КАРДІОТОНІЧНІ ЗАСОБИ: СЕРЦЕВІ ГЛІКОЗИДИ ( дигітоксин, дигоксин, строфантин, корглікон, целанід, настій трави горицвіту весняного)

КАРДІОТОНІЧНІ ЗАСОБИ: nСЕРЦЕВІ ГЛІКОЗИДИ ( дигітоксин, дигоксин, строфантин, корглікон, целанід, nнастій трави горицвіту весняного). НЕГЛІКОЗИДНІ КАРДІОТОНІЧНІ ЗАСОБИ n(добутамін). ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ЯКІ ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ НЕДОСТАТНОСТІ КОРОНАРНОГО nКРОВООБІГУ (нітрогліцерин, сустак,  валідол,  фенігідин,  nмолсидомін, ізосорбіду мононітрат, анаприлін,  атенолол, метопролол, nверапаміл). ЗАСОБИ, ЩО ПОКРАЩУЮТЬ МІКРОЦИРКУЛЯЦІЮ (солкосерил, пентоксифілін n(агапурин).

 

Кардіотонічні препарати та nінші засоби, які використовуються при застійній серцевій недостатності

Основними nпричинами розвитку серцевої недостаності є ішемічна хвороба серця, артеріальна nгіпертензія, кардіоміопатія, серцеві вади, міокардити тощо. Сприяти появі або nзагостренню серцевої недостатності можуть деякі лікарські засоби, які мають nнегативну інотропну дію. Насамперед це b-адреноблокатори, деякі антагоністи nіонів кальцію (верапаміл, дилтіазем), ряд протиаритмічних препаратів (хінідин, nновокаїнамід, дизопірамід, етацизин, пропафенон). Провокуючим фактором може nтакож бути призначення препаратів, які викликають збільшення ОЦК, затримуючи в nорганізмі іони Na⁺ і воду. Це деякі нестероїдні протизапальні nзасоби, зокрема індометацин, бутадіон, ібупрофен, глюкокортикостероїди, nмінералокортикостероїди, естрогени, андрогени  nтощо.

Серцева nнедостатність у процесі свого розвитку проходить декілька етапів: nпочатковий (при первинному ураженні міокарда або гемодинамічному навантаженні), nетап адаптації (супроводжується гіпертрофією, дилатацією та ремоделюванням nміокарда), кінцевий етап (виникають необоротні зміни). У результаті цих nзмін  розвивається систолічна nабо діастолічна дисфункція лівого шлуночка з появою клінічних ознак nсерцевої недостатності.

В nоснові систолічної дисфункції міокарда лежить порушення скоротливої функції nміофібрил. У результаті зменшується фракція викиду (недостатність виходу). На nпротилежність цій формі хронічної серцевої недостатності, при діастолічній nдисфункції міокарда зростає його жорсткість та уповільнюється розслаблення під nчас діастоли, що призводить до недостатнього заповнення порожнин серця кров’ю n(недостатність входу).

            Схема кровообігу в nнормальних умовах

 

 

Основні ланки патогенезу систолічної nта діастолічної дисфункції серцевого м’яза

Принципи лікування серцевої недостатності

 

1.     Усунення провокуючих факторів

2.     Нормалізація серцевого викиду

3.     Зменшення затримки рідини в організмі

4.     Зниження тонусу периферичних судин

5.     Зниження впливу на серце nсимпато-адреналової системи

6.     Покращання кровопостачання і nметаболізму міокарда

 

 

До немедикаментозних методів лікування хронічної серцевої недостатності належать nзменшення фізичного навантаження, дієта з обмеженням харчової солі та рідини, nзниження ваги тіла при ожиринні тощо.

  Фармакотерапія хронічної серцевої nнедостатності здійснюється за допомогою таких груп ліків:

1.     Серцеві глікозиди

2.     Неглікозидні кардіотонічні засоби

3.     Інгібітори ангіотензиперетворюючого nферменту

4.     Антагоністи рецепторів ангіотензину nІІ

5.     Діуретики

6.     Периферичні вазодилататори

7.     b-адреноблокатори

8.     Метаболічні засоби

  Ці препарати в ідеалі nповинні задовільняти такі вимоги: зменшувати смертність, покращувати якість nжиття, покращувати перебіг хвороби і зменшувати частоту госпіталізації, nсповільнювати прогресування захворювання, збільшувати толерантність до nфізичного навантаження.

Із перелічених груп препаратів до кардіотонічних речовин, nтобто тих, які здатні безпосередньо підсилювати серцеву діяльність, належать nсерцеві глікозиди та неглікозидні кардіотоніки.

 

Серцеві глікозиди

 

  Серцеві глікозиди – nце лікарські речовини, які проявляють кардіотонічну активність: збільшують силу nсерцевих скорочень, ударний і хвилинний об’єм, без зростання потреби міокарда в nкисні. До них належать строфантин К, корглікон, дигоксин, целанід, адонізид, nдигітоксин та інші препарати. Здатність стимулювати серцеву діяльність є і в nінших речовин, наприклад, в адреналіну, кофеїну, камфори тощо. Але, на відміну nвід кардіотонічних препаратів, ці засоби значно підвищують споживання серцем кисню nта призводять до виснаження всіх запасів у міокарді, зокрема глікогену, nмакроергічних сполук. Їх називають кардіостимулюючими засобами.

Честь nвідкриття кардіотонічних властивостей рослини Digitalis purpurea (наперстянки) nналежить англійському ботаніку, фізіологу і лікареві Уайтерингу, який у 1785 nроці після ретельних досліджень дії наперстянки зробив висновок: ’’… ця трава nмає таку дію на серце, яка не властива жодному з інших існуючих засобів”.

Усі nсерцеві глікозиди є препаратами рослинного походження. Так, строфантин К nотримують із строфанту, корглікон – з конвалії, адонізид – із горицвіту nвесняного, решту перерахованих засобів – із різних видів наперстянки. На nсьогодні з рослин виділено близько 350 серцевих глікозидів. У клініці nзастосовується лише декілька десятків.

Усі nсерцеві глікозиди є складними nорганічними сполуками типу ефірів, які в процесі гідролізу розщеплюються на nаглікон, або генін, та глікон (цукристу частину) (рис.). Носієм кардіотонічних nвластивостей є генін. Глікон не має специфічної кардіотонічної дії. Від нього nзалежить спорідненість глікозиду до білків плазми і міокарда, швидкість nвсмоктування і виділення з організму, ступінь його біологічної активності.

 

 

 

Схема nбудови серцевих глікозидів(глікон та аглікон – генін)

 

        

 

Рослини з родини Наперстянка n(Digitalis)

n   

 

Рослини з родини Наперстянка n(Digitalis)

 

 

Рослини з родини Наперстянка n(Digitalis)

 

        

Strophantus                                                            Strophantus Caudatus

 

Горицвіт весняний (Adonis vernalis) nта конвалія (Covallaria)

 

Поступаючи nв організм, серцеві глікозиди взаємодіють з рецепторами, які названо ендодигіни nі які знайдено вже у новонароджених. Фізіологічна роль цих рецепторів поки що nне з’ясована. Оскільки ендодигіни, крім серцевого м’яза, розташовані й в інших nтканинах (скелетних і гладеньких м’язах, печінці, нирках, клітинах крові тощо), nсерцеві глікозиди мають кардіальну та екстракардіальну дію.

Для серцевих глікозидів характерно чотири види дії на серце. nПерша – позитивний інотропний ефект, або систолічна, або кардіотонічна дія, – nздатність підсилювати серцеві скорочення. Друга – позитивний батмотропний ефект n– зростання збудливості міокарда.У великих дозах серцеві глікозиди зменшують nзбудливість міокарда, але підвищують автоматизм. Третя – негативний nхронотропний ефект – зменшення частоти серцевих скорочень. Четверта – nнегативний дромотропний ефект – зменшення швидкості проведення імпульсів по nпровідній системі серця.

Механізм nкардіотонічної дії серцевих глікозидів пов’язаний із їх здат­ністю, з одного nбоку, утворювати комплексні сполуки з іонами кальцію і транспортувати їх у nцитоплазму міокардіоцитів, з іншого – стимулювати вихід цих іонів із nсаркоплазматичного ретикулуму в цитоплазму.  nКрім того, серцеві глікозиди блокують сульфгідрильні групи ферменту К⁺, nNa⁺-АТФ-ази, основною функцією якого є забезпечення процесів nреполяризації клітинної мембрани, під час якої концентрація Са²⁺ в nцитоплазмі клітин повертається до вихідного рівня.

 

 

             Механізм дії nсерцевих глікозидів

 

  Таким чином, за рахунок всіх вказаних nмеханізмів зростає концентрація функціонально активного кальцію всередині nміокардіальних клітин. Відповідно, цей іон забезпечує нейтралізацію nтропонін-тропоміозинового комплексу із звільненням скоротливого білка актину. В nрезультаті активується взаємодія актину з міозином, що лежить в основі серцевих nскорочень. Крім того, іони Са²⁺ активують міозинову АТФ-азу, яка nзабезпечує скорочення енергією.

  Під впливом серцевих nглікозидів робота серця стає більш економною, оскільки препарати покращують nвикористання клітинами макроергічних сполук (АТФ та ін.) і, як уже зазначалося, nвони не збільшують споживання кисню міокардом.

Крім nтого,  серцеві глікозиди сприяють nвивільненню катехоламінів, депонованих у пресинаптичних закінченнях nадренергічних нейронів, що супроводжується зростанням тонусу симпатичної nнервової системи. Цей вплив також сприяє розвитку позитивної інотропної дії.

Негативна nхронотропна дія препаратів цієї групи пов’язана з рефлекторними механізмами, nякі виникають, зокрема, при подразненні барорецепторів дуги аорти та каротидних nсинусів більш силь­ною ударною хвилею крові, яка виштовхується з серця під час nсистоли.

  Істотну роль відіграє і кардіо-кардіальний nрефлекс: розвиток брадикардії у відповідь на збудження чутливих нервів у серці. nСерцеві глікозиди мають також центральну стимулюючу дію на ядра блукаючого nнерва. Тривалість діастоли зростає, що сприяє більш повноцінному ’’відпочинку’’ nсерця, відновленню його енергетичних запасів, збільшенню кровопостачання nміокарда за рахунок кращого наповнення кров’ю вінцевих судин.

Характерно, nщо в здорових людей частота серцевих скорочень під впливом серцевих глікозидів nістотно не змінюється, а в хворих із серцевою недостатністю може виникати nбрадикардія.

Негативна nдромотропна дія зв’язана з прямим впливом серцевих глікозидів на провідну nсистему серця і з вагусним ефектом. Позитивна батмотропна дія – результат їх nбезпосереднього впливу на міокард.

Кардіальна  дія  nсерцевих  глікозидів  викликає  nдосить  характерні  зміни  nна  ЕКГ.          video

 

 

Рис. 1. Серцевий цикл – зміни тиску у лівому передсерді та шлуночку nсерця, тиску в аорті, об’ємі шлуночка; Електрокардіограма (ECG) та nфонокардіограма.

 

Зокрема, nпозитивний інотропний ефект супроводжується звуженням (вкороченням у часі) nкомплексу QRS, зниженням сегменту ST (він може набувати коритоподібної форми), nінверсією першої частини зубця Т, він може ставати двофазним і від’ємним. nНегативна дромотропна дія проявляється подовженням  інтервалу PQ, негативна хронотропна – nзбільшенням інтервалу RR (PP).

 

Позитивна nбатмотропна та негативна дромотропна дія препаратів в основному пов’язані з їх nбезпосереднім впливом на міокард.

Крім nкардіальної дії, серцеві глікозиди проявляють екстракардіальну дію: сечогінний nта седативний ефекти. Сечогінна дія спостерігається при призначенні препаратів nхворим із декомпенса­цією серцевої діяльності та затримкою рідини в організмі. nВона пов’язана з покращанням ниркового кровообігу і гальмуванням реабсорб­ції nіонів Na⁺  у ниркових nканальцях. Седативна дія серцевих глікозидів, яка проявляється в препаратів nконвалії, горицвіту, використовується при лікуванні хворих з невротичними nрозладами, наприклад, при неврозах серця, вегето-судинній дистонії.

Серцеві глікозиди за їх фармакокінетичними властивостями nможна поділити на три групи: а) препарати короткої дії (строфантин, корглікон); nб) препарати середньої тривалості дії (дигоксин, целанід, адонізид); в) препарати nтривалої дії (дигітоксин).

Всмоктування nсерцевих глікозидів із шлунково-кишкового тракту значно варіює. Так, дигітоксин nвсмоктується на 100 %, дигоксин – на 60-80 %, целанід – на 15-40 %, строфантин n– на 3-5 %. Препарати, які всмоктуються добре, можна застосовувати всередину, nті, які погано, – тільки парентерально – внутрішньовенно. Разом з тим, nвсмоктування в шлунково-кишковому тракті навіть однакових доз одного препарату nвідбувається в різних людей неоднаково. Це залежить від багатьох факторів, передбачити nякі не завжди можливо.

Строфантин – препарат, який містить суміш глікозидів, що виділяють з насіння  строфанту  nКомбе.  Вводиться  внутрішньовенно  повільно  nпо  0,5  мл 0,05 % розчину на одну ін’єкцію, nпопередньо розчинивши цю кількість в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду.

Серцеві nглікозиди  не  можна  nрозбавляти  у  розчинах  nглюкози вище 10 % концентрації, лужних (NaHCO₃ )  і кислих (кислота  аскорбінова) розчинах, тому що відбувається nїх інактивація. Швидкість розвитку ефекту – 5-10 хв, максимальна дія nспостерігається через 30 хв-1,5 год, тривалість дії – 1-3 дні. Призначається nпри гострій серцево-судинній недостатності, надшлуночковій пароксизмальній nтахікардії, миготливій аритмії, іноді – на початку лікування хронічної серцевої nнедостатності.

Корглікон  – препарат, який містить суму nглікозидів з листя конвалії. Вводиться внутрішньовенно повільно, попередньо nрозчинивши 1 мл препарату в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Ефект настає nчерез 3-5 хв, максимальна дія розвивається через 30 хв-1,5 год, тривалість дії nпрепарату – 8-15 год. Застосовується при гострій та хронічній недостатності nкровообігу, при миготливій аритмії та надшлуночковій пароксизмальній nтахікардії.

Целанід  – глікозид наперстянки шерстистої. nЛатентний період при внутрішньовенному введенні препарату становить 15-20 хв, nпри застосуванні всередину – 2-3 год. Тривалість його дії – 2-3 дні. nЗастосовується при гострій і хронічній серцевій недостатності, при nнадшлуночкових формах тахіаритмій. В екстрених випадках вводиться nвнутрішньовенно повільно, по 1 мл в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. При nхронічній серцевій недостатності призначається всередину в таблетках або nкраплями 0,05 % розчину. 10 крапель відповідає 1 таблетці.

Дигоксин  – глікозид, який міститься у листі nнаперстянки шерстистої. Кардіотонічна дія препарату починається через 30 хв-1 nгод при внутрішньовенному введенні, через 2-3 год – при застосуванні всередину. nЕфект продовжується до 6 днів. Дигоксин призначають в основному всередину, nіноді при важких порушеннях кровообігу – внутрішньовенно. В останньому випадку n1 мл препарату розчиняють в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду – для повільного nструменевого введення або в 100-200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду – для nкрапельного введення. Застосовують дигоксин при гострій та хронічній nнедостатності кровообігу, при тахіаритміях передсердного походження.

Адонізид – новогаленовий препарат трави горицвіту весняного. Входить до складу nкомбінованого препарату “Кардіовален”. Добре всмокту­ється з шлунково-кишкового nтракту. Тривалість дії становить добу. Призначають адонізид всередину по 20-30 nкрапель 2-3 рази на день при серцевих неврозах, вегето-судинній дистонії. При nлегкій формі хронічної серцевої недостатності дозу препарату збільшують до n30-40 крапель 2-3 рази на день.

Адонізид (Adonisidum)

Показання до nзастосування:

 Недостатність серцевої діяльності і nкровообігу, вегетативно-судинні неврози.

Фармакологічна дія:

 Кардіотонічний (що збільшує силу серцевих nскорочень) засіб, підсилює систолу (підсилює насосну функцію серця /фазу nвигнання крові/), збільшує діастолу (подовжує час розслаблення серця /фазу nнаповнення серця кровью/), скорочує число серцевих скорочень.

