КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ, ФІЗІОЛОГІЯ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА, ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ ГЛОТКИ, ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ, БРОНХІВ І СТРАВОХОДУ

1.     КЛІНІЧНА nАНАТОМІЯ, ФІЗІОЛОГІЯ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА, ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ, ГЛОТКИ, ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ, БРОНХІВ І СТРАВОХОДУ.

2.     ХВОРОБИ НОСА: ВИКРИВЛЕННЯ НОСОВОЇ ПЕРЕГОРОДКИ, ФУРУН­КУЛ НОСА, ГОСТРИЙ ТА ХРОНІЧНІ РИНІТИ.

3.     ХВОРОБИ ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ: ГОСТРІ ТА ХРОНІЧНІ СИНУЇТИ, ОРБІТАЛЬНІ ТА ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ УСКЛАДНЕННЯ РИНОГЕННОГО ПОХОДЖЕННЯ. КУРАЦІЯ ХВОРИХ.

КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ, nФІЗІОЛОГІЯ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА, ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ ГЛОТКИ, ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ, nБРОНХІВ І СТРАВОХОДУ

Клінічна анатомія nноса

Ніс є початковим відділом nверхніх дихальних шляхів і поділяється на зовнішній ніс, порожнину носа та nнавколоносові пазухи.

Зовнішній ніс своєю формою нагадує неправильну тригранну nпіраміду. Верхній відділ носа, що міститься під лобною кісткою, називається коренем носа. Дві бокові поверхні носа nсходяться під кутом, утворюючи спинку nноса, яка внизу закінчується кінчиком n(верхівкою) носа. Нижні відділи зовнішніх поверхонь носа називаються nкрилами носа, а нижні їх вільні краї обмежують ззовні вхід в порожнину носа – ніздрі.

 

 

Анатомія зовнішнього носа: 1 – ніздрі; 2 – верхівка носа; 3 – nвеликий крильний хрящ; 4 – малі крильні хрящі; 5 – боковий хрящ носа; 6 – nспинка носа; 7 – лобний відросток верхньої щелепи; 8 – носова кістка; 9 – nносовий відросток лобної кістки; 10 – вхід у носослізний канал з боку орбіти; n11 – слізна кістка.

Зовнішній ніс складається nз кісткових, хрящових і м’яких тканин. Кістковий відділ носа утворений парними nносовими кістками, що з’єднуються з носовими відростками лобної кістки і двома nлобними від­ростками верхньої щелепи. Хрящовий відділ зовнішнього носа складається nз кількох парних хрящів: латеральних трикутної форми хрящів носа, великих nкрильних хрящів і малих крильних хрящів. Зовнішній ніс вкритий шкірою, яка nмістить велику кількість сальних залоз.

 

Порожнина носа межує: зверху – через ситоподібну плас­тину решітчастої nкістки з передньою черепною ямкою, знизу – через тверде піднебіння з порожниною nрота, з боків – через тонку кісткову пластину з орбітами і навколоносовими nпазухами. Назовні порожнина носа відкривається ніздрями, а назад через два nпоруч розташованих овальної форми отвори (праву і ліву хоани) з’єднується з носоглоткою.

Анатомія перегородки носа: 1 – тверде піднебіння; 2 n– леміш; 3 – основна пазуха; 4 – турецьке сідло; 5 – вічко основної пазухи; 6 – nситопо­дібна пластинка решітчастої кістки; 7 – півнячий гребінь; 8 – лобна nпазуха; 9 – вертикальна пластинка решітчастої кістки; 10 – носова кістка; 11 – nчотирикутний хрящ перегородки носа.

Перегородка носа ділить носову порожнину на дві nполовини: праву і ліву. Вона складається з двох частин: кісткової і хрящової . nКісткова (задньо-верхня) частина утворена лемешем і перпендикулярною пластинкою nрешітчастої кістки, а хрящова (передньо-нижня) – чотирикутним хрящем.

Зовнішня, або бокова, стінка порожнини носа є найбільш склад­ною nі дуже важливою в практичному відношенні. В її утворен­ні беруть участь такі nкісткові утвори: носова кістка, лобний відросток верхньої щелепи, слізна nкістка, решітчаста кістка, піднебінна кістка і крилоподібні відростки основної nкістки.  

 

 

Анатомія nноса та носоглотки: 1 – вічко слухової труби; 2 – глотковий мигдалик; 3 – основна пазуха; 4 – nвічко основної пазухи; 5 – ситоподібна пластинка решітчастої кістки; 6 – лобна nпазуха; 7 – верхня носова раковина; 8 – середня носова раковина; 9 – нижня nносова раковина; 10 – присінок носа; 11 – тверде піднебіння.

На зовнішній стінці nпорожнини носа з кожного боку є три nраковини: нижня, середня і верхня. Середня і верхня носові раковини nналежать до решітчастої кістки, а нижня є самостійною кісточкою, що має вигляд nтонкої зігнутої пластини. Відповідно до носових раковин на зовнішній стінці nпорожнини носа, розрізняють носові ходи: nнижній, середній і верхній. Нижній nносовий хід міститься між дном порожнини носа і нижньою носовою раковиною, середній – між нижньою і середньою nносовими раковинами, верхній – між nсередньою і верхньою носовими раковинами. Крім того, є загальний носовий хід, який має вигляд вузької щілини, розміщеної nміж перего­родкою носа і вільними краями всіх носових раковин.

Порожнина носа через nособливі отвори – вічка – nсполучається з навколоносовими пазухами. В середній носовий хід відкриваються nбільшість пазух: верхньощелепна (гайморова), лобна, а також передні й середні nкомірки решітчастої кістки. Вивідні отвори цих пазух містяться під середньою nносовою раковиною – у півмісяцевій nщілині, яку вперше описав М.І. Пирогов. У верхній носовий хід відкриваються nзадні комірки решітчастого лабіринту й основна пазуха.

 

Анатомія порожнини носа nта навколоносових пазух: 1 – верхньощелепна пазуха; 2 – передні комірки nрешітчастої кістки; 3 – середні комірки решітчастої кістки; 4 – лобна пазуха; 5 n– верхня носова раковина; 6 – вічко передніх комірок решітчастої кістки; 7 – nсередня носова раковина; 8 – вічко верхньощелепної пазухи; 9 – нижня носова nраковина; 10 – перегородка носа; 11 – загальний носовий хід; 12 – нижній nносовий хід; 13 – середній носовий хід; 14 – верхній носовий хід.

Під нижньою носовою раковиною на n1,5-2 см назад від її пе­реднього кінця відкривається носослізний канал, який з’єднує nпорожнину носа з орбітою.

Верхня стінка, або дах nпорожнини носа, утворена ситоподібною пластинкою решітчастої кістки, через nотвори якої в ніс з черепа проходять гілочки нюхового нерва, артерії та вени.

Нижня стінка, або дно nносової порожнини утворена піднебінним відростком верхньої щелепи та nгоризонтальною пластинкою піднебінної кістки.

Уся порожнина носа nвистелена слизовою оболонкою, nвкритою багаторядним циліндричним миготливим епітелієм, рух війок якого nспрямований назад – в напрямку хоан та носоглотки. Присінок носа вкритий nшкірою, що має волоски та сальні залози, в яких може розвиватись запальний nпроцес – виникають фурункули.

У порожнині носа nрозрізняють дихальну і нюхову зони (ділянки). Такий розподіл не зовсім точний, nоскільки струмінь повітря під час вдиху проходить не тільки через дихальну nзону, а завихрюється і проникає у верхні ділянки порожнини носа – у нюхову nзону. Лише під час видиху повітря проходить переважно через дихальну ділянку. nВважають, що дихальна зона займає, в основному, ниж­ній і середній носові ходи, nа нюхова – верхню частину середньої носової раковини, всю поверхню верх­ньої но­сової nраковини і протилежну частину перегородки носа.

Слизова оболонка нюхової nділянки характеризується дуже складною і високодиференційованою будовою. Вона nмістить нюхові й підтримуючі клітини. До нюхових клітин підходять нервові nволокна нюхового нерва, які об’єднуються в невеликі пучки і заглиблюються в nслизову оболонку. В слизовій оболонці носа (особливо в дихальній зоні) nрозміщуються чисельні залози, які за характером своєї секреції належать до nслизових.

Кровоносні nсудини nзовнішнього носа такі: артерія спинки носа – кінцева гілка очної артерії (з nбасейну внутрішньої сонної артерії), яка йде до шкіри кореня і спинки носа, і nкутова артерія (з басейну зовнішньої сонної артерії), яка йде до внутріш­нього nкута ока, де вказані судини анастомозують між собою. Вени зовніш­нього носа та nприлеглих ділянок дуже тонкостінні та не мають клапанів, тому в них може nвиникати ретроградний (зворотний) потік крові – з обличчя у порожнину черепа,­ n– що часто є причиною розвитку важких внутрішньочерепних ускладнень при nфурункулах зовнішнього носа.

Кровопостачання порожнини носа nздійснюють передня і задня решітчасті артерії (гілки внутрішньої сонної nартерії) та крилопіднебінна артерія (гілка верхньощелепної артерії), яка є nоснов­ним джерелом кровопостачання порожнини носа. Вени носової порожнини nповторюють хід однойменних артерій.

Шкіра зовнішнього носа та слизова nобо­лонка порожнини носа мають поверхневу і глибоку сітку лімфатич­них судин, nщо сполучаються з підоболонковим простором головного мозку. Ця обставина nвідіграє неабияку роль у поширенні інфекції з носа в порожнину черепа.

Чутливі нерви носа походять від першої і другої гілок трійчас­того нерва. nГілки нюхового нерва проникають у порожнину носа через отвори ситоподібної nпластинки решітчастої кістки, їх закінчення підходять до нюхових клітин, nутворюючи рецептори. Центральні відділи нюхового аналізатора знаходяться в nособливих високодиференційованих ділянках нюхової зони кори головного мозку.

Клінічна анатомія nнавколоносових пазух

Навколоносові пазухи – це nневеликі за об’ємом порожнини, які знаходяться у кістках лицевого черепа. Усі nвони в нормі заповнені повітрям, яке проникає сюди з порожнини носа через вічка nабо канали.

Верхньощелепна, або гайморова, пазуха парна, є найбільшою серед nнавколоносових пазух і за своєю формою нагадує три- або чотиригранну піраміду. nЇї об’єм становить в середньо­му 8-10 мл, nа іноді сягає 30 мл . Пазуха має 5 nстінок: верхню, нижню, внутрішню, задню і передню.

 

n

Анатомія порожнини носа та навколоносових пазух: 1 – верхньощелепна nпазуха; 2 – передні комірки решітчастої кістки; 3 – середні комірки решітчастої nкістки; 4 – лобна пазуха; 5 – верхня носова раковина; 6 – вічко передніх комірок nрешітчастої кістки; 7 – середня носова раковина; 8 – вічко верхньощелепної nпазухи; 9 – нижня носова раковина; 10 – перегородка носа; 11 – загальний nносовий хід; 12 – нижній носовий хід; 13 – середній носовий хід; 14 – верхній nносовий хід.

Верхня стінка гайморової nпазухи є нижньою стінкою орбі­ти, через цю стінку можливе поширення інфекції з nверхньощелепної пазухи на очницю та носослізні шляхи.

Нижня стінка пазухи nутворена твердим піднебінням, в її передньо-зовнішніх відділах в просвіт пазухи nможуть виступати корінці 4-7 верхніх зубів, запалення яких часто спричиняє nзахво­рювання пазухи.

Задня стінка пазу­хи nвідповідає верхньощелепному горбові, що відділяє пазуху від крилопіднебінної nямки. Передня, або лицева, стінка пазухи утворює передню стінку верхньої nщелепи. На передній стінці знаходиться вдавлення – собача ямка, вище якої відкривається канал, де про­ходить друга nгілка трійчастого нерва.

Внутріш­ня стінка nверхньощелепної пазухи відповідає рівню нижнього і середнього носових ходів. У nсвоїх нижніх відділах ця стінка товста, а вгорі – на рівні середнього носового nходу – тоншає і в певних ділянках може складатись лише з двох шарів слизової nобо­лонки. На цій стінці знаходиться вічко (діаметр отвору – приблизно 3-5 мм), через яке nверхньощелепна пазуха сполучається із середнім nносовим ходом порожнини носа. Внутріш­ня стінка пазухи під нижньою носовою nраковиною (нижній носовий хід) є місцем її проколу, що застосовується для nдіагностики та лікування захворювань пазухи. Ця стінка межує також з кістковими nкомірками решітчас­того лабіринту, звідки запальний процес може переходити на nверхньощелепну пазуху.

