СИСТЕМА КОНТРОЛЮ ЗА ЯКІСТЮ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ В УМОВАХ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ. ЗНАЧЕННЯ АУДИТУ У ДІЯЛЬНОСТІ СИСТЕМИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ.

 

Oдним із найважливіших питань, що виникають у відносинах між лікарем і пацієнтом, між лікарем і закладом охорони здоров’я та державними органами, є питання якості медичної допомоги/послуг, що надаються пацієнтам. Як відомо, лікар та пацієнт по-різному оцінюють якість наданої медичної допомоги/послуг. За справедливим твердженням авторів монографії «Проблема якості в охороні здоров’я», «пацієнт оцінює якість медичної допомоги з позицій стану свого здоров’я після лікування та ставлення до нього лікаря, а саме, його чуйності, тактовності, здатності до співпереживання, достатності часу на бесіди тощо.

Лікарі оцінюють якість надання медичної допомоги насамперед за технічною майстерністю, досягненням бажаного результату лікування» (А.М. Нагорна, А.В. Степаненко, А.М. Морозов. Проблема якості в охороні здоров’я: Монографія. – Кам’янець-Подільський: Абетка-НОВА, 2002. – 384 с.).

У загальному розумінні, якість – це властивість товару або послуги як соціально-економічної категорії. (В.З. Кучеренко, І.С.Мильнікова).

Якісна медична допомога це та, що точно відповідає визначеним вимогам, з використанням сучасних знань і ресурсів, та забезпечує очікувану максимальну користь від її надання і зниження ризику до мінімального (Зарубіжні автори, 1995).

Якість медичної допомоги трактується і як вміст медичної діяльності в процесі надання медичної послуги з урахуванням її складності напруженості, трудомісткості. (Д.В.Євдокімов, 1994).

За визначенням ВООЗ (1986 р.) якість медичної допомоги – це зміст взаємодії лікаря і пацієнта, який ґрунтується на кваліфікації професіонала, тобто його здібності зменшувати ризик прогресування захворювання, яке є у пацієнта, і виникнення нового патологічного процесу, оптимально використовувати  ресурси медицини і забезпечувати задоволеність пацієнта системою охорони здоров’я.

Проте існують певні юридичні критерії якості, які випливають із чинного законодавства. Відповідно до статті 1 Закону України «Про захист прав споживачів» належна якість роботи або послуги – це властивість продукції, яка відповідає вимогам, встановленим для цієї категорії продукції у нормативно-правових актах і документах та умовами договору зі споживачем. Під продукцією вказаний закон розуміє виріб, роботу чи послугу, що виготовляється, виконується чи надається для задоволення суспільних потреб. Під послугою – діяльність виконавця з надання (передачі) споживачеві певного визначеного договором матеріального чи нематеріального блага, що здійснюється за індивідуальним замовленням споживача для задоволення його особистих потреб.

На жаль, чинне законодавство не визначає поняття «медична послуга», проте зрозуміло, що правила надання послуг, встановлені ним для всіх видів послуг, поширюються і на медичні послуги. Водночас відсутність законодавчої дефініції «медичної послуги» значно ускладнює розмежування та встановлення співвідношення понять «медична послуга» та «медична допомога». Відповідно до Програми надання громадянам гарантованої державою безоплатної медичної допомоги, затвердженої Постановою Кабінету Міністрів України № 955 від 11 липня 2002 р., медична допомога – це вид діяльності, який включає комплекс заходів, спрямованих на оздоровлення та лікування пацієнтів у стані, що на момент її надання загрожує життю, здоров’ю і працездатності, що здійснюються професійно підготовленими працівниками, які мають на це право відповідно до законодавства.

Питання щодо того, чи охоплює поняття «послуга», визначене в Законі України «Про захист прав споживачів», медичну допомогу і чи поширюється дія цього закону на відносини з приводу надання медичної допомоги, є дискусійним. Проте очевидно, що і медичні послуги, і медична допомога повинні відповідати вимогам нормативно-правових актів, спрямованих на регулювання порядку надання певних видів медичної допомоги/послуг, а також таким документам, як клінічні протоколи та нормативи надання медичної допомоги з відповідних лікарських спеціальностей.

Розглядаючи питання якості медичної допомоги/послуг, не можна не звернути увагу на Наказ МОЗ України «Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги» від 28 грудня 2002 р. № 507. До цих показників належать: доступність, економічність, ефективність, наступність та науково-технічний рівень медичної допомоги; рівень якості диспансеризації, діагностики, лікування, обстеження, профілактики та реабілітації; ступінь задоволення пацієнтів отриманою медичною допомогою.

Як правило, питання про визначення якості медичної допомоги/послуг з особливою гостротою постає у разі спричинення шкоди здоров’ю пацієнта.

http://medvisnyk.org.ua/content/view/540/31/ .

 

Індикатори якості медичної допомоги та їх роль в управлінні охороною здоров’я

Індикатори якості медичної допомоги (або клінічні індикатори) — невід’ємна частина системи загального професійного менеджменту в системі охорони здоров’я практично у всіх країнах Європейського Союзу, а також в інших розвинених країнах, таких як Австралія та США. Вони призначені, перш за все, для використання практикуючими лікарями, на відміну від індикаторів діяльності (результативності), які, перш за все, використовуються організаціями. Однак обидва види індикаторів можуть використовуватися як на локальному, так і на національному рівнях.

Перш за все індикатори використовуються для керування процесом підвищення якості медичних послуг, що надаються, шляхом порівняння та встановлення стандартів, а також для оптимізації процесу підвищення якості медичних послуг на місцевому рівні.

Індикатори мають охоплювати результати і якість лікувальної роботи в таких ключових аспектах:

·                     Безпека

·                     Результат і якість процесу

·                     Досвід пацієнтів

«Клінічний індикатор — це інструмент, за допомогою якого можна визначити можливі проблеми та/чи можливості для підвищення якості обслуговування пацієнтів або безпосереднього процесу лікування. При належному використанні індикатори можна застосовувати для порівняння варіантів надання аналогічних медичних послуг у різних закладах та для оцінки рівня цих послуг відносно національних стандартів. Індикатори можуть використовуватися як основа для оцінки сучасної практики та слугувати відправною точкою для початку процесу вдосконалення догляду за хворими» (Національна служба охорони здоров’я Великої Британії — National Health Service (NHS) Quality Improvement Scotland (QIS); http://www.clinicalgovernance.scot.nhs.uk/section1/clinicalindicators.asp).

Загальновизнана міжнародна практика — дотримання принципу відмови від використання індикаторів якості медичної допомоги для прямих порівнянь та оцінок діяльності окремих закладів або регіональних служб. Використання індикаторів для прямого порівняння у ролі «турнірних таблиць» є неконструктивним та шкідливим, оскільки з таких «таблиць» неможливо виокремити конкретні аспекти якості медичної допомоги та реальні шляхи їх покращання, а спроби «покращити» свою діяльність за допомогою маніпуляцій з інформацією призводять до унеможливлення взагалі отримати уявлення про реальний стан речей. Індикатори рідко забезпечують пряму міру якості. Замість цього вони слугують вказівниками для ідентифікації можливих проблем та/чи можливостей вдосконалення якості. Індикатори не забезпечують відповідей на запитання, а швидше привертають увагу до тих сфер, де доцільно провести спеціальні дослідження або вжити заходів щодо вдосконалення якості. Вони також забезпечують однорідність методів оцінювання результатів у формі еталонного порівняння.

Проблема впровадження клінічних індикаторів

Індикатори якості медичної допомоги є потужним інструментом, за допомогою якого можна вдосконалювати діяльність медичної служби та підвищувати якість медичної допомоги. Але, як для будь-якого інструмента, існує можливість його неадекватного застосування та загрози, що пов’язані з цим.

Індикатори є певним відображенням реальної ситуації у фіксованому наборі формальних значень. При цьому неминучі значні спрощення, втрати суттєвої інформації, не кажучи про можливість систематичних похибок та приховування інформації в тих випадках, коли значення індикаторів стають підставою для організаційного тиску, управлінських та кадрових рішень.

Проект стратегії впровадження клінічних індикаторів як частини системи підвищення якості медичних послуг в національній системі охорони здоров’я визначає дві основні проблеми, пов’язані з розробкою та використанням індикаторів:

·                     розробка індикаторів, які є технічно надійними і такими, що інтерпретуються;

·                     впровадження індикаторів у системи, які дозволяють збирати інформацію, необхідну для вдосконалення діагностики, лікування та догляду за хворими.

Під час планування розробки та впровадження клінічних індикаторів слід враховувати такі важливі моменти (Davies H., 2005):

1. Відсутність інформації щодо індивідуальної професійної практики — серйозна перешкода на шляху більш широкого залучення медичних працівників до процесу вдосконалення якості послуг, що надаються.

2. Загалом централізовані системи аналізу порівняльних клінічних даних і звітності не мають суттєвого впливу на якість медичних послуг.

3. Це більшою мірою відображає відсутність доказів, ніж доказ відсутності: тож кожна нова система має розробляти доказову базу своїх результатів.

4. У медиків існують певні побоювання щодо розголосу персональної інформації про результати клінічної практики, а також висловлюються аргументи, що відкритий публічний звіт про якість наданих медичних послуг може викликати цілу низку небажаних наслідків.

5. Таким чином, нова національна система індикаторів якості, з одного боку, створює сприятливі умови для усунення перешкод для підвищення якості, а з іншого — змушує шукати такі шляхи її впровадження, щоб не викликати опору практикуючих лікарів, дезорганізації та небажаних наслідків.

