Епідемічний процес. Умови, які впливають на перебіг епідемічного процесу. Епідеміологія кишкових інфекцій: черевний тиф, дизентерія, сальмонельоз, ботулізм, ХТІ, холера.

Сам термін, що запозичений з грецької мови (epi – на, demos – народ, logos – наука), означає вчення про появу і розповсюдження серед населення якихось масових явищ. На початку він стосувався лише інфекційних хвороб, і вже стало традицією саме таке його вживання. Але останнім часом почали говорити також про епідеміологію неінфекційних хвороб (наприклад, цукрового діабету) і навіть шкідливих звичок (куріння, наркоманія). Таке поширене вживання терміну на практиці нерідко призводить до непорозумінь, тому що між інфекційними і неінфекційними хворобами існує принципова відмінність.

Суттєвою особливістю інфекційних хвороб є їх заразність, тобто здатність розповсюджуватись серед людей і тварин. Ця здатність сформувалась еволюційно і забезпечує виживання збудника як біологічного виду.

Основним об’єктом епідеміології служить епідемічний процес, тобто поширення інфекційних хвороб серед людей. Дослідження його здійснюють за допомогою різних методів, частину з яких розробили самі епідеміологи, інші – запозичені із статистики, соціології, географії, гігієни, мікробіології, імунології, клінічної медицини тощо.

На основі вивчення закономірностей виникнення, поширення та згасання спалахів інфекційних хвороб утвердився й епідеміологічний метод дослідження. Він став своєрідним результатом синтезу методів соціальних, біологічних і медичних наук.

У минулому епідеміологія значною мірою була споглядальною наукою (займалась описом епідемій), а практичні заходи носили переважно емпіричний характер. Сьогодні вона має у своєму розпорядженні добре розроблену теорію і науково обґрунтовані, ефективні протиепідемічні заходи. Епідеміологія успішно задовольняє практичні запити охорони здоров’я, спрямовані на боротьбу із заразними хворобами та їх розповсюдженням.

Розрізняють загальну (теоретичну) частину епідеміології, в якій пояснюється епідемічний процес як явище, та спеціальну (практичну), що розробляє ті або інші технічні (наприклад, дезінфекція, масова імунізація) й організаційні (наприклад, система заходів проти занесення інфекцій з однієї місцевості в іншу) заходи боротьби з інфекційними хворобами.

ЕПІДЕМІЧНИЙ ПРОЦЕС

Будь-який живий організм, у тому числі мікроб, може існувати лише за умови постійного відтворення себе в нових поколіннях, що приходять на зміну одне одному. Впродовж еволюції живого світу багато видів мікроорганізмів (бактерії, віруси, гриби, найпростіші та ін.) пристосувались до життя в організмі людини або тварини, де вони знайшли необхідні умови для росту і розмноження. Але їх біологічний хазяїн є смертним. До того ж перебування патогенного мікроба в організмі людини чи тварини не байдуже для останніх, може спричинити хворобу і навіть загибель. Тому організм, у якому поселився хвороботворний мікроб, старається застосувати до прибульця сили, які б його нейтралізували або й знищили. Іншими словами, між макро- і мікроорганізмом відбувається постійна боротьба, в якій кожна сторона має власні інтереси. У цій взаємодії макроорганізм виробляє імунітет, тобто специфічний захист від мікроба-паразита, і переважно від нього звільняється. Все це диктує патогенному мікробу потребу періодично змінювати біологічного хазяїна, якого він використовує фактично як поживне середовище для відтворення свого виду.

 

 

Мал. 1. Схема передачі інфекції:

I – джерело збудника, II – механізм передачі, III – сприйнятливий здоровий організм; 1 – виділення збудника із зараженого організму, 2 – перебування збудника у довкіллі, 3 – проникнення його у здоровий організм.

 

 

Будь-який епідемічний процес можна собі уявити як безперервний ланцюг з трьох основних ланок – джерела збудника інфекції, механізму передачі та сприйнятливого організму, що послідовно відтворюються (мал. 1). Розмножившись у макроорганізмі, який фактично стає на якийсь час джерелом збудника, патогенний мікроб за допомогою певного способу (механізму передачі) передається іншому сприйнятливому до нього організму, і цей останній стає новим джерелом.

Зазначені три ланки епідемічного процесу є водночас і його рушійними силами, без яких він не може існувати.

 

Джерело збудника інфекції

У ролі джерела може виступати лише такий об’єкт, у якому збудники знаходять необхідні умови для свого існування і розмноження. Оскільки хвороботворні (тобто патогенні) види, як правило, пристосувались до паразитування в організмах людини і тварини, то саме останні можуть бути джерелом збудника інфекції. І лише деякі види збудників вільно живуть у природі, а тому їх резервуар формується у довкіллі.

Залежно від джерела усі інфекційні хвороби поділяють на антропонози, зоонози і сапронози.

При антропонозах джерелом збудника є лише заражена людина (хвора чи здоровий заразоносій). Хвора людина вважається більш небезпечною тому, що виділяє збудників у більшій кількості. Максимальна заразність при різних інфекціях припадає на різні періоди хвороби. Так, при кору, кашлюку, гепатиті А – це початковий період хвороби. При дизентерії, холері, висипному тифі максимальна заразність збігається з періодом розпалу захворювання. При деяких інфекційних хворобах (черевний тиф, паратифи А та В) найбільша інтенсивність виділення збудників у довкілля припадає на другу половину захворювання.

Виведенню збудників з організму сприяють часті рідкі випорожнення при холері, дизентерії, сальмонельозі; кашель, чхання – при кашлюку, кору, грипі. У разі гострого перебігу хвороби завдяки наростанню опірності (вироблення імунітету) організм звільняється від збудника ще до клінічного одужання, а іноді (грип, кір) й раніше. При хронічній формі інфекції відбувається безперервне або періодичне виділення збудника у довкілля, яке може тривати багато років (проказа, трахома, туберкульоз, токсоплазмоз). Клінічне видужання не завжди збігається з очищенням організму від збудника. Іноді виділення патогенного мікроба триває весь період реконвалесценції або й довше.

Людина або тварина, в організмі якої патогенні мікроорганізми паразитують без клінічних проявів хвороби, називається заразоносієм. Носії, виділяючи збудника впродовж деякого часу, а іноді й хронічно, становлять серйозну епідеміологічну небезпеку. Це пояснюється тим, що їх виявити набагато важче, ніж хворих, адже такі люди вважають себе здоровими.

Розрізняють три категорії заразоносійства: 1) здорове (без попереднього захворювання); 2) реконвалесцентне; 3) транзиторне. Здорове носійство часто виявляють в епідемічних осередках холери, дифтерії, скарлатини, менінгококової хвороби, поліомієліту. Спеціальні дослідження показали, що воно небайдуже для організму, бо в останньому відбуваються певні зміни, переважно імунного характеру. Тому здорове носійство свідчить про прихований, або безсимптомний, інфекційний процес. Воно переважно короткочасне і не інтенсивне. Але на одного хворого в епідемічному осередку можуть припадати десятки і навіть сотні здорових заразоносіїв. Така масовість різко підвищує їх роль в епідемічному процесі. Реконвалесцентне носійство спостерігається лише у частини видужуючих, воно також короткочасне і характеризується виділенням значно меншої кількості збудників, ніж у розпалі захворювання. Ще менше епідеміологічне значення має транзиторне носійство, при якому збудник не приживається в організмі зараженої особи і покидає його. Ця категорія носійства свідчить про наявність імунітету після перенесеного захворювання або вакцинації. Збудника вдається виділити одноразово.

Особливе епідеміологічне значення мають хворі або носії, які своєю професійною діяльністю пов’язані з виготовленням, обробкою, транспортуванням чи реалізацією у торговельній мережі харчових продуктів і питної води (працівники закладів харчової промисловості, їдалень, продовольчих магазинів, комунальної служби тощо) або контактують з дитячими групами (вихователі дитсадків, будинків дитини, шкільні вчителі та ін.). Зрозуміло, що одна така особа (декретований працівник) може заразити немало людей і навіть стати причиною спалахів інфекційних хвороб.

Для зоонозів характерне зараження людини лише від тварин (лептоспіроз, бруцельоз, туляремія, сибірка й ін.). Їх збудники адаптувались до безперервної циркуляції серед окремих видів домашніх (сільськогосподарських) і диких тварин. За певних умов людина може заразитись, але після цього сама, як правило, не стає джерелом, бо в людському колективі способи передачі зоонозних інфекцій не спрацьовують. Лише деякі інфекційні хвороби, що існують у природі як зоонози, можуть певний час розповсюджуватись у людському середовищі без участі тварин (наприклад, легенева форма чуми). Але відносно швидко цей епідемічний процес затухає, а тому не може забезпечити збереження збудника як біологічного виду.

Заразитись можна під час догляду за тваринами (наприклад, великою і дрібною рогатою худобою, свинями), їх забою, зняття шкури, розробки туші, стрижки овець і кіз, споживання сирого молока, недостатньо термічно обробленого м’яса, використання території і приміщень, забруднених хворими особинами. Такі зараження часто носять професійний характер (наприклад, бруцельоз у чабанів).

Серед диких тварин найбільше епідеміологічне значення мають гризуни (щури, миші, ховрахи тощо). Вони є джерелом збудника інфекції при лептоспірозі, геморагічних гарячках, чумі, туляремії, кліщовому енцефаліті та ін. При деяких інфекціях джерелом можуть бути хижі ссавці (наприклад, вовки і лисиці при сказі) або птахи (при орнітозі та сальмонельозі). Зараження людини відбувається різними способами, як зазначеними вище, так і внаслідок укусу твариною або через кровосисних комах.

Деякі патогенні для людини мікроорганізми можуть дуже довго перебувати і навіть накопичуватися у довкіллі. До них належать збудники легіонельозу, гістоплазмозу, системних мікозів, газової гангрени, лістеріозу, меліоїдозу, а також Bac. Сereus, що спричиняє кишкові інфекції. Спори цих мікробів можуть десятиліттями зберігатися у ґрунті, а в теплу пору року при високій вологості навіть проростати у вегетативні форми. При погіршенні умов вегетативні форми знову переходять у спори. Отже, ґрунт виступає своєрідним резервуаром цих збудників. Інфекційні хвороби, що спричиняються ними, дістали назву сапронози.

Механізм передачі інфекції

Для усіх інфекційних хвороб притаманна контагіозність (заразність) – властивість передаватися від хворих людей і тварин до здорових. Заразність інфекційної хвороби характеризується індексом контагіозності. Цей епідеміологічний показник позначає кількість захворілих на 100 чутливих до конкретної хвороби осіб, які були в контакті з джерелом збудника. Індекс контагіозності вимірюється у процентах або десятковим дробом (при цьому 100 контактних приймають за одиницю).

Передача збудника від джерела антропонозної або зоонозної інфекції до сприйнятливого організму складається з трьох послідовних етапів: 1) виділення із зараженого організму; 2) перебування у довкіллі; 3) проникнення у новий організм (мал. 2). При сапронозах, як зрозуміло, перший етап відсутній.

Механізм передачі, до якого найкраще пристосувалися збудники різних інфекційних хвороб, безпосередньо залежить від локалізації їх в ураженому організмі, яка при різних хворобах суттєво відрізняється.

 

    Мал. 2. Механізми передачі інфекції:

а – фекально-оральний, б – крапельний, в – трансмісивний, г – контактний.

 

При локалізації збудників у кишечнику їх виведення може здійснитися разом з випорожненнями (фекаліями) або блювотинням. Із забрудненого ними довкілля мікроби можуть потрапити у травний канал сприйнятливого організму разом з харчовими продуктами або водою. Такий механізм передачі називається фекально-оральним (мал. 2).

Збудники, що локалізуються на слизових оболонках дихальних шляхів, потрапляють у повітря (при кашлі, чханні, голосній розмові і т.п.), зберігаються в ньому короткий час у крапельках аерозолю або на частинках пилу і попадають в організм людини при вдиханні. У цьому випадку механізм передачі називають крапельним (мал. 13б).

У разі перебування збудників у крові й лімфі джерела вони циркулюють у замкнутій кровоносній системі, яка не має прямого зв’язку з довкіллям. Роль переносника можуть зіграти кровосисні комахи (воші, блохи, комарі та ін.). Насмоктавшись контамінованої збудником крові, вони самі стають заразними і передають його здоровій людині під час укусу. Цей спосіб зараження отримав назву трансмісивного (мал. 13в).

Якщо ж збудники локалізуються на шкірі або слизових оболонках, то зараження може відбутись у випадку безпосереднього чи опосередкованого контакту між джерелом і сприйнятливим організмом. Такий механізм називається контактним (мал. 13г).

Крім перерахованих чотирьох основних механізмів передачі розрізняють ще один – вертикальний, що забезпечує перехід збудників від матері до плода через плаценту, тобто від одного покоління до іншого. Цей спосіб зараження можна розглядати як різновид контактного механізму.

Перераховані механізми передачі збудників інфекційних хвороб реалізуються за допомогою конкретних факторів – різноманітних елементів довкілля, які забезпечують перенесення збудників від джерела до сприйнятливого організму. Сукупність таких факторів складають певні шляхи передачі інфекції, які при різних інфекційних хворобах можуть суттєво відрізнятись.

Фекально-оральний механізм зараження найчастіше здійснюється водним і харчовими шляхами.

Водний реалізується внаслідок забруднення води стоками, при змиві з поверхні ґрунту забруднень під час злив, танення снігу, при купанні людей і тварин у водоймах тощо. Частіше усього забруднюються відкриті водойми. У систему водопостачання збудники проникають у випадку пошкодження і негерметичності труб, засмічення оглядових колодязів, перебоїв у подачі води.

Люди заражаються при вживанні такої води для пиття або приготування їжі, при випадковому заковтуванні під час купання і т.ін. Такий шлях властивий кишковим інфекціям.

Масштаб заражень залежить від того, відбулося забруднення води одноразово (або протягом короткого часу) чи були повторні забруднення, яка кількість людей спожила її.

Трапляються випадки поширення збудників інфекційних хвороб за течією рік. При цьому спалахи з’являються послідовно в декількох населених пунктах, що розташовані за плином ріки і використовують річкову воду без очищення.

Харчовий (аліментарний) шлях передачі інфекції – один з найчастіших варіантів поширення кишкових інфекцій.

Терміни перебування патогенних мікробів у продуктах харчування коливаються в дуже широких межах і залежать як від властивостей самого мікроорганізму, так і від продукту, умов його зберігання та способів приготування. У харчових продуктах деякі збудники здатні розмножуватись і накопичуватися (наприклад, сальмонели у м’ясі та молоці). Слід зазначити важливе значення у поширенні деяких інфекційних хвороб молока і сметани, позаяк вони широко використовуються без термічної обробки, мають рідку консистенцію, що сприяє розподілу збудника по всьому об’єму продукту.

Зараження може відбутись через м’ясні продукти, рибу, яйця і різні страви з них. Продукти тваринного походження можуть забруднюватись як за життя інфікованої тварини, коли збудник проникає у її м’язи чи внутрішні органи, так і посмертно (через забруднені руки і знаряддя різника або кухаря під час забою і розробки туші; при контактуванні чистих продуктів із контамінованими збудником як безпосередньо, так і через тару, посуд; можлива передача збудників з ґрунтом, водою, виділеннями гризунів, мухами і тарганами). Певну епідеміологічну небезпеку несуть овочі, кондитерські вироби.

Для «молочних» спалахів інфекції характерний раптовий підйом захворюваності зі швидким наступним зниженням, ураження населення території, що постачається молоком з певного господарства або магазину. Захворюють переважно ті, що спожили непряжене молоко (часто діти). Велика концентрація збудників у молоці призводить до важких захворювань.

Передача збудників інфекційних хвороб через ґрунт при кишкових інфекціях може здійснюватися таким ланцюжком: фекалії хворого чи носія – ґрунт – овочі – сприйнятливий організм людини; або: фекалії хворого чи носія – ґрунт – вода відкритих водойм – сприйнятлива людина.

В окремих випадках фекально-оральний механізм реалізується через брудні руки, деяких комах (механічне перенесення патогенних мікроорганізмів мухами, тарганами, мурашками), предмети побуту, що використовуються для пиття, їжі, куріння, купання тощо.

При крапельному механізмі передачі струмінь повітря, яке видихує хворий чи носій, захоплює частинки слизу, що вкриває дихальні шляхи (а з ним і мікробів), і виводить їх назовні у вигляді аерозолю. Найбільша кількість частинок аерозолю утворюється при чханні, менша – при кашлі й розмові. Особливу небезпеку становить найдрібніший аерозоль, який проникає у глибокі відділи дихальних шляхів, аж до альвеол. Тривалість утримування крапельок у повітрі залежить від їх розмірів (великі осідають швидше), стану повітря (у нерухомому повітрі крапельки падають швидше), його вологості та електричного заряду крапельок.

Збереження життєздатності збудників, що знаходяться у крапельках, залежить від вологості повітря, дії сонячної радіації, захисних властивостей слизу й інших причин.

Передача інфекції крапельним шляхом можлива переважно на відстань 2-3 м, тобто в межах кімнати, де перебуває джерело збудника. Лише віруси кору й вітрянки, які стійкіші за інших збудників у довкіллі, можуть поширюватись з потоком повітря у сусідні приміщення.

Крапельним шляхом передаються інфекції дихальних шляхів. Цей шлях забезпечує швидке поширення інфекцій, особливо тих, що мають короткий інкубаційний період. Так, під час епідемії грипу за короткий час захворює велике число неімунних людей. Вважають, що грип поширюється зі швидкістю транспорту, яким користуються заражені люди.

Інфекції дихальних шляхів належать переважно до антропонозів, оскільки крапельна передача типова для колективів людей (мовне спілкування, колективне життя). Вони поширюються переважно у холодну пору року (через значну скупченість людей, краще зберігання збудників у повітрі при низькій температурі, зниження рівня імунітету).

Пиловий шлях передачі, фактично, є продовженням крапельного. Осідаючи на різні поверхні, контаміновані збудником крапельки перетворюються на пил. При підмітанні підлоги, струшуванні одягу патогенні мікроби з пилом піднімаються в повітря і можуть потрапити в дихальні шляхи. Такий спосіб «спрацьовує» лише в разі стійкості збудника до висихання. Тому «пилове» зараження відбувається при туберкульозі, дифтерії і не можливе при кору, кашлюку, менінгококовій інфекції.

При трансмісивному механізмі зараження передачу мікроорганізмів здійснюють кровосисні членистоногі. В їх організмі збудник накопичується, а іноді й проходить певний цикл розвитку (наприклад, малярійний плазмодій в організмі малярійного комара). Такі комахи заражають людину під час кровоссання, якщо збудник знаходиться у слині переносника, або своїми виділеннями, якими забруднюються одяг і шкіра людини. Так, одежні і головні воші є переносниками збудників висипного тифу, вошивого поворотного тифу, волинської гарячки; блохи поширюють чуму і щурячий висипний тиф; комарі анофелес – малярію; москіти – лейшманіози, флеботомну гарячку; іксодові кліщі – кліщовий енцефаліт, гарячку Ку тощо.

Такі біологічні переносники, як інфіковані кліщі, передають деяких збудників інфекційних хвороб своєму потомству (трансоваріально). Це має важливе епідеміологічне значення, позаяк у такий спосіб переносники стають резервуаром тривалого зберігання інфекції у природі.

Для кров’яних інфекцій характерна чітка сезонність, яка збігається з періодом активності переносників. Часто такі інфекції мають природну осередковість, тобто виявляються в певній місцевості.

Контактний механізм властивий для інфекцій зовнішніх покривів. Він здійснюється прямим або непрямим контактом. Інфікування шляхом прямого контакту характерне, зокрема, для таких антропонозів, як: венеричні хвороби, сказ, содоку (хвороба укусу щурів), ВІЛ-інфекція. Збудники цих хвороб малостійкі у довкіллі, тому прямий контакт їм конче потрібний для зараження. Усі інші інфекції цієї групи передаються головним чином непрямим контактом: інфекційний мононуклеоз, короста, сибірка, бруцельоз тощо.

Контактно-побутовий (побутовий) шлях передачі інфекції уможливлює перенесення стійких збудників. З джерела вони потрапляють на різноманітні предмети вжитку (білизну, рушник, іграшки, дверні ручки, ванну тощо). В окремих випадках патогенні мікроби можуть дуже довго зберігатися на об’єктах довкілля, а при переміщенні цих об’єктів – заноситися на нові території. Так, відомі випадки заносу сибірки і гарячки Ку при перевезеннях різноманітних предметів і товарів з однієї країни в іншу.

Розповсюдження інфекції прямим (у тому числі й статевим) і непрямим (контактно-побутовим) шляхами здійснюється повільно. Захворювання концентруються переважно у сім’ях, квартирах, виробничих і дитячих колективах.

Одні інфекції проникають через здорову шкіру, інші – лише через ушкодження під час медичних парентеральних маніпуляцій. Через недостатньо простерилізований інструментарій поширюються збудники гепатитів В, С, D, ВІЛ-інфекція та ін. Враховуючи те, що збудники цих захворювань проникають лише через пошкодження зовнішніх покривів, використовують термін «рановий механізм передачі», підкреслюючи цим те, що для реалізації епідемічного процесу недостатньо лише простого контакту.

 

Сприйнятливість та імунітет

Третьою ланкою епідемічного процесу є сприйнятливий організм, оскільки лише в ньому може розвинутися інфекційний процес у відповідь на вторгнення збудника.

До багатьох інфекційних хвороб відзначається висока сприйнятливість людей, що пов’язано як з особливостями збудників (їх патогенністю, адаптованістю до організму хазяїна, інфекційною дозою), так і з факторами, що залежать від самого організму. Так, після зараження бактеріями дифтерії, черевного тифу чи вірусом кору звичайно розвивається інфекційна хвороба з яскравими клінічними проявами. У таких випадках говорять про високу сприйнятливість до інфекцій.

Разом з тим, люди як біологічний вид мають видову несприйнятливість до ряду інфекційних хвороб тварин, що передається за спадковістю.

Вона базується на багатьох неспецифічних і специфічних факторах захисту.

