Кашлюк, паракашлюк. Клініка, діагностика, профілактика, організація карантинних заходів, принципи лікування та догляду, покази до госпіталізації.

Кір, краснуха. Клініка, діагностика, профілактика, організація карантинних заходів, принципи лікування та догляду, покази до госпіталізації.

Скарлатина, вітряна віспа. Клініка, діагностика, профілактика, організація карантинних заходів, принципи лікування та догляду, покази до госпіталізації.

Кір

ШИФР  МКХ – 10 – В- 05

 

Кір – вірусна інфекція, що передається повітряно-краплинним шляхом, характеризується циклічним перебігом, синдромами інтоксикації, катарального запалення дихальних шляхів, кон’юнктив та екзантеми.

 

Етіологія          Крупний міксовірус

 

Епідеміологія  – Джерело – хворий

                          – Шлях передачі – повітряно-краплинний

                          – Сприйнятливість – загальна, індекс сприйнятливості 98 % з 6-8 місяців

 

Патогенез        

1.     Вхідні ворота – слизові оболонки верхніх дихальних шляхів (фіксація вірусу), потрапляє в регіонарні лімфовузли.

2.     Вірусемія (перша хвиля).

3.     Потрапляє в органи ретикулоендотеліальної системи, реплікується.

4.     Друга хвиля вірусемії:

·      втягнення ЦНС, слизових трахеї, бронхів, кишківника

·      запалення, деструкція, звільнення вірусу

·      вторинний імунодефіцит, нашарування бактеріальної флори

·      формування ускладнень

 

Діагностичні критерії

 

Інкубаційний період 9-17 днів; 21 день у тих, хто отримав гамаглобулін, препарати крові, імунодепресанти у періодм після контакту.

 

Катаральний період

 

1.     Триває 3-4 дні.

2.     Катар верхніх дихальних шляхів, що наростає.

3.     Субфебрилітет, інтоксикаційний синдром.

4.     Поява кон’юнктивіту, світлобоязні на 2-3 добу.

5.     Поява енантами, плям Філатова-Копліка за 1-2 дня до періоду висипань.

 

Плями Філатова-Копліка-Бєльського (власні спостереження доц.Волянської Л.А.)

 

Період висипань

 

1.     З’являється на 4-5 добу, триває 3-4 дні.

2.     Посилюються катаральні явища (ларингіт, риніт, кон’юнктивіт).

3.     Підйом температури, інтоксикаційний синдром максимально виражений

4.     Висипка плямисто-папульозна, насичено-червоного кольору, на незміненому фоні шкіри, схильна до злиття, характерна етапність:

         І доба – за вухами, на обличчі;

         ІІ доба – на шиї, плечовому поясі, верхній частині тулуба

         ІІІ доба – поширюється на весь тулуб, руки, проксимальну ділянку ніг

         IV доба – на всі нижні кінцівки

Висипка завершується пігментацією (зберігається етапність)

 

 

Типові плямисто-папульозні висипання на тулубі, 2-га доба періоду висипань (власні спостереження доц.Волянської Л.А.)

 

 

Типові плямисто-папульозні висипання на тулубі, 3-тя доба періоду висипань (власні спостереження доц.Волянської Л.А.)

 

 

Період пігментації

 

1.     Пігментація висипки (етапна) завершується висівкоподібним лущенням

2.     Нормалізація температури тіла, проходить інтоксикація.

3.     Зменшуються і зникають катаральні явища (7-9 день від початку висипки)

 

 

 

 

Період реконвалесценції.

 

         Лущення шкіри

         Корева анергія (3-4 тижні)

 

Класифікація

 

За формою:        типова,

                            атипова      – абортивна

–         мітигована

–         гіперергічна

–         стерта

–         безсимптомна

–         кір у щеплених

–         кір при антибіотико- та гормонотерапії

 

за ступенем тяжкості:    

– легка

–         середньотяжка

–         тяжка (без геморагічного синдрому, із геморагічним синдромом)

 

За перебігом:      – гладкий (неускладнений)

                            – негладкий (ускладнений)

 

Ускладнення кору

 

За епідеміологією:       – корьові

–         вторинні (бактеріальні)

–        

 

За часом виникнення:          – ранні ( в катаральному періоді, періоді висипання)

–         пізні (в періоді пігментації)

–        

 

За місцем ураження:  – дихальної системи

                            – травної системи

                            – нервової системи

                            – органу зору

                            – органу слуху

                            – шкіри

                            – видільної системи

 

Особливості кору у дітей перших місяців життя

 

1.     Атипові форми (мітигована)

2.     скорочення періодів хвороби

3.     невиражені клінічні прояви (катаральні явища, гарячка, дрібна нерясна висипка з вкороченою етапністю і короткочасною пігментацією).

4.     частіше бувають ускладнення.

 

Згідно стандартів лікування та затверджених наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 протоколів діагностики та лікування ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ кору настепні:

КЛІНІЧНІ:

 

–         Інкубаційний період – 9-17-21 день;

КАТАРАЛЬНИЙ ПЕРІОД

 

–  триває 4-5 днів;

–       початок хвороби гострий;

–                                 підвищення температури тіла до 38-39 град.С;

–                                 симптоми порушення загального стану;

–                                 катаральні явища: рясний нежить, настійливий сухий кашель, сиплий голос;

–                                 кон`юнктивіт, склерит, світлобоязнь, блефароспазм;

–       на слизовій оболонці м`якого та твердого піднебінь – плямиста енантема.

–       на слизовій оболонці щік проти малих  корінних зубів, яснах  та інших слизових оболонках ротової порожнини визначаються дрібні плями білого кольору – симптом Філатова-Бельського-Копліка;

–                                 двогорбий характер температури до висипу.

–                                

 

ПЕРІОД ВИСИПУ:

 

–         погіршується загальний стан;

–         температура тіла підвищується до 39-40 град. та залишається підвищеною весь період висипу;

–         катаральні явища зростають;

–                                 висип плямисто-папульозний, перші елементи з`являються за вухами, на обличчі. Типовим є етапність появи висипу: обличчя – тулуб  та на 3-й день – кінцівки. Висип рясний, може бути зливним, розташовується на незміненій шкірі.

–                                

 

ПЕРІОД ПІГМЕНТАЦІЇ:

 

–         розвивається в тій послідовності, що й висип;

–         на місці висипу з`являються пігментні плями.

–         покращується самопочуття;

–         нормалізується температура тіла;

–         зникають катаральні явища.

    Діагноз кору можна поставити, опираючись тільки на клінічні діагностичні критерії. У випадках складної  клінічної діагностики використовують додаткові дослідження.

 

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Загальний аналіз крові – лейкопенія, лімфоцитоз, еозинофілія, тромбоцитопенія;

1.     Цитологічне дослідження (цитоскопія) мазків-відбитків з ротоглотки – виявлення типових для кору багатоядерних гігантських клітин;

2.     Серологічні методі (РТГА та РПГА) – збільшення титру антитіл в динаміці в 4 та більш разів;

3.     Імуноферментний аналіз (ІФА) – виявлення антитіл до вірусу кору класу Ig M (гострий період), наростання титру класу  Ig G  в 4 рази та більше (перенесена хвороба).

 

Диференційна діагностика

 

 

VIDEO

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/ped/index.php?name_film=alerhdit

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/ped/index.php?name_film=skarl

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/ped/index.php?name_film=meninhinf

 

Лабораторна діагностика

 

–         цитологічне дослідження виділень з носа, імунофлюоресценція

–         серологічні методи: РТГА, РПГА

 

Лікування:

 

1.     Хімічно, механічно щадна їжа.

2.     Догляд за ротовою порожниною.

3.     Десенсибілізуючі (діазолін 1-3 мг/кг, тавегіл, супрастін, фенкарол, піпольфен).

4.     Симптоматична терапія: жарознижуючі (парацетамол 10-20 мг/кг, тайленол, ефералган); краплі в ніс (галазолін, нафтізин 0,05% по 1-2 краплі 2-3 рази на добу); краплі в очі (20% сульфацилат натрію 1-2 краплі 3 рази на день); протикашльові засоби (тусупрекс, стоптусин).

5.     Полівітаміни.

6.     При тяжких формах преднізолон 1-2 мг/кг на добу коротким курсом

7.     При бактеріальних  ускладненнях – антибактеріальна терапія (пеніциліни, макроліди, цефалоспорини).

 

Профілактика:

 

1.     Ізоляція хворого (госпіталізують ускладнені, тяжкі форми, дітей до 2 років, за епідеміологічними показами), типовим кором на 4 доби від появи висипки, при ускладненнях – на 10 діб з часу появи висипки.

2.     Провітрювання.

3.     Контактні (не щеплені), що не отримали g-глобулін, препарати крові, імунодепресанти, ізолюються на 17 діб, ті що отримали – на 21 день.

4.     Пасивна імунізація g-глобуліном (не вакцинованих, що не хворіли, віком 3 міс.-2 роки, ослабленим) 3 мл на 3-5 день від контакту.

 

Активна профілактика:

·        Живою коревою вакциною з штаму Л-16 у 12-15 міс. одноразово, підшкірно 0,5 мл, або тривакциною MMR (проти кору, паротитної інфекції, краснухи).

·        Ревакцинація у 6 років (серонегативні, з відсутнім імунітетом).

·        У 11 років, якщо не були щеплені у 6 років.

                                                                              

Згідно стандартів лікування та затверджених наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 протоколів діагностики та лікування ЛІКУВАННЯ кору включає:

–                     здійснюється переважно в домашніх умовах.

–                     госпіталізації підлягають хворі:

–        першого року життя;

–        з тяжкими формами кору;

–        з ускладненнями;

–        за епідемічними показами.

   

Неускладнений легкий, середньотяжкий кір та атипові форми кору не потребують медикаментозного лікування. Хворим призначають:

–                        ліжковий режим протягом періоду гарячки;

–                        гігієнічні заходи стосовно ротової порожнини та очей;

–                        часте провітрювання приміщень;

–                        при нежиті – судинозвужуючі препарати;

–                        при кашлі – муколітичні препарати;

–                     вітамінА внутришньо.

 

Джерела інформації:

 

А – Основні:

1.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров”я,1998. ─ С.105-126.

2.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 172-187.

3.     Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С.61 ─ 69.

4.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров”я,1998. ─ С.126-135.

5.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционним болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 193-208.

 

            В – Додаткові:

1.     Е.В.Лещинская, И.Н.Мартыненко. Острые вирусные  энцефалиты  у  детей, М.: Медицина,  1990. – 256 с.

2.     Острые респираторные заболевания у детей. / К.М.Сергеева, Е.И.Ганичева, Е.А.Сиротенко. – Л.: Медицина, 1979. – 184 с.

3.     Митин Ю. В. Острый ларинготрахеит у детей. – М.: Медицина, 1986. – 208 с.

4.     Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С.93─ 99.

5.     Быстрякова Л.В.”Инфекционные экзантемы у детей”, Л.: Медицина,1982. – 216 с.

6.     Практична педіатрія / За ред. І.С.Сміяна. –  К.: Здоров’я, 1993. – 240 с.

 

ВІТРЯНА ВІСПА

Шифр МКХ- 10 – В 01

 

Вітряна віспа – це гостре інфекційне захворювання, яке викликається вірусом Varicella–Zoster, з повітряно-крапельним шляхом передачі, характеризується наявністю своєрідного плямисто-папульозно-везикульозного висипу.

Вітряна віспа – гостре вірусне захворювання, викликане вірусом із родини герпесвірусів, характеризується помірною гарячкою, появою на шкірі, слизових оболонках дрібних пухирців із прозорим вмістом. Вітряна віспа є контагіозною інфекцією, сприйнятливість до неї становить близько 100%. У дітей раннього віку, а також у ослаблених, які тривалий час приймали гормональні препарати, вітряна віспа має тяжкий перебіг, нерідко набуває генералізованої форми, супроводжується різними ускладненнями. В теперішній  час  для  активної імунізації розробляється жива ослаблена вакцина, але масові щеплення проти вітряної віспи не проводяться, тому спостерігаються спалахи вітряної віспи. Лікар будь-якого профілю повинен вміти встановити діагноз, вжити заходів до вчасної ізоляції хворого, дати термінове повідомлення до сес.

 

Етіологія          ДНК-вмісний вірус Varicella-Zoster

 

Епідеміологія  – Джерело – хворий вітряною віспою, рідше оперізуючим герпесом

                          – Шлях поширення – повітряно-краплинний

–       Сприйнятливість – висока 70-80 %, частіше хворіють діти, імунітет стійкий, можливі повторні захворювання – 3 %.

 

Патогенез         1. Вхідні ворота – слизова оболонка дихальних шляхів, первинне розмноження вірусу.

                          2. Током лімфи потрапляє в кров, вірусемія.

                          3. Заноситься в епітеліоцити шкіри, слизових оболонок з розвитком типової картини захворювання.

                          4. Нейротропність: ураження міжхребцевих гангліїв, кори головного мозку, підкоркової ділянки, кори мозочка.

                          5. Дуже рідко – генералізація інфекції з ураженням печінки, легень, шкіри.

 

Класифікація клінічних форм вітряної віспи

 

За типом

1.           Типові форми

2.           Атипові форми:

·              Стерта (рудиментарна)

·              Бульозна

·              Геморагічна

·              Гангренозна

·              Генералізована (вісцеральна)

 

 

 

 

 

Залишкові явища після перенесеної вітряної віспи ускладненої піодермією (з архіву доц. Воялнської Л.А.)

 

 

          Згідно стандартів лікування та діагностики регламентованих наказом МОЗ України №354 від 09.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей»:

 

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

Типові форми вітряної віспи

–                                 Захворювання розпочинається гостро з підвищення температури тіла, висота якої визначається важкістю перебігу захворювання, та з появи висипу.

–                                 Іноді за 1-5 днів до появи висипу спостерігаються продромальні явища у вигляді субфебрильної температури, в’ялості, відсутності апетиту та появи “реш-висипки” (скарлатиноподібної, еритематозної, короподібної).