Лобна пазуха парна, міститься в товщі луски лобної кістки. У nній розрізняють передню, задню, внутрішню і нижню стінки. Середній об’єм пазухи nскладає 5 мл. Досить часто обидві nпазухи (ліва і права) в однієї людини розвинені нерівно­мірно. Іноді немає nоднієї або навіть обох лобних пазух. Вивідний протік цієї пазухи – лобно-носовий канал – відкривається у середній носовий хід, має довжину 12-16 мм та є досить вузьким і nпокрученим. Такі особливості будови лобно-носового каналу зумовлюють утруднений nвідтік ексудату з пазухи, що сприяє розвитку запальних процесів.

Решітчастий лабіринт скла­дається (з кожного боку) з n3-10 невеликих кісткових комірок (клітин), що можуть мати різну величину. Їх nподіляють на три групи: передні, серед­ні й задні. Передні та середні комірки решітчастого лабіринту відкриваються у середній носовий хід, а задні – у верхній. n

Основна (клиноподібна) пазуха парна, міститься в тілі основної n(клиноподібної) кістки. У цій пазусі розріз­няють верхню, нижню, перед­ню, nзадню, внутрішню і зовнішню стінки. У передній стінці знаходиться отвір – nвічко, яким основна пазуха відкривається у верхній nносовий хід.

Фізіологічне зна­чення навколоносових пазух  полягає в тому, що вони:

1. Є резонаторами голосу. n

2. Відіграють nамортизаційну роль (під час удару в обличчя вони послаблюють удар).

3. Полегшують вагу nлицевого черепа.  

Фізіологія носа

Ніс виконує дихальну, захисну, nрезонаторну і нюхову функції.

Дихальна функція носа полягає в проведенні nповітря в напрямку нижніх дихальних шляхів. При звичайному носовому диханні nчерез порожнину носа під час одного вдиху чи видиху проходить приблизно 500 мл повітря. Враховуючи те, що в нормі nлюдина робить 16-18 дихальних рухів за хвилину, через ніс за цей час проходить n8-9 л повітря.

Захисна функція носа полягає в зігріванні, зволо­женні, nзнепиленні й знезаражуванні повітря, нейтралізації шкідливих газоподібних nречовин, а також у видаленні сторонніх тіл за допомогою рефлекторних актів nчхання, кашлю та сльозотечі. Під час вдиху повітря “стикається” з нижньою nносовою раковиною, завихрюється і проходить через загальний та середній носові nходи до носоглотки. При завихренні пил та бактерії, що містяться в повітрі nкраще, контактують із слизовою оболонкою, прилипають до носового слизу й nосідають на стінках порожнини носа. Слиз, що виділяється залозами слизової nоболонки носа, зволожує повітря, має бактерицидну дію та може нейтралізувати nдим і шкідливі хімічні речовини. Частинки пилу, що осіли на стінках порожнини nноса, пере­носяться миготливим епітелієм до носо­глотки, а потім випльовуються nабо проковтуються.

Добре кровопостачання слизової nоболонки носа, завихрення повітря при проходженні через носову порожнину nсприяють його зігріванню та зволоженню. Тому повітря, яке потрапляє в леге­ні, nпросуваючись через порожнину носа, зігрівається, зволожується та значною мірою nочищається від пилу і бактерій. При диханні ротом усі ці шкідливості не nусуваються і непідготовлене повітря безпосередньо потрапляє у глотку, гортань і nнижні дихальні шляхи, викликаючи в них різноманітні патологічні зміни. Таким nчином, носове дихання є фізіологічним і тому має великі переваги перед ротовим. n

VIDEO VIDEO

Порожнини носа та nнавколоносових пазух є резонаторами nголосу. Завдяки цій функції голос людини набуває гучності та тембру n(забарвлення), а з розвитком патологіч­них станів порожнини носа чи пазух – nзмінюється. При відсутності або порушенні носового дихання голос втрачає свою nгучність та набуває глухуватого, носового відтінку – стає гугнявим. Таке явище nмає назву закритої гугнявості. Якщо у хворого внаслідок патологічного проце­су nвиникає параліч м’якого піднебіння, то під час розмови носо­глотка постійно nзалишається відкритою, тому звуки теж набувають носового відтінку. Цей стан nносить назву відкритої гугнявості.

Нюхова функція забезпечується тим, що, проходячи разом з nповітрям через нюхову зону, пахучі речовини подразнюють рецептори нюхового nаналіза­тора. Це викликає у людини нюхові відчуття. Роль нюху полягає не тільки nв контролі якості тих речовин, які надходять з повітрям у дихальні шляхи, але й nу визначенні, нарівні зі смаком, якості їжі, що надходить у травний тракт. Крім nтого, нюх має велике значення для рефлекторного виділення травних соків.

VIDEO

ОСНОВНІ МЕТОДИ nДОСЛІДЖЕННЯ НОСА І НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

Обстеження хворого із nзахворюванням носа та навколоносових пазух починають з бесіди з ним, під час nякої з’ясовують скарги пацієнта, історію даного захворювання, інші перенесені nзахворювання (збирають анамнез). Потім виконують об’єктивне обстеження носа та nнавколоносових пазух і проводять функціональні дослідження. Оскільки більшість nЛОР-захворювань спричиняються хворобами носа і навколоносових пазух, їх nобстеження повинно передувати дослідженню вуха, глотки чи гортані.

Скарги, які примусили хворого звернутись за допомогою, можуть nвключати: а) біль у зовнішньому носі чи навколишніх ділянках, що може мати nрізний характер, інтенсивність та локалі­зацію; б) утруднення носового дихання nоднією чи обома половинами носа; в) виділення з носа, що бувають серозного, nслизового, гнійного, кров’янистого чи змішаного характеру; г) зниження нюху чи nйого повна відсутність; д) поява неприємного запаху, який відчуває сам хворий nабо оточуючі. Не менш важливо з’ясувати загальне самопочуття хворого, наявність nголовного болю, підвищення температури тіла, ознобу тощо.

При зборі анамнезу хвороби з’ясовують: з яких nпроявів і з якої причини почалося дане захворювання, як воно перебігало, чи nпроводилось у минулому лікування і яке, його ефективність. Потім переходять до nзбору анамнезу життя – цікавляться загальним станом здоров’я, іншими nперенесеними захворюваннями, умовами праці та побуту тощо.

Об’єктивне дослідження носа та навколоносових пазух включає: зовнішній nогляд, пальпацію і перкусію носа та навколишніх ділянок, визначення дихальної nта нюхової функцій носа, проведення передньої та задньої риноскопії, зондування nґудзиковим зондом носових ходів і хоан.

Додаткові nметоди nобстеження, які використовуються при захворюваннях носа та навколоносових nпазух, об’єднують: лабораторні аналізи крові, сечі, спинномозкової рідини та nвиділень з носа (посів на флору та на чутливість до антибіотиків); пункцію nнавколоносових пазух; діафаноскопію; гістологічне дослідження тканин; nрентгенологічні методи обстеження (рентгенографія, комп’ютерна томографія) та nядерно-магнітно-резонансне дослідження; ендоназальні методи дослідження, що nвиконуються за допомогою волоконної оптики тощо.

ОГЛЯД ТА ПАЛЬПАЦІЯ nЗОВНІШНЬОГО НОСА І НАВКОЛИШНІХ ДІЛЯНОК

Огляд зовнішнього носа є складовою частиною огляду всього nобличчя, під час якого визначають стан та цілісність шкірного покриву, набряк nчи деформацію відповідних ділянок, симетричність тканин правого та лівого боків nобличчя. Користуючись загальним освітленням можна також оглянути передні nвідділи порожнини носа. Для цього його верхівку великим пальцем піднімають nугору і водночас незначно повертають голову хворого праворуч і ліворуч.

Пальпацію зовнішнього носа та оточуючих ділянок виконують великим nта вказівним пальцями однієї або обох рук. При цьому визначають: набряк тканин nобличчя, болючість конкретних його ділянок, крепітацію (появу хрусту під час nпальпації), патологічну рухомість тканин черепа (рухомість таких ділянок, які в nнормі є нерухомими). Останні два симптоми допоможуть у діагностиці переломів nкісток лицевого скелета. Поява болючості у місцях проекцій навколоносових пазух nвказує на можливе їх ураження. Так, при запаленні верхньощелепної пазухи nспостерігається болючість під час пальпації верхніх відділів собачої ямки, при nзапаленні лобної пазухи – болючість нижніх відділів чола та верхньо-внутрішньої nстінки орбіти.

Лобні пазухи іноді досліджують nлегким постукуванням по внутрішньо-нижній поверхні чола, яке проводять nвказівним пальцем. При цьому порівнюють больові відчуття на симетричних nділянках правого і лівого боків. Після пальпації носа виконують передню і задню nриноскопію.

 

ВИЗНАЧЕННЯ nДИХАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ НОСА

Необхідний засіб: 

·    n1. жмутик вати або нитка.

Для визначення nпрохідності повітря через порожнину носа лікар по черзі підносить жмутик nрозпушеної вати до кожної ніздрі хворого і пропонує вільно дихати носом – nвизначаючи, так зване, нефорсоване дихання . Потім лікар закриває одну, а потім nіншу ніздрю обстежуваного, притискаючи крило носа до носової пе­регородки своїм nвказівним пальцем. Обстежуваному пропонують робити звичайної сили вдихи і nвидихи через кожну половину носа окремо. Іншою рукою лікар підносить до nвідкритої ніздрі жмутик розпушеної вати та спостерігає за її відхиленнями. При nпорушеній прохідності повітря через відповідну половину носа вата буде nколиватись з меншою амплітудою або зовсім не рухатися. 

ВИЗНАЧЕННЯ nНЮХОВОЇ ФУНКЦІЇ НОСА

Необхідний заcіб:

·    n1.  набір пахучих речовин, що містяться в однакових nпронумерованих флаконах.

Запропоновано багато nметодів дослідження нюху, частина з них передбачає якісне визначення нюхової nфункції, коли пацієнт вказує, чи має запах пахуча речовина, і якщо має – то nякий. Частина методів передбачає кількісну оцінку нюху, коли визначають nмінімальну концентрацію пахучої речовини, що викликає відчуття запаху.

Для визначення нюхової здатності nкористуються загально­відомими пахучими речовинами, які наливають у однакові nфлакони з притертими скляними кришками. Відкритий флакон підносять до однієї nніздрі обстежуваного (іншу – притискують пальцем) та пропонують понюхати nречовину, яка міститься в склянці. Обстежуваний говорить про свої відчуття. З nпахучих речовин для визначення нюхової функції найчастіше застосовують такі: nоцет, етиловий спирт, валеріану, нашатирний спирт, воду тощо. Останню nвикористовують для ідентифікації можливих нюхових галюцинацій та ілюзій. nНашатирний спирт застосовують для виявлення симуляцій, оскільки ця речовина не nтільки спричиняє відчуття свого різкого запаху, а й подразнює слизову оболонку, nщо відчуває пацієнт навіть з повною втратою нюху.

ДОСЛІДЖЕННЯ nНАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

Одним із основних методів nдослідження навколоносових пазух є передня і задня риноскопія (див.). Проводячи nпередню і задню риноскопію, лікар може виявляти в носових ходах патологічні nвиділення, що вказує на ураження тієї чи іншої навколоносової пазухи. Важливу nдіагностичну цінність мають рентгенологічні методи дослідження, пункція nверхньощелепної пазухи (див.), в останні роки все ширшого застосування nнабувають методи ендо­назальної діагностики та лікування за допомогою nспеціальних оптичних приладів та відеоапаратури.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ nМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА ТА НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

Цінну інформацію про стан nнавколоносових пазух та носа можуть надати рентгенологічні методи дослідження. nСеред них застосовують рентгенографію у прямій та боковій проекціях, то­мографію nта комп’ютерну томографію.

