Інтегроване ведення хвороб дитячого віку у сімейній медицині

Інтегроване ведення хвороб дитячого віку у сімейній медицині. Запровадження стандартів ВООЗ/ЮНІСЕФ в практику лікаря ЗПСМ. Ведення спеціальної документації. Консультування батьків.

 В середині 90-х років ХХ століття Всесвітньою Організацією Охорони Здоров′я (ВООЗ) і Дитячим Фондом ООН (ЮНІСЕФ) була розроблена стратегія – Інтегроване Ведення Хвороб Дитячого Віку (ІВХДВ), яка об’єднує низку ефективних заходів для запобігання смертності дітей віком від 1 тижня до 5 років, для зниження частоти  і важкості захворювань, а також для покращення росту і розвитку цих дітей.

Більшість випадків смерті серед дітей у віці до 5 років виникають через невелику кількість причин, яким можна запобігти шляхом відповідних втручань.

Від 70% до 90%  випадків смерті  дітей віком до 5 років зумовлені: захворюваннями дихальної системи (частіше, пневмонією), діареєю, малярією, кором, ВІЛ-інфекцією, а також неонатальними станами, такими як недоношеність, асфіксія і інфекція.

Порушення харчування підвищує ризик смерті від цих захворювань; більше половини випадків смерті до 5 років реєструється серед дітей з порушенням харчування.

Стратегія ІВХДВ, в першу чергу, скерована на допомогу дітям саме з цією патологією. В теперішній час стратегію ІВХДВ впровадили більше 100 країн світу, що привело до зниження дитячої смертності і покращення якості життя дітей. В 2009 р. стратегія ІВХДВ адаптована і почала впроваджуватись в Україні. Сьогодні існує комп′ютерна програма навчання, самостійна робота з якою дозволяє медичним працівникам навчитись вести основні хвороби дитячого віку з використанням клінічного посібника ІВХДВ, дає можливість переглянути відеоматеріали і фотографії, виконати необхідні для закріплення знань вправи, а також перевірити свої знання, і при цьому суттєво скорочує час навчання (www. icatt  training.org).

           Спільно з ВООЗ та МОЗ України ЮНІСЕФ працює над адаптацією і впровадженням ІВХДВ в Україні. Цей підхід передбачає прості та ефективні методи профілактики і лікування основних причин серйозних дитячих захворювань, який базується на фактах та спостереженнях, раціональному і доступному використанні лікувальних засобів. Підхід також включає моніторинг щеплень, фізичного та психомоторного розвитку дитини, навчання батьків догляду за дитиною, консультування батьків з питань харчування дитини та розпізнавання загрозливих ознак, у випадку появи яких необхідно негайно звертатися по медичну допомогу. Даний підхід розроблений для використання в умовах обмеженого діагностичного оснащення, вибору лікувальних засобів і клінічних процедур, тому він найбільш підходить для сільської медицини.

Мета ІВХДВ – зниження  захворюваності, смертності та інвалідизації, а також поліпшення фізичного та психічного розвитку дітей до 5 років.

Стратегія ІВХДВ сприяє точному визначенню захворювань дитячого віку, забезпечує інтегроване ведення всіх значних захворювань, сприяє посиленню консультативних навичок медперсоналу, а також визначає потребу в направленні важкохворої дитини до  стаціонару.

Більшість хворих дітей мають ознаки та симптоми декількох захворювань, отже єдиний діагноз часом буває неможливим, або не є правильним, а лікування потребують одразу декілька хвороб. Тому і потрібен інтегрований підхід до ведення хворих дітей. Медпрацівник повинен оцінювати не окреме захворювання, а здоров’я дитини  в цілому (лікувати не хворобу, а хворого).

Стратегія ІВХДВ також сприяє профілактиці захворювань (підтримка грудного вигодовування, імунізація, консультації щодо покращення вигодовування грудних дітей та дітей після року тощо).

Стратегія ІВХДВ передбачає ефективне ведення наступних станів: гострі респіраторні інфекції, пневмонії, анемії, діареї, інфекції вуха, горла, ВІЛ/СНІД, місцеві бактеріальні інфекції, сепсис, менінгіт, порушення живлення, жовтяниці новонароджених.

Стратегія ІВХДВ включає реалістичний і економічно вигідний синдромний підхід до ведення хворих на етапі первинної допомоги, ефективність якого підтверджена методами доказової медицини. Уважна і систематична оцінка найбільш розповсюджених і важливих симптомів і ознак дає достатньо інформації для проведення раціонального, ефективного лікування дітей. Синдромний підхід дає можливість визначити проблему зі здоров′ям дитини, важкість стану, послідовність надання допомоги, з врахуванням реально існуючих можливостей системи охорони здоров′я, а також дозволяє активно залучати членів сім′ї у процес надання медичної допомоги дитині.

Залежно від віку дитини різні клінічні ознаки і симптоми мають різний ступінь статистичної достовірності, діагностичної чутливості і специфічності. Тому в посібниках  ІВХДВ наведені рекомендації по  тактиці ведення хворих для двох вікових категорій:

1)    Діти у віці від 2 місяців до 5 років;

2)    Діти у віці від 1 тижня до 2 місяців.

Посібники ІВХДВ охоплюють практично всі найбільш часті і важливі причини, з приводу яких батьки хворого звертаються за допомогою в лікувально-профілактичний заклад. Якщо у дитини менш розповсюджене захворювання, чи якась хронічна проблема, то, вірогідно, при первинному зверненні її необхідно скерувати до вузького спеціаліста чи в стаціонар. В посібнику не описується ведення травм, отруєнь чи інших видів невідкладної допомоги. Враховуючи, що у багатьох хворих дітей спостерігаються ознаки і симптоми більш ніж одного захворювання, вести таких пацієнтів слід інтегровано.

Втілення стратегії ІВХДВ покращує: навички медичного персоналу по веденню хворих шляхом надавання адаптованих до місцевих умов посібників по ІВХДВ і проведення заходів по пропаганді їх використання; систему охорони здоров′я, необхідну для ефективного ведення найбільш розповсюджених і соціально важливих хвороб дитячого віку; практику ведення хворих дітей в сім′ї.

Процес інтегрованого ведення складається з кроків, які повинен виконувати медичний працівник для забезпечення ефективного ведення захворювання.

Крок 1. Оцініть. Під час прийому дитини в амбулаторії лікар оцінює стан її. Запитує у матері про стани, які шкодять здоров’ю дитини, після цього оглядає дитину.

Крок 2. Класифікуйте захворювання. Після огляду та оцінки стану, лікар з’ясовує, яке із захворювань (якщо їх декілька у дитини) вимагає негайної допомоги до направлення в стаціонар, направлення в стаціонар чи лікування вдома після консультації.

Крок 3. Визначте лікування. Після класифікації всіх станів дитини лікар визначає специфічне лікування в стаціонарі, амбулаторно чи вдома, якщо немає серйозного захворювання. Мати отримає консультацію по лікуванню та догляду за хворою дитиною.

Крок 4. Лікуйте дитину. Після огляду лікар чи медсестра виконує певні процедури відповідно до стану; навчає матір давати пероральні препарати, радить дієту, питний режим, догляд, просить матір прийти в амбулаторію з метою повторного огляду в певний день.

Крок 5. Консультуйте матір. Якщо дитину необхідно оглянути повторно, медпрацівник пояснює матері, коли вона має прийти повторно, навчає маму розпізнавати симптоми, які вимагають звернення до лікаря.

Крок 6. Проведіть наступний огляд. Процес інтегрованого ведення хворих допомагає виявити дітей, які потребують повторного огляду лікаря. При цьому оцінюється повторно стан хворого, виникнення нових проблем, проводиться корекція лікування тощо.

Головне завдання в цьому контексті  –  налагодити співпрацю з пацієнтом  (покращення комплаєнсу), оскільки в таких випадках найчастіше  проблема полягає  в недотриманні лікарських рекомендацій. Актуальними і нині є слова сірійського лікаря Абуль Фараджа , який жив ще у 13 столітті: « Нас троє – ти, хвороба і я. Якщо ти будеш з хворобою, вас буде двоє і я залишуся один – ви мене переможете. Якщо ти будеш зі мною, нас буде двоє, хвороба буде одна – ми її переможемо».

Тому на кожному візиті треба працювати з хворим. Сьогодні  доведено, що поліпшують співпрацю з пацієнтом простий режим дозування, долучення приймання ліків до способу життя пацієнта, до  звичних побутових справ.

Існує ще одна проблема, яка сприяє погіршенню комплаєнсу з пацієнтами, а саме: лікарі не завжди враховують і правильно оцінюють психологічні особливості хворої дитини. Більше того, педіатри працюють не лише з хворим, але і з його найближчою родиною. Слід пам’ятати, що хвороба часто змінює психічний стан хворого, який, у свою чергу, впливає на перебіг патологічного процесу й ефективність лікування. Успіх у лікуванні значною мірою визначається налагодженням контакту, взаєморозуміння, співпраці між лікарем, пацієнтом та  його родиною. Чи завжди нам це вдається? На жаль, ні. Чому так? Налагодженню доброго контакту з хворим значною мірою «заважає» засилля  технології в медицині. Нерідко тривалість різноманітних діагностичних процедур у десятки разів перевищує тривалість спілкування лікаря з пацієнтом і його родиною. Така ситуація часто  не дозволяє досягти доброго контакту з хворим і породжує конфлікти. У своїй книзі «Утерянное искусство врачевания»  відомий кардіолог Б. Лоун наводить слова, які чітко  визначають позицію пацієнта : «Я не став би просити лікаря приділити  мені побільше часу. Я просто хочу, щоб він повністю присвятив мені себе хоча б на п’ять хвилин, став близькою мені людиною, підтримав не лише мою плоть, але й душу, адже люди по-різному переживають хворобу…..».   

Практика доводить, що добрий лікар завжди є  психологом, йому  вистачає такту і терпіння навіть у спілкуванні з так званими конфліктними пацієнтами. Це дозволяє установити партнерські взаємини між усіма учасниками лікувального процесу й узгодити спільну програму дій, результатом яких є контрольованість захворювання.

 

Детальний покроковий алгоритм дій в контексті ІВХДВ:

Крок 1. Оцініть. Оцінка під час амбулаторного поліклінічного прийому новонародженого чи дитини включає декілька важливих етапів, які повинні бути виконані медичним працівником:

Ø                збирання анамнезу і спілкування з особами, які доглядають за дитиною;

Ø                оцінка наявності загальних симптомів небезпеки;

Ø                визначення основних симптомів;

Ø                оцінка режиму харчування;

Ø                оцінка вигодовування дитини;

Ø                оцінка проведених щеплень;

Ø                оцінка інших проблем.

