МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ ТА НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ.

 

Хвороби органів травлення дуже поширені. Вони характеризуються  хронічним рецидивуючим перебігом, схильністю до прогресування та виникненням ускладнень, часто є причиною тимчасової та стійкої втрати працездатності. Тому одним із найактуальніших завдань гастроентерології, поряд із своєчасною діагностикою та вдосконаленням методів традиційного лікування, є повноцінна реабілітація хворих із патологією органів травлення на різних етапах (клінічному, санаторному, адаптаційному), з використанням комплексу заходів: лікувально-охоронний режим, дієтохарчування, фармакотерапія та масаж, фізіотерапевтичні процедури та санаторно-курортне лікування.

Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки

 

Призначення реабілітаційного лікування базується на патогенетичних принципах. Необхідно враховувати, що виразкова хвороба являється варіантом кортико-вісцеральної патології з наявністю різноманітних вегетативних, гуморальних, ендокринних порушень, судинних та трофічних розладів. В патогенезі захворювання виявлена роль відхилень імунологічної реактивності та інфекційного фактору. Суттєве значення має порушення трофіки та захисного бар’єру слизової оболонки шлунку.

Основна мета медичної реабілітації виразкової хвороби – поетапне диференційоване застосування лікувальних факторів в фазі загострення, затухаючого загострення, нестійкої ремісії та профілактиці рецидивів.

 

Головними завданнями є наступні:

·        в фазі загострення – зменшення больового синдрому, зниження моторно-евакуаторної активності шлунку та рівня кислотоутворення, нормалізація функціонального стану центральної нервової системи;

·        при наявності симптому „ніші” цибулини дванадцятипалої кишки необхідна додаткова стимуляція загоюючих процесів, трофічної функції вегетативної нервової системи;

·        в фазі нестійкої ремісії подальше зниження рухової активності шлунку та дванадцятипалої кишки, кислотоутворення, нормалізація функціонального стану центральної нервової системи;

·        в фазі ремісії застосовують методи медичної реабілітації для підтримки процесів, які забезпечують рівновагу між факторами захисту слизової оболонки та агресії, з метою досягнення профілактичного протирецидивного ефекту.

 

Лікування природними та преформованими фізичними факторами показано практично в любій фазі неускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. У хворих виразковою хворобою шлунку при наявності виразкового дефекту обов’язкове підтвердження спеціальними методами дослідження доброякісного процесу (тільки після цього розпочинають фізіотерапію на проекцію шлунку).

В фазі загострення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки поставленим завданням відповідають методи фізіотерапії та щадного аплікаційного теплолікування.

Використовують:

·        Грілку з гарячою водою, яку накладають через вологу прокладку з бавовняно тканини на проекцію пілуродуоденальної зони протягом 20-30 хвилин, 3-4 рази в день після їди і на ніч. Кількість процедур не обмежують, хворі можуть застосовувати грілку до зникнення больового синдрому. Призначення солюксу значно менш ефективне.

·        Аплікації парафіну, які накладають на епігастральну ділянку та пупкову зону і на хребет в межах сегментів Th6-Th9. Температура парафіну 50-52⁰С, експозиція 30-40 хвилин, щодня 10-15 процедур.

Гальваногрязелікування

·        Електросон – метод загальної дії, використовують для досягнення нейротропного ефекту. Частота імпульсів від 5 до 20 Гц, яку збільшують протягом курсу на 5 Гц через 2-3 процедури. На курс лікування 15-20 щоденних впливів. Застосовують на любому етапі лікування виразкової хвороби.

Апарат динамічного електоросну «Трансаир-06»

·        Центральна електроаналгезія за допомогою апарату „ЛЕНАР”. Частота імпульсів в діапазоні 80-100 Гц і підпорогова сила струму. Тривалість процедур поступово збільшують від 20 до 40 хвилин, кожна наступна процедура триваліша від попередньої на 5 хв.

·        Синусоїдальні модульовані струми (СМС) – для зняття больового синдрому. Прокладки розміром по 300 см² розміщають поперечно, одну – на епігастральну ділянку, проекцію цибулини дванадцятипалої кишки, другу – на хребті в межах сегментів Th6-Th9. Режим змінний, І-IV рід роботи по 3-4 хв, в другій половині курсу по 5-6 хв. Глибина модуляції  протягом курсу зростає з 25 до 100%, частота модуляцій – 100 Гц. Процедури проводять через день, 10-15 на курс лікування.

Апарат для ампліпульстерапії

·        Електрофорез 0,1% р-ну атропіну сульфату, 0,2% р-ну платифіліну гідротартрату, 1% р-ну новокаїну. Тривалість 15-20 хв, щодня або через день, 10-12 процедур на курс.

·        Низькочастотна магнітотерапія – здійснює протизапальну дію, покращує мікроциркуляцію, стимулює процеси регенерації слизової оболонки навколо виразкового дефекту. Застосовують на любому етапі лікування.

·        Для стимуляції процесів регенерації – ДМХ-терапія на проекцію щитовидної залози, експозицією 6 хвилин щодня, потужність 1,5 Вт, на курс лікування 15 процедур.

·        УВЧ-терапія – поперечне розміщення конденсаторних пластин над проекцією гастродуоденального переходу або проекції виразкового дефекту, зазор по 2-3 см. Оліготермічна доза, експозицією 10 хвилин, через день, 8-10 процедур на курс лікування. Можна призначати імпульсне електричне поле УВЧ – потужність 6 Вт, тривалість імпульсу УВЧ 2 мкс, експозиція 8-10 хвилин через день, 10-12 процедур на курс.

Апарат для мікрохвильової терапії

В фазі нестійкої ремісії або ремісії виразкової хвороби застосовують:

·        Електрогрязелікування за допомогою постійного електричного струму. Грязеві мішечки розміщують над проекцією дванадцятипалої кишки і підключають до аноду та на хребті в межах сегментів Th6-Th9 (катод). Щільність струму 0,02-0,03 мА/см², тривалість 20 хв, на курс 8-10 процедур через день.

·        Водолікування – для досягнення седативного ефекту. Теплі прісні ванни (температура 37-39⁰С, експозиція 15-20 хвилин), хвойні (150 мл екстракту на одну ванну), йодобромні, хлоридно-натрієві (концентрація солі 20 г/л), морські (2 пачки морської солі на одну ванну). На курс лікування до 15 процедур.

·        Лазеротерапія – для закріплення проведеного лікування та з метою профілактики рецидивів захворювання. Застосовують внутрішньовенне лазерне опромінення крові, лазеропунктуру, опромінення зон Захар’їна-Геда, сегментарних та інших рефлексогенних зон. Використовують низькоенергетичний гелій-неоновий або інфрачервоний лазер, потужністю 5-20 мВт/см². Процедури призначають щодня або через день, 10-12 на курс лікування.

·        Лікування мінеральними водами в питтєвому режимі. Показані гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні, гідрокарбонатно-хлоридні мінеральні води (на зразок „Поляна квасова”, „Свалява”, „Лужанська”, „Боржомі”, „Славяновська”, „Єсентуки 4”). Мінеральні води призначають в дегазованому вигляді, підігрітими до 40⁰С. Темп прийому води повільний, невеликими ковтками, для збільшення тривалості розведення кислого вмісту шлунку та олужнення порожнини дванадцятипалої кишки. Приймають 3-4 рази в день.

Бювет мінеральної води

 

Хронічний гепатит

 

Основною метою медичної реабілітації являється покращення функціонального стану гепатоцитів, зменшення печінково-клітинного запалення, імуномодуляція.

 

Для цього необхідно вирішити наступні завдання:

·        Покращити кровопостачання гепатоцитів та мікроциркуляцію крові в печінкових дольках, обмінні процеси в паренхімі, функціональний стан клітинних мембран;

·        В більшій ступені стимулювати жовчовиділення, ніж жовчоутворення;

·        Зменшити набряк печінкової тканини;

·        Ліквідувати можливе токсичне пошкодження печінки продуктами метаболізму в кишківнику;

·        Здійснювати імунокоригуючу дію.

 

Комплексне застосування лікувальних фізичних факторів передбачає:

·        Виключення шкідливих факторів (фізичних навантажень, необґрунтованого прийому медикаментів, алкоголю, тютюну);

·        Призначення лікувального харчування – дієта №5;

·        Внутрішній прийом гідрокарбонатних, гідрокарбонатно-сульфатних, сульфатно-хлоридних мінеральних вод, тобто з переважним вмістом гідрокарбонатних та сульфатних аніонів, малої та середньої мінералізації („Лужанська”, „Славяновська”, „Єсентуки №4”, „Кримська”, „Феодосійська”, „Моршинська ропа №6” розведення №1, „Миргородська”, „Куяльник” тощо). Мінеральні води п’ють теплими, невеликими ковтками, за 40-60 хв до їди, по 200-250 мл 3 рази в день;

·        Беззондові тюбажі  мінеральної води. Проводяться зранку натще. Хворі лежачи в ліжку на правому боці з теплою грілкою протягом 15-20 хвилин малими ковтками приймають 400 мл теплої мінеральної води і продовжують лежати ще 40-60 хв. Проводять 2 рази на тиждень, 6-8 разів на курс лікування;

·        Кишкові зрошення – сприяють механічному вимиванню ентеротоксинів, зменшують бактеріальну нагрузку на печінку, рефлекторно покращують кровопостачання та жовчевідток із печінки;

Апарат гідроколонотерапії

·        ДМХ-терапія. Випромінювач встановлюють із зазором 5 см над ділянкою печінкової тупості. Слаботеплова доза, тривалість 15-20 хв, через день, 10-12 процедур;

·        УВЧ-терапія – конденсаторні пластини встановлюють спереду над ділянкою печінкової тупості, а позаду – в межах сегментів Th7-Th10, зазор по 3 см. Доза оліготермічна, тривалість від 10 до 15 хв, через день на курс 10-12 процедур;

·        Низькочастотна магнітотерапія на проекцію печінки;

Апарат магнітотерапії

·        Ультразвук – спочатку (5-6 процедур) озвучують тільки паравертебральні зони зліва і справа в межах сегментів Th7-Th10, режим імпульсний 10 мс, потужність 0,2 Вт/см². Потім додатково озвучують ділянку проекції печінки, потужність 0,4 Вт/см², яку збільшують протягом курсу до 0,6 Вт/см². Тривалість озвучування збільшують від 3 до 5 хв на кожне поле, на курс лікування 10-12 процедур через день.

Апарат ультразвукової терапії BTL-5720

·        Парафіно-озокеритові аплікації – температура 47-48⁰С, експозиція 20-30 хв, щодня або через день, 10-12 процедур на курс лікування;

·        Лазеротерапія – впливають гелій неоновим лазером на проекцію правої та лівої долі печінки та паравертебрану зону на рівні Th8-Th10 хребців. Потужність 14 мВт;

Апарат магнітолазеротерапії

·        Гальваногрязелікування – грязеві мішечки розміщують над проекцією печінки та в ділянці правого підребер’я (анод) та позаду в межах сегментів Th7-Th10 справа від хребта (катод). Температура 36-38⁰С, сила струму до 20 мА, експозиція 20 хв, через день, до 10 процедур на курс лікування;

Процедура грязелікування

·        Водолікування: теплові обгортання (температура 36-39⁰С, експозиція 20-30 хв), прісні теплі ванни (температура 37-38⁰С, експозиція 15 хв), мінеральні  (концентрація солі 20 г/л), морські, хвойні (100 мл екстракту на ванну), йодобромні, кисневі , радонові (концентрація 1,5 кБк/л, експозиція 10-15 хв), вуглекислі ванни (концентрація 0,8-1,0 г/л, температура 35-34⁰С, тривалість 10-15 хв), через день, 10-12 процедур на курс лікування.

 

 

Представлений лікувальний комплекс максимально оберігає хворий орган від медикаментозного навантаження.