6. Кожна система, метою якої є порівняння клінічних індикаторів діяльності окремих постачальників послуг, має вирішувати два головні завдання:

·                    проблеми, пов’язані з розробкою надійних параметрів та їх інтерпретацією;

·                    проблема створення систем, які б стимулювали використання даних у програмах підвищення якості обслуговування.

7. Провідні медичні організації часто в змозі перевірити реакцію найбільш чутливих реципієнтів (споживачів послуг) на порівняльні клінічні індикатори індексу споживацької довіри. Ці організації разом зі своїм передовим медичним персоналом мають бути основною цільовою групою для визначення індексу споживацької довіри.

8. Необхідно особливо підкреслити важливість взаєморозуміння з тими, чия практична діяльність вимірюється, а також переконання їх у тому, що інформація збирається та аналізується з метою вивчення, а не оцінки.

В Україні з радянських часів і досі зберігся менталітет, що припускає покарання за погану роботу як окремих працівників, так і організацій в цілому, а також реальний страх автоматичного засудження та покарання за результати, які не є досконалими. Тому останній пункт (№ 8) особливо важливий, коли йдеться про справжнє підвищення якості.

Розробка надійних та порівняльних клінічних індикаторів якості

При розробці індикаторів якості медичної допомоги необхідно завчасно запобігати можливості їх неадекватного використання. Міжнародний досвід свідчить, що не існує і не може існувати деякого «Універсального Індикатора», який міг би всебічно виміряти і характеризувати таке складне й багатогранне поняття, як якість медичної допомоги. Кінцева мета діяльності системи охорони здоров’я — не покращити значення окремих індикаторів, а поліпшити якість надання медичної допомоги. При цьому кожен з індикаторів може надати корисну інформацію щодо певних аспектів діяльності медичної служби. Опис кожного індикатора має містити вказівки стосовно його належного обчислення, аналізу, інтерпретації та застосування. Завжди слід пам’ятати:

·                    Оцінка якості та надійності методологій і вихідних даних, які використовуються при обчисленні індикаторів, має передувати будь-яким порівнянням і аналізу, а тим більше висновкам.

• Більшість індикаторів відтворює результати випадкових процесів; коливання значень індикатора при малій кількості спостережень може бути значним, але не свідчити про реальні відмінності; не завжди можливо забезпечити однорідність множин пацієнтів, що порівнюються тощо. Тому для аналізу значень індикаторів необхідне застосування відповідного статистичного апарату та методологій.

• Індикатори слід розробляти систематичними методами, поєднуючи доказовість від наукової літератури зі згодою серед клінічних експертів.

·                    Індикатори мають бути гармонійно інтегровані в національну систему стандартизації медичної допомоги. Індикатори структури та процесу мають бути гармонізованими із затвердженими клінічними рекомендаціями та національними стандартами, що уможливлює вимірювання та моніторинг процесів упровадження стандартів та досягнення критеріїв належної медичної допомоги. Але, як зазначалося вище, при такому вимірюванні слід уникати використання систем індикаторів для прямих порівнянь і адміністративного тиску, оскільки це призводить до втрати індикаторами здатності адекватно відтворювати картину якості медичної допомоги.

Індекси довіри споживача — потенційно цінні інструменти для порівняння якості діяльності різних організацій, регіонів і навіть країн за умови, що дані, які надаються, достовірні.

Поновлюване дослідження (Проект «Індикатори якості медичних послуг, що надаються», звіт за 2006 р.), проведене у 32 країнах, дозволило визначити набір клінічних індикаторів, які є достатньо надійними та можуть порівнюватися при використанні в різних країнах з метою порівняня рівня якості, тобто на них не впливають особливості конкретної країни.

Країни Організації економічного співробітництва та розвитку — ОЕСР (Organisation for Economic Co-operation and Development/OECD), які беруть участь у регулярно поновлюваних дослідженнях у рамках проекту щодо впровадження індикаторів якості медичних послуг: Австралія, Австрія, Бельгія, Канада, Чехія, Данія, Фінляндія, Франція, Німеччина, Греція, Угорщина, Ісландія, Ірландія, Італія, Японія, Корея, Мексика, Нідерланди, Нова Зеландія, Норвегія, Польща, Португалія, Словаччина, Іспанія, Швеція, Швейцарія, Туреччина, Об’єднане Королівство, США.

15 з наведених нижче 22 клінічних індикаторів, вибраних для дослідження у рамках проекту щодо впровадження індикаторів якості медичної допомоги, можуть використовуватися для порівняння якості медичної допомоги у різних країнах. Вони становлять базовий компонент будь-якого набору клінічних індикаторів у країнах, які беруть участь у розбудові якісної системи охорони здоров’я. Цими індикаторами є:

1. Відсоток 5-річної виживаності пацієнток із раком молочної залози.

2. Відсоток проведеного мамографічного скринінгу.

3. Відсоток 5-річної виживаності пацієнток із раком шийки матки.

4. Відсоток проведеного скринінгу раку шийки матки.

5. Відсоток 5-річної виживаності пацієнтів із раком кишечнику.

6. Відсоток нових випадків захворювань, яких можна було б запобігти за допомогою вакцинації (коклюш, кір, гепатит В).

7. Масштаб базової програми вакцинації, вік 2 роки (коклюш, кір, гепатит В).

8. Відсоток смертності від астми, вік 5–39 років.

9. Внутрішньолікарняна летальність протягом 30 днів після госпіталізації з діагнозом «гострий інфаркт міокарда».

10. Внутрішньолікарняна летальність протягом 30 днів після госпіталізації з діагнозом «інсульт».

11. Час очікування хірургічної допомоги пацієнтами з діагнозом «перелом шийки стегна».

12. Вакцинація від грипу, вік старше 65 років.

13. Відсоток курців.

14. Обстеження сітківки ока у хворих на цукровий діабет.

15. Відсоток госпіталізованих пацієнтів із діагнозом «астма».

16. Післяопераційний перелом шийки стегна чи смерть внаслідок перелому.

17. Щорічний тест на глікозильований гемоглобін у хворих на цукровий діабет.

18. Рівень глікозильованого гемоглобіну, що вказує на недостатній контроль за рівнем цукру в крові.

19. Висока ампутація у пацієнтів із цукровим діабетом.

20. Трансфузійні реакції.

21. Відсоток неконтрольованих пацієнтів, госпіталізованих із діагнозом «цукровий діабет».

22. Відсоток пацієнтів, госпіталізованих з діагнозом «гіпертензія».

У системі охорони здоров’я Великої Британії використовується близько 400 унікальних клінічних індикаторів якості медичної допомоги на рівні лікарні. Повний список був нещодавно опублікований для відкритого обговорення всіма фахівцями системи охорони здоров’я з метою розробки особливих єдиних індикаторів якості медичних послуг, щоб у майбутньому проводити більш точний порівняльний аналіз на національному рівні (http://www.ic.nhs.uk/services/in-development/clinical-quality-indicators/full-list-of-indicators). Вони розділені на 14 категорій:

·       Рак (56 індикаторів).

·       Серцево-судинні (60 індикаторів).

• Діти, сім’я, материнство (9 індикаторів).

• Приєднані інфекції в системі охорони здоров’я (34 індикатори).

• Тривалий перебіг хвороби (33 індикатори).

• Психічне здоров’я (17 індикаторів).

• Смертність (69 індикаторів).

• Досвід пацієнтів (58 індикаторів).

• Обстановка, в якій знаходяться пацієнти (32 індикатори).

• Повідомлені результати лікування пацієнтів (4 індикатори).

• Безпека пацієнтів (39 індикаторів).

• Повторна госпіталізація (30 індикаторів).

• Оперативні втручання (17 індикаторів).

• Своєчасність допомоги (7 індикаторів).

У результаті обговорення, яке відбулося у Великій Британії, рекомендується використовувати в обмеженому обсязі індикатори національних пріоритетів, а також застосовувати індикатори, які відображають рівень якості надання послуг, у національній системі охорони здоров’я. Крім того, може знадобитися погодження національних індикаторів, сумісне з іншою діяльністю на національному рівні, наприклад Комісії по контролю якості медичних послуг.

При розробці індикатора необхідно послідовно та ретельно заповнити всі структурні розділи, які становлять опис індикатора.

Перш за все, слід визначити організацію, установу, або посадову особу, яка має обчислювати індикатор на практиці. При запровадженні індикатора доступність всієї необхідної первинної та допоміжної інформації та можливість реалізації запропонованого алгоритму обчислення має бути забезпечена організаційно.

Наступним кроком є визначення вихідних даних для обчислення індикатора. Такими даними можуть бути:

• первинна медична документація;

• автоматизовані бази даних, що ґрунтуються на первинній медичній документації;

• інші джерела та бази даних, що містять суттєву інформацію, за умови можливості їх отримання та опрацювання при обчисленні індикатора.

При визначенні понять, що становлять чисельник та знаменник індикатора, слід керуватися такими правилами:

• Знаменник показника має визначати досліджувану множину об’єктів. Досліджувана множина має прозорий фізичний зміст щодо медичної допомоги та може бути чітко окреслена за допомогою первинних медичних або реєстраційних документів, записів загальноприйнятих баз даних або інших структурованих носіїв інформації, що містять суттєві стосовно якості медичної допомоги характеристики об’єктів. Найбільш поширеними об’єктами, для яких існують відповідні звітні чи реєстраційні форми, документи або записи в документах та базах даних, є:

• заклад охорони здоров’я;

• фізична особа (хворий, пацієнт тощо);

• окремий випадок захворювання (діагноз);

• окремий факт госпіталізації;

• окремий факт надання медичної допомоги (послуга).

