Класифікація кламерів, показання до застосування. Біомеханіка бюгельних nпротезів
Залежно nвід кількості зубів, що використовуються для фіксації кламери розрізняють на nточкову, лінійну і площинну, фіксацію.
1. ТОЧКОВА – використовується 1 кламер.
2. nЛІНІЙНА – використовується 2 кламери.
Лінія, що з’єднує кламери в nпротезі, називається кламерною лінією. Розрізняють діагональну, трансверзальну nі сагітальні кламерні лінії.
3. ПЛОЩИННА ФІКСАЦІЯ – використовується 3,4 зуба, Найширше застосовуються nгнуті, круглі, одноплечі, утримуючі кламери з дроту, що пружинить, з nнержавіючої сталі завтовшки 0,8-1,1 мм або напівкруглого золотого дроту 583 nпроби.
За функцією кламери ділять на:
· nопорні
· nутримуючі
· nопорно-тримуючі.
nЗа способом фіксації на:
· nстабільні
· nнапів-стабільні
· nлабільні.
Кламери, які застосовують для виготовлення бюгельних nпротезів, повинні відповідати таким вимогам:
· nЗабезпечувати фіксацію і стабілізацію бюгельного протеза в порожнині рота.
· nПід час жування раціонально розподіляти тиск між опорними зубами і слизовою nоболонкою альвеолярних відростків.
· nОпорно-утримувальний кламер повинен передавати тиск під час жування по осі nзуба.
· nПри пародонтиті треба застосовувати багатоланкові кламери із зачіпними петлями nдля шинування зубів.
· nКламери не повинні перевантажувати тканини пародонта і розхитувати зуби.
· nУ стані спокою кламер не повинен тиснути на зуб, інакше він діятиме як nортодонтична пружина.
Ці вимоги задовольняє опорно-утримувальний n(комбінований) кламер, який складається з:
· nдвох плечей
· nоклюзійної накладки
· nтіла
· nвідростка (за допомогою нього він з’єднується з каркасом протеза).
Одні кламери складаються з усіх заданих деталей, інші nмістять лише частину їх.
Поверхню коронки зуба прийнято ділити на дві частини — nоклюзійну і ретенційну (ясенну) . Межею між ними служить екватор зуба.
Якщо плече кламера розмістити на ретенційній поверхні, nто він не зісковзне із зуба, оскільки утримується лише тією частиною екватора nзуба, що виступає. Такі кламери і їх плечі називаються утримувальними n(ретенційними). Частина зуба між екватором і оклюзійною поверхнею вважається nопорною. Кламери чи їх деталі, розташовані в цій ділянці, не зміщуються в nнапрямку ясен, тому що цьому перешкоджають ті ділянки зуба, які виступають.
Такі частини кламера nназиваються опорними. Кламери, деталі яких лежать на обох частинах коронки зуба n(опорній і утримувальній), називають комбінованими, або опорно-утриму n-вальними. Схематично в опорно-утримувальному кламері розрізняють три зони: nопорну, охоплювальну і утримувальну (ретенційну) , тобто зони опори, охоплення nй ретенції.
Зона опори передбачає передавання тиску на зуб під час nжування, зменшення тиску протеза на м’які тканини, зона охоплення — запобігання nзміщенню протеза вбік, зона ретенції — фіксацію протеза на місці, запобігання nруху кламера вгору — вниз.
Плечі опорно-утримувального кламера.
Верхнім, або кламерним, плечем називають ті частини, nкламера, які перешкоджають рухам протеза в оральному чи nвестибулярному напрямку. Нижнім плечем, чи кламерним nпружинним відростком, називають частину кламерного плеча, nяка опускається нижче за екватор і nдосягає ясенних ретенційних полів. Таким чином nпружинний відросток кламера забезпечує його ретенцію у nвертикальному напрямку на опорному зубі нижньої щелепи. nПлечі опорно-утримувального кламера розташовують з nвестибулярної і оральної поверхонь зуба.
Плечі nкламера оберігають протез від зміщення під час горизонтальних nнавантажень і разом з тим сприяють стабілізації nйого. Оральне плече відходить від тіла кламера біля nоклюзійноі накладки на контактній поверхні зуба, nпоступово спускається по оральній поверхні до nекватора, перетинає його і закінчується між nяснами та екватором у ретенційній зоні зуба. Вестибулярне nплече також відходить від тіла nкламера біля оклюзійноі накладки і лежить nна вестибулярній поверхні опорного зуба. nЗавдяки такому розташуванню плечей кламери виконують опорну nі утримувальну функції. Якщо опорна частина nу кламера добре виражена, то оклюзійна nнакладка може бути мінімальною або її може зовсім не бути.
Утримувальна частина плеча nповинна бути довгою і тонкою, щоб зберегти nпружність. Починаючись потовщеною частиною nбіля тіла і накладки, плече поступово nстоншується, перетинає екватор, звужується до половини nтовщі, набуваючи загостреної форми в кінці.
Накладка
Частина кламера, яка лежить nна оклюзійній поверхні зуба, називається накладкою. nПризначення оклюзійноі накладки:
Передача опорному зубу вертикального nнавантаження під час жування.
Запобігання просіданню протеза під nнавантаженням.
Відновлення оклюзійного контакту з зубами nантагоністами та створення контакту протеза з опорними nзубами.
Відновлення висоти коронок.
Оклюзійна накладка може бути nчастиною кламера або самостійним елементом бюгельного nпротеза.
Під час конструювання бюгельного протеза nоклюзійні накладки розташовують таким чином, щоб навантаження nбуло орієнтовано по осі опорних зубів.
Неправильне розташування оклюзійноі nнакладки часто призводить до перевантаження періодонта nв горизонтальному напрямку, що спричинює розхитування й nвтрату опорних зубів. На опорних зубах оклюзійну накладку nрозташовують у:
· nприродних фісурах і ямках;
· nштучно створених заглибинах у опорних зубах;
· nфісурах, що виштамповані в металевих коронках, якими nпокривають опорні зуби;
· nу вкладках.
Особливості передачі навантаження опорному nзубу через оклюзійну накладку залежать від її розташування, nвеличини, форми, а також від форми nложа. Якщо зуби в положенні центральної оклюзії nзмикаються щільно й немає місця для оклюзійної накладки, nстворюють штучне ложе на жувальній поверхні опорного зуба. nФорма штучного ложа має бути сферичною, а дно nпорожнини — перпендикулярним до осі зуба. Довжина — не nменша за 1/3 оклюзійної nповерхні і глибина — 1,5 мм. nТака форма забезпечує ковзання оклюзійної nнакладки під час дії горизонтально спрямованої сили, nяка виникає під час жування, що запобігає розхитуванню nзуба. Якщо штучне ложе матиме прямокутну форму, то nоклюзійна накладка такої форми перетвориться на nвкладку і зміщення протеза під час жування призведе до розхитування nопорного зуба.
Для створення протидії nтиску, що виникає під час жування, і nзапобігання деформації оклюзійна накладка повинна мати nдостатню товщину (до 2 мм).
Найчастіше оклюзійну накладку розташовують nу фісурі зуба з боку дефекту зубного nряду. Але це не є обов n’язковим. Краще перенести накладку на медіальну поверхню опорного nзуба або в борозенку сусіднього. У разі nдистальне обмежених дефектів потрібно розташовувати оклюзійну nнакладку на медіальній поверхні опорних зубів, щоб під nчас їжі вона своєю масою притискувала nопорний зуб до зуба, що стоїть попереду, а не нахиляла nйого в бік дефекту й не розхитувала його.
На вибір місця для оклюзійної nнакладки впливає не лише характер оклюзійних співвідношень, nале й спосіб розподілу сил, котрі діють на nпротез, їх інтенсивність, відношення до осі nзуба. Іноді оклюзійні накладки трансформовані nв опори, які в деяких конструкціях nнакладають не на оклюзійну поверхню зуба, nа на будь-який виступ над межовою лінією.
Правильно розташована оклюзійна nнакладка сприяє фіксації кламерів і всього nпротеза. Коли в конструкцію протеза входить достатня nкількість оклюзійних накладок, то базис протеза може nбути зменшеним і навпаки. У разі включених nдефектів накладки майже повністю передають вертикальне nнавантаження на опорні зуби, внаслідок чого nбюгельний протез за будовою наближається до мостоподібного.
Тіло кламера. Нерухома nчастина, яка лежить між екватором та жувальною поверхнею nопорного зуба на його апроксимальніи поверхні (біля nконтактного зуба) . У різних видах кламерів тіло nможе бути різним.
Відросток. Тіло кламера переходить у nвідросток, який з’єднує його з іншими частинами металевого каркасу.
Розташований на відстані 3 мм від nкрайового пародонта (щоб його не травмувати). Цей nжорсткий і міцний елемент лежить на nапроксимальніи поверхні з тим, щоб nбути вкритим штучним зубним рядом.
Непрямі фіксатори, що запобігають nперевертанню протеза. Це допоміжні кламери у вигляді пальцеподібних nвідростків (кімпайдерів) . На кінці вони nмають невелику лапку, яка прилягає до оральної поверхні nзубів. Як і дуга, пальцеподібні відростки не nповинні торкатися слизової оболонки піднебіння. nУтримувачі розташовують у ділянці твердого піднебіння nтак, щоб вони не заважали вимові. Однак це не завжди nможливо, тому застосування їх обмежено.
Призначають утримувачі для надання стійкості n протезу у вертикальному напрямку, за відсутності nдистальних опор на верхній щелепі, у разі наявності nдефекту зубного ряду значної величини, плоского nпіднебіння.
Сідла
Кінці дуги входять у решітку чи сітку для кріплення nбазису бюгельного протеза. Решітки й сітки розташовують у середині nпластмасового базису таким чином, щоб до слизової оболонки nальвеолярного відростка прилягав не метал, а пластмаса. nЛежать вони у межах дефекту на альвеолярному відростку і повторюють nйого за формою. Мають товщу 1—2 мм, відходять від nприродних зубів на 1—2 мм, а від слизової nоболонки — на 1—2 мм.
Базис nбюгельного протеза
Елемент знімного протеза, який містить штучні зуби та nвідгалуження від металевих деталей його. Базис бюгельного протеза — пластинка nсідлоподібної форми, яка охоплює беззубі альвеолярні відростки та:
· nслужить для укріплення штучних зубів;
· nвідновлення форми та розмірів щелеп;
· nпередає на альвеолярні відростки тиск, що виникає під час жування;
· nобмежує зміщення протеза в горизонтальному напрямку.
Основні типи опорно-утримувальних кламерів.
Кламери в бюгельних протезах мають різну nформу, конструкцію, виготовляють їх з різного nматеріалу, за різними методами, і виконують вони nнеоднакові функції. Кожний із них має певні n переваги й недоліки.
Найраціональнішими за формою є кламери nсистеми Нея. Ця система кламерів була розроблена nв 1956 р. у Франкфурті-на-Майні групою nфахівців, куди входили стоматологи, nзубні техніки, інженери-металурги. Автори nсистеми розподілили кламери на 5 основних груп і розробили nпоказання до їх застосування.
Кламер №1 (Аккера) — nдвоплечовий кламер з оклюзійною накладкою. Його ще nназивають сідлоподібним. Складається із двох плечей nі оклюзійної накладки, що з’єднані nмонолітно, а також тіла, розташованого nна боці дефекту зубного ряду, і відростка.
Плечі кламера охоплюють n3/4 поверхні зуба, виконують опорну, стабілізуючу nта фіксуючу функції. Оклюзійна накладка nміститься у фісурі, виконує опорну функцію.
