Класифікація запальних процесів щелепно-лицевої ділянки. Періодонтит, періостит, остеомієліт, лімфаденіт, флегмона та абсцес щелепно-лицевої ділянки: основні клінічні симптоми, принципи лікування.

Лекція № 4

Класифікація запальних процесів nщелепно-лицевої ділянки. Періодонтит, періостит, остеомієліт, лімфаденіт, nфлегмона та абсцес щелепно-лицевої ділянки: основні клінічні симптоми, принципи nлікування.

Гострі nзапальні процеси відносять до тієї категорії хвороб, при яких переважно показані лікувальні втручання в перші години звертання nхворих за медичною допо­могою, тобто з захворюваннями, які потребують негайного nхірургічного втручання.

До nтаких захворювань відносять гострі одонтогенні запальні процеси щелепно-лицевої ділянки: періостит, остеомієліт, абсцеси, nфлегмони, а також лімфаденіти, які є nнаслідком патологічних процесів, що розвиваються в порожнині рота, і ін. n(табл.1).

Таблиця. Класифікація захворювань щелепно-лицевої nділянки та шиї

 

             nНеобхідно пам’ятати, що оперативність лікаря при вказаних захворюваннях є nнеобхідною якістю, оскільки    часто тільки негайно проведене nоперативне втру­чання може попередити тяжкі ускладнення і позбавити хворого від nстраждань.

 

  Запальні nпроцеси тканин  щелепно-лицевої ділянки у всіх випадках мають інфекційний nхарактер, тобто в їх виникненні,  розвитку і перебігу провідна роль nналежить мікробній флорі. Запалення становить собою первинну ланку еволюційно nвироблених стереотипних реакцій, що обумовлюють здатність організму протидіяти nрізноманітним ушкоджувальним факторам навколишнього середовища.

Флегмона – це гостре nрозлите запалення підшкірної, міжм’язової і міжфасціальної клітковини.

Абсцес – обмежене nгнійне запалення з утворенням порожнини.

Флегмони характеризуються схильністю nдо швидкого розповсюдження; процес із самого початку носить дифузний характер. nЗапалення наростає так стрімко, що демаркаційний процес запізнюється, і nвідмежування осередку ураження виявляється неможливим.

Ця патологія в клініці nщелепно-лицьової хірургії займає ведуче  місце. Останніми роками число nхворих з цією патологією значно збільшилося, поглибилась  важкість nперебігу процесу, частіше спостерігаються ускладнення (медіастиніт, сепсис, nтромбоз вен обличчя і мозкових синусів).

Залежно від джерела інфекції nгнійно-запальні процеси щелепно-лицьової області можна розділити на:

¨      nодонтогенні (причина виникнення – гангренозні зуби і їх коріння);

¨      nинтраоссальные (як різновид одонтогенних, у тому числі і унаслідок травматичних nпериоститов, остеомиелитов, перикоронітів, гаймориту, кіст і інших nзахворювань);

¨      nгингивальные (розвиток пов’язаний з гінгівітом і пародонтитом);

¨      nмукостоматогенные (обумовлені наявністю стоматитів і глосситов);

¨      nсаливаторные (в результаті сиалодохитов і сіаладенітів);

¨      тонзиллярно-глоткові;

¨      nриногенные;

¨      nотогенні.

КЛАСИФІКАЦІЯ. Ми вважаємо за доцільне розрізняти nнаступні флегмони і абсцеси щелепно-лицьової області і шиї:

ФЛЕГМОНИ І АБСЦЕСИ ОБЛИЧЧЯ  І ШИЇ.

I. Абсцеси і флегмони, розташовані поблизу верхньої щелепи:

··підочноямкової nобласті;

··області nорбіти (включаючи віка);

··скроневої nобласті;

··підскроневої nі крилопіднебінної ямки.

II. Абсцеси і флегмони, розташовані поблизу нижньої nщелепи:

··піднижньощелепової nділянки;

··позадичелюстной nділянки;

··привушно-жувальної nділянки;

··крилоподібно-нижньощелепового nпростору;

··навкологлоткового nпростору.

III. Абсцеси і флегмони, розташовані як поблизу nверхньої, так і нижньої щелепи:

··щокової nділянки;

··скуластої nділянки.

IV. Абсцеси і флегмони дна порожнини рота:

··верхнього nвідділу (під’язикова ділянка);

··нижнього nвідділу (область підпідборіддя).

V. Абсцеси і флегмони язика:

··власне nязика;

··коріння nязика.

VI. Абсцеси і флегмони шиї:

··поверхневі;

··глибокі:

1) судинно-нервового nпучка;

2) навкруги nтрахеї і стравоходу;

3) nпередхребетного простору.

 

По тяжкості перебігу хвороби хворих nумовно ділять на 3 групи:

·хворі з nфлегмонами, локалізованими в одній анатомічній області;

·хворі з nфлегмонами, локалізованими в двох і більш анатомічних областях;

·тяжкохворі nз флегмонами скроневої області, підскроневої і крилопіднебінної ямки, дна nпорожнини рота, язика і шиї.

КЛІНІЧНА КАРТИНА складається nз місцевих проявів і загальних симптомів інтоксикації. Клінічний перебіг nфлегмон в області голови і шиї відрізняється значною різноманітністю. Залежно nвід того, яка кількість анатомічних областей займає гнійно-некротичний процес, nякі його тенденції до розповсюдження і які грізні для життя можуть виникнути nускладнення, така і буде клінічна картина.

Скарги хворих на болі на ділянці nуражених тканин, значний набряк тієї або іншої анатомічної області, хворобливе nковтання, якщо процес локалізується в під’язиковій області, nкрилоподібно-нижньощелеповому, навкологлотковому просторах, обмеження відкриття nрота і порушення жування, при флегмонах з локалізацією поблизу жувальних nм’язів. Як правило, наростають ознаки інтоксикації: загальне нездужання, швидка nстомлюваність, втрата апетиту (хворі відмовляються від прийому їжі і рідини), nпоганий сон. Одні з хворих дратівливі, інші мляві, загальмовані, неохоче nвступають в контакт. Порушуються фізіологічні відправлення у бік зменшення nдобового діурезу (олігурія), виникають замки. Температура тіла коливається в nмежах 38-39°С.

З анамнезу можна з’ясувати, що перші nпрояви клінічних ознак одонтогенних флегмон і абсцесів щелепно-лицьової області nукладаються в клінічну картину гострого або загострився хронічного nперіодонтіту. Потім наростають ознаки, що свідчать про розповсюдження процесу nза межі щелепи з поразкою одного або декількох суміжних анатомічних просторів. nУ хворого необхідно уточнити причину розвинутої одонтогенної флегмони, nз’ясувати, чи передували періодонтіт, перикороніт, абсцедирующая форма nпародонтита, періостит або остеомиелит щелепи або ж захворюванню передувала nнеодонтогенна патологія: лімфаденіт, карбункул або фурункул, травматичний nостеомиелит, специфічні процеси в щелепно-лицьовій області.

Об’єктивно: місцеві прояви nхарактеризуються 5 класичними ознаками запалення: припухлістю або nінфільтрацією (tumor), болем (dolor), червоністю або гіперемією (rubor), nпідвищенням місцевої температури (calor) і порушенням функції (functio nlesae). Вираженість кожної з перерахованих ознак запалення залежить nвід анатомічного розташування флегмони. Так при локалізації гнійника в nпідшкірно-жировій клітковині особливо яскраво виражені припухлість, гіперемія і nпідвищення місцевої температури. Тоді як при глибокому розташуванні гнійника, nнаприклад в крилоподібно-нижньощелеповому, навкологлотковому просторі ці nсимптоми менш виражені. В цьому випадку в більшій мірі виражений больовий nсиндром і частіше спостерігається порушення функції жування, ковтання, мови і nнавіть дихання. Поєднання перерахованих симптомів створює своєрідну клінічну nкартину, характерну для інфекційно-запального процесу тієї або іншої локалізації.

 

ЛІКУВАННЯ.

Мета лікування хворих з абсцесами і nфлегмонами щелепно-лицьової локалізації – в найкоротший строк ліквідація nінфекційного початку з повним відновленням порушених функцій організму. Ця мета nдосягається проведенням комплексної терапії. При виборі лікувальних заходів nлікар враховує локалізацію осередку ураження, вірулентність інфекційного nпочатку, стадію захворювання, характер запального процесу, тип у відповідь nреакції організму, супутні захворювання і вік хворого.

Побудова патогенетичного лікування nповинна відображати:

1)  дія nна збудника;

2)  nпідвищення імунологічних властивостей організму (загальнозміцнююча дія на nорганізм);

3)  nкорекція функцій органів і систем.

Активне місцеве лікування рани nпроводять з урахуванням фаз запалення. Так

у I фазі (запалення) nпроводиться механічна і физико-хімічна антисептика

у II фазі (проліферації і nрегенерації) – хіміко-біологічна і біохімічна санація рани

у III фазі (реорганізації і nформування рубця) лікувальні заходи направлені на стимуляцію репаративной nрегенерації в рані.

Термін „остеомієліт” означає n„запалення кісткового мозку”, запропонований він в першій половині ХIX століття. nПроте при цьому запаленні патологічний процес не відмежовується тільки nураженням кісткового мозку, а поширюється на всі складові частини кістки і nоточуючі тканини. Тому наявна назва не відповідає дійсності даного nзахворювання. В подальшому були запропоновані слідуючі назви цього nпатологічного захворювання: флегмона кістки, гаверсит, остеїт, остит, пан остит nта інші. Все таки термін „остеомієліт” являється офіційно визнаним.

Остеомієліт щелеп являє nсобою інфекційно-алергічний гнійно-некротичний процес, який розвивається під nвпливом як зовнішніх (фізичних, хімічних, біологічних), так і внутрішніх n(нейрогуморальних, аутоінтоксикації) факторів, що може поширюватись і на nоточуючі тканини.

Взалежності від характеру клінічного nпротікання процесу необхідно виділити три стадії остеомієліту: гостру, nпідгостру і хронічну. Проте В.І.Лук’яненко (1968) виказує думку, що в більшості nвипадків виділити клінічно підгостру стадію захворювання не вдається. Він nзапропонував виділити ще одну стадію – загострення хронічного остеомієліту. На nдумку О.Г.Шаргородського (1985), наявність під гострої, або перехідної, стадії nможна виявити на основі визначення стану реактивності організму хворого, його nвіку, своєчасності і об’єму проведеного лікування в період гострої фази.

     Гостра фаза nостеомієліту триває 1-2 тижні і тільки при значних кісткових ураженнях – до 3 nтижнів. Потім настає стабілізація запального процесу (підгостра фаза), яка може nтриває до 2 тижнів.

Збудниками nодонтогенного остеомієліту щелепи є мікроорганізми, найчастіше золотистий та nбілий стафілокок, стрептокок, трохи рідше пневмококи, пневмобацили, кишкова та nтифозна палички, що населяють корінь «гангренозного» зуба і надходять з nкореневого каналу в періодонт, а потім у кісткову речовину. Остеомієліт щелепи nспричинюється змішаною інфекцією, тимчасом як остеомієліти інших кісток, в які nінфекція проникає гематогенним шляхом, виникають під впливом будь-якого одного nвиду мікроорганізмів – переважно стафілокока, стрептокока і лише іноді nодночасно цими двома видами мікробів. Зазначена обставина – наявність змішаної nінфекції – позначається на клінічному перебігові остеомієлітів щелеп.

Клініка

Залежно від клінічного перебігу nрозрізняють три форми або три стадії остеомієліту: гостру, підгостру та nхронічну.

П. П. Львов (1938), крім того, nкласифікує остеомієліт не тільки залежно від тяжкості і гостроти клінічного nперебігу, а й ураховує кінець захворювання, особливо характер і ступінь вияву nрізних його ускладнень (спотворення обличчя, патологічний перелом кістки, nсмертельні наслідки та ін.). Він розрізняє три клінічні форми остеомієліту:

1) типова форма трапляється nпереважно у юнаків на нижній щелепі;

2) гіпоформа (абортивний nостеомієліт, обмежений внутрішньокістковий гнояк, субперіостальний абсцес, nобмежена флегмона), пов’язана з обмеженим некрозом. Відбувається на фоні повної nвідсутності чи недостатнього розвитку молодої кісткової тканини, що може nпризвести до патологічного перелому і несправжнього суглоба;

3) гіперформа (септичний nостеомієліт, тромбофлебіт, дифузний остеомієліт, розлита остео-флегмона, газова nабо гангренозна інфекція). За гіперформного перебігу може виникнути широкий nтотальний некроз щелепи, патологічний перелом щелепи, повзучий некроз. До nгіпер-форми П. П. Львов зараховує і ті випадки, коли замість нормального n(«достатнього») анатомічного та функціонального «заміщення» розвиваються nгіперостозні утворення – спотворені потовщення щелепи, її викривлення, а також nанкілози нижньої щелепи.

Лікування

Передбачає негайне хірургічне nвтручання (у ділянці вогнища запалення) та загальні заходи.

Хірургічне втручання має на меті nзабезпечити відтікання гною (з періодонту, кістки та підокісного абсцесу), а nзагальні заходи – підвищити опірність організму, сприяти зменшенню активності nінфекції, пригніченню її, десенсибілізації організму. Утриматись від негайного nвидалення «винуватого» зуба можна лише тоді, коли немає впевненості, що зуб nбуде видалено швидко. У разі, коли хворий відмовляється від видалення зуба, nслід дренувати канали; особливо це показано у дітей. Проте, якщо (незважаючи на nвжиті заходи) гострий остеомієліт, так само як і гострий періодонтит, наростає, nвидалення зуба є абсолютно показаним втручанням. У цьому необхідно переконати nхворого та його родичів.

На початку гострого остеомієліту nвидалення зуба забезпечує достатнє відтікання гною. У пізнішому періоді воно nвже не відіграє основної ролі, оскільки фокус запалення перемістився у м’які nтканини, що оточують кістку. Тому видалення зуба в пізнішому періоді має nобов’язково поєднуватися із розрізуванням тканин у ділянці найбільш вираженого nзапалення.

