Клінічна фармація в гепатології. Симптоми і синдроми при захворюваннях гепатобіліарної системи. Гепатити, холецистити. Клінічна фармакологія ЛП, які використовуються для лікування хронічних гепатитів
Основні клінічні синдроми.
Синдром жовтяниці.Жовтяниця (icterus) – клініко-біохімічний синдром, який розвивається внаслідок накопичення в крові надлишкової кількості білірубіну та проявляється пожовтінням шкіри, слизових оболонок та склер, змінами кольору сечі та калу, в деяких випадках – свербінням шкіри, геморагічними кровотечами, а також змінами деяких біохімічних констант крові.
Пожовтіння шкіри та слизових з’являється при концентрації білірубіну в крові більше 35 мкмоль/л, може виникати швидко, на протязі 1-2 днів, досягаючи значного ступеня інтенсивності або поступово і бути нерізко вираженим (субіктеричність).
Важливою діагностичною ознакою жовтяниці є зміни забарвлення сечі, яка набуває темно-жовтого кольору (подібного до пива) та калу, який в одних випадках стає світлішим, або зовсім знебарвлюється, а в інших набуває насиченого темно-коричневого кольору. Сироватка крові набуває жовтого кольору, в ній збільшується концентрація білірубіну, жовчних кислот. Жовтяниця виникає при багатьох захворюваннях печінки, жовчних шляхів та системи крові.
Жовтяницю потрібно відрізняти від “несправжньої жовтяниці”, яка спостерігається найчастіше при каротинемії, обумовленій порушенням обміну каротину, наприклад, при діабеті. Жовтий колір шкіри може бути обумовлений прийомом акрихіну, пікринової кислоти, ріванолу і ін. В усіх цих випадках склери не забарвлені, а жовтушність тканин більш всього виражена на долонях і підошвах.
Справжня жовтяниця може розвиватися внаслідок трьох основних причин:
1) надмірного розпаду еритроцитів, рідше – їх незрілих попередників і підвищеної продукції білірубіну (надпечінкова або гемолітична жовтяниця);
2) порушення утилізації клітинами печінки вільного білірубіну і зв’язування його з глюкуроновою кислотою (печінкова або паренхіматозна жовтяниця);
3) перешкоди для виділення білірубіну з жовчею в кишечник і зворотнього всмоктування зв’язаного білірубіну в кров (підпечінкова або механічнажовтяниця).
Надпечінкова (гемолітична) жовтяниця виникає при гемолітичних та В12-дефіцитній анеміях, малярії, затяжному септичному ендокардиті та інших патологічних станах, які зумовлюють надмірне руйнування еритроцитів у клітинах ретикулоендотеліальної системи (селезінка, печінка, кістковий мозок) або в судинному руслі. При цьому надлишкове утворення білірубіну переважає над здатністю печінки до його виведення, що веде до накопичення цієї сполуки в крові та розвитку жовтяниці.
Іншими причинами підвищеного утворення білірубіну можуть бути інфаркти різних органів (частіше легень), значні гематоми (розшаровуюча аневризма аорти та інші). Клінічно при гемолітичній жовтяниці спостерігається лимонно-жовте забарвлення шкіри та слизових, свербіння шкіри не буває. У загальному аналізі крові може виявлятись зменшення кількості еритроцитів та ретикулоцитоз. Знижується осмотична резистентність еритроцитів. У сироватці крові збільшується концентрація вільного (непрямого) білірубіну у 1,5-3 рази (виявляється підвищенням показників непрямої реакції Ван ден Берга). Сеча гіперпігментована за рахунок різкого збільшення в ній рівня уробіліногену (в 5-10 разів). Випорожнення набувають насиченого темного кольору внаслідок значного вмісту в них стеркобіліногену.
Печінкова (паренхіматозна) жовтяниця є однією з ознак інфекційних (вірусний гепатит, лептоспіроз та ін.) і токсичних уражень печінки (отруєння грибами, сполуками фосфору та миш’яку, деякими фармакологічними препаратами), цирозу та інших патологічних станів печінки, зумовлених пошкодженням паренхіми органа. При цьому порушується процес зв’язування білірубіну з глюкуроновою кислотою в гепатоцитах та виділення його в жовч у вигляді білірубінглюкуроніду. Слід відзначити, що печінкова жовтяниця спостерігається і при пігментних гепатозах, які мають спадковий характер, зумовлені порушенням метаболізму білірубіну, але не повязані з ураженням печінки.
Хворі можуть скаржитися на свербіння шкіри (рідше, ніж при підпечінковій жовтяниці), колір шкіри у них шафраново-жовтий з червонуватим відтінком. У сироватці крові вміст загального білірубіну підвищується в 4-10 разів, а інколи і більше за рахунок як непрямого, так і прямого. Зв’язаний або прямий білірубін внаслідок порушення функції гепатоцитів не екскретується в жовчні капіляри, а потрапляє знову у кров; згодом, внаслідок дистрофії, печінкові клітини втрачають здатність зв’язувати його, тому концентрація вільного білірубіну в крові збільшується. Внаслідок того, що прямий білірубін, який потрапляє в кров, є водорозчинним, він проходить через судинні мембрани нирок. Це є причиною його появи в сечі та забарвлення її в темно-жовтий колір. Випорожнення стають світлішими (рідко – знебарвленими) за рахунок зменшення вмісту в них стеркобіліну (гіпохолічний кал).
Підпечінкова (механічна, обтураційна) жовтяниця виникає внаслідок порушення відтоку жовчі по жовчовивідних шляхах. Причиною холестазу можуть бути перекриття просвіту жовчовивідних шляхів або стиснення їх ззовні при таких патологічних станах, як часткова або повна обтурація жовчної протоки каменем або слизом, стиснення ззовні або проростання їх пухлиною (рак голівки підшлункової залози, дуоденального сосочка, лімфосаркома, лімфогранулема), набрякова форма панкреатиту, звуження холедоха (стріктури).
Підвищення внутріпротокового тиску зумовлює дифузію жовчі з жовчних капілярів у гепатоцити, а звідти – в лімфатичні та кровоносні судини або пряме потрапляння її в кровотік через анастомози між жовчними капілярами та лімфатичними щілинами.
Об’єктивно: шкіра та слизові забарвлені в жовтий, а згодом – в зелений і темно-оливковий колір (внаслідок окислення білірубіну в білівердін).
Зміни в біохімічному аналізі крові зумовлені підвищенням рівня прямого білірубіну (його рівень досягає 250-340 мкмоль/л), лужної фосфатази, жовчних кислот (холемія). Останні обумовлюють інтоксикацію організму, яка проявляється у швидкій втомлюваності, зниженні артеріального тиску, загальній слабості, адинамії, подразливості, головному болю, безсонні; подразнення нервових закінчень (виникає свербіння шкіри, яке посилюється вночі), брадикардію (внаслідок підвищення тонусу блукаючого нерва). Сеча стає коричневою з яскраво-жовтою піною (за рахунок білірубіну). Кал гіпохолічний постійно або періодично (при неповній обтурації жовчної протоки каменем). При повному перекритті просвіту жовчовивідних шляхів і відсутності жовчі в кишківнику випорожнення повністю знебарвлені (ахолічні), біло-сірого кольору, не містять стеркобіліну. Відсутність у кишківнику жовчі, яка має бактерицидні властивості та підсилює перистальтику, сприяє виникненню закрепів, метеоризму.
Синдром портальної гіпертензії. Портальна гіпертензія – це підвищення тиску крові в басейні ворітної вени, що клінічно проявляється такими симптомами як розширення портокавальних анастомозів, асцитом, спленомегалією та кровотечами з варикознорозширених колатералей.
Даний синдром виникає внаслідок порушення венозного кровотоку в печінці. Венозний блок може виникати в самій печінці, ворітній або нижній порожнистій венах. Відповідно до цього виділяють такі види портальної гіпертензії:
підпечінкова (порушення притоку крові в печінку по портальній вені);
внутрішньопечінкова;
надпечінкова (в результаті перешкод відтоку крові з печінки в нижню порожнисту вену).
При хронічних захворюваннях печінки портальна гіпертензія виникає на внутрішньопечінковому рівні. Внаслідок процесів регенерації та фіброзу при цирозах єдина синусоїдальна сітка печінки розчленовується сполучнотканинними перетинками на багато ізольованих фрагментів, облітерується частина внутрішньопечінкових розгалужень ворітної вени. Все це веде до збільшення судинного опору в венозній системі цього органа, а, отже, до підвищення тиску у ворітній вені до 400-
Над- та підпечінкова портальна гіпертензія виникає внаслідок блоку кровотоку відповідно через нижню порожнисту або ворітну вени. Цей синдром спостерігається притромбозі даних судин, стискуванні їх ззовні пухлиною, збільшеними лімфовузлами воріт печінки, аневризмою печінкової артерії та інших патологічних станах.
Основні симптоми портальної гіпертензії:
1. Розширення існуючих в нормі анастомозів між басейнами ворітної, нижньої та верхньої порожнистих вен. Існують три групи таких анастомозів: а) в зоні гемороїдальних венозних сплетінь – сполучення нижньої брижової вени з системи v.portae з гемороїдальними венами, які впадають в нижню порожнисту вену; б) сполучення через стравохідне сплетіння лівої шлункової (басейн v.portae) з напівнепарною, що впадає у верхню порожнисту вену; в) в системі навколопупкових вен – анастомоз судин з басейнів верхньої та нижньої порожнистих вен. При портальній гіпертензії розширені вени навколо пупка утворюють венозну сітку, яку називають “головою медузи” (caputmedusae).
2. Підвищення тиску в портальній вені веде до збільшення розмірів селезінки внаслідок погіршення відтоку крові від неї, а також до кровотеч із варикозно розширених вен у місці портокавальних анастомозів, частіше всього з гемороїдальних вен прямої кишки та стравохідного сплетіння в його нижній третині (кровотеча у вигляді кривавого блювання свіжою кров’ю).
3. Порушення відтоку крові від органів черевної порожнини до печінки призводить до транссудації рідини з судинного русла і появи асциту.
При цирозах печінки виникненню асциту сприяє зниження онкотичного тиску плазми крові внаслідок порушення синтезу альбумінів у печінці, затримка натрію та води в результаті підвищеної продукції альдостерону наднирниками і недостатня інактивація його та антидіуретичного гормона печінкою. Тривалий час порушення портального кровообігу можуть компенсуватися за рахунок розвитку і розширення портокавальних анастомозів. Поява асциту є ознакою виснаження цих компенсаторних механізмів.
У хворих на цироз печінки, як правило, спостерігається гіпердинамічний тип порушення кровообігу із зниженням периферичного опору судин і наявністю артеріо-венозних шунтів не лише в печінці, але і в кінцівках, і в легенях. Артеріальний тиск знижений.
Гепатолієнальний синдром. Цей синдром характеризується паралельним збільшенням у розмірах печінки та селезінки при первинному ураженні одного з цих органів, що пояснюється їх багатством ретикулогістіоцитарною тканиною, тісним зв’язком із системою ворітної вени, спільністю іннервації та шляхів лімфовідтоку.
Зустрічається даний синдром при гострих та хронічних ураженнях печінки, патології судин портальної системи та портальній гіпертензії, деяких хворобах обміну речовин, системних захворюваннях крові, хронічних інфекціях та паразитарних інвазіях, хворобах серцево-судинної системи. Виявляється пальпаторно та методом сканування.
Крім гепатоспленомегалії, в періоди загострень може спостерігатися болючість печінки та селезінки при пальпації. Збільшення селезінки в розмірах може супроводжуватися підвищенням її функції (гіперспленізм), що проявляється анемією, лейкопенією та тромбоцитопенією, яка призводить до підвищеної кровоточивості. Ці зміни обумовлені підвищеним руйнуванням клітин крові в селезінці, гальмуванням кістковомозгового кровотворення, продукцією антиеритроцитарних, антилейкоцитарних та антитромбоцитарних аутоантитіл.
Геморагічний синдром. Геморагічний синдром діагностують у випадках носових кровотеч, кровоточивості ясен, появи крововиливів на шкірі. В крові зменшується кількість і функціональна активність тромбоцитів, а також ІI, V, VII чинників зсідання крові.
Холестатичний синдром (синдром холестазу). Обумовлений порушенням формування, утворення і відтоку (або тільки відтоку) жовчі і зязаним з цим скупчнням її компонентів у печінці і крові. Розрізняють внутрішньо- і позапечінковий холестаз. При першому типі порушуються процеси обміну холестерину в гепатоциті, формування жовчі на рівні жовчних ходів, а при другому – порушується відтік нормальної жовчі внаслідок механічних перепон. В резульатті цього білірубін не виділяється з жовчю і надходить в кров, виникає гіпербілірубінемія.
Для нього характерна темна, немов брудна шкіра, сильне її свербіння, яке передує появі жовтяниці. У куточках очей, на долонях, зовнішній поверхні ліктів, колінних суглобах з’являються плоскі утворення жовтого кольору внаслідок гіперхолестеринемії – ксантелазми. Інколи спостерігається підвищення температури тіла, озноб. В крові підвищується рівень кон’югованого білірубіну, холестерину, бета-ліпопротеідів, гама-глютамінтрансферази, лужної фосфатази. Сеча темного кольору, нагадує забарвлення пива, кал може бути світлим.
Гепаторенальний синдром. Про гепаторенальний синдром мова йде тоді, коли поряд з вираженими і анатомічно доведеними захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів виявляються ознаки ураження нирок. Найчастіше він спостерігається при цирозі печінки. Ниркова недостатність виникає внаслідок зниження ниркового кровообігу, зміни канальцевої реабсорбції, клубочкової фільтрації. Погіршуються функції очищення, концентрації, водовиділення та азотовиділення.
Синдром печінкової недостатності. Печінкова недостатність (insuffitientiahepatis) – це порушення функцій печінки, що супроводжуються вираженими розладами гомеостазу та порушенням діяльності внутрішніх органів і особливо ЦНС.
Печінкова недостатність може розвинутися як внаслідок дистрофії та загибелі гепатоцитів, так і при виключенні печінки з венозного кровотоку, коли основна маса токсичних речовин не знешкоджується і транспортується безпосередньо до тканин (цирози, портальна гіпертензія).
Виділяють гостру і хронічну печінкову недостатність.
Розвиток цієї патології відбувається в три стадії: початкова (компенсована), виражена (декомпесована), термінальна (дистрофічна), яка закінчується печінковою комою та смертю хворого.
За патогенезом виділяють: ендогенну або печінково-клітинну недостатність, обумовлену некрозом паренхіми органа; екзогенну – коли токсичні речовини потрапляють відразу в загальний кровотік, не інактивуючись у печінці, та змішану.
Гостра печінкова недостатність виникає при тяжких формах вірусного гепатиту, отруєннях гепатотропними (тобто тими, що мають токсичний вплив в першу чергу на печінку) речовинами: свинцем, хлороформом, сполуками фосфору, миш’яку та іншими, деякими ліками (антибіотики, сульфаніламіди, аміназин та ін.), великими дозами алкоголю, отруйними грибами, що містять такі речовини як аманітотоксин, гельвелову кислоту та мускарин. Крім того, вона може розвинутись при позапечінковому холестазі, захворюваннях ендокринної, серцево-судинної систем, порушенні кровотоку в печінці.
Виникнення гострої печінкової недостатності можуть провокувати: надмірне вживання хворими з ураженою печінкою білка, масивні шлунково-кишкові кровотечі, сильні проноси, одночасне видалення великої кількості асцитичної рідини, тяжкі супутні інфекційні захворювання.
Гостра печінкова недостатність може розвиватися швидко – на протязі годин або діб. Хронічна печінкова недостатність виникає при багатьох хронічних захворюваннях печінки (цироз, пухлини) і розвивається поступово.
Патогенез печінкової недостатності та коми зводиться до важкого самоотруєння організму продуктами власної життєдіяльності, які не можуть інактивуватись печінкою внаслідок зниження її функцій. До цих речовин належать продукти кишкового (бактеріального) розпаду білка, продукти порушеного білкового обміну (особливо аміак і феноли), меркаптан, жирні кислоти та ін. При важких ураженнях печінки накопичення цих продуктів у крові спричинює загальну інтоксикацію, токсичне ураження головного мозку, нервово-психічні порушення. При печінковій недостатності порушується також електролітний обмін, виникає гіпокаліемія, алкалоз.
Клінічна картина печінкової недостатності залежить від стадії протікання. Впочатковій, компенсованій стадії, клінічні симптоми функціональної недостатності печінки відсутні, але спостерігається зниження толерантності організму до алкоголю, інших токсичних впливів. Змінюються показники печінкових навантажувальних проб.
У другій стадії виникають клінічні прояви печінкової недостатності: легка, а згодом більш виражена “немотивована” слабість, підвищена втомлюваність при виконанні звичайної фізичної роботи, болі в животі, диспепсичні прояви (зниження апетиту, неперенесення жирної їжі, метеоризм, бурчання, нестійкий стілець), що виникають внаслідок порушення жовчоутворення та жовчовиділення. Порушенням засвоєння вітамінів пояснюються ознаки полігіповітамінозу (периферичні неврити, хейліти, глоссити, порушення сутінкового зору та ін.). У цій стадії часто спостерігається гарячка, обумовлена як основним захворюванням, так і порушенням інактивації печінкою пірогенних речовин білкової природи. Частими ознаками печінкової недостатності є жовтяниця та білірубінемія за рахунок як прямої так і непрямої його фракцій. Порушення білковосинтетичної функції печінки веде до гіпоальбумінемії, яка проявляється гіпопротеїнемічними набряками і прогресуючим асцитом. Геморагічний синдром нерідко присутній при печінковій недостатності. Він є наслідком порушення синтезу печінкою деяких факторів згортальної системи крові (фібриноген, протромбін, проконвертин), а також зменшенням кількості тромбоцитів внаслідок гіперспленізму.
Недостатня інактивація печінкою естрогенних гормонів при хронічних її захворюваннях веде до появи ендокринних розладів (порушення менструального циклу у жінок, гінекомастії, випадіння волосся у чоловіків, атрофії статевих залоз). Порушенням обміну естрогенів пояснюється поява телеангіектазій (судинних “зірочок”), пальмарної ерітеми. Лабораторні обстеження у другій стадії печінкової недостатності виявляють зниження в крові вмісту речовин, які синтезуються печінкою (альбумін, холестерин, фібриноген та ін.), і підвищення концентрації білірубіну. Методом радіоізотопної гепатографії міченим J131 бенгальським рожевим також можна виявити функціональну недостатність гепатоцитів.
Третя, кінцева стадія печінкової недостатності характеризується ще більш глибокими порушеннями обміну речовин в організмі, дистрофічними змінами не тільки печінки, але і інших органів. З’являються нервово-психічні порушення, передвісники коми: зниження інтелекту, ейфорія, емоційна лабільність, які переходять в депресію, глибоке порушення свідомості, непритомність і кому.
Синдром цитолізу. Він рідко буває ізольованим, частіше поєднується з синдромом печінково-клітинної недостатності. Для нього характерна загальна слабкість, втрата працездатності, сонливість, підвищення температури тіла, жовтяниця, астеноневротичні розлади, “печінковий” запах із рота, кровоточивість ясен, “печінкові” долоні, поява на шкірі судинних “зірочок”, гінекомастія. У крові спостерігається підвищення вмісту прямого білірубіну, зниження рівня альбумінів, протромбіну, холестерину, холінестерази, V та VII чинників зсідання крові. Виявляється також підвищення активності аланінамінотрансферази (АлАТ), гамаглютамілтранспептидази. Вираженим проявом синдромів цитолізу та печінково-клітинної недостатності є печінкова кома.
Печінкова кома (comahepaticum) – виражений ступінь печінкової недостатності, що характеризується розладом функцій ЦНС. Виділяють чотири стадії печінкової коми:
І стадія – продромальна, проявляється змінами поведінки хворого, емоційною лабільністю, відчуттям тривоги, апатії або ейфорії, сповільненням мислення, погіршенням орієнтації хворого в просторі і часі, розладами сну (сонливість вдень та безсоння вночі). Можуть спостерігатись клонічні судоми хворого, руховий неспокій, зниження або виникнення патологічних рефлексів (хапального, смоктального), тремор кінцівок. Відмічається початкове порушення мови, письма, спостерігаються періоди заціпеніння з фіксацією погляду;
ІІ стадія – початкова кома, поглиблюються психічні та неврологічні порушення. Періодично виникають деліріозні стани з корчами та руховим збудженням (хворі намагаються бігти з палати, стають агресивними). Рефлекси знижені або відмічається гіперрефлексія. Свідомість часто спутана, розвивається оглушення. Характерний хлопаючий тремор пальціврук (симптом астетрикса). Часто з’являється гарячка, жовтяниця, “печінковий” запах з рота (солодкуватий запах, пов’язаний з виділенням метилмеркаптану, що утворюється в результаті порушення обміну метіоніну). Спостерігаються ознаки геморагічного діатезу.
ІІІ стадія – сопор, проявляється загально-мозковими неврологічними симптомами (паталогічні рефлекси, ригідність скелетних м’язів, маскоподібність обличчя, гіперрефлексія, виражений тремор). Хворі перебувають у тривалому сні з періодичними пробудженнями. Спостерігається скрипіння зубів, посмикування м’язів. Порушується ритм дихання, з’являється дихання Куссмауля, знижується температура тіла.