Adonisidum (Адонізид) nспосіб застосування і дози:

 Всередину (за 30 мін до їжі) 2-3 разу щодня nдорослим по 20-40 крапель, дітям стільки крапель, скільки років дитині. Вища nразова доза для дорослих всередину 40 крапель, добова 120 крапель.

Adonisidum (Адонізид) nпротипоказання:

 Виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої nкишки, гастрити, ентероколіти (запалення тонкої і товстої кишки) у стадії nзагострення.

Adonisidum (Адонізид) nпобічні дії:

 При вживанні можливі диспепсичні явища n(розлади травлення). У цих випадках продукт приймають надалі їжі.

Форма випуску:

 У флаконах по 15 мл.

Додатково:

 Новогаленовий продукт з трави горицвіту nвесняного.

 Адонізид входить до складу продукту краплі nконвалієво-валеріанові з адонізідом.

Умови зберігання:

 Список Б. У прохолодному, захищеному від nсвітла місці.

Увага!

 Перед застосуванням медикаменту n”Adonisidum (Адонізид)” необхідно проконсультуватися з лікарем.

 Інструкція надана виключно для ознайомлення з n«Adonisidum (Адонізид)».

Дигітоксин – глікозид наперстянки пурпурової. Ефект при призначенні препарату nрозвивається через 2 год, максимальна дія спостерігається через 4-12 год, nвиводиться з організму протягом 2-3 тижнів. Призначається дигітоксин при nхронічній серцевій недостатності, особливо при наявності тахікардії, всередину nв таблетках. У хворих із диспепсичними розладами, застійними явищами у системі nворітної вени препарат призначають у свічках.

Дигітоксин (Digitoxinum)

Фармакологічна nдія: Надає сильне кардіотонічну (збільшує силу серцевих скорочень) дію, nуповільнює частоту серцевих скорочень; має виражені кумулятивними властивостями n(накопичується в організмі), швидко всмоктується зі шлунково-кишкового тракту.

Дія nпрепарату починає проявлятися через 2-4 години після прийому, масимально ефект nвідзначається через 8-12 ч. Володіє сильно вираженим кумулятивним ефектом n(здатністю накопичуватися в організмі).

Показання nдо застосування: Хронічна серцева недостатність з порушенням кровообігу II і nIII стадії.

Спосіб nзастосування: Приймають дигітоксин всередину у вигляді таблеток, що містять по n0,0001 г (0,1 мг) препарату. Зазвичай дають в перші дні по 0,6-1,2 мг на добу n(тобто добові дози іноді можуть перевищувати вищі добові дозу, передбачені nФармакопеєю) в 4 прийоми через 6 год, причому перша доза становить ‘/3 -‘ /2 nдобової; по досягненні терапевтичного ефекту її зменшують, підбираючи nіндивідуальну підтримуючу дозу-зазвичай 0,1-0,05 мг (1 – ‘/2 таблетки) 1-2 рази nна добу або через 1-2-3 дні.

У nхворих з явищами диспепсії (розладами травлення) або застою в системі ворітної nвени дигітоксин можна застосовувати у вигляді свічок, що містять по 0,00015 г n(0,15 мг) глікозиду. Вводять звичайно в пряму кишку по 1-2 свічки 1-2 рази на nдень протягом перших 2-5 днів з подальшим зменшенням дози до 1 -2 свічок в nдень. У цих випадках дозу слід підбирати також строго індивідуально.

Вищі nдози дигітоксину для дорослих всередину: разова – 0,0005 г (0,5 мг), добова n-0,001 г (1 мг).

Форма nвипуску: Таблетки по 0,1 мг в упаковці по 10 штук; свічки по 0,15 мг в упаковці nпо 10 штук.

Умови зберігання: Список nА. У захищеному від світла місці.

Синоніми: Кардігін, nКардітоксін, Кордален, Крістапурат, Крістодігін, Дігімерк, Дігітін, nДігітокінол, Дігітоксозід, Діготін, Пуродігін.

Додатково: Глікозид, що nотримується з різних видів наперстянки (DigitalispurpureaL., nDigitalisLanataEhrh. Та ін.)

Увага! Перед nвикористанням препарату Дигітоксин ви повинні проконсультуватися з лікарем. nДана інструкція із застосування наведена у вільному перекладі і призначена nвиключно для ознайомлення. Для отримання більш повної інформації просимо nзвертатися до анотації виробника.

Характеризуючи nшвидкість виведення серцевих глікозидів з організму, необхідно зазначити, що за nдобу виводиться не визначена кількість препарату, а певна частина від тієї його nкількості, яка була в організмі напередодні. Ця частина серцевого глікозиду, nяка виводиться за добу, відносно його кількості, яка була в організмі на nпочатку доби, виражена в %, називається коефіцієнтом елімінації  (квотою  nелімінації).  Коефіцієнт  елімінації дигітоксину становить 7-10 %, nдигоксину, целаніду – 20-30 %, строфантину – 40-60 %, корглікону -100 %. Хоча nпрепарати групи серцевих глікозидів близько 20 років використовуються у nмедицині, досьогодні висловлюються суперечливі точки зору стосовно доцільності nїх призначення при гострій та хронічній серцевій недостатності.

     У лікуванні недостатності кровообігу nсерцевими глікозидами виділяють 2 періоди: початкова дигіталізація (період nнасичення організму будь-яким препаратом цієї групи) та підтримуюча терапія. nОсновною метою початкової дигіталізації є досягнення в організмі хворого nтакої кількості серцевого глікозиду, яка сприятиме розвитку  його терапевтичної дії. Ця кількість nпрепарату отримала назву повної дози дії, або ефективної терапевтичної дози.

 

 

Середня повна доза дії серцевого глікозиду – це така його nкількість, при якій досягається максимальний терапевтичний ефект у більшості nдекомпенсованих хворих без розвитку токсичних проявів. Для строфантину вона nстановить 0,6-0,7 мг, целаніду – 2 мг (при внутрішньовенному введенні) і 5 мг n(при застосуванні всередину), дигоксину – відповідно 2 і 3 мг, дигітоксину – 2 nмг. Необхідно пам’ятати, що  реальні  повні  nдози  дії  у  nрізних  хворих  можуть на 50-200 % відрізнятися від середньої nповної дози дії. Початкова дигіталізація може проводитись за трьома схемами. nПри, так званій, швидкій дигіталізації досягнення в організмі хворого повної nдози дії здійснюється за 1-2 доби. При дигіталізації середньої швидкості та nповільній цей термін, відповідно, становить 3-4 і більше 5 днів. Перша схема є nнебезпечною в плані розвитку токсичної дії серцевих глікозидів і nвикористовується рідко.

При досягненні терапевтичного ефекту, основні ознаки якого nописано вище, лікар повинен негайно перейти до наступного етапу лікування – nпідтримуючої терапії. Завдання цього періоду – підтримання в організмі хворого nдосягнутої повної терапевтичної дози. Підтримуюча доза серцевого глікозиду nрозраховується, виходячи з повної терапевтичної дози і коефіцієнту елімінації nпрепарату. Підтримуюча терапія може проводитись довго, іноді навіть протягом nусього життя хворого. Правда, в останні роки лікування за принципом ’’один раз nдигіталіс – завжди дигіталіс’’ не є загальновизнаним.

Якщо nж лікар пропустить момент настання терапевтичного ефекту і продовжить nпризначення серцевого глікозиду в дозі, яка застосовувалась під час початкової nдигіталізації, це може швидко призвести до розвитку інтоксикації даним nпрепаратом, що відбувається внаслідок високої здатності серцевих глікозидів до nматеріальної кумуляції (накопичення в організмі). Причому, ця властивість тим nбільша, чим менший коефіцієнт елімінації препарату. Найвища вона в дигітоксину, nнайменша – в строфантину. Вважа­ється, що корглікон взагалі не кумулює.

Разом nз тим, існує точка зору, що терапевтичний ефект при застосуванні серцевих nглікозидів, хоча й пропорційно зменшений, можна спостерігати навіть при nзастосуванні малих доз препаратів, оскільки їх ефект є дозозалежний і порогу nдля  прояву позитивної інотропної дії nнемає. Тому досить часто серцеві глікозиди призначають у підтримуючих дозах від nпочатку лікування (для дигоксину пересічна підтримуюча доза  становить 0,125-0,75 мг/добу, для дигітоксину n– 0,1-0,15 мг/добу). При  цьому насичення nорганізму серцевим глікозидом і розвиток терапевтичної дії настає у випадку дигоксину n– через 5-7 днів, дигітоксину – через 25-30 днів.

При nгострій серцевій недостатності застосовуються серцеві глікозиди з коротким nлатентним періодом, які вводяться внутрішньовенно. Це такі препарати, як nстрофантин, корглікон, рідше – целанід, дигоксин.

При nхронічній серцевій недостатності можуть бути застосовані будь-які препарати nсерцевих глікозидів. Якщо в стаціонарі хочуть досягнути швидкого ефекту, nпочинають із внутрішньовенного введення препаратів короткої або середньої nтривалості дії. Такий шлях введення також обирають при погіршанні всмоктування nіз шлунково-кишкового тракту внаслідок застійних явищ. Частіше при хронічній nсерцевій недостатності віддають перевагу пероральному призначенню серцевих nглікозидів середньої тривалості дії (дигоксину, целаніду), рідше – тривалої дії n(дигітоксину).

Серцеві nглікозиди відрізняються один від одного також за ступенем вираженості nпозитивної інотропної і негативної хронотропної дії. Позитивний інотропний nефект найбільший у строфантину, менший у целаніду, дигоксину і найменший – в nдигітоксину. Негативний хронотропний ефект зменшується в ряду: дигітоксин > nдигоксин > целанід > строфантин.

Інша сфера застосування серцевих глікозидів – це nсуправентрикулярні тахікардія і тахіаритмія.

Якщо аритмія зумовлена недостатністю кровообігу, то після nйого нормалізації одразу нормалізується серцевий ритм. При відсутності серцевої nнедостатності призначення серцевих глікозидів при різних формах надшлуночкових nтахіаритмій переслідує за мету захистити шлуноч­ки серця від потоку частих nімпульсів, які надходять з передсердь. Це досягається пригніченням провідності nімпульсів через атріовентрикулярний вузол. Тобто у цій ситуації nвикористовується негативна дромо­тропна дія серцевих глікозидів. Необхідно nзазначити, що ці препарати не нормалізують ритм у хворих із синусовою nтахікардією, яка виникає при підвищеній температурі тіла, гіпоксії, анемії, nтиреотоксикозі. Призначення серцевих глікозидів у таких ситуаціях не nпроводиться.

У хворих з діастолічною дисфункцією міокарда серцеві nглікозиди також не показані, тому що, завдяки внутрішньоклітинному накопиченню nіонов Са^2+, здатні поглиблювати порушення діастолічного розслаблення nсерця. Вони не використовуються при недостатності аортальних клапанів, nізольованому мітральному стенозі, дифузному міокардиті, тощо.

Абсолютним nпротипоказанням до призначення серцевих глікозидів є інтоксикація, викликана nцими препаратами.

 

Принципи лікування дигіталісної інтоксикації  (гострого отруєння    серцевими глікозидами)

      Дигіталісна інтоксикація зустрічається nу 6-23 % випадків застосування препаратів цієї групи, а летальність від неї nперевищує 40 %.  У більшості випадків поява симптомів nінтоксикації зумовлена зниженням толерантності до серцевих глікозидів. Це nспостерігається при значному пошкодженні міокарда патологічним процесом – при nміокардиті, інфаркті міокарда, кардіосклерозі. У таких випадках вже невеликі nдози серцевих глікозидів можуть спричинити отруєння. Іншими факторами ризику nрозвитку інтоксикації є гіпокаліємія та гіперкальціємія. Причиною розвитку nгіпокаліємії може бути одночасне призначення сечогінних (фуросеміду, nдихлотіазиду), глюкокортикостероїдів, глюкози з інсуліном, амфотерицину В. Вона nспостерігається при вторинному гіперальдостеронізмі, який часто супроводжує nхронічну серцеву недостатність, при блювоті, проносі, опіках тощо. Концентрація nіонів кальцію у плазмі та його активність  nу міокарді зростає при гіпоксії, призначенні адреноміметиків, ксантинів. nРівень дигоксину в плазмі збільшується вдвічі при поєднаному його застосуванні nз аміодароном, хінідином або верапамілом, що, за відсутності корекції його nдози, сприятиме розвитку інтоксикації. При наявності в хворого печінкової, nниркової недостатності порушуються метаболізм і виведення серцевих глікозидів, nщо також сприяє розвитку інтоксикації.

Клінічна картина гострого отруєння серцевими глікозидами nхарактеризується кардіальними та екстракардіальними симптомами. Погіршується nскоротлива функція міокарда, наростає недостатність кровообігу. З’являються або nпочащуються приступи стенокардії. У 90-95 % випадків  порушується серцевий ритм (у 65 % випадків це nбуває єдиним симптомом отруєння серцевими глікозидами). Внаслідок підвищення nавтоматизму під впливом токсичних доз серцевих глікозидів можуть виникати nекстра­систолії, шлуночкова тахікардія. Водночас розвиваються синоатріальні, nатріовентрикулярні блокади та ін. Нерідко спостерігаються комбіновані порушення nсерцевого ритму.

 

 

Характерні шлунково-кишкові розлади: анорексія, нудота, nблювання, пронос. Можуть спостерігатися безсоння, головний біль, депресія, nмарення, галюцинації. Характерна також очна симптоматика: всі предмети здаються nзабарвленими у жовтий або зелений колір, погіршується зір, можуть бути “мушки” nперед очима, скотоми, макро- або мікропсія.

Якщо діагностована інтоксикація серцевими глікозидами, треба nнегайно припинити їх призначення. Для прискорення їх виведення із nшлунково-кишкового тракту призначають вазелінову олію, магнію сульфат, nхолестирамін, очисні клізми. Це проводиться, в тому числі, при nвнутрішньовенному введенні препаратів, оскільки для серцевих глікозидів nхарактерна ентерогепатична циркуляція. Для корекції гіпокаліємії хворому nщоденно призначають 5-7 г калію хлориду у вигляді 10 % розчину, nстоловими ложками. Можна проводити внутрішньовенне крапельне введення 0,4 % nрозчину калію хлориду. Показані комплексні препарати калію і магнію (аспаркам, nпанангін). Для зв’язування іонів кальцію застосовують трилон Б, цитрат натрію. nВводиться унітіол, внутрішньом’язово по 1 мл 5 % розчину на 10 кг маси тіла, 2-3 рази на добу. Препарат nзв’язує серцеві глікозиди своїми сульфгідрильними групами і сприяє їх виведенню nз організму. Для усунення серцевих аритмій використовують анаприлін, верапаміл, nлідокаїн, дифенін. При серцевих блокадах вводять атропіну сульфат. Показана nоксигенотерапія.

Від початку 80-х років для лікування інтоксикації дигоксином nз успіхом використовують препарат, який містить антидигоксинові антитіла n(FAB-фрагменти).

  

 Digibind n(Препарат, що містить антидигоксинові антитіла)

 

Неглікозидні кардіотонічні nзасоби

 

До nнеглікозидних кардіотонічних засобів належать симпатоміметики, або   агоністи, та інгібітори фосфодіестерази. З nпрепаратів першої групи при серцевій недостатності використовують добутамін та nдопексамін.

Добутамін (добутрекс) – синтетичний засіб, що стимулює, в першу чергу, ₁-адренорецептори. nЯк правило, його використовують для короткочасного лікування серцевої nнедостатності у невідкладних випадках.

Небезпечним nпроявом побічної дії добутаміну можуть бути шлуночкові аритмії. Для їх nпопередження швидкість інфузії препарату не повинна перевищувати 5 мкг/кг/хв і nвона повинна проводитись під контролем ЕКГ і гемодинамічних показників.

    

 

Добутамін

 

 

    

 

Допексамін

До nінгібіторів фосфодіестерази належать амринон та мілринон. В основі nїх позитивної інотропної дії лежить здатність препаратів підвищувати nвнутрішньоклітинну концентрацію цАМФ (циклічного аде­­нозинмонофосфату). В nрезультаті зростає серцевий викид, як за рахунок стимуляції функцій міокарда, nтак і шляхом гемодинамічного розвантаження серця внаслідок розширення nпериферичних судин.

