19. Тема лекції: Хвороби підшлункової залози

Лектор – доц. Лазарчук Т.Б

(2 год.)

 

ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ

Епідеміологія та актуальність хронічного панкреатиту (ХП).

Захворюваність на ХП становить 4-8 випадків на 100 тис. населення за рік, а поширеність захворювання у країнах Європи – 20-200 випадків на 100 тис. населення. У Німеччині більше 20 тис. хворих на ХП, в Росії – понад 60 тис. За останні 30 років у світі відзначається двократне зростання числа хворих на ГП і ХП, а первинна інвалідизація таких пацієнтів сягає 15%. З 1997 р. поширеність зросла на 149,6 %, захворюваність – на 104,6%, сягаючи у деяких областях 200-290 випадків на 100  000 населення. Медико-соціальна значимість ХП обумовлена такими асоційованими станами, як  абдомінальний  біль, стеаторея, цукровий  діабет. Ризик  трансформації ХП у рак ПЗ – 5%/рік і суттєво зростає із збільшенням тривалості захворювання і віку пацієнта.

За визначенням ВООЗ ХП – це хронічне захворювання ПЗ деструктивно-запального характеру, що характеризується незворотніми морфологічними змінами з розвитком больового синдрому та/або постійного порушення функцій органу.

У Міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду захворювання підшлункової залози представлені у рубриках К 85 та К 86.

К 85 Гострі панкреатити

К 85.1.Абсцес ПЗ

К 85.2.Некроз ПЗ /гострий, інфекційний

К 85.3.Панкреатит /гострий (рецидивуючий); геморагічний; підгострий; гнійний

К 86 Інші хвороби ПЗ

К 86.0. Алкогольний ХП

К 86.1. Інші форми ХП

К 86.2. Кіста ПЗ

К 83.3. Псевдокіста ПЗ

К 86.8. Інші захворювання ПЗ

К 90.1. Панкреатична стеаторея

У практичній діяльності рекомендовано користуватися відомчою інструкцією МОЗ України, АМН України «Уніфікована клінико-статистична класифікація хвороб органів травлення» відповідно до якої ХП класифікується за морфологічними ознаками – паренхіматозний, обструктивний, кальцифікуючий; клінічними проявами – латентний, больовий, рецидивуючий; фазою процесу – загострення або ремісія, а також функціональним станом – помірна ЗСН ПЗ (втрата ваги – 10-20 %), виражена (втрата ваги > 20 %), інкреторна недостатність ПЗ.

Європейською асоціацією панкреатологів за результатами епідеміологічних досліджень розроблена і запропонована до використання етіологічна класифікація ХП – M(multiple)-ANNHEIM, яка передбачає наступні фактори розвитку хронічного запалення підшлункової залози:

•Зловживання алкоголем (alcohol)

•Куріння тютюну (nicotine)

•Нутрітивні фактори (nutrition)

•Спадковість  (hereditary)

•Ефекторні фактори, що впливають на діаметр панкреатичної протоки, сповільнюючи відтік секрету ПЗ (efferent pancreatic duct factors)

•Імунологічні фактори (immunological factors)

•Метаболічні та інші фактори ризику (metabolic factors and miscellaneous)

Найчастіше причиною ХП є зловживання алкого­лем, при цьому особливе значення надають одночасному вживанню з алко­голем надмірно жирної і білокумісної їжі. Щоденне вживання понад 80 г етанолу протягом 10—15 років є патоген­ним чинником виникнення ХП (підвищує його ймовірність у 2—3 рази), при цьому між кількістю вжитого алкоголю і швид­кістю розвитку хронічного панкреатиту наявна прямопропорційна залежність. За даними аутопсії, ознаки хронічного панкреатиту відзначають у 45% хро­нічних алкоголіків, в яких за життя не було ніяких симптомів цього захворю­вання.

Діагностика алкоголю як етіологічного фактору розвитку ХП здійснюється за допомогою, рекомендованих ВООЗ, опитувальників («FAST», «AUDIT») та лабораторних тестів.

