ТЕМА: КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ АНТИБІОТИКІВ, КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ nСУЛЬФАНІЛАМІДІВ, НІТРОФУРАНІВ, НІТРОІМІДАЗОЛІВ, ПОХІДНИХ ОКСИХІНОЛІНІВ. nКЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ ПРОТИВІРУСНИХ ЗАСОБІВ.

Антибіотики (грецьк. anti – nпроти, bios – життя) – це хіміотерапевтичні засоби, що утворюються nмікроорганізмами або отримані з інших природних джерел, а також їх похідні та nсинтетичні аналоги, що мають здатність вибірково пригнічувати в організ­мі nхворого збудників інфекційних захворювань та пухлинні клітини.

Основні принципи nраціональної антибактеріальної терапії:

· nПризначення антибіотиків тільки при інфекціях бактеріальної етіології;

· nСвоєчасний початок лікування;

· Вибір nпрепаратів, активних у відношенні ймовірних або визначених збудників nзахворювання;

· nПризначення препаратів з доведеною клінічною ефективністю при інфекціях даної nлокалізації;

· nУрахування локальних та регіональних особливостей резистентності збудників;

· nЗастосування адекватних доз;

· nОптимальна тривалість курсу;

· nОптимальне співвідношення вартість/ефективність;

· nВикористання ресурсозберігаючих технологій;

· Оцінка nефективності стартової антибактеріальної терапії через 48-72 год. від її nпочатку.

· Контроль за nстаном мікроекології кишечника, імунним статусом.

І. Наявність обґрунтованих показань до призначення nантибіотика.

Ретельний підбір пацієнтів, які дійсно потребують nантибактеріальної терапії, особливо важливий в амбулаторній практиці при nінфекційних процесах, які часто зустрічаються. Зокрема, при гострих респіраторних nвірусних інфекціях антибактеріальні антибіотики, які не впливають на віруси, nхворим не показані. Вони застосовуються при виникненні бактерійних ускладнень nабо ж для їх профілактики при хронічних процесах (наприклад, при хронічному nбронхіті), коли є значний ризик їх загострення на фоні пригнічення активності nімунної системи вірусними агентами. Невиправдано часто антибіотики застосовують nдля лікування ікцій верхніх дихальних шляхів у дітей. При цьому лікар виходить nіз помилкової точки зору, що слизово-гнійні виділення з носа є незаперечною nознакою бактерійної інфекції. Не потрібне призначення антибіотиків у багатьох nвипадках при запаленні середнього вуха. Визнана помилковою тривала терапія nтетрациклінами або макролідами пацієнтів із вугрями.

Селективна деконтамінація шлунково-кишкового тракту, яка nнабула поширення в пацієнтів відділень інтенсивної терапії, як свідчать nрезультати останніх досліджень, не тільки не покращує результатів лікування, nале призводить до поширення антибіотикорезистентних грампозитивних nмікроорганізмів. Тому її необхідно використовувати лише за строгими nпоказаннями.

Надто широко використовують антибіотики і для nпрофілактики інфекцій у хірургії. Зокрема, у США за останні 15 років nпризначення їх з цією метою у 40-75 % випадків було необґрунтованим. На nсьогодні помилковою вважається антибіотикопрофілактика у таких випадках: при nпроведенні УЗД-контрольованої трансректальної біопсії простати, при проведенні nендоскопічної ретроградної холецистопанкреатографії, для попередження менінгіту nпри переломах основи черепа, за наявності постійного катетера сечового міхура в nдітей, при неускладнених ранах, при передчасних пологах, при лікуванні дітей з nінфекціями верхніх дихальних шляхів, при лікуванні гострих бронхітів у дорослих nбез супровідної патології.

При хронічних гнійних процесах (хронічному абсцесі, nостеомієліті, емпіємі тощо) призначення антибіотиків переслідує мету nпопередження поширення інфекції внаслідок руйнування тканинних бар’єрів при nхірургічних методах санації гнійного вогнища.

При деяких гострих інфекціях у разі їх легкого перебігу n(наприклад, при гастроентериті) віддають перевагу симптоматичному лікуванню, nтому що призначення антибіотиків може сприяти формуванню носійства.

ІІ. Вибір найбільш активного і найменш токсичного препарату nта своєчасність його призначення хворому.

Препарати, що є найефективнішими при певному виді nінфекції, до яких чутлива більшість штамів даного збудника, називаються nпрепаратами першого вибору (першого ряду, першої групи). Альтернативні nпрепарати (другого ряду) призначаються тоді, коли препарати першої групи nнеефективні або коли штам виділеного збудника найчутливіший саме до них. nПрепарати резерву використовують лише у крайніх випадках (при неефективності nпершої і другої груп антибіотиків); як правило, вони викликають багато nускладнень.

