9. Тема лекції: Ішемічна хвороба серця
Лектор – проф. Рудик Б.І.
(2 год)
ДЕФІНІЦІЇ ІХС
l ІХС, КХС, CHD – ішемічна (коронарна) хвороба серця (ischemic heart disease, coronary disease)
l ІХС – гостре або хронічне захворювання, що характеризується невідповідністю потреби міокарда в кисні і його доставкою через вінцеві судини (ESC, 2006)
Актуальність проблеми: розповсюдженість ІХС: 20 % у популяції, після 50р.–50 %, понад 70 р. – 90 %! У структурі смертності серед ССЗ перше місце займає ІХС (66,8 %)
За статистичними даними, в Україні головною причиною смерті при ІХС, навіть в працездатному віці, є атеросклеротичний кардіосклероз. Питома вага смертності від гострого інфаркту міокарда в структурі хвороб системи кровообігу станом на 1.01.2009 р. становила 2,2% серед всього населення (16,6 на 100 тис.), а від ІХС в Україні становила у 2009 році 651,0 на 100 тис. населення.
Частка гострого інфаркту міокард (ГІМ) у нас у 6-7 раз нижча !!! різниця між ГІМ і ХІХС у нас у 20 разів більша, ніж у Європі.
Серцево-судинна смертність при стабільній стенокардії – 1,3-10,0 % на рік (Пархоменко О.М., 2012)
Патогенетична основа ІХС
l атеросклероз (85 %)
l спазм вінцевих судин (10 %)
l тромбоз ( 5 %)
КЛАСИФІКАЦІЯ ІХС
1. Раптова коронарна смерть.
1.1. Раптова клінічна коронарна смерть з успішною реанімацією (рубрика 146.0).
1.2. Раптова коронарна смерть. У разі розвитку на фоні гострої коронарної недостатності або гострого ІМ (рубрика 124.8 або 122 за МКХ-10).
2. Стенокардія (рубрика 120 за МКХ-10).
2.1.1. Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням І-ІУ ФК за класифікацією Канадської асоціації кардіологів), у пацієнтів з IV ФК стенокардія малого напруження може клінічно проявлятися як стенокардія спокою (рубрика 120.8 за МХК-10).
2.1.2. Стабільна стенокардія напруження при ангіографічно інтактних судинах (кардіальний синдром X, рубрика 120.8 за МХК-10).
2.2. Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала, рубрика 120.1 за МКХ-10).
3. Нестабільна стенокардія (рубрика 120.0 за МКХ-10).
3.1. Стенокардія, що вперше виникла. Діагноз виставляється протягом 28 діб від появи першого ангінозного нападу з прогресуванням класу стенокардії до III ФК.
3.2. Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою, нічних ангінозних нападів у хворого зі стенокардією напруження, підвищення ФК стенокардії, щонайменше до III ФК, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ у стані спокою).
3.3. Рання постінфарктна стенокардія (від 72 годин до 28 діб, рубрика 123.8).
4. Гострий інфаркт міокарда (рубрика 121 за МКХ-10).
Діагноз установлюють із зазначенням дати виникнення (до 28 діб): локалізація (передня стінка, передньоверхівковий, передньобоковий, передньосепталь-ний, діафрагмальний, нижньобоковий, нижньозадній, нижньобазальний, вер-хівковобоковий, базальнолатеральний, верхньобоковий, бічний, задній, задньо-базальний, задньобоковий, задньосептальний, септальний, ПШ); первинний, рецидивуючий (від 3 до 28 діб), повторний (відзначати розміри і локалізацію не обов’язково, якщо виникають труднощі в ЕКГ-діагностиці).
4.1. Гострий ІМ із наявністю патологічного зубця Q (рубрика 121.0-121.3 за МКХ-10).
4.2. Гострий ІМ без патологічного зубця Q (рубрика 121.4 за МКХ-10).
4.3. Гострий ІМ (невизначений, рубрика 121.9 за МКХ-10).