До факторів неспецифічної резистентності належать загальні покриви – шкіра і слизові оболонки, що є серйозною механічною перешкодою для мікроорганізмів. Окремі ділянки слизової оболонки вкриті миготливим епітелієм, який сприяє механічному видаленню мікроорганізмів з її поверхні. Нормальна мікрофлора, що заселяє шкіру і слизові оболонки, є антагоністом для патогенної. Важливу захисну роль відіграють лізоцим, що є практично у всіх тканинах, шлунковий сік і травні ферменти. Вагомий неспецифічний захист складають фагоцитарна система, комплемент, лейкіни, інтерферон та ін.

Другою, дуже потужною лінією оборони організму є імунітет – властивість організму оберігати свою антигенну постійність впродовж життя.

Імунітет може бути природженим і набутим. Природжений імунітет у свою чергу буває видовим, завдяки якому люди не заражаються багатьма хворобами тварин, і материнським (пасивним), що зумовлений наявністю у новонароджених антитіл, отриманих від імунної матері через плаценту або з молоком. Саме цей імунітет оберігає дітей перших 3-6 міс. життя від гепатиту А, краснухи, кору та деяких інших інфекційних хвороб.

Після перенесеної інфекції виробляється набутий природний імунітет, який може бути стерильним (коли збудник, що спричинив хворобу, видалений з організму цілком) і нестерильним (при зберіганні живого збудника в макроорганізмі). Стерильний імунітет виникає після перенесення гострих інфекцій, але напруженість його неоднакова. Так, після краснухи, кору, вітрянки, кашлюку, гепатиту А звичайно виникає стійкий довічний імунітет і повторні захворювання трапляються рідко; дифтерія, черевний тиф залишають менш стійкий імунітет; дизентерія і грип характеризуються короткочасним постінфекційним імунітетом. Нестерильний імунітет формується при туберкульозі, бруцельозі, сифілісі, захищаючи організм людини від повторних заражень.

Штучний імунітет створюється організмом активно, у відповідь на введену вакцину, або виникає пасивно, після введення імунної сироватки чи імуноглобуліну, що містять антитіла до певного збудника.

На формування імунітету суттєво впливають різні фактори: індивідуальні особливості організму (в окремих осіб імунітет виробляється сповільнено або не виробляється); вік (імунологічна реактивність грудних дітей та у старечому віці знижена); особливості харчування людини (негативний вплив незбалансованого раціону та нестачі вітамінів); клімат (при деяких інфекційних хворобах у південних районах імунітет формується активніше, ніж у північних); екологічна ситуація. Чорнобильська катастрофа суттєво змінила імунологічну реактивність людей. Так,  протягом   останніх  років   значно   зросла   кількість імунодефіцитних станів у людей і дітей зокрема, через що почастішали не лише інфекційні, але й пухлинні, автоімунні, алергічні та інші захворювання.

природжений

набутий

природний

штучний

 

Мал. 3. Складові резистентності макроорганізму.

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Крім індивідуального імунітету розрізняють колективний імунітет та імунний прошарок населення. Під колективним імунітетом розуміють несприйнятливість суспільства до інфекційних хвороб. Він створюється внаслідок перенесеної епідемії або завдяки масовій вакцинації населення і досягненню високого матеріального та культурного рівня (забезпечення якісним харчуванням, житлом, екологічне благополуччя тощо). Вакцинацію можна вважати успішною, якщо після неї в колективі не менше 80 % осіб набуває повноцінного імунітету. За таких умов створюється достатній імунний прошарок населення (частка осіб, які несприйнятливі до певної інфекційної хвороби), що стає на заваді появи нових випадків хвороби.

Однак збудники відзначаються мінливістю. У першу чергу це стосується їх вірулентності. Ще на початку XX сторіччя було встановлено, що пневмококи, виділені від хворих і носіїв, мають різну вірулентність. Пізніше було підтверджено, що збудники здатні змінювати свою вірулентність на різних стадіях хвороби. Згодом динамічне спостереження за групами людей показало зміни вірулентності збудників під час епідемічного та інфекційного процесів.

Згідно із концепцією В.Д. Белякова, мікроорганізми можуть перебувати у двох фазах – резервації та активації. У фазі резервації вірулентність збудників мінімальна, через що вони перебувають в організмі, не спричиняючи хвороби, або викликають лише спорадичну захворюваність. Зовні це сприймається як епідемічне благополуччя. Але через якийсь час, в результаті зниження опірності організму та антигенної мінливості збудників, вони активуються, переходячи в другу фазу. Саме тоді захворюваність зростає і реєструється епідемічний спалах. Згодом кількість імунних осіб до цієї інфекції збільшується і це стає на заваді дальшого розповсюдження хвороби, епідемія вгасає.

Таким чином, В.Д. Беляковим була обґрунтована теорія саморегуляції паразитарних систем у ході епідемічного процесу.

Поняття паразитарної системи набагато ширше, ніж «епідемічний процес», оскільки останній є лише її окремим випадком, при якому взаємодія паразита і хазяїна відбувається на основі специфічного механізму передачі збудників від джерела до сприйнятливого організму.

Залежно від способу перебування збудників у довкіллі та їх стійкості до шкідливих для них чинників навколишнього середовища розрізняють відкриту, напіввідкриту та закриту паразитарні системи.

Чи не найпристосованішими до існування у довкіллі є збудники кишкових інфекцій. Відтак, вони є класичними представниками відкритої паразитарної системи, при якій паразит спроможний відносно тривалий час зберігатися поза організмом хазяїна.

Повною протилежністю відкритої є закрита паразитарна система, при якій збудники в силу своєї непристосованості не можуть зберігатися у довкіллі, а потребують прямої передачі від джерела до сприйнятливого організму (збудники венеричних хвороб, ВІЛ, вірус сказу та інші абсолютні паразити).

Для напіввідкритих паразитарних систем характерне нетривале перебування збудників у навколишньому середовищі. До такого типу належать інфекції дихальних шляхів (грип, краснуха, кашлюк, дифтерія та ін.).

 

Вплив соціальних і природних факторів

на епідемічний процес та його інтенсивність

Названі вище три чинники епідемічного процесу (джерело збудника, механізм його передачі та сприйнятливий до захворювання організм) є його головними рушійними силами, бо без них інфекційні хвороби не можуть розповсюджуватись. Проте ці чинники, у свою чергу, перебувають під впливом ряду інших факторів, що також діють на хід епідемічного процесу і розглядаються як вторинні, або опосередковані. Серед таких факторів слід виділити соціальні та природно-кліматичні умови життя людей і біологічні властивості збудників.

Такі соціальні фактори, як санітарні умови праці й побуту, харчування, система водопостачання і видалення нечистот, благоустрій населених пунктів, рівень медичної науки, санітарно-гігієнічна освіченість людей, організація системи охорони здоров’я, демографічні процеси, значною мірою відображаються на кожній ланці епідемічного процесу. Зокрема, численність та професійний рівень медичних працівників, потужність ліжкового фонду лікарень, повнота та якість медичної допомоги, її доступність безпосередньо зумовлюють швидкість виявлення інфекційних хворих, повноту їх ізоляції та ефективність лікування і знезараження.

Санітарна культура населення, високий рівень особистої і колективної гігієни, розвиток лабораторної служби, організація дезінфекції та профілактичних щеплень сприяють запобіганню і ліквідації епідемічного процесу. Наприклад, регулярне миття тіла та зміна натільної і постільної білизни протидіють розповсюдженню педикульозу; наявність індивідуальних туалетних засобів, рушників запобігає поширенню трахоми; часте миття рук, утримання в чистоті піднігтьових просторів, ретельне миття овочів та фруктів, що вживають сирими, достатня термічна обробка м’яса і риби захищають від багатьох кишкових інфекцій та гельмінтозів. Крім цього, санітарна культура населення й окремих громадян визначає своєчасність звертання за медичною допомогою, проведення ефективної ізоляції хворих вдома і поточної дезінфекції, своєчасність профілактичних щеплень та ін. Для підвищення санітарної культури населення проводять санітарно-освітню роботу, у якій повинні активно брати участь медичні працівники із середньою фаховою освітою.

Виникнення професійних захворювань серед тваринників (сибірки, бруцельозу, еризипелоїду, орнітозу, сапу та інших) значною мірою залежить від дотримання ними профілактичних заходів під час догляду за тваринами.

Такі фактори, як відсутність заробітку, низький матеріальний рівень, тривале голодування або недоїдання, призводять до зниження опірності організму, а, отже, негативно позначаються на третій ланці епідемічного процесу. Вони ж спонукають населення до міграції, що неминуче підключає інші ланки цього процесу і призводить до росту інфекційної захворюваності. Історія свідчить, що війни сприяли спалаху паразитарних тифів, холери, дизентерії та інших небезпечних хвороб. Досвід другої світової війни показав можливість ураження військ при вимушеному перебуванні їх на території природних осередків туляремії, вірусних енцефалітів, геморагічних гарячок.

Природні умови безпосередньо впливають на розповсюдження хвороб, при яких джерелом або переносником є тварини. Зокрема, епізоотії чуми й туляремії пов’язані з річним біологічним циклом диких гризунів – носіїв збудників цих хвороб. Для багатьох кишкових інфекцій характерний літньо-осінній підйом, для інфекцій дихальних шляхів – зимово-весняна сезонність.

У поширенні зоонозів величезне значення мають й географічні умови. Так, території ендемічних інфекцій безпосередньо залежать від ареалу поширення диких тварин, які є джерелом збудника, чи переносників, який у свою чергу визначається кліматом, рельєфом місцевості, її гідрологічними особливостями тощо. Географічний чинник настільки суттєвий, що ціла низка інфекційних хвороб отримала свою назву від місця поширення (кримська та волинська геморагічні гарячки, японський енцефаліт і багато інших).

Повені, землетруси та інші природні катаклізми супроводжуються не лише руйнацією житлового фонду, систем водопостачання й очищення, погіршенням санітарних умов життя населення, але й спричиняють міграційні процеси, створюючи сприятливі передумови для поширення інфекційних хвороб.

Найважливішою властивістю збудників, що впливає на інтенсивність епідемічного процесу, є їхня патогенність, тобто здатність спричиняти захворювання у людей чи тварин (патогенні, умовно-патогенні та непатогенні види бактерій). Високопатогенні мікроорганізми в сприятливих умовах спричиняють епідемію з переважанням тяжких форм захворювання. І навпаки, слабкопатогенні (умовно-патогенні) збудники зумовлюють переважно спорадичну захворюваність з легким перебігом хвороби або заразоносійство.

Серед інших факторів, які позначаються на особливостях епідемічного процесу, варто назвати стійкість збудників у довкіллі, їхню антибіотикорезистентність, швидкість розмноження, здатність до спороутворення і виживання в макроорганізмі.

Як вже зазначалось, будь-який епідемічний процес складається з джерела збудника, його механізму передачі і сприйнятливого організму, який після зараження стає новим джерелом. Нейтралізація будь-якої із зазначених ланок призводить до припинення поширення інфекції. Проте у практичних умовах вдається лише послабити ту чи іншу ланку епідемічного процесу, тому, як правило, застосовують комплекс заходів, спрямованих на усі ланки. Основні зусилля стараються спрямувати на ту ланку, ліквідація якої з допомогою існуючих методів може принести найбільший успіх.

Працівники лікувально-профілактичних закладів, виявляючи інфекційних хворих, зобов’язані сповістити про це санітарно-епідеміологічну службу. З цією метою заповнюють карту «Термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре, професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення» (форма № 058/о) і не пізніше ніж через 12 год її відсилають у санепідемстанцію за місцем виявлення хворого. Відомості про виявлених хворих заносять у «Журнал реєстрації інфекційних захворювань» (форма № 060-лік.), що ведеться у всіх лікувально-профілактичних, дитячих дошкільних закладах і школах. Для оперативнішого сповіщення санепідемстанції практикується й повідомлення через телефон, що, однак, не заміняє відсилання форми № 058/о. Якщо надалі первинний діагноз змінюється, то складається нове термінове повідомлення із зазначенням первинного і кінцевого діагнозів і надсилається до санепідемстанції, а остання інформує про зміну діагнозу лікувальний заклад, у якому було вперше виявлено хворого. Відповідні зміни вносяться у «Журнал обліку інфекційних хвороб», який ведуть санітарно-епідеміологічні та дезінфекційні станції, а в поліклініках – у статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (форма № 025-2/о).

Після отримання сповіщення санітарно-епідеміологічна служба здійснює епідеміологічне обстеження осередку з метою виявлення джерел і шляхів передачі збудника; встановлення меж осередку; визначення об’єктів довкілля, що підлягають дезінфекції; виявлення контактних осіб, які могли заразитися і вже перебувають в інкубаційному періоді хвороби або стали заразоносіями. Результати обстеження відображають у відповідній карті (форма № 357/о, наводиться у скороченому вигляді). Для ліквідації осередку розробляється план заходів, які спрямовані на джерело збудника (хворого, носія), осіб, що контактували з ним, і довкілля.

Епідемічний осередок вважається ліквідованим, якщо після ізоляції джерела збудника протягом максимального інкубаційного періоду діагностованого інфекційного захворювання (табл. 2) не виявлено нових випадків хвороби.

 

ЗАХОДИ ЩОДО НЕЙТРАЛІЗАЦІЇ ДЖЕРЕЛА ЗБУДНИКА

 

Збудники інфекційних хвороб у ході еволюції пристосувалися до паразитичного способу життя в організмі людини або тварини. Саме в організмі господаря вони знаходять оптимальні умови для свого існування та розмноження. Відтак заражена людина (або тварина) стає природним середовищем для патогенних мікроорганізмів і головним їх джерелом.

При антропонозах найважливішим заходом, спрямованим на знешкодження джерела, є ізоляція хворих. З’ясовано, що хворі на тяжкі форми інфекційної хвороби виділяють величезну кількість збудника впродовж тривалого часу. Однак, завдяки яскравій клінічній картині, їх, як правило, виявляють і рано ізолюють. При легких та атипових формах хвороби збудники виділяються у значно меншій дозі. Проте через труднощі діагностики (розпізнаються пізно або й не розпізнаються) вони значно небезпечніші для інших. При багатьох інфекціях виділення збудника починається з перших годин захворювання (а часто ще в інкубаційний період), тому ізоляція повинна бути якомога ранньою.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблиця 2. Інкубаційний період при деяких інфекційних хворобах

Хвороба	Тривалість інкубаційного періоду			Оцінка тривалості
	мінімальна	максимальна	середня
Харчові токсикоінфекції Ботулізм Сальмонельоз Холера	0,5 год 6 год 6 год 12 год	2 доби 5 діб 3 доби 5 діб	1-12 год 18 год 1 доба 1-3 доби	дуже короткий
Шигельоз Чума Сибірка Стафілококові хвороби ГРВІ: грип риновірусна інфекція РС-інфекція парагрип аденовірусні хвороби Менінгококова хвороба Ентеровірусні хвороби Ящур Ротавірусна хвороба Дифтерія Гонококова інфекція Ешерихіоз Скарлатина	1 доба 12 год 12 год 2 год   12 год 1 доба 3 доби 2 доби 4 доби 2 доби 2 доби 2 доби 2 доби 2 доби 1 доба 3 доби 1 доба	7 діб 10 діб 8 діб 7 діб   2 доби 6 діб 6 діб 7 діб 14 діб 10 діб 10 діб 12 діб 7 діб 10 діб 15 діб 6 діб 12 діб	2-3 доби 2-3 доби 2-3 доби 2-4 доби   1 доба 2-3 доби 4-5 діб 5-7 діб 5-7 діб 2-4 доби 3-4 доби 3-4 доби 3-5 діб 3-5 діб 3-5 діб 4-5 діб 3-6 діб	короткий
Туляремія Кишковий єрсиніоз Кашлюк і паракашлюк Псевдотуберкульоз Короста Паратиф В Лептоспіроз Правець Геморагічні гарячки: Ласса Ебола кримська-Конго з нирковим синдромом Кір Поліомієліт Кліщовий енцефаліт Сап	1 доба 1 доба 2 доби 3 доби 2 доби 1 доба 4 доби 3 доби   3 доби 4 доби 2 доби 9 діб 9 діб 5 діб   2 доби	21 доба 11 діб 14 діб 21 доба 14 діб 18 діб 14 діб 1 міс.   17 діб 16 діб 14 діб 35 діб 17 діб 35 діб   21 доба	3-7 діб 3-7 діб 5-7 діб 5-7 діб 7 діб 2-8 діб 7-9 діб 7-10 діб   6-7 діб 5-8 діб 7-10 діб 12-15 діб 10 діб 10-12 діб 10-12 діб 10-14 діб	середній
Рикетсіози: Північно-азіатський марсельська гарячка висипний тиф Ку-гарячка волинська гарячка Паратиф А Черевний тиф Вітряна віспа Епідемічний паротит Краснуха Бруцельоз Сифіліс Малярія: тропічна триденна чотириденна	1 доба 3 доби 6 діб 3 доби 7 діб 3 доби 5 діб 10 діб 11 діб 11 діб 7 діб 8 діб   8 діб 7 діб 21 доба	14 діб 8 діб 1 міс. 23 доби 1 міс. 21 доба 25 діб 21 доба 23 доби 24 доби 42 доби 190 діб   16 діб 14 міс. 2 міс.	4-6 діб 5-7 діб 10-12 діб 10-14 діб 10-15 діб 14 діб 10-15 діб 13-17 діб 15-19 діб 16-20 діб 14-21 доба 21-30 діб   10-14 діб 10-20 діб 1 міс.	середній
Лейшманіози: шкірний вісцеральний Гельмінтози: трихінельоз ентеробіоз стронгілоїдоз опісторхоз трихоцефальоз аскаридоз теніаринхоз і теніоз ехінококоз і альвеококоз Амебіаз Туберкульоз Гепатит А Гепатит Е Гепатит С Гепатит В	7 діб 21 доба   2 доби             кілька місяців 7 діб   15 діб 20 діб 4 доби 1 міс.	2 міс. 1 рік   28 діб             Кілька років 4 міс.   45 діб 50 діб 3 міс. 3 міс.	1 міс. 3-5 міс.   9-10 діб 12-14 діб 17-20 діб 20-30 діб 30-45 діб 50-60 діб 56-70 діб 20-40 діб 20-60 діб 20-30 діб 30-40 діб 40-50 діб 2-6 міс. 2-6 міс.	довгий
ВІЛ-інфекція Сказ	1 міс. 10 діб	більше 10 років 1 рік	1-2 міс. 1-3 міс.	дуже довгий

 

Для своєчасної ізоляції хворих необхідна рання і точна діагностика. Інфекційних хворих виявляють при медичному спостереженні в осередках, санітарних обходах, профілактичних оглядах, зверненні за медичною допомогою самого хворого. У цій роботі важливу роль відіграють сімейні та дільничні лікарі, кабінет інфекційних захворювань (КІЗ) поліклініки. Хворих ізолюють вдома або в умовах лікарні. При черевному і висипному тифах, паратифах А і В, дифтерії, холері, поліомієліті госпіталізація обов’язкова. Хворих на грип, кір, кашлюк, дизентерію за певними клінічними та епідеміологічними показаннями можна ізолювати й вдома.

 

 

 

 

Для ізоляції вдома захворілому потрібно виділити окрему кімнату та предмети догляду, здійснюють заходи, які виключать можливість зараження членів сім’ї (поточна дезінфекція, носіння масок і т.ін.). При госпіталізації в інфекційну лікарню (відділення) хворі ізолюються в бокси або палату за видом інфекції. Слід зазначити, що інфекційних хворих перевозять до лікарні на спеціальному транспорті, який після використання ретельно дезінфікують. Інфекційна лікарня працює в такому протиепідемічному режимі, який робить безпечним перебування у ній різних хворих і персоналу. Ізоляція реконвалесцентів закінчується після припинення виділення ними збудника.

 

 

Форма № 357/о

КАРТА ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ № ________

ОСЕРЕДКУ ІНФЕКЦІЙНОЇ ХВОРОБИ

I. ДАНІ ПРО ХВОРОГО

1. Заключний діагноз            2. Вид, тип збудника                       3. Хворий місцевий (1), приїжджий (2)

4. Прізвище, ім’я, по батькові                           5. Стать         6. Дата народження       7. Домашня адреса

8. Місце роботи, навчання, відвідування дитячого закладу

9. Дата останнього відвідування місця роботи, навчання, дитячого закладу

10. Лікувальний заклад за місцем проживання     11. Повідомлення про хворого одержано (дата, час)

12. Ким направлено (заклад)                         13. Діагноз у терміновому повідомленні

14. Основні симптоми в перші дні хвороби            15. Хворий виявлений при: профогляді (1),

 обстеженні за епідпоказаннями (2), звернувся за медичною допомогою (3).

16. Дата і година епідобстеження               Дата закінчення спостереження

17. Дата захворювання    18. Дата звертання    19. Дата встановлення діагнозу    20. Дата госпіталізації

21. Дата останнього діагнозу    22. Місце госпіталізації, транспорт    23. Залишений вдома (причина)

24. Причина пізньої госпіталізації              25. Лабораторні дослідження проводились чи ні

26. Діагноз підтверджений (клінічно, лабораторно, іншими методами; дата; результат обстеження)

27. Дані про останню імунізацію (вакцинація, ревакцинація, не щеплений)

II. ПОШУК ДЖЕРЕЛА І ФАКТОРА ПЕРЕДАЧІ ЗБУДНИКА

28. Орієнтовні строки зараження           29. Незвичайні обставини й умови, в яких перебував хворий у

 межах терміну зараження                        30. Особи, які могли стати джерелом збудника

31. Дані про харчові продукти, воду, в результаті споживання яких могло виникнути це захворювання

III. ЗАХОДИ ДЛЯ ЛІКВІДАЦІЇ ОСЕРЕДКУ

32. Спостереження за особами, які спілкувалися з хворими або мали можливість заразитися в тих же

умовах                33. Заходи специфічної профілактики та обстеження осіб в організованих колективах

 

САНІТАРНО-ГІГІЄНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНИХ ОСЕРЕДКІВ,

ПОВ’ЯЗАНИХ З КОНКРЕТНИМ ХВОРИМ

А. ЗА МІСЦЕМ ПРОЖИВАННЯ

34. Житлові умови    35. Щільність заселення     36. Водопостачання      37. Вид збору і знищення

нечистот      38. Збір сміття       39. Санітарне утримання квартири, території, туалету     

40. Наявність педикульозу, інших комах, гризунів         41. Інші фактори, важливі для виникнення

захворювання.

