Клінічна фармація в гастроентерології

Клінічна фармація в гастроентерології. Симптоми і синдроми при захворюваннях ШКТ. Клінічна фармакологія ЛП, які використовуються для лікування кислотозалежних станів.

Синдром мальабсорбції. Мальабсорбції синдром (mal хвороба + абсорбція) – клінічний симптомокомплекс, зумовлений порушенням всмоктування через слизову оболонку тонкої кишки однієї або декількох харчових речовин. Потрібно диференціювати від мальдигестії – порушення травлення їжі до частинок, необхідних для всмоктування, що приводить до порушень всмоктування в кишківнику. При вираженій патології мальабсорбція і мальдигестія зустрічаються одночасно.

Рис. Клінічні прояви синдрому мальабсорбції

Етіологія і патогенез.Причинами розладів всмоктування харчових інградієнтів є :

1) знижена активність ферментів розщеплення і транспортних переносників кінцевих продуктів травлення через кишкову стінку;

2) недостатнє поступлення в кишківник ферментів і травних соків (виникає при закупорці протоків залоз слизової оболонки тонкої кишки в’язким секретом);

3) недостатня кількість ферментів, що розщеплюють білки (виникає дефіцит амінокислот і білкове голодування організму);

4) інактивація ферментів розщеплення і транспортних переносників;

5) збільшення в їжі солей кальцію та магнію веде до порушення всмоктування жирів; 6) морфологічні зміни тонкої кишки і порушення перистальтики шлунково-кишкового тракту.

Патогенез розвитку синдрому залежить від причини, яка його викликала. Так, при недостатності ферментів підшлункової залози порушується панкреатична чи порожнинна фаза травлення; при дефіциті кишкових ензимів – поверхнева або мембранна фаза травлення. Поява кишкового дисбактеріозу веде до зміни структури жовчних кислот, гепатобіліарні хвороби сприяють порушенню гідролізу і транспорту ліпідів. Розвиток атрофії слизової тонкої кишки веде до порушень процесів абсорбції і моторних порушень (прискорення пассажу) – зменшує час контакту хімуса із всмоктувальною поверхнею кишки.

Класифікація : І. Первинний. Він виникає при ліпазній, ентерокіназній недостатності; непереносимості моносахаридів, порушенні всмоктування амінокислот, ціанокобаламіну, фолієвої кислоти.

ІІ. Вторинний – гастрогенний, гепатогенний, ентерогенний, ендокринний.

Клініка. Першим і головним симптомом є пронос. Акт дефекації відбувається 2-5 разів на добу з виділенням великої кількості кашоподібного калу без домішок крові. У випадку приєднання інфекції частота дефекації зростає до 10 разів на добу. Крім цього хворі скаржаться на зменшення маси тіла, відставання в рості (діти, підлітки), здуття живота, виражену загальну слабкість, сухість шкіри, випадіння волосся, ламкість нігтів, спрагу. З’являються ознаки гіповітамінозу : зниження зору у вечірній час (гіповітаміноз А), кровотечі з ясен (гіповітаміноз К і С), поліневрит, депресія (гіповітаміноз В₁), почервоніння очей (кон’юктивіт), глосит, стоматит, свербіння шкіри в ділянці відхідника, вульви (гіповітаміноз В₂), лущення шкіри (гіповітаміноз РР). Окрім того, можуть виникати судоми, біль в кістках (порушення всмоктування кальцію). Розвивається гіпофункція статевих залоз – зниження лібідо, вторинних статевих ознак, аменорея.

При огляді виявляють зниження маси тіла. Шкіра і видимі слизові бліді із жовтуватим відтінком. Шкіра суха на дотик, тургор її понижений. Глосит, язик червоний, без сосочків. Навколо рота, очей, ануса з’являються тріщини, які можуть ускладнюватися екземою, нейродермітом.

Має місце тахікардія, зниження артеріального тиску внаслідок гіпонатрієміі.

Принципи лікування. При первинному синдромі мальабсорбції важливе значення має харчування. Воно включає обмеження або виключення продуктів, які ведуть до розвитку даної патології. При вторинному синдромі мальабсорбції перш за все лікують основне захворювання.

Велике значення в обох випадках відіграють засоби замісної терапії (панкреатичні ферменти, вітаміни тощо).

Синдром жовтяниці. Жовтяниця (icterus) – клініко-біохімічний синдром, який розвивається внаслідок накопичення в крові надлишкової кількості білірубіну та проявляється пожовтінням шкіри, слизових оболонок та склер, змінами кольору сечі та калу, в деяких випадках – свербінням шкіри, геморагічними кровотечами, а також змінами деяких біохімічних констант крові.

Ще спостерігаються синдроми: астеноневротичний, болевий,диспепсичний.(див.нижче).

Визначення. Виразкова хвороба – загальне хронічно рецидивуюче захворювання із схильністю до прогресування, з поліциклічним перебігом, характерними особливостями якого є сезонні загострення, що супроводжуються виникненням виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунку або дванадцятипалої кишки, та розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого.

Виразкова хвороба або пептична виразка – складний патологічний процес, в основі якого лежить запалення слизової оболонки гастродуоденальної зони, в переважній кількості випадків інфекційного походження, з формуванням локального пошкодження слизової оболонки верхніх відділів травного тракту, як відповідь на порушення внутрішнього балансу місцевих факторів “агресії” та “захисту”.

Епідеміологія. Виразкова хвороба зумовлює до 20% всіх випадків диспепсії органічного характеру. В європейській популяції частота виразкової хвороби складає до 10% серед чоловічого та до 5% серед жіночого населення. В Україні на виразкову хворобу страждає біля 5 млн. осіб.

Характерною особливістю нашого часу є статевий диморфізм виразкової хвороби. За останні роки спостерігається збільшення захворюваності серед жінок в 2-3 рази. Співвідношення чоловіки/жінки становить 1 до 2,3 для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і 1 до 4,8 для виразкової хвороби шлунку. Захворюваність на виразку шлунку є майже однаковою серед людей похилого віку.

Етіологія:

– Гелікобактерна контамінація слизової шлунка.

     Особливості шлункового кислототворення (зменшення рН шлункового вмісту, зниження активності альфа 1-антитрипсину) дефіцит фукоглікопротеїнів шлункового слизу, надлишковий постпрандіальний викид гастрину.

     Спадковий фактор (наявність групи крові І (0 ), HLA В5 антигену).

     Стресові чинники.

     Дисбаланс гормонів (статевих, щитоподібної, паращитовидної залоз).

     Куріння тютюну.

     Прийом “ульцерогенних” медикаментозних препаратів (в першу чергу нестероїдних протизапальних)

Патогенез. Переважання “факторів агресії” (гіперацидність, збільшення пептичного компоненту шлункового вмісту, дисмотилітет, порушення мікроциркуляції) над “факторами захисту” (утворення слизу та бікарбонатів, простогландинів, регенераторні процеси в слизовій шлунку) (“вага Шея”).

Класифікація. ВУкраїні немає на даний час єдиної класифікації виразкової хвороби, то рекомендовано в діагностичній формулі враховувати такі характеристики:

Локалізація виразкового дефекту:

Виразка шлунка:

         кардіального відділу

         тіла шлунка, малої та великої кривини (медіогастральні)

         антрального відділу

         пілоричного каналу

Виразка дванадцятипалої кишки (ДПК):

       бульбарні

       постбульбарні

Множинні виразки (шлунка або дванадцятипалої кишки)

Комбіновані виразки

Перебіг:

       вперше виявлена

       рецидивний перебіг

Фазу:

         активна фаза (загострення)

         наактивна фаза (ремісія, клінічна, ендоскопічна, ерадикація Нр)

Важкість перебігу:

     легка (не більше одного загострення за рік, наявність виразкового дефекту невеликого розміру – менше ніж 5 мм)

     середньої важкості (сезонні загострення, виражений болевий і/або диспепсичний синдром, наявність виразкового дефекту середнього розміру – 5-10 мм)

     важка (втрата сезонного характеру загострень, значно виражений болевий і/або диспепсичний синдром, наявність виразкового дефекту великого (від 10 до 30) або гігантського (більше 30 мм) розміру, наявність одного або декількох ускладнень).

Стадію локального пошкодження (ендоскопічні ознаки):

     активна (гостра) – наявність фокального, виразкового дефекту, перифокального запалення, супутнього антрального гастриту, бульбіту;

     початкового загоювання – виразковий дефект характеризується “наповзанням” епітелію від країв виразки до центру;

     кінцевого загоювання – редукція запального периульцерозного валу;

     відторгнення фібринозного наліту та наявність грануляцій.

Якщо захворювання втрачає фазовий характер, клініко-ендоскопічні ремісії відсутні або неповні, спостерігається резистентність до комбінованої антисекреторної та антигелікобактерної терапії, перебіг виразкової хвороби можна вважати прогредієнтним. За відсутністю клінічних ознак, коли виразковий дефект знаходять при випадковому ендоскопічному або рентгенологічному обстеженні, можна говорити про латентний перебіг захворювання.

Наявність Ґелікобактерної контамінації слизової шлунку:

       Нр – асоційована

       Нр – не асоційована

Стан ацидності шлункового вмісту:

       Status normaciditas

       Status hуperaciditas

       Status hуpoaciditas

       Status anaciditas

Наявність ускладнень:

       кровотеча (з указанням джерела кровотечі та ступеню важкості за клінічними і ендоскопічними (за J.A.H. Forest) ознаками)

       перфорація

       пенетрація (з указанням об’єкту/органу пенетрації)

       пілоростеноз (з указанням ступеня за рентгенологічними ознаками)

       малігнізація (для виразки шлунка)

Пептична виразка завжди супроводжується гастритом, дуоденітом.

Клінічна картина. Класично виразкова хвороба характеризується циклічним перебігом, що проявляється залежністю від прийому їжі, часу доби, сезону (тріада Троїцького). На жаль в клінічній практиці, особливо у жінок, ми нерідко стикаємося з нетиповими проявами недуги. Тому при фізикальному обстеженні пацієнтів необхідно насамперед звернути увагу на особливості больового синдрому (локалізація, іррадіація, засоби, в тому числі і медикаментозні, що сприяють зменшенню больових відчуттів), наявність і характер диспепсії. Клінічні прояви виразкової хвороби залежать від локалізації виразкового дефекту.

Виразки кардіального та субкардіального відділу шлунка відрізняються раннім (протягом найближчих 30 хв. по прийомі їжі) гострим або ниючим, стискуючим болем, субксифоїдальної або лівоепігастральної локалізації, часто з іррадіацією в нижню третину стравоходу, за грудину. Нерідко спостерігаються болеві відчуття в серці (кардіалгії). Диспепсичним синдром має ознаки, характерні для гастро-езофагеального рефлюксу: печію, відрижку, при недостатності кардіальної ризетки спостерігається гикавка. Виразки цієї локалізації часто вторинні, т. з. “гіпоксичні”, пов’язані з кардіопульмональною патологією у людей старечого віку, резистентні до традиційної терапії кислотосупресорами.

Медіогастральні виразки складають приблизно половину всіх виразок шлункової локалізації. В класичному варіанті спостерігається типовий больовий синдром субксифоїдальної локалізації, що виникає за годину-півтори по прийомі їжі. Однак доволі часто такі виразки мають лярвований перебіг, що потребує диференціації з холециститом, стенокардією, килою стравохідного отвору діафрагми, а у випадку, коли на перший план виступає диспепсичний синдром у вигляді дисхізії – із захворюваннями товстої кишки.

Виразки великої кривини шлунка потребують найбільшої настороженості в онкологічному плані. Великі виразкові дефекти, з нерівними, “підритими” краями, резистентні до традиційної терапії із застосуванням Н₂-блокаторів потребують диференціації від рака шлунка. Співвідношення виразок шлунку до виразково-інфільтративної форми раку цієї локалізації становить 4 до 1.

Виразки антральної локалізації складають десяту частину всіх шлункових виразок і зустрічаються в основному у чоловіків. Супутній антральний гастрит з підвищеною кислототвірною функцією шлунка зумовлює виникнення характерних для цієї локалізації ускладнень (перфорації та кровотечі). При таких виразках типовою є локалізація болю в мезогастрії, більше справа.

Виразки пилоричного каналу часто латентні, маніфестують кровотечею, характеризуються прогредієнтним перебігом із швидким стенозуванням. Біль локалізований в епігастрії справа, пізній, нічний, “голодний”, з іррадіацією в спину, нападоподібний, інтенсивний, часто резистентний до міоспазмолітиків та М-холінолітиків, або ж постійного характеру, з поступовим зростанням та зменшенням інтенсивності больових відчуттів. При фізикальному обстеженні нерідко визначається так званий пілородуоденальний валик. Характерні нудота та блювота (що приносить полегшення), що можуть бути єдиними проявами виразки або супроводжувати напад болю. У випадку, коли виразковий процес супроводжується порушенням прохідності пілоричного каналу (запальної або органічної природи) спостерігаються такі прояви диспепсичного синдрому, як печія, відрижка тухлим вмістом, а почуття розпирання в епігастрії та перенасичення, змушують відмовлятися від прийняття їжі. Такі хворі переважно зниженого живлення. “Пілоричний синдром” характеризується типовим болем, нудотою, блювотою та різкою втратою ваги тіла. Для виразок цієї локалізації сезонність загострень не є постійною ознакою.

Виразки дванадцятипалої кишки характеризуються вираженою сезонністю, добовим ритмом (нічні, “голодні”). Болеві відчуття при постбульбарних виразках виникають через 2-4 години по прийому їжі, тобто вони більш “пізні”, ніж при бульбарній локалізації. Типовою для дуоденальних виразок є правоепігастральна локалізація болю, з іррадіацією в праве підребір’я, рідше – в праву половину грудної клітки, або (при локалізації виразкового дефекту по задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки) в спину. Для диспепсичного синдрому характерна блювота на висоті больового нападу. Часто спостерігаються закрепи.

При поєднанні виразкових дефектів шлунка та дванадцятипалої кишки клінічні прояви поліморфні. Характерним є відсутність сезонного та добового ритму болю, не простежується ініциальна роль їжі у виникненні больових відчуттів.

Анамнез: Виявлення етіологічних факторів, супутніх захворювань, спадкової схильності; з’ясування кількості та ритму рецидивів, ефективності противиразкової терапії та засобів профілактики).

Фізикальне обстеження (локальна пальпаторна болісність в зоні проекції виразкового дефекту, позитивний симптом Менделя при перівісцериті), наявність пілоро-бульбарного валу.

Ендоскопічне обстеження, діагностична точність якого сягає 95%, має переваги над рентгенологічним тільки у випадку дуоденальної локалізації виразкового дефекту. Оптимальний метод контролю ефективності противиразкової терапії (при дуоденальній неускладненій виразці у випадку повної клінічної ремісії ендоскопічний контроль не є обов’язковим).

Ендоскопічне обстеження дозволяє диференціювати гостру та хронічну виразки, встановити розміри виразкового дефекту (невелика – до 0,5 см, середнього розміру – 0,5-1,0 см, велика – 1,1-3,0 см, гігантська – більша за 3,0 см), активність (активна; що рубцюється), стадії рубцювання (червоного рубця – до 4-6 тижнів; білого рубця – 3-6 місяців).

 

 

Рис. 1.4. 1.4. Штамп для ФЭГДС.

Рис. 1.5.

Рис. 1.6.

Рис. 1.7.

1.4. Штамп для ФГДС. 1.5. Штамп для лапароскопії. 1.6. Штамп для эндоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії. 1.7. Штамп для колоноскопії.

 

Рис. 2.57 Поєднана гастролапароскопія

Рис. 2.1.

Рис. 2.2.

2.1. ФЕГДС в положенні хворого лежачи на боці. 2.2. ФЕГДС в положении хворого сидячи.

Рис. 2.8.

Рис. 2.10.

Рис. 2.9.

Рис. 2.11.

Рис. 2.8. ФЕГДС тіло шлунка. Рис. 2.9. ФЕГДС антральний відділ шлунка. Перистальтича хвиля. Рис. 2.10. ФЕГДС ретроградний оляд шлунка. Рис. 2.11. ФЕГДС огляд кардії інверсійним способом.

 

Рис 2.13

Рис 2.15

Рис 2.14

Рис 2.16

Рис 2.17

Рис. 2.13 Дуоденоскопія. Вигляд цибулини 12 кишки через воротар. Рис. 2.14 Дуоденоскопія. Вигин горизонтальної гілки 12 п.к. до ділянки сфінктера Кападжі. Рис. 2.15 Дуоденоскопія. Початковий відділ нисхідної гілки 12 п.к. Рис. 2.16 Дуоденоскопія. Загальний вигляд воротаря. Рис. 2.17 Дуоденоскопія. Верхня частина воротаря.

 

Рис. 2.76.

Рис. 2.76.

Рис. 2.76.

Рис. 2.76. ФЕГДС. Пептичний эзофагіт. Рис. 2.77. ФЕГДС. Атрофічний гастрит. Рис. 2.78. ФЕГДС. Гіпертрофія складок слизових оболонок шлунка.

Рис. 2.92

Рис. 2.93

Рис. 2.92 ФЕГДС. Поверхнева ерозія. Рис. 2.93 ФЕГДС. Геморагичні ерозії.

 

Рис 2.79

Рис 2.80

Рис 2.81

Рис 2.79. ФЕГДС. Ригідний антральний гастрит. Рис 2.80. ФЕГДС. Рефлюкс – гастрит. Рис 2.81. ФЕГДС. Різко виражений гастрит.

Рис. 2.108

Рис. 2.111

Рис. 2.109

Рис. 2.112

Рис. 2.110

Рис. 2.108. ФЕГДС. Ранній рак шлунка, тип I Рис. 2.109. ФЕГДС. Ранній рак шлунка, тип II Рис. 2.110. ФЕГДС. Ранній рак шлунка, тип IIA + IIC Рис. 2.111. ФЕГДС. Ранній рак шлунка, тип IIC Рис. 2.112. ФЕГДС. Ранній рак шлунка, тип III

 

Рис. 2.19.

Рис. 2.21.

Рис. 2.22.

Рис. 2.20.

Рис. 2.23.

Рис. 2.19. ФЕГДС. Нисхідна гілка 12 п.к. Рис. 2.20. ФЕГДС. Великий сосочек, 12 п.к. Рис. 2.21. ФЕГДС. Нижня горизонтальна гілка 12 п.к. Рис. 2.22. ФЕГДС. Перехід нижньої горизонтальної гілки 12 п.к. в висхідну. Рис. 2.23. ФЕГДС. Дуоденально–еюнальний перехід.

 

 

Рис. 2.26.

Рис. 2.28.

Рис. 2.25.

Рис. 2.27.

Рис. 2.25. ФЕГДС. Виведення великого сосочка 12 п.к. в зручну позицию для канюляції: сосочок розміщений низько и катетер важко ввести в его ампулу. Рис. 2.26. ФЕГДС. Зручна позиція для панкреатографії. Рис. 2.27. ФЕГДС. Зручна позиція для холангиографії. Рис. 2.28. ФЕГДС. Незручна позиція для канюлизації великого сосочка 12 п.к. Катетер відхиляється вправо.

 

Рис 2.29.

Рис 2.31.

Рис 2.30.

Рис 2.32.

Рис. 2.29. ФЕГДС. Незручна позиція для канюлизації великого сосочка 12 п.к. Катетер відхиляється вліво. Рис. 2.30. ФЕГДС. Зручна позиція для канюлизації великого сосочка 12 п.к. Рис. 2.31. ФЕГДС. Проведена канюлизація великого сосочка 12 п.к. Рис. 2.32. ФЕГДС. Роздільне разміщення виходів жовчного и панкреатичного протоків.

 

Рис. 2.94.

Рис. 2.94.

Рис. 2.94.

Рис 2.94. ФЕГДС. Хронічна виразка шлунка в стадії загострення. Рис 2.95. ФЕГДС. Хронічна виразка шлунка в стадії формування рубця. Рис 2.96. ФЕГДС. Хронічна виразка цибулини 12 п.к в стадії загострення.

Рентгенологічне обстеження має переваги перед ендоскопічним в разі шлункової локалізації виразкового дефекту, оскільки дозволяє оцінити стан шлункової перистальтики, конвергенцію складок слизової оболонки, що є цінним в диференціації виразки-раку. Крім того, рентгенологічний метод є провідним в оцінці стану кардіального і пілоричного жому та у встановленні ступеня їх дисфункції.

Для діагностики ґелікобактерної контамінації використовується ряд методів (гістологічний; бактеріологічний із визначенням чутливості до антибактеріальних препаратів; серологічний; швидкий уразний тест; біохімічний, в основу якого покладено полімеразну ланцюгову реакцію ПЦР; дихальний тест з використанням ¹³С), що характеризуються приблизно однаково високою чутливістю та специфічністю, окрім хіба що методу відбитків (чутливість та специфічність якого становить 40-50%). В наших умовах найбільш доступними є швидкий уреазний та серологічний тести. Недоліком першого є інвазивність, другого – неможливість використання для контролю ерадикації інфекту безпосередньо після закінчення курсу антигелікобактерної терапії.

Для проведення уреазного тесту під час ендоскопічного дослідження здійснюють забор біопсійного матеріалу з антрального відділу та тіла шлунка. За основу уреазного тесту покладено здатність уреази, що продукується H. pylori, розкладати сечовину шлункового вмісту. Аміак, що утворюється при цьому, змінює колір буферного середовища з помаранчового до малинового. За часом зміни забарвлення можна опосередковано судити про ступінь ґелікобактерної контамінації. Для тесту, виготовленого в Україні Центром імуногістохімічної діагностики Українського НДІ гастроентерології (м. Дніпропетровськ):

протягом перших 20 хв. – висока

через 1 год. – помірна

через з год. – низька

через 24 год. – сумнівний.

Через здатність H. pylori мігрувати в процесі лікування для контролю ерадикації інфекту обовязковим є забор біоптату як з антрального відділу, так і з тіла шлунка.

Поширеною світовою практикою є використання дихального тесту з ¹³С та stool antigen test. Треба сподіватися, що найближчим часом в Україні безумовні переваги дихального тесту сприятимуть широкому впровадженню цього методу діагностики хелікобактеріозу в практику лікувальних установ.

Визначення стану ацидності шлункового вмісту проводиться методом інтрагастральної рН-метрії. Застосування методик з аспірацією шлункового вмісту вважається нефізіологічним. Експрес-методика вимірювання рН протягом шлунка (“по глибині”) дозволяє оцінити значення кислотності в різних секреторних полях, визначити розташування інтермедіарної зони – ІЗ (місце переходу слабокислих значень рН 6,0-4,0 од. до різко кислих рН<3 од) та протяжність зони максимальної кислотності – ЗМК (сума значень рН<3 од. в см). У здорових ІЗ локалізується приблизно на 9-му см від входу в шлунок, а після стимуляції зміщується на 5^й-6^й см. ЗМК становить 15-20 см в базальних умовах і 21-25 в стимульованих. Стан бікарбонатного бар’єру шлунка оцінюють за рН в антральному відділі. Значення рН<2,2 свідчать про декомпенсацію олужнюючої функції шлунка, що, за нашими даними, є ознакою тривалого виразкового анамнезу.