4.4. Рецидивуючий ІМ (до 28 діб, діагностується за умови повторного підвищення з наступним закономірним зниженням рівня кардіо-специфічних ферментів, рубрика 122 за МКХ-10).
4.5. Повторний ІМ (після 28 діб, рубрика 122 за МКХ-10).
4.6. Гострий коронарний синдром. Попередній діагноз – елевація або депресія сегмента 8Т, відображає ішемію до розвитку некрозу міокарда або раптової коронарної смерті (строк до 3 діб, рубрика 124.8 за МКХ-10).
4.7. Ускладнення гострого ІМ вказують за часом їхнього виникнення (рубрика 123 за МКХ-10):
– ГСН (І-ІУ класи за Кіllір, рубрика 150.1 за МКХ-10);
– порушення серцевого ритму та провідності (рубрика 144, 145, 146, 147, 148, 149 за МКХ-10);
– розрив серця зовнішній (із гемоперикардом — рубрика 123.0 за МКХ-10; без гемоперикарда — рубрика 123.3 за МКХ-10) і внутрішній (дефект міжпередсердної перетинки — рубрика 123.1 за МКХ-10); дефект міжшлуночкової перетинки (рубрика 123.2 за МКХ-10); розрив сухожильної хорди (рубрика 123.4 за МКХ-10); розрив папілярного м’яза (рубрика 123.5 за МКХ-10);
– тромбоемболії різної локалізації (рубрика 123.8 за МКХ-10);
– тромбоутворення в порожнинах серця (рубрика 123.6 за МКХ-10);
– гостра аневризма серця (рубрика 123.8 за МКХ-10);
– синдром Дресслера (рубрика 124.1 за МКХ-10);
– епістенокардитичний перикардит;
– постінфарктна стенокардія (від 72 годин до 28 діб, рубрика 120.0 за МКХ-10).
5. Кардіосклероз.
5.1. Вогнищевий кардіосклероз.
5.1.1. Постінфарктний кардіосклероз із зазначенням форми та стадії СН, характеру порушення ритму і провідності, кількості перенесених інфарктів, їхньої локалізації та часу виникнення (рубрика 125.2 за МКХ-10).
5.1.2. Аневризма серця хронічна (рубрика 125.3 за МКХ-10).
5.2. Дифузний кардіосклероз із зазначенням форми і стадії ХСН, порушення ритму та провідності (рубрика 125.1 за МКХ-10).
6. Безбольова форма ІХС (рубрика 125.6 за МКХ-10).
СТЕНОКАРДІЯ: визначення
l Стенокардія – нападоподібний стискаючий, пекучий біль або відчуття дискомфорту за грудиною, що пов’язані з фізичним (емоційним) напруженням і спричинені ішемією міокарда (ESC,2006)
l Стенокардія – це клінічний синдром дискомфорту (і/або болю) в грудній клітці, щелепі, плечі, руці, спині, що в типових випадках провокується фізичним навантаженням або емоційним стресом і зникає у стані спокою та/або при прийомі нітрогліцерину (Настанова..,2011)
“Angina pectoris”: “… ті які хворі на ню, бувають захоплені зненацька (особливо при швидкому підйомі в гору після споживання їжі) сильними хворобливими і дуже неприємними відчуттями в грудній клітці. Вони, здається, задушать життя, якщо і далі триватимуть і будуть посилюватись. Але враз, коли хворий зупиняється, це неприємне відчуття зникає” (Нeberden W. Some account of disorder of the breast // Med.Trans.Roy.Coll.Physicians London. – 1772. – Vol. 2. – P.59.