 

  

 

                  

 

Схеми nдозування амринону

 

Використання nнеглікозидних інотропних агентів вважається допоміжним засобом лікування хронічної nсерцевої недостатності у її термінальній стадії з метою покращання гемодинаміки nта короткочасного прогнозу. В першу чергу, це має значення для хворих, які nочікують на кардіотрансплантацію.

 

Інгібітори nангіотензинперетворюючого ферменту

 

  Найголовнішими засобами лікування хронічної nсерцевої недостатності в наш час вважаються інгібітори АПФ – каптоприл, nеналаприл, лізиноприл, раміприл. Сенс їх  nзастосування  при застійній nсерцевій недостатності полягає у блокуванні патологічних  наслідків гіперактивації nренін-ангіотензинової системи, а механізм дії – у пригніченні активації nангіотензин-перетворюючого ферменту – ключового ензиму даної системи. Останній, nз одного боку, сприяє утворенню ангіотензину ІІ (прямого вазоконстриктора, nіндуктора виділення альдостерону, норадреналіну, ендотеліну, гіпертрофії nміокарда), з іншого – стимулює розпад брадикініну (індуктора синтезу природних nсудинорозширювальних речовин – простацикліну та оксиду азоту). В nрезультаті  застосування інгібіторів АПФ nрозширюються периферичні судини, пригнічується активність симпато-адреналової nсистеми, зменшуються енерговитрати міокарда, збільшується натрій­урез. nСпостерігаються калійзберігаюча та системна вазопротекторна дія. При тривалому nзастосуванні інгібіторів АПФ ці ефекти не зменшуються, а навіть наростають. При nцьому покращується якість і збільшується тривалість життя у хворих із хронічною nсерцевою недостатністю, зростає толерантність до фізичного навантаження, nзнижується ризик повторного інфаркту у хворих, що перенесли гострий інфаркт nміокарда, гальмується розвиток гіпертрофії серця.

 

 

Механізм nдії інгібіторів АПФ

 

Каптоприл, або капотен, — перший синтетичний nінгібітор АПФ, який до цього часу є основним представником препаратів цього nкласу. Призначають по 12,5-50 мг 3 рази на добу. Оскільки у деяких хворих nінгібітори АПФ можуть спричинити значну артеріальну гіпотензію, їх дози треба nпідбирати обережно. Звичайно починають лікування каптоприлом з 6,25-12,5 мг на nдобу, поступово її підвищуючи до отримання ефекту.

 

   

 

   

 

    

 

КАПТОПРИЛ

(KAPTOPRIL)

Загальна характеристика:

міжнародна та хімічна назви: Каптоприл; I-[(2S)-3-метил-І-оксопропіл]–L-пролін;

основні фізико-хімічні властивості:

12, 5 мг  –  nкруглі, злегка двоопуклі таблетки зі скошеним краєм білого кольору;

25 мг – круглі білі таблетки з nнасічкою на одному  боці та скошеним краєм;

50 мг –  круглі, злегка двоопуклі таблетки зі скошеним nкраєм та насічкою на одному  боці, білого кольору;

склад: 1 таблетка містить n12,5 мг, 25 мг або 50 мг каптоприлу;

допоміжні речовини: целюлоза nмікрокристалічна, крохмаль кукурудзяний, лактози моногідрат, кислота стеаринова.

Форма випуску. Таблетки.

Фармакотерапевтична група.

Інгібітори ферменту перетворення ангіотензину.

Код АТС С09А А01.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Каптоприл гальмує активність ангіотензинперетворюючого ферменту, який nперетворює ангіотензин І в ангіотензин II. Результатом гальмування активності nангіотензинперетворюючого ферменту є зменшення концентрації ангіотензину II, nзбільшення активності реніну в плазмі та nзменшення секреції альдостерону. Максимальний nвплив на ренінангіотензинову систему спостерігається протягом 1 години і триває nпротягом 6–8 годин; при цьому активність ангіотензинперетворюючого ферменту в nсироватці крові триває nпротягом 12–14 nгодин. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією Каптоприл розширює резистивні судини nта знижує загальний периферичний опір. Крім цього, відбувається зниження nлегеневого тиску заклинення на фоні відсутності змін опору легеневих судин.

Каптоприл знижує опір у судинній nсистемі нирок, збільшує кровотік через нирки, гломерулярну фільтрацію, nекскрецію натрію та води; підтримує рівень калію, знижує виведення білків та nнакопичення мезангіальних макромолекул і тому попереджує ураження мезангію та nрозвиток гломерулосклерозу.

Фармакокінетика. Каптоприл швидко всмоктується у шлунково-кишковому nтракті. Абсорбція становить 70%. У пацієнтів з гіпертензією середній nперіод напівабсорбції становить 0,45 годин. Біодоступність приблизно становить n60%. Максимальна концентрація в сироватці nдосягається приблизно через 1 годину, при застосуванні препарату під язик всмоктування прискорюється порівняно з пероральним nзастосуванням. Метаболізується в печінці. Каптоприл швидко виводиться з організму нирками, в основному у незміненій nформі. Основним механізмом виведення є тубулярна секреція, та nменшою мірою – гломерулярна фільтрація. Середній загальний кліренс з організму nстановить 0,8 л/кг/год, а середній кліренс нирками – 0,4 л/кг/год.

Показання для застосування. Лікування всіх nформ артеріальної гіпертензії, застійної серцевої недостатності, nлівошлуночкової дисфункції після інфаркту міокарда і для запобігання ниркової nнедостатності у пацієнтів з діабетичною нефропатією або іншими хронічними nзахворюваннями нирок (при наявності або при відсутності гіпертензії).

Спосіб застосування nта дози. Дози призначаються лікарем індивідуально для кожного пацієнта nзалежно від його стану і перебігу захворювання. Таблетки ковтають цілими, запиваючи nводою, на порожній шлунок, за 1 годину до приймання їжі або через 2 години nпісля. Слід приймати препарат регулярно в один і той же час протягом кожного nдня. Не слід приймати дві дози каптоприлу одночасно.

Артеріальна nгіпертензія. nРекомендована початкова доза – 12,5 мг 2–3 рази на добу. Дози підбирають nзалежно від ступеня зниження кров’яного тиску, що спостерігається через 2–4 nтижні лікування. Як правило, достатньою є доза в 25 мг 2–3 рази на добу. Якщо nзадовільна реакція не спостерігається навіть при дозі в 50 мг 2–3 рази на добу, nдодають діуретик. Максимальна добова доза Каптоприлу становить 150 мг. nПацієнтам з гіповолемією і гіпонатріємією спочатку призначають 6,25 мг nкаптоприлу 2–3  рази на добу.

Пацієнтам  зі злоякісною гіпертензією на початку лікування nпризначають дози від 12,5 до 25 мг каптоприлу 2–3 рази на добу. Дози збільшують nчерез кожні 24 години (або частіше) до того часу, коли буде спостерігатись nадекватне зниження кров’яного тиску.

Доза n25 мг Каптоприлу рекомендована для лікування гострих підвищень кров’яного тиску n(гіпертонічних кризів). Пацієнти повинні розжувати таблетку і залишити її під nязиком до повного розчинення. Ефект очікується через 15–30 хвилин. Таку дозу можна повторити nчерез 1 годину, якщо не має достатнього  nефекту.

У nразі реноваскулярної гіпертензії, або якщо є підозра на такий тип гіпертензії, nлікування повинен проводити досвідчений спеціаліст.

Застійна nсерцева недостатність. nЗвичайна початкова доза Каптоприлу становить від 6,25 до 12,5 мг 2–3 рази на nдобу. Дози підбираються залежно від стану пацієнта і його потреб через 2–4 nтижні лікування. Достатньою є доза від 25 до 50 мг 2–3 рази на добу. nМаксимальна добова доза становить 150 мг каптоприлу.

Дисфункція nлівого шлуночка. nПочаткова доза становить 6,25 мг Каптоприлу; цю дозу наступного дня підвищують nдо 12,5 мг 3 рази на добу. При відсутності протипоказань дозу поступово nпротягом кількох тижнів підвищують до 50 мг 3 рази на добу.

Діабетична nнефропатія. nРекомендована початкова доза 6,25 мг Каптоприлу 3 рази на добу. Підтримуючою є nдоза 25 мг каптоприлу 3 рази на добу.

Порушення nфункції нирок. Дозу nкаптоприлу визначають індивідуально, виходячи зі стану функції нирок, тобто nкліренса креатиніну і кров’яного тиску. Звичайною початковою дозою є 6,25 nмг  Каптоприлу  двічі  nна  добу.  Цю дозу потім збільшують кожні 7–14 днів до nдосягнення

задовільного nклінічного ефекту. Під час лікування каптоприлом рекомендується контролювати nфункцію нирок і рівні калію в сироватці.

Гемодіаліз. Треба зменшити приблизно на 50% дозу nКаптоприлу після 4 годин гемодіалізу.

Рекомендованою nпочатковою дозою для новонароджених є 0,01 мг/кг маси тіла 2–3 рази на добу. nДля дітей рекомендується доза 0,3 мг/кг маси тіла 3 рази на добу. Максимальна nдобова доза для дітей не повинна перевищувати 6 мг/кг. Дітям з гіповолемією і nгіпонатріємією, які приймають діуретики, і дітям з нирковою недостатністю nпризначають половину початкової дози (0,15 мг/кг маси тіла). Новонародженим і nдітям призначають Каптоприл тільки тоді, коли лікування іншими

антигіпертензивними nліками не допомогло в зниженні кров’яного тиску і підтриманні його на бажаному nрівні.

Побічна дія. nНайчастіше виникають такі побічні ефекти, як висипання на шкірі (які можуть nсупроводжуватися свербежем або жаром, еозинофілією і болем у м’язах і суглобах), втрата або зміна відчуття  смаку і сухий кашель, який звичайно nприпиняється через кілька тижнів після припинення лікування Каптоприлом.

Можуть nспостерігатися: гіпотензія (запаморочення, вертиго, головний біль, слабкість і nвтома), тахікардія, посилене серцебиття, стенокардія, порушення функції нирок, nпротеїнурія, зменшений або збільшений діурез, ниркова недостатність, nгіперкаліємія, зниження апетиту, шлунково- кишкові порушення (нудота, блювання, nдискомфорт у животі, діарея, запор, сухість у роті), почервоніння обличчя, nблідість, безсоння, випадання волосся, парестезія; дуже рідко спостерігаються nнейтропенія, агранулоцитоз і ангіоневротичний набряк.

При   лікуванні  nКаптоприлом можуть спостерігатися невеликі порушення функції печінки, nдуже рідко – жовтяниця. Після припинення лікування ці порушення звичайно nзникають. Повідомлялось про появу синдромів, схожих на вовчак (жар, біль у м’язах nі суглобах, серозит, васкуліт,  nлейкоцитоз і еозинофілія).

Протипоказання. nКаптоприл протипоказаний nпацієнтам з гіперчутливістю до активної речовини, інших компонентів цих ліків nабо інших інгібіторів АПФ, пацієнтам, у яких спостерігався ангіоневротичний nнабряк під час лікування іншими інгібіторами АПФ; пацієнтам, у яких будь-коли nраніше спостерігався ангіоневротичний набряк; пацієнтам з двостороннім стенозом nартерій нирок, який впливає на гемодинаміку, або стенозом артерії однієї нирки, nякий є істотним для гемодинаміки, а також пацієнтам з порфірією. Каптоприл nпротипоказаний вагітним жінкам і матерям-годувальницям.

Передозування. Основним проявом передозування є nгіпотензія. У разі приймання nпацієнтом великої кількості таблеток рекомендується зробити промивання шлунка n(якщо отруєння сталось нещодавно) і ввести активоване вугілля. При появі ознак гіпотензії пацієнта nнеобхідно перевести у горизонтальне положення і покласти під nголову невелику подушку. При необхідності можна провести корекцію об’єму плазми nшляхом вливання 0,9% розчину хлориду натрію.

У більш важких випадках каптоприл можна вивести  з крові шляхом гемодіалізу.

Кліренс nгемодіалізу – 4,8  1/год та 7,2  1/год, залежно від того, які nгемодіалізатори використовуються.

Особливості nзастосування. Необхідно nконтролювати у пацієнта артеріальний тиск, дихання, концентрацію сечовини, nкреатиніну та калію в сироватці nкрові, а також діурез. У пацієнтів з тяжкою nсерцевою недостатністю або порушеннями функції нирок може спостерігатись nгіпотензія (надмірне зниження  кров’яного nтиску), що супроводжується слабкістю, прискореною частотою скорочень серця і nзапамороченням, навіть через багато годин після застосування першої дози Каптоприлу. Надмірне зниження  кров’яного тиску може nтакож спостерігатись у пацієнтів з порушенням водно-електролітного обміну через nнизькосольову дієту, дегідратацію, пов’язану з лікуванням засобами, які сприяють діурезу, діареї, nблюванню, надмірному потовиділенню або гемодіалізу.

Гіпотензія і її тяжкі наслідки трапляються рідко і є nтимчасовими. Якщо це можливо, треба відмінити діуретики і низькосольову дієту nперед початком лікування Каптоприлом для того, щоб уникнути цих ефектів. Якщо лікування nдіуретиками необхідне, то рекомендують починати з найнижчої дози каптоприлу n(6,25 мг).

Оскільки існує ризик nрозвитку гіпотензії і порушення кровопостачання до життєво важливих органів, Каптоприл nтреба обережно призначати пацієнтам з тяжкою формою ішемічної хвороби серця, з nтяжкими хворобами церебральних судин і пацієнтам з істотним для гемодинаміки nстенозом клапанів або будь-якого типу стенозом аорти.

Внаслідок nвазодилятації гломерулярних еферентних артеріол, у пацієнтів з порушеною nфункцією нирок та у хворих з двобічним стенозом артерій нирок, який впливає на гемодинаміку, або nстенозом артерії єдиної нирки, який є істотним для геодинаміки, може виникнути nтранзиторне порушення функції нирок чи  nгостра ниркова недостатність.  Перед початком nтерапії Каптоприлом і під час лікування  nтреба контролювати функцію нирок.

У пацієнтів похилого віку зростає ризик появи nпобічних ефектів, тому їм треба обережно призначати Каптоприл.

Під час лікування Каптоприлом може підвищитися рівень nкалію в крові, особливо у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю і  хворих на діабет, а також у пацієнтів, які nпаралельно приймають діуретики, що сприяють утриманню калію в організмі n(спіронолактон, амілорид і триамтерен) або які містять калій. Тому треба уникати паралельного використання Каптоприлу і nцих ліків. Каптоприл треба обережно призначати хворим на діабет. Для деяких nпацієнтів треба зменшити дозу інсуліну або оральних антидіабетичних засобів.

Під час лікування Каптоприлом може спостерігатися nнейтропенія. Частіше нейтропенія спостерігається у пацієнтів, які страждають на nхвороби сполучної тканини (системний вовчак, прогресуючий системний склероз), у nпацієнтів з нирковою недостатністю і у пацієнтів, які паралельно лікуються nімунодепресантами. Реакції, схожі на реакції гіперчутливості, спостерігались nпід час гемодіалізу або інших процедур розділення крові (аферез) за допомогою nспеціальних мембран для діалізу у пацієнтів, яких лікували інгібіторами АПФ.

Під час десенсибілізуючого лікування за допомогою бджолиної nабо зміїної отрути спостерігались несприятливі реакції гіперчутливості.

Ефективність і безпечність використання Каптоприлу для nлікування дітей ще не встановлена, тому його можна призначати новонародженим nабо дітям тільки тоді, коли інші ліки, які знижують кров’яний тиск, виявились неефективними.

Вагітність nта годування груддю.

Не можна nприймати Каптоприл вагітним та жінкам, що годують груддю.

Приймання Каптоприлу призводить до виникнення тяжких nфетальних порушень у вагітних. Під час лікування препаратом жінки повинні nприймати протизаплідні  засоби.

Каптоприл у вагітних (особливо під nчас другого і третього триместрів) застосовується тільки в екстрених випадках, nколи переваги такого лікування для матері перевищують ризик для плоду (при nчастому проведенні ультразвукового дослідження плоду і/або при виключенні nолігогідрамніону).

