КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ, ФІЗІОЛОГІЯ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА, ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ ГЛОТКИ, ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ, БРОНХІВ І СТРАВОХОДУ

1.     КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ, ФІЗІОЛОГІЯ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА, ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ, ГЛОТКИ, ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ, БРОНХІВ І СТРАВОХОДУ.

2.     ХВОРОБИ НОСА: ВИКРИВЛЕННЯ НОСОВОЇ ПЕРЕГОРОДКИ, ФУРУН­КУЛ НОСА, ГОСТРИЙ ТА ХРОНІЧНІ РИНІТИ.

3.     ХВОРОБИ ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ: ГОСТРІ ТА ХРОНІЧНІ СИНУЇТИ, ОРБІТАЛЬНІ ТА ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ УСКЛАДНЕННЯ РИНОГЕННОГО ПОХОДЖЕННЯ. КУРАЦІЯ ХВОРИХ.

КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ, ФІЗІОЛОГІЯ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА, ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ ГЛОТКИ, ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ, БРОНХІВ І СТРАВОХОДУ

Клінічна анатомія носа

Ніс є початковим відділом верхніх дихальних шляхів і поділяється на зовнішній ніс, порожнину носа та навколоносові пазухи.

Зовнішній ніс своєю формою нагадує неправильну тригранну піраміду. Верхній відділ носа, що міститься під лобною кісткою, називається коренем носа. Дві бокові поверхні носа сходяться під кутом, утворюючи спинку носа, яка внизу закінчується кінчиком (верхівкою) носа. Нижні відділи зовнішніх поверхонь носа називаються крилами носа, а нижні їх вільні краї обмежують ззовні вхід в порожнину носа – ніздрі.

 

 

Анатомія зовнішнього носа: 1 – ніздрі; 2 – верхівка носа; 3 – великий крильний хрящ; 4 – малі крильні хрящі; 5 – боковий хрящ носа; 6 – спинка носа; 7 – лобний відросток верхньої щелепи; 8 – носова кістка; 9 – носовий відросток лобної кістки; 10 – вхід у носослізний канал з боку орбіти; 11 – слізна кістка.

Зовнішній ніс складається з кісткових, хрящових і м’яких тканин. Кістковий відділ носа утворений парними носовими кістками, що з’єднуються з носовими відростками лобної кістки і двома лобними від­ростками верхньої щелепи. Хрящовий відділ зовнішнього носа складається з кількох парних хрящів: латеральних трикутної форми хрящів носа, великих крильних хрящів і малих крильних хрящів. Зовнішній ніс вкритий шкірою, яка містить велику кількість сальних залоз.

 

Порожнина носа межує: зверху – через ситоподібну плас­тину решітчастої кістки з передньою черепною ямкою, знизу – через тверде піднебіння з порожниною рота, з боків – через тонку кісткову пластину з орбітами і навколоносовими пазухами. Назовні порожнина носа відкривається ніздрями, а назад через два поруч розташованих овальної форми отвори (праву і ліву хоани) з’єднується з носоглоткою.

Анатомія перегородки носа: 1 – тверде піднебіння; 2 – леміш; 3 – основна пазуха; 4 – турецьке сідло; 5 – вічко основної пазухи; 6 – ситопо­дібна пластинка решітчастої кістки; 7 – півнячий гребінь; 8 – лобна пазуха; 9 – вертикальна пластинка решітчастої кістки; 10 – носова кістка; 11 – чотирикутний хрящ перегородки носа.

Перегородка носа ділить носову порожнину на дві половини: праву і ліву. Вона складається з двох частин: кісткової і хрящової . Кісткова (задньо-верхня) частина утворена лемешем і перпендикулярною пластинкою решітчастої кістки, а хрящова (передньо-нижня) – чотирикутним хрящем.

Зовнішня, або бокова, стінка порожнини носа є найбільш склад­ною і дуже важливою в практичному відношенні. В її утворен­ні беруть участь такі кісткові утвори: носова кістка, лобний відросток верхньої щелепи, слізна кістка, решітчаста кістка, піднебінна кістка і крилоподібні відростки основної кістки.  

 

 

Анатомія носа та носоглотки: 1 – вічко слухової труби; 2 – глотковий мигдалик; 3 – основна пазуха; 4 – вічко основної пазухи; 5 – ситоподібна пластинка решітчастої кістки; 6 – лобна пазуха; 7 – верхня носова раковина; 8 – середня носова раковина; 9 – нижня носова раковина; 10 – присінок носа; 11 – тверде піднебіння.

На зовнішній стінці порожнини носа з кожного боку є три раковини: нижня, середня і верхня. Середня і верхня носові раковини належать до решітчастої кістки, а нижня є самостійною кісточкою, що має вигляд тонкої зігнутої пластини. Відповідно до носових раковин на зовнішній стінці порожнини носа, розрізняють носові ходи: нижній, середній і верхній. Нижній носовий хід міститься між дном порожнини носа і нижньою носовою раковиною, середній – між нижньою і середньою носовими раковинами, верхній – між середньою і верхньою носовими раковинами. Крім того, є загальний носовий хід, який має вигляд вузької щілини, розміщеної між перего­родкою носа і вільними краями всіх носових раковин.

Порожнина носа через особливі отвори – вічка – сполучається з навколоносовими пазухами. В середній носовий хід відкриваються більшість пазух: верхньощелепна (гайморова), лобна, а також передні й середні комірки решітчастої кістки. Вивідні отвори цих пазух містяться під середньою носовою раковиною – у півмісяцевій щілині, яку вперше описав М.І. Пирогов. У верхній носовий хід відкриваються задні комірки решітчастого лабіринту й основна пазуха.

 

Анатомія порожнини носа та навколоносових пазух: 1 – верхньощелепна пазуха; 2 – передні комірки решітчастої кістки; 3 – середні комірки решітчастої кістки; 4 – лобна пазуха; 5 – верхня носова раковина; 6 – вічко передніх комірок решітчастої кістки; 7 – середня носова раковина; 8 – вічко верхньощелепної пазухи; 9 – нижня носова раковина; 10 – перегородка носа; 11 – загальний носовий хід; 12 – нижній носовий хід; 13 – середній носовий хід; 14 – верхній носовий хід.

Під нижньою носовою раковиною на 1,5-2 см назад від її пе­реднього кінця відкривається носослізний канал, який з’єднує порожнину носа з орбітою.

Верхня стінка, або дах порожнини носа, утворена ситоподібною пластинкою решітчастої кістки, через отвори якої в ніс з черепа проходять гілочки нюхового нерва, артерії та вени.

Нижня стінка, або дно носової порожнини утворена піднебінним відростком верхньої щелепи та горизонтальною пластинкою піднебінної кістки.

Уся порожнина носа вистелена слизовою оболонкою, вкритою багаторядним циліндричним миготливим епітелієм, рух війок якого спрямований назад – в напрямку хоан та носоглотки. Присінок носа вкритий шкірою, що має волоски та сальні залози, в яких може розвиватись запальний процес – виникають фурункули.

У порожнині носа розрізняють дихальну і нюхову зони (ділянки). Такий розподіл не зовсім точний, оскільки струмінь повітря під час вдиху проходить не тільки через дихальну зону, а завихрюється і проникає у верхні ділянки порожнини носа – у нюхову зону. Лише під час видиху повітря проходить переважно через дихальну ділянку. Вважають, що дихальна зона займає, в основному, ниж­ній і середній носові ходи, а нюхова – верхню частину середньої носової раковини, всю поверхню верх­ньої но­сової раковини і протилежну частину перегородки носа.

Слизова оболонка нюхової ділянки характеризується дуже складною і високодиференційованою будовою. Вона містить нюхові й підтримуючі клітини. До нюхових клітин підходять нервові волокна нюхового нерва, які об’єднуються в невеликі пучки і заглиблюються в слизову оболонку. В слизовій оболонці носа (особливо в дихальній зоні) розміщуються чисельні залози, які за характером своєї секреції належать до слизових.

Кровоносні судини зовнішнього носа такі: артерія спинки носа – кінцева гілка очної артерії (з басейну внутрішньої сонної артерії), яка йде до шкіри кореня і спинки носа, і кутова артерія (з басейну зовнішньої сонної артерії), яка йде до внутріш­нього кута ока, де вказані судини анастомозують між собою. Вени зовніш­нього носа та прилеглих ділянок дуже тонкостінні та не мають клапанів, тому в них може виникати ретроградний (зворотний) потік крові – з обличчя у порожнину черепа,­ – що часто є причиною розвитку важких внутрішньочерепних ускладнень при фурункулах зовнішнього носа.

Кровопостачання порожнини носа здійснюють передня і задня решітчасті артерії (гілки внутрішньої сонної артерії) та крилопіднебінна артерія (гілка верхньощелепної артерії), яка є основ­ним джерелом кровопостачання порожнини носа. Вени носової порожнини повторюють хід однойменних артерій.

Шкіра зовнішнього носа та слизова обо­лонка порожнини носа мають поверхневу і глибоку сітку лімфатич­них судин, що сполучаються з підоболонковим простором головного мозку. Ця обставина відіграє неабияку роль у поширенні інфекції з носа в порожнину черепа.

Чутливі нерви носа походять від першої і другої гілок трійчас­того нерва. Гілки нюхового нерва проникають у порожнину носа через отвори ситоподібної пластинки решітчастої кістки, їх закінчення підходять до нюхових клітин, утворюючи рецептори. Центральні відділи нюхового аналізатора знаходяться в особливих високодиференційованих ділянках нюхової зони кори головного мозку.

Клінічна анатомія навколоносових пазух

Навколоносові пазухи – це невеликі за об’ємом порожнини, які знаходяться у кістках лицевого черепа. Усі вони в нормі заповнені повітрям, яке проникає сюди з порожнини носа через вічка або канали.

Верхньощелепна, або гайморова, пазуха парна, є найбільшою серед навколоносових пазух і за своєю формою нагадує три- або чотиригранну піраміду. Її об’єм становить в середньо­му 8-10 мл, а іноді сягає 30 мл . Пазуха має 5 стінок: верхню, нижню, внутрішню, задню і передню.

 

Анатомія порожнини носа та навколоносових пазух: 1 – верхньощелепна пазуха; 2 – передні комірки решітчастої кістки; 3 – середні комірки решітчастої кістки; 4 – лобна пазуха; 5 – верхня носова раковина; 6 – вічко передніх комірок решітчастої кістки; 7 – середня носова раковина; 8 – вічко верхньощелепної пазухи; 9 – нижня носова раковина; 10 – перегородка носа; 11 – загальний носовий хід; 12 – нижній носовий хід; 13 – середній носовий хід; 14 – верхній носовий хід.

Верхня стінка гайморової пазухи є нижньою стінкою орбі­ти, через цю стінку можливе поширення інфекції з верхньощелепної пазухи на очницю та носослізні шляхи.

Нижня стінка пазухи утворена твердим піднебінням, в її передньо-зовнішніх відділах в просвіт пазухи можуть виступати корінці 4-7 верхніх зубів, запалення яких часто спричиняє захво­рювання пазухи.

Задня стінка пазу­хи відповідає верхньощелепному горбові, що відділяє пазуху від крилопіднебінної ямки. Передня, або лицева, стінка пазухи утворює передню стінку верхньої щелепи. На передній стінці знаходиться вдавлення – собача ямка, вище якої відкривається канал, де про­ходить друга гілка трійчастого нерва.

Внутріш­ня стінка верхньощелепної пазухи відповідає рівню нижнього і середнього носових ходів. У своїх нижніх відділах ця стінка товста, а вгорі – на рівні середнього носового ходу – тоншає і в певних ділянках може складатись лише з двох шарів слизової обо­лонки. На цій стінці знаходиться вічко (діаметр отвору – приблизно 3-5 мм), через яке верхньощелепна пазуха сполучається із середнім носовим ходом порожнини носа. Внутріш­ня стінка пазухи під нижньою носовою раковиною (нижній носовий хід) є місцем її проколу, що застосовується для діагностики та лікування захворювань пазухи. Ця стінка межує також з кістковими комірками решітчас­того лабіринту, звідки запальний процес може переходити на верхньощелепну пазуху.

