ХВОРОБИ ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

   

ХВОРОБИ ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

 ХРОНIЧНИЙ ГАСТРИТ

   Хронiчний гастрит (ХГ) – найпоширеніше i, мабуть, найменш вивчене захворювання серед інших хронiчних хвороб органiв травлення. Статистичнi дослiдження показують, що приблизно 50 %, а за деякими даними i бiльше, працездатного населення розвинених країн страждає ХГ. Якщо врахувати, що з вiком кiлькiсть хворих неухильно збiльшується, то виявляється, що ХГ є не тiльки найпоширенiшим захворюванням органiв травлення, але і найактуальнішою проблемою сучасної гастроентерологiї.
   Застосування методiв ендоскопiї i гiстологiчного дослiдження бiоптатiв слизової оболонки шлунка дозволяє сформулювати сучаснi погляди на поняття гастриту.
   ХГ – хронiчне запалення слизової оболонки шлунка, яке проявляється порушенням фiзiологiчної регенерацiї i, як наслiдок, атрофiєю залозистого епiтелiю, розладами секреторної, моторної, а iнодi й iнкреторної функцiй шлунка. ХГ належить до захворювань, основною ознакою яких є морфологiчнi змiни слизової оболонки. ХГ є не тiльки морфологiчним поняттям, тому що при детальному вивченнi анамнезу i скарг хворого виявляються симптоми, з приводу яких хворi не завжди звертаються до лiкаря i вважають себе здоровими. Практичне значення цих симптомiв полягає не стiльки в їхніх клiнiчних проявах, скiльки в їх ролі попередника появи тяжчих уражень органiв травлення, зокрема шлунка. ХГ однаково часто зустрiчається і як супутнє захворювання при багатьох ураженнях органiв травлення та iнших систем.
   Довгий час етiологiя ХГ була невiдомою. Вважали, що хвороба є полiетiологiчною, i для її розвитку потрiбно багато часу. Серед етiологiчних факторiв розглядали такi: курiння, зловживання алкоголем, нерегулярне i недоброякiсне харчування, стан жувального апарату та багато iнших. Незважаючи на відсутність доказів етiологiчної ролі хоча б одного з цих факторiв, було вивчено взаємозв’я зок ХГ з iншими хворобами. Це дало змогу припустити , що iснує кiлька типiв ХГ із рiзним патогенезом i, можливо, етiологiєю. У серединi минулого сторiччя вперше було встановлено взаємозв’я зок мiж атрофiчним гастритом, пернiцiозною анемiєю й ахлоргiдрiєю спочатку на аутопсійному матеріалі, а потім і в клініці. У серединi ХХ столiття це пiдтвердили роботи iз застосуванням ендоскопiї, проте для виявлення етiологiчних i патогенетичних зв’язкiв мiж анемiєю i ХГ були необхiднi гiстологiчнi дослiдження. Перше таке дослiдження проведено в 1955 роцi. У 40 iз 100 хворих з пернiцiозною анемiєю виявили атрофiчний гастрит фундального вiддiлу шлунка. Результати цього дослiдження поставили непросте питання: чи є атрофiчний гастрит фундального вiддiлу шлунка достатньою умовою для виникнення мегалобластичної анемiї?
   Вiдомо, що тяжкий дисбактерiоз, дефект рецепторiв до вiтамiну В₁₂, термiнальний iлеїт, резекцiя шлунка i тонкої кишки, а також не так давно виявлений вроджений дефiцит транскобаламiну можуть супроводжуватись мегалобласт ичною анемiєю. Отже, така анемiя iснує i незалежно вiд змiн у шлунку. Але разом із тим, було показано, що в осiб, найближчі родичi яких хворiють на гастрит тiла шлунка i пернiцiозну анемiю, ХГ тiла шлунка виникає в молодшому вiцi й швидко прогресує. Грунтуючись на цих даних, було зроблено припущення, що iснує певний генетичний фактор, який назвали фактором А. Він спадкується за аутосомно-домiнантним типом i вiдповiдає за швидке прогресування атрофiчного гастриту шлунка. Щорiчний ризик переходу гастриту тiла шлунка з помiрною атрофiєю в гастрит тiла шлунка з вираженою атрофiєю в близьких родичiв хворих на пернiцiозну анемiю у 20 разiв бiльший, нiж серед випадково вибраних осiб. Встановлено, що близькі за віком родичі осіб, якi клiнiчно страждають пернiцiозною анемiєю, як правило, хворіють на хронiчний гастрит без анемiї. Усе це свiдчить на користь генетичного походження мегалобластичної анемiї й атрофiчного гастриту тiла шлунка, що пiдтверджено клiнiчними спостереженнями. Якщо у хворого з анемiєю вилучити iншi причини, то практично завжди буде виявлено поєднання мегалоблас тичної анемiї й атрофiчного гастриту тiла шлунка. На питання про причинно-наслiдковi зв’язки мiж пернiцiозною анемiєю й атрофiчним гастритом тiла шлунка повну вiдповiдь дають дослiдження, якi показали, що в кровi та шлунковому соці хворих на атрофiчний гастрит i мегалобластну анемiю є два типи аутоантитiл: антитiла до внутрiшнього фактора, які блокують його зв’язування з вiтамiном В₁₂, i антитiла до лiпопротеїду мiкроворсинок секреторних канальцiв пристiнкової клiтини. Детальніше це описано в роздiлi, присвяченому патогенезу захворювання. Вважають, що ген, який контролює продукцiю антипристiнкових антитiл, одночасно вiдповiдає за прогресування атрофiї епiтелiю тiла шлунка або зчеплений із ним. У рядi випадкiв iснують антипристiнковi антитiла, проте не виявляються антитiла до внутрiшнього фактора. Такі хворі мають атрофiчний гастрит без мегалобластичної анемiї. Часто пернiцiозна анемiя й атрофiчний гастрит тiла шлунка, як захворювання, в основi яких є аутоiмунний феномен, поєднуються з iншими хворобами аутоiмунної природи – тиреоїдитом Хашiмото, цукровим дiабетом І типу, вiтiлiго, гiпогаммаглобулiнемiєю та iн.
   Таким чином, мегалобластична анемiя й атрофiчний гастрит тiла шлунка є рiзними захворюваннями, що успадковуються за аутосомно – домiнантним типом і часто поєднуються. Це зумовлено зчепленням генiв, вiдповiдальних за аутоiмуннi процеси, якi лежать в основi патогенезу цих захворювань та пов’язанi з вiком хворих. Вiдомо, що, чим старший хворий, тим вища ймовірність виявлення в нього атрофiчного гастриту. Пiдвищення частоти атрофiчного гастриту з вiком у популяцiї в більшості проходить за рахунок атрофiї епiтелiю більше в антральному вiддiлi шлунка, нiж у фундальному, що ще раз переконує нас в генетично зумовленiй природi атрофiчного гастриту тiла шлунка.
   Зовсiм iнший тип антрального гастриту або гастриту типу В. Довгий час його розвиток пов’язували з екзогенними факторами, на що вказували епiдемiологiчнi особливостi виникнення цiєї хвороби, а також вiдсутнiсть генетичної детермiнованостi. Вважалось, що у виникненнi гастриту В можуть брати участь хiмiчнi речовини, компоненти їжi, антигени та iн. Незважаючи на численні дискусії навколо цiєї проблеми, нiкому з дослiдникiв не вдалось описати жоден iз згаданих факторiв як етiологiчний. У 1983 роцi австралiйськi вченi B. Marshall i J. Warren, незалежно один вiд одного виявили, що у хворих з хронiчним антральним гастритом досить часто виявляються мiкроорганiзми, які умовноназвано через схожість із кампiлобактерiями кампiлобактер-подiбними органiзмами (CLO), що потiм отримали назву Helicobacter pylori (HP) (рис. 5). Для пiдтвердження iнфекцiйної природи ХГ типу В потрiбнi науковi пiдходи, відомі у вигляді постулатів Коха, якi ви користовуються у вивченнi класичних iнфекцiй. Перший постулат стверджує, що мiкроорганiзм завжди повинен виявлятися в органiзмi, який страждає цим захворюванням; вiн також повинен спостерігатися в iнших осiб, спричиняючи в органiзмi iдентичнi змiни. Цей постулат вiдносно НР i ХГ пiдтверджено як B. Marshall, так i багатьма iншими дослiдниками. Дiйсно, в осiб, якi хворiють на ХГ типу В, в антральному вiддiлi шлунка закономiрно виявляється НР (98-100 % випадків).
   Друга частина цього постулату пiдтверджує данi про бактерiї НР, якi були отриманi пiзнiше. Перш за все, мiкроб, здатний до адгезiї, виявляють тільки на епiтелiю шлунка, навiть у мiсцях його метаплазiї i гетеротопiї НР викликає зміни, характерні для ХГ типу В.
   У другому постулаті вказано, що збудник можна взяти вiд хворої тварини i культивувати поза нею. Вiн пiдтверджується значно легше, бо з 1983 року для дiагностики цiєї iнфекцiї застосовують мiкробiологiчнi методи. Для цього бiоптати слизової оболонки шлунка розміщують на диференцiйно-дiагностичних середовища, висiвають культуру, проводять мiкроскопiю i визначають бiохiмiчнi властивостi отриманої бактерiї – все це прийнято називати iдентифiкацiєю збудника.
   I, нарешті, суть третього постулату: мiкроорганiзм, отриманий вiд тварини i видiлений у чистiй культурi, при зараженнi чутливої до нього тварини повинен викликати в неї те саме захворювання. Цей постулат пiдтверджується багатьма дослiдниками. Вiдкривач цього мiкроба В. Marshall у дусi вчених минулого столiття поставив експеримент на собi. Вiн прийняв per os суспензiю чистої культури НР, що мiстила 10⁹ мiкробних тiл i була отримана з бiоптату слизової оболонки шлунка хворого 66 рокiв, у якого були виявлені симптоми диспепсiї i хронiчний активний гастрит типу В. У першi години пiсля прийому культури В. Marshall вiдзначив лише посилену перистальтику кишок i їхнє бурчання. Протягом наступних 6 днiв нiяких явищ не спостерiгав, а на 7 день вiн вперше вiдчув переповнення в епiгастрiї пiсля вживання їжi ввечерi й вiдчуття голоду наступного ранку. Вранцi на 8 день вiдзначались блювання слизом i бiль в епiгастрiї. При гастроскопiї на 10 день пiсля зараження в слизовiй оболонцi шлунка були виявленi всi ознаки, характернi для хронiчного активного гастриту типу В, а до зараження вони не спостерігались у жодному з множинних бiоптатiв слизової оболонки шлунка. Такi експерименти із самозараженням були повторенi й iншими дослiдниками та добровольцями, що пiдтвердили дослiди B. Marshall. Їхні експерименти були бiльш тривалими, що дало змогу наочно продемонструвати транзиторну гiпохлорiю, яка виникає в перiод пiсля зараження. Бiльше того, за останнi роки вдалося вiдобразити перебіг гастриту типу В пiсля зараження в деяких лабораторних тварин, особливо в людиноподiбних мавп.
    Таким чином, пiдтвердження трьох постулатiв Коха в повному обсязi дозволяє однозначно вказати на причину виникнення хронiчного активного гастриту типу В – НР.

       

 

 

 До цього варто додати ще один важливий критерiй або постулат: знищення мiкробiв призводить до лiквiдацiї симптомiв захворювання i його тривалої ремiсiї. Це доведено великою кiлькiстю дослiджень – пiсля успiшної антибактерiальної терапiї зникають бактерiї й ознаки запалення (iнфiльтрацiя слизової оболонки полiморфно-ядерними нейтрофiлами, зменшується лiмфоцитарна i плазмоцитарна iнфiльтрацiї, іноді регресує атрофiя). При повторному зараженнi (реiнфекцiї) цi ознаки запалення з’являються знову. Хоча проблема антибактерiальної терапiї при цiй iнфекцiї остаточно не вирiшена, її результати вже сьогоднi повнiстю пiдтверджують наведене вище правило.
   Встановлення факту, що переважна бiльшiсть хронiчних активних гастритiв пов’язана з НР, підштовхнуло вчених до глибшого вивчення етiологiї ХГ, при якому не виявлялись НР. Детальнi дослiдження показали, що в таких хворих слизова оболонка шлунка iнфiльтрована великою кiлькiстю лiмфоцитiв, це зумовило появу термiну “лiмфоцитарний гастрит” (рис. 6). На противагу хронiчному активному гастриту типу В, при лiмфоцитарному гастритi НР виявляється досить рiдко. Так, при дослiдженнi 102 хворих лiмфоцитарним гастритом НР спостерігали лише у 8 % хворих, що вiдповiдає даним лiтератури. Низька частота виявлення НР при цiй формi гастриту не заперечує їхньої ролi у виникненнi захворювання, бо є факти, якi не дозволяють оцiнювати це однозначно. У крові хворих лiмфоцитарним гастритом досить часто є антитiла до вказаних мiкробiв, хоча за допомогою сучасних методiв дослiдження їх не виявляли в слизовiй оболонцi шлунка. Бiльше того, при тривалому спостереженнi за групою хворих, iнфiкованих НР, у двох із них було встановлено спонтанне зникнення бактерiй iз слизової оболонки шлунка, а при гiстологiчному дослiдженнi її бiоптатiв вiдзначалось типові явища лiмфоцитарного гастриту. Із цього випливає, що лiмфоцитарний гастрит – одна з форм гастритiв, етiологiчно пов’язаних із НР. Можливо, вiн є проявом саногенезу, тому що при хронiчному активному гастритi типу В жодного разу не було зареєстровано спонтанне зникнення бактерiй. Проте сьогоднi немає достатнього фактичного матерiалу, щоб пiдтвердити або заперечити етiологiчну роль НР щодо лiмфоцитарного гастриту. Можна погодитися з думкою вчених, якi розглядають лiмфоцитарний гастрит як неадекватну або своєрiдну реакцiю iмунної системи на антигени НР, але не пояснюють, чому така реакцiя відбувається , якi її наслiдки i прогноз захворювання.
   Вивчивши велику кiлькість бiопсiй слизової оболонки оперованого, тобто резекованого, шлунка, дослiдники видiлили новий тип хронiчного гастриту – рефлюкс-гастрит, який названо хронiчним гастритом типу С. Його етiологiчним фактором є постiйна травматизацiя слизової оболонки жовчю, яка закидається в культю шлунка пiд час рефлюксу. Цiкаво, що рефлюкс жовчi в нормальний шлунок, який часто виявляється при гастроскопiї, не викликає в слизовiй оболонцi нiяких характерних змiн. Мабуть, поряд із жовчю, яка закидається в шлунок, велике значення у виникненнi цiєї форми гастриту мають i кислотопродукуюча функцiя шлунка, концентрацiя iонiв Н⁺, кiлькiсть закинутого кишкового соку. Можливо, якраз цi фактори відіграють вирішальну роль в омиленнi лiпiдiв стiнки епiтелiальних клiтин i руйнуваннi слизово-бiкарбонатного бар’єру пiд впливом жовчних кислот. Важливо і те, на який епiтелiй потрапляє агресивний кишковий вмiст. Так, епiтелiй антрального вiддiлу шлунка має ряд особливостей, якi дозволяють йому протистояти агресивним факторам краще, нiж епітелію тiла шлунка. Сукупнiсть цих i деяких iнших факторiв підтверджує, що рефлюкс-гастрит зустрiчається тільки на оперованому шлунку. При такому типi гастриту НР не виявляють. Бiльше того, якщо до оперативного втручання у хворого був хронiчний активний гастрит, асоцiйований із НР, то пiсля операцiї поступово, протягом кiлькох рокiв, гiстологiчна картина слизової оболонки змiнюється i набуває вигляду, характерного для рефлюкс-гастриту. Це викликає проблему “мiкстiв”, тобто таких форм гастритiв, якi спостерiгаються в перехiдний перiод i мають ознаки як хронiчного активного гастриту типу В, так i рефлюкс-гастриту. Іноді їх досить важко розмежува ти на основi гiстологiчних критерiїв. У загальнiй структурi гастритiв рефлюкс-гастрит становить близько 15 %, але сюди був віднесений і ХГ, який виникає на грунтi прийому нестероїдних протизапальних засобiв i має подiбну гiстологiчну картину. Частота рефлюкс-гастриту в тому чи iншому регiонi залежить вiд частоти проведення резекцiй шлунка.
   Гiпотеза про iснування гастритiв із подiбною етiологiєю висувалась ще в тридцятi роки ХХ столiття. На початку вiсiмдесятих рокiв численними ендоскопiчними дослiдженнями встановлено, що тривале вживання нестероїдних протизапальних засобiв викликає появу ерозiй i геморагiй, переважно гострих. Прийом протягом року ацетилсалiцилової кислоти, її похiдних, iндометацину, iбупрофену та iнших у середнiх терапевтичних дозах супроводжувався, за нашими даними, закономiрною появою ерозивно-геморагiчних змiн слизової оболонки шлунка у 85 % хворих. Висока частота пошкоджень слизової оболонки шлунка зумовлює актуальну проблему своєчасної дiагностики та лiкування. Протягом останнiх рокiв дослiдники вивчають змiни в слизовiй оболонцi при тривалому вживаннi вищезгаданих препаратiв. Виявлено морфологiчний субстрат хвороби, що виникає внаслідок тривалого прийому нестероїдних протизапальних засобiв, який нагадував картину при рефлюкс-гастритi. У зв’язку з цим деякi автори вважають доцiльним об’єднати його або включити в хронiчний гастрит С, тому що, крiм такої морфологiчної картини, має мiсце чисто хiмiчне пошкодження слизової оболонки шлунка. Це справедливо лише щодо ацетилсалiцилової кислоти та її похiдних, якi мають негативну дiю при безпосередньому контактi із слизовою оболонкою шлунка. Такi препарати, як iндометацин, бутадiон, iбупрофен прямої подразнюючої дiї не мають, а ушкоджують слизову оболонку шлунка через iншi механiзми. Тому, очевидно, ХГ, який виникає на основi прийому нестероїдних протизапальних засобiв, необхідно розглядати окремо вiд гастриту С, або рефлюкс-гастриту.
   Таким чином, якщо спробувати з’ясувати, яке мiсце в структурi ХГ займає той чи iнший його тип, то будемо мати приблизно таку картину: 70 % усiх ХГ припадає на гастрити, асоцiйованi з НР 15-18 % – на аутоiмуннi, близько 10 % – на гастрити, пов’язанi з прийомом нестероїдних протизапальних засобiв, менше 5 % складають рефлюкс-гастрити i до 1 % – так званi рiдкiснi форми ХГ, до яких вiдносять еозинофiльний, лiмфоцитарний та iн. ХГ не є постiйним захворюванням, а при змiнi умов iснування макроорганiзму i функцiонування шлунка один тип гастриту може переходити в iнший, може прогресувати швидше або повiльнiше або навiть регресувати, можуть виникати перехiднi форми i спiвiснувати два типи гастритiв у одного хворого (А+В). Кожний варiант захворювання або його поєднання потребує детального пiдходу до дiагностики i призначення диференцiйованого лiкування.
   Протягом усього перiоду вивчення ХГ робились спроби створити класифiкацiю гастритiв, проте реальнi передумови для цього склались лише в останнi роки, коли стало вiдомо, що ХГ – це не одне захворювання, а кiлька, з рiзними етiологiєю i патогенезом.
   У 1990 роцi на Всесвiтньому конгресi гастроентерологiв у Сiднеї (Австралiя) була прийнята нова класифiкацiя гастритiв “Сiднейська система”, яку в повнiй мiрi можна назвати етiопатогенетичною. Вона мiстить у собi два роздiли: гiстологiчний i ендоскопiчний. Необхідно зауважити, що такий подiл не зовсiм вдалий, хоч для цього були об’єктивнi причини. Основна з них та, що морфологи й ендоскопiсти розмовляють “рiзними мовами”, вживають рiзнi термiни для позначення одного i того ж, або використовують один i той же термiн для пояснення рiзних понять, бо як iнакше пояснити, що термiн “атрофiчний гастрит” виключений із гiстологiчного роздiлу як неспроможний, а в ендоскопiчному роздiлi вiн збережений. У цiлому iдея, покладена в основу ендоскопiчного роздiлу, правильна. Ендоскопiст повинен вказувати на те, що вiн бачить, проте термiни, якими вiн описує вигляд слизової оболонки, вибранi невдало. Вони зовсiм не пов’язанi з гiстологiчним роздiлом, в якому дана етiопатогенетична класифiкацiя, крiм того, використовуються застарiлi термiни, якi мають певне значення, наприклад, атрофiчний гастрит.
   Видiляють такi типи ХГ: а) аутоiмунний; б) НР-асоцiйований; в) рефлюкс-гастрит; г) особливi – рідкісні форми гастриту, до яких належить лiмфоцитарний, грануематозний (гастрит Крона), еозинофiльний. Також видiляють гастрит А+В, тобто гастрит, який об’єднує типи “А” i “В”, але, очевидно, такий вид гастриту теж є рiдкiсним і діагностується гістологічно. Крiм типу гастриту, вказується i локалiзацiя, наприклад, аутоiмунний гастрит тiла шлунка або НР – асоцiйований пангастрит тощо. Але при тривалому процесi важко встановити, який етiологiчний фактор, НР чи генетичний, призвiв до атрофiї.
   У морфогенезi ХГ основна роль вiдводиться не дистрофiчним змiнам епiтелiю, як вважалось ранiше, а порушенню його фiзiологiчної регенерацiї, яка виражається в переважаннi процесiв пролiферацiї епiтелiю над його диференцiацiєю. Як не парадоксально, але клiтини при хронiчному гастритi омолоджуються, а не старiють. Крiм того, цi клiтини швидше гинуть i позбавленi своїх вузькоспецифiчних ознак (вони втрачають здатнiсть виробляти НСl, гастроiнтестинальнi гормони, пепсин тощо). Такi клiтини поступово набувають рис “злоякiсних”, для яких характерне наростання темпiв пролiферацiї клiтин паралельно iз зменшенням диференцiацiї. Таким чином, епiтелiй не старiє, а втрачає властивi йому морфометричнi й функцiональнi ознаки за рахунок витiснення диференцiйованих клiтин бiльш молодими, незрiлими.
   Цей механiзм, як було показано в останнi роки, має вирiшальне значення i становить патогенетичну i морфологiчну основу ХГ.
   Необхідно вiдзначити принциповий характер даної класифiкацiї ХГ. Оскільки вiдомо лише два механiзми розвитку атрофiї епiтелiю слизової оболонки шлунка (первинна – тип А, вторинна – тип В), то єдиною класифiкацiєю, в основу якої покладений патогенетичний принцип, є подiл гастриту на два типи. У майбутньому, коли будуть отриманi новi факти, вiдкритi новi шляхи розвитку хвороби, ця класифiкацiя, як i всi попереднi, буде переглянута.
   Для ХГ характерне зменшення кiлькостi залозистих клiтин i залоз шлунка, їхні структурнi й функцiональнi змiни, розростання у власному шарi слизової оболонки сполучної тканини та утворення клiтинних iнфiльтратiв із лiмфоцитiв, нейтрофiлiв i плазматичних клiтин. При ХГ з’являються невластивi для шлунка структури, якi розглядаються як острiвки кишкового епiтелiю в шлунку, кишкова метаплазiя. Морфологiчнi змiни при ХГ переважно прогресують i не мають зворотного розвитку навiть у результатi лiкування. Гастрит антрального вiддiлу шлунка прогресує швидше, нiж гастрит його тiла.
   Поширення процесу на iншi вiддiли шлунка, наприклад, тiло, де також починають виявляти НР, відбувається внаслiдок рефлекторного пiдвищення кількості слизу у вiдповiдь на запалення. Наростання атрофiчних змiн, нерiзко виражена, порiвняно з ХГ типу А, гiпоациднiсть також сприяють заселенню НР. Динамiчне спостереження за хворими ХГ показує, що проявом патологiчного процесу в шлунку є, як правило, антральний гастрит.
   ХГ типу В виникає в молодому вiцi, секреторна функцiя при цьому не порушена або навiть пiдвищена від початку захворювання, гiперациднiсть спостерiгається при вiдсутностi гастринемiї i є основною вiдмiннiстю вiд ХГ типу А. У табл. 1 згрупованi основнi критерiї дiагностики двох типiв ХГ.

Таблиця 1

Характеристика хронічних гастритів типу А (аутоімунного) і типу В (хелікобактерного)

   Поєднання уражень слизової оболонки шлунка, коли є ознаки ХГ типу А та типу В, зустрiчають частiше в термiнальних стадiях при дифузнiй атрофiї слизової оболонки. У таких випадках за гiстологiчною й ендоскопiчною картинами важко судити про тип гастриту, але детальний аналiз усiх даних дозволяє уточнити, який із процесiв призвiв до такого кiнця. Це свiдчить про цiннiсть ранньої дiагностики з використанням усiх критерiїв, а також її вирiшальну роль для вибору терапiї i прогнозу хвороби.
   Для виявлення НР у слизовiй оболонцi шлунка використову ють рiзнi методи. Найбiльш достовiрним є гiстологiчне дослiдження бiоптатiв слизової оболонки шлунка з фарбуванням бактерiй за методами Гiмзи, Вартiн-Старрi, за Грамом. Цi методи дорогi й потребують для проведення багато часу.
   Бiльш перспективним є метод експрес-дiагностики для визначення НР у бiоптатi слизової оболонки шлунка відразу ж пiсля гастроскопiї. Він базується на здатностi бактерiй продукувати уреазу (проявляти уреазну активнiсть) i змiнювати забарвлення середовища, в яке помiстили бiоптат. Результат отримують через 24 години, а швидкiсть наростання інтенсивності забарвлення дозволяє (недостовiрно) судити про кiлькiсть мiкроорганiзмiв у бiоптатi. Промисловим способом такий експрес-тест (СLO-тест) випускається фiрмою “Дельта” (Австралiя). Нами розроблено подiбний експрес-метод, точнiсть якого щодо гістологічного дослідження становить 85-90 %. Частота виявлення НР при ХГ типу В, за нашими даними, складає 94 % (Григорьев П.Я. и др.).
   Дiагностика. Клiнiчна картина ХГ у фазi загострення характеризується симптомами мiсцевого i загального характеру. Серед мiсцевих проявiв провiдне мiсце займає шлункова диспепсiя, яка характеризується тяжкiстю i стисненням в епiгастральнiй дiлянцi відразу ж пiсля вживання їжi, вiдрижкою, зригуванням, нудотою, неприємним присмаком у ротi, особливо вранцi, пекучiстю в епiгастрiї, iнодi – печiєю.
   Бiль в епiгастральнiй дiлянцi, що виникає відразу пiсля прийому їжi, має тупий характер без iррадiацiї, посилюється при ходьбi й у вертикальному положеннi. Гострий, переймоподiбний бiль не властивий для ХГ, а його поява повинна викликати сумнiв в достовірностi дiагнозу гастриту. Особливе значення має зв’язок болю із вживанням їжi. Так, хворi ХГ негативно реагують на гостру, грубу, смажену, копчену їжу i часто вiдзначають лiкувальний ефект вiд вживання молока, каш i слизистих супiв.
   Кишкова диспепсiя у хворих ХГ проявляється бурчанням, переливанням у животi, метеоризмом, флатуленцією, порушенням стiльця, частiше проносом.
   Вiдзначено, що запори i схильнiсть до них частiше спостерiгаються у хворих хронiчним НР-асоцiйованим антральним гастритом із пiдвищеною або збереженою кислотоутворюю чою функцiєю шлунка. Метеоризм, бурчання в животi, схильнiсть до рiдкого стiльця переважно спостерігають у хворих із пангастритом i секреторною недостатнiстю. Вираженi прояви кишкової диспепсiї у хворих ХГ наштовхують на думку про первиннiсть уражень пiдшлункової залози i кишок.
   ХГ суттєво не впливає на загальний стан хворих. Для нього не типові швидке схуднення i розвиток анемії за короткий час. Проте у хворих досить часто вiдзначають астеновегетативний синдром, який характеризується слабiстю, подразливiстю, сонливiстю, мерзлякуватiстю, блiдiстю i пiтливiстю. У цей перiод перистальтика кишок може швидко посилюватись i завершуватись випорожнен ням. Врахування цих суб’єктивних симптомiв має важливе значення не стiльки для дiагностики ХГ, скiльки для диференцiювання з iншими ураженнями шлунка, перш за все, з виразковою хворобою, полiпом i раком, до того ж цi хвороби часто поєднуються з ХГ.
   При оглядi хворого часто вiдсутнi зовнiшнi ознаки хвороби. Рiдко спостерiгають схуднення, блiдiсть шкiри, симптоми гiповiтамiнозу (заїди в куточках рота, ламкість нiгтiв, передчасне випадіння волосся, гiперкератоз, кровоточивiсть ясен), якi виявляють лише у хворих дифузним атрофiчним гастритом із синдромом недостатностi травлення i всмоктування.
   Язик переважно вкритий бiлим або жовто-бiлим нальотом із вiдбитками зубiв на боковiй поверхнi, живiт м’який, iнодi здутий. При глибокiй пальпацiї у хворих хронiчним гастритом вiдзначається помiрний розлитий бiль у дiлянцi епiгастрiю, а при хронiчному антральному гастритi – локальний бiль у пiлородуоденальнiй зонi.
   ХГ супроводжується рiзноманiтними секреторними i моторно-евакуаторними порушеннями, деякі з них мають дiагностичне значення.
   До основних методiв функцiональної дiагностики ХГ відносять дослiдження шлункової секрецiї тонким зондом i внутрiшньошлункову рН-метрiю. Застосування максимальної стимуляцiї шлункової секрецiї дозволило встановити прямий зв’язок мiж рiвнем шлункового кислотовидiлення i кiлькiстю обкладових клiтин i цим самим знайти функцiональнi критерiї дiагностики деяких форм ХГ. Проте метод максимальної стимуляцiї гiстамiном (0,024 мг/кг) погано переноситься хворими. Для отримання максимальної секреторної вiдповiдi шлунка частіше використовують пентагастрин у дозi 6 мкг/кг. Якщо виявлено анацидний стан i виключено полiпоз i рак шлунка, припускають поширений атрофiчний гастрит. У щоденнiй практичнiй роботi застосовують метод субмаксимальної стимуляцiї гiстамiном, який вводять у дозi 0,008 мг/кг пiсля отримання базального секрету. Достовірним критерiєм атрофiчного гастриту фундального вiддiлу шлунка вважають дебiт НСl не вище 2-6 ммоль/год.
    Методи внутрiшньошлункової рН-метрiї (зондами Е.Ю. Линара або рН-радiокапсулою) також використовують для дiагностики ХГ, особливо його атрофiчних форм. Абсолютним критерiєм вираженого атрофiчного гастриту є вiдсутнiсть зниження внутрiшньо шлункового рН нижче 5,0 пiсля застосування субмаксимального простого гiстамiнового тесту. Зменшення рН до 3,0 пiсля стимуляцiї вказує на помiрно виражений атрофiчний гастрит.
   Дiагностична оцiнка результатiв шлункової секрецiї повинна проводитись не лише за ступенем кислотовидiлення, а й з урахуванням маси тiла, статi й вiку хворого.
   Так, пригнiчення шлункової секрецiї з бiльшою ймовiрнiстю буде свiдчити про атрофiю фундальних залоз при значнiй масi тiла, нiж при малiй. Також вiдомо, що залозистий апарат шлунка в жiнок має обкладових клiтин приблизно на 20 % менше порiвняно з чоловiками.
   При хронiчному дифузному поверхневому й особливо iнтерстицiальному гастритi часто пiдвищуються показники шлункової секрецiї пiсля проведеного лiкування. У хворих хронiчним антральним гастритом у молодому вiцi показники шлункової секрецiї iнодi виявляються пiдвищеними, що пов’язано з гiперплазiєю i компенсаторною гiперфункцiєю фундальних залоз непошкоджених вiддiлiв слизової оболонки шлунка. I все ж дiагностичне значення змін шлункової секрецiї при ХГ невелике, тому що у хворих вiдсутнiй зв’язок мiж станом секрецiї i морфологiчними змiнами слизової оболонки шлунка. Iнодi у хворих із пiдвищеною секреторною функцiєю шлунка при гiстологiчному дослiдженнi дiагностується атрофiчний гастрит. Вважають, що таке протирiччя пов’язане з вогнищевим характером атрофiчного гастриту, який є найпоширенішим варiантом хвороби. Встановлено, що вогнищевий характер ураження слизової оболонки шлунка суттєво не впливає на секреторну функцiю.
   Одна з особливостей атрофiчного гастриту із секреторною недостатнiстю – тривале збереження пепсиноутворюючої функцiї на достатньому рiвнi. Вiдносна стабiльнiсть ферментоутворення в умовах формування атрофiчного гастриту знижує дiагностичну цiннiсть визначення пепсину в шлунковому соцi. Показники кислотоутворення знаходяться у тiснішому кореляцiйному зв’язку з патоморфологiчними змiнами слизової оболонки.
   Важлива риса ХГ – рiзноманiтнi моторно-евакуаторнi порушення. Так, при секреторнiй недостатностi частiше спостерiгається ослаблена констрiкторна функцiя пiлоруса й у зв’язку з цим, – прискорена евакуацiя вмiсту шлунка. Разом із тим пiлороспазм i затримка евакуацiї – явища нехарактерні. Також рiдко у хворих ХГ відзначається поєднання вiдкритого пiлоруса, послабленого тонусу i перистальтики iз затримкою евакуацiї вмiсту. Рiзноманiтнiсть цих змiн залежить насамперед вiд локалiзацiї i вираженості патоморфологiчних змiн у слизовiй оболонцi шлунка.
    У діагностиц i ХГ із супутніми захворюваннями немале значення має рентгенологiчне дослiдження, за допомогою якого вдається виключити полiпи, рак, виразку та iншi патологiчнi процеси, а також дiагностувати окремi форми локального гастриту, наприклад, антральний ригiдний (склерозуючий) гастрит. На раннiх стадiях виникнення склерозуючого гастриту спостерігають нерiвномiрне потовщення складок слизової оболонки, косе або поперечне, що зумовлює зубчастiсть контурiв, а також деформацiю i ригiднiсть стiнок вихiдного вiддiлу шлунка. Тонус шлунка пiдвищений, перистальтика послаблена або не виявляється зовсiм. При подальшому прогресуваннi процесу уражуються всi шари стiнки шлунка, що призводить до звуження i вкорочення антрального вiддiлу. Перистальтичнi скорочення зникають, рельєф слизової оболонки згладжується, а поверхня цього відділу стає шорсткою, дрiбногорбистою.
   Рентгенологiчне дослiдження не може використовуватись для дiагностики iнших форм гастриту у зв’язку з підвищеною рухомiстю слизової оболонки шлунка, що призводить до рiзноманiтних змiн рельєфу слизової оболонки без вiдповiдного патогiстологiчного субстрату. Сучаснi методи оцiнки мiкрорельєфу слизової оболонки дещо розширили дiагностичнi можливостi рентгенологiчного дослiдження, проте не пiдвищили якості дiагностики. Цей метод зберiг за собою роль найiнформативнішого в оцiнцi тонусу i моторно-евакуаторної функцiї шлунка.
   Основний сучасний метод розпiзнавання ХГ – гастроскопiя. (рис. 7), (рис. 8), (рис. 9). Вирiшальну роль у встановленнi дiагнозу надають характеру морфологiчних змiн слизової оболонки та поєднанню дистрофiчних змiн покривного i залозистого епiтелiю, гiперпластичного i атрофiчного процесiв, запальної iнфiльтрацiї інтерстиціальної тканини, перебудови залоз. Гастроскопiя повинна поєднуватися з множинною ступеневою i прицiльною бiопсiєю (4-6 бiоптатiв по ходу малої i великої кривизни, а також передньої i задньої стiнок тiла). Ендоскопiчно розрiзняють поверхневий, еритематозний, ексудативний, атрофiчний(рис. 10), зернистий, полiпозний(рис. 11), ерозивний(рис. 12), геморагiчний та iншi форми гастриту. Їхнiми вiзуальними критерiями є вираження i поширення набряку, гiперемiї, наявнiсть крововиливiв, ерозiй (плоскi, припiднятi), пiдвищені ранимiсть i кровоточивiсть слизової оболонки, атрофiя i гiперплазiя складок, вираженiсть судинної реакції.
   Для ендоскопiчної оцiнки секреторної функцiї шлунка запропонована хромоскопiя з використанням розчинiв конго червоного i метиленового синього (Соколов Л.К. и др.). При зрошеннi 0,3 % водним розчином конго червоного через ендоскоп атрофованi дiлянки слизової оболонки шлунка, якi не продукують НСl, не змiнюють свого забарвлення (негативна реакцiя). При морфологiчному дослiдженнi бiоптатiв слизової оболонки шлунка з дiлянок, на яких вiдзначалась позитивна реакцiя, виявляють незмiнену або мало змiнену слизову оболонку, а в дiлянках із негативною реакцiєю – атрофiчнi змiни (Смагин В.Г. и др.).
    Тепер у дiагностицi ХГ провiдне значення мають морфологiчнi змiни структури, ступінь вираження i поширення патологiчного процесу в слизовiй оболонцi, а при повторних дослiдженнях – динамiка патологiчних змiн.
   На початкових стадiях ХГ, як правило, має вогнищевий характер i обмежується переважно пiлороантральним вiддiлом (Пругло Ю.В. и др.). Іноді навiть на цiй стадiї в пiлороантральному вiддiлi вiдзначають експансiю пiлоричних залоз поряд із кишковою метаплазiєю по малiй кривизнi проксимального вiддiлу. Надалі, при прогресуваннi ХГ, морфологiчнi змiни поширюються майже на весь орган, за винятком субкардiального вiддiлу, а зона пiлоричних залоз може досягнути при цьому по малiй кривизнi навiть середньої третини тiла шлунка.
   Морфологiчна дiагностика ХГ проводиться згiдно із Сiднейською класифiкацiєю. Визначають запалення, активнiсть, атрофiю, метаплазiю i НР. Цi показники можуть бути представленi залежно вiд вираження ознак: вiдсутнi, легкої, середньої тяжкостi й тяжкого ступеня. Ступiнь запалення визначають вираженням лiмфоплазмоцитарної iнфiльтрацiї у власному шарi слизової оболонки шлунка. При І ступені активностi ХГ спостерігається помiрна лейкоцитар на iнфiльтрацiя власного шару слизової оболонки, при ІІ вона бiльш виражена i поширюється, крiм власного шару слизової оболонки, як на поверхневий, так i ямковий епiтелiй; а при ІІІ – поряд із вираженою iнфiльтрацiєю власного шару та епiтелiю спостерiгаються “внутрiшньоямковi абсцеси”. Розкриття цих абсцесiв призводить до утворення мiкроерозiй. Активний ХГ із нейтрофiльною iнфiльтрацiєю епiтелiю i строми майже завжди є реакцiєю на iнфiкування НР, при цьому також часто наявні ерозiї i виразки. Активна стадiя аутоiмунного гастриту характеризується лiмфоцитарною iнфiльтрацiєю залоз з їх руйнуванням. У цьому беруть участь Т-лiмфоцити.
   Атрофiю епiтелiю визначають як зменшення кількості специфiчних залоз у тiлi або антральному вiддiлi шлунка. Її можна подiлити на три ступенi залежно вiд вираження. У зв’язку з тим, що легкий ступiнь виявити досить важко, необхідно використати ШIК-реакцiю або фарбування на ретикулiн. Виражена атрофiя в тiлi шлунка супроводжується метаплазiєю i може спостерiгатись при вiдсутностi запалення.
   Метаплазiя може бути псевдопiлоричною i кишковою. За ступенем дiлиться тiльки кишкова метаплазiя. Якщо кишкова метаплазiя займає до 5 % взятого бiоптату, то її розцiнюють як легку, до 20 % – помiрну, а бiльше 20 % – виражену. В дiлянках метаплазiї наявні всi клiтиннi елементи, якi властивi кишковому епiтелiю: вiйчастi, безвiйчастi, келихоподiбнi ентероцити, а також клiтини з апiкальною зернистiстю (Панета) й ендокриннi. Валики при цьому можуть набирати форму, яка нагадує ворсинки, а ямки – крипти. Деяку подiбнiсть має i власний шар слизової оболонки. Кишковий епiтелiй може замiщувати окремi шлунковi залози, їх великi групи, тiльки валики та ямки або їх частину.
    Обсiювання слизової оболонки шлунка НР також подiляють на три ступені. При виявленнi в полi зору до 20 мiкробних тiл – легкий ступiнь, вiд 20 до 50 – середнiй, а бiльше 50 – тяжкий ступiнь (Аруин Л.И. и др., 1991).
   Вiдзначають також неспецифічні ознаки гастриту, якi неможливо визначити кiлькiсно (дегенерацiя епiтелiю, регенерацiя, набряк, ерозiї, фiброз, крововиливи, геморагiї та iн.).
   Специфiчними ознаками вважають гiстологiчнi прояви особливих форм гастриту, якi дозволяють видiлити їх у нозологiчнi одиницi: гранули – гранулематозний гастрит; еозинофiльна iнфiльтрацiя – еозинофiльний гастрит; переважна iнфiльтрацiя лiмфоцитами – лiмфоцитарний гастрит.
   Таким чином, формулювання морфологiчного дiагнозу при використаннi Сiднейської класифiкацiї спiвпадає з клiнiчною картиною: спочатку йде етiологiя, потiм – локалiзацiя, а далi – всi iншi ознаки. Наприклад: НР-асоцiйований гастрит антрального вiддiлу, активний, із незначною атрофiєю.
   Необхідно вiдзначити, що морфологiчний метод є основним у дiагностицi хронiчного гастриту, бо за результатами дослiдження можна визначити тип хронiчного гастриту, глибину ураження слизової оболонки шлунка i, значною мiрою, прогноз захворювання. Особливе значення має морфологiчне монiторування дисплазiї епiтелiю слизової оболонки шлунка. Вiдомо, що гастрит є передраковим станом, а дисплазiя – передраковими змiнами, тому збiльшення ступеня дисплазiї безпосередньо свiдчить про наростання процесiв малiгнiзацiї i збiльшує ймовiрнiсть виникнення раку шлунка. У зв’язку з цим серiйне дослiдження гастробiоптатiв з метою виявлення дисплазiї та її динамiки є важливим профiлактичним заходом, який визначає тактику, успiх лiкування i прогноз у таких хворих.
   Клiнiчнi варiанти ХГ відрізняються не тiльки за глибиною патоморфологiчних змiн слизової оболонки шлунка, але й за їх локалiзацiєю. Так, при обмеженому хронiчному НР-асоцiйованому антральному гастритi клiнiчнi прояви, секреторнi й моторно-евакуаторнi розлади в основному визначаються локалiзацiєю процесу, а не його патоморфологiчними особливостями, а при фундальному аутоiмунному гастритi – глибиною i вираженістю змiн структури слизової оболонки. Разом із тим потрiбно мати на увазi, що клiнiчна картина ХГ не завжди вiдповiдає характеру i вираженості патоморфологiчних змiн (Канищев П.А., Пругло Ю.В.). Вираженi гастритичнi змiни слизової оболонки бувають при бiднiй клiнiчнiй симптоматицi й навiть при її вiдсутностi, i навпаки, яскравi клiнiчнi прояви ХГ можуть спостерігатись при мiнiмальних гiстологiчних ознаках хвороби.
   Критерiї розмежування дифузної й антральної форм гастриту типу В представленi в табл. 2.

Таблиця 2

Основні диференційно-діагностичні критерії антральної й дифузної форм хронічного гастриту типу В (хелікобактерного)

   Диференцiйна дiагностика названих форм ХГ базується на спiвставленнi клiнiчних симптомiв хвороби, даних визначення функцiонального стану шлунка, а також на результатах ендоскопiчного i гiстологiчного дослiджень. Останнiй метод у верифiкацiї варiанту захворювання вiдiграє вирiшальне значення.
   Перебіг усiх форм ХГ переважно тривалий, iнодi загострення змiнюються ремiсiями. При ХГ з пониженою секреторною функцiєю, прогресуванням захворювання i втягненням у патологiчний процес iнших органiв системи травлення (кишок, печiнки, пiдшлункової залози) часто порушуються травні процеси i виникають схуднення, загальна слабiсть, поноси, гiповiтамiнози та iн.
   ХГ, особливо атрофiчний, розглядається як передракове захворювання. Рак може виникати при гастритi будь-якого типу, але частiше – при типi В. Крім того, потрiбно розрiзняти передраковi стани, до яких належить ХГ, i передраковi змiни, якi включають у себе дисплазiю, атипiю, анаплазiю епiтелiю. Передраковi стани не обов’язково повиннi закiнчуватись передраковими змiнами епiтелiю. Вирiшальну роль у дiагностицi раку у хворих ХГ вiдiграє гастрофiброскопiя з множинною прицiльною бiопсiєю.
   Враховуючи те, що Сiднейська система була прийнята на Всесвiтньому конгресi гастроентерологiв i рекомендована до використання, то дiагнози повиннi встановлюватися згідно з принципами, покладеними у класифiкацiю. Дiагноз повинен включати в себе тип гастриту, локалiзацiю i, на нашу думку, рiвень кислотовидiлення, а також фазу захворювання. Вiд двох останнiх залежить вибір тактики лiкування ХГ.
   Класифікація хронічного гастриту
   (П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко)
   І. За локалізацією морфологічних змін та їх глибиною:
   1.1. Хронічний гастрит типу А – характерне ураження головним чином фундального відділу шлунка та ранній початок атрофічних процесів.
   1.2. Хронічний гастрит типу В – характеризується наявністю гастритичних проявів із переважною локалізацією процесу в антрумі. Зустрічається в 100 % випадків при виразковій хворобі будь-якої локалізації.
   1.2.1. Антральний.
   1.2.2. Дифузний.
   1.3. Хронічний гастрит змішаний (А+В).
   ІІ. За кислотопродукуючою функцією шлунка:
   2.1. Хронічний гастрит із підвищеною та збереженою (нормальною) секрецією.
   2.2. Хронічний гастрит із секреторною недостатністю (помірною та значною, включаючи ахлоргідрію).
   ІІІ. Фази перебігу:
   3.1. Загострення.
   3.2. Ремісія.
   Залежно вiд рiвня кислотопродукуючої функцiї шлунка, видiляють ХГ із пiдвищеною, збереженою функцiєю, а також із секреторною недостатнiстю, яка може бути помiрною i вираженою, включаючи ахлоргiдрiю. У дiагнозi необхiдно вказати фазу захворювання: загострення, ремiсiя. Термiн “хронiчний” при атрофiчному гастритi можна виключити, так як атрофiчнi змiни слизової оболонки завжди є наслiдком хронiчного процесу.
   Таким чином, дiагноз ХГ має такий вигляд: “Хронiчний аутоiмунний гастрит тiла шлунка з помiрною секреторною недостатнiстю у фазi ремiсiї”, “Хронiчний НР-асоцiйований антральний гастрит із пiдвищеною секреторною функцiєю у фазi загострення”, “Хронiчний НР – асоцiйований пангастрит із збереженою секреторною функцiєю у фазi загострення”. Із врахуванням результатiв гiстологiчного дослiдження бiоптатiв слизової оболонки шлунка дiагноз може бути розширений. Наприклад, “Аутоiмунний ХГ із переважанням вираженої атрофiї у фундальному вiддiлi” або “Хронiчний активний НР-асоцiйований гастрит із вогнищевою дистрофiєю залоз i кишковою метаплазiєю”, “Рефлюкс-гастрит зони гастроентероанастомозу з вираженою секреторною недостатнiстю у фазi загострення”, “Реактивний антральний гастрит з ерозiями, асоцiйований (зв’язаний) із прийманням нестероїд них протизапальних препаратів”. За таким же принципом формулюються дiагнози рiдкiсних форм ХГ.
   Якщо неможливо провести гастроскопiю з прицiльною бiопсiєю i, вiдповiдно, оцiнити характер i ступiнь змiн, дiагноз встановлюється за даними клiнiки, результатами рентгенологiчного дослiдження верхнього вiддiлу травного тракту i вивчення секреторної функцiї шлунка з використанням максимальної або субмаксимальної стимуляцiї гiстамiном чи пентагастрином. Разом із тим, остаточно висловитись про ступiнь ураження слизової оболонки шлунка при використаннi перерахованих критерiїв неможливо, тому такий дiагноз, на наш погляд, є попереднiм. У ходi подальшого обстеження вiн потребує уточнення.
   Лiкування. При лiкуваннi хворих на ХГ необхiдно врахувати фазу захворювання, клiнiчний i морфологiчний варiанти гастриту, особливостi секреторної і моторно-евакуаторної функцiй шлунка. При вираженому загостреннi хвороби (бiль, стiйка шлункова диспепсiя, схуднення) хворi пiдлягають госпiталiзації. Госпiталiзацiя також необхiдна при загрозi виникнення ускладнень (кровотеча з множинних ерозiй, перигастрит) i труднощах у диференцiальнiй дiагностицi (полiпозний i ригiдний антральний гастрити, хвороба Менетрiє). При вiдсутностi вищеперерахова них показань до госпiталiзацiї обстеження i лiкування хворих ХГ можуть проводитись в амбулаторних умовах.
   Терапiя при ХГ ставить перед собою наступні завдання: 1) лiквiдувати запальнi змiни i скоротити тривалiсть загострення; 2) продовжити фазу ремiсiї; 3) попередити прогресування змiн слизової оболонки шлунка.
   До недавнього часу велика роль в терапії ХГ відводилась лікувальному харчуванню . У фазi загострення призначали дiєту, яка забезпечує функцiональне, механiчне, термiчне i хiмiчне щадiння шлунка. Надалi дiєтичне харчування призначали вiдповiдно до функцiонально-морфологiчних особливостей гастриту. Хворим було показане 5-6 разове харчування. Виключались продукти, якi мають сильну подразнюючу дiю на слизову оболонку (солонi, копченi страви, маринади, гострi приправи, смажене м’ясо, риба). Молоко, сметана, виноградний сiк, якi погано переносяться хворими із секреторною недостатнiстю, не рекоменду валися. Обмежувало ся вживання мiцного чаю i кави, алкогольних напоїв.
   Хворим хронiчним аутоiмунним гастритом по мiрі лiквiдацiї запалення потрiбно поступово нарощувати стимуляцiю фундальних залоз. Із цiєю метою призначають дiєту № 2 i навiть № 15. При цьому хворi повиннi обмежити вживання жирного м’яса i риби, твердих жирiв тваринного походження, смаженої картоплi, консервiв, перцю, гiрчицi, оцту, копчених продуктiв та iн. При непереносимостi молока воно замiнюється свiжими молочнокислими продуктами (кефiр, ряжанка, сир). Дуже важливо їсти регулярно, добре пережовувати їжу, щоб запобiгти прогресуванню гастриту.
   Пiсля лiкування хворим рекомендується повноцiнне харчування з виключенням тих продуктiв, якi сприяють загостренню. Так, хворим ХГ з пiдвищеною i збереженою секреторною функцiєю необхідно виключити грубу, гостру i сокогiнну їжу. Хворим аутоiмунним гастритом не рекомендується груба, подразнююча їжа, обмежується або виключається чорний i свiжий хлiб, свiжi вироби з тiста, смажене м’ясо, сметана, капуста, виноград, тобто продукти, якi викликають бродiння в кишках.
   Основна мета лiкування аутоiмунного гастриту – повноцiнна замiсна терапiя, лiквiдацiя запального процесу i симптомiв хвороби.
   При цiй формi ХГ застосовують засоби замiсної терапiї (НСl, натуральний шлунковий сiк, ацидин-пепсин, пепсидiл, сугаст-2 й iн.), препарати, якi стимулюють секреторну функцiю шлунка (iнсулiн, гiстамiн, еуфiлiн, препарати кальцiю тощо) i впливають на регенерацiю слизової оболонки (метилурацил, натрiю нуклеїнат, вiтамiни, ферменти й iн.).
   Із першого дня лiкування призначають натуральний шлунковий сiк по 1 столовiй ложцi на пiвсклянки води невеликими ковтками пiд час вживання їжi. Застосовувати НСl у фазi загострення, особливо при наявностi ерозiй у слизовiй оболонцi шлунка, протипоказано. Розведена соляна кислота i таблетованi препарати (ацидин-пепсин, бетацид, пепсидiл, сальпепсин) призначають тiльки пiсля затихання гострих явищ запалення. Хворі із секреторною недостатнiстю приймають препарати в менших дозах, нiж хворі з ахлоргiдрiєю. Для стимуляцiї секреторної функцiї шлунка використовують еуфiллiн, який iнгiбує активнiсть фосфодiестерази i цим самим пiдвищує продукцiю кислоти, по 0,25 3-4 рази на день за 20-30 хвилин до вживання їжi (Дорофеев Г.И., Ивашкин В.Т.).
   Трофiку слизової оболонки покращують медикаментознi засоби, якi сприяють мiкроциркуляцiї, посилюють синтез бiлка i репаративн і процеси. Із цiєю метою використовують препарати нiкотинової кислоти (нiкотинамiд, нiкошпан, компламiн по 1 табл. 3 рази на день), метилурацил (по 0,5 г 3 рази на день), вiтамiни групи В, аскорбiнову кислоту, солкосерiл (внутрiшньом’язово 2 мл 1-2 рази на день) та iншi. Якщо порушення травлення i кишкового всмоктування зумовлено ахiлiчним гастритом, то показано курсове лiкування анаболiчними стероїдами (ретаболiл, нероболiл, феноболiл). Процеси репарацiї епiтелiю покращує вітамін В₁₂ (до 300 мкг/добу), який у поєднаннi з синусоїдальним модульованим струмом позитивно дiє не тiльки на гiстологiчну структуру слизової оболонки шлунка, але i на гемодинамiку, нормалiзує його порушену рухову функцiю (Блинов А.А. и др.).
   При аутоiмунному ХГ доцiльно застосовувати антихолiнергiчнi засоби, так як вiн завжди супроводжується секреторною недостатнiстю. При сильному болю i виражених диспепсичних розладах у терапiї хворих бiльш виправдане використання метоклопрамiду (церукал, реглан) в iн’єкцiях (2 мл=10 мг препарату 2 рази на добу), сульпiрiду (еглонiл, докматил) в iн’єкцiях (2 мл 5 % розчину 1-2 рази на день) або per os (50-100 мг 2-3 рази на день), но-шпи в iн’єкцiях (2 мл 2 % розчину 2 рази на день) або 0,08 г 2-3 рази всередину, галiдор в iн’єкцiях (2 мл 2,5 % розчину) або всередину (0,1-0,2 г 1-2 рази на день). Замiсть антацидiв цим хворим призначають обволiкаючi й в’яжучi засоби рослинного походження, якi мають також i протизапальну дiю: настiй із листя подорожника по 1 столовiй ложцi, плантаглюцид у виглядi гранул по 0,5-1,0 г у середину 2-3 рази в день перед вживанням їжі протягом 3-4 тижнiв. Ефективні й iншi лiкарськi трави: ромашка, м’ята, звiробiй, корiнь валерiани, тисячолист ник. Настiй із трав призначають всередину по пiвсклянки 4-6 разiв на день до приймання їжi протягом 3-4 тижнiв.
   Певний iнтерес викликає новий препарат “Лимонтар”, який складається із сумiшi янтарної i лимонної кислот та стеарату кальцiю. Його приймають всередину натще, розчинивши таблетку в 15 мл води, 2-3 рази на день із метою стимуляцiї кислотоут ворення i покращання бiоенергетики клiтини.
   Перспективним є використання при аутоiмунному ХГ сукральфату (вентер, антепсин), який має протизапальнi властивостi й покращує репаративнi процеси. При монотерапiї його призначають по 1 г 3 рази на день мiж вживанням їжі й на нiч. Тривалiсть лiкування – 2-3 тижнi. Перевага монотерапiї перед комбiнованим лiкуванням очевидна, так як при останньому кожний iз застосованих препаратiв може викликати якi-небудь ускладнення, а також можлива взаємодiя мiж лiками, що призводить до зниження їх ефективностi. Крiм того, складнішого лiкарського режиму важче дотримуватись, тому вiн часто порушується.
   При наявностi мегалобласт ичної анемiї для вiдновлення запасiв вiтамiну В₁₂ спочатку призначають 6 iн’єкцiй по 1 мг оксикобаламi ну (1 мл 0,1 % розчину). Пiдтримуюча терапiя повинна бути спрямована на щоденне споживання 5 мкг вiтамiну В₁₂, що досягається шляхом введення один раз на мiсяць 1 мл 0,5 % розчину оксикобаламi ну. Препа рат необхiдно вводити протягом усього життя хворого. Замiсть оксикобаламiну можна використовувати цiанокобаламiн. Через 3-6 мiсяцiв від початку захворювання у невеликої кiлькостi хворих виникає дефiцит залiза. У таких випадках показаний курс пероральних препаратiв залiза. Принципи медикаментозної терапiї при хронiчному аутоiмунному i бактерiальному гастритах рiзнi. В останнi роки для лiкування ХГ, асоцiйованого з НР, орiєнтуються в основному на використання схем, в якi входять 3 i бiльше препаратiв. Як правило, обов’язковим компонентом таких схем є використання колоїдного субцитрату вісмуту. Його застосовують як базисний антибактерiальний засіб, оскільки вiн має цитотоксичну дiю не тiльки вiдносно вегетативних форм НР, але й вiдносно кокоподібних форм, що важливо для попередження рецидиву НР-iнфекцiї i гастриту. Основною вiдмiннiстю де-нолу вiд iнших препаратiв, в якi входить вiсмут, є його здатнiсть розчинятись у шлунковому слизові. Це дозволяє де-нолу проникати до бактерiй, якi знаходяться пiд шаром слизу i в глибинi ямок (табл. 3).