–                                 Вітрянковий висип з’являється одночасно з підвищенням температури чи на декілька годин пізніше. Спочатку утворюються невеликі плями, які швидко перетворюються на папули та везикули. Везикули зазвичай однокамерні.

–                                 Висипання розташовані на шкірі тулуба, обличчя, кінцівок, волосистої частини голови, рідше на слизових оболонках рота, дихальних шляхів, очей, зовнішніх статевих органів.

–                                  Висип може супроводжуватися свербінням.

–                                  На слизових оболонках елементи висипки швидко мацеруються з утворенням поверхневих ерозій, які загоюються протягом 1-2 днів.

–                                 На шкірі пухирці поступово стухають, підсихають та вкриваються кірочками. Після злущення кірочок на їх місці тривалий час зберігається легка пігментація, в рідких випадках – рубчики.

–                                 Процес висипання відбувається поштовхами, з інтервалом в 1-2 дні, протягом 2-4 днів, в рідких випадках до 7 дня і більше. Тому спостерігається несправжній поліморфізм висипу.

 

Атипові форми вітряної віспи

–                                 рудиментарна форма розвивається у дітей зі спадковим пасивним імунітетом чи після введення в періоді інкубації імуноглобулінів, плазми, крові. В них з’являється нерясна папульозна висипка з поодинокими дрібними пухирцями на тлі нормальної температури тіла.

–                                 для пустульозної форма типово утворення на місті пухирців пустул  з гнійним вмістом. Захворювання супроводжується високим рівнем інтоксикації. Після відпадіння кірок часто залишаються рубці.

–                                 при бульозній формі поряд з типовими везикулами появляються великі, діаметром до 2-3 см, пухирці з в’ялою покришкою і каламутним вмістом. Пухирці можуть лопатися з утворенням великих ерозивних поверхонь. Після епітелізації останніх нерідко залишається буровата пігментація.

–                                 геморагічна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей. В них  на 2-3 день захворювання вміст пухирців стає геморагічним, кірочки мають чорний колір. Можливі крововиливи у шкіру, слизові оболонки, внутрішні органи, головний мозок, носові кровотечі.

–                                 гангренозна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей, при поганому догляді. При цій формі захворювання поряд із типовим висипом з’являються пухирці з геморагічніим вмістом та значною запальною реакцією довкола них. В наступному утворюється кров’яний (“чорний”) струп, після відторгнення якого з’являються глибокі, округлі виразки з брудним некротичним дном і підритими краями.

–                                 генералізована форма зустрічається інколи у   новонароджених або дітей старшого віку з імунодефіцитними станами чи які довго отримували глюкокортикостероїди. При цьому спостерігається специфічне ураження внутрішніх органів.

    Діагноз вітряної віспи можна поставити, опираючись тільки на клінічні діагностичні критерії. У випадках складної клінічної діагностики використовують додаткові обстеження.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1.                                         Загальний аналіз крові: лейкопенія, відносний лімфоцитоз, нормальні показники ШОЕ.

2.                                         РФА дозволяє виявити антиген вірусу в мазках – відбитках із вмісту везикул. 

3.                                         Для серологічного дослідження використовують парні сироватки. Діагностичним вважається наростання титру у 4 та більше разів протягом 10-14 діб. Дослідження проводять за допомогою РЗК, РНГА, ІФА, РІА.

 

 

Додаткові дослідження

–         Імунофлуоресцентний метод

–         серологічні: РСК, ІФА

–         ПЛР

–         Вірусологічний метод

Дослідження ліквору – при наявності ознак менінгоенцефаліту.

 

Особливості вітряної віспи у немовлят

 

·        Початок із загально інфекційних проявів (млявість, неспокій, відсутність апетиту), диспепсичні явища.

·        t° тіла нормальна чи субфебрильна, зростає на висоті висипки

·        Висипка з’являється на 2-5 добу, масивна, іноді застигає у 1 фазі розвитку (поступовий розвиток хвороби)

·        Нейротоксикоз (судоми, менінгеальні симптоми)

·        Можливі вісцеральні прояви

·        Часте нашарування бактеріальної інфекції

 

Диференційна діагностика

 

УСКЛАДНЕННЯ:

(лікування згідно відповідних протоколів)

енцефаліт; мієліт; енцефаломієліт; полінейропатія; неврит зорового нерву; серозний менінгіт; гостра тромбоцитопенія; крововилив у надниркові залози; гостра надниркова недостатність; несправжній круп; гостра дихальна недостатність; пневмонія; бактеріальні ускладнення (флегмона, абсцес, імпетиго, бульозна стрептодермія, бешиха, лімфаденіт, гнійний кон’юнктивіт, кератит, стоматит); сепсис; артрит; остеомієліт; нефрит.

 

VIDEO

 

Лікування:

 

Базисна терапія (до зникнення клінічних симптомів)

1.     Загально гігієнічні ванни з 0,05 % перманганатом калію, відваром трав.

2.     Обробка кожного елемента 1 % р-ном зеленки, чи фукорцину, ляпісом, промивання слизових 2 % р-ном соди чи фурациліну (0,02 %), очі закрапують 20% розчином альбуциду, закладають мазь “Зовіракс”.

3.    

 

Етіотропна терапія (5-7 днів)

–         віролекс, зовіракс, ацикловір 10-15 мг/кг в/в краплинно 2 р/д 5 днів (при тяжкому ступені та генералізованій формі)

–         антибактеріальні засоби при бактерійних ускладненнях (пеніциліни, макроліди, цефалоспорини)

 

Інтенсифікація

Препаратами інтерферону при генералізованих і тяжких формах

 

Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого стану)

–         жарознижуючі (парацетамол, ефералган, тайленол)

–         дезінтоксикація (альбумін, кріоплазма, 5% глюкоза, фізрозчин)

–         десенсибілізуючі (діазолін, тавегіл, супрастін)

–         дегідратація ( при нейротоксикозі) – лазікс, маніт, манітол.

 

Згідно стандартів лікування та діагностики регламентованих наказом МОЗ України №354 від 09.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей»:

 

ЛІКУВАННЯ

1.     При легких та середньотяжких формах вітряної віспи в імунокомпетентних пацієнтів терапія спрямована на профілактику вторинних бактеріальних ускладнень. Для цього щоденно змінюють одяг, постільну білизну, змащують везикули 1% розчином діамантового зеленого або 1-2% розчином калію перманганату, після їжі  полощуть рот розчинами антисептиків.

2.     Засобом етіотропної терапії вітряної віспи є ацикловір. Показаннями до застосування ацикловіру є:

–         пацієнти з онкогематологічними захворюваннями;

–         реципієнти органів, кісткового мозку;

–         хворі, які отримують кортикостероїдні препарати;

–         діти з вродженими імунодефіцитами;

–         діти з ВІЛ-інфекцією;

–         вроджена вітряна віспа;

–         вітряна віспа, яка ускладнена ураженнями нервової системи, гепатитом, тромбоцитопенією, пневмонією;

–         тяжкі форми вітряної віспи.

Крім ацикловіру при вітряній віспі ефективними є такі препарати, як валацикловір, фамцикловір, ганцикловір.

Противірусну терапію призначають з першого дня захворювання. Ацикловір вводять внутрішньовенно по 10 мг/кг маси тіла 3 рази на добу. Курс триває 7 діб чи 48 годин після появи останніх елементів висипу. Імунокомпетентним дітям старше 2 років та підліткам при тяжких формах хвороби ацикловір можна призначати всередину в дозі 80 мг/кг на добу.

3. При тяжких, генералізованих формах вітряної віспи, особливо у новонароджених та дітей першого року життя, можливе використання специфічного варицело-зостерного імуноглобуліну у дозі 0,2 мл/кг маси тіла.

 

 

Профілактика:

 

·        Ізоляція хворого до 5 днів з часу останніх висипань.

·        Контактних до 3 років, що не хворіли, ізолюють з 11 по 21 день з часу контакту.

·        Провітрювання і вологе прибирання.

·        Пасивна імунізація: донорський імуноглобулін 0,2-0,5 мл/кг в перші 2 доби.

 

КАШЛЮК

ШИФР МКХ-10 –

 

 

А 37 Коклюш

А 37.0 Коклюш, спричинений Bordetella pertussis

А 37.1 Коклюш, спричинений Bordetella parapertussis

А 37.8 Коклюш, спричинений Bordetella species

А 37.9 Коклюш, неуточнений

 

Кашлюк – гостре інфекційне захворювання з повітряно-крапельним механізмом передачі, яке викликається Bordetella pertussis, має циклічний затяжний перебіг, характерним симптомом якого є своєрідний спазматичний нападоподібний кашель. Враховуючи, що найбільш важко кашлюк перебігає у дітей першого року життя, проведен­ня таких протективних заходів, як щеплення, необхідно розпо­чинати у максимально ранньому віці. Навіть діти, які народили­ся від імунних матерів, є високочутливими до інфекції. На каш люк хворіють також діти старшого віку та дорослі, але перебіг та наслідки хвороби не є такими трагічними, як для дітей першого року життя.

Для підйому захворюваності на кашлюк обов’язковим є наяв­ність чутливої групи дітей. За умови щеплення 80-90 % дитячого населення циркуляція збудника значно знижується. Однак цирку­ляція збудника можлива і без участі дітей, тільки серед дорослих.

Кашлюк – гостре інфекційне захворювання із повітряно-краплинним механізмом передачі, характеризується циклічним затяжним перебігом і наявністю судомного нападоподібного кашлю, відсутністю інтоксикації.

Останніми десятиріччями захворюваність на кашлюк значно знизилась завдяки плановій активній імунізації, стали переважати легкі та стерті форми хвороби, частіше спостерігаються випадки захворювань на цю недугу серед підлітків і дорослих. Особливо тяжкий перебіг кашлюку в перші місяці життя дитини. Лікарі повинні вміти діагностувати це захворювання і надати кваліфіковану допомогу хворому.

 

Етіологія            грамнегативна паличка Bordetella pertussis

 

Епідеміологія     джерело: хворий останні дні інкубації, 30 днів з часу захворювання;

                             шлях передачі: повітряно – крапельний при тривалому контакті;

                             сприйнятливість: висока (індекс контагіозності 0,7 – 0,8) частіше хворіють діти до 1 року (не щеплені).

 

Патогенез          – Вхідні ворота  – слизова ВДШ;

•       адгезія бактерій до війчастого епітелію трахеї;

•       колонізація на циліндричному епітелії, виділення токсину;

•       місцеві запальні процеси, некроз (катаральний період);

•       вплив токсинів на ЦНС (дихальний центр, судинноруховий центр):

1)     порушення ритму дихання, гіпоксемія, гіпоксія;

2)     судинні розлади + гіпоксія ®енцефалопатія.

•       утворення застійного вогнища збудження в головному мозку.

 

Клінічні              Інкубаційний період 5 – 20 днів (10 – 12)

критерії             

 

Продромальний (катаральний) 7 –14 днів

•       кашель сухий, нав’язливий, частіше вночі;

•       поступове посилення кашлю;

•       t° нормальна чи субфебрильна, немає інтоксикаційного синдрому.           

 

Спазматичний період 4 – 6 тижнів

•        приступоподібний характер кашлю з репризами, виділення густого харкотиння в кінці нападу, можливе блювання, апное;

•        одутлість обличчя, повік;

•        периоральний ціаноз;

•        блідість шкіри;

•        зростання частоти, тривалості нападів до 2 тижня хвороби;

•        геморагічні прояви (крововиливи в склери, носові кровотечі, петехії на обличчі);

•        виразка на вуздечці язика.                                      

 

Ураження          – “кашлюкова легеня” : жорстке дихання, емфізема,

органів                  посилення легеневого малюнка;

дихання              – бронхіт;

•        бронхіоліт;

•        пневмонія;

•        ателектаз.

 

З боку ССС         – тахікардія, артеріальна гіпертензія.         

 

З боку НС            – енцефалопатія: збудження чи пригнічення, порушення ритму сну, тремор кінцівок, посмикування груп м’язів, судоми;

•       діарейний с-м ( у дітей до 1 року ).

 

Період розрішення 2 – 4 тижні

•        кашель втрачає спазматичний характер стає легшим, рідшим;

•        зникає блювання;

•        астенія.

Критерії тяжкості типової форми кашлюка

 

 

Ускладнення

З боку органів дихання        а) специфічні: викликані кашлюковою паличкою (бронхіт, пневмонія);

б) вторинні: нашарування інфекції

З боку ЦНС: енцефалопатії, апное.

В зв’язку з перенапруженням черевної стінки: пупкова і пахова кили, випадіння прямої кишки, субкон’юнктивальні крововиливи, крововиливи в головний мозок

 

            Згідно стандартів лікування та діагностики регламентованих наказом МОЗ України №354 від 09.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей»:

 

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

Інкубаційний період – від 3 до 15 днів;

Катаральний період – триває 6-14 днів;

–                                 сухий кашель;

–                                 незначні катаральні явища (риніт, фаринготрахеїт);

–                                 інтоксикаційний синдром не виражений, температура субфебрильна;

Період спазматичного кашлю – триває від 2 до 5 тижнів;

–           кашель посилюється, має пароксизмальний характер, супроводжується репризами;

–           напади кашлю можуть супроводжуватись блюванням, почервонінням шкіри обличчя, ціанозом;

–           у дітей першого року життя приступи кашлю можуть супроводжуватись апное;

–                                 блідість шкіри, погіршений апетит.

Критерії тяжкості:

Легка форма:

–                                 частота нападів кашлю – до 15 на добу, число репризів – до 5;

–                                 напади кашлю короткі;

–                                 загальне самопочуття хворого не порушується.

 

Середньотяжка форма:

–                                 частота нападів кашлю – до 25 на добу, число репризів – до 10;

–                                 напади кашлю тривалі;

–                                 часто наприкінці нападів виникає блювання;

–                                 загальне самопочуття помірно порушене.