Лобна пазуха парна, міститься в товщі луски лобної кістки. У ній розрізняють передню, задню, внутрішню і нижню стінки. Середній об’єм пазухи складає 5 мл. Досить часто обидві пазухи (ліва і права) в однієї людини розвинені нерівно­мірно. Іноді немає однієї або навіть обох лобних пазух. Вивідний протік цієї пазухи – лобно-носовий канал – відкривається у середній носовий хід, має довжину 12-16 мм та є досить вузьким і покрученим. Такі особливості будови лобно-носового каналу зумовлюють утруднений відтік ексудату з пазухи, що сприяє розвитку запальних процесів.

Решітчастий лабіринт скла­дається (з кожного боку) з 3-10 невеликих кісткових комірок (клітин), що можуть мати різну величину. Їх поділяють на три групи: передні, серед­ні й задні. Передні та середні комірки решітчастого лабіринту відкриваються у середній носовий хід, а задні – у верхній.

Основна (клиноподібна) пазуха парна, міститься в тілі основної (клиноподібної) кістки. У цій пазусі розріз­няють верхню, нижню, перед­ню, задню, внутрішню і зовнішню стінки. У передній стінці знаходиться отвір – вічко, яким основна пазуха відкривається у верхній носовий хід.

Фізіологічне зна­чення навколоносових пазух  полягає в тому, що вони:

1. Є резонаторами голосу.

2. Відіграють амортизаційну роль (під час удару в обличчя вони послаблюють удар).

3. Полегшують вагу лицевого черепа.  

Фізіологія носа

Ніс виконує дихальну, захисну, резонаторну і нюхову функції.

Дихальна функція носа полягає в проведенні повітря в напрямку нижніх дихальних шляхів. При звичайному носовому диханні через порожнину носа під час одного вдиху чи видиху проходить приблизно 500 мл повітря. Враховуючи те, що в нормі людина робить 16-18 дихальних рухів за хвилину, через ніс за цей час проходить 8-9 л повітря.

Захисна функція носа полягає в зігріванні, зволо­женні, знепиленні й знезаражуванні повітря, нейтралізації шкідливих газоподібних речовин, а також у видаленні сторонніх тіл за допомогою рефлекторних актів чхання, кашлю та сльозотечі. Під час вдиху повітря “стикається” з нижньою носовою раковиною, завихрюється і проходить через загальний та середній носові ходи до носоглотки. При завихренні пил та бактерії, що містяться в повітрі краще, контактують із слизовою оболонкою, прилипають до носового слизу й осідають на стінках порожнини носа. Слиз, що виділяється залозами слизової оболонки носа, зволожує повітря, має бактерицидну дію та може нейтралізувати дим і шкідливі хімічні речовини. Частинки пилу, що осіли на стінках порожнини носа, пере­носяться миготливим епітелієм до носо­глотки, а потім випльовуються або проковтуються.

Добре кровопостачання слизової оболонки носа, завихрення повітря при проходженні через носову порожнину сприяють його зігріванню та зволоженню. Тому повітря, яке потрапляє в леге­ні, просуваючись через порожнину носа, зігрівається, зволожується та значною мірою очищається від пилу і бактерій. При диханні ротом усі ці шкідливості не усуваються і непідготовлене повітря безпосередньо потрапляє у глотку, гортань і нижні дихальні шляхи, викликаючи в них різноманітні патологічні зміни. Таким чином, носове дихання є фізіологічним і тому має великі переваги перед ротовим.

VIDEO VIDEO

Порожнини носа та навколоносових пазух є резонаторами голосу. Завдяки цій функції голос людини набуває гучності та тембру (забарвлення), а з розвитком патологіч­них станів порожнини носа чи пазух – змінюється. При відсутності або порушенні носового дихання голос втрачає свою гучність та набуває глухуватого, носового відтінку – стає гугнявим. Таке явище має назву закритої гугнявості. Якщо у хворого внаслідок патологічного проце­су виникає параліч м’якого піднебіння, то під час розмови носо­глотка постійно залишається відкритою, тому звуки теж набувають носового відтінку. Цей стан носить назву відкритої гугнявості.

Нюхова функція забезпечується тим, що, проходячи разом з повітрям через нюхову зону, пахучі речовини подразнюють рецептори нюхового аналіза­тора. Це викликає у людини нюхові відчуття. Роль нюху полягає не тільки в контролі якості тих речовин, які надходять з повітрям у дихальні шляхи, але й у визначенні, нарівні зі смаком, якості їжі, що надходить у травний тракт. Крім того, нюх має велике значення для рефлекторного виділення травних соків.

VIDEO

ОСНОВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА І НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

Обстеження хворого із захворюванням носа та навколоносових пазух починають з бесіди з ним, під час якої з’ясовують скарги пацієнта, історію даного захворювання, інші перенесені захворювання (збирають анамнез). Потім виконують об’єктивне обстеження носа та навколоносових пазух і проводять функціональні дослідження. Оскільки більшість ЛОР-захворювань спричиняються хворобами носа і навколоносових пазух, їх обстеження повинно передувати дослідженню вуха, глотки чи гортані.

Скарги, які примусили хворого звернутись за допомогою, можуть включати: а) біль у зовнішньому носі чи навколишніх ділянках, що може мати різний характер, інтенсивність та локалі­зацію; б) утруднення носового дихання однією чи обома половинами носа; в) виділення з носа, що бувають серозного, слизового, гнійного, кров’янистого чи змішаного характеру; г) зниження нюху чи його повна відсутність; д) поява неприємного запаху, який відчуває сам хворий або оточуючі. Не менш важливо з’ясувати загальне самопочуття хворого, наявність головного болю, підвищення температури тіла, ознобу тощо.

При зборі анамнезу хвороби з’ясовують: з яких проявів і з якої причини почалося дане захворювання, як воно перебігало, чи проводилось у минулому лікування і яке, його ефективність. Потім переходять до збору анамнезу життя – цікавляться загальним станом здоров’я, іншими перенесеними захворюваннями, умовами праці та побуту тощо.

Об’єктивне дослідження носа та навколоносових пазух включає: зовнішній огляд, пальпацію і перкусію носа та навколишніх ділянок, визначення дихальної та нюхової функцій носа, проведення передньої та задньої риноскопії, зондування ґудзиковим зондом носових ходів і хоан.

Додаткові методи обстеження, які використовуються при захворюваннях носа та навколоносових пазух, об’єднують: лабораторні аналізи крові, сечі, спинномозкової рідини та виділень з носа (посів на флору та на чутливість до антибіотиків); пункцію навколоносових пазух; діафаноскопію; гістологічне дослідження тканин; рентгенологічні методи обстеження (рентгенографія, комп’ютерна томографія) та ядерно-магнітно-резонансне дослідження; ендоназальні методи дослідження, що виконуються за допомогою волоконної оптики тощо.

ОГЛЯД ТА ПАЛЬПАЦІЯ ЗОВНІШНЬОГО НОСА І НАВКОЛИШНІХ ДІЛЯНОК

Огляд зовнішнього носа є складовою частиною огляду всього обличчя, під час якого визначають стан та цілісність шкірного покриву, набряк чи деформацію відповідних ділянок, симетричність тканин правого та лівого боків обличчя. Користуючись загальним освітленням можна також оглянути передні відділи порожнини носа. Для цього його верхівку великим пальцем піднімають угору і водночас незначно повертають голову хворого праворуч і ліворуч.

Пальпацію зовнішнього носа та оточуючих ділянок виконують великим та вказівним пальцями однієї або обох рук. При цьому визначають: набряк тканин обличчя, болючість конкретних його ділянок, крепітацію (появу хрусту під час пальпації), патологічну рухомість тканин черепа (рухомість таких ділянок, які в нормі є нерухомими). Останні два симптоми допоможуть у діагностиці переломів кісток лицевого скелета. Поява болючості у місцях проекцій навколоносових пазух вказує на можливе їх ураження. Так, при запаленні верхньощелепної пазухи спостерігається болючість під час пальпації верхніх відділів собачої ямки, при запаленні лобної пазухи – болючість нижніх відділів чола та верхньо-внутрішньої стінки орбіти.

Лобні пазухи іноді досліджують легким постукуванням по внутрішньо-нижній поверхні чола, яке проводять вказівним пальцем. При цьому порівнюють больові відчуття на симетричних ділянках правого і лівого боків. Після пальпації носа виконують передню і задню риноскопію.

 

ВИЗНАЧЕННЯ ДИХАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ НОСА

Необхідний засіб: 

·    1. жмутик вати або нитка.

Для визначення прохідності повітря через порожнину носа лікар по черзі підносить жмутик розпушеної вати до кожної ніздрі хворого і пропонує вільно дихати носом – визначаючи, так зване, нефорсоване дихання . Потім лікар закриває одну, а потім іншу ніздрю обстежуваного, притискаючи крило носа до носової пе­регородки своїм вказівним пальцем. Обстежуваному пропонують робити звичайної сили вдихи і видихи через кожну половину носа окремо. Іншою рукою лікар підносить до відкритої ніздрі жмутик розпушеної вати та спостерігає за її відхиленнями. При порушеній прохідності повітря через відповідну половину носа вата буде коливатись з меншою амплітудою або зовсім не рухатися. 

ВИЗНАЧЕННЯ НЮХОВОЇ ФУНКЦІЇ НОСА

Необхідний заcіб:

·    1.  набір пахучих речовин, що містяться в однакових пронумерованих флаконах.

Запропоновано багато методів дослідження нюху, частина з них передбачає якісне визначення нюхової функції, коли пацієнт вказує, чи має запах пахуча речовина, і якщо має – то який. Частина методів передбачає кількісну оцінку нюху, коли визначають мінімальну концентрацію пахучої речовини, що викликає відчуття запаху.

Для визначення нюхової здатності користуються загально­відомими пахучими речовинами, які наливають у однакові флакони з притертими скляними кришками. Відкритий флакон підносять до однієї ніздрі обстежуваного (іншу – притискують пальцем) та пропонують понюхати речовину, яка міститься в склянці. Обстежуваний говорить про свої відчуття. З пахучих речовин для визначення нюхової функції найчастіше застосовують такі: оцет, етиловий спирт, валеріану, нашатирний спирт, воду тощо. Останню використовують для ідентифікації можливих нюхових галюцинацій та ілюзій. Нашатирний спирт застосовують для виявлення симуляцій, оскільки ця речовина не тільки спричиняє відчуття свого різкого запаху, а й подразнює слизову оболонку, що відчуває пацієнт навіть з повною втратою нюху.

ДОСЛІДЖЕННЯ НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

Одним із основних методів дослідження навколоносових пазух є передня і задня риноскопія (див.). Проводячи передню і задню риноскопію, лікар може виявляти в носових ходах патологічні виділення, що вказує на ураження тієї чи іншої навколоносової пазухи. Важливу діагностичну цінність мають рентгенологічні методи дослідження, пункція верхньощелепної пазухи (див.), в останні роки все ширшого застосування набувають методи ендо­назальної діагностики та лікування за допомогою спеціальних оптичних приладів та відеоапаратури.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА ТА НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

Цінну інформацію про стан навколоносових пазух та носа можуть надати рентгенологічні методи дослідження. Серед них застосовують рентгенографію у прямій та боковій проекціях, то­мографію та комп’ютерну томографію.

