Хвороби сечостатевої системи.

Хвороби сечостатевої системи.

Загальна характеристика хвороб нирок. Широке застосування біопсії нирок, імуноморфології, радіоізотопних і біохімічних методів дослідження дало підставу класифікувати хвороби нирок за топографо-морфологічним принципом, характером ураження (запалення, порушення обміну, пухлини) і його наслідками.

Клінічні синдроми при нефропатіях

nСечовий – рецидивуюча безболюча гематурія, огігоурія, протеїнурія, лейкоцитурія, циліндроурія;

nСерцево-судинний – підвищення артеріального тіску (особливо діастолічного), гіпертрофія лівого шлуночка секрця;

nНефротичний – гіперліпідемія,важка протеїнурія, теблі білі набряки 

nАнемічний – токсичний вплив на кістковий мозок ( стійка нанемія)

 

Класифікація нефропатій

nВ основі сучасної клініко–морфологічної класифікації нефропатій лежить структурно–функціональний принцип.

nВИДІЛЯЮТЬ ТАКІ ГРУПИ НЕФРОПАТІЙ:

–ГЛОМЕРУЛОПАТІЇ;

–ТУБУЛОПАТІЇ;

–ТУБУЛО-СТРОМАЛЬНІ НЕФРОПАТІЇ;

–ПІЄЛОНЕФРИТ;

–НЕФРОСКЛЕРОЗ

–АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ;

–ПУХЛИНИ;

 

Гломерулопатії

Гломерулопатії – це група захворювань нирок імунного генезу, при яких первинні і основні патоморфологічні зміни розвиваються на рівні мембранних структур клубочка, що спричинює порушення фільтрації і утворення первинної сечі.

 

 Гломерулопатії поділяються на спадкові і набуті. До спадкових належать нефрит глухуватих (синдром Альпорта), вроджений нефротичний синдром, системний нефрит з амілоїдозом (періодична хвороба), до набутих – гломерулонефрит, нефротичний синдром, діабетичний гломерулосклероз, амілоїдоз нирок.

Спадкові гломерулопатії. Синдром Альпорта характеризується раннім розвитком ниркової недостатності у поєднанні із зниженням гостроти слуху і зору. Морфологічно проявляється геморагічним типом гломерулонефриту і інфільтрацією інтерстицію ліпідами. Процес завершується розвитком продуктивного інтра- та екстракапілярного гломерулонефриту та інтерстиціальним склерозом.

При спадковому нефротичному синдромі у матері і дитини виявляються антиплацентарні і антиниркові антитіла. Це поєднується з аномалією розвитку нирок – полікістозом. За допомогою електронної мікроскопії зясовано, що морфологічною основою хвороби є відсутність малих паростків подоцитів та інтракапілярний продуктивний гломерулонефрит.

 

Системний нефрит з амілоїдозом (періодична хвороба) проявляється рецидивуючим полісерозитом і розвитком генералізованого амілоїдозу. За гістологічними ознаками він близький до вторинного амілоїдозу.

 

Набуті гломерулопатії.

Гломерулонефрит – переважно інфекційно-алергічне захворювання, яке морфологічно характеризується дифузним пошкодженням мембранних структур клубочка і клінічно проявляється олігурією, гематурією, протеїнурією, артеріальною гіпертензією і набряками. Причиною виникнення у 80 % випадків виступає b-гемолітичний стрептокок (бактерійний гломерулонефрит). Особливо яскраво і типово проявляється хвороба після перенесеної ангіни, скарлатини, бешихи та інших інфекційних захворювань, здатних сенсибілізувати організм. Небактерійний гломерулонефрит виникає у хворих з дифузним ураженням сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузликовий периартеріїт), після вакцинації і серотерапії, охолодження, дії хімічних сполук, в тому числі й  лікувальних препаратів.

