Історія розвитку фтизіатрії

25 Червня, 2024
0
0
Зміст

Історія розвитку фтизіатрії. Епідеміологія туберкульозу. Характеристика збудника.

Клінічна класифікація туберкульозу.

 

 


   Туберкульоз супроводжує людство впродовж його існування. У залишках кісток древніх людей кам’яного віку збереглися сліди туберкульозного ураження. У єгипетських ієрогліфах, старих перських книгах та індійських ведах є описи хвороби, що нагадує туберкульоз. В Індії її називали “королівською “. У вавілонських законах Хаммурабі (початок II тисячоліття до н. е.) встановлено право на розлучення із жінкою, яка захворіла на сухоти.
   Гіппократ
(рис 1) у V-IV ст. до н. е. доволі вдало описав прояви туберкульозу та його ускладнення і вважав, що ця хвороба є спадковою, бо уражає цілі сім’ї.

Проте вже Арістотель, який перший описав туберкульозний горбик (phymos), а після нього Гален у Римі (IIIII ст. н. е.) стверджували, що сухоти є заразливою хворобою. Очевидно, під цим терміном описані різні хвороби, що супроводжувалися інтоксикацією, виділенням харкотиння, кровотечами, виснаженням. Звідси виникла назва “phthisis” (сухоти), що означає виснаження. Грецькі лікарі рекомендували таким хворим дотримуватись гігієнічного режиму, посилено харчуватись, призначали відхаркувальні трави.
   Місцеві зміни, які спостерігаються у хворого на сухоти, Гален  пояснював запальним процесом, що розвивається як наслідок неправильно го змішування соків організму.  Відомості з патологічної анатомії на той час були мізерні. Лікарі їх отримували випадково, оглядаючи поранених або трупи людей, що загинули на війні. Під терміном tuberculum розуміли зміни, що знаходилися на поверхні органа, або все, що на розрізі виступало над його нормальною поверхнею . Описувались також нариви в легенях, при спорожненні яких залишалися порожнини, звідки постійно виділявся гній.
   У древніх руських літописах неодноразово згадується туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів, який тоді лікували хірургічним методом і припалюванням. Саме так лікували великого князя Київського Святослав а Ярославович а в 1076 р.     Незважаючи на значне поширення туберкульозу в середні віки, лікарі Європи в основному обмежувалися тлумаченням творів Гіппократа й Галена, яких вважали непогрішними. Лише в XVI ст. італієць Фракосторо стверджував, що сухоти заразні і хворобу переносить невидиме “насіння” . У 1679 р. французький лікар Сильвій описав туберкульозний горбик у легенях померлих від туберкульозу і назвав його tuberculum. Проте він вважав його патологічно зміненими лімфатичними вузлами.
   У 1689 р. опублікована перша монографія “Фтизіологія, або трактат про сухоти” Мортона, який дотримувався подібних поглядів.
   Лише в 1793 р. англійський лікар Бейлі довів, що горбики, описані Сильвієм, не є зміненими лімфатичними вузлами, а специфічними для туберкульозу утворами, які можуть зливатися і розпадатися.
   Цей напрямок розвинув і доповнив відомий французький лікар і патолог Лаєнек (1881-1926)
який довів, що горбик і казеозний некроз є універсальним морфологічним субстратом туберкульозу. Він створив першу патологоанатомічну класифікацію туберкульозу, в якій виділяв горбикові, інфільтративні й казеозно-некротичні форми. Вчений висунув концепцію про апіко-каудальне поширення туберкульозного процесу в легенях. Водночас, запропонований ним метод аускультації, разом із розробленою ще в 1760 р. Ауенбругером перкусією, відіграли велику роль для клінічного розпізнавання туберкульозу та інших захворювань легень.    XIX сторіччя ознаменувалося видатними відкриттями у фтизіології. У 1865 р. французький лікар Вільмен експериментально довів інфекційну природу туберкульозу. Прищеплюючи кроликам матеріал із горбиків і каверн, він спостерігав у тварин утворення в різних органах (переважно в легенях) туберкульозних змін. Проте практично він не зміг продемонструвати збудника захворювання і результати його досліджень не були визнані Паризькою академією наук.
   Лише у 1882 р. німецький бактеріолог Роберт Кох
у Берліні навів вичерпні докази інфекційної природи туберкульозу. Він розробив спеціальний метод забарвлення збудника і виділив його в чистій культурі. На його честь збудник туберкульозу був названий бацилою Коха (БК), а вченого нагородили Нобелівсь кою премією. Проте найвищою метою своїх наукових пошуків Р. Кох вважав вироблення ефективного методу лікування туберкульозу. Отримавши водно-гліцеринову витяжку культури мікобактерій , названу туберкуліном, він сподівався, що за допомогою цього препарату можна буде успішно лікувати хворих на туберкульоз, а також передбачив можливість використання його з діагностичною метою. Надії Р. Коха на успішне лікування хворих туберкуліном не здійснилися: після його введення пацієнтам спостерігалося навіть прогресування процесу. Це стало великою поразкою відомого вченого і трагедією для багатьох хворих. Проте з діагностичною метою туберкулін Коха з успіхом використо вували впродовж 100 років.