• При визначенні досліджуваних об’єктів обов’язково слід деталізувати первинний медичний документ, який визначатиме один екземпляр об’єкта. Слід зважати, що деякі інтуїтивні та не визначені через відповідний документ поняття припускають різні тлумачення. Наприклад, з точки зору закладу охорони здоров’я під поняттям «пацієнт» або «хворий» зазвичай розуміють не «фізичну особу», яку можна ідентифікувати за паспортом або ідентифікаційним кодом, а «випадок госпіталізації», інформаційним носієм про який є медична карта стаціонарного хворого (форма 003/0) або статистична карта вибулого зі стаціонару хворого (форма 066/0). Очевидно, одній фізичній особі може відповідати кілька випадків госпіталізації протягом певного періоду.

• При визначенні чисельника індикатора слід забезпечити відповідність типів об’єктів чисельника та знаменника (досліджуваної множини). Чисельник має розглядатися як деяка підмножина знаменника. Грамотно визначеному індикатору має відповідати грамотно (з точки зору лінгвістики) побудоване висловлювання, яке окреслює зміст індикатора. Наприклад, «з числа хворих, яким вперше в житті було встановлено діагноз злоякісного новоутворення, прожили 5 років і більше» — є коректно побудованою фразою, а «з числа злоякісних діагнозів прожило 5 років і більше» — є некоректною фразою, яка може свідчити про невідповідність інформаційних об’єктів, які становлять чисельник та знаменник.

• Слід уникати використання суб’єктивних визначень і таких понять, які не можуть бути однозначно і об’єктивно інтерпретовані за допомогою інформації, що міститься у первинних документах. Загальноприйняті в медичній практиці інтуїтивні визначення інколи допускають численні інтерпретації, які можуть викликати розбіжності при обчисленні індикаторів. Так, існує кілька можливих трактувань таких загальновідомих термінів, як «первинний хворий», «радикальне лікування» тощо. При необхідності використання таких понять при розробці індикатора їх слід обов’язково визначати через базові первинні поняття, які об’єктивно реєструються у первинних медичних документах: дати, факти медичних втручань згідно до загальноприйнятих класифікацій тощо.

Алгоритм, за допомогою якого з усієї досліджуваної множини (знаменника) буде виокремлюватися чисельник індикатора, має бути чітко сформульований. Існує два найтиповіші шляхи обчислення індикатора:

• експертний аудит, що базується на вибірковому або тотальному опрацюванні первинної медичної інформації кваліфікованим експертом, який здатний скласти висновок щодо кожного розглянутого випадку;

• автоматизована обробка баз даних, яка ґрунтується на формальних алгоритмах.

Очевидно, перший шлях є досить трудомістким і потребує залучення висококваліфікованих експертів. При цьому не виключається прийняття суб’єктивних рішень. Другий шлях технологічно більш прийнятний, але потребує належного матеріально-технічного забезпечення та наявності технічних можливостей для формування баз даних, які ґрунтуються на первинній медичній інформації.

Нині досить поширеним є «перехідний» шлях, коли за умов неналежного інформаційно-технічного забезпечення здійснюється опрацювання паперових документів та облікових форм за формальними алгоритмами та інструкціями. У перспективі цей шлях має бути замінений на автоматизовану обробку.

Слід зауважити, що базовими поняттями, якими мають оперувати алгоритми обчислення індикаторів, незалежно від способу обрахунку, мають бути первинні медичні форми та окремі позиції цих форм, заповнені відповідно до загальноприйнятих міжнародних або національних класифікацій. Такий підхід дозволяє мінімізувати суб’єктивізм навіть при експертному аудиті та ручному опрацюванні паперових носіїв первинної інформації, а також забезпечити безболісний перехід на автоматизовану обробку баз даних. Належним чином спроектовані бази даних зазвичай ґрунтуються на затверджених первинних медичних документах та підтримують загальноприйняті класифікації, тому алгоритми для обчислення індикаторів можуть бути універсальними та придатними як для автоматизованого, так і для ручного опрацювання.

Опис індикатора обов’язково має включати інформацію, яка дозволить належним чином інтерпретувати значення індикатора, уникнути хибних і недостатньо обґрунтованих висновків та максимально ефективно використати отриману інформацію для поліпшення якості медичної допомоги. Мають бути наведені застереження щодо ситуацій, коли значення індикатора може не відтворювати реальних розбіжностей в якості медичної допомоги: врахування статистичної похибки, можлива неповнота чи викривлення даних та шляхи, якими можна оцінити ці чинники тощо.

Якщо індикатор пов’язаний зі стандартами медичної допомоги та критеріями, які входять до складу стандартів, цей зв’язок має бути чітко визначений та окреслений.

Якщо існують близькі за змістом індикатори, які характеризують діяльність закордонних систем охорони здоров’я, і припустиме порівняння індикатора з «еталонними» значеннями найкращої практики, мають бути зазначені відповідні джерела та наведені практичні рекомендації щодо коректного порівняння та інтерпретації результатів зіставлення.

Розроблений індикатор має пройти пілотне тестування і бути розглянутим групою експертів, які можуть висловити свої зауваження. Слід уникнути неоднозначностей при спробах обчислення та інтерпретації індикатора.

Рекомендації

Мета системи виміру результатів — підтримати лікарні в оцінці ними власної діяльності шляхом відповіді на запитання щодо результатів та подальшої корекції дій з метою підвищення якості надання медичної допомоги. Система індикаторів використовується як механізм внутрішнього підвищення якості, а не як інструмент підзвітності чи покарання.

Визначення стандартів та порівняння різних регіональних підрозділів або медичних закладів може здійснюватися та вдосконалюватися шляхом розробки в майбутньому відповідних ІТ- інструментів. Дуже зручна в цьому сенсі Інтернет- платформа, оскільки кожен заклад зможе входити на веб-ресурс та передавати інформацію. Якщо використання електронної платформи на сьогодні неможливе, необхідно створити координаційний центр, який буде здійснювати нагляд за надходженням інформації від усіх учасників проекту. Використання уніфікованих визначень, чисельників, знаменників, включень та виключень лежать в основі порівняння та визначення стандартів.

Слід визначити того, хто буде очолювати роботу координаційного центру, забезпечувати функціонування електронної платформи. Оскільки метою впровадження системи індикаторів є підвищення якості, а не зовнішній контроль, рекомендується залучити для обслуговування платформи незалежних фахівців. Додаткові перевірки достовірності даних також можуть проводитися незалежною організацією, яка обслуговує електронну платформу. Необхідно також визначитися з тим, як часто будуть передаватися дані і коли буде здійснюватися зворотній зв’язок. Рекомендується регулярна підтримка зворотного зв’язку. Що стосується передачі даних, то достатньо робити це один раз на квартал.

Необхідно також у кожному закладі охорони здоров’я призначити групу або підрозділ, відповідальний за збирання даних та перевірку їх достовірності. Готовність керівництва медичного закладу брати участь у проекті є дуже важливою для його успішного здійснення. Залежно від індикатора, люди, які беруть участь у проекті, можуть змінюватися, оскільки кожний підрозділ надаватиме власну інформацію. Тому рекомендується у кожному закладі охорони здоров’я призначити людину або групу, які будуть координувати процес збирання даних. Оскільки цей проект спрямований на підвищення якості, рекомендується призначити людину або групу людей, які мають досвід роботи в тому, що стосується безпеки, якості або статистики медичних послуг. Ця група має бути в змозі проаналізувати дані та у разі необхідності запропонувати заходи щодо покращання роботи. Перед початком діяльності необхідно провести тренінг щодо роботи із системою індикаторів. Під час збирання даних, а також у процесі аналізу результатів закладу охорони здоров’я може знадобитися допомога організації, що обслуговує електронну платформу, або координаційного центру. Рекомендується, щоб перевірку достовірності даних проводила особа, яка є координатором проекту у медичному закладі.

Необхідно зберігати конфіденційність інформації. Для забезпечення якості інформації та недопущення неповних звітів слід запобігати розголосу інформації. Необхідно побудувати систему відповідального ставлення до роботи з інформацією, що також підвищить достовірність даних. Тому окрема лікарня не повинна мати доступу до інформації інших установ, для цього вхід на сайт захищається паролем. У жодному із звітів не відображаються назви медичних закладів. Замість цього використовуються умовні номери. Організація, яка обслуговує електронну платформу, або координаційний центр також не повинні допускати витоку інформації щодо окремого закладу охорони здоров’я.