Кламер Аккера застосовують у nразі середнього розташування межової лінії. При цьому nопорні елементи кламера не заважають оклюзійним nспіввідношенням, а утримувальні зони опорних зубів nдосить добре виражені з вестибулярного і nорального боків. Це можливо за відсутності чи nмінімального нахилу опорних зубів.
У разі кінцевих дефектів зубного ряду nнаявність жорсткого з’єднання кламера з базисом протеза nсприяє передаванню тиску під час жування, переважно на nопорний зуб, що наближає його до незнімних nконсольних протезів. Останнє призводить до функціонального nперевантаження пародонта опорних зубів. Через це кламер nАккера найчастіше застосовують тоді, коли треба nзамістити обмежені дефекти зубного ряду і nпрямостоячі, не нахилені чи з мінімальним нахилом n(до 0,5 мм) , моляри та премоляри з добре вираженим nекватором.
Жорстка частина nкламера становить 2/3, а nеластична — 1/3 довжини плеча. Для визначення місця nзакінчення утримувальної частини кламера на опорному зубі nпотрібен паралелометр, в якому використовують калібр № n1 чи № 2.
Кламер №2 (Роуча) — розщеплений, nТ-подібний, кламер. Має міцну оклюзійну накладку, nяка переходить у тіло, і два nТ-подібні плеча, прикріплені до сідла, язикової nчи піднебінної дуги. Т-подібні розщеплення забезпечують добру ретенцію nза рахунок використання дистально-апроксимальних боків коронки.
Кламер застосовують тоді, коли nнизькі коронки зубів, дистальний нахил ікол, премолярів nі молярів, а також за нетипового розташування nмежової лінії — коли вона лежить високо в ближній до nдефекту зоні та опущена у віддаленій.
Внаслідок цього опорної поверхні на nбоці нахилу зуба практично немає. Над межовою лінією вдається nпомістити лише оклюзійну накладку кламера.
Помістити ж тіло і жорстку частину nкламера, наприклад Аккера, неможливо. У разі nмоделювання цих елементів в утримувальній зоні накласти готовий nкламер на опорний зуб не вдається. Застосування nрозщепленого кламера Роуча доцільне також nза медіального нахилу молярів і високого nрозташування межової лінії. Цей кламер досить nефективний, добре фіксує сідло протеза nрозташовуючись біля самої шийки зуба, найкращим nчином маскується і є найбільш косметичним серед усіх інших видів nлитих кламерів. Маючи довге плече, кламер добре пружинить nі м’яко діє на опорний зуб під час nруху протеза.
Для визначення ретенційної зони на nопорному зубі користуються паралелометром та калібрами №2 і № 3.
Кламер № 3 комбінований. Складається він з nжорсткого плеча (такого самого ж, як nі у кламера № 1) , що з’єднується з nоклюзійною накладкою, і другого пружного плеча n(як у Т-подібно розщепленого кламера № 2) , не зв n’язаного з першою частиною і спрямованого до дуги nпротеза. Комбінований кламер застосовують у разі вестибулярного чи nорального нахилу зубів. Межова лінія у разі нахилу у вестибулярний бік буде nприпіднята на вестибулярному боці зуба, де й пропонується помістити Т-подібне nплече з горизонтальним відхиленням 0,5 мм (калібр № 2) . На оральному боці nзуба, де межова лінія, навпаки, буде низько опущена, поміщають плече nкламера Аккера. У цьому разі воно буде повністю в опорній зоні і nвідіграватиме лише стабілізуючу роль. За нахилу в оральний бік діють навпаки: nтам, де припіднята межова лінія, застосовують охоплення на пружному плечі ( nкламер № 2) , а на боці опущення її – плече кламера № 1
Комбінований кламер застосовують головним чином тоді, nколи нахилені або повернуті опорні зуби, обмеженій кінцеві дефекти. Якщо nзастосовують комбінований кламер на іклах і різцях верхньої щелепи, Т-подібне nплече розташовують лише на вестибулярній поверхні зубів. Місце закінчення плеча nутримувальні частини визначають за допомогою калібру № 1.
Кламер № 4 — одноплечовий, зворотньої дії, з однією nоклюзійною накладкою. Існують два варіанти його. Один з них — кламер задньої nдії, застосовують при коротких коронках або у разі вестибулярного нахилу nпремолярів і передніх зубів, які обмежують дефект зубного ряду без дистальної nопори. Відросток цього кламера відходить від дуги бюгельного протеза, nпереходить у тіло і оклюзійну накладку й закінчується утримувальним плечем на nвестибулярній поверхні опорного зуба. За вестибулярного нахилу межова лінія на nоральній стінці опорного зуба опущена, а (одноплечовий зворотньої дії), на nвестибулярній — дещо піднята. Відтак на оральному боці можна помістити жорсткі nелементи кламера (частину відростка і тіло).
Довге утримувальне плече при цьому охоплює nвестибулярну стінку, перетинаючи межову лінію, розташовується в утримувальній nзоні. При цьому горизонтальне відхилення повинно бути не більшим як на 0,25 мм n(калібр № 1) .Другий варіант кламера № 4 діє протилежним чином, його nзастосовують тоді, коли премоляри нахилені в бік язика. Від попереднього nкламера він відрізняється насамперед тим, що відходить від базисної частини nкаркаса (сідла) з вестибулярного боку і лежить на вестибулярній поверхні nопорного зуба над межовою лінією, що опущена через оральний нахил. При цьому nутримувальне плече кламера огинає дистальну контактну стінку зуба, а потім nоральну і після перетину межової лінії розташовується в утримувальній зоні на nоральній стінці. Оскільки в обох випадках кламер № 4 має лише одне плече, nдоцільно посилити фіксацію протеза за рахунок допоміжного утримувального nкламера на цьому самому чи на протилежному боці. Позаяк кламер забезпечує nоднобічну ретенцію, для посилення фіксуючої дії кламера показано застосовувати nподібний кламер з другого боку. Місце закінчення плеча утримувальної частини nвизначають за допомогою калібру № 2.
Кламер №5 — кільцевий, одноплечовий, складається із nдовгого плеча, яке охоплює майже всю поверхню зуба, та двох оклюзійних накладок nу медіальній і дистальній фісурах. Від медіальної оклюзійної nнакладки опорна частина плеча іде по поверхні зуба, що протилежна нахилу, на nрівні межової лінії і, охоплюючи дистальну поверхню, віддає на жувальну nповерхню зуба ще одну оклюзійну накладку. Спускаючись на боці нахилу зуба під nмежовою лінією, плече закінчується в стримувальній (одноплечовий,, nкільцевий). зоні і створює пункт ретенції, але досить слабкий.
Кламер забезпечує добру опору, та його здатність до nфіксування виражена слабко. Тому передбачається посилення фіксування кламером з nдругого боку, Для збільшення жорсткості кільцевого кламера створюють друге nплече, яке йде від дуги чи від сідла і відходить від ясенного краю на 1, 5—2 nмм.
Кільцевий кламер застосовують на окремих молярах які nобмежують дефект зубного ряду і на верхній щелеці нахилені в бік щік, а на nнижній — язика.
Оклюзійні накладки забезпечують рівномірне передавання nтиску, що виникає під час жування, по осі зуба навіть тоді, коли зуб нахилений nу бік дефекту. Для визначення місця утримувальної частини плеча кільцевого nкламера використовують калібр № 2 у разі включених дефектів зубного ряду та nкалібр-стержень № 3 — у разі комбінованих.
Крім описаних типів кламерів системи Нея, для nконструювання бюгельних протезів застосовують і інші види литих кламерів.
Кламер Джексона — перекидний опорно-утримувальний nкламер із подвоєним плечем. Подвоєне плече може виконувати стабілізаційну й nретенційну функцію. Кламер застосовують на бічних зубах і передусім — на nділянках суміжних. Із боку щоки утворюють кільце, яке охоплює вестибулярну nповерхню опорного зуба. Застосовують у разі безперервного зубного ряду і за nнаявності місця для розташування перекидної частини кламера без підвищення nвисоти прикусу. Для визначення ретенції користуються калібром № 1.
Кламер Бонвіля — подвійний двоплечовий кламер з nоклюзійними накладками в фісурах суміжних зубів. Застосовують для протезування nу разі однобічних кінцевих дефектів зубного ряду, поміщають у безперервному nзубному ряді, між молярами. Для визначення ретенції використовують калібр № 1.
Кламер Райхельмана — поперечний кламер з оклюзійною nнакладкою у вигляді поперечної перегородки, яка проходить через жувальну nповерхню у вестибулярно—оральному напрямку, котра з’єднує два плеча – nвестибулярне й оральне.
Показання до його застосування: однобічні кінцеві nдефекти. Показання звужуються через необхідність у спеціальній підготовці зуба: nна жувальній поверхні треба створити місце для поперечної накладки. Для nвизначення ретенціївикористовують калібр № 1.
Кламер системи Роуча має вигляд пружних Т-подібних nвідростків, які відходять від каркаса протеза й розташовуються в заглибинах. nОригінальність їх конструкції полягає в тому, що для фіксації бюгельних nпротезів потрібні мінімальні ретенціині зони на опорних зубах. Кламери мають nрозгалужену форму й виступають із бюгельного каркаса у вигляді шипів та лапок, nОскільки дотикаються вони поверхні зуба мінімальною площею, то меншою мірою nсприяють розвитку карієсу. Добре фіксують протези, відповідають естетичним nвимогам. Але через те, що їх важко розмістити, використовуються рідко, зате nзнайшли широке застосування як окремі деталі кламерів.
Балтерс запропонував ажурні кламери, які дозволяють nвикористовувати найменші анатомічні рєтенційні пункти зуба для здійснення nфункцій опори і утримування.
Кламер Боніхарта складається із Т-подібного плеча з nподовженим тілом у вигляді пружини, яка приєднується до бюгеля і розташовується nз вестибулярного боку в ділянці шийки зуба. Плече є частиною кламера, що nвстановлюється на горбиках передніх зубів. Для визначення ретенціі користуються nкалібром № 2.
Безперервний (багатоланковий) кламер має вигляд nз’єднаних між: собою плечей кількох кламерів. Поміщають орально чи nвестибулярно, прилягає до кожного природного зуба в ділянці горбика чи nекватора. Безперервні кламери мають ширину майже З мм, товщину — 1 мм. Форма їх nнапівовальна. За ступенем охоплення зубів багатоланкові кламери можуть мати вигляд nвузької (багатоланковий кламер Кеннеді) чи широкої смужки (шинуюча смужка) або nз амбразурними кігтиками (кламер Кросе—Шредера). Можуть служити для зв’язку nміж складовими частинами протеза й стабілізації, а також одночасно виконувати nобидві функції. Безперевні кламери охоплюють від 2 до 8 зубів чи половину nзубного ряду з метою стабілізації протеза, у разі потреби відновити бічні й nкінцеві дефекти зубного ряду і для мобілізації зубів при захворюванні тканин nпародонта.
Кламер С. С. Березовського забезпечує передачу nнавантаження на 2—3 зуби, що обмежують дефект зубного ряду. Опорні плечі nкламера охоплюють зуб з орального боку. Оклюзійні накладки поміщають у nміжзубних борозенках медіально від дефекту. Плече кламера охоплює контактну nповерхню зуба й переходить на вестибулярну, nзакінчуючись нижче від межової лінії в ретенційній nзоні. Відросток кламера приєднується до дуги на нижній nщелепі чи до каркаса на верхній. Завдяки nопорам, що розташовані медіально від дефекту, цей nкламер під час жування розподіляє тиск на nкілька зубів, а також запобігає вивиху nзуба, який обмежує дефект.
