Клінічна фармація в ендокринології

Клінічна фармація в ендокринології. nСимптоми і синдроми при основних захворюваннях ендокринної системи. Цукровий nдіабет. Клінічна фармакологія ЛП, які застосовуються для лікування nгіперглікемічних станів та їх ускладнень.

Основні nклінічні синдроми

Синдром дисфункції інсулярного апарату підшлункової залози (панкреатичний nсиндром). До панкреатичного синдрому належать nгіперглікемічний, гіпоглікемічний, гіперосмолярний та гіперлактацидемічний.

n n

n

Гіперглікемічний (кетоацидотичний) синдром.Цей синдром є наслідком абсолютної або відносної nнедостатності інсуліну, що супроводжується різким пригніченням процесу nзасвоєння організмом глюкози. При кетоацидотичному синдромі розрізняють три nстадії: помірний кетоацидоз, прекому та власне кому.

Стадія помірного кетоацидозу маніфестується nзагальною слабкістю, сонливістю, зниженням працездатності, погіршенням апетиту, nнудотою, спрагою, поліурією, запахом ацетону з рота. У сечі виявляють кетонові nтіла, помірну глюкозурію; у крові – nгіперглікемію (19,4 ммоль/л при нормі 6,6 ммоль/л), кетонемію (5,2 ммоль/л при нормі 0,08-0,43 nммоль/л), деяке зниження лужного резерву (рН нижче 7,3 при нормі 7,35-7,45).

У стадії прекоми повністю зникає апетит, nз’являється нудота і блювота, запаморочення, задишка, погіршується зір, посилюються nполіурія і спрага. Хворий правильно орієнтується в часі і просторі, але на nпитання відповідає із запізненням, невиразно, тобто перебуває в стані ступору. nШкіра суха, шерхата, холодна на дотик. Губи сухі, язик малиновий, обкладений nкоричневими нашаруваннями. Ця стадія триває від кількох годин до кількох днів. nПри відсутності медичної допомоги наступає власне кома. Дихання хворого стає nглибоким, шумним (дихання Куссмауля), з різким запахом ацетону, послаблюються і nзникають рефлекси, шкіра суха, риси обличчя можуть бути загострені, очні яблука nм’які при пальпацї, зіниці звужені. Пульс частий, малого наповнення і nнапруження, артеріальний тиск знижений (особливо діастолічний), тони серця nприглушені.

Глибока кома супроводжується частим nсечопуском, в деяких випадках – олігурією, анурією. При nлабораторному дослідженні виявляється виражена гіперглікемія, гіперкетонемія, nліпідемія, гіперкаліємія, зниження рН крові. В сечі з’являється цукор n(глюкозурія), ацетон (ацетонурія), білок, формені елементи крові (мікрогематурія, nлейкоцитурія), циліндрурія.

В залежності від переважання тих чи nінших симптомів розрізняють такі варіанти діабетичної коми: серцево-судинний, nшлунково-кишковий, нирковий, енцефалопатичний.

В основі патогенезу даної коми nлежить ацидоз, виникнення якого зумовлене накопиченням в організмі хворого nкетонових тіл, які токсично впливають на ЦНС.

Гіперосмолярний (некетонемічний) nсиндром. Цей синдром частіше виникає у хворих на цукровий діабет похилого віку, nякі отримують дієтотерапію або пероральні цукрознижуючі препарати. Розвиток nцього синдрому спричинюють різні інфекції, опіки, переохолодження, панкреатит, nінфаркт міокарда, надлишкове введення розчинів електролітів, діуретиків і nглюкокортикоїдів. Виникає поступово, частіше протягом 5-10 днів. Глибока кома nспостерігається рідко, частіше – сопор. У хворих визначаються nспрага, полідипсія, поліурія. Гіперосмолярний синдром перебігає без кетоацидозу nз високою гіперглікемією, різкою гіпернатріємією, зневодненням. Спостерігається nвиражена дегідратація, вогнищева неврологічна симптоматика, нерідко nпідвищується температура тіла. При цьому синдромі не спостерігається дихання nКуссмауля, відсутні запах ацетону, ацетонурія, гіперкетонемія.

Гіперлактацидемічний синдром. Цей синдром зустрічається значно рідше, ніж кетоацидотичний чи nгіперосмолярний, розвивається внаслідок метаболічного ацидозу, обумовленого nнакопиченням в організмі хворого молочної кислоти. Він виникає при nпередозуванні інсуліну, починається гостро, з різкої слабкості, відчуття nголоду, тремтіння, запаморочення, серцебиття, нудоти, пітливості, тахікардії, nзниження артеріального тиску. Надалі можливі збудження, судоми, гіпертонія nм’язів із наступною гіпотонією, порушення ковтання. Дихання не змінюється.

Зміни в крові: гіперглікемія, гіперазотемія, гіперліпідемія, nпідвищення рівня молочної кислоти, зниження концентрації гідрокарбонатних nіонів; в сечі – глюкозурія, ацетону немає.

Гіпоглікемічний синдром. До виникнення цього синдрому з розвитком гіпоглікемічної коми nможе привести зниження рівня цукру в крові нижче 2,5-5,0 ммоль/л, що частіше nвиникає у хворих на цукровий діабет у разі передозування інсуліну. З’являється nслабкість, відчуття холоду, підвищена пітливість (холодний піт), двоїння в nочах, оніміння губ, кінчика язика, неспокій, блідість обличчя. Виникають nмозкові симптоми: збудження, головний біль, потьмарення свідомості, блювання, nрозлади мови, ковтання, галюцинації, судоми. Кома виникає швидко без виражених nпередвісників. Шкіра бліда, волога, м’язовий тонус нормальний або підвищений. nПульс нормальний або дещо сповільнений, дихання поверхневе.

n

Рис. Гіпоглікемія

Синдроми дисфункції щитовидної залози.

Тиреотоксичний (гіпертиреоїдний) nсиндром (гіпертиреоз, гіпертиреоїдизм) проявляється nзбільшенням об’єму щитовидної залози (зоб), випинанням очних яблук n(витрішкуватість), пов’язаним з підвищенням тонусу симпатичного відділу nвегетативної нервової системи, прискоренням серцевих скорочень (тахікардією). nЦя тріада ознак (зоб, витрішкуватість, тахікардія) характерна для виражених nвипадків тиреотоксикозу (базедової хвороби).

n

Рис. Тиретоксикоз. Зоб

n

Рис. Тиреотоксикоз. nОфтальмопатія Грейвса

Крім них, дуже важливими симптомами nтиреотоксикозу є: схуднення, яке залежить від підвищення обміну речовин, nтремтіння, проноси, пітливість, вазомоторні ознаки підвищеної нервово-психічної nзбудливості.

Мікседематозний (гіпотиреоїдний) синдром (гіпотиреоз, гіпотиреоїдизм). nХарактеризується клінічними проявами недостатності щитовидної залози, nнасамперед, з боку центральної нервової і серцево-судинної систем. Хворі nсонливі, мерзнуть, схильні до ожиріння, шкіра суха, товста, холодна на дотик, nлущиться, бліда з жовтяничним відтінком, підшкірна основа інфільтрована, тістувато-щільної nконсистенції, немовби набрякла – це слизовий набряк, звідти й назва nвиражених випадків цієї патології – мікседема (myxoedema). Обличчя одутлувате з набряклими “подушечками” навколо очей, nвипнутими губами. Кінцівки набряклі, волосся випадає, нігті тонкі.

n

Рис. Прояви гіпотиреозу.

Сповільнені серцеві скорочення (брадикардія), зниженя температура nтіла, голос хриплий, відмічаються закрепи.

Синдром наднирникової дисфункції.

Гіперфункція кори наднирникових залоз найчастіше спостерігається nпри пухлинах її коркової частини, викликає розвиток синдрому Іценко-Кушинга. nГоловними ознаками його є: ожиріння обличчя і тулуба (але не кінцівок) з nутворенням багрових шкірних рубців, гіпертріхоз, артеріальна гіпертензія, nрозрідження кісток (остеопороз). В дитячому віці при гіперплазії кори nнаднирників виявляють ознаки передчасного статевого дозрівання, у дорослих – явища вірілізму або фемінізму

1. Гормони, які продукуються в острівцях nЛангерганса, їх біологічна дія.

Ендокринна nчастина підшлункової залози включає острівці Лангерганса, які складаються з nдекількох видів клітин, що секретують окремі гормони: a– клітини nпродукують глюкагон, b– клітини n– інсулін, D– клітини – соматостатин, G-клітини – nгастрин, РР (F) – клітини – панкреатичний поліпептид n(антагоніст холецистокініну). Функція Е-клітин остаточно не з’ясована. G-клітини є nкамбіальними і з них можуть утворюватися інші види клітин. Кількість nострівців Лангерганса становить від 170000 до 2000000 (приблизно 4000 nна 1 г nзалози). Вони виникають у плода величиною 54 мм, а при величині його 80 мм (10 – 12 тижнів) nрозпочинають продукувати інсулін. Інші гормони розпочинають продукуватися в 16 n–18 тижнів. Кількість клітин в острівцях Лангерганса у різних частинах підшлункової nзалози неоднакова: у головці a-клітин 1%, b-клітин 21%, D-клітин 2%, РР-клітин 76%, а тіло nі хвіст містять a-клітин 11%, b-клітин 85%, D-клітин 3%, РР-клітин 1%.

nГістологічна будова nострівців Лангерганса

ІНСУЛІН. Виділений канадськими nвченими Бантингом і Бестом у лабораторії професора Маклеода в 1921 р. і у січні n1922 р. введений хворому на цукровий діабет хлопчику. З цього часу розпочато nпромислове виробництво інсуліну. Структура інсуліну була розшифрована у 1953 nр.: білок, що складається з 2 амінокислотних ланцюжків (А – 21 амінокислота і В n– 30 амінокислот) які з’єднуються двома S–S містками. Філогенетично інсулін – nдуже древня молекула, інсуліноподібні речовини виявлено у бактеріях та nдріжджах.

За хімічною структурою до людського nінсуліну найближчий інсулін свині (відрізняється однією амінокислотою у 30-ому nположенні ланцюжка В), великої рогатої худоби (відрізняється 2 амінокислотами). nСинтез інсуліну в b-клітинах відбувається в декілька nетапів. Спочатку утворюється препроінсулін, молекула якого утворена з 110 nамінокислотних залишків і який є біологічно малоактивним (близько 10% від nбіологічної активності інсуліну). З нього на рибосомах ендоплазматичної сітки nвідщеплюється під дією пептидази препептид і утворюється проінсулін. У nпластинчатому комплексі (апарат Гольджі) від проінсуліну під впливом протеаз nвідщеплюється С-пептид (складається з 27 – 33 амінокислот), і молекула інсуліну nстає біологічно активною. Із пластинчатого комплексу інсулін і С-пептид nпоступають у везикули b-клітин, де з’єднуються з цинком і у nкристалічному виді депонуються в секреторних везикулах. Під впливом різних nстимулів везикули рухаються до цитоплазматичної мембрани і шляхом екзоцитозу nвивільнюють інсулін і С-пептид у кров. Механізм стимуляції та секреції інсуліну nз b-клітин до кінця не з’ясований, пов’язаний з впливом цАМФ і іонів nкальцію (Са++).

Кількість молекул інсуліну і nС-пептиду, які надходять у кров, є однаковою, що дозволяє за кількістю nС-пептиду свідчити про здатність b-клітин продукувати інсулін. До nнедавнього часу вважали, що С-пептид не має біологічного значення. Однак в nостанні роки отримані дані про наявність у С-пептиду певної біологічної nактивності:

· Знижує вміст глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) у крові;

· Стимулює засвоєння глюкози у м’язах;

· Посилює ефекти інсуліну, зменшує інсулінорезистентність;

· Стимулює Na+, K+АТФ-азу у тканинах нирок і нервів;

· Покращує стан нервової системи при нейропатіях;

· Знижує вміст білка у сечі і покращує стан капілярів сітківки.

У нормі добова потреба в інсуліні nблизько 50 ОД, підшлункова залоза дорослої людини містить 150 – 250 ОД.

Після вивільнення у кров інсулін по nсистемі ворітної вени надходить в печінку, де під впливом ферменту інсулінази nблизько половини його інактивується. Частина інсуліну, яка не зруйнувалась у nпечінці, зв’язується з білками, а інша частина залишається у вільному стані. nСпіввідношення цих форм інсуліну регулюється рівнем глікемії: за гіперглікемії nпідвищується кількість вільного інсуліну, при зниженні глікемії переважає nзв’язаний. Вільний інсулін діє на всі інсуліночутливі тканини, а зв’язаний – nтільки на жирову (в ній є пептидази, які вивільнюють інсулін). Окрім печінки, nінактивація інсуліну відбувається в нирках (20 – 40%), м’язах, жировій тканині nта плаценті. Період напіврозпаду інсуліну становить 30 хв.

Головним стимулятором продукції nінсуліну є глюкоза – при збільшенні глікемії синтез інсуліну підвищується, а nзменшення глікемії призводить до його зменшення. Синтез та вивільнення інсуліну nстимулюють також АКТГ, СТГ, глюкагон, глюкокортикоїди, амінокислоти (аргінін, nлейцин), секретин, гастрин, панкреозиміншлунковий інгібуючий поліпептид, b-адреностимулятори, сульфаніламідні nпрепарати, парасимпатична стимуляція.

Пригнічують синтез інсуліну nсоматостатин (одночасно інгібує і секрецію глюкагону), адреналін, nгіперліпідемія, симпатична стимуляція.

Певний вплив на регуляцію секреції nінсуліну має нервова система, зокрема, блукаючий нерв через його холінергічні nволокна з продовгуватого мозку. Гіпоталамічна регуляція ендокринної функції підшлункової nзалози здійснюється паравентрикуловагальним (парагіпофізарним) шляхом.

Механізм дії nінсуліну. Біологічний ефект інсуліну реалізується шляхом nз’єднання його із специфічними рецепторами клітинної цитоплазматичної мембрани. nПісля цього через аденілатциклазу сигнал передається на систему цАМФ, яка і nрегулює синтез білка та засвоєння глюкози за участю кальцію і магнію. Кількість nрецепторів до інсуліну не є сталою величиною і постійно змінюється (за 1 год. nїх утворюється понад 2 млн.) і кількість їх на окремих тканинах також різна: на nгепатоциті їх близько 250000, на адіпоциті – 50000, на м’язових клітинах – 6500 n– 7000. Рецептор виконує три основні функції: 1) з високою точністю розпізнає nмолекулу інсуліну і комплексується з нею; 2) опосередковує передачу nвідповідного сигналу, направленого на активізацію внутрішньоклітинних обмінних nпроцесів; 3) здійснює ендоцитоз (заглиблення у клітину) комплексу nгормон-рецептор. Після заглиблення комплексу “гормон-рецептор” у клітину nутворюється специфічний (піноцитотичний) пухирець, який відщеплюється від nмембрани і взаємодіє з ендоплазматичним ретикулумом, мікросомами, ядерними nструктурами, лізосомами на апараті Гольджі, де і відбувається його деградація. nВнаслідок цього інсулін активує процеси дефосфорилювання ядерних білків, змінює nобмін мРНК, що супроводжується ефектами біологічної дії інсуліну.

Біологічна дія nінсуліну полягає у забезпеченні транспорту глюкози через мембрану клітин nм’язової, печінкової та жирової тканин (під впливом інсуліну швидкість nнадходження глюкози в клітину збільшується у 20-40 разів). Безпосередній nтранспорт глюкози через мембрану клітини здійснюється білками-транспортерами: nNa-глюкозний транспортер (симпотер) і 5 ізоформ транспортерів класу ГЛЮТ. nІнсулін посилює процеси засвоєння глюкози (фосфорилювання, окислення, утворення nглікогену та жирів), стимулює синтез ліпідів і пригнічує ліполіз, послаблює nактивність глюкозо-6-фосфатази, посилює утворення макроергічних сполук, nстимулює транспорт амінокислот через цитоплазматичну мембрану клітин, послаблює nглюконеогенез із білка та сприяє його синтезу з амінокислот.

ГЛЮКАГОН відомий як гіперглікемічний nглікогенолітичний фактор, антагоніст інсуліну. Продукується a-клітинами острівків Лангерганса. nІнактивація глюкагону проходить у печінці і нирках.

Біологічна дія: посилює nглікогеноліз, ліполіз, кетогенез, гліконеогенез з амінокислот, зменшує nглікогенез, ліпогенез, синтез білка, зменшує рівень кальцію та фосфору у крові, nпосилює вихід калію з печінки (може приводити до гіпокаліємії). При nгіперглікемії має “інсулінотропний” ефект.

Секреція глюкагону посилюється при nгіпоглікемії, голодуванні, підвищенні рівня амінокислот у крові. Пригнічують nсекрецію глюкагону гіперглікемія, зменшення рівня іонів кальцію, підвищення nконцентрації жирних кислот у крові.

Розрізняють 2 види глюкагону:

· панкреатичний (описаний вище)

· кишковий – глюкагоноподібний пептид –1(GLP –1), який синтезується a– клітинами слизової кишечнику. GLP n–1 посилює ліполіз, глікогеноліз, стимулює секрецію інсуліну після їжі. Посилює nстимулюючу дію глюкози на b-клітини.

ЛІПОКАЇН продукується епітелієм nвивідних протоків підшлункової залози.Біологічна дія проявляється у посиленні nдії харчових факторів, утворенні ліпідів і окисленні жирних кислот у печінці, nпосиленні виходу жиру з печінки.

СОМАТОСТАТИН вперше виділений із nгіпоталамуса у 1973 р. Продукується D-клітинами острівців Лангерганса. У nтканинах існує у вигляді 2 форм: а) білка, що складається з 14 амінокислотних nзалишків (продукується у ЦНС), і б) білка з 28 амінокислотних залишків n(продукується D-клітинами). Обидва види є біологічно активними. Період nнапіврозпаду 5 хв.Біологічна дія: має пряму дію на ЦНС, впливає на моторну і nсекреторну функцію травної системи – пригнічує моторику шлунку, секрецію nсоляної кислоти і пепсину, секрецію жовчі та ферментів підшлункової залози, дію nкишкових гормонів. Він інгібує синтез інсуліну, глюкагону та інших гормонів. nСтимуляція соматостатину шлунково-кишковими гормонами і, навпаки, пригнічення nсоматостатином їх вивільнення здійснюється за принципом зворотного зв’язку.

Окрім вказаних механізмів, D-клітини, займаючи проміжне місце між a– клітинами (розміщені по периферії nострівця) і b– клітинами (сконцентровані у центрі nострівця), виконують і так звану паракринну функцію: здійснюють місцеву дію nшляхом транспорту глюкози безпосередньо від однієї клітини до іншої, можливо, nнавіть без виходу гормону у кров.

РР – РЕЧОВИНА (панкреатичний nполіпептид). Складається з 36 амінокислот. Метаболічні та функціональні nвластивості його остаточно не вивчені. Вважають, що він стимулює секрецію nшлункового соку і пригнічує секрецію підшлункової залози. У хворих на ЦД nкількість клітин, що продукують РР – гормон зростає.