Відмічено, що у хворих на виразкову хворобу інтермедіальна зона зміщується ближче до виходу в шлунок (на 5-6^й см та вище), зростає протяжність зони максимальної кислотності (>25 см), втрачається типовий для здорових “двогорбий” рН-профіль (рН-крива набуває вигляду похилої площини з неухильним зниженням рН в напрямку до антрального відділу або прямої з невеликим розмахом низьких рН-значень).

Таблиця 1

Основні показники топографічної рН-метрії у здорових та при виразковій хворобі

до та після введення пентагастрину (Я.С.Цимммерман,1998)

*ІЗ – інтермедіарна зона, см

**ЗМК – зона максимальної кислотності, см

Таблиця 2

Таблиця 3

Інтерпретація рН-даних (В.М.Чернобровий, 1998):

Оцінка результатів загальної ацидності (В.М.Чернобровий, 1998):

     мінімальна (до 25% загальної кількості вимірювань рН)

     селективна (26 – 50% загальної кількості вимірювань рН)

     абсолютна (51 – 75% загальної кількості вимірювань рН)

     субтотальна (76 – 99% загальної кількості вимірювань рН)

     тотальна (100% загальної кількості вимірювань рН).

Комп’ютерний моніторинг рН-значень дозволяє оцінити стан ацидності шлунка протягом доби, оцінити “олужнюючий” ефект їжі та ліків, реєструвати гастро-езофагальний та дуодено-гастральний рефлюкси.

Ускладнення. Кровотеча є найбільш частим ускладненням виразкової хвороби. В структурі смертності хворих з патологією системи травлення кровотечі з гастродуоденальної зони посідають друге місце, що становить 17% летальних випадків. Ерозії кривавлять частіше, ніж виразки, виразки ДПК частіше, ніж шлункові. Більшість кровотеч є окультними. Геморагічні ускладнення виникають як при тривалому виразковому анамнезі, так і без нього, являючись маніфестними проявами виразкового дебюту. Несприятливі прогностичні фактори при шлунково-кишковій кровотечі:

       вік хворого понад 60 років;

       наявність важкої супутньої патології;

       масивна кровотеча (понад 2л);

       шоковий стан;

       рецидив кровотечі протягом 72 годин.

Кровотеча виникає раптово, частіше в нічний час (що, можливо, пов’язане із особливостями кислотопродукції). У випадках невеликої крововтрати клінічна картина може обмежуватися епізодом загальної слабкості, головокрутіння. При більш вираженій кровотечі спостерігаються класичні симптоми: блювота (кривава, у вигляді “кавової густини”) та дегтеподібний стілець – мелена. Обидва симптоми можуть з’являтися одночасно, або ж гематомезіс передує. Мелена – частий симптом кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, з’являється при втраті більше 100 мл крові. Кривава блювота – менш постійна ознака, характерна для кривавлячих виразок, розташованих в шлунку, рідше – в цибулині ДПК. Характерною та насторожуючою ознакою кровотечі у хворих з підвищеною кислототвірною функцією шлунку є зменшення больових відчуттів (симптом Бергмана). При фізикальному обстеженні звертає увагу здутий, м’який при пальпації живіт. Вегетативні порушення проявляються, зокрема, вагусною брадикардією (що може спотворювати картину кровотечі), гіпотермією.

Таблиця 4

Класифікація активності та ймовірності рецидиву кровотечі з гастродуоденальної зони

(за J.A.H. Forrest, 1987)

Об’єм обстежень при підозрі на кровотечу:

     визначення показників гемограми, зокрема, рівня еритроцитів, гематокриту, ретикулоцитів, тромбоцитів в периферичній крові. Хоча рівні гемоглобіну та гематокриту при гострій та масивній кровотечі не завжди відтворюють ступінь крововтрати (оскільки їх зниження є відстроченим від початку кровотечі), ці показники використовуються з метою моніторингу кровотечі, що триває, та в якості критерію припинення трансфузії;

     визначення групи крові, Rh-фактору;

     визначення показників гемодинаміки (ЧСС, АТ) щонайменше що 6 годин;

     візуальна оцінка шлункового вмісту, евакуйованого через назогастральний зонд;

     пальцеве обстеження прямої кишки;

     фіброезофагогастродуоденоскопія;

     ЕКГ;

     визначення електролітного складу крові;

     визначення показників гемокоагуляції, зокрема, протромбінового часу.

     Терапевтична програма при виникненні гастродуоденальної кровотечі:

     ліжковий режим

     холод на епігастральну ділянку

     голод з поступовим розширення раціону за рахунок хімічно, механічно та термічно щадної їжі

     евакуація шлункового вмісту через шлунковий зонд, промивання шлунка водою або фізіологічним розчином кімнатної температури.

Загальні гемостатичні заходи при виникненні гастродуоденальної кровотечі передбачають введення:

     5% розчину θ–амінокапронової кислоти довенне з кратністю 1-4 рази на добу із загальним добовим об’ємом не більше 200-250 мл;

     діцинону 2 мл довенно 2-4 рази на добу;

     антисекреторних середників (оптимальною схемою для контролю рівня шлункової секреції є введення квамателу (фамотидіну) 20 мг довенно струменево або на 100 мл ізотонічного розчину довенно краплинно з 6-годинним інтервалом протягом 7-10 діб, після чого переходять на пероральний прийом препарату);

     антацидів або сукральфату у вигляді суспензії (вміст 1 наще щогодини перорально);

     сандостатину (соматостатину) 1 мл 1-2 рази на добу дом’язево дає тривале та ефективне (на 70-90%) зниження секреції соляної кислоти, що забезпечує швидке (протягом години з моменту введення) припинення кровотечі;

     нітрогліцерину 50 мг/250 мл 5% розчину глюкози довенно повільно присистолічному АТ>100 ммHg (особливо у хворих з супутньою ІХС).

Стан гемодинаміки та підходи до його корекції. При підозрі на кровотечу слід негайно оцінити об’єм крововтрати та стан гемодинаміки (ЧСС, АТ та їх динаміку в ортостазі).

Таблиця 5

Визначення об’єму крововтрати за Альговером (Брюсов, 1986)

Однак, оскільки гемодинамічні показники можуть спотворюватися за рахунок вагусних реакцій, впливу медикаментів, індивідуальних властивостей організму хворого тощо, пропонується розцінювати крововтрату як помірну (10-20% ОЦК) в разі зниження систолічного АТ на 10 ммHg та збільшення ЧСС на 20 уд./хв. при переході з горизонтального у вертикальне положення (ортостатична гіпотонія). Артеріальна гіпотонія в лежачому положенні свідчить про втрату понад 20% ОЦК. Подальше зменшення ОЦК може призвести до гіповолемічного шоку.

Шок, як наслідок кровотечі.

Шок характеризується різким зменшенням перфузії тканин. Клінічними проявами шоку є зміна психічного статусу (від сплутаності до коми), олігоанурія, “мармуровість” шкірних покривів, липкий, холодний піт.

Відновлення ОЦК проводиться швидко, через 2 катетери, введені в великі периферичні вени. Перша порція інфузійного розчину (500 мл) вводиться струменево (за відсутністю застійної серцевої недостатності). Іноді трансфузію слід проводити форсовано (великим шприцем вручну). Сольові розчини застосовуються на рівних з колоїдними за умов, що їх об’єм буде в декілька разів більшим. Якомога скоріше проводять трансфузію еритроцитарної маси. При масивних кровотечах можливе переливання цільної крові, свіжозамороженої плазми.

При великому об’ємі трансфузії (понад 2 л) через можливе зниження концентрації факторів згортання крові внаслідок дії хелюючих речовин, необхідно проводити їх заміщення та введення кальцию. Критерієм достатності трансфузійної терапії є стабілізація показників гемодинаміки та підйом рівня Ht до 25% (до 30% у пацієнтів з супутньою серцево-легеневою патологією).

В деяких випадках спостерігаються поєднані ускладнення. Наприклад, при пенетрації великих виразок кардіального відділу шлунка в гастро-панкреатичну зв’язку, може відбуватися ерозія судинної стінки гілок гастродуоденальної або лівої шлункової артерії, що зумовлює масивні рецидивні кровотечі.

Пілоростеноз – це звуження пілоричного кільця внаслідок рубцевої деформації пілородуоденальної зони, що призводить до порушення пасажу хімусу та характеризується диспепсичними, рідше больовими проявами.

Стадії пілоростенозу за рентгенологічними ознаками:

     Компенсований пілоростеноз характеризується посиленням сегментуючої перистальтики, що чергується зі зниженням тонусу, та помірним розширенням шлунка. Явно виражені хвилинні періодичні коливання тонусу. Тривалість фаз спокою перевищує тривалість періодів рухової активності. Евакуація сповільнена.

     Субкомпенсований стеноз завжди проявляється блювотою. Тонус шлунка знижений, натще в шлунковій порожнині визначається залишковий об’єм рідини. Спостерігається виснаження перистальтики, спочатку активної (“затухаюча перистальтика”). Періоди короткочасної рухової активності чергуються з тривалими (більше 5 хв.) паузами спокою. Контрастна речовина затримується в шлунку близько доби.

     При декомпенсованому стенозі шлунок набуває вигляду розтягнутого мішка, перистальтичні рухи слабкі або ж їх немає зовсім. За наявності перистальтичних рухів паузи спокою тривають 5-10 хв. Контрастна речовина затримується в порожнині шлунка більше однієї доби (часом на декілька діб), осідаючи у вигляді серпа або чаші на дні синуса.

При диференціальній діагностиці пілоростенозу і рубцево-виразкової деформації слід звернути увагу на такі ознаки останньої, як асиметричне звуження шлунка, вкорочення малої кривини, наявність кишенеподібних випинань, часто потовщеність та “звивистість” складок при збереженому шлунковому рельєфі; іноді реєструється виразкова ніша.

Необхідно диференціювати органічне та функціональне (запальне) звуження пілоричного кільця.

Ендоскопічні ознаки запального звуження пілоричного кільця

I ст. – деформація пілоруса стосується однієї стінки, перистальтика пілоричного каналу не порушена, пілоричний канал прохідний, ДПК візуалізується на всьому протязі.

II ст. – пілорус деформований, важко прохідний, при проходженні перистальтичної хвилі повністю змикається, ДПК візуалізується тільки в зоні цибулини.

III ст. – пілорус деформований, при проходженні перистальтичної хвилі повністю не змикається, непрохідний для ендоскопа.

Хворі з пілоростенозом підлягають плановому хірургічному лікуванню. Ендоскопічна пілороділятація малоефективна або ефект нетривалий. Наявність активної виразки у хворих з пілоростенозом вимагає противиразкової терапії. Передопераційна підготовка передбачає корекцію гуморальних порушень (водно-електролітного балансу тощо).

Пенетрація – ускладнення виразкової хвороби, що характеризується проникненням виразкового дефекту крізь стінку шлунка чи ДПК з проростанням в сусідній паренхіматозний орган.

Стадії пенетрації:

I ст. – проникнення виразкового дефекту через стінки шлунка чи ДПК із некрозом останніх.

II ст. – утворення фіброзних тяжів (злук) між стінкою шлунка чи ДПК та прилеглим органом.

III ст. – проникнення в тканини прилеглого органу.

Найбільш частими органами-об’єктами пенетрації виразок шлунка є малий сальник і тіло підшлункової залози, рідше – діафрагма. Виразки ДПК здатні проникати в сусідні органи, головку підшлункової залози (задньої та бокової стінки цибулини ДПК), жовчні шляхи, печінкову зв’язку, рідше – в товсту кишку з формуванням тонко-товстокишкової нориці (постбульбарні).

Настороджуючими щодо пенетрації симптомами є поява ознак запальної реакції: субфебрилітету, змін периферичної крові (лейкоцитозу, зсуву лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЄ), зростання показників неспецифічного запалення (СРП, серомукоїду, сіалової кислоти), підвищення рівня амілази в крові.

Пенетрація в підшлункову залозу характеризується постійним, інтенсивним, резистентним до антацидних засобів болем в спині, іноді оперізуючим, що посилюється після прийняття їжі, вночі. Пенетрація в діафрагму супроводжується стенокардієподібним болем, що потребує диференціації з ішемічною хворобою. Ознакою проростання в кишкову брижу є біль, локалізований в параумбілікальній ділянці або гіпогастрії.

Ендоскопічні ознакипенетрації:

       форма кругла або полігональна;

       кратер глибокий, крутий;

       краї у вигляді чітко обмеженого валу;

       рубець грубий, втягнений:

Рентгенологічні ознаки пенетрації:

       глибокий, іноді шилоподібний дефект;

       обмеження рухомості виразкової зони:

Пенетрація зумовлює безперервно-рецидивний, прогредієнтний перебіг захворювання. Втрата класичних ознак виразкової хвороби (тріади Троїцького), атиповий перебіг, резистентність до протикислотної терапії завжди має насторожувати щодо пенетрації.

Перфорація– прорив виразкового дефекту з виходом вмісту органу в черевну порожнину.

Симптоми:                                        

     “кинджальний” біль (класична ознака перфорації) він може бути відсутній у хворих похилого віку, при злуковій хворобі;

     дефанс м’язів передньої черевної стінки, часто локальний;

     позитивні симптоми подразнення очеревини (з’являються та наростають протягом декількох годин з моменту перфорації);

     зникнення печінкової тупості (поява тимпаніту в ділянці проекції печінки – симптом Жобера) внаслідок скопичення вільного повітря під правим діаграфмальним куполом;

     динамічна кишкова непрохідність (метеоризм, невідходження калових мас, газів);

     вегетативні реакції (брадикардія, субфебрилітет, блідість шкірних покривів);

     ФЕГДС: виразковий дефект без дна (рідше заповнений їжею або некротичними тканинами);

     при оглядовій рентгенографії виявляється скупчення вільного повітря під правим куполом діафрагми – симптом “серпа”.

Об’єм обстежень, критерії діагностики:

     оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (метод вибору);

     фіброезофагогастродуоденоскопія;

     гемограма (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, зростання ШОЄ);

     діагностична лапароскопія при підозрі на прикриту перфорацію.

Тактика: негайне хірургічне втручання з одномоментним лікуванням шоку.

Лікування.На сучасному етапі виразкова хвороба потребує застосуванням комбінацій середників, здатних впливати на основні патогенетичні ланки ульцерації. Рекомендовані Маастріхтським консенсусом 2-2000 сучасні концепції лікування інфекції, пов’язаної з H.pylory, передбачають обов’язкову антихелікобактерну терапію у випадках дуоденальної виразки та виразки шлунка (активної або неактивної, ускладненої або неускладненої).

Двокомпонентні схеми є неефективними (низький відсоток ерадикації). Оптимальними на даний час є схеми потрійної та квадротерапії на основі інгібітора протонної помпи.

Таблиця 6.

Лікування ВХ

*мінімальна інгубуюча концентрація вісмуту субцитрату є в 4 рази вищою, ніж у субсаліцилату

Проблемою антиґелікобактерної терапії є резистентність до H.рylori до протимікробних середників. Не дивлячись на зростання резистентності до кларитроміцину та метронідазолу, схеми з використанням цих препаратів чи їх комбінацій є високоефективними. Стійкість до кларитроміцину знижує ефективність терапії першої лінії. Резистентність до амоксициліну та тетрацикліну є мінімальною.

Призначаючи кларитроміцин, необхідно враховувати той факт, що цей препарат відноситься до групи справжніх прокінетиків. Тому діарея, що виникає при нетривалому прийомі кларитроміцину, може бути не проявом дизбактеріозу, а спричинюватися прокінетичною дією препарату.

Одначе, по закінченні курсу лікування і при успішній ерадикації інфекту у 20% пацієнтів спостерігаються клінічні прояви захворювання, зумовлені реверсом кислотності, що потребує застосування 2-3 тижневого курсу антацидів з високою буферною ємністю (маалокс). Слід бути обережними при призначенні антацидівпацієнтам, які отримують лікування з приводу остеопорозу, оскільки алюміній, що міститься в антацидах, може утворювати нерозчинні комплекси з натрію флюоридом, що застосовується при лікуванні остеопорозу.

Антисекреторні препарати антихолінергічної дії (селективні та неселективні М-холінолітики, гангліоблокатори) на даному етапі розглядаються лише в історичному аспекті, оскільки їх антисекреторний ефект наступає лише в токсичних дозах.

Доволі розповсюджені Н₂-гістаміноблокатори ІІ і ІІІ покоління ранітидін (150 мг і 300 мг) і фамотидін (20 і 40 мг), хоча вони значно поступаються блокаторам протонової помпи щодо кислотосупресіїї.

Серед відомих на даний час блокаторів протонової помпи (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол (нексіум), найбільш поширеним, еталонним є омепразол (20 мг двічи на добу). Тільки препарати цієї групи здатні підвищувати інтрагастральний рН на 2 ум. од., що є необхідною умовою загоєння виразки. При тривалому застосуванні блокаторів протонної помпи може спостерігатися зсув ліпідного спектру крові в бік атерогенних фракцій; характерні також ранні неманіфестні рецидиви.

Не знайшли поширення при лікуванні виразкової хвороби антагоністи гастринових рецепторів (проглумід).

На сучасному етапі виразкова хвороба розглядається як системне багатофакторне захворювання, воснові якого лежить розлад ієрархії адаптивної регуляції, а лікування потребує мобілізації загальних механізмів саногенезу (Я.С. Циммерман, 1994). В цьому аспекті перспективним ваважається застосування ноотропних (пірацетам) та психотропних препаратів (сульпірід).

Як правило, середній термін загоєння виразки дуоденальної локалізації становить 4-6 тижнів, шлункової 6-8 тижнів. Прикурінні тютюну термін загоєння виразки збільшується приблизно в 1,5 рази. Повільніше також загоюються виразкові дефекти у жінок, пацієнтів похилого віку, хворих із важкою супутньою патологією (застійною серцевою недостатністю, дихальною недостатністю, цирозом печінки, цукровим діабетом).

Використання противиразкових проепаратів при вагітності та під час лактації. Блокатори протонної помпи не знайшли широкого застосування під час вагітності. Омепразол здатний проникати крізь плацентарний бар’єр та викликати фетотоксичні єфекти у вигляді зниження маси плода у піддослідних тварин. Отож, застосування цієї групи медикаментозних середників у вагітних є виправданим тільки у випадках, коли очікуваний терапевтичний ефект перевищує потенційний, здебільшого невідомий ризик для дитини. Не рекомендовано використання омепразолу та інших блокаторів протонової помпи під час лактації.

Ранітидін навряд чи може бути причиною аномалії розвитку плода або смерті новонародженого. Оскільки препарат не викликає ніяких небажаних ефектів на перебіг пологів, він широко використовується для попередження аспіраційного пневмоніту (синдрому Мендельсона) при ситуаціях, що потребують застосування наркозу у вагітних (наприклад, при кесарському розтині). Хоча Н₂-блокатори початково протипоказані при лактації, ніяких небажаних ефектів у немовлят, матері яких приймають ці препарати, не спостерігається. Однак, той факт, що протягом години після прийому ранітидіну матір’ю концентрація препарату в молоці перевищує вміст в материнській крові більше, ніж в 20 разів, рекомендовано відстрочити годування дитини на 1-2 години.

Відома висока абортивна здатність синтетичних аналогів простагландину робить категорично неможливим їх застосування у вагітних. Якщо зачаття наступило під час лікування, необхідно негайно припинити прийом препарату. В таких випадках пацієнтка має бути інформованою щодо можливої ушкоджуючої дії на плід. Втім, здатність мізопростолу викликати скорочення міометрія використовується (в комбінації з іншими лікарськими середниками) для індукування терапевтичного аборту в першому триместрі. Суперечливими є дані про можливість вроджених аномалій при застосуванні мізопростолу після першого триместру вагітності. Протипоказане також використання препарату матерями-годувальницями через можливу діарею у новонародженого.

Здатність прокінетиків (метоклопраміду, домперідону) підвищувати тонус нижньостравохідного сфінктеру робить привабливим їх застосування при вагітності, але можливі патологічні впливи, в першу чергу гормональні, ставлять під сумнів доцільність і безпечність такого лікування. Відомі випадки смерті немовлят при застосуванні у них цизапріду з метою корекції шлункового рефлюксу (“зригування”).

Тератогенні ефекти тетрацікліну та літію карбонату унеможливлюють застосування цих препаратів під час вагітності.

Верифікація діагнозу виразкової хвороби та диференційна діагностика від інших захворювань наведена на малюнкахю

Дифдіагностика від Гострих ерозій та виразки гастродуоденальної зони.

Гострі ерозії та виразки гастродуоденальної зони – це поверхневі дефекти слизової оболонки, що виникають як ускладнення важких захворювань, в результаті прийому медикаментів, токсичних речовин, або як наслідок алергічної реакції. Особливістю гострих ерозій та виразок є виникнення дефекту в результаті дії стресового чинника та регрес по його усуненні.

Класифікація:

     гострі стресові ерозії та виразки ГДЗ, що виникають в результаті важких травм, оперативних втручань, або супроводжують перебіг важких соматичних захворювань;

     виразки Курлінга при опіковій хворобі;

     виразки Кушинга при черепно-мозкових травмах, крововиливах в головний мозок;

     стероїдні виразки, а також виразки, що виникають при прийомі нестероїдних протизапальних препаратів і токсичних речовин (в тому числі алкоголю).

Незважаючи на різні етіологічні фактори, розмежування виразкової хвороби та симптоматичних виразок має досить умовний характер. Виключенням є гострі гастродуоденальні виразки, що виникають внаслідок дифузних розладів мікроциркуляції при ДВЗ-синдромі.

У хворих, що перенесли хірургічне втручання, дана патологія зустрічається більш ніж в половині випадків протягом двох тижнів після оперативних втручань. Найчастіше ерозивно-виразкові дефекти локалізуються в дванадцятипалій кишці (третина випадків), або поєднуються (10%). Особливістю стероїдних виразок є їхня антральна локалізація.

Серед захворювань, що найбільш часто ускладнюються гострими ерозіями або виразками, слід виділити патологію серця і судин (інфаркт міокарду, мозковий інсульт, облітеруючий ендартеріїт, посттромбофлебітичний синдром), травної системи (гострий холецистит, гострий панкреатит, жовчно-кам’яна хвороба, рак підшлункової залози і жовчних протоків, гострий та хронічний гепатит, портальна гіпертензія), а також травматичні пошкодження нервових стовбурів.

Факторами ризику виникнення гострих ерозій та виразок гастро-дуоденальної зони у хворих, що перенесли хірургічне втручання, є печінкова, ниркова та дихальна недостатність, септичний стан, похилий вік. Також має значення наявність злоякісних новоутворень, гострого панкреатиту (панкреонекрозу), гіповолемії, перитоніту, виснаження. Ймовірно, що шокова ішемія є однією з причин пошкодження слизової оболонки дна і тіла шлунку, оскільки найбільш виражене зниження швидкості кровотоку спостерігається в середній третині тіла шлунка, помірне – в антральному відділі і майже відсутнє в слизовій дванадцятипалої кишки. Така особливість кровопостачання гастродуоденальної зони пояснює той факт, що ерозивно-виразкові дефекти частіше утворюються в шлунку, ніж в дванадцятипалій кишці. Стресове включення системи гіпоталамус – гіпофіз – наднирники призводить до гіперсекреції кортикостероїдів, наслідком чого є послаблення бар’єрної функції слизової. Має значення також порушення трофіки тканин внаслідок надмірного викиду медіаторів стресу – катехоламінів.