Телескопічний кламер складається із nтелескопічних коронок — внутрішньої і зовнішньої. Перша nпокриває опорний зуб і має вигляд металевого ковпачка циліндричної nформи, друга — виражену анатомічну форму і нормальні nоклюзійні співвідношення з антагоністами. Зовнішні коронки nспаюють із каркасом протеза, таким чином забезпечуючи nстабільне з’єднання. За принципом передавання під час жування тиску nна опорні зуби телескопічні коронки слід зарахувати nдо опорно-утримувальних. Телескопічні коронки застосовують у nразі низьких клінічних коронок, коли звичайні nопорно-утримувальні кламери не забезпечують задовільної nфіксації протеза, а також тоді, коли nнемає можливості виготовити суцільнолиті nкаркаси бюгельних протезів.
Біомеханіка nбюгельного протеза
Для отримання хороших клінічних результатів потрібно nзнати про можливу силову дію протеза, що може передаватись на зуби та альвеолярний nвідросток , а також способів, придатних для зменшення або розподілу цих сил. nАналіз починають з класифікації дефектів зубних рядів з застосуванням таких nкласифікацій, як класифікація Кеннеді . Вона дозволяє ідентифікувати тип , nмісцеположення та кількісні характеристики дефектів зубних рядів .
Якщо дефект зубного ряду по класифікації Кеннеді nвідноситься до 1-го або 2-го класу n(опора на зуби та м’які тканини) , то ідентифікують лінію обертання. Ця лінія nз’єднує точки контакту між каркасом та найбільш дистально розміщеними опірними nзубами на обох сторонах зубної дуги, кругом якої теоретично обертається зубний nпротез під час прикладання оклюзійних сил на базис протеза.
Дефект nзубного ряду, 3-й клас за Кеннеді:
Для знімного протезу, що повністю опирається на зуби nне властива рухливість пов’язана з податливістю тканин, тому лінія обертання nвідсутня. Це може завадити застосуванню жорстких фіксуючих елементів, хоча ці nелементи забезпечують добру ретенцію, опір і фіксацію, у зв’язку з наявністю nжорсткого блокуючого пристрою. Але, якщо прогноз для дистальних опорних зубів nсумнівний (зуби можуть бути втрачені) слід використовувати такі види фіксуючих nелементів, що розподіляють навантаження на передні зуби .
Дефект зубного ряду , 1-й , 2-й клас за Кеннеді: nВикористання фіксуючих елементів при відсутності дистальної опори. В даній nситуації навантаження слід розглядати більш детально, тому що з цього приводу nіснують різні точки зору. Деякі лікарі пропонують використовувати не жорсткі nфіксуючі елементи, що розподіляють навантаження.
Підґрунтям для цього є те, що під час функції присутня nдеяка рухливість дистального базису протеза, що опирається на м’які тканини; а nпри використанні жорстких з’єднувальних елементів навантаження на кінцевий nбюгельний протез призводить до обертання та нахилу опорних зубів , що викликає nпошкодження періодонту. Інші дослідники вважають, що використання фіксуючих nелементів, що розподіляють навантаження, призводить до перенавантаження nальвеолярного гребню. Це є чинником передчасної резорбції протезного ложа. nТакож навантажуючі фіксуючі елементи, більш важка конструкція ніж жорсткі, що nпризводить до поломок та підвищеного зносу протеза. Ще одна концепція підтримує nвикористання жорстких фіксуючих елементів у бюгельних протезах з кінцевим nдефектом, вказуючи на те, що беззубий альвеолярний гребінь з точно підігнаним nпротезом може забезпечити збереження опорних зубів. Але деякі автори nстверджують, що при виникненні навантаження протеза у напрямку м’яких тканин nсилова дія передається на опірні зуби (в результаті чого опорні зуби nрозхитуються). Ще одна теорія відома під назвою «концепція плаваючого базису nзнімного протеза» . Згідно цієї теорії застосовують жорсткі фіксуючі елементи nта литий металевий бюгельний протез, виготовлений на основі мукостатичного nвідбитку альвеолярного гребеню. Патриця атачмена, з’єднана з базисом знімного nпротеза, допускає повну посадку всередині компонента, розміщеного всередині nопірного зуба, тільки при дії на протез навантаження по направленню до м’яких nтканин. Тому в покої м’які тканини, на які опирається знімний протез, nзберігають свою анатомічну форму, а атачмен тільки частково займає своє місце. nПротез на цій стадії повністю nпідтримується м’якими тканинами. Під час функції м’які тканини, що підтримують nзнімний протез, зміщаються, приймаючи функціональну форму, а вертикальний nстопор атачмена вступає в контакт, протидіючи подальшому оклюзійному nнавантаженню. Тільки на цій стадії знімний зубний протез в однаковій мірі nопирається на зуби та альвеолярний гребінь. Прибічники цієї концепції nзаявляють, що стимуляція м’яких тканин під базисом такого протеза упереджує або nсповільнює резорбцію альвеолярного гребеня. В той час опоненти кажуть, що при nжорсткому внутрішньому атачмені допускається тільки вертикальне зміщення базису nзнімного протеза. Це не відповідає вимогам будь-якого ротаційного руху nбюгельного протеза, що може відбуватися під час функції.
В зв’язку з цим, користування протезом може nпризводити до небажаних силових дій на опорні зуби .
Розподілення nнавантаження в бюгельних протезах з дистальними кінцевими базисами
Важливим фактором в виборі методу лікування пацієнтів, nяким показані бюгельні протези, з кінцевим дефектом, є баланс між силами , що nприходяться на альвеолярний відросток та опорні зуби . Ці методи можуть значно nзмінюватися в залежності від величини підтримки, яку забезпечують протезу nокремі структури.
Якщо опорні зуби мають здоровий пародонт, що забезпечує nїх добру стійкість, а альвеолярний відросток складається з щільної кістки nокруглої форми, то альвеолярний відросток і зуби повинні розглядатись як nоднаково здатні забезпечити необхідну опору, а розподіл тиску має відбуватися nтеж в рівній мірі. Це особливо важливо на нижній щелепі, де відсутня опора в nобласті піднебіння.
Якщо пародонт опорних зубів слабкий, а альвеолярний nвідросток складається з кістки поганої якості (і зуби і альвеолярний гребінь є nпоганою опорою для ЧСП), то розподіл навантаження на них теж має бути nоднаковим. Але, якщо зуби слабкі, а альвеолярний гребінь є доброю опорою, то в nцьому разі він і має забезпечувати більшу підтримку. Напроти при слабкому nальвеолярному відростку більше навантаження має падати на зуби. Інші фактори nтакож впливають на вибір фіксуючих елементів. До них відносяться: вид nспіввідношення зубних дуг, наявний та запланований вид оклюзії, відстань між nверхньою та нижньою зубними дугами, простір для розміщення фіксуючих елементів, nпрогнозування та конструкція протеза та ін.
Дефект зубного ряду, 4 клас за nКеннеді
На закінчення розглянемо ситуацію з втратою зубів у nфронтальній ділянці зубної дуги. До неї відносять інколи – і втрату передніх nзубів що поєднується з відсутністю зубів в бокових ділянках ( 1 та 2 клас за nКеннеді та їх підкласи ) . В цих клінічних ситуаціях краще проводити лікування nз застосуванням незнімних конструкцій в області дефекту фронтальних зубів, коли nце можливо. Ідеальна конструкція бюгельного протеза для таких ситуацій включає nв себе застосування балки, що розміщується близько від альвеолярного відростку nта з’єднує як незнімна одиниця опорні зуби на обох сторонах дефекту за nдопомогою коронок (дуговий фіксатор або балка Румпеля – Дольдера). Ретенція nзабезпечується за допомогою спеціальних фіксаторів або кнопок, що розміщуються nв базисі знімного протеза, та відповідних захватів на поверхні або всередині nбалки.
Механізм перерозподілу nжувального тиску
Жодний з видів фіксуючих елементів не може бути nзастосованим в усіх випадках. Вибір фіксуючого елемента зумовлений конструкцією nпротеза, анатомією, морфологією, місцезнаходженням та позицією опорних зубів. nВнутрішні атачмени мають переваги в зв’язку з дією сили ближче до продольної nосі зуба та більшим опором до дії вертикальних та горизонтальних сил, в той час nколи при застосуванні зовнішніх атачменів потрібно значно менше препарувати nопорні зуби.
Еластичні атачмени, на відміну від жорстких, сприяють nруху базису протеза у напрямку до м’яких тканин в процесі функції, а також nтеоретично зменшують величину сили що діє на опорні зуби. Таким чином, nеластичний атачмен діє як «деригент тиску». Він може забезпечувати шарнірні nрухи, припускаючи переміщення впродовж однієї площини, по багатьом площинам, а nтакож кругові рухи.
Точкові внутрішньокоронкові атачмени в основному nбувають жорсткі, в той час коли екстракоронкові являються еластичними. Жорстким nвнутрішньокоронковим атачменам притаманні всі необхідні властивості nбезпосереднього або прямого фіксатора. Еластичні екстракоронкові, напроти, не nзавжди забезпечують достатню опору та фіксацію протеза внаслідок еластичної nприроди. Ця точка зору являється суперечливою, тому що у еластичних атачменів nзберігається властивість вільного переміщення в усіх площинах без обертальної nдії на зуби.
З’єднання між компонентами еластичних атачменів nповинно здійснюватись тільки у вигляді контакту між частковим знімним протезом nта зубами. Коли виконуються ці умови, знімний протез отримує не більш чим nретенцію, в той час як опора, прикріплення та стабілізація залежать в основному nвід величини альвеолярного гребня . В зв’язку з цим деякі автори вважають, що в nконструкції протеза мають бути додаткові компоненти для забезпечення необхідних nфункцій фіксатора та послідуючого виконання правильних принципів протезування. nСпеціально сконструйовані опори та направляючі площини на штучних коронках, що nзнаходяться в контакті з каркасом, можуть використовуватися для додаткового nпідтримання та кріплення знімного протеза. Щоб опори та направляючі площини nзабезпечували також правильне співвідношення між жорстким каркасом та зубами, nнеобхідно оцінювати точність посадки каркаса та співвідношення базису протеза nта альвеолярного гребня.
Вибір опорних зубів. Паралелометрія.
Для отримання хороших клінічних результатів потрібно nзнати про можливу силову дію протеза, що може передаватись на зуби та nальвеолярний відросток, а також способів, пригодних для зменшення або розподілу nцих сил. Аналіз починають з класифікації дефектів зубних рядів з застосуванням nтаких класифікацій, як класифікація Кеннеді. Вона дозволяє ідентифікувати тип, nмісцеположення та кількісні характеристики дефектів зубних рядів.
Якщо дефект зубного ряду по класифікації Кеннеді nвідноситься до 1-го або 2-го класу n(опора на зуби та м’які тканини), то ідентифікують лінію обертання. Ця лінія nз’єднує точки контакту між каркасом та найбільш дистально розміщеними опорними nзубами на обох сторонах зубної дуги, кругом якої теоретично обертається зубний nпротез під час прикладання оклюзійних сил на базис протеза.
Дефект зубного ряду, 3-й клас за Кеннеді:
Для знімного протезу, що повністю опирається на зуби nне властива рухливість пов’язана з податливістю тканин, тому лінія обертання nвідсутня. Це може завадити застосуванню жорстких фіксуючих елементів, хоча ці nелементи забезпечують добру ретенцію, опір і фіксацію, у зв’язку з наявністю nжорсткого блокуючого пристрою. Але, якщо прогноз для дистальних опорних зубів nсумнівний (зуби можуть бути втрачені) слід використовувати такі види фіксуючих nелементів, що розподіляють навантаження на передні зуби.