Фізіологія та патофізіологія обміну nречовин

Обмін вуглеводів

Вуглеводи, які надходять в організм, nвикористовуються здебільшого як енергетичний матеріал. Енергія утворюється при nокисленні глюкози. Розщеплення вуглеводів розпочинається ще у ротовій порожнині nі продовжується у шлунково-кишковому тракті. Глюкоза всмоктується в кишках у nрезультаті фосфорилювання в 2 етапи:

1. У стінці кишечнику внаслідок nфосфорилювання утворюється гексозомонофосфат. Після всмоктування у кров nфосфорильована глюкоза розпадається на первинні сполуки;

2. У печінці відбувається повторне nфосфорилювання глюкози і утворюється глюкозо-6-фосфат (Г-6-Ф).

Обидва етапи активуються інсуліном nчерез ферментні системи і потребують енергетичних затрат. Подальший обмін nглюкози відбувамється декількома шляхами:

1. 18% Г-6-Ф йде на утворення nглікогену. 1 молекула глікогену складається з 2 –20 тис. молекул глюкози. Процес nутворення глікогену називається глікогенез. Кількість глікогену у печінці 65 nг/кг (100 – 120 г), nу м’язах – близько 14 г/кг (400 – 450г).

2. 2% глюкози окислюється у nпентозному (гексозомонофосфатному) циклі у печінці, надниркових залозах, nжировій тканині, еритроцитах. У хворих на ЦД у цьому циклі окислюється до 6% nглюкози.

Значення циклу: у циклі відбувається nутворення рибозо-5-фосфату (необхідний для синтезу РНК) та NADРH (необхідний nдля синтезу жирних кислот, холестерину, АТФ), забезпечується синтез nкатехоламінів, стероїдів (гідроксилювання);

3. 25% Г-6-Ф окислюється у печінці в nанаеробному циклі до піровиноградної кислоти і молочної кислоти;

4. 55% Г-6-Ф відщеплюється від nфосфорної кислоти і поступає у кров. Із нього 9% відкладається в виді глікогену nу м’язах; 30% перетворюється у жирових клітинах у жири; 61% окислюється в nтканинах у 2 етапи:

· анаеробний гліколіз у печінці, міокарді, м’язах (у стані спокою). nНа цьому етапі глюкоза перетворюється у піровиноградну кислоту, а у кістякових nм’язах при роботі утворюється молочна кислота, яка в печінці і м’язах nресинтезується в глікоген;

· аеробний гліколіз – цикл ди- та трикарбонових кислот (цикл Кребса, nлимоннокислий цикл) відбувається в мітохондріях за схемою: Ац-КоА ®окислення®СО2 + Н2О + 25,5 молекули АТФ. nПіровиноградна кислота, що утворилася в процесі анаеробного гліколізу nпереходить у молочну кислоту, а утворена в процесі аеробного гліколізу – nдекарбоксилюється з утворенням ацетил-КоА (необхідний для синтезу жирних nкислот, холестерину, кетонових тіл);

Усього з однієї молекули глюкози nутворюється 38 молекул АТФ, із них в анаеробних умовах 2 молекули.При nголодуванні основним джерелом енергії стає жир, а глюкоза витрачається для nзабезпечення роботи головного мозку, оскільки вона для клітин мозку є єдиним nенергетичним субстратом. Клітини головного мозку засвоюють глюкозу без участі nінсуліну за градієнтом різниці концентрації. Печінка в звичайних умовах nпродукує близько 130 мг глюкози за хвилину. Із цієї кількості головний мозок nспоживає близько 60% – 80 мг/хв. (115 г/добу).

Жирні кислоти зменшують поглинання nглюкози у м’язах, а підвищення рівня глюкози у крові призводить до зменшення nрівня жирних кислот і посилення ліпогенезу. Усі інші гормони (глюкагон, nкатехоламіни, глюкокортикоїди, гормони щитоподібної та статевих залоз, nсоматотропін та інші) є контрінсулярними. Вони прямо або опосередковано nпідвищують рівень глюкози у крові, посилюючи гліколіз або гліконеогенез.

При дефіциті інсуліну, що nспостерігається у хворих на ЦД, зменшується проникливість мембран для глюкози у nм’язовій та жировій тканинах, гальмується окислення та фосфорилювання глюкози. nЯк наслідок цього виникає гіперглікемія, глюкозурія, гіперлактацидемія, nутворюються недоокислені продукти обміну речовин.

Жировий обмін

Жири у організмі людини є основним nрезервом енергії. При утилізації 1г жиру утворюється 9.2 кКал енергії (36.8 кДж). За nнеобхідністю жир надходить із депо у вигляді неестерифікованих жирних кислот n(НЕЖК) у кров, а з нею – в печінку. За умови основного обміну НЕЖК дають 50% nзагальної кількості енергії. Тригліцериди (ТГ) у печінці комплексуються з a– і b-глобулінами, утворюючи a– і b-ліпопротеїни. Вивільнення ТГ із цих nкомплексів проходить під впливом ліпопротеїнової ліпази. Нормальними проміжними nпродуктами обміну НЕЖК є кетонові тіла (0.9 – 1.7 ммоль/л; 5 – 10 мг%): b-оксимасляна кислота (65%), nацетооцтова кислота та ацетон (35%). У підсумку з НЕЖК у печінці утворюється nацетил-КоА, який кондесується в ацетоацетил-КоА. Останній перетворюється під впливом nферменту діацилази у ацетооцтову кислоту. Окислення ацетоацтової кислоти до СО2 nі Н2О відбувається у циклі Кребса (цикл трикарбонових кислот) поза печінкою – у nм’язах, легенях, нирках.

Білковий обмін

У нормі у плазмі міститься 65 – 75 nг/л білків. Більше 50% із них становлять альбуміни, інше – суміш глобулінів (a1-, a2-, b– і g– фракції). Альбуміни синтезуються в nпечінці (у гепатоцитах), а глобуліни – в елементах ретикулогістіоцитарної nсистеми.

Основними елементами сполучної nтканини є колагенові та еластичні волокна, які мають білкову природу. nВисокомолекулярні лінійні поліелектроліти сполучної тканини називаються nмукополісахаридами, а комплекси їх з білками – мукопротеїдами. Окрім них, у nкрові є також глікопротеїди (4%), які містять надлишок глікозаміну. Інсулін nвпливає на синтез білка шляхом посилення транспорту амінокислот у клітини, nактивації ферментів, посилення утилізації глюкози.

Окрім інсуліну, синтез білка посилює nсоматотропний гормон. Розпад білка до амінокислот стимулюють кортикотропін, nтиреотропін, глюкокортикоїди та тироїдні гормони (при їх надлишку).

Цукровий діабет

Цукровий діабет був відомий ще в nдревньому Єгипті. Описаний Цельсом (30 р. до н.е.– 50 р. н.е.) , Галеном (129 – n201 р. н.е.), Авіценною (980 – 1037 р. н.е.). Хворобу назвав “цукровий nдіабетом” Томас Уїлліс (1674) за смаком сечі. Лангерганс у 1869 р. описав nострівці у підшлунковій залозі, а Соболєв у 1900 р. довів їх зв’язок з nдіабетом. Бантінг і Бест у 1921 р. виділили інсулін, а Сенджер у 1955 р. nвстановив його структуру. Синтез інсуліну був здійснений у 1964 р. Катсояннісом n(США).

Цукровий діабет (ЦД) – за nвизначенням експертів ВООЗ, це стан хронічної гіперглікемії, зумовлений nпорушенням утворення або дії інсуліну. Це – хронічне ендокринно-обмінне nзахворювання, зумовлене абсолютною (порушення утворення) або відносною n(порушення дії) недостатністю інсуліну внаслідок дії різноманітних ендогенних n(генетичних) та екзогенних факторів, яке супроводжується порушенням усіх видів nобміну речовин, у першу чергу, вуглеводного з найбільш характерним його проявом n– гіперглікемією, ураженням різних органів і тканин, у першу чергу, судин та nнервів.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ.

Розповсюдженість ЦД у окремих nкраїнах різниться: в Японії, Китаї – 0,7 – 0,9%, у країнах Західної Європи 3–8%, nсеред деяких індіанських племен США 15–20%. На сьогодні у світі понад 170 млн. nхворих на ЦД. В Україні на кінець 2006 року нараховувалось nблизько 1 млн. людей хворих на цукровий діабет. Витрати на лікування хворих є nзначними. Так у США (1992) збитки від ЦД становили 102 млрд. доларів (прямі nвитрати на лікування – 45 млрд. доларів, а непрямі, як наслідок інвалідизації nтощо – 47 млрд. доларів). ЦД є головною причиною сліпоти, 50% усіх ампутацій n(без травм). У хворих на ЦД у 2-3 рази частіше діагностують ІХС, а смертність nвід ІХС у 2-5 разів вища, порівняно з популяцією. У світі спостерігається постійне nзростання кількості хворих на ЦД, яке за 10 років збільшується у 1,5 – 2 рази.

Причини зростання ЦД можна пояснити nтакими факторами:

· Зростає кількість генетичних порушень у населення. У nетіопатогенезі ЦД велике значення має генетичний (спадковий) фактор;

· Збільшується тривалість життя населення у розвинутих країнах, що nзбільшує частоту розвитку ЦД;

· Значно зростає частота надмірної маси тіла і ожиріння у населення;

· Збільшується частота розвитку атеросклерозу;

· Покращення діагностики і раннє виявлення ЦД.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ЦУКРОВОГО nДІАБЕТУ

  Цукровий nдіабет 1 типу (інсулінозалежний) є поліетіологічним захворюванням. Фактори, які nспричиняють його розвиток, найчастіше діють у комплексі: чинники зовнішнього nсередовища (віруси, токсини, стрес) діють на генетично схильний організм. У nреалізації дії приймають участь декілька генів і тільки певна їх комбінація nпризводить до схильності на ЦД. Доведений зв’язок розвитку ЦД з HLA – nантигенами DR3; DR4; Dw3; Dw4; B8; В18, Bw15; DQB10302; DQA10301, за наявності nяких ризик розвитку ЦД зростає у 7 – 14 разів (чим більша кількість антигенів, nтим вищий ризик захворіти на ЦД).

За сучасними уявленнями ІЗЦД nрозглядається як автоімунне захворювання. На тлі генетичної схильності на b-клітини діють різні діабетогенні nфактори зовнішнього середовища – віруси (Коксакі, ретровіруси, паротиту, nгепатиту А), токсини, харчові фактори (надмірна кількість у їжі нітратів та nнітритів тощо), лікарських препаратів (циметидин, глюкокортикоїди, індометацин nтощо), які призводять до деструкції b-клітин. Утворені антигени діють на nбагатоядерну фагоцитарну систему, що призводить до включення їх в імунні та nзапальні процеси і модуляції імунної відповіді через Т- і В-лімфоцити n(В-лімфоцити виробляють антитіла, а Т-лімфоцити продукують ростовий фактор – nінтерлейкін ІЛ, g-інтерферон, фактор некрозу пухлин). nЯк наслідок, посилюється вироблення у макрофагах автоантитіл до b-клітин, що призводить до їх руйнування nі продовження автоімунної реакції. При тривалості ЦД 1 типу до 5–6 років b-клітини в острівцях Лангерганса nзникають майже повністю. Клініка ЦД nпроявляється при знищенні понад 2/3 b-клітин.

Обгрунтування цієї теорії:

а) розвиток захворювання пов’язаний з nсистемою HLA-антигенів;

в) існує тісний зв’язок ЦД з іншими nавтоімунними захворюваннями;

с) у крові хворих на ЦД виявляють nантитіла до b-клітин;

д) при гістологічному дослідженні nмає місце інфільтрація острівців лімфоцитами (мононуклеарами)

е) в острівцях спостерігається nінсуліт.

Внаслідок дії діабетогенних факторів nспостерігається також посилення вільнорадикального окислення. Під впливом nвільних радикалів (О2–, NO – ) білки мембрани b-клітин денатуруються і стають nавтоантигенами, що посилює автоімунну реакцію.

У патогенезі ЦД 2 типу має значення nінсулінорезистентність. Причинами її можуть бути: наявність антитіл до nінсуліну, підвищення рівня контрінсулярних гормонів, вільних жирних кислот n(ВЖК), кетонових тіл.

Інсулінорезистентність nрозрізняють печінкову і периферичну. При лікуванні інсуліном через 3-6 місяців nспостерігається відновлення чутливості до інсуліну у печінці і, як наслідок, nзменшення продукції глюкози печінкою, однак утилізація глюкози у периферичних nтканинах залишається зниженою.

ЦД 2 типу nтакож є поліетіологічним захворюванням, однак причини його виникнення та nпатогенез відрізняються від ЦД 1 типу.

1. Генетичний фактор (спадковість).

Наявність зазначених вище nHLA-антигенів створює схильність до розвитку ЦД.

2. Зниження чутливості до інсуліну nпечінки і периферичних тканин. Це може бути вроджений або набутий (підвищення nрівня контрінсулярних гормонів при хворобі Іценка-Кушинга, акромегалії, nхронічний стрес тощо) дефекти, які ведуть до розвитку периферичної nінсулінорезистентості. Факторами, які сприяють розвитку інсулінорезистентності nє ожиріння, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, гіперурікемія, малорухомий nспосіб життя, підвищення рівня гормонів: глюкокортикоїдів, соматотропіну, nкатехоламінів, тироксину тощо.

3. Порушення секреції інсуліну. На nпочаткових етапах відзначається гіперінсулінемія, однак згодом спостерігається nгіпоінсулінемія. Зменшення чутливості b-клітин до глюкози веде до порушення nсекреції інсуліну (1-ї фази). У поєднанні з інсулінорезистентністю на периферії n(до ендо- і екзогенного інсуліну) це веде до постійної посталіментарної nгіперглікемії, що, у кінцевому результаті, призводить до виснаження b-клітин.

4. Ожиріння. У нормі на ліпоцитах nзнаходиться близько 50 000 рецепторів до інсуліну. При ожирінні зменшується не nлише чутливість рецепторів до інсуліну, але й їх кількість. На початкових nстадіях гіперінсулінемії спостерігається посилення поглинання глюкози жировою nтканиною, що призводить до збільшення ожиріння. Однак з часом кількість і nчутливість рецепторів на адіпоцитах зменшується і, як наслідок, зменшується nзасвоєння глюкози і зростає гіперглікемія.

5. Гіперпродукція контрінсулярних nгормонів – порушення секреції інсуліну та гіперглікемія виникають за nмеханізмами, властивими окремим гормонам (глюкокортикоїди посилюють nглюконеогенез, гліколіз у печінці, зменшують проникливість глюкози через nмембрани тканин тощо).

6. Зменшення активності nглікогенсинтетази у м’язах супроводжується збільшенням кількості вільної nглюкози у крові. Це приводить до гіперінсулінемії і виснаження b-клітин.

7. Посилене утворення аміліну n(відкритий у 1989 р., утворюється у секреторних гранулах разом з інсуліном як nнаслідок внутрішньоклітинної деградації гранул). При ЦД спостерігається:

а) відкладання амілоїду у острівцях nЛангерганса як наслідок дії антитіл до аміліну;

б) гіперінсулінемія призводить до nпідвищення утворення аніліну і дисфункції b-клітин і зменшення продукції nінсуліну.

Амілін є антагоністом інсуліну у nм’язах: зменшує поглинання глюкози, зменшує синтез глікогену, посилює nглюконеогенез, глікогеноліз, синтез глюкагону, що сприяє розвитку nінсулінорезистентності.

8. Токсичність гіперглікемії. nВнаслідок хронічної гіперлікемії функція b-клітин (секреція інсуліну) nзнижується. При нормоглікемії синтез інсуліну покращується, чим і пояснюється nфеномен “медового місяця” (покращення перебігу і зменшення дози інсуліну у nдебюті ЦД 1 типу). Як наслідок гіперглікемії:

а) спостерігається резистентність nрецепторів до інсуліну. Зменшення глікемії супроводжується зменшенням nгіперінсулінемії і підвищенням чутливості рецепторів до інсуліну;

б) підвищується рівень nглікозильованих білків, що призводить до ураження тканин і підвищення їх nімуногенності.

9. Токсичність гіперінсулінемії. nГіперінсулінемія посилює проліферацію гладких м’язів, збільшує синтез холестерину, nЛПНЩ, зменшує активність Na-залежної АТФ-ази. Вказані дії сприяють розвитку nатеросклерозу.

10. Автоімунні фактори. nГіперглікемія, гіперінсулінемія змінюють імуногенність тканин, призводять до їх nураження і запускають автоімунні процеси.

  Одночасно діє кілька факторів, які nчасто посилюють один одного. У результаті виникає:

· Периферична інсулінорезистентність

· Порушення функції b-клітин

· nПідвищення утворення глюкози у nпечінці

· Порушення обміну речовин у хворих на цукровий діабет

Основна роль у патогенезі ЦД і його nускладнень належить порушенню вуглеводного обміну. Внаслідок дефіциту інсуліну nзнижується проникливість мембран у м’язах і жировій тканині для глюкози та nвнутрішньоклітинний її метаболізм, а також збільшується продукція глюкози у nпечінці. Наявна за ЦД гіперглікемія веде до посиленого глікозилювання білків nмембран клітин, у першу чергу судин. Внаслідок збільшення рівня nглікозильованого гемоглобіну (HbA1c) і зменшення дифосфату в еритроцитах nвиникає гіпоксія тканин на периферії. Порушення мембрани капілярів, nеритроцитів, тромбоцитів призводить до порушення гемостазу і реологічних nвластивостей крові. Важливе значення має збільшення поліолового шляху nметаболізму глюкози. Якщо у здорових осіб у пентозному циклі метаболізується близько n2% глюкози, то у хворих на ЦД цей показник може зростати до 6% і більше.

Підвищення активності альдозоредуктази та nсорбітолового шляху обміну глюкози призводить і до підвищення секреції СТГ.

Фактори ризику захворювання на цукровий діабет

Гіперглікемія, nчерез підвищення осмотичного тиску крові та впливу її на ЦНС, призводить також nі до зневоднення тканин. Внаслідок зневоднення тканин порушується клітинний nобмін, виникає спрага (полідипсія) та посилюється діурез (поліурія). Однією з nпричин поліурії також є і підвищення осмотичності сечі, що зумовлено nглюкозурією, а при декомпенсації і виділенням з сечею продуктів білкового та nжирового обміну (кетонові тіла тощо).

Порушення жирового обміну є наслідком дефіциту nінсуліну та порушення обміну вуглеводів, а також дії контрінсулярних гормонів. nГальмування процесів ліпогенезу призводить до гіперліпідемії та дисліпідемії. nПідвищення вмісту НЕЖК у крові хворих на ЦД є компенсаторною реакцією на nпорушення вуглеводного обміну. Гіперліпідемія є одним з факторів жирової nінфільтрації печінки. Надходження жиру в печінку, збіднену на глікоген, є nпроявом адаптації її в енергетичному обміні: внаслідок виснаження як джерела nенергії глікогену в ній утворюється з жиру інший легко утилізований субстрат – nкетонові тіла. Таким чином, жирова інфільтрація печінки і подальший кетоз є nнаслідком дефіциту інсуліну. Розвитку жирової інфільтрації сприяє, окрім nзбіднення печінки на глікоген, багата на жири дієта і недостатність ліпотропних nхарчових чинників, надмірна продукція СТГ та інші фактори.