IV стадія (кома) – свідомість хворого відсутня, зникає реакція на больові подразники. Яскраво виражені патологічні рефлекси, ригідність м’язів. В термінальній фазі зіниці розширюються, зникає реакція їх на світло, рефлекси згасають, знижується артеріальний тиск, зростає частота дихання, з’являється патологічне дихання типу Куссмауля або Чейн-Стокса. При печінковій комі розміри печінки залишаються збільшеними або зменшуються (“пусте” підребер’я). Лабораторно відмічається помірна анемія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, зниження рівня фібриногену, підвищення вмісту в крові білірубіну, залишкового азоту та аміаку, гіпонатріємія, гіпокаліємія, метаболічний ацидоз. За наявності таких глибоких розладів кома закінчується смертю, хоча іноді можливе і одужання.
Мезенхімально-запальний синдром. А.В.Блюгер при захворюваннях печінки виділяє мезенхімально-запальний синдром (МЗС). Цей синдром є вираженням процесів сенсибілізації клітин імунокомпетентної тканини і активації ретикулогістіоцитарної системи (РГС), які проявляються комплексом характерних клінічних (спленомегалія, полісистемні ураження і ін.), біохімічних (гіпер- і гамаглобулінемія і ін.), морфологічних (проліферація і інфільтрація клітин РГС і ін.), імунологічних (гуморальні і клітинні фактори сенсибілізації лімфоцитів) симптомів.
Імунологічний процес будь-якого характеру, обумовлений комбінованою взаємодією Т- і В-лімфоцитів, макрофагів і, в окремих випадках, нейтрофілів.
Частина сенсибілізованих Т- і В-лімфоцитів перетворюються в “клітини пам’яті” – малоактивні лімфоцити, які зберігаються на протязі багатьох років і здатні до швидкого антитілоутворення при повторній зустрічі з антигеном.
Основними клінічними проявами МЗС, активності патологічного процесу є підвищення температури тіла, збільшення селезінки, лейкопенія, еозинофілія і прискорення ШОЕ, іноді – ураження шкіри, нирок, суглобів і ін.
МЗС при захворюваннях печінки проявляється також рядом імунологічних зрушень: появою ревматоїдного фактора, LE-клітин, антитіл до ДНК, лізосомальної, мікросомальної і мітохондріальної субклітинних фракцій печінки, С-реактивного білка, змінами IgM, IgA, IgG.
Хронічний активний (аутоіммунний) гепатит (ХАГ)
Характерною морфологічною ознакою цього гепатиту є запальна інфільтрація портальних трактів з некрозами підлягаючих гепатоцитів. На аутоіммунну природу захворювання указують гіпергамаглобулінемія і виявлення аутоантитіл, зокрема до гладкої мускулатури, у високому титрі, а також антиядерних і антитіл до мікросомів печінкових і ниркових кліток. Слід мати на увазі, що аутоантитіла знаходять достатньо часто також при хронічному гепатиті Із з схожою гістологічною картиною. Проте лікування цих захворювань різне.
Основою терапії ХАГ є кортикостероїди. Частіше за все починають лікування з преднізолону в дозі 20-30 мг/доб. Нерідко до лікування додають азатіоприн в дозі 100-150 мг/доб. При зниженні лабораторної активності захворювання поступово зменшують дозу цих препаратів до підтримуючої: для преднізолону 10-15 мг на добу і азатіоприну 50-25 мг на добу. Слід зазначити важливість морфологічного контролю ремісії гепатиту, оскільки у половини хворих з нормалізацією лабораторних показників, зокрема трансаміназ, залишаються прояви гістологічній активності. Азатіоприн при цьому захворюванні доцільно застосовувати тільки в поєднанні з преднізолоном. Якщо терапія преднізолоном і азатіоприном у вказаних або дещо великих дозах залишається мало успішної, додавання інших ліків або подовження фармакотерапії не доцільно. Доведена ефективність циклоспорину в дозі 5 мг/кг.доб, який приводить до зменшення активності захворювання.
Тривале застосування імунодепресантів, зокрема кортикостероїдів, дає численні ускладнення, у зв’язку з чим може бути зроблений спроба відмінити повністю ці препарати, контролюючи біохімічні показники активності в течію принаймні 6 міс. На жаль, при перериванні терапії у більшості хворих виникають загострення ХАГ, у зв’язку з чим доводиться повертатися до прийому преднізолону і азатіоприну. Спроби застосування пульс-терапії у хворих ХАГ не знайшли переваг цієї схеми введення в порівнянні із звичайною терапією, описаною вище. В даний час показана також деяка ефективність урсодезоксихолевої кислоти при ХАГ.
Гепатит В
Вірус гепатиту В вважається найпоширенішою інфекцією, що вражає печінку. Широко поширені вирусоносійство, а також різні варіанти хронічного перебігу цієї інфекції. Найбільш відомий розвиток цирозу печінки, який може ускладнитися пухлиною гепатомою.В зв’язку з цим лікування направлено на зменшення або усунення реплікації вірусу для попередження цих ускладнень. Ефект лікування оцінюється часто по рівню трансаміназ, а також сероконверсії позитивних анти-НВеАg або по рівню HBV ДНК в сироватці.
Інтерферон розглядається як найважливіше досягнення в терапії вірусної інфекції. Рекомбінантний альфа-інтерферон в дозі 10 МЕ 3 рази на тиждень або 5 МЕ щодня виявився ефективним в усуненні антитіл НВе у 20-40% хворих через 4-6 міс. терапії. Подальший аналіз показав відсутність цих антитіл у 1/3 хворих, HBV ДНК зникла майже у 40% хворих. У більшості хворих з вказаною позитивною динамікою вірусологічних показників через 4-5 років відзначали також зникнення HBS Ag, що, як вважають, указує на лікування гепатиту.
Лікування інтерфероном часто супроводиться побічними реакціями, які важливо передбачати. Хворі з низьким рівнем HBV ДНК і з імуноглобулінами М (що указує на недавно перенесену гостру інфекцію) в поєднанні з високим рівнем трансаміназ звичайно краще реагують на терапію. Хворі з важкими перипортальними некрозами також краще відповідають на інтерферон.
Початок терапії інтерфероном нерідко поєднується з тимчасовим погіршенням перебігу захворювання печінки, особливо на стадії цирозу, у зв’язку з чим необхідне ретельне мониторування функції печінки і стану хворого. Конверсія антитіл НВе позитивних звичайно передує підвищенню трансаміназ. Повернення до реплікації відбувається при припиненні терапії, у зв’язку з чим необхідно знов її продовжити. Доцільно перед початком терапії інтерфероном провести лікування преднізолоном, що посилює вірусну реплікацію і дозволяє, мабуть, добитися більш високого ефекту в подальшому. При цьому одночасно з початком введення інтерферону терапію преднізолоном краще повністю припинити.
Різні цитокіни, отримані з екстракту тимуса, впливаючі на диференціювання Т-лімфоцитов, намагалися застосовувати при вірусній інфекції В. Кроме того, застосовували також інші засоби, зокрема, аналоги нуклеозидів, включаючи ламівудин і тіофлюороцитозин.
Пересадка печінки хворим з гепатитом В часто супроводиться реінфекцією трансплантата з різними клінічними проявами. Тяжкість і частота реінфекції корелює з рівнем HBV ДНК в сироватці в період трансплантації. Тому таких хворих заздалегідь бажано лікувати з приводу активної інфекції. Проте введення інтерферону звичайно погано переноситься такими хворими, у зв’язку з чим зроблені спроби використовування таких противірусних засобів, як ганцикловир і видорабин.
Імуноглобулін проти вірусу гепатиту У виявився ефективним для попередження реінфекції у 70% хворих з HBV ДНК негативною реакцією під час трансплантації. Мабуть, у таких хворих показано тривале застосування даного імуноглобуліну в підтримуючих дозах.
Гепатит С
У зв’язку з можливістю лабораторної діагностики число хворих, зокрема гепатитом, інфікованих цим вірусом, постійно збільшується.
Проте активне лікування хворих слід проводити, якщо у хворого є позитивна реакція на HCV PHK, при біопсії печінки є стійкі зміни показників функції печінки і знайдені серйозні морфологічні зміни.
При гепатиті С частіше за все використовували інтерферон в дозі від 3 МЕ 3 рази на тиждень протягом 6 міс. При цьому позитивний результат досягали у 25-50% хворих у вигляді зменшення рівня трансаміназ. Проте у більшості цих хворих при припиненні терапії виникало загострення гепатиту. Як конторль за ефективністю терапії більш широко використовувалося визначення HCV PHK методом полімеразною ланцюгової реакції (PCR). Подальші дослідження повинні показати зменшення числа хворих з цирозом печінки, що сформувався, внаслідок інфікування вірусом гепатиту С. При цьому не виключається необхідність в більш тривалому лікуванні великими дозами інтерферону.
В даний час проходять клінічні випробування при гепатиті С нового препарату рибавірину.
Алкогольна хвороба печінки
При гострому алкогольному гепатиті і загостренні цирозу печінки з вираженими запальними проявами хвороби можливо введення преднізолону до 40 мг на добу протягом 3-4 тижнів. Сприятливий ефект був підтверджений біопсією печінки. Проте при цьому слід мати на увазі високий ризик виникнення гострої шлунково-кишкової кровотечі. Мабуть, ефект найбільш виразний у хворих з швидко наростаючими ознаками енцефалопатії.
Крім цього, при гострому алкогольному гепатиті протягом багатьох літ намагаються використовувати пропілтіоурацил в дозі 300 мг в доба протягом 4-6 тижнів. Такі курси терапії хворим повторюють при необхідності, проте переконливий ефект на той, що виживає хворих при застосуванні пропілтіоурацилу не доведений. При гострому алкогольному гепатиті застосовують також колхіцин в дозі 1 мг на добу протягом 5-7 днів. Значне погіршення функціональних проб печінки досягалося при введенні курсу урсодезоксихолевою кислоти, причому з відміною препарату ці показники мали тенденцію до погіршення. Є також деякий досвід застосування інших засобів: глютатіону, анаболітичних стероїдів і ін., проте вони не отримали широкого розповсюдження через їх невисоку ефективність.
Хвороба Вільсона-Коновалова
Це спадкове захворювання, що характеризується порушенням метаболізму міді з накопиченням її в печінці. Воно виявляється ураженням печінки, аж до розвитку гострої печінкової недостатності, частіше хронічним активним гепатитом, з розвитком цирозу печінки і неврологічними розладами.
Призначають терапію засобами, сприяючими виведенню міді з організму (луги).
Пеніцилламін звичайно вводять в дозі 1,5-
При поганій переносимості пеніцилламіну можна застосовувати інші засоби, наприклад, етилендіамінтетраацетат або триетилентетраміндегідрохлорид. Останній призначають в дозі 1,2-
Деяке значення в лікуванні цього захворювання надають вегетаріанській дієті, яка зменшує біодоступність міді, що потрапляє в організм.
Вигляд хворого з механічною жовтяницею
В аналізі крові спостерігається підвищення рівня холестерину, зростання активності лужної фосфатази. При ультразвуковому дослідженні виявляють наявність конкрементів.
Виявлення камінця в жовчному міхурі при ультразвуковому обстеженні.
Великі камінці проглядаються більш чітко, поодинокі діаметром менше 1-
Холецистографія.
Хронічні гепатити (Hepatitischronica) – хронічні поліетіологічні дифузні запальні захворювання печінки тривалістю більше 6 міс.
Деструктивні зміни представлені вогнищевими некрозами паренхіми, перипортальними, перисептальними ступеневими та обширними лобулярними некрозами з утворенням мостовидних зв’язків або без них.
Поряд з найголовнішою причиною хронічного гепатиту (ХГ)- гострим вірусним гепатитом, розвиток захворювання можуть спричиняти токсичні, токсикоалергічні фактори, алкоголь, захворювання шлунково-кишкового тракту, жовчного міхура, порушення харчування, нестача амінокислот, вітамінів (дисбаланс). Має значення сімейна і спадкова схильність до хронічних гепатитів. Але основними пошкоджуючими факторами, які сприяють виникненню хронічних гепатитів, є віруси, лікарські речовини та аутоімунні процеси. У розвитку хронічних гепатитів велике значення мають імунні та аутоімунні процеси.
Всесвітнім конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994) запропоновано класифікацію хронічних гепатитів з з урахуванням етіологічного фактора, згідно якої виділяють аутоімунний, хронічний вірусний гепатит В, С, Д, хронічний медикаментозний та криптогенний гепатити.
Початок недуги може проявлятись слабкістю, анорексією, потемнінням сечі, що передують жовтяниці. Можливий початок з позапечінкових проявів: лихоманка, ураження суглобів, що дає підстави для діагнозу ревматизму, червоного вівчака. У більш пізніх стадіях: підвищення температури до субфебрильних цифр поєднується з артралгіями. У процес втягуються великі суглоби верхніх і нижніх кінцівок, зрідка хребет. Конфігурація суглобів змінюється переважно внаслідок периартикулярного запалення і сухожильно-м‘язового синдрому.
Ураження шкіри найчастіше проявляється у вигляді рецидивуючої пурпури – різко окреслених петехій або плям, які не щезають при натискуванні, пурпура залишає після себе коричнево-буру пігментацію. В окремих випадках спостерігається еритема, вузлова еритема, псоріаз, вогнищева склеродермія.
У всіх хворих виявляються ендокринні розлади: аменорея, гірсутизм, смуги розтягнення. Жовтяниця помітно посилюється в періоди загострення хвороби. У більшості випадків печінка збільшена, болісна при пальпації, помірно щільної консистенції, лише в окремих хворих виявляють збільшену селезінку та ознаки асциту.
Аутоімунний гепатит є системним захворюванням з ураженням інших внутрішніх органів. Для нього характерна наявність плевриту, міокардиту, перикардиту, виразкового коліту, гломерулонефриту. Описані синдром Кушінга, діабет, генералізована лімфаденопатія, гемолітична анемія.
Верифікація діагнозу здійснюється завдяки дослідженню пунктату печінки та комплексу імунологічних обстежень.
При дослідженні крові виявляється збільшення рівня білірубіну, амінотрансфераз. Гіпергамаглобулінемія виникає настільки часто, що однією із назв цієї форми захворювання є “прогресуючий гіпергамаглобулінемічний гепатит”. Характерні гіпоальбумінемія, значне відхилення тимолової проби і різке сповільнення виділення бромсульфалеїну. Можливі ознаки гіперспленізму (тромбоцито- і лейкопенія). Часто є позитивними LE-клітинний феномен, антинуклеарний фактор, реакція зв’язування комплементу, високий (1:160, 1:320 і вище) титр тканинних антитіл до гладких м’язів (останнє є патогномонічною ознакою захворювання).
Скарги хворих на ХВГ: підвищена ватомлюваність, подразливість або апатія, періодичні диспепсичні явища, відчуття тяжкості у правому підребер’ї, непереносимість певних видів їжі, у деяких хворих періодично з’являються свербіння шкіри, висипання.
В період загострення спостерігаються повторні епізоди нерізко вираженої жовтяниці, гепатомегалії і неспецифічні синдроми. Характерним є астеновегетативний синдром: швидка втома, знижена працездатність, іпохондрія, зменшення маси тіла.
Больовий синдром – болі в правому підребер’ї, постійно ниючі, часто інтенсивні, різко підсилюються після фізичного навантаження. Ці болі пов’язують із запальною інфільтрацією в сполучній тканині, в капсулі печінки. У частини хворих еквівалентом болю є відчуття важкості і повноти в правому підребер‘ї.
Диспепсичний синдром проявляється спотворенням смаку, постійною нудотою, яка підсилюється після прийому їжі і ліків і є наслідком порушення знешкоджуючої функції печінки і реактивного панкреатиту.
Синдром “малої” печінкової недостатності проявляється сонливістю, вираженою кровоточивістю, появою “судинних зірочок”, транзиторною жовтяницею, асцитом і зустрічається у хворих з тяжкими некротичними змінами гепатоцитів.
Для синдрому холестазу характерно свербіння шкіри, підвищення рівня білірубіну, холестерину, лужної фосфатази, гама-глютамілтрансферази сироватки крові.
Позапечінкові прояви захворювання у період загострення: артралгії, міалгії, аменорея, гінекомастія, зниження лібідо. Поява позапечінкових знаків (судинні зірочки, “печінкові долоні”) співпадає з біохімічними і морфологічними проявами активності процесу.
Позапечінкові прояви захворювання у період загострення: артралгії, міалгії, аменорея, гінекомастія, зниження лібідо. Поява позапечінкових знаків (судинні зірочки, “печінкові долоні”) співпадає з біохімічними і морфологічними проявами активності процесу.
Гепатомегалія виявляється у всіх випадках ХВГ. При загостренні хвороби печінка виступає на 5-
ХВГ має безперервний рецидивуючий перебіг або з чергуванням клінічних, а іноді і біохімічних ремісій.
В аналізі крові під час загострення виявляється гіпергамаглобулінемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня тимолової проби й активності амінотрансфераз (АлАТ, більше АсАТ), зниження протромбінового індексу, рівня фібриногену. Зростає загальний білок і білірубін в сироватці крові, при приєднанні холестатичного компоненту підвищується рівень глютамінтрансферази. В період ремісії ці показники покращуються, але не досягають норми.
При лапароскопії печінка збільшена, колір її інтенсивно червоний, поверхня дрібнозерниста, капсула потовщена, підсилений малюнок поверхневих кровоносних судин. УЗД виявляє помірну гепатомегалію з заокругленим нижнім краєм обох долей печінки. При тривалому перебігу хвороби з‘являються ехосигнали середнього розміру, знижується звукопровідність печінки.
ФГДСК допомагає виявити варикозно розширені вени стравоходу та наявність портальної гіпертензії; гістологічне дослідження пунктату тканини дає інформацію про характер і виразність морфологічних змін в органах. Обов’язковим є дослідження маркерів ВГ крові.
Пошкоджуючі фактори можуть реалізуватися у вигляді аутоімуних і токсичних реакцій. Гепатотоксичні засоби можуть викликати некроз уже в середніх дозах і їх токсичність зростає із збільшенням дози (хлороформ, мускарин та ін.). Дія інших лікарських засобів обумовлена ідіосинкразією і не залежить від дози (аміназин, фторотан, ізоніазид, еритроміцин, тетрациклін, анаболічні стероїди, пероральні контрацептиви та ін.), може проявлятись метаболічними чи імунологічними порушеннями.
Морфологічні зміни про ХМГ різноманітні – фокальний некроз гепатоцитів, гранулематоз, холестаз, мононуклеарно-еозинофільна інфільтрація.
Клінічні прояви ХМГ можуть нагадувати хронічний вірусний гепатит.
При морфологічному дослідженні використовують напівкількісний аналіз визначення індексу гістологічної активності (ІГА) – “індекс Knodel”. ІГА формується на основі ряду морфологічних компонентів ХГ, відображених в балах. І – перипортальні некрози гепатоцитів – від 0 до 4 балів, 2 – внутрішньодолькові фокальні некрози і дистрофія гепатоцитів – від 0 до 4 балів, 3 – запальний інфільтрат в портальних трактах – від 0 до 4 балів, 4 – фіброз – від 0 до 4 балів.
При оцінці ІГА враховують перші три компоненти:
Індекс гістологічної активості (ІГА) – 1-3 бали відповідає мінімальній активності процесу, 4–8 балів – слабковираженому (м’якому) ХГ, 9-12 балів – помірному і 13-18 балів – тяжкому ХГ.
Аутоімунний гепатит. Аутоімунний гепатит визначається як переважно перипортальний гепатит (звичайно з гіпергамаглобулінемією, тканинними аутоантитілами), який в більшості випадків піддається імунодепресивній терапії. Частіше хворіють дівчата і молоді жінки віком 10-30 років, рідше жінки в період менопаузи. За даними літератури, співвідношення жінок і чоловіків при цьому захворюванні 3:1.
Хронічні вірусні гепатити. Хронічними вірусними гепатитами (ХВГ) страждають близько 2 млрд. осіб, а в найближчий час очікується значний ріст цього показника. Розповсюдженню ХВГ сприяє наркоманія.
Хронічний вірусний гепатит В (ХВГВ) в 10-20% випадків є наслідком перенесеного гострого процесу. Основні антигенні і серологічні маркери реплікації віруса – НВV ДНК, ДНК-полімераза, Hbe–Ag, анти-НBc класу Іg М. Їх виявляють у хворих з хронічною патологією і вони є показником активності процесу. Наявність НВs-Аg в сироватці крові є ознакою персистенції віруса.
Хронічний вірусний гепатит С (ХВГС) займає особливе місце серед ХВГ, тому що у 20-50% випадків трансформується в цироз печінки. Вірус неоднорідний, є не менше 6 його типів, які різняться як за ступенем патогенності, так і за чутливістю до інтерферону. Особливістю HCV є те, що його реплікація може відбуватись не тільки у тканині печінки, але і в мононуклеарних клітинах. Це пояснює поліорганність ураження при ВГС. В основі позапечінкових проявів (ідіопатична тромбоцитопенія, апластична анемія, увеїти, ураження щитовидної залози, системний васкуліт та ін.) лежать як безпосередня дія віруса, так і аутоімунні реакції.