Як уже зазначалось, для оцінки використовують тільки обмежену кількість клінічних симтомів, ретельно відібраних на основі їх чутливості і специфічності, а також із врахуванням реальних умов медичних закладів першого рівня: для дітей віком від 2 місяців до 5 років – кашель чи утруднене дихання, діарея, лихоманка, проблеми з вухом; для дітей у віці від 1 тижня до 2 місяців – бактеріальна інфекція і діарея.

Крок 2. Класифікуйте захворювання. На підставі результатів оцінки, групування виявлених симптомів і ознак медичний працівник повинен класифікувати захворювання дитини. Ця класифікація не є діагнозом в традиційному розумінні. Вона дозволяє «сортувати» пацієнтів на рівні надання первинної допомоги, вказує на ступінь важкості захворювання і дозволяє визначити тактику подальшого лікування і ведення дитини. Класифікація захворювань в контексті ІВХДВ базується на системі трійного кольорового кодування: «розовий» означає, що дитину необхідно терміново скерувати в стаціонар; «жовтий» вказує на необхідність початку амбулаторного лікування; а «зелений» – на необхідність підтримуючого догляду вдома. Якщо у дитини декілька захворювань, кожне з них класифікують по системі трійного кольорового кодування окремо.

Крок 3. Визначте лікування. Після класифікації всіх наявних захворювань медичний працівник повинен визначити лікування хворого. Якщо класифікація віднесена до категорії «рожевий» – дитину скеровують у стаціонар, причому до відправлення в стаціонар слід дати дитині необхідні препарати. Якщо дитина потребує амбулаторного лікування («жовтий»), то в посібнику представлені рекомендації по веденню і план лікування (з чітко визначеним переліком основних препаратів), який є національним стандартом. Якщо серйозних патологічних станів не виявлено («зелений»), слід проконсультувати маму по питаннях догляду за дитиною вдома.

Крок 4. Лікуйте дитину. Після визначення порядку ведення і лікування дитини медичний працівник повинен виконати необхідні дії, що відповідають виявленим станам. Якщо дитина скеровується в стаціонар, йому призначають дозу необхідного препарату (попереднє лікування). Якщо дитина потребує амбулаторного лікування, йому дають першу дозу необхідного лікування. Медичний працівник навчає маму доглядати за дитиною (правильно давати ліки, пиття та їжу), а також узгоджує час наступного візиту. Медичний працівник також навчає маму розпізнавати симптоми, які вказують на необхідність негайного звертання за медичною допомогою. Слід оцінити харчування чи грудне вигодовування, і, якщо виявлені проблеми, проконсультувати маму і усунути проблеми. Крім того, необхідно проконсультувати маму з питань збнереження її власного здоров’я.

Крок 5. Проведіть наступний огляд. Деякі діти потребують більш ніж одного огляду з приводу даного захворювання. Процес ІВХДВ допомагає визначити тих дітей, які потребують додаткових наступних оглядів. Порядок дій медичного працівника при наступних відвідуваннях дитини чітко визначений в посібнику ІВХДВ. Під час повторного огляду дитини ще раз проводять оцінку на предмет нових проблем.

В результаті інтегрованого підходу всі діти, що звернулись в медичний заклад першого рівня, розділяються на три градації: 1) «рожевий колір» – діти, що потребують госпіталізації; 2) «жовтий» – діти, що потребують амбулаторного лікування; 3) «зелений» – діти, що не потребують лікування і спостереження з приводу даного захворювання.

 

Амбулаторне ведення дітей у віці від 2 місяців до 5 років.

Збір анамнезу і спілкування з мамою. Дуже важливо налагодити ефективне спілкування з мамою чи іншими особами, що доглядають за дитиною. Для того, щоб вияснити необхідну інформацію про симптоми захворювання чи порушення харчування і переконати маму прийняти раціональне рішення по догляду і лікуванню, необхідно застосовувати прийоми ефективного спілкування. Використання таких прийомів є важливою умовою надання якісної медичної допомоги дитині. Уважно вислухайте маму, проявіть зацікавленість, серйозно віднесіться до її слів і проблем дитини. Використайте навички несловесного і словесного спілкування. Говоріть зрозумілою для матері мовою. Задавайте запитання, вислуховуйте відповіді на поставлені запитання і заохочуйте маму до продовження бесіди. Мамі може знадобитись час для того, щоб обдумати ваше запитання і вирішити, чи є у дитини дана клінічна ознака. Задавайте додаткові запитання, якщо мати не впевнена у відповіді.

Загальні  ознаки небезпеки необхідно рутинно перевіряти у всіх дітей.

У дитини були судоми під час даного захворювання. Судоми, обумовлені лихоманкою, як правило не є небезпечними для здоров’я дитини. Однак слід пам’ятати, що судоми можуть бути обумовлені менінгітом чи іншими небезпечними для життя захворюваннями. На етапі первинної допомоги всі діти, у яких були судоми під час даного захворювання, розцінюються як важко хворі.

Дитина в безсвідомому чи летаргічному стані. Відсутність свідомості вказує, що дитина важко хвора. Летаргічний стан –  дитина не спить, однак не реагує адекватно на звуки і доторкання. Такий стан може бути обумовлений різними, як правило, важкими захворюваннями.

Дитина не може пити чи смоктати груди. Причини цього стану можуть бути різними. Можливо, дитина дуже ослаблена, чи не може ковтати. Не слід повністю покладатися на дані, отримані від матері. Слід споспостерігати, як мати годує дитину грудьми чи поїть її.

У дитини блювота після прийому будь-якої їжі чи пиття. Рвота може бути ознакою цілого ряду важких захворювань. Крім того, наявність рвоти такого характеру призводить до того, що дитина не може приймати препарати чи розчини для регідратації.

Якщо у дитини є один чи декілька загальних ознак небезпеки, його слід класифікувати як важкохворого («рожевий»). Така дитина, як правило, потребує негайного скерування в стаціонар. Необхідно швидко оцінити стан дитини і перед відправленням в стаціонар дати першу дозу необхідного препарату (наприклад, антибіотик), а матері – рекомендації по її діях під час транспортування (наприклад, давати дитині дрібно і часто пити сольовий розчин для оральної регідратації чи годувати дитину грудьми).

Оцінка і класифікація основних симптомів і визначення тактики лікування при первинному огляді. Після перевірки на наявність загальних ознак небезпеки медичний працівник повинен оцінити дитину на наявність основних симптомів.

В базових клінічних посібниках ІВХДВ наведені чотири наступних симптоми:

1)                кашель чи утруднене дихання;

2)                діарея;

3)                лихоманка;

4)                проблеми з вухом.

Перші три симптоми включені, тому що вони часто призводять до смерті. Проблеми з вухом включені, тому що вони вважаються однією з основних причин дитячої інвалідності в країнах з низьким і середнім рівнем достатку.

Кашель чи утруднене дихання може бути проявом пневмонії чи важкої респіраторної інфекції. Після огляду на наявність симптомів небезпеки необхідно запитати маму, чи є у дитини кашель чи утруднене дихання; якщо є, то як довго у дитини спостерігається цей симптом.

Для оцінки хворої дитини з кашлем чи утрудненим диханням використовуються наступні клінічні ознаки:

1)                частота дихання;

2)                втягнення нижнього краю грудної клітки;

3)                стридор;

4)                астмоїдне дихання.

Всі ці ознаки слід оцінювати, коли дитина знаходиться в стані спокою.

Прискорене дихання (від 2 до 12 міс. – 50 і більше в 1 хв., від 12 міс. до 5 років – 40 і більше) –  найбільш чутлива і специфічна ознака для виявлення пневмонії. Втягнення нижнього краю грудної клітки є важливою ознакою важкої пневмонії. Однак слід пам’ятати, що збуджений стан, закладений ніс чи ссання грудей можуть викликати тимчасове втягнення грудної клітки. Стридор – хриплий звук на вдосі дитини. Діти зі стридором в спокої схильні до обструкції і повинні бути скеровані в стаціонар. Поява стридора лише при плачі чи збудженні не є причиною скерування дитини в стаціонар. Астмоїдний звук, що виникає на видосі, частіше обумовлений бронхіальною астмою. Якщо у дитини є астмоїдні звуки на видосі, про наявність чи відсутність прискореного дихання роблять висновки після проведення тесту за допомогою швидкодіючого бронхолітика (якщо можливо). На етапі первинної допомоги не проводять диференційну діагностику між бронхіолітом і пневмонією.

На основі вище перерахованих ознак, захворювання дітей з кашлем чи утрудненим диханням можна класифікувати по трьом категоріям:

1.                     Важка пневмонія чи дуже важке захворювання («рожевий») – у дитини є будь-який загальний симптом небезпеки чи втягнення нижньої стінки грудної клітки, чи стридор в спокої; вірогідно, дитина має бактеріальну інфекцію, небезпечну для життя; необхідно ввести першу дозу антибактеріального препарату і швидко доставити в стаціонар.

2.                     Пневмонія («жовтий») – у дитини спостерігається прискорене дихання; вона потребує амбулаторного лікування антибактеріальними препаратами із-за високої ймовірності бактеріальної пневмонії; при астмоїдному диханні застосовують аерозольний бронхолітик протягом 5 днів; призначають препарати, що пом’якшують кашель; наступний огляд – через 2 дні; якщо у дитини кашель не припиняється більше 3 тижнів необхідно виключити туберкульоз, бронхіальну астму чи іншу проблему (при необхідності, в умовах стаціонару).

3.                     Кашель чи простуда («зелений») – дитина не потребує антибактеріального лікування, слід призначити безпечний засіб для полегшення кашлю, видужання – через 1 чи 2 тижні; наступний огляд – через 5 днів; якщо у дитини кашель не припинився більше 3 тижнів, необхідно виключити туберкульоз, бронхіальну астму чи іншу проблему (при необхідності, в умовах стаціонару).

4.                     Діарея є наступним симптомом, який необхідно рутинно перевіряти у кожної дитини, що звернулась по допомогу. Дитина з діареєю може мати наступні 3 потенційно смертельні небезпечні захворювання: 1) гостру водянисту діарею (включаючи холеру); 2) дизентерію (кров’яна діарея); 3) затяжну діарею (тривалістю більше 14 днів).

Всіх дітей з діареєю необхідно оцінити за: а) ознаками зневоднення; б) тривалістю діареї; в)  наявностю крові у випорожненнях.

Для визначення ступеня зневоднення використовується декілька клінічних ознак: 1) загальний стан дитини – в залежності від ступеня зневоднення дитина з діареєю може бути летаргічна⁄без свідомості чи тривожна (діти, яких неможливо заспокоїти); 2) запавші очі – менш надійна ознака зневоднення, так як у дитини з важкими порушеннями харчування і наявним виснаженням очі можуть постійно виглядати запавшими; 3) реакція дитини, коли йому пропонують пити – не може пити (не може набирати рідину в рот і ковтати її), п’є погано (потребує сторонньої допомоги), може ковтати рідину лише, якщо її вводять в рот, п’є жадібно (явно хоче пити); 4) еластичність шкіри (тест шкірної складки) – після відпускання, шкірна складка розправляється дуже повільно (більше 2 секунд), повільно (складка зберігається протягом короткої миті) чи не повільно; у дитини з маразмом (важке порушення харчування) шкірна складка може розправлятись повільно, навіть якщо у дитини нема зневоднення; у дитини з надлишковою вагою чи з набряком шкірна складка може розпрямлятись негайно, навіть якщо дитина зневоднена.