Незважаючи nна незначну кількість каптоприлу в молоці, це необхідно враховувати при виборі nгіпотензивного засобу для матері, яка має намір годувати дитину nгруддю. Таким чином, під час лікування Каптоприлом не nрекомендується годувати дитину груддю. При відсутності іншого способу годування nнеобхідно здійснювати ретельне спостереження за артеріальним тиском, рівнем калію в сироватці крові та функцією нирок у дитини.

Вплив nна здатність керувати автомобілем та іншими механізмами.

Каптоприл може спричиняти надмірне зниження  кров’яного nтиску і запаморочення, особливо на початку лікування.

Тому до з’ясування дії цього nпрепарату на Ваш організм слід дотримуватись обережності під час керування nавтомобілем або використання інших технічних засобів.

 Взаємодія з іншими nлікарськими засобами. Одночасне приймання nКаптоприлу з їжею чи антацидами знижує абсорбцію препарату.

Під час лікування Каптоприлом не nслід вживати алкогольні напої, тому що алкоголь посилює активність Каптоприлу nщодо зниження кров’яного тиску.

Антигіпертензивний ефект Каптоприлу  посилюється при паралельному прийманні nалпростадилу, анестетиків, β-блокаторів, блокаторів α1-рецепторів, nцентральних α2-агоністів, діуретиків, допамінергічних препаратів, nантагоністів кальцію, міноксидилу, міорелаксантів, нітратів та вазодилятаторів.

Антидепресанти, антипсихотичні nпрепарати, анксіолітики, nснодійні засоби також можуть посилити антигіпертензивний ефект.

Сполучене nвведення калійзберігаючих діуретиків (спіронолактону, амілориду, тріамтерену) або препаратів калію  може призвести до гіперкаліємії. При nнаявності гіпокаліємії лікування вищевказаними препаратами необхідне, тому nрекомендується проводити лікування з особливою обережністю при частому nвизначенні рівня калію в nсироватці крові.

При паралельному  прийманні Каптоприлу і глікозидів дигіталісу  не спостерігались клінічно істотні небажані реакції.

Антигіпертензивний ефект Каптоприлу  посилюється при паралельному застосуванні аналгетиків, епоетинів, естрогенів або комбінації nпероральних контрацептивів, карбеноксолонів, кортикостероїдів та налоксону.

Паралельне використання Каптоприлу і nнестероїдних протизапальних ліків, у тому числі аспірину (як результат nгальмування простагландинового синтезу), може зменшити ефективність nКаптоприлу  і збільшити ризик порушення nфункції нирок.

Пробенецид зменшує кліренс Каптоприлу nв нирках і збільшує його концентрацію в сироватці.

Паралельне використання Каптоприлу і nліків, що містять літій, може збільшити ризик побічних ефектів літію.

Ризик пригнічення функції кісткового nмозку підвищується у пацієнтів, які паралельно лікуються Каптоприлом та nімуносупресантами або алопуринолом. У літературі повідомлялось про появу небезпечних nанафілактоїдних реакцій (синдром Стівенса-Джонсона, артралгії, міальгії та nгарячка) у пацієнтів, які приймали одночасно алопуринол та Каптоприл.

Каптоприл підвищує чутливість до інсуліну. Тому для деяких пацієнтів слід nзменшити дозу інсуліну або оральних антидіабетичних препаратів.

При планових операціях необхідно повідомити лікаря про приймання Каптоприлу, якщо є підвищений ризик зниження кров’яного nтиску під час загальної анестезії.

У пацієнтів, nяким проводиться значна операція або наркоз за допомогою препаратів, що спричиняють гіпотонію, nКаптоприл може гальмувати утворення ангіотензину II. При nпояві гіпотонії, що спричинена цими явищами, можна провести навантаження nоб’ємом.

Умови та термін зберігання. Зберігати nпри температурі не вище n25°С у захищеному від світла та вологи місці.  Зберігати в недоступному для дітей місці. nТермін придатності – 3 роки.

Умови відпуску. За рецептом.

Упаковка. Таблетки по 12,5 мг, 25 мг, 50 мг № n20  у  nблістері разом з інструкцією в картонній  nупаковці.

Тривалість nлікування залежить від перебігу захворювання, ефективності і переносимості nпрепарату. Якщо доза підібрана правильно, він добре переноситься хворим. При nтривалому застосуванні великих доз каптоприлу можливі поява сухого кашлю, значне nзниження артеріального тиску, погіршання функції нирок, розвиток гіперкаліємії, nтахікардія, шкірні алергічні прояви, нейтропенія, розвиток афтозного стоматиту. nПротипоказаний при двобічному стенозі ниркових артерій, оскільки ангіотензин nII необхідний для підтримання нормального ниркового кровотоку та тиску в nгломерулярних артеріях.

 

 

Механізм дії інгібіторів АПФ при серцевій недостатності

 

Інгібітори nАПФ другого покоління (еналаприл, лізиноприл, раміприл, периндоприл, цилазаприл nта ін.) відрізняються від каптоприлу і один від одного в основному за nтривалістю дії і більшим чи меншим впливом на продукцію катехоламінів та nальдостерону.

 

16.1.4. Антагоністи рецепторів ангіотензину nІІ

 

  Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (АРА nІІ) –  група лікарських засобів, яка nвикористовується для лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю nпорівняно недавно.

 

    

 

Багатоцентрове nрандомізоване дослідження цих препаратів у хворих на серцеву недостатність nдовело їх високу ефективність  (зменшення nзагальної смертності майже на 50 %,  nгальмування процесів ремоделювання серцевого м’яза). Препарати, зокрема лозартан n(козаар), блокують ангіотензивні рецептори 1 типу, що  перешкоджає взаємодії з ними ангіотензину ІІ nі зменшує його вазоконстрикторну дію. Доведена доцільність комбінованого nзастосування інгібіторів  АПФ з АРА ІІ.

КОЗААР®

(СOZAAR®)

Склад:

діюча речовина: losartan potassium;

1 таблетка, вкрита оболонкою, містить 50 або 100 мг лозартану калію;

допоміжні речовини: целюлоза nмікрокристалічна, лактози моногідрат, крохмаль прежелатинізований 1500, магнію nстеарат дрібний порошок;

оболонка: гідроксипропілцелюлоза, nгіпромелоза, титану діоксид (Е 171),  віск карнаубський.

Лікарська форма. Таблетки, nвкриті плівковою оболонкою.

Фармакотерапевтична група.

Прості препарати антагоністів nрецепторів ангіотензину II. Код АТС С09С nА01.

Клінічні характеристики.

Показання.

·                    nЛікування nесенціальної гіпертензії у дорослих, а також дітей і підлітків віком від 6 до n18 років.

·                    nЛікування nзахворювання нирок у дорослих пацієнтів із гіпертензією і цукровим діабетом ІІ nтипу з протеїнурією ≥ 0,5 г/добу – як частина антигіпертензивної терапії.

·                    nЛікування nхронічної серцевої недостатності (у пацієнтів віком 60 років та старше), коли nзастосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) вважається nнеможливим з причини несумісності, особливо при кашлі, або протипоказане. nПацієнтів із серцевою недостатністю, стан яких стабілізувався при застосуванні nінгібітора АПФ, не слід переводити на лікування лозартаном. У пацієнта фракція nвикиду лівого шлуночка має становити ≤ 40 %, стан має бути клінічно nстабільним, також пацієнтові слід дотримуватися встановленого режиму лікування nщодо хронічної серцевої недостатності.

·                    nЗниження nризику розвитку інсульту у дорослих пацієнтів з артеріальною гіпертензією і nгіпертрофією лівого шлуночка, що підтверджено ЕКГ.

Протипоказання.

Гіперчутливість до діючої речовини та nдо будь-якої допоміжної речовини, що входить до складу препарату; II-й та III-й nтриместри вагітності; тяжкі порушення функції печінки.

Спосіб застосування та дози.

Таблетки nКозаар® можна nзастосовувати незалежно від прийому їжі, запиваючи 1 склянкою води.

Артеріальна гіпертензія

Зазвичай  початкова  і  підтримуюча  доза  для  більшості  хворих  становить 50 мг nпрепарату

1 раз на добу (1 таблетка Козаару® n50 мг). Максимальний антигіпертензивний ефект досягається на 3-6 тиждень nвід початку лікування Козааром®. Для деяких пацієнтів може виявитися nсприятливішим підвищення дози препарату до 100 nмг 1 раз на добу (вранці).

Препарат можна nзастосовувати у поєднанні з іншими антигіпертензивними препаратами, особливо з nдіуретиками (наприклад, гідрохлоротіазидом).

Пацієнти з гіпертензією та цукровим діабетом ІІ nтипу (протеїнурія ≥ 0,5 г/добу)

Зазвичай початкова доза становить 50 nмг (1 таблетка Козаару® 50 мг) 1 раз на nдобу. Дозу можна збільшити до 100 мг 1 раз на добу залежно від того, якими є nпоказники артеріального тиску через 1 місяць після початку лікування. Козаар® nможна застосовувати з іншими антигіпертензивними препаратами (наприклад, nдіуретиками, блокаторами кальцієвих каналів, блокаторами α- або nβ-рецепторів, препаратами центральної дії), а також з інсуліном та іншими nгіпоглікемічними препаратами, які широко застосовуються (наприклад, nсульфонілсечовиною, глітазонами та інгібіторами глюкозидази).

Серцева недостатність.

Зазвичай початкова доза лозартану для nпацієнтів із хронічною серцевою недостатністю становить 12,5 мг 1 раз на добу. nЯк правило, доза титрується з тижневим інтервалом (тобто 12,5 мг на добу, 25 мг nна добу, 50 мг на добу) до звичайної підтримуючої дози 50 мг (1таблетка Козаару® 50 мг) 1 раз на добу залежно від nіндивідуальної переносимості.

Зменшення ризику розвитку інсульту у пацієнтів з nартеріальною гіпертензією і гіпертрофією лівого шлуночка, підтвердженою на ЕКГ.

Зазвичай початкова доза становить 50 nмг Козаару® (1 таблетка Козаару® 50 мг) 1 nраз на добу. Залежно від змін рівня артеріального тиску до лікування слід nдодати гідрохлоротіазид у низькій дозі та/або збільшити дозу Козаару® до 100 мг n1 раз на добу.

Окремі групи nпацієнтів.

Застосування пацієнтам зі зниженим об’ємом циркулюючої крові.

Пацієнтам зі зниженим об’ємом nциркулюючої крові (наприклад, унаслідок лікування високими дозами діуретиків) nрозпочинати терапію необхідно з дози 25 nмг 1 раз на добу.

Застосування пацієнтам із порушенням функції нирок та у пацієнтів, яким nпроводять гемодіаліз.

При призначенні Козаару® пацієнтам із nпорушенням функції нирок, а також пацієнтам, яким проводять гемодіаліз, nпочаткову корекцію дози проводити не потрібно.

Застосування пацієнтам з порушенням функції печінки.

Для пацієнтів із nпорушенням функції печінки в анамнезі слід розглянути питання щодо призначення nпрепарату у меншій дозі. Немає досвіду лікування пацієнтів із тяжкими nпорушеннями функції печінки, тому лозартан протипоказаний цій групі пацієнтів.

Застосування дітям.

Дані  щодо  nефективності  та  безпеки  nзастосування  лозартану  дітям  nта  підліткам  віком

6-18 років для лікування nартеріальної гіпертензії обмежені. Також є мало даних щодо фармакокінетики у nдітей з артеріальною гіпертензією віком старше 1 місяця.

Для дітей, які можуть nковтати таблетки, і в яких маса тіла більше 20 кг та менше 50 кг, nрекомендована доза становить 25 мг 1 раз на добу. У виняткових випадках дозу nможна збільшити до максимальної – 50 мг 1 раз на добу. Дозу слід коригувати nзалежно від впливу на рівень артеріального тиску.

У пацієнтів з масою тіла nпонад 50 кг зазвичай nразова доза становить 50 мг 1 раз на добу. У виняткових випадках дозу можна nзбільшити до максимальної – 100 мг 1 раз на добу. Застосування доз, що nперевищують 1,4 мг/кг (або більше 100 мг) на добу, у дітей не вивчалося.

Лозартан не nрекомендований для застосування дітям віком молодше 6 років, оскільки даних nщодо застосування препарату у цій групі пацієнтів недостатньо.

Препарат не nрекомендується застосовувати дітям зі швидкістю клубочкової фільтрації < n30 мл/хв/1,73м², оскільки немає відповідних даних щодо nзастосування.

Лозартан також не nрекомендується для застосування дітям із порушенням функції печінки.

Застосування пацієнтам літнього віку.

Як правило, немає потреби nу коригуванні початкової дози для пацієнтів літнього віку, хоча слід nвраховувати можливість призначення препарату у початковій дозі 25 мг для nпацієнтів віком старше 75 років.

Побічні реакції.

Побічною реакцією, про яку найчастіше повідомлялося у клінічних nдослідженнях, було запаморочення.

Частота побічних реакцій, вказаних нижче, визначена як наступна: дуже nчасто: ≥1/10; часто: від ≥1/100 до <1/10; нечасто: від ≥1/1000 nдо <1/100; рідко: від ≥1/10000 до <1/1000; дуже рідко: <1/10000; nневідомо (неможливо визначити за існуючими даними).

Артеріальна гіпертензія.

У контрольованих клінічних дослідженнях, де 3300 дорослих пацієнтів з nесенціальною гіпертензією віком 18 років та старше застосовували лозартан, nповідомлялося про наступні побічні реакції.

З боку нервової системи: часто – запаморочення, вертиго; нечасто – сонливість, головний біль, nбезсоння, м`язові судоми.

З боку серця: нечасто – пальпітація, стенокардія, тахікардія.

З боку судинної системи: нечасто – симптоматична гіпотензія (особливо у пацієнтів з внутрішньосудинною nдегідратацією, наприклад, пацієнти з тяжкою серцевою недостатністю або при nлікуванні діуретиками у високих дозах), дозозалежний ортостатичний ефект, nвисип.

З боку травного тракту: нечасто – абдомінальний біль, диспепсія, запор.

З боку респіраторної nсистеми: кашель, нежить, синусит, фарингіт, інфекція nверхніх дихальних шляхів.

Загальний стан та nпорушення, пов’язані зі способом застосування препарату: нечасто – астенія, слабкість, набряки.

Лабораторні показники. У контрольованих клінічних дослідженнях клінічно значущі зміни nстандартних лабораторних показників рідко були пов’язані із застосуванням nтаблеток лозартану. Рівень АЛТ підвищувався рідко і зазвичай нормалізувався nпісля припинення застосування препарату. Гіперкаліємія (рівень калію у nсироватці крові > 5,5 ммоль/л) спостерігалася у 1,5 % пацієнтів з nартеріальною гіпертензією.

Пацієнти з гіпертрофією лівого шлуночка серця.

У контрольованому клінічному дослідженні, де приймали участь 9193 nпацієнтів із гіпертрофією лівого шлуночка, віком від 55 до 80 років, nповідомлялося про наступні побічні реакції.

З боку нервової системи: часто – запаморочення.

З боку органа слуху та nлабіринту: часто – вертиго.

Загальний стан та nпорушення, пов’язані зі способом застосування препарату: часто – астенія/слабкість.

Хронічна серцева недостатність.

У контрольованому клінічному дослідженні, де приймали участь приблизно n3 900 пацієнтів із серцевою недостатністю віком 20 років і старші, nповідомлялося про наступні побічні реакції.

З боку нервової системи: нечасто – запаморочення, головний біль; рідко парестезія.

З боку серця: рідко – синкопе, фібриляція передсердь, інсульт.

З боку судинної системи: нечасто – артеріальна гіпотензія, включаючи ортостатичну гіпотензію.

З боку респіраторного nтракту, органів грудної клітки та середостіння: нечасто – диспное.

З боку травного тракту: нечасто – діарея, нудота, блювання.

З боку шкіри та nпідшкірної клітковини: нечасто – кропив’янка, nсвербіж, висип.

Загальний стан та nпорушення, пов’язані зі способом застосування препарату: нечасто – астенія/слабкість.

Лабораторні показники: нечасто – підвищення рівня сечовини крові, креатиніну у сироватці крові nта калію у сироватці крові.

Артеріальна гіпертензія і цукровий діабет типу ІІ, що супроводжується nзахворюванням нирок.

У контрольованому клінічному дослідженні, де приймали участь 1 513 nпацієнтів із цукровим діабетом типу ІІ та протеїнурією віком старше 31 року, nповідомлялося про наступні побічні реакції, пов’язані із застосуванням nлазартану.