В даний час є безперечним факт ульцерогенної дії соляної кислоти. Вагус-залежна гіперсекреція пепсину, соляної кислоти, гіпермоторика і гіпертонус шлунка та симпатикозалежний вагоспазм є ознаками вегетативного дизбалансу.

При ендоскопічному обстеженні, як правило, знаходять дифузний ерозивний геморагічний гастрит.

Ознакою гострої виразки, що кардинально відрізняє її від хронічної, є відсутність рубцево-склеротичної тканини на дні та по периферії виразкового дефекту.

В клінічній практиці часто зустрічається поєднання гострих виразок та дуодено-гастрального рефлюксу або геморагічних ускладнень у хворих, що перенесли оперативне втручання з приводу обтуративних захворювань жовчевивідних шляхів. Якщо в першому випадку основним ульцерогенним фактором є пошкоджуюча (детергентна) дія жовчних кислот, то механізм геморагій при печінковій недостатності значно складніший і є проявом синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, що посилює ішемію слизової гастро-дуоденальної зони.

Не дивлячись на те, що гострі ерозії та виразки є досить частими супутниками хірургічних втручань та важких соматичних захворювань, виявляємість їх досить невелика, що пов’язано насамперед з їх лярвованим перебігом і малою симптоматикою. Больові прояви, як правило, маскуються симптомами “шокового” шлунка і кишки (здуття, відсутність перистальтики), а у післяопераційних хворих больовий синдром нівелюється призначенням анальгетиків. Диспепсичний синдром у цього контингенту зумовлений дуодено-гастральним рефлюксом, що має місце у більшості післяопераційних хворих.

Таблиця 7.

Порівняльна ендоскопічна характеристика гострих ерозій та виразок.

Більшість гострих виразок не ускладнюються. Виключенням з цього є виразки Курлінга, що в більш ніж в половині випадків ускладнюються профузною кровотечею, що часто є причиною смерті комбустіологічних пацієнтів. Для діагностики власне кровотечі у хворих з опіками, важкою серцево-судинною недостатністю потрібно орієнтуватися на показники гемодинаміки та наявність мелени, як одного з ранніх симптомів у цього контингенту хворих. Деколи спостерігається поєднання кровотечі та перфорації виразки, або ж кровотеча передує перфорації. На відміну від “стресових” виразки Кушинга часто перфорують.

При перфорації гострої виразки у хворих після хірургічного втручання в абдомінальній порожнині в ранньому післяопераційному періоді відмічається посилення болю. Внаслідок зумовленого основним захворюванням шокового парезу товстої кишки типовий “кинджальний“ біль та м’язовий дефанс зустрічаються не у всіх випадках перфорації. Досить часто перфорація у післяопераційних хворих проявляється кардіалгією чи задишкою, що може хибно розцінюватися як вторинна стенокардія. Деколи перфорації можуть рецидивувати.

Не дивлячись на те, що в разі сприятливого перебігу основного захворювання більшість симптоматичних ерозій та виразок загоюються самостійно, рекомендується проводити противиразкову терапію, в тому числі, для попередження ускладнень. Противиразкова терапія повинна включати антисекреторні та антацидні середники, при наявності хелікобактеріозу –етіотропні препарати, репаранти (крім випадків, коли гострі ерозії та виразки супроводжують онкологічні захворювання), психотропні засоби. В разі дуодено-гастрального рефлюксу традиційну противиразкову терапію доповнюють прокінетиками та препаратами, що зв’язують жовчні кислоти (в разі призначення холестираміну олужнюють середовище шлунка антацидами або блокаторами Н₂-рецепторів гістаміну).

У випадку медикантозних виразок, індукованих прийомом нестероїдних протизапальних середників, доцільним є призначення простагландинів (крім випадків вагітності та фіброматозу матки у жінок).

Лікування ерозій та виразок, що виникли на грунті ІХС, повинно включати β-блокатори або антагоністи кальцієвих каналів. Допустимим є застосування в якості антиангінального середника непероральних форм нітратів пролонгованої дії (нітропластиру) або молсідоміну в поєднанні із гелевим цитопротектором сукральфатом.

Хронічний гастрит

Визначення. Хронічний гастрит (ХГ)–хронічний запально-дистрофічний процес в слизовій оболонці шлунка, що характеризується збільшенням її круглоклітинної інфільтрації, порушенням фізіологічної регенерації епітелію і зменшенням кількості залозистих клітин та заміщенням їх сполучною тканиною або перебудовою по тонко- чи товстокишечному типу з розладами секреторної, моторної і інкреторної його функції.

Етіологія. В широкому спектрі етіологічних факторів, які призводять до розвитку ХГ, провідна роль належить ґелікобактерній інфекції (обсіменіння слизової оболонки шлунка Helikobakterpylori) ХГ у 60-95%випадків, переважно гастриту типу В.

Серед причин розвитку ХГ типу А є аутоімунні процеси. Антитіла до парієтальних (обкладочних) клітин та внутрішнього фактору Кастла виявляються у 2-18% хворих на ХГ. У 20-30% випадків ці ж антитіла визначаються при таких аутоімунних захворюваннях,як зоб Хашімото, тіреотоксикоз, гіпертіреоїдизм, інсулінозалежному діабеті, хворобі Аддісона, ушкодженнях шкіри.

Частою причиною розвитку гастриту, особливо типу С є дуодено-гастральний рефлюкс, тривалий прийом медикаментів, які пошкоджують слизову оболонку шлунка, знищуючи захисний слизовий бар’єр. До таких препаратів належать ацетилсаліцилова кислота, нестероїдні протизапальні засоби (метіндол, індометацин, діклофенак натрію і інші, кортикостероїди).

Певну роль у виникненні ХГ відіграють порушення режиму харчування, зловживання надто гострою їжею, яка здатна підвищувати секрецію хлористоводневої кислоти, маринадами, копченостями, вживання недоброякісних продуктів, алкоголю, тривале поступлення в шлунок нікотину порушує регенерацію шлункового епітелію, пошкоджує захисний шар слизу.

Серед професійних факторів, здатних призводити до розвитку ХГ, важливе місце займають радіаційні впливи, попадання в шлунок парівкислот, лугів, вугільного та металічного пилу.

Причиною еозинофільного ХГ є харчова алергія на рибу, яйця, шоколад, молочні продукти, можливість його розвитку при бронхіальній астмі, кропивниці та інших алергозах. Лімфоцитарний гастрит часто розвивається при вродженій чи набутій глютеновій ентеропатії. При хворобі Крона , саркоїдозі, гранульоматозі Вегенера розвивається гранульоматозний ХГ.

Патогенез. Розвиток гастриту залежно від етіологічного фактору має свої особливості.

Зокрема, при попаданні на слизову ґелікобактерій, здатних виділяти уреазу з сечовини, що знаходиться в шлунку, утворюється аміак. Останній, нейтралізуючи хлористоводневу кислоту навколо бактерії, створює сприятливе середовище для її існування і розмноження. Під впливом муцинази, яку виділяє бактерія, руйнується муцин шлункового слизу і формується зона локального зниження його в’язкості. Завдяки цим двом механізмам та спіральноподібній формі бактерій, вона легко проникає в підслизовий шар і прикріплюється до покрівного епітелію антрального відділу шлунка, пошкоджуючи його. Завдяки наявності на поверхні хелікобактерій рецепторів для адгезії (фімбріального та нефімбріального гемаглютинінів, ліпідзв’язуючого гангліотетраозилцераміду, адгезинів, що взаємодіють з антигенами еритроцитів та сульфомуцинів) ґелікобактерії зв’язуються з рецепторами поверхневого епітелію, що призводить до його дистрофічних змін та зниження функціональної активності. В результаті ґелікобактерії розмножуються, активно виділяють ферменти, за рахунок утворення аміаку стимулюють секркцію гастрину та гальмують – соматостатину. Крім того, вони індукують продукцію і виділення медіаторів запалення. Епітеліальні клітини слизової оболонки шлунка під впливом ґелікобактерій продукують велику кількість інтерлейкіну-1 який в свою чергу, викликає дегрануляцію тучних клітин з вивільненням гістаміну. Останній підвищує проникливість судин підслизового шару і сприяє поступленню у вогнище запалення нейтрофілів, лімфоцитів, макрофагів. В ряді випадків ґелікобактерії також продукують вакуолізуючий цитотоксин, під впливом якого слизова оболонка шлунка піддається вираженим структурним змінам аж до утворення ерозій.

Дещо інші механізми розвитку аутоімунного гастриту. Різноманітні види антитіл (аутоантитіла до мікросом парієтальних клітин, цитотоксичні, антитіла до гастринових рецепторів, проти Н⁺– К⁺– АТФ-ази, блокатори звязувння вітаміну В₁₂) за допомогою компліменту впливають на парієтальні, гастринпродукуючі клітини і таким чином призводять до деструкції слизової тіла шлунка. Крім того, вони викликають порушення місцевого гуморального захисту. В основі утворення антитіл є спадково обумовлена схильність. З іншого боку зниження продукції хлористоводневої кислоти призводить до зменшення гальмівного впливу на виділення гастрину. Високий рівень гастрину стимулює проліферацію, але зменшує диференціацію молодих епітеліальних клітин, які в нормі є попередниками парієтальних клітин шлункових залоз.

В патогенезі хімічного гастриту головну роль відіграють жовчеві кислоти та лізолецитин, що пошкоджують слизову оболонку шлунка, та пригнічують синтез простагландинів.

Здатність нестероїдних протизапальних засобів блокувати активність циклооксигенази-1, що бере участь в продукції з арахідонової кислоти простагландинів є основною ланкою патогенезу ХГ при прийомі НПЗ.

Класифікація.Хронічний гастрит включений до декількох рубрик МКХ-Х:

К29 – Гастрит і дуоденіт

К29.2 – Алкогольний гастрит

К29.3 – Поверхневий гастрит

К29.4 – Хронічний атрофічний гастрит

К29.5 – Неуточнений хронічний гастрит

К29.6 – Інші форми гастриту

Гіпертрофічний

Гранульоматозний

Хвороба Менетріє

К29.7 – Гастрит невиявлений

К29.8 – Дуоденіт

К29.9 – Гастродуоденіт невиявлений

Останньою класифікацією ХГ є Х’юстонська (1994 рік), яка передбачає поєднання в діагнозі етіології, топографії і морфології гастриту.

Згідно цієї класифікації виділяють морфологічні типи гастриту:

1)  Неатрофічний, асоційований з ґелікобактерною інфекцією, поверхневий, антральний, гіперсекреторний (тип В).

2)  Атрофічний, який, в свою чергу, ділиться на:

а) аутоімунний, дифузний гастрит тіла шлунка, асоційований з перніціозною анемією (тип А);

б) мультифокальний, в етіології якого лежать ґелікобактерії, аліментарні та фактори зовнішнього середовища, локалізований в тілі шлунка (тип А).

3)  Особливі форми, до яких належать:

а) хімічний – який виникає в результаті дії нестероїдних протизапальних засобів;

б) радіаційний, що настає в результаті дії різних доз радіоактивного випромінювання;

в) лімфоцитарний, етіологія якого не до кінця вияснена. Можливо, має місце зв’язок з ґелікобактеріями, а також імунні механізми, оскільки цей варіант гастриту асоційований з глютеновою ентеропатією;

г) еозинофільний, що виникає при харчовій алергії та інших алергічних захворюваннях;

д) гранульоматозний, асоційований з саркоїдозом, хворобою Крона, гранульоматозом Вегенера (за виключенням НР-інфекції);

ж) інші інфекційні, що викликаються гастроспірилами, цитомегаловірусами.

Приклади формування діагнозу:

1.  Хронічний неатрофічний гастрит (тип В), асоційований з ґелікобактерною інфекцією, помірної активності, з підвищеною секреторною функцією шлунка.

2.  Хронічний гранульоматозний, пангастрит, асоційований з саркоїдозом, з пониженою секреторною функцією шлунка.

Клінічна картина. Провідними симптомами в клінічній картині неатрофічного гастриту типу В є:

а) больовий;

б) синдром ацидизму (кислої диспепсії).

1. Біль при гастриті В має виразкоподібний характер, він достатньо інтенсивний, частіше локалізуються в правій половині епігастрію, виникає натще або через 1-1,5 години після їди, зменшується після прийняття їжі.

2. Синдром кислої диспепсії проявляється печією, відрижкою кислим і наявністю кислого присмаку в роті, відчуттям пекучого болю в епігастральній ділянці, схильністю до закрепів, обкладанням язика білим налетом.

Для гастриту А (атрофічного, мультифокального) характерні наступні синдроми і симптоми:

1.  Синдром шлункової диспепсії, який проявляється відчуттям важкості та розпирання в надчеревній ділянці після прийняття їжі, нудотою, відрижкою повітрям, їжею, тухлими яйцями, неприємним смаком в роті, деяким зниженням апетиту, інколи блювотою їжею.

2. Синдром недостатності травлення і всмоктування (кишкової диспепсії), для якого характерні здуття живота, надмірне вурчання та переливання, схильність до проносів, а при тривалому розвитку захворювання – помірним і поступовим схудненням, гіпопротеїнемією і гіпоальбумінемією.

3. Анемічний синдром з розвитком В₁₂-дефіцитної анемії, для якої характерні загальна слабість, головна біль, запаморочення, яскраво-червоний язик із згладженими сосочками, зниження в крові рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, підвищення кольорового показника, лейкопенії.

4. Синдром гіповітамінозу, що проявляється дефіцитом різних вітамінів, частіше групи В, а клінічно – сухістю шкіри, заїдами в кутах рота, погіршенням зору, кровоточивістю і запаленням ясен, дерматитами, ламкістю нігтів.

5. Дизелектролітний синдром, появляється як наслідок проявів синдрому порушення травлення і всмоктування при дифузній атрофії слизової оболонки шлунка і проявляється дефіцитом в організмі різних іонів. Зокрема, дефіцит іонів калію може викликати зниження інтервалу S-Т нижче ізолінії та появу від’ємного зубця Т; іонів кальцію – остеодистрофії, іонів заліза – помірно вираженої залізодефіцитної анемії.

6. Синдром варіабельної полігландулярної ендокринної недостатності проявляється слабо вираженими порушеннями зовнішньосекреторної функції підшлункової залози наднирників, щитоподібної залози, статевої функції.

7. У жінок нерідко при ХГ типу А відмічається астеноневротичний синдром, для якого характерні слабість, парестезії, холод в кінцівках, порушення сну. Останні 5 синдромів характерні для тривало перебігаючого атрофічного гастриту, пангастриту.

В клінічній картині хімічного гастриту провідними є такі симптоми:

1) больовий; 2) диспепсичний; 3) анемічний та, дещо рідше, демпінг-синдром і гіпоглікемії.

Біль при даному варіанті гастриту виникає після їжі, має пекучий характер, не завжди зникає після прийняття антацидів, підсилюються під час їди і супроводжуються блювотою з домішками жовчі.

Серед особливостей диспептичного синдрому при хімічному гастриті відмічається часто зригування та блювота жовчю, яка приносить полегшення, гіркота в роті, печія, нудота.

Оскільки найчастіше лімфоцитарний гастрит настає при глютеновій ентеропатії, то в клінічній картині ХГ переважають симптоми основного захворювання. Інколи перебіг лімфоцитарного гастриту нагадує клінічну картину гастриту В.

При гранульозному гастриті специфічних клінічних симптомів немає. Найчастіше відмічаються тупий біль в епігастрії без чіткого зв’язку з прийомом їжі. Нерідко появляється відчуття важкості і переповнення в шлунку, нудота і блювота, що приносять полегшення, відрижка повітрям і здуття живота.

Для еозинофільного гастриту характерне відчуття розпирання та болі в животі розлитого характеру, блювота, проноси, що виникають після вживання молока, яєць, риби, горіхів, цитрусових. Інколи при цьому з’являються свербіння в ділянці анального отвору. Одночасно у таких хворих мають місце в анамнезі алергічні захворювання, клінічна картина яких була строкатою(від алергічного риніту до ангіоневротичного набряку, кропивниці і астми). Часто в них діагностується екзема, еозинофілія в периферичній крові.

Діагностика хронічного гастриту:

1.                     Всебічне вивчення клінічних симптомів і синдромів.

2.                     Фіброезофагогастродуоденоскопія з цитологічним дослідженням мазків, відбитків та біоптатів слизової тіла і антрального відділу шлунка.

Біоптати потрібно брати в ділянці з найбільшою гіперемією і набряком (3-5 біоптатів з кожного відділу).

Для антрального гастриту (тип В) характерні наступні ознаки:

–  Гіперемія;

–  набряк слизової цього відділу;

–  добре виражені підслизові крововиливи і ерозії;

–  гіперплазія складок;

–  ексудація;

–  антральний спазм.

Для фундального гастриту характерні такі ендоскопічні ознаки:

–  блідість слизової тіла шлунка;

–  її стонченість;

–  згладженість складок в тілі і антральному відділі;

–  плямиста гіперемія;

–  просвітлення судин;

–              підвищена ранимість слизової під час ФГДС.

3.                 Визначення ступеня обсіменіння слизової антрального відділу і тіла шлунку ґелікобактеріями.

a)  мазки-відбитки фарбують по методу Романовського – Гімзи і вивчають кількість спіралеподібних чи S – подібних бактерії в полі зору мікроскопа при збільшенні 360. при цьому діагностують три ступені обсіменіння.

–       до 20 мікробів у полі зору – слабкий ступінь (+)

–       від 20 до 50 – середній ступінь (++)

–       50 і > – високий (+++)

b)  більш доступним є уреазний тест (експрес метод), заснований на здатності хелікобактерій виділяти уреазу, під впливом якої сечовина, що знаходиться в шлунку розпадається з утворенням аміаку. Останній переводить рН – середовища, яке містить сечовину, бактеріостатичний агент і фенол-рот та змінює його колір з жовтого до малинового. Час появи малинового забарвлення субстрату в певній мірі дає змогу судити про ступінь осіменіння ґелікобактеріями:

–       поява малинового забарвлення на протязі першої години свідчить про значну інфікованість слизової оболонки ґелікобактеріями:

–       не протязі 2-ох годин – про помірну

–       через 22 – 24 години – про незначну

–       більше ніж 24 год – про відсутність обсіменіння.

c)   діагностику обсіменіння СОШ НР можна проводити за допомогою СLО – тесту (фірми Delta), що являє собою спеціальні пластини з реактивом в центрі, в одну з яких вміщається біоптат і по зміні забарвлення центрального кільця з біоптатом судять про наявність НР.

d)  з цією ж метою використовують де-нол-тести (фірми “Яманучі”).

e)   дихальний тест з сечовиною, оснований на прийнятті в середину сечовини, міченої вуглецем (С₁₃, С₁₄).

–  від 1 до 3,5% – легкий

–  3,5 – 6,4% – середній

–  6,5 – 9,4% – високий

–  < 9,5% – дуже високий.

4.                      Для верифікації діагнозу ХГ обов’язковим є гістологічне дослідження біоптатів слизової шлунка. Морфологічні ознаки необхідно розділити на 2 групи. Перша з них – це ті ознаки, які можна оцінити кількісно. До них відносяться вираженість запалення, активність процесу, атрофія (зменшення кількості залоз), кишкова метаплазія і вже описані вище ступені осіменіння слизової НР .

a)  про активність запального процесу необхідно судити по вираженості нейтрофільної інфільтрації і її локалізації. Згідно візуально – аналогової шкали по Dixon at al.(1996) виділяють легкий ступінь запалення (від 4 до 10 нейтрофільних лейкоцитів на 100 епітеліоцитів), середній (10-20) і важкий (> 20)

b)  встановлення типу кишкової метаплазії. Розрізняють 3 типи кишкової метаплазії.

І тип – тонкокишкова

ІІ тип – неповна товстокишкова

ІІІ тип – товстокишкова з секрецією сульфомуцинів.

Дві останні є насторожливими у відношенні можливого розвитку раку шлунка.

Нерідко при морфологічному дослідженні виявляється пілорична метаплазія, тобто утворення на місці головних залоз тіла і дна шлунка пілоричних. Наявність при гістологічному дослідженні тонкокишкової та пілоричної метаплазії свідчить про дисрегенераторні процеси і є ознакою тривало перебігаючого ХГ.

Морфологічними ознаками лімфоцитарного гастриту є виявлення атрофії ворсинок тонкої кишки, інфільтрація її стінки та слизової оболонки шлунка лімфоцитами, кількість яких не менша, ніж 30 на 100 епітеліоцитів.

Для еозинофільного гастриту характерна інфільтрація власної пластинки слизової еозинофілами, кількість яких більша 10 на 100 епітеліоцитів.

Про гранульоматозний гастрит свідчить виявлення епітеліально–клітинних гранульом з гігантськими багатоядерними клітинами у власній пластинці слизової оболонки шлунка.

Серед неспецифічних морфологічних ознак ХГ виявляють дистрофію поверхневого епітелію, набряк, фіброз, зміни зі сторони.

5.                        З метою діагностики ХГ доцільно дослідження шлункової секреції. Існують два основні методи її визначення: фракційне дослідження шлункової секреції за допомогою тонкого зонда з вирахуванням дебіту базальної та стимульованої фази. Для стимуляції необхідно використовувати гістамін в субмаксимальній (0,008 мг/кг маси тіла) і максимальній (0,025 мг/кг) дозі та пентагастрин з розрахунку 6 мг\кг маси тіла. При цьому визначають об’єми базального та стимульованого секрету, дебіт базальної і стимульованої кислотної продукції, які виражають в л/год та мекв (ммоль)/год. Нормальними показниками секреції вважаються об’єм шлункового секрету в базальну фазу – 0,05 – 0,1 л/год, а в стимульовану субмаксимальною дозою гістаміну – 0,1 – 0,14 л/год. Дебіт – година загальної HCl – 1,5-5,5 ммоль за год – в базальну фазу і 8-14 м/моль за год в стимульовану.

6.                        Оскільки морфологічне дослідження СОШ не завжди вдається провести, в якісь мірі про кількість парієтальних клітин можна судити за результатами дослідження шлункової секреції. Встановлено, що один млрд. цих клітин після стимуляції максимальною дозою гістаміну за год секретує 23 ммоль хлористоводневої кислоти. Отримавши результати дослідження дебіту HCl у кожного конкретного хворого складаємо пропорцію і вираховуємо кількість парієтальних клітин.

7.                        Інтрагастральна рН – метрія дозволяє встановити концентрацію вільних водневих іонів на поверхні тіла та пілоричного відділу шлунка, рН в межах 0,1 –1,3 свідчить про гіперацидність, 1,3-2,0 про нормо-, 1,7-3,0 – гіпоацидність, а рН 3,0 і більше про анацидність.

8.                        Зниження в крові гемоглобіну і кількості еритроцитів свідчить про розвиток В₁₂ – дефіцитної анемії., що характерна для гастриту типу А.

9.                        При підозрінні на аутоімунний гастрит доцільно визначити наявність в крові антитіл до парієтальних клітин та гастромукопротеїну, а також вмісту Т-супресорів, Т-хелперів, циркулюючих імунних комплексів, цитокінів.