Б. ЗА МІСЦЕМ РОБОТИ, НАВЧАННЯ, ВИХОВАННЯ, ЛІКУВАННЯ

41. Назва об’єкту, його структурного підрозділу, в якому перебував хворий

42. Відповідність санітарно-гігієнічним протиепідемічним вимогам у щільності розміщення,

ізольованості, водозабезпеченні, каналізації, санітарному утриманні, зберіганні харчової продукції

 приготуванні їжі                                                     43. Фактори, які сприяли виникненню захворювання

44. Лабораторне дослідження матеріалу з довкілля (включаючи членистоногих)

45. Заходи для розриву механізму передачі в осередках (карантин, поточна дезінфекція, госпіталізація

хворого тощо)

IV. ВИСНОВКИ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

1. Зараження відбулося на території (область, район, місто, село)

2. Найбільш можливе місце зараження (невідомо, за місцем проживання, за місцем роботи, в

дитячому дошкільному закладі, школі, дитячому оздоровчому закладі, стаціонарі, пунктах

громадського харчування, в дорозі, у природних умовах тощо)

3. Можливе джерело збудника (людина, тварина, не вдалося встановити)

4. Можливий основний фактор передачі збудника (вода, напої, молоко, молокопродукти, м’ясні,

рибні продукти, салати, готові гарячі страви, фрукти, овочі; контактний крапельний шляхи передачі,

 кров і її препарати, тваринна сировина, тварини-переносники тощо)

5. Умови, які сприяють зараженню (несвоєчасне виявлення й ізоляція джерела, скупченість,

недотримання дезінфекційного режиму, несвоєчасна імунізація, інші порушення протиепідемічних

правил, вихід в природний осередок, порушення санітарних правил, аварії на водогонах чи

каналізації, недотримання правил особистої гігієни тощо)

6. Захворювання в осередку (за місцем проживання, роботи, навчання, відпочинку, лікування)

Лікар-епідеміолог                                   Помічник епідеміолога                                 Інші спеціалісти

 

 

До методів, спрямованих на знешкодження джерела збудника, належать такі лікувальні заходи, що призводять до звільнення організму від нього. Наприклад, застосування антибіотиків при бактерійних інфекціях чи противірусних препаратів при вірусних хворобах.

Особливу небезпеку становлять здорові заразоносії, адже виявити їх можна лише за допомогою лабораторних досліджень. Так, при поліомієліті та менінгококовій інфекції на один випадок клінічно вираженого захворювання припадають сотні здорових носіїв, котрих частіше виявляють серед осіб, що спілкувалися з хворим (контактне носійство). У разі виявлення заразоносіїв здійснюють їх ізоляцію, медикаментозну санацію (іноді без ізоляції) і повторне обстеження, щоб довести звільнення організму від збудника. Якщо особа належить до так званої декретованої групи, його на період заразоносійства не допускають до роботи у дитячих колективах, закладах громадського харчування тощо.

У разі розповсюдження особливо небезпечних інфекційних хвороб (чума, холера, деякі геморагічні гарячки) вдаються до карантину – жорстких заходів, які забезпечують повну ізоляцію епідемічного осередку і дотримання у ньому суворого протиепідемічного режиму. Карантин супроводжується воєнізованою охороною території осередку із забороною виїзду з нього без попереднього обстеження.

Шляхи знешкодження джерел при зоонозних інфекціях бувають різними. Зокрема, при лептоспірозі, кримській геморагічній гарячці, лістеріозі вдаються до знищення шкідливих гризунів. Особливо цінних домашніх тварин ветеринарна служба може ізолювати і лікувати. Усіх інших – знищують. У господарстві, де виявлені хворі тварини, встановлюють карантин, здійснюють поточну дезінфекцію. М’ясо, органи забитих сільськогосподарських тварин за певних умов (наприклад, після проварювання в казанах під тиском) можуть бути допущені до реалізації.

При кожній хворобі епідемічна небезпека джерела збудника має свої особливості. Знання їх суттєво допомагає визначити обсяг і характер протиепідемічних заходів.

 

ЗАХОДИ ЩОДО ПЕРЕРИВАННЯ

МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ ІНФЕКЦІЇ

 

Щоб розірвати механізм передачі, основні зусилля спрямовують на знешкодження факторів довкілля, через які розповсюджується інфекція. Для цього використовують засоби дезінфекції, дезінсекції та дератизації.

 

ДЕЗІНФЕКЦІЯ

Розрізняють два види дезінфекції – осередкову і профілактичну.

Осередкова дезінфекція залежно від того, на якому етапі передачі інфекції вона здійснюється, розподіляється на поточну і кінцеву.

Поточну дезінфекцію здійснюють у безпосередньому оточенні хворого або заразоносія з метою запобігання розсіюванню збудників інфекційних хвороб у довкіллі. Її проводить медичний персонал лікувально-профілактичних закладів. Дільничний лікар при першому відвідуванні хворого організує первинні протиепідемічні заходи в осередку, інструктує обслуговуючий персонал про особливості проведення дезінфекції і передає подальше спостереження за осередком відповідному спеціалісту.

У приміщеннях амбулаторії, поліклініки та лікарні (оглядові кабінети, санпропускники, палати, коридори, туалети) щодня (двічі на день) проводять вологе прибирання із застосуванням мийних засобів. Окремо дезінфікують промарковані збиральний інвентар (посуд, ганчір’я, мочалка, цебра та ін.) для прибирання палат, коридорів і туалетів.

Предмети догляду за хворими знезаражують після кожного користування. Білизну хворих у відділенні збирають у бавовняні мішки або металеві баки з кришкою. Після попереднього сортування і дезінфекції ці речі відправляють у пральню лікарні. Потрібно здійснювати регулярну дезінфекцію приміщень, де зберігають білизну. Клейончасті знімні чохли з матраців старанно протирають дезінфікуючим розчином. Речі хворого складають у мішок і спрямовують для камерного знезаражування. Виділення хворого підлягають знезараженню у туалеті чи підкладних суднах. Судна дезінфікують у спеціальних баках з кришками і миють. Останнім часом почали впроваджуватися спеціальні машини для дезінфекції і мийки суден та іншого забрудненого інвентарю.

Посуд, яким користувався хворий, знезаражують і миють. Знезаражений посуд просушують на виділеному для цього чистому столі і зберігають у шафі. Залишки їжі збирають у бак з кришкою і знезаражують шляхом заливання дезрозчином. Речі і посуд хворих повертають їм лише після попереднього знезаражування.

Автотранспорт, яким був доставлений інфекційний хворий в приймальне відділення, дезінфікується у санітарному шлюзі або на спеціально обладнаній площадці, що має стік для змивних вод. Автомобіль зрошують дезінфікуючим розчином або ретельно протирають спочатку зовнішні ручки дверей кабіни, потім – усі частини салону, причому підлогу – двічі. Металеві частини після обробки протирають чистим сухим ганчір’ям. Взимку рекомендується використовувати гарячі розчини дезінфектантів або додавати у них інгредієнти, що перешкоджають замерзанню (антифриз).

Завдання заключної дезінфекції – знищення збудників інфекційних хвороб в епідемічному осередку після госпіталізації, видужання, виїзду або смерті хворого.

Заключну дезінфекцію виконує дезінфекційна бригада, що звичайно складається з 2-3 працівників (лікаря-дезінфекціоніста чи помічника епідеміолога і 1-2 дезінфекторів). Бригада оснащується гідропультом, відрами, щітками для чищення м’яких речей та одягу, розпилювачами для порошків і рідин, мішками для транспортування речей у дезкамеру, розфасованими дезінфекційними середниками, халатами, шапочками, респіраторами, захисними окулярами, гумовими рукавичками, милом, чистими знезараженими ганчірками. В осередках карантинних інфекцій персонал забезпечується ще й спеціальним захисним одягом.

Алгоритм заключної дезінфекції у квартирі хворого

 

Профілактичну дезінфекцію виконують незалежно від наявності інфекційних хвороб. Її мета – знищити збудників на тих об’єктах довкілля, на яких вони можуть з’явитись і призвести до зараження людей. Для цього систематично проводять дезінфекцію питної води, нечистот, пастеризацію молока, місць громадського користування (туалети, вокзали), а також підтримують санітарний режим у лікувальних установах, дитячих закладах, на підприємствах харчової промисловості.

При дезінфекції використовують фізичні та хімічні засоби знезараження.

 

ФІЗИЧНІ ЗАСОБИ ЗНЕЗАРАЖЕННЯ

До фізичних засобів належать механічні, термічні і променеві дезінфікуючі середники.

Механічні засоби – чищення, вологе прибирання, прання, витрушування та ін. Цими засобами можна звільнити багато речей і поверхонь від пилу і бруду, а відтак – від значної кількості мікроорганізмів.

За допомогою побутового пиловсмоктувача разом з пилюкою видаляється до 98 % мікробів. При провітрюванні помешкань протягом 15 хв кількість мікроорганізмів у повітрі різко зменшується, а через 30 хв вони майже відсутні. Промисловість випускає спеціальні вентиляційні установки, що широко застосовуються в лікувально-профілактичних закладах. Провітрювання має велике значення при профілактиці грипу, кору, вітряної віспи, краснухи й інших інфекційних хвороб, збудники яких передаються крапельним шляхом і нестійкі у повітрі. Для зменшення бактерійного забруднення повітря чи води може використовуватися ще й фільтрування.

Термічні і променеві засоби – це використання високої або низької температури, висушування, ультразвуку, струмів ультрависокої частоти (УВЧ), а також надвисокочастотного (НВЧ), радіоактивного опромінення, освітлення ультрафіолетовими лампами, що мають бактерицидну дію (від лат. caedo – убиваю).

Гаряче повітря або сухий жар. Ці засоби застосовують у повітряних стерилізаторах та інших апаратах для знезараження лабораторного посуду, інструментів. Гаряче повітря використовують також у повітряних камерах для дезінсекції одягу, матраців, подушок, ковдр або інших речей. Прасування білизни, одягу гарячою праскою також призводить до знезараження.

Кип’ятіння застосовують для знезараження посуду, предметів догляду за хворими, білизни, іграшок. Знезаражуюча дія кип’ятіння посилюється при додаванні у воду соди або мила. Зокрема, для знезараження постільної, натільної білизни, рушників, хустинок, фіранок і т.п. використовується бучення – метод, при якому забруднену білизну спочатку замочують у 0,5-1 % розчині кальцинованої соди, а через 6-12 год кип’ятять впродовж 1-1,5 год. Сучасні лікарні обладнані пральними машинами, де прання поєднується із знезараженням білизни кип’ятінням.

Водяна пара використовується у дезінфекційних камерах з метою знезараження одягу, постільної білизни й інших м’яких речей. У парових стерилізаторах її використовують для знезараження і стерилізації перев’язувального матеріалу та інструментів.

Випалювання і прожарювання за допомогою спиртівки, газового пальника чи паяльної лампи використовують для дезінфекції лабораторних петель, голок, ватних корків, пробірок тощо.

Спалювання. У спеціальних печах, ямах або на багаттях спалюють сміття, ганчірки, залишки їжі, трупи тварин тощо.

Пастеризація – це прогрівання харчових продуктів до температури 70-80 °С протягом 30 хв або до 90 °С протягом 3 с, що призводить до загибелі вегетативних форм мікробів, але не знищує їх спор.

Тіндалізація (повторна, дробна пастеризація) – прогрівання білкового матеріалу при температурі 56-58 °С протягом 1 год щодня впродовж 5-6 днів. У такий спосіб вдається знищувати спори, які проростають.

Холод. Штучне заморожування патогенних збудників не призводить до їхньої повної загибелі. Однак при низькій температурі знижується кількість мікроорганізмів, а також сповільнюється їхня життєдіяльність. Тому таку обробку використовують як консервувальний засіб у харчовій промисловості.

Висушування. Іноді може використовуватися саме такий спосіб дезінфекції, оскільки деякі патогенні мікроорганізми під впливом тривалого висушування гинуть.

Сонячне світло, ультрафіолетові промені. Їх використовують для зниження бактерійного забруднення повітря і поверхонь. Ультрафіолетові промені одержують за допомогою спеціальних бактерицидних ламп, які широко застосовуються у маніпуляційних кабінетах, операційних блоках, палатах та інших приміщеннях лікарень і поліклінік.

 

ХІМІЧНІ ЗАСОБИ ЗНЕЗАРАЖЕННЯ

Хімічний метод дезінфекції базується на використанні хімічних речовин та їх поєднанні з мийними засобами. Основною вимогою, що ставиться до хімічних дезінфектантів, є добра їх розчинність у воді або утворення в ній емульсії. Засіб повинен бути ефективним у якомога менших концентраціях і швидко вбивати мікроорганізми; забезпечувати знезаражувальну дію навіть при наявності органічних речовин; бути достатньо стійкими при збереженні та нетоксичними для людей.

Ефективність дезінфекції залежить від ряду факторів: концентрації активної речовини, її кількості, особливостей знезаражуючих об’єктів, засобів їхньої обробки і часу впливу (витримки). Зокрема, наявність у середовищі органічних речовин (кров, слиз, мокрота) затримує процес загибелі мікробів, підвищення температури розчину посилює бактерицидний ефект. Важливе значення має й рівень рН середовища. Так, препарати хлору, які часто використовуються для дезінфекції, діють сильніше в кислому середовищі, ніж у лужному. Їх доцільно застосовувати з активаторами, які стимулюють виділення активного хлору і завдяки цьому посилюють бактерицидний ефект. Активаторами найчастіше служать амонійні солі: хлорид, нітрат або сульфат амонію, а також аміак (10 % нашатирний спирт). Готують активовані розчини безпосередньо перед використанням.

Найчастіше вдаються до вологого методу дезінфекції з використанням дезрозчинів або аерозолів. Зануренням у розчини обробляють білизну, посуд, іграшки, зрошенням – стіни, меблі, протиранням – картини, поліровані речі. Аерозолі застосовують насамперед для знезараження повітря і поверхонь.

У дезінфекційній практиці використовуються різні хімічні сполуки.

1. Хлорвмісні засоби.

Хлорне вапно. Його діюча речовина – активний хлор. Випускається трьох сортів, що містять відповідно 35, 32 і 26 % активного хлору. Хлорне вапно, яке містить менше ніж 15 % активного хлору, для дезінфекції непридатне. Активним хлором називають ту його кількість, яку може витиснути з хлорного вапна розведена соляна або сірчана кислота. Використовується для дезінфекції при кишкових інфекціях та інфекціях дихальних шляхів. Має віруліцидні, бактерицидні, спороцидні та фунгіцидні властивості.

Сухе хлорне вапно застосовують для знезаражування рідких виділень хворого (харкотиння, блювотиння, сеча, рідкий кал) і дезінфекції місць виплоду мух. Для приготування робочих розчинів використовують прояснений (маточний) 10 % розчин хлорного вапна. Для приготування одного відра такого розчину у 10 л води розчиняють 1 кг хлорного вапна. Відро закривають кришкою і залишають на 24 год, причому в перші 4 год необхідно не менше ніж 3 рази перемішати суміш для повнішого переходу активного хлору в розчин. Освітлений розчин, що утворився, зливають або відфільтровують у посудину з темного скла з корком і зберігають у прохолодному темному місці. Такий розчин ефективний лише впродовж перших 10 днів. Він потрібен для приготування більш розведених робочих розчинів. Для дезінфекції житлових приміщень при кишкових і крапельних інфекціях бактерійної та вірусної етіології використовують 0,2-0,5 % розчин хлорного вапна; малоцінні речі та посуд замочують у 0,2-3 % розчинах. Для знезаражування при туберкульозі та сибірці застосовують 5-10-20 % освітлені розчини. Слід зазначити, що хлорне вапно має стійкий неприємний запах, подразнює слизові оболонки очей і дихальних шляхів, знебарвлює тканини, викликає корозію металу.

Хлораміни (хлорамін Б, хлорамін ХБ) – містять 25-29 % активного хлору. Діють бактерицидно, вірулецидно і фунгіцидно. На спори бактерій впливають тільки активовані 1-4 % розчини хлорамінів. Активування досягають додаванням до розчинів аміаку (у співвідношенні до хлору 1:8-1:16) або солей амонію (у співвідношенні 1:1-1:2). Активовані розчини готують безпосередньо перед їх використанням. Активування хлораміну або хлорного вапна дозволяє зменшити концентрацію препаратів у 2-10 разів, експозицію – у 3-4 рази, а витрати препарату – в 2-10 разів. 3 метою знезаражування білизни, посуду, іграшок, предметів догляду за хворими, приміщень, меблів використовують 0,2-3 % розчин хлораміну. Міцні концентрації (5-10 %) застосовують при туберкульозі, мікозах і спорових формах збудників.

Двітретинноосновна сіль гіпохлориту кальцію (ДТСГК) містить 47-52 % активного хлору. Має велику стійкість – може зберігатися до 5 років. Може використовуватись для усіх видів дезінфекції в концентраціях нижчих, ніж хлорне вапно. Застосовують у вигляді сухого порошку, неосвітленого та освітленого розчинів для дезінфекції води, виділень хворого, стін, підлоги, меблів, посуду, ґрунту. Розчин готують за 30 хв до застосування.

Нейтральний гіпохлорит кальцію (НГК) – також має широкий спектр антимікробної дії, оскільки містить 50-70 % активного хлору. Препарат у виді 0,25-10 % розчину застосовується для дезінфекції нежитлових приміщень, надвірних споруд, вбиралень і т.ін. при кишкових і крапельних інфекціях бактерійної і вірусної етіології, туберкульозі у виді освітлених і неосвітлених розчинів, а також у сухому стані.

Натрієва (калієва) сіль дихлорізоціанурової кислоти (НСДХІК) – містить 56-60 % активного хлору. Використовується у вигляді 0,1-0,3 %, іноді 3-5 % водних розчинів. На основі цієї солі синтезовані препарати хлордезин і хлорцин з меншим вмістом активного хлору.

Трихлорізоціанурова кислота – містить близько 90 % активного хлору. Використовується для дезінфекції при кишкових інфекціях та інфекціях дихальних шляхів у концентрації 0,05-0,1 %, при спорових формах збудника – 0,1 %.

Дихлордиметилгідантоїн – містить 69-70 % активного хлору. Використовують 0,025-0,1 % розчини. На його основі виготовлений препарат сульфохлорантин, який застосовують для дезінфекції в 0,1-0,2 % розчинах.

Хлорантоїн – багатокомпонентний дезінфектант третього покоління з мийним ефектом. Має бактерицидну, віруліцидну і фунгіцидну активність. За дезінфікуючою активністю він у 5-10 разів переважає хлорне вапно і хлорамін. Використовується для знезараження виробів медичного і санітарно-технічного призначення, білизни, посуду; для поточної і заключної дезінфекції у лікувально-профілактичних закладах, будинках відпочинку, санаторіях, школах, гуртожитках, вокзалах, підприємствах громадського харчування, осередках кишкових і крапельних інфекцій – у концентрації 0,1-0,2 %, в осередках дерматомікозів і туберкульозу – в концентрації 1-3 %.

Широко застосовуються й такі хлорвмісні дезінфектанти, як гіпохлорит натрію (0,1-0,2 % водний розчин), дезам (0,25-1 % розчин), гексахлор, бентахлор, дезеф (0,1-0,3 % розчини), пантоцид (таблетка, яка містить 4 мг активного хлору і використовується для знезаражування води).

2. Йод, бром та їхні сполуки. Зрідка застосовують:

дибромантин – для знезараження води у плавальних басейнах;

йодофори (комплекс йоду з поверхнево-активними сполуками) –у хірургічній практиці. Виявляють бактерицидні, фунгіцидні та спороцидні властивості.

3. Похідні фенолу. Їх найчастіше змішують з милом або з мийними засобами, щоб розчинити у воді. Застосовують: фенол (3-5-8 % розчин у 10 % калійному милі для дезінфекції приміщень, меблів, білизни, іграшок, ванн, вбиралень, виділень); мильно-фенолову суміш (3-5 % фенолу і 2 % мила); 1-хлор-бета-нафтол (33 % паста) Останньому препарату притаманна вибіркова дія на туберкульозну паличку, тому й застосовують його здебільшого у вигляді 0,5-4 % розчинів у лікувальних закладах протитуберкульозного профілю та в сімейних осередках.

4. Альдегіди.

Формальдегід (альдегід мурашиної кислоти) використовується у вигляді 40 % розчину у воді, який називають формаліном. Його застосовують у пароформалінових камерах, для дезінфекції житлових приміщень і різних предметів. Застосовують 2-3 % розчин формальдегіду.

Бета-пропіолактон в концентрації 1:5000 діє бактеріостатично, а 1:1000 – бактерицидно. Найчутливіші до цього препарату віруси, які гинуть при застосуванні його у концентрації 0,05 %. Бета-пропіолактон можна використовувати у формі аерозолів та в дезінфекційних камерах. Препарат високотоксичний.

5. Окисники. Найчастіше застосовують у хірургічній практиці: перекис водню – 3-6 % на 0,5 % розчині мийних засобів; надоцтова кислота та створений на її основі дезоксон-1 мають сильні бактерицидні, вірулецидні, фунгіцидні та спороцидні властивості, використовуються для профілактичної й осередкової дезінфекції; надмурашина кислота та «Первомур» («С-4») використовують для знезараження рук та операційних інструментів.

6. Луги. Це їдкий натр, їдке калі, негашене вапно, каустична та кальцинована сода, поташ та суміші лугів з різними домішками, поташ і ДЕМП, що застосовуються у ветеринарній практиці.

