Кір, краснуха. Клініка, діагностика, профілактика, організація карантинних заходів, принципи лікування та догляду, покази до госпіталізації.
Скарлатина, вітряна віспа. Клініка, діагностика, профілактика, організація карантинних заходів, принципи лікування та догляду, покази до госпіталізації.
Кір
Кір – вірусна інфекція, що передається повітряно-краплинним шляхом, характеризується циклічним перебігом, синдромами інтоксикації, катарального запалення дихальних шляхів, кон’юнктив та екзантеми.
Етіологія Крупний міксовірус
Епідеміологія – Джерело – хворий
– Шлях передачі – повітряно-краплинний
– Сприйнятливість – загальна, індекс сприйнятливості 98 % з 6-8 місяців
Діагностичні критерії
Інкубаційний період 9-17 днів; 21 день у тих, хто отримав гамаглобулін, препарати крові, імунодепресанти у періодм після контакту.
Катаральний період
1. Триває 3-4 дні.
2. Катар верхніх дихальних шляхів, що наростає.
3. Субфебрилітет, інтоксикаційний синдром.
4. Поява кон’юнктивіту, світлобоязні на 2-3 добу.
5. Поява енантами, плям Філатова-Копліка за 1-2 дня до періоду висипань.
Плями Філатова-Копліка-Бєльського (власні спостереження доц.Волянської Л.А.)
Період висипань
1. З’являється на 4-5 добу, триває 3-4 дні.
2. Посилюються катаральні явища (ларингіт, риніт, кон’юнктивіт).
3. Підйом температури, інтоксикаційний синдром максимально виражений
4. Висипка плямисто-папульозна, насичено-червоного кольору, на незміненому фоні шкіри, схильна до злиття, характерна етапність:
І доба – за вухами, на обличчі;
ІІ доба – на шиї, плечовому поясі, верхній частині тулуба
ІІІ доба – поширюється на весь тулуб, руки, проксимальну ділянку ніг
IV доба – на всі нижні кінцівки
Висипка завершується пігментацією (зберігається етапність)
Типові плямисто-папульозні висипання на тулубі, 2-га доба періоду висипань (власні спостереження доц.Волянської Л.А.)
Типові плямисто-папульозні висипання на тулубі, 3-тя доба періоду висипань (власні спостереження доц.Волянської Л.А.)
Період пігментації
1. Пігментація висипки (етапна) завершується висівкоподібним лущенням
2. Нормалізація температури тіла, проходить інтоксикація.
3. Зменшуються і зникають катаральні явища (7-9 день від початку висипки)
Період реконвалесценції.
Лущення шкіри
Корева анергія (3-4 тижні)
Класифікація
За формою: типова,
атипова – абортивна
– мітигована
– гіперергічна
– стерта
– безсимптомна
– кір у щеплених
– кір при антибіотико- та гормонотерапії
за ступенем тяжкості:
– легка
– середньотяжка
– тяжка (без геморагічного синдрому, із геморагічним синдромом)
За перебігом: – гладкий (неускладнений)
– негладкий (ускладнений)
Ускладнення кору
За епідеміологією: – корьові
– вторинні (бактеріальні)
–
За часом виникнення: – ранні ( в катаральному періоді, періоді висипання)
– пізні (в періоді пігментації)
–
За місцем ураження: – дихальної системи
– травної системи
– нервової системи
– органу зору
– органу слуху
– шкіри
– видільної системи
Згідно стандартів лікування та затверджених наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 протоколів діагностики та лікування ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ кору настепні:
КЛІНІЧНІ:
– Інкубаційний період – 9-17-21 день;
КАТАРАЛЬНИЙ ПЕРІОД
– триває 4-5 днів;
– початок хвороби гострий;
– підвищення температури тіла до 38-39 град.С;
– симптоми порушення загального стану;
– катаральні явища: рясний нежить, настійливий сухий кашель, сиплий голос;
– кон`юнктивіт, склерит, світлобоязнь, блефароспазм;
– на слизовій оболонці м`якого та твердого піднебінь – плямиста енантема.
– на слизовій оболонці щік проти малих корінних зубів, яснах та інших слизових оболонках ротової порожнини визначаються дрібні плями білого кольору – симптом Філатова-Бельського-Копліка;
– двогорбий характер температури до висипу.
–
ПЕРІОД ВИСИПУ:
– погіршується загальний стан;
– температура тіла підвищується до 39-40 град. та залишається підвищеною весь період висипу;
– катаральні явища зростають;
– висип плямисто-папульозний, перші елементи з`являються за вухами, на обличчі. Типовим є етапність появи висипу: обличчя – тулуб та на 3-й день – кінцівки. Висип рясний, може бути зливним, розташовується на незміненій шкірі.
–
ПЕРІОД ПІГМЕНТАЦІЇ:
– розвивається в тій послідовності, що й висип;
– на місці висипу з`являються пігментні плями.
– покращується самопочуття;
– нормалізується температура тіла;
– зникають катаральні явища.
Діагноз кору можна поставити, опираючись тільки на клінічні діагностичні критерії. У випадках складної клінічної діагностики використовують додаткові дослідження.
ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1. Загальний аналіз крові – лейкопенія, лімфоцитоз, еозинофілія, тромбоцитопенія;
1. Цитологічне дослідження (цитоскопія) мазків-відбитків з ротоглотки – виявлення типових для кору багатоядерних гігантських клітин;
2. Серологічні методі (РТГА та РПГА) – збільшення титру антитіл в динаміці в 4 та більш разів;
3. Імуноферментний аналіз (ІФА) – виявлення антитіл до вірусу кору класу Ig M (гострий період), наростання титру класу Ig G в 4 рази та більше (перенесена хвороба).
Диференційна діагностика
Діагностичні ознаки |
Кір |
Краснуха |
Скарлатина |
Псевдотуберку-льоз |
Менінгококкемія |
Інфекційний мононуклеоз |
Початкові симптоми |
катар ВДШ, кон’юнктив 2-4 дні |
висипка |
гострий початок, біль у горлі, блювання, підвищення температури тіла, висипка |
гострий початок з наростанням симптомів і їх поліморфізмом |
інтоксикація, розвивається гостро, бурхливо |
лихоманка, збільшення лімфовузлів (переважно шийних), печінки, селезінки |
Час появи висипань |
3-4 день хвороби |
1-й день, рідко – 2-й |
1-й день (у 20% – 2-й) |
2-8 день |
перші години хвороби |
2-5 день хвороби |
Морфологія висипки |
плямисто-папульозна |
дрібно плямиста, рідко плямисто-папульозна |
дрібно точкова, переважно на згинальних поверхнях кінцівок, внизу живота, попереку, обличчі, бокових поверхнях тулуба |
дрібно точкова, дрібно плямиста |
плямиста, папульозна в перші години, потім геморагічна “зірчаста” з некрозом в центрі |
поліморфна, частіше плямиста, плямисто-папульозна |
Розміри елементів |
середні, великі на 2-3 день висипки |
дрібні, середні |
дрібні розеоли, зливаються |
дрібні |
від дрібних до значних крововиливів |
різні за розмірами (від дрібних до значного розміру) |
Порядок висипання |
1-й день – на обличчі 2-й день – на обличчі, тулубі 3-й – на обличчі, тулубі, кінцівках |
по всьому тілу, переважно на розгинальних поверхнях кінцівок |
по всьому тілу, на обличчі блідий трикутник Філатова |
симптом “капюшона”, “рукавиць”, “шкарпеток” |
сідниці, нижні кінцівки, рідше – тулуб, руки, обличчя |
без певної вибіркової локалізації, частіше на тулубі |
Яскравість і колір елементів |
яскраві, рожево-червоні |
блідо-рожеві |
яскраві |
яскраві |
геморагічні, яскраві, інколи ціанотичні |
рожеві |
Зворотній розвиток висипки |
пігментація починаючи з обличчя, висівкоподібне лущення |
зникають на 3-4 день |
поступово згасають на 4-5 день з лущенням на 2-му тижні |
висівкоподібне лущення на тулубі і кінцівках, пластинчате на долонях, підошвах |
дрібні зникають поступово, значні залишають “сухий” некроз |
зникають безслідно від кількох годин до 4-7 діб |
Катаральні прояви |
виражені в перші 5-6 днів |
незначні, короткотривалі1-2 дні |
відмежована яскрава гіперемія, |
відсутні |
відсутні, у 30-40% за 2-3 дні передують прояви назофарингіту |
відсутні |
Слизові оболонки рота |
гіперемовані, рихлі, на м’якому піднебінні енантема, на щоках – симптом Філатова |
чисті, інколи поодинокі елементи енантеми |
відмежована яскрава гіперемія, енантема на м’якому піднебінні, ангіна |
гіперемія передніх дужок, мигдаликів |
чисті, може бути гіперемія і зернистість задньої стінки ротогорла |
чисті |
Інтоксикація |
значна, триває 5-7 днів |
незначна або відсутня |
відповідає вираженості місцевих ознак, короткотривала 1-3 дні |
превалює над змінами в ротогорлі, на шкірі, тривала |
різко виражена |
помірна, тривала |
Температурна реакція |
субфебрильна в катаральному періоді, фебрильна в періоді висипань (двогорба) |
нормальна, субфебрильна, рідко понад 38-39˚С |
швидкий ріст в перші години і на 1-2 день |
висока, тривала лихоманка, може бути хвилеподібна |
швидке наростання температури в перші години хвороби до високих цифр – 39-40˚С |
тривала – 2-3 тижні |
Ураження інших органів і систем |
пневмонія, ларингіт, отит |
збільшення і болючість задньошийних і потиличних лімфовузлів |
ангіна, зміни з боку язика (осуга, з 4-5 дня “малиновий”), ускладнення на 2-3 тижні |
артрит, міокардит, діарея, менінгіт, гепатит |
назофарингіт, менінгіт, енцефаліт, артрит, пневмонія, іридоцикліт, ендокардит |
гепатоспленомегалія, шийний лімфаденіт, тонзиліт, фарингіт, міокардит, пневмонія |
Лабораторні критерії |
лейкопенія, лімфоцитоз, анеозинофілія, РГГА з коревим антигеном (+) |
лейкопенія, лімфоцитоз, збільшення числа плазматичних клітин, РГГА з краснушним антигеном (+) |
лейкоцитоз, зсув вліво, нейтрофільоз, ↑ ШОЕ, в мазках з рота, носа – стрептокок |
лейкоцитоз, висока ШОЕ, РНГА з псевдотуберкульозним діагностикумом (+), виділення йєрсиній з калу |
лейкоцитоз, зсув вліво, нейтрофільоз, ↑ ШОЕ, в мазках з носогорла, товстій краплі – менінгокок |
лейкоцитоз, атипові мононуклеари |
Лабораторна діагностика
– цитологічне дослідження виділень з носа, імунофлюоресценція
– серологічні методи: РТГА, РПГА
Лікування:
1. Хімічно, механічно щадна їжа.