Хронічний вірусний гепатит Д(ХВГD) протікає як мікст-інфекція, тому що для реплікації НDV необхідний HbsAg вірусу гепатиту В (HBV).
Хронічний медикаментозний гепатит (ХМГ) – медикаментозне ураження печінки, особливо хрончні гепатити, стають актуальною проблемою в зв’язку із зростанням кількості різних медикаментів, їх неконтрольованим вживанням, широко розповсюдженою поліпрагмазією. ХМГ складає до 5% від всіх хронічних гептитів.
Хронічний криптогенний (ідіопатичний) гепатит. До цієї групи належать хронічні гепатити, не ідентифіковані етіологічно, що може бути пов’язано з недостатньою чутливістю існуючих серологічних тестів, особливо до певних субтипів віруів гепатиту В, С або Д, їх мутацією та з інших причин. Крім того, передбачається існування інших типів вірусів гепатиту, не ідентифікованих до цього часу.
При постановці діагнозу хронічного гепатиту необхідно відображати етіологію, патогенез, ступінь активності та стадію захворювання. Ступінь активності (тякість процесу) при хронічних гепатитах визначається за лабораторними ферментними тестами та морфологічним дослідженням біоптату печінки. З лабораторних ознак найбільш інформативними є визначення аланінамінотрансферази (АлАТ) – підвищення її рівня в 3-5 разів відображає мінімальну, в 5-10 раз – помірну, вище 10 раз – високу ступінь активності.
Стадія ХГ відображає пребіг хвороби і характеризується ступенем фіброзу печінки аж до розвитку циротичних змін. Розрізняють фіброз: портальний, перипортальний, перигепатоцелюлярний.
Лікування хронічних гепатитів. Необхідно виключити всі гепатотоксичні впливи (контакт з гепатотропними отрутами на виробництві, вживання алкоголю). Обмежуєтья важка фізична робота. Не призначаються ліки, що повільно знешкоджуються печінкою (транквілізатори, седативні, анальгетики), протипоказані фізіотерапевтичні процедури на ділянку печінки, бальнеотерапія. В період загострення захворювання оперативні втручання проводяться тільки за життєвими показаннями. Рекомендується дієта №5, медикаментозна терапія передбачає застосування імуностимуляторів (тималін, Т-активін) і противірусних препаратів (інтерферон, адемін-арабінозид). При хронічному аутоімунному гепатиті широко використовують глюкокортикостероїди у поєднанні з імунодепресивними препаратами.
Основним препаратом для лікування хворих на хронічний вірусний гепатит є інтерферон (ІФ). Він пригнічує реплікацію віруса і стимулює продукцію ендогенного інетерферону. Курс лікування ІФ досить довгий: не менше 4-6 місяців при ВГВ (по 5-10 млн. МЕ 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньом’язово), до 18 місяців при ВГС (по 3 млн. МЕ 3 рази на тиждень), до 12 місяців при ВГД (до 10 млн. МЕ 3 рази на тиждень). Можлива комбінація ІФ з антиоксидантами, дезоксихолевою кислотою і препаратами з групи гепатопротеторів (есенціале, вітаміни групи В, С і ін.).
При явищах енцефалопатії застосовують глутамінову кислоту, орніцетин, хофтіол, портулак, антибактеріальні засоби, плазмафорез, гемосорбцію. При асциті внутрішньовенно призначають нативну плазму, альбумін, які підвищують осмотичний тиск плазми, покращують обмін речовин у печінкових клітинах.
Цироз печінки.
Цироз печінки (Cirrhosishepatis) – хронічне поліетіологічне прогресуюче захворювання з вираженими у різному ступені ознаками функціональної недостатності печінки і портальної гіпертензії, головною особливістю якого є значне розростання сполучної тканини. Слово “цироз” означає “рудий” (від грецького cirrhosi – рудий). Вперше було застосовано Лаеннеком у 1826 році для характеристики своєрідної щільної зміни печінки жовто-ржавого кольору на розрізі внаслідок рясного розростання сполучної тканини.
Найчастіше цироз – це вторинне захворювання, що виникає в результаті вірусного гепатиту, алкоголізму, аутоімунного гепатиту, генетично обумовлених порушень обміну речовин, захворювань внутрішньо- і позапечінкових жовчних шляхів, довготривалого венозного застою в печінці, паразитарних захворювань.
За характеристикою морфологічної структури розрізняють великовузловий, дрібновузловий, змішаний та біліарний (первинний і вторинний) цирози печінки.
В розгорнутій стадії захворювання ранніми і стійкими симптомами, незалежно від етіологічного і морфологічного типів, є біль в правому підребер’ї і гепатолієнальний синдром. При цьому можуть виявлятись ознаки гіперспленізму (лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія).
Диспепсичний синдром – зниження апетиту до анорексії, нудота, блювота, метеоризм, розлади стільця, особливо після порушень дієтичного режиму.
Зміни шкіри характеризуються наявністю жовтяниці, яскравого забарвлення губ і язика, пальмарної еритеми, телеангіектазій.
Лихоманка тривала, не піддається впливу антибіотиків, проходить при покращенні функції печінки.
Геморагічний синдром – носові, кровотечі з ясен, маткові, геморагії на шкірі, на місці ін’єкцій, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, шлунка. Останні можуть бути одним з найсерйозніших смертельних ускладнень цирозу печінки.
Синдром ураження шлунково-кишкового тракту може проявлятися печією, відрижкою повітрям, зригуванням шлункового вмісту, що пов’язують з рефлюкс-езофагітом, який виникає внаслідок підвищеного внутрішньочеревного тиску. Може виникати тупий біль в епігастрії (хронічний гастрит), виразки в шлунку і дванадцятипалій кишці.
Гепатопанкреатичний синдром при цирозі печінки протікає як панкреатит із зовнішньосекреторною недостатністю (слабість, втрата маси тіла, стеаторея).
Ураження кишківника, що виникають внаслідок порушення функцій печінки і портальної гіпертензії, проявляються неповним всмоктуванням внаслідок зменшення надходження жовчних кислот у кишківник і розмноження патогенної мікрофлори. Клінічно це проявляється здуттям, бурчанням в животі, ниючими болями в навколопупковій ділянці; іноді діареєю, схудненням.
Синдром ендокринних розладів: гінекомастія, атрофія яєчок. У чоловіків виявляються розлади статевої функції, фемінізація.
У жінок – дисменорея, аменорея, безпліддя. Це пов’язано з порушенням метаболізму гормонів печінкою і нагромадженням їх у крові. У половини хворих на цироз печінки виявляється гіперглікемія, обумовлена підвищенням активності гормональних антагоністів інсуліну. Гіперальдостеронізм є важливою причиною розвитку асциту.
Синдром токсичної енцефалопатії характеризується астенією (вегетативні розлади – пітливість, гіперемія шкіри, приступи тахікардії). Типовими є розлади сну, часто є сонливість вдень, а також парестезії у руках і ногах (відчуття оніміння, “повзання мурашок”), тремор пальців рук, корчі литкових м’язів. Безсоння може провокуватися свербінням шкіри, що підсилюється вночі. Поступово наростає адинамія, в’ялість, байдужість до оточуючих. Знижується пам’ять, формується інертність мислення, схильність до деталізації. Загострюються характерологічні особливості – образливість, вимоги особливої уваги до себе, схильність до конфліктів та істеричних реакцій.
Синдром серцево-судинних змін включає гіперкінетичний тип кровообігу (швидкий повний пульс, збільшення пульсового тиску, підсилений верхівковий поштовх, систолічний шум над верхівкою). Зростає тиск у правому передсерді, що може вести до правошлуночкової недостатності.
Клінічно розрізняють легкий, середній і тяжкий ступені печінково-клітинної недостатності:
легкий – загальна слабкість, зниження працездатності, втрата апетиту, нудота;
середній – жовтяниця, сонливість, зниження інтелектуальних здібностей, “печінкові долоні”, поява судинних “зірочок” на тілі, геморагічний синдром (кровотеча з носа, з варикозно розширених вен стравоходу, гемороїдальних вен, крововиливи);
тяжкий – порушення свідомості аж до повної її втрати, посмикування м’язів, їх судома, періодичне збудження. Рефлекси згасають, знижується артеріальний тиск, зростає частота дихання, тощо.
Печінково-клітинна недостатність підтверджується зростанням рівня білірубіну, активності АсАТ, АлАТ, зниженням вмісту холестерину, протромбіну, альбумінів. У загальному аналізі крові ознаки гіперспленізму. При лапароскопії печінка різко деформована, особливо ліва доля; поверхня печінки з розміщеними нерівномірно вузлами, різної величини, що розділені нерегулярними тяжами сполучної тканини. При морфологічному дослідженні виявляються псевдодольки різної величини, нерегулярна сітка сполучної тканини у вигляді тяжів різної ширини.
У перебігу цирозу розрізняють три стадії: початкова, розгорнута, виражена (кахектична).
Початкова стадія (диспепсична) судинної і паренхіматозної компенсації. У клініці переважають диспепсичний, астеновегетативний синдроми. Постійною ознакою є помірне збільшення печінки. Лабораторні показники частіше без змін або зміни незначні. При ультразвуковому дослідженні знаходять гепатомегалію, акустичну неоднорідність змін, порушення просвіту портальної вени, збільшення селезінки. Радіоізотопне сканування виявляє збільшення печінки, дифузний характер змін, нагромадження ізотопу селезінкою.
Розгорнута стадія (асцитична) супроводжується проявами початкової паренхіматозної і портальної декомпенсації.
До клінічних ознак початкової стадії приєднуються портальна гіпертензія, геморагічний синдром, синдром ендокринних розладів, жовтяниця, “печінкові ознаки”, зниження маси тіла і атрофія скелетних м’язів. Під час загострення підвищується температура тіла. Печінка збільшена, щільна, часто нерівна, край заокруглений. Збільшується селезінка. У загальному аналізі крові виявляють ознаки помірної анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії, наростання ШОЕ. Зростає білірубін, трансамінази, тимолова проба, знижується рівень альбуміну. Рентгенологічне дослідження виявляє варикозне розширення вен стравоходу, ультразвукове сканування печінки – гепатомегалію, дифузний характер порушень, розширення просвіту гілок портальної вени, збільшення селезінки, радіоізотопне – гепатомегалію, дифузний характер ураження, нагромадження ізотопу в селезінці, спленомегалію.
Стадія вираженої паренхіматозної і портальної недостатності (кахектична). Яскраво виражена симптоматика ІІ стадії. Характерною є жовтяниця з холестатичним компонентом, важкий геморагічний синдром (носові кровотечі, поширені спонтанні або післяін’єкційні екхімози), печінкова енцефалопатія. Виражені ознаки портальної гіпертензії: асцит , розширення вен передньої черевної стінки (“голова медузи”), правобічний плевральний випіт, пупкова кила, кровотечі з гемороїдальних вен, із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка. Можливе прогресуюче зменшення розмірів печінки. У загальному аналізі крові спостерігаються ознаки гіперспленізму, прискорена ШОЕ. В біохімічному аналізі крові – зниження загального білка, альбуміну, холестерину, протромбіну; збільшення АлАТ, білірубіну, показників тимолової проби. В аналізі сечі – протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія. Ультразвукове дослідження печінки виявляє гепатоспленомегалію, дифузний характер ураження, асцит, різке розширення портальної вени, відсутність дихальних коливань просвіту портальної вени. При радіоізотопному скануванні печінки знаходять гепатомегалію, дифузний характер ураження, а також інтенсивне нагромадження ізотопу селезінкою.
При морфологічному дослідженні біоптату печінки виявляють її жирову дистрофію, дрібновузлове ураження, гепатоцелюлярний фіброз, рідше – гіалінові тільця Маллорі (ознака зловживання алкоголем), вогнищеву інфільтрацію нейтрофілами
СИМТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПЕЧІНКИ
Асцит
В розвитку асциту і набряків при хронічних захворюваннях печінки мають значення:
|
|
портальна гіпертонія |
|
|
гіпопротеїнемія із зменшенням онкотичного тиску |
|
|
активація системи ренін-ангіотензин-альдостерон. |
|
|
|
При цьому необхідне зменшення споживання натрію, обмеження прийому рідини, напівпостільний режим.
З сечогінних засобів найбільш показано застосування антагоністів альдостерону, нерідко в поєднанні з петлевими діуретиками. Лікування починають із спіронолактону по 100 мг на добу, при цьому диуретичний ефект іноді досягається тільки через декілька днів. У зв’язку з цим при вираженому асциті з початку лікування застосовують фуросемід. Можливо застосування інших калійзберігаючих засобів, включаючи канренонат або амілорид. Останнім досягненням діуретичної терапії слід назвати торасемід – новий петлевий діуретик з більш тривалим періодом напіввиведення і більш тривалою дією, ніж у фуросеміду. Сечогінні призначають з короткими перервами, збільшуючи добове дозування так, щоб при значному асциті забезпечити зменшення ваги не більше ніж на 1 кг на добу. Більш активна терапія за відсутності периферичних набряків може приводити до дефіциту внутрішньосудинної рідини. Збільшення дози слідує проводити під контролем вмісту натрію і креатиніну в сироватці. Асцит розцінюється як резистентний до сечогінної терапії досягти добової дози спіронолактону 300-400 мг і фуросеміду 120-160 мг. У таких хворих виживає протягом року становить 25-50%, у зв’язку з цим по можливості слід вирішувати питання про трансплантацію печінки.
Останніми роками у хворих з асцитом, рефрактерним до лікування сечогінними засобами, стали ширше застосовувати парацентез з виведенням 5-10 л асцитичної рідини. При цьому корекція асциту досягається швидше і не супроводиться значній гіпонатріемії. Щоб уникнути значної втрати білка із зниженням онкотичного тиску практикують реінфузію асцитичної рідини після її фільтрації.
Для зменшення вираженості асциту намагаються застосовувати різні шунти. Перітонеовенозниє шунти, що використовуються з 70-х років, часто приводять до ускладнень, інфекцій, блокади шунта і венозного тромбозу, що обмежує їх розповсюдження. Застосовують також порто-кавальні шунти, які зменшують тиск в ворітній вені і покращують перебіг асциту із сприятливим зменшенням активності системи ренин-ангіотензин-альдостерон і підвищення рівня передсердного натрийуретичного чинника.
Асцит може ускладнюватися бактерійним перитонітом з лихоманкою і болями в животі, високим лейкоцитозом. Частіше всього перитоніт обумовлений інфекцією кишкового походження. При цьому сприятливий ефект запезпечують аміноглікозиди, наприклад, гентаміцину. Проте у зв’язку з їх нефротоксичністю в даний час застосування аміноглікозидів обмежено. Добрий результат дає при цьому застосування цефалоспоринів, наприклад, цефотаксиму по 2 г 4 рази на день. Менш ефективними виявилися ампіцилін і тобраміцин. При схильності до рецидивуванню перитоніту рекомендують профілактичне лікування фторхінолонами, наприклад, норфлоксацином по 400 мг на добу протягом декількох днів.
Сверблячка
Походження сверблячки при холестазі пов’язують з накопиченням жовчних кислот. У зв’язку з цим застосовують частіше за все з’єднання, зв’язуючі жовчні кислоти з подальшим виведенням їх з організму. При недостатній ефективності можна застосовувати антагоністи опіатів і антагоністи рецепторів серотоніна.
Холестірамін і колістопол це аніонобмінні смоли, які зв’язують жовчні кислоти, попереджаючи їх реабсорбцію. Їх приймають перед їжею, що збільшує кількість зв’язуваних жовчних кислот. Лікування холестираміном починають з введення 4 г 1-2 рази на добу, колістополу приймають в дозі 5 р. Доза поступово збільшується до досягнення адекватного усунення сверблячки. При цьому слід мати на увазі можливість зниження всмоктування інших ліків і виникнення діареї. Інші ліки приймають за 1 год. до або через 4 год. після прийому холестирамину. Особливо страждає всмоктування дигоксину, пропранололу, урсодеоксихолевої кислоти, тетрацикліну, пенициллинів, а також жиророзчинних вітамінів.
Ефективним при сверблячці виявився рифампіцин, який індукує печінкові мікросомальні ферменти. Призначають препарат по 600 мг на добу. Поліпшення починається іноді вже на першій, але частіше на другому-третій тижні після початку терапії. Сприятлива дія запезпечує фенобарбітал, що, можливо, пов’язано з його седативним ефектом або індукцією ферментів.
Ефективність опіоїдного антагоніста налоксону була показана в подвійних сліпих плацебоконтрольних випробуваннях. Налоксон вводять підшкірно в дозі 0,4 мг.
Антагоніст рецепторів серотонінау онданситрон зменшує сверблячку вже через 30 хв. після болюсного внутрішньовенного введення 8 мг препарату. Поліпшення зберігалося протягом доби.
Урсодеоксихолева кислота в дозі 10 мг/кг двічі на добу поступово також приводила до зменшення сверблячки. В найважчих ситуаціях можливо використовування плазмаферезу. При цьому слід мати на увазі, що виражена сверблячка у окремих хворих є абсолютно не переносимою і може викликати важкі психічні реакції, аж до спроб суїциду. Нестерпна сверблячка є нерідко чинником, що визначає покази до швидкої трансплантації печінки у хворих на первинний біліарний цироз.
Енцефалопатія при хронічній печінковій недостатності
Вважають, що розвиток енцефалопатії при печінковій недостатності пов’язаний із збільшенням концентрації в крові амонія, g-аминомасляной кислоти, що приводить до зміни рецепції бензодеазепінів, інших медіаторів, накопичення меркоптанів і порушення балансу амінокислот. Загострення енцефалопатії при цирозі печінки часто пов’язано з різними чинниками, серед яких загострення інфекції, включаючи бактерійний перитоніт; кровотеча з варикозних вен стравоходу, підвищення споживання білка, застосування деяких ліків, зокрема опіоїдів, бензодіазепінів; закрепи, дегідратація (у тому числі від парацентезу), гіпокаліємія, пов’язана з надмірним діурезом.
Лактулоза- невсмоктуючий дисахарид, грає важливу роль в лікуванні енцефалопатії. Він запезпечує послабляючий ефект і сприяє прискоренню транзиту через кишечник азотних з’єднань, збільшує їх фіксацію бактеріями в товстому кишечнику. Лактулоза призначається в дозах 30-40 мг в день, при необхідності дозу збільшують, прагнучи досягти 2-3 м’якої дефекації за добу.
Для зменшення утворення амонія бактеріями призначають антибіотики. Аміноглікозід неоміцин використовується найбільш широко разом з лактулозою. Всмоктується всього 2-3% неоміцину, проте при тривалому введенні можливо пошкодження нирок і ототоксичний ефект. Можна вводити також метронідазол по 400 мг 3 рази на день із збільшенням дози, а також ванкомицин по 2 г в добу. Крім того, цим хворим показано значне обмеження білка до 40-20 мг на добу. Недавно отримані обнадійливі дані, вказуючі на поліпшення лікування цих хворих на антагоніста бензодиазепина флюмазенилом. Проте ці дані вимагають підтвердження.
.
У термінальній стадії свербіння шкіри зменшується. Пігментована шкіра потовщується, грубіє, може виявлятися її набряк як при склеродермії. Через порушення секреції жовчі виникає синдром мальабсорбції жиророзчинних вітамінів, остеопороз. Печінка виповнює праве і ліве підребер’я. Асцит буває рідко, лише в термінальній стадії захворювання. Характерним є системне ураження ендокринних залоз, нирок і судин.
В аналізі крові зростає активність ферментів холестазу: лужної фосфатази, лейцинамінопептидази, гама-глютамілтранспептидази. Підвищення рівня білірубіну повільне і виникає в пізніших стадіях. Зростає концентрація жовчних кислот і вміст міді в сироватці крові, а рівень заліза знижується. Характерною є гіперліпідемія із збільшенням концентрації холестерину, бета-ліпопротеїдів, фосфоліпідів. Зростає рівень циркулюючих імунних комплексів, виявляють кріоглобуліни, антимітохондріальні антитіла. УЗД виявляє незмінені жовчні протоки, при дослідженні біоптату печінки знаходять негнійний деструктивний внутрішньопечінковий холангіт на ранніх стадіях захворювання, згодом – біліарний цироз печінки.
Вторинний біліарний цироз печінки виникає внаслідок тривалого порушення відтікання жовчі на рівні великих внутрішньопечінкових проток, що зумовлено стриктурами, каменями, первинними метастатичними пухлинами. Клініка визначається первинним захворюванням. При цьому домінують такі ознаки, як жовтяниця, дифузна гіперпігментація шкіри, її сухість, потовщення і свербіння. Іноді на перший план виходять ахолія калу, стеаторея. Майже постійним є больовий синдром. Характерна гіпертермія, пітливість. Більш виражений, ніж при первинному біліарному цирозі, авітаміноз жиророзчинних вітамінів А, К, Д. В крові знаходять нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Гепатомегалія і спленомегалія більше виражені, ніж при первинному цирозі, тому переважає жовтяниця. Більш значною є гіпергамаглобулінемія і менше – гіперхолестеринемія. Якщо для первинного цирозу характерним є зростання IgM, то при вторинному частіше – IgGiIgA. Нерідкими ускладненнями є печінкові абсцеси, пілефлебіти. Портальна гіпертензія розвивається пізно, тому кровотечі виникають рідше.