Перелік деяких клінічних індикаторів для оцінки результатів діяльності лікарень

Індикатор 1. Частота нововиявлених випадків пролежневих виразок

Індикатор 2. Відсоток трансфузійних реакцій

Чому використовується індикатор?	Трансфузійні реакції можуть призводити до серйозних наслідків для пацієнта. Статистика подібних випадків в Україні не вивчена. Однак високий рівень цього індикатора не обов’язково свідчить про недостатню увагу, що приділяється цій проблемі, але може бути результатом оптимізації обліку подібних випадків. При необхідності вдосконалення методики обліку трансфузійних реакцій може сприяти зниженню частоти їх прояву
Запитання	Який відсоток трансфузійних реакцій був зафіксований у минулому році?
Чисельник	Кількість випадків трансфузійних реакцій у пацієнтів лікарні в період з 1 січня по 31 грудня
Знаменник	Загальна кількість пацієнтів, які перенесли переливання крові в період з 1 січня по 31 грудня
Тип індикатора	Індикатор кінцевого результату
Збирання фактичних даних	– Медичні карти (на підставі інформаційної системи лікарні) – Лікарняна статистика епізодів за звітний період
Відповідальна особа (збирання даних)	Ім’я, прізвище та посада відповідальної особи
Складання звітів	– В електронному вигляді (таблиці Excel у відповідності до стандартних шаблонів) – Наявність протоколу із класифікаційною шкалою для переливання крові – Дата та час процедури – Чисельник, кількість випадків трансфузійних реакцій:.. – Знаменник, кількість пацієнтів, що перенесли переливання крові:.. – Відсоткове відношення:..%
Звітний період	Щокварталу
Джерело (первинний документ)	Basic Set of Hospital Performance Indicators, 2005
Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора

Індикатор 3. Коефіцієнт внутрішньолікарняної летальності від ГІМ (гострий інфаркт міокарда)

Чому використовується індикатор?	ГІМ — одна із найчастіших причин смертності та інвалідності. При лікуванні ГІМ особливе значення мають правильна діагностика, вибір методу лікування та подальше амбулаторне спостереження. Вірогідність летального кінця залежить від таких особливостей пацієнта, як його вік та якість наданої йому медичної допомоги
Запитання	Яким є відсоток смертності пацієнтів, госпіталізованих із діагнозом ГІМ (коефіцієнт смертності госпіталізованих пацієнтів), незалежно від конкретної причини смерті?
Чисельник	Кількість померлих пацієнтів з основним діагнозом ГІМ за період з 1 січня по 31 грудня
Знаменник	Кількість пацієнтів, виписаних з основним діагнозом ГІМ в період з 1 січня по 31 грудня
Тип індикатора	Специфічний для цього захворювання кінцевий індикатор
Збирання фактичних даних	– Медичні картки (на підставі інформаційної системи лікарні) – Лікарняна статистика епізодів за звітний період
Відповідальна особа (збирання даних)	Ім’я, прізвище та посада відповідальної особи
Виключення	Пацієнти, яких було переведено до інших лікувальних закладів
Складання звітів	– В електронному вигляді (таблиці Excel у відповідності до стандартних шаблонів) – Чисельник, кількість померлих пацієнтів з основним діагнозом ГІМ:.. – Знаменник, кількість пацієнтів, виписаних з основним діагнозом ГІМ:.. Коефіцієнт внутрішньолікарняної летальності:..%
Звітний період	Щорічно
Джерело (первинний документ)	Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH), 2007
Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора

Індикатор 4. Коефіцієнт внутрішньолікарняної летальності від інсульту

Індикатор 5. Щорічні аналізи на глікозильований гемоглобін HbA1c у пацієнтів із цукровим діабетом

Індикатор 6. Загальний коефіцієнт повторної госпіталізації протягом 28 днів після виписки

Індикатор 7. Післяопераційні інфекційні ускладнення

Індикатор 8. Відсоток пологів шляхом кесаревого розтину

 

Перспективні напрямки розвитку системи індикаторів в України

Головною сучасною тенденцією в процесі вдосконалення якості медичної допомоги є перехід до комплексного забезпечення якості на всіх етапах надання медичної допомоги — профілактики, діагностики, лікування, подальшого нагляду за хворими — від роздрібненого аналізу окремих етапів та медичних втручань. Відповідно інформаційне забезпечення такої концепції має передбачати інтеграцію та подальший аналіз всієї можливої інформації про пацієнта, що стає технічно можливим із розвитком сучасних засобів комунікації та інформаційних технологій. Першим кроком на цьому шляху стає створення галузевих медичних реєстрів (канцер-реєстр, реєстр хворих на цукровий діабет тощо), які інтегрують інформацію про пацієнтів із деякими хронічними захворюваннями і ведуть спостереження хворих протягом всього життя.

Згідно із «Концепцією інформатизації системи охорони здоров’я» передбачається створення загальнодержавного медичного реєстру пацієнтів, де буде інтегруватися вся наявна медична інформація. Такий реєстр, за умови його успішного створення та забезпечення належної якості інформації, має стати базисом для побудови системи індикаторів нового типу.

Деякі операції з інтегрування інформації про хворого, яка міститься в різних електронних джерелах, можливі за допомогою технологій зіставлення даних (record linkage) із використанням загальновживаної ідентифікуючої інформації (ПІБ, дата народження, адреса тощо). Зокрема, загальною міжнародною практикою є аналіз виживаності різних груп пацієнтів шляхом автоматизованого інтегрування інформації з національними реєстрами смертей та побудова відповідних індикаторів, які дозволяють оцінювати результат. Але відповідні автоматизовані технології, необхідні для порівняння даних про одну особу, які містяться в різних джерелах, ще не набули значного поширення у практиці охорони здоров’я України, тому запровадження відповідних індикаторів у загальну практику потребуватиме додаткових зусиль.

Сучасні засоби автоматизованої обробки інформації дозволяють перевести на якісно новий рівень процеси автоматизованого контролю якості первинної інформації, застосовувати автоматизовані процедури пошуку та видалення помилкових та дублюючих записів у базах даних. Запровадження таких технологій і процедур, спрямоване на підвищення якості, повноти та несуперечності первинної документації, має передувати запровадженню та широкому використанню систем індикаторів якості медичної допомоги, оскільки неможливо отримати якісну інформацію на основі неякісних вихідних даних.

Таким чином, основні перспективи розвитку системи індикаторів якості медичної допомоги в Україні пов’язані зі створенням і розвитком загальнодержавних баз даних та інформаційних технологій, із вдосконаленням засобів автоматизованої обробки електронної інформації та системним покращанням якості та повноти медичної інформації. Результатом має бути всебічне охоплення та висвітлення за допомогою індикаторів всіх етапів запровадження стандартів структури, процесу та результатів медичної допомоги з метою безперервного підвищення якості медичної допомоги населенню. http://www.umj.com.ua/article/2959/indikatori-yakosti-medichnoi-dopomogi-ta-ix-rol-v-upravlinni-oxoronoyu-zdorov-ya.

 

Для контролю якості медичної допомоги в Україні діє Наказ МОЗ України «Про порядок контролю якості медичної допомоги» від 28.09.2012  №752.

1. Цей Порядок розроблено з метою впровадження та організації роботи щодо управління якістю медичної допомоги.

Дія цього Порядку поширюється на Міністерство охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, управління (головні управління) охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій (далі – управління охорони здоров’я), заклади охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування (далі – заклади охорони здоров’я), фізичних осіб – підприємців, які провадять господарську діяльність з медичної практики.

2. Цей Порядок спрямований на забезпечення одержання пацієнтами медичної допомоги належної якості.

3. Якість медичної допомоги – надання медичної допомоги та проведення інших заходів щодо організації надання закладами охорони здоров’я медичної допомоги відповідно до стандартів у сфері охорони здоров’я. Оцінка якості медичної допомоги – визначення відповідності наданої медичної допомоги встановленим стандартам у сфері охорони здоров’я.

4. Контроль якості надання медичної допомоги здійснюється шляхом застосування методів зовнішнього та внутрішнього контролю якості медичної допомоги, самооцінки медичних працівників, експертної оцінки, клінічного аудиту, моніторингу системи індикаторів якості, атестації/сертифікації відповідно до вимог чинного законодавства України та законодавства Європейського Союзу.

5. Внутрішній контроль якості надання медичної допомоги здійснюється керівництвом закладів охорони здоров’я та/або медичними радами закладів охорони здоров’я в межах повноважень, визначених законодавством, зокрема шляхом контролю за кваліфікацією лікарів, молодших спеціалістів з медичною освітою та професіоналів з вищою немедичною освітою, які працюють у закладі охорони здоров’я; самооцінки медичних працівників; організації надання медичної допомоги у закладі охорони здоров’я; моніторингу реалізації управлінських рішень; моніторингу дотримання структурними підрозділами закладу охорони здоров’я стандартів у сфері охорони здоров’я, клінічних протоколів; моніторингу системи індикаторів якості медичної допомоги; вивчення думки пацієнтів щодо наданої медичної допомоги.

6. Зовнішній контроль якості надання медичної допомоги здійснюється органами державної виконавчої влади в межах повноважень, визначених законодавством, зокрема шляхом контролю за дотриманням ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики, проведення акредитації закладів охорони здоров’я, атестації лікарів, молодших спеціалістів з медичною освітою, професіоналів з вищою немедичною освітою, які працюють у системі охорони здоров’я, проведення клініко-експертної оцінки якості та обсягів медичної допомоги.

7. Контроль якості надання медичної допомоги здійснюється за такими складовими: структура, процес та результати медичної допомоги; організація надання медичної допомоги; контроль за реалізацією управлінських рішень; відповідність кваліфікаційним вимогам медичних працівників, у тому числі керівників закладів охорони здоров’я; вивчення думки пацієнтів щодо наданої медичної допомоги; забезпечення прав та безпеки пацієнтів під час надання їм медичної допомоги.

8. Контроль якості наданої медичної допомоги проводиться у випадках смерті пацієнтів, первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку, розбіжності встановлених діагнозів, недотримання закладами охорони здоров’я стандартів медичної допомоги (медичних стандартів), клінічних протоколів, табелів матеріально-технічного оснащення, а також у випадках, що супроводжувалися скаргами пацієнтів та/або близьких осіб, які доглядають за пацієнтами, шляхом клініко-експертної оцінки якості та обсягів медичної допомоги.