Проявом декомпенсації жирового обміну є кетоз, nбезпосередньою причиною якого є інсулінова недостатність, посилений розпад НЕЖК nу печінці, порушення ресинтезу ацетооцтової кислоти та окислення її в циклі nКребса. Внаслідок гіперкетонемії і кетонурії виникає порушення водно-сольового nобміну, пригнічуються ферментні системи головного мозку з подальшим розвитком nкоми.

Порушення жирового обміну проявляється також nгіперхолестеринемією – наслідок посиленого утворення холестерину у печінці і nзменшенням його розпаду. Ступінь її залежить від компенсації ЦД і при nдекомпенсації рівень холестерину може зростати до 40 ммоль/л.

Одним з проявів дисліпідемії є підвищення nкількості ліпідів низької та дуже низької щільності (ЛПНЩ і ЛПДНЩ), які є nвисокоатерогенними. Це створює умови для розвитку у хворих на ЦД атеросклерозу. nАктивну роль у цьому грає також і посилення перекисного окислення ліпідів n(ПОЛ), яке призводить до порушення структури і функції клітинних мембран.

Зміни білкового обміну здебільшого проявляються порушенням nсинтезу та посиленням розпаду білка. При недостатності глікогену глюкоза nутворюється з невуглеводних речовин: гліцерину, молочної кислоти, амінокислот, nлимонної, щавелево-оцтової, кетоглутарової кислот. Цей процес називається nглюконеогенез. Утворення глюкози з пірувату здійснюється в печінці у циклі nКорі. При розпаді білка утворюються амінокислоти, з яких 50% становить аланін. nУтворення глюкози з аланіну йде за схемою: аланін ® піруват ® оксалоацетат ® триозофосфат ® фруктозо 6-фосфат ® глюкозо-6-фосфат ® глюкоза. Окрім недостатності nінсуліну, глюконеогенез посилюється під впливом АКТГ і глюкокортикоїдів. Як nнаслідок порушення білкового обміну виникає диспротеїнемія (зменшується nкількість альбумінів, збільшується кількість a2-, b– і g-глобулінів), посилюється утворення nаміаку, сечовини та інших продуктів розпаду білка, що, при декомпенсації ЦД, nпризводить до гіперазотемії та гіперазотурії (кетонурії).

КЛАСИФІКАЦІЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

  1. nЕтіологічна класифікація порушень глікемії (ВООЗ, 1999)

І. Цукровий діабет типу 1 n(деструкція β-клітин, яка призводить до абсолютної інсулінової nнедостатності):

  А. nАвтоімунний.

  В. nІдіопатичний.

ІІ. Цукровий діабет типу 2 (від nпереважання резистентності до інсуліну з відносною інсуліновою недостатністю до nпереважання секреторного дефекту з інсуліновою резистентністю або без неї).

ІІІ. Інші специфічні типи діабету:

  А. nГенетичні дефекти функції β-клітин:

  В. nГенетичні дефекти у дії інсуліну:

  С. nХвороби екзокринної частини підшлункововї залози:

n

Панкреатит Травма / панкреатектомія Неоплазії

Кистозний фіброз Гемохроматоз Фіброкалькульозна панкреатопатія

  Д. nЕндокринопатії:

n

Акромегалія Синдром Кушинга Глюкагонома Феохромоцитома

Тиреотоксикоз Соматостатинома Альдостерома Інші

  Е. nЦукровий діабет, індукований ліками та хімікатами:

n

Вакор Пентамідин Нікотинова кислота Глюкокортикоїди Тиреоїдні гормони Діазоксид

Антагоністи α-адренорецепторів Тіазиди Дилантин Α-інтерферон 11. Інші.

  F. nІнфекції:

n

Природжена краснуха Цитомегаловірусна

Інші

  G. nНезвичайні форми імуно-опосередкованого діабету:

n

“Stiff-man” – синдром (синдром нерухомості) Автоантитіла до рецептору інсуліну

Інші

  Н. nІнші генетичні синдроми, які деколи поєднуються з діабетом:

n

Синдром Дауна Синдром Клайнфельтера Синдром Тернера Синдром Вольфрама Атаксія Фрідрейха Хорея Гентінгтона

Синдром Лоренса-Муна-Бідля Міотонічна дистрофія Порфірія Синдром Прадера – Віллі Інші

ІV. Гестаційний nцукровий діабет.

2. Клінічна класифікація цукрового діабету n(А.С.Єфімов, 1998)

І.         Клінічні nформи:

  1. nПервинний: есенціальний, генетичний ( з ожирінням або без нього)

  2. nВторинний (симптоматичний): гіпофізарний, стероїдний, тирогенний, адреналовий, nпанкреатичний (запалення, пухлини або видалення підшлункової залози). бронзовий n(при гемохроматозі).

  3. nДіабет вагітних (гестаційний).

  4. nПорушення толерантності до вуглеводів (латентний).

  5. nФактори ризику (преддіабет).

ІІ.        Типи nдіабету за перебігом:

  1. nІ тип – інсулінозалежний

  2. nІІ тип – інсулінонезалежний

ІІІ.       Ступінь nтяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

ІV.      Стан компенсації: nкомпенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

У.        Наявність nангіопатій ( І – ІІ – ІІІ стадії) та нейропатій:

  1. nМікроангіопатія – ретинопатія, нефропатія, ангіопатія (капіляропатія) нижніх nкінцівок або іншої локалізації.

  2. nМакроангіопатія – ураження судин серця, мозку, нижніх кінцівок або іншої nлокалізації.

  3. nУніверсальна мікро-, макроангіопатія.

  4. nНейропатія ( периферична, автономна, вісцеральна, енцефалопатія).

УІ.      Ураження nінших органів і систем: гепатопатія, дермопатія, ентеропатія, катаракта, nостеоартропатія та інші.

УІІ.     Гострі ускладнення діабету:

  1. nКетонемічна (кетоацидотична) кома;

  2. nГіперосмолярна кома;

  3. nГіперлактацидемічна кома;

  4. nГіпоглікемічна кома.

Клінічна характеристика окремих типів цукрового діабету

Відео: Порівняльна nхарактеристика різних типів діабету

ДІАГНОСТИКА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

1. Визначення глікемії натще та nповторні її визначення впродовж доби є основним (ключовим) методом діагностики nЦД. Діагноз ЦД можна ставити якщо:

при двохразовому визначенні глікемія nнатще більше 6,1 ммоль/л (110 мг%);

при довільному визначенні серед доби nглікемія понад 11,0 ммоль/л

Доповненням цього є визначення nглюкозурії за добу або фракційно у окремих порціях.

2. Стандартний тест толерантності до nглюкози

Критерії стандартного тесту nтолерантності до глюкози (ВООЗ, 1999)

 

Показання до проведення стандартного nтесту толерантності до глюкози

1. Тимчасові порушення вуглеводного nобміну:

· глюкозурія вагітних;

· гіперглікемія після їжі до 9,9 ммоль/л;

· реактивна гіпоглікемія.

2. Наявність факторів ризику nцукрового діабету:

· спадкова схильність;

· надмірна маса тіла;

· патологічна вагітність і пологи: викидні, багатоводдя, nмертвонароджуваність, токсикози вагітних, маса новонароджених понад 4 кг;

· ураження периферичних судин, артеріальна гіпертонія;

· хронічна інфекція;

· дермопатії, ретинопатії і нейропатії нез’ясованої причини;

· гіперліпідемія, гіперурікемія.

Умови проведення стандартного тесту nтолерантності до глюкози

1. Тест не проводиться при різних nінтеркурентних захворюваннях, ураженнях печінки і нирок.

2. Обстежуваний протягом трьох днів nдо проведення тесту знаходиться на звичайній дієті (не менше 150 г вуглеводів) і виконує nзвичну фізичну роботу.

3. Не менше як за 3 дні до тесту nповинні бути відмінені ліки, які впливають на результати тесту n(кортикостероїди, естрогени, салуретики, саліцилати), а також цукрознижуючі nпрепарати.

4. Тест проводиться після нічного nголодування 10 – 14 год., пити воду дозволяється.

5. В обстежуваного забирають пробу nкрові на цукор натще, після чого він приймає 75 г глюкози розчиненої у 250 n- 500 мл води протягом 5 – 10 хв. Другу пробу крові беруть через 60 хв., а nпотім через 1 год. (за рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ з ЦД головним nдіагностичним критерієм інтерпретації перорального тесту толерантності до nглюкози є рівень глюкози натще і через 2 год. після навантаження).

  3. nВизначення рівня глікозильованого гемоглобіну (НbА1с)

У здорових кількість НbА1с становить n4-6% від загальної кількості гемоглобіну. У хворих на ЦД кількість його значно nпідвищується, залежно від рівня гіперглікемії. Дає змогу виявити ранні стадії nЦД (доклінічні), оскільки можлива діагностика гіперглікемії впродовж останнього nмісяця. Рівень НbА1с >6,5% приблизно відповідає глікемії натще >6,1 ммоль/л, nа понад 7,5% – глікемії >7,0 ммоль/л.

КЛІНІКА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

У свому розвитку ЦД, зазвичай, nпроходить 3 стадії, які більш чітко виділяються у хворих на ЦД 2 типу.

1. Предіабет – стан (період життя nхворого), який передує захворюванню. Лабораторні показники не виходять за межі nнорми. У хворих часто спостерігаються фактори ризику цукрового діабету:

· наявність ЦД у родичів (за наявності ЦД у обох родичів ризик nрозвитку його у дітей зростає до 50%)

· ожиріння (ризик зростає із збільшенням ступеня ожиріння)

· гіпер- та дисліпопротеїнемія

· народження дитини з великою (понад 4 кг) масою тіла – як для nдитини, так і для матері (ризик зростає із збільшенням маси)

· у жінок глюкозурія під час вагітності; викидні та мертвонародження

· вірусні захворювання

· гострий та хронічний стрес

· атеросклероз, гіпертонічна хвороба

· гострі та хронічні інтоксикації

· гострі та хронічні захворювання печінки та підшлункової залози

· ятрогенні фактори (тіазидові діуретики, глюкокортикоїди тощо)

2. Порушення толерантності до nглюкози (латентний діабет) – стан, при якому відсутня клініка ЦД, натще нормоглікемія та nаглюкозурія. Порушення виявляють при проведенні СТТГ. У хворих у цей період nможуть проявлятися так звані “малі симптоми” ЦД:

· хронічні гінгівіти, стоматити, парадонтоз, випадіння зубів

· хронічні гнійничкові захворювання шкіри, фурункульоз

· свербіж шкіри, статевих органів

· порушення трофіки шкіри, поранення шкіри, які тривало не nзагоюються

· немотивована статева слабкість, порушення менструального циклу

· поліневрити

· катаракта

3. Явний (маніфестний) nцукровий діабет – стан, коли клінічні симптоми стають nманіфестними, зміни лабораторних показників, у першу чергу гіперглікемія і nглюкозурія. Клінічні симптоми ЦД, у першу чергу скарги хворих, зумовлені самим nзахворюванням, ступенем його компенсації та ускладненнями.

Відео: Клінічні nсимптоми ЦД

У хворих спостерігаються:

· полідипсія, спрага, сухість у роті;

· поліурія, часте сечовиділення, що приводить до зневоднення:

· м’язова слабкість, підвищена стомлюваність;

· схуднення (ЦД 1 типу), підвищення маси тіла (ЦД 2 типу);

· втрата апетиту (напочатку можлива поліфагія);

· болі в ногах, парестезії, втрата чутливості;

· свербіж (місцевий – промежина, волосиста частина голови або nгенералізований);

· порушення зору, порушення статевої функції;

· хронічне гнійничкове або грибкове ураження шкіри

Відео: Клініка ЦД 1-го типу – частина 1

Відео: Клініка ЦД n1-го типу – частина 2

Відео: Клініка ЦД n2-го типу

Залежно від клініки та лабораторних показників nвиділяють 3 ступені тяжкості ЦД: легкий, середньої важкості і тяжкий

Критерії степеня важкості цукрового nдіабету

За ступенем компенсації обмінних процесів nЦД може бути компенсованим, субкомпенсованим і декомпенсованим.

Під компенсацією розуміють nзадовільний загальний стан хворого, збережену працездатність, відсутність nускладнень, нормоглікемію, аглюкозурію і нормальні біохімічні показники, що nдосягається під впливом лікування.

Субкомпенсованим вважають ЦД, коли nстан хворого задовільний, але працездатність знижена, ускладнення не виразні, nна тлі лікування глікемія 8-10 ммоль/л, глюкозурія 20–30 г/л, порушення nобмінних процесів незначні, кетоацидоз відсутній.

Декомпенсований ЦД – виразна клініка nзахворювання, стан хворого середньої важкості або тяжкий, ускладнення виразні, nгіперглікемія і глюкозурія високі, значне порушення обмінних процесів, nкетоацидоз, кетонурія. Хворі непрацездатні.

УРАЖЕННЯ ШКІРИ, М’ЯЗІВ ТА КІСТОК У nХВОРИХ НА ЦД.

Ураження nшкіри у хворих на ЦД різноманітні і об’єднуються під одним терміном “діабетична nдермопатія”: сухість шкіри, рубеоз на обличчі, жовтуватість долонь і стіп n(внаслідок порушення обміну каротину), гіперкератоз (у першу чергу на стопах), nпотовщення нігтів. Часто гнійничкові захворювання, які погано лікуються. nКсантоматоз – жирові вузлики жовтуватого кольору на долонях і стопах, тилу nліктьових суглобів.

Відео: Діабетична nдерматопатія

Характерним є ліпоїдний некробіоз – болючі nчервоно-фіолетові вузли, гладкі на дотик з воскоподібним блиском і чіткими nкраями, частіше на гомілках. Зливаючись, можуть утворювати кільця діаметром до 10 см. У центрі вогнища може nутворюватися виразка. Вважають, що це своєрідне порушення обміну речовин у nшкірі з відкладанням глікогену та ліпідів на тлі мікроангіопатії шкіри.

Ураження кісткової системи є nнаслідком порушення обміну речовин і при тривалому перебігу спостерігається у більшості nхворих. Характерним є системний остеопороз, остеоартроз, остеоартропатії. nВідбувається поступове руйнування кісток. Можливі патологічні вивихи, nдеформації, переважно в стопах. Хворі скаржаться на біль в попереку, у кістках, nчасто біль при перкусії кісток. Рентгенологічно спостерігається остеопороз, nостеосклероз, поступове руйнування структури кісток і їх перебудова. У хворих nна ЦД в 2–3 рази частіше трапляється грижа Шморгля, контрактура Дюпуїтрена.

 

УРАЖЕННЯ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ (ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ, nСЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ,    ЛЕГЕНЬ, nСЕЧОСТАТЕВОЇ СИСТЕМИ) ТА ОСОБЛИВОСТІ ЇХ ПЕРЕБІГУ У ХВОРИХ НА ЦД

1. Ураження органів травлення при ЦД nспостерігається часто. У хворих спостерігається випадіння зубів, гінгівіти, стоматити. nКислотноутворююча та секреторна функції шлунку знижені (внаслідок nгіперглікемії, нестачі інсуліну, мікроангіопатії шлунку тощо). У 60% хворих при nтривалості хвороби понад 4 роки спостерігається хронічний гастрит, nгастродуоденіт, можливий гастропарез з порушенням евакуації. Хронічні nзахворювання (виразкова хвороба, холецистит, апендицит тощо) у хворих на ЦД nчасто мають малосимптомний перебіг.

При тривалому перебігу ЦД у хворих nрозвивається діабетична ентеропатія, в основі якої лежать:

· діабетична вісцеральна нейропатія;

· атрофія слизової;

· мікроангіопатія;

· порушення функції підшлункової залози, недостатність вітамінів;

· порушення активності інтестинальних гормонів (гастрин, секретин, nхолецистокінін тощо).

Клініка діабетичної ентеропатії:

порушення випорожнення: а) nвипорожнення водянисті, без слизу і крові, декілька разів на день без видимих nпричин. Характерна відсутність болів та тенезмів. У основі – порушення nіннервації, зниження всмоктування (синдром мальабсорбції); б) хронічні запори nвнаслідок порушення інервації з зниженням моторики аж до парезу;

порушення секреторної і моторної nфункції шлунку і кишок, можливий розвиток гастропарезу.

Виразки шлунку та 12-палої кишки nвиникають рідко і перебіг їх “сприятливий” (безболісні), однак вони загоюються nпогано (внаслідок гіперглікемії та нейропатії спостерігається зниження nшлункової секреції, а ангiопатiя і нейропатія погіршують загоєння). За кетоацидозу (прекома) може nспостерігатися “псевдогострий живіт” – підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, біль в nживоті, що вимагає проведення диференціювання з “гострим животом”.

Ураження печінки (гепатопатія) часто n(20-30%) спостерігається у хворих на ЦД. Термін “діабетична гепатопатія” nвключає такі синдроми: гепатомегалія, жирова інфільтрація печінки, вісцеральна nнейропатія. ДГ має сприятливий перебіг і рідко призводить до гепатоцелюлярної nнедостатності. Сприяє розвитку гепатопатії ожиріння, гіперглікемія, хронічні nзапальні процеси, і зворотно, холестаз в поєднанні з інфекцією призводять до nзапальних процесів. Відбувається взаємне погіршення перебігу захворювань. Часто nтрапляються дискінезії жовчного міхура (спочатку гіпертонічного типу, а потім nгіпотонічного), що призводять до холестазу і виникнення жовчнокам’яної хвороби, nхронічного холециститу. Часто спостерігається лямбліоз.

Ураження печінки у хворих на ЦД nвходить до складу окремих синдромів:

· синдром Моріака – гепатопатія та ожиріння за жіночим типом n(відкладання жиру на грудях, стегнах), а також затримка росту і статевого nрозвитку;

· синдром Небекура – жирова інфільтрація печінки, відставання у nфізичному і статевому розвитку, низька маса тіла у дітей;

· синдром Лоренса (ліпоатрофічний діабет) – цироз печінки, nпришвидшення росту у дітей, гіпертрофія м’язів, порушення обміну речовин із загальною nліпоатрофією.

Ураження серцево – судинної системи nє найчастішим у хворих на ЦД і за тривалого перебігу досягає 100%. Атеросклероз nу хворих на ЦД спостерігається значно частіше, ніж серед загальної популяції і nмає свої особливості:

· генералізований характер;

· ранній початок (у молодому віці у хворих на ЦД 1 типу);

· важкий перебіг;

· однаково часто у хворих обох статей.

Найчастіше спостерігається nатеросклеротичне ураження коронарних судин, судин мозку та нижніх кінцівок. nАтеросклероз є основною причиною розвитку інфаркту міокарда, мозкових інсультів nта гангрени нижніх кінцівок у хворих на ЦД. Ці ураження є найчастішою причиною nсмерті.