Змішану (макро-мікронодулярну) форму діагностують тоді, коли кількість дрібних і крупних вузлів приблизно одинакова.
Холецистит
Холецистит (cholecystitis) – запалення жовчного міхура. Причиною запалення є проникнення інфекції (кишкова паличка: стрептококи, ентерококи, стафілококи, протей, синьогнійна паличка, змішана флора, лямблії) в його стінку при порушенні відтоку жовчі, зміні хімічних і фізичних властивостей жовчі, травмуванні стінки жовчного міхура кокрементами, аутолізі панкреатичними ферментами.
Виникненню захворювання сприяють вагітність, пологи, звичні закрепи, вісцероптоз, що спричинюють застій жовчі. Проникнення інфекції можливе висхідним шляхом з кишківника, гематогенним і лімфогенним шляхами. Частіше холециститом хворіють жінки. Розрізняють гострий і хронічний холецистити.
Больові точки при захворюваннях жовчного міхура
міхурова точка (т. Кера), 2-епігастральна зона, 3- холедохо -панкреатична зона, 4- плечовя зона, 5- надключична точка (точка n. frenici), 6- підлопаткова точка, 7- точка біля кінця XII ребра, 8- точки біля VIII – XI грудних хребців, 9- точка правіше XII грудного хребця
Хронічний холецистит. Хронічний холецистит (cholecystitis chronica) може перебігати без наявності каменів у жовчному міхурі (хронічний некалькульозний холецистит) або з їх наявністю (хронічний калькульозний холецистит).
Хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ) може виникати після гострого або самостійно і поступово. Клінічна картина ХНХ характеризується тривалим прогресуючим перебігом і періодичним загостренням процесу.
Клініка. Характерним є больовий синдром: тупі болі в правому підребер’ї, часто ниючі, що підсилюються або виникають через 2-3 години після їди і поширюються в праву лопатку і праве плече. Болі виникають після вживання гострих, жирних, смажених страв. Іноді хворі характеризують больові відчуття як важкість у правому підребер’ї. Гіркий смак в роті, нудота, відрижка повітрям, метеоризм, чергування проносів і закрепів є проявами диспепсичного синдрому. Може виявлятися субфебрильна температура тіла.
Астеновегетативний синдром проявляється дратівливістю, безсонням. Жовтяниця спостерігається лише при реактивному гепатиті. Живіт збільшений за рахунок метеоризму. При пальпації виявляється болючість в ділянці жовчного міхура. Позитивна ознака Василенко – різка болючість при постукуванні в ділянці жовчного міхура на висоті вдиху, Образцова-Мерфі, Ортнера, френікус-симптом При розвитку реактивного гепатиту печінка може бути збільшена, край при пальпації болючий.
Фаза загострення хронічного холециститу змінюється ремісією, коли всі ознаки щезають або значно зменшуються. При загостренні процесу в аналізі крові спостерігається помірний нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, позитивний С-реактивний білок, збільшення серомукоїду, гама-глобулінів. При дуоденальному зондуванні часто не вдається отримати міхурову порцію В, при її мікроскопії виявляють ознаки запалення: слиз, лейкоцити, десквамований епітелій, бактерії, лямблії. Обов’язковим є бактеріологічне дослідження всіх порцій жовчі, оскільки визначення складу мікрофлори та її чутливості до антибактеріальних препаратів є однією з умов успішного лікування.
Холецистографія виявляє зниження інтенсивності тіні міхура (зниження концентраційної функції міхура) після прийому холецистокінетика (2 яєчних жовтка), що проявляється недостатнім його скороченням. При ультразвуковому дослідженні в період загострення зміни нагадують гострий холецистит. При тривалому перебігу захворювання жовчний міхур зменшується за рахунок його зморщування. Основна ознака – потовщення і ущільнення стінки жовчного міхура, посилення її ехоструктури. При частих загостреннях змінюється його форма, з’являються згини, септальні перегородки. Деформований, зморщений жовчний міхур важко виявляється при ехографії. Для діагностики хронічного холециститу також використовують радіоізотопне сканування, комп’ютерну томографію, теплобачення і лапароскопію.
Лікування. При тяжких загостреннях хворобу лікують як гострий холецистит. У більш легких випадках: дієта №5а Певзнера, антибактеріальна терапія (при можливості на основі антибіотикограми збудників, виявлених при посіві жовчі), спазмолітичні і холелітичні препарати для зняття дискінезії жовчовивідних проток, покращення відтоку жовчі. Призначаються тюбажі з сорбітом, сульфатом магнію чи теплою мінеральною водою.
В період стихання запального процесу призначають теплові фізіотерапевтичні процедури, жовчогінні середники рослинного походження, мінеральні води (Миргород, Моршин, Трускавець, Свалява і інші). Через 2-3 місяці після стихання загострення – санаторно-курортне лікування.
З профілактичною метою рекомендують дотримання дієтичного режиму, збереження нормальної маси тіла, лікування вогнищевих інфекцій, заняття фізичною культурою.
Хронічний калькульозний холецистит (сholecystitis chronica, жовчнокам’яна хвороба) – захворювання, що характеризується утворенням камінців у жовчному міхурі, рідше – у жовчних протоках.
В розвитку жовчнокам’яної хвороби мають значення порушення обміну речовин, інфікування і застій жовчі. Вирішальним в утворенні камінців є фізико-хімічний склад жовчі. Гіперхолестеринемія і підвищення вмісту холестерину в жовчі сприяє утворенню холестеринових камінців При підсиленні процесів гемолізу і перенасиченні жовчі білірубіном утворюються пігментні камінці. При запаленні жовчного міхура виділення багатого білком ексудату порушує колоїдний і хімічний склад жовчі, внаслідок чого з білірубіну, холестерину і кальцію утворюються змішані камінці. Застій жовчі, дискінезії жовчних шляхів, повторні пологи, постійні закрепи, спадковість сприяють виникненню захворювання.
Класифікація жовчокам´яної хвороби (за О.М.Ногаллєром, Х.Х.Мансуровим, 1985)
І стадія – фізико-хімічна
ІІ стадія – латентна (камененосійство)
ІІІ стадія – клінічна (калькульозний холецистит):
1. Диспептична форма.
2. Больова форма.
3. Стенокардитична форма.
4. Печінкова колька.
5. Тріада Сейнта (поєднання жовчокам´яної хвороби, грижі стравохідного отвору, діафрагми, дивертикульозу товстої кишки).
Клініка. Розрізняють три стадії жовчнокам’яної хвороби. Перша стадія (фізико-хімічна) може тривати багато років при відсутності клінічних проявів хвороби. Печінка продукує жовч, перенасичену холестерином, із зниженим вмістом у ній жовчних кислот і фосфоліпідів (літогенна жовч). Діагностика базується на результатах дослідження порції “В” жовчі, де виявляють холестеринові кристали та їх преципітати. Холецистографія та ультразвукове сканування на цій стадії хвороби не виявляють каменів у жовчному міхурі.
Друга стадія (латентна) характеризується літогенними змінами в жовчі з утворенням каменів у жовчному міхурі. Утворення каменів пов’язане не тільки із змінами властивостей жовчі, але й з порушенням печінково-кишкової циркуляції жовчі. У цій стадії клінічні прояви захворювання також відсутні.
Третя стадія жовчнокам’яної хвороби – клінічна (калькульозний холецистит).
Найбільш характерною ознакою захворювання є печінкова або жовчна колька. Біль виникає внаслідок блокади відтоку жовчі, зумовлений спастичним скороченням м’язів жовчного міхура і протоків. При цьому різко підвищується тиск в жовчних протоках. Найчастіше відтікання жовчі порушується переміщенням жовчних каменів, заклинюванням їх, переміщенням піску чи слизових корків
Перешкода відтоку жовчі виникає раптово, так само раптово починається біль. Найчастіше біль з’являється через 2-3 години після їди, його провокують їжа (смажена, жирна у великій кількості), алкоголь, охолоджені газовані напої, тряска їзда, емоційне перенапруження. Біль локалізується у правому підребер’ї і в епігастрії, іррадіює в спину, грудну клітку справа, праву лопатку, плече, руку. Болі інтенсивні, хворі не знаходять собі місця. Приєднуються нудота, повторна блювота, що не полегшує больових відчуттів, метеоризм, затримка стільця. При супутньому атеросклерозі може провокуватись приступ стенокардії і порушення ритму. Тривалість больового синдрому від декількох хвилин до декількох годин і діб. При тривалому приступі з’являється свербіння шкіри. При огляді можна виявити жовтяницю (з другої доби), ксантоми.
Виникає здуття живота, напруження м’язів і місцева болючість при пальпації в правому підребер’ї. Позитивні жовчно-міхурні симптоми і зони гіперестезії (нижній кут лопатки, зона плеча, паравертебрально справа від VIII до IX грудного хребця).
В аналізі крові спостерігається підвищення рівня холестерину, зростання активності лужної фосфатази. При ультразвуковому дослідженні виявляють наявність конкрементів.
Великі камінці проглядаються більш чітко, поодинокі діаметром менше 1-2 мм можуть бути невидимі. Кальційвмісні камінці проглядаються краще.
Камінці в жовчних протоках і ЖМ проглядаються як зони просвітлення.
Лікування. Лікувальні заходи на першій стадії жовчнокам’яної хвороби спрямовані на стимуляцію секреції жовчних кислот, а також зменшення синтезу холестерину. Рекомендується дієта №5, вживати багато овочів, фруктів, систематично займатись фізичною культурою, проводити профілактику ожиріння. З метою нормалізації фізико-хімічних властивостей жовчі застосовують хенохол, хенофальк, призначають зиксорин, фенобарбітал.
В другій стадії лікування також проводиться дієтою. Для розчинення холестеринових (рентгеннегативних) каменів у жовчному міхурі призначають препарати хенодизоксихолевої (хенохол, хенофальк) та уродизоксихолевої (урсофальк, урсо – 100) кислот.
В третій стадії хвороби, під час приступу жовчних кольок, хворого госпіталізують в хірургічне відділення. Призначають спазмолітики, аналгетики, при необхідності – оперують.Загострення хронічного калькульозного холециститу вимагає госпіталізації, інтенсивної терапії і консультації хірурга. Лікування починають із введення периферійних холінолітиків для зняття спазму сфінктера Одді. Ефективними у цій ситуації бувають еуфілін, нітрогліцерин, валідол, баралгін. Досить часто доводиться застосовувати наркотичні анальгетики. При виражених ознаках загального процесу необхідне застосування антибактеріальних препаратів (антибіотиків, нітрофуранових). Щодо призначення жовчогінних препаратів, то метою їх використання є не вигнання каменів, а ліквідація застою жовчі. З цією метою призначають м´які жовчогінні (жовчогінний чай).
Наявність каменів у жовчевому міхурі з важкими больовими приступами, що супроводжуються тривалою жовтяницею (більше 2-3 днів), жовчева колька з активною інфекцією, що не піддається антибактеріальній терапії є показанням до оперативного лікування. Абсолютними показами до нього є також ускладнення хронічного холециститу і гнійний холецистит, хронічна емпієма жовчевого міхура, його водянка, холецистопанкреатит, відключений жовчевий міхур.
Останнім часом впроваджені нехірургічні методики ліквідації каменів у жовчевих шляхах:
1. прийом всередину жовчевих кислот (хенодезоксихолевої, урсодезоксихолевої);
2. пряме розчинення каменів метил-терц-бутилефіром через катетер, введений в жовчевий міхур;
3. екстракорпоральна літотрипсія.
Хронічні гепатити (Hepatitis chronica) – хронічні поліетіологічні дифузні запальні захворювання печінки тривалістю більше 6 міс.
Деструктивні зміни представлені вогнищевими некрозами паренхіми, перипортальними, перисептальними ступеневими та обширними лобулярними некрозами з утворенням мостовидних зв’язків або без них.
Поряд з найголовнішою причиною хронічного гепатиту (ХГ)- гострим вірусним гепатитом, розвиток захворювання можуть спричиняти токсичні, токсикоалергічні фактори, алкоголь, захворювання шлунково-кишкового тракту, жовчного міхура, порушення харчування, нестача амінокислот, вітамінів (дисбаланс). Має значення сімейна і спадкова схильність до хронічних гепатитів. Але основними пошкоджуючими факторами, які сприяють виникненню хронічних гепатитів, є віруси, лікарські речовини та аутоімунні процеси. У розвитку хронічних гепатитів велике значення мають імунні та аутоімунні процеси.
Всесвітнім конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994) запропоновано класифікацію хронічних гепатитів з з урахуванням етіологічного фактора, згідно якої виділяють аутоімунний, хронічний вірусний гепатит В, С, Д, хронічний медикаментозний та криптогенний гепатити.
Початок недуги може проявлятись слабкістю, анорексією, потемнінням сечі, що передують жовтяниці. Можливий початок з позапечінкових проявів: лихоманка, ураження суглобів, що дає підстави для діагнозу ревматизму, червоного вівчака. У більш пізніх стадіях: підвищення температури до субфебрильних цифр поєднується з артралгіями. У процес втягуються великі суглоби верхніх і нижніх кінцівок, зрідка хребет. Конфігурація суглобів змінюється переважно внаслідок периартикулярного запалення і сухожильно-м‘язового синдрому.
Ураження шкіри найчастіше проявляється у вигляді рецидивуючої пурпури – різко окреслених петехій або плям, які не щезають при натискуванні, пурпура залишає після себе коричнево-буру пігментацію. В окремих випадках спостерігається еритема, вузлова еритема, псоріаз, вогнищева склеродермія.
У всіх хворих виявляються ендокринні розлади: аменорея, гірсутизм, смуги розтягнення. Жовтяниця помітно посилюється в періоди загострення хвороби. У більшості випадків печінка збільшена, болісна при пальпації, помірно щільної консистенції, лише в окремих хворих виявляють збільшену селезінку та ознаки асциту.
Аутоімунний гепатит є системним захворюванням з ураженням інших внутрішніх органів. Для нього характерна наявність плевриту, міокардиту, перикардиту, виразкового коліту, гломерулонефриту. Описані синдром Кушінга, діабет, генералізована лімфаденопатія, гемолітична анемія.
Верифікація діагнозу здійснюється завдяки дослідженню пунктату печінки та комплексу імунологічних обстежень.
При дослідженні крові виявляється збільшення рівня білірубіну, амінотрансфераз. Гіпергамаглобулінемія виникає настільки часто, що однією із назв цієї форми захворювання є “прогресуючий гіпергамаглобулінемічний гепатит”. Характерні гіпоальбумінемія, значне відхилення тимолової проби і різке сповільнення виділення бромсульфалеїну. Можливі ознаки гіперспленізму (тромбоцито- і лейкопенія). Часто є позитивними LE-клітинний феномен, антинуклеарний фактор, реакція зв’язування комплементу, високий (1:160, 1:320 і вище) титр тканинних антитіл до гладких м’язів (останнє є патогномонічною ознакою захворювання).
Скарги хворих на ХВГ: підвищена ватомлюваність, подразливість або апатія, періодичні диспепсичні явища, відчуття тяжкості у правому підребер’ї, непереносимість певних видів їжі, у деяких хворих періодично з’являються свербіння шкіри, висипання.
В період загострення спостерігаються повторні епізоди нерізко вираженої жовтяниці, гепатомегалії і неспецифічні синдроми. Характерним є астеновегетативний синдром: швидка втома, знижена працездатність, іпохондрія, зменшення маси тіла.
Больовий синдром – болі в правому підребер’ї, постійно ниючі, часто інтенсивні, різко підсилюються після фізичного навантаження. Ці болі пов’язують із запальною інфільтрацією в сполучній тканині, в капсулі печінки. У частини хворих еквівалентом болю є відчуття важкості і повноти в правому підребер‘ї.
Диспепсичний синдром проявляється спотворенням смаку, постійною нудотою, яка підсилюється після прийому їжі і ліків і є наслідком порушення знешкоджуючої функції печінки і реактивного панкреатиту.
Синдром “малої” печінкової недостатності проявляється сонливістю, вираженою кровоточивістю, появою “судинних зірочок”, транзиторною жовтяницею, асцитом і зустрічається у хворих з тяжкими некротичними змінами гепатоцитів.
Для синдрому холестазу характерно свербіння шкіри, підвищення рівня білірубіну, холестерину, лужної фосфатази, гама-глютамілтрансферази сироватки крові.
Позапечінкові прояви захворювання у період загострення: артралгії, міалгії, аменорея, гінекомастія, зниження лібідо. Поява позапечінкових знаків (судинні зірочки, “печінкові долоні”) співпадає з біохімічними і морфологічними проявами активності процесу.
Гепатомегалія виявляється у всіх випадках ХВГ. При загостренні хвороби печінка виступає на 5-7 см з-під реберної дуги, вона помірно щільна, край загострений, пальпація болюча. Ремісія супроводжується помітним зменшенням печінки. Селезінка збільшена незначно. При прогресуванні процесу можлива поява набряків на ногах, а іноді асциту.
ХВГ має безперервний рецидивуючий перебіг або з чергуванням клінічних, а іноді і біохімічних ремісій.
В аналізі крові під час загострення виявляється гіпергамаглобулінемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня тимолової проби й активності амінотрансфераз (АлАТ, більше АсАТ), зниження протромбінового індексу, рівня фібриногену. Зростає загальний білок і білірубін в сироватці крові, при приєднанні холестатичного компоненту підвищується рівень глютамінтрансферази. В період ремісії ці показники покращуються, але не досягають норми.
При лапароскопії печінка збільшена, колір її інтенсивно червоний, поверхня дрібнозерниста, капсула потовщена, підсилений малюнок поверхневих кровоносних судин. УЗД виявляє помірну гепатомегалію з заокругленим нижнім краєм обох долей печінки. При тривалому перебігу хвороби з‘являються ехосигнали середнього розміру, знижується звукопровідність печінки.
ФГДСК допомагає виявити варикозно розширені вени стравоходу та наявність портальної гіпертензії; гістологічне дослідження пунктату тканини дає інформацію про характер і виразність морфологічних змін в органах. Обов’язковим є дослідження маркерів ВГ крові.
Пошкоджуючі фактори можуть реалізуватися у вигляді аутоімуних і токсичних реакцій. Гепатотоксичні засоби можуть викликати некроз уже в середніх дозах і їх токсичність зростає із збільшенням дози (хлороформ, мускарин та ін.). Дія інших лікарських засобів обумовлена ідіосинкразією і не залежить від дози (аміназин, фторотан, ізоніазид, еритроміцин, тетрациклін, анаболічні стероїди, пероральні контрацептиви та ін.), може проявлятись метаболічними чи імунологічними порушеннями.
Морфологічні зміни про ХМГ різноманітні – фокальний некроз гепатоцитів, гранулематоз, холестаз, мононуклеарно-еозинофільна інфільтрація.
Клінічні прояви ХМГ можуть нагадувати хронічний вірусний гепатит.
При морфологічному дослідженні використовують напівкількісний аналіз визначення індексу гістологічної активності (ІГА) – “індекс Knodel”. ІГА формується на основі ряду морфологічних компонентів ХГ, відображених в балах. І – перипортальні некрози гепатоцитів – від 0 до 4 балів, 2 – внутрішньодолькові фокальні некрози і дистрофія гепатоцитів – від 0 до 4 балів, 3 – запальний інфільтрат в портальних трактах – від 0 до 4 балів, 4 – фіброз – від 0 до 4 балів.
При оцінці ІГА враховують перші три компоненти:
Індекс гістологічної активості (ІГА) – 1-3 бали відповідає мінімальній активності процесу, 4–8 балів – слабковираженому (м’якому) ХГ, 9-12 балів – помірному і 13-18 балів – тяжкому ХГ.
Аутоімунний гепатит. Аутоімунний гепатит визначається як переважно перипортальний гепатит (звичайно з гіпергамаглобулінемією, тканинними аутоантитілами), який в більшості випадків піддається імунодепресивній терапії. Частіше хворіють дівчата і молоді жінки віком 10-30 років, рідше жінки в період менопаузи. За даними літератури, співвідношення жінок і чоловіків при цьому захворюванні 3:1.
Хронічні вірусні гепатити. Хронічними вірусними гепатитами (ХВГ) страждають близько 2 млрд. осіб, а в найближчий час очікується значний ріст цього показника. Розповсюдженню ХВГ сприяє наркоманія.
Хронічний вірусний гепатит В (ХВГВ) в 10-20% випадків є наслідком перенесеного гострого процесу. Основні антигенні і серологічні маркери реплікації віруса – НВV ДНК, ДНК-полімераза, Hbe–Ag, анти-НBc класу Іg М. Їх виявляють у хворих з хронічною патологією і вони є показником активності процесу. Наявність НВs-Аg в сироватці крові є ознакою персистенції віруса.