З боку нервової системи: часто – запаморочення.

З боку судинної системи: часто – артеріальна гіпотензія.

Загальний стан та nпорушення, пов’язані зі способом застосування препарату: часто – астенія/слабкість.

Лабораторні показники: часто – гіпоглікемія, гіперкаліємія.

Наступні побічні реакції виникали частіше у пацієнтів, які застосовували nлозартан, ніж у пацієнтів групи плацебо.

З боку системи крові та nлімфатичної системи: анемія.

З боку серця: синкопе, пальпітація.

З боку судинної системи: ортостатична гіпотензія.

З боку травного тракту: діарея.

З боку скелетно-м’язової nсистеми та сполучної тканини: біль у nспині.

З боку нирок та nсечовивідних шляхів: інфекції сечовивідних nшляхів.

Загальний стан та nпорушення, пов’язані зі способом застосування препарату: грипоподібні симптоми.

Лабораторні показники. У клінічному дослідженні за участю пацієнтів із цукровим діабетом типу nІІ і нефропатією у 9,9 % пацієнтів, які отримували таблетки лозартану, виникла nгіперкаліємія > 5,5 мЕкв/л і у 3,4 % пацієнтів групи плацебо.

Постмаркетингове спостереження.

Протягом постмаркетингового спостереження повідомлялося про наступні nпобічні реакції.

З боку системи крові і nлімфатичної системи: анемія, тромбоцитопенія.

З боку органа слуху та nлабіринту: дзвін у вухах.

З боку імунної системи: рідко – реакції гіперчутливості (анафілактичні реакції, nангіоневротичний набряк, включаючи набряк гортані та голосової щілини, що nпризводить до обструкції дихальних шляхів та/або набряки обличчя, губ, глотки nі/або язика); у деяких пацієнтів в анамнезі був ангіоневротичний набряк, що nпов’язаний із застосуванням інших препаратів, у тому числі інгібіторів АПФ; nваскуліт, включаючи пурпуру Шенляйн- Геноха.

З боку нервової системи: мігрень, дисгевзія.

З боку респіраторного nтракту, органів грудної клітки та середостіння: кашель.

З боку травного тракту: діарея, панкреатит, блювання.

Загальний стан та nпорушення, пов’язані із способом застосування препарату: недомагання.

З боку гепатобіліарної nсистеми: рідко – гепатит, невідомо – порушення nфункції печінки.

З боку шкіри та nпідшкірної клітковини: кропив’янка, свербіж, висип, nфоточутливість, еритродермія.

З боку скелетно-м’язової nсистеми та сполучної тканини: міалгія, nартралгія, рабдоміоліз.

З боку репродуктивної nсистеми і молочних залоз: еректильна nдисфункція/імпотенція.

З боку нирок і сечовивідних nшляхів: як наслідок інгібування nренін-ангіотензин-альдостеронової системи, повідомлялося про зміни функції nнирок, включаючи ниркову недостатність у пацієнтів групи ризику; такі зміни nниркової функції можуть бути оборотними при припиненні терапії.

Психічні порушення: депресія.

Лабораторні показники: гіпонатріємія.

Діти.

Профіль побічних реакцій у дітей подібний до профілю у дорослих nпацієнтів. Дані стосовно побічних реакцій у дітей обмежені.

Передозування.

Симптоми інтоксикації. Не повідомлялося про випадки передозування препарату. nНаймовірними симптомами, залежно від об`єму передозування, будуть артеріальна гіпотензія, nтахікардія; можлива брадикардія.

Лікування інтоксикації.

Лікування залежить від nтривалості часу, що минув після прийому препарату, а також від характеру і nтяжкості симптомів.

Пріоритетною мірою має nбути стабілізація функції серцево-судинної системи. Після перорального прийому nпрепарату показане застосування активованого вугілля у відповідній дозі. nПізніше слід часто контролювати основні показники життєдіяльності організму та nкоригувати при необхідності. Лозартан та активні метаболіти не видаляються при nпроведенні гемодіалізу.

Застосування у період вагітності або nгодування груддю.

Вагітність. Не nрекомендується застосування лозартану протягом I триместру вагітності та nпротипоказане у період II та III триместру вагітності.

Епідеміологічні дані стосовно ризику nтератогенного впливу внаслідок застосування інгібіторів АПФ протягом I nтриместру вагітності не переконливі; однак невелике зростання ризику не nвиключене. Оскільки немає контрольованих епідеміологічних даних щодо ризику при nзастосуванні антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ (АРАІІ), подібні ризики nможуть існувати і для цього класу препаратів. За винятком випадків, коли nпродовження терапії АРАІІ вважається необхідним, пацієнткам, які планують nвагітність, слід призначити альтернативну гіпертензивну терапію зі встановленим nпрофілем безпеки щодо застосування у період вагітності. Якщо діагностовано nвагітність, лікування АРАІІ слід негайно припинити і, якщо необхідно, слід nрозпочати альтернативне лікування.

Відомо, що застосування АРАІІ nпротягом II та III триместрів індукує фетотоксичність (послаблення функції nнирок, олігогідрамніон, затримка осифікації кісток черепа) і неонатальну nтоксичність (ниркова недостатність, артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія).

Якщо протягом II триместру вагітності nзастосовувалися АРАІІ, рекомендовано провести ультразвукове обстеження для nперевірки функції нирок і стану кісток черепа.

Стан новонароджених, матері яких nзастосовували АРАІІ, слід часто перевіряти стосовно розвитку артеріальної nгіпотензії.

Годування груддю. Оскільки немає інформації щодо застосування лозартану у період nгодування груддю, не рекомендується призначати цей препарат. Бажане nальтернативне лікування препаратами з краще вивченим профілем безпеки щодо nгодування груддю, особливо у період новонародженості або якщо дитина nнедоношена.

Діти.

Безпека та ефективність застосування Козаару® дітям nвіком до 6 років не встановлені.

Особливості застосування.

Гіперчутливість

Ангіоневротичний набряк. Слід часто контролювати стан пацієнтів з ангіоневротичним nнабряком (набряки обличчя, губ, горла та/або язика) в анамнезі.

Артеріальна гіпотензія і nводно-електролітний дисбаланс

Симптоматична артеріальна гіпотензія, nособливо після застосування першої дози препарату або після підвищення дози nможе виникати у пацієнтів зі зниженим внутрішньосудинним об’ємом або дефіцитом nнатрію, спричиненими застосуванням сильних діуретиків, дієтичним обмеженням споживання nсолі, діареєю або блюванням. Такі стани потребують корекції перед початком nлікування Козааром® або зниження початкової дози препарату (див. «Спосіб   застосування   та   nдози»).   Такі  ж  nрекомендації  стосуються  дітей  nвіком  від 6  до

18 років.

Електролітний дисбаланс

Електролітний дисбаланс часто nспостерігається у пацієнтів із порушенням функції нирок (з або без цукрового nдіабету), що слід брати до уваги. У клінічному дослідженні за участю хворих на цукровий nдіабет II типу та з нефропатією частота виникнення гіперкаліємії була більшою nпри лікуванні Козааром® порівняно з плацебо. Тому слід часто перевіряти nконцентрації калію у плазмі крові і показники кліренсу креатиніну, особливо у nпацієнтів із серцевою недостатністю і кліренсом креатиніну 30-50 мл/хв.

Не рекомендоване одночасне nзастосування препарату  Козаар® і nкалійзберігаючих діуретиків, добавок калію і замінників солі, що містять калій.

Порушення  функції печінки

Беручи до уваги фармакокінетичні дані, nщо вказують на істотне підвищення концентрації лозартану у плазмі крові хворих nна цироз печінки, слід розглянути питання про зниження дози для пацієнтів із nнаявністю в анамнезі порушень функції печінки. Немає досвіду застосування nпрепарату пацієнтам із тяжкими порушеннями функції печінки.

Козаар® не рекомендований для nзастосування дітям із порушеннями функції печінки.

Порушення функції нирок

Повідомлялося про виникнення змін nфункції нирок, включаючи ниркову недостатність, що пов’язували з пригніченням ренін-ангіотензинової nсистеми (особливо у пацієнтів із залежністю функції нирок від системи nренін-ангіотензин-альдостерон, тобто пацієнти з тяжкими порушеннями функції nсерця або з уже існуючими порушеннями функції нирок).

Препарати, що впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову nсистему, можуть спричиняти підвищення рівнів сечовини крові та креатиніну nсироватки крові у хворих з двобічним стенозом ниркових артерій або зі стенозом nартерії єдиної нирки. Ці зміни у функції нирок можуть бути оборотними після припинення nтерапії. Слід з обережністю застосовувати Козаар® пацієнтам із двобічним nстенозом ниркових артерій або зі стенозом артерії єдиної нирки.

Застосування  дітям із порушеннями nфункції нирок.

Препарат  не  nрекомендований  для  застосування  nдітям зі швидкістю клубочкової фільтрації

< 30 мл/хв/1,73 м², nоскільки немає відповідних даних щодо застосування.

Протягом періоду застосування nКозаару® слід регулярно перевіряти функцію нирок, оскільки можливе її nпогіршання. Особливо це стосується ситуацій, коли лозартан застосовують при nнаявності інших патологічних станів (гарячка, дегідратація), які можуть nвпливати на ниркову функцію.

Одночасне застосування лозартану і nінгібіторів АПФ погіршує функцію нирок, тому така комбінація не рекомендована.

Трансплантація нирки.

Немає досвіду щодо безпеки nзастосування препарату пацієнтам, яким щойно проведено трансплантацію нирки.

Первинний гіперальдостеронізм.

У пацієнтів із первинним nгіперальдостеронізмом, як правило, не спостерігається ефекту при застосуванні nпрепаратів, що діють шляхом інгібіції ренін-ангіотензинової системи. Тому nКозаар® не рекомендований для цієї групи пацієнтів.

Захворювання коронарних артерій та nцереброваскулярні захворювання.

Як і при застосуванні інших антигіпертензивних nпрепаратів, надмірне зниження артеріального тиску у пацієнтів з ішемічними nзахворюваннями коронарних артерій та цереброваскулярними захворюваннями може nпризводити до розвитку інфаркту міокарда або інсульту.

Серцева недостатність.

Як і при застосуванні інших nпрепаратів, що впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, у nпацієнтів із серцевою недостатністю з/без порушення функції нирок існує ризик nрозвитку тяжкої артеріальної гіпотензії і (часто гострого) порушення функції nнирок.

Немає достатнього терапевтичного nдосвіду застосування лозартану пацієнтам із серцевою недостатністю і супутнім nтяжким порушенням функції нирок, пацієнтам із тяжкою серцевою недостатністю n(клас ІV за NYHA), а також у пацієнтів із серцевою недостатністю і симптоматичною nнебезпечною для життя серцевою аритмією. Тому лозартан слід застосовувати з nобережністю такій групі пацієнтів. Слід з обережністю одночасно застосовувати nлозартан і β-блокатори.

Стеноз аортального і мітрального nклапанів, обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія.

Як і при застосуванні інших nвазодилататорів, з особливою обережністю призначають препарат пацієнтам зі nстенозом аортального і мітрального клапанів або обструктивною гіпертрофічною nкардіоміопатією.

Допоміжні речовини.

До складу препарату входить лактоза. nПацієнтам із такими рідкісними спадковими захворюваннями як непереносимість nгалактози, дефіцитом лактази Лаппа і глюкозо-галактозною мальабсорбцією не слід nзастосовувати даний препарат.

Інші застереження.

Як встановлено стосовно інгібіторів nангіотензинперетворювального ферменту, лозартан та інші антагоністи nангіотензину менш ефективні у пацієнтів чорної раси, ніж в інших пацієнтів, nможливо, через низьку активність реніну у пацієнтів з артеріальною nгіпертензією, які є представниками чорної раси.

Здатність впливати на швидкість nреакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Не проводилися дослідження щодо nвпливу препарату на здатність управляти автотранспортом і механізмами. Однак nслід пам’ятати про можливість розвитку таких побічних реакцій як запаморочення nта сонливість, особливо на початку лікування та при підвищенні дози препарату.

Взаємодія з nіншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Інші гіпотензивні препарати можуть nпосилювати гіпотензивний ефект лозартану. Одночасне застосування з іншими nпрепаратами, що можуть індукувати таку побічну реакцію як артеріальна nгіпотензія (трициклічні антидепресанти, антипсихотичні засоби, баклофен і nаміфостин), може підвищувати ризик виникнення артеріальної гіпотензії.

Лозартан метаболізується переважно за nучастю системи цитохрому Р450 (CYP) 2С9 до активного карбокси-кислого nметаболіту. У клінічних дослідженнях було встановлено, що флуконазол   (інгібітор  nCYP2С9)  знижує  експозицію  nактивного  метаболіту  приблизно  nна

50 %. Встановлено, що одночасне nлікування лозартаном і рифампіцином (індуктор ферментів метаболізму) призводить nдо зниження на 40 % концентрації активного метаболіту у плазмі крові. Клінічне nзначення цього ефекту невідоме. Немає відмінності в експозиції при одночасному nзастосуванні лозартану і флувастатину (слабкого інгібітору CYP2С9).

Так само, як і при застосуванні інших nпрепаратів, які блокують ангіотензин II nабо його ефекти, супутнє застосування препаратів, що затримують калій в організмі n(наприклад, калійзберігаючих діуретиків: спіронолактону, тріамтерену, nамілориду), або можуть підвищувати рівні калію (наприклад, гепарин), додатків, nщо містять калій або замінників, солі, що містять калій, може призвести до nпідвищення вмісту калію у сироватці крові. Одночасне застосування таких засобів nне рекомендоване.

Про оборотне підвищення концентрацій nлітію у сироватці крові, а також про токсичність повідомлялося при одночасному nзастосуванні літію з інгібіторами АПФ. Також дуже рідко повідомлялося про nвипадки при застосуванні антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ. nОдночасне лікування літію і лозартану слід проводити з обережністю. Якщо nзастосування такої комбінації вважається необхідним, рекомендовано перевіряти nрівні літію у сироватці крові протягом комбінованого лікування.

При одночасному застосуванні nантагоністів ангіотензину ІІ і нестероїдних протизапальних препаратів n(наприклад, селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), ацетилсаліцилова nкислота у дозах, що чинять протизапальну дію, неселективні НПЗП) може nпослаблюватися антигіпертензивний ефект. Одночасне застосування антагоністів nангіотензину ІІ або діуретиків із НПЗП може призводити до підвищення ризику nпогіршання функції нирок, включаючи можливий розвиток гострої ниркової nнедостатності, а також до підвищення рівня калію у сироватці крові, особливо у nпацієнтів з існуючим порушенням фукції нирок. Таку комбінацію слід призначати з nобережністю, особливо пацієнтам літнього віку. Пацієнтам слід проводити nвідповідну дегідратацію, також слід розглянути питання щодо моніторингу функції nнирок після початку супутньої терапії, надалі – періодично.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Лозартан – це синтетичний антагоніст nрецепторів ангіотензину ІІ (типу АТ₁) для перорального застосування. nАнгіотензин II – потужний вазоконстриктор n– є активним гормоном nренін-ангіотензинової системи і одним з найважливіших факторів патофізіології nартеріальної гіпертензії. Ангіотензин II зв’язується nз рецептором АТ₁, який знайдено у багатьох тканинах (наприклад, у nгладких м’язах судин, надниркових залозах, нирках і серці), визначаючи низку nважливих біологічних ефектів, у тому числі вазоконстрикцію і звільнення nальдостерону. Ангіотензин II також nстимулює проліферацію гладком’язових клітин.

Лозартан селективно зв’язується з рецептором АТ₁. В умовах іп vitro nта іп vivo лозартан та його фармакологічно nактивний метаболіт карбоксильна кислота (Е-3174) – блокують усі фізіологічно вагомі впливи ангіотензину II, незалежно від джерела або шляху синтезу.

Лозартан селективно зв’язується з nрецептором АТ₁, не зв’язується і не блокує інші рецептори гормонів nабо іонні канали. Більше того, лозартан не пригнічує АПФ (кініназу II) – фермент, який сприяє розпаду nбрадикініну. Унаслідок цього ефекти, безпосередньо не пов’язані з блокадою nрецептора АТ₁, такі як посилення впливів, медіатором яких є nбрадикінін, не асоційовані із nзастосуванням лозартану.