   Паралельно вдосконалювалося вивчення морфологічних і клінічних особливостей туберкульозу. Значні заслуги тут належать М. Пирогову, який упродовж 1842-1848 рр. описав клініку та патологічну анатомію туберкульозних уражень кісток, суглобів, лімфатичних вузлів шиї, очеревини, мозкових оболонок, уперше виділив тифоїдну форму міліарного туберкульозу. М. Пирогов вивчив гістологічну будову туберкульозної гранульоми, описав її гігантські багатоядерні клітини (клітини Пирогова-Лангханса). Патоморфологічні дослідження при туберкульозі в Росії продовжили А.І. Абрикосов і А.І. Струков.    Усього через 5 років після відкриття збудника туберкульозу (1887 р.) Р. Філіп в Единбурзі заснував перший у світі протитуберкульозний диспансер, у якому поєднували лікування, активне спостереження і соціальну підтримку хворих на туберкульоз. Ця система в подальшому лягла в основу організації протитуберкульозної служби в інших країнах.    Через відсутність ефективних протитуберкульозних етіотропних засобів основою лікування хворих на туберкульоз були санаторно-гігієнічний режим, повноцінне харчування. Перший протитуберкульозний санаторій для дітей був відкритий у 1796 р. в Англії. Пізніше створювали санаторії в інших країнах Європи, особливо в гірських місцевостях (зокрема, відомі швейцарські санаторії у Давосі).    Першим методом активного лікування туберкульозу легень був штучний пневмоторакс, запропонований в 1892 р. італійським лікарем Форланіні. Цей метод грунтувався на ідеї створення відносного спокою хворому органові і зближення країв рани (каверни), потрібних для успішного перебігу репаративних процесів. Штучний пневмоторакс застосовували в багатьох країнах, особливо після його удосконалення шведом Якобеусом , який запропонував метод перепалювання плевральних зрощень, що утримують легеню від колапсу, електричним термокаутером під час торакоскопії.
   Величезну роль у вдосконаленні ранньої діагностики туберкульозу, як і інших захворювань легень, відіграло відкриття в 1895 р.
К. Рентгеном  Х-променів. Стало доступним виявлення міні-мальних, початкових специфічних змін у легенях, кістках, нирках, що не могли бути розпізнані звичайними клінічними методами обстеження.

 

 


   Необхідно згадати, що ще на 17 років раніше від Рентгена відкрив Х-промені професор німецької Вищої технічної школи у Празі, виходець із Галичини Іван Пулюй .

 

Перші фото, зроблені невидимими променями, він виконав у 1881 р., а до того опублікував низку власних праць, присвячених катодним лампам і невидимим променям. Але офіційне повідомлення про своє відкриття він зробив через 7 днів після Рентгена, і перевагу віддано Рентгену, якому за це відкриття присуджено Нобелівську премію.