 

Тяжка форма:

–                                 частота нападів кашлю – більше 25 на добу, число репризів – більше 10;

–                                 напади кашлю тривалі, майже завжди закінчуються блюванням крововиливами у шкіру, слизові оболонки, спостерігаються носові кровотечі, мимовільне сечовипускання, дефекація;

–                                 порушення самопочуття (порушення сну, відсутність апетиту);

–                                 наявність апное;

–                                 наявність ознак гіпоксії (блідість, ціаноз, тахікардія);

–                                 розвиток ускладнень.

 

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

 

1.     Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, лімфоцитоз, нормальна ШЗЕ;

2.     Бактеріологічний – виділення B. pertussis із слизу з носогорла;

3.     Позитивна PCR на B. pertussis (матеріал носоглоткового слизу);

4.     Серологічний метод – виявлення антитіл класу IgA та IgM до B.pertussis в крові.

 

Особливості кашлюку у дітей перших місяців життя

·        Короткий інкубаційний та продромальний період (декілька днів)

·        Спазматичний період подовжений (50 – 60 днів)

·        Відсутність репризів

·        Часто апное

·        Напади чхання

·        Часто пневмонії, енцефалопатії, тяжкий перебіг

 

Лабораторна діагностика

·        лейкоцитоз, лімфоцитоз, ШОЕ – нормальна чи зменшена;

·        бактеріологічна: метод кашльових  пластинок, мазок із задньої стінки глотки

·        серологічна: РПГА, РА в динаміці.

 

Диференційна діагностика кашлюку

 

 

VIDEO

 

Лікування

 

Етіотропне: антибіотики в перші тижні захворювання (гентаміцин 2-8 мг/кг, ампіцилін 100-200 мг/кг, еритроміцин 20-50 мг/кг на добу)

 

Патогенетичне: – оксигенотерапія;

•   при апное – штучна вентиляція легень;

•   бронхолітики (еуфілін 5-10 мг/кг на добу);

•   муколітики (інгаляції відхаркуючих  сумішей, мукалтін);

•   зменшення частоти кашлю (седуксен 0,3 мг/кг, літична суміш 0,1 мл/кг 2 рази на добу, синекод 2 рази на добу у вікових дозах);

•   антигіпоксанти (вітаміни С, Е, кокарбоксилаза);

•  при енцефалопатії (зменшення гіпоксії ЦНС): фенобарбітал, дібазол, діуретики (лазікс 1-3 мг/кг), протисудомні (фенобарбітал 5 мг/кг на добу), преднізолон 2 – 3 мг/кг.

• при наявності токсикозу: дезінтоксикаційні розчини альбумін, кріоплазма, 5%глюкоза у сумарній кількості 50-70 мл/кг на добу довенно

 

            Згідно стандартів лікування та діагностики регламентованих наказом МОЗ України №354 від 09.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей»:

 

ЛІКУВАННЯ

При всіх формах

1. Етіотропна терапія.

Всім хворим в перші 3 тижні від початку захворювання призначається еритроміцин або інші антибіотики з групи макролідів. Тривалість курсу – 14 днів (азитроміцину – 5 днів).

Препаратом другого ряду (при непереносимості макролідів): триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМЗ), ампіцилін, які призначаються тривалістю 14 днів.

Призначення етіотропної терапії у строках після 3 тижнів від початку захворювання вирішується індивідуально.

2.Режим – підтримання оптимального повітряного режиму (часті провітрювання, вологе прибирання). При легких та середньо-тяжких формах призначається тривале перебування на свіжому повітрі.

3.Дієта – добовий об’єм їжі зберігається, збільшується число годувань.

 

При тяжких формах:

–         аміназин 1-2,5 мг/кг/добу на 2-3 введення перед денним і нічним сном;

 

Профілактика

·        ізоляція хворого на 30 днів від початку захворювання ;

·        дворазове бактеріологічне дослідження контактних;    

·        контактні до 7 років ізолюються на 14 днів (від’ємний посів ® допуск в колектив)

·        Специфічна: вакциною АКДП з 3 міс трьохразово, інтервал 30 днів, паралельно із вакцинацією проти поліомієліту, ревакцинують АКДП у 18 міс.

 

 Метою щеплення є індивідуальний захист дітей від каш­люку, а також зниження циркуляції збудника, що дозволить максимально захистити від інфікування дітей перших 3-х міс. життя.

 

Враховуючи, що частота та важкість кашлюку знижуються з віком, а частота небажаних реакцій на введення вакцини, навпаки, зростає, щеплення проти кашлюку не рекоме­ндується для дітей, старших 4-х років (в країнах Заходу – стар­ших 7 років). Однак старші діти і дорослі можуть бути важли­вим джерелом інфекції для дітей перших місяців життя. В зв’яз­ку з цим можливість щеплення дорослих проти кашлюку буде розглядатись в майбутньому, особливо враховуючи впроваджен­ня на сучасному етапі менш реактогенних ацелюлярних вакцин.

 

Вакцини.

 

Для профілактики кашлюку застосовують як цільноклітинні вакцини, що містять суспензію вбитих B.pertusis, так і безклітин-ні (ацелюлярні) вакцини, які не містять ліпополісахаридних фрак­цій, що відповідають за розвиток реакцій у щеплених. Кашлюкові вакцини звичайно випускаються в комбінації з іншими вакцинами (дифтерійним, правцевим анатоксинами, ІПВ, Hib). В комбінова­них вакцинах кашлюковий компонент потенціює синтез антитіл до дифтерійних, правцевих та поліовірусних антигенів.

 

Цільноклітинні вакцини:

 

АКДП – кашлюково-дифтерійно-правцева адсорбована рідка вакцина. Являє собою суміш інактивованого збудника кашлюку та очищених дифтерійного та правцевого анатоксинів, які адсор­бовані на гідроксиді алюмінію. Консервант – мертиолят. В 1 мл міститься 20 млрд кашлюкових мікробних клітин, 30 флокулюю-чих одиниць (Lf) дифтерійного та 10 антитоксинзв’язуючих оди­ниць (EC) правцевого анатоксинів.

 

Ацелюлярні вакцини (аАКДС).

 

Основними компонентами ацелюлярних вакцин є філамен-тозний гемаглютинін (ФГА) – компонент клітинної оболонки, що забезпечує адгезію кашлюкових мікробних клітин до епіте­лію верхніх дихальних шляхів, та кашлюковий анатоксин. Анти­тіла, які утворюються на введення першого антигену, попере­джають адгезію кашлюкової палички, однак, якщо вона все ж таки відбувається, то антитіла до другого компонента нейтралі­зують кашлюковий токсин, що утворюється. Саме токсин зага­лом зумовлює розвиток клінічних симптомів захворювання. До складу деяких ацелюлярних вакцин входять також аглютиноге­ни та білок з молекулярною масою 69 кД (перкатин).

На сучасному етапі ацелюлярні вакцини застосовуються в багатьох розвинутих країнах з метою зниження кількості негатив­них реакцій на щеплення. За даними клінічних випробовувань, ефективність їх відповідає ефективності цільноклітинних кашлю­кових вакцин, але відсоток негативних реакцій значно нижчий. Ацелюлярні вакцини на 1-2 порядки дорожчі цільноклітинних.

Щеплення проти кашлюку проводять комбінованими вакци­нами (АКДП, АДП-анатоксином та іншими комбінованими вак­цинами) у віці від 3 міс. до 4 років триразово з мінімальним інтервалом ЗО днів (4-8 тижнів). Ревакцинацію проводять одно­разово у віці 18 міс. (через 6-12 міс. після 3-ї вакцинації). Якщо дитина до 4 років не отримала ревакцинацію АКДП, то її прово­дять АДП (для віку 4-6 років) або АДП-м (6 років і старше). В країнах Заходу проводять і другу ревакцинацію у віці 4-6 років. Необхідно пам’ятати, що є надзвичайно важливим домага­тися своєчасного щеплення у ранньому віці, що дозволяє за­хистити дітей 1-го року життя від важкого перебігу каш­люку та серйозних наслідків.

Всі кашлюкові адсорбовані вакцини вводять внутрішньом’я-зово. Перед використанням ампулу необхідно ретельно струсну­ти для отримання гомогенної суміші.

 

Імунітет.

 

Рекомендований завершений вакцинальний комплекс забез­печує захист від кашлюку в 50-90 % (залежно від визначення

випадку кашлюку), від дифтерії та правця – більш ніж у 95 % щеплених. Найбільш ефективно щеплення захищає від важких форм інфекції (до 85 % і вище).

Імунітет до кашлюку зберігається на високому рівні відносно недовго – протягом 3-х років, і згодом поступово знижується. Не є рідкістю виникнення хвороби у дітей шкільного віку, які були щеплені в ранньому дитинстві. Але перебіг захворювання у таких дітей, які отримали три та більше доз вакцин, як правило, легкий, без серйозних ускладнень. Інфекція у вакцинованих може перебі­гати у вигляді бронхіту, без типового спазматичного кашлю.

Необхідно також пам’ятати, що подібна клінічна симптома­тика може бути спричинена і іншими збудниками, наприклад Bordetella parapertusis. Це може призвести до неправильного висновку про неефективність щеплення проти кашлюку.

Ефективність ацелюлярних вакцин коливається у межах 77-88 % і не відрізняється суттєво від цільноклітинних вакцин.

 

Щеплення контактних.

 

У разі домашнього або тісного контакту рекомендується про­ведення хіміопрофілактики еритроміцином (40-50 мг/кг/добу, per os, 4 рази на день, максимум 2 г/добу) протягом 14 днів або іншим макролідом у вікових дозах.

Вакцинопрофілактика контактним дітям, які не отримували ва­кцину, не проводиться, тому що для формування достатнього імуні­тету необхідне введення 3-х доз вакцини. В разі контакту з хворим частково щеплених дітей щеплення продовжують за календарем.

 

 

Джерела інформації:

А – Основні:

Тема 1

1.                 А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров’я,1998. ─ С.349-355.

2.                 В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 621-630.

Тема 2

1.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров’я,1998. ─ С.164-171.

2.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 243-250.

Тема 3

1.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров”я,1998. ─ С.227-232.

2.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционним болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 576-589.

            В – Додаткові:

Тема 1

1.                 Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С.234─ 238.

2.                 Псевдотуберкулез у детей. А.И.Боборовицкая, Э.И.Федоров, С.А.Крамарев. – Донецк, 1999. – 119 с.

Тема 2

1.     Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С.83 ─ 87.

Тема 3

1.                                         Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С.204 ─ 209.

2.                                         Практична педіатрія / за ред. І.С.Сміяна. – К.: Здоров’я, 1993. – 240 с.

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pract_micro.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pos–Antib.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/meds_andr.pdf

 

 

ДИФТЕРІЯ

ШИФР  МКХ – 10 –

 

А36 Дифтерія

А36.0 Дифтерія глотки

А36.1 Дифтерія носоглотки

А36.2 Дифтерія гортані

А36.3 Дифтерія шкіри

А36.8 Інша дифтерія

А36.9 Дифтерія, неуточнена

 

Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, що викликається токсичними штамами коринебактерій і характеризується запальним процесом із утворенням фібринозної плівки на місці вторгнення збудника, явищами загальної інтоксикації внаслідок потрапляння у кров екзотоксину, що зумовлює тяжкі ускладнення за типом інфекційно-токсичного шоку, міокардиту, поліневриту і нефрозу. Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.

 

У зв’язку із імунізацією дитячого населення захворюваність на дифтерію знизилася, але почастішали випадки цієї інфекції у дорослих та підлітків. Це призвело до необхідності продовжити ревакцинацію проти дифтерії населення вказаних вікових груп.

Зараз спостерігається переважно дифтерія ротогорла, рідше гортані і носа. Захворювання має легший перебіг, проте відзначається летальність від ускладнень, що виникають внаслідок пізньої діагностики та запізнілого введення протидифтерійної сироватки. Однак зниження уваги до щеплення проти дифтерії в Україні, розширення протипоказань до ще­плення призвели до зниження охоплення вакцинацією населення і, як наслідок цього, захворюваність на дифтерію зросла у 5-15 разів, а за офіційними даними, близько 200 дітей померли протягом 10 років (1989-1998 pp.) внаслідок цієї хвороби. Смертність складає від 5 % до 10 %, з найвищими показниками в ранньому та похилому віці. На початку ХХст. дифтерія була однією з головних причин смерті серед дітей. Нерідко спостерігається безсимптомне носійство мікроорганізму в носоглотці, на шкірі, що значно усклад­нює повну ліквідацію захворювання. Безсимптомне носійство C.diphtheriae зустрічається набагато частіше, ніж клінічні випадки дифтерії. Захворювання розвивається переважно у неімунізованих та частково імунізованих осіб, хоча можливі випадки легкого перебігу дифтерії у правильно щеплених.

 

 

Кількість дітей, які захворілиа на дифтерію та померли від неї в Україні в період за 1989 — 1998 pp.

 

 

 

 

 Знання цієї патології особливо необхідне педіатрам, терапевтам, інфекціоністам, отоларингологам, невропатологам.

 

Етіологія          Збудник – коринебактерія дифтерії

 

Епідеміологія  – Джерело – хворий, бактеріоносій токсигенного штаму    

– Шлях передачі – повітряно-краплинний, рідко контактно-побутовий (посуд, харчові продукти)

                          – Сприйнятливість – індекс контагіозності 10-15 %, частіше хворіють діти 3-7 років.

                          Імунітет – нестійкий

Патогенез        

1.                 Вхідні ворота – слизові оболонки ротогорла, носа, гортані, рідше очей, статевих органів, рани, опікова поверхня.

2.                 розмноження коринебактерії, виділення екзотоксину ¬ дія антитоксину (одужують чи формується носійство)

3.                 внутрішньоклітинне потрапляння токсину

4.                 фібринозне запалення (некроз, стаз, просякання ексудатом)

а) дифтеритичне – (ротогорло, раньова поверхня)

б) крупозне – (гортань, трахея)

5.                 токсинемія (розвиток токсикозу) ® ураження надниркових залоз, нирок, серцево-судинної системи, периферичних нервів

 

Класифікація    С.Н. Розанова (1944)

 

Дифтерія ротогорла

         Локалізована (легка)     – катаральна

– острівцева

– плівчаста

         Поширена (середньотяжка)

         Токсична (тяжка)         – субтоксична

                                     – І ст., ІІ ст., ІІІ ст.