За механізмом розвитку розрізняють імунокомплексний і нефротоксичний (антитільний) гломерулонефрит. В основі імунокомплексного гломерулонефриту лежить фіксація на базальній мембрані клубочка імунних комплексів, які утворюються і циркулюють у крові. Вони можуть бути гетерологічними, якщо до їх складу входять антигени бактерійного походження, або аутологічними, коли антигенами виступають білки власних тканин. На імунокомплексну форму припадає 80 % усіх випадків хвороби. Антитільний варіант трапляється рідше. Він повязаний з утворенням антитіл проти глікопротеїду базальної мембрани клубочка.

Імунні комплекси, що пошкоджують базальну мембрану, можуть відкладатися субендотеліально, субепітеліально або мезангіально. Субендотеліальні відклади нагадують пух. Вважають, що це комплекси антиген-антитіло. Субепітеліальні відклади виявляються субмікроскопічно у вигляді поодиноких гранул на зовнішній поверхні базальної мембрани. Мезангіальні відклади – це переважно глобуліни. Вони знаходяться біля мезангіальних клітин, які поглинають їх. Крім фагоцитарної функції, мезангіальні клітини продукують фібриноген, що проникає у простір між ендотеліальними клітинами і базальною мембраною.

З гетерологічними імунними комплексами повязана реакція капілярів клубочка за механізмом гіперчутливості негайного типу. Вона характерна для гострого і підгострого гломерулонефриту. Пошкодження мембрани аутологічними імунними комплексами здійснюється за механізмом гіперчутливості сповільненого типу, яка характерна для хронічних форм хвороби. При аутоімунізації (антитільний гломерулонефрит) полем запалення служить капсула клубочків, і хвороба носить підгострий  характер.

Гострий гломерулонефрит розпочинається з інтракапілярних ексудативних змін, до яких швидко приєднуються екстракапілярні ексудативні, а потім лише продуктивні зміни. Це дало можливість виділити такі морфологічні форми гломерулонефриту, як інтракапілярний (патологічний процес розвивається у капілярах і мезангіумі) і екстракапілярний, при якому основні морфологічні зміни відбуваються у капсулі клубочка. За характером запалення вони можуть бути як ексудативними, так і продуктивними.

Ексудативний інтракапілярний гломерулонефрит виникає як реактивний процес на субендотеліальні відклади імунних комплексів. З пошкодженням мембран повязані плазморагія і лейкодіапедез, які приводять до набряку мезангіуму і інфільтрації його лейкоцитами. Ексудативний екстракапілярний гломерулонефрит характеризується накопиченням ексудату (серозного, фібринозного, геморагічного) в порожнині капсули, що за  своєю суттю є морфологічним виразом ступеня пошкодження базальної мембрани капілярів.

Для проліферативного інтракапілярного гломерулонефриту притаманне розмноження ендотеліальних і мезангіальних клітин.

Нирки при гострому гломерулонефриті набряклі. Піраміди темночервоні, кора сірокоричневого кольору з червоним крапом на поверхні (строката нирка). Але на початку захворювання вони майже не змінені. Діагноз у таких випадках можливий лише при гістологічному дослідженні.

Підгострий гломерулонефрит ще називають “швидкоплинним”, або “злоякісним”, що повязано із швидким розвитком (через 0,5-2 роки) хронічної ниркової недостатності. Гістологічним проявом його є розростання ендотеліальних клітин капсули. Вони виповнюють порожнину, розтягуючи її навпроти воріт, що за формою нагадує півмісяць. Розвивається екстракапілярний продуктивний гломерулонефрит.

 

Макроскопічно нирки при підгострому гломерулонефриті збільшені, вялі. Корковий шар широкий, набряклий, жовто-сірий, тьмяний, з червоним крапом, добре відмежований від темно-червоної мозкової речовини (велика строката нирка).

