ХВОРОБИ СТРАВОХОДУ, ШЛУНКА ТА КИШЕЧНИКА.ХВОРОБИ ПЕЧІНКИ, ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ ТА ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

 

Широке розповсюдження шлунково-кишкових захворювань, а також розробка специфічних (ендоскопічних, рентгенологічних, біохімічних тощо) методів дослідження та лікування зумовило виділення серед медичних спеціальностей фаху гастроентеролога. У своїй практичній діяльності завдяки доступу до слизової, вони постійно використовують морфологічний метод – дослідження біопсій. Проте, питання гастроентерології представляють інтерес не тільки для вузьких  спеціалістів, але й для широкого загалу медичних працівників інших фахів. Знання стуктурних основ патології  шлунково – кишкового тракту забезпечує розуміння і правильне лікування певних стадій перебігу недуги, передбачити і запобігти можливим ускладненням.

Хвороби органів травного тракту відрізняються різноманітністю своїх клінічних і морфологічних ознак. Вони включають первинні самостійні захворювання, які вивчає наука гастроентерологія, а також інші, вторинні, які є проявом багатьох захворювань інфекційної та неінфекційної природи, набутого або спадкового походження. В основі цих захворювань можуть бути різні загальнопатологічні процеси, такі як альтерація, запалення, гіпер – і диспластичні процеси, аутоімунні порушення і, нарешті, пухлини.

За останні двадцять років досягнений значний прогрес в розумінні морфологічної сутності процесу більшості захворювань органів травної системи. Ці досягнення пов’язані з можливістю отримання і вивчення біопсійного матеріалу практично всіх відділів травного тракту за допомогою сучасних морфологічних засобів дослідження, таких як імуногістохімія, електронна мікроскопія, ауторадіографія, люмінесцентна мікроскопія. Отримані нові дані про ранні структурні прояви хвороб органів травлення, що дозволяє використати результати морфологічної діагностики для ефективного лікування.

Ангіна

Ангіна побічно викликає: порушення функції травлення або тонзиліт – інфекційне захворювання з вираженими запальними змінами лімфоїдної тканини глотки і піднебінних мигдаликів. Ангіна викликається стрептококами, стафілококами, аденовірусами. Переважно запалення спровоковане загальним або місцевим переохолодженням. Важлива роль в етіології ангіни належить сенсибілізації організму. Частіше зустрічаються у дітей старшого віку і в дорослих до 40 років, рідко – у малюків і літніх людей. Це можна пояснити віковими особливостями розвитку лімфоїдного апарату глотки і реактивністю організму.

Фібринозна ангіна найчастіше зустрічається при дифтерії і проявляється у дифтеритичному запаленні. Слизова оболонка мигдаликів вкривається біло-жовтою плівкою, яку важко зняти.

Для гнійної ангіни характерне збільшення мигдаликів у розмірах у зв’язку з їх набряком і нейтрофільною інфільтрацією. За характером гнійного запаення цей вид ангіни поділяється на флегмонозну і абсцедуючу.

Гнійна ангіна

Лакунарна ангіна характеризується скупченням у глибині лакун серозного, слизового або гнійного ексудату. Його видно на поверхні набряклих мигдаликів у вигляді жовтих плівок, які легко знімаються.

При фолікулярній ангіні мигдалики великі, гіперемовані, фолікули значно збільшені в розмірах, з центральним гнійним розплавленням.

Некротична і гангренозна ангіни зустрічаються у хворих на скарлатину і лейкози. При некротичній ангіні відмічається поверхневий або глибокий некроз слизової мигдаликів з крововиливами. Вона може переходити в гангренозну, для якої характерним є руйнування тканини.

Хронічна ангіна розвивається в результаті чисельних рецидивів гострої. Для неї характерні гіперплазія і склероз лімфоїдної тканини мигдаликів та їх капсули, розширення лакун, іноді поверхневі виразки.

Ускладнення ангіни місцевого характеру пов’язані з переходом запалення на навколишні тканини і розвитком паратонзилярного або заглоткового абсцесу, флегмони клітковини зіва, тромбофлебіту. Генералізація може привести до сепсису. Рецидиви ангіни сприяють виникненню ревматизму, гломерулонефриту та інших інфекційно-алергічних захворювань.

 

ЕЗОФАГІ́Т

Езофагі́т (oesophagitis; oersophagus стравохід + -itis) — запалення слизової стравоходу.

Розрізняють гострі, підгострі та хронічні езофагіти.

Клінічна картина захворювання визначається гостротою, етіологією та поширеністю процесу. Гострий катаральний езофагіт проявляється болем при ковтанні, відчуттям саднення за грудиною, іноді дисфагією. При геморагічному езофагіті спостерігаються кривава блювота та мелена. Важко, з картиною сепсису протікає абсцес та флегмона стравоходу.

Гострий езофагіт розвивається внаслідок механічного та термічного пошкодження слизової оболонки стравоходу, а також при деяких інфекціях.

Хворі відмічають біль та порушення проходження їжі по стравоходу, блювоту з виділенням в’язкого слизу, іноді з домішками крові. Може бути лихоманка. Гострий езофагіт може ускладнюватися перфорацією, кровотечею, гнійним медіастенітом.

Рефлюкс-езофагіт

Езофагі́т

 

ХРОНІЧНИЙ ЕЗОФАГІТ

Хронічний езофагіт може бути виходом гострого, в інших випадках він супутній місцевим ураженням, наприклад при грижі стравохідного отвору діафрагми. Причинами захворювання можуть бути також вітамінна недостатність (вітаміни В, А, С), зловживання алкоголем. Хронічні езофагіти спостерігаються у хворих хронічними інфекційними захворюваннями – туберкульозом, сифілісом та ін. Можуть з’явитися застійні езофагіти у хворих стенозом стравоходу, ахалазією кардії. Найчастішою причиною є рефлюкс-езофагіт (пептичний езофагіт).

Захворювання проявляється відчуттям важкості та нерізкого болю за ходом стравоходу, відрижкою, печією. Важливе діагностичне значення має езофагоскопія, яка дозволяє виключити новоутворення.

Можлива метаплазія, клітини, що продукують слиз. Проявляється заміщенням келихоподібними клітинами, які містять кислі глікопротеїни. У важких випадках можуть з’являтися всмоктувальні клітини і клітини Панета. Дана метаплазія є передпухлинним станом. Однак, рак у хворих з кишковою метаплазією розвивається досить рідко

Хронічний езофагіт

Хронічний езофагіт

 

Хронічний езофагіт

 

РАК СТРАВОХОДУ

Рак стравоходу відноситься до частих форм злоякісних пухлин (5-7%), виникаючи значно частіше в чоловіків, головним чином у зрілому й літньому віці. Найчастіше рак уражає нижній і середній відділи стравоходу.

Як і інші пухлини слизових оболонок верхнього відділу травного тракту, рак стравоходу частіше має плоскоклітинну будову. На 2 місці по частоті знаходиться аденокарцинома, що найчастіше розвивається в пацієнтів із стравоходом Берретта.

До зовнішніх факторів, що сприяють розвитку рака стравоходу, відносять неправильне харчування, зокрема зловживання дуже гарячою їжею, а також паління, зловживання алкоголем. Паління збільшує ризик розвитку захворювання в 2-4 рази. Зловживання алкоголем – у 12 разів.

Рак стравоходу

 

Ризик захворювання підвищується при дефіциті вітамінів, особливо А і С, опіку лугом (навіть через багато років після впливу).

Передраковими захворюваннями можна вважати ахалазію стравоходу, стравохід Берретта (ризик наступного розвитку карциноми – 10%).

Відзначено роль географічних факторів. Частота карцином у 400 разів більше в деяких районах Китаю й Ірану, що, як думають, обумовлено включенням у дієту великої кількості маринованої їжі, нітрозамінів, цвілевих грибів і зменшеним змістом у раціоні селену, свіжих фруктів і овочів.

Клінічна картина рака стравоходу досить яскрава. Перша скарга хворого – відчуття утруднення проходження грубої їжі по стравоходу. Цей симптом, іменований дісфагією, спочатку виражений не різко, і тому самі хворі й лікарі не надають йому належного значення, відносячи його появу за рахунок травми стравоходу грубою грудкою їжі чи кісткою. На відміну від інших доброякісних захворювань стравоходу, дісфагія при раку не носить перемежованого характеру і, раз з’явившись, знову й знову починає турбувати хворого. Приєднуються загрудінні болі, іноді пекучого характеру, що означають поширення пухлини за межі стінки стравоходу. Рідше больові відчуття випереджають дісфагію.

Зазнаючи утруднення проходження їжі по стравоходу, хворі спочатку починають уникати особливо твердої їжі (хліб, м’ясо, яблука, картопля), прибігаючи до протертої, помолотої їжі, потім змушені обмежуватися тільки рідкими продуктами – молоком, вершками, бульйоном. Починається прогресивне схуднення, що нерідко доходить до повної кахексії. Надалі настає повна непрохідність стравоходу, і усе, що хворий приймає, викидається назад (зригування, стравохідна блювота). При застої їжі в стравоході з’являється запах із рота.

При ураженні органів грудної порожнини можуть з’являтися характерні симптоми, що залежать від залучення в пухлинний процес тих чи інших органів середостіння: тупі болі в грудях, задишка, тахікардія після їжі, зміна тембру голосу, приступи кашлю, набрякання надключичної ямки.

Другий основний метод дослідження – езофагоскопія, що дає можливість оком побачити в просвіті стравоходу пухлину чи звужену ділянку, оцінити поширеність і ступінь звуження. Іноді тільки стійкість рентгенологічної й езофагоскопічної картини дозволяє відрізнити рак стравоходу від його спазму, при якому мимовільно або після введення протиспастичних засобів звуження зникає й відновлюються нормальні просвіт і прохідність стравоходу. Завершальний етап діагностики – біопсія під контролем езофагоскопа для гістологічного чи цитологічного дослідження.

З метою з’ясування ступеня поширеності пухлинного росту в середостінні, оцінки місцевого поширення пухлини по лімфатичних судинах, а також для виявлення можливих віддалених метастазів можливе застосування комп’ютерної томографії (КТ). Бронхоскопію виконують для оцінки можливості проростання пухлини в трахеобронхіальне дерево. У діагностично складних випадках можливе застосування медіастіноскопії.

З метою виявлення метастазів показана оглядова рентгенографія органів грудної клітки, УЗД печінки.

 

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШЛУНКА

Запальні процеси в шлунку, які позначаються як гастрит (від грец. gaster – шлунок), так само як і в інших органах, можуть бути за перебігом гострими і хронічними. Патогенез хронічного гастриту складний. Ще нещодавно вважалося, що при одній з форм хронічного гастриту – типі А, спостерігаються аутоімунні реакції, а при іншій формі (неімунного гастриту типу В) запалення виникає в результаті тривалого впливу різних неспецифічних подразників, таких як екзогенні (наприклад, гарячі напої або гострі спеції) або ендогенні (наприклад, рефлюкс жовчі). Зараз доведено, що тип В хронічного гастриту є відповіддю на бактеріальну інфекцію. З цієї групи виключений гастрит, який розвивається в результаті рефлюксу жовчі.

ГАСТРИТ

Гастрит (gastritis) – запалення слизової оболонки шлунка – найчастіша патологія травного каналу. Перебіг хвороби буває гострим і хронічним. Слід зауважити, що гострий і хронічний гастрити викликаються різними причинними чинниками.

ГОСТРИЙ ГАСТРИТ

Гострий гастрит найчастіше розвивається після впливу різних хімічних речовин, (наприклад, алкоголю, недоброякісних харчових продуктів) або деяких лікарських речовин (особливо нестероїдних протизапальних речовин, які містять аспірин). Ці речовини викликають швидку ексфоліацію (злущування) епітеліальних клітин і зниження секреції слизу, що супроводжується зниженням функції захисного бар’єру проти дії кислоти.

В патогенезі даного процесу лежить зниження синтезу простагландинів. Певну роль може відігравати і вживання гострої, холодної або гарячої їжі.

Залежно від важкості ураження зміни в слизовій оболонці варіюють від вазодилатації і набряку lamina propria до ерозії і крововиливів. Ерозія являє собою ділянку слизової оболонки з частковим порушенням епітелію, тоді як у виразці відбувається порушення і м’язового шару слизової оболонки. Ерозії при гострому гастриті в основному множинні, тому кровотеча з них може бути дуже небезпечною. Однак, здебільшого відбувається швидке (протягом 24-48 годин) загоєння шляхом регенерації. При частих рецидивах гострого гастриту може розвинутися хронічний.

Гострий нейтрофільний гастрит (при якому основна морфологічна ознака – інфільтрація поліморфноядерними лейкоцитами) є характерним для первинної відповіді на інфекцію, викликану Helicobacter pylori. Цей стан є тимчасовим, який у більшості людей перебігає субклінічно і через 3-4 тижні переходить в хронічний гастрит. Лише у незначної кількості хворих інфекція спонтанно зникає і наступає одужання. До розвитку гострого гастриту можуть призводити інші інфекції, такі як сальмонели, стафілокок тощо. Гострий гастрит може розвинутися під впливом токсичних продуктів ендогенного походження, наприклад, елімінативний гастрит при уремії.