У хворих на ЦД гострий інфаркт nміокарда (ІМ) розвивається у 3–5 разів частіше і перебіг його, порівняно з nособами без ЦД, має свої особливості:

клініка ІМ малосимптомна, часто nбезболісні форми або з атиповим больовим синдромом;

· часто атипові варіанти (абдомінальний, астматичний, аритмічний, nколаптоїдний тощо);

· часто ІМ трансмуральний, великовогнищевий, рецидивуючий (повторний nІМ у 1,5–2 рази частіше);

· частіше уражається задня стінка міокарда;

· перебіг ІМ важчий і прогноз гірший (смертність вдвічі вища);

· невідповідність клініки і ЕКГ: ЕКГ – динаміка сповільнена, nнегативний «Т» формується пізно;

· часто виникають ускладнення: шок, аневризма, аритмії, набряк nлегень тощо.

Особливості перебігу ІХС n(стенокардії) у хворих на ЦД:

ІХС однаково часто трапляється в nчоловіків і жінок

· приступи мало інтенсивні, атипові (проявом її може бути слабкість, nпітливість, серцебиття, задишка, які знімаються нітрогліцерином);

· іррадіація непостійна, атипова;

· приступи часто виникають при гіпоглікемії, у стані спокою.

Відео: ІХС при ЦД

ІХС у хворих на ЦД необхідно диференціювати з nдіабетичною кардіоміопатією, для якої властиво:

· трапляється частіше у молодому віці;

· переважно у хворих на ЦД 1 типу при тривалості його понад 5 років

· часто в осіб без підвищення АТ і ожиріння

· біль в серці за типом кардіалгії, а не стенокардії, часто без nболю;

· виразні мікроангіопатії;

· частіше при декомпенсованому, лабільному перебігу;

· ХНК частіше за правошлуночковим типом;

· наявна діабетична автономна нейропатія;

· ЕКГ: вольтаж знижений, Т±, проба з дозованим фізнавантаженням без nхарактерних змін (при ІХС зниження S–T сегменту, інверсія і дискордатність Т), nзменшення коронарного резерву, позитивна проба з К, негативна проба з nобзиданом)

Фактори ризику розвитку ІХС у хворих nна ЦД

Гіпертонічна хвороба (ГХ) у хворих nна ЦД також має особливості перебігу:

· розвиток ГХ раніше (у молодих) і вдвічі частіше, порівняно з nособами без ЦД;

· частіший розвиток ускладнень (тромбоемболії, інсульти);

· важче коригується гіпотензивними препаратами.

Механізм розвитку артеріальної nгіпертензії у хворих на ЦД:

1. Наявність діабетичної нефропатії.

2. Гіперінсулінемія (у хворих на ЦД n2 типу):

· підвищує активність ренін-ангіотен-альдостеронової системи;

· підвищує активність симпатико-адреналової системи;

· посилює реабсорбцію натрію у проксимальних канальцях нирок, що nпризводить до гіперволемії, підвищення рівня Na+, Ca++ у стінках судин;

· як мітогенний фактор, посилює проліферацію гладком’язових клітин nсудинної стінки та підвищує чутливість їх до дії судинозвужуючих агентів;

3. Порушення ліпідного обміну n(гіперхолестеринемія, дисліпопротеїнемія з підвищенням рівня ЛПНЩ).

Ураження органів дихання у хворих на nЦД спостерігається частіше ніж у осіб без ЦД. Відмічається схильність до nфарингітів, ларингітів, бронхітів, запалення легень, туберкульозу, що зумовлено nзниженням опірності організму.

  Особливості nперебігу бронхо-легеневої патології у хворих на ЦД:

1. Часто виникають хронічні процеси, nпневмонії мають схильність до затяжного перебігу, розвитку абсцесів та гангрен. nПеребіг часто атиповий, малосимптомний.

2. Туберкульоз легень:

а) частіше у молодих;

б) локалізація процесу атипова – у nцентрі або у воротах легень, часто двобічне ураження;

в) перебіг малосимптомний з nутворенням “німих ” каверн;

г) процес швидко прогресує, часто nрозвиток ексудативних форм (до 50%).

Ураження сечовидільної та статевої nсистем.

`1. Інфекція сечовидільних шляхів – nгострі і хронічні пієлонефрити, нагноєння нирок (карбункул, абсцес, nапостематоз), які можуть призводити до бактеріємічного шоку. Особливістю їх nперебігу є малосимптомність, часто латентні форми, без температурної реакції з nважкою інтоксикацією. Перебіг ЦД стає важчим, інфекція сприяє декомпенсації ЦД, nкетоацидозу.

2. Діабетична нефропатія.

3. Діабетична цистопатія – у основі nлежить вісцеральна нейропатія, яка може призводити до парезу сечового міхура. nПозиви на сечовиділення рідко, міхур переповнений (до 500 – 1000 мл).

4. Порушується функція статевих nорганів. У чоловіків часто зниження лібідо, потенції; у жінок – безпліддя, викидні, nмертвонародження, аменорея, вульвіти, вагініти.

ДІАБЕТИЧНІ АНГІОПАТІЇ: ПАТОГЕНЕЗ, nКЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІКА,

Діабетична ангіопатія – це nгенералізоване ураження кровоносних судин у хворих на ЦД. Ураження дрібних nсудин (артеріол, капілярів, венул) називається мікроангіопатією і має nспецифічний характер, ураження великих судин – макроангіопатією, розглядається nяк ранній і розповсюджений атеросклероз.

  У nпатогенезі ангіопатій відіграють роль такі фактори. Пусковим механізмом є діабетичне nпорушення обміну речовин у поєднанні з генетичним дефектом судинної nстінки.Основні ланки патогенезу діабетичних ангіопатій:

· Недостатність інсуліну супроводжується гіперглікемією. Посилене nглікозилювання білків призводить до зміни імуногенності і гіпоксії тканин, nпорушення мікроциркуляції. Гіперглікемія є токсичною.

· Посилення поліолового циклу обміну глюкози. Внаслідок зростання nактивності альдозоредуктази підвищується кількість сорбітолу, що призводить до nнабряку стінки судин, порушення транспорту кисню, амінокислот і, у кінцевому nрезультаті, до гіпоксії, дисметаболізму.

· Гіперліпідемія (як наслідок зниження активності пентозо-фосфатного nциклу), у першу чергу підвищення ЛПНЩ і ЛПДНЩ, призводить до:

· Підвищення кількості Ац КоА і посилення ПОЛ – у хворих на ЦД nзнижена антиокислювальна активність і утворювані в надлишку продукти ПОЛ діють nцитотоксично на ендотелій судин, пошкоджуючи судинну стінку;

· Підвищення кількості ліпопротеїнів, посилення їх глікозилювання.

· Посилення продукції контрінсулярних гормонів (внаслідок nгіперглікемії, і особливо при значних перепадах її рівня). Гіперпродукція СТГ, nАКТГ, гормонів надниркових залоз спочатку є компенсаторною реакцією на nметаболічний стрес, однак тривале і стійке їх підвищення призводить до ураження nстінок судин.

· Підвищення активності системи ренін-ангіотензин-альдостерон nпризводить до спазму судин, порушення мікроциркуляції та водно-сольового nобміну.

· Порушення гемостазу із змінами реологічних властивостей крові: nпідвищується агрегація тромбоцитів, знижується тромболітична активність крові, nзнижується швидкість кровоплину, знижується гепаринова активність плазми. nГемореологічні порушення прогресують з віком і тривалістю ЦД.

· Активація автоімунних процесів. Імунологічні зрушення не залежать nвід тяжкості ЦД. Глікозильовані білки набувають властивостей антигенів, на які nутворюються у організмі антитіла з реакцією антиген – антитіло у капілярах. nСпостерігається підвищення рівня імуноглобулінів, у першу чергу IgA, IgG. Гіперінсулінемія n(ендогенна при ЦД 2 типу, екзогенна при ЦД 1 типу) виступає як антиген. nВнаслідок автоімунної реакції відбувається деструкція інтими судин, що у nпоєднанні з гіпер- і дисліпопротеїнемією сприяє виникненню склерозу стінки nсудин.

При nдіабетичній мікроангіопатії спостерігаються властиві для неї гістологічні nзміни:

· Потовщення базальної мембрани капілярів n(наслідок надлишкового синтезу колагену ІV типу, протеогліканів, фібронектину, nламініну);

· Проліферація ендотелію у судинах;

· Відкладання у стінках судин PAS-позитивних речовин n(глікопротеїдів, глікозаміногліканів, мукополісахаридів);

· Гіаліноз стінок артеріол;

· Мікроаневризми та мікротромбоз у капілярному руслі (наслідок nпідвищеної агрегації тромбоцитів);

· Зменшення кількості або відсутність перицитів (муральних клітин nабо клітин мезангіуму), які регулюють тонус судин і товщину базальної мембрани. nПорушення їх функції прирзводить до порушення діаметру капіляра, гемостазу, nзмін проникливості мембрани судин.

· Патоморфологія макроангіопатії – атеросклероз.

Клінічна класифікація діабетичних nангіопатій (А.С.Єфімов, 1998)

А. За формою та локалізацією

1. Мікроангіопатії:

  а) nретинопатія. Стадії: І – ангіопатія сітківки (спастико-атонічна, nаневризматична); ІІ – проста ретинопатія; ІІІ – проліферативна;

  б) nнефропатія. Стадії: 0 – доклінічна (безсимптомна); І – пренефротична; ІІ – nнефротична; ІІІ – нефросклеротична;

  в) nмікроангіопатія нижніх кінцівок. Стадії: І – доклінічна; ІІ – функціональна n(гіпертонус, гіпотонус, спастикоатонія); ІІІ – органічна; ІУ – виразково – nнекротична, гангренозна;

  г) nгенералізована мікроангіопатія, в тому числі шкіри, м’язів, внутрішніх органів.

2. Макроангіопатії (атеросклероз):

  а) nаорти та вінцевих судин;

  б) nсудин мозку;

  в) nпериферичних судин;

  г) nгенералізований атеросклероз.

3. Універсальна діабетична nангіопатія (мікро- і макроангіопатія).

Б. За стадією розвитку

І стадія – доклінічна (метаболічна);

ІІ стадія – функціональна;

ІІІ стадія органічна.

Загальна характеристика діабетичних nмікроангіопатій

Мають генералізований характер – nуніверсальна капіляропатія. Це дає можливість ранньої їх діагностики: при nвиявленні методом бульбарної мікроскопії на очах – вони наявні і у нирках. nХарактерні зміни при біопсії шкіри: потовщення базальної мембрани, гістохімічні nзміни.

Не встановлена пряма залежність між nрівнем гіперглікемії і розвитком мікроангіопатії. Важкість перебігу nмікроангіопатії відображає більше особливості перебігу ЦД, а не ступінь nкомпенсації. Однак лабільний перебіг ЦД збільшує частоту виникнення і важкість nангіопатій. Значні коливання глікемії активують патогенетичні фактори nмікроангіопатій, поглиблюють метаболічні та ферментні зміни на клітинному і nмолекулярному рівні.

Мікроангіопатії, на думку багатьох nдослідників, є не наслідком, а складовою частиною патологічного процесу у nхворих на ЦД.

Пусковим механізмом ангіопатій є nгенетичний фактор і порушення обміну речовин. Прогресування їх зв’язане з nпорушенням нейро-гуморальної регуляціїґ, гемореології, оксигенації, nгіперпродукції контрінсулярних гормонів і автоімунних зрушень.

1. Діабетична нефропатія

  Діабетична nнефропатія є однією з основних причин інвалідизації та смертності хворих на ЦД: nдо 50% хворих на ЦД 1 типу помирає у віці до 50 років внаслідок нефропатії. nВиникає нефропатія частіше у хворих на ЦД 1 типу (40-50% проти 20-30% у хворих nна ЦД 2 типу). Гістологічно для нефропатії патогномонічним є вузликовий n(інтеркапілярний) гломерулосклероз.

n  Протеїнурія n– рання клінічна ознака. яка свідчить про глибоке ураження нирок, яке є nнезворотним. Основним доклінічним критерієм нефропатії є мікроальбумінурія n(30-300 мг/добу), яка визначається радіоімунним методом або за

допомогою спеціальних смужок.

Діабетична нефропатія

Стадії розвитку діабетичної нефропатії (за MogensenC.E., 1983)

Примітка: ШКФ – швидкість nклубочкової фільтрації; АТ – артеріальний тиск.

Класифікація альбумінурій

n

Стан екскреції	Екскреція альбуміну з сечею		Концентрація
альбуміну	за хвилину	за добу	альбуміну
Нормоальбумінурія	20 мкг	30 мг	20 мг/л
Мікроальбумінурія	20 – 200 мкг	30 – 300 мг	20 – 200 мг/л
Макроальбумінурія	понад 200 мкг	понад 300 мг	Понад 200 мг/л

2. Діабетична ретинопатія

  Діабетичнаретинопатія n(ДР) єосновноюпричиноюсліпоти, якаухворихнаЦДвиникаєу 25 разівчастіше, nпорівняноззагальноюпопуляцією, іінвалідністьзазоромбільшеніжу 10% хворих. nДРрозвиваєтьсяухворихнаобидватипиЦД.
n

Класифікаціядіабетичноїретинопатії n(за Kohner E. , Porta M., n1992)

  1. nНепроліферативнаретинопатія (ДРІ):

Відео: Діабетичні nофтальмо-,нефропатії – частина 1

Відео: Діабетичні nофтальмо-,нефропатії – частина 2

Ангіопатія судин нижніх кінцівок

  Ураження судин на нижніх кінцівках маєють nнаступні клініко-інструментальні критерії (Ефімов А.С., 1998):

  І стадія (доклінічна) – суб’єктивні та nорганічні прояви відсутні. Діагностується лише спеціальними методами n(реографія, плетизмографія, ангіографія тощо);

ІІ стадія n(функціональна) – виникає біль у дистальних відділах, спочатку при ходьбі, а nзгодом і у спокої. Біль може поєднуватися з парестезіями, мерзлякуватістю або печією, nсудомами у литкових м’язах. Спостерігається збліднення та похолодання стіп, nпослаблення пульсації на артеріях стопи, сухість, зниження температури шкіри, nнігті потовщені, матові.

ІІІ стадія n(органічна) – характеризується розвитком синдрому переміжної кульгавості, біль nстає постійним. Стопи холодні, пульс на артеріях стіп різко ослаблений. Виразні nтрофічні розлади: шкіра суха, від блідого до ціанотичного кольору, нігті nстовщені, на пальцях можуть утворюватися пухирі, трофічні виразки.

IV стадія (виразково – некротична) – nнаявні глибокі трофічні порушення, виразки. Гангрена може розвиватися за типом nсухої (поступова муміфікація, демаркація та відторгнення некротичної тканини) nта вологої (виразна інтоксикація, можливий септичний стан).

Діабетична стопа є одним з проявів nураження нижніх кінцівок у хворих на ЦД. Діабетична стопа – складний комплекс nанатомо-функціональних змін який зумовлений мікро- та макроангiопатiями і nнейропатією при тривалому перебігу ЦД. У основі його лежать нейропатія, ішемія nі інфекція. Трапляється у 10 – 20% хворих. Виділяють 3 клінічні форми синдрому nдіабетичної стопи: нейропатичну, ішемічну і змішану.

  Нейропатичний nваріант виникає внаслідок ураження соматичної і вегетативної НС і ускладнюється nнейропатичною виразкою, остеоартропатією (з розвитком суглобу Шарко) і nнейропатичним набряком.

  Ішемічний nваріант є наслідком атеросклеротичного ураження магістральних артерій, що nприводить до перемежованої кульгавості і гангрени стопи. Властиві некрози nкінчиків пальців і п’ят.

nВідео: Діабетична nстопа

  Фактори ризику для розвитку nсиндрому ДС:

· у анамнезі виразки, ампутації, перемежована кульгавість

· вади: плоскостопість, деформації

· гіперкератоз

· мікротравми

· гемодинамічні розлади периферичних судин

· тісне незручне взуття

· паління, зловживання алкоголем

  Клініка nсиндрому ДС:

1. Нейропатична стопа

· втрата больової, вібраційної, сухожильної чутливості

· вади стопи, пальців, аміотрофія, гіперкератоз, тріщини

· остеоартропатія з розвитком суглобу Шарко (остеоліз, переломи nкісток стопи, деформація стопи, патологічна рухомість)

· виразки (глибокі) на підошві стопи в області найбільшого тиску (в nпроекції головок метатарзальних кісток)

· стопа тепла, важка, венозний застій, набряки

· пульс наявний, ішемія відсутня

2. Ішемічна стопа

· болісні пошкодження, інфікована рана, гангрена

· стопа холодна, бліда при підйомі і ціанотична при опусканні

· шкіра тонка, атрофічна; нігті товсті, мутні; волосся рідке

· периферичний пульс слабкий або відсутній, ішемія

· рефлекси та чутливість нормальні або незначне зниження

Диференціальний діагноз nнейропатичної та ішемічної діабетичної стопи

           Принципи лікування діабетичної ангіопатії:

· Компенсація цукрового діабету

· Вітамінотерапія

· Антиоксиданти

· Ліпотропні та гіполіпідемічні препарати

· α-ліпоєва кислота (берлітіон, еспа-ліпон, тіогама, діаліпон)

· Ангіопротектори (актовегін, солкосерил)

· Гепаринотерапія

· Інгібітори альдозоредуктази (ізодибут)

· При нефропатії слід обмежити кількість білка до 0.6 г/кг (40-50 nг/д.), призначити інгібітори ангіотензинперетворюючого фактора n(каптоприл,еналаприл, лізіноприл та ін.)

· Нейротропні препарати (церебролізин, ноотропіл та ін.)

ДІАБЕТИЧНА ПОЛІНЕЙРОПАТІЯ: nПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА

Ураження нервової nсистеми у хворих на ЦД є частим ускладненням (у 80-90% хворих). Діабетична nполінейропатія (ДП) однаково часто виникає у хворих на обидва типи ЦД, однак у nхворих на ЦД 2 типу вона уже може бути на момент діагностування хвороби, тоді nяк у хворих на ЦД 1 типу вона виникає через кілька років з початку nзахворювання. Частота розвитку ДП корелюється з тривалістю ЦД, важкістю nперебігу та ступенем компенсації. При тривалій компенсації ЦД частота nнейропатії зменшується на 70%.

У етіопатогенезі діабетичної нейропатії грають роль кілька nфакторів:

набряк і дегенерація нервових nволокон

· посилення активності поліолового циклу і, як наслідок, накопичення nсорбітолу, недостатність міоінозитолу

· порушення ліпідного обміну, посилення перекисного окислення nліпідів

· неферментативне глікозилювання білків

· метаболічний стрес внаслідок якого підвищене утворення вільних nрадикалів і зменшення антиоксидантної системи

Класифікація діабетичної нейропатії n(М.І.Балаболкін, 1998)

1. Субклінічна стадія нейропатії:

А. Порушення електродіагностичних nтестів (зниження провідності нервового імпульсу по чутливих та рухових nволокнах, амплітуди нервово-м’язових індукованих потенціалів).