СТЕНОКАРДІЯ:класифікація (УНТК, 2000)
2.1 Стенокардія напруження
2.1.1 вперше виникла
2.1.2 стабільна (I,II,III,IV ФК)
2.1.3 прогресуюча
2.2 Особлива форма (варіантна, спонтанна, Принцметала, вазоспастична)
Опитувач Blackbourn–Rose (скорочений і адаптований варіант)
q “Чи є у Вас болі, неприємні відчуття або дискомфорт у грудній клітці?”
q 1. Характер болю:
-стискаючий,пекучий (4)
-тупий, ниючий (2)
-колючий (-1)
q 2. Локалізація болю:
-за грудиною (4)
-шия, нижня щелепа (4)
-ліва половина гр.клітки (3)
-ліва рука (2)
-права половина гр.клітки (1)
-інша локалізація (-3)
q 3. Обставини виникнення нападу:
-при ходьбі на підйом, по сходах, швидка ходьба (7)
-при звичайній ходьбі, мінімальних навантаженнях (3)
-при хвилюваннях, нервовому напруженні (2)
-у спокої, сидячи або лежачи в ліжку (-3)
q 4. Тривалість нападу:
-до 5 хв (10)
-до 10 хв (5)
-більше, ніж 10 хв. (-2)
q Дії пацієнта під час нападу:
-зупиняється (5)
-приймає нітрогліцерин (5)
-сповільнює рух (3)
-продовжує ходьбу (-2)
q 6. Ефект від цих дій:
-біль зникає (7)
-хворий не зупиняється
і не приймає нітрогліцерин (0)
-біль не зникає (-3)
q 7.Час настання ефекту після вживання нітрогліцерину:
-до 15 хв (4)
-до 30 хв (2)
-декілька секунд (1)
-більше години (-3)
Канадська класифікація функціональних класів стабільної стенокардії
I ФК – повсякденні фізичні навантаження не викликають нападу, cтенокардію провокують лише інтенсивні, швидкі або тривалі навантаження (ТФН 125 Вт).
II ФК – напади виникають при ходьбі по рівній місцевості в середньому темпі (80-100 крок/хв) >500 м, підйом >1поверху, ймовірність нападу збільшується при емоц.напруженні, навантаженні після вживання їжі, у холодну, вітряну погоду або упродовж декількох годин після пробудження (ТФН 75 –100 Вт).
III ФК – напади виникають при ходьбі в звичайному темпі по рівній місцевості 100-500 м, подйомі на 1 поверх (ТФН 50 Вт).
IV ФК – напади виникають при мінімальных побутових навантаженнях, ходьбі <100 м, у спокої, під час сну, при переході в горизонтальне положення, при підвищенні АТ, ЧСС.
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ІХС: СТАБІЛЬНА СТЕНОКАРДІЯ НАПРУГИ ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА (2011)
А.1 Паспортна частина
А. 1.1. Діагноз: Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги
А 1.2. Шифр МКБ-10: І20.8
А. 1.3. Протокол призначений для лікарів первинної ланки медичної допомоги
А.1.4. Мета протоколу: забезпечити лікарів первинної медико-санітарної допомоги інструментом за допомогою якого вони зможуть ефективно проводити обстеження, консультування, визначення факторів ризику і їх корекцію, медикаментозне лікування, вирішувати питання забезпечення своєчасного маршруту пацієнтів зі стабільною стенокардією на вищі рівні медичної допомоги.
А.1.5. Дата складання протоколу – 2011 рік
А.1.6. Дата перегляду протоколу – 2014 рік
Оскільки на даний момент не існує єдиного визначення поняття «стабільності» при стенокардії, робоча група з підготовки клінічної настанови висловлює погоджену думку і приєднується до визначення стабільної стенокардії, запропонованого колективом авторів ICSI (2) (рівень рекомендацій R):
Впевнитись, що хворий на ст. стенокардією відповідає наступним критеріям:
• комплекс симптомів є стабільним мінімум 60 днів – відсутність значних змін в тривалості, частоті нападів стенокардії, факторах, що погіршують стан, або полегшення симптомів стенокардії, як мінімум, 60 днів;
• відсутність даних за нещодавнє (ішемічне) ушкодження міокарда.