Після оцінки дитини ступеня зневоднення слід з’ясувати, як довго триває діарея і чи є кров у випорожненнях. Це дозволить виявити дітей з затяжною діареєю чи дизентерією.

На основі наведених вище клінічних ознак, захворювання з діареєю можна класифікувати за наступними категоріями:

1.                     Важке зневоднення («рожевий») – у дитини є 2 з перерахованих ознаки: летаргічний/безсвідомості, запавші очі, не може пити, шкірна складка розправляється повільно; дефіцит рідини більше 10%; необхідно негайно розпочати введення рідини внутрішньовенно, через зонд чи в рот малими порціями (оральна регідратація) і швидко скерувати в стаціонар.

2.                     Помірне зневоднення («жовтий») – у дитини є 2 із перерахованих ознаки: тривожний/дратівливий, запавші очі, жадібно п’є, шкірна складка розправляється повільно; дефіцит рідини 5-10%; дитина потребує оральної регідратації і амбулаторного лікування; наступний огляд – через 5 днів при відсутності покращення.

3.                     Нема зневоднення («зелений») – у дитини не достатньо ознак, щоб класифікувати важке чи помірне обезводнення; дефіцит рідини не перевищує 5%, дитині необхідно давати більше рідини, ніж зазвичай; наступний огляд – через 5 днів при відсутності покращення.

Не слід рутинно призначати антибактеріальні препарати для лікування діареї, так як в більшості випадків збудники до них нечутливі. Протидіарейні засоби, які пригнічують перистальтику кишечнику не слід давати дітям. Затяжна діарея – це епізод діареї, з кров’ю у випорожненнях чи без неї, який почався як гостре захворювання і продовжується 14 днів і більше; часто супроводжується втратою ваги. Вона складає 15% всіх епізодів діареї, обумовлює 30-50% смертельних випадків від діарей; майже ніколи не зустрічається у дітей на виключно грудному вигодовуванні. Захворювання всіх дітей, у яких діарея продовжується протягом 14 днів чи більше, необхідно класифікувати, базуючись на наявності чи відсутності зневоднення:

4.                     Важка затяжна діарея («рожевий») – у дитини є будь-яка ступінь зневоднення, йому необхідно почати лікування зневоднення і скерувати в стаціонар.

5.                     Затяжна діарея («жовтий») – у дитини нема ознак зневоднення, лікують амбулаторно, дають рекомендації по харчуванню, призначають полівітаміни і цинк на 14 днів; наступний огляд – через 5 днів.

6.                     Дизентерія («жовтий») – у дитини діарея з кров’ю, що є ознакою інвазивної кишкової інфекції, яка складає близько 10% всіх епізодів діарей у дітей віком до 5 років, викликає до 15% всіх смертельних випадків при діареї; особливо важко перебігає при порушенні харчування; дитині призначають антибактеріальний препарат, ефективний проти Shigella, наступний огляд – через 2 дні.

Лихоманка − температура в підпахвинній ділянці вище 37,5ºС (ректальна – вище 38,0ºС) – може бути викликана як неважкими інфекціями, так і інфекціями, що загрожують життю дитини, зокрема, малярією, менінгітом, черевним тифом, кором і інш.

Дитину з лихоманкою слід оцінити за наступним ознакам:

1)                     ригідність потиличних м’язів – може бути ознакою менінгіту чи іншого дуже важкого захворювання;

2)   ризик зараження малярією і іншими ендемічними інфекціями (окремі рекомендації для країн і районів з різним ступенем ризику зараження);

3)  нежить – лихоманка, вірогідно викликана простудою;

4)  тривалість лихоманки – при вірусних інфекціях лихоманка проходить через декілька днів, лихоманка протягом більше 5 днів вказує на наявність більш важкого захворювання (наприклад, черевного тифу);

5)  кір (лихоманка, генералізований висип, почервоніння очей, нежить чи кашель) – дає високий ризик виникнення ускладнень з смертельним кінцем (пневмонія – 67%, діарея – 25%, енцефаліт), інвалідності (сліпота, важке порушення харчування, неврологічна дисфункція).

Перед тим, як класифікувати захворювання дітей з лихоманкою, потрібно перевірити наявність очевидних причин лихоманки (біль у вусі, опік, абсцес і ін.):

1. Дуже важке фібрильне захворювання («рожевий») – у дитини є будь-яка загальна ознака небезпеки і ригідність потиличних м’язів; слід ввести першу дозу антибактеріального препарату, провести профілактику гіпоглікемії, при температурі тіла 38,5ºС і вище дати одну дозу парацетамолу і швидко скерувати в стаціонар.

2. Можлива бактеріальна інфекція («жовтий») – у дитини нема загальних ознак небезпеки і ригідності потиличних м’язів, в місцевості проживання нема ризику малярії, нема очевидних причин лихоманки (наприклад, нема пневмонії, інфекції вуха чи запалення горла), але припускається її бактеріальний характер; необхідно призначити антибактеріальний препарат і при температурі тіла 38,5ºС і вище дати одну дозу парацетамолу, якщо лихоманка щоденно продовжується більше 5 днів, дитину необхідно скерувати в стаціонар для додаткової оцінки.

3. Лихоманка («зелений») – у дитини нема загальних ознаків небезпеки і ригідності потиличних м’язів, а в місцевості проживання нема ризику малярії; слід при температурі тіла 38,5ºС і вище дати одну дозу парацетамолу, проінформувати маму про стани, які потребують негайного повторного звертання; повторний огляд – через 2 дні; якщо лихоманка продовжується більше 7 днів, дитину необхідно направити в стаціонар для додаткової оцінки.

Проблеми з вухом необхідно перевірити у всіх дітей, що звернулись по допомогу. У дитини може бути інфекція вуха. Якщо неможливо провести отоскопію, оцінюють наступні клінічні ознаки:

1)  болюча припухлість за вухом – ознака  мастоїдиту,  частіше односторонній процес;

2)  біль у вусі – рання ознака гострого отиту, проявляється роздратованістю, потиранням вуха;

3)  гнійні виділення з вуха, потрібно уточнити їх тривалість.

На основі наведених вище клінічних ознаках, захворювання дитини можна класифікувати:

1.   Мастоїдит («рожевий») – необхідно дати першу дозу антибактеріального препарату, одну дозу парацетамолу і негайно скерувати в стаціонар.

2.   Гостра інфекція вуха («жовтий») – у дитини є біль у вусі чи гнійні виділення з вуха протягом менше 14 днів; необхідно призначити антибактеріальний препарат на 5 днів, при болі дати парацетамол, сушити вухо турундою; повторний огляд – через 5 днів.

3. Хронічна інфекція вуха («жовтий») – у дитини є гнійні виділення з вуха протягом 14 днів і більше; необхідно сушити вухо турундою, місцеве лікування вушними краплями протягом 2 тижнів; повторний огляд – через 5 днів.

4. Нема інфекції вуха («зелений») – у дитини нема ознаків інфекції вуха; не потребує ніякого спеціального лікування.

Перевірка статусу харчування у хворих дітей проводиться для того, щоб виявити:

1)     важке порушення харчування;

2)     дітей з недостатнім ростом внаслідок незбалансованого раціону харчування і повторних епізодів інфекції (зупинка росту);

3)     анемію.

Крім ваги для даного віку у дитини оцінюють наступні клінічні ознаки:

1)    видиме важке виснаження – важке похудання плечей, сідниць і ніг, з явно виступаючими ребрами;

2)     набряк двох стоп може бути як в результаті квашіоркору, так і інших захворювань;

3)    блідість ладонь – дозволяє виявити важку анемію, але специфічність лабораторного тесту для діагностики анемії вища.

На основі наведених вище клінічних ознаках, захворювання дитини можна класифікувати:

1.                     Важке порушення харчування чи важка анемія («рожевий») – у дитини є видиме важке виснаження, чи набряк обох стоп, чи важка блідість ладонь; у зв’язку з високим ризиком смерті слід скерувати в стаціонар.

2.                     Дуже низька вага (для віку) чи анемія («жовтий») – у дитини виявлені зміни ваги (оцінка по стандартним таблицям чи шкалам), чи рівня гемоглобіну, чи є помірна блідість ладонь; при дуже низькій вазі необхідно оцінити харчування дитини і проконсультувати маму по цих питаннях, повторний огляд – через 30 днів; при анемії необхідно дати оральний препарат заліза, повторний огляд – через 14 днів; кожні 6 місяців рекомендовано проводити дитині дегельмінтизацію.

3.                     Нема дуже низької ваги чи нема анемії («зелений») – у дитини віком до 2 років оцінюють харчування і консультують мати по питаннях харчування.

Оцінка харчування дитини проводиться у всіх дітей віком до 2 років і всіх дітей захворювання яких класифікується, як анемія чи дуже низька вага, по наступних критеріях:

1)     частота грудного вигодовування і нічні годування;

2)     типи додаткових продуктів чи рідин, частота годування і чи є годування активним;

3)     практика вигодовування під час даного захворювання.

Якщо виявлені проблеми з вигодовуванням, матері необхідно дати поради з метою їх подолання.

Перевірка дотримання календаря щеплень проводиться у кожної хворої дитини, що звернулась за допомогою. Є ситуації, при яких вакцинація абсолютно протипоказана: 1) якщо дитину слід негайно скерувати в стаціонар; 2) якщо у дитини первинний чи вторинний імунодефіцит, не слід робити живі вакцини (БЦЖ, кір, поліомієліт); АКДП не роблять, якщо протягом 3 днів після попередньої дози АКДП були судоми чи шок.

 Оцінка інших проблем. Крім кожного з основних симптомів, оцінюють і деякі інші розповсюджені захворювання: сепсис, туберкульоз, коньюктивіт і різні інші причини лихоманки чи важкого стану; дітям з цими захворюваннями дають першу дозу необхідного препарату і скеровують в стаціонар. Якщо нема показань до термінової госпіталізації, дуже важливо приділити увагу і іншим скаргам матері, оцінити інші проблеми, наприклад, інфекцію шкіри, свербіння чи збільшення лімфатичних вузлів та інш.

Лікування дитини. Всіх дітей з «рожевою» класифікацією відразу після завершення оцінки і проведення необхідного лікування скеровують в стаціонар. Перелік невідкладних лікувальних заходів перед скеруванням в стаціонар включає призначення антибактеріального препарату, вітаміну А, парацетамолу, тетрациклінової очної мазі, сольового розчину для оральної регідратації, а також профілактику гіпоглікемії за допомогою грудного молока чи підсолодженої води. Якщо у дитини судоми, застосовують діазепам чи паральдегід ректально; якщо судоми продовжуються через десять хвилин, дають другу дозу діазепаму ректально.