         Гіпертоксична

         Геморагічна

 

Діагностичні критерії дифтерії ротогорла

 

 

Локалізована

·        гострий початок

·        невиражена інтоксикація t°  до 38-39 °С

·        помірний біль у горлі при ковтанні

·        помірна гіперемія слизової мигдаликів, ротогорла з ціанотичним відтінком, без чіткої межі

·        біло-жовті, біло-сірі нашарування, не виходять за межі мигдаликів у формі острівців чи суцільні, щільні, спаяні з оточуючими тканинами, при знятті слизова кровить, не розтираються, наростають нові

·        регіонарні лімфовузли помірно збільшені, не спаяні, не болючі

 

 

Поширена        

·                 гострий початок

·                 помірна інтоксикація t° > 39 °С

·                 постійний помірний біль в горлі

·                 ціанотична гіперемія слизових мигдаликів, ротогорла, набряк слизових, нальоти поширюються за межі мигдаликів (дужки, задню стінку глотки, язичок)

·                 регіонарні лімфовузли помірно збільшені, дещо болючі при пальпації

 

 

Токсична 

·                 раптовий початок

·                 виражена інтоксикація виступає на перший план, t° 39-40 °С,

·                 значно збільшені лімфовузли, болючі

·                 дифузна гіперемія слизових ротогорла, набряк ротогорла, мигдалики змикаються, нальоти поширюються за межі мигдаликів (в т.ч. на слизову щік, твердого піднебіння)

·                 гугнявість голосу, затруднене дихання (хрипле)

·                 набряк підшкірної клітковини

                                – субтоксична – над регіонарними лімфовузлами

                                – токсична І – до середини шиї

                                – токсична ІІ – до ключиці

                                – токсична ІІІ – нижче ключиці

·                      солодко-приторний запах з рота

 

 

Гіпертоксична

·                 раптовий початок

·                 надтяжка інтоксикація (блювання, судоми, втрата свідомості), гіпертермія > 40° С переважають над змінами в ротогорлі

·                 миттєвий розвиток інфекційно-токсичного шоку

·                 прогноз для життя несприятливий

 

 

Геморагічна

·        на фоні ознак токсичної дифтерії ІІ-ІІІ ст. з’являється геморагічне просякання нальотів (4-5 доба), крововиливи у місцях ін’єкцій, кровотечі з слизових

·        раннє приєднання міокардиту

 

 

Дифтерія дихальних шляхів (круп)

 

         Дифтерійний круп локалізований (дифтерія гортані)

         Дифтерійний круп поширений

А ларинготрахеїт

Б ларинготрахеобронхіт

 

 

Діагностичні критерії дифтерії дихальних шляхів

 

 

Стадія крупозного кашлю 2-3 дні

·        помірна інтоксикація, t° 38 °С

·        сухий, деколи “гавкаючий” кашель, сиплий, хриплий голос,

·        поступове наростання клінічних симптомів стенозу гортані

 

 

Стенотична стадія 2 години – 2-3 дні

·        помірна інтоксикація

·        афонія, беззвучний кашель

·        стенотичне дихання (задишка, участь допоміжної мускулатури)

·        гіпоксія (ціаноз шкіри та слизових, тахікардія)

·        збудження

 

 

Асфіксична стадія    

·        стан вкрай тяжкий

·        анемія, сонливість

·        дихання поверхневе, часте, зменшення втягнення міжреберних проміжків

·        блідо-сірий колір шкіри, ціаноз

·        холодні кінцівки, розширені зіниці, відсутня реакція на оточуюче, судоми, втрата свідомості

·        аритмія, гіпотонія, гіпотермія

·        мимовільний сечопуск, дефекація

·        загибель

 

Дифтерія носа

 

а) Локалізована   – катарально-виразкова

                                      – плівчаста

б) Поширена       – поширення процесу на придаткові пазухи

 

 

Діагностичні критерії дифтерії носа:

 

·        поступовий початок

·        інтоксикаційний синдром мінімальний чи відсутній

·        затруднене дихання носом, сукровичні виділення, далі гнійно-кров’янисті

·        поява екскоріацій біля входу в ніс

·        риноскопія виявляє ерозії, виразки, кров’янисті кірочки чи щільні, спаяні із слизовою біло-сірі нальоти

 

Рідкісні форми: дифтерія ока, вуха, статевих органів, пупкової ранки, губи, щоки.

 

Комбінована дифтерія (поєднання 2 чи більше локалізацій)

 

Ускладнення      – ранні в кінці першого – початок другого тижня

– пізні в кінці на 3-му – 7-му тижнях

 

Ранні:

–       нефротичний синдром

–       міокардит

–       периферичні паралічі черепно-мозкових нервів

Пізні:                 

–       міокардит

–       периферичні паралічі спинномозкових нервів (полірадикулоневрит)

 

Альтернативна класифікація дифтерії

 

І. За локалізацією

 

Типові

 

1.     Дифтерія ротогорла:

·        локалізована острівцева

·        локалізована плівчаста

·        поширена

·        токсична (І, ІІ, ІІІ ступеню)

 

2.     Дифтерія дихальних шляхів:

·        дифтерія гортані (локалізований круп)

·        дифтерія гортані і трахеї (розповсюджений круп)

·        дифтерія гортані, трахеї і бронхів (низхідний круп)

 

3.     Дифтерія носогорла (аденоїдит)

 

4.     Дифтерія носа:

·        локалізована плівчаста

·        поширена

 

5.     Дифтерія ока:

·        локалізована крупозна

·        розповсюджена

·        токсична

 

6.     Дифтерія шкіри

·        локалізована плівчаста

·        токсична

 

7.     Дифтерія вуха:

·        локалізована

·        поширена

 

8.     Дифтерія статевих органів:

·        локалізована

·        поширена

·        токсична

 

9.     Комбіновані форми дифтерії

 

Атипові форми дифтерії

 

1.     Субклінічна

2.     Дифтерія ротогорла катаральна

3.     Дифтерія ротогорла гіпертоксична

4.     Дифтерія носа катаральна, катарально-ерозивна

5.     Дифтерія ока катаральна

6.     Дифтерія шкіри безплівчаста: пустульозна, імпетігоподібна, панарицій, флегмона, пароніхії.

 

ІІ. За тяжкістю

 

 

ІІІ. За перебігом

 

Дифтерія з ускладненнями і без ускладнень

 

IV. Бактеріоносійство

 

1.     Бактеріоносійство реконвалесцентів

2.     Бактеріоносійство транзиторне (одноразове виділення коринебактерій дифтерії)

3.     Короткочасне – до 2 тижнів

4.     Затяжне – більше 1 місяця

5.     Хронічне – більше 6 місяців

 

 

Лабораторне підтвердження

 

–         бактеріологічне: бактеріоскопія мазків з ротогорла (по краю ураженої і здорової слизової оболонки), висів мазків із ротогорла і носа на поживні середовища

–         серологічні: РА, РПГА, ІФА

 

      Згідно діючих нині в Україні стандартів діагностики та лікування, що регламентуються наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 „Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей”:

 

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ДИФТЕРІЇ У ДІТЕЙ:

 

КЛІНІЧНІ:

 

Клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії по тяжкості  та локалізації;

 

Дифтерія мигдаликів легкого ступеня тяжкості:

–         початок гострий;

–         температура тіла нормальна, або субфебрильна, триває 1-2 дні;

–         збільшення мигдаликів рівномірне кулясте;

–         гіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним відтінком;

–         наліт фібринозного або частково  фібринозного характеру – (еластична плівка, щільно поєднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді) знімається важко або без труднощів, поверхня слизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту кровоточить або не кровоточить, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого, або білого кольору;

–         може бути наліт, розміщений на мигдаликах гнійного характеру;

–         біль у горлі незначний;

–         регіонарний підщелепний лімфаденіт;

–         головний біль, слабкість, кволість;

–         епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим, або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії.  

 

Дифтерія мигдаликів середньотяжка:

–         гострий початок;

–         температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;

–         біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу;

–         збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;

–         гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком;

–         наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;

–         набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який значно вираженіший у порівнянні із місцевою гіперемією;

–         регіонарний підщелепний, або шийний лімфаденіт;

–         головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота;

–         блідість шкіри;

–         тахікардія;

–         епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

 

Дифтерія мигдаликів тяжка:

 

–         гострий початок;

–         температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану;

–         головний біль, слабкість, кволість, ломота в м”язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;

–         біль у животі;

–         біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання;

–         блідість шкіри, периоральний ціаноз;

–         різко виражений набряк мигдаликів та м”яких тканин ротоглотки дифузного характеру;

–         наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м”якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;

–         гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком;

–         регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;

–         запах з рота солодко-гнильний, приторний;

–         набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний);

–         геморагії на слизовій оболонці твердого та м”якого піднебіння;

–         ранні ускладнення.  

Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів:

 

–         дуже гострий початок;

–         біль в горлі при ковтанні;

–         біль в ділянці шиї;

–         біль при відкриванні рота;

–         біль при пальпації лімфатичних вузлів;

–         температура тіла гектична;

–         прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;

–         набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;

–         гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;

–         регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;

–         наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.

 

Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахе.т, дифтерійний круп):

 

–         початок поступовий;

–         температура тіла субфебрильна;

–         осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія;

–         кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – беззвучний;

–         швидке наростання симптомів дихальної недостатності;

–         у розпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;

–         характерна стадійність – катаральна стадія – стенотична – асфіктична;

–         в асфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутанна свідомість, непритомнімть, судоми.

–         під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв’язках, при поширеному крупі плівки в трахеї та бронхах;

–         часте поєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.

 

Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт):

 

–         утруднення носового дихання;

–         гугнявість  голосу;

–         біль  в горлі з іррадіацією у вуха;

–         виділення з носу сукровично-гнійні;

–         відсутнє видиме запалення  у  порожнині  носа;

–         при  задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і (або) на його поверхні фібринозних плівки;

–         “списоподібний” наліт, який сповзає по задній стінці глотки;

–         регіонарний (задньошийний) лімфаденіт;

–         прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).

 

Дифтерія переднього відділу носа:

 

–         утруднення носового дихання і  смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров”янисто-гнійним виділенням;

–         подразненням шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та  тріщинами;

–         температура тіла субфебрильна, рідко фебрильна;

–         в”ялий тривалий затяжний перебіг;

–         під час риноскопії – типові фібринозні дифтеритичні нальоти  на  перегородці  носа а іноді поверхневі ерозії, можуть бути на раковинах,  дні носу, у навколоносових пазухах; 

–         починається з ураження  однієї  половини  носа, потім процес переходить на другу половину носа;

–         набряки у ділянці перенісся, щік, під очима – при тяжкій формі.

 

Дифтерія іншої локалізації:

 

–         відноситься ураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунку);

 

–         частіше комбінується з дифтерією ротоглотки,  гортані,  носа;

–         характерні типові місцеві зміни – фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня;

–         регіонарний лімфаденіт;

–         набряк навколишньої підшкірної клітковини;

–         токсикоз незначно виражений.

 

Комбінована форма:

 

–         найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;

–         дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа;

–         дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія;

–         швидке наростання клінічних симптомів та їхня динаміка;

–         токсикоз значно виражений;

–         поліморфізм клінічних проявів.

 

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА:

 

1.     Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.

2.     Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.

3.     Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.

4.     РПГА крові з дифтерійним діагностикумом – зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.

5.     РНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові.

6.     РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС – визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.

 

Дослідження для діагностики ускладнень:

 

7.     Коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.

8.     Загальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.

9.     Ниркові тести – підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.

10. ЕКГ – дослідження у динаміці.

11. Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.

12. Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.

13. Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

14. Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.  

 

 

Диференційно-діагностичні критерії захворювань, що перебігають з ознаками гострого тонзиліту

 

 

Ангіна Сімоновського-Венсана (з власного архіву доц.Волянської Л.А.)

 

 

 

Диференційно-діагностичні критерії захворювань, які перебігають із синдромом крупу

 

 

 

Лікування

 

1.     Базисна терапія протидифтерійною сироваткою за Безредком,

(дози – в тис. МО)

 

 

При токсичних та гіпертоксичних формах 1 дозу ПДС вводять довенно краплинно разом з кортикостероїдами (30-50 мг за преднізолоном одномоментно).

При комбінованих формах кількість ПДС додається.

 

Дітям перших двох років життя доза ПДС зменшується на половину, порівняно із старшими дітьми, до 8 років – 2/3 дози.

 

2.     Інтенсифікація. Антибіотики: еритроміцин, рулід, пеніцилін, лінкоміцин,(вікові дози)

3.     Супровідна терапія

·        десенсибілізуючі (діазолін, супрастін, піпольфен)

·        вітаміни групи В, С чи аскорутин.

·        зрошення ротогорла дезинфікуючим розчином

4.     Синдромальна терапія 

·        дезінтоксикація, (альбумін, кріоплазма, 5% р-н глюкози, 0,9% р-н натрію хлориду) сумарно –– 50-100 мл/кг/добу

·        гідрокортизон 5-10 мг/кг, чи преднізолон 1,5-2,5 мг/кг при токсичних формах

·        інгібітори протеаз (контрикал 10-20 тис. ОД, гордокс), гепарин 150-500 ОД/кг(геморагічний с-м)

 

При інфекційно-токсичному шоку

 

·        негайне введення сироватки під прикриттям преднізолону (30-50 мг одномоментно довенно, до введення сироватки)

·        далі преднізолон 10-20 мг/кг на добу чи гідрокортизон 20-75 мг/кг (2-4 рази на добу, рівномірно)

·        інфузійна терапія з корекцією кислотно-лужної, водно-електролітної рівноваги

·        Відновлення гемодинаміки і функції нирок  – допамін, трентал, корглікон

 

При дифтерії дихальних шляхів, крім ПДС:

 

·        інгаляція протинабряковою сумішшю (2 % NaНCO₃, гідрокортизон, муколітик, еуфілін)

·        відсмоктування плівок і слизу

·        зволожений О₂

·        При стенозі ІІІ ст.  – інтубація

·        При крупі поширеному, комбінованому з токсичною дифтерією ротогорла – трахеотомія.