За площею ураження розрізняють:

—      гострий дифузний гастрит;

—      гострий вогнищевий гастрит.

 

У свою чергу гострий вогнищевий гастрит може бути здебільшого фундальним, антральним, пілороантральним та пілородуоденальним.

Гострий гастрит викликають фізичні і хімічні подразники (переїдання, надто холодна або надто гаряча їжа, луги, кислоти), медикаменти (саліцилати, сульфаніламіди, кортикостероїди), мікроорганізми, гриби, екзо- і ендотоксини, наприклад при уремії. Запалення слизової шлунка може бути дифузним і вогнищевим (вогнищевий гастрит). Останній поділяється на фундальний, антральний, пілороантральний і пілородуоденальний. Залежно від характеру ексудату виділяють катаральний (простий), фібринозний, гнійній (флегмонозний), некротичний (корозивний) гастрити.

При катаральному (простому) гастриті (gastritis cataralis s.simplex) слизова потовщена, набрякла, гіперемована, поверхня її вкрита великою кількістю слизу. Гістологічно знаходять дистрофію і злущення поверхневого епітелію з утворенням ерозій. Коли їх багато, говорять про ерозивний гастрит.

 

Гострий гастрит

 

Фібринозний гастрит (gastritis fibrinosa) проявляється у формі катарального або дифтеритичного запалення. Слизова у цьому випадку вкрита фібринозною плівкою сірого або жовто-коричневого кольору.

Тяжко протікає гнійний (флегмонозний) гастрит (gastritis phlegmonosa), який виникає при травмах шлунка, виразковій хворобі, виразковому раку шлунка. Слизова різко потовщена, складки грубі з крововиливами і фібринозно-гнійними нашаруваннями. Лейкоцитарний інфільтрат просякає всі шари шлунка і навколишню очеревину, що приводить до розвитку перигастриту і перитоніту.

Некротичний (корозивний) гастрит (gastritis necrolica s. corrosiva) є результатом дії на слизову шлунка кислот і лугів, які коагулюють і руйнують її. Некротичний процес може привести до розвитку флегмони і навіть перфорації.

Катаральний гастрит при своєчасному лікуванні завершується видужанням, але іноді може давати рецидиви і переходити у хронічну форму. Некротичний і флегмонозний гастрити закінчуються склеротичною деформацією органа – цирозом шлунка.

Катаральний гастрит

 

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ

На сьогодні розрізняють наступні форми хронічного гастриту:

—      аутоімунний хронічний гастрит;

—      helicobacter-асоційований хронічний гастрит;

—      хімічний (рефлюкс-) гастрит;

—      інші форми гастриту.

Хронічний гастрит (gastritis chgronica) – самостійне захворювання, яке має власну етіологію і патогенез і рідко пов’язане з гострим гастритом. Хронічний гастрит характеризується тривалим існуванням дистрофічних і некробіотичних змін епітелію слизової оболонки, у поєднанні з порушенням регенерації. Процес завершується атрофією і склерозом. Важлива роль в етіології хронічного гастриту належить чинникам, які здатні спотворити патологію регенераторний процес. Це, перш за все, екзогенні чинники – порушення режиму харчування, зловживання алкоголем, дія термічних, хімічних і механічних чинників. Серед ендогенних причин найбільшого значення надають аутоінфекції, а саме – Helicobacter pylori, хронічній аутоінтоксикації, ендокринним і серцево-судинним зрушенням, алергічним реакціям, закиданню дуоденального вмісту в шлунок (рефлюкс). Порушення регенерації зводяться до сповільнення диференціації парієтальних клітин. З’являються незрілі клітини, які швидко гинуть ще до того моменту, коли завершиться диференціація. Таким чином, хронічний гастрит – це не запальний процес, а прояв порушення регенерації і дистрофії.

Хронічний атрофічний гастрит

 

Хронічний атрофічний гастрит характеризується якісно новою ознакою – атрофією залоз, яка передує розвитку склерозу. Ендоскопічно шлункові валики або згладжені, або мають вигляд ворсинок і нагадують поліпи. Вони вкриті епітеліоцитами  з облямівкою і келихоподібними клітинами (кишкова метаплазія епітелію). У зв’язку з атрофією залоз, а також мукоїдною дистрофією епітелію секреція пепсину і хлористоводневої кислоти порушується. Клінічно проявляється у збільшенні  гастрину в крові і зниженні  кислотності шлункового соку, пов’язаний з аутоімунними процесами, перніціозною анемією і раком шлунка. Він зустрічається у близьких родичів пацієнтів, поєднується з тиреоїдитом і дифузним токсичним зобом.

При неатрофічному хронічному гастриті гастринемія відсутня, секреція хлористоводневої кислоти в межах норми, помірно знижена або підвищена. пов’язаний з Helicobacter pylori і розвитком пептичної виразки.

Морфологічно розрізняють поверхневий і атрофічний гастрити. Поверхневий гастрит характеризується порушенням регенерації і дистрофією поверхневого епітелію. В одних ділянках слизової він стає схожим на кубічний, який відзначається гіпосекрецією. В інших місцях він наближається за формою до високого призматичного і має підвищену секрецію. Дещо пізніше дистрофічні зміни захоплюють залози. Власний шар слизової густо інфільтрується лімфоцитами, плазмоцитами і поодинокими нейтрофілами.

Особливу форму хронічного гастриту є хвороба Менетріє при якій слизова оболонка дуже потовщена і має вигляд звивин головного мозку. Морфологічна основа хвороби – проліферація клітин залозистого епітелію, гіперплазія залоз та інфільтрація слизової лімфоцитами, плазмоцитами, епітеліоїдними і гігантськими клітинами, утворення кіст.

Загострення хронічного гастриту проявляється набряком строми, гіперемією, значною клітинною інфільтрацією із зростанням відсотку нейтрофілів, іноді – утворенням мікроабсцесів та ерозій. Під час ремісії ці ознаки відсутні.

У звязку із тим, що при хронічному гастриті яскраво виражені процеси спотвореної регенерації і структуроутворення, які ведуть до клітинної атипії (дисплазії), на його тлі часто розвивається рак шлунка.

 

Аутоімунний Хронічний Гастрит

У хворих з даним типом хронічного гастриту в крові виявляються антитіла проти парієтальних клітин шлунка і проти рецепторів до зовнішнього фактора Кастла. В цих хворих спостерігається гіпохлоргідрія, аж до ахлоргідрії і В12-дефіцитна анемія. Асоціація аутоімунного гастриту з макроцитарною анемією називається перніциозною анемією.

Гістологічно найчастіше уражається тіло шлунка (фундальний гастрит): спостерігається пошкодження спеціалізованих парієтальних (обкладинкових) клітин, атрофія залоз і заміна lamina propria фіброзною тканиною, інфільтрація лімфоцитами і плазматичними клітинами. Слизова оболонка антрального відділу шлунка залишається не пошкодженою. В деяких місцях покривно-ямкового епітелію фундального відділу шлунка може спостерігатися кишкова метаплазія. При даному типові метаплазії продукуючі слиз клітини заміщуються келихоподібними клітинами, які містять кислі глікопротеїни. У важких випадках можуть появлятися всмоктувальні клітини і клітини Панета. Дана метаплазія є передпухлинним станом і при розвиткові раку шлунка у цих хворих в пухлині спостерігаються “кишкові” характеристики. Однак, рак у хворих з кишковою метаплазією розвивається досить рідко.

 

Аутоімунний хронічний гастрит

Helicobacter-асоційований хронічний гастрит

Найчастішою причиною хронічного гастриту є інфекція Helicobacter pylori. Цей мікроорганізм є грам-негативним, заселяє найбільш захищений простір, розташований поблизу поверхні епітелію під слизовим бар’єром, де рН є нейтральною. Helicobacter pylori не є простим коменсалом, оскільки він пошкоджує поверхні клітини, що призводить до прискорення десквамації клітин та інфільтрації слизової оболонки шлунка поліморфноядерними лейкоцитами і клітинами хронічного запалення. Helicobacter pylori виявляється в 90% випадків при активізації хронічного гастриту типу В, але ніколи не виявляється при типі А. Helicobacter pylori ніколи не виявляється у слизовій оболонці 12-палої кишки і не викликає кишкової метаплазії.

 

Helicobacter-ассоциированный хронический гастрит

 

Гостра запальна відповідь, яка викликається Helicobacter pylori, розвивається в результаті дії:

—      компонентів комплементу, які виділяються при активації його по альтернативному шляху і є хемотаксичними для поліморфноядерних лейкоцитів;

—      низькомолекулярного хемотаксичного чинника, який виділяється бактеріями;

—      інтерлейкіну-8, який секретується епітеліальними клітинами, макрофагами та ендотеліальними клітинами. Поліморфноядерні лейкоцити виділяють протеази і активні кисневмісні метаболіти, які викликають атрофію залоз. В lamina propria виявляються плазматичні клітини, які синтезують IgA, IgG і IgM проти даного мікроорганізму.

При Helicobacter-асоційованому хронічному гастриті уражається весь шлунок. Однак, це ураження нерівномірне. В більшості хворих у процес втягується антральний відділ і тіло, в яких поступово розвиваються атрофія залоз, фіброзування і кишкова метаплазія. У хворих з даною локалізацією процесу збільшується ризик розвитку виразок і пухлин шлунка. Другим типом змін є запалення, в основному в антральному відділі без ураження тіла шлунка. В даних хворих спостерігається підвищена кислотність шлункового соку, що підвищує ризик розвитку дуоденальних виразок.

 

Хімічний (рефлюкс-) гастрит

При регургітації жовчі і лужного дуоденального соку в шлунок відбувається посилена десквамація епітелію, компенсаторна гіперплазія проліферуючих клітин на дні шлункових ямок, вазодилатація і набряк lamina propria, що і є проявом рефлюкс-гастриту. Рефлюкс-гастрит найчастіше спостерігається:

—      у хворих після пошкоджуючих пілорус операцій;

—      як результат порушення моторики кишки при жовчнокам’яній хворобі і після холецистектомії;

—      у хворих з порушенням антро-дуоденальної моторики, яке може бути як первинним, так і вторинним в результаті патологічної відповіді на гормони, такі як холецистокінін і секретин, які в нормі збільшують тонус пілоруса при підвищенні кислотності в 12-палій кишці.

При рефлюкс-гастриті клітини антрального відділу шлунка починають посилено секретувати гастрин, який блокує дію холецистокініну і секретину на м’язові волокна пілоруса. При тривалому існуванні рефлюкс-гастриту можливе утворення виразок.

Аналогічна гістологічна картина спостерігається при тривалому пероральному вживанні нестероїдних протизапальних препаратів (НСПЗП). В таблиці 20.1 порівнюються різні типи хронічного гастриту.

 

Атрофический гастрит

 

ІНШІ ФОРМИ ГАСТРИТУ

Окремо виділяють наступні типи хронічного гастриту:

—      лімфоцитарний;

—      еозинофільний;

—      гранульоматозний.

При лімфоцитарному гастриті основним гістологічним проявом є наявність численних зрілих лімфоцитів в поверхневих шарах епітелію. Ця форма інколи виявляється у хворих зі специфічними ерозіями, які йдуть вздовж збільшених складок слизової. Етіологія і взаємовідносини з Helicobacter-асоційованим гастритом не встановлені.

Еозинофільний гастрит характеризується набряком слизової оболонки і наявністю численних еозинофілів у запальному інфільтраті. Припускається, що еозинофільний гастрит – це алергічна відповідь на харчовий антиген, до якого хворий сенсибілізований.

Гранульоматозний гастрит – це рідкісна форма гастриту, при якому формуються епітеліоїдноклітинні гранулеми. Ці гранульоми можуть бути проявом хвороби Крона або саркоїдозу, однак, в рідкісних випадках він буває криптогенним.

 

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

Пептичні виразки – це порушення цілісності епітеліального покриву і підлеглих тканин травного тракту в результаті пошкодження їх кислотою і пепсином. Виразки поділяють на гострі і хронічні.

 

Гострі виразки

Причиною розвитку гострих виразок можуть бути:

1. Важкий перебіг гострого гастриту. Глибоке поширення ерозії при гострому гастриті виникає здебільшого при вживанні нестероїдних протизапальних препаратів (НСПЗП) або алкоголю, при лікуванні кортикостероїдами, що призводить до появи глибоких виразок.

2. Сильний стрес. Гострі виразки можуть виникати в результаті дії різних чинників, які призводять до стресу, наприклад, при поширених опіках, травмах головного мозку. В даному випадку виразки утворюються в результаті ішемії слизової оболонки, що призводить до зниження її резистентності до кислоти.

3. Виражене підвищення кислотності. Підвищена кислотність, наприклад, у хворих з гастрин-секретуючими пухлинами (синдром Золлінгера-Еллісона), призводить до утворення множинних виразок в антральному відділі шлунка, 12-палій і навіть тонкій кишці.

Виразкова хвороба – загальне хронічне рецидивуюче захворювання, головним клінічним і морфологічним проявом якого є виразка шлунка або дванадцятипалої кишки. Виразка схильна до прогресування, має поліциклічний перебіг і характеризується сезонними загостреннями.