На оглядовій рентгенограмі навколоносових пазух з носо-підборідним nприляганням контуруються більшість структур лицевого черепа. У нормі nнавколоносові пазухи добре пневматизовані, щільність їх відображення на знімку nпорівнюють з щільністю зображення орбіт. При патологічних змінах у пазусі на nрентгенограмі розрізняють гомогенне, пристінкове чи нерівномірне затемнення. nГомогенне затемнення пазухи спостерігається при її заповненні ексудатом. nПристінкове затемнення пазух – при потовщенні слизової оболонки її стінок. nПоліпи, пухлина або кіста дають нерівномірне затемнення пазухи.  
nОбзорна рентгенограма навколоносових пазух. ЛП- лобна пазуха; Орб -орбіта; РЛ – nрешітчастий лабіринт; ЗРЛ – затемнення решітчастого лабіринта; ВЧП – nверхньощелепна пазуха; ЗПН – затемнення у порожнині носа; ОП- основна пазуха

Рентгенографія пазух у nбоковій проекції ЛП- лобна пазуха; РЛ – решітчастий лабіринт; ВЩП – nверхньощелепна пазуха; ОП- основна пазуха. Для визначення характеру ураження nнавколоносових пазух носа (здебільшого верхньощелепної) використовують конт­растну рентгенографію. Для цього nбезпосередньо перед рент­генографією проводять пункцію пазухи та вводять у неї nконтрас­т­ну речовину (йодоліпол, сергозин). Якщо просвіт пазухи заповнений nпатологічною тканиною (пухлиною, кістою, поліпом), то на рентгенограмі nспостерігається дефект її наповнення конт­растною речовиною.

Комп’ютерна томографія має ряд переваг над звичайною nрентгенографією, оскільки вона дозволяє виявити патологію не тільки кісткової, nа й м’яких тканин хворого.

В останній час до арсеналу nметодів обстеження структур людського тіла увійшло ядерно-магнітно-резонансне дослі­дження (ЯМРД). Воно з успіхом nзастосовується при захворюваннях носа, навколоносових пазух, вуха та горла. nПеревагою цього методу є те, що хворий не зазнає шкідливого впливу nрентгенівського проміння, а зображення об’єкта не завуальовує суперпозиція nкісткової тканини. Недоліком цього метода є порівно висока вартість nдослідження. 

ПУНКЦІЯ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНОЇ ПАЗУХИ

Необхідні засоби:

·    n1. Голка довжиною 8-10 см із зігнутим кінцем n(голка Куликовського).

·    n2. Тонкий зонд з нарізкою на робочому кінці.

·    n3. Носорозширювач.

·    n4. Стерильна вата.

·    n5. Розчин анестетика (1-2% розчин дикаїну або 10 % розчин nлідокаїну з адреналіном у співвідношенні 1:10).

·    n6. Шприц об’ємом 10-20 мл.

·    n7. 100 мл nтеплого дезінфікуючого розчину (фурациліну 1:5000).

Перед проведенням пункції слід nзнеболити слизову оболонку нижнього носового ходу змащуванням його стінок nанестетиком на зонді.

При знеболюванні слід щільно nнамотувати вату на зонд з нарізкою, оскільки при виведенні зонда з носа вата nможе залишитись в носовому ході, де її буває дуже важко знайти.

Голку Куликовського вводять у nнижній носовий хід та орієнтують її напрямок на зовнішній кут однойменного ока. nПросувають голку трохи глибше, проникаючи через кісткову стінку пазухи у її nпросвіт. При цьому виникає характерний хрус­кіт. Приєднують до голки наповнений nшприц та промивають дезінфікуючим розчином до отримання чистих промивних вод. nПотім вводять у пазуху лікарський середник. При проведенні контрастної nрентгенографії в просвіт пазухи вводять контрастну речовину.

Пункція дає nможливість визначити:

·    n1. Прохідність вічка, що сполучає верхньощелепну пазуху з nпорожниною носа.

·    n2. Характер патологічного вмісту (гній або слиз), якщо nвін є.

·    n3. Об’єм пазухи.

·    n4. При необхідності цитологічні та мікробіологічні nвластивості ексудату з використанням додаткових досліджень. Окрім того, пункція nслужить одним із методів лікування гострих та хронічних синуситів.

VIDEO

 

Іншим сучасним методом nдослідження носа та навколоносових пазух є ендоназальне nдослідження з використанням волоконної оптики. Для цього застосовують тонкі n(4 мм в діаметрі) ригідні (тверді) ендоскопи та набір nспеціальних інструментів . Використання ендо­скопів, що мають різний кут зору – n0° (прямий), 30°, 70° та 90°, дозволяє обстежити різноманітні структури, які nнеможливо оглянути при звичайній риноскопії, а також провести хірургічне nвтручання. Освітлення необхід­ної ділянки забезпечується холодним світлом через nгнучкий світловід від спеціального джерела. Перед оглядом, безумовно, слід nпровести належну анестезію носа.

Клінічна анатомія nглотки

Глотка є порожнинним nорганом, що розташований між порожнинами носа і рота спереду та гортанню і nстравоходом – знизу. Вона одночасно є частиною дихального і харчового трактів, nу ній перехрещуються як повітроносний, так і травний шляхи. Відповідно до nцього, глотка має 7 отворів, якими сполучається із сусід­німи органами:

·    n1. Дві хоани (з порожниною носа).

·    n2. Два вічка слухових труб (з барабанними порожнинами).

·    n3. Зів (з порожниною рота).

·    n4. Вхід в гортань (з гортанню, далі – трахеєю).

·    n5. Вхід у стравохід (зі стравоходом).

Глотка складається з nтрьох відділів: носоглотки, ротоглотки та гортаноглотки.

Носоглотка (верхня частина глотки) – порожнина, що знаходиться nпозаду від порожнини носа та сполучається з нею через праву та ліву хоани. На nбокових стінках носоглотки відкриваються два глоткові вічка слухових n(євстахієвих) труб, які розташовані на рівні задніх кінців нижніх носових nраковин та з’єднують носоглотку з барабанними порожнинами.

Біля кожного з вічок nрозміщені невеликі скупчення лімфоїд­ної тканини – трубні мигдалики. На nзадньо-верхній стінці носо­глотки є скупчення лімфоїдної тканини, яка утворює nглотковий, або третій, мигдалик. У дітей до 5-6 років цей мигдалик часто nзбільшується (аденоїди) так, що перекриває собою просвіт хоан та утруднює nносове дихання. З віком глотковий мигдалик зменшується і на період статевого дозрівання nзалишається у вигляді розлитого скупчення лімфоїдної тканини, що незначно nвиступає над поверхнею слизової оболонки та вкриває склепіння носоглотки.

 

Анатомія носоглотки (вигляд ззаду): 1 – глотковий мигдалик; 2 n– трубний валик; 3 – глоткове вічко слухової труби; 4 – обриси хоани; 5 – nзадній край перегородки носа; 6 – задня поверхня язичка; 7 – задній край nнижньої носової раковини; 8 – задній край середньої носової раковини; 9 – nзадній край верхньої носової раковини.

n

 

 

Анатомія носа та глотки: 1 – гортаноглотка 2 – nротоглотка; 3 – носоглотка; 4 – слухова труба; 5 – глотковий мигдалик; 6 – nбарабанна перетинка; 7 – слухові кісточки; 8 – основна пазуха; 9 – лобна пазуха; n10 – верхня носова раковина; 11 – середня носова раковина; 12 – нижня носова nраковина; 13 – тверде піднебіння; 14 – глоткове вічко слухової труби; 15 – nм’яке піднебіння; 16 – надгортанник.

Площиною, що є продовженням nтвердого піднебіння назад, носоглотка відділяється від середньої частини глотки n– ротоглотки.

Ротоглотка – середня частина глотки; бокові та задня її стінки є nпродовженням відповідних стінок носоглотки та продовжуючись донизу переходять nна нижній відділ глотки. Спереду ротоглотка через зів сполучається з порожниною nрота. Зів обмежується: зверху – м’яким nпіднебінням та язичком, знизу – коренем язика, з боків – передніми та задніми піднебінними дужками. n

Між піднебінними дужками nз обох боків розташовані піднебінні nмигдалики (правий і лівий). На їх поверхні, зверну­тій у порожнину зіва, є nчисельні глибокі розгалужені щілини – лакуни n(або крипти). Плоский епітелій, який вкриває вільну поверхню мигдаликів, nвистилає також і лакуни. У лакунах можуть накопичуватись секрет, злущений nепітелій та рештки їжі, утворюючи пробки. У товщі слизової оболонки задньої та nбокових стінок глотки є невеликі скупчення лімфоїдної тканини, що називаються лімфоїдними фолікулами задньої стінки nта боко­вих валиків глотки.

На задній поверхні кореня nязика розташоване ще одне скупчення лімфоїдної тканини – язиковий мигдалик.

Анатомія ротоглотки: 1 – язичок; 2 – задня піднебінна nдужка; 3 – піднебінний мигдалик; 4 – передня піднебінна дужка; 5 – боковий nвалик ротоглотки; 6 – корінь язика; 7 – лімфоїдні фолікули задньої стінки nглотки.

Ці лімфоїдні скупчення nглотки утворюють лімфаденоїдне глоткове nкільце (Вальдеєра-Пирогова), що включає: 

 

·    n1. Два піднебінні мигдалики.

·    n2. Два трубні мигдалики.

·    n3. Один глотковий мигдалик.

·    n4. Один язиковий мигдалик.

Горизонтальною площиною, nяку умовно проводять через верхній край надгортанника або корінь язика, nротоглотка відділя­ється від гортаноглотки.

Гортаноглотка – нижня частина глотки, яка має лійкоподібну nформу, що звужуючись донизу, переходить у стравохід. Вона, ніби мішок, обгортає nмайже зі всіх боків гортань. У передньо-верхній її частині між коренем язика та nнадгортанником, розташовані валекули. nУ задньо-нижній частині гортаноглотки з обох боків гортані знаходяться nзаглибини – грушоподібні синуси.

Стінки глотки вкриті слизовою nоболонкою, яка містить багато слизових залоз, що виділяють секрет. Носоглотка nвкрита миготливим епітелієм, який є продовженням аналогічного покриву порожнини nноса та відіграє значну роль в очищенні та знезараженні повітря. Рото- та nгортаноглотка, на відміну від носоглотки, вкриті незроговілим плоским nепітелієм. Під слизовою оболонкою глотки розташовані м’язи, які звужують її nпросвіт, а також напружують та піднімають м’яке піднебіння. Узгоджена дія цих nм’язів примушує харчову грудку під час ковтка просуватись в напрямку до nстравоходу, не потрапляючи у носоглотку та хоани.

Фізіологія глотки

Глотка виконує чотири основні nфункції:

·    n1. Дихальну – проходження повітря у гортань.

·    n2. Проходження рідини та їжі у стравохід.

·    n3. Захисну – запобігання проникненню сторонніх тіл та nподразнюючих речовин (хімічне та термічне подразнення) у нижчерозміщені відділи nтравної та дихальної систем; участь в імунітеті, а також зігрівання, зволоження nта знезараження повітря тощо.

·    n4. Мовну – артикуляція та резонанс звуків під час nмовлення.

Оскільки по глотці проходить як nповітря, так і їжа, існують рефлекторні механізми, які регулюють ці процеси.

Коли людина дихає носом, м’яке nпіднебіння звисає вниз та відкриває шлях для проходження повітря з носа та носоглотки nчерез рото- і гортаноглотку в напрямку до гортані та трахеї і, навпаки, під час nковтання м’яке піднебіння піднімається і щільно притискається до задньої стінки nглотки, чим відділяє носоглотку від середньої частини глотки. Це попереджує nможливість потрапляння їжі в носоглотку і ніс, що іноді трапляється при nпаралічах м’якого піднебіння, наприклад, після дифтерії.

Оскільки слизова оболонка глотки nмає смакові нервові закін­чення (на м’якому піднебінні й біля кореня язика), nвона виконує ще й смакову функцію.

Рефлекторне скорочення м’язів nглотки при різних термічних чи хімічних подразненнях або при потраплянні nсторонніх тіл, є одним з проявів захисної функції глотки.

Лімфаденоїдне глоткове кільце nтеж, в основному, виконує захисну функцію, яка полягає у формуванні імунітету – nв мигдаликах дозрівають лімфоцити.

Функціональне дослідження nпорожнини рота й глотки, якщо не торкатись акту жування й ковтання, зводиться nдо визначення смаку. З цією метою використовують розчини для визначення:

·    n1. Солодкого смаку (розчин цукру).

·    n2. Гіркого (розчин хініну).

·    n3. Солоного (розчин кухонної солі).

·    n4. Кислого (розчин оцту).

Розчини наносять скляною паличкою nокремо на праву й ліву половини язика при щільно закритому носі, щоб виключити nнюхові відчуття. Полосканням рота перед кожним новим дослідженням видаляють nрештки раніше нанесеної речовини.

