ХВОРОБИ СТРАВОХОДУ

Заняття № 52.

ХВОРОБИ СТРАВОХОДУ.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Ахалазія кардії

(5 год.)

 

Стравохідно-шлункове з’єднання і стравохідний отвір діафрагми: нормальні анатомічні співвідношення. Френоезофагальна мембрана фіксує стравохід в отворі діафрагми. Ендоскопічною ознакою стравохідно-шлункового з’єднання (у нормі) є Z-лінія, як звичайно, вона розміщена дещо вище, ніж стравохідно-шлункове з’єднання за даними рентгеноскопії. Як нині вважають, Z-лінія здебільшого розміщена на рівні стравохідного отвору діафрагми. На кілька сантиметрів проксимальніше міститься А-кільце (гладка мускулатура в цьому місці спроможна скорочуватися дещо сильніше, але це візуально не вловлюється і фіксується шляхом манометрії) перехід трубчастої частини стравоходу у вестибулярну, яка більш розтяжна і утворює мішок. Вся вестибулярна частина спроможна скорочуватися і вважається зоною нижнього страво­хідного сфінктера. Крім того, круральна частина діафрагми функціо­нує як зовнішній сфінктер. Закін­ченням надкардіального розширення є кільце В на рівні Z-лінії. Як самостійна кільцеподібна структура воно візуалізується лише у випадку ковзної кили стравохідного отвору діафрагми або кільця Шацького.

 

Параезофагальна кила. Кардіо-езофа-гальне з’єднання залишається у нормаль-ному положенні, тоді як очеревинний мішок із дном шлунка зміщується через отвір поряд із стравоходом у грудну порожнину.

Змішана кила (ковзна + параезофа­гальна). Трапляється частіше, ніж “чиста” параезофагальна кила. У цьому випадку є загальна сла­бість френоезофагальної мем-брани в поєднанні з її локальним розривом, відтак не лише стравохідно-шлункове з’єд-нання ковзає вгору крізь хіатальний отвір діафрагми, а й більша чи менша частина шлунка.

Ковзна хіатальна кила. Типова ендо-скопічна картина спостерігається під час глибокого вдиху, коли над стравохідним отвором діафрагми фор­мується колбопо-дібна порожнина, утворена стінкою шлунка із характерною складчастістю.

Ковзна хіатальна кила. У килу залу-чено верхній відділ шлунка. Просвіт шлунка звужений у Ділянці стискання його діаф-рагмою.

 

 

Зяяння

(недостатність) нижнього стравохідного сфінктера. Цей стан також називають «ахалазія кардії». Просвіт сфінк-тера широко відкритий у шлунок, визнача-ється шлунково-стра­вохідний рефлюкс, що часто призводить до рефлюкс-езофагіту (“тріада шлунково-стравохідної не­достат-ності”).

 

Шлунково-стравохідний пролапс. Ковзаюче ретроградне зміщення слизової оболонки шлунка в термінальну частину стравоходу. Особли­во добре це помітно при підвищенні внутрішньочеревного тис-ку. Пролабуюча слизівка має типові шлун-кові складки. Можлива й інвагінація усіх шарів стінки шлунка у стравохід. Як звичай-но (але не обо­в’язково) спостерігають на фоні ковзної хіатальноі кили.

Шлунково-стравохідний пролапс.

Ковзна хіатальна кила. Зумовлюється розслабленням діафрагмально-стравохідно-го зв’язкового апарату і збільшенням діа-метру стравохідно­го отвору діафрагми. При цьому кардіальний відділ зміщується у грудну порожнину крізь стравохідний отвір діафрагми. При невеликих килах на вдиху Z-лінія розміщена на висоті > 2 см вище стравохід­ного отвору діафрагми. При ве-ликих килах над діафрагмальним звужен-ням видно складки слизової оболонки шлунка.

 

 

 

 

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (К 21.0) – хронічне захворювання, в основі якого лежить порушення перцепції верхніх відділів дигестивного тракту у вигляді ретроградного поступлення шлункового вмісту до стравоходу, з наступним пошкодженням його слизової. Найбільш поширеною клінічною ознакою рефлюкс-езофагіту є печія, ендоскопічною – запалення або звиразкування слизової стравоходу.

 

Епідеміологія. Характерні клінічні симптоми захворювання виявляються у 20-40% дорослих (у 50-70% вагітних та пацієнтів з ожирінням), в основному, в репродуктивному віці, тоді як ендоскопічні ознаки – лише у кожного десятого.

 

Рубрифікація за Міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10:

К 21 Хвороба, супроводжувана гастро-езофагеальним рефлюксом

К 21.0 Хвороба, супроводжувана ГЕР, з езофагітом

Рефлюкс-езофагіт

К 21.9 Хвороба, супроводжувана ГЕР, без езофагіта

Езофагеальний рефлюкс

Класифікація. Найбільш прийнятою є класифікація ГЕРХ за ендоскопічними критеріями рефлюкс-езофагіту.

 

 

Ендоскопічні критерії рефлюкс – езофагіту

(за Savari–Miller в модифікації G.N.J.Tytgat et al., 1990)

Ступінь важкості	Критерії
0	Слизова стравоходу без патологічних змін. Шлунково-стравохідне з’єднання чітко виражене.
I	Дифузний або вогнищевий еритематозний езофагіт. Шлунково-стравохідне з’єднання згладжене.
II	Ерозивний езофагіт (солітарний або множинні поверхневі дефекти слизової верхівок складок, як правило, лінійні, іноді з ексудатом, що займають менше 10% поверхні слизової дистального сегменту стравоходу в межах 5-сантиметрової зони.
III	Зливні ерозії, вкриті ексудатом або некротичними масами, що відторгуються. Зливаючись, ерозії займають більше 10% поверхні дистального відділу стравоходу в межах 5-сантиметрової зони, але не охоплюють його циркулярно.
IV	Циркулярно розташовані зливні ерозії або ексудативно-некротичні пошкодження, що виходять за межи 5-сантиметрової зони, розповсюджуючись в дистальному сегменті стравоходу.
V	Глибокі звиразкування та ерозії різних відділів стравоходу. Стриктури та деформації стравоходу.

 

Рефлюкс-езофагіт — найчастіший тип езофагіту, який є результатом закидан­ня (рефлюксу) у стравохід шлункового вмісту. На початковій катаральній (поверхневій) стадії функціональних і морфологічних змін слизова оболонка стравоходу дифузно набрякла з ділянками розлитої гіперемії, місцями вкрита в’язким слизом, легко ранима. За Саварі-Міллером (класифікація езофагітів, рекомендована ОМЕп і Е50Е) такі зміни не виділяють в окремий сту­пінь, як це зроблено в американських класифікаціях чи в класифікації Тітгата.

Зображення зверху вниз:

1.     Зливний езофагіт (II ступінь).

2.     Циркулярний езофагіт (III ступінь за Саварі-Міллером). Дефекти слизової оболонки і запальні зміни поширюються по всьому перимет­ру просвіту, але без його звуження. Ерозивно-вира­зкові ураження вкриті фібринозно-гнійними наша­рування-ми.

3.     Циркулярний езофагіт (III ступінь за Саварі-Міллером). Циркулярні запальні зміни з фібринозними нашаруваннями ся-гають середньої третини стравоходу.

4.     Езофагіт IV ступеня за Саварі-Мілле­ром. При ураженні цього ступеня розви-вається звуження, яке перешкоджає про-веденню ендоско­па, при цьому можна вия-вити виразки Баррета або запальні поліпи. У цьому випадку захворювання тривале, на момент огляду є поздовжня виразка і помірно вираженациркулярна стриктура типу кільця Шацького і перетинки над ним.

 

 

Крім ступенів, що характеризують еволюцію захворювання, виділяють стадії ГЕРХ, що є динамічною характеристикою ерозивно-запального процесу:

 

Стадія А – помірна гіперемія слизової оболонки стравоходу

Стадія В – видимі дефекти (ерозії) вкриті фібрином

 

Приклади формулювання діагнозу:

 ГЕРХ, рефлюкс-езофагіт ІІ ступеня, стадія А

 ГЕРХ, рефлюкс-езофагіт ІІІ ступеня, стадія В. Рефлюкс-індукована бронхіальна астма

 ГЕРХ, ІV ступеня, стадія В. Хронічна виразка стравоходу

 ГЕРХ, ІV ступеня, стадія В. Стравохід Баррета з низьким ступенем дисплазії

 

Етіопатогенетичні фактори:

 первинне зниження тонусу нижньостравохідного сфінктера, збільшення епізодів його спонтанного розслаблення, повна або часткова деструктуризація при килі стравохідного отвору діафрагми

 зменшення нейтралізуючої дії слини та бікарбонатів стравохідного слизу, що призводить до пригнічення вторинної перистальтики і зниження тонусу грудного відділу стравоходу

 пошкоджуюча дія рефлюктанта (соляної кислоти, пепсину, жовчних кислот)

 

Клінічна картина.

Основним і класичним, а часто єдиним симптомом ГЕРХ є печія.