Список антибіотиків, які є препаратами першого вибору й nальтернативними для різних видів мікроорганізмів, що викликають інфекційні nпроцеси, представлений у додатку 2.

Перед початком лікування, до першого введення антибіотика, nнеобхідно взяти матеріал для бактеріологічного дослідження (кров, екскрети та nін.) – провести визначення збудника та його чутливості до антибактеріальних nагентів (антибіотикограма). Якщо забір матеріалу здійснено навіть після одного nвведення антибіотика або іншого антибактеріального засобу, справжнього збудника nвизначити часто не вдається.

При деяких інфекціях вибір антибактеріального засобу nповністю ґрунтується на клінічному діагнозі. Це можливо тоді, коли nмікроорганізм, що викликає захворювання, є типовим для даної патології: при nкрупозній пневмонії в осіб молодого віку – це найчастіше пневмокок; при nскарлатині, бешиховому запаленні – гемолітичні стрептококи та ін.

Особливо важливою і відповідальною є емпірична терапія nінфекцій з тяжким перебігом, коли неможливо відкласти початок призначення nантибіотика до отримання результатів антибіотикограми. При цьому антибіотик nобирають, ґрунтуючись на найчастішій етіології інфекцій різної локалізації n(додаток 1) і на узагальнених даних щодо чутливості збудників інфекційних nзахворювань до антибактеріальних препаратів (додаток 2). Найкращі результати nлікування дає тоді, коли одночасно враховують дані з етіологічної структури nзахворювань та резистентності мікроорганізмів у даному регіоні, ще оптимальніше n– у конкретному лікувальному закладі. Надзвичайно важливою є оцінка цих nфакторів у терапії госпітальних інфекцій. Водночас, все необхідне для nбактеріологічного аналізу (кров, гній, сечу, харкотиння, ліквор) беруть до nпершого введення лікарського засобу. За необхідності, після отримання nрезультатів антибіотико-грами, у випадку, коли протягом 3 днів попередньо nпризначений препарат не дає лікувального ефекту, його замінюють більш nефективним.

При емпіричній терапії тяжких інфекцій надзвичайно важливе nзначення має своєчасність призначення антибіотиків. Найоптимальнішим вважається nваріант, при якому перше введення антибактеріального засобу проводиться вже у nприймальному відділенні, одразу після встановлення діагнозу. Така тактика nдозволяє істотно зменшити відсоток смертності. Добрі результати вдається nотримати й у випадку, коли антибактеріальна терапія розпочинається у перші 8 nгод після госпіталізації хворого.

 Хірургічна nантибіотикопрофілактика повинна здійснюватись не раніше ніж за 2 год до початку nоперації, найкраще – приблизно за 30 хв до розрізу, під час ввідного наркозу.

ІІІ. Введення оптимальних доз препарату з оптимальною nчастотою та врахуванням тяжкості інфекційного процесу.

 Чутливість nбактерій до антибіотиків у процесі мікробіологічного дослідження визначається nМІК, що виражається у мг/л (або ОД/л) і є тією кількістю антибіотика, яка ivitro викликає гальмування росту 90 % штамів збудника.

 Як правило, для nотримання оптимальної лікувальної дії СТК антибіотика в крові повинна nперевищувати МІК у 3-4 рази. Але у хворих з імунодефіцитом, при важкодоступних nвогнищах інфекції (абсцеси, менінгіт) антибіотики необхідно використовувати у nдозах, які набагато перевищують МІК.

Якщо дози підібрані неправильно, не створюється СТК nпрепарату в тканинах. Це може зумовити неефективність лікування та формування nрезистентності мікроорганізмів до препарату. Переривчастий спосіб застосування nантибіотиків (певна кількість прийомів на добу) традиційно вважається більш nдоцільним, ніж їх безперервна інфузія. Кратність введення препарату залежить nвід часу, протягом якого зберігається його СТК у тканинах (крові, лікворі, nінших рідинах і тканинах, де локалізована інфекція). Період напіввиведення nантибіотика з організму може бути лише умовним орієнтиром для визначення проміжків nчасу між його введенням. Разом з тим, визначаючи кратність введення nантибактеріальних препаратів, необхідно враховувати механізм їх дії, наявність nпостантибіотичного ефекту, деякі особливості й умови для оптимального прояву їх nантибактеріальної активності.

