ІМУНОГЕМАТОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

ІМУНОГЕМАТОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

 

Карл Ландшта́йнер (14 червня 1868 Відень—26 червня 1943 Нью-Йорк)— австрійський лікар, імунолог, хімік, інфекціоніст; першим відкрив існування сумісності різних типів крові за групами, резус-фактор крові (1940); Нобелівський лауреат в галузі медицини і фізіології (1930). Перший дослідник в царині імуногематології та імунохімії, автор праць по молекулярній та клітинній фізіології реакції організму на розмиті антигени й виникаючі при цьому специфічні та неспецифічні прояви. Лауреат премії Альберта Ласкера в області клінічних медичних досліджень (1946, посмертно).

Групи крові: розділення індивідуумів одного і того ж біологічного вигляду (люди, мавпи, коні і ін.) по особливостях крові, в основі яких лежать відмінності в будові еритроцитарних білків — глікопротеїдів, обумовлені різними типами біосинтезу. У людей вперше три групи були виявлені в 1900 австр.(австрійський) лікарем Д. Ландштейнером. Незабаром була виділена і четверта. Вчення про основних груп. оформлене чеш.(чеський) ученим Я. Янським (1907), що дав групам цифрове позначення. У 1928 гігієнічною комісією Ліги Націй затверджена буквена номенклатура груп., використовувана у всьому світі (система Ab0). Приналежність до тієї або іншої групи. визначають чинники, що містяться в еритроцитах, А і В (антигени, або агглютиногени) і чинники, що виявляються в плазмі крові, а і b (антитіла, або агглютиніни). В однієї групи людей еритроцити не містять агглютиногенов А і В, а в сироватці виявляються агглютініни а і b. Ця група вважається I, або 0ab. У людей з кров’ю II групи в еритроцитах міститься агглютиноген А, а в плазмі агглютинін b; буквене позначення Аb. У еритроцитах III Р. до. міститься агглютіноген В, а в плазмі агглютинін а; буквене позначення Вa. IV Р. до., що містить в еритроцитах агглютіногени А і В, агглютінінов в плазмі не містить, її позначення Ab0. Групові антигени А і В містяться також в лейкоцитах, тромбоцитах, сперматозоїдах, в нормальних і пухлинних тканинах, в слині, в шлунковому соку, жовчі, в навколоплідних водах.

При взаємодії однойменних агглютиногенів і агглютинінів (наприклад, А+ a, В+b) відбувається склеювання еритроцитів ( гемагглютінация ) з їх подальшим гемолізом . Така взаємодія обумовлює групову несумісність; воно можливе лише при переливанні іногруппной крові.

У міру дослідження ізоантигенних і ізосерологічних закономірностей, що визначають розділення людей групах були відкриті нові ізоантігені ознаки. З’ясовано, що група Ab підрозділяється на A ₁ (88% людей цієї групи) — еритроцити володіють високою здатністю аглютинувати сироваткою, що містить а-агглютинін, і A ₂ (12% людей) — еритроцити аглютинують лише при вживанні високоактивних сироваток. Знайдені і ін. підгрупи (A ₃ , A ₄ , A ₅ , A _m , A ₀ , A _x , А _в , A _g ), що зустрічаються вельми рідко: 1 на 1000 чіл. Групова антигенна речовина У володіє більшою однорідністю. У сироватці деяких людей інколи зустрічаються додаткові ізоагглютиніни, наприклад у людей з Р. до. A ₁ і A ₁ B в деяких випадках виявляють агглютинін a ₂ , що реагує з еритроцитами групи A ₂ і групи 0. У крові людей виявлені і ін. антигени, які на підставі генетичних і імунологічних особливостей об’єднують в системи: MNP і ін. Найбільше клінічне значення після АВ0-системи має резус-система, декілька менше — Келл-система (чинник До) і ін. В Келл-негативних суб’єктів антитіла до до-чинника утворюються після першого переливання крові.

Групова приналежність крові починає виявлятися вже в утробному періоді розвитку людини і не міняється впродовж всього його життя. Група людини (і тварин) визначаються наследственимі чинниками (алельними генами). Дитині передається один чинник (А або В ) від батька і один від матері, причому кожен з двох чинників, що є у батьків, можливо переданий з рівною імовірністю (спадкоємство по Менделеві). Т. о., у батьків з першою групою (00 і 00) дитя також матиме першу групу. У батьків, що мають чинники A0 (II групи) і B0 (III групи), може бути дитя з будь-якою з чотирьох груп.

Існування еритроцитарних антигенів системи Ab0 обумовлене дією однієї групи алельних генів. Система антигенів резус-фактора передається трьома різними групами генів (Cc, Dd, Ee). За наявності домінантних генів З, D, Е відбувається синтез відповідних еритроцитарних антигенів в резус-позитивних осіб. Якщо організм успадкував два рецесивні гени (наприклад, dd), то він негативний для резусу по відповідному антигену. У резус-позитивного батька, що володіє подвійним набором домінантних генів (DD), і резус-негативної матері (dd) плід у всіх випадках буде позитивний для резусу (Dd); кров його не сумісна з кров’ю матері по еритроцитарним антигенам. У резус-позитивного батька, що володіє одним домінантним і одним рецесивним геном (Dd), і резус-негативній матері (dd) плід може бути як резус-позитивним (DD), так і резус-негативним (dd). При повторних народженнях d-резус-позітівніх дітей d-резус-негатівною матір’ю вона може імунізуватися проти резус-фактора і її антитіла можуть викликати гемолітичну хвороба новонароджених . Резус-несумісність двох осіб може бути обумовлена відмінністю по кожному з трьох чинників — З, D, Е, а також по двох або трьом цим чинникам. Всі три чинники завжди успадковуються разом (зчеплені гени), т.ч. організм отримує по три чинники від обох батьків, але частина з них може бути домінантна, частина — рецесивна. У невеликому відсотку випадків може спостерігатися гемолітична хвороба новонароджених при несумісності крові батьків по еритроцитарних антигенах системи Ab0 (зокрема, мати першої групи., батько другої групи

Ряд систем еритроцитарних антигенів людини — Р, MN, Келл, Люіс і ін. — обумовлений існуванням декількох груп алельних генів. Закономірності спадкоємства у всіх цих системах приблизно такі ж, як в Ab0. Еритроцитарні антигени однієї системи успадковуються незалежно від еритроцитарних антигенів ін. систем; еритроцити людини можуть володіти набором антигенів багатьох систем або лише деяких з них. Різнояєчні близнята людини (і дитинчата багатоплідних тварин) можуть мати різні поєднання батьківських чинників Р..

Закономірності спадкоємства групи використовують в судовій медицині в питаннях встановлення спірного батьківства, материнства і підміни дітей.

 

 

Мал. Варіанти груп крові, спостережувані в потомстві браку подружжя з генотипом А0 за наявності в ін. чоловіка різних генотипів системи АВ0 (римські цифри позначають групу крові при даному поєднанні чинників; у % позначена вірогідність появи у нащадків даної групи крові).

Дослідження поширеності тих або інших еритроцитарних антигенів в якої-небудь народності або етнографічної групи може дати відомості про її походження і історичні контакти з ін. народами.

Кров всіх Г.к. якісно рівноцінна, але групові відмінності повинні обов’язково враховуватися при переливанні крові і пересадках тканин і органів. Сумісність донора і реципієнта по групах — необхідна умова успішною трансплантації .

 

 Еритроцитарні групи крові:

 

 

Групи крові – це сукупність нормальних антигенів, об’єднаних на генетичній основі.

Належність людини до тієї чи іншої групи крові є її індивідуальною біологічною особливістю, яка починає формуватися вже в раннньому ембріональному періоді і не змінюється протягом всього наступного життя.

Групові антигени знаходяться не тільки в формених елементах і плазмі крові, але і в інших клітинах і тканинах, а також в секретах: слині, амніотичній рідині, шлунково-кишковому соці та ін.

Знання про групи крові лежать в основі трансплантології, одним з її розділів є переливання крові. Певне значення воно має і для судовомедичної експертизи.

Розрізняють еритроцитарні групи крові, лейкоцитарні та сироваткові.

 

Aнтигени і антитіла системи АВ0

Еритроцитарні групи крові.

У минулому спроби переливання крові часто приводили до важких порушень, аж до смерті хворих. Причини ускладнень були вияснені на початку 20 століття.

У 1900 році австрійський лікар Карл Ландштейнер опублікував результати своїх річних досліджень, якими показав, що всіх людей, в залежності від властивостей крові можна розділити на три групи. Приблизно в цей же час в Празі працював інший лікар – Ян Янський, який за фахом був психіатром. Він шукав причину психічних захворювань в особливостях крові. Причини психічних захворювань Янський не знайшов, проте встановив, що у людини є не 3, а 4 групи крові і дав їм позначення римськими цифрами: І, ІІ, ІІІ, ІV. Така історія дуже важливого відкриття в фізіології крові.

Визначення групи виробляється змішуванням (на наочному склі) стандартних сироваток з кров’ю, що підлягає дослідженню. Випробовувана кров відноситься до тієї групи, з сироваткою якої не сталася аглютинація. Якщо аглютинація сталася у всіх чотирьох краплях, то випробовувана кров AB (IV) групи.

Кожній людині можна переливати кров однойменної або 0 (I) груп. Кров 0 (I) групи можна переливати реципієнтам всіх груп, оскільки в групі 0 (I) немає антігенов-агглютіногенов і тому агглютиніни реципієнта ні з чим не з’єднуються і реакції аглютинації не відбувається. Донорів 0 (I) груп називають «універсальними». Людям з кров’ю AB (IV) групи можливе переливання крові будь-якої групи. В реципієнтів AB (0) немає агглютинінов, тому реакція ні з одним агглютіногеном, навіть чужої групи, не відбувається. Ідеально сумісною для реципієнта є кров тієї ж групи, оскільки у людей з Р. до. A ₁ і A ₁ B, що містить високоактивний агглютинін a ₂ , можуть виникнути важкі реакції на переливання крові A ₂ або 0(I) груп. При переливанні крові 0 (I) груп можуть виникати важкі ускладнення, якщо переливають велику дозу крові при високому титрі ab-антитіл в крові донора: агглютініни перелитою 0(I) груп можуть склеїти еритроцити реципієнта, в яких є відповідні агглютіногени. Антигенно-серологічні речовини, що характеризують специфічність групового біохімічного розділення крові у людини, були в тій або іншій мірі виявлені в ряду тварин. Проте у тварин природні антитіла проти антигенів групи виявляються не регулярно і в низьких титрах. Тому окремі еритроцитарні антигени виявляються за допомогою сироваток, що отримуються при імунізації тварин того ж або ін. видів.