Клініко-експертна оцінка якості та обсягів медичної допомоги здійснюється шляхом експертизи клінічних питань діагностики, лікування та реабілітації медичними радами закладів охорони здоров’я, клініко-експертними комісіями Міністерства охорони здоров’я України та/або управлінь охорони здоров’я протягом 30 днів з дня надходження відповідного звернення або з ініціативи Міністерства охорони здоров’я України, про що складається висновок за результатами клініко-експертної оцінки за формою, наведеною в додатку до цього Порядку.

ВИСНОВОК за результатами клініко-експертної оцінки

 

http://zakon4.rada.gov.ua/laws/show/z1996-12.

 

Також на даний час є чинним Наказ МОЗ України №189 від 26.03.2009  «Порядок контролю та управління якістю медичної допомоги».

1. Порядок контролю та управління якістю медичної допомоги (далі — Порядок) розроблено з метою уніфікації принципів організації та механізмів здійснення контролю та управління якістю медичної допомоги.

2. Якість медичної допомоги — це належне (відповідно до стандартів, клінічних протоколів) проведення всіх заходів, які є безпечними, раціональними, прийнятними з точки зору коштів, що використовуються в даному суспільстві, і впливають на смертність, захворюваність, інвалідність.

3. Управління якістю — скоординована діяльність, яка полягає у спрямуванні та контролюванні системи охорони здоров’я на всіх рівнях щодо якості медичної допомоги.

4. Контроль та управління якістю медичної допомоги здійснюється Міністерством охорони здоров’я України (далі — МОЗ), структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, закладами охорони здоров’я.

5. Координуюча, консультативна та дорадча функції з питань організації управління якістю медичної допомоги покладаються на координаційні ради управління якістю медичної допомоги (далі — Координаційні ради), які створюються МОЗ і структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій та діють відповідно до положень про них.

6. Координуюча, консультативна та дорадча функції з питань організації управління якістю медичної допомоги в закладах охорони здоров’я (далі — ЗОЗ) покладаються на медичну раду.

7. Метою здійснення контролю якості медичної допомоги є забезпечення прав пацієнтів на одержання медичної допомоги у необхідному обсязі і належної якості шляхом оптимального використання кадрових і матеріально-технічних ресурсів охорони здоров’я, застосування досконалих медичних технологій.

8. Об’єктом контролю є медична допомога (комплекс профілактичних, лікувально-діагностичних і реабілітаційних заходів, які були проведені за визначеною технологією та з метою досягнення конкретних результатів).

9. Контроль якості медичної допомоги забезпечується поєднанням двох його форм: зовнішнього та внутрішнього контролю.

10. Зовнішній контроль якості медичної допомоги — це контроль за додержанням державних вимог щодо якості медичної допомоги. Зовнішній контроль якості медичної допомоги може бути попереджувальним або поточним.

11. Попереджувальний зовнішній контроль — це контроль, спрямований на забезпечення певних гарантій якості, що відбувається шляхом ліцензування господарської діяльності з медичної практики, державної акредитації ЗОЗ та атестації лікарів та молодших медичних спеціалістів.

12. Поточний зовнішній контроль — це контроль, спрямований на визначення ступеня відповідності діяльності і конкретних результатів роботи ЗОЗ державним вимогам медичних стандартів, нормативів та клінічних протоколів медичної допомоги.

13. Зовнішній контроль якості медичної допомоги здійснюється шляхом планових та позапланових перевірок додержання ліцензійних умов провадження медичної практики, експертної оцінки відповідності критеріям державної акредитації закладів охорони здоров’я, атестації лікарів та молодших спеціалістів з медичною освітою, відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України від 15.07.1997 року N 765 “Про затвердження Порядку державної акредитації закладу охорони здоров’я”, спільного наказу Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва і МОЗ від 18.09.2002 року N 103/346 “Про затвердження порядку контролю за додержанням ліцензійних умов провадження певних видів господарської діяльності в галузі охорони здоров’я, що ліцензуються”, зареєстрованого в Мін’юсті 09.10.2002 року N 820/7108, наказу МОЗ від 19 грудня 1997 року N 359 “Про подальше удосконалення атестації лікарів”, зареєстрованого в Мін’юсті 14.01.1998 року N 14/2454.

Для проведення контролю якості можуть залучатися професійні медичні асоціації, асоціації захисту прав споживачів тощо;

14. Зовнішній контроль якості здійснюється за наступними напрямками:

– експертиза процесу надання медичної допомоги хворим;

– стан матеріально-технічного забезпечення;

– організація надання медичної допомоги та вибір найбільш раціональних управлінських рішень;

– контроль за реалізацією управлінських рішень;

– дотримання кваліфікаційних вимог;

– вивчення задоволеності пацієнтів наданою медичною допомогою;

– забезпечення прав та безпеки пацієнтів.

15. Внутрішній контроль якості медичної допомоги — це контроль, який здійснюється шляхом експертизи відповідності якості наданої медичної допомоги державним вимогам стандартів, нормативів, клінічних протоколів лікувально-консультативними комісіями, клініко-патологоанатомічними конференціями, лікарями (самоконтроль) та керівництвом ЗОЗ.

16. Контролю якості медичної допомоги обов’язково підлягають:

– летальні випадки;

– випадки ускладнень;

– випадки первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку;

– випадки повторної госпіталізації з приводу того самого захворювання протягом року;

– випадки захворювань з подовженими чи укороченими термінами лікування (чи тимчасової непрацездатності);

– випадки з розбіжністю діагнозів;

– випадки, що супроводжувалися скаргами пацієнтів чи їх родичів.

Інші випадки надання медичної допомоги підлягають експертній оцінці за рішенням органів охорони здоров’я.

Експертну оцінку медичної допомоги проводять клініко-експертні комісії МОЗ України, діяльність яких регламентується цим самим наказом МОЗ України.

Організаційна модель управління та контролю якості медичної допомоги

 

Положення про клініко-експертні комісії Міністерства охорони здоров’я України

·                    1. Загальні положення

·                    1.1. Клініко-експертні комісії Міністерства охорони здоров’я України (далі — КЕК МОЗ) створюються Міністерством охорони здоров’я України (далі — МОЗ) з метою здійснення контролю якості медичної допомоги.

1.2. Персональний склад КЕК МОЗ затверджується наказом Міністра охорони здоров’я України.

1.3. КЕК МОЗ під час здійснення контролю якості медичної допомоги керується Конституцією України, законами України, актами Президента України, постановами Верховної Ради України, постановами Кабінету Міністрів України, наказами МОЗ, а також цим Положенням.

1.4. КЕК МОЗ є постійно діючим органом, який створюється для колегіального розгляду клініко-експертних питань діагностики, лікування та реабілітації, скарг громадян України та інших осіб, яким надавалась на території України медична допомога, а також відповідних звернень підприємств, організацій, установ, фондів соціального страхування, судових органів, прокуратури, тощо.

1.5. КЕК МОЗ здійснює контроль якості медичної допомоги самостійно або через клініко-експертні комісії в АР Крим, областях, мм. Києві та Севастополі.

1.6. КЕК МОЗ здійснює контроль за діяльністю клініко-експертних комісій в АР Крим, областях, мм. Києві та Севастополі за відповідними профілями медичної практики, розглядає скарги на їх акти, представляє при необхідності МОЗ в суді.

1.7. КЕК МОЗ створюються за наступними профілями медичної практики:

– акушерсько-гінекологічна допомога;

– педіатрична допомога;

– неонатологія;

– дитяча хірургічна допомога;

– хірургічна допомога;

– нейрохірургічна допомога;

– травматологічна допомога;

– онкологічна допомога;

– терапевтична допомога;

– допомога при інфекційних хворобах

– допомога при соціально небезпечних захворюваннях та ВІЛ-інфекції/СНІДУ;

– неврологічна допомога;

– допомога при ендокринних захворюваннях;

– допомога при серцево-судинних та судинно-мозкових захворюваннях;

– психіатрична допомога;

– медицина невідкладних станів;

– стоматологічна допомога;

– санаторна допомога та відновлювальне лікування;

– наркологія.

1.8. Міністерством охорони здоров’я можуть створюватися КЕК за іншими профілями медичної практики.

·                    2. Організація роботи

·                    2.1. Контроль якості медичної допомоги в закладах охорони здоров’я (далі — ЗОЗ) державної форми власності, підпорядкованих МОЗ, та комунальної форми власності здійснюється КЕК МОЗ під час проведення виїзних комісійних перевірок або невиїзних перевірок шляхом запиту та отримання від ЗОЗ необхідних документів для експертизи первинної медичної документації.

2.2. Контроль якості медичної допомоги в ЗОЗ державної форми власності, підпорядкованих іншим органам державної влади, та приватної форми власності здійснюється відповідно до спільного наказу Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва і МОЗ України від 18.09.2002 року N 103/346 “Про затвердження порядку контролю за додержанням ліцензійних умов провадження певних видів господарської діяльності в галузі охорони здоров’я, що ліцензуються”.

2.3. Підставою для здійснення контролю якості медичної допомоги відповідно до пунктів 2.1, 2.2 цього Положення є наказ МОЗ.

2.4. За результатами проведеної перевірки КЕК МОЗ складається акт експертного контролю за формою, затвердженою МОЗ. Акт підписується всіма членами КЕК та візується ними на кожній сторінці.

2.5. Висновок акту експертного контролю ухвалюється простою більшістю голосів членів КЕК МОЗ. При рівності голосів голос голови комісії є вирішальним.