Таблиця З

Розчинність різних сполук вісмуту • шлунковому соку й слизові залежно від фН

   Iншою причиною, яка змушує використовувати комбiноване лiкування, є висока концентрацiя Н⁺ в шлунку. Це призводить до зниження активностi антибiотикiв, так як бiльшiсть антибiотикiв у кислому середовищi втрачає свою ефективнiсть, дiє мiсцево i довго не затримується в шлунку, що позначається на результатах лiкування. Проте є групи антибактерiальних засобiв, ефективнiсть яких не змiнюється при низьких значеннях рН (див. табл. 4).

Таблиця 4

Вплив рН на активність антибактеріальвих препаратів, що знищують HP

   Це є причиною широкого застосування похiдних нiтроiмiдазолу (метронiдазол, тинiдазол), до яких є багато стiйких штамiв, але їх кислотостiйкiсть i здатнiсть впливати на резистентнi штами при комбiнованому використаннi роблять їх цiнним компонентом комбiнованої терапiї.
   Не дивлячись на низьку кислотостiйкiсть, у комбiнованому лiкуваннi широко застосовують похiднi пенiцилiнового ряду. Причинами їх використання є висока чутливiсть збудника, вiдсутнiсть резистентних штамiв, добрий ефект при комбiнованому лiкуваннi й швидке проникнення активної форми препарату в шлунковий слиз i ямки. Це особливо стосується оксацилiну, амоксицилiну, кларитроміцину та iнших. Тому сьогодні терапiя трьома препаратами (де-нолом, похiдними нiтроiмiдазолу i похiдними пенiцилiну) вважається однiєю з найбiльш ефективних. Спираючись на особистий досвiд i данi лiтератури (B. Marshall et al.), ми можемо рекомендувати наступнi схеми лiкування ХГ, асоцiйованого з НР:

Схема 1

   Ця схема забезпечує знищення НР у 90 % хворих i бiльше, якщо штами НР чутливi до похiдних нiтроiмiдазолу. Оскільки визначення чутливостi НР до антимiкробних засобiв – процес дорогий i займає багато часу, то ми рекомендуємо пiсля виникнення рецидиву НР-iнфекцiї застосовувати другу схему лiкування:

 Схема 2

   Пiдвищення ефективностi лiкування може бути досягнуто шляхом додавання до вищевказаних схем антисекреторних засобiв, таких, як блокатори Н₂-рецепторiв гiстамiну. При використаннi антисек реторних препаратів менше руйнуються антибактерiальнi засоби, особливо з групи пенiцилiнiв, i пiдвищується їх концентрацiя в слизовiй оболонцi шлунка. Коли застосовують блокатори Н₂-рецепторів обкладкової клітини, дозування препаратiв таке ж, як i при виразковiй хворобi (див. вiдповiдний роздiл), використовують їх не більше 10-14 днiв.
   За даними S.L. Hazell, при застосуваннi таких комбiнацiй лiкарських засобiв вдалося досягти регресу атрофiчних змiн у слизовiй оболонцi в 14 % хворих.
   При антральному ХГ, асоцiйованому з НР, у фазi загострення, при болю i диспепсичних розладах використовують антихолiнергiчнi засоби з переважно периферичною дiєю: метацин в iн’єкцiях (1 мл 0,1 % розчину), платифiлiну гiдротартат (1-2 мл 0,2 % розчину), гастроцепiн (1 мл 0,01 % розчину); всередину метацин (0,002 г), платифiлiн (0,005 г), екстракт беладонни (0,015 г), гастроцепiн (0,05 г). Препарати призначають за 15-30 хвилин до вживання їжi 2-3 рази на день протягом 2-3 тижнiв. Одночасно приймають антациди, обволiкаючi й в’яжучi засоби, частiше альмагель, альмагель А (1-2 дозованi ложки), фосфалюгель (16 мл), вiкалiн або вiкаїр (1-2 таблетки) через 1,5-2 години пiсля приймання їжi й на нiч. З цiєю ж метою застосовують основний карбонат магнiю (1-2 г), окис магнiю (0,5-1,5 г) i нiтрат вiсмуту (0,5-1,5), якi призначають у перiод мiж вживанням їжі 3-4 рази на день.
   При ХГ з ерозiями, вираженим больовим синдромом, на початку лiкування необхідно призначати холiнолiтики пiд шкiру 2-3 рази на добу, а пiсля лiквiдацiї больового синдрому переходять до прийому препарату всередину.
   У фазi затухаючого загострення добрий ефект дають лужнi маломiнералiзованi води в дегазованому виглядi (Лужанська № 1 або № 2, поляна квасова й iн.). Мiнеральну воду приймають за 1-1,5 години до приймання їжi в теплому виглядi (45-55⁰ С).
   Лiкування хворих НР-асоцiйованим хронiчним пангастритом проводять таким чином: якщо є секреторна недостатнiсть, призначають замiсну терапiю, як при аутоiмунному гастритi, а при виявленнi в слизовiй оболонцi НР застосовують вiдповiднi антибактерiальнi засоби. Лiкування хворих із цiєю формою ХГ типу В проводять пiд регулярним ендоскопiчним контролем із прицiльною бiопсiєю для виключення можливої малiгнiзацiї.
   Продовженню фази ремiсiї сприяє насамперед повноцiнне i досить тривале лiкування. Клiнiчнi спостереження показують, що рецидиви ХГ настають частiше у хворих, якi достроково припинили курс лiкування при покращенні стану. Лiкар повинен скрупульоз но i наполегливо проводити заплановане лiкування. Замiсна терапiя при аутоiмунному ХГ із вираженою секреторною недостатнiстю повинна проводитись постiйно. При НР-асоцiйованому гастритi показанi регулярнi обстеження з метою виявлення НР i призначення превентивних курсiв антибактерiальної терапiї.
    Профiлактика загострення ХГ передбачає протирецидивне лiкування хворих, в яких захворювання має тенденцiю до рецидивування. Для цього поряд із дiєтою в курсове лiкування включають засоби, що нормалiзують функцiонально-морфологiчний стан травного тракту, а також впливають на супутню патологiю, яка може бути причиною ендогенних ХГ.
   Санаторно-курортне лiкування показане хворим на ХГ у фазi ремiсiї. Хворих, якi страждають гастритами з пiдвищеною i збереженою секреторною функцiєю, бажано направити в Закарпатську групу курортів з гідрокарбонатними водами, а з секреторною недостатнiстю – в Миргород, Трускавець тощо. Доцiльно використовувати мiсцевi санаторiї для лікування захворювань органiв травлення.
   Диспансеризацiї пiдлягають усi хворi на ХГ. Вона включає комплексне обстеження i протирецидивне профiлактичне лiкування 1-2 рази у рiк.

   ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА I ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

   Виразкова хвороба (ВХ) – хронiчне рецидивуюче захворювання, яке має схильнiсть до прогресування i втягнення в патологiчний процес поряд із шлунком i дванадцятипалою кишкою iнших органiв системи травлення та виникнення ускладнень, що загрожують життю хворого.
   Ця хвороба уражає людей у активному творчому вiцi, призводить до тимчасової, а часом i стiйкої втрати працездатностi. Вона належить до найпоширеніших захворювань органiв травлення.
   Етiологiя ВХ залишається ще недостатньо вивченою. При обговореннi причин її виникнення беруть до уваги фактори, якi створюють спрятливі умови для розвитку та загострення хвороби: 1) тривалi або повторнi нервово-емоцiйнi перенапруження (стрес); 2) генетична схильнiсть, зокрема, стiйке пiдвищення кислотностi шлункового соку конституцiйного характеру; 3) наявнiсть хронiчного гастриту, дуоденiту, функцiональних порушень шлунка i дванадцятипалої кишки гiперстенiчного типу (передвиразковий стан); 4) порушення режиму харчування; 5) курiння; 6) вживання мiцних алкогольних напоїв та деяких лiкарських препаратiв (ацетилсалiцилова кислота, бутадiон, iндометацин та iн.).
   Проте основною причиною пептичної виразки є НР-інфекція.
   Патогенез . Нормальна слизова оболонка шлунка i дванадцятипалої кишки резистентна до дiї агресивних факторiв шлункового та дуоденального вмiсту, до яких зараховують НСl, пепсин, жовчнi кислоти, iзолецитини. До факторiв захисту належать: мiкроциркуляцiя слизової оболонки, секрецiя слизу, регенерацiя покривного епiтелiю, локальний синтез проста гландинiв та iн. Пошкодження слизової оболонки з утворенням виразок, ерозiй та запалення пов’язують із переважанням факторiв агресiї над факторами захисту. Залежно вiд локалiзацiї виразок, розрiзняють деякi патогенетичнi особливостi їх виникнення. Окремо розглядають виразки тiла (медiогастральнi) i виразки пiлоричного вiддiлу шлунка і дванадцятипалої кишки (пiлородуоденальнi).
   До мiсцевих механiзмiв утворення виразок у тiлi шлунка, поряд iз пониженням функцiї захисного слизового бар’єру в результатi запалення слизової оболонки, порушення муциноутворення, регенерацiї покривного та ямкового епiтелiю, мiкроциркуляцiї i локального синтезу простагландинiв, вiдносять також сповiльнення i нерегулярнiсть евакуацiї його вмiсту, тривалий антральний стаз харчового хiмусу, вiдкриття пiлоруса, дуоденогастральний рефлюкс із регургiтацiєю жовчних кислот й iзолецитинiв. Це призводить до порушення слизового бар’єра та зумовлює зворотну дифузiю Н⁺ i утворення виразкового дефекту пiд впливом пепсину.
   Утворення виразок у пiлородуоденальнiй слизовiй оболонцi пов’язують із тривалою гiперхлоргiдрiєю i пептичним протеолiзом, якi зумовленi гiперваготонiєю, гiпергастринемiєю, гiперплазiєю головних клiтин залоз шлунка, гастродуоденальною дисмоторикою, неефективною нейтралiзацiєю шлункового вмiсту мукоїдними субстанцiями i лужним компонентом дванадцятипалої кишки, тривалим локальним закисленням пiлородуоденального середовища (ацидифiкацiя). Старе твердження: “Немає кислоти – немає виразки”, залишається, по сутi, правильним і сьогодні, не дивлячись на те, що межi кислотної продукцiї у хворих ВХ коливаються. Нинi накопичено багато даних про механiзм кислотної секрецiї парiєтальними екзокриноцитами шлунка. Цi клiтини локалiзуються в тiлi, на днi шлунка i займають середнi зони шлункових залоз. Глибока iнвагiнацiя мембрани апiкальної частини клiтини забезпечує спецiалiзоване мiкрооточення для секрецiї Н⁺ за допомогою протонової помпи. Рецептори до гiстамiну, гастрину й ацетилхолiну локалiзуються в базолатеральнiй частинi парiєтальних екзокриноцитiв i керують функцiєю протонової помпи. Незважаючи на те, що цi рецептори розмiщуються iзольовано, мiж ними iснує тiсний функцiональний зв’язок. Це пiдтверджується тим, що ваготомiя не тiльки усуває секрецiю НСl, але й зменшує кислотовидiлення у вiдповiдь на стимуляцiю пентагастрином. Простагландини також вiдiграють важливу роль у регуляцiї кислотної секрецiї i можуть пригнiчувати цей процес. Крiм того, вони мають цитопротективну дiю завдяки стимуляцiї виділення слизу. Цього виявилось недостатньо для лікування хронiчного i рецидивуючого перебігу ВХ навiть при використаннi в терапiї захворювання антисекреторних i цитопротективних засобiв.
    В останнє десятилiття рiзко збiльшився iнтерес вчених до нового фактора у виникненнi ВХ – бактерiй Helicobacter pylori. Вiдомо, що НР є збудником хронiчного антрального активного гастриту (див. роздiл ХГ). Але бактерiї виявляються при ВХ з локалiзацiєю в пiлородуоденальнiй зонi майже в 100 % випадкiв, що свідчить про їх значну роль у патогенезi цього захворювання. Майже 21 рік тому нами було встановлено, що рецидивуючий характер ВХ пов’язаний з активнiстю супровідного гастродуоденiту (Григор’єв П.Я. i спiвавт.). На великому клiнiчному матерiалi вдалось простежити, що на тривалiсть ремiсiї ВХ впливає лише один фактор – активнiсть гастродуоденiту до моменту рубцювання виразкового дефекту. Якщо вдавалось лiквiдувати запальний процес, то спостерiгалась тривала ремiсiя, а якщо, не дивлячись на рубцювання виразкового дефекту, активнiсть запального процесу не знижувалась – перебіг хвороби з раннiми рецидивами виразок i повторними загостреннями захворювання “був забезпеченим”. Пiсля вiдкриття Маршала й Уорена стало зрозуміло, що хвилеподiбний перебіг запального процесу в гастродуоденальнiй слизовiй оболонцi зумовлений НР i що причину виникнення рецидиву хвороби треба пов’язувати з нею.
   Зараз встановлено, що НР має рiзну дiю на слизову оболонку. Пiсля iнфiкування людини НР заселяється переважно в антральний вiддiл, викликаючи в цiй дiлянцi слизової оболонки активне хронiчне запалення. Вважають, що це може призводити, як мiнiмум, до двох наслiдкiв, що мають визначальне значення у виникненнi ВХ дванадцятипалої кишки. Першим є своєрiдне порушення моторики шлунка, при якому відбувається раннє скидання кислого шлункового вмiсту в кишку, що спричиняє закислення цибулини дванадцятипалої кишки.

 Другий вплив – гiпергастринемiя, яка поглиблює високу кислотнiсть i скидання шлункового вмiсту у дванадцятипалу кишку. Закислення дванадцятипалої кишки призводить до утворення в нiй острiвцiв шлункової пiлоричної метаплазiї, поява якої є захисною реакцiєю. Нестiйкий до дiї кислоти кишковий епiтелiй замiщується стійким. На острiвці шлункового епiтелiю у дванадцятипалiй кишцi з шлунка потрапляють НР, викликаючи в них таке ж активне запалення, як i в шлунку, але в кишці цi дiлянки швидко пiддаються руйнуванню й утворенню виразок. Це пiдтверджується тим, що на краях виразок дванадцятипалої кишки завжди наявний шлунковий епiтелiй, тобто виразка знаходиться в дiлянцi метаплазiї. При елiмiнацiї НР у слизовiй оболонцi лiквiдовується порушення моторики вихiдного вiддiлу шлунка i достовiрно зменшується гастринемiя. У зв’язку з цим можна сказати, що участь НР у наведених вище фактах пiдтверджується не тiльки теоретично, але й ефектом лiкування. Вiн виражається не лише якiсним i швидким рубцюванням виразок, але й зменшенням числа рецидивiв, що дозволяє говорити про участь НР в патогенезi ВХ дванадцятипалої кишки.

 

 

 

 

 

       Ця гiпотеза була пiдтверджена численними експерименталь ними i клiнiчними дослiдженнями. Встановлена закономiрна кореляцiя мiж величиною рН шлунка, яка досягає менше 2,0, наявнiстю шлункової метаплазiї у слизовiй оболонцi цибулини дванадцяти палої кишки, ступенем обсiювання слизової оболонки антрального вiддiлу шлунка НР, активнiстю i вираженістю хронiчного гастриту i дуоденiту (гастродуоденiту). Це свiдчить про те, що шлункова метаплазiя може виникнути в результатi дуоденальної ацидифiкацiї, а запалення слизової оболонки дванадцятипалої кишки – тiльки в результатi адгезiї НР на метаплазованому шлунковому епiтелiю. Виявлено, що на фонi дуоденiту спочатку виникають ерозiї, а потiм i виразки. Хронiчний активний антральний гастрит, який поєднується з дуоденальною виразкою, характеризується атрофiєю залоз епiтелiю, полiморфно- клітинною iнфiльтрацiєю власного шару слизової оболонки, нерiдко кишковою метаплазiєю. У цих хворих антральний гастрит завжди поєднується з дуоденiтом, тобто виникає активний антропiлородуоденiт. Вiн зберiгається i на фонi зарубцьованої виразки, що пов’язано з колонiзацiєю НР у слизовiй оболонцi у випадках, коли терапiя була спрямована лише на пригнiчення кислотоутворення. Механiзм, у результатi якого НР сприяє появi виразок, ще недостатньо вивчений.
   Цiлiсність слизового бар’єра також залежить вiд стану шару захисного слизу, який покриває епiтелiальнi клiтини, в результатi чого встановлюється певний рН-градiєнт. Цей захисний шар значно менший у хворих ВХ, нiж у здорових. Вiн складається в основному з глiкопротеїнiв. Деякi штами НР мають здатнiсть, крiм уреази, видiляти протеазу i цим самим руйнувати захисний шар, що сприяє проникненню Н⁺ до незахищеної запальної тканини.
   Iнакше виглядає участь НР у патогенезi ВХ шлунка. Перш за все, при ВХ НР виявляють до 70 % випадкiв, що свідчить про гетерогеннiсть захворювання. Тут треба врахувати велику категорiю виразок, якi виникають при вживаннi нестероїдних протизапаль них препаратiв, при рiзних ендокринних захворюваннях, також не варто вiдкидати первинновиразкову форму раку шлунка, яка може iснувати досить довго i симулювати перебіг ВХ. Якщо розглядати вплив НР в даному випадку, то їх дiя, мабуть, пов’язана з пошкоджуючою дiєю самої бактерiї та її цитотоксинiв. Бактерiя має здатнiсть до адгезiї на епiтелiальн их клiтинах, що порушує функцiю мембран клiтини й обмiн. НР видiляють так званий вакуолiзуючий цитотоксин, який пошкоджує клiтини. Вiн виявлений у штамiв хворих на ВХ, тому такi штами i сам цитотоксин називають ульцерогенними. Крiм пошкодження клiтин, запалення, яке викликає НР, також сприяє появi виразок, тому що у слизовiй оболонцi порушується кровообiг, який є одним із найважливіших факторiв цитопротекцiї. Усе це не дозволяє клiтинам епiтелiю повноцiнно продукувати якiсний слиз i повноцiнно реге нерувати. Тому мiкропошкодження, викликанi НР, можуть надалi пiддаватись дiї НСl, пепсину i призводити до ерозiй, а потiм i виразок. Проте такий процес можливий тiльки в пiлоричному епiтелiї, оскільки бактерiя не здатна до адгезiї на клiтинах епiтелiю фундального вiддiлу. Такий механiзм бiльше припустимий для утворення “низьких” виразок шлунка, але i висока локалiзацiя виразки не заперечує її “хелiкобактерн ої природи”. Вiдомо, що анатомiчнi межi частин шлунка спiвпадають із гiстологiчною структурою властивого їм епiтелiю лише невеликий перiод часу – переважно до 10-річного вiку. Надалi з’являється феномен “антрокардiальної експансiї” – поступове змiщення межi пiлоричних залоз вище, в бiк кардiї. Особливо iнтенсивно цей процес відбувається по малiй кривизнi шлунка, де проходить так звана “харчова дорiжка” i можливе замiщення епiтелiю тiла шлунка пiлоричним, що свiдчить про його пристосування до пошкоджен ня їжею. Таким чином, переважна бiльшiсть виразок тiла шлунка виникає в пiлоричному епiтелiї й асоцiйована з НР. За допомогою цiєї концепцiї не вдається пояснити, чому множиннi виразки при ВХ (не при симптоматичних виразках) зустрiчаються досить рiдко: не дивлячись на iнфекцiю, яка поширюється на велику площу в шлунку, при цьому виникає лише один виразковий дефект. Цiкава також проблема поєднаних виразок. В даному випадку, мабуть, має мiсце поєднання кiлькох факторiв патогенезу. На всi цi запитання ще потрiбно дати вичерпну вiдповiдь.
   А яке спiввiдношення має НР з iншими факторами виникнення ВХ, що вивчались у минулому, i чи потрiбно їх вивчати? Безумовно, потрiбно. Скажімо, цікавою є роль спадковості у виникненнi виразкової хвороби, оскільки перш за все успадковуються особливостi будови i функцiонування слизової оболонки шлунка.
   Зараз вiдомо, що частина людей генетично несприйнятлива до НР, тобто, потрапляючи в органiзм таких людей, бактерiї не здатнi до адгезiї на епiтелiї, а в iнших, навпаки, ця особливiсть передається за спадковiстю. Шлункова секрецiя також має значення. Переважна бiльшiсть людей молодого вiку має високi показники шлункової секрецiї, але тiльки в невеликої частини з них виникає ВХ. Як ми показали вище, високi показники кислотоутворюю чої функцiї є однiєю з необхiдних умов виникнення ВХ, асоцiйованої з НР. Таким чином, ВХ з локалiзацiєю рецидивуючої виразки в антропiлородуоденальнiй зонi виникає в людини, яка має певну генетичну схильнiсть: будову епiтелiю, високу шлункову секрецiю, iнфiкованiсть НР (ульцерогенний штам). Останнiм часом доведено, що НР здатнi також збiльшувати кількість виразок, пов’язаних із вживанням нестероїдних протизапальних засобiв. Виявилось, що, якщо людина до початку прийому цих препаратiв страждала активним хронiчним гастритом, асоцiйованим із НР, то виразки в неї виникають частiше i дають бiльше ускладнень, порiвняно з контролем. Тому доцiльно переглянути пiдхiд до попередження такого виду виразок із врахуванням НР.
   Таким чином, НР є одним із найважливіших факторiв патогенезу ВХ з локалiзацiєю виразок як в шлунку, так i в дванадцятипалiй кишцi. Сьогоднi без врахування цього фактора лiкування гастриту i ВХ не може бути адекватним. Терапiя, спрямована на знищення НР, дає можливiсть досягти тривалої повноцiнної ремiсiї захворювання, а в багатьох випадках – повного видужання.
   Основний морфологiчний субстракт ВХ у фазi загострення – виразковий дефект слизової оболонки i супутній активний гастродуоденiт, іноді й рефлюкс-езофагiт, рiдше – тiльки активний гастродуоденiт, а у фазi ремiсiї – пiслярубцевi змiни слизової оболонки i неактивний хронiчний гастродуоденiт. Впровадження у практику сучасних езофагогастродуоденоскопiв i прицiльної бiопсiї слизової оболонки значно розширило дiагностичнi можливостi, дозволило вивчити клiнiчнi прояви ВХ у рiзнi фази її розвитку i залежно вiд морфо-функцiонального стану слизової оболонки. Доведено, що вiдсутнiсть вірогідних суб’єктивних симптомiв захворювання, а також рентгенологiчного симптому “нiшi” не виключає ерозивно-виразкових змiн слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки, набряку i гiперемiї, про характер яких можна говорити лише на основi поєднаного ендоскопiчного i гiстологiчного дослiджень.
   Розпiзнавання ВХ i далi починається з вивчення скарг хворого, анамнезу, результатiв об’єктивного обстеження та додаткових методiв дослiдження.
   Класифікація виразкової хвороби шлунка
   та дванадцятипалої кишки (П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко)
   Фаза:
   1. Загострення.
   2. Затухаючого загострення (відсутність клінічних ознак, свіжі післявиразкові рубцеві зміни та запалення слизової оболонки, що зберігається).
   3. Ремісії (відсутність клінічних симптомів, активних запально-дистрофічних та ерозивних змін слизової оболонки).
   Локалізація:
   1. Шлунок:
   кардіальний відділ;
   субкардіальний відділ;
   тіло шлунка;
   антральний відділ;
   пілоричний канал;
   мала кривизна шлунка;
   велика кривизна шлунка;
    2. Дванадцятипала кишка:
   а) цибулина:
   передня стінка;
   задня стінка;
   б) позацибулинні відділи.
   3. Виразка шлунка та дванадцятипалої кишки.
   Клінічні варіанти:
   вперше виявлена виразка;
   велика виразка (діаметром 15-20 мм);
   гігантська виразка (діаметром більш як 30 мм в шлунку та 20 мм в дванадцятипалій кишці);
   кальозна виразка (виразка з щільними краями і дном внаслідок інтенсивного розвитку рубцевої тканини);
   виразка, що рубцюється (у випадку зменшення її розмірів та глибини);
   хронічна виразка, що довго не рубцюється (при відсутності ознак рубцювання протягом 30 днів та більше);
   виразки, “що цілуються”;
   свіжа, знову виникла виразка, у тому числі і мігруюча (поява виразки у другому відділі шлунка або дванадцятипалої кишки відносно попереднього загострення), поодинокі та множинні.
   Стан езофагогастродуоденальної слизової оболонки:
   активний гастрит типу В (інфільтрація слизової оболонки полінуклеарами);
   змішаний (атрофічно-гіперпластичний);
   атрофічний гастрит;
   ерозивний гастрит;
   дуоденіт;
   гастродуоденіт;
   пілоробульбіт;
   ерозивний гастродуоденіт;
   ерозивний пілоробульбіт;
   гастрит, асоційований з НР (Helicоbасtег руlогі);
   езофагіт.
   За кислотопродукуючою функцією шлунка:
   нормальна кислотність;
   підвищена;
   знижена;
   істинна ахлоргідрія.
   Ускладнення:
   кровотеча;
   кровотеча та гостра постгеморагічна анемія;
   кровотеча та хронічна постгеморагічна анемія;
   перфорація;
   пенетрація;
   стеноз;
    малігнізація;
   перивісцерит (перидуоденіт, перигастрит);
   рубцева деформація;
   деформація пілоричного каналу;
   двопорожнинний шлунок.

 ДIАГНОСТИКА

   Клiнiчнi критерiї дiагностики.Одним з основних суб’єктивних проявiв ВХ у фазi загострення є бiль. Час його виникнення може допомогти у визначеннi локалiзацiї виразкового дефекту. Раннiй бiль бiльш характерний для шлункових, а пiзнiй, нiчний i голодний – для дуоденальних виразок. Проте бiль при ВХ досить часто не має чiткого ритму. Iнтенсивнiсть, локалiзацiя, iррадiацiя i ритм болю залежать вiд багатьох обставин, перш за все вiд глибини виразки, поширення й вираженості запального процесу в гастродуоденальнiй слизовiй оболонцi.
   При виразковiй хворобi доцiльно розрiзняти вiсцеральний больовий синдром i вiсцеральний з iррадiацiєю. Основним патофiзiологiчним механiзмом є пiдвищення внутрiшньочеревного тиску, а також вiсцерально-соматичний i соматичний синдроми, пов’язанi з втягненням у процес вiсцерального i парієтального листкiв очеревини (Маржатка З.).
   Як вiдомо, слизова оболонка шлунково-кишкового тракту не має чутливої iннервацiї, тому патологiчнi процеси (запалення, ерозiї, виразки та iн.), а також різнi дiагностичнi й лiкувальнi манiпуляцiї (бiопсiя, дiатермокоагуляцiя тощо) без секреторно-моторних розладiв больового синдрому не викликають. Глибшi шари стiнки шлунка i дванадцятипалої кишки мають чутливi закiнчення волокон симпатичного нервового сплетення i реагують на пiдвищення внутрiшньочеревного тиску або на розтягнення серозної оболонки. При поширеннi патологiчного процесу на м’язову i серозну оболонку органiв, а також при функцiональних розладах, якi призводять до пiдвищення тиску в них, у хворих виникає бiль, який називається вiсцеральним. Якщо в патологiчний процес втягується парiєтальний листок очеревини, який має чутливу спинномозкову iннервацiю, то з’являється соматичний бiль. Для вiсцерального больового синдрому у хворих із поверхневими виразками i секреторно-моторними розладами характерний тупий, помiрної iнтенсивностi, перiодичний розлитий бiль, переважно в епiгастральнiй дiлянцi ближче до середньої лiнiї живота. При виразках пiлоричного вiддiлу шлунка i дванадцятипалої кишки вiн пiзнiй (виникає через 1,5-2 години пiсля вживання їжi), нiчний, голодний i зменшується пiсля прийому їжi, антацидiв. При локалiзацiї виразки в тiлi й у кардiальному вiддiлi шлунка з’яв ляється раннiй бiль (через 0,5-1 годину пiсля прийому їжi), що припиняється пiсля випорожнення його (через 1,5-2 години).
   При поверхневих виразках бiль може бути вiдсутнiм або вираженим дуже слабо i не привертати уваги хворого. При об’єктивному обстеженнi в нього вiдсутні локальне напруження передньої черевної стiнки i перкуторний бiль (симптом Менделя), але при глибокiй пальпацiї болючість вiдповiдає анатомiчнiй локалiзацiї виразки, хоч, як правило, не вiдповiдає суб’єктивнiй локалiзацiї болю.
   Таким чином, вiсцеральний больовий синдром у хворих ВХ свiдчить про поверхневi виразки.
   При проникненнi виразки або периульцерозного запалення в глибокi шари стiнки органа, але не за його межi, бiль посилюєть ся, стає бiльш постiйним, інколи i гострим. Ритм болю при цьому неправильний, зникає залежнiсть вiд прийому їжi й антацидiв. Бiль стає дифузним, але локалiзується в зонi ураженого органа. Потрiбно мати на увазi, що при виразках, якi розмiщуються по малiй кривизнi шлунка, бiль частiше вiдчувається в епiгастральнiй дiлянцi, справа вiд серединної лiнiї, при виразках кардiального вiддiлу шлунка – в зонi мечоподібного вiдростка, а при пiлоробульбарних виразках – правiше передньої серединної лiнiї i на 5-7 см вище пупка. На висотi болю з’являється iррадiацiя вгору i влiво при виразках верхнього вiддiлу шлунка, в праве пiдребер’я – при виразках вихiдного вiддiлу шлунка i цибулини дванадцятипа лої кишки. Цей бiль називається вiсцеральним з iррадiацiєю.
   При поверхневiй пальпацiї живота часто вiдзначається локальне м’язове напруження, а при перкусiї i, особливо, глибокiй пальпацiї – локальний бiль у проекцiї ураженого органа.
   При пенетрацiї виразки в оточуючi органи i тканини бiль стає вiсцерально-соматичним, характеризується точковою локалiзацiєю та втрачає добовий ритм. Локалiзацiя та iррадiацiя больових вiдчуттiв в основному залежить вiд органа, в який проникає виразка. Частiше пенетрують виразки задньої i бокової стiнок цибулини i постбульбарних вiддiлiв дванадцятипалої кишки.
   При пенетрацiї виразки в малий сальник, в який частiше проникають виразки малої кривизни, бiль iррадiює в праве пiдребер’я, iнодi в праву лопатку, а при пенетрацiї в шлунково-селезiнкову зв’язку, куди часто пенетрують виразки задньої стiнки i великої кривизни шлунка, – вгору i влiво від серединної лiнiї. Для виразок субкардiального i кардiального вiддiлів шлунка, якi пенетрують у дiафрагму, характерний типовий правобічний або лiвобiчний “френiкус-симптом”, а для постбульбарних виразок, якi пенетрують у брижу тонкої i поперечної ободової кишок – бiль у пупковiй дiлянцi. Дуоденальнi й пiлоричнi виразки частiше пенетрують у пiдшлункову залозу i зумовлюють постiйний iнтенсивний бiль з iррадiацiєю в спину.
   Пенетрацiя виразок супроводжується розвитком запального процесу в уражених органах i утворенням поширених спайкових процесiв (перивiсцерiт). Больовий синдром при цьому стає полiморфним, з’являється бiль, який характерний для пораження сусiднiх органiв, втягнених у патологiчний процес (панкреатит, холецистит, гепатит та iн.).
   При об’єктивному обстеженнi вiдзначаються локальне м’язове напруження, позитивний симптом Менделя i бiль при пальпацiї, який спiвпадає із суб’єктивною локалiзацiєю болю. Нерiдко в дiлянцi ураження вдається пропальпувати запальний iнфiльтрат.
   Соматичний больовий синдром при перфорацiї виразки у вiльну черевну порожнину спочатку проявляється рiзким болем (“кинджальним”) в епiгастральнiй дiлянцi, який потiм розливається по всьому животi, швидко приєднується подразнення парiєтального листка очеревини. Виникає рiзке напруження м’язiв передньої стiнки живота, особливо епiгастрiю, симптом Щоткiна-Блюмберга стає позитивним, зникає печiнкова тупiсть. У випадку прикритої перфорацiї бiль i напруження м’язiв живота мають обмежений характер. При перфорацiї виразки в заочеревинний простiр бiль пересувається в крижову дiлянку, з’являються лихоманка, гiперлейкоцитоз та iншi симптоми, якi зумовленi розвитком флегмони заочеревинної клiтковини (табл. 5).
   Iншi симптоми мають менше дiагностичне значення. Iнодi бувають печiя i вiдрижка кислим, пов’язанi з регургiтацiєю шлункового вмiсту в стравохiд у зв’язку з недостатнiстю кардiї i пiдвищенням внутрiшньошлункового тиску. Печiя в деяких випадках стає еквiвалентом болю, особливо при пiлоробульбарних виразках.
   Нудота, вiдрижка тухлим i блювання при неускладненiй виразковiй хворобi зустрiчаються досить рiдко. Цi симптоми свiдчать про порушення евакуацiї шлункового вмiсту внаслiдок тривалого спазму i вираженого запального набряку пiлоруса або цибулини дванадцятипалої кишки, а збереження їх у фазi ремiсiї – про рубцевi змiни пiлоруса. Обструктивний синдром, який проходить, властивий виразкам пiлоричного вiддiлу шлунка i початкової частини цибулини дванадцятипалої кишки.
   Блювання при ВХ, яке виникає на висотi болю, на вiдмiну вiд блювання при холециститi й панкреатитi, приносить полегшення хворому. Воно з’являється без попередньої нудоти. При рiзнiй локалiзацiї виразкового процесу його частота змiнюється, але без ускладнень ВХ блювання зустрiчається вiдносно рiдко.
   У бiльшостi хворих у фазi загострення мають мiсце запори, якi частiше зумовленi спастичною дискiнезiєю товстої кишки. У деяких хворих затримка випорожнення може бути передвiсником загострення ВХ.
   Апетит при неускладненiй ВХ часто пiдвищується, особливо при локалiзацiї виразок у дванадцятипалiй кишцi (“болюче вiдчуття голоду”).

Таблиця 5

Больовий синдром у хворих з виразковою хворобою у фазі загострення

   Загальний стан хворого у фазi загострення захворювання погiршується, з’являються швидка втомлюванiсть, слабiсть, пiтливiсть, знижується працездатнiсть, спостерiгається пригнiченiсть або, навпаки, пiдвищена збудливiсть.
   Іноді хворi втрачають вагу, але в процесi лiкування маса тiла досить швидко вiдновлюється.
   Пiд впливом лiкування суб’єктивнi й об’єктивнi прояви загострення захворювання зникають ранiше, нiж настає рубцювання виразкового дефекту i зменшується запалення слизової оболонки.
   Із лабораторних дослiджень дiагностичне значення має виявлення прихованої кровi у випорожненнях та наявнiсть ретикулоцитозу в периферичнiй кровi, що свiдчить про iснування виразки, яка кровоточить. Проте це не виключає кровотечi з iнших органiв травного тракту.
   Рентгенологiчна дiагностика. У зв’язку з рiзноманiтнiстю клiнiчних проявiв ВХ, якi залежать вiд тривалостi захворювання, локалiзацiї i вираження ерозивно-виразкових i запальних змiн слизової оболонки, функцiональних порушень гастродуоденальної системи й iнших факторiв, дiагностика захворювання повинна базуватися, перш за все, на даних об’єктивного дослiдження шлунка i дванадцятипалої кишки. Рентгенологiчний метод дослiдження використовується i до теперiшнього часу. Вiн доступний, об’єктивний i дозволяє виявити не тiльки морфологiчнi, але й функцiональнi змiни органа, який вивчається. Цей метод стає iнформативнішим у зв’язку з удосконаленням рентгенодiагностичної апаратури, яка має електронно-оптичне посилення яскравостi зображення, телевiзiйнi системи, комп’ютери та вiдеозаписуючi пристрої. Усе це дає можливiсть бiльш точно оцiнити морфологiчнi змiни i в достатньому обсязі вивчати рухову функцiю стравоходу, шлунка i дванадцятипалої кишки. Рентгенологiчне дослiдження повинно бути першочерговим у хворих, у яких пiдозрюються стеноз, порушення випорожнення шлунка, аномалiя положення, грижа стравохiдного отвору дiафрагми, нориця, дивертикульоз, а також хворим із так званим пiдвищеним ендоскопiчним ризиком. Не дивлячись на великi можливостi сучасної рентгенологiї, дiагностика ВХ цим методом іноді досить утруднена, а можливість виявлення ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної слизової оболонки коливається в межах 75-85 % (Комаров Ф.И., Сальман М.М. и др.; Кишковский С.Н.). При незначних змiнах із боку слизової оболонки, а також при диференцiй нiй дiагностицi виразково-ерозивних уражень, пухлин та при виявленнi джерела кровотечi дiагностичн і можливості рентгенологiчного методу виявляються недостатн іми. Основною рентгенологiчною ознакою, яка дозволяє з впевненiстю дiагностувати виразку, є симптом “нiшi”.

 

 Виразкова “нiша” – це безструктурне депо барiєвої суспензiї, яка має бiльш-менш правильну форму з чiткими контурами. Навколо неї при детальному i методично му оглядi видно обруч просвiтлення меншої або більшої ширини – запальний вал, до якого конвергують складки слизової оболонки. На основi цiєї рентгенологiчної ознаки можна говорити про периульцерозний запальний вал. Проте виникають великi утруднення при дiагностицi поверхневих виразок, якi не спричиняють симптом у “нiшi”. Це стосується, перш за все, гострих виразок шлунка i дванадцятипа лої кишки, які переважно неглибокi, без запального валу. Рiдко супроводжується рентгенологiчним симптомом “нiшi” виразка, яка кровить, так як її кратер заповнюється тромботичними масами, запальний вал рiзко зменшується, дефект слизової оболонки виглядає поверхневим.
   Виявлення виразкової “нiшi” залежить не тiльки вiд глибини виразкового дефекту, але i вiд його розмiрiв i локалiзацiї. Легше розпiзнаються глибокi виразки (вiд 0,4 до 1,5 см) в тiлi шлунка i дванадцятипалiй кишцi. Спецiальних методичних прийомiв потребує виявлення виразок у кардiальному i субкардiальному вiддiлах, a також у пiлоричному вiддiлi шлунка та позацибулинних вiддiлiв дванадцятипалої кишки. Труднощі виявлення таких виразок зумовлені анатомiчними i функцiональними особливостями цих вiддiлах. Важко виявити не тiльки поверхневi й невеликi за глибиною виразки, але i з великою поверхнею. Утруднення в дiагностицi виразкових дефектiв виникають при їх локалiзацiї в зонi рубцевих деформацiй шлунка i дванадцятипалої кишки. Також необхiдно мати на увазi, що загострення ВХ, яка перебігає багато рокiв, особливо цибулини дванадцятипалої кишки, супроводжується набряком стiнки органа. У результатi запальної iнфiльтрацiї слизової оболонки зникає зазубренiсть її контурiв, цибулина збiльшується, набуває круглої грушоподiбн ої форми, а її деформацiя нiби розчиняється в набряку стiнок кишки (Лабецкий И.И.). У зв’язку з iснуванням гiперсекреторного шару, перидуоденальними зрощеннями i рубцевими змiнами в її м’язовому шарi, частковою втратою рухливої функцiї стiнок кишки, виявлення виразок деколи утруднене (Филипкин М.А. и др.).
   Вiдносно легко розпiзнаються так званi старечi виразки, вони переважно великi (Логинов А.С., Майоров В.М.).
   З метою пiдвищення ефективностi рентгенологiчного методу при дослiдженнi стравоходу, шлунка i дванадцятипалої кишки рекомендується проводити позицiйний огляд рельєфу слизової оболонки, пiд час дослiдження робити оглядовi й прицiльнi знiмки. Це дозволяє, на думку спецiалiстiв, iнодi на знiмках побачити виразки, вiдрiзнити невеликi скупчення барiєвої сумiшi мiж складками слизової оболонки вiд виразкової “нiшi” або рубець вiд прикритої виразки, що не помітна при рентгеноскопiї (Рабухина Н.А. и др.). Крiм того, рентгенологiчнi знiмки необхiднi при вивченнi процесу в динамiцi.
   Решта рентгенологiчних ознак, якi виявляються при ВХ у фазi загострення, мають менше дiагностичне i, в основному, допомiжне значення. До них належать посилена моторика, конвергенцiя складок слизової оболонки, гiперсекрецiя, локальний спазм, деформацiя стiнки органа, прискорена евакуацiя барiєвої суспензiї з шлунка i швидке проходження її дванадцяти палою кишкою до верхнiх петель тонкої кишки. Цi рентгенологiчнi симптоми хоч i є другорядними в дiагностицi, в оцiнцi тяжкостi рецидиву i повноти ремiсiї, часто набувають вирiшального значення. Серед них особливої уваги заслуговують рiзке розширення шлунка внаслiдок рубцевих змiн пiлородуоденального вiддiлу, каскадний шлунок, недостатнiсть кардiї, гастроезофагеальний i дуоденогастральний рефлюкси, деформацiя цибулини дванадцятипалої кишки в результатi пiслявиразкового процесу у виглядi трубкоподiбного звуження, молотка, метелика та iн.
   Моторно-евакуаторний апарат шлунка, жовчних i панкреатичних шляхiв становить у функцiональному планi єдину координацiйну систему з високим взаємним пристосуванням i взаємозалежнiстю. Ця обставина спричиняє певнi дiагностичнi труднощi при супутніх захворюваннях печiнки, холециститу та iнших хворобах, якi, з одного боку, iмiтують клiнiчну картину ВХ, а з іншого – зумовлюють функцiональнi, а часто i морфологiчнi змiни шлунка i дванадцятипалої кишки.
   В останнє десятиріччя в рентгенологiчну практику все бiльш активно впроваджується метод первинного подвiйного контрасту вання, який дає можливість виявити дрiбнi деталi будови слизової оболонки в нормi і при патологiї. На вiдмiну вiд традицiйного методу дослiдження, при якому виразка завжди має вигляд барiєвого депо, при подвiйному контрастуваннi вона може виглядати, як кiльцеподiбне накопичення барiєвої суспензiї навколо згладженої або випинаючої дiлянки слизової оболонки. За допомогою цього методу, як показала Н.А.Рабухiна, частiше виявляються поверхневi виразки на переднiй стiнцi й у пiлоричному вiддiлi шлунка, якi при звичайному способi виявляються дуже рiдко. Точнiше визначається стан стiнок навколо барiєвого депо, що дозволяє диференцiювати гострi й хронiчнi виразки. Наприклад, гострi виразки мають не тiльки правильну форму, але й не супроводжуються, на вiдмiну вiд хронiчних, утворенням запального валу, що спiвпадає з результатами ендоскопiчного дослiдження. Хронiчнi виразки, якi тривалий час не епiтелiзуються i рецидивують, мають широкий трохи пiднятий обвід по периферiї i конвергенцiю складок до основи кратера, що важко i рiдко виявляється при традицiйному дослiдженнi й закономiрно визначається за допомогою подвiйного контрастування.
   Дiагностика старих, змозолiлих виразок шлунка з вираженими елементами фiброзу в стiнках базується на неправильнiй формi “нiшi” i виході барiєвого депо за межi шлунка в рiзних положеннях хворого.
    Розпiзнавання виразок із лiнiйним або щiлиноподiбним кратером утруднене при традицiйному дослiдженнi й можливе в основному лише при подвiйному контрастуваннi. За нашими даними, така форма виразок досить поширена, особливо у хворих, обстежених у процесi протирецидивного лiкування. Поперечник барiєвого депо при виразках такого типу не бiльший 3 мм, а довжина його може досягати 1 см. Контури виразок чiткi, нерiвнi. Щiлиноподiбнi виразки важко вiдрiзнити вiд пiслявиразкових рубцiв i накопичення барiєвої суспензiї мiж складками, тому їх дiагностика потребує максимального розправлення слизової оболонки шлунка повiтрям i багатопозицiйної рентгенографiї.
   Вивчення стану цибулини дванадцятипалої кишки в умовах подвiйного контрастування показує, що виразки в нiй рiдко виходять за межi малої i великої кривизни, а в бiльшостi випадкiв розмiщуються на переднiй i заднiй стiнках. На вiдмiну вiд уражень шлунка, навiть гострi виразки цибулини майже завжди супроводжуються її деформацiєю i вираженими змiнами слизової оболонки (широкi і ригiднi складки), а хронiчнi виразки виявляються, як правило, на фонi нерiвних контурiв органа, як наслiдок рубцевої деформацiї й активного перидуоденiту. Виразки дванадцятипалої кишки, якi розмiщуються дистальнiше цибулини, у гострiй фазi супроводжуються звуженням вiдповiдного вiддiлу. Розпiзнаванню виразок шлунка i дванадцятипалої кишки, на нашу думку, сприяє також премедикацiя при одномоментному подвiйному контрастуваннi. Посилена моторика цих органiв є однiєю з можливих причин, якi понижують можливість виявлення виразок при звичайному рентгенологiчному дослiдженнi. Застосування м-холiнолiтичних i спазмолiтичних засобiв пiд час дослiдження дозволяє досягти кращого розправлення слизової оболонки i, вiдповiдно, отримати бiльш якiсну iнформацiю про стан органа.
   Рентгенологiчне розпiзнавання виразок шлунка i дванадцятипалої кишки, якi рубцюються, а особливо пiслявиразкового рубця, частiше грунтується на непрямих ознаках. Рентгенологiчна картина виразки, яка рубцюється, досить рiдко характеризується накопиченням барiєвої суспензiї (круглої або лiнiйної форми) з чiткими нерiвними контурами, до яких конвергують складки слизової оболонки. Переважно є лише конвергенцiя складок до контура шлункової стiнки. Особливо складна диференцiйна дiагностика рубцевих i репаративних виразкових змiн у цибулинi дванадцятипалої кишки, де круглi накопичення контрастної речовини в бiльшостi випадкiв є точковими. Помилкова рентгенологiчна дiагностика пiслявиразкового рубця в шлунку нами вiдзначена в 35,6 %, а у дванадцятипалiй кишцi – в 48,4 % випадкiв. Помилки в основному виникають через функцiональнi порушення, деформацiю стiнки органа та виразки, якi мають поверхневий характер.
    У хворих ВХ часто спостеріга ються ерозiї слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки, але їх рентгенологiчне розпiзнавання досить важке.
   Таким чином, рентгенологiчний метод дослiдження в дiагностицi ВХ шлунка i дванадцятипалої кишки зберiг своє немале значення. Вiн дозволяє у бiльшостi хворих виявити виразковий дефект у стравоходi, шлунку i дванадцятипалiй кишцi, є цiнним при пiдозрi на стеноз, грижу стравохiдного отвору дiафрагми, дивертикульоз, пiдслизові утворення, а також у хворих із пiдвищеним ендоскопiчним ризиком.
   Ендоскопiчна i гiстологiчна дiагностика. Впровадження в практику сучасних ендоскопiв на волоконнiй оптицi (ендофiброскопiв) вiдiграє велику роль у дiагностицi виразкових, ерозивних i запальних змiн слизової оболонки стравоходу, шлунка i дванадцятипалої кишки. Езофагогастродуоденоскопiя, виконана гнучкими ендоскопами, стала найнадiйнiшим методом, який дозволяє, за рiдкiсним винятком, пiдтвердити чи вiдкинути дiагноз ВХ. За допомогою сучасного ендоскопiчного дослiдження не тiльки виявляється виразковий дефект, але i забезпечується контроль за його рубцюванням, а гiстологiчне дослiдження матерiалу, отриманого при прицiльнiй бiопсiї, дозволяє оцiнити змiни слизової оболонки травного тракту, надiйно гарантує точнiсть дiагнозу на морфологiчному i навiть на морфо-функцiональному рiвнях. Проте ендоскопiсту при вiзуальному виявленнi змiн у слизовiй оболонцi, особливо шлунка, часто доводиться проводити диференцiй ну дiагностику. Часом остаточним критерiєм дiагностики є гiстологiчне дослiдження бiоптату слизової оболонки.
   Для ендоскопiчної картини загострення виразкового процесу в бiльшостi випадкiв характерна наявнiсть виразкового дефекту i запалення слизової оболонки. Вигляд виразок шлунка i дванадцятипалої кишки певною мiрою залежить вiд їх локалiзацiї, стадiї розвитку i частоти попереднiх загострень. Розмiри i форма виявлених при ендоскопiчному дослiдженнi виразок рiзні, але у фазi загострення виразка частiше кругла, рiдше – полiгональна. Краї виразки переважно високi, рiвнi, чiтко вiдмежованi, схили виразкового кратера обривистi.   ((Рис. 13) (Рис. 14) (Рис. 15) (Рис. 16)
   Внаслiдок вираженого периульцерозного запалення поблизу виразки слизова оболонка набрякла i гіперемована, має вигляд валика, який чiтко вiдмежований вiд оточуючої слизової оболонки i здiймається над нею. Зона гiперемiї ширша за зону набряку. Слизова оболонка навколо виразки має пiдвищену ранимiсть i часто кровоточить. При вiддаленнi вiд виразкового дефекту слизова оболонка має вигляд, характерний для вiдповiдного вiддiлу шлунка або дванадцятипалої кишки. Глибина виразок може бути рiзною, їх дно вкрите переважно бiлим або жовто-сiрим нальотом.