Диференціальний діагноз ХГ потрібно проводити з:

–       доброякісними та злоякісними пухлинами шлунка;

–       невиразковою диспепсією;

–       виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки;

–       іншими захворюваннями органів травлення (хронічний некалькульозним холециститом, хвороби тонкої та товстої кишки, хронічним панкреатитом).

Перебіг ХГ тривалий, в більшості випадків сприятливий. З іншого боку ХГ вважається факультативним передраковим станом. Його наявність є фактором ризику для розвитку новоутворень в шлунку. При цьому найбільш вірогідним для трансформації в рак шлунка у хворих на ХГ метаплазію епітелію по товстокишковому типу (повну і неповну) з переважанням дегенераторних процесів.

Лікування.

Хронічний гастрит типу А:

1.      У фазі загострення показана дієта №1, при якій харчування повинно бути 5-6 разовим. Таким хворим обмежують продукти, що подразнюють слизову оболонку шлунка (копченості, маринади, гострі приправи) та ті, які погано переносяться (молоко, риба, міцна кава, чай, алкоголь).

Поступово можна переходити на дієту №2 або загальний стіл (дієта №15). Хворим показані кисломолочні страви (кефір, простокваша, ряженка, йогурти, творог). Крім того , їм можна рекомендувати омлети, яйця, немасні супи, борщі, м’ясні і курячі бульйони, овочеві відвари, рибна та грибна юшки, немасне відварне м’ясо у вигляді парових котлет, фрикадельок, кнелів, сосиски, сардельки, варена ковбаса, овочі, фрукти, соки чорної смородини, лимонний, березовий, клюквовий, відвар шипшини. Енергетична цінність їжі повинна дорівнювати 2600-3200 ккал/добу.

2.      Для ліквідації запального процесу в тілі шлунка хворим на гастрит А необхідно призначати сукральфат по 1 г 4 рази на день або 2 г 2 рази на день на протязі 4 тижнів, чи вентер по аналогічній схемі. З цією ж метою також показані відвар або настій листя подорожника (з розрахунку 15 г на 200 мл води) по 1-2 столовій ложки перед їдою, або плантаглюцид по 1 чайній ложці на 0,5 стакана води на протязі 3-4 тижнів, як протизапальні засоби цим хворим можна призначити відвари чи настойки лікувальних трав, як тисячелисник, корінь валеріани, трава звіробою, квіток ромашки, чистотілу великого.

3.      Хворим на гастрит А показані в’яжучі та обволікаючі препарати, зокрема, вісмуту нітрат, основний вісмуту субсаліцилат, вікалін, дерматол по 1 г на 1/3 стакана теплої води 3 рази на день за 30хв до їди 14–21 день. З цією ж метою призначаються засоби рослинного походження, як аллантон по 0,1 г (1 таб.), 2-4 рази на день за 30хв до їди; калефлон по 0,1-0,2 г (1-2 таб. 3 рази на день), альтан по 0,02 2 рази на день.

4.      Для стимуляції репаративних і регенеративних процесів в слизовій оболонці шлунка у хворих на гастрит А показані:

–       карнітину хлорид по 1-2 чайних ложки 20% р-ну 2 рази на день на ½ ст. соку, киселю чи компоту на протязі 1-2 місяців;

–       рибоксин по 0,2 г 3 рази на день за 30хв до їди на протязі 3-4 тижнів;

–       метаболіт аденіну – етаден по 10 мл 1% р-ну дом’язево 1-2 рази на день протягом 1-2 тижнів ;

–       енкад (гідролізат дріжджів, що містить нуклеозид -3 –фосфати і олігорибонуклеозиди) по 3 мл 3% р-ну дом’язево 2 рази на день протягом 2-ох тижнів;

–       обліпіхова та шипшинова олія по 1ст ложці 3 рази на день за 30хв до їди протягом 3-4 тижнів;

–       ретаболіл (має виражену анаболічну дію) по 1 мл 5% р-ну 1 раз на 2-3 тижні 3-4 рази на курс лікування (людям похилого віку особливо чоловікам треба призначати обережно, так як препарат протипоказаний при хронічному простатиті, аденомі простати, цукровому діабеті);

–       підсиленню обмінних процесів в СОШ сприяють також полівітамінні комплекси – декамевіт, ревіт і ін., які необхідно призначати по 1-2 драже на протязі 1 місяця..

5.      З метою активації секреторної функції фундальних залоз, що залишились показані наступні препарати:

–       пентагастрин по 1-2 мл 0,025% р-ну 1-2 рази на день 5-7 ін’єкцій;

–       лімонтар по 1 драже – на 1-2ст ложки води до прийому їжі 3 рази на день 3-4 тижні;

–       еуфілін по 0,15 г 3 рази на день за 30хв до їди 2-3 тижні;

–       кокарбоксилаза по 50-200 мкг 1 раз на день на протязі 2-ох тижнів;

–       ліпамід по 0,025-0,03 г 3 рази на день 3-4 тижні;

–       цитохром С- по 4 –8 мг 0,25% р-ну дом’язево 1-2 рази на день – 10 днів;

–       стимулюють секреторну функцію шлунка препарати: прозерін, етімізол, глюконат кальцію, трентал.

6.      Замісна терапія. Вона показана при різкому зниженні показників секреторної і кислотоутворюючої функції шлунку і включає:

–       натуральний шлунковий сік по 1-2ст ложки на ½ ст. води 3 рази на день через трубочку під час або зразу після їди + до зменшення проявів шлункової і кишкової диспепсії;

–       3% р-н хлористоводневої кислоти по 1ст ложці на ½ ст. води 3 рази на день, тривалість прийому якої визначається клінічними проявами;

–       абомін по 0,2 г 2-3 рази на день під час або зразу після їди до зменшення проявів диспепсії;

–       ацедін – пепсин, бетацид по 0,5 г (1т) розчинити в половині склянки води 3 рази на день під час їди;

–       панзінорм по 1-2 драже 3 рази на день до ліквідації виражених проявів шлункової та кишкової диспепсії;

–       з метою корекції клінічних проявів кишкової диспепсії хворим на гастрит А показано призначення пепфізу, пепзиму, креону, лікреази, панцитрату, мезіму-форте, солізиму, сомілази, орази, панкреатину, нігедази, холензиму і інших ферментів в звичайних дозах;

7.      Гастрит А нерідко супроводжується мегалобластною анемією, тому таким хворим необхідно призначати: вітамін В₁₂ по 200-1000 мкг, (залежно від вираженості анемії), під контролем рівня гемоглобіну, рівня заліза в сироватці крові, кольорового показника, числа ретикулоцитів і еритроцитів, кількістю яких визначається тривалість лікування. Існують і інші схеми лікування анемічного синдрому при ХГ типу А, зокрема вітамін В₁₂ по 200 мкг щоденно на протязі 10 днів, а в період ремісії по 100 мкг 2 рази на тиждень, який комбінується з фолієвою кислотою по 5 мг та вітаміном С, що вводиться по 3-5 мл парентерально, чи по 0,2-0,3 г всередину. Одночасно можуть призначатися препарати заліза (фероплекс, феррокаль, конферон, тардіферон-ретард, ферроградумед).

Лікування хронічного гастриту типу В.

1.  У фазі загострення таким хворим показана дієта №1 б (4-5 разів на день), яка включає молочні супи, яйця, м’ясні суфле, кнелі, котлети, вершкове масло, сир, киселі, натуральне молоко. Через 5-7 днів дієту розширюють, включаючи відварене м’ясо, рибу, картоплю, вермішель, варену ковбасу , каші, пудинги, сметану, сир, некислу простоквашу (дієта №1). В подальшому з раціону виключають копченості, приправи, смажені страви, алкоголь.

2.  Етіологічне лікування. Для ерадикації ґелікобактерій використовуються різні поєднання антибактеріальних препаратів (синтетичні пеніциліни, тетрацикліни, макроліди, метронідазоли, препарати вісмуту) з Н₂ – блокаторами, інгібіторами протонової помпи. Однією з таких схем може бути: омепразол (контралок) по 40 мг + амоксицилін по 500 мг 4 рази або по 1000 мг 2 рази на день + кларитроміцин 500 мг 3-4 рази на день на протязі 14 днів.

Інша схема включає один з препаратів вісмуту (де-нол або субсаліцилат вісмуту, чи бісмофальк по 120 мг 4 рази на день) + тетрациклін по 500 мг 4 рази на день + метронідазол (250 мг –4 рази на день) або тінідазол (по 500 мг 2 рази на день на протязі 14 днів), ще одна схема передбачає призначення омепразолу по 20 мг по 2 рази на день + кларітроміцин (клацид) по 250 або 500 мг 2 рази на день + тінідазол по 500 мг 2 рази на день 14 днів. З метою швидкої клінічної ремісії та повної ерадикації ґелікобактерій при гастриті доцільно поєднувати трьохкомпонентну терапію (омепразол, антибіотик, метронідазол) з одними із препаратів Н₂ – блокаторів другого та третього покоління (зонтак по 150 мг 3 рази на день; квамател по 20 мг 2 рази на день) на протязі 7 днів.

Перспективним для лікування гастриту В є використання комбінованих протихелікобактерних препаратів, як пілобакт (омепразол + кларитромицин + тінідазол) по 1 блістеру 2 рази на день – жовтий вранці, синій ввечері протягом 7-14 днів; пілорид, (ранітідіну вісмуту цитрат) по 400 мг 2 рази в поєднанні з одним з наступних ліків (кларитроміцином, амоксициліном, метронідазолом).

Ще одним комбінованим препаратом є гастростат, який містить субцитрат вісмуту (108 мг), метранідазол (200 мг) і тетрацикліну гідрохлорид (250 мг); призначається з метою ерадикації ґелікобактерій при гастриті В протягом 10 днів. З цією ж метою можна призначати і хелікоцин (амоксицилін + метронідазол). Для корекції секреторної функції шлунка і зменшення клінічних проявів синдрому ацидизму хворим на ХГ В показані антацидні препарати (актал, мегалак, альмагель, фосфалюгель, альфогель, гастерин-гель, алюгастрин, гелусил – лак, гастал, тисацид, ренні, маалокс, гестид) в звичайних дозах на протязі 2-4 тижні. З Н₂ – блокаторів перевагу слід надавати препаратам 2 і 3 поколінням, відповідно групи ранітідіну (гістак, зонтак, зоран, раніберил, ранігаст, ранісан, улькодін, улькосан) по 300 мг на добу та фамотідіну (квамател, лециділ, ульфамід, ульцеран, гастер) по 20-40 мг на протязі 2-ох тижнів. Дещо менш ефективними є антихолінергічні засоби (0,2% р-н платифіліну, або 0,1% р-н метацину, 0,1 % атропіну по 0,5-1 мл екстракт белладонни). Зокрема їм властиві побічні ефекти, як тахікардія, сухість в роті, порушення зору. Більш ефективним є призначення селективних М-холінолітиків – гастроцепіну, телензепіну по 10 мг, розчинивши в 2 мл розчинника довенно або внутрім’язево 2 рази на день 1-2 тижні, а потім по 25 мг (таблетка) 2 рази на день ще 7-14 днів. З інших препаратів цієї групи показані гастрил, гастромен, гастрозем, гастролін, пірен, пірегексал спочатку дом’язево чи довенно, а потім всередину в звичайних дозах.

З метою корекції секреторної і кислотоутворюючої функції шлунка хворим на гастрит В можна призначати синтетичний аналог соматостатину – сандостатин по 0,05 мг (1мл), 0,1 мг (2мл) дом’язево.

Хворим на гастрит В показані лужні, сульфатні мінеральні води малої і середньої мінералізації (“Лужанська”, “Поляна квасова”, “Поляна Купіль”, “Моршинська”, джерела №6) в теплому виді за 1-1,5 год до їди температури 37 – 38 ⁰ С з розрахунку 10 мл на 1 кг маси тіла на добу.

Фітотерапія включає відвари золототисячника, календули, звіробою, ромашки, сушениці, листя подорожника, насіння вівса, плоди чорниці, плоди глоду, корінь і коренище дивосилу, траву Іван-чаю. Збори необхідно готувати по звичайних рецептах.

З фізіотерапевтичних методів хворим на гастрит В показані гальванізація шлунка і електрофорез медикаментів, електричне поле УВЧ в еритемних дозах, ультразвукова терапія та терапія дециметровими хвилями, діодинамічні струми, лазеротерапія, аплікації парафіну, озокериту, грязелікування, особливо в період ремісії. Методики і рецептура фізіотерапевтичних процедур викладені в спеціальних керівництвах.

Серед особливостей лікувальної тактики при хронічному гастриті С є обмеження в раціоні продуктів, здатних стимулювати холекінетичну та холеретичну функції жовчовивідних шляхів і явища дуоденогастрального рефлюксу. З раціону виключають свіжі яєчні жовтки, бульйони, тваринні жири, каву, гострі, смажені і копчені страви. Одночасно необхідно ліквідувати порушення моторики 12-палої кишки та дуоденогастрального рефлюксу , для чого їм призначають мотіліум (домперідон), координакс по 5-10 мг 3-4 рази на день (за 20-30 хв до їди і на ніч); цізапрід по 5-10 мг за 15-20 хв до їди, метоклопрамід (церукал, реглан, перінорм по 10-20 мг 2-3 рази на добу за 15-20 хв до їди). При статичних порушеннях моторики шлунка хворим на гастрит С показано призначення но-шпи, галідору, бускопану по 1 таб 2-3 рази на день до зменшення болей та важкості в надчеревній ділянці. В зв’язку з протиблювотною, цитопротективною дією, регулюючим впливом на ЦНС в окремих випадках при гастритах В і С (при блювоті і нудоті) показано призначення сульпіриду (еглонілу) дом’язово по 100 мг (2 мл 5% розчину) 2 рази на день або всередину по 50 мг 4 рази на день.

Для покращення евакуації показана терапія синусоїдальними модульованими струмами, лазеротерапія, внутрішній прийом лужних мінеральних вод.

Профілактика хронічного гастриту полягає в дотриманні режиму харчування, зменшення в раціоні гострих страв, маринадів, копченостей, відмова від алкоголю, куріння. З метою вторинної профілактики показано дієтичне харчування, санаторне лікування.

Прогноз при хронічному гастриті сприятливий.

ДИференційна діагностика від Гострого гастриту.

Визначення. Гострий гастрит – геморагічне чи некротичне пошкодження слизової оболонки шлунка, яке проявляється тільки вираженою інфільтрацією слизової оболонки нейтрофільними лейкоцитами і виникає внаслідок стресу, впливу на неї інфекційних агентів токсичних речовин, недоброякісних продуктів харчування.

Етіологія. Гострий гастрит виникає після отруєння кислотами, лугами, побутовими хімікатами, алкоголем, значного обсіменіння слизової оболонки шлунка (СОШ) Helicobacterpylori, стрептококами, кишковою паличкою, прийняття всередину недоброякісних продуктів, інфікованих сальмонелами, стафілококом. ГГ інколи ушкодження настає на фоні грипу, дифтерії, надмірного прийняття окремих медикаментів (саліцилати, антибіотики, препарати піразолонової групи).

Крім того, причинами гострого гастриту (ГГ) є гостра травма, особливо у випадках приєднання шоку, гіпоксія, сепсис, гостра ниркова, серцева, печінкова, легенева недостатність, виражені зміни в системі згортання крові, опіки з ушкодженням 20-40% площі шкіри, масивна крововтрата.

Патогенез. Екзогенні фактори (кислоти, луги, бактерії, віруси, медикаменти, алкоголь та інші), пошкоджують його слизову. Внаслідок їх дії зникає слизовий бар’єр, порушується резистентність, сповільнюються регенераторні процеси. Ендогенні фактори викликають інтоксикацію, гіпоксію, метаболічні зрушення в СОШ. Також різко порушується кровопостачання шлунка, підвищується проникливість судин, особливо на фоні шоку або колапсу.

Клінічна картина.Клінічні прояви захворювання залежать від варіанту гострого гастриту. У випадках стресового гастриту, на перший план виходить клініка основного захворювання і ГГ можна запідозрити лише при появі крові в аспіраті з назогастрального зонда. Переважно ця знахідка з’являється через 3-5 днів після стресу, отримання опіків та симптомів гострого стану.

Для гострого геморагічного гастриту характерним є болевий і геморагічний синдроми. Мають значення і дані анамнезу про надмірний прийом алкоголю, ліків. При гострому корозивному гастриті характерні зміни зі сторони слизової оболонки рота, стравоходу. Однозначно швидко наростають симптоми інтоксикації і ураження печінки і особливо нирок. Для гострого інфекційного гастриту характерними є відчуття важкості в епігастрії, а пізніше і болі в ділянці шлунка переймоподібного характеру, що виникають через декілька годин після харчових погрішностей. Досить часто вони супроводжуються нудотою, блювотою шлунковим вмістом з домішками слизу, жовчі, а інколи і крові, і проносом, які повторюються декілька разів, внаслідок чого настає зневоднення, гіпохлоремія і як наслідок – холодний піт, блідість шкіри, судоми литкових м’язів. При масивному отруєнні мікроорганізмами у хворих на ГГ може підвищуватись температура тіла.

Об’єктивний огляд пацієнтів дозволяє виявити обкладений білим налетом язик, вздуття живота, пальпаторну болючість в епігастрії різного ступеня вираженості. Нерідко виявляється згущення крові (підвищення вмісту гемоглобіну та еритроцитів), лейкоцитоз, зростання ШОЕ. При гострому інфекційному гастриті зменшується кількість добової сечі, в ній виявляються білок і циліндри.

Діагностика.

1.    Необхідно детально проаналізувати всі клінічні ознаки захворювання.

2.    Діагноз гострого стресового гастриту виставляють на основі ендоскопіного дослідження шлунка. Гострі стресові ерозії частіше локалізуються на дні шлунка розмірами від 2 до 20 мм в діаметрі (В.Г. Івашкін, С. І. Рапопорт, 1998).

3.    Діагноз гострого геморагічного гастриту виставляють тоді, коли поряд з ерозіями виникають кровотечі. Крім того, при даній формі захворювання виявляються внутрішньослизові крововиливи і гіперемія.

4.    У випадках підозри на гострий корозивний та інфекційний гастрит виставити правильний діагноз дозволяють дані анамнезу про вживання всередину лугів, кислот, хімічних речовин, харчові отруєння.

5.    Діагноз геморагічного гастриту дозволяють підтвердити супутня анемія, а інфекційного – лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Диференційний діагноз.

Гострий гастрит як і хронічний слід диференціювати з:

а) гострим апендицитом;

б) гострим холециститом;

в) панкреатитом;

г) абдомінальною формою гострого інфаркту міокарда;

д) перфоративною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки.

Лікування.Лікування залежить від його форми. При ерозивному стресовому гастриті зміни зі сторони шлунку зникають при лікуванні основного захворювання.

При геморагічному гастриті з метою зменшення болевого синдрому необхідно ввести 5 мл розчину баралгіну, 1-2 мл 50% розчину анальгіну. Для ліквідації окремих симптомів показано внушнішньом’язево вводити по 1 мл атропіну, метацину чи платифіліну, а зменшення блювоти – церукал по 10 мг, мотіліум по 10 мг 3-4 на день. Також призначають блокатори Н2-рецепторів гістаміну (довенно 100 мг зонтаку одноразово і всередину по 150 мг 2р на добу, або довенно 40 мг квамателу одноразово і всередину по 20 мг 2 рази на добу). Сукральфат впочатковій дозі 6 г на добу необхідно приймати перші 1-2 дні.

Одночасно довенно вводять сандостатин (соматостатин) 200-500 мкг на фізіологічному розчині (200-500 мл).

З метою підвищення згортання крові показано довенне введення 5% розчину амінокапронової кислоти по 200-250 мл, або амбену – 1% розчин – 5-10 мл довенно.

Для боротьби з крововтратою необхідно переливання крові і свіжозамороженої плазми 2-4 мл/кг через 6-8 годин або антигемофільної плазми по 10-15 мл/кг, свіжої нативної плазми по 200-400 мл, фібриногену по 1-2 г на 200-500 мл ізотонічного розчину, етамзілату (дицинон) по 2-4 мл 12,5% розчину довенно або внутрішньом’язево, а потім по 2 мл кожні 2-4 години.

У випадках, коли кровотечу зупинити не вдалося, показана ендоскопічна коагуляція кровоточивих ділянок слизової.

При гострому екзогенному гастриті необхідно промити шлунок за допомогою тонкого зонду теплою водою, фізіологічним розчином чи 0,5% содовим розчином.

Одночасно довенно ввести 150-200 мл 5% розчину глюкози, по 200-250 мл реополіглюкіну.

Після промивання шлунка таким хворим необхідно приймати ентеросорбенти (полісорб, ентеросорб), обволікаючі (біла глина, смекта), рослинну та обліпихову олію.

Після зменшення гострих проявів показано призначення рослинних відварів і настоїв: насіння льону, кореня солодки, соку алое.

Через 3-4 дні, сукральфат (вентер, арсукрал, андепсін) по 1г 2-3 рази на день до їди і перед сном. Після зменшення гострих явищ хворим призначають слизисті відвари, киселі, картопляне пюре.

                                                   Клінічна фармакологія ЛП, які використовуються для лікування кислото- залежних станів.

Принципи лікування гастритів і виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки

Основним принципом лікування захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки, як і інших хвороб, повинна стати єдність етіології і патогенезу, з одного боку, і ефективного медикаментозного лікування з іншого, часто в поєднанні з реанімаційними заходами.

У відповідності з цим будь-якому хворому складається програма індивідуального високоефективного і безпечного лікування. Для її створення необхідно виявити етіологічний фактор і ведучий патогенетичний механізм, що є основою цілеспрямованого відбору відповідних медикаментозних агентів і лікарських прийомів. Серед них важливе місце займають засоби, які усувають причину (“етіологічний фактор”) захворювання, як і препарати, що покращують перебіг його. Отже, програма індивідуальної фармакотерапії повинна містити два основних типи лікарських препаратів – етіотропні і патогенетичні. Крім цього, при наявності ознак, що свідчать про загрозу для життя хворого до програми лікування включаються також засоби, які здатні негайно усувати життєвонебезпечні прояви хвороби, тобто препарати симптоматичної дії, а також відповідні реанімаційні засоби.

В останні роки встановлено, що етіологічним фактором хронічних гестритів та виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки є патогенний мікроорганізм Helicobacter pylori. Так, при виразковій хворобі в слизовій оболонці шлунка він виявляється майже у 100 % хворих. Доведена його роль у розвитку запалення, утворенні ерозій і виразок на слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки. Тому сучасний принцип лікування виразкової хвороби і супровідного їй хронічного активного гастродуоденіту, асоційованого з Helicobacter pylori – є знищення даного збудника. Для цього використовують лікарські засоби, які пригнічують активність Helicobacter pylori і, таким чином, стабілізують безрецедивний перебіг хронічного гастродуоденіту і виразкової хвороби. Під впливом адекватної антибактеріальної терапії затихає активний запальний процес у гастродуоденальній слизовій оболонці, зникають набряк, гіперемія, дрібні крововиливи, ерозія, суттєво скорочуються терміни рубцювання виразок. Вважають, що лише при знищенні Helicobacter pylori можливе настання стійкої ремісії виразкової хвороби, як і хронічних гастритів (П.Я. Григор’єв, Є.М. Стародуб та ін., 2000).