Опитувальник «FAST»:

– Заперечна відповідь на 1-е питання – незначне споживання алкоголю

– Позитивна відповідь на 1-е питання, проте заперечна відповідь на питання 2-го ступеня – низьке споживання алкоголю

– Позитивна відповідь на питання 1  і 2 ст. – високе  споживання алкоголю

Опитувальник «AUDIT»

(www.who.int/substance_abuse/publications/alcohol/en/)

0-3 бали – незначне споживання алкоголю

4-7 – низьке споживання алкоголю

> 8 – критичне споживання алкоголю

При неможливості використовувати опитувальники, необхідно визначити  карбогідратдефіцитний трансферин у сироватці крові з урахуванням порогу чутливості лабораторного методу.

Патогенез ХП. В основі як гострого, так і ХП може ле­жати процес ушкодження паренхіми підшлункової залози літичними фер­ментами. У розвитку цього процесу велике значення має “зрив” механізмів, які захищають залозу від ферментної автоагресії: 1) нормальний метаболізм ацинозних клітин, тому що на неушкоджені клітини підшлункової залози панкреатичні ферменти не діють; 2) достатня концентрація в тканині залози інгібіторів ферментів; 3) нормальний лімфовідтік; 4) достатнє утворення слизу епітелієм проток; 5) лужне середовище в тканині залози.

Механізми ферментної автоагресії залози під впливом різних етіологіч­них чинників різні. Так, алкоголь спричинює спазм м’яза — замикача печін­ково-підшлункової ампули, що призводить до внутрішньопротокової гіпер­тензії, і стінки проток стають проникними для ферментів, які активізуються під дією лізосомальних гідролаз і призводять до автолізу тканини підшлун­кової залози. Алкоголь безпосередньо впливає на процеси проникності клітин­них мембран, порушуючи в них синтез фосфоліпідів, пригнічує біоенерге­тичні процеси в клітинах, зменшує їхню стійкість до ушкоджувальних впливів і прискорює процес некрозу. У разі вживання алкоголю знижується активність ферменту, що інактивує оцтовий альдегід — первинний метаболіт етанолу і сигаретного диму, який сам має на клітину значно більший токсичний вплив, ніж етанол. Етанол порушує мікроциркуляцію, сприяючи фіброзу дрібних судин, а також збільшує продукування гастрину і холецистокінін-панкреато- зиміну (ХК-ПЗ), у результаті чого підвищується синтез ферментів підшлун­кової залози. Це призводить до утворення в просвіті ацинусів і дрібних про­ток “білкових пробок”, які в подальшому кальцифікуються і закупорюють дрібні протоки. Відтак підвищується внутрішньопротоковий тиск, розвиваєть­ся дифузна атрофія ацинусів і фіброз (хронічний кальцифікувальний панк­реатит).

Розвиток ХП при запальних захворюваннях жовч­них шляхів насамперед пов’язаний з бактеріальним запаленням залози. До­ведена роль лізолецитину в патогенезі біліарного панкреатиту. Лізолецитин являє собою високотоксичний агент, який утворюється з лецитину під впли­вом панкреатичної фосфоліпази A₂ та ліпази і містяться у високій концент­рації в жовчному міхурі хворих на хронічний холецистит. Жовч, надходячи до проток підшлункової залози, може зазнавати впливу фосфоліпази спри­чинюючи глибокі ушкодження в клітинах. Жовчні кислоти, активізуючи трипсиноген у протоках підшлункової залози, порушуючи мікроциркуляцію в ній, є пусковим механізмом розвитку гострого панкреатит. Патогенез розвитку ХП при холелітіазі (хронічний біліарний панкреатит) полягає в рефлюксі інфікованої жовчі в головну про­току підшлункової залози при обтурації великого сосочка дванадцятипалої кишки конкрементом (теорія “загального каналу”). Важливу роль в ураженні паренхіми і проток відіграє інкубація жовчі з панкреатичним соком.

Часто причиною ХП є дуоденальні виразки, усклад­нені пенетрацією в підшлункову залозу, і постбульбарні, коли великий сосо­чок дванадцятипалої кишки втягується в зону запального процесу і обтурується. Це супроводжується біліарно-панкреатичним рефлюксом з наступ­ною активізацією жовчними кислотами панкреатичних протеаз (трипсиногену, хімотрипсиногену, проеластази та ін.) і фосфоліпази А2, з дією яких пов’я­зані запальні зміни і автоліз паренхіми залози.