 

 

 

 Дно виразки, яка кровить, покрите частково або повнiстю тромботичними масами. Глибокi виразковi дефекти часто мають лiйкоподiбну форму. Краї поверхневих виразок досить нерізко вiдмежованi вiд оточуючої слизової оболонки.
   За ендоскопiчними ознаками дуже важко вiдрiзнити хронiчну виразку вiд гострої. Гострi виразки, на вiдмiну вiд хронiчних, частiше бувають множинними i їх, як правило, супроводжують ерозiї. Гостра виразка характеризується периульцерозним запаленням із вираженим “контрастом” стосовно оточуючих тканин, що менше спостерiгається при хронiчних виразках. Діагностиці сприяє морфологiчне дослiдження бiоптатiв слизової оболонки, отриманих із країв виразки i периульцерозної зони.
   У бiоптатi з дна i країв виразки знаходять детрит у виглядi накопичення слизу з домiшками розкладених лейкоцитiв, еритроцитiв i злущених клiтин із розмiщеними пiд ними некротизованими колагеновими волокнами. У периульцерознiй зонi в активнiй фазi виразкового процесу спостерігається картина гострого запалення з набряком i значним кровонаповненням судин. У складi iнфiльтрату переважають нейтрофiльнi й еозинофiльнi лейкоцити, плазматичнi й опасистi клiтини. Вiдзначається пролiферацiя гiстiоцитiв i фiбробластiв. У стiнках судин, розмiщених поблизу виразки, наявні явища мукоїдного набряку i фiбриноїдного некрозу. У слизовiй оболонцi навколо хронiчних виразок, на вiдмiну вiд гострих, виявляють атрофiю залоз, розростання сполучної тканини, особливо на краях i на днi виразкового дефекту, продуктивний ендоваскулiт i вогнища метаплазiї. Нервовi волокна i ганглiознi клiтини пiддаються дистрофiчним змiнам i розпаду.
   На краях хронiчної виразки завжди є не тiльки глибокi атрофiчнi змiни, якi супроводжуються перебудовою слизової оболонки, але i клiтини, якi не властивi нормальнiй слизовiй оболонцi. Морфологiчнi ознаки атрофiчного гастриту, фрагменти сполучнотканинних волокон у днi або на краях виразки, в поєднаннi з явищами кишкової метаплазiї в периульцерознiй зонi, свiдчать про хронiчний виразковий процес.
   Детальне дослiдження хронiчних виразок дозволяє виявити чотири шари, характернi для такого виду ушкоджень: перший – ексудат, другий – шар фiбриноїдного некрозу, третiй – грануляцiйна тканина, четвертий – фiброз рiзного ступеня вираження. Ця фiброзна реакцiя в днi виразки поширюється i на оточуючi тканини, що можна виявити в артерiях, просвiт яких облiтерований , і за змiнами нервових волокон, якi нагадують “травматичну неврому”. На особливу увагу тепер заслуговує шар фiбриноїдного некрозу, який, як виявилось, не є однорiдним i складається з двох шарiв: верхнього, поверненого до просвiту шлунка або дванадцятипалої кишки – власне фiбриноїдний некроз, i нижнього, який становить фiбриноїд i належить не до некрозу, а до дистрофiї (Аруин Л.И. и соавт.). В останньому вiдсутня характерна лейкоцитарна реакцiя, яка виникає при пошкодженнi тканин із некрозом, що зумовлює тривале iснування фiбриноїду в днi виразки і, мабуть, визначає її хронiчний характер, так як повноцiнної регенерацiї епiтелiю на шарi фiбриноїду не настає. Оптимальнi умови для заживлення виразок з’являються тодi, коли епiтелiй “наповзає” на грануляцiйну тканину, але, так як виразковий дефект постiйно пiддається дiї агресивного шлункового вмiсту, вона руйнується з утворенням фiбриноїдного некрозу i фiбриноїду. Цей шар достатньо товстий порiвняно з iншими шарами виразки, i має такi фiзико-хiмiчнi характеристики, що зумовлюють слабке його руйнування шлунковим i дуоденальним вмiстом. Таким чином, шар фiбриноїду i фiбриноїдного некрозу виконує подвійну функцiю: з одного боку вiн зумовлює тривале iснування виразкового дефекту, а з іншого – захищає грануляцiйну тканину вiд руйнування агресивним вмiстом. Очевидно, в недалекому майбутньо му роль фiбриноїду в заживленнi виразок буде вивчатися i, можливо, цi особливостi його утворення i будови дадуть змогу пояснити iснування довго незаживаючих виразок, що дозволить по-новому пiдiйти до питання їх лiкування.
   Вiдомо також, що патоморфологiчнi змiни при ВХ не обмежуються слизовою оболонкою i поширюються на iншi шари стiнки. При цьому виявляються клiтинна запальна реакцiя та змiни з боку кровоносних судин i нервових елементiв. Аналогiчнi запальнi змiни виникають у м’язовiй, а іноді й у серознiй оболонцi за типом вiсцериту навiть тодi, коли зона фiбриноїдного некрозу ще не досягає серозної оболонки (Самсонов В.А., Аруин Л.И. и др.).
   Гострi виразки, якi виникають на незмiненiй слизовiй оболонцi, при мiкроскопiчному дослiдженнi мають зону некротизованих тканин із периульцерозною лейкоцитарною iнфiльтрацiєю, змiнами судин (паралiтичне розширення, стаз, плазматичне просочування, фiбриноїдний некроз стiнки). На вiдмiну вiд хронiчної виразки, на краях i на днi гострого виразкового дефекту немає розростання сполучної тканини, навколо нього не спостерiгається структурної перебудови з атрофiєю залоз i метаплазiєю епiтелiю. Вiд ерозiї виразки вiдрiзняються глибиною некрозу. До ерозiй вiдносять поверхневi дефекти слизової оболонки, якi не проникають до м’язового шару. Виразки проникають у пiдслизовий шар, а iнодi поширюються на м’язовi шари шлунка i дванадцятипалої кишки. Розмiри гострих ерозiй слизової оболонки можуть коливатись вiд 2 мм до 1-2 см у дiаметрi. Вони бувають поодинокими i множинними.
   При мiкроскопiчному дослiдженнi на днi виразки i на краях виразкового дефекту спостерігається вузька зона некротизованих тканин, глибше – невелика зона лейкоцитарної iнфiльтрацiї. Ерозiя при сприятливому перебiгу заживає без утворення рубця, а при прогресуваннi некрозу перетворюється в гостру виразку. Поряд з гострими ерозiями в гастродуоденальнiй слизовiй оболонцi, переважно в пiлоричному вiддiлi, зустрiчаються i хронiчнi. Виразка у фазi рубцювання характеризується зменшенням периульцерозного запального валу, iнодi спостеріга ється конвергенцiя складок. Виразка часто набуває щiлиноподiбн ої або овальної форми, зменшуєть ся її глибина. У мiру затихання запального процесу змiнюється й ендоскопiчна картина: навколо виразки зменшується зона гiперемiї i набряку, у зв’язку з чим запальний вал стає приплющеним, виразка – бiльш поверхневою , внаслiдок як зменшення набряку, так i розвитку грануляцiйної тканини навколо неї. На рiзних стадiях заживлення хронiчнi виразки можуть набувати рiзної форми (щiлиноподiбн ої, лiнiйної) або дiлитися на кiлька виразок. Рубцювання виразки часто супроводжується вiдторгненням частини фiброзного нальоту, при цьому виявляється грануляцiйна тканина i виразка набуває характерного вигляду. Японськi автори описують її як “червоно-бiлу” або “перцево-солону” виразку. Виразка при цьому стає менш глибокою, на днi її з’являються дiлянки регенеруючої слизової оболонки, які здебільшого частково вкритi слизом. При збереженні запальної iнфiльтрацiї навколишньої слизової оболонки, навiть незначної , часто виявляються нiжнi рожевi тяжi-рубчики, направленi з країв виразки до виразкового кратера.
   При морфологiчному дослiдженнi вiдзначають поступове заповнення виразкового дефекту грануляцiйною тканиною, зменшення i зникнення запальної iнфiльтрацiї, епiтелiзацiю з країв виразки до її дна.
   Найчастiша локалiзацiя виразки шлунка – мала кривизна, пiлоричний i препiлоричний вiддiли, рiдше задня стiнка, субкардiальний i кардiальний вiддiли. Виразка дванадцятипалої кишки переважно локалiзується в її цибулинi. Хронiчнi виразки в бiльшостi випадкiв бувають поодинокими, рiдше – подвiйними або множинними. У зв’язку з впровадженням у практику ендоскопiчного методу, частота виявлення множинних i поєднаних виразок шлунка i дванадцятипалої кишки зросла: виразок шлунка – вiд 2-3,8 до 17,5 %, виразок цибулини дванадцятипалої кишки – вiд 0,33 до 10-15 %, виразок шлунка i дванадцятипалої кишки – вiд 6,2 до 6,9 % (Комаров Ф.И., Сальман М.М., Филимонов Р.М., Цодиков Г.В.).
   За допомогою дуоденоскопiї значно покращилась дiагностика постбульбарних виразок, якi складають не менше 1 % всiх дуоденальних виразок. В ендоскопiчному зображеннi постбульбарнi виразки нiчим принципово не вiдрiзняються вiд виразок цибулини, і можуть бути як поодинокими, так i множинними.
   Досить важливим є застосування ендоскопiї для диференцiй ної дiагностики доброякiсних i злоякiсних виразок шлунка (Соколов Л.К., Вощанова Н.П. и др.). Проте часто не вдається вiдрiзнити доброякiсну виразку шлунка вiд злоякiсної за ендоскопiчною картиною. У цих випадках суттєве значення має множинна прицiльна гастробiопсiя з морфологiчним дослiдженням бiоптатiв.
   Диференцiйну дiагностику з первинно-виразковою формою раку шлунка утруднює та обставина, що злоякiсна виразка заживає так, як i доброякiсна. На мiсцi такої виразки може утворитися нормальна грануляцiйна тканина i слизова оболонка, в яку знову проростає пухлина, повторно покривається виразками, чим iмiтує загострен ня ВХ. Враховуючи те, що рак шлунка росте порiвняно повiльно, такi цикли можуть повторюватись неодноразово. Вважають, що розвиток раннього раку з мiкроскопiчного може займати майже 10 рокiв, а вiд раннього до вираженого з клiнiчними проявами проходить 16-27 рокiв. Раннiй рак І типу збiльшує свої розмiри у 2 рази за 6,5 рокiв, а раннi раки iнших типiв – за 2-3 роки. Цi властивостi раку не дозволяють використовувати для диференцiй ної дiагностики клiнiчнi критерiї, так як бiльшiсть із них однаково характернi як для раннього раку шлунка, так i для ВХ. Тому основним методом диференцiй ної дiагностики залишається множинна прицiльна бiопсiя, причому бiоптати потрiбно брати з країв i дна виразки. Стопроцент ну дiагностику раку шлунка можна провести тiльки тодi, коли береться не менше 6 біоптатів (Мisumi A. et al.). Необхідно також звертати увагу на появу в бiопсiйному матерiалi таких передракових змiн, як дисплазiя. Якщо в бiоптатах виявляється виражена дисплазiя, то потрібно повторно проводити обстеження хворого, так як дисплазiя тяжкого ступеня часто є маркером iснуючого неподалiк раку (Аруин Л.И.).
   При визначеннi ризику розвитку рецидиву раку в культi шлунка пiсля радикального оперативного лiкування дисплазiя епiтелiю й, особливо, її динамiка є одним із вирiшальних критерiїв (Чисов В.И. и др.). Менше значення в цьому має кишкова метаплазiя. Iснує досить вагомих епiдемiологiчних доказiв того, що кишкова метаплазiя пов’язана з виникненням раку шлунка, але, на вiдмiну вiд дисплазiї, прямих доказiв того, що в дiлянках кишкової метаплазiї виникає рак, не отримано. як i дисплазiя, кишкова метаплазiя є “маркером неблагополуччя” регенераторних процесiв слизової оболонки i свiдчить, що раковий потенцiал у такiй слизовiй оболонцi пiдвищений.
   Говорячи про морфологiчну дiагностику ВХ шлунка, необхідно особливо відзначити, що вона складається з кiлькох компонентiв. Перш за все, вирiшується питання про доброякiснiсть виразки. Потiм за описом структури самого виразкового дефекту, вираженням фiбриноїдного некрозу, рубцевої тканини тощо, визначається потенцiал виразки до рубцювання, а також доцiльнiсть застосування мiсцевих способiв дiї на неї (лазерне опромiнення, ультразвук, аплiкацiї рiзних речовин на виразковий дефект). I третiй компонент дiагностики – це виявлення характеру змiн в оточуючiй слизовiй оболонцi, що, фактично, є дiагностикою гастриту. Цей показник може бути найважливiшим для прогнозу перебігу хвороби. Таким чином, морфологiчна дiагностика ВХ i хронiчного гастродуоденiту має дуже важливе значення не тiльки для диференцiй ної дiагностики захворювання, а й для визначення адекватної терапiї та прогнозу хвороби.
   При диференцiйнiй дiагностицi гастродуоденальних виразок за ендоскопiчною картиною потрiбно мати на увазi, що виразки при ВХ розмiщуються переважно на межi переходу фундальних залоз у пiлоричнi або в цибулині дванадцятипалої кишки, а гострi й симптоматичнi та викликанi дiєю медикаментiв – частiше у фундальному вiддiлi. При цьому поряд із гiстологiчним дослiдженням дiагностичне значення мають данi анамнезу. Здебільшого при ВХ у хворих бувають епiзодичнi больовi вiдчуття в епiгастральнiй дiлянцi й диспепсичнi явища, якi вiдсутнi у хворих із симптоматичними та медикаментозними виразками. На вiдмiну вiд хронiчних, гострi симптоматичнi виразки не схильнi до рецидивування, не викликають рубцевої деформацiї i порушення рельєфу слизової оболонки пiсля заживлення.
   Ендоскопiчне дослiдження хворих ВХ дозволяє виявити вогнищевi й дифузнi змiни слизової оболонки стравоходу, шлунка i дванадцятипалої кишки та рiзнi моторно-евакуаторнi порушення езофагогастродуоденальної системи. Частiше зустрiчається локалiзований запальний процес, рiдше – генералiзований.
   Для дуоденiту характерна плямиста гiперемiя. Запальний набряк та iнфiльтрацiя призводять до змiни рельєфу слизової оболонки дванадцятипалої кишки: складки стають грубими, високими i широкими, тiсно прилягають одна до одної, борозни мiж ними зменшуються, бо заповнюються ексудатом. Про iнтенсивнiсть i глибину ураження стiнок шлунка й, особливо, дванадцятипалої кишки та про запальний процес можна судити за їх здатнiстю розправлятися повiтрям i за перистальтикою: якщо запальний процес локалiзується тiльки в слизовiй оболонцi, то орган, а саме дванадцятипала кишка, легко розправляється повiтрям, а перистальтика мало змiнюється; при перидуоденiтi або поширеннi процесу в пiдслизовий i м’язовий шари вони, як правило, важко розправляються повiтрям, їх просвiт, особливо пiлоричного каналу i дванадцятипалої кишки, звужується, стiнки деформуються, а перистальтичнi хвилi майже не виявляються. Через випинаючi складки слизової оболонки дванадцятипалої кишки, якi iнодi торкаються своїми верхiвками, просвiт кишки набуває вигляду деформованого “зубчатого” колеса. Враховуючи значну ранимiсть слизової оболонки i її схильність до кровотечi при вираженому запаленнi, необхідно вiдмовитися вiд детальної ревiзiї слизової оболонки й обмежитися панорамним оглядом ураженої дiлянки. Доцiльно бiльшу увагу звернути на зону ураження стiнки органа через кiлька днiв, пiсля зменшення запалення.
    При рецидивi ВХ у цибулинi або пiлоричному вiддiлi шлунка часто розвивається обмежений гастродуоденiт, а постбульбарний вiддiл дванадцятипалої кишки може залишатись без змiн. Навпаки, при локалiзацiї виразки в постбульбарному вiддiлi дванадцятипалої кишки або при супутніх захворюваннях пiдшлункової залози i жовчовивiдних шляхiв запальний процес завжди поширюється на прилеглу частину дванадцятипалої кишки.
   За даними ендоскопiчного дослiдження, можна видiлити 3 ступеня активностi запалення гастродуоденальної слизової оболонки.
   Активнiсть І ступеня (помiрно виражене запалення) характеризується нерiвномiрним набряком слизової оболонки з дiлянками гiперемiї у виглядi плям (“плямиста гiперемiя”) , з наявнiстю слизу. При активностi ІІ ступеня (виражене запалення) слизова оболонка значно i дифузно набрякла, рiзко гiперемiйована з дiлянками пiдслизових геморагiй, пухка, легко ранима, мiсцями покрита бiлим клейким слизом, iнодi кровить. При активностi ІІІ ступеня (рiзко виражене запалення), поряд iз значно вираженими геморагiями, на поверхнi слизової оболонки виявляються вогнищевi дефекти (ерозiї), часто множиннi; слизова оболонка легко ранима i часто кровить. Крововиливи в слизову оболонку за величиною i формою можуть бути найрiзноманiтнiшими: вiд дрiбних пурпур до великих полiв.
   У фазi загострення ВХ завжди виявляються тi чи iншi морфологiчнi прояви гастриту i дуоденiту, але ступені їх вираженості та поширення в рiзних вiддiлах шлунка i дванадцятипалої кишки неоднаковi. Найбiльш вираженi морфологiчнi змiни слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки наявні в периульцерознiй зонi й пiлоробульбарних вiддiлах. У вихiдному вiддiлi шлунка переважає гастрит з атрофiєю залоз i з їх перебудовою за кишковим типом, тут частiше, нiж у тiлi шлунка, дiагностують атрофiчно-гiперпластичнi (змiшанi) гастрити. У бiоптатах слизової оболонки шлунка вiдзначають значну клiтинну iнфiльтрацiю строми з переважанням нейтрофiльних лейкоцитiв, а також виражений її набряк, що дає підставу трактувати цi змiни як “активний гастрит”. Активнi форми запалення можуть виявлятись також у тих хворих, у яких при вiзуальному оглядi ознаки запалення вiдсутнi або мiнiмально вираженi. Гастритичнi змiни при вiддаленнi вiд виразки, як правило, зменшуються, особливо в тiлi шлунка. У пiлоричному вiддiлi шлунка, незалежно вiд локалiзацiї, виразки структурнi й запальнi змiни в усiх випадках, зокрема при дуоденальних виразках, бiльше вираженi в результатi персистенцiї НР в слизовiй оболонцi. Певною мiрою це також можна пояснити дуоденальним рефлюксом, який є в бiльшостi з них. При локалiзацiї виразок у тiлi шлунка переважають дифузнi атрофiчнi змiни в слизовiй оболонцi периульцерозної зони з поширенням їх до вихiдного вiддiлу. При пiлоробульбарних виразках атрофiчнi змiни бiльше вираженi в периульцерознiй зонi, в слизовiй оболонцi пiлоричного вiддiлу i дванадцятипалої кишки.
    Потрiбно мати на увазi, що в бiльшостi хворих ВХ пiд впливом лiкування вираженість запальної iнфiльтрацiї зменшується, але навiть у фазi свiжого рубця зберiгається ще достатньо виражений гастродуоденiт як за ендоскопiчними, так i за гiстологiчними критерiями, якщо в лiкуваннi не застосовувались антибактерiальнi засоби.
   У зв’язку з цим при визначеннi ремiсiї ВХ, очевидно, необхiдно оцiнювати стан не тiльки рубця, але i слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки. Багаточисельні данi лiтератури свiдчать про можливiсть розвитку рецидиву ВХ з морфологiчним субстратом у виглядi хронiчного обмеженого гастриту i дуоденiту без виразки слизової оболонки (Григорьев П.Я., Белоусов А.С., Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс С.М., Дорофеев Г.И., Успенский В.М.).
   Таким чином, при морфологiчному дослiдженнi у хворих ВХ виявляють рiзнi форми гастритiв i дуоденiтiв вiд поверхневого до атрофiчного, а також дисплазiю епiтелiю залоз (рис. 17). Проте патологiчний процес при цьому майже завжди обмежений. Залежно вiд локалiзацiї виразки, є деякi особливостi в поширеннi і характерi уражень слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки.
   Виразки субкардiального вiддiлу i тiла шлунка, як правило, виникають на фонi дифузного ураження слизової оболонки шлунка з переважанням атрофiчних процесiв. При бульбарних i частково пiлоричних виразках, навпаки, є гiперплазiя обкладкових, гастринпродукуючих i головних клiтин залоз шлунка, що є морфологiчною основою високої продукцiї НСl, пепсину i гастрину (Самсонов В.А.; Масевич Ц.Г. и др.; Крышень П.Ф., Пругло Ю.В.; Хомутовский О.А., Дегтярева И.И. и др.). Одночасно майже у всiх хворих у фазi загострення виявляють бульбiт i пiлоричний гастрит, так званий обмежений гастродуоденiт, переважно атрофiчний. Чим ближче розмiщена виразка до пiлоруса, включаючи виразки початкової частини цибулини дванадцятипалої кишки, тим значнішими i незворотнішими стають атрофiчнi змiни в слизовiй оболонцi вихiдного вiддiлу шлунка. Атрофiя слизової оболонки поєднується з гiперплазiєю гладких м’язових клiтин, якi витiсняють пiлоричнi залози. Виявляють посилену регенерацiю епiтелiю у виглядi вогнищевого її розростання i бiльшої кiлькостi мiтозiв, збiльшення кiлькостi недиференцiйованих клiтин. Виникають рiзнi форми перебудови залозистого епiтелiю, включаючи кишкову метаплазiю.
   У самiй виразцi дванадцятипалої кишки або безпосередньо бiля неї іноді неможливо диференцiювати клiтини, тому що в данiй дiлянцi переважають некроз слизової оболонки i виражена запальна реакцiя, вiдсутнi тут НР. У хворих із тривалим виразковим анамнезом у дiлянцi виразки виявляються крайнiй ступiнь атрофiї слизової оболонки, гiпертрофiя брунерівських залоз у пiдслизовому шарi. Тут же вiдзначаються набряк, десквамацiя епiтелiю, зменшення кiлькостi келихоподiбних клiтин, запальна iнфiльтрацiя строми. ШIК-реакцiя рiзко послаблена навiть із боку брунерівських залоз, що свiдчить про виснаження кислотонейтралiзуючої функцiї дванадцятипалої кишки.
   У слизовiй оболонцi дванадцятипалої кишки у фазi ремiсiї, як i в шлунку, при морфологiчному дослiдженнi виявляють рiзнi форми дуоденiту із вираженою атрофiєю слизової оболонки й активним запальним процесом у периульцерознiй зонi. Поблизу хронiчної виразки вiдзначається переважання атрофiчних змiн слизової оболонки. Характерні зникнення келихоподiбних клiтин, розростання сполучної тканини як у власному шарi слизової, так i в пiдслизовiй пластинцi поряд із клiтинною iнфiльтрацiєю i набряком строми. По мiрі вiддалення вiд виразки вираження структурних змiн слизової оболонки слабшає. Проте навiть при наявностi пiслявиразкового рубця протягом тривалого часу, судячи з результатiв дослiджень прицiльно взятих бiоптатiв, у всiх хворих зберiгається запалення на фонi незворотніх атрофiчних i фiброзних змiн слизової оболонки. Особливо довго iнфiльтративнi змiни в стромi слизової оболонки пiсля рубцювання залишаються у хворих iз вираженими дистрофiчними, атрофiчними i дисрегенераторними процесами. У бiльшостi хворих у фазi клiнiко-морфологiчної ремiсiї зникають дистрофiчнi змiни в поверхневому i залозистому епiтелiї, але структурнi змiни не регресують, а, навпаки, прогресують. Вiдзначено, що рецидиви виразкових i запальних змiн частiше виникають у хворих із вираженими атрофiчними i дисрегенера торними змiнами в слизовiй оболонцi, навiть якщо вони локальнi. Ендоскопiчний метод також використовується i для визначення кислоутворюючої функцiї шлунка. Спрощення цього методу полягає в тому, що для премедикацiї не застосовується атропін, який пригнiчує шлункову секрецiю, i не промивається шлунок розчином гiдрокарбонату натрiю, як це рекомендувалось ранiше (Панцирев Ю.М. и др.). Через ендофiброскоп натще витягують вмiст шлунка i слизова оболонка зрошується 30-40 мл 0,3 % розчином конгочервоного. Можливiсть використання малих концентрацiй барвника i в невеликiй кiлькостi зумовлена, на нашу думку, досить високою iнтенсивнiстю кислотовидiлення, особливо при пiлородуоденальнiй локалiзацiї виразок. Відразу пiсля зрошення розчином конгочервоного в дистальнiй частинi шлунка з’являються плями, якi швидко зливаються i темнiють, залежно вiд кислотовидiлення. Ендоскопiчно виявляють чiтку межу мiж тiлом шлунка, яке має чорний колiр, дiлянками просвiтлення та яскраво-червоною слизовою оболонкою антрального вiддiлу. Сповiльнене й ослаблене фарбування слизової оболонки тiла шлунка може бути пов’язане з гiпоациднiстю i застосуванням для премедикацiї м-холiнолiтикiв. У таких випадках рекомендується парентеральне введення пентагастрину i гiстамiну. Межа мiж тiлом i пiлоричним вiддiлом шлунка ендоскопiчно диференцiюється досить чiтко: слизова оболонка, забарвлена в яскраво-червоний колiр, в бiльшостi випадкiв пiднiмається по малiй кривизнi шлунка вище кута, а по переднiй i заднiй стiнках, по великiй кривизнi її проксимальна межа розмiщується нижче цього рiвня. При медiогастральних виразках поширення кислотоутворюючої зони слизової оболонки, забарвленої в чорний колiр, як правило, менше, нiж при пiлоробульбарних виразках. Хiрурги з успiхом використовують цей метод для визначення iнтермедiальної зони в дооперацiйному перiоді.
   Ендоскопiчний метод дослiдження слизової оболонки стравоходу, шлунка i дванадцятипалої кишки у хворих ВХ може застосовуватись також для вивчення мукозної мiкрофлори i визначення її чутливостi до антибiотикiв. Найбiльш часто мiкрофлора висiвається з великої виразки, запальної дiлянки слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки i досить рiдко – з гастрально го i дуоденального вмiсту. В бiоптатах із валика виразки часто знаходять асоцiацiї мiкроорганiзмiв, якi складаються з 2-3 видiв, рiдше – монокультури. У слизовiй оболонцi виявляється персистування рiзних видiв стрептококiв, друге мiсце по частотi висiвання займають стафiлококи. E.coli частiше висiвають iз запаленої слизової оболонки й іноді – з валика виразки. Iнколи в слизовiй оболонцi шлунка i дванадцятипалої кишки виявляють гриби роду Candida i дуже часто – НР. Ендоскопiя не тiльки покращила дiагностику дифузних i вогнищевих уражень слизової оболонки стравоходу, шлунка i дванадцятипалої кишки, але й дозволила розпiзнавати порушення моторної й евакуаторної функцiй цих органiв (недостатнiсть кардiї, гастроезофагеальний i дуоденогастральний рефлюкси й iн.). Одним iз важливих досягнень сучасної медицини стало застосування ендоскопiчного методу для дiагностики кровотеч із верхнiх вiддiлiв шлунково-кишкового тракту. Ендоскопiчне дослiдження забезпечило впевнену дiагностику ВХ та iнших захворювань шлунка i дванадцятипалої кишки, якi перебігають безсимптомно або з незначною симптоматикою. Особливо цiнним є те, що фiброгастроскопiя дозволила пiд контролем зору проводити бiопсiю з рiзних дiлянок слизової оболонки, виразки або пухлини для подальшого гiстологiчного i цитологiчного дослiджень бiоптату. Порiвняння можливостей ендоскопiї i рентгенологiчного дослiдження показують переваги ендоскопiї як первинного методу. Вiдносними протипоказами до ендоскопiї вважають порушення серцевого ритму, недавно перенесений iнфаркт мiокарда, рецидивуючi напади бронхiальної астми, хронiчну застiйну недостатнiсть кровообiгу (II, III стадiї), гострi й хронiчнi iнфекцiйнi хвороби.
   При локалiзацiї виразки в шлунку обов’язкова контрольна ендоскопiя з бiопсiєю краю виразки, а при її незагоюваннi – повторна бiопсiя для виключення малiгнiзацiї. Бiопсiю рекомендуєть ся проводити з усiх пiдозрiлих дiлянок слизової оболонки шлунка, враховуючи можливий мультицентричний рiст раку (до 10 % спостережень). При наявностi виразки необхiдно взяти бiопсiйний матерiал з її країв i дна, а також із рубця у випадку її загоювання (Бачев И.И.). У лiтературi з ендоскопiї в основному вказується на необхiднiсть спостереження за хворими ВХ шлунка або дванадцятипалої кишки з вiдкритою виразкою. За традицiєю, виразковий дефект до настання рубцювання оглядають через 3-4 тижнi, а пiсля рубцювання фiброгастроскопiю проводять через кожнi 12-24 мiсяцi (Kamiya P. et al.). Очевидно, при визначеннi показань до повторної ендоскопiї хворим ВХ враховують, що частий контроль є обтяжливим для хворих i перевантажує ендоскопiчну службу, але при нечастому контролi можна пропустити початок рецидиву або малiгнiзацiї. Невiдповiднiсть клiнiчної картини й ендоскопiчної знахiдки, малосимптомнiсть i навiть безсимптомнiсть перебігу рецидиву ВХ зобов’язують лiкаря визначати оптимальнi строки проведення контрольної ендоскопiї з врахуванням результатiв попереднього дослiдження. На нашу думку, яка спiвпадає з даними лiтератури, найдоцiльніше при незарубцьованiй виразцi ендоскопiчний контроль проводити за показами через 3-4 тижнi; при незрiлому (червоному) рубцi й запальних змiнах слизової оболонки – через 3-6 мiсяцiв, при зрiлому (бiлому) рубцi й вiдсутностi запальних змiн – через 12 мiсяцiв, при рубцевiй пiслявиразковiй деформацiї стiнки органа або повному загоєннi виразки з епiтелiзацiєю ендоскопiчний контроль показаний через 24 мiсяцi з промiжним рентгенологiчним дослiдженням. При появi больового синдрому необхiдне невiдкладне ендоскопiчне дослiдження.
   Дiагностичне значення дослiдження шлункової секрецiї. Дослiдження шлункової секрецiї у хворих ВХ має значення не стiльки для дiагностики хвороби, скiльки для виявлення функцiональних порушень шлунка, зумовлених нейрогумораль ними розладами його регуляцiї i структурними змiнами залозистого апарату. З’ясування ролi функцiональних та органiчних факторiв у походженнi секреторних розладiв сприяє розумiнню їх генезу, що визначає тактику рацiонального лiкування хворих.
   До основних показникiв шлункової секрецiї, якi пiдлягають вивченню у хворих із ВХ, вiдносять об’єм шлункового соку, кислотність його вмiсту, дебiт НСl i пепсину. Визначення об’єму шлункового вмiсту має значення в оцiнцi годинного напруження секрецiї й евакуаторно-моторних розладiв шлунка i дванадцятипалої кишки, а також є основою для вирахування дебiту НСl i пепсину.
   При оцiнцi кислотопродукуючої функцiї шлунка орiєнтуються на такi показники: дебiт загальної НСl у базальну фазу травлення, який позначається як базальна кислотна продукцiя (БКП) i вiдображає вплив блукаючого нерва на продукцiю шлункового соку, максимальну кислотну продукцiю (МКП) – дебiт загальної НСl пiсля максимальної гiстамiнової або пентагастринової стимуляцiї шлункових залоз, що має пряму залежнiсть вiд кількості обкладкових клiтин. В останнi роки в оцiнцi кислото- i ферментопродукуючої функцiй шлунка прийнято вираховувати дебiт-годину НСl i пепсину в базальну i стимульовану фази секрецiї.
   Шлункова секрецiя при ВХ суттєво залежить вiд локалiзацiї виразки. При бульбарних i пiлоричних виразках кислотна продукцiя часто значно збiльшена як у базальну, так i стимульовану фазу секрецiї. Базальне кислотовидiлення, контрольоване переважно блукаючим нервом, перевищує норму у 2-3 рази, а нiчне кислотовидiлення – в 3,5-4 рази.
   За даними iнтрагастральної рН-метрiї, в бiльшостi хворих із пiлоробульбарними виразками має мiсце безперервне декомпенсоване кислотоутворення з рiзким i постiйним закисленням пiлоричного вiддiлу шлунка i цибулини дванадцятипалої кишки (рiзниця рН у зонах кислотоутворення i нейтралiзацiї).
   Механiзм посиленої секреторної активностi шлункових залоз при бульбарних i пiлоричних виразках усе ще залишається дискутабельним (Wormsley S.). Тут мають значення як порушення нервової i гормональної регуляцiї (гiперваготонiя i гiпергастринемiя), так i структурнi змiни слизової оболонки шлун ка, пов’язанi з гiперплазiєю i пiдвищеною реактивнiстю шлункових залоз. Високi показники секреторної функцiї шлунка пов’язанi із запальними змiнами слизової оболонки дванадцятипалої кишки, якi порушують фiзiологiчний дуоденальний механiзм гальмування секрецiї (Рысс С.М.; Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс С.М.; Успенский В.М., Dragstedt A.; Hunt J. et al.). Проте такий тип секрецiї може бути конституцiйним, тобто тим фоном, на якому найчастiше виникає ВХ (Коростовцев С.Б.).
   При шлунковiй локалiзацiї виразки (тiло i кардiальний вiддiл) кислотоутворююча функцiя може бути рiзною, але, як правило, значно нижча, коли виразка розмiщена ближче до кардiального вiддiлу шлунка. Рiвень секрецiї в таких хворих визначається поєднанням патологiчних процесiв, якi впливають на продукцiю НСl i пепсину. Тут необхiдно врахувати розвиток хронiчного атрофiчного гастриту рiзної вираженості (Масевич Ц.Г.; Салупере В.Г.; Солуянова И.П.; Lambling P.), шлунковий стаз із перерозтягненням антрального вiддiлу, яке призводить до гiперпродукцiї гастрину (Drаgstedt P., Wooduard C.); рефлюкс дуоденального вмiсту в шлунок, що сприяє зворотнiй дифузiї водневих іонiв, якi посилюють ураження слизової оболонки, та звiльняє гiстамiн i гастрин (Харковский Н.Н. и др.).
   У бiльшостi хворих дебiт НСl в базальну i стимульовану фази секрецiї залишається нормальним, у частини – пiдвищеним у стимульовану гiстамiнову фазу, в незначної частини – пониженим в обидвi фази секрецiї. За даними iнтрагастральної рН-метрiїї, при шлунковiй локалiзацiї виразок у бiльшостi хворих виявляється безперервне кислотоутворення пiдвищеної або середньої iнтенсивностi, але нейтралізуюча функцiя пiлоричного вiддiлу, як правило, збережена.
   Гiстамiнрефрактерна ахлоргiдрiя не властива для ВХ.

       ОСОБЛИВОСТI ПРОЯВIВ РЕЦИДИВIВ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ЗАЛЕЖНО ВIД ЛОКАЛIЗАЦIЇ ВИРАЗКИ

   Зупинимося на дiагностицi рецидиву ВХ з локалiзацiєю виразкового дефекту в пiлоричному каналi, у верхньому вiддiлi шлунка i в пiслябульбарних вiддiлах дванадцятипалої кишки.
   Виразки пiлоричного каналу або виразки пiлоруса займають особливе мiсце серед гастродуоденальних виразок. Виразки цiєї локалiзацiї тривалий час не розпiзнаються (Рысс С.М., Рысс Е.С.; Мельников А.А.; Широкова К.И.). Виразки пiлоричного каналу рiдко описуються i маловивченi. Вважається, що ВХ з локалiзацiєю процесу в пiлоричному каналi властиві тривалий рецидивуючий перебіг, короткi нестiйкi ремiсiї, частi ускладнен ня кровотечами i стенозуванням. У симптоматицi ВХ з виразко вим дефектом у пiлоричному вiддiлi провiдне мiсце займає бiль, який локалiзується в правiй частинi епiгастральної дiлянки. Вiн переважно є пiзнiм, “голодним”, нiчним, з iррадiацiєю в спину або верхнiй вiддiл крижiв. Бiль часто супроводжується нудотою i блюванням (Рысс С.М., Рысс Е.С.). Больовий синдром пiд час загострення може бути досить iнтенсивним, нападоподiбним, багато разiв вiдновлюватись протягом доби i не зникати не тiльки після прийому їжi й гiдрокарбонату натрiю, але й після неодноразових iн’єкцiй м-холiноблокаторiв i анальгетикiв. Iнтенсивний бiль при виразках пiлоричного вiддiлу, очевидно, зумовлений втягненням у патологiчний процес досить чутливого нервово-м’язового апарату пiлоруса з тривалим його спазмом i пiдвищеним внутрiшньошлунковим тиском.
   Нудота i блювання також є патогмонiчними симптомами при виразковому процесi в пiлорусi. Iнодi вони бувають єдиними ознаками цього захворювання. Поряд із цим, загострення ВХ часто супроводжується схудненням, печiєю, вiдрижкою тухлим, вiдчуттями розпирання i швидкого насичення пiсля вживання незначної кiлькостi їжi.
   При обстеженнi хворих можна виявити хлюпання, локальний бiль у пiлородуоденальнiй дiлянцi при глибокiй пальпацiї. Для пiдтвердження дiагнозу рентгенологiчного дослiдження недостатньо, так як пiлорус малий (довжина до 2 см), пасаж барiєвої суспензiї здiйснюється швидко, набряково-запальнi й спастичнi процеси утруднюють заповнення виразкового кратера контрастною речовиною. Крiм того, виразковi “нiшi” в пiлоричному каналi маленькi й часто супроводжуються вираженим периульцероз ним запаленням із деформацiєю вихiдного вiддiлу шлунка. Гiперсекрецiя, затримка вмiсту i залишки їжi перешкоджають виявленню “нiшi”. Усе ж iнколи вдається виявити неглибоке гострокiнцеве депо барiєвої суспензiї, оточене невеликим запальним валом. На рельєфi виразкова “нiша” контурується як плоске овальної чи круглої форми депо барiєвої суспензiї, розмiщене в центрi пiлоричного каналу. Часто у фазi загострення при рентгенологiчному дослiдженнi виявляються рiзнi деформацiї пiлоричного вiддiлу шлунка: видовження внаслiдок iнфiльтрацiї або склерозу оточуючих дiлянок пiлоричного вiддiлу чи цибулини дванадцятипалої кишки, асиметричне розташування пiлоруса вiдносно вихiдного вiддiлу шлунка i цибулини, рiзнi викривлення i деформацiї пiлоричного каналу. Iнодi вiдзначається рiзкий i тривалий спазм пiлоруса, який перешкоджає проведенню рентгенологiчного дослiдження.
   При гастродуоденоскопiї виразку виявляють майже в 100 % випадкiв, але iнодi для цього потрiбно обстежити хворого на фонi лiкування з iнтервалом у 5-7 днiв. Ендоскопiчна дiагностика виразок пiлоричного каналу базується на виявленнi виразкового чи ерозивного дефекту слизової оболонки. Виразки й ерозiї частiше розмiщуються на малiй кривизнi, рiдше – на заднiй i переднiй стiнках. Поряд із цим, вiдзначаються гiперемiя i набряк слизової оболонки пiлоричного каналу; деформацiя входу iнодi не дозволяє при першому обстеженнi виявити у хворих виразковий дефект.
   Результати гiстологiчного дослiдження слизової оболонки i цибулини дванадцятипалої кишки у всiх випадках пiдтверджують наявнiсть хронiчного гастриту i дуоденiту. Суттєвiші морфологiчнi змiни спостерiгаються в пiлоричному каналi. Тут часто виявляють атрофiю i перебудову епiтелiю залоз кишкового типу.
   Показники шлункової секрецiї в таких хворих здебільшого наближаються до тих, які є у хворих із виразкою у дванадцятипалiй кишцi.
   Виразки верхнього вiддiлу шлунка. Клiнiчна картина ВХ з локалiзацiєю виразки у верхньому вiддiлi шлунка часто не входить в опис класичних форм захворювання i нагадує собою прояви стенокардiї, хронiчного холециститу, лiвобiчного плевриту (Широкова К.И. и др.). Через труднощi клiнiчної, рентгенологiчної i навiть ендоскопiчної дiагностики виразки цiєї локалiзацiї переважно не виявляються (Соколов Л.К. и др.; Лемешко З.А.; Гребенев А.Л. и др.). Виразки верхнього вiддiлу шлунка частiше спостерігаються в чоловiкiв 40-60 рокiв. Здебільшого хворий звертається до лікаря після появи перших ознак захворювання, причому спочатку діагноз часто виявляється помилковим (хронiчний гастрит, хронiчний холецистит, стенокардiя та iн.). Але все це належить до тих випадкiв, коли недостатньо використовуються сучаснi ендоскопiчнi методи обстеження хворих.
   Ми спостерiгали 47 хворих із локалiзацiєю виразки у верхньому вiддiлi шлунка. Усi пацієнти були детально обстеженi, зокрема ендоскопiчно, з проведенням прицiльної бiопсiї слизової оболонки з периульцерозної зони. Тривалiсть “шлункового” анамнезу не перевищувала 5 рокiв, а з моменту останнього загострення минало не бiльше 3 мiсяцiв. Основним симптомом у таких хворих був бiль, у 26 з них він локалiзувався за мечовидним вiдростком, у 8 – поширювався на загрудинний простiр i в дiлянку серця. Багатьох пацієнтів деякий час обстежували з приводу стенокардiї. У решти бiль переважав в епiгастральнiй дiлянцi, в правому i лiвому пiдребер’ї, був невизначеним із множинною локалiзацiєю. Рiдко вiдзначалась iррадiацiя болю в спину i крижi. У 19 хворих бiль супроводжувався вiдчуттям печії, в 7 – мав стискаючий, у 5 – колючий i в 3 – розпираючий характер. У бiльшостi пацієнтів встановлено певний ритм болю, який залежав вiд прийому їжi: у 27 хворих вiн виникав до кiнця їди або відразу ж пiсля неї, у 12 – в пiзнiшi строки i не ранiше 30-40 хвилин, у 8 – натще i вночi. Слабоiнтенсивний i помiрний бiль вiдзначався частiше в 33 хворих, а дуже виражений – у 14. Вiн досить швидко зникав при дотриманнi режиму харчування i при прийомi антацидiв.
    Із диспепсичних явищ у 12 хворих спостерiгалась печiя (у всiх дiагностовано недостатнiсть кардiї), у 8 – нудота, в 7 – блювання, в 5 – слинотеча, а в 4 – гiркота в ротi. Пiд час вживання їжi часто поряд із болем пацієнти вiдзначали вiдчуття тяжкостi в епiгастральнiй дiлянцi, що зникало пiсля прийому антацидiв. У 29 з 47 хворих виразки локалiзувались у субкардiальному вiддiлi, в 15 – у верхнiй третинi тiла й у 2 – в кардiальному вiддiлi шлунка. У 7 пацієнтів виявлено 2 виразки i бiльше, в 3 з них – в iнших вiддiлах шлунка i в одного – в цибулинi дванадцятипалої кишки. У бiльшостi хворих виразки верхнього вiддiлу шлунка спостерігались на фонi нормальної секреторної функцiї, хоч практично у всiх них були дiагностованi рiзнi форми хронiчного гастриту.
   Детальне розпитування пацієнта, аналiз анамнестичних даних, знання особливостей суб’єктивних i об’єктивних проявiв хвороби дозволяють провести диференцiйну дiагностику мiж ВХ з виразковим дефектом у верхньому вiддiлi шлунка i хворобами серця. Так як дiагностувати виразки цiєї локалiзацiї досить важко, то необхiдно детально проводити рентгенологiчне й ендоскопiчне дослiдження.
   Позацибулиннi виразки. У бiльшостi хворих клiнiчнi прояви позацибулинних виразок мають типову симптоматику ВХ дванадцятипалої кишки. Разом із тим, вони часто супроводжуються симптомами, якi нагадують холецистит, панкреатит, ентероколiт. Постбульбарнi виразки здебільшого розмiщуються в дiлянцi верхнього згину i в початковому вiддiлi низхiдної частини дванадцятипалої кишки. Виразки, якi розташовуються дистальнiше цибулини дванадцятипалої кишки, в чоловiкiв виявляються частiше, нiж у жiнок.
   На основi даних лiтератури i власних спостережень, необхідно вважати основним клiнiчним проявом постбульбарних виразок больовий синдром. У бiльшостi випадкiв бiль локалiзується в правому верхньому квадрантi живота, iррадiює в спину, хребет, праву лопатку. Часто вiн локалiзується в спинi й вiддає у дiлянку пупка. Бiль пов’язаний із прийомом їжi: в половини хворих вiн виникає через 2-3 години пiсля вживання їжi, в 1/3 – вночi й у 2/3 є “голодним”, але, на вiдмiну вiд бульбарних виразок, припиняється не відразу, а через 15-20 хвилин пiсля їди i не завжди повнiстю. Бiль переважно ниючий, поступово наростаючий, рiдше нападоподiбний. Прийом антацидiв i блювання сприяють зменшенню болю, але досить рiдко вiн зникає повнiстю. Бiль може супроводжуватись печiєю, гiркотою в ротi, нудотою i лише пiсля курсового лiкування припиняється повнiстю.
   Характерною ознакою постбульбарних виразок є гострi й рецидивуючi шлунково-кишковi кровотечi, якi проявляються меленою, наростаючою слабiстю, запамороченням та iншими симптомами постгеморагiчної анемiї. Больовий синдром при цьому зменшується i iнодi навiть повнiстю зникає.
    При об’єктивному дослiдженнi хворих виявляють м’язове напруження в епiгастрiї правiше серединної лiнiї, позитивний симптом Менделя i локальний бiль при пальпацiї. Суб’єктивна й об’єктивна симптоматика ВХ при постбульбарних виразках визначаєть ся глибиною i локалiзацiєю виразки, вираженням i поширенням запального процесу. Анатомiчна близькiсть виразки i периульцероз ного запалення до голівки пiдшлункової залози, жовчного мiхура, загальної жовчної протоки, а також правої нирки, може бути причиною помилкового дiагнозу холециститу, панкреатиту, ниркової колiки. Однiєю з ознак позацибулинних виразок може бути жовтяниця, яка зумовлена периульцерозним запаленням, що поширюється на сфiнктер великого дуоденального сосочка (сфiнктер Оддi), пенетрацiєю виразки в пiдшлункову залозу i розвитком у нiй реактивного запалення, яке стискує загальну жовчну протоку i порушує вiдтiк жовчi з бiлiарної системи. Реактивний панкреатит, який виникає у хворих із постбульбарними виразками, супроводжується вираженим вiсцерально-соматичним болем у лiвiй половинi живота.
   Виражений запальний процес у дванадцятипалiй кишцi може привести до винекнення злук із жовчним мiхурем та iншими органами.
   Важливе значення в дiагностицi постбульбарних виразок належить рентгенологiчному дослiдженню, але з його допомогою не завжди вдається виявити виразковий дефект. При негативних результатах рентгенологiчного дослiдження, але при пiдозрi на виразку постбульбарного вiддiлу, необхiдно провести повторне обстеження через 7-10 днiв пiсля лiкування. До прямих рентгенологiчних ознак постбульбарних виразок, крiм “нiшi”, вiдносять iнфiльтративний вал, звужений просвiт кишки i конвергенцiю складок слизової оболонки (Рабухина Н.А.). Найбiльш достовiрним методом дiагностики виразок у пiслябульбарному вiддiлi залишається ендоскопiчний. Дiаметр виразок у цьому вiддiлi дванадцятипалої кишки рiдко перевищує 0,6-0,8 см, вони мають круглу або овальну форму. Їх краї чiткi, рiвнi, трохи пiднятi. Навколо виразки спостерiгається периульцерозна зона запалення з гiперемiєю, набряком, пiдслизовими крововиливами. Дно гладке, вкрите жовто-зеленим або бiлуватим нальотом. Прилегла до виразки слизова оболонка також втягується в запальний процес.