2. Догляд за ротовою порожниною.
3. Десенсибілізуючі (діазолін 1-3 мг/кг, тавегіл, супрастін, фенкарол, піпольфен).
4. Симптоматична терапія: жарознижуючі (парацетамол 10-20 мг/кг, тайленол, ефералган); краплі в ніс (галазолін, нафтізин 0,05% по 1-2 краплі 2-3 рази на добу); краплі в очі (20% сульфацилат натрію 1-2 краплі 3 рази на день); протикашльові засоби (тусупрекс, стоптусин).
5. Полівітаміни.
6. При тяжких формах преднізолон 1-2 мг/кг на добу коротким курсом
7. При бактеріальних ускладненнях – антибактеріальна терапія (пеніциліни, макроліди, цефалоспорини).
Профілактика:
1. Ізоляція хворого (госпіталізують ускладнені, тяжкі форми, дітей до 2 років, за епідеміологічними показами), типовим кором на 4 доби від появи висипки, при ускладненнях – на 10 діб з часу появи висипки.
2. Провітрювання.
3. Контактні (не щеплені), що не отримали g-глобулін, препарати крові, імунодепресанти, ізолюються на 17 діб, ті що отримали – на 21 день.
4. Пасивна імунізація g-глобуліном (не вакцинованих, що не хворіли, віком 3 міс.-2 роки, ослабленим) 3 мл на 3-5 день від контакту.
Активна профілактика:
· Живою коревою вакциною з штаму Л-16 у 12-15 міс. одноразово, підшкірно 0,5 мл, або тривакциною MMR (проти кору, паротитної інфекції, краснухи).
· Ревакцинація у 6 років (серонегативні, з відсутнім імунітетом).
· У 11 років, якщо не були щеплені у 6 років.
Згідно стандартів лікування та затверджених наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 протоколів діагностики та лікування ЛІКУВАННЯ кору включає:
– здійснюється переважно в домашніх умовах.
– госпіталізації підлягають хворі:
– першого року життя;
– з тяжкими формами кору;
– з ускладненнями;
– за епідемічними показами.
Неускладнений легкий, середньотяжкий кір та атипові форми кору не потребують медикаментозного лікування. Хворим призначають:
– ліжковий режим протягом періоду гарячки;
– гігієнічні заходи стосовно ротової порожнини та очей;
– часте провітрювання приміщень;
– при нежиті – судинозвужуючі препарати;
– при кашлі – муколітичні препарати;
– вітамінА внутрішньо.
ПРОТОКОЛ
ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ КОРУ У ДІТЕЙ
ШИФР МКХ – 10 – В- 05 Кір
Кір – гостре інфекційне захворювання, яке викликається Morbillivirus,
характеризується порушенням загального стану, запаленням верхніх
дихальних шляхів, слизової оболонки ротової порожнини, очей та плямисто-
папульозним висипом.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
КЛІНІЧНІ:
– Інкубаційний період – 9-17-21 день;
КАТАРАЛЬНИЙ ПЕРІОД
– триває 4-5 днів;
– початок хвороби гострий;
– підвищення температури тіла до 38-39 град.С;
– симптоми порушення загального стану;
– катаральні явища: рясний нежить, настійливий сухий кашель,
сиплий голос;
– кон`юнктивіт, склерит, світлобоязнь, блефароспазм;
– на слизовій оболонці м`якого та твердого піднебінь – плямиста енантема.
– на слизовій оболонці щік проти малих корінних зубів, яснах та інших
слизових оболонках ротової порожнини визначаються дрібні плями білого
кольору – симптом Філатова-Бельського-Копліка;
– двогорбий характер температури до висипу.
ПЕРІОД ВИСИПУ:
– погіршується загальний стан;
– температура тіла підвищується до 39-40 град. та залишається підвищеною
весь період висипу;
– катаральні явища зростають;- висип плямисто-папульозний, перші елементи з`являються за
вухами, на обличчі. Типовим є етапність появи висипу: обличчя – тулуб та
на 3-й день – кінцівки. Висип рясний, може бути зливним, розташовується
на незміненій шкірі.
ПЕРІОД ПІГМЕНТАЦІЇ:
– розвивається в тій послідовності, що й висип;
– на місці висипу з`являються пігментні плями.
– покращується самопочуття;
– нормалізується температура тіла;
– зникають катаральні явища.
Діагноз кору можна поставити, опираючись тільки на клінічні діагностичні
критерії. У випадках складної клінічної діагностики використовують
додаткові дослідження.
ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1. Загальний аналіз крові – лейкопенія, лімфоцитоз, еозинофілія,
тромбоцитопенія;
1. Цитологічне дослідження (цитоскопія) мазків-відбитків з ротоглотки –
виявлення типових для кору багатоядерних гігантських клітин;
2. Серологічні методі (РТГА та РПГА) – збільшення титру антитіл в
динаміці в 4 та більш разів;
3. Імуноферментний аналіз (ІФА) – виявлення антитіл до вірусу кору
класу Ig M (гострий період), наростання титру класу Ig G в 4 рази та
більше (перенесена хвороба).
ЛІКУВАННЯ
хворих на кір здійснюється переважно в домашніх умовах. Госпіталізації
підлягають хворі:
– першого року життя;
– з тяжкими формами кору;
– з ускладненнями;
– за епідемічними показами. Неускладнений легкий, середньотяжкий кір та атипові форми кору не
потребують медикаментозного лікування. Хворим призначають:
– ліжковий режим протягом періоду гарячки;
– гігієнічні заходи стосовно ротової порожнини та очей;
– часте провітрювання приміщень;
– при нежиті – судинозвужуючі препарати;
– при кашлі – муколітичні препарати;
– вітамінА внутрішньо.
УСКЛАДНЕННЯ:
(лікування згідно відповідних протоколів)
ларингіт, пневмонія, енцефаліт, менінгіт, отит
КРАСНУХА
Краснуха ─ вірусна інфекція, що перебігає у формі набутої (із повітряно-краплинним шляхом передачі, легкими клінічними проявами і доброякісним завершенням та вродженої (із трансплацентарним шляхом передачі і розвитком тяжких вад плода).
Етіологія: збудник ─ РНК-вмісний вірус.