Іноді печія сприймається як загрудинний біль або супроводжується загрудинним болем (“синдром передньої грудної стінки”). Езофагеальний біль має постпрандіальний характер або виникає спонтанно в нічний час. Розповсюдження болю характерно для типової стенокардитичної іррадіації (в ліву половину грудної клітки, ліву руку, міжлопатковий простір, ліву половину нижньої щелепи), що робить необхідною диференційну діагностику з ІХС. Тому генез больового синдрому в грудній клітці часто потребує уточнення. Вагома частка припадає на біль ангінального характеру (стенокардитичний). Відомі сьогодні діагностичні критерії ІХС дозволяють в повній мірі визначитися щодо ангінального характеру болю, тоді як у випадках неангінального больового синдрому постає проблема топічної діагностики. Вважається, що майже в половині випадків неангінальний біль загрудинної локалізації є рефлюкс-індукованим. В 25% випадків загрудинний біль зумовлений порушенням стравохідної перистальтики. Причиною ¼ частини торакалгій є захворювання кістково-м’язевого апарату грудної клітки (наприклад, остеохондрит – синдром Тьєтца), некоронарогенні захворювання міокарду (пролапс мітрального клапану), перикардит, неврози.

Однак, у немовлят класичним проявом езофагеального рефлюксу є не печія, а кишкова колька. Тривалий плач може бути єдиним проявом недуги. Частим симптомом є також нав’язливі спроби дитини заштовхати до рота кулачок. Діти дошкільного віку вказують на біль в животі, локалізований параумбілікально (власне, при більшості абдоміналгій діти називають саме таку локалізазію болю).

Регургітація їжею (рідше повітрям) часто супроводжується кислим або гірким присмаком. Нічна регургітація часто є причиною аспірації шлунково-стравохідного вмісту в дихальні шляхи. Рідкісною, але дуже характерною ознакою ГЕРХ є відрижка рідиною (регургітація внаслідок гіперсалівації), відома як “симптом мокрої подушки”.

У випадку стравохідної дисфагії при ГЕРХ слід думати про пептичний езофагіт (ГЕР фіксується у третини хворих з езофагітом), доброякісні стриктури стравоходу, дискінезію стравоходу, рак стравоходу. Оскільки причиною дисфагії органічного характеру є значне звуження стравоходу (менше 13 мм), цей симптом є доволі рідкісним при ГЕРХ.

Ерозивні езофагіти можуть супроводжуватися геморрагіями, що, не будучи масивними, складають до 6% всіх кровотеч з верхніх відділів дигестивної трубки.

При високому агресивному рефлюксі може спостерігатися порушення фонації (охриплість) більше виражене вранці, що дозволяє відрізнити його від такого, що є проявом органоспецифічної ЛОР-патології (тонзиліт, ларингіт, фарингіт, риніт, рецидивуючі отити у дітей). У важких випадках спостерігається напруження тканин шиї, позитивний френікус-симптом.

“Горловий ком” – позаяк досить рідкісний симптом ГЕРХ, може бути єдиним клінічним проявом недуги. Наявність цієї ознаки потребує диференціації (за зниженням частоти) з тривожними станами, ранніми стадіями новоутворів нижніх відділів глотки, зобом.

В разі поєднання ГЕР та ДГР (“подвійний рефлюкс Сердюкова”) клінічна картина може бути доповнено симптомами верхньої (нудотою, блювотою жовчю, почуттям розпирання в епігастрії) та нижньої (здуттям живота, стеатореєю) біліарної диспепсії.

Екстраезофагеальні прояви ГЕРХ зумовлені безпосередньою дією рефлюктанту або є наслідком вісцеро-вісцеральних рефлексів. Виділяють бронхопульмональний, ларингофарингеальний, стоматологічний та кардіальний екстраезофагеальні синдроми.

 

Позастравохідні прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби 

Необхідно розрізняти й адекватно застосовувати поняття «ендоскопічно позитивна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» та «ендоскопічно негативна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба». У першому випадку має місце рефлюкс-езофагіт, у другому — ендоскопічні прояви езофагіту відсутні. При «ендоскопічно негативній гастроезофагеальній рефлюксній хворобі» діагноз установлюється на підставі типової клінічної картини з урахуванням даних, отриманих за допомогою інших методів дослідження (рентгенологічного, рН-метричного та манометричного).

Клінічна картина ГЕРХ представлена також позастравохідною симптоматикою, або так званими «масками» ГЕРХ, що нерідко призводить до несвоєчасної постановки діагнозу і стає причиною невірного вибору тактики лікування.

Клінічні позастравохідні прояви ГЕРХ — різноманітні: стоматологічні, ЛОР, респіраторні, кардіальні (псевдокардіальні), абдомінальні синдроми.

Стоматологічні прояви ГЕРХ

Найбільш характерними ураженнями порожнини рота при ГЕРХ є:
• ураження м’яких тканин (афти слизової оболонки порожнини рота, зміни сосочків язика, печіння язика);
• запальні захворювання тканин пародонту (гінгівіти, пародонтити);
• некаріозні ураження твердих тканин зубів (ерозії емалі);
• галітоз.

Механізм стоматологічних ушкоджень при ГЕРХ зумовлений ступенем ацидифікації слинної рідини (рН < 7,0) і зміною фізико-хімічних властивостей слини (мінерального складу, в’язкості).

Ефективне лікування пацієнтів з ГЕРХ сприяє зменшенню даних порушень.

Отоларингологічні прояви ГЕРХ

До важливих позастравохідних проявів ГЕРХ належить рефлюкс-індукована патологія лор-органів — носової порожнини, гортані, глотки. За даними різних авторів, частота таких порушень — досить висока.

Отоларингологічні прояви ГЕРХ:
• дисфонія,
• оталгія,
• хворобливість при ковтанні,
• охриплість голосу (71% випадків),
• globus pharyngeus (47–78%),
• ларингоспазм,
• підвищене слизоутворення (42%),
• латеральний біль у шиї,
• хронічне покахикування (51%),
• афонія.

Ушкодження гортані й глотки при ГЕРХ:
• хронічний ларингіт,
• контактні виразки та гранульоми голосових складок,
• хронічний фарингіт,
• стеноз гортані,
• «цервікальні симптоми» — неприємні відчуття у ділянці шиї та глотки нечіткої локалізації,
• рак гортані,
• стридор.

При високому дуоденогастроезофагеальному рефлюксі простежується прямий зв’язок між ступенем ушкодження тканин лор-органів і тривалістю впливу на неї рефлюксату (пепсину, кислоти шлункового соку, жовчі, трипсину), що може призводити до ерозивно-виразкових уражень слизових оболонок і набряку.

Поширеність і серйозність уражень лор-органів при ГЕРХ не викликають сумнівів щодо необхідності включення в діагностичний алгоритм ведення пацієнтів консультації отоларинголога. А при патології лор-органів, що погано піддається медикаментозній корекції, оториноларингологам не слід зневажати консультацією й обстеженням таких пацієнтів у гастроентерологів.

Респіраторні прояви ГЕРХ

До респіраторних проявів ГЕРХ належать:
• бронхіальна астма,
• рецидивуючі пневмонії,
• хронічний кашель.

«Легенева маска» характеризується розвитком на фоні ГЕРХ бронхообструкції, хронічного кашлю (особливо в нічний час), іноді — нічного апное, пневмонії, що рецидивують, легеневого фіброзу. Відомо, що Osler у 1892 р. вперше зв’язав напад ядухи з аспірацією шлункового вмісту у повітроносні шляхи.

На сьогодні ГЕРХ розглядається як тригер бронхіальної астми (БА). Механізм ураження верхніх дихальних шляхів і бронхообструкції пов’язаний з мікроаспірацією вмісту стравоходу та його рефлекторним (через n. vagus) впливом на бронхи.

Наявністю ГЕРХ пояснюють також нічні напади БА, коли хворі перебувають у горизонтальному положенні, що сприяє регургітації шлункового вмісту в стравохід.

Про зв’язок БА та ГЕРХ свідчать результати численних досліджень. Показано, що у хворих із БА печія зустрічається в 70% випадків, у тому числі у денний час — у 20%, у денний і нічний час — у 50%. У 60% хворих на БА виявляється грижа стравохідного отвору діафрагми, що є морфологічним субстратом для появи ГЕРХ. За даними багатогодинної рН-метрії стравоходу встановлено, що більшість нападів ядухи при БА збігається з гастроезофагеальними рефлюксами. Наявність ГЕРХ відзначають у 33–90% хворих на БА, при цьому в 25–30% випадків патологічні гастроезофагеальні рефлюкси не мають «стравохідних» проявів.

У ряді випадків «невмотивований» хронічний кашель може бути зумовлений ГЕРХ. Механізм виникнення хронічного кашлю при ГЕРХ полягає в подразненні рецепторів ларингіальних і трахеобронхіальних шляхів, стравоходу по аферентних шляхах (вагусним, глоссофаренгіальним, френікусним), які досягають кашльового центру, де збудження з’єднується із центром, що контролює дихання. По еферентних шляхах (n. frenicus, спинномозкові нерви та нерви бронхіального дерева) збудження досягає м’язів: скелетних, дихальних, діафрагми, бронхів, глотки.

Алгоритм діагностики бронхолегеневих проявів ГЕРХ. Після ретельного вивчення скарг і анамнезу (виключення паління, прийому інгібіторів АПФ) доцільно провести рентгенологічне дослідження органів дихання з метою виключення можливої патології. Потім проводять дослідження функції зовнішнього дихання. За наявності змін — дослідження бронхіальної прохідності (лікарські тести тощо). Останній етап — це дослідження стравоходу: езофагогастроскопія й моніторинг рН.

Кардіологічний симптом, або «кардіальна маска» ГЕРХ, характеризується появою ангінального болю, приступів серцебиття, задишки в момент гастроезофагеального рефлюксу. За даними коронарографії майже у третини хворих патологія судин серця не виявляється, водночас у значної частини таких пацієнтів спостерігається патологія стравоходу.

