ІХС

 

Хронічні форми ішемічної хвороби серця

 

Визначення. Ішемічна хвороба серця (ІХС) – ураження міокарда, яке зумовлене розладами коронарного кровообігу і виникає внаслідок порушення рівноваги між доставкою і метаболічною потребою серцевого м’язу в кисні.

Ішемічна хвороба серця є складовою синдрому коронарної недостат­ності, тобто гострої або хронічної дисфункції серця, яка характеризуєть­ся абсолютною або відносною невідповідністю між потребою серцевого м’яза в кисні і його постачанням коронарними артеріями. Якщо невід­повідність між потребою міокарда в кисні і його постачанням зумовлена редукцією системи коронарних судин унаслідок атеросклерозу, спазму, тромбозу, то в такому разі коронарну недостатність визначають як пер­винну, або судинну. Це і є ІХС.

 Первинною називають також коронар­ну недостатніть, зумовлену запальним ураженням судинної стінки (ко­ро нарит).

Вторинна коронарна недостатність виникає внаслідок підвищення погреби міокарда в кисні при незміненому кровопостачанні міокарда,

що спостерігається при анемії, гарячці, інфекції, міокардитах, гіпер­трофічній та рестриктивній кардіоміопатіях, тахікардії, тахіаритміях, недостатності клапана аорти, тиреотоксикозі, гіпоксії, дихальній недо­статності, отруєнні чадним газом, ураженні блискавкою, електрошоку, інтоксикації міокарда при хронічному декомпенсованому тонзиліті, хо­лециститі, пієлонефриті, гепатитах, панкреатиті тощо.

У деяких випадках коронарна недостатність є змішаною — наявні ознаки редукції коронарних судин і некороиарогенні фактори..

Етіологія. Факторами ризику ІХС є чоловіча стать, вік (ризик захворювання на ІХС збільшується у віці після 40 років), спадкова схильність (наявність у членів родини ІХС, гінертензивної хвороби та їх ускладнень),дислінопротеїнемія: гіперхолестерипемія більше ніж 6,5 ммоль/л, гіпертриацилгліперинемія більше ніж 2,3 ммоль/л, гі-поальфахолесторинемія менше ніж 0,9 ммоль/л або їх поєднання, ар­теріальна гіпертензія (менше ніж 140/85 мм рт. ст.) або наявність ар­теріальної гіпертензії в анамнезі, надмірна маса тіла, паління, гіподина­мія, психоемоційне навантаження (високий стрес-коронарний профіль), цукровий діабет, гіиерурикемія, метеозалежність, дисмікроелементоз. Головними факторами ризику ІХС вважають артеріальну гіпертензію, гіперхолестеринемію та паління («велика трійця*).

Основними етіологічними факторами ІХС є:

атеросклеротичне ураження коронарних артерій. У 95 % хворих на ІХС переважно виявляють атеросклеротичне ураження прок­симальних відділів коронарних артерій; спазм коронарних артерій. Здебільшого відбувається на фоні ате­росклерозу;тромбоз коронарних артерій пристінковий або обтуруючий. Вини­кає внаслідок нестабільності атеросклеротичної бляшки, яку ще називають «активною» бляшкою.

 

 

Клінічна класифікація ІХС (адаптована згідно з рекомендаціями VI Національного конгресу кардіологів України, 2000).

1.         Раптова коронарна смерть.

1.1.     Раптова клінічна коронарна смерть з успішною реанімацією.

1.2.     Раптова коронарна смерть (летальний кінець).

2.         Стенокардія.

2.1.     Стабільна стенокардія напруження.

2.1.1.  Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням функціо

нальних класів за класифікацією Канадської асоціації кардіологів; для III і IV функціональних класів можливе приєднання стенокардії малого напруження, яка клінічно проявляється стенокардією спокою).

2.1.2.  Стабільна стенокардія напруження при ангіографічно інтактних судинах (коронарний синдром X).

 

2.2.     Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцмстала).

2.3.     Нестабільна стенокардія (до 28 діб).

2.3.1.  Стенокардія, що виникла вперше Виникнення вперше в житті нападів стенокардії з транзиторними змінамина ЕКГ у стані спокою до 28 діб.