При лікуванні кожної дитини з «амбулаторною» класифікацією («жовтий» чи «зелений») використовують обмежену кількість доступних основних лікарських препаратів, рекомендованих національними протоколами. Завжди починають лікування з лікарського препарату першого ряду. В таких випадках, разом з антибактеріальним препаратом, вітаміном А, парацетамолом, сольовим розчином для оральної регідратації, застосовують препарат заліза, протиглисний препарат, безпечний засіб для лікування кашлю і простуди (не можна подавляти кашель, грудне молоко є ефективним засобом для пом’якшення горла). Якщо у дитини у віці від 2 місяців до 5 років є місцева інфекція, використовують тетрациклінову мазь для очей, сушать вухо турундою, обробляють виразки в роті за допомогою розчину генціанвіолету, пом’якшують горло і полегшують кашель за допомогою безпечного засобу, визначеного національним протоколом.

Консультування матері. Успіх лікування вдома залежить від того, наскільки правильно мати виконує рекомендації. Навчання матері виконують в три етапи: етап 1 – надати їй інформацію; етап 2 – показати, як виконувати рекомендацію; етап 3 – попросити маму виконати рекомендацію самостійно.

При навчанні мами необхідно:

1)                      використовувати зрозумілі слова і знайомі допоміжні засоби;

2)                      хвалити за те що було зроблено правильно і тактовно виправляти у випадку помилки;

3)                      надавати можливість для додаткової практики;

4)                      заохочувати маму задавати уточнюючі запитання і відповідати на них;

5)                      перевіряти, чи правильно мама зрозуміла інформацію, і чи здатна вона виконувати рекомендації.

Окремі запитання консультування мами хворої дитини представлені нижче.

Дайте пораду продовжувати годування і збільшити об’єм рідини під час хвороби. Хоча під час хвороби у дитини апетит і спрага можуть бути знижені, рекомендується збільшити добовий об’єм рідини, зберегти звичайну частоту годування (навіть, якщо дитина не з’їдає всю порцію).

Навчіть, як давати оральні лікарські препарати чи як лікувати місцеву інфекцію вдома:

1)                      виберіть лікарські препарати і дозу для віку чи ваги дитини;

2)                      поясніть матері в чому заключається лікування і чому воно повинно проводитись;

3)                      продемонструйте, як відміряти одну дозу кожного препарату;

4)                      опишіть етапи проведення лікування;

5)                      спостерігайте, як мати відміряє одну дозу самостійно;

6)                      попросіть мати дати одну дозу препарату дитині;

7)                      докладно поясніть, як і скільки раз в день потрібно давати препарати вдома;

8)                      поясніть, чому необхідно провести повний курс лікування строго визначеної тривалості (щоб мати не відмінила лікування раніше);

9)                      перевірте, як мати зрозуміла всю інформацію.

Консультуйте по проблемах вигодовування (якщо є): виходячи з виявлених проблем, дайте поради по харчуванню дитини під час і після захворювання. Правильним є: пропагувати грудне вигодовування (виключно грудне – до 6 місяців); вводити дитині, згідно віку прикорми, продукти, багаті енергією і поживними речовинами; дотримуватись при хворобі частоти годувань, відповідно віку дитини; не використовувати пляшечки для годування дітей будь-якого віку.

Проінформуйте і обговоріть, в яких випадках слід повторно звернутись в медичний заклад: а) при появі яких ознак слід негайно звернутись за допомогою; б) коли буде наступний візит для спостереження даної хвороби; в)коли буде плановий візит здорової дитини чи візит для вакцинації.

 Наступні спостереження. При ряду захворювань необхідні повторні візити в медичний заклад для проведення наступного спостереження, мета яких – оцінка динаміки захворювання, ефективності лікування, виникнення нових проблем.  Якщо на наступному візиті виявлені нові проблеми, дитина потребує повної оцінки: провірте наявність загальних ознак небезпеки і оцініть всі основні симптоми, а також оцініть статус харчування дитини. Якщо у дитини нема нової патології, оцініть дитину у відповідності з рекомендаціями і при необхідності продовжуйте лікування. Якщо у дитини є декілька проблем і його стан погіршується чи якщо дитина звертається декілька раз з хронічною патологією, лікування якої неефективне, його скеровують в стаціонар.

 

Амбулаторне ведення дітей від 1 тижня до 2 місяців

Оцінка і класифікація основних симптомів і визначення тактики лікування при первинному огляді. Наявність дуже важкого захворювання чи місцевої бактеріальної інфекції оцінюють за наступними найбільш інформативним ознакам:

1)                відмова від годування;

2)                судоми (при даному захворюванні);

3)                прискорене дихання (більше 60 в 1 хвилину);

4)                значне втягнення грудної клітки;

5)                рух тільки після стимуляції/відсутність самостійних рухів (цей симптом використовується у новонароджених замість симптому «летаргічний/без свідомості»);

6)                лихоманка (температура аксилярна вище 37,5ºС чи ректальна вище 38,0ºС) чи гіпотермія (температура аксилярна нище 35,5ºС, ректальна нище 36,0ºС);

7)                почервоніння навколо пупкової ранки чи виділення гною з неї;

8)                пустули на шкірі.

На основі наведених вище клінічних ознак, захворювання новонароджених можна класифікувати за наступними категоріями:

1.                Дуже важке захворювання («рожевий») – у дитини є будь-який з наступних симптомів: відмова від їди; судоми, прискорене дихання, значне втягнення грудної клітки, лихоманка/гіпотермія, рух лише після стимуляції/відсутність самостійних рухів; необхідно ввести першу дозу антибактеріального препарату внутрішньом’язево, провести профілактику гіпоглікемії, швидко скерувати в стаціонар, проконсультувати мати, як зігрівати дитину під час транспортування.

2.                Місцева бактеріальна інфекція («жовтий») – у дитини є почервоніння навколо пупкової ранки чи виділення гною з неї, чи пустули на шкірі; необхідно дати оральний антибактеріальний препарат, навчити маму лікувати місцеву інфекцію і доглядати за дитиною, наступне спостереження – через 2 дні.

3.                Тяжке захворювання чи місцева бактеріальна інфекція малоймовірна («зелений») – у дитини нема симптомів дуже важкого захворювання чи місцевої бактеріальної інфекції; навчити маму, як доглядати за дитиною.

Жовтяниця – часте захворювання у новонароджених, її оцінюють за наступними ознаками: час появи; локалізація – жовтушність ладонь і підошв.

На основі наведених вище клінічних ознак, стан новонароджених можна класифікувати по наступних категоріях:

1.                Важка жовтяниця («рожевий») – у новонародженого є жовтяниця будь-якої локалізації, що виникає у віці до 24 годин, чи жовтяниця ладонь і стоп в будь-якому віці; необхідно провести профілактику гіпоглікемії, швидко скерувати в стаціонар, проконсультувати мати, як зігрівати дитину під час транспортування.

2.                Жовтяниця («жовтий») – у новонародженого є жовтяниця, що виникла у віці від 24 годин, і ладоні і стопи не жовті; проконсультуйте маму, як доглядати за дитиною, в яких випадках звернутись за допомогою; якщо дитині більше 14 днів, скерувати в стаціонар для обстеження; повторний огляд – через 1 день.

3.                Нема жовтяниці («зелений») – у новонародженого нема жовтяниці; проконсультуйте маму, як доглядати за дитиною.

Діарея. Всіх хворих новонароджених необхідно перевірити на наявність діареї. Однак оцінка спраги за допомогою пропонування пити рідину не є надійним способом, тому ознака «п’є погано» не використовується у новонароджених в якості ознаки для класифікації ступеня зневоднення. Всіх новонароджених з затяжною діареєю чи кров’ю у випорожненнях слід скерувати в стаціонар.

Проблеми вигодовування чи низька вага у новонароджених оцінюють по наступним ознакам:

ü     частота годування грудьми, нічні годування;

ü     використання інших продуктів харчування чи рідин, частота їх застосування;

ü     практика годування під час даного захворювання;

ü     вага для віку.

Процес оцінки такий же, як і для дітей старшого віку. Якщо у дитини є труднощі при годуванні чи його годують грудьми 8 раз/добу, чи він отримує інші продукти харчування чи рідини, чи в нього низька вага для віку, то в такому випадку у новонародженого необхідно оцінити грудне вигодовування за наступними критеріями: 1) правильність прикладання новонародженого до грудей; 2) ефективність смоктання (повільне смоктання з невеликими перервами); 3) наявність виразок чи білого налету в роті (молочниця). На основі наведених вище клінічних ознак, стан новонароджених можна класифікувати по наступних категоріях:

1.                Проблема годування чи низька вага («жовтий») –  у новонародженого є такі проблеми, як неправильне прикладання до грудей, чи неефективне смоктання, чи частота годування грудьми рідше 8 раз/добу, чи використання інших продуктів харчування чи рідини крім грудного молока, чи низька вага для віку, чи молочниця (виразки/білий налет в роті); необхідно проконсультувати маму з приводу кожної з проблем вигодовування, навчити правильному прикладанні до грудей, режиму годування, догляду; якщо новонароджений отримує інші продукти харчування чи напої, слід дати пораду матері частіше годувати дитину грудьми, знизити об’єм інших продуктів харчування чи напоїв, а також годувати новонародженого з чашки; при молочниці слід навчити маму, як лікувати це захворювання вдома; повторний огляд з приводу проблем з годуванням – через 2 дні; з приводу низької ваги – через 14 днів.

2.                Нема проблем вигодовування («зелений») – у новонародженого нема низької ваги для віку і нема ознаків неадекватного вигодовування.

Оцінка щеплень у новонароджених проводиться так само, як у дітей більш старшого віку.

Оцінка інших проблем у новонароджених проводиться, як і у дітей більш старшого віку. Якщо виявлена потенційно небезпечна проблема, чи якщо в медичному закладі першого рівня неможна надати допомогу новонародженому, таку дитину слід скерувати в стаціонар. Якщо нема підстав для негайної госпіталізації, потрібно приділити увагу іншим скаргам мами і оцінити інші проблеми у новонародженого.

Лікування новонародженого. Перелік невідкладних лікувальних заходів перед скеруванням в стаціонар включає: першу дозу антибактеріального препарату внутрішньом’язево чи орально; транспортування новонародженого в теплих умовах; профілактику гіпоглікемії за допомогою грудного молока чи підсолодженої води; часте введення сольового розчину для оральної регідратації по дорозі в стаціонар. При амбулаторному лікуванні новонародженого вибір антибактеріального препарату і його дозування відрізняються від рекомендованих для дитини більш старшого віку. Лікування діареї і профілактика гіпоглікемії у новонароджених проводиться так само, як і у дітей старшого віку. Першу дозу лікарських препаратів дитина завжди повинна отримувати в медичному закладі.