Дефект зубного ряду , 1-й , 2-й клас за Кеннеді: nВикористання фіксуючих елементів при відсутності дистальної опори. В даній nситуації навантаження слід розглядати більш детально, тому що з цього приводу nіснують різні точки зору. Деякі лікарі пропонують використовувати не жорсткі nфіксуючі елементи, що розподіляють навантаження.
Підґрунтям для цього є те, що під час функції присутня nдеяка рухливість дистального базису протеза, що опирається на м’які тканини; а nпри використанні жорстких з’єднувальних елементів навантаження на кінцевий nбюгельний протез призводить до обертання та нахилу опорних зубів , що викликає nпошкодження періодонту. Інші дослідники вважають, що використання фіксуючих nелементів, що розподіляють навантаження, призводить до перенавантаження nальвеолярного гребню. Це є чинником передчасної резорбції протезного ложа. nТакож навантажуючі фіксуючі елементи, більш важка конструкція ніж жорсткі, що nпризводить до поломок та підвищеного зносу протеза. Ще одна концепція підтримує nвикористання жорстких фіксуючих елементів у бюгельних протезах з кінцевим nдефектом, вказуючи на те, що беззубий альвеолярний гребінь з точно підігнаним nпротезом може забезпечити збереження опорних зубів.
Але деякі автори стверджують, що при виникненні nнавантаження протеза у напрямку м’яких тканин силова дія передається на опорні nзуби (в результаті чого опорні зуби розхитуються). Ще одна теорія відома під nназвою «концепція плаваючого базису знімного протеза». Згідно цієї теорії nзастосовують жорсткі фіксуючі елементи та литий металевий бюгельний протез, nвиготовлений на основі мукостатичного відбитку альвеолярного гребеню.
Патриця атачмена, з’єднана з базисом знімного протеза, nдопускає повну посадку всередині компонента, розміщеного всередині опірного nзуба, тільки при дії на протез навантаження по направленню до м’яких тканин. nТому в покої м’які тканини, на які опирається знімний протез, зберігають nсвою анатомічну форму, а атачмен тільки частково займає своє місце. Протез на nцій стадії повністю підтримується м’якими тканинами. Під час функції м’які nтканини, що підтримують знімний протез, зміщаються, приймаючи функціональну nформу, а вертикальний стопор атачмена вступає в контакт, протидіючи подальшому nоклюзійному навантаженню.
Тільки на цій стадії знімний зубний протез в однаковій nмірі опирається на зуби та альвеолярний гребінь. Прибічники цієї концепції nзаявляють, що стимуляція м’яких тканин під базисом такого протеза упереджує або nсповільнює резорбцію альвеолярного гребеня. В той час опоненти кажуть, що при nжорсткому внутрішньому атачмені допускається тільки вертикальне зміщення базису nзнімного протеза. Це не відповідає вимогам будь-якого ротаційного руху nбюгельного протеза, що може відбуватися під час функції.
В зв’язку з цим, користування протезом може nпризводити до небажаних силових дій на опорні зуби .
Розподілення навантаження в бюгельних протезах з nдистальними кінцевими базисами.
Важливим фактором в виборі методу лікування пацієнтів, nяким показані бюгельні протези, з кінцевим дефектом, є баланс між силами , що nприходяться на альвеолярний відросток та опорні зуби . Ці методи можуть значно nзмінюватися в залежності від величини підтримки, яку забезпечують протезу nокремі структури.
Якщо опорні зуби мають здоровий пародонт, що nзабезпечує їх добру стійкість, а альвеолярний відросток складається з щільної nкістки округлої форми, то альвеолярний відросток і зуби повинні розглядатись як nоднаково здатні забезпечити необхідну опору, а розподіл тиску має відбуватися nтеж в рівній мірі. Це особливо важливо на нижній щелепі, де відсутня опора в nобласті піднебіння.
Якщо пародонт опорних зубів слабкий, а альвеолярний nвідросток складається з кістки поганої якості (і зуби і альвеолярний гребінь є nпоганою опорою для ЧСП), то розподіл навантаження на них теж має бути nоднаковим. Але, якщо зуби слабкі, а альвеолярний гребінь є доброю опорою, то в nцьому разі він і має забезпечувати більшу підтримку. Напроти при слабкому nальвеолярному відростку більше навантаження має падати на зуби. Інші фактори nтакож впливають на вибір фіксуючих елементів. До них відносяться: вид nспіввідношення зубних дуг, наявний та запланований вид оклюзії, відстань між nверхньою та нижньою зубними дугами, простір для розміщення фіксуючих елементів, nпрогнозування та конструкція протеза та інш.
Дефект nзубного ряду, 4 клас за Кеннеді:
На закінчення розглянемо ситуацію з втратою зубів у фронтальній nділянці зубної дуги. До неї відносять інколи – і втрату передніх зубів що nпоєднується з відсутністю зубів в бокових ділянках ( 1 та 2 клас за Кеннеді та nїх підкласи ) . В цих клінічних ситуаціях nкраще проводити лікування з застосуванням незнімних конструкцій в області nдефекту фронтальних зубів, коли це можливо. Ідеальна конструкція бюгельного nпротеза для таких ситуацій включає в себе застосування балки, що розміщується nблизько від альвеолярного відростку та з’єднує як незнімна одиниця опорні зуби nна обох сторонах дефекту за допомогою коронок (дуговий фіксатор або балка nРумпеля – Дольдера). Ретенція забезпечується за допомогою спеціальних nфіксаторів або кнопок, що розміщуються в базисі знімного протеза, та nвідповідних захватів на поверхні або всередині балки.
Механізм nперерозподілу жувального тиску.
Жодний з видів фіксуючих елементів не може бути nзастосованим в усіх випадках. Вибір фіксуючого елемента зумовлений конструкцією nпротеза, анатомією, морфологією, місцезнаходженням та позицією опорних зубів. nВнутрішні атачмени мають переваги в зв’язку з дією сили ближче до продольної nосі зуба та більшим опором до дії вертикальних та горизонтальних сил, в той час nколи при застосуванні зовнішніх атачменів потрібно значно менше препарувати nопорні зуби.
Еластичні атачмени, на відміну від жорстких, сприяють nруху базису протеза у напрямку до м’яких тканин в процесі функції, а також nтеоретично зменшують величину сили що діє на опорні зуби. Таким чином, nеластичний атачмен діє як «деригент тиску». Він може забезпечувати шарнірні nрухи, припускаючи переміщення впродовж однієї площини, по багатьом площинам, а nтакож кругові рухи.
Точкові внутрішньокоронкові атачмени в основному nбувають жорсткі, в той час коли екстракоронкові являються еластичними. Жорстким nвнутрішньокоронковим атачменам притаманні всі необхідні властивості nбезпосереднього або прямого фіксатора. Еластичні екстракоронкові, напроти, не nзавжди забезпечують достатню опору та фіксацію протеза внаслідок еластичної nприроди. Ця точка зору являється суперечливою, тому що у еластичних атачменів nзберігається властивість вільного переміщення в усіх площинах без обертальної nдії на зуби.
n
З’єднання між компонентами еластичних атачменів nповинно здійснюватись тільки у вигляді контакту між частковим знімним протезом nта зубами. Коли виконуються ці умови, знімний протез отримує не більш чим nретенцію, в той час як опора, прикріплення та стабілізація залежать в основному nвід величини альвеолярного гребня . В зв’язку з цим деякі автори вважають, що в nконструкції протеза мають бути додаткові компоненти для забезпечення необхідних nфункцій фіксатора та послідуючого виконання правильних принципів протезування. nСпеціально сконструйовані опори та направляючі площини на штучних коронках, що nзнаходяться в контакті з каркасом, можуть використовуватися для додаткового nпідтримання та кріплення знімного протеза. Щоб опори та направляючі площини nзабезпечували також правильне співвідношення між жорстким каркасом та зубами, nнеобхідно оцінювати точність посадки каркаса та співвідношення базису протеза nта альвеолярного гребня.
ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТА, ПІДГОТОВКА ЗУБНИХ РЯДІВ І nЗУБІВ ДО ПРОТЕЗУВАННЯ.
При nвиготовленні бюгельних протезів необхідно ретельно досліджувати зубощелепну nсистему: з’ясувати етіологію дефектів, характер морфологічних змін, ступінь nфункціональних і естетичних порушень, а також встановити прогноз ортопедичного nлікування, проводити при необхідності підготовку зубних рядів і зубів до nпротезування.
План лікування повинен включати наступні заходи:
1. Вибір конструкції nбюгельного протеза і способу його виготовлення.
2. Встановлення nкількості опорних пунктів і місця їх розташування.
3. Вибір кламерів і nспособу їх з’єднання з сідлами протеза.
4. Підготовку опорних nзубів, зубних рядів, оклюзійних поверхні слизової оболонки альвеолярного nвідростка.
5. Вибір способу nотримання відтисків.
6. Вибір способу nкорекції оклюзії і стабілізації протеза.
Підготовка зубних рядів nвключає наступне:
1. Вирівнювання оклюзійної поверхні зубних nрядів.
2. Відновлення висоти прикусу.
3. Заміщення невеликих дефектів зубних nрядів незнімними протезами.
Підготовка опорних зубів nвключає:
1. Створення місця для оклюзійних лапок.
2. Зміна контурів опорних зубів.
3. Іммобілізацію недостатньо стійких або nнадмірно навантаженних зубів.
Цілі підготовки місця для nоклюзійних накладок:
1. Створення необхідного простору між nоклюзійними поверхнями верхніх і нижніх зубів для виготовлення накладки nдостатньої товщини і міцності.
2. Створення правильного нахилу опорних nповерхонь для накладок.
3. Забезпечення необхідної площі опори.
Опорна площадка оклюзійної накладки повинна перебувати nпід прямим кутом до поздовжньої осі зуба. Опорна поверхня оклюзійних накладок nповинна розташовуватися під кутом 70° до поздовжньої осі зуба.
ОТРИМАННЯ nВІДТИСКІВ.
Для виготовлення бюгельних протезів зняття відтисків має nсвої особливості. При дефектах зубних рядів, обмежених дистальною опорою, можна nобійтися анатомічними відтисками, знятими добре підібраними стандартними nложками. При дефектах без дистальної опори необхідно знімати функціональні nвідтиски індивідуальними ложками для отримання точного відбитку беззубої nділянки. Висота і довжина ложки повинні підходити так, щоб можна було отримати nвідтиск твердих і м’якихтканин порожнини рота до нейтральної зони і лінії n«А».Для виготовлення одного бюгельного протеза на вогнетривкій моделі необхідно nотримати два робочих відбитка і один допоміжний.
ВІДЛИВАННЯ МОДЕЛЕЙ. ВИГОТОВЛЕННЯ nВОСКОВИХ БАЗИСІВ З ОКЛЮЗІЙНИМИ ВАЛИКАМИ.
Моделі для виготовлення бюгельних протезів повинні nвідливатися з високоміцного гіпсу з використанням вібростолика. Висота моделі nповинна бути не меншого 4-5 см.
Робочу модель, призначену для вивчення в паралелометрі nі дублювання, відливають з високоміцного гіпсу. Другу допоміжну модель nвідливають з медичного гіпсу, вона необхідна для фіксації моделей в положенні nцентральної оклюзії, постановки штучних зубів і полімеризації пластмаси.
ВИЗНАЧЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОКЛЮЗІЇ. Визначення центральної nоклюзії проводять по загальноприйнятій методиці, залежно від кількості nзубів-антагоністів, що збереглися.
ВИВЧЕННЯ МОДЕЛЕЙ В ПАРАЛЕЛОМЕТРІ n(ПАРАЛЕЛОМЕТРІЯ). НАНЕСЕННЯ МАЛЮНКА КАРКАСА БЮГЕЛЬНОГОПРОТЕЗА (ПАРАЛЕЛОГРАФІЯ).