У зв’язку з різною nіннервацією, передня й задня частини язика мають бути досліджені окремо.

У глотці є три відділи, nкожен з яких досліджують притаманним йому способом. Основними серед них є: nорофарингоскопія – дослідження ротової частини глотки та порожнини рота, nепіфарингоскопія – дослідження носоглотки, та гіпофарингоскопія – дослідження nгортаноглотки.

відео

  
nОРОФАРИНГОСКОПІЯ
nОсобливості проведення орофарингоскопії в дітей Деякі діти перешкоджають nпроведенню дослідження: не відкривають рот, рухають головою, хапають за руки лікаря nтощо. У таких випадках слід фіксувати малюка на колінах помічника. Якщо дитина nміцно стискає губи і не дає завести шпатель у присінок рота, слід притиснути nпальцями ніздрі (закрити ніс) й у момент, коли малюк відкриє рот, щоб вдихнути nповітря, швидко ввести шпатель у порожнину рота. Дітям, які вперто стис-кають nщелепи, іноді доводиться вводити шпатель через кут рота – позаду заднього nкорінного зуба та натиснути на корінь язика. Це викликає блювотний рух, дитина nрефлекторно відкриває рот. Цим моментом користуються, щоб швидко оглянути nпорожнину рота та глотки   
nЕПІФАРИНГОСКОПІЯ (ЗАДНЯ РИНОСКОПІЯ)       
nНеобхідні засоби: 1. Лобний рефлектор. 2. Шпатель. 3. Носоглоткове (маленьке) nдзеркальце з держальцем. 4. Спиртівка (медична сестра повинна слідкувати, щоб спиртівка nбула заповнена спиртом). 5. Сірники або запальничка. 6. Джерело світла n(електрична лампа – 100 Вт). Закріплюють носоглоткове дзеркальце у держальці, nзапалюють спиртівку та нагрівають дзеркальце до температури 45-50° С, щоб воно nне запотівало. У праву руку беруть носоглоткове дзеркальце, а в ліву – шпатель n(рис. 2.5). І дзеркальце, і шпатель тримають як олівці, щоб власні руки лікаря nне заступали об’єкт дослідження.

відео
n
n

Пропонують хворому відкрити рот nта натискають шпателем на передні дві третини язика. Заводять нагріте nдзеркальце за м’яке піднебіння та просять хворого дихати носом. При цьому nоглядають носоглотку, зображення якої по частинах бачать у дзеркальці, незначно nзмінюючи його орієнтацію у глотці.       
nГІПОФАРИНГОСКОПІЯ (НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ)
nГортанну частину глотки можна оглянути кількома способами. У прямому зображенні n- при сильному відтискуванні кореня язика вниз і вперед, що краще виконати nзігнутим шпателем. Іншим методом дослідження гортаноглотки є непряма nгіпофарингоскопія, вона проводиться за допомогою гортанного (великого) nдзеркальця та марлевої серветки і виконується так само, як непряма nларингоскопія. При цьому оглядають грушоподібні синуси, валекули та вхід до nстравоходу.

відео

ПАЛЬПАЦІЯ ШИЇ ТА nПІДЩЕЛЕПНИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ

Перед пальпацією nзвертають увагу на стан шкірних покривів шиї, слизової оболонки губ, положення nголови хворого. При деяких захворюваннях ЛОР-органів (паратонзилярний або nзаглотковий абсцес, ускладнені сторонні тіла глотки і стравоходу тощо) пацієнти nтримають голову нахиленою вперед або у хворий бік, а при необхідності повернути nїї в сторону – повертають голову разом з корпусом.

Пальпацію виконують теплими і nчистими руками та проводять обережно, намагаючись не викликати (посилити) біль nу хворого, що дозволяє одержувати більш точні дані.

Досліджують такі групи nлімфовузлів: позадущелепні, підщелепні, глибокі шийні та задньошийні, над- і nпідключичні. У ці вузли здійснюється лімфовідтік від вуха, горла та носа, а nтакож від інших органів голови та шиї.

Лімфовузли в nпозадущелених ямках досліджують кінчиками пальців, проводячи ними горизонтально nв напрямку, перпендикулярному до висхідної дуги нижньої щелепи. Підщелепні nлімфо­вузли пальпують при злегка нахиленій голові хворого вперед, дещо nзаглиблюючись в м’які тканини підщелепної ділянки і рухаючись в нап­рямку від nсередини назовні – до краю нижньої щелепи.

При дослідженні глибоких шийних nлімфовуз­лів пальпацію проводять по черзі із правого і лівого боків. При nдослідженні лівого боку ліву руку кладуть на тім’я хворого та нахиляють голову nпацієн­та вперед, а правою промацують тканини в ділянці переднього краю кивального nм’яза, рухаючись зверху донизу і в горизонтальному напрямках. При дослідженні nглибоких шийних лімфовуз­лів, розташованих справа, праву руку розміщують на nтімені хворого, а лівою виконують дослідження аналогічно описаному вище.

Дослідження задніх шийних nлімфатичних вуз­­лів виконують одночасно кінчиками пальців обох рук в ді­лян­­ках nзадніх країв кивальних м’язів у вертикаль­­ному та горизонтальному напрямках.

У над- і підключичних ямках nпромацують лім­фо­вузли спочатку з одного, а потім з іншого боку. Для nполегшення цих дій голову хворого однією рукою нахиляють вперед, а іншою nпальпують над- і під­ключичну ямку з одного боку, а потім, міняючи руку, – з nіншого боку.

Крім дослідження nлімфовузлів, проводять па­ль­пацію гортані, при цьому визначають її симетричність, nрухомість, болючість та симптом “хрусту” – при бокових зміщеннях верхньої її nчастини вбік відносно до нижньої відчувається характерний хруст.

ПАЛЬЦЕВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ nНОСОГЛОТКИ

У маленьких дітей, nзазвичай, виконати задню риноскопію не вдається. Для обстеження носоглотки у nтаких пацієнтів застосовують пальцеве дослідження. Лікар знаходиться позаду nспини хворого. Щоб хворий не вкусив руку, щоку пацієнта вдавлюють вказівним nпальцем лівої руки між рядами його зубів. Після цього проводять вказівний nпалець правої руки через порожнину рота за м’яке піднебіння – у носоглотку та nпромацують її вміст. Орієнтиром при цьому є задній край перегородки носа, який nпальпують у вигляді твердого вертикального тяжа.

Цей метод дослідження з успіхом nможна використовувати і в дорослих. Особливо інформативним він є при визначенні nпухлин носоглотки, їх розміру та консистенції.

 
nЗМАЩУВАННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ЗІВА ТА ГЛОТКИ ЛІКАРСЬКИМИ СЕРЕДНИКАМИ nНеобхідні засоби: 1. Гнучкий (гортаний) зонд з нарізкою, на робочий кінець якого nщільно накручено вату. 2. Лікарський середник. Змащування слизової оболонки nзіва та глотки лікарськими середниками слід проводити натще, оскільки під час nцієї маніпуляції може виникнути блювання. Спочатку накручують шматок вати на nробочий кінець зонда з нарізкою та, утримуючи зонд правою рукою, вмочують вату nв призначену лікарську речовину (розчин Люголя, протарголу, йодинол тощо). При nцьому слідкують за тим, щоб на ваті не було надлишку рідини, яка, розливаючись nпо стінках глотки, може потрапити у дихальні шляхи. Просять хворого відкрити nрот (рис. 2.9). Притискають шпателем, який тримають лівою рукою, передні дві nтретини язика, а правою рукою колоподібним чи штриховим рухом зонда змащують nслизову оболонку передніх та задніх піднебінних дужок, піднебінних мигдаликів nта задньої стінки глотки спочатку з одного боку (справа), а потім – з іншого n(зліва).

nСлід міцно намотати вату на робочий кінець зонда, щоб вона не зісковзнула під nчас маніпуляції і не потрапила у дихальні шляхи хворого.

відео

  Клінічна nанатомія гортані

Гортань – це складний nпорожнинний орган, який є продовженням верхніх дихальних шляхів. Зовнішні її nконтури у чоловіків, особливо худорлявих, добре вира­жені. Остов гортані nутворений хрящами, що з’єднуються між собою зв’язками та м’язами. Вище гортані nзнаходиться глотка, якою гортань сполучається з порожнинами рота і носа. Знизу nгортань поступово переходить у трахею.

Гортань розташована спереду шийних хребців: верхній її край відповідає nрівню ІV-V шийних хребців, а нижній – рівню VІ-VІІ хребців. З віком положення і nрозмі­ри гортані дещо змінюються у зв’язку з опусканням під’язикової кістки і nгрудної клітини. У дорослих чоловіків гортань має довжину в середньому 44 мм, у жінок – 36 мм. Хрящовий остов гортані nста­­новлять непарні хрящі (щитоподі­б­­ний, перснеподібний та надгортанник) і nпарні хрящі (черпакуваті, клиноподібні та ріжкоподібні).

Хрящі та зв’язки гортані nй трахеї: 1 – перснеподібний хрящ; 2 – верхній ріжок щитоподібного хряща; 3 – nнадгортанник; 4 – під’язикова кістка; 5 – щитопід’язикова зв’язка; 6 – nщитоподібний хрящ; 7 – щитоперснеподібна (конічна) зв’язка; 8 – nперснетрахеальна зв’язка; 9 – перші хрящові кільця трахеї; 10 – міжкільцеві зв’язки nтрахеї.

Щитоподібний хрящ– найбільший з хрящів гортані. nВін складається з двох симетричних пластинок (правої і лівої), які з’єднуються nміж собою під кутом по середній лінії. На середині верхнього краю щитоподібного nхряща є вирізка. Задній край кожної з пластинок щитоподібного хряща nпродовжується вгору у вигляді верхнього ріжка та вниз – у вигляді нижнього nріжка. Передня частина щитоподібного хряща вкрита тільки шкірою, тому в цьому nмісці хрящ добре пальпується. У чоловіків ця частина щитоподібного хряща nвипинається вперед і має назву адамового яблука (кадика).

Нижче щитоподібного хряща nзнаходиться перснеподібний хрящ, nякий є основним хрящем гортані. Своєю формою він нагадує перстень і складається nз вузької частини – дужки – спереду і широкої пластинки – печатки – ззаду. На nверхній частині печатки знаходяться черпакуваті хрящі. Нижній край дужки nперснеподібного хряща перснетрахеальною зв’язкою з’єднується з першим кільцем nтрахеї.

Надгортанник має фор­му пелюстки. Він прикріплений зв’язками nдо краю вирізки щитоподібного хряща. Цей відділ надгортанника називають nстеблом. Надгортанник під час ковтання щільно закриває вхід в гортань і захищає nїї просвіт від потрапляння їжі.

Черпакуваті хрящі парні, мають форму тригранної nпіраміди. Вони розташовані зверху на печатці перснеподібного хряща, кожен з них nмає два відростки: передній – голосовий (до нього прикріплюється голосова nзв’язка) і зовнішній – м’язовий (до нього прикріплюються м’язи). На верхівці nчерпакуватих хрящів розміщуються парні ріжкоподібні nхрящі.

Клиноподібні хрящі є непостійними. Вони парні й nмають вигляд маленьких тілець, розміщених у товщі правої і лівої nчерпакувато-надгортанних зв’язок, які натягнуті між краями надгор­танника і nкожним черпакуватим хрящем. Хрящі гортані з’єднуються між собою суглобами, nзв’язками та м’язами.

Зв’язки гортані, з’єднуючи між собою хрящі, забезпечують nрухомість різних відділів гортані. Зверху гортань ніби підвішена до nпід’язикової кістки за допомогою широкої зв’язки – щито­під’я­­­зи­кової nмембрани. Щитоподібний хрящ з’єднується з перснеподіб­­ним хрящем nперснещитоподібною (конічною) зв’язкою, яку розти­­нають для надання негайної nдопомоги при асфіксії (конікотомія). Персне­трахеальна зв’язка сполучає nперснеподібний хрящ з першим кільцем трахеї. Щитонадгортанна зв’язка прикріплює nнадгортанник до щитоподібного хряща. Черпакуватонадгортанні зв’язки (парні) nнатягнені між черпакуватими хрящами та надгортанником.