 

Терапія ускладнень

Міокардиту

 

·        строгий ліжковий режим

·        кардіомоніторинг

·        преднізолон 2 мг/кг на добу

·        кордіамін, трентал, рибоксин

·        поляризуюча суміш із кокарбоксилазою, панангіном

·        діуретики

·        нітрат стрихніну 0,1 % у вікових дозах

 

Невритів

 

·        прозерин, галантамін, нітрат стрихніну, дібазол, вітаміни В, С

·        кортикостероїди

·        НПЗП (вольтарен, індометацин)

·        сечогінні (калій зберігаючі) – верошпірон, альдактон

·        у тяжких випадках плазмаферез, гіпербарична оксигенація, штучна вентиляція легень

·       

 

КРИТЕРІЇ ВИПИСКИ ДІТЕЙ ПІСЛЯ ПЕРЕНЕСЕНОЇ ДИФТЕРІЇ:

·        клінічно здорових

·        при від’ємних бактеріологічних дослідженнях (двічі через 3 дні після завершення антибіотико-терапії, із інтервалом 2 доби)

·        при легких і середньо тяжких формах на 14-21 день

·        при тяжких на 30-60 день

·        Спостереження педіатром 6 місяців

 

Лікування носіїв

·        вітамінотерапія

·        антибіотики: еритроміцин 30-50 мг/кг на добу, 7 днів

·        УФО на мигдалики, імуномодулятори

 

      Згідно діючих нині в Україні стандартів діагностики та лікування, що регламентуються наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 „Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей”:

 

1.     Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.

 

2.     Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.

3.     Етіотропна терапія – введення протидифтерійної сиворотки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації.  ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні  симптоми  інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньо-шкіряної проби:

 

–         При легкій формі дифтерії вся доза ПДС вводиться  одноразово внутрішньом’язово і складає від  20 000 – 40 000 МО.

–         Повторне введення сироватки в цій же дозі можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні  нашарувань на мигдаликах.

–         При легкій формі в  умовах  стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС.

 

–         При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить 50 000 – 80 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна доза.

 

–         При тяжкій формі дифтерії  курсова доза ПДС складає 90 000-120 000 МО – 120 000-150 000 МО. Перша доза має складати 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять ¾ курсової дози. Кратність введення ПДС складає 12 год, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал складає 8 год. При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози уводять внутрішньовенно, другу половину внутрішньом”язово.

 

 

Доза ПДС в залежності від тяжкості дифтерії

Тяжкість стану	Перша доза сироватки (в тис. МО)
Легка форма дифтерії	20 000 –  40 000
Середньотяжка форма дифтерії	50 000 – 80 000
Тяжка форма дифтерії	90 000 – 120 000
Дуже тяжка форма дифтерії (ІТШ, ДВЗ – синдром)	120 000 –  150 000

 

1.     Антибактеріальна терапія: при легких формах:  еритроміцин,  рифампіцин  в середину,  при середньотяжких та тяжких – парентерально напівсинтетичні антибіотики  пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах.

2.     Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезинфікуючими розчинами.

3.     Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.

4.     Глюкокортикостероїди – при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.

 

Профілактика

 

·        госпіталізація і санація хворих та носіїв

·        термінове повідомлення в СЕС

·        карантин у вогнищі 10 днів (огляд, мазки) та дезинфекція

 

Специфічна               

·        вакцинація АКДП-вакциною з 3 міс. 3 разово з інтервалом в 30 днів (3, 4, 5 місяць) 0,5 мл в/м.

·        ревакцинація І раз у 1,5 роки АКДП, наступні – АДП-анатоксином в 6, 11, 14, 18 років, далі кожні 10 років.

 

Метою щеплення є створення антитоксичного імуніте­ту, наявність якого практично ліквідує небезпеку розвитку важких токсичних форм захворювання. Високий відсоток охоплення щепленням (85 % та більше) усіх вікових груп дозволяє звести захворюваність на дифтерію до казуїстич­них, поодиноких випадків.

 

Вакцини.

 

–    АКДП

–    Тетракок, Пастер Мерьє Коннот, Франція – комбінованавакцина АКДП + ШВ (див. “Кашлюк”).

–    АДП – анатоксин дифтерійно-правцевий адсорбований, містить в 1 мл 60 флокулюючих одиниць (ЛФ) очищеного диф­терійного та 20 антитоксинзв’язуючих одиниць (ЕС) очищеного правцевого анатоксинів, що адсорбовані на гідроксиді алюмінію. Консервант – мертиолят. АДП-м   – анатоксин дифтерійно-правцевий очищений, адсорбований, зі зменшеним вмістом антигенів. В 1 мл містить 10 ЛФ дифтерійного та 10 ЕС правцевого анатоксинів.

–    АД-м – анатоксин дифтерійний бчищений адсорбований зі зменшеним вмістом антигенів. В 1 мл містить 10 ЛФ дифте­рійного анатоксину.

Анатоксини (всі препарати) вводяться в дозі 0,5 мл внутрі-шньом’язово дітям раннього та дошкільного віку; старшим дітям та дорослим їх можна також вводити глибоко підшкірно.

В Україні АКДП застосовується у дітей до 4-річного віку, в країнах Заходу – до 6-7 років (див. “Кашлюк”).

АДП застосовується у дітей тільки до 6-ти років. Використо­вується для планової ревакцинації дітям від 4 до 6 років; дітям, які перехворіли на кашлюк (від 3 міс. до 6 років); які мають протипоказання до введення кашлюкового компонента (від 3 міс. до 6 років). Курс вакцинації складає два щеплення з мінімаль­ним інтервалом у 30 днів (4-8 тижнів). Ревакцинацію проводять одноразово через 9-12 місяців після другого щеплення.

 

Якщо дитина отримала 3 або 2 щеплення АКДП, курс вакци­нації проти дифтерії та правця вважається закінченим. В першо­му випадку ревакцинацію АДП проводять через 12-18 міс, в другому – через 9-12 міс. після останнього введення АКДП. Якщо дитина отримала одне введення АКДП, вона підлягає другому щепленню АДП з наступною ревакцинацією через 9-12 міс.

АДП-м застосовується для щеплення та ревакцинації дітей тільки старших 6-ти років, підлітків та дорослих. Вводиться для планових ревакцинацій в 11, 14, 18 років та дорослим; для пер­винної вакцинації дітей, старших 6-ти років, які не були раніше щеплені проти дифтерії та правця; для екстреної профілактики правця. Первинне щеплення АДП-м складає дві ін’єкції з інтер­валом у ЗО днів. Перша ревакцинація проводиться через 6-9 міс, друга – через 5 років, надалі – кожні 10 років.

АД-м застосовується для планових вікових ревакцинацій людям, які отримали АП-анатоксин у зв’язку з екстреною профі­лактикою правця.

 

Реакції та ускладнення.

 

Варто зазначити, що частота небажаних місцевих та генера-лізованих реакцій зростає з віком і значно вища у підлітків та дорослих. Так, за даними канадських спеціалістів, до 70 % дітей після ревакцинації в 4-6 років АДП мають гіперемію в місці вве­дення препарату чи/та набряк >5 см в діаметрі.

 

Імунітет.

 

Введення анатоксинів (дифтерії та правця) веде до утворення антитоксичних антитіл, що нейтралізують дію відповідних токси­нів і тим самим перешкоджають розвитку клінічних проявів диф-*терії та правця. Навіть у разі розвитку у щепленого дифтерії хво­роба перебігає в легкій формі без тяжких ускладнень.

 

Щеплення контактних.

 

Особи, які перебували у тісному контакті з хворим на диф­терію, підлягають обов’язковому терміновому щепленню відпові­дно до їх вакцинального статусу:

–    особи, які отримали повний вакцинальний комплекс за умови, що остання доза анатоксину була введена менше 5 років тому, ревакцинації по контакту не підлягають;

–    особам, які отримали повний вакцинальний комплекс, але введення останньої дози анатоксину було більше 5 років тому, вводиться 1 доза АДП-м;

–    особам, які не отримали жодного щеплення проти дифте­рії або вакцинальний анамнез яких є невідомим, крім бактеріо­логічного обстеження та хіміопрофілактики, проводиться щеплення анатоксином дворазово з інтервалом у ЗО днів.

Хіміопрофілактика повинна проводитись усім, хто мав тіс­ний контакт з хворим на дифтерію до отримання результатів висіву на BL. Головна мета хіміопрофілактики – попередження як захворювання, так і поширення інфекції носіями. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, еритроміцин призначають per os 40 мг/ кг/добу (максимум 2 г на добу) на 7 днів (а при позитивних бактеріологічних результатах — на 10 днів); або бензатин-пені-цилін в/м одноразово в дозі 600 000 ОД – 1 200 000 ОД.

 

Щеплення тих, хто перехворів.

 

Перехворілі на дифтерію повинні отримати повний первин­ний курс щеплення анатоксином. Перше щеплення проводиться через 6 міс. після перенесеного захворювання. Форма вакцина­льного препарату – АКДП, АДП, АДП-м – залежить від віку. Це пояснюється тим, що після перенесеного захворювання не зав­жди формується імунітет, а у разі утворення є нетривалим.

–   

 

 

МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ. СКАРЛАТИНА

 

СКАРЛАТИНА

 

 

  Стрептококи в зовнішньому середовищі зустрічаються рідше, ніж стафілококи. За екологічними ознаками вони поділяються на декілька груп. Одна з них включає види, патогенні тільки для людини (S. pyogenes), друга – для тварин і людей (S. faecalis), третя – умовно-патогенні (S. salivarius, S. mitis). Стрептококи людських ековарів, крім ротової порожнини, зустрічаються на слизових оболонках верхніх дихальних шляхів і статевих органів, на шкірі, в кишечнику. Джерелом зараження можуть бути хворі та носії. Захворювання людини виникають як в результаті екзогенного, так і ендогенного інфікування. Основний механізм зараження – повітряно-краплинний. У виникненні й розвитку стрептококових інфекцій велике значення має не тільки імунодефіцитний стан, а й попередня сенсибілізація організму алергенами. Ще в кінці минулого століття було висловлено припущення, що збудником скарлатини є гемолітичний стрептокок. Його майже завжди висівали з мигдаликів хворих і з крові померлих від скарлатини дітей. У 1904 р. І.Г. Савченко отримав екзотоксин збудника цього захворювання і виготовив протискарлатинозну сироватку. Подружжя Дік (1923) одержали токсин (еритрогенін), який викликав характерне почервоніння та висип і продукувався лише стрептококами, виділеними при скарлатині.

Скарлатина – гостре інфекційне захворювання, що викликається b – гемолітичним стрептококом групи А, передається повітряно-краплинним шляхом, характеризується симптомами інтоксикації, ангіною, висипкою на шкірі, регіонарним лімфаденітом та змінами з боку язика.

 

Етіологія:  b – гемолітичний стрептокок групи А.

   Стрептококи можуть викликати такі ж різноманітні гнійно-септичні інфекції, як і стафілококи, фурункули, абсцеси, флегмони, панариції  сепсис, остеомієліт тощо). Але вони можуть спричиняти й інші захворювання, не властиві стафілококам – скарлатину, ревматизм, бешиху тощо. Проникаючи в кров жінок при пологах, вони викликають післяпологовий сепсис. Зеленящі стрептококи викликають ендокардит. Анаеробні і фекальні стрептококи спричиняють ентероколіти, беруть участь у розвитку карієсу зубів. Проникаючи в тканину зуба, вони руйнують дентин і обтяжують перебіг процесу.

 

 

Електронна мікрофотографія стрептококів.

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

Стрептококи (мазок з бульйонної кульури).

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

      Резистентність стрептококів у зовнішньому середовищі менша, ніж у стафілококів. У висушеному вигляді, особливо оточені білковою оболонкою,

вони зберігаються декілька днів, але втрачають вірулентність. При нагріванні до 70 °С гинуть протягом 1 год, найбільш вживані дезинфікуючі розчини

викликають їх загибель через 15-20хв. Стрептококи мають круглу або овальну форму розміром 0,6-1,0 мкм, розташовуються у вигляді ланцюжків різної довжини грампозитивні, нерухомі, не мають спор, деякі види утворюють мікрокапсули. За типом дихання – факультативні анаероби, хоч є окремі види із сильним анаеробізом. Оптимальна температура для їх культивування – 37 °С. На простих середовищах не ростуть. Вирощують їх на глюкозному бульйоні та кров’яному агарі. У рідких середовищах утворюють осад, бульйон залишається прозорим. За характером росту на кров’яному агарі  стрептококи поділяють на три типи: b-гемолітичні, утворюють навколо колоній зони гемолізу; a-гемолітичні – навколо колоній непрозорі зеленуваті зони; g-негемолітичні стрептококи.
    

Токсиноутворення. Стрептококи продукують складний екзотоксин, окремі фракції якого мають різну дію на організм: гемотоксин (O- і S-стрептолізини), лейкоцидин, летальний токсин, цитотоксини (ушкоджують клітини печінки, нирок), еритрогенний (скарлатинозний) токсин. Крім токсинів стрептококи виділяють ряд ферментів патогенності, які відігріють важливу роль у розвитку захворювань – гіалуронідазу, фібриназу, ДНК-азу, протеїназу, амілазу, ліпазу тощо. Для стрептококів характерна наявність термостабільних ендотоксинів і алергенів.
   