Нерідко ХП розвивається на тлі захворювання печін­ки (гепатит, цироз). При цьому велику роль відіграє ушкодження підшлун­кової залози вірусами В і С (уже доведена можливість реплікації цих вірусів у паренхімі підшлункової залози). Як варіант розвитку панкреатиту при за­хворюваннях печінки є панкреатит у хворих на гемохроматоз.

Особливістю алкоголь індукованого фіброзу ПЗ – є відсутність некрозу і клінічних проявів (латентний перебіг). Морфологічними ознаками цієї форми ХП є наявність вогнищ запалення з переважанням мононуклеарних клітин, фіброз. При цьому протокова система залишається інтактною. Клінічно ця форма ХП маніфестує стеатореєю (3%) та/або порушенням глікемії (9%).

Іншою формою алкоголь індукованого ХП є кальцифікуючий панкреати  «хвороба дрібних протоків». При цьому слід пам’ятати, що подібні зміни ПЗ можуть розвинутися у хворих із аденоматозом паращитовидних залоз із гіперпаратиреозом  та гіперкальціємією, рідше – внаслідок ураження туберкульозом або раку, при тривалому вживанні деяких ліків (азатіоприн, гіпотіазид, сульфаніламіди тощо), порушені трофологічного статусу по типу квашиокор (гіпопротеінемічна дієта), спадковому, посттравматичному панкреатиті.

Клінічними особливостями хронічного кальцифікуючого панкреатиту є рецидивуючий перебіг, який на ранніх етапах нагадує гострий панкреатит. Абдомінальний біль розвивається у 87% випадків, ~1/3 хворих внаслідок деструкції всіх клітин острівцевого апарату розвивається панкреатогенний ЦД.

Серед інших форм ХП (К 86.1.) особливе значення має обструктивний ХП (ефекторні фактори, що впливають на діаметр панкреатичної протоки, сповільнюючи відтік секрету ПЗ), на який припадає 8,6-27 % в структурі ХП. Причинами цієї форми ХП є ЖКХ (мікрокальциноз, папіло стеноз), юкстапапілярний дивертикул ДПК (10,5–16,5%), рак головки ПЗ та великого дуоденального соска, псевдокісти або рубці після перенесеного ГП, травми ПЗ, деякі вроджені аномалії ПЗ та її протокової системи.

Обструктивний ХП – «хвороба великої протоки». Особливостями клініки є інтенсивний абдомінальний біль як результат внутріпротокової гіпертензії, іноді – механічна жовтяниця.

Діагностика ХП.

1.                 Клінічні стигми – «панкреатичний біль», симптоми порушення ЗСФ ПЗ та  ВСФ ПЗ

2.                 Лабораторні стигми запалення ПЗ

3.                 Інструментальні ознаки порушення структури паренхіми і протоків ПЗ

При аналізі клінічних симптомів необхідно звертати увагу на анамнез (можлива спадковість, провокуючі фактори), особливості клінічного перебігу (стабільність ваги, частота і характер стільця, ознаки дуодено-гастрального рефлексу, біль – ч/з ½-1 год після їди, часто ч/з 6-12 год, після вживання великих доз алкоголю – ч/з 48-72 год, у найближчі хв-ни – після холодних, газованих напоїв (дисфункція сф.Одді), болючисть і резистентність у зонах проекції ПЗ, особливості аускультативної картини, ознаки гіперферментемії – ціаноз, «кроваві сльозки» – піднімаються над шкірою живота, багрового кольору, 1-3 мм,  тощо

Лабораторні стигми загострення ХП

1.     Цитоліз ацинарних клітин – феномен “ухилення ферментів” у кров

·        Амілаза крові і сечі

·        Трипсин крові  (радіоімунний метод) (чутливість у перші 48 г – 89 % )

·        ПРФ, розчинні фібрин-мономерні комплекси

·        Ліпаза крові (чутливість – 94 %, неспецифічний)

·        Фосфоліпаза А2 у крові і сечі – “ідеальний”  маркер деструкції ПЗ

·        Еластаза-1 в крові – 100 % чутливість у перші 48 год

·        Експрес-метод (тест-смужка) (специфічність – 98 %)