Хронічний гломерулонефрит не слід вважати фіналом гострого або підгострого. Частіше це самостійне захворювання, яке протікає латентно, з рецидивами протягом багатьох років і закінчується хронічною нирковою недостатністю. За особливостями клінічного перебігу виділяють чотири форми хвороби – латентну, гіпертензивну, нефротичну і змішану (нефротично-гіпертензивну). Назви їх підкреслюють провідний синдром і ступінь його прояву.

Гістологічна картина хвороби строката. Вона представлена різними гістологічними типами – проліферативним, інтра- та екстракапілярним, мембранозним, мезангіальним і фібропластичним.

Мембранозний гломерулонефрит морфологічно проявляється потовщенням та розщепленням базальної мембрани капілярів клубочка і не звязаний з проліферацією клітин. Імунні відклади однакового розміру виявляються субепітеліально. До цього часу немає пояснення, чому саме імунні комплекси розташовуються на субепітеліальному боці мембрани.

 

Мезангіальний гломерулонефрит характеризується проліферацією мезангіальних і епітеліальних клітин. Імунні комплекси виявляються у мезангіумі, субендотеліально і субепітеліально. Зясовано, що мезангіальні клітини здатні продукувати тропоколаген, внаслідок чого мезангіум розширений і склерозований. Залежно від ступеня вираженості змін мезангіуму і стінок капілярів ця форма гломерулонефриту може бути мезангіо-проліферативною, мезангіо-капілярною і лобулярною. В першому випадку переважає проліферація мезангіоцитів без суттєвих змін капілярів, в другому – проліферація мезангіоцитів у поєднанні з дифузним потовщенням і розщепленням мембран капілярів, в третьому – внаслідок проліферації мезангіоцитів у центрі клубочка капіляри зміщуються на периферію, де стискуються і піддаються гіалінозу.

 

Завершується розвиток вказаних форм гломерулонефриту склерозом і гіалінозом капілярних петель, утворенням злук у порожнині капсули, що є морфологічним виразом фібропластичного гломерулонефриту. Нирки стають малими, сухими, малокрівними, зморщеними. Оскільки пошкоджені нефрони зазнають атрофії і склерозу, а збережені нефрони гіпертрофуються, поверхня нирок набуває зернистого вигляду. Іншими словами, розвивається вторинне (нефротичне) зморщення нирки.

Нефротичний синдром у 65-75 % випадків спостерігається у дітей і лише у 8-30 % – у дорослих. Зявляється він раптово, без продромальних вісників. Найхарактерніші симптоми його – масивні набряки, протеїнурія, гіпопротеїнемія, гіперхолестеринемія. Артеріальний тиск знижений або нормальний.

За патогенезом нефротичний синдром поділяється на первинний і вторинний. Первинний нефротичний синдром не має звязку з попередніми хворобами нирок. Він виникає на грунті спадкових дефектів метаболізму або внаслідок ураження нирок плода материнськими антитілами. Патогномонічна морфологічна ознака первинного нефротичного синдрому – злиття ніжок подоцитів у суцільну цитоплазматичну масу, яка розпластана на базальній мембрані. Капіляри при цьому не змінені. Саме первинне пошкодження базальної мембрани є основою для включення нефротичного синдрому в групу гломерулопатій. Захворювання відоме ще під назвою “гломерулопатії мінімальних пошкоджень” або “мінімальної хвороби”. Ці назви відображають не стільки клінічні прояви, як мінімальні гістологічні зміни клубочка.

Вторинний нефротичний синдром зустрічається переважно у дорослих і є проявом гломерулонефриту та амілоїдозу нирок. Патологія повязана з відкладанням субепітеліальних гранулярних імунних комплексів і злиттям мембрани з подоцитами в єдину структуру.

Гломерулонефрити при ревматичних хворобах мають низку загальногістологічних ознак: пошкоджуються, насамперед, капіляри клубочка та артеріоли; настає фібриноїдна дистрофія клубочків і артеріол; пошкодження клубочка мають сегментарний характер, що зумовлює невідповідність між вираженими морфологічними змінами і мінімальними клінічними проявами.