Антигени і класифікація стрептококів. Клітини стрептококів  мають М-антиген (білок), який зумовлює їх вірулентні та імуногенні властивості, складний Т-антиген (білок), С-антиген (полісахарид) і Р-антиген (нуклеопротеїд). За наявністю полісахаридних фракцій усі стрептококи поділені на 20 серологічних груп, які позначаються великими літерами латинського алфавіту від А до V. Всередині окремих груп вони ще поділяються на види, серовари, позначені цифрами. Більшість хвороботворних для людини стрептококів входить до групи А. Крім того, певне клінічне значення мають групи B, C, D, H, K.   Рід Streptococcus нараховує багато видів. Найбільше значення з них мають S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae, S. faecalis, анаеробні стрептококи. До умовно-патогенних видів належать представники нормальної мікрофлори ротової порожнини (S. salivarius, S. mitis, S. sanguis тощо), а також інших біотопів людини.  
   

Антигенна будова стрептококів.

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

 

Епідеміологія:

·        джерело – хворий явною чи скритою формою скарлатини, іншими формами стрептококової інфекції;

·        шлях передачі – повітряно-краплинний, рідше – харчовий, контактний;

·        сприйнятливість – частіше хворіють діти дошкільного та молодшого шкільного віку, індекс контагіозності 40%.

   Імунітет при стрептококових інфекціях, крім скарлатини, має слабкий, нестійкий і недовготривалий характер. Після перенесення захворювань утворюються різні антитіла, але захисне значення мають лише антитоксини і типоспецифічні М-антитіла. З іншої сторони, у людей, що перехворіли, часто виникає алергізація організму, чим пояснюється схильність до рецидивів та повторних захворювань.

 

Патогенез:   вхідні ворота – слизова оболонка ротогорла, рідко пошкоджена шкіра, пологові шляхи (у породіль).

 

Ланки патогенезу:

1.      Токсична (дія токсинів) – ураження ЦНС, серцево-судинної, ендокринної систем.

2.      Септична (у відповідь на дію мікробного фактора) – первинне запалення у місці проникнення збудника, вторинні мікробні ускладнення.

3.      Алергічна (сенсибілізація білковими субстанціями гемолітичного стрептокока) – зниження імунологічного захисту, передумови до ускладнень: гломерулонефрит, артрит, міокардит, ревматизм.

 

КЛІНІКА СКАРЛАТИНИ

 

Клінічні діагностичні критерії:

 

1.      Інкубаційний період: декілька годин – 7 днів.

 

2.      Початковий (від перших ознак хвороби до появи висипань): до 1 –2 днів

·        гострий, раптовий початок;

·        інтоксикаційний синдром, гіпертермія;

·        ураження ротогорла: біль, яскрава гіперемія, дрібноточкова енантема, катаральний лімфаденіт регіонарних лімфовузлів.

 

3.      Період висипань:

а) фаза розпалу 1 – 2 дні

·        максимальна інтоксикація, гарячка до 39 – 40 °С;

·        ангіна: чітко відмежована гіперемія ротогорла від твердого піднебіння, точкова енантема, гіпертрофовані мигдалики, лакунарна, фолікулярна чи некротична ангіна;

·        регіонарний лімфаденіт;

·        висипка дрібноточкова за кілька годин поширюється на все тіло, згущена на передній і боковій поверхні шиї, боковій поверхні тулуба, животі, попереку, в природних складках, на гіперемійованому фоні шкіри, характерне згущення в складках із геморагічними елементами (с-м Пастіа), шкіра шерехата, блідий носогубний трикутник, завершується висівковидним лущенням;

·        білий дермографізм;

·        язик з 2-3 дня очищується, на 4 – 5 добу стає “малиновим”;

·        симпатична фаза “скарлатинозного” серця.

б) згасання:

·        нормалізація температури тіла до 3 – 4 дня, інтоксикаційний синдром;

·        блідне гіперемований фон, висипка з 2 – 3 по 6 день;

·        ротогорло: енантема зникає з 2 – 3 дня, до 6 – 7 дня блідне гіперемія;

·        лімфовузли нормалізуються до 4 – 5 дня;

·        вагус-фаза скарлатинозного серця;

·        язик блідне до 10 – 12 дня, зберігає виражені сосочки.

 

4.      Період реконвалесценції: з 2 тижня (10 – 14 дні)

·        зміни з боку шкіри: лущення висівковидне, на долонях, підошвах – пластинчасте;

·        язик сосочковий;

·        вагус-фаза скарлатинозного серця утримується 2-4 тижні;

·        підвищення чутливості до стрептококової інфекції , можливість ускладнень.

 

 

Класифікація А.А. Колтипіна

 

1.     Форма: а) типова;

   б) атипова: – без висипки

                                               – стерта

–         екстрабукальна (опікова, ранева, післяпологова, післяопераційна),

–         із агравованими симптомами (гіпертоксична, геморагічна)

2.      За тяжкістю: а) легка;

  б) середньотяжка;

                                в) тяжка: – токсична, септична, токсикосептична.

3.      За перебігом:   а) гладкий;

  б) негладкий (рецидиви, ускладнення, супутні хвороби)

 

VIDEO

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/ped/index.php?name_film=skarl

 

Ускладнення

 

За характером: – інфекційні – некротична ангіна, вторинна ангіна, отит, гнійний лімфаденіт;

–        алергічні – ревматизм, міокардит, артрит, нефрит.

 

За часом розвитку: ранні (перший тиждень);

пізні (2 – 3 тиждень).   

 

За етіологією: специфічні (стрептококові);

вторинні (інші види  бактерій). 

   

Допоміжні методи діагностики:

 

·        феномен згасання висипки;

·        реакція Діка (історичне значення);

·        мікробіологічний – посів, виділення стрептококів;

 

Ріст стрептококів на кров’яному агарі.

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

 

 

 

Колонії b-гемолітичних стрептококів.

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

 

 

·        серологічний;

·        реакція уринопреципітації;

·        зміни в гемограмі: зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, еозинофілія, лейкоцитоз.

 

Диференційний діагноз

 

Псевдотуберкульоз

а) спільне: інтоксикація, екзантема, лущення, зміни з боку язика, ротогорла;

б) відмінне:

·        епіданамнез: групові спалахи з різними клінічними проявами (скарлатина, апендицит, гепатит), при скарлатині – поодинокі захворювання;

·        тривалий період лихоманки;

·        багато різних скарг (біль голови, в м’язах, животі, жовтяниця);

·        висипка на 3-4 день, крупніша (навколо суглобів, симптом капюшона, рукавичок, шкарпеток);

·        скарги на болі в горлі не виходять на перший план;

·        інтенсивніше лущення з І тижня;

·        в ротогорлі тільки гіперемія;

·        інтоксикація превалює (зміни, з боку шкіри менш інтенсивні);

·        біль в животі, диспепсичні прояви, гепатомегалія, жовтяниця;

·        відсутність ефекту від пеніцилінотерапії;

·        позитивна РПГА з псевдотуберкульозним еритроцитарним діагностикумом.

 

VIDEO

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/Ped_FPO/video/ch_121_video_4.mpg

 

Краснуха

а) спільне:

·        висипка;

·        зміни з боку лімфовузлів;

в) відмінне:

·        висипка дрібно плямиста, є в ділянці носо-губного трикутника, розгинальних поверхнях кінцівок, немає в складках;

·        лімфовузли задньошийні і потиличні залишаються збільшеними після зникнення висипки;

·        немає лущення;

·        лейкопенія, лімфоцитоз.

 

Стафілококова інфекція

а) спільне:

·        висипка, як наслідок стафілококової інтоксикації;

·        гострий тонзиліт;

·        малиновий язик;

б) відмінне:

·        первинне гнійне вогнище;

·        виділення збудника.

 

 

Лікування

 

Госпіталізують: – хворих із тяжкими формами, з ускладненнями;

                           – діти до 1 року;

                           – за епідемічними показами.

 

Режим: Ліжковий режим  на період гарячки.

 

Етіотропне лікування: пеніцилін 50-100 тис.ОД/кг на добу – у 4 прийоми, еритроміцин 30-50 мг/кг на добу протягом 7 діб.

 

Патогенетичне: вітаміни, препарати кальцію, десенсибілізуючі (діазолін 1-3 мг/кг, супрастін, тавегіл).

 

Базисне: полоскання ротогорла розчином антисептиків + режим.

 

Виписують тих, що одужали, не раніше 10 дня хвороби, через 10 діб – повторний аналіз крові, сечі, при потребі – ЕКГ.

 

Профілактика:

 

·        Виявлення, ізоляція, санація джерела інфекції;

·        Допуск реконвалесцентів у дитячі колективи не раніше 22 дня;

·        Контактних ізолюють на 7 днів, при лікуванні хворого вдома – на 17 днів. Діти старшого віку (3 клас і старші) можуть відвідувати школу, але підлягають медичномуспостереженню;

·        Поточна дезінфекція 0,5 % розчином хлораміну у вогнищі.

 

МЕНІФНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ

 

Менінгококова інфекція – антропонозна гостра хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, що зумовлюється менінгококом Neisseria meningitidis і характеризується клінічним поліморфізмом у вигляді назофарингіту, гнійного менінгіту і сепсису.

 

Менінгококова інфекція – гостре інфекційне захворювання людини, що викликається менінгококом і характеризується різноманітністю клінічних форм: від назофарингіту і здорового носійства до генералізованих, що перебігають у формі менінгококемії, менінгіту, менінгоенцефаліту.

 

Етіологія          Збудник – Neisseria meningitidis, грам негативний диплокок

 

Епідеміологія  –  Джерело – хворі, носії

Джерелом інфекції є хвора людина і здорові носії. В епідеміологічному відношенні небезпечніші особи з менінгококовим назофарингітом. Вони виділяють менінгококи протягом 3-4 тиж. Хворі з іншими клінічними формами інфекції заразні лише в тих випадках, коли на слизовій носоглотки є менінгококи. При генералізованій інфекції це спостерігається лише у 18 % хворих. Здорове носійство може тривати 2-6 тиж. Воно частіше трапляється в осіб з хронічними запальними змінами в носоглотці. На 1 хворого припадає до 2000 здорових носіїв і більше. При спорадичній захворюваності носійство не перевищує 1 %, під час епідемії охоплює 35-45 % контактних осіб.

–       Шлях передачі – повітряно-краплинний, при тісному контакті, рідко через об’єкти зовнішнього середовища

Виділенню збудника сприяють кашель, чхання, нежить. Максимум захворювань припадає на лютий-квітень. Хворіють люди різного віку, найчастіше діти до 10 років. Можуть спостерігатись як спорадичні випадки, так і епідемічні спалахи, що частіше виникають у дитячих колективах, гуртожитках, казармах. Періодичність спалахів складає 10-30 років. Епідемії спричиняють переважно менінгококи серогрупи А, а спорадичні захворювання у міжепідемічному періоді – серогруп В і С. Після перенесеної інфекції залишається стійкий типоспецифічний імунітет.

–       Сприйнятливість – носійство виникає у 98 % контактних, що заразилися, клінічні форми – у 2 % (заразність »10-15 %) частіше хворіють діти 6 міс.-5 років.

 

Патогенез:

                         

1.     вторгнення збудника у верхні дихальні шляхи, розмноження

2.     розвиток місцевого запалення, гіпертрофія лімфоїдних фолікулів (назофарингіт)

3.     бактеріемія, гематогенне поширення

4.     розпад збудника (токсинемія) ® менінгококкемія

5.     прорив гематоенцефалічного бар’єру ® менінгіт, менінгоенцефаліт

 

Класифікація (В.І. Покровський, 1976 р.)

 

Локалізовані форми:   – менінгококононосійство

–         гострий назофарингіт

 

Генералізовані форми:        – менінгококемія – типова

– блискавична

– хронічна

– менінгіт

– менінгоенцефаліт

– змішана форма (менінгіт + менінгококкемія)

 

Рідкісні форми:           – менінгококовий ендокардит

– менінгококовий артрит

– менінгококова пневмонія

– менінгококовий іридоцикліт

 

КЛІНІКА

Інкубаційний період коливається від 2 до 10 днів, у середньому він складає 3-4 дні.

Розрізняють локалізовані та генералізовані форми менінгококової інфекції. До локалізованих відносять здорове бактеріоносійство та менінгококовий назофарингіт, до генералізованих – менінгококцемію (сепсис), менінгіт, менінгоенцефаліт.

З клінічних форм найчастіше зустрічається менінгококовий назофарингіт. Початок гострий. Хворі скаржаться на біль голови, закладення носа, нежить. Задня стінка носоглотки гіперемована, набрякла, лімфоїдні фолікули гіперплазовані. Температура тіла може залишатися нормальною, але здебільшого підвищується до 38 °С і вище. Гарячка триває лише 1-3 дні. Ніяких специфічних проявів менінгококовий назофарингіт немає. Хворі, як правило, почуваються задовільно і швидко одужують. Однак назофарингіт може бути продромою генералізованих форм хвороби.

Менінгококцемія розпочинається раптово. Гарячка досягає 38-39 °С. Одночасно виникають інші ознаки інтоксикації: загальна слабкість, біль голови і м’язів спини та кінцівок, спрага, блідість. Через 4-6 год з’являється висипка, яка має такі особливості: вона геморагічна; неправильної форми і різних розмірів, частіше у вигляді зірочок; висипань багато, переважно на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі; забарвлення елементів висипки різноманітне, що зв’язано з підсипаннями; у центрі висипного елемента з’являється некроз шкіри і в подальшому відторгаються некротичні маси. Геморагічна висипка може поєднуватись з розеольозною і розеольозно-папульозною.

 Висипка при менінгококовій інфекції.

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

 

Для менінгококцемії характерні також інші геморагічні прояви: крововиливи в склери, кон’юнктиви, слизову оболонку зіва; маткові, носові, шлункові кровотечі.

Геморагічний склерит при менінгококцемії.

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

 

Часто уражаються суглоби. Наслідки артриту, як правило, сприятливі. Зрідка виникає іридоцикліт зі зміною кольору райдужної оболонки на іржавий.

 

Менінгококовий артрит.

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

 

Гарячка інтермітуючого типу. Спостерігаються виражена інтоксикація, помірний ціаноз, тахікардія, гіпотонія. Шкірні покриви сухі, язик покритий нальотом. Можуть з’явитися корчі, розлади свідомості, вогнищеві ураження нервової системи.