2.6. У разі, якщо 1/2 складу членів КЕК МОЗ не згодні з висновками акту експертного контролю, за рішенням Міністра охорони здоров’я України може бути проведено повторний контроль якості медичної допомоги.

2.7. Копії акту експертного контролю направляються для розгляду і прийняття управлінських рішень ЗОЗ, в яких проводився контроль якості медичної допомоги, структурним підрозділам з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

2.8. Копії акту експертного контролю КЕК МОЗ можуть надаватися заявникам, на їх вимогу.

2.9. КЕК МОЗ очолює голова.

2.10. Голова КЕК МОЗ формує її склад відповідно до профілю медичної практики з числа головних позаштатних спеціалістів МОЗ, найбільш досвідчених фахівців ЗОЗ, співробітників вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації, науково-дослідних інститутів, громадських організацій, у тому числі професійних лікарських асоціацій, інших установ і державних органів виконавчої влади за згодою їх керівників, визначає заступників голови (не більше трьох) та секретаря КЕК МОЗ.

2.11. КЕК МОЗ здійснює свою діяльність у плановому та позаплановому порядку. План роботи КЕК на наступний рік та виконання плану звітного року заслуховується і затверджується на Координаційній раді управління якістю медичної допомоги МОЗ України до 1 березня наступного за звітним року.

2.12. Всі звернення, що надійшли до КЕК МОЗ повинні бути розглянуті протягом 30 днів. При неможливості прийняття рішення за цей час строк розгляду може бути продовжений до 15 днів.

2.13. Голова КЕК МОЗ відповідає за дотримання строків розгляду матеріалів членами КЕК, їх підготовку до засідання КЕК МОЗ. Відповідальність за ведення і зберігання документації покладається на секретаря КЕК МОЗ.

2.14. У випадку відсутності голови КЕК МОЗ засідання проводить один із заступників голови.

2.15. Засідання КЕК МОЗ оформляються протоколом за формою, затвердженою МОЗ.

·                    3. Права

·                    КЕК МОЗ має право:

3.1. Надавати ЗОЗ та фізичним особам, що провадять господарську діяльність з медичної практики пропозиції щодо покращення якості медичної допомоги.

3.2. Надавати висновки про відповідність займаній посаді, направляти подання в атестаційну комісію про підтвердження або зняття кваліфікаційної категорії, притягнення до дисциплінарної відповідальності керівників та медичних працівників ЗОЗ тощо.

3.3. Надавати пропозиції громадянам щодо отримання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги в інших ЗОЗ.

3.4. Залучати за необхідністю до проведення експертної оцінки якості медичної допомоги інших фахівців (за згодою).

3.5. Направляти подання акредитаційній комісії, що утворюється при Міністерстві охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, управліннях охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій або Головній акредитаційній комісії при МОЗ для прийняти рішення про анулювання або зниження категорії закладу.

3.6. Направляти матеріали за результатами проведеного контролю якості медичної допомоги до органів прокуратури.

·                    4. Відповідальність

·                    4.1. Члени КЕК МОЗ несуть відповідальність за достовірність та обґрунтованість результатів проведеної експертної оцінки якості медичної допомоги.

 

Значення аудиту у діяльності системи медичного страхування.

В англомовний джерелах під аудитом розуміють оцінку особи, організації, системи, процесів, підприємства, проекту або продукту. В Україні цей термін найчастіше відноситься до перевірки в області бухгалтерського обліку, але, внаслідок впливу англомовних джерел, цей термін також застосовується в галузі управління проектами, управління якістю, управління природними ресурсами та збереження енергії тощо.

Ауди́т — перевірка даних бухгалтерського обліку і показників фінансової звітності суб’єкта господарювання з метою висловлення незалежної думки аудитора про її достовірність в усіх суттєвих аспектах та відповідність вимогам законів України, положень (стандартів) бухгалтерського обліку або інших правил (внутрішніх положень суб’єктів господарювання) згідно із вимогами користувачів.

Історія розвитку аудиту

Історія розвитку аудиту в світі.

Окремі форми фінансового контролю, до яких відноситься аудит, існували ще в Стародавньому Єгипті (близько 2600 років до н.е.), де існували чиновники, які поєднували функції обліку та контролю. В Римській імперії (ІІІ ст. до н.е.) функції контролю здійснювали спеціальні службовці, так звані куратори. Водночас з ними діяли прокуратори – намісники провінцій, фінансові чиновники з забезпечення державних доходів, а квестори займалися фінансовими та судовими справами. В Стародавній Греції особливу увагу приділялася контролю збереження власності, зокрема майна. Крадіжку греки розглядали як матеріальну шкоду. Нестача цінностей покривалася матеріально відповідальною особою або його поручителями, причому якщо нестача кваліфікувалася як розкрадання, то відшкодування її відбувалося у десятикратному розмірі. Афіни мали спеціальних чиновників і контролерів, до обов’язків яких належало складання звітів про доходи і витрати держави та їх контроль. В Італії аудит поширився після падіння Римської імперії. Купці Флоренції, Генуї та Венеції використовували працю аудиторів для перевірки платоспроможності капітанів торгових кораблів, які перевозили товари в інші країні Європи. В той час метою контролю було попередження помилок в облікових книгах.

Наступною віхою в розвитку аудиту став період розквіту італійських міст-держав. Тут мало місце паралельне співіснування контролю на приватному та державному рівнях.

У період середньовіччя разом із розвитком суспільно-економічних відносин удосконалювався облік і контроль господарської діяльності,з’явилися спеціальні трактати про контроль облікових записів і звітності. В цих трактатах наголошувалося на необхідності піддавати ретельній перевірці звіти; регулярно проводити інвентаризацію залишків цінностей, дебіторської заборгованості, підтверджувати правильність цін та ін.

Значним поштовхом у розвитку фінансово-господарського контролю в світі, а отже, і професії аудитора було зародження капіталістичного способу виробництва. Починаючи з середини XIX ст., коли капіталістичний тип виробництва почав домінувати у країнах Європи і Північної Америки, реальні власники підприємств (акціонери, пайовики, засновники) майже повністю перестали брати участь в управлінні, яке було передано найманим працівникам – професійним менеджерам. Відразу почалися конфлікти інтересів: власники прагнули не тільки зберегти, а й примножити власність, а менеджери намагалися самі перейти до категорії власників, часто використовуючи надані їм можливості на шкоду своїм роботодавцям.

У цьому конфлікті власники мали законне право вимагати від менеджерів продуктивної праці та сумлінного виконання обов’язків, але реально контролювати їх не могли. Тому виникла ідея запрошувати висококваліфікованих і незалежних працівників (насамперед бухгалтерів), котрі могли б надавати об’єктивну інформацію про реальне збереження активів підприємства, величину прибутку тощо. В результаті зазначеної вище поступової видозміни як результат аудитори стали інструментом реалізації контролю власника за діяльністю найманого персоналу, результати якої знаходили формальне вираження у показниках публічної фінансової звітності.

Більшість вчених світу визнають, що офіційною датою виникнення незалежного аудиту в сучасному його значенні є 23 жовтня 1854 р. Саме тоді Спілці бухгалтерів Единбурга був наданий статус королівської, її членам присвоєно звання “привілейованих бухгалтерів”. Спілка бухгалтерів Единбурга налічувала 180 членів, Інститут бухгалтерів та експертів Глазго – 144, Спілка бухгалтерів Абердіно – 224. Шотландська бухгалтерська практика стала широко популярною у світі, і вже до початку XX ст. було створено 12 організацій професійних бухгалтерів: 1854 р. – Спілка бухгалтерів Единбурга, 1855 р. – Інститут бухгалтерів та експертів Глазго , 1867 р. – Спілка бухгалтерів Абердіно, 1870 р. – Інститут привілейованих бухгалтерів Англії і Уельсу, 1880 р. – Інститут привілейованих бухгалтерів Канади, 1886 р. – Інститут привілейованих бухгалтерів Австралії, 1887 р. – Спілка бухгалтерів Австралії , 1887 р. – Американський інститут дипломованих громадських бухгалтерів, 1888 р. – Інститут привілейованих бухгалтерів Ірландії, 1891 р. – Привілейована асоціація дипломованих бухгалтерів Англії, 1894 р. – Спілка бухгалтерів Нової Зеландії, 1895 р. – Інститут реєстрованих бухгалтерів Голландії.

Історія розвитку аудиту в Україні

Розвиток аудиту в незалежній Україні можна поділити на п’ять етапів:

1.                1987-1992 рр. Виникнення приватної власності, а також прихід в Україну компаній з іноземним капіталом сформувало потребу в нових, незалежних від держави, форм контролю. Почали створюватися перші аудиторські компанії, діяльність яких була під значним контролем держави.

2.                1993-1998 рр. – Цей період характеризується значним зменшенням державного контролю за національною економікою, ліквідації контрольно-ревізійних відділів при міністерствах і відомств. Значна частина колишніх ревізорів почали займатися власною аудиторською практикою. В цей період з прийняттям Закону України «Про аудиторську діяльність» в Україні розпочалося формування нормативно-правової бази аудиту. Вимога проведення обов’язкового аудиту при поданні фінансової звітності для більшості підприємств в цей період обумовило значний попит на цей вид діяльності. А відсутність вимог до проведення аудиту, а також відсутність належного державного і громадського контролю за якістю аудиторських послуг призвело до надання формальних аудиторських послуг.