Епідеміологія: джерело інфекції ─ хворий чи вірусононосій
шлях передачі ─ повітряно-краплинний, трансплацентарний
сприйнятливість ─ загальна, особливо висока у дітей 2-9 років
Діагностичні критерії набутої краснухи:
· Інкубаційний період ─ 18-23 дні
· Продромальний період ─ 1-2 дні
─ слабковиражений інтоксикаційний синдром
─ слабковиражений катаральний синдром (риніт, фарингіт, катаральна ангіна)
─ збільшення задньошийних, потиличних лімфовузлів
· Період висипань ─ 3-4 дні
─ екзантема (дрібноплямиста, блідо-рожева, на обличчі, тулубі, розгинальних поверхнях кінцівок, на незміненому фоні, виникає одномоментно)
─ інтоксикаційний синдром (не виражений)
─ збільшення задньошийних, потиличних лімфовузлів (рідше ─ поліаденія)
· Гемограма: лейкопенія, лімфоцитоз, поява плазматичних клітин, нормальна ШОЕ
Діагностичні критерії вродженої краснухи:
Тріада: 1. Катаракта
2. Вади серця
3. Глухота
Класифікація:
За типом: ── типові форми
── атипові форми (стерті, безсимптомні)
За тяжкістю: ── легка
── середньотяжка
── тяжка
За перебігом: ── гладкий
── негладкий (ускладнений)
Специфічні ускладнення: менінгіт, енцефаліт, синовіїт
Підтвердження діагнозу:
1. вірусологічне ─ виділення вірусу із носоглоткових змивів, калу, сечі, крові
2. серологічне ─ РН, РГГА, РСК, РІФ
3. експрес-методи ─ люмінісцентно-серологічний, фазово-контрастна мікроскопія, реакція мікроаглютинації, метод Полєва-Єрмольєвої
Лікування:
Базисна терапія:
─ ліжковий режим у гострому періоді, далі півліжковий (3-7 днів)
─ жарознижуючі (при температурі > 38,5о С) парацетамол, тайленол, доліпрам, ефералган 5-10 мг/кг
При енцефалітах, менінгітах:
─ кортикостероїди 2-5 мг/кг на добу (за преднізолоном)
─ в/в інфузія 50 мл/кг на добу (кріоплазма 5-15 мл/кг, реополіглюкін 10-20 мл/кг, 5% глюкоза 25-30 мл/кг)
─ лазікс 1-3 мг/кг
─ седуксен 0,3 мг/кг (за показами)
─ трентал, курантил, кавінтон (0,2-0,5 мл/кг)
─ ноотропіл (50 мг/кг на добу)
Етіотропна терапія:
─ препарати рекомбінантного інтерферону (при постнатальній краснусі з ураженням ЦНС, вродженій краснусі)
Прогноз:
· одужання
· інвалідизація (при уродженій краснусі)
Профілактика:
· Ізоляція хворих на 4 дні від початку захворювання, новонароджених із вродженою краснухою ─ до 1 року.
· Контактних не допускають у дитячі колективи протягом 21 дня (з часу ізоляції хворого), спостереження за контактними.
· Активна профілактика (вакцинація) проводиться у 12-18 місяців (разом із вакцинацією проти кору, паротитної інфекції), ревакцинація ─ у 12-14 років (дівчаткам).
· Пасивну профілактику проводять серонегативним вагітним, (дітям не проводять).
П Р О Т О К О Л
ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ КРАСНУХИ У ДІТЕЙ
ШИФР МКХ – 10 –
В06 Краснуха
В.06.0 Краснуха з неврологічними ускладненнями
В.06.8 Краснуха з іншими ускладненнями
В.06.9 Краснуха без ускладнень
Краснуха —інфекція, яка викликається Rubivirus, може мати перебіг у вигляді
набутого (з повітряно-краплинним механізмом передачі) та природженого (із
трансплацентарним шляхом передачі) процесу.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ НАБУТОЇ ФОРМИ КРАСНУХИ:
– початок хвороби гострий;
– підвищення температури тіла до 37,5-38°С;
– непостійний, слабковиражений катар слизових оболонок, кон’юнктив;
– розеольозна енантема на твердому піднебінні;
– збільшення, болючість задньошийних та потиличних лімфовузлів;
– може бути продромальний період, який триває декілька годин;
– висип з”являється в перший день хвороби;
– висип розеольозний та дрібноплямисто-папульозний. Елементи висипу
між собою не зливаються, з’являється одночасно на всьому тілі. Переважна
локалізація — розгинальні поверхні кінцівок, спина, сідниці, зовнішня
поверхня стегон.
– висип зникає протягом 1-3 днів, без утворення пігментації чи лущення.
КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ ПРИРОДЖЕНОЇ КРАСНУХИ:
– класична тріада: катаракта, вади серця (незарощення артеріальної
протоки, вади аортального клапана, стеноз аорти, коарктація аорти, дефект
міжшлункової перегородки та стеноз легеневої артерії, дефект
міжпередсердної перегородки, транспозиція аорти та легеневої артерії),
глухота;- “розширений” синдром природженої краснухи: крім перерахованого
вище, мікроцефалія, мікрофтальм, ретинопатія, помутніння рогівки, глаукома,
розщеплення піднебіння, інтерстиціальна пневмонія, гепатит, міокардит,
менінгоенцефаліт, ураження вестибулярного апарату, вади органів
сечостатевої системи, дерматит, тромбоцитопенія, гемолітична анемія,
гіпогамаглобулінемія, зменшена маса тіла при народженні, вторинний
імунодефіцит (гіпогаммаглобулінемія).
ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
ПРИ НАБУТІЙ КРАСНУСІ:
1. Загальний аналіз крові (лейкопенія, нейтропенія, лімфоцитоз,
плазматичні клітини, нормальна ШОЕ);
2. Серологічний метод (РН, РТГА, РЗК, РІФ) — наростання титрів антитіл у динаміці
в 4 та більше разів;
3. Імуноферментний аналіз (ІФА): визначення специфічних антитіл класу Ig M у
гострому періоді захворювання та Ig G після перенесеної інфекції в крові, при
необхідності спиномозковій рідині.
4. ПЛР крові, сечі, слини, при необхідності спиномозкової рідини –
виділення РНК вірусу.
ПРИ ПРИРОДЖЕНІЙ КРАСНУСІ:
1. Імуноферментний аналіз (ІФА): виявлення специфічних антитіл класу Ig
M;
2. Серологічний метод (РПГА): стійкий позитивний результат;
3. Виявлення РНК вірусу (кров, сеча, слина, кал, спинномозкова рідина)
методом ПЛР.
ЛІКУВАННЯ
хворих з неускладненим перебігом набутої краснухи проводять у домашніх
умовах:
1. Ліжковий режим протягом гострого періоду;
2. Загально-гігієнічні заходи;
3. Часте провітрювання приміщень;4. Симптоматична терапія: жарознижуючі при підвищенні
температури тіла (парацетамол, ібупрофен) та ін.
ЛІКУВАННЯ хворих на природжену краснуху — залежно від характеру
основних клінічних синдромів у профільному стаціонарі в ізольованій
палаті.
УСКЛАДНЕННЯ:
(лікування згідно відповідних протоколів)
-артрити;
-синовііти;
-серозні менінгіти;
-енцефаліти.
ВІТРЯНА ВІСПА
Вітряна віспа – це гостре інфекційне захворювання, яке викликається вірусом Varicella–Zoster, з повітряно-крапельним шляхом передачі, характеризується наявністю своєрідного плямисто-папульозно-везикульозного висипу.
Вітряна віспа – гостре вірусне захворювання, викликане вірусом із родини герпесвірусів, характеризується помірною гарячкою, появою на шкірі, слизових оболонках дрібних пухирців із прозорим вмістом. Вітряна віспа є контагіозною інфекцією, сприйнятливість до неї становить близько 100%. У дітей раннього віку, а також у ослаблених, які тривалий час приймали гормональні препарати, вітряна віспа має тяжкий перебіг, нерідко набуває генералізованої форми, супроводжується різними ускладненнями. В теперішній час для активної імунізації розробляється жива ослаблена вакцина, але масові щеплення проти вітряної віспи не проводяться, тому спостерігаються спалахи вітряної віспи. Лікар будь-якого профілю повинен вміти встановити діагноз, вжити заходів до вчасної ізоляції хворого, дати термінове повідомлення до сес.
Етіологія ДНК-вмісний вірус Varicella-Zoster
Епідеміологія – Джерело – хворий вітряною віспою, рідше оперізуючим герпесом
– Шлях поширення – повітряно-краплинний
– Сприйнятливість – висока 70-80 %, частіше хворіють діти, імунітет стійкий, можливі повторні захворювання – 3 %.
Класифікація клінічних форм вітряної віспи
За типом
1. Типові форми
2. Атипові форми:
· Стерта (рудиментарна)
· Бульозна
· Геморагічна
· Гангренозна
· Генералізована (вісцеральна)
Ступінь тяжкості |
Критерії оцінки тяжкості |
Перебіг |
Легка |
Нечисленні пухирцеві висипання на шкірі, t° тіла 37,5-38 °С |
1. Гладкий, без ускладнень 2. Ускладнений енцефалітом, невритом, полірадикулонев-ритом 3. Ускладнений нашаруванням бактеріальної інфекції по типу лімфаденіту, піодермії (стафіло- і стрептодермії), бешихи, флегмони, абсцесу, сепсису. |
Середньо-тяжка |
Значна наявність пухирцевих висипань на шкірі, поодинокі на слизовій порожнини рота, t° тіла до 39 °С |
|
Тяжка |
Дуже значна кількість висипань, застиглих на стадії везикул на шкірі і слизових, t° тіла до 40 °С і вище |
|
Генералізована (вісцеральна форма) |
Нейротоксикоз із судомним синдромом та менінгоенцефальними реакціями, гіпертермія, суцільна висипка у вигляді везикул нерідко із геморагічним просяканням, ураження внутрішніх органів |
|
Рудиментарна (стерта) |
Висипка на шкірі не досягає стадії везикул (по типу макулопапул), t° тіла нормальна |
Залишкові явища після перенесеної вітряної віспи ускладненої піодермією (з архіву доц. Воялнської Л.А.)