Б. Порушення тестів на чутливість n(вібраційну, тактильну, теплову, холодову).

В. Порушення функціональних тестів nавтономної нервової системи (порушення функції синусного вузла, порушення ритму nсерця, зміни потовиділення та зіничного рефлексу).

2. Клінічна стадія нейропатії:

А. Центральна: енцефалопатія, nмієлопатія

Б. Периферична дифузна нейропатія – nдистальна симетрична сенсорно-моторна полінейропатія:

нейропатія мілких волокон

нейропатія крупних нервових nстовбурів

проксимальна аміотрофія

В. Дифузна автономна нейропатія:

1) порушення зіничного рефлексу

2) порушення потовиділення

3) автономна нейропатія сечостатевої nсистеми: дисфункція сечового міхура (“нейрогенний сечовий міхур”), статева nдисфункція

4) автономна нейропатія nшлунково-кишкового тракту: атонія шлунку, атонія жовчного міхура, діарея

5) автономна нейропатія nсерцево-судинної системи

6) безсимптомна гіпоглікемія

Г. Локальна нейропатія

1) мононейропатія

2) множинна мононейропатія.

3) плексопатія.

4) радикулопатія.

5) нейропатія черепно-мозкових nнервів.

Ураження ЦНС у хворих на ЦД nпроявляється у виді астенії, іпохондрії, часто енцефалопатії, порушення мозкового nкровообігу.

Клінічним nпроявом ДП є симетричний больовий синдром і парестезії (оніміння, nмерзлякуватість або печія) у дистальних відділах ніг, а потім і рук, які більш nпосилюються вночі, судоми та болючість у литкових м’язах. Об’єктивним симптомом nє зниження чутливості (больової, температурної, вібраційної, пропріорецепції) nза типом шкарпеток і рукавичок, зменшення сили. У хворих можуть спостерігатися nболі за ходом нервових стовбурів, розлади чутливості, помірні парези і атрофія nм’язів, пригнічення сухожильних рефлексів, м’язово-суглобові розлади. Вказані nсимптоми наростають з прогресуванням ЦД.

Вісцеральні nваріанти ДП проявляються ураженням серцево-судинної, сечостатевої систем, nшлунково-кишкового тракту, порушенням функції потових залоз, відсутністю nвідчуття гіпоглікемії.

Ураження nсерцево-судинної системи часто (у ¼ хворих старше 50 р.) проявляється nдіабетичною автономною невропатією серця для якої властива постуральна nгіпотензія (зменшення АТ при зміні положення тіла), тахікардія, безболісний ІМ та nраптова смерть. Постуральна гіпотензія часто спостерігається після введення nінсуліну, при вставанні і проявляється головокружінням, потемнінням у очах, nслабкістю. Посилюють постуральну гіпотензію нітрати, антигіпертензивні засоби nцентральної дії, діуретики. Нейропатія з боку шлунково-кишкового тракту nпроявляється дисфункцією страваходу та шлунку аж до парезу шлунку, діабетичною nдіареєю та нетриманням стулу, порушенням тонусу жовчного міхура. Як прояв nнейропатія органів сечо-статевої системи може бути відсутність ерекції, nретроградна еякуляція та беспліддя, дисфункція ( часто атонія) сечового міхура.

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І ВАГІТНІСТЬ

Цукровий nдіабет може проявляється як діабет вагітних (гестаційний діабет) і цукровий nдіабет (тип 1 або тип 2) у вагітних.

До гестаційного діабету відносять nлише ЦД виявлений за вагітності (близько 2% вагітних). У основному прояви nгестаційного діабету зникають після родів і толерантність до вуглеводів nнормалізується. Однак через 5-15 років у 20-40% жінок з гестаційним діабетом nвиникає клінічний ЦД. Вагітність при гестаційному діабеті має підвищений ризик nперинатальної смертності та фетопатії.

Порушення толерантності до глюкози частіше nспостерігається у вагітних старшого віку (більше 30 р.), при наявності в nанамнезі викиднів та мертвонароджень, народженні дітей масою понад 4.5 кг чи даних за крупний nплід у даній вагітності, ожирінні вагітної, глюкозурії. Діагноз “діабет nвагітних” ставлять якщо 2 із 3 показників СТТГ перевищують наступні рівні: nнатще – 5.8 ммоль/л; через 1 год. – 9.6 ммоль/л; через 2 год. – 8 ммоль/л. nВважають, що основною причиною порушення толерантності да глюкози у вагітних є nвплив контрінсулінових плацентарних та інших гормонів. Вагітність ставить підвищені вимоги nдо інсулярного апарату, що призводить до виявлення його прихованої nнеповноцінності.

ЦД впливає не тільки на перебіг nвагітності, але і на долю плода і, у свою чергу, вагітність впливає на перебіг nЦД (смертність породіль, хворих на ЦД, складає 1-2%, а перинатальна смертність n– 5-30%).

У ранні строки (10-12 тижні) вагітності nвідмічається зниження потреби в інсуліні і покращання клінічного перебігу ЦД, nможуть виникати гіпоглікемії, що пов’язано з утилізацією глюкози плодом. Однак, nза наявності токсикозу вагітних можливий розвиток кетоацидозу.

У ІІ і ІІІ nтриместрі потреба в інсуліні зростає (особливо у хворих на ІНЦД), що пов’язано nз контрінсуліновою дією плацентарних гормонів, гіперпродукцією інших гормонів. nВнаслідок порушення обміну речовин, неадекватної інсулінотерапії у вагітних nможливі пізні токсикози (нефропатія, прееклампсія), багатоводдя (10-50%), nвикидні та передчасні пологи (10-30%), внутрішньоутробна смерть плоду (частіше nна 37-38 тижні). Розвиток пізнього токсикозу дуже небезпечний як для плоду так і nдля матері. Поєднання пізнього токсикозу з нефропатією або пієлонефритом може nпривести до ниркової недостатності і смерті. Частота мертвонароджених складає n18-46%.

Перебіг ЦД підчас пологів nпогіршується, можлива декомпенсація ЦД, кетоацидоз. Це пов’язують з nгіперпродукцією контрінсулінових гормонів. Після пологів перші 2-3 дні перебіг nдіабету покращується (видалена плацента, яка продукує “діабетогенні” гормони), nоднак через 6-7 днів перебіг ЦД стає таким як до пологів.

Пологи у хворих на ЦД мають важчий nперебіг, часто виникає родова слабкість, що може призводити до смерті плода. У nпісляпологовому періоді може виникнути недостатність лактації.

Діти, nнароджені хворими на ЦД жінками, мають більшу масу тіла (4-6 кг), функціонально незрілі n(в’ялість, сонливість, підвищена нервозність, порушення акту дихання, nсхильність до пневмоній тощо), часто вроджені вади (дефекти скелету, вади nсерцево-судинної, нервової та сечостатевої систем), зростає частота nперинатальної смертності.

Протипоказання до збереження nвагітності у хворих на ЦД:

· тяжкий перебіг ЦД з схильністю до кетоацидозу та гіпоглікемій

· ЦД з інсулінорезистентністю (як наслідок гіперпродукції АКТГ, СТГ, nкатехоламінів, глюкокортикоїдів)

· за наявності виразних ускладнень: ретинопатії (особливо nпроліферативної), нефропатії (особливо з ХНН)

· при поєднанні ЦД з туберкульозом, резус-несумісністю

· якщо раніше народжувалися діти з вадами розвитку або ЦД, nмертвонародження

· Вагітні, хворі на ЦД, потребують спільного диспансерного нагляду nендокринолога і акушера–гінеколога. У першій половині вагітності жінки повинні nбути на контролі 1 раз за 2 тижні, у другій половині – щотижня. За період nвагітності жінки госпіталізуються у спеціалізовані відділення 3 рази: на nпочатку вагітності (8-12 тижні), на 20 – 28 тижні, за 2 – 3 тижні до родів (36 n– 38 тижні). Вагітні госпіталізуються при декомпенсації ЦД або приєднанні nінфекції негайно.

Завданням ендокринолога є nмаксимальна компенсація ЦД на весь період вагітності, пологів та у після nпологовому періоді. Вагітність бажано планувати тільки при компенсованому перебігові nЦД.

Лікування nвагітних хворих на ЦД проводиться за загальними принципами: збалансоване nраціональне харчування, достатня кількість вітамінів, відповідна енергетична nцінність їжі. Основним спеціальним методом лікування є інсулінотерапія. nВикористання пероральних цукрознижуючих препаратів при вагітності nпротипоказано! Використовують простий інсулін 3 – 5 разів на день, або nкомбінацію інсуліну продовженої дії (20 –30% добової дози) з введенням простого nінсуліну. Призначення виключно простого інсуліну показано при кетоацидозі, nнаявності інтеркурентних захворювань, підчас пологів. Потреба в інсуліні за nперіод вагітності змінюється: у 1-триместрі деколи зменшується, у 2-му – nзростає. За кілька тижнів до пологів добиваються максимальної компенсації ЦД. nДля попередження гіпоглікемії дозу інсуліну на початку пологів зменшують і nкорекція дозі у період пологів проводиться за рівнем глікемії. Необхідно nналагодити внутрішньовенне введення інсуліну 1-2 од/год. з 5% розчином глюкози n100-150 мл/год. Після пологів дозу інсуліну встановлюють за рівнем глікемії, nяка не повинна перевищувати 7.5 ммоль/л.

Виходжування новонароджених nпроводиться за принципом ведення недоношених дітей. Необхідно враховувати, що nпри вагітності у них гіперглікемія, внаслідок якої гіперінсулінемія і тому nпісля родів можлива гіпоглікемія. Для її попередження через 1-1.5 год. після nнародження вводять краплинно (внутрішньовенно або через зонд) 10% розчин nглюкози під контролем рівня цукру у крові. При явищах гіпоглікемії nновонародженому вводять 40% розчин глюкози 2 мл на 1 кг маси тіла, а потім nпереходять на внутрішньовенне краплинне введення 10% розвину глюкози 75 мл/кг nза добу. Гіпоглікемії у новонароджених (при ЦД у матері) можуть тривати 3-5 nднів і за цей період контроль рівня глікемії необхідно проводити 3 – 4 рази на nдень.

Хронічна nнедостатність кори наднирників (АдДісонова хвороба).

Визначення. nХронічна недостатність кори наднирників – це nзахворювання обумовлене двобічним ураженням кори наднирників, яке nсупроводжується недостатнім синтезом гормонів (гіпокортицизм). nЗахворювання вперше описано англійським клініцистом Томасом Аддісоном у 1855 nроці

Надниркові nзалози (glandulaesuprarenales) – парні ендокринні залози розміщені над nверхніми полюсами нирок на рівні L₁iTхп хребців, ліва надниркова залоза розміщена nдещо вище правої. Розміри надниркових залоз: довжина – 40 – 60 мм, ширина – 20 – 35 мм, товщина – 6 – 10 мм. Маса їх 6 – 12 г. За формою права nнадниркова залоза нагадує піраміду, а ліва, дещо більша, – півмісяць. nНадниркові залози мають 2 шари: зовнішній – кірковий та внутрішній – мозковий. nКора надниркових залоз формується на 5 – 6 тижні внутрішньоутробного періоду з nмезодермальних клітин, а мозкова речовина – з ектодермальних клітин нервового nгребінця.

n n
n

 

У дорослих кора надниркових залоз розрізняють 3 зони:

·     зовнішня, клубочкова зона (zona glomeruloza), займає близько 15% об’єму кори і nскладається з мілких епітеліоїдних клітин, які, можливо, є стовбуровими як для nпучкової так і для сітчастої зони;

·     nпучкова зона (zona fascіculata) займає серединне положення і є самою nширокою (75% маси кори). Її утворюють крупні базофільні клітини кубічної та nпризматичної форми, тяжі з яких йдуть від клубочкової зони до сітчастої. Клітини пучкової зони багаті на nхолестерин, аскорбінову кислоту та ліпіди;

·     nсітчаста зона (zona reticularis) складається з мілких залозистих nклітин розміщених у виді неправильної пухкої сітки.

 

 

 

 

 

 

Наднирники

n

Із кіркової речовини nвиділено близько 50 стероїдних сполук у основі яких лежить стероїдне кільце з n17 атомів вуглецю. Виявлено 8 біологічно активних кортикостероїдів, 80% з яких nскладають кортизол (гідрокортизон), кортикостерон, альдостерон. Утворення nальдостерону (мінералокортикоїд) проходить у клубочковій зоні кори надниркових nзалоз, кортизолу та кортикостерону (глюкокортикоїди) – переважно у пучковій, а nстатевих гормонів (тестостерону, естрадіолу, прогестерону) – у сітчастій зоні.

Секреція кортизолу найбільша о 4 – 6 год., найнижчий рівень – о 18 – 20 nгод., що слід враховувати при призначенні замісної терапії препаратами nглюкокортикоїдів. Протягом доби секретується близько 20 мг кортизолу. Синтез кортизолу регулюється АКТГ за nпринципом зворотного зв’язку. У організмі 80 – 90% кортизолу зв’язано з білком nтранскортином (α-глікопротеїд). Період напіврозпаду вільного кортизолу 80 n– 100 хв., зв’язаного – 6 діб. Метаболізм кортикостероїдів проходить в nосновному в печінці: більша частина кортизолу перетворюється у n17-оксикетостероїди (17-ОКС), а невелика частина у прегнандіон і прегнантріол. nНадниркові андрогени перетворюються у 17-кетостероїди (17-КС). У жінок 17-КС nскладаються тільки з надниркових андрогенів, а у чоловіків на 2/3 із nнаднирникових і на 1/3 із андрогенів сім’яників. Послідовність синтезу nкортикостероїдів приведено на схемі 6.1.

Мозкова речовина надниркових залоз має пухку будову і складає близько 1/10 кіркової nречовини. Вона складається з хромафінних (феохромних) клітин різної форми та nсимпатичних гангліозних клітин. У хромафінних клітинах мозкової речовини і nгангліях симпатичної нервової системи (які є нейроектодермального походження) nутворюються катехоламіни (КХА) – дофамін, норадреналін (НА) і адреналін (А). nБіосинтез КХА здійснюється за схемою: тирозин – диоксифенілаланін (ДОФА) – nдофамін – норадреналін – адреналін (норадреналін утворений у симпатичних гангліях nу адреналін не переходить). У мозковій речовині надниркових залоз міститься 80% nА і 20% НА. КХА містяться також у головному та спинному мозкові, гіпоталамусі, nде близько 50% із них складає дофамін.

Секреція КХА регулюється симпатичною nнервовою системою, вищими центрами розміщеними у корі головного мозку, nретикулярній формації та гіпоталамусі. У крові більша частина КХА знаходиться у nзв’язаному виді. Період напіврозпаду вільного адреналіну та норадреналіну nблизько 3 хв. Кінцевим продуктом метаболізму А і НА є ванілілмигдалева кислота n(ВМК), а дофаміну – гомованілінова кислота (ГВК).

Етіологія. Первинний гіпокортицизм nнайбільш часто (в 50-85% випадків) розвивається внаслідок фіброкавернозного nтуберкульозу наднирників. Рідше причиною є гіпоплазія і атрофія кори nнаднирників, пов’язані з аутоагресією, амілоїдною дегенерацією або метастазами nзлоякісних новоутворів. Хронічний гіпокортицизм може виникати також при nтривалій кортикостероїдній терапії різних захворювань. Вторинний гіпокортицизм nпов’язаний з патологією гіпоталамо-гіпофізарної системи (післяпологовий Шиєна, nпосттравматичний гіпопітуїтаризм, пухлина гіпофізу) і зниженою секрецією АКТГ nгіпофізу. У теперішній час найбільш частою причиною недостатності надниркових nзалоз є автоімунне ураження (ідіопатична атрофія кори надниркових залоз). nАнтитіла до тканини кори надниркових залоз (імуноглобуліни класу М) виявляють у n50 – 55% хворих. Автоімунний гіпокортицизм часто є компонентом автоімунного nполігляндулярного синдрому (АПГС). Можливо, що при хворобі Аддісона nавтоімунного генезу є генетична схильність. Ураження кори надниркових залоз є nдвостороннім і уражаються всі зони: клубочкова, пучкова, сітчаста. При nтуберкульозному ураженні, яке поширюється гематогенно з інших вогнищ (у nлегенях, кістках, сечостатевих органах тощо), спостерігається повне розрушення nнадниркових залоз (кори і мозкового шару). Деколи первинний гіпокортицизм може nбути наслідком гемохроматозу, амілоїдозу, хронічних інфекційних захворювань n(гістоплазмоз, сифіліс тощо), сепсису, тромбозу судин при інфекційних nзахворюваннях (грип, бруцельоз тощо).

У основі розвитку захворювання nлежить дефіцит глюкокортикоїдів (адинамія, серцево-судинні, шлунково-кишкові nрозлади, зниження опірності організму), мінералокортикоїдів (порушення nводно-сольового обміну, гіпотензія) та статевих залоз (порушення статевої nфункції). Розвиток гіперпігментації пов’язаний з гіперпродукцією АКТГ і МСГ, що nпризводить до посиленого відкладання меланіну у шкірі та слизових.

Патогенез. Дефіцит глюкокортикоїдів, nмінералокортикоїдів та андрогенів викликає порушення різних обмінних процесів і nфункціонального стану численних органів та систем. Недостатність nмінералокортикоїдів призводить до втрати натрію і води (1 ммоль/літр Na призводить до виділення 6,5 – 8,5 мл води, що за добу складає n300-850мл понад норму), зниження артеріального тиску, через порушення nренін-ангіотензин-альдостеронового механізму. За таких умов порушується nмікроциркуляція, утилізація кисню тканинами.

Недостатність глюкокортикоїдів nспричиняє глибокі порушення вуглеводного і білкового обміну, зростання процесів nнеоглікогенезу, відносного гіперінсулінізму та гіпоглікемії, пригнічення nсинтезу альбумінів у печінці, РНК, активності внутрішньоклітинних ферментів nкрові, еритропоезу та лейкопоезу. Зменшується адаптація хворих до стресових nситуацій, інфекційних захворювань. Меланодермія пов’язана з гіперпродукцією nАКТГ.

Недостатній синтез андрогенів nпризводить до порушення статевої функції та зниження анаболічних процесів, що nпроявляється атрофією м’язів, втратою маси тіла на 15-20 кг.

Дефіцит вказаних 3-ох груп гормонів nобумовлює значне, іноді катастрофічне, зменшення запасів вуглеводів, хлоридів, nнатрію, води і вітаміну С.

Патоморфологія. При туберкульозній nетіології захворювання пошкоджуються обидва наднирники. Вони збільшені, маса їх nдосягає 60-80 г. nНа розрізі вогнище казеозу, нерідко відкладання вапна. Гістологічно виявляється nхарактерні для цього процесу гігантські клітини та лімфоїдна інфільтрація. При nаутоімунному пошкодженні наднирники зменшені в розмірах, тканина їх атрофована, nвиявляються великі лімфоцитарні інфільтрати, вогнища фіброзної тканини. nХронічна недостатність кори наднирників супроводжується гіперплазією вилочкової nзалози, лімфоцитарною інфільтрацією і фіброзом щитовидної залози. В деяких nвипадках виявляються поверхневі виразки слизової оболонки шлунка.