 

Діабетична гломерулопатія повязана з місцевим імунним конфліктом. Макроскопічно нирки майже не змінені. Гістологічно виділяють три типи змін – вузликові, дифузні та ексудативні.

Вузликові зміни специфічні для цукрового діабету. Вони нагадують вузлики гіаліну в центрі клубочка. Дифузні зміни проявляються у потовщенні і гіалінозі базальної мембрани капілярів. Ексудативні зміни неспецифічні, вони проявляються у вигляді “фібриноїдних ковпачків” на периферії клубочка і “капсульних крапель” на внутрішній поверхні Боуменової капсули. Процес завершується хронічною нирковою недостатністю.

 

Амілоїдоз нирок виникає внаслідок хронічних захворювань, які супроводжуються розпадом тканин – фіброзно-кавернозний туберкульоз, бронхоектатична хвороба, хронічні абсцеси, остеомієліт тощо.

У перебігу амілоїдної гломерулопатії виділяють латентну, протеїнуричну, нефротичну і азотемічну стадії. В латентній стадії амілоїд у помірній кількості виявляється за ходом базальних мембран. В протеїнуричній стадії нирки щільні, збільшені. На розрізі корковий шар розширений, жовто-сірий, піраміди сіро-рожеві, “сального” вигляду (велика сальна нирка). Амілоїд виявляється в клубочках, які макроскопічно мають вигляд великих склоподібних кульок. У нефротичній стадії нирки великі, щільні, на розрізі жовто-сірі з воскоподібним блиском (велика біла амілоїдна нирка). Поряд з наявністю амілоїду виявляється жирова дистрофія епітелію канальців. Для цієї стадії, на відміну від попередніх, характерна протеїнурія, гіпопротеїнемія, гіперхолестеринемія, набряки. В азотемічній (уремічній) стадії переважають склероз, руйнування більшості нефронів і їх атрофія. Нирки зменшені, щільні, з рубцевими втягненнями (амілоїдно зморщена нирка).

 

Тубулопатії

Цим терміном позначають групу хвороб нирок, при яких первинною і провідною ланкою патогенезу є пошкодження ниркових канальців, що проявляється у порушенні їх концентраційної, реабсорбційної і секреторної функцій. Тубулопатії можуть бути первинними (спадковими) і вторинними (набутими), гострими і хронічними.

Первинні (спадкові) тубулопатії. Рахітоподібні тубулопатії – це група захворювань, зумовлених дефектами ферментних систем, а також вкороченням і звуженням просвіту канальців проксимального відділу нефрона, внаслідок чого порушується реабсорбція глюкози, амінокислот, фосфору, бікарбонатів. Втрата амінокислот спричинює втрату маси та сповільнення росту, втрата фосфору – порушення мінералізації кісток та виникнення остеопорозу (викривлення, самовільні переломи), втрата бікарбонатів – ацидоз і гіпокаліємію, що призводить до мязової гіпотонії, артеріальної гіпотензії і колапсу. Основними клінічними симптомами виступають рахіт, поліурія і нефролітіаз. Часто приєднуються вторинні інфекції – отити, синусити, пневмонії.

Поліуричні тубулопатії зумовлені дефектами ферментних систем дистального відділу нефрона, внаслідок чого порушується реабсорбція води і глюкози. Хвороби супроводжуються поліурією, полідипсією, блювотою, ацидозом, ацетонурією, глюкозурією і втратою маси.

Нефролітіазні тубулопатії також мають генетичну основу і передаються за аутосомно-рецесивним типом. При першому типі хвороби спостерігається аміноацидурія, повязана з дією на епітеліоцити звивистих канальців нефрона індольних сполук, які всмоктуються з кишечника. Сеча має синій колір. При другому типі спостерігається гіпероксалатурія. Кристали оксалату кальцію, відкладаючись у нирках, стають причиною інтерстиціального нефриту і нефросклерозу.