Для визначення шляху введення протеза і планування nйого конструкції необхідне вивчення моделей в паралелометрі. Шляхом введення nпротеза називається рух протеза від початкового контакту його nкламернихелементів з опорними зубами до тканин протезного ложа, після чого nоклюзійні накладки встановлюються на своїх місцях, а базис точно розташовується nна поверхні протезного ложа.
Лінія екватора поділяє поверхню коронки опорного зуба nна дві частини: оклюзійну (опорну) і ясеневу (ретенційну). При похилому nположенні анатомічний екватор зуба не збігається з його клінічним екватором n(направляючою лінією, лінією огляду, межовою лінією, контрольної лінією).
Розрізняють nтакі варіанти контрольних ліній:
1. Поздовжня контрольна nлінія.
2. Контрольна лінія nпершого типу – з боку дефекту розташована близько до шийки зуба, з nпротилежного боку – ближче до оклюзійної поверхні.
3. Контрольна лінія nдругого типу – з боку дефекту розташована близько до оклюзійної поверхні nзуба, з протилежного боку – ближче до шийки зуба.
4. Діагональна nконтрольна лінія – розташована діагонально з великим нахилом.
5. Висока контрольна лінія n- розташована близько до оклюзійної поверхні на вестибулярній поверхні nзуба.
6. Низька контрольна nлінія – розташована близько до шийки зуба на вестибулярної поверхні зуба.
У 1948 р. А. Грозовський описав методику визначення nклінічного екватора зуба за допомогою спеціального приладу, що є nпрототипом тимчасового паралелометра.
Паралелометр – це прилад, який служить для визначення відповідної nпаралельності двох і більше поверхонь зубів. З його допомогою nможна провести ряд наступних заходів:
1. Визначити необхідний nкут нахилу моделі та відповідний шлях введення бюгельного протеза.
2. Нанести на кожен nопорний зуб лінію огляду.
3. Визначити зону nретенційних закінчень кламмеров.
4. Підрізати вкриті nвоском області зубів нижче лінії огляду для створення паралельності поверхонь nна вогнетривкій моделі.
5. Правильно встановити nфіксатори (замки) на незнімних конструкціях протезів.
Прилад складається з основи і вертикальної стійки. На nстійці укріплено горизонтальне плече з цанговим патроном для стрижнів: nстрижень для аналізу, графітовий стрижень, три стрижня для визначення глибини nретенции. Графітовий стрижень можна переміщати у вертикальній площині за nдопомогою ручки або маховика. Столик для фіксації моделі має підставу і nфіксуючу частину, скріплені за допомогою шарнірного з’єднання.
Існує два види пристрою паралелометра:
1. Паралелометри, у nякого столик для фіксації моделі переміщається щодо підстави приладу, а nгоризонтальне плече пересувається тільки у вертикальній площині.
2. Параллелометри, у nякого столик для фіксації моделі непорушно закріплений на підставі приладу, а nгоризонтальне плече пересувається у вертикальній і горизонтальній площині.
Змінюючи нахил моделі, можна знайти прийнятне для всіх nопорних зубів положення, при якому лінія огляду ділить коронкову частина зуба nна відносно рівномірні зони: опорну і ретенційну. Слід звернути увагу на те, що nшлях введення протеза визначається при обраному нахилі моделі, тому технік повинен nпроводити припасування бюгельного протеза на моделі при заданому її положенні.
Варіанти нахилу моделей:
1. Нульовий нахил.
2. Передній нахил (вище nзадній край моделі).
3. Задній нахил (вище nпередній край моделі).
4. Правий нахил (вище nлівий кут).
5. Лівий нахил (вище nправий кут).
Корекцію нахилу nмоделі проводять також для зменшення зон піднутрінь, особливо на фронтальних nзубах. Зоною піднутріння називають пропростір, обмежений стрижнем приладу і nповерхнею зуба з боку дефекту і слизовою оболонкою ясен. Ці зони помітно nзбільшуються при конвергенції зубів.
У зонах піднутрінь на готових протезах знаходиться nбазисна пластмасса, яка заважає виведенню протеза. Корекція базису в цих місцях nнебажана, оскільки погіршуються естетичні якості протеза. З ситуації можливі nдва виходи: перший – необхідно пришліфувати суміжні поверхні конвергуючих nзубів, другий – змінити кут нахилу моделі, зменшивши зону піднутріння у nфронтальному відділі, збільшивши тим самим у бічному.
Методи орієнтації моделей в паралелометрі:
1. Метод довільної nорієнтації в паралелометрі.
2. Метод вибору.
3. Метод визначення nсередньої осі опорних зубів (за Новаком).
Метод довільної орієнтації в паралелометрі показаний nпри паралельності вертикальних осей зубів, при незначному їх нахилі, при малій nкількості кламерів. Модель на столик паралелометра встановлюють таким чином, nщоб оклюзійна поверхня опорних зубів була перпендикулярна стрижню грифеля. При nцьому методі положення лінії огляду буде залежати від природного нахилу зуба і nможе не збігатися з анатомічним екватором. Слід враховувати, що в результаті nцього на окремих опорних зубах можуть створюватися несприятливі умови для nрозташування кламерів.
Метод вибору. nМодель на столик паралелометра встановлюють і закріплюють з нульовим нахилом n(оклюзійна поверхня опорних зубів перпендикулярна стрижню грифеля). Аналізують nрозташування лінії огляду, наявність і величину опорної і утримуючої зон nопорних зубів. Потім змінюють кут нахилу моделі і повторюють операції. З усіх nможливих нахилів моделі вибирають той, при якому на всіх опорних зубах nстворюються оптимальні умови для розташування фіксуючих елементів.
Метод визначення середньої осі опорних зубів.
Для того, щоб було легше відшукати шлях введення n(положення моделі відносно вертикального стрижня приладу) на вестибулярній nповерхні моделі відзначають осі опорних зубів, продовжуючи їх на бічну поверхню nгіпсової моделі. Встановлюють модель на столик паралелометра, закріплюють її nгвинтами і заздалегідь нахиляють так, щоб поздовжні осі опорних зубів зайняли вертикальний nнапрямок.
При декількох опорних зубах, включаючи фронтальні і nбічні, орієнтуватися слід по осях основних опорних зубів. Для цього підставку nстолика з моделлю нахиляють так, щоб поєднати вісь одного з опорних зубів з nвказівним стрижнем. Потім столик переміщують по підставі приладу таким чином, nщоб поєднати верхню частину позначки осі другого опорного зуба з вказівним nстрижнем.
На бічній поверхні моделі проводять відмітку nпаралельно стрижня, в результаті чого утворюється кут між поздовжніми осями двох nопорних зубів. Кут ділять навпіл і нахиляють підставку з моделлю до сполучення nвказівного стрижня з бісектрисою кута. Так визначається середня вісь двох nопорних зубів. З іншими зубами поводяться аналогічно і тим самим знаходять nсередню вісь всіх опорних nзубів. n
Для написання лінії огляду (паралелографіі) nаналізуючий стрижень замінюють графітовим відмітчіком і окреслюють лінію nогляду, що відповідає обраному нахилу моделі. Окреслення проводять тілом nгрифеля, а не його кінчиком. Потім приступають до визначення глибини nретенційного закінчення кламера у відповідній зоні.
Ретенційні властивості кламера залежать від наступних nфакторів:
1. Типу кламера, а саме n- довжини плеча. Чим довше плече, тим далі від лінії огляду його можна nрозташувати.
2. Кривизни поверхні nзуба: чим більше виражена кривизна, тим ближче до лінії огляду слід nрозташовувати ретенційне плече кламмера. Тільки еластичні плечі можуть nнаближатися до пришийкової ділянки зуба.
3. Товщина кламмера: nчим більше товщина кламмера, тим менше його еластичність і, отже, тим ближче до nлінії огляду він повинен розташовуватися.
4. Метал для nвиготовлення: чим більше у металі еластичності, тим менше жорсткості у кламмера nі, отже, його можна розташовувати далі від лінії огляду.
Для визначення глибини ретенції існують спеціальні nстрижні, у яких довжина виступу може бути: 0,25 мм, 0,5 мм; 0,75 мм. Кожному nтипу кламмера відповідає стрижень для визначення місця закінчення ретенції nплеча. Обраний стрижень з урахуванням кривизни поверхні зуба поміщають в nцангові кріплення паралелометра і присувають до моделі. Рухами стрижня nвгору-вниз домагаються контакту його осі з лінією огляду і краю козирка стрижня nз поверхнею зуба. Останнє буде місцем закінчення ретенційних плеч кламмера. nПозначивши таким чином глибину ретенційних закінчень кламмера, можна приступати nдо нанесення малюнка каркаса.
Основні конструктивні елементи бюгельних протезів:
1. Сідло (базис) – nпризначено для фіксації штучних зубів і заміщення втраченої частини nальвеолярного відростка.
2. Ретенційні елементи n- пристосування, призначені для утримання протеза під час функції:
а) кламмернасистема;
б) оклюзійні накладки;
в) аттачмени(замки і nшарніри);
г) система кріплення Румпеля-Шредера-Дольдера;
д) телескопічна nсистема;
е) магнітні фіксатори.
3. Сполучні елементи – nслужать для взаємного з’єднання сідел протеза або сідла і ретенційних елементів nпротилежної сторони:
а) металеві дуги, nпластинки, відгалуження;
б) підтримуючі і nсполучні стрижні;
в) ретенційні петлі.
4. Непрямі фіксатори.
Телескопічна система фіксації
Телескопічні системи фіксації або телескопічні коронки давно nзарекомендували себе як дуже ефективний, надійний і високоестетичний вид nфіксації часткових знімних протезів. Останнім часом існує безліч різних систем nтелескопів: від традиційних литих телескопічних коронок з благородних сплавів, nтелескопічних коронок з неблагородних сплавів, гальванотелеськопів, nвиготовлених на металеві або керамічні первинні частини до телескопічних nкоронок.
Телескопічна коронка складається з двох конструктивних nелементів:
опорного(незнімного) – що фіксується nна зубі, фіксуючого (знімного) – пов’язаного з базисом знімного протеза. nТелескопічні коронки відносяться до подвійних коронок. Основна їх особливість – nплоскопаралельні робочі фрикційні поверхні.
Замкові кріплення n(атачмени)
Є альтернативою кламерної фіксації nзнімних протезів. Безперечною перевагою аттачменів є їх естетичність, nвідсутність видимих утримуючих елементів на опорних зубах. При nвикористаннізамкових кріплень утримання знімної частини протеза на протезному nложе здійснюється надійніше, ніж при кламернійфіксації. Замкове з’єднання nзабезпечує більш фізіологічну функціональну взаємодію частин комбінованого nпротеза, шляхом зменшення горизонтального навантаження на опорні зуби.
Залежно від способу передачі nжувального навантаження, аттачмени розділяють на жорсткі, шарнірні, ротаційні і nаттачмени, що вільно рухаються в межах податливої слизової оболонки протезного nложа.
Топографія дефекту зубного ряду nістотно впливає на вибір аттачмена. Практика показує, що аттачмениє методом nвибору у всіх випадках, коли можна застосовувати традиційні кламери.
Магнітна фіксація
Магнітні фіксатори можна розділити на nтри типи:
1. Міжщелепні відштовхуючі – nвнутрішньопротезної дії.
2. Однощелепні притягаючі – магнітні nімпланти.
3. Внутрішньокореневі магнітні nпритягаючі фіксатори.