   Удосконаленню диференціальної діагностики легеневих захворювань сприяло впровадження у 1897 р. Кіліаном і Брюнінгсом у практику методу бронхоскопії.
   На початку ХХ сторіччя (1906 р.) віденський педіатр Пірке, аналізуючи явища, що спостерігаються при туберкульозі, створив учення про алергію, під якою розумів змінену чутливість організму після перенесеного захворювання. Це стало стимулом до широкого застосування туберкулінодіагностики (проба Пірке).    На грунті вчення про алергію німецький учений Ранке в 1916 р. виділив 3 стадії перебігу туберкульозу. Перша стадія – період первинного інфікування організму, на якій чутливість організму до туберкульозу ще не змінена, характеризується схильністю до лімфогенного та контактного поширення і швидким переходом ексудативного процесу в продуктивний з утворенням специфічної туберкульозної тканини. Другій стадії властива підвищена чутливість організму до збудника і схильність до генералізації, переважно гематогенної. Нарешті, на третій стадії надмірна чутливість організму знижується, зростає імунітет і туберкульоз набуває характеру обмеженого органного ураження. Не всі положення схеми Ранке відповідають сучасним уявленням, проте вони були позитивно сприйняті клініцистами, тому що внесли певну систему в невпорядковані уявлення про патогенез туберкульозу.
   Основне досягнення початку ХХ сторіччя – створення французькими вченими Кальметом і Гереном у 1919 р. протитубер кульозної вакцини, названої на їх честь БЦЖ (BCG – Bacilles Calmette, Guerin). Перше щеплення новонародженої дитини було проведено в 1921 р., а в 1925 р. вакцинний штам був переданий у Радянський Союз, де з 1935 р. почали здійснювати масову вакцинацію.    У зв’язку з серйозністю проблеми туберкульозу, виникла необхідність міжнародної співпраці. З цією метою у 1902 р. в Берліні була організована перша Міжнародна конференція з туберкульозу , а в 1920 р. створено Міжнародний протитуберкульозний союз.    Масове обстеження населення для своєчасного виявлення туберкульозу легень стало можливим після впровадження (уперше в 1924 р. Абре в Бразилії) методу флюорографічного дослідження.
   Роки другої світової війни характеризувалися зростанням захворюваності на туберкульоз і смертності від нього, а також деяким занепадом наукових досліджень. Тому ВООЗ, яка була створена в 1948 р., визнала за необхідне міжнародн е співробіт ництво з питань туберкульозу й організувала комісію з вивчення проблеми цього захворювання.    Післявоєнні роки деколи називають ерою антибактеріальної терапії. Пошуки протитуберкульозних ліків упродовж багатьох років не давали бажаного результату. Лише в 1943 р. Ваксман у США (виходець з України) отримав ефективний протитубер кульозний антибіотик стрептоміцин, за що йому була присуджена Нобелівська премія. До 1966 р. увійшли в лікувальну практику інші протитуберкульозні препарати. Найефективні ший із них – ізоніазид, отриманий у лабораторії Фокса (Великобританія, 1951 р.), став основним препаратом, який після експериментальних досліджень Зоріні з Італії (1959 р.) почали використовувати для хіміопрофілактики туберкульозу в осіб із підвищеним ризиком захворювання.    Впровадження хіміотерапії значно полегшило долю хворих на туберкульоз, дало можливість безпечніше проводити хірургічні втручання при ньому. Спроби оперування відомі з кінця минулого сторіччя. Спочатку це були колапсохірургічні методи і безпосередні втручання на каверні, проте найефективнішою виявилася резекційна хірургія, у вдосконаленні техніки якої і популяризації в Україні видатну роль відіграв М.М. Амосов.    Хоча збудник туберкульозу відкритий більше 100 років тому, його вивчення продовжує ться. Уже Фонтесу і Кальмету вдалося виявити форми мікобактерій, які проходять через бактеріаль ні фільтри, а Басерман, користуючись електронним мікроскопом, описав L-форми, роль яких у патогенезі туберкульозу вивчають до цього часу.    Серед фтизіатрів України необхідно згадати Т.Г. Яновського, лікарська діяльність якого почалася в 1883 р. Він створив першу бактеріологічну лабораторію у Києві та перші протитуберкульозні санаторії на його околицях, глибоко розумів соціальні аспекти туберкульозу , значення спадкових чинників, супровідних захворювань , удосконалив клінічні методи діагностики. Вміле використання обмежених терапевтичних можливостей, які були на той час, дозволяло Т.Г. Яновському успішно лікувати багатьох хворих. Його іменем названо Київський науково-дослідний інститут фтизіатрії і пульмонології.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ  Серед соціальних і медичних проблем суспільства туберкульоз посідає особливе місце. Найдавніша археологічна знахідка туберкульозного ураження хребтового стовпа людини знайдена на території Німеччини і відноситься до 8 тисячоліття до н. е. Туберкульозні зміни виявлено також в єгипетських муміях, віднесених до 2 тис. р. до н. е., а найдревніший відомий нам опис клінічних проявів цієї хвороби належить “батькові медицини” – Гіппократові (460-370 рр. до н. е.). У XV-XIX ст. туберкульоз набув значного поширення , особливо серед бідних прошарків населення, чому сприяли антисанітарія, скупченість людей, незадовільне харчування, часті війни та міграція, низький рівень медичної допомоги.    Туберкульоз – інфекційне захворювання, тому він, як і інші інфекції, підпорядковується загальним законам епідемічного процесу, який включає 3 основні ланки: джерело інфекції, механізми передачі і сприйнятливий до туберкульозу організм.