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
КЛІНІЧНІ:
Типові форми вітряної віспи
– Захворювання розпочинається гостро з підвищення температури тіла, висота якої визначається важкістю перебігу захворювання, та з появи висипу.
– Іноді за 1-5 днів до появи висипу спостерігаються продромальні явища у вигляді субфебрильної температури, в’ялості, відсутності апетиту та появи “реш-висипки” (скарлатиноподібної, еритематозної, короподібної).
– Вітрянковий висип з’являється одночасно з підвищенням температури чи на декілька годин пізніше. Спочатку утворюються невеликі плями, які швидко перетворюються на папули та везикули. Везикули зазвичай однокамерні.
–
– Висипання розташовані на шкірі тулуба, обличчя, кінцівок, волосистої частини голови, рідше на слизових оболонках рота, дихальних шляхів, очей, зовнішніх статевих органів.
– Висип може супроводжуватися свербінням.
–
– На слизових оболонках елементи висипки швидко мацеруються з утворенням поверхневих ерозій, які загоюються протягом 1-2 днів.
– На шкірі пухирці поступово стухають, підсихають та вкриваються кірочками. Після злущення кірочок на їх місці тривалий час зберігається легка пігментація, в рідких випадках – рубчики.
–
– Процес висипання відбувається поштовхами, з інтервалом в 1-2 дні, протягом 2-4 днів, в рідких випадках до 7 дня і більше. Тому спостерігається несправжній поліморфізм висипу.
Атипові форми вітряної віспи
– рудиментарна форма розвивається у дітей зі спадковим пасивним імунітетом чи після введення в періоді інкубації імуноглобулінів, плазми, крові. В них з’являється нерясна папульозна висипка з поодинокими дрібними пухирцями на тлі нормальної температури тіла.
– для пустульозної форма типово утворення на місті пухирців пустул з гнійним вмістом. Захворювання супроводжується високим рівнем інтоксикації. Після відпадіння кірок часто залишаються рубці.
– при бульозній формі поряд з типовими везикулами появляються великі, діаметром до 2-
– геморагічна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей. В них на 2-3 день захворювання вміст пухирців стає геморагічним, кірочки мають чорний колір. Можливі крововиливи у шкіру, слизові оболонки, внутрішні органи, головний мозок, носові кровотечі.
– гангренозна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей, при поганому догляді. При цій формі захворювання поряд із типовим висипом з’являються пухирці з геморагічніим вмістом та значною запальною реакцією довкола них. В наступному утворюється кров’яний (“чорний”) струп, після відторгнення якого з’являються глибокі, округлі виразки з брудним некротичним дном і підритими краями.
– генералізована форма зустрічається інколи у новонароджених або дітей старшого віку з імунодефіцитними станами чи які довго отримували глюкокортикостероїди. При цьому спостерігається специфічне ураження внутрішніх органів.
Діагноз вітряної віспи можна поставити, опираючись тільки на клінічні діагностичні критерії. У випадках складної клінічної діагностики використовують додаткові обстеження.
ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1. Загальний аналіз крові: лейкопенія, відносний лімфоцитоз, нормальні показники ШОЕ.
2. РФА дозволяє виявити антиген вірусу в мазках – відбитках із вмісту везикул.
3. Для серологічного дослідження використовують парні сироватки. Діагностичним вважається наростання титру у 4 та більше разів протягом 10-14 діб. Дослідження проводять за допомогою РЗК, РНГА, ІФА, РІА.
Додаткові дослідження
– Імунофлуоресцентний метод
– серологічні: РСК, ІФА
– ПЛР
– Вірусологічний метод
Дослідження ліквору – при наявності ознак менінгоенцефаліту.
Особливості вітряної віспи у немовлят
· Початок із загально інфекційних проявів (млявість, неспокій, відсутність апетиту), диспепсичні явища.
· t° тіла нормальна чи субфебрильна, зростає на висоті висипки
· Висипка з’являється на 2-5 добу, масивна, іноді застигає у 1 фазі розвитку (поступовий розвиток хвороби)
· Нейротоксикоз (судоми, менінгеальні симптоми)
· Можливі вісцеральні прояви
· Часте нашарування бактеріальної інфекції
Диференційна діагностика
Діагностичні ознаки |
Вітряна віспа |
Кір |
Краснуха |
Скарлатина |
Початкові симптоми |
Гострий початок, гарячка, помірні катаральні прояви, висипка |
Катар ВДШ, кон’юнктив 2-4 дні |
Висипка |
Гострий початок, біль у горлі, блювання, підвищення температури тіла, висипка |
Час появи висипань |
На 1-2 добу |
3-4 день хвороби |
1-й день, рідко – 2-й |
1-й день (у 20% – 2-й) |
Морфологія висипки |
Поліморфна (плями, папули, везикули, кірочки) |
Плямисто-папульозна |
Дрібноплямиста, рідко плямисто-папульозна |
Дрібноточкова, переважно на згинальних поверхнях кінцівок, внизу живота, попереку, обличчі, бокових поверхнях тулуба |
Розміри елементів |
Середні |
середні, великі на 2-3 день висипки |
Дрібні, середні |
Дрібні розеоли, зливаються |
Порядок висипання |
По всьому тілу, і на слизових, поява нових елементів впродовж декількох днів, еволюція старих |
1-й день – на обличчі 2-й день – на обличчі, тулубі 3-й – на обличчі, тулубі, кінцівках |
По всьому тілу, переважно на розгинальних поверхнях кінцівок |
По всьому тілу, на обличчі блідий трикутник Філатова |
Яскравість і колір елементів |
Папули рожеві, везикули – на гіперемованій основі |
Яскраві, рожево-червоні |
Блідо-рожеві |
Яскраві |
Зворотній розвиток висипки |
Після відпадіння кірочок ─ незначна пігментація |
Пігментація починаючи з обличчя |
Зникають на 3-4 день |
Поступово згасають на 4-5 день з лущенням на 2-му тижні |
Катаральні прояви |
Помірні, можливий розвиток ларинготрахеїту |
Виражені в перші 5-6 днів |
Незначні, короткотривалі, 1-2 дні |
Обмежена яскрава гіперемія, енантема на м’якому піднебінні 4-5 днів |
Слизові оболонки рота |
На рожевому фоні – поліморфні елементи |
Гіперемовані, рихлі, на м’якому піднебінні енантема, на щоках – симптом Філатова |
Чисті, інколи поодинокі елементи енантеми |
Відмежована яскрава гіперемія, енантема на м’якому піднебінні, ангіна |
Інтоксикація |
Незначна чи помірна |
Значна, триває 5-7 днів |
Незначна або відсутня |
Відповідає вираженості місцевих ознак, короткотривала 1-3 дні |
Температурна реакція |
Субфебрильна, рідко понад 38-39˚С |
Субфебрильна в катаральному періоді, фебрильна в періоді висипань (двогорба) |
Нормальна, субфебрильна, рідко понад 38-39˚С |
Швидкий ріст в перші години і на 1-2 день |
Ураження інших органів і систем |
Рідко – ларингіт, генералізовані вісцеральні форми, менінгоенцефаліт |
Пневмонія, ларингіт, отит |
Збільшення і болючість задньошийних і потиличних лімфовузлів |
Ангіна, зміни з боку язика (осуга, з 4-5 дня “малиновий”), ускладнення на 2-3 тижні |
Лабораторні критерії |
Імунофлуоресцентний метод серологічні: РСК, ІФА, ПЛР
|
Лейкопенія, лімфоцитоз, анеозинофілія, РГГА з коревим антигеном (+) |
Лейкопенія, лімфоцитоз, збільшення числа плазматичних клітин, РГГА з краснушним антигеном (+) |
Лейкоцитоз, зсув вліво, нейтрофільоз, ↑ ШОЕ, в мазках з рота, носа – стрептокок |
УСКЛАДНЕННЯ:
(лікування згідно відповідних протоколів)
енцефаліт; мієліт; енцефаломієліт; полінейропатія; неврит зорового нерву; серозний менінгіт; гостра тромбоцитопенія; крововилив у надниркові залози; гостра надниркова недостатність; несправжній круп; гостра дихальна недостатність; пневмонія; бактеріальні ускладнення (флегмона, абсцес, імпетиго, бульозна стрептодермія, бешиха, лімфаденіт, гнійний кон’юнктивіт, кератит, стоматит); сепсис; артрит; остеомієліт; нефрит.
Лікування:
Базисна терапія (до зникнення клінічних симптомів)
1. Загально гігієнічні ванни з 0,05 % перманганатом калію, відваром трав.