Серед противиразкових препаратів лише де-нолу властива протимікробна властивість, тому його вважають базисним препаратом в лікуванні виразкової хвороби і хронічного аутоімунного гастриту, асоційованих з Helicobacter pylori.

Він може використовуватись не тільки у вигляді монотерапії, але у поєднанні з іншими протимікробними препаратами, зокрема з тими, активність яких зберігається у кислому середовищі. Це, перш за все, фуразолідон, метронідазол, деякі напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін) тощо. Крім того, слід враховувати, що активність цих протимікробних препаратів зростає при поєднанні їх з тими антацидними засобами, які містять алюміній (алюмінію гідроксид) і магній (магнію оксид), бо вони пригнічують їх адсорбцію в ШКТ.

Ці етіотропні засоби часто поєднують не тільки між собою, але й з гастропротекторами і іншими препаратами патогенетичної дії. Так денол (по 0,12 г 3 раза на день за 30 хв до вживання їжі й 4-й раз натще ввечері перед сном) в комбінації з метронідазолом (0,25 г) і фуразолідоном (0,1 г) – 4 рази на добу відразу після прийому їжі – доцільно поєднувати з інгібіторами секреції шлункових залоз гастроцепіном, циметидином, ранітидином, фамотидином, антацидами тощо. При наявності функціональних розладів ЦНС у програму лікування додатково вводяться седативні препарати, транквілізатори, при безсонні – снодійні препарати, при наявності блювоти – метоклопрамід тощо.

При виразковій хворобі нерідко виникає необхідність в знятті болю. Застосування інгібіторів секреції шлункових залоз і антацидів у поєднанні з спазмолітиками (папаверином, но-шпою, галідором) не завжди усуває біль. У таких випадках доцільне парентеральне введення баралгіну (5 мл) або анальгіну (2 мл 50 % розчину) у поєднанні з димедролом (1-2 мл 1 % розчину) чи супрастином (1-2 мл 2 % розчину).

Лікування хронічного гастриту, асоційованого з Helicobacter pylori, також проводиться з використанням засобів етіотропної і патогенетичної дії. Зокрема, застосовується комбінація 3-х і більше протимікробних засобів (обов’язково де-нол, а також похідні нітроімідазолу – метронідазол, тинідазол), похідні пеніціліну (оксацилін, амоксицилін, кларитроміцин) тощо (табл.).

Одна з можливих схем поєднаного використання протимікробних засобів при хронічному гастриті (П.Я. Григор’єв, Є.М. Стародуб та ін., 2000)

Препарат	Доза, періодичність прийому протягом дня	Тривалість лікування
Де-нол	По 1 таблетці 3 рази на день за 30 хв до вживання їжі й 4-й раз на ніч	14-28 днів
Кларитроміцин	По 0,5 г 4 рази на день до приймання їжі в суспензії з невеликою кількістю води	7 днів
Метронідазол	По 0,25 г від 4 до 6 разів на день	7 днів
або тіинідазол	По 1 г на добу	7 днів

Підвищення ефективності лікування досягається шляхом введення в програму лікування антисекреторних препаратів, зокрема блокаторів Н₂-гістамінорецепторів (10-14 днів), М-холіноблокаторів (метацину по 1 мл 0,1 % розчину, платифіліну гідротартрату – 1-2 мл 0,2 % розчину, екстракту беладонни сухого – 0,015 г тощо), гастропротекторів, антацидів, обволікальних і в’яжучих засобів та ін.

Враховуючи наявність різноманітних клінічних форм хронічної хелікобактерної інвазії, рішенням наради Європейської наукової групи по вивченню Helicobactar pylori (Maacmpixm, вересень 1996) визначені слідуючі показання для знищення хелікабактерної інфекції (табл.).

Показання для ліквідації хелікобактерної інфекції

Суворо рекомендовані – гастрит типу В – виразкова хвороба – виразкова кровотеча – низькодиференційована MALT-лімфома – гастрит типу В з вираженими морфологічними змінами – стан після резекції шлунка по поводу рака

Рекомендовані – функціональна (невиразкова) диспепсія після повного обслідування – наявність родинних випадків раку шлунка – тривале лікування гастроезофагальної рефлюксної хвороби інгібіторами протонної помпи – плануєма або проводимка терапія нестероїдними протизапальними засобами – стан після операції у зв’язку з виразковою хворобою

Таким чином показання до застосування хелікобактерної хіміотерапії значно розширенні.

Блювотні і протиблювотні засоби

Блювотні засоби. У деяких випадках виникає гостра потреба в блюванні, що сприяє випорожненню шлунка і видаленню з нього речовин, які подразнюють і ушкоджують його слизову оболонку. Цей складний нейрорефлекторний акт здійснюється за допомогою блювотних засобів, які мають властивість вибірково збуджувати центр блювання.

Введення таких засобів виникає антиперистальтику тонкої кишки, внаслідок чого її вміст може частково закидатися в шлунок, збільшуючи його об’єм. Потім виникає спазм пілоричної частини шлунка, розслаблення тіла шлунка і його кардіального отвору. Кардіальна частина шлунка підтягується догори, стравохід розширюється і стає коротшим. Створюються сприятливі умови для зворотнього викиду шлункового вмісту. Цьому сприяють інтенсивні скорочення діафрагми і м’язів черевного преса. Різке підвищення внутрішньочеревного і внутрішлункового тиску створює умови для випорожнення шлунка. Блювання починається з глибокого вдиху, скорочення діафрагми, відведення надгортанника, підняття горані і м’ягкого піднебіння. Це сприяє ізоляції дихальних шляхів від блювотних мас.

Блюванню звичайно передує період нудоти, який нагадує картину морської хвороби. З’являється блідість, холодний піт, посилюється секреція слинних, шлункових і бронхіальних залоз артеріальний тиск, відмічається загальна слабкість, пригнічення довільних рухів, тяжкі суб’єктивні відчуття, незабаром після блювання ці явища зникають.

Центральною ланкою блювального акту є блювальний центр. Він координує цей складний рефлекторний процес. З центром зв’язана спеціальна хеморецепторна зона, яка отримала назву пускової (трігерної). Збудження блювотного центру хімічними агентами може здійснюватися шляхом прямого впливу або рефлекторно. У зв’язку з цим розрізняють блювотні засоби центральної (прямої) і рефлекторної (периферичної) дії.

До засобів рефлекторної дії належать міді сульфат, цинку сульфат, препарати блювотного кореня, центральної дії – апоморфін. З них частіше  всього в медичній практиці застосовується апоморфін.

Апоморфіну гідрохлорид – препарат, який одержують шляхом дії хлороводневої кислоти на морфін. Водні розчини на світлі і при тривалому зберіганні набувають інтенсивного зеленого кольору і стають непридатними до вживання. Вводять його підшкірно по 0,2-0,5 мл 1 % розчину.

Апоморфін стимулює дофамінові Д₂-рецептори пускової зони блювотного центру, в результаті чого виникає 2-3-разове блювання, звичайно через 4-8 хв після підшкірного введення. Вживання його всередину недоцільне, тому що всмоктується він у травному тракті повільно і недостатньо, ефект настає пізно. Про центральну дію апоморфіну свідчать результати дослідів, коли після нанесення його тваринам на пускову зону блювота виникає негайно. Крім того, блювотні рухи появляються після парентерального введення цього засобу навіть в умовах повного видалення ШКТ. При різкому пригніченні блювотного центру під час наркозу, гострому отруєнні снодійними засобами, при тяжкій алкогольній інтоксикації блювотна дія апоморфіну не проявляється.

Застосовується апоморфін з метою видалення з шлунка токсичних речовин або недоброякісних продуктів харчування, звичайно, у тих випадках, коли здійснити промивання шлунка зондом неможливо, зокрема при спробах до самогубства, психічних хворобах, при порушенні ковтання тощо. Використовують його також для вироблення умовнорефлекторної реакції огиди до алкоголю при лікуванні хворих на хронічний алкоголізм.

Застосовувати апоморфін слід з обережністю, тому що в окремих осіб він може викликати колапс, зорові галюцинації, неврологічні розлади; у великих дозах – судоми. Передозування його усувається налаксоном.

Апоморфін протипоказаний при тяжких захворюваннях серця, атеросклерозі, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, відкритих формах туберкульозу із схильністю до легеневих кровотеч, органічних захворюваннях ЦНС, у похилому віці, при вагітності, непритомності, отруєннях хімічними речовинами припікаючої дії тощо.

Рефлекторний характер блювотної дії лікарських засобів, зокрема еметину, вперше встановлено в лабораторії І.П. Павловим, Н.Н. Токарєвим. Він показав, що цей алкалоїд у собак викликає блювання лише у разі введення в шлунок. При перетинані блукаючих нервів, змазуванні слизової оболонки шлунка місцевоанестезуючими засобами, а також при введенні еметину парантерально або в пряму кишку блювотний ефект не настає.

Засоби цієї групи, в тому числі міді і цинку сульфату, (всередину по 1 столовій ложці 3 % розчину) застосовується дуже рідко у зв’язку з подразнювальним їх впливом на слизову оболонку шлунка і загальтоксичною дією.

Протиблювотні засоби – це лікарські препарати, що знижують збудливість блювотного центру, тому запобігають блювоті або припиняють її.

На відміну від блювотних, протиблювотні засоби використовуються дуже часто, тому що блювота супроводжує багато захворювань, які втягують в процес так звані “блювотні зони” організму. До них належать: горло, вінцеві і брижові судини, очеревина, жовчні протоки, кора великих півкуль головного мозку та ін. Блювотний рефлекс виникає при наявності підвищеного тиску в шлунку, тонкій і товстій кишках, при спазмі гладенької мускулатури порожнистих органів (бронхів, шлунка, кишок, судин), при підвищенні внутрішньочерепного тиску у зв’язку з пухлинами, абсцесами, під впливом психічних стимулів. Блювання виникає під час інтенсивного болю будь-якого походження, як і  при гострих інтоксикаціях багатьма лікарськими препаратами наприклад, цитостатиками, серцевими глікозидами та ін.

Залежно від патогенезу розрізняють блювання центрального і рефлекторного походження. Відповідно до цього розрізнюють протиблювотні засоби центральної і рефлекторної дії. При виборі протиблювотних препаратів у будь-якому конкретному випадку слід враховувати генез блювоти. Зокрема, у випадках блювоти центрального походження у зв’язку із збудженням трігерної зони блювотного центру найбільш ефективними засобами є похідні фенотіазину та бутерофенону, особливо етаперазин, трифтазин, галоперидол та ін. Механізм їх протиблювотної дії полягає в блокаді дофамінових рецепторів пускової зони блювотного центру (табл.)

Основні протиблювотні і протитошнотні засоби

Препарати	Локалізація їх дії
Холінолітики Скополамін, препарат “Аерон”, а також деякі блокатори Н1-рецепторів (дімедрол)	Блювотний центр
Антагоністи дофаміну Домперідол, метоклопрамін, галоперидол	Хеморецептори трігерної зони
Похідні фенотіазину та бутерофенону Аміназин, етаперазин, трифтазин, галоперидол	Блювотний центр і рецептори трігерної зони

Етаперазин – це синтетичний препарат, легко розчинний у воді. Поряд з антипсихотичною, етаперазин проявляє сильну протиблювотну дію, яка перевищує активність аміназину в 10 разів. Тому він часто використовується при блювоті центрального походження: під час вагітності, зумовленій інтоксикацією лікарськими засобами, які впливають на пускову зону блювотного центру (препарати наперстянки, апоморфін). Етаперазин усуває блювоту, яка виникає в післяопераційному періоді, при променевій хворобі. Усуває також гикавку.

Ефективним протиблювотним засобом центральної дії є також метоклопрамід (реглан, церукал), який є специфічним блокатором дофамінових Д₂-рецепторів трігерної зони, а в великих дозах і серотонінових. Його протиблювотна активність перевищує дію аміназину. Збільшує ефекти ацетилхоліну на М-холінорецептори кишок, підвищує тонус нижнього сфінктера стравоходу, розслабляє пілоричну частину і цибулину дванадцятипалої кишки, стимулює перистальтику і прискорює евакуацію із верхніх відділів кишок.

 Метоклопрамід застосовують як протиблювотний засіб при нудоті, блюванті, які зв’язані з наркозом, променевою терапією, побічною дією ліків (серцевих глікозидів, цитостатиків, антибіотиків), при токсикозах вагітності, при розладах травлення тощо. Препарат проявляє регулюючий вплив на функції ШКТ: підвищує тонус шлунка і кишок, зменшує гіперацидний стан, сприяє заживленню виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Тому його використовують також у комплексній терапії цих захворювань, дискінезій органів черевної порожнини, післяопераційної атонії кишок, при метеоризмі та ін. Використовують метоклопрамін також для полегшення інтубації трахеї, при рентгенологічному дослідженні кишечника і для прискорення випорожнення ШКТ при проведенні анестезії в родах тощо.

Призначають метоклопрамід по 1 таблетці (0,001 г) 3 рази на день, до їди, у тяжких випадках – внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 2 мл 0,5 % розчину 1-3 рази на добу. При прийомі препарату можливі екстрапірамідні розлади, діарея, сонливість, шум у вухах,сухість у роті, прояви паркінсонізму, дітям до 14 років його  призначають з обережністю.

Протиблювотні препарати центральної дії малоефективні при морській хворобі. При цьому стані блювота зумовлена збудженням не пускової зони, а структур вестибулярного апарату. Тому таким особам призначають скополамін, зокрема препарат “Аерон”. В цьому випадку ефективні також протигістамінні засоби (димедрол, дипразин), які мають седативні і холінолітичні властивості, препарати ментолу (валідол та ін.).

Таблетки “Аерон”. До їх складу входить скополамін камфорнокислий (0,0001 г) і гіоціамін камфорнокислий (0,0004 г). Застосовуються для профілактики і лікування морської і повітряної хвороби, купування симптомокомплексу Меньєра, зменшення салівації і сльозотечі при операціях на лиці і верхніх дихальних шляхах. Для профілактики морської і повітряної хвороби вживають під язик по 1-2 таблетки “Аерону” за 30-60 хв до відправки транспорту, а через 6 год ще таблетку.

У випадках рефлекторного блювання, викликаного подразненням слизової оболонки шлунка, застосовують місцевоанестезуючі засоби (анестезин, новокаїн), а також ментол, м’ятну воду, краще в комбінації з кусочками льоду. При спазмі гладенької мускулатури порожнистих органів черевної порожнини (пілороспазмі, жовчній, кишковій і нирковій кольках), які супроводжуються болем, застосовуються спазмолітики  (атропіну сульфат, папаверину гідрохлорид, ношпа). У випадку застійних явищ у шлунку ефективно вживати 5 % розчин йоду в спирті (по 2-3 краплі на склянку води), при періодичних спазмах шлунку – кислоту хлорводневу розбавлену.

Засоби, що стимулюють моторику шлунково-кишкового тракту

При захворюваннях ШКТ, які супроводжуються його гіпотонією, а тим більше атонією, виникає потреба в застосуванні засобів, які підвищують тонус і стимулюють його перестальтику. Оскільки провідною іннервацією, яка забезпечує маторну функцію ШКТ, є холінергічна, то для активізації цієї функції призначаються холінергічні засоби: М-холіноміметики (ацеклідин) і антихолінестеразні засоби (фізостигмін, галантамін, особливо прозерин).

Дія ацеклідину здійснюється через збудження М-холінорецепторів, а антихолінестеразних засобів – через з’язування і зворотне зниження активності ацетилхолінестерази, внаслідок чого в синапсах холінорецепторів накопичується ацетилхолін – медіатор структур ШКТ.

Як при дії ацеклідину, так і антихолінестеразних засобів підвищується не тільки моторика ШКТ, але й секреція шлункового соку.

Як стимулятор моторної функції травного тракту частіше всього застосовують прозерин, рідше ациклідин. Призначають їх для профілактики і лікування атонії шлунка і кишок після оперативного втручання, при хронічному атонічному закрепі тощо. Після підшкірного введення прозеріну ефект може наступити через декілька хвилин, при вживанні всередину – через 1-2 год. Здебільшого вводять його підшкірно або в м’язи по 1-2 мл 0,05 % розчину кожні 4 год, а ациклідин – під шкіру по 1-2 мл – 0,2 % розчину.

У процесі ліквідації атонії шлунка і кишок ацеклідином чи прозерином у хворих зникає почуття тиснення і переповнення в епігастральній ділянці, припиняється блювання зеленуватим вмістом, тупий розпираючий біль тощо.

Пітуїтрин для ін’єкцій впливає на моторику кишок за рахунок наявного в ньому гормону задньої долі гіпофіза – вазопресину. Він стимулює перистальтику як тонких, так і товстих кишок. Вводять його підшкірно або в м’язи по 5-10 ОД. Відновлення моторики кишок починається через 10-20 хв, поступово зростає, інколи навіть до появи спазмів і проносу.

У випадку післяопераційної атонії, паралітичної непрохідності кишок доцільно застосовувати гіпертонічні розчини натрію хлориду. Для цього 75-100 мл 5 % розчину вводять у клізмі для викликання дефекації.

Засоби, що стимулюють моторику шлунка і кишечника, протипоказані при бронхіальній астмі, стенокардії, атеросклерозі, органічних захворюваннях серця, епілепсії.

До засобів,які стимулюють моторику ШКТ, відносяться також проносні засоби (стор.).

Проносні засоби

Проносні засоби – це такі лікарські препарати, які після вживання всередину викликають розрідження вмісту кишок, посилення їх перистальтики і прискорення дефекації.  Вони усувають закрепи. Механізм  дії багатьох таких препаратів рефлекторний (викликають подразнення чутливих рецепторів кишок). Підвищення моторики на місці дії проносних засобів рефлекторно поширюється на інші ділянки кишок, а також  і на інші органи, особливо на серцево-судинну систему. Настає перерозподіл крові, що призводить до зменшення кровонаповнення судин мозку і у зв’язку з цим – до ліквідації загрози крововиливу. Проносні засоби, особливо сильнодіючі, стимулюють скоротливу функцію матки, тому під час вагітності і менструації їх  призначають з обережністю.

Залежно від локалізації дії розрізняють засоби, які підвищують моторну функцію: а) переважно на тонкої кишки; б) на всі відділи кишок.

Сольові проносні засоби. До препаратів, дія яких розповсюджується на всі відділи кишечника, належать солі, які дуже повільно всмоктуються у травному каналі. Це, перш за все, магнію і натрію сульфат, деякі мінеральні води (“Моршинська”, “Баталінська”, “Слов’янська”) і мінеральні солі, наприклад, карловарська, яка містить значну кількість натрію сульфату.

Магнію сульфат – безбарвні призматичні кристали, легко розчинні у воді, розчин гіркувато-солоний. Цей препарат – найбільш активний проносний засіб.

Натрію сульфат  – безбарвні, прозорі кристали, добре розчинні у воді. Розчини гіркувато-солоного смаку.

Аніони і катіони цих солей погано всмоктуються в кишках, тому в їх просвіті створюється високий осмотичний тиск. Він перешкоджає всмоктуванню води, яка постійно знаходиться у кишках. Крім того, гіпертонічні розчини цих солей сприяють дифузії води у просвіт кишок і вони переповнюються рідиною Це призводить до механічного подразнення барорецепторів і рефлекторного посилення перистальтики кишок. Проносній дії сольових засобів сприяє також підвищене утворення в кишках сірководню, який є природним подразником їх рецепторів.

Приймають їх натще, в дозі 20-30 г (попередньо розчиняють в 1/2 склянки води), запивають 1-3 склянками теплої води. За цих умов проносний ефект настає через 4-6 годин. Якщо кількість прийнятої води збільшити, ефект може наступити через 1-3 год. Концентровані розчини цих солей можуть викликати рефлекторний спазм пілоруса, що затримуватиме надходження їх у кишку.

При вживанні сольових проносних засобів стає неможливим всмоктування в кишках не тільки води, але й різних речовин – харчових, лікарських, різних отрут. Тому основним показанням до застосування їх у медичній практиці є гострі отруєння токсичними агентами, прийнятими всередину. У комбінації з протиглисними засобами сольові проносні призначають з метою прискореного виведення гельмінтів і протигельмінтних препаратів з організму. Повторний прийом сольового проносного засобу в найближчий час недопустимий через подразнення ним слизової оболонки кишок.

Сольові проносні препарати застосовують також у випадках загрози крововиливу в мозок і при набряку його, рідше при набряках у зв’язку з хронічною недостатністю серця для дегідратації організму. У таких випадках натрію сульфат призначають по 20-30 г в концентрованих розчинах (на півсклянки води), сприяє виведенню максимальної кількості рідини з організму.

Протипоказами до застосування сольових, як і інших проносних засобів, є гострі захворювання органів черевної порожнини (апендицит, холецистит, цистит, перитоніт тощо), наявність механічних перешкод для просування вмісту кишок (защемлена грижа, ілеус), захворювання, які супроводжуються кровотечами з матки, травного тракту тощо.

До препаратів, які стимулюють моторну функцію переважно тонкої кишки, належать ті олії, які не гідролізуються і не всмоктуються в кишках (вазелінова олія), або розщеплюються і резорбуються частково (рицинова, оливкова, мигдалева, а також риб’ячий жир). Крім подразнюючого впливу на слизову оболонку тонкої кишки, ці олії або у незміненому, або в емульгованому стані виводяться назовні, сприяючи розмякшенню калових мас і полегшенню їх просування в товстій кишці.

Олія рицинова (олія касторова) – прозора, густа, в’язка, слабо жовтувата рідина; має слабкий запах і своєрідний неприємний смак. Одержують її з насіння рицини (Ricinus communis).

Цей препарат у шлунку не змінюється. У дванадцятипалій кишці під впливом ліпази в лужному середовищі гідролізується на гліцерин і рицинолову (оксипальмітинову) кислоту. Її солі, подразнюючи хеморецептори слизової оболонки кишок, стимулюють перистальтику і зменшують всмоктування рідини. Внаслідок цього прискорюється просування вмісту кишок, швидше настає дефекація, в середньому через 2-6 год після прийому столової ложки препарату. У міру видалення вмісту кишок настає розслаблення товстої кишки з наступним можливим тимчасовим закрепом.

Інтенсивність кишкових кольок під впливом олії рицинової зменшується. Так як цей засіб має неприємний смак – його слід приймати охолодженим або з молоком чи фруктовими соками.

Як проносний засіб олію рицинову призначають всередину дорослим по 15-20 г, дітям по 1-10-15 г на прийом, головним чином при тривалому закрепі у хворих гемороєм, проктитом, тріщинами заднього проходу. ЇЇ застосовують і для підготовки хворих до рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини, видалити з кишок гази і вміст, обов’язково натще. З такою ж метою можуть бути використані препарати сени, але не сольові проносні засоби, оскільки після їх застосування гази і рідина в кишках залишаються.

Оскільки олія рицинова викликає рефлекторне підвищення моторної функції матки, її раніше застосовували при слабкості пологової діяльності (всередину 40-50 г), краще у поєднанні з іншими стимуляторами скорочень матки (окситоцином, хініном, пахікарпіном тощо).