М’язи гортані поперечносмугасті. Вони зумовлюють рух хрящів nгортані та голосових складок. М’язи гортані поділяються на зовнішні й nвнутрішні. Зовнішні м’язи з’єднують nгортань з іншими сусідніми ділянками. Ці м’язи піднімають і опускають гортань nабо фіксують її в певному положенні. До зовнішніх м’язів належать: груднино-під’язиковий, nгруднино-щитоподібний і щитопід’язиковий.

До групи внутрішніх м’язів гортані належать nм’язи, які розширюють і звужують просвіт гортані, натягують голосові складки і nопускають над­гортанник. Це: задній перснечерпакуватий – єдиний м’яз, що розширює просвіт гортані; бічний nперснечерпакуватий, поперечний черпакуватий та косий черпакуватий – м’язи, що звужують просвіт гортані; nщиточерпакуватий, перснещитоподіб­ний – м’язи, що натягують голосові складки; черпакуватонад­гортанний, щитонадгортанний n– м’язи, що опускають надгортанник.

Внутрішній просвіт гортані нагадує пісочний годинник, де nнайвужче місце формують з обох боків голосові складки, утворюючи серединний відділ гортані – голосову nщілину. Над цієї щілиною знаходиться надскладковий n(вестибулярний) відділ гортані, а знизу – підскладковий відділ.        
nАнатомія просвіту гортані (вигляд ззаду): 1- голосова щілина; 2 – nперснеподібний хрящ; 3 – гортанний шлуночок; 4 – щитоподібний хрящ; 5 – ріжок nпід’язикової кістки; 6 – складковий простір; 7 – надгортанник; 8 – nщитопід’язикова мембрана; 9 – вестибулярна складка;

Голосові складки виступають у просвіт гортані. nВони утво­рені пучками повздовжніх сполучнотканинних еластичних та м’язових nволокон, які прикріплюються до середини внутрішньої поверхні щитоподібного nхряща і до голосових відростків черпакуватого хряща відповідного боку. Колір nголосових складок – перламутрово-сірий. Довжина їх у чоловіків складає в nсередньому 20-24 мм, у жінок ­– 15-18 мм. Розміщені голосові nскладки на рівні ІV-V шийних хребців. Під час дихання голосові складки nутворюють проміжок трикутної форми для проходження повітря, який називають голосовою щілиною. При фонації голосові nзв’язки наближаються одна до одної та змикаються. Над голосовими складками і nпаралельно їм розміщені вестибулярні n(шлуночкові або несправжні голосові) складки, які утворені слизовою nоболонкою гортані.

Між голосовими та nвестибулярними складками з кожного боку розміщуються гортанні (морганієві) шлуночки. Від кореня язика до середини передньо-верх­ньої nповерхні надгортанника йде серединна язиково-надгортанна складка слизової nоболонки. Такі самі складки тягнуться від обох боків кореня язика до країв nоснови надгортанника; між ними розташовані валекули. Біля основи надгортанника nсли­­зо­ва оболонка продовжу­єть­ся на верхівки чер­пакува­­тих хрящів, nутворюючи праву і ліву черпакувато­надгортанні nскладки. У цих склад­ках знаходяться одно­й­менні зв’язки та клинопо­дібні nй ріжкоподібні підвищення, які відпо­ві­дають розміщеним у них однойменним nхрящам.

Гортань вкрита nбагаторядним миготливим епітелієм, а в середніх відділах голосових складок та з nобох боків осно­ви надгортанника – багатошаровим плоским епітелієм.

На поверхні слизової оболонки nгортані відкриваються численні слизові залози змішаного типу. Особливо багато nтаких залоз біля основи надгортанни­ка, в гортанних шлуночках та в nчерпакуватонадгортанних складках.

Кровопостачання гортані nздійснюється гілками верхньої і ниж­ньої щитоподібних артерій. Від цих артерій nвідходять, відповідно, верхня і нижня гортанні артерії, які безпосередньо nзабезпечують кров’ю гортань.

Іннервація гортані здійснюється nдвома гілками блукаючого нерва: верхнім і нижнім гортанними нервами. Верхній nгортанний нерв є переважно чутливим нервом, який іннервує всю слизову оболонку nгортані. Цей нерв дає лише одну рухову гілку до переднього перснещитоподібного nм’яза. Усі інші м’язи гортані іннервуються гілками нижнього гортанного нерва. nНижній гортанний нерв є продовженням поворотного нерва. Поворотний нерв nпроходить з кожного боку по-різному. Зліва він відходить від блукаю­чого нерва nпопереду дуги аорти, обходить її ззаду і повертає вгору – до гортані, проходячи nв щілині між стравоходом і трахеєю. Правий поворотний нерв відокремлюється від nблукаючого нерва на рівні перехрещення з підключичною артерією, обходить її nззаду та йде вгору, до гортані, по бічній стінці трахеї.

Клінічна анатомія nтрахеї

Трахея є продовженням nгортані. Закінчується вона розгалуженням – біфуркацією, nподіляючись на два головних бронхи n(правий і лівий). Трахея є порожнинною еластичною трубкою. У ній виділяють nхрящову і перетинчасту частини. Хрящову частину утворюють 18-20 гіалінових nхрящів, підковоподібної форми, кільця яких направлені вперед, а задня, вільна nвід хряща частина утво­рена колагеновими і еластичними волокнами. Хрящові пів­кільця nтрахеї з’єднані між собою еластичними коловими зв’язками. Довжина трахеї nстановить 11-13 см. У дорослих початок трахеї відповідає рівню nVІ-VІІ шийних хребців, а біфуркація – ІV-V грудних хребців. Ширина просвіту трахеї nстановить 15-22 мм у чоловіків і 13-18 мм – у жінок. 

Слизова оболонка трахеї nвкрита миготливим епітелієм, війки якого пересувають секрет в напрямку догори. nПозаду трахеї знаходиться стравохід, а над її біфуркацією проходить дуга аорти. nДо передньої та бокових поверхонь верхніх відділів трахеї прилягає щитоподібна nзалоза. Кровопостачання трахеї та бронхів здійснюють гілки нижньої щитоподібної nартерії та бронхіальні артерії. Іннервацію забезпечують блукаючий (Х пара) та nсимпатичний нерви.

Фізіологія гортані і nтрахеї

Гортань виконує дихальну, nголосову і захисну функції. Дихальна nфункція полягає в проведенні повітря в легені. При вдиху просвіти гортані n(голосова щілина), трахеї та бронхів максимально розширюється, а при видиху, nнавпаки, звужується. Голосова функція nздійснюється передусім за рахунок роботи голосових складок, які, ніби струни nмузичних інструментів, колива­ються при утворенні звуків. У забезпеченні nголосової функції бере участь не тільки гортань, а й інші органи: глотка, nпорожнини рота і носа, навколоносові пазухи, легені тощо. У цих порожнинах nголос резонує – набирає сили та забарвлення.

Захисна функція передусім полягає в попередженні потрапляння в nдихальні шляхи слини, їжі, рідини, сторонніх предметів тощо. У цьому механізмі nвідіграють велику роль такі фактори:

1. Під час ковтання надгортанник nперекриває собою вхід в гортань.

2. Голосові, вестибулярні та nчерпакуватонадгортанні складки сходяться (змикаються) між собою, щільно nперекриваючи просвіт гортані.

3. Гортань піднімається та підходить nпід корінь язика так, що при ковтанні харчова грудка з язика проштовхується nпрямо у стравохід.

Якщо стороннє тіло все ж таки nпотрапило у гортань, трахею чи бронхи, виникає кашель, при якому сильний nструмінь повітря видаляє стороннє тіло з дихальних шляхів.

Слизова оболонка гортані, трахеї nта бронхів багата нервовими закінченнями та слизовими залозами. Останні nвиділяють секрет, що сприяє зволоженню та очищенню повітря від пилу, бактерій nта механічних домішок.

ЗАГАЛЬНІ МЕТОДИ nДОСЛІДЖЕННЯ ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ І БРОНХІВ

При дослідженні гортані, nнасамперед, проводять її зовніш­ній огляд і пальпацію. Зовнішній огляд дозволяє nвизначити симетричність обрисів гортані, її набряк, положення та стан відносно nдо су­між­них ділянок шиї.

ПАЛЬПАЦІЯ ГОРТАНІ

Виконують великим та nчотирма пальцями однієї руки або пальцями обох рук. При цьому визначають рухо­мість nгортані, стан її хрящів, наявність набряку тканин, болючості та крепітації. nЗміщуючи гортань в боки, визначають симп­том “хрусту”: хрускотіння гортані є nнормальним, відсутність цього симптому вказує на можливе захворювання гортані.

НЕПРЯМА nЛАРИНГОСКОПІЯ

Ларингоскопічна картина nпри диханні (а) та при фонації (б): 1 – міжчерпакуватий простір; 2 – черпакуватий хрящ; n3 – клиноподібний хрящ; 4 – черпалонадгортанна складка; 5 – надгортанник; 6 – nголосова щілина; 7 – вестибулярна складка; 8 – голосова складка.

 

ПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ

Необхідні засоби:

·    n1. Ларингоскоп або зігнутий під кутом шпатель.

·    n2. Анестетик (10% аерозоль лідокаїну, 2% розчин дикаїну nтощо).

·    n3. Марлева серветка.

Гортань можна оглядати також за nдопомогою прямої ларингоскопії, переважно у положенні хворого на спині з nпідкладеним під плечі валиком. При цьому огляд гортані проводиться nбезпосередньо оком лікаря без оптичних пристосувань – у прямому зображенні. nПеред маніпуляцією слід добре знеболити слизову оболонку рота, глотки та nгортані аерозолем чи змащуванням розчином анестетика, на зуби хворого nнакладають марлеву серветку, щоб не травмувати їх. Якщо джерело світла nзнаходиться на кінці клинка ларингоскопа, можна не застосовувати лобний nрефлектор.

Відхиляють голову хворого nназад, а корінь язика сильно відтискають клинком ларингоскопа вниз та вперед. nПотім заводять ларингоскоп в нижні відділи глотки, відхиляючи надгортанник nвперед (рис. 3.6). Досягають такого положення, коли порожнина рота, глотка і nгортань будуть на одній прямій лінії, що дозволить послідовно оглянути nнадгортанник, черпакуваті хрящі й голосові складки.

ДОСЛІДЖЕННЯ ТРАХЕЇ ТА nБРОНХІВ

До основних методів дослідження nтрахеї належать непряма трахеоскопія, пряма трахеобронхоскопія та nфібротрахеоброн­хоскопія.

Непряму трахеоскопію можна проводити, використовуючи nзвичайне гортанне дзеркало. При звичайній непрямій ларингоскопії практично nзавжди можна побачити лише верхню частину трахеї. У деяких обстежуваних під час nглибокого вдиху трахею видно майже по всій її довжині.

Для більш детального nдослідження трахеї виконують пряму nтрахеобронхо­скопію. Положення хворого при проведенні цьо­го дослі­дження nможе бути різ­ним: сидячим, лежачим на боці, на спині або на животі. Пряма nтрахео­скопія буває верхньою і нижньою. При верхній трахеоскопії трубку вводять nу трахею через рот, а при ниж­ній – через уже наявний трахеостомічний отвір.

Найбільш інформативним та nщадним методом дос­лідження гортані, трахеї та бронхів є фіброларинготрахеобронхоскопія, яку виконують за допомогою nволоконного бронхоскопа.

Хворий лежить на спи­ні. Знеболюють слизову оболонку носа, глотки та гортані nзмащуванням та заливанням у їх просвіт розчину анестетика. Бронхоскоп вводять nчерез одну половину носа та глотку в гортань, а при необхідності – у трахею та nбронхи. Перевагою цього методу є можливість оглянути шлуночки гортані (які nзвичайними засобами дослідити не можливо), головні та часткові бронхи, а також nвзяти з цих важко досяжних ділянок шматочок тканин для дослідження (біопсія).

 

ХВОРОБИ НОСА: ВИКРИВЛЕННЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА, nФУРУНКУЛ НОСА, ГОСТРІ ТА ХРОНІЧНІ РИНІТИ

ВИКРИВЛЕННЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

 Дана патологія зустрічається досить часто і nпрактично дуже рідко можна зустріти людину з рівною перегородкою носа. nДеформація перегородки носа довгий час може залишатись не поміченою та не nвикликати скарг. Лише при порушенні носового дихання чи появі інших симптомів nдіагностується її викривлення.

 Фактори, що nсприяють виникненню захворювання

·               n1.       Травми носа.