 

 

Існує декілька класифікацій антитіл до антигенів еритроцитів, в основі яких лежать різні ознаки (див. табл. 1).

 

Таблиця 1

Класифікація антитіл

 

 

Методи виявлення антитіл

Основною проблемою при дослідженні антитіл до антигенів еритроцитів є правильний вибір методу дослідження (див табл. 2).

      Таблиця  2

 

Методи виявлення антитіл

 

 

Тести, які використовують для скринінгу антитіл у донорів, повинні виявляти антитіла, які мають клінічне значення. При проведенні реакції конглютинації із застосуванням 10% розчину желатину, результат реакції обов’язково оцінюють мікроскопічно. У тому випадку, коли в анамнезі були трансфузії або ускладнення при вагітності, і желатиновим методом антитіла не виявляються, дослідження антитіл проводять в антиглобуліновому тесті.

Анти-А, -В антитіла завжди мають клінічне значення і тому у сироватці крові донорів визначають титр природних антитіл до антигенів А і В. Якщо титр природних  антитіл перевищує значення 1:64, то проводять визначення імунних анти-А і анти-В антитіл. Кров донора, яку використовують для виготовлення тромбоцитів,  плазми або в якості універсального компоненту, не повинна містити імунних антитіл у титрі вищому ніж 1:4.

Для проведення скринінгу антитіл використовують стандартні еритроцити свіже заготовлені або консервовані:

1. Еритроцити групи крові А1 і В – для виявлення імунних анти-А і             анти- В антитіл.

2. Еритроцити  О(І) групи ( панель еритроцитів повинна складатися з трьох зразків і мати такі фенотипи):

– перший зразок – сс DЕЕК;

– другий зразок – ССwDее;

– третій зразок  –  ссddее.

Бажано щоб панель еритроцитів мала вміст таких антигенів:Fy^a, Fy^b, Jk^a, Jk^b ,  S, s.

Визначення специфічності виявлених алоантитіл у донорів проводиться так само як і в сироватці реципієнтів  (див. IIІ. п. 3.) 

При виявленні у донора антитіл до антигенів еритроцитів, видається довідка, де вказується специфічність антитіл і рекомендації щодо підбору гемокомпонентів для переливання. Довідка видається донору на руки для пред’явлення при госпіталізації. Йому, як реципієнту підбирають еритроцитвмісні гемокомпоненти, які не містять антигену, до якого виявилися антитіла.                 

 

Таблиця 3

 

Приклад панелі еритроцитів для скринінгу антитіл до антигенів еритроцитів

 

 

Тепер по суті. Якщо змішати на предметному склі кров, взяту від різних осіб, що робили Ландштейнер і Янський, то в більшості випадків відбудеться склеювання або аглютинація еритроцитів.

Аглютинація (agglutinatio – склеювання) – це процес склеювання еритроцитів під впливом антитіл (незворотнє склеювання еритроцитів).

Агрегація (aggregatio – приєднання) – це процес утворення скупчень клітин, що залежать від стану мембрани (неімунні скупчення еритроцитів) може бути зворотня і незворотня. Глікопротеїди забезпечують агрегацію.

Адгезія – це властивість клітин злипатися.

Аглютинація еритроцитів, як правило, супроводжується гемолізом. Те ж відбувається і в судинному руслі при переливанні несумісної крові.

Аглютинація еритроцитів відбувається в результаті реакції антиген-антитіло. У мембрані еритроцитів вмонтовані специфічні полісахаридно-амінокислотні комплекси, що мають антигенні властивості. Ці комплекси називаються аглютиногенами (гемаглютиногенами). З аглютиногенами реагують специфічні антитіла, розчинені в плазмі – аглютиніни. Вважають, що при реакції антиген-антитіло молекула антитіла, що має два центри зв’язування, утворює, так би мовити, мостик між двома еритроцитами. Кожен з цих еритроцитів у свою чергу зв’язується з другими еритроцитами і в результаті відбувається їх склеювання. Зрозуміло, що в нормі в крові немає аглютинінів до власних еритроцитів.

У крові кожної людини міститься індивідуальний набір специфічних еритроцитарних аглютиногенів. У даний час відомо біля 400 антигенів розміщених в мембрані еритроцита. Число комбінацій відомих антигенів може перевищити 500 міліардів. Що це значить? Це значить, що кожна людина має тільки їй характерний набір антигенів. Правда антигенні властивості більшості антигенів виражені слабо.

На практиці в даний час враховуються в основному дві антигенні системи – це АВ0 і СДЕ.

 

Аглютиногени і аглютиніни системи АВ0

За цією системою еритроцити людини поділені в залежності від антигенного складу на чотири групи: без антигенів (Н), з антигенами А, В, АВ. Це згідно класифікації прийнятої ще в 1925 році. У плазмі відповідно знаходяться природні антитіла, що умовно позначаються: αβ, β, α і відсутні.

Таким чином у людей розрізняють такі комбінації антигенів і антитіл в системі АВ0: 0(І)_αβ – 46 % у світі; А(ІІ)_β; В(ІІІ)_α, АВ(ІV) – 3 % у світі.

Група I (αβ) − на еритроцитах відсутні групові агглютіногени, в плазмі присутні аглютиніни альфа і бета.

Група II (Аβ) − еритроцити містять тільки агглютиноген А, в плазмі присутній агглютинін бета.

Група III (Вα) − еритроцити містять тільки агглютиноген В, в плазмі міститься агглютинін альфа.

Група IV (АВ) − на еритроцитах присутні антигени А і В, плазма агглютинінів не містить.

Резус-антитіла в крові не виявлено: відсутність у досліджуваній сироватці антирезусних антитіл доеритроцитів .

Резус-антитіла в крові виявлені: позитивний результат, наявність у досліджуваній сироватці антирезусних антитіл до еритроцитів.

 

Виходячи з цього, стає зрозумілим, чому наступає аглютинація еритроцитів при змішуванні, наприклад, крові ІІ і ІІІ груп, ІV і І –

АВ+αβ – аглютинація.

А  +α   – аглютинація.

В  +β   – аглютинація.

Антиген Н має три вуглеводні залишки, антиген А має ще четвертий вуглеводний залишок N-ацетил-D-галактозу, антиген В має четвертий вуглеводний залишок D-галактозу. Американці розробляють методи ферментативного відщеплення четвертих залишків тобто перетворення еритроцитів в безантигенні.

Групові антигени системи АВ0 починають появлятися в еритроцитах людини в ранньому періоді її ембріонального розвитку. Їх знаходили в еритроцитах плода на другому місяці ембріонального життя. Рано сформувавшись в еритроцитах плода, групові антигени А і В досягають найбільшої чутливості до відповідних антитіл на третьому році життя. Аглютинабельність еритроцитів новонароджених складає 1/5 аглютинабельності еритроцитів дорослих. Досягнувши максимуму, титр аглютиногенів еритроцитів протягом декількох десятків років тримається на постійному рівні, а потім спостерігається поступове його зниження. Проте слід визначити, що протягом всього індивідуального життя людини відбуваються лише кількісні зміни в титрі антигенів, але не якісні.

Нормальні групові антитіла починають появлятися в людини в перші місяці після народження і досягають максимального титру приблизно до 10 років. Після цього титр антитіл тримається, на відносно високому рівні протягом багатьох років, а потім з віком відбувається поступове його зниження.

 

Скринінг антиеритроцитарних алоантитіл

Виявлення  алоантитіл до антигенів еритроцитів проводять у два етапи:

1. Дослідження на наявність або відсутність антитіл до антигенів еритроцитів – скринінг антитіл.

2. Встановлення специфічності антитіл, які виявлені при скринінгу (ідентифікація антитіл).

 Скринінг антиеритроцитарних алоантитіл є обов’язковим для донорів гемокомпонентів, незалежно від групової та резус-належності. У донорів, які не мають в сироватці антитіл до антигенів еритроцитів,  повторне дослідження проводять один раз на рік. Якщо  донор вказує на можливу причину сенсибілізації (вагітність, трансфузія і т.д.), то потрібно обов’язково провести скринінг антитіл додатково. У випадку виявлення імунних антитіл у донора, сироватку крові досліджують при кожній донації. Багато закладів служб крові проводять тестування на наявність імунних антитіл всієї донорської крові.  При виявлені антиеритроцитарних антитіл у зразку донорської крові заклад служби крові не повинен видавати плазму, кріопреципітат і концентрат тромбоцитів, отримані з цієї дози крові, для переливання (допускається приготування відмитих або розморожених  еритроцитів). Плазма донорів з алоантитілами використовується для виготовлення імуногематологічних стандартів.

Алоантитіла до антигенів еритроцитів можуть виявлятися на різних етапах тестування сироватки (АВО- тестуванні, скринінгу антитіл, пробах на сумісність). Як правило після виявлення антитіл необхідно визначити їх специфічність і клінічне значення.

Беручи до уваги, що алоімунні антитіла можуть бути як повної, так і неповної форми, їх слід виявляти, із застосуванням різних методів і різних температурних режимах. Для виявлення неповних антитіл необхідно проводити непряму пробу Кумбса або реакції з використанням колоїдів (желатин, поліглюкін). Для виявлення повних антитіл проводять реакцію сольової аглютинації при різних температурах: 37°, 20°, 4°С.

За здатністю викликати гемоліз при несумісних гемотрансфузіях і руйнуванні еритроцитів плоду при імунологічному конфлікті мати-плід, антитіла поділяються на антитіла, які не мають, і які мають клінічне значення. Клінічно значимі антитіла, це антитіла, які здатні викликати руйнування еритроцитів, що мають відповідний антиген. Клінічне значення мають тільки «теплові» алоантитіла, які вступають в реакцію при температурі 37°С. (див. табл. 2). Таблиця  2

Клінічна значимість антитіл (G. Garratty, 1998 )

 

 

Антигенний набір системи резуc

 

У даний час налічується шість основних антигенів системи резус. Для її позначення в Європейських країнах прийнята номенклатура Фішера-Рейса (Fisher–Race). Згідно неї антигени позначаються буквами: D, C, E, d, c, e.