Вторинні (набуті) тубулопатії.

Гостра ниркова недостатність – це клінічно-морфологічний синдром різної етіології, який характеризується значним і раптовим зниженням клубочкової фільтрації, в результаті чого нирки втрачають здатність підтримувати водно-сольовий гомеостаз організму.

Причини гострої ниркової недостатності поділяються на три  категорії – преренальні, ренальні і постренальні. До преренальних причин відносять ті, що зменшують обєм циркулюючої крові (травматичний шок, крововтрата, опіки, блювота, діарея), збільшують судинну ємкість (сепсис, анафілаксія), викликають серцеву недостатність (інфаркт міокарда). Ренальні причини повязані з нирковою патологією, яка може виникнути при дії нефротоксинів і медикаментів (важких металів, органічних розчинників, антибіотиків, рентгеноконтрастних речовин), при внутрішньосудинному гемолізі еритроцитів (ДВЗ-синдром), гострому гломерулонефриті, тромбозі і емболії ниркової артерії. Постренальні причини – це обструкція сечовивідних шляхів камінням, пухлиною, згустками крові, гіпертрофованою передміхуровою залозою.

Гостра ниркова недостатність морфологічно виражається у некрозі нефротелію звивистих канальців проксимального відділу нефрону. При цьому нирка збільшена, корковий шар набряклий, сірого кольору, а мозковий – гіперемійований за рахунок скиду крові по дуговій артерії. Тобто, спостерігається синдром “обкрадання” кровоносного русла клубочків.

У розвитку  гострої ниркової недостатності виділяють чотири фази. Початкова (шокова) фаза – це період від ураження нирок до розвитку олігурії, триває вона від кількох годин до тижня. Олігурична фаза характеризується різким зниженням швидкості клубочкової фільтрації, її тривалість – від кількох днів до кількох тижнів. Хворі гинуть саме в цей період. Під час наступної, діуретичної фази обєм сечі поступово збільшується, а протягом фази видужання ниркові функції повністю відновлюються.

Гостра ниркова недостатність супроводжується високою смертністю. Цей показник найвищий при ішемічній і травматичній формах – 50-70 %, при інших формах він дорівнює 10-35 %.

До хронічних набутих тубулопатій відносяться мієломна нирка і подагрична нирка. Мієломна нирка розвивається при мієломній хворобі. Проявом останньої є пухлина із плазматичних клітин, які секретують імуноглобуліни. Плазмобласти при цьому починають виділяти у кров і навколишні тканини аномальний білок (парапротеїн), легкі ланцюги якого входять до складу амілоїдних фібрил. Тому ураження нирок у таких хворих нагадує амілоїдну гломерулопатію, але воно має іншу патогенетичну основу, а саме – парапротеїноз з блокадою канальців білковими конгломератами. Їх називають білком Бенс-Джонса. Він осідає при температурі 40-50^{0 С}, а потім знову розчиняється. Інколи навколо циліндрів виявляються гігантські клітини чужорідних тіл і відкладання солей вапна.

Подагрична нирка спостерігається у хворих з порушенням обміну пуринів. В нормі пуринові основи (аденін, гуанін), що входять до складу ендо- і екзогенних нуклеопротеїдів, екскретуються нирковими канальцями у вигляді солей сечової кислоти. При гіперурикемії вони відкладаються в дистальних відділах нефрона, мисці і сечовому міхурі. Скупчення кристалів уратів викликають деструкцію і гігантоклітинну реакцію навколишньої тканини.

Інтерстиційні хвороби

Інтерстиціальний нефрит – запалення переважно проміжної тканини нирок із наступним ураженням нефронів. Виділяють тубуло-інтерстиціальний нефрит та пієлонефрит.

Тубуло-інтерстиціальний нефрит – хвороба імунозапального походження з ураженням інтерстицію та канальців.