Консультування матері  повинно включати наступні основні моменти: навчання, як давати оральні лікарські засоби чи як лікувати місцеві інфекції; навчанню правильному прикладанню до грудей; практична допомога в прикладанні новонародженого до грудей; поради по використанню інших продуктів харчування і рідин (порадьте частіше годувати грудьми, стільки раз і так довго, як хоче новонароджений, вдень і вночі, під час хвороби і коли дитина здорова, зменшивши кількість годувань замінниками материнського молока); обговорення причин, при яких слід негайно звернутись за допомогою, і час наступного візиту. Порадьте негайно звернутись в медичний заклад, якщо у новонародженого є будь-яка із наступних ознак: погано смокче груди, стан погіршився, з’явилась лихоманка, прискорене дихання, утруднене дихання, кров у випорожненнях.

Наступні спостереження дитини. Проведення повторних візитів для  подальшого спостереження рекомендується для дітей, захворювання яких класифікують як місцева бактеріальна інфекція (включаючи молочницю) і проблема вигодовування чи низька вага. Якщо у дитини нема нової проблеми, оцініть дитину у відповідності з вказівками, використовуйте інформацію про ознаки у дитини для того, щоб вибрати правильне лікування; проведіть лікування.

 

ВІЛ-інфекція

ВІЛ-інфікована жінка може народити дитину, як не інфіковану ВІЛ, так і інфіковану. Інфікування може відбутися внутрішньоутробно (тобто під час вагітності), під час пологів або при вигодовуванні грудним молоком. У всіх дітей, які народилися від ВІЛ-інфікованих матерів, до 18 місяців визначаються антитіла до ВІЛ (питання в тому, чи це його власні антитіла чи материнські).

Антитіла – це білки–імуноглобуліни, які виробляються імунною системою проти різноманітних бактерій та вірусів, зокрема і ВІЛ. Під час вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок найменші молекули цих білків (імуноглобуліни класу G) проникають через плаценту до плоду. Наявність антитіл до ВІЛ у дитини, яка народилася від ВІЛ-інфікованої матері, до 18 місяців ще не свідчить про те, що дитина інфікована. Зникнення антитіл до ВІЛ у дитини після 18 місяців свідчить про те, що вона не інфікована. Збереження антитіл у дитини після 18 місяців підтверджує діагноз ВІЛ-інфекції, тому що ці антитіла виробляє уже імунна система дитини, яка інфікована ВІЛ. Якщо ВІЛ-інфікована жінка буде годувати свою не інфіковану дитину груд-

ним молоком, то вона може інфікуватися під час вигодовування груддю в будь-який період вигодовування. Тому відмова від вигодовування грудним молоком – дуже важливий компонент профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини.

Диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими дітьми здійснюється:

• Диспансерними відділеннями Українського та обласними (міськими) центрами профілактики та боротьби зі СНІДом.

• Кабінетами інфекційних захворювань (КІЗ) поліклінік за місцем проживання пацієнтів.

• У випадку відсутності останніх – дільничими педіатрами або лікарями-інфекціоністами дитячих стаціонарів.

Диспансерний нагляд за неповнолітніми (до 18 років) здійснюється за згодою їхніх законних представників, які можуть бути присутніми під час огляду пацієнта.

Основні принципи диспансерного нагляду

Добровільність – диспансерний нагляд здійснюється на добровільній основі.

Конфіденційність – право пацієнта (його рідних) зберігати таємницю діагнозу (нерозголошення інформації про ВІЛ-інфікування, зведення до мінімуму кількості людей, які поінформовані про факт інфікування).

Доступність – максимальна наближеність усіх видів медичної допомоги до людини.

Багатопрофільність – широкий спектр медичної допомоги, яка здійснюється в амбулаторних умовах.

Основні завдання диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованими дітьми

• Надання комплексної лікувально-профілактичної допомоги.

• Своєчасне виявлення ознак прогресування захворювання.

• Профілактика розвитку опортуністичних інфекцій, як факторів прогресування ВІЛ-інфекції.

• Консультування рідних та близьких дитини з питань догляду та харчування.

• Психологічна підтримка, допомога в соціальній адаптації.

Порядок диспансерного нагляду

1. Діти, які народилися від ВІЛ-інфікованих матерів, до уточнення їх ВІЛ-статусу

Клінічне обстеження: огляд лікарем-педіатром у перший місяць життя – кожні 2 тижні, потім впродовж першого року життя щомісячно, після 12 місяців до уточнення ВІЛ-статусу – 1 раз в 2-3 місяці. Під час кожного клінічного обстеження педіатром проводяться виміри маси тіла та росту дитини; у дітей віком молодше 2-х років також вимірюють обвід голови. На основі отриманих результатів антропометрії в історії розвитку дитини лікар будує криві маси тіла, росту та обводу голови. Під час кожного клінічного огляду лікар оцінює нервово-психічний розвиток дитини (у дітей перших 3-х років життя у відповідності з таблицями моторних і пси-

хічних навиків).

Під час кожного огляду лікар занотовує в медичній документації (картці):

• стан шкіри та слизових оболонок;

• розміри лімфатичних вузлів;

• розміри завушних слинних залоз;

• дихальної, серцево-судинної та травної системи, центральної нервової системи (ЦНС);

• розміри печінки та селезінки;

В медичній документації занотовуються перенесені хвороби, підвищення температури тіла, епізоди блювання, розрідження випорожнень, підвищеної кровоточивості, які відмічалися в дитини в період між оглядами, і т. ін.

Лабораторні обстеження

• розгорнутий клінічний аналіз крові 1 раз на 1-3 місяці

• контроль ступеню імуносупресії в 1 и 4 місяці, потім до уточнення ВІЛ-статусу залежно від наявності клінічних показників

• рівень імуноглобулінів – 1 раз на 6 місяців

• АлАТ/АсАТ, тимолова проба – 1 раз на 3-6 місяців

• рентгенографія органів грудної клітки – за показаннями

• нейросонографія – 1 раз на 6 місяців

• тести для уточнення ВІЛ-статусу дитини: ПЛР ДНК ВІЛ – у віці 48 годин – 4 місяців, визначення антитіл до ВІЛ – у віці 18 місяців.

Диспансерний нагляд передбачає проведення вакцинації у відповідності з календарем щеплень для ВІЛ-інфікованих дітей, профілактику пневмоцистної пневмонії з 4-6 тижнів до 1 року або до виключення ВІЛ-інфекції, щорічне проведення реакції Манту.

2. Порядок диспансерного нагляду за дітьми з підтвердженим ВІЛ-статусом

Клінічне обстеження

При кожному огляді педіатра або дитячого інфекціоніста:

• вимірювання маси тіла і росту

• вимірювання обводу голови у дітей до 2-х років

• оцінка нервово-психічного розвитку

оцінка стану шкіри та слизових покривів

• оцінка стану лімфатичних вузлів

• визначення розмірів завушних слинних залоз

• оцінка стану дихальної, серцево-судинної систем, ШКТ і ЦНС

• визначення розмірів печінки і селезінки

Обов’язкові лабораторні обстеження

• розгорнутий загальний аналіз крові (с підрахунком кількості лімфоцитів, тромбоцитів, гематокриту)

• загальний аналіз сечі

• біохімія (білірубін, АЛТ, АСТ, глюкоза, загальний білок і білкові фракції)

• рівень CD4+ лімфоцитів (1 раз в 3-6 мес. в залежності від клінічних пока-

зань)

• вірусне навантаження (якщо можливо)

Необхідність в додаткових обстеженнях і консультаціях визначає лікар-педіатр.

Реакція Манту робиться усім ВІЛ – інфікованим дітям, незалежно від стадії ВІЛ-інфекції, проводиться 1 раз на 6 місяців.

Частота диспансерного нагляду за дітьми з ВІЛ-інфекцією

Частота нагляду педіатром і проведення лабораторного обстеження залежить від стадії ВІЛ-інфекції та клінічної ситуації:

I стадія ВІЛ-інфекції (за класифікацією ВООЗ, 2002):

• огляд педіатра 1 раз на 3 – 6 місяців

• лабораторне обстеження – 1 раз на 6 місяців

II стадія ВІЛ-інфекції (за класифікацією ВООЗ, 2002):

• огляд педіатра – 1 раз на 3 місяці

• обстеження – 1 раз на 3 – 6 місяців

• при виявленні тяжкого ступеню імуносупресії (рівень CD4+ <15%) – повторне обстеження через 1 місяць

III стадія ВІЛ-інфекції (за класифікацією ВООЗ, 2002):

• огляд педіатра – 1 раз на місяць

• частота нагляду педіатром, як і частота лабораторного та інструментального обстеження залежать від клінічної ситуації

• при опортуністичних інфекціях показане стаціонарне лікування до досягнення стану ремісії

 

Підсумок

Стратегія ІВХДВ скерована на покращення якості допомоги на первинному рівні. Вона сприяє встановленню правильних стереотипів амбулаторного ведення дітей і поведінки у відношені медичної допомоги у сім’ї. Даний підхід орієнтований, в першу чергу, на визначення основного симптомокомплексу (синдрому) і важкості стану, що і визначає подальшу оптимальну тактику ведення і лікування. Інтегрована оцінка стану представляє собою ціленаправлене, послідовне обстеження дитини з врахуванням скарг, висунутих батьками, і при активному їх виявленні на основі запитань і простих об’єктивних клінічних ознак. Перелік симптомів, що використовують в ІВХДВ, був визначений в результаті великої кількості досліджень, проведених експертами ВООЗ за 30 років в різних країнах світу на основі принципів доказової медицини. В результаті інтегрованого підходу всі діти, що звернулись в медичний заклад первинної ланки, розділяються на три градації: 1) «рожевий» – діти, що потребують госпіталізації; 2) «жовтий» – діти, що потребують амбулаторного лікування; 3) «зелений» – діти, що не потребують лікування і спостереження з приводу даного захворювання. В існуючих умовах надання допомоги на рівні первинної ланки охорони здоров’я при обмежених діагностичних і лікувальних можливостях такий підхід реальний і ефективний, він дає можливість швидкого прийняття рішення, що суттєво знижує ризик смерті і інвалідності у дітей віком від 1 тижня до 5 років. 

Цілі інтегрованого підходу до ведення дитини. Заснований на фактах синдромний підхід може бутиu використаний для того, щоб визначити:

• Проблему зі здоров’ям, яка може бути у дитини
• Тяжкість стану дитини
• Дії, які можна зробити для надання допомоги дитині

Що таке «інтегрування»?