Під час застосування лозартану nусунення негативної оборотної реакції ангіотензину ІІ на секрецію реніну nпризводить до підвищення активності реніну у плазмі крові. Таке підвищення nактивності призводить до зростання ангіотензину ІІ у плазмі крові. Хоча nвідбувається таке зростання, антигіпертензивна активність і супресія nконцентрації альдостерону у плазмі крові зберігаються, що свідчить про ефективну nблокаду рецепторів ангіотензину ІІ. Після відміни лозартану активність реніну у nплазмі крові і показники рівнів ангіотензину ІІ протягом 3 днів повертаються до nпочаткових значень.

Як лозартан, так і його основний nметаболіт мають вищу спорідненість до АТ₁ рецепторів, ніж АТ₂. nАктивний метаболіт у 10-40 разів активніший, ніж лозартан.

Застосування лозартану дає змогу nзменшити загальну кількість летальних випадків із серцево-судинних причин, nінсульту та інфаркту міокарда у хворих на артеріальну гіпертензію з nгіпертрофією лівого шлуночка, забезпечує захист нирок у хворих на цукровий nдіабет II типу з протеїнурією.

Фармакокінетика.

Абсорбція

Після перорального прийому лозартан nдобре всмоктується і підлягає метаболізму першого проходження з формуванням активного nметаболіту карбоксильної кислоти та неактивних метаболітів. Системна nбіодоступність таблеток лозартану становить приблизно 33 %. Середні пікові концентрації лозартану та його активного nметаболіту досягаються відповідно через 1 nгодину і 3-4 години.

Розподіл

Лозартан і його активний метаболіт на n³ 99 % зв’язуються з протеїнами плазми nкрові, передусім з альбуміном. Об’єм розподілу лозартану становить 34 л.

Біотрансформація

Приблизно 14 % лозартану при внутрішньовенному nвведенні або пероральному застосуванні перетворюється на активний метаболіт. nПісля внутрішньовенного і перорального введення лозартану калію, міченого ¹⁴С, nрадіоактивність у циркулюючій плазмі крові, як правило, характеризується nлозартаном та його метаболітом. Мінімальна конверсія лозартану до його nактивного метаболіту спостерігалася приблизно в 1 % випадків. Окрім активного nметаболіту утворюються і неактивні метаболіти.

Виведення

Плазмовий кліренс лозартану та його nактивного метаболіту становить 600 мл/хв nі 50 мл/хв відповідно. Нирковий nкліренс лозартану та його активного метаболіту становить приблизно 74 мл/хв і 26 мл/хв nвідповідно. Коли лозартан застосовують перорально, приблизно 4 % дози виділяється у незміненому вигляді із nсечею, а приблизно 6 % дози виділяється nіз сечею у вигляді активного метаболіту. Фармакокінетичні властивості лозартану nта його активного метаболіту лінійні при пероральних дозах лозартану калію до 200 мг.

Після перорального застосування nконцентрації у плазмі крові лозартану та його активного метаболіту зменшуються nполіекспоненційно з термінальним часом напіввиведення приблизно 2 години і 6-9 nгодин відповідно. Після перорального прийому ¹⁴С-маркованого nлозартану приблизно 35 % радіоактивності nзнаходять у сечі, а 58 %  у калі.

Фармакокінетика в окремих групах пацієнтів

Пацієнти літнього віку

Концентрації nлозартану та його активного метаболіту у плазмі крові пацієнтів літнього віку з nартеріальною гіпертензією значущо не різняться від даних показників у молодих nпацієнтів з артеріальною гіпертензією.

Стать

Концентрації лозартану у плазмі крові nбули у 2 рази вищі у жінок з артеріальною гіпертензією порівняно з чоловіками. Концентрації активного метаболіту у чоловіків і nжінок не різнилися.

Порушення функції печінки та нирок

При прийомі nвнутрішньо пацієнтами з легким та помірним алкогольним цирозом печінки nконцентрації лозартану та його активного метаболіту у плазмі крові виявлялися nвідповідно у 1,7-5 рази більше, ніж у молодих добровольців чоловічої статі.

Концентрації лозартану у лазмі крові nу пацієнтів із кліренсом креатиніну вище 10 мл/хв не відрізнялися від таких в nосіб із незміненою функцією нирок. При nпорівнянні площі під кривою концентрації (ППК) у пацієнтів із нормальною nнирковою функцією ППК лозартану у хворих, які перебувають на nгомотрансплантації, виявилася nприблизно у 2 рази більшою. Плазмові концентрації активного метаболіту не nзмінюються у пацієнтів із порушенням функції нирок або хворих, які перебувають nна гемодіалізі. Лозартан і його nактивний метаболіт не можуть бути вилучені за допомогою гемодіалізу.

Фармакокінетика nу дітей.

Фармакокінетика nлозартану вивчалася за участю 50 дітей з артеріальною гіпертензією, віком від n1місяця до 16 років, після перорального застосування 1 раз на добу у дозах від n0,54 до 0,77 мг/кг (середні дози). Результати показали, що активний метаболіт nлозартану утворюється у пацієнтів усіх вікових груп. Результати вказують на nприблизно аналогічні показники фармакокінетики лозартану після перорального nзастосування у новонароджених і дітей віком до 2 років, дітей дошкільного, nшкільного віку і у підлітків. Фармакокінетичні показники метаболіту nвідрізнялися більше залежно від вікової групи. При порівнянні дітей дошкільного nвіку і підлітків, такі відмінності були статистично значущими. Експозиція у nновонароджених і дітей до 2 років була порівняно високою.

Фармацевтичні характеристики.

Основні nфізико-хімічні властивості:

для дозування 50 мг: овальні nтаблетки, вкриті плівковою оболонкою, білого кольору, з гравіруванням «952» з nодного боку та насічкою – з іншого;

для дозування 100 мг: таблетки nкаплеподібної форми, вкриті плівковою оболонкою білого кольору, з гравіруванням n«960» з одного боку та гладенькі – з іншого.

Термін придатності. 3 роки.

Не застосовувати nпісля закінчення терміну придатності, зазначеного на упаковці.

Умови зберігання.

Зберігати при температурі не nвище  25 °С в оригінальній упаковці. nЗберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка.

По 14 таблеток nу блістері. По 2 блістери у картонній коробці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Діуретики

 

Застосування nдіуретиків при хронічній серцевій недостатності переслідує за мету вивести з nорганізму надлишки рідини,  зменшити ОЦК nі навантаження на серце. Такі препарати, як фуросемід, дихлотіазид,  покращують перебіг захворювання і збільшують nтолерантність хворих до фізичного навантаження. Антагоніст альдостерону nспіронолактон, крім того, значно зменшує захворюваність і смертність у nпацієнтів з ІІІ-ІУ ФК систолічної дисфункції міокарда.

Оптимальною nшвидкістю виведення рідини з організму під впливом сечогінних засобів є 1 л на добу. Вибір ефективної дози сечогінного nпрепарату та оптимальної схеми його призначення (щоденний прийом, через день, nдекілька разів на тиждень) здійнюється в процесі лікування. При помірній nзатримці рідини достатньо призначати дихлотіазид, або  гігротон (оксодолін), або клопамід n(бринальдикс). У тяжких випадках вдаються до застосування фуросеміду  або етакринової кислоти.

 

Периферичні вазодилататори

 

Периферичні  вазодилятатори, залежно від переважаючого nвпливу на тонус венул чи артеріол, прийнято поділяти на такі групи:

1.     nАртеріальні: nгідралазин, антагоністи іонів кальцію, міноксидил.

2.     nВенозні: nнітрати, молсидомін.

3. nЗмішаної дії (діють одночасно на артеріолярний та венозний тонус): натрію nнітропрусид, празозин, інгібітори АПФ, АРА ІІ.

Для nлікування хворих із систолічною дисфункцією міокарда з групи периферичних nвазодилятаторів використовуються нітропрепарати (найчастіше ізосорбіду динітрат nі мононітрат), гідралазин (апресин)  та nін.

Призначення вазодилятаторів сприяє зменшенню тонусу nартеріальних і (або) венозних судин. Це призводить  до зменшення периферичного судинного опору і nзниження навантаження на серце, що супроводжується зростанням скоротливої nфункції міокарда, зменшенням кінцевого систолічного об’єму (див. схему).

 

 

На nвідміну від інгібіторів АПФ, периферичні вазодилятатори у тій чи іншій мірі nактивують симпато-адреналову і опосередковано – ренін-альдостеронову систему і nтому розглядаються як додатковий засіб лікування хронічної серцевої nнедостатності. Зокрема, комбінація ізосорбіду динітрату (30-160 мг на добу) з nгідралазином (50-300 мг на добу) показана хворим, у яких є непереносимість nінгібіторів АПФ або інші протипоказання до їх застосування. 

Постсинаптичні na₁-адреноблокатори (празозин, доксазозин) не nрекомендують використовувати у хворих із застійною серцевою недостатністю, тому nщо відсутні дані про сприятливий вплив їх  nтривалого прийому на виживання таких пацієнтів.

 

b-адреноблокатори

 

  Перші повідомлення про застосування b-адреноблокаторів nдля лікування хронічної серцевої недостатності з’явились у 1975 році. Ці nрезультати спочатку сприйняли скептично, оскільки загальновідомо, що ці nпрепарати можуть призводити до погіршання центральної гемодинаміки. Зараз nнакопичено достатньо даних про те, що b-адреноблокатори у пацієнтів з ІІ-ІІІ nФК систолічної дисфункції міокарда зменшують смертність, покращують перебіг nпатології і якість життя. Механізм лікувальної  nдії  препаратів при застійній nсерцевій недостатності полягає у таких моментах: 1. Відновлення зниженої nкількості  і збільшення чутливості b-адренорецепторів nміокарда. Це супроводжується покращанням скоротливої функції лівого шлуночка, nщо проявляється зростанням фракції викиду, яке реєструється, починаючи з 8-10 nтижня регулярного прийому препаратів. Це явище отримало назву парадоксу b-адреноблокади nпри серцевій недостатності. 2. Кардіопротекторна дія – бета-блокатори nпопереджують кальцієве перенавантаження кардіоміоцитів, проявляють nантиішемічний ефект. 3. Нормалізація нейро-гуморальних показників (зменшення nпродукції реніну). 4. Зниження ризику шлуночкових аритмій. 5. Карведилол, крім nтого, має a₁-адреноблокуючу і потужну антиоксидантну дію.

Найбільш nповно при застійній серцевій недостатності вивчена дія таких b-адреноблокаторів, nяк карведилол, метопролол та бісопролол.

 

                  n

 

Карведилол

 

         

 

Метопролол

 

                    

 

Бісопролол (конкор)

 

 

Лікування nними розпочинають з невеликої (пробної) дози (3,175-6,25 мг для карведилолу, n6,25 мг для метопрололу, 1,25 мг для бісопрололу), кожні 2-4 тижні її nподвоюючи, аж до отримання позитивного ефекту, який розвивається не раніше, ніж nчерез 2-3 місяці. Пересічні ефективні дози становлять для карведилолу 50 мг, nдля метопрололу 100 мг, для бісопрололу 5 мг. b-адреноблокатори призначають за умови nстабільного  стану хворого. Перед nпочатком лікування необхідно пацієнта попередити, що перед тим, як розвинеться nстійке покращання стану, можливе нетривале погіршання самопочуття.

 

16.1.8. Метаболічні засоби

 

  Застосування у хворих на серцеву nнедостатність препаратів, які покращують метаболічні процеси у міокарді, nналежить до допоміжних методів лікування. Використовують вітаміни (Е, С, групи nВ), рибоксин, милдронат, фосфаден, креатинфосфат, засоби анаболічної дії (калію nоротат, анаболічні стероїди). Перелічені препарати проявляють nкардіоцитопротекторну дію, покращують енергетичний обмін у міокарді.

 

Принципи лікування хворих на застійну серцеву недостатність

 

Вибір nмедимкаментозного агента для  лікування nхворого на хронічну серцеву недостатність грунтується на її тяжкості і nздійснюється поетапно. Згідно з рекомендаціями ВООЗ , на початковій стадії для nпокращання стану хворого іноді буває достатньо обмежити фізичне навантаження, nспоживання солі (до 3 г на добу) і рідини. Медикаментозне лікування nпочинають з монотерапії сечогінними засобами, інгібіторами АПФ або серцевими nглікозидами. Якщо не вдається досягнути ефекту, призначають вказані препарати у nпоєднанні. Якщо хворий погано переносить інгібітори АПФ і при низькому nсерцевому викиді, застосовують гідралазин у комбінації з ізосорбіду динітратом. nПри рефрактерній серцевій недостатності, крім комбінованого застосування nвищевказаних препаратів, для підсилення діуретичної терапії поєднують сечогінні nз різними точками прикладання (петлеві з тіазидними або спіронолактоном) або nпереходять на внутрішньовенний спосіб введення діуретиків.

Вищеперелічені nзасоби використовуються при хронічній систолічній дисфункції лівого шлуночка nсерця. Лікування діастолічної дисфункції лівого шлуночка має свої особливості. nЗокрема, у таких хворих не показані нітрати та діуретики, тому що вони можуть nсприяти подальшому зменшенню серцевого викиду внаслідок зниження наповнення nкров’ю лівого шлуночка: перші – за рахунок розширення периферичних судин, другі n– за рахунок виведення рідини з організму і зменшення ОЦК. Серцеві глікозиди у nхворих з діастолічною дисфункцією міокарда, навіть у мінімальних дозах, не nпризводять до підвищення серцевого викиду і збільшують ризик розвитку фатальних nсерцевих аритмій. Крім того, ці препарати, завдяки внутрішньоклітинному nнакопиченню Са²⁺ , здатні поглиблювати порушення діастолічного nрозслаблення серця. При діастолічній дисфункції лівого шлуночка використовуються nінгібітори АПФ, АРА ІІ, b-адреноблокатори, антагоністи іонів nкальцію (верапаміл)  тощо.

Таким nчином, медикаментозне лікування хворих із застійною серцевою недостатністю, тим nбільше із діастолічною дисфункцією міокарда, є серйозною проблемою.

При nнеефективності інтенсивної медикаментозної терапії у хворих на застійну серцеву nнедостатність здійснюють за показаннями (на фоні ІХС) реваскуляризацію міокарда nхірургічним шляхом (аорто-коронарне шунтування, протезування клапанів серця nтощо), в окремих випадках проводять трансплантацію серця.

 

Засоби, що застосовуються nпри недостатності вінцевого кровообігу (антиангінальні засоби)

 

  Патологічні стани, пов’язані з недостатністю nвінцевого крово­обігу, об’єднуються терміном “ішемічна хвороба серця”. До неї nналежать гостра і хронічна недостатність вінцевого (коронарного) кровообігу. До nгострої форми ішемічної хвороби серця належать стенокардія, або “грудна жаба” n(переклад латинського терміну “angina pectoris”), та гострий інфаркт міокарда. nСтенокардія є найрозповсюдженішою формою ішемічної хвороби серця.

 Щорічно від ішемічної хвороби серця (ІХС) у nсвіті гине 2,4 млн людей. Ішемічна хвороба  nсерця – причина кожної п’ятої смерті. З 35 факторів ризику nрозвитку ІХС, які розглядаються у спеціальній літературі, найголовнішими nвважаються три- “велика трійка”: гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія, nкуріння. У 95 % хворих на ІХС виявляються атеросклеротичні зміни вінцевих nсудин, що порушує їх реактивність.

Напад nстенокардії проявляється загрудинним болем, який може іррадіювати в ліву руку, nлопатку, шию, верхню частину живота. Він розвивається при невідповідності між nпостачанням кисню до міокарда по вінцевих судинах і потребою серця в кисні. Це nспостерігається у випадку патологічних змін коронарних судин (спазм, nатеросклеротичний процес), при посиленій роботі серця або коли присутні обидва nці фактори. При фізичному навантаженні та інших станах, що супроводжуються nпідвищенням тонусу симпатичної нервової системи (при емоційному збудженні, nпереохолодженні та ін.), зростає серцева діяльність та, відповідно, потреба nсерця в кисні.

В nоснову класифікації стабільної стенокардії напруження, яка запропонована nКанадською асоціацією кардіологів і є визнаною у всьому світі, покладено такий nпоказник, як толерантність (стійкість) хворого до фізичних та інших nнавантажень. Згідно з цією класифікацією, виділяють такі функціональні класи nстенокардії:

І nклас (латентна стенокардія): за  nвідсутності  екстремальних навантажень, nякі викликають ангінозні приступи, людина почувається практично здоровою.