За сучасними уявленнями, центральне місце в етіології виразкової хвороби належить психоемоційному і фізичному перенапруженню. В стресових умовах активується система гіпоталамус – аденогіпофіз – кора наднирників і в кінцевому результаті збільшується продукція глюкокортикоїдів. Ці гормони стимулюють шлункову секрецію і підвищують кислотність шлункового вмісту. Одночасно вони зменшують секрецію слизу, гальмують синтез білків і розмноження клітин в слизовій шлунка. Ульцерогенна дія глюкокортикоїдів проявляється і в тих випадках, коли вони вводяться з лікувальною метою.

Безперечне значення мають прямі пошкоджуючі впливи на шлунок – постійне вживання надто гарячої або грубої їжі, захоплення гострими стравами, порушення режиму харчування, зловживання алкоголем і тютюнопалінням. Останнім часом значна роль відводиться бактерії Helicobacter pylori, яка руйнує слизовий бар’єр шлунка і робить його слизову доступною для перетравлюючої дії шлункового соку.

Доведена етіологічна роль спадкового чинника. Виразкова хвороба асоціюється з групою крові 0(І) і наявністю резус-антигена. В основі спадкової схильності лежить переважання тонусу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи над симпатичним. Ваготонія стимулює шлункову секрецію і створює сприятливе тло для розвитку виразкової хвороби.

Патогенез виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки можна уявити як порушення рівноваги між чинниками, які ушкоджують і захищають слизову. До чинників пошкодження відносять кислий шлунковий сік та різні фізичні і хімічні чинники, до факторів захисту – слизовий бар’єр, достатнє кровопостачання, високу регенераторну здатність слизової, лужні властивості слини і панкреатичного соку. Усі впливи, які спричинюють переважання чинників ушкодження над чинниками захисту, відіграють певну роль в етіології і патогенезі виразкової хвороби.

Морфогенез хронічної рецидивуючої виразки шлунка або дванадцятипалої кишки включає такі стадії: ерозії, гострої виразки і хронічної виразки.

Ерозивний гастрит

Ерозія (erosio) – це поверхневий дефект слизової оболонки, який не проникає глибше її м’язової пластинки. Як правило, такі дефекти гострі, дуже рідко хронічні. Виникають вони в результаті некрозу ділянки слизової з наступним крововиливом і відторгненням змертвілої тканини. В дні такого дефекту знаходять солянокислий гематин чорного забарвлення, а в краях його – лейкоцитарний інфільтрат.

В процесі розвитку виразкової хвороби ерозії, особливо по малій кривизні, не загоюються. Під впливом шлункового соку глибше некротизуються шари стінки шлунка і ерозія перетворюється в гостру пептичну виразку (ulcus acutum pepticum) круглої або овальної форми. Відомо, що мала кривизна є “харчовою доріжкою” і тому легко травмується. Залози її виділяють дуже активний шлунковий сік. Мала кривизна багата на рецептори і надзвичайно реактивна, але складки її ригідні і при скороченні м’язового шару неспроможні закрити дефект. З цим пов’язують погане загоєння ушкоджень малої кривизни і перехід гострої виразки у хронічну (ulcus chronicum). Тому хронічні виразки частіше розташовуються на малій кривизні, в антральному і пілоричному відділах. Виразки в кардіальному відділі і по великій кривизні зустрічаються рідко.

 

Хронічні виразки

Хронічні пептичні виразки найчастіше утворюються в місці сполучення різних типів слизових оболонок. Так, наприклад, в шлунку виразки спостерігаються в місці переходу тіла в антральний відділ, в 12-палій кишці – в проксимальній ділянці на межі з пілорусом, у стравоході – в багатошаровому епітелії перед стравохідно-шлунковим сполученням, післяопераційні виразки локалізуються в стомі (в співусті). Тобто, виразки з’являються в тих місцях, де кислота і пепсин стикаються з незахищеною слизовою оболонкою.

Патогенез. Протягом багатьох років вважалося, що причиною виразкової хвороби є підвищена кислотність. Однак, в багатьох випадках у хворих спостерігали нормальну і навіть знижену кислотність шлункового соку. І навпаки, у хворих з підвищеною кислотністю рідко спостерігалося утворення виразок. До того ж при лікуванні антацидами (препаратами, які знижують кислотність) в багатьох випадках спостерігалися рецидиви. Це наштовхнуло на думку, що основне значення в розвитку виразок відіграє не кислотність, а стан слизового захисту. При її зниженні можливий розвиток виразок навіть при пониженій кислотності.

Виразкоутворення відбувається в результаті або порушення і деструкції слизового бар’єру, або порушення цілісності епітелію. В результаті рефлюксу жовчі слизовий бар’єр легко руйнується її компонентами. Кислота і жовч разом руйнують поверхневий епітелій, збільшуючи проникність слизової оболонки. Це призводить до застою і набряку в lamina propria, що спостерігається при рефлюкс-гастриті.

 

Виразка шлунка. Шлунковий сік є сильнокислим середовищем (pH < 2), тому незахищена слизова оболонка швидко піддається аутоперетравленню. Захист слизової оболонки здійснюється слизо-бікарбонатним бар’єром і поверхневим епітелієм. Слизовий бар’єр відіграє основну роль в захисті слизової. Поверхневі і ямкові клітини слизової секретують в’язкі нейтральні глікопротеїни, які формують шар слизу на її поверхні. Слиз сам по собі має антикислотні властивості, однак захисна сила його посилюється присутністю буферних інгредієнтів, в основному бікарбонатних іонів.

Поверхневий епітелій формує другу лінію захисту; для забезпечення цієї функції необхідне правильне функціонування як апікальної мембрани, яка перешкоджає транспорту іонів, так і синтетичного апарату, який виробляє бікарбонати. Обидві ці функції залежать від кровопостачання слизової оболонки.

Епітеліальний бар’єр може також порушуватися при вживанні нестероїдних протизапальних препаратів (НСПЗП), бо вони порушують синтез простагландинів, які в нормі захищають епітелій. Також в руйнуванні епітелію немалу роль відіграє інфекція Helicobacter pylori, при якій руйнівний вплив виявляють як цитотоксини та іони амонію, так і запальна реакція.

Виразка шлунка

 

Хронічна виразка може проникати до серозної оболонки. Краї у неї валикоподібні, щільні, інколи омозолені (кальозна виразка), дно гладке або ж шершаве. Край виразки, звернутий до стравоходу, підритий, і слизова оболонка нависає над дефектом. Утворюється кишеня, у якій накопичується шлунковий вміст. Край, звернутий до воротаря, пологий. Мікроскопічно дно такої виразки представлене сполучною тканиною, а у слизовій по краях дефекту виявляється хронічне запалення.

Ознаками загострення виразкової хвороби вважається поява фібриноїдного некрозу, який відмежовується лейкоцитарним шаром і грануляційною тканиною, а також фібриноїдні зміни стінок судин дна виразки.

 

Хронічна виразка

 

Виразка 12-палої кишки. Підвищена кислотність відіграє основну роль у розвитку виразок 12-палої кишки. В половини хворих спостерігається гіперсекреція кислоти, однак, навіть при нормальній кислотності шлунка може бути порушений добовий цикл секреції: буде відсутнє зниження секреції в нічні години. Також відомо, що при стимуляції гастрином у хворих, інфікованих Helicobacter pylori, синтез кислоти в 2-6 разів вищий, ніж у неінфікованих. Однак, слизовий захист також має важливе значення.

Чинники, які пошкоджують антикислотний захист в шлунку, здебільшого не впливають на 12-палу кишку: Helicobacter pylori не заселяє слизову оболонку 12-палої кишки, вона резистентна до дії жовчі і лужних іонів панкреатичного соку, лікарські препарати значно розводяться і всмоктуються до попадання в кишку. Однак, Helicobacter pylori впливає на виразкоутворення, бо інфекція сприяє шлунковій гіперсекреції, що зумовлює розвиток шлункової метаплазії у 12-палій кишці, і після цього відбувається колонізація метаплазованого епітелію Helicobacter pylori, що призводить до розвитку хронічного запалення, яке також провокує виразкоутворення.

 

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки

 

Морфологічні зміни. Макроскопічно хронічні виразки здебільшого мають круглу або овальну форму. Розміри їх, як правило, не перевищують 2 см в діаметрі, однак, описані випадки, коли виразки досягали 10 см в діаметрі і більше. Глибина виразки різна, інколи вона досягає серозної оболонки. Краї виразки чіткі, щільні, змозолілі і підносяться над нормальною поверхнею.

В період загострення мікроскопічно у дні виразки виявляються некротизовані тканини і поліморфноклітинний ексудат, які покривають грануляційну тканину, розташовану над зрілою фіброзною (рубцьовою) тканиною. В судинах рубцьової тканини часто спостерігаються фібриноїдні зміни і значне звуження кровоносних судин в результаті проліферації інтими.

В період ремісії в краях виразки виявляється рубцьова тканина. Слизова оболонка по краях потовщена, гіперплазована.

Ускладнення. Загоєння виразки відбувається шляхом регенерації епітелію і фіброзу підлеглих тканин. При цьому в результаті скорочення та ущільнення рубців може розвиватися звуження просвіту органа: стеноз пілоруса або центральне звуження шлунка (шлунок у вигляді піскового годинника). Також можлива перфорація стінки шлунка або 12-палої кишки, при цьому вміст травного тракту виливається в черевну порожнину, що призводить до розвитку перитоніту. При пенетрації відбувається прорив виразки в органи, які поблизу розташовані, наприклад, підшлункову залозу або печінку. При ерозії кровоносних судин може виникати кровотеча, яка може бути летальною. При тривалому існуванні виразки шлунка можуть малігнізуватися, виразки 12-палої кишки малігнізуються дуже рідко.

Морфогенез виразки дванадцятипалої кишки ідентичний. За локалізацією розрізняють бульбарну виразку (на передній або задній стінці цибулини), постбульбарну (нижче цибулини) і виразки, що цілуються (розташовуються одна проти одної на передній і задній стінках цибулини).

Всі ускладнення виразкової хвороби ділять за В.Самсоновим на такі групи: виразково-деструктивні – кровотеча, перфорація, пенетрація; запальні – гастрит, дуоденіт, перигастрит, перидуоденіт; виразково-рубцеві – звуження верхнього і вихідного відділів шлунка, деформація шлунка, звуження просвіту дванадцятипалої кишки, деформації її цибулини; малігнізація виразки – розвиток раку; комбіновані усчкладнення.

Кровотеча виникає в період загострення у зв’язку із фіброїдним некрозом стінки судин (арозивна кровотеча). У хворого спостерінається блювота “кофейною гущею”, колір її зумовлений солянокислим гематином. Калові маси набирають кольору і консистенції дьогтю. Такі випорожнення називають меленою (melaena).

До перфорації (perforatio) найбільше схильні виразки передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки. Прорив стається в черевну порожнину, в порожнину, в заочеревинний простір і в малий сальник. Перфорація виникає в період загострення і веде до розлитого перитоніту – гнійно-фібринозного запалення очеревини.

Пенетрація виразки (penetratio) – це проникнення її за межі шлунка або дванадцятипалої кишки, коли дном виразки стають тканини сусідніх органів – підшлункова залоза, малий сальник, поперечно-ободова кишка, жовчний міхур, печінка. Пенетрація супроводжується перетравлюванням тканини сусіднього органа шлунковим соком, а також його запаленням.

Ускладнення запального характеру ведуть до утворення шварт. Зрідка виразка ускладнюється флегмоною.

При загоєнні виразки на її місці утворюється грубий рубець, який часто зумовлює стеноз пілоруса. У шлунку затримуються харчові маси, часто буває блювота. При цьому втрачаються вода, солі, хлористоводнева кислота, що спричинює розвиток хлоргідропенічної уремії (шлункової тетанії).

Персневидноклітинний (колоїдний) рак шлунка

 

Малігнізація  запальногопроцесу.

Комбінованими ускладненнями називають поєднання перерахованих вище варіантів.

 

АПЕНДИЦИТ

Апендицит (appendicitis) – гостре або хронічне запалення червоподібного паростка сліпої кишки з характерними клінічними симптомами.

Апендицит – первинне запалення червоподібного відростка сліпої кишки зі своєрідним клінічним синдромом. Тому не всяке запалення червоподібного відростка в клініко-анатомічному плані слід розглядати як апендицит (наприклад, при поширенні запального процесу зі сторони поряд розташованих органів, при його туберкульозному ураженні, тощо).

Викликається активованою ентерогенною аутоінфекцією. Пусковим механізмом хвороби вважаються судинні розлади в стінці відростка, які мають нейрогенну природу. Спазм судин приводить до стазу крові і лімфи, крововиливів, порушення трофіки органа, розвитку дистрофічних і некробіотичних змін його тканин. Це забезпечує інвазію інфекта і розвиток гнійного запалення. Сприятливими умовами для розвитку апендициту є порушення перистальтики і атонія відростка, його перегини, утворення в його просвіті калових каменів, наявність  паразитів і сторонніх тіл.

Розрізняють гостру і хронічну клініко-анатомічні форми апендициту.

Гострий апендицит, в свою чергу, має три морфологічні форми, які можна вважати послідовними фазами запального процесу – простий, поверхневий і деструктивний (флегмонозний, апостематозний, флегмонозно-виразковий, гангренозний).