-Клінічна оцінка та лікування
-Знання та навички для тих, що доглядають за дитиною
-Можливості, структура та функції системи охорони здоров’я

Роль системи охорони здоров’я в інтегруванні
-Рішення про зміну системи ведення дітей
-Адаптація керівництва з інтегрованого ведення до місцевих умов
-Організація навчання персоналу
-Забезпечення медичного закладу оптимальними медичними препаратами
-Рішення по системі госпіталізації

Інтегрування в області «Клінічна оцінка та лікування»
-Оцінка ознак у дитини, потім класифікація «захворювання»
-Класифікація показує ступінь тяжкості захворювання і визначає місце, де буде проводитися лікування дитини.

-Лікування повинне проводиться відразу, як тільки проведена «класифікація». На всіх етапах надання допомоги має бути спадкоємність дій медичних працівників.

Проводиться загальна оцінка стану дитини: оцінюється наявність чотирьох загальних ознак небезпеки (три питання: чи може дитина пити або ссати груди?, чи є у дитини постійна блювота?, чи були судоми? Та огляд: летаргія або відсутність свідомості), перевіряється наявність основних симптомів захворювань (кашель, діарея, лихоманка, болі в горлі і в вусі, зміни на шкірі і т.д.), міряють вагу і зріст дитини, це відкладається на графіках і оцінюється вакцинальний статус, проводиться оцінка анемії, харчування дитини та консультування з тактики подальшого спостереження і необхідного лікування.

Класифікаційна таблиця для кашлю та утрудненого дихання.

Класифікаційна таблиця для дегідратації

Класифікаційна таблиця для проблем із вухом

Класифікаційна таблиця для дистрофії та анемії

Класифікаційна таблиця ймовірної бактеріальної інфекції (в дитини до 2 міс)

Класифікаційна таблиця проблем вигодовування або недостатньої ваги

Інтегрування в області «Знання та навички осіб, які доглядають»

Батьки повинні бути навчені медичним працівником того, як необхідно відслідковувати і оцінювати стан дитини, тобто повинні нести відповідальність за дитину нарівні з медичним працівником. Батьки повинні бути навчені проведенню лікування дитини та догляду за нею на дому.
Суспільство і батьки повинні довіряти рішенням медичного працівника, а медичний працівник повинен знати, що він покликаний допомогти батькам у вирішенні проблем здоров’я дитини. Вимоги до якісних медичних рекомендацій – знижують смертність або поліпшують медичні результати, – забезпечують найкращу практику на всіх рівнях, – реальні – можуть бути впроваджені на відповідному рівні медичної допомоги; – економічно вигідні – найкращі результати з мінімальними додатковими вкладеннями; – прийнятні для медпрацівників; – адаптовані до місцевих умов і потужностей медичної системи; – науково-доказові.

Проблема діагностики інфекційних та неінфекційних захворювань в педіатрії існує багато століть, з часів Гіппократа, Галена та Ібн Сіни, які в своїх працях описали окремі симптоми різних хвороб дитячого віку. З XIX століття, коли педіатрія виділилася в самостійну науку, праць, присвячених діагностиці дитячих захворювань, ставало все більше і більше. Значних успіхів ця медична дисципліна досягла завдяки працям вітчизняних педіатрів, які внесли вагомий внесок у розвиток педіатрії як науки і в розробку критеріїв діагностики хвороб дитячого віку. Поява в останні роки безлічі алгоритмів клінічної діагностики повинна було вирішити всі труднощі, що виникають при постановці діагнозу у дітей. Проте як і раніше при аналізі роботи медичних установ різного рівня регулярно виявляються випадки як гіпо-, так і гіпердіагностики різних захворювань, постановка неправильних діагнозів, недооцінка важкості стану хворих, ненадання їм своєчасної та адекватної медичної допомоги. Ці лікарські помилки іноді ставали причиною загибелі дітей від хвороб, які при своєчасній діагностиці та адекватній терапії можуть бути віднесені до цілком виліковних.

Розробка інтегральних підходів до діагностики хвороб дитячого віку, до оцінки тяжкості стану хворого і до вибору оптимального набору терапевтичних засобів, їх впровадження у практичну охорону здоров’я дозволило б істотно підвищити ефективність медичної допомоги дітям. У зв’язку з цим дуже актуальним і своєчасним створено та перекладено на російську мову керівництво з ведення (курації) стаціонарних хворих “Інтегроване ведення хвороб дитячого віку” (ІВХДВ) для дітей із серйозною інфекцією або тяжким порушенням харчування, розроблених ВООЗ (ВООЗ). Перше керівництво присвячено діагностиці в амбулаторній практиці. Перші дефекти в організації допомоги дітям, спрямованим на госпіталізацію, можуть виникнути вже на етапі оформлення історії хвороби, тобто в приймальному покої. Пов’язані вони зазвичай з недооцінкою тяжкості стану хворих при необхідності очікування своєї черги й ненадання їм екстреної адекватної допомоги. Перший розділ посібника з ІВХДВ присвячений саме цій проблемі – невідкладній сортувальній оцінці та невідкладному лікуванню. Сортуванню за тяжкістю стану підлягають всі діти ще до будь-яких адміністративних процедур, тобто до реєстрації та оформлення історії хвороби, тому весь персонал приймальних відділень повинен бути навчений основ сортування для виявлення хворих, які потребують невідкладного уваги.

До невідкладних віднесені ознаки, для яких існує міжнародний консенсус:

• Утруднене дихання, важкий респіраторний дистрес

• Центральний ціаноз

• Ознаки шоку (час наповнення капілярів нігтьового ложа – більше 3 сек, слабкий прискорений пульс)

• Кома або судоми

• Важке зневоднення (летаргія, запалі очі, повільне розправлення шкірної складки).

Діти, що мають хоча б одну з перерахованих ознак, потребують негайного лікування для попередження смертельного результату. За відсутності невідкладних ознак здійснюється пошук дітей, що мають т.зв. пріоритетні ознаки – симптоми, що вказують на високий ризик смертельного результату:

• Видиме тяжке виснаження

• Вік – менше 2 місяців

• Набряк обох стоп

• Різка блідість долонь

• Летаргійний стан, постійна подразливість і занепокоєння
• Сильні опіки

• Будь-який респіраторний дистрес

• Дитина, терміново направлена в стаціонар з іншого медичного закладу.

Наявність однієї або декількох нижчеперелічених ознак вимагає пріоритетної уваги в приймальному покої. Стан цих дітей має бути оцінений без зволікання для визначення необхідного подальшого обстеження і лікування. За відсутності як невідкладних, так і пріоритетних ознак діти можуть обслуговуватися в приймальному покої в порядку загальної черги. Невідкладні види лікування, які можуть бути затребувані в приймальному покої:

• Заходи щодо усунення чужорідного тіла в дихальних шляхах

• Киснетерапія

• Догляд за дитиною в несвідомому стані (профілактика аспірації), в т.ч. при травмі

• Внутрішньовенна інфузія при шоку, з тяжкими порушеннями харчування і при зневодненні

• Введення антиконвульсантів при судомах

• Боротьба з гіпертермією.

Після проведення необхідних видів невідкладної терапії, якими повинні володіти всі співробітники приймального відділення, проводиться повторна оцінка стану дитини, постановка діагнозу та лікування основної проблеми. Інструкції та схеми дій у невідкладних ситуаціях, запропоновані у посібнику ІВХДВ, дають достатній обсяг знань для надання екстреної допомоги в стаціонарах першого рівня. Проведення обстеження або спостереження протягом декількох годин полегшується за наявності відділення невідкладної допомоги при приймальному покої. Значне число дітей після надання першої допомоги може бути відпущене додому без госпіталізації, що здешевлює лікування і позбавляє від проблем, пов’язаних з перебуванням в лікарні (нозокоміальна інфекція, порушення звичного способу життя і т.д.). На жаль, ця форма допомоги в Україні мало розвинена, що веде до надмірної госпіталізації.

В порядку зниження вірогідності перерахований список захворювань для дитини, що знаходиться в несвідомому стані: менінгіт, фебрильні судоми, гіпоглікемія, травма голови, отруєння, шок, гострий гломерулонефрит з енцефалопатією, діабетичний кетоацидоз, церебральна малярія. Слід знати про найбільш характерні симптоми і дані лабораторної діагностики, що дозволяють уточнити цей діагноз.

Для дітей перших двох місяців життя причини порушення свідомості або судом істотно відрізняються від таких у старших. Це – пологова травма / асфіксія новонароджених (які виникають в перші 2-3 дні життя), внутрішньочерепний крововилив, гемолітична хвороба новонароджених, менінгіт новонароджених.

Значна частина керівництва присвячена диференціальній діагностиці кашлю та порушення дихання. За тривалістю кашель поділяють на нетривалий – “гострий” і «хронічний» (більше 3-4 тижнів). Причини, що викликали гострий кашель, розрізняються у дітей з кашлем або утрудненим диханням без астматичного свистячого дихання і у тих, хто кашляє на тлі свистячого дихання. Безсумнівно, найбільш частою причиною гострого початку кашлю без астматичного компонента слід вважати гостре респіраторне захворювання (ГРЗ) і гострий бронхіт, що не є, на думку ВООЗ, приводом для госпіталізації. В Україні до теперішнього часу продовжують госпіталізувати дітей з ГРЗ і бронхітом, тому пам’ятати про ці причини кашлю необхідно. Іншою частою причиною кашлю є пневмонія. Пневмонія – на першому місці серед причин виникнення кашлю без бронхоспазму, тоді як серед причин виникнення астматичного дихання пневмонія знаходиться на останньому місці. Дійсно, для пневмонії нехарактерний розвиток бронхоспазму, більше того, виражена бронхіальна обструкція з великою ймовірністю виключає діагноз пневмонії. Серед причин виникнення кашлю або утрудненого дихання без бронхоспазму фігурують також важка анемія, серцева недостатність, чужорідне тіло в бронху, туберкульоз, коклюш. Останні дві інфекції, правда, діагностуються частіше в пізні терміни захворювання, будучи причиною хронічного кашлю.

У дітей перших двох місяців життя кашель і / або утруднене дихання викликають зовсім інші захворювання. Це – синдром респіраторного дистресу (хвороба гіалінових мембран), сепсис, менінгіт, пневмонія.

Основна причина астмоідного дихання у дітей – це бронхіальна астма. Серед інших хвороб, що протікають із симптомами бронхоспазма, слід зазначити обструктивний бронхіт, бронхіоліт, чужорідне тіло в бронху. Одним з варіантів порушення дихання є його утруднення при вдиху. Така симптоматика найчастіше виникає при респіраторних вірусних інфекціях (стенозуючий ларинготрахеїт парагрипозної або грипозної етіології). Якщо стрідор у дитини з народження, а на тлі ГРЗ тільки посилюється, причина – вроджені аномалії або незрілість хрящів гортані. Однак слід пам’ятати, що стридорозне дихання виникає і при рідкісних в даний час захворюваннях – дифтерії, епіглотиті, чужорідному тілі на рівні голосових зв’язок.