Ретростернальний біль завжди викликає підвищену настороженість і зазвичай розцінюється як стенокардитичний. Однак за даними численних досліджень цей біль майже у третини пацієнтів має не кардіальне походження, а пов’язаний із патологією стравоходу, у переважної більшості хворих — з ГЕРХ. У понад 50% випадків у пацієнтів із некоронарогенним болем виявляють характерні ознаки ГЕРХ (за даними моніторингу рН і ендоскопії стравоходу).

Диференціювати істинно кардіальний й псевдокардіальний (зумовлений ГЕРХ) біль за грудниною можна за клінічними критеріями

Остаточно довести або спростувати припущення щодо стравохідного характеру загруднинного болю можна шляхом проведення інструментального обстеження. Ендоскопічне обстеження може виявити запально-деструктивні порушення у слизовій оболонці стравоходу, які можуть бути причиною загруднинного болю. Однак слід пам’ятати, що у 60% хворих на ГЕРХ зміни стравоходу не спостерігаються. Тому виявити одну із причин шлунково-стравохідного рефлюксу — грижу стравохідного отвору діафрагми — можна шляхом проведення рентгенографії органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу. При моніторингу рН стравоходу можна зафіксувати збіг епізодів рефлюксу з виникненням болю, що буде свідчити на користь ГЕРХ. Найбільш достовірним вважається метод одночасного моніторингу рН стравоходу та ЕКГ. Збіг епізодів рефлюксу з епізодами порушень на ЕКГ так само свідчить на користь ГЕРХ.

Взаємозв’язок між гастроезофагеальним рефлюксом і порушенням діяльності серцево-судинної системи може бути опосередкований n. vagus.

Кардіалгії у хворих на ГЕРХ часто поєднуються з проявами вегетативної дисфункції на фоні регургітації шлункового вмісту в стравохід — тахіаритмією, порушенням провідності, задишкою, пітливістю, відчуттям гарячки або тіпанки, емоційною лабільністю, запамороченням, головним болем. Наявність ангінального болю при ГЕРХ іноді призводить до помилок у діагностиці захворювання. При цьому у літніх хворих досить часто ГЕРХ поєднується з ішемічною хворобою серця (ІХС), загруднинний біль у таких пацієнтів може мати як коронарний, так і псевдокоронарний характер, тому дуже важливо вміти його розрізняти.

Як при ГЕРХ, так і при стенокардії біль може локалізуватися за грудниною або в ділянці серця, віддавати у шию, щелепу, спину, ліву руку. Характер болю при цих захворюваннях має певну подібність: при стенокардії — стискаючий, пекучий біль, пацієнти відмічають відчуття важкості за грудниною; при ГЕРХ біль також може бути пекучим, іноді — стискаючим, надривним, іноді — монотонним, може віддавати у спину.

Тривалість загруднинного болю при стенокардії зазвичай становить від 1–3 до 20 хвилин; при ГЕРХ біль може бути як нетривалим, так і досить тривалим, іноді турбує пацієнта протягом доби. Провокуючими факторами коронарогенного болю, як правило, є фізичне або емоційне навантаження, холод. Рефлюкс-асоційований біль найчастіше виникає внаслідок переїдання, вживання кислої або гострої їжі, зміни положення тіла хворого; часто супроводжується печією, відрижкою, дисфагією та зникає, на відміну від коронарогенного, після зміни положення тіла, прийому антацидних, антисекреторних препаратів.

Однак кардіальний синдром при ГЕРХ може зустрічатися не тільки у так званому «чистому» вигляді, коли коронарна патологія відсутня й загруднинний біль з ознаками порушень на ЕКГ має винятково рефлекторний характер. Досить часто у хворого з ГЕРХ водночас спостерігається ІХС, перебіг якої внаслідок додаткового індукування рефлюксами коронароспазму й порушеннями ритму може істотно обтяжуватися. У таких випадках вичленувати провідні механізми генезу кардіальних порушень досить складно, й тільки спеціальна фармакологічна проба для діагностики ГЕРХ може внести остаточну ясність.

У діагностиці ендоскопічно негативної форми ГЕРХ і диференційній діагностиці езофагіту крім оцінки результатів опитування використовують метод добового моніторування інтрастравохідного рН: рефлюкси тривалістю понад 5 хвилин, більше 50 рефлюксів на добу, сумарний час реєстрації рН у дистальному відділі стравоходу менше 4,0 — понад 1 годину. Проводиться ІПП тест (рабіпроазол 20 мг) з оцінкою клінічного ефекту.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба має бути включена в коло діагностичного пошуку за наявності больового синдрому в грудній клітці, дисфагії, шлунково-кишкової кровотечі, бронхообструктивного синдрому.

 

Ускладнення ГЕРХ (О.Я. Бабак, 2000)

Характер ускладнення	Частота, %
Пептичний езофагіт	22%
Пептичні ерозії та виразки стравоходу – з них перфорують, частіше в середостіння	2 – 7% 15%
Геморагічний езофагіт	менше 2%
Стриктури стравоходу	4 – 20%
Стравохід Баррета	10 –15%

 

Кишкова метаплазія стравохідного епітелію, або стравохід Баррета, вважається прекурсором раку стравоходу. Ймовірність малігнізації при цьому збільшується в 30-40 разів.

 

Методи діагностики:

1. Моніторинг рН в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба наперед на 45º (з метою провокації гастро-езофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції – час контакту стравоходу з кислим (рН<4) шлунковим вмістом. В нормі сума значень рН стравохідного вмісту <4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2% від загального часу дослідження (до 6,3% в вертикальному положенні та до 1,2% в положенні лежачи). Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.

Моніторинг може бути доповнений фармакодинамічними пробами із застосуванням середників, що впливають на тонус нижньостравохідного сфінктеру, підвищуючи або знижуючи його. Ці тести дозволяють відокремити функціональні та органічні звуження стравоходу. Використання нітрогліцерину (0,0005-0,001 г перорально) або атропіну (0,1% розчин 1мл підшкірно) призводить до зняття спазму стравоходу. Цього не відбувається при органічному звуженні стравоходу. Проба може бути застосована при рентгенологічному обстеженні.

Холіноміметики (мехолін, ацетилхолін), навпаки, активують стравохідні скорочення, але одночасно збільшують тонус нижньостравохідного сфінктеру. Використовуються для диференціації ахалазії кардії з езофагоспазмом та раком стравоходу. Недоліком проби є її нефізіологічність (під час обстеження у хворого виникає псевдокоронарний синдром). Загалом, фармакодинамічні проби мають другорядне діагностичне значення.

2. При поліпозиційному (в т.ч. в положенні лежачи) рентгенологічному обстеженні часто визначається кила стравохідного отвору діафрагми.

3. При ендоскопічному обстеженні (ФЕГДС) знаходять патологічні зміни, насамперед, дистального сегменту стравоходу (кругової 5-сантиметрової зони, розташованої над шлунково- стравохідним з’єднанням).

4. Найбільш доступним методом ідентифікації болю в грудній клітці є тест кислотної перфузії Bernstein (стравохідний провокаційний тест). В основу дослідження покладена гіперчутливість хеморецепторів слизової стравоходу хворих на ГЕРХ до кислоти. Під час дослідження в порожнину стравоходу почергово вводять рівні об’єми (60-80 мл зі швидкістю 6-8 мл за хв.) 0,1М розчину соляної кислоти та ізотонічного розчину хлориду натрію. Тест вважається позитивним, якщо під час введення кислоти у пацієнта виникають типові болеві симптоми, які зникають (не рецидивують) при введенні в стравохід ізотонічного розчину.

Вважається, що при повторних дослідженнях кількість хибно позитивних результатів зростає за рахунок психологічної налаштованості досліджуваних, оскільки більшість з них складають пацієнти з нестійкими психологічними характеристиками. Введення кислоти призводить до появи клінічних симптомів в 20% випадків, тоді як при балонній дилятації стравоходу цей показник вдвічі вищий. Біль, що виникає внаслідок дії кислотного фактору, можна вважати рефлюкс-індукованим. Недоліком методу є його нефізіологічність.

 

Лікування.

Гігієнічно-дієтарний режим пацієнтів з рефлюкс-езофагітом передбачає, насамперед, дотримання дієти. Обмежується кількість вжитої їжі, особливо, під час останнього перед сном прийому. З раціону виключаються кава, шоколад, м’ята, газовані напої, алкоголь, харчові продукти, в склад котрих входять вуглеводи, що легко засвоюються. В разі необхідності проводяться заходи, скеровані на зменшення ваги тіла. Виключається тютюнопаління. Рекомендується підняття головного кінця ліжка (але не голови) на 10-15 см.

Пацієнти, які приймають медикаментозні середники з вираженим побічним рефлюксогенним ефектом (наприклад, фосамакс), повинні бути попереджені щодо певних поведінкових правил (утримання в вертикальному положенні протягом 20-30 хв. по прийомі препарату).

Пацієнти з ГЕРХ можуть направлятися на санаторне лікування в місцевості з природними гідрокарбонатно-натрієвими мінеральними водами (Поляна Квасова, Моршин, Мізунь).

 

Медикаментозне лікування

направлене на зменшення кількості рефлюксату та його агресивності (кислотності), скорочення кислотної експозиції, збільшення тонусу нижнєстравохідного сфінктера. Використовуються як нейтралізатори кислоти (антациди), так і супресори кислототворення (блокатори Н2-гістамінорецепторів, блокатори протонної помпи). Схеми протикислотної терапії повинні бути максимально індивідуалізованими. Допускається призначення антацидів та блокаторів Н2-гістамінорецепторів prorenata (на вимогу), перед відходом до сну, в проміжках між прийомами супресорів кислототворення.