В перші години після приступу хвороби розвивається простий апендицит. Він характеризується розладами крово- і лімфообігу, а саме – стазом, набряком, крововиливами, крайовим стоянням лейкоцитів, лейкодіапедезом.

Морфологічним проявом поверхневого апендициту є наявність первинного афекту. Цим терміном позначають вогнище гнійного запалення з ерозією слизової оболонки на тлі дисциркуляторних розладів. Відросток стає товстим, а серозна оболонка – повнокрівною і тьм’яною.

З первинного афекту, який розміщується переважно в дистальному відділі відростка, гнійне запалення поширюється на всю товщу органа – розвивається флегмонозний апендицит. Орган товстий, серозна оболонка тьм’яна, вкрита фібринозним ексудатом. З просвіту виділяється гній. Брижа набрякла і гіперемована. Якщо гнійний процес обмежовується навколо первинного афекту з утворенням дрібних гнійників (абсцесів), говорять про апостематозний апендицит. Часто на тлі флегмонозного запалення виникають виразки слизової. Це характерно для флегмонозно-виразкового апендициту.

Гнійне розлите запалення не обмежовується апендиксом, воно поширюється на навколишні тканини і брижу з розвитком периапендициту і мезентеріоліту. При ураженні брижі часто виникає тромбоз апендикулярної артерії, що спричинює гангрену відростка. Так виникає вторинний гангренозний апендицит. Він називається вторинним тому, що тромбоз був результатом попереднього гнійного запалення апендикса. Цим він відрізняється від гангрени апендикса (первинного гангренозного апендициту), яка розвивається на грунті первинного тромбозу або тромбоемболії його артерії.

Найчастіше причинами гострого апендициту є обструкція просвіту апендикса фекалітом або збільшеною підслизовою оболонкою в результаті лімфоїдної гіперплазії, а також при перегині апендикса. При цьому в дистальному відрізку відбувається посилене розмноження мікроорганізмів, таких як Escherichia coli, Streptococcus faecalis і анаеробних бактерій. Ці бактерії опісля проникають у слизову та інші оболонки апендикса, викликаючи гостре запалення.

Патоморфологічні зміни. Прийнято розрізняти наступні основні морфологічні форми гострого апендициту:

—      простий;

—      поверхневий;

—      деструктивний (який в свою чергу ділять на флегмонозний, апостематозний, флегмонозно-виразковий, гангренозний).

Всі ці форми по суті є морфологічним відображенням фаз гострого запального процесу в апендиксі, який завершується некрозом. Тривалість цього процесу 2-4 дні.

Для гострого простого апендициту характерна наявність стазу в капілярах і венулах, набряк, крововиливи, крайове стояння лейкоцитів, лейкодіапедез найчастіше в дистальному відділі апендикса. Зовні апендикс виглядає нормальним, але діагноз підтверджується при гістологічному дослідженні.

 

Флегмонозно-гангренозний апендицит

Емпієма апендиса

Гострий поверхневий апендицит характеризується наявністю в дистальному відділі фокусів ексудативного гнійного запалення в слизовій оболонці, яке позначається як первинний афект.

Зміни, властиві простому або поверхневому апендициту, можуть бути зворотними. Однак, як правило, вони прогресують і розвивається деструктивний апендицит.

До кінця першої доби лейкоцитарний інфільтрат (переважають нейтрофіли) поширюється на всю товщину стінки відростка (флегмонозний апендицит). Макроскопічно запальний апендикс виглядає набряклим і червоним, його поверхня часто покрита фібринозно-гнійним ексудатом. Інколи на цьому тлі виявляються множинні дрібні гнійники, апендицит позначають як апостематозний. Гостре запалення слизової оболонки призводить до утворення виразок і запалення м’язового шару – це флегмонозно-виразковий апендицит. Завершуються гнійно-деструктивні зміни розвитком гангренозного апендициту. Відросток при цій формі товстий, стінка його сіро-брудного кольору, безструктурна зі смердючим запахом, з просвіту виділяється гній. Мікроскопічно мають місце поширені осередки некрозу з колоніями мікробів, крововиливи, тромби в судинах. Слизова оболонка практично на всьому протязі десквамована.

Ускладнення. Місцеве поширення запального процесу може призвести до втягнення периапендикулярних тканин, що проявляється розвитком “апендикулярного інфільтрату” або абсцесу. В результаті перфорації може розвинутися перитоніт, можуть утворитися віддалені абсцеси, найчастіше в прямокишково-міхурному і піддіафрагмальному просторах. Дуже рідко спостерігається поширення запалення по венах, що призводить до розвитку тромбофлебіту портальної вени з формуванням множинних пілефлебітичних абсцесів печінки.

Хронічний апендицит характеризується наявністю склеротичних та атрофічних процесів, на тлі яких можуть бути виявлені ознаки запально-деструктивних змін. Виникають спайки з навколишніми тканинами. При рубцьовій облітерації проксимального відділу в просвіті червоподібного відростка може накопичуватися серозна рідина і утворюватися кіста – водянка відростка. Якщо вміст кісти представлений слизом, таке ускладнення позначається як мукоцелє. При розриві такої кісти і попаданні вмісту в черевну порожнину можлива імплантація клітин на очеревині і розвиток утворень, які нагадують пухлину – псевдоміксома очеревини.

Ускладнення гострого апендициту пов’язані з деструкцією стінки відростка і розповсюдженням гнійного запалення на навколишні тканини. Часто при флегмонозно-виразковому апендициті виникає перфорація з наступним розвитком перитоніту. У випадках перекриття просвіту проксимального відділу відростка в дистальному відділі скупчується гній. Орган нагадує мішечок з гноєм (емпієма відростка). Поширення запалення на навколишні тканини називається периапендицитом, на сліпу кишку – перитифлітом, на брижу – мезентеріолітом. Останній може завершитися гнійним тромбофлебітом судин брижі. Дальше розповсюдження процесу приводить до запалення вен печінки (пілефлебіту), тромбоемболії розгалужень ворітної вени і утворення пілефлебітичних абсцесів у печінці.

 

Муцинозна цистаденопапілома апендикса

 

Хронічний апендицит розвивається після перенесеного гострого і характеризується атрофічними і склеротичними змінами. У випадках самовиліковування гостре запалення завершується розвитком грануляційної тканини в зоні первинного афекта. Відомі випадки, коли просвіт апендикса повністю виповнювала грануляційна і фіброзна тканина (облітерація відростка). Іноді рубцева тканина облітерує лише проксимальний відділ, а дистальніше скупчується серозна рідина. Апендикс перетворюється в кісту (водянка відростка). Якщо залози посилено продукують слиз, він виповнює вміст кісти (мукоцеле). Дуже рідко слиз перетворюється в слизові кульки (міксоглобульоз). Інколи внаслідок розриву кісти слиз виливається у черевну порожнину, а слизопродукуючі клітини приживаються і стають джерелом псевдоміксоми очеревини.

 

 

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦІЇ

Синдром мальабсорбції (зниженого всмоктування) може розвиватися в результаті:

—      зниження панкреатичної секреції;

—      деяких генетичних порушеннях метаболізму, наприклад, при недостатності лактази, ізомальтози та інших ферментів;

—      зниження всмоктування в тонкій кишці в результаті:

—      целіакії, яка є найпоширенішою причиною розвитку синдрому мальабсорбції;

—      значної хірургічної резекції, наприклад, у хворих на недугу Крона;

—      обструкції лімфатичних судин;

—      синдромі “сліпої кишки”, наприклад, після резекції шлунка, коли інтенсивне розмноження бактерій в частково непрохідній або “сліпій” кишці призводить до швидкого виснаження в кишковому вмісті життєво важливих речовин (білків, вітамінів, тощо).

 

Целіакія

Целіакія розвивається в результаті патологічної реакції на білок пшеничного борошна – глютен, який пошкоджує поверхневі ентероцити тонкої кишки, що призводить до різкого зниження функції всмоктування.

Поширеність. Целіакія у Великобританії зареєстрована 1 на 2000 мешканців, однак на заході Ірландії вона досягає 1: 300. Схильність передається спадково, якщо один з батьків хворий, то в 10-20% випадків хвороба виявляється і в дітей.

Етіологія і патогенез. Сьогодні встановлено, що пошкоджуючим агентом глютену є гліадин, однак, механізм його дії не ясний. Вважається, що пошкодження імунною відповіддю набагато більше, ніж токсичною дією гліадину. Генетична схильність має велику роль: у 80% хворих виявляється HLA-B8, більше того, целіакія часто поєднується з герпетиформним дерматитом, який також зв’язаний з HLA-B8. Такий генетичний зв’язок, скоріше всього, пов’язаний з особливостями імунної відповіді слизової оболонки і, таким чином, зумовлює схильність до хвороби. Розвиток целіакії у схильних людей запускається іншими чинниками, наприклад, вірусними інфекціями. Це пояснює те, що хвороба може виявлятися в будь-якому віці, навіть в дорослих і літніх людей.

Морфологічні зміни. У звичайних умовах ентероцити утворюються в криптах (між ворсинками) і після цього мігрують до вершини ворсинки, звідки після цього злущуються. Даний процес триває біля 72 годин. При підвищеній загибелі клітин відбувається підсилення проліферації на дні крипт. При целіакії відбувається настільки швидка загибель ентероцитів, що вона не компенсується проліферацією, до того ж клітини, які утворюються, не встигають повністю диференціюватися у зрілі клітини, що також зумовлює зниження всмоктування. В результаті розвивається атрофія ворсинок.

Таким чином для целіакії характерні:

—      атрофія ворсинок, аж до тотальної;

—      гіперплазія епітелію на дні крипт (з підвищеним мітотичним індексом);

—      інфільтрація клітинами запалення слизової оболонки.

Клінічно хвороба проявляється синдромом тотальної мальабсорбції: вуглеводів, жирних кислот, моногліцеридів, амінокислот, води та електролітів. Пізніше розвивається і вторинна дисахаридазна недостатність.

Зміни найбільш виражені в 12-палій і порожній кишках, однак, при прогресуванні хвороби може уражатися і клубова кишка. До того ж порушується синтез кишкових гормонів, таких як панкреозимін, секритин і холецистокінін, що призводить до вторинного зниження панкреатичної секреції і жовчовиділення

Целіакія

 

Ускладнення. На сьогодні при дотриманні безглютенової дієти ускладнення спостерігаються досить рідко. За відсутності дієтотерапії підвищується ризик розвитку злоякісних лімфом кишки, а також інших злоякісних пухлин. Якщо в тонкій кишці в основному розвиваються В-клітинні лімфоми, то при целіакії переважають крупноклітинні лімфоми з Т-клітин. Вони можуть проявлятися кровотечами, перфорацією, кишковою непрохідністю, загальними симптомами. У деяких хворих можуть розвиватися виразки, не зв’язані з лімфомами; мікроскопічно виявляється хронічне неспецифічне запалення (хронічний виразковий ентерит).

 

ТРОПІЧНЕ СПРУ

Подібні патологічні зміни (однак менш виражені) виявляються при тропічному спру. Спостерігається хвороба, як видно з назви, в тропічних і субтропічних районах, однак, не тільки в Африці. Недуга проявляється діареєю, втратою ваги, макроцитарною анемією в результаті дефіциту вітаміну В12 або фолієвої кислоти. Безглютенова дієта не дасть жодних результатів, однак, хвороба добре лікується антибіотиками широкого спектру дії. Збудник не виявлений, але доведена зміна бактеріальної колонізації в кишці.

 

НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ

В країнах з помірним кліматом неспецифічний виразковий коліт (НВК) є основною причиною діареї з домішкою крові, слизу і гною. НВК є неспецифічним запальним захворюванням товстої кишки, яке розвивається в основному в прямій кишці і поширюється після цього проксимально. На відміну від хвороби Крона, при НВК уражається тільки товста кишка. Пошкодження термінального відділу клубової кишки спостерігається рідко і виникає внаслідок розвитку неспроможності іліоцекального клапана, а не є безпосереднім ураженням.

Етіологія. Географічне поширення хвороби таке ж, як і при хворобі Крона. Захворюваність в західній Європі і США складає 12-140 на 100000.

Вважається, що існує чітка генетична схильність до виразкового коліту; цей генетичний дефект може вплинути як на імунну відповідь, так і на структуру слизової оболонки кишки. Вважається, що при виразковому коліті значну роль відіграють гени HLA-DR2 і деяких цитокінів. Спостерігається підвищення синтезу IgG2 у порівнянні з IgG1. Виявляється підвищення проникності слизової оболонки і зміна складу глікопротеїнів слизу, однак, підвищення проникності може бути як етіологічним чинником, так і наслідком інших процесів. Генетична схильність підтверджується дослідженнями гомозиготних близнюків, підвищеною захворюваністю певних етнічних груп і у осіб з доведеною генетичною схильністю до анкілозуючого спондиліту, псоріазу і первинного склерозуючого холангіту.