Хронічний вірусний гепатит С (ХВГС) займає особливе місце серед ХВГ, тому що у 20-50% випадків трансформується в цироз печінки. Вірус неоднорідний, є не менше 6 його типів, які різняться як за ступенем патогенності, так і за чутливістю до інтерферону. Особливістю HCV є те, що його реплікація може відбуватись не тільки у тканині печінки, але і в мононуклеарних клітинах. Це пояснює поліорганність ураження при ВГС. В основі позапечінкових проявів (ідіопатична тромбоцитопенія, апластична анемія, увеїти, ураження щитовидної залози, системний васкуліт та ін.) лежать як безпосередня дія віруса, так і аутоімунні реакції.
Хронічний вірусний гепатит Д(ХВГD) протікає як мікст-інфекція, тому що для реплікації НDV необхідний HbsAg вірусу гепатиту В (HBV).
Хронічний медикаментозний гепатит (ХМГ) – медикаментозне ураження печінки, особливо хрончні гепатити, стають актуальною проблемою в зв’язку із зростанням кількості різних медикаментів, їх неконтрольованим вживанням, широко розповсюдженою поліпрагмазією. ХМГ складає до 5% від всіх хронічних гептитів.
Хронічний криптогенний (ідіопатичний) гепатит. До цієї групи належать хронічні гепатити, не ідентифіковані етіологічно, що може бути пов’язано з недостатньою чутливістю існуючих серологічних тестів, особливо до певних субтипів віруів гепатиту В, С або Д, їх мутацією та з інших причин. Крім того, передбачається існування інших типів вірусів гепатиту, не ідентифікованих до цього часу.
При постановці діагнозу хронічного гепатиту необхідно відображати етіологію, патогенез, ступінь активності та стадію захворювання. Ступінь активності (тякість процесу) при хронічних гепатитах визначається за лабораторними ферментними тестами та морфологічним дослідженням біоптату печінки. З лабораторних ознак найбільш інформативними є визначення аланінамінотрансферази (АлАТ) – підвищення її рівня в 3-5 разів відображає мінімальну, в 5-10 раз – помірну, вище 10 раз – високу ступінь активності.
Стадія ХГ відображає пребіг хвороби і характеризується ступенем фіброзу печінки аж до розвитку циротичних змін. Розрізняють фіброз: портальний, перипортальний, перигепатоцелюлярний.
Лікування хронічних гепатитів. Необхідно виключити всі гепатотоксичні впливи (контакт з гепатотропними отрутами на виробництві, вживання алкоголю). Обмежуєтья важка фізична робота. Не призначаються ліки, що повільно знешкоджуються печінкою (транквілізатори, седативні, анальгетики), протипоказані фізіотерапевтичні процедури на ділянку печінки, бальнеотерапія. В період загострення захворювання оперативні втручання проводяться тільки за життєвими показаннями. Рекомендується дієта №5, медикаментозна терапія передбачає застосування імуностимуляторів (тималін, Т-активін) і противірусних препаратів (інтерферон, адемін-арабінозид). При хронічному аутоімунному гепатиті широко використовують глюкокортикостероїди у поєднанні з імунодепресивними препаратами.
Основним препаратом для лікування хворих на хронічний вірусний гепатит є інтерферон (ІФ). Він пригнічує реплікацію віруса і стимулює продукцію ендогенного інетерферону. Курс лікування ІФ досить довгий: не менше 4-6 місяців при ВГВ (по 5-10 млн. МЕ 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньом’язово), до 18 місяців при ВГС (по 3 млн. МЕ 3 рази на тиждень), до 12 місяців при ВГД (до 10 млн. МЕ 3 рази на тиждень). Можлива комбінація ІФ з антиоксидантами, дезоксихолевою кислотою і препаратами з групи гепатопротеторів (есенціале, вітаміни групи В, С і ін.).
При явищах енцефалопатії застосовують глутамінову кислоту, орніцетин, хофтіол, портулак, антибактеріальні засоби, плазмафорез, гемосорбцію. При асциті внутрішньовенно призначають нативну плазму, альбумін, які підвищують осмотичний тиск плазми, покращують обмін речовин у печінкових клітинах.
Цироз печінки.Цироз печінки (Cirrhosishepatis) – хронічне поліетіологічне прогресуюче захворювання з вираженими у різному ступені ознаками функціональної недостатності печінки і портальної гіпертензії, головною особливістю якого є значне розростання сполучної тканини. Слово “цироз” означає “рудий” (від грецького cirrhosi – рудий). Вперше було застосовано Лаеннеком у 1826 році для характеристики своєрідної щільної зміни печінки жовто-ржавого кольору на розрізі внаслідок рясного розростання сполучної тканини.
Найчастіше цироз – це вторинне захворювання, що виникає в результаті вірусного гепатиту, алкоголізму, аутоімунного гепатиту, генетично обумовлених порушень обміну речовин, захворювань внутрішньо- і позапечінкових жовчних шляхів, довготривалого венозного застою в печінці, паразитарних захворювань.
За характеристикою морфологічної структури розрізняють великовузловий, дрібновузловий, змішаний та біліарний (первинний і вторинний) цирози печінки.
В розгорнутій стадії захворювання ранніми і стійкими симптомами, незалежно від етіологічного і морфологічного типів, є біль в правому підребер’ї і гепатолієнальний синдром. При цьому можуть виявлятись ознаки гіперспленізму (лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія).
Диспепсичний синдром – зниження апетиту до анорексії, нудота, блювота, метеоризм, розлади стільця, особливо після порушень дієтичного режиму.
Зміни шкіри характеризуються наявністю жовтяниці, яскравого забарвлення губ і язика, пальмарної еритеми, телеангіектазій.
Лихоманка тривала, не піддається впливу антибіотиків, проходить при покращенні функції печінки.
Геморагічний синдром – носові, кровотечі з ясен, маткові, геморагії на шкірі, на місці ін’єкцій, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, шлунка. Останні можуть бути одним з найсерйозніших смертельних ускладнень цирозу печінки.
Синдром ураження шлунково-кишкового тракту може проявлятися печією, відрижкою повітрям, зригуванням шлункового вмісту, що пов’язують з рефлюкс-езофагітом, який виникає внаслідок підвищеного внутрішньочеревного тиску. Може виникати тупий біль в епігастрії (хронічний гастрит), виразки в шлунку і дванадцятипалій кишці.
Гепатопанкреатичний синдром при цирозі печінки протікає як панкреатит із зовнішньосекреторною недостатністю (слабість, втрата маси тіла, стеаторея).
Ураження кишківника, що виникають внаслідок порушення функцій печінки і портальної гіпертензії, проявляються неповним всмоктуванням внаслідок зменшення надходження жовчних кислот у кишківник і розмноження патогенної мікрофлори. Клінічно це проявляється здуттям, бурчанням в животі, ниючими болями в навколопупковій ділянці; іноді діареєю, схудненням.
Синдром ендокринних розладів: гінекомастія, атрофія яєчок. У чоловіків виявляються розлади статевої функції, фемінізація.
У жінок – дисменорея, аменорея, безпліддя. Це пов’язано з порушенням метаболізму гормонів печінкою і нагромадженням їх у крові. У половини хворих на цироз печінки виявляється гіперглікемія, обумовлена підвищенням активності гормональних антагоністів інсуліну. Гіперальдостеронізм є важливою причиною розвитку асциту.
Синдром токсичної енцефалопатії характеризується астенією (вегетативні розлади – пітливість, гіперемія шкіри, приступи тахікардії). Типовими є розлади сну, часто є сонливість вдень, а також парестезії у руках і ногах (відчуття оніміння, “повзання мурашок”), тремор пальців рук, корчі литкових м’язів. Безсоння може провокуватися свербінням шкіри, що підсилюється вночі. Поступово наростає адинамія, в’ялість, байдужість до оточуючих. Знижується пам’ять, формується інертність мислення, схильність до деталізації. Загострюються характерологічні особливості – образливість, вимоги особливої уваги до себе, схильність до конфліктів та істеричних реакцій.
Синдром серцево-судинних змін включає гіперкінетичний тип кровообігу (швидкий повний пульс, збільшення пульсового тиску, підсилений верхівковий поштовх, систолічний шум над верхівкою). Зростає тиск у правому передсерді, що може вести до правошлуночкової недостатності.
Клінічно розрізняють легкий, середній і тяжкий ступені печінково-клітинної недостатності:
легкий – загальна слабкість, зниження працездатності, втрата апетиту, нудота;
середній – жовтяниця, сонливість, зниження інтелектуальних здібностей, “печінкові долоні”, поява судинних “зірочок” на тілі, геморагічний синдром (кровотеча з носа, з варикозно розширених вен стравоходу, гемороїдальних вен, крововиливи);
тяжкий – порушення свідомості аж до повної її втрати, посмикування м’язів, їх судома, періодичне збудження. Рефлекси згасають, знижується артеріальний тиск, зростає частота дихання, тощо.
Печінково-клітинна недостатність підтверджується зростанням рівня білірубіну, активності АсАТ, АлАТ, зниженням вмісту холестерину, протромбіну, альбумінів. У загальному аналізі крові ознаки гіперспленізму. При лапароскопії печінка різко деформована, особливо ліва доля; поверхня печінки з розміщеними нерівномірно вузлами, різної величини, що розділені нерегулярними тяжами сполучної тканини. При морфологічному дослідженні виявляються псевдодольки різної величини, нерегулярна сітка сполучної тканини у вигляді тяжів різної ширини.
У перебігу цирозу розрізняють три стадії: початкова, розгорнута, виражена (кахектична).
Початкова стадія (диспепсична) судинної і паренхіматозної компенсації. У клініці переважають диспепсичний, астеновегетативний синдроми. Постійною ознакою є помірне збільшення печінки. Лабораторні показники частіше без змін або зміни незначні. При ультразвуковому дослідженні знаходять гепатомегалію, акустичну неоднорідність змін, порушення просвіту портальної вени, збільшення селезінки. Радіоізотопне сканування виявляє збільшення печінки, дифузний характер змін, нагромадження ізотопу селезінкою.
Розгорнута стадія (асцитична) супроводжується проявами початкової паренхіматозної і портальної декомпенсації.
До клінічних ознак початкової стадії приєднуються портальна гіпертензія, геморагічний синдром, синдром ендокринних розладів, жовтяниця, “печінкові ознаки”, зниження маси тіла і атрофія скелетних м’язів. Під час загострення підвищується температура тіла. Печінка збільшена, щільна, часто нерівна, край заокруглений. Збільшується селезінка. У загальному аналізі крові виявляють ознаки помірної анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії, наростання ШОЕ. Зростає білірубін, трансамінази, тимолова проба, знижується рівень альбуміну. Рентгенологічне дослідження виявляє варикозне розширення вен стравоходу, ультразвукове сканування печінки – гепатомегалію, дифузний характер порушень, розширення просвіту гілок портальної вени, збільшення селезінки, радіоізотопне – гепатомегалію, дифузний характер ураження, нагромадження ізотопу в селезінці, спленомегалію.
Стадія вираженої паренхіматозної і портальної недостатності (кахектична). Яскраво виражена симптоматика ІІ стадії. Характерною є жовтяниця з холестатичним компонентом, важкий геморагічний синдром (носові кровотечі, поширені спонтанні або післяін’єкційні екхімози), печінкова енцефалопатія. Виражені ознаки портальної гіпертензії: асцит , розширення вен передньої черевної стінки (“голова медузи”), правобічний плевральний випіт, пупкова кила, кровотечі з гемороїдальних вен, із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка. Можливе прогресуюче зменшення розмірів печінки. У загальному аналізі крові спостерігаються ознаки гіперспленізму, прискорена ШОЕ. В біохімічному аналізі крові – зниження загального білка, альбуміну, холестерину, протромбіну; збільшення АлАТ, білірубіну, показників тимолової проби. В аналізі сечі – протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія. Ультразвукове дослідження печінки виявляє гепатоспленомегалію, дифузний характер ураження, асцит, різке розширення портальної вени, відсутність дихальних коливань просвіту портальної вени. При радіоізотопному скануванні печінки знаходять гепатомегалію, дифузний характер ураження, а також інтенсивне нагромадження ізотопу селезінкою.
При морфологічному дослідженні біоптату печінки виявляють її жирову дистрофію, дрібновузлове ураження, гепатоцелюлярний фіброз, рідше – гіалінові тільця Маллорі (ознака зловживання алкоголем), вогнищеву інфільтрацію нейтрофілами.
У термінальній стадії свербіння шкіри зменшується. Пігментована шкіра потовщується, грубіє, може виявлятися її набряк як при склеродермії. Через порушення секреції жовчі виникає синдром мальабсорбції жиророзчинних вітамінів, остеопороз. Печінка виповнює праве і ліве підребер’я. Асцит буває рідко, лише в термінальній стадії захворювання. Характерним є системне ураження ендокринних залоз, нирок і судин.
В аналізі крові зростає активність ферментів холестазу: лужної фосфатази, лейцинамінопептидази, гама-глютамілтранспептидази. Підвищення рівня білірубіну повільне і виникає в пізніших стадіях. Зростає концентрація жовчних кислот і вміст міді в сироватці крові, а рівень заліза знижується. Характерною є гіперліпідемія із збільшенням концентрації холестерину, бета-ліпопротеїдів, фосфоліпідів. Зростає рівень циркулюючих імунних комплексів, виявляють кріоглобуліни, антимітохондріальні антитіла. УЗД виявляє незмінені жовчні протоки, при дослідженні біоптату печінки знаходять негнійний деструктивний внутрішньопечінковий холангіт на ранніх стадіях захворювання, згодом – біліарний цироз печінки.
Вторинний біліарний цироз печінки виникає внаслідок тривалого порушення відтікання жовчі на рівні великих внутрішньопечінкових проток, що зумовлено стриктурами, каменями, первинними метастатичними пухлинами. Клініка визначається первинним захворюванням. При цьому домінують такі ознаки, як жовтяниця, дифузна гіперпігментація шкіри, її сухість, потовщення і свербіння. Іноді на перший план виходять ахолія калу, стеаторея. Майже постійним є больовий синдром. Характерна гіпертермія, пітливість. Більш виражений, ніж при первинному біліарному цирозі, авітаміноз жиророзчинних вітамінів А, К, Д. В крові знаходять нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Гепатомегалія і спленомегалія більше виражені, ніж при первинному цирозі, тому переважає жовтяниця. Більш значною є гіпергамаглобулінемія і менше – гіперхолестеринемія. Якщо для первинного цирозу характерним є зростання IgM, то при вторинному частіше – IgGiIgA. Нерідкими ускладненнями є печінкові абсцеси, пілефлебіти. Портальна гіпертензія розвивається пізно, тому кровотечі виникають рідше.
Змішану (макро-мікронодулярну) форму діагностують тоді, коли кількість дрібних і крупних вузлів приблизно одинакова.
Великовузловий (постнекротичний) цироз печінки характеризується утворенням вузлів різної величини, більше 3мм в діаметрі. Деякі вузли досягають 5 см. Розміри печінки можуть бути нормальними, різко збільшеними і зменшеними.
Початковими клінічними проявами великовузлового цирозу печінки найчастіше є диспепсичний синдром (зниження апетиту, метеоризм), астенізація (зниження працездатності, дратівливість, гіпохондрія), біль або відчуття важкості у верхній половині живота. При огляді виявляється збільшення печінки з ущільненням і деформацією її поверхні, край печінки загострений. В початковій стадії спостерігається рівномірне нерізке збільшення обох долей печінки. Згодом часто переважає збільшення лівої долі. Портальна гіпертензія на початковій стадії проявляється помірною спленомегалією.
Дрібновузловий (мікронодулярний) цироз печінки – вузли однакового розміру, діаметром 1-3 мм. Печінка нормальних розмірів або збільшена. Ця форма цирозу часто спостерігається при алкоголізмі, обструкції жовчних проток, порушенні відтоку венозної крові, гемохроматозі.
Біліарнийцироз печінки поділяється на первинний і вторинний. В основі первинного біліарного цирозу лежить аутоімунне захворювання, яке починається як хронічний деструктивний негнійний холангіт.
Тривалий час не має вираженої симптоматики. Частіше хворіють жінки після 35 років. Найчастішою і найбільш постійною ознакою є свербіння шкіри. Непостійне спочатку, воно на роки випереджує жовтяницю, що дає підстави на тривале лікування хворих від “шкірних захворювань”. Згодом свербіння стає постійним, посилюється після теплої ванни і вночі. Темнокоричнева пігментація шкіри у ділянці лопаток. Жовтяниця холестатичного типу, ксантелазми. Рідко виявляється нерізко виражена гепатомегалія. Розгорнута стадія захворювання характеризується наростанням жовтяниці, підвищенням температури до фібрильних цифр, виснаженням аж до кахексії через порушення всмоктування в кишківнику.
Лікування цирозів печінки. Призначають дієту №5 (за Певзнером). Якщо у хворого виявляються ознаки печінково-клітинної недостатності, то обмежують білок; при набряках – кухонну сіль. Медикаментозна терапія включає крапельне введення 5% розчину глюкози, реополіглюкіну, альвезину, реоглюману, які мають дезінтоксикаційну дію, покращують мікроциркуляцію. Крім цього, застосовують засоби, які впливають на мембрани клітин печінки (есенціале, ліпостабіл, карсил, хофтіол, рибоксин). При портальній гіпертензії, асциті використовують калійзберігаючі діуретики (верошпірон, тріамтерен), які можна поєднувати з салуретиками (фуросемід, урегіт, оксодомін), бета-адреноблокаторами. Застосування сечогінних засобів потребує періодичного призначення препаратів калію (аспаркам, панангін). Призначають вітаміни А, Д, Е, С, вітаміни групи В.
Клінічна фармакологія ЛП, які використовуються для лікування хронічних гепатитів.
Засоби, що впливають на функцію печінки (гепатотропні препарати)
При багатьох захворюваннях печінки, особливо запальних і дистрофічних, порушується обмін речовин, процеси знешкодження токсичних сполук, зовнішньосекреторна функція, зменшується опірність організму до дії шкідливих факторів довкілля тощо. Зокрема, розлади зовнішньосекреторної функції печінки супроводжуються пригніченням утворення жовчі і (або) неможливістю виходу її із жовчного міхура у дванадцятипалу кишку. Це призводить до порушення моторики ШКТ, процесів травлення і всмоктування харчових речовин, обміну білкових і фосфорних сполук, ряду вітамінів тощо. Нерідко розвивається застій жовчі у жовчному міхурі, що може призвести до утворення жовчних конкрементів (каменів), появи дискінезій жовчних шляхів, їх спазмів.
Корекція цих розладів здійснюється багатьма лікарськими засобами. Серед них провідне значення мають: а) жовчогінні засоби, що стимулюють секрецію жовчі (так звані холеретики); б) жовчогінні засоби, що сприяють виходу жовчі з жовчного міхура у дванадцятипалу кишку (холекінетики) і усувають спазми жовчних проток (холеспазмолітики); в) засоби, що сприяють розчиненню холестеринових жовчних каменів (холелітолітики); г) гепатопротекторні препарати.
Холеретичні засоби
Холеретичні засоби – це такі жовчогінні препарати, які стимулюють утворення жовчі, тим самим, ліквідують порушення цього процесу при захворюваннях печінки. Така дія характерна для засобів, до складу яких входить висушена жовч тварин (алохол, холензим), деяких синтетичних (оксафенамід, нікодин) і багатьох препаратів рослинного походження.
Препарати, які містять жовч і натуральні жовчні кислоти, мають відносно невисоку холеретичну активність. Разом з тим, під їх впливом значно зростає концентрація жочних кислот в жовчі. Посилюється також утворення і виділення білірубіну, внаслідок чого вміст його в жовчі зростає. На тонус жовчних шляхів і на виділення жовчі ці засоби не впливають.
При повторному вживанні препаратів жовчі і жовчних кислот холеретичний ефект посилюється і стає тривалишим, підвищується вміст жовчних кислот у жовчі, тому посилюється її холестеринстабілізуючі властивості, ліквідується загроза випадання холестерину в осад. Крім того, Ці препарати за рахунок жовчних кислот підвищують секреторну і рухову функції травного тракту, а також діурез, особливо при набряках циркуляторного походження. Холеретична дія цих препаратів зумовлена наявністю в їх складі жовчних кислот. Вони, як і їх солі, а також похідні інших органічних кислот (бромсульфалеїн, бенгальський рожевий, йодовані ренгеноконтрастні засоби), виділяються гепатоцитами в жовчні капіляри. Тут вони дисоциюють, утворюючи органічні аніони, висока концентрація яких створює осмотичний градієнт між жовчю і кров’ю, що і зумовлює осмотичну фільтрацію води й електролітів у жовчні капіляри. Холеретична дія жовчних кислот зменшується у міру зв’язування їх з білірубіном, холестерином, білками та іншими речовинами жовчі в міцели.
Алохол– таблетки, що містять суху жовч, сухі екстракти часнику і кропиви, а також вугілля активоване. Крім стимулюючого впливу на секрецію жовчі, він пригнічує процеси бродіння і гниття в кишках, посилює секреторну і рухову функції травного тракту. Призначається всередину по 2 таблетки 3 рази на день протягом 3-4 тижнів.