Використовують антациди, що не всмоктуються, I (фосфалюгель), II (маалокс, мегалак) та III (топалкан, топаал) поколінь. Перевага надається антацидам III покоління (алюмінієво-магнієві з алгіновою кислотою). За рахунок піноутворення збільшується часова експозиція препарату та забезпечується флотація антациду над шлунковим вмістом. Під час рефлюксу легка фаза препарату, потрапляючи першою в стравохід, створює потрібне рН. Застосовують антациди по прийому їжі (не раніше, ніж через 30-90 хв. з метою збільшення часової експозиції препарату в порожнині шлунку) та “на вимогу”.

Топалкан – жувальні таблетки (альгінова кислота 200 мг, колоїд гідрооксиду алюмінію 300 мг, натрію гідрокарбонату 40 мг, гідратований кремній 130 мг) по 2 таблетки тричі на добу після їжі.

Аналогічний з антацидами ефект можна отримати, застосовуючи сукральфат (препаратом вибору є жувальні таблетки алсукралу) в дозі не менше, ніж 4 г на добу.

Використання супресорів кислототворення є виправданим у випадках гіперацидності шлункового вмісту та декомпенсації його кислотонейтралізуючої функції (рН в антральному відділі <2,2). Застосовують традиційні дози Н2-блокаторів рецепторів гістаміну II або III покоління (ранітидін 150 мг або фамотидін 20 мг, 40 мг) двічі на добу або подвійну дозу на ніч. У випадку важкого, резистентного до Н2-гістаміноблокаторів ерозивного рефлюкс-езофагіту, доцільне призначення блокаторів протонної помпи, або раніше інгібіторів протонної помпи – ІРР (омепразол в добовій дозі 20-40 мг за один або два прийоми), як правило, в комбінації з гелевими антацидами. У пацієнтів з рефлюкс-езофагітом слід уникати застосування препаратів з антихолінергічною дією, як таких, що знижують тонус нижнєстравохідного сфінктеру.

Препаратами вибору для корекції гастро-езофагеального рефлюксу є так звані «справжні» прокінетики, що не тільки стимулюють, а і координують моторику дигестивного тракту. Широко застосовані метоклопрамід (церукал), домперідон (мотиліум) та цизаприд (координакс) посилюють перистальтику стравоходу та збільшують тонус нижнєстравохідного сфінктеру.

Не дивлячись на те, що низька ефективність та висока частота побічних ефектів препарату обмежує показання до його застосування, метоклопрамід (церукал) є найрозповсюдженішим в клінічній практиці прокінетиком. Застосовують метоклопрамід по 10 мг до 4 разів на добу. Курс лікування метоклопрамідом не повинен перевищувати 4 тижні.

Селективний блокатор рецепторів допаміну домперидон (мотиліум) потужніший за метоклопрамід. Препарат не блокується атропіном, оскільки в реалізації його моторних ефектів не задіяні холінергічні механізми. Домперідон не впливає на секрецію соляної кислоти, показники рН шлункового вмісту. Найбільша ефективність препарату в порівнянні з іншими прокінетиками відмічена при діабетичному гастропарезі. Мотиліум (домперідон) призначають в дозі 10-30 мг 4 рази на добу за 15-30 хв. до їжі та на ніч. Протягом 30 хв. після прийому мотиліуму не бажано застосовувати препарати антацидної дії. Існують певні застереження щодо призначення препарату у хворих з дисфункцією синусного вузла або сімейним анамнезом, обтяженим випадком раптової смерті, при електролітному дисбалансі, інсулін-залежному цукровому діабеті. Призначають препарат в дозі 5-10 мг тричі на добу. Курс лікування становить в середньому 4 тижні. Ефективність цизаприду щодо корекції гастро-езофагеального рефлюксу є вищою, ніж метоклопраміду або домперідону. До справжніх прокінетиків відноситься також препарат з антимікробною щодо Н. pуlori дією кларитроміцин. Тому діарея, що виникає при нетривалому прийомі цього препарату, може бути не проявом дизбактеріозу, а спричинюватися прокінетичними ефектами кларитроміцину.

 

Лікування в залежності від стадії ГЕРХ.

Використовують монотерапію (single-agent therapy), cхему “терапії, що зростає” (up-down therapy) і cхему “терапії, що спадає” (step-down therapy).

“Терапія, що зростає”, є, мабуть, найбільш прийнятною, оскільки передбачає поступове залучення препаратів однонаправленої дії від менш ефективних до більш ефективних (антациди, Н2-блокатори, ІРР), а також комбінації прапаратів різних фармакологічних груп (антациди; антациди + прокінетики; Н2-блокатори + прокінетики; ІРР + прокінетики).

“Терапія, що спадає” передбачає застосування кислотосупресорів з різного ступеню кислотопригнічення та прокінетиків (ІРР + прокінетики; Н2-блокери + прокінетики; антациди + прокінетики; антациди).

Хірургічне лікування, направлене на відновлення функціональної здатності нижнєстравохідного сфінктеру, часто малоефективне або ж ефект його нетривалий. В разі скерування пацієнта на оперативне лікування необхідно впевнитися в тому, що перистальтика стравоходу є збереженою, оскільки грубі перцептивні порушення можуть бути причиною ятрогенних ускладнень.

 

Для лікування пацієнтів зі стравоходом Баррета використовують ендоскопічні методики із проведенням лазерної деструкції, коагуляції аргоновою плазмою, мультиполярної електрокоагуляції, термодеструкції, локальної резекції та фотодинамічної деструкції зміненої слизової оболонки стравоходу. При цьому обов’язково проводиться тривала медикаментозна терапія ІПП у високих дозах із прокінетиками.

Показаннями до оперативної корекції ГЕРХ є: відсутність результатів від консервативного лікування протягом 6 місяців незалежно від наявності або відсутності хіатальної кили, ускладнення ГЕРХ (стриктури, повторні кровотечі), стравохід Баррета, часті аспіраційні пневмонії, поєднання ГЕРХ з бронхіальною астмою, рефрактерною до адекватної антирефлюксної терапії, необхідність довгострокової антирефлюксної терапії у молодих пацієнтів з ГЕРХ. Мета оперативного лікування полягає у відновленні нормальної функції кардії.

 

Сучасний погляд на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу: реалії та перспективи

 

(Ю.М. Степанов, д.м.н., професор, завідувач кафедри гастроентерології факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії)

 

Проблема діагностики та лікування хвороб стравоходу залишається актуальною проблемою сучасної гастроентерології. Історично так склалося, що захворювання стравоходу були найменш вивченими серед гастроентерологічних хвороб, тому професор Е.С. Рисс образно назвав їх «попелюшкою» у гастроентерології. Як відомо, стравохід – це практично єдиний орган травної системи, не доступний для фізікального обстеження. Саме тому хвороби стравоходу дуже часто вчасно не діагностувалися та належним чином не лікувалися. Лише з початком широкого застосування ендоскопічної техніки діагностика езофагеальної патології стала більш якісною і підвищилася увага до захворювань стравоходу, серед яких найбільш поширеним є гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ).

Згідно з останніми рекомендаціями Американської колегії гастроентерологів (2005) ГЕРХ розглядають як «симптоми або ураження слизової оболонки, викликані ненормальним рефлюксом шлункового вмісту».

 

Як витікає із наведених визначень, ГЕРХ – це хвороба, що має клінічну та ендоскопічну складові. Найчастіше спостерігаються як клінічні ознаки, так і запально-ерозивні зміни слизової оболонки (СО). Проте, за даними езофагоскопії, у певної частини хворих спостерігаються клінічні симптоми при незмінній СО і, навпаки, – дефекти СО дистальних відділів стравоходу за відсутності клінічних ознак захворювання. В обох випадках слід розглядати таке захворювання, як ГЕРХ. Отже, термін «гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» є більш обгрунтованим, ніж «гастроезофагеальний рефлюкс» та «рефлюкс-езофагіт».

 

Інтерес фахівців до ГЕРХ зумовлений низкою причин: значне поширення, недостатня поінформованість лікарів і пацієнтів про ГЕРХ, значна варіабельність захворювання, рецидивуючий перебіг, можливість прогресування хвороби, виникнення ускладнень, погіршення якості життя хворих. Вищезазначене підтверджує вагомість та актуальність вивчення ГЕРХ, яку деякі автори називають «хворобою ХХІ століття» або навіть «хворобою третього тисячоліття».

 

Класифікація ГЕРХ

Відповідно до МКХ-10 розглядають ГЕРХ із езофагітом (К 21.0) та без езофагіту (К 21.9).

Кафедра гастроентерології та терапії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії брала участь у розробці «Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомчої інструкції)», затвердженої МОЗ України в 2004 р. Згідно з цією класифікацією запропоновано таке формулювання діагнозу ГЕРХ:

 

Макет клінічного діагнозу:

 

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (*Ix) (ускладнена *Ox)

Ендоскопічна наявність езофагіту:

I1 – без езофагіту; I2 – з хронічним езофагітом.

Ступінь тяжкості: (за даними ендоскопії – відповідає вищенаведеній Лос-Анджелеській класифікації).

Ускладнення:

O1 – гостра кровотеча;

O2 – перфорація стравоходу;

O3 – метаплазія слизової оболонки (стравохід Баррета);

O4 – медіастиніт;

O5 – непрохідність стравоходу;

O6 – виразка стравоходу.

Отже, згідно із зазначеними рекомендаціями можливі такі приклади формулювання діагнозу:

• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба без езофагіту;

• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з езофагітом ступеня А;

• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з езофагітом ступеня С, ускладнена стравоходом Баррета.