Зараз появляються відомості, що НВК розвивається в результаті аутоіммунних процесів, а пошкодження слизової оболонки відбувається в результаті неадекватної активації Т-клітин і опосередкованого пошкодження цитокінами, протеазами і кисневими радикалами, які синтезуються макрофагами і нейтрофілами. Підтвердженням аутоімунного процесу є наявність аутореактивних Т-клітин і аутоантитіл проти епітеліальних клітин кишки і антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл (ANCA). Однак, ці антитіла і аутореактивні лімфоцити не призводять до пошкодження тканин, і НВК не вважається аутоімунним захворюванням, при якому пошкодження слизової оболонки виникає в результаті прямої імунологічної реактивності на власні антигени.

Недоцільна і персистуюча активація Т-клітин може лежати в основі як НВК, так і хвороби Крона. В нормальному стані імунна система слизової оболонки толерантна до зовнішніх антигенів, які знаходяться в просвіті кишки; ця толерантність підтримується взаємодією кишкового епітелію і Т-супресорів. Зміна стану епітеліальних клітин, яка призводить до набутого підсилення синтезу молекул МНС II класу (HLA-DR), активує Т-хелпери, що призводить до розвитку каскадних імунних і біохімічних реакцій під впливом цитокінів. Найбільш ймовірним антигеном або запускаючим чинником є мікроорганізми, які заселяють кишку. На запуск даного процесу можуть мати значний вплив стрес, запалення слизової оболонки кишки, паління.

Незалежно від причини доведено, що пошкодження слизової оболонки при НВК відбувається в результаті нагромаджування в ній поліморфноядерних лейкоцитів, які виділяють протеази, оксид азоту та вільні радикали. Еміграція поліморфноядерних лейкоцитів з судин слизової оболонки відбувається в результаті посиленої експресії ендотеліоцитами адгезивних рецепторів, таких як Е-селектин, ICAM-1 і VCAM, і прозапальних цитокінів. Після цього відбувається синтез нейтрофілами лейкотрієну В4 і інтерлейкіну-8, що посилює хемотаксис нейтрофілів в зону запалення. Збільшена проникність і абсорбція бактеріальних антигенів лежить в основі імунокомплексних пошкоджень і деяких позакишкових ускладнень.

Морфологія. При НВК спостерігається послідовний і безперервний тип ураження. Здебільшого первинне ураження виникає в прямій кишці, спостерігається максимальна вираженість змін, і після цього поширюється на сигмовидну і клубову кишку.

 

Неспецифический язвенный колит

 

Виразки мають нерівні краї і можуть зливатися, вони поширюються горизонтально на ще не пошкоджені ділянки, утворюючи поширені острови ураження. В основному виразки поверхневі, захоплюють слизову і підслизову оболонки, однак, у важких випадках можуть пошкоджуватися всі шари кишки, аж до перфорації. В непошкодженій слизовій оболонці виявляється виражена гіперемія, з виразок часто виникають кровотечі.

Мікроскопічно визначається інфільтрація слизової оболонки клітинами гострого і хронічного запалення. Полімофноядерні лейкоцити виявляються в інтерстиціумі, однак, в деяких криптах вони утворюють агрегати (абсцеси крипт). Розвиваються поширені дегенеративні зміни як поверхневих епітеліоцитів, так і в криптах, різко знижується синтез муцинів. В гострому періоді може спостерігатися повна деструкція крипт. Після цього починається їхня регенерація, новоутворені крипти відрізняються значним розширенням і часто мають сполучення з сусідніми. Так, при біопсії прямої кишки верифікуються атрофія і значне розширення крипт, в яких інколи виявляються ознаки метаплазії епітелію. НВК є передпухлинним захворюванням, тому на деяких ділянках виявляється дисплазія епітелію.

Злоякісність. Загальна поширеність раку кишки у хворих на НВК складає 2%, але захворюваність підвищується до 10% при тривалості недуги більше 25 років.

Більш високий ризик спостерігається при:

—      початку захворювання у дитячому віці;

—      значно вираженій клінічно першій атаці;

—      тотальному ураженні товстої кишки;

—      відсутності ремісій.

—      при тривалості захворювання більше 10 років всім пацієнтам рекомендується проводити регулярно колоноскопію з біопсією.

Місцеві ускладнення (табл. 20.2). Інколи розвиваються небезпечні для життя кровотечі, але набагато частіше крововтрата має хронічний характер, яка призводить до розвитку залізодефіцитної анемії. В гострому періоді важка діарея може призвести до розвитку значних електролітних порушень. Ще одним важким ураженням є токсична дилатація. При поширенні виразок на м’язову оболонку порушується життєздатність і сила скорочення гладкої мускулатури. В результаті цього виникає ділянка, здебільшого в поперековій клубовій кишці, позбавлена моторної активності, що призводить до її значної дилатації, а інколи і перфорації, в результаті чого розвивається генералізований каловий перитоніт, який призводить до смерті хворих.

Загальні ускладнення. До загальних ускладнень відносяться (табл. 20.2):

—      шкіра – вузлувата еритема (підшкірне запалення) і гангренозна піодермія (стерильні шкірні абсцеси);

—      печінка – перихолангіт (запалення навколо жовчної протоки), склерозуючий холангіт (фіброзне звуження і облітерація жовчної протоки), холангіокарцинома і хронічний активний гепатит;

—      очі – ірит, увеїт та епісклерит;

—      суглоби – підвищення ризику розвитку анкілозуючого спондиліту.

 

ХВОРОБА КРОНА

Це захворювання було виділене як відокремлена нозологічна одиниця в 1932 році Баррилом Бернардом Кроном і його колегами. До цього регіональний ентерит розглядався як прояв туберкульозу кишки. Хронічне запалення і виразкування при даному захворюванні найчастіше виявляється в термінальному відділі тонкої кишки, однак можуть пошкоджуватися всі частини травного тракту: від порожнини рота до прямої кишки. Також може уражатися шкіра, найчастіше – в перианальній зоні. Однак, ураження поза кишкою зустрічаються дуже рідко. У 2/3 пацієнтів спостерігається пошкодження тільки тонкої кишки, у 1/6 – тільки товстої і в 1/6 товстої і тонкої кишки.

Хвороба Крона здебільшого первинно проявляється або кишковою непрохідністю, або болями в животі, які нагадують апендицит. Інші симптоми пов’язані з розвиненими ускладненнями захворювання. Перебіг хвороби хронічний, хвилеподібний, з періодами ускладнень і ремісій, часом не зв’язаних з терапією. Виникає захворювання в основному в молодих людей: більше як в 50% випадків вік хворих складає 20-30 років, у 90% – від 10 до 40 років. Чоловіки страждають дещо частіше, ніж жінки.

Етіологія і патогенез. Захворюваність на ідіопатичні запальні захворювання кишки (хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт) значно варіює в різних географічних областях. Недуга набагато частіше зустрічається в розвинених країнах: в північній Європі, США, Японії. В цих країнах захворюваність складає від 4 до 65 на 100000 населення. Виявляється і генетична схильність. Так, в ізраїльских євреїв захворюваність набагато вища, ніж в арабських бедуїнів, які мешкають на тій же території. Разом з тим захворюваність ізраїльских євреїв набагато менша, ніж у мешканців в США. Ці дані показують, що більше значення у розвитку захворювання мають чинники навколишнього середовища, ніж генетичні чинники. Таким чином, на основі епідеміологічних досліджень хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт на сьогодні являють собою захворювання, які розвиваються в результаті генетичної сприйнятливості до ще не встановленого агента навколишнього середовища.

Вважається, що при хворобі Крона спостерігається дефект в одному з рецесивних генів, контролюючому ефективну імунну відповідь проти етіологічного агента. Цей висновок був зроблений на підставі епідеміологічного дослідження поширення хвороби Крона в близнюків у Швеції: вона розвивається в обох індивідуумів у 44% гомозиготних і 4% гетерозиготних близнюків. Також доведено, що у хворих з даною патологією найчастіше зустрічаються гени HLA-DR1 і DQw5.

Також доведений вплив паління. Хвороба Крона в людей, які палять, зустрічається частіше, ніж у тих, хто не палить, але при виразковому коліті спостерігається зворотне співвідношення. Виявлено, що у схильних людей компоненти тютюнового диму впливають на тип запальних змін у кишці.

Припускається, що найбільш ймовірним етіологічним чинником є інфекційний. Досліджувалася роль Mycobacterium paratuberculosis, яку часто знаходять в осіб з хворобою Крона і неспецифічним виразковим колітом, однак чітких доказів її ролі в патогенезі виявлено не було. Також доведена відсутність ефективності протимікробного і протитуберкульозного лікування.

Іншою лінією в дослідженні етіології хвороби Крона є з’ясування ролі мікросудинних інфарктів. Оклюзія дрібних судин спостерігається в уражених сегментах кишки в результаті гранульоматозного запалення в стінці інтрамуральних і брижових артерій. Припускається, що велику роль в даному процесі відіграє паління, прийом пероральних контрацептивів та інші зміни, які призводять до підвищення зсідання крові. При цьому, пусковим механізмом є інфекція кору, при якій в генетично схильних індивідуумів розвивається широке ураження ендотелію, внутрішньосудинне нагромадження моноцитів і агрегація тромбоцитів, що і призводить до оклюзії дрібних судин. Ці два протилежних припущення широко обговорюються в літературі, але точних підтверджень тієї або іншої точки зору досі немає.

Незалежно від етіології, у пацієнтів з хворобою Крона спостерігається персистуюча і неадекватна активація Т-клітин і макрофагів, що супроводжується збільшеною продукцією прозапальних цитокінів, особливо інтерлейкінів 1, 2, 6 і 8, інтерферону і TNF. Хвороба Крона характеризується хронічним запаленням, яке супроводжується фіброзом. Проліферація фібробластів і нагромадження колагену відбувається під впливом чинника, який трансформує ріст і має невелику протизапальну дію, привертає фібробласти і знижує активність запальних клітин.

Морфологія. Ураження кишки при хворобі Крона є сегментарним – уражені ділянки чергуються з неураженими. Такі поділені сегменти називаються “перестрибуючими”.

Найбільш раннім ураженням, видимим неозброєним оком, є поява маленьких відокремлених неглибоких виразок з геморагічним вінчиком. Ці виразки дуже подібні до афтозних, які часто зустрічаються в порожнині рота, тому їх називають “афтоїдними”, однак жодного етіологічного зв’язку між цими двома станами не існує. Пізніше розвиваються найхарактерніші для даного захворювання поздовжні виразки, які після цього прогресують в глибокі щілини. Може уражатися стінка на всю глибину, при цьому в результаті наступного фіброзу розвивається значне звуження просвіту кишки. Поздовжні щілини перетинають набряклі поля слизової, яка має вигляд “бруківки”. Мезентеріальні лімфовузли збільшуються в результаті реактивної гіперплазії, інколи в них спостерігається формування гранулем.

Мікроскопічна картина відповідає макроскопічній. Запальні зміни є фокальними. В ділянках запалення виявляються лімфоцити і плазматичні клітини, в основному в слизовому і підслизовому шарах, але інколи спостерігається і трансмуральне ураження. Класичним мікроскопічним проявом хвороби Крона є гранулеми. Вони складаються з епітеліоїдних макрофагів і гігантських клітин, оточених кільцем лімфоцитів. Гігантські клітини в основному типу Лангханса, однак, можуть також нагадувати гігантські клітини чужорідних тіл. На відміну від туберкульозних гранулем, при хворобі Крона ніколи не спостерігається казеозний некроз в центрі гранулеми. Хоча гранулеми є вірогідною діагностичною ознакою хвороби Крона, вони визначаються тільки у 60% хворих; при їх відсутності діагноз ставиться на основі сукупності менш специфічних гістологічних змін. До них відносяться трансмуральний характер ураження, наявність вертикальних виразок, виражений набряк підслизової оболонки, лімфангіоектазія, фіброз і нейроматоїдна гіперплазія (збільшення і проліферація підслизових нервів).

Хвороба Крона

Ускладнення. В табл. 20.3 просумовані можливі ускладнення хвороби Крона. Широке втягнення в процес тонкої кишки може призводити до розвитку синдрому мальабсорбції, однак, найчастіше цей синдром розвивається в результаті повторних резекцій кишки, що призводить до синдрому “короткої кишки”. Часто, особливо після хірургічних втручань, утворюються кишково-кишкові та кишково-шкірні фістули.

У 60% хворих уражається пряма кишка, що проявляється у вигляді тріщин і фістул. Гострі ускладнення, такі як перфорація, кровотеча і токсична дилатація спостерігаються набагато рідше, ніж при виразковому коліті. При тривалому перебігу захворювання підвищується ризик малігнізації, особливо в тонкій кишці, але загалом ризик набагато менший, ніж при виразковому коліті, так як уражені ділянки при хворобі Крона здебільшого резекуються. Системний амілоїдоз в результаті зайвого синтезу плазмового амілоїдного протеїну А спостерігається досить рідко.

 

ХВОРОБА УІППЛА

Хвороба Уіппла є рідкісним інфекційним захворюванням, яке уражає в основному тонку кишку. Збудник був виявлений тільки нещодавно, ним виявилася Tropheryma whippelii. За наявності деяких порушень імунітету хвороба може проявлятися також болями в суглобах, втратою ваги, пігментацією, лімфаденопатією і мальабсорбцією. У слизовій оболонці кишки хворих виявляється інфільтрація lamina propria численними макрофагами, які містять в цитоплазмі велику кількість включень з глікопротеїнами. При електронній мікроскопії в цих макрофагах виявляються збудник і гранулярний матеріал, утворений з клітинної стінки бактерії. Для лікування захворювання використовується тривала терапія тетрациклінами.