На оглядовій рентгенограмі навколоносових пазух з носо-підборідним приляганням контуруються більшість структур лицевого черепа. У нормі навколоносові пазухи добре пневматизовані, щільність їх відображення на знімку порівнюють з щільністю зображення орбіт. При патологічних змінах у пазусі на рентгенограмі розрізняють гомогенне, пристінкове чи нерівномірне затемнення. Гомогенне затемнення пазухи спостерігається при її заповненні ексудатом. Пристінкове затемнення пазух – при потовщенні слизової оболонки її стінок. Поліпи, пухлина або кіста дають нерівномірне затемнення пазухи.  
Обзорна рентгенограма навколоносових пазух. ЛП- лобна пазуха; Орб -орбіта; РЛ – решітчастий лабіринт; ЗРЛ – затемнення решітчастого лабіринта; ВЧП – верхньощелепна пазуха; ЗПН – затемнення у порожнині носа; ОП- основна пазуха

Рентгенографія пазух у боковій проекції ЛП- лобна пазуха; РЛ – решітчастий лабіринт; ВЩП – верхньощелепна пазуха; ОП- основна пазуха. Для визначення характеру ураження навколоносових пазух носа (здебільшого верхньощелепної) використовують конт­растну рентгенографію. Для цього безпосередньо перед рент­генографією проводять пункцію пазухи та вводять у неї контрас­т­ну речовину (йодоліпол, сергозин). Якщо просвіт пазухи заповнений патологічною тканиною (пухлиною, кістою, поліпом), то на рентгенограмі спостерігається дефект її наповнення конт­растною речовиною.

Комп’ютерна томографія має ряд переваг над звичайною рентгенографією, оскільки вона дозволяє виявити патологію не тільки кісткової, а й м’яких тканин хворого.

В останній час до арсеналу методів обстеження структур людського тіла увійшло ядерно-магнітно-резонансне дослі­дження (ЯМРД). Воно з успіхом застосовується при захворюваннях носа, навколоносових пазух, вуха та горла. Перевагою цього методу є те, що хворий не зазнає шкідливого впливу рентгенівського проміння, а зображення об’єкта не завуальовує суперпозиція кісткової тканини. Недоліком цього метода є порівно висока вартість дослідження. 

ПУНКЦІЯ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНОЇ ПАЗУХИ

Необхідні засоби:

·    1. Голка довжиною 8-10 см із зігнутим кінцем (голка Куликовського).

·    2. Тонкий зонд з нарізкою на робочому кінці.

·    3. Носорозширювач.

·    4. Стерильна вата.

·    5. Розчин анестетика (1-2% розчин дикаїну або 10 % розчин лідокаїну з адреналіном у співвідношенні 1:10).

·    6. Шприц об’ємом 10-20 мл.

·    7. 100 мл теплого дезінфікуючого розчину (фурациліну 1:5000).

Перед проведенням пункції слід знеболити слизову оболонку нижнього носового ходу змащуванням його стінок анестетиком на зонді.

При знеболюванні слід щільно намотувати вату на зонд з нарізкою, оскільки при виведенні зонда з носа вата може залишитись в носовому ході, де її буває дуже важко знайти.

Голку Куликовського вводять у нижній носовий хід та орієнтують її напрямок на зовнішній кут однойменного ока. Просувають голку трохи глибше, проникаючи через кісткову стінку пазухи у її просвіт. При цьому виникає характерний хрус­кіт. Приєднують до голки наповнений шприц та промивають дезінфікуючим розчином до отримання чистих промивних вод. Потім вводять у пазуху лікарський середник. При проведенні контрастної рентгенографії в просвіт пазухи вводять контрастну речовину.

Пункція дає можливість визначити:

·    1. Прохідність вічка, що сполучає верхньощелепну пазуху з порожниною носа.

·    2. Характер патологічного вмісту (гній або слиз), якщо він є.

·    3. Об’єм пазухи.

·    4. При необхідності цитологічні та мікробіологічні властивості ексудату з використанням додаткових досліджень. Окрім того, пункція служить одним із методів лікування гострих та хронічних синуситів.

VIDEO

 

Іншим сучасним методом дослідження носа та навколоносових пазух є ендоназальне дослідження з використанням волоконної оптики. Для цього застосовують тонкі (4 мм в діаметрі) ригідні (тверді) ендоскопи та набір спеціальних інструментів . Використання ендо­скопів, що мають різний кут зору – 0° (прямий), 30°, 70° та 90°, дозволяє обстежити різноманітні структури, які неможливо оглянути при звичайній риноскопії, а також провести хірургічне втручання. Освітлення необхід­ної ділянки забезпечується холодним світлом через гнучкий світловід від спеціального джерела. Перед оглядом, безумовно, слід провести належну анестезію носа.

Клінічна анатомія глотки

Глотка є порожнинним органом, що розташований між порожнинами носа і рота спереду та гортанню і стравоходом – знизу. Вона одночасно є частиною дихального і харчового трактів, у ній перехрещуються як повітроносний, так і травний шляхи. Відповідно до цього, глотка має 7 отворів, якими сполучається із сусід­німи органами:

·    1. Дві хоани (з порожниною носа).

·    2. Два вічка слухових труб (з барабанними порожнинами).

·    3. Зів (з порожниною рота).

·    4. Вхід в гортань (з гортанню, далі – трахеєю).

·    5. Вхід у стравохід (зі стравоходом).

Глотка складається з трьох відділів: носоглотки, ротоглотки та гортаноглотки.

Носоглотка (верхня частина глотки) – порожнина, що знаходиться позаду від порожнини носа та сполучається з нею через праву та ліву хоани. На бокових стінках носоглотки відкриваються два глоткові вічка слухових (євстахієвих) труб, які розташовані на рівні задніх кінців нижніх носових раковин та з’єднують носоглотку з барабанними порожнинами.

Біля кожного з вічок розміщені невеликі скупчення лімфоїд­ної тканини – трубні мигдалики. На задньо-верхній стінці носо­глотки є скупчення лімфоїдної тканини, яка утворює глотковий, або третій, мигдалик. У дітей до 5-6 років цей мигдалик часто збільшується (аденоїди) так, що перекриває собою просвіт хоан та утруднює носове дихання. З віком глотковий мигдалик зменшується і на період статевого дозрівання залишається у вигляді розлитого скупчення лімфоїдної тканини, що незначно виступає над поверхнею слизової оболонки та вкриває склепіння носоглотки.

 

Анатомія носоглотки (вигляд ззаду): 1 – глотковий мигдалик; 2 – трубний валик; 3 – глоткове вічко слухової труби; 4 – обриси хоани; 5 – задній край перегородки носа; 6 – задня поверхня язичка; 7 – задній край нижньої носової раковини; 8 – задній край середньої носової раковини; 9 – задній край верхньої носової раковини.

 

 

Анатомія носа та глотки: 1 – гортаноглотка 2 – ротоглотка; 3 – носоглотка; 4 – слухова труба; 5 – глотковий мигдалик; 6 – барабанна перетинка; 7 – слухові кісточки; 8 – основна пазуха; 9 – лобна пазуха; 10 – верхня носова раковина; 11 – середня носова раковина; 12 – нижня носова раковина; 13 – тверде піднебіння; 14 – глоткове вічко слухової труби; 15 – м’яке піднебіння; 16 – надгортанник.

Площиною, що є продовженням твердого піднебіння назад, носоглотка відділяється від середньої частини глотки – ротоглотки.

Ротоглотка – середня частина глотки; бокові та задня її стінки є продовженням відповідних стінок носоглотки та продовжуючись донизу переходять на нижній відділ глотки. Спереду ротоглотка через зів сполучається з порожниною рота. Зів обмежується: зверху – м’яким піднебінням та язичком, знизу – коренем язика, з боків – передніми та задніми піднебінними дужками.

Між піднебінними дужками з обох боків розташовані піднебінні мигдалики (правий і лівий). На їх поверхні, зверну­тій у порожнину зіва, є чисельні глибокі розгалужені щілини – лакуни (або крипти). Плоский епітелій, який вкриває вільну поверхню мигдаликів, вистилає також і лакуни. У лакунах можуть накопичуватись секрет, злущений епітелій та рештки їжі, утворюючи пробки. У товщі слизової оболонки задньої та бокових стінок глотки є невеликі скупчення лімфоїдної тканини, що називаються лімфоїдними фолікулами задньої стінки та боко­вих валиків глотки.

На задній поверхні кореня язика розташоване ще одне скупчення лімфоїдної тканини – язиковий мигдалик.

Анатомія ротоглотки: 1 – язичок; 2 – задня піднебінна дужка; 3 – піднебінний мигдалик; 4 – передня піднебінна дужка; 5 – боковий валик ротоглотки; 6 – корінь язика; 7 – лімфоїдні фолікули задньої стінки глотки.

Ці лімфоїдні скупчення глотки утворюють лімфаденоїдне глоткове кільце (Вальдеєра-Пирогова), що включає: 

 

·    1. Два піднебінні мигдалики.

·    2. Два трубні мигдалики.

·    3. Один глотковий мигдалик.

·    4. Один язиковий мигдалик.

Горизонтальною площиною, яку умовно проводять через верхній край надгортанника або корінь язика, ротоглотка відділя­ється від гортаноглотки.

Гортаноглотка – нижня частина глотки, яка має лійкоподібну форму, що звужуючись донизу, переходить у стравохід. Вона, ніби мішок, обгортає майже зі всіх боків гортань. У передньо-верхній її частині між коренем язика та надгортанником, розташовані валекули. У задньо-нижній частині гортаноглотки з обох боків гортані знаходяться заглибини – грушоподібні синуси.

Стінки глотки вкриті слизовою оболонкою, яка містить багато слизових залоз, що виділяють секрет. Носоглотка вкрита миготливим епітелієм, який є продовженням аналогічного покриву порожнини носа та відіграє значну роль в очищенні та знезараженні повітря. Рото- та гортаноглотка, на відміну від носоглотки, вкриті незроговілим плоским епітелієм. Під слизовою оболонкою глотки розташовані м’язи, які звужують її просвіт, а також напружують та піднімають м’яке піднебіння. Узгоджена дія цих м’язів примушує харчову грудку під час ковтка просуватись в напрямку до стравоходу, не потрапляючи у носоглотку та хоани.

Фізіологія глотки

Глотка виконує чотири основні функції:

·    1. Дихальну – проходження повітря у гортань.

·    2. Проходження рідини та їжі у стравохід.

·    3. Захисну – запобігання проникненню сторонніх тіл та подразнюючих речовин (хімічне та термічне подразнення) у нижчерозміщені відділи травної та дихальної систем; участь в імунітеті, а також зігрівання, зволоження та знезараження повітря тощо.

·    4. Мовну – артикуляція та резонанс звуків під час мовлення.

Оскільки по глотці проходить як повітря, так і їжа, існують рефлекторні механізми, які регулюють ці процеси.

Коли людина дихає носом, м’яке піднебіння звисає вниз та відкриває шлях для проходження повітря з носа та носоглотки через рото- і гортаноглотку в напрямку до гортані та трахеї і, навпаки, під час ковтання м’яке піднебіння піднімається і щільно притискається до задньої стінки глотки, чим відділяє носоглотку від середньої частини глотки. Це попереджує можливість потрапляння їжі в носоглотку і ніс, що іноді трапляється при паралічах м’якого піднебіння, наприклад, після дифтерії.

Оскільки слизова оболонка глотки має смакові нервові закін­чення (на м’якому піднебінні й біля кореня язика), вона виконує ще й смакову функцію.

Рефлекторне скорочення м’язів глотки при різних термічних чи хімічних подразненнях або при потраплянні сторонніх тіл, є одним з проявів захисної функції глотки.

Лімфаденоїдне глоткове кільце теж, в основному, виконує захисну функцію, яка полягає у формуванні імунітету – в мигдаликах дозрівають лімфоцити.

Функціональне дослідження порожнини рота й глотки, якщо не торкатись акту жування й ковтання, зводиться до визначення смаку. З цією метою використовують розчини для визначення:

·    1. Солодкого смаку (розчин цукру).

·    2. Гіркого (розчин хініну).