7. Спирти (етиловий, пропіловий та ізопропіловий). Використовують для знезараження рук хірургів та консервації біологічних об’єктів. Найсильнішу бактерицидну дію має 70 % спирт. Пропіленгліколь і триетиленгліколь рекомендовано для дезінфекції повітря лікарень, бо вони згубно діють на бактерії і є безпечними для людей.

8. Поверхнево-активні засоби. Характеризуються не лише високою антимікробною активністю, але й мийними властивостями. Серед них варто згадати про неіоногенні середники з сильним мийним ефектом (ОП-7, ОП-10, СФ-1, СФ-2); аніонні (мила карбонових кислот та ефіри сірчаної кислоти), катіонні (дегмін, диметамін-10, катіонат, роккал, ніртан, А-660 та ін.); амфотерні (амфолан, амфосепт, амфонафт у вигляді розчинів 0,5-2 %).

9. Інші хімічні сполуки: хлоргексидин і метацид (у вигляді 0,5-1 % водних розчинів застосовуються для дезінфекції в лікувально-профілактичних закладах, спиртових розчинів 1:40 – для знезараження рук хірурга та інструментів); метасилікат натрію (10 % розчином заливають виділення хворих, вміст вигрібних ям, помийниць, сміттєзбірників); дезмол (0,25-0,5 % розчин використовується для дезінфекції посуду); гембар (25 % концентрат, який розводять водою до потрібної концентрації (0,1-0,5 %) і застосовують для дезінфекції поверхонь, посуду, санітарно-технічного і медичного обладнання).

Зараз широко розповсюджені імпортні дезінфектанти: бациллол-плюс і бациллоцид расанд (швидкодіючі спиртові розчини для дезінфекції поверхонь і медичних виробів, не містять формальдегіду); дисмозон пур (гранулят для дезінфекції і миття високочутливої апаратури, а також поверхонь наркозної апаратури, інкубаторів, блоків діалізу тощо); мікробак форте і сокрена (економічні препарати для дезінфекції й миття поверхонь, медичних виробів і посуду); дезін-супер (спеціальний шампунь для обробки фарбованих, синтетичних та інших чутливих до агресивних середників поверхонь); саніфект-128 (безпечний малотоксичний універсальний дезінфектант, дезодорант і мийний розчин); корзолін іД, корзолекс АФ і корзолекс базік, (концентрати для дезінфекції і стерилізації медичних інструментів, зокрема ендоскопів). Ці препарати випускаються у концентрованому виді. Для досягнення робочої концентрації (0,25-2,5 %) їх розводять водою. Як правило, вони універсальні у використанні, дозволяють дезінфікувати, чистити й мити об’єкти довкілля, знезаражувати вироби медичного призначення, білизну, посуд, поверхні приміщень і санітарно-технічного обладнання.

3 метою дезінфекції в домашніх умовах можна застосовувати мийні засоби протимікробної дії, що випускаються промисловістю: «Блиск», «Саніта», «Посудомий», «Дезус», «Дихлор-І», «Гексахлор», «Пентахлор» та ін.

Контроль якості дезінфекційних заходів здійснюють дезінфекційні станції, санепідемстанції та бактеріологічні лабораторії лікувальних закладів. Її оцінюють шляхом візуального, а також об’єктивного контролю, з використанням хімічного і бактеріологічного методів.

Візуальний контроль має на меті з’ясовувати санітарний стан об’єкта, своєчасність проведення дезінфекційних заходів, обґрунтованість вибору об’єктів і методів знезараження.

Хімічний контроль використовують для визначення дієвості робочих розчинів відповідно до інструкцій. Виявлення в лабораторних умовах меншої, ніж потрібно, кількості діючої речовини є доказом поганої якості дезінфекції.

У разі застосування хлорвмісних препаратів можна використовувати йод-крохмальний метод контролю. Якщо контрольована поверхня дійсно була оброблена хлорвмісним дезрозчином, то при дотику до неї тампону, змоченого сумішшю 3 % розчину йодиду калію з 2 % крохмальним клейстером з’явиться специфічне синьо-буре забарвлення. Воно зникне після протирки ваткою, змоченою у 3 % розчині тіосульфату натрію.

Бактеріологічний контроль дезінфекції проводять в осередках кишкових інфекцій шляхом виявлення кишкової палички на оброблених предметах. Для взяття змивів готують ватні тампони на паличках і стерилізують у паперових пакетах. При заборі проб тампон змочують у 1 % розчині тіосульфату натрію або в середовищі збагачення. Змиви за допомогою тампонів роблять не менше ніж з 10 предметів у квартирах і не менше ніж з 30 предметів у дитячих дошкільних і лікувально-профілактичних закладах. Змиви з кожного об’єкта роблять одним тампоном. Після взяття змиву тампон занурюють до дна пробірки з живильним середовищем. При цьому краї пробірки обпалюють над полум’ям пальника. На ній зазначають порядковий номер і під тим же номером заносять у список предмет, з якого була взята проба.

Дезінфекцію вважають якісною за відсутності росту мікроорганізмів.

 

ПРОВЕДЕННЯ ДЕЗІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХОДІВ

Розрізняють такі варіанти дезінфекції виробів медичного призначення.

1. Лабораторний посуд, шприци, інструменти, що мають внутрішні канали із залишками біологічних речовин, занурюють у дезрозчин, попередньо заповнивши канали дезінфекційним середником. Після експозиції його видаляють з каналів і повторно занурюють вироби у дезрозчин вже в іншій ємності на відповідну витримку.

2. Розчин дезінфекційного засобу пропускають через канали для видалення залишків крові, сироватки чи інших біологічних рідин відразу ж після використання. Дезрозчин із залишками біологічних рідин збирають в окрему ємність і лише після відповідної експозиції виливають. Вироби ж після промивання дезінфікують в іншій ємності.

3. Інструменти, лабораторний посуд, шприци після використання промивають водою. Промивні води знезаражують кип’ятінням протягом 30 хв з моменту закипання або засипають сухим хлорним вапном для досягнення 3 % концентрації. Можуть використовуватися й інші дезінфікуючі засоби в концентрації, рівнозначній 3 % розчину хлорного вапна. Інструменти дезінфікують в окремій ємності.

Рекомендують такі концентрацію й експозицію для різних деззасобів (табл. 3).

Із хлорвмісних середників доцільно готувати активовані розчини 0,5 % концентрації (табл. 4), тому що при однаковій ефективності вартість активованих засобів у 5 разів менша.

 

Таблиця 3. Рекомендовані концентрація й експозиція для різних деззасобів

 

Таблиця 4. Приготування активованих дезрозчинів (активатор – аміачна селітра)

 

Згідно з діючими нормативними документами, дезрозчини для обробки інструментів, шприців, лабораторного посуду використовуються одноразово.

Дезрозчини готують безпосередньо перед використанням у посуді, в якому здійснюється дезінфекція виробів медичного призначення. При цьому на робочому місці повинен бути деззасіб і мірна ємність. На ємності з дезрозчином вказують його назву, концентрацію та роблять помітку «розчин готується щоденно».

Робочі розчини деззасобу готують у темній тарі в об’ємі, якого при правильному зберіганні достатньо, щоб використовувати протягом 7-10 діб, кожен раз відливаючи в тари необхідну кількість дезрозчину для обробки інструментів в окремій промаркованій ємності. В такому разі на посуді обов’язково зазначають назву розчину, його концентрацію і дату приготування.

 

 

СТЕРИЛІЗАЦІЯ

Вона має дуже важливе значення для клінічної і профілактичної медицини. Різні методи стерилізації знайшли широке застосування в хірургії, акушерстві й гінекології, стоматології, терапії, мікробіології та інших галузях медицини для знезараження медичного інструментарію, перев’язувального та шовного матеріалу, білизни тощо.

Стерилізація медичних виробів діагностичного і лікувального призначення проходить два етапи: достерилізаційну підготовку і власне стерилізацію.

Перший етап передбачає ретельне очищення їх від органічних решток. Для цього використовують ручний або механізований спосіб. Ручний спосіб передстерилізаційної очистки здійснюється у такій послідовності: полощуть у проточній воді, замочують при 50 °С у мийному розчині, який містить перекис водню з мийним порошком «Лотос», «Астра» чи «Прогрес», або лише у спеціальному розчині «Біомий» (0,5 %); миють у розчині за допомогою йоржа або ватно-марлевого тампону; полощуть послідовно у проточній і дистильованій воді; висушують у сухоповітряних стерилізаторах при 80-85 °С. Механізовану передстерилізаційну очистку виробів медичного призначення здійснюють у спеціальних машинах струминним, ротаційним методами, за допомогою йоржика або з використанням ультразвуку.

Навіть мізерні кількості крові чи іншого біологічного субстрату, що залишилися на інструментах, захищають мікроорганізми від руйнівної дії стерилізаційних факторів. Тому доцільно перевіряти якість достерилізаційної очистки шприців, голок та інших предметів медичного призначення. Це здійснюють шляхом постановки хімічних проб.

Для визначення залишків крові застосовують бензидинову, ортотолуїдинову або амідопіринову проби. Якість ополіскування можна проконтролювати за допомогою фенолфталеїнової проби, що виявляє залишки мийних засобів. Якщо одна з цих проб виявиться позитивна, достерилізаційну підготовку інструментів виконують повторно.

Після достерилізаційної підготовки сухі інструменти можна стерилізувати. Це роблять попередньо їх запакувавши у спеціальні крафт-пакети з вологостійкого паперу, подвійні бавовняні мішечки або у відкритому лотку. Інструменти у відкритому лотку можна стерилізувати лише у сухожаровій шафі, у м’якій упаковці – лише в автоклаві, у крафт-пакетах – будь-де.

 

 

 

Білизну та перев’язувальний матеріал для стерилізації вкладають у бікс (мал. 4). Стерилізаційні бікси (коробки) бувають різних розмірів, круглої або прямокутної форми. Вони призначені не лише для стерилізації перев’язувальних матеріалів, білизни й інструментів, але і для наступного зберігання простерилізованих виробів. У круглих біксах на циліндричній поверхні розміщені отвори для проходження пари під час стерилізації. По закінченню обробки вони закриваються рухомим пояском і фіксуються затискаючим пристроєм. Прямокутні бікси мають отвори на дні, прикриті антибактерійним фільтром. Перед укладанням круглий бікс зсередини протирають спиртом, застеляють шаром бавовняної тканини, нещільно вкладають матеріал для стерилізації і пробірку з речовиною для контролю якості стерилізації. Зверху кладуть серветку, закривають кришку бікса і відкривають бокові отвори. На етикетці бікса зазначають дату обробки, вид і кількість матеріалу, прізвище особи, що здійснювала стерилізацію.

З епідеміологічних міркувань одноразовий інструментарій після використання необхідно негайно утилізувати. Створено спеціальні апарати для переробки пластикових і металічних частин шприців, зондів, хірургічних, гінекологічних та інших інструментів медичного призначення. Однак у практичних умовах вони поки що не набули широкого розповсюдження. Використані одноразові шприци і голки потрібно замочувати у хлорвмісному розчині (наприклад 3 % хлораміні на 1 год), механічно деформувати і тільки після цього викидати у смітник.

Другий етап – власне стерилізацію – проводять повітрям, парою, іонізуючим випромінюванням, газами, хімічними розчинами, кип’ятінням тощо.

У багатопрофільних лікувально-профілактичних закладах і крупних лікарнях організовані центральні стерилізаційні відділення. Кожне таке відділення складається з двох зон: нестерильної і чистої. У нестерильній зоні приймають і сортують інструменти, здійснюють їх достерилізаційну очистку, висушують, упаковують і завантажують в автоклав чи сухожарову шафу. У чистій зоні після закінчення стерилізації матеріал виймають зі стерилізаційних апаратів і видають за призначенням.

Насамкінець інструменти висушують у сухожаровій шафі.

 

ПАРОВИЙ МЕТОД СТЕРИЛІЗАЦІЇ

Стерилізація паровим методом здійснюється в парових стерилізаторах (автоклавах, мал. 5). Застосовувані у медичних закладах парові стерилізатори працюють з надлишковим тиском пари до 2-2,5 кгс/см³. Найчастіше використовуються круглі і прямокутні парові стерилізатори. У вертикальних апаратах завантаження і розвантаження матеріалів здійснюють через отвір зверху. Горизонтальні стерилізатори, які обладнані одними дверцятами, називають однобічними, або непрохідними, а з двома дверцятами, розташованими навпроти, – двобічними, або прохідними. Такі апарати дають можливість розділити стіною стерилізаційне відділення на дві половини: підготовчу (брудну), де завантажують матеріал, і асептичну (чисту), де його розвантажують.

 

 

 

Кожний паровий стерилізатор складається з внутрішньої камери – стерилізаційної, з’єднаної з нею середньої – водопарової, де утворюється або потрапляє пара, і захисного зовнішнього кожуха. Автоклав оснащений ще манометром, запобіжним клапаном і пристосуваннями для заливання води та контролю за її рівнем.

Процес стерилізації паровим методом складається з декількох етапів. Спочатку водопарову камеру заповнюють водою, потім у стерилізаційну камеру закладають речі, щільно закривають кришку, і запобіжний кран встановлюють на той рівень тиску, при якому планують здійснювати стерилізацію (як правило – 147-196 кПа). Після витіснення з камери повітря доводять тиск пари до заданого. Цей момент вважається початком стерилізаційної витримки (експозиції). При тиску пари 147 кПа і температурі 120 °С витримка повинна становити 45 хв, а при тиску 196 кПа і температурі 132 °С – 20 хв. Витримавши експозицію, знижують тиск в апараті шляхом випускання пари, відчиняють кришку і вивантажують стерильні матеріали. У біксах та інших упаковках без фільтра вони можуть зберігатися до 3 діб, з фільтром – 20 діб.

Контроль роботи парових стерилізаторів проводять фізичним (за допомогою максимальних термометрів; закладання скляних трубочок із порошкоподібною бензойною кислотою, антипірином чи сіркою, які при 110 °С плавляться), хімічним (папірець, забарвлений комплексом йоду з крохмалем, при 115 °С знебарвлюється), а також бактеріологічним методами. Бактеріологічний контроль стерильності здійснюють шляхом занурення простерилізованих речей у живильні середовища: цукровий бульйон Хоттінгера, тіогліколеве середовище, бульйон Сабуро. Коли необхідно перевірити стерильність інструмента великих розмірів, проби забирають методом змиву стерильною серветкою, попередньо зволоженою стерильним фізіологічним розчином хлориду натрію або стерильною водою. Одночасний посів виробу або його частини на трьох зазначених вище середовищах обов’язковий.

 

ПОВІТРЯНИЙ МЕТОД СТЕРИЛІЗАЦІЇ

Предмети, які можуть зіпсуватися від дії водяної пари під тиском, рекомендується стерилізувати за допомогою сухого жару. Повітряну стерилізацію проводять у повітряних (сухожарових) шафах. За бактерицидними властивостями сухе гаряче повітря поступається вологому, тому у сухожарових стерилізаторах піднімають температуру до 160-250 °С. Необхідна експозиція при 160 °С звичайно становить 2,5 год, при 180 °С – 60 хв. Повітряний метод застосовують для стерилізації виробів із скла, фарфору (шприци, посуд), металу (хірургічні, гінекологічні, стоматологічні інструменти), силіконової ґуми та ін.

Процес стерилізації в повітряних апаратах складається із завантаження стерилізатора, нагрівання його до визначеної температури (найчастіше 160 °С), власне стерилізації, охолодження і розвантаження простерилізованих предметів.

Сухожарові шафи складаються з теплоізоляційного корпусу, підставки, кришки та стерилізаційної камери з сітками-поличками. Вмонтоване реле часу забезпечує автоматичне підтримування необхідної температури впродовж заданого часу.

Предмети, що підлягають стерилізації, повинні бути сухими, можуть лежати у відкритій посудині або у крафт-пакетах. Важливо укладати їх нещільно, щоб зберегти достатню циркуляцію повітря у камері. Категорично забороняється відчиняти сухожарову шафу під час її роботи, оскільки це небезпечно з протипожежних міркувань і може призвести до втрати стерилізаційного ефекту.

Контроль стерилізації у сухожарових шафах проводять за допомогою термічного (термометрами), фізичного (закладають пробірку з порошкоподібним альбуцидом, аспірином, сахарозою, барбіталом, бурштиновою чи аскорбіновою кислотою, температура плавлення яких перевищує 160 °С) і бактеріологічного методів. Біотестом можуть служити пробірки зі спорами сінної або картопляної палички, що витримують температуру 160 °С протягом 1-1,5 год.

 

ПРОМЕНЕВА СТЕРИЛІЗАЦІЯ

Іонізуючі (b– і g-) промені великої енергетичної сили мають виражений бактерицидний і спороцидний ефект. Такий метод використовується лише у промислових умовах для стерилізації одноразових медичних інструментів, що герметично запаковуються у поліетиленові пакети і зберігають стерильність декілька років.

 

ГАЗОВИЙ МЕТОД СТЕРИЛІЗАЦІЇ

Газовий метод застосовують для стерилізації об’єктів, які не можна піддавати термічній обробці (катетери, зонди із штучних матеріалів, протези, ендоскопи, кардіостимулятори, наркозна та дихальна апаратура, оптичні прилади, кетгут, колючі і ріжучі інструменти з мікронним заточенням). Перед обробкою їх загортають у газопроникний папір, матерію, поліетиленові й інші плівки.

Для газової стерилізації використовують окис етилену, метилбромід і їхні суміші, формальдегід та ін. Ці сполуки вводять у герметичні камери, куди попередньо поміщають вироби, що підлягають стерилізації. Під час стерилізації контролюють концентрацію газу, температуру, тиск, вологість, час витримки. Підвищення тиску, температури і вологості в газовій камері сприяє стерилізації.

Вироби, простерилізовані у такий спосіб, можна застосовувати тільки після ретельного провітрювання під витяжкою. Металеві і скляні предмети повинні провітрюватися не менше 1 доби, вироби з ґуми і полімерних матеріалів – 5 діб, об’єкти, що тривало контактують з рановою поверхнею – 14 діб.

 

СТЕРИЛІЗАЦІЯ ХІМІЧНИМИ РОЗЧИНАМИ

До цього способу часто вдаються головним чином для знищення поверхневої мікрофлори на термонестійких предметах (полімерні матеріали, гумові рукавички).

Ефективність такого виду стерилізації тим вища, чим ретельніше було проведене попереднє очищення об’єктів, більша концентрація розчину і його температура, триваліший час витримки. З цією метою використовують велику кількість сполук: хлор- і йодовмісні речовини, окислювачі, кислоти, альдегіди, луги й інші. Проте найширшого застосування знайшли перекис водню, надоцтова кислота (дезоксон-1) і етиловий спирт.

Перекис водню застосовується в 6 % розчині при температурі 18 °С (експозиція 6 год) або 50 °С (експозиція 3 год). Дезоксон-1 використовують у 1 % розчині при 18 °С (необхідний час витримки 45 хв). Бажано використовувати лише свіжоприготовлені розчини, оскільки вони швидко інактивуються. В етиловому спирті (70°) інструменти витримують протягом 2 год.

Для холодної стерилізації використовують закритий емальований, скляний або пластмасовий посуд. Предмети повністю занурюють у розчин на визначений час. Після закінчення експозиції їх двічі занурюють на 5 хв у стерильну воду, щораз змінюючи її. Висушені вироби дозволяється зберігати в асептичних умовах (наприклад, у біксі, викладеному стерильною серветкою).

 

ОРГАНІЗАЦІЯ ДОСТЕРИЛІЗАЦІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ ІНСТРУМЕНТІВ І СТЕРИЛІЗАЦІЯ У МЕДИЧНИХ УСТАНОВАХ

Важливу роль у профілактиці внутрішньошпитальних інфекцій відіграють суворе дотримання правил асептики й антисептики, а також ретельна передстерилізаційна обробка медичних інструментів та їх якісна стерилізація.

Усі вироби медичного призначення, які багаторазово застосовуються при гнійних операціях або лікуванні інфекційних хворих, спочатку дезінфікуються (фізичним або хімічним способом), потім підлягають достерилізаційній обробці і лише потім – стерилізації.

Достерилізаційна обробка здійснюється для видалення білкових, жирових, медикаментозних та інших забруднень з метою підвищення ефективності наступної стерилізації і зниження їхньої пірогенності.

Алгоритм достерилізаційної обробки виробів медичного призначення

Якість достерилізаційного очищення інструментів контролюється на наявність залишків крові за допомогою бензидинової, ортотолуїдинової або амідопіринової проб, а повнота видалення лужних компонентів поверхнево-активних речовин, що входять до складу мийних засобів, – за допомогою фенолфталеїнової проби. Існують дві модифікації реактивів для бензидинової проби.

1.      Проба з бензидину хлоридом. Змішують 0,5-1 % розчин бензидину хлориду, приготовленого на дистильованій воді, з рівною кількістю 3 % розчину перекису водню.

2.      Проба із сірчанокислим бензидином. У розчин, що складається з 5 мл 50 % оцтової кислоти і розчиненого в ній 0,025 г сульфату бензидину, додають 5 мл 3 % перекису водню.

Є три варіанти реактивів для ортотолуїдинової проби.

1.      Готують 4 % розчин ортотолуїдину в 96° етиловому спирті. Відбирають 5-10 мл основного спиртового розчину і додають до нього рівну кількість 50 % оцтової кислоти і стільки ж дистильованої води. На контрольований предмет наносять 2-3 краплі розчину і 1-2 краплі 20 % перекису водню.

2.      До реактиву, що складається з 5 мл 50 % оцтової кислоти і 0,25 г ортотолуїдину, додають 5 мл 3 % розчину перекису водню.

3.      Змішують рівні кількості 1 % водного розчину ортотолуїдину, приготовленого на дистильованій воді та 3 % розчині перекису водню.

Для амідопіринової проби змішують рівні кількості (по 2-3 мл) 5 % спиртового розчину амідопірину, 30 % оцтової кислоти і 3 % перекису водню.

Саму пробу ставлять нанесенням на контрольовані предмети крапель реактиву. У випадках наявності кров’яних забруднень з’являється синьо-зелене забарвлення.