Хвороба Уіппла

Дивертикулы кишечника

 

 

 

 

 

ХВОРОБИ ПЕЧІНКИ

Хвороби печінки різноманітні і можуть бути первинними і вторинними (при інших захворюваннях).

Токсична дистрофія печінки (стадія червоної дистрофії)

 

Завдяки широкому застосуванню біопсії в діагностиці захворювань печінки в останні роки отримано можливість уточнити і доповнити наші уявлення про морфологічні процеси, які відбуваються в печінці на ранніх етапах їхнього розвитку. Це в свою чергу сприяє ранній клініко-морфологічній діагностиці захворювань і проведенню патогенетично обгрунтованої терапії. В даній лекції будуть розглянуті захворювання печінки, які найчастіше зустрічаються в лікувальній практиці – гепатити і цирози різної етіології. Морфологія вірусного гепатиту і рак печінки знайшли своє відображення у відповідних лекціях.

 

ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ

Хронічний гепатит – це запальне захворювання печінки, яке триває більше 6 місяців без ознак розрішення.

Етіологія. Причиною хронічного гепатиту можуть бути різні чинники. Найчастішими є:

—      віруси гепатиту, особливо В і С;

—      алкоголь;

—      лікарські препарати (метилдопа, оксифенізатин, галотин, ізоніазид, нітрофурантоїн);

—      аутоімунні процеси;

—      хвороба Вільсона;

—      недостатність α1-антитрипсину.

 

Класифікація. За гістологічним принципом хронічний гепатит ділиться на:

—      хронічний персистуючий гепатит (ХПГ);

—      хронічний активний гепатит (ХАГ).

Ця класифікація не є чисто морфологічною, так як кожний з цих варіантів має і певне клінічне відображення: активність процесу, вираженість симптомів, прогноз. Хронічний гепатит є неспецифічним проявом багатьох хронічних захворювань печінки. Для диференціальної діагностики використовується велика кількість гістологічних, лабораторних і клінічних досліджень.

 

Хронічний персистуючий гепатит

Хронічний персистуючий гепатит характеризується:

—      лімфоцитарною інфільтрацією тільки портальних трактів;

—      збереженням нормальної архітектоніки печінки;

—      відсутністю або рідкісним некрозом клітин печінки;

—      сприятливим прогнозом.

Здебільшого при хронічному персистуючому гепатиті спостерігається одужання навіть без специфічного лікування. Виняток складає ХПГ при вірусному гепатиті С, при якому часто спостерігається прогресія до ХАГ і цирозу.

Первинний біліарний цироз печінки

 

Хронічний активний гепатит

Хронічний активний гепатит характеризується:

—      пограничними (по периферії часточки на межі з портальними трактами) і мостоподібними (некроз двох часточок із втягненням портального тракту, який лежить між ними) некрозами;

—      інфільтрацією портальних трактів і паренхіми печінки;

—      високим ризиком розвитку цирозу печінки.

Гістологічно вірогідною ознакою ХАГ є пограничні некрози, які є результатом запальної деструкції клітин печінки, розташованих поруч із запальним портальним трактом. Це призводить до поступового зменшення числа клітин в часточці і порушенні нормальної архітектоніки печінки. Інколи при біопсії виявляються специфічні ознаки, які вказують на причину ХАГ: гіалін Меллорі при алкоголізмі, велика кількість плазмоцитів і “розеток” з набряклих епітеліальних клітин при “люпоїдному” нефриті.

 

Вирусний цироз печінки

 

Алкогольний гепатит

Алкоголь (етиловий спирт) є найчастішою причиною гострого і хронічного пошкодження печінки. Ураження печінки відбувається в результаті наступних механізмів:

—      клітини печінки починають забирати енергію з більш доступного джерела – алкоголю, при цьому зупиняються процеси окислення жирних кислот, які є джерелом енергії в нормі, в результаті чого вони нагромаджуються в клітині, тобто розвивається жирова дистрофія;

—      алкоголь, який є по суті отрутою, нагромаджуючись в клітині, призводить до її пошкодження, розвивається запальна реакція навколо відмерлих клітин;

—      алкоголь стимулює синтез колагену, що призводить до фіброзу, який в першу чергу спостерігається в портальних трактах і/або термінальних венулах.

Підраховано, що алкогольний цироз розвивається при щоденному вживанні протягом 5 років більше 120 г етилового спирту для чоловіків і 90 г – для жінок.

При біопсії спостерігаються наступні зміни:

—      жирова дистрофія гепатоцитів;

—      гострий гепатит з нагромаджуванням гіаліну Меллорі;

—      порушення архітектоніки печінки: портальний, а після цього загальний цироз печінки.

Алкогольний гепатит (тільця Маллорі)

Жирова дистрофія найбільш виражена в гепатоцитах, розташованих навколо центральної вени. Вона є неспецифічною зміною, бо спостерігається і при іншій патології печінки. Більш специфічним є нагромаджування в гепатоцитах гіаліну Меллорі, який утворюється в результаті нагромаджування проміжних філаментів. Інколи розвивається гостре запалення, яке є несприятливим прогностичним чинником, так як воно є передвісником швидкого розвитку цирозу печінки.

Хронічні захворювання печінки

До них відносяться:

—      перевантаження печінки залізом (гемохроматоз);

—      хвороба Вільсона (гепатолентикулярна дегенерація);

—      недостатність α1-антитрипсину;

—      аутоімунні захворювання печінки:

—      аутоімунний (“люпоїдний”) гепатит;

—      первинний біліарний цироз.

 

Алкогольний гепатит (Типовими маркерами алкогольного гепатиту є гіалін Малори, нейтрофіли, некроз гепатоцитів, колагенові відкладення ліпідоз гепатоцитів)

 

 

Гемохроматоз

Гемохроматоз розвивається в результаті зайвого нагромаджування в печінці гемосидерину – багатого залізом білка. Дане захворювання було достатньо добре розглянуте в лекції “Змішані дистрофії”.

Хвороба Вільсона

Хвороба Вільсона є рідкісним природженим захворюванням, яке передається аутосомно-домінантно, при ньому спостерігається нагромаджування міді в печінці і базальних ядрах головного мозку. Поширеність хвороби Вільсона складає 1 на 30000. В основі захворювання лежить порушення екскреції міді гепатоцитами в жовч. В результаті нагромаджування міді в печінці розвивається хронічний гепатит, який прогресує в цироз печінки. В результаті накопичування міді в головному мозкові розвиваються прогресуючі неврологічні порушення. Мідь нагромаджується в базальних ядрах (особливо в лентикулярному ядрі), таламусі, червоних ядрах, зубчастому ядрі мозочка; в цих ядрах спостерігається атрофія, незначне забарвлення в коричневий колір і утворення невеликих порожнин. При мікроскопії виявляється зменшення числа нейронів в результаті хронічного некрозу клітин, реактивна астроцитарна проліферація. Із-за накопичування міді в крові може спостерігатися гемоліз еритроцитів.

Мікроскопічні зміни в печінці. На ранній стадії, до розвитку цирозу, в печінкових клітинах розвивається жирова дистрофія. Ядра клітин збільшені і виглядають “порожніми” внаслідок нагромадження в них глікогену. При електронній мікроскопії виявляється значний плеоморфізм мітохондрій, збільшення у 40 разів кількості міді в лізосомах, збільшення і порушення форми пероксисом. Швидкість прогресування значно варіює. В деяких пацієнтів виявляється слабка вогнищева інфільтрація мононуклеарами, в інших – ознаки хронічного активного гепатиту, який призводить до некрозу клітин печінки і швидкого прогресування з розвитком цирозу печінки. На виході захворювання розвивається великовузловий цироз печінки. Для виявлення зайвої міді використовуються спеціальні забарвлення, наприклад, рубеановою кислотою.

Клінічно діагноз хвороби Вільсона ставитися за сукупністю порушень функції печінки і нервової системи, а також за присутністю характерних кілець Кайзера-Флейшера на рогівці ока. Діагноз підтверджують при виявленні зниження рівня церулоплазміну в крові. Для лікування захворювання застосовується пеніциламін, який утворює хелатні комплекси з міддю, котрі після цього виводяться з організму нирками.

 

Недостатність α1-антитрипсину

Недостатність  α1-антитрипсину є генетично зумовленим захворюванням, яке проявляється панацинарною емфіземою легень і хронічним ураженням печінки.   α1-антитрипсин є потужним антипротеазним ферментом, який має найбільше значення в дезактивації еластаз, які виділяються нейтрофілами. Цей фермент кодується в 14 хромосомі, його генний локус характеризується значним поліморфізмом: встановлено більше 70 алелей. Тому цей фермент відрізняється значною варіабельністю, його різновидності можуть бути визначені при електрофорезі. Найпоширенішим є М-варіант, який виявляється у 80% людей. Генотип для індивідуума, гомозиготного за даною алеллю, позначають як PiMM (Pi від англ. protease inhibitor – інгібітор протеаз). Значні порушення відбуваються за наявності Z-ізоформи гена, як при гомозиготності, так і гетерозиготності (генотип PiZ -). Фермент, який синтезується в даному випадку, відрізняється від М-типу заміною лізином глютамінової кислоти в 342 позиції. В нормі глютамінова кислота в 342 позиції утворює зв’язок з лізином в позиції 290. В результаті заміни амінокислоти цей міст розривається, що призводить до зміни конформації молекули. Із-за цього Z-ізоформа ферменту не може екскретуватися печінковими клітинами і нагромаджується в клітинах у вигляді еозинофільних включень, особливо в клітинах по периферії часточки. Ці включення добре забарвлюються при ШИК-реакції і не розщепляються діастазою. Це означає, що дані включення є глікопротеїдними за природою.

 

Аутоімунний “люпоїдний” гепатит

“Люпоїдний” гепатит частіше зустрічається в жінок і гістологічно характеризується наявністю хронічного активного гепатиту, наявністю великої кількості плазматичних клітин і утворенням набряклими гепатоцитами розеток. Даний стан не має жодного відношення до системного червоного вівчака, однак, при ньому також виявляються антиядерні антитіла. Також часто виявляються антитіла проти гладком’язових клітин. Також виявляється підвищення концентрації IgG і трансаміназ в крові.

 

Первинний біліарний цироз

Назва даного захворювання є неточною, однак, вона все ще широко застосовується. Більш точною є хронічний негнійний деструктивний холангіт. Найчастіше він розвивається у жінок середнього віку (90% хворих – жінки, з них 75% віком 40-59 років). Зустрічається захворювання досить рідко: 3.7 – 14.4 випадків на 100000. В патогенезі недуги основну роль відіграють антимітохондріальні антитіла, які виявляються у 95% хворих. Ці антитіла реагують не тільки з мітохондріями людини, але і з мітохондріями деяких мікроорганізмів, наприклад, Enterobacteriaceae, тому з’явилася гіпотеза про етіологічну роль і/або участь цих бактерій в патогенезі захворювання.

Захворювання розвивається за наступними стадіями:

—      аутоімунна деструкція епітелію жовчних проток, особливо невеликих проток, навколо яких виявляються лімфоцитарні інфільтрати і гранульоми. В пошкоджених протоках спостерігається набухання епітелію і розриви базальної мембрани;

—      після цього розвивається холестаз, особливо в перипортальній зоні, спостерігається проліферація невеликих проток, які необхідні для заміни зруйнованих;

—      розвиваються порушення архітектоніки печінки в результаті перипортального і мостовидного некрозу клітин печінки, на місці яких розвивається фіброз;

—      розвиток цирозу печінки.

На пізніх стадіях в печінці також нагромаджується мідь в результаті порушення виведення її з жовчю.

В доповнення до гістологічних змін спостерігаються наступні ознаки захворювання:

—      підвищення в плазмі рівня лужної фосфатази та IgM;

—      антимітохондріальні антитіла в плазмі;

—      сверблячка шкіри, жовтяниця і ксантелазми;

—      підвищення ризику розвитку виразок 12-палої кишки в результаті зниження вмісту в кишці лужних компонентів жовчі;

—      розвиток остеопорозу та остеомаляції в результаті порушення всмоктування вітаміну D внаслідок недоліку жовчних кислот і стеатореї.

 

ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ

Печінка володіє значною регенераторною спроможністю, тому навіть після поширеного ураження печінки може бути відновлена її нормальна архітектура і функція. Однак, якщо ураження клітин повторюється багаторазово або виникають сильні порушення архітектоніки, наприклад, після мостовидних некрозів, розвивається цироз печінки.

Цироз печінки – захворювання неспецифічне; воно є кінцевою стадією недуг, які призводять до хронічного пошкодження клітин печінки. Цироз печінки – стан нереверсивний, при ньому спостерігається порушення архітектоніки печінки у вигляді фіброзу і вузлової регенерації. Кількість сполучної тканини різко зростає, і клітини печінки не формують ацинуси і часточки, а регенерують у вигляді вузликів, які не мають правильної структури часточки.

Класифікація. Цироз печінки класифікується за морфологічним і етіологічним принципом.