Останнім часом запропоновано нову класифікацію ГЕРХ, яка виділяє 3 її форми, яким відповідає окремий напрям лікування:

• неерозивна ГЕРХ (наявні симптоми ГЕРХ, однак відсутні ерозивні зміни СО стравоходу; спостерігається приблизно у 60% хворих на ГЕРХ);

• ерозивна ГЕРХ (наявні ерозивні зміни стравохідного епітелію різного ступеня вираженості; виявляється у 37% хворих);

• ускладнення ГЕРХ (стравохід Баррета) (визначається у 3% хворих).

 

Етіологія та патогенез

Основні патологічні фактори розвитку ГЕРХ:

• Порушення функції нижнього стравохідного сфінктера.

• Зниження активності та подовження стравохідного кліренсу.

• Зниження резистентності СО до ацидопептичного ураження.

• Збільшення агресивності шлункового вмісту.

• Дуоденогастральний рефлюкс.

• «Ніжний стравохід».

 

В основі езофагіту лежить дисбаланс між факторами агресії та захисту

(табл. 1).

 

Важливо зазначити, що коли на перших етапах розвитку ГЕРХ переважають моторно-евакуаторні розлади, то надалі провідну роль відіграє патологічний вплив агресивних факторів (насамперед, кислоти). Сьогодні ГЕРХ одностайно розглядають як яскравий приклад кислотозалежного захворювання, яке потребує кислотознижуючого лікування.

Безпосередні причини розвитку захворювання та фактори, що сприяють появі симптомів ГЕРХ:

• аксіальна кила стравохідного отвору діафрагми;

• інтенсивні фізичні навантаження;

• психоемоційне перенапруження;

• патологія гастродуоденальної зони (виразкова хвороба, дуоденостаз, дуоденогастральний рефлюкс);

• нераціональне харчування;

• прийом медикаментів, що знижують тонус стравохідного сфінктера;

• зловживання алкоголем та паління;

• стани, пов’язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску (вагітність, використання корсетів і бандажів, метеоризм, ожиріння);

• інші причини (склеродермія, цукровий діабет).

 

Клініка

Печія (відчуття печіння, що виникає поблизу мечоподібного відростка та поширюється вверх) виникає внаслідок подразнюючої дії рефлюату на СО стравоходу; вважається одним із найголовніших симптомів ГЕРХ і, як правило, з’являється у разі зниження рН до 4,0 і нижче. Проте печія є симптомом ГЕРХ, якщо регулярно і часто повторюється – не рідше 2 разів на тиждень (хоча рідша частота печії не виключає наявності ГЕРХ). Особливо характерною для ГЕРХ є печія, що виникає після вживання їжі, вночі та після фізичного навантаження.

Регургітація (відрижка повітрям, їжею, кислим, гірким, зригування) з’являється внаслідок ретроградного надходження шлункового вмісту в стравохід та ротову порожнину. Для ГЕРХ більш характерною є кисла відрижка, яку не слід плутати з аерофагією.

Значно рідше спостерігається біль за грудиною, який виникає через спазм стравоходу у відповідь на кислотно-пептичну агресію. За локалізацією та ірадіацією подібний симптом може імітувати стенокардичний біль.

У незначної частини хворих із ГЕРХ може бути дисфагія, що виникає внаслідок набряку СО, дискінезії, а також рубцевої стриктури стравоходу. Дисфагія – це найперший симптом пухлини стравоходу, тому хворі з такою скаргою потребують негайних інструментальних досліджень з метою виключення новоутворення в стравоході ще до призначення медикаментів, які можуть замаскувати небезпечну патологію.

При ГЕРХ також можуть спостерігатися більш рідкісні симптоми: підвищене слиновиділення, гикавка, блювання, відчуття клубка в горлі, біль у щелепі та ін. Слід зауважити, що ці симптоми можуть супроводжувати й інші хвороби, зокрема пухлини стравоходу. Отже, обов’язковим у таких випадках є дообстеження.

Важливе значення в клінічній оцінці ГЕРХ фахівці відводять позаезофагеальним симптомам ГЕРХ. Більшість авторів традиційно виділяє 4 «позастравохідні маски»:

• отоларингологічні, пов’язані з безпосередньою дією агресивного рефлюксату на глотку та гортань, що призводить до виникнення ларингіту, фарингіту, сухості й першіння в горлі, охриплості, кашлю та інших симптомів;

• бронхолегеневі, зумовлені як прямою дією агресивних факторів, так і розвитком езофагобронхіального рефлексу;

• кардіальні – біль у ділянці серця, аритмії, тахікардія та інші кардіальні симптоми за аналогією до «бронхопульмональної маски» також можуть з’являтися за рахунок езофагокардіального рефлексу, спровокованого потраплянням кислоти в стравохід;

• стоматологічні – карієс, пародонтоз, стоматит та інші ураження ротової порожнини.

Здебільшого позастравохідні симптоми комбінуються зі стравохідними. Проте бувають випадки, коли при ГЕРХ наявні лише позастравохідні симптоми, які можуть маскувати основний перебіг ГЕРХ і призводити до хибної діагностики та недостатньо ефективного лікування.

В інтерпретації клінічної симптоматики при ГЕРХ важливим є не лише наявність клінічних симптомів, а насамперед фактори, що впливають на клінічну симптоматику

Необхідно зазначити, що нерідко вираженість клінічних проявів не корелює із тяжкістю процесу за даними ендоскопії: спостерігається наявність великої кількості та значних проявів симптомів за відсутності запально-ерозивних змін стравоходу і, навпаки, ерозії стравоходу можуть не супроводжуватися клінічними ознаками ГЕРХ.

 

Діагностика ГЕРХ

Езофагоскопія є інформативним методом діагностики ГЕРХ, оскільки дає змогу визначити наявність або відсутність симптомів езофагіту (гіперемія, набряклість СО, зникнення контрастності Z-лінії, зниження характерного блиску СО стравоходу, поява ерозій стравоходу). Ураження стравохідного епітелію здебільшого мають продовгувату форму і спочатку локалізуються переважно на верхівках складок.

Сьогодні результати, отримані під час ендоскопічного дослідження, найчастіше інтерпретують за допомогою Лос-Анджелеської ендоскопічної класифікації ГЕРХ (1998) (табл. 3):

За критеріями цієї класифікації, пошкодження – це ерозивний дефект або обмежене вогнище гіперемії СО стравоходу, натомість дифузна незначна гіперемія або набряклість СО такими не вважаються.

Наведена класифікація є найбільш популярною серед фахівців, оскільки добре корелює з тривалістю та вираженістю ГЕРХ. Переважно спостерігається стадія A, рідше – B, ще менше – C і зовсім рідко – D.

Зауважимо, що в окремих випадках виявляються інші форми езофагіту, не пов’язані з гастроезофагеальним рефлюксом.

У разі потреби – для виключення раку та передракових змін стравоходу – проводять біопсію та гістологічне дослідження біоптатів. Показаннями до біопсії є виразкування, стеноз, стравохід Баррета, езофагіт нерефлюксної етіології тощо. При цьому дуже ефективним є застосування хромоендоскопії, яка дає змогу краще виявляти ділянки, з яких необхідно брати біоптати. Також застосовують ендоскопічне дослідження зі збільшенням, яке визначає дрібні патологічні зміни, що погано виявляються або не фіксуються під час звичайної ендоскопії.

Внутрішньостравохідний рН-моніторинг – надзвичайно інформативний метод діагностики ГЕРХ, який полягає у введенні в дистальні відділи стравоходу рН-зонда та фіксації його там на тривалий час (найефективніше – не менше ніж на 24 години); рН-моніторинг дає змогу визначити величину і тривалість закислення (рH<4), кількість патологічних рефлюксів, коефіцієнт закислення (відношення часу, при якому рН стравоходу 4,0 і нижче, до тривалості дослідження, виражене в процентах; у нормі цей коефіцієнт становить 4,2%). Вважається, що у разі наявності понад 50 епізодів рефлюксів на добу або при підвищенні коефіцієнта закислення більше норми у хворого діагностується ГЕРХ. Завдяки такій важливій інформації щодо гастроезофагеального рефлюксу деякі автори називають рН-моніторинг «золотим стандартом» у діагностиці ГЕРХ. рН-моніторинг – найефективніший метод діагностики позастравохідних проявів ГЕРХ, при неефективності кислотознижуючої терапії, оцінці контролю над закисленням при стравоході Баррета, для передопераційного підтвердження ГЕРХ та в інших випадках. Розробляються нові, удосконалені методи дослідження інтраезофагеальної рН, зокрема застосування радіокапсули Bravo.

Рентгеноскопія не має самостійного значення в діагностиці ГЕРХ, а лише дає змогу зафіксувати епізоди рефлюксу. Наявність таких епізодів не підтверджує, а їх відсутність не виключає ГЕРХ. Рентгенологічне дослідження також не є достатньо чутливим та специфічним для діагностики запалення стравоходу, але добре інформативним для діагностики кили стравохідного отвору діафрагми. Крім того, рентгеноскопія допомагає у диференційній діагностиці з іншими хворобами стравоходу (ахалазія кардії, дивертикули, стриктури тощо), особливо у виключенні інфільтративних форм раку стравоходу, який можна не виявити під час ендоскопічного та морфологічного досліджень.

Рідше застосовують інші методики діагностики ГЕРХ: манометрію, сцинтіграфію і біліметрію.

Сьогодні в діагностиці ГЕРХ значне місце посідає так званий ІПП-тест, який передбачає пробне емпіричне лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) осіб із наявністю печії протягом 7-14 днів. Якщо під впливом такої терапії симптоми зникають, діагностується ГЕРХ. Зазначений метод доцільніше використовувати для хворих молодого і середнього віку та обов’язково за відсутності симптомів тривоги.