   Джерело інфекції – це найчастіше хвора на туберкульоз людина з бактеріовиділенням. Збудником захворювання у 80-95% випадків є людський тип мікобактерій туберкульозу (МБТ). Мікобактерії можуть виділятися під час кашлю з харкотинням, слиною, а при позалегеневих локалізаціях процесу – із сечею, калом, виділеннями з нориць. Найнебезпечнішими є хворі з легеневою формою туберкульозу. За добу вони можуть виділяти більше мільярда МБТ. Небезпека розвитку хвороби залежить від кількості МБТ, які виділяє хворий (масивності інфекції) та їх вірулентності. Щорічно одна людина з бактеріовиділенням може інфікувати 10-15 осіб. Деякі фахівці вважають, що реальна небезпека зараження від хворого на туберкульоз різко зменшується, якщо він протягом хоча б 2-х тижнів отримував інтенсивне лікування. Туберкульозні зміни в різних органах виявлено також майже в 50 видів ссавців і 80 видів птахів, проте реальне небезпечне джерело зараження для людини – це хвора на туберкульоз велика рогата худоба, яка звичайно уражається бичачим типом МБТ.    При туберкульозі існує велика розбіжність між інфікуванням і розвитком туберкульозу як хвороби. Інфіковано приблизно 50% населення планети (у т. ч. 70-80% дорослих), а хворіє не більше 3-6% із них. В інших інфікованих осіб хвороба не розвивається, але МБТ впродовж багатьох років зберігаються в органах у вигляді персистуючих, зокрема, L-форм. Під впливом різних умов вони можуть реверсувати в типові МБТ високої вірулентності і ставати причиною захворювання. Тому для вторинного туберкульозу в дорослих не обов’язкове нове зараження, а частим джерелом захворювання є ендогенна реактивація старих туберкульозних змін, що сформувалися у період первинного інфікування.