Декуди застосовують номенклатуру Вінера, згідно якої антигени позначаються символами:

Rh_о; rh‘; rh“; Hrо; hr‘; hr”

Нерідко користуються двома номенклатурами одночасно. При цьому символи одного з позначень беруть в дужки.

Rh_o(D); rh‘(С); rh“(E); Hro(d); hr‘(с); hr“(e)

Антиген Rh_o(D) – основний антиген в резус системі. Саме він міститься в еритроцитах 85 % людей.

На основі наявності в еритроцитах антигена Rh_o(D) виділяють резус-позитивну кров. Кров людей, еритроцити яких позбавлені цього антигена, відносять до резус-негативної групи.

Антиген Rh_o(D) нерівномірно поширений серед представників різних рас. У Європейського населення особи з резус-негативною групою крові складають 15 %, а у монголоїдних рас – біля 0,5 %.

Основні шість антигенів системи резус можуть найчастіше зустрічатися в комбінаціях: СDЕ – 15,85 %, СDе – 53,2 %, сDЕ – 14,58 %, сdе – 12,36 %.

 

 

Природніх антитіл в групах крові системи резус немає. Вони можуть бути тільки набутими, імунними. Виникають вони при вагітностях. При цьому спостерігається попадання в організм резус-негативної жінки резус-позитивних еритроцитів плода через судини плаценти.

 

 

 

 

                                                CDE        CDe        cDE       cDe       Cde     cdE      CdE     cde

15.85%    53.2%    14.58%    2%     1.14%   0.5 %   0.1%   14%

 

 

ПРИЛАД ДЛЯ РУЧНОГО І НАПІВАВТОМАТИЧННОГО ВИЗНАЧЕННЯ ГРУП КРОВІ І РЕЗУС-ФАКТОРА

 

Дослідження резус-належності крові у донорів

Вперше визначення резус-належності крові донорів проводиться у лабораторії на позначеному зразку крові донора, взятого у пробірку супутник в кількості 5 мл.

На першому етапі для проведення дослідження використовують метод аглютинації на площині, в пробірках, мікроплатах  із застосуванням стандартних сироваток, МКА анти –D (Ig M) або гелевому тесті.

Характерною особливістю антигенів системи Резус є поліморфізм, який обумовлює наявність великої кількості різновидів антигенів. Згідно сучасним уявленням про будову антигену D відомо, що антиген складається із структурних одиниць- епітопів. У осіб з резус-позитивною належністю на еритроцитах можуть бути присутні усі епітопи або деякі із них. Найчастіше на еритроцитах здорових людей виражені всі епітопи антигену D. Зразки еритроцитів на яких виражені не усі епітопи антигену D, позначаються терміном D– варіантний ( D partial-частковий), а зразки еритроцитів, які мають знижену експресію антигену D позначаються, як D– слабкий (D weak).

 

Різновид антигену D

 

 

	Нормально виражений  антиген  D				D слабкий		D варіантний
		Епітоп

 

 

 

 

 

 

D– варіантний антиген

 

Відсутність деяких епітопів призводить до появи варіантів антигену D. При цьому виникають труднощі з визначенням резус-належності крові. Моноклональні антитіла вузько специфічні і виявляють тільки деякі епітопи.

DVI варіант антигену зустрічається частіше за інших, еритроцити DVI не взаємодіють з більшістю зразків моноклональних антитіл анти-Д (Ig M). Тому, усі зразки крові донорів, які дали негативний результат при використанні моноклональних антитіл анти-Д (Ig M), слід протестувати додатково за допомогою моноклональних антитіл анти-Д  (IgG).

 

Тест-реагент анти-D (IgM) не виявляє варіантів антигену D. Тому, на другому етапі всі зразки крові донорів, які дали негативний результат, необхідно додатково дослідити з реагентом анти-D (IgG) желатиновим методом, непрямим антиглобуліновим тестом (НАТ) або гелевим тестом.

Для визначення резус-належності крові донорів недостатньо розділення їх тільки на резус-позитивних і резус-негативних за антигеном  D, а необхідно додатково дослідити кров D-негативних донорів, за допомогою моноклональних антитіл анти-С і анти-Е  або стандартними сироватками антирезус анти- С і анти- Е.  До числа резус-негативних донорів зараховують тільки тих осіб, кров яких не має ні одного з вказаних антигенів (див. таблицю 4.)

Визначення антигенів С, Е, с, е проводять за допомогою стандартних сироваток, які мають антитіла відповідної специфічності, моноклональними реагентами або гелевим тестом. Ці дослідження проводять тими ж методами, що і визначення антигену D. Для контролю використовують стандартні еритроцити, які мають відповідний антиген.

 

Таблиця 4

 

 

Результати проведених досліджень фіксуються у робочому журналі, на титульній сторінці карти донора та вносяться в електронну картотеку з датою і підписом лікаря. 

 

 

Типування крові донорів по антигенам системи Резус і Келл

          З метою формування штату типованих донорів і донорів стандартних еритроцитів для скринінгу і ідентифікації алоантитіл, а також проведення спеціальних та індивідуальних підборів крові, закладам служби крові рекомендовано проводити типування крові донорів за антигенами систем Резус та Келл. Для цього використовують сироватки або моноклональні реагенти, які мають специфічність: анти-с, анти-С (С^W), анти-е, анти-Е, анти-К в реакціях на площені, в пробірках або гелевому тесті. Аналогічно виконується  типування еритроцитів за іншими антигенними системами. Методики проведення типування подані в інструкціях по використанню, які додаються до реагентів.

         Фенотипування крові донорів проводиться при кожній донації із застосуванням різних серій типуючих реагентів. При співпаданні результатів досліджень після 3-х разового фенотипування при 3-х різних донаціях – фенотип за системи антигенів еритроцитів вважається визначеним і при наступних донаціях не визначається.

         Результати фенотипування крові донорів фіксують в особовому журналі та на титульній сторінці донорської картки з вказаною датою і підписом особи, яка проводила визначення. Ця інформація переноситься в електронну базу даних закладу служби крові.

Примітка: найбільш виражені антигенні властивості серед мінорних антигенів еритроцитів мають антигени К і с. Для того, щоб уникнути посттрансфузійних ускладнень по фактору К, необхідно видавати в лікувальні установ К-негативні еритроцити. К-позитивним донорам доцільно рекомендувати інший вид донорства (плазми, тромбоцитів, лейкоцитів).

 

Механізми розвитку резус-конфлікту при вагітності

 

Механізм розвитку резус конфліктної вагітності уявляється таким чином: імунні антитіла, що утворилися в організмі резус-негативної жінки, вагітної резус-позитивним плодом, мають здатність на відміну від антитіл системи АВО, проникати через плаценту в організм плода, викликати гемоліз його еритроцитів, внаслідок чого пошкоджуються кровотворні тканини, печінка, головний мозок.

Під час пологів, коли порушується цілісність плацентарного бар’єру, в кров новонародженої дитини поступає особливо багато антитіл і розвивається гемолітична хвороба новонароджених.

Гемолітічна хвороба новонароджених – це хвороба, яка виникає в результаті гемолізу еритроцитів плода і новонародженого, викликаного антитілами матері.

Найбільш часто зустрічаються два варіанти гемолітічної хвороби новонароджених: резус-конфлікт і АВ0-конфлікт.

Резус-конфлікт розвивається у випадку вагітності Rhˉ-матері з Rh⁺-плодом (частіше всього при повторній вагітності). Спочатку відбувається імунізація матері Rh⁺-еритроцитами плода, які можуть проникати в організм матері під час пологів або при дефектах плаценти. Найбільш вірогідною є імунізація під час пологів, тому резус-конфлікт виникає частіше всього в умовах повторної вагітності Rh⁺-плодом.

У відповідь на поступлення Rh⁺-еритроцитів матері синтезуються антитіла проти D-антигену. Ці антитіла (IgG) здатні проникати через плаценту в організм плода і викликає гемоліз його еритроцитів.

АВ0-конфлікт. Частіше всього виникає в ситуаціях, коли мати має групу крові 0(І), а плід – А(ІІ) або В(ІІІ). Нормальні ізоаглютиніни в системі АВ0 належать до класу IgМ. Ці антитіла не проникають через плаценту і тому не можуть бути причиною АВ0-конфлікту. Але у 10% здорових людей, які мають групу крові 0(І), є антитіла проти аглютиногенів А і В, представлені IgG. Наявність цих антитіл не залежить від попередньої імунізації. Аглютиніни IgG проникають через плаценту і можуть викликати гемоліз еритроцитів плода з групами крові А(ІІ), В(ІІІ). Серед дітей-первістків гемолітична анемія як результат АВ0-конфлікту зустрічається з такою ж частотою, як і в дітей, народжених після других, третіх і наступних пологів, на відміну від резус-конфлікту, де частота гемолітичної анемії збільшується зі зростанням кількості пологів.

Антитіла новонароджений може одержати із молоком матері, що теж буде сприяти підтримуванню хвороби.

Знання про групи крові має для лікаря і прогностичну інформацію. У людей з 0(І) групою крові і резус-негативному факторі порушується синтез білків слизу і розвивається виразкова хвороба. Білки слизу і антигени А і В, резус фактор кодуються одним геном. Тому відсутність антигенів А і В і резус-фактора супроводжується недостатнім синтезом білків слизу в шлунку.

 

 

Ізоімунізація резус-фактором при повторних вагітностях

 

 

    Резус-негативні еритроцити реципієнта                          Резус-антитіла

   Резус-позитивні еритроцити плода

 

 

 

д) методи визначення груп крові в системах АВ0 і CDE за стандартними гемаглютинуючими і антирезусними сироватками і моноклональними антитілами.

 

Визначення груп крові в системі АВ0 за стандартними сироватками

 

На чисту білу площину, після відповідних записів склографом, нанести стандартні сироватки першої, другої і третьої груп крові двох серій. У кожну з крапель стандартної сироватки, кутом чистого предметного скла, внести в десять разів меншу кількість крові, а через 2-3 хвилини додати по одній краплі фізіологічного розчину. За появою аглютинації спостерігати протягом 5 хвилин. Встановити групу крові. Якщо аглютинація не відбулася із жодною строваткою – це І група крові, якщо відбулася із сироватками І і ІІІ груп – ІІ група крові, якщо відбулася із сироватками І і ІІ груп – ІІІ група крові. У випадку четвертої групи крові, провести додаткове визначення із стандартною сироваткою цієї групи.