Холензим– таблетки, до складу яких входить суха жовч, висушені і подрібнені порошки підшлункової залози і кишечника забійної худоби. Завдяки наявності жовчних кислот, ферментів підшлункової і кишкових залоз препарат стимулює секреторно-моторну функцію травного тракту. Призначають по 1 таблетці 1-3 рази на день.
Ці препарати характеризуються невисокою холеретичною активністю, але сприяють значному підвищенню вмісту жовчних кислот у жовчі. При тривалому прийомі їх холеретичний ефект зростає, зникає загроза утворення жовчних каменів. За рахунок наявності жовчних кислот у складі цих препаратів зростає секреторна і рухова функції травного тракту, нормалізується травлення і обмін речовин.
Оксафенамід – синтетичний жовчогінний препарат. Призначається по 0,25-0,5 г (1-2 таблетки) 3 рази на день перед їдою протягом 15-20 днів. Стимулює утворення і виділення жовчі, проявляє холеспазмолітичну дію, понижує рівень холестерину в крові, особливо при гіперхолестеринемії.
Нікодин– синтетичний жовчогінний препарат. Є похідним аміду нікотинової кислоти і формальдегіду. В організмі розпадається на нікотинамід, який спричиняє позитивний вплив на печінку, і формальдегід – засіб протимікробної дії. Рекомендується для прийому по 0,5-1 г (1-2 таблетки) 3-4 рази на день до їди.
Фенобарбітал застосовується для профілактики жовтяниці, у випадках гемолітичної хвороби новонароджених, спадкової жовтяниці (синдром Кріглера-Наджара і синдром Жільбера), залишкових явищ перенесеного вірусного гепатиту, деяких форм холестазу та ін.
У медичній практиці використовується також багато жовчогінних препаратів рослинного походження. Нараховується більше 100 рослин, які є сировиною для отримання препаратів холеретичної дії. Вони застосовуються переважно у вигляді зборів, настоїв, рідких екстрактів, спиртових настойок. Існують і таблетовані (фламін, флакумін, конвафлавін) і рідкі (холосас) лікарські форми. Діючими речовинами цих жовчогінних препаратів є ефірні олії, фітостерини, флавоноїди, смоли тощо. Найбільшу цінність представляють засоби, одержані із безсмертника піщаного, шипшини, кукурудзяних приймочок, барбарису звичайного, ластівця золотистого тощо. Вони характеризуються невеликою токсичністю і високою ефективністю при багатьох захворюваннях печінки.
Деякі рослинні жовчогінні, препарати крім холестеретичної, мають спазмолітичну, знеболювальну і секретинподібну дію. Особливим показанням для їх застосування є дискінезія жовчних шляхів, закреп внаслідок дефіциту жовчі, нейровегетативні розлади функції печінки і підшлункової залози.
Безсмертник піщаний– багаторічна рослина з родини складноквіткових. Збору підлягають квіткові кошики на початку цвітіння, які висушують у затінку на відкритому повітрі. Застосовують їх у вигляді відварів або настоїв (6-12 г на 200 мл; всередину по півсклянки 2-3 рази на день), рідкого екстракту (по чайній ложці на прийом з теплою водою за півгодини до їди), сухого екстракту (концентрату), який приймають по 1 г 3 рази на день, або препарату фламіну. Це сухий концентрат безсмертника піщаного, до складу якого входить сума діючих речовин квіткових кошиків. Призначається по 1 таблетці 3 рази на день за півгодини до їди протягом 10-40 днів.
Ці препарати безсмертника стимулюють жовчоутворення, секреторну функцію шлунка і підшлункової залози, підвищують тонус жовчного міхура.
Шипшина – багаторічна рослина із родини розоквіткових. Плоди її збирають у період дозрівання аж до морозів. Висушують при температурі до 90оС. Вони містять вітаміни (С, В2, Р, К, Е, А та ін.), значну кількість цукру, лимонну кислоту, пектинові і дубильні речовини, мінеральні солі. Із сухих плодів шипшини готують відвари, настої, екстракти, сиропи, таблетки, драже, а також препарат холосас. Це густа рідина темно-бурого кольору із своєрідним запахом і приємним солодким смаком. Призначають всередину по 1 чайній ложці 2-3 рази на день. Настій готують з розрахунку 10 г сухих плодів на 200 мл води і приймають по півсклянки 2 рази на день перед їдою.
Кукурудза– однорічна рослина із роду злакових. Збору підлягають стовпчики з приймочками в період дозрівання качанів. Висушують їх на повітрі в тіні або в приміщеннях. Кукурудзяні стовпчики з приймочками застосовуються у вигляді рідкого екстракту (по 30-40 крапель) або настою (відвару) із 10-20 г на 200 мл готової форми (по одній столовій ложці 3-4 рази на день протягом місяця).
Ці препарати, як і препарати шипшини, збільшують секрецію жовчі і полегшують вихід її в кишечник. За рахунок вітаміну К прискорюють процес згортання крові.
Застосовуються холеретичні препарати при захворюваннях печінки і жовчних шляхів (хронічних гепатитах, холангітах, холециститах, цирозах тощо), головним чином для покращання дренажу жовчовидільної системи. Завдяки постійному рухові жовчі ліквідується її застій в жовчному міхурі і протоках, зменшується всмоктування її в кров, погіршуються умови для розвитку інфекції і утворення каменів, пригнічується запальний процес.
У процесі лікування хворих холеретичними препаратами зникає жовтяничність склер і шкіри, нормалізується хімічний склад жовчі, скорочуються розміри і відновлюється функція печінки. Затихає або повністю зникає біль, гіркота в роті, метеоризм, відчуття напруги і тяжкості в правому підребер’ї. При тривалому вживанні холеретичних препаратів у багатьох хворих припиняються напади печінкової кольки, а якщо і виникають, то рідше і вони менш інтенсивні. При інфекційних захворюваннях печінки і жовчних проток холеретики слід комбінувати з хіміотерапевтичними засобами (антибіотиками, сульфаніламідами).
Жовчогінні препарати, що містять жовчні кислоти, застосовуються також при тривалому хірургічному дренажі жовчних протоків або фістулі жовчного міхура. При цьому вони сприяють нормалізації травлення, а, посилюючи жовчовиділення, – попереджують висхідну інфекцію. Ці препарати можуть бути засобами замісної терапії при ендогенній недостатності жовчних кислот (цирози печінки).
При захворюваннях печінки і жовчних протоків холеретичні засоби нерідко комбінують з проносними препаратами, що необхідно для усунення закрепів і пов’язаного з ними інтенсивного зворотнього всмоктування у кров компонентів жовчі і різноманітних токсичних агентів з кишечника.
Негативні реакції при лікуванні холеретичними засобами зустрічаються рідко. Препарати жовчі, як і оксафенамід, у окремих хворих викликають проноси, нікодин – відчуття припливу тепла або легкого недовготривалого болю в надчеревній ділянці, переважно при застійній формі гепатиту.
Протипоказані холеретичні препарати при гострих гепатитах, гострій і підгострій дистрофії печінки, обтураційній жовтяниці. Оксафенамід не застосовується при жовчокам’яній хворобі і холециститах у хворих з стенокардією, тому що посилює холецисто-коронарний больовий синдром.
Холекінетичні і холеспазмолітичні засоби
Засоби, що сприяють виходу жовчі в кишку, так звані холекінетичні препарати, подібно до гормону холецистокініну, здатні підвищувати тонус і рухову активність жовчного міхура і зменшувати тонічне напруження сфінктера Одді. Це сприяє виходу жовчі із жовчного міхура і жовчних протоків у дванадцятипалу кишку. До них належать магнію сульфат, пітуїтрин, сорбіт.
Магнію сульфат – один з часто вживаних холекінетичних препаратів. Крім впливу на жовчовидільну систему (жовчний міхур, жовчні протоки, сфінктер Одді), виявляє заспокійливу, протисудомну, спазмолітичну дію при парентеральному введенні і проносну – при введенні в шлунок (стор.). Концентрований розчин цього препарату (50 мл 30-35% теплого розчину), введений у дванадцятипалу кишку за допомогою зонду, викликає рефлекторний викид жовчі в кишку. Спочатку через 10-15 хв інтенсивно виділяється темна жовч (порція В), більш світліша (порція С). Темну жовч вважають міхуровою, світлу – печінковою. У разі гіпотонії жовчного міхура темна жовч виділяється дещо пізніше – через 25-30 хв, навіть 40 хв. Ці порції жовчі, як і порцію А (вміст дванадцятипалої кишки), направляють в лабораторію на аналіз.
Крім діагностичного дуоденального зондування, магнію сульфат використовується для сліпого зондування з лікувальною метою. Воно полягає в прийомі хворим натще 60 мл 30 % розчину магнію сульфату. Після цього він повинен лягти на правий бік, поклавши на ділянку печінки грілку на 2 год. Таке зондування проводиться щоденно протягом 10-12 днів.
При хронічному холециститі і холангіті магнію сульфат призначають також всередину по 1 столовій ложці 3 рази на день (на склянку теплої води).
Пітуїтрин для ін’єкцій – водний екстракт задньої долі гіпофізу забійної худоби (стор.). Проявляє холекінетичну дію, тому застосовується для дуоденального зондування, особливо в комбінації з рентгеноконтрастними речовинами, для діагностики захворювань жовчного міхура. Вводять під шкіру і в м’язи по 5-10 ОД, у вену – 3-5 ОД. При кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу, що нерідко спостерігаються при цирозі печінки, пітуїтрин вводиться у вену крапельно по 10-20 ОД в 100-200 мл ізотонічного розчину глюкози. Внаслідок цього звужуються артеріоли черевної порожнини, зменшується приплив крові до системи воротної вени, знижується тиск в ній, настає зупинка кровотечі.
Протипоказаням для застосування пітуітрину є атеросклероз, гіпертонічна хвороба, тромбофлебіт тощо.
Подібно до магнію сульфату і пітуїтрину для ін’єкцій, активними холекінетичними засобами є поліспирти, зокрема сорбіт. У дозі 10-20 г в 50-100 мл води, прийнятий всередину або введений в дванадцятипалу кишку, цей препарат проявляє не тільки холекінетичну і холеретичну дію, але й стимулює звільнення таких гормонів як холецистокінін, панкреозимін і вілікінін. Його рекомендовано для дуоденального зондування, лікування холециститів (по 50-150 мл 10 % розчину 2-3 рази на день до їди) тощо.
Інколи сорбіт викликає нудоту, здуття живота, печію, легке головокружіння. Ці реакції зникають при зменшенні дози або при відміні препарату.
Холелітолітичні засоби
Холелітолітичні засоби – це лікарські препарати, які мають властивість розчиняти холестеринові камені, що часто утворюються у жовчному міхурі. Вони є похідними дезоксихолевої кислоти. Холелітолітичні засоби відкрили нові можливості лікування жовчокам’яної хвороби і є доповненням до основних, тобто хірургічного і ударнохвильового, методів видалення жовчних каменів з жовчного міхура і протоків. Основним препаратом є хенодеоксихолева кислота, допоміжним – урсодеоксихолева.
Кислота хенодеоксихолеває натуральною жовчною кислотою. Призначають її з розрахунку 0,015 г на 1 кг маси тіла на добу в 2 прийоми: зранку 1/3, ввечері 2/3 добової дози протягом 6 місяців і більше. При досягненні ефекту, тобто повному розчиненні холестеринових каменів, з профілактичною метою прийом хенодеоксихолевої кислоти повторюється кожен третій місяць (по 1 капсулі на день).
При прийомі всередину хенодеоксихолева кислота всмоктується у тонкій кишці майже повністю (95-98%). У печінці утворюються її парні аналоги з гліцином і таурином і в такому вигляді з жовчю знову попадає в дванадцятипалу кишку, де концентрація її зростає. При щоденному прийомі вона досягає максимуму на 3-6-му тижнях. Вміст холестерину, напроти, зменшується, тому що хенодеоксихолева кислота гальмує всмоктування його в кишечнику і синтез в печінці. У ситуації, коли вміст холестерину в жовчі зменшується, а жовчних кислот зростає, розчинність холестерину зростає.
Кислота урсодеоксихолева також є холелітолітичним препаратом. Подібно до кислоти хенодеоксихолевої, вона легко всмоктується у тонкій кишці. Гальмує синтез холестерину в печінці, навіть в більшій мірі, ніж хенодеоксихолева кислота. Підвищує синтез натуральних жовчних кислот, тому концентрація їх в жовчі зростає, холестерину – падає.
Ці властивості хено- і урсодеоксихолевої кислоти лягли в основу лікування ними хворих жовчокам’яною хворобою і калькульозним холециститом (хенотерапія). Метою тривалої хенотерапії є розчинення холестеринових каменів у жовчному міхурі і жовчних протоках. Прийом хворими кислоти хенодеоксихолевої у зазначеній дозі призводить до розчинення біля 75 % таких конкрементів діаметром до 10 мм протягом 6-12 місяців, а діаметром 10-20 мм – 1-3 років.
Під впливом урсодеоксихолевої кислоти (всередину по 0,008-0,01 г/кг щоденно) протягом перших 3-6 місяців зникає більшість проявів захворювання, навіть кольки. Під час лікування інтенсивно відходять кристали холестерину і білірубіну з жовчю.
Більш висока ефективність хенотерапії досягається при комбінації хенодеоксихолевої кислоти з урсодеоксихолевою кислотою, а також за умови призначення хворим дієти з низьким вмістом холестерину і високим вмістом поліненасичених жирних кислот.
У процесі лікування хенодеоксихолевою кислотою майже у кожного другого хворого виникає пронос, у кожного п’ятого – помірне ураження печінки. Урсодеоксихолеву кислоту хворі переносять без появи цих побічних ефектів.
Протипоказами до хенотерапії даними кислотами є: вагітність, наявність рентгенопозитивних конкрементів (діаметром більше 20 мм), закупорення загальної жовчної протоки, часті жовчні кольки, холангіт, цироз печінки, хронічні панкреатити тощо.
Гепатопротекторні засоби
Гепатопротектори – це препарати, які сприяють нормалізації обмінних процесів у печінці, підвищують її опірність до шкідливих факторів довкілля і прискорюють відновлення структури і функції при різноманітних ушкодженнях.
Сприяють цим процесам вітаміни і мікроелементи, амінокислоти і деякі гормональні препарати, ряд синтетичних засобів, біофлавоноїди тощо. Серед них найбільш ефективними виявились: токоферолу ацетат, біофлавоноїдні препарати (легалон, силібінін, силібор, конвафлавін), засоби, що сприяють відновленню фосфоліпідного складу клітинних мембран (есенціале, ліпін, ліпостабіл) тощо.
Флавоноїди – це клас дуже поширених у природі фенольних сполук. Вони складаються з двох фенальних залишків. Більшість флавоноїдів є похідними хромону і хроману, що мають у положенні 2, 3 або 4 арильний радикал.
Як речовини з широким спектором біологічної дії флавоноїди містяться в овочах, фруктах, насінні, дріджах, квітках, корі дерев. Сумарна їх кількість у добавленому раціоні людини досягає 1 г, що достатньо для виконання важливої біологічної ролі. У поєднанні з аскорбіновою кислотою вони беруть участь в окисно-відновних процесах, гальмують окислення, пролонгуючи дію адреналіну, є складовими елементом антиоксидантної системи клітин. Змінюючи активність багатьох ферментів (транспортних АТФаз, фосфодіестерази циклічних нуклеотидів, протеїнкінази, фосфоліпази А2 та ін.), рослинні флавоноїди впливають на імунологічні, секреторні, видільні, скоротливі та рухові процеси. Їм властива протизапальна, жовчогінна, противірусна, противиразкова, анальгезуюча активність. Вони підвищують резистентність капілярів, впливають на мікроциркуляцію, мають трофічну дію на периваскулярну сполучну тканину, підвищують судинозвужувальний вплив катехоламінів. Ці флавоноїди діють спазмолітично на коронарні судини, нормалізують проникність капілярів, гальмують розвиток набряку. Цей клас речовин підвищує вміст кальцію і кортикостероїдів у крові, знижує рівень холестерину і аскорбінової кислоти в корі наднирників.
Вважають, що використання препаратів рослинних флавоноїдів, як і орієнтація на високий вміст їх в дієті є чинником профілактики захворювань шлунка, печінки, серцево-судинної системи тощо.
У травному каналі рослинні флавоноїди всмоктуються добре. Після одноразового прийому максимальна концентрація визначається протягом 30-60 хв, а при повторному введенні постійний рівень у крові настає вже на другу добу. Розпреділяються в організмі нерівномірно і у великій кількості накопичується в печінці і нирках, у мінімальній – у других органах. В ядрах гепатоцитів містяться в 100-200 разів менше ніж у цитоплазмі. Метаболізм проходить в печінці шляхом кон’югації з глюкуроновою та сірчаною кислотою, причому в невеликій кількості. На мікросомальну систему окислення не впливають, тому в разі комбінованого застосування флавоїдів з іншими засобами це не відбивається на їх фармакокінетиці та фармакодинаміці. Виводяться з організму переважно з жовчю, меншою мірою – з сечею.
Як препарати рослинних флафоноїдів використовують легалон (силібінін), фламін (стор.), флакулін, конвафлавін тощо.
Силібінін – сумарний препарат флавоноїдів расторопші плямистої. Під назвою легалон він випускається в Югославії у вигляді драже по 0,035 г (легалон-35) і 0,07 г (легалон-70), у вигляді рідини у флаконах по 100 мл, а в Болгарії – під назвою карсил в драже по 0,035 г. Призначають ці препарати всередину: наприклад, при тяжкому перебігу захворювань печінки – по 2 драже легалону-70 3-4 рази на день або по 1 ложечці 3 рази на день; при легкому перебігу – по 1 драже легалону-35 або півложечки 3 рази на день. У відповідності з дозуванням легалону призначають хворим і карсил. В Україні випускається препарат силібор в таблетках по 0,04 г.
Діючі речовини расторопші всмоктуються в травному каналі добре. В організмі розподіляються нерівномірно: у великих кількостях накопичуються в печінці і нирках. Виділяються з організму переважно з жовчю, де концентрація їх в 100 разів вища, ніж у крові.
Основним у фармакодинаміці препаратів расторопші є гепатопротекторний ефект. Зокрема встановлено, що силібінін захищає печінку від пошкоджуючого впливу гепатотоксичних речовин: стримує накопичення в ній токсичних продуктів перекисного окиснення ліпідів, активує антиоксидантну систему захисту, стабілізує мембрани цього органу. У зв’язку з цим створюються необхідні умови для збереження високої активності ферментних систем печінки, які забезпечують обмін речовин, регенерацію і антитоксичну функцію.
Силібінін застосовується при гострому вірусному гепатиті, підгострому і хронічному гепатиті, цирозах печінки, ураженнях її гепатотоксичними агентами та ін. Його використовують також для профілактики порушень функції печінки, наприклад, у зв’язку з хірургічними втручаннями. Завдяки силібініну значно підвищилась ефективність лікування хворих, уражених отрутою блідої поганки, алкоголем тощо.
Протипоказанням до застосування препаратів расторопші є цукровий діабет з супутнім холестатичним синдромом. У період лікування ці препарати у окремих осіб можуть викликати неприємні відчуття в шлунку, сухість в роті, діарею, шкірний свербіж, висипання на шкірі тощо.
Токоферолу ацетат – ведучий представник широко поширених у природі токоферолів (вітаміну Е). Інтерес до цього вітаміну виник у зв’язку з вивченням Е-авітамінозу. При цій патології виникає безпліддя через розсмоктування плода у вагітних тварин, а також дистрофія м’язів, некроз печінки, ексудативний діатез, анемія.
Всмоктуються токофероли у тонкій кишці повільно, біля 70 % введеної кількості за умови наявності у ній жовчних кислот. При обтурації загальної жовчної протоки всмоктування не відбувається. З крові токофероли поступають у печінку, нирки, міокард, скелетні м’язи, у вагітних жінок – і до плаценти. Виділяються з організму через стінку кишки, в меншій мірі з сечею, у незначній кількості з молоком. Токоферол проявляє багатосторонню дію на печінку. Він стабілізує мембрани гепатоцитів, тому що входить до їх складу як обов’язковий структурний компонент. Проявляє антиоксидантну дію. Різко зменшує пошкоджуючий вплив на печінку різних отрут, активує біосинтез гему і білків, проліферацію клітин, сприяє ліквідації запалення.
У гепатології препарати вітаміну Е застосовуються для лікування жовтяниці, ураження печінки гепатотоксичними агентами, хронічних гепатитів, холестатичних уражень, особливо первинного біліарного цирозу. Дуже перспективним є використання токоферолу ацетату (всередину або в м’язи щоденно по 0,1-0,3 г, 15-20 днів) при захворюваннях печінки у хворих на туберкульоз легень та інших органів. Вже протягом найближчих днів покращується загальний стан таких пацієнтів, зникають диспепсичні прояви, покращується функція печінки тощо. Токоферолу ацетат стримує також гепатотоксичність протитуберкульозних препаратів (ізоніазиду, ріфампіцину тощо).
Токоферолу ацетат легко переноситься хворими, навіть у дозах, які в 2-3 рази перевищують рекомендовані. Можлива поява болючості і інфільтрації в місцях введення вітаміну Е в м’язи, алергічні реакції.