Класифікація захворювань надниркових nзалоз

А. КОРА НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ

1. Гіперкортицизм

1.1. Первинний (гормонально–активні nпухлини кори надниркових залоз)

1.2. Вторинний (гіперплазія кори надниркових nзалоз внаслідок гіперсекреції АКТГ)

1.3. Тотальний (хвороба Іценка – nКушинга)

1.4. Парціальний (синдром Кушинга, nсиндром Конна, андростерома…)

1.5. Ектопічна АКТГ – продукуюча nпухлина

2. Гіпокортицизм

2.1. Гостра недостатність кори nнадниркових залоз

2.2. Хронічна недостатність кори nнадниркових залоз

2.2.1. первинна (хвороба Аддісона)

2.2.2. вторинна (зменшення секреції nАКТГ – гіпопітуїтаризм)

3. Дисфункція кори надниркових залоз

3.1. Адрено-генітальний синдром n(АГС)

4. Природжені хвороби (вади розвитку)

4.1. Аплазія – несумісна з життям

4.2. Гіпоплазія

4.3. Гіперплазія (АГС)

4.4. Дисплазія

5. Набуті хвороби

5.1. Травми

5.2. Запальні процеси

5.2.1. Специфічні (туберкульоз, nсифіліс …)

5.2.2. Неспецифічні (сепсис, вірусна nінфекція …)

5.3. Пухлини

5.3.1. Доброякісні

5.3.2. Злоякісні

5.3.3.Гормонально-активні

5.3.4. Гормонально-неактивні

Б. МОЗКОВИЙ ШАР НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ

1. Феохромоцитома

2. Феохромобластома

Класифікація хронічної недостатності nнадниркових залоз

2.1. За локалізацією процесу: nпервинна (хвороба Аддісона); вторинна (гіпопітуїтаризм)

2.2. За ступенем важкості перебігу:

·     легкого ступеню – клініка слабо виражена, АТ до 80/60 мм рт.ст., компенсація nдосягається дієтою, збільшенням споживання кухонної солі (до 10 г/д.) та nаскорбінової кислоти (0.5 – 1.0 г/д.);

·     середньої важкості – клініка виражена помірно, АТ до 60/40 мм рт.ст., для nкомпенсації необхідно призначати преднізолон до 5 мг/д. (гідрокортизон 12.5 nмг/д.);

·     важкого ступеню – виражена клініка, аддісонічна криза, АТ менше 60/40 мм рт.ст., nдоза преднізолону 10 – 20 мг/д. (гідрокортизону 25 – 50 мг/д.), при відсутності nклінічного ефекту – ДОКСА 0.5% в/м’язово 5 мг (1 мл) 1 – 2 рази на тиждень.

2.3. За компенсацією: компенсована; nсубкомпенсована; декомпенсована

2.4. За nускладненнями: ускладнена; неускладнена;

Класифікація МКХ-10

Е27.1 Первинна недостатність коркового шару nнаднирникових залоз (хвороба Аддісона).
nЕ27.2 Аддісонова криза.
nЕ27.3 Недостатність коркового шару наднирникових залоз унаслідок дії nлікарського препарату.
nЕ27.4 Інша й неуточнена недостатність коркового шару наднирникових залоз n(кровотеча, інфаркт).
nПриклади формулювання діагнозу
n1. Хронічна первинна недостатність наднирникових залоз, тяжка форма nперебігу, стан компенсації.
n2. Аутоімунний полігландулярний синдром 1 типу (наднирникова недостатність, nшкірно-слизовий кандидоз, гіпопаратиреоз), тяжкий перебіг, стан декомпенсації. nАдреналова криза.

 

Клініка. Захворювання розвивається поступово. Хворі nскаржаться на прогресуючу слабкість, стомлюваність, потемніння шкіри, зниження nапетиту, диспептичні прояви, схуднення, головокружіння, болі в м’язах.

У клініці хронічної надниркової nнедостатності відмічають наступні синдроми:

·     nАстенічно – nадинамічний синдром – прогресуюча слабкість, nстомлюваність, болі у м’язах кінцівок, у попереку;

·     nПсихо – nневрологічний синдром– можлива підвищена нервова збудливість або депресія, безсоння, nдеколи психоз, парестезії, судоми;

·     nШкірно – nпігментний синдром – шкіра золотисто-коричневого nкольору, гіперпігментація найбільше виражена на відкритих ділянках, у місцях nтертя, складках шкіри (долоні, тильна сторона кистей, лікті, коліна тощо), на nрубцях, гіперпігментація сосків молочних залоз, статевих органів, слизових n(губи, ясна, щоки сіро-чорного кольору), деколи ділянки депігменації шкіри (вітіліго), nщо вказує на автоімунний генез хвороби;

nГіперпігментація основних ліній долонь

 

nГіперпігментація nязика

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/endoc/xnn1.mpg

 

n n

Гіпер пігментація різних ділянок шкіри та nслизових

 

nГіперпігментація ліктів, симптом ,,брудних ліктів”

                                                                          n     Гіперпігментація ясен

· Серцево – судинний синдром– артеріальна гіпотензія ( у nосновному за рахунок систолічного АТ), часто ортостатична гіпотензія. Однак, nякщо хронічна надниркова недостатність розвивається на тлі гіпертонічної nхвороби то АТ може бути нормальний або навіть підвищений. Пульс частий, малий і nм’який. Серце зменшене у об’ємі, тони приглушені. На ЕКГ зниження вольтажу nзубців, депресія S – T, подовження P – Q та комплексу QRS, сплощений, деколи nдвофазний Т;

· Шлунково – кишковий синдром – хворих турбує втрата апетиту, nнудота, блювання, деколи поноси, втрата ваги, приступи болів у шлунку (аддісонічні nшлунково-кишкові кризи), зниження кислотності шлункового соку, часто nгіпоацидний гастрит, зниження екскреторної функції підшлункової залози, деколи nповерхневі виразки слизової шлунково–кишкового тракту. З боку печінки – nзниження детоксикаційної, білково – та глікогеноутворюючої здатності;

· Синдром статевих розладів– у чоловіків зниження лібідо, nпотенції, а у жінок порушення менструального циклу;

· Синдром порушення інших ендокринних залоз– при автоімунному генезі часто поєднання nз автоімунним гіпопаратирозом, гіпотиреозом, тироїдитом, цукровим діабетом, nгіпофункцією яєчників тощо.

 

Диференціальний діагноз

Діагноз хвороби Аддісона nвстановлюють на основі характерних клінічних ознак та лабораторних даних.

У хворих на вторинний гіпокортицизм nастенія, адинамія, артеріальна гіпотензія виражені помірно, гіперпігментація nшкіри та слизових відсутня (“білий аддісон”), спостерігаються симптоми nвторинного гіпотирозу і гіпогонадизму, вміст АКТГ, ТТГ, тироїдних гормонів у nкрові знижений, суттєвих змін електролітів у крові не спостерігається. З метою nдиференціального діагнозу проводять діагностичні проби (проба з кортикотропіном nпозитивна).

При пелагрі, на відміну від хвороби Аддісона, nспостерігається тріада: дерматит (попередник пігментації), деменція і діарея. nПелагрі також властиве відчуття печії язика, пігментація тільки на відкритих nділянках тіла – обличчі, шиї, кистях, передпліччі (симетричні плями nяскраво-червоного, а потім брудно-бурого кольору), часто неврити, парестезії у nкистях, стопах, АТ нормальний.

Для гемохроматозу (спадкова хвороба з підвищеним nвсмоктуванням заліза у кишках, накопичення залізовмісних пігментів у органах і nтканинах) властивий грифельно – сірий або бурий колір шкіри, сухість її, слабо nвиражені вторинні статеві ознаки (або відсутні зовсім), гінекомастія, печінка nзбільшена (цироз), функція її порушена, можливі шлунково – кишкові та носові nкровотечі, АТ може бути зниженим, часто порушення вуглеводного обміну. Діагноз nпідтверджується біопсією шкіри де відкладається гемосидерин та гемофусцин, nвміст заліза у крові підвищений.

При системній склеродермії спостерігається розповсюджений nщільний набряк шкіри або її ущільнення та атрофія, часто ділянки депігментації. nХарактерними є трофічні розлади шкіри.

При тиреотоксичному зобі пігментація навколо очей, nхарактерні очні симптоми, підвищення АТ, підвищення рівня Т₃ і Т₄. nПри поєднанні тиротоксикозу з хронічною наднирковою недостатністю nспостерігається гіпотонія на тлі клініки тиротоксикозу, проба Торна негативна, nекскреція 17-КС і 17-ОКС з сечею зменшується.

Для неврастенії не властива пігментація шкіри, АТ nнормальний. Стомлюваність, неврологічні симптоми виражені вранці і зменшуються n(або проходять) вдень.

Лікування

Дієта з достатнім вмістом жирів, білків (1.5 г/кг) та вуглеводів, nобмежити споживання продуктів багатих на солі калію (м’ясо, бобові, шоколад, nкакао, банани, печена картопля тощо), збільшити споживання кухонної солі (до 10 nг/д.) і аскорбінової кислоти (0.5 1.0 г/д.). Призначають анаболічні препарати, nполівітаміни.

Хворим із середньою та важкою nформами проводиться замісна терапія nглюкокортикоїдами та мінералокортикоїдами. Призначають преднізолон 5 – 20 мг/д. nвсередину, гідрокортизон 12.5 – 50 мг/д. в/м’язово (має також певну nмінералокортикоїдну дію), фторгідрокортизона ацетат (флюорокортизон, кортинеф, nфлюринеф) по 0.05 – 0.3 мг/д усередину (має виражену глюко- та nмінералокортикоїдну дію).

Характеристика основних препаратів nкортикостероїдів

При nвідсутності клінічного ефекту (нормалізація АТ, збільшення ваги тощо) призначають nмінералокортикоїди: ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат) 0.5% олійний розчин 5 nмг (1 мл) в/м’язово щоденно, через день або 2 рази на тиждень, таблетки по 5 мг nсублінгвально 2 – 4 рази на день або таблетки 100 – 200 мг для підшкірної nімплантації (терапевтична дія 3 – 6 міс.); дезоксикортикостерон триметилацетат n2.5% суспензія в/м’язово по 1 мл 1 раз на 2 – 3 тижні.

n

Лікування хвороби nАддісона проводять під контролем клініки та виділення 17-КС і 17-ОКС з сечею. nПри передозуванні глюкокортикоїдів можливий розвиток ускладнень: цукровий nдіабет (внаслідок посилення глюконеогенезу, гліколізу та зменшення утилізації nглюкози на периферії), диспластичне ожиріння, остеопороз кісток, м’язова nслабкість та стрії на шкірі (внаслідок катаболізму білків), гастрити та виразки nу шлунку та 12-палій кишці, порушення психіки аж до психозів, глаукома та nкатаракта, артеріальна гіпертензія та стероїдна кардіоміопатія, порушення nстатевої функції (аменорея, вірилізація), імунні ускладнення (лімфопенія, за nрахунок Т-лімфоцитів, зниження титру гуморальних антитіл), тератогенна дія n(вроджені вади у дітей тощо). При різкій відміні препаратів можливий розвиток n“синдрому відміни”.

n

Профілактика nускладнень лікування кортикостероїдами:

·     nВраховувати добовий біоритм секреції nкортикостероїдів – 2/3 добової дози препаратів призначають ранком і 1/3 дози в nобід або після обіду;

·     Альтеруюче призначення препаратів – при невеликій дозі (5 – 10 мг nпреднізолону) дозу об’єднують і дають через день або з перервою через 2 або 3 nдні прийому;

·     Доза препаратів повинна бути адекватною важкості захворювання, nвраховувати супутні захворювання;

·     Не доцільно поєднувати глюкокортикоїди з β-адренергічними nпрепаратами, теофіліном – посилюється їх кардіотоксична дія.

·     Необхідно враховувати вік хворих (молоді легше переносять терапія nніж особи похилого віку), стать (чоловіки легше переносять ніж жінки), вагу n(худорляві краще ніж повні), супутні захворювання.

·     Необхідно враховувати особливості дії у окремих препаратів.

Гостра недостатність кори надниркових залоз

Гостра недостатність кори nнадниркових залоз вперше описана Уотергаусом (Waterhouse) у 1911 р. та Фрідеріксеном n(Friderichsen) у 1918 р. при двосторонньому крововиливі у кору надниркових nзалоз у дітей.

Етіологія. Інфекція (септичний стан) nта інтоксикації, стрес, травма, операція (на надниркових залозах або інших nорганах), ішемія або крововилив у надниркові залози, відміна глюкокортикоїдів n(при замісній терапії), гіпопітуїтаризм, у немовлят внаслідок асфіксії або nродової травми (накладання щипців тощо).

Патогенез. Різке зниження або nприпинення продукції кортикостероїдних гормонів (ГК і МК) веде до декомпенсації nобміну речовин і процесів адаптації.

Клініка. Захворювання розвивається швидко, nдеколи блискавично: зниження АТ (колапс або шок), пульс слабкий, тони серця nглухі, акроціаноз; нудота, блювання, понос, болі у животі (“гострий живіт”) і у nпопереку, зневоднення; загальмування, судоми, менінгіальні симптоми, nгалюцинації, кома. При менінгококовій інфекції – клініка сепсису (гіпертермія, nозноб, ціаноз, геморагічний висип).

Клінічні варіанти.

1. Серцево – судинний: у клініці переважає колапс, швидко розвивається nгостра недостатність кровообігу, ціаноз, холодний піт, тахікардія, пульс nниткоподібний. Шок не чутливий до КХА.

2. Шлунково – кишковий (абдомінальний): переважають диспептичні явища, nболі у животі, які можуть симулювати гострий живіт, поноси, швидко розвивається nдегідратація, АТ знижується (колапс).

3. Нервово – психічний (менінгоенцефалічний): раптовий розвиток nкоматозного стану, якому часто передує головний біль, марення (делірій), nпсихоз, судоми, ознаки менінгіту. При сепсисі висока температура, геморагічний nвисип на шкірі та слизових, озноб, ціаноз, різке зниження АТ.

4. Змішаний варіант

5. Блискавичний варіант

Лабораторна діагностика

У крові: зниження рівня кортизолу, nальдостерону, цукру, холестерину, натрію (< 130 мМ/л), хлору (< 90 мМ/л ), підвищення калію (> 5 мМ/л), підвищення ШОЕ, nлейкоцитоз, лімфоцитоз, еозинофілія, еритремія.

У сечі: ацетон, білок, циліндри, олігурія, зниження виділення 17-КС, n17-ОКС.

Проба з АКТГ (синактеном) – nнегативна.

Диференціальний діагноз.

Аддісонічна криза: розвивається у хворих на хронічну недостатність надниркових nзалоз (хворобу Аддісона) при стресі, інфекції, операціях тощо внаслідок nнеадекватної реакції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. Властивий nбільш повільний розвиток (деколи на протязі кількох днів) з прогресуванням nклініки хвороби Аддісона;

Синдром відміни – спостерігається у осіб, які тривалий час вживали nглюкокортикоїди для лікування іншої патології (бронхіальна астма, ревматоїдний nартрит тощо). В основі лежить пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової nсистеми (за принципом зворотного зв’язку). У клініці відмічається депресія, nболі у животі, диспептичні явища, гіпотензія (ортостатична гіпотензія), nпогіршення перебігу основного захворювання, головні болі, артралгії, міалгії.

Інфаркт міокарда, судинний колапс, шок: частіше спостерігаються на тлі nатеросклерозу коронарних артерій, у анамнезі ІХС, різні прояви серцево – nсудинної недостатності, фізичне і психічне перенапруження; початок частіше nгострий, частіше у осіб старше 40 р.. Властивий різкий наростаючий біль за nгрудиною, що посилюється при фізичній роботі і віддає у ліву лопатку, руку, nшию; задуха, відчуття страху, неспокій, загальна слабкість, свідомість nзбережена але може бути втрачена. Шкіра та слизові бліді з переходом у ціаноз, nхолодний піт. Пульс ниткоподібний, часто аритмічний, тони серця ослаблені, nчасто порушення ритму (екстрасистолія, миготлива аритмія), ритм галопу, шум nтертя перикарду. На ЕКГ зміни властиві тій чи іншій локалізації інфаркту nміокарда, динаміка ЕКГ при повторному дослідженні. Рівень глюкози у крові в nнормі або підвищений, натрій, калій у нормі; КФК підвищена, АлАТ норма або nпідвищена, АсАТ різко підвищена. Фібриноген збільшений, фібринолітична nактивність знижена. Кортизол у крові, 11-ОКС, 17-ОКС в нормі або підвищені.

Харчова токсикоінфекція: початок зв’язаний з прийомом їжі, nпомірна загальна слабкість, блювання різко виражене спочатку, одноразово або nповторно, у послідуючому зменшується і припиняється, полегшує стан хворого, nбіль у животі нападоподібна, частіше у епігастрії; шкіра та слизові нормального nкольору; АТ нормальний або помірно знижений, пульс нормальний, при зневодненні nмалий, частий, ортостатична гіпотензія відсутня; зміни у крові (еозинофілія, nлімфоцитоз, гіпонатріємія, гіперкаліємія) та у сечі (гіпернатрійурія, nгіпокалійурія) відсутні, екскреція 17-ОКС з сечею нормальна, проба з АКТГ nпозитивна.

Шлунково–кишковий варіант необхідно диференціювати також від nгострої хірургічної патології органів черевної порожнини: гострий апендицит, nвиразка шлунку, гострий панкреатит тощо. При гострій недостатності кори nнадниркових залоз, на відміну від вказаної патології, відсутні симптоми nподразнення очеревини, швидко розвивається серцево – судинна недостатність з nважким колапсом, виражена гіпоглікемія, еозинофілія без лейкоцитозу.

Гіпоглікемічна кома: розвивається у хворих на цукровий діабет після введення nінсуліну, при порушенні режиму харчування або виконанні важкої фізичної роботи. nУ прекоматозному стані часто психомоторне збудження, відчуття голоду. nСпостерігається профузна пітливість, підвищення сухожильних рефлексів. Зниження nАТ, як правило, не спостерігається. Аналіз крові загальний без суттєвих змін. nПозитивний ефект на введення глюкози.

Лікування

·        nГлюкокортикоїди: преднізолон 150-210 nмг або гідрокортизон 150-200 мг в/в струминно, потім в/в краплинно або nв/м’язово по 75 – 100 мг гідрокортизону через 4 – 6 год. (до 1000 мг/д.). Після nнормалізації стану дозу поступово зменшують і переходять на прийом препаратів nусередину.

·        nМінералокортикоїди: ДОКСА 5-10 мг (1-2 nмл) в/м’язово 2 – 3 рази на день.

·        nРегідратація: фізіологічний розчин, n5% глюкоза – 2-3 л, nполіглюкін 400 мл.

·        nВітамін “С” 5% до 50 мл на день, nкокарбоксилази 200-300 мг.