Діагностичний ряд для дитини з хронічним кашлем досить великий. Крім уже згаданих туберкульозу та коклюшу, бронхіальної астми і чужорідного тіла в бронху в нього включають хронічні неспецифічні захворювання легень (хронічна пневмонія, бронхоектази), муковісцидоз, вади розвитку бронхів і легенів, первинні імунодефіцитні стани, ВІЛ-інфекцію. Нерідко тривалий кашель у дитини зберігається у зв’язку з хронічними вогнищами інфекції в носоглотці, що викликають затікання слизу і секрету в трахею і бронхи і, як наслідок – кашель (затяжного перебігу синуситу, загострення аденоїдиту, задній риніт).

Наступний симптом, який є частою причиною для госпіталізації, – лихоманка. Діагностичний пошук дітей з гіпертермією повинен вестися в декількох напрямах. Всі діти можуть бути розділені на групи: хворі з локалізованими ознаками вогнища інфекції, діти з висипаннями на шкірі і група з лихоманкою без видимих вогнищ інфекції.

Найбільш проста діагностика лихоманки в дітей з локалізованими ознаками. Це може бути ГРЗ з катаральними явищами, пневмонія з кашлем і типовими фізикальними симптомами, менінгіт з менінгеальними знаками і вибуханням тім’ячка, отит з гіперемованою і нерухомою барабанною перетинкою, мастоїдит, артрит або остеомієліт з локальною болючістю і місцевим набряком і гіперемією, заглотковий абсцес з асиметрією мигдаликів і тризм, інфекція шкіри та м’яких тканин (целюліт, бешиха, піодермія).

При лихоманці з висипом слід подумати про “дитячі” інфекції – кір, вітряну віспу, краснуху, скарлатину. Якщо перші три інфекції перебігають відносно неважко і в більшості випадків спеціальноїтерапії не потребують (крім призначення ацикловіру при тяжкому перебігу вітряної віспи), то рання діагностика скарлатини (виражений фаринготонзиліт з реакцією лімфовузлів, типові зміни слизової, мазок із горла на гемолітичний стрептокок) і призначення протистрептококових антибіотиків принципово важливі для профілактики пізніх постстрептококкових ускладнень.

Більш часто гіпертермія з висипаннями на шкірі буває обумовлена найрізноманітнішими вірусними інфекціями: ентеровірусна, паровірусна, герпес 6-го типу, вірус Епштейна-Бара, для яких характерні транзиторні висипання, неважкі системні розлади, неефективність антибактеріальної терапії. Менінгококова інфекція перебігає з петехіальними та/або геморагічними висипаннями, клінікою шоку та іншими загрозливими симптомами. В останні роки в Україні вкрай рідко діагностуються черевний, поворотний, висипний тиф, геморагічні лихоманки, однак про них треба пам’ятати при диференціальній діагностиці лихоманки дітей з висипаннями на шкірі.

Додаткові труднощі в діагностиці лихоманки в дітей з висипаннями на шкірі можуть виникнути при появі у них медикаментозної алергії у відповідь на почате лікування. Повторне призначення анальгетиків підвищує ймовірність приєднання медикаментозного дерматиту, здатного змінити клінічну картину. Призначення амінопеніцилінів при інфекційному мононуклеозі часто призводить до важкого дерматиту, тому їх призначення при цій інфекції слід визнати неправильним.

Безсумнівно, що введення інтегрованого підходу до діагностики та ведення госпіталізованих дітей, особливо в стаціонарах першого рівня (центральні районні лікарні), підвищить ефективність надання медичної допомоги. Аналогічний підхід до терапії в педіатричній практиці також сприятливо позначиться на роботі лікувальних установ, знизить лікарське навантаження і скоротить тривалість перебування дітей в стаціонарі.

Найважче здійснюється діагностичний пошук при лихоманці без локалізованих ознак. Найбільш поширена причина такого стану – інфекція сечовивідних шляхів. Для дітей перших місяців життя важкий стан і лихоманка можуть бути ознаками септицемії. Без специфічних симптомів можуть на початку протікати також черевний тиф, малярія, лихоманка при ВІЛ-інфекції. При лихоманці в дітей з центральним венозним катетером слід пам’ятати про можливість катетер-асоційованої інфекції. Особливо слід зупинитися на діагностиці захворювань, що перебігають з тривалою лихоманкою (більше 7 днів). Поряд з недіагностованими і відповідно не лікованими такими банальними бактеріальними інфекціями, як пневмонія, інфекція сечових шляхів, сальмонельоз, причиною тривалої лихоманки, часто без локалізованих ознак, можуть бути інфекційний ендокардит, абсцес (печінки, заочеревинний, нирки), міліарний туберкульоз, бруцельоз, лейшманіоз , малярія. Крім інфекційних захворювань тривалу лихоманку можуть обумовлювати онкологічні та онкогематологічні, дифузні захворювання сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак та ін), хвороба Кавасакі.

Диференціальний діагноз тривалої гіпертермії можливий тільки при наявності лабораторної бактеріологічної, імунологічної та біохімічної бази, яка, на жаль, присутня далеко не у всіх стаціонарах першого рівня. Однак знання всього можливого спектру патологій, що перебігають з тривалою лихоманкою, допоможе педіатрам швидше зорієнтуватися і направити хворого у відповідний лікувальний заклад.

Діагностичний ряд для дітей з тривалою лихоманкою необхідно доповнити синдромом Мюнхгаузена, коли дитина зазвичай 10-14 років тривало симулює у себе гіпертермію для вирішення якихось своїх внутрішніх проблем, провокуючи педіатрів на численні непотрібні дослідження. Існують інтегровані підходи до діагностики діареї та хронічних розладів харчування, які знайшли своє відображення у посібнику ІВХДВ. Дуже важлива рекомендація ВООЗ не застосовувати антибіотики при неінвазивних і інвазивних нетяжких проносах. Однак не можна, зокрема, повністю погодитися з керівництвом ІВХДВ в тому, що підвищення внутрішньочерепного тиску є абсолютним протипоказанням для проведення люмбальної пункції. Даний симптом – один із найчастіших при менінгіті. При наявності лікворної гіпертензії вимагається дотримання певних запобіжних заходів при пункції – повільне випускання невеликої кількості ліквору, подальше горизонтальне положення дитини для профілактики вклинення мозочка у великий потиличний отвір.

Діарея є однією з провідних причин дитячої захворюваності та смертності в країнах, що розвиваються, а також важливою причиною недостатності харчування. У 2003 році від діареї померло 1,87 млн. дітей у віці до 5 років. Вісім з 10 таких смертей відбуваються в перші роки життя. У розвинених країнах у дітей до 3 років у середньому до 3 разів на рік спостерігається діарея. Вивчення останніх 3 десятиліть виявило значну кількість невідомих раніше мікроорганізмів, що викликають діарею. До них відносяться: ротавіруси (15-25%), бактерії: – різні штами E. Coli (ентеропатогенні, локально адгезивні 30%, дифузно адгезивні, ентероінвазивні, ентерогеморагічні); – Shigella (10-15%), Campylobacter jejuni (5-15%); – Vibrio cholerae; – Salmonella (1-5%), найпростіші – Yiardia duodenalis (до 100%), entameba histolytica, cryptosporiclium (5-15%). Найчастіше летальні випадки при діареї обумовлюються різним рівнем зневоднення у дітей. Зневоднення організму на тлі гострої діареї будь-якої патології та в будь-якому віці, за винятком важких форм, можна без ризику і ефективно пролікувати у 90% випадків методом пероральної регідратації. Глюкоза і кілька солей входять до складу сумішей під назвою пероральні регідратаційні солі (ПРС), їх розчиняють у воді для отримання розчину ПРС, що всмоктується тонким кишечником у потрібному об’ємі, в залежності від рівня втрати рідини та електролітів. Розчини ПРС нового складу рекомендовані ВООЗ з низькою осмолярністю дозволяють на 33% знизити потребу в проведенні допоміжної внутрішньовенної інфузії, 30% виникнення блювоти і знизити частоти стільця на 20%. Актуальним під час хвороби дітей є забезпечення годування по боротьбі з недостатністю харчування у дітей. Особливо це спостерігається при кров’янистій і рефрактерній діареї. Тактика ведення дітей з діареєю включає:

-Проведення пероральної регідратації

-Продовження харчування дітей

-Використання протимікробних препаратів при важких формах діареї. Керівництва останніх років ВООЗ рекомендують ПРС зі зниженою осмолярністю та додаванням до складу сольових розчинів цинку.

Визначення: діарея представляє собою екскрецію незвично рідкого і водянистого калу, не менше 3-х разів впродовж 24 годин. Має значення більше не кратність, а характер випорожнень, їх консистенція.

Клінічні форми діарейних хвороб.

Для лікування діареї має важливе значення визначення клінічної форми хвороби при першому ж огляді дитини. Лабораторні дослідження не є необхідними.

Виділяють чотири клінічні форми.

– Гостра водяниста діарея (включаючи і холеру), триває кілька годин або днів – основна небезпека зневоднення, зниження ваги.

– Гостра кров’яниста діарея, найчастіше дизентерія – основна небезпека порушення цілісності слизової кишечника, септичний стан, недостатність харчування і можливо зневоднення.

– Рефрактерна діарея, що триває 14 днів і більше – небезпека – недостатність харчування і важка інфекція без залучення ушкодження шлунково-кишкового тракту.

– Діарея на тлі недостатності харчування у тяжкій формі; небезпека – системна інфекція, зневоднення, серцева недостатність, дефіцит вітамінів і мікроелементів.

Зневоднення – процес, при якому відбувається посилена втрата води та електролітів, бікарбонатів. Втрата вологи з організму відбувається при частій блювоті, потовиділенні, із сечовипусканням і диханням. Зневоднення настає тоді, коли ці втрати адекватно не поповнюються, і виникає дефіцит води та електролітів.

Ступінь зневоднення визначається за симптомами, що відображає кількість втраченої рідини: на початкових етапах ці ознаки не видно. Середня ступінь зневоднення: спрага, неспокій, дратівливість, зниження тургору шкіри, запалі очі, втягнуті джерельця (у немовлят). Важке зневоднення: з’являються ознаки гіповолемічного шоку – зміна свідомості, малий діурез, холодні кінцівки, слабкий частий пульс, низький артеріальний тиск і ціаноз. Недостатність харчування. Втрата рідини та електролітів при діареї, навіть при адекватному його поповненні, не виключають у дітей недостатність харчування. При діареї зменшується обсяг споживаної їжі, знижується усмоктуваність поживних речовин, хоча потреба в них різко підвищується, що веде до втрати маси тіла і зупинки її зростання. Початкове зниження харчування збільшується при діареї. У цих випадках ВООЗ рекомендує:

– Продовжувати давати дитині багату нутрієнтами їжу як в період, так і після діареї

– Забезпечувати повноцінне харчування відповідно до віку, коли він ще здоровий.