Групи високого ризику (розвиток кардіоваскулярних ускладнень і смерті ≥2% за рік):
· множинні ФР
· ознаки СН
· ознаки системного атеросклеротичного ураження
· ЕКГ ознаки: перенесеного ІМ, блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, БЛНПГ, AVB ІІ-ІІІ ст/, фібриляція передсердь
Клас рекомендацій І, рівень доказовості В
До кардіолога слід скерувати:
• пацієнтів з ознаками НС (невідкладна госпіталізація у спеціалізоване відділення);
• пацієнтів з високим ризиком ускладнень і смерті за клінічними ознаками і результатами ЕКГ, чи з іншими порушеннями, що викликають побоювання у лікаря ЗПСМ;
• пацієнтів із важкою стенокардією, які раніше не були консультовані кардіологом;
• при підозрі на наявність вади клапанів серця, кардіоміопатії;
• у разі недостатньої ефективності лікування.
Додаткові клінічні причини для скерування до кардіолога включають:
• необхідність підтвердження або виключення діагнозу в пацієнтів із сумнівними
симптомами стенокардії;
• визначення ефективності лікування та необхідності подальшого обстеження пацієнта;
• бажання пацієнта одержати консультацію у кардіолога;
• наявність проблем, пов’язаних з виконанням професійних обов’язків, страхуванням
життя або неможливістю зміни способу життя;
• наявність важких супутніх захворювань.
Важливо не відкладати лікування під час очікування консультації кардіолога. Пацієнти з СС, які відносяться до групи низького ризику або не потребують подальшого обстеження, повинні постійно спостерігатися у ЛЗПСМ.
НЕСТАБІЛЬНА СТЕНОКАРДІЯ (Braunwald, 1998)
l Стенокардия, що виникла вперше
l Прогресуюча стенокардія
l Спонтанна стенокардія
l Післяінфарктна стенокардія
l Стенокардія спокою (до 48 годин)
l Інфаркт без зубця Q
ДІАГНОСТИКА ІШЕМІЇ МІОКАРДА (ESC, 2006)
Клініко-анамнестичні дані
ЕКГ
Навантажувальні тести (ВЕМ, тредміл, ЧСЕКС)
Фармакологічні тести (діпірідамол, аденозин, добутамін)
ЕхоКГ
ХМЕКГ
RoOГК
СтресЕхоКГ
Сцинтиграфія міокарда
КАГ, CКТГ, МРТ
N.B! Між нападами ЕКГ у 50 % хворих без змін: у дослідженні, проведеному за участю 109 пацієнтів з нормальною ЕКГ, у 39% пацієнтів спостерігався кардіальний біль, а у 90% пацієнтів, яким була проведена ангіографія, була виявлена вірогідна ІХС
Клінічний приклад.
ПОКАЗАННЯ ДО КОРОНАРОГРАФІЇ (ESC, 2006)
l стабільна стенокардія III–IVФК, яка зберігається при оптимальній (!) терапії
l ознаки вираженої ішемії за результатами неінвазивних методів дослідження
l наявність в анамнезі життєвонебезпечних шлуночкових порушень ритму
l прогресування захворювання за результатами динаміки неінвазивних тестів
Основні напрямки лікування стабільної стенокардії
Мета лікування – покращення прогнозу шляхом попередження інфаркту міокарда і смертності від нього; покращення якості життя пацієнта шляхом полегшення тяжкості та/або зменшення частоти симптомів (ESC, 2006)
Невідкладна терапія (нітрогліцерин)
Модифікація стилю життя
ПАТОГЕНЕТИЧНА терапія (аспірин, статини)
Симптоматична терапія (ß-блокатори, АК, нітрати, реваскуляризація)
Модифікація стилю життя
l Відмова від паління
l Зниження маси тіла
l Обмеження алкоголю
l Гіпохолестеринова дієта
l Дозовані навантаження
Пацієнтам з ІХС, що вживають алкоголь, необхідно рекомендувати обмежити його вживання до трьох доз (1 доза 10 мг алкоголю) у день для чоловіків і двох для жінок зі щонайменше двома тверезими днями на тиждень.