Штангова система кріплення Румпеля-Шредера-Дольдера
Ця конструкція включає опорну незнімну частину у вигляді коронок nабо надкореневих ковпачків, між якими є штанга або балка(патриця) і знімну nчастину, розташовану в базисі, металеву контрштангу (матриця), точно повторюючу nформу штанги.
Детально цей матеріал буде представлений в наступних nтемах.
Сполучні nелементи каркаса.До них відносяться металеві пластинки, дуги, відгалуження, підтримуючі n стрижні, ретенційні петлі або кріплення. Вони служать для з’єднання nрізних частин бюгельного протеза в одну конструкцію. Залежно від призначення nрозрізняють основні сполучні елементи – пластинки, дуги і допоміжні – nвідгалуження, стрижні і петлі.
За допомогою з’єднувальних елементів базиси зв’язуються між nсобою, а також з іншими частинами каркаса – кламерами, непрямими фіксаторами і nоклюзійними накладками.
Сполучні елементи повинні розташовуватися з урахуванням nфонетики, естетики і анатомічних особливості щелеп. Вони збільшують жорсткість nокремих частин каркаса і, таким чином, сприяють загальному зміцненню nконструкції протеза.
Всі з’єднувальні дуги і пластинки повинні бути жорсткими, щоб nфункціональне навантаження розподілялася між опорними зубами і базисами на nробочій і балансуючій стороні. Дуги і пластинки, виготовлені з nкобальтохромового сплаву, можуть бути тонше відповідних елементів з nзолото-платинового сплаву, що покращує функцію мови і не відбивається на nміцності.
ПІДНЕБІННІ ДУГИ
Дуги за місцем розташування на твердому піднебінні бувають: nзадні, серединіні, передні.
Задня піднебінна дуга показана при плоскому піднебінні з nнепіддатливою слизової оболонкою, при вираженому торусі. Задня дуга не заважає nмові і не травмує тканини твердого піднебіння. Дистальна межа задньої nпіднебінної дуги повинна буть розташована на 4-5 мм ближче кордону твердого та nм’якого піднебіння.
Серединна піднебінна дуга показана при відносно високому небі, nневивираженому торусі, досить товстій слизовій оболонці в області серединного nпіднебінного шва. Передній кордон дуги не доходить до області піднебінних nскладок.
Серединну дугу слід виготовляти більш широкої (до 6-8 мм) і nтонкою (не більше 0,5-0,7 мм), ніж задню.
Передня піднебінна дуга показана:
1) при неможливості виготовлення nзадньої або серединної дуги при наявності різко вираженого торуса, при nпідвищеному блювотному рефлексі;
2) неможливості виготовлення nбезперервного кламмера, перешкоджаючого опусканню заднього краю протеза;
3) при необхідності посилення nжорсткості протеза, що має довгі сідла, з’єднаних задньою дугою.
Передня піднебінна дуга повинна розташовуватися на відстані nвід ясеневого краю і по можливості менше перетинати піднебінні складки. Передню nдугу роблять тонкою, плоскою і широкою. На Верхній щелепі дуга повинна мати nТовщина 0.9-1.2 мм, а ширину 8-10 мм (Сорокін Г.П.), 4-6мм (Перзашкевіч Л.М.). nВідстояти від слизової Оболонки на 0.5 мм (Перзашкевіч Л.М.).
ПІДНЕБІННІ nПЛАСТИНКИ
Піднебінні металеві пластинки nзастосовуються при протяжних дефектах зубів у фронтальному відділі щелепи або nза наявності ряду включених дефектів. В останньому випадку від металевої nпластинки відходять відгалудження до литих зубів або фасеток, заміщуючих ці дефекти.
Піднебінні пластинки мають значно nбільшу ширину, ніж дуги. Можуть покривати до половини поверхні твердого nпіднебіння. Використання пластинки в суцільнолитому протезі забезпечує міцність nйого конструкції і сприяє раціональному розподілу вертикальної і горизонтальної nскладових жувального навантаження на опорні тканини. Товщина пластинки nколивається в межах 0,35-0,5 мм.
Пластинка повинна прилягати до слизової оболонки. Винятком nявляється область торуса і піднебінних складок.
Металева пластинка може розташовуватися тільки в області nпіднебінних складок або може бути розширеною і з’єднуватися з багатоланцюговими nнакладками на передніх зубах. В останньому випадку область ясеневого краю nповинна бути звільнена від контакту з металом щоб уникнути травми крайового nперіодонта.
ЯЗИЧНА n(Лінгвальна) ДУГА
Язична дуга повинна бути обов’язково nвужче і товще піднебінної дуги, її розміри коливаються від 1,7 до 2,3 мм при nвисоті близько 4 мм.
Язична дуга розміщується на 2-3 мм nнижче шийок зубів. Крім того, вона повинна бути вище рівня дна порожнини рота nна 1-2 мм, щоб м’які тканини, що покривають дно порожнини рота, не nнашаровувалися на неї. Вона відстоїть від слізової оболонки на 1-1,2 мм. Ширина nдуги на нижній щелепі не повинна буті менше 3мм, товщина – 1.5 мм (Соснін Г.П.).
Слід зазначити, що розміщення nязичної дуги по можливості далі від ясеневого краю є кращим. Однак це залежить nвід топографії дефекту.
До моделювання язичної дуги на гіпсовій моделі всі нерівності nрельєфу повинні бути усунені, тобто ізольовані за допомогою воску. Залежно від nстану слизової оболонки дуга повинна розташовуватися на відстані 0,5-1,0 мм від nслизової оболонки. Тому при захворюваннях періодонта і навіть незначному nзбільшенні обсягу слизової оболонки просвіт повинен бути не менше 1 мм, а при nнормальному стані – 0,5 мм. При покатости внутрішньої поверхні нижньої щелепи nпотрібно відносно широка щілина (до 1 мм) між дугою і слизовою оболонкою; при nнезначній покатости зазор може бути зменшений (до 0,5 мм).
При наявності валика слизової оболонки верхній край нижньої nдуги може майже торкатися ясеневого виступу. Розміри поперечного перерізу дуги nзалежать від її довжини. Чим довше дуга, тим більше має бути її поперечний nпереріз. Перетину дуги зазвичай надають полугрушевідную форму, така форма не nзменшує жорсткості, але значно менше дратує язик.
Язикова дуга повинна бути в 2 рази ширше многозвеньових nнакладок, розташованих на внутрішній поверхні фронтальних зубів. Крім того, nповинна бути чітка лінія переходу нижньої дуги в область кріплення базисів, nтобто створені обмежувачі. Ці додаткові елементи каркаса повинні бути nрозташовані під кутом в 60 ° до горизонталі. Подальше виготовлення базисів з nпластмаси повинно касатися цих обмежувачів, а не перекривати їх. Завдяки цьому nміж опорними зубами і базисом утворюються промивні простори, що важливо для nпрофілактики хвороб періодонта.
Виготовлення язичної дуги може бути неможливо:
1) при наявності двосторонньої nконвергенції моляров;
2) відсутності місця для дуги;
3) високому прикріпленні вуздечки nязика;
4) при значному нахилі альвеолярного nвідростка вперед.
У цих випадках показано виготовлення язичної пластинки або nвестибулярної дуги.
ЯЗИЧНА (Лінгвальна) nПЛАСТИНКА
Замість язичної дуги іноді застосовують язичну металеву nпластинку.
При цьому верхній край пластинки повинен розташовуватися на n2-3 мм вище зубних горбиків, забезпечуючи рівномірне навантаження всіх зубів.
Перевагою металевої пластинки є захист ясен від залишків їжі, nособливо при аномальному розташуванні передніх зубів і захворюваннях nперіодонта.
Язична металева пластинка повинна заповнювати міжзубні nпроміжки, забезпечуючи хороший стабілізуючий ефект. Нижній край пластинки nповинен бути декілька потовщений для міцності, а її внутрішня поверхню нижче nнапрямної лінії не повинна стосуватися ясеневого краю і слизової оболонки nщелепи. Між металом та м’якими тканинами повинен бути зазор в 0,1-0,2 мм. nВелика щілину сприяє гіпертрофії тканин.
Проміжок між металевою пластинкою і слизовою оболонкою nстворюється шляхом блокування міжзубних проміжків, ясенного краю і області nвнутрішньої поверхні нижньої щелепи на моделі за допомогою воску. Язикова nметалева пластинка може застосовуватися при високому розташуванні дна порожнини nрота, екзостозах і високому прикріпленні вуздечки язика. Нерідко, вона краще nпластмасової через тонкощі і теплопровідность металу, який надає стимулюючу дію nна слизову оболонку.
ВЕСТИБУЛЯРНА nДУГА
При язичному нахилі премоляров не nпредставляється можливим використовувать дугу або металеву пластинку між nнахиленими зубами. У таких випадках застосовується вестибулярна дуга. Остання nслужить для з’єднання двох або декількох базисів бюгельного протеза з боку губ nі щік. Поміщається вестибулярна дуга в області перехідної складки на нижній nщелепі таким чином, щоб не травмувати м’які тканини. Особливу увагу при цьому nслід приділити звільненню вуздечок губи і щік та ізоляції виступів альвеол nіклів. Оскільки вестибулярна дуга длініше язичної, її переріз повинен бути nзбільшений, щоб забезпечити необхідну жорсткість і міцність. Іноді в області nодних зубів розміщується вестибулярна дуга, а в другій області – язична. При nмоделюванні каркаса слід пам’ятати, що піднебінні і язичні дуги, металеві nпластинки і відгалуження розташовуються на відстані 5-7 мм від ясенного краю, nщоб уникнути застрявання їжі і гіпертрофії слизової оболонки.
ПІДТРИМУЮЧІ nСТРИЖНІ
Застосовуються між тілом кламерів і ретенційними кріпленнями nкаркаса. При моделюванні елементів протеза підтримуючі стрижні укладаються на nмодель в останню чергу, після моделювання опорно-утримуючих кламерів, дуг, nвідгалужень і ретенційних кріплень. Останні можуть бути у вигляді ретенційних nграт чи петель. Природньо, вони повинні відстояти від моделі для забезпечення nзазору в 1-2 мм, щоб розташувати базисну пластмасу.
МОДИФІКОВАНИЙ nБЕЗПЕРЕРВНИЙ КЛАМЕР
Показанням до використання модифікованого багато ланцюгового nкламмера є дуже маленький простір між дном порожнини рота і ясенним краєм після nгінгівектоміі або при значній атрофії альвеолярного відростка. Клінічні коронки nзубів у цих випадках довгі, що дозволяє застосувати широкий безперервний nкламмер, який замінює дугу.
Непрямі фіксатори
Ці конструкції сприяють стійкості суцільнолитого протеза на nщелепі, запобігаючи його перекиданню. Їх називають «кіпмайдерами»-непрямими nфіксаторами або запобіжниками від перекидання. Щодо осі обертання протеза вони nрозташовуються на стороні, протилежної базису. Чим далі від базису nрозташовується непряма фіксація, тим вона ефективніша.
Відомі такі види непрямої фіксації:
– Плече Cummer або відросток з nнакладкою на оральну поверхню фронтальних зубів;
– Оклюзійна накладка;
– Багатоланцюгові накладки;
– Амбразурні гачки.