·        nПри важкому колапсі: норадреналін n0.2% – 1.0 (на 0.5 л nфізіологічного розчину), дофамін 4% – 5 мл або мезатон 1% – 1 мл.

·        nСимптоматична терапія: антибіотики, nсерцеві глікозиди, сульфокафокаїн, при сильному блюванні – натрію хлорид 10% n10-20 мл в/в.

Ускладнення терапії

·        nНабряки, парестезії, паралічі – при nпередозуванні ДОКСА (гіпокаліємія) – зменшити дозу ДОКСА, в/в + 1 – 2г калію nхлориду на 5% розчині глюкози.

·        nНабряк мозку, легень – сечогінні, nманітол.

·        nПорушення психіки (передозування nглюкокортикоїдів) – зменшити дозу глюкокортикоїдів.

Критерії ефективності

·        nНормалізація АТ, електролітного nбалансу, клінічних проявів.

Для профілактики аддісонічної кризи nнеобхідна своєчасна корекція дози замісної терапії глюкокортикоїдами (при nстресових ситуаціях, інфекційних захворюваннях, операціях тощо) – збільшення nдози глюкокортикоїдів у 2 рази, порівняно з підтримуючою дозою. Для nпрофілактики синдрому відміни дозу препаратів зменшувати поступово. З метою nстимуляції надниркових залоз призначають АКТГ (кортикотропін, синактен), nгліцерам, фізпроцедури на надниркові залози.

Слід пам’ятати:

·     nФункція надниркових залоз при nзастосуванні глюкокортикоїдних препаратів відновлюється через 1 – 2 міс. після nприпинення їх прийому.

·     nЯкщо на протязі 6 міс. у хворих nвиникає стресова ситуація показано застосування глюкокортикоїдів.

·     nПри застосуванні глюкокортикоїдів у великих nдозах при стресах та інтеркурентній інфекції необхідно вводити глюкокортикоїди n(у малих дозах) на протязі 2 років.

 

протокол

надання nмедичної допомоги ХВОРИМ з Хронічною недостатністю надниркових залоз

Код МКХ 10:

Е 27.1 – первинна ХННЗ

Е 23.0 – вторинна ХННЗ

Визначення: Хронічна недостатність надниркових залоз (ХННЗ) – ендокринне nзахворювання, обумовлене недостатньою секрецією гормонів кори надниркових залоз nвнаслідок порушення функціонування одного або декількох ланок nгіпоталамо-гіпофизарно-надниркової системи.

Синонім – хвороба Адісона

Формулювання діагнозу:

–                       nПервинна хронічна недостатність nнадниркових залоз, середньої важкості, в стані медикаментозної компенсації.

–                       nГіпопітуїтаризм. Вторинна хронічна недостатність nнадниркових залоз, легка форма в стані субкомпенсації. Вторинний гіпотиреоз, nсередньої важкості, в стані субкомпенсації. Затримка росту.

Класифікація ННЗ

Первинна ХННЗ (хвороба Адісона) розвивається внаслідок зменшення продукції nгормонів кори надниркових залоз (НЗ) у результаті деструктивних процесів у nостанніх.

Вторинна ХННЗ розвивається внаслідок nзниження, чи відсутності секреції кортикотропіну (АКТГ) гіпофізом.

Третинна ХННЗ розвивається внаслідок nзменшення секреції кортиколіберину в гіпоталамусі

 

Табл. 1. Етіологія вторинної і третинної ННЗ

n

Вторинна ННЗ

Третинна ННЗ.

1.                     Пухлини селярної і параселярної ділянки (аденома гіпофіза, краніофарінгіома, менінгіома, гліома, мукоцеле) 2.                     Ішемія гіпофіза: –                       післяпологова (синдром Шихана) –                       системні захворювання (скроневий артеріїт, серповидно-клітинна анемія) 3.                     Крововилив у гіпофіз. 4.                     Ятрогенна ( після опромінення гіпофіза, хірургічного втручання). 5.                     Синдром «порожнього» турецького сідла. 6.                     Автоімунний лімфоцитарний гіпофізіт. 7.                     Внутрішньочерепна аневризма внутрішньої сонної артерії. 8.                     Тромбоз кавернозного синусу. 9.                     Інфекційні захворювання (туберкульоз, сифіліс, малярія, менінгіт). 10.                 Інфільтративні ураження (гемохроматоз, гітіоцітоз Х). 11.                 Метаболічні порушення (хронічна ниркова недостатність). 12.                 Ідіопатична, чи генетична (недостатня продукція АКТГ, синтез аномальних форм АКТГ).

1.                     Руйнування ніжки гіпофіза: –                       Здавлювання пухлиною чи аневризмою –                       після нейрохірургічного втручання –                       травма. 2.                     Ураження гіпоталамуса чи інших відділів ЦНС: –                    травматичні –                    опромінення ділянки гіпоталамуса –                    пухлинні (первинні, метастатичні, лімфоми) –                    запальні (саркоїдоз, гістіоцитоз Х) –                    інфільтративні (хвороби відкладення ліпідів) –                    токсичні –                    аліментарні (голодування, ожиріння) –                    ідіопатичні чи генетичні (уроджені, сімейні) –                    нервова анорексія 3.                   Тривале застосування пригнічуючих доз глюкокортикоїдів з приводу різних соматичних захворювань.

 

Критерії діагностики:

1.                     nКлінічні

–                       nАнамнез

–                       nАстенія – виражена загальна і nм’язова слабість, аж до адинамії .

–                       nГіперпігментація шкіри і слизових, nособливо в місцях тертя одягу, у природних складках шкіри (лише при первинній nХННЗ).

–                       nШлунково-кишкові розлади: втрата nапетиту, нудота, блювота, іноді проноси.

–                       nВтрата маси тіла в зв’язку зі зниженням nапетиту, порушенням всмоктування в кишечнику, дегідратацією.

–                       nГіпоглікемічні стани.

–                       nПорушення функції ЦНС: зниження nрозумової діяльності, пам’яті, апатія, дратівливість, депресія.

–                       nІноді є ніктурія.

–                       nЗатримка фізичного і статевого nрозвитку

–                       nВипадіння волосся на лобку та під nпахвами (відсутність секреції андрогенів НЗ)

–                       nГіпотонія, що призводить до nнепритомностей, запаморочення

2.                     nПараклінічні:

а) Обов‘язкові

–                       nГіпонатріемія

–                       nГіперкаліемія

–                       nГіпохлоремія

–                       nМетаболічний ацидоз

–                       nПлоска цукрова крива, гіпоглікемії

–                       nЗниження рівня кортизолу в крові в n6.00-8.00 ранку, або екскреції кортизолу у добовій сечі (за 24 години до nобстеження слід відмінити прийом глюкокортикоїдів)

–                       nЗниження екскреції 17-КС та 17-ОКС у nдобовій сечі

–                       nПри вторинній і третинній ННЗ nзниження рівня в крові:

o                                    nТТГ, вТ4

o                                    nСТГ (базального і стимульованого)

o                                    nФСГ, ЛГ, пролактину

–                       nУЗД надниркових залоз: зменшення nрозмірів НЗ (частіше обох)

–                       nРентгенографія черепа в бічній nпроекції (при необхідності – МРТ або КТ головного мозку)

–                       nЕКГ: ознаки гіперкаліемії, гіпоксії nсерцевого м’яза

Консультація суміжних спеціалістів:

–                       nНевролога (поглиблене неврологічне nобстеження);

–                       nОкуліста (остеження полів зору, nочного дна)

–                       nПри необхідності – нейрохірурга.

б) Додаткові

–                       nЗбільшення активності реніну плазми;

–                       nРівень АКТГ у плазмі крові: підвищений n– при первинній ХННЗ, знижений – при вторинній і третинній ННЗ

–                       nПроведення діагностичних тестів:

Тест із синактеном:

короткий – відсутність збільшення (в 2-3 nрази) рівня кортизолу в плазмі (свідчить про відсутність резервів кори nнадниркових залоз).

пролонгований (5-денний):

при первинній ХННЗ рівень кортизолу nзалишається однаково низьким до проби і в усі дні проведення тесту;

при вторинній ННЗ: у 1-й день nстимуляції збільшення вільного кортизолу в добовій сечі може не бути, а на 3-й, n5-й день кортизол досягає рівня здорових.

Диференційна діагностика

Табл. 2. Диференційний діагноз nпервинної та вторинної ХНН

n

Показники	Первинна ХНН	Вторинна ХНН
Артеріальний тиск	â	â
Маса тіла	â	â
Електроліти крові	â калій, á натрій	Норма
Гіперпігментація шкіри і слизових оболонок	Є	Немає
Гіпотиреоз	Рідко (ТТГá)	Є (ТТГ â)
Гіпогонадизм	Рідко (ФСГ, ЛГ á)	Є (ФСГ, ЛГ â)
СТГ	N	â
Рівень АКТГ крові	á	â
Кортизол крові (у 6.00-8.00)	â	â
Екскреція кортизолу (або 17-ОКС) з добовою сечею	â	â
Мінералокортикоїдна недостатність	є	немає

 

Лікування ХННЗ

Проводиться довічно, амбулаторно при nвідсутності епізодів декомпенсації:

1.                     nЕтіотропне:

–                       nМедикаментозне (терапія туберкульозу, nсепсису, грибкових захворювань);

–                       nПроменеве (пухлини гіпофіза, nгіпоталамуса);

–                       nХірургічне (видалення пухлини, nаневризми та ін.).

2.                     nПатогенетичне

а)            nГлюкокортикоїди (ГК).

Для перорального застосування використовують nсинтетичні аналоги глюкокортикоїдної дії: кортизол, преднізолон, преднізон. Для nвнутрішньом’язового і внутрішньовенного введення застосовують гідрокортизону nацетат, гідрокортизону гемісукцинат або фосфат. Кортизол (гідрокортизон) nвважається основним препаратом в лікуванні надниркової недостатності. nПідтримуюча доза гідрокортизону для дорослих перебуває в межах від 15 до 30 nмг/добу. Пероральний прийом ділять на два: 10-20 мг зранку і 5-10 мг згодом nвдень, але не пізніше 16 год. з метою уникнень порушень сну. До об’єктивних nпоказників ефективної дії глюкокортикоїдів належать збільшення маси тіла, nприпинення нудоти та інших шлунково-кишкових розладів, зменшення пігментації, nслабкості та ін.

 

Табл. 3. Еквівалентність nглюкокортикоїдних препаратів

n

Препарати	Еквівалентні дози (мг)	Глюкокортикоїдна активність	Мінералокортикоідна активність (% альдостеронового ефекту)
Препарати короткої дії
Кортизол (гідрокортизон)	20	1	0,6
Кортизон	25	0,8	0,6
Препарати проміжної дії
Преднізон	5	4	0,3
Преднізолон	5	4	0,3
Триамцінолон	4	5	0
Метилпредні-золон	4	5	0
Препарати тривалої дії
Дексаметазон	0,5	25-50	0
Бетаметазон	0,6	25-50	0

 

Критерії адекватності замісної nтерапії глюкокортикоїдами:

–                       nВідсутність скарг і клінічних nсимптомів ННЗ.

–                       nНормалізація маси тіла.

–                       nНормальний АТ.

б)           nМінералокортикоїди– призначають при наявності мінералокортикоїдної недостатності

Флудрокортизон в середній дозі – 0,05 n- 0,2 мг/добу за 1 або 2 прийоми: у ранкові години або не пізніше 17.00. Доза nпідбирається індивідуально від 1/2 табл. до необхідної.

На період підбору дози необхідно nдодаткове вживання кухонної солі 0,3 г/кг. При адекватній дозі флудрокортизону nдодаткове ведення солі не потрібно.

Критерії адекватної терапії nмінералокортикоїдами:

1.Відсутність скарг і клінічних nпроявів мінералокортикоїдної недостатності.

2.Нормальний АТ.

3.Нормальний вміст у крові калію, nнатрію.

4.Нормальні показники активності nреніну плазми.

При відчутті потреби у надмірному nвживанні солі, збільшенні активності реніну плазми слід збільшити дозу nфлудрокортизону. При підвищенні АТ, пригніченій активності реніну плазми – nзнизити дозу флудрокортизону.

3.                     nСимптоматичне

–           nДієта.

Загальна калорійності їжі при ХННЗ – nна 20-25% вище звичайної для даного віку. Збільшення кількості білка (1,5-2 nг/кг), жирів (краще рослинних), вуглеводів, що легко засвоюються (через nсхильність до гіпоглікемії).

Прийом їжі частий для запобігання nгіпоглікемії.

Обмеження прийому продуктів, багатих nсолями калію (чорнослив, абрикоси, ізюм, інжир, мандарини, печена картопля).

Достатня кількість повареної солі.

Продукти, що містять достатню nкількість вітамінів та мінералів (салати, кріп, перець, овочі і фрукти в сирому nвиді, соки свіжих овочів, ягід, фруктів, відвар шипшини, тощо)

–           nАнаболічні стероїди курсами 3-4 рази в рік:

–           nВітаміни (можливо у складі комплексних полівітамінних препаратів):

Вітаміни групи В курсами по 1 міс. n2-3 рази в рік – для підтримки вуглеводного обміну (ризик гіпоглікемічних nстанів і кетозу), водного і жирового обміну.

Вітамін С курсами по 1 міс. 2-3 рази nна рік для додаткової стимуляції вироблення гормонів НЗ.

Показання до госпіталізації в ендокринологічне відділення:

–                       nДекомпенсація хвороби, в т.ч. при nсупутніх захворюваннях

Критерії ефективності лікування

–                       nвідсутність клінічних та nлабораторних ознак гіпокортицизму

Профілактика розвитку гострої ННЗ

1.                     nСанація вогнищ хронічної інфекції, nрежим праці та відпочинку.

2.                     nНа тлі помірних стресів, інфекційних nзахворювань без лихоманки дозу ГК збільшити в 2-3 рази на 3-5 днів, з nпоступовим зниженням до попередньої підтримуючої.

3.                     nПри тяжких захворюваннях з nпідвищенням температури тіла перевести хворого на внутрішньом‘язові ін’єкції nгідрокортизону у дозі, збільшеній в 2-3 рази.

4.                     nПри тяжких травмах і оперативному nвтручанні:

–                       nПеревести хворого на внутрішньовенні nабо внутрішньом‘язові ін’єкції гідрокортизону.

–                       nПродовжувати введення препарату у nпісляопераційному періоді.

–                       nНа другий і третій післяопераційні nдні дозу гідрокортизону зменшують на 50% кожен день до попередньої, за умови nнормального самопочуття і відсутності ускладнень після операції. Флудрокортизон nхворий приймає одночасно зі „стресовою” дозою ГК. У разі, коли неможливий nприйом препарату per os у післяопераційному періоді, „стресову” дозу ГК nпризначають на більш тривалий період для забезпечення адекватної nмінералокортикоїдної активності.

 

 

 

Клінічна фармакологія лікарських nпрепаратів,які застосовуються для лікування гіперглікемічних станів та їх nускладнень.

 

                    ПРЕПАРАТИ  ГОРМОНІВ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ.

                                         nПРЕПАРАТИ  ІНСУЛІНУ

 

n

У регуляції процесів обміну в організ­мі велике значення nмають гормони підшлункової залози. У клітинах панкреатичних острівців синтезується nінсулін, який має гіпоглікемічну дію, в а-клітинах продукується nконтрінсулярний гормон глюкагон, який має гіперглікемічну дію. nКрім того, клітини підшлункової залози виробляють соматостатин.

n

Принципи отримання інсуліну було розроблено Л. В. Соболевим n(1901), який в експерименті на залозах новонароджених телят (у них ще немає nтрипсину, що розкладає інсулін) показав, що субстратом внутрішньої секреції nпідшлункової залози є панкреатичні острівці (Лангерганса). У 1921 р. канадські nвчені Ф. Г. Бантінг і Ч. X. Бест виділили чистий інсулін і розробили метод nпромислового його отримання. Через 33 роки Сенджер із співпрацівниками nрозшифрував первинну структуру інсуліну великої рогатої худоби, за що отримав nНобелівську премію.

n

Як лікарський препарат застосовують інсулін з nпідшлункових залоз забійної худоби. Найближчим за хімічною будовою до інсуліну nлюдини є препарат з підшлункової залози свиней (відрізняється тільки однією nамінокислотою). Останнім часом створено препарати інсуліну людини, а також досягнуто nзначних успіхів у галузі біотехнологічного синтезу інсуліну людини за допомогою nгенної інжене­рії. Це є великим досягненням молекулярної біології, молекулярної nгенетики та ен­докринології, оскільки гомологічний людський інсулін, на відміну nвід гетерологіч-ного тваринного, не викликає негативної імунологічної реакції.

n

За хімічною будовою інсулін — це бі­лок, молекула якого nскладається з 51 амінокислоти, що утворюють два поліпептидні ланцюги, з’єднані nміж собою двома ди-сульфідними містками. У фізіологічній регуляції синтезу nінсуліну домінуючу роль відіграє концентрація глюкози в крові. nПроникаючи в (3-клітини, глюкоза метаболізується і сприяє підвищенню nвнутрішньоклітинного вмісту АТФ. Остання, бло­куючи АТФ-залежні калієві канали, nвикликає деполяризацію клітинної мембра­ни. Це сприяє проникненню в р-клітини nйонів кальцію (через потенціалзалежні кальцієві канали, які відкрилися) і звіль­ненню nінсуліну шляхом екзоцитозу. Крім того, на секрецію інсуліну впливають амі­нокислоти, nвільні жирні кислоти, глікоген, секретин, електроліти (особливо С²⁺), nав­тономна нервова система (симпатична не­рвова система має гальмівний, а пара­симпатична n— стимулюючий вплив).

n

Фармакодинаміка. Дія інсуліну спрямована на обмін вуглеводів, білків, nжирів, мінералів.

n

Головне в дії інсуліну — його nрегулюючий вплив на обмін вуглеводів, зниження вмісту глюкози в крові. Це nдосягається тим, що інсулін сприяє активному транспорту глюкози та деяких ін­ших nгексоз, а також пентоз через клітинні мембрани та їх утилізації печінкою, м’я­зовою nі жировою тканинами. Інсулін сти­мулює гліколіз, індукує синтез ферментів nглюкокінази, фосфофруктокінази і піру-ваткінази, стимулює пентозофосфатний nцикл, активуючи глюкозо-6-фосфатдегід-рогеназу, підвищує синтез глікогену, nактивуючи глікогенсинтетазу, активність якої знижена у хворих на цукровий nдіабет. З іншого боку, гормон пригнічує глікоге-ноліз (розкладання глікогену) nта гліконеогенез.