Дуже важкий перебіг має блискавичний варіант менінгококцемії, так звана швидкоплинна пурпура, або синдром Уотерхауза-Фрідеріксена, що є результатом крововиливів у наднирник. Він характеризується бурхливим початком: стрімко підвищується температура тіла, з’являються озноб, біль голови, блювання. Вже в перші години на шкірі та слизових оболонках виникає геморагічна висипка. Вона стає рясною, з’являються значні крововиливи в шкіру. Можливі носові, маткові та шлункові кровотечі. На кінцівках, а потім на тулубі виникають багряно-синюшні плями. Прогресує серцево-судинна недостатність (синюшність, ниткоподібний пульс, різка гіпотонія аж до колапсу). Розвивається інфекційно-токсичний шок. Хворі втрачають свідомість, з’являються рухове збудження, корчі. Різко виражені менінгеальні явища. Без замісної гормонотерапії хвороба швидко закінчується смертю.

 

Крововиливи в наднирники при менінгококовій інфекції.

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

 

Менінгококовий менінгіт також розпочинається раптово: підвищується температура тіла, з’являються дуже сильний біль голови та блювання без нудоти. У деяких хворих бувають поліморфна еритематозна або короподібна висипка, помірні явища ринофарингіту, які швидко зникають. Далі виникають корчі, частіше в малих дітей. Типова поза хворого – лежить на боці з відкинутою назад головою і приведеними до живота колінами. Склери з ін’єкцією судин, обличчя червоне; у половини хворих довкола носових отворів, на губах, вушних раковинах – герпетична висипка з крововиливами. Пульс прискорений, артеріальний тиск знижується. Тони серця ослаблені, в легенях – сухі, іноді вологі хрипи.

 

Типова поза хворого на менінгококову інфекцію(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» ).

 

Найхарактерніші зміни спостерігаються з боку нервової системи: гіперестезія, світлобоязнь, ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського, Гійєна. У немовлят часто виявляють симптом підвішування Лесажа, напруження і випинання тім’ячка, пірамідні патологічні знаки. У тяжких випадках хворі втрачають свідомість.

Причиною смерті найчастіше є гостре набухання і набряк головного мозку. При цьому на фоні загального інтоксикаційного і менінгеального синдромів спостерігаються втрата свідомості, різка задишка, багрово-синюшне обличчя, блювання фонтаном, гикавка, розлади дихання і серцево-судинної діяльності, клоніко-тонічні корчі, збудження або депресія, пригнічення корнеальних рефлексів, звуження зіниць і млява їх фотореакція, згасання менінгеальних симптомів.

Внаслідок набряку та набухання головний мозок може зміститись і вклинитись у великий потиличний отвір, через що різко порушується кровопостачання органа. Синдром вклинення характеризується загальними клоніко-тонічними судорогами, рясним потом, гіперемією обличчя, брадикардією, яка швидко змінюється на тахікардію, порушеннями дихання – спочатку задишка, потім дихання типу Чейна-Стокса. Смерть настає від зупинки дихання.

До ускладнень менінгококової інфекції належить також інфекційно-токсичний шок. Захворювання може супроводжуватися синдромом церебральної гіпотензії. Перебіг хвороби дуже важкий, з вираженими токсикозом. Менінгеальні симптоми можуть посилюватися, але здебільшого зникають. Розвиваються гіпотонія м’язів і арефлексія. У новонароджених і дітей раннього віку западає тім’ячко.

При менінгококовому менінгоенцефаліті з перших днів хвороби переважають енцефалітичні явища: втрата свідомості, судоми, паралічі та парези. Можуть погіршуватися зір, слух, якщо процес переходить на стовбурові утвори на дні IV шлуночка, виникають дихальні та серцево-судинні розлади. Менінгеальні явища можуть бути слабовираженими. Глибина втрати свідомості залежить від ступеня ураження мозку.

В аналізі крові при менінгококовій інфекції виявляють нейтрофільний гіперлейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшену ШОЕ. Для менінгіту характерні зміни ліквору: витікає з підвищеним тиском (до 600 мм вод. ст.), струменем або частими краплями (більш як 50-70 крапель за 1 хв); мутний, гнійний; виявляється клітинно-білкова дисоціація, нейтрофільний плеоцитоз; кількість білка збільшена, цукру і хлоридів – знижена. При стоянні ліквору випадає груба фібринова плівка. Реакції Панді та Нонне-Апельта різкопозитивні.

Ліквор при менінгококовому менінгіті.

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

 

Діагностичні критерії

 

Назофарингіт

·        інтоксикаційний синдром (біль голови, кволість, головокружіння, болі в м’язах, гарячка)

·        катаральні явища (кашель, дертя у горлі, закладеність носа, мізерні слизово-гнійні виділення з носа; ін’єкція судин склер, кон’юнктив)

·        зміни в ротогорлі: незначна гіперемія мигдаликів, м’якого піднебіння, дужок, яскраво гіперемована, набрякла, вкрита слизом задня стінка глотки з гіперплазованими фолікулами.

 

Менінгококкемія типова

·        гострий початок (інтоксикаційний синдром, лихоманка – t° до 39-40 °С)

·        висипка в перший день, може бути короподібна, зникає (rush-висипка)

·        раптова поява геморагічної висипки на 1-2 добу, зірчаста, випукла, некроз в центрі, на незміненій шкірі, локалізується на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі, руках, рідко на обличчі, великі висипання завершуються некрозом, рубцюванням

·        геморагічний синдром

 

Блискавична (патогенез: масивна бактеріемія, розпад мікробів, ендотоксемія ® інфекційно-токсичного шоку (порушення мікроциркуляції ® ДВЗ-синдром ® метаболічні розлади)

·     раптовий початок, інтоксикаційний синдром

·     значні ураження в перші години (геморагічний синдром; крововиливи в слизові, шкіру, надниркові залози, інфаркт надниркових залоз, кровотечі ––  надниркова недостатність, ІТШ)

·     висока летальність (при неадекватному лікуванні)

 

Хронічна

·     поступовий початок з явного назофарингіту

·     інтермітуюча чи постійна лихоманка

·     екзантема поліморфна (блідне поза загостреннями чи зникає)

·     нерідко артрит, міальгії

·     через декілька місяців може приєднатися менінгіт

 

Менінгіт

·     раптовий початок (у 1/3 йому передує назофарингіт)

·     інтоксикаційний синдром (загально мозковий с-м), гарячка

·     менінгеальний синдром

1.     гіперестезія

2.     синдроми натягу, менінгеальна поза

3.     больові точки (вихід закінчень V пари ЧМН)

4.     короткотривале пожвавлення, а потім пригнічення сухожилкових, шкірних, черевних рефлексів

·     зміни в лікворі, характерні для гнійного менінгіту (нейтрофільний плеоцитоз – сотні, тисячі клітин в 1 мкл, протеїноррахія > 1 г/л, підвищення тиску, каламутність, незначне зниження глюкози і хлоридів (чи в нормі) розлади свідомості (сопор, кома)

·     вогнищева симптоматика (за рахунок набряку мозку), швидко регресує

·     інфекційне серце

·     розлади з боку шлунково-кишкового тракту: втрата апетиту, обкладений язик, закрепи

 

VIDEO

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/ped/index.php?name_film=meninhinf

 

Особливості менінгіту у немовлят

 

·     інтоксикація, гарячка

·     гіперестезія (проявляється плачем, виражена)

·     мозковий крик (еквівалент болю голови)

·     симптоми натягу (Лесажа), інші не виражені

·     менінгеальна поза, запрокидування голови

·     пригнічення черевних рефлексів

·     вибухання і напруження великого тім’ячка,

·     розлади з боку шлунково-кишкового тракту – проноси

 

 

 

Додаткові методи діагностики

         Гемограма :

·     нейтрофільний лейкоцитоз із різким зсувом вліво

·     анеозинофілія

·     прискорення ШОЕ

Бактеріологічні:

·     назофарингіт – посів з носогорла

·     менінгококкемія – товста крапля (бактеріоскопія), зішкріб з елементів висипки, – посів крові

·     менінгоенцефаліт – бактеріоскопія, посів ліквору

Серологічні:

·     РНГА з еритроцитарними діагностикумами

·     ЗІЕФ (реакція зустрічного імуноелектрофорезу)

 

VIDEO

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/Ped_FPO/video/ch_121_video_2.mpg

 

Діагностика менінгококової інфекції базується на клінічних та епідеміологічних даних. Бурхливий розвиток гнійного менінгіту серед повного здоров’я або після легкого назофарингіту, особливо в поєднанні з геморагічною висипкою, є свідченням менінгококової інфекції.

Для лабораторного підтвердження діагнозу вирішальне значення має виділення збудника з носоглотки, крові, ліквору, елементів висипки. Мазок із задньої стінки носоглотки беруть натще або через 3-4 год після їди стерильним ватним тампоном на зігнутому дроті, який кінцем догори вводять за м’яке піднебіння; забраний матеріал при витягуванні не повинен торкатися зубів, слизової щік і язика, щоб не зазнати антимікробної дії слини. Кров одержують з вени, ліквор – при люмбальній пункції. Посів ліпше робити біля ліжка хворого і до початку антибіотикотерапії. Оскільки менінгококи дуже вимогливі до умов культивування, для їх розмноження необхідні середовища з додаванням людського або тваринного білка (кров, сироватка, молоко) та обмежений діапазон температур – 36-37 °С. Тому матеріал доставляють у лабораторію в теплому стані (у термосі або переносячи за пазухою). Слиз з носоглотки слід висівати на сироватковий агар з додаванням ристоміцину або лінкоміцину з метою пригнічення росту грампозитивних коків.

Одночасно роблять бактеріоскопію товстої краплі крові, взятої з м’якоті пальця або мочки вуха, та ліквору. Мазки фарбують метиленовим синім або за Грамом у модифікації Калини. Менінгококи в мазках мають вигляд грамнегативних диплококів з капсулами, які розташовані поза лейкоцитами або внутрішньоклітинно. Результати бактеріоскопії негайно повідомляють палатному лікарю. Кінцевий результат бактеріологічного дослідження мазка з носоглотки лабораторія дає на 4-й день, крові та ліквору – не раніше 7-го дня.

 Менінгококи в мазках.

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

Останнім часом у практику впроваджені імунологічні методи експрес-діагностики, що дозволяють знайти антиген менінгокока в спинномозковій рідині за допомогою реакції коаглютинації, ензим-мічених антитіл (РЕМА), методу зустрічного імуноелектрофорезу, імунофлюоресценції.

Серологічне підтвердження можна одержати в РНГА з менінгококовими еритроцитарними діагностикумами серогруп А, В і С. Кров досліджують у динаміці з інтервалом 5-7 днів.

Диференційна діагностика

 

Менінгококкемія: 1. З інфекційними екзантемами     –    кір

 

VIDEO

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/Ped_FPO/video/ch_121_video_1.mpg

 

–       скарлатина

–       ієрсиніоз

2.     Із геморагічними екзантемами – геморагічний васкуліт

VIDEO

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/ped/index.php?name_film=hemorvask

 

– тромбоцитопенія

 

VIDEO

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/ped/index.php?name_film=purp

 

–               сепсис

 

Менінгоенцефаліт – з грипом, ГРВІ із менінгеальними та     енцефалітними синдромами

–       спазмофілією, органічними ураженнями нервової системи

–       специфічними менінгітами (туберкульозним)

–       вторинними гнійними менінгітами

–      

 

Вирішальним є клінічне, бактеріологічне дослідження спинномозкової рідини

 

Диференційна діагностика менінгітів

 

 Під час епідемічних спалахів і при наявності чіткого менінгеального синдрому діагностика менінгококової інфекції не є складною. У спорадичних випадках запідозрити її значно важче, особливо менінгококовий назофарингіт. Клінічна картина останнього дуже нагадує вірусні ринофарингіти. Діагноз тут можна встановити на підставі бактеріологічного і вірусологічного дослідження носоглоткового слизу або при наявності переконливих епідеміологічних даних. При вірусних ринофарингітах аналіз крові частіше свідчить про лейкопенію, антибіотикотерапія неефективна.

Менінгококцемію слід відрізняти від хвороб, перебіг яких супроводжується геморагічним синдромом. При геморагічному васкуліті (хвороба Шенлейна-Геноха) висипка має вигляд симетричних петехій або папуло-геморагій, що часто поєднуються з гематурією та кишковою кровотечею; запалення мозкових оболонок немає. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) характеризується поступовим початком, температура тіла не підвищується, висипка у вигляді синців, що розташовані на будь-яких ділянках тіла, симптоми менінгіту відсутні. Інших змін крові, крім тромбоцитопенії, немає.

При грипі також може з’явитись петехіальна висипка, але частіше на обличчі, шиї, слизовій оболонці рота, у клінічній картині домінують інтоксикація і катаральне запалення верхніх дихальних шляхів; при наявності менінгеальних ознак змін у лікворі немає або вони незначні і свідчать про серозне запалення, в аналізі крові – лейкопенія, лімфоцитоз.

Висипка, що зустрічається іноді на початку менінгококової інфекції, може нагадувати кір, скарлатину та єрсиніози. Проте при кору вона з’являється після певного продромального періоду з вираженими катаральними явищами, характерними є плями Бельського-Філатова-Копліка, етапність висипань, наступне висівкоподібне лущення. Для скарлатини типовими є зміни слизової оболонки зіва, яскрава гіперемія, тонзиліт (частіше фолікулярний або лакунарний), “малиновий” язик, висипка дрібноточкова на гіперемованому фоні шкіри зі згущенням у природних складках, білий носогубний трикутник, стійкий білий дермографізм, пластинчасте лущення шкіри.

Єрсиніози, крім того, супроводжуються ураженням суглобів, дисфункцією кишок, гепатоспленомегалією.