·    3. Солоного (розчин кухонної солі).

·    4. Кислого (розчин оцту).

Розчини наносять скляною паличкою окремо на праву й ліву половини язика при щільно закритому носі, щоб виключити нюхові відчуття. Полосканням рота перед кожним новим дослідженням видаляють рештки раніше нанесеної речовини.

У зв’язку з різною іннервацією, передня й задня частини язика мають бути досліджені окремо.

У глотці є три відділи, кожен з яких досліджують притаманним йому способом. Основними серед них є: орофарингоскопія – дослідження ротової частини глотки та порожнини рота, епіфарингоскопія – дослідження носоглотки, та гіпофарингоскопія – дослідження гортаноглотки.

відео

  
ОРОФАРИНГОСКОПІЯ
Особливості проведення орофарингоскопії в дітей Деякі діти перешкоджають проведенню дослідження: не відкривають рот, рухають головою, хапають за руки лікаря тощо. У таких випадках слід фіксувати малюка на колінах помічника. Якщо дитина міцно стискає губи і не дає завести шпатель у присінок рота, слід притиснути пальцями ніздрі (закрити ніс) й у момент, коли малюк відкриє рот, щоб вдихнути повітря, швидко ввести шпатель у порожнину рота. Дітям, які вперто стис-кають щелепи, іноді доводиться вводити шпатель через кут рота – позаду заднього корінного зуба та натиснути на корінь язика. Це викликає блювотний рух, дитина рефлекторно відкриває рот. Цим моментом користуються, щоб швидко оглянути порожнину рота та глотки   
ЕПІФАРИНГОСКОПІЯ (ЗАДНЯ РИНОСКОПІЯ)       
Необхідні засоби: 1. Лобний рефлектор. 2. Шпатель. 3. Носоглоткове (маленьке) дзеркальце з держальцем. 4. Спиртівка (медична сестра повинна слідкувати, щоб спиртівка була заповнена спиртом). 5. Сірники або запальничка. 6. Джерело світла (електрична лампа – 100 Вт). Закріплюють носоглоткове дзеркальце у держальці, запалюють спиртівку та нагрівають дзеркальце до температури 45-50° С, щоб воно не запотівало. У праву руку беруть носоглоткове дзеркальце, а в ліву – шпатель (рис. 2.5). І дзеркальце, і шпатель тримають як олівці, щоб власні руки лікаря не заступали об’єкт дослідження.

відео

Пропонують хворому відкрити рот та натискають шпателем на передні дві третини язика. Заводять нагріте дзеркальце за м’яке піднебіння та просять хворого дихати носом. При цьому оглядають носоглотку, зображення якої по частинах бачать у дзеркальці, незначно змінюючи його орієнтацію у глотці.       
ГІПОФАРИНГОСКОПІЯ (НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ)
Гортанну частину глотки можна оглянути кількома способами. У прямому зображенні – при сильному відтискуванні кореня язика вниз і вперед, що краще виконати зігнутим шпателем. Іншим методом дослідження гортаноглотки є непряма гіпофарингоскопія, вона проводиться за допомогою гортанного (великого) дзеркальця та марлевої серветки і виконується так само, як непряма ларингоскопія. При цьому оглядають грушоподібні синуси, валекули та вхід до стравоходу.

відео

ПАЛЬПАЦІЯ ШИЇ ТА ПІДЩЕЛЕПНИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ

Перед пальпацією звертають увагу на стан шкірних покривів шиї, слизової оболонки губ, положення голови хворого. При деяких захворюваннях ЛОР-органів (паратонзилярний або заглотковий абсцес, ускладнені сторонні тіла глотки і стравоходу тощо) пацієнти тримають голову нахиленою вперед або у хворий бік, а при необхідності повернути її в сторону – повертають голову разом з корпусом.

Пальпацію виконують теплими і чистими руками та проводять обережно, намагаючись не викликати (посилити) біль у хворого, що дозволяє одержувати більш точні дані.

Досліджують такі групи лімфовузлів: позадущелепні, підщелепні, глибокі шийні та задньошийні, над- і підключичні. У ці вузли здійснюється лімфовідтік від вуха, горла та носа, а також від інших органів голови та шиї.

Лімфовузли в позадущелених ямках досліджують кінчиками пальців, проводячи ними горизонтально в напрямку, перпендикулярному до висхідної дуги нижньої щелепи. Підщелепні лімфо­вузли пальпують при злегка нахиленій голові хворого вперед, дещо заглиблюючись в м’які тканини підщелепної ділянки і рухаючись в нап­рямку від середини назовні – до краю нижньої щелепи.

При дослідженні глибоких шийних лімфовуз­лів пальпацію проводять по черзі із правого і лівого боків. При дослідженні лівого боку ліву руку кладуть на тім’я хворого та нахиляють голову пацієн­та вперед, а правою промацують тканини в ділянці переднього краю кивального м’яза, рухаючись зверху донизу і в горизонтальному напрямках. При дослідженні глибоких шийних лімфовуз­лів, розташованих справа, праву руку розміщують на тімені хворого, а лівою виконують дослідження аналогічно описаному вище.

Дослідження задніх шийних лімфатичних вуз­­лів виконують одночасно кінчиками пальців обох рук в ді­лян­­ках задніх країв кивальних м’язів у вертикаль­­ному та горизонтальному напрямках.

У над- і підключичних ямках промацують лім­фо­вузли спочатку з одного, а потім з іншого боку. Для полегшення цих дій голову хворого однією рукою нахиляють вперед, а іншою пальпують над- і під­ключичну ямку з одного боку, а потім, міняючи руку, – з іншого боку.

Крім дослідження лімфовузлів, проводять па­ль­пацію гортані, при цьому визначають її симетричність, рухомість, болючість та симптом “хрусту” – при бокових зміщеннях верхньої її частини вбік відносно до нижньої відчувається характерний хруст.

ПАЛЬЦЕВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСОГЛОТКИ

У маленьких дітей, зазвичай, виконати задню риноскопію не вдається. Для обстеження носоглотки у таких пацієнтів застосовують пальцеве дослідження. Лікар знаходиться позаду спини хворого. Щоб хворий не вкусив руку, щоку пацієнта вдавлюють вказівним пальцем лівої руки між рядами його зубів. Після цього проводять вказівний палець правої руки через порожнину рота за м’яке піднебіння – у носоглотку та промацують її вміст. Орієнтиром при цьому є задній край перегородки носа, який пальпують у вигляді твердого вертикального тяжа.

Цей метод дослідження з успіхом можна використовувати і в дорослих. Особливо інформативним він є при визначенні пухлин носоглотки, їх розміру та консистенції.

 
ЗМАЩУВАННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ЗІВА ТА ГЛОТКИ ЛІКАРСЬКИМИ СЕРЕДНИКАМИ Необхідні засоби: 1. Гнучкий (гортаний) зонд з нарізкою, на робочий кінець якого щільно накручено вату. 2. Лікарський середник. Змащування слизової оболонки зіва та глотки лікарськими середниками слід проводити натще, оскільки під час цієї маніпуляції може виникнути блювання. Спочатку накручують шматок вати на робочий кінець зонда з нарізкою та, утримуючи зонд правою рукою, вмочують вату в призначену лікарську речовину (розчин Люголя, протарголу, йодинол тощо). При цьому слідкують за тим, щоб на ваті не було надлишку рідини, яка, розливаючись по стінках глотки, може потрапити у дихальні шляхи. Просять хворого відкрити рот (рис. 2.9). Притискають шпателем, який тримають лівою рукою, передні дві третини язика, а правою рукою колоподібним чи штриховим рухом зонда змащують слизову оболонку передніх та задніх піднебінних дужок, піднебінних мигдаликів та задньої стінки глотки спочатку з одного боку (справа), а потім – з іншого (зліва).

Слід міцно намотати вату на робочий кінець зонда, щоб вона не зісковзнула під час маніпуляції і не потрапила у дихальні шляхи хворого.

відео

  Клінічна анатомія гортані

Гортань – це складний порожнинний орган, який є продовженням верхніх дихальних шляхів. Зовнішні її контури у чоловіків, особливо худорлявих, добре вира­жені. Остов гортані утворений хрящами, що з’єднуються між собою зв’язками та м’язами. Вище гортані знаходиться глотка, якою гортань сполучається з порожнинами рота і носа. Знизу гортань поступово переходить у трахею.

Гортань розташована спереду шийних хребців: верхній її край відповідає рівню ІV-V шийних хребців, а нижній – рівню VІ-VІІ хребців. З віком положення і розмі­ри гортані дещо змінюються у зв’язку з опусканням під’язикової кістки і грудної клітини. У дорослих чоловіків гортань має довжину в середньому 44 мм, у жінок – 36 мм. Хрящовий остов гортані ста­­новлять непарні хрящі (щитоподі­б­­ний, перснеподібний та надгортанник) і парні хрящі (черпакуваті, клиноподібні та ріжкоподібні).

Хрящі та зв’язки гортані й трахеї: 1 – перснеподібний хрящ; 2 – верхній ріжок щитоподібного хряща; 3 – надгортанник; 4 – під’язикова кістка; 5 – щитопід’язикова зв’язка; 6 – щитоподібний хрящ; 7 – щитоперснеподібна (конічна) зв’язка; 8 – перснетрахеальна зв’язка; 9 – перші хрящові кільця трахеї; 10 – міжкільцеві зв’язки трахеї.

Щитоподібний хрящ– найбільший з хрящів гортані. Він складається з двох симетричних пластинок (правої і лівої), які з’єднуються між собою під кутом по середній лінії. На середині верхнього краю щитоподібного хряща є вирізка. Задній край кожної з пластинок щитоподібного хряща продовжується вгору у вигляді верхнього ріжка та вниз – у вигляді нижнього ріжка. Передня частина щитоподібного хряща вкрита тільки шкірою, тому в цьому місці хрящ добре пальпується. У чоловіків ця частина щитоподібного хряща випинається вперед і має назву адамового яблука (кадика).

Нижче щитоподібного хряща знаходиться перснеподібний хрящ, який є основним хрящем гортані. Своєю формою він нагадує перстень і складається з вузької частини – дужки – спереду і широкої пластинки – печатки – ззаду. На верхній частині печатки знаходяться черпакуваті хрящі. Нижній край дужки перснеподібного хряща перснетрахеальною зв’язкою з’єднується з першим кільцем трахеї.

Надгортанник має фор­му пелюстки. Він прикріплений зв’язками до краю вирізки щитоподібного хряща. Цей відділ надгортанника називають стеблом. Надгортанник під час ковтання щільно закриває вхід в гортань і захищає її просвіт від потрапляння їжі.

Черпакуваті хрящі парні, мають форму тригранної піраміди. Вони розташовані зверху на печатці перснеподібного хряща, кожен з них має два відростки: передній – голосовий (до нього прикріплюється голосова зв’язка) і зовнішній – м’язовий (до нього прикріплюються м’язи). На верхівці черпакуватих хрящів розміщуються парні ріжкоподібні хрящі.

Клиноподібні хрящі є непостійними. Вони парні й мають вигляд маленьких тілець, розміщених у товщі правої і лівої черпакувато-надгортанних зв’язок, які натягнуті між краями надгор­танника і кожним черпакуватим хрящем. Хрящі гортані з’єднуються між собою суглобами, зв’язками та м’язами.

Зв’язки гортані, з’єднуючи між собою хрящі, забезпечують рухомість різних відділів гортані. Зверху гортань ніби підвішена до під’язикової кістки за допомогою широкої зв’язки – щито­під’я­­­зи­кової мембрани. Щитоподібний хрящ з’єднується з перснеподіб­­ним хрящем перснещитоподібною (конічною) зв’язкою, яку розти­­нають для надання негайної допомоги при асфіксії (конікотомія). Персне­трахеальна зв’язка сполучає перснеподібний хрящ з першим кільцем трахеї. Щитонадгортанна зв’язка прикріплює надгортанник до щитоподібного хряща. Черпакуватонадгортанні зв’язки (парні) натягнені між черпакуватими хрящами та надгортанником.