2. Обробка кожного елемента 1 % р-ном зеленки, чи фукорцину, ляпісом, промивання слизових 2 % р-ном соди чи фурациліну (0,02 %), очі закрапують 20% розчином альбуциду, закладають мазь “Зовіракс”.
3.
Етіотропна терапія (5-7 днів)
– віролекс, зовіракс, ацикловір 10-15 мг/кг в/в краплинно 2 р/д 5 днів (при тяжкому ступені та генералізованій формі)
– антибактеріальні засоби при бактерійних ускладненнях (пеніциліни, макроліди, цефалоспорини)
Інтенсифікація
Препаратами інтерферону при генералізованих і тяжких формах
Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого стану)
– жарознижуючі (парацетамол, ефералган, тайленол)
– дезінтоксикація (альбумін, кріоплазма, 5% глюкоза, фізрозчин)
– десенсибілізуючі (діазолін, тавегіл, супрастін)
– дегідратація ( при нейротоксикозі) – лазікс, маніт, манітол.
ЛІКУВАННЯ
1. При легких та середньотяжких формах вітряної віспи в імунокомпетентних пацієнтів терапія спрямована на профілактику вторинних бактеріальних ускладнень. Для цього щоденно змінюють одяг, постільну білизну, змащують везикули 1% розчином діамантового зеленого або 1-2% розчином калію перманганату, після їжі полощуть рот розчинами антисептиків.
2. Засобом етіотропної терапії вітряної віспи є ацикловір. Показаннями до застосування ацикловіру є:
– пацієнти з онкогематологічними захворюваннями;
– реципієнти органів, кісткового мозку;
– хворі, які отримують кортикостероїдні препарати;
– діти з вродженими імунодефіцитами;
– діти з ВІЛ-інфекцією;
– вроджена вітряна віспа;
– вітряна віспа, яка ускладнена ураженнями нервової системи, гепатитом, тромбоцитопенією, пневмонією;
– тяжкі форми вітряної віспи.
Крім ацикловіру при вітряній віспі ефективними є такі препарати, як валацикловір, фамцикловір, ганцикловір.
Противірусну терапію призначають з першого дня захворювання. Ацикловір вводять внутрішньовенно по 10 мг/кг маси тіла 3 рази на добу. Курс триває 7 діб чи 48 годин після появи останніх елементів висипу. Імунокомпетентним дітям старше 2 років та підліткам при тяжких формах хвороби ацикловір можна призначати всередину в дозі 80 мг/кг на добу.
3. При тяжких, генералізованих формах вітряної віспи, особливо у новонароджених та дітей першого року життя, можливе використання специфічного варицело-зостерного імуноглобуліну у дозі 0,2 мл/кг маси тіла.
Профілактика:
· Ізоляція хворого до 5 днів з часу останніх висипань.
· Контактних до 3 років, що не хворіли, ізолюють з 11 по 21 день з часу контакту.
· Провітрювання і вологе прибирання.
· Пасивна імунізація: донорський імуноглобулін 0,2-0,5 мл/кг в перші 2 доби.
СКАРЛАТИНА
Скарлатина – гостре інфекційне захворювання, що викликається b – гемолітичним стрептококом групи А, передається повітряно-краплинним шляхом, характеризується симптомами інтоксикації, ангіною, висипкою на шкірі, регіонарним лімфаденітом та змінами з боку язика.
Етіологія: b – гемолітичний стрептокок групи А.
Стрептококи можуть викликати такі ж різноманітні гнійно-септичні інфекції, як і стафілококи, фурункули, абсцеси, флегмони, панариції сепсис, остеомієліт тощо). Але вони можуть спричиняти й інші захворювання, не властиві стафілококам – скарлатину, ревматизм, бешиху тощо. Проникаючи в кров жінок при пологах, вони викликають післяпологовий сепсис. Зеленящі стрептококи викликають ендокардит. Анаеробні і фекальні стрептококи спричиняють ентероколіти, беруть участь у розвитку карієсу зубів. Проникаючи в тканину зуба, вони руйнують дентин і обтяжують перебіг процесу.
Електронна мікрофотографія стрептококів.
(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )
Стрептококи (мазок з бульйонної кульури).
(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )
Резистентність стрептококів у зовнішньому середовищі менша, ніж у стафілококів. У висушеному вигляді, особливо оточені білковою оболонкою,
вони зберігаються декілька днів, але втрачають вірулентність. При нагріванні до 70 °С гинуть протягом 1 год, найбільш вживані дезинфікуючі розчини
викликають їх загибель через 15-20хв. Стрептококи мають круглу або овальну форму розміром 0,6-1,0 мкм, розташовуються у вигляді ланцюжків різної довжини грампозитивні, нерухомі, не мають спор, деякі види утворюють мікрокапсули. За типом дихання – факультативні анаероби, хоч є окремі види із сильним анаеробізом. Оптимальна температура для їх культивування – 37 °С. На простих середовищах не ростуть. Вирощують їх на глюкозному бульйоні та кров’яному агарі. У рідких середовищах утворюють осад, бульйон залишається прозорим. За характером росту на кров’яному агарі стрептококи поділяють на три типи: b-гемолітичні, утворюють навколо колоній зони гемолізу; a-гемолітичні – навколо колоній непрозорі зеленуваті зони; g-негемолітичні стрептококи.
Антигенна будова стрептококів.
(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )
Епідеміологія:
· джерело – хворий явною чи скритою формою скарлатини, іншими формами стрептококової інфекції;
· шлях передачі – повітряно-краплинний, рідше – харчовий, контактний;
· сприйнятливість – частіше хворіють діти дошкільного та молодшого шкільного віку, індекс контагіозності 40%.
Імунітет при стрептококових інфекціях, крім скарлатини, має слабкий, нестійкий і недовготривалий характер. Після перенесення захворювань утворюються різні антитіла, але захисне значення мають лише антитоксини і типоспецифічні М-антитіла. З іншої сторони, у людей, що перехворіли, часто виникає алергізація організму, чим пояснюється схильність до рецидивів та повторних захворювань.
КЛІНІКА СКАРЛАТИНИ
Клінічні діагностичні критерії:
1. Інкубаційний період: декілька годин – 7 днів.
2. Початковий (від перших ознак хвороби до появи висипань): до 1 –2 днів
· гострий, раптовий початок;
· інтоксикаційний синдром, гіпертермія;
· ураження ротогорла: біль, яскрава гіперемія, дрібноточкова енантема, катаральний лімфаденіт регіонарних лімфовузлів.
3. Період висипань:
а) фаза розпалу 1 – 2 дні
· максимальна інтоксикація, гарячка до 39 – 40 °С;
· ангіна: чітко відмежована гіперемія ротогорла від твердого піднебіння, точкова енантема, гіпертрофовані мигдалики, лакунарна, фолікулярна чи некротична ангіна;
· регіонарний лімфаденіт;
· висипка дрібноточкова за кілька годин поширюється на все тіло, згущена на передній і боковій поверхні шиї, боковій поверхні тулуба, животі, попереку, в природних складках,
на гіперемійованому фоні шкіри, характерне згущення в складках із геморагічними елементами (с-м Пастіа), шкіра шерехата, блідий носогубний трикутник, завершується висівковидним лущенням;
· білий дермографізм;
· язик з 2-3 дня очищується, на 4 – 5 добу стає “малиновим”;
· симпатична фаза “скарлатинозного” серця.
б) згасання:
· нормалізація температури тіла до 3 – 4 дня, інтоксикаційний синдром;
· блідне гіперемований фон, висипка з 2 – 3 по 6 день;
· ротогорло: енантема зникає з 2 – 3 дня, до 6 – 7 дня блідне гіперемія;
· лімфовузли нормалізуються до 4 – 5 дня;
· вагус-фаза скарлатинозного серця;
· язик блідне до 10 – 12 дня, зберігає виражені сосочки.
4. Період реконвалесценції: з 2 тижня (10 – 14 дні)
· зміни з боку шкіри: лущення висівковидне, на долонях, підошвах – пластинчасте;
· язик сосочковий;
· вагус-фаза скарлатинозного серця утримується 2-4 тижні;
· підвищення чутливості до стрептококової інфекції , можливість ускладнень.
Класифікація А.А. Колтипіна
1. Форма: а) типова;
б) атипова: – без висипки
– стерта
– екстрабукальна (опікова, ранева, післяпологова, післяопераційна),
– із агравованими симптомами (гіпертоксична, геморагічна)
2. За тяжкістю: а) легка;
б) середньотяжка;
в) тяжка: – токсична, септична, токсикосептична.
3. За перебігом: а) гладкий;
б) негладкий (рецидиви, ускладнення, супутні хвороби)
Ускладнення
За характером: – інфекційні – некротична ангіна, вторинна ангіна, отит, гнійний лімфаденіт;
– алергічні – ревматизм, міокардит, артрит, нефрит.
За часом розвитку: ранні (перший тиждень);
пізні (2 – 3 тиждень).
За етіологією: специфічні (стрептококові);
вторинні (інші види бактерій).