Високою ефективністю в реабілітації захворювань шлунково-кишкового тракту є застосування лікувальних мінеральних вод у питтєвому режимі, що найчастіше застосовується саме на санаторно-курортному етапі відновного лікування.

 

 

 

 

 

Санаторно-курортний етап реабілітації хвороб органів травлення

 

 

Покази для лікування

 

 

Протипокази:

 

1.     Всі хронічні захворювання органів травлення в фазі загострення.

2.     Важкі форми хронічного езофагіту, рефлюкс-езофагіт з вираженими кардіальними проявами, рефлекторною стенокардією, поєднання рефлюкс-езофагіту з килою  стравохідного отвору діафрагми, що підлягає хірургічному лікуванню.

3.     Рубцеві звуження стравоходу, пілорусу і кишок,  порушення прохідності, стриктура жовчних шляхів.

4.     Виразкова хвороба шлунка і 12-типалої кишки, ускладнена стенозом пілоруса, повторними кровотечами, пенетрацією виразки, що мала місце в попередні 8-10 місяців, підозра на малігнізацію виразки, хвороба Золінгера.

5.     Ускладнення після операцій на шлунку (незаживаючий післяопераційний рубець, нориці, синдром привідної петлі, післяопераційний панкреатит, демпінг-синдром важкого ступеня, атонія культі шлунка, загострення післяопераційного гастриту, холециститу, гепатиту, важка форма постваготомної діареї).

6.     Гастрити: ригідні,  хвороба Менетріє (гіпертрофічний гастрит).

7.     Гіперпластичні зміни слизової шлунка (при неможливості виключити злоякісне переродження), поліпоз шлунка (2 поліпа і більше), одиночні кровоточиві поліпи шлунка і аденоматозні поліпи на широкій основі розміром 1 см і більше з тенденцією до росту протягом останнього року.

8.     Жовчокам’яна хвороба при наявності частих і тривалих приступів, що протікають з порушенням відтоку жовчі або ознаками активної інфекції (підвищена температура тіла), емпієма жовчного міхура.

9.     Вірусний гепатит в гострій стадії.

10.            Цирози печінки.

11.            Хронічний активний (агресивний) гепатит.

12.            Всі форми жовтяниці.

13.            Залишкові явища після перенесеного вірусного гепатиту з ознаками вірусного гепатиту, патологічними відхиленнями функціональних проб печінки в т.ч. рівня АСТ і АЛТ, постгепатитною гіпербілілірубінемією (вище 21 мкмоль/л), вираженою гепатомегалією (нижній край печінки виступає на 3 см і більше з-під реберної дуги по правій серединно-ключичній лінії) і запаленням жовчного міхура і жовчних шляхів.

14.            Ентероколіт з вираженим порушенням харчування (виснаження).

15.            Хронічна дизентерія, неспечифічні виразкові коліти, хронічний виразковий коліт з обширним виразковим процесом або ерозивним процесом в прямій або сигмовидній кишці, кровоточивий геморой.

16.            Поліпоз кишківника (2 поліпа і більше), одиночні кровоточиві або аденоматозні поліпи на широкій основі розміром 1 см і більше з тенденцією до росту протягом останнього року.

17.            Важкі форми хронічних панкреатитів протягом 2-х місяців після загострення, а також ускладненні запальними кістами або норицями, значним зниженням зовнішньосекреторної функції залози з вираженим порушенням травлення і загального стану.

 

МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ З УРАЖЕННЯМ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ.

 

Реабілітація неврологічних хворих є одним з актуальних напрямків в охороні здоров’я. Це пов’язано як із частотою нервових захворювань, так і важкістю їх наслідків, що зумовлює високі показники інвалідності серед осіб працездатного віку. Так, після перенесеного інсульту лише 20,2 % хворих залишаються працездатними. Проведення повного комплексу реабілітаційних заходів повертає на виробництво до 61,9 % післяінсультних хворих. Співставлення цих даних свідчить про високу ефективність відновного лікування та необхідность широкого впровадження його в практику охорони здоров’я.

 

Судинні захворювання головного мозку

 

При лікуванні хворих судинними ураженнями головного мозку першочерговим завданням є можливо рання ліквідація або зменшення церебральних рухових дефектів. На сьогоднішній день найбільш доцільною вважається медична реабілітація, яка розпочинається ще в процесі стаціонарного лікування.

Процес медичної реабілітації хворих із гострими розладами мозкового кровообігу в організаційному плані можна розділити на ряд періодів.

1. Рання госпіталізація в неврологічний стаціонар, або спеціалізований відділ для хворих із минущими порушеннями мозкового кровообігу. В цей період основними завданнями є інтенсивна патогенетична терапія з метою попередження субарахноїдальних крововиливів та мозкових інсультів. Якщо хворий надійшов в стаціонар із субарахноїдальним крововиливом або інсультом, головне завдання — усунути загрозу для його життя: за можливістю нормалізувати порушені життєво важливі функції (реанімаційні заходи), потім провести патогенетичну терапію при суворому ліжковому режимі.

Заходи щодо відновлення втрачених функцій повинні проводитись з перших днів після виведення хворого з коматозного стану. Пересічні терміни перебування хворих в неврологічних стаціонарах при гострих порушеннях мозкового кровообігу на фоні атеросклерозу та при геморагічних інсультах на грунті гіпертонічної хвороби становлять 1-1,5 місяці.

2. Пізня медична реабілітація. Прямими показами для переведення хворих із неврологічних стаціонарів в лікарні (відділи) відновного лікування є наслідки субарахноїдальних крововиливів та церебральних інсультів.

Відновне лікування складається із диференційованих лікувальних комплексів – патогенетичної медикаментозної терапії із застосуванням різноманітних фізіотерапевтичних процедур, лікувальної фізкультури.

 

Програма реабілітації хворих в ранньому відновному періоді інсульту

 

 

Зокрема, хворим з центральними паралічами і парезами без підвищення м’язового тонусу показані електростимуляція, електрофорез з антихолінестеразними препаратами на паретичні кінцівки, лікувальна гімнастика, гідрокінезотерапія в басейні, механо- і працетерапія, оксигенотерапія (кисневі коктейлі, гіпербарична оксигенація).

Апарати для механотерапії

При спастичних парезах ефективні вибіркова фармакологічна корекція м’язового тонусу, яка полягає у введенні в «рухові точки» атонічних м’язових груп міостимулюючих препаратів і одночасному введенні в «рухові» точки спастичних м’язів міорелаксантів.

Програма реабілітації таких хворих, крім вибіркової фармакологічної корекції м’язового тонусу, повинна включати теплові процедури (парафінові і озокеритові аплікації, гарячі закутування паретичних кінцівок), лікувальну гімнастику, механотерапію, гідрокінезотерапію в басейні, масаж, оволодіння елементами трудових навичок в теплій воді, працетерапію.

Хворим з підвищеним тонусом, електролікування призначається суворо диференційовано, за спеціальними методиками, частіше — вибірково, на атонічні м’язові групи. Добрі результати отримані при одночасному призначенні хворим із спастичними геміпарезами судинного генезу електрофорезу стимуляторів (прозерину, галантаміну) на атонічні м’язові групи і електрофорезу міорелаксантів (оксибутират натрію, реланіум) на спастичні м’язи та працетерапії.

В лікарні (відділі) для відновного лікування хворих із судинною патологією головного мозку повинні функціонувати: клініко-діагностична та біохімічна лабораторії, рентгенкабінет, кабінет функціональної діагностики, фізіотерапевтичний відділ, кабінети лікувальної фізкультури та працетерапії.

 

Керуючі впливи для проведення медичної реабілітації хворим із судинною патологією головного мозку:

1.     Лікувальна гімнастика на уражені та здорові кінцівки, щодня. Краще проводити у ванні (температура 36-37°С) через 30-40 хв. після прийому прозерину або дибазолу.

Комбінований апарат механотерапії

2.     Масаж паретичних кінцівок, легкий, щодня. На верхніх кінцівках масують розгиначі, на нижніх — згиначі (після зігрівання кінцівки солюксом).

Лікувальний масаж

3.     Прозерин-електрофорез на ділянку уражених кінцівок поздовжньо, тривалість 20 хв., через день із дибазолом (при геміпарезах для покращення збудливості в синапсах периферичної нервової системи).

4.     Дарсонвалізація паретичних кінцівок, тривалість 5-10 хв., через день (для покращення трофіки тканин).

Апарат для дарсонвалізації

5.     Парафіно-озокеритові аплікації (температура 48-55°С) у вигляді «рукавиць», «шкарпеток» або «манжет» на суглоби (один-два суглоби на день), тривалість 20-25 хв., через день. Для зниження м’язового тонусу.

6.     Ампліпульстерапія ослаблених м’язів — розгиначів китиці та пальців, чотириголових м’язів стегна, тривалість 10-20 хв., 1-2 рази на день, щодня, курс 15-20 процедур. Після 20-хвилинного відпочинку проводять лікувальну гімнастику та масаж.

7.     Мікрохвильова терапія «комірцевої» зони, тривалість 10-12 хв., курс 12-15 процедур. Для покращення обмінних процесів та зниження потоку імпульсів із вогнища ураження.

8.     Біоелектростимуляція уражених м’язів, щодня, курс 15 процедур.

Апарат біоелекторостимуляції із зворотним звязком «Лидомед-Био»

9.     Ванни: кисневі (температура 34-36°С), йодобромні (температура 36-37°С), сульфідні (конц. 0,05-0,1 г/л), радонові (конц. 1,5 кБк/л), через день.

10.          Голкорефлексотерапія і зокрема її різновид пунктурна фізіотерапія.

 

 

Оцінка клінічної ефективності відновного лікування неврологічних хворих

 

Контроль за ходом відновлення втрачених функцій необхідно проводити протягом всього реабілітаційного процесу.

Крім таких традиційних методів інструментального контролю як електроенцефалографія, електроміографія, реоенцефалографія, ЕКГ, велоергометрія, динамометрія, у відділенні відновного лікування рекомендується метод інфрачервоної теплографії та ультразвукової доплерографії. Особливо інформативні ці методи при здійсненні контролю динаміки мозкового кровообігу у післяінсультних хворих.

На момент виписки з лікарні (відділу) повинне бути вирішене питання щодо працездатності хворого та можливості продовження роботи за попередньою спеціальністю.

Для оцінки стану хворих при захворюваннях нервової системи доцільно використовувати клінічні показники: поведінку, пам’ять, мову, активні рухи, м’язовий тонус, координацію, чутливість; соціальні показники: здатність до самообслуговування, працездатність, інвалідність. З цією метою при захворюваннях нервової системи слід використовувати наступну 5-ти бальну шкалу:

 

I.  Клінічні показники.

 

1.1 Поведінка:

1 бал – поведінка хворого асоціальна, є необхідність в постійній ізоляції хворого від суспільства;

2 бали – поведінка хворого періодично асоціальна, змушує до періодичного надання допомоги в умовах ізоляції;

3 бали – поведінка хворого не шкідлива для суспільства, але є необхідність в періодичній корекції в зв¢язку зі зниженням критичного відношення хворого до своєї особистості, неадекватністю реакцій, зниження інтелекту.

4 бали – поведінка хворого не перешкоджає виконанню функцій повсякденного життя, хворий проявляє негативізм до реабілітації, виражений астенодепресивний синдром.

5 балів – поведінка хворого не змінена.

 

1.2 Пам’ять:

1 бал – стійко втрачена здатність запам’ятовування;

2 бали – пам’ять знижена до мінімуму на поточні події;

3 бали – пам’ять знижена на поточні події;

4 бали – періодичні порушення у вигляді амнезії;

5 балів – пам’ять не змінена.

 

1.3 Мова:

1 бал – тотальна афазія перешкоджає спілкуванню з хворим;

2 бали – хворий вимовляє окремі слова, виконує деякі інструкції, спілкування з ним затруднене;

3 бали – елементи моторної, сенсорної чи амнестичної афазії чи їх поєднання незначно затруднюють спілкування з хворим;

4 бали – дизартрія;

5 балів – мова не змінена.

 

1.4 Активні рухи:

1 бал – активні рухи в кінцівках відсутні;

2 бали – обсяг активних рухів в кінцівках різко знижений, хворий не може захоплювати, піднімати і утримувати предмети;

3 бали – хворий захоплює, утримує і піднімає предмети, але рухи в пальцях паретичної руки сповільнені; використовуючи допоміжні засоби може пересуватися на значну відстань;

4 бали – хворий важко виконує деякі побутові операції (защіпає гудзики на одязі, зав’язує шнурки на взутті тощо), пересувається без допоміжних засобів, відчуває затруднення при пересуванні на великі відстані, підйомі і спускові сходами;

5 балів – рухова сфера не змінена.

 

1.5 М’язевий тонус:

1 бал – стійка м’язева контрактура або виражена м’язева гіпотонія;

2 бали – можливе часткове пасивне розправлення м’язевої контрактури;

3 бали – пасивне повне розправлення м’язевої контрактури;

4 бали – незначно виражена м’язева контрактура, яку долає хворий;

5 балів – м’язевий тонус не змінений.

 

1.6 Координація:

1 бал – координаторні розлади роблять неможливим пересування хворого, виконання деяких побутових функцій (одягання, туалет, прийом їжі тощо);

2 бали – координаторні розлади різко затруднюють пересування хворого та виконання побутових функцій;

3 бали – координаторні порушення не обмежують самообслуговування хворого;

4 бали – координаторні порушення виявляються при проведенні координаційних проб, не обмежують працездатність;

5 балів – координація не змінена.

 

1.7 Чутливість:

1 бал – тотальна анестезія;

2 бали – втрачена лише глибока (пропріоцептивна) чутливість – м’язево-суглобове відчуття, відчуття тиску і вібрації, двомірно-просторове відчуття;

3 бали – втрачена лише поверхнева (екстероцептивна) чутливість – больова, температурна, тактильна.

4 бали – зміна чутливості по типу гіпестезії чи гіперестезії, дизестезії чи парестезії;

5 балів – чутливих порушень немає.

 

II. Соціальні показники:

2.1 Здатність до самообслуговування:

1 бал – хворому потрібний постійний догляд;

2 бали – необхідність в періодичному посторонньому догляді для виконання двох і більше функцій (туалет, одяг, пересування, прийом їжі тощо);

3 бали – хворому потрібна періодична допомога при виконанні однієї з  побутових послуг;

4 бали – хворий відчуває затруднення при користуванні громадським транспортом;

5 балів – обмежень в самообслуговуванні немає.

 

2.2 Працездатність:

1 бал – стійка повна втрата працездатності;

2 бали – виконання деяких видів домашньої роботи;

3 бали – хворий може виконувати легку роботу на виробництві.

 

2.3 Інвалідність:

1 бал – інвалідність I групи;

2 бали – інвалідність II групи, хворий не бере участь в суспільно-корисній праці;

3 бали – інвалідність II групи, хворий бере участь в суспільно-корисній праці;

4 бали – інвалідність III групи, хворий працює на виробництві;

5 балів – інвалідність не встановлена.

 

Рівень медичної реабілітації хворих з наслідками мозкового інсульту визначається як сума оцінок кожного із соціальних показників і середнього арифметичного оцінок всіх клінічних показників. Виходячи з цього визначаються чотири рівні медичної  реабілітації: незадовільний – від 4 до 8, незначний від 9 до 12 балів; задовільний – від 13 до 16; значний від 17 до 20 балів.

Підвищення рівня реабілітації в процесі відновного лікування на 2 порядки (незадовільний-задовільний чи незначний-значний) трактується як значне покращення. Підвищення рівня реабілітації в результаті лікування на 1 порядок (незадовільний-незначний, незначний-задовільний, задовільний-значний) розцінюється як покращення. Збільшення сумарної оцінки без підвищення рівня реабілітації відповідає незначному покращанню. Результат відновного лікування, при якому сумарна оцінка не змінилась, визначається терміном «без змін». Погіршанню відповідає зниження рівня реабілітації на один порядок і більше.

 

Класи соціально-побутової активності

(Є.Шмідт, Т.Макінський, 1979)

 

Соціально-трудові виходи після перенесеного інсульту (ВООЗ)

 

Санаторно-курортний етап реабілітації

Покази

Хвороби центральної нервової системи

 

Церебро-васкулярні хвороби

 

Інші  хвороби нервової системи

 

Протипокази:

–         Хвороби нервової системи в гострому періоді захворювання, а також хвороби, які супроводжуються різкими порушеннями в руховій сфері (паралічі, які перешкоджають  самостійному пересуванню) і розладами функції тазових органів.

–         Боковий аміотрофічний склероз.

–         Сірінгобульбія, сірінгомієлія, розсіяний склероз з прогредієнтним перебігом та руховими порушеннями, які перешкоджають самостійному пересуванню і самообслуговуванню.

–         Наслідки травм і захворювань спинного мозку:

1.     повний розрив спинного мозку;

2.     травматичне виснаження;

3.     гостра або хронічна затримка сечі, яка потребує постійної катетеризації сечового міхура, нетримання сечі;

4.     хронічний остеомієліт, який потребує оперативного лікування;

5.     хронічний пієлонефрит з різко вираженими порушеннями функції нирок різного походження;

6.     уросепсис.

–         Хвороби нервової системи з порушенням психіки.

–         Сухотка спинного мозку з явищами атаксії, кахексії і атрофії зорових нервів.

–         Наслідки важких травм черепа із значними випадіннями рухових функцій з епілептичними нападами та психічними порушеннями.

–         Психопатії, психози, важкі іпохондричні, депресивні, нав’язливі та інші психопатичні стани, наркоманія.

–         Епілепсія з частими (більше 3-х раз на рік) нападами й психічними порушеннями.

–         Пухлини нервової системи (за виключенням наслідків тотального видалення екстрамедулярних доброякісних пухлин спинного  мозку: неврином, арахноїдендотеліом, не раніше 4 місяців після операції).

–         Арахноїдит (адгезивно-кістозна форма, а також форми, які супроводжуються епілептичними нападами), виражений гіпертензивний синдром.

–         Загальні протипокази, які виключають направлення хворих в санаторій.

 

МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ З УРАЖЕННЯМ ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

         

Реабілітація неврологічних хворих є одним з актуальних напрямків в охороні здоров’я. Це зумовлено як частотою нервових захворювань, так і важкістю їх наслідків, що спричиняє високі показники інвалідності серед осіб працездатного віку. У відновленні здоров’я довго й часто хворіючих неврологічних хворих із патологією периферичної нервової системи традиційне лікування повинно підкріплюватися комплексом сучасних медико-реабілітаційних заходів, що дозволяє досягнути у хворих одужання (стійкої ремісії) і функціональної реадаптації за максимально короткі терміни.

 

Санаторно-курортний етап реабілітації захворювань периферичної нервової системи

 

 

Організація реабілітаційного процесу

 

Хворі з неврологічними захворюваннями, з обмеженими можливостями самообслуговування і при загрозі стійкої втрати працездатності (мозковий інсульт, травми головного і спинного мозку, енцефаліти, мієліти, неврити тощо) направляються у відділення відновного лікування для проведення реабілітації. Направлення хворих з захворюваннями периферичної нервової системи (неврити, невралгії, радикуліти, плексити) найбільш доцільно проводити через 20-30 днів з моменту розвитку захворювання.

Хоча реабілітація і повинна бути, по можливості, більш ранньою, відновне лікування необхідно розпочинати лише після того, як минув гострий період захворювання. В той же час стійкість больового синдрому протягом 20-30 днів, неефективність лікування, в гострому періоді захворювання, потребує переведення хворого у відділ відновного лікування. Критерієм правильності такого рішення є надлишок кількості днів тимчасової непрацездатності в даного хворого та середнього терміну перебування в стаціонарі.

Для хворих з травмою периферичних нервових стовбурів терміни направлення у відділ відновного лікування скорочуються до двох тижнів з моменту травми чи після нейрохірургічного втручання, що пов’язано з необхідністю відновлення втраченої функції за 15-30 днів.

Для післяінсультних хворих, хворих з наслідками черепно-мозкових травм, травм спинного мозку, дегенеративними захворюваннями нервової системи і нейро-м’язовою патологією, комплексна відновна терапія в умовах відділ відновного лікування починається через 1,5-2 місяці з моменту ураження головного мозку. Але це не виключає необхідності використовувати окремі методи відновної терапії вже в перші години лікування таких хворих в стаціонарі.

В направленні вказуються діагноз, тривалість захворювання, кількість днів тимчасової непрацездатності з даного захворювання за рік, термін останнього переосвідчення на МСЕК та його наслідки (для інвалідів), результати додаткових методів обстеження (лабораторні аналізи крові та сечі, ЕКГ, флюорографія органів грудної порожнини), висновки гінеколога, уролога (для чоловіків старше 30 років), дерматовенеролога (при необхідності використовувати водолікування), а також — результати додаткових методів обстеження, які підтверджують клінічний діагноз (рентгенограма черепа й хребта, реоенцефалограма, електроенцефалограма тощо).

Детальна виписка з амбулаторної карти хворого після закінчення відновного лікування полегшує роботу лікарів МСЕК, оскільки на реабілітаційній комісії відділ відновного лікування формулюється функціональний діагноз перебігу захворювання та чіткі рекомендації з експертизи працездатності.

Патологія периферичної та центральної нервової системи має свої особливості відновного лікування.

 

Неврологічні прояви остеохондрозу хребта

 

Патологія периферичної нервової системи займає одне з основних місць в структурі захворюваності з тимчасовою втратою працездатності, оскільки зустрічається переважно в осіб працездатного віку.

У хворих із захворюваннями периферичної нервової системи ефективними є реабілітаційні комплекси, які включають лікувальну гімнастику, масаж (в тому числі «точковий», підводний душ-масаж), гідрокінезотерапію в басейні з елементами підводного витяжіння, лазеропунктуру та такі методи фізіотерапії, як ультразвук і синусоїдальні модульовані струми.

В цій групі захворювань особливе місце належить попереково-крижовому радикуліту, який в даний час розглядається як поліетіологічне ураження попереково-крижового відділу периферичної нервової системи. Це захворювання може бути зумовлене вертебральною патологією (остеохондрозом, спондильозом, спондилоартрозом, травмами хребта), інтоксикацією (марганець, свинець тощо), запальними процесами суміжних органів, наприклад, при аднекситах у жінок тощо.

Механізм компресійно-корінцевого сидрому

Схематично класифікація вертеброгенних синдромів, що супроводжуються болем, може бути представлена так:

 

 

Медичну реабілітацію хворих з ураженнями попереково-крижового відділу периферичної нервової системи слід організовувати наступним чином:

·        Ранню медичну реабілітацію в гострій та підгострій стадіях захворювання слід проводити в неврологічних відділеннях;

·        Із врахуванням патогенетичних особливостей захворювання, основного клінічного синдрому застосовуються медикаментозна терапія, фізіотерапевтичні процедури, аплікації болота (низьких температур), при дискогенних формах — витяжіння та іммобілізація хребта. По мірі зменшення болю призначаються активні фізичні вправи, масаж, лікувальна гімнастика;

·        Пізня медична реабілітація проводиться в лікарнях (відділах) відновного лікування, куди направляються хворі з неврологічних стаціонарів, а також особи, які часто та тривало хворіють на попереково-крижовий радикуліт, для профілактичних курсів лікування з метою попередження загострення;

·        Доліковування проводиться після зняття гострого больового синдрому і включає медикаментозну терапію, фізіотерапевтичні процедури, масаж, лікувальну гімнастику, водо- та болотолікування, за показами (дискогенні радикуліти) — сухе або підводне витяжіння;

·        Хворим з больовим синдромом та малою ступінню активності процесу призначається тренуючий режим, процедури лікувальної фізкультури  та масаж;

·        Бальнеотерапія та пелоїдотерапія починаються за методикою помірного впливу з підвищенням інтенсивності в процесі реабілітації;

Сірководневі ванни

·        При дискогенному радикуліті, підгострому перебігу радикуліту, наявності виражених вегетативних розладів болотолікування слід розпочинати при температурі болота 38°С та експозиції 15 хв. В подальшому температуру болота підвищують до 40°С збільшуючи експозицію до 20 хв. У випадку больового синдрому та рецидивуючого перебігу радикуліту болотолікування поєднують із апаратною фізіотерапією та вживанням медикаментів;

Пелоїдотерапія

·        Після процедур хворі проводять 20-30 хв. в кімнаті відпочинку, а потім 1-2 год. в жорсткому ліжку;

·        В комплексі з болотолікуванням слід застосовувати сухе та вертикальне підводне витяжіння за загальноприйнятою методикою, спеціальні комплекси ЛФК та масажу;

Вертикальне підводне витяжіння хребта

 

·        У дні, вільні від болотолікування, хворі отримують фізіотерапевтичні процедури або бальнеотерапію;

·        При попереково-крижовому радикуліті інфекційно-запального походження через день застосовують аплікації болота температури 38-40°С, тривалістю 15-20 хв. в поєднанні із бальнеотерапією (морські, сульфідні ванни), ЛФК, масажем та апаратною фізіотерапією (ультразвук, ампліпульстерапія, медикаментозний електрофорез). Курс лікування — 10 аплікацій та 10 бальнеопроцедур;

·        Хворим похилого віку, а також при супутній серцево-судинній патології, призначається електроболотолікування. Процедури відпускаються щодня (на курс 16-18 процедур);

·        В практиці лікування нервових та інших захворювань широко застосовуються витяжки із лікувального болота: гумізоль по 1-2 мл підшкірно, внутрішньом’язево (на курс 20-30 ін’єкцій), ФіБС 1 мл підшкірно, внутрішньом’язево (на курс 30 ін’єкцій), пелоїдодистилят, торфот;

·        Тривалість відновного лікування — 3-4 тижні. Направлення хворих в радонові водолікарні показане не раніше ніж через 3-4 місяці після останнього загострення захворювання;

·        Повторні курси лікування у фізіотерапевтичних, водо- та грязелікарнях проводяться через 1-2 роки.

·        При невритах травматичного генезу ефективний комплекс, який включає локальне введення індивідуально дозованих антихолінестеразних препаратів (прозерин, галантамін) в «рухові» точки (точки з максимальною електрозбудливістю) пошкодженої кінцівки з наступною електростимуляцією, масажем, лікувальною гімнастикою (обов’язкові вправи з гумовою тягою), механо- та трудотерапією.

 

Фізіотерапевтичні методи реабілітації

 

Керуючі  впливи  для  проведення  медичної реабілітації при захворюваннях периферичної нервової системи:

1.     Сульфідні ванни (конц. 50 г/л, температура 35-37°С), тривалість 8-12 хв., через день, курс 10-12 процедур.

2.     Грязеві аплікації, тривалість 15-20 хв., через день.

3.     Ультразвукова терапія відповідної ділянки хребта або по ходу сідничного нерва, проводиться апаратом УЗТ-101, режим безперервний, 0,2-0,4 Вт/см², методика лабільна, тривалість 5-7 хв., через день, курс 10 процедур.

4.     Мікрохвильова терапія на відповідну ділянку хребта, 10-15 хв., щодня, курс 10 процедур.

5.     Діадинамотерапія (ампліпульстерапія) паравертебрально на рівні ураження, струм двотактний 2-3 хв., потім короткі періоди модульованого струму 3-4 хв., тривалість 6 хв., щодня в поєднанні із електричним полем УВЧ (слабкотепловою дозою), тривалість 10-12 хв., курс 10-12 процедур.

6.     Підводне витяжіння хребта за загальноприйнятою методикою, на курс 20-30 процедур.

7.     Масаж сегментарний і точковий, енергійний, щодня (в поєднанні з лікувальною гімнастикою) або пневмомасаж, тривалість 15 хв., щодня або через день.

8.     Голкорефлексотерапія.

9.     Кліматолікування: сонячні ванни (помірне навантаження) та купання в теплу погоду, з наступним інтенсивним розтиранням шкіри.

 

 

Фізична реабілітація неврологічних проявів остеохондрозу хребта

 

Остеохондроз грудного відділу хребта.

Внаслідок дегенеративно-дистофічних змін в міжхребцевих дисках в грудному відділі хребта може бути сплощення або посилення грудного кіфозу. Ці зміни, поряд з больовим синдромом, знижують дихальну екскурсію грудної клітки, приводять до гіпотрофії дихальних м’язів, відбувається порушення функції зовнішнього дихання.

При сплощені грудного кіфозу потрібно укріплювати м’язи черевної стінки та розтягувати довгі м’язи спини. З цією метою використовують фізичні вправи, спрямовані на розтягування хребта та посилення кіфозу.

При посиленні грудного кіфозу лікувальна гімнастика спрямована на укріплення м’язів спини, розтягування довгих м’язів і м’язів черевного пресу. В заняттях використовують вправи на розгинання хребта і грудного відділу, вправи із зведенням лопаток. Для досягнення більшого ефекту включають вправи з гімнастичними предметами (рис. 1, 2).

Рис. 1 – Вправи для розвитку м’язів спини.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2 – Вправи для розвитку гнучкості хребта (комплекс 4) та верхнього плечового поясу (комплекс 5).

 

Остеохондроз поперекового відділу хребта.

В період загострення хвороби хворим бажано лежати на твердому ліжку. Для розслаблення м’язів під коліна підкладають ватно-марлевий валик. З метою декомпресії нервового корінця, покращення його кровопостачання призначають тракційне лікування. Спокій пошкодженого відділу хребта створює умови для рубцювання тріщин та розривів фіброзного кільця.

Лікувальна гімнастика спрямована на зниження больового синдрому, розслаблення м’язів тулуба та кінцівок, покращення кровопостачання нервового корінця. В заняття включають вправи для дистальних відділів нижніх кінцівок в поєднанні з статичними і динамічними дихальними вправами, релаксацію м’язів тулуба та кінцівок, які виконують з вихідного положення лежачи на спині, на животі, на боці.

Після стихання больового синдрому виконують вправи на ”витягування” хребта, його ”кіфозування”,  для покращення кровопостачання пошкодженої ділянки хребта і прилеглих тканин. Вправи виконують з вихідного положення лежачи на спині, животі, на боці, стоячи навкарачки. Здійснюють рухи в колінних і кульшових суглобах, вправи на згинання хребта і його  ”витягування” по осі. Потрібно виконувати вправи з ізометричним напруженням м’язів: натискувати поперековою ділянкою на кушетку при зігнутих в колінах ногах; вправу можна ускладнити, напружуючи одночасно м’язи сідниць та промежини. Ці вправи збільшують внутрічеревний тиск, що веде до зменшення внутрідискового тиску.

При наявності гіпотрофії м’язів спини та черевного пресу їх потрібно укріплювати, сформувати ”м’язовий корсет”, що буде допомагати в розвантаженні хребта та у виконанні основних статичних та біомеханічних функцій. При стиханні болю можна починати виконувати комплекси вправ 6, 7, 8 (рис.  3, 4).

Для нормалізації тонусу м’язів спини та покращення кровопостачання паравертебральних тканин необхідно проводити масаж м’язів спини та попереку. При корінцевому синдромі масується і пошкоджена кінцівка.

 

 

КОМПЛЕКС 6

Рис. 3 – Вправи для м’язів попереку та черевного пресу.

 

 

Рис. 4 – Вправи для гнучкості хребта.

 

Кожну вправу виконувати 5-6 разів.

1.                В.п. – лежачи на спині, руки вздовж тулуба, витягнути носки і, напружуючи все тіло, потягнутися. Розслабитися. Те ж, підтягуючи носки на себе.

2.                Ноги зігнуті, одна рука вздовж тулуба, інша – вверх. Потягнутися однією рукою вперед, другою вверх. Змінити положення рук.

3.                Ноги зігнуті, руки вздовж тулуба. Повернути голову вправо, вліво, руки за голову. Піднімаючи голову, нахилити її руками до грудей, лікті вперед.

4.                Руки вздовж тулуба. Згинаючи одну ногу, підтягнути її рукою до грудей, те ж, згинаючи іншу ногу; підняти голову і плечі, намагаючись доторкнутися лобом до колін.

5.                В.п. – стоячи. Нахил голови вправо, півкруг головою вперед, нахил голови вліво, півкруг головою назад.

6.                Руки на поясі. Підняти одне плече, опустити. Підняти друге плече – опустити. Підняти і опустити обидва плеча.

7.                З півприсядом витягнути руки вперед, китиці на себе, потягнутися плечима і долонями вперед; з півприсядом відвести руки назад, не змінюючи положення китиць, лопатки з’єднати.

8.                Ноги нарізно, руки в сторони. Руки вперед – навхрест, обняти себе за плечі. З півприсядом зігнути руки над головою, намагаючись пальцями обхопити лікті.

9.                Ноги нарізно, руки в сторони. 8 кругових рухів  руками назад з невеликою амплітудою, китиці на себе; 8 кругових рухів руками вперед, китиці опущені пальцями вниз.

10.            Ноги нарізно, руки в сторони. Горизонтальний нахил вперед, руки вперед, руки за голову, лопатки з’єднати; з півприсядом нахил тулуба в сторону, ліктем потягнутися до коліна. Те ж з нахилом в інший бік.

11.            Нахил тулуба вперед, руки на коліна; півприсяд, не міняючи положення тулуба; посилюючи нахил, випрямити ноги, потягнутися руками вниз.

12.            Ноги нарізно, руки перед грудьми. З півприсядом поворот тулуба вправо, праву ногу відвести назад. Те ж в інший бік.

13.            Ноги нарізно, руки на пояс. Відвести таз вправо, зберігаючи положення плечей, ноги не згинати. Повторити вліво. Те ж, починаючи рух в інший бік.

14.            Ноги широко нарізно, руки в сторони. 3 пружинних нахили вперед, руками потягнутися до підлоги, руки за голову, посилюючи нахил.

15.            Ноги широко нарізно. Зігнути одну ногу, обпертися на коліно руками, нахилити тулуб вперед; те ж згинаючи іншу ногу.

16.            Крок правою ногою в сторону, згинаючи її, нахил тулуба вліво, руки вгору, приставляючи праву ногу. Те ж інший бік.

17.            Випад правою ногою вперед, спина пряма, руки на коліно; руки вгору, потягнутися назад; посилюючи присід, повторити. Те ж з іншої ноги.

18.            Ноги нарізно. Піднятись на носки, руки вгору; з півприсядом підняти зігнуту ногу вперед, руками обхопити коліно. Те ж іншою ногою.

19.            Руки в сторони. З півприсядом на лівій мах правою ногою в сторону. Хлопок руками над головою. Повторити з іншої ноги. Те ж відводячи ногу назад.

20.            Ноги нарізно, руки на поясі. Піднятися на носки; перекат на п’ятки, піднімаючи носки вгору. Глибокий присід, руки вгору.

 

 

Основи мануальної терапії при захворюваннях хребта,

класифікація, методики.

 

Мануальна терапія оформилась у самостійний напрямок і впроваджується в практику лікувальних закладів.

Науковими основами мануальної терапії є:

–              виділення в клінічній картині остеохондроза хребта і артроза суглобів кінцівок патобіомеханічних проявів у вигляді локального функціонального блока, локальної гіпермобільності, міодистонічно-міодистофічних змін, регіонарного постурального дисбалансу м’язів, неоптимального рухового остеотиту;

–              уявлення про хребет разом з інервуючими його структурами центрально-периферичної організації і системою кровообігу як функціональну біологічну систему, що реалізує свої функції завдяки двостороннім рефлекторним вертебромоторним, вертебросенсорним, вертебро-вісцеральним та іншим зв’язкам;

–              виділення хребтового рухового сегменту, що включає два сусідні хребці та з’єднуючі їх диск, суглоби, м’язи та інерваційним забезпеченням в якості функціонально-структурного елемента системи хребта, через який здійснюються всі його функції і в якому реалізуються патологічні зміни при остеохондрозі;

–              уявлення про рефлекторний механізм функціонального блоку у вигляді міофіксації хребетного рухового сигменту або суглобу при зміщенні або защемленні частин пульпозного ядра міжхребцевого диску;

–              розроблено спеціальні методики в основному ручної діагностики рухомості суглобів хребта та кінцівок при допомозі пасивних рухів та зміщень в них;

–              розроблено методику мануальної терапії, яка включає в себе спеціальні прийоми ручного впливу, що спрямований на ліквідацію патобіомеханічних проявів та відновлення нормальної рухомості  в опорно-руховому апараті та перебудову рухового стереотипу.

 

 

Показання до мануальної терапії.

1.                Больовий синдром у І стадії остеохондрозу хребта (дискалгія, люмбаго, люмбалгія, торакалгія, цервікалгія, коли розвивається функціональна рефлекторна блокада сегменту хребта.

2.                Больовий синдром у ІІ – ІІІ стадії остеохондрозу, який характеризується незначним зміщенням хребців, переважно в шийному відділі, псевдоспондилолістезами, вигинанням фіброзного кільця, міжхребцевого диску, ”субмоксацією” з розвитком різноманітних неврологічних синдромів, в т. ч. й рефлекторного спазму м’язів, трофічного розладу в брадитрофних ткакнинах: плечолопатковий періартрит, епікондиліт плеча, стилоїдит, кульшовий і колінний періартрити.

3.                Больовий синдром, як наслідок поширеного остеохондрозу (І – ІІІ стадії) з урахуванням переважного сегмента ураження.

4.                Вегетативно-вісцеральні порушення, які залежать від рівня дегенеративно-дистофічного ураження хребта: синдром хребтової артерії, який проявляється вертебробазилярною недостатністю, синдром Мельєра, функціональні порушення зору, слуху, серцево-судинної системи (псевдостенокардія), дискінезією жовчних шляхів за відсутності органічних уражень відповідного органа.

Відносні показання.

1.                Больовий синдром за наявності інволютивних нечітко виражених дегенеративно-дистофічних змін в похилому віці, які не супроводжуються остеохондрозом і закостенілістю передньої поздовжньої зв’язки.

2.                Грижі міжхребцевого диска.

3.                Гострий больовий синдром на тлі тривалого перебігу захворювання (1 міс і більше).

Протипокази до мануальної терапії.

1.                Природжені аномалії розвитку хребтового сегмента, зокрема атланта (С 1) і осьового хребця (С 2).

2.                Природжені системні захворювання хребта, які супроводжуються остеохондрозом (спондилоепіфізарна диплазія, недосконалий остеогенез)

3.                Надмірна рухливість хребтового сегмента.

4.                Судинні порушення системи кровообігу спинного мозку.

5.                Масивна закостенілість передньої поздовжньої зв’язки (спондильоз ІІІ ст) в поєднанні з остеохондрозом суміжних відділів.

6.                Спондилоліз і спондилолістез ІІ – ІІІ ступеня.

7.                Остеопороз хребта різної етіології.

8.                Важкі захворювання внутрішніх органів.

9.                Ураження головного мозку.

10.            Запальні процеси в хребті (туберкульоз, остеомієліт).

11.            Пухлини хребта і м’яких тканин.

12.            Стани після хірургічних втручань на хребті і спинному мозку.

13.            Травматичні ушкодження хребта.

Класифікація методик мануальної терапії.

А. По виду методичного прийому:

–         мобілізація – пасивний рух, тракція, тиснення, постізометрична релаксація, аутомобілізація;

–           маніпуляція – поштовх, тракційний поштовх;

–           комбіновані прийоми.

Б. По об’єкту дії:

–              суглобова;

–              м’язова.

В. По характеру дії:

–              нецілеспрямована (полісегментарна);

–              ціленаправлена (моносегментарна) – контактна, оклюзивна, поєднана (з протитриманням, з підтримкою).

Г. По напрямку руху:

–              однонаправлена (флексія, екстензія, латерофлексія, ротація, аддукція, абдукція);

–              комбінована (флексія + латерофлексія + ротація та інші комбінації).

 

На рис. 5-9  показані основні прийоми та методики мануальної терапіїї на різних відділах хребта.

 

 

Рис. 5 Мобілізація грудного відділу хребта в поєднанні ізі тракцією

 

 

                    Рис.6 Мобілізація грудного     Рис. 7 Мобілізація поперекового

                    відділу хребта з допомогою      відділу хребта

                    тиску на поперечні відростки

 

 

Рис. 8 Мобілізація поперекового відділу хребта бічним згинанням

 

Рис. 9 Мобілізація попереково-крижового суглобу

 

Трансцеребральні методики

Дія на ділянку скальпу та обличчя різноманітними фізич­ними факторами широко використовується в ФТ. Одні з них (електросон, центральна електроанальгезія, ендоназальний електрофорез та електрофорез за Бургіньйоном) стали кла­сичними, інші (дія на специфічні зони скальпу) активно роз­робляються.

Особливої уваги заслуговує методика трансцеребрального впливу, коли залежно від фізичного фактора, що використо­вується, та його параметрів можна отримати різний терапев­тичний ефект: анальгезуючий, судинорегулюючий, імунорегулюючий, гормонорегулюючий, антидепресивний  та ін.

Перспективні трансцеребральні методики фізіопунктури з “прицільною” дією на необхідні зони кори головного мозку (ру­хову, чутливу та ін.) або інші функціонально важливі струк­тури, наприклад дія на парасагітальну ділянку та проекцію ци­стерни мозку. Вибір вказаних зон пояснюється такими фактами. Парасагітальна область проекційно відповідає верхньому сагітально­му синусу, також тут є значна концентрація арахноїдальних ворсинок, локалізована верхня (велика) анастомотична вена (вена Троляра), тім’яна емісарна вена. Дані анатомічні утвори мають прямий стосунок до венозного кровообігу мозку й лікворо–резорбції .

Вказана зона важлива й в інших аспектах. Так, за даними Східної медицини, тут локалізується (епіцентр парасагітальної зони) важлива енергетична зона—точка Т(ХШ)20 або специф­ічна чакра (за індійською медициною).

Функціональна значущість даної ділянки підтверджується сучасними дослідженнями. В огляді літератури, присвяченому мелатоніну і його ролі в нейроімунології, С. К. Євтушенко звертає увагу на те, що ембріологічно в цій зоні закладається так зване четверте (тім’яне) око, яке має прямий стосунок до шишкоподібної залози (епіфізу). Роль даної залози нині доклад­но вивчається багатьма вченими. Однак вже зараз відомо, що залоза виділяє два важливі гормони — епіталамін і мелатонін. Джерелом утворення мелатоніну є серотонін пінеалоцитів, який постійно і в більшій кількості, ніж в інших органах, міститься в епіфізі ссавців. Мелатонін за фармакологічними властивостями є не менш активним, ніж серотонін, але його седативна дія на ЦНС виражена сильніше. Активізуючий ефект серотоніну зу­мовлений збудженням серотонінреактивних систем ретикуляр­ної формації куадальної частини середнього мозку й мосту. Ці ядра, в свою чергу, посилають довгі низхідні аксони в спинний мозок. Імовірно, ця серотонінергічна система відіграє найбіль­шу роль в модуляції ноцицепції, а в сукупності з гормонами еп­іфізу — в настрої людини (депресивні стани значною мірою по­в’язані з дисфункцією).

Ці факти пояснюють також результати високої ефективності фототерапії білим світлом при багатьох депресивних станах.

Епіфіз активно впливає на біоритми організму, імунний статус і функцію гіпофізу. Цікаво, що відомий факт впливу світла на синтез мелатоніну та серотоніну в епіфізі залежить від стану периферичної симпатичної іннервації. При двобічному ви­даленні верхніх шийних симпатичних гангліїв вказані світлові ефекти не спостерігаються .

Можливі нейрогуморальні зміни при стимуляції метамерів, пов ‘язаних із функцією нирок (за Ю. Наточиним, 1985)

Залежність функціональної активності епіфізу від освітле­ності є важливим приводом для цілеспрямованого застосуван­ня дії світла з метою нормалізації його функцій. При цьому, якщо пряма фотостимуляція епіфіза ускладнена внаслідок глибинно­го залягання його в мозку (анатомічно епіфіз розташований в задній частині III шлуночка), дія на нього може бути посеред­ньою — через зону, ембріологічно пов’язану з ним, тобто через парасагітальну ділянку. Можливо, лазерне імпульсне випромінення інфрачервоного діапазону в деяких випадках може без­посередньо впливати на епіфіз (глибина проникнення понад 7 см),

Внаслідок цього вплив на парасагітальну ділянку при ліку­ванні багатьох захворювань, в першу чергу депресивних станів, є цілком обгрунтованим.

Вибір проекційної зони великої цистерни мозку для лазеростимулящї, НВЧ-терапії тощо також пов’язаний з роллю да­ного утвору. Відомо, що велика цистерна мозку є важливим регулятором руху спинномозкової рідини, проте, наприклад, відзначено своєрідний синергізм ліку­вального впливу: електростимуляція верхнього шийного симпатичного вузла і лазеростимуляція парасагітальної ділянки завжди були більш ефек­тивними в поєднанні, ніж при окремому їх  застосуванні.

 

 

Кажучи про специфічність зон впливу, потрібно зазначи­ти високу чутливість до фізичних факторів долонь, сту­пень, вушної раковини та ін.

Особливо чутлива до ЕМП зона каротидного синуса, вплив на яку може викликати значні лікувальні ефекти (мал.2).

Перспективним у виборі зон впливу в ФТ є апаратні мето­ди: виявлення зон зі зниженим електрошкірним опором або підвищеним потенціалом, “зацікавлений” судинний басейн на РЕГ або допплерографії та і н.Корисними у цьому плані є варіанти акупунктурної (сис­темної, меридіанної) діагностики (методи Накатані, Акабане, Фолля, апаратної пульсової діагностики та ін.), що дозволяють виявляти не тільки патологічну систему й тим самим зони впли­ву, але й робити це нерідко на доклінічному рівні. Останній факт є особливо значущим в профілактиці загострень хвороб та для контролю за ефективністю лікування.

Таким чином, сучасна ФТ має великий спектр можливос­тей у виборі зон впливу. Важливо, щоб кожен лікар-спеціаліст засвоїв головні з них та вміло їх використовував у клінічній практиці, пам’ятаючи про те, що кожна зона “індивідуальна” та потребує адекватного фізичного фактора.

 

                                                                      

Фізіопунктура: напрями, проблеми, перспективи

Апарати для фізіопунктури:

         

   Аппарат “Магнон – СКИФ -24” для проведення діагностики і лікування імпульсами электричного струму в діапазоні частот від 0 до 1000 Гц.

В багатьох випадках ФТ потрібна дія не на па­тологічно змінену систему, а на фізіологічно збережену антиси­стему. Це з успіхом застосовується при лікуванні больових синд­ромів, коли, використовуючи низькочастотну електростимуля­цію шкіри короткими імпульсами (ЧЕНС), збуджуємо переваж­но антиноцицептивну систему та тим самим гальмуємо біль. Важливо також уявляти, що активація нейронів больової систе­ми може виникнути без безпосередньої дії шкідливого стимулу, а при штучному (часто після тривалого прийому деяких ліків) чи природному пригніченні активності протибольової системи: порушення процесів обміну серотоніну, процесів синте­зу пептидів, зміна емоційного тонусу та ін.

Даний механізм виникнення болю центрального походжен­ня (пригнічення активності антиноцицептнвної системи) лежить в основі появи болю при замаскованій (прихований) депресії і зникає при призначенні антидепресантів чи адекватних методів ФТ (електросон, центральна електроанальгезія та ін.)

Нажаль, доводиться констатувати, що системний та системно-антисистемний принцип у ФТ, як взагалі в європейській медицині, лишається малозначущим та маловивченим. Цього не можна сказати про східну медицину, де ці принципи набули широкого поширення в своєрідних правилах теорії 5 першоеле­ментів (у-сін). Ці правила чітко регламентуються взаємовідно­синами різноманітних органів та систем, наприклад серця та пе­чінки, печінки та селезінки та ін. Знання цих правил допомагає лікарю вільно орієнтуватися у виборі систем (антисистем) в кож­ному конкретному випадку й, окрім дії на патологічну систему, вибрати іншу, яка може допомогти “хворій” системі. На мал. 1 зображена схема “взаємин” між основними органами (система­ми, меридіанами), що регламентує їх вплив одне на одного. Тор­каючись так званої органної ФТ, коли дія фізичними фактора­ми проводиться безпосередньо на проекцію необхідного орга­на чи певну його частину, слід відзначити певні успіхи щодо цього.

Наприклад, при вперше виявленому туберкульозі легень, як показали дослідження, ефективне використання низько­частотного ультразвуку на проекцію вогнищевих змін у леге­нях водночас з протитуберкульозною хіміотерапією. Н.В. Кар­мазина переконливо довела перспективність різноманіт­них фізичних факторів на селезінку з метою імуномодулюючого їх ефекту, а методики гемофізіотерапії стають класичними. Є певні розробки з безпосередньої стимуляції фізичними факторами залоз внутрішньої секреції.

Тут потрібно нагадати, що в індійській медицині при дії на так звані чакри (а це здебільшого шкірна проекція залоз внутр­ішньої секреції) надається особливе значення вибору певного кольору (електромагнітного випромінення певної довжини хвилі) з метою їх стимуляції. Так, на “статеву чакру” (статеві залози: 1-а чакра, ділянка лона) необхідно діяти червоним кольором; на чакру, яка зна­ходиться на середині відстані між лоном і пупком (стимуляція наднирника; 2-а чакра) — оранжевим; на чакру, розташовану на середині відстані між пупком та мечоподібним відростком (проекція сонячного сплетення, 3-я чакра) — жовтим; на тимус(4-а чакра) — зеленим; щитовидну залозу (5-а чакра) — бла­китним; гіпофіз (6-а чакра) — синім; епіфіз (7-а чакра) — фіо­летовим або білим. З метою зниження функції конкретної за­лози треба діяти протилежним (контрастним, за Герінгом) ко­льором, тобто викликаючи протилежну реакцію (фотореакцію). Наприклад, при гіперфункції щитовидної залози популярне ви­користання янтарних (жовтих) намист, а цей колір і є контра­стним блакитному, який стимулює цю залозу.

СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ВИБОРУ ЗОН ВПЛИВУ В ФІЗІОПУНКТУРІ

У сучасній літературі з пунктурної фізіотерапії (ПТ) головна увага при­діляється вивченню механізму дії фізичних факторів, їхніх па­раметрів та різноманітним теоретичним аспектам проблеми.

 

Не викликає сумніву важливість цих питань, проте поза належною увагою дослідників лишається вибір зон дії, спе­цифічність відповіді при стимуляції тієї чи іншої ділянки, адек­ватність параметрів та самого фактора у зоні впливу.

Китайська фізіотерапія (фізіопунктура) — чжень-цзю-терапія понад 3 тисячі років тому поставила питання (і з успіхом їх вирішує) про місце дії (вибір точок, зон акупунктури), час дії (оптимальний час процедури, тобто урахування внутрішньодобових, місячних, сезонних та інших біоритмів) та спосіб впли­ву, передбачаючи метод і силу стимуляції, фізичний фактор (акупунктура, акупресура, прогрівання чи припікання та ін.). Всі ці питання актуальні для сучасної ФТ. Зупинимося більш детально на можливих варіантах вибору зон для ФТ.

Один з найбільш простих та достатньо ефективних способів вибору зон у ФТ — дія безпосередньо на місце ураження. На­приклад, при люмбалгії — на зони болю, при патології бронхо-легеневої системи — інгаляції, при хворобах гепато-біліарної системи — на ділянку печінки та жовчного міхура, при змінах в колінних суглобах (гонартроз) — на колінні суглоби та ін. Та­кий підхід широко використовується в ФТ, але він не враховує патогенетичні механізми виникнення хвороби, а відповідно не дає можливості більш ефективно впливати на перебіг патологі­чного процесу. Наприклад, при гонартрозі важливе значення в його розвитку мають вегетативні сегментарні утворення (L1-L3), які є трофічними центрами відносно колінних суглобів. Зви­чайно, додаткова дія на необхідні сегментарні утворення, окрім безпосереднього впливу на патологічне вогнище, буде більш ефективною. Цей принцип вибору зон в практиці РТ отримав назву метамерного чи сегментарного (метамерно-сегментарно-го) та є одним з найбільш широко використовуваних.

Практично на цьому принципі тримається класична ФТ, яка передбачає використання трьох головних зон, трьох китів; шийно-комірцева та поперекова ділянки, а також зони Захар’їна-Геда. Вибір цих зон є далеко не випадковим і підтверджується численними клінічними результатами та обгрунтований теоре­тично.

 

Зони Захар^гїна-Геда та метамерно-сегментарний принцип вибору зон у фізіопунктурі

Пріоритет в описі особливих зон на тілі людини належить одному з засновників російської терапії Г.А.Захар’їну, який вперше клінічно встановив ділянки тіла зі зміненою шкірно-больовою чутливістю при хворобах серця, органів грудної та черевної порожнини та вказав на їхнє діагностичне значення.

Згодом англійський нервопатолог Г.Гед розробив та теоретично довів учення про зони зі зміненою шкірно-больо­вою чутливістю.

Він звернув увагу на ту обставину, що при наявності пато­логічного процесу у внутрішніх органах больові відчуття, які в них виникають, часто проеціюються в певні ділянки шкіри. Ав­тор дав опис феномена болю, що визначається пальпаторним натисканням та частою наявністю гіпералгезії на цих ділянках.

 

 

 

Хоча і донині багато що в механізмі виникнення зон Захар’їна-Геда залишається не зовсім з’ясованим, все ж у патоге­незі їхнього формування має значення анатомо-функціональний (метамерний) зв’язок між шкірою та внутрішніми органа­ми через сегментарний апарат спинного мозку. При цьому в процесі їхнього виникнення певну роль відіграє функціональ­ний стан ЦНС.

Із сучасних позицій зони Захар’їна-Геда можна трактувати як зони зі зміненою чутливістю шкіри та інших тканин (м’язи, кістки), тобто певний метамер, зі складним вазомоторним та моторно-трофічннм рефлексом, який є ніби шкірною метамерною проекцією внутрішнього органа, котрий захворів. В зо­нах Захар’Їна-Геда при пальпації виявляється болючість, змінюються трофіка, електропровідність шкіри, потовиділен­ня, шкірна температура та поверхнева чутливість у вигляді гіпер- або гіпоалгезії.

Парасимпатична іннервація здійснюється блукаючим нервом (органи грудної та че­ревної порожнини) та крижовими сегментами спинного мозку (сечостатеві органи та пряма кишка). В дужках зазначені сегменти, які частково можуть брати участь в іннервації того або іншого органа. Фактично Г. А. Захар’їн і Г. Гед підтвердили дані народних лікарів Сходу про можливості появи спеціальних зон при захворюваннях внутрішніх органів.   Але хоч би яким був первинний механізм фізіотерапевтичної дії, наступна реакція розвивається з включенням нервової, ендокринно-гумораль­ної та інших систем. При цьому в первинній акцепції фізичного фактора має значення зона дії, специфічність якої зумовлює специфічність відповіді, а ос­тання —зв’язком цих зон з органами й системами організму. Зрозуміло, що для специфічної відповіді (нестресової реакції) необхідна адекватність підібра­ного стимулу (його сили, частоти, довжини хвилі електромагнітного випромінення та ін.), час і тривалість дії, стан системи, на яку спрямована дія. При малопотужних, але адекватних стимулах вони відіграють, в основному, інформаційно-еталонну роль.

При цьому розміри зон, їхня стійкість, характер змін чут­ливості та електропровідності можуть слугувати важливими клінічними ознаками динаміки захворювання.

Проте цінність цих зон важлива не тільки для діагностики, але й для різноманітних варіантів фізіотерапії. Дія фізичного фактора на конкретну зону Захар’їна-Геда дозволяє цілеспря­мовано впливати на функціональний стан певного органа. Фактично ми маємо можливість спрямовувати подразнення по “проторених” хворобою шляхах, тобто відмічається своєрід­ний принцип зворотного зв’язку: певний внутрішній орган — певна ділянка шкіри та навпаки. Подібний зворотний зв’язок, безперечно, реалізується через сегментарний апарат спинного мозку.

Як відомо, тіло людини певною мірою зберігає метамерний принцип будови, що має вагоме значення для вибору зон дії й розуміння механізмів ФТ.

Загальність вегетативно-сегментарної іннервації внутрішніх органів та певних метамерів (тобто коли джерелом іннервації будь-якого внутрішнього органа і певного метамера служать одні й ті самі сегменти чи одні й ті самі вегетативні утвори) ле­жить в основі метамерно-сегментарного принципу ФТ.

 

Тісні зв’язки соматичних та вегатативннх утворів на рівні спинного мозку дають змогу переключення імпульсів з сома­тичного відділу на вегетативний та навпаки. Наприклад, дія на метамери Dl 1-L1 (D10-D12) може впливати на всі основні па­раметри функціонування нирки та наднирників (див. мал. 1).

Подібний метамерний принцип дії “малої” ФТ був опи­саний ще М.Н. Лапинським та розкритий класиками ФТ А.Є.Щербаком і А.Р. Кирчинським. Він знайшов своє використання в практиці акупунктури у вигляді рекомендацій народних лікарів Сходу з використання так званих сигнальних точок.

При значній потужності фізичного фактора спершу відпо­відна реакція організму зумовлюється нервово-рефлекторни­ми та гуморальними механізмами. В цих випадках при поро­говому чи надпороговому значенні стимулу до відповідної ре­акції залучається сегментарний апарат з включенням ВНС, а через останню — внутрішні органи, судини та ін. Найімовірн­іше лікувальний ефект дії на зони Захар’їна-Геда, точки-глашатаї (сигнальні), тригерні пункти, просто больові точки має в своїй основі подібний механізм, тобто метамерно-сетментарний принцип.

В табл.1. наводяться дані про сегментарну іннервацію шкіри та внутрішніх органів, використовуючи яку можна більш ціле­спрямовано обирати зони для РТ та ФП.

Таблиця 1. Сегментарна іннервація шкіри та внутрішніх органів

Ділянка іннервації	Сегменти або нерви
Соматична іннервація шкіри
Обличчя	Трійчастий нерв
Вушна раковина	V, VII, IX, X пари черепних нервів, С2-СЗ
Потилиця, шия	С1-СЗ
Надпліччя	С4
Радіальна половина плеча, передпліччя та кисть	С5-С7
Ульнарна половина плеча, предпліччя та кисть	C8-D2
Соскова лінія	D5
Нижній край реберної дуги	D7
Рівень пупка	D10
Рівень пахової зв’язки	D12-L1
Передня поверхня стегна	L1-L4
Передня поверхня гомілки	L5
Задня поверхня ноги	S1-S3
Промежина, внутрішня поверхня сідниць	S4-S5
Симпатична іннервація шкіри
Обличчя, шия	C8-D3
Верхня кінцівка	D4-D7
Тулуб	D8-D9
Нижня кінцівка	D10-L2
Вегетативна іннервація внутрішніх органів
Серце	СЗ-С5, С8, D1-D3 (D4-D6)
Аорта	D1-D3
Легені		СЗ-С4 (Dl), D2-D5, (D6-D9)
Стравохід		D3-D5 (D6)
Шлунок		D7-D8 (D6)
Кишківник		D6-D12
Пряма кишка		S2-S4
Печінка і жовчний міхур		D8-D1O(D7),L1~L2
Нирка і сечовід		Dll-Ll (D10-D12)
Сечовий міхур: стінки слизова оболонка шийки		D11-L1 S2-S4
Передміхурова залоза		D10-D11 (D12,L5);S1-S2
Яєчко або яєчник		D1O-L1,(L2)
Матка: тіло шийка		D10-L1 S1-S4

 

Однак, конвергенція соматичної та вісцеральної аферентації відбувається не тільки на нейронах спинного мозку, а також на нейронах ретикулярної формації, стовбура мозку, гіпоталаму­са та кори великого мозку. Ці факти є фізіологічною ос­новою для пояснення ефективності ФТ при вісциральному болю та іншій патології. В цих випадках мова йде про багаторівневу нервову регуляцію функцій, тобто про системний принцип .

Завдання лікувальної фізкультури при захворюваннях нервової системи.

1.     Укріплення організму хворого.

2.     Покращення кровообігу поражених частин тіла.

3.     Пониження паталогічно підвищеного тонусу паретичних м’язів і збільшення м’язової сили.

4.     Усунення шкідливих співдружніх рухів: синергій і синкінезій.

5.     Відновлення функціональної рівноваги між паретичними м’язами та їх синергістами.

6.     Відновлення або підвищення точності рухів.

7.     Відновлення або покращення нервової провідності від центру до периферії і від периферії до центру.

8.     Усунення або послаблення тремору м’язів.

9.     Відтворення і формування найважливіших рухових навичок, спрямованих на освоєння (навчання) побутових і трудових навичок, самообслуговування і пересування, підготовка до соціальної реабілітації.

Особливості ЛФК при неврологічній і нейрохірургічній патології.

1.     Раннє призначення ЛФК. Передбачає використання збережених функцій і новостворених, що пристосовані до змінених умов неврологічного, соматичного та вісцерального статусу.

2.     Вибіркове використання ЛФК для відновлення порушених функцій чи компенсації втрачених.

3.     Використання спеціальних вправ по патогенетичному принципу в поєднанні з загальноукріплюючою дією ЛФК.

4.     Дотримання принципу адекватності при постійній змінюваності фізичних вправ у залежності від можливостей хворого та присутність тренувального ефекту.

5.     Поступове невпинне розширення рухового режиму від положення лежачи до можливості необмеженого пересування.

Засобами ЛФК при захворюваннях нервової системи є вихідні положення, масаж, спеціальні лікувально-гімнастичні вправи. Останні поділяють:

а) для зміцнення сили м’язів;

б) для отримання строго дозованих м’язових напружень;

в) для отримання диференційованих напружень і розслаблень окремих м’язів і м’язових груп;

г) для правильного відтворення рухового акту в цілому (швидкість, плавність, точність рухів);

д) протиатактичні вправи, спрямовані на відновлення та покращення координації рухів;

е) антиспастичні та протиригідні;

є) рефлекторні та ідеомоторні;

ж) на відновлення чи нове формування прикладних рухових навиків (стояння, ходьба, побутові навики);

з) пасивні в т.ч. мануальна терапія.

Гостре порушення мозкового кровообігу – інсульт.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розрізняють 3 етапи реабілітації хворих на інсульт:

1–й – ранній відновний (до 3-х місяців)

2-й – пізній відновний (до 1 року)

3-й – залишкових порушень рухових функцій.

Ступінь порушення рухових функцій:

1-й – легкий парез;

2-й – помірний парез;

3-й – парез;

4-й – глибокий парез;

5-й – плегія або параліч.

Режим рухової активності залежить від:

1 – стану хворого;

2 – періоду захворювання;

3 – ступерню порушення рухових функцій.

Режими рухової активності бувають:

1.     Ліжковий суворий (1-3 дні).

2.     2-а Розширений ліжковий (3-15 день). 2-б – 16-21 день.

3.     Палатний.

4.     Вільний.

Суворий ліжковий режим:

1.     Заняття ЛФК протипоказані.

2.     Хворому забезпеують спокій, медикаментозне лікування.

3.     Лікування положенням, тобто, укладають хворого в положення протилежне позі Верніке – Мана.

 

Це:

–         зменшує спастичність;

–         запобігає розвитку контрактур;

4.     Хворого укладають на спину, на бік, положення змінюють 4-6 разів на день, по 30 – 60 хв, залежно від стану хворого, тонусу м’язів паретичної кінцівки.

Розширений ліжковий режим:

2 а / 3-5 день

Завдання ЛФК:

1.   Покращення функцій серцево-судинної та дихальної системи, попередження ускладнень з їх боку.

2.   Активізація моторики кишківника.

3.   Поліпшення трофіки тканин, попередження пролежнів.

4.   Зниження м’язевого тонусу при його підвищенні.

5.   Профілактика геміплегічних контрактур.

6.   Підготовка до активного повороту на здоровий бік.

7.   Стимуляція та відновлення ізольованих активних рухів у паретичній кінцівці.

Засоби:

1.     Лікування положенням на спині, на боці.

 

 

2.   Фізичні вправи:

–         дихальні вправи;

–         активні вправи для дрібних, середніх, а пізніше для великих суглобів здорових кінцівок;

3.   З 3-6 дня – пасивні вправи для суглобів паретичної кінцівки.

4.   Навчають вольовим посиланням імпульсів до рухів синхронно з ізольованим пасивним розгинанням передпліччя, згинання гомілки.

Розширений ліжковий режим:

2 б / 16-21 день.

Завдання ЛФК:

1.   Посилення загальнотонізуючого впливу на хворого.

2.   Навчання розслабленню м’язів здорової кінцівки.

3.   Зниження м’язового тонусу в паретичних кінцівках.

4.   Переведення хворого в положення сидячи.

5.   Стимуляція активних рухів в паретичних кінцівках.

6.   Протидія патологічним синкінезіям.

7.   Підготовка хворого до вставання.

8.   Відновлення функції опори в нижніх кінцівках.

9.   Відновлення функції самообслуговування здоровою кінцівкою.

Засоби:

1.   Вихідні положення – мають велике значення під час  виконання пасивних рухів окремих сегментів кінцівок:

Пальці легше розгинаються, якщо китиця зігнута.

Передпліччя – якщо плече приведене.

Супінація передпліччя буде повноцінною, якщо лікоть зігнутий.

Відведення стегна – повнішим у зігнутому положенні.

2.       а) заняття починають з активних вправ спочатку для здорових кінцівок, а потім пасивних – паралітичних.

б) під час виконання активних вправ необхідно використовувати полегшені положення, використовуючи:

–         ліжкові рами;

–         блоки;

–         гамачки для підтримання паралітичної кінцівки;

в) вправи виконують повільно, плавно, кожен рух 4-8 разів. Спочатку кінцівка повертається  у вихідне положення пасивно, з допомогою інструктора, а також опорою. Особлива увага приділяється відновленню руху 1 – го пальця;

г) пасивно або активно протидіють патологічним синкінезіям:

–         під час виконання активних рухів ногою руки фіксують за головою або вздовж тулуба, китиці під сідницями;

–         коли здорова рука згинається, методист може в цей час пасивно розгинати паретичну руку;

–         використовують вольове зусилля, згинаючи ногу хворий протидіє згинанню руки, утримуючи її вольовим зусиллям у розігнутому положенні;

д) ідеомоторні рухи;

е) ізометричне напруження м’язів паретичної кінцівки.

Палатний режим.

Завдання ЛФК:

1.     Зниження м’язевого тонусу.

2.     Протидія геміплегічним контрактурам.

3.     Подальше відновлення активних рухів.

4.     Перехід у положення стоячи.

5.     Навчання ходити.

 

6.     Протидія синкінезіям.

7.     Відновлення навичок самообслуговування та прикладно-побутових рухів.

Вільний режим.

Завдання засоби та методика ЛФК на пізньому відновному етапі та в період залишкових рухових порушень залежить від ступеня порушень рухових функцій:

1–й ступінь (легкий парез)

–         загальнотонізуючий вплив на організм;

–         зміцнення м’язів плечового поясу та спини;

–         покращення постави;

–         пересування, ходіння.

5–й ступінь (плегія, параліч)

– активізація      діяльності серцево-судинної та дихальної системи;

–         навчання хворого повертатись на бік;

–         підготовка до переходу в положення сидячи чи стоячи;

–         поліпшення опорної функції нижніх кінцівок;

–         розслаблення м’язів здорових кінцівок;

–         зниження тонусу м’язів;

–         протидія контрактурам;

–         порушення трофіки паретичних кінцівок;

–         розширення навичок самообслуговування.

Ступені рухової  і соціально-побутової адаптації хворого:

1.     Найлегша ступінь – дефект відчувається лише самим хворим.

2.     Легка ступінь – дефект проявляється при будь-якій цілеспрямованій фізичний діяльності, видний зі сторони, не інвалідизує хворого.

3.     Середня ступінь – обмежена можливість самостійного виконання найважливіших сторін рухової діяльності. Потребує часткової сторонньої допомоги в побуті, а на виробництві – зміни професії.

4.     Важка ступінь – соціально-побутова активність хворого значно обмежена. Майже ніякої дії, за виключенням самих елементарних, неможливі без сторонньої допомоги. Трудова діяльність виключена. Хворий повністю інвалідизований.

5.     Дуже важка ступінь – ніякі самостійні рухи і дії неможливі. Хворий постійно залежить від стороннього догляду і допомоги.

ЛФК при паралічах і парезах.

Параліч (грец. paralysis) – випадіння, парез (грец. haresis) – 1) ослаблення рухових функцій з відсутністю або зниженням сили м’язів; 2) внаслідок порушення структури і функції рухового аналізатора; 3) в результаті патологічних процесів в нервовій системі.

Розділяють такі форми паралічів і парезів:

За характером пошкодження та порушенням відповідних структур нервової системи:

 

За характером тонусу поражених м’язів розрізняють: центральні або спастичні, в’ялі (периферичні) і ригідні паралічі і парези.

В залежності від структурного рівня пораження рухового аналізатора паралічі і парези поділяють на:

 

Задачі ЛФК при центральних і периферичних паралічах.

1.     Покращення кровотоку і нервової трофіки поражених м’язів.

2.     Попередження розвитку контрактур.

3.     Відновлення руху і розвиток компенсаторних рухових навичок.

4.     Загально-зміцнюючий вплив на організм хворого.

Форми ЛФК, особливості їх застосування:

ЛФК і масаж починають в ранні строки лікування. З перших днів спеціальна укладка паретичних кінцівок. Наприклад, при геміплегії або геміпарезі внаслідок ішемічного інсульту лікування положенням починають з 2-4 дня. При крововиливі в мозок – з 6-8 дня (якщо стан хворого дозволяє це зробити).

1.     Укладку на спині протилежно позі Верніке-Мана: плече відводять в сторону під кутом 90°, лікоть і пальці розігнуті, китиця супінована, утримується зі сторони долоні лонгетою. Всю кінцівку фіксують при допомозі мішечків з піском.

2.     Паралізовану ногу згинають в коліні під кутом 15-20°. Ступня у положенні тильного згинання під кутом 90°.