М’язи гортані поперечносмугасті. Вони зумовлюють рух хрящів гортані та голосових складок. М’язи гортані поділяються на зовнішні й внутрішні. Зовнішні м’язи з’єднують гортань з іншими сусідніми ділянками. Ці м’язи піднімають і опускають гортань або фіксують її в певному положенні. До зовнішніх м’язів належать: груднино-під’язиковий, груднино-щитоподібний і щитопід’язиковий.

До групи внутрішніх м’язів гортані належать м’язи, які розширюють і звужують просвіт гортані, натягують голосові складки і опускають над­гортанник. Це: задній перснечерпакуватий – єдиний м’яз, що розширює просвіт гортані; бічний перснечерпакуватий, поперечний черпакуватий та косий черпакуватий – м’язи, що звужують просвіт гортані; щиточерпакуватий, перснещитоподіб­ний – м’язи, що натягують голосові складки; черпакуватонад­гортанний, щитонадгортанний – м’язи, що опускають надгортанник.

Внутрішній просвіт гортані нагадує пісочний годинник, де найвужче місце формують з обох боків голосові складки, утворюючи серединний відділ гортані – голосову щілину. Над цієї щілиною знаходиться надскладковий (вестибулярний) відділ гортані, а знизу – підскладковий відділ.        
Анатомія просвіту гортані (вигляд ззаду): 1- голосова щілина; 2 – перснеподібний хрящ; 3 – гортанний шлуночок; 4 – щитоподібний хрящ; 5 – ріжок під’язикової кістки; 6 – складковий простір; 7 – надгортанник; 8 – щитопід’язикова мембрана; 9 – вестибулярна складка;

Голосові складки виступають у просвіт гортані. Вони утво­рені пучками повздовжніх сполучнотканинних еластичних та м’язових волокон, які прикріплюються до середини внутрішньої поверхні щитоподібного хряща і до голосових відростків черпакуватого хряща відповідного боку. Колір голосових складок – перламутрово-сірий. Довжина їх у чоловіків складає в середньому 20-24 мм, у жінок ­– 15-18 мм. Розміщені голосові складки на рівні ІV-V шийних хребців. Під час дихання голосові складки утворюють проміжок трикутної форми для проходження повітря, який називають голосовою щілиною. При фонації голосові зв’язки наближаються одна до одної та змикаються. Над голосовими складками і паралельно їм розміщені вестибулярні (шлуночкові або несправжні голосові) складки, які утворені слизовою оболонкою гортані.

Між голосовими та вестибулярними складками з кожного боку розміщуються гортанні (морганієві) шлуночки. Від кореня язика до середини передньо-верх­ньої поверхні надгортанника йде серединна язиково-надгортанна складка слизової оболонки. Такі самі складки тягнуться від обох боків кореня язика до країв основи надгортанника; між ними розташовані валекули. Біля основи надгортанника сли­­зо­ва оболонка продовжу­єть­ся на верхівки чер­пакува­­тих хрящів, утворюючи праву і ліву черпакувато­надгортанні складки. У цих склад­ках знаходяться одно­й­менні зв’язки та клинопо­дібні й ріжкоподібні підвищення, які відпо­ві­дають розміщеним у них однойменним хрящам.

Гортань вкрита багаторядним миготливим епітелієм, а в середніх відділах голосових складок та з обох боків осно­ви надгортанника – багатошаровим плоским епітелієм.

На поверхні слизової оболонки гортані відкриваються численні слизові залози змішаного типу. Особливо багато таких залоз біля основи надгортанни­ка, в гортанних шлуночках та в черпакуватонадгортанних складках.

Кровопостачання гортані здійснюється гілками верхньої і ниж­ньої щитоподібних артерій. Від цих артерій відходять, відповідно, верхня і нижня гортанні артерії, які безпосередньо забезпечують кров’ю гортань.

Іннервація гортані здійснюється двома гілками блукаючого нерва: верхнім і нижнім гортанними нервами. Верхній гортанний нерв є переважно чутливим нервом, який іннервує всю слизову оболонку гортані. Цей нерв дає лише одну рухову гілку до переднього перснещитоподібного м’яза. Усі інші м’язи гортані іннервуються гілками нижнього гортанного нерва. Нижній гортанний нерв є продовженням поворотного нерва. Поворотний нерв проходить з кожного боку по-різному. Зліва він відходить від блукаю­чого нерва попереду дуги аорти, обходить її ззаду і повертає вгору – до гортані, проходячи в щілині між стравоходом і трахеєю. Правий поворотний нерв відокремлюється від блукаючого нерва на рівні перехрещення з підключичною артерією, обходить її ззаду та йде вгору, до гортані, по бічній стінці трахеї.

Клінічна анатомія трахеї

Трахея є продовженням гортані. Закінчується вона розгалуженням – біфуркацією, поділяючись на два головних бронхи (правий і лівий). Трахея є порожнинною еластичною трубкою. У ній виділяють хрящову і перетинчасту частини. Хрящову частину утворюють 18-20 гіалінових хрящів, підковоподібної форми, кільця яких направлені вперед, а задня, вільна від хряща частина утво­рена колагеновими і еластичними волокнами. Хрящові пів­кільця трахеї з’єднані між собою еластичними коловими зв’язками. Довжина трахеї становить 11-13 см. У дорослих початок трахеї відповідає рівню VІ-VІІ шийних хребців, а біфуркація – ІV-V грудних хребців. Ширина просвіту трахеї становить 15-22 мм у чоловіків і 13-18 мм – у жінок. 

Слизова оболонка трахеї вкрита миготливим епітелієм, війки якого пересувають секрет в напрямку догори. Позаду трахеї знаходиться стравохід, а над її біфуркацією проходить дуга аорти. До передньої та бокових поверхонь верхніх відділів трахеї прилягає щитоподібна залоза. Кровопостачання трахеї та бронхів здійснюють гілки нижньої щитоподібної артерії та бронхіальні артерії. Іннервацію забезпечують блукаючий (Х пара) та симпатичний нерви.

Фізіологія гортані і трахеї

Гортань виконує дихальну, голосову і захисну функції. Дихальна функція полягає в проведенні повітря в легені. При вдиху просвіти гортані (голосова щілина), трахеї та бронхів максимально розширюється, а при видиху, навпаки, звужується. Голосова функція здійснюється передусім за рахунок роботи голосових складок, які, ніби струни музичних інструментів, колива­ються при утворенні звуків. У забезпеченні голосової функції бере участь не тільки гортань, а й інші органи: глотка, порожнини рота і носа, навколоносові пазухи, легені тощо. У цих порожнинах голос резонує – набирає сили та забарвлення.

Захисна функція передусім полягає в попередженні потрапляння в дихальні шляхи слини, їжі, рідини, сторонніх предметів тощо. У цьому механізмі відіграють велику роль такі фактори:

1. Під час ковтання надгортанник перекриває собою вхід в гортань.

2. Голосові, вестибулярні та черпакуватонадгортанні складки сходяться (змикаються) між собою, щільно перекриваючи просвіт гортані.

3. Гортань піднімається та підходить під корінь язика так, що при ковтанні харчова грудка з язика проштовхується прямо у стравохід.

Якщо стороннє тіло все ж таки потрапило у гортань, трахею чи бронхи, виникає кашель, при якому сильний струмінь повітря видаляє стороннє тіло з дихальних шляхів.

Слизова оболонка гортані, трахеї та бронхів багата нервовими закінченнями та слизовими залозами. Останні виділяють секрет, що сприяє зволоженню та очищенню повітря від пилу, бактерій та механічних домішок.

ЗАГАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ І БРОНХІВ

При дослідженні гортані, насамперед, проводять її зовніш­ній огляд і пальпацію. Зовнішній огляд дозволяє визначити симетричність обрисів гортані, її набряк, положення та стан відносно до су­між­них ділянок шиї.

ПАЛЬПАЦІЯ ГОРТАНІ

Виконують великим та чотирма пальцями однієї руки або пальцями обох рук. При цьому визначають рухо­мість гортані, стан її хрящів, наявність набряку тканин, болючості та крепітації. Зміщуючи гортань в боки, визначають симп­том “хрусту”: хрускотіння гортані є нормальним, відсутність цього симптому вказує на можливе захворювання гортані.

НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ

Ларингоскопічна картина при диханні (а) та при фонації (б): 1 – міжчерпакуватий простір; 2 – черпакуватий хрящ; 3 – клиноподібний хрящ; 4 – черпалонадгортанна складка; 5 – надгортанник; 6 – голосова щілина; 7 – вестибулярна складка; 8 – голосова складка.

 

ПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ

Необхідні засоби:

·    1. Ларингоскоп або зігнутий під кутом шпатель.

·    2. Анестетик (10% аерозоль лідокаїну, 2% розчин дикаїну тощо).

·    3. Марлева серветка.

Гортань можна оглядати також за допомогою прямої ларингоскопії, переважно у положенні хворого на спині з підкладеним під плечі валиком. При цьому огляд гортані проводиться безпосередньо оком лікаря без оптичних пристосувань – у прямому зображенні. Перед маніпуляцією слід добре знеболити слизову оболонку рота, глотки та гортані аерозолем чи змащуванням розчином анестетика, на зуби хворого накладають марлеву серветку, щоб не травмувати їх. Якщо джерело світла знаходиться на кінці клинка ларингоскопа, можна не застосовувати лобний рефлектор.

Відхиляють голову хворого назад, а корінь язика сильно відтискають клинком ларингоскопа вниз та вперед. Потім заводять ларингоскоп в нижні відділи глотки, відхиляючи надгортанник вперед (рис. 3.6). Досягають такого положення, коли порожнина рота, глотка і гортань будуть на одній прямій лінії, що дозволить послідовно оглянути надгортанник, черпакуваті хрящі й голосові складки.

ДОСЛІДЖЕННЯ ТРАХЕЇ ТА БРОНХІВ

До основних методів дослідження трахеї належать непряма трахеоскопія, пряма трахеобронхоскопія та фібротрахеоброн­хоскопія.

Непряму трахеоскопію можна проводити, використовуючи звичайне гортанне дзеркало. При звичайній непрямій ларингоскопії практично завжди можна побачити лише верхню частину трахеї. У деяких обстежуваних під час глибокого вдиху трахею видно майже по всій її довжині.

Для більш детального дослідження трахеї виконують пряму трахеобронхо­скопію. Положення хворого при проведенні цьо­го дослі­дження може бути різ­ним: сидячим, лежачим на боці, на спині або на животі. Пряма трахео­скопія буває верхньою і нижньою. При верхній трахеоскопії трубку вводять у трахею через рот, а при ниж­ній – через уже наявний трахеостомічний отвір.

Найбільш інформативним та щадним методом дос­лідження гортані, трахеї та бронхів є фіброларинготрахеобронхоскопія, яку виконують за допомогою волоконного бронхоскопа.

Хворий лежить на спи­ні. Знеболюють слизову оболонку носа, глотки та гортані змащуванням та заливанням у їх просвіт розчину анестетика. Бронхоскоп вводять через одну половину носа та глотку в гортань, а при необхідності – у трахею та бронхи. Перевагою цього методу є можливість оглянути шлуночки гортані (які звичайними засобами дослідити не можливо), головні та часткові бронхи, а також взяти з цих важко досяжних ділянок шматочок тканин для дослідження (біопсія).

 

ХВОРОБИ НОСА: ВИКРИВЛЕННЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА, ФУРУНКУЛ НОСА, ГОСТРІ ТА ХРОНІЧНІ РИНІТИ

ВИКРИВЛЕННЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

 Дана патологія зустрічається досить часто і практично дуже рідко можна зустріти людину з рівною перегородкою носа. Деформація перегородки носа довгий час може залишатись не поміченою та не викликати скарг. Лише при порушенні носового дихання чи появі інших симптомів діагностується її викривлення.