Застосування олії рицинової як проносного засобу протипоказане у випадках отруєннь жиророзчинними отрутами (бензолом, фосфором і ін.), а також після приймання екстракту чоловічої папороті. Це обумовлено тим, що у зв’язку з розчиненням згаданих речовин в олії прискорюється їх всмоктування і інтенсивніше наростають прояви інтоксикації.

Олію вазелінову призначають всередину по 1-2 ст. Ложки на день, переважно хворим з хронічним запором.

Моторну функцію переважно товстої кишки підвищує багато засобів рослинного і синтетичного походження. Найбільш широке застосування отримали препарати із рослин, які містять антраглікозиди, а із синтетичних – фенолфталеїн та ізафенін.

Антраглікозиди – це складні ефіри, при гідролізі яких виділяються похідні антрахінону і цукор. Цей процес здійснюється дуже повільно в кишках, тому послаблюючий ефект настає через 8-10 год після прийому. Діючими речовинами є не антраглікозиди як такі, а продукти їх гідролізу, а саме з антрахінону як емодин та ін. Ці речовини, подразнюючи рецептори, переважно товстої кишки, викликають рефлекторне посилення перистальтики і внаслідок цього їх спорожнення. Припускають, що гідроліз антраглікозидів відбувається не в кишках, а в інших органах, можливо в печінці. Потім продукти гідралізу їх разом з жовчю виділяються в кишки, де впливають на відповідні рецептори. Деякі з цих продуктів, а саме хризофанова кислота, виділяються з організму з сечею, забарвлюючи їх у коричневий колір (при кислій її реакції) чи червоний (при лужній реакції) колір. Антраглікозидні препарати, виділяючись з молоком матері, можуть викликають кишкову кольку у новонароджених дітей.

У медичній практиці широко використовуються препарати, з кореня ревеню, кори крушини, листя сени, алое тощо.

Ревінь тангутський  – на Україні культивуєтся. Корені і кореневища 3-4-річних рослин заготовляють з серпня по жовтень, а також весною у період відростання прикореневого листя. Очищену сировину підсушують під навісом або в добре провітрюваних приміщеннях. Досушують в сушарках при температурі 60^оС. Строк придатності сировини 5 років.

Корені і кореневища ревеня містять антраглікозиди, танноглікозиди, хризофанову кислоту, смоли, пектинові речовини, крохмаль тощо. З них виготовляють порошок, таблетки (по 0,3 і 0,5 г), сухий екстракт, сироп. Для досягнення проносного ефекту їх призначають в дозах 0,5-2 г на прийом, звичайно ввечері після їди. Ефект настає ранком. Препарати ревеня в менших дозах (0,05-0,2 г), навпаки, викликають закріплюючий ефект. Це зумовлено тим, що вони містять у своєму складі, крім антраглікозидів, танноглікозиди, які не посилюють, а навпаки, пригнічують моторику кишечника. Сироп ревеня використовується як легкий проносний засіб, в основному в дитячій практиці.

Крушина вільховидна – це кущ чи деревце висотою 1-3 м і більше з темною корою, гладеньким стовбуром і гілками. Використовують кору, яку збирають весною до появи листя. Зняту кору сушать швидко, не допускаючи почорніння внутрішньої частини. Використовують її не раніше ніж через рік. У корі присутні антраглікозиди, алкалоїди, дубильні речовини, цукор, яблучна кислота тощо.

З кори крушини виготовляють рідкий та сухий екстракти, проносні збори тощо. Сухий екстракт випускається також в таблетках по 0,2 г для прийому всередину по 1-2 таблеткці перед сном. Рідкий екстракт призначається по 20-40 крапель на прийом.

Сена (касія вузьколиста) – напівкущ. Сировиною служить листя. У ньому містяться антраглікозиди, флавонові глікозиди, органічні кислоти, полісахариди тощо. Використовується для виготовлення настою, таблеток, екстракту сухого, порошку солодкового кореня складного, ряду зборів та деяких імпортних препаратів – сенаде, глаксена та ін. Настій листя сени (1:10) призначається по 1 столовій ложці 1-3 рази на день, таблетки (по 0,3 г) – по 1-2  2-3 рази на день перед їдою, порошок солодкового кореня складний – по 1-2 чайних ложки 1-3 рази на день, змішавши з водою.

Збір протигемороїдальний складається із листя сени, кори крушини, трави деревію, плодів коріандру та кореня солодки – по 20 г. Одну столову ложку збору заварюють склянкою кип’ятку, настоюють 20 хвилин, проціджують. Призначають по 1/2-1 склянці на ніч.

Проносні засоби, які містять антраглікозиди, як і синтетичні препарати (фенолфталеїн та ізафенін), застосовуються переважно для усунення звичного закрепу, атонії кишечника, метеоризму, а також при затримці та затрудненні випорожнень у зв’язку з гемороєм. У таких випадках ці препарати вживають у великих дозах, а при відсутності ефекту через тривале використання одного засобу переходять на інший.

Проносні препарати, які містять антраглікозиди, при передозуванні можуть викликати біль в животі та тенезми. Їх не слід призначати вагітним жінкам та годувальницям, а також пацієнтам з захворюваннями печінки і нирок. Негативні реакції на проносні засоби попереджуються старанним підбором доз.

Фенолфталеїн, як і ізафенін, за характером проносної дії близький до антраглікозидів. Впливає переважно на товсту кишку. Ефект настає через 6-8 год після прийому і зберігається протягом 2-4 діб. Тривалість дії фенолфталеїну зумовлена тим, що він, всмоктуючись у кишках, надгодить у печінку, звідки з жовчю виділяється знову в кишки (ентерогепатична циркуляція). У зв’язку з повільним виділенням з організму,  при повторному вживанні можлива кумуляція. Вона проявляється подразненням нирок і висипаннями на шкірі. Призначають усередину по 0,1-0,2 г (1-2 таблетки) перед сном. У менших дозах він викликає розм’якщення калових мас протягом кількох днів.

Ізафенін,  порівняно з фенолфталеїном, має активнішу проноснудію, менш токсичний і не подразнює нирок. У лужному середовищі кишок розщеплюється з виділенням діоксифенілізатину, який і викликає проносну дію, збуджуючи перистальтику переважно товстої кишки. Його можна призначати дітям і вагітним жінкам. Інколи викликає болючість в області черевної порожнини.

В якості проносних засобів в медичній практиці застосовуються також препарати, які набухають в кишках, наприклад, морська капуста, метилцелулоза, агар, насіння подорожника тощо.

Засоби, що пригнічують моторику шлунково-кишкового тракту

При надмірно високому тонусі м’язів шлунка, що спостерігається у хворих на виразкову хворобу, пілороспазмом, спастичний коліт тощо, використовують спазмолітичні препарати. Це, перш за все, М-холінолітики (атропін, платифілін, метацин), гангліоблокатори (бензогексоній, пентамін, пірилен та ін.), міотропні засоби (папаверин, но-шпа).

Ці препарати широко використовують не тільки при захворюваннях шлунка, але й для усунення спазмів кишок, наприклад, при свинцевій кольці, геморої, органічному стенозі, спастичному закрепі, отруєннях холіноміметичними засобами тощо.

Серед вказаних засобів найбільш ефективним є атропіну сульфат. Вводять його під шкіру або в м’язи по 0,25-0,5 мл 0.1 % розчину, а при отруєннях холіноміметичними засобами – в вену по 1-3 мл 0.1 % розчину, повторно. Використовується також екстракт беладонни сухий. Його призначають усередину по 0,005-0,025 г 2-3 рази на день, частіше в таблетках. Діє на кишки за рахунок атропіну й інших алкалоїдів, які містяться в ньому, часто комбінуючи з натрію гідрокарбонатом вісмуту нітратом та ін. Платифіліну гідротартрат призначають всередину по 0,003-0,005 г або в 0.5 % розчині по 10-15 крапель 3 рази в день, у свічках ректальних по 0,01 г 2 рази на добу.

Бензогексоній застосовується при спастичному коліті, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки і інших захворюваннях, які супроводжуються підвищеним тонусом ШКТ. Вводять його під шкіру або в м’язи по 0,8-1,5 мл 2.5 % розчину однократно або по 0,4-0,6 мл 2 рази на добу. Лікування рекомендується починати з мінімальних доз. При повторному введенні спазмолітичний ефект зменшується у зв’язку з розвитком толерантності. Тому в процесі лікування дозу бензогексонію необхідно поступово збільшувати. Менш ефективним є призначення його всередину в зв’язку з неповною і нестабільною резорбцією його в кишках. Моторику кишок пригнічують також інші гангліоблокатори (пентамін, диколін, пірелен тощо).

Папаверину гідрохлорид і но-шпу застосовують в комбінації з іншими спазмолітичними і аналгезуючими засобами. Вони проявляють безпосередньо розслаблювальну дію на гладеньку мускулатуру внутрішніх органів. Призначають папаверину гідрохлорид всередину в таблетках по 0,02 г 2-3 рази на день, у свічках також по 0,02 г або під шкіру по 1-2 мл 2 % розчину, но-шпу – всередину по 0,04 – 0,08 г 2-3 рази на день, або внутрішньовенно по 2-4 мл 2 % розчину.

Препарати, які ліквідують спазм кишок, часто поєднують з іншими засобами. За неефективності їх що може бути у разі дуже сильного спастичного болю, призначають анальгетики, наприклад, морфіну гідрохлорид. Однак слід пам’ятати, що наркотичні анальгетики не можна призначати тоді, коли гострий біль у животі зумовлений захворюваннями, які потребують невідкладного хірургічного втручання (гострий перитоніт, защемлена грижа, неприхідність кишок та ін.).

У випадках болючих тенезмів спазмолітичні засоби комбінують з препаратами опію. При гіперсекреції і підвищеній кислотності шлункового соку, що звичайно супроводжується болем, спазмолітики потрібно поєднувати з антацидними препаратами та анестезином. До анестезину в комбінації з препаратами беладони звертаються у випадках запальних процесів прямої кишки (звичайно призначають їх у клізмах або свічках). У разі болю в животі внаслідок метеоризму, спазмолітики комбінують з активованим вугіллям.

Засоби, які усувають спазм кишок, нерідко комбінують з іншими препаратами. При неефективності їх, що може спостерігатися при приступах дуже сильного спастичного болю, показані наркотичні анальгетики, наприклад, омнопон, промедол тощо.

При болючих тенезмах спазмолітичні засоби слід комбінувати з препаратами опію, при гіперсекреції і високій кислотності шлункового соку, що супроводжується болем – їх поєднують з антацидними засобами чи анестезином. До комбінації анестезину з препаратами беладонни звертаються у випадку запальних захворювань прямої кишки, призначаючи їх в клізмі або у свічках. При болю в животі, обумовленому метеоризмом, спазмолітики комбінують з активованим вугіллям чи ентеросорбентами.

Засоби, що впливають на зовнішньосекреторну функцію підшлункової залози

Підшлункова залоза відіграє важливу роль в травленні і обміні речовин. У ній виробляються ферменти, які забезпечують розпад білків, жирів і вуглеводів у кишках. При захворюваннях, які супроводжуються недостатністю зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, порушується як травлення, так і обмін речовин. Виникає потреба в препаратах, які містять ферменти цієї залози.

До цієї групи відносять різні за походженням лікарські засоби, які стимулюють чи заміщують зовнішньо секреторну функцію підшлункової залози, або гальмують її, пригнічують активність протеолітичних ферментів. До лікарських засобів, які стимулюють або заміщують цю функцію підшлункової залози, відносяться панкреатин, панзинорм, фестал, котазим, лікарські збори з насіння кропу, листя м’яти перцевої, плодів глоду, квіток безсмертника піщаного, ромашки лікарської, лікарські чаї з м’яти, звіробою, триколірної фіалки, липового цвіту тощо. А гальмують секреторну активність підшлункової залози (інгібітори протеолітичних ферментів такі препарати як гордокс, контрикал, інгітрил, кислота амінокапронова, лікарські збори з плодів анісу, трави чистотілу, стовпчиків з прймочками кукурудзи, коріння кульбаби, трави звіробою та ін.

Панкреатин – препарат підшлункової залози забійної худоби, в якому містяться ферменти цієї залози, переважно трипсин і амілаза. Приймають його всередину по 0,5-1 г 3-4 рази на день до їди, запиваючи “Боржомі” чи слабким розчином натрію гідрокарбонату.

Амілаза панкреатичного соку, як і у складі панкреатину, перебуває в активному стані. Вона забезпечує розщеплення крохмалю і глікогену до дисахаридів. Трипсин же знаходиться в них у вигляді трипсиногену, тобто в неактивній формі. Лише у кишках під впливом ентерокінази кишкового соку він перетворюється в активний трипсин. Цей фермент разом з ферментом хімотрипсином здійснює розщеплення білків до амінокислот. Він руйнує пептидні зв’язки, утворені карбоксильними групами аргініну й лізину, а хімотрипсин – зв’язки циклічних амінокислот. Сприяючи нормалізації процесу травлення в кишках, панкреатин запобігає метеоризму або усуває його.

Панкреатин як замісний засіб застосовується у випадках розладу травлення зумовленого недостатністю зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (хронічний панкреатит, пухлина або атрофія залозистих елементів) і порушення функції печінки. Крім того, панкреатин доцільно призначати хворим на гіпоацидний гастрит, при хронічний ентероколіт, осіб поєднанні з вітаміном В₁₂ –  панкреатин застосовується також при гіперхромній анемії.

Широке визнання в медичній практиці отримали препарати, до складу яких входить комплекс активних факторів травного тракту, зокрема, панзинорм форте.

Панзинорм форте – препарат, до складу кожного драже якого входять: ліпаза 6000 ОД, трипсин 450 ОД, хімотрипсин 1500 ОД, амілаза 7500 ОД, холева кислота 0,0135 г, пепсин 50 ОД, гідрохлориди амінокислот 0,1 г і хлороводнева кислота 100 мекв. Ці фактори полегшують перетравлювання білків, жирів і вуглеводів, що сприяє їх повному всмоктуванню у тонкій кишці.

Цей комбінований препарат стимулює виділення власних ферментів підшлункової залози, шлунка і тонкої кишки, а також жовчі. Жовч, завдяки своїм жовчним кислотам, забезпечує всмоктування  жирів і жиророзчинних вітамінів – А, Е, К, Д. Отже, панзинорм форте покращує функціональний стан ШКТ, сприяє нормалізації травлення і обміну речовин.

Застосовується панзинорм форте при захворюваннях, які супроводжуються зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози, шлунка, кишечника, печінки, діяльності жовчного міхура. Доцільно використовувати його при метеоризмі, проносах неінфекційного походження. Призначають по 1 драже 3 рази на день, інколи по 2 драже, протягом декількох днів-тижнів-місяців-років, запиваючи невеликою кількістю води, не розжовуючи.

Серед комплексних препаратів. Що застосовуються як заміщувальні засоби, одним з найбіль поширених є фестал, до складу якого входять панкреатичні ферменти лідаза й амілаза по 10 ОД, протеаза – 17 ОД, компоненти жовчі – 0,025 г, геміцелюлоза – 0,05 г. Має високоактивну ферментну дію, розщеплює і забезпечує всмоктування жирів, білків та вуглеводів. Призначають у випадках зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, хронічного гастроентериту, гепатиту, недостатності травної системи в похилому віці, постійфекційного коліту, розладу функції травної системи після хірургічних втручань та застосування кислоти аміносаліцилової, антибіотиків. Приймають по 1-3 драже під час або відразу після їди 3 рази на день протягом 2 міс.

Протипоказанням для призначення фесталу є алергія на компоненти, що входять до складу препарату, тяжку ураження печінки з високим рівнем білірубіну, обтурація ховчних шляхів, печінкова кома, непрохідність кишок. Побічна дія не встановлена.

Побічну або близьку дію мають інші комплексні ферментні препарати: котазин форте, дагестал та ін.

Поряд з протеолітичними ферментами до складу підшлункового соку входять також їх інгібітори, які продукуються клітинами підшлункової залози, печінки, тривушних залоз та інших органів. Вони гальмують активність цих ферментів, утворюючи з ними неактивні комплекси, запобігаючи таким чином можливості впливу їх на тканину самої підшлункової залози. Але при деяких захворюваннях залози (гострий панкреатит, загострення хронічного панкреатиту

Контрикал – антиферментний препарат. Отримують його із легенів великої рогатої худоби. Він є інгібітором трипсину, хімотрипсину, калікреїну, плазміну. З цими ферментами утворює неактивні комплекси. Застосовується при гострому і хронічному рецидивуючому панкреатиті в період загострення, при панкреонекрозі, для попередження можливого післяопераційного перетравлення підшлункової залози її соком. Крім того, котрикал застосовують у випадках шоку внаслідок крововтрати, несумісності крові, тяжких травм, при опіках, передчасного відшарування плаценти, внутрішньоутробній смерті плода та інших станах, які супроводжуються різким підвищенням фібринолітичної активності крові. Контрикал є ефективним антидотом у випадках передозування фібринолізину. При гострому панкреатиті, некрозі підшлункової залози, загостренні хронічного панкреатиту контрикал вводять внутрішньовенно повільно в дозах 75000-125000 ОД і більше. Потім протягом того ж дня додатково вводять крапельно ще 25000-75000 ОД. Далі у міру покращення стану хворого і зниження активності діастази в сечі, дозу поступово зменшують. Для профілактики безпосередньо перед операцією контрикал уводять в дозі 50000 ОД внутрішньовенно повільно, а під час операції, як і в перші дні після неї – крапельно ще 50000-1000000 ОД. При хронічному рецидивуючому панкреатиті добова доза контрикалу звичайно не перевищує 25000-50000 ОД. При гострому панкреатиті використовують також пентоксил. Він є не тільки інгібітором трипсину, а й має протинабрякову і протизапальну дію. Призначають по 0,25 г 3-4 рази на день.

Клінічна фармакологія засобів, що застосовуються при захворюваннях шлунково-кишкового тракту

Засоби, які впливають на апетит

Апетит – це емоційне відчуття, пов’язане з прагненням людини до вживання певної їжі. На вдміну від відчуття голоду, який відбиває потребу організму в їжі ї звичайно є суб’єктивно неприємним явищем, апетит грунтується на потребі, пов’язаній з уявленнями про вживання їжі, що має відбуватися, і є приємним відчуттям. Апетит посилюється уявленнями про вигляд, запах, смак їжі, про обстановку, де проходитиме її вживання, тощо.

Виникнення апетиту зумовлене специфічним впливом “голодної” на центр, голоду збудженнями лімбічних структур (перегородки, амигдалярної ділянки, гіпокампа, поперекової зактрутки, та ін.) і кори великого мозку. На неї поширюється висхідний активізуючий вплив ініціативних харчових центрів гіпоталамічної ділянки. У перші хвилини вживання їжі апетит посилюється, особливо коли їжа відповідає бажанню. Це сприяє активації функції органів травлення: підвищується виділення шлункового соку (запальний сік) посилюється моторика травного каналу (“голодна” перистальтика) та ін.

Порушення апетиту і розлади травлення зустрічаються дуже часто, особливо при захворюваннях органів травлення (виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, гастритах, гепатитах, цирозах печінки тощо), головного мозку (пухлинах, енцефалітах, істерії, психозах), ендокринних залоз (цукровому діабеті, гіперінсулінізмі, тиреотоксикозі, гіпотиреозі), системи крові (анеміях, лейкозах), злоякісних новоутворах, інфекціях тощо.

Розрізняють три види розгляду апетиту: зникнення до повної втрати (анорексії), підвищення, інколи досить різке (булімія), порушення апетиту, яке полягає у бажанні вживати неїстивні речовини – крейду, вапно, попіл, землю тощо.

Анорексія – повна втрата апетиту за об’єктивної потреби в харчуванні,  зумовлена функціональними й органічними порушеннями діяльності центру голоду на рівні гіпоталамусу або інших структур головного мозку. Дуже часто анорексія супроводжує інсульт, пухлини, травми і запалення головного мозку, є важливим проявом патології деяких ендокринних залоз (гіпофізу, наднирників). Поряд із втратою апетиту, наявні скарги на слабкість, схуднення, втомлюваність, апатію. З часом знижується маса тіла, тургор тканин, зникає підшкірний жировий шар, зменшується маса скелетних м’язів, з’являються ознаки вітамінної недостатності тощо.

Булімія – патологічно підвищене відчуття голоду, яке супроводжується деколи слабкість і больовими відчуттями в надчеревній ділянці. Цей стан інколи комбінується із зниженням відчуття насичення, в наслідок чого виникає потреба в надмірно важливих кількостях їжі (поліфалія). Різко виражена постійна булімія і поліфагія спостерігаються переважно при органічних ушкодженнях головного мозку або психологічних захворюваннях, менш виражена – при гіперінсулінізмі, у реконвалесцентів після тяжких виснажливих інфекціях та ін.

Корекція порушень апетиту здійснюється гіркотами й анорексигенними засобами. Ці засоби, звичайно поєднують з лікарськими препаратами, дія яких спрямована на усунення причин, що викликали порушення апетиту й розлади травлення.

Гіркоти (amara) – це препарати переважно рослинного походження, гіркі на смак. Вплив їх на секрецію шлункових залоз був встановлений в лабораторії І.П. Павлова у дослідах на езофаготомованих собаках, які мали пряму норицю шлунку. Зрошення ротової порожнини таких тварин розчинами гірких речовин напередодні уявного харчування викликає активнішу секрецію шлункового соку порівняно з контрольними тваринами, яким гіркоти не застосовувались. У разі введення цих речовин безпосередньо в шлунок через норицю серкеторний процес не стимулюється. Отже, дія гіркот на серкецію шлункових залоз здійснюється рефлекторно. Вони, подразнюючи смакові рецептори слизової оболонки порожнини рота і язика, рефлекторно підвищують збудливість центру голоду, що викликає посилення секреції шлункового соку, підвищення апетиту, покращення травлення. На думку І.П. Павлова, вживання гіркот створює контрастне відчуття неприємного їх смаку, з даного боку, і приємного відчуття їжі, з іншого, що є умовою для виділення “психічного” шлункового соку внаслідок збудження апетиту.

Обов’язковою умовою для виявлення рефлекторної дії гіркот на апетит і травлення є приймання їх (з невеликою кількістю води) всередину за 20-30 хв до їди. Приймання їх у лікарських формах (капсулах, таблетках, драже), які маскують гіркий смак, як і введення в шлунок за допомогою зонду або в пряму кишку, неефективне. Показаннями до застосування гіркот є гіпоацидні і хронічні атрофічні гастрити, анорексія неврогенного походження, перенесені оперативні втручання тощо. Вони протипоказані при гіперсекреції шлункових залоз, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, рефлюкс-езофагіті.

Сировиною для виготовлення гіркот є трава полину гіркого (herba Absinthii), трава золототисячника (herba Centaurii), листя трилисника водяного (folium Menyanthidis), коріння кульбаби (radix Taraxaci) тощо. У цих рослинах містяться глікозиди абсинтин і анабсинтин, ефірні олії, вітамін С, дубильні речовини тощо.