Непрямі фіксатори застосовуються завжди при відносно великому nвигині язичної дуги на нижній щелепі при I і II класах дефектів зубних рядів за nКеннеді. При I класі дефектів і протяжної дузі непряма фіксація розташовується nна іклах. При IV класі в якості непрямих фіксаторів застосовуються кламерами, nякі розташовуються на дистальній поверхні останніх молярів, перешкоджаючи зсуву nбазису. Оклюзійна накладка непрямого фіксатора допомагає розподілу вертикальної nскладової навантаження більше, ніж на два опорних зуба, а при наявності nгорбків, між якими розташовується накладка, остання бере участь у передачі nгоризонтальної складової навантаження. Нерідко, при II класі дефектів зубних nрядів за Кеннеді застосовується непряма фіксація зубів, а також збільшується nстабілізація протеза на верхній щелепі, особливо при маловираженому nальвеолярному відростку і плоскому піднебінні. У всіх випадках, коли опорними є nтільки 2 зуба, доцільно застосування непрямих фіксаторів, які, крім збільшення nзагальної опори протеза, забезпечують стабілізацію протеза на щелепі. При I nкласі дефектів зубного ряду непряма ретенція не застосовується, коли передні nзуби розташовуються майже по прямій лінії. Непряма ретенція не застосовується nтакож при нахилі передніх зубів в оральному напрямку, за винятком випадків nвибору шляху введення протеза ззаду наперед.
Базиси бюгельних nпротезів:
Базис (сідло) – частина спираючогося nпротеза, що несе на собі штучні зуби і замещающую частина альвеолярного nвідростка.Базиси бюгельних протезів можуть бути пластмасові, металеві або nкомбіновані. До сучасних базисних матеріалів пред’являється ряд певних вимог. nМатеріал базису повинен:
1) володіти nпостійністю форми і розмірів під час обробки, експлуатації та ремонту;
2) мати nіндиферентність до тканин і рідин порожнини рота;
3) мати достатню nміцність при мінімальній товщині;
4) вбирати обмежену nкількість рідини, тобто не набухати;
5) задовольняти вимогам nестетики і зберігати колір при користуванні протезом;
6) мати достатню nпружність і міцність;
7) забезпечувати nможливість переробки і перебазування при атрофії підлеглих тканин;
8) добре поліруватися nта зберігати поліровку;
9) мати достатню nстійкість до зношування при нормальній експлуатації;
10) мати малу питому nвагу;
11) володіти nдостатньою теплопровідністю.
В даний час жоден з матеріалів повністю не відповідає цим nвимогам, тому переважно застосовуються комбіновані базиси. Пластмасу з’єднують nз базисом протеза за допомогою каркасів сходового або петельного типу. Каркас nповинен відстояти від поверхні слизової оболонки не менше ніж на 1 мм і nрозташовуватися на оральної поверхні ската альвеолярного відростка так, щоб nгребінь його був покритий пластмасою. Товщина металевих петель або перекладин nсходового каркаса неповинна перевищувати 1-1,5 мм. Задній край каркаса не nповинен заходити на область горбів. Штучні зуби в спираючихся протезах nз’єднуються з базисом різними способами в залежності від матеріалу, з якого nвони виготовлені. Пластмасові зуби монолітно з’єднуються з пластмасовим базисом nза рахунок хімічної спорідненості, а з металевим – механічним способом за nдопомогою різних ретенційних пристосувань (петель або дужок). Порцелянові nдіаторичні і крампоні зуби зміцнюються механічним шляхом за допомогою nпластмаси. Трубчасті зуби фіксують цементом на вертикальних металевих штифтах, nвідлитих одночасно з каркасом протеза. Вільно закінчуються базиси повинні мати nдостатньо велику площу, так як невеликий базис під дією функціонального nнавантаження викликає травму слизової оболонки і резорбцію підлеглих тканин, в nрезультаті чого збільшується його занурення. Нерівномірне прилягання базису до nслизової оболонки може прискорити атрофічний процес в кості. Ряд авторів вважає, nщо площа базисів повинна в 3 рази перевищувати площу штучних бічних зубів. Якщо nплоща базису незначно відрізняється від площі розташованих на ньому зубів, то nчерез підвищене навантаження можлива резорбція альвеолярного відростка. Korber n(1957) в експерименті довів, що можливість базису протеза протистояти nфункціональному навантаженню прямо пропорційна його периметру, а не площі. nОтже, доцільно максимально удлиняти базис на нижній щелепі в ретромолярну nобласть, а на верхній щелепі перекривати бугор.
Межі базисів бюгельних протезів:
Дистальна межа – на нижній щелепі nповинна проходити позаду нижньощелепних горбків, на верхній – перекривати nверхньощелепні горби.
Вестибулярна межа – на верхній і на nнижній щелепах проходить в межах нейтральної зони з урахуванням положення nщічних складок і тяжів.
Межа базису з боку власне порожнини nрота – на верхній щелепі при високих і середньої висоти альвеолярних відростках nз піднебінної сторони проходить на рівні переходу альвеолярного відростка в nтверде піднебіння. При низьких альвеолярних відростках і плоскому піднебінні nслід перекривати базисом частину твердого піднебіння, а також замість дуги nвикористовувати піднебінну пластину. На нижній щелепі кордон проходить в nзалежності від висоти альвеолярного відростка і місця прикріплення м’язів дна nпорожнини рота. Кордон розташовується в двох зонах: під’язиковій і nретроальвеолярній областях. У під’язиковій області межа не доходить 2 мм до nпереходу альвеолярного відростка в дно порожнини рота. У ретроальвеолярній nобласті межа плавно переходить в дистальну або створюється «крило базису».
Слід також мати на увазі, що при I nкласі дефектів зубного ряду зміщення базисів в трансверзальному напрямку nзбільшує процеси атрофії, особливо в області латеральних схилів альвеолярного nвідростка.
При невеликих і середніх дефектах, nобмежених з двох сторін стійкими зубами, базиси можуть займати меншу площу з nметою збільшення простору для мови.
Для виключення хронічного nгіпертрофічного гінгівіту в області ясеневого краю опорних зубів між ним і nбазисом необхідне створення невеликого промивного проміжку для самоочищення від nзалишків їжі. При наявності недостатніх проміжків між базисами і опорними nзубами спостерігаються запальні явища і глибокі зубоясеневі кишені.
З’ЄДНАННЯ nКАРКАСА з базисом протеза
Залежно від клінічних умов з’єднання nможе бути:
1) жорстке n(стабільне);
2) пружне n(полулабільне);
3) шарнірне n(лабільне).
Вибір способу з’єднання кламерів з сідлами протеза nвизначається наступними факторами:
1) кількістю і стійкістю опорних nзубів;
2) величиною і топографією дефектів nзубних рядів;
3) ступенем податливості слизової nоболонки;
4) функціональним співвідношенням nзубних рядів.
Останній фактор має велике значення. Так, наприклад, якщо nопорним зубам на стороні протеза протистоїть повний знімний протез, то жорстке nз’єднання кламмеров не зробить негативного впливу на їх опорні тканини. Якщо ж nна протилежній щелепі є інтактний зубний ряд, то більшу частину навантаження nслід перенести на слизову оболонку, тобто застосувати пружні з’єднання.
Застосування жорсткого з’єднання, при якому передача nжувального тиску відбувається на опорні зуби, робить протез найбільш nфункціональним. Для стабільної фіксації необхідні певні умови:
1) достатню кількість стійких опорних nзубів;
2) сприятливе співвідношення довжини nкоронки і довжини кореня;
3) відсутність патологічних змін nперіодонта;
4) включені дефекти (III, IV класи).
При включених дефектах завжди застосовується жорстке nз’єднання. При невеликих дефектах III класу жувальний тиск передається nпереважно на опорні зуби. При великих дефектах III класу або при дефектах IV nкласу частина тиску повинна перерозподілятися на слизову оболонку. У цих nвипадках для зменшення навантаження на опорні зуби збільшують їх кількість і nвикористовують з’єднувальні штанги. При кінцевих дефектах I і II класу nфункціональне навантаження розподіляеться між опорними зубами і слизовою nоболонкою. Податливість слизової оболонки приблизно в 10 разів перевищує nподатливість періодонта. Слід зазначити, що застосування пружних і nлабільних сполук ускладнює виготовлення протезів. Жорстке ж з’єднання технічно nпросто здійснимо і дозволяє при правильному розташуванні опорних елементів nзменшити негативну дію протеза на опорні тканини. Однак існують клінічні nситуації (недостатня кількістьопорних зубів, їх мала стійкість), в яких nзастосування пружного або лабільного з’єднання необхідно.
Розподілення навантаження в nбюгельних протезах з дистальними кінцевими базисами.
Важливим фактором в виборі методу nлікування пацієнтів, яким показані бюгельні протези, з кінцевим дефектом, є nбаланс між силами , що приходяться на альвеолярний відросток та опорні зуби . Ці методи можуть значно змінюватися в залежності від nвеличини підтримки, яку забезпечують протезу окремі структури.
Якщо опорні зуби мають здоровий nпародонт, що забезпечує їх добру стійкість, а альвеолярний відросток nскладається з щільної кістки округлої форми, то альвеолярний відросток і зуби nповинні розглядатись як однаково здатні забезпечити необхідну опору, а розподіл nтиску має відбуватися теж в рівній мірі. Це особливо важливо на нижній nщелепі, де відсутня опора в області піднебіння.
Якщо пародонт опорних зубів слабкий, а альвеолярний відросток nскладається з кістки поганої якості (і зуби і альвеолярний гребінь є поганою nопорою для ЧСП), то розподіл навантаження на них теж має бути однаковим. Але, nякщо зуби слабкі, а альвеолярний гребінь є доброю опорою, то в цьому разі він і nмає забезпечувати більшу підтримку. Напроти при слабкому альвеолярному nвідростку більше навантаження має падати на зуби. Інші фактори також впливають nна вибір фіксуючих елементів. До них відносяться: вид nспіввідношення зубних дуг, наявний та запланований вид оклюзії, відстань між nверхньою та нижньою зубними дугами, простір для розміщення фіксуючих елементів, nпрогнозування та конструкція протеза та інш .
Дефект зубного ряду , 4 клас за nКеннеді:
На закінчення розглянемо ситуацію nз втратою зубів у фронтальній ділянці зубної дуги. До неї відносять інколи – і nвтрату передніх зубів що поєднується з відсутністю зубів в nбокових ділянках ( 1 та 2 клас за Кеннеді та їх підкласи ) . В цих клінічних nситуаціях краще проводити лікування з застосуванням незнімних конструкцій в nобласті дефекту фронтальних зубів, коли це можливо. Ідеальна конструкція nбюгельного протеза для таких ситуацій включає в себе nзастосування балки, що розміщується близько від альвеолярного відростку та nз’єднує як незнімна одиниця опорні зуби на обох сторонах дефекту за допомогою nкоронок (дуговий фіксатор або балка Румпеля – Дольдера). Ретенція nзабезпечується за допомогою спеціальних фіксаторів або nкнопок, що розміщуються в базисі знімного протеза, та відповідних захватів на nповерхні або всередині балки.
Механізм перерозподілу nжувального тиску
Жодний з видів фіксуючих елементів не може бути застосованим в усіх nвипадках. Вибір фіксуючого елемента nзумовлений конструкцією протеза, анатомією, морфологією, місцезнаходженням та nпозицією опорних зубів. Внутрішні атачмени мають переваги в зв’язку з дією сили nближче до продольної осі зуба та більшим опором до дії вертикальних та nгоризонтальних сил , в той час коли при застосуванні зовнішніх атачменів nпотрібно значно менше препарувати опорні зуби.
Еластичні nатачмени, на відміну від nжорстких, сприяють руху базису протеза у напрямку до м’яких тканин в процесі nфункції, а також теоретично зменшують величину сили що діє на опорні зуби. nТаким чином, еластичний атачмен діє як «деригент тиску». Він може забезпечувати nшарнірні рухи, припускаючи переміщення впродовж однієї площини, по багатьом nплощинам, а також кругові рухи.