·               n2.       Нерівномірність nрозвитку відділів носової порожнини, перегородки носа і кісток лицевого черепа. nКістки лицевого черепа відстають в своєму розвитку, а перегородка носа, яка nнормально розвивається, не вміщається в поставлену, ніби, кісткову рамку.

·               n3.       Природне n(вроджене) викривлення (рахіт).

·               n4.       Компенсаторне nвикривлення (від гіпертрофії носових раковин, пухлин носа).

n

 

 

 

 

 

 

 

Варіанти деформації носової nперегородки

Клініка

·               n1.       Утруднене носове nдихання однією або обома половинами носа.

·               n2.       Ослаблення нюху.

·               n3.       Утруднене nвидалення носового слизу під час сякання.

·               n4.        Носові кровотечі.

·               n5.        Деформація зовнішнього носа.

  Діагностика

·               n1.       Анамнез (травма).

·               n2.       Передня і задня nриноскопія – можна бачити викривлення перегородки носа в хрящовому, в nкістковому або в обох її відділах.

·               n3.       Анемізація слизової nоболонки носа для кращою візуалізації глибоких відділів порожнини;

·               n4.       Зондування носа.

·    nПри цьому виявляють: S-подібне, дугоподібне, кутоподібне nвикривлення перегородки носа, шип, гребінь перегородки .

VIDEO

·               n5.       Рентгенографія nнавколоносових пазух.

·               n6.       Ендоскопія nпорожнини носа.

Ускладнення – виникають через порушення nносового дихання та через виникнення патологічних рефлексів:

·         nГострі та хронічні риніти, вазомоторний риніт;

·         nГострі та хронічні синусити (порушення відтоку з пазух));

·         nГострі та хронічні середні отити;

·         nГострі та хронічні фарингіти;

·         nКон’юнктивіти;

·         nГострі та хронічні ларингіти;

·         nРефлекторні розлади зі сторони внутрішніх та інших органів (бронхіальна астма, nастматичний бронхіт, нічний енурез, головні болі і ін.).

Лікування

 Викривлення перегородки носа лікують лише nхірургічним способом. Показаннями до хірургічного втручання є порушення nносового дихання, або наявність інших ускладнень, в тому числі і рефлекторного nхарактеру (частіше вазомоторного риніту). Запропонована велика кількість nваріантів і методик щодо хірургічної тактики при оперативному лікуванні викривлення nперегородки носа. Найбільш прийнятими хірургічними способами є:

·               n1.       Радикальна nпідслизова резекція носової перегородки за Кіліаном,

·               n2.       Щадні n(консервативні) операції за В.Г.Воячеком: а/ мобілізація; б/ редресація; в/ nциркулярна          резекція; г/ часткова nрезекція.

Суть nрадикальної підслизової резекції перегородки носа полягає в наступному. nПідслизово в перегородку носа уводять 0,5-1,0 % розчин новокаїну або 1% розчин nлідокаїну з адреналіном і проводять вертикальний розріз слизової оболонки з nохрястям (від спинки носа до дна носа), відступивши 0,5 см від переднього краю хряща. Розпатором слизову оболонку з nохрястям відшаровують від хряща і леміша. Через цей же розріз распатором поза nпереднім краєм чотирикутного хряща заходять на протилежну сторону перегоролки nноса і аналогічно відшаровують слизову з охрястям і окістям, відповідно, від nхряща і кістки. Браншами кіліанівського носового дзеркала слизову оболонку з nобох сторін розводять в сторони. Викривлену частину перегородки носа видаляють, nа листки слизової оболонки вкладають на місце і проводять передню тампонаду nноса. Марлеві турунди видаляють з порожнини носа через 1-2 доби.

 

Щадні методи використовують при nпорівняно невеликих деформаціях перегородки. При мобілізації перегородки носа nпроводять з одного боку підслизові розрізи хряща під кутом один до одного. За nдопомогою бранш носового дзеркала зміщують рухомі ділянки хряща у потрібний nбік, фіксуючи їх марлевими турундами (передня тампонада).

 При редресації перегородки носа хрящ і кістку nпідслизово розрізають з однієї сторони (не відшаровуючи їх від охрястя і окістя nз протилежного боку), викривлені частини зсувають до середини і фіксують з обох nсторін марлевими турундами.

 Циркулярна і часткова резекція перегородки носа nпроводиться при невеликих викривленнях.

<!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE  \* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–>

 

<!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE  \* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–>

Відшаровувати слизову оболонку nз протилежної сторони від розрізу слід надзвичайно

 обережно,щоб nне зробити в ній перфорацію.

    ФУРУНКУЛ НОСА

Фурункул носа – це nзапалення сальних залоз чи волосяних мішечків, розташованих в ділянці входу в nніс або на його зовнішній поверхні.

VIDEO

Збудниками причини nзапалення при фурункулі носа найчастіше є стафілококи та стрептококи.

Фактори, що сприяють nвиникненню запалення

·    n1. Мікротравми шкіри входу в ніс.

·    n2. Мацерація шкіри входу в ніс при гострому нежиті.

·    n3. Фурункульоз.

·    n3. Цукровий діабет чи порушення обміну речовин.

Клініка

·    n1. Спонтанний біль в ділянці ураження.

·    n2. Підвищення температури тіла.

При огляді виявляють

·    n Конусоподібне підвищення на одній із стінок входу в nніс чи його зовнішній поверхні.

·    n Набряклість навколишніх тканин носа: щоки, верхньої nгуби, перенісся, верхньої чи нижньої повіки.

·    n Шкіра носа почервоніла, напружена і дуже чутлива.

Категорично забороняється nвидавлювати з фурункула носа гній, оскільки це може призвести до nвнутрішньочерепних ускладнень (тромбоз кавернозного винусу).

На 4-6 добу, а іноді й пізніше, nфурункул розкривається, залишаючи кратероподібну заглибину, заповнену сірими nнекротичними масами (стрижень).

Серйозним ускладненням при nфурункулі носа є тромбоз пече­ристого синуса мозку. Він виникає внаслідок nпоширення запального тромбозу з вен м’яких тканин обличчя на мозкові венозні nсинуси (через анастомози, що існують між гілками лицевої вени та очної вен). n

Лікування

·    n1. Змазують шкіру антисептичними мазями, або мазями, що nмістять антибіотики з глюкокортикоїдами.

·    n2. Хірургічне розкриття фурункула при появі гнійної nверхівки.

·    n3. Знеболювальні середники.

·    n4. Антибактеріальна терапія (антибіотики, nсульфаніламіди).

·    n5. Теплові процедури (наприкінці захворювання).

·    n6. Фізіотерапевтичні процедури (фонофорез з гіоксизоновою nмаззю, солюкс, УВЧ, УФО).

Хворі з фурункулом носа повинні nнаправлятись на лікування в стаціонар.

Догляд за хворим

Занепокоєння повинні викликати nпрогресуючий набряк м’яких тканин обличчя, зміни свідомості хворого та можливі nпрояви септичного стану: підвищення температури тіла з ознобами та рясним nпотовиділенням, посилення головного болю, поява менінгеальних знаків, запаморочення, nблювання тощо. Поява таких патологічних проявів вказує на розвиток nвнутрішньочерепних ускладнень.

Профілактика

·    n1. Загартовування організму.

·    n2. Лікування гострих ринітів.

·    3. Лікування ендокринних nзахворювань (цукровий діабет).

  РИНІТИ (НЕЖИТІ)

Риніт (нежить) – nзапалення слизової оболонки носа. Розріз­няють гострий і хронічний нежиті.

Гострий nнежить

Гострий нежить – nнайчастіше захворювання людини. Викликають його віруси, несприйнятливість до nяких після одужання (імунітет) зберігається лише короткий час. Часто до nвірусної інфекції приєднується бактеріальна суперінфекція (переважно кокова nфлора). Переохолодження має значення як чинник, що сприяє виникненню хвороби. nКрім того, існують й інші чинники: перебування у приміщенні з надмірно нагрітим nта сухим повітрям, низька загальна опірність організму, стреси тощо. Нежитю nвластива підвищена контагіозність (заражуваність). Шлях поширення переважно nповітряно-крапельний, але можлива і контактна передача (через руки, посуд, nпредмети). Інкубаційний період триває 1-7 добу.

Клініка

Розрізняють три стадії nхвороби:

„Суха” стадія. На початку захворювання nспостерігається легке нездужання. Можуть відзначатися: субфебрильна температура nтіла, сухість, лоскотання в носі, чхання, легкий біль у глотці, відчуття nстиснення голови. Триває перша стадія від декількох годин до доби.

Для другої та третьої nстадії характерне прогресуюче закладання носа. Слизова оболонка порожнини носа nнабуває пурпурно-червоного кольору, різко набрякає.

Стадія серозних виділень характеризується рясними nводянистими виділеннями з носа та значним закладенням носа, турбують головний nбіль та зниження нюху. Триває 2-3 доби.

Стадія слизисто-гнійних nвиділень. У цій стадії кількість виділень зменшується, вони стають слизовими, а при nприєднанні бактеріальної суперінфекції – гнійними. Триває ця стадія 2-3 доби.

У наступні 6-12 діб n(кінцева фаза) можуть з’явитися симптоми “опускання” інфекції – поширення її на nглотку та гортань, що проявляється болем у горлі, охриплістю голосу, кашлем тощо. n

Якщо у запальний процес nзалучаються навколоносові пазухи, то з’являється біль в ділянці їх проекції n(чолі, переніссі, щоках). Якщо запалення розповсюджується на слухову трубу, nвиникає відчуття тиснення у вусі, то відбувається зниження слуху.

Ускладнення

• Гострі синусити.

• Гострі середні отити.

• Гострі фарингіти.

• Гострі ларинготрахеїти. n

• Ангіни.

• Пневмонії тощо.

• Фурункул носа.

• Можливий перехід у nхронічний риніт.

Лікування

На початку захворювання nйого розвиток можна зупинити за допомогою потогінних та відволікальних засобів n(гарячі гірчичні ванни для ніг, дітям показані парафінові “панчішки’). nПризначають судинозвужувальні засоби для закапування в ніс (0,1 % розчини nнафтизину, галазоліну, санорину, ринофугу). Ці лікарські засоби сприяють nполіпшенню носового дихання, збереженню прохідності отворів навколоносових nпазух носа, зменшенню набряку слизової оболонки слухової труби.

Термін застосування nсудинозвужувальних крапель не повинен перевищувати 1 тижня. Більш тривале nвживання цих засобів може спричинити розвиток медикаментозного риніту.

При головному болю nпризначають знеболювальні препарати (пенталгін, аскофен тощо). Використовують nпрепарати в аерозольних упаковках: інгаліпт, каметон; а також вдихання гарячого nповітря та зрошування порожнини носа відварами квіток і листя шавлії (10 г на 200 мл кип’яченої води). Застосовують nфізіотерапевтичні процедури (ЛУЧ-2, УВЧ на ніс, УФО ендоназально або на підошви nтощо).

Нежить у немовлят

Нежить у немовлят – nзавжди є тяжким захворюванням, оскільки в них ще недостатньо розвинені захисні nмеханізми. Утруд­нення носового дихання немовлята переносять важче, ніж старші nдіти, оскільки, крім порушення дихання, нежить перешкоджає ще й грудному nгодуванню.

Клініка

Температура тіла часто висока. nМожуть виникати менінгеальні симптоми, нерідко порушується функція системи nтравлення – блювання, проноси. При тяжкому перебігу хвороби глотковий мигдалик nстає основним вогнищем інфекції (аденоїдит). Трапляються й інші ускладнення, nзокрема запалення вуха, гортані, легень тощо.

Лікування

За допомогою судинозвужувальних nкрапель в ніс (0,05 % розчин адреналіну гідрохлориду) підтримують прохідність nпорожнини носа, насамперед, перед годуванням. Виділення з носової порожнини nвідсмоктують балончиком.

Профілактика

Полягає у недопущенні nконтакту немовляти з особами, хворими на нежить.

ХРОНІЧНИЙ nРИНІТ (НЕЖИТЬ)

Хронічний риніт – nхронічне неспецифічне запалення слизової оболонки носа.

Причини

• Тривала дія зовнішніх nшкідливих чинників (пил, гази, перегріте повітря тощо).

• Розташовані поряд nвогнища інфекції (аденоїди, синусит, каріозні зуби).

• Викривлення перегородки nноса.

• Захворювання внутрішніх nорганів (серця, шлунка, нирок тощо).