При тривожних симптомах (дисфагія, одинофагія, загрудинний біль, схуднення, кровотеча, анемія, блювання, погіршення апетиту, підвищення температури, наявність об’ємного утворення тощо), будь-яких підозрах на малігнізацію, тривалих або частих рецидивуючих симптомах, неефективності лікування, атиповій симптоматиці, ускладненнях у осіб старше 40 років, великих діафрагмальних килах, сумнівах щодо можливості іншої патології, передопераційній підготовці – обов’язковим є ендоскопічне дослідження стравоходу.

 

Диференційна діагностика ГЕРХ

Необхідно проводити диференційну діагностику ГЕРХ з іншими хворобами стравоходу (ахалазія кардії, пухлини стравоходу, дивертикули, езофагоспазм, кила стравохідного отвору діафрагми, езофагіти, не пов’язані з рефлексом тощо). Розрізнити ці хвороби допомагають інструментальні дослідження стравоходу – ендоскопічне та рентгенологічне. Нерідко виникає необхідність диференціювати ГЕРХ із хворобами гастродуоденальної зони, зокрема функціональною диспепсією та іншими.

Особливо важливим є питання диференційної діагностики, якщо ГЕРХ супроводжується загрудинним болем. Отже, насамперед необхідно розрізняти ГЕРХ від стенокардії. За характером, локалізацією та іррадіацією біль при ГЕРХ і стенокардії може бути дуже подібним. Для розрізнення цих патологій необхідно враховувати кілька чинників:

– вік, анамнез (старший вік та тривалий кардіологічний анамнез більше вказують на ІХС);

– тривалість болю (при неважкій стенокардії біль менш тривалий, ніж при ГЕРХ, однак при гострому коронарному синдромі та інфаркті міокарда загрудинний біль, зазвичай, тривалий);

– зв’язок із фізичним навантаженням (більш властивий для ІХС, хоча не виключається і при ГЕРХ);

– зв’язок із положенням тіла (при ГЕРХ біль більший у горизонтальному положенні, а менший – у вертикальному);

– зв’язок із вживанням їжі (більш властивий для ГЕРХ, хоча значне переїдання може опосередковано впливати й на серцево-судинну систему);

– наявність задухи (пов’язана із кардіологічною причиною болю);

– наявність інших диспепсичних скарг (при ураженні стравоходу біль може комбінуватися передусім із печією та відрижкою);

– зменшення після відрижки та вживання рідини (характерно для ГЕРХ);

– ефект нітрогліцерину (позитивний при стенокардії, однак (меншою мірою) може бути і при ГЕРХ, враховуючи спастичний компонент стравохідного болю);

– ефект антацидів та лужних мінеральних вод (позитивний при ГЕРХ);

– електрокардіографічні (ЕКГ) дані, насамперед добовий моніторинг та при дозованому фізичному навантаженні (для діагностики ІХС);

– результати інструментального дослідження стравоходу: езофагоскопія, рН-моніторинг, рентгеноскопія (для діагностики ГЕРХ).

Утім нерідко ці два захворювання можуть поєднуватися. Отже, наявність ГЕРХ не виключає наявності ІХС. Більше того, закислення стравоходу може провокувати напади стенокардії внаслідок вищезгаданого езофаго-кардіального рефлексу. Таким чином, необхідно бути уважним і не нехтувати гіподіагностикою такого важливого та небезпечного захворювання, як ІХС. Слід пам’ятати, що загалом ІХС частіше спричинює загрудинний біль, ніж патологія стравоходу.

Інші важкі та небезпечні захворювання (розшарування стінки аорти, емболія легеневої артерії, пневмоторакс) також можуть супроводжуватися гострим загрудинним болем і вимагають надання невідкладної медичної допомоги. Поєднання загрудинного болю із симптомами активації вегетативної нервової системи (бліда і холодна на дотик шкіра, підвищена пітливість тощо) практично завжди вказує на небезпеку й необхідність надання невідкладної допомоги. Для дослідження небезпечних причин гострого загрудинного болю застосовують ЕКГ у 12 стандартних відведеннях, дослідження біохімічних маркерів (передусім тропонінів та МВ-фракції креатинфосфокінази), рентгеноскопію органів грудної клітини, ехокардіографію та ін.

Серед інших чинників загрудинного болю слід згадати плеврит, перикардит, психосоматичні та неврологічні розлади, вживання алкоголю.

При наявності позастравохідних проявів ГЕРХ необхідно здійснювати ретельну діагностику уражень інших систем (дихальної, серцево-судинної тощо) задля виключення відповідних патологічних розладів.

Загальні принципи лікування ГЕРХ

ГЕРХ потребує активного терапевтичного втручання. N.I. McDouglass (1996) досліджував перебіг ГЕРХ без лікування протягом 10 років. Було виявлено, що через 10 років у 3/4 хворих залишалися виражені симптоми захворювання. Важливість своєчасної терапії передусім зумовлена запобіганням ускладнень (насамперед стравоходу Баррета), а також покращанням якості життя хворих.

Головним напрямом лікування ГЕРХ, безумовно, є фармакотерапія. Але важливу роль також відіграє модифікація стилю життя та корекція харчування пацієнта, що дають змогу зробити медикаментозне лікування ефективнішим і, найголовніше, допомагають зменшити ризик рецидиву хвороби.

 

Загальнолікувальні заходи:

• уникнення горизонтального положення під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см);

• відмова від паління і зловживання алкоголем;

• зниження маси тіла;

• відмова від носіння корсетів, бандажів, тугих поясів, що збільшують внутрішньочеревний тиск;

• активна боротьба з кашлем;

• виключення підняття більше 8-10 кг;

• обмеження робіт, пов’язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м’язів.

Дієтичні рекомендації:

• рекомендується 4-5-разове регулярне харчування невеликими порціями;

• виключення переїдання;

• прийом їжі не менш ніж за 3 години до сну, після їди бажано не лежати протягом щонайменше 1,5 години;

• відмова від «під’їдання» вночі, горизонтального положення одразу після їди;

• уникнення поспішного вживання їжі;

• обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м’ята, молоко, жирне м’ясо та риба);

• уникання продуктів, що подразнюють СО стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви);

• обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (пиво, шампанське, газовані мінеральні води, бобові);

• бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера.

 

Фармакологічний арсенал

В останнє десятиліття на перший план у лікуванні кислотозалежних захворювань, і насамперед ГЕРХ, виходять блокатори Н+К+-АТФ-ази (інгібітори протонної помпи). У лікуванні ГЕРХ застосовують так зване правило Белла: для ефективного усунення симптомів ГЕРХ та лікування запально-ерозивних змін стравохідного епітелію необхідно підтримувати рівень рН у стравоході вище 4,0 протягом не менше 16 годин на добу. Серед усіх антисекреторних препаратів найбільш потужний та тривалий кислотоінгібуючий ефект мають ІПП, які з 1997 р. посідають провідні позиції у лікуванні ГЕРХ. Використання цих засобів дає змогу створювати необхідні умови для ефективного лікування запальних та ерозивно-виразкових уражень стравоходу.

Протягом певного часу точилися суперечки щодо того, який принцип лікування ГЕРХ є оптимальним: із поступовим посиленням терапії (тактика «step-up», або «крок уверх») або з послідовним послабленням терапії (тактика «step-down», або «крок униз»). На сьогодні доведеною є ефективність застосування тактики «step-down», або «крок униз». Тактика «step-down» передбачає застосування ІПП у стандартних ефективних дозах до досягнення клініко-ендоскопічної ремісії, а згодом перехід на підтримуючі, як правило, половинні від стандартних дози ІПП.

Проте слід зазначити, що в терапії ГЕРХ використання ІПП має бути тривалим. Відомо, що для досягнення клініко-ендоскопічної ремісії при ГЕРХ необхідний більш тривалий проміжок часу, ніж у лікуванні гастродуоденальної патології. Згідно із сучасними рекомендаціями основний курс терапії ГЕРХ (у стандартних дозах ІПП) становить не менше 4-8 тижнів у дозах для омепразолу – 20 мг 2 р/д, лансопразолу – 30 мг 2 р/д, пантопразолу – 40 мг 1 р/д, езомепразолу – 40 мг 1 р/д, рабепразолу – 20 мг 1 р/д, хоча можуть застосовуватися й інші, індивідуально підібрані дози ІПП. Потім переходять на підтримуючу протирецидивну терапію із використанням половинних доз препаратів.

У більш легких випадках доцільним є застосування ІПП «за потребою» – одразу після появи печії та інших симптомів ГЕРХ. Інший варіант – інтермітуюча терапія: періодичне застосування ІПП короткими або довгими курсами. У разі більш важкого перебігу ГЕРХ може виникнути необхідність у постійній підтримуючій терапії половинними дозами ІПП щодня (інколи така терапія може застосовуватися через день або 1 раз на 3 дні). Слід нагадати, що у разі необхідності постійної тривалої терапії ІПП важливим є проведення індикації H. pylori. Якщо гелікобактеріоз є, то згідно з рекомендаціями Маастрихтського консенсусу 3-2005 необхідно провести ерадикацію H. pylori, а потім продовжити регулярний прийом ІПП. Ерадикація необхідна, оскільки у разі тривалого застосування ІПП гелікобактерії можуть пересуватися з антрального відділу в тіло шлунка та спричинити там атрофічні зміни. Відсутність H. pylori дає змогу тривало застосовувати ІПП без ризику виникнення атрофічних змін шлунка. Деякі автори рекомендують при цьому контролювати рівень сироваткового гастрину.