Оновлені рекомендації з профілактики ССЗ ESC (2012) і AHA (2011)
ПЕРВИННА ПРОФІЛАКТИКА: Концепція“ідеального СС здоров’я”:
-відмова від куріння
-30 хв щоденного фізичного навантаження, ходьба 3 км
–ЗХС < 5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ < 3,5 ммоль/л
-АТ < 140/90мм рт.ст. < 120/80 (АНА)
-ІМТ < 25 кг/м2 + DASH (Dietary Approaches to stop Hypertension)
-глюкоза натще < 100 мг/дл
ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА:
– ЗХС < 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л
-АТ < 130/80мм рт.ст.*(2007) – АТ < 140/90мм рт.ст. (2009)
(J. of Hypertension, 2009, доповненя до рекоменд ESH/ESC (2007)
-глюкоза <6 ммоль/л, HbA1c < 6,5 %
Європейським домом серця запропонована формула здорового стилю життя, в якій зашифрований телефон цієї організації: “телефон здоров’я”: 0-35-140-53-0 (29 Конгрес ESC, Відень-2007) 0 –не курить, 3 – 3 км/день або 30 хв фіз.акт, 5 –фруктів на день, 140 – верхня межа АТ, 5- верхня межа ХС і 3 – ЛПНЩ, 0 – немає НМТ.
Лікувальні заходи для покращення ПРОГНОЗУ (ESC,2006)
l СТАТИНИ (усі хворі на с.с.п.): -“чим раніше, тим краще”
( ранній початок – на 30-50 % ссп у хворих на ІХС)
-“чим нижче, тим краще” (ХСЛПНГ на 0,5; 1,0; 1,6; 1,8 ммоль/л на 20; 31; 51; 61 % – метааналіз 164 досл.)
-“чим довше, тим краще” (ХСЛПНГ ≈1,0 ммоль/л
-ІХС ч/з 1р. – на 11 %, 2 р. – 24 %; 3-5 р. – 33 %)
І – симвастатин 40 мг (зокор, вазіліп, вабадин, симвакор, вазостат)
ІІ – правастатин 40 мг
ІІІ – аторвастатин 20 мг (ліпримар, аторіс, сторвас, атокор)
ІV – розувастатин 10 мг (крестор)
l СТАТИНИ у високих дозах (ризик >2%/рік)*!
l ФІБРАТИ (хворі на ЦД, метаболічний с-м): при <ЛПВЩ, >ТГ
l СТАТИНИ + ФІБРАТИ/НІКОТИНОВА К-ТА
(високий с.с.ризик – смертність >2%/рік): при <ЛПВЩ, >ТГ
Cучасні принципи гіполіпідемічної терапії ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidemias, 2011
Рекомендації Асоціації кардіологів України, 2012
КАРДІОВАСКУЛЯРНИЙ РИЗИК -дуже високий:
• SCORE* >10 %
• ІХС
• Атеросклероз іншої локазації
• ЦД 2/1 типу з ураженням органів мішеней
• Захворювання нирок (важкі, середнього ступеня)
ХС ЛПНЩ < 1,8 ммоль/л і/або зниження > 50 %**
КАРДІОВАСКУЛЯРНИЙ РИЗИК -високий:
• SCORE 5% – 10 %
• Значне підвищення
одного з ФР: ХС>8 ммоль/л,
ХСЛПНЩ > 6 ммоль/л,
АТ ≥ 180/110 мм рт.ст. ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л
КАРДІОВАСКУЛЯРНИЙ РИЗИК -середній:
• SCORE 1% – 5 % ХС ЛПНЩ < 3,0 ммоль/л
*-Systemic Coronary Risk Evaluation – табл. для визначення 10-річного індивідуального ризику фатальних с.с.п.