Точкові nвнутрішньокоронкові атачмени в основному nбувають жорсткі, в той час коли екстракоронкові являються еластичними. Жорстким nвнутрішньокоронковим атачменам притаманні всі необхідні властивості nбезпосереднього або прямого фіксатора. Еластичні екстракоронкові, напроти, не nзавжди забезпечують достатню опору та фіксацію протеза внаслідок еластичної nприроди. Ця точка зору являється суперечливою, тому що nу еластичних атачменів зберігається властивість вільного переміщення в усіх nплощинах без обертальної дії на зуби.
З’єднання між компонентами еластичних атачменів повинно nздійснюватись тільки у вигляді контакту між частковим знімним протезом та nзубами. Коли виконуються ці умови, знімний протез отримує не nбільш чим ретенцію, в той час як опора, прикріплення та стабілізація залежать в nосновному від величини альвеолярного гребня . В nзв’язку з цим деякі автори вважають, що в конструкції протеза мають бути nдодаткові компоненти для забезпечення необхідних функцій фіксатора та nпослідуючого виконання правильних принципів протезування. Спеціально сконструйовані nопори та направляючі площини на штучних коронках, що знаходяться в контакті з nкаркасом, можуть використовуватися для додаткового підтримання nта кріплення знімного протеза. Щоб опори та направляючі площини забезпечували nтакож правильне співвідношення між жорстким каркасом nта зубами, необхідно оцінювати точність посадки каркаса та співвідношення nбазису протеза та альвеолярного гребня.
Фіксація за допомогою телескопічних систем.
До опорно-фіксуючих пристосуваньзнімних протезів, у тому nчислі і бюгельных, відносяться всілякі телескопічні системи, що включають різні nконструкції коронок, опорних балок. Ця система характеризується nнаявністю двох конструктивних елементів — опорної (незнімною), фіксованої на nзубах і знімного протеза.
Протези з фіксацією nтелескопічними коронкамипоказані при дефектах I, II або III класів по Кенеді. nОпорні зуби, на яких кріпляться телескопічні коронки, nмають бути стійкими, без патологічних змін в тканинах пародонту, осі опорних nзубів паралельні. У антагонуючому зубному ряді не повинно бути вираженого nфеномену Попова. Застосування телескопічних коронок вважається найбільш nпоказаними при дефектах з поодинокими зубами, що стоять, зберегли нормальну nвисоту.
Виготовлення nтелескопічних коронок протипоказано в наступних випадках:
1. наявність nвыраженыхпатологічних змін в пародонті опорних зубів;
2. значний нахил опорнихзубів, що nне дозволяє створити паралельність між ними шляхом nпрепарування;
3. наявність nсерцево-судиннихзахворювань в анамнезі, зубів, що не допускають препарування;
4. патологічна стертістьтвердих nтканин зубів II і III ступеня.
Телескопічні фіксувальні елементи
Виготовлення схемних nпротезів з телескопічноюсистемою фіксації включає наступне клінічні і nлабораторні етапи:
1. препарування опорних зубів під внутрішні коронки;
2. зняття зліпків, отримання nробочих моделей;
3. лабораторне виготовлення nвнутрішніх коронок;
4. припасування
і фіксація nвнутрішніх коронок у роті хворого;
5. отримання робочих зліпків для nнаружныхкоронок;
6. лабораторне виготовлення nнаружныхкоронок;
7. припасувала зовнішніх коронок nу роті хворого;
8. зняття зліпків для nвиготовленнязнімних протезів;
9. визначення центральноїоклюзії;
10. nперевірка воскової композиції знімних зубних протезів nз штучними зубами;
11. nприпасувала і накладення готового протеза.
Перша — внутрішня коронка nготується у формі «наперстка» в зуботехнічій лабораторії безвідновлення анатомічної nформи зуба. Припасовують у роті, фіксують цементом. Після nтвердіння цементу знімають зліпок для виготовлення другої — зовнішньої nтелескопічною коронки.
Моделювання зовнішньої коронки проводятьтак, щоб по nвідношенню до внутрішньої коронки утворився проміжок в 0,5 мм з вестибулярної, nоральної і апроксимальної поверхонь і 1мм по жувальній поверхні. У пришийковій області nзовнішня коронка повинна щільно прилягати до внутрішньої.
До телескопічних систем слід nвіднести і балочну або штангову nфіксацію знімних протезів. Така фіксація найбільш доцільна nпри великих дефектах III класу. На опорні зуби виготовляють коронки, до яких nприпаюють штанги. Уперше таку конструкцію запропонував Вайсер (1911).
Ця конструкція включає опорну незнімну частину у nвигляді коронок або надкореневих ковпачків, між якими є штанга або балка n(патриця); відповідно у базисі розміщується металева контрштанга (матриця), що nточно повторює форму штанги.
Для зміцнення в пластмасі до nпокривної пластинки припаюють дротяні відгалуження. Зарубіжніфірми випускають nпластмасові і металеві заготівлі телескопічних штанг з nквадратним, эллипсовидним і каплевидним перерізом. Такі штанги добре фіксують nпро-тез при усіх жувальних рухах і, крім того, nздійснюють надійну стабілізацію опорних зубів. Завдяки балці зуби об’єднуються nв еди-ный блок, що робить їх стійкішими до жувального тиску.
Найкраще застосування цих штанг — nвключеннідефекти у бічних відділах при високій nкоронковій частині опорних зубів. При низькій корон-ке бракує місця для штанги nі базису.
Проте nтака система фіксації протезів маєряд недоліків :
- по-перше, така конструкція слож-напо своєму виконанню, оскільки замість одного знімного протеза — необхідно виготовити два, тобто незнімний і знімний;
- по-друге, вона пов’язаназавжди з виготовленням незнімного протеза, показання до якого мають бути дуже обмежені із-за неминучості препарування твердих тканин зубів.
n
Тому штангове кріплення nпоказане пре-имущественнопри дефектах, ускладнених заболе-ванием пародонту, nколи потрібне стабилизиро-вать (імуннодефіцит) опорні зуби. З‘єднання nможливе в різних напрямах: сагитталь-ном, фронтальному, і навіть в круговому n(мал. 391, в).
Фіксація за допомогою замкових кріплень n(аттачментов).
Замкове кріплення (attachment) —складається з двох (іноді і більше) частин, матриці nі патрицы, які разом формують високоточне розбірне з’єднання. Одна з цих частин може nбути сполучена з поверхнею штучної коронки, фіксована в корені зуба, укріплена nна импланте, фіксована за допомогою адгезійної техніки nдо твердих тканин коронки зуба. Інша — інтегрована в знімний протез і nвикористовується для забезпечення механічного з’єднання.
Замкові кріплення повинні функціонально nзабезпечувати:
- Опору— опір руху протеза у напрямку до тканин протезного ложа;
- Ретенцию— опір руху протеза по напряму від тканин протезного ложа;
- Зворотно-поступальні рухи— протидія силам, що викликаються ретенційними елементами;
- Стабілізацію— протидія силам, що викликають зміщення протеза під час функції;
- Фіксацію— протидія руху опорного зуба від протеза і руху протеза від опорного зуба.
n
Типи nзамкових кріплень :
ПРЕЦИЗІЙНІ ЗАМКОВІ КРІПЛЕННЯ (high – precision ndental attachments) : nПрецизійні замкові кріплення є високоточними, виготовляються фабричним шляхом nфрезерування на верстатах з комп’ютерним управлінням і мають обмежені допуски nточності. Допустима nнеточність в лінійних розмірах подібних замкових кріплень nскладає менше 0.01 мм. Склад і міцність сплавів, з яких виготовлені прецизійні nзамкові кріплення теж строго регламентовані. Практично nусі високоточні замкові кріплення встановлюються методом зварювання (пайки) або nтехнології cast – on. Використання складових частин фабричного виготовлення nдозволяє порівняно легко здійснювати лагодження протезів.
НАПІВПРЕЦИЗІЙНІ ЗАМКОВІ КРІПЛЕННЯ(semi – precision ndental attachments) : Напівпрецизійні nзамкові кріплення виготовляються шляхом прямого литва по фабричному або nіндивідуально виготовленим пластиковим або восковим заготівлям. Більшість заготівель для nнапівпрецизійних замковых кріплень фабричний nвиготовляється шляхом литного пресування з беззольних пластмас. Подібні nзамковык кріплення називаються “Напівпрецизійними n(напівточними)” оскільки точність їх лінійних розмірів залежить від умов nтехнологічного процесу.
До позитивних сторін напівпрецизійних замкових nкріплень можна віднести їх відносно невисоку вартість, можливість виготовлення nз будь-яких наявних литних сплавів, відсутність різнорідних металів в протезі, nвідсутність необхідності в спайці/зварюванню частин замкових кріплень і каркаса nпротеза.
Типи забезпечуваної замковими кріпленнями nретенции :Що активуються ЗК— забезпечують активну ретенцию nміж матрицею і патрицей, у міру користування протезом можуть бути повторно nреактивированы. Являються ЗК вибору при виготовленні знімних протезів.
Що Не nактивуються ЗК— забезпечують пасивну ретенцию між елементами, nтобто сила ретенции між матрицею і патрицей по усьому періоду користування nпротезом залишається незмінній і не може бути збільшена або зменшена. nНайчастіше подібні ЗК застосовуються при виготовленні розбірних і зчленовуваних nмостовидных протезів або знімних мініпротезів.
Жорсткі nі Лабільні замковые кріплення :Ужорстких ЗК (solid/rigid attachments) їх елементи нерухомі по відношенню один одного. ЗК nтакого типу раціонально використати при протезуванні невеликих включених nдефектів зубних рядів, коли усе жувальне навантаження передається на опорні nзуби. Улабільних ЗК (resilient attachments) nматриця і патрица сполучені рухливо, що забезпечує перерозподіл навантаження nміж опорними зубами і слизовою оболонкою протезного ложа. Лабільні ЗК застосовуються nпри протезуванні кінцевих дефектів зубних рядів.
Класифікація замкових кріплень nза типом конструктивних особливостей :
У сучасній nстоматологічній літературі прийнято розділяти усі типи ПЗК на 6 груп:
1. Позакоронкові ЗК (Extracoronal attachments)
2. Внутрішньокоронкові ЗК (Intracoronal attachments)
3. Суглобові nз’єднання (Auxillary attachments)
4. Анкерні nПЗК (Anchors)
5. Дуги (Bars)
6. Інші nтипи ПЗК
Сфера nзастосування замкових кріплень.Замкові nкріплення можуть використовуватися для виготовлення наступних видів nортопедичних конструкцій :
- Часткових знімних протезів при протезуванні уни- і б-латеральных кінцевих і включених дефектах зубних рядів
- Покриваючих протезів типу “overdenture”
- Зчленовуваних (розбірних) мостовидных протезів великої протяжності
- Мостовидных протезів при конвергенції або дивергенції зубів, обмежуючих зубів
- Протезах, що фіксуються на имплантах (operatory removed implant dentures).
n
Переваги і недоліки замкових кріплень
Перевагами nЗК являються:
- Більш висока точність в порівнянні з кламерами
- Більш високі естетичні якості протезів виготовлених з використанням ЗК і коротший період звикання пацієнтів до подібних протезів
- Наявність стандартних взаємозамінних складових частин
- Можливість адгезійної техніки фіксації частин ЗК до коронок інтактних зубів
- Тривалий термін служби протезів, виготовлених з використанням ЗК (в середньому він складає 7-10 років).
- Можливість зміни матриць і повторної активації
n
До числа відносних nнедоліків ЗК можна віднести їх більш високу вартість в порівнянні з nкламерами, більш високі вимоги до якості технічних процедур (моделюванню, литву nкаркаса протеза) і наявність додаткового устаткування (параллелофрез, nустаткування для пайки/зварювання).