Як препарати гіркот використовують настойку полину, настойку гірку і збір для збудження апетиту. Ці настойки приймають по 15-20 крапель за 15-20 хв до їди, попередньо розвівши водою.

Настойка полину  виготовляється на 70 % спирті у співвідношенні 1:5. Це прозора рідина буро-зеленого кольору з характерним запахом полину і дуже гірким смаком.

Настойка гірка. Для її виготовлення використовують траву золототисячника, листя водяної конюшини, кореневища аїру, траву полину гіркого, плоди коріандру і 40 % етиловий спирт. Це прозора рідина буро-жовтуватого кольору, ароматичного запаху, гіркого смаку.

Збір для збудження апетиту. До його складу входять: трава полину гіркого (8 частин) і трава (або квіти) деревію (2 частини). Одну столову ложку збору заливають склянкою окропу, настоюють 20 хв, проціджують. Призначають по 1 столовій ложці за 15-30 хвилин  до їди.

Крім гіркот, апетит стимулюють також інші засоби, зокрема інсулін (викликає почуття голоду, завдяки гіпоглікемії), ряд психотропних засобів (аміназин, амітриптилін, літію карбонат), а також клофелін, анаболічні стероїди тощо. У побуті для збудження апетиту широко застосовують різні спеції та продукти з гірким смаком – перець, гірчицю, часник, цибулю тощо.

Анорексигенні засоби – це препарати, які зменшують апетит. Вони застосовуються при патологічно надмірному апетиті і для лікування ожиріння, яке супроводжується порушенням обміну речовин, розладами з боку серцево-судинної системи, печінки, погіршує перебіг багатьох захворювань тощо.

Ефективним методом лікування аліментарного ожиріння є різке обмеження калорійної їжі у поєднанні з посиленою фізичною активністю людини. Це призводить до негативного енергетичного балансу. Однак, при такому лікуванні виникає інтенсивне почуття голоду; його можна усунути прийомом анорексигенних препаратів.

Найактивнішим анораксигенним засобом є фенамін, який має центральну психостимулюючу і периферичну адреноміметичну дію (стор.). Він стимулює центр насичення, що призводить до гальмування центру голоду. Крім того, препарат підвищує збудливість кори великого мозку, що очевидно, також сприяє гальмуванню цього центру. Проте, як омфексигенний засіб фенамін застосовується рідко. Це зумовлено тим, що у хворих, які приймають фенамін з приводу ожиріння, розвивається загальне збудження, безсоння, виникає тахікардія, аритмія, підвищується артеріальний тиск. Крім того, до фенаміну швидко виникає звикання і пристрасть.

Серед структурних аналогів фенаміну виявлено ряд речовин, яким властива більш-менш висока вибірковість анорексигенної дії, а також слабка психостимулююча і периферична активність. Одним з таких препаратів є фепранон.

Фепранон (амфепрамон) в порівнянні з фенаміном в меншій мірі пригнічує апетит, при аналогічному механізмі анорексигенної дії. У хворих на ожиріння сприяє зменшенню маси тіла. Активність його достатньою мірою виявляється у перші 8-12 тижнів, потім поступово знижуються.

У шлунку фепранон всмоктується швидко. Накопичується переважно в мозку, печінці та нирках. Час напіввиведення – близько 8 год. Інактивується МАО. Виводиться нирками частково у вигляді метильованих метаболітів.

Фепранон застосовується при різних формах ожиріння по 0,025 г 1-3 рази на день за 30-60 хв до їди у поєднанні з дієтою низької енергетичної цінності. Особливо ефективний при адипозогенітальній дистрофії ( у поєднанні з гормональною терапією) і гіпотиреозі ( з препаратами щитовидної залози). Курс лікування 6-10 тижнів.

Хворі переносять фепранон добре. Проте в осіб з підвищеною чутливістю і при передозуванні можливі негативні ефекти у вигляді тахікардії, аритмії, підвищення артеріального тиску, неспокою, порушення сну. У разі тривалого використання розвивається звиканням і лікарська залежність.

Мазиндол (санорекс), як і фенамін, стимулює ЦНС, хоча в меншій мірі. По анорексигенній активності перевершує його в 5-10 разів. Ця дія мазиндал зумовлена стимуляцією звільнення норадреналіну і дофаміну, а також пригнічення їх нейронального захвачення. Препарат гальмує всмоктування тригліцеридів, їх синтез, понижує рівень холестерину в крові.

Призначається по півтаблетки на день протягом 4-5 днів, потім через розвиток толерантності – по 1 таблетці 1 чи 2 рази на день під час сніданку і обіду.

Може викликати сухість в роті, нудоту, головний біль, безсоння, затримку сечовиділення, пітливість, гіпертензію, алергічні захворювання.

Анорексигенні препарати протипоказані при вагітності, на пізніх стадіях гіпертонічної хвороби, при порушеннях мозкового і коронарного кровообігу, інфаркті міокарда, глаукомі, цукровому діабеті, тиреотоксикозі, а також при захворюваннях, які супроводжуються підвищеною збудливістю ЦНС, епілепсії, психозах, порушеннях сну.

Засоби, які регулюють секрецію залоз шлунка

Діагностичні засоби

Як вже згадувалось, секреція слинних, шлункових, потових та інших залоз різко зростає під впливом М-холіноміметичних (ацеклідину, пілокарпіну гідрохлориду) і антихолінестеразних (прозерину, фізостигміну саліцилату та ін.) засобів. Проте вони через багатогранність фармакологічних і токсичних ефектів в якості стимуляторів секреції шлункових залоз не використовуються. Велике практичне значення мають ті стимулятори, які застосовуються з діагностичною метою, а також препарати замінної терапії.

З діагностичною метою використовуються, перш за все, гістамін, пентагастрин, спирт етиловий, кофеїн, екстрактивні речовини. Ці засоби необхідні для визначення характеру ахілії. Якщо вона є наслідком функціональних порушень, то введення в організм цих засобів призводить до значного збільшення секреції шлункового соку, багатого на хлороводневу кислоту. При органічних ураженнях слизової оболонки шлунка стимуляції секреції не буде. Такі відомості вкрай необхідні лікарям, бо вони визначають лікувальну тактику. Зокрема, при позитивній діагностичній пробі лікувальні заходи будуть направлені на виявлення і усунення причини, яка зумовила ахілію, а при негативній пробі лікування хворих буде проводитись засобами замісної терапії.

Гістаміну дигідрохлорид – аналог біогенного аміну, який утворюється в організмі і приймає участь в регуляції фізіологічних процесів. Взаємодіючи з гістаміновими Н₂-рецепторами гістамін стимулює секрецію шлункових залоз. При цьому значно зростає як кількість так і кислотність шлункового соку. Стимулюються і Н₁-рецепторів, що призводить до розширення судин, зниження артеріального тиску, збільшення проникливості капілярів, через що розвивається набряк навколишніх тканин і згущення крові. Підвищується тонус гладеньких м’язів бронхів, кишок тощо.

Для попередження цих проявів перед застосуванням гістаміну з діагностичною метою слід увести хворому один із протигістамінних препаратів, зокрема димедрол, дипразин чи діазолін. Ці препарати попереджують лише ті прояви гістаміну, які обумовлені впливом його на Н₁-гістамінорецептори. Для діагностики захворювань шлунка гістаміну дигідрохлорид вводиться підшкірно по 0,5 мл 0,1 % розчину двічі з проміжком у 30 хв. У разі функціональної недостатності залоз шлунка він підвищує секрецію порієтальних клітин, які продукують хлороводневу кислоту. Ефект настає через 7-10 хв, досягає максимального рівня через 20-30 хв, продовжується близько 60-90 хв. У випадках органічних порушень шлункових залоз введення гістаміну не ефективне.

Після прийому всередину гістамін руйнується гістаміназою у стінці кишок, після введення під шкіру – швидко всмоктується, у кров зв’язується з білками сироватки особливо з гістамінопектичним глобуліном. Легко метаболізується до металгістаміну, імідоцтової та імідазолоцтової кислот тощо. Ці метаболіти виводяться нирками.

Після ін’єкції гістаміну (без попереднього уведення протигістамінних препаратів) у хворих може виникати відчуття жару, головний біль, почервоніння шкіри, спазм бронхів. Ці прояви тривають недовго.

Пентагастрин є синтетичний фрагмент гастрину – гормону шлункових залоз. Цей гормон утворюється в антральній частині шлунка, звідки попадає у кров і поступає до залоз фундальної частини шлунка,  стимулюючи секрецію. Він впливає також на тучні клітини, що сприяє виділенню з них гістаміну. Гастрин, як і гістамін, збільшує секрецію хлороводневої кислоти і пепсиногену, підвищує продукцію гастромукопротеїну (внутрішнього фактора Кастла), стимулює секрецію жовчі і панкреатичного соку.

За активністю пентагастрин перевищує гістамін. Вводять його під шкіру або внутрішньом’язово по 0,006 мг на 1 кг маси хворого у вигляді 0,025 % розчину. Після введення досліджують шлунковий сік через кожні 15 хв протягом 1 год і більше.

Засоби замісної терапії при захворюваннях шлунка

При недостатності секреторної функції шлункових залоз у зв’язку з їх органічними ушкодженнями застосовують препарати замісної терапії – натуральний шлунковий сік, кислоту хлорводневу розведену, пепсин, ацидин-пепсин та ін.

Хлороводнева кислота, як головний компонент шлункового соку, створює необхідне кисле середовище в шлунку, максимально сприятливе для прояву травної дії пепсину. У шлунок вона частково зв’язується з харчовими продуктами, частково нейтралізується слизом шлункового соку і вмістом дванадцятипалої кишки, що може закидатися в шлунок, наприклад, при ахілії. Тільки незв’язана частина введеної хлороводневої кислоти створює кислий фон вмісту шлунка.

У медичній практиці застосовується кислота хлороводнева розбавлена. Це прозора безбарвна рідина, що містить 1 частину цієї кислоти і 2 частини води. Вона змішується з водою у будь-яких співвідношеннях. РН близько 1,5-2. Застосовують її всередину по 10-15 крапель на ? – ? склянки води під час їди, або в мікстурі з пепсином столовими ложками.

Кислота хлороводнева розбавлена, будучи введена в шлунок до їди, переводить неактивний фермент пепсиноген в активний пепсин, викликає затульний рефлекс. При вживанні її під час їди вона сприяє розчиненню сполучної тканини м’ясних продуктів, підвищує тонус і моторно-евакуаторну функцію шлунка (кислотний рефлекс), гальмує перехід недостатньо перетравленої їжі з в кишку, зменшує процеси бродіння. Внаслідок цього зникає печія, відрижка, біль в надчеревній ділянці. Цінною властивістю цього препарату є здатність стимулювати продукцію гастрину в шлунку, секретину і холецистокініну – стимуляторів зовнішньосекреторної функції підшлункової залози і виділення жовчі у дванадцятипалу кишку. Сприяє всмоктуванню заліза у тонкій кишці.

У зв’язку з цими властивостями кислоту хлорводневу розбавлену (часто в комбінації з пепсином), призначають при ахілії, гіпоацидних станах, диспепсії, гіпохромній анемії (в комбінації з препаратами заліза). Протипоказана вона при ацидозі, гострому гастриті. При тривалому вживанні у великих дозах можливий ацидоз, пошкодження емалі зубів.

Пепсин  – білий або жовтуватий порошок, солодкий на смак, зі слабким специфічним запахом. Це протеолітичний препарат шлункового соку.Одержують його із слизової оболонки шлунка свиней.

Пепсин у шлунку розщеплює білки (протеолітична дія) до пептидів, частково до амінокислот (при рН 1,4-2,5). При підвищенні рН протеолітична активність пепсину зменшується, а при рН понад 4 припиняється. У дванадцятипалій кишці під впливом ферментів підшлункової залози пепсин руйнується.

Пепсин призначають хворим усередину по 0,2-0,4 г на прийом перед або під час їди в порошках або мікстурі (у комбінації з кислотою хлороводневою розведеною). Існують комбінації пепсину з цією кислотою в таблетках, наприклад, ацидин-пепсин.

Натуральний шлунковий сік  – найкращий препарат замісної терапії при недостатності шлункових залоз. Діючими агентами є хлороводнева кислота, пепсин та інші ферменти шлунка. Одержують його від тварин (собак, коней) методом уявного харчування, розробленого І.П.Павловим. Призначається всередину по 1-2 столові ложки  на пів склянки води під час їди невеликими ковтками. Застосувати його у фазі загострення гастриту, особливо при наявності ерозій у слизовій оболонці шлунка, протипоказано. Натуральний шлунковий сік, як і кислота хлороводнева розбавлена і таблетовані препарати (ацидин-пепсин, бетацид, пепсидил та ін.), призначається тільки після затихання гострих явищ запалення слизової оболонки шлунка.

Багатобічну фармакологічну дію на функцію шлунку проявляють препарати, які отримують з листя подорожника великого (FoliumPlontaginismajor) – інфуз (1:20), сік подорожника (Succusplantaginis), плантаглюцид (Plantaglucsdum). Вони збуджують рецептори слизової оболонки рота і язика, тому підвищують апетит, стимулюють секрецію шлункових залоз, проявляють спазмалітичну і протизаплідну дію. Тому використовуються при гіпоацидному  гастриті виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, що супроводжується нормальною чи пониженою кислотністю. Інфуз із листя подорожника призначається по 1 столовій ложці 3-4 рази за 15-30 хв до їди, сік подорожника – також по 1 столовій ложці – перед їдою, а плантацид – по ? – 1 чайній ложці гранул (0,5-1 г) в ? стакана теплої води 2-3 рази на день протягом 3-4 тижнів.

Протипоказання: гіперацидні форми гастрита і виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки.

При низькій кислотності шлункового соку використовуються також препарати  з – трави золототисячника малого, квіток бузини чорної, ромашки лікарської тощо.

Засоби, що пригнічують секрецію залоз шлунка

Препарати, які пригнічують секрецію залоз шлунка, мають велике значення в лікуванні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, гіперацидного гастриту тощо. Зараз доведено, що загоювання виразок відбувається у тих випадках, коли вдається підтримувати рівень інтрагастрального рН >3,0.

В наш час арсенал лікарських препаратів, по-справжньому ефективних при лікуванні загострень виразкової хвороби, складається з 4-х основних груп,  здатних підвищувати рН шлункового вмісту до цього рівня. До них належать селективні холінолітики (гастроцепін), Н₂-блокатори (ранітидин), блокатори Н⁺, К⁺– АТФази (омепразол), антацидні засоби. Важливою складовою противиразкового лікування стала також антихелікобактеріальна терапія – призначення препаратів, які можуть вплинути на причинний мікроорганізм – Helicobacter pylory. До таких засобів належать метронідазол, амоксицилін, тетрациклін, кларитроміцин, колоїдні препарати вісмуту. Перед призначення цих препаратів є обов’язковим бактеріологічне підтвердження наявності збудника у слизовій оболонці шлунка.

Пірензепін (гастроцепін) – синтетична трициклічна сполука, похідне бензодіазепіну. Є селективним блокатором М₁-холінорецепторів ентерохромафіноподібних клітин і парасимпатичних вузлів шлунка. Завдяки цьому препарат пригнічує базальну і викликану різними специфічними подразниками секрецію хлороводневої кислоти і пепсиногену. Крім того, пірензепін гальмує вивільнення гастрину при харчовому подразненні, а також проявляє гастропротективну дію, тобто підвищує стійкість слизової оболонки шлунка до пошкодження. Пригнічує секрецію слинних залоз.

Застосовується пірензепін для лікування виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, гіперацидних гастритів. Призначають всередину по 0,05 г зранку і ввечері за 30 хв до їди, протягом 4-8 тижнів. При тяжкому перебігу виразкової хвороби його вводять внутрішньовенно або в м’яз, готуючи розчин ex tempore. Зрідка при застосуванні препарату спостерігаються сухість у роті, порушення бачення близьких предметів. З обережністю його призначають при глаукомі, при гіпертрофії простати. Протипоказаний уперші 3 міс вагітності.

Важливу роль у фармакотерапії виразкової хвороби шлунка і двадцятипалої кишки, як і інших захворювань, які супроводжуються гіперсекрецією хлороводневої кислоти, відіграють блокатори Н₂-гістамінорецепторів – ранітидин, циметидин, фамотидин і нізатидин. Ці препарати навіть після одноразового прийому пригнічують секрецію НСІ шлункового соку,  стимульовану прийомом їжі, як і нічну секрецію. У зв’язку з цим при тривалому застосуванні вони прискорюють загоєння шлункових і дуоденальних виразок, попереджують їх рецидиви. При наявності рефрактерних форм виразок необхідно терпеливо відбирати антагоністи Н₂-гістамінорецепторів, їх дози, шляхи введення. Слід комбінувати з антацидними препаратами, а при наявності збудника Helicobarсtеr pylori – з відповідними анбактеріальними засобами (метронідазолом, антибіотиками) і препаратами вісмута.

Циметидин – перший клінічно цінний блокатор Н₂-рецепторів гістаміна. При пероральному прийомі швидко всмоктується у верхніх відділах тонкої кишки. Його Т? не перевищує 2 год. Значна частина (біля 60%) екскретується з сечею, решта – у вигляді метаболітів.

Препарат пригнічує секрецію шлункових залоз, стимульовану не тільки гістаміном, але й інсуліном, кофеїном, холіноміметиками, причому в будь-яку її фазу – базальну, нічну чи стимульовану їжею. При цьому зменшується як об’єм секрету, так і концентрація Н⁺. Концентрація пепсину в шлунковому соці не змінюється, але через зменшення об’єму соку загальна кількість його падає. Евакуація вмісту шлунка не порушується.

Застосовується ціметидин, перш за все для лікування виразки дванадцятипалої кишки, доброякісної виразки шлунка, виразки анастомозу і рефлекс-езофагіту. Використовується також для профілактики стресових виразок у тяжкохворих або при опіках. Призначають його по 0,4-0,6 г 2 раза на день або 0,8 г на ніч протягом не менше 4 тижнів.

В процесі тривалого лікування ціметидином можуть виникати головні болі, запаморочення, діарея або закрепи. Так як йому властива антиандрогенна дія, то у чоловіків може понизитися сексуальна функція, розвинутись гінекомастія. Через пригнічення мікросомального окислення препарата – може збільшувати активність і токсичність неодикумарину, теофіліну, сибазону, дифеніну, анаприліну та ін. Ці негативні явища обмежують приміння циметидину

Ранітидин (зантак) відрізняється значною блокуючою активністю на Н₂ – гістамінові рецептори, при порівняльно невисокій токсичності. Застосовується при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки у фазі загострення, симптоматичних виразках гастроезофагальній хворобі і для,  профілактики уражень верхніх відділів ШКТ, визваних стресом тощо. При виразковій хворобі шлунка він ефективний навіть тоді, коли інші препарати неефективні або протипоказані. Призначають його всередину по 0,15 г зранку і ввечері або 0,3 г перед сном протягом 4-8 тижнів. Інколи вводять у вену по 2 мл 2,5 % розчину через кожні 4-6 год. Для попередження рецидиву захворювання препарат призначають щоденно ввечері по 0,15 г. У перші дні лікування, особливо при тяжкому перебігу виразкової хвороби, його доцільно поєднувати з антацидними препаратами. При лікуванні ранітидином можлива поява головного болю, запаморочення, втоми, шкірної висипки, тромбоцитопенії, іноді короткотривалих мозкових розладів. У таких випадках дозу його необхідно зменшити, а при появі ознак анемії – комбінувати з препаратами заліза. Ранітидин протипоказаний при вагітності і в період годування грудьми, підвищеній чутливості до нього.

Фамотидин (квамател) – антагоніст Н₂– рецепторів гістаміну ІІІ покоління. У значній мірі пригнічує продукцію РСІ шлунковими залозами, причому не тільки базальну, але й стимульовану гістаміном, гастрином чи ацетилхоліном. При цьому зменшується також активність пепсину.

Препарат використовується для лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, на симптоматичну язву, ерозивний і рефлюкс-езофазіт, синдром Золлінгера-Еллісона. Призначають його по 0,04 г на день (або по 0,02 г двічі на добу), а для профілактики рецедивів – по 0,02 г одноразово. При тяжкому перебігу захворювання фамотідин уводять внутрішньовенно по 0,02 г. Один раз на день, навіть через кожні 12 год.

Побічна дія: інколи – діурея, закреп, сухість у роті, відсутність апетиту, головний біль тощо.

Значним досягненням в справі пошуку нових противиразкових засобів є створення препаратів, які здатні пригнічувати функцію протонної помпи (Н⁺, К⁺ -АТФази) парієтальних клітин шлунка, зокрема омепразолу (лосеку, пептикуму).

Омепразол у нейтральному середовищі шлунка неактивний, але в кислому середовищі канальців парієтальних клітин перетворюється в активний метаболіт сульфенамід. Цей метаболіт незворотньо і дуже швидко блокує мембранну Н⁺, К⁺,-АТФазу цих клітин шлунка, тим самим пригнічує базальну, як і визвану будь-яким чинником секрецію хлороводневої кислоти. При цьому зменшується об’єм шлункового соку, пригнічується виділення пепсиногену. Він проявляє також гастропротекторну дію. Всі ці властивості дають право вважати омепразол одним із найефективніших противиразкових засобів, при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, виразковому пептичному езофагіті, синдромі Золлінгера-Еллісона. Омепразол ефективно попереджує рецидиви виразкової хвороби. Призначають його по 0,02-0,06 г одноразово на добу ввечері, а для профілактики – 3 рази на тиждень в цій же дозі.

У деяких хворих у процесі лікування можуть з’явитись побічні реакції – діарея, нудота, кишкові кольки, слабкість, головний біль та ін.

М-холінолітики (головним чином атропін) також пригнічують секрецію шлункових залоз (стор.) Використовують їх переважно в комбінації з антагоністами Н₂-гістамінорецепторів, особливо у хворих з рефрактерними формами виразок, або у хворих з нічними болями.

Антацидні засоби

Ще в далекому минулому люди звернули увагу на порошки з подрібнених коралів і вапняку як на засоби, які при пероральному прийомі здатні усувати печію і болі в ділянці шлунка. Наукове вивчення цих засобів почалось після встановлення французьким фізіологом Клодом Бернаром  ролі хлороводневої кислоти шлункового соку в травленні ще у ХІХ столітті, а на початку ХХ століття – і у виникненні пептичних виразок. Вже перші дослідження показали наявність у таких засобів властивостей нейтралізувати хлорводневу кислоту шлункового соку і сприяти заживленню виразок. Тому вони отримали назву антацидних.

Пошуки і вивчення ефективних антацидних засобів, як і застосування їх в гастроентерології, сприяли появі нових поколінь препаратів, здатних гальмувати секрецію хлорводневої кислоти шлунковими залозами. Серед них, перш за все, це специфічні і неспецифічні блокатори мускаринових рецепторів, гістамінових Н₂-рецепторів, інгбітори протонової помпи тощо.  Ці засоби, через їх високу ефективність, почали витісняти антациди з клінічного використання. Цьому сприяло також вияснення ролі Helicobacter pylori в патогенезі виразкової хвороби. Але, не дивлячись на це, антациди до сих пір широко використовуються в медицині як препарати, які відрізняються низькою вартістю, загальною доступністю, швидкою дією, низькою токсичністю. Виявлення нових властивостей сприяли розширенню показань до застосування, як і створеню нових антацидів.