Допоміжні методи діагностики:
· феномен згасання висипки;
· реакція Діка (історичне значення);
· мікробіологічний – посів, виділення стрептококів;
Ріст стрептококів на кров’яному агарі.
(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )
Колонії b-гемолітичних стрептококів.
(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )
· серологічний;
· реакція уринопреципітації;
· зміни в гемограмі: зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, еозинофілія, лейкоцитоз.
Диференційний діагноз
Псевдотуберкульоз
а) спільне: інтоксикація, екзантема, лущення, зміни з боку язика, ротогорла;
б) відмінне:
· епіданамнез: групові спалахи з різними клінічними проявами (скарлатина, апендицит, гепатит), при скарлатині – поодинокі захворювання;
· тривалий період лихоманки;
· багато різних скарг (біль голови, в м’язах, животі, жовтяниця);
· висипка на 3-4 день, крупніша (навколо суглобів, симптом капюшона, рукавичок, шкарпеток);
· скарги на болі в горлі не виходять на перший план;
· інтенсивніше лущення з І тижня;
· в ротогорлі тільки гіперемія;
· інтоксикація превалює (зміни, з боку шкіри менш інтенсивні);
· біль в животі, диспепсичні прояви, гепатомегалія, жовтяниця;
· відсутність ефекту від пеніцилінотерапії;
· позитивна РПГА з псевдотуберкульозним еритроцитарним діагностикумом.
Краснуха
а) спільне:
· висипка;
· зміни з боку лімфовузлів;
в) відмінне:
· висипка дрібно плямиста, є в ділянці носо-губного трикутника, розгинальних поверхнях кінцівок, немає в складках;
· лімфовузли задньошийні і потиличні залишаються збільшеними після зникнення висипки;
· немає лущення;
· лейкопенія, лімфоцитоз.
Стафілококова інфекція
а) спільне:
· висипка, як наслідок стафілококової інтоксикації;
· гострий тонзиліт;
· малиновий язик;
б) відмінне:
· первинне гнійне вогнище;
· виділення збудника.
Лікування
Госпіталізують: – хворих із тяжкими формами, з ускладненнями;
– діти до 1 року;
– за епідемічними показами.
Режим: Ліжковий режим на період гарячки.
Етіотропне лікування: пеніцилін 50-100 тис.ОД/кг на добу – у 4 прийоми, еритроміцин 30-50 мг/кг на добу протягом 7 діб.
Патогенетичне: вітаміни, препарати кальцію, десенсибілізуючі (діазолін 1-3 мг/кг, супрастін, тавегіл).
Базисне: полоскання ротогорла розчином антисептиків + режим.
Виписують тих, що одужали, не раніше 10 дня хвороби, через 10 діб – повторний аналіз крові, сечі, при потребі – ЕКГ.
Профілактика:
· Виявлення, ізоляція, санація джерела інфекції;
· Допуск реконвалесцентів у дитячі колективи не раніше 22 дня;
· Контактних ізолюють на 7 днів, при лікуванні хворого вдома – на 17 днів. Діти старшого віку (3 клас і старші) можуть відвідувати школу, але підлягають медичномуспостереженню;
· Поточна дезінфекція 0,5 % розчином хлораміну у вогнищі.
П Р О Т О К О Л
ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ СКАРЛАТИНИ У ДІТЕЙ
ШИФР МКХ –10 – А-38 Скарлатина
Скарлатина – гостре інфекційне захворювання, яке викликається β-
гемолітичним стрептококом групи А і характеризується симптомами
загальної інтоксикації, ангіною та висипом на шкірі.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
КЛІНІЧНІ:
– інкубаційний період – від декількох годин до 7 діб;
– початок хвороби гострий;
– інтоксикаційний синдром: підвищення температури тіла, нездужання,
головний біль, млявість, блювання;
– висип з’являється на 1-2 день хвороби;
– висип дрібнокрапчастий на гіперемованому фоні шкіри;
– місця переважної локалізації висипу: згинальна поверхня кінцівок, передня і
бокова поверхня шиї, бокова поверхня тулуба, живіт, внутрішня поверхня
стегон, шкіра природних складок;
– відсутність висипу в ділянці носо-губного трикутника (симптом Філатова);
– симптом Пастіа — накопичення висипу в місціях природніх та штучних
складок шкіри та поява тут лінійних геморагічних елементів висипу;
– позитивний симптом “щипка” — поява нових елементів висипу,
петехій після фізичної дії на шкіру;
– можлива геморагічна висипка, дрібноплямиста, з ціанотичним
відтінком;
– сухість шкіри;
– білий дермографізм;- біль у горлі;
– ангіна: катаральна, фолікулярна, лакунарна або некротична;
– відмежована гіперемія м’якого піднебіння (“палаючий зів”);
– енантема на м’якому піднебінні;
– язик обкладений білим нальотом, який з 2 до 4-5 дня поступово
очищується від нальоту, набуває яскраво-малинового кольору,
проступають збільшені сосочки (“малиновий” язик, “сосочковий”
язик);
– регіонарний підщелепний або шийний лімфаденіт;
– лущення шкіри з кінця першого тижня: на обличчі, шиї —
висівкоподібне, на тулубі, кінцівках — дрібнопластинчате , на кистях
та ступнях — великопластинчате;
– зміна фаз вегетативної нервової системи: протягом перших 3-4 днів
тахікардія, підвищення артеріального тиску, з 4-5 дня брадикардія,
зниження артеріального тиску.
Критерії тяжкості:
Легка форма: температура тіла підвищена до 38 градус., помірно виражені
симптоми інтоксикації, загальний стан задовільний, катаральна ангіна,
незначний висип на шкірі, клінічні симптоми тривалістю 3-5 днів.
Середньо-тяжка форма: температура тіла підвищена до 39 – 40 градус.,
тривалість 5 – 7 днів, головний біль, повторна блювота, яскравий, інтенсивний
висип на шкірі, фолікулярна, лакунарна ангіна, енантема на м’якому піднебінні,
розвиток ускладнень.
Тяжка форма: значно виражений інтоксикаційний синдром, температура тіла
до 40 градус. та вище, можливі менінгеальні симптоми, судоми, порушення
свідомості, висип із ціанотичним відтінком, геморагічний висип, розвиток
ускладнень.
Септична форма: характеризується некротичною ангіною, некротичним
назофарингітом, розвитком септичних ускладнень.
ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:1. Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули
вліво, еозинофілія, підвищення ШОЕ);
2. Бактеріологічне дослідження слизу із ротоглотки (виділення β-
гемолітичного стрептококу групи А);
3. Серологічний (наростання титрів антистрептолізину О в
динаміці).
ЛІКУВАННЯ
хворих на скарлатину здійснюється переважно в домашніх умовах.
Госпіталізації підлягають хворі:
– з тяжкими формами скарлатини;
– з ускладненнями;
– за епідемічними показами.
1. Ліжковий режим протягом гострого періоду;
2. Етіотропна терапія: антибіотики – при легкій формі пеніциліни або
макроліди, при середньотяжкій – пеніциліни, при тяжкій – цефалоспорини І-ІІ
покоління, кліндаміцин, ванкоміцин. Курс антибіотикотерапії – при легкій
формі 10 днів, середньо тяжкій та тяжкій 10 -14 днів, шлях введення – при
легкій формі – перорально, при середньотяжкій – внутрішньом”язово, при
тяжкій – внутрішньовенно.
3. Дезінтоксикаційна терапія: при легкій формі – значна кількість пиття, при
середньотяжкій та тяжкій формах – інфузії глюкозо-сольових розчинів;
4. Антигістамінні препарати.
5. Препарати, які зміцнюють стінку судин (аскорутин, галаскорбін);
6. Жарознижуючі препарати (парацетамол, ібупрофен);
7. Засоби місцевої санації: полоскання горла дезинфікуючими розчинами,
тубус – кварц, тощо.
УСКЛАДНЕННЯ:
(лікування згідно відповідних протоколів)
лімфаденіт; отит; синусит; артрит; мастоїдит; міокардит; нефрит; синовііт.
КАШЛЮК
Кашлюк – гостре інфекційне захворювання з повітряно-крапельним механізмом передачі, яке викликається Bordetella pertussis, має циклічний затяжний перебіг, характерним симптомом якого є своєрідний спазматичний нападоподібний кашель. Враховуючи, що найбільш важко кашлюк перебігає у дітей першого року життя, проведення таких протективних заходів, як щеплення, необхідно розпочинати у максимально ранньому віці. Навіть діти, які народилися від імунних матерів, є високочутливими до інфекції. На каш люк хворіють також діти старшого віку та дорослі, але перебіг та наслідки хвороби не є такими трагічними, як для дітей першого року життя.
Для підйому захворюваності на кашлюк обов’язковим є наявність чутливої групи дітей. За умови щеплення 80-90 % дитячого населення циркуляція збудника значно знижується. Однак циркуляція збудника можлива і без участі дітей, тільки серед дорослих.