Гепатопротекторні властивості характерні і для препаратів безсмертника піщаного (фламін), скумпії (флакумін), конвалії далекосхідної (конвафлавін) тощо. Як гепатопротектори використовуються також препарати, що сприяють відновленню фосфоліпідної структури клітинних мембран (есенціале, ліпостабіл, ліпін). Фосфоліпіди, як структурні елементи клітинних і субклітинних мембран, відіграють провідну роль в процесах трансмембранного обміну речовин, детоксикації і регенерації клітин. В тканинах вони використовуються для синтезу клітинозахисних простагландинів, емульгують жири і стабілізують холестерин у жовчі. Фосфоліпіди клітинних мембран забезпечують необхідний рівень активності мембранних ферментів.
Есенціале – комбінований препарат, до складу якого входять природні фосфоліпіди (із бобів сої) і ряд вітамінів. Випускається в ампулах по 5 мл і в капсулах. Ампульний препарат вводять у вену струминно повільно, розбавивши кров’ю пацієнта або 5 % розчином глюкози у співвідношенні 1:1.
Есенціале впливає на обмін речовин, особливо ліпідний, активує окисне фосфорилювання, сприяє синтезу АТФ. Препарат має мембраностабілізуючу, антиоксидантну і гепатопротекторну активність при інтоксикації організму гепатотоксичними агентами, попереджує некроз печінки. За рахунок есенціальних фосфоліпідів він відновлює структуру і функцію клітинних та субклітинних мембран. У зв’язку з цим ліквідуються дефекти в літинних мембранах, викликані гепатотоксичними агентами. Есенціале зменшує щільність біомембран, зумовлену віковими змінами. Як і інші антиоксиданти, есенціале сприяє зростанню загальної кількості рибосомного матеріалу, зменшує кількість мембранозв’язаних полісом у печінці, значно збільшує співвідношення поміж вільними та мембанозв’язаними полісомами стимулюючи тим самим минтез білка.
Показання: гострий та хронічний гепатит, цироз печінки, жирова її дистрофія, печінкова кома, ушкодження печінки різними ендогенними гепатотоксичними чинниками, порушення печінки у хворих на цукровий діабет, туберкульоз та ін.
Протипоказань до застосування есенціале не має, що є важливою перевагою перед іншими гепатопротекторами.
ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧІНКИ, ЖОВЧНОГО МІХУРА І ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ
Консервативне лікування захворювань жовчного міхура і жовчних шляхів включає боротьбу з інфекцією (антибактеріальна терапія), корекцію дискінетичних розладів і заходи щодо нормалізації складу жовчі (жовчогінні засоби) і у ряді випадків спроби розчинення каміння в жовчному міхурі
Антибактеріальна терапія
Проводиться при гострих і загостренні хронічних холециститів і холангітів, головним чином хворим з високим ступенем операційного ризику, а також з метою профілактики гнійних ускладнень після холецистектомії.
Жовчогінні засоби
Численні речовини рослинного і синтетичного походження, що підвищують секрецію жовчі і сприяючі її виходу в дванадцятипалу кишку, носять загальну назву жовчогінних засобів.
Клінічна класифікація жовчогінних засобів
I. Препарати, які стимулюють жовчоутворення холеретики
1. Збільшуючі секрецію жовчі і утворення жовчних кислот (істинні холеретики):
а) препарати, жовчні кислоти, що містять: дехолін, хологон, алохол, холензим, золецин, ліобил;
б) синтетичні препарати: нікодин, оксафенамід, циквалон;
в) препарати рослинного походження: безсмертник піщаний, кукурудзяні рильця, пом’ята перцева, пижмо звичайне, шипшина.
2. Препарати, що збільшують секрецію жовчі за рахунок водного компоненту (гідрохолеретики): саліцилат натрію, мінеральні води, препарати валеріани.
II. Препарати, які стимулюють жовчовиділення
1. Холекінетики підвищують тонус жовчного міхура і знижують тонус жовчних шляхів: холецистокінін, сульфат магнію, пітуїтрин, холеритин, препарати барбарису.
2. Холеспазмолітики розслабляють тонус жовчних шляхів: атропін, платифілін, метацин, екстракт беладонни, еуфілін.
Розділення жовчогінних засобів на ці групи не завжди можливо, багато хто з них має змішану дію.
Препарати, які стимулюють жовчоутворення
Істинні холеретики підвищують секрецію жовчі, посилюють рух жовчі по жовчних шляхах, збільшують зміст холатів в жовч і холатохолестериновий коефіцієнт. Посилення руху жовчі запобігає висхідним інфекціям, зменшує інтенсивність запалення і застій жовчі. Холеретики сприяють кращому всмоктуванню жиророзчинних вітамінів.
Гідрохолеретики не збільшують холатохолестериновий коефіцієнт, тому є менш цінними холеретиками. Застосування холеретиків сприяє зменшенню болів, нудоти, закрепів і ін.
При хронічному холангіті холеретики покращують загальний стан, зменшують сверблячку шкіри, жовтушність, рівень білірубіну в крові. Покази до призначення холеретиків: холецистити, холангіти. Холеретики нерідко комбінують з послаблюючими засобами, які ліквідовують закрепи і зменшують всмоктування токсичних речовин з кишечника. Поєднання холеретиків із спазмолітичними, особливо дехоліна і дегідрохолевої кислоти з атропіном, платифіліном, може сприяти просуванню дрібного каміння і виходу їх в кишечник.
Препарати, що містять, жовчні кислоти.
Хологон (кислота дегідрохолева). найменш токсична зі всіх жовчних кислот. Дія через 10-20 хв, максимум через 2 год, тривалість курсу до 4-8 тиж.
Призначають по 0,2-0,4 г 3-4 рази на день всередину після прийому їжі при холангітах, хронічних холециститах.
Дехолін натрієва сіль дегідрохолевої кислоти. По дії не відрізняється від хологону. Випускається і в ампулах по 5 мл 5% і 20% розчину. Дія продовжується 2-3 год.
Максимум дії спостерігається протягом 1 год. Відмічається посилення діурезу, тому може застосовуватися при цирозах печінці з асцитом.
Вводять у вену близько 5-10 мл 5% розчину 1 разів на день, потім 5-10 мл 20% розчину 2-3 дні. Потім переривши на 2-3 дні. Іноді з обережністю призначають дехолін для вигнання дрібного каміння, заздалегідь вводять 0,5 мл 0,1% розчини сульфату атропіну, потім внутрішньовенно 5 мл 20% дехоліну.
Протипоказання для хологону і дехоліну обтураційна жовтяниця, гострий гепатит, гостра дистрофія печінки.
Алохол містить суху жовч тварин (0,08 г), сухий екстракт часнику (0,04), екстракт кропиви (0,005), активоване вугілля (0,025), наповнювача (0,3).
Суха жовч, що міститься, викликає посилення секреції жовчі, при цьому вміст жовчних кислот в ній збільшується. Пригнічує процеси бродіння в кишечнику, посилює перистальтику товстої кишки. Приймають по 1 таблетці 2-3 рази на день після прийому їжі протягом місяця.
Застосовують при хронічному холециститі, звичних замках.
Холензим драже, що містить суху жовч (0,1), ферменти підшлункової залози і кишечника тварин по 0,1 р.
Холеретична дія у холензима невисока, володіє спазмолітичною дією. Призначають по 2 таблетки (0,5 г) 3 рази після прийому їжі, дія продовжується 1,5-2 год., а лікування до 4 тижнів. Покращує апетит і засвоєння їжі, зменшуються больові відчуття в області шлунку і жовчного міхура.
Ліобіл є ліофілізірованною бичачою жовчю. Таблетки по 0,2 р. Застосовують при хронічному холециститі, хронічному гепатиті, звичному замку. Протипоказаний при обтураційній жовтяниці, панкреатиті. Призначають по 2 таблетки 3 рази після прийому їжі.
Синтетичні холеретики: оксафенамід, параоксифенілсаліциламід посилюють утворення жовчі, нормалізують склад жовчі, надають спазмолітичну дію. Таблетки 0,25 г і 0,5 р. Приймають по 1-2 таблетки 3 рази на день перед прийомі їжі 10-15 днів. Надає виражену дію.
Циквалон стимулює жовчеутворення і володіє протизапальною властивістю. Застосовують в таблетках по 0,1 3 рази після прийому їжі 2-4 тижні.
Никодинпохідне аміду нікотинової кислоти і формальдегіду. Запезпечує жовчогінну і протимікробну дію (оскільки в результаті метаболізму відщеплюється формальдегід), а амід нікотинової кислоти надає позитивну дію на функцію печінки.
Застосовують в таблетках по 0,5 г 1-2 таблетки 3 рази на день до прийому їжі 2-4 тижні. Рекомендується при холециститі, дискінезії жовчних шляхів, особливо при поєднанні їх з хронічним гастритом, хронічним колітом. Добре переноситься.
Препарати рослинного походження.
Налічується більше 100 лікарських засобів. Настої лікарських трав надають протизапальну дію, підвищують функціональну здатність печінки за рахунок змісту ефірних масел, смол, флавонів, фітостеринів, вітамінів.
Барбарис звичайнийспиртна настоянка, містить алкалоїд берберин. Застосовують по 25-30 крапель 3 рази на день за 15-20 хв. До прийому їжі протягом 1-2 місяців. Є таблетки берберину сульфату 0,005 1-4 табл. 2-3 рази на день.
Протипоказаний при вагітності.
Безсмертник піщаний посилює секрецію жовчі, шлункового і панкреатичного соку, володіє бактерицидною дією, сповільнює перистальтику шлунку і кишечника, покращує склад жовчі, усилює діурез і робить частішим сечовипускання.
Застосовують настої і відвари: 6,0-12,0 г на 200,0 мл по 0,5 стакани 2-3 рази на день за півгодини до прийому їжі. Не дає побічних явищ навіть при тривалому застосуванні.
Фламінсухий екстракт безсмертника, використовують таблетки по 0,005 3 рази на день за 30 хв. До прийому їжі протягом 2-3 тижні.
Чай жовчогінний складається з квіток безсмертника 3 г, листя трифоли 3 г, листя м’яти 2 г, насіння коріандру 2 р. Для застосування використовують 10 г суміші на 400 мл води; вживають по 1/2 стакана 3 рази на день за 30 хв. до прийому їжі в теплому вигляді.
Кукурудзяні рильця є жовчогінним і сечогінним засобом, застосовуються при хронічних холециститах, холангітах, при порушеннях жовчовиділення. Препарат посилює секрецію жовчі, зменшує її в’язкість, знижує вміст білірубіну, збільшує вміст протромбіну в крові і підвищує здатність крові (за рахунок наявності вітаміну До)згущуватися, зменшує тонус сфінктера Одді.
Застосовується у вигляді спиртного екстракту 30-40 крапель або настій 10-20 г на 200 мл по 1 столовій ложці 3 рази на день протягом місяця.
Холосас є концентрованим водним екстрактом з плодів шипшини, застосовують по 1 чайній ложці 3 рази на день.
Збільшує секрецію жовчі і вміст в ній жовчних кислот, зменшує тонус загальної жовчної протоки і сфінктера Одді, полегшує вихід жовчі в дванадцятипалу кишку.
Пижмо є спиртним екстрактом з листя і квіток, вона усилює секрецію жовчі, підвищує тонус жовчного міхура, зменшує в’язкість жовчі, запезпечує болезаспокійливу і протимікробну дію. Жовчогінна дія перевершує ефект безсмертника, запезпечує також виражену протилямбліозну дію. Застосовують відвар по 1 ст. л. 2-4 рази протягом 15-20 днів.
Холагогум (ФРН), капсули. Препарат рослинного походження, складається з екстрактів спиртів хелідоніну (чистотіл) 40 мг, куркуми (жовтого кореня) 20 мг, екстракту водного шпинату 50 мг і есенциальних фосфоліпідів (складний ефір із змістом холина і глицеридов ненасичених жирних кислот линолевой, линоленовой і олеїнової), масла м’яти і куркуми по 5 мг. Препарат посилює секрецію жовчі, сприяє відтоку, кращому спорожненню жовчного міхура, запезпечує спазмолітичну дію, а фосфоліпіди сприяють розчиненню компонентів жовчі (профілактика утворення каміння).
Призначається холагогум в перший тиждень 2 капсули 3 рази на день в час або після їжі не розжовувавши, запиваючи невеликою кількістю рідини, а потім по 1 капулі 3 рази на день. У важких випадках застосовують у великих дозах. Протипоказання: закупорка жовчних шляхів, гнійне запалення жовчного міхура, печінкова кома.
Гідрохолеретики
До цієї групи відносять саліцилат натрію і мінеральні води, які збільшують секрецію жовчі, роблять її менш в’язкою. Зокрема, сульфат магнію і натрію усувають застій жовчі, атонію жовчного міхура, дискінезію.
Іони магнію стимулюють кровообіг, циркуляцію лімфи.
До мінеральних вод типу Ессентуки відноситься гидрокарбонатно-хлоридно-натрієва вода (17 сильно мінералізована і 4 слабо мінералізована).
Джермукські мінеральні води близькі по складу водам Железноводська і Карлових Вар.
Мінеральні води приймають за 20-30 хв. до прийому їжі.
Більшість жовчогінних впливає на процес фільтрації через клітинну мембрану в результаті впливу холеретиків на печінкову гемодинаміку, можливо, з включенням в циркуляцію раніше неактивних капілярів.
Жовчогінний ефект холеретиків обумовлений, очевидно, їх осмотичною дією, вони впливають на обмін речовин в печінці.
Застосування холеретиків протипоказано при гострих запальних процесах і різко виражених дистрофічних процесах в печінці, оскільки холеретики збільшують навантаження на клітин печінки.
Протипоказаніхолеретики при механічній жовтяниці. В невеликих дозах при механічній жовтяниці можна призначати алохол і холензим для забезпечення всмоктування жиророзчинних вітамінів.
Препарати, які стимулюють жовчовиділення
Холекінетики і холеспазмолітики препарати, сприяючі надходженню жовчі в дванадцятипалу кишку.
Холекинетіки підвищують тонус і рухову функцію жовчного міхура, знижують тонус загальної жовчної протоки.
Сульфат магнію подразнює нервові закінчення слизової оболонки дванадцятипалої кишки, запезпечує спазмолітичну і холеретичну дію. Часто використовується для дуоденального зондування (50 мл 30% розчину). Як лікувальний засіб призначається 25% розчин (1 ст. л. 3 рази на день).
Сорбіт володіє холекінетичною дією, викликає скорочення жовчного міхура і розслабляє сфінктер Одді. По холекінетичній активності перевершує сульфат магнію. Рекомендується для дуоденального зондування і при рентгенологічному дослідженні як стимулятор моторної функції жовчного міхура.
При комплексному лікуванні холециститу призначають всередину по 50-150 мл 10% розчину 2-3 рази на день до прийому їжі. Зменшує біль, відчуття тяжкості в правому підребер’ї.
Манніт (6-атомний спирт) і миліт (5-атомний спирт) по дії схожі з сорбітом.
Холеспазмолітичні засоби. Усувають спазми жовчних шляхів. Застосовують при дискінезії жовчних шляхів, жовчнокам’яної хвороби, хронічному холециститі, холангітах.
Атропін, платифілін, папаверин, еуфілін, нітрогліцерин застосовуються в звичайних дозах.
Атропіну сульфат запезпечує холеспазмолітичну дію. При гіперкінезі жовчовивідної системи знижує тонус, при гіпокінетиченому стані підвищує до норми, а також зменшує жовчовиділення.
Платифіліну гидротартрат володіє холінолітичною і спазмолітичною дією. Нормалізує тонус жовчних шляхів, не пригнічуючи жовчовиділення.
Но-шпа і папаверину гідрохлорид володіє холеспазмолітичною дією.
Еуфіллін призначається при гіпертонічній формі дискінезії жовчних шляхів.
Оліметин складається з масла лепехи, оливкового масла, масла м’яти перцевої, терпентинного масла, сірі обчищеній. Діє як спазмолітичний, жовчогінний, протизапальний засіб за рахунок ефірних масел.
Застосовують для профілактики жовчнокам’яної хвороби. Призначають 2-3 краплі 3-5 разів на день після прийому їжі. Приймають тривалий час.
Протипоказаний при виразковій хворобі, гепатитах, гломерулонефритах.
Холагол містить речовину кореня куркуми, крушину, саліцилат магнію, ефірні масла, спирт, оливкове масло, володіє жовчогінною, спазмолітичною і протизапальною дією, посилює моторну діяльність кишечника. Призначають всередину по 5 крапель на цукрі 3 рази на день за 30 мін до прийому їжі. При нападах жовчної коліки 20 крапель.
Препарати, що використовуються для розчинення жовчного каміння
Хенодезоксихолева кислота ХДХК (хенофальк, хеносан). Під впливом ХДХК відбувається зниження активності 3-гідрокси-3-метилглутарилкоензим А-редуктази ферменту, що бере участь в синтезі холестерину. Крім того, зменшується всмоктування холестерину в кишечнику і змінюється співвідношення жовчних кислот і холестерину завдяки переважанню в загальному пулі жовчних кислот ХДХК. Перераховані механізми визначають ефект ХДХК при розчиненні жовчного каміння, що складається переважно з холестерину.
Ефективні дози препарату складають 750-1000 мг на добу.
Протипоказаннями для призначення ХДХК є: рентгенопозитивні вапняне каміння, каміння діаметром більше 2 см, сумарний об’єм каміння, що перевершує 50% об’єму жовчного міхура, нефункціонуючий жовчний міхур, часті жовчні коліки, часткова обтурація загальної жовчної протоки, холедохолітіаз, хронічний гепатит і цироз печінки, холангіт, запальні захворювання кишечника, цукровий діабет, хронічний панкреатит, ниркова недостатність, вагітність.
З побічних ефектів наголошуються діарея, підвищення активності амінотрансфераз.
З урахуванням всіх протипоказань ХДХК може застосовуватися лише у 18-20% хворих на жовчнокам’яну хворобу.
При відміні ХДХК жовч стає перенасиченою холестерином вже через 3 тиж. Рецидиви виникають у 50% хворих переважно протягом перших 2 років, тому потрібна постійна підтримуюча терапія ХДХК в дозі 250-500 мг на добу.
Урсодезоксихолева кислота УДХК (урсофальк, урсосан). По ефективності не поступається ХДХК. Значно рідше наголошуються побічні ефекти, зокрема діарея.
Протипоказання ті ж, що і для ХДХК.
Ефективна доза препарату складає не менше 750 мг на добу. Препарати дезоксихолевої кислоти необхідно застосовувати не менше 6-12 міс. Оцінити ефективність лікування (розмір, число, густина конкрементів і т.д.) можна, здійснюючи контроль за лікуванням кожні 2 міс. за допомогою ультразвукового дослідження жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.
На закінчення необхідно відзначити, що розчинення жовчного каміння ще не може конкурувати з хірургічним лікуванням жовчнокам’яної хвороби, проте продовження досліджень в цьому напрямі, безумовно, перспективно.
Нейро-гуморальная регуляція моторики шлунково-кишкового тракту
В даний час виділяють декілька препаратів, що впливають на моторику шлунково-кишкового тракту і діючих або на верхні відділи, або на нижні або на всьому протязі травної каналу. Механізм їх дії пов’язаний з блокадою рецепторів, регулюючих функцію шлунково-кишкового тракту, або з нормалізацією їх взаємовідношення .
Шлунково-кишкова моторика є важливим компонентом, необхідним для розуміння патофізіології багатьох функціональних розладів ЖКТ .
Моторика регулюється завдяки двом видам іннервації шлунково-кишкового тракту: зовнішньої і внутрішньої.
Зовнішня іннервація здійснюється симпатичною і парасимпатичною нервовою системою, що роблять вплив антагоніста на шлунково-кишкову моторику. Симпатична нервова система викликає розслаблення мускулатури ЖКТ, парасимпатична її скорочення.
Внутрішня іннервація представлена інтрамуральними (автономними) і вставними нейронами, з’єднаними в підслизисте і м’язове сплетення. М’язове сплетення (Ауербаховськоє) містить нейрони, здатні робити стимулюючий і інгібірує вплив на м’язове волокно. Завдяки наявності інтрамуральних нейронів в м’язовому сплетенні моторика ЖКТ може регулюватися автономно при повному виключенні симпатичної і парасимпатичної системи.
Внутрішня іннервація забезпечується дією інтрамуральних нейромедіаторів. Класичними медіаторами є:
|
|
ацетилхолін для холінергічних нейронів; |
|
|
серотонін для серотонінергічних нейронів; |
|
|
АТФ для пуринергічних нейронів (пуринергічна система забезпечує сповільнюючий вплив на тонус гладком’язових волокон). |
До нових медіаторів відносяться нейропептиди:
|
|
вазоактивний інтерстиціальний поліпептид (VIP), який може активувати і інгібірувати нейрони м’язів; |
|
|
соматостатин, який може інгібірувати і стимулювати інтрамуральні нейрони; |
|
|
субстанція Р, яка порушує інтрамуральні нейрони; |
|
|
енкефаліни, які модулюють активність інтрамуральних нейронів. |
Посилення моторики спостерігається при стимуляції парасимпатичних (через ацетилхолін), дофамінових і серотонінових рецепторів, ослаблення при стимуляції симпатичної нервової системи і, можливо, пуринергічних рецепторів.