** – при неможливості досягнути цільового рівня, напр. при ЗХС >8 ммоль/л
Лікувальні заходи для покращення ПРОГНОЗУ (ESC,2006)
l ß-адреноблокатори -у хворих після ІМ або при СН (А І)
l Інгібітори АПФ – для усіх хворих (В ІІ а)
l Інгібітори АПФ у хворих на АГ, СН, ЛШ-дисфункцію, після ІМ із СН, ЦД (А І)
СИМПТОМАТИЧНА терапія стабільної стенокардії (ESC,2006)
l Невідкладна допомога (нітрати короткої дії (нітрогліцерин) В І
l ß-адреноблокатори А І
l Антагоністи кальція А І
l Пролонговані нітрати С І
l Активатори К-каналів (нікорандил) С І
l Інгібітори f-каналів (івабрадин-кораксан) В ІІа
l Метаболічні препарати (триметазидин, ранолазин) В ІІb
Терапія стабільної стенокардії: ß1-адреноблокатори
(метопролол-сукцинат 200 мг/д, атенолол 100 мг/д, бісопролол 10 мг/д)
Окремі побічні ефекти:-коронарна вазоконстрикція за рахунок стимуляції ą1-адренорецепторів;-зменшення діаметра епікардіальної арт. при навантаженні (в експерименті);-посилення констрикції мікросудин при с-мі Х-стимуляція ą2-адренорецепторів;-с-м «рикошета»
(СІВІS II – відміна бісопрололу при СН – летальність зросла у 2-10 раз!)
Рекомендації по реваскуляризації міокарда при стабільній стенокардії (ЧТКА)
l Стенокардія І-IVФК при оптимальній терапії (односудинне ураження)
l Стенокардія І-IVФК при оптимальній терапії (багатосудинне ураження, без ЦД) (вплив на симптоми – А І)
l Стенокардія з мін. проявами (І ФК) і 1-, 2-, 3-судинними ураженнями при доведеній обширній ішемії (вплив на прогноз – С ІІb)
На сесії АСС (2007) представлені дані дослідження COURAGE: порівняння ефекту інтервенційних методик лікування і медикаментозного лікування показало, що перші впливають лише на якість життя, но не на виживання. Тому, дотримання стандартів медикаментозної терапії з досягненям цільових рівнів АТ, ХС, агресивною (?) антитромбоцитарною терапією, зниженням МТ можуть покращити виживання пацієнтів і конкурувати з інвазивними технологіями (Ю.М.Сіренко «ЗУ» 2008 «Что год ушедший нам принес?»). Аналіз великої кількості процедур ЧТКА показав, що даний метод достовірно зменшує ризик смерті у пацієнті з ГКС, але немає переваг у хворих із стабільною ІХС (хоча,власне, у 85 % ЧТКА проводиться пацієнтам із стабільною стенокардією. (В.Гутта, , керівник лабораторії катетеризації серця мед. центру Шеба (Тель-Авів, Ізраіль. «ЗУ» -2008. – №15-16 (196-197) –С.22.)
За даними метааналізу Allman, 2002, у хворих з життєздатним міокардом, що знаходиться у стані гібернації або оглушення рівень смертності при медикаментозній терапії – 16 %, при стентуванні – 3,2 % (Проте, для виявлення таких пацієнтів необхідно Стрес-ехо, контрастну ЕхоКС, МРТ або сцинтіграфію).
Метааналіз 61 дослідження за останні 20 років (Lancet, 2009) не виявив поліпшення прогнозу при ЧТКА і стентуванні, крім незначної тенденції до зниження нефатальних ІМ . Тому ці методи реваскуляризації є лише доповненням до медикаментозної терапії і не є її а л ь т ер н а т и в о ю ! Отже, дотримання стандартів медикаментозного лікуванння з досягненям цільових рівнів АТ, ХС, антитромбоцитарною терапією, зниженням МТ можуть покращити виживання пацієнтів і конкурувати з інвазивними технологіями (Лутай М.І. «ЗУ»-2010.-№9 (238)-С.12.)