ІІ nклас (легкий ступінь): невелике обмеження фізичної активност; ангінозні nприступи виникають при ходьбі у звичайному темпі на відстань понад 500 м або при підйомі по сходах більше ніж на 1 nповерх, особливо у холодну, вітряну погоду, при емоційному збудженні, у ранкові nгодини.

ІІІ nклас (середній ступінь тяжкості): вимушене обмеження звичайної фізичної nактивності; приступи з’являються при ходьбі на відстань 100-500 м, при підйомі на 1 поверх  або тільки  nпід впливом психоемоційного збудження, від холодного вітру або морозу.

ІУ nклас (важка стенокардія): приступи з’являються при невеликому фізичному nнавантаженні, при ходьбі до 100 м; хворі не можуть підніматись по сходах; nбіль виникає також при фізичному спокої, навіть у лежачому положенні, якщо nзростає потреба міокарда в кисні (при підвищенні артеріального тиску, nтахікардії).

Лікування nстенокардії включає такі заходи: боротьбу з факторами ризику ІХС,  поетапне медикаментозне  лікування, хірургічні  і  nендоваскулярні  методи

(аорто-коронарне nшунтування, балонна коронарна ангіопластика).

 

Принципи nмедикаментозного лікування стенокардії

 

1.     nСвоєчасне nзняття приступу стенокардії.

2.     nДосягнення nремісії у період загострення захворювання.

3.     nПопередження nускладнень і прогресування захворювання, розвитку інфаркту міокарда і раптової nсмерті.

Для nдосягнення цих завдань використовують різні групи лікарських препаратів, які nздатні підсилити вінцевий кровобіг, знизити потребу міокарда в кисні, покращити nреологічні властивості крові та метаболічні процеси у серцевому м’язі. Головною nз них є група антиангінальних засобів.

Антиангінальні, або коронароактивні засоби – це група лікарських препаратів, nякі за рахунок різних механізмів вирівнюють невідповідність між потребою nміокарда в кисні та його постачанням по вінцевих судинах. Клінічно це nпроявляється зняттям або попередженням нападів стенокардії, тобто покращанням nперебігу захворювання, та підвищенням толерантності хворих до фізичного nнавантаження.

Важливим nпоказником, за яким оцінюється будь-який засіб, який претендує на включення у nгрупу коронароактивних речовин, є здатність зменшувати смертність хворих на nІХС.

Сучасні антиангінальні препарати поділяються на  такі групи:

І. Нітрати й близькі до них сидноніміни.

ІІ. Бета-адреноблокатори.

ІІІ. Антагоністи іонів кальцію.

ІУ. Активатори калієвих каналів.

Крім того, для лікування хворих на  стенокардію використовують інгібітори АПФ, nантиагреганти і антикоагулянти, засоби метаболічного впливу на міокард.

 

Нітрати

 

Найбільше значення у лікуванні хворих на ішемічну хворобу nсерця мають такі нітрати: нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат і nізосорбід-5-мононітрат.

Всі nнітрати мають спільний механізм дії. Попадаючи всередину клітин гладеньких nм’язів судин, вони взаємодіють із сульфгідрильними (SH-) групами (нітратними nрецепторами). При цьому стимулюється утворення ендотеліального фактора nрелаксації судин (ЕФР, ЕRF), який  за nсвоєю хімічною природою є оксидом азоту (NO). Під впливом NО у клітинах nгладеньких м’язів судин знижується вміст іонізованого Са^2+, що nпризводить до їх розслаблення і вазодилатації, у тому числі вінцевих судин.

Ендотеліальний nфактор релаксації відкрито у 1987 р. групою дослідників під керівництвом nMoncada. Встановлено, що у фізіологічних умовах NО утворюється в ендотелії nсудин у процесі метаболізму амінокислоти L-аргініну за участю ферменту nNО-синтетази. ЕФР активує розчинну гуанілатциклазу, що призводить до nнакопичення у гладеньком’язовій клітині циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), nякий активує цГМФ-залежну протеїнкіназу. Цей фермент сприяє фосфорилюванню nміозинових ланцюгів і розслабленню гладеньком’язових волокон. NО, поруч із nпростацикліном, належить до судинорозширювальних речовин ендотеліального nпоходження. Обидва фактори, крім того, є сильними антиагрегантами тромбоцитів, nу зв’язку з чим проявляють антикоагулянтні властивості. Доведено, що nпригнічення утворення NО та простацикліну лежить в основі таких патологічних nстанів, як коронароспазм при атеросклерозі вінцевих судин, артеріальна гіпертензія nта ін.

Зниження тонусу венул під впливом нітратів, зокрема nнітрогліцерину, призводить до депонування у них крові і зменшення її припливу nдо серця під час діастоли (переднавантаження). Це супроводжується зниженням nсерцевого викиду та роботи лівого шлуночка. Зменшення тонусу артеріол викликає nзниження артеріального тиску (післянавантаження), кінцевого діастолічного тиску nу лівому шлуночку та його об’єму із зменшенням напруження стінки міокарда. Все nце призводить до зниження потреби серця у кисні. Крім того, нітрогліцерин nсприяє покращанню кровотоку в ішемізованій зоні міокарда, викликаючи nперерозподіл вінцевого кровотоку із збільшенням перфузії субендокардіальних nділянок, які першими пошкоджуються при ішемії. Препарат також розширює великі nкоронарні судини при їх спазмі або звуженні атеросклеротичною бляшкою (ця nвластивість має значення при вазоспастичній формі стенокардії). При тривалому nзастосуванні нітрогліцерину та інших нітратів вони сприяють розвитку nміжартеріальних анастомозів у міокарді.

Нітрогліцерин – nтринітрат гліцерину. Синтезований у 1846 році, вперше застосований при nстенокардії William Murrel у 1879 році.

 

                n

 

 

          nУпаковка нітрогліцерину у вигляді брелока

 

Як nзазначено вище, основною властивістю нітрогліцерину та інших засобів цієї nгрупи, що зумовлює їх ефективність при стенокардії, є здатність розслаблювати nгладеньку мускулатуру судин.

Нітрогліцерин nу таблетках, 1 % спиртовому або олійному розчині  застосовується винятково  під язик, звідки він добре всмоктується і вже nчерез 2-3 хвилини проявляє свою дію. Ефект тримається протягом 20-30 хв.

 

  

Препарат nвикористовується для зняття нападів стенокардії. Причому нітрогліцерин nнеобхідно приймати в період наростання болю, не чекаючи  розгорнутого нападу. Якщо після цього біль nпротягом 10 хв не проходить, дозволяється ще двічі повторити прийом препарату. nЯкщо ж больовий напад триває більше 30 хв, то такий стан вважається першою nознакою гострого інфаркту міокарда. Хворий підлягає госпіталізації у nспеціалізоване відділення, йому надається допомога, як при гострому інфаркті nміокарда.

Нітрогліцерин nіноді застосовують для, так званої, короткочасної профілактики нападу nстенокардії. При цьому препарат приймають за декілька хвилин до дії фактора, nякий звичайно провокує напад, зокрема, перед фізичним навантаженням (підняттям nпо сходах), емоційним стресом тощо.

Масивне розширення периферичних судин під впливом препарату nспричинює ряд побічних ефектів. Хворі nвідчувають розпираючий, пульсуючий головний біль. Внаслідок зниження nартеріального тиску можуть спостерігатися серцебиття, запаморочення, іноді nрозвивається колапс. У цьому випадку необхідно підняти ноги хворого вверх, а nголову опустити донизу, щоб покращити кровопостачання головного мозку. nХарактерні також почервоніння шкіри, відчуття жару. Для покращання nпереносимості нітрогліцерину його іноді застосовують у вигляді крапель Вотчала nтакого складу: 1 мл 1 % спиртового розчину нітрогліцерину, 2 мл валідолу, по 10 nмл настойок конвалій та валеріани. При регулярному, тривалому застосуванні nнітрогліцерину його дія зменшується (виникає толерантність), що потребує nзбільшення дози препарату. Якщо утриматись від застосування нітрогліцерину nпротягом 1-2 тижнів, чутливість до нього відновлюється. Але на період відміни nпрепарату хворому необхідно призначити інший ефективний антиангінальний засіб.

Оскільки nнітрогліцерин викликає розслаблення гладенької мускулатури сечового міхура, nжовчовидільних шляхів, бронхів, шлунково-кишкового тракту, його іноді nвикористовують при спазмах гладенької мускулатури відповідних внутрішніх nорганів. Внаслідок короткочасної дії препарату таке лікування не набуло nпоширення.

Протипоказаннями nдо застосування нітрогліцерину є підвищення внутрішньочерепного тиску, інсульт, nгострий інфаркт міокарда, який супроводжується гіпото­нією та колапсом.

Для nзняття приступів при кардіальній астмі, набряку легень, нітрогліцерин може бути nвикористаний в аерозольній формі. Перед  nрозпиленням препарату в ротовій порожнині хворий повинен затримати вдих n(профілактика бронхоспазму).

Для допомоги в екстрених випадках застосовується форма nнітрогліцерину для внутрішньовенного введення (ампульований 1 % розчин). Перед nзастосуванням його розчиняють до 0,01% концентрації і вводять внутрішньовенно nкрапельно. Він призначається при стенокардії, рефрак­терній до інших форм nнітрогліцерину, в перші дні гострого інфаркту міокарда, при гострій серцевій nнедостатності, в кардіальній хірургії.

До пролонгованих форм нітрогліцерину належать тринітролонг, nсустак та нітронг.

Тринітролонг nвипускається у вигляді полімерних плівочок, які містять 0,001 г або 0,002 г нітрогліцерину. Плівку прикріплюють nшляхом натискання на слизову ясен в ділянці ікол або малих кутніх зубів зверху. nДія препарату розвивається одразу, продовжується 3-5 год. Тому він може бути nзастосований як для зняття, так і для профілактики нападів стенокардії.

Сустак  випускається в таблетках у вигляді двох форм – nSustaс-mite (містить 0,0026 г нітрогліцерину) і Sustac-forte (0,0064 г нітрогліцерину). Препарат nзастосовується всередину. Початок дії – через 10 хв, максимальна дія – через 1 nгод, середня тривалість дії – 4-5 год.

 

  

 

Нітронг – nмікрокапсульована форма нітрогліцерину пролонгованої дії. Ефект нітронгу після nзастосування всередину розвивається протягом першої години, максимальний ефект nспостерігається через 3-4 год, продовжується в середньому 6-8 год. nВикористовується препарат для профілактики нападів стенокардії по   1-2 таблетки 2-3 рази на добу.

До nпролонгованих форм нітрогліцерину також належать мазь, пластир з nнітрогліцерином.

 

 

Для nотримання лікувального ефекту таблетовані пролонговані форми нітрогліцерину nнеобхідно застосовувати у разовій дозі не менше як 5 мг. Менша кількість nпрепарату повністю метаболізується при першому проходженні через печінку n(пресистемна елімінація) і не поступає у загальний кровотік.

Механізм nдії та побічні ефекти, які характерні для нітрогліцерину, в тому числі його nпролонгованих форм, описано вище.

Для всіх нітратів пролонгованої дії є характерним розвиток nтолерантності, що зв’язане із виснаженням запасів сульфгідрильних груп, які nзабезпечують перетворення нітратів на NО. При цьому значно  зменшується їх вазодилатуюча дія. Частково nпопередити  виникнення толерантності до nнітратів можна зменшенням їх дози та кількості прийомів на добу, за умови, що nстан хворого це дозволяє. При цьому для збереження потрібної лікувальної дії n(ефективного попередження нападів стенокардії) нітрати можна комбінувати з nіншими антиангінальними засобами. Необхідно також зважати на циркадний ритм nвиникнення епізодів серцевої ішемії: у більшості пацієнтів вони розвиваються nрано вранці та у післяобідній час. Тому у таких випадках доцільніше нітрати nприймати не 3-4 рази на добу , а зранку і до обіду.

 

 

Механізм розвитку nтолерантності до нітрогліцерину (GTN) та інших нітратів

 

Необхідно nвраховувати, що при тривалому безперервному лікуванні нітратами може nрозвинутись нітратна залежність – стан, коли організм потребує постійного nприйому препаратів для підтримання нормального тонусу судин. У хворих, які nлікуються пролонгованими формами нітрогліцерину, ця залежність може проявлятися nсвоєрідним синдромом відміни – частими нападами стенокардії та погіршанням nперебігу захворювання після раптової відміни препаратів.

Призначення nпролонгованих форм нітрогліцерину доцільне в тих хворих, у яких напади nстенокардії виникають декілька разів на добу. При поодиноких нападах краще nвикористовувати для їх зняття нітрогліцерин.

Ще nодин широко уживаний у кардіологічній практиці нітрат – ізосорбіду динітрат.

Нітросорбід – nізосорбіду динітрат, або диангідро-Д-сорбіту динітрат. При застосуванні nвсередину у вигляді таблеток латентний період становить 30-50 хвилин, nтривалість дії – 4-6 і більше годин. Використовують для профілактики нападів nстенокардії. При сублінгвальному введенні препарату латентний період скорочується nдо 3-5 хвилин, що дозволяє застосовувати нітросорбід й для зняття nприступів.  При регулярному застосуванні nпрепарату спостерігається розвиток толерантності, методи попередження та nзменшення якої висвітлено вище.

 

    

 

Ізосорбіду nдинітрат також використовується у буккальній формі (Динітросорбілонг), у nвигляді таблеток пролонгованої дії (Ізокет-ретард), у вигляді мазі, аерозолю, nпрепаратів для внутрішньовенного введення. Ізосорбіду динітрат в якості nпериферичного вазодилятатора призначають хворим на хронічну серцеву nнедостатність (систолічну дисфункцію міокарда).

Ізосорбід-5-мононітрат nє фармакологічно активним метаболітом ізосорбіду динітрату. Використовується у nтаблетованих формах, що відрізняються тривалістю дії (від 6 до 24 годин), для nпрофілактики приступів стенокардії.

 

Сидноніміни

 

З nгрупи сиднонімінів у клінічній практиці використовується молсидомін, або корватон, або сиднофарм, nякий належить до периферичних вазодилятаторів і за механізмом дії подібний до нітратів. nПри попаданні в організм молдсидомін метаболізується у печінці з утворенням nсполуки SIN-1a, що містить вільну групу NО, яка спонтанно відщеплюється. Цей nпроцес не потребує попередньої взаємодії препарату із групами SH-. Оксид азоту, nякий утворився, стимулює гуанілатциклазу, що активує синтез цГМФ. Накопичення nостаннього у гладеньких м’язах судин спричиняє їх розширення. 2 мг молсидоміну nза своєю ефективністю відповідають 0,5 мг нітрогліцерину. Призначається nвсередину по 1 таблетці 3 рази на день. Ефект розвивається через 20 хв, nпродовжується 6 год. Застосовують препарат для профілактики нападів nстенокардії, особливо у тих випадках, коли в хворого є непереносимість nнітратів. Іноді при нападі стенокардії його приймають під язик. При цьому nлатентний період скорочується до 5-10 хв.

 

 

Молсидомін nможе бути використаний для профілактики і зняття приступів стенокардії у хворих nна глаукому, оскільки він не підвищує внутрішньоочний тиск. Показаний він nхворим, у яких роблять перерву у застосуванні нітратів з метою зменшення nтолерантності до них.

Навіть nтривале призначення молсидоміну не призводить до виникнення толерантності, тому nщо для прояву своєї дії препарат не потребує попереднього зв’язування із nсульфгідрильними групами.

Після nвідміни молсидоміну не розвивається синдром відміни.

При nзастосуванні молсидоміну спостерігається головний біль, який менше виражений, nніж при прийомі нітратів. Препарат протипоказаний при тяжкій гіпотензії, при nкардіогенному шоку.