2.3.2.  Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою або нічних нападів стенокардії у хворого зі стенокардією напруження, підвищення функціонального класу стенокардії, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ у стані спокою).

2.3.3.  Рання постінфарктна стенокардія (від 3 до 28 діб).

3.         Гострий інфаркт міокарда.

Діагноз встановлюють із зазначенням дати виникнення (до 28 діб), локалізації (передня стінка, передньоверхівковий, передиьобічний, передньосептальний, діафрагмальний, нижньобічний, нижньозадній, нижньобазальний, верхівковобічний, базальнобічний, верхньобічний, бічний, задній, задньобазальний, задньобічний, задньосептальний, сеп-тальний, правого шлуночка), рецидивний (від 3 до 28 діб), первинний, повторний (зазначати розміри і локалізацію не обов’язково, якщо виникають труднощі в ЕКГ-діагностиці).

3.1.     Гострий інфаркт міокарда з наявністю зубця () (трансмуральний, всликовогнищевий).

3.2.     Гострий інфаркт міокарда без зубця £ (дрібновопшщевий).

3.3.     Гострий субендокардіальний інфаркт міокарда.

3.4.     Гострий інфаркт міокарда (невизначений).

3.5.     Рецидивний інфаркт міокарда (від 3 до 28 діб).

3.6.     Повторний інфаркт міокарда (після 28 діб).

3.7. Гостра коронарна недостатність (елевація або депресія сегмента 5Т, що відображає гостру ішемію до розвитку ознак некрозу міокарда або раптової коронарної смерті. Це попередній, етапний, діагноз.

Деякі ускладнення гострого інфаркту міокарда вказують за часом їх виникнення:

—       гостра серцева недостатність (класи І —IV за Кіііір);

—       порушення серцевого ритму та провідності;

—       розрив серця зовнішній (з гемо перикардитом, без гемоперикардиту) і внутрішній (дефект міжшлуночкової перегородки, дефект міжпредсердної перегородки, дефект сухожилкової хорди, розрив сосочкового м’яза);

—       тромбоемболії різної локалізації;

—       тромбоутворення в порожнинах серця;

—       гостра аневризма серця;

—       синдром Дресслера;

—       постінфарктна стенокардія (від 72 год після розвитку інфаркту міокарда до 28 діб).

4.         Кардіосклероз.

4.1.     Вогнищевий кардіосклероз.

4.1.1.  Постінфарктний   кардіосклероз   (із   зазначенням   форми  та стадії серцевої недостатності, характеру порушення серцевого ритму та провідності, кількості перенесених інфарктів, їх локалізації та часу виникнення). Хронічна аневризма серця.

4.1.2.  Вогнищевий кардіосклероз, не зумовлений інфарктом міокарда.

4.2.     Дифузний кардіосклероз (із зазначенням стадії серцевої недостатності, порушення серцевого ритму та провідності).

5.         Безбольова форма ІХС. Діагноз встановлюють на підставі виявлення ознак ішемії міокарда за допомогою тесту з фізичним навантаженням, холтерівського моніторингування ЕКГ з верифікацією ішеміїза даними коронарографії, сцинтиграфії міокарда, стрес-ЕхоКГ з добута мі ном.

Приклади формулювання діагнозу

•          ІХС. Стабільна стенокардія напруження, II функціональний клас.Атеросклероз правої міжшлуночкової та правої коронарної артерій (коронарографія   10.03.99).   Стентування правої  міжшлуночкової  артерії(12.03.99). Серцева недостатність 0 стадії.

•          ІХС.   Нестабільна   стенокардія   (прогресуюча).   Постінфарктнийкардіосклероз (дрібно-вогнищевий інфаркт міокарда задиьобічної стінки лівого шлуночка, 02.06.98). Аортокоронарне шунтування (2 шунти, 12.02.98). Серцева недостатність І стадії.

 

Стабільна стенокардія напруження. Відповідно до класифікації Асоціації кардіологів Канади з деякими доповненнями до неї розрізня­ють чотири функціональні класи стабільної стенокардії напруження.