Звичайно антибактеріальні препарати використовують у nдозах, які створюють у тканинах макроорганізму концентрацію, яка перевищує МІК n(МПК) для збудника, що викликав захворювання. Разом з тим, багато антибіотиків nздатні зберігати свою антимікробну активність в концентраціях, які нижчі, ніж nМПК (суб-МПК ефект). Крім того, після виведення антибіотика з організму nжиттєдіяльність (ріст та розмноження) мікроорганізмів може поновлюватись не nодразу, а через певний проміжок часу, який отримав назву постантибіотичного nефекту. Наявність в антибіотика постантибіотичного ефекту дозволяє зменшити nкратність його застосування протягом доби.

Останнім часом прийнятий розподіл антибіотиків на nдозозалежні та часозалежні. До перших належать аміноглікозиди, фторхінолони, nметроні-дазол, амфотерицин В, до других – бета-лактами, глікопептиди, nмакроліди, лінкозаміди.

Антибактеріальний ефект дозозалежних препаратів прямо nзалежить від їх концентрації в інфекційному вогнищі. Відповідно найвищу nефективність вони проявляють у високих дозах, які близькі до токсичних. Тому nдля засобів із дозозалежним ефектом, зокрема аміноглікозидів, більш доцільним є nїх одноразове введення у високій дозі (на початку лікування – 6-7 мг/кг, з nнаступною корекцією після повторних визначень концентрації препаратів у крові). nЕфективність часозалежних антибіотиків найбільше визначається тим проміжком nчасу, протягом якого концентрація препарату в крові перевищує МІК для даного nзбудника. Причому для найкращої реалізації антибактеріальної дії необхідно, щоб nце перевищення зберігалося не менше 40 % інтервалу часу, який проходить між nокремими введеннями антибіотика. Саме тому при застосуванні часозалежних nпрепаратів так важливо вводити їх з певною визначеною кратністю протягом доби nабо ж, у деяких випадках, шляхом внутрішньовенної краплинної інфузії. nВраховуючи залежність дії бета-лактамних антибіотиків від часу, їх нерідко nпризначають їх введення методом постійної інфузії.

IV. Вибір оптимального способу введення препарату з nурахуванням тяжкості та локалізації інфекційного процесу й особливостей nфармакокінетики даного антибіотика.

Парентеральний шлях введення антибіотиків при емпіричній nтерапії використовують у тяжкохворих пацієнтів з порушенням функції nшлунково-кишкового тракту. Таким способом вводять також препарати, що мають nнизьку біодоступність при прийманні всередину.

У новонароджених при будь-якій локалізації процесу nантибіотики призначають переважно внутрішньовенно або внутрішньом’язово; nпероральне, ректальне або підшкірне введення в дітей менш ефективне.

При лікуванні неускладнених пневмоній антибіотики nдоцільно використовувати перорально, внутрішньом’язово або внутрішньовенно, при nнаявності деструкції легень, абсцесів – шляхом ендобронхіального введення.

У наш час набула поширення ступенева (етапна) терапія nантибіотиками: внутрішньовенне їх введення на початку лікування з наступним, nпісля стабілізації стану хворого, переходом на їх пероральне приймання. Для nступеневої терапії використовують препарати, які існують у лікарських формах nдля парентерального та перорального застосування

 При неускладнених nінфекційних діареях антибактеріальні засоби призначають перорально, при nпроникненні збудника з просвіту кишечника в його стінку, тим більше в системний nкровотік, – парентерально.

При лікуванні менінгітів, енцефалітів внутрішньовенно nвводять препарати, що добре проникають через гематоенцефалічний бар’єр, у nдеяких випадках – безпосередньо в шлуночки мозку (нейрохірургічне втручання).

 При деяких nінфекціях враховують вплив рН тканин та рідин на прояв активності антибіотиків, nзокрема при інфекціях сечовивідних шляхів необхідно враховувати рН сечі.

Пеніциліни ефективні при рН 5,0-6,5, макроліди та nаміноглікозиди – при рН 7,5-8,5.

 При шкірних nінфекціях антибіотики використовують місцево, при локалізації процесу в підшкірній nклітковині, м’яких тканинах їх вводять у вену або в м’яз.

 У разі глибоких nтканинних інфільтратів, пневмоній, інфекцій сечовивідних шляхів для введення nантибіотиків іноді користуються методом електрофорезу: з негативного полюса nпроникає ампіцилін, ампіокс, оксацилін, пеніцилін, метицилін, диклоксацилін, nкарбеніцилін, еритроміцин; із позитивного – гентаміцин, тобраміцин, сизоміцин, nканаміцин, неоміцин, лінкоміцин, кліндаміцин, поліміксин В.