 

Бета-адреноблокатори

 

Препаратами, nякі проявляють високу ефективність при різних формах ішемічної хвороби серця, є nb-адреноблокатори. nМеханізм їх лікувальної дії при стенокардії пов’язаний із блокадою ₁-адренорецепторів nсерця. При цьому зменшуються сила і частота серцевих скорочень і, відповідно, nпотреба серця в кисні. Вони мають здатність знижувати агрегацію тромбоцитів і nпопереджувати тромбоутворення. Збільшення тривалості діастоли, яке nспостерігається під впливом -адреноблокаторів, супроводжується nзростанням періоду, під час якого наповнюються кров’ю коронарні судини. Це nпризводить до збільшення постачання серця киснем, перерозподілу вінцевого nкровотоку із покращанням перфузії ішемізованих субендокардіальних шарів nміокарда. Під впливом b-адреноблокаторів у клітинах міокарда nзменшується накопичення іонів кальцію, що призводить до послаблення напруження nсерцевого м’яза, покращання метаболічних процесів, зокрема збільшення синтезу nАТФ. При гострому інфаркті міокарда ці препарати, зокрема анаприлін, сприяють nзбільшенню кровопостачання ішемізованих ділянок серця, зменшують розміри nінфарктного вогнища,  попереджують nрозвиток серцевих аритмій.

Анаприлін застосовують при хронічній ішемічній хворобі серця із nстенокардією спокою і, особливо, із стенокардією напруження. Призначають по 0,01 г  4 nрази на день, поступово збільшуючи дозу до 0,16-0,2 г на добу. Лікування триває довго. nВідміняють препарат поступово, протягом 2 тижнів. Це робиться для профілактики nсиндрому відміни, який може проявлятися частими нападами стенокардії і навіть nрозвитком гострого інфаркту міокарда.

 

 

 

При nгострих нападах стенокардії, гострому інфаркті міокарда анаприлін призначають nтакож внутрішньовенно крапельно по 0,005 г на 500 мл 5 % розчину глюкози (в nглюкозі розчиняють 5 мл 0,1 % ампульованого розчину препарату).

Як nуже зазначалось, анаприлін протипоказаний при серцевій слабкості             (у звичайних дозах), вираженій nбрадикардії, схильності до бронхоспазму, захворюваннях периферичних судин та nін.

Крім nанаприліну, з великої кількості b-адреноблокаторів, які nвикористовуються у кардіології, найбільше значення у лікуванні хворих на ІХС nмають атенолол (кардіоселективний, помірно пролонгованої дії) та надолол n(некардіоселективний, із значною пролонгованою дією) (див. табл.).

 

   Таблиця. nБета-адреноблокатори

 

n

	Кардіоселективні	Некардіоселективні
Без внутрішньої симпа-томіметичної активності	Атенолол Метопролол Бетаксолол	Анаприлін Тимолол Надолол
З внутрішньою симпато- міметичною активністю	Талінолол Ацебутолол	Окспренолол Піндолол

 

Антагоністи іонів кальцію

 

Для nлікування ішемічної хвороби серця використовують також препарати з групи nантагоністів іонів кальцію (блокаторів кальцієвих каналів). Відомо, що іони nкальцію необхідні для нормального м’язового скорочення, сполучення актину з nміозином. Антагоністи іонів кальцію затримують надходження цих іонів всередину nклітин гладеньких м’язів по ’’повільних’’ потенціалзалежних кальцієвих каналах nL-типу, які знайдено у клітинах міокарда, гладеньких м’язів судин. L-кальцієві nканали є складними білковими структурами, що розміщені наскрізно у мембранах. nЧерех них всередину клітин поступає велика частина іонізованого кальцію. nПрепарати з групи антагоністів іонів кальцію взаємодіють із рецепторами, nрозташованими на a₁-субодиницях каналів L-типу. Це призводить до nрозслаблення гладеньких м’язів і до розширення коронарних та периферичних nсудин. Останнє супроводжується зниженням артеріального тиску. Препарати nпригнічують атріовентрикулярну провідність та зменшують частоту і силу серцевих nскорочень.

Антагоністи іонів кальцію, залежно від хімічної будови, nподіляються на такі групи: 1. Похідні дифенілалкіламіну (верапаміл). 2. Похідні nбензотіазепіну (дилтіазем). 3. Похідні дигідропіридину (ніфедипін, амлодипін, nнімодипін). Препарати перших двох груп переважно впливають на серце (пригнічують nавтоматизм синусового вузла, провідність по провідній системі серця), у меншій nмірі – зменшують тонус периферичних судин. Проявляють антиаритмічну, nантиангінальну та гіпотензивну дію. Похідні дигідропіридину (група ніфедипіну) nмають значний вплив на тонус периферичних судин, істотно знижують артеріальний nтиск і викликають розширення вінцевих судин. Антиаритмічні властивості у них nвідсутні, насамперед у зв’язку із здатністю викликати рефлекторну тахікардію ( nв результаті значної вазодилатації).

 Ніфедипін, або коринфар, фенігідин, адалат, – nантагоніст іонів кальцію, який практично не пригнічує провідність у міокарді і nмає слабку антиаритмічну дію. Максимальна концентрація препарату в крові nвиникає через 45-60 хв після прийому всередину і через 2-3 хв – при nзастосуванні під язик. Ефект триває 4-6 год. Лікувальна дія ніфедипіну при nішемічній хворобі серця зумовлена його здатністю розширювати спазмовані вінцеві nсудини, зменшувати навантаження на серце шляхом зниження артеріального тиску. nПрепарат збільшує кровотік у зоні ішемії міокарда, гальмує агрегацію nтромбоцитів. Застосовується для лікування різних форм стенокардії, особливо nтих, що супроводжуються коронароспазмом. Призначається по 1-2 таблетки 3 рази nна день. При застосуванні ніфедипіну можливі запамарочення, головний біль, nсерцебиття, почервоніння шкіри.

На nвідміну від бета-адреноблокаторів, антагоністи іонів кальцію не погіршують nперебіг бронхіальної астми та не викликають інших ускладнень, пов’язаних із nблокадою -адренорецепторів. nІноді при їх застосуванні, особливо антагоністів іонів кальцію – похідних nдигідропіридину короткої дії, спостерігається почащання приступів стенокардії. nЦе зв’язано із здатністю препаратів викликати тахікардію. Для зменшення цієї nпобічної дії антагоністів іонів кальцію їх можна комбінувати з b-адреноблокаторами. nПри цьому підсилюється їх антиангінальна активність. Разом з тим, деякі автори nзастерігають проти поєднаного застосування препаратів цих двох груп, щоб не nспричинити серцеву слабкість, різке погіршання атріовентрикулярної провідності nта  зниження артеріального тиску. У всіх nвипадках застосування вказаної комбінації препаратів необхідно ретельно nконтролювати у хворого артеріальний тиск і параметри серцевої діяльності.

 

 

Ніфедипін

 

В останні nроки поширилась і набула загального визнання точка зору, що застосування nкороткодіючих препаратів групи ніфедипіну може бути навіть шкідливим у хворих nна ІХС в зв’язку з їхньою здатністю погіршувати прогноз цього захворювання. Від nзасобів короткої дії вигідно відрізняються антагоністи іонів кальцію – похідні nдигідропіридину ІІ покоління (амлодипін, ісрадипін, нікардипін тощо). У зв’язку nз довшим розвитком і більшою тривалістю дії, вони майже не  спричиняють тахікардію. Показані для nтривалого лікування хворих на стабільну стенокардію. При нестабільній nстенокардії вони не показані у зв’язку з тривалим латентним періодом.

 

 

Гінгівіт, який викликаний ніфедипіном

 

Активатори калієвих каналів

 

До nактиваторів калієвих каналів, які застосовуються у хворих на ІХС, належить нікорандил. nУ плазматичних мембранах клітин гладеньких м’язів судин розміщені специфічні nкалієві канали,  які функціонують за nпринципом оборотного зв’язку:  nвідкриваються при досягненні всередині клітини критично високої nконцентрації іонів кальцію і навпаки. При їх відкриванні іони калію виходять по nканалах з клітини назовні, що супроводжується гіперполяризацією мембрани і nзменшенням входження всередину клітини іонів кальцію. Оскільки останні nнеобхідні для скорочення м’язових волокон, виникає розслаблення гладеньких nм’язів судин. Нікорандил, активуючи ці Са²⁺-залежні калієві канали, nспричиняє розслаблення гладеньких м’язів судин із розвитком коронарної, nартеріолярної та венозної вазодилятації. При цьому  покращується кровопостачання міокарда, nзменшується перед- і післянавантаження на серце, що супроводжується зменшенням nпотреби міокарда  у кисні, обмеженням nзони ішемічного пошкодження.

Нікорандил nпроявляє високу лікувальну активність при всіх формах ІХС. Він добре nпереноситься хворими, не викликає погіршення скоротливої функції міокарда, nатріо-вентрикулярної провідності. При тривалому застосуванні препарату до нього nне розвивається толерантність.

Інші nпрепарати з групи активаторів калієвих каналів (міноксидил, діазоксид) nвикористовуються для лікування артеріальної гіпертензії.

Із засобів nантиагрегантної дії у хворих на ІХС найчастіше використовують кислоту nацетилсаліцилову і тиклопідин.

Кислота ацетилсаліцилова у низьких дозах (80-100 мг на добу) знижує ризик виникнення nгострого інфаркту міокарда та зменшує смертність у хворих на ІХС. У багатьох nкраїнах світу використовується як препарат базисного лікування ІХС, який може nзастосовуватись роками. Комплексний препарат кислоти ацетилсаліцилової та nмагнію гідроксиду – кардіомагніл.

 

      

 

Призначають nтакож засоби метаболічного захисту міокарда.

 

 

Принципи лікування гострого nінфаркту міокарда

Інфаркт nміокарда (ІМ) – форма ІХС, яка зумовлена розвитком одного або декількох вогнищ nішемічного некрозу в серцевому м’язі внаслідок абсолютної недостатності nкоронарного кровообігу.

               n

Гострий інфаркт міокарда (некротичні зміни у серцевому м’язі)

 

ІМ nє однією з основних причин інвалідізації та смерті людей працездатностного віку nв багатьох країнах світу, в тому числі в Україні. Чоловіки захворюють на ІМ nмайже у 5 разів частіше, ніж жінки. Летальність хворих на гострий ІМ у перші nдві години від початку захворювання становить близько 50 % всіх смертей, nзв’язаних з ІМ. Найчастішими її причинами є гостра серцево-судинна nнедостатність (проявляється у вигляді серцевої астми, набряку легень та nкардіогенного шоку), розрив серця, тяжкі аритмії серця. Інші небезпечні nускладнення ІМ – тромбози і емболії, гостра і хронічна аневризми серця, синдром nДреслера, хронічна серцева недостатність тощо.

Для nпопередження розвитку гострого ІМ всі хворі на нестабільну стенокардію (з nпередінфарктним станом)  підлягають nобов’язковій госпіталізації з дотриманням строгого ліжкового режиму, nпризначенням антиангінальних, тромболітичних та антикоагулянтних препаратів.

Лікування nгострого ІМ, згідно з рекомендаціями Європейської спілки кардіологів n(1995),  умовно поділяється на три етапи:

1.     nНегайне nлікування, метою якого є ефективне зняття болю та лікування зупинки серця.

2.     nРаннє nлікування, яке ставить за мету обмеження зони інфарктного вогнища та nпопередження ранніх життєзагрожуючих ускладнень (серцевих аритмій, гострої nсерцевої недостатності).

3.     nПодальше nлікування, мета якого – попередження і терапія пізніх ускладнень ІМ, nпрофілактика повторних ІМ і смерті хворих.

Для купірування болю на початковому етапі гострого nангінозного приступу використовують нітрогліцерин (по 1 таблетці під язик кожні n7-10 хв.). При неефективності  цієї nпроцедури застосовують нейролептанальгезію (фентаніл з дроперидолом),  морфін, омнопон, промедол (у комбінації з nатропіном, димедролом, аміназином), Хорошу знеболювальну активність проявляє nзакис азоту в комбінації з нейролептиками. При залишковому болю показаний nанальгін у комбінації з протигістамінними та нейролептичними препаратами. Для nпідвищення артеріального тис­ку при кардіогенному шоку можна застосовувати nвнутрішньовенне крапельне введення дофаміну, який у цій ситуації є засобом nвибору, норадреналіну, мезатону. Як протишоковий засіб іноді використовують nглюкокортикостероїди.

Для обмеження розмірів інфарктного вогнища хворим призначають nвнутрішньовенне введення 0,01 % розчину нітрогліцерину. Ця процедура проявляє і nзнеболювальну дію. Застосування у хворих з гострим інфарктом міокарда -адреноблокаторів, nяк уже зазначалось, також зменшує зону ураження.

Із метою лікування та профілактики серцевих аритмій, які у 90 n% випадків супроводжують гострий інфаркт міокарда, використовують проти­аритмічні nзасоби. При найбільш небезпечних шлуночкових аритміях хворому вводять nвнутрішньовенно повільно 0,2 % розчин ксикаїну, можна застосовувати nновокаїнамід внутрішньом’язово. Ксикаїн показаний у випадках, коли аритмія вже nрозвинулась. Для профілактики шлуночкової екстрасистолії або тахікардії його nвикористовувати не можна у зв’язку із негативним впливом препарату на показник nвиживання таких хворих. Для попередження тяжких шлуночкових аритмій у цьому nвипадку застосовують магнію сульфат (внутрішньовенне крапельне введення 4-5 % nрозчину), b-адреноблокатори.  nПри аритміях передсердного походження показані серцеві глікозиди, nантагоністи іонів кальцію. При брадикардії показані ізадрин, атропіну сульфат, nалупент (вводяться внутрішньовенно). Одним з високоефективних сучасних методів nлікування гострого ІМ є призначення тромболітичних препаратів. Їх вчасне nзастосування (в межах 2-4-6 год від початку ІМ) дозволяє у 50-70 % хворих nвідновити кровопостачання інфарктної зони. Використовують стрептокіназу  (1,5 млн ОД), урокіназу (2 млн ОД), актилізе – рекомбінантний тканинний активатор nплазміногенезу (100 мг) внутрішньовенно. З метою профілактики повторного nтромбування вінцевих судин після проведення тромболітичної терапії здійснюють nвнутрішньовенне введення гепарину, спочатку 10 000 ОД, потім по 1000 ОД на nгодину протягом 24-48 годин (час зсідання крові повинен бути у 1,5-2 рази вище nнорми). Призначають кислоту ацетилсаліцилову (по 80-100-300 мг на добу). Якщо nз’являються ознаки гострої серцевої недостатності, хворому вводять nвнутрішньовенно фуросемід (40-120 мг і більше); хороший ефект дає nвнутрішньовенне крапельне введення нітрогліцерину, яке здійснюють тривалий час n(12-20 год.). При прогресуванні симптомів серцевої недостатності застосовують nморфін.

Для nпідвищення скоротливої здатності міокарда при гострій лівошлуночковій nнедостатності показане внутрішньовенне крапельне введення дофаміну або nдобутаміну. У наш час вважається необгрунтованим застосування серцевих nглікозидів для лікування гострої серцевої недостатності, що супроводжує гострий nінфаркт міокарда. Це обумовлене їх низькою ефективністю та високим  ризиком розвитку серцевих аритмій на фоні nураження міокарда. Введення серцевих глікозидів проводиться лише при nтахісистолічній формі миготливої аритмії або трипотінні передсердь на фоні nпомірної лівошлуночкової недостатності.

Хворому показані інгаляції кисню. Здійснюється корекція кислотно-лужної nрівноваги.

Вибір nоптимальних препаратів із перелічених вище здійснюють у конкретному випадку, nвиходячи із стану хворого.

Англ.

1. http://www.youtube.com/watch?v=JwB7VG6WaaY&feature=related

2. http://www.youtube.com/watch?v=oHTGtYsEJBo&feature=channel

3. http://www.youtube.com/watch?v=hc1YtXc_84A&feature=related

4. http://www.youtube.com/watch?v=JVBYg03rfd8&feature=related

5. http://www.youtube.com/watch?v=UZjuTQiTKUU&feature=related

6. http://www.youtube.com/watch?v=aktIMBQSXMo&feature=fvw

7. http://www.youtube.com/watch?v=ttdma8PnFJI&feature=channel

8. http://www.youtube.com/watch?v=aktIMBQSXMo&feature=channel

9. http://www.youtube.com/watch?v=82gn_rDRpHk&feature=channel

10. http://www.youtube.com/watch?v=aGDi5tI5vTk&feature=channel

11. http://www.youtube.com/watch?v=Xwi04qYU6kc&feature=channel

12. http://www.youtube.com/watch?v=vlZ7R07OrR4&NR=1

13. http://www.youtube.com/watch?v=qW2KL6TsFCk&feature=related

n