   Шляхи передачі інфекції при туберкульозі – це, найчастіше, аерогенний (90%), рідше – аліментарний (1-2%) або контактний (5-6%), надзвичайно рідкісний – внутрішньоутробний. Повітряний шлях передачі буває краплинним і пиловим. Безпосередня передача інфекції краплинним способом через слину, харкотиння можлива під час кашлю, співу, голосної розмови лише на відстані від хворої до здорової людини не більше 1-1,5 м. Тому передача інфекції здебільшого відбувається, коли харкотиння, потрапляючи на долівку, землю чи різноманітні предмети, частково випаровується, залишаючи окремі ядерця з мікобактеріями, які разом із пилом можуть підніматися у повітря і потрапляти в дихальні шляхи здорової людини. У завислому стані в повітрі ядерця можуть утримуватися до 5 годин.    Пряма контактна передача інфекції може відбутися під час безпосереднього стикання з хворим, через поцілунки, непряма – через забруднені предмети вжитку: книжки, рушники тощо. Описані випадки зараження патологоанатомів і хірургів через пошкоджену шкіру. Бичачий тип мікобактерій може передаватись аліментарним шляхом через молочні продукти, рідше – м’ясо або при контакті з хворими тваринами. Забруднення харчових продуктів людським типом мікобактерій можливе, якщо з ними контактують хворі люди під час їх виготовлення чи продажу. Хворі на туберкульоз матері, як правило, народжують здорових дітей, тому що МБТ не проходять через плацентарний бар’єр. Описані лише окремі випадки внутрішньоут робного зараження плода при генералізованих формах туберкульозу в матері з ураженням плаценти туберкульозними вогнищами.
   Третьою ланкою епідемічного процесу є сприйнятливість до туберкульозу організму людини, яка інфікується МБТ. Розвиток хвороби значною мірою пов’язаний з індивідуальними особливостями опірності організму та зовнішніми впливами. Людина має природну стійкість до туберкульозу, зумовлену комплексом уроджених і набутих механізмів захисту. У дітей ці механізми недорозвинені, недосконалі, тому для них особливо небезпечне зараження. У старечому віці опірність до туберкульозу також знижується. Чоловіки частіше хворіють на туберкульоз.
   Науковими дослідженнями доведено спадкову чутливість чи опірність організму до туберкульозної інфекції, що перебуває під полігенним контролем. Спостереження показують, що іноді особи, які тривало спілкуються з хворим на туберкульоз (чоловік, дружина, медичні працівники), залишаються здоровими, а у кровних членів сім’ї хворого (братів, сестер), що живуть у віддалених регіонах, також розвивається туберкульоз.    Механізми місцевого і загального імунітету можуть пригнічуватися різними несприятливими факторами. Ними можуть бути куріння, супровідні захворювання, ВІЛ-інфекція, тривале лікування імунодепресантами або променевою терапією, алкоголізм, наркоманія, виснажлива праця, неповноцінне харчування, переохолодження або перегрівання.
   Епідеміологічну ситуацію з туберкульозу прийнято оцінювати за групою епідеміологічних показників. Найважливіші з них – це захворюваність, хворобливість, смертність та інфікованість.
   Захворюваність
– це кількість уперше зареєстрованих протягом року хворих на 100 тис. населення відповідного регіону.    Хворобливість (контингенти хворих, загальна захворюва ність) – це загальна кількість хворих на активний туберкульоз, що перебувають на обліку на кінець року на 100 тис. населення.    Смертність – число хворих, що померли від туберкульозу протягом року на 100 тис. населення.    Інфікованість – відсоток людей, що позитивно реагують на туберкулін у відношенні до числа обстежених, за винятком осіб із післявакцинними реакціями. Цей показник вивчається, в основному , у дітей та підлітків і характеризує резервуар туберкульозної інфекції (кількість хворих із бактеріовиділенням) на певній території.    У різних країнах епідеміологічні показники неоднакові: у високорозвинених країнах вони менші, в слаборозвинених, бідних – високі.    На даний час у світі загальна кількість хворих на туберкульоз сягає 50-60 млн. Щорічно захворюють 7-10 млн., у т. ч. 4-4,5 млн. з бактеріовиділенням, а помирає 3 млн. людей.    За даними 1991 р., найвища захворюваність зареєстрована в Південно-Східній Азії, басейні Середземного моря і в Африці на південь від Сахари, де епідемія туберкульозу вийшла з-під контролю.