Для постановки фенолфталеїнової проби готують 1 % спиртовий розчин фенолфталеїну. Наносять на вимитий виріб 1-2 краплі розчину. При наявності залишку мийного засобу з’являється рожеве забарвлення.

Контроль стерильності здійснюють у спеціально обладнаних приміщеннях, де виключається можливість мікробного забруднення. Усі предмети, що підлягають контролю, поступають в упаковці, в якій здійснювали стерилізацію. У суворих асептичних умовах вироби занурюють у живильні середовища: цукровий бульйон Хоттінгера, тіогліколеве середовище та бульйон Сабуро. В окремих випадках, коли потрібно проконтролювати стерильність великого інструмента, проби забирають методом змиву стерильною салфеткою, змоченою у стерильному фізрозчині чи воді. Посіви в цукровому бульйоні та тіогліколевому середовищі витримують у термостаті при температурі 32 °С, у бульйоні Сабуро – при 20-22 °С 8-14 діб. Стерильність підтверджують за відсутністю росту мікроорганізмів.

При роботі з медичними виробами суворо дотримуйтесь таких вимог.

● Миючи забруднений інструментарій, працюючи з біологічними рідинами, перучи заплямовану кров’ю білизну, обов’язково одягайте рукавички та фартух.

● Обережно користуйтесь гострими інструментами, бо навіть рукавички не можуть запобігти  пораненням ними.

● Викидайте гострі інструменти в контейнери, які не можна проколоти.

● Негайно витирайте розлиту кров чи інші біологічні рідини, одягнувши рукавички.

● Користуйтеся рукавичками для господарських робіт, якщо маєте справу з розбитим скляним інструментом.

 

● Завжди закривайте використані голки ковпачками, щоб ні ви, ні будь-хто інший ними не поранився.

 

● Ніколи не знімайте ковпачок з голки наступним чином.

● Очистіть обладнання та робочі поверхні негайно, як тільки вони забруднилися, і в кінці зміни.

● Міняйте рушник для загального користування кожного разу, як тільки він забруднюється, та в кінці зміни.

● Задля власної безпеки ніколи не їжте, не куріть і не кладіть нічого в рот на робочому місці, де може бути кров.

ХАРЧОВІ ТОКСИКОІНФЕКЦІІ

(TOXICOINFECTIONES ALIMENTARIAE)

Харчові токсикоінфекції – гострі хвороби з групи кишкових інфекцій, які виникають внаслідок уживання в їжу продуктів, що містять умовно-патогенні мікроби та (чи) їх токсини; характеризуються короткочасним перебігом із симптомами загальної інтоксикації та гострого гастроентериту.

Етіологія

Харчові токсикоінфекції спричинюються бактеріями, які виробляють ентеротоксини. Найчастіше їх зумовлюють ентеротоксичні штами кишкової палички, стафілокока, стрептокока, протея, спорові анаероби (С. perfringens) і аероби (Вас. сеrеus), галофільні вібріони (Vibrio parahaemolyticus). При потраплянні в організм з їжею тільки токсинів (наприклад, С. botulinum, S. aureus чи грибів) виникають харчові токсикози. Більшість із них досить стійкі в довкіллі, здатні розмножуватись у харчових продуктах.

Епідеміологія

 Джерелом збудника найчастіше є люди, які займаються приготуванням їжі, інколи тварини і птахи – хворі або здорові бактеріоносії. Вони виділяють збудників у довкілля з випорожненнями. Оскільки вказані бактерії дуже поширені в природі, джерело їх походження встановити часто не вдається. За деяких обставин ним можуть бути особи, які мають гноячкові захворювання шкіри, ангіну, бактерійний ринофарингіт, пневмонію. Механізм передачі збудника фекально-оральний. Найчастіше він реалізується харчовим шляхом, рідше – водним, певне значення має мушиний фактор. Харчові продукти забруднюються внаслідок порушення санітарних умов їх приготування і зберігання. Особливо небезпечне забруднення продуктів, що не обробляються термічно безпосередньо перед вживанням (холодець, салат, заливне, сметана, торт тощо).

Сприйнятливісь до захворювання не висока. Вважають, що хворіють здебільшого люди, які мають хронічну патологію органів травлення (гастрит, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, холецистит, коліт тощо), і, як наслідок цього, знижений місцевий імунітет. Для харчових токсикоінфекцій характерні раптовість і групове захворювання осіб, які вживали ту саму їжу. Вони можуть виникати в різні пори року, але частіше літом і восени.

Клініка

 Харчові токсикоінфекції, зумовлені різними збудниками, мають подібну симптоматику.

Інкубаційний період короткий, частіше 5-6 год, інколи скорочується до 1 год чи подовжується до однієї доби. Клінічну картину зумовлюють ураження травного каналу у вигляді гастриту, гастроентериту чи, зрідка, гастроентероколіту, інтоксикація та зневоднення. Ознаки хвороби виникають раптово і швидко наростають. З’являються мерзлякуватість, переймоподібний біль у животі, частіше в епігастрії і навколо пупка. Слідом за ним виникають нудота і повторне блювання, що приносить полегшення хворому (мал. 1). Згодом приєднується пронос. Випорожнення рідкі або водянисті, смердючі, до 10 разів на добу і більше, іноді з домішками слизу. Позиви на дефекацію здебільшого мають імперативний характер. Температура тіла частіше субфебрильна чи нормальна, рідко підвищується до високих цифр. Шкіра бліда, суха, при важкому перебігу спостерігається синюшність губ і кінчиків пальців. Язик вкритий білим або сірим нальотом. Пульс частий, артеріальний тиск низький. При багаторазовому блюванні та проносі з’являються симптоми зневоднення: зниження тургору шкіри, зменшення діурезу, судоми в м’язах кінцівок. Зміни в загальному аналізі крові: помірний нейтрофільний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом формули.

Мал. 1. Положення, яке необхідно надати хворому при блюванні

Тривалість хвороби 1-4 доби, поліпшення загального стану настає відразу після промивання шлунка і кишок.

Встановити етіологію харчової токсикоінфекції на підставі клінічних проявів не можна, однак захворювання, спричинені певними збудниками, мають свої особливості.

При стафілококовому токсикозі інкубаційний період, як правило, дуже короткий (до 2-6 год). Клінічно хвороба проявляється болем голови, нудотою, нестримним блюванням, сильними різями у верхній половині живота, швидким розвитком симптомів зневоднення. Проносу може і не бути. Гарячка рідко висока. У тяжких випадках можуть розвинутись ціаноз, корчі, колапс. Проте вже через добу настає швидке поліпшення.

При клебсієльозній харчовій токсикоінфекції температура тіла частіше фебрильна, блювання повторне, випорожнення водянисті, у третини хворих збільшується печінка.

У клініці протейної токсикоінфекції провідними є інтенсивний розлитий біль у животі, нудота, блювання, рясні рідкі смердючі випорожнення, у третини хворих зеленуваті, інколи подібні на м’ясні помиї, гарячка відзначається рідше, ніж при клебсієльозі.

При стафілококовій інтоксикації інкубаційний період найкоротший (до 2-6 год). Хвороба проявляється болем голови, нудотою, нестримним блюванням, сильними різями у верхній половині живота, швидким розвитком симптомів зневоднення. Проносу може і не бути. Гарячка рідко буває високою. У важких випадках можуть розвинутись ціаноз, корчі, колапс. Проте вже через добу настає швидке поліпшення.

У разі стрептококової токсикоінфекції у хворих, крім симптомів ураження шлунка і кишок, часто виникає біль у горлі внаслідок розвитку катарального фарингіту чи тонзиліту.

Хворі на клостридійну харчову токсикоінфекцію скаржаться на різкий біль в епігастрії, навколо пупка, іноді оперізувальний. Нудота незначна, блювання частіше немає. Випорожнення рясні, водянисті, з бульбашками газу, можуть бути з домішками крові. Температура тіла здебільшого нормальна. В ослаблених осіб і дітей часом розвивається гострий анаеробний сепсис, некротичний ентерит, що можуть призвести до смерті.

 

Ускладнення

 Захворювання відзначаються короткочасним, здебільшого неускладненим перебігом зі сприятливим наслідком. Ускладнення виникають при тяжкому перебігу хвороби переважно в осіб похилого і старечого віку з тяжкою супровідною патологією. Можуть розвинутись інфекційно-токсичний шок, гостра серцево-судинна недостатність, гостра ниркова недостатність, сепсис.

Діагностика харчових токсикоінфекцій базується на даних клінічної картини, епідеміологічного анамнезу і лабораторних досліджень. Вона полегшується при груповому спалаху захворювання, а у спорадичних випадках – за наявності факту вживання недоброякісного або сумнівної якості харчового продукту. Для бактеріологічного дослідження беруть блювотиння, промивні води шлунка, кал, залишки їжі, а у випадку генералізованої інфекції, при підозрі на анаеробний сепсис – також кров, сечу і жовч. Матеріал забирають до початку лікування протимікробними препаратами. При одержанні культури необхідно врахувати, що умовно-патогенні і навіть патогенні бактерії можуть виділятись від практично здорових людей.

Етіологічний діагноз можна підтвердити таким чином.

1. Виділення того самого збудника від хворих та із залишків підозрілого продукту.

2. Одержання тотожних штамів бактерій у декількох хворих з тих, які споживали ту саму їжу.

3. Виділення ідентичних штамів з різних матеріалів (промивних вод, блювотиння, калу) у одного хворого при бактеріальному обсіменінні їх не менше ніж 10⁶/г і зменшення цього показника в процесі одужання.

4. Наявність у виділеної культури ешерихій та стафілококів ентеротоксину.

5. Позитивна РА або інші імунологічні реакції з аутоштамами ймовірного збудника, які свідчать про зростання титру антитіл у сироватці крові хворого в динаміці захворювання.

Необхідно бактеріологічно та серологічно виключити дизентерію і сальмонельоз.

Диференційний діагноз

 здійснюється з багатьма інфекційними і не інфекційними хворобами. Холера, на відміну від харчової токсикоінфекції, починається з проносу, дефекація не супроводжується болем у животі і підвищенням температури. Випорожнення швидко втрачають вигляд калу і починають нагадувати рисовий відвар. Блювання виникає пізніше, без нудоти і не приносить полегшення. Швидко розвивається зневоднення організму. Температура тіла може знижуватися до субнормальної. Хвороба дає епідемічний спалах.

Диференційний діагноз токсикоінфекції з шигельозом та сальмонельозом див. у відповідних розділах.

Гострі менінгіти різної етіології часто починаються з блювання, зв’язаного з внутрішньочерепною гіпертензією та інтоксикацією. Але вони супроводжуються різким болем голови, швидко з’являються ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського. Вирішальне значення мають дані люмбальної пункції.

Часто виникає необхідність виключити гострі хірургічні захворювання черевної порожнини (гострий апендицит, холецистит, панкреатит, гостру кишкову непрохідність, тромбоз і емболію судин брижі, перфоративну виразку шлунка і дванадцятипалої кишки), для яких характерні сильний біль у животі, симптоми подразнення очеревини та інші відмінності.

При абдомінальній формі інфаркту міокарда необхідно враховувати наявність в анамнезі ішемічної хвороби серця, відсутність ознак інтоксикації у початковій стадії хвороби. Біль у верхній половині живота з’являється раптово, він іррадіює в ліве плече, спину. Пульс малого наповнення, аритмічний. Часто настає колапс. За підозри на цю хворобу необхідно робити електрокардіограму.

У разі припущення гіпертонічного кризу і гострого порушення мозкового кровообігу слід вияснити можливий зв’язок захворювання із психічними і фізичними перевантаженнями, вживанням алкоголю, перепадами атмосферного тиску, наявністю подібних станів у минулому, гіпертонічної хвороби, атеросклерозу та іншої хронічної патології серцево-судинної системи. При обстеженні можна виявити загальномозкові і вогнищеві неврологічні симптоми, проте немає болю у животі та діареї.

При пельвіоперитоніті та ендопериметриті у жінок біль інтенсивніший, локалізується внизу живота, іррадіює в попереково-крижову ділянку і промежину, посилюється при пальпації та вагінальному дослідженні. Визначаються локальне напруження черевної стінки, симптом Щоткiнa–Блюмберга. Блювання вагітних (ранній токсикоз) спостерігається на фоні слинотечі і смакових порушень, частіше не зв’язане з їжею, нестримне і тривале.

Лікування

Тактика щодо місця лікування хворих така ж, як при сальмонельозі. Лікування має бути комплексним і переважно негайним.

Застереження! Невідкладну допомогу тяжкохворому надають вдома і лише після цього його госпіталізують. Необхідно якомога швидше промити шлунок і кишки з метою звільнення від мікробів і токсинів.

Промивають шлунок за допомогою шлункового зонда чи беззондовим методом. Для промивання краще використовувати переварену воду або 2 % розчин натрію хлориду. Промивати потрібно до відходження чистої води. Перевагу надають промиванню зондом, тому що воно краще очищає шлунок(мал. 2). За допомогою сифонної клізми очищають кишечник. При колапсі негайно вводять глюкокортикоїди і судинні препарати (кордіамін, мезатон).

Мал. 2. Texнікa промивання шлунка за допомогою зонда

Для подальшого виведення токсинів, що залишились у травному каналі, дають всередину сорбенти: силлард П по 5 г 3-4 рази на добу, активоване мікросферичне вугілля марки СКН дозою 45 г одноразово або 10-15 г на воді 3-4 рази на добу 2-3 дні підряд. Препаратом вибору може бути ентеродез, поліфепан. Раннє застосування ентеросорбентів сприяє швидкому поліпшенню самопочуття і зниженню інтоксикації, запобігає ускладненням.

За клінічними показаннями проводять регідратаційну і дезінтоксикаційну терапію. Для цього застосовують ізотонічний розчин натрію хлориду, трисіль, ацесіль внутрішньовенно. При вираженому зневодненні сольові розчини доцільно почати вводити внутрішньовенно ще на догоспітальному етапі. Якщо припинилось блювання, краще перейти на оральну регідратацію. Препаратами вибору для оральної регідратації є глюкосол і регідрон. Розчини дають пити підігрітими до 36-38 °С по 50-100 мл кожні 10-15 хв, усього 2-5 л залежно від ступеня зневоднення. Можна застосовувати також відвар сушених яблук, родзинок.

Антимікробну і протизапальну дію мають напари та відвари таких лікарських рослин, як петрушка городня, ромашка аптечна, м’ята перечна, звіробій звичайний, кріп городній та інші.

Для нормалізації травлення в кишках можна застосувати ферментні препарати (фестал, ензистал, мезим-форте).

Як правило, антибактерійну терапію при харчових токсикоінфекціях не застосовують, оскільки захворювання має схильність до самовиліковування, короткотривалий перебіг, частіше спричинюється мікробами, на які антибіотики і сульфаніламідні препарати діють слабо. Антимікробні препарати можуть посилити розвиток дисбактеріозу. Лише при тяжких формах хвороби з розвитком коліту призначають фуразолідон або ніфуроксазид. Антибіотики дають у випадку виникнення сепсису. Після припинення блювання хворому призначають дієту № 4, а з нормалізацією випорожнень переводять на дієту № 2. Перед виписування зі стаціонару хворому призначають дієту № 15.

Зі стаціонару виписують після нормалізації випорожнень і температури тіла. Працівників харчових об’єктів і осіб, які до них прирівняні, виписують за тих самих умов з одним негативним результатом посіву калу. Якщо призначались етіотропні середники, кал на дослідження беруть через 2 дні після їх відміни.

Диспансеризація не проводиться.

Профілактика та заходи в осередку

 Профілактика передбачає дотримання санітарно-гігієнічних правил на підприємствах харчової промисловості і громадського харчування, зберігання продуктів, які швидко псуються. До роботи з продуктами харчування не допускають осіб, які мають гноячкові захворювання шкіри, ангіну, пронос. Необхідно забороняти використовувати молоко від хворих на мастит корів, забезпечити ветеринарний контроль за забоєм тварин, транспортуванням і зберіганням м’ясних продуктів. Важливо не допустити забруднення харчових продуктів виділеннями домашніх тварин, гризунів, мухами. Необхідно пропагувати знання з харчової санітарії серед населення і навчити санітарно-гігієнічному мінімуму працівників продовольчих магазинів, підприємств громадського харчування і по переробці харчових продуктів.

САЛЬМОНЕЛЬОЗ

(SALMONELLOSIS)

Сальмонельоз (salmonellosis) — гостра зоонозна кишкова інфекційна хвороба, що спричинюється бактеріями з роду Salmonella і проявляється переважно явищами гастроентериту, інтоксикації та зневоднення.

Етіологія

Збудниками сальмонельозу є кишкові бактерії родини Enerobacteriaceae, роду Salmonella. Сальмонели мають вигляд дрібних паличок із заокругленими кінцями. Вони грамнегативні, спор і капсул не утворюють. Відомо понад 2 200 сероварів сальмонел, що відрізняються за О- і Н-антигенами. Сальмонели мають найрізноманітніші назви: це назви хвороби, що вони спричинюють, назви тварин, від яких їх виділили, назви країн чи міст, де їх виділили тощо. Кількість відкритих збудників щороку збільшується, однак до 70 % захворювань спричиняють 10-12 домінуючих штамів. В Україні це – S. enteritidis, S. typhimurium, S. choleraе suis, S. newport, S. haifa.

Сальмонели досить стійкі до дії фізичних і хімічних факторів довкілля. Вони можуть зберігати життєздатність у воді до 3 міс., у кормах тварин – до 1,5 року, у м’ясі та яйцях –до 7 міс., у заморожених продуктах – до 2 років.

Епідеміологія

Джерелом збудника можуть бути тварини, птахи, інколи люди, хворі на сальмонельоз або здорові бактеріоносії; найчастіше – велика рогата худоба, свині, свійська водоплавна птиця, кури, у кишках яких з великою постійністю містяться різні серовари сальмонел. Нерідко інфікуються яйця птахів. Тварини можуть виділяти збудника з сечею, калом, молоком, слиною, носовим слизом. Бактеріоносійство може тривати багато місяців і навіть років. Механічним переносником сальмонел можуть бути мухи. Серед людей найбільшу небезпеку становлять хворі з легкими та стертими формами сальмонельозу.

Зараження відбувається аліментарним і контактно-побутовим шляхами. У 96-98 % випадків воно пов’язане зі споживанням контамінованої їжі без достатньої термічної обробки. В харчових продуктах (м’ясо, яйця, яєчний порошок, креми, молоко), особливо в напівфабрикатах, сальмонели не лише зберігаються, але й швидко розмножуються. У багатьох країнах провідним став аліментарний шлях передачі бактерій через м’ясо птиці та яйця. Контактно-побутовий шлях зараження спостерігається переважно серед дітей раннього віку, осіб похилого і старечого віку та дуже ослаблених.

Епідеміологічною особливістю сальмонельозу є раптовість і масовість захворювань та літня сезонність. Однак частіше реєструються спорадичні випадки.

У дітей сприйнятливість до інфекції значно більша, ніж у дорослих. Останнім часом регулярно реєструються внутрішньолікарняні спалахи сальмонельозу, головним чином у пологових будинках, педіатричних, психіатричних і геріатричних відділеннях. Вони обумовлені антибіотико-резистентними штамами сальмонел.

Патогенез.

Для розвитку хвороби необхідно, щоб в організм проникли живі сальмонели та їх токсини. Основні клінічні прояви пов’язані з дією ендотоксинів, що вивільнюються при руйнуванні бактерій у травному каналі. Частина токсинів всмоктується у кров, спричинюючи інтоксикацію організму. Під впливом токсинів підвищується проникність слизової оболонки кишок, внаслідок чого в їх просвіт надходить велика кількість рідини і солей, які виводяться з організму під час блювання й проносу. Порушуються водно-електролітний баланс і кислотно-лужна рівновага, розвивається зневоднення. При тяжкій інтоксикації може розвинутись інфекційно-токсичний шок.

Клініка.

У практиці найчастіше використовують таку класифікацію клінічних форм сальмонельозу: гастроінтестинальна форма (гастритний, гастроентеритний, гастроентероколітний, ентероколітний варіанти); генералізована форма (тифоподібний і септикопіємічний варіанти); бактеріоносійство (гостре, хронічне, транзиторне), нозопаразитизм.

Інкубаційний період коливається від 2-6 год до 2-3 діб, при внутрішньолікарняних спалахах може подовжуватись до 4-7 діб. Основні клінічні явища пов’язані з дією ендотоксинів, які вивільнюються при руйнуванні сальмонел у травному каналі, на судинну і нервову сітки слизової оболонки (мал. 1.).

Мал.1. Виразки на слизовій кишківника при сальмонельозі

Найчастіше (75-90 %) виникає гастроінтестинальна форма, яка супроводжується синдромами інтоксикації, ураженням травного каналу і розвитком зневоднення, що найбільше виражене при гастроентериті. Початок захворювання гострий, ознаки інтоксикації виникають раніше, ніж диспепсичні явища. Після короткого періоду дискомфорту (відчуття розбитості, здуття і вурчання в животі) з’являються озноб зі швидким підвищенням температури тіла, біль голови і запаморочення, загальна слабість, біль у м’язах, суглобах і попереку, можливі судоми. У наступні години або наприкінці доби приєднуються нудота, блювання, біль у животі. Іноді хвороба розпочинається з катару верхніх дихальних шляхів.

Висота і тривалість гарячки переважно відповідають тяжкості хвороби. Вона супроводжується сильними повторними ознобами і потінням. Блювання переважно багаторазове, на початку – залишками їжі, а далі блювотиння стає водянистим, зеленуватого кольору. Біль у животі гострий, постійний або переймистий, локалізується здебільшого в епігастральній та ілеоцекальній ділянках, біля пупка (так званий сальмонельозний трикутник), посилюється перед блюванням і дефекацією. Далі приєднується пронос. Випорожнення рясні, смердючі, досить швидко стають водянистими, з домішками слизу і зеленуватим відтінком, часто нагадують жабуриння чи баговиння.