Іншу групу антисекреторних засобів – блокатори Н2-гістамінових рецепторів – сьогодні в лікуванні ГЕРХ практично не застосовують. По-перше, за своєю кислотознижуючою дією вони суттєво поступаються ІПП та не відповідають правилу Белла. По-друге, для них властиві певні недоліки: вони призводять до формування більш грубої рубцевої тканини, звикання та «синдрому відміни», частіших, ніж при застосуванні ІПП, побічних ефектів. Деякі автори рекомендують використовувати Н2-блокатори додатково до ІПП увечері для профілактики нічних «кислотних проривів», однак не всі фахівці поділяють таку думку.

Разом із ІПП багатьом хворим на ГЕРХ призначають прокінетики, серед яких на сьогодні найбільшого поширення набули блокатори дофамінових рецепторів, особливо селективні, такі як домперідон (мотиліум, моторикум, мотінол, мотінорм та ін.). Він застосовується у дозі 10 мг 3-4 рази на добу перед вживанням їжі та у разі потреби перед сном. Мотиліум характеризується значною прокінетичною активністю. Домперідон не проходить через гематоенцефалічний бар’єр, тому він не має відповідних побічних ефектів і добре переноситься хворими.

Проте слід зазначити, що за своєю клінічною ефективністю при ГЕРХ прокінетики значно поступаються ІПП. Дослідження засвідчили, що монотерапія ІПП значно переважає за ефективністю монотерапію прокінетиками. Отже, прокінетики при ГЕРХ потрібно додавати до ІПП, а не замінювати їх. Прокінетики показані при супутньому дуоденогастральному рефлюксі для усування потрапляння жовчі в стравохід, при килі стравохідного отвору діафрагми, виявленій недостатності кардіальної розетки, позастравохідних проявах ГЕРХ, а також при наявності функціональної диспепсії.

Ще одна група засобів, яку використовують у лікуванні ГЕРХ, – це антациди. Антациди сприяють нейтралізації та адсорбції хлористоводневої кислоти в просвіті шлунка, не впливаючи на її продукцію. На сьогодні застосовуються практично лише антациди, що не всмоктуються, частина з яких містить лише алюмінієві сполуки (фосфалюгель, гастерін-гель), а інші (маалокс, контрацид, альмагель-нео, тальцид, гастал, гелусіл-лак, алюмаг тощо) – сполуки магнію та алюмінію. Самостійного значення для загоєння дефектів та зменшення запалення в стравоході антациди не мають. Проте вони з успіхом використовуються як симптоматичні засоби, оскільки швидко усувають клінічну симптоматику (печію, кислу відрижку тощо).

Також не слід забувати про певний цитопротекторний ефект антацидних засобів. У лікуванні ГЕРХ антациди призначають 3-4 рази на добу протягом 1-2 тижня через 1-1,5 години після їди на висоті гастроезофагеального рефлюксу або у вигляді лікування «за потребою». Краще застосовувати їх форми у вигляді суспензії. Загалом антацидні препарати не слід вживати протягом тривалого часу, оскільки сполуки алюмінію можуть спричинити гіпофосфатемію та остеопороз. Зауважимо, що антациди погіршують всмоктування інших медикаментів, тому між прийомом цих препаратів та інших засобів має бути певний інтервал.

Як правило, ці препарати містять іони алюмінію та магнію. Солі алюмінію можуть спричиняти появу закрепів, натомість солі магнію – послаблення випорожнень. При наявності обох іонів у складі антациду змін випорожнень не відбувається. Особливо показаним є їх застосування при наявності супутнього дуоденогастрального рефлюксу.

При наявності дуоденогастроезофагеального рефлюксу багато авторів також рекомендують використовувати урсодезоксіхолеву кислоту (урсофальк, урсосан, урсохол) протягом тривалого часу у невеликих дозах (зазвичай 1 капсула на добу). Якщо ГЕРХ виникла на фоні психоемоційних розладів, замість прокінетиків рекомендують призначати сульпірид (еглоніл) у добовій дозі 100-200 мг/д, який також характеризується незначною прокінетичною активністю, але здебільшого усуває або зменшує невротичні та депресивні розлади.

Триває удосконалення процесу лікування ГЕРХ, зокрема у так званих ІПП-резистентних хворих (пацієнтів, у яких тривале застосування ІПП не дає достатнього ефекту). Нещодавно отримано позитивні результати від використання агоніста ГАМК-рецепторів баклофену у хворих на ГЕРХ, які свідчать про здатність баклофену контролювати спонтанні релаксації нижнього стравохідного сфінктера.

Отже, головним напрямом у терапії ГЕРХ є тривале використання ІПП. Додатково в лікування може включатися прокінетик та/або антацид. Рідше застосовують інші засоби.

 

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування при ГЕРХ застосовують у разі неефективності консервативного лікування, повторних кровотеч, пептичних стриктур, легеневих ускладнень, стравоходу Баррета, підозр на малігнізацію, параезофагеальних та великих аксіальних килах стравохідного отвору діафрагми. Оперативне втручання (переважно фундоплікація по Ніссану) найбільш ефективне при наявності закиду жовчі в стравохід, оскільки дає змогу суттєво зменшити закислення стравоходу і усунути клінічні та ендоскопічні прояви ГЕРХ, однак також може мати певні недоліки.

По-перше, це операційний ризик (хоч і невеликий). По-друге, можливою є поява рецидивів через певний час після операції. По-третє, іноді після операції може виникати дисфагія, тобто погіршення проходження харчових мас через шлунково-стравохідний перехід. З метою запобігання післяопераційної дисфагії здійснюють часткову фундоплікацію (операцію по Toupet).

Останнім часом у світі широко застосовують лапароскопічну фундоплікацію, перевага якої полягає у відсутності розрізу та швидкому відновленню здоров’я хворих після операції. Проте її не можна проводити при повторних операціях і ожирінні, а деякі автори вказують на дещо частішу при цьому варіанті фундоплікації появу післяопераційної дисфагії. У хворих із важким перебігом ГЕРХ і частими рецидивами виникає питання: провести оперативне втручання чи протягом тривалого часу постійно приймати ІПП. Деякі автори вважають, що коли є ефект від ІПП, то робити оперативне втручання не варто.

Тактика лікування пептичної виразки стравоходу подібна до лікування ГЕРХ, однак потребує більш тривалого проміжку часу, а також постійного ендоскопічного та морфологічного контролю з метою підтвердження доброякісного характеру виразки.

При стравоході Баррета необхідним є постійний щоденний прийом ІПП у високих дозах для профілактики прогресування морфологічних змін. Часто в терапію також включаються прокінетики. Нерідко проводять фундоплікацію. Серед операцій при стравоході Баррета застосовують локальну резекцію, лазерну або фотодинамічну деструкцію, коагуляцію аргоновою плазмою, термодеструкцію, електрокоагуляцію та інші заходи. Тактика ведення хворих зі стравоходом Баррета залежить від наявності чи відсутності дисплазії стравохідного епітелію. При відсутності дисплазії необхідний ендоскопічний та морфологічний контроль не менше 1 разу на рік, присутності дисплазії низького ступеня – ендоскопічний та морфологічний контроль кожні 3-6 місяців, дисплазії високого ступеня – оперативне втручання (резекція стравоходу тощо). Будь-які оперативні втручання при наявності метаплазії та дисплазії повинні проводитися на фоні постійного застосування ІПП у високих дозах, часто в комбінації з прокінетиками.

Таким чином, дуже важливою є якісна своєчасна терапія ГЕРХ, що дає змогу усунути симптоми цього захворювання, нормалізувати СО стравоходу, здійснити профілактику розвитку передракових змін стравохідного епітелію. Загалом принципи лікування неерозивної та ерозивної ГЕРХ однакові. Звичайно, ерозивні форми потребують більш тривалого лікування такого захворювання.

На сьогодні багато питань етіопатогенезу, класифікації, діагностики та лікування ГЕРХ залишаються ще остаточно не вивченими. Проте в усьому світі тривають численні дослідження, які, сподіваємося, розв’яжуть більшість проблем, пов’язаних із ГЕРХ.

 

Кила стравохідного отвору діафрагми (К 44) – являє собою зміщення частини піддіафрагмального сегменту стравоходу (а в деяких випадках і кардіального відділу шлунку) в наддіафрагмальний простір. Дана патологія завжди асоціюється з недостатністю нижнєстравохідного сфінктеру, що призводить до виникнення хронічного рефлюкс-езофагіту і обумовлює відповідну клінічну картину. При ендоскопічному обстеженні виявляється зіяння кардії, килове вип’ячування та пролабування слизової оболонки шлунка в стравохід. Симптоми підтверджуються при поліпозиційному (в т.ч. в положенні лежачи) рентгенологічному обстеженні, що є методом діагностичного вибору. Лікувальна тактика передбачає терапію рефлюкс-езофагіту, стратегія – хірургічне втручання, в тому числі лапароскопічну пластику нижнєстравохідного сфінктеру.

Вроджена хіатальна кила (синдром Сандіфера) є доволі рідкісною патологією. Характерна ознака недуги – латеральні рухи голови, що відповідають епізодам рефлюкса, у дітей можуть доповнюватися вигинанням тулуба. Ймовірно, що ці рефлекторні рухи, стимулюючи перистальтику стравоходу, сприяють відтоку рефлюктанту та зменшенню больових відчуттів.