Причини: дія токсинів, ліків (антибіотики, сульфаніламіди, аналгетики), солі важких металів, редіація, інфекція (віруси, бактерії), сенсибілізація, імунні та ангіогенні виливи, ендогенна інтоксикація та дія метаболітів, спадковість, онкогенна дія (лейкози, лімфоми).

Розрізняють первинну (самостійне захворювання), вторинну (при системних захворюваннях сполучної тканини, синдром Гудпасчера) форми хвороби. За перебігом: гострий та хронічний варіанти нефриту.

Для гострого тубуло-інтерстиціального нефриту характерним є набряк, інфільтрація інтерстицію лімфоцитами, макрофагами, плазмоцитами, еозинофілами, епітеліоїдними клітинами; дистрофічні та некротичні зміни в нефроцитах, на базальній мембрані імунні комплекси.

При хронічному тубуло-інтерстиціальному нефриті крім того знаходять атрофію канальців, розростання сполучної тканини, що призводить до нефросклерозу.

Пієлонефрит – неспецифічне запалення ниркової мисочки, її чашечок, паренхіми нирки з переважною локалізацією процесу у проміжній тканині. У звязку із цим пієлонефрит називають інтерстиціальним нефритом. За характером запалення це гнійний нефрит, який може мати гострий або хронічний перебіг.

Хворіють переважно жінки (1:5), що зумовлено анатомічною будовою уретри і гормональним статусом. Зясовано, що естрогени викликають злущення і метаплазію епітелію, розслаблення миски. Сеча вагітних змінюється за амінокислотним складом, і ця зміна сприяє розвитку бактерій. Крім того, їх ріст посилюється гормоном жовтого тіла і його продуктами. У чоловіків пієлонефрит розвивається переважно у “простатичному” віці. До того ж секрет передміхурової залози, що містить антибактеріальні фактори, забезпечує специфічний захист сечовивідних шляхів. Урогенному розповсюдженню інфекції (кишечна палочка, ентерокок, стрептокок, стафілокок, протей) сприяє дискінезія сечоводів і миски. Інфекція може проникати у нирку, в тому числі й у миску, гематогенним (сепсис, ангіна, пневмонія) і лімфогенним (черевний тиф, коліт, ентерит, ендометрит) шляхами. Для розвитку пієлонефриту мало самого проникнення інфекції, його виникнення визначається реактивністю організму і низкою місцевих причин, які зумовлюють порушення відтоку сечі і сечовий стаз.

При гострому пієлонефриті проміжна тканина всіх шарів нирки набрякла і густо інфільтрована нейтрофілами. Часто зявляються мікроабсцеси і геморагії. Нирка збільшена, повнокровна. Порожнини мисок і чашечок розширені, заповнені мутною сечою або ж гноєм. На розрізі тканина нирки строката з наявністю абсцесів.

 

Гострий пієлонефрит

Для хронічного пієлонефриту характерне поєднання склеротичних процесів з ексудативно-некротичними. Канальці дистрофічно змінені і атрофовані. Просвіти збережених канальців розширені і виповнені колоїдоподібним вмістом, епітелій приплюснутий. Така нирка за будовою нагадує щитовидну залозу (щитовидна нирка).

Гострий процес ускладнюється утворенням карбункула нирки, зєднанням гнійних порожнин з мискою (піонефроз), переходом запалення на фіброзну капсулу (перинефрит) і навколониркову клітковину (паранефрит), а також папілонекрозом. Хронічний пієлонефрит ускладнюється нефрогенною артеріальною гіпертензією і хронічною нирковою недостатністю.

Сечокамяна хвороба– хронічне захворювання, при якому в ниркових чашечках, мисках і сечоводах утворюються   різні за величиною, структурою і хімічним складом (фосфати, урати, оксалати, карбонати) камені. Серед чинників, які сприяють каменеутворенню, виділяють загальні (спадкові і набуті порушення мінерального обміну, характер харчування, мінеральний склад питної води, авітаміноз А) і місцеві (запалення, сечовий стаз, трофічні і моторні порушення функції чашечок,  мисок, сечоводів).