РЕГУЛЯТОРНІ ПЕПТИДИ ПРИ ВИРАЗКОВIЙ ХВОРОБI

   Численнi дослiдження останнiх рокiв свiдчать про те, що гормональнi клiтини слизової оболонки i залоз шлунково-кишкового тракту продукують бiльше 30 регуляторних пептидiв. Цю систему, яка продукує пептиди, називають по-рiзному: “АПУД- системою”, “дигестивним ендокринним апаратом”, “дифузною нейроендокринною системою”, “дифузною ендокринною системою” та “гастроентеропанкреатичною системою”. Принципова дискусiя щодо цiєї термiнологiї продовжується.
   Продукти дiяльностi ендокринних клiтин шлунково-кишко вого тракту називають “гастроiнтестинальними гормонами”, “пептидами-гормонами”, “ендорфiнами”, “опiоїдними гормонами”, “ентеринами”, “регуляторними пептидами” i “гормональними гастроiнтестинальними пептидами”. Тут також необхiдно вказати на iснуючу в лiтературi розбiжнiсть у визначеннi поняття “регуляторнi пептиди” i “гастроiнтестинальнi пептиди”. Ми погоджуємося з Л.И. Геллером, що всi гормональнi пептиди належать до регуляторних, але не всi регуляторнi пептиди дiють гормональним шляхом. Проте С. Блум i Дж. Полак вважають, що всi класичнi гормони необхiдно об’єднати “пiд однiєю точною i прийнятною назвою – регуляторнi пептиди”, тому надалi і ми будемо користуватися термiном “регуляторнi пептиди” (РП).
   Загальновизнано, що РП здатнi дiяти 3 шляхами: 1) як справжнi гормони, що видiляються в кров; 2) як мiсцевi гормони – паракринно; 3) як медiатори або нейромодулятори, дiючи локально.
   Застосування гiстохiмiчних, електронно-мiкроскопiчних, радiоiмунних i люмiнесцентних методiв дослiдження бiоптатiв дозволило створити “ендокринну карту” шлунково-кишкового тракту людини, на якiй вказано, де утворюються i мiстяться такi гормони, як гастрин, панкреатичний полiпептид, холецистокiнiн, секретин, шлунковий iнгiбуючий пептид (ШIП), мотилiн, нейротензин та iншi. Локалiзацiя гормонiв в якiйсь мiрi є ключем для розумiння їх функцiї. Тут також доцiльно вiдзначити, що полiпептиди, якi вперше було виявлено в клiтинах мозку, наприклад, субстанцiя Р, соматостатин, люлiлiберин, нейротензин, мет-енкефалiн, також знайдено i в тканинi шлунково-кишкового тракту. Разом з тим, октапептид холецистокiнiну, вазоiнтестинального полiпептиду (ВIП), бомбезину й iншi пептиди, якi вважалися шлунково-кишковими пептидними гормонами, виявляються в рiзних структурах мозку. Перерахованi гормони порiвняно часто зустрiчаються з такими речовинами, як ацетилхолiн, норадреналiн, дофамiн, серотонiн, якi є класичними нейротрансмiттерами. Наявнiсть у цих структурах гормональних пептидiв i амiнiв дає право вважати, що гормональнi пептиди можуть виконувати функцiї нейромедiаторiв або нейросекреторiв. П.К. Климов сформулював концепцiю про iснування в органiзмi єдиної шлунково-кишково-мозкової ендокринної системи, що пiдтверджено в клiнiцi. Гастроiнтестинальнi гормони iснують у кiлькох молекулярних формах i неоднаково представленi в ендокринних клiтинах шлунково-кишкового тракту, нейронах, плазмi. Вони можуть викликати 3 типи ефектiв: стимулюючi, гальмуючi, модулюючi. Цi ефекти реалiзуються у виглядi трансформацiї секрецiї електролiтiв i ферментiв, моторики, всмоктування i трофiки, зокрема i пролiферативних процесiв, звiльнення регуляторних пептидiв тощо. Багато ефектiв РП реалiзуються через посилення i гальмування видiлення гормонiв ендокринними залозами, що вказує на зв’язок з ними. Доведено, що ряд гастроiнтестинальних гормонiв має специфiчний вплив на певний орган або клiтину-мiшень системи травлення, але для бiльшостi цих пептидiв характерний нейромодулюю чий ефект, який є важливим у функцiональнiй дiяльностi шлунково-кишкового тракту як єдиної системи. Нервова модуляцiя цими пептидами здiйснюється через синапси нервових закiнчень, а також шляхом хiмiчної передачi, яка має паракринну й ендокринну дiю. Механiзм нейромодуляцiї реалізується шляхом посилення трансмембранного транспорту кальцiю в клiтину. Спираючись на роботи I.П. Павлова з рефлекторних механiзмiв регуляцiї функцiй органiв системи травлення, численнi дослiдження ролi бiологiчно активних речовин, якi мiстяться в травному трактi, й роль енкефалiнiв та ендорфiнiв, можна прийти до висновку, що функцiя шлунково-кишкового тракту i всiєї системи травлення регулюється узгодженою i координованою дiєю двох систем: нервової i нейроендокринної. До цього потрiбно додати, що багато регуляторних пептидiв в одних випадках здiйснюють функцiю регуляторів нервової системи, в інших – гормонiв. Як було наведено вище, всi вiдомi на сьогоднiшнiй день РП виконують в органiзмi життєво важливi функцiї, якi тiсно пов’язані мiж собою. Порушення цих взаємовiдносин призводить до розвитку патологiчних процесiв, сприяючи досить часто хронiзацiї хвороби. Усе це i належить до ВХ. Для того, щоб краще зрозумiти складний механiзм цих взаємовiдносин, ми зупинимося на характеристицi тих гормонiв шлунково-кишкового тракту, якi мають, на нашу думку, найбiльш пряме вiдношення до утворення виразок у шлунку i дванадцятипалiй кишцi.
   Гастрин . Із моменту вiдкриття гастрину, “ауторегулятора” шлункової секрецiї, минуло бiльше 80 рокiв, але в чистому виглядi його вдалось отримати лише в 1964 роцi. Зараз гастрин застосовується як медикаментозний засiб, який із 1986 року вiдомий пiд назвою пентагастрин. Вiдомо 6 молекулярних форм гастрину, але найкраще вивченi й мають бiльше значення в генезi утворення виразок гастрин-17 i гастрин-34. Гастрин виробляється G-клiтинами. Залежно вiд локалiзацiї G-клiтин, видiляють рiзнi форми гастрину. Переважна маса G-клiтин розмiщена в слизовiй оболонцi антрального вiддiлу шлунка, менше – у слизовiй оболонці дванадцятипалої кишки i проксимальнiй частинi товстої кишки, в пiдшлунковiй залозi. Гастрин виявлено також у блукаючому нервi й у клiтинах ЦНС. Стимуляторами продукцiї гастрину можуть бути найрiзноманiтнiшi фактори: у фiзiологiчних умовах – прийом їжi, застосування мiнеральних вод рiзного складу, медикаментозна дiя, голод. Пониження рН шлункового соку або ахлоргiдрiя також сприяють пiдвищенню концентрацiї гастрину у кровi пацiєнтiв. Гiпергастринемiя вiдзначається при гiперплазiї антральних G-клiтин шлунка. У хворих ВХ шлунка й, особливо дванадцятипалої кишки пiдвищення базального рiвня гастрину в кровi у вiдповiдь на перерахованi подразники спостерігається у бiльшiй мiрi, нiж у здорових. Селективна ваготомiя з пiлоропластикою спочатку призводить до пониження, а потiм до гiпергастринемiї, що пов’язано з пролiферацiєю G-клiтин антрального вiддiлу шлунка. Наявнiсть полiпозу шлунка також спричиняє гiпергастринемiю. Iнгiбiтором секрецiї гастрину є перш за все пiдвищення рН шлункового вмiсту, а потiм цiлий ряд гормонально -активних речовин: секретин, соматостатин, вазоiнтестинальний пептид, шлунковий iнгiбуючий пептид, глюкагон. Гастрин має рiзнобiчну дiю на органи травлення (секреторну, трофiчну, моторну), покращує кровообiг, посилює утворення слизу, тому порушення метаболiзму гастрину в органiзмi людини може вiдiгравати суттєву роль в утвореннi виразок.
   Соматостатин . Уперше даний пептид був видiлений із гiпоталамусу овець, потiм вiн був виявлений у тiлах нервових клiтин ЦНС, D-клiтинах шлунково-кишкового тракту, пiдшлункової залози, нейронах. Тепер за допомогою хроматографiчного аналiзу вивчено чотири циркулюючi форми соматостатиноподiбної iмунореактивної речовини. Доведено, що найбiльший вплив на шлунково-кишковий тракт мають соматостатин-14 i соматостатин-28, менший – соматостатин-20 i 25. Соматостатин звiльняється в судинне русло, де його концентрацiя в кровi фундальних вен у 2-3 рази бiльша, нiж у периферичнiй. Крiм того, соматостатин звiльняється у просвiт шлунка, а також дiє мiсцево, впливаючи на оточуючi тканини. Дiапазон дiї соматостатину досить широкий: вiн бере участь у пiдтриманнi харчового гомеостазу завдяки iнгiбуючому впливу на секрецiю гормонiв, пригнiчує викид гормонiв гiпофiзу, гальмує видiлення iнсулiну i глюкагону пiд дiєю всiх вiдомих стимуляторiв, має рiзноманiтну дiю на шлункову, панкреатичну, кишкову секрецiю та видiлення жовчi, кровопостачання слизової оболонки антрального вiддiлу шлунка та бере активну участь у регуляцiї харчування. Внутрiшньовенне i пiдшкiрне введення соматостатину викликає значне пониження портального тиску, що дозволяє зробити висновок про ефективність застосування даного препарату як терапевтичного засобу при лiкуваннi портальної гiпертензiї.
   У регуляцiї продукції соматостатину, крiм шлункового рН, помiтну роль вiдiграють парасимпатична iннервацiя, гастрин, глюкагон, ВIП, бомбезин, секретин. Кальцитонiн є потужним специфiчним стимулятором продукцiї шлунково-кишкового соматостатину. Голод також пiдвищує секрецiю соматостатину у кров пацiєнтiв, що пояснює пiдвищення секрецiї соляної кислоти у шлунку. Деякi медикаменти також мають помiтний вплив на рiвень соматостатину в пацiєнтiв. Так, карбахолiн пригнiчує секрецiю соматостатин у, стимулюючи продукцiю гастрину. Атропiн i пiрензепiн усувають вплив карбахолiну на iнгiбування соматостатином секрецiї гастрину. Крiм того, карбахолiн суттєво збiльшує звiльнення простагландину Е₂ у шлунку i пiдвищує перфузiйний тиск соматоста тину i нейротензину. Разом із тим, вiн стимулює в D-клiтинах обмiн фосфоiнози толiв, збiльшує продукцiю цАМФ у залозах шлунка. Застосування в експериментi цистеїнамiну для утворення виразок виснажує вмiст iмунореактивного соматостатину в рiзних органах експериментальних тварин.
   Встановлено, що iнгiбуюча здатнiсть соматостатину i його аналогiв вiдносно “гiстамiнової” секрецiї соляної кислоти здiйснюється через систему циклiчних нуклеотидiв на клiтинному рiвнi. Залежно вiд дози, в експериментi соматостатин може пригнiчувати стимульовану пентагастрином шлункову секрецiю (конкурентно) i понижувати амплiтуду скорочення антрального вiддiлу шлунка (неконкурентно). Дiя соматостатину в таких випадках не опосередковується медiаторами, якi беруть участь у передачi першого iмпульсу.
   З ацинарними клiтинами пiдшлункової залози соматостатин зв’язується через клiтиннi іони кальцiю. При цьому відбувається його зв’язування специфiчними мембранними рецепторами, якi утворюють комплекс, що швидко реагує на рiвнi іонiв кальцiю.
   Також доведено, що соматостатин має вплив на аденiлатциклазу шлунка людини шляхом її активацiї i разом з тим iнгiбує гiстамiн-чутливi ферменти на рiвнi обкладкових клiтин. Це ще раз пiдтверджує концепцiю про гормональний контроль регуляцiї шлунково-кишкової секрецiї.
   Деякi дослiдники вiдзначають змiни концентрацiї соматоста тину в кровi хворих на цироз печiнки, цукровий дiабет. Таким чином, соматостатин є унiкальною бiологiчно- активною речовиною з досить широким спектром дiї. Перш за все, вiн є панiнгiбiтором активностi багатьох регуляторних пептидiв. Значне поширення цього полiпептиду в органiзмi й полiвалентнiсть дiї роблять його перспективним для застосування у клiнiчнiй практицi. У майбутньому будуть вiддавати перевагу препаратам соматостатину з вибiрковою i тривалою дiєю. Пряма антисекреторна дiя соматостатину обгрунтовує його можливе застосування в комплексному лiкуваннi як гормоносекретуючих пухлин, так i ВХ.
   Секретин – гормон, який складається з 27 амiнокислотних залишкiв i вiдомий у медицинi близько 90 рокiв. Уперше в чистому виглядi був отриманий у 1961 роцi шляхом очищення екстрактiв слизової оболонки дванадцятипалої кишки.
   Має рiзноманiтну дiю, але важливою функцiональною його особливiстю є дiя на секреторну функцiю шлунка. Дiя секретину залежить вiд вихiдного рiвня кислотоутворення. При високiй базальнiй кислотностi внутрiшньовенне введення секретину призводить до гальмування кислотної секрецiї, при низькiй – має виражений стимулюючий ефект. Пiдшкiрне введення фiзiологiчних доз також сприяє значному збiльшенню рiвня пепсиногену. Отриманi данi зацікавлюють дослiдникiв, якi вивчають ВХ та хронiчний гастрит.
   Шлунковий iнгiбiторний пептид (ШIП). Свою назву гормон отримав за здатнiсть гальмувати шлункову секрецiю соляної кислоти. Пiзнiше виявилось, що його дiя бiльше “iнсулiнотропна”, нiж “гастроiнгiбiторна”. ШIП має виражену здатнiсть посилювати iнкрецiю iнсулiну, тому його називають ще “глюкозозалежним iнсулiнотропним полiпептидом”. Доведено, що глюкоза стимулює в людини звiльнення iмунореактивного ШIП, а його секрецiя може змiнюватися при змiнi характеру харчування. Основним стимулятором видiлення гормону у кров є приймання їжi.
   У фiзiологiчних умовах ШIП вiдiграє важливу роль у секрецiї iнсулiну. Внутрiшньовенне введення очищеного свинячого ШIП повнiстю iмiтує вплив ендокринного звiльненого гормону. У хворих із цукровим дiабетом введення ШIП у дозi 2 ммоль/кг за 1 хвилину протягом перших 10 хвилин пiднiмає рiвень інсуліну в кровi до концентрацiї, яка характерна для ситої людини. До 30 хвилини концентрацiя ШIП перевищує фiзiологiчну норму. Його гiперсекрецiя як у хворих на дiабет, так i у здорових осiб, супроводжується гiперiнсулiнемiєю.
   Враховуючи, що ШIП стимулює звiльнення соматостатину i глюкагону, має iнсулiнотропну дiю, необхідно вважати, що вiн має причетнiсть до ВХ.
   Вазоактивний iнтестинальний пептид (ВIП) – полiпептид, який виявляється у слизовiй оболонцi шлунково-кишкового тракту. У шлунку виявлено густу сiтку нервових волокон, якi мiстять ВIП, навколо залоз кислотопродукуючої зони, i рiдшу – в зонi пiлоричних залоз. У глибших шарах слизової оболонки кiлькiсть названих волокон бiльша порiвняно з поверхневим епiтелiєм. Слизова оболонка дванадцятипалої кишки найбагатша нервами, якi мiстять ВIП, в зонi ворсинок. У пiдслизовому шарi слизової оболонки дванадцятипалої кишки цi волокна найбiльше вираженi по периферiї брунерівських залоз. Але найбiльше ВIП-iмунореактивних волокон виявлено в порожнiй i товстiй кишках.
   У хворих з ахалазiєю кардiї таких волокон досить мало, що, на думку багатьох дослiдникiв, сприяє неповнiй релаксацiї i пiдвищенню тонусу нижнього стравохiдного сфiнктера. Крiм шлунково-кишкового тракту, досить багато ВIП знайдено в нервовiй тканинi й значно менше – в iнших органах i тканинах.
   В органiзмi людини ВIП виконує функцiю нейротрансмiтера. Маючи досить широкий спектр дiї, даний пептид через активацiю цАМФ-системи iнгiбує стимульовану секрецiю кислоти i пепсину шлунковими залозами, гальмує всмоктування натрiю.
    Бомбезин – полiпептид, який складається з 14 амiнокислот. уперше його видiлено 19 рокiв тому з шкiри європейської жаби. Локалiзується переважно у ЦНС i шлунково-кишковому трактi, також зустрiчається i в iнших органах i тканинах. Найбiльша концентрацiя бомбезину виявлена в антральному вiддiлi шлунка i дванадцятипалiй кишцi, хоча його виявляють по всьому шлунково-кишковому трактi. Продуцентом бомбезину є Р-клiтини. Даний пептид виявляється не тiльки в слизовiй оболонцi шлунково-киш кового тракту, а й у таламусi й гiпоталамусi, в тiлах нервових клiтин i нервових волокон. Бомбезин є пептидергiчним нейротрансмiтером, паракринним гормоном.
   Фiзiологiчнi ефекти бомбезинподiбної iмунореактивностi досить рiзноманiтнi: викликає скорочення гладких м’язових волокон у рiзних органах, а також впливає на випорожнення шлунка i транзит кишкового вмiсту по тонкiй i товстiй кишках. Бомбезин стимулює викид гастрину i цим самим посилює секрецiю кислоти шлунком незалежно вiд рН вмiсту, посилює слизоутворення, понижує концентрацiю пепсину в шлунковому соці. Вiн має прямий стимулюючий вплив на секрецiю соляної кислоти обкладковими клiтинами. Бомбезин i подiбнi йому пептиди викликають пiдвищення тиску в дiлянцi нижнього стравохiдного сфiнктера, пригнiчує моторику дванадцятипалої i порожньої кишок, стимулює скорочення жовчного мiхура. Цi ж пептиди викликають вiдчуття насичення, понижують температуру тiла при їх введеннi в цистерни мозку пiддослiдних тварин. На культурах тканин встановлено збiльшення пролiферацiї клiтин пiд впливом бомбезиноподiбних пептидiв. Iнтрацеребральне введення бомбезину викликає виражену дiю на терморегуляцiю, глюкорегуляцiю i шлункову секрецiю. Пiд впливом бомбезину посилюється викид ендокринними клiтинами шлунково-кишкового тракту соматостатину, ВIП, нейротензину i мотилiну. Бомбезин володiє широким спектром дiї вiдносно пiдшлункової залози: впливає на зовнiшньосекреторну функцiю, посилюючи продукцiю амiлази, бiкарбонатiв i панкреатичного полiпептиду. Ефект бомбезину на ферментовидiльну функцiю пiдшлункової залози опосередкова ний стимуляцiєю викиду холецистокiнiну, тому що резекцiя тонкої кишки усувала наростання вмiсту бiлка в панкреатичному секретi. Доведено, що бомбезин може викликати пiдвищення в сироватцi кровi рiвня iмунореактивного трипсиногену, особливо у хворих з ураженнями пiдшлункової залози. Він має також виражену дiю на iнкреторну функцiю пiдшлункової залози. При внутрiшньовеннiй iнфузiї бомбезин викликає значне пiдвищення концентрацiї глюкагону, незначно змiнюючи при цьому рiвень глюкози й iнсулiну в кровi. Таким чином, враховуючи широкий спектр ефектiв бомбезину, можна вважати його одним з основних компонентiв системи, що контролює дiяльнiсть травного тракту, в якiй соматостатин вiдiграє роль iнгiбiтора секрецiї i звiльнення гормонiв, а бомбезин виконує функцiю їх стимулятора.
   Нейротензин . Доведено, що значна кiлькiсть даного пептиду знаходиться в гiпоталамусi, в центральнiй i периферичнiй нервовiй системi, а також у шлунково-кишковому трактi. При стимуляцiї пентагастрином нейротензин виявляється в шлунковому соці, голодування понижує продукцiю пептиду, а їжа – стимулює.
   В органiзмi нейротензин виконує досить рiзноманiтнi функцiї: стимулює секрецiю панкреатичних бiкарбонатiв i бiлка, є модулятором рухової активностi шлунка i кишок. Внутрiшньовенне введення нейротензину викликає в людей посилення кишкової моторики у висхiдному вiддiлi товстої кишки i в ректосигмоїдальнiй дiлянцi, дефекацiї, у зв’язку з чим вiн використовується для посилення моторики товстої кишки. У хворих із демпiнг-синдромом вiдзначено пiдвищення у кровi рівня нейротензину, що, на думку дослiдникiв, може бути причиною цiєї хвороби (Ito S. et al.). Особлива роль нейротензину вiдводиться в регуляцiї секреторної функцiї шлунка. Введення екзогенного нейротензину супроводжується пригнiченням секрецiї кислоти у шлунку, але рiвень сироваткового гастрину при цьому не змiнюється. Зроблено висновок, що механiзм iнгiбуючої дiї нейротензину на секрецiю кислоти не пов’язаний із пригнiченням звiльнення гастрину.
   Енкефалiни i ендорфiни. Із моменту вiдкриття нового класу бiологiчно активних речовин (енкефалiнiв i ендорфiнiв) минуло близько 25 рокiв. У свiтовiй лiтературi є багато даних про вивчення цих речовин, але ми зупинимося лише на дiї енкефалiнiв, якi стосуються патогенетичної ланки ульцерогенезу. Метiонiн-енкефалiн i лейцин-енкефалiн – два полiпептиди, якi вiдрiзняються мiж собою складом С-термiнальних амiнокислот. Крiм нервової системи, вони були виявленi також у шлунково-кишковому трактi, з найбiльшою концентрацiєю – в антральному вiддiлi шлунка i дванадцятипалої кишки.
   Синтетичний мет-енкефалiн при внутрiшньом’язовому введеннi має iнгiбуючу дiю на вмiст у кровi iнсулiну i панкреатичного полiпептиду, затримує пiдвищення у кровi вмiсту глюкози пiсля харчового навантаження, викликає пригнiчення панкреатичної секрецiї, стимульованої вагусом або секретином. Протилежну дiю має лейцин-енкефалiн. В експериментi на собаках при його iнфузiї у вену i збудженнi секрецiї пентагастрином лейцин-енкефалiн викликає сильне гальмування продукцiї шлункового соку. Також доведено, що енкефалiни модулюють холiнергiчну дiю, понижуючи перистальтику кишок та посилюючи релаксацiю сфiнктера Оддi. Механiзм таких ефектiв реалізується через пригнiчення транспорту Са²⁺ у клiтину, який необхiдний для звiльнення норадреналiну й ацетилхолiну (Зверев М.Д., Завалишина Н.А., Смирнова А.П.). Вiдомо, що енкефалiни є найбiльш імовiрними нейротрансмiттерами блювотного рефлексу, викликаного цитостатичними препаратами, тому що потенцiйним мiсцем дiї останнiх вважають ферменти, якi каталiзують процеси розпаду ендорфiнiв (Harris A.L.).
   Також доведено, що блювотний ефект опiоїдiв здiйснюється через систему дофамiну, з якою енкефалiни тiсно пов’язанi. Таким чином, із наведеного матерiалу випливає, що енкефалiни виконують рiзноманiтнi функцiї у шлунково-кишковому трактi, зокрема регуляторну функцiю в органiзмi людини, а їх дисфункцiя може призвести до патологiчних розладiв. Особливе мiсце серед групи ендорфiнiв займає бета-ендорфiн, який виявляється у великiй кiлькостi не тiльки у клiтинах мозку, а й у шлунково-кишковому трактi. Пiдвищення рiвня бета-ендорфiнiв у кровi супроводжуєть ся збiльшенням активностi iнсулiну, викликає дисфагiю, особливо в людей з ожирiнням. У плазмi кровi хворих на ВХ, цироз печiнки та жовчнокам’яну хворобу ендорфiноподiбна iмунореактивнiсть була суттєво вищою, нiж у нормi. Бета-ендорфiни мають стимулюючу дiю на секрецiю слизової оболонки дванадцятипалої кишки.
   Пiдсумовуючи сказане, необхідно відзначити, що енкефалiни й ендорфiни у шлунково-кишковому трактi можуть виконувати роль як нейротрансмiттера, так i гормону, тому що вони мiстяться і в нервовiй тканинi, i в ендокринних клiтинах органiв травлення. Їх фiзiологiчне значення надзвичайно велике.
   Взаємозв’язок регуляторних пептидів із залозами внутрішньої секреції
   За сучасним уявленням шлунково-кишковий тракт – найбiльша ендокринна залоза в органiзмi людини. Дiяльнiсть залоз внутрiшньої секрецiї подібна до діяльності клiтин органiв травлення, якi синтезують гормональнi пептиди, за принципом виділення гормонiв у кров, їх транспортування до органiв, фiксацiєю рецепторами цих клiтин до специфiчних речовин, якi регулюють метаболiчнi й функцiональнi процеси (Behar J., Biancani P.). Разом із тим, особливості, якi специфiчнi лише для РП (не тiльки ендокринний шлях впливу на тканини, але й ендокринно-екзокринний, паракринний, нейрокринний), перешкоджають об’єднанню “класичного” i гастроiнтестинального напрямів ендокринологiї. Тут потрiбно вказати на ще одну важливу морфологiчну особливiсть шлунково-кишкової ендокринної системи – це її роль у виконаннi функцiї “моста”, який зв’язує органи травлення з “класичними” ендокринними залозами.
   Численнi дослiдження (Блум С., Полак Дж.; Уголев А.М.; Ferri G.L. et al.) показали, що бiльшiсть ендокринних клiтин, якi продукують шлунково-кишковi гормони, розмiщуються в поверхневих шарах слизової оболонки травного каналу. Компоненти їжi, якi дiють безпосередньо на рецептори цих клiтин, викликають їх активацiю з подальшою продукцiєю вiдповiдних пептидiв. Відбуваєть ся гормональна сигналiзацiя тим органам травлення, якi беруть участь у процесi перетравлення їжi. Одночасно гормони шлунково-кишко вого тракту, потрапляючи у кров, вступають у безпосереднiй контакт через вiдповiднi рецептори з “класичними” ендокринними залозами, викликаючи їх адекватну реакцiю.
   Ми зупинимося на тих питаннях взаємозв’язку регулятор них пептидiв із “класичними” ендокринними залозами гiпоталамо -гiпофiзарної системи, якi можуть мати певне значення в генезi утворення виразок.
   Зараз доведено, що гiпоталамус є самостiйною ендокринною залозою, становлячи, поряд із цим, частину гiпоталамо -гiпофiзарного комплексу. Гормони i бiологiчно активнi речовини цiєї системи виконують дуже важливi регуляторнi функцiї в органiзмi (Балаболкин М.И.; Мосин В.И. и др.). Ми зосередимо свою увагу лише на окремих найважливiших функцiях гормонiв гiпофiзу i гiпоталамуса, якi мають вiдношення до дiяльностi органiв травлення.
   Тиролiберин знаходять не тiльки в гiпоталамусi й у позагiпоталамiчних дiлянках (кора головного мозку, заднiй мозок, мозочок й iн.), але i в слизовiй оболонцi шлунка, кишок, острiвцях пiдшлункової залози. Вважають, що даний пептид бере участь у регуляцiї функцiї органiв, маючи дiю, протилежну соматостатину. Тиролiберин сприяє звiльненню тиреотропного гормону (ТТГ), збiльшує рiвень пролактину, регулює секрецiю iнсулiну i глюкагону, проявляє iнгiбуючу дiю як на базальну, так i на стимульовану гiстамiном або пентагастрином продукцiю Н⁺ іонiв.
   Кортиколiберин посилює звiльнення АКТГ i бета-ендорфiну з клiтин передньої долi гiпофiзу.
   Соматолiберин, крiм гiпоталамуса, виявляється в клiтинах пiдшлункової залози. Однiєю з його важливих функцiй є звiльнення з гiпофiзу соматотропного гормону (СТГ).
   Соматостатин пригнiчує звiльнення СТГ, АКТГ, iнсулiну, глюкагону, ренiну, активність аденiлатциклазної системи. Соматостатин понижує базальний i стимульований рiвень цАМФ, зменшує внутрiшньом’язове накопичення іонiв кальцiю, блокує їх вплив на секреторнi гранули обкладкових клiтин.
   Гонадолiберин (люлiлiберин) стимулює звiльнення лютеїнiзуючого i фолiкулостимулюючого гормонiв у кров. Його дiя контролюється статевими гормонами i простагландинами.
   Соматотропний гормон (СТГ) контролює синтез РНК, є унiверсальним гормоном анаболiчної дiї. У хворих ВХ дванадцятипалої кишки концентрацiя його у кровi у фазi загострення пiдвищена. СТГ має регулюючу дiю на секрецiю гастрину.
   Тиреотропний гормон (ТТГ) посилює шлункову секрецiю, особливо концентрацiю соляної кислоти. При ВХ дванадцятипалої киш ки у фазi загострення секреція ТТГ пiдвищується. ТТГ виконує основну, контролюючу роль у функцiях щитовидної залози. Вiд концентрацiї у кровi тироксину i трийодтиронiну, а також активностi гiпоталамуса, залежить рiвень ТТГ. Разом із тим, доведено, що гормони щитовидної залози вiдiграють важливу роль у протекцiї слизової оболонки гастродуоденальної зони. Бiльшiсть гормонiв, взаємодiючи із специфiчними рецепторами вiдповiдних клiтин, свою дiю на клiтини здiйснюють через цАМФ шляхом пiдвищення входження кальцiю в клiтину i його зв’язування з кальмодулiном. Таким чином, гiпоталамус через відповiднi гормони керує практично, всiма залозами внутрiшньої секрецiї, а також ендокринними клiтинами – “найбiльшою залозою” органiв травлення.
   Гормон iнсулiн вiдiграє важливу роль в обмiнних процесах. Вiн посилює транспорт глюкози й амiнокислот, впливає на синтез глiкогену, бiлкiв, блокує протеолiз. У хворих на ВХ дванадцяти палої кишки має мiсце гiперiнсулiнемiя, яка зумовлена вагусною гiперстимуляцiєю. Відзначено, що стимуляція секрецiї iнсуліну викликається низкою гормонiв травного тракту (ШIП, секретин, ВIП, гастрин, ентероглюкагон, холецистокiнiн, бомбезин), але субстанцiя Р i соматостатин пригнiчують її.
   Таким чином, можна з впевненiстю сказати, що регуляторнi пептиди, якi виробляються ендокринними клiтинами АПУД-системи, здiйснюють найрiзноманiтнiшi функцiї в органiзмi й тiсно пов’язанi з гiпоталамо-гiпофiзарною системою, яка через вiдповiднi гормони керує практично всiма функцiями органiв i систем, зокрема органами шлунково-кишкового тракту. Порушення регуляторного гомеостазу цього складного комплексу призводить до патологiчних станiв.
   На основi даних лiтератури i власного досвiду, наводимо перелiк пептидiв, якi регулюють основнi функцiї травного тракту: 1. Регуляцiя моторики шлунково-кишкового тракту здiйснюється рядом пептидiв: а) тонус нижнього сфiнктера стравоходу пiдвищує гастрин i мотилiн, а понижує холецистокiнiн, секретин, ВIП; б) рухову активнiсть шлунка стимулює мотилiн, а моторику кишок – мотилiн i холецистокiнiн, гальмують ВIП, секретин, глюкагон, соматостатин i нейротензин; в) скоротливу функцiю жовчного мiхура стимулює холецистокiнiн, пригнiчує соматостатин. 2. На шлункову секрецiю регулюючий вплив мають гастрин, бомбезин, соматостатин, холецистокiнiн, ВIП, тирозин. 3. На секрецiю пiдшлункової залози впливають секретин, холецистокiнiн, пептид гiстидин-метiонiн, панкреатичний пептид. 4. Кишкову секрецію регулюють ВIП, секретин, холецистокiнiн, глюкагон, соматостатин. 5. Подiл клiтин i трофiку слизової оболонки шлунково-кишкового тракту регулюють гастрин, холецистокiнiн, секретин, бомбезин, ВIП, пентагастрин, соматостатин. 6. На iмунiтет модулюючий вплив має нейротензин, а також ВIП.
    У хворих ВХ дванадцятипалої кишки у фазi загострення нами вiдзначалось статистично достовiрне пiдвищення базального рiвня в периферичнiй кровi гастрину, бомбезину i лей-енкефалiну. Разом із тим, серед iнших гормонiв (секретин, соматостатин i ПТГ) спостерiгалась тенденцiя до їх пониження. Незмiненими або мало змiненими залишалися рiвнi нейротензину, бета-ендорфiну, ШIП, ВIП, iнсулiну, ТСГ, тироксину, трийодтиронiну, кальцитонiну. У другому перiодi ВХ, у фазi затухаючого загострення, ми спостерігали значне пiдвищення концентрацiї пептидiв у периферичнiй кровi: гастрину, бета-ендорфiну, бомбезину, лей-енкефалiну, ШIП, тироксину, кальцитонiну (р<0,05). Пониженою була концентрацiя соматостатину,

Таблиця 6

Середні концентрації регуляторних пептидів у плазмі крові хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки залежно від фази хвороби

Таблиця 7

Середні концентрації регуляторних пептидів у плазмі крові хворих виразковою хворобою шлунка у фазі загострення

секретину, iнсулiну, ПТГ. Не змiнювалась, порiвняно з контролем , концентрацiя нейротензину i ТСГ. У фазi ремiсiї концентрацiя регуляторних пептидiв залишалась достовiрно пiдвищеною в гастрину, бомбезину, трийодтиронiну, наближалась до контрольної в соматостатину, секретину, iнсулiну, ТСГ, кальцитонiну, ПТГ. Нижче контрольного рiвня була концентрацiя бета-ендорфiну, лей-енкефалiну, ВIП (див. табл. 6).
   Дослiдження 15 РП у хворих ВХ шлунка у фазi загострення показало, що концентрацiя гастрину була пiдвищеною на 33,6 %, бомбезину – на 87,1 %, лей-енкефалiну – на 93,0 %, ШIП – на 62,2 %, трийодтиронiну – на 67,2 % порiвняно з контролем (р<0,05). Поряд із цим, ВIП, ПТГ були нижчими вiд норми, вiдповiдно на 45 i 74 % (р<0,05). Iншi пептиди (соматостатин, бета-ендорфiн, секретин, iнсулiн, ТСГ, тироксин, кальцитонiн) у цiй фазi ВХ мало чим вiдрiзнялись вiд звичайного, тобто лише у 8 з 15 РП були наявні вiдхилення. Проте, якщо вивчати вiдхилення кожного окремого пептиду, то можна вiдзначити пiдвищення рiвня у фазi загострення ВХ шлунка частiше тих пептидiв, якi стосуються стимуляцiї кислотно-пептичного фактора, разом із тим, у кровi хворих спостерiгалось пониження концентрацiї пептидiв, якi зменшують його активнiсть (див. табл. 7).
   Рiвнi РП змiнюються залежно вiд фази захворювання. За їхньою концентрацiєю можна прогнозувати перебiг захворюван ня, так як вiдомо, що гастрин, бомбезин, бета-ендорфiн, iнсулiн i деякi iншi пептиди є стимуляторами кислото- i пепсиноутворен ня, а соматостатин, секретин, кальцитонiн, ПТГ – їх iнгiбiторами.
    Дослiдження базального рiвня циклiчних нуклеотидiв у плазмi кровi хворих ВХ дванадцятипалої кишки, незалежно вiд фази захворювання, показало значне пiдвищення (бiльше нiж у 3 рази, порiвняно з контролем) концентрацiї цАМФ. Рiвень цГМФ як у фазi загострення, так i у фазі стихання процесу не вiдрiзнявся вiд норми (р<0,05), але у фазi ремiсiї вiдзначалось достовiрне зниження цГМФ, порiвняно з контролем i фазами загострення і затихання (див. табл. 8).
   Аналогiчна картина спостеріг алась i при дослiдженнi циклiчних нуклеотидiв при ВХ шлунка (див. табл. 9).
   Вивчення РП i циклiчних нуклеотидiв у хворих ВХ показало, що у фазi загострення вiдзначаються складнi пептиднi порушення у виглядi дисрегуляцiї, порушення взаємовiдношення як мiж собою, так i у зв’язках із циклiчними нуклеотидами. Такий дисбаланс у кiнцевому результатi при приєднаннi iнших факторiв призводить до структурних порушень слизової оболонки з утворенням виразки, а нормалiзацiя i вирiвнювання цього дисбалансу сприяють стиханню процесу i переходу його у фазу ремiсiї.

ХЕЛІКОБАКТЕРІОЗ , ГАСТРИТ I ВИРАЗКОВА ХВОРОБА

   Iсторiя проблеми. Першi повiдомлення про виявлення кислотото лерантних спiралеподібних мiкроорганiзмiв у шлунку собак i котiв були опублiкованi ще у кiнцi ХIХ столiття (1892-1896 рр.). Проте у людей аналогiчнi бактерiї виявлено лише через 40 рокiв (Doenges J.),

Таблиця 8

Середні концентрації циклічних нуклеотидів у плазмі крові у хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки залежно від фази розвитку хвороби

 

Таблиця 9

Середні концентрації циклічних нуклеотидів у плазмі крові у хворих на виразкову хворобу шлунка у фазі загострення

а через два роки з’явилась інформація про зв’язок спiралеподібних бактерiй із виразковою хворобою i пухлинами шлунка. Вона була пiдтверджена фактичними даними i видiленням культури збудника лише через 35 рокiв, але “шлунковi кампiлобактери” (хелiкобактери) були помилково iдентифiкованi як псевдомонади. Не надано вiдповiдної уваги i факту зникнення уреазної активностi у шлунку пiсля лiкування тетрациклiном.
   Сучасний перiод вивчення хелiкобактерного гастриту почався пiсля 1979 року, коли патологоанатом Дж. Уоррен виявив спiралеподібнi бактерiї в бiоптатах слизової оболонки шлунка. Але першу культуру Helicobacter pylori було видiлено B.Marshall у 1982 роцi у 87 % пацієнтів на виразкову хворобу, в 75 % – на гострі гастрити i лише в 1 з 29 хворих без патологiчних змiн у слизовiй оболонцi шлунка i дванадцятипалої кишки. Подальше вивчення показало, що збудники хелiкобактерного гастриту виявленi на слизовiй оболонцi й видiленi з бiопсiйного матерiалу бiльшостi хворих із гострими чи хронiчними гастритами у Великобританiї, Японiї, Новiй Зеландiї, Югославiї, Угорщинi, Нiмеччинi, Iталiї, США, Канадi та iнших країнах. Контрольнi дослiдження практично здорових людей давали позитивнi результати не більше, нiж у 5-10 % обстежених. Численнi бактерiологiчнi, морфологiчнi та iмунологiчнi дослiдження продемонстрували, що НР є причиною гастриту типу В, а також вiдiграють важливу патогенетичну роль у виникненнi ВХ. Сьогоднi доведено, що iснують штами НР, якi вiдповiдають за ВХ шлунка i дванадцятипалої кишки, а також є штами, якi призводять до появи раку шлунка.
   На думку деяких дослiдникiв, для остаточного доказу етiологiчної або патогенетичної ролi НР у виникненнi патологiї шлунка необхiдно пiдтвердити дiйснiсть 3 iз 4 постулатів Коха, тобто отримати експериментальну модель хелiкобактерного гастриту та ВХ, яка адекватна природнiй iнфекцiї, i видiлити типовi ретрокультури збудникiв. Такий експеримент було проведено самим Б. Маршалом, дослiдником, який вперше видiлив чисту культуру та дослiдив самозараження: вiн прийняв per os натще культуру НР у 10 мл лужної пептонної води, а для пониження кислотностi шлункового соку – 600 мг циметидину. Експериментальний гастрит у добровольця виник через 7 днiв i зберiгався 2 тижнi. На 10 день дiагноз гастриту було пiдтверджено результатами гiстологiчного дослiдження.
   Епiдемiологiя . Статистичнi дослiдження пiдтверджують, що приблизно 50 % (а за деякими даними і бiльше) працездатного населення хворiє хронiчним гастритом. Якщо врахувати, що з вiком кiлькiсть хворих невпинно збiльшується, то виявляється, що хронiчний гастрит є не тiльки найпоширенiшим захворюванням, але й найактуальнiшою проблемою сучасної гастроентерологiї.
   За даними IХ Мiжнародного конгресу гастроентерологiв, причиною виникнення хронiчних гастритiв у 80 % випадкiв є НР. Збудники хелiкобактерного гастриту поширенi скрізь i викликають захворювання шлунка i дванадцятипалої кишки у жителiв усiх континентiв.
   Хоч природнi джерела існування iнфекцiї остаточно не вивченi, проте встановлено чiткий взаємозв’язок мiж колонiзацiєю НР у слизовiй оболонцi шлунка i вiком людей. Наприклад, в Iталiї при обстеженнi 92 хворих із хелiкобактерною iнфекцiєю шлунка i дванадцятипалої кишки найчастiше НР видiляли у хворих вiком вiд 40 до 60 рокiв, значно рiдше – в молодих людей вiком до 30 рокiв. Такi ж результати отримали і ми при обстеженнi 210 хворих.
   Чiткий вiковий розподiл частоти носiйства НР пiдтверджено i результатами iмунологiчних тестiв. Так, при обстеженнi 158 хворих було встановлено, що титри специфiчних IgA- й IgG-антитiл до НР у дiтей вiком до 14 рокiв у 1,3 i 2,5 раза меншi, нiж у людей вiком 45-64 роки. Зростання титру антитiл до НР при збiльшеннi вiку спостерігалось i в осiб без хелiкобактерних гастритiв. При обстеженнi 607 здорових людей антитiла до НР були виявленi в 4 % вiком до 20 рокiв, у 16-19 % – 21-50 рокiв i в 40-49 % людей похилого i старшого вiку.
   Навiть у дiтей вiдзначено достовiрнi змiни частоти виявлення антитiл до НР. Наприклад, за допомогою iмунологiчного тесту наявнiсть у минулому контакту з НР-iнфекцiєю зареєстровано у 8 % немовлят та дітей до року, а у вiцi вiд 2 до 10 р. – в 15 % випадкiв. НР-iнфекцiю частiше виявляють також у курцiв i хворих, якi тривалий час приймають Н₂-блокатори рецепторiв гiстамiну. Описано також сiм’ї, всi члени яких були носiями НР-iнфекцiї. Є повiдомлення про фекально-оральний механiзм передачi НР-iнфекцiї. У медичних закладах поширенню НР-iнфекцiї, як i збудника СНIДу, може сприяти застосування при обстеженнi хворих i здорових людей нестерильних ендоскопiв, рН-метрiв та iнших iнструментiв. Досить високою є частота виявлення НР у ендоскопiстiв i гастроентерологiв. Описано кiлька випадкiв хелiкобактерiозу за типом “епiдемiологiчних вогнищ гiпохлоргiдрiї” в добровольцiв, якi брали участь у визначеннi фiзiологiчних властивостей шлунка.
   Мiкробiологiя . Helicobacter pylori – невеликi звивистi грамнегативнi бактерiї, якi не утворюють спор, частiше S-подiбної форми, довжиною 2,5-4 мкм i шириною до 0,5 мкм.(Рис. 18) Бактерiї покритi щiльною гладкою оболонкою. На одному з кiнцiв мiкробної клiтини розмiщенi 4-5 джгутикiв до 10 мкм. Подiбнi за морфологiє ю бактерiї виявленi у слизовiй оболонцi шлунка деяких твари: у котiв, свиней, мавп. Усi видiленi штами були резистентнi до ванкомiцину, цефалотину та налiдиксової кислоти i проявляли рiзко виражену уреазну активнiсть. Цi бактерiї володiють iнтенсивною рухливiстю i легко проникають в епiтелiальнi клiтини і мiжклiтиннi простори.
   При культивуваннi НР виникають певнi труднощi, тому що цi мiкроби ростуть у мiкроаерофiльних умовах (при вмiстi кисню 5 %, азоту – 85 % i вуглекислого газу – 10 %) при температурi 37°С. В анаеробних умовах НР не ростуть. Багато штамiв НР можуть рости в досить широкому дiапазонi температур – від 33-35°С до 40-41°С, але не ростуть при 25-28°С. Не дивлячись на певну термофiльнiсть, бiльшiсть штамiв НР не росте при 42°С.
   Для культивування НР частiше використовують кров’янi середовища, “шоколадний агар” та iншi багатi поживними речовинами середовища. Можуть застосовуватись звичайнi поживнi середовища (агар Колумбiя, середовище Мюллєра-Хiнтона та iн.) з додаванням 5-10 % еритроцитiв, а також селективне середовище, яке мiстить серцево-мозковий настiй, дрiжджовий екстракт (5 г/л) i 15 % кровi барана. Рiст супровідної мiкрофлори пригнiчують додаванням антибiотикiв, до яких резистентнi НР (ванкомiцин, налiдиксова кислота, амфотерицин В та iншi). НР не ростуть на середовищах з 1 % глiцином, 1 % жовчними солями або 2-3,5 % хлоридом натрiю. У багатьох культур виявлена гемолiтична активнiсть, але не встановлена здатнiсть гiдролiзувати гiпурат. Усi штами НР резистентнi до хлориду трифенiлтетразолiю.
   На рiдких поживних середовищах при iнкубацiї референс-штамiв i свiжих видiлених культур НР у стацiонарних умовах рiст бактерiй не вiдзначається навiть при використаннi мiкроаерофiльних умов i збагаченого складу поживних речовин. Разом із тим, цi бактерiї можуть рости при безперервному струшуваннi колб i пробiрок, причому добрий рiст спостерiгається, наприклад, у рiдкому середовищi для культивування бруцел із телячою сироваткою. Газовий склад повинен бути такий, як при культивуваннi НР на твердих середовищах. Кращi результати отримано при вмiстi в поживному середовищi бiльше 1 % сироватки i рН 5,5-8,5: у всiх випадках виявляються типовi спiралеподібнi бактерiї з активною рухливiстю.
   Для збудникiв хелiкобактерiозу притаманн і сильно виражена уреазна активнiсть, тобто здатнiсть виробляти фермент уреазу, який розкладає сечовину на амiак i вуглекислий газ, а також характернi реакцiї на каталазу, оксидазу, лужну фосфатазу, глютамiнамiнопептидазу, лейцинамiнопептидазу, ДНКазу.
   Антигенна структура НР вивчена не повнiстю, але спостереження показали неоднорiднiсть антигенiв у цих бактерiй, що пояснює iснування рiзних серотипiв. Так, при дослiдженнi за допомогою реакцiї аглютинацiї 50 штамiв НР були виявленi бактерiї не менше 3 серотипiв. Багато штамiв аглютинувались iмунними сироватками проти збудникiв кампiлобактерних ентеритiв, але пiсля попередньої адсорбцiї сироваток перехреснi серологiчнi реакцiї припинялись.
   Необхiдно вiдзначити, що деякi дослiдники відразу ж вказали на необгрунтованiсть включення спiралеподібних бактерiй, якi виявляються на слизовiй оболонцi шлунка i дванадцятипалої кишки,

Таблиця 10

Диференційно-діагностичні ознаки Helicobacter pylori і кампілобактерів. (Чайка Н.А.)

   Примітка:
   (+) – наявність ознаки;
   (-) – відсутність ознаки;
   (±) – ознака виражена слабо;
   (?) – немає даних.

в рiд кампiлобактерiв. На вiдмiну вiд типових представникiв цього роду, НР мають декілька монополярно розмiщених джгутиків і є лофотрихiальними бактерiями. Джгутики НР покритi чохлами i мають на кiнцях здуття, а морфологiчно клiтини НР вiдрiзняються вiд C.jejuni, C.coli, C.fetus, C.laridis та iнших видiв кампiлобактерiв.
   За бiологiчними властивостями НР можна легко вiддиферен цiювати вiд iнших видiв мiкробiв, зокрема вiд подiбних до них за морфологiєю збудникiв кампiлобактерної iнфекцiї (див. табл. 10).
   Видова самостiйнiсть НР пiдтверджена результатами вивчення жирних кислот у цих бактерiй i подiбних до них мiкроорганiзмiв. У складi збудникiв кишкового кампiлобактерiозу переважали гексадеканова (16:0), октадеценова (18:1) i гексадеценова (16:1) кислоти, а в НР – тетрадеканова (14:0) i цисметиле ноктадеканова (19:0) кислоти.

Таблиця 11.

Чутливість Helicobacter pylori до антимікробних засобів.

 

   Примітка:
МІК-мінімальна інгібуюча концентрація. Коливання величини МІК зумовлені наявністю великої кількості штамів H. рylori.