2. Маркери запалення (мають прогностичне значення)

·        СРБ (чутливість при панкреонекрозі – 86% )

·        ЛДГ (чутливість при панкреонекрозі – 82%)

·        α2-антитрипсин (чутливість при панкреонекрозі – 69% )

·        α2-макроглобулін (чутливість при панкреонекрозі – 72%)

·        Збільшення ІЛ-6, ч/з 48 г – ІЛ-8 на фоні зниження ІЛ-10

·        Збільшення фактору активації тромбоцитів (PAF)

3. Універсальний маркер інфікування – збільшення прокальцитоніну у крові при повторних вимірюваннях > 1,8 нг/мл

4. Бальні системи оцінки тяжкості гострої панкреатичної атаки і прогнозу захворювання (критерії Глазго, Рансона +КТ-індекс тяжкості, с-ма APACHE II)

Функціональні тести ЗСН ПЗ:

І. Зондові

Прямі

—Секретин-панкреозиміновий – “золотий стандарт”

—Секретин-церуліновий

—Еуфіллін-кальцієвий

Непрямі

—Тест Лунда

—Солянокисло-масляний

ІІ. Беззондові

Прямі

—Панкреатичні ферменти в калі (еластаза-1, хімотрипсин тощо)

Непрямі – визначення продуктів гідролізу субстратів

—У калі (копроскопія, вміст жиру у добовому калі, норма – ≤ 5 гр/добу)

—У сечі (ПАБК-тест, панкреолауриловийй тест, тест Шилінга)

—У повітрі, що видихається (дихальний тест) – тригліцеридний, протеїновий, амілазний тести тощо

Дуоденальне зондування

А. Гіперсекреторний тип  – висока концентрація ферментів + нормальний або підвищений об’єм секрету і  бікарбонатів

Б. Гіпосекреторний тип – знижена активність ферментів +нормальний або зменшений об’єм секрету і бікарбонатів

В. Обтураційний тип – зниження ферментів + підвищення їх вмісту у крові (“ухилення ферментів у кров”) + зменшений об’єм секрету і бікарбонатів

Г. Дуктулярний – підвищена продукція бікарбонатів+зменшений об’єм секрету і  ферментів

Критерії оцінки ступеня ЗСН ПЗ за вмістом панкреатичної еластази-1 у калі:  Еластаза-1 > 200 мкг/г – ЗСН ПЗ відсутня, 150-200 мкг/г – легка ЗСН ПЗ, 100-150 мкг/г  помірна ЗСН ПЗ, < 100 мкг/г – тяжка ЗСН ПЗ

Клінічно виражена стеаторея – за умов щоденної втрати 15 гр жиру із калом

Функціональні тести ВСН ПЗ

·        Статичні тести – рівень глікемії, інсуліну (С-пептиду) і глюкагону у крові

·        Динамічні тести – визначення в крові глюкози і гормонів ПЗ до і після навантаження (глюкозою, аргініном, секретином тощо)

Інструментальні стигми ХП

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини у хво­рих з ХП виявляє кальцифікати в проекції підшлунко­вої залози. При контрастуванні барієвою сумішшю шлунка і дванадцятипа­лої кишки можуть визначатися симптоми збільшення головки підшлункової залози — “розгорнутість” кільця дванадцятипалої кишки, симптом Фростберга (в умовах гіпотонії виявляють деформацію ввігнутого контуру низхід­ного відділу дванадцятипалої кишки у вигляді перевернутої цифри “З”, яка утворюється внаслідок втягнення папілярної і препапілярної частини два­надцятипалої кишки в головку підшлункової залози при хронічному панкре­атиті, пухлині підшлункової залози), рефлюкс барієвої суміші в головну про­току підшлункової залози та ін.

Непрямими ознаками ХП при рентгенодослідженні шлунка і дванадцятипалої кишки є:

1)        вибухання задньої стінки шлунка, що свідчить про збільшення розмірів підшлункової залози;

2)        дискінезія дванадцятипалої кишки, болючість при проведенні дуоде- носкопа в заампульну частину дванадцятипалої кишки;

3)        варикозне розширення вен стравоходу і кардіального відділу шлунка за відсутності у хворого цирозу печінки, що може вказувати на підпечінкову гіпертензію за рахунок стиснення ворітної вени зміненою підшлунковою за­лозою.