 Фактори, що сприяють виникненню захворювання

·               1.       Травми носа.

·               2.       Нерівномірність розвитку відділів носової порожнини, перегородки носа і кісток лицевого черепа. Кістки лицевого черепа відстають в своєму розвитку, а перегородка носа, яка нормально розвивається, не вміщається в поставлену, ніби, кісткову рамку.

·               3.       Природне (вроджене) викривлення (рахіт).

·               4.       Компенсаторне викривлення (від гіпертрофії носових раковин, пухлин носа).

 

 

 

 

 

 

 

Варіанти деформації носової перегородки

Клініка

·               1.       Утруднене носове дихання однією або обома половинами носа.

·               2.       Ослаблення нюху.

·               3.       Утруднене видалення носового слизу під час сякання.

·               4.        Носові кровотечі.

·               5.        Деформація зовнішнього носа.

  Діагностика

·               1.       Анамнез (травма).

·               2.       Передня і задня риноскопія – можна бачити викривлення перегородки носа в хрящовому, в кістковому або в обох її відділах.

·               3.       Анемізація слизової оболонки носа для кращою візуалізації глибоких відділів порожнини;

·               4.       Зондування носа.

·    При цьому виявляють: S-подібне, дугоподібне, кутоподібне викривлення перегородки носа, шип, гребінь перегородки .

VIDEO

·               5.       Рентгенографія навколоносових пазух.

·               6.       Ендоскопія порожнини носа.

Ускладнення – виникають через порушення носового дихання та через виникнення патологічних рефлексів:

·         Гострі та хронічні риніти, вазомоторний риніт;

·         Гострі та хронічні синусити (порушення відтоку з пазух));

·         Гострі та хронічні середні отити;

·         Гострі та хронічні фарингіти;

·         Кон’юнктивіти;

·         Гострі та хронічні ларингіти;

·         Рефлекторні розлади зі сторони внутрішніх та інших органів (бронхіальна астма, астматичний бронхіт, нічний енурез, головні болі і ін.).

Лікування

 Викривлення перегородки носа лікують лише хірургічним способом. Показаннями до хірургічного втручання є порушення носового дихання, або наявність інших ускладнень, в тому числі і рефлекторного характеру (частіше вазомоторного риніту). Запропонована велика кількість варіантів і методик щодо хірургічної тактики при оперативному лікуванні викривлення перегородки носа. Найбільш прийнятими хірургічними способами є:

·               1.       Радикальна підслизова резекція носової перегородки за Кіліаном,

·               2.       Щадні (консервативні) операції за В.Г.Воячеком: а/ мобілізація; б/ редресація; в/ циркулярна          резекція; г/ часткова резекція.

Суть радикальної підслизової резекції перегородки носа полягає в наступному. Підслизово в перегородку носа уводять 0,5-1,0 % розчин новокаїну або 1% розчин лідокаїну з адреналіном і проводять вертикальний розріз слизової оболонки з охрястям (від спинки носа до дна носа), відступивши 0,5 см від переднього краю хряща. Розпатором слизову оболонку з охрястям відшаровують від хряща і леміша. Через цей же розріз распатором поза переднім краєм чотирикутного хряща заходять на протилежну сторону перегоролки носа і аналогічно відшаровують слизову з охрястям і окістям, відповідно, від хряща і кістки. Браншами кіліанівського носового дзеркала слизову оболонку з обох сторін розводять в сторони. Викривлену частину перегородки носа видаляють, а листки слизової оболонки вкладають на місце і проводять передню тампонаду носа. Марлеві турунди видаляють з порожнини носа через 1-2 доби.

 

Щадні методи використовують при порівняно невеликих деформаціях перегородки. При мобілізації перегородки носа проводять з одного боку підслизові розрізи хряща під кутом один до одного. За допомогою бранш носового дзеркала зміщують рухомі ділянки хряща у потрібний бік, фіксуючи їх марлевими турундами (передня тампонада).

 При редресації перегородки носа хрящ і кістку підслизово розрізають з однієї сторони (не відшаровуючи їх від охрястя і окістя з протилежного боку), викривлені частини зсувають до середини і фіксують з обох сторін марлевими турундами.

 Циркулярна і часткова резекція перегородки носа проводиться при невеликих викривленнях.

 

Відшаровувати слизову оболонку з протилежної сторони від розрізу слід надзвичайно

 обережно,щоб не зробити в ній перфорацію.

    ФУРУНКУЛ НОСА

Фурункул носа – це запалення сальних залоз чи волосяних мішечків, розташованих в ділянці входу в ніс або на його зовнішній поверхні.

VIDEO

Збудниками причини запалення при фурункулі носа найчастіше є стафілококи та стрептококи.

Фактори, що сприяють виникненню запалення

·    1. Мікротравми шкіри входу в ніс.

·    2. Мацерація шкіри входу в ніс при гострому нежиті.

·    3. Фурункульоз.

·    3. Цукровий діабет чи порушення обміну речовин.

Клініка

·    1. Спонтанний біль в ділянці ураження.

·    2. Підвищення температури тіла.

При огляді виявляють

·     Конусоподібне підвищення на одній із стінок входу в ніс чи його зовнішній поверхні.

·     Набряклість навколишніх тканин носа: щоки, верхньої губи, перенісся, верхньої чи нижньої повіки.

·     Шкіра носа почервоніла, напружена і дуже чутлива.

Категорично забороняється видавлювати з фурункула носа гній, оскільки це може призвести до внутрішньочерепних ускладнень (тромбоз кавернозного винусу).

На 4-6 добу, а іноді й пізніше, фурункул розкривається, залишаючи кратероподібну заглибину, заповнену сірими некротичними масами (стрижень).

Серйозним ускладненням при фурункулі носа є тромбоз пече­ристого синуса мозку. Він виникає внаслідок поширення запального тромбозу з вен м’яких тканин обличчя на мозкові венозні синуси (через анастомози, що існують між гілками лицевої вени та очної вен).

Лікування

·    1. Змазують шкіру антисептичними мазями, або мазями, що містять антибіотики з глюкокортикоїдами.

·    2. Хірургічне розкриття фурункула при появі гнійної верхівки.

·    3. Знеболювальні середники.

·    4. Антибактеріальна терапія (антибіотики, сульфаніламіди).

·    5. Теплові процедури (наприкінці захворювання).

·    6. Фізіотерапевтичні процедури (фонофорез з гіоксизоновою маззю, солюкс, УВЧ, УФО).

Хворі з фурункулом носа повинні направлятись на лікування в стаціонар.

Догляд за хворим

Занепокоєння повинні викликати прогресуючий набряк м’яких тканин обличчя, зміни свідомості хворого та можливі прояви септичного стану: підвищення температури тіла з ознобами та рясним потовиділенням, посилення головного болю, поява менінгеальних знаків, запаморочення, блювання тощо. Поява таких патологічних проявів вказує на розвиток внутрішньочерепних ускладнень.

Профілактика

·    1. Загартовування організму.

·    2. Лікування гострих ринітів.

·    3. Лікування ендокринних захворювань (цукровий діабет).

  РИНІТИ (НЕЖИТІ)

Риніт (нежить) – запалення слизової оболонки носа. Розріз­няють гострий і хронічний нежиті.

Гострий нежить

Гострий нежить – найчастіше захворювання людини. Викликають його віруси, несприйнятливість до яких після одужання (імунітет) зберігається лише короткий час. Часто до вірусної інфекції приєднується бактеріальна суперінфекція (переважно кокова флора). Переохолодження має значення як чинник, що сприяє виникненню хвороби. Крім того, існують й інші чинники: перебування у приміщенні з надмірно нагрітим та сухим повітрям, низька загальна опірність організму, стреси тощо. Нежитю властива підвищена контагіозність (заражуваність). Шлях поширення переважно повітряно-крапельний, але можлива і контактна передача (через руки, посуд, предмети). Інкубаційний період триває 1-7 добу.

Клініка

Розрізняють три стадії хвороби:

„Суха” стадія. На початку захворювання спостерігається легке нездужання. Можуть відзначатися: субфебрильна температура тіла, сухість, лоскотання в носі, чхання, легкий біль у глотці, відчуття стиснення голови. Триває перша стадія від декількох годин до доби.

Для другої та третьої стадії характерне прогресуюче закладання носа. Слизова оболонка порожнини носа набуває пурпурно-червоного кольору, різко набрякає.

Стадія серозних виділень характеризується рясними водянистими виділеннями з носа та значним закладенням носа, турбують головний біль та зниження нюху. Триває 2-3 доби.

Стадія слизисто-гнійних виділень. У цій стадії кількість виділень зменшується, вони стають слизовими, а при приєднанні бактеріальної суперінфекції – гнійними. Триває ця стадія 2-3 доби.

У наступні 6-12 діб (кінцева фаза) можуть з’явитися симптоми “опускання” інфекції – поширення її на глотку та гортань, що проявляється болем у горлі, охриплістю голосу, кашлем тощо.

Якщо у запальний процес залучаються навколоносові пазухи, то з’являється біль в ділянці їх проекції (чолі, переніссі, щоках). Якщо запалення розповсюджується на слухову трубу, виникає відчуття тиснення у вусі, то відбувається зниження слуху.

Ускладнення

• Гострі синусити.

• Гострі середні отити.

• Гострі фарингіти.

• Гострі ларинготрахеїти.

• Ангіни.

• Пневмонії тощо.

• Фурункул носа.

• Можливий перехід у хронічний риніт.

Лікування

На початку захворювання його розвиток можна зупинити за допомогою потогінних та відволікальних засобів (гарячі гірчичні ванни для ніг, дітям показані парафінові “панчішки’). Призначають судинозвужувальні засоби для закапування в ніс (0,1 % розчини нафтизину, галазоліну, санорину, ринофугу). Ці лікарські засоби сприяють поліпшенню носового дихання, збереженню прохідності отворів навколоносових пазух носа, зменшенню набряку слизової оболонки слухової труби.

Термін застосування судинозвужувальних крапель не повинен перевищувати 1 тижня. Більш тривале вживання цих засобів може спричинити розвиток медикаментозного риніту.

При головному болю призначають знеболювальні препарати (пенталгін, аскофен тощо). Використовують препарати в аерозольних упаковках: інгаліпт, каметон; а також вдихання гарячого повітря та зрошування порожнини носа відварами квіток і листя шавлії (10 г на 200 мл кип’яченої води). Застосовують фізіотерапевтичні процедури (ЛУЧ-2, УВЧ на ніс, УФО ендоназально або на підошви тощо).

Нежить у немовлят

Нежить у немовлят – завжди є тяжким захворюванням, оскільки в них ще недостатньо розвинені захисні механізми. Утруд­нення носового дихання немовлята переносять важче, ніж старші діти, оскільки, крім порушення дихання, нежить перешкоджає ще й грудному годуванню.

Клініка

Температура тіла часто висока. Можуть виникати менінгеальні симптоми, нерідко порушується функція системи травлення – блювання, проноси. При тяжкому перебігу хвороби глотковий мигдалик стає основним вогнищем інфекції (аденоїдит). Трапляються й інші ускладнення, зокрема запалення вуха, гортані, легень тощо.

Лікування

За допомогою судинозвужувальних крапель в ніс (0,05 % розчин адреналіну гідрохлориду) підтримують прохідність порожнини носа, насамперед, перед годуванням. Виділення з носової порожнини відсмоктують балончиком.

Профілактика

Полягає у недопущенні контакту немовляти з особами, хворими на нежить.

ХРОНІЧНИЙ РИНІТ (НЕЖИТЬ)

Хронічний риніт – хронічне неспецифічне запалення слизової оболонки носа.

Причини

• Тривала дія зовнішніх шкідливих чинників (пил, гази, перегріте повітря тощо).