   Велике значення для клiнiцистiв має визначення чутливостi НР до рiзних протимiкробних засобiв, так як вони можуть бути використанi для лiкування хворих. НР чутливi до широкого спектра антимiкробних препаратiв (див. табл. 11).
   Проте до багатьох протимiкробних препаратiв виникає резистентнiсть відразу ж пiсля лiкування. Тому нинi ведеться пошук нових ефективних засобiв. Данi про чутливiсть або резистентнiсть НР до антибактерiальних засобiв можуть бути використанi не тiльки для вибору найбiльш оптимальних схем лiкування, але i для епiдемiологiчного аналiзу як маркери окремих штамiв збудникiв.
   Патогенез. Основним доказом патогенетичної ролi НР при хронiчному гастритi типу В i ВХ вважається високий відсоток виявлення цих бактерiй у бiоптатах слизової оболонки i вилiкування виразкової хвороби при застосуваннi протимiкробних засобiв. Необхідно вiдзначити, що практично всi рецидивуючi виразки дванадцятипалої кишки супроводжуються антральним гастритом, асоцiйованим із НР, але в самiй дванадцятипалiй кишцi цi бактерiї знаходяться лише в дiлянках шлункової метаплазiї.
   Максимальна кiлькiсть НР виявляється в антральному вiддiлi шлунка. Концентрацiя НР in vivo порiвняно висока: в 1 г бiопсiйної тканини мiститься до ста тисяч бактерiй. Пiсля рубцювання виразки i зменшення запальних змiн у слизовiй оболонцi кiлькiсть бактерiй достовiрно зменшується у 2-3 рази, а в пiлоричнiй частинi шлунка – навiть у 5,7 раза.
   На даний час запропоновано кiлька механiзмiв, якi пояснюють дiю бактерiй НР на слизову оболонку. По-перше, НР вироб ляють, на вiдмiну вiд iнших бактерiй, велику кiлькiсть протеаз, якi дозволяють їм успiшно проникати через слизовий бар’єр i локалiзуватися в пiдслизовому шарi, де рН ближче до нейтрального середовища, в якому НР знаходяться.
   По-друге, бактерiї виробляють велику кiлькiсть уреази, яка розкладає сечовину харчових продуктiв на амiак i вуглекислий газ та утворює навколо мiкробної клiтини додатковий захисний шар, який захищає НР вiд несприятливої дiї рН. Крiм того, амiак, який з’являється при розкладаннi сечовини, понижує рН шлункового вмiсту i призводить до появи запальних змiн у слизовiй оболонцi шлунка. Останнiм часом висувається гiпотеза, що для своєї життєдiяльностi мiкробам якраз потрiбна пiдвищена кислотнiсть шлункового вмiсту, тому в таких хворих виявляються НР з високим ступенем обсiювання слизової оболонки шлунка.
   По-третє, бактерiї мають здатнiсть продукувати так званi цитопатичнi токсини, якi можуть руйнувати in vitro рiзнi види клiтин, стати причиною руйнування частини клiтин in vivo.
   По-четверте, вироблення бактерiями супероксиддисмутази i каталази перешкоджає ефективному фагоцитозу нейтрофiлiв i фагоцитiв. Iснує думка, що НР внаслiдок їх розмiщення мiж епiтелiальними клiтинами призводять до ослаблення мiжклiтинних контактiв, а значить, i послаблення захисних властивостей слизової оболонки (рис. 19). Проте i до сьогоднi остаточно не з’ясовано, який із наведених механiзмiв вiдiграє основну роль у випадку присутностi НР в органiзмi людини. Поки що з впевненiстю можна сказати одне: НР безумовно, сприяють виникненню гастриту, а їх адгезiя, уреазна, протеазна i токсигенна активнiсть пояснюють також суттєве значення цих бактерiй у патологiчному процесi.
   Симптоматика. Пiсля прийому добровольцями всередину культури НР спостерiгалася типова картина гострого гастриту. Iнкубацiйний перiод тривав вiд 3 до 7 дiб.
   Клiнiчна картина НР-iнфекцiї не має яких-небудь особливостей або патогмонiчних ознак. У бiльшостi хворих спостерiгався диспепсичний синдром із подальшим розвитком гiстологiчно пiдтвердженого гастриту, який мав короткочасний характер. В iнших випадках початкова гостра форма гастриту перейшла в поверхневий активний хронiчний гастрит із наявнiстю диспепсичного i больового синдромів.
   Необхідно також вiдзначити, що ВХ, яка асоцiйована з НР, характеризується тяжчим i тривалішим перебiгом із частими рецидивами i тенденцiєю до них. Найчастiшою причиною рецидиву ВХ є наявнiсть гастродуоденiту I-II ступенів пiсля рубцювання виразкового дефекту, який призводить до повторного виникнення виразки, деформацiї дванадцятипалої кишки i пiлоростенозу.
   Можливий i безсимптомний перебіг НР-iнфекцiї, особливо в людей похилого вiку. Це пiдтверджується появою НР у нормальнiй слизовiй оболонцi дна шлунка значної частини практично здорових людей.
   Дiагностика. НР можна виявити за допомогою рiзних прямих i непрямих, iнвазивних i неiнвазивних методiв (див. табл. 10).
   Результати будь-якого гiстологiчного дослiдження неможливо оцiнити без детального попереднього ендоскопiчного дослiдження верхнiх вiддiлiв шлунково-кишкового тракту, вивчення стану слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки, визначення локалiзацiї виразки i її стану. Пiсля цього для бiльш точного встановлення дiагнозу необхiдно провести множинну прицiльну бiопсiю з вiдповiдних дiлянок слизової оболонки.
   Для гiстологiчного дослiдження потрiбно брати бiоптати з країв виразкового дефекту й антрального вiддiлу шлунка, помiщаючи їх у 10 % розчин формалiну. Потiм проводять обезводнення шляхом проведення бiоптату через наростаючi концентрацiї спиртiв, роблять тонкi зрiзи на мiкротомi, наклеюють на предметне скло, депарафiнують, фарбують гематоксилiн-еозином i вивчають пiд мiкроскопом.
   НР краще виявляються при фарбуваннi препаратiв акрiдиновим оранжевим, за методом Гiмзи або Грама, а також срiбленням за методом Вартiн-Старрi.
   Перевага гiстологiчного дослiдження в тому, що при цьому не тiльки виявляються НР, але й можна вивчити морфологiчний стан слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки.
    НР майже незмiнно спостерiгається при хронiчному гастритi типу В, який часто присутнiй при ВХ дванадцятипалої кишки. У таких випадках, крiм виявлення НР, вiдзначається наявнiсть запального iнфiльтрату на поверхнi слизової оболонки шлунка, велика кiлькiсть нейтрофiльних лейкоцитiв у пiдслизовому шарi, а також наявнiсть мiкроабсцесiв, руйнування i витончення муцинового шару.
   Для детального вивчення морфологiчної структури НР i морфологiчних змiн із боку слизової оболонки, безумовно, найбiльш придатна растрова й електронна мiкроскопiя. При наявностi достатнього практичного досвiду добрi результати можна отримати при використаннi фазово-контрастної i люмiнесцентної мiкроскопiї.
   Широкi можливостi для вивчення НР-iнфекцiї має бактерiологiчний метод, який дозволяє дослiдити епiдемiологiчнi особливостi захворювання i культуральнi властивостi окремих штамiв мiкробiв, а також пiдiбрати iндивiдуальну терапiю хворому з врахуванням чутливостi НР до антимiкробних препаратiв. Видiленi штами придатнi для постановки серологiчних реакцiй із метою вивчення iмунного статусу хворого i прогнозування перебігу ВХ.
   Рацiональнi методи видiлення НР базуються на бiологiчних особливостях мiкробiв. Для отримання чистої культури НР з необробленого клiнiчного матерiалу використовують частiше кров’янi агари з 5-7 % вмістом еритроцитiв барана або коней. Пробiрки i чашки Петрi iнкубують при температурi 37-39°С у газовiй сумiшi iз зменшеною до 5 % концентрацiєю кисню i збiльшеним до 10 % вмiстом вуглекислого газу.
   Для пригнiчення росту супровідної контамiнантної мiкрофлори в середовище додають антибiотики, до яких НР резистентнi. Наприклад, добрi результати отримано при використаннi комбiнованого середовища Скiрроу з трьома антибактерiальними препаратах. Така комбiнацiя антимiкробних засобiв (ванкомiцин- 6 мкг/мл, налiдiксова кислота – 20 мкг/мл, амфотерицин В – 2 мкг/мл) пригнiчувала рiст контамiнантних бактерiй, але не затримувала рiст колонiй НР. Частота видiлення НР збiльшувалась, якщо дослiджуваний матерiал попередньо подрiбнювався за допомогою механiчного дезiнтегратора.
   Недавно встановлено, що НР дуже резистентнi до цефсулоди ну – антибактерiального препарату, який входить до складу деяких комерцiйних поживних середовищ. Мiнiмальна iнгiбуюча концентрацiя цефсулодину стосовно 50 штамiв НР коливалась вiд 5 до 40 мкг/мл, складаючи для 50 % культур у середньому 20,5 мкг/мл, а для 90 % штамiв – 41 мкг/мл. Це дозволяє сподiватись, що найближчим часом буде створено селективне цефсулодинове середовище для видiлення НР з клiнiчного матерiалу, забрудненого iншими мiкробами.
   Враховуючи виражену уреазну активнiсть, яка дає можливість вiдрiзнити НР вiд iнших кампiлобактерiв, давно запропо нований комерцiйний “CLO-test”, що випускається фiрмою “Дельта” (Австралiя). Специфiчнiсть i чутливiсть даного способу дiагностики досягає 100 %, а отримання результатiв протягом 1-2 годин пiсля початку дослiдження дозволяє використовувати його як експрес-метод.
   Так як комерцiйний “CLO-test” не завжди доступний для практичних лабораторiй, нами з успiхом використовувалось для цiєї мети середовище Закса, яке складається з двох розчинiв: А i В. Перед проведенням тесту розчини змiшують у спiввiдношеннi 1:20.
   На цьому ж принципi, тобто на визначеннi уреазної активностi, запропоновано тест із прийомом per os сечовини, попередньо помiченої С¹³ i С¹⁴. Вуглекислий газ, який утворюється при розкладаннi сечовини, виявляють у пробах повiтря, яке видихається. За кiлькiстю С¹³ i С¹⁴ встановлюють наявнiсть НР i ефективнiсть лiкування та препаратiв. Як i будь-якi мiкроорганiзми, що потрапили в органiзм людини, НР викликають специфiчну iмунну реакцiю. У хворих, iнфiкованих НР, виявляють особливо високi титри IgG-антитiл. Встановлено, що серологiчнi реакцiї чiтко корелюють із результатами гiстологiчного i бактерiологiчного дослiджень бiопсiйного матерiалу. Ця закономiрнiсть дозволила використати визначення сироваткових антитiл для безпомилкового виявлення НР в органiзмi людини. Реакцiя зв’язування комплементу (РЗК) є позитивною в 90 % хворих із гiстологiчно пiдтвердженим гастритом i тiльки в 14 % – без патологiчних змiн слизової оболонки шлунка. При цьому необхiдно вiдзначити, що в бiльшостi хворих гастритом титри комплемен тзв’язуючих антитiл були значно вищими, нiж у контрольнiй групi: в кожного третього – 1:16 – 1:32.
   При обстеженнi 180 хворих із гастроскопiчно i гiстологiчно пiдтвердженим або вiдкинутим дiагнозом гастриту встановлено, що РЗК була позитивною в 72 % пацієнтів, хворих на ВХ шлунка, 83 % – на ВХ дванадцятипалої кишки й у 86 % – на хронiчний гастрит у стадiї загострення. Разом із тим, при нормальнiй гiстологiчнiй картинi слизової оболонки шлунка комплементзв’язуючi антитiла було виявлено тiльки в 3 % обстежених хворих, а при масових сероепiдемiологiчних обстеженнях практично здорових людей – тiльки в 5 % донорiв.
   Достатньо задовiльнi результати отримано i при постановцi реакцiї аглютинацiї – титри антитiл у хворих на гастрит складали 1:40 i бiльше, а несправжнi реакцiї було вiдзначено тiльки в 1 з 15 обстежених. Реакцiя аглютинацiї за чутливiстю поступається новим методам iмунологiчного аналiзу. Але при НР-iнфекцiї внаслiдок хронiчного перебігу патологiчного процесу i частих загострень навiть ця реакцiя може бути позитивною в переважної бiльшостi хворих (до 90 %), а титри аглютинiнiв не поступають ся титрам антитiл в iнших серологiчних реакцiях.
    Ще бiльш чутливим методом при НР-iнфекцiї виявилась реакцiя непрямої гемаглютинацiї (РНГА), за допомогою якої антитiла до НР були виявленi в титрах 1:320-1:5120 у 53 з 64 хворих на гастрит. Поряд із цим, у людей без клiнiчних проявiв гастриту РНГА була позитивною в поодиноких випадках i в порiвняно невеликих титрах: 25 чол. – 1:20 i нижче, 5 чоловiк – 1:80.
   Найбiльш поширеним методом серологiчних дослiджень є твердофазний iмуноферментний аналiз (IФА). Зараз рядом фiрм розроблено новi комерцiйнi дiагностичнi тест-системи для IФА. Наприклад, росiйсько-швейцарське пiдприємство “Дiаплюс” випускає iмуноферментний набiр для виявлення антитiл до НР у сироватцi кровi. Це дозволяє дiагностувати хронiчний гастрит типу В, iдентифiкувати групи ризику виникнення ВХ шлунка i дванадцятипалої кишки, пiдiбрати кандидатiв для ендоскопiї, а також здiйснити монiторинг при лiкуваннi ВХ.
   Другий новий метод (Pyloriset-test) базується на виявленнi антитiл у сироватцi кровi за допомогою аглютинацiї сенсибiлiзованих частинок латексу. Він дуже простий, не потребує складного обладнання, але має високий ступiнь надiйностi й дозволяє виявляти НР через кiлька секунд пiсля проведення реакцiї.
   Iмунологiчнi реакцiї можуть бути використанi не тiльки для виявлення НР, а й для визначення ефективностi антибакте рiальної терапiї. Наприклад, вже через 3-4 днi пiсля початку лiкування хворих амоксицилiном (кламоксiлом) або колоїдним субцитратом вiсмуту (де-нолом) вiдзначено рiзке зниження антитiл до НР.
   Таким чином, iмунодiагностика НР-iнфекцiї досить добре вивчена. Проте в практичних умовах для експрес-дiагностики НР-iнфекцiї тепер найбiльш доступнi мiкроскопiя мазка-вiдбитка бiоптата слизової оболонки шлунка з наступним фарбуванням за методом Гiмзи, а також визначення уреазної активностi з використанням середовища Закса або його модифiкацiй. Простота i порiвняно висока iнформативнiсть даних методiв дозволяють застосовувати їх у будь-якому ендоскопiчному кабiнетi як стацiонару, так i полiклiнiки.
   Лiкування. На основi даних лiтератури i власного досвiду з’ясовано, що терапевтичнi заходи, спрямованi на елiмiнацiю НР, призводять до вилiковування ВХ i гастриту. За 15-річний перiод вивчення НР численними дослiдженнями встановлено широкий спектр ефективних препаратiв для лiкування НР-iнфекцiї.
   На вiдмiну вiд iнших мiкроорганiзмiв, НР чутливi до широкого кола антимiкробних препаратiв. Усi штами стiйкi лише до ванкомiцину, мiнiмальна iнгiбуюча концентрацiя (МIК) якого – вiд 32 до 640 мкг/мл. У багатьох штамiв відзначається досить висока резистентнiсть до налiдиксової кислоти (МIК 4-128 мкг/мл), амфотерицину В, цефсулодину. Значна резистентнiсть НР до цих препаратiв дозволила включати їх до селективних поживних середовищ.
    При визначеннi чутливостi 50 штамiв НР до 20 антибактерiальних препаратiв встановлено, що найбiльшу пригнiчуючу активнiсть мали пенiцилiн, ампiцилiн, амоксицилiн, цефотаксим, тобрамiцин, гентамiцин i тетрациклiн (МIК 0,03-0,16 мкг/мл), а також цефалотин, канамiцин, еритромiцин та кларитроміцин (МIК 0,2-0,4 мкг/мл). МIК багатьох препаратiв не перевищувала 0,5 мкг/мл, що набагато менше терапевтично безпечних концентрацiй цих препаратiв у кровi i тканинах людського органiзму. Бiльшими виявилися значення МIК цефалоспор инових антибiотикiв (2-32 мкг/мл), але деякi штами чутливi до цефалоспор инiв навiть при концентрацiї 0,06-0,5 мкг/мл.
   Добрими препаратами для елiмiнацiї НР є похiднi нiтрофуранових препаратiв. Фурадонiн (МIК 2 мкг/мл) у хворих з антрально го гастриту при наявностi НР у слизовiй оболонцi шлунка призводить до видужання, що пiдтверджено гiстологiчним дослiдженням. Фурадонiн i, особливо, фуразолiдон ефективнi при терапiї хронiчного антрального гастриту – невід’ємного супутника ВХ дванадцятипалої кишки, але мають слабо виражену протирецидивну дiю.
   У даний час для елiмiнацiї НР найефективнiшими є антибактерiальнi препарати у таких дозах (див. табл.12).
   Не дивлячись на те, що НР чутливi до широкого спектру антибактерiальних препаратiв, ще не розроблено абсолютно безпечну i стопроцентно-ефективну терапiю при лiкуваннi цiєї iнфекцiї. Для оцiнки чутливостi НР in vivo до рiзних лiкарських препаратiв використовують дихальний тест із сечовиною,

Таблиця 12.

Антимікробні препарати, які використовуються для знищення НР-інфекції.

яка мiчена радiоактивним вуглецем. Результати таких дослiджень свiдчать про те, що НР чутливi до субсалiцилатiв, субнiтратiв вiсмуту, фуразолiдону, але не чутливi до противиразкових препаратiв (циметидину, омепразолу, мiзопростолу, сукральфату, рiдких антацидiв), до нестероїдних протизапальних препаратiв (аспiрину, iндометацину, iбупрофену, напроксену), до багатьох антибiотикiв (пенiцилiну, дiклоксацину), до солей лiтiю, залiза i золота, а також рiзних iнших препаратiв (триметоприму, сульфаметоксазо лу, ацетомінофену, фенiтоiну, гiдрохлортiазиду, пропранололу, метапрололу, метоклопрамiду, урзодезоксiхолевої кислоти).
   Для терапiї гастриту i ВХ, асоцiйованих із персистуючою НР-iнфекцiєю, найпридатнiшим є пероральний прийом лiкарських засобiв, який забезпечує прямий контакт високих доз препаратiв із НР i тканинами у вогнищi запалення. Пероральнi антибактерiальнi препарати потрапляють безпосередньо у вогнище iнфекцiї i при цьому мiнiмальнi дози можуть створювати концентрацiї, якi у кiлька разiв перевищують мiнiмальнi iнгiбуючi концентрацiї при iнших способах введення.
   Суспензiю фуразолiдону (7 мг) вводили 7 раз на добу (добова доза 49 мг) 3 хворим, iнфiкованим НР, пiд час пригнiчення секрецiї кислоти фамотидином (40 мг 2 рази на добу). Через 4 днi у всiх хворих було вiдзначено пониження уреазної активностi (у 2 хворих до норми, в одного – до межi показникiв). На основi цих результатiв можна зробити висновок, що малi дози лiкарських засобiв (окремо або в комбiнацiї з вiсмутом) мають пригнiчуючу дiю на НР-iнфекцiю.
   Після вiдкриття НР з’явилася можливiсть пояснити терапевтичну ефективнiсть i дiю препаратiв вiсмуту, якi добре зарекомендували себе протягом багатьох рокiв при лiкуваннi гастриту i ВХ. Сполуки вiсмуту (цитрат, субцитрат, салiцилат, нiтрат), навiть у малих дозах пригнiчують НР у лабораторних умовах.
   На велику увагу заслуговує той факт, що найефективнiшими у пригнiченнi розмноження НР i їх елiмiнацiї виявився препарат колоїдного вiсмуту – де-нол (фірма “Яманучі”) у дiапазонi концентрацiй вiд 4 до 32 мкг/мл. Він знищує НР у слизовiй оболонцi частiше, нiж антибiотики, i на бiльш тривалий перiод часу.
   Солi вiсмуту володiють широким спектром дiї, вiдомим i до вiдкриття НР – антацидним, стимулюючим вироблення слизу, пригнiчують рiст рiзних мiкробiв. На вiдмiну вiд препаратiв типу циметидину, солi вiсмуту збiльшують відсоток загоювання виразок i зменшують частоту виникнення рецидивiв. Паралельно із зниженням обсiювання слизової оболонки НР зменшується частота i вираження супутнього гастриту, що є основою протиреци дивного ефекту.
   Ефективнiсть де-нолу виявилася високою при лiкуваннi ВХ дванадцятипалої кишки, хоч препарат не впливає на кислото-пептич ний фактор, який вважали основним при ВХ цiєї локалiзацiї. На сьогоднi де-нол – єдиний лiкарський препарат, який можна застосовувати як монотерапi ю ХГ. Вiн має одночасно антибактерiальнi властивостi вiдносно НР, стимулює загоювання виразок шляхом посилення ендогенного синтезу простагландинiв, а також позитивно впливає на морфологiчну структуру слизової оболонки шлунка.
   Де-нол добре переносять хворi, а єдиним його протипока занням є ниркова недостатнiсть. Де-нол призначають по 1 т 3 рази на день за 30-60 хвилин до вживання їжi, а також 1 т перед сном, курс лiкування 4-8 тижнiв.
   Проте, не дивлячись на успiхи в лiкуваннi ВХ i гастриту при застосуваннi антимiкробних препаратiв, при новому пiдходi до етiотропної терапiї захворювань травного тракту, асоцiйованих із НР, виникає ряд проблем. Перша з них – розвиток у НР резистентностi до препаратiв рiзних класiв, причому частота появи стiйких субпопуляцiй мiкробiв прямо пропорцiйна тривалостi застосування антимiкробних препаратiв. Наступною проблемою є створення i тривале пiдтримання ефективних концентрацiй антибiотикiв у шлунку iз збереженням їх активностi в кислому середовищi шлункового вмiсту, тому що переважна бiльшiсть антибiотикiв при рН 1-3 втрачає свою активнiсть.
   Iдеальний засiб для успiшного усунення НР i поєднаного з ним гастриту (попередника виразкової хвороби) повинен бути локально активним i стабiльним при низькому рН, а також добре проникати через шлунковий слиз. Так як iдеального засобу для лiкування ВХ, асоцiйованої з НР, немає, багато лiкарiв застосовують комплексну терапiю з використанням кiлькох препаратiв.
   Пiсля курсу лiкування, яке включає колоїдний вiсмут (де-нол), антибiотики i метронiдазол, вiдзначалось зникнення НР з покращанням морфологiчної структури слизової оболонки (зменшення iнфiльтрацiї, епiтелiальних некрозiв i мiкроерозiй). Повна лiквiдацiя НР була досягнута при призначеннi де-нолу по 1 таблетці 4 рази в день протягом 4 тижнiв i тинiдазолу по 500 мг 2 рази в день протягом 3 тижнiв. Позитивний ефект (вiдсутнiсть НР) зберiгався i при повторнiй бiопсiї через 12 тижнiв.
   Комплексне лiкування препаратами вiсмуту в поєднаннi з антибiотиками також бiльш надiйно попереджує виникнення рецидивiв ВХ. Добрих результатiв можна досягнути при використаннi в лiкуваннi ВХ колоїдного субцитрату вiсмуту (480 мг/добу), амоксицилiну (1000 мг/добу) i метронiдазолу (1500 мг/добу) протягом 18-28 днiв. Елiмiнацiя НР у таких випадках настає у 80-95 % хворих.
   На даний час загальноприйнятою є думка, що в лiкуваннi ВХ потрiбно застосовувати подвiйну або потрiйну терапiю (два або три антимiкробних препарати, а деколи і чотири). Найбiльш ефективним для знищення НР є застосування де-нолу разом із Н₂-блокаторами рецепторiв гiстамiну (ранiтидину, нізатидину, фамотидину), або ж омепразолу, контролоку, якi знижують рН шлункового вмiсту i цим самим створюють умови для рацiональної дiї 2-3 антимiкробних препаратiв (див. табл. 13).
   Проте навiть при успiшнiй терапiї ВХ i повнiй елiмiнацiї НР через 3 мiсяцi часто в слизовiй оболонцi шлунка знову з’являються мiкроби i виникає запалення з наступним утворенням виразки. У таких випадках не виключається можливiсть реiнфекцiї, а також розвитку резистентностi НР до антибактерiальних препаратiв, що зумовлює прогресуюче рецидивування ВХ i супутнього гастродуоденiту.
   Не дивлячись на значну кiлькiсть публікацій про НР i ВХ, ця проблема ще далека вiд свого розв’язання, тому остаточно судити про роль НР передчасно. Проте в практичного лiкаря з`явилася реальна можливiсть адекватної й успiшної терапiї хворих iз загостреннями ВХ, а також у досягненнi пролонгованої ремiсiї хвороби.

ПЕРЕБІГ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

   ВХ – хронiчне циклiчне захворювання, при якому ремiсiї змiнюються загостреннями. Загостренню ВХ передує безсимптом не або малосимптомне пiдвищення активностi запального процесу в слизовiй оболонцi гастродуоденальної зони. Персистуючi в слизовiй оболонцi НР формують запальний процес,

Таблиця 13

Комбіноване лікування НР-інфекції з використанням антибактеріальних препаратів

який супроводжується iнфiльтрацiєю власного шару слизової оболонки нейтрофiлами, що призводить до пiдвищення ними продукцiї лейкотрієну С4 (ЛТС-4), а також iнших речовин, що викликають вазоспазм i недостатнє кровопостачання слизової оболонки. Цi речовини, крiм того, притягують до мiсця свого утворення iншi клiтини лiмфоїдного ряду. Враховуючи тривале персистування бактерiй, можна говорити про хронiчний перебіг цього запального процесу. Недостатнє кровопостачання слизової оболонки шлунка призводить до порушення функцiї епiтелiоцитiв, процесу синтезу i видiлення ними захисного шлункового слизу, потрапляння з кровi НСО₃ i послаблення слизово-бiкарбонатного бар’єру на поверхнi епiтелiоцитiв. Це створює умови для атаки епiтелiю Н⁺ i пепсином i зумовлює лiзис клiтин. Таким чином утворюється дефект (мiкроерозiя), розмiри якого збiльшуються, тому що фiзiологiчна регенерацiя не може відбуватись в повному об’ємi через персистування НР, великої кiлькостi нейтрофiлiв, локальної iшемiї, набряку. В таких умовах формується виразка, самозагоєнню якої перешкоджають тi ж причини.
   Отже, хронiчний характер i рецидивуючий перебіг ВХ підтримують постiйно iснуючий запальний процес iнфекцiйно-iмунологiчної природи. Виразковий дефект виникає на висотi запалення i тому може розглядатися як крайнiй прояв його активностi.
   Спираючись на результати повторних клiнiко-ендоскопiчних i лабораторних дослiджень, у процесi лiкування доцiльно видiлити три фази ВХ: загострення, затухаючого загострення (неповної ремiсiї) i ремiсiї.
   При загостреннi у хворого є виразка з активними запальними змiнами слизової оболонки (гастрит, дуоденiт, рiдше езофагiт), незалежно вiд вираженості клiнiчної симптоматики. Якщо в пацієнта з дiагностованою ранiше ВХ є активний, часом ерозивний, гастродуоденiт i вiдповiднi клiнiчнi прояви, то такий стан, очевидно, потрiбно розглядати як загострення хвороби.
   У хворих у фазi загострення переважно спостерiгаються типовi симптоми захворювання: больовий i диспепсичний синдроми, локальне м’язове напруження, пальпаторний бiль, симптом Менделя та iншi. На фонi лiкування вони швидко зникають i без ендоскопiчних та морфологiчних дослiджень слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки складається враження про настання ремiсiї хвороби. Проте в таких випадках є лише клiнiчне покращання пiд впливом комплексу лiкувальних заходiв. Зникнення суб’єктивної й об’єктивної симптоматики нестiйке i при припиненнi лiкування вона знову з’являється. У цих випадках можна говорити швидше про покращання або про настання клiнiчної ремiсiї.
   Нашi клiнiко-морфологiчнi, гiстологiчнi й функцiональнi дослiдження, проведені на пацієнтах, хворих на виразкову хво робу у фазi клiнiчної ремiсiї, констатували несуттєву позитивну морфологiчно-функцiональну динамiку патологiчного процесу: залишались незарубцьованi виразки, обмежений активний гастродуоденiт, тобто у всiх хворих були тi чи iншi змiни слизової оболонки гастродуоденальної зони, якi є морфологiчним субстратом загострення ВХ.
   Фаза затухаючого загострення характеризується вiдсутнiстю клiнiчних проявiв рецидиву, свiжими пiслявиразковими змiнами i запальними змiнами слизової оболонки (частiше антральний гастрит i бульбiт), якi ще зберiгаються. У цiй фазi на мiсцi виразки виявляється гiперемована дiлянка слизової оболонки, часто у виглядi рубцiв лiнiйної або зiрчастої форми (стадiя “червоного рубця”). Рубцювання виразки призводить переважно до видимого порушення рельєфу слизової оболонки, деформацiї, звуження просвiту кишки, рубцiв, якi легко виявляються. Грубi й великi рубцевi змiни, якi зумовлюють деформацiї, утворюються тiльки в результатi рубцювання глибоких i великих хронiчних виразок, якi локалiзуються в пiлородуоденальнiй дiлянцi близько сфiнктера i сприяють розвитковi стенозу пiлоруса. У всiх випадках є перифокальне запалення з мiнiмальною активнiстю. У бiоптатi із зони свiжого рубця виявляються лiмфоплазмоцитарна iнфiльтрацiя i помiрний набряк строми. Рiдше рубцювання виразки закiнчується епiтелiзацiєю слизової оболонки у виглядi розростання мiтотично активного поверхневого епiтелiю. Таке рубцювання спостерiгається переважно у хворих із неглибокими свiжими виразками i при вiдсутностi значних структурних змiн слизової оболонки. Фаза затухаючого загострення настає в рiзнi строки вiд моменту лiкування. Це визначається багатьма факторами, зокрема, локалiзацiєю виразки, вираженням i характером запальних i дистрофiчних змiн, методом лiкування та iн.
   У фазi затухаючого загострення при ендоскопiчному дослiдженнi виявляються тi чи iншi ознаки запалення слизової оболонки, частiше в зонi виразки, вихiдному вiддiлi шлунка i в цибулинi дванадцятипалої кишки. Згiдно з результатами морфологiчного дослiдження, в перифокальнiй зонi запалення характеризується круглоклiтинною iнфiльтрацiєю слизової оболонки з переважанням лiмфоцитiв, еозинофiлiв i плазматичних клiтин, набряком, розладами мiкроциркуляцiї (стаз, тромбоз). Часто, як i при загостреннi, відзначають aтрофiчний гастрит із перебудовою залоз. При виразках пiлоричного вiддiлу шлунка спостерiгаються перебудова залоз за кишковим типом, тiла шлунка – за псевдопiлоричним типом i aтрофiчний дуоденiт. Проте вираженість запальних змiн у фазi затухаючого загострення, яке визначаєть ся за складом та iнтенсивнiстю клiтинної iнфiльтрацiї, достовiрно зменшується по мiрі стихання процесу, але в пiлоричному вiддiлi залишається досить довго.
    Таким чином, фазу затухаючого загострення, видiлену нами на основi клiнiко-ендоскопiчних, морфологiчних i функцiональних дослiджень, доцiльно вiднести до активної фази ВХ, тому що у хворих ще зберiгаються активний гастродуоденiт i запалення в зонi свiжого пiслявиразкового рубця, а клiнiчна ремiсiя, за нашими даними, пiдтримується за рахунок лiкування. Припинення лiкування в цей перiод часто призводить до повернення суб’єктивних i об’єктивних проявiв захворювання, рецидиву виразки i загострення гастродуоденiту. Все це дозволяє розглядати фазу затухаючого загострення ВХ як стан неповної ремiсiї i таким хворим потрiбно рекомендувати пролонговане протирецидивне лiкування до повного затихання запального процесу в слизовiй оболонцi гастродуоденальної зони.
   Фаза ремiсiї. До впровадження в широку лiкарську практику сучасних ендоскопiв із волоконною оптикою пiд ремiсiєю при ВХ розумiли зникнення суб’єктивних i об’єктивних проявiв рецидиву хвороби, включаючи рентгенологiчний симптом “нiшi”. Деякi автори настання ремiсiї пов’язують із рубцюванням виразки, пiдтвердженим ендоскопiчним дослiдженням, а стан слизової оболонки не враховують (Василенко В.Х.; Соколов Л.К.; Савельев В.С. и др.; Комаров Ф.И. и др.). Проте багаточисельнi данi лiтератури свiдчать про iснування варiанту ВХ у виглядi лише загострення хронiчного вiдмежованого гастриту i дуоденiту без виразки слизової оболонки.
   На нашу думку, ремiсiя характеризується не тiльки вiдсутнiстю клiнiчних симптомiв загострення хвороби i виразки, але й активних запальних, дистрофiчних i ерозивних змiн слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки (набряк і еритема, крововиливи, пiдвищена ранимiсть, схильнiсть до кровотеч).
   Зaлежно вiд особливостей клiнiчної картини i перебігу умовно прийнято видiляти легку, середньої тяжкостi i тяжку форму ВХ. При легкiй формi хвороби загострення виникає не частiше одного разу на рiк i швидко пiддається лiкуванню. При ВХ середньої тяжкостi загострення виникає не менше 2 раз на рiк. Больовий i диспепсич ний синдром зникає лише завдяки адекватному лiкуванню. Тяжка форма ВХ характеризується рецидивуючим перебігом, вираженою симптоматикою, вiдсутнiстю стiйкої ремiсiї i циклiчнiстю загострен ня. Тяжкiсть основних проявiв захворювання пiд впливом лiкування зменшується, але через невеликий час настає нове загострення з вираженим больовим, диспепсичним i астеновегетативним синдромами. У таких хворих нерiдко виявляють супровіднi захворювання (хронiчний панкреатит, гепатит, хвороби кишок та iн.), якi обтяжують перебіг ВХ, а також приєднуються ускладнення основного захворювання (перидуоденiт, перигастрит, пенетрацiя виразки, частковий стеноз пiлоруса i цибулини дванадцятипалої кишки, дуоденостаз, виразкова кровотеча, малiгнiзацiя).
    Потрiбно мати на увазi, що безперервно рецидивуюч ий перебіг ВХ може бути наслiдком неадекватного лiкування. Багаторіч ний досвiд тривалого диспансерного нагляду за хворими свiдчить про можливу змiну перебігу хвороби. Тяжкi форми пiд впливом пролонгованої рацiональної терапiї дають повну i тривалу ремiсiю, а легкi форми при неадекватному лiкуваннi переходять у тяжкi.
   Профiлактична терапiя часто робить рецидив ВХ малосимптомним i навiть латентним. Загострення хвороби в таких хворих дiагностують лише при ендоскопiчному дослiдженнi або у зв’язку з ускладненнями. Такий безсимптомний перебіг ВХ з локалiзацiєю виразки в шлунку ми вiдзначали у 20 % випадкiв, а дванадцяти палій кишці – в 10 %. У великої частини таких хворих в анамнезi вдається виявити бiль, що минає, i диспепсичнi розлади, якi швидко зникають при дотриманнi режиму харчування i медикамен тозному лiкуваннi.
   Частота виявлення безсимптомних рецидивiв, як показали нашi дослiдження, залежить вiд кількості повторних ендоскопiчних дослiджень пацієнтів, якi знаходяться на диспансерному обстеженнi. Так, лише одне щорiчне профiлактичне дослiдження виявило безсимптомнi виразки шлунка в 9,2 % хворих, два – у 21,7 %, три – у 25,2 % i, вiдповiдно, при локалiзацiї виразки в цибулинi дванадцяти палої кишки – в 4,6; 10,2; 13,4 % хворих. Частота виявлення латентних i малосимптомних активних гастродуоденiтiв, зокрема ерозивних, виявилась ще вищою. Це пояснюється, очевидно, вiдсутнiстю достатньо ефективних методiв лiкування ВХ i тим, що клiнiчнi прояви загострення виникають тiльки на певному етапi його розвитку, i, чим вищi компенсаторнi можливостi системи травлення й органiзму в цiлому, тим бiльше вiдставання суб’єктивних симптомiв хвороби вiд морфологiчного формування патологiчного процесу. Так стає очевидною неспроможнiсть поки що поширеної уяви про “доклiнiчну функцiональну стадiю ВХ”, так як доклiнiчною є не “функцiональна”, а “морфологiчна стадiя”, яка ще не супроводжується помiтними функцiональними порушеннями. Давно вже утвердилася думкa про те, що патологiчний процес виникає ранiше, нiж його вiдчуває хворий, зокрема при ВХ, і вiн, без сумнiву, з часом прогресує.
   Iснують також показники, про якi необхідно згадати, тому що вони суттєво впливають на тривалiсть фаз загострення хвороби. Це мiгруючi виразки, якi з’явилися в iншому вiддiлi шлунка або дванадцятипалої кишки вiдносно попереднього загострення; хронiчнi, довго незаживаючi виразки з вiдсутнiстю ознак рубцювання бiльше 30 днiв; гiгантськi виразки дiаметром бiльше 30 мм у шлунку i 20 мм у дванадцятипалiй кишцi; виразки з щiльними краями i дном внаслiдок iнтенсивного розвитку рубцевої тканини (кальознi виразки), а також виразки, ускладненi кровотечею, пенетрацiєю, перфорацією i малiгнiзацiєю. За локалiзацiєю видiляють виразку шлунка (малої кривизни, великої кривизни, передньої стiнки, задньої стiнки, пiлоричну, препiлоричну, субкардiальну, фундальну), виразку дванадцятипалої кишки, а також виразки, розмiщенi в шлунку i дванадцятипалiй кишцi. Виразки можуть бути поодинокими i множинними. Важливе значення в оцiнцi хвороби має не тiльки локалiзацiя виразки i пiслявиразкових деформацiй стiнки органа, але i стан слизової оболонки стравоходу, шлунка i дванадцятипалої кишки.
   Але навряд чи потрiбно вiдображати в дiагнозi всi цi критерiї. Очевидно, в бiльшостi випадкiв не обов’язково вказувати тяжкiсть перебігу ВХ, яка, як вiдомо, визначається не лише варiантом хвороби, але й ускладненнями, що загрожують життю хворого. Кровотеча, пенетрацiя можуть виникати у хворих із малосимптомним i навiть латентним перебігом ВХ, а при тяжкому можлива стiйка ремiсiя, якщо хворому проводилось адекватне лiкування.
   Таким чином, дiагноз ВХ, який базується на клiнiко-ендоскопiчних даних, на нашу думку, повинен включати фазу захворювання, локалiзацiю, характеристику виразки, запалення слизової оболонки травного тракту, особливо при наявностi ерозiй, хронiчного гастриту типу В, асоцiйованого з НР.

ЛIКУВАННЯ

   Консервативне лiкування ВХ завжди комплексне, iндивiдуально диференцiйоване, з врахуванням етiологiї, патогенезу, локалiзацiї виразки, характеру клiнiчних проявiв, ступеня порушення функцiї гастродуоденальної системи, ускладнень i супутніх захворювань. Усе це в певнiй мiрi вiдображає методику терапiї рецидиву захворювання, основною метою якої є початок ремiсiї якомога ранiше вiд початку лiкування.
   Загальнi принципи лiкування. Терапiя рецидиву ВХ повинна бути патогенетично обгрунтованою i спрямованою на вiдновлення нейрогуморальної регуляцiї функцiй травної системи, зменшення агресивностi шлункового вмiсту, нормалiзацiю моторики шлунка i дванадцятипалої кишки з пригнiченням патологiчного дуоденогастрального i гастроезофагеального рефлюксiв, стимуляцiю репаративних процесiв у слизовiй оболонцi з лiквiдацiєю виразкових i активних запальних та дистрофiчних змiн у слизовiй оболонцi травного тракту.
   Терапiя хворих на ВХ спрямована на лiкування рецидиву захворювання (протирецидивне лiкування) i його попередження, тобто продовження ремiсiї (профiлактичне лiкування).
   Критерiєм ефективностi й адекватностi терапiї рецидиву ВХ є настання клiнiко-ендоскопiчної ремiсiї, яка характеризується зникненням симптомiв загострення хвороби, зарубцьованою виразкою (епiтелiзацiя, зрiлий рубець) i вiдсутнiстю симптомiв активного запалення слизової оболонки (набряк, гiперемiя, крововиливи, ерозiї).
    Лiкар повинен прагнути якнайшвидше цiлеспрямованим лiкуванням лiквiдувати симптоматику хвороби, домогтися загоєння виразки, а також послаблення i, в кiнцевому результатi, – усунення запальних змiн слизової оболонки травного тракту. Одночасно з цим повиннi зникати й iншi прояви хвороби, якi спостерiгаються в багатьох хворих, зокрема реактивний панкреатит i гепатит, дискiнезiя жовчних шляхiв i кишок. Потрiбно мати на увазi і супутнi захворювання: кишковий дисбактерiоз, системнi порушення кровообiгу, цукровий дiабет та iншi патологiчнi стани, якi потребують лiкування.
   У деяких пацієнтів ВХ ускладнюється кровотечею, iнодi пенетрацiєю в сусiднi органи i тканини, перфорацiєю у вiльну черевну порожнину, рубцево-виразковою деформацiєю вихiдного вiддiлу шлунка з формуванням стенозу пiлоруса. Кровотеча може припинитись самостiйно, її зупиняють консервативним шляхом, у деяких випадках – за допомогою лiкувальної ендоскопiї та операцiї, а при пенетрацiї i декомпенсованому стенозi показане хiрургiчне лiкування.
   Хворих на ВХ необхiдно госпiталiзувати якомога ранiше вiд початку загострення. Встановлено, що при однiй i тiй же методицi протирецидивного лiкування тривалiсть i частота ремiсiй нижчі в стацiонарно лiкованих хворих. До того ж вiдомо, що в 30 % пацієнтів при амбулаторному лiкуваннi рубцювання виразки за 4-6 тижнiв не відбувається. Виправдане перебування хворого на стацiонарному лiкуваннi до повного рубцювання виразки, але так як до того часу в бiльшостi з них ще зберiгаються активні гастрит i дуоденiт, доцiльно пiсля виписки продовжити лiкування до клiнiко-ендоскопiчної ремiсiї (пролонгований курс протиреци дивного лiкування). Деякi автори з метою профiлактики загострення вважають доцiльним продовжити безперервне лiкування, включаючи медикаментозне, протягом 2 i бiльше рокiв.
   Противиразковий курс базисної терапiї рецидиву включає: 1) медикаментозну терапiю; 2) лiкувальне харчування (дiєта № 1а, 1б, 1 за Певзнером); 3) усунення пошкоджуючих факторiв (курiння, алкоголь, лiкарськi препарати типу ацетилсалiцилової кислоти, бруфену, резерпiну й iн.); 4) повний психiчний i фiзичний спокiй; 5) лiкування за допомогою фiзичних факторiв (дiадинамiчнi й синусоїдальнi модульованi струми, ультразвукова i мiкрохвильова терапiя, лазеро- i магнiтотерапiя, ГБО, рефлексотерапiя й iн.).
   Медикаментозне лiкування ВХ – один із найважливiших компонентiв консервативного лiкування. Вiдсутнiсть у минулому надiйних критерiїв оцiнки ефективностi медикаментозних засобiв для лiкування хворих на ВХ i використання їх тiльки в комплекснiй терапiї призвели до того, що в даний час кiлькiсть препаратiв досягає 1000 назв. У зв’язку з цим, ми зупинимося лише на оцiнцi терапевтичної ефективностi основних груп препаратiв, якi використовуються в комплексному традицiйному лiкуваннi та в деяких нових схемах із врахуванням сучасних уявлень про ВХ (табл. 14).

Таблиця 14

Основні групи лікарських препаратів, які застосовуються в лікуванні виразкової хвороби

Примітка: * препарат з високою противиразковою активністю з практичною відсутністю побічних дій.

Пiдбiр адекватних препаратiв для лiкування ВХ визначаєть ся багатьма критерiями: локалiзацiєю виразки, вираженістю гастродуоденiту, тяжкiстю рецидиву, перебігом захворювання, супровідною патологiєю тощо.
   Принципи традицiйної медикаментозної терапiї ВХ: 1) пригнiчення надлишкової продукцiї соляної кислоти i пепсину або їх нейтралiзацiя чи адсорбцiя; 2) вiдновлення моторно-евакуаторної функцiї шлунка i дванадцятипалої кишки; 3) посилення продукцiї захисного слизу i лужного секрету; 4) стимуляцiя процесiв регенерацiї слизової оболонки i лiквiдацiя запальних та дистрофiчних процесiв у нiй (Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П.).
   У традицiйну комплексну терапiю одночасно включають м-холiноблокатори з антиваготонiчним ефектом, протикислотнi й антипепсиннi засоби (антациди й адсорбенти) та препарати, якi покращують репаративнi процеси слизової оболонки (репаранти). Таке групування противиразкових препаратiв має умовний характер i переслiдує мету пiдкреслити патогенетичну спрямованiсть фармакотерапiї, так як деякi препарати мають рiзнобічну i комбiновану дiю.
   Периферичнi м-холiноблокатори . Із препаратiв цiєї групи використовують атропiн, метацин, платифiлiн та iн. Данi про їх терапевтичну ефективнiсть при ВХ, порiвняно з плацебо, суперечливi. Незаперечна здатнiсть цих препаратiв, особливо атропiну, хлорозилу, пригнiчувати секрецiю НСІ (базальну – на 50 % i стимульовану пентагастрином – на 40 %, стимульовану їжею – на 30 %). Довго вважали, що з цiєю метою антихолiнергiчнi засоби доцiльно призначати в субтоксичних дозах, але виявилось, що середнi дози цих препаратiв також ефективнi. Проте поки що немає доказiв, що периферичнi м-холiноблокатори можуть використовуватись для монотерапiї рецидивiв ВХ, тому їх призначають лише в комплексному лiкуваннi з iншими препаратами, особливо з антацидами i репарантами. У зв’язку з вiдсутнiстю селективної дiї при їх застосуваннi часто вiдзначаються побiчнi дiї: сухiсть у ротi, пониження гостроти зору, затримка сечопуску та iншi. Цi препарати мають протипоказання: глаукома, аденома простати й iн., тому при ВХ стали використовуватись рiдко. При пiлоробульбарних виразках вiддають перевагу атропiну (0,5-1 мл 0,1 % розчину), при його непереносимостi – метацину (1 мл 0,1 % розчину), платифiлiну (1-2 мл 0,2 % розчину). Цi препарати призначають не менше 2-3 разiв на день за 30-40 хвилин до вживання їжi.
   З iнших холiноблокаторiв часто використовують пробантин (по 15-30 мг 3 рази в день усередину), амiзiл (1-2 мг 2-3 рази в день усередину), а також комбiнованi препарати гастробамат, гастрiпон, бекарбон та ін. Їх призначають по 1-2 таблетцi 2-3 рази в день.
   Суттєвi переваги перед атропiном має гастроцепiн (Brunner H.). Вiн має вибiркову дiю на м₁ (мускариновi) рецептори обкладкових клiтин, блокуючи продукцiю соляної кислоти. Пiсля одноразового прийому препарату всередину або парентерального введення його вплив на базальну, а також стимульовану гiстамiном i пентагаст рином секрецiю НСІ продовжується протягом 10-12 годин. Гастроцепiн є похiдним трициклiчних сполук, але позбавлений антидепресивної дiї. У добовiй дозi 75-100 мг (по 25-50 мг вранцi i 50 мг перед сном) вiн сильно пригнiчує секрецiю HCІ, не погiршуючи при цьому протективнi властивостi захисного слизу в шлунку i дванадцятипалiй кишцi, не зменшуючи секрецiю панкреатичного соку i жовчi, вiдновлює евакуаторну функцiю шлунка i дванадцятипалої кишки та швидко призводить до лiквiдацiї суб’єктивних i об’єктивних симптомiв загострення хвороби, включаючи больовий синдром. Виразка шлунка рубцюється в середньому за 4-5, виразки дванадцятипалої кишки – за 3-4 тижнi. Побiчних дiй, якi властивi атропiну, гастроцепiн практично не має. У зв’язку з цим його можна призначати при супутніх глаукомi, iшемiчнiй хворобi серця, аденомi простати, неврастенiчному синдромi.
   Гастроцепiн має ряд переваг перед iншими антисекреторними засобами. Так, пiсля однократного курсового лiкування ним кількість рецидивiв за пiвроку на 10 % менша, нiж при лiкуваннi циметидином (Hentschel E. et al.). Препарат ефективний при профiлактичному застосуваннi у хворих на ВХ (Gibinski K. et al.), а також при лiкуваннi хронiчних ерозивних процесiв (Guslandi M.).
   До противиразкових препаратiв з антисекреторною активнiстю зараховують також i препарат перiтол, який має антихолiнергiчну, антисекреторну i седативну дiю. При ВХ у фазi загострення його призначають: в 1-й день по 1 мг 2 рази на добу, в 2-й – по 1 мг 3 рази на добу, в 3-й – по 1 мг 4 рази на добу, ва 4-й – по 2мг 3 рази на добу, в 5-й – по 2 мг 4 рази на добу, з 6 по 21 день – по 4 мг 3 рази на добу, потiм дозу зменшують у зворотнiй послiдовностi. Забороняється поєднувати перiтол з атропiном та iншими атропiноподiбними препаратами, антигiстамiнними, седативними i снодійними препаратами, a- і b-адреноблокаторами та деякими iншими засобами. Наш досвiд i данi лiтератури свiдчать про те, що у бiльшостi хворих на ВХ шлунка i дванадцятипалої кишки швидко лiквiдовуються суб’єктивнi прояви хвороби, покращується апетит. Виразковий дефект рубцюється в досить короткi строки.
   Блокатори Н₂-рецепторів гістаміну. Препарати, якi блокують Н₂-рецептори гiстамiну, вiдкрили нову еру в лiкуваннi ВХ. Із препаратiв цiєї групи найбiльш ефективнi циметидин, ранiтидин, фамотидин, роксатидин, нiзатидин.
   Iснує 2 види гiстамiнчутливих рецепторiв: Н₁-рецептори, якi блокуються дімедролом, перiтолом, супрастином, тавегiлом та iншими аналогiчними засобами i вiдсутнi в залозистих клiтинах шлунка, а також Н₂-рецептори, якi знаходяться в обкладкових клiтинах шлунка i блокуються циметидином, ранiтидином, фамотидином, роксатидином i нiзатидином. Цi препарати пригнiчують базальну i стимульовану гiстамiном i пентагастрином секрецiю НСІ. За своєю ефективністю фамотидин, роксатидин i нiзатидин, якi є Н₂-блокаторами III, IV, V поколiнь, значно перевищують циметидин i ранiтидин, Н₂-блокатори I i II поколiнь, а також мають значно менше побiчних дiй.
   Спочатку циметидин призначали по 200 мг 3 рази в день i 400 мг перед сном. Останнiм часом його частiше застосовують у дозi по 400 мг пiсля снiданку i перед сном. Найкраще використо вувати препарат при пiлородуоденальних виразках. Суб’єктивнi прояви загострення, включаючи бiль, зникають переважно до 3-4 дня лiкування, а виразки рубцюються в середньому за 4 тижнi. Побiчнi дiї виявляються рiдко. Iнодi пiдвищується рiвень амiнотрансфераз i креатинiну, але цi показники швидко нормалiзуються при зменшеннi дози препарату i його вiдмiнi. У лiтературi описуються випадки гiнекомастiї, розвитку iмпотенцiї, агранулоцитозу. З обережнiстю цей препарат треба призначати при вираженiй серцевiй, коронарнiй i церебральнiй недостатностi.
   При впровадженнi ранiтидину в лiкарську практику його призначали по 150 мг пiсля снiданку i на нiч. У даний час при пiлородуоденальних виразках препарат переважно призначають 1 раз на добу в дозi 300 мг на нiч, причому з таким же ефектом, як i при 2-разовому прийомi. З цього випливає, що в патогенезi виразок пiлоричного вiддiлу шлунка i дванадцятипалої кишки важливу роль вiдiграє нiчна секрецiя соляної кислоти. Ранiтидин, який призначається в дозi 300 мг, досить ефективно пригнiчує цю секрецiю i дає високий лiкувальний ефект. Таке дозування зручне для хворого i сприяє дотриманню регулярностi лiкування. Терапiя ранiтидином значно ефективнiша, нiж циметидином, причому цей препарат практично позбавлений побiчних дiй. При використаннi його в пiдтримуючiй дозi протягом 2 рокiв нами не вiдзначено побiчної дiї препарату i змiн клiнiчного та бiохiмiчного аналiзiв кровi. Лише в деяких хворих виникає головний бiль, який швидко минає на фонi безперервного лiкування.
   Нашi спостереження i данi лiтератури свiдчать про те, що за 4 тижнi лiкування ранiтидином (зантак, ранiсан) виразки шлунка рубцюються у 80-85 % хворих, а виразки дванадцятипалої кишки у 90 %, а якщо лiкування продовжити до 6 тижнiв, то показник рубцювання виразок шлунка досягає 95 %, дванадцятипалої кишки – майже 100 %.
   Блокатор Н₂-рецепторiв гiстаміну – фамотидин (пепсид, гастросидин) – за своїми антисекреторними властивостями в 9 разiв переважає ранiтидин i в 32 рази – циметидин (Rohner H.G.). При загостреннi ВХ дванадцятипалої кишки його призначають по 20 мг 2 рази на добу або 40 мг на нiч протягом 4-6 тижнiв, для профiлактики рецидиву – по 20 мг один раз на нiч протягом 6 мiсяцiв i бiльше (Gitlin N. et al.; Chiverton S.G., Hunt R.H.).
   Такi потужнi блокатори Н₂-рецепторiв гiстамiну, як фамотидин, роксатидин, нiзатидин призначають один раз на добу, переважно на нiч, відразу пiсля останнього прийому їжi, тому що затримка в прийомi препарату призводить до менш стiйкого пониження кислотностi в нiчний час i це вiдбивається на ефективностi лiкування (Bauerfeind P.et al.).
   Призначаючи хворим на ВХ Н₂-блокатори гiстамiну першого поколiння (циметидин i його аналоги), потрiбно мати на увазi, що 10-25 % виразок резистентнi до такої терапiї, навiть якщо циметидин призначати в дозi 1-1,2 г/добу (Pounder R.E.). Якщо через 4-6 тижнiв лiкування циметидином в адекватнiй дозi виразка не зарубцювалась, можна: додати до терапiї циметидином гастроцепiн у дозi 50-75 мг на нiч (Dal Monte et al.); замiнити циметидин бiльш потужним ранiтидином або фамотидином; перейти до лiкування iншими засобами (омепразол, де-нол, сукральфат та iн.). Останнiй варiант розглядається як найкращий (Bianchi-Porro G. et al.), тому що пiдвищення дози антисекретор них препаратiв не дає переваг.
   Не рекомендується використовувати блокатори Н₂-рецепторiв гiстамiну при симптоматичних виразках, так як цi препарати неефективнi в даному випадку (Roth S.H. et al.). У такiй ситуацiї доцiльно призначати антациди як профiлактичний засiб або де-нол, а також синтетичнi аналоги простагландинiв (цитотек та iн.).
   Незважаючи на те, що в лiкуваннi ВХ застосовуються Н₂-блокатори четвертого i п’ятого поколiнь, стало зрозумiлим, що пригнiчення шлункової секрецiї не вiдiграє вирiшальної ролi в лiкуваннi ВХ i тому нинi ведуться пошуки ефективніших засобiв (рис. 20).
   Останнiм досягненням у галузi розробки антисекреторних засобiв треба вважати створення iнгiбiторiв Н⁺/К⁺-АТФази – омепразолу. Препарат є похiдним бензiмiдазолу i має унiкальну властивiсть блокувати фермент, який бере участь у кiнцевiй стадiї синтезу й екскрецiї НСІ. Омепразол, ланзопразол пригнiчує як базальну, так i стимульовану будь-якою речовиною секрецiю, а не рецепторний апарат. Омепразол не має побiчних дiй, так як в активнiй формi iснує лише в пристiнковiй клiтинi (Lorentzon P. et al.; Wallmark B. et al.; Friedman G.).
   Пiсля 7 днiв лiкування омепразолом у дозi 30 мг/добу базальна i стимульована секрецiя блокується майже на 100 % (Londong W. et al.). Змiнюючи дозу i час призначення, за допомогою цього препарату намагаються встановити в просвiтi шлунка бажане рН. Препарат пройшов клiнiчне випробування i результати показують, що він ефективнiший, нiж блокатори Н₂-рецепторiв гiстамiну, навіть якщо їх використовують у поєднаннi з холiнолiтиками (Pounder R.E.).
   Препарат не застосовують бiльше 3 мiсяцiв, тому що повне блокування секрецiї може призвести до переродження слизової оболонки i сприяти виникненню раку шлунка.
   Препарати, якi мають захисну дiю на слизову оболонку шлунка i дванадцятипалої кишки (цитопротектори).
   Сукральфат – органiчна сiль алюмiнiю із сульфатованим дисахаридом. Сполука на поверхнi пошкодженої слизової оболонки утворює захисний шар, резистентний до дiї НСl i пепсину. Сукральфат посилює синтез бiкарбонатних іонiв в антральному вiддiлi шлунка i секрецiю слизу, в результатi чого потовщується його шар. Але препарат не має протикислотної дiї. Пiд його впливом вiдновлюється метаболiзм i посилюється репаративна регенерацiя клiтинних елементiв по шкодженої слизової оболонки. Препарат не розчиняється у водi, практично не всмоктується з травного тракту i не має побiчних дiй. Лише при тривалому прийомi препарату можуть виникати запори, якi зникають пiсля його вiдмiни. Лiкувальна ефективнiсть сукральфату вiдповiдає сучасним противиразко вим засобам. Препарат призначають усередину по 1 г (таблетки, порошок) за 30-40 хвилин до вживання їжi 3 рази в день i 4-й раз натще на нiч. Курс лiкування – 4-6 тижнiв. Сукральфат можна використовувати як монотерапiю i поєднувати з м-холiноблокаторами i блокаторами Н₂-рецепторiв гiстамiну. Не рекомендується призначати його разом з антацидами.
   Де-нол (фiрма “Яманучі”, Японiя) – це комплексна вiсмутова сiль лимонної кислоти, яка iснує у виглядi молекул рiзних розмiрiв та стереоструктури. Iнодi для його визначення використовують термiни трикалiй-дицитрато-вiсмут або колоїдний субцитрат вiсмуту. Препарат добре розчиняється у водi, а в кислому середовищi, при рН<5 утворює преципiтати у виглядi двох солей: оксихлориду i цитрату вiсмуту. У результатi зв’язування де-нолу з бiлками на днi ерозiй i виразок, на поверхнi незахищеного слизом епiтелiю з цих преципiтатiв утворюється захисна плiвка, яка перешкоджає реiнфузiї Н⁺ іонiв i дiї iнших агресивних факторiв. Де-нол зв’язується iз захисним слизом i призводить до утворення комплексу вiсмут-протеїнглiкан, який пiдвищує стiйкiсть слизової оболонки до дiї НСІ. Препарат володiє також антипепсиновою активнiстю, тобто утворює з пепсином комплекснi сполуки. Важливий компонент протективної дiї де-нолу – його здатнiсть стимулювати секрецiю бiкарбонат-іонiв i синтез простагландинiв. До позитивних властивостей препарату належить також вiдсутнiсть антисекреторного й антикислотного ефектiв. У зв’язку з цим, на фонi прийому де-нолу не знижується бактерицидна функцiя шлункового соку i при його вiдмiнi не виникає феномен “рикошету”, який властивий сучасним антисекреторним противиразковим засобам. Безумовно, що однією з основних властивостей препарату є бактерицидна дiя на НР, а активним антибактерiальним компонентом служить іон вiсмiту, який токсичний для мiкроба. Володiючи значною розчиннiстю в шлунковому соку і слизу, особливо в кислому дiапазонi рН (оптимально при значеннi 3,5), вiсмут проникає в шар слизу i шлунковi ямки, дiє на НР, якi адгезованi на клiтинних поверхнях. Пiд впливом де-нолу бактерiя втрачає здатнiсть до адгезiї, в її стiнках i цитоплазмi накопичується вiсмут, який iнактивує ферментнi системи i порушує метаболiзм бактерiальної клiтини, робить її нежиттєздатною i чутливою до захисних iмунних механiзмiв макроорганiзму. Препарат, по сутi, не викликає побiчних дiй, якщо тривалiсть курсового лiкування не перевищує 8 тижнiв. Пiсля припинення лiкування настає повна елiмiнацiя вiсмуту з органiзму протягом 10-14 днiв. Проте при прийомi де-нолу в результатi утворення сульфiду вiсмуту кал має чорне забарвлення. Про це необхiдно попередити хворого. Необхідно вiдзначити, що препарат не потрiбно запивати молоком i газованими рiдинами. У зв’язку з тим, що де-нол являє собою комплексну сiль, вiн здатний зв’язувати деякi лiкарськi препарати, а саме антациди, а також бiлки харчових продуктiв. Тому не рекомендується вживати їжу й антациди за 2 години i протягом 30 хвилин пiсля прийому де-нолу.
   Препарат призначається по 1 таблетцi (120 мг) 3 рази в день за 30 хвилин до їди i 4-й раз натще ввечерi перед сном. Курс лiкування – 4-8 тижнiв. При симптомному загостреннi захворюван ня доцiльно додатково призначити на 5-7 днiв антисекреторнi препарати (метацин, гастроцепiн, циметидин, ранiтидин, фамотидин), а iнодi – метоклопрамiд (церукал, реглан). Частота рецидивiв виразок при лiкуваннi де-нолом значно менша, нiж при iнших методах лiкування ВХ. Протягом 28 днiв виразки шлунка рубцюються у 85-90 % хворих, а виразки дванадцятипалої кишки – ще частiше.
   Де-нол i сукральфат особливо показанi хворим, якi курять, так як курiння в кiлька разiв понижує ефективнiсть блокаторiв Н₂-рецепторiв гiстамiну (Boyd E.I.), тоді як на ефективнiсть мiсцеводiючих засобiв курiння не впливає (Domschke S.).
   Простагландин и. У клiнiчнiй практицi знайшли застосування їх синтетичнi аналоги. Використовують простагландини рiзних класiв. Так, простациклiн, аналог простагландину Е₂, який вводиться внутрiшньовенно, суттєво прискорює рубцювання виразок шлунка i значно переважає плацебо, не впливаючи на секреторну функцiю шлунка (Dembinska-Kies A. et al.). Синтетичний аналог простагландин у Е₁ рiопростiл володiє вираженими дозозалежними антисекреторними властивостями, якi не поступаються блокаторам Н₂-рецепторiв гiстамiну (Schulte K. et al.), а також позитивно впливає на моторику при ВХ (Penston I.G.). Аналог простагландину Е₂ енпростiл за ефективнiстю при ВХ дванадцятипалої кишки не поступається ранiтидину (Morgan A.G. et al.), але у 25 % хворих при лiкуваннi викликає дiарею.
   Останнiм часом у терапії симптоматичних виразок частіше застосовується синтетичний аналог простагландину Е₁ – препарат мезопростол (цитотек). У чималiй кiлькостi терапевтичних дослiджень ефективнiсть препарату була еквiвалентною ефективностi циметидину, якщо судити за частотою рубцювання виразок.
   При дослiдженнях хворих людей i тварин доведено, що мезопростол пригнiчує видiлення соляної кислоти i пепсину, збiльшує секрецiю слизу, пiдвищує видiлення іонiв бiкарбонатiв, посилює кровопостачання слизової оболонки, понижує зворотню дифузiю іонiв водню через слизову оболонку шлунка та вiдновлює пошкодженi тканини шлунка i дванадцятипалої кишки.
    Мезопростол (цитотек) призначається при симптоматичних виразках по 200 мг 4 рази в день відразу пiсля вживання їжi, вiд 4 до 8 тижнiв. При курсовому лiкуваннi препаратом виникає дiарея, але в середньому в 10 % хворих вона буває незначною i припиняється через кiлька днiв навiть при продовженнi терапiї. Мезопростол не варто приймати вагiтним i пацiєнтам, у яких є алергiя до простагландинiв.
   Антациди й адсорбенти. З антацидних засобiв найбiльш ефективнi препарати алюмiнiю i магнiю на силiкатнiй основi, якi понижують пiдвищену кислотнiсть на 3-4 години пiсля одноразового прийому i забезпечують у 80 % випадкiв (удвiчi частiше, нiж плацебо) рубцювання виразок за 4-6 тижнiв стацiонарного лiкування. Антациди не мають суттєвого значення для профiлактики рецидиву ВХ, а тривале застосування антацидiв на алюмiнієвiй основi часто викликає запори, на магнiєвiй – пронос. У зв’язку з цим антациднi препарати для монотерапiї не використовують, а включають у комплексну традицiйну терапiю з метою бiльш надiйного зниження агресивності шлункового вмiсту. Тривалiсть антацидної дiї препаратiв цiєї групи суттєво зростає при їх одночасному застосуваннi з холiнолiтиками.
   У першi 2-3 тижнi загострення застосовують поєднання розчинних (окис магнiю, вiкалiн, вiкаїр) i нерозчинних (альмагель, фосфалюгель, флатугель, гелюсил-лак, гастал, маалокс, пеє-хоо, алугастрин, алюдрокс, гавiскон, ацидрин, компенсан) антацидiв. Для зняття болю або його зменшення їх приймають через 30-40 хвилин пiсля вживання їжi (5-6 раз на добу).
   Нерозчиннi антациди приймають лише в перiодi мiж їдою (через 1,5 години пiсля їди i на нiч) до настання повної ремiсiї. Із препаратiв цiєї групи особливої уваги заслуговує фосфалюгель (по 1-2 пакети 4-5 раз на добу), маалокс (по 15 мл 4-5 разiв на добу), альмагель або флатугель (по 1-2 дозованiй ложцi 4-5 разiв на добу), пеє-хоо або алугастрин (по 30 мл 4-5 разiв на добу). При такому застосуваннi антацидних препаратiв токсичний вплив іонiв алюмiнiю i магнiю не спостерігається, але необхiдно мати на увазi, що сполуки магнiю i алюмiнiю адсорбують не тiльки іони водню i пепсину, а й деякi медикаменти (тетрациклiни, серцевi глiкозиди, кумарини й iн.) та погiршують їх всмоктування в шлунку i кишках. У зв’язку з недостатньою ефективнiстю стали рiдше використовувати як антациди несилiкатнi сполуки алюмiнiю i магнiю (окис магнiю, бiлу глину). Для тривалого прийому непридатнi також сумiшi Бурже, Гафтера, Певзнера й iншi, якi мiстять гiдрокарбонат натрiю. Їх можна застосовувати короткочасно як симптоматичні засоби, наприклад, для зняття печiї.
   Репаранти – засоби, якi впливають на тканинний обмiн. Із цiєї групи препаратiв використовують оксiферискорбон натрiю (щоденно 30-50 мг внутрiшньом’язово), солкосерил (щоденно 2-4 мл внутрiшньом’язово), облiпихову олiю (всередину по 10-15 мл 2-3 рази на добу), карбеноксолон натрiю (всередину по 50-100 мг 3 рази в день пiсля їди), нуклеїнат натрiю (всередину по 0,5 г 3-4 рази на добу), вiтамiни В₁, В₂, В₁₂, В₁₅, С, А, кокарбоксилазу, екстракт алое та iншi бiогеннi стимулятори, бiлковi гiдролiзати. Переважно призначають 1-2 препарати на 20-30 днiв. Проте достатньо переконливих доказiв ефективностi цих засобiв у терапiї рецидиву ВХ не отримано. Винятком може бути лише карбеноксолон натрiю, але цей препарат ефективний лише при виразках шлунка i, крiм того, має ряд побiчних дiй, якi обмежують його тривале застосування (затримка натрiю і води, набряки, артерiальна гiпертензiя та iн.).
   Арсенал противиразкових препаратiв продовжує зростати, але принципи традицiйної терапiї залишаються попереднiми. Наприклад, новим противиразковим препаратом є синтетичний аналог енкефалiнiв – даларгiн (Виноградов В.А., Полонский В.М.). Його застосовують внутрiшньом’язово по 1 мг 2 рази на добу. При вивченнi його ефективностi при ВХ порівняно із циметидином виявилось, що даларгiн не тiльки не поступається йому в темпах рубцювання виразок, але й забезпечує бiльш тривалу ремiсiю захворювання (Смагин В.Г. и др.). Набуто достатньо го досвiду застосування даларгiну за допомогою трансназального електрофорезу (Буглак Н.П. и др.). За ефективнiстю лiкування цей шлях введення не поступається парентеральному. Нинi ведуться розробки нових лiкарських форм даларгiну i його аналогiв для альтернативних парентеральних способiв введення в органiзм. Традицiйна терапiя передбачає iндивiдуальний пiдхiд до призначення препаратiв із врахуванням вiку хворого, клiнiко-функцiональних особливостей рецидиву ВХ i супутніх захворювань.
   Зникнення симптомiв загострення ВХ, а також рубцювання виразкового дефекту пiд впливом традицiйного лiкування відбуваються у рiзнi терміни. Так, терміни рубцювання виразок шлунка, за нашими даними, виявились бiльш тривалими (38,3 днi), нiж виразок дванадцятипалої кишки (30,3 днi), але в бiльшостi хворих до моменту рубцювання була вiдсутня ендоскопiчна ремiсiя (при виразцi шлунка в 77,7 %, при виразцi дванадцятипалої кишки – у 87,7 %).
   При антропiлородуоденальних виразках, якi перебігають із шлунковою гiперсекрецiєю, гастродуоденальною дискiнезiєю за гiпермоторним типом, у противиразковому курсі поряд із дiєтою та iншими принципами традицiйної терапiї доцiльно використо вувати один iз варiантiв поєднань медикаментозних засобiв: гастроцепiн (метацин, циметидин, ранiтидин, фамотидин) + альмагель (фосфалюгель, маалокс, гастал, вiкалiн та iншi антациди); гастроцепiн (метацин, циметидин, ранiтидин, фамотидин) + сукральфат, омепразол, де-нол. Таким чином, у традицiйнiй терапiї рецидиву ВХ частiше використовуються антисекреторнi засоби, часто в поєднаннi з антацидами і адсорбентами, а також із препаратами, якi мають цитопротективнi й репаративнi властивостi. Найбiльш ефективними на даний час є сучаснi противиразковi препарати: ранiтидин, фамотидин, роксатидин, нiзатидин, омепразол, де-нол i сукральфат, якi намагаються призначати, в основному, як монотерапiю.

НОВІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ.

   Швидке рубцювання виразок при застосуваннi сучасних лiкарських засобiв ставить на перше мiсце проблему попередження загострення, яке виникає в 70-80 % випадкiв уже через 1,5-2 роки пiсля закiнчення лiкування.
   До недавнього часу причини раннього рецидиву ВХ залишались не встановленими. Вiдкриття НР i визнання їх ролi поряд із НСІ в етiологiї i патогенезi ВХ стало підставою для перегляду наших старих уявлень щодо медикаментозного лiкування цiєї досить поширеної у свiтi хвороби. НР у слизовiй оболонцi при ВХ виявляються майже в 100 %, доведена їх роль у розвитку запалення, утвореннi ерозiй i виразок на слизовiй оболонцi шлунка i дванадцятипалої кишки (Cooper B.T., Barry R.E.; Gracham D.V.). Із практичної позицiї цю проблему можна визначити так: знайдено статистично достовiрний зв’язок мiж НР i ВХ. На даний час отримано данi, якi ставлять пiд сумнiв уже застарiлi класичнi уявлення про етiологiю, патогенез i терапiю ВХ.
   У зв’язку з цим, основний сучасний принцип лiкування ВХ i супровідного їй хронiчного активного гастродуоденiту (ХАГД), асоцiйованого з НР, – знищення бактерiй, якi iнфiкують слизову оболонку шлунка i дванадцятипалої кишки. Для цього використовують лiкарськi препарати, якi пригнiчують активнiсть НР i стабiлiзують безрецидивний перебіг хронiчного гастродуоденiту i ВХ, так як встановлено, що лише при знищеннi цих бактерiй можливе настання стiйкої ремiсiї хвороби.
   Пiд впливом адекватної антибактерiальної терапiї лiквiдовується активний запальний процес у гастродуоденальнiй слизовiй оболонцi, зникають набряк, гiперемiя, дрiбнi крововиливи, ерозiї, зменшуються шлункова метаплазiя у дванадцятипалiй кишцi і кишкова – в шлунку, лейкоцитарна, лiмфоцитарна i плазмоцитарна iнфiльтрацiї власного шару слизової оболонки, вiдзначається регрес атрофiчних змiн i суттєво скорочуються терміни рубцювання виразок.
   Серед противиразкових препаратiв лише де-нол має необхiдну протимiкробну активнiсть. У зв’язку з цим вiн визнаний базисним препаратом у терапiї ВХ i ХАГД, асоцiйованих із НР, i може застосовуватись як у виглядi монотерапiї, так i в поєднаннi з iншими препаратами. Встановлено, що при курсовому лiкуваннi (4-8 тижнiв) де-нолом (монотерапiя) знищується в середньому до 50 % бактерiй НР. Для пiдвищення ефективностi лiкування використо вується комбiнована терапiя, яка включає поряд із де-нолом iншi антимiкробнi засоби. НР виявились чутливими до переважної бiльшостi антибiотикiв i хiмiопрепаратiв. Проте при їх використаннi в терапiї хворих дiєздатними виявились лише деякi з них. Рiзниця в ефективностi антибiотикiв була пов’язана iз зменшенням їх активностi в кислому шлунковому середовищi, де значна їх частина втрачала свою активнiсть, а також із недостатньою концентрацiєю препарату в шлункових ямках i в шарi слизу, де переважно перебувають НР. Так, вiдзначено 10-кратне зниження антимiкробної активностi в кислому середовищi шлунка пенiцилiну, ампiцилiну, тетрациклiну, ципрофлоксацину, 16-кратне цефалоксину, 100-кратне еритромiцину, а до сульфамiдних препаратiв бактерiї виявилися нечутливими взагалi. Незначнi змiни антибактерiальної активностi при кислому значеннi рН спостерiгаються у фуразолiдону й оксацилiну, а активнiсть метронiдазолу (трихопол, тiнiдазол) i де-нолу, навпаки, в кислому середовищi навiть зростає. Суттєвою перешкодою для збереження активної форми антибактерiальних засобiв, очевидно, є рiзке коливання рН у безпосереднiй близькостi до бактерiальної клiтини внаслiдок видiлення нею ферменту уреази, який розкладає сечовину з утворенням амiаку i вуглекислого газу. Створити ефективну концентрацiю антибактерiального засобу в гастродуоденальнiй слизовiй оболонцi, де знаходяться НР, за рахунок поступлення препарату з кров’ю практично неможливо. Потрiбні значно більшi, а іноді й токсичнi дози антибiотикiв, що негативно позначаються на макроорганiзмi. На активнiсть деяких препаратiв, наприклад, метронiдазолу, не впливає рН середовища, але до них утворюються резистентнi штами НР. Доведено, що його застосування разом із де-нолом знищує бактерiї в значно бiльшому відсотку випадкiв, нiж при монотерапiї кожним препаратом окремо. Резистентнi штами НР не утворюються при застосуванні де-нолу, фуразолiдону i препаратiв пенiцилiнового ряду. На концентрацiю й активнiсть антибактерiальних засобiв у слизовiй оболонцi, слизу i шлункових ямках, крiм розглянутих вище, впливають й iншi фактори. Досить важливою є лiкарська форма антибактерiального засобу, тому що таблетка, капсула i суспензiя в шлунку діють по-рiзному i це позначається на результатах лiкування. Встановлено, що оксацилiн у суспензiї i таблетках ефективнiший, нiж у капсулах. Вiдомо, що шлунок може абсорбувати рiзнi хiмiчнi речовини, включаючи антибiотики. Ступiнь сорбцiї залежить вiд фiзико-хiмiчних властивостей молекули, наявностi в цей момент у шлунку їжi або лiкарських речовин i вiд евакуаторної функцiї шлунка. Фiзико-хiмiчнi властивостi пенiцилiнiв, особливо сполук типу флемоксину солютабу (фірма “Яманучі”), дозволяють їм адсорбуватись головним чином в антральному вiддiлi шлунка, якраз там, де перебувають НР. Абсорбцiя антибiотикiв значно знижується при прийомi антацидiв, якi мiстять алюмiнiй i магнiй.
   Таким чином, найбiльш рацiональною терапiєю ВХ i ХАГД, асоцiйованих із НР, безумовно , стала комбiнацiя базисного препарату де-нолу та антимiкробних засобiв, якi дiють в основному в просвiтi шлунка. При цьому необхiдно врахувати механiзм їхньої дiї i синергiзм вiдносно НР. Наприклад, амоксицилiн пригнiчує бактерiї, якi швидко дiляться, а вiсмут у де-нолi своєю цитотоксичною дiєю руйнує клiтини, якi дiляться, i тi, що знаходяться в спокої, i цим самим перешкоджає утворенню резистентних штамiв.
   Вивчення ефективностi де-нолу в поєднаннi з рiзними антисекреторними й антибактерiальними препаратами показало, що перелiк препаратiв, якi б вiдповiдали вимогам сучасної терапiї, невеликий: кларитроміцин, амоксицилiн, метронiдазол (трiхопол, тiнiдазол), фуразолiдон, тетрациклiн.
   Схема антибактерiальної терапiї ВХ i ХАГД, асоцiйованого з НР:
   1) де-нол (по 120 мг 4 рази на добу протягом 4-8 тижнiв);
   2) де-нол + флемоксин солютаб (по 0,5 г 2 рази на добу 7 днiв);
   3) де-нол + трихопол (по 0,5 г 3 рази на добу 7 днiв) + контролок 40 мг на ніч;
   4) де-нол + фуразолiдон (по 0,1 г 4 рази на добу 10 днiв);
   5) де-нол + кларитроміцин + трихопол (фуразолiдон), амоксицилін.
   Де-нол призначається по 1 таблетцi (120 мг) 3 рази в день за 30 хвилин до вживання їжi й 4-й раз натще ввечерi перед сном, флемоксин солютаб – по 0,5 г 2 рази натще у виглядi суспензiї, трихопол (0,25 г) i фуразолiдон (0,1 г) – 4 рази на добу відразу пiсля прийому їжi. При загостреннi ВХ з вираженою симптомати кою доцiльно додатково призначити на 7-10 днiв антисекреторнi препарати (гастроцепiн, циметидин, ранiтидин, фамотидин, метацин, омепразол , контролок ), а iнодi метоклопрамiд (церукал, реглан) або еглонiл (сульпiрiд). Доцiльнiсть такого пiдходу до терапiї ВХ i ХАГД пiдтверджується нашими спостереженнями, якi спiвпадають із лiтературними даними i свiдчать про те, що за допомогою апробованих комбiнацiй вдається елiмiнувати НР із слизової оболонки шлунка. Терміни рубцювання виразок виявились суттєво меншими в групах хворих, у комплексну терапiю яких входили поряд із де-нолом антибактерiальнi засоби. Важливо i те, що цi комбiнацiї сприяють лiквiдацiї активного гастродуоденiту, який завжди супроводжує ВХ у фазi загострення. Разом із тим, необхідно відзначити, що такi антисекреторнi препарати як циметидин, ранiтидин, фамотидин, гастроцепiн та антациди (альмагель, фосфалюгель, гастал), що застосовувались нами у хворих контрольної групи, практично не впливали на НР. Пiсля курсового лiкування мiкроби виявлялись у бiоптатах слизової оболонки шлунка. Крiм того, антисекреторнi препарати й антациди не призводили до лiквiдацiї запалення, а пiсля їх вiдмiни у 2/3 хворих знову виникало загострення хвороби. Стiйкою була ремiсiя захворювання у хворих, якi приймaли де-нол у поєднаннi з кларитроміцином i трихополом.
   Вивчена також ефективнiсть iнших комбiнацiй антимiкробних засобiв. Так, T. Borody в терапiї хворих на ВХ, асоцiйованої з НР, з успiхом застосовував у поєднаннi з де-нолом (120 мг 5 разів на добу, курс – 4-8 тижнiв) метронiдазол (по 0,2 г 5 разів в день, курс – 14 днiв) i тетрациклiн (по 0,25 г 5 разів на добу, 14 днiв). На нiч призначався ранiтидин (150 мг) або омепразол (20 мг) на 7-10 днiв. Використання потрійної терапiї прискорило рубцювання виразок, зменшило частоту рецидивiв i зробило терапiю бiльш економною. У жодного хворого, що отримував таке лiкування, не спостерiгалось рецидивiв хвороби протягом 4 років, якщо iнфекцiя була повнiстю знищена. У зв’язку з цим автор вважає, що антисекреторнi препарати повиннi призначатись на короткий строк. Бiльш тривале їх застосування виправдане при рефлюкс-езофагiтi й при безперервно рецидивуючому перебігу ВХ в промiжках мiж антибактерiальними засобами.
   На даний час аналогiчнi результати отримано багатьма дослiдниками. Представленi ними данi свiдчать про те, що НР у бiльшостi людей, якi хворiють на ВХ, є причиною розвитку i рецидивування хвороби, а для успiшного лiкування таких пацiєнтiв виправдане використання де-нолу в комбiнацiї з антибiотиками. Для знищення НР потрiбно застосовувати не менше 3 препаратiв. Меншу кiлькiсть препаратiв для цiєї мети використовують рідко. Із метою закрiплення ремiсiї ХАГД i ВХ, асоцiйованих з НР, а також забезпечення повної санацiї гастродуоденальної слизової оболонки, доцiльно при виникненнi рецидиву проводити повторнi курси антибактерiальної терапiї де-нолом, флемоксином солютабом, метронiдазолом із можливою замiною двох останнiх препаратiв на контролок, фамотидин або кларитромiцин.
   Проблема НР i його ролі в утвореннi виразок ще далека до вирiшення, але вже тепер з’явилася реальна можливiсть пiдбору адекватної терапiї загострення ВХ i продовження ремiсiї хвороби.

. ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ

   Одним з основних суб’єктивних проявiв ВХ при загостреннi є бiль. Його розглядають як високочутливи й, aле не специфiчни й дiагностични й критерiй, тому що в деяких хворих навiть при загостреннi бiль може бути вiдсутнiм.
    У розпалi загострення ВХ, як правило, є вiдповiдна об’єктивна симптоматика: локальна резистентнiсть i бiль при пальпацiї в епiгастральнiй дiлянцi, позитивний симптом Менделя й iн. Для уточнення дiагнозу i визначення морфологiчного субстрату хвороби необхiдна езофагогастродуоденоскопiя з проведенням тестiв на НР. Для ВХ у фазi загострення характерна наявнiсть виразки i хронiчного активного антропiлоробульбiту, асоцiйованого з НР. При вiдсутностi в бiоптатi слизової оболонки з антрального вiддiлу шлунка НР можна думати про iншi причини виникнення виразок:
   1. Виразки, пов’язанi з прийомом лiкарських препаратiв (ацетилсалiцилової кислоти, iндометацину, стероїдних гормонiв), якi переважно не супроводжуються вираженим хронiчним запаленням в гастродуоденальнiй слизовiй оболонцi.
   2. Виразки, якi виникли в результатi рiзко вираженої шлункової гiперсекрецiї соляної кислоти i пепсину на незапаленiй слизовiй оболонцi, наприклад, при синдромi Золлiнгера- Еллiсона, гiперпаратиреозi.
   3. Пухлини шлунка, вкритi виразками.
   ВХ також потрiбно розмежовувати з iншими симптоматич ними гастродуоденальними виразками, гострими i хронiчними, якi виникають при деяких захворюваннях i ураженнях. Гострi, переважно поверхневi, виразки шлунка клiнiчно проявляються кровотечею i низькою частотою рецидивiв пiсля рубцювання та спостерiгаються у хворих із поширеними опiками, при ураженнi центральної нервової системи, iнфарктi мiокарда, сепсисi, тяжких пораненнях, оперативних втручаннях. Окремо розглядають ся виразки у хворих старечого вiку, рецидивуючi виразки пiсля оперативного лiкування ВХ (виразки анастомозу), а також виразки стравоходу при шлунково-стравохiдному рефлюксi.
   У переважної бiльшостi хворих на ВХ, асоцiйовану з НР, виразки локалiзуються в пiлороантральному вiддiлi, в його нижнiй третині по малiй кривизнi й у цибулинi дванадцятипалої кишки. У цiєї категорiї пацієнтів частiше є пiдвищений рiвень базальної i стимульованої секрецiї соляної кислоти. Для виявлення НР у запаленiй слизовiй оболонцi шлунка i дванадцятипалої кишки здебільшого використовують два методи: гiстологiчний із фарбуванням препаратiв за методом Гiмзи-Романовського, Вартiн-Старрi, або гематоксилiн-еозином, а також цитологiчне дослiдження вiдбиткiв бiоптатiв слизової оболонки та бiохiмiчний (ферментативний) експрес-метод, який дозволяє виявити бактерiї максимум протягом доби. Розробленi також бактерiологiчнi та iмунологiчнi методи дiагностики персистуючої в слизовiй оболонцi НР iнфекцiї. Основним видом протирецидивної терапiї ВХ є безперервне (курсове) медикаментозне лiкування, яке включає застосування в повнiй дозi одного антисекреторного препарату (ранiтидин, фамотидин, гастроцепiн й iн.), часто в поєднаннi з антацидами (гастал, альмагель тощо). При виявленні у запаленiй антропiлородуоденальнiй слизовiй оболонцi НР у терапiю включають мiнiмум 3 антибактерiальнi препарати: де-нол, трихопол, а також амоксiцилiн або оксацилiн, тетрациклiн, фуразолiдон. Курсова противиразкова терапiя передбачає iндивiдуальний пiдхiд до призначення фармакопрепаратiв із врахуванням особливос тей клiнiко-функцiональних проявiв рецидиву, ускладнень i супутніх захворювань. Вище ми вiдзначали, що тактику лiкування коригують залежно вiд локалiзацiї виразкового дефекту.
   У тактику медикаментозного лiкування ВХ можуть вноситись деякi змiни не тiльки залежно вiд локалiзацiї виразки, але й із врахуванням патогенетичних i клiнiчних особливостей хвороби. У зв’язку з функцiональними розладами ЦНС хворим часто призначають седативнi засоби, зокрема препарати валерiани, транквiлiзатори, а при безсоннi – снодійнi. Необхідно пам’ятати, що тривале лiкування цими препаратами не бажане. При настаннi клiнiко-ендоскопiчної ремiсiї захворювання i негативних тестах на НР доцiльно припинити курсове медикаментозне лiкування i визначити її вид для профiлактики можливого загострення хвороби i рецидиву виразки (курсове лiкування “за потребою” aбо постiйно пiдтримуюча терапiя).
   Безрезультатне лiкування протягом 3-4 тижнiв зобов’язує лiкаря виключити аденокарциному, пенетруючу виразку, периульцерознi склеротичнi змiни, “кальозну виразку” i внести вiдповiднi корективи в тактику лiкування з можливим застосуванням трансендоскопiчних засобiв впливу на патологiчний процес. Одночасно з цим потрiбно проаналiзувати: 1) дисциплiнованiсть хворого (дотримання режиму i ритму харчування, прийому лiкiв, припинення курiння й iн.); 2) рацiональнiсть i обгрунтованiсть медикаментозної терапiї i фiзiотерапевтичних процедур, включаючи можливу полiпрагмазiю. Якщо через 4 тижнi лiкування суттєвої позитивної динамiки з боку виразково го процесу немає, необхiдно переглянути схему лiкування i змiнити препарати. Вiдсутнiсть ефекту може бути пов’язана з наявнiстю нерозпiзнаного синдрому Золлiнгера-Еллiсона та iншою патологiєю, але є велика група хворих, особливо при наявностi “гiгантських виразок”, у яких не вдається виявити причин безрезультатностi 4- i навiть 6-тижневого лiкування. При резистентностi до того чи iншого антисекреторного препарату потрібно замінити його або збiльшити дозу, додати цитопротек тивний препарат (сукральфат, цитотек), пiдключити немедикаментозну терапiю, наприклад, ГБО, рефлексотерапiю та iн. Найчaстiше подолати рефрактернiсть до терапiї доброякiсної i неускладненої виразки вдається шляхом призначення потрiйної антибактерiальної терапiї (де-нол, амоксицилiн, тетрациклiн).
    При виразцi шлунка, яка довго не рубцюється, доцiльно повторити прицiльну множинну бiопсiю i при вiдсутностi ознак малiгнiзацiї продовжити лiкування, замiнивши лiки або додатково призначивши препарат із групи репарантiв (солкосерiл, ретаболiл, нуклеїнат натрiю). Краще перейти до лiкування омепразолом, сукральфатом або де-нолом у поєднаннi з трихополом i оксацилiном, якщо останнi не використовувались ранiше i не виключався зв’язок із НР. Iнодi пiдключають сеанси ГБО, ендоскопiчнi методи лiкування (заклеювання виразкового дефекту клеєм, застосування лазерного опромiнювання). Можна без особливої тривоги контролювати стан виразки й оточуючих дiлянок слизової оболонки ще протягом 4 тижнiв, тобто в загальному – до 8 тижнiв. При резистентностi виразки до противиразкової терапiї необхiдно проаналiзувати не тiльки рацiональнiсть такого лiкування, але виявити можливi фактори, якi стримують загоєння виразки (прийом лiкарських засобiв із приводу iншого захворювання, курiння, недiагностована супутня патологiя) та дослiдити бiоптати слизової оболонки на наявнiсть НР.
   Медикаментозне лiкування при виразковiй хворобi з поєднаними виразками шлунка i дванадцятипалої кишки проводять за загальними принципами противиразкової терапiї. Воно повинно бути тривалим, спрямованим на зняття запального процесу, спазму пiлоруса i лiквiдацiю стазу шлункового вмiсту. Цi варiанти ВХ супроводжуються тривалим iнтенсивним больовим синдромом, часто з тривалим блюванням. Застосування антисекреторних препаратiв i антацидiв у поєднаннi з спазмолiтиками (папаверин, но-шпа, галiдор) не завжди приводить до зняття болю. У таких випадках парантерально вводять баралгiн (5 мл) або анальгiн (2 мл 50 % розчину) в поєднаннi з димедролом (1-2 мл 1 % розчину) або супрастином (1-2 мл 2 % розчину).
   При тривалому блюваннi призначають парентерально фуросемiд (2 мл 1 % розчину 1 раз у 2-3 днi) або етакринову кислоту (0,05 в 10 мл iзотонiчного розчину глюкози 1 раз у 2-3 днi), чи усередину фуросемiд (по 40-80 мг через день), або гiпотiазид (по 50-100 мг через день) у поєднаннi з регланом (внутрiшньовенно 10-20 мг 3 рази на добу) або еглонiлом (внутрiшньом’язово по 100 мг 2 рази на добу), гемодез (внутрiшньовенно 300-400 мл щоденно) до зникнення синдрому. Поряд із цим, проводиться корекцiя кислотно-лужної рiвноваги з введенням електролiтних розчинiв (Рiнгер-Локка, “Трисоль” тощо).
   Ми отримали добрi результати в лiкуваннi цiєї категорiї хворих шляхом парантерального введення циметидину (по 200 мг з iнтервалами 4-6 годин) й, особливо, ранiтидину (по 100 мг через 8-12 годин).
   При лiкуваннi тривало незаживаючих гастродуоденальних виразок поширеним є мiсцеве лiкування iз застосуванням через ендоскоп плiвкоутворюючих аерозольних препаратiв (Буянов В.М., Малярова Л.П.; Панченков Р.Т. и др.; Фокин Н.С. и др). Плiвкоутворюючi засоби (гастрозоль, лiфузоль тощо) не мають токсико-алергiчних i канцерогенних властивостей i запобiгають дiї шлункового вмiсту на виразку шляхом утворення захисної плiвки, сприяючи цим її рубцюванню. У деякi плiвкоутворюючi засоби включають препарати, якi мають, на думку авторiв, стимулюючий вплив на процеси регенерацiї слизової оболонки (Стрельников Б.Е. и др.). Аерозольний плiвкоутворюючий клей вводять пiд час ендоскопiчного дослiдження через тефлоновий зонд бiопсiйного каналу фiброендоскопа. Ефективним є застосування клею КЛ-3 на виразку.
   При мiсцевому лiкуваннi використовують також прицiльне обколювання периульцерозної зони розчином новокаїну, солкосерилом та iншими засобами. За даними бiльшостi авторiв, мiсцеве лiкування гастродуоденальних виразок прискорює їх рубцювання, причому виразки шлунка переважно рубцюються швидше, нiж виразки дванадцятипалої кишки.
   У нашому ендоскопiчному вiддiленнi мiсцеве лiкування доброякiсних виразок проводять вже кiлька рокiв. Отриманий досвiд свiдчить про те, що значення цього методу в терапiї рецидиву ВХ невелике, хоч воно є доцiльним в окремих випадках. Якщо хронiчна доброякiсна виразка шлунка пiд впливом рацiональної медикамен тозної i комбiнованої терапiї не рубцюється протягом 6 мiсяцiв, то потрiбно ставити питання про хiрургiчне лiкування ВХ. У США цьому методу пiдлягають хворi, в яких пiсля 3 мiсяцiв лiкування Н₂-блокаторами гiстамiну не відбулося рубцювання виразок.
   На нашу думку, показанням до оперативного лiкування ВХ є не сам факт їх тривалого нерубцювання, а частi загострення захворювання, якi не попереджуються сучасними засобами.

. ЛІКУВАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ

   У мiру накопичення нових даних у дiєтологiї були поступово переглянутi ранiше iснуючi дiєтичнi рекомендацiї при ВХ з врахуванням ролi бiлка, полiненасичених жирних кислот, якiсно рiзних вуглеводiв i лiпотропних факторiв. Доведено, що призначен ня дiєти, збагаченої якiсно рiзними жирами, сприяє нормалiзацiї порушеного бiлково-жирового обмiну у хворих на ВХ.
   При ВХ використовують рiзноманiтнi дiєти, а їх диференцiйоване призначення грунтується на основi обстеження великої кiлькостi хворих, залежно вiд клiнiчного прояву хвороби, вiку, ускладнень i супровідни х захворювань.
   Дiєта при ВХ повинна мiстити фiзiологiчну норму бiлкiв, жирiв, вуглеводiв, вiтамiнiв, мiкроелементiв. У фазi загострення дотримується принцип механiчного i хiмiчного щадiння езофагогастродуоденальної слизової оболонки. Із цiєю метою на 4-5 днiв призначають максимально щадну дiєту № 1а або № 1б за Певзнером, a потiм поступово переходять на дiєту № 1. Передбачається обов’язкове 5-разове харчування на день. Їжу готують на парі, вiдварюють i перетирають.
   Рекомендуються молоко, немiцний чай, оливкова, вершкова i рафiнована соняшникова олiя, свiжий сир, некисла сметана, голландський сир, яйця “вкруту”, паровi омлети; супи молочнi круп’янi, перетертi, молочнi з додаванням протертих овочiв, молочнi з подрiбненою вермішеллю або домашньою лапшою; перетертi овочевi супи з моркви, картоплi, буряка, заправленi маслом або рафiнованою соняшниковою олiєю. Хворi на ВХ добре переносять дiєти з наявністю якiсного жиру. Привертає увагу той факт, що вiдчуття голоду, яке характерне для них, особливо при локалiзацiї виразки в пiлородуоденальнiй дiлянцi, при додаваннi рослинної олiї спостерiгається рiдше. Потрiбно вiдзначити позитивний вплив дiєти на випорожнення. Дiєта включає також: варенi м’ясо i рибу, нежирну яловичину, курятину, судак, окунь та iншу рибу нежирних сортiв; молочнi перетертi й рідкі кашi, вермішель, дрiбно порiзанi макарони, бiлий черствий хлiб; овочi: картопля, морква, буряк, гарбузи, кабачки у виглядi пюре, фрукти та ягоди солодкi, м’якi, з нев’яжучих сортiв у вареному, перетертому i печеному виглядi; перетертi компоти із солодких сортiв фруктiв i ягiд; соуси бiлi, молочнi; сирi овочевi соки з моркви i буряка, некислi фруктовi з абрикосів, слив, яблук i ягiднi соки з малини, полуницi з додаванням 1/3 склянки води, вiдвар шипшини.
   Забороняються: м’яснi, рибнi бульйони, мiцнi овочевi і особливо, грибнi вiдвари; жирнi сорти м’яса i риби, сирi непротертi овочi і кислi фрукти та ягоди, соленi, гострi страви, закуски, консерви, копченi ковбаси; вироби з тiста, вареники, чорний хлiб; холоднi напої, морозиво, мiнеральнi води, якi мiстять вуглекислоту у великiй кiлькостi. Кухонну сiль обмежують до 8-12 г/добу. Для поліпшення якостi їжi вводять у рацiон гомогенiзованi овочi, якi додають до слизистих супiв, протертих каш та iнших страв.
   При в’ялому малосимптомному перебігу рекомендується противиразкова дiєта без механiчного щадiння. При ВХ у юнацькому вiцi необхідно призначати дiєту, яка мiстить пiдвищену кiлькiсть бiлкiв i жирiв. Щоб харчовий рацiон мiстив усi необхiднi замiннi й незамiннi амiнокислоти в потрiбних спiввiдношеннях, використовують рiзноманiтнi бiлковi продукти: м’ясо, рибу, яйця, молоко, яке при добрiй переносимостi є незамiнним харчовим продуктом у противиразковiй дiєтi.
   Лiкувальне харчування при ВХ у похилому вiцi призначають із урахуванням вiкових особливостей органiзму. Перевагу в дiєтi надають молочному i рибному бiлкам, якi легко перетрав люються i засвоюються. Яйця необхiдно обмежити до 2-3 в тиждень, а вживання яєчного бiлка не обмежується.
   При поєднаннi ВХ з iншими захворюваннями органiв травлення в противиразкову дiєту вносять вiдповiднi корективи.
   Клiнiчний досвiд останнiх рокiв свiдчить про те, що застосування механiчно i хiмiчно щадних противиразкових дiєт виправдане лише при симптомах загострення ВХ, а по мiрі зникнення суб’єктивних i об’єктивних проявiв хвороби показана дiєта без механiчного щадiння. Остання стимулює процеси регенерацiї ураженої слизової оболонки, перешкоджає виникненню запорiв, вiдновлює апетит i має позитивний вплив на загальне самопочут тя хворого. В її основi залишається противиразкова дiєта № 1. Їжа повинна мати варений, aле не перетертий вигляд (шматки м’яса i риби, сипка каша, непротертi овочi), з додаванням зеленої петрушки. Але хворий постiйно, навiть у фазi ремiсiї, повинен дотримуватися режиму частого харчування, виключаючи гострi, маринованi i копченi продукти.
   Даючи дiєтичнi рекомендацiї, лiкар має пояснити хворому їх важливiсть, змiст i мету. Пацієнт повинен одержати необхiдний мiнiмум знань про характер його захворювання, обгрунтува ння виключення тих чи iнших продуктiв із харчового рацiону. Доцiльно уникнути досить суворих обмежень, враховуючи смаки i звички хворого, а при бесiдi з ним домогтися взаєморозумiння. Великих успiхiв у “дiєтичному вихованнi” можна досягнути на стацiонарному i санаторному етапi лiкування, давши кожному пацієнту пам’ятку про режим i ритм харчування.
   Останнiм часом із приводу харчування хворих на ВХ ведуться дискусiї. Багато вчених вважають, що в наш час, коли стимульоване їжею кислотовидiлення може бути ефективно заблоковане або значно понижене в деннi й нiчнi години шляхом застосування лiкiв, немає потреби ускладнювати життя хворого дiєтичними прописами. Не треба приймати їжу в години, вiдведенi для сну, щоб уникнути стимулювання нiчної секрецiї. Ми повиннi “дати можливiсть виразковому пацієнту отримати задоволення вiд їжi” (Ingelfinger F.J.).

ФІЗИЧНІ ЛІКУВАЛЬНІ ФАКТОРИ.

   Фiзiотерапевтичнi методи успiшно доповнюють дiєтотерапiю i медикаментозне лiкування при неускладненiй ВХ.
   Призначають мiсцевi тепловi процедури на епiгастральну дiлянку i праве пiдребер’я: аплiкацiї парафiну або озокериту температу рою 46-48°С протягом 30-40 хвилин щоденно, 15-20 процедур на курс лiкування; грязевi аплiкацiї (муловi, сапропелевi, торфовi) температурою 42-44°С протягом 10-20 хвилин, через день, 8-10 проце дур на курс лiкування. Ми є прихильниками застосування теплових процедур лише у фазi затухаючого загострення ВХ, так як переконливих доказiв їх позитивної дiї на загоєння виразки немає.
   Мiнеральнi води у виглядi ванн можуть використовуватись у комплексному лiкуваннi хворих на ВХ, але питання рiзницi їх дiї залежно від складу ще повнiстю не вивчено (Выгоднер Е.Б.). Седативний ефект мають ванни з мiнеральною водою невисокої концентрацiї, температурою 36-37°С, починаючи з 8-10 хвилин через день, 8-10 процедур на курс лiкування. Ванни з мiнеральною водою показанi хворим на ВХ шлунка та дванадцятипалої кишки при вiдсутностi загострення хвороби i без її ускладнень.
   Струми низької частоти iнодi знаходять застосування за методом електросну в комплексному лiкуваннi ВХ у фазi затухаючого загострення, при вираженому невротичному станi, порушеннi сну, а також хворим із патологiєю рiзних видiв обмiну, регуляцiя яких здiйснюється вищими вегетативними центрами (Кулешова З.С.).
   Синусоїдальнi модульованi струми (СМС) мають анальгезую чу i протизапальну дiю, покращують крово- i лiмфообіг у тканинах, тому використовуються в комплексному лiкуваннi при загостреннi ВХ шлунка i дванадцятипалої кишки. Їх призначають на епiгастральну дiлянку. Тривалiсть дiї – 6-8 хвилин, на курс лiкування 8-12 процедур. Хворi їх добре переносять. Застосову ючи СМС у комплексному лiкуваннi пацієнтів, переважно через 2-3 процедури, вiдзначають значне зменшення, а iнодi й повне зникнення суб’єктивних проявiв загострення хвороби, а рубцювання виразок відбувається в коротші строки, нiж у контрольнiй групi.
   Мiкрохвильова терапiя, зокрема, дециметровi хвилi (ДМХ), якi випромiнюються апаратами “Волна-2” або “Ромашка”, застосовуєть ся на дiлянку епiгастрiю. Цей фiзичний лiкувальний фактор доцiльно застосовувати у хворих на ВХ з локалiзацiєю неускладненої виразки в пiлородуоденальнiй зонi. Пiд впливом курсу лiкування ДМХ вiдмiчається позитивна динамiка суб’єктивних i деяких об’єктивних даних у хворих на ВХ (Григорьева В.Д.). Нинi вивчається ефективнiсть лазерного випромiнювання й iнших фiзичних факторiв при лiкуваннi ВХ (Курочкин И.М. и др.).
   При рецидивуючiй ВХ, виразках, якi тривалий час не рубцюються, особливо у хворих похилого вiку, виправдане застосування в комплекснiй терапiї ГБО, яка зменшує гiпоксiю тканин слизової оболонки ураженого органа. Ця регiональна гiпоксiя зумовлена втягненням у патологiчний процес артерiй i вен у периульцерознiй зонi, порушенням венозного вiдтоку i капiлярним стазом (Лазовский Ю.М.; Опарин А.Г., Богоявленский В.Ф., Газизов Р.И. и др.). ГБО не тiльки зменшує регiонарну гiпоксiю, а й стимулює метаболiчнi процеси в тканинах (Комаров Ф.И., Ефуни С.Н. и др.). У зв’язку з цим, ГБО знаходить досить широке застосування в лiкуваннi хворих на ВХ.
    Перелiк фiзичних факторiв, якi використовуються в лiкуваннi ВХ, безумовно, може бути значно розширеним. Але при призначеннi фiзiотерапевтичних процедур треба проявляти онкологiчну настороженість. Небажано застосовувати їх у хворих із виразками, якi довго не рубцюються, особливо субкардiального й антрального вiддiлiв шлунка. Доцiльно поєднувати дiю фiзiотерапевтичних факторiв з водними процедурами та медикаментозними засобами, тому що за допомогою спецiалiзованих дослiджень не доведений їх значний терапевтичний ефект як монотерапiї загострення ВХ.

ПРОФIЛАКТИКА РЕЦИДИВIВ.