Холецистографія і холедохографія дають змогу виявити наявність жовчних каменів у жовчному міхурі, загальній жовчній протоці, функціональний стан жовчного міхура, запальні і структурні зміни в ньому та жовчних шляхах. При рентгенологічному дослідженні підшлункової залози можна виявити збільшення її розмірів. Ультразвукове дослідження дозволяє деталізувати за­значені зміни з боку жовчних шляхів і підшлункової залози, а ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія — прохідність жовчних шляхів і проток підшлункової залози, їх деформацію (звуження, розширення тощо), а також місце конкремента

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія виявляє характерні для ХП зміни протоки ПЗ: чергування роз­ширень і звужень, нерівність стінок, зміни бічних відгалужень, порушення евакуації контрасту, наявність у протоках кальцинатів і білкових “пробок”.

Для визначення типу морфологічних змін проток ПЗ за даними ЕРХПГ використовують Кембриджську класифікацію (1991).

Застосування селективної ангіографії, як і ЕРПХГ, для діагностики ХП має певні обмеження; крім того, ці методи не завжди дають змогу диференціювати хронічний панкреатит і рак підшлункової залози.

Ультразвукове дослідження ПЗ виявляє різні зміни її залежно від форми і фази ХП; при цьому чутливість методу досягає 70-80%, специфічність його 80—90%.

У хворих на ХП виявляють збільшення (при набряку) або зменшення (на пізніх стадіях) ПЗ, (частіше тотальне або одного з її відділів), у разі слабкого або помірного набряку — підкрес­леність контурів, а за поширення інфільтрації на парапанкреатичну клітко­вину контури стають розмитими; ехогенність підшлункової залози нерівно­мірно знижується; структура, як правило, неоднорідна, можливе формуван­ня кіст; нерідко відзначають нерівномірне розширення головної протоки ПЗ. Додатковими УЗ-ознаками за­пального процесу в ПЗ є: стиснення ворітної і селезінкової вен, вільна рідина в черевній порожнині, розширення загальної жовчної про­токи, спленомегалія, збільшення підшлунковозалозових лімфатичних вузлів. Наявність рідини в черевній порожнині може свідчити не лише про панкре­атичний асцит, а й про перитоніт. Критерії патологічних змін протоки підшлункової залози при ХП:

1) розширення головної протоки підшлункової залози понад 3 мм (ознака протонової гіпертензії);

2) звивистий протоковий хід;

3) внутрішньопротокові ехогенні утворення з акустичними тінями і без них (камені, кальцинати стінки, білкові преципітати);

4) гіперехогенна (фіброзно змінена) стінка протоки;

5)  розширення її бічних гілок (перидуктальний фіброз паренхіми).

Значно більше інформації при ХП можна отри­мати за допомогою ендоскопічного уль­тразвукового дослідження, при якому сканування проводиться не через че­ревну стінку, а через стінку шлунка і дванадцятипалої кишки, що наближує датчик до підшлункової залози. Ме­тод є доповненням до класичного уль­тразвукового дослідження і дає, зок­рема, змогу виявити ранні зміни па­ренхіми і протоки підшлункової залози і деталізувати її зміни, виявлені інши­ми методами.

Комп’ютерна томографія дозволяє з великою точністю визна­чати збільшення і деформацію підшлункової залози, виявляти дрібні кальцинати і псевдокісти, навіть незначне розширення протоки підшлункової зало­зи, а також графічно вимірювати щільність тканини залози в різних її відділах і диференціювати хронічний панкреатит від раку підшлункової залози.

Лікувальна програма хворих на ХП передбачає:

• усунення етіологічних і таких, що провокують загострення чинників;

• усунення болю;

• пригнічення секреції і активності панкреатичних ферментів ПЗ, особливо в разі гіперферментного панкреатиту;

• проведення антибактеріального протизапального лікування;

• зниження гіпертензії в протоках підшлункової залози;

• боротьбу з інтоксикацією, зневодненням, електролітними розладами, судинною недостатністю;

• корекцію зовнішньо- і внутрішньосекреторної функції ПЗ;

• лікування супутніх розладів з боку інших органів і систем;

• профілактику і соціальну реабілітацію.