• Глибокі ушкодження nслизової оболонки при гострих інфекцій­них хворобах (скарлатина, дифтерія nтощо).

• Конституційна nсхильність.

Розрізняють три форми nхронічного риніту: катаральну, гіпертрофічну, атрофічну.

Хронічний катаральний nриніт. nСпостерігаються рясні виділення з носа (від слизових до гнійних), хоча може nбути і сухість, дифузний набряк слизової оболонки носа, порушення прохідності nносових ходів для повітря, зниження нюху, головний біль, розлади сну. В разі nпояви сильного головного болю і виділення з носа рясного гнійного ексудату nзахворювання треба диференціювати від синуситу.

Хронічний гіпертрофічний nриніт. nХарактеризується дифузною або обмеженою гіперплазією слизової оболонки n(здебільшого нижніх носових раковин). Хворі скаржаться на виділення з носа, nголовний біль та зниження нюху. Виділення з носа переважно слизові, при зміні nзбудника виділення набувають гнійного характеру.

Для діагностики nвикористовують закапування в ніс судинозвужувальних розчинів (адреналіну, nнафтизину тощо). При цьому у хворих на гіпертрофічний риніт носове дихання або nзовсім не поліпшується, або поліпшуються лише незначною мірою, а у хворих на nкатаральний риніт ці засоби дають виразний ефект.

Перебіг хронічного nгіпертрофічного нежитю може ускладнитись розвитком поліпів, тобто обмеженої nнабрякової гіпер­плазії слизової оболонки. Це зазвичай вказує на приєднання nалергічного компоненту, для лікування якого потрібно виявити алерген та по nможливості виключити контакт з ним.

Хронічний атрофічний nриніт. nДля цього захворювання характерні атрофія слизової оболонки порожнини носа, nзменшення або відсутність секреції, незначне утворення кірочок у носі.

Лікування

Ліквідація вогнищ nзапалення, що можуть бути розташовані поряд (лікування каріозних зубів, nхронічного тонзиліту, аденоїдів, хронічного синуситу тощо). Хворим радять nуникати шкідливих чинників зовнішнього середовища, виключити паління тютюну, nспоживання алкогольних напоїв. Якщо необхідно, то проводять лікування nвнутрішніх захворювань (серця, шлунка тощо).

Хронічний катаральний nриніт – nпризначають промивання носа розчином натрію хлориду (1 чайна ложка на 1 склянку nводи), який хворий втягує у ніс з носика чайника або із складеної долоні. nМожуть виявитися корисними ендоназальний електрофорез кальцію хлориду (при nнабряку), міді або цинку сульфату (при підвищеній секреції), а також nультразвукова терапія, УВЧ, аплікації грязі.

Хронічний гіпертрофічний nриніт. nПевний ефект, як правило тимчасовий, має закапування в ніс розчинів nглюкокортикоїдів або ін’єкції їх у носові раковини. Для зменшення об’єму nносових раковин здійснюють хіміокаустику (припікання гіперпла­зованої ділянки nтрихлороцтовою кислотою чи ляпісом), кріодест­рукцію, гальванокаустику або nзрізування ділянок гіпертрофії хі­рур­гічними інструментами (конхотомом, nножицями) тощо.

Хронічний атрофічний nриніт. З nметою видалення гною та кірок призначають зрошення порожнини носа розчинами nпротеолітичних ферментів (0,001 г трипсину на 50 мл nізотонічного розчину натрію хлориду) або мінеральними водами (“Поляна квасова”, n“Боржом” тощо. ). Після очищення проводять інстиляції рослинних олій з nтокоферолом і ретинолом; корисні олії обліпихи та шипшини. Призначають nелектрофорез нікотинової кислоти або калію йодиду на ділянку шиї або носа та nнавколоносових пазух. Досить ефективним є бальнеогрязелікування в умовах nтеплого вологого клімату.

VIDEO

ВАЗОМОТОРНИЙ РИНІТ

 Розрізняють дві форми вазомоторного риніту:

·               n1.       Алергійну,

·               n2.       Нейровегетативну.

  Фактори, nщо сприяють виникненню захворювання

·               n1.       Часті гострі nзапальні процеси верхніх дихальних шляхів, що призводять до алергізації nорганізму;

·               n2.       Порушення nвегетативної нервової системи;

·               n3.       Викривлення nперегородки носа;

·               n4.       Тривале стороннє nтіло порожнини носа;

·               n5.       Тривале nпереохолодження організму;

·               n6.       Розлади функції nшлунково-кишкового тракту.

  Клініка

·         nНапади чхання з виділенням великої кількості слизово-водянистого секрету n(ринорея).

·         nУтруднене носове дихання.

·         nГоловний біль.

·         nЗагальна слабкість.

·         nШвидка втома.

  Риноскопія

·               n1.       Набряк слизової nоболонки носа.

·               n2.       Сизі та білуваті nплями на слизовій оболонці носа (плями Воячека).

·               n3.       Слизово-водянисті nвиділення в великій кількості.

  Діагностика

·               n1.       Анамнез.

·               n2.       Риноскопічні дані. n

·               n3.       Цитологічне nдослідження носового секрету (еозинофілія при алергічній формі).

·               n4.       Шкірні проби з nрізними алергенами (при алергічній формі).

·               n5.       Дослідження стану nвегетативної нервової системи.

  Лікування

 Для лікування вазомоторного риніту nзастосовують консервативні і хірургічні методи.

1.       nПри алергійній формі вазомоторного риніту використовують консервативні засоби: nантигістамінні та гормональні препарати, внутрішньоносові новокаїнові блокади, nсклерозувальна терапія (уведення в товщу нижніх носових раковин спирту, nгліцерину, саліцилату та хлориду натрію), фізіотерапевтичні методи n(ендоназальний електрофорез хлориду кальцію з димедролом, ультразвук та ін.).

2.       nПри нейровегетативній формі вазомоторного риніту перевагу віддають хірургічним nметодам лікування: щадні операції на викривленій перегородці носа, nкріодеструкція носових раковин, підслизова вазотомія носових раковин, nлатеропозизія носових раковин та ін.

  ОЗЕНА (смердючий нежить)

 Дана патологія являється різновидністю nатрофічної форми хронічного риніту і є наслідком захворювання всього організму nз вираженими нейро-трофічними ураженнями тканини носової порожнини. Озена nчастіше спостерігається у молодих осіб жіночої статі. Захворювання nзустрічається дуже рідко. Етіологія і патогенез озени дотепер залишаються nнез’ясованими.

Теорії виникнення захворювання

1.       nВроджена надзвичайна ширина носа.

2.       nНедорозвиток навколоносових пазух.

3.       nЗапальні процеси в навколоносових пазухах (синусити).

4.       nМетаплазія циліндричного епітелію слизової оболонки носа в багатошаровий nплоский.

5.       nОстеомаляція кісток лицевого скелету.

6.        Порушення симпатичної інервації (від gangl. nsphenopalatinum).

7.       nІнфекційна – при мікробіологічному дослідженні в виділеннях з носа часто nвиділяються паличкоподібні капсульні бактерії (Coccobacillus foetidus ozaene), nщо виділяють неприємний запах, як і при озені.

8.       nТравматична.

9.        Ендокринна.

10.    Спадкова.

11. nНедостача заліза в організмі.

 Патологоморфологічні зміни

 Атрофія всіх тканин носової порожнини: слизова nоболонка стончується, судини і залози в ній зникають.

1.       nМиготливий циліндричний епітелій метаплазується в багатошаровий плоский.

2.       nКістковий скелет нижньої раковини і стінок носової порожнини стончується, nзамінюється сполучною тканиною.

  Клініка

1.       nСухість в носі.

2.       nАносмія.

3.       nСмердючий запах з носа.

  Риноскопія

1.       nВелика кількість кірок жовто-зеленого кольору, які виповнюють усю носову nпорожнину.

2.       nНосові ходи різко розширені (після видалення кірок).

3.       nСлизова оболонка носової порожнини бліда, атрофічна із злущеним епітелієм.

   Лікування озени nсимптоматичне.

1.       Консервативне:

а/ nпромивання носа слабкими лужними розчинами, 3% розчином перекису водню, nрозчином марганцевокислого калію, фізіологічним розчином натрію хлориду,

б/ nтампонада порожнини носа марлевими турундами, змоченими 1-2% розчином nйод-гліцерину (турунди залишають в порожнині носа на 2-3 години), з наступним nвидаленням разом із масивними кірками.

VIDEO

 

в/ змащують nслизову оболонку порожнини носа 2-5% йод-гліцерином, 1-2% іхтіоловою маззю з nриб’ячим жиром і персиковою олією, хлорофілокаротиновою пастою,

г/ nантибактерійна терапія (стрептоміцин внутрішньом’язово, а також місцево),

д/ nпрепарати заліза (ферум-Лек, феролек – плюс та ін.)

е/ nфізіотерапевтичні процедури (діатермія, електрофорез, вдихання іонізованого nповітря та ін.).

2.       nХірургічне:

 а/ імплантація кістки, хряща, жирової тканини, nалопластичного матеріалу під слизову оболонку з охрястям або окістям носової nперегородки, з метою зменшення об’єму порожнини носа;

 б/ мобілізація латеральної стінки носової nпорожнини і зближення її з носовою перегородкою носа.

 

ГОСТРИЙ nВЕРХНЬОЩЕЛЕПНИЙ СИНУСИТ (ГОСТРИЙ ГАЙМОРИТ)

Гостре запалення верхньощелепної nпазухи ­– досить часте захворювання. Розрізняють дві форми гострого nверхньощелепного синуситу: катаральну і гнійну.

Збудниками синуситів nпереважно є віруси (грипу, адено-, риновіруси) та мікроби – стафілококи, nстрептококи, диплококи тощо.

VIDEO

 

Фактори, що сприяють nвиникненню запалення

·    n1. Хронічні захворювання слизової оболонки носа (гіпер­пластичні nй атрофічні риніти).

·    n2. Викривлення перегородки носа.

·    n3. Захворювання 4-7-го верхніх зубів (одонтогенний nверхньо­щелепний синусит).

·    n4. Пухлини порожнини носа.

 

Клініка

• Біль в ділянці nверхньощелепної пазухи.

• Головний біль.

• Гнійні виділення з nноса.

• Закладання носа.

• Зниження нюху.

• Суб’єктивне відчуття nнеприємного запаху в носі.

Риноскопія

• Гіперемія і набряк nслизової оболонки середнього відділу носа.

• Наявна смужка гною під nсередньою носовою раковиною, що стікає по поверхні нижньої носової раковини.

 

Для діагностики nгострого верхньощелепного синуситу використовують:

·    n1. Діафаноскопію.

·    n2. Рентгенографію.

·    n3. Комп’ютерну томографію.

·    n4. Пункцію верхньощелепної пазухи.

відео

Лікування

·    n1. Ліжковий режим.

·    n2. Антибіотики.

·    n3. Сульфаніламідні препарати.

·    n4. Саліцилати.

·    n5. Антигістамінні препарати.

·    n6. Судинозвужувальні краплі до носа.

·    n7. Пункція і промивання пазухи.

·    n8. Фізіотерапевтичні методи (УВЧ, діатермія, солюкс nтощо).

·    n9. При одонтогенному гаймориті – видалення хворого зуба.

·    n10. Хірургічне лікування – розкриття гайморової пазухи n(гайморотомія) виконують при неефективності консервативних методів, а також при nвнутрішньочерепних чи орбітальних усклад­неннях синуситу або при підозрі на nних.

 

ГОСТРИЙ ФРОНТИТ

Причини

Ті ж самі, що і при гострому nгаймориті, за винятком одонтогенних причин.

Клініка

·    n1. Біль у ділянці лоба (переважно на боці ураженої nпазухи).

·    n2. Відчуття тиску в оці з боку запаленої пазухи.

·    n3. Світлобоязнь.

·    n4. Зниження нюху.

Передня риноскопія

• Гіперемія і набряклість nслизової оболонки середнього носового ходу;

• Смужка гною під nсередньою носовою раковиною.

На рентгенограмі або nкомп’ютерній томограмі спостерігають затемнення лобних пазух.

Лікування

·    n1. Консервативні методи лікування такі ж, як і при nгострому верхньощелепному синуситі.

·    n2. Хірургічне розкриття лобної пазухи (фронтотомію) засто­совують nпри внутрішньочерепних і орбітальних ускладненнях або при підозрі на них.