   ВХ характеризується рецидивуючим перебігом протягом багатьох рокiв. Дотримання режиму i ритму харчування, припинення курiння, обмеження прийому лiкарських засобiв, якi пошкоджують слизову оболонку, сприяють зменшенню кількості загострень ВХ.
   Очевидно, в даний час найнадiйнiшим способом профiлактики рецидиву виразки є тривале безперервне лiкування противираз ковими препаратами в пiдтримуючих дозах на фонi щадного режиму харчування та припинення курiння. Вiдомо, що вiдмiна циметидину та iнших антисекреторних засобiв супроводжується розвитком раннiх рецидивiв. Останнiм часом проводяться дослiдження з вивчення ефективностi лiкування малими дозами циметидину, ранiтидину i фамотидину. Протягом року призначають або 400 мг циметидину, або 150 мг ранiтидину, або 20 мг фамотидину одноразово перед сном, а ще краще контролок по 20 мг всередину. Препарати в таких дозах не мають побiчних дiй i ефективнi, причому найкращi результати дає контролок .
   У наших дослiдженнях при призначеннi ранiтидину або фамотидину 89 хворим на ВХ з безперервно рецидивуючим перебігом хвороби (у 18 виразка локалiзувалась у вихiдному вiддiлi шлунка i у 71 – в цибулинi дванадцятипалої кишки) виявилось, що рецидиви виразок у шлунку протягом року вдалось попередити в 15, а виразок дванадцятипалої кишки – в 59 хворих. Рецидиви виразки оцiнювали ендоскопiчно через 4, 8 i 12 мiсяцiв пiсля рубцювання виразкових дефектiв. Крiм того, ендоскопiчне дослiдження проводили додатково в будь-який час при симптомному загостреннi хвороби.
   Таким чином, на фонi прийому препарату в пiдтримуючiй дозi протягом року рецидив виразки пiдтверджено у 15 хворих, тобто у 16,7 % випадкiв, причому в усiх пацієнтів тест на НР був позитивним, що послужило підставою додавання в терапiю цих хворих антибактерiальних препаратів. Середня втрата працездатностi на одного хворого становила 6,2 дня.
    Тривале лiкування ВХ можна також проводити:
   1) гастроцепiном (по 50 мг (1 табл.) пiсля вечерi);
   2) мiзопростолом (цитотеком) (по 200 мг пiсля снiданку i вечерi);
   3) контролоком (20 мг пiсля вечерi);
   4) сукральфатом (вентером) (по 1 г за 30 хвилин до снiданку i перед сном);
   5) перiтолом (по 2-4 мг пiсля вечерi) в поєднаннi із сукральфатом у вказаних дозах – одночасно 2 препарати;
   6) еглонiлом або церукалом (церукал, перинорм, бiмарал та iн.) 1-2 рази на добу одночасно із сукральфатом або антацидами (вiкалiн, вiкаїр, альмагель, фосфолюгель, гастал, ацидрин, маалокс тощо).
   Тривалiсть курсу лiкування коливається вiд 2-3 тижнiв до кiлькох мiсяцiв i навiть рокiв. Проводячи таким чином профiлактику загострення ВХ, необхiдно також детально оцiнювати можливi побiчнi дiї лiкiв. Лiкування рецидивуючої й ускладненої кровотечею ВХ необхідно проводити тривало i безперервно використовувати переважно ранiтидин, (ранiсан, ацилок, зантак, пепторан) i фамотидин (ульфамiд, гастросидин, пепсид та iн.).
   Нами визначенi такi показання до призначення пiдтримуючої безперервної терапiї при ВХ з локалiзацiєю рецидивуючих виразок в антропiлородуоденальнiй зонi: 1) безуспiшне курсове лiкування, коли пiсля його закiнчення виникали частi рецидиви (3 i бiльше разiв на рiк); 2) ускладнений перебіг ВХ (в анамнезi кровотеча або перфорацiя); 3) супровідний ерозивний рефлюкс-езофагiт; 4) вік хворих бiльше 50 рокiв; 5) наявнiсть супровідної патологiї, яка потребує постiйного прийому нестероїдних протизапальних та iнших лiкарських препаратiв, якi пошкоджують гастродуоденальну слизову оболонку; 6) наявнiсть грубих рубцевих змiн у стiнках ураженого органа з явищами перивiсцериту; 7) виразки, якi резистентнi до терапiї Н₂-блокаторами гiстамiну, коли з метою досягнення ефекту доводиться продовжувати термі-ни лiкування i застосовувати комбiноване лiкування.
   Тривалiсть безперервної пiдтримуючої терапiї блокаторами Н₂-рецепторiв гiстамiну такої групи хворих на ВХ рiдко обмежується кiлькома мiсяцями. Частiше для забезпечення безрецидивного лiкування хвороби доводиться рекомендувати бiльш тривалий курс (8-12 міс. й більше).
   При ВХ з неускладненим перебігом , коротким анамнезом (не бiльше 4 рокiв) i кількістю рецидивiв не бiльше 2-х на рiк із наявнiстю при останньому загостреннi типового болю i виразкового дефекту без грубих деформацiй стiнки ураженого органа, при швидкому настаннi ремiсiї i згодi хворого активно виконувати призначення лiкаря доцiльно рекомендувати так зване лiкування “на вимогу”. Його суть полягає в тому, що при появi перших суб’єктивних проявiв загострення хвороби (бiль або навiть неприємнi вiдчуття в епiгастральнiй дiлянцi, якi виникають натще, вночi тощо) пацієнт відразу ж самостiйно вiдновлює прийом одного з противиразкових препаратiв у повнiй добовiй дозi (циметидин, ранiтидин, фамотидин, омепразол, гастроцепiн, мiзопростол, сукральфат). Якщо суб’єктивна симптоматика зникає повнiстю через 4-6 днiв, то хворий пiсля цього самостiйно переходить на пiдтримуючу дозу препарату i через 2-3 тижнi припиняє лiкування. При вiдсутностi ефекту у першi днi необхідно звернутися до лiкаря. Серед загальної кількості хворих, за нашими даними, не менше 30% знаходяться пiд так званим диспансерним наглядом і займаються самолiкуванням. Звичайно, їм даються чiткi рекомендацiї, хоч багато залежить вiд дисциплiнованостi самого пацієнта. Хворим, якi знаходяться на курсовому лiкуваннi “на вимогу”, доцiльно рекомендувати виключити фактори ризику (курiння, прийом нестероїдних протизапальних засобiв та iнших ульцерогенних препаратiв) i чiтко виконувати настанови лiкаря щодо режиму лiкування.
   Лiкування “на вимогу” може призначатись на 2-3 роки. Ендоскопiчний контроль необхідно проводити тiльки при затяжному симптомному загостреннi, особливо якщо воно виникло в першi 3 мiсяцi пiсля закiнчення курсового противиразкового лiкування.
   Перехiд до такого виду профiлактичної терапiї ВХ виправданий ще й тим, що за її ефективнiсть у певнiй мiрi вiдповiдає сам хворий i тому вiн ставиться до неї бiльш вiдповiдально. З іншого боку, пацієнт стає психологiчно стiйкiшим i не вважає себе безнадiйно хворим та приреченим. За своєю ефективнiстю терапiя “на вимогу”, за нашими даними, не поступається безперервнiй пiдтримуючiй терапiї блокаторами Н₂-рецепторiв гiстамiну, вартiсть лiкування виявилась нижчою, а якiсть життя хворих цiєї групи – вищою.
   Незалежно вiд виду профiлактичного лiкування, якщо виразка виникає на фонi хронiчного активного гастродуоденiту, асоцiйованого з НР, виправдане проведення 2-тижневих курсiв антибактерiальної терапiї, використовуючи при цьому такi лiкарськi засоби: де-нол + трихопол; де-нол + амоксицилiн; де-нол + трихопол + кларитроміцин; де-нол + флемоксин солютаб + кларитроміцин + фуразолiдон та iншi комбiнацiї антибактерiальних засобiв.
   Показаннями до призначення антибактерiальної терапiї пiсля закiнчення курсового лiкування рецидиву антропiлородуоденальної виразки, асоцiйованої з НР, за нашими даними, є поява типових симптомiв загострення через 2-4 мiсяцi пiсля закiнчення курсового лiкування попереднього рецидиву, тому що при цьому завжди в гастродуоденальнiй слизовiй оболонцi вдається виявити НР. Раннi рецидиви переважно виникають у хворих на ВХ, у курсо ву терапiю яких не включались антибактерiальнi засоби, здатнi не тiльки пригнiчувати, але i знищувати персистуючу в слизовiй оболонцi НР-iнфекцiю.
   Якщо у пацієнта під час проведення профiлактичного курсового лiкування, незалежно вiд його виду, є симптомнi прояви (голодний або нiчний бiль, локальний бiль або резистентнiсть передньої черевної стiнки в епiгастральнiй дiлянцi при глибокiй пальпацiї), то доцiльно йому провести протирецидивне лiкування в повному об’ємi так, як це було описано ранiше. При цьому необхідно оцiнити форму ВХ з клiнiчних, а, можливо, i з морфологiчних та функцiональних позицiй, тобто провести вiдповiднi додатковi дослiдження.
   Не дивлячись на те, що проблема рецидивiв i ускладнень ВХ залишається складною i поки що не вивченою, так як хвороба характеризується гетерогеннiстю етiологiї i патогенезу, а її перебіг визначається локалiзацiєю виразки, вираженістю гастродуоденiту, асоцiйованого з НР, а часом i супровідним и захворюваннями та iншими факторами, за нашими даними, вона залежить вiд виду медикаментозної терапiї та її адекватностi.
   Тривале диспансерне спостереження за хворими в стацiонарi чи в полiклiнiцi свiдчить про те, що адекватна медикаментозна терапiя рецидиву i рацiональне профiлактичне лiкування з використанням антибактерiальних засобiв часто забезпечують стiйку клiнiко-ендоскопiчну ремiсiю. Така тактика, включаючи повноцiнне курсове протирецидивне лiкування, тривалий за показаннями прийом противиразкових препаратiв у пiдтримуючiй дозi й переривчасте курсове лiкування “на вимогу” за прописом лiкаря, по сутi, виключає виникнення рецидивiв i ускладнень ВХ, а також необхiднiсть у хiрургiчному лiкуваннi захворювання.
   Адекватна курсова терапiя рецидиву i повноцiнне профiлактичне лiкування часто спричиняють трансформування тяжкої рецидивуючої форми ВХ в легку, а також її перехiд у стiйку клiнiко-ендоскопiчну ремiсiю. До недавнього часу вважалося, що, якщо ремiсiя ВХ зберiгається протягом 5 рокiв i бiльше, то вiд дальшого профiлактичного лiкування можна вiдмовитися i вважати пацієнта практично здоровою людиною. Проте з врахуванням наших даних у цю рубрику, очевидно, хворого на ВХ можна вiднести ранiше, але при цьому нагадати йому про необхiднiсть виконання рекомендацiй, якi приписуються тим, хто знаходиться на лiкуваннi “на вимогу”.
   Якщо у хворого виникає загострення ВХ, то йому необхiдно знову призначити стацiонарне-полiклiнiчне курсове протиреци дивне, безперервне або переривчасте профiлактичне лiкування.
   Таким чином, об’єм лiкувально-профiлактичних заходiв значною мiрою залежить вiд фази захворювання (табл. № 15).

Таблиця 15.

Тактика ведення хворих виразковою хворобою залежно від фази її перебігу.

   При призначеннi медикаментозного лiкування ВХ у рiзнi фази її розвитку необхiдно виходити з того, що основою рецидивую чого i прогресуючого її перебігу є хронiчне активне запалення слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки, в бiльшостi випадкiв iнфекцiйного походження, яке супроводжується погiршенням кровопостачання i порушенням процесiв фiзiологiчної регенерацiї епiтелiю. Останнє проявляється витонченням i руйнуванням слизово-бiкарбонатного бар’єру й утворенням виразки.
   Для правильної оцiнки ефективностi й вибору адекватного лiкування хворих на ВХ важливе значення мають не тiльки ре зультати клiнiчного i рентгенологiчного, але й ендоскопiчного, гiстологiчного i бактерiологiчного (тест на НР) дослiджень. На жаль, цей об’єктивний критерiй недостатньо представлений у лiтературi, й висновки про ефективнiсть того чи iншого препарату або комплексу лiкувальних заходiв часто базуються на суб’єктивнiй оцiнцi хворого. Вiдсутнiсть суб’єктивних проявiв хвороби не виключає рецидиву виразки та супровідного гастродуоденiту, асоцiйованого з НР.
   При аналiзi даних лiтератури про вiддаленi результати лiкування хворих на ВХ бiльш або менш стiйка ремiсiя спостерiгається в 35-40 %, зменшення рецидивiв – у 15-20 % хворих (Широкова К.И.). Такi результати отримують при проведеннi комплексного протирецидивного лiкування у стацiонарi, а потiм у полiклiнiцi з наступним диспансерним обстеженням хворих. Наш особистий досвiд тривалого спостереження за 450 хворими з рецидивуючим перебігом ВХ в умовах стацiонару i полiклiнiки свiдчить про те, що адекватна курсова i пролонгована медикаментозна терапiя з врахуванням НР забезпечила безрецидивний перебіг хвороби протягом 2 рокiв у 86 % хворих. Не дивлячись на те, що ефективнiсть реабiлiтацiйних заходiв визначається багатьма факторами, головним з них є, безумовно, рацiональне використання нових фармакологiчних засобiв. Широке впровадження в практику лiкування i профiлактики ВХ ранiтидину, фамотидину, омепразолу, контролоку а також колоїдного субцитрату вiсмуту (де-нолу), який має цитопротективну й aнтибактерiальну дiю стосовно НР, у комплексi з антибактерiальними препаратами (трихопол, флемоксин солютаб, хелікоцин, тетрациклiн) може забезпечити стiйку ремiсiю захворювання переважнiй бiльшостi хворих на ВХ, попередити прогресування захворювання i розвиток ускладнень. У лiкувально-оздоровчий процес важливо із самого початку включити i самого хворого.
   Велике значення в реабiлiтацiї хворих на ВХ мають психотерапiя та дотримання режиму працi й харчування.

ПРОБЛЕМНI ПИТАННЯ АДЕКВАТНОЇ ТЕРАПIЇ.

   Лiкування ВХ є тяжким, не дивлячись на те, що iснують досить ефективнi препарати i методи, якi, в принципi, дозволяють виключити розвиток ускладнень, суттєво поліпшити умови життя хворих i навiть домогтися її вилiкування. Значна варiабельнiсть перебігу захворювання, поєднання рiзних етiологiчних i патогенетич них факторiв робить неможливим призначення будь-якого “стандартного” виду лiкування кожному хворому. Це означає, що питання про призначення адекватного лiкування хворим вирiшується iндивiдуально з урахуванням багатьох факторiв, частина яких пiддається об’єктивнiй оцiнцi, а частина – суб’єктивнiй. Тому в певнiй мiрi лiкування хворих на ВХ залишається мистецтвом, яке базується не тiльки на результатах глибокого розумiння патогенезу захворювання i механiзму дiї лiкарських засобiв, але i на досвiдi роботи з даною категорiєю хворих. У цьому роздiлi автори пропонують увазi читача приклади з клiнiчної практики з обговоренням рiзних варiантiв лiкування. Iдея його написання виникла на Європейському гастроентерологiчному конгресi (м. Амстердам, 1991 р.), коли на засiданнi учасникам пропонувались задачi з лiкування хворих на ВХ. Свою думку вони виражали шляхом голосування, результати якого через комп’ютерну систему відразу ж з’являлись на екранi, а провіднi спецiалiсти їх коментували. Такий пiдхiд показав i рiзнi думки, i певнi стереотипи в пiдходах до лiкування ВХ. Виходячи з цього, ми вважаємо за необхiдне навести такi приклади з власної практики i детально пояснити в кожному випадку, чому призначена та чи iнша терапiя. На клiнiчних прикладах доцiльно обговорити показання до хiрургiчного лiкування й iнших видiв лiкування хворих на ВХ залежно вiд варiанту її перебігу, ускладнень та iнших факторiв, якi необхiдно врахувати при виборi адекватного лiкування.
   Хворому 45 рокiв. Із приводу повторної кровотечi з виразки цибулини дванадцятипалої кишки в минулому з успiхом приймав циметидин. Пiсля вiдмiни препарату незабаром виникло симптомне загострення хвороби з рецидивом дуоденальної виразки. Яка терапiя з 4-х варiантiв є найбiльш обгрунтованою?
   1. Хiрургiчне лiкування – селективна проксимальна ваготомiя (СПВ) з антрумекіом iєю. 2. Фамотидин або iншi блокатори Н₂-рецепторiв гiстамiну спочатку в повнiй, а пiзнiше в пiдтримуючiй дозi на тривалий строк. 3. Омепразол по 30 мг/ добу на термін 3-4 тижнi. 4. Комбiнована терапiя з урахуванням НР (двотижневий курс).
   На користь хiрургiчного методу лiкування свiдчить те, що в переважної бiльшостi оперованих хворих із приводу ВХ з локалiзацiєю рецидивуючої, зокрема ускладненої кровотечею, виразки у дванадцятипал ій кишці, протягом 5 рокiв не виникає загострення. Але наслідок операцiї iнодi непередбачений, а вартiсть її часто перевищує затрати на двотижневий курс лiкування блокаторами Н₂-рецепторiв гiстамiну, прийом яких у пiдтримуючих дозах також забезпечить майже у всiх хворих безрецидивний перебіг хвороби i попереджує розвиток ускладнень. Для попередження кровотечi, на думку хiрургiв, у подiбних ситуацiях потрібне раннє оперативне втручання, тому що в пацієнтів із кровотечею з виразки ймовiрнiсть повторної кровотечi зростає у 2 рази. Особливо ця небезпека загрожує особам похилого i старечого вiку. Операцiєю вибору при високiй секрецiї НСІ (бiльше 60 м-екв/л) i після дослiдження рівня гастрину для виключення синдрому Золлiнгера-Еллiсона є не тiльки СПВ, але i антрумектомiя. Усе викладене вище, а також перебіг такого ускладнення, як кровотеча, зобов’язує лiкаря розширити показання до операцiї в такiй ситуацiї. Проте потрiбно мати на увазi, що даному хворому не проводилась комбiнована терапiя з врахуванням НР i тому без проведення тесту на наявнiсть даного мiкроба визначити адекватну терапiю неможливо. Вiдомо, що ВХ дванадцятипа лої кишки майже в 100 % випадкiв виникає на фонi хронiчного активного гастродуоденiту, асоцiйованого з цiєю бактерiєю, i без її знищення нiколи не настане стiйка ремiсiя хвороби.
   У зв’язку з цим, перш нiж рекомендувати хворому оперативне лiкування, необхiдно дообстежити i провести лiкування з урахуванням НР. Комбiнована антибактерiальна терапiя переважно попереджує рецидування виразок i тому лише малий відсоток хворих потребує оперативного втручання.
   Жiнка 42 років із доброякiсною виразкою в нижнiй третині шлунка по малiй кривизнi. Попереднє загострення лiквiдувалось ранiтидином (300 мг/добу) за 30 днiв. Яке лiкування необхідно рекомендувати: 1) омепразол; 2) потрiйна терапiя (де-нол, трихопол, оксацилiн); 3) курсова терапія з переходом на пiдтримуючу терапiю блокаторами Н₂-рецепторiв гiстамiну; 4) курсова терапiя сукральфатом (вентер); 5) хiрургiчне лiкування.
   Питання про вибiр адекватного лiкування даної хворої також остаточно не може бути вирiшене, тому що для призначен ня, наприклад, потрiйної терапiї необхiдно довести зв’язок захворювання з НР. Враховуючи те, що попереднє загострення в короткий строк було лiквiдоване прийомом ранiтидину, можливо, i цей раз варто вважати обгрунтованим призначення для курсового i пiдтримуючого лiкування блокатора Н₂-рецепторiв гiстамiну i проведення тесту на НР для того, щоб надалi внести корективи в терапiю. Для курсового лiкування з успiхом може бути застосова ний омепразол і навiть сукральфат, але, безумовно, цi два препарати не можуть забезпечити настання стiйкої ремiсiї захворюван ня, якщо воно етiологiчно i патогенетично пов’язане з НР. Хiрургiчне лiкування навряд чи є методом вибору в даному випадку, тому що його кiнцевi результати є непередбаченими.
   55-річний чоловiк 3 роки хворiє на ВХ дванадцятипалої кишки. На лiкування циметидином вiдповiдає позитивно. Поступив із виразкою, яка кровить, i вираженою постгеморагiчною анемiєю. Проводилось переливання кровi. Виразка зарубцювалась за 4 тижнi пiд впливом терапiї ранiтидином (300 мг/добу). Як його лiкувати далi? 1) оперативне лiкування; 2) продовжити терапiю ранiтидином у пiдтримуючiй дозi (150 мг/добу); 3) рекомендувати курсове лiкування “на вимогу” з використанням ранiтидину i циметидину; 4) провести двотижневий курс антибактерiальної терапiї (де-нол, трихопол, флемоксин солютаб).
   Бiльш доцiльним є продовження прийому роксатидину по 150 мг пiсля вечерi на тривалий перiод, а хiрургiчне лiкування i самолiкування не виправданi. Проведення двотижневого лiкування антибактерiал ьної терапiї достатньо аргументоване, але пiсля його закiнчення не пiзнiше, нiж через 2-3 мiсяцi необхiдно провести гастродуоденоскопiю i тести на НР. Яке обгрунтування на користь пiдтримуючої терапiї? Загроза повторної кровотечi. При цьому, звичайно, необхiдно уточнити, що провокує рецидивую чий перебіг ВХ i розвиток її ускладнень. Виразки поблизу пiлоричного каналу потребують обов’язкового призначення блокаторiв Н₂-рецепторiв гiстамiну в пiдтримуючих дозах. Провокує рецидив виразки курiння, прийом нестероїдних препаратiв. Вiк хворих також має значення в рецидивуваннi виразки. Є данi, що у вiцi пiсля 50 рокiв рiзко зростає смертнiсть вiд виразкових кровотеч. Пiдтримуюча терапiя завжди попереджує кровотечi й, вiдповiдно, виключає летальний кiнець. Крiм кровотечi, показанням и до призначення пiдтримуючої терапiї блокаторами Н₂-рецепторiв гiстамiну при ВХ дванадцятипалої кишки є часто рецидивуючи й перебіг хвороби (3 i бiльше рецидивiв на рiк). При цьому необхiдно виключити iншi провокуючi фактори: тяжкi супровідн i захворювання, наявнiсть у хворих грубих рубцiв у стiнцi шлунка i дванадцятипалої кишки. Хворi, якi вимушенi приймати нестероїднi протизапальнi препарати, також потребують пiдтримуючої терапiї Н₂-блокаторами або цитотеком.
   Останньому препарату вiддається перевага. Хворi з часто рецидивуючим перебігом ВХ є неоднорiдн ою групою. Серед них можуть бути пацієнти з тяжкими рецидивами i з вираженими проявами, великими виразками i деформацiєю стiнки шлунка i дванадцятипалої кишки. У зв’язку з цим, незалежно вiд варiантiв перебігу ВХ, доцiльно виключити всi можливi провокуючi фактори: припинити курити i виключити вживання мiцних алкогольних напоїв. Ефект цих рекомендацiй можна пiдтвердити тiльки в тому випадку, якщо той чи iнший фактор є єдиним. Механiзм рецидивування у взаємозв’язку з алкоголем не встановлено, а рекомендацiї лiкаря не завжди носять однозначний характер. Наприклад, лiкар, який курить, частiше не дає хворому поради припинити курiння. Пацієнти на пiдтримуючiй терапiї блокаторами Н₂-рецепторiв гiстамiну почувають себе добре, але пiсля їх вiдмiни в частини виникає загострення з рецидивом виразки дванадцятипалої кишки i загострення хронiчного гастродуоденiту, асоцiйованого з НР. Ранiтидин i омепразол за 4 тижнi дають майже однакову частоту рубцювання виразок (95-100 %), бiль також зникає в один i той же термін (протягом 2-3 днiв), а рецидиви пiсля вiдмiни препаратiв протягом року досягають у середньому 80 % випадкiв, протягом мiсяця – у 8-10 %. На пiдтримуючiй терапiї Н₂-блокаторами частота рецидивiв виразки за рiк не перевищує 15-20%, в мiсяць – 1,2-1,5 %. Курсове лiкування “на вимогу” загострення ВХ включає прийом одного з противиразкових препаратiв у звичайних дозах (ранiтидин, фамотидин, омепразол). Контрольнi ендоскопiчнi дослiдження, якi проводились хворим на пiдтримуючiй терапiї i на курсовому лiкуваннi “на вимогу”, свiдчать, що частота рецидивiв виразок протягом року в обох групах суттєво не вiдрiзняється. У зв’язку з поставленим завданням, необхiдно вiдповiсти ще на одне питання: як вчинити, коли у хворого на ВХ дванадцятипалої кишки є хронiчний активний гастродуоденiт, асоцiйований із НР? При цьому потрiбно мати на увазi, що єдиним надiйним методом, який забезпечує пригнiчення i знищення цiєї iнфекцiї, є поєднана антибактерiальна терапiя, яка включає де-нол. Але i цей препарат, якщо його використовувати як монотерапi ю, забезпечує знищення НР не частiше, нiж в 50 %. Антибiотики при монотерапiї також дають низький результат. За допомогою де-нолу і метронiдазолу або де-нолу й оксацилiну, чи при потрiйнiй комбiнацiї (де-нол, метронiдазол, оксацилiн) частоту знищення НР можна довести до 80-90 %. При такiй терапiї iнодi виникають побiчнi дiї. Доцiльно при виявленнi у хворих на ВХ у слизовiй оболонцi НР рекомендувати при кожному загостреннi захворювання проведення потрiйної терапiї, особливо при наявностi резистентних до терапiї штамiв бактерiй i виразок, якi кровоточать. Неправильне застосування антибактерiальних препаратiв призводить до утворення резистентних штамiв НР, наприклад, при застосуваннi лише метронiдазолу.
   Таким чином, аналiз представлених клiнiчних завдань свiдчить про великi можливостi сучасної медикаментозної терапiї ВХ. Але проблема попередження загострення ВХ з рецидивом шлункових i дуоденальних виразок залишається складною i поки що до кiнця не вивченою, тому що хвороба характеризується гетерогеннiстю етiологiї i патогенезу, її перебіг залежить вiд локалiзацiї виразки i вираження хронiчного активного гастродуоденiту, асоцiйованого з НР, супровідних захворювань, ускладнень, вiку й iнших обставин, хоча у значній мiрi все ж визначається і адекватнiстю медикаментозної терапiї.

УСКЛАДНЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ.

   Кровотеча – найчастiше i найнебезпечнiше ускладнення ВХ, причому дуоденальнi виразки дають кровотечi частiше, нiж шлунковi (Василенко В.Х., Гребенев А.Л.). Гастродуоденальнi кровотечi можуть ускладнювати i багато iнших захворювань травного тракту, але найчастiше – рак шлунка, цироз печiнки з портальною гiпертензiєю, геморагiчний гастрит, синдром Малорi-Вейса й iн. У бiльшостi випадкiв виразкова кровотеча виникає на фонi симптомiв загострення ВХ, але в деяких пацiєнтiв є першою ознакою рецидиву захворювання. Прихована (окультна) кровотеча майже завжди супроводжує загострення ВХ, хоч, як правило, залишається непомiченою i не вважається ускладненням. Переважно дiагностують лише масивнi (профузнi) кровотечi з кривавим блюванням i меленою, якi виникають майже одночасно. Цi симптоми дають пiдстави говорити про значну кровотечу з верхнiх вiддiлiв травного тракту. При кривавому блюванні джерело кровотечi частiше розмiщується в шлунку i значно рiдше – у дванадцятипалiй кишцi, але вище дуоденального згину. Блювання при цьому нагадує “кавову гущу”. Проте кровотеча з дванадцятипалої кишки i навiть з шлунка не завжди супроводжується кривавим блюванням , часто виявляється лише мелена, яка вважається характерною ознакою кровотечi з шлунка i дванадцяти палої кишки. Темно-червона кров, яка рiвномiрно перемiшана з випорожненнями, бiльше характерна для кровотечi з нижнiх вiддiлiв товстої кишки. У тонкiй кишцi кров перетравлюється протеолiтичними ферментами як харчовий бiлок i надає калу чорного кольору, а її продукти подразнюють кишку i прискорюють просування вмiсту. Кал стає липким, із вугiльним блиском, як дьоготь. Мелена в дорослої людини виявляється при крововтратi з шлунка або дванадцятипалої кишки не менше 80 мл (Маржатка З.). Приблизно 90 % кровотеч при виразцi дванадцятипалої кишки проявляється лише меленою, тодi як при виразцi шлунка досить часто спостерiгається криваве блювання.
   Клiнiчна картина визначається темпом й об’ємом кровотечi. При легкому ступенi крововтрати , коли втрата кровi не перевищує 350-400 мл, суб’єктивних вiдчуттiв або зовсiм не буває, або вони обмежуються легкою нудотою, яка швидко минає, сухiстю в ротi, слабкiстю, лихоманкою. Хворий у багатьох випадках може навiть не звертати уваги на цi симптоми, якщо не з’являється блювання кров’ю. Найбiльш постiйнi ознаки – поклик на дефекацiю i дьогтеподiбнi випорожнення. Крововтрату, яка не перевищує 10 % об’єму циркулюючої кровi (ОЦК), органiзм переважно переносить легко за рахунок включення механiзмiв саморегуляцiї i компенсацiї. Пiд час або відразу ж пiсля кровотечi в результатi рефлекторного викидання наднирниковими залозами катехоламiнiв виникає спазм периферичних судин, що супроводжується зменшенням об’єму судинного русла i компенсацiєю гемодинамiки, завдяки чому зберiгається достатнiй кровобiг у життєво важливих органах (мозок, мiокард, печiнка). Одним із найважливіших механiзмiв саморегуляцiї органiзму в даний момент є автогемод илюцiя. Мобiлiзацiя власної мiжтканинної рiдини i викид її в судинне русло призводять до вiдновлення ОЦК, зменшення в’язкостi кровi, вимивання застiйних еритроцитiв із депо. Цим самим при вiдносно невеликiй крововтратi створюються умови для швидкої нормалiзацiї не тiльки центральної, але i периферичної гемодинамiки. Показники кровi швидко вiдновлюються i при повторному дослiдженнi, як правило, не виявляється суттєвого вiдхилення вiд норми вмiсту гемоглобiну, еритроцитiв, тромбоцитiв i гематокриту. Але через 3-4 днi в периферичнiй кровi збiльшується кiлькiсть ретикулоцитiв як результат активацiї еритропоезу. Позитивна реакцiя калу на приховану кров пiсля одноразової крововтрати переважно зберiгається протягом 2 тижнiв, а мелена – 3-5 дiб.
   При великiй втратi кровi або повторнiй кровотечi з’являються симптоми гострої постгеморагiчної анемiї: раптова слабкiсть, нудота, пiтливiсть, шум у вухах, мигтiння перед очима, серцебиття, запаморочення, непритомність. Хворий стає блiдим, шкiра покривається холодним липким потом, пульс прискорюється, систолiчний АТ понижується. Голос стає хриплим, вiдзначаються спрага, адинамiя, олiгурiя. Необхiдно мати на увазi, що перерахованi суб’єктивнi й об’єктивнi симптоми можуть з’явитись ранiше кривавого блювання i мелени. Загальний стан хворого залежить не лише вiд величини крововтрати, але i вiд її швидкостi. Пiд впливом вказаних вище компенсаторних механiзмiв вiдновлюється об’єм циркулюючої крові переважно протягом кiлькох годин, але розвивається нормохромна анемiя, яка є критерiєм тяжкостi крововтрати. У першi години навiть пiсля значної кровотечi концентрацiя гемоглобiну i кiлькість еритроцитiв залишається ще достатньою, їх зменшення починається до кiнця першої доби й особливо швидко прогресує на фонi введення рiдини (полiглюкiн та iн.). Зменшується кількість тромбоцитiв, еритроцитiв, падає гематокрит, рiвень гемоглобiну, збiльшується кiлькiсть ретикулоцитiв. При одноразовiй кровотечi анемiя найбiльше виражена до кiнця доби, а вiдсутність позитивної динамiки показникiв еритропоезу протягом 2-3 наступних дiб свiдчить про продовження або повторне виникнення кровотечi. Крiм того, при кровотечi з верхнiх вiддiлiв травного каналу приєднується азотемiя iз збiльшенням у кровi концентрацiї сечовини i креатинiну. Її причиною переважно стає резорбцiя бiлкiв кровi. Резорбцiйна азотемiя має як дiагностичне, так i прогностичне значення. Вона закономiрно виникає при масивних кровотечах i швидко минає, особливо пiд впливом адекватних медикаментозних заходiв. Iнодi у хворих відзначається невелика гiпербiлiрубiнемiя, знижується рiвень протромбiну й альбумiну в кровi.
   На другий день пiсля кровотечi може розвиватись резорбцiйна лихоманка, яка зменшується пiсля промивання шлунка.
   Нинi при пiдозрi на кровотечу i навiть на її висотi проводять ендоскопiчне дослiдження, яке має не тiльки дiагностичну, але й лiкувальну мету – зупинити кровотечу (Стручков В.И. и др.; Соколов Л.К. и др.; Савельев В.С. и др.). Досвiд свiдчить про те, що квалiфiкований ендоскопiст, озброєний сучасним ендофiброскопом, у бiльшостi випадкiв може дiагностувати джерело кровотечi з виразок шлунка i дванадцятипалої кишки, а також зупинити кровотечу в момент огляду. Найбiльш доцiльним та ефективним є раннє ендоскопiчне дослiдження. На основi його даних лiкар може передбачити ймовiрнiсть повторної кровотечi. Так, тромбованi судини i згусток кровi в дефектi слизової оболонки викликає пiдозру на можливiсть повторної кровотечi. I навпаки, кровотеча стає менш ймовiрною при неглибокiй виразцi, яка оточена невеликим валом гiперемiї i розмiщена за межами проекцiї великих судин, малопiгментований тромб не пiднiмається над чистим дном виразки (Савельев В.С. и др.). У бiльшостi випадкiв кровотечi пов’язанi з пошкодженням артерiальних судин середнього калiбру (артерiол). Причинами шлункових кровотеч при ВХ можуть бути ангiодисплазiї. Інколи езофагогастродуоденоскопiя не дозволяє виявити джерело кровотечi. У зв’язку з цим iнодi доводиться застосовувати невiдкладну лапароскопiю, часто поєднуючи її з ендоскопiєю, проводячи одночасно огляд слизової оболонки i серозного покриття стравоходу, шлунка i дванадцятипалої кишки. Вивчення судин при трансiлюмiнацiї дає можливiсть встановити дiагноз у бiльшостi хворих із кровотечею (Березов Ю.Е. и др.). При поєднаному дослiдженнi виявляють точну локалiзацiю виразки, її форму, розмiри, товщину стiнки в дiлянцi дна i країв, характер змiн серозної оболонки та судин.
   Лiкування виразкових гастродуоденальних кровотеч.
   Бiльшiсть ускладнень ВХ, зокрема виразковi кровотечi, пiдлягають хiрургiчному лiкуванню, але роль терапевта в їх раннiй дiагностицi й лiкуваннi досить значна.
   Лiкувальна тактика при виразкових гастродуоденальних кровотечах будується з урахуванням таких важливих критерiїв, як об’єм кровотечi, локалiзацiя виразки, характер морфологiчних змiн у нiй, тяжкiсть стану хворого та iн.
   Серед багаточисельних засобiв консервативної терапiї, якi спрямованi на зупинку кровотечi залежно вiд її iнтенсивностi, насамперед потрiбно використати найбiльш обгрунтованi заходи, ефективнiсть яких доведена на практицi: 1) мiсцева фiзична дiя (промивання шлунка холодною водою); 2) введення препаратiв, якi знижують секрецiю НСІ (циметидин, ранiтидин, фамотидин, омепразол та iн.); 3) ендоскопiчна зупинка кровотечi, катетерна емболiзацiя артерiї.
   До ендоскопiчних методiв зупинки кровотечi належать дiатермо- i лазерна коагуляцiя. Пiд час ендоскопiї можна провести прицiльне зрошення дiлянки слизової, яка кровить, охолоджени ми гемостатичними рiдинами (5 % розчином амiнокапронової кислоти, рiдким тромбiном, 5 % розчином новокаїну з адреналiном), а також обробити ерозiї i виразки, якi кровлять, плiвкоутворюючими препаратами. Бiльш надiйним методом зупинки виразкових кровотеч є дiатермокоагуляцiя (Савельєв В.С.). Часто вона дозволяє остаточно зупинити кровотечу. Разом із тим, ендоскопiчна зупинка кровотечi є технiчно складною процедурою i її може здiйснити лише лiкар, який має достатнiй досвiд проведення невiдкладних езофагогастродуоденоскопiй при кровотечах із верхнiх вiддiлiв шлунково-кишкового тракту (Галлигер Ю.И.).
   Невiдкладну допомогу на догоспiтальному етапi доцiльно починати з таких заходiв: 1) суворий лiжковий режим; 2) холод на епiгастральну дiлянку; 3) внутрiшньовенне i внутрiшньом’язове введення вiкасолу (2-3 мл 1 % розчину) i дицинону (2-4 мл i бiльше 12,5 % розчину); 4) прийом усередину ковтками амiнокапронової кислоти (400-500 мл 5 % розчину), антацидiв i адсорбентiв (альмагель, фосфолюгель та iн.); 5) при падiннi АТ – поза Тренделен бурга. Серцевi та судиннозвужуючi засоби протипоказанi.
   Необхiдно хворого госпiталiзувати в хiрургiчний стацiонар. При добре органiзованiй швидкiй i реанiмацiйнiй службi на догоспiтальному етапi й у процесi транспортування пацієнтам із виразковою кровотечею за показаннями додатково проводять внутрiшньовенне введення антигемофiльної плазми (100-200 мл), фiбриногену (1-2 г у 250 мл iзотонiчного розчину хлориду натрiю), амiнокапронової кислоти (200 мл 5 % розчину) та iнших гемостатичних засобiв.
   У стацiонарi одночасно з ендоскопiєю та iншими заходами з iнтервалом у 4-6 годин внутрiшньовенно вводять циметидин (200-400 мг) або зантак (50 мг), всередину омепразол по 20 мг 2 рази на добу. Добрий гемостатичний ефект дає секретин, який вводять внутрiшньовенно крапельно (100 мг секретину в 50 мл 0,1 % розчину хлориду натрiю).
   Iнфузiйна терапiя не тiльки зупиняє кровотечi, але i швидко вiдновлює об’єм кровi iз збереженням колоїдно-осмотичного тиску при масивнiй кровотечi, а також реологiчних коагуляцiйних властивостей кровi (Климанский В.А.). Із цiєю метою внутрiшньовенно, зi швидкiстю 100-150 мл/хвилину, вводять полiглюкiн, добова доза якого може досягати 1,5-2 л. Вiн швидко збiльшує ОЦК i цим самим вiдновлює центральну гемодинамiку. Завдяки його високому колоїдно-осмотичному тиску в судинне русло притягується i досить довго втримується мiжклiтинна рiдина. Проте полiглюкiн не покращує реологiчних властивостей кровi, не має позитивного впливу на мiкроциркуляцiю (Машковский М.Д.). У зв’язку з цим, пiсля введення полiглюкiну i пiдвищення АТ до безпечного рiвня доцiльно почати iнфузiю реополiглюкiну (400 мл), желатинолю (400 мл) або альбумiну (80-100 г). Альбумiн не лише надiйно покращує гемодинамiку, але й добре засвоюється органiзмом. Наш клiнiчний досвiд показує, що у всiх випадках введення колоїдних розчинiв для штучної гемодилюцiї призводить до стiйкого вiдновлення гемодинамiки, якщо вдалося зупинити кровотечу.
   При адекватнiй терапiї кровозамiнниками навiть значне пониження концентрацiї гемоглобiну (до 50-60 г/л) i гематокриту до 20-25 не загрожує життю хворого. У зв’язку з цим на першо му етапi лiкування хворих не передбачається використання донорських еритроцитiв, але надалi для усунення небезпечного рiвня анемiї, яка виникла внаслiдок кровотечi й штучної гемодилюцiї, єдиною можливiстю для її усунення є трансфузiя донорських еритроцитiв. Доцiльно переливати не донорську кров, а еритроцитарну масу (суспензiю), розведену 5 % розчином реополiглюкiну або альбумiну в спiввiдношеннi 1:1, що суттєво полегшує трансфузiю i пiдвищує ефективнiсть гемотерапiї. Звичайно, для боротьби з анемiєю при вiдсутностi необхiдної кiлькостi еритроцитарної маси необхiдно використовувати донорську кров.
   Найпростiшими i найбiльш iнформативними критерiями об’єму гемотрансфузiї, якi використовуються на практицi, залишають ся показники гемоглобiну i гематокриту периферичної кровi. Потрiбно мати лише на увазi, що в найближчi години пiсля кровотечi внаслiдок гемоконцентрацiї вони перевищують справжнє значення на 15-30 %.
   При неефективностi консервативного лiкування кровотечi з виразки або ерозiй, що переважно контролюється клiнiчними проявами, станом гемодинамiки, даними лабораторних дослiджень (динамiка показникiв червоної кровi, ОЦК i ендоскопiї), показано оперативне втручання (Панцырев Ю.М. и др.). Деякi дослiдники критерiєм неефективностi консервативного лiкування вважають продовження кровотечi пiсля переливання 2 л кровi або її вiдновлення пiсля перерви (Алимов А.А. и др.). Переливання великої кiлькостi кровi призводить до збiльшення летальностi не тiльки вiд кровотечi, але i в результатi ускладнень, зокрема, вiд синдрому “масивної трансфузiї”. Абсолютними показаннями до негайної операцiї при кровотечi з виразки, на думку провідних спецiалiстiв, є геморагiчний шок із клiнiко-анам нестичними даними за кровотечу виразкової природи, неефективнiсть консерватив них заходiв, включаючи дiатермокоагуляцiю, а також рецидив кровотечi пiсля її зупинки в результатi консервативного лiкування. В арсеналi лiкаря сьогоднi є досить ефективних засобiв консервативного лiкування хворих з ерозiями i виразками, якi кровоточать, тому хiрургiчне лiкування при цiй патологiї застосовують рiдко. У зв’язку з бiльш чiткою органiзацiєю диспансерного спостереження за хворими на ВХ, це ускладнення зустрiчається, як свiдчить наш багаторiчний досвiд, рiдко i не супроводжується великими крововтратами. Так, за 14 рокiв у хiрургiчних вiддiленнях нашої лiкарнi знаходилося 135 пацієнтів із виразковими кровотечами i жодному з них оперативне втручання не проводилось. Кровотеча у всiх хворих була зупинена за допомогою консерватив них заходiв, включаючи ендоскопiчну дiатермокоагуляцiю.
   Пiсля зупинки кровотечi й виведення пацієнта з тяжкого стану починаються курсове лiкування основного захворювання й усунення наслiдкiв кровотечi. З додаткових заходiв важливе значен ня мають: дезінтоксикацiйна терапiя (внутрiшньовенне введення гемодезу, хофiтолу та iнших засобiв), пригнiчення процесiв гниття в кишках (канамiцин, кишковi зрошення), антигiпоксична й aнтианемiчна терапiя (ГБО, переливання еритроцитарної маси, полiферу, призначення препаратiв залiза).
   Перфорацiя i пенетрацiя виразки шлунка i дванадцятипалої кишки
   Пiд пенетрацiєю розумiють проникнення виразки за межi стiнки шлунка або дванадцятипалої кишки в оточуючi тканини чи органи. Розрiзняють стадiю проникнення виразки (некрозу) через усi шари стiнки шлунка або дванадцятипалої кишки, стадiю фiброзного зростання з прилеглим органом i стадiю проникнення в тканини прилеглого органа. Виразки задньої i бокової стiнок цибулини та постбульбарного вiддiлу дванадцятипалої кишки частiше пенетрують у голівку пiдшлункової залози, жовчнi шляхи, печiнку, печiнково-шлункову або дуоденальну зв’язку, в товсту кишку i в її брижу; виразки шлунка – в малий сальник i тiло пiдшлункової залози. Пенетрацiя супроводжується запальним процесом i утворенням фiброзних злук, iнодi досить поширених. Перебіг ВХ стає тяжчим, клiнiчна картина – полiморфною, з’являються симптоми, якi характернi для захворювань сумiжних органiв, втягнених у пенетрацiю (клiнiка панкреатиту, холециститу, перигастриту, перидуоденiту). Бiль стає майже постiйним, досить iнтенсивним, втрачається закономiрний зв’язок із прийомом їжi, не зменшується пiсля вживання антацидiв. Посилюють ся нудота, блювання, виявляються ознаки запалення – субфебрильна температура, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.
   У дiлянцi патологiчного вогнища часто виникає виражений пальпаторний бiль i вдається пропальпувати запальний iнфiльтрат.
   При дiагностованiй виразцi можна запiдозрити пенетрацiю в пiдшлункову залозу, якщо хворий скаржиться на постiйний сильний бiль у спинi, що посилюється пiсля вживання їжi й вночi, не знiмається антацидами i спазмолiтиками. Бiль при цьому вiсцерально -соматичний: з епiгастрiю iррадiює в спину до остистих вiдросткiв хребцiв, якi часто стають чутливими при пальпацiї, iнодi поширюється також влiво, рiдше _ вправо, навiть стає оперiзуючим.
   При проникненнi виразки в малий сальник, а це частiше спостерiгається при виразцi малої кривизни шлунка, бiль з епiгастрiю поширюється пiд праву реберну дугу; при проникненнi в напрямку дiафрагми при виразках верхнiх вiддiлiв шлунка бiль iррадiює з епiгастрiю в загрудинний простiр, шию, плечолопат кову дiлянку, що нагадує iшемiчну хворобу. Коли виразка про никає в брижу товстої або тонкої кишки, а це буває при постбульбарних виразках i виразках анастомозу, бiль поширюється вниз до пупка або навiть на гiпогастральну дiлянку.
   При рентгенологiчному дослiдженнi вдається виявити глибоку “нiшу”, малу рухомiсть виразкової зони i вiдсутнiсть помiтних змiн у процесi її лiкування. Пенетруюча виразка при ендоскопiчному дослiдженнi частiше кругла, рiдше – полiгональна, глибока, кратер обривистий, її краї внаслiдок вираженого запального набряку, исокi, у виглядi валу, чiтко вiдмежованi вiд оточуючої слизової оболонки. Пiсля затихання запального процесу зменшується i “гострота” ендоскопiчних ознак виразки, зменшуються гiперемiя i запальний вал навколо неї. Рубцювання пенетруючої виразки супроводжується деформацiєю слизової оболонки з наявнiстю грубих рубцiв, звужень i втягнень. Пенетруюча виразка часто рецидивує, а змiни стiнки органа й оточуючих тканин прогресують.
   Пенетрацiя часто виникає у хворих із тривалим виразковим анамнезом i рецидивуючим перебігом. Проте наш багаторічний досвiд диспансерного спостереження за хворими на ВХ свiдчить, що це ускладнення тепер зустрiчається рiдко i його можна попередити.
   Перфорацiя виразки в черевну порожнину – небезпечне ускладнення ВХ, симптоматичних виразок шлунка i дванадцятипа лої кишки. Виразки частiше перфорують пiд час загострення на- весні й восени. Перфорацiї часто передують фiзичні та нервово-психiчні навантаження, прийом алкоголю, переповнення шлунка їжею.
   Клiнiчна картина перфорацiї розвивається гостро, але при детальному вивченнi анамнезу нерiдко виявляються симптоми, пов’язанi із загостренням ВХ. Перед перфорацiєю можливе посилення болю i поява субфебрильної температури, часто – лихоманки, нудоти, безпричинного блювання. Найбiльш характерни ми симптомами перфорацiї є рiзкий “кинджальний” бiль в епiгастральнiй дiлянцi, дошкоподiбне напруження м’язiв передньої черевної стiнки, особливо епiгастрiю, позитивний симптом Щоткiна-Блюмберга, зникнення печiнкової тупостi, брадикардiя, блiдiсть шкiри i слизових оболонок. Через 6-8 годин розвивається перитонiт. Загальний стан хворого рiзко погiршується. Спостерiгаються колапс, частий ниткоподiбний пульс, лихоманка, явища динамiчної кишкової непрохiдностi, лейкоцитоз із нейтрофiльним зсувом. У першi години можливі випорожнення i вiдходження газiв, але надалi наростає метеоризм i виникає затримка випорожнень, газiв i навiть сечi. Блювання буває рiдко. Дiагноз перфорацiї виразки стає безумовним, коли при рентгенологiчному дослiдженнi в черевнiй порожнинi виявляєть ся газ. Часто в дiагностицi проривних виразок, особливо атипо вих i прикритих, ургентна гастродуоденоскопiя має переваги перед iншими методами (Савельев В.С. и др.).
   Ендоскопiчна картина при проривних виразках шлунка i дванадцятипалої кишки вказує на гострий запальний процес, видно вiдвислi бiлуватi краї отвору без дна. Виразка, обмежена ригiдними змозолiлими краями, має форму цилiндра або зрiзаного конуса з широкою основою, оберненою до просвiту органа. Вона може бути заповнена шматками їжi й сiро-брудним некротичним нальотом.
   При атиповiй клiнiцi проривної виразки шлунка i дванадцяти палої кишки, коли вона прикрита малим сальником або порожнистим органом, або при поєднаннi проривної виразки з iншими захворюваннями органiв черевної порожнини, показана негайна лапароскопiя. Помилки i неточностi в дiагностицi при проривнiй виразцi досягають 20 % i бiльше.
   Лапароскопiчна картина прикритої проривної виразки рiзноманiтна i складається iз загальних змiн стiнки шлунка i дванадцятипалої кишки i вiльної рiдини в черевнiй порожнинi. Найбiльш частою локалiзацiєю прикритих проривних виразок є частина шлунка, яка прилягає до малого сальника, та передня стiнка дванадцятипалої кишки. Прикрити отвiр можуть сальник, печiнка i жовчний мiхур. При сумнiвнiй лапароскопiчнiй картинi проривної виразки рекомендується проба з введенням у шлунок повiтря через тонкий зонд. Детально проривнi виразки описанi у вiдповiдних посiбниках. Ми ж лише представили основнi дiагностичнi критерiї, на основi яких терапевт зобов’язаний вибрати правильну тактику в найкоротший термін.
   Лікування пенетруючої i перфоративної виразки може бути лише оперативним. При перфорацiї операцiя є єдиним успiшним заходом.
   Вибiр методу лiкування при проривних гастродуоденальних виразках залежить вiд поширення перитонiту, тяжкостi стану хворого i ступеня операцiйного ризику (Александрович Г.Л. и др.; Шалимов А.А. и др.; Юхтин В.И. и др.).
   Операцiя вшивання проривної виразки шлунка i дванадцятипалої кишки показана хворим на перитонiт i при високому операцiйному ризику, який зумовлений тяжкiстю супровідни х захворювань. Вона також виправдана при так званих юнацьких дуоденальних виразках, коли вiдсутнiй виразковий анамнез.
   Операцiя висiкання проривної виразки в поєднаннi із стовбуровою ваготомiєю i пiлоропластикою показана при дуоденальнiй локалiзацiї виразки у хворих молодшого i середнього вiку без тяжких супровідних захворювань, до розвитку поширеного перитонiту.
   Резекцiю шлунка при проривних гастродуоденальних виразках проводять за суворими показами: при вiдсутностi перитонiту, малому оперативному ризику з тяжким перебігом ВХ (перенесенi кровотечi, повторна перфорацiя, поєднана фор ма ВХ) в анамнезi. При перфорацiї дуоденальної виразки доцiльна її економна резекцiя (антрумектомiя з ваготомiєю). Класична резекцiя 2/3-3/4 шлунка не має яких-небудь переваг, оскільки вона досить травматична i пiсля неї часто виникають пiслярезекцiйнi ускладнення.
   Терапевт i особливо гастроентеролог бере участь у терапiї хворих на ВХ не тiльки в дооперацiйному, але i в пiсляоперацiйному перiодi. Тому у визначеннi адекватної тактики лiкування велике значення має правильне розумiння морфологiчних порушень, зумовлених оперативним втручанням.
   Перивiсцерити (перигастрит, перидуоденiт). При загостреннi ВХ шлунка i дванадцятипалої кишки периульцерозне запалення часто досягає серозної оболонки. Клiнiчнi прояви перивiсцериту при ВХ визначаються як поширенням запального процесу, так i його локалiзацiєю. У фазi загострення, як правило, є деяка реакцiя серозної оболонки, яка виявляється при пальпацiї i характери зується позитивним симптомом локального м’язового напруження та позитивним симптомом Менделя, якi зникають у фазi ремiсiї. Із практичних позицiй мають значення не лише вираження i локалiзацiя запалення, але i злуковi периульцерознi процеси, якi змiнюють картину ВХ, порушують дiяльнiсть шлунка та iнших органiв травлення. Найчастiше злуки утворюються мiж пiлоробульбарним вiддiлом i пiдшлунковою залозою, мiж шлунком i печiнкою, рiдше спостерiгають зрощення з жовчним мiхуром i товстою кишкою, ще рiдше рубцевi змiни виникають у дiлянцi малого сальника. Із приєднанням перивiсцериту бiль при ВХ стає iнтенсивнiшим, посилюється відразу пiсля прийому їжi, при фiзичних навантаженнях. У фазi загострення перивiсцериту, поряд із локальним м’язовим напруженням, перкуторним i пальпаторним болем часто при пальпацiї живота визначається iррадiюючий бiль. Локалiзацiя й iррадiацiя перкуторного i пальпаторного болю залежать вiд розмiщення виразки i перивiсцериту. Так, “заднiй” перигастрит i “медiальний” перидуоденiт перебігають із рiзким болем, який нагадує бiль при ураженнi пiдшлункової залози. Перивiсцерит вихiдного вiддiлу шлунка i цибулини дванадцятипалої кишки у фазi загострення часто супроводжується порушенням прохiдностi пiлоричного вiддiлу, який зумовлений запальним iнфiльтратом навколо виразки, а можливо, i злуковим процесом. Переважно злукова деформацiя розвивається при тривалому рецидивуючому перебігу ВХ.
   При перигастритi в дiлянцi малої кривизни шлунка, вiдповiдно до локалiзацiї виразки i периульцерозного запалення, пальпаторний бiль визначається в епiгастрiї i нерiдко iррадiює в праве пiдребр’я. При тривалому рецидивуючому перигастритi цiєї локалiзацiї можуть спостерiгатися вкорочення i зморщення малої кривизни шлунка i пiдтягування до неї пiлоричного вiддiлу. При локалiзацiї виразки у дванадцятипалiй кишцi перидуоденiт часто супроводжується деформацiєю її цибулини. Особливо великi запальнi й спайковi змiни виникають у випадку пенетрацiї виразки. В окремих випадках великi спайковi розростання можуть захоплювати сусiднi органи (жовчний мiхур, протоки, пiдшлункову залозу й iн.). Фiбрознi й запальнi змiни серозної оболонки дванадцятипалої кишки, її злуки із сусiднiми органами i рубцi можуть призводити до деформацiї кишки i звуження її просвiту.
   Зараз частiше спостерiгаються малосимптомнi форми перивiсцериту, якi проявляються в основному у фазi загострення ВХ. При цьому у хворих, поряд із описаною вище симптоматикою перивiсцериту, часто вiдзначаються субфебрильна температура, збільшена ШОЕ, гiперфiбринемiя, поява в кровi С-реактивного бiлка й iншi показники запалення. При лапароскопiї виявляють ознаки запального процесу i злуки на серознiй оболонцi шлунка або дванадцятипалої кишки. У кiнцевому результатi злуки при перивiсцеритi переважно розмiщуються на обмеженiй дiлянцi слизової оболонки, не викликають грубої деформацiї i порушення функцiї органа. За допомогою гастродуоденоскопiї, поряд із виразкою, іноді великою i глибокою, спостерігають виражене i поширене запалення слизової оболонки з набряком, гiперемiєю, крововиливами, ерозiями, деформацiєю стiнки та порушенням прохiдностi ураженого органа. Основними рентгенологiчними симптомами перивiсцериту, а саме перидуоденiту, є деформацiя, обмеження просування барiєвої суспензiї в дiлянцi перивiсцериту та звуження просвiту кишки. При перибульбiтi контури цибулини нерiвнi, iз зазубринами, змiщення її обмежене. При переходi рубцево-злуко вого процесу з цибулини на дiлянку пiлоруса змiнюється його форма.
   Лiкування ВХ, ускладненої перивiсцеритом, у фазi загострення суттєво не вiдрiзняється вiд загальноприйнятих принципiв. У рядi випадкiв виправдане застосування антибактерiальних засобiв. Часто з цiєю метою призначають пенiцилiн i ампiцилiн на 5-7 днiв у звичайних терапевтичних дозах i обов’язково фiзiотерапевтичнi процедури (ультразвук, синусоїдальнi модульованi струми, мiкрохвильова терапiя, торфогрязевi аплiкацiї).
   Порушення прохiдностi вихiдного вiддiлу шлунка або початкової частини дванадцятипалої кишки.
   Це ускладнення ВХ частiше виникає при локалiзацiї виразки в пiлорусi й цибулинi дванадцятипалої кишки. Незначнi рубцевi деформацiї не супроводжуються у фазi ремiсiї порушеннями моторно-евакуаторної функцiї шлунка i клiнiчними проявами. У фазi загострення виразкового i запального процесу часто вiдзначаються блювання та затримка барiєвої суспензiї при рентгенологiчному дослiдженнi. Причиною порушення прохiдностi пiлоруса або початкової частини дванадцятипалої кишки у фазi загострення є пе риульцерозний запальний iнфiльтрат i спайковi зрощення. Усе це дає підставу видiлити органiчнi, зумовленi поствиразковими рубцевими змiнами стiнки органа, i функцiональнi звуження пiлоруса, зв’язанi з його набряком i спазмом. Це ускладнення, звичайно, частiше спостерiгається у хворих із локалiзацiєю рецидивуючої i довго незаживаючої виразки в пiлорусi й у початковiй частинi дванадцятипалої кишки. Клiнiчне значення має груба рубцева деформацiя цибулини із стенозом пiлоруса, яка виявляється у фазi ремiсiї ВХ, тобто при вiдсутностi вираженого пiлоробульбiту. У хворих на ВХ у фазi загострення з функцiональним звуженням при ендоскопiчному дослiдженнi виявляють запальнi змiни в пiлоричному вiддiлi шлунка i цибулинi дванадцятипалої кишки, якi проявляються значним набряком, гiперемiєю, ранимiстю слизової оболонки при контактi з апаратом i кровотечi з неї, а в багатьох хворих, поряд із виразкою, наявні множиннi ерозiї.
   Набряк, деформацiя, тривалий спазм пiлоруса спостеріга ються у всiх хворих на ВХ в фазi загострення, з початковими проявами стенозу пiлоруса. У таких випадках вiдзначаються затримка вмiсту шлунка, його регургiтацiя в стравохiд, але, на вiдмiну вiд декомпенсованого рубцево-виразкового стенозу, прохiднiсть пiлоруса і евакуаторна функцiя шлунка у них вiдновлюються у фазi ремiсiї хвороби.
   Ми видiлили 3 ступені запальної деформацiї пiлоруса i дванадцятипалої кишки. При першому ступенi набряк пiлоруса i цибулини помiрний, а скорочення їх стiнок ритмiчнi, деформацiя обмежується однiєю стiнкою, ендоскоп вiльно проходить у низхiднi вiддiли дванадцятипалої кишки.
   Для II ступеня характерні значний набряк i тривалий спазм пiлоруса, змiна його форми, ендоскоп важко проходить у цибулину, а дистальнi вiддiли дванадцятипалої кишки оглянути, як правило, не вдається.
   При деформацiї III ступеня через набряк i спазм пілоруса оглянути цибулину ендоскопом неможливо.
   Поряд із гастродуоденальною ендоскопiєю, функцiональний характер стенозування пiдтверджується в певнiй мiрi й рентгенологiчним дослiдженням, у процесi якого нерiдко вiдзначається розслаблення пiлоруса пiд дiєю спазмолiтикiв. Основною диференційною ознакою є ефективнiсть противиразкової терапiї.
   Рецидив ВХ у хворих із стенозом, який формується, на початкових стадiях характеризується вiдчуттям тиску i повноти в епiгастральнiй дiлянцi відразу пiсля вживання їжi, зникненням апетиту, приєднанням нудоти, блювання. Блювання приносить хворому полегшення. Загальний стан на цій стадiї змiнюється мало, можливе схуднення. Противиразкове лiкування дає суб’єктивне покращання.
    Стенозування вихiдного вiддiлу шлунка прогресує з рiзною швидкiстю, особливо при рецидивуючому виразковому процесi, й переходить в органiчну субкомпенсовану стадiю. Вона характеризується вiдчуттям тяжкостi й переповнення в епiгастральнiй дiлянцi, iнодi в поєднаннi з болем, частою вiдрижкою кислим, великою кiлькiстю повiтря i шлунковим вмiстом із неприємним запахом. Блювання наявне майже щодня i не припиняється повнiстю пiд впливом противиразкового лiкування. Воно з’являється зразу пiсля їди або через 1,5-2 години пiсля неї, відразу пiсля посилення болю в епiгастрiї i вiдчуття переповнення. Натще в шлунку знаходиться велика кiлькiсть шлункового вмiсту. На цiй стадiї спостерiгається cхуднення хворого, але ще не розвивається гiпохлоремiя, азотемiя, алкалоз. При рентгенологiчному дослiдженнi відзначаються зниження тонусу i помiрне розширення шлунка, перистальтика залишається жвавою, але швидко припиняється. Випорожнення шлунка затримується до 6 годин i бiльше. Проте на підставi клiнiко-рентгенологiчних даних не завжди вдається з впевненiстю сказати про характер i вираженість стенозу. При рентгенологiчному дослiдженнi правильний дiагноз стенозу вихiдного вiддiлу шлунка встановлюється в 55-60 % випадкiв (Савельев В.С. и др.).
   У диференцiйнiй дiагностицi причин стенозу вихiдного вiддiлу шлунка і у визначеннi тактики лiкування вирiшальну роль вiдiграє ендоскопiя. У фазi загострення ВХ, яка поєднується з вираженим органiчним стенозом пiлоруса, при ендоскопiї визначають запальнi й деструктивнi змiни в слизовiй оболонцi та моторнi порушення шлунка (атонiя i спазм). Ендоскопiчна картина рубцево-виразко вих стенозiв вихiдного вiддiлу шлунка в субкомпенсованiй стадiї залежить вiд локалiзацiї i глибини виразки, ураження стiнки шлунка i дванадцятипалої кишки запальним процесом. При рубцюваннi пiлоричних виразок, якi частiше локалiзуються на верхнiй i прилеглiй до неї переднiй та заднiй стiнках шлунка, утворюються рубцi, якi призводять до деформацiї i звуження цього вiддiлу шлунка та утруднення його випорожнення. Нерiдко при розправленнi складок у дiлянцi стенозу виявляють виразку i деформований пiлорус із щiлиноподiбним видовженням ураженої стiнки. При цьому можна спостерігати також не тiльки хронiчну виразку, але i старi рубцi.
   При виразках пiлоруса i початкової частини дванадцятипа лої кишки ендоскопiчна картина має ряд особливостей. При панорамному оглядi рельєф слизової оболонки препiлоричного вiддiлу шлунка представлений поздовжнiми променистими складками i бiлувато-жовтими рубцями, якi вiдповiдають локалiзацiї виразки. Дiлянка стенозу часто має вигляд “замкової щiлини”. Переважно пiлорус деформується i погано розправляється повiтрям. Якщо рубцево-виразковий процес із цибулини поширюється на пiлорус, то при проходженнi перистальтичної хвилi вiн повнiстю не змикається. Проте провести дистальний кiнець ендоскопа у дванадцятипалу кишку через виражений стеноз не вдається. Пiсля лiквiдацiї загострення ВХ i зникнення виразкового дефекту та запальної iнфiльтрацiї прохiднiсть пiлоруса в стадiї субкомпенсацiї стенозу вiдновлюється.
   Рубцево-виразкова деформацiя i звуження дванадцятипалої кишки мають таку ж ендоскопiчну картину, що значно зменшує дiагностичнi можливостi ендоскопiї. Тiльки динамiчне ендоскопiчне дослiдження, яке виконується в процесi лiкування хворого, пiдвищує iнформативнiсть методу.
   На декомпенсованiй стадiї стенозу шлунок абсолютно не звiльняється вiд їжi. Блювання стає систематичним, бiль – постiйним. Тяжкiсть i розпирання в епiгастральнiй дiлянцi зникають лише пiсля блювання i промивання шлунка. Загальний стан хворого рiзко погiршується, наростають виснаження й зневоднення, з’являються симптоми азотемiї, слабкiсть, запамороче ння, втрата апетиту, спрага, смердючий запах із рота, олiгурiя, судоми й iн. Виявляється постiйний симптом хлюпання натще. В епiгастральнiй дiлянцi видно контури розтягнутого шлунка. На цiй стадiї розвивається типовий гуморальний синдром (гiпохлоремiя, гiперазотемiя, алкалоз та iн.). Внаслiдок зневоднення вiдзначається згущення кровi.
   При рентгенологiчному дослiдженнi шлунок на цiй стадiї має форму “розтягнутого мiшка” з в’ялою перистальтикою, його випорожнення сповiльнене до 24 годин i бiльше.
   Ендоскопiчна картина при декомпенсованiй стадiї характери зується рiзким пригнiченням моторної функцiї шлунка, дифузними запальними змiнами, грубим рельєфом слизової оболонки, якi типовi, але утруднюють вiзуальну диференцiйну дiагностику виразково-рубцевих i ракових стенозiв. Наш багаторічни й досвiд показує, що декомпенсований стеноз у даний час зустрiчається досить рiдко, оскільки хворi з стенозом, що формується, оперуються на бiльш раннiй стадiї. Про ульцерогенний стеноз свiдчать виразковий анамнез, поява симптомiв звуження пiлоруса пiд час загострення хвороби i зникнення їх у фазi ремiсiї, повiльний розвиток обструкцiї i наявнiсть вiльної НСІ у шлунковому соку. Проте дiагноз рубцево-виразкового стенозування потребує рентгенологiчного й ендоскопiчного пiдтвердження. Диференцiйна дiагностика повинна вiдрiзнити рубцево-виразковий, чисто органiчний стеноз вiд функцiонального, який зумовлений набряком i спазмом пiлоруса. При органiчному звуженнi потрiбно виявити його причину i визначити характер гуморальних порушень.
   Усе це має значення для вибору рацiональної терапевтичної тактики. Із практичних позицiй важливо не тiльки виявити звуження, але й з’ясувати, чи не поєднується воно з виразкою. Рентгенологiчному дослiдженню повинна передувати добра пiдготовка хворого: промивання шлунка лужним розчином із наступним вiдкачуванням його вмiсту. Потрiбно лише мати на увазi, що компенсацiя стенозу залежить не лише вiд ступеня звуження, але i вiд вираження супровідних запальних i спастичних змiн, перигастр альних i перидуоденаль них зрощень, стану тонусу i перистальтики шлунка.
   Разом із тим, майже завжди є чiтка залежнiсть мiж глибиною виразкового процесу i ступенем компенсацiї стенозу.
   Для диференцiацiї органiчних i функцiональних деформацiй вихiдного вiддiлу шлунка проводять дослiдження з використан ням фармакологiчних проб (атропiн, метацин та iн.). Вирiшальне значення при цьому має вiдсутнiсть позитивної динамiки змiн у процесi лiкування.
   Комплексний метод із використанням подвiйного контрасту вання значно полегшує дооперацiйне розпiзнавання стенозiв пiлородуоденальної дiлянки i виявлення при цьому виразкової “нiшi” (Кишковский А.Н.). Остання обставина має певне клiнiчне значення, бо стеноз часто супроводжується виразковим процесом i наявнiсть виразки зумовлює подальше наростання рубцевих змiн i, вiдповiдно, стенозу.
   Лiкування. Метод лiкування хворих на рубцево-виразковий стеноз вихiдного вiддiлу шлунка i цибулини дванадцятипалої кишки – операцiя. При функцiональному звуженнi пiлоруса, який зумовлений запальним набряком органа у зв’язку із загостренням ВХ з локалiзацiєю виразки у пiлоричному каналi або початковій частині цибулини дванадцятипалої кишки проводять спочатку активну консервативну терапiю. Показання до оперативного лiкування визначають пiсля лiквiдацiї запального набряку i заживання виразок слизової оболонки. Якщо в цiй фазi хвороби виявляють органiчне стенозування пiлоруса, вiдповiдно на субкомпенсованiй i навiть компенсованiй стадiях, то виникає питання про оперативне втручання. На декомпенсованiй стадiї операцiя пов’язана з великим ризиком.
   Незалежно вiд стадiї хвороби, всiм хворим у передоперацiйному перiодi призначають повноцiнний курс противиразкової терапiї. За показаннями проводять випорожнення шлунка зондом із наступним промиванням сольовими розчинами для пiдвищення тонусу його стiнки.
   Для лiквiдацiї тяжких обмiнних порушень необхiдно внутрiшньовенно вводити достатню кiлькiсть хлоридiв (2-3 л/добу iзотонiчного розчину хлористого натрiю), 1-2 л 5 % розчину глюкози, парентерально вiтамiни (аскорбiнова кислота, нiкотинова кислота, кокарбоксилаза, вiтамiни групи В та iн.). Часто виникає необхiднiсть у переливаннi полiглюкiну, полiферу, альбумiну, еритроцитарної маси, при перивiсцеритi застосовують антибiотики.
   Iнтенсивнiсть i тривалiсть передоперацiйної пiдготовки визначаються багатьма обставинами i, перш за все, характером мета болiчних порушень та фазою виразкового процесу. Не рекомендується оперувати хворого при незарубцьованiй виразцi й нелiквiдованому периульцерозному запаленнi, а також з електролiтними та iншими порушеннями гомеостазу. У зв’язку з впровадженням у клiнiчну практику парентерального харчування є можливiсть коригувати порушення обмiну як до операцiї, так i в ранньому пiсляоперацiйному перiодi, та пiдтримувати азотистий баланс тоді, коли пацієнт позбавлений можливостi харчуватися природним шляхом (Зыбин В.М.; Запорожец В.К.).
   При компенсованiй формi стенозу показники бiлкового обмiну в сироватцi кровi покращуються в результаті включення в противиразкову терапiю анаболiчних стероїдiв, а при субкомпенсованiй i особливо декомпенсованiй формах необхiдно використовувати в комплексному лiкуваннi трансфузiю плазми, бiлкових гiдролiзатiв, альбумiну.