Хворі переважно бліді. Зрідка лице червоне, з ін’єкцією судин склер і кон’юнктиви, на губах герпетична висипка. Пульс частий, артеріальний тиск знижений. Тони серця приглушені. Можуть виникати екстрасистолія, систолічний шум на верхівці серця. Живіт здутий, при пальпації болить, бурчить. У третини хворих збільшена печінка, у 20-25 % – селезінка.

Повторне рясне блювання і часті рідкої консистенції випорожнення зумовлюють розвиток зневоднення. Частіше воно І-ІІ ступеня, однак можливе і більш виражене – ІІІ ступеня і навіть ІV, як при холері. Хворих турбують сухість у роті, спрага, наростаюча м’язова слабкість, судоми литкових м’язів.

При легкому перебігу сальмонельозу втрати рідини не перевищують 3 % маси тіла, середньої тяжкості – від 4 до 6 %, при тяжкому перебігу – 7-10 %. Останній характеризується яскравою інтоксикацією з вираженими диспепсичними проявами. Якщо не надати хворому допомоги, розвивається гіповолемічний або/і інфекційно-токсичний шок.

Зміни в загальному аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом формули; у копрограмі: наявність неперетравлених залишків їжі, м’язових волокон, зерен крохмалю, слизу, лейкоцитів, зрідка еритроцитів.

Сальмонельозний гастрит зустрічається рідко – у 2-10 % хворих. Характеризується помірною загальною інтоксикацією, неприємними відчуттями і болем в епігастрії. Нудота і блювання короткочасні, проносу немає.

Гастроентероколіт починається як гастроентерит, але пізніше приєднується синдром коліту. Біль з верхніх відділів живота переміщується в ліву здухвинну ділянку, виникає частіше перед дефекацією, відзначаються відчуття неповного випорожнення після дефекації, можливі несправжні позиви на низ, тенезми. Випорожнення, спочатку рясні, пінисті, згодом стають мізерними, містять домішки слизу і крові, у тяжких випадках – безкалові. Сигмоподібна кишка ущільнена, різко спазмована і болюча.

Ентероколіт виникає рідко – у 4-10 % випадків. У хворих поряд із загальнотоксичними явищами відзначаються симптоми коліту, але немає болю в епігастрії, випорожнення містять патологічні домішки, зневоднення практично відсутнє.

Генералізована форма сальмонельозу розпочинається переважно з ознак ураження травного каналу, але може й не супроводжуватись дисфункцією кишок.

Тифоподібний варіант починається гостро з ознобу, підвищення температури тіла і симптомів гастроентериту. Через 1-2 дні останні стихають і на перший план виступають явища загальної інтоксикації. Можуть спостерігатися нежить і кашель, герпетична висипка на губах і крилах носа, гіперемія обличчя, м’якого піднебіння, інколи лакунарна ангіна, макуло-папульозна або розеольозна висипка. Гарячка триває 6-10 днів і довше. Живіт здутий, печінка та селезінка збільшені.

Септикопіємічний варіант трапляється зрідка. Починається хвороба гостро з ознобу, підвищення температури, явищ гастроентериту. Через декілька днів формується картина сепсису (озноб, гарячка, виражена пітливість, біль голови, безсоння, може з’явитися геморагічна висипка). Нерідко виникають септичний ендокардит, холецистохолангіт, гломерулонефрит, гнійний менінгіт.

Бактеріоносійство може бути гострим, коли виділення сальмонел продовжується не довше ніж 3 міс. після перенесеного захворювання, і хронічним (понад 3 міс.). Носійство вважають транзиторним за відсутності протягом останніх 3 міс. клінічних проявів і змін слизової оболонки кишок при ректороманоскопії, а сальмонели вдалося виділити з калу лише одноразово; результати серологічних досліджень негативні. Сальмонельоз може приєднуватись до інших хвороб (нозопаразитизм).

Ускладнення. Розвиваються переважно в дітей першого року життя (мал 2,3), літніх осіб, а також при тяжкій фоновій патології. Одним з найгрізніших ускладнень є септичний чи гіповолемічний (дуже рідко) шок. Часом виникають колапс, гостра ниркова недостатність, пневмонія, гостре порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда, ендо- чи міокардит.

Мал. 2. Нейротоксикоз.

 

 

Мал. 3. Токсикоз з ексикозом.

 

Діагностика

Сальмонельоз розпізнають на підставі характерних клініко-епідеміологічних ознак і лабораторних даних. Слід врахувати, що гастроінтестинальна форма розпочинається гостро і вже через 10-12 год досягає максимальних проявів. Клінічна картина складається з синдромів загальної інтоксикації та гострого гастроентериту. У тяжких випадках виникає зневоднення. Вагомими є свідчення про груповий характер захворювань та їх зв’язок з уживанням недоброякісних харчових продуктів або страв, що були приготовлені з порушенням санітарно-гігієнічних вимог.

При гастроінтестинальній формі аналіз крові може показувати тенденцію до еритроцитозу (внаслідок згущення крові), лейкоцитоз із зсувом формули вліво, ШОЕ в нормі або дещо збільшену. Копрограма свідчить про ураження тонкої і товстої кишок (порушення травлення – виявляються крохмаль, м’язові волокна, перетравлена і неперетравлена клітковина, жири і мила жирних кислот, а також патологічні домішки – слиз, лейкоцити, зрідка еритроцити).

Діагноз підтверджують такими методами:

¨бактеріологічним – кінцевий результат можна отримати на 3-4-й день.

Правила забору і посіву матеріалу Для дослідження беруть кров хворого, кал (останні рідкіші порції – 3-5 г), сечу, блювотиння і промивні води шлунка (50-100 мл першої порції, коли шлунок промивали без застосування розчину перманганату калію чи соди), залишки їжі. Матеріал слід забирати до призначення етіотропного лікування. Посіви роблять на щільні диференціальні середовища – вісмут-сульфіт агар, середовища Ендо, Плоскірєва і середовища збагачення (мал. 4). Можна також використати жовчний і звичайний м’ясо-пептонний бульйон. При обстеженні осіб на носійство сальмонел забирати матеріал ректальними тампонами недоцільно. Випорожнення необхідно брати після дефекації, спровокованої прийомом сольового послаблюючого (25-30 г магнію сульфату або 10-15 г глауберової солі).

 

Мал. 4. Лактозонегативні колонії сальмонел.

 

¨серологічним – частіше використовують РНГА з груповим сальмонельозним діагностикумом і РА (Відаля) з парними сироватками крові, які беруть наприкінці 1-го тижня і через 7-10 днів. Вдруге кров забирають, як правило, після стаціонарного лікування, тобто в КІЗі. Мінімальний діагностичний титр – 1:160. Переконливішим є зростання титру антитіл у динаміці хвороби. Частота позитивних результатів досягає 75 % і більше. З метою експрес-діагностики в останні роки застосовують імунофлуоресцентний метод, реакцію коаглютинації, реакцію О-агрегатгемаглютинації.

Диференційний діагноз

 У більшості випадків сальмонельоз має типові клінічні та епідеміологічні риси харчової токсикоінфекції. З токсикоінфекцій, що їх спричинюють умовно-патогенні мікроби, найбільш подібні до нього стафілококовий токсикоз, протеоз і клостридіоз. Проте стафілококовий токсикоз і протеоз відрізняються коротким інкубаційним періодом (частіше 2-6 год), бурхливим і нетривалим перебігом (1-2 доби). Клостридіоз, зумовлений С. perfringens, часто має тяжчий перебіг зі зневодненням II і III ступеня, гемодинамічними розладами і утворенням некрозів у тонкій кишці. У клінічній картині домінують сильний біль голови, біль у животі, багаторазове блювання, симптоми подразнення очеревини; у калі – кров.

На відміну від сальмонельозу, ешерихіоз перебігає з переважанням колітного синдрому, нагадуючи легку форму дизентерії. Діагноз можна підтвердити виділенням з блювотиння і калу ентеропатогенних кишкових паличок.

Диференціацію з дизентерією див. у розділі «Шигельоз».

Крім інфекційних хвороб необхідно виключити загострення хронічного гастроентероколіту, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, панкреатит, холецистит, тромбоз мезентеріальних судин, абдомінальну форму інфаркту міокарда, гострі порушення мозкового кровообігу, позаматкову вагітність і аднексит, отруєння грибами, сполуками важких металів і миш’яку.

Лікування

Залежно від клінічних й епідеміологічних показань, хворих лікують вдома або в стаціонарі.

Показання для госпіталізації хворих на сальмонельоз
Клінічні ·тяжкий і середньотяжкий перебіг хвороби ·наявність тяжких супровідних захворювань ·вік хворого: діти до 3 років, похилий і старечий	Епідеміологічні ·хворий чи члени його сім’ї належать до декретованих груп населення ·проживання з дітьми, які ходять у дитячі дошкільні заклади ·відсутність вдома умов для підтримання протиепідемічного режиму ·проживання в гуртожитку

Дорослих і дітей старшого віку, хворих на сальмонельоз з легким або середньотяжким перебігом, можна лікувати вдома з дозволу санепідемстанції, якщо будуть забезпечені регулярне спостереження дільничного лікаря і протиепідемічний режим.

Треба якомога раніше, ще до госпіталізації, промити шлунок перевареною водою за допомогою зонда чи простіше – дати випити воду хворому, а потім спровокувати блювання. Це запобіжить подальшому всмоктуванню токсинів зі шлунка, звільнить його від збудника. Зволікання з цією маніпуляцією навіть на декілька годин сприятиме погіршанню стану хворого. Промивання проводять до появи чистих промивних вод, використовуючи не менше як 5-7 л рідини. У тяжких випадках шлунок промивають у лежачому положенні хворого (мал. 5).

Застереження! Якщо у хворого внаслідок зневоднення виник шок, його потрібно вивести з цього стану (внутрішньовенним введенням сольових розчинів), і лише після цього промивають шлунок.

Мал. 5. Промивання шлунка хворому в лежачому положенні.

Після промивання необхідно ввести всередину будь-який ентеросорбент. Застосовувати можна вуглецеві сорбенти (карбосфер, СВГС, СКН) по 15-20 г 3 рази на день, поліфепан – по 1 столовій ложці (в 1 склянці води), смекту – по 1-2 пакетики (в 1 склянці води) або силлард П – по 1 столовій ложці (в 1 склянці води) тричі на день. Ентеросорбційну терапію продовжують 3-5 днів, залежно від тяжкості перебігу хвороби. Слід пам’ятати, що ентеросорбенти застосовують за 1,5 год до чи після прийому їжі та медикаментів.

При незначній дегідратації застосовують регідратаційні розчини, які вводять через рот. Хворому дають пити розведений на воді глюкосол, регідрон чи цитроглюкосолан. Крім них, можна застосовувати ще й теплий неміцний чай, відвар сушених яблук, родзинок, напар звіробою, м’яти, меліси.

У разі вираженого зневоднення для регідратації хворому потрібно 2-3 л розчину. Рекомендують пити розчини по 100-200 мл кожні 10-15 хв, при блюванні їх можна вводити через зонд після промивання шлунка.

При виражених інтоксикації та зневодненні, тяжкому стані хворого дезінтоксикацію проводять шляхом внутрішньовенного введення полііонних розчинів квартасіль, трисіль, лактасіль, ацесіль. При відсутності їх допускається введення розчину Рінгера-Локка, 0,85 % хлориду натрію чи 5 % глюкози.

Застереження! Розчини реополіглюкіну, свіжозамороженої плазми, альбуміну можна вводити лише при незначному зневодненні чи після відновлення об’єму циркулюючої крові сольовими розчинами.

У випадках тяжкого перебігу сальмонельозу з розвитком септичного шоку призначають глюкокортикоїди (преднізолон 60-90 мг, гідрокортизон 125-250 мг).

Для відновлення нормальної мікрофлори кишок, яка порушується практично в усіх хворих, доцільно призначати бактерійні біологічні препарати: біфі-форм по 1-2 капсули 2 рази на день, бактисубтил по 1-2 капсули 3 рази на день, біоспорин по 1 дозі 2 рази на день або біфідумбактерин по 5 доз 2-3 рази на день. Курс лікування триває 1-2 тиж.

Хворі з тяжким і середньотяжким перебігом сальмонельозу в гострий період повинні дотримуватися ліжкового режиму. Вони потребують ретельного догляду. Важкохворим необхідно декілька разів протягом дня підмивати сідниці, промежину теплою водою з милом. У разі ознобу їх треба зігрівати, обклавши теплими грілками, поїти теплим чаєм.

Важливе значення в лікуванні має раціональне харчування. У гострому періоді хвороби призначають дієту № 4, яка полягає в обмеженні жирів і вуглеводів до нижньої фізіологічної межі на тлі звичайної кількості білка. Забороняються продукти і страви, що здатні хімічно чи фізично подразнювати слизову оболонку шлунка і кишок, посилюють у них процеси бродіння і гниття. Усі страви варять чи готують на пару, перетирають. Їжу вживають малими порціями 6 разів за день. При затиханні проявів хвороби пацієнта переводять на дієту № 13, а ще через 1-2 дні – на дієту № 2. Вони більш різноманітні та калорійні, проте також не містять продуктів і страв, що мають грубу рослинну клітковину, молоко, прянощі. За 1-2 дні до виписування зі стаціонару хворому призначають фізіологічно повноцінну їжу (дієта № 15). Реконвалесценту не рекомендують вживати свіже молоко, жирні та гострі страви, а також будь-які алкогольні напої протягом місяця.

Для покращання травлення при розширенні дієти хворим призначають ферментні препарати (ензистал, фестал, мезим-форте або сомілазу) по 1-2 драже 3 рази на день перед їдою чи під час їди протягом 5-10 днів.

Призначати антибактерійні препарати при сальмонельозі не лише не доцільно, але й шкідливо, так як вони збільшують тривалість проносу, посилюють дисбактеріоз кишок, затримують звільнення організму від збудника. Показані вони лише при домінуючих ознаках дистального коліту, розвитку ускладнень чи загостренні супровідних захворювань бактерійної етіології, особам з ослабленим імунітетом, а також при тифоподібній і септичній формах. Перевагу слід віддавати левоміцетину, ампіциліну, гентаміцину, цефалоспоринам ІІІ покоління, ципрофлоксацину та іншим фторхінолонам. Нові препарати варто застосовувати лише як антибіотики резерву, щоб запобігти поширенню стійких до них штамів. У лікуванні дітей досить ефективним виявився сальмонельозний бактеріофаг. У комплексному лікуванні певного значення надають індометацину та ацетилсаліциловій кислоті, які зменшують синтез простагландинів, через які опосередковано діють бактерійні ендотоксини. Дієта має бути механічно щадною, в перші дні показане вживання великої кількості рідини.

Для санації хронічних носіїв сальмонел названі антибіотики поєднують з імуностимуляційними препаратами (тималін, тактивін).

Виписати зі стаціонару можна після повного клінічного одужання, не чекаючи результатів контрольного бактеріологічного дослідження калу, яке проводять через 2 дні після закінчення етіотропної терапії. Працівникам харчових підприємств і особам, які прирівняні до них, роблять триразове (з перервою 1-2 дні) дослідження випорожнень. Якщо повторно виділено сальмонели, спостереження (і за потреби – лікування ампіциліном або неграмом) здійснюють амбулаторно.

Осіб, які перенесли гострі форми хвороби, після одужання допускають до роботи. Реконвалесцентів, які працюють на харчових підприємствах і в яких повторно виділено сальмонел після виписки з лікарні, протягом 15 днів не допускають до роботи за фахом, їх працевлаштовують на таку роботу, де вони є епідемічно безпечні; за цей час проводять триразове дослідження калу. При встановленні бактеріоносійства більше 3 міс. ці особи як хронічні носії сальмонел усуваються від роботи за спеціальністю. Діти – хронічні бактеріоносії та носії антибіотикостійкого штаму сальмонел у дитячі ясла (будинок дитини) не допускаються, учнів шкіл-інтернатів у колектив допускають, але їм заборонено чергування на харчоблоці.

Виявленим бактеріоносіям з декретованих груп для встановлення характеру носійства (гостре, хронічне, транзиторне) протягом 2 тиж. проводять 5 бактеріологічних аналізів калу, 2 серологічних аналізи (виявлення специфічних антитіл у РНГА) і бактеріологічне дослідження жовчі.

Диспансерному нагляду в КІЗі підлягають лише особи декретованих груп протягом 3 міс. зі щомісячним лікарським оглядом і бактеріологічним дослідженням калу. У випадку виділення сальмонел цих осіб усувають від роботи, допоки не будуть отримані негативні результати трикратного дослідження калу. Якщо встановлено хронічне бактеріоносійство, їх переводять на 1 рік на іншу роботу.

Профілактика та заходи в осередку

 В епідемічному осередку, за яким спостерігають протягом 1 тиж., виявляють і знешкоджують джерело збудника, проводять бактеріологічне дослідження харчових продуктів і осіб, котрі їх приготували й спожили. Після госпіталізації хворого роблять заключну дезінфекцію, якщо ж він залишився вдома – поточну.

Певне епідеміологічне значення має виявлення бактеріоносіїв. Небезпеку можуть являти собою особи, які працюють у дитячих дошкільних, дитячих лікувально-профілактичних закладах, зайняті безпосередньо обслуговуванням і харчуванням дітей, на молокопереробних підприємствах, дитячих молочних кухнях, підприємствах громадського харчування і торгівлі. Їх з профілактичною метою обстежують при вступі на роботу у відповідні заклади. Бактеріологічному обстеженню також підлягають діти віком до двох років при спрямуванні в соматичні та інфекційні лікарні, незалежно від діагнозу, за наявності в анамнезі в останні 3 тиж. дисфункції кишечника або підвищення температури.

Для профілактики внутрішньолікарняного зараження особливу увагу приділяють дотриманню санітарно-гігієнічного режиму у відділеннях для новонароджених і недоношених дітей, проведенню дезінфекційних заходів.

У країні здійснюється державний санітарний нагляд за харчовими підприємствами. Він передбачає дотримання технології приготування їжі, зокрема достатню її термічну обробку, систематичний контроль виготовлення, зберігання, транспортування і реалізації продуктів. Важливо досягти максимальної автоматизації і механізації технологічних процесів, не допустити стикання сирої й готової продукції на всіх етапах проходження, забезпечити якісну термічну обробку, використання холодильних камер для зберігання продуктів, які швидко псуються. Категорично заборонено надходження качиних і гусячих яєць у торгову мережу та використання їх на підприємствах громадського харчування. Ветеринарна служба має забезпечити суворий санітарний контроль забою худоби і птиці.

 

БОТУЛІЗМ

(BOTULISMUS)

Ботулізм – гостра кишкова інфекційна хвороба, що спричинюється ботулотоксином, характеризується важким ураженням нервової системи, порушенням зору, ковтання, моторики кишок, слабкістю скелетних і гладких м’язів.

Етіологія.

Збудник – Сlostridium botulinum (клостридія ботулізму) – анаеробна, здатна до спороутворення грампозитивна бактерія. Вегетативна форма має вигляд рухомих паличок, продукує екзотоксин – ботулотоксин, що є найсильнішою біологічною отрутою. Спори дуже стійкі в довкіллі: при температурі 100 °С вони гинуть лише через 4 год, при 120 °С – за 30 хв. Під час кип’ятіння екзотоксин руйнується протягом 10 хв. Відомо 7 серотипів клостридій ботулізму (А-G), які мають антигенні відмінності. Захворювання в людей здебільшого спричиняє ботулотоксин типів А, В, зрідка – Е.

Епідеміологія.

Основним резервуаром збудника є травоїдні тварини. Потрапляючи в довкілля з випорожненнями тварин, вегетативні форми перетворюються в спори, які в ґрунті не втрачають життєздатності роками. Разом з частинками ґрунту спори можуть потрапити на продукти харчування. За сприятливих умов (без доступу повітря, при достатній температурі) спори проростають у вегетативні форми, які продукують ботулотоксин. Захворювання найчастіше пов’язане з вживанням продуктів домашнього консервування (гриби, м’ясо, риба, салати, овочі). Зрідка ботулізм виникає після споживання забрудненої спорами ковбаси чи шинки. Продукти, що містять ботулотоксин, частіше нічим не відрізняються від незабруднених за виглядом, запахом і смаком. Дуже рідко ботулізм має ранове походження, виникає в немовлят. Можливі групові захворювання. Описані випадки ботулізму в наркоманів після інокуляції спор з наркотиками, які були виготовлені в антисанітарних умовах.

Ботулотоксин належить до потенційних засобів біологічної зброї та біотероризму.

Патогенез.

Ботулотоксин з їжею потрапляє в шлунок і кишки, де не руйнується травними ферментами. Всмоктавшись у кров, він уражає нервову систему, зокрема, рухові нейрони довгастого і спинного мозку. Токсин блокує передачу збудження з нервових закінчень на м’язові волокна. Внаслідок цього виникають паралічі різних м’язів. Розлади ковтання і дихання нерідко призводять до аспіраційної пневмонії, асфіксії і смерті. Хворий на ботулізм не становить небезпеки щодо зараження інших людей.

Клініка.

Інкубаційний період триває від 2-3 год до 10 діб, у середньому – 12-24 год. Захворювання починається, як правило, гостро. У 40-60 % хворих спочатку відзначається шлунково-кишковий синдром, що проявляється болем у животі, нудотою, блюванням і проносом. Біль постійний або переймоподібний, локалізується в епігастральній ділянці. Нудота і блювання продовжуються не більше доби, блювання не часте, не приносить полегшення. Випорожнення рідкі або напіврідкі, до 5-10 разів за добу. Температура тіла нормальна, іноді субфебрильна. Відзначаються нездужання, біль голови, що наростає, м’язова слабкість.

Через декілька годин, рідше 1-2 доби або із самого початку розвиваються типові прояви ботулізму. Характерні скарги на виражену сухість у роті, нечітке бачення близьких предметів, “туман” або “сітку” перед очима, двоїння предметів. Рано з’являються порушення ковтання (поперхування під час їди, виливання рідкої їжі через ніс) і мови (сиплість, носовий відтінок голосу, нечіткість вимови, іноді афонія). Виникають метеоризм, закреп.