Лікувальне харчування повинне створювати щадний режим для ПЗ, зменшуючи вивільнення природних стимуляторів панкреатичної секреції — хлоридної кислоти, пепсину, секретину, панкреатозиміну та інших.

При загостренні ХП з вираженим больовим синдро­мом, високою ферментемією і амілазурією рекомендують голод протягом 1— З днів і вживання 1—1,5 л на добу мінеральної води (боржомі, смирновська, слов’янська, поляна квасова та ін.) кімнатної температури (20—22°С), напа­ру шипшини, несильно завареного чаю.

Основою лікувального харчування при ХП є стіл № 5п у двох варіантах.

Хворим на ХП забороняють уживати алкоголь, жирну і гостру їжу, консерви, газовані напої, кислі сорти яблук і кислі фруктові соки.

У період загострення ХП хворі потребують стаціо­нарного лікування зі щоденним протягом 1-го тижня контролем гемодинамічних параметрів, водного балансу, вмісту гемоглобіну, показників гема­токриту, числа лейкоцитів, рівня амілази, ліпази, сечовини, креатиніну в сироватці крові, кислотно-основного стану.

Для усунення больового синдрому використовують препарати спазмолі­тичної дії, які ліквідують спазм м’яза — замикача печінково-підшлункової ампули, відновлюють відтік панкреатичного соку, зменшують внутрішньо- органний тиск:

• периферійні М-холінолітики;

• міотропні спазмолітичні препарати;

• ферментні препарати;

•при вираженому больовому синдромі призначають ненаркотичні анальге­тики (баралгін по 5 мл внутрішньом’язово 2—3 рази на день, трамадол по 2 мл внутрішньом’язово тощо);

• новокаїнамід внутрішньовенно краплинно по 100 мл 0,2% розчину;

• для усунення дуже вираженого больового синдрому використовують наркотичні анальгетики.

З метою гальмування секреторної функції ПЗ в разі вираженого загострення гіперферментного ХП призна­чають:

• у перші 1—3 дні загострення ХП голод і вживання лужних розчинів кожні 2 год;

• відкачування через зонд шлункового вмісту, що виключає потрапляння хлоридної кислоти в дванадцятипалу кишку;

• холод на ділянку надчерев’я;

• периферичні М-холінолітики (див. вище);

• антациди;

• антисекреторні препарати: блокатори Н₂-гістамінових рецепторів; ІПП (омепразол, пентопразол, лансопразол, рабепразол, езомепразол).

Для пригнічення активності панкреатичних ферментів призначають:

• інгібітори трипсину (трасилол, контрикал, гордокс);

• амінокапронову кислоту по 200 мл 5% розчину внутрішньовенно крап­линно;

Для зниження гіпертензії в протоках ПЗ, шляхом усу­нення їх дискінезії, що сприяє відтоку панкреатичного секрету і таким чи­ном зменшує вираженість больового синдрому і проникнення протеолітич­них і ліполітичних ферментів панкреатичного соку в паренхіму підшлунко­вої залози, окрім холінолітиків і міолітиків призначають:

• прокінетики (церукал, мотиліум, координакс)

• сульпірид по 100 мг внутрішньом’язово.

При загостренні ХП, який перебігає з підвищенням температури тіла, вираженою інтоксикацією, лабораторними ознаками запа­лення (збільшення ШОЕ, лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом, підвище­ний вміст у сироватці крові сіалових кислот, наявність С-реактивного протеї­ну та ін.), а також для профілактики септичних ускладнень призначають антибіотики;

• напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, оксацилін, амоксицилін, амо- ксиклав, особливо при гіпеферментних панкреатитах, 0,5 г кожні 4-6 год усередину або внутрішньом’язово);

• цефалоспорини (кефзол по 0,5-1 г кожні 8 год, клафоран по 1 г 2 рази на день);

• абактал по 0,8 г на день усередину;

• азитроміцин per os (у 1-й день — 0,5 г, з 2-го по 5-й — 0,25 г на день);

• метронідазол per os (по 1,5 г на день).