3.                1999-2003 рр. Скасування обов’язкового проведення аудиту, а також фінансова криза 1998 року призвело до суттєвого зменшення попиту на аудиторські послуги, з іншого боку, заплутаність українського законодавства в сфері оподаткування і підприємництва, а також посилення податкового контролю, сформувала новий запит до послуг фахівців в сфері оподаткування, обліку та регулювання підприємницької діяльності. Це та дискредитація вітчизняних аудиторів у попередній період призвело до посилення монопольного становища представників Великої п’ятірки та інших іноземних аудиторських компаній. Цей період характеризується прийняттям національних нормативів аудиту, що були розроблені у відповідності до міжнародних.

4.                2004-2009 рр. Визнання України як країни з ринковою економікою, відкриття своїх ринків відповідно до вимог Світової організації торгівлі, прихід іноземних інвестицій, зокрема, банківського іноземного капіталу стали економічними передумовами росту аудиторської діяльності в Україні. Немаловажну роль відіграло прийняття в якості національних стандартів Міжнародних стандартів аудиту. Цей період характеризується підвищенням якості аудиторських послуг, посиленням питомої ваги вітчизняних компаній на ринку аудиторських послуг в Україні, зростає обсяг надання супутніх аудиторських послуг.

5.                2010 р. і дотепер. Фінансова криза 2008-2009 рр. суттєво вплинула на національну економіку України, що призвело до зменшення попиту на аудит, разом з тим спостерігається зростання попиту на супутні послуги консультування, аутсорсинг бухгалтерських послуг.

Класифікація видів аудиту

Інвестиційний аудит

Інвестиції – це всі види цінностей, які вкладаються безпосередньо в об’єкти підприємницької та іншої діяльності з метою одержання прибутку (доходів). Інвестиції здійснюються у вигляді: іноземної валюти, валютних цінностей, рухомого і нерухомого майна (будинків, споруд, обладнання), акцій, облігацій, авторських прав, прав на винаходи, торгових знаків тощо, пільгових банківських вкладів, паїв, прав користування землею, природними ресурсами. Аудитор вивчає дотримання порядку державної реєстрації інвестицій. Тут також важливо дослідити, як використовуються кошти, особливо цільові банківські вклади, акції та інші цінні папери, майно. Визначаються об’єкти і суб’єкти інвестиційної діяльності. Об’єктом інвестиційної діяльності може бути майно (основні фонди, оборотні кошти, цінні папери, майнові права). Джерелами фінансування інвестиційної діяльності є:

·                     власні фінансові ресурси інвесторів (прибуток, амортизаційні відрахування, грошові нагромадження, заощадження юридичних і фізичних осіб тощо);

·                     позичені кошти інвесторів (банківські та бюджетні кредити, облігаційні займи тощо);

·                     залучені кошти інвесторів (кошти від продажу акцій, пайові внески юридичних і фізичних осіб);

·                     бюджетні інвестиційні асигнування тощо.

Аналізуючи інформацію про негрошові операції інвестиційної діяльності, аудитор керується Положенням (стандартом) бухгалтерського обліку 4 “Звіт про рух грошових коштів”. При цьому цільове фінансування капітальних інвестицій визнається доходом протягом періоду корисного використання відповідних об’єктів інвестування (основних засобів, нематеріальних активів тощо) пропорційно сумі нарахованої амортизації цих об’єктів. У такому випадку дохід відображається у бухгалтерському фінансовому обліку в сумі реальної вартості активів, що отримані або підлягають отриманню.

Зовнішній аудит

Зовнішній аудит, який здійснюють спеціальні аудиторські фірми, з’ясовує: дотримання правил бухгалтерського обліку та звітності з операцій, що здійснює корпоративне підприємство; стан внутрішнього контролю в умовах корпоративного підприємства та його оцінку; дотримання корпоративним підприємством положень законодавчих та нормативних актів України; виконання економічних завдань, встановлених рішенням загальних зборів власників.

Внутрішній аудит

Внутрішній аудит здійснює внутрішня аудиторська служба підприємства, що періодично здійснює перевірки та оцінює: а) адекватність й ефективність заходів та системи внутрішньо-технологічного контролю; б) управління господарськими та фінансовими ризиками; в) повноту, своєчасність і достовірність фінансової та іншої звітності; г) дотримання принципів і внутрішніх процедур обліку; д) відповідність регулятивним вимогам.

Інститут внутрішніх аудиторів у Міжнародних стандартах професійної практики внутрішнього аудиту (видання 2013 року) дає наступне визначення внутрішнього аудиту: незалежна, об’єктивна діяльність з надання впевненості та консультування, що має додавати вартості організації та покращувати її діяльність. Внутрішній аудит допомагає організації досягати поставлених цілей за допомогою систематичного, послідовного підходу до оцінки і підвищення ефективності процесів управління ризиками, контролю та корпоративного управління.

У світовій практиці можна виділити дві різні концепції регулювання аудиторської діяльності. Перша з них отримала розповсюдження в таких європейських країнах, як Австрія, Іспанія, Німеччина, Франція та ін., де аудиторська діяльність суворо регламентується централізованими органами. На них фактично покладаються функції державного контролю за аудиторською діяльністю.

Друга концепція розвинута у англомовних країнах (Великобританія, США), де аудиторська діяльність саморегулюється. Аудит в цих країнах орієнтований в основному на потреби акціонерів, інвесторів, кредиторів та інших економічних суб’єктів. Аудиторська діяльність тут регулюється переважно громадськими аудиторськими об’єднаннями.

В Україні аудиторська діяльність регулюється Аудиторською палатою України, яка складається з двадцяти членів:

·                     Від державних органів делегують по одному представнику Міністерство фінансів України, Міністерство юстиції України, Міністерство економіки України, Державна податкова адміністрація України, Національний банк України, Державний комітет статистики України, Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку, національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, Рахункова палата України та Головне контрольно-ревізійне управління України.

·                     Від аудиторів делегуються в кількості десяти осіб висококваліфіковані аудитори з безперервним стажем аудиторської діяльності не менше п’яти років, представники фахових навчальних закладів та наукових організацій.

Стандарти аудиту

Міжнародні стандарти аудиту розробляє Міжнародна федерація бухгалтерів, а Стандарти з професійної практики проведення внутрішнього аудиту — Інститут внутрішніх аудиторів. Міжнародні стандарти внутрішнього аудиту застосовуються всіма суб’єктами господарювання і мають рекомендований характер.

До 31 грудня 2003 року в Україні діяли власні Національні стандарти аудиту, які були розроблені у відповідності до міжнародних стандартів. Починаючи з 1 січня 2004 року Аудиторською палатою України прийняла рішення прийняти Стандарти аудиту та етики Міжнародної федерації бухгалтерів видання 2003 року в якості Національних стандартів аудиту. У подальшому АПУ приймала рішення про прийняття в якості національних стандартів редакції 2006 і 2010 року. Повна назва стандартів, які діють в Україні, станом на 1 жовтня 2012 року є Міжнародні стандарти контролю якості, аудиту, огляду, іншого надання впевненості та супутніх послуг.

Добровільні страхові медичні послуги

Добровільні страхові медичні послуги мають свої особливості розвитку в Україні. По-перше, вітчизняні страхові компанії пропонують базові (стаціонарна допомога, швидка і невідкладна медична допомога, програма “Поліклініка”, стоматологічна допомога тощо) та спеціалізовані програми медичного страхування (наприклад, дитячі програми та інші спеціалізовані програми за різними класами обслуговування).

По-друге, питому вагу серед споживачів таких послуг становлять корпоративні клієнти, які забезпечують своїх працівників страховим захистом. Часто використовують медичне страхування громадяни з високим рівнем доходу. Громадяни з низьким рівнем доходу нині меншою мірою є клієнтами страховиків.

По-третє, для ринку добровільних страхових медичних послуг характерна й така ситуація: якщо ризик захворювання страхувальника є низьким, то всі страхові компанії пропонують страхову медичну послугу, якщо ж йдеться про страхування більш складних випадків — кількість страхових компаній, що пропонують страховий захист, зменшується. Крім цього, в Україні близько сотні страхових компаній мають ліцензію на цей вид страхування, але реально зацікавлені у цьому страхуванні, за оцінками експертів, лише 20.

По-четверте, в Україні створена й функціонує Асоціація “Українське медичне страхове бюро” (УМСБ), зареєстрована 15 березня 1999 р. Основною метою Асоціації є сприяння розвитку медичного страхового ринку в Україні шляхом впровадження єдиних правил, вимог і стандартів діяльності, забезпечення необхідної допомоги страховим компаніям у проведенні медичного страхування, організація юридичного захисту прав страховиків та страхувальників, координація зусиль страховиків на ринку послуг медичного страхування.

Для досягнення мети Асоціація УМСБ здійснює таку діяльність: представляє інтереси своїх членів у відносинах з державними органами України, міжнародними організаціями; розробляє методологію медичного страхування, стратегію і тактику його впровадження; сприяє формуванню розвинутої інфраструктури медичного страхового ринку; аналізує чинне законодавство з питань страхової діяльності та охорони здоров’я, готує пропозиції щодо його вдосконалення; залучає членів Асоціації до участі у виконанні державних програм з питань поліпшення медичної допомоги населенню за допомогою медичного страхування; здійснює іншу діяльність, що не суперечить чинному законодавству України.