ГОСТРИЙ ЕТМОЇДИТ

Клініка

·    n1. Біль в ділянці перенісся.

·    n2. Головний біль.

·    n3. Порушення нюху.

·    n4. Закладання носа.

·    n5. Слизові виділення з носа.

·    n6. Затемнення клітин решітчастого лабіринту на nрентгенограмі або на комп’ютерній томограмі.

Риноскопія

• Гній у верхньому і nсередньому носових ходах.

• Почервоніння та набряк nслизової оболонки носа.

Лікування

·    n1. Консервативне лікування таке ж, як і при гострому nверхньощелепному синуситі.

·    n2. За показаннями вдаються до оперативного лікування – етмоїдотомії, nпри підозрі орбітальні ускладнення виконують ревізію періорбітальної ділянки. n

ГОСТРИЙ СФЕНОЇДИТ

Клініка

·    n1. Головний біль, який віддає в потилицю.

·    n2. Нежить.

·    n3. Зниження нюху.

·    n4. Загальне нездужання.

 Риноскопія

Гній у верхньому носовому nході й у носоглотці.

Для уточнення nдіагнозу роблять рентгенографію, рідко – зондування основної пазухи. n

 Лікування

1. Консервативне nлікування таке ж як і при гострому верхньощелепному синуситі.

2. При підозрі на внутрішньочерепні або орбітальні ускладнення виконують nоперацію на основній пазусі.

 

ХРОНІЧНІ СИНУСИТИ

Хронічні синусити – хронічне запалення навколоносових пазух.

Причини

• Перехід гострого nзапалення пазухи у хронічну форму.

• Патологічні зміни в nносі (хронічний гіпертрофічний риніт, полі­поз носа, викривлення перегородки nноса тощо), які порушують вентиляцію пазухи та відтік її вмісту у порожнину nноса.

• Зниження реактивності nорганізму.

• Професійні фактори.

Виділяють основні форми nхронічних синуситів:

1. Катаральна.

2. Гнійна.

3. Поліпозна.

4. Поліпозно-гнійна.

За ураженням тієї чи іншої пазухи nрозрізняють хронічні: верхньощелепний синусит, фронтит, етмоїдит та сфеноїдит.

 

ХРОНІЧНИЙ nВЕРХНЬОЩЕЛЕПНИЙ СИНУСИТ (ХРОНІЧНИЙ ГАЙМОРИТ)

Фактори, що сприяють nвиникненню захворювання

1. Високе, по відношенні nдо дна пазухи, розміщення вічка пазухи, яке сполучає пазуху з порожниною носа, nце утруднює відтік вмісту.

2. Низьке розміщення дна nпазухи (нижче дна порожнини носа).

3. Розміщення коренів 4-7-го nверхніх зубів недалеко від дна верхньощелепної пазухи (іноді і в самій пазусі), nзапальний процес в яких може розповсюдитись на слизову оболонку пазухи.

Клініка

1. Головний біль.

2. Біль або відчуття nтиснення в ділянці верхньощелепної пазухи.

3. Однобічний нежить nгнійного характеру.

4. Закладення носа.

5. Зниження або nвідсутність нюху з боку ураження.

6. Іноді неприємний запах nв носі (переважно при одонтогенних гайморитах).

Передня риноскопія

• Гіперемія і набряклість nслизової оболонки середнього відділу носа.

• Слизові або гнійні nвиділення під середньою носовою раковиною.

• Поліпи в середньому nносовому ході (при поліпозній та полі­позно-гнійній формах гаймориту).

Для діагностики nхронічного верхньощелепного синуситу виконують оглядову та контрастну nрентгенографію або комп’ютерну томографію та вдаються до діагностичної пункції. n

Лікування

1. Повторні пункції nпазухи з подальшим її промиванням та введенням антибактеріальних препаратів, nкортикостероїдів, протеолітичних ферментів тощо.

2. Промивання пазухи nчерез дренажну трубочку, яку вводять в пазуху при першій пункції та залишають nдо кінця лікування (на 5-8 діб).

3. Медикаментозні засоби nу ніс (судинозвужувальні, протиалергічні краплі чи аерозолі тощо).

4. Фізіотерапевтичні nпроцедури (УВЧ, фонофорез, електрофорез тощо).

5. При загостренні nпроцесу (погіршанні загального стану та підвищенні температури) застосовують nвнутрішнє чи парентеральне ведення антибіотиків та сульфаніламідів.

6. Хірургічне лікування – nгайморотомію виконують при полі­позній та поліпозно-гнійній формах nверхньощелепного синуситу або при неефективному лікуванні катаральної чи nгнійної його форм; а також при підозрі чи виникненні ускладнень захворювання n(внутрішньочерепних чи орбітальних). Мета цієї операції полягає у видаленні nпатологічного вмісту з пазухи та у створенні надійного сполучення (отвору) nпазухи з порожниною носа.

відео

ХРОНІЧНИЙ ФРОНТИТ

Клініка

1. Відчуття тиску в ділянці nлобних пазух і перенісся.

2. Тупий біль в усій nлобній ділянці, який посилюється при нахиленні голови донизу або при nнатужуванні хворого.

3. Слизово-гнійні nвиділення з носа.

4. Можливі нориці у nмедіальному куті ока.

 Риноскопія

• Слизові або гнійні nвиділення в середньому носовому ході.

• Набряк слизової nоболонки переднього кінця середньої носової раковини.

• Поліпи в середньому nносовому ході (при поліпозній і полі­поз­но-гнійній формах фронтиту).

Для діагностики nхронічного фронтиту вдаються до:

1. Рентгенографії.

2. Комп’ютерної nтомографії.

3. Пробного проколу nлобної пазухи – трепанопункції, яку виконують спеціальним інструментом – nтрепаном.

Лікування

1. Забезпечення відтоку nзапального секрету з лобної пазухи (судинозвужувальні краплі в ніс).

2. Фізіотерапевтичні nпроцедури (УВЧ, фонофорез, електрофорез тощо).

3. Ліквідація патології в nносі (видалення поліпів, конхотомія, резекція викривленої носової перегородки nтощо).

4. Операція на лобній nпазусі – фронтотомія – виконується при хронічному поліпозному або при nполіпозно-гнійному фронтиті, наявності нориці чи при підозрі на nвнутрішньочерепне або орбі­тальне ускладнення. Фронтотомію також виконують при nвідсутності ефекту консервативних методів лікування. Мета цієї операції – nвидалення патологічного вмісту з лобної пазухи та віднов­лення надійного nсполучення пазухи з порожниною носа.

 

 

 ХРОНІЧНИЙ ЕТМОЇДИТ

Клініка

·    n1. Відчуття тиску в ділянці перенісся.

·    n2. Утруднене носове дихання.

·    n3. Гнійні або слизисто-гнійні виділення з носа.

·    n4. Порушення нюху.

·    n5. Можливе погіршення зору (при ураженні зорового нерва nвнаслідок переходу запалення із задніх комірок решітчастого лабіринту).

Риноскопія

• Набряк та почервоніння nслизової оболонки середнього і верх­нього носових ходів.

• Гнійні або nслизисто-гнійні виділення в середньому і верх­ньому носових ходах.

• Множинні поліпи (при nполіпозній і поліпозно-гнійній формах) в середніх і верхніх відділах носа.

• Наявність (іноді) nнориці біля внутрішнього кута орбіти із слизисто-гнійним або гнійним nвиділенням.

Для діагностики етмоїдиту nвдаються до рентгенографії і комп’ютерної томографії.

Лікування

1. Судинозвужувальні та nпротизапальні краплі в ніс.

2. Фізіотерапевтичні nпроцедури (УВЧ, фонофорез, електрофорез тощо).

3. Хірургічне розкриття nкомірок решітчастого лабіринту – етмо­їдотомія з видаленням патологічно nзміненої тканини та створення сполучення nз носом.

VIDEO

ХРОНІЧНИЙ СФЕНОЇДИТ

Клініка

1. Головний біль з nрозповсюдженням на потиличну або тім’яну ділянку.

2. Слизисто-гнійні nвиділення з носа.

3. Слизисто-гнійні nвиділення можуть виділятися через носоглотку – відхаркуватись, заковтуватись чи nспльовуватись.

4. Можливе зниження зору. n

Задня риноскопія

• Гній або кірки в nносоглотці.

• Запалення слизової nоболонки носоглотки внаслідок постій­ного подразнення гнійними виділеннями.

Для діагностики сфеноїдиту nвдаються до рентгенографії, комп’ютерної томографії, зондування та промивання nосновної пазухи спеціальним катетером через вивідний отвір у верхньому носовому nході.

 Лікування

1. Введення nсудинозвужувальних засобів на турунді у верхні відділи носа.

2. Зондування і nпромивання основної пазухи.

3. Хірургічне розкриття nпазухи (при поліпозній і поліпозно-гнійній формах).

  ОРБІТАЛЬНІ ТА nВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ УСКЛАДНЕННЯ РИНОГЕННОГО ПОХОДЖЕННЯ

  Орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення риногенного nпоходження частіше бувають при захворюваннях лобних, основних пазух та nрешітчастого лабіринту і значно рідше при верхньощелепних синуситах. Ці важкі nускладнення виникають через сусідство навколоносових пазух з орбітою та nпередньою черепною ямкою, оскільки мають спільну стінку.

  Шляхи проникнення інфекції з nнавколоносових пазух в порожнину черепа і в орбіту:

·     n1.      контактний,

·     n2.      гематогенний,

·     n3.      лімфогенний.

  Найчастіші внутрішньоорбітальні nускладнення:

·     n1.      реактивний набряк nклітковини орбіти та повік,

·     n2.      негнійний та гнійний nостеопериостит орбіти,

·     n3.      абсцес повік,

·     n4.      субперіостальний абсцес, n

·     n5.      ретробульбарний абсцес,

·     n6.      флегмона орбіти.

Клініка орбітальних ускладнень:

   1/ набряк і гіперемія повік і кон’юнктиви,

 2/ екзофтальм,

 3/ погіршення зору (нерідко до повної втрати), n

 4/ біль в ділянці орбіти,

 5/ двоїння в очах,

 6/ поява гнійних нориць на місці найбільшого nвипинання м’яких тканин в ділянці орбіти,

 7/ порушення рухомості очного яблока,

 8/ підвищення температури тіла (при nретробульбарному абсцесі і флегмоні орбіти до гектичної).

  Найчастіші внутрішньочерепні nускладнення:

·     n1.      гнійний менінгіт,

·     n2.      тромбоз венозних пазух nтвердої мозкової оболонки,

·     n3.      епідуральний абсцес,

·     n4.      субдуральний абсцес,

·     n5.      абсцес лобної частки nмозку.

  Клініка внутрішньочерепних nускладнень:

1/ головний біль,

2/ блювання,

3/ головокружіння,

4/ психічні розлади (порушення nуваги, пам’яті, мови, сонливість тощо),

5/ ригідність потиличних м’язів n(особливо при менінгіті),

6/ вимушене положення хворого в nліжку (лежить на боку з закинутою головою і притиснутими до живота колінами і nзігнутими руками),

7/ симптоми ураження nчерепно-мозкових нервів (парези, паралічі, розлади чутливості і секреторні nпорушення),

8/ підвищення температури тіла n(нерідко до гектичної),

9/ екзофтальм, набряк повік і nкон’юнктиви (при сінустромбозі),

10/ зміни з боку спинно-мозкової рідини n(витікає під тиском, набуває мутного забарвлення, підвищується кількість білка nі формених елементів).

 

 Діагностика n

 1/ анамнез,

 2/ ЛОР-огляд,

 3/ рентгенографія (оглядова, комп’ютерна),

 4/ спинномозкова пункція.

  Лікування

1/ Хірургічне – розкриття nвідповідної навколоносової пазухи з послідуючим накладанням широкого сполучення nз носовою порожниною та дренуванням патологічного процесу з порожнини черепа чи nз орбіти;

2/ Консервативне: антибактерійна nтерапія – антибіотики широкого спектру дії, краще внутрішньовенно, такими що nпроникають через гематоенцефалічний бар’єр, сульфаніламіди, кортикостероїди, nсечогінні, антигістамінні тощо.

  Прогноз при орбітальних та внутрішньочерепних nускладненнях риногенного походження залишається завжди досить серйозним. Лише nпри своєчасному радикальному хірургічному втручанні з метою ліквідації nпервинного інфекційного вогнища і масивній антибактерійній терапії можна nнадіятись на сприятливий результат.