Розрізування м’яких тканин роблять nпо перехідній складці або на яснах з боку язика; довжина кожного розрізу має nстановити не менше, ніж 2-2,5см.

Розхитані сусідні зуби слід зберегти n(зашинувавши їх і вилікувавши потім ретроградний пульпіт, якщо він розвинувся). nСтрок носіння шини – до утворення секвестральної коробки, формування якої nконтролюється серіями рентгенограм.

Щоб забезпечити вільне і тривале nвідтікання гною через зроблений розріз, у нього вводять складену вдвоє або nспіралеподібно згорнену гумову смужку з хірургічної рукавички або трубчастий nздвоєний дренаж (О. О. Тимофєєв, 1995). Не слід уводити в розріз вивідники з nмарлевих турунд-смужок: вони швидко просочуються гноєм, набухають і невдовзі nстають своєрідними пробками в рані. Застосування марлі для тампона-дренажу nзатримує видужання, підтримує ексудацію в рані і потребує частих повторних nперев’язувань.

Якщо «винуватий» зуб має достатньо nзбережену коронку і його можна в майбутньому використати для жування або як опору nмостоподібного протеза, можна спробувати зробити відстрочену реплантацію цього nзуба (через 5-7 днів), тобто після стихання гострих запальних явищ. Для цього nрекомендують таку методику.

1. Видалений зуб очищають в nізотонічному розчині натрію хлориду від крові і гною, затискають у лещатах, nвидаляють з каріозної порожнини залишки їжі та зруйнований дентин, промивають nпорожнину розчином пероксиду водню та 95% етиловим спиртом; після препарування nкаріозної порожнини, розширення кореневих каналів дрильбором, оброблення nканалів розчином пероксиду водню та 95% етиловим спиртом роблять резекцію nверхівки кореня зуба.

2. Кладуть видалений зуб (на 3^ доби nпри температурі +4 °С) у консервувальну рідину, яку готують так: свіже куряче nяйце протирають 95% етиловим спиртом, вирізають у шкаралупі отвір (0,3 см х 0,3 см), струшують яйце і nвиливають з нього білок у стерильну градуйовану колбу місткістю 100 мл. Додають nу колбу 1 г nальбуциду (порошок) і 100 мл розчину Рінгера. Колбу закривають і енергійно nструшують до повного розчинення альбуциду та білка. Отримана консервувальна nрідина стає прозорою з жовтуватим відтінком.

3. Вилікуваний зуб на З-тю-4-ту добу nзатискають у лещатах, обробляють розчином пероксиду водню та 95% етиловим nспиртом, пломбують канали, відбудовують форму коронки норакрилом, евікролом, nстомадентом або фотополімером, знову кладуть запломбований зуб у консервувальну nрідину і зберігають у ній (при +4 °С) до реплантації, тобто до 5-7-го дня з nчасу його видалення.

4. Звільнивши лунку від згустка nкрові, промивають її антибіотиком, розчиненим у фізіологічному розчині і nреплантують зуб. Якщо зуб вставлено в лунку верхньої щелепи, слід закріпити nйого шиною із швидкотверднучої пластмаси, якою охопити 3-4 сусідніх зуби. На nнижній щелепі шинування зуба не рекомендується.

Загальне лікування має доповнювати nоперацію.

У перші 3-4 доби захворювання n(орієнтовно), тобто у фазі гострого або загострення хронічного остеомієліту, nтреба застосовувати комплекс новітніх антибіотиків, сульфаніламідів, nдесенсибілізувальних препаратів, антикоагулянтів, дезінтоксикаційних засобів, а nтакож засобів, які сприяють ущільненню стінок судин і нормалізації nнеспецифічної реактивності організму. Серед антибіотиків слід надавати перевагу nтим, що мають тропізм до кісткової тканини (наприклад, бенеміцин, лінкоміцин, nампіцилін, морфоциклін, вібраміцин та ін.), або новітнім пеніциліназостійким із nшироким спектром дії. їх можна поєднувати з препаратами нітрофуранового ряду, nсульфамідами, фітонцидами.

Антибіотикотерапія у ранньому nперіоді при значних інфільтратах навколощелепних тканин тільки іноді дозволяє nуникнути зовнішніх (на шкірі) розрізів і вилікувати хворого за умови, коли nстворено добрий відтік гною через лунку видаленого «винуватого» зуба. Проте в nостанні роки з’явилися повідомлення щодо необхідності навіть у випадках nобмеженої інфільтрації застосовувати профілактичне розрізування слизової nоболонки і окістя в ділянці лунки видаленого зуба.