Рекомендації по реваскуляризації міокарда при стабільній стенокардії (АКШ)
l Стенокардія з ураженням стовбура ЛКА А І-А І
l Стенокардія +3-судинне ураження з підтвердженою поширеною ішемією А І-А І
l Стенокардія +3-судинне ураження + СНлш А І-А І
l Стенокардія + 2-3-судинне ураження + проксимальний стеноз ПМШГ А І-В І
l Стенокардія І-IV ФК з багатосудинним ураженням + ЦД ІІа-В І
l Стенокардія І-IV ФК з багатосудинним ураженням без ЦД А І
l Стенокардія І-IV ФК при оптимальній терапії з 1-судинним ураженням + суттєвий проксимальний стеноз ПМШГ В І
l Стенокардія І-IV ФК при оптимальній терапії з 1-судинним ураженням без суттєвого ураження проксимального відділу ЛКА В ІІb
l Стенокардія з мінімальнми проявами (І ФК) + 1-, 2-, 3-судинні ураження при доведеній поширеній ішемії C ІІb
Питання на які слід звернути увагу лікарю ЗПСМ у процесі моніторингу лікування СТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ
Коментар робочої групи:
l 1. Чи знизився рівень переносимості фізичного навантаження з моменту останньої консультації.
l 2. Чи стали частішими і тривалішими напади стенокардії з моменту останньої консультації на фоні терапії.
l 3. Якщо симптоми стенокардії прогресують, знизився рівень толерантності до фізичного навантаження, пацієнта слід проконсультувати у кардіолога.
l 4. Наскільки добре пацієнт переносить лікування?
l 5. Наскільки успішно пацієнт справився з наявними ФР, які піддаються корекції, наскільки зросли його знання щодо ІХС?
l 6. Чи виникли у пацієнта нові супутні захворювання, або як змінили супутні захворювання перебіг СС?
Настанова..,2011
ЛІТЕРАТУРА
1. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда: Пер. с англ.: Практическое руководство. – М.: Практика, 1994. — 255 с.
2. Антоненко M.M., Жарінов О.Й., Іванів Ю.А. та інші. Сучасна діагностика
та лікування гострого інфаркту міокарда. – Львів, 1994. — 91 с.
3. Внутрение болезни. Болезни сердечно-сосудистой системы: Пер с англ./ Под ред. Е. Браувальда и соавт. – М. Медицина, 1995. – книга 5. – С.286–311.
4. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. / Под ред. М.Фрида, С.Грайнса. – М.: Практика, 1996. – С.109–339.
5. Профилактика коронарной болезни сердца в клинической практике: Рекомендации рабочей группы Европейского общества кардиологов II Кардиология. – 1995. – №9. – С. 100-104.
6. Нетяженко В.З. і співавт. Клінічні аспекти тромболітичної терапії // Клінічна фармакологія, фізіологія, біохімія. –1997. – № 1– С.71–80.
7. Преобреженский Д.В. Лечение инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии // Москва.: ЛИЛ «ДОК».— 1994. — 114 с.
8. Руда М.Я., Зиско А.Л. Инфаркт миокарда // М.: Медицина. — 1981. — 248 с.
9. Цільова розробка з лікування гострого інфаркту міокарда Європейського товариства кардіологів, 1996 рік // Клінічна фармакологія, фізіологія, біохімія. –1997.–№ 1.– С. 7–59.
10. Braunwald Ed. Е. Heart Disease II W.B. – Saunders. – 1992.
11. Yoldberg R.I. et. at. Cardiogenic schok after acute myocardial infarct infarction II N. Engl. J. Med. – 1991. -N325.- P. 1117-1122.
12. Textbook of advanced cardiac life support //American heart associaton. – 1990