 

 

 

Визначення груп крові в системі АВ0 за цоліклональними антитілами

 

 

Чисту білу площину склографом розділити на 2 сектори: анти-А, анти-В. Нанести у відповідний сектор по 1 краплі цоліклонів анти-А та анти-В. Куточком предметного скла внести в десять разів меншу кількість крові в обидві краплі цоліклонів. Спостереження за перебігом реакції провести, погойдуючи тарілку протягом 2,5 хвилини.

При І групі крові аглютинації не буде ні з цоліклоном анти-А, ні з анти-В, при ІІ групі крові аглютинація буде з цоліклоном анти-А, при ІІІ групі крові аглютинація буде з цоліклоном анти-В, при четвертій групі крові – з цоліклоном анти-А і з анти-В.

.

АВТОМАТИЧНИЙ ІМУНОГЕМАТОЛОГІЧНИЙ АНАЛІЗАТОР

 

 

Визначення резус-фактора за цоліклональними антитілами

 

Нанести на чисту білу площину 1 краплю цоліклону анти-D. Куточком предметного скла внести в десять разів меншу кількість крові. Спостереження за перебігом реакції провести, погойдуючи тарілку протягом 2,5 хвилини. При резус-позитивній крові ангютинація відбудеться , при резу-негативній – ні.

 

 Лейкоцитарні групи крові

а) загальні антигени лейкоцитів;

Це поділ людей за сукупністю лейкоцитарних антигенів.

Вперше відомості за лейкоцитарні групи одержав французький дослідник Dausset в 1954 р. Відкритий ним лейкоцитарний антиген увійшов в науку під назвою “Mac”.

Зараз налічується більше 40 антигенів лейкоцитів, які умовно поділяються на три антигенні системи:

1. Загальні антигени лейкоцитів.

2. Антигени гранулоцитів.

3. Антигени лімфоцитів.

1. Загальні антигени лейкоцитів (система НLА – human leucocyte antigene). Згідно рекомендацій ВООЗ використовують букво-цифрове позначення для антигенів, існування яких підтверджено в ряді лабораторій при паралельному дослідженні.

Генетично НLА-антигени належать до чотирьох підлокусів (А, В, С, D), кожний з яких об’єднує алельні антигени. Найбільш вивченими є сублокуси А і В. Наприклад, НLА-А1, НLА-А2, НLА-А3, НLА-В5, НLА-В7, НLА-В8.

Для першого підлокуса кількість антигенів становить 19, для другого – 20.

Антигени НLА знайдено крім лейкоцитів також в клітинах різних органів і тканин (шкірі, печінці, нирках, селезінці та інших). Невідповідність донора і реципієнта по тих антигенах супроводжується розвитком реакцій тканинних несумісностей. Тому їх використовують для тканинного типування при підборі для трансплантації донорів з подібним НLА-фенотипом. Крім того, невідповідність матері і плода по антигенах НLА-системи при повторних вагітностях обумовлює утворення антилейкоцитарних антитіл, які можуть приводити навіть до загибелі плода.

б) антигени гранулоцитів, лімфоцитів.

2. Антигени гранулоцитів. Ця система антигенів характерна тільки для клітин мієлоїдного ряду, як у кістковому мозку, так і в крові.

Відомо три гранулоцитарних антигени, тобто 3 групи крові в цій антигенній системі: NА-1, NА-2, NА-3.

Встановлено, що антитіла проти антигенів гранулоцитів мають значення при вагітності, викликаючи короткочасне зниження кількості нейтрофілів новонародженого.

Якщо не враховувати загальних антигенів лейкоцитів і антигенів гранулоцитів то можуть бути фібрильні посттранфузійні реакції обумовлені тим, що реципієнт має в сироватці антитіла проти антигенів і внаслідок їхньої взаємодії будуть виділятися пірогенні речовини.

3. Лімфоцитарні антигени, характерні тільки для клітин лімфоїдної тканини.

Відомий, поки що, один антиген з цієї групи, який має позначення LY^DI. Він зустрічається в людей з частотою біля 36 %. Значення цієї групи антигенів в трансфузіології і трансплантології залишається маловивченим.

 

Сироваткові групи крові

 

а) імуноглобулінів;

Найбільше значення серед груп сироваткових білків має генетична неоднорідність імуноглобулінів.

Відомі дві системи імуноглобулінів Gm і Inv. Система Gm нараховує більше 20 антигенів (тобто 20 груп груп крові Gm (1) і Gm (2) і т.д., а система Inv має три антигени (тобто 3 групи крові Inv (1); Inv (2); Inv (3).

б) альбумінів, глобулінів.

α₁-глобуліни. У ділянці альфа₁-глобулінів відмічається великий поліморфізм. Серед них виявлено 17 фенотипів даної системи.

α₂-глобуліни. У цій ділянці α₂-глобулінів розрізняють поліморфізм зокрема церулоплазміну.

Церулоплазмін (Ср) розрізняють 4 групи: Ср А; Ср АВ; Ср В і Ср ВС. Найчастіше зустрічається група Ср В. В європейців ця група зустрічається в 99 %, а у негроїдів – 94 %.

β-глолобуліни. До них відноситься трансферин. Він легко вступає в сполуку з залізом. Вказана властивість забезпечує виконання ним важливої фізіологічної функції – доставлення заліза в кістковий мозок, де воно використовується для кровотворення.

Розрізняють такі групи: ТfС, ТfD та інші.

 

Переливання крові та кровозамінників

1. Дослідження групової належності крові за системою АВО

Перший раз група крові у донора визначається лаборантом безпосередньо перед кроводачею прямою реакцією (стандартними ізогемаглютинуючими сироватками двох серій або моноклональними антитілами (МКА) анти-А і анти-В двох серій). Результат записується у карту донора.

Після кожної кроводачі визначення групи крові проводиться у лабораторії на позначеному зразку крові донора, взятого у пробірку супутник в кількості 5 мл. Зразок крові до проведення дослідження  повинен зберігатися при температурі +4˚С і не перевищувати термін 48 годин. Визначення групи крові проводиться із застосуванням перехресної реакції за допомогою МКА анти-А, анти-В двох серій, анти-АВ або стандартних ізогемаглютинуючих сироваток двох серій та стандартних еритроцитів О, А1, В.

Беручи до уваги високу активність і авідність реагентів МКА, а також повну їх стандартність, для кожного визначення групи крові (крім випадку, коли група крові визначається вперше) достатньо використовувати по одній серії реагентів анти-А і анти-В. У такому випадку необхідно використовувати МКА анти-АВ, оскільки цей реагент служить додатковим контролем. Якщо реагенту анти-АВ немає, слід проводити визначення двома серіями МКА анти-А і анти-В.

При визначенні слабкого антигену А або екстрааглютиніну анти-А₁ потрібно виконати додаткове дослідження по верифікації фенотипу (А1 або А2) з реагентами анти-А1 і анти- Н. Заклад служби крові не видає для переливання еритроцитвмісні гемокомпоненти, плазму, кріоприципітат та концентрат тромбоцитів при виявленні екстрааглютиніну анти-А1.

Якщо група крові за системою АВО у донора визначалася двічі на зразках крові при різних кроводачах (двома різними методами з використанням перехресного методу) і результати тестування співпали, то при наступних кроводачах допускається проводити визначення групи крові однією серією стандартних сироваток або МКА.

Дослідження проводять методом аглютинації на площині, в пробірках з наступним центрифугуванням або у гелевому тесті.

Результати проведених досліджень фіксуються у робочому журналі, на титульній сторінці карти донора з датою і підписом лікаря, який проводив дослідження, та вносяться в електронну картотеку.

 

а) проба на індивідуальну сумісність;

Основне правило переливання: переливати тільки одногрупну кров. Перед переливанням визначають групу крові в системі АВО і в системі резус.

Після цього роблять проби на сумісність у системі АВО і резус-сумісність; під час переливання роблять біологічну пробу.

1. Проба на сумісність у системі АВО (на виявлення антитіл в крові реціпієнта до еритроцитів донора). Стерильним шприцом набирають з вени реціпієнта 1-3 мл крові і переносять її в пробірку, що містить розчин лимонно-кислого натрію або інший коагулянт. Пробірку центрифугують. Потім піпеткою набирають сироватку реціпієнта і наносять дві краплі на тарілку. До цих краплин сироватки додають у 10 разів меншу кількість крові донора. Похитують тарілку 5 хв, а потім додають 1-2 краплини 0,9 % розчину хлориду натрію. Якщо аглютинації немає, то кров донора сумісна з кров’ю реціпієнта. Поява аглютинації свідчить, що таку кров переливати не можна.

б) проба на резус-сумісність;

2. Проба на резус-сумісність (виявлення антиеритроцитарних резус-антитіл). На чашку Петрі наносять сироватку реціпієнта. Додають краплю крові донора в 10 разів меншу. Суміш перемішують і нагрівають у водяній бані (температура 45 ºС) на 10 хв. Наявність аглютинації свідчитиме про несумісність крові за резус-фактором.

в) біологічна проба;

3. Біологічна проба (трьохразова проба). Переливши реціпієнту 10-15 мл крові, переливання припиняють і стежать за станом хворого. Якщо він не змінюється, то через 3-5 хвилин вливають ще 10-15 мл крові і знову припиняють вливання. Спостерігають 5 хвилин. Таку саму маніпуляцію проводять і втретє. Якщо в самопочутті реціпієнта не спостерігатиметься яких-небудь порушень самопочуття, то кров можна переливати. У противному разі переливання крові припиняють.

г) фізіологічні ефекти перелитої крові;

Фізіологічні ефекти перелитої крові:

1. Стимулююча – стимулює функції різних систем організму і обмінні процеси.

2. Гемопоетична – підсилення кровотворення

3. Імунологічна – підсилює захисні сили організму за рахунок введення антитіл, опсонінів

4. Живильна – з кров’ю вводяться поживні речовини.

д) класифікація кровозаміників.

Прийнято використовувані кровозамінники ділити на шість груп:

1. гемодинамічні – для нормалізації порушень гемодинаміки.

2. Дезинтоксикаційні – для лікування інтоксикацій.

3. Препарати для парентерального живлення:

а) білкові гідролізати;

б) розчини амінокислот;

в) препарати жирової емульсії.

4. Регулятори водно-сольового і кислотно-лужної рівноваги:

а) сольові розчини;

б) осмодіуретики.

5. Кровозамінники з функцією перенесення кисню.

6. Кровозамінники комплексної дії.