   Особливо висока захворюваність на туберкульоз спостеріга ється серед бідних прошарків населення, безпритульних, мігрантів. В Україні подоланню епідемії туберкульозу приділяється велика увага, впроваджуються протитуберкульозні програми. В результаті реалізації Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2007-2011 роки протягом 4 років в Україні досягли суттєвих позитивних зрушень щодо епідеміологічної ситуації з туберкульозу. З 2006 року відзначається повільне зменшення показників захворюваності та смертності. В 2010 році захворюваність на туберкульоз становила 68,4 випадку на 100 тис. населення (31295 осіб), що на 6,4 % менше, ніж в 2009 році і на 21 % менше порівняно з 2005 роком, коли відзначали максимальний рівень цього показника. Рівень смертності знизився за 4-х річний період на 29 % з 25,3 до 16,8 випадки на 100 тис. населення у 2010 році (7048 осіб). Знизився рівень захворюваності підлітків та дітей в 2010 році та становив відповідно 29,9 та 7,8 випадки на 100 тис. відповідного населення, що складало 477 підлітка та 504 дитини віком до 14 років

Попри певну позитивну динаміку у показниках захворюваності на туберкульоз в Україні та смертності від цієї хвороби, їх рівень залишається епідемічним. А найбільш проблемним і актуальним питанням є поширення мультирезистентної (лікарсько-стійкої) форми туберкульозу. Це не новий вид збудника, це збудник звичайного туберкульозу, який у процесі багатьох пасажів через людський організм, насамперед тої людини, яка не дотримувалася схем та термінів лікування, набув стійкості до протитуберкульозних препаратів.

 

Україна має стратегію щодо боротьби з туберкульозом, у тому числі і мультирезистентним – Загальнодержавну програму протидії захворюванню на туберкульоз на 2007-2011, яка закінчує дію у поточному році. Натомість розроблено проект Національної програми протидії туберкульозу на 2012-2016 роки, де відображені основні напрямки Комплексного плану дій з профілактики та боротьби з туберкульозом з множинною і широкою лікарською стійкістю в Європейському регіоні ВООЗ на 2011-2015 роки.

ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЬОЗУ.
   Збудник туберкульозу потрапляє в організм людини найчастіше аерогенним шляхом (90-95%), рідше аліментарним чи контактним через пошкоджену шкіру або слизові оболонки. Описані рідкісні випадки внутрішньоутробного зараження плода. Далеко не завжди інвазія МБТ в організм людини призводить до захворювання. Це залежить від кількості та вірулентності МБТ, тривалості контакту з хворим бактеріовиділювачем, уроджених і набутих чинників опірності. Інфіковано 50% населення (70-80% дорослих), а захворюють з них не більше 3-6%.     При аспірації в дихальні шляхи людини МБТ зустрічаються з низкою природних бар’єрів. Це, насамперед, миготливий епітелій бронхів, слиз, що його продукують залозисті клітини, в якому містяться поверхнево-активні речовини (лізоцим, комплемент , пропердин, бета-лізини). При невеликій кількості збудників туберкульозу й нормальному функціонуванні цих систем, МБТ елімінуються з дихальних шляхів, не завдаючи шкоди організмові.
   Якщо в дихальні шляхи потрапляє більша кількість вірулентних МБТ, що не можуть бути виведені природними шляхами, починається взаємодія між збудником захворювання та імунними системами людини. Ця взаємодія починається з поглинання мікобактерій легеневими макрофагами. Їх здатність перетравлювати МБТ залежить від стану макроорганізму, його віку, статі, спадкових чинників, вірулентності та кількості мікобактерій. Людина має природну резистентність чи чутливість до туберкульозної інфекції, що передається спадково і перебуває під полігенним контролем. Схильність до туберкульозу корелює з такими антигенами головного комплексу гістосумісності (HLA), як DR2, B7, B14.    У неімунізованому організмі, при значній кількості та високій вірулентності МБТ, макрофаги не здатні до ефективного лізису збудника туберкульозу, який може розмножуватися внутрішнь оклітинно. Фагоцитоз залишається незавершеним, під впливом токсичних продуктів МБТ макрофаги руйнуються, а мікобакте рії та їх уламки, сполучені Ja-білком (їх ще називають суперанти геном), потрапляють у міжклітинний простір. Там їх можуть захоплювати інші макрофаги, які під впливом антигена виділяють інтерлейкін- 1 і презентують антиген Т- і В-лімфоцитам, активуючи їх. У результаті цього В-лімфоцити трансформуються у плазматичні клітини, здатні продукувати імуноглобуліни – специфічні антитіла проти антигенів МБТ. Проте роль гуморально го імунітету при туберкульозі до цього часу до кінця не з’ясована. Вважають, що утворення антитіл не має вирішального значення у протитуберкульозному імунітеті в зв’язку з тим, що МБТ здатні до внутрішньоклітинного паразитування . 
   Більше значення мають механізми клітинного імунітету, що здійснюються сенсибілізованими Тлімфоцитами. Їх субпопуляції мають різні функції: Тхеплери активують макрофаги, Тсупресори їх пригнічують, Ткілери здатні прилипати до клітин, що фагоцитували МБТ, і знищувати їх разом з інфектом.
   