Стеноз нижньостравохідного отвору спостерігається як при вроджених захворюваннях (хвороба Гіршпрунга, атрезія дванадцятипалої кишки), так і при важких інфекціях або є наслідком дії хімічних речовин.

“Синдром горлового кому” (страх ковтання).

Хворий їсть малими порціями, повільно, ретельно пережовуючи, прагне усамітнюватися для прийому їжі. Часто спостерігається певний підготовчий ритуал.

При цих страхах на перший план виступає ситуація конфлікту та розриву відношень залежності від батьків або партнера. Амбівалентність зв’язків концентрується на почутті залежності. Висока амбівалентність полягає в бажанні смерті з одного боку та відповідним почуттям провини з іншого. Порушення характерно для істеричних та депресивних особистостей з іпохондричними рисами.

 Ахалазiя кардії

            

Ахалазiя кардії – нервово-м’язове захворювання, при якому порушується проходження їжi по стравоходу до шлунка через порушення перистальтики i вiдкриття кардiального отвору стравоходу при ковтаннi.

 

Термiн “ахалазiя” запропонував C. Perry, а впровадив у практику A.T. Hust. Згiдно з авторським терміном, кардiя втрачає при цьому здатнiсть до розслаблення у зв’язку з органiчними змiнами iнтрамуральної iннервацiї.

   Етiологiя i патогенез хвороби вивченi недостатньо. Серед iснуючих теорiй виникнення захворювання вiддають перевагу неврогеннiй, а також психiчним травмам та негативним емоцiям. Ряд авторiв пiдтримують теорiю вродженого походження ахалазiї.

 

Клiнiко-анатомiчна класифiкацiя ахалазiї кардiї (Б.В. Петровский)
Стадiї:
перша (рання) – функцiональний тимчасовий спазм кардiї без розширення стравоходу;
друга – стійке розширення стравоходу i посилена моторика;
третя – рубцеві змiни кардiї (стеноз) з вираженим постiйним розширенням стравоходу, функцiональними розладами тонусу i перистальтики;
четверта – ускладнення з органiчними ураженнями дистального вiддiлу стравоходу, езофагiтом i периезофагiтом.

   У клiнiчнiй картинi домiнуючими симптомами є загрудинний бiль, дисфагiя i регургiтацiя. Загрудинний бiль частiше проявляється кризом вночi. Це може нагадувати напад стенокардiї. Дисфагiя бiльше виражена при вживаннi сухої їжi та є першим симптомом захворювання. Вона наростає поволi й триває недовго.

 

Крiм того, дисфагiя може посилюватись при хвилюваннi, втомi. Щоб її зняти, хворi часто п’ють воду або ковтають повiтря, роблять глибокi вдихи, змiнюють положення тiла. Регургiтацiя виникає при переповненому шлунку, нахилах тулуба i супроводжуєть ся зригуванням слини, слизу і залишкiв їжi, що має тухлий запах. Тривала дисфагiя i регургiтацiя часто призводять до порушення травлення i виснаження хворого.
   Дiагноз встановлюють на основi трiади симптомiв (iнтермiтуюча дисфагiя, регургiтацiя, типовий загрудинний бiль), езофагоскопiї i рентгенологiчного дослiдження з фармакологiчними пробами.
   Рентгенологiчна картина ахалазiї  є характерною i помилок в її iнтерпретацiї не спостерiгається. Пiсля перших ковткiв барiєвої суспензiї вiдзначається значне розширення просвiту стравоходу та його видовження, в результатi чого вiн стає вигнутим.

                           

 

За Б.В. Петровським i Е.Н. Ванцяном, розрiзняють такi рентгенологiчнi стадiї ахалазiї:
   1 – стравохiд майже не розширений, із нормальною перистальтикою, дистально значно звужений, барiєва суспензiя легко проходить у шлунок, спазм кардiальної частини носить iнтермiтуючий характер;
   2 – просвiт стравоходу значно розширений, дистальна частина має лiйкоподiбну форму i вiдкривається пiсля прийому великої кiлькостi барiєвої суспензiї;
   3 – просвiт стравоходу рiзко розширений, займає майже все середостiння, видовжений, вигнутий, тонус понижений, натще мiстить слиз, рештки їжi, газовий мiхур вiдсутнiй.
   Форма звуженого вiддiлу рiзноманiтна й описується як симптоми “заструганого олiвця”, “мишачого хвоста”, “моркви”. Часто на третiй стадiї спостерiгається езофагiт.
   Лiкування. Медикаментозна терапiя малоефективна i проводиться лише тоді, коли протипоказанi кардiодилятацiя та оперативне лiкування, якi є основними методами при цій патологiї.

 

 ГРИЖI СТРАВОХIДНОГО ОТВОРУ ДIАФРАГМИ

   Уперше грижi стравохiдного отвору дiафрагми описав французький хiрург Pare Ambroise, а пiзнiше – анатом G. Morgagni. Усього в дорентгенологiчний перiод описано 6 випадкiв гриж дiафрагми.

Розрiзняють два види гриж стравохiдного отвору дiафрагми: аксiальнi (ковзнi) й параезофагальнi.

При аксiальних грижах абдомiнальний вiддiл стравоходу разом із кардiєю i верхнiм вiддiлом шлунка змiщується в середостiння. Тут утворюється додаткова порожнина, в якiй може затримуватися їжа. При параезофагальних грижах, якi складають не бiльше 3 % усiх гриж стравохiдного отвору дiафрагми, абдомiнальний вiддiл стравоходу i кардiя знаходяться на своїх мiсцях, а частина купола шлунка змiщується в грудну порожнину i розташовується поруч із грудним вiддiлом стравоходу. При великих параезофагальних грижах у груднiй порожнинi можуть розмiщуватись не тiльки купол, а й тiло шлунка, а iнодi й увесь шлунок та iншi органи черевної порожнини.
   Грижi стравохiдного отвору дiафрагми зустрiчаються переважно в осiб похилого та старечого вiку i часто поєднуються з паховими або грижами бiлої лiнiї живота. Вирiшальне значення в патогенезi гриж мають пiдвищення внутрiшньочеревного тиску, розширення стравохiдного отвору та слабкiсть нiжок дiафрагми. Описано вроджену схильнiсть до утворення гриж стравохiдного отвору дiафрагми, та сiм’ї, в яких усi члени страждали цiєю хворобою.
   Клiнiчна картина при цiй патологiї часто буває нечіткою. У частини хворих виникають бiль за грудиною i в епiгастральнiй дiлянцi, особливо пiсля фiзичного навантаження i кашлю, iнтермiтуюча дисфагiя та печiя, яка посилюється при нахилi тулуба або в лежачому положеннi, зригування. У таких випадках спостерiгаються вiдрижка повiтрям i їжею, вперта гикавка, швидке насичення. Пiзнiше з’являється блювання з домiшками кровi, а вночi можливе зригування (симптом “мокрої подушки”). При тривалому перебігу захворювання виникають ускладнення у виглядi кровотечi, гiпохромної анемiї. При рентгенологiчному дослiдженнi грижi стравохiдного отвору дiафрагми деколи видно лише у горизонтальному положеннi хворого i не видно в ортопозицiї. Такi грижi називаються нефiксованими. Бiльшi грижi стабiльнiшi й виявляються в будь-якому положеннi хворого, тому їх називають фiксованими. Дуже великi, як правило, фiксованi, грижi iнодi мають змiшаний характер, тобто одночасно є аксiальними i параезофагальними.
   Рентгенологiчно грижi стравохiдного отвору дiафрагми мають вигляд круглих тiней, якi розмiщуються поруч із серцем або в тому чи iншому дiафрагмальному синусi, інколи на фонi тiнi серця. При багатопроекцiйному дослiдженнi цi тiнi проектуються в задньому середостiннi, в ретрокардiальному просторi (простiр Гольцкнехта), безпосередньо позаду тiнi серця або на його фонi. Структура затемнення залежить вiд заповнення грижового мiшка їжею. При тугому заповненнi мішка тiнь грижi може бути однорiдною і нагадувати пухлину чи кісту відвідної локалiзацiї. Часто у грижовому мiшку разом з їжею знаходиться повiтря, i на межi цих середовищ в ортопозицiї виникає горизонтальний рiвень, який свiдчить про порожнинний характер утворення i його зв’язок із травним трактом і бронхіальним деревом.
   Перед обов’язковим у таких випадках дослiдженням стравоходу i шлунка за допомогою барiєвої суспензiї проводять оглядову рентгеноскопiю в ортопозицiї, звертаючи увагу на форму i розмiри шлункового мiхура. Вiн може бути деформованим, зменшеним у розмiрах, iнодi зовсiм вiдсутнiм. Типовим також є наявнiсть двох повiтряних мiхурiв у шлунку: одного – пiд дiафрагмою, другого – над нею у грижовому мiшку.
   До прямих ознак грижi стравохiдного отвору дiафрагми вiдносять виявлення порожнистого утвору над дiафрагмою, який заповнюється барiєвою суспензiєю. Форма i розмiри порожнини змiнюються при диханнi, пробi Вальсальви, тиску на передню черевну стінку. Наявнiсть шлункових складок слизової оболонки в дiлянцi стравохiдного отвору дiафрагми i на фонi грижового мiшка пiдтверджують дiагноз. Непрямими симптомами вважають збiльшення кута Гiса, зменшення розмiрiв шлункового мiхура i його змiщення до серединної лiнiї, розташування стравохiдно -шлункового переходу над дiафрагмою.
   Лiкування. Мала грижа не потребує лiкування. При наявностi гастроезофагеального рефлюксу, який не контролюється медикаментозними засобами, та при значних розмiрах грижi виникає потреба в оперативному втручанні.