 

Фізіологічні ефекти перелитої крові

 

w       1. Стимулюючий – стимулює функції різних систем організму і обмінні процеси.

w       2. Гемопоетичний – підсилює кровотворення.

w       3. Імунологічний – підсилює захисні сили організму за рахунок введення антитіл, оксонінів.

w       4. Живильна – з кров‘ю вводяться поживні речовини.

 

Методика визначення групи крові. Визначення груп крові здійснюють за системою АВ0, шляхом ідентифікації специфічних антигенів та антитіл і ґрунтується на феномені аглютинації з використанням двох методичних підходів:

 

1. На еритроцитах визначають наявність антигенів А, В за допомогою: а) стандартних сироваток із специфічними ізоаглютинінами; б) моноклональних антитіл (МКА).

 

2. У сироватці визначають наявність ізоаглютинінів a та b за допомогою стандартних еритроцитів відомої групи крові. 

 

Визначення групи крові у людей проводять лікарі-лаборанти спеціалізованих і відповідно сертифікованих лабораторій із наступним записом результатів у спеціальний журнал та внесенням їх у вигляді штампа в паспорті. При прийнятті хворого на стаціонарне лікування первинне визначення групи крові виконують спеціально підготовлені лікарі-лаборанти централізованих (клінічних) лабораторій. Результати визначення групи крові записують у спеціальний журнал та на бланк із зазначенням дати та за підписом особи, яка проводила його. Цей бланк підклеюють до карти стаціонарного хворого. Крім того, результат, який вказаний на цьому бланку, лікуючий лікар фіксує на титульній сторінці і скріплює підписом, вказавши дату.

 

У невідкладних випадках, коли хворому необхідна термінова трансфузія компонентів крові, а визначення групи крові лікарем-лаборантом неможливо організувати, визначення групи крові проводить лікуючий лікар з обов’язковим наступним наданням пробірки з кров’ю хворого в лабораторію для остаточного визначення групової належності.

 

Визначення групи крові в усіх випадках обов’язково проводять за допомогою стандартних сироваток двох серій кожної групи або моноклональних антитіл. У сумнівних випадках додатково перевіряють присутність ізоаглютинінів, використовуючи стандартні еритроцити.

 

Визначення групи крові за допомогою стандартних сироваток.

 

Стандартні сироватки виготовляються в ампулах спеціальними лабораторіями установ служби крові. Сироватки зберігають у холодильнику при температурі +6-20С. Термін зберігання сироватки вказаний на етикетці (6 місяців від дня виготовлення). Кожна ампула сироватки повинна мати паспорт-етикетку зі зазначенням групи крові, номера серії, титру, терміну придатності, місця виготовлення. Використовувати ампули без етикеток категорично забороняється! Всі стандартні сироватки залежно від групи крові мають своє кольорове маркування: 0(І) – безколірна; А(ІІ) – голуба; В(ІІІ) – червона і АВ(ІV) – жовта. Відповідне маркування сироваток є на етикетках у вигляді кольорових смужок. На етикетці ампули сироватки 0(І) групи смужки немає, етикетка сироватки А(ІІ) групи має дві смужки голубого кольору, сироватки В(ІІІ) групи три смужки червоного кольору і сироватки АВ(ІV) групи – чотири смужки жовтого кольору. Сироватка повинна бути світлою і прозорою, ампула – цілою. Наявність пластівців, осаду, помутніння є ознаками непридатності сироваток. Кожна сироватка повинна мати свій титр. Титр сироватки – це те найбільше її розведення, за якого ще можлива аглютинація. Чим більший титр, тим надійніша сироватка. Для визначення групи крові бажано користуватися сироватками з титром, що не нижче 1:32. Слід пам’ятати, що при значному розведенні сироваток реакція аглютинації може не відбутися. Сироватка відповідної групи крові повинна мати свою серію і високу активність, перші ознаки аглютинації повинні з’являтися не пізніше 30 с. Серія характеризує сироватку, що виготовлена з крові певної людини.

 

Для визначення групи крові використовують цільну кров, відмиті еритроцити, еритроцити в плазмі, сироватці або в 0,9 % розчині натрію хлориду. У хворих на анемію кров стабілізують гепарином.

 

Визначення групи крові проводять у приміщенні із задовільним освітленням  при температурі від +15 до +25^оС (оптимальна 18-24^оС). Його здійснюють на спеціальних (із заглибленнями) або звичайних порцелянових пластинах або тарілочках. Останні ділять кольоровими олівцями на чотири квадрати і в напрямку за годинниковою стрілкою позначають сектори груп крові: 0 (І), А (ІІ), В (ІІІ), АВ (ІV). У відповідності до кожного сектора тарілки з допомогою піпетки наносять по одній краплі сироваток двох серій. Потім у хворого протирають ваткою, змоченою 96˚ спиртом подушечку кінцевої фаланги третього або четвертого пальців лівої кисті і проводять прокол спеціальною голкою (скарифікатором). Першу краплю крові знімають марлевою кулькою, а наступну краплю збирають у стерильний капіляр Панченкова або з допомогою різних кутів предметного скла і послідовно вносять до сироваток, розмішуючи їх. Співвідношення крові і сироватки повинно бути 1:10 (0,01 мл досліджуваної крові або еритроцитів і 0,1мл кожної сироватки двох серій). Змішавши окремими скляними паличками або різними кутами предметного скельця кожну краплю крові (еритроцитів) з відповідною сироваткою, обережно беруть порцелянову пластину (тарілочку) і погойдують. Потім залишають на 1-2 хв у спокої і знову погойдують. Спостереження за ходом реакції проводять не менше як 5 хв., тому що можлива аглютинація, наприклад, з еритроцитами А2 (ІІ) і А2В (ІV) груп крові. Через 3-4 хв до крапель суміші сироватки з еритроцитами, де відбулася аглютинація, додають по 1 краплі 0,9 % розчину натрію хлориду і продовжують спостерігати до 5 хв періодично погойдуючи пластину .

 

Реакція ізоаглютинації в кожній краплі може бути позитивною і негативною. У разі позитивної реакції в суміші з’являються видимі неозброєним оком дрібні червоні зернятка (аглютиніни), які складаються зі склеєних еритроцитів. Дрібні зернятка поступово склеюються у більші зерна, а інколи в пластівці неправильної форми, в результаті чого сироватка зовсім або частково знебарвлюється. У разі негативної реакції рідина весь час (5 хв) залишається рівномірно забарвленою і в ній не спостерігається зернистості (аглютинінів). Результати реакції в краплях з сироватками однієї і тієї ж групи (двох серій) мають співпадати.

 

Трактування результатів реакції аглютинації під час визначення груп крові представлені в таблиці 5 .

 

Таблиця 5

Варіанти груп крові

 

 

 

0(І)                                                     А(ІІ)                                              В(ІІІ)                                           АВ(IV)

   

 

Визначення групи крові за допомогою моноклональних антитіл цоліклонів. Цоліклони (моноклональні антитіла) використовуються замість стандартних сироваток. Цоліклони проти антигенів А і В продукуються двома різними пухлинними гібридомами, які утворюються при взаємодії В-лімфоцитів мишей з клітинами мієломи мишей. Асцитична рідина, що продукується гібридомами, містить імуноглобуліни класу М (IgM), які спрямовані проти специфічних груп антигенів А і В системи АВ0 крові людини. Визначення групи крові проводять у крові без консервантів і в стабілізованій за допомогою консервантів (глюгіцир, цитроглюкофосфат, гепарин, натрію цитрат). Цоліклони дають швидку і виразнішу реакцію аглютинації порівняно зі стандартними сироватками. Вони випускаються у флаконах або ампулах по 20, 50, 100 і 200 доз (1 доза = 0,1 мл). Цоліклон забарвлений у червоний колір – анти-А і в синій колір – анти-В. Їх  зберігають у холодильнику при температурі + (2±6) ˚С. Термін зберігання – 2 роки. Визначення групи крові проводять при температурі від 15 до 25 ˚С. На тарілочку наносять дві краплі цоліклону анти-А та дві краплі цоліклону анти-В на протилежному боці. Поряд з цими краплями наносять краплю досліджуваної крові (0,01 мл) в 10 разів меншу від цоліклону (1:10) і змішують окремими паличками або різними кутами предметного скла. Реакція аглютинації виникає в перші 3-5 с і проявляється дрібними червоними крупинками, а пізніше пластівцями. Спостереження слід вести протягом 2,5 хв. Можливі такі варіанти реакції аглютинації: 1) аглютинація відсутня з цоліклонами анти-А і анти-В, кров не містить аглютиногенів А і В, така кров належить до 0 (І) групи; 2) аглютинація спостерігається з цоліклонами анти-А, еритроцити містять аглютиноген А – кров А (ІІ) групи; 3) аглютинація настає з цоліклоном анти-В – кров В (ІІІ) групи; 4) аглютинація спостерігається з цоліклонами анти-А і анти-В, еритроцити містять аглютиногени А і В – кров АВ (ІV) групи. Враховуючи високу активність цоліклонів, при наявності реагенту анти-АВ, визначення групи крові можна проводити тільки з однією серією МКА анти-А і анти-В.

Набір цоліклонів для визначення груп крові

 

 

Таблиця 6

Варіанти груп крові за цоліклонами.

 

 

Визначення груп крові за цоліклонами

 

У випадку позитивної реакції аглютинації з обома цоліклонами анти-А і анти-В, тобто  встановлення групи крові АВ (ІV), необхідно провести додаткове контрольне дослідження даного зразка крові з 0,9 % розчином натрію хлориду. Для цього змішують одну велику краплю (0,1 мл) 0,9 % розчину натрію хлориду з маленькою (0,01мл) краплею досліджуваної крові. Відсутність аглютинації в досліджуваній крові свідчить, що кров належить до АВ (ІV).

 

Визначення групи крові за стандартними еритроцитами. Із вени хворого беруть 4 мл крові в пробірку і центрифугують. На тарілочку, розділену на сектори, наносять відповідно до підписів по краплі сироватки. До них добавляють 10-20 % суспензію стандартних еритроцитів 0 (І), А (ІІ) і В (ІІІ) у співвідношенні 1:5, тарілочку похитують протягом 3 хв, потім добавляють по краплі ізотонічного розчину хлориду натрію, результат оцінюють через 5 хв. Можливі 4 варіанти реакцій аглютинації: 1) аглютинація відсутня з еритроцитами 0 (І) і визначається з еритроцитами А (ІІ) і В (ІІІ) – група крові 0 (І); 2) аглютинація негативна з еритроцитами 0 (І) і А (ІІ) груп і позитивна з еритроцитами В (ІІІ) – група крові А (ІІ); 3) аглютинація відсутня з еритроцитами 0 (І) і В (ІІІ) груп та позитивна з еритроцитами А (ІІ) групи – група крові В (ІІІ); 4) аглютинація негативна з еритроцитами 0 (І), А (ІІ), В (ІІІ) групи – досліджувана кров АВ (IV) групи (таблиця 7).

 

Таблиця 7.

Варіанти груп крові за стандартними еритроцитами.

 

 

 

У випадку розбіжності результатів визначення групи крові у донорів за допомогою цоліклонів і стандартних еритроцитів використання такої крові для переливання хворим не дозволяється, і кров направляють для детального дослідження до спеціалізованої лабораторії. Якщо результати двох тестів не відповідають крові реципієнта, якому необхідне термінове переливання крові, то в цьому випадку йому можна перелити резус-сумісну еритроцитарну масу групи 0(І) або резус-негативну еритроцитарну масу групи 0(І).

 

Слід відмітити, що група крові людини, як і всі інші ознаки, успадковується за класичними законами генетики і визначається набором генів, які вона одержала з материнською або батьківською хромосомою. Якщо ми знаємо групи крові обох батьків, то неважко передбачити, яку групу крові можуть мати діти.

 

Помилки при визначенні групової належності крові

 

Технічні помилки: а) помилкове розташування стандартних сироваток, еритроцитів або цоліклонів; б) невідповідність об’ємних співвідношень сироваток, еритроцитів або цоліклонів і досліджуваної крові; в) передчасне заключення (до 5 хв) про результат проби (при сповільненій аглютинації); г) неправильний запис досліджуваної крові; д) неспецифічна реакція – аглютинація, що виникає зі свіжою кров’ю при температурі вище +25°С; е) неспецифічна реакція холодових антитіл, для її уточнення планшет або тарілочку поміщають у термостат при температурі +37° С на 5 хв, після чого  несправжня аглютинація зникає, а справжня залишається; е) невикористання контрольної реакції з сироваткою групи АВ(ІV) або ізотонічного розчину натрію хлориду при роботі з цоліклонами; ж) забруднення або використання мокрих піпеток, пластинок, паличок.

 

Помилки, пов’язані з неповноцінністю стандартних сироваток, еритроцитів, цоліклонів або досліджуваної крові: а) слабкі стандартні сироватки з титром нижче 1:32 або із закінченим терміном зберігання, або слабкі  форми антигену А (частіше) чи В (рідше); б) недостатньо законсервовані або заготовлені з порушенням асептики сироватки, еритроцити, цоліклони; в) неспецифічна аглютинація еритроцитів досліджуваної крові (“монетні стовпчики”, феномен Томсена, який пов’язаний із бактеріальним забрудненням крові або тривалим її знаходженням при кімнатній температурі). Для попередження помилок, пов’язаних з псевдоаглютинацією необхідно користуватися пробою з фізіологічним розчином. Для цього до крапель досліджуваної крові, де настала аглютинація, але не раніше ніж через 3 хв, додають краплю фізіологічного розчину, змішують і, похитуючи тарілочкою, спостерігають протягом 5 хв. Додавання фізіологічного розчину посилює справжню аглютинацію і усуває хибну.

 

Помилки, пов’язані з біологічними властивостями крові: а) низький титр аглютиногенів досліджуваної крові при визначенні групи крові за стандартними сироватками або аглютинінів за стандартними еритроцитами; б) наявність у групах А (ІІ) і АВ (ІV) слабких аглютиногенів А2, А2В з якими спостерігається слабка та пізня аглютинація. При цьому можуть виникати помилки, при яких кров групи А2В (ІV) визначається як кров групи В (ІІІ), а кров А2 (ІІ) – як групи 0 (І).

 

В усіх випадках нечіткого або сумнівного результату необхідно повторити визначення групи крові за допомогою інших серій сироваток, цоліклонів або “перехресним способом” за допомогою стандартних еритроцитів.

 

 

Клінічне значення сумісності груп крові.

 

         Сучасні трансфузіологи нараховують декілька тисяч аглютиногенів та декілька сотень сироваткових аглютинінів (система MNSs; P; Kell; Duffy; Kidd та ін.). А тому на сьогодні слід  вважати, що ідеальної групової сумісності крові не буває. У випадку переливання крові треба пам’ятати про правило Отенберга, згідно з якимо аглютинуються еритроцити крові, що вливається (донора), а не хворого, оскільки аглютиніни крові, що вливається, розводяться в крові хворого і не можуть аглютинувати його еритроцити. Це дозволяє переливати в окремих випадках не тільки одногрупну кров, але і кров, еритроцити якої не можуть бути аглютиновані сироваткою крові хворого. Так, еритроцити першої групи не аглютинуються сироватками всіх груп, а тому кров 0 (І) групи може бути перелита будь-якому хворому (універсальний донор).

 

ІМУНОГЕМАТОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ КРОВІ ПАЦІЄНТІВ

 

Незважаючи на наявність даних про групову та резус- належність у документах, є обов’язковим визначення групи крові та резус-належності у пацієнтів:

–                    направлених на планові операції;

–                    вагітним;

–                    хворим відділень інтенсивної терапії та реанімації;

–                    хворим, які потребують проведення гематрансфузійної терапії;

–                    хворим з гострою хірургічною патологією ( ургентним хворим );

–                    гематологічним та онкологічним хворим.

Примітка: усім пацієнтам, які потребують проведення гемотрансфузійної терапії, проводяться планові імуногематологічні дослідження в тому ЛПЗ, де планується проведення трансфузії.

 

1. Визначення групової належності по системі АВО

Вперше групу крові по системі АВО проводить лікуючий або черговий лікар прямою реакцією (стандартними гемаглютинуючими сироватками  або моноклональними антитілами двох серій).

Повторне визначення групи крові проводять у лабораторії лікарняного закладу обов’язково із застосуванням перехресного методу (за допомогою стандартних гемаглютинуючих сироваток (2-х серій)  або моноклональними антитілами анти-А, анти-В двох серій (анти-АВ) і стандартних еритроцитів О, А1 і В. Зразок крові, який передається у лабораторію, повинен бути промаркований. Вказати: повне П.І.Б. пацієнта, номер палати, номер історії хвороби; заготовити зразок крові у дві пробірки: в чисту, суху пробірку у кількості 10 мл і в пробірку з антикоагулянтом 5мл.

Примітка: при тестуванні не допустимо використовувати гемолізовані та хельозні зразки крові.

Разом з пробіркою додається направлення де вказується: П.І.Б. пацієнта, відділення, рік народження, номер палати, номер історії хвороби, результат дослідження, дата та час взяття крові на дослідження, прізвище лікаря.

Примітка: хворим, які мають екстрааглютинін анти-А₁, не переливають  еритроцитвмісні гемокомпоненти, які містять антиген А. Реципієнтам з групою кровіА₂(II) переливають відмиті або заморожені еритроцити О(I) групи крові, а  реципієнтам А₂В(IV) – еритроцити групи О(I) і В(III).

Лабораторія видає результат у тому випадку, коли співпали результати при первинному та повторному визначенні групи крові. Якщо результати не співпали, проводять додаткове визначення групи крові зі свіже заготовленого зразка крові.

Результати визначення групи крові записуються у спеціальний  журнал та видається бланк, на якому вказується дата проведення дослідження, ставиться підпис  лікаря, який проводив дослідження. Цей бланк підклеюється в історію хвороби і, крім того, результат, який вказаний на цьому бланку, лікуючий лікар переносить на титульну сторінку, ставить підпис і дату проведення дослідження.

 

2. Визначення резус-належності

Визначення резус-належності проводять із застосуванням сироваток анти-резус (2-х серій) або моноклональних реагентів анти-D: в реакціях аглютинації на площині з використанням МКА анти-D IgМ; методі конглютинації в пробірках з желатином, антиглобуліновому тесті з використанням сироватки анти-D або  МКА анти-D IgG; гелевому тесті.  Для виключення помилок та для контролю специфічності реагентів необхідно використовувати резус-позитивні та резус-негативні тест – еритроцити.

Примітка: тест на наявність антигену D^U для реципієнтів не проводиться. При виявленні слабких варіантів антигену D, резус-належність пацієнта оцінюють як резус-негативну. Якщо реципієнту не можливо визначити резус-належність, йому переливають резус-негативні еритроцитвмісні компоненти, доки не буде встановлено резус-нележність.

 

3. Типування антигенів еритроцитів за системами Резус і Келл

Типування антигенів еритроцитів за системами Резус і Келл у пацієнтів проводиться при необхідності. При цьому результати досліджень враховуються при замовленні еритроцитвмісних гемокомпонентів.

 

4. Визначення антиеритроцитарних алоантитіл

У випадку проведення планової трансфузії  рекомендується у реципієнтів  проведення скринінгу антитіл (див. IІ.п.4.). Дослідження антиеритроцитарних антитіл у пацієнтів проводяться у лабораторіях ЛПЗ або спеціалізованих лабораторіях закладів служб крові. При виявленні антитіл реципієнту рекомендовано проведення індивідуального підбору крові.  Бланк з результатами тестування підклеюється в історію хвороби. На руки пацієнту видається довідка з результатами тестування  для пред’явлення при наступній госпіталізації. У довідці даються рекомендації щодо застосування еритроцитвмісних гемокомпонентів, які не повинні містити  антигену, до якого у пацієнта виявлені антитіла. Така довідка повинна завжди бути у даного пацієнта для гарантії проведення безпечної гемотрансфузії в плановому порядку та в  екстрених ситуаціях.

Потрібно пам‘ятати, що у пацієнта з виявленими антитілами в результаті повторних гемотрансфузій додатково можуть вироблятися антитіла іншої специфічності. Зразки сироватки на дослідження слід відбирати таким чином, щоб можна було виявити нові антитіла. Достатньо проводити дослідження антитіл кожні 72 години. У тому випадку, якщо трансфузія проводилася пізніше ніж за 72 години, новий зразок сироватки необхідно досліджувати відповідно до схеми (див. табл.  8).

 

Таблиця  8

 

Хворий отримав трансфузію	Зразок досліджують не пізніше, ніж за
Від 3 до 14 днів	24 години до трансфузії
Від 14 до 28 днів по тому	72 години до трансфузії
Від 28 днів до 3 місяців по тому	1 тиждень до трансфузії

 

Алгоритм проведення досліджень при виявленні у реципієнта антиеритроцитарних антитіл. 

 

5. Ідентифікація антиеритоцитарних алоантитіл

Імунні антиеритроцитарні антитіла у реципієнта можуть бути виявлені на різних етапах проведення імуногематологічних досліджень: визначенні групи крові системи АВО перехресним методом, проведенні проб на сумісність та скринінгу антититіл. У випадку виявлення у хворого антиеритроцитарних антитіл, повинна бути встановлена їх специфічність. Зразки крові на встановлення  специфічності антитіл необхідно  направляти в регіональні референц-лабораторії.

Для встановлення специфічності антитіл, необхідно використати панель еритроцитів, яка складається не менше ніж з 11 зразків. Панель стандартних еритроцитів повинна містити такі фенотипи еритроцитів, які дозволяли б визначити основні антитіла які мають  клінічне значення.

Якщо відомо, що в анамнезі у пацієнта виявлялися антитіла, то їх специфічність повинна визначатися кожен раз при проведенні дослідження для виявлення антитіл іншої специфічності, які могли з’явитися додатково.

При виявленні антитіл до антигенів еритроцитів видається результат, який фіксується в історії хвороби. У результаті обов’язково вказується, що у випадку проведення гемотрансфузійної терапії, проведення індивідуального підбору крові необхідно проводити із застосуванням АГТ. Бланк, з результатом дослідження, повинен зберігатися у хворого на протязі життя і пред’являтися при госпіталізації.

 

Таблиця  9

 

Приклад панелі еритроцитів для ідентифікації антитіл до антигенів еритроцитів

 

 

+   антиген присутній на еритроцитах,    0 – антиген відсутній на еритроцитах

 

Якщо пацієнт не має обтяжливого акушерського і трансфузійного анамнезів, то еритроцитвмісні гемокомпоненти переливають з врахуванням сумісності по системі АВО та Резус. Перед проведенням трансфузії лікар обов’язково проводить визначення групи крові за системою АВО донора і реципієнта та постановку проб на сумісність.

 

6. Екстрені трансфузії

Медичний персонал, який проводить трансфузію в екстрених випадках,  повинен провести такі імуногематологічні дослідження:

–                    визначити групу крові за системою  АВО;

–                    визначити резус-належність;

–                    провести проби на сумісність.

Скринінг антитіл перед проведенням екстреної трансфузії не проводиться, а повинен бути проведений ретроспективно із зразком крові заготовленим до трансфузії.

При підозрі на посттрансфузійну реакцію (ускладнення) (див. п. VІІ). 

 

ІМУНОГЕМАТОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

КРОВІ ВАГІТНИХ

 

Усім  вагітним жінкам, незалежно від групи крові та резус-належності, повинні проводитися планові імуногематологічні дослідження з метою встановлення можливого імунного конфлікту між матір’ю і дитиною, визначення ризику виникнення гемолітичної хвороби а також з метою проведення профілактики резус-сенсибілізації.

 

1. Визначення групи крові за системою АВО та Резус

Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності за період вагітності проводять дворазово (відповідно до вимог проведення імуногематологічних досліджень у пацієнтів).

Вагітним з варіантами антигену D (наприклад D^VI), повинні проводитися дослідження на наявність алоантитіл, так само, як і вагітним з резус-негативним типом крові, і в такому випадку призначення імуноглобуліну анти-резус (D) протипоказано.

Примітка: для гемотрансфузій вагітним з варіантним антигеном D використовують резус-негативні еритроцити.

Дослідження фенотипу по системі Резус необхідно проводити у жінок з підозрою на ізосенссибілізацію та у вагітних жінок з підозрою на резус-конфліктну вагітність.

 

2.Скринінг антитіл

Скринінг антитіл до антигенів еритроцитів проводиться незалежно від резус-належності жінки. Скринінг алоантитіл проводять:

– методом сольової аглютинації (визначення імуноглобулінів класу M);

– непрямим антиглобуліновим тестом;

– реакцією конглютинації із застосуванням желатину (визначення імуноглобулінів класу  G).

– гелевою методикою

Для дослідження використовуються стандартні еритроцити або еритроцити біологічного батька, якщо вони сумісні з сироваткою матері за системою АВО.

Визначення титру антитіл допомагає вирішити питання про необхідність і час проведення інвазивних досліджень, особливо коли мова іде про анти- резусні антитіла. Титр антитіл повинен бути встановлено в першому триместрі вагітності та подальші дослідження повинні проводитися в одній і тій самій лабораторії. Існує таке поняття, як критичний рівень антитіл – рівень антитіл в окремо взятій лабораторії, нижче якого не зареєстровано загибелі плоду або новонародженого через гемолітичну хворобу. Якщо титр антитіл нижче за критичний, то виникнення ГХН – малоймовірне.  Алгоритми проведення скринінгу антитіл у вагітних

 

3. Ідентифікація антитіл

Ідентифікацію антитіл проводять у регіональній референц- лабораторії з панеллю стандартних еритроцитів, яка складається не менше ніж з 11 зразків клітин, типованих по всім антигенам, які мають клінічне значення. При встановленні специфічності антитіл необхідно проводити типування еритроцитів вагітної.

Для гемотрансфузії відбирають еритроцитвмісні гемокомпоненти, що не містить антигену, до якого були виявленні антитіла, або проводять індивідуальний підбір крові.

Призначення імуноглобуліну анти-резус забороняється, якщо при проведенні скринінгу антитіл були виявлені анти-D антитіла будь якого класу (Ig M або  Ig G).

 

ІМУНОГЕМАТОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ КРОВІ НОВОНАРОДЖЕНИХ

 

1. Визначення групи крові за системами АВО та Резус

 Визначення групи крові за системою АВО, визначення резус-належності  новонародженої дитини проводять відповідно до вимог – проведення імуногематологічних досліджень у пацієнтів. Природні антитіла АВО у новонародженого можуть частково або повністю бути відсутніми, тому визначення групи крові проводять тільки за антигенами еритроцитів.

        Визначення слабких варіантів антигену D (D^u) у новонароджених від Rh(D) негативної матері є обов’язковим. При виявленні слабких варіантів  антигену     D (D^u) резус-належність дитини визначається як негативна, при цьому це є показанням для призначення імуноглобуліну анти-резус матері.

 

2. Виявлення антитіл

Виявлення антитіл, фіксованих на еритроцитах новонародженого (пряма проба Кумбса), проводиться при підозрі на гемолітичну хворобу. Позитивний результат прямої проби Кумбса підтверджує діагноз ГХН, а негативний результат не завжди свідчить проти цього діагнозу.

Для встановлення причини ГХН потрібно провести скринінг імунних антитіл у сироватці крові, елюаті та еритроцитах новонародженого. Одночасно необхідно провести дослідження сироватки матері на наявність в ній антитіл, і при їх наявності, встановити специфічність (ідентифікацію). Допомогти встановити специфічність антитіл може проведення фенотипування еритроцитів дитини та батьків. При необхідності проведення замінного переливання крові новонародженому обов’язково проводять індивідуальний підбір еритроцитів  з  постановкою проб на сумісність з сироваткою матері і з сироваткою дитини.

Для проведення імуногематологічних досліджень в ряді підозри на ГХН, необхідно заготовити зразок пуповинної крові новонародженого, який зберігають на протязі 7 днів при температурі +4-6˚С і який може бути доступний для виконання дослідження при перших ознаках (симптомах) захворювання.

На пробірці потрібно вказати:

– що це пуповинна кров;

– П.І.Б. матері;

– дату і час пологів;

– номер історії, номер новонародженого;

– П.І.Б. медичного працівника який заготовив зразок крові.

 

ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ПІДБІР ГЕМОКОМПОНЕНТІВ ДЛЯ ТРАНСФУЗІЙ

 

         1. Відбір та оформлення зразків крові пацієнта    

Індивідуальний підбір крові донора проводиться у спеціалізованій лабораторії територіального закладу служби крові.

       Кров у пацієнта для проведення індивідуального підбору відбирають у суху, чисту пробірку (в об’ємі 10 мл.) та в пробірку з антикоагулянтом ( в об’ємі 5мл).

Пробірку паспортизують наклеюванням етикетки, на якій вказують П.І.Б. хворого, дату та час відбору зразка крові, номер історії хвороби, номер палати. Пробірку з кров’ю пацієнта разом з направленням направляють в установу служби крові.

Примітка: термін придатності зразка крові до проведення дослідження не повинен бути більшим ніж 48 годин і зберігатися при температурі +4˚С.

       В направленні обов’язково вказують:

–                    назву ЛПЗ та клінічного відділення;

–                     П.І.Б. пацієнта та номер історії хвороби;

–                    групу крові за системами АВО та Резус ( визначена в ЛПЗ);

–                    повний клінічний діагноз;

–                     трансфузійний та акушерський анамнези;

–                     назву гемотрансфузійного середовища, необхідного для переливання, та його об‘єм.

Примітка: у новонароджених індивідуальний підбір   проводиться додатково з сироваткою крові матері, тому зразок крові матері і новонародженого повинні направлятися разом.

 

2.Спеціальний вибір та підбір донора

Спеціальний вибір донора проводиться із картотеки типованих донорів після встановлення специфічності антитіл пацієнта.(див. табл. 10)

 

 Таблиця 10

СУМІСНІСТЬ КРОВІ ПО СИСТЕМІ РЕЗУС  *

 

Підбір виконується з зразками крові тих донорів, які мають однакову групу (АВО) та резус-належність з кров’ю пацієнта. Далі відбираються донори,  кров яких не містить антигенів, проти яких у хворого були виявлені антитіла. Після спеціального відбору донора його кров необхідно перевірити в пробах на сумісність і обов’язково провести проби тими методами, в яких у хворого були виявлені антитіла.

Незважаючи на спеціальний підбір крові, лікар  повинен перед трансфузією провести лабораторні проби на сумісність крові реципієнта і донора.

У тих випадках, коли  заклади служб крові не мають картотеки типованих донорів, пацієнту проводять індивідуальний підбір крові.

 

3. Показання для проведення індивідуального підбору крові

Індивідуальний підбір крові донора є обов’язковим у таких клінічних випадках:

–                    обтяжений трансфузійний та акушерський анамнез (посттрансфузійні ускладнення при попередніх трансфузіях, вагітність, що закінчилась народженням дитини з гемолітичною хворобою);

–                    пацієнти, що мають антиеритроцитарні алоантитіла;

–                     труднощі при визначенні групи крові;

–                     позитивний або сумнівно – позитивний результат при проведенні індивідуальних проб на сумісність;

–                     пацієнтам, яким передбачено проведення багаторазових трансфузій;

–                     новонародженим.