Часто з’являється парез мімічних м’язів, внаслідок чого обличчя стає маскоподібним. Відзначаються сухість слизової оболонки порожнини рота, біло-жовтий або коричневий наліт на язиці (рис. 1), явища фарингіту. Типовим є розвиток офтальмоплегічного синдрому, що проявляється частковим або повним опущенням верхніх повік (птоз, рис. 2), розширенням зіниць (мідріаз, рис. 3), ністагмом, зниженням або відсутністю реакції на світло, косоокістю (страбізм), обмеженням рухів очних яблук аж до повної нерухомості (парез погляду), може бути різною величина зіниць (анізокорія). Пульс частий, артеріальний тиск знижений, тони серця ослаблені. Відзначаються дихальні розлади: відчуття стиснення грудної клітки, нестачі повітря, зникнення кашльового рефлексу, дихання стає поверхневим, може зупинитись. Живіт здутий, гази відходять погано. У периферичній крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і появу юних форм.

 

 

Рис. 1. Хворий на ботулізм. Сухий язик, обкладений коричневим нальотом.

Рис. 2. Хворий на ботулізм. Птоз.

 

Рис. 3. Хворий на ботулізм. Мідріаз.

 

У ряді випадків хвороба одразу може починатись з дихальних розладів. Це найтяжчий варіант перебігу, оскільки раптово може настати зупинка дихання чи параліч серця і хворий помирає. Гостра дихальна недостатність при ботулізмі може розвиватись поступово чи гостро, протягом декількох хвилин.

Видужання настає повільно, протягом місяця і довше, астенія зберігається коло півроку.

Ускладнення

виникають здебільшого при тяжкому і середньотяжкому перебігу хвороби. Найчастіше це гостра пневмонія, бронхіт, токсичний міокардит, неврит, сироваткова хвороба.

Діагностика

У першу чергу, ґрунтується на клінічних (тяжке ураження нервової системи з порушенням зору, ковтання, мови, м’язовою слабкістю) та епідеміологічних (споживання підозрілого консервованого продукту) даних, оскільки на специфічні лабораторні дослідження треба затратити декілька днів.

Діагноз підтверджують такими методами:

¨біологічна проба. Дозволяє виявити токсин у досліджуваному матеріалі й встановити його тип. Дослідження проводять на 4-х білих мишах чи гвінейських свинках. Двом з них внутрішньочеревно вводять по 0,5-0,8 мл крові хворого або фільтрату іншого матеріалу, двом іншим той же матеріал вводять разом зі сумішшю протиботулінічних сироваток. Якщо миші, яким ввели матеріал без сироватки, гинуть, то діагноз ботулізму вважають підтвердженим. Відповідь про наявність токсину в крові можна отримати вже на 2-3-й, про його тип – на 3-5-й день від початку дослідження.

¨бактеріологічний метод. Матеріал (кал, блювотиння, промивні води шлунка, залишки їжі) засівають на живильні середовища Кітта-Тароцці, бульйон Хотінгера, пепсин-пептон і культивують в анаеробних умовах.

Правила забору матеріалу Матеріал для дослідження забирають до введення сироваток. Кров з вени (8-10 мл) поміщають у стерильну пробірку з 1 мл 4 % розчину цитрату натрію; блювотиння і промивні води (по 50-60 мл), кал (50-60 г), сечу (100 мл), залишки їжі (100 г з різних місць) – у стерильні скляні банки, що закриваються. На кожну банку наклеюють відповідну етикетку. У проби не можна додавати консерванти, їх необхідно негайно відправити в лабораторію. Якщо це не можливо – покласти в холодильник, оскільки ботулотоксин при низькій температурі зберігається довше.

Диференційний діагноз

Необхідно проводити з харчовими токсикоінфекціями, які пов’язані з вживанням недоброякісного консервованого продукту. Однак провідними клінічними ознаками таких інфекцій є гарячка, симптоми гострого гастриту або гастроентериту, ніколи не буває розладів зору, ковтання і мови. Після промивання шлунка стан хворого покращується.

При отруєнні грибами, зокрема мухоморами, крім болю в животі та диспепсичних явищ, спостерігаються виражена слинотеча, пітливість, розлади психіки, марення, галюцинації (частіше зорові), профузний пронос, можливі домішки крові в калі. У випадку отруєння блідою поганкою настає печінкова кома. Необхідно також виключити отруєння блекотою, беладонною, метиловим спиртом.

Бульбарна форма поліомієліту проявляється гарячкою, гіперсалівацією, млявими паралічами та гіпотрофією м’язів тулуба і кінцівок, які швидко розвиваються; ураження часто однобічне (тоді як при ботулізмі воно має симетричний характер), у спинномозковій рідині виявляють запальні зміни.

При дифтерії також можуть бути порушення зору і ковтання, але основне значення в діагностиці мають виявлення фібринозного нальоту на мигдаликах з переходом на піднебінні дужки, набряк шиї, поєднання поліневритів з тяжким міокардитом, результати бактеріологічного дослідження мазків із ротоглотки і носа на дифтерійну паличку.

Труднощі виникають при розмежуванні ботулізму та порушень мозкового кровообігу у вертебробазилярній системі. При останніх необхідно врахувати затьмарення свідомості, зміни згортальної системи крові, а також рухові, чутливі та пірамідні порушення.

Лікування

Хворого негайно госпіталізують в інфекційний стаціонар, а при тяжкому перебігу хвороби, розладах дихання – у палату інтенсивної терапії чи відділення анестезії та реанімації. До цього (вдома чи там, де виявили хворого) необхідно ретельно промити шлунок і кишки спочатку чистою водою (для забору промивних вод для дослідження), а потім 5 % розчином натрію гідрокарбонату (має здатність нейтралізувати токсин). Зволікання з цією процедурою сприятиме дальшому всмоктування токсину в кров і тяжчому перебігу хвороби.

Застереження! Порушення дихання і ковтання, парез м’якого піднебіння і зниження блювотного рефлексу роблять промивання шлунка відповідальним заходом, нерідко пов’язаним з ризиком. Необережні маніпуляції можуть призвести до аспірації блювотиння і навіть до зупинки дихання, а парез надгортанника – до потрапляння зонда в трахею. Тому виконувати цю процедуру треба, дотримуючись певних правил.

►При легкому перебігу ботулізму у хворого спочатку провокують блювання механічним подразненням задньої стінки глотки, після чого ретельно промивають шлунок через звичайний шлунковий зонд;

►при середньотяжкому і тяжкому перебігу хвороби шлунок промивають лише за допомогою носошлункового зонда. Механічне провокування блювання є недопустимим;

►при виражених бульбарних і дихальних порушеннях треба пам’ятати, що введення носошлункового зонду до початку штучної вентиляції легенів є небезпечним заходом, тому що може призвести до ларингоспазму і зупинити дихання. Тому краще, щоб процедуру виконав досвідчений отоларинголог;

►промивати шлунок треба значною кількістю (до 10 л) 5 % розчину натрію гідрокарбонату, навіть якщо промивні води чисті;

►категорично забороняється провокувати блювання фармакологічними засобами, бо швидкість наростання неврологічної симптоматики при ботулізмі буває досить значною і блювання може призвести до аспірації блювотиння.

Промивання кишок також сприяє виведенню токсину з організму. Сифонну клізму ставлять зразу ж після промивання шлунка.

Застереження! Призначати послаблювальні засоби не доцільно, оскільки їхня дія проявиться не відразу, а токсин продовжуватиме всмоктуватись у кров.

Після промивання шлунково-кишкового тракту необхідно ввести всередину вуглецевий, полімерний або кремнієвий сорбент. У подальшому ентеросорбенти приймають протягом 5-7 днів.

При рановому ботулізмі промивання шлунка і кишок недоцільне. Проводять ретельну ревізію і хірургічну обробку рани, розкривають гнійні кишені, висікають некротизовані тканини. Рану обробляють антисептиком.

Основним методом лікування є раннє введення специфічних протиботулінічних сироваток. До з’ясування типу збудника вводять сироватки типів А та Е по 10 000 МО і типу В 5 000 МО, після встановлення типу – відповідну моновалентну. В тяжких випадках у 1-у добу призначають 4-6 лікувальних доз сироватки, 2 з них – внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду або 5 % розчині глюкози.

У наступні дні добову дозу сироватки зменшують. Курс серотерапії триває протягом 2-4 днів.

Застереження! Протиботулінічна сироватка гетерогенна, виготовлена з крові гіперімунних коней. Тому її застосовують за методом Безредка. Спочатку вводять 0,1 мл сироватки, розведеної в 100 разів (ампула об’ємом 1 мл із синім маркуванням), внутрішньошкірно в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. За відсутності реакції (папула і гіперемія не перевищують 1 см) через 20-30 хв вводять 0,1 мл нерозведеної сироватки (ампули об’ємом 5-10 мл з червоним маркуванням) підшкірно в середню третину зовнішньої поверхні плеча. За відсутності реакції через 30-40 хв внутрішньом’язово вводять усю дозу суміші сироваток, попередньо підігрітих до температури 36-37 °С.

Якщо є можливість, гетерогенну сироватку можна замінити відповідною антитоксичною свіжозамороженою плазмою по 250-300 мл 2-3 рази на добу або людським специфічним імуноглобуліном внутрішньовенно (одна лікувальна доза типу А 450-500 МО, типу В – 300-600 МО, типу Е – 250-500 МО).

З метою попередження утворення токсину вегетативними формами збудника в кишках обов’язково призначають антибіотики (левоміцетин, ампіцилін) через рот протягом 5-7 днів, а при порушенні ковтання – внутрішньом’язово.

Показані також дезінтоксикаційні (5 % розчин глюкози, неокомпенсан) і серцево-судинні засоби, при тяжкому перебігу хвороби – глюкокортикоїди добовою дозою 40-60 мг у перерахунку на преднізолон. Для корекції порушень нервової системи призначають АТФ, кокарбоксилазу, вітаміни групи В, прозерин. При розладах дихання хворого переводять на кероване апаратне дихання, гіпербаричну оксигенацію.

Важливим елементом комплексного лікування хворих на ботулізм є догляд. Хворий повинен дотримуватися ліжкового режиму протягом усього періоду, коли зберігаються прояви хвороби. Необхідно регулярно проводити профілактику пролежнів, застійної пневмонії – повертати хворого з боку на бік, робити дихальну гімнастику, вібраційний масаж грудної клітки, обробляти шкіру антисептичними рідинами, також здійснювати туалет порожнини рота (після прийому їжі обов’язково полоскати рот для видалення її залишків). Усім реконвалесцентам показаний комплекс вправ лікувальної фізкультури (особливо дихальні вправи), проте проводитись він повинен під наглядом досвідченого інструктора. Фізіотерапевтичні заходи ефективні при лікуванні різних ускладнень: для прискорення розсмоктування пневмонічних вогнищ, післяін’єкційних інфільтратів тощо.

Їжа має бути висококалорійною, легко засвоюватись. Призначають дієту № 4. Приймати їжу хворий повинен у ліжку. При порушенні ковтання і відсутності застою в шлунку харчові суміші вводять через носошлунковий зонд.

Застереження! Тривале перебування зонда в носоглотці може призвести до місцевих трофічних розладів, навіть до розвитку пролежнів. Тому хворого з носошлунковим зондом не рідше 1 разу на 2 доби повинен оглядати отоларинголог. При наявності трофічних змін зонд необхідно видалити.

У разі значного ослаблення моторики шлунка і наявності в ньому застою проводять парентеральне харчування.

Необхідно слідкувати за регулярним звільненням кишечника й сечового міхура, у випадку затримки вдаються до клізм і катетеризації.

Диспансерний нагляд за особами, що перехворіли, проводять спільно з невропатологом і окулістом. Тривалість спостереження – від 1 міс. до 1 року.

Профілактика та заходи в осередку

Необхідно неухильно дотримуватись санітарно-гігієнічних вимог щодо технології приготування консервованих продуктів. Їх стерилізують в автоклавах при температурі 120 °С. Ознакою забруднення консервів анаеробними мікробами і токсиноутворення може бути їх здуття і неприємний запах. Банки з бомбажем бракують. Однак не завжди консерви здуваються і продукти міняють смакові властивості. Продукти харчування, які не підлягають термічній обробці (ковбаса, шинка, сало, солена й копчена риба), зберігають у холодильних камерах. Необхідно вести роз’яснювальну роботу серед населення, особливо в період збирання овочів, фруктів і грибів, пояснювати небезпеку консервування їх без автоклавування.

Особам, які разом з хворим вживали підозрілий продукт, промивають шлунок 2 % розчином гідрокарбонату натрію і з профілактичною метою вводять протиботулінічні сироватки типів А, В, Е по 1000-2000 МО внутрішньом’язово за методом Безредка. Медичне спостереження триває 10-12 днів. Усі підозрілі продукти вилучають і бактеріологічно досліджують.

ХОЛЕРА

(CHOLERA)

Холера (сholera) – особливо небезпечна гостра кишкова інфекція, що спричинюється холерними вібріонами. Характеризується ураженням ферментних систем слизової оболонки тонкої кишки з виникненням проносу і блювання, внаслідок чого розвиваються зневоднення, демінералізація і розлади кровообігу.

Етіологія

 Збудником є холерний вібріон (Vibrio cholerae) серогрупи О1, яка складається з двох підвидів – класичного і Ель-Тор. Кожний підвид ділиться на три серовари: Огава, Інаба і Гікошима. В останні роки вважають, що між підвидами збудника суттєвої різниці немає. Збудник холери грамнегативний, має вигляд вигнутої, як кома, чи прямої палички, рухається завдяки джгутику.

З води і від людей іноді виділяються штами вібріонів, які не аглютинуються протихолерною О1-сироваткою, але можуть спричинити легке холероподібне захворювання (НАГ-вібріони).

У довкіллі холерний вібріон здатний зберігати життєздатність досить довго, у воді відкритих водойм – декілька місяців, добре розмножується в м’ясі, молоці (не кислому), навіть у воді з невеликою кількістю білка. Мікроби можуть тривалий час перебувати в рибі, молюсках, креветках, крабах, планктоні, добре переносить низьку температуру й замерзання. Холерні вібріони швидко гинуть під дією сонячного проміння, при висушуванні, у кислому середовищі, при нагріванні (при кип’ятінні – відразу), дуже чутливі до кислої реакції (розчин соляної чи сірчаної кислоти 1:10000 вбиває їх за декілька секунд).

Недавно встановлено, що вібріони серогрупи О139 також виділяють холерний екзотоксин і спроможні викликати аналогічне захворювання, так звану холеру Бенгал.

Епідеміологія

Давнім ендемічним осередком азіатської холери є басейн річок Гангу і Брахмапутри на півострові Індостан. Ендемічний осередок сучасної холери сформувався в Індонезії на початку XX століття.

Холера – типовий антропоноз. Джерелом збудника є хвора людина, реконвалесцент і безсимптомний носій. Хворий заразний з останніх днів інкубаційного періоду. Збудник виділяється у довкілля з випорожненнями та блювотинням. Хворі з маніфестною формою виділяють до 10 л випорожнень і більше за добу. В 1 мл цих випорожнень міститься 10⁷-10⁹ вібріонів. З цього стає очевидною велика епідеміологічна небезпека хворих. Небезпечні для оточуючих хворі зі стертими й атиповими формами холери, які залишаються в колективі, а також вібріононосії. За даними літератури, в осередку сучасної холери на 1 хворого припадає до 100 носіїв, але під час спалахів холери в Україні частого носійства не виявлено. Тривалість вібріононосійства у реконвалесцентів рідко перевищує 2-4 тиж., деколи триває до 3 років.

Механізм зараження лише фекально-оральний. До найважливіших факторів передачі збудника належать забруднені вода, харчові продукти (переважно риба і молоко), руки, мухи. Найчастіше зараження відбувається через воду (вібріони здатні навіть «перезимовувати» у воді при температурі 4 °С). У водоймах тимчасовим резервуаром холерних вібріонів можуть бути риби, молюски, креветки. Розрізняють водні, аліментарні та контактно-побутові спалахи інфекції.

Осередком холери можуть бути окремий дім, група будинків, населений пункт (частина або весь) чи кілька населених пунктів, які об’єднані виробничими або транспортними зв’язками і в яких виявлені хворі на холеру або вібріононосії.

Захворюваність має сезонні коливання, пік припадає на літо-осінь. Сприйнятливість висока. На початку епідемії частіше хворіють особи, котрі не дотримуються санітарних норм життя, алкоголіки, хворі на хронічний гастрит зі зниженою кислотністю.

Сучасна (7-а) пандемія холери, яка розпочалася на початку 60-х років і триває до сьогодні, охопила багато країн. Крупні спалахи в Україні спостерігались у 1970 і 1994-95 рр., переважно в південних областях і на Кримському півострові. Кількісно переважають стерті й атипові форми; після перенесеного захворювання часто зберігається тривале вібріононосійство; вібріононосіїв значно більше, ніж хворих; можуть формуватися вторинні ендемічні осередки.

Крупна епідемія холери, яка спостерігалась у 1993 р. в Бангладеш і Таїланді, була спричинена вібріонами групи О139 (Бенгал). Припускають, що це був початок 8-ї пандемії холери, пов’язаної з цим збудником.

Холерний вібріон має значну стійкість до дії несприятливих факторів довкілля. Щороку в світі на холеру захворюють від 12 до 65 тис. людей.

Патогенез

Збудник проникає в організм з водою чи їжею. Частина вібріонів гине в кислому вмісті шлунка, решта – потрапляє в кишки, де починає інтенсивно розмножуватися. Ентеротоксин-холероген, який мікроби виділяють, активізує ферментні системи ентероцитів, що зумовлює різке збільшення секреції електролітів і води в просвіт кишок. Вони виводяться з організму при проносі і блюванні. Внаслідок цього різко зменшується об’єм циркулюючої крові, відбувається її згущення, зневоднення організму, настає дефіцит електролітів, зокрема, втрати калію можуть становити третину його вмісту в організмі, розвивається метаболічний ацидоз. Втрати рідини за час хвороби можуть бути надзвичайно великими – перевищувати масу тіла хворого. На тлі нестачі солей та ацидозу з’являються часті корчі м’язів кінцівок. Розвивається дегідратаційний шок, що в разі ненадання допомоги закінчується смертю хворого.

Клініка

Інкубаційний період триває від декількох годин до 5 діб, частіше 2-3 доби. Хвороба, як правило, розпочинається з проносу, що з’являється вночі чи під ранок. Пронос не супроводжується болем у животі, часом можуть бути відчуття дискомфорту в ділянці епігастрію, бурчання, плескіт. Уже після 2-3 дефекацій випорожнення набувають вигляду, що нагадує рисовий відвар (мутновато-біла рідина з плаваючими пластівцями (рис. 1). Вони часті, рясні. У тяжких випадках частота дефекації досягає 30 разів на добу і більше. При легкому перебігу хвороби випорожнення можуть бути кашкоподібними і не втрачати калового вигляду протягом усієї хвороби.

Рис. 1. Випорожнення хворого, що нагадують рисовий відвар.

 

З розвитком хвороби приєднується багаторазове блювання без нудоти, нерідко “фонтаном”.

Температура тіла в пахвинній ямці нормальна, при значному зневодненні знижується до 36,0-34,5 °С; у порожнині рота чи прямій кишці завжди нормальна чи підвищена.

Втрата великої кількості рідини з блювотинням і випорожненнями зумовлює виникнення зневоднення. Розрізняють 4 ступені зневоднення організму:

►І – втрата рідини складає 1-3 % маси тіла;

►II – 4-6 %;

►III – 7-9 %;

►IV – 10 % маси тіла і більше.

Залежно від цього, холера може мати легкий, середньої тяжкості, тяжкий і дуже тяжкий перебіг.

При легкому перебігу хвороби (І ступінь зневоднення) у половини хворих частота дефекації становить до 5 разів за добу. Випорожнення рясні, спочатку калові, потім водянисті, однак можуть бути і кашкоподібними. У третини хворих спостерігається одно-дворазове блювання. З’являються спрага, легке запаморочення. Слизова порожнини рота сухувата, язик з нальотом. Пронос триває лише 2-3 доби.

При середньотяжкому перебігу (ІІ ступінь зневоднення) частота дефекації досягає 15-20 разів за добу, хоча в третини хворих не перевищує 10 разів. Випорожнення рясні, набувають вигляду рисового відвару. Рано приєднується блювання.

Відзначаються блідість і сухість шкіри, легкий ціаноз губ. Слизова порожнини рота суха. Голос ослаблений. Тургор шкіри дещо знижується. Наростає м’язова слабкість, з’являються короткочасні посмикування литкових м’язів, ступнів, кистей. Пульс частішає до 100 за 1 хв, систолічний артеріальний тиск крові знижується до 100 мм рт. ст. Зменшується діурез. У загальному аналізі крові часто відзначається незначний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом. Електролітний склад крові змінюється мало.

Тяжкий перебіг (III ступінь зневоднення) притаманний бурхливому розвитку холери. Частота дефекації понад 15 разів за добу, часто не піддається підрахунку, випорожнення майже одразу водянисті, рясні. Блювання понад 10 разів.

Хворих турбують різка загальна слабість, тягнучий біль і судоми в м’язах кінцівок, сильна спрага. Часто вони збуджені. Випита рідина провокує блювання фонтаном.

Відзначається ціаноз носогубного трикутника та фалангів пальців. Шкіра суха, на слизових оболонках тріщини, риси обличчя загострені, очі й щоки запалі. Голос ослаблений, часто аж до афонії. Тургор шкіри значно знижений, на кистях рук вона зморшкувата, суха («руки пралі»). Клонічні судоми змінюються на тонічні. Пульс прискорений до 120-130 за 1 хв, слабкого наповнення і напруження, часом ниткоподібний. Артеріальний тиск нижче 80 і 50 мм рт. ст. Часом спостерігається задишка. Внаслідок втягнення в процес серозних оболонок з’являється шум тертя плеври і/або перикарду («похоронний дзвін»). Діурез ще менший. У крові виявляють лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зсувом формули вліво, згущення крові, збільшення в ній вмісту білка, зменшення – калію і хлору.