Першими антацидними засобами, які упродовж багатьох десятиліть використовувались, як індивідуальні лікарські засоби, стали натрію гідрокарбонат, кальцію карбонат осаджений, магнію окись, алюмінію гідроксид тощо. Їх класифікували по швидкості нейтралізації хлороводневої кислоти і всмоктуваності в шлунку, зокрема на дві групи: системної (всмоктувальної) і несистемної (невсмоктувальної) дії. В наш час ця класифікація втратила своє значення, бо з лікувальною метою тепер використовуються переважно препарати несистемної дії, зокрема препарати магнію і алюмінію. Засоби же системної дії (натрію гідрокарбонат, кальцію карбонат осаджений) використовуються лише в обіході при печії і голодних болях як середники першої допомоги.

Порівняльна характеристика деяких антацидних препаратів представлена в таблиці.

Порівняльна характеристика антацидних засобів

Назва препарату	Позитивні якості	Негативні сторони дії
Натрію гідрокарбонат	Ефект розвивається швидко.	Коротка тривалість дії. Утворення СО2. Поява повторного виділення шлункового соку з високим вмістом пепсину. Розвиток системного алкалозу. Затримка іонів натрію і води (набряки).
Кальцію карбонат осаджений	Ефект розвивається швидко.	Нейтралізуюча дія триває недовго. Його продукт (СО2) може викликати хвилю гіперсекреції шлункових залоз. При тривалому прийомі виникає закреп.
Магнію окись	Утворються СО2. Наявність послаблюючої дії. Значна тривалість ефекту.	Дія розвивається повільно.
Алюмінію гідроксид	Не утворюєтья СО2. Тривалий ефект. Адсо-рбуюча та в’яжуча дія.	Повільний розвиток ефекту. Закріплююча дія. При тривалому використанні настає виснаження запасів фосфору в організмі
Маалокс	Висока нейтралізуюча здатність. Гастропротек-торний ефект. Не викликає закрепів.	При тривалому використанні можливе виснаження запасів фосфору в організмі.

Натрію гідрокарбонат  – найбільш швидкодіючий антацидний препарат. При взаємодії з хлороводневою кислотою шлункового соку (NaHCO₃ + Hcl  NaCl  + CO₂ + H₂O) утворюється вуглекислота (CO₂). Накопичуючись в шлунку у хворих на виразкову хворобу вона може сприяти перфорації його стінки (за наявності виразки). Крім того, подразнюючи слизову оболонку цього органу вуглекислота призводить до вторинної гіперсекреції, що змушує хворих повторювати прийом антацидних засобів. Поряд з цим, натрію гідрокарбонат, вільно резорбуючись в ШКТ, може сприяти розвитку алкалозу. В такій ситуації хворі втрачають апетит, з’являється нудота, блювання, біль у животі, неспокій, головний біль тощо. Необхідна негайна відміна цього засобу.

Як антацидний препарат натрію гідрокарбонат призначають усередину по 0,5-1,0 г декілька разів на день.

Кальцію карбонат осаджений — антацидний і адсорбуючий засіб. Реагує з кислотою хлороводневою з утворенням вуглекислоти (СаСО₃ +2НСІ 
СаСІ₂ + СО₂ + Н₂О). Як і натрію гідрокарбонат, може стимулювати секрецію шлункових залоз. При тривалому прийомі викликає закреп. Призначають всередину по 0,25-1 г на прийом. Тепер застосовується рідко. Дія неабсорбуючих антацидів, тобто магнію окису і алюмінію гідрокису, настає повільніше, але вона триваліша.

Магнію оксид – нерозчинний у воді, але добре розчинний у кислоті хлорводневій розбавленій дрібний порошок. На відміну від попередніх препаратів, нейтралізація ним НСІ шлункового соку не супроводжується виділенням вуглекислоти (MgO + 2НСl  MgCl₂ + H₂O), тому не виникає вторинна гіперсекреція шлункового соку, як і алкалоз. Хлорид магнію (MgCl₂), що утворюється при цьому в кишках, проявляє послаблюючу дію. У кишках він всмоктується в невеликій кількості, але в разі недостатності нирок можлива гіпермагніємія.

Як антацидний засіб магнію окись призначають по 0,25-1 г через 1 і 3 години після їди, як послаблюючий препарат – по 3-5 г.

Алюмінію гідроксид – адсорбуючий, обволікаючий і антацидний засіб. Один грам його нейтралізує 250 мл 0,1 н. розчину хлороводневої кислоти
[Al(OH)₃ + 3 HCl  AlCl₃ + 3H₂O]. Утворений у процесі цієї реакції алюмінію хлорид в кишках перетворюється в нерозчинний і невсмоктувальний алюмінію фосфат, який має в’яжучі властивості, тому може викликати закреп.

Під впливом алюмінію гідроксиду рН шлункового соку поступово зростає до 3,5-4,5 і залишається на цьому рівні декілька годин. При цьому в значній мірі пригнічується протеолітична активність шлункового соку.

Призначають перорально у вигляді 4 % суспензії у воді по 1-2 чайній ложці 4-6 разів на день після їди. Може виникнути диспепсія, закреп. Протипоказаний при нирковій недостатності.

Магнію окись і алюмінію гідроксид доцільно використовувати в поєднанні, так як при такій умові їх антацидний ефект сумується, а побічна дія з боку кишечника може не проявлятись. Існують також комбіновані препарати, до складу яких входять ці антациди, зокрема анацид і маалокс.

Анцид — суспензія, яка містить 2 % оксиду магнію і гель гідроксиду алюмінію (3,8 %) у флаконах по 240 мл. Проявляє антацидну, адсорбуючу і обволікаючу дію. Дозу підбирають індивідуально з урахуванням захворювання і стану, хворого. Зокрема при болях і печії призначають по 1-2 мензурці на прийом, при тривалому застосуванні – 6-8 разів на день в інтервалах між прийманнями їжі (4-6 тижнів) тощо. У літніх хворих, які тривалий час приймають анацид у великих дозах (більше 200 мл на добу), може розвинутись гіпофосфатемія, гіперкальціурія і остеомаляція, у молодому віці – нефрокальциноз і порушення функції нирок.

Маалокс – також комбінований антацидний засіб алюмінію і магнію. Таблетки містять по 0,4 г цих засобів, а 100 мл суспензії – 349 г гідроксиду алюмінію і 3,99 г окису магнію. Співвідношення цих антацидів може бути іншим. Кислотонейтралізуюча активність 1 таблетки маалокса складає 18,5 мекв хлороводневої кислоти, а 15 мл суспензії – 40,5 мекв НСІ. Проявляє також адсорбуючу і обволікальну дію, тому, як і анацид, понижує абсорбцію в ШКТ багатьох лікарських засобів (тетрациклінів, фосфорвмісних препаратів, індометацину, кислоти ацетилсаліцилової, фосфорвмісних препаратів, індометацину, кислоти ацетилсаліцилової, Н₂-гістаміноблокаторів, -адреноблокаторів, аміназину, ізоніазиду, дифеніну тощо). Тому маалокс слід приймати за 2 год до або через 2 год після прийому цих засобів.

Маалокс приймають звичайно через 1-1,5 год після їди або при появі болю: по 1-2 таблетки, або по 1 столовій ложці на прийом. Таблетки слід розжовувати або тримати в роті до повного всмоктування, а суспензію старано взбовтувати.

Останнім поколінням магній- і алюмінійвмісних анацидів є колоїдні препарати, до складу яких входять фосфат алюмінію – АlPO₄. H₂O, гідрооксид алюмінію – Аl (OН)₃H₂O, бінарний магній-алюмінієвий гідрооксид – Mg₃ [Al(OH)₆]_2,    чи трисилікат магнію – 2MgO. 3SiO₂. NH2O. Це нерозчинні буферні сполуки. Вони понижують кислотність шлункового соку, на поверхні слизової оболонки шлунка утворюють обволікальний захисний шар, адсорбують іони водню й іншф ендогенні і екзогенні токсичні речовини, ферменти, бактерії, віруси і гази. Стимулюють біосинтез і секрецію цитозахисних простагландинів (ПгЕ₂ і ПгІ₂) і простациклінів сприяють активації аскорбінової кислоти, як сильного антиоксидаліта зв’язують біореактивність форми кисгю, взаємодіюють з епідермальним фактором росту, що активує заживлення дефектів слизової оболонки шлунка тощо. У таких препаратів побічні реакції мінімальні.

Колоїдний фосфат алюміній (AlPO₄. nH₂O) повільно взаємодіє з НСІ з утворенням нерозчинного у воді хлориду алюмінію і фосфорної кислоти. В тонкій кишці відновлюється, тому фосфати не втрачаються. Тривала дія фосфата алюмінію обумовлена його невисокою розчинністю у воді і незначною резорбцією. Тому ймовірність системних негативних ефектів мінімальна.

Колоїдна гідрокис алюмінію {Al(OН)₃. nH₂O}  також нерозчинна у воді. Вона, покриваючи слизову оболонку шлунка і кишок тонким шаром, запобігає їх від пошкоджень. Хлороводневу кислоту частково зв’язує, частково адсорбує. При цьому рН шлункового соку підтримується на рівні H₂O, уповільньється синтез пепсину, що зменшує ризик пошкодження слизових оболонок. Стимулює секрецію шлунку.

Бінарна гідроокис магнію – алюмінієва – Mg₃[Al(OH)₂]_2. У шлунку розщеплюється до оксидів (MgО і Al₂О₃), з яких утворюються гідроксиди Al(OH)₃  і Mg (ОH)₂ зростає, дія проявляється швидше. В кишечнику алюміній зв’язується з фосфатними іонами в нерозчинний фосфат алюмінію, про що вже вказувалось.

Із трипсилікату магнію (2MgO. 3SiO₂. H₂O) при наявності у шлунку Н+, вивільняється кремнієва кислота у вигляді гелю, який має адсорбуючі і обволікальні властивості.

Механізм терапевтичної дії антацидних засобів обумовлений не тільки нейтралізацією хлороводневої кислоти шлункового соку. Вони зменшують також активність пепсину, причому не тільки завдяки підвищенню рН соку, але й шляхом прямого зв’язування ферменту. Антациди здатні зв’язувати також жовчні кислоти і лізолецитим, чим забезпечують заживлення рефлюксного антрального гастриту і виразок анастомозів після резекції шлунка з наявністю рефлюкса жовчі. Вони сприяють також виділенню епідермального фактора росту – активного стимулятора регенерації епітелію. Цей фактор необхідний для заживлення пептичних виразок. Крім того, антацидні засоби здатні пригнічувати життєдіяльність Helicobacter pylori і зв’язувати токсичні продукти цього збудника, особлво алюмінійвмістні. Ці ж антациди, стимулюючи біосинтез простагландинів, тим самим підвищують гепатопротекторні властивості слизової оболонки шлунка. Вони стимулюють секрецію якісного (тобто багатого сульфгідрильними компонентами) слизу в шлунку; як і біосинтез нітратів – сполук, які забезпечують високу мікроциркуляцію в слизовій оболонці шлунка.

На Україні вже давно використовується болгарський гельвмімний препарат альмагель.

Альмагель – комбінований препарат, до складу якого входить гель алюмінію гідроксиду, магнію окись і Д-сорбіт. Це в’язка, білого кольору рідина, злегка в’яжучого смаку. До складу препарату альмагель-А, крім цього, входить анестезин. За рахунок алюмінію гідроксиду і магнію окисі проявляється антацидна, адсорбуюча і обволікаюча дія. Д-сорбіт сприяє виділенню жовчі і послабленню кишок. Тому альмагель призначають при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, гострих і хронічних гіперацидних гастритах, езофагіті та інших захворюваннях травного каналу, які супроводжуються гіперацидним станом. Альмагель-А застосовують тоді, коли ці захворювання супроводжуються нудотою, блюванням, болем.

Альмагель призначають всередину по 1-2 чайні ложки 4 рази на день (ранком, в обід і ввечері за півгодини до їди і перед сном) щоденно протягом 3-4 тижнів. Цей препарат не треба запивати ніякою рідиною, як і приймати її протягом найближчих 30 хв.

В гастроентерологічній практиці антацидні засоби використовуються досить часто. Показання до їх застосування представленні на таблиці.

Показання до застосування антацидних засобів в медичній практиці.

1. Суб’єктивні скарги хворих на печію чи голодні болі.

2. Клінічно підтверджений рефлюкс-езофагіт і жовчна грижа справохідного отвору діафрагми.

3. Диспепсія шлункового походження.

4. Рефлюксний антральний гастрит.

5. Виразкова хвороба шлунка для лікування і профілактики рецидивів.

6. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (для лікування і профілактики).

7. Тривале лікування нестероїдними протизапальними засобами (для профілактики уражень слизової оболонки шлунка).

8. Стресорні виразки (для профілактики).

При цих захворюваннях особливо активні алюмінійвмісні антацидні препарати. Тривалість прийому їх визначається характером захворювання. Так, при наявності скарг на печію досить приняти одну, рідше дві дози препарати, при рефлюксному езофагіті антациди приймають тривалим курсом, при шлунковій диспепсії призначають на 2-3 дніі. Алюміній-вмісні антациди, через наявність гастропротективних властивостей, приймаються хворими так довго, як і нестероїдні протизапальні засоби, нерідко місяцями – роками. В таких випадках вони ефективніші блокатори Н₂-гістамінових рецепторів.

Протипоказано примінення антацидних засобів при значному порушенні функції нирок і при вагітності.

При захворюваннях шлунка, що супроводжуються високою кислотністю шлункового соку, використовуються також препарати із рослин – чистотілу звичайного, деревію звичайного, ромашки лікарської, звіробою звичайного тощо. Такі препарати при тривалому лікуванні сприяють пониженню кислотності шлункового соку, як і зникненню суб’єктивних проявів гіперацидного стану.

Гастропротектори

У комплексній фармакотерапії виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки важливе значення надається гастропротекторам (цитопротекторам). Це лікарські засоби, які захищають слизову оболонку шлунка від пошкоджуючого впливу хімічних і фізичних факторів (кислот, лугів, ферментів, грубих харчових продуктів тощо). Одні з них створюють механічний захист слизовій оболонці (сукралфат, де-нол, інші підвищують захисну функцію натурального слизового бар’єра і стійкість слизової оболонки (карбоноксолон, мізопростол). В результаті такої дії нормалізується структура і функція слизової оболонки, забезпечується високий рівень мікроциркуляції в ній, створюються сприятливі умови для репарації пошкоджень шлунка.

Сукралфат – в’язкий жовто-білий гель, до складу якого входить сульфатований сахарид сукрози і поліалюмінієвий оксид. У кислому середовищі шлункового соку (при рН<4) настає його полімеризація у вигляді клейкої речовини, яка покриває слизову оболонку шлунка, особливо виразкову поверхню, бо вибірково зв’язується з некротичними тканинами. Зв’язує і інактивує пепсин і жовчні солі. Стимулює також синтез захисних простагландинів у слизовій оболонці. В’язкість і клейкість сукралфату зберігається і в дванадцятипалій кишці.

Сукралфат рекомендується для лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, а також на гострий гастрит. Його ефективність відповідає ефективності блокаторів Н₂-гістамінорецепторів, але ремісії після рубцювання виразок більш тривалі. Препарат використовується також для профілактики рецидивів цих захворювань.

Гастропротекторна дія препарату після прийому продовжується біля 6 год, тому вживають його по 1 г 4 рази на день за 1 год до прийому їжі (останній прийом перед сном). Враховуючи те, що дія сукралфату починає проявлятись в кислому середовищі, його не слід поєднувати з антацидами і блокаторами Н₂-гістамінорецепторів. У ШКТ не всмоктується, тому резорбтивну дію не проявляє. Побічні ефекти – закрепи і сухість в роті.

Де-нол – колоїдний субцитрат вісмута. Препарат під впливом НСІ шлункового соку випадає в осадок білого кольору. Він характеризується високою спорідненністю до глікопротеїнів слизової оболонки, особливо до некротичних тканин виразкової поверхні. Через це виразка покривається захисним шаром полімерглікопротеїнового комплексу. Цей препарат захищає слизову оболонку шлунка від дії НСІ і пепсину, можливо гальмує його активність,  стимулює утворення слизу і синтез простагландинів. По терапевтичній ефективності хелатоутворюючі сполуки вісмута еквівалентні блокаторам Н₂-гістамінорецепторів. Крім того, він негативно впливає на Helicobacter pilori, тому використовується у комбінації з хіміотерапевтичними засобами, наприклад, з тетрацикліном і метронідазолом, для лікування тих виразок шлунка, бактеріальна етіологія яких встановлена. Призначається по 1-2 таблетці за 30-60 хв до прийому їжі і по 1-2 таблетці перед сном протягом 1-2 місяців.

У процесі лікування може появитись нудота, блювота, кал набуває чорного кольору. Не слід застосовувати при тяжких захворюваннях нирок.

Карбеноксолон-натрій – синтетичне похідне гліциризинової кислоти, яку отримують із коренів солодки (Glycyrrhiza). Під його впливом збільшується секреція в’язкого слизу, який рясно покриває слизову оболонку щільним захисним бар’єром. Понижує дифузію іонів з просвіту шлунка в слизову оболонку, особливо в присутності жовчі, яка стимулює цей процес. Препарат збільшує тривалість життя клітин цієї оболонки. Він пригнічує також активність ферментів, які інактивують простагландини і пепсиноген, гальмує перетворення його в пепсин. Всі ці прояви фармакодинаміки цього препарата – результат прямого впливу на слизову оболонку шлунка.

Карбеноксолон всмоктується в шлунку. Біля 90 % його зв’язується з білками плазми. Виділяючись з жовччю в кишку створює печінково-кишкову рециркуляцію. Із організму виділяється через кишечник.

Препарат особливо ефективний при виразковій хворобі шлунка, в меншій мірі – дванадцятипалої кишки.

Має мінералокортикоїдні властивості: викликає затримку Na⁺ і води, набряки, гіпертензію, гіпокаліємію. Ці побічні ефекти попереджуються і усуваються сечогінними засобами. Причому тиазидові діуретики не впливають на гастропротекторний ефект, тоді як спіронолактон зменшує його.

Гастропротекторну дію проявляють також простагландини Е₂ і І₂, які синтезуються у слизовій оболонці шлунка. Вони впливають безпосередньо на її епітелій, підвищуючи опірність до дії пошкоджуючих факторів, чим обгрунтовано використання при виразковій хворобі.

Цитопротекторна дія простагландинів зумовлена їх участю в різноманітних регуляторних механізмах секреторної діяльності шлункових залоз. Це, зокрема проявляється  стимуляцією секреції слизу і гідрокарбонатів, але гальмуванням секреції хлороводневої кислоти. Вони підвищують кровообіг у стінці шлунка. Це дуже важливо, бо підтримка ефективного кровотоку забезпечує доставку не тільки кисню і поживних речовин, але й сприяє видаленню іонів водню, які вільно проникають з порожнини шлунка у пошкоджену або ішимізовану ділянку його слизової оболонки. Крім того, простагландини попереджують дифузію іонів водню з шлунка у тканини, спровоковану кислотою ацетилсаліциловою, етанолом чи солями жовчних кислот. Вони сприяють також відновленню цілісності пошкодженого епітелію слизової оболонки.

Представником цього класу гастропротекторів є мізопростол – метильований аналог простагландину Е₁. Він виявився ефективним у профілактиці виразкового пошкодження слизової оболонки шлунка нестероїдними протизапальними засобами, а також у лікуванні виразки шлунка у тих хворих, в яких блокатори Н₂-гістамінорецепторів були неефективними. Призначається перорально по 1 таблетці (0,0002 г) 2-3 рази на день. Препарат нерідко викликає пронос.

До гастропротекторів (репарантів) відносяться також препарати кислоти нікотинової (нікотинамід, нікошпан, компламін), метилурацил, оксиферроскорбон натрія, солкосерил та ін. Вони покращують трофіку слизової оболонки шлунка, бо сприяють мікроциркуляції, синтезу білка, активності репаративних процесів.

Рекомендовані джерела інформації:

А – Основні:

1.            Матеріали лекцій.

2.            Фармакотерапія: підручник для студентів фарм. факультетів / Під ред. О. В. Крайдашенка, І. Г. Купновицької, І. М. Кліща, В. Г. Лизогуба. – Вінниця: Нова книга, 2010. – 644 с.

3.            Клінічна фармакологія: підр. для студ. ВНЗ: В 2 т. / За ред. І. А. Зупанця, С. В. Налетова, А. П. Вікторова. – Харків: Вид-во НФаУ: Золоті сторінки, 2007. – Т. 1. – 348 с.

4.            Клінічна фармакологія: підр. для студ. ВНЗ: В 2 т. / За ред. І. А. Зупанця, С. В. Налетова, А. П. Вікторова. – Харків: Вид-во НФаУ: Золоті сторінки, 2007. – Т. 2. – 312 с.

5.            Клінічна фармація (фармацевтична опіка): підр. для студ. ВНЗ: В 2 т. / За ред. В. П. Черних, І. А. Зупанця. – Харків: Вид-во НФаУ: Золоті сторінки, 2011. – 704 с.

6.            Лекции по фармакотерапии / Под ред. Б. А. Самуры. – Х.: Золоті сторінки, 2005. – 364 с.

7.            Компендиум 2012 – лекарственные средства / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова. – К.: Морион, 2010. – 2240 с.

8.            ОТС^тм: ответственные самолечение / Под ред. И. А. Зупанца, И. С. Чекмана. – К.: «Фармацевт Практик», 2010. – 208 с.

9.            Загальна фармакокінетика / За ред. Б. А. Самури. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2009. – 374 с.

10.        Швец И.И., Скрыпник И.Н. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной системы в практике терапевта / Учебное пособие. – Киев, 2008. – 645с.

11.        Основи внутрішньої медицини. Пропедевтика внутрішніх хвороб / За редакцією проф. О.Г. Яворського. – К.: Здоров’я, 2008. – 500 с.

12.        Основи клінічної медицини / За редакцією М.І. Шведа. Підручник. – Тернопіль: Видавництво ТДМУ, 2008. – 796 с.

13.        Невідкладні стани у практиці терапевта і сімейного лікаря / За заг. редакцією проф. А.В. Єпішина. – Тернопіль: Видавництво ТДМУ. – 2008. – 380 с.

14.        Гастроентерологія / Харченко Н.В., Бобак О.Я. – К.: Здоров’я. – 2007. – 720 с.

  В – Додаткові:

1.            Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фарма­кология и фармакотерапия. – М.: Универсум, 2008. – 532 с.

2.            Клінічна фармакологія / Латогуз I.K., Мала Л.Т., Циганенко А.Я. та ін. – X.: Основа, 2007. – Т. 1. – 526 с.; Т.2. – 704 с

3.            Кукес В.Г. Клиническая фармакология. – Москва: ГЭОТАР Медицина, 2007.-528 с.

4.           Машковский М.Д. Лекарственные средства – X.: Торсинг. 2009. – T.1. – 560 с.: Т.2. – 592 с.

5. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими /За ред. А.В. Єпішина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2008. – 768 с.