• Розташовані поряд вогнища інфекції (аденоїди, синусит, каріозні зуби).

• Викривлення перегородки носа.

• Захворювання внутрішніх органів (серця, шлунка, нирок тощо).

• Глибокі ушкодження слизової оболонки при гострих інфекцій­них хворобах (скарлатина, дифтерія тощо).

• Конституційна схильність.

Розрізняють три форми хронічного риніту: катаральну, гіпертрофічну, атрофічну.

Хронічний катаральний риніт. Спостерігаються рясні виділення з носа (від слизових до гнійних), хоча може бути і сухість, дифузний набряк слизової оболонки носа, порушення прохідності носових ходів для повітря, зниження нюху, головний біль, розлади сну. В разі появи сильного головного болю і виділення з носа рясного гнійного ексудату захворювання треба диференціювати від синуситу.

Хронічний гіпертрофічний риніт. Характеризується дифузною або обмеженою гіперплазією слизової оболонки (здебільшого нижніх носових раковин). Хворі скаржаться на виділення з носа, головний біль та зниження нюху. Виділення з носа переважно слизові, при зміні збудника виділення набувають гнійного характеру.

Для діагностики використовують закапування в ніс судинозвужувальних розчинів (адреналіну, нафтизину тощо). При цьому у хворих на гіпертрофічний риніт носове дихання або зовсім не поліпшується, або поліпшуються лише незначною мірою, а у хворих на катаральний риніт ці засоби дають виразний ефект.

Перебіг хронічного гіпертрофічного нежитю може ускладнитись розвитком поліпів, тобто обмеженої набрякової гіпер­плазії слизової оболонки. Це зазвичай вказує на приєднання алергічного компоненту, для лікування якого потрібно виявити алерген та по можливості виключити контакт з ним.

Хронічний атрофічний риніт. Для цього захворювання характерні атрофія слизової оболонки порожнини носа, зменшення або відсутність секреції, незначне утворення кірочок у носі.

Лікування

Ліквідація вогнищ запалення, що можуть бути розташовані поряд (лікування каріозних зубів, хронічного тонзиліту, аденоїдів, хронічного синуситу тощо). Хворим радять уникати шкідливих чинників зовнішнього середовища, виключити паління тютюну, споживання алкогольних напоїв. Якщо необхідно, то проводять лікування внутрішніх захворювань (серця, шлунка тощо).

Хронічний катаральний риніт – призначають промивання носа розчином натрію хлориду (1 чайна ложка на 1 склянку води), який хворий втягує у ніс з носика чайника або із складеної долоні. Можуть виявитися корисними ендоназальний електрофорез кальцію хлориду (при набряку), міді або цинку сульфату (при підвищеній секреції), а також ультразвукова терапія, УВЧ, аплікації грязі.

Хронічний гіпертрофічний риніт. Певний ефект, як правило тимчасовий, має закапування в ніс розчинів глюкокортикоїдів або ін’єкції їх у носові раковини. Для зменшення об’єму носових раковин здійснюють хіміокаустику (припікання гіперпла­зованої ділянки трихлороцтовою кислотою чи ляпісом), кріодест­рукцію, гальванокаустику або зрізування ділянок гіпертрофії хі­рур­гічними інструментами (конхотомом, ножицями) тощо.

Хронічний атрофічний риніт. З метою видалення гною та кірок призначають зрошення порожнини носа розчинами протеолітичних ферментів (0,001 г трипсину на 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) або мінеральними водами (“Поляна квасова”, “Боржом” тощо. ). Після очищення проводять інстиляції рослинних олій з токоферолом і ретинолом; корисні олії обліпихи та шипшини. Призначають електрофорез нікотинової кислоти або калію йодиду на ділянку шиї або носа та навколоносових пазух. Досить ефективним є бальнеогрязелікування в умовах теплого вологого клімату.

VIDEO

ВАЗОМОТОРНИЙ РИНІТ

 Розрізняють дві форми вазомоторного риніту:

·               1.       Алергійну,

·               2.       Нейровегетативну.

  Фактори, що сприяють виникненню захворювання

·               1.       Часті гострі запальні процеси верхніх дихальних шляхів, що призводять до алергізації організму;

·               2.       Порушення вегетативної нервової системи;

·               3.       Викривлення перегородки носа;

·               4.       Тривале стороннє тіло порожнини носа;

·               5.       Тривале переохолодження організму;

·               6.       Розлади функції шлунково-кишкового тракту.

  Клініка

·         Напади чхання з виділенням великої кількості слизово-водянистого секрету (ринорея).

·         Утруднене носове дихання.

·         Головний біль.

·         Загальна слабкість.

·         Швидка втома.

  Риноскопія

·               1.       Набряк слизової оболонки носа.

·               2.       Сизі та білуваті плями на слизовій оболонці носа (плями Воячека).

·               3.       Слизово-водянисті виділення в великій кількості.

  Діагностика

·               1.       Анамнез.

·               2.       Риноскопічні дані.

·               3.       Цитологічне дослідження носового секрету (еозинофілія при алергічній формі).

·               4.       Шкірні проби з різними алергенами (при алергічній формі).

·               5.       Дослідження стану вегетативної нервової системи.

  Лікування

 Для лікування вазомоторного риніту застосовують консервативні і хірургічні методи.

1.       При алергійній формі вазомоторного риніту використовують консервативні засоби: антигістамінні та гормональні препарати, внутрішньоносові новокаїнові блокади, склерозувальна терапія (уведення в товщу нижніх носових раковин спирту, гліцерину, саліцилату та хлориду натрію), фізіотерапевтичні методи (ендоназальний електрофорез хлориду кальцію з димедролом, ультразвук та ін.).

2.       При нейровегетативній формі вазомоторного риніту перевагу віддають хірургічним методам лікування: щадні операції на викривленій перегородці носа, кріодеструкція носових раковин, підслизова вазотомія носових раковин, латеропозизія носових раковин та ін.

  ОЗЕНА (смердючий нежить)

 Дана патологія являється різновидністю атрофічної форми хронічного риніту і є наслідком захворювання всього організму з вираженими нейро-трофічними ураженнями тканини носової порожнини. Озена частіше спостерігається у молодих осіб жіночої статі. Захворювання зустрічається дуже рідко. Етіологія і патогенез озени дотепер залишаються нез’ясованими.

Теорії виникнення захворювання

1.       Вроджена надзвичайна ширина носа.

2.       Недорозвиток навколоносових пазух.

3.       Запальні процеси в навколоносових пазухах (синусити).

4.       Метаплазія циліндричного епітелію слизової оболонки носа в багатошаровий плоский.

5.       Остеомаляція кісток лицевого скелету.

6.        Порушення симпатичної інервації (від gangl. sphenopalatinum).

7.       Інфекційна – при мікробіологічному дослідженні в виділеннях з носа часто виділяються паличкоподібні капсульні бактерії (Coccobacillus foetidus ozaene), що виділяють неприємний запах, як і при озені.

8.       Травматична.

9.        Ендокринна.

10.    Спадкова.

11. Недостача заліза в організмі.

 Патологоморфологічні зміни

 Атрофія всіх тканин носової порожнини: слизова оболонка стончується, судини і залози в ній зникають.

1.       Миготливий циліндричний епітелій метаплазується в багатошаровий плоский.

2.       Кістковий скелет нижньої раковини і стінок носової порожнини стончується, замінюється сполучною тканиною.

  Клініка

1.       Сухість в носі.

2.       Аносмія.

3.       Смердючий запах з носа.

  Риноскопія

1.       Велика кількість кірок жовто-зеленого кольору, які виповнюють усю носову порожнину.

2.       Носові ходи різко розширені (після видалення кірок).

3.       Слизова оболонка носової порожнини бліда, атрофічна із злущеним епітелієм.

   Лікування озени симптоматичне.

1.       Консервативне:

а/ промивання носа слабкими лужними розчинами, 3% розчином перекису водню, розчином марганцевокислого калію, фізіологічним розчином натрію хлориду,

б/ тампонада порожнини носа марлевими турундами, змоченими 1-2% розчином йод-гліцерину (турунди залишають в порожнині носа на 2-3 години), з наступним видаленням разом із масивними кірками.

VIDEO

 

в/ змащують слизову оболонку порожнини носа 2-5% йод-гліцерином, 1-2% іхтіоловою маззю з риб’ячим жиром і персиковою олією, хлорофілокаротиновою пастою,

г/ антибактерійна терапія (стрептоміцин внутрішньом’язово, а також місцево),

д/ препарати заліза (ферум-Лек, феролек – плюс та ін.)

е/ фізіотерапевтичні процедури (діатермія, електрофорез, вдихання іонізованого повітря та ін.).

2.       Хірургічне:

 а/ імплантація кістки, хряща, жирової тканини, алопластичного матеріалу під слизову оболонку з охрястям або окістям носової перегородки, з метою зменшення об’єму порожнини носа;

 б/ мобілізація латеральної стінки носової порожнини і зближення її з носовою перегородкою носа.

 

ГОСТРИЙ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНИЙ СИНУСИТ (ГОСТРИЙ ГАЙМОРИТ)

Гостре запалення верхньощелепної пазухи ­– досить часте захворювання. Розрізняють дві форми гострого верхньощелепного синуситу: катаральну і гнійну.

Збудниками синуситів переважно є віруси (грипу, адено-, риновіруси) та мікроби – стафілококи, стрептококи, диплококи тощо.

VIDEO

 

Фактори, що сприяють виникненню запалення

·    1. Хронічні захворювання слизової оболонки носа (гіпер­пластичні й атрофічні риніти).

·    2. Викривлення перегородки носа.

·    3. Захворювання 4-7-го верхніх зубів (одонтогенний верхньо­щелепний синусит).

·    4. Пухлини порожнини носа.

 

Клініка

• Біль в ділянці верхньощелепної пазухи.

• Головний біль.

• Гнійні виділення з носа.

• Закладання носа.

• Зниження нюху.

• Суб’єктивне відчуття неприємного запаху в носі.

Риноскопія

• Гіперемія і набряк слизової оболонки середнього відділу носа.

• Наявна смужка гною під середньою носовою раковиною, що стікає по поверхні нижньої носової раковини.

 

Для діагностики гострого верхньощелепного синуситу використовують:

·    1. Діафаноскопію.

·    2. Рентгенографію.

·    3. Комп’ютерну томографію.

·    4. Пункцію верхньощелепної пазухи.

відео

Лікування

·    1. Ліжковий режим.

·    2. Антибіотики.

·    3. Сульфаніламідні препарати.

·    4. Саліцилати.

·    5. Антигістамінні препарати.

·    6. Судинозвужувальні краплі до носа.

·    7. Пункція і промивання пазухи.

·    8. Фізіотерапевтичні методи (УВЧ, діатермія, солюкс тощо).

·    9. При одонтогенному гаймориті – видалення хворого зуба.

·    10. Хірургічне лікування – розкриття гайморової пазухи (гайморотомія) виконують при неефективності консервативних методів, а також при внутрішньочерепних чи орбітальних усклад­неннях синуситу або при підозрі на них.

 

ГОСТРИЙ ФРОНТИТ

Причини

Ті ж самі, що і при гострому гаймориті, за винятком одонтогенних причин.

Клініка

·    1. Біль у ділянці лоба (переважно на боці ураженої пазухи).

·    2. Відчуття тиску в оці з боку запаленої пазухи.

·    3. Світлобоязнь.

·    4. Зниження нюху.

Передня риноскопія

• Гіперемія і набряклість слизової оболонки середнього носового ходу;

• Смужка гною під середньою носовою раковиною.

На рентгенограмі або комп’ютерній томограмі спостерігають затемнення лобних пазух.

Лікування

·    1. Консервативні методи лікування такі ж, як і при гострому верхньощелепному синуситі.

·    2. Хірургічне розкриття лобної пазухи (фронтотомію) засто­совують при внутрішньочерепних і орбітальних ускладненнях або при підозрі на них.