Кашлюк – гостре інфекційне захворювання із повітряно-краплинним механізмом передачі, характеризується циклічним затяжним перебігом і наявністю судомного нападоподібного кашлю, відсутністю інтоксикації.
Останніми десятиріччями захворюваність на кашлюк значно знизилась завдяки плановій активній імунізації, стали переважати легкі та стерті форми хвороби, частіше спостерігаються випадки захворювань на цю недугу серед підлітків і дорослих. Особливо тяжкий перебіг кашлюку в перші місяці життя дитини. Лікарі повинні вміти діагностувати це захворювання і надати кваліфіковану допомогу хворому.
Етіологія грамнегативна паличка Bordetella pertussis
Епідеміологія джерело: хворий останні дні інкубації, 30 днів з часу захворювання;
шлях передачі: повітряно – крапельний при тривалому контакті;
сприйнятливість: висока (індекс контагіозності 0,7 – 0,8) частіше хворіють діти до 1 року (не щеплені).
Патогенез – Вхідні ворота – слизова ВДШ;
• адгезія бактерій до війчастого епітелію трахеї;
• колонізація на циліндричному епітелії, виділення токсину;
• місцеві запальні процеси, некроз (катаральний період);
• вплив токсинів на ЦНС (дихальний центр, судинноруховий центр):
1) порушення ритму дихання, гіпоксемія, гіпоксія;
2) судинні розлади + гіпоксія ®енцефалопатія.
• утворення застійного вогнища збудження в головному мозку.
Клінічні Інкубаційний період 5 – 20 днів (10 – 12)
критерії
Продромальний (катаральний) 7 –14 днів
• кашель сухий, нав’язливий, частіше вночі;
• поступове посилення кашлю;
• t° нормальна чи субфебрильна, немає інтоксикаційного синдрому.
Спазматичний період 4 – 6 тижнів
• приступоподібний характер кашлю з репризами, виділення густого харкотиння в кінці нападу, можливе блювання, апное;
• одутлість обличчя, повік;
• периоральний ціаноз;
• блідість шкіри;
• зростання частоти, тривалості нападів до 2 тижня хвороби;
• геморагічні прояви (крововиливи в склери, носові кровотечі, петехії на обличчі);
• виразка на вуздечці язика.
Ураження – “кашлюкова легеня” : жорстке дихання, емфізема,
органів посилення легеневого малюнка;
дихання – бронхіт;
• бронхіоліт;
• пневмонія;
• ателектаз.
З боку ССС – тахікардія, артеріальна гіпертензія.
З боку НС – енцефалопатія: збудження чи пригнічення, порушення ритму сну, тремор кінцівок, посмикування груп м’язів, судоми;
• діарейний с-м ( у дітей до 1 року ).
Період розрішення 2 – 4 тижні
• кашель втрачає спазматичний характер стає легшим, рідшим;
• зникає блювання;
• астенія.
Критерії тяжкості типової форми кашлюка
Симптоми, ознаки |
Легка |
Середньотяжка |
Тяжка |
|
Частота нападів кашлю за добу |
до 15 |
16 – 25 |
> 25 |
|
Число репризів |
3 – 5 |
10 |
> 10 |
|
Число кашльових поштовхів (між репризами) |
3 – 5 |
6 – 9 |
10 – 12 |
|
Загальний стан між приступами |
задовільний |
розлади сну, збудження, подразливість |
млявість, зниження апетиту, порушення сну |
|
Блювання |
рідко |
часто |
Часто повторне |
|
Ціаноз |
в спокої |
носогубного D
|
носогубного D,
|
носогубного D, акроціаноз |
при нападі |
посилюється |
обличчя |
обличчя |
|
Набряковий синдром |
обличчя, повік після приступу |
постійно |
постійно |
|
Геморагічний синдром |
рідко |
часто |
дуже часто |
|
Зміни в легенях |
ознаки емфіземи |
емфізема, поодинокі сухі, вологі хрипи |
емфізема, пневмонія |
|
Продромальний період |
9 – 14 днів |
6 – 9 днів |
3 – 5 днів |
|
Спазматичний період |
4 – 5 тижнів |
> 5 тижнів |
6 – 7 тижнів |
|
Ураження ЦНС |
– |
– |
енцефалопатія |
Ускладнення
З боку органів дихання а) специфічні: викликані кашлюковою паличкою (бронхіт, пневмонія);
б) вторинні: нашарування інфекції
З боку ЦНС: енцефалопатії, апное.
В зв’язку з перенапруженням черевної стінки: пупкова і пахова кили, випадіння прямої кишки, субкон’юнктивальні крововиливи, крововиливи в головний мозок
Згідно стандартів лікування та діагностики регламентованих наказом МОЗ України №354 від 09.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей»:
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
КЛІНІЧНІ:
Інкубаційний період – від 3 до 15 днів;
Катаральний період – триває 6-14 днів;
– сухий кашель;
– незначні катаральні явища (риніт, фаринготрахеїт);
– інтоксикаційний синдром не виражений, температура субфебрильна;
Період спазматичного кашлю – триває від 2 до 5 тижнів;
– кашель посилюється, має пароксизмальний характер, супроводжується репризами;
– напади кашлю можуть супроводжуватись блюванням, почервонінням шкіри обличчя, ціанозом;
– у дітей першого року життя приступи кашлю можуть супроводжуватись апное;
– блідість шкіри, погіршений апетит.
Критерії тяжкості:
Легка форма:
– частота нападів кашлю – до 15 на добу, число репризів – до 5;
– напади кашлю короткі;
– загальне самопочуття хворого не порушується.
Середньотяжка форма:
– частота нападів кашлю – до 25 на добу, число репризів – до 10;
– напади кашлю тривалі;
– часто наприкінці нападів виникає блювання;
– загальне самопочуття помірно порушене.
Тяжка форма:
– частота нападів кашлю – більше 25 на добу, число репризів – більше 10;
– напади кашлю тривалі, майже завжди закінчуються блюванням крововиливами у шкіру, слизові оболонки, спостерігаються носові кровотечі, мимовільне сечовипускання, дефекація;
– порушення самопочуття (порушення сну, відсутність апетиту);
– наявність апное;
– наявність ознак гіпоксії (блідість, ціаноз, тахікардія);
– розвиток ускладнень.
ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, лімфоцитоз, нормальна ШЗЕ;
2. Бактеріологічний – виділення B. pertussis із слизу з носогорла;
3. Позитивна PCR на B. pertussis (матеріал носоглоткового слизу);
4. Серологічний метод – виявлення антитіл класу IgA та IgM до B.pertussis в крові.
Особливості кашлюку у дітей перших місяців життя
· Короткий інкубаційний та продромальний період (декілька днів)
· Спазматичний період подовжений (50 – 60 днів)
· Відсутність репризів
· Часто апное
· Напади чхання
· Часто пневмонії, енцефалопатії, тяжкий перебіг
Лабораторна діагностика
· лейкоцитоз, лімфоцитоз, ШОЕ – нормальна чи зменшена;
· бактеріологічна: метод кашльових пластинок, мазок із задньої стінки глотки
· серологічна: РПГА, РА в динаміці.