Цинк

У результаті проведення рандомізованих контрольованих досліджень в області збагачення харчування цинком, було встановлено, що прийом препаратів цинку 10-20 мг за добу істотно знижує тяжкість і тривалість діареї у дітей до 5 років, за 10-14 днів прийому протягом 2-3 місяців. Відомо, що цинк відіграє важливу роль в утворенні металоферментів, полірибосом, клітинної оболонки, беручи участь в рості і розмноженні клітин і роботі імунної системи. Використання протимікробних і протидіарейних препаратів. Застосування протимікробних препаратів повинно бути диференційованим, тобто враховуємо клінічну форму діареї та чутливість антибіотиків до агентів, що викликали діарею. Кров’яниста діарея, обумовлена дизентерією або шигельозом, холерними вібріонами, вимагає призначення антибактеріальних засобів, і навпроти діарея, викликана ротавірусомі і Cryptosporidium не має ефекту при антибіотикотерапії. Оцінка стану дитини, хворої на діарею.

Складається з вивчення історії хвороби, функціонального обстеження, що включають наступні питання і методи обстеження. У матері дитини треба з’ясувати: наявність крові в калі, тривалість діареї, число водянистої дефекації в день, число рідини – блювоти, наявність температури тіла, кашлю, судом, випадки кору; практика вигодовування до початку хвороби, різновид і обсяг прийнятої рідини, ліки, імунізації в анамнезі. Методи вивчення загального стану при огляді: оцінка загального стану; активність дитини, її неспокій, дратівливість. Загальмованість або без свідомості. Запалі очі. Як п’є хворий: відмовляється, жадібно п’є, не може пити. Вивчення тургору шкіри: робиться складка на шкірі двома пальцями і спостерігається час розпрямлення: швидко, повільно, дуже повільно (> 2 сек). Вивчення стільця дитини:

Чи присутні в калі слиз і кров? Чи є ознаки зниження харчування? Оцінити відношення маси тіла до віку та зростання по карті фізичного розвитку. Чи є кашель у дитини? Підрахувати частоту дихання, порівняти з нормою. Огляд грудної клітки може виявити втягнення грудної клітини в міжреберні проміжки. Вивчення температури тіла. Підвищення температури тіла може бути пов’язано з:

– Важкою формою зневоднення;

– Пневмонією, малярією;

– Інфекцію шлунково – кишкового тракту;

Визначення ступеня зневоднення і вибір плану лікування.

Ознак зневоднення не буде, якщо дитина активна, очі не запалі, п’є нормально, спраги немає. Середня ступінь зневоднення визначається при наявності ознак – неспокій дитини, очі запалі, жадібно п’є. Важка ступінь зневоднення – це коли хвора дитина загальмована, очі запалі, пити зовсім не може.

Складання плану профілактики та лікування зневоднення.

При відсутності ознак зневоднення лікування рекомендовано в домашніх умовах з метою попередження зневоднення і зниження харчування. При деяких ознаках зневоднення необхідне лікування – пероральна регідратація.

При тяжких ознаках зневоднення показана внутрішньовенна регідратація.

Оцінка дефіциту надходження рідини.

Визначення ступеня зневоднення потрібно робити з уточненням маси тіла та віку.

Розрахунок з урахуванням ступеня зневоднення робити, знаючи приблизно дефіцит рідини у відсотках по відношенню до маси тіла. При відсутності ознак зневоднення допускається дефіцит рідини до 5% ваги тіла. Обсяг рідини повинен бути з розрахунку не менше 50 мл на 1 кг ваги дитини, тобто при вазі 5 кг, відновний об’єм буде 250 мл. При помірному зневодненні дефіцит приблизно складає до 10% ваги тіла, тому відновлюємо обсяг з розрахунку 50-100 мл на 1 кг ваги. При зневодненні важкого ступеня дефіцит становить більше 10%, тому поповнення повинно бути не менше 100 мл на 1кг ваги.

В оцінці загального стану дитини важливо ще діагностувати інші важливі проблеми:

діагноз дизентерії ставиться при виявленні домішок крові в калі.

Рефрактерна діарея – це діарея протягом 14 днів, що не має тенденції до поліпшення. Діагноз недостатності харчування ставиться при наявності набряків на кінцівках, атрофії м’язів і при явних ознаках кахексії.

Діагноз важкої інфекції, не пов’язаної зі шлунково-кишковим трактом, ставиться на підставі ознак пневмонії або сепсису – це лихоманка, загальмованість, серцева недостатність, що вимагає термінової госпіталізації.

Застосування правильних засобів комунікації – принципи ефективного консультування;

При спілкуванні з матір’ю та іншими членами сім’ї  важливо використовувати навики ефективного спілкування. Існує 6 основних навиків, які використовуються для ефективного спілкування, використовувати невербальне спілкування;

задавати «відкриті» запитання;

реагувати та жестикулювати, виражаючи тим самим зацікавленість;

відображати слова матері;

проявляти співчуття, співпереживання (емпатію);

уникати використання оцінюючих слів.

Використовувати невербальне спілкування – медичному працівнику слід під час бесіди дивитись на матір, а не в бік, так як у неї може виникнути відчуття, що її неуважно слухають. Особливе значення мають наступні види безсловесної поведінки: вираз обличчя, постава, контакт очима.

Задавати «відкриті» запитання – перш, ніж почати розмову з матір’ю, слід задати їй декілька запитань. Важливо задавати питання таким чином, щоб визвати матір на відвертість і тим самим отримати необхідну інформацію. Необхідно старатись задавати питання, які вимагають розгорнутої  відповіді. Реагувати та жестикулювати, виражаючи тим самим зацікавленість – щоб показати матері, що її уважно слухають, зацікавлені у її відповідях, існує ряд можливих прийомів: жести, наприклад, погляд, кивок головою, усмішка або звичайні емоційні вислови.

Відображати слова матері – іноді матерям задається багато запитань. Відповідаючи на кожне запитання, жінка може говорити все менше та менше. В цьому випадку корисно повторити її слова, це свідчить про те, що ви розумієте жінку.

Проявляти співчуття, співпереживання (емпатію) – важливо показати, що вам зрозумілі почуття матері. Словами жінка виражає свої почуття, і тому важливо відреагувати на це таким чином, щоб показати, що ії чують і вам зрозумілі її почуття. Важливо, щоб мати завжди відчувала вашу зацікавленість.

Уникати використання оцінюючих слів: «вірно», «невірно», «добре», «погано», «достатньо», «ймовірно» тощо. Якщо медичний працівник часто використовує ці слова у розмові, мати може подумати, що вона робить щось невірно.

Існує чотири основних етапи в консультуванні матері по догляду за дитиною:

розпитати та вислухати матір для того, щоб виявити можливі проблеми, а також дізнатись, що мати вже робить по догляду за дитиною;

похвалити матір за те, що вона робить вірно;

дати матері пораду, як необхідно доглядати за дитиною вдома;

перевірити, як мати зрозуміла пояснення.

Додатки
Ведення хворої дитини у віці 1 тиждень – 2 місяці

ПІП/Б_____________ Вік______________ Вага____________ Температура____________

Скарги______________________Перший візит_______ Повторний візит____________

Оцініть (обведіть кружком) Класифікація

Ведення хворої дитини у віці 2 місяці – 5 років

ПІП/Б_____________ Вік______________ Вага____________ Температура____________

Скарги______________________Перший візит_______ Повторний візит____________

Оцініть (обведіть кружком) Класифікація

5.2. Теоретичні питання до заняття.
1.Які провідні клінічні симптоми пневмонії у дітей?

1.     Які провідні клінічні симптоми різних ступенів дегідратації у дітей?

2.     Які провідні клінічні симптоми бактеріальної інфекції (в дитини до 2 міс)?

3.     Які провідні клінічні симптоми інфекційного ушкодження вух у дітей?

4.     Які провідні клінічні симптоми тяжкої анемії у дітей?

5.     Оцінка проблем вигодовування або недостатньої ваги в дітей перших двох років життя.

6.     Диференційний діагноз гіпертермії. Лікування гіпертермії.

7.     Тактика ведення дітей із діареєю.

8.     Принципи ефективного консультування батьків.

5.3. Матеріали для самоконтролю.
А. Питання для самоконтролю.

1.     що таке стратегія ІВХДВ

2.     провідні причини малюкової та перинатальної смертності у світі та в Україні

3.     задачі, принципи, компоненти та цільова популяція стратегії ІВХДВ

4.     важливі аспекти впливу медицини на здоров’я дитини в Україні

5.     порівняльний аналіз „стандартного” підходу до ведення пацієнтів із ІВХДВ

6.     пояснити «інтегральний» аспект ІВХДВ

7.     класифікаційні підходи для кашлю та утрудненого дихання за ІВХДВ

8.     класифікаційні підходи для дегідратації за ІВХДВ

9.     класифікаційні підходи для ймовірної бактеріальної інфекції (в дитини до 2 міс) за ІВХДВ

10. класифікаційні підходи для проблем вигодовування або недостатньої ваги за ІВХДВ

11. класифікаційні підходи для гіпертермії за ІВХДВ

12. класифікаційні підходи для анемії і недостатнього харчування за ІВХДВ

13. оцінку невідкладних ознак стану дитини за ІВХДВ

14. оцінку пріоритетних ознак стану дитини за ІВХДВ

15. диференційний діагноз гіпертермії в дітей за ІВХДВ

16. тактику ведення дітей із діареєю за ІВХДВ

17. принципи ефективного консультування батьків

 Рекомендована література

Основна

1.                     Пособие ИВБДВ (Интегрированное Ведение Болезней Детского Возраста), Всемирная Организация Здравоохранения, Департамент Здоровья и Развития, Ребенка и Подростка (САН), 2000, 202 с.

2.                     Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія» та ін. МОЗ України. – Київ, 2005 р. – 414 с.

3.                     Nelson textbook 18^th Edition by Robert M. Kliegman, MD, Richard E. Behrman, MD, Hal B. Jenson, MD and Bonita F. Stanton, MD. Видавництво: SAUNDERS

4.                     Інтегроване ведення хвороб дитячого віку як сучасна стратегія первинної медико-санітарної допомоги дітям
А.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, Національний медичний університет ім. А.А. Богомольця, м. Київ
Журнал «Здоровье ребенка» 1(10) 2008 / Клинические лекции

5.                     Sazawal S., Black R.E. Meta-analysis of intervention trials on case management of pneumonia in community settings // Lancet. — 1992. — 340 (8818). — 528-533.   

Додаткова

6.     Тестові завдання з педіатрії / За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.Г. Майданника.- К., 2007.-429 с.

7.     http://www.who.int/child-adolescent-health/integr.htm

8.     Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. http://www.who.int/child-adolescent health/publications/CHILD_HEALTH/PB.htm

9.     Serious childhood problems in countries with limited resources. http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/CHILD_HEALTH/ISBN_92_4_156269_2.pdf

10. http://www.un.org/millenniumgoals

11. http://www.un.org/russian/goals/