 

За морфологічними ознаками цироз класифікується на:

—      дрібновузловий – вузли до 3 мм в діаметрі;

—      крупновузловий – вузли більші, як 3 мм в діаметрі.

 

Найчастіше причиною дрібновузлового цирозу є алкоголізм. При крупновузловому цирозі, незалежно від причини, спостерігається підвищення ризику розвитку раку печінки.

 

За етіологічним принципом цирози діляться на:

—      вірусний (вірусний гепатит В і С);

—      алкогольний;

—      при гемохроматозі;

—      аутоімунний (“люпоїдний” гепатит і первинний біліарний цироз);

—      в результаті обструкції жовчовивідних шляхів;

—      при хворобі Вільсона.

Якщо з’ясувати причину неможливо, говорять про “криптогенний” цироз, однак, по мірі розвитку науки все менше випадків входять в дану групу.

Морфологічні ознаки цирозу:

—      порушення часточкової структури печінки;

—      дистрофія гепатоцитів (гідропічна, балонна, жирова);

—      некроз гепатоцитів;

—      наявність вузлів регенератів – несправжніх часточок (підсилення регенерації, наявність мітозів і амітозів гепатоцитів);

—      дифузний фіброз (розростання сполучної тканини).

Розрізняють три морфогенетичні типи цирозу:

—      постнекротичний;

—      портальний;

—      змішаний.

Постнекротичний цироз розвивається в результаті масивних некрозів печінкової паренхіми. Ділянки некрозу заміщені щільною рубцьовою тканиною. Патогномонічною морфологічною ознакою для цього цирозу є зближення портальних тріад і центральних вен. Несправжні часточки складаються з новоутвореної печінкової тканини і містять безліч багатоядерних печінкових клітин. Для гепатоцитів характерні білкові дистрофії, ліпіди в них здебільшого не виявляються. Відзначається холестаз, проліферація холангіол. Макроскопічно печінка зменшена в розмірах, щільна, з великими вузлами, поділеними широкими і глибокими борознами. Це крупновузловий цироз. Для нього характерні рання гепатаргія (печінкова недостатність) і пізня портальна гіпертензія.

Постнекротичний цироз

Печінка відзначається надзвичайною різноманітністю функцій. Немє іншого органа, якому був би властивий такий обширний діапазон впливу на гомеостаз організму. Головні функції печінки – метаболічна, дезінтоксикаційна, жовчоутворююча і жовчовидільна. Крім того, вона бере участь у травленні, згортанні крові, теплорегуляції, гемодинаміці, фагоцитозі та інших процесах.

Ураження печінки викликаються найрізноманітнішими причинними чинниками. Серед них: біологічні агенти (вірус гепатиту, туберкульозна паличка, бліда спірохета, лямблії, амеби, антиноміцети, ехінококи, аскариди); гепатотропні отрути, зокрема – медикаменти (тетрациклін, ПАСК, сульфаніламіди, стероїдні гормони), промислові хімікати (чотирихлористий вуглець, хлороформ, миш’як), рослинні токсини (афлатоксин, мускарин); вакцини і сиворотки. Етіологічне значення мають розлади кровообігу в печінкових судинах (тромбоз, емболія), пухлини, ендокринні і обмінні хвороби (цукровий діабет, тиреотоксикоз, ожиріння), спадкові ферментопатії. Патогенез захворювань зводиться до двох механізмів:

1)  безпосереднє ураження гепатоцитів у вигляді дистрофії і некрозу;

2)  імунне ураження їх аутоантитілами.

Крім цього у практичній діяльності медичних працівників часто зустрічаються захворювання жовчовивідних шляхів. Все це зумовлює необхідність знань структурних основ даної патології.

Токсична дистрофія печінки (гострий гепатоз) характеризується прогресуючим некрозом її паренхіми. Причиною її найчастіше виступають екзогенні (грибна отрута, хімічні сполуки) і ендогенні (вагітність, тиреотоксикоз) чинники. У перебігу токсичної дистрофії розрізняють стадії жовтої атрофії, червоної атрофії і відновлення. Тривалість хвороби – біля трьох тижнів.

Токсична дистрофія печінки

 

Протягом перших днів відзначається жирова дистрофія гепатоцитів у центрі часточки. Вона швидко змінюється некрозом і аутолітичним розпадом. Печінка стає меншою, дряблою, набирає жовтого кольору. Звідси й назва – жовта атрофія.

Детрит піддається розсмоктуванню макрофагами. Строма ніби “оголюється”, а синусоїди, не знаходячи опору з боку гепатоцитів, переповнюються кров’ю. Печінка стає жовтою з червоним крапом (стадія червоної дистрофії).

Загальними клінічними проявами печінкової недостатності є зниження тургору тканин, сухість шкіри, іктеричність шкіри і склер, наявність судинних зірочок і крововиливів на шкірі, збільшення або зменшення печінки, часто спленомегалія, асцит, набряки. Прогресування патологічного процесу супроводжується комплексом печінкових, психічних і неврологічних розладів. У хворих з’являється печінковий запах з рота, болючість печінки при пальпації, гарячка, лейкоцитоз.

Тяжкість печінкової недостатності прийнято оцінювати за глибиною нервово-психічних зрушень. Виділяють три стадії недостатності. Стадія психоемоційних розладів характеризується емоційною нестійкістю – швидкою зміною настрою, депресією або ейфорією, безсонням вночі і сонливістю вдень, головними болями, головокружінням, ослабленням пам’яті. Стадія неврологічних розладів і порушення свідомості проявляється різким збудженням, яке змінюється гальмуванням, тремором рук, губ, повік. Прогресуюча недостатність закінчується комою (третя стадія).

Гепатит – гостре або хронічне захворювання печінки, яке характеризується дистрофічними і некробіотичними змінами паренхіми у поєднанні з запальною інфільтрацією строми. Гепатит може бути самостійною нозологічною одиницею (первинний) або проявом іншої хвороби (вторинний).

Первинний гепатит виникає за дії гепатотропних вірусів (вірусний гепатит), алкоголю (алкогольний гепатит), ліків (медикаментозний гепатит), застої жовчі (холестатичний гепатит). Найчастіше зустрічаються вірусний і алкогольний гепатити.

Вторинним гепатитом супроводжується велика кількість хвороб. Це – інфекційні захворювання (черевний тиф, дизентерія, цитомегалія, жовта гарячка, малярія, туберкульоз, сепсис), тиреотоксикоз, ревматичні захворювання, патологія травного каналу, інтоксикації.

Гострий гепатит буває ексудативним і продуктивним, а ексудативний гепатит, в свою чергу, поділяється на серозний і гнійний.

Хронічний гепатит характеризується деструкцією паренхіми, клітинною інфільтрацією строми, склерозом і регенерацією. Виділяють три його типи – агресивний, при якому переважає дистрофія і некроз гепатоцитів, персистуючий, при якому переважає клітинна інфільтрація портальних полів і внутрішньочасточкової строми, холестатичний, який характеризується холестазом, холангітом і холангіолітом.

У легких випадках гепатиту настає повне видужання, при масивному ураженні печінки можливий розвиток цирозу.

Вірусний гепатит. Хвороба викликається гепатотропними вірусами. Печінкові клітини пошкоджуються або за механізмом алергічної реакції цитолітичного типу, або за механізмом гіперчутливості сповільненого типу. Аутоімунізацію пов’язують із специфічним печінковим ліпопротеїном, який утворюється в результаті реплікації віруса в гепатоцитах і виступає в ролі аутоантигена. Після перенесеної хвороби залишається типоспецифічний імунітет, тому людина може захворіти на вірусний гепатит іншого типу.

Розрізняють наступні клініко-морфологічні форми вірусного  гепатиту – гостра циклічна (жовтянична), безжовтянична, некротична (злоякісна), холестатична, хронічна.

Розпал циклічної (жовтяничної) форми характеризується балонною дистрофією,  фокальним і коагуляційним некрозом гепатоцитів. Групи гепатоцитів, які зазнали коагуляційного некрозу, утворюють  округлі гомогенні еозинофільні структури, які виштовхуються у перисинусоїдальні простори – тільця Каунсільмена. В результаті холестазу і некрозу гепатоцитів виникає паренхіматозна жовтяниця. Одночасно відбувається лімфо- і макрофагальна інфільтрація портальних трактів і синусоїдів. Макроскопічно печінка збільшена, капсула напружена, щільна і червона (велика червона печінка).

У процесі виздоровлення печінка набирає нормальних розмірів, зменшується гіперемія. Капсула дещо потовщена, тьм’яна, між капсулою і очеревиною утворюються злуки. Репаративні процеси переважають над деструктивними, лімфомакрофагальний інфільтрат стає вогнищевим. Процес завершується склерозом печінки, який може перейти в цироз.

Безжовтянична форма вірусного гепатиту, порівняно з жовтяничною, характеризується менш вираженими морфологічними змінами, хоча при лапароскопії знаходять картину великої червоної печінки. Балонна дистрофія і тільця Каунсільмена зустрічаються рідко. Добре виражена проліферація ретикулоендотеліоцитів. Лімфомакрофагальний інфільтрат не руйнує пограничної пластинки, холестаз відсутній.

При некротичній формі на перший план виступає прогресуючий некроз паренхіми. Печінка швидко зменшується в об’мі, стає зморщеною, сіро-коричневою на розрізі. Мікроскопічно виявляються некрози гепатоцитів, скупчення ретикулоендотеліоцитів, тільця Каунсільмена, оголена внаслідок резорбції некротичних мас строма, крововиливи, стаз жовчі в капілярах. Якщо хворий не гине від печінкової коми, у нього розвивається постнекротичний цироз печінки.

Холестатична форма вірусного гепатиту проявляється перевагою холестазу з розвитком холангіту і холангіоліту на тлі деструкції гепатоцитів та лімфомакрофагальної і нейтрофільної інфільтрації строми. Часто зустрічаються тільця Каунсільмена.

Хронічна форма вірусного гепатиту представлена активним або персистуючим гепатитами. Активний гепатит розвивається на фоні склеротичних змін печінки. Для нього характерна балонна дистрофія і некроз гепатоцитів, запальна інфільтрація строми. Регенерація печінки виявляється недосконалою, що спричинює розвиток цирозу. Персистуюча форма характеризується переважанням інфільтрації склерозованих портальних полів лімфоцитами, гістіоцитами і плазматичними клітинами. Дистрофчні зміни гепатоцитів виражені незначно. Хронічний персистуючий гепатит досить рідко переходить у цироз.

Смерть при вірусному гепатиті настає від гострої або хронічної печінкової недостатності.

Алкогольний гепатит – гостре або хронічне захворювання печінки, пов’язане з алкогольною інтоксикацією. Етанол і ацетальдегід є гепатотропними отрутами. Етанол нейтралізується печінковим ферментом алкогольдегідрогеназою. Синтез її в печінці генетично обумовлений і для кожного індивіда кількісно специфічний. При тривалому зловживанні алкоголем захисний ефект алкогольдегідрогенази виявляється недостатнім, щоб зберегти печінку від пошкодження, і при певній концентрації алкоголю виникає некроз гепатоцитів. Цитотоксична дія алкоголю, навіть у малій дозі, проявляється в печінці, спровокованій раніше такими хворобами, як хронічний гепатит, жировий гепатоз, цироз. Припинення вживання алкоголю переводить процес у доброякісний перебіг. Якщо ж вживання алкоголю продовжується, хронічний гепатит набирає прогресуючого характеру і завершується цирозом печінки, оскільки етанол різко пригнічує регенераторну потенцію органа.

При гострому алкогольному гепатиті печінка збільшена в об’ємі, щільна, блідо-коричневі ділянки чергуються з буро-червоними. Мікроскопічно виявляється некроз центролобулярних гепатоцитів. В їх цитоплазмі виявляється так званий алкогольний гіалін (тільця Малорі), який є важливою діагностичною ознакою. Периферичні гепатоцити знаходяться у стані жирової дистрофії. Ділянки некрозу і портальні тракти інфільтровані нейтрофілами. Іноді, особливо у попередньо спровокованій хворобами печінці, виникає масивний некроз – гостра токсична дистрофія. В більшості випадків після відмови від вживання алкоголю структура печінки відновлюється.

Хронічний алкогольний гепатит за своєю морфологією не відрізняється від активного і персистуючого вірусних гепатитиів. Ідентифікація проводиться за наявністю тілець Малорі, розташованих у цитоплазмі гепатоцитів і екстрацелюлярно. Алкогольний гіалін – це фібрилярний білок, який синтезується гепатоцитами під впливом етанолу і спричиняє їх загибель. Хронічний алкогольний гепатит завершується розвитком цироз.

Цироз печінки

Цироз печінки – хронічне захворювання, яке характеризується склерозом і структурною перебудовою і деформацією печінки. Патоморфологія цирозу охоплює такі зміни з боку печінки: дистрофія і некроз гепатоцитів, спотворена регенерація, дифузний склероз, структурна перебудова, деформація органа. Печінка при цирозі щільна і горбиста, об’єм її, як правило, зменшений, зрідка – збільшений.