СИМПТОМАТИЧНI ВИРАЗКИ ШЛУНКА I ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ.

   Гострi виразки шлунка i дванадцятипалої кишки.
   Причини, якi призводять до утворення виразок у гастродуоденальнiй слизовiй оболонцi, залишаються остаточно не з’ясованими. До них без достатнiх доказiв відносять фактори, якi дiють на рiзнi рiвнi нервової системи (травми, iнфекцiї, iнтоксикацiї), алiментарнi порушення (нерацiональне i нерегулярне харчування), генетичну схильнiсть та iншi. На цiй підставi сюди iнодi вiдносять гострi ерозiї i виразки, якi пов’язанi із стресовими ситуацiями, прийомом ряду лiкарських препаратiв, симптоматичнi виразковi ураження травного тракту, що виникають при деяких захворюваннях внутрiшнiх органiв (легень, серця, печiнки, нирок) i ендокринних залоз (паращитовидної i пiдшлункової). Розрiзняють гострi й хронiчнi виразки. Гостра форма ВХ дiагностується рiдко, лише при розвитку ускладнень, переважно кровотечi й перфорацiї. У зв’язку з цим, вважають, що типовiй формi ВХ властиві поступове наростання симптомiв i рецидивуючий перебіг. Атиповi форми ВХ, мабуть, починаються гостро i надалі мають циклiчний перебіг.
   Гострi гастродуоденальнi виразки і ерозiї виникають:
   1. При масивних опiках (виразки Курлiнга).
   2. При ураженнях центральної нервової системи (виразки Кушiнга).
   3. При неспецифiчному стресi (iнфаркт мiокарда, операцiї, сепсис тощо).
   4. У результатi прийому лiкiв (ацетилсалiцилова кислота, iндометацин та iн.), алкоголю, токсичних речовин.
   5. У хворих похилого вiку (“старечi виразки”).
    Не заглиблюючись у теоретичнi аспекти цiєї проблеми, зупинимося, в основному, на клiнiцi й дiагностицi гострих гастродуоденальних виразок із вiдомими причинними факторами.
   Гострi виразки і ерозiї слизової оболонки шлунка i дванадцяти палої кишки у бiльшостi випадкiв виникають як ускладнення тяжких травм, захворювань та iнших патологiчних станiв i в лiтературi описуються пiд рiзними назвами. Широке поширення отримав термiн “стресовi виразки”. Очевидно, бiльш доцiльна назва “гострi ерозiї i виразки”. Це поняття ширше i включає в себе не лише стресовi, але i подiбнi до них за морфологiчними i клiнiчними проявами виразки, викликанi прийомом лiкiв та iншi види.
   В останнi роки, у зв’язку з покращанням дiагностики, зросла кількість хворих із виявленими гострими дуоденальними виразками.
   Узагальнюючи данi лiтератури i власних спостережень, необхідно вiдзначити, що гострi виразки виникають частiше у хворих із тяжкими соматичними захворюваннями, ендогенними iнтоксикацiями, пiсля тяжких травм i операцiй, якi супроводжу ються багатьма стресовими факторами: шок, колапс, гiповолемiя, гiпоксемiя, ниркова i печiнкова недостатність, тяжкi iнфекцiйнi й невротичнi ускладнення, емоцiйна лабiльнiсть, порушення згортання кровi та iн. При поєднаннi трьох i бiльше вказаних факторiв ризик появи гострих, а іноді й з ускладненнями, виразок рiзко збiльшується. Найчастiше гострi виразки гастродуоденальної слизової оболонки виникають пiсля тривалих i травматичних операцiй на серцi, органах черевної порожнини, пiсля урологiчних i нейрохiрургiчних втручань, масивних кровотеч, тяжких травм мозку, поєднаних уражень i опiкiв. Гострi виразки можливi й пiсля їх висiкання, апендектомiї, особливо в людей старечого вiку та ослаблених хворих із серцево-судинними захворюваннями, цукровим дiабетом, дихальною недостатнiстю. Описано гострi виразки, ускладненi кровотечею, при iнфарктi мiокарда, нефритi, гепатитi, цирозi печiнки та iнших хворобах. Досить частою причиною гострих гастродуоденальних виразок є тривалий прийом кортикостероїдiв, ацетилсалiцилової кислоти, бутадiону, iндометацину, резерпiну. Справжня частота гострих виразок i ерозiй у гастродуоденальнiй слизовiй оболонцi при тому чи iншому патологiчному станi й прийомi фармакопрепаратiв ще не встановлена. При систематичному ендоскопiчному обстеженнi хворих із перерахованою вище нозологiєю й осiб, якi вживають деякi медикаменти, було доведено, що ерозiї i виразки слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки, очевидно, виникають набагато частiше, нiж ускладнення у виглядi кровотечi й перфорацiї, тому що пiсля усунення стресової ситуацiї i компенсацiї стану цi ураження швидко заживають (Шалимов А.А.).
   Розрiзняють 3 основних види уражень слизової оболонки верхнiх вiддiлiв системи травлення, якi є послiдовними стадiями одного патологiчного процесу: крововиливи в слизову оболонку, якi можуть бути вiд дрiбних петехiй до поширених дiлянок; ерозiї з поверхневою деструкцiєю слизової оболонки (не глибше пiдслизового шару стiнки шлунка або дванадцятипалої кишки); виразки, при яких дефект досягає м’язового, а iнодi й серозного шару (Аруин Л.И.). Часто в одного i того ж хворого спостерiга ються всi елементи уражень, причому як ті, що недавно виникли, так i ті, що заживають. Дно гострих виразок переважно укрите фiбрином або згустком кровi. Їх дiаметр може коливатися вiд 2-3 мм до 2-3 см i бiльше. Навколо гострої виразки немає периульцерозного запального валу, як при хронiчнiй виразцi, але є яскраво-червоне кільце. Гострi ерозiї i виразки частiше локалiзуються в дiлянках дна i тiла, рiдше в пiлоричному вiддiлi й у дванадцятипалiй кишцi. Вони переважно розмiщенi на набряклiй слизовiй оболонцi, яка покрита слизом та фiбрином і характеризується контактною пiдвищеною ранимiстю та кровоточивiстю.
   Ерозiї здебільшого бувають множинними, круглими, дiаметром 0,1-0,2 мм. Iнодi вони зливаються, уворюючи значнi дефекти слизової оболонки дiаметром 1-3 мм i бiльше без чiтких меж. Як i виразки, ерозiї розташовуються на набряклiй гiперемованiй слизовiй оболонцi, мають яскраво-червоний колiр, iнодi покритi сiрим фiбринозним нальотом або кров’яним згустком. Рiдше виявляється дифузна кровоточивiсть слизової оболонки, що описана багатьма авторами як геморагiчний гастрит i дуоденiт. Слизова оболонка при цьому рiзко набрякла, її складки тiсно прилягають одна до одної, виявляються внутрiшньослизовi крововиливи у виглядi петехiй. На поверхнi набряклих складок i мiж ними ендоскопiчно наявні кров’янi згустки. Контактна кровоточивiсть рiзко пiдвищена.
   Патогенез гострих ерозiй i виразок слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки складний i, як і етiологiя, надзвичайно неоднорiдний. Запропоновано багато гiпотез, якi пояснюють механiзм виникнення цих уражень. Дослiдження останнiх рокiв показали, що в розвитку гострих ерозiй i виразок беруть участь рiзнi фактори, але жодний із них не є визначальним. Бiльшiсть авторiв схиляються до думки про поєднану їх дiю на слизову оболонку. Основними з них, за сучасними уявленнями, є iшемiя слизової оболонки внаслiдок колапсу, шоку, спазму судин, крововтрати (наприклад, при iнфарктi мiокарда та iнших захворюваннях), закидання в шлунок жовчi, що супроводжується пошкодженням слизового бар’єру (наприклад, при дуоденостазi); пониження енергетичного обмiну в клiтинах, порушення репаративної регенерацiї i зворотна дифузiя водневих іонiв, якi є безпосереднiм пошкоджуючим агентом (Аруин Л.И. и др.; Василенко В.Х.; Геллер Л.И.; Калинин А.В.).
    Клiнiка гострих ерозiй i виразок досить неоднорiдна i залежить вiд багатьох факторiв. Вона завжди поєднується із симптомами основного захворювання i часто замасковується ними. Неускладненi гострi ерозiї i виразки перебігають майже безсимптомно. У деяких хворих їх поява супроводжується печiєю, болем в епiгастрiї i вiдчуттям дискомфорту, а також нудотою i вiдрижкою. Наявнiсть цих симптомiв у людини, в якої ранiше не виникало хвороб шлунка i кишок, повинна насторожувати лiкаря стосовно виникнення гострих виразок та ерозiй i потребує дiагностичних та лiкувальних заходiв. Це перш за все стосується осіб, якi приймають усередину медикаментознi засоби, що мають побiчну ульцерогенну дiю, та хворих iз застiйною серцевою i дихальною недостатнiстю.
   Ускладнення гострих виразок i ерозiй кровотечею спостерiгається, за даними бiльшостi авторiв, приблизно в 5-10 % випадкiв (Комаров Ф.И. и др.; Горбашко А.И.; Белоусов И.И.; Dagradi P.). Кровотечi частiше виникають пiсля травм, оперативних втручань, на фонi гострої серцево-судинної i дихальної недостатностi, психоемоцiйних порушень та в iнших ситуацiях. Проривання гострих виразок зустрiчається набагато рiдше, нiж кровотеча. Необхiдно вiдзначити, що і при розвитку цих небезпечних ускладнень клiнiчнi прояви бувають досить бiдними, стертими. Кровотеча, навiть масивна, часто з парезом шлунка i кишок, може не супроводжува тись кривавим блюванням i рiдким калом із домiшками кровi.
   Початковi симптоми кровотечi – нудота, запаморочення, мигтiння “мушок перед очима”, сухiсть у ротi, слабiсть, тахiкардiя – часто відносяться лiкарем до проявів основного захворювання. Дiагностика профузної гастродуоденальної кровотечi з гострих виразок i ерозiй із кривавим блюванням i меленою не є тяжкою, але вiдсутнiсть цих симптомiв значно її утруднює. Вирiшальними у таких випадках, безумовно, є досвiд i увага лiкаря. Найменшi змiни в клiнiчному перебігу хвороби, наприклад, у хворого, який тривалий час приймав преднiзолон або iнший препарат з аналогiчною побiчною дiєю (скарги на бiль в епiгастрiї, нудота, симптоми колапсу), повиннi бути детально проаналiзованi з точки зору можливої кровотечi з гострих ерозiй i виразок.
   Серед лабораторних тестiв, якi дозволяють виявити кровотечу, потрiбно мати на увазi дослiдження в динамiцi вмiсту еритроцитiв, гемоглобiну, гематокриту, якi в поєднаннi з клiнiчними ознаками допомагають у дiагностицi.
   Рентгенологiчне дослiдження в такiй ситуацiї, а також для виявлення гострих ерозiй i виразок малоефективне i бiльшiстю спецiалiстiв в останнi роки не рекомендується.
   У даний час основним методом дiагностики гострих ерозiй i виразок є езофагогастродуоденоскопiя.
   В останнi роки дослiдники повiдомляють про успiшну дiагностику гастродуоденальних кровотеч, зумовлених гострими виразками та ерозiями, за допомогою селективної ангiографiї.
   Лiкування . Медикаментозна терапiя переважно включає в себе застосування антацидів i блокаторів Н₂-рецепторiв гiстамiну за методом, який описано ранiше. При геморагiчному гастритi, який виник на фонi шоку, доведена висока ефективнiсть сукральфату (10-15 г/добу) й омепразолу (20-30 мг/добу). Початкова доза сукральфату – 6,0 г. Якщо кровотеча продовжується, додатково призначають 4,0 з можливим доведенням добової дози до 15,0 г. Цей метод забезпечує швидку зупинку кровотечi, позбавляє хворого вiд операцiї i навiть вiд переливання кровi. Позитивний ефект блокаторiв Н₂-рецепторiв гiстамiну й омепразолу пов’язують з посиленням агрегацiї тромбоцитiв.
   Клiнiка проривних гострих виразок також досить бiдна. У бiльшостi випадкiв такi ознаки, як гострий бiль, рiзке напруження м’язiв передньої черевної стiнки живота, симптоми подразнення очеревини вiдсутнi або вираженi так слабо, що не привертають уваги лiкаря. У зв’язку з цим дiагностика проривання гострих виразок повинна базуватися на глибокому й уважному вивченнi клiнiчних проявiв. Поява у хворого, який пiддається ризику виникнення гострих виразок, болю в епiгастрiї i в дiлянцi серця, задишки, метеоризму, колаптоїдного стану повинна наштовхнути лiкаря на думку про проривання гострої дуоденальної виразки. Виявлення пневмоперитонеуму (перкуторно або рентгенологiчно) є достовiрною ознакою лише у хворих, яким перед цим не проводилась лапароскопiя. Невелика дiагностична цiннiсть i лаборатор ного дослiдження при визначеннi кiлькостi лейкоцитiв i лейкоцитарної формули, оскільки основне захворювання та iншi його ускладнення переважно також призводять до змiни цих показникiв.
   Значно допомогти в дiагностицi проривних гострих виразок можуть лапаро- i гастродуоденоскопiя. У рядi випадкiв при гастроскопiї вдається виявити перфоративний отвiр у глибокiй виразцi, яка не має дна. Важливими, хоч i непрямими, ознаками є пониження тиску повiтря пiсля його вдування, недостатнє розправляння стiнок органа у зв’язку з потраплянням повiтря в черевну порожнину через перфоратив ний отвiр, посилення болю при роздуваннi шлунка, поява пневмоперитонеуму i зникнення печiнкової тупостi пiсля гастроскопiї. Лiкування – негайна операцiя.
   При синдромi Малорi – Вейса виникає кровотеча, викликана розривами слизової оболонки кардiального вiддiлу шлунка. Iнодi безпосередньою причиною появи трiщин є багаторазове форсоване блювання, яке зумовлене пiдвищенням внутрiшньошлункового i внутрiшньочеревного тиску i супроводжується спазмами кардiоезофагеального сфiнктера. Певне значення мають попереднi гастритичнi змiни слизової оболонки, переповнення шлунка їжею, гiпосекрецiя, дуоденостаз та iншi фактори. Трiщини розмiщуються вздовж поздовжньої осi шлунка, уражаючи тiльки слизову оболонку, рiдше пiдслизовий i м’язовий шари. Хвороба проявляєть ся, перш за все, кривавим блюванням, яке часто буває причиною госпiталiзацiї хворого i проведення гастроскопiї. Такi ураження слизової оболонки вiдносять у лiтературi до гострих виразок, а лiкування спрямоване в основному на зупинку кровотечi. Проте, як показують нашi спостереження, у цих хворих у вiддаленi терміни виникають рецидиви хронiчної виразки з типовими клiнiчними симптомами ВХ. Лiкування в основному консервативне.
   Гострi виразки, навiть при наявностi ймовiрних причин, якi призвели до їх розвитку, не завжди можна вiднести до симптоматичних або медикаментозних, i це не дає пiдстав гарантувати їх загоєння i вiдсутнiсть рецидивiв.
   Поширення гострих ерозiй у слизовiй оболонцi шлунка i дванадцятипалої кишки пояснюється, мабуть, поєднанням ерозiй гастродуоденальної системи з ВХ шлунка i дванадцятипалої кишки. Крiм того, хронiчнi гастродуоденiти у фазi загострення з ерозiями або без них, а також у поєднаннi з рубцевою деформацiєю цибулини дванадцятипалої кишки, також необхідно вiдносити до ВХ.
   Не заперечуючи ролi так званих ульцерогенних засобiв у розвитку гострих, а можливо, i хронiчних виразок у гастродуоденальнiй слизовiй оболонцi, зазначимо, що їх перелiк можна значно розширити, якщо врахувати захворювання, з приводу яких призначають той чи iнший препарат.
   Виразки в слизовiй гастродуоденальнiй оболонцi при перерахованих вище i багатьох iнших захворюваннях, а також при тривалому прийомі лiкарських препаратiв, бувають, звичайно, не тiльки гострими, але i хронiчними, зокрема рецидивуючими, що дозволяє виключити їх симптоматичний характер i вiднести до ВХ.
   Гастродуоденальнi виразки при хворобах печiнки i жовчних шляхiв. До нинiшнього часу про вплив патологiї печiнки на стан слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки висловлюва лися рiзноманiтнi, іноді й суперечлив i, твердження, хоч деякi автори і користуються термiном “гепатогеннi виразки”. А.С. Логiнов i спiвавт. представили клiнiчну i морфологiчну характеристик у гастродуоденальних виразок, якi виявлено в 15 хворих на хронiчний гепатит i у 22 хворих на цироз печiнки. У бiльшостi випадкiв при локалiзацiї виразки у дванадцятипалiй кишцi їх перебіг вiдповiдав дуоденальному варiанту ВХ, за винятком кислотоутворюючої функцiї. Кислотнiсть шлункового вмiсту в багатьох хворих виявилась пониженою. Виразкам шлунка також був властивий хронiчний рецидивуючий i в’ялий перебіг. Змiни в слизовiй оболонцi в певнiй мiрi визначалися вираженістю портальної гiпертензiї.
   Пiд нашим спостереженням знаходилось 49 хворих із поєднаним ураженням печiнки (хронiчний гепатит – у 36 хворих i цироз печiнки – в 13) i гастродуоденальної слизової оболонки (виразки шлунка – в 14, виразки дванадцятипалої кишки – у 29, подвiйна локалiзацiя виразок – у 6). У всiх випадках ми виключили можли вий симптоматичний характер гастродуоденальних виразок i вiднесли їх до ВХ. Не зупиняючись на питаннях патогенезу утворення виразок i ролi печiнки в цьому процесi, вiдзначимо лише, що зниження резистентностi гастродуоденальної слизової оболонки може бути пов’язане з порушенням її кровопостачання i загальною метаболiчною дезорганiзацiєю, але встановити справжнiй причинний зв’язок цих захворювань ще не вдалось.
   У цiлому виявлення ерозивно-виразкових уражень у гастродуоденальнiй слизовiй оболонцi хворих на aктивний хронiчний гепатит i цироз печiнки суттєво обтяжує перебіг та утруднює лiкування i без того прогностично несприятливих захворювань.
   У лiтературi є повiдомлення про часте поєднання ВХ з патологiєю жовчних шляхiв, зокрема з холелiтiазом i постхолецистоектомiчним синдромом (Вересова А.А.). Такi поєднання здебільшого спостерiгаються у хворих із дуоденальною виразкою. У зв’язку з порушенням якiсного складу жовчi та ритму її постеплення у дванадцятипалу кишку при вказаних хворобах створюються передумови для ульцерогенезу, але для того, щоб вважати їх головними в розвитку ВХ, немає достатнiх доказiв. Таким чином, асоцiйованi з холелiтiазом виразки треба розглядати як самостiйне захворювання, яке знаходиться в певнiй патологiчнiй залежностi вiд патологiї жовчного мiхура.
   Гастродуоденальнi виразки при ендокринних захворюваннях.
   Багато ендокринних захворювань, зокрема гiперпаратиреоз, тиреотоксикоз, цукровий дiабет та iншi, супроводжуються порушеннями в системi травлення, а гастродуоденальнi виразки закономiрно спостерiгаються при ульцерогеннiй гастриномi (синдром Золлiнгера-Еллiсона). При гастриномi поодинокi i множиннi виразки шлунка i дванадцятипалої кишки поєднуються з пухлиною острiвкової частини пiдшлункової залози. Є повiдомлення про одночасне ураження iнших ендокринних залоз: гiпофiзу i паращитовидних. Розвиток виразок пов’язують із дiєю гастрину, який стимулює секрецiю соляної кислоти слизовою оболонкою шлунка. При гiстологiчному дослiдженнi вiдзначають рiзку гiперплазiю його слизової, особливо обкладкових клiтин. Ульцерогеннi аденоми (гастриноми) можуть бути поодинокими i множинними, розмiщуватись у рiзних вiддiлах (хвостi, тiлi) пiдшлункової залози, а iноді i поза її межами в шлунку, дванадцятипалiй кишцi, позаочеревинно.
   Найчастiше синдром Золлiнгера-Еллiсона спостерiгається в чоловiкiв вiком 30-50 рокiв. Основними клiнiчними проявами його є: бiль в епiгастральнiй дiлянцi, часто з нудотою, блюванням, проносом. Вiдзначаються пiдвищена секрецiя шлункового соку i високий вмiст у ньому вiльної HCl у базальнiй фазi. Основна дiагностична ознака – виявлення виразок у слизовiй оболонцi дванадцятипалої кишки i шлунка. Хвороба безперервно рецидивує. Виразки можуть ускладнюватись кровотечею i перфорацiєю.
    Дiагностика гастрином спричиняє значнi труднощi. При пiдозрi на синдром Золлiнгера-Еллiсона рекомендується визначити рiвень гастрину в кровi, провести ехосканування i комп’ютерну томографiю пiдшлункової залози. Хвороба зустрiчається рiдко: за даними Ю.И. Фишзон-Рисса і С. Рисса, менше нiж в 1 % хворих із гастродуоденальними виразками. Ми обстежили бiльше 3000 хворих із локалiзацiєю виразки в шлунку i дванадцятипалій кишці; при пiдозрi на гастриному дослiджували рiвень гастрину в кровi радiоiмунологiчним методом, проводили пробу із секретином, ехопанкреатографiю, використовували iншi методи i жодного разу не вдалося пiдтвердити гастриному.
   Гастродуоденальнi виразки при iнших ендокринних хворобах, очевидно, необхідно пов’язувати із супровідною патологiєю, в основному, з прийомом ульцерогенних лiкiв, а не з основним захворюванням. Можливо, винятком є лише гiперпаратиреоз, у клiнiчнiй картинi якого поряд із симптомами, якi зумовлюють надлишкову продукцiю паратгормону, є абдомiнальний синдром (бiль в епiгастрiї, анорексiя, диспепсичнi розлади, порушення випорожнень), хронiчнi виразки шлунка i дванадцятипалої кишки, висока кислотоутворююча функцiя шлунка. Виразки при гiперпаратиреозi характеризуються тяжким перебігом, схильнi ускладнюватися кровотечею, перфорацiєю i вперто рецидивувати. Паратиреоїдектомiя супроводжується клiнiчною ремiсiєю, рубцюванням гастродуоде нальних виразок i нормалiзацiєю шлункової секрецiї.
   Медикаментознi гастродуоденальнi виразки.
   У групу гастродуоденальних виразок, спричинених вживанням медикаментозних засобiв, можна вiднести лише тi, в яких твердо встановлена причинно-наслiдкова залежнiсть вiд тривалого прийому тих чи iнших ульцерогенних препаратiв. При цьому необхiдно виключити звичайну ВХ як найчастiшу причину гастродуоденальних виразок. До сьогодні не встановлено, чи є причиною виникнення виразок самi лiкарськi препарати, чи вони стимулюють загострення, що латентно перебігає. До того ж бiльшiсть ульцерогенних медикаментозних засобiв викликає не хронiчнi, а гострi виразки в гастродуоденальнiй слизовiй оболонцi, у зв’язку з чим припиняють їх подальше застосування. У рядi випадкiв ульцерогеннiсть препаратiв важко встановити через тяжкiсть захворювання, з приводу якого їх призначають. Терапевтична доза стероїдiв, ацетилсалiцилової кислоти, бутадiону, iндометацину, резерпiну та iнших ульцерогенних засобiв при правильному їх використаннi не викликає уражень слизової оболонки верхнiх вiддiлiв травного тракту.
   Нaприклад, О.Н. Мiнушкiн i спiвавт. при тривалому прийомi стероїдiв (бiльше 1 року) у пацієнтів із дифузними хворобами сполучної тканини не спостерiгали утворення виразок. У всiх хворих було виявлено хронiчний гастрит без порушення утворення слизу.
    Клiнiчнi спостереження свiдчать про те, що при застосуваннi стероїдних гормонiв утворення виразок не виключається, але трактування таких випадкiв не завжди просте. Особливу увагу привертає їх взаємозв’язок із ВХ. P. Debrey та iншi автори стверджують, що стероїдну виразку в антральному вiддiлi шлунка i в цибулинi дванадцятипалої кишки, яка супроводжується пiзнiм i голодним болем, необхідно вiдносити до ВХ. Очевидно, i латентнi “стероїднi” виразки шлунка також переважно є проявами ВХ.
   Ми провели гастродуоденоскопiю 42 хворим, якi протягом 3 мiсяцiв i бiльше приймали преднiзолон. Лише в одного з них було виявлено безсимптомну виразку шлунка, яка виникла пiсля багаторічного прийому цього препарату (5-10 мг/добу) з приводу хронiчної наднирникової недостатностi. Виразка була розташова на у нижнiй третинi малої кривизни шлунка, мала круглу форму, дiаметр до 1,5 см, з вираженим периульцерозним запальним валом. Результати прицiльної бiопсiї пiдтвердили, що хронiчна виразка доброякiсна. Навколо неї слизова оболонка з вогнищевою атрофiєю i перебудовою епiтелiю. Не вiдмiняючи преднiзолон, хворому було призначено карбеноксолон натрiю i фосфалюгель. Через 7 днiв констатовано рубцювання виразки. Мабуть, преднiзолон на формування виразки в даного пацієнта не мав суттєвого впливу.
   Ацетилсалiцилову кислоту, iндометацин, бутадiон, резерпiн, деякi iншi препарати зараховують до ульцерогенних засобiв. Вважається, що при їх застосуваннi понижується синтез простагландинiв i зростає синтез лейкотрiєнiв, якi зумовлюють запалення, а також у таких хворих у слизовiй оболонцi виявляють НР. Проте цi препарати, як вiдзначалось ранiше, можуть викликати переважно гострi ураження слизової оболонки, особливо у хворих із виразковим анамнезом. Клiнiчнi спостереження свiдчать, що вони, безумовно, провокують загострення ВХ, i тому їх вживання при ВХ протипоказане.
   Нами розглянуто рiзнi клiнiчнi варiанти симптоматичних гострих i хронiчних гастродуоденальних виразок. Їх актуальнiсть для щоденної лiкарської практики визначається частими ускладненнями, перш за все, кровотечами, а в багатьох випадках – бiдною клiнiчною симптоматикою до виникнення ускладнень, в розпiзнаваннi яких ендоскопiя відіграє особливу роль.
   Лiкування хворих із симптоматичними виразками шлунка i дванадцятипалої кишки включає в себе комплекс заходiв із врахуванням основного захворювання i гастродуоденальних виразок. Останнi лiкують так, як i ВХ.
   При медикаментозних виразках поряд із цим рекомендують вiдмiнити лiкарський препарат, а якщо це зробити неможливо, то необхiдно поєднати його з цитотеком (200 мг 2 рази на добу пiсля вживання їжi).

ХРОНIЧНИЙ ДУОДЕНIТ

   В основi хронiчного дуоденiту (ХД) лежать запальнi, дистрофiчнi й дегенеративнi змiни слизової оболонки дванадцяти палої кишки, якi супроводжуються структурною перебудовою залозистого апарату i розвитком атрофiї. Перебудова слизової оболонки при дуоденiтi неоднорiдна як по всій довжинi, так i по глибині. Видiляють дуоденiт проксимального вiддiлу, при якому в процес втягується переважно цибулина дванадцятипалої кишки (бульбiт); дуоденiт дистального вiддiлу, при якому цибулина майже не змiнена; дифузнi (тотальнi) й локальнi (обмеженi) дуоденiти, зокрема папiлiт (запалення великого соска дванадцятипалої кишки). Морфологiчнi змiни при цьому мають однотипний характер. Переважно розрiзняють поверхневий, iнтерстицiальний (ХД без атрофiї) i атрофiчний дуоденiти.
   ХД часто поєднується з гастритом, ВХ дванадцятипалої кишки i шлунка, хронiчним панкреатитом, холециститом, колiтом i ентеритом, може бути наслiдком рефлекторних впливiв патологiчно змiнених органiв i систем. Бульбiт майже завжди пов’язаний з антральним гастритом i ВХ дванадцятипалої кишки.
   Етiологiя i патогенез. Одним з етiологiчних факторiв ХД, як було показано в останнi роки, є НР. Дуоденiт пiд дiєю цiєї бактерiї виникає на фонi хелiкобактерного гастриту i метаплазiї шлункового епiтелiю у дванадцятипалiй кишцi. Причиною виникнення метаплазiї вважають скидання кислого шлункового вмiсту в дванадцятипалу кишку, що часто спостерiгається при антральному гастритi хелiкобактерної етiологiї, а також при його поєднаннi з гiперсекрецiєю НСl. Заселяючись на дiлянках шлункового епiтелiю у дванадцятипалiй кишцi, НР викликають у них такi змiни, як i в шлунку. Нестiйкi до дiї вмiсту дванадцятипалої кишки вогнища шлункової метаплазiї з гастритичними змiнами пошкоджуються, i потiм виникають ерозiї. Тому дуоденiт, асоцiйований із НР, як правило, ерозивний. Слизова оболонка кишки, не дивлячись на те, що НР не здатнi до адгезiї на кишковому епiтелiю, також реагує на присутнiсть бактерiального антигену, як i слизова оболонка шлунка. Тому даний вид дуоденiту характеризують як активний, тобто з iнфiльтрацiєю власного шару полiморфноядерними нейтрофiлами. У зв’язку з цим, запалення можна оцiнювати, як i в шлунку, за 3 ступенями, залежно вiд вираження лiмфоїдноплазматичної iнфiльтрацiї власного шару слизової оболонки. Хронiчний дуоденiт, асоцiйований із НР, рiдко буває iзольованим. Якщо врахувати особливостi НР-iнфекцiї, то стає зрозумiло, що даний вид гастродуоденiту часто поєднується з хелiкобактерним гастритом i ВХ. Але у випадках неадекватно го лiкування або iнших зовнiшнiх впливiв бактерiя може бути знищена в слизовiй оболонцi шлунка, проте ще зберiгатись у дванадцятипалiй кишцi в дiлянках шлункової метаплазiї. Це не може продовжуватись довго i бактерiя знову розмножується iз збережених в шлунку кокових форм або заноситься в шлунок у результатi дуоденогастрального рефлюксу i зумовлює розвиток хронiчного гастриту. Наведений приклад ще раз пiдтверджує, що бiопсiя з дванадцятипалої кишки необхiдна як при ВХ, так i при хронiчному гастритi. Вона дозволяє оцiнити вираження дуоденiту, шлункової метаплазiї та ступеня обсiювання слизової дуоденальної оболонки НР. Вказаний вид дуоденiту обмежується цибулиною дванадцятипалої кишки, але при високiй секрецiї НСl i її активному скиданнi в кишку можливе виникнення вогнищ шлункової метаплазiї i в позацибулинному вiддiлi. Часто при таких умовах у цих дiлянках виникають позацибулиннi виразки, але частота їх появи вказує на те, що такий варiант дуоденiту зустрiчається досить рiдко.
   Дистальний дуоденiт частiше супроводжує захворювання пiдшлункової залози, бiлiарного тракту i кишок.
   Класифікація хронічного гастродуоденіту
   (Ц.Г. Масевич з доповненнями)
   1. За походженням:
   А. Первинний.
   В. Вторинний.
   ІІ. За поширенням:
   А. Гастрит:
   1. Обмежений:
   а) антральний;
   б) фундальний.
   2. Поширений (пангастрит).
   Б. Дуоденіт:
   а) обмежений (бульбіт);
   б) поширений.
   ІІІ. Період захворювання:
   1. Загострення.
   2. Неповна клінічна ремісія.
   3. Повна клінічна ремісія (видужання).
   ІV. Характер шлункової секреції:
   а) підвищена;
   б) нормальна;
   в) знижена.
   V. Морфологічні форми ураження шлунка та дванадцятипалої кишки:
   1. Ендоскопічна характеристика:
   а) поверхневий;
   б) гіпертрофічний;
    в) ерозивний;
   г) геморагічний;
   д) субатрофічний;
   е) змішаний.
   2. Гістологічно:
   а) поверхневий;
   б) дифузний (без атрофії, субатрофічний, атрофічний).
   Дiагностика. Оскільки ХД часто поєднується з iншими хворобами органiв травлення, то не завжди можна вiдмежувати об’єктивнi прояви, викликанi самим дуоденiтом, вiд симптомiв, зумовлених iншими хворобами. Найбiльш типовим у фазi загострення є ниючий, рiдше – переймоподiбний бiль в епiгастральнiй дiлянцi, який виникає через 1-2 години пiсля приймання їжi. Бiль суттєво зменшується пiсля вживання антацидiв i їжi, особливо молока, каш i вiдвареного м’яса. Больовий симптом часто супроводжується вiдчуттям тяжкостi, розпиранням в епiгастрiї, нудотою i салiвацiєю. Iнодi бiль iррадiює в пiдребер’я i навколопупкову дiлянку. В патогенезi болю i диспепсич них розладiв основне значення має дискiнезiя дванадцятипалої кишки, яка спостерiгається при дуоденiтах. У результатi цього посилюється закидання дуоденального вмiсту в шлунок (дуоденально гастральний рефлюкс). Суб’єктивно це супроводжується гiркою вiдрижкою, iнодi блюванням із домiшками жовчi, рiдко – печiєю.
   Бульбiт у фазi загострення проявляється симптомами, якi характернi для ВХ дванадцятипалої кишки, а дистальний дуоденiт частiше нагадує клiнiку холециститу i панкреатиту. Це пояснюєть ся нерiдко вторинним ураженням при дистальному дуоденiтi бiлiарної системи i пiдшлункової залози. Так, при приєднаннi дискiнезiї жовчних шляхiв бiль локалiзується переважно в правому пiдребер’ї, i хворi пов’язують його з прийомом їжi.
   Часто ХД характеризується симптомами хронiчного панкреатиту. При цьому варiантi хвороби бiль може iррадiювати в лiве пiдребер’я, iнодi стає оперiзуючим, супроводжується метеоризмом, розладами випорожнень, тимчасовою непереносимiстю молока i молочних продуктiв. Цей варiант виникає у зв’язку з приєднанням папiлiту, який проявляється затримкою евакуацiї панкреатичного соку i жовчi, дискiнезiєю жовчних шляхiв i жовчного мiхура.
   У фазi загострення ХД спостерiгаються загальна втрата сил, головний бiль, вегетативнi розлади. Останнi можуть проявлятись клiнiкою дампiнг-синдрому, коли слабiсть, пiтливiсть, сонливiсть, посилення перистальтики кишок виникають через 2-3 години пiсля вживання їжi. При тривалiй перервi мiж прийомами їжi можуть простежуватися симптоми гiпоглiкемiї: м’язова слабiсть, мерзлякуватiсть, рiзко пiдвищений апетит. Такi вегетативнi розлади частiше спостерiгаються у хворих на ХД у молодому вiцi.
   У хворих на ХД досить часто язик обкладений бiлим або жовтуватим нальотом із вiдбитками зубів на бічних поверхнях. При пальпацiї живота вiдзначається розлитий бiль в епiгастрiї, але частiше локальний у пiлородуоденальнiй зонi. Вiн при пальпацiї буває значним лише при перидуоденiтi або супровідних холециститi й панкреатитi.
   Дослiдження шлункової секрецiї при ХД не має дiагностичного значення, хоч дозволяє отримати бiльш повне уявлення про секреторнi порушення шлунка. Так, виявлення у хворих на ХД секреторної недостатностi з ахлоргiдрiєю свiдчить на користь супровідного aтрофiчного гастриту тiла шлунка, а наявнiсть гiперхлоргiдрiї шлункового соку натще виключає атрофiчнi змiни в його тiлi.
   Рентгенологiчне дослiдження дозволяє встановити при ХД рiзнi змiни дванадцятипалої кишки: нерiвномiрну i безладну перисталь тику, перiодичнi спазми, якi змiнюються тривалим розслабленням, зворотну перистальтику, маятникоподiбнi рухи або стаз контрастної маси, а іноді – швидке проходження барiєвої суспензiї по її петлi, наявнiсть слизу в просвiтi кишки, збiльшення калiбру складок, звивистi смужки барiєвої суспензiї. Часто при дуоденiтi спостерiгається бульбостаз, який супроводжується збiльшенням цибулини дванадцятипалої кишки. У деяких хворих виявляють дуоденостаз, зумовлений гiпертонусом сфiнктера нижньогоризонтальної частини дванадцятипалої кишки. Вiн призводить до тривалої затримки барiєвої суспензiї в низхiднiй частинi кишки i в нижньому її згинi та незначного розширення цих вiддiлiв. В окремих випадках при дуоденiтi простежується гiпертонус медiодуоденального сфiнктера з утворенням дiлянки звуження в низхiднiй частинi кишки. З великою частотою виявляється поєднання бульбо- i дуоденостазу. При цьому протягом спостереж ення переважає то один, то інший вид дискiнезiї. У частини хворих при рентгенологiчному дослiдженнi спостерiгається дуоденогастральний рефлюкс. Перерахованi види дискiнезiї дванадцятипалої кишки супроводжуються змiнами не лише слизової оболонки дванадцятипалої кишки, але й антрального вiддiлу шлунка, що пiдтверджується даними гастроскопiї i гiстологiчного дослiдження бiопсiйного матерiалу.
   При антральному гастритi (гастродуоденiтi) можуть пiдвищуватись тонус i моторика шлунка iз змiною форми та складок вихiдного вiддiлу, перiодичною сегментуючою перистальти кою, нерiвномiрнiстю шлункових полiв, якщо слиз не заважає виявленню мiкрорельєфу слизової оболонки. Деформацiя цибулини дванадцятипалої кишки, яка часто спостерiгається i має функцiональну природу, зникає при фармакологiчнiй релаксацiї. Разом із тим, при справжнiх дуоденiтах змiни слизової оболонки, якi виявляються рентгенологiчним дослiдженням, пiд впливом гiпотонiї не зникають, а видимi бiльш чiтко: складки слизової оболонки стають ширшими, мiсцями заглиблення мiж ними через набряк вiдсутнi й складом майже повнiстю зникають.
    Проте до нинiшнього часу точно не встановлено, в якiй мiрi така рентгенологiчна картина, яку вважають характерною для цiєї хвороби, вiдображає справжнi запальнi змiни слизової оболонки дванадцятипалої кишки.
   Найбiльш достовiрнi дiагностичнi критерiї ХД можна отримати при дуоденофiброскопiї i прицiльнiй дуоденобiопсiї. Кiнцева верифiкацiя дуоденiту можлива лише при гiстологiчному дослiдженнi бiоптатiв.
   При оглядi слизової оболонки дванадцятипалої кишки при ХД у фазi загострення виявляють: запальний набряк, гiперемiю, контактну кровоточивiсть, крововиливи, слиз, iнодi ерозiї. При атрофiчному дуоденiтi слизова оболонка блiда, стоншується