Енкефалінергічні нейрони є проміжними нейронами, що працюють на нейрони, контролюючі гладку мускулатуру кишкового каналу, можливо, діють на рівні Ауербахівського (м’язового) сплетення.
Енкефалінергічні рецептори широко представлені в ЖКТ і локалізуються в шлунково-кишкових ефекторних клітинах гладких м’язових волокон.
Опіатні рецептори роблять регулюючий вплив на моторику ЖКТ: стимуляція m- і D- опіатних рецепторів приводить до посилення моторики; стимуляція до її ослаблення.
Прокінетики
Прокінетиками називають засоби, що надають стимулюючу дію на моторику ЖКТ.
Метоклопрамід (церукал, реглан) є дериватом ортопрокаїнаміду. Блокує допамінові рецептори в хеморецепторній зоні стовбура головного мозку, внаслідок чого пригнічуються блювотний рефлекс, нудота, гикавка. Він підвищує тонус нижнього сфінктера стравоходу з одночасним розслабленням пілоричного жому, сприяє зменшенню внутрішньошлункового тиску, тим самим полегшується спорожнення шлунку і запобігає гастро-езофагальний рефлюкс.
У зв’язку з дією переважно на верхні відділи ЖКТ метоклопрамід показаний при рефлюкс-езофагіті, виразковій хворобі дискінезіях органів черевної порожнини, блювоті різного генезу. Призначають препарат по 10 мг 3-4 рази на день перед прийомом їжї. Внутрішньом’язово або внутрішньовенно вводять по 2 мл (10 мг) 2-3 рази на день.
Побічні ефекти відмічаються у вигляді сухості в роті, сонливості, шуму у вухах, запаморочення, відчуття одурманення, периферичної гіперкінезії, паркінсонізму, гіпотензії (або гіпертензії), тахікардії, агранулоцитозу. Побічні ефекти зустрічаються в 15% випадків і дуже часто у дітей і осіб молодого віку. Причому більш важкі екстрапірамідні розлади частіше відмічаються у дітей і жінок. Можлива також сонливість. Церебральні побічні розлади пов’язані з проникненням метоклопраміду через гемато-енцефалічний бар’єр і дією на центральні рецепторні зони.
Препарат прискорює евакуацію з шлунку, що може зменшити всмоктування лікарських речовин (дигоксин, циметидин) або збільшити (парацетамол, тетрациклін, леводопа).
Домперидон (мотиліум) схожий по механізму дії з метоклопрамідом, але більш ефективний. Погано проникає через гемато-енцефалічний бар’єр, проте у нього є протиблювотна дія. Застосовують по 10 мг 3-4 рази на день до прийому їжі при порушеннях езофагальної і гастродуоденальних моторики. Домперидон – прокінетичний агент, позбавлений властивих метоклопраміду побічних ефектів.
Цизаприд (координакс). Дія його пов’язана із стимуляцією ацетилхоліну і серотоніну в нейронах м’язових (ауэрбахівських) сплетень травного тракту на всьому його протязі, не діє на допамінові, мускаринові рецептори, тому не впливає на секрецію слинних і шлункових залоз. Препарат підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, посилює моторно-евакуаторну функцію шлунку, дванадцятипалої кишки, нижніх відділів кишечника, нормалізує порядок скорочення травного тракту. По здатності впливати на моторику шлунково-кишкового тракту у багато разів перевершує метоклопрамід і домперидон. Препарат не проникає через гемато-енцефалічний бар’єр, не викликає центральних і нейро-ендокринихх ефектів, що відрізняє його від попередніх препаратів.
При прийомі всередину швидко і повністю всмоктується, пік концентрації досягається через 1-2 ч.
Т1/2 7-10 год., що визначає можливість його однократного добового прийому, в плазмі крові на 95% пов’язаний з білком. Препарат метаболізується і виділяється з сечею і фекаліями. У немолодих хворих концентрація препарату в крові вище, ніж у молодят, це, проте, не впливає на частоту побічних ефектів.
Побічні явища рідкісні (в 5%) і в основному виявляються у вигляді почастішання стільця, діареї.
Застосовується при всіх порушеннях моторики шлунково-кишкового тракту, у тому числі при замках.
Призначають по 5-10 мг 3-4 рази на день для лікування і по 10 мг 2 рази на доба (або 20 мг на ніч) для профілактики. У дітей до року застосовують препарат у вигляді суспензії по 1-2 мг 2 рази на добу.
Тримебутин (дебридат) є універсальним регулятором моторики ЖКТ. Механізм дії тримебутину пов’язаний із стимулюючою дією на енкефалінові рецептори (m-, D- і k-) протягом всього шлунково-кишкового тракту, на інші рецептори він не діє. Внаслідок гармонізації функції окремих енкефалінових рецепторів він робить модулюючий (стимулююче або розслабляюче) вплив на тонус м’язів шлунково-кишкового тракту залежно від його початкового стану.
Застосовують при різних порушеннях моторної функції шлунку: рефлюкс-езофагіті, парезі шлунку і кишечника, у тому числі в післяопераційному періоді, при поносах і закрепах, синдромі подразненого кишечника.
Застосовують по 100 мг 2-3 рази на доба, у дітей від 1 року до 5 років по 20-25 мг (1 чайна ложка 3 рази на день), старших 5 років по 40-50 мг 3 рази на добу.
Лоперамід (імодіум, лопедіум) знижує тонус і моторику гладкої мускулатури кишечника, мабуть, за рахунок блокади звільнення ацетилхоліну і простагландинів в інтрамуральних гангліях кишкової стінки,що сповільнює транзит по кишечнику. Антидіарейна дія пов’язана не тільки з сповільненням моторики, але і із зниженням секреції в кишечник рідини і електролітів і стимуляції реабсорбції солей і води. У високих дозах може зменшувати секрецію соляної кислоти.
При прийомі всередину швидко і повністю всмоктується (приблизно на 40%), в печінці метаболізується шляхом кон’югації і виділяється з жовчю. Т1/2 складає 9-14 год. При прийомі всередину тривалість антидиарейного дії 4-6 год. Не проникає через гемато-енцефалічний бар’єр.
Застосовують при гострій і хронічній діареї неінфекційного генезу. Гострий виразковий коліт, псевдомембранозний ентероколіт, гостра дизентерія, вік до 2 років є протипоказанням до застосування препарату.
У дітей старше 8 років при гострій діареї використовують дозу від 2 до 8 мг на добу, а при хронічному поносі 2 мг/доб. Якщо протягом 48 год. понос не припинився, відміняють лікування лоперамідом.
ЗАКРЕП
Основні принципи лікування закрепу
Частота дефекації у здорових осіб відрізняється значній варіабельністю. Більш ніж у половини з них випорожнення кишечника відбувається 1 разів на добу. Рідше буває дефекація 2 рази на добу або 3 рази на дві доби. Дефекація рідше 1 разу на доба відмічається у 5-9% здорових осіб. закрепом називають затримку випорожнення кишечника більше 2 діб з утрудненням дефекації. Крім аномалій розвитку товстої кишки, інших її органічних захворювань, наприклад, пухлин, геморою, що вимагає хірургічної корекції, зустрічаються і функціональні порушення, які приводять до копростазу, звичайно в прямій і сигмовидній кишці. Слід мати на увазі, що скорочення кишки збуджуються парасимпатичною нервовою системою і гальмуються симпатичними нервами. Моторика кишечника посилюється під впливом гістаміну, гастрину, простагландинів, холецистокініну і гальмується глюкагоном, секретином. При обстеженні хворих на хронічний закреп в більшості випадків виявляють дискінезію кишечника, переважно спастичну або змішану. Значно рідше зустрічаються запальні зміни. У більшості цих хворих знаходять дисбактеріоз, перш за все зменшення загальної кількості кишкової палички, рідше збільшення кількості ентерококів або поява клебсієли. Загальна кількість мікроорганізмів нормальної флори кишечника в 1 г фекалій складає 109-1010. Основна флора (108-109) біфідумбактерії, бактероїди, супутня флора (107-108) кишкова паличка, ентерококи, молочнокислі палички. Виявляються дріжоподібні гриби і спороносні анаероби (103-104). При дисбактеріозі відбувається збільшення або зменшення або зникнення деяких видів флори, наприкладкишкової палички, збільшення кількості ентерококів, поява патогенних організмів, наприклад сальмонел. Клінічно при цьому може спостерігатися відчуття тяжкості в животі, здуття, бурчання, а також гінгівіт, глосит і т.д.
Лікування закрепу вимагає застосування ряду дієтичних заходів до призначення ліків. Рекомендують пиття холодної води вранці натщесерце, гімнастику з диханням животом, масаж живота по ходу годинникової стрілки. В дієту слід включати рослинне масло, житній хліб, каші з гречаної або вівсяний круп, сирі овочі, соки, висівки. Може бути корисний голкорефлексотерапія.
При неефективності вказаних заходів виникає необхідність в застосуванні послаблюючих засобів. Послаблюючими називаються засоби, сприяюча дефекації. По механізму дії вони діляться на 4 групи:
1) що викликають хімічне подразнення рецепторів слизистої кишечника;
2) володіючі осмотичними властивостями;
3) збільшуючі об’єм вмісту кишечника (наповнювачі);
4) сприяючі розм’якшенню калових мас.
Засоби, що викликають хімічне подразнення рецепторів слизистої кишечника
Група антрахіноїв. До цієї групи в основному відносяться речовини рослинного походження. При прийомі всередину екстрактів з цих рослин в тонкій кишці вивільняються активні похідні антрахінону, які стимулюють перестальтику товстої кишки, а також інгібірують всмоктування води в ній. Дефекація наступає через 6-10 год після їх прийому. Препарати цієї групи викликають невелику втрату рідини і не порушують всмоктування їжі. Іноді при їх застосуванні розвивається дуже виражена послаблююча дія і спастичний біль в животі, яку можна усунути препаратами красавки. При тривалому прийомі препаратів цієї групи може розвиватися меланоз слизової оболонки кишечника.
Корінь ревеню (Radix Rhei) застосовується у вигляді порошку, таблеток по 0,3 і 0,5 г, екстракту. Порошок і таблетки призначають в дозі 0,5-2,0 г на прийом, екстракт залежно від віку від 0,1 до 1-2 г на прийом.
Кора крушина (Cortex Frangulae) застосовується у вигляді відвару, сухого і рідкого екстрактів. Відвар крушини готують таким чином: 1 столову ложку кори заливають стаканом кип’ятку, кип’ятять 20 мін, проціджують, остуджують. Призначають по 1/2 стакана вранці і увечері. Сухий екстракт крушини є таблетками по 0,2 г, призначають по 1-2 таблетки перед сном; рідкий екстракт по 20-40 крапель на прийом.
Лисття сени (Folium sennae) застосовується у вигляді водного настою і екстракту. Водний настій готують таким чином: 5-10 г подрібненого листя заливають стаканом киплячої води, кип’ятять 5 мін, наполягають 1 ч, проціджують, остуджують. Призначають по 1 столовій ложці 1-3 рази на день.
Сенаде (глаксена) є таблетками, що містять по 13,5 мг кальцієвих солей сенозидів А і B, що відповідає активності 0,6 г листя сени у вигляді порошку. Призначають по 1-3 таблетки на добу.
Кафіол застосовується у вигляді брикетів, 0,7 г листя сени, 0,3 г плодів сени, що містить, 2,2 г м’якоті плодів сливи, 4,4 г плодів інжиру, масла вазелінового 0,84 р. Призначають по 1/2-1 брикету в день.
Регулакс схожий по складу з кафіолом, але не містить м’якоть плодів сливи. Дози такі ж, як і при призначенні кафіолу.
Слід підкреслити, що при тривалому безперервному застосуванні послаблюючих можливо звикання.
Інші засоби
Масло касторове. При прийомі всередину під впливом ліпази підшлункової залози розщеплюється на гліцерин і рицинолеву кислоту. Остання володіє дратівливою дією і викликає послабляючий ефект. Оскільки касторова олія діє в тонкій кишці, його прийом супроводиться втратою рідини, порушує всмоктування різних живильних речовин. Дія наступає через 2-3 год. після прийому. Призначається в дозі 15-30 мл на прийом.
Фенолфталеїн. Діє головним чином в області товстої кишки. Дія наступає через 6-8 год. після прийому. Іноді викликає кишкові коліки, серцебиття, може розвинутися колапс, нерідко наголошуються алергічні реакції у вигляді шкірних висипів. При лужній реакції сечі і калових мас може відбутися їх фарбування в червоний колір, про що слід попереджати хворих. Фенолфталеїн не має переваг перед антрахіноновими препаратами, його не слід рекомендувати як засіб вибору, оскільки він потенційно токсичний. Застосовується у вигляді таблеток по 0,05 і 0,1 г 1-3 рази на день.
Бісакоділ. По структурі близький до фенолфталеїну. Діє в області товстої кишки. Послабляюча дія наступає через декілька годин після прийому всередину і протягом години при застосуванні у вигляді ректальних свічок. Драже містять 0,005 г активні речовини, свічки 0,01 р. Призначають по 1-3 драже або по 1 свічці на добу.
Засоби, що володіють осмотичними властивостями
При прийомі всередину ці препарати не всмоктуються. Вони володіють осмотичними властивостями і утримують велику кількість води в просвіті кишечника, збільшуючи об’єм його вмісту, що приводить до механічного стимулювання функції кишечника, підвищення його моторної активності і прискореної евакуації. Препарати цієї групи діють як в тонкій, так і в товстій кишці і викликають водну діарею через 3-6 год. після прийому.
Натрію сульфат (глауберова сіль). Застосовується у вигляді порошку. Призначають 15-30 г на прийом на 1/4 стакана води. Запивають 1 стаканом води.
Магнію сульфат. Застосовується у вигляді порошку. Дози такі ж, як і для сульфату натрію.
Сіль карловарська містить натрію сульфату 22 частини, натрію гідрокарбонату 18 частин, натрію хлориду 9 частин, калія сульфату 1 частина. Призначають по 1 столовій ложці натщесерце в 1/2 стакана води.
Лактулоза (дуфалак, порталак, нормазе). Є той, що не синтетичний адсорбується дисахарид, діючий завдяки осмотичному градієнту. В кишечнику перетворюється на молочну кислоту, яка зв’язує амоній, у зв’язку з чим лактулозу застосовують при печінковій недостатності. Призначають у вигляді 50% сиропу в добовій дозі 60-150 мл.
Засоби, що збільшують об’єм вмісту кишечника (наповнювачі)
Ці засоби не всмоктуються і збільшують об’єм непереварюваного залишку. Вони абсорбують воду і набухають і, таким чином, є механічним подразником, оскільки викликають розтягування кишечника і сприяють евакуації його вмісту. Дія їх розвивається протягом 12-24 год. після прийому.
Агар.Містить нерозчинну геміцелюлозу. При контакті з водою агар утворює гель, що володіє розм’якшуючими властивостями. Звичайна доза складає 4 г, але іноді доводиться використовувати його в дозі до 40 р.
Метилцелюлоза і натрійкарбоксиметилцелюлоза гідрофільна напівсинтетична похідна целюлоза. Метилцелюлозу застосовують в дозі 1 г, натрій карбоксиметилцелюлозу в дозі 1,5 г 1-4 рази на день, запиваючи 30-40 мл води.
Висівки.Є побічним продуктом обробки пшениці, що містить до 20% целюлози. Додаються в їжу по 1 столовій ложці 3-4 рази на день.
Послабляючою дією володіє морська капуста.
Засоби, сприяючі розм’якшенню калових мас
Рідкий парафін.Є мінеральним маслом, що складається з суміші вуглеводів, отриманих з продуктів нафти. Не посилює перистальтику, але дозволяє зменшити напруження при дефекації, оскільки володіє розм’якшуючою дією. Застосовують в дозі 8-30 мл.
Масло вазелінове.Призначають по 1-2 столові ложки в день.
Препарати цієї групи майже не токсичні, але при повторному прийомі знижується всмоктування жиророзчинних вітамінів (А, Е, Д і До) і провокується розвиток їх дефіциту.
В більшості випадків закреп є функціональним порушенням, яке може бути усунений такими заходами, як збільшення споживання продуктів з високим вмістом рослинної клітковини, підвищенням фізичної активності, нормалізацій емоційних розладів. Слід орієнтувати хворих прагнути спорожняти кишечник в певний час, що сприяє виробленню рефлексу дефекації.
При медикаментозному лікуванні замка бажано починати з послаблюючих засобів, що володіють властивістю наповнювачів, особливо у хворих з синдромом подразненої товстої кишки. При їх недостатній ефективності виникає необхідність застосування послаблюючих засобів з групи стимуляторів рослинного походження. При підозрі на спастичний коліт показані препарати красавки.
При дисбактеріозі хворим із закрепом призначають препарати, нормалізуючі флору кишечника. Найбільш часто використовуються похідні нітрофурану (фуразолідон, фурагін по 2 таблетки 3-4 рази на день протягом 7-10 днів), похідні 8-оксихіноліну (ентеросептол, інтестопан, мексаформ, мексаза по 1 таблетці 3 рази в день 7-10 днів), а також засоби, живі культури мікроорганізмів, що містять (біфідумбактерин, біфікол, лактобактерин 3-5 доз на добу 3-4 тиж.).
Розм’якшуючі послаблюючі засоби показані при тріщинах в області анального сфінктера, геморої, при захворюваннях серця, вагітності, особам старечого віку з ожирінням, тобто при станах, коли небажано зайве напруження при дефекації.
Основне показання до застосування осмотичних послаблюючих отруєння харчовими або лікарськими засобами для евакуації останніх з шлунково-кишкового тракту. Використовуються вони і для видалення паразитів з кишечника після лікування антигельмінтними засобами.
Касторова олія використовується головним чином перед оперативними втручаннями на органах черевної порожнини і при підготовці до рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини.
При стійкому закрепі важливо виключити органічне ураження кишечника і області анального сфінктера. У хворих з первинною ураження кишечника і вторинним закрепом лікування повинне бути направлено на корекцію основного захворювання, а не на ліквідацію закрепів.
Рекомендовані джерела інформації:
А – Основні:
1. Матеріали лекцій.
2. Фармакотерапія: підручник для студентів фарм. факультетів / Під ред. О. В. Крайдашенка, І. Г. Купновицької, І. М. Кліща, В. Г. Лизогуба. – Вінниця: Нова книга, 2010. – 644 с.
3. Клінічна фармакологія: підр. для студ. ВНЗ: В 2 т. / За ред. І. А. Зупанця, С. В. Налетова, А. П. Вікторова. – Харків: Вид-во НФаУ: Золоті сторінки, 2007. – Т. 1. – 348 с.
4. Клінічна фармакологія: підр. для студ. ВНЗ: В 2 т. / За ред. І. А. Зупанця, С. В. Налетова, А. П. Вікторова. – Харків: Вид-во НФаУ: Золоті сторінки, 2007. – Т. 2. – 312 с.
5. Клінічна фармація (фармацевтична опіка): підр. для студ. ВНЗ: В 2 т. / За ред. В. П. Черних, І. А. Зупанця. – Харків: Вид-во НФаУ: Золоті сторінки, 2011. – 704 с.
6. Лекции по фармакотерапии / Под ред. Б. А. Самуры. – Х.: Золоті сторінки, 2005. – 364 с.
7. Компендиум 2012 – лекарственные средства / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова. – К.: Морион, 2010. – 2240 с.
8. ОТСтм: ответственные самолечение / Под ред. И. А. Зупанца, И. С. Чекмана. – К.: «Фармацевт Практик», 2010. – 208 с.
9. Загальна фармакокінетика / За ред. Б. А. Самури. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2009. – 374 с.
10. Швец И.И., Скрыпник И.Н. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной системы в практике терапевта / Учебное пособие. – Киев, 2008. – 645с.
11. Основи внутрішньої медицини. Пропедевтика внутрішніх хвороб / За редакцією проф. О.Г. Яворського. – К.: Здоров’я, 2008. – 500 с.
12. Основи клінічної медицини / За редакцією М.І. Шведа. Підручник. – Тернопіль: Видавництво ТДМУ, 2008. – 796 с.
13. Невідкладні стани у практиці терапевта і сімейного лікаря / За заг. редакцією проф. А.В. Єпішина. – Тернопіль: Видавництво ТДМУ. – 2008. – 380 с.
14. Гастроентерологія / Харченко Н.В., Бобак О.Я. – К.: Здоров’я. – 2007. – 720 с.
В – Додаткові:
1. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. – М.: Универсум, 2008. – 532 с.
2. Клінічна фармакологія / Латогуз I.K., Мала Л.Т., Циганенко А.Я. та ін. – X.: Основа, 2007. – Т. 1. – 526 с.; Т.2. – 704 с
3. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. – Москва: ГЭОТАР Медицина, 2007.-528 с.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства – X.: Торсинг. 2009. – T.1. – 560 с.: Т.2. – 592 с.
5. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими /За ред. А.В. Єпішина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2008. – 768 с.