Найефективніший механізм клітиннозумовленої імунної відповіді здійснюється через Тхелперні клітини, які в присутності антигена МБТ виділяють лімфокіни (інтерлейкін-2), що притягують моноцитимакрофаги з кровотоку до місця скупчення мікобактерій і активують їх. Вважають, що основними цитокінами, які здійснюють активацію макрофагів і стимулюють їх ферментативну активність, є гамаінтерферон і альфаканцеронек ротичний фактор. Активовані макрофаги містять лізосомальні гідролази, а також реактивні форми кисню та азоту, що зумовлює їх здатність ефективно гальмувати внутрішньоклітинне розмноження МБТ і лізувати їх. Речовини, що виділяються при підвищеній ферментативній активності макрофагів, сприяють розвиткові запальної реакції. Продукти розпаду мікобактерій можуть впливати на перебіг інфекційного процесу. Під дією фосфатидів МБТ макрофаги трансформуються в епітеліоїдні та гігантські клітини ПироговаЛангханса. Вони обмежують ділянку ураження, і таким чином формується туберкульозна гранульома, яку можна розглядати як імунологічну та морфологічну реакцію на туберкульозну інфекцію. За сприятливих умов у результаті цих клітинно-зумовлених імунологічних процесів інфекція лока-лізується.
   Паралельно з цим формується підвищена чутливість сповільненого типу (ПЧСТ), яка також спрямована на знищення МБТ, але менш досконалим способом. Суть її полягає в знищенні Т-кілерами фагоцитованих неактивованими макрофагами мікобактерій разом із макрофагами та навколишніми тканинами, що призводить до казеозного некрозу. Сухий казеоз формується звичайно в центрі туберкульозної гранульоми і є несприятливим середовищем для розмноження мікобактерій.
   Таким чином, гальмування розмноження і лізис МБТ активованими за допомогою лімфокін-продукуючих Т-хелперів макрофагами вигідніші для організму, тоді як їх знищення за посередництвом ПЧСТ разом із неактивованими макрофагами та навколишніми тканинами призводить до більших втрат – формування казеозного некрозу.
   Подальша динаміка інфекційного процесу залежить від величини бактеріальної популяції та досконалості імунних систем організму. При невеликій популяції МБТ
у міру розвитку імунного процесу, розмноження мікобактерій сповільнюється, зменшується запальна реакція, гранульома склерозується, а збережені в ній мікобактерії трансформуються у персистуючі форми (ультрадрібні , L-форми). Одночасно формується пул тривало життєздатних Т- і В-клітин пам’яті та розвивається набутий імунітет, який упродовж багатьох років підтримують персистуючі мікобактерії . Людина залишається здоровою, і єдиною ознакою імунобіологічної перебудови, що відбулася, є позитивні реакції на туберкулін, які можна виявити в термін від 3-х тижнів до 3-х місяців після інфікування і які звичайно зберігаються пожиттєво. Проте за певних несприятливих умов, іноді через багато років, персистуючі форми МБТ можуть реверсувати у вірулентні , що призводить до реактивації специфічного запального процесу й розвитку вторинних форм туберкульозу.

   При великій популяції мікобактерій і їх інтенсивному розмноженні збільшується кількість Т-супресорів, зменшеншується активність Т-хелперів , гальмується активація макрофагів. Зона казеозу збільшується, він розріджується під впливом протеолітичних ферментів нейтрофілів і стає добрим середовищем для подальшого бурхливого позаклітинного розмноження мікобактерій і прогресування туберкульозного процесу, розвитку первинних форм туберкульозу.