Для гальмування ендокринної секреції підшлункової залози, зменшення внутрішньопротокового тиску, усунення інтенсивного і стійкого абдоміналь­ного больового синдрому призначають також аналог соматостатину — сандо- статин, який пригнічує вивільнення холецистокініну і секретину. Препарат уводять підшкірно по 200-1000 мкг 2 рази на день протягом 1—3 тиж (залеж­но від клінічного ефекту).

Для боротьби з інтоксикацією і зневодненням застосовують внутрішньо­венне краплинне вливання 5% розчину глюкози, розчину Рінгера, ізотоніч­ного розчину натрію хлориду, гемодез, гемодез-Н. Кількість рідини для внут­рішньовенного введення залежить від ступеня дегідратації, рівня венозного й артеріального тиску, величини діурезу, віку хворого, супутніх захворювань серцево-судинної системи і може становити 2—4 л на день.

Для зменшення інтоксикаційного синдрому використовують також ге­мосорбцію і плазмаферез.

У разі тяжкого перебігу ХП з розвитком значних електролітних порушень (гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпокаліємія, гіпокаль- ціємія) використовують сольові розчини (дисіль, трисіль, ацесіль, хлосіль, квартасіль). Якщо у хворого виражена гіпокаліємія, до сольових розчинів можна додати 40-50 мл 4% розчину калію хлориду, при гіпокальціємії — 10— 20 мл 10% розчину натрію хлориду. Об’єм сольових розчинів залежно від вираженості електролітних порушень може сягати від 1 до 2—3 л на добу.

Заходи боротьби зі зневодненням і електролітними порушеннями одно­часно сприяють ліквідації судинної недостатності.

У разі стійкої артеріальної гіпертензії доцільно вводити внутрішньовен­но краплинно: поліглюкін (400 мл на день) для утримання рідини в кров’я­ному руслі; глюкін або подібні препарати (реоглюкін, рондекс, реомакро- декс) по 400—600 мл на день, які поряд з підвищенням артеріального тиску зменшують агресію тромбоцитів, значно поліпшують мікроциркуляцію.

Якщо ЗСФ ПЗ знижена, але збережена, можна призначати стимулювальну терапію:

• секретин або панкреозимін по 1—1,5 ОД на 1 кг маси тіла;

• холецистокінін-октапептид — по 50—100 мкг інтраназально;

• еуфілін по 10 мл 2,4% розчину внутрішньовенно повільно в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (інгібує активність фосфодіестерази і підвищує рівень цАМФ в панкреоцитах, що стимулює синтез панкреатичних ферментів);

• кальцію глюконат по 10 мл 10% розчину внутрішньовенно (стимулює синтез панкреатичних ферментів і секрецію інсуліну).

Хворим на гіпоферментний хронічний панкреатит, особливо зі зменше­ною масою тіла, показані препарати, які стимулюють синтез панкреатичних протеаз і репаративні процеси в підшлунковій залозі:

• пентоксил по 0,4 г всередину 3 рази на день протягом 4—6 тиж;

• метилурацил по 1 г всередину 3 рази на день протягом 4—6 тиж;

• анаболічні стероїди (ретаболіл по 50 мг внутрішньом’язово 1 раз на 2 тиж, 2—4 ін’єкції; нерабол усередину по 0,005 г 3 рази на день протягом 4—6 тиж);

• калію оротат усередину по 0,5—1 г 3 рази на день за 1 год до їди або через 4 год після їди;

• рибоксин по 0,2—0,4 г 3 рази на день перорально протягом 1 міс.

Підвищення ЗСФ ПЗ можна досягти шляхом стимуляції шлункової секреції (плантаглюцид, ацидин-пепсин, пепсидил в звичайних дозах), особливо в разі вторинного (гастрогенно­го) панкреатиту у хворих на гіпо- та анацидний гастрит.