Для проведення індивідуального підбору крові в спеціалізованій лабораторії закладу служби крові відбирають промаркований зразок крові донора, який заготовлений при донації з вени в об’ємі 2-5 мл. Індивідуальний підбір проводиться з кров’ю донорів, які сумісні  з реципієнтом по групі крові (АВО) та резус-належності. Якщо є результати типування крові реципієнта, то вони обов’язково враховуються при відборі еритроцитвмісного гемокомпонента для індивідуального підбору.

 

4. Проведення контрольних досліджень та проб на сумісність

Проведення контрольних досліджень та проб на сумісність:

– визначають групову належність  по системі АВО і Резус  зразків крові донора і реципієнта;

– проводять скринінг і ідентифікацію (якщо це можливо) алоімунних антитіл у реципієнта;

– проводять пробу на індивідуальну сумісність сироватки реципієнта і еритроцитів кожного зразка крові донора в холодовій пробі (сумісність по системі АВО) для виявлення несумісності, причиною якої можуть бути антитіла повної форми (Ig M). В деяких випадках  у крові людини наявні ізоімунні антитіла анти-М і анти-N. У більшості випадків ці антитіла активні при таких самих умовах, що і антитіла системи АВО, тобто аглютинують еритроцити на площині при кімнатній температурі. Якщо хворий має холодові антитіла, а  еритроцити донора містять відповідний антиген, то несумісність по відношенню до них виявляється при проведенні проби на сумісність. Тому еритроцитвмісні компоненти такого донора не повинні переливатися хворому.

– проводять пробу на  сумісність еритроцитів за резус-фактором. Дивлячись на те, що при сенсибілізації до резус-фактору в більшості випадках утворюються неповні антитіла, а повні антитіла утворюються дуже рідко і майже завжди з неповними антитілами, в медичній практиці прийнято застосовувати для проведення проб на сумісність ті реакції, в яких виявляються саме неповні антитіла.

Такими пробами на сумісність є:

–                    проба з використанням 33% розчину поліглюкіну;

–                    проба з використанням 10% розчину желатинув пробірці;

–                    непряма проба Кумбса (пробірочний або гелевий тест).

При проведенні проб на сумісність по системі Резус, можна виявити неповні ізоімунні антитіла до інших антигенів системи Резус: С, Е, с, е, а інколи до антигенів інших систем (Келл, Даффі, Кідд та інш.) і в цьому відношенні найбільш чуттєвою пробою є проба Кумбса. (див. табл.4).

Якщо у реципієнта наявні такі антитіла, то проби  на сумісність будуть позитивними і такий гемокомпонент  не можна використовувати для переливання цьому реципієнту.

Результати проведених досліджень записуються в журналі індивідуального підбору. Результат проведення індивідуального підбору видається в ЛПЗ разом з підібраним гемокомпонентом і підклеюється в історію хвороби.

Для трансфузій відбирають гемокомпоненти, які сумісні по антигенам еритроцитів на всіх етапах проведення індивідуального підбору.  Виявлення несумісності на будь- якому етапі проведення підбору, є протипоказанням для виконання трансфузії. Визначення причин несумісності крові донора і реципієнта при проведенні проб на сумісність (див. додаток 4).

 

5.  Передтрансфузійні тести

Перед проведенням трансфузії гемокомпонентів по індивідуальному підбору, лікар, який буде проводити трансфузію, обов’язково повинен:

–                    визначити групову належність крові реципієнта за системою АВО і звірити результати з даними медичної карти;

–                     визначити групову належність еритроцитів донора і порівняти результати з даними на етикетці пластикового контейнеру;

–                     провести проби на сумісність крові донора і реципієнта за системою АВО та резус-фактором;

–                    провести біологічну пробу, після чого провести трансфузію.

Причини помилок при проведенні досліджень крові донора і реципієнта перед трансфузією.

 

ПОСТТРАНСФУЗІЙНІ ГЕМОЛІТИЧНІ УСКЛАДНЕННЯ

 

При підозрі на посттрансфузійну реакцію (ускладнення) гемолітичного характеру, для встановлення причини і для підбору сумісних гемокомпонентів, в спеціалізовану лабораторію закладу служби крові передаються зразок крові реципієнта, заготовлений до  та після проведення трансфузії, та залишки перелитого гемокомпоненту. В направленні обов’язково вказують:

–                     назву ЛПЗ та клінічного відділення;

–                     П.І.Б. пацієнта та номер історії хвороби;

–                    час проведення трансфузії та кількість перелитих гемокомпонентів;

–                    вказати симптоми посттрансфузійної реакції (ускладнення).

Для з’ясування причини посттрансфузійної реакції (ускладнення) потрібно виконати обов’язкові імуногематологічні дослідження:

1. Перевірити групу крові та резус-належність крові донора і реципієнта (у зразку крові, заготовленому до проведення трансфузії).

2. Провести проби на індивідуальну сумісність крові донора і сироватки реципієнта, взятої до гемотрансфузії. Застосувати ті методи, які були використані для проведення проб на сумісність перед проведенням трансфузії,  а також провести проби на сумісність в антиглобуліновому тесті.

3. Провести скринінг антитіл до антигенів еритроцитів у сироватці реципієнта в зразках крові, взятих до та після трансфузії.

4. Провести прямий антиглобуліновий тест – пряму реакцію Кумбса на наявність адсорбованих антитіл на еритроцитах. Дослідження проводять із зразком крові реципієнта, заготовленому  після трансфузії . Позитивна реакція вказує на те, що пройшла адсорбція антитіл на несумісних еритроцитах донора і це є причиною посттрансфузійної реакції (ускладнення).

5. Якщо, ауто- і алоантитіл у крові реципієнта не виявлено, а при цьому наявні клінічні прояви посттрансфузійного ускладнення, необхідно провести елюцію антитіл з еритроцитів реципієнта, взятих після трансфузії, і провести дослідження елюату з панеллю типованих еритроцитів. Іноді в такому випадку вдається встановити наявність антитіл, що стали причиною посттрансфузійного ускладнення.

6. Типування еритроцитів крові донора і реципієнта за антигенами еритроцитів і  виявлення невідповідності антигенного профілю еритроцитів донора і реципієнта дозволяє  швидше встановити специфічність алоантитіл у крові реципієнта (зразок крові до трансфузії).

Такі дослідження проводять з кожним зразком перелитого гемотрансфузійного середовища (див. додаток 6).

 

Зберігання зразків крові

Зразок крові реципієнта і проба еритроцитів донора повинні зберігатися в закритому вигляді при температурі від +1 до +6°С на протязі 7 днів після кожної трансфузії. Це дозволяє проводити додаткові або повторні дослідження, якщо у пацієнта з’являються побічні реакції. 

 

1. Причини посттрансфузійних ускладнень

Основні причини виникнення посттрансфузійних ускладнень:

–                    неправильний вибір гемокомпоненту для трансфузії і його кількість;

–                    визначення показань до проведення трансфузії даному хворому;

–                    помилки при паспортизації гемотрансфузійного середовища при заготівлі;

–                    порушення умов транспортування та зберігання гемотрансфузійного середовища;

–                    помилки при проведенні досліджень крові донора і реципієнта перед трансфузією;

–                    технічні помилки (порушення інструкцій щодо проведення досліджень, недотримання часу і температури, не вірне трактування результату);

–                    переплутування реципієнтів при проведенні трансфузії;

–                    організаційні недоліки (низька кваліфікація персоналу, відсутність постійного контролю за проведенням трансфузії з боку медичних працівників).

–                   

 

Схема проведення досліджень при виявленні у реципієнтів антитіл до еритроцитів

 

	Неспецифічні, специфічні холодові, теплові, ауто, алоантитіла
			Поставити аутоконтроль

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Аутоконтроль +

Аутоконтроль –

При кімнатній температурі

При +37ºС

При кімнатній температурі

При +37ºС

Присутні холодові аутоантитіла

Присутні теплові аутоантитіла

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

 

         Визначення груп крові за системою АВО

– пряма реакція з моноклональними антитілами або ізогемаглютинуючими сироватками;

– перехресний метод з моноклональними антитілами або ізогемаглютинуючими сироватками і стандартними еритроцитами О, А, В;

– пряма або перехресна реакція у гелевому тесті.

 

Визначення резус-належності крові (антиген D).

– реакція аглютинації на площині (пробірках, мікроплатах) з використанням   МКА     анти- D   ( Ig M), сироватка анти-резус;

– реакція конглютинації з 10% розчином желатину (МКА  анти-D IgG, стандартні алоімунні сироватки з неповними антитілами);

– непрямий антиглобуліновий тест (непряма реакція Кумбса);

– селевий тест.

Для контролю специфічності реагенту в кожну серію досліджень повинні бути включені резус-позитивні і резус-негативні зразки стандартних  еритроцитів.

 

         Типування антигенів еритроцитів

–                    реакція прямої аглютинації з моноклональними антитілами відповідної специфічності;

–                    реакція конглютинації з 10% розчином желатину і антитілами відповідної специфічності (МКА  анти-D IgG, стандартні алоімунні сироватки з неповними антитілами);

–                    непрямий антиглобуліновий тест (непряма проба Кумбса) з полі специфічним реагентом анти-C 3d / IgG;

–                    гелевий тест.

 

Визначення імунних антитіл системи АВО

–                    визначення повних імунних антитіл системи АВО – реакція сольової аглютинації;

–                    визначення неповних імунних  антитіл системи АВО –  непряма проба Кумбса (пробірочний або гелевий тест);

 

Скринінг алоантитіл

–                    непрямий антиглобуліновий тест (пробірочний або гелевий тест);

–                     реакція конглютинації із застосуванням желатину;

–                    метод аглютинації в сольовому середовищі.

 

Ідентифікація алоімунних антитіл

–                    непрямий антиглобуліновий тест (пробірочний або гелевий ) з панеллю стандартних еритроцитів, яка складається не менше ніж з 11 видів клітин, типованих за антигенами, які мають клінічне значення;

–                    типування антигенів еритроцитів реципієнта, до якого були виявлені антитіла.

 

Визначення аутоантитіл

–                    прямий і непрямий антиглобулінові тести ( пробірочний або гелевий ).