   Первинний туберкульоз виникає невдовзі після віражу туберкулінових реакцій, перебігає на фоні вираженої гіперсенси білізації організму з обов’язковим ураженням лімфатичної системи, має нахил до поширення інфекції лімфогенним або гематогенним шляхом, проте його можна успішно вилікувати хіміотерапією, а в деяких випадках він навіть схильний до спонтанної регресії. Залишкові фіброзні та вогнищеві зміни після первинного туберкульозу в легенях, лімфатичних вузлах чи інших органах із персистуючими в них мікобактеріями можуть стати, як згадувалося, також грунтом для ендогенної реактивації і розвитку вторинних форм туберкульозу. Реверсії персистуючих форм МБТ у вірулентні та ендогенній реактивації специфічного процесу сприяють супровідні захворювання, переохолодження, лікування імунодепресантами, фізичні та психічні травми тощо. Другий можливий шлях розвитку вторинного туберкульозу – це повторне зараження давніше інфікованих осіб (екзогенна суперінфекція). Отже, вторинні форми туберкульозу виникають на фоні певного, хоча й недосконалого, набутого імунітету (результат імунобіологічної перебудови в період первинного інфікування) і тому здебільшого мають характер обмеженого органного процесу.    Такою є спрощена схема сучасних поглядів на імунологічні процеси, що відбуваються після інфікування людини мікобактеріями туберкульозу та на патогенез специфічного запалення.


Мікобактерії туберкульозу, їх властивості.


    Збудником туберкульозу є мікобактерія туберкульозу (МБТ) – патогенний мікроорганізм з роду Micobacterium сімейства Actinomycetacae (променисті гриби). Розрізняють 3 групи мікобактерій:

·  істинні мікобактерії – патогенні для людини;

·  кислотостійкі умовно-патогенні мікобактерії (атипові);

·  кислотостійкі сапрофіти.     Серед істинних мікобактерій, залежно від патогенності для людини та різних видів тварин, виділяють такі типи:

·  M. tuberculosis – людський тип, збудник туберкульозу людини;

·  M. bovis – бичачий тип, збудник туберкульозу великої рогатої худоби;

·  M. africanum – африканський тип, виділений у західній тропічній Африці, йому притаманні риси двох попередніх типів.

 

 

мають вигляд тонких, дещо вигнутих, гомогенних або зернистих паличок довжиною 0,8-5 мкм, товщиною 0,3-0,5 мкм. МБТ не утворюють спор і капсул. Грам-позитивні. Важливою їх властивістю є кислото-, луго-, спиртостійкість. МБТ – факультативні аероби, для їх нормального розвитку потрібен кисень. Розмноження відбувається шляхом простого ділення, рідше брунькуванням. Цикл простого ділення материнсь кої клітини на дві дочірні триває 20-24 години. Розрізняють популяції, які розмножуються швидко, повільно і знаходяться у латентному стані. Популяції МБТ із різною активністю мають різну чутливість до антибактеріальних препаратів.

 

    Атипові мікобактерії (анонімні, паратуберкульозні) – кислотостійкі, умовно-патогенні мікобактерії, поширені у воді, грунті, на овочах. За певних умов, особливо при зниженні імунітету, можуть викликати в людини захворювання, подібні до туберкульозу, які об‘єднуються поняттям мікобактеріози.
    За класифікацією Runyon, яка грунтується на ознаках пігментоутворення та швидкості росту, виділяють 4 групи атипових мікобактерій:
    I – фотохромогенні – утворюють пігментацію колоній на світлі (M. kansasii);
    II – скотохромогенні – найбільш поширена група – утворюють жовто-оранжевий пігмент у темноті (M. aquae, M. scrofulaceum);
    III – нефотохромогенні – мають слабку пігментацію або не пігментуються (M. avium, M. intracellularae, M. xenopi);     IV – швидкоростучі (M. phlei, M. smegmatis, M. fortuitum, M. marinum).
   

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі