Класифікація, клініка та діагностики системних хвороб сполучної тканини

 

 

Ведення хворих із системними захворюваннями сполучної тканини (СЧВ, ССД, ДМП)

 

Системний червоний вовчак – багатосистемне захворювання сполучної тканини, яке характеризується наявністю багаточисленних аутоантитіл, циркулюючих імунних комплексів і великомасштабним ураженням тканин.

Етіологія захворювання невідома, провідну роль відводять вірусним, генетичним, імунологічним, гормональним або екзогенним факторам.

В патогенезі СЧВ важливе місце відводять імунним механізмам: Т-клітинним дефектам, порушенню процесу взаємодії з В-лімфоцитами, неконтрольованій продукції антитіл, в тому числі і аутоантитіл, які утворюють циркулюючі імунні комплекси, що пошкоджують органи і тканини, відкладаючись в субендотеліальному шарі базальної мембрани судин.

Класифікаційні критерії, запропоновані АСК (1982), оновлені ACR (1997).

1.                            Висипка на вилицях. Стійка еритема, плоска чи підвищена, на вилицях з тенденцією поширення на назолабіальні складки.

 

2. Дискоїдна висипка. Еритематозні підвищенні папули з прилеглими кератичними рубцями та фолікулярними бляшками; на місці старих пошкоджень може виникати атрофічний рубець.

 

 

3.Фотосенсибілізація. Шкірні висипання внаслідок незвичної реакції на інсоляцію в анамнезі пацієнта чи при огляді лікаря.

 

 

4. Виразки на слизовій ротової порожнини. Назофарінгеальні і ротові виразки, зазвичай безболісні, діагностовані лікарем.

5. Артрит. Неерозивнип артрит, який залучає 2 чи більше периферичних суглобів, який характеризується болючістю, набряком чи випотом.

6.Серозити:

а) плеврит: плевральний біль в анамнезі, шум тертя плеврипри обстеженні лікарем чи ознаки плеврального випоту

або

б) перикардит: встановлений за допомогою ЕКГ або шум тертя перикарду або перикардіальний випіт.

7. Ниркові розлади:

а) персистуюча протеїнурія: більше ніж 0,5 г/добу, або більше +++ при якісному визначенні

або

б) клітинні циліндри: можуть бути еритроцитарними, гемоглобіновими, гранулярними, тубулярними чи змішанними.

8. Неврологічні розлади:

а) епілептичні приступи

або

б) психози.

За відсутності ятрогенних впливів чи метаболічних розладів, таких як уремія, кетоацидоз, електролітний дисбаланс.

9. Гематологічні розлади:

а) гемолітична анемія з ретикулоцитозом

або

б) лейкопенія менше за 4000/мл у 2 чи більше випадках

або

в) лімфопенія менше за 1500/мл у 2 чи більше випадках

або

г) тромбоцитопенія менше за 100000/мл за відсутності ятрогенних впливів.

10. Імунологічні розлади:

а) анти-ДНК: підвищенний титр антитіл до нативної

або

б) антиSm: наявність антитіл до Sm ядерного антигену

або

в) антифосфоліпідні антитіла,про наявність яких свідчать:

1. патологічних рівнях в сиворотці антикардіоліпінових антитіл Ig G або ІgМ

2. позитивному результаті тесту на вовчаковий антикоагулянт при використанні стандартних методик

3 хибно-позитивному серологічному тесті на сифіліс, що спостерігається принаймні 6 місяців

11. Антиядерні антитіла

Патологічний титр антинуклеарних антитіл при імунофлюоресценції чи еквівалентній оцінці у будь-який  проміжок часу, за відсутності медикаментів, асоційо­ваних з синдромом «медикаментозно-індукованого вовчака».

Кількість потрібних критеріїв: 4 критерії послідовно або одночасно.

Дані критерії —є зручними для діагностики СЧВ, однак необхідно врахувати, що вони сформульовані швидше для наукових досліджень, а не для встановлення діагнозу. Ці критерії недостатньо чутливі для діагностики при легкому перебігу захворювання або у пацієнтів на ранніх стадіях хвороби. Так, якщо у хворого виявляються класична еритема на вилицях і високий титр AHA, то у нього напевне СЧВ (однак, відповідності вищезгаданим критеріям в цих випадках немає). Аналогічно, у пацієнта з гломерулонефритом, підвищеним титром антитіл до ДНК і позитивним тестом на AHA можна сміло допускати наявність СЧВ.

 

Клінічні синдроми:

 

Ураження шкіри – типова ознака системного червоного вовчака (СЧВ), спостерігається у більш ніж 2/3 випадків захворювань. Класичні еритематозні висипання в ділянці спинки носа і щік (“метелик”) спостерігаються у 50 % хворих. Крім того можуть зустрічатись фотодерматози в ділянці відкритих ділянок тіла, дискоїдна еритема, кропивниця, випадіння волосся, сітчате ліведо, васкулітні висипання – пурпура, навколо нігтьова еритема  з ушкодженнями, що схожі на відморожені ділянки шкіри або з інфарктами в пальцях; часто спостерігається мармурова шкіра, зміни шкіри як прояв синдрому Рейно; у 50 % пацієнтів виникає локальна чи дифузна алопеція.

 

 

 

 Фотосенсибілізація – шкірні висипання внаслідок незвичайної реакції на інсоляцію.

Синдром ураження слизових оболонок: безболісні назофарінгеальні і ротові виразки,  афтозно-виразковий стоматит аж до і виразково-некротичного стоматиу.

Синдром ураження суглобів: артралгії, тендовагініти; справжній синовіт є нестійким і призводить до деформувань та контрактур, але ерозивні зміни зустрічаються дуже рідко.

 

Синдром ураження серця: явища перикардиту можуть бути незначними і не діагностуватися, проте виникає перикардит в третини хворих; первинне ураження міокарду може проявлятись збільшенням меж серця, яке виявляється при рентгенологічному обстеженні, іноді можливе порушення ритму і навіть прояви серцевої недостатності, хоча останні можуть зумовлюватись гіпертензією (через ураження нирок), анемією або тампонадою серця внаслідок перикардиту; поліпозний ендокардит (ураження мітрального клапана) Лібмана-Сакса звичайно не приводить до порушень геодинаміки; іноді у хворих розвивається легенева гіпертензія, найбільш ймовірно зумовлена тромбозом, асоційованим з антикардіоліпиновими антитілами

Міокардит Лібмана-Сакса

Синдром ураження нирок: може обмежуватись незначною протеїнурією (субклінічна протеїнурія < 1 г/д) або наявність еритроцитів чи циліндрів у сечі, але поряд із цим може виникати гостра ниркова недостатність при злоякісному перебігу з нефротичним синдромом (із злоякісної гіпертензією); поступове прогресування вовчакового нефриту на фоні стертої клінічної симптоматики без адекватної терапії призводить до хронічної ниркової недостатності і з уремією. Підвищення рівня АТ відповідає ступеню активності патологічного процесу.

Морфологічні зміни внирках при СЧВ

 

 

 

Синдром ураження дихальної системи: у 50 % хворих є клінічні ознаки плевриту (як прояв полісерозиту); обстеження легеневої функції показують ушкодження функції вентиляції та дифузії навіть коли відсутні очевидні клінічні чи рентгенографічні свідчення ураження легень; при гострому перебігу характерний гострий люпус-пневмоніт, при хронічному – фіброзуючий альвеоліт, синдром “зморщування” легень та лінійні рубці від рецидивуючих легеневих інфарктів.

 

Дифузний пневмофіброз при СЧВ

Синдром ураження судин: у вигляді пурпури, синдрому Рейно (зустрічається рідше, ніж при ССД і менш виражений), дигітальні інфаркти, рецидивуючий тромбоз, який асоціюється з наявністю антикардіоліпінових антитіл.

Синдром ураження серозних оболонок (обов’язковий компонент класичної діагностичної тріади: дерматит, артрит, полісерозит) у вигляді полісерозиту: перікардит, плеврит, рідше асцит. Випіт помірний, з тенденцією до проліферативних процесів, що призводить до облітерації плевральних порожнин, перикарду.

Міждольовий ексудативний плеврит

Синдром ураження нервової системи: психоз, епілептичні приступи (виникнення цієї ознаки на багато років може випереджувати діагноз СЧВ), поліневрити, геміплегія. Для підтвердження вовчакового ураження ЦНС має значення виявлення антинейтронних антитіл.

Синдром ураження органів шлунково-кишкового тракту: 1) супутні захворювання ШКТ; 2) зміни пов’язані з основним патологічним процесом (ураження печінки із зміною печінкових проб); 3) ускладнення медикаментозної терапії.

Синдром ураження ретикулоендотеліальної системи: частіше помірне збільшення селезінки, лімфаденопатія.

Синдром гематологічних змін: панцитопенія – анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, лімфопенія.

Синдром аутоімунних змін: антинуклеарні антитіла, антитіла до ДНК, антикадіоліпінові антитіла, РФ, несправжньопозитивна реакція Вассермана, і т. д.

Синдром запальних змін: лихоманка, підвищення ШОЕ.

Можливе приєднання синдрому Шегрена.

 

Специфічні методи дослідження при СЧВ.

Для СЧВ  характерним є виявлення LE-клітин (до 90 %), але ці клітини не є строго специфічними для захворювання. LE-клітини можуть виявлятись також при ревматоїдному артриті, синдромі Шегрена, склеродермії, захворюваннях печінки.

Дослідження на  LE – клітини ( клітини червоного вовчака- lupus erythematosus) було основним методом в 1950-1960 рр і полягало в інкубації “голих”, без цитоплазми ядер з сироваткою крові хворого, що дозволяє АНА звязуватися з ядром. Потім додаються нормальні поліморфно-ядерні лейкоцити. Якщо з ядром з”єдналася достатня кількість антитіл, то ядро руйнується і поліморфно-ядерні лімфоцити захоплюють ядерний матеріал. Поліморфно-ядерні лейкоцити, що містять фагоцитований ядерний матеріал називають LE – клітинами.

Дослідження на антинуклеарні антитіла (АНА).
Імунофлюоресцентний метод визначення антинуклеарних антитіл (АНА) більш специфічний для СЧВ, ніж LE-тест, і є найкращим діагностичним тестом (хоча АНА виявляються і при інших захворюваннях). Діагностично важливим титром АНА вважається 1:40 і більше. Якщо АНА не визначаються при наявності клінічних ознак СЧВ, доцільним є дослідження антитіл до двохспіральної  нативної ДНК, які є більш специфічними.

Клітини, які стають після відповідної обробки проникливими фіксуються до предметного скла та інкубуються з сироваткою хворого, що дозволяє АНА з»єднуватися з клітковими ядрами. Після промивання додаються другі антитіла, які здатні до флююресценції. Вони з»єднуються з атитілами хворого, а свечение виявляється за допомогою флююресцентного мікроскопу. Характер світіння АНА свідчить про:
 – Гомогенний – СЧВ, лікарський вовчак.
 –  Краєвий (периферичний) – СЧВ, хронічний гепатит.
  – Крапчастий – СЧВ, склеродермія, змішане захворювання сполучної тканини.
  – Ядришковий – склеродермія.
  – Центромерний – обмежена склеродермія

Типування АНА включає ряд досліджень за визначенням окремих АНА, направлених проти конкретних ядерних антигенів. У стандартний набір входять дослідження на антитіла до двоспіральної ДНК, рібонуклеопротеїну, антигену Сміта (Sm), SS- А(Ro), SS- B(La).

 

 

 Інформативність морфологічного дослідження є високою, особливо на ранніх стадіях захворювання. Частіше виконується нефробіопсія, при змінах на шкірі проводять шкірно-м’язову біопсію з метою виявлення ураження судинної стінки. Різноманітні тканинні і клітинні зміни можна розбити на такі групи: 1) гострі некротичні і дистрофічні зміни сполучної тканини. Спостерігаються всі стадії прогресуючої дезорганізації сполучної тканини, фібриноїдні зміни і некроз стінок дрібних кровоносних судин, особливо мікроциркуляторного русла. Фібриноїд при СЧВ має свої особливості: в ньому міститься велика кількість зруйнованого ядерного білка і глибок хроматина, і тому вовчаковий фібриноїд відрізняється базофілією. 2) підгостре міжклітинне запалення всіх органів, включаючи нервову систему із втягненням в процес судин мікроциркуляторного русла (капілярити, артеріоліти, венуліти). Серед клітин запального інфільтрату переважають лімфоцити, макрофаги, плазматичні клітини. 3) зміни склеротичного характеру, які розвинулись внаслідок змін першої та другої груп. Склероз нерідко супроводжується свіжими проявами дезорганізації сполучної тканини і васкулітами. 4) морфологічні прояви імунопатологічних процесів. В кістковому мозку, лімфатичних вузлах, селезінці, адвентиції великих судин знаходять вогнищеві скупчення лімфоцитів, плазматичних клітин, які продукують імуноглобуліни. 5) ядерна патологія, яка спостерігається в клітинах всіх органів і тканини, але головним чином в лімфатичних вузлах. Конфігурація ядер зберігається , але вони поступово втрачають ДНК і при забарвленні ядерними барвниками стають блідими. Коли клітини гинуть ядро визначається у вигляді світло забарвленого ядерними барвниками тіла, в наступному воно розпадається на глибки.

 

 

 

Клінічна і лабораторна характеристика активності патологічного процесу при СЧВ

 

Приклад діагнозу: СЧВ: гострий перебіг, активна фаза, активність ІІІ ступеня з ураженням шкіри – “ метелик”;  серозних оболонок – ексудативний плеврит; нирок – люпус-нефрит нефротичного типу, симпотоматична артеріальна гіпертензія.

Диференційний діагноз системного червоного вівчака

 

Спільними синдромами при дифузних захворюваннях сполучної тканини є:

– загальні ознаки (загальна слабість, артралгії, міальгії, швидка втомлюваність, лихоманка, втрата маси тіла);

–                     синдром ураження шкіри і слизових оболонок (виразки, енантема, еритема, дискоїдні висипання, алопеція, геморагічні висипання, гіперпігментація, депігментація, щільний набряк, індурація, склероз, атрофія, сітчате ліведо, вузлики, периорбітальний набряк (симптом “окулярів”), яскрава еритема на розгинальній поверхні дрібних суглобів кистей (синдром Готтрона), яскрава еритема на зовнішній поверхні передпліччя, плеча, передній поверхні стегон, гомілок);

–                     синдром ураження суглобів (артралгії, недеструктивні артрити);

–                     синдром ураження судин (синдром Рейно, телеангектазії, васкуліти);

–                     синдром ураження легень (пульмоніт, плеврит, симетричний базальний пневофіброз, плевральні злуки, фіброзуючий альвеоліт, легеневий васкуліт призводить до розвитку легеневої гіпертензії, еозинофільні інфільтрати, бронхоспазмом);

–                     синдром ураження нирок (гломерулонефрит, нефропатія, інфаркти нирок);

–                     синдром ураження серця (перикардит, міокардит, асептичний ендокардит Лібмана-Сакса, інфаркти міокарда, кардіосклероз, склеродермічний вальвуліт, вади серця);

–                     синдром ураження шлунково-кишкового тракту (асептичний перитоніт, васкуліт мезентеріальних судин, панкреатит, аутоімунний гепатит, езофагіт, порушення моторики і всмоктування, синдром Шегрена, рефлекс-езофагіт; інфаркти, ділянки ішемічного некрозу кишківника і перфорації (внаслідок судинних змін);

–                     синдром ураження нервової системи (нейропсихічні порушення – епілептична припадки, психози, мозкова кома, симетричні та асиметричні поліневрити, ураження черепних нервів, можливе ураження мозкових оболонок);

– синдром ураження м’язів (міалгії, міозит, кальциноз м’язів).

Наявність лихоманки, яка відноситься до загальних ознак системного запалення при сполучнотканинних захворюваннях, є неблагоприємною і відображає активність процесу. Температура тіла в більшості випадків субфібрильна або фібрильна (37 – 38°С). Температура не знижується на фоні прийому антибіотиків. Температура тіла може знижуватись самостійно (з появою системних ознак хвороби у випадку ВП)  або при застосування глюкокортикостероїдів.

 

1.Суглобовий синдром

Ураження суглобів при СЧВ рідко призвидить до ерозій або до руйнування кістки. Деформації при СЧВ виникають, як правило, не за рахунок руйнування кісткової чи хрящової тканини, а через розрив сухожилків.

2. Синдром ураження шкіри.

3. Синдром ураження нирок.

4.Синдром ураження легень.

5. Синдром ураження серця.

6.Синдром ураження ЦНС.

 

7. Загальні прояви:

 

Лікування СЧВ

Лікування проводиться безперервно, тривало і включає в себе два етапи:
1) терапію загострення, яка часто перебігає з ураженням багатьох органів (звичайно швидко після початку захворювання); мета терапії – пригнітити активність процесу, зупинити його прогресування, добитися ремісії або хоча б покращання (перед індукцією ремісії);
2) довготривалу підтримуючу терапію.
В обидва періоди основу лікування становлять кортикостироїди і цитостатики.

Перший етап.

При невисокій активності  – преднізолон в дозі 60 мг/добу  протягом 2 місяців з наступним дуже повільним зниженням дози до підтримуючої.
При більш активних  формах необхідно до пероральної глюкокортикоїдної терапії додати:
 а) довенне введення ударних доз метилпреднізолону (3 дні по 1000 мг, курси проводити щомісячно), знижуючи при цьому пероральну дозу преднізолону до 30-40 мг/добу і
 б) цитостатики – перорально циклофосфамід (ЦФА) 2-2,5 мг/кг або азатіаприн (2,5-3 мг/добу) 3-6 місяців або внутрішньовенно ЦФА 10-15 мг/кг в 150-200 мл фізіологічного розчину 1 раз в місяць (пульс-терапія).

Другий етап.
Після значного клінічного покращання знижувати дозу преднізолону до підтримуючої (10-20 мг/добу) дуже повільно протягом 4-6 місяців. Починаючи з 25-30 мг, можна знижувати дозу кожний 2-й день.
На фоні зниження дози призначають цитостатики, але у менших кількостях, ніж на першому етапі лікування – азатіоприн 1-1,5 мг/кг/добу або “пульси” ЦФА 1 раз в 3 місяці, а потім 1 раз в 4-6 місяці. Преднізолон можна відмінити лише в тому випадку, коли протягом 2 років спостерігається стійка ремісія. Відміняти преднізолон слід дуже повільно (по 5 мг протягом 4 місяців).

 

ГКС при системному червоному вовчаку:

абсолютний показ до застосування – ураження ЦНС, нирок і високий ступінь активності процесу:

а) пульс-терапія метилпреднізолоном 1000 мг  1 раз на добу внутрівенно протягом 3 днів у важких випадках (активний нефрит, генералізований васкуліт, гематологічний криз);

б) високі дози преднізолону 1-2 мг/кг на добу протягом 3-6 місяців при ураженні ЦНС, люпус-нефриті; підтримуюча доза – 5-15 мг на добу;

в) при неефективності – бетаметазон коротким курсом в еквівалентній дозі до досягнення клінічного ефекту, з наступним переходом на кредизолон; початкова доза – 1,0-2,5 мг, підтримуюча – 0,5-1,5 мг на добу.

Цитостатики при системному червоному вовчаку:

ПОКАЗИ ДО ПРИЗНАЧЕННЯ:

1.      При активному гломерулонефриті важкого ступеня на фоні ГКС ( якщо протягом 6-8 тижнів лікування великими дозами ГКС концентрація креатініну не знизилася до норми і(або) протеїнурія складає більше 1 г в добу).

2.       Коли пацієнти реагують на лікування ГКС, але їм потрібні високі дози.

3.        За наявності побічних ефектів від ГКС.

Цитостатики:

а)  азатіоприн 50-200 мг на добу не менше 10 тижнів; можна в поєднанні з преднізолоном (30 мг);

б) циклофосфан 50-200 мг на добу не менше 10 тижнів з наступним переходом на підтримуючу дозу;

в) при люпус-нефриті і нейролюпусі 1000 мг циклофосфану внутрівенно 1 раз в місяць протягом 6 місяців, потім 1000 мг кожні 3 місяці протягом 1,5 року;

г) метотрексат 10-15 мг в тиждень протягом 4-6 тижнів;

д) циклоспорин А 150 мг на добу з розрахунку2,5 мг/кг протягом 1 місяця;

 

Протокол лікування системного червоного вовчака

 

а) пульс-терапія метилпреднізолоном 1000 мг  1 раз на добу внутрівенно протягом 3 днів у важких випадках (при високому ступеню активності процесу (активний нефрит, генералізований васкуліт, гематологічний криз інші органні ураження), з подальшим пероральним застосуванням високих доз преднізолону (1 мг/кг/добу);

б) високі дози преднізолону 1-2 мг/кг на добу протягом 3-6 місяців при ураженні ЦНС, люпус-нефриті; з поступовим переходом на і підтримуючі дози  – 5-15 мг на добу;

в) при неефективності – бетаметазон коротким курсом в еквівалентній дозі до досягнення клінічного ефекту, з наступним переходом на кредизолон; початкова доза – 1,0-2,5 мг, підтримуюча – 0,5-1,5 мг на добу.

3.  Застосування імунодепресантів та імуномодуляторів (при високій активності процесу в поєднанні з преднізолоном):

• циклофосфан (циклофосфамід) перорально 50-100 мг/добу протягом 10 тижнів, підтримуюча доза 25-50 мг.

• при люпус-нефриті та нейролюпусі 1000 мг циклофосфану в/в 1 раз на місяць кожні 3 місяці протягом 1,5 років;

• метотрексат 10-15 мг/тиждень протягом 4-6 тижнів;

• азатіоприн (імуран) 50-200 мг/добу не менше 10 тижнів;

• циклоспорин А 150 мг на добу з розрахунку2,5 мг/кг протягом 1 місяця.

Схеми комбінованого лікування:

• поєднана пульс-терапія 1000 мг метилпреднізолону в/в щоденно впродовж 3 днів,  + 1000 мг циклофосфану в/в одноразово в перший день;

• азатіоприн і циклофосфан по 2-2,5 мг/кг на добу;

• хлорбутин 0,2-0,4 мг/кг на добу і низькі дози (25 мг) або середні (40 мг) дози преднізолону;

• азатіоприн всередину + циклофосфан 1000 мг/м³ поверхні тіла кожні 3 місяці.

4. Амінохінолонові препарати при низькій активності процесу в поєднанні з глюкокортикостероїдами:

• делагіл 0,5 г/добу;

• плаквеніл 0,4 г/добу.

5. НПЗП при артритах, бурситах, поліміалгіях:

• диклофенак натрія 150 мг на добу;

• індометацин 150 мг на добу

6. Антиагреганти та антикоагулянти:

• гепарин 5000-10 000 ОД 4 рази на добу під шкіру (при васкулітах, ДВС-синдромі);

• діпіридамол 75-210 мг на добу;

• пентоксифілін 100-200 мг 3 рази на добу або 400 мг 3 рази на добу (анти ТНФ).

Ефективність є мало доведеною:

1. Циклоспорин А 150 мг на добу з розрахунку 2,5 мг/кг прогягом 1 місяця.

2. Імуноглобулін 0,4 г/кг протягом 5 днів щомісячно, курс 3-4 місяці

3. Людський лейкоцитарний інтерферон 100-300 тис. ОД впродовж 2 тижнів, далі 2 рази на тиждень від 3 до 6 місяців.

4. Т-активін 1 мл підшкірно щоденно 7-14 днів, потім 1 раз в тиждень протягом декількох місяці

5. спленін 1 мл внутрім’язово щоденно або через день № 15.

6. Екстракорпоральні методи на фоні вживання ГКС та цитостатиків:

• плазмаферез;

• імуносорбція.

Перспективи лікування:

• моноклональні антитіла. •

Екстракорпоральні методи і немедикаментозні методи лікування СЧВ  (на тлі використання ГКС і цитостатиків).
 1. Плазмафорез
 2. Імуносорбція
 3. Опромінювання лімфатичних вузлів (локальне опромінювання піддіафрагмальних лімфатичних вузлів дозою      4 Гр або загальне опромінювання).

 

Лікування аутоімунного кризу

 

Кризові стани при СЧВ з патогенетичної точки зору є аутоімунними кризами, які розвиваються на висоті загострення хвороби і зумовлені важкими, інколи небезпечними для життя порушеннями в системі гуморального і клітинного імунітету. Причинами вовчакового кризу частіше всього є інсоляція, ГРЗ, ангіни та ін. Клінічний стан, як правило, вкрай важкий, відмічається висока температура тіла (більше 38 ° С), з ознобами, потами і вираженими явищами загальної інтоксикації, адинамія, різка слабість, лімфаденопатія, спленопатія, втрата маси тіла за 1-2 тижні до 12 кілограм і виразково-некротичний стоматит.

Вовчаковий нефрит супроводжується нерідко нефротичним синдромом – анасаркою, гіпопротеїнемія (46-31 г/л), гіперхоле-стеринемією (11,9-17,6 ммоль/л) і гіперліпідемією (18,2-21,0 ммоль/л). Майже в половини хворих відмічаються серозити у вигляді сухого або ексудативного плевриту, сухого перикардиту.

Доволі часто виявляється симптоматика гострого дифузного міокардиту у вигляді задишки в спокої, збільшення розмірів серця (за даними перкусії і рентенологічного дослідження), ослаблення І тону, тахікардії, протодіастолічного ритму галопа, на ЕКГ – зниження вольтажу, порушення ритму і провідності, фази реполяризації. Ураження ЦНС проявляється цереброваскулітом з втягненням в процес підкоркових структур з судорогами, ейфорією або депресією, бредово-галюцинаторним синдромом, дизартрією, диспное, птоз і різке погіршення зору.

При лабораторному обстеженні – анемія, яка інколи досягає критичних цифр (еритроцити – 1,8 х 10¹²/л, гемоглобін 32 г/л), гіпокомплементемії (СН₅₀ % менше 30 од/мл), гіпергамаглобулінемія (більше 25 %) і значна кількість Le-клітин (більше 5:1000). Більше ніж у половини хворих виявляється лейкопенія (менше 4 х 10⁹/л), дещо рідше тромбоцитопенія (менше 100 х 10⁹/л).

Кризові стани частіше розвиваються у хворих на СЧВ з гострим перебігом, високим ступенем активності процесу, цереброваскулітом, люпус-нефритом. При лікуванні кризів методами вибору є пульс-терапія і екстракорпоральні методи.

1. Пульс-терапія метилпреднізолоном 1000 мг  1 раз на добу внутрівенно протягом 3 днів;

2. Комбінована пульс-терапія — 1000 мг преднізолону + 1000 мг циклофосфану в перший день, 2-й і 3-й дні тільки метилпреднізолон 1000 мг;

5. Екстракорпоральні методи на фоні вживання ГКС та цитостатиків:

• плазмаферез;      

• імуносорбція.

Показами до призначення пульс-терапії є також активний нефрит, генералізований васкуліт.

Лікування при перебраних кризах:

1. Комбінована пульс-терапія — 1000 мг преднізолону + 1000 мг циклофосфану в перший день, 2-й і 3-й дні тільки метилпреднізолон 1000 мг;

1.                 Циклофосфан внутрівенно 2 г 1 раз в тиждень протягом 4 тижнів 2 – 2,5 років.

2.                 Плазмаферез

3.                 Імуноглобулін внутрівенно 0,4 г/кг маси тіла протягом 5 днів.

 

 

КРИТЕРІЇ ЯКОСТІ ЛІКУВАННЯ:

1. Відсутність або зворотній розвиток клінічних ознак загострення.
2.Нормалізація або зниження показників запалення та нормалізація імунного статусу.
3.Нормальна або незначно знижена функція нирок.
4.Покращення та стабілізація гематологічних порушень.

 

Причини смерті хворих СЧВ:

1.     Інфекції.
 2.Вовчаковий нефрит.
 3. Міокардит Лібмана-Сакса.
 4. Ураження ЦНС (церебральная кома)

 

Затверджено

наказ Міністерства охорони здоров’я України

від 12.10.2006 № 676

Клінічний протокол

надання медичної допомоги хворим із системним червоним вовчком

Код МКХ 10: М32.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання

 

Системний червоний вовчок (СЧВ) – це системне захворювання сполучної тканини, що розвивається на основі генетично обумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до утворення безлічі антитіл до власних клітин і їх компонентів та виникненню імунокомплексного запалення, наслідком якого є ураження багатьох органів і систем.

 

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

 

Хворі на СЧВ, уперше виявлений або в періоді загострення аутоімунного процесу, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на СЧВ в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії можуть знаходитися під наглядом лікаря ревматолога в районних поліклініках за місцем проживання.

 

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) – 14-20 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

 

Діагностика*

1.Еритема-«метелик».

Фіксована еритема,  плоска або така, що піднімається над поверхнею шкіри,  на вилицях,  з тенденцією до поширення на назолабіальні складки.

2.Дискоїдний вовчак.

Еритематозні плями, що  піднімаються, з щільно прилягаючими роговими лусочками і закупореними волосяними фолікулами; згодом на місці висипань формується рубцева атрофія.

3.Фотосенсибілізація.

Поява висипки після надмірної інсоляції (дані анамнезу або спостереження лікаря).

4.Виразки порожнини рота.

Ульцерація ротової,  носової порожнин,  глотки.

5.Артрит.

Неерозивний артрит, що  уражає 2 і більше периферичних суглобів, що  характеризується хворобливістю,  припухлістю і випотом.

6.Серозит:

   а)Плеврит: переконливі дані анамнезу про плевритичний біль або шум тертя плеври,  зафіксований лікарем, або наявність плеврального випоту;

 

  або

  б)Перикардит: зафіксовані на ЕКГ ознаки перикардиту або шум тертя перикарда чи наявність перикардіального випоту.

7. Ураження нирок:

  а)Персистуюча протеінурія: більше 0,5 г на добу або більше +++,  якщо підрахунок не проводиться;

  б)Циліндрурія: еритроцитарні, гемоглобінові,  зернисті,  восковидні,  чи змішані циліндри.

8.Ураження нервової системи:

  а)Судоми;

або

  б)Психоз.

Під час відсутності провокуючих ліків або метаболічних порушень,  таких як уремія,  кетоацидоз  або електролітний дисбаланс.

9. Гематологічні зміни:

   а)Гемолітична анемія,  з ретикулоцитозом,

або

   б)Лейкопенія,  менше 4000/мм3  у двох і більше дослідженнях,

або

   в)Лімфопенія,  менше 1500/мм3,  у двох і більше дослідженнях,

або

   г)Тромбоцитопенія,  менше 100000/мм3 під час відсутності провокуючих ліків.

10. Імунологічні порушення:

  а)Анти-ДНК: антитіла до нативної ДНК у високому титрі,

або

  б)Анти-Sm: присутність антитіл до Sm ядерного антигену,

або

  в)Виявлення антифосфоліпідних антитіл на підставі:

·   високого рівня Ig або Ig антикардіоліпінових антитіл;

·   виявлення вовчакового антикоагулянту з використанням стандартної методики;

·   Хибно-позитивна серологічна реакція на сифіліс протягом не менше 6 місяців,  підтверджена РІБТ або РІФ.

11.Антиядерні антитіла

Високі титри антиядерних антитіл у РІФ або еквівалентній реакції в будь-який момент часу,  при  відсутності ліків,  здатних викликати медикаментозний червоний вовчак.

 

 За наявності 4 або більше з 11 вищеперерахованих критеріїв можна поставити діагноз  СЧВ.

 

Чутливість становить 96%, специфічність – 96%.

 

Примітка * відповідає рекомендаціям Американської Колегії Ревматологів (ACR) 1997 року.

 

Лікування

 

1.Застосування глюкокортикостероїдів (ГКС) (абсолютні показання—ураження центральної нервової системи, нирок та висока активність процесу).

2. Застосування  імуносупресорів.

3.Амінохінолонові препарати при низькій активності процесу на тлі фотосенсибілізації і помірного ураження шкіри та суглобів, можливо в поєднанні з глюкокортикостероїдами.

4.Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) при стійких артритах, бурситах, поліміалгіях.

5.Екстракорпоральні методи (на тлі прийому глюкокортикостероїдів і цитостатиків) –гемосорбція, плазмаферез, імуносорбція, селективна імуносорбція

Гемосорбція        Операцію детоксикаційної гемосорбції проводять з допомогою детоксикатора, що являє собою портативний апарат з насосом для крові і набором колонок, заповнених іонообмінними смолами або активованим вугіллям. Використовують колонки ємністю 250-400 мл з висотою порошку сорбенту відповідно 20 і 32 сантиметра.

Схема гемосорбції

 

 

 

 

6.Антикоагулянти, антиагреганти і простагландини:

Лікування аутоімунного кризу при СЧВ: високі дози глюкокорткостероїдів , в тому числі і пульс-терапія; комбінована пульс-терапія; плазмаферез.

Лікування церебральних кризів при СЧВ: комбінована пульс-терапія, імуносупресори, плазмаферез.

Лікування гематологічного кризу при СЧВ: високі дози глюкокортикостероїдів, у тому числі і пульс-терапія, комбінація високих доз глюкокортикостероїдів з імуносупресорами, імуноглобулін.

 

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

1.   Відсутність або зворотній розвиток клінічних ознак загострення.

2.   Нормалізація або зниження показників запалення і нормалізація імунного статусу.

3.   Нормальна або незначно знижена функція нирок.

4.   Поліпшення і стабілізація гематологічних порушень.

 

Прогноз. У хворих на СЧВ інформативними щодо загального прогнозу та залучення органів можуть бути поява нових клінічних ознак (шкірна висипка, артрит, серозит, неврологічні прояви та судоми/психоз), дані рутинних лабораторних досліджень (уміст клітин у загальному аналізі крові, рівні сироваткового креатиніну, протеїнурії та аналіз сечового осаду) та імунологічних тестів (сироватковий уміст С3-компонента комплементу, анти-нДНК, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB, антифосфоліпідних антитіл (аФЛ) і анти-РНП), і їх слід ураховувати при оцінці стану пацієнтів. Додаткову прогностичну інформацію в окремих випадках надають візуалізаційні методики (МРТ головного мозку та біопсія нирок).

Експерти EULAR відзначають необхідність комплексної оцінки вказаних ознак-предикторів у кожного пацієнта з СЧВ, оскільки жодна з них сама по собі не визначає загальний прогноз. Загалом, прогностично несприятливим є залучення «значущих» органів.

 

Системна склеродермія

 

Системна склеродермія – захворювання сполучної тканини і дрібних судин, яке характеризується поширеними фіброзно-склеротичними змінами шкіри, строми внутрішніх органів і симптоматикою облітеруючого ендартериїту в формі поширеного синдрому Рейно.

Системна склеродермія (ССД) відома здавна (опис схожої хвороби є у Гіппократа, Плінія), але вона привертає активну увагу як природна модель фіброзу з 30-х років минулого століття, особливо після досліджень P. Klemperer, L. Baehr, A. Pollak (1941-1942), які об’єднали кілька хвороб за спільною морфологічною ознакою (фібриноїдний набряк основної речовини сполучної тканини) до групи колагенозів (так у ті часи називали ДЗСТ).

 

Дівчатка хворіють у 3-7 разів частіше, ніж хлопчики.

 

Кількість захворювань на ССД, у тому числі серед дітей та підлітків, за останній час значно зросла, але точних статистичних даних немає.

 

Етіологія ССД вивчена недостатньо

 

Надається значення поєднанню таких факторів, як генетичні, вірусні, імунні, порушення фіброутворення, мікроциркуляції та ін. Все частіше найбільш імовірним етіологічним фактором ССД називають вірус, який існує у латентному стані. Такий «повільний» вірус невисокої цитопатогенності може активізуватися під впливом різних провокуючих факторів (інсоляція, охолодження, інфекція, травма, алергія) і передаватися по вертикалі.

Патогенез ССД складний. У процесі еволюції уявлень про ССД і склеродермічну групу захворювань обговорюються три головні теорії.

 

За теорією порушеного метаболізму, розвиток генералізованого фіброзу пояснюється змінами обміну сполучної тканини.

 

Доведено, що в основі генералізованого фіброзу є гіперфункція фібробластів, підвищення біосинтезу колагену та інших компонент сполучної тканини, збільшення неофібрилогенезу за ембріональним типом. Доведено відносну автономність склеродермічних фібробластів, яка обумовлена змінами їх функцій і дефектністю мембранної рецепції.

 

Науковцями Інституту ревматології РАМН виявлено порушення внутрішньоклітинного вмісту циклічних нуклеотидів (зниження рівня цАМФ і збільшення цГМФ), зменшення чутливості фібробластів до естрадіолу та катехоламінів, визначено структурні зміни мембран зі збільшенням вмісту фосфоліпідів, підвищення концентрації фібронектину та інших компонент міжклітинного матриксу. Порушення системної мембранної патології припускається при ССД, яка є первинною на рівні фібробластів.

 

Другою теорією патогенезу ССД є автоімунна. Доведено важливу роль факторів клітинного і гуморального імунітету в її розвитку. Як свідчать дані Р. В. Петрова, ССД – автоімунне захворювання, при якому автоантигени взаємодіють із лімфоїдними клітинами, при цьому виявлено високий відсоток антинуклеарних й антинуклеолярних антитіл, ідентифіковані специфічні для ССД антицентромерні антитіла, актинопоізомераза-І-антитіла й антитіла до різних компонент сполучної тканини, РМ-Scl-антитіла та ін.

 

Принципово важливим є виявлення Т-клітинної активності в периваскулярних інфільтратах на ранніх (до розвитку фіброзу) стадіях ураження шкіри – вже це припускає імунний характер фіброзу при ССД.

 

Про роль генетичних факторів у розвитку хвороби свідчать генетичні дослідження та клінічні спостереження (родинні випадки ССД), виявлення асоціації ССД із певними антигенами НLА – В18, В8 і А 1.

 

Третя гіпотеза патогенезу ССД – васкулярна – не менш важлива, ніж дві попередні. Типовим є порушення мікроциркуляції та ураження мікроваскулярних структур за типом облітеруючого ендартеріїту. Саме від цих змін залежать деякі клінічні симптоми ССД. Це рання периферична ознака ССД – синдром Рейно, який має і свій «внутрішній» вісцеральний еквівалент у легенях, серці, нирках. Вазоспастичні реакції є основою і вісцеральної патології – ішемії міокарда, легеневої гіпертензії, ураження нирок; страждають, головним чином, дрібні артерії та капіляри, в яких є порушення судинної стінки та зміни реологічних властивостей крові. Проліферація та потовщення інтими, фібриноїдні зміни і склероз судинної стінки призводять до звуження просвіту судин, подальшої облітерації та повного припинення кровопостачання ураженої ділянки. Мікроциркуляторне русло з численними імунними комплексами в стінках судин є органом-мішенню, де здійснюється контакт з ушкоджуючим агентом.

Захворювання може початися після переохолодження, перегрівання, травми, інфекції, стресової ситуації з продромальних явищ: артралгій, міалгій, субфебрильної температури, нездужання, слабості . Інколи процес може розвиватися за акросклеротичним типом з ураженням обличчя, дистальних відділів кінцівок або за дифузним варіантом – з генералізованим прогресуючим ураженням шкіри і внутрішніх органів. До патологічного процесу можуть бути залучені будь-які органи і тканини.

 

Провідною (але не абсолютною) діагностичною ознакою захворювання є ураження шкіри, яке включає послідовні стадії набряку, індурації (або фіброзу) й атрофії. Виражені трофічні порушення: деформація нігтів, укривання виразками, гіперпігментація шкіри, облисіння, телеангіектазії, виражений судинний малюнок. Ураження слизової оболонки виявляється як хронічний кон’юнктивіт, стоматит.

 

Основу патогенезу ССД складають порушення імунітету, фіброзоутворення та мікроциркуляції, що взаємодіють на рівні основних клітинних (імунокомпетентні клітини — фібробласти — ендотелій — клітини крові) і рецепторно-лігандних систем (молекули адгезії, фактори росту, інтерлейкіни та ін.). Центральна роль у фіброутворенні належить фібробластам, що виходять з-під контролю регуляції і синтезують колаген в аномально високих кількостях . До факторів, що активують фібробласти, належать: інтерлейкін-1, інтерлейкін-4, інтерлейкін-6, тромбоцитарний фактор росту, трансформуючий фактор росту β, гістамін. У формуванні синдрому Рейно має значення дисбаланс вазоконстрикторних (холод, емоції, тромбоксан А₂, серотонін) і вазодилатуючих стимулів (оксид азоту, простациклін). Серед особливостей гуморального імунітету — утворення автоантитіл до клітинних мембран фібробластів, колагену I і IV типів. Антитіла Scl-70 виявляють частіше при дифузних формах склеродермії, антитіла до центромерів — при CREST-синдромі, нуклеолярні антитіла — при ураженні нирок або у випадках перехресних синдромів із розвитком дерматоміозиту. У деяких випадках у розвитку склеродермоподібних реакцій беруть участь реакції «трансплантат проти хазяїна», наприклад, після пересадки кісткового мозку або при надходженні в кров вагітної жінки фетальних клітин.

 

Класифікаційні критерії запропоновані АСК (198О)

А. Великий кдитерій:

Проксимальна склеродерма: симетричне потовщення, ущільнення та індурація шкіри пальців і шкіри проксимальніше п’ястно-фалангових або плесне-фалангових суглобів. Зміни можуть охоплювати всі кінцівки, обличчя, шию і тулуб (грудна клітка та живіт).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В. Малі критерії:

ü     Склеродактилія: вищезазначені зміни шкіри обмежені пальцям.

ü     Затвердіння пучок пальців чи втрата підшкірного прошарку на подушечках пальців: стиснення ділянокна кінчиках пальців або втрата підшкірної о прошарку пальцевих подушечок як результат ішемії.

 

ü     Двобічний базальний фіброз легень: білатеральне сітчасте, лінійне або лінійновузлове ущільнення легеневого рисунка найвираженіше в базальних ділянках легень на стандартних рентгенограмах органів грудної клітки; можлива поява дифузних плям різної форми чи «сотових легень». Ці зміни не слід відносити до первинного ураження легень.

Необхідна наявність 1 великого або 2 малих критеріїв.

 

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ССД:

1)дифузна шкірна форма характеризується симетричним потовщенням шкіри обличчя, тулуба, кінцівок протягом року, а також швидким залученням до патологічного процесу внутрішніх органів (інтерстиціальне ураження легенів, ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ), міокарда, нирок). Спостерігається значна редукція капілярів нігтьового ложа з формуванням аваскулярних ділянок (за даними капіляроскопії нігтьового ложа). Виявляються антитіла до топоізомерази-1 (Scl-70);

2) лімітована шкірна форма — тривалий період ізольованого феномена Рейно. Ураження шкіри обмежене ділянкою обличчя та кистей/стоп. Одним із варіантів є СRЕSТ-синдром (підшкірний кальциноз (calcinosis), феномен Рейно (Reynaud phenomenon), порушення моторики стравоходу (esophageal motility disorders), склеродактилія (sclerodactyly) і телеангіектазії (teleangiectasia). Виявляються антицентромірні антитіла;

3) склеродермія без склеродерми — немає потовщення шкіри, виявляються феномен Рейно, ознаки легеневого фіброзу, гострої склеродермічної нирки, ураження серця та ШКТ. Виявляються антинуклеарні антитіла (Scl-70, нуклеолярні);

4) перехресні форми (overlap-syndromes) — характерним є сполучення клінічних ознак ССД із іншими автоімунними захворюваннями, наприклад ССД та ревматоїдний артрит тощо);

5) ювенільна склеродермія — початок хвороби до 16 років, характерним є ураження шкіри, часто на зразок вогнищевої або лінійної (геміформа) склеродермії, спостерігається схильність до утворення контрактур, помірна вісцеральна патологія (виявляється при інструментальному обстеженні);

6) пресклеродермія — її класифікують у пацієнтів із ізольованим феноменом Рейно у поєднанні з капіляроскопічними змінами або імунологічними порушеннями, характерними для ССД.

Ураження очей при ССД – епісклерит

 

Провідне місце серед вісцеральних синдромів ССД належить ураженню серця, і, перш за все, міокарда. Внаслідок дезорганізації сполучної тканини і розростання її елементів з розвитком фіброзу формується міокардоз, а пізніше – склеродермічний кардіосклероз. В їх основі не запалення, а первинне розростання сполучної тканини аж до розвитку плоскої «мозолястої» аневризми. У процес можуть втягуватись ендо- і перикард. На останніх стадіях при ультразвуковому та рентгенологічному дослідженнях відзначаються характерні для склеродермічного кардіосклерозу «мертві зони» і зменшення камер серця, так зване маленьке ригідне серце.

 

В основі багатьох «периферичних» і вісцеральних проявів захворювання лежить ураження дрібних судин – склеродермічна мікроангіопатія та порушення мікроциркуляції (вазомоторні порушення, телеангіектазія, крововилив, гіпертензія малого кола, некротичні зміни в нирках).

 

Наслідком генералізованого ураження артеріол та інших судин нирок є «справжня склеродермічна нирка» з бурхливим розвитком гострої ниркової недостатності. Вона трапляється рідко, але, як правило, захворювання має летальний кінець. Клінічно справжня склеродермічна нирка діагностується завдяки раптовій появі олігурії, гіпертензії та інших симптомів уремії, які сформувалися під впливом мукоїдного набряку інтими артерій, фіброзу та фібриноїдного некрозу артеріол, некрозів кори нирок.

 

Судинні сполучнотканинні (фіброз) дегенеративні зміни нервової системи (як периферичних, так і центральних відділів) призводять до тяжкої неврологічної симптоматики. Розвивається поліневрит, але можуть розвинутися і енцефаліт, менінгоенцефаліт, крововилив у мозок, геморагічний інсульт, який призводить до раптової смерті. Може виникати порушення психіки у вигляді гострих психотичних розладів.

 

Найчастіше зустрічаються дві форми ССД: акросклеротична і дифузна. У першому випадку хвороба може розвиватися повільно. З’являються та швидко зростають зміни шкіри обличчя, кисті, стоп. Шкіра стає напруженою, блідою або синюшно жовтуватою і через деякий час (4-5 тиж, місяці) – щільною, не береться в складку, спаюється із підлягаючими тканинами, блищить і стає схожою на слонову кістку. Це стадія щільного набряку. Зникає міміка, хворому важко розтулити рот, ротова щілина зменшується (мікростомія). Пальці рук і ніг стоншуються, розвиваються дерматогенні контрактури, пальці стають короткими внаслідок остеолізу кінцівок фаланг (склеродактилія). Виражені трофічні розлади (випадання волосся, вій, брів, ураження нігтів

При дифузному варіанті генералізоване ураження шкіри, тулуба, обличчя, кінцівок (пігментні плями, бляшки або рожевувато-лілові плями) розвивається разом із патологією внутрішніх органів. Вісцеральна патологія характеризується прогресуючими фіброзно-дегенеративними змінами шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, легень, нирок та ін., що робить прогноз дуже тяжким. Цей варіант більш агресивний і несприятливий, ніж акросклероз.

 

Різноманітні зміни шкіри можуть бути ізольованими, самостійними без периферичних вісцеральних порушень, тобто немає системності процесу. Це обмежена (осередкова) склеродермія (ОСД), яка характеризується доброякісними проявами, хронічним перебігом і трапляється значно частіше, ніж ССД.

 

Обмежена склеродермія має багато варіантів. Вона може бути осередковою бляшковою або лінійною, зустрічається форма Гужеро, атрофія Пассіні – П’єріньї, склеродермічний ліхен Цимбуша, геміатрофія обличчя Ромберга, за типом удару шаблею (coup de sabre), краплеподібна форма та ін. Останнім часом доведено можливість переходу ОСД у ССД, тому нині її треба розглядати як доброякісний прояв системного склерозу.

 

Варіанти перебігу:

— гострий, швидко прогресуючий — характеризується розвитком генералізованого фіброзу шкіри та внутрішніх органів (серця, легенів, нирок) упродовж перших двох років від початку захворювання;

— підгострий, помірно прогресуючий — простежується переважання ознак імунного запалення (щільний набряк шкіри, артрит, міозит), часті overlap-синдроми;

— хронічний, повільно прогресуючий — вирізняється переважанням судинної патології: на початку захворювання — багаторічний синдром Рейно з поступовим розвитком (лімітована форма), зростанням судинних ішемічних розладів, вісцеральної патології (ураження ШКТ, легенева гіпертензія).

Стадії ССД

I — початкова: синдром Рейно, суглобовий синдром, щільний набряк шкіри, зрідка — вісцерити;

II — стадія генералізації: відображає системний, полісиндромний характер процесу;

III — термінальна: далекосяжні периферичні та вісцеральні ураження, часто — недостатність функції органів.

За клініко-лабораторними показниками виокремлюють 3 ступеня активності запального процесу. Параметри класифікації є важливими для діагностики, вибору терапевтичної тактики і визначення прогнозу.

 

 

Клінічні синдроми:

–         синдром ураження шкіри:  набряк, індурація, атрофія, гіпер- або депігментація, алопеція, кальциноз

–        

 

 

– синдром ураження судин: синдром Рейно (внаслідок якого виникають рубці, виразки, некрози, гангрена кінцівок, остеоліз нігтьових фаланг); телеангектазії (розширені капіляри та венули з характерною локалізацією на пальцях кистей, долонях та обличчі, у тому числі на губах, є пізньою ознакою хвороби);

феномен Рейно — симетричний пароксизмальний спазм дигітальних артерій, шкірних артеріол та артеріовенозних шунтів, індукований холодом або емоційним стресом, характеризується послідовною зміною забарвлення шкіри пальців (побіління, ціаноз, почервоніння). Вазоспазм часто супроводжується отерпінням пальців і болем. У багатьох хворих на ССД атаки вазоспазму мають пролонгований характер унаслідок структурних змін судин і перманентно зниженого кровотоку. У 70 % хворих ССД феномен Рейно є першим симптомом захворювання.

 

 

Морфологічні зміни  при  склеродермії

 

Мікропрепарат шкіри в нормі

 

–         суглобовий синдром: поліартралгії або поліартрити (неерозивні); анкілози виникають за рахунок ураження шкіри; акроостеоліз — резорбція кінцевих відділів дистальних фаланг кистей унаслідок тривалої ішемії, що виявляється укороченням і деформацією пальців.

–        

 

 

 

 

– синдром ураження м’язів: поліміалгії, поліміозити, атрофія м’язів; лускоподібні пальці (при ураження як шкіри, так і м’язів);

–  синдром ураження легень: інтерстиціальний пневмоніт, фіброзуючий альвеолі, бібазальний пневмофіброз, плеврит, склеродермічна ізольована гіпертензія легеневої артерії; Клінічні прояви неспецифічні і включають задишку, сухий кашель і слабкість. Характерною аускультативною ознакою є двостороння базальна крепітація. Комп’ютерна томографія дозволяє диференціювати запалення й фіброз у легенях. Легенева гіпертензія розвивається в середньому у 10 % хворих, переважно на пізніх стадіях хвороби та при лімітованій формі ССД.

– синдром ураження серця: міокардит, кардіосклероз, аритмія, перикардит, легеневе серце;

В основі лежать процеси фіброзування та ураження дрібних судин (при інтактності основних коронарних артерій). Розвиваються інтерстиціальний міокардит, кардіофіброз (вогнищевий, дифузний), ішемія міокарда, порушення ритму, провідності, серцева недостатність. Дуже рідко формування пороків серця (недостатність або пролапс мітрального клапана).

– синдром ураження шлунково-кишкового тракту: дилатація або гіпомобільність стравоходу, або/і шлунку, або/і кишечника; рефлекс-езофагіт, кила стравохідного отвору діафрагми, надмірний ріст кишкової флори, мальадсорбція, некроз кишечника;

Гіпотонія стравоходу виникає в результаті заміщення гладком’язовими клітинами нижньої третини стравоходу колагеном; зазвичай ушкоджується поперечно-смугаста мускулатура верхньої третини стравоходу; виявляється у вигляді дисфагії, відчуття грудки за грудиною після їжі, стійкою печією, що посилюється в горизонтальному положенні. Розвиваються стриктури стравоходу (звуження просвіту нижньої третини стравоходу, унаслідок чого стає неможливим прийом твердої їжі), ерозії та виразки стравоходу (у ділянці стравохідно-шлункового переходу унаслідок гастроезофагеального рефлюксу, супроводжується вираженою печією та болем за грудиною). Шлунок і дванадцятипала кишка: атонія та дилатація. Тонка кишка: дилатація, послаблення перистальтики, синдром мальабсорбції (метеоризм, стеаторея, чергування запорів і діареї, втрата ваги). Ураження товстої кишки: дивертикульоз, запори. Ураження печінки — первинний біліарний цироз спостерігається при CREST-синдромі.

– синдром ураження нирок: гостра склеродермічна нирка, нефропатія;

Ознаки ниркової дисфункції (протеїнурія, гематурія, незначне підвищення креатиніну в крові, артеріальна гіпертензія) виявляються в середньому у 50 % хворих. Слід враховувати, що ці зміни можуть бути викликані також іншими причинами, зокрема серцевою недостатністю, легеневою гіпертензією та ін. Склеродермічний нирковий криз розвивається у 5–10 % хворих. Гостра нефропатія (істинна склеродермічна нирка) характеризується бурхливим розвитком ниркової недостатності внаслідок генералізованого ураження артеріол та інших судин нирок із виникненням кортикальних некрозів.

Пораження артеріол клубочків при склеродермічній нирці

 

 Клінічно раптово з’являються зростаюча протеїнурія, зміни в осаді сечі, олігурія (часто в поєднанні з артеріальною гіпертензією, ретино- та енцефалопатією). Частіше при ССД відзначається ураження нирок на зразок хронічної нефропатії, що має субклінічний перебіг (переважно функціональні порушення) або з помірною лабораторною та клінічною симптоматикою. Морфологічно, крім судинної патології й ураження клубочків, виявляються помірні зміни канальців і строми.

–         синдром ураження нервової системи: тригемініт, полі невропатія;

Центральна нервова система уражається відносно рідко, її патологія пов’язана з вазоспазмом та органічним ураженням судин: поліневритичний синдром, головні болі, ішемічні та геморагічні інсульти. Ще рідше спостерігаються енцефаліт, психотичні розлади.

Ураження периферичної нервової системи частіше виявляється у вигляді поліневритичного синдрому, рідше явищами радикулоневриту. Описане ураження n. trigeminus при ССД. Інші черепно-мозкові нерви уражаються рідко.

  синдром ураження ендокринної системи: тиреоїдит, гіпотиреоз.

ДІАГНОСТИКА ССД:

Лабораторні дані. У крові: гіпохромна анемія, помірне підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), зниження гематокриту; гіпергаммаглобулінемія.

Імунологічні дослідження: склеродермаспецифічні аутоантитіла: антитіла Scl-70, або антитіла до топоізомерази-1 (частіше виявляються при дифузній, ніж при лімітованій формі ССД); антицентромірні антитіла (виявляються у 20 % хворих при лімітованій формі ССД, а також у 12 % хворих на первинний біліарний цироз, половина з яких має ознаки ССД); антитіла до РНК-полімерази III виявляються у 20–25 % хворих, переважно з дифузною формою та ураженням нирок, асоціюються з несприятливим прогнозом. З меншою частотою виявляються інші антинуклеарні антитіла (антитіла до Pm–Scl, антитіла до U3-PHП, антитіла до U1-РНП). Ревматоїдний фактор виявляють у 30 % випадків.

Інструментальні дані

Капіляроскопія нігтьового ложа — характерні зміни для ССД: периваскулярний набряк, «укорочення» капілярних петель, збільшення апікальної та прилеглих частин капіляра з нечіткими розмитими контурами, разом із вогнищевими розширеннями, зниження густини капілярів (до подальшого розвитку аваскулярних полів), порушення орієнтації капілярів, нерівномірне кровонаповнення та діапедезні крововиливи в периваскулярні зони.

Рентгенологічне дослідження:

— остеоліз дистальних фаланг пальців, відкладення кальцію в підшкірній клітковині, звуження суглобових щілин, періартикулярний остеопороз;

— уповільнення пасажу контрастної речовини (частіше зависі сульфату барію) стравоходом, дилатація та атонія шлунка та кишечника;

— інтерстиціальний фіброз нижніх відділів легень (при тотальному фіброзі — «стільникова легеня»).

Зміни на електрокардіограмі та ехокардіографія відповідатимуть характеру ураження серця.

 

Морфологічне дослідження біоптатів шкіри, що виявляє фіброзну трансформацію тканин, патологію судин. Морфологічні дослідження біоптатів шкіри на ранній стадії ССД характеризуються початковими ознаками склеродермічної мікроангіопатії та активним імунозапальним процесом.

Інформативність морфологічного дослідження є високою, особливо на ранніх стадіях захворювання. Частіше виконується нефробіопсія, при змінах на шкірі проводять шкірно-м’язову біопсію з метою виявлення ураження судинної стінки. Різноманітні тканинні і клітинні зміни можна розбити на такі групи:

 1) гострі некротичні і дистрофічні зміни сполучної тканини. Спостерігаються всі стадії прогресуючої дезорганізації сполучної тканини, фібриноїдні зміни і некроз стінок дрібних кровоносних судин, особливо мікроциркуляторного русла. Фібриноїд при СЧВ має свої особливості: в ньому міститься велика кількість зруйнованого ядерного білка і глибок хроматина, і тому вовчаковий фібриноїд відрізняється базофілією.

2) підгостре міжклітинне запалення всіх органів, включаючи нервову систему із втягненням в процес судин мікроциркуляторного русла (капілярити, артеріоліти, венуліти). Серед клітин запального інфільтрату переважають лімфоцити, макрофаги, плазматичні клітини.

3) зміни склеротичного характеру, які розвинулись внаслідок змін першої та другої груп. Склероз нерідко супроводжується свіжими проявами дезорганізації сполучної тканини і васкулітами.

 4) морфологічні прояви імунопатологічних процесів. В кістковому мозку, лімфатичних вузлах, селезінці, адвентиції великих судин знаходять вогнищеві скупчення лімфоцитів, плазматичних клітин, які продукують імуноглобуліни.

 5) ядерна патологія, яка спостерігається в клітинах всіх органів і тканини, але головним чином в лімфатичних вузлах. Конфігурація ядер зберігається , але вони поступово втрачають ДНК і при забарвленні ядерними барвниками стають блідими. Коли клітини гинуть ядро визначається у вигляді світло забарвленого ядерними барвниками тіла, в наступному воно розпадається на глибки.

Біопсія м’язів проводиться в усіх випадках для підтвердження діагнозу ССД. Звичайно знаходять прояви запалення між м’язовими волокнами и навколо дрібних судин в поєднанні з некрозом м’язових волокон і їх регенерацією.

 

 

ССД характеризується 

–                     дифузним ураженням сполучної тканини, яке проявляється мукоїдним і фібриноїдним набуханням, фібриноїдним некрозом, гіалінозом та склерозом дерми  з атрофією епідерміса і додатків шкіри,

–                      ураженням  судин (переважно артеріол і дрібних артерій) за типом продуктивного васкуліту (спазм артеріол субепідермального шару з наступним звуженням і повною облітерацією просвіту судин).

 

–                     Зміни шкіри проявляються гіалінозом і атрофією з ознаками вакуольної дистрофії, згладженістю сосочків, ділянками склерозу і гіалінозу.

Диференційний діагноз системної склеродермії

Диференційний діагноз проводять із захворюваннями, що супроводжуються синдромом Рейно.

Первинний синдром Рейно розвивається в молодих жінок і виявляється тільки нападоподібною зміною кольору кистей та їх отерпінням за відсутності ураження шкіри (ознаки стійкої ішемії пальців, трофічні порушення) і внутрішніх органів.

При капіляроскопії нігтьового ложа істотних змін не спостерігається, можливе лише розширення капілярів. При імунологічному дослідженні антинуклеарні антитіла, включаючи антитопоізомеразні (Scl-70) та антицентромірні антитіла, не визначаються.

Вторинний синдром Рейно слід диференціювати з іншими системними захворюваннями сполучної тканини, такими як системний червоний вовчак, синдром Шегрена, змішане захворювання сполучної тканини, ревматоїдний артрит, системні васкуліти (хвороба Бюргера і хвороба Такаясу), при лікуванні β-адреноблокаторами, клофеліном, ерготаміном, вінбластином, блеоміцином.

Для підтвердження діагнозу ССД проводиться капіляроскопія нігтьового ложа й виявлення характерних змін, виявлення антитопоізомеразних (Scl-70) та антицентромірних антитіл у крові, морфологічне дослідження біоптатів шкіри, синовіальної оболонки та м’язів, що виявляють фіброзну трансформацію тканин, патологію судин та інші зміни. Проте вирішальною у встановленні діагнозу залишається клінічна симптоматика хвороби.

Іншим напрямком диференціальної діагностики є виключення склеродермічної групи захворювань, у яких відсутній феномен Рейно та ураження внутрішніх органів.

При дифузному еозинофільному фасціїті індурація шкіри починається з передпліч та/або гомілок із можливим поширенням на проксимальні відділи кінцівок і тулуб; пальці кистей і обличчя залишаються інтактними. Характеризується ураженням шкіри на зразок «апельсинової кірки», згинальними контрактурами, еозинофілією, гіпергаммаглобулінемією та підвищенням ШОЕ.

Склеродерма Бушке — індуративне ураження тканин шиї, обличчя, верхнього відділу грудей із домінуванням патологічного процесу в підшкірній клітковині.

Мультифокальний фіброз. Основні локалізації: ретроперитонеальний, інтраперитонеальний фіброз, рідше вогнища фіброзу в легенях та ін. До малих форм належать контрактури Дюпюїтрена та келоїд.

Псевдосклеродермія — зміни шкіри, що спостерігаються при уроджених або набутих порушеннях метаболізму: порфірія, фенілкетонурія, амілоїдоз, синдром Вернера, синдром Ротмунда, діабетична псевдосклеродермія, склеромікседема та ін.

Лікування системної склеродермії .

Режим. Рекомендується уникати стресів, припинити тютюнопаління, виключити професійну шкідливість (контакт із хімічними речовинами, вібрацію). При синдромі Рейно слід виключити прийом кофеїну, β-адреноблокаторів.

Медикаментозна терапія. Лікування хворих на ССД повинно бути раннім, патогенетично обгрунтованим, комплексним (із урахуванням складного патогенезу захворювання) й одночасно диференційованим — залежно від перебігу, клінічної форми та характеру органної патології. Базисна (хворобомодифікуюча) терапія спрямована на уповільнення прогресування фіброзу, корекцію імунних та судинних порушень; а також профілактику й лікування органних уражень.

Антифіброзна терапія показана на ранній стадії дифузної форми ССД.

D-пеніциламін — основний препарат, що пригнічує розвиток фіброзу. D-пеніциламін призначається всередину по 250–500 мг/добу. Антифіброзна дія реалізується при тривалому (не менше ніж 6–12 міс.) лікуванні, що продовжується за відсутності побічних реакцій протягом 2–5 років. Основні побічні ефекти D-пеніциламіну: алергійні реакції, гемато-, нефро- та гепатотоксичність. Можливий розвиток міастенії, вовчакоподібного.

 

ГКС при системній склеродермії: при гострому і під гострому перебізу з ІІ або ІІІ ступенями активності процеса:

а) при ІІІ ступені активності початкова доза – в середньому 30 мг (згідно дози преднізолона) протягом 1,5-2 місяців, підтримуюча доза – 1—20 мг;

б) при ІІ ступені активності початкова до за –  в середньому 20 мг;

в) при явищах фіброзуючого альвеоліту початкова  доза – 40 мг;

г) при ураженні м’язів за типом міозиту початкова доза – 50-60 мг;

д) можливо бетаметазон, початкова доза – 1-2,5 мг, підтримуюча – 0,5-1,5 мг на добу.

Цитостатики:

а)  купреніл 150-300 мг на добу;

б) циклофосфан 100-200 мг на добу;

в) хлорбутин 8 мг на добу;

г) метотрексат 5-10 мг в тиждень.

 

Протокол лікування системної склеродермії.

1.  Лікування антифіброзними засобами;

 •  D-пеніциламін (купреніл); початкова доза 150-300 мг на добу протягом 2 тижнів, потім кожні 2 тижні дозу підвищують на 300 мг до максимальної— 1800 мг, цю дозу призначають протягом 2 місяців, потім повільно зменшують до підтримуючої 300-600 мг на добу;

•  піаскледин по 1 капсулі 3 рази на день протягом 2-3 місяців;

•  медекасол всередину 10 мі 3 рази на день протягом 3-6 місяців чи місцеве у виіляді мазі.

2.  НІІЗП при вираженому суглобовому синдромі в комбінації з амінохінолоновими препаратами чи ГКС:

•   диклофенак в добовій дозі 150 мг:

•   індометацин 150 мг/добу.

3.  Глюкокортикостероїди при підгострому та гострому перебігу ССД

з ІІ та III ступенем активності процесу;

• при III ступені активності початкова доза в середньому 30 мг преднізолону протягом 1,5-2 місяців, підтримуюча доза 10-20 мг;

•   при II ступені активності початкова доза в середньому 20 мг ;

•   при явищах фіброзуючого альвеоліту початкова доза 40 мг;

•   при враженнях м’язів по типу поліміозита початкова доза 50-60 мг.

4. Імунодепресанти при гострому та підгострому перебігу захворювань:

•   азатіоприн 100-200 мг/добу;

•   циклофосфан 100-200 мг/добу;

•   хлорбутин (хлорамбуцил) 8 мг/добу;

•   метотрексат 5-10 мг на тиждень.

5. Інгібітори АПФ:

•   каптоприл 50-150 мг/добу (максимально 450 мг/добу).

6. Блокаторів кальцієвих каналів:

•   ніфедипін 30-80 мг/добу при синдромі Рейно;

• верапаміл, дилтіазем при міокардитах, порушеннях серцевого ритму.

7. Антиагреганти:

•   пентоксифілін 200-600 (деколи до 1200) мг/добу перорально або 200-300 мг/добу в/в;

•   дипіридамол 150-200 мг/добу (інколи до 400 мг на добу).

8. Антикоагулянти:

– прямі:

•   гепарин (8-10 діб з поступовим зниженням дози) — в дозі 5-10 тис. ОД кожні 6 годин підшкірно;

– непрямі:

•   синкумар — в перший день 0,008-0,016 г 1 раз на добу, далі дозу зменшують в залежності від ІNR (= 2-3), підтримуюча доза 1-6 мг/добу;

•   фенілін -— в 1 -й день 0,12-0,18 г/добу, в 2-й — 0,09-0,15 г/ добу, потім 0,03-0,06 г/добу в залежності від ІNR = 2-3.

9. Унітіол 5 %-розчин по 5-10 мл в/м через день чи щоденно по 20-25 ін’єкцій на курс 2 рази на рік.

10. Ферментні препарати:

• лідаза курсами по 64 УО чи в/м через день № 12-14;

• ронідаза 0,5 г зовнішньо на 16-18 годин у вигляді компресів (15-60 днів).

11. Лікувальна гімнастика, масаж, локальна терапія.

Ефективність мало доказова:

1. Ангіопротектори:

•   пармідин починають з добової дози 0,25 г 3 рази на добу, потім при добрій толерантності дозу збільшують до 0,75 г 3 рази на добу.

2. Простагландини:

•   вазапростан 20 мкг (1 ампула) в 250 мл фізіологічного розчину в/в крапельне протягом 3 годин через день або щоденно № 3—20 на курс.

3. Системна ензимотерапія:

• трипсин 5-10 мг в/м чи методом електрофорезу;

• хімотрипсин 5-10 мг в/м чи методом електрофорезу;

• папаїн 35-70 тис. ОД в/м чи методом електрофорезу.

 

Клінічний протокол

Затверджено

 

наказ Міністерства охорони здоров’я України

 

від 12.10.2006 № 676

надання медичної допомоги хворим із системною склеродермією (ССД)

Код МКХ 10: М34

Ознаки та критерії діагностики захворювання

ССД – системне захворювання сполучної тканини, для якого характерні прогресуючий фіброз та розповсюджена судинна патологія за типом облітеруючої мікроангіопатії, що призводить до розвитку генералізованого синдрому Рейно, індуративних змін шкіри, уражень опорно-рухового апарату і внутрішніх органів (легень, серця, нирок, травного каналу).

 

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

 

Хворі на ССД, уперше виявлену чи в період загострення, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на ССД в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії мають знаходитися під наглядом лікаря ревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.

 

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) – 10-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

 

Діагностика*

 

А.ВЕЛИКИЙ КРИТЕРІЙ:

 

Проксимальна склеродермія: симетричне потовщення,  натяг та індурація шкіри пальців і шкіри проксимальніше п’ястно-фалангових і плюсне-фалангових суглобів. Можливі пошкодження кінцівок,  обличчя, шиї,  тулуба (грудної клітини і живота).

 

Б.МАЛІ КРИТЕРІЇ:

 

1.Склеродактілія: вищеописані зміни шкіри не виходять за межі пальців

 

2.Остеоліз кінчиків пальців,   як результат ішемії

 

3.Фіброз базальних відділів легень: ознаки компактного або кістозного фіброзу,  переважно в базальних відділах обох легень, що  виявляються при стандартній рентгенографії грудної клітки; може приймати вигляд дифузного стільникового малюнка або «стільникової легені». Ці зміни не повинні бути пов’язані з первинним захворюванням легень.

 

При наявності одного великого чи двох малих критеріїв можна поставити діагноз  ССД.

 

Чутливість становить 97%, специфічність – 98%.

 

Примітка * відповідає рекомендаціям Американської Колегії Ревматологів (ACR) 1980 року.

 

Лікування

 

1.Лікування антифіброзними засобами.

2.НПЗП при вираженому суглобовому синдромі в комбінації з глюкокортикостероїдами.

3.ГКС при підгострому та гострому перебігу ССД з II або III ступенями активності процесу.

4.Блокатори кальцієвих каналів.

5.Антиагреганти.

6.Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ).

7.Простагландини.

8.Антикоагулянти прямі та непрямі.

9.Лікувальна гімнастика, масаж і локальна терапія.

Ферментативні препарати (лідаза, ронідаза), що впливають на систему гіалуронова кислота – гіалуронідаза і сповільнюють фіброзоутворення.Лідазу застосовують дом’язово по 64 УЄ через день на курс 12-14 ін’єкцій; протипоказами до призначення ферментативних препаратів є висока активність процесу і різко підвищена проникність судин.

 

Аплікації діметилсульфоксиду (ДМСО). ДМСО володіє знеболюючим і протизапальним ефектом, добре проникає крізь шкіру і здатний проводити через неї різні препарати а також пригнічувати проліферацію фібробластів. Місцево на уражені ділянки накладають 50-70% р-н ДМСО у вигляді аплікацій по 30-40 хв. на курс 20-30 аплікацій. Можливо поєднувати ДМСО з вазоактивними речовинами – андекаліном, нікотиновою кислотою тощо.

 

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

 

1.   Зменшення або відсутність клінічних ознак синдрому Рейно.

2.   Стабілізація і відсутність прогресування шкірних симптомів склеродермії.

3.   Зворотній розвиток, відсутність або мінімальне ураження внутрішніх органів.

4.   Позитивна динаміка лабораторних показників активності запального процесу.

До системи комплексного лікування хворих на ССД входить також застосування лікувальної гімнастики, масажу й локальної терапії. При хронічному перебігу ССД рекомендоване санаторно-курортне лікування з диференційованим використанням бальнео-, фізіотерапії, грязелікування та інших курортних факторів. Бальнеогрязелікування зазвичай сполучається з призначеною раніше медикаментозною терапією та іншими видами лікування, що проводиться на курортах Євпаторії та ін.

 

 

Прогноз. П’ятирічна виживаність хворих становить 30–70 % залежно від форми захворювання. Несприятливий прогноз при дифузній формі ССД. Найбільш небезпечним клінічним проявом вважається нирковий склеродермічний криз. Предиктором несприятливого перебігу ССД є поєднання антитіл Scl-70 і HLA-DR3/DRw52.

Профілактика ССД включає виявлення так званих факторів ризику і тих, кому загрожує ця хвороба, проведення активної вторинної профілактики загострення й генералізованого склеродермічного процесу. Необхідним є правильне працевлаштування хворих, які повинні бути звільнені від важкої фізичної роботи, дії хімічних агентів, вібрації, берегтися охолодження, а при гострому та підгострому перебігу ССД необхідно ставити питання про їх переведення на інвалідність. Правильне своєчасне лікування та працевлаштування покращують прогноз захворювання в цілому, дозволяють зберегти працездатність хворих на ССД.

Отже, рання діагностика ССД грунтується на початковому клінічному симптомокомплексі хвороби й підтверджується даними капіляроскопії, імунологічних і морфологічних досліджень. Під час виявлення ССД необхідним є визначення характеру перебігу і прогнозу захворювання, що принципово важливо для вибору і проведення адекватної патогенетичної терапії. Незважаючи на труднощі в лікуванні ССД, визначення ранньої ССД і своєчасне застосування базисної (хворобомодифікуючої) терапії відкривають перспективи підвищення ефективності лікування. Разом із тим для покращення прогнозу при ССД потрібні подальші дослідження з використанням біологічних методів лікування (генної, цитокінової терапії та ін.) на ранніх стадіях захворювання.

 

Протокол надання медичної допомоги хворим на обмежену склеродермію

 7.1.18. Модель пацієнта. Код МКХ-10: L94.0 – Обмежена склеродермія

 

 Обмежена склеродермія – хронічне захворювання з ураженням сполучної тканини і перевагою фіброзно-склеротичних, запальних і судинних порушень, переважно в шкірі та підшкірній клітковині. За клінічними проявами поділяють на локалізовану склеродермію (бляшкова, ідіопатична атрофія шкіри, поверхнева «бузкова», плямиста, глибока, генералізована), лінійну склеродермію, склеродактилію.

 

 

Діагностика

 

Лабораторна діагностика

Обов’язкова

– загальний аналіз крові;

 – загальний аналіз сечі;

 – біохімічний аналіз крові;

 – серологічне дослідження (одноразово);

 – кров на антитіла до ДНК (реактивні та денатуровані);

 – кров на антитіла до органонеспецифічних і органоспецифічних антигенів;

 – флюорографічне дослідження;

 – кал на яйця глистів.

Рекомендована

– гістологічне дослідження шкіри (у сумнівних випадках).

Інструментальна діагностика

– ЕКГ;

 – УЗД органів черевної порожнини й нирок;

 – рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

 

Консультації спеціалістів

Обов’язкові

– терапевт;

 – ревматолог.

Рекомендовані

– офтальмолог (при ФХТ та лікуванні амінохіноліновими препаратами – обов’язково);

 – ендокринолог;

 – гастроентеролог;

 – кардіолог;

 – гінеколог;

 – отоларинголог;

 – невропатолог.

 

Лікувально-профілактична допомога здійснюється в спеціалізованих закладах – шкірно-венерологічних диспансерах (районних і міжрайонних, міських, обласних диспансерах), клініках науково-дослідних інститутів та вищих навчальних закладів, в амбулаторно-поліклінічних закладах, що мають шкірно-венерологічні кабінети  (наказ МОЗ України № 385 від 28.10.2002).

Профіль відділення – дерматологічний.

Профіль спеціаліста – дерматовенеролог  (наказ МОЗ України № 333 від 06.07.2005).

Показання до госпіталізації. Розподіл хворих між поліклінікою та стаціонаром

Поява декількох свіжих бляшок на шкірі, патологія в клінічних та біохімічних аналізах крові є показанням до госпіталізації. Диспансерний нагляд в поліклініці.

 

Лікувальні заходи

Лікування повинно бути комплексним, з урахуванням можливих етіологічних і патогенетичних факторів, а також супутніх захворювань. Залежно від стадії і форми захворювання, у лікувальний комплекс включають засоби, що мають протизапальну й антифіброзну дію, покращують мікроциркуляцію крові та метаболічні процеси в шкірі.

Дієтотерапія

Дієта № 15.

 

Системна терапія

– антибіотики (бензилпеніцилін),

 – пеніциламін – призначають при тяжких формах обмеженої склеродермії,

 – кортикостероїди (преднізолон),

 – гіалуронідаза,

 – антималярійні препарати (похідні хлорохіну) (гідроксихлорохін, хлорохін),

 – комплексони (унітіол, димеркаптопропансульфонат натрію),

 – препарати, що покращують периферичний кровообіг (ксантинолу нікотинат, пентоксифілін, дротаверин, ніфедипін),

 – антиоксиданти (вітамін Е, С),

 – трифосфаденін.

 

Зовнішнє лікування

– аплікації диметилсульфоксиду;

 – гепарин-натрієва, солкосерилова, актовегінова, індометацинова мазі, гель троксерутину, гель індовазин;

 – бальнеотерапія (сірководневі або радонові (рапні) ванни).

 

Фізіотерапія

– фотохіміотерапія (загальна або локальна, залежно від поширеності й тяжкості шкірного процесу) із зовнішнім або пероральним застосуванням фотосенсибілізаторів;

Повторний курс ФХТ проводять залежно від перебігу захворювання та кількості процедур, отриманих хворим на першому курсі лікування.

– електрофорез або фонофорез гіалуронідази, гідрокортизонової мазі;

 – ультразвукова терапія;

 – низькоінтенсивна лазерна терапія гелій-неоновим або інфрачервоним лазером.

Тривалість лікування

Стаціонарно – 20-35 днів.

 

Очікувані результати лікування

Припинення прогресування захворювання, розв’язання або зменшення запальних та фіброзно-склеротичних змін, усунення негативних суб’єктивних відчуттів. Необхідні диспансерне спостереження, медична і соціальна реабілітація хворих (напрямок на ЛТЕК, працевлаштування тощо).

Санітарно-гігієнічні, реабілітаційні заходи та диспансеризація

При досягненні клінічної ремісії або покращення пацієнти підлягають диспансерному нагляду 1 раз на 6 місяців. Під час огляду звертається увага на дотримання рекомендацій, наданих при виписці зі стаціонару, регулярність обстеження суміжними спеціалістами (терапевтом, офтальмологом, ревматологом); адекватність режиму праці та відпочинку; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні осередки інфекції, гострі респіраторно-вірусні інфекції, стреси, переохолодження, інсоляція тощо). Шкіра потребує постійного догляду, що включає креми або мазі, які, за необхідності, містять судинозміцнюючі, розсмоктуючі та пом’якшуючі засоби. При водних процедурах слід застосовувати нейтральні або кислі мила.

 

Санаторно-курортне лікування показане в період мінімальних ознак активності та не рекомендується в активній фазі захворювання.

 

Дерматоміозит (поліміозит)

Визначення. Дерматоміозит – це системне запальне захворювання скелетної і гладкої мускулатури та шкіри (В.А.Насонова, М.Г.Астапенко, 1989).

Приблизно у 25% хворих патологія обмежується м’язовою системою – поліміозит.

Етіологія і патогенез. Вивчені недостатньо.

Існує інфекційно-токсична гіпотеза виникнення дерматоміозиту, що гіпотезує участь вірусної інфекції, зокрема вірусів Коксакі В, А9, пікорнавірусів, міксовірусів. На користь цієї гіпотези свідчать випадки розвитку дерматоміозиту (ДМ) після перенесеного грипу, краснухи, оперізуючого лишаю і іншої вірусної інфекції. Висловлювалася також думка про зв’язок захворювання з туберкульозом, токсоплазмозом, скарлатиною, але підтвердження ці гіпотези не знайшли.

Найбільш очевидним є зв’язок ДМ із злоякісними новоутворами різної локалізації. Пухлинний (паранеопластичний) ДМ становить 14-30% від усіх випадків хвороби. Припускається, що пухлинний ДМ розвивається або як імунопатологічна реакція внаслідок спільності антигенів пухлини і м’язової тканини, або як автоімунна реакція на пухлинні чи поверхневі м’язові антигени, структура яких змінилася під впливом продуктів пухлинного розпаду.

На користь спадкової схильності свідчить підвищений вміст HLA В8 i DrW3. Відомо, що з антигеном HLA В8 асоціюються патологічні стані, при яких спостерігаються імунні порушення. Цей факт зближує ДМ з іншими автоімунними хворобами.

Найбільш поширеною патогенетичної теорією ДМ є імунопатологічна теорія. У хворих на ДМ виявлена сенсибілізація лімфоцитів до антигенів м’язової тканини, а в біоптатах м’язів – лімфоплазматичні інфільтрати, як і при класичних автоімунних захворюваннях. Останнім часто доведена роль імунокомплексних процесів у розвитку васкулітів у скелетних м’язах.

Класифікація.

Класифікація C.M.Barson (1966) у модифікації A.Bohan, J.B.Peter (1975).

1) Первинний ідіопатичний поліміозит.

2) Первинний ідіопатичний дерматоміозит.

3) Дерматоміозит (поліміозит), що поєднується з пухлинами.

4) Дерматоміозит (поліміозит), що поєднується з васкулітом.

5) Поєднання поліміозиту (дерматоміозиту) з дифузними захворюваннями сполучної тканини (Overlapping-syndrome).

Первинний поліміозит виявляється переважно у жінок 30-50 років і спостерігається у 34% хворих. Початок здебільшого поступовий, перебіг хронічний, прогресуючий. Для цієї форми поліміозиту властиві часті атипові шкірні висипи, синдром Рейно, артралгії, різні системні прояви.

Первинний дерматоміозит зустрічається у 29% хворих, виникає в 20-70 років і перебігає із характерними шкірними змінами. Початок захворювання гострий чи підгострий. Хворіють здебільшого жінки.

Дерматоміозит чи поліміозит із злоякісними новоутворами переважає у чоловіків (3:1) у віці старше 40 років і зустрічається приблизно у 10-20% пацієнтів. Найчастіше ця форма розвивається при локалізації пухлини в легенях, яєчниках, передміхуровій залозі, молочній залозі і кишечнику. Дерматоміозит, асоційований із пухлинами, характеризується найбільш тяжким перебігом. Він дебютує гостро чи підгостро, в клінічній картині превалюють ураження м’язів, шкірні зміни, поліартрит.

Дерматоміозит із васкулітами (ДМ дитячого віку) становить приблизно 7% хворих. Перебіг переважно гострий інтермітуючий чи частіше хронічний прогресуючий. Спостерігається васкуліт шкіри і внутрішніх органів, що зумовлює важкі ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (перфорації і кровотечі). У хворих даної групи, як правило, розвиваються тяжкі контрактури, звиразкування шкіри, артралгії, при тривалому перебізі – кальциноз у м’язах, шкірі, підшкірній клітковині.

Поліміозит (або частіше дерматоміозит) асоціюється із дифузними захворюваннями сполучної тканини приблизно у 20% хворих. Характерні ознаки системного червоного вовчака, системної склеродермії, синдрому Шегрена, виявлені високі титри ревматоїдного фактора, антитіл до нативної ДНК, LE-клітини. Доведено, що при такому поєднанні недуга перебігає не важче, а легше і потребує нижчі дози глюкокортикоїдів.

Окрім клінічних форм ДМ виділяють варіанти його перебігу: гострий, підгострий і хронічний (В.А.Насонова, М.Г.Астапенко, 1989).

Гострий перебіг характеризується катастрофічним наростанням упродовж 3-6 місяців генералізованого ураження поперечносмугастої мускулатури впритул до повного знерухомлення хворого, розвитку дисфагії і дизартрії. Відзначається загальний тяжкий стан хворого, ознаки інтоксикаційного синдрому, різноманітні шкірні висипи. Причиною летального наслідку є аспіраційні пневмонії або легенево-серцева недостатність.

Підгострий перебіг характеризується циклічністю перебігу, проте неухильно впродовж 1-2-х років наростає адинамія, ураження шкіри і внутрішніх органів. До ери застосуванняглюкокортикоїдів хворобазакінчувалася смертю, в даний час можливе втримання прогресування недуги з розвитком виразної аміотрофії, контрактур, кальцинозів тощо.

Найбільш сприятливий прогноз відзначається при хронічному перебізі ДМ. Уражаються окремі групи м’язів, хворі тривалий час зберігають працездатність. Виключення становлять молоді особи, в яких розвинулися простяжні кальцинози в шкірі, підшкірній клітковині з розвитком стійких контрактур і повним знерухомленням. Гострий, підгострий і хронічний перебіг ДМ визначають адекватність терапії захворювання.

Дерматополіміозит

Класифікація згідно з МКХ-10.

М 33 Дерматополіміозит

М 33.0 Ювенільний дерматоміозит

М 33.1 Інший дерматоміозит

М 33.2 Поліміозит

М 33.9 Дерматополіміозит, неуточнений.

Приклади формулювання діагнозу. Розгорнутий діагноз ДМ повинен відображати перебіг, період захворювання, клініко-морфологічну характеристику уражених систем і органів, наявність функціональної недостатності.

1) Первинний ідіопатичний дерматоміозит, підгострий перебіг, маніфесна стадія, з ураженням шкіри (періорбітальний набряк, еритема відкритих частин шкіри, папули Готтрона), м’язів (міозит з міастенією верхніх і нижніх кінцівок, лицевої мускулатури, дисфагія), легень (аспіраційна пневмонія, ураження дихальної мускулатури, ДН ІІ), суглобів (поліартралгії, ФНС 0 ст.).

2) Рак правої молочної залози. Паранеопластичний дерматоміозит, підгострий перебіг, дистрофічна стадія, з ураженням шкіри (еритема відкритих частин шкіри, папули Готтрона, телеангіектазії), м’язів (міозит з міастенією проксимальних відділів верхніх і нижніх кінцівок, дисфагія), судин (синдром Рейно, сітчасте ліведо), травного тракту (рефлюкс-езофагіт).

3) Первинний ідіопатичний поліміозит, хронічний перебіг, початкова стадія, з ураженням м’язів (інтермітуюча слабкість проксимальних відділів верхніх кінцівок).

Клініка. ДМ розвивається поступово. Найбільш раннім симптомом є м’язова слабкість, котра стає помітною при певних рухах або певній діяльності, міалгії при рухах, у спокої, при натискуванні на м’язи і зростаюча м’язова слабкість переважно у м’язах плечового і тазового поясів. Уражені м’язи ущільнюються, збільшуються в об’ємі, активні рухи порушуються. Хворі спочатку не можуть самостійно сісти, підняти кінцівку, відірвати голову від подушки і утримати її тощо. Міастенічний синдром не зменшується після прийому прозерину і його аналогів. Процес поширюється на мімічну мускулатуру, сприяючи маскоподібному обличчю; внаслідок ураження м’язів м’якого піднебіння, глотки, гортані розвиваються дисфонія, дисфагія і дизартрія. Ураження міжреберних м’язів призводить до зниження дихальної екскурсії легень, гіповентиляції, розвитку пневмоній. У патологічний процес можуть утягуватися окорухові м’язи із симптомами диплопії, страбізму, двобічного птозу повік тощо. У м’язаї прогресує дистрофічні процеси, міоліз, м’язові волокназаміщуються міофіброзом, атрофуються, виникають контрактури і кальциноз (найчастіше у дітей і осіб молодого віку).

Перебіг ДМ надзвичайно варіабельний – від важких форм, що закінчуються летально впродовж декількох місяців, до легких, ознаки яких упродовж років не вважають патологічними. Так, в деяких легких випадках захворювання слабкість м’язів може проявлятися лише нездатністю хворого утримати підняту випрямлену ногу чи відведену руку при наявності опору, або ж сісти з положення лежачи з руками, схрещеними на грудях.

Стадійність перебігу дерматоміозиту за Є.М.Тареєвим і Н.Г.Гусєвою (1985).

І-ий період – початковий, від декількох днів до місяця і більше, проявляється нерідко лише м’язовими або шкірними ознаками, гіперемією і набряком верхніх повік, підвищенням температури тіла і іншими симптомами.

ІІ-ий період – маніфесний – із виразними основними синдромами – шкірним, м’язовим і загальним.

ІІІ-ій період – пізній, дистрофічний, кахектичний – період ускладнень.

Ураження шкіри різноманітні, спостерігаються приблизно у 35-45% пацієнтів.

Найчастіше діагностуються наступні види шкірних змін:

А) “Геліотропна” (з ліловим відтінком) еритема – локалізується на повіках, у ділянці скронь, чола, носогубних складок. Внаслідок періорбітального набряку з типовим ліловим забарвленням формується так званий симптом “дерматоміозитових окулярів”. Це найбільш патогномонічна ознака ДМ. (рис. нижче)

 

Б) Симптом “декольте” або V-подібного висипу – зливні еритематозні висипи на відкритих частинах тіла: передня поверхня грудей – зона декольте.

В) Симптом “шалі” – еритематозні висипи на верхній частині спини і верхніх відділах рук.

 Г) Папули Готтрона – це еритематозні висипи із синюшним відтінком, що виступає над поверхнею шкіри, у подальшому лущиться, локалізується на розгинальних поверхнях проксимальних міжфалангових і п’ястково-фалангових суглобів. Папули розташовуються чітко над суглобом, на відміну від системного червоного вовчака, де подібні висипи розміщуються між суглобами. (рис. нижче)

Д) Руки “механіка” – наявність тріщин на шкіри подушечок пальців, яка витончується і атрофується, внаслідок чого руки виглядають грубими, спрацьованими.

Є) Ураження нігтьових валиків – гіперемія нігтьових валиків, гіперкератоз, телеангіектазії. Е) Кальциноз – спостерігається при поєднанні ДМ із васкулітом (у дітей), а також у осіб молодого віку.

Ж) Інші шкірні прояви – алопеція, порушення пігментації (пойкілодермія), можливі також різні висипи за типом папульозних, пустульозних, бульозних (пемфігоїдних), телеангіектазії, гіперкератоз.

Загальні симптоми – слабкість, кволість, недомагання, субфебрильна температура тіла, схуднення.

Ураження опорно-рухового апарату – артралгії і артрити (20-70%)

Ураження дихальної системи – інтерстиціальне ураження легень (5-10%), слабкість дихальних м’язів, порушення екскурсії легень, дихальна недостатність за рестриктивним типом, аспіраційна пневмонія. Тобто при ДМ ураження дихальної системи може бути зумовлена трьома основними причинами: власне патологічним процесом, ураженням дихальних м’язів і розвитком вторинних бактеріальних пневмоній.

Ураження серцево-судинної системи – спостерігається у 20-30% хворих. Визначається переважно ураження міокарда запального чи дистрофічного характеру, що проявляється тахікардією, артеріальною гіпотонією, поширенням меж серця, зниженням звучності тонів, змінами на ЕКГ ( порушення провідності і збудливості, аритмії, зниження вольтажу, депресія сегменту ST, інверсія зубця Т).

Ураження системи органів травлення порушення моторики стравоходу (10-30%), анорексія, перфорації кишечнику і кровотечі внаслідок васкулітів (у дітей – ювенільний ДМ).

Ураження судин – найчастіше проявляється сітчастим ліведо (livedo reticularis), звиразкуванням шкіри (ювенільний ДМ), синдромом Рейно. Останній супроводжує приблизно 30% випадків. Як правило, симптоми виражені не різко, але зберігається властива для синдрому Рейно чутливість до переохолодження і хвилювання.

Ураження нервової системи – найчастіше проявляється астеновегетативним синдромом: порушенням сну, підвищеною дратівливістю, плаксивістю, болем голови, запамороченням тощо. В окремих випадках можливе ураження периферичної нервової системи за типом поліневритів із порушенням чутливості (за типом “шкарпеток” і “рукавичок”), а також центральної – енцефаліти, менінгоенцефаліти, вогнищеві ураження головного мозку з гепрекінезами, епілепсією, парезами тощо.

Інші прояви – прояви захворювань сполучної тканини, якщо ДМ виникає при перехресному синдрому чи в поєднанні із змішаним захворюванням сполучної тканини.

Діагностика. Офіційно прийнятих міжнародних критеріїв дерматоміозиту немає.

Діагностичні критерії дерматоміозиту (за А.А.Матуліс, 1980)

Головні:

1. Типові ураження шкіри: періорбітальний набряк і еритема – симптом “дерматоміозитових окулярів”, телеангіектазії, еритеми відкритих частин тіла (симптоми “декольте”, “шалі”);

2. Ураження м’язів (переважно проксимальних відділів кінцівок), що проявляється м’язовою слабкістю, міалгіями, набряком, пізніше атрофією;

3. Характерна патоморфологічна картина при біопсії м’язів;

4. Збільшення активності сироваткових ферментів – кретинінфосфокінази, альдолази, трансаміназ більше як на 50%;

5. Характерні результати електроміографічного дослідження.

Додаткові:

1. Кальциноз;

2. Дисфагія.

 

Діагноз є достовірним при наявності 3-х головних критеріїв, або при наявності 2-х головних і 2-х додаткових критеріїв.

 

Діагноз є ймовірним при наявності 1-го головного критерію, або при наявності 1-го головного і 2-х додаткових критеріїв.

 

Виходячи з найбільш часто використовуваних діагностичних критеріїв A.Bohan i J.Peter (1975) і класифікаційних критеріївT.Medsger i A.Masi (1985), можна виділити 7 основних діагностичних критеріїв ДМ/ПМ.

1. Типові шкірні прояви.

2. Прогресуюча слабкість у симетричних відділах проксимальних м’язів кінцівок за даними анамнезу чи при обстеженні.

3. Підвищення концентрації одного чи більше сироваткових м’язових ферментів.

4. Міопатичні зміни при електроміографії.

5. Типова картина поліміозиту при біопсії м’язів.

6. Зростання креатинурії.

7. Об’єктивні ознаки зменшення м’язової слабкості при лікування кортикостероїдами.

При наявності першого і будь-яких трьої з наступних чотирьох критеріїв можна говорити при “визначений” діагноз ДМ.

Морфологічні зміни в біоптатах шкірно-м’язових лоскутів.

Біопсія шкірно-м’язових лоскутів проводиться в усіх випадках для підтвердження кінцевого діагнозу. Зазвичай виявляють прояви запалення між м’язовими волокнами і навколо дрібних судин у поєднанні з некрозом м’язових волокон і їх регенерацією. При поліміозиті відбувається інфільтрація ендомізія клітинами хронічного запалення. Більшість із цих клітин є цитотоксичними CD8+ Т-лімфоцитами. При дерматоміозиті визначається дещо інша картина: інфільтрат із клітин хронічного запалення спостерігається як довкола дрібних судин, так і в ендомізії та складається переважно з CD8+ Т-лімфоцитів і CD4+ Т- і В-лімфоцитів. При хронічному процесі м’язові волокна атрофуються, збільшуються ділянки фіброзу ендомізія і перимізію, зустрічаються м’язові волокна різного діаметру з великим числом ядер в них.

Електроміографічне дослідження.

На електроміограмі при дерматоміозиті чи поліміозиті визначаються поліфазні потенціали дії м’язових волокон (ПДМВ) з низькою амплітудою і короткою тривалістю. Швидкість проведення імпульсу по нервовому волокну не порушується.

Зважаючи на частий зв’язок ДМ і злоякісних пухлин, які клінічно не відрізняються відідіопатичного ДМ, лікар повинен дотримуватися правила – виключати злоякісну пухлину у любого пацієнта з клінічною симптоматикою дерматоміозиту чи поліміозиту. Обстеження повинно включати обов’язково ретельний збір анамнезу, об’єктивне обстеження (молочних залоз, передміхурової залози, легень, органів шлунково-кишкового тракту), аналіз калу на приховану кров, оглядову рентгенограму грудної клітки, мамографію або УЗД молочних залоз і стандартні лабораторні тести.

Зміни лабораторних показників:

¨ Неспецифічні зміни:

– підвищення активності м’язових ферментів;

– підвищення ШОЕ (у 50% хворих).

¨ Неспецифічні для міозиту автоантитіла:

– антинуклеарні антитіла (АНА) (50-80%);

– антитіла до РНК (змішані захворювання сполучної тканини і оverlapping-syndrome);

– антитіла до РМ-Scl (поєднання поліміозиту із склеродермією)

– анти-Ku-антитіла (поєднання поліміозиту із склеродермією)

¨ Аутоантитіла, специфічні для міозиту (табл. 5.29).

Аутоантитіла, специфічні для міозиту.

Виявлення певних автоантитіл допомагає у розпізнаванні і прогнозування захворювання іможливий клінічних проявів. Так, антитіла до синтетази (анти-Jo-1) характеризують гострий початок захворювання, здебільшого весною, в клініці переважають симптоми поліміозиту, зростає ризик інтерстиціального ураження легень (у 50-60% хворих), синдрому Рейно, артриту, капіляритів; відповідь на прийом глюкокортикоїдів відносно сприятлива.

При проведенні диференціальної діагностики ДМ потрібно диференціювати насамперед від запальних міопатій:

Токсичні і медикаментозні міопатії

Нервово-м’язові захворювання (м’язові дистрофії, зокрема Дюшена, боковий аміотрофічний склероз)

Ендокринні порушення ( гіпотиреоз, гіпертиреоз, акромегалія, хвороба Іценко-Кушинга, хвороба Аддисона)

Інфекційні міозити

Інші ревматологічні захворювання (ревматична поліміалгія, системні васкуліти тощо)

Саркоїдоз, електролітні розлади, порушення харчування.

 

Лікування. Препаратами вибору в лікуванні ДМ або ПМ є глюкокортикоїди. ЯК, правило, преднізолон призначають по 1-1,5 мг/кг/добу в декілька прийомів, і ця доза зберігається до настання ремісії захворювання (зменшення м’язової слабкості і повернення м’язових ферментів до норми). Потім дозу поступово зменшують під контролем клінічних показників. Препаратом вибору при лікуванні ДМ є преднізолон. Протипоказаний тріамцінолон (полькортолон), оскільки він може посилювати м’язову слабкість (серед його побічних ефектів – здатність викликати міопатичний синдром). При гострому перебізі ДМ доза глюкокортикоїдів коливається від 80 до 120 мг/добу (на еквівалент преднізолону). При підгострому перебізі середні добова доза становить 60-80 мг, при загостренні хронічного процесу – 30-40 мг/добу.

Застосування імунодепресантів проводять при загрозливих для життя станах і при неефективності стероїдів. Найчастіше використовують метотрексат і азатіоприн (2-3 мг/кг/добу). Метотрексат застосовують за різними схемами (7,5-15 мг на тиждень перорально або довенно). Оптимальні дози препаратів витримуються 4-8 тижнів, а потім доза знижується до підтримуючої, яка призначається тривало (роками).

Амінохолінові препарати (делагіл, плаквеніл) використовують як “амортизатори” розвитку загострень при зниження дози глюкокортикоїдів. Призначають делагіл по 0,25 г 1 раз в день, або плаквеніл 0,2 г 1 раз в день (увечері).

Хворим з ДМ оказаний прийом вітамінів групи В, кокарбоксилази, АТФ. Для посилення м’язової сили і збільшення об’єму мязів застосовують анаболічні гормони: нероболіл, силаболіл, дураболіл тощо по 1 ін’єкції д/м 1 раз в 10 днів, на курс 3-4 ін’єкції; курси проводити щоквартально.

При ДМ, ускладненому кальцинозом, рекомендується застосування комплексонів, що утворюють розчинні з’єднання з іонами кальцію і сприяють виділенню їх з сечею. Зокрема застосовують двонатрієву сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти (Na2ЕДТА). Препарата вводиться довенно на 400,0 мл ізотонічного розчину натрію хлорид або 5% розчину глюкози в дозі 250 мг щоденно впродовж 5 днів з 5-денними перервами (на курс 15 процедур). Такі курси повторюють 3 рази на рік.

При хронічному перебізі ДМ і відсутності симптомів загострення показана фізіотерапія: електрофорез гіалуронідази, лідази, парафінові аплікації тощо. Санаторно-курортне лікування не проводиться.

 

Прогноз. 5-річне виживання при ідіопатичному ДМ/ПМ і у поєднанні із дифузними захворювання сполучної тканини при своєчасному застосуванні глюкокортикоїдів становить 85%. У хворих на ДМ/ПМ у поєднанні із злоякісними утвореннями значно гірший. Виживання також залежить від серологічних груп пацієнтів. У хворих, в яких визначаються анти-Mi-2-антитіла, прогноз вельми сприятливий, а 5-річне виживання перевищує 90%. Найбільш поганий прогноз у пацієнтів із анти-SRP-антитілами: 5-річне виживання в них становить менше 30%.

Профілактика. Профілактика ДМ насамперед вторинна, спрямована на попередження загострення захворювання. Слід уникати травм, операцій, інфекцій, переохолоджень, щеплень, лікарських препаратів, на які відзначалися побічні реакції, контакту із хімічними речовинами тощо. Жінкам слід уникати вагітностей.

Джерела інформації:

а). а) Основні:

1.     Практичні навички в ревматології. Навчальний посібник. Під ред. В. М. Коваленка, Н. М. Шуби. – К.: МОРІОН, 2008. – 256 с.

2.     Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим . Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 12.10.2006 р. №676.

3.     Коваленко В.Н., Шуба Н.М., Проценко Г.А., Борткевич О.П., Шолохова Л.Б., Яременко О.Б., Ивашковский А.И. и др. Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения /– Киев, 2002. – 214 с.

4.     Клинические рекомендации и алгоритмы. Ревматология. (2004) Под общей ред. Е. Л. Насонова. М.:Влога Медиа, 112 с.

5.     Клиническая ревматология (2001) Под ред. В.И. Мазурова. СПб.:Фолиант, 416 с.

6.     Свінціцький А. С., Яременко О. Б., Пузанова О. Г., Хомченкова Н. І. Ревматичні хвороби та синдроми. — К.: Книга плюс, 2006. — 680 с

7.     www.tdmu.edu.te.ua

б) Додаткові:

1. Серкова В.К. Внутренние болезни. Клиническая ревматология и приобретенные пороки сердца/ В.К. Серкова, Ю.И. Монастырский, Н.А. Станиславчук. -2-е изд., перераб и доп. -Винница, 2003. -210 с.

2.Нетяженко В.З. Класифікації внутрішніх хвороб: Діагностичні заходи та алгоритми лікування ( частина І: кардіологія, ревматологія ). – 2001, Тернопіль “Лілея”. – 280 с.

3. Яременко О.Б. Кожные проявления ревматических заболеваний: диф-диагностические проблемы (геморрагическая сыпь) Материалы (лекции) украинской ревматологической школы. – К.: КНИГА, 2003.– С. 203-207;