При виборі ферментного препарату слід ураховувати таке:

1) для забезпечення нормального процесу травлення хворі на ХП з вираженою ЗСФ ПЗ при викори­станні повноцінного харчування повинні отримувати 20 000 — 30 000 ОД ліпази з кожним споживанням їжі;

2) перевагу слід віддавати мікрогранульованим препаратам, які розчи­няються в тонкій кишці при рН 5,0 і вище і добре перемішуються з хімусом (креон, мезим форте, панцитрат, пангрол);

3)у разі зниженої кислотопродукувальної функції шлунка препаратами вибору є ті, що містять жовч і екстракти слизової оболонки шлунка, тоді як при гіперхлоргідрії їх не слід застосовувати;

4) для корекції креатореї потрібні менші дози препаратів, тому що сек­реція панкреатичних протеаз тривалий час залишається збереженою, навіть при виражених морфологічних змінах ПЗ;

5)  ферментні препарати при ХП з ЗСН ПЗ призначають на тривалий час, часто довічно, дози їх можуть бути знижені за умови дотримування суворого дієтичного режиму з обмеженням жиру і білка;

6) для недопущення інактивації вжитих ферментних препаратів унаслідок закислення вмісту дванадцятипалої кишки їх доцільно призначати з антацида- ми, краще алюмінійумісними (альмагель, маалокс, фосфалюгель, контрацид) або (залежно від ступеня закислення) з антисекреторними препаратами блока­тори Н₂-рецепторів гістаміну, ІПН, а також використовувати препарати в за­хисних оболонках, які розчиняються при рН 4 і вище (креон, лікреаз, панцитрат);

7) ферментні препарати призначають не лише для корекції зовнішньо­секреторної недостатності підшлункової залози, а й для усунення больового синдрому при хронічному панкреатиті (ферментні препарати в добовій дозі, яка в 2—3 рази перевищує звичну, за принципом зворотного зв’язку створю­ють секреторний спокій для підшлункової залози).

У разі тяжких порушень травлення і всмоктування в кишках признача­ють парентеральне харчування: внутрішньовенно краплинно вводять суміші незамінних амінокислот (аміносол, альвезин та ін.), електроліти, вітаміни.

Корекція ВСН ПЗ у хворих на ХП базується на маловуглеводній дієті та засто­суванні цукорзнижувальних препаратів залежно від тяжкості панкреатично­го цукрового діабету.

При хронічному функціональному порушенні дуоденальної прохідності, ду­оденостазі ефективні прокінетики (церукал по 10 мг внутрішньом’язово або внутрішньовенно 1—2 рази на день, мотиліум по 10 мг per os 3—4 рази на день за 30 хв до їди, координакс по 10 мг per os 3—4 рази на день перед їцою).

Прогноз. Суворе дотримання режиму харчування і дієти, повна відмова від уживання алкоголю, систематичне й адекватне лікування хронічного пан­креатиту і супутніх захворювань органів травлення, включаючи своєчасне хірургічне втручання з приводу жовчнокам’яної хвороби і патологічних змін великого сосочка дванадцятипалої кишки, значно зменшують частоту загос­трень, переводять процес у варіант з нечастими рецидивами, повільним про­гресуванням, дозволять досягти тривалої ремісії хвороби і зберегти праце­здатність хворих. Сучасна комплексна медикаментозна терапія дозволяє зро­бити прогноз хронічного панкреатиту сприятливим у 70—80% хворих.

 

А – Основні:

1.     Стародуб Є.М., Самогальська О.Є., Шостак С.Є.  Алгоритм діагностики і лікування хвороби органів травлення, Тернопіль, 2004

2.     Алгоритми надання невідкладної допомоги у критичних станах : Навчальний посібник. І. І. Тітов – Вінниця : Нова книга, 2010. – 292 с.

        3. Ковальчук Л.Я., “Анестезiологiя, реанiмацiя та iнтенсивна терапiя  

            невiдкладних станiв”, 324 ст., 2003

 

        4. Швед М.I.,Андрейчин М.А. “Основи клiнiчної медицини”, 796 ст., 2008

        5. Посохова К.А., Скакун М.П.,”Фармакологiя”,  740 ст., 2003

6.     Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів (13-е вид., доп. і переробл/За ред. Ю.М. Мостового. -ДП «ДКФ». 2011. – 576 с.

 В – Додаткові:

1.     “Сучасна гастроентерологія” № 1-6, Київ, ТО”²Т-А- ПОЛ”. 2009-2012.

      2. П.3.Григор’єв та ін. “Хвороби органів травлення”, 448 ст., 2000