Камені, перекриваючи шляхи відтоку сечі, викликають розширення, атрофію, запалення і склероз тих відділів сечовивідних шляхів, які розташовані вище перешкоди. Наприклад, камені миски спричинюють пієлоектазію і гідронефроз, камені чашечки – гідрокалікоз, камені сечовода – гідроуретеронефроз. Інфікування приводить до розвитку піонефрозу, уретериту, пієліту, пієло- і паранефриту. Процес може ускладнитися урогенним сепсисом і хронічною нирковою недостатністю.

Полікістоз нирок –  спадкове захворювання з двобічним ураженням ниркової паренхіми – канальців і збірних трубочок. Часто поєднується з кістозом інших органів – печінки, селезінки, легень. Полікістоз, який зустрічається у дорослих, передається домінантно, полікістоз у дітей – рецесивно. Розвиток полікістозу повязаний з порушенням ембріогенезу протягом перших тижнів розвитку плода. Дефект полягає у відсутності зростання канальців метанефроса із збірними канальцями зародка сечоводів. Внаслідок цього утруднюється випорожнення і утворюються гломерулярні, тубулярні і екскреторні кісти. Гломерулярні кісти не мають звязку з нирковими канальцями. Тубулярні кісти побудовані із звивистих канальців, а екскреторні – із збірних трубочок. Кісти поступово збільшуються, а острівці збереженої паренхіми піддаються атрофії від тиску. Хвороба тягнеться 10 –12 років. Чим раніше вона зявилася, тим злоякісніший її перебіг. Хворі помирають переважно від хронічної ниркової недостатності.

Нефросклерозом називають ущільнення і зморщення нирок в результаті розростання сполучної тканини.

Артеріолосклеротичний нефросклероз, або первинно зморщена нирка, виникає при гіпертонічній хворобі. Артеріоли у таких хворих первинно пошкоджуються гіалінозом. Виникає блок кровотоку на рівні артеріол клубочка. Частина клубочків атрофується і склерозується, решта – компенсаторно гіпертрофується. Це зумовлює дрібну шорсткість поверхні нирок.

Склероз і зморщування нирки може розвиватися не тільки первинно у звязку із склерозом ниркових судин, але й вторинно на грунті запалення (гломерулонефрит, пієлонефрит) або  дистрофії (амілоїдоз). Таку нирку називають вторинно зморщеною. Поверхня її грубозерниста.

Атеросклеротично зморщена нирка розвивається при атеросклерозі. Постійна ішемія органа супроводжується атрофією паренхіми і проліферацією строми. Сполучна тканина розростається у вигляді рубців у місцях регенерації інфарктів. Тому поверхня нирок великогорбиста.

У морфогенезі нефросклерозу розрізняють дві фази – нозологічну і синдромну. Характер ураження нирок протягом першої фази визначається особливостями пато- і морфогенезу основного захворювання. Згодом склерозу в рівній мірі піддаються всі ниркові структури і зясувати першопричину його стає важко. На цьому етапі нефросклероз виступає як синдром. Завершується нефросклероз хронічною нирковою недостатністю.

Хронічна ниркова недостатність. Симптоматика хронічної ниркової недостатності розвивається тоді, коли швидкість клубочкової фільтрації знижується до 30 мл/хв (25 % від норми).