Діагноз повинен бути верифікований за допомогою велоергометрії або через стравохідної електрокардіостимуляції. Якщо на ЕКГ на висо­ті фізичного навантаження відбувається горизонтальна депресія сегмен­та SТ більше ніж на 1 мм і (або) з’являється напад стенокардії, пробу припиняють і вважають її позитивною, тобто такою, що підтверджує діагноз стабільної стенокардії напруження. Суть проби із черезстравохідною слектрокардіостимуляцією полягає у «нав’язуванні» серцю необхідної частоти серцевих скорочень (ЧСС), при якій потреба міокар­да в кисні збільшується на 75 %. При цьому користуються формулою: ЧСС = 200 – вік. Якщо при такій ЧСС відбувається горизонтальна де­пресія сегмента $Т більше ніж на 1 мм, то таку пробу також вважають позитивною.

Перший функціональний клас стабільної стенокардії напруження — це латентна стенокардія. Напад ангінозного болю виникає тільки під час надмірного фізичного навантаження,яке хворий виконує швидко й три–

вало. Отже, це стенокардія високих навантажень. Змін на ЕКГ немає, за допомогою коронарографії виявляють звуження просвіту коронарної артерії не більше ніж на 50 %. Порогове фізичне навантаження (велоер-гометрична проба) становить 750 кгм/хв (125 Вт) і більше, подвійний добуток (число, яке отримують, помноживши ЧСС на систолічний АТ і поділивши на 100) дорівнює 278 або більше.

Другий функціональний клас — це стенокардія легкого ступеня, во­на виникає під час ходіння по рівній місцевості на відстань більше ніж 500 м, піднімання сходами вище, ніж на один поверх. За даними вело­ергометри порогове фізичне навантаження становить 450 — 600 кгм/хв (75 — 100 Вт), а подвійний добуток — 277 — 218. Звуження просвіту ко­ронарної артерії (коронарографія) сягає 75 %.

Третій функціональний клас — це стенокардія середнього ступеня важкості, яка виникає в разі незначних фізичних навантажень (серед­нього ступеня важкості). Такий хворий без приймання нітрогліцерину не може пройти і 500 м» піднятися сходами хоча б на один поверх бу­динку. Біль виникає під впливом холодного вітру, на морозі, у спекот-ні дні тощо. Порогове фізичне навантаження становить не більше ніж 300 кгм/хв (50 Вт), а подвійний добуток — 217 — 151. Коронарні ар­терії звужені більше ніж на 75 %.

Четвертий функціональний клас — це стенокардія важкого ступеня, яка виникає в разі мінімальних фізичних навантажень і навіть у стані спокою (під час ходіння по кімнаті, побутових фізичних навантажень). Порогове фізичне навантаження не перевищує 150 кгм/хв (25 Вт), а подвійний добуток — не більше ніж 150. Під час проведення коронаро­графії виявляють повну або майже повну обтурацію коронарної артерії.

 

На нинішній день виділяють поняття гострого коронарного синдрому, до складу якого відносять нестабільну стенокардію, не Q– інфаркт міокарда, Q– та QS-інфаркт міокарда, раптову серцеву смерть, гострі ішемічні ускладнення ангіопластики, стентування та інших втручань на вінцевих артеріях.

 

Діагностика ішемічної хвороби серця.

Діагностика різних форм СТ здійснюється з допомогою наступних функціональних проб:

– холодової проби;

– гіпервентиляційної проби;

проби з динамічним навантаженням:

а) велоергометрія

б) тредміл-тест;

фармакологічних проб;

а) з діпірідамолом;

б) з ізадрином;

в) з ергометрином;

черезстравохідної передсердної електростимуляції;

цілодобового моніторування ЕКГ;

–коронарної ангіографії

Діагностика. За допомогою велоергометрії визначають толеран­тність хворого до фізичного навантаження.

 

Основними критеріями ішемії міокарда є поява болю в грудях і (або) депресії сегмента SТ на 1 мм і більше під час проведення велоергометри. Чим глибша депресія сегмента SТ, тим більше виражена ішемія міокар­да. Частіше виникає горизонтальна депресія сегмента SТ у 2 —3 послі­довних серцевих циклах. Косонизхідна депресія сегмента SТ — ознака більш важкої ішемії міокарда. При косовисхідній депресії до уваги бе­руть тривалість «перебування під ізолінією» ділянки від точки ] (поча­ток сегмента SТ) до точки X (місце, де сегмент ST* перетинає ізолінію). Якщо тест із фізичним навантаженням позитивний — тривалість відріз­ка .1-Х становить 0,08 с і більше. Клінічне значення має і ступінь зни­ження точки ]. При позитивному тесті точка ] розташована на відстані не менш як 2 мм від ізолінії.

Критерієм ішемії може бути й підйом сегмента $Т, особливо в поєд­нанні з гострокінцевим зубцем Т (спрямованим вгору або вниз). Вважа­ють, що підйом сегмента SТ вказує на більш важкий ступінь ішемії, ніж його депресія.

Підйом сегмента SТ пов’язують зі спазмом коронарної ар­терії або з початком інфаркту міокарда (в останньому випадку має місце значний підйом сегмента SГ). Депресія сегмента SТ вказує на наявність фіксованої обструкції коронарної артерії. Депресія сегмента SТ на 2 мм і більше, особливо якщо вона є косонизхідною, вказує на множинний стеноз коронарних судин.

Протипоказання до велоергометрії: гострий інфаркт міокарда (до ЗО діб від початку захворювання), нестабільна стенокардія, порушення мозкового кровообігу, тромбофлебіт, серцева недостатність ІШ — III сту­пеня або III —IV функціонального класу, виражена дихальна недостат­ність, аортальний стеноз, аневризми серця й аорти, виражена гіпертен­зія (систолічний АТ > 220 мм рт. ст., діастолічний АТ > 130 мм рт. ст.), тахікардія (>100 за 1 хв), аритмії, епізоди непритомності в анамнезі, блокади ніжок пучка Гіса (при цьому неможливо дати оцінку стану кін­цевої частини комплексу (QRST), гарячка.

Критерії припинення проведення велоергометрії. Розрізняють клінічні та електрокардіографічні критерії.

Клінічні:

·        напад стенокардії,

·        зниження АТ на 25 — 30 % від вихідного рівня,

·        підвищення АТ до 230/130 ММ рт. ст. і більше,

·        напад ядухи,

·        різ­ка загальна слабкість,

·        запаморочення, сильний головний біль,

·        відмова хворого продовжувати проведення тесту.

Електрокардіографічні:

·        досягнення субмаксимальної ЧСС,

·        девіація сегмента ST більше ніж на 1 мм,

·        часті екстрасистоли,

·        пароксизмальна тахікардія,

·        миготлива аритмія,

·        порушення атріовентрикулярної та внут-рішньошлуночкової провідності,

·        різке зниження амплітуди зубця Т,

·        поглиблення і розширення зубця Q,

·        поява комплексу QS.

 

Диференціальна діагностика. Оскільки основною ознакою стенокардії є біль у грудях, то диференціальну діагностику треба проводити із захворюваннями, які супроводжуються болем у лівій половині грудної клітки.

 

ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ:

1.         Виявлення і коррекція станів, здатних провокувати винекнення стенокардії або погіршити  її перебігее , такі як анемія, скритий тірео­токсикоз, лихоманка, інфекції і тахікардії.

2.         Корекція факторів ризику ураження коро­нарних судин, таких як дисліпідемія, гіпертензія, тютюнопаління і діабет.

3.         Навчання хвороло змін способів  життя (зміна работи і активний відпочинок).

4.         Медикаментозна терапія:

 

—тільки аспірин і ліпідознижаючі препара­ти мають доказану ефективність в зниженні  частоти ускладнень і смертності при стабільній стенокардії напруги;

—нітрати, (бета-блокатори і антагоністи кальція покращують переносимість навантажень і зменшують ви­раженність симптомів захворювання, але їх впливих  на виживаємість не доказано.

5. Реваскуляризація шляхом ангіопластики або  шунтуючі операції, які показані всім хворим, резистентним до проведенної оптимальної терапії, і хворим з високим ризиком ускладнень, по даним неінвазивних ме­тодик.

Ведения хворих з хронічною стено­кардією напружения базується на правилі АВСDЕ:

А — аспірин і антиангінальна терапія

В — (бета-блокатори і артеріальний тиск

С — куріння і холестерин

D — дієта і діабет

Е — навчання і вправи.