V. Встановлення тривалості курсу антибіотикотерапії.

 Тривалість nлікування залежить від виду збудника, вибраного протимікробного препарату, nлокалізації інфекційного процесу, стану захисних сил організму і в середньому nколивається від 5-7 до 14-21 дня. Вважається, що лікування препаратом nпроводиться до одужання хворого і ще приблизно протягом 3 днів після цього для nпрофілактики рецидиву захворювання. При тифоїдних захворюваннях, інфекційному nендокардиті, туберкульозі лікування триває значно довше, так як вони можуть nрецидивувати через значний проміжок часу після клінічного одужання. Одноразове nвведення антибіотика з метою профілактики при більшості хірургічних втручань є nцілком достатнім. Пересічна тривалість курсів антибактеріального лікування при nрізних інфекційних процесах наведена у додатку 8.

VІ. Контроль за виліковуванням.

При деяких інфекціях (наприклад, сечовивідних шляхів, nтуберкульозному процесі тощо) після проведеного курсу лікування необхідно nпроводити бактеріологічний контроль санації організму (його звільнення від nзбудника).

VII. Моніторинг і профілактика негативних побічних nреакцій і ускладнень.

VIII. Вирішення питання про доцільність комбінованої nантибіотикотерапії з урахуванням явищ синергізму та антагонізму між nпрепаратами.

Максимально об’єктивізувати результати бактеріологічного nдослідження допомагають сучасні методи забору біологічного матеріалу. Але nнавіть при їх застосуванні у 30-50 % випадків не вдається ідентифікувати nпричинний мікроорганізм. Крім того, рутинні мікробіологічні дослідження не nдають можливості визначати більшість збудників, які є актуальними в наш час.

Основні групи антибіотиків

 

Клінічна класифікація антибіотиків

 

Класифікація nантибактеріальних засобів за механізмом дії

ОСОБЛИВОСТІ nЗАСТОСУВАННЯ АНТИБІОТИКІВ ТА ЗАСОБИ РАЦІОНАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

 Емпіричне призначення антибіотиків базується на nприпущенні щодо найбільш імовірного збудника та його чутливості. При nпризначенні емпіричної терапії слід дотримуватись таких правил:

– не nзастосовувати антибіотики для nлікування вірусних інфекцій;

– перед nпочатком терапії отримати зразки для мікробіологічного дослідження;

– n“сліпе” призначення антибіотиків при nгарячках нез’ясованого генезу може привести до подальших труднощів у nвстановленні діагноза;

– до nотримання результатів мікробіологічного дослідження слід вибирати антибіотики з nурахуванням даних про рівень локальної резистентності збудників;

–

підбирати дозу слід з урахуванням віку, маси тіла, функції нирок та тяжкості nінфекції. Призначення “стандартної” дози може привести до неефективності nлікування. При застосуванні препаратів з малою терапевтичною широтою n(наприклад, аміноглікозиди) слід уникати надто високиз доз, бажано контролювати nконцентрацію препарату в крові. Визначення шляху введення препарату слід з nурахуванням тяжкості інфекційного процесу. Загрозливі для життя стани nпотребують внутрішньовенного введення препаратів.

Корекція антибактеріальної терапії

Одним із завдань nоптимізації антибіотикотерапії є скорочення її тривалості. Якщо антибіотики призначені вірно, то позитивна nдинаміка, хоча б щодо окремих показників, помітна вже на третю добу, а через n7-10 днів етіотропну терапію інфекційно-запального процесу можна закінчувати. nЯкщо ж динаміки на 3-ю добу немає, то необхідна корекція. ЇЇ слід проводити з nурахуванням бактеріологічних даних. Ефективність другого курсу знову оцінюється nна 3-ю добу і за позитивної динаміки він триває 7-10 днів. При адекватному nвиборі преперату потреба в третій зміні антибіотика оцінюється на 5-6 добу, а nтерапія продовжується. При ряді інших захворювань, зокрема хронічних nостомієлітах, терміни лікування також змінюються. Інколи терапія може бути nподовжена до 12-14 днів без будь-яких негативних наслідків. Необхідно nпам’ятати, що подовження терапії (понад 10 днів) не є бажаним для рифампіцину, nстрептоміцину та лінкозамінів (лінкоміцин, кліндаміцин), оскільки для даних nпрепаратів мікроорганізми набувають стійкості шляхом одноступеневих мутацій.

 Бета-лактамні антибіотики мають бактерицидний nефект завдяки порушенню утворