Клінічна анатомія беззубої порожнини рота.

Клінічна анатомія беззубої порожнини рота. Отримання анатомічних  відбитків  з  беззубої верхньої та нижньої щелеп. Виготовлення індивідуальних ложок на верхню та нижнющелепи

 

Повна відсутність зубів на щелепах зумовлена тими ж причинами, що й часткова втрата їх. Це ускладнення каріозної хвороби, захворювання тканин пародонта, специфічні запальні процеси, функціональне перевантаження зубів тощо.

Повна втрата зубів призводить до топографічних змін співвідношень органів та тканин ротової порожнини. Тому обстеження ротової порожнини, де втрачені всі зуби, має специфічний характер, адже беззубий рот значно відрізняється від ротової порожнини, де зуби збережені. Вивченню особливостей клінічної карти­ни беззубої ротової порожнини необхідно приділити особливу увагу, що забез­печить успіх ортопедичного лікування. Детальному обстеженню підлягають сли­зова оболонка ротової порожнини, кісткова основа, а саме коміркові відростки та частини, тіло щелеп і тверде піднебіння.

Обстеження хворого починають з опитування, під час якого виясняють: 1) скарги; 2) дані про умови праці, перенесені захворювання, шкідливі звички; 3) час та причини втрати зубів; 4) чи користувався раніше знімними протезами.

Особлива увага під час розмови приділяється виясненню питання, чи ко­ристувався хворий знімними протезами раніше, пр отягом якого часу, як зви­кав до них; бажано також оглянути протези.

Після опитування переходять до огляду хворого. Обстеження лиця необ­хідно проводити непомітно для хворого, під час розмови, звертаючи увагу на симетрію, наявність рубців, ступінь зниження нижньої третини, характер зми­кання губ, стан червоної окрайки губ, вираженість носогубних та підборідних складок, стан слизової оболонки і шкіри в кутах рота.

Обстеження ротової порожнини починають з визначення ступеня відкри­вання рота, звертають увагу на те, утруднене відкривання чи вільне, після чого визначають характер співвідношень беззубих верхньої та нижньої щелеп. Під час огляду коміркових відростків та частин оцінюють характер їх атрофії, про­водять пальпацію для виявлення екзостозів, невидалених коренів зубів. Метод пальпації обов’язково використовують під час обстеження ділянки піднебін­ного з’єднання. Вивчають стан слизової оболонки ротової порожнини, яка покриває коміркові відростки та частини, тверде піднебіння, а також топографію перехідних складок.

 

 

Крім огляду та пальпації органів і тканин ротової порожнини, якщо необ­хідно, проводять інші види дослідження (рентгенографію коміркових відростків і частин, суглбів, графічні записи рухів нижньої щелепи, записи різцевого та суглобового шляхів).

КЛІНІКА ПОВНОЇ ВІДСУТНОСТІ ЗУБІВ

Клінічна картина ротової порожнини з повною відсутністю зубів характе­ризується основними симптомами, серед яких виділяють старечу прогенію, атрофію коміркових відростків і частин, стан слизової оболонки, яка покриває їх і тверде піднебіння, втрату фіксованої міжкоміркової висоти, зміну зовніш­нього вигляду хворого, порушення функції жування та мови.

Клініку повної відсутності зубів важко уявити без старечої прогенії — це таке співвідношення беззубих верхньої та нижньої щелеп, що першим впадає у вічі під час обстеження. Для розуміння поняття “стареча прогенія” необхідно пригадати анатомічну будову верхньої та нижньої щелеп, просторове розмі­щення у них зубів у разі ортогнатичного прикусу.

Фронтальна ділянка зубів верхньої щелепи разом з комірковим відрост­ком нахилені допереду. Жувальна група зубів своїми коронками нахилена до-зовні, а коренями досередини. Якщо умовно провести лінію по шийках зубів, утвориться коміркова дуга, а умовна лінія, проведена через різальні і жувальні поверхні зубів, утворить зубну дугу, яка буде більшою, ніж коміркова. 

Дещо по-іншому складаються взаємовідношення між комірковою та зуб­ною дугами на нижній щелепі. У разі ортогнатичного прикусу група різців своїми різальними краями нахилена в язиковий бік, бічна група зубів своїми коронками також нахилена в язиковий
бік,а коренями дозовні. У результаті умовні дуги, які утворюються, мають таке співвідношення. Зубна дуга нижньої щелепи є вужчою, ніж коміркова .Пригадавши анатомічну будову верхньої та нижньої щелеп, приходимо до висновку, що верхня щелепа звужується доверху, а нижня розширюється до відростку та частині. Так, комірковий відросток верхньої щелепи атрофу­ються зі щічного боку, на нижній щелепі коміркова частина атрофуються з язикового боку

 

Типи беззубих щелеп за Шредером:

а – перший тип;  б – другий тип;  в –третій тип

 

Характер атрофії допомагає глибше зрозуміти механізм виник­нення старечої прогенії.Змінюються співвідношення беззубих щелеп і в трансверзальному напрям­ку, у такому разі нижня щелепа стає ніби ширшою.

Сприятливішим моментом для ортопедичного лікування є прогнатичне співвідношення верхньої та нижньої беззубих щелеп. Після повної втрати зубів на щелепах розвиток старечої прогенії із зрозумілих причин має не такий вира­жений характер.

Клінічне розуміння механізму виникнення старечої прогенії, правильне трактування отриманих даних, дотримання норм деонтології (адже не завжди повна втрата зубів спостерігається тільки у людей похилого віку) дозволяє ліка­рю стоматологу-ортопеду правильно вибрати тактику лікування і визначити раціональну конструкцію повного знімного зубного протеза.

 

Отримання анатомічних  відбитків  з  беззубої верхньої та нижньої щелеп

Відбитки при повному протезуванні діляться на анатомічні і функціональні. Анатомічним вважається відбиток, знятий стандартними відбитковими ложками без застосування функціональних проб для обробки країв у спокої. Вони діляться на робочі і допоміжні. По робочих виготовляється протез, допоміжний знімають з протилежного боку для правильної постановки зубів. Якщо протезують обидві щелепи, то обидва відбитки будуть робочими.

Функціональний відбиток знімається індивідуальними ложками із застосуванням функціональних проб. По висоті країв вони діляться на власне функціональні і функціонально-присмоктувальні. По ступеню відтиснення слизистої оболонки – на компресійні і такі, що розвантажують.

Для анатомічних відтиснень можна застосовувати гіпс, альгінатні матеріали. Методика зняття полягає в підборі ложки, замісі відбиткової маси, нанесення маси на ложку, /замішуванні в кількості, достатній для формування країв/. При виражених верхньощелепних горбах, високому склепінні піднебіння перед введенням ложки в порожнину рота необхідно змастити вказані місця відбитковою масою за допомогою шпателя. Потім зуболікарським дзеркалом відтягуємо правий куточок рота хворого, а відбиткову ложку з масою вводять в правий кут рота просуваючи назад під контролем зору до упору в передні піднебінні дужки, захоплюючи верхньощелепні горби. Придавлюємо середнім і вказівним пальцями ложку до піднебіння, витісняючи залишки маси вперед. Лівою рукою формуємо вестибулярну сторону відбитку рухаючи його вгору і назад, м’які тканини щоки і верхню губу – вперед і вниз. Хворого просять повторювати ці рухи. Після твердіння відбиткової маси ложку виводять і оцінюють відбиток з еластичної маси, тоді слід відразу ж відлити модель. Її використовують для виготовлення індивідуальної ложки.

Методика зняття відбитку з нижньої щелепи відрізняється тим, що введена спочатку ложка опускається в передній частині і перекидається відразу ж в ретромолярний простір, при цьому просять хворого підняти кінчик язика до піднебіння, а потім висунути вперед і провести по облямівці верхньої губи. Край обробляється з вестибулярного боку активно /хворим/ і пасивно /лікарем/. Допоміжний відбиток при повному протезуванні знімається тільки в тому випадку, якщо протез виготовляється на одну щелепу.

КЛАСИФІКАЦІЯ АТРОФІЇ ЩЕЛЕП

Після видалення зубів на щелепах комірковий гребінь значно змінюється. На жаль, процеси утворення нової кістки, яка заповнює дно комірки, дуже швид­ко проходять і настає другий етап, який характеризується постійною атрофією кісткової тканини. Швидкість прогресування атрофії залежить від загального стану організму, наявності у хворого до повної втрати зубів захворювань тка­нин пародонта тощо. Тому виникає необхідність класифікації беззубих щелеп для полегшення діагностичного та лікувального процесу. За допомогою класи­фікації лікар зможе відповідно до стану кісткової основи щелеп визначити не­обхідні для ефективного протезування матеріали.

Шредер у своїй класифікації виділив три типи беззубих верхніх щелеп.

Перший тип характеризується добре збереженими комірковими відрост­ками, добре збереженими верхньощелепними горбами, високим склепінням твердого піднебіння. Перехідна складка, місця прикріплення м’язів, складок слизової оболонки розміщені відносно високо.

Другий тип характеризується атрофією коміркового відростка середнього ступеня, збереженим склепінням твердого піднебіння та верхньощелепних горбів. Перехідна складка розміщена ближче до вершини коміркового відрост­ка порівняно з першим типом.

Третій тип беззубої верхньої щелепи характеризується різкою атрофією коміркових відростків. Верхньощелепні горби відсутні, склепіння твердого піднебіння плоске, перехідна складка розміщена в одній горизонтальній пло­щині з твердим піднебінням.

Для протезування найсприятливіший перший тип, оскільки є добре збере­жені всі анатомічні утворення, які забезпечують хорошу анатомічну ретенцію.

Протезування беззубої верхньої щелепи за наявності третього типу є дуже

серйозною перепоною для лікаря-ортопеда. Відсутність коміркових відростків, верхньощелепних горбів,дуже низьке склепіння твердого піднебіння призводять до можливості зміщення базису протеза як у передньому, так і в бічному напрямках, низьке прикріплення вуздечокта перехідної складки сприяє скиданню протеза з протезного ложа.

 

 

 Типи беззубих нижніх щелеп за Келлером: а – перший тип; б – другий тип;   в — третій тип; г — четвертий тип

 

Перший тип характеризується незначною рівномірною атрофією коміркових частин. Заокруглена коміркова частина є хорошою основою для базису протеза. Місця прикріплення м’язів та складок слизової оболонки розміщені біля основи коміркової частини. Перший тип спостерігається у разі майже одночасного видалення усіх зубів, тоді атро­фія відбувається рівномірно, але таких випадків у клініці буває дуже мало.

Другий тип характеризується різко вираженою, але рівномірною атрофією коміркової частини, місця прикріплення м’язів розміщені на рівні його розта­шування.

Третій тип характеризується вираженою атрофією коміркової частини у бічних відділах за наявності відносно збереженої у фронтальному. Такий тип беззубої щелепи формується у разі раннього видалення зубів у бічному відділі. Тип відносно сприятливий для протезування, базис протеза не зміщується у передньо-задньому напрямку.

У разі четвертого типу беззубої щелепи атрофія різко виражена у фрон­тальній ділянці коміркової частини. Така клінічна картина можлива за умови раннього видалення зубів у фронтальній ділянці. Тип несприятливий для про­тезування, існує загроза зміщення протеза допереду.

І.М.Оксман запропонував єдину класифікацію для верхньої і нижньої ще­леп, ураховуючи ступінь атрофії та конфігурацію коміркових відростків і час­тин  наявності першого типу є високий комірковий відросток і частина та високі горби верхньої щелепи, глибоке склепіння твердого піднебіння, високе прикріплення рухомої слизової оболонки ротової порожнини.

Другий тип характеризується середньою рівномірною атрофією коміркових відростка і частини та верхньощелепних горбів; склепіння твердого піднебіння виражене меншою мірою, прикріплення рухомої слизової оболонки середнє.

Третій тип характеризується різкою рівномірною атрофією коміркових відростка і частини та верхньощелепних горбів, склепіння твердого піднебіння стає плоским і розміщується на рівні коміркового відростка, рухома слизова оболонка прикріплена також на рівні останнього.

Четвертий тип характеризується нерівномірною атрофією коміркових відростка і частини та інших анатомічних утворень ротової порожнини, що дозволяє говорити про змішану форму атрофії.

 

ОЦІНКА СТАНУ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА

Знання клінічних особливостей тканин ротової порожнини після видален­ня зубів має виключне значення для діагностики, лікування та прогнозування наслідків після лікування. Адже після видалення зубів настає не тільки атро­фія кісткової основи, але й значно змінюється слизова оболонка, яка покриває коміркові відросток і частину, тверде піднебіння і з якою безпосередньо кон­тактує базис знімного протеза.

Суплє виділяє 4 класи стану слизової оболонки ротової порожнини.

Перший клас характеризується добре вираженими комірковим відростком—      на верхній і комірковою частиною — на нижній щелепах, які покриті трохи рухомою слизовою оболонкою. Тверде піднебіня покрите рівномірним шаром слизової оболонки, яка помірно рухома в її задній третині. Анатомічні складки слизової оболонки на обох щелепах знаходяться далеко від вершин коміркового відростка і частини. За наявності слизової оболонки першого класу в ротовій порожнині створюються сприятливі умови для ортопедичного лікування у разі повної відсутності зубів.

Другий клас характеризується атрофованою слизовою оболонкою, яка тон­ким натягнутим шаром покриває коміркові відросток і частину, тверде підне­біння. Місця прикріплення складок розміщені дещо ближче до вершини комі­ркового відростка.

Третій клас характеризується тим, що коміркові відросток і частина та зад­ня третина твердого піднебіння покриті розрихленою слизовою оболонкою. Такий стан слизової оболонки часто спосте­рігається у разі атрофованих коміркових відростка та частини.

У разі четвертого класу коміркові відросток та частина покриті рухомими тяжами слизової оболонки, що розміщені повздовжньо і можуть легко змішуватися під час незначних навантаженнь. Тяжі можно спостерігати частіше на нижній ще­лепі за повної атрофії коміркової частини. Необхідно зазначити, що тяжі можуть за-щемлюватися і тоді користування проте­зами стає неможливим.

Запропонована Суплє класифікація стану слизової оболонки ротової порожнини має важливе практичне значення для клініки ортопедичної стоматології.

 Зони слизової оболонки верхньої щелепи за Люндом

 

Ураховуючи різний ступінь податливості, Люнд ділить нерухому або ма­лорухому слизову оболонку верхньої щелепи на чотири зони

Слизова оболонка першої зони дуже тонка — через неї просвічуються су­дини, розміщена в ділянці піднебінного сагітального шва, не має підслизового шару, прикріплена безпосередньо до періоста і характеризується мінімальною податливістю. Люнд цю зону назвав медіанною фіброзною зоною.

Друга зона розміщена на комірковому відростку і прилеглих до нього ділян­ках. Ця зона покрита туго натягнутою слизовою оболонкою, яка майже не має підслизового шару і називається периферійною фіброзною зоною.

Третя зона покрита слизовою оболонкою, яка прикріплена до періоста за допомогою шару, що складається переважно із жирової тканини. Ця зона має середню податливість і називається жировою.

Четверта зона — задня третина твердого піднебіння — має підслизовий шар, багатий на слизові залози, який включає небагато жирової тканини; цей шар м’який, пружинить у разі вертикального навантаження, має найбільшу по­датливість і називається залозистою зоною.

За даними Шпренга, податливість слизової оболонки ротової порожнини у різних ділянках неоднакова і коливається в межах 0,3-4 мм. Знання ступеня податливості необхідне у разі визначення меж базису протеза та виготовлення знімного зубного протеза

 

Виготовлення індивідуальних ложок на верхню та нижнюю щелепи

 

Прототипами сучасних методик отримання індивідуальних ложок можна вважати методику Шротта, який знімав із щелеп анатомічні відбитки, відливав моделі, за якими готували штамп і контрштамп та штампували з металу індивідуальні ложки для верхньої і нижньої щелеп. Отже, індивідуальна ложка — це ложка, що виготовляється окремо для кожного хворого.

 Матеріалом, з якого виготовляють індивідуальні ложки, можуть бути метали, термопластичні маси, пластмаси. Ложки можна виготовляти безпосередньо в ротовій порожнині, а також лабораторним шляхом. ротовій порожнині можна виготовляти індивідуальну ложку за методикою ЦІТО. Пластинку базисного воску складають у два або три шари, обрізають приблизно за формою щелепи, розігрівають на вогні й уводять у ротову порожнину, де виконують обтискування анатомічних утворень. Процес продовжують до повного відтворення протезного ложа. Метод точний, але потребує багато часу, а міцність таких ложок невелика.

У лабораторних умовах індивідуальні ложки виготовляють за допомогою методики ДонМІ, в апараті СОШУ конструкції проф. Е.Я. Вареса та ін. Їх можна також виготовляти із стандартних пластинок АКР-П та самотвердіючої пластмаси (карбопласт).

 Для отримання металевої ложки відливають металеву модель і по ній штампують ложку. Щоб отримати пластмасову ложку, відливають гіпсову модель і отдавлівают по ній воскової шаблон, а потім віск замінюють пластмасою. Однак такі ложки ще не годяться для зняття функціонального відбитка, так як вони виготовлені по анатомічному відтиском, при знятті якого не відображено функціональний стан рухомих тканин.

При другому відвідуванні хворого необхідно, враховуючи положення вуздечок, складок і тяжів, наявних на нейтральній зоні, підрізати відповідним чином краю ложки і тільки тоді зняти цієї ложкою функціональний відбиток. Виготовлення такої ложки складно і пов’язано з витратою часу як лікарем, так і хворим.

Одномоментним способом індивідуальна ложка виготовляється протягом першого відвідування хворого і робиться зазвичай з воску, що значно простіше (методика її виготовлення буде викладена далі). Можна її виготовити з АКРП. Платівка цієї маси розм’якшується в теплій воді і пріпасовивается в порожнині рота.

МОРФОЛОГІЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ БЕЗЗУБИХ ЩЕЛЕП.

На верхній щелепі розрізняють 3 типи атрофії альвеолярних паростків за Шредером

I тип – дуже добре збережені альвеолярні паростки:

•  альвеолярні паростки високі та круглі;

•  дуже добре виражені альвеолярні горби;

• високе куполоподібне піднебіння;

• високо розміщена перехідна складка,  вуздечка губи, щічно-ясенні та крилопіднебінними складками.

Цей тип беззубої верхньої щелепи найбільш сприятливий для протезування, тому що: а) зберігається найбільша площа протезного ложа, що забезпечує добре прилипання і функціональну присмоктуваність базису протеза; б) добре виражені пункти анатомічної ретенції – високе піднебіння, вираженість альвеолярного паростка та верхньощелепні альвеолярні горби. При цьому на одиницю площі протезного поля діє найменша сила жувального тиску.

II тип – це середня ступінь атрофії альвеолярного паростка:

•  альвеолярні паростки та альвеолярні горби ще збережені;

•  піднебінні склепіння виражене;

• перехідна складка розміщена дещо ближче до вершини альвеолярного паростка чим при 1 типі.

Функціональна присмоктуваність може бути як при І типі, але залежить від форми піднебіння, умови для прилипання базису протезу погіршуються. При різкому скорочені  мімічних м’язів може бути порушена фіксація протеза.

III  тип – характеризується різкою атрофією.

•  альвеолярні паростки повністю атрофовані, а горбики відсутні;

•  піднебіння плоске;

•  перехідна складка, вуздечка губи, щічно-ясенна і крило піднебінна складки розміщені в одній горизонтальній площині з твердим піднебінням.

        Умови для протезування найбільш тяжкі, тому що: а) протезне ложе мале; б) активно рухома слизова максимально наближена до межі протеза; в) анатомічна ретенція при горизонтальних зсувах протезу відсутня, а низьке прикріплення вуздечки та перехідної складки сприяє скиданню протеза. На одиницю площі протезного ложа припадає саме велике жувальне навантаження

 

Класифікація нижніх беззубих шелеп за Келлером.

I тип – атрофії нижньої щелепи характеризується:

•      добре збереженими альвеолярними паростками;

•      рівно округлений альвеолярний гребінь, який є доброю основою для протеза і обмежує свободу руху його при зміщенні до переду  і в сторону;

•      низьке прикріплення вуздечок язика та нижньої губи, перехідної складки та мімічної, язикової та власне жувальних м’язів, а також щічноясенних згорток.

Такий тип щелепи спостерігається при одночасному видалені зубів і тоді атрофія альвеолярного паростка відбувається повільно. Він найбільш сприятливий для протезування, хоча зустрічається порівняно рідко.

II тип – характеризується:

•      вираженою, але рівномірною атрофією альвеолярного паростка;

•      альвеолярний гребінь ледве підвищується над дном порожнини рота і в передньому відділі є дуже вузьким або іноді навіть гострий як ніж, і тоді мало надається під основу протеза; місця прикріплення мімічних, жувального м’язів, язиково-підборідкового м’язу, вуздечок язиката губи, складок слизової (перехідної, щічно-ясенної) розташовуються майже на рівні гребеня.

Цей тип нижньої беззубої щелепи є тяжкий для протезування і отримання стійкого функціонального результату, тому що відсутні умови для анатомічної ретенції, а високе прикріплення м’язів при їх скорочені приводить до зсуву протеза з його ложа. Користування протезом при цьому часто буває болючим через гострий край внутрішньої косої лінії і здебільшого успіх протезування досягається лише після її згладження. Анатомічну рстенцію можливо дещо досягти тільки за рахунок подовження базису в ретроальвеолярну ділянку. Тиск на одиницю площі протезного ложа максимальний.

III  тип – характеризується:

•         нерівномірною атрофією альвеолярного паростка;

•         повна атрофія в бокових ділянках;

•  відносно добре збереженим відростком в передньому відділі.

Цей тип нижньої щелепи виникає при ранньому видалення бокових зубів і в загальному є сприятливий для протезування. В бокових ділянках між зовнішньою та внутрішньою косими лініями є плоскі і майже ввігнуті поверхні, вони є вільні від точок прикріплення м’язів, а наявність альвеолярного паростка у фронтальній ділянці, запобігають зміщенню протеза в переднє-задньому напрямку.

IV тип – альвеолярний паросток повністю атрофований у фронтальній ділянці та зберігається в бокових ділянках нижньої щелепи.

Протез втрачає опору в передньому відділі і сповзає вперед, тому велике значення надається використанню ретроальвеолярного та ретромолярного простору.

Оксман І.М. виділяє по 4 типи атрофії для верхньої щелепи та нижньої . щелепи. На верхній щелепі всі три співпадають з класифікацією Шредера, а 4-й тип характеризується нерівномірною атрофією альвеолярної частини в різних ділянках верхньої щелепи. Для нижньої щелепи – перший та третій типи співпадають з класифікацією Келлера, а другий с середнім між першим і третім.

Слизова оболонка порожнини рота після втрати всіх зубів набуває особливого значення в протезуванні хворих. Вона стає тою проміжною ланкою, від якої залежить якість фіксації повних знімних протезів на щелепах та характер передавання жувального тиску на кісткову основу жувального апарату. Крім того, слизова оболонка порожнини рота густо насичена кровоносними, лімфатичними судинами; трофічними та чутливими нервовими волокнами і рецепторами, в ній відкриваються численні вивідні протоки слинних, слизових і серозних залоз. Все це робить слизову оболонку ротової порожнини високочутливою рефлекторною зоною, подразнення якої тяжко впливає на стан всього організму.

Анатомо-гістологічна будова слизової оболонки порожнини рота.

Слизова оболонка порожнини рота – це зовнішній покрив м’яких тканин ротової порожнини. Вона складається з 3 шарів:

•       покривний епітелій ( епітеліальний шар );

•       власне слизова;

•       підслизовий шар.

Покривний шар побудований з багатошарового плоского епітелію, який поступово злущується. З віком у беззубих хворих верхній шар епітелію постійно зроговіває. В покривному епітелію розрізняють:

■    поверхневий роговий шар;

■    глибокий – мальпігієвий шар.

Власне слизова оболонка складається з волокнистої сполучної тканини, в якій пучки волокон розміщені в різних напрямах. Між ними в різних місцях знаходяться нагромадження еластичних волокон, що надає слизовій еластичності.

Підслизова оболонка – побудована в основному з пухкої (“рихла”)сполучної тканини, що зумовлює податливість слизової. Ця тканина містить велику кількість кровоносних судин, які утворюють густе сплетіння. Тут розміщені також лімфатичні судини, а також розгалуження чутливих нервів та спеціальні кінцеві нервові апарати (тільця Мейснера).

З анатомічних утворів слизової оболонки треба розрізняти:

■    різні види вуздечок ( губ, язика)

■    тяжі та складки”,

■    горбики та валики;

■    заглиблення, які обмежують рух губ, язика, щік;

■    кісткові виступи, гребені;

■    вивідні протоки слинних залоз;

■    місце прикріплення м’язів, зв’язок.

Всі ці утвори мають важливе значення при утворені комка їжі; апробації її смакових якостей, а також при формуванні вимови звуків. Недостатньо уважне обстеження цих утворів може привести до помилок при протезуванні, погіршенню якостей протеза, їх травмуванню, порушення жувальної та мовної функції.

Удечки верхньої та нижньої губи – це тяжі активно рухомої слизової оболонки, які починаються в слизовій оболонці губ та прикріплюються вузькою основою до альвеолярного паростка. Ці утворення добре видно при відтягуванні губ вперед. Нерухома точка їх прикріплення може знаходитись далеко від гребеня або на самому гребені. Це залежить від степені атрофії альвеолярного паростка. Значення вуздечок для фіксації повних протезів є дуже велике.

Вуздечка язика – це потужний тяж активної рухомої слизової оболонки, який розміщується по середньому шву передньої третини язика та прикріплюється точкою в ділянці верхніх горбиків підборідкової кістки. Вуздечка обмежує рух язика.

Складки слизової – щічно – ясенні – розміщуються в ділянці перших-других премолярів, мають менші розміри чим вуздечки і часто бувають подвійними; потрійними. Нерухома точка їх прикріплення часто є асиметрична. Ці тяжі утворені активно-рухомою слизовою та мають дуже велике значення для фіксації повних протезів.

Крилопіднебінні складки знаходяться позаду альвеолярних горбиків верхньої щелепи та покривають собою крилонижньощелепні зв’язки. Своїми точками прикріплення вони розміщуються біля основи альвеолярних горбиків верхньої щелепи і позаду горбиків нижньої щелепи.

Поперечні піднебінні складки – це ущільнення нерухомої слизової оболонки, які утворюють хвилясті валики різної довжини і розходяться в сторони від піднебінного шва в передній третині піднебіння. З віком і особливо після втрати всіх зубів їх висота зменшується, вони стають менш вираженими, але їх форма, характерний для даної людини малюнок не змінюється все життя, як малюнок шкіри пальців рук. Поперечні складки забезпечують тактильну та смакову апробацію їжі, а також формування мови людини, чіткість вимови окремих звуків.

Нижньощелепні горбики – сполучнотканинні ущільнення слизової оболонки, які розміщуються в ретромолярному трикутнику позаду останніх молярів нижньої щелепи з обох сторін. Найчастіше ці горбики нерухомо з’єднані з надкісницею гребеня альвеолярного відростка. В таких випадках вони повністю перекриваються базисом протеза. В деяких хворих горбики можуть бути повністю або частково рухомі. В таких випадках дистальна границя повного протеза укорочується на величину рухомої частини горбика.

Різцевий сосочок розміщується між центральними різцями верхньої щелепи з піднебінної сторони, а після втрати зубів максимально наближається до альвеолярного гребеня. Це сполучнотканинне ущільнення слизової оболонки, яке нерухомо зрощене з надкісницею та закриває вхід в різцевий канал. Це утворення надзвичайно чутливе до механічних та інших подразників, тому завжди необхідно виключити тиск відбиткового матеріалу для профілактики його запалень я, або травми протезом.

Піднебінні ямки – знаходяться на перехресті сагітального піднебінного шва та лінії “А”. Вони мають важливе топографічне значення при визначенні дистальних границь повного протеза верхньої щелепи. При створені функціонально – присмоктуючого повного протеза його дистальний край завжди перекриває  піднебінні ямки.

Ретромолярна ділянка – це ніша або заглиблення , яке обмежене коренем язика, гілкою нижньої щелепи, дном порожнини рота та передньою піднебінно -язиковою дужкою. Розміри та форма ніші дуже індивідуальна. Ця ділянка маєсуттєву роль в функціональному присмоктуванні і анатомічній ретеїщії повних знімних протезів нижньої щелепи.

Рухливість та податливість слизової оболонки порожнини рота.

За характером рухливості слизової оболонки розділяють 3 зони:

– активно рухома;

– пасивно рухома;

-нерухома.

Рухома слизова оболонка покриває щоки, губи та дно порожнини рота. Вона має пухкий підслизовий шар, який містить – жировий прошарок; багато судин, значну кількість еластичних волокон, тому рухається в усіх напрямках разом з м’язами, залозами. Жування, розмова супроводжується скороченням м’язів, що завжди спричинює переміщення активно рухомої оболонки. Рухлива слизова зміщується в двох напрямах:  вертикально та горизонтально

Нерухома слизова або малорухома слизова покриває альвеолярний паросток та тверде піднебіння. Слизова в цих ділянках є рухома тільки у вертикальному напрямі, тобто вона здавлюється та відтягується, але не може зміщуватися по горизонталі і збиратися в складки. Така рухомість в клініці називають ще податливістю. Обмеженість рухливості слизової зв’язана з тим, що в деяких ділянках (повздовжній шов твердого піднебіння, гребені альвеолярних паростків) немає підслизового шару і власне слизова безпосередньо зрощена з надкісницею. В інших місцях підслизовий шар хоча і розвинений у вигляді жирової сполучної тканини (поперечні піднебінні складки) чи товстого шару серозних та слизових залоз, сплетінь великих кровоносних судин та нервових стволів, слизова оболонка з’єднана з надкісницею сполучнотканинними пучками.

Пасивно рухома слизова дістала назву нейтральної зони. Це ділянка слизової, яка розміщена на межі переходу нерухливої в рухливу, тобто між слизовою альвеолярного паростка та перехідною складкою і мас вигляд полоски нерівномірної ширини по вестибулярній поверхні верхньої і нижньої щелеп; по язичній поверхні нижньої щелепи і по лінії “А” на верхній щелепі.

Ширина нейтральної зони в ділянці вуздечок губ, язика, щічно-ясенних та крилощелепових складок і піднебінних ямок не перевищує 1-2 мм, а в проміжках між цими утвореннями досягає 4-7 мм. Слизова оболонка в нейтральній зоні не прикріплена до надкісниці. Вона може зміщуватися по горизонталі, вертикалі та складатися в складки, але всі ці рухи пасивні, які виникають тільки під час жування.

Границі нейтральної зони по лінії “А” визначити трохи складніше, тому що тут немає перехідної складки, а нерухома слизова твердого піднебіння плавно переходить в слизову м’якого піднебіння. Орієнтирами для визначення границь цієї они є – а)піднебінні ямки; б) лінія,    яка з’єднує точки біля основи альвеолярних горбиків верхньої щелепи. Передня границя  нейтральної зони проходить через ці точки та ямки, а також в ділянці проекції поперечного гребеня піднебінних кісток та висовується вперед на 2-5 мм. Дистальна границя перекриває піднебінні ямки та точки за горбиками альвеолярних відростків на 1.5-2.0 мм

Нейтральна зона в усіх ділянках отримання функціонально -присмоктуючих протезів перекривається базисом повністю.

Перехідна складка – це згин рухливої слизової оболонки в ділянці переходу слизової ясен  на щоку і прикріплення м’язових волокон до кістки. Вона є верхньою границею нейтральної зони на верхньої щелепи та нижньою границею цієї зони на нижній щелепі.

Таким чином, перехідна складка та нейтральна зона – це різні анатомічні утворення. Крім того, не можна ці зони прирівнювати до клапанної.

В окремих випадках, при значній атрофії щелеп нейтральна зона зовсім відсутня, коли слизова оболонка з підлеглими м’язовими волокнами розміщується безпосередньо на альвеолярному гребені, що є дуже несприятливе для стабілізації протеза.

На нижній щелепі, нейтральна зона часто співпадає з щелепно-під’язиковою лінією. В ділянці премолярів нейтральна зона безпосередньо переходить у слизову дна ротової порожнини.

Якість протезного ложа, тобто, –   анатомічна форма кісткового базису; товщина та податливість м’яких тканин, що покривають протезне поле, мають велике значення для стабілізації, утримування та функціональної цінності повних знімних протезів.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПОРОЖНИНИ РОТА ЗА SUРРLЕ .

В залежності від ступеню податливості слизової протезного ложа Суплі виділяє чотири типи:

І тип – протезне ложе є ідеальне — “ідеальний рот”

–      альвеолярні паростки дуже добре виражені, не атрофовані;

–      тверде піднебіння високе, піднебінний шов помірно зазначений не випуклий;

–      тяжі рухомої слизової прикріплені далеко від гребеня альвеолярного паростка;

– слизова еластична, блідо-рожевого кольору, середньої податливості Відбиток отримують з помірним навантаженням.

II тип – протезне ложе атрофоване, тверде, “твердий рот”.  – альвеолярні паростки значно атрофовані;  – піднебіння плоске, піднебінний шов значмо виражений ;

■    слизова оболонка атрофована, тверда, тонка, натягнена, непіддатлива;

■    тяжі рухомої слизової розміщені близько до гребеня альвеолярного паростка.

Відбитки знімаються завжди розгружаючі (розвантажуючі).

III  тип –   протезне ложе атрофоване, м’яке   – “пухкий рот”:

■   альвеолярні паростки можуть бути добре виражені або атрофовані;

■   тверде піднебіння більше або менше виражене;

■   слизова оболонка протезного ложа м’яка, має значну податливість, рожевого кольору.

Відбитки мають бути компресійні.

IV  тип – протезне ложе атрофоване нерівномірно:

 кістка атрофована, покрита пухкою слизовою оболонкою, яка є значно рухлива відносно кісткової основи, податлива;

– на верхній щелепі альвеолярний паросток буває; дуже добре виражений, але завжди рухливий і закінчується пересувними та м’якими горбиками “бовтаючи” відросток;

    – на нижній щелепі – кісткова частина альвеолярного відростка  повністю атрофована;

■- гребінь паростка рухомий, пересувний, який нагадує “гребінь півня”.

Відбиток отримують – диференційний.

Класифікація за Супле спрямована на визначення умов для ефективного протезування. Найкращі умови для ефективного протезування є при І тип. Найтяжчі – тип II. – протезне поле тверде покрите неподатливою тонкою слизовою, а слина рідка, водяниста з мінімальною кількістю слизу.

При  IV типі – дуже рухливі гребені, які утворюють тяжі та защемляються під протезами та травмуються. Іноді протезування буває ефективним   і   після видалення гребеня.

Податливість слизової в різних ділянках верхньої та нижньої щелепи неоднакова і по степені податливості нерухомої слизової Люнд виділяє 4 зони:

I зона – фіброзна – покриває альвеолярні відростки та частину твердого піднебіння;- слизова тонка, немає підслизового шару, зрощена з окістям. З цій зоні слизова стискається в межах 0,5-1,0 мм., найбільше пристосована до механічного тиску.

II зона – медіальна (серединна) фіброзна зона – проходить по сагітальному шву, бідна на підслизову тканину; тонка; тісно спаяна з підлеглими кістками.

III  зона – жирова зона – покриває поперечні складки твердого піднебіння; підслизова багата жировою тканиною.  Податливість слизової досягає  1-2 мм. Цю зону називають “зоною тертя”, тому що їжа в ній затримується через втирання її язиком.

IV зона – залозиста зона – займає 2/З задньої поверхні твердого піднебіння по боках від сагітального шва та передню частину м’якого піднебіння. Вона ніби натягнута між альвеолярним відростком та сагітальним швом та прикриває собою масивний шар слизових та серозних залоз;кровоносних судин та нервів, що виходять із піднебінного отвору. Цю зону ще називають – зоною ковзання – комок їжі легко проходить в глотку через велику кількість слизу. Податливість слизової в цій зоні – 3-4 мм.

Гаврилов Е.І. поділив податливу слизову на буферні зони. Топографічно вони співпадають із зонами податливості заЛюндом. Ділянки слизової твердого піднебіння з розвиненою сіткою кровоносних судин мають ресорні властивості і вони були названі – буферними.

Слизова в ділянці альвеолярних відростків та в ділянці сагітального шва не має буферних властивостей. Густота судин значно зростає в жировій та ще більше в залозистій зонах. Буферні властивості слизової посилюються в ділянці поперечних піднебінних складок і до лінії “А”.

Слизова оболонка залозистої зони покрита тонким епітеліальним  шаром, тому найбільш ранима, найменше пристосована до механічних подразнень, а тому не може бути буфером для тиску повного протезу. Топографія буферних зон змінюється протягом життя, тому що зв’язані зі зміною судин під дією віку та обміну речовин.

    Отримання анатомічних відбитків та методи виготовлення індивідуальних ложок.

Анатомічний відбиток – це відображення стану тканин протезного ложа в стані спокою.  Знімають анатомічний відбиток стандартними ложками. Стандартна беззуба ложка – це металева чи пластмасова ложка з невисокими краями, плоска.

Матеріалами для зняття анатомічного відбитку можуть бути: альгінатні, термопластичні маси, рідше гіпс. Але, так як стандартна ложка не може бути підібрана для беззубої щелепи досконало, то очевидно, відбувається переміщення м’яких тканин, що змінює стан протезного ложа і відбиток не відображає функціональний стан слизової і тому не придатний для виготовлення протезів на беззубі щелепи . Необхідність чіткого відображення стану м’яких тканин ротової порожнини при активних та пасивних рухах зумовило потребу зняття функціональних відбитків з використанням індивідуальних ложок. Для цього з анатомічного відбитку відливають модель ( назва її різна – попередня, діагностична, орієнтовна, рідко робоча), по якій виготовляється індивідуальна ложка. Існують різні методи виготовлення індивідуальної ложки;

■   одномоментний та двомоментний;

■   прямий та непрямий.

Матеріалом для виготовлення індивідуальних ложок можуть бути:

•      метал, сталь, алюміній;

•      термопластичні матеріали – стене, віск та інші;

•       пластмаса – АКР -П; АКР – 7, АКР -15; швидкотвердіючі пластмаси, АКР -100.

В деяких випадках може бути використаний старий протез. Використання різних матеріалів, наприклад, Сераков (1936) використовував звичайну грамофонну пластинку; Шпренг – алюміній; Брегадзе (1955), Биелски (1957) – акрилові пластмаси гарячої полімеризації; Христенден (1959), Кустен (1961) – швидкотвердіючі пластмаси.

Клінічний досвід показав, що найбільш доцільним є метод виготовлення індивідуальних ложок на моделях з воску з подальшою заміною його на пластмасу шляхом полімеризації чи пресування. Виготовлення індивідуальної ложки за методикою Ц1ТО. Пластинку воску розігрівають і складають в 3 слої, а краї такої пластинки заокруглюють з одної сторони. Потім пластинку вводять в порожнину рота так, щоб заокруглена сторона була звернена до щічно-губної сторони. Притискають її до твердого піднебіння та альвеолярного краю однією рукою, а другою рукою обтискають по альвеолярному краю і притискають до щічної та губної поверхні, виводять з ротової порожнини, обрізають залишки воску по орієнтовних границях. А далі проводять припасовку ложки. Практика показала, що пластмасова індивідуальна ложка найбільш точно відповідає протезному ложу, легко корегується і після припасовки її в порожнині рота позволяє отримати ефект функціональної присмоктуваності. Однак як би досконало технік не виготовив ложку , в більшості випадків індивідуальна ложка потребує припасовки в порожнині рота. А це є тяжкий та трудомісткий процес. Під час рухів губ, щік, язика відбувається зміщення ложки. Припасування індивідуальної ложки значно спростовується при застосуванні тестів Гербста, що дозволяють окреслити, які відділи країв ложки требакорегувати.

Починають припасовку ложки при напіввідкритому роті, і якщо ложка не утримується на піднебінні, то треба укорочувати зі сторони перестінку, а на нижній щелепі – по всьому краю. Для допасування верхньої ложки за Гербстом є 3 проби, для нижньої – 5 проб.

Кожна проба та зішліфування відповідної ділянки проводиться доти, поки ложка перестане зміщуватися при даній пробі. Після корекції, ложка повинна відповідати 2-м вимогам: 1) не балансувати; 2) не зміщуватися з щелепи при любих рухах губ, щік, язика і по можливості має присмоктуватися. Для уточнення корекції краї ложки обклеюють термопластичною корегуючою масою (ортокор) і повторно проводять всі проби Гербста. В місцях, де ортокор зсовується з краю ложки є потреба в зішліфуванні, а там де ортокор залишився без змін – треба додати (край ложки закороткий). Після повної корекції – ложка., обклеєна ортокором , повинна прилипнути і присмоктатися. Хоча на нижній щелепі часто є відсутній периферичний клапан у фронтальному відділі. Це зумовлено значним віддаленням під’язикових слинних залоз та їх протоків від альвеолярного відростка. Для надійного замикання клапана Гербст рекомендує збільшити ширину нижньої ложки. Іноді, при знятті анатомічного відбитку, різке висовування язика тягне за собою відбиткову масу і утворюється простір між відбитком та внутрішньою косою лінією, який зберігається і при припасуванні індивідуальної ложки, а тому проби в цьому випадку завжди будуть неефективними, бо край  ложки відігнутий в порожнину рота і буде скидатися коренем язика навіть при правильній довжині ложки.

В таких випадках особливо потрібне додаткове формування країв індивідуальної ложки за допомогою ортокору. Для цього до країв ложки приклеюють розігріту полоску коректора шириною – 1,5-2 мм і такої ж товщини і повторюють всі проби Гербста.

Після проведення функціональних проб перевіряють присмоктуваність індивідуальної ложки спереду та по лінії “А”. Доволі часто є відсутній клапан в дистальному відділу. Причина – недостатньо щільне занурення заднього краю ложки в податливі тканини піднебіння   Головна причина в тому, що анатомічний відбиток

знімався при широко відкритому роті, коли м’яке піднебіння різко опущене вниз. Щілина усувається шляхом корегування ложки, для цього , по задньому краю ложки на її внутрішній поверхні наклеюється валик ортокором шириною 4-5 мм, вводиться в порожнину рота і притискається до піднебіння при напівзакритому роті. Такий відбиток має добре присмоктатися. Іноді, при малій податливості слизової термопластична маса не в стані віддавити її і клапан не утворюється, тоді доцільно робити за методикою Городецького: на моделі, в задній третині твердого піднебіння провести гравірування, що забезпечить занурення базису в податливі тканини і утворення клапану.

Отримання функціональних відбитків.

Функціональний відбиток – це “негатив” тканин ротової порожнини, які мають бути основою для протезу на верхній та нижній щелепах. На відміну від анатомічного відбитку – це відбиток, який показує стан слизової в динаміці, в фізіологічному стані.

Функціональний відбиток повинен відповідати таким 5 вимогам:

■      забезпечувати ретенцію;

■      забезпечувати стабілізацію;

■      забезпечувати утримування протеза на протезному ложе;

■   забезпечувати естетику для губ;

■  збереження здорових тканин ротової порожнини.

Щоб досягнути всіх цих вимог відбиток повинен бути знятий індивідуальною ложкою, яка має бути досконало допасована до протезного ложа даного пацієнта. В залежності від того, який необхідно зняти функціональний відбиток використовуються матеріали з різною пружністю

Отже, якщо слизова має дуже велику різницю податливості то застосовують відбитки цинк-евгеноловими масами. Ними можна знімати відбитки і при помірній податливості слизової.

Якщо знімається відбиток, який потребує спеціального тиску, то може бути застосований відбитковий матеріал такий як силіконова маса з малою пружністю.

Однак, немає ні ідеального методу ні ідеального відбиткового матеріалу, а тому повинен бути ідеальний підбір.

 

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ВІДБИТКИ

по ширині протезного поля      по методу формування країв

I I      II I

власне              функціонально –            пасивне       активне        комбіно

функціональні       присмоктувальні                вані

 

по ступені відтискання слизової

І                  І                     1                        І

без компресійний      компресійний    розгружаючі    вибірково

(з помірним             ( під тиском)     (без тиску)      компресійні

тиском)

Власне функціональні відбитки – відображає тільки нерухому слизову і знімається при пасивній обробці зовнішніх границь відбитка.

Функціонально-присмоктувальний – характеризується активною обробкою зовнішніх границь відбитку.

При пасивній обробці, тобто, енергійне відтягування лікарем вниз губ, щік, – границі протеза укорочуються і границя проходить тільки біля нейтральної зони, не торкаючись рухомої слизової.

При активній обробці країв, хворий робить різні функціональні рухи (за Гербстом), і як результат, на м’якому відтискному матеріалі відображається функціональний стан рухомих м’яких тканин. Тому границі протезів, які будуть виготовлені по функціонально-присмоктувльаному відбитку закінчуються на рухомій слизовій, погружаються в неї трохи більше, чим границі власне функціонального.

При стані спокою, тканини протезного поля теж знаходяться в спокою, і протез не зсовується зі свого ложа. Він може зміститися тільки внаслідок своєї ваги. Сила, яка скидає, урівноважується в цих випадках адгезивністю. Краї протеза при цьому не впливають на його стійкість (стабілізація) . Отже, методика зняття відбитка (власне функціональний чи функціонально-присмоктувальний) при фізіологічному спокою не має значення.

При рухах нижньої щелепи завжди є зміщення рухомої слизової оболонки, а тому, методика зняття відбитка має величезне значення. Якщо протез виготовлений

по власне функціональному відбитку, то границі протеза закінчуються біля нейтральної зони, і не торкається рухливої слизової і протез утримується тільки за рахунок прилипання (адгезії). Якщо ж протез виготовляється по фукнціонально-присмоктуючому відбитку, то границя протеза закінчується на рухомій слизовій і вона зсовує його, але протез не падає, тому що слизова, яка прилягає до краю протеза тягнеться за ним і перешкоджає проникненню повітря під протез (клапан), Починає проявлятися функціональна присмоктувальність, завдяки чому, протез фіксується.

Повноцінне укріплення протеза залежить не тільки від його границь . Для доброї фіксації має значення і степінь податливості слизової, тобто побороти її податливість.

.          По степені відтискання слизової оболонки розрізняють: розгружаючі – при малоподатливій слизовій чи аторофованій слизовій, при сильно вираженому торусі.; компресійні – при дуже податливій рухливій слизовій; без компресійні – при помірно податливій слизовій; вибірково-компресійні – при IV типі слизової за Супле (нерівномірно атрофоване протезне протезне ложе.).

В залежності від застосованого методу та матеріалу відбитки ще поділяють на зняті при відкритих губах; чи при закритих губах..

 

Зняття функціональних відбитків з нижньої щелепи.

Для зняття функціональних відбитків мають бути використані такі відбиткові маси, які можуть довгий час знаходитись в порожнині рота в пластичному стані; маси Ванштейна, стоматопласт, ортокор, тіодент, дентол М, дентофоль, репін.

 

Відбиткову масу наносять тонким шаром на індивідуальну ложку і вводять в порожнину рота при легкому тиску і напіввідкритому роті; просять пацієнта в тій же послідовності проробити функціональні проби, що й при припасовці, для активного формування країв відбитка.

Зняття функціонального відбитку з верхньої щелепи.

Правила зняття функціонального відбитку такі ж як для нижньої щелепи. Тільки по піднебінню Гербст рекомендує давати товстіший шар маси, щоб було повністю витіснене повітря. Оформлення країв відбитку відбувається тими ж пробами що й корекція індивідуальної ложки. Крім вже перерахованих матеріалів можливе використання гіпсу. Він має бути трохи рідшої консистенції і тоншим шаром покривати ложку (1-2 мм). Під час формування краю функціонального відбитку недопустиме є відтягування губи та щік пацієнта назовні. Це змінює відображення пасивно-рухомої слизової, балі порушення створення клапану..

 

Особливості отримання функціональних відбитків.

1. Товщина відбитку має бути в межах 0,5 – 1,5 мм, тому що припасована ложка щільно прилягає до  щелепи і не залишається місце для матеріалу. Якщо відбиткової маси взято з надлишком, то вона буде розтягати м’які тканини і відбиток вже буде не функціональним, а анатомічним і використання

індивідуальної ложки втрачає свій сенс.2.       Оскільки шар відбиткової маси є малий, а ложка точно відповідає щелепі, її треба притискати рівномірно і по всій поверхні і встановлювати точно на своє місце.

3.       Після активного чи пасивного формування  країв відбитка, по краях ложки відбувається утворення клапанної зони. Відповідно, по фіксації відбитку на щелепі, можна передбачити фіксацію майбутнього протезу. Якщо з відбитковим матеріалом, фіксація ложки стала гірша чим з самою ложкою, тоді це вказує на неправильне зняття відбитку. В таких випадках треба повторити зняття відбитку.

4.       Так як край відбитку є прообразом країв майбутнього протезу, на ньому окреслюються його границі. Винятком є лише задня границя на верхній щелепі. Для передачі об’ємності перехідної складки на моделі, відбиток, обов’язково окантовують воском. Під час відливання моделей відбиток погружають в гіпс до рівня валика. Ширина моделі оформляється по валику, тобто на 2-3 мм ширше відбитку. Таким чином, на модель переноситься рельєф та об’ємність країв функціональних відбитків.

По даних Гербста, при такому методі зняття відбитків 70% протезів припасовується і добре фіксуються на щелепах при любих рухах. 22% – не припасовуються, але не зміщуються під час функції і 8% протезів рухомі під час функції ( на нижній щелепі).

На верхній щелепі, при 3-му типі атрофії методика Гербста не забезпечує функціонального присмоктування протеза тільки в 8,6 % випадків.

 

Групи дефектів зубних рядів при визначенні центральної оклюзії (за А.І. Бетельманом)

ПРИПАСУВАННЯ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ЛОЖКИ НА НИЖНЮ БЕЗЗУБУ ЩЕЛЕПУ

Готову індивідуальну ложку, виготовлену одним із вищезгаданих методів, необхідно спеціально підготувати. Слід звільнити вуздечку нижньої губи, язика, бічні складки слизової оболонки, створюючи тим самим виїмки по краю ложки. Крім того, краї ложки вкорочують так, щоб вони не доходили 2 мм до перехідної складки. Слизові горбки покривають ложкою частково або повністю, залежно від їх стану. Після проведення цих обов’язкових маніпуляцій розпочинають при­пасування ложки за допомогою проб Гербста (мал. 148).

Під час першої проби хворого просять широко відкрити рот і здійснити акт ковтання. Якщо під час ковтання ложка зміщується, необхідно вкоротити

її край від місця позаду слизового горб­ка до щелепно-під’язикової лінії. Після цього хворого просять помалу відкрива­ти рот. Якщо ложка в цей час піднімаєть­ся ззаду, її необхідно вкоротити на ділянці від горбків до місця, де пізніше у базисі буде розміщуватися другий мо­ляр; необхідно дотримуватися правила: ніколи не залишати повністю відкрити­ми слизові горбки. Якщо піднімається передня частина ложки, то її вкорочують у ділянці між іклами.

 

Під час другої проби проводять язи­ком по червоній окрайці нижньої губи;Припасування індивідуальної якщо ложка піднімається, то її вкорочу-ложки на нижнюю щелепу за Гербстом(по- ють по краю, який проходить уздовж щелепно-шд язикової лінії.

Під час третьої проби хворому пропонують доторкнутися кінчиком язика до щоки за умови напівзакритого рота. Ділянка, яку необхідно вкоротити, зна­ходиться на відстані 1 см від середньої лінії на під’язиковому краї ложки. Під час рухів язика вліво вкорочення може бути справа, а вправо, навпаки, зліва.

Четверта проба полягає у висуненні язика в напрямку до кінчика носа; вко­роченню підлягає ділянка ложки, що розміщена біля вуздечки язика.

П’ята проба включає активні рухи мімічних м’язів, складання губ трубоч­кою. Якщо ложка піднімається, то її необхідно ще раз вкоротити по зовнішньо­му краю між іклами. Усі рухи повинен здійснювати сам пацієнт. Контроль за індивідуальною ложкою проводять, злегка надавлюючи на неї, після чого вона повертається на протезне ложе. Гострі краї ложки, що утворилися після її уко­рочування, зішліфовують і полірують.

Особливу увагу надають формуванню замикального клапана під’язикової ділянки. Для цього на внутрішньому краї ложки в ділянці премолярів форму­ють восковий валик товщиною 8-10 мм, який попередньо розігрівають. Хво­рий виконує рухи язиком, як під час проби 3. Валик має заповнити простір між під’язиковою залозою та нижнім краєм коміркової частини.

ПРИПАСУВАННЯ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ЛОЖКИ НА ВЕРХНЮ БЕЗЗУБУ ЩЕЛЕПУ

Індивідуальну ложку на верхню щелепу, виготовлену за одним із описа­них способів, спочатку необхідно попередньо припасувати. Маніпуляції повто­рюються так само, як і на нижній щелепі. Це звільнення вуздечки верхньої губи, бічних складок слизової оболонки, ложку вкорочують, де необхідно, щоб вона не доходила 2-3 мм до перехідної складки. Предметом особливої уваги має бути топографія лінії А та її співвідношення з індивідуальною ложкою. Загально­прийнято, що індивідуальна ложка має перекривати лінію А на твердому піднебінні на 1-2 мм. Після того краї ложки окантовують ортопедичним ко­ректором “Ортокор”, який попередньо нарізають смужками та розігрівають у гарячій воді. „Ортокор” накладають на краї ложки так, щоб він продовжував її, а в місці контакту з лінією А його наклеюють на внутрішню поверхню ложки, щоб відтиснути м’які тканини цієї ділянки.

Після проведення усіх підготовчих маніпуляцій розпочинають припасу­вання індивідуальної ложки на верхній щелепі за допомогою проб Гербста.

Перша проба полягає у широкому відкриванні рота. Якщо ложка в цей час зміщується, то ЇЇ необхідно вкоротити по краю, який контактує з верхньоще­лепними горбами та місцем уявного розміщення молярів.

Під час другої проби хворому пропонують засмоктувати щоки. Якщо у тако­му разі ложка зміщується, то її необхідно вкоротити в ділянці щічних складок.

Під час третьої проби хворі витягують губи в трубочку. Зміщення ложки протезного ложа свідчить про те, що її не-обхідно вкоротити у фронтальному відділі. з

Слід пояснити, що використання „Ортокору” для окантування індивіду­альних ложок нижньої та верхньої щелеп під час проведення проб Гербста значно пришвидшує процес формування функ­ціонального краю ложки. У місцях, де край ложки чинить тиск на підлеглі тка­нини, „Ортокор” зміщується з нього. У такому разі „Ортокор” у тому місці відгортають, а край ложки вкорочують. Якщо виконувати одну за одною такі ма­ніпуляції, завершальне функціональне оформлення країв ложки не становить труднощів.

Проби Гербста ефективні за наявності добре збережених коміркових відро­стка і частини та малоефективні у разі значної або повної атрофії, особливо коміркової частини, де дуже важко створити замикальний клапан. Крім того, методики проведення та зняття функціональних відбитків не забезпечують об’ємного відтворення майбутнього базису протеза.

Це спонукало П.Т.Танрикулієва розробити та впровадити метод об’ємно­го моделювання. Його дослідження засвідчили, що тип беззубої нижньої щеле­пи та обсяг протезного простору не є випадковими, це явища залежні.

Суть методики П.Т.Танрикулієва, яка доповнена Г.Л.Савіді, полягає у тому, що на готовий нижній протез наносять тонкий шар силіконової маси і вводять у ротову порожнину; процедуру повторюють кілька разів, пропонуючи хворо­му без особливих зусиль закрити рот та виконати рухи щоками і язиком. Очи­стивши зуби та базис від залишків маси, протез гіпсують зворотним способом, базис забирають і формують новий. Протези, виготовлені за даною методикою, виглядають масивнішими, ніж ті, що виготовлені за допомогою проб Гербста, але цей недолік компенсується кращою фіксацією.

Функціональні відбитки з верхньої та нижньої щелеп знімають підготов­леними індивідуальними ложками за допомогою спеціальних відбиткових мас, наприклад, цинкевгенолової маси “Repin” або високоякісних сучасних силіко­нових мас (Stomaflex cream, Speedex, President, 3M тощо). Нині мови про вико­ристання гіпсу або термопластичних мас немає, їх згадують лише в історично­му аспекті.

 

Принципи побудови діагнозу.Обстеження хворого закінчується встановленням  діагнозу. Діагноз формується таким чином, щоб відобразити етіологію, патогенез, стадію і локалізацію процесу, ступінь морфологічних і функціональних порушень, форму захворювання відповідно до загальноприйнятих класифікацій (нозологічна одиниця).

Оформляючи діагноз, необхідно виділити:

–              основне захворювання, його ускладнення;

–              супутні захворювання – стоматологічні і загальні.

У першій частині діагнозу повинні бути відображені морфологічні, функціональні та естетичні порушення в зубощелепній ділянці, вказана їхня етіологія. До основних захворювань належать ті, які підлягають лікуванню ортопедичними  методами. Ускладненнями слід вважати порушення, які патогенетично пов’язані з основним захворюванням.

До супутніх стоматологічних захворювань (друга частина діагнозу) належать ті, які повинні лікувати стоматологи інших профілів – терапевти і хірурги. Із загальних супутніх захворювань у діагноз вносять ті, які слід враховувати у процесі ортопедичного лікування.

До морфологічних порушень належать дефекти, деформації або аномалії елементів зубощелепної системи: дефекти зубів, дефекти і деформації зубних рядів або щелеп, аномалії прикусу, патологія пародонта, скронево-нижньощелепного суглоба, м’язів язика, слизової оболонки та інших тканин порожнини рота.

Функціональні порушення – це порушення жування, ковтання, дихання і мовлення, а також тонусу та біоелектричної активності жувальної та мімічної мускулатури.

До естетичних належать порушення, які негативно впливають на зовнішній вигляд зубів, прикусу та обличчя.

Історія хвороби (амбулаторна картка) – це обов’язковий офіційний і лікарський документ, у який вносять дані обстеження, діагноз, план ортопедичного лікування і його виконання. Усі дані повинні записуватися послідовно і в повному обсязі відображати динаміку розвитку хвороби, методи лікування та їхні результати. Одночасно історія хвороби – це юридичний документ, який може використовуватися при конфліктних ситуаціях  і в слідчій практиці.