Диференційна діагностика кашлюку
Симптоми, ознаки |
Кашлюк |
Кір (не ускладнений) |
ГРВІ, бронхіт |
Гостра пневмонія |
Муковісцидоз |
Початок |
Гострий |
Гострий |
Гострий |
Підгострий, після ГРВІ |
Поступовий розвиток з народження |
Епіданамнез |
Контакт із хворим на кашлюк |
Контакт із хворим на кір |
Контакт із хворим на ГРВІ |
Переохолодження, перенесене ГРВІ |
Не обтяжений, обтяжений акушерський, генеалогічний анамнез |
Провідні синдроми |
Поступово наростаючий кашель, що стає нападоподібним, ДН |
Поступово наростаючі катаральні явища, висипка, інтоксикація |
Катаральний, інтоксикаційний синдром |
Вогнищеві зміни в легенях, ДН, інтоксикацій-ний синдром |
Прогресуюча ДН, вогнищеві дифузні зміни в легенях, кишкові розлади, солоний піт |
Характер кашлю |
Сухий, вологий посилюється, стає нападопо- дібний |
Сухий, гавкаючий, нав’язливий |
Сухий, вологий, при ларингіті – гавкаючий |
Сухий чи вологий |
Нав’язливий, Виснажуючий |
Інтоксикаційний синдром |
Не характерний |
Характерний |
Характерний |
Можливий |
Не характерний |
Перкуторні зміни в легенях |
Тимпанічний звук |
Немає |
Немає (тимпаніт при обструкції) |
Вогнищеве притуплення |
Вогнищеве притуплення (в періоди загострення) |
Аускультативні дані |
Жорстке дихання |
Жорстке дихання, сухі розсіяні хрипи |
Жорстке дихання, сухі, вологі розсіяні хрипи, після кашлю змінюють локалізацію |
Локальне ослаблення дихання чи локальні дрібноміхурцеві, крепітуючі хрипи, після кашлю не змінюють локалізацію |
Ослаблене дихання, дифузні вологі дрібно- , середньоміхурцеві хрипи, стійкі |
Дихальна недостатність |
При тяжкому перебігу |
Не характерна |
При обструкції |
Характерна |
Виражена, при загостренні прогресує |
Зовнішній вигляд |
Ціаноз носогубного трикутника, пастозність обличчя |
Висипка, з’являється на 3 – 4 день |
Катаральні явища |
При ДН – акроціаноз, при обструктивному синдромі – втяжіння податливих місць грудної клітки |
Гіпотрофія, кахексія, деформація грудної клітки, “барабанні палички” |
Диспепсичні прояви |
Блювання в кінці нападу кашлю |
Не характерні |
Можливі у немовлят |
Можливі у немовлят |
Сірий, замазкоподібний, у великій кількості |
Підтверджен-ня діагнозу |
Виділення кашлюкової палички |
ІФА, РСК |
Виділення вірусу із носогорлових змивів |
Рентгенологічне |
Пілокарпіновий потовий тест |
Лікування
Етіотропне: антибіотики в перші тижні захворювання (гентаміцин 2-8 мг/кг, ампіцилін 100-200 мг/кг, еритроміцин 20-50 мг/кг на добу)
Патогенетичне: – оксигенотерапія;
• при апное – штучна вентиляція легень;
• бронхолітики (еуфілін 5-10 мг/кг на добу);
• муколітики (інгаляції відхаркуючих сумішей, мукалтін);
• зменшення частоти кашлю (седуксен 0,3 мг/кг, літична суміш 0,1 мл/кг 2 рази на добу, синекод 2 рази на добу у вікових дозах);
• антигіпоксанти (вітаміни С, Е, кокарбоксилаза);
• при енцефалопатії (зменшення гіпоксії ЦНС): фенобарбітал, дібазол, діуретики (лазікс 1-3 мг/кг), протисудомні (фенобарбітал 5 мг/кг на добу), преднізолон 2 – 3 мг/кг.
• при наявності токсикозу: дезінтоксикаційні розчини альбумін, кріоплазма, 5%глюкоза у сумарній кількості 50-70 мл/кг на добу довенно
Згідно стандартів лікування та діагностики регламентованих наказом МОЗ України №354 від 09.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей»:
ЛІКУВАННЯ
При всіх формах
1. Етіотропна терапія.
Всім хворим в перші 3 тижні від початку захворювання призначається еритроміцин або інші антибіотики з групи макролідів. Тривалість курсу – 14 днів (азитроміцину – 5 днів).
Препаратом другого ряду (при непереносимості макролідів): триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМЗ), ампіцилін, які призначаються тривалістю 14 днів.
Призначення етіотропної терапії у строках після 3 тижнів від початку захворювання вирішується індивідуально.
2.Режим – підтримання оптимального повітряного режиму (часті провітрювання, вологе прибирання). При легких та середньо-тяжких формах призначається тривале перебування на свіжому повітрі.
3.Дієта – добовий об’єм їжі зберігається, збільшується число годувань.
При тяжких формах:
– аміназин 1-2,5 мг/кг/добу на 2-3 введення перед денним і нічним сном;
Профілактика
· ізоляція хворого на 30 днів від початку захворювання ;
· дворазове бактеріологічне дослідження контактних;
· контактні до 7 років ізолюються на 14 днів (від’ємний посів ® допуск в колектив)
· Специфічна: вакциною АКДП з 3 міс трьохразово, інтервал 30 днів, паралельно із вакцинацією проти поліомієліту, ревакцинують АКДП у 18 міс.
Метою щеплення є індивідуальний захист дітей від кашлюку, а також зниження циркуляції збудника, що дозволить максимально захистити від інфікування дітей перших 3-х міс. життя.
Враховуючи, що частота та важкість кашлюку знижуються з віком, а частота небажаних реакцій на введення вакцини, навпаки, зростає, щеплення проти кашлюку не рекомендується для дітей, старших 4-х років (в країнах Заходу – старших 7 років). Однак старші діти і дорослі можуть бути важливим джерелом інфекції для дітей перших місяців життя. В зв’язку з цим можливість щеплення дорослих проти кашлюку буде розглядатись в майбутньому, особливо враховуючи впровадження на сучасному етапі менш реактогенних ацелюлярних вакцин.
Імунітет.
Рекомендований завершений вакцинальний комплекс забезпечує захист від кашлюку в 50-90 % (залежно від визначення випадку кашлюку), від дифтерії та правця – більш ніж у 95 % щеплених. Найбільш ефективно щеплення захищає від важких форм інфекції (до 85 % і вище).
Імунітет до кашлюку зберігається на високому рівні відносно недовго – протягом 3-х років, і згодом поступово знижується. Не є рідкістю виникнення хвороби у дітей шкільного віку, які були щеплені в ранньому дитинстві. Але перебіг захворювання у таких дітей, які отримали три та більше доз вакцин, як правило, легкий, без серйозних ускладнень. Інфекція у вакцинованих може перебігати у вигляді бронхіту, без типового спазматичного кашлю.
Необхідно також пам’ятати, що подібна клінічна симптоматика може бути спричинена і іншими збудниками, наприклад Bordetella parapertusis. Це може призвести до неправильного висновку про неефективність щеплення проти кашлюку.
Ефективність ацелюлярних вакцин коливається у межах 77-88 % і не відрізняється суттєво від цільноклітинних вакцин.
Щеплення контактних.
У разі домашнього або тісного контакту рекомендується проведення хіміопрофілактики еритроміцином (40-50 мг/кг/добу, per os, 4 рази на день, максимум 2 г/добу) протягом 14 днів або іншим макролідом у вікових дозах.
Вакцинопрофілактика контактним дітям, які не отримували вакцину, не проводиться, тому що для формування достатнього імунітету необхідне введення 3-х доз вакцини. В разі контакту з хворим частково щеплених дітей щеплення продовжують за календарем.
ПРОТОКОЛ діагностики ТА лікування Кашлюку У ДІТЕЙ
ШИФР МКХ-10 –
Кашлюк – гостре інфекційне захворювання з повітряно-крапельним механізмом передачі, яке викликається Bordetella pertussis, має циклічний затяжний перебіг, характерним симптомом якого є своєрідний спазматичний нападоподібний кашель.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
КЛІНІЧНІ:
Інкубаційний період – від 3 до 15 днів;
Катаральний період – триває 6-14 днів;
– сухий кашель;
– незначні катаральні явища (риніт, фаринготрахеїт);
– інтоксикаційний синдром не виражений, температура субфебрильна;
Період спазматичного кашлю – триває від 2 до 5 тижнів;
– кашель посилюється, має пароксизмальний характер, супроводжується репризами;
– напади кашлю можуть супроводжуватись блюванням, почервонінням шкіри обличчя, ціанозом;
– у дітей першого року життя приступи кашлю можуть супроводжуватись апное;
– блідість шкіри, погіршений апетит.
Критерії тяжкості:
Легка форма:
– частота нападів кашлю – до 15 на добу, число репризів – до 5;
– напади кашлю короткі;
– загальне самопочуття хворого не порушується.
Середньотяжка форма:
– частота нападів кашлю – до 25 на добу, число репризів – до 10;
– напади кашлю тривалі;
– часто наприкінці нападів виникає блювання;
– загальне самопочуття помірно порушене.
Тяжка форма:
– частота нападів кашлю – більше 25 на добу, число репризів – більше 10;
– напади кашлю тривалі, майже завжди закінчуються блюванням крововиливами у шкіру, слизові оболонки, спостерігаються носові кровотечі, мимовільне сечовипускання, дефекація;
– порушення самопочуття (порушення сну, відсутність апетиту);
– наявність апное;
– наявність ознак гіпоксії (блідість, ціаноз, тахікардія);
– розвиток ускладнень.
ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, лімфоцитоз, нормальна ШЗЕ;
2. Бактеріологічний – виділення B. pertussis із слизу з носогорла;
3. Позитивна PCR на B. pertussis (матеріал носоглоткового слизу);
4. Серологічний метод – виявлення антитіл класу IgA та IgM до B.pertussis в крові.
ЛІКУВАННЯ
1. Етіотропна терапія.
Всім хворим в перші 3 тижні від початку захворювання призначається еритроміцин або інші антибіотики з групи макролідів. Тривалість курсу – 14 днів (азитроміцину – 5 днів).
Препаратом другого ряду (при непереносимості макролідів): триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМЗ), ампіцилін, які призначаються тривалістю 14 днів.
Призначення етіотропної терапії у строках після 3 тижнів від початку захворювання вирішується індивідуально.
2.Режим – підтримання оптимального повітряного режиму (часті провітрювання, вологе прибирання). При легких та середньо-тяжких формах призначається тривале перебування на свіжому повітрі.
3.Дієта – добовий об’єм їжі зберігається, збільшується число годувань.
При тяжких формах:
– аміназин 1-2,5 мг/кг/добу на 2-3 введення перед денним і нічним сном;