По-п’яте, розвиток добровільного медичного страхування в Україні гальмує низка проблем:

1. Відсутність податкових пільг стосовно страхових платежів з добровільного медичного страхування, які сплачуються страхувальниками — юридичними та фізичними особами. Підприємства не мають права зараховувати на валові витрати платежі з цього виду страхування. Страхові платежі страхувальники — юридичні особи сплачують з прибутку. В Україні у більшості випадків таке страхування здійснює “своя страхова компанія”, тобто кептивний страховик, застосовуються схеми оплати договорів медичного страхування шляхом перерозподілу платежів на майнові види страхування — збільшуються обсяги платежів зі страхування майна (ці страхові платежі можна відносити до валових витрат) і за рахунок цього зменшуються тарифи з медичного страхування, страхування від нещасних випадків.

2. Відсутність належного контролю за ціноутворенням у медичних закладах та якісного обслуговування застрахованих осіб. У медичних закладах, як правило, відсутній механізм обслуговування застрахованих осіб, лікування яких повною мірою оплачується страховою компанією. Часто окремі вітчизняні страхові компанії запроваджують свої методи забезпечення якісного лікування клієнтів.

Тому для розвитку добровільних страхових медичних послуг в Україні необхідно, передусім, прийняти відповідні законодавчі акти щодо створення їх інфраструктури.

Розглянемо основні умови добровільного медичного страхування (ДМС), що забезпечує страховий захист майнових інтересів громадян, пов’язаних із їх здоров’ям. Залежно від обсягу страхового покриття розрізняють такі види ДМС:

повне страхування медичних витрат;

часткове страхування медичних витрат;

страхування витрат тільки за одним ризиком.

Добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним.

Страховим випадком у ДМС є звернення застрахованої особи до закладів охорони здоров’я з приводу захворювання, симптоми якого відповідають переліченим у договорі випадкам, що вважаються страховими.

Об’єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованої особи, які пов’язані з витратами на одержання медичної допомоги.

Суб’єктами добровільного медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані особи та медичні установи. Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є страхові компанії, які мають ліцензію на здійснення добровільного медичного страхування. Страхувальниками є дієздатні фізичні або юридичні особи — підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Страхувальники мають право вільного вибору страховика з урахуванням якісних характеристик страхового медичного продукту та його ціни.

Застраховані особи — це громадяни, на користь яких укладаються договори добровільного медичного страхування. Застрахованими особами не можуть бути особи віком понад 65 років, інваліди І групи тощо. Застраховані особи зобов’язані:

виконувати призначення лікаря та дотримуватися порядку, встановленого медичним закладом;

не передавати страхових документів іншим особам з метою одержання ними медичної допомоги. При встановленні факту передачі застрахованою особою страхових документів іншій особі страховик припиняє дію договору страхування у відношенні цієї застрахованої особи;

негайно повідомити страховика про відмову закладом охорони здоров’я надавати медичну допомогу, обумовлену договором страхування.

Медичні установи — це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги у системі добровільного медичного страхування. Для проведення добровільного медичного страхування страховик повинен мати договори із медичними закладами будь-якої форми власності, які пройшли державну реєстрацію та акредитацію в установленому порядку на обслуговування застрахованих осіб. Договір про надання медичної допомоги застрахованим особам — це угода між страховиком та закладом охорони здоров’я, за якою медичний заклад зобов’язується надавати застрахованим особам страховика медичну допомогу певного обсягу та якості в межах медичних програм страхування.

Договір добровільного медичного страхування — це письмова угода між страхувальником і страховиком, яка укладається відповідно до умов Закону України “Про страхування”, за якою страховик зобов’язується здійснити фінансування та організацію надання застрахованим особам медичної допомоги певного переліку в обсягах та якості, передбачених обраними страхувальником медичними програмами страхування, а страхувальник зобов’язується сплачувати страхові платежі у визначені договором страхування строки та виконувати інші умови договору. Договір ДМС укладається на підставі поданої заяви. Якщо громадянин страхується індивідуально, то йому видається один примірник договору страхування (страхового поліса). Якщо страхувальником є юридична особа, то видається один примірник договору страхування юридичній особі, а кожній застрахованій особі (згідно зі списком) — страховий поліс.

Отже, відносини між суб’єктами добровільного медичного страхування будуються на основі двох договорів: договору страхування, що укладається між страховиком і страхувальником, та договору на надання медичної допомоги, який укладається між страховою компанією і закладом охорони здоров’я.

Невід’ємними складовими договору ДМС мають бути:

медичні програми страхування, що обираються страхувальником;

перелік закладів охорони здоров’я, до яких має звертатися застрахована особа за отриманням медичної допомоги;

індивідуальні страхові тарифи для кожної застрахованої особи, визначені або за результатами передстрахового медичного обстеження, або іншим чином за умовами договору страхування;

розрахунок страхових платежів для кожної застрахованої особи, виходячи зі складу медичних програм страхування.

Медична програма страхування — це невід’ємний додаток до договору страхування, в якій зазначається конкретний варіант медичної допомоги. Програми е різними — залежно від переліку медичних послуг та медичних закладів, контингенту застрахованих осіб, відрізняються також вартістю, на яку впливають усі вищезазначені чинники. Медична програма страхування може бути змінена під час дії договору страхування за згодою страховика при умові внесення страхувальником додаткових страхових платежів.

Для страхувальника — юридичної особи, як правило, готується індивідуальна медична програма страхування, яка враховує вид і специфіку виробництва, кількість людей та їх віковий склад, фінансові можливості підприємства, кількість захворювань на підприємстві, професійні захворювання у галузі.

Страховик за погодженням із страхувальником має право:

· формувати індивідуальні програми медичного страхування для кожної застрахованої особи, виходячи з висновків передстрахового медогляду;

· визначати ліміт відповідальності за окремою застрахованою особою, групою застрахованих осіб, договором страхування в цілому.

Страхова компанія зобов’язана:

· не розголошувати дані про стан здоров’я застрахованої особи;

· організувати надання медичної допомоги застрахованим особам згідно з обраною страхувальником програмою медичного страхування;

· контролювати обсяг та своєчасність надання медичної допомоги відповідно до умов договору страхування;

· провести оплату витрат на лікування застрахованої особи в межах страхової суми у строк, передбачений договором страхування.

Що має робити страхувальник (застрахована особа) при настанні страхового випадку?

При потребі одержання медичної допомоги застрахована особа звертається до диспетчерського пункту страховика (це може бути лікар-координатор) за телефоном, що вказаний у договорі страхування (страховому полісі). Застрахована особа повідомляє своє ім’я, прізвище, номер свого поліса та причину звернення, після чого лікар-координатор надає всю необхідну інформацію щодо подальших дій застрахованої особи (рис.1).

Рис. 1. Дії лікаря-координатора при отриманні дзвінка від застрахованої особи

До медичного закладу застрахована особа звертається після погодження із страховиком (лікарем-координато-ром). Договором страхування може бути передбачений інший порядок звернення за медичною допомогою. У разі необхідності отримання екстреної медичної допомоги, коли неможливо повідомити страховика до початку її надання, таке повідомлення передається одразу, як тільки це стане можливим.

Страховою сумою у добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування. Якщо у період дії договору страхування із застрахованою особою не стався страховий випадок, то страхові платежі є безповоротною платою за ризик.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування (у більшості випадків договір ДМС укладається на строк до одного року), тарифної ставки (тарифи з ДМС мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи) та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових випадків, за які страховик несе відповідальність, тим більший розмір страхового внеску. В Україні ринкова вартість поліса добровільного медичного страхування фізичних осіб становить від 100 до 2000 дол. на одну особу в рік залежно від програми медичного страхування [2, с. 42]. При цьому вартість поліса щорічно збільшується.

Загальна сума страхових виплат за договором ДМС не може перевищувати розміру загальної страхової суми. Якщо в період дії договору страхові випадки стосовно застрахованої особи виникли неодноразово, то наступні страхові виплати проводяться з розрахунку страхової суми, зменшеної на розмір раніше здійснених страхових виплат.

Виплата страхового відшкодування здійснюється при настанні страхових випадків, передбачених договором страхування на підставі поданої заяви страхувальника (застрахованої особи) і страхового акта, який складається страховиком на підставі: медичної довідки (виписки із амбулаторної карти, історії хвороби, консультаційного висновку), рецептів на придбання ліків, квитанцій або чеків, що підтверджують сплату медичної допомоги та медикаментів.

Виплата страхового відшкодування здійснюється страховиком шляхом перерахування коштів на рахунок медичного закладу за фактично надану медичну допомогу. Якщо застрахована особа за узгодженням зі страховиком сама сплатила вартість наданої медичної допомоги чи придбала медикаменти за виписаними рецептами, їй повертається витрачена сума на підставі наданих документів.

Страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахована особа одержала послуги, які не були передбачені договором страхування, а також не виконувала рекомендацій лікаря, що призвело до погіршення стану її здоров’я. У договорі страхування визначено умови, за яких страховик відмовить у виплаті страхового відшкодування.

На що має звернути увагу страхувальник при укладенні договору добровільного медичного страхування?

Який механізм надання страховою компанією відшкодування, якщо надано некваліфіковану медичну допомогу або після отримання допомоги виникли ускладнення зі здоров’ям.

Які існують винятки із переліку страхових випадків (у договорі може бути до 20 винятків, за яких страховик не буде виплачувати страхове відшкодування).

Який порядок припинення дії договору добровільного медичного страхування.

Таким чином, добровільне медичне страхування є тим видом страхування, що може суттєво вплинути як на розвиток системи охорони здоров’я, так і на якість медичних послуг, що пропонуються громадянам країни.

http://libfree.com/196823175_strahova_spravadobrovilni_strahovi_medichni_poslugi.html.