В основі розвитку цирозу лежить дистрофія і некроз гепатоцитів. Загибель їх веде до посиленої регенерації збереженої паренхіми. Внаслідок цього утворюються вузли-регенерати і несправжні часточки, які огорнуті сполучною тканиною. Несправжні часточки відрізняються порушеною ангіоархітектонікою. В них часто відсутня центральна вена або ж вона знаходиться у периферичних відділах, в синусоїдах розвивається сполучнотканинна мембрана. Все це зумовлює порушення кровообігу в печінці. Наростаюча гіпоксія приводить до дистрофії і загибелі гепатоцитів у вузлах-регенератах, а також до посиленого розростання сполучної тканини. Це ще більше порушує мікроциркуляцію. Процес розвивається по замкнутому колу з постійним наростанням склеротичних змін.

Класифікація цирозу побудована на етіологічних, морфологічних, морфогенетичних і клініко-функціональних критеріях.

Постнекротичний цироз розвивається після масивних некротичних змін печінки, наприклад, після токсичної дистрофії, вірусного або алкогольного гепатиту. Некротизована тканина розсмоктується, строма спадається (колапс строми), центральні вени – також, тріади близько знаходяться одна біля одної. В цих ділянках розвиваються обширні поля сполучної тканини, які з поверхні органа виглядають запалими. Виникають крупні вузли-регенерати. За морфологією це переважно крупновузлова форма цирозу, рідше – змішана.

Портальний цироз – дрібновузлова форма. Це наслідок циркуляторної недостатності, хронічного алкогольного гепатиту, розладів харчування і обміну речовин. Сполучна тканина розростається за ходом портальних трактів і в формі відростків проникає у печінкові часточки, поділяючи їх на дрібні несправжні. Зберігається помірна клітинна інфільтрація строми, як прояв попереднього гепатиту.

 

 

Портальний цирроз печінки

Біліарний цироз може бути первинним і вторинним. Первинний цироз є результатом негнійного деструктивного (некротичного) холангіту і холангіоліту. У відповідь на деструкцію відбувається проліферація і рубцювання жовчних проток, інфільтрація і склероз перипортальних полів, загибель периферичних гепатоцитів, утворення септ і несправжніх часточок, як при портальному цирозі. Печінка збільшена, на розрізі сіро-зелена, поверхня її гладка або дрібнозерниста.

Вторинний біліарний цироз обумовлений холестазом(холангіостатичний цироз) внаслідок позапечінкової обструкції жовчних шляхів (камінь, пухлина) або ж інфекцією жовчних шляхів з розвитком бактеріального, переважно гнійного, холангіту і холангіоліту (холангіолітичний цироз).

Вірусний цироз печінки

Класифікація цирозів печінки

 

За етіологією	За морфологією	За морфогенезом	За клініко-функціо-нальними критеріями
Інфекційний (вірусний гепатит, паразитарні хвороби печінки)       Токсичний і токсикоалергічний (алкоголь, гепатотропні отрути, ліки, алергени)	Дрібновузликовий Крупновузликовий	Постнекротичний Портальний Біліарний змішаний	За ступенем печінково-клітинної недостатності (холемія, гіпоальбумінемія, гіпотромбінемія, гіпоонкія, геморагії, кома) За ступенем портальної гіпертензії (асцит, стравохідно-шлункової кровотечі
Біліарний (холангіт, холестаз)			За активністю процесу (активний, помірноактивний, неактивний)
Обмінно-аліментарний (недостатність білків, вітамінів, ліпотропних факторів, хвороби нагромадження)
Циркуляторний (хронічний венозний застій)			За перебігом (прогресуючий, стабільний, регресуючий)
Криптогенний (незясованої етіології)

 

Морфологічними ознаками цирозу є розширення і розрив жовчних капілярів, що спричинює некроз периферичних гепатоцитів. Сполучна тканина розростається за морфогенезом портального цирозу. Печінка при вторинному біліарному цирозі збільшена, щільна, зеленого кольору внаслідок просякання жовчю, на розрізі видно розширені, виповнені жовчю протоки.

Змішаний цироз виникає як наслідок портального, до якого на певному етапі приєдналися некротичні зміни печінки.

При цирозі печінки виникають характерні позапечінкові порушення: жовтяниця і геморагічний синдром як прояв гепато-целюлярної недостатності, холестазу і холемії; виснаження як наслідок порушення травлення, викликаного застійними явищами і атрофією шлунково-кишкового тракту при портальній гіпертензії; спленомегалія внаслідок гіперплазії ретикулоендотелію і склерозу. Склероз перипортальних полів і печінкових вен обумовлює розвиток портальної гіпертензії. Це приводить до розвитку позапечінкових портокавальних анастомозів, завдяки чому частина крові обминає печінку і розвантажує ворітну вену. У таких хворих розширені вени стравоходу, гемороїдального сплетіння, шлунка, підшкірних вен грудної клітки і черевної стінки. Останні отримали назву “голови медузи”.

Первинний міліарний цироз печінки

 

Варикозне розширення зазначених вен супроводжується стоншенням їх стінки, що часто є причиною стравохідної, шлункової або гемороїдальної профузної кровотечі. Внаслідок портальної гіпертензії, а також ураження паренхіми печінки, де відбувається деградація антидіуретичного гормону, в черевну порожнину просочується трансудат, іноді в об’ємі до 10 літрів. Це явище отримало назву асциту. Асцитна рідина, скупчившись у черевній порожнині, стискує судини і внутрішні органи, порушуючи кровоплин. В нирках при наявності цирозу печінки знаходять ознаки гострої ниркової недостатності (некроз епітелію канальців), інколи – печінковий імунокомплексний гломерулонефрит, які обумовлюють розвиток гепаторенального синдрому. Найчастіше хворі на цироз помирають від хронічної печінкової недостатності. Крім того, на грунті цирозу може виникнути рак печінки.

 

Холецистит

Серед патологічних процесів у жовчному міхурі найчастіше спостерігаються гостре і хронічне запалення (холецистит) і каменеутворення.

Запалення при гострому холециститі буває катаральним, фібринозним і гнійним (флегмонозним). Воно викликається висхідною і нисхідною інфекцією на фоні дискінезії жовчних шляхів і застою жовчі. Важлива роль у його розвитку належить каменям, які травмують слизову, нерідко спричиняючи пролени. Гострий холецистит ускладнюється проривом стінки жовчного міхура з розвитком жовчного перитоніту. У випадках закриття міхурової протоки і скупчення гною в порожнині розвивається емпієма міхура. Розповсюдження запального процесу за межі органа ускладнюється гнійним холангітом, холангіолітом і перихолециститом з утворенням злук.

Хронічний холецистит є наслідком гострого. Морфологічно проявляється атрофією і склерозом слизової з явищами лімфогістіоцитарної інфільтрації. Інколи виникає петрифікація стінки міхура і аденоматозне розростання слизової.

Камені жовчного міхура часто є причиною калькульозного холециститу. У таких випадках виявляються явища хронічного запалення з періодичними загостреннями. Можливий прорив стінки міхура каменем з розвитком жовчного перитоніту. Коли камінь спускається у загальну жовчну протоку і викликає її оклюзію, розвивається підпечінкова жовтяниця.

 

 

Неповний септальний алкогольний цироз печінки

Жовчокам’яна хвороба

Жовчокам’яна хвороба – захворювання, обумовлене утворенням і наявністю конкрементів у печінкових і позапечінкових жовчних протоках. Основна відмінність від калькульозного холециститу полягає у тому, що при жовчокам’яній хворобі камні знаходяться у внутрішньопечінкових ходах. Хвороба поліетіологічна. Взаємодія таких чинників, як генетична схильність, нераціональне харчування, порушення обміну речовин, інфекції жовчних шляхів, стаз жовчі стає умовою, при якій жовч набуває здатності утворювати камені. Вважається, що важливе значення для переходу звичайної жовчі у літогенну має зниження холато-холестеринового індексу – співвідношення між вмістом у жовчі жовчних кислот і холестерину. При недостатності жовчних кислот холестерин випадає в осад і дає початок формування каменів. Але для їх утворення необхідні й місцеві умови – запалення жовчних ходів, виділення слизу, розлади всмоктування у жовчному міхурі, місцева алергізація. І.В.Давидовський вважав основними морфологічними ознаками жовчокам’яної хвороби наявність ходів Лушке, розростання гладеньких м’язів і залозисту гіперплазію слизової жовчного міхура. Ходи Лушке – це канали, вистелені призматичним епітелієм, які досягають м’язової і субсерозної оболонок органа. Саме в них скупчується жовч, що сприяє каменеутворенню. Друга ознака жовчокам’яної хвороби – наявність продуктивного грануломатозного запалення. Грануломи виникають в результаті виразково-некротичного пошкодження жовчних ходів і міхура з проникненням жовчі. В результаті регенерації складові компоненти її замуровуються у сполучну тканину. Холестерин кристалізується і випадає в осад. Резорбується він гігантськими клітинами “чужорідних тіл”, які й утворюють гранулому.

 

Холецистолітіаз

Жовчокам’яна хвороба може ускладнитися холедохітом, холангітом, холангіолітом, пролеженами загальної жовчної протоки і жовчного міхура, жовчним перитонітом, підпечінковою жовтяницею, вторинним біліарним цирозом печінки, реактивним гепатитом, холангіоцилюлярнимним раком печінки.

ПАНКРЕАТИТ

Класифікація. Панкреатити за клінічним перебігом діляться на гострі і хронічні. Однак, необхідно знати, що у хворих з хронічним панкреатитом можуть часто розвиватися загострення.

Гострий панкреатит

Етіологія. Гострий панкреатит може розвиватися при:

—      обструкції протоки підшлункової залози;

—      рефлюксі жовчі;

—      алкоголізмі;

—      порушенні кровообігу (наприклад, при шоку);

—      ураженні вірусом паротиту;

—      гіперпаратироїдизмі;

—      гіпотермії;

—      травмі.

Незважаючи на те, що в багатьох випадках панкреатит буває слабо вираженим, він є важким захворюванням, при якому спостерігається висока летальність. В дорослих панкреатит спостерігається набагато частіше, ніж у дітей. Ураження розвивається важко, так як після одноразового пошкодження літичні ензими попадають у кров, що може стати причиною важкого шоку. Крім того, ці ензими пошкоджують навколишні тканини, призводячи до їх перетравлення.

Клінічні прояви. У хворих виникає різкий раптовий біль в епігастральній ділянці, який супроводжується нудотою і блювотою. Може дуже швидко розвинутися шок. Діагноз підтверджується підвищенням рівня амілази в крові.

Гострий панкреатит

Патогенез. Патогенез початкової стадії залежить від причини. Наприклад, при обструкції протоки підшлункової залози каменем або при рефлюксі жовчі в панкреатичні протоки відбувається пошкодження епітелію протоки, особливо якщо жовч інфікована або містить активований трипсин. Пошкодження поширюється після цього на залози, що призводить до звільнення і активації протеолітичних та інших ферментів. При пошкодженні в результаті недостатнього кровопостачання первинно страждають ацинуси по периферії залози, бо вони першими відключаються від кровопостачання. Після цього незалежно від причини розвивається швидке і поширене руйнування залози протеолітичними ферментами.

Морфологія. Залоза стає набряклою, спостерігаються осередки крововиливів в результаті руйнування кровоносних судин. Під дією ліполітичних ферментів розвивається жировий некроз в сальнику і підшкірній клітковині. Виражений жировий некроз підшкірної клітковини може супроводжуватися зміною кольору шкіри в епігастральній області (симптом Грея-Тернера). Звільнені жирні кислоти зв’язують іони кальцію, в результаті утворюються білі преципітати, добре помітні неозброєним оком. В результаті цього різко знижується концентрація кальцію в крові, що може призвести до тетанії. В результаті деструкції острівкового апарата виникає гіперглікемія. Також можуть розвиватися абсцеси і кісти в самій залозі і навколишніх тканинах. При домінуванні геморагічних змін говорять про геморагічний панкреатит, гнійного запалення – про гострий гнійний панкреатит, некротичних змін – про панкреонекроз.

Хворі помирають найчастіше від шоку або від перитоніту.

ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ

Етіологія. Хронічний панкреатит – це рецидивуюче захворювання, яке може розвиватися як після клінічних явних приступів гострого панкреатиту, так і незалежно без будь-яких проявів, які передують. Найчастішою причиною є алкоголізм. Хронічний панкреатит також є проявом муковісцидозу. Рідко спостерігається спадковий хронічний панкреатит, який передається аутосомно-домінантно і супроводжується аміноацидурією і гіперпаратироїдизмом.

Хронічний панкреатит

Клініко-патологоанатомічна характеристика. Хронічний панкреатит набагато частіше спостерігається в дорослих, ніж у дітей. При рентгендослідженні виявляються осередки кальцифікації в результаті жирового некрозу, який йому передує.

Екзокринна частина залози заміщується фіброзною тканиною, тому виникають вузли, які при пальпації можуть бути сприйняті як пухлинні. Ендокринна частина в основному не пошкоджується.

При хронічному панкреатиті в результаті зниження екзокринної секреції часто розвивається синдром мальабсорбції, особливо жиру, що клінічно проявляється стеатореєю. Також порушується всмоктування жиророзчинних речовин, наприклад, вітамінів А, D, E, K.

 

Рак хвоста підшлункової залози