Дуже тяжкий перебіг (IV ступінь зневоднення) призводить до розвитку дегідратаційного шоку. Хвороба розвивається бурхливо. Стан хворих надзвичайно тяжкий. Пронос і блювання спостерігаються значно рідше або й припиняються. Хворі зневоднені, риси обличчя загострені, очі глибоко запалі, закочені догори, повіки напіввідкриті (рис. 2). Навколо очей з’являються синюшність (“симптом окулярів”), на обличчі вираз страждання, благання допомогти. Шкіра сіро-синюшна. Кінчик носа, вушні раковини, фаланги пальців, губи фіолетового кольору. Тіло вкривається холодним, липким потом. Шкіра легко збирається у складки, які не розправляються (рис. 3). Голос зникає. Судоми охоплюють усі групи м’язів. Пульс ниткоподібний, може не визначатись. Артеріальний тиск дуже низький, часто не визначається. Тони серця глухі. Наростає задишка (до 50-60 дихальних рухів за 1 хв). Живіт запалий. Анурія. Температура тіла в пахвинній ямці 35,0-34,5 °С (холерний алгід). Свідомість збережена протягом всієї хвороби. Якщо не провести інтенсивного лікування, настає смерть.

Рис. 2. Холера, IV ступінь зневоднення. Шкіра легко береться в складку, яка не розправляється.

Рис. 3. Обличчя хворого на холеру.

У хворих з тяжким перебігом холери відзначаються збільшення кількості еритроцитів до (6-8)´10¹²/л, лейкоцитів до (25-30)´10⁹/л, відносної щільності плазми крові до 1,038-1,050, гематокриту до 60-70 %. Характерні також гіпокаліємія, декомпенсований метаболічний ацидоз, підвищення фібринолізу.

Останнім часом тяжкий і дуже тяжкий перебіг хвороби зустрічається у 20-25 % випадків. Почастішали легкі і стерті форми, при яких більшість типових симптомів холери відсутні. Загальна картина хвороби нагадує неспецифічний гастроентерит зі слабкими ознаками зневоднення.

Тривалість вібріононосійства у реконвалесцентів рідко перевищує 2-4 тиж., у здорових осіб – до 2 тиж.

Під час епідемічних спалахів можуть реєструватися атипові форми захворювання – блискавична, гастритна та холера у дітей й осіб похилого віку.

Блискавична холера характеризується гострим токсикозом, переважанням симптомів ураження нервової системи з судомами. Шкіра багрово-синього кольору. Пульс ниткоподібний. Тони серця глухі, артеріальний тиск низький. Часті блювання і пронос. Смерть настає протягом 1-ї доби. Іноді навіть не встигають розвинутися клінічні прояви з боку шлунково-кишкового тракту – пронос і блювання («суха» холера).

Гастритна форма розпочинається з блювання і болю в епігастрії, проносу немає. У дітей холера може швидко спричинити розвиток декомпенсованого зневоднення, анурії та ознак енцефалопатії з корчами (рис. 4).

Рис. 4. Холера у дитини раннього віку. Корчі.

Ускладнення – холерний тифоїд – розвивається на фоні типової холери внаслідок приєднання вторинної інфекції, частіше сальмонельозу. Температура тіла зростає до 38-40 °С. Свідомість затьмарюється, нерідко виникають марення, галюцинації. На шкірі з’являється розеольозна висипка. Збільшені печінка і селезінка. В ослаблених хворих можуть приєднуватись пневмонія, абсцеси, флегмони, сепсис.

Діагностика

Під час епідемії діагностика холери на підставі клінічних даних не є складною. Важче виявити спорадичні випадки. Необхідно з’ясувати, чи спілкувався хворий протягом останніх 5 днів з особами, які прибули з країн, де реєструється холера, чи відвідував він сам ці країни або отримував звідти продукти. Важливо знати стан здоров’я членів сім’ї хворого, санітарно-гігієнічні умови побуту і водопостачання.

Діагноз підтверджують такими методами:

¨бактеріологічним (основний метод). Дослідження проводяться в спеціальних лабораторіях і вимагають дотримання правил роботи як при особливо небезпечних інфекціях. Бактеріологічний метод дозволяє виділити з матеріалу чисту культуру холерного вібріона, встановити його підвид і серовар. Позитивний результат можна отримати через 18-48 год, негативний – через 24-48 год.

Правила забору і відправки матеріалу У хворого забирають випорожнення і блювотиння, а у вібріононосіїв – кал і дуоденальний вміст. Клінічний матеріал забирає медичний працівник, який виявив хворого, до початку лікування антибіотиками. Від померлих беруть відрізки тонкої кишки і жовчний міхур. Матеріал забирають у стерильний посуд зі середовищем збагачення (лужна 1 % пептонна вода або 1% пептонна вода з телуритом калію) безпосередньо біля ліжка хворого за допомогою ватного тампона, дотримуючись правил роботи, як при особливо небезпечних інфекціях. Кількість матеріалу, що необхідно взяти на дослідження, залежить від клінічних проявів хвороби. При тяжкому перебігу достатньо взяти для посіву 0,1-0,5 мл матеріалу на 50 мл пептонної води, при легкому перебігу – 1-2 г. При дослідженні на вібріононосійство доцільно дати пацієнту сольове послаблююче (25-30 г сірчанокислої магнезії), щоб отримати рідкі випорожнення з верхніх відділів кишок. Матеріал від хворих на холеру і при підозрі на цю хворобу можна збирати і в стерильну скляну банку з широким горлом і корком, що щільно закриває її. Банки після закриття обробляють дезінфекційним розчином і обгортають пергаментним папером. Доставити матеріал у лабораторію необхідно швидко, не пізніше ніж через 3 год після забору, оскільки холерний вібріон швидко гине, особливо в спеку. Матеріал транспортують у лабораторію з дотриманням правил безпеки. Пробірки та інший лабораторний посуд з матеріалом додатково ретельно пакують у бікси чи дерев’яні ящики і пломбують. У супровідному направлення вказують паспортні дані хворого, основні епідеміологічні дані, попередній діагноз, вид матеріалу, дату і час його забору й відправлення.

¨серологічним. З метою ретроспективної діагностики визначають титр антитіл до вібріонів у РА. Орієнтовними є прискорені способи діагностики: іммобілізації вібріонів протихолерною О-сироваткою (дослідження займає декілька хвилин) та імунофлуоресцентний (відповідь через 2 год).

Орієнтовними є швидкі способи діагностики: мікроскопія висячої краплі з наступною постановкою реакції іммобілізації та аглютинація вібріонів протихолерною О-сироваткою (дослідження займає декілька хвилин), імунофлюоресцентний (відповідь через 2 год). Застосовують також РІФ та ІФА. Паралельно роблять посів на 1 % пептонну воду, пересів на середовище Ресселя (інформативна зміна блакитного кольору під впливом кислоти, що утворюється, на жовтий) або лужний агар Дьєдонне для виділення чистої культури та її ідентифікації.

Диференційний діагноз.

 Холеру слід диференціювати з хворобами, які супроводжуються проносом і блюванням.

Ротавірусний гастроентерит починається гостро з діареї, однак пронос супроводжується болем у животі. Акт дефекації приносить хворому полегшення. Випорожнення яскраво-жовтого або зеленого кольору, рясні, пінисті, з різким неприємним запахом. Температура тіла часто субфебрильна. Важливою диференційно-діагностичною відзнакою є ураження слизової оболонки носоглотки: гіперемія, набряк, зернистість м’якого піднебіння, іноді енантема. В гемограмі лейкопенія, еозинофілія. Порушення водно-електролітного балансу помірні.

Іноді холеру необхідно диференціювати зі стафілококовим ентероколітом, який розвивається при тривалому лікуванні антибіотиками. При цьому тяжкому ускладненні з’являється пронос зі світлим калом без запаху. Діарея призводить до швидкого зневоднення організму і виникнення корчів. З калу виділяють культуру стафілокока.

У диференційній діагностиці з отруєнням миш’яком або солями інших важких металів велике значення має ретельно зібраний анамнез. Інкубаційний період триває лише 1-2 год. Захворювання починається з почуття паління в порожнині рота і в горлі, металічного присмаку. Блювота багаторазова, нестерпна, не приносить полегшення хворому. Блювотиння з запахом часнику, містить слиз і кров. На губах свинцева облямівка. Випорожнення часто затримуються. Кал рожевого кольору зі значним вмістом слизу і крові. Хворі скаржаться на ріжучий біль у животі, тенезми. Характерні болючі корчі, але зневоднення немає. Обличчя набрякле, одутле, кон’юнктивіт. У пізніх стадіях отруєння розвиваються парези, паралічі, анурія.

При отруєнні неїстівними грибами інкубаційний період триває всього 1-3 год. Захворювання починається бурхливо з сильного колькоподібного болю в животі, слинотечі, нудоти, рясного блювання. Потім з’являється пронос. Випорожнення водянисті, рясні, іноді з домішками крові. Приєднуються симптоми зневоднення організму, марення, галюцинації, поліневрити. При отруєнні блідою поганкою розвивається токсичний гепатит з жовтяницею.

Диференційний діагноз з харчовою токсикоінфекцією, сальмонельозом, ешерихіозом, шигельозом див. у відповідних розділах.

Лікування

Хворі на холеру підлягають обов’язковій госпіталізації в холерні відділення. При транспортуванні тяжкохворого з проносом доцільно використовувати спеціальні ноші з клейонкою, які мають отвір і кишеню для судна та фіксатор зі штативом системи для інфузій (рис. 5).

Рис. 5. Ноші для транспортування хворого на холеру

 

Слід мати на увазі, що вони потребують негайного лікування, яке має починатися ще на догоспітальному етапі. Головним у лікуванні є призначення патогенетичних засобів з метою компенсації втрат рідини, електролітів і корекції метаболічних зрушень. Використовують стандартні ізотонічні полііонні розчини – трисоль, ацесоль, квартасоль та інші, які вводять хворому внутрішньовенно спочатку струминно (пунктують декілька вен, або роблять венесекцію, або катетеризують підключичні вени), потім швидкість введення поступово знижують. Для фіксації руки при проведенні інфузійної терапії доцільно використовувати спеціальну шину (Рис. 6). За відсутності стандартного сольового розчину протягом короткого часу можна вводити ізотонічний розчин натрію хлориду або розчин Рингера.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 6. Шина для укладки руки при проведенні інфузійної терапії.

Кількість рідини, яку слід ввести для первинної регідратації (протягом 1-1,5 год), повинна відповідати ступеню зневоднення. Регідратацію проводять шляхом орального чи внутрішньовенного введення сольових розчинів. Перший шлях є фізіологічним, не супроводжується розвитком пірогенних реакцій, а також флебітів на місці введення голки чи за ходом вени. Клінічний ефект від застосування оральної регідратації глюкозо-сольовими розчинами практично однаковий порівняно з внутрішньовенною інфузією. Для оральної регідратації застосовують глюкозо-сольові розчини: глюкосолан, ораліт, регідрон, ОРС-200 та ін. (рис. 7).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 7. Пристрій для орального введення рідини.

 

Оральна регідратація показана при дегідратації І-ІІ ступеня, у поєднанні з інфузійною терапією – при зневодненні ІІІ-ІV ступеня. Об’єм рідини, введеної через рот, при І ступені зневоднення повинен складати 30-50 мл/кг маси тіла хворого, при ІІ ступені – 40-80 мл/кг. Оральну регідратацію дорослим проводять зі швидкістю 1000-1500 мл/год. Хворим призначають розчини по 100-200 мл кожні 10-15 хв, при блюванні їх можна вводити через назогастральний зонд.

Оральна регідратація потребує кількості рідини в 1,5 разу більше за об’єм втрат, з додатковим уведенням глюкози для покращення всмоктування солей. Лікування починають ще на шляху до стаціонару, з моменту встановлення діагнозу. Транспортування краще здійснювати на спеціальних ношах. Вони оснащені шиною для фіксації верхньої кінцівки при проведенні інфузії, штативом для системи і сольовим розчином, судном.

При зневодненні ІІІ-ІV ступеня і розвитку шоку лікування необхідно проводити негайно. Хворого госпіталізують у палату інтенсивної терапії, поміщають на спеціальне (“холерне”) ліжко з отвором у матраці і поліетиленовим рукавом, по якому в судно чи відро стікають рідкі випорожнення (рис. 8). Лікування розпочинають з внутрішньовенного струминного введення сольових розчинів (квартасіль, трисіль, ацесіль, хлосіль, лактосіль), попередньо підігрітих до 38-40 ºС, одночасно в периферичні вени двох-трьох кінцівок. Протягом перших 20-30 хв регідратацію проводять зі швидкістю 100-120 мл/хв., потім повільніше – 30-60 мл/хв.

Рис. 8. “Холерне” ліжко.

 

Застереження! При великій швидкості введення в організм сольових розчинів є загроза виникнення гострої лівошлуночкової недостатності, набряку головного мозку.

Компенсаторну регідратацію проводять згідно з втратами рідини, що тривають. Тому необхідно налагодити підрахування втрат з блювотинням, випорожненнями і сечею. Для цього виділення треба збирати в посуд з об’ємними поділками. Кожні 2 год ці втрати заносять у лист регідратації. У наступні 2 год вводять ту кількість рідини, яку втратив хворий протягом попередніх 2 год. Швидкість введення розчинів повинна бути меншою, ніж на першому етапі регідратації, – орієнтовно 5-15 мл/хв.

При введенні великої кількості калійвмісних сольових розчинів може виникнути гіперкаліємія. Про її появу свідчать парестезія, біль у ділянці серця, брадикардія, високий зубець Т і розширення шлуночкового комплексу на ЕКГ. У цих випадках переходять на введення розчину дисіль (не містить іонів калію) з тією ж швидкістю і в тому ж об’ємі, що й попередній розчин. Після зникнення ознак гіперкаліємії знову вводять калійвмісні інфузійні середники.

Застереження! Оскільки у хворих з тяжким перебігом холери розвивається згущення крові, призначення кордіаміну, кофеїну, адреналіну протипоказане.

Можливі ускладнення, пов’язані з внутрішньовенним введенням великого об’єму сольових розчинів. Найчастіше виникають пірогенні реакції, флебіти і тромбофлебіти. Пірогенні реакції з’являються здебільшого через 4-5 год від початку регідратації. Причинами їх є наявність пірогенних речовин у трансфузійному розчині, системі чи вливання не підігрітих розчинів. Реакція починається з ознобу, наростання ціанозу. Температура тіла стрімко підвищується до 38-39 ºС і вище, що супроводжується почервонінням обличчя і потінням. Хворі дещо збуджені, пульс частий, артеріальний тиск підвищений, посилюється задишка, частішають чи відновлюються судоми.

Для зняття пірогенних реакцій внутрішньовенно вводять супрастин, піпольфен, димедрол, 60-90 мг преднізолону чи його аналогу і заміняють розчин.

З антибіотиків при холері використовують еритроміцин, левоміцетин, гентаміцин, офлоксацин, ципрофлоксацин протягом 5 днів у середньотерапевтичних дозах, в разі нечутливості збудника етіотропну терапію призначають із врахуванням даних антибіотикограми. До тетрациклінів, які широко застосовувалися, останнім часом більшість штамів холерних вібріонів не чутлива.

У перші дні необхідна щадна дієта, після припинення блювання і проносу хворих переводять на дієту № 15. Необхідно забезпечити добрий догляд, зокрема зігрівання (грілки, тепла палата), бо хворі скаржаться на мерзлякуватість.

Виписують хворих на холеру після їх одужання та отримання від’ємних результатів бактеріологічного дослідження, що проводиться через 24-36 год після закінчення антибіотикотерапії. Випорожнення досліджують триразово, а у декретованих осіб – також одноразово порції В і С жовчі.

Допускають до роботи реконвалесцентів зразу ж після виписки зі стаціонару, у тому числі декретовані групи – за наявності негативних результатів бактеріологічного дослідження випорожнень і жовчі.

Диспансеризація

 Особи, які перехворіли на холеру або були вібріононосіями і виписані зі стаціонару, підлягають диспансеризації. Нагляду потребують також всі особи з осередку холери, які перенесли будь-які гострі кишкові розлади невстановленої етіології, і носії НАГ-вібріонів. Виписку з історії хвороби (вібріононосійства) головний лікар надсилає на адресу завідувача територіального відділу охорони здоров’я за місцем проживання пацієнта. Облік ведеться санепідемстанцією і в КІЗах поліклінік. Після виписування зі стаціонару цих осіб відразу допускають до роботи або навчання незалежно від професії. На кожного складають карту і встановлюють спостереження на термін до 3 міс.

Диспансеризацію проводять у КІЗі. За його відсутності спостереження здійснює сімейний чи дільничний лікар (терапевт, педіатр) під контролем завідувача терапевтичного (педіатричного) відділення. Протягом 1-го місяця спостереження щодекади проводять лікарське обстеження і бактеріологічне дослідження калу. У наступні 2 міс. кал досліджують 1 раз на місяць. У тих, хто в епідемічному осередку переніс гостре кишкове захворювання невстановленої етіології, бактеріологічне дослідження здійснюють 1 раз на місяць протягом кварталу і 1 раз перед завершенням диспансеризації. Перший забір калу проводять після прийняття хворими магнію сульфату (дорослі – 30 г, діти – відповідно до віку). У разі виявлення вібріононосійства реконвалесцента госпіталізують для лікування, після чого спостереження за ним відновлюється.

Осіб, які перенесли холеру або вібріононосійство, знімають з диспансерного обліку після повного одужання і за відсутності холерних вібріонів у калі протягом всього періоду спостереження. Це робить комісія у складі головного лікаря поліклініки, інфекціоніста та епідеміолога.

Профілактика та заходи в осередку

 Холера належить до карантинних інфекцій, на які поширюється дія «Міжнародних медико-санітарних правил» (ВООЗ, 1973). Первинні протиепідемічні заходи при виявленні хворого чи підозрілого на холеру в амбулаторно-поліклінічному закладі такі самі, як і при інших особливо небезпечних інфекціях (див. додаток). Останнім часом карантин як такий при холері не застосовується, але всі протиепідемічні заходи на території проводяться в повному об’ємі.

Профілактика холери на лікарській дільниці проводиться відповідно до оперативного плану готовності до протиепідемічних заходів при виявленні хворих (підозрілих) на карантинні інфекції. Цей план складається головним лікарем поліклініки спільно з лікарем КІЗу і щорічно коректується. Він включає: епідеміологічне обстеження хворих на холеру (вібріононосійство); визначення меж епідемічного осередку; виявлення, ізоляцію та медичне спостереження і превентивне лікування осіб, котрі були в контакті з хворим; активне виявлення, провізорну госпіталізацію й обстеження на холеру всіх хворих з дисфункцією кишечника; профілактичну і заключну дезінфекцію, а також боротьбу з виплодом мух та їх знищення; бактеріологічне обстеження на холеру всіх осіб в осередку і об’єктів довкілля; обмежувальні заходи щодо господарсько-питного та культурно-побутового водокористування; передачу до міністерства охорони здоров’я негайної інформації про всі випадки захворювання на холеру або вібріононосійство, а також при підозрі на цю інфекцію; санітарно-освітню роботу.

Локалізація і ліквідація осередку холери здійснюється під керівництвом надзвичайної протиепідемічної комісії відповідного району, міста, області або країни. У виявленні хворих беруть участь працівники амбулаторій, поліклінік, лікарень, санітарний актив, студенти медичних інститутів і училищ. Для цього створюють бригади, які проводять щоденні подвірні обходи населення. До складу бригади входить 1 медичний працівник і 4-5 активістів або студентів. Кожна бригада опитує від 500 (сільська місцевість) до 1000 жителів (у місті). Всі хворі з дисфункцією кишок підлягають провізорній госпіталізації. Вібріононосіїв знаходять серед контактних осіб, яких у 1-у добу досліджують трикратно бактеріологічне. Крім того, однократному бактеріологічному дослідженню підлягають особи, які ведуть невпорядкований спосіб життя, хворі психіатричних і наркологічних закладів, працівники водоканалу. Ізолюють осіб, котрі були в тісному контакті з хворим або носієм. У сільській місцевості дозволяється залишити вдома одного з членів сім’ї (з числа тих, хто підлягає ізоляції) для ведення господарства. За ними здійснюють медичне спостереження протягом 5 днів і в 1-й день 3 рази беруть кал для бактеріологічного дослідження.

Особи, які були в контакті з хворим на холеру або вібріононосієм, підлягають превентивному лікуванню антибіотиками протягом 4 днів.

Хворих, вібріононосіїв і контактних осіб госпіталізують транспортом дезінфекційної станції, відділу або відділення санепідемстанції, а також бригадами «швидкої допомоги». Силами дезінфекційної служби здійснюють профілактичну і заключну дезінфекцію в межах епідемічного осередку.

Із дезінфікуючих речовин для знезараження виділень хворого або вібріононосія використовують кальцію гіпохлорит (1:10) з експозицією 1-2 год або заливають виділення на 60 хв окропом (1:5). Посуд для виділень знешкоджують 1 % розчином хлорного вапна. Столовий посуд кип’ятять 15 хв в 2 % розчині натрію гідрокарбонату або витримують у 0,5 % розчині хлораміну чи 0,5 % освітленому розчині хлорного вапна. Білизну хворого кип’ятять у 2 % розчині мильного порошку або замочують у 0,5 % розчині хлораміну. Матраци, подушки, ковдри, верхній одяг дезінфікують у пароповітряних або пароформалінових камерах при 60-90 °С з експозицією 10-45 хв. Місця загального користування дезінфікують так само, як і при кишкових інфекціях: 1 % розчином хлораміну, 1 % освітленим розчином хлорного вапна.

Існуючі холерні вакцини (жива, холероген-анатоксин) забезпечують захист тільки на 3-6 міс. у 50 % щеплених, тому обов’язкова специфічна профілактика відмінена. Виняток складають особи, що перебувають у таборах біженців.

Важливого значення надають таким санітарно-гігієнічним заходам, як вживання доброякісної води та їжі, санітарна очистка території, гігієнічний нагляд на підприємствах громадського харчування, торгівлі, у дитячих і лікувальних закладах тощо.