 

Причини хронічної недостатності нирок

 

Первинно клубочкові хвороби	Хронічний гломерулонефрит
	Вогнищевий нефрит
Первинно канальцеві хвороби	Хронічний пієлонефрит
	Туберкульоз нирок
Судинні хвороби	Гіпертонічна хвороба
	Стеноз ниркової артерії
Дифузні хвороби сполучної тканини	Склеродермія Вузликовий периартеріїт
Хвороби обміну речовин	Діабетичний гломерулосклероз
	Подагра
Обструктивні нефропатії	Сечокамяна хвороба
	Гідронефроз
Вроджені аномалії	Полікістоз нирок
	Гіпоплазія нирок

 

Морфологічною основою хронічної ниркової недостатності є нефросклероз. Порушення ниркових функцій виникає внаслідок зменшення маси діючих нефронів або за рахунок значного зниження швидкості клубочкової фільтрації в кожному нефроні без зменшення їх числа. Початкові ознаки недостатності зявляються при зниженні   діючих нефронів до 50-30 % від їх вихідної кількості. Виражена клініка розвивається при зменшенні   діючих нефронів до 30-10 %, ще більше   зменшення їх кількості приводить до уремії. Людина може  жити лише при наявності 40000 нефронів (2 % від норми).

Хронічна ниркова недостатність характеризується системним ураженням організму. Серед гематологічних симптомів найхарактерніша анемія. Головним фактором, який спричинює її розвиток, вважається дефіцит еритропоетину, що продукується нирками. Але навіть при достатній кількості еритропоетину кістковий мозок у ниркових хворих не здатний відповідати на його вплив повноцінною реакцією. Еритропоез зростає незначно, а новоутворені еритроцити мають високу схильність до гемолізу, який вкорочує тривалість їх життя. Крім того, у хворих з хронічною нирковою недостатністю частим явищем є шлунково-кишкові кровотечі.

Порушення згортання крові проявляється у вигляді подовження часу кровотечі. Цей симптом пояснюється якісним дефектом тромбоцитів. Їх функція пригнічується гуанідинянтарною і оксифенілоцтовою кислотами, що нагромаджуються у крові.

Серед серцево-судинних ускладнень найважливішим є гіпертензія. Механізмів її виникнення багато – гіперпродукція реніну, недостатнє утворення вазодилятаторних простагландинів, обмеження екскреції натрію, збільшення обєму позаклітинної рідини.

Характерна для хронічної ниркової недостатності остеодистрофія. Із зменшенням маси нефронів зменшується рівень іонізованого кальцію в крові, що стимулює паращитовидні залози. Виникає вторинний гіперпаратиреоз. Настає резорбція кісток, втрачається їх щільність. Остеодистрофічним змінам сприяє затримка всмоктування кальцію у травному каналі, оскільки при ураженні нирок сповільнюється утворення активної форми вітаміну D.

Термінальна фаза хронічної ниркової недостатності називається уремією. Симптоми уремії стають добре вираженими, коли швидкість клубочкової фільтрації опускається до 10 мл/хв і нижче. Вирішальне значення в патогенезі цього синдрому надають уремічним токсинам, які  є  відпрацьованими продуктами азотистого обміну. Сюди відносять сечовину, похідні гуанідину (креатин, креатинін, гуанідинянтарну і гуанідиноцтову кислоти), ароматичні сполуки (фенол, індол, ароматичні аміни), конюговані амінокислоти, низькомолекулярні пептиди. Має значення ацидоз і порушення балансу електролітів.

Важлива патогенетична роль належить пептидним гормонам – паратгормону, інсуліну, глюкагону, гастрину, вазопресину, адренокортикотропному і соматотропному гормонам. Нирки є важливими органами їх катаболізму, тому ниркова патологія веде до нагромадження їх в організмі.

Поглиблює уремію дефіцит деяких сполук, які перестають синтезуватися за цих умов – еритропоетину і активної форми вітаміну D (1,25-диоксихолекальциферолу).

     При уремії токсичні речовини компенсаторно виводяться через екстраренальні екскреторні системи: шкіру, легені, слизову травного каналу, серозні оболонки. В цих органах різко зростає проникливість судин, розвивається набряк і реактивне запалення, часто – фібринозно-геморагічне. При розтині тіла відчувається запах сечі.