ГОСТРИЙ ЕТМОЇДИТ

Клініка

·    1. Біль в ділянці перенісся.

·    2. Головний біль.

·    3. Порушення нюху.

·    4. Закладання носа.

·    5. Слизові виділення з носа.

·    6. Затемнення клітин решітчастого лабіринту на рентгенограмі або на комп’ютерній томограмі.

Риноскопія

• Гній у верхньому і середньому носових ходах.

• Почервоніння та набряк слизової оболонки носа.

Лікування

·    1. Консервативне лікування таке ж, як і при гострому верхньощелепному синуситі.

·    2. За показаннями вдаються до оперативного лікування – етмоїдотомії, при підозрі орбітальні ускладнення виконують ревізію періорбітальної ділянки.

ГОСТРИЙ СФЕНОЇДИТ

Клініка

·    1. Головний біль, який віддає в потилицю.

·    2. Нежить.

·    3. Зниження нюху.

·    4. Загальне нездужання.

 Риноскопія

Гній у верхньому носовому ході й у носоглотці.

Для уточнення діагнозу роблять рентгенографію, рідко – зондування основної пазухи.

 Лікування

1. Консервативне лікування таке ж як і при гострому верхньощелепному синуситі.

2. При підозрі на внутрішньочерепні або орбітальні ускладнення виконують операцію на основній пазусі.

 

ХРОНІЧНІ СИНУСИТИ

Хронічні синусити – хронічне запалення навколоносових пазух.

Причини

• Перехід гострого запалення пазухи у хронічну форму.

• Патологічні зміни в носі (хронічний гіпертрофічний риніт, полі­поз носа, викривлення перегородки носа тощо), які порушують вентиляцію пазухи та відтік її вмісту у порожнину носа.

• Зниження реактивності організму.

• Професійні фактори.

Виділяють основні форми хронічних синуситів:

1. Катаральна.

2. Гнійна.

3. Поліпозна.

4. Поліпозно-гнійна.

За ураженням тієї чи іншої пазухи розрізняють хронічні: верхньощелепний синусит, фронтит, етмоїдит та сфеноїдит.

 

ХРОНІЧНИЙ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНИЙ СИНУСИТ (ХРОНІЧНИЙ ГАЙМОРИТ)

Фактори, що сприяють виникненню захворювання

1. Високе, по відношенні до дна пазухи, розміщення вічка пазухи, яке сполучає пазуху з порожниною носа, це утруднює відтік вмісту.

2. Низьке розміщення дна пазухи (нижче дна порожнини носа).

3. Розміщення коренів 4-7-го верхніх зубів недалеко від дна верхньощелепної пазухи (іноді і в самій пазусі), запальний процес в яких може розповсюдитись на слизову оболонку пазухи.

Клініка

1. Головний біль.

2. Біль або відчуття тиснення в ділянці верхньощелепної пазухи.

3. Однобічний нежить гнійного характеру.

4. Закладення носа.

5. Зниження або відсутність нюху з боку ураження.

6. Іноді неприємний запах в носі (переважно при одонтогенних гайморитах).

Передня риноскопія

• Гіперемія і набряклість слизової оболонки середнього відділу носа.

• Слизові або гнійні виділення під середньою носовою раковиною.

• Поліпи в середньому носовому ході (при поліпозній та полі­позно-гнійній формах гаймориту).

Для діагностики хронічного верхньощелепного синуситу виконують оглядову та контрастну рентгенографію або комп’ютерну томографію та вдаються до діагностичної пункції.

Лікування

1. Повторні пункції пазухи з подальшим її промиванням та введенням антибактеріальних препаратів, кортикостероїдів, протеолітичних ферментів тощо.

2. Промивання пазухи через дренажну трубочку, яку вводять в пазуху при першій пункції та залишають до кінця лікування (на 5-8 діб).

3. Медикаментозні засоби у ніс (судинозвужувальні, протиалергічні краплі чи аерозолі тощо).

4. Фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, фонофорез, електрофорез тощо).

5. При загостренні процесу (погіршанні загального стану та підвищенні температури) застосовують внутрішнє чи парентеральне ведення антибіотиків та сульфаніламідів.

6. Хірургічне лікування – гайморотомію виконують при полі­позній та поліпозно-гнійній формах верхньощелепного синуситу або при неефективному лікуванні катаральної чи гнійної його форм; а також при підозрі чи виникненні ускладнень захворювання (внутрішньочерепних чи орбітальних). Мета цієї операції полягає у видаленні патологічного вмісту з пазухи та у створенні надійного сполучення (отвору) пазухи з порожниною носа.

відео

ХРОНІЧНИЙ ФРОНТИТ

Клініка

1. Відчуття тиску в ділянці лобних пазух і перенісся.

2. Тупий біль в усій лобній ділянці, який посилюється при нахиленні голови донизу або при натужуванні хворого.

3. Слизово-гнійні виділення з носа.

4. Можливі нориці у медіальному куті ока.

 Риноскопія

• Слизові або гнійні виділення в середньому носовому ході.

• Набряк слизової оболонки переднього кінця середньої носової раковини.

• Поліпи в середньому носовому ході (при поліпозній і полі­поз­но-гнійній формах фронтиту).

Для діагностики хронічного фронтиту вдаються до:

1. Рентгенографії.

2. Комп’ютерної томографії.

3. Пробного проколу лобної пазухи – трепанопункції, яку виконують спеціальним інструментом – трепаном.

Лікування

1. Забезпечення відтоку запального секрету з лобної пазухи (судинозвужувальні краплі в ніс).

2. Фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, фонофорез, електрофорез тощо).

3. Ліквідація патології в носі (видалення поліпів, конхотомія, резекція викривленої носової перегородки тощо).

4. Операція на лобній пазусі – фронтотомія – виконується при хронічному поліпозному або при поліпозно-гнійному фронтиті, наявності нориці чи при підозрі на внутрішньочерепне або орбі­тальне ускладнення. Фронтотомію також виконують при відсутності ефекту консервативних методів лікування. Мета цієї операції – видалення патологічного вмісту з лобної пазухи та віднов­лення надійного сполучення пазухи з порожниною носа.

 

 

 ХРОНІЧНИЙ ЕТМОЇДИТ

Клініка

·    1. Відчуття тиску в ділянці перенісся.

·    2. Утруднене носове дихання.

·    3. Гнійні або слизисто-гнійні виділення з носа.

·    4. Порушення нюху.

·    5. Можливе погіршення зору (при ураженні зорового нерва внаслідок переходу запалення із задніх комірок решітчастого лабіринту).

Риноскопія

• Набряк та почервоніння слизової оболонки середнього і верх­нього носових ходів.

• Гнійні або слизисто-гнійні виділення в середньому і верх­ньому носових ходах.

• Множинні поліпи (при поліпозній і поліпозно-гнійній формах) в середніх і верхніх відділах носа.

• Наявність (іноді) нориці біля внутрішнього кута орбіти із слизисто-гнійним або гнійним виділенням.

Для діагностики етмоїдиту вдаються до рентгенографії і комп’ютерної томографії.

Лікування

1. Судинозвужувальні та протизапальні краплі в ніс.

2. Фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, фонофорез, електрофорез тощо).

3. Хірургічне розкриття комірок решітчастого лабіринту – етмо­їдотомія з видаленням патологічно зміненої тканини та створення сполучення з носом.

VIDEO

ХРОНІЧНИЙ СФЕНОЇДИТ

Клініка

1. Головний біль з розповсюдженням на потиличну або тім’яну ділянку.

2. Слизисто-гнійні виділення з носа.

3. Слизисто-гнійні виділення можуть виділятися через носоглотку – відхаркуватись, заковтуватись чи спльовуватись.

4. Можливе зниження зору.

Задня риноскопія

• Гній або кірки в носоглотці.

• Запалення слизової оболонки носоглотки внаслідок постій­ного подразнення гнійними виділеннями.

Для діагностики сфеноїдиту вдаються до рентгенографії, комп’ютерної томографії, зондування та промивання основної пазухи спеціальним катетером через вивідний отвір у верхньому носовому ході.

 Лікування

1. Введення судинозвужувальних засобів на турунді у верхні відділи носа.

2. Зондування і промивання основної пазухи.

3. Хірургічне розкриття пазухи (при поліпозній і поліпозно-гнійній формах).

  ОРБІТАЛЬНІ ТА ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ УСКЛАДНЕННЯ РИНОГЕННОГО ПОХОДЖЕННЯ

  Орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення риногенного походження частіше бувають при захворюваннях лобних, основних пазух та решітчастого лабіринту і значно рідше при верхньощелепних синуситах. Ці важкі ускладнення виникають через сусідство навколоносових пазух з орбітою та передньою черепною ямкою, оскільки мають спільну стінку.

  Шляхи проникнення інфекції з навколоносових пазух в порожнину черепа і в орбіту:

·     1.      контактний,

·     2.      гематогенний,

·     3.      лімфогенний.

  Найчастіші внутрішньоорбітальні ускладнення:

·     1.      реактивний набряк клітковини орбіти та повік,

·     2.      негнійний та гнійний остеопериостит орбіти,

·     3.      абсцес повік,

·     4.      субперіостальний абсцес,

·     5.      ретробульбарний абсцес,

·     6.      флегмона орбіти.

Клініка орбітальних ускладнень:

   1/ набряк і гіперемія повік і кон’юнктиви,

 2/ екзофтальм,

 3/ погіршення зору (нерідко до повної втрати),

 4/ біль в ділянці орбіти,

 5/ двоїння в очах,

 6/ поява гнійних нориць на місці найбільшого випинання м’яких тканин в ділянці орбіти,

 7/ порушення рухомості очного яблока,

 8/ підвищення температури тіла (при ретробульбарному абсцесі і флегмоні орбіти до гектичної).

  Найчастіші внутрішньочерепні ускладнення:

·     1.      гнійний менінгіт,

·     2.      тромбоз венозних пазух твердої мозкової оболонки,

·     3.      епідуральний абсцес,

·     4.      субдуральний абсцес,

·     5.      абсцес лобної частки мозку.

  Клініка внутрішньочерепних ускладнень:

1/ головний біль,

2/ блювання,

3/ головокружіння,

4/ психічні розлади (порушення уваги, пам’яті, мови, сонливість тощо),

5/ ригідність потиличних м’язів (особливо при менінгіті),

6/ вимушене положення хворого в ліжку (лежить на боку з закинутою головою і притиснутими до живота колінами і зігнутими руками),

7/ симптоми ураження черепно-мозкових нервів (парези, паралічі, розлади чутливості і секреторні порушення),

8/ підвищення температури тіла (нерідко до гектичної),

9/ екзофтальм, набряк повік і кон’юнктиви (при сінустромбозі),

10/ зміни з боку спинно-мозкової рідини (витікає під тиском, набуває мутного забарвлення, підвищується кількість білка і формених елементів).

 

 Діагностика

 1/ анамнез,

 2/ ЛОР-огляд,

 3/ рентгенографія (оглядова, комп’ютерна),

 4/ спинномозкова пункція.

  Лікування

1/ Хірургічне – розкриття відповідної навколоносової пазухи з послідуючим накладанням широкого сполучення з носовою порожниною та дренуванням патологічного процесу з порожнини черепа чи з орбіти;

2/ Консервативне: антибактерійна терапія – антибіотики широкого спектру дії, краще внутрішньовенно, такими що проникають через гематоенцефалічний бар’єр, сульфаніламіди, кортикостероїди, сечогінні, антигістамінні тощо.

  Прогноз при орбітальних та внутрішньочерепних ускладненнях риногенного походження залишається завжди досить серйозним. Лише при своєчасному радикальному хірургічному втручанні з метою ліквідації первинного інфекційного вогнища і масивній антибактерійній терапії можна надіятись на сприятливий результат.