 

n

Інсуліну належить важлива роль у стимуляції біосинтезу nнуклеотидів, підвищенні вмісту 3,5-нуклеотаз, нуклеозидтрифос-фатази, у тому nчислі в ядерній оболонці, де вона регулює транспорт м-РНК з ядра до цитоплазми. nІнсулін стимулює біосин­тез нуклеїнових кислот, білків. Паралельно з nактивізацією анаболічних процесів інсулін гальмує катаболічні реакції розпаду nбілкових молекул. Він стимулює також процеси ліпогенезу, утворення гліцерину і nвведення його до ліпідів. Поряд з синтезом тригліцеридів, інсулін активує в nжирових клітинах синтез фосфоліпідів (фосфатидилхоліну, фосфатидилетанола-міну, nфосфатидилінозиту і кардіоліпіну), стимулює також біосинтез холестерину, nнеобхідного, подібно до фосфоліпідів і деяких глікопротеїдів, для побудови nклітинних мембран.

За недостатньої кількості інсуліну пригнічується nліпогенез, підвищується ліполіз, пероксидне окиснення ліпідів, у крові й сечі nпідвищується рівень кетонових тіл. Внас­лідок зниженої активності nліпопротеїдлі-пази в крові зростає концентрація (3-ліпо-протеїдів, які мають nсуттєве значення в розвитку атеросклерозу. Інсулін запобігає втраті організмом nрідини і К⁺ з сечею.

Суть молекулярного механізму дії інсу­ліну на nвнутрішньоклітинні процеси роз­крито не повністю. Першою ланкою дії інсуліну є nзв’язування із специфічними рецепторами плазматичної мембрани клі-тин-мішеней, nнасамперед у печінці, жиро­вій тканині і м’язах.

Інсулін з’єднується з сс-субодиницею рецептора (містить nосновний інсулінзв’я-зувальний домен). При цьому стимулю­ється кіназна nактивність 3-субодиниці рецептора (тирозинкіназа), вона аутофос-форується. nСтворюється комплекс «інсу­лін + рецептор», який шляхом ендоцитозу проникає nвсередину клітини, де інсулін звільняється і запускаються клітинні ме­ханізми nдії гормону.

У клітинних механізмах дії інсуліну беруть участь не nтільки вторинні посеред­ники: цАМФ, Са²⁺, комплекс nкальцій-каль-модулін, інозиттрифосфат, діацилгліцерол, а й фруктозо-2,6-дифосфат, nякий нази­вають третім посередником інсуліну в його впливі на nвнутрішньоклітинні біохімічні процеси. Саме зростання під впливом ін­суліну nрівня фруктозо-2,6-дифосфату сприяє утилізації глюкози з крові, утво­ренню з nнеї жирів.

На кількість рецепторів і здатність їх до зв’язування nвпливає низка чинників, зо­крема кількість рецепторів зменшена у випадках nожиріння, інсулінонезалежного цукрового діабету, периферичного nгіперінсулінізму.

Рецептори інсуліну існують не тільки на плазматичній nмембрані, а й у мембранних компонентах таких внутрішніх органел, як ядро, nендоплазматична сітка, комп­лекс Гольджі.

Введення інсуліну хворим на цукровий діабет сприяє nзниженню рівня глюкози в крові й накопиченню глікогену в тканинах, зменшенню nглікозурії і пов’язаних з нею поліурії, полідипсії.

Внаслідок нормалізації білкового обміну зменшується nконцентрація в сечі азотних сполук, а внаслідок нормалізації жирового обміну в nкрові й сечі зникають кетонові тіла — ацетон, кислоти ацетооцтова і оксимасляна. nПрипиняється схуднення і зникає надмірне відчуття голоду (булімія). Зростає nдетоксикаційна функція печінки, підвищується опірність організму інфекціям.

Класифікація. Сучасні препарати інсуліну різняться між собою за nшвидкістю і тривалістю дії. їх можна розділити на такі групи:

1. nПрепарати nінсуліну короткої дії, або прості інсуліни (моноінсулін nМК ак-трапід, хумулін, хоморап та ін.) Зниження рівня глюкози в nкрові після їх введення починається через 15-30 хв, максимальний ефект спостерігається nчерез 1,5-2 год, дія продовжується до 6-8 год.

n

n

2. nПрепарати nінсуліну подовженої дії:

а)        середньої тривалості (початок через n1,5-2 год, тривалість 8-12 год) — суспензія-інсулін-семіленте, nБ-інсулін;

б)        тривалої дії (початок через 6 — 8 год.,тривалість n20-30 год.) — суспензія-інсулін-ультраленте. nПрепарати подов­женої дії вводять підшкірно або внутрі-шньом’язово.

3.        Комбіновані препарати, що містять nусвоєму складі інсулін 1—2-ї груп, наприклад 25 % простого інсуліну і 75 % nінсуліну-ультраленте.

Деякі препарати випускають у шприц-тюбиках.

n

Препарати інсуліну дозуються в одиницях дії (ОД). nДозу інсуліну для кожного хворого підбирають індивідуально в умовах стаціонару nпід постійним контролем рівня глюкози в крові й сечі після призначення препарату n(1 ОД гормону на 4-5 г глюкози, що виділяється з сечею; точніший метод nрозрахунку — врахування рівня глікемії). Хворого переводять на дієту з nобмеженням кількості легкозасвоюваних вуглеводів.

Залежно nвід джерела отримання розрі­зняють nінсулін, виділений з підшлункових залоз свиней (С), великої рогатої худоби (Г), nлюдський (Н — hominis), а також синтезований методами генної інженерії.

За nступенем очищення інсуліни тваринного nпоходження поділяють на монопікові (МП, зарубіжні — MP) і nмонокомпонентні (МК, зарубіжні — МС).

Показання. Інсулінотерапія абсолютно показана хворим на nінсулінзалежний цукровий діабет. її слід починати тоді, коли дієта, nнормалізація маси тіла, фізична активність і пероральні протидіабетичні nпрепарати не забезпечують потрібного ефекту. Інсулін застосовують під час nдіабетичної коми, а також хворим на діабет будь-якого типу, якщо захворювання nсу­проводжується ускладненнями (кетоацидозом, приєднанням інфекції, гангреною nтощо); для кращого засвоєння глюкози при захворюваннях серця, печінки, nхірургічних операціях, у післяопераційному періоді (по 5-10 ОД); для поліпшення nхарчування хворих, виснажених тривалою хворобою; рідко для терапії шоком — у nпсихіатричній практиці при деяких формах шизофренії; у складі поляризуючої nсуміші при захворюваннях серця.

Протипоказання: захворювання з гіпоглікемією, гепатит, цироз печінки, nпанкреатит, гломерулонефрит, нирково-кам’яна хвороба, виразкова хвороба шлунка nі дванадцятипалої кишки, декомпенсовані вади серця; для препаратів подовженої nдії — коматозні стани, інфекційні захворювання, в період хірургічного лікування nхворих на цукровий діабет.

Побічна дія: болючість ін’єкцій, місцеві запальні реакції n(інфільтрати), алергічні реакції.

При передозуванні інсуліну може ви­никнути гіпоглікемія. nСимптоми гіпоглікемії: неспокій, загальна слабкість, холодний піт, nтремтіння кінцівок. Значне зниження глюкози в крові призводить до порушення nфункцій мозку, розвитку коми, судом і навіть смерті. Хворі на цукровий діабет nдля запобігання гіпоглікемії повинні мати при собі кілька шматочків цукру. Якщо nпісля прийняття цукру симптоми гіпоглікемії не зникають, потрібно терміново nвнутрішньовенно ввести 20-40 мл 40 % розчину глюкози, підшкірно 0,5 мл n0,1 % розчину адреналіну. У випадках значної гіпоглікемії внаслідок дії подовжених nпрепаратів інсуліну хворих з цього стану вивести важче, ніж з гіпоглікемії, nвикликаній препаратами інсуліну короткої дії. Наявність у деяких препаратах nподовженої дії білка протаміну пояснює досить часті випадки алергічних реакцій. nПроте ін’єкції препаратів інсуліну подов­женої дії менш болючі, що пов’язано з nвищим рН цих препаратів.

СИНТЕТИЧНІ ПРОТИДІАБЕТИЧНІ ПРЕПАРАТИ

Синтетичні протидіабетичні препарати приймають усередину.

За хімічною структурою розрізняють дві групи синтетичних nпротидіабетичних препаратів:

1.        Похідні сульфонілсечовини:

а)        середньої тривалості дії (8-24 год) — бутамід n(толбутамід), букарбан та ін.

б)        тривалої дії (24-60 год) — хлорпропамід, nглібенкламід (манініл), гліквідон (глюренорм), гліклазид n(діабетон).

2. nПохідні гуанідину n— бігуаніду: бу-формін (глібутид), метформін (софор) nта ін.

3. nРізні: акарбоза n(глюкобай), ізодибут.

Похідні сульфонілсечовини діють лише в організмі хворого на цукровий діа­бет. Вони стимулюють nР-клітини підшлункової залози, мобілізуючи надходження ендогенного інсуліну в nкров. Механізм гіпоглікемічної дії пов’язаний з їх здатністю блокувати nАТФ-залежні калієві канали. Це зумовлює відкриття по-тенціалзалежних Са²⁺-каналів, nзбільшення внутрішньоклітинного вмісту Са²⁺ і збільшення вивільнення nз р-клітин інсуліну.

Побічна дія: диспепсичні явища, рідко — тромбоцитопенія, nлейкопенія, агра­нулоцитоз, анемія, алергічні реакції.

До похідних сульфюнілсечовини належать також інші nпрепарати, наприклад, букар­бон (надізан, діаборал, ораніл, nкарбутамід).

препаратів цієї групи. Поряд з гіпоглікемічним ефектом nглібенкламід має гіпохолестеринемічну дію і зменшує тромбоген-ні властивості nкрові, поліпшує мікроциркуляцію, що важливо при лікуванні хворих на цукровий nдіабет, ускладнений ангіопатією, тромбофлебітом.

Гліквідон (глюренорм) nрозглядається як найактивніший серед похідних сульфо­нілсечовини другої nгенерації, особливо при тривалих захворюваннях. Виводиться з організму, nобминаючи нирки, що важливо у хворих з діабетичною нефропатією. Добре nпереноситься, знижує вміст загального холестерину в крові. Можна призначати nхворим на цукровий діабет із супутніми захворюваннями печінки.

Гліклазид (діабетон, nпредіан) поряд з активною гіпоглікемічною дією позитивно впливає на nмікроциркуляцію завдяки зменшенню адгезії і агрегації тромбоцитів, підвищує nфібринолітичну активність крові, нормалізує проникність судинної стінки. nПрепарат не призводить до збільшення маси тіла, а при правильному харчовому nрежимі сприяє її зменшенню. Добре абсорбується з кишок. Максимальна nконцентрація у плазмі крові визначається приблизно через 4 год. Значна частина nзв’язується з білками плазми крові та метаболізується в печінці. Т_1/2 nдо 12 год. Виводиться переважно у вигляді метаболітів нирками.

Протипоказання і побічна дія такі самі, як і для інших nпрепаратів цієї групи.

n

Препарат третього покоління гліменпірид (амарил) nє одним із найактивніших похідних сульфонілсечовини. Препарат практично не nвпливає на калієві канали мембран кардіоміоцитів і не порушує діяльність nсерцево-судинної системи.

Близькими фармакологічно до похідних сульфонілсечовини є nпохідні бензойної кислоти, зокрема репагліпід (Буформін n(глібутид) виявився менш небезпечним, проте його також зараз не застосовують.

Із препаратів цієї групи в реєстрі лікарських засобів nзалишився метформін (софор, диформін, глюкофаг, — N, N-диме-тилбігуанід).

n

Найновіші відомості щодо цього препарату свідчать про nйого відносну нешкідливість (за умови дотримання запобіжних заходів) і високу nефективність у випадках інсулінонезалежного цукрового діабету (II типу).

Метформін гальмує розвиток атеросклерозу (знижує рівень nзагального холестерину, ліпопротеїдів низької щільності, тригліцеридів і підвищує nрівень ліпопротеїдів високої щільності), стимулює фібринолітичну активність nендотелію, знижує гіперагрегацію тромбоцитів, поліпшує артеріальний кровообіг. nВін є препаратом першого вибору в разі інсулінонезалежного цукрового діабету, nщо супроводжу­ється ожирінням.

Призначається всередину під час або безпосередньо після nїди. Можлива мо-нотерапія або у поєднанні з похідними сульфонілсечовини чи nінсуліном.

Побічна дія: металічний присмак у роті, диспепсичні nявища, шкірні алергічні реакції, порушення абсорбції ціанокобаламіну (за nтривалого вживання).

Гіпоглікемічні препарати дозують з урахуванням вмісту nглюкози в крові й сечі. Для кожного хворого потрібно підбирати індивідуальну nдозу, яка при систематично­му введенні забезпечує стійке зниження вмісту глюкози nв крові до нормального рів­ня. Призначення гіпоглікемічних препаратів потрібно nпоєднувати з обмеженим вміс­том вуглеводів у продуктах харчування.

Останнім часом застосовують похідні тіазолідонів — розиглітазон (авандіа), піоглітазон (актос), які підвищують чут­ливість nтканин-мішеней до інсуліну та метформіну, а також мають гіполіпідеміч-ну nактивність.

Для всіх протидіабетичних лікарських засобів основним і nтиповим ускладненням є гіпоглікемія. Цей стан виникає у випадках передозування nпрепаратів або порушення режиму харчування. У тяжких випадках може виникнути гіпоглікемічний nшок, або кома. Легку форму гіпоглікемії можна ком­пенсувати nвживанням цукру або їжі, бага­тої на вуглеводи. За потреби парентераль­но nвводять гіпертонічний (40 %) розчин глю­кози, адреналіну гідрохлорид, глюкагон.

Для лікування хворих на цукровий діабет створено низку nпрепаратів з новим на­прямом дії, які погіршують абсорбцію вуглеводів у nкишках.

До таких препаратів належить псевдотетрасахарид — акарбоза.

Механізм дії препарату полягає у пригніченні активності nферменту кишок а-глюкозидази, що затримує абсорбцію більшості вуглеводів (крім nлактози). Надмірна кількість неперетравлених вуглеводів (крохмаль, сукрази, nдекстрини, мальтоза) надходять до товстої кишки, де під впливом мікроорганізмів nрозщеплюються з утворенням газів. Метеоризм спостерігається у 20-30 % хворих, а nпослаблюючий ефект — приблизно у 3 %. Акарбоза рідше використовується для nмонотерапії. її гіпоглікемічний ефект значно посилюється у поєднанні з nінсуліном або похідними сульфонілсечовини. Препарат з кишок абсорбується по­гано, nпорушує абсорбцію метформіну, тому ці препарати поєднувати недоцільно.

Позитивної оцінки заслуговує фітотерапія і фітопрофілактика nцукрового діабету. Витяжки з рослин знижують рівень глюкози в крові й мають nлікувальне значен­ня при легких, середніх і навіть при тяжких формах цукрового nдіабету. Це козлят­ник, стручки квасолі, листя чорниці, листя горіха, nягоди шовковиці, трава споришу, збір «Арфазетин» та ін.

Глюкагон — nполіпептидний гормон, який продукується а-клітинами підшлункової залози, nмістить 29 залишків амінокислот. Сприяє підвищенню рівня глюкози в крові nвнаслідок стимуляції процесів гліконеогенезу і глікогенолізу в печінці. Глюкагон nстимулює мобілізацію жиру і збільшення вмісту вільних жирних кислот у крові; nстимулює секрецію деяких гормонів, зокрема інсуліну, соматотропіну, nтиротропіну, кортикостероїдів, катехоламінів; знижує чутливість клітин nорганізму до інсуліну, гальмує синтез жирних кислот, збільшує розпад білка; nпідвищує силу скорочень серця; збільшує автоматизм надшлуночко-вих водіїв ритму nміокарда; покращує передсердно-шлуночкову провідність, не посилюючи при цьому nавтоматизм шлуночків.

Показання: гіпоглікемія (кома, шок гіпоглікемічний, nінсуліновий), гостра недостатність серця, порушення ритму серця, передозування nадреноблокаторів, кардіогенний шок.

Рекомендовані джерела інформації:

А – nОсновні:

1.            nМатеріали nлекцій.

2.            nФармакотерапія: nпідручник для студентів фарм. факультетів / Під ред. О. В. Крайдашенка, І. Г. nКупновицької, І. М. Кліща, В. nГ. Лизогуба. – Вінниця: Нова книга, 2010. – 644 с.

3.            nКлінічна nфармакологія: підр. для студ. ВНЗ: В 2 т. / За ред. І. А. Зупанця, С. В. Налетова, nА. П. Вікторова. – Харків: Вид-во НФаУ: Золоті сторінки, 2007. – Т. 1. – 348 с. n

4.            nКлінічна nфармакологія: підр. для студ. ВНЗ: В 2 т. / За ред. І. А. Зупанця, С. В. nНалетова, А. П. Вікторова. – Харків: Вид-во НФаУ: Золоті сторінки, 2007. – Т. n2. – 312 с.

5.            nКлінічна nфармація (фармацевтична опіка): підр. для студ. ВНЗ: В 2 т. / За ред. В. П. nЧерних, І. А. Зупанця. – Харків: Вид-во НФаУ: Золоті сторінки, 2011. – 704 с.

6.            nЛекции по nфармакотерапии / Под ред. Б. А. Самуры. – Х.: Золоті сторінки, 2005. – 364 с.

7.            nКомпендиум n2012 – лекарственные средства / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. nВикторова. – К.: Морион, 2010. – 2240 с.

8.            nОТС^тм: ответственные самолечение / nПод ред. И. А. Зупанца, И. С. Чекмана. – К.: «Фармацевт Практик», 2010. – 208 nс.

9.            nЗагальна фармакокінетика / nЗа ред. Б. А. Самури. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2009. – 374 с.

10.        nШвец И.И., nСкрыпник И.Н. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной системы в практике nтерапевта / Учебное пособие. – Киев, 2008. – 645с.

11.        nОснови внутрішньої медицини. Пропедевтика внутрішніх nхвороб / За редакцією проф. О.Г. Яворського. – К.: Здоров’я, n2008. – 500 с.

12.        nОснови nклінічної медицини / За редакцією М.І. Шведа. Підручник. – Тернопіль: nВидавництво ТДМУ, 2008. – 796 с.

13.        nНевідкладні nстани у практиці терапевта і сімейного лікаря / За заг. редакцією проф. А.В. nЄпішина. – Тернопіль: Видавництво ТДМУ. – 2008. – 380 с.

14.        nГастроентерологія n/ Харченко Н.В., Бобак О.Я. – К.: Здоров’я. – 2007. – 720 с.

  В – nДодаткові:

1.            nБелоусов nЮ.Б., nМоисеев B.C., nЛепахин В.К. Клиническая фарма­кология nи фармакотерапия. – М.: Универсум, 2008. – 532 nс.

2.            nКлінічна nфармакологія / Латогуз I.K., Мала Л.Т., Циганенко А.Я. та ін. – X.: Основа, 2007. – Т. 1. – 526 с.; Т.2. – 704 с

3.            nКукес В.Г. Клиническая фармакология. – Москва: ГЭОТАР nМедицина, 2007.-528 nс.

4.            nМашковский М.Д. Лекарственные средства – X.: nТорсинг. 2009. – T.1. – 560 с.: Т.2. – 592 с.

5. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими /За ред. А.В. nЄпішина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2008. – 768 с.