3.     Укладку на спині чергують з положенням на здоровому боці. Періодичність зміни положень 1,5 – 2 год.

4.     Одночасно застосовують масаж.

Звичайно застосовують погладжування, розтирання, легке розминання, безперервну вібрацію.

Масаж при ЦП вибірковий: 1) м’язи з гіпертонусом масажують погладжуванням у повільному темпі, а їх антагоністи погладжуванням, розтиранням та розминанням у більш швидкому темпі; 2) при периферичному (ПП): спочатку погладжування всієї кінцівки, а потім масажують паралізовані м’язи, а їх антагоністи лише злегка погладжують.

Масаж починають з проксимальних відділів, щодня нарощують навантаження. На курс 30-40 сеансів по 10-20 хв. Показаний також точковий і рефлекторно-сегментарний масаж.

5.     Паралельно з масажем проводять пасивні рухи в суглобах (5-10 рухів в кожному суглобі у повільному темпі).

6.     Активна гімнастика – має основне значення. При ЦП на 8-10 день, при ішемічному інсульті та крововиливах в мозок – на 15-20 день. Починають з утримування кінцівки в потрібному положенні, потім тренують м’язи, тонус яких не підвищений. Вправи з допомогою різних пристосувань: рама системою блоків і гамачків, похилою поверхнею, пружинною тягою, гімнастичних снарядів. Потім призначають активні вільні вправи для здорових і хворих кінцівок.

При ПП вправи доцільно робити у ванні з теплою водою.

7.     Навчають сидіти при ішемічному інсульті (ІІ) через 10 днів від початку захворювання. При крововиливі в головний мозок – через 3-4 тижні.

8.     Підготовку до ходіння починають у В. п. лежачи і сидячи. Навчають спочатку стоянню на двох ногах, потім почергво на хворій і здоровій, ходьбі на місці, з інструктором в спеціальній колясці, з допомогою трьохопорної милиці, по рівній поверхні, по сходах.

Лікувальна фізкультура при дитячому церебральному паралічі.

Дитячий церебральний параліч (ДЦП) – захворювання головного мозку, що виникає внутріутробно, під час родів або в період новонародженості внаслідок різноманітних пошкоджень нервової системи, і супроводжується порушенням рухово-рефлекторної сфери, нерідко з порушенням мови.

У протіканні всіх форм ДЦП виділяють 4 періоди:

–         гострий – до 14 днів;

–         ранній відновний – до 2 міс;

–         пізній відновний – до 2 років;

–         залишкових явищ – після 2 років.

При всіх формах ДЦП рухові порушення мають рефлекторний характер. Рух можливий, але хворий не може ним керувати.

Довільні рухи, статика пов’язані з керованим чергуванням стану різних м’язів (скорочення, розслаблення, розтягування). Це є необхідною умовою для координованої роботи м’язів, опороздатності, формування нормальної схеми тіла та рухів).

Завдання лікувальної фізкультури:

1.     Сприяти  формуванню вертикального положення тіла дитини, її рухів та ручних дій.

2.     Розслаблення м’язів при наявності гіпертонусу та гіперкінезів.

3.     Стимуляція функції розслаблених м’язів – як засіб профілактики утворення неправильних положень та забезпечення нормальної рухомості в суглобах.

4.     Сприяння своєчасному розвитку рефлексів, що забезпечують утримання голови, присаджування, сидіння, стояння.

5.     Стимуляція рефлексів, на основі яких формується пересування (повзання, переступання, ходьба).

6.     Сприяння нормалізації функцій вестибулярного апарату.

7.     Розвиток ручних дій.

Плануючи заняття ЛФК, потрібно дотримуватись поступовості в розвитку установчих рефлексів та життєво необхідних навиків у відповідності з етапами розвитку рухових можливостей здорової дитини на першому році життя.

Лікувальну гімнастику і масаж починають проводити з 2-3 тижня життя.

1.     Для розслаблення м’язів рекомендують позу ”ембріона” (К.А. Семенова (1976)): пасивне згинання рук, ніг, тулуба, голови з фіксацією у цьому положенні та покачування. Щоб розслабити м’язи, можна також викладати дитину в положенні на животі на великий надувний м’яч з наступним похитуванням його. Після цього дитину викладають на м’яч спиною, проводять масаж м’язів живота в поєднанні з відведенням рук, приведенням їх до грудей і легким натискуванням на грудну клітку.

2.     Для нормалізації тонусу м’язів і корекції пози вибірково використовують точковий масаж.

3.     З метою стимуляції рефлексу повзання з вихідного положення на животі виконують глибокий масаж підошвинної поверхні правої та лівої ступні, потім їх захвачують, проводять згинання та розгинання ніг, викликаючи рефлекс потрійного згинання. Цей рефлекс є головним первинним елементом рефлексу повзання.

4.     Реакцію опори на крокові рухи стимулюють в положенні стоячи з підтримкою тулуба під пахви. Ноги впираються на палицю діаметром 5-6 см, що перекочується під ступнями. Цей прийом викликає напруження розгиначів по опору ніг.

Функціональна взаємодія зорового та вестибулярного аналізаторів забезпечує орієнтацію в просторі. Вони досягають зрілості до 6 міс.

5.   З метою нормалізації вестибулярної функції виконують вправи: піднімання голови лежачи на спині та животі, ”паріння”, повороти тіла вправо і вліво з положення лежачи на спині, зміни положення тіла дитини – нахил тулуба в сторони, вперед, головою вниз.

6.   Для розвитку зорової орієнтації більшість вправ потрібно проводити перед дзеркалом, щоб дитина могла бачити свої рухи.

 

7.   Вправи на розвиток артикуляції, масаж язика.

8.   Обов’язковий ортопедичний режим для створення спеціальної укладки голови, рук, ніг.

Заняття лікувальною фізкультурою індивідуальні, не рідше 2 разів на день тривалістю 20-30 хв.

При незначних пораженнях після півтора року можна проводити групові заняття по 3-4 дитини.

ЛФК при невритах.

Неврити – травматичного, інфекційного, судинного і тонічного генезу. Вимагають ранніх активних лікувально-реабілітаційних заходів (в залежності від важливості рухового дефекту і етапу захворювання).

ЛФК при невриті лицевого нерва.

Неврит лицевого нерва (НЛН) проявляється периферичним парезом або паралічом мімічної мускулатури відповідної половини обличчя, супроводжується його асиметрією.

Покази до ЛФК при НЛН:

1.     Неврити інфекційного і судинного походження.

2.     Після оперативного видалення пухлини і здавлення нерву.

3.     Після повної санації гострого гнійного процесу в середньому вусі, що викликав НЛН.

4.     НЛН, як наслідок оперативного втручання з приводу епітимпаніту (рідко).

Завдання ЛФК при НЛН:

1.     Покращення регіонального кровообігу (обличчя, шиї).

2.     Відновлення функції мімічних м’язів.

3.     Попередження розвитку контрактур і співдружніх рухів.

4.     Відновлення правильної вимови.

5.     Зменшення порушень міміки при важких ураженнях нерва, які погано піддаються лікуванню, щоб скрити дефекти обличчя.

Періоди відновлення

 

Ранній період.

Використовують лікування положення, масаж, лікувальну гімнастику.

1.     Лікування положенням:

–         спати на боці (на стороні ураження);

–         на протязі дня 3-4 рази сидіти, нахиливши голову в протилежну сторону, підтримуючи її рукою з опором на лікоть. При цьому підтягувати м’язи зі здорової сторони в сторону ураження (знизу догори) намагаючись відновити симетрію обличчя;

–         лейкопластерний натяг зі здорової сторони на хвору  з використанням спеціального шолому-маски;

–         підв’язування хустинкою;

2.     Масаж.

Починають з комірцевої зони шиї. Хворий сидить перед дзеркалом. Масажист повинен бачити повністю все обличчя пацієнта. Усі прийоми масажу (погладжування, розтирання, легке розминання, вібрація) проводять обережно, без значного зміщення шкіри обличчя.

Редукація (позначення м’язів).

3.     Лікувальна гімнастика І.

–         дозоване напруження і розслаблення м’язів здорової сторони (скулової, сміху, кругового м’язу ока та ін)

–         напуження і розслаблення м’язів, які формують мімічні образи (посмішку, сміх, увага, скорбота). Ці вправи є лише підготовчим етапом до основного періоду.

Спеціальні вправи для мімічних м’язів:

1.     Підняти брови вгору.

2.     Нахмурити брови.

3.     Закрити очі (етапи виконання вправи: подивитися вниз; закрити очі; притримуючи повіку пальцями на стороні пошкодження, тримати очі закритими протягом хвилини; відкрити і закрити очі 3 рази).

4.     Усміхатися з закритим ротом.

5.     Щуритися.

6.     Опустити голову вниз, зробити вдих і під час видиху ”фиркати”.

7.     Свист.

8.     Розширювати ніздрі.

9.     Підняти верхню губу, показати верхні зуби.

10.  Опустити нижню губу, показати нижні зуби.

11.  Усміхатися з відкритим ротом.

12.  Погасити запалений сірник.

13.  Набрати в рот воду, закрити рот і полоскати, не виливаючи воду.

14.  Надути щоки.

15.  Переміщувати повітря з однієї половини рота в іншу.

16.  Опустити кути рота вниз при закритому роті.

17.  Висунути язик і зробити його вузьким.

18.  Рухати язиком вперед – назад при відкритому роті.

19.  Рухати язиком вправо – вліво при відкритому роті.

20.  Витягнути вперед губи ”трубкою”.

21.  Пальцем робити коло, слідкуючи за ним очима.

22.  Втягнути щоки при закритому роті.

23.  Опустити верхню губу на нижню.

24.  При закритому роті водити кінчиком язика по деснах вправо-вліво, притискаючи язик з різними зусиллями.

Основний (пізній) період (ІІ)

Характеризується спонтанним відновленням функцій м’язів, яке поєднують з активним лікуванням, спеціальними фізичними вправами та іншими методами ЛФК.

–         лікування ВП збільшується до 4-6 год (в окремих випадках до 8-10 год). Збільшується степінь натягу лейкопластира, досягаючи гіперкорекції (за рахунок перерозтягнення і ослаблення тонусу здорових м’язів. Здорові м’язи тим самим перетворюються із супротивників в ”союзники” хворих м’язів).

–         Масаж ІІ. Проводиться різними прийомами виходячи з топографії патологічного процесу. Так, м’язи, які інервуються  І гілкою n. facialis, масажуються звичайним способом. Це легкі і середні погладжування, розтирання, вібрація по точках. Основний масаж проводиться з середини рота і виконує при цьому подвійну роль: регуляцію м’язів (незначну) і власне масажу, стимулюючи кровотік, трофіку паретичних м’язів та ін.

Тривалість масажу 5-11 хв на протязі 2-3 тижнів. При відсутності ефекту,  ЛГ продовжують, а масаж припиняють на 8 – 10 днів. Повторний курс – 20 процедур.

–         ЛГ ІІІ.

ЛГ відіграє важливу роль у відновному періоді. Всі вправи поділяють на декілька груп: 1) диференційовані напруження окремих паретичних м’язів (лобні, надбрівні, скуловий, м’яз сміху    квадратний м’яз верхньої губи, трикутний підборіддя, круговий м’яз рота); 2) дозовані напруження (розслаблення) всіх названих м’язів з наростанням сили і навпаки; 3) усвідомлення виключення м’яза з формування різних мімічних образів, ситуацій, посмішку, сміх, засмучення, подив; 4) дозоване напруження м’язів під час вимови звуків. Усі вправи перед дзеркалом з участю інструктора і самостійно (2-3 рази на день).

Резидуальний період (після 3 місяців).

Завдання ті самі: збільшення м’язової діяльності для відтворення максимальної симетрії між здоровою і хворою сторонами обличчя (в цьому періоді найбільш часто мають місце контрактури мімічних м’язів)