Менінгококовий менінгіт важливо якомога раніше відрізнити від туберкульозного менінгіту, який у 2/3 хворих починається поступово, розвивається частіше в осіб молодого віку з первинним туберкульозним вогнищем у легенях або інших органах. У початковий період, що триває 1-3 тиж, зберігається субфебрильна температура тіла. Менінгеальні симптоми наростають поступово. З 2-3-го тижня порушуються функції черепних нервів, частіше III та VIII пар. У крові помірний лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Зміни ліквору серозного характеру – спинномозкова рідина з опалесценцією, іноді ксантохромна, є білково-клітинна дисоціація, лімфоцитарний плеоцитоз, різко знижений вміст цукру; після 12-24 год стояння утворюється ніжна фібринова сіточка; можна виявити мікобактерії туберкульозу.

Вірусні менінгіти характеризуються гострим початком, вираженим менінгеальним синдромом і, на відміну від менінгококового менінгіту, серозними змінами спинномозкової рідини. Остання прозора, з лімфоцитарним плеоцитозом, вміст білка нормальний або незначно підвищений. Ці зміни поєднуються з клінікою захворювання, яке зумовлене певним збудником: при ентеровірусній інфекції – герпангіна, міалгії, дисфункція кишок, екзантема, плевродинія; при аденовірусній інфекції – поліаденіт, фарингіт, кон’юнктивіт, гепатолієнальний синдром; при епідемічному паротиті – паротит, субмаксиліт, можливі орхіт, панкреатит.

Лептоспірозний менінгіт буває серозним або гнійним, розвивається на фоні гарячки, болю в м’язах, жовтяниці, ниркової недостатності, геморагічного синдрому. Діагноз підтверджують виявленням лептоспір у крові, сечі, лікворі та реакцією мікроаглютинації.

Субарахноїдальний крововилив також починається раптово, з сильного головного болю, блювоти, менінгеального синдрому. В диференціальній діагностиці допомагають анамнез (трапляється частіше у хворих на гіпертонічну хворобу, склероз судин головного мозку, при травмах), дослідження ліквору – ксантохромія, наявність вилужених еритроцитів. На очному дні виявляють звуження судин сітківки за гіпертонічним типом.

Гнійне запалення мозкових оболонок можуть спричиняти пневмококи, гемофільна паличка Афанасьєва-Пфейфера, стрептококи, стафілококи, гриби, що їх слід розрізняти за допомогою бактеріологічного дослідження ліквору. Однак є деякі клінічні особливості. Пневмококовий менінгіт частіше буває вторинним, характеризується важким і бурхливим перебігом, схильністю до рецидивів. У перші дні хвороби з’являється вогнищева симптоматика ураження центральної нервової системи. У хворих можна виявити нейтрофільний лейкоцитоз, збільшену ШОЕ; спинномозкова рідина молочно-білого кольору, містить велику кількість білка і нейтрофілів. Гнійний менінгіт, зумовлений паличкою Афанасьєва-Пфейфера, характеризується поступовим початком, хвилеподібним перебігом. Найчастіше хворіють діти. Розвиваються токсикоз, диспепсія. Спинномозкова рідина зеленого кольору, мутна, плеоцитоз досягає (10-15)*10⁹/л.

Ускладнення

·   епендиматит

·     гостре набухання і набряк мозку

·     защемлення подовгастого мозку

·     синдром церебральної гіпотензії

·     гостра надниркова недостатність

·     гостра ниркова недостатність

 

Залишкові явища

·     церебральна астенія

·     астеновегетатавний синдром

·     епілептиформний синдром

·     відставання у розумовому і фізичному розвитку

·     глухота

·     атрофія зорових нервів (сліпота)

·     гідроцефалія

·     парези, паралічі

 

 

Лікування

 

Назофарингіт

1.     Етіотропні засоби: сульфаніламіди (сульфамонометоксин) І доба 40 мг/кг на добу х 2 р.; далі 20 мг/кг  1 р. – 5 днів); еритроміцин, левоміцетин, пеніцилін – у звичайних дозах 5 днів.

2.     Полоскання носогорла дезінфікуючими розчинами.

3.     Посилене пиття (дезінтоксикація).

4.     Жарознижуючі.

5.     Вазелінову олію в носові ходи.

 

Генералізовані форми на догоспітальному етапі (перед транспортуванням):
	1) разову дозу левоміцетину (25 мг/кг)
	2) преднізолон (3-5 мг/кг)
	3) протисудомні: седуксен до 1 року – 0,5 мл, 1-2 роки – 1 мл, 3-5 років – 1,5 мл, літична суміш 0,1 мл/кг
	4) жарознижуючі (літична суміш; анальгін 50% – 0,1 мл/рік життя)

У палаті інтенсивної терапії:

1)                 Етіотропна терапія:

пеніцилін (при відсутності загрози ІТШ)       

0-3 міс. – 400-500 тис. од./кг/д х 12 р/д

3-6 міс. – 300-400 тис. од./кг/д х 8 р/д

> 6 міс. – 200-300 тис. од./кг/д х 6 р/д

тривалість 10 діб.

 

Критерії відміни     – нормальна температура тіла

–    зникнення менінгеальних симптомів

–    санація спинномозкової рідини (цитоз < 100 в 1 мкл, нейтрофіли < 30 %)

    (люмбальну пункцію проводять на 7-8 добу).

 

Якщо затримується санація ( цитоз > 100 клітин чи нейтрофілів >30 %) – заміна пеніциліну іншим етіотропним засобом (левоміцетин, сульфамонометоксин)

Левоміцетин 80-100 мг/кг/д х 4 р/д.

Сульфамонометоксин І доба 40 мг/кг/д х 2 р/д.

                            далі 20 мг/кг 1 р/д 7-10 днів.

 

2)               Патогенетична терапія:

Дезінтоксикаційна терапія.

Співвідношення водних до сольових розчинів = 2-3 : 1

    50-200 мл/кг/д (залежно від віку):

до 6 міс.       – 150-200 мл/кг

6-12 міс.       – 120-150 мл/кг

1 рік    – 100-120 мл/кг

5 років         – 75 мл/кг

10 років       – 50 мл/кг

при менінгіті об’єм зменшують до 50 мл/кг;

кріоплазма, альбумін – 5-15 мл/кг; реополіглюкін 10-20 мл/кг, гемодез 10 мл/кг, 10% розчин глюкози +  5% розчин вітаміну С 2-3 мл, кокарбоксилаза 5 мг/кг 2. Попередження набряку і набухання головного мозку:

–       лазікс 1-3 мг/кг

–       манітол 1-1,5 г/кг

–       еуфілін 3-5 мг/кг

–      

 

Антипіретики (анальгін, літична суміш, фізичні методи охолодження)

Нейролептики (збудження, судоми) літична суміш, седуксен, 0,25% розчин дроперидолу 0,05-0,1 мл/кг, 20% нaтрію оксибутірат 50-100 мг/кг, лікувальна люмбальна пункція.

Гормональна терапія:

·                                 Менінгоенцефаліт: преднізолон 1-5 мг/кг

·                                 типова менінгококкемія: преднізолон 1-5 мг/кг, гідрокортизон  10 мг/кг

·                                 блискавична  – преднізолон 5-10 мг/кг, гідрокортизон – 20-30 мг/кг в 2-4 прийоми протягом 3-5 днів.

При геморагічному синдромі:

·        у фазі гіперкоагуляції – гепарин 100-200 ОД/кг

·        фібринолізу – 15-20 ОД/кг (під контролем коагулограми)

При артритах – тепло на кінцівки, масаж, ЛФК

При іридоцикліті – в/в нікотинова кислота, нітрат натрію у скроневу ділянку

При пневмонії – комбінація антибіотиків, оксигенація, відволікаючі, фізпроцедури

При кардиті – ліжковий режим, серцеві глюкозиди, кардіотропні засоби

 

Критерії виписки хворого із стаціонару:

·        одужання

·        нормалізація ліквору

·        2 від’ємні мазки із носогорла на менінгококи ( через 3 дні після відміни антибіотика, з інтервалом у 2 дні)

 

Диспансерний нагляд невролога, педіатра протягом 2 років, при залишкових явищах – постійно.

 

Профілактика:

·        рання ізоляція хворого та носіїв, санація (носіїв ­– сульфаніламідними засобами, еритроміцином, левоміцетином (орально) 3-5 діб

·        термінове повідомлення у СЕС

·        карантин на колектив 10 днів, спостереження, бактеріологічне дослідження мазків із носогорла у контактних

·        заключна дезінфекція

 

Менінгококова інфекція найчастіше перебігає у формі гній­ного менінгіту, менінгококемії. В Україні в етіологічній структу­рі гнійних менінгітів менінгокок посідає перше місце. Головним джерелом поширення інфекції є носії менінгококів у верхніх ди­хальних шляхах. Переважно хворіють діти до 5-ти років, з піком захворюваності в 3-6 міс. Однак останнім часом в розвинутих країнах спостерігається тенденція до росту захворюваності се­ред дорослого населення. Збудник захворювання – Neisseria meningitidis, має серогрупи: А, В, С, X, Y, Z, 29E, W–135, L. Найбільше значення в етіологічній структурі захворювань ма­ють менінгококи груп А, В та С. У різних регіонах переважання тих чи інших серогруп може відрізнятися. Так, в багатьох розви­нутих країнах переважають менінгококи груп А та, останнім часом, С. В Україні переважають менінгококи групи В.

Особливо високу схильність захворіти мають діти з асплені-єю, вродженим дефіцитом компонентів комплементу (С5-9).

 

Вакцини.

 

Менінгококові вакцини містять очищені капсульні полісаха­риди. Здебільшого виробляють моно- та комбіновані вакцини проти менінгококів груп А та С Вакцина проти менінгокока групи В існує лише кубинського виробництва, але вона не зареєстрована в Україні. Як і всі некон’юговані полісахаридні вакцини, менінго кокові вакцини недостатньо імуногенні у дітей раннього віку, молодших 2 років, в зв’язку з чим вони застосовуються звичай­но у дітей, старших 1-2 років. Зараз випробовуються вакцини, кон’юговані з білком-носієм, застосовувати які можна буде з перших місяців життя, що відкриє можливість захисту найбільш чутливих вікових груп.

 

Показання до проведення щеплення.

 

Масове щеплення не проводиться. При наявності тісних, сі­мейних контактів, для профілактики спорадичних випадків за­хворювання на менінгококову інфекцію рекомендується прийом антибіотиків та нагляд за контактними (див.нижче).

Щеплення рекомендується окремим групам підвищеного ри­зику розвитку інфекції у важких фульмінантних формах або для контролю спалахів інфекції, що викликані серогрупами мікроор­ганізмів, які містяться у вакцині:

1.    Дорослі та діти, старші 2 років, з функціональною та ана­томічною аспленією, в зв’язку з потенційним ризиком фульмінантного перебігу менінгококемії. При можливості, вакцина пови­нна бути введена за 10-14 діб до спленектомії. Вакцина можебути введена одночасно (у різні ділянки тіла) з вакцинами протипневмококової та Hib-інфекцій, які також рекомендовані для цихпацієнтів.

2.    При епідемічному підйомі захворюваності на генералізовані форми інфекції (показник більше ніж 2,0 на 100 000 насе­лення), в джерелах інфекції, що викликані відповідними серог­рупами збудників.

3.    В США та Канаді проводиться щеплення солдатів-новобранців.

 

Імунітет.

 

За даними окремих досліджень, серед дорослих та дітей, стар­ших 2 років, вакцина проти менінгококів А+С має 90 % ефектив­ності в попередженні захворювання. Формування імунітету спо­стерігається протягом 7-14 діб після введення. Тривалість імуніте­ту після однієї дози вакцини не менше 2-х років. Оптимальні терміни ревакцинації на сучасному етапі не визначені. Між серо­групами перехресного протективного імунітету не утворюється.

 

Профілактика контактних.

 

Особам, які близько контактували з хворим на генералізова-ну форму менінгококової інфекції (в родині, дитячому садку, яс­лах, школі), проводять хіміопрофілактику: рифампіцин per os протягом 2-х діб (у дозі 10 мг/кг двічі на добу); цефтріаксон в/м одноразово в дозі дорослим – 250 мг, дітям <15 років – 125 мг; або ципрофлоксацин per os 1 раз, дорослим 500 мг. Розпочинати профілактику бажано якнайшвидше, протягом 24 годин після виявлення першого випадку. Результати бактеріологічного до­слідження змивів з дихальних шляхів контактних не визначають тактики проведення профілактичних заходів.

Є фактом, що найбільш небезпечним є момент інфікування, внаслідок якого у частини розвивається носійство менінгококів, а у деяких – генералізовані форми інфекції. Немає чітких даних, що у носіїв менінгокока розвивались генералізовані форми. Отже, якщо у людини сформувалось носійство менінгокока у верхніх дихальних шляхах, то вона, практично, є поза загрозою розвит­ку генералізованих форм інфекції. Враховуючи вищевикладене, на сучасному етапі рекомендується проводити хіміопрофілакти­ку контактних, хіміотерапія носіїв вважається неефективною.

Хіміопрофілактику можна доповнити щепленням вакциною, що містить ту ж серогрупу мікроорганізмів.

 

Джерела інформації:

А – Основні:

6.                 А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров”я,1998. ─ С.138-146.

7.                 В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 529-540.

8.                 А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров’я,1998. ─ С.214-227.

9.                 В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 509-527.

 

            В – Додаткові:

1.                                         Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С.189 ─ 194.

2.                                         Практична педіатрія / за ред. І.С.Сміяна. – К.: Здоров’я, 1993. – 240 с.

3.                                         Быстрякова Л.В. Инфекционные экзантемы у детей. – Л.: Медицина, 1982. – 216 с.

4.                                         Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3 ─ К: Здоров’я, 1999.─ С.194 ─ 204.

10.             Практична педіатрія / за ред. І.С.Сміяна. – К.: Здоров’я, 1993. – 240 с.

11.             Быстрякова Л.В. Инфекционные экзантемы у детей. – Л.: Медицина, 1982. – 216 с.

12.            

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pract_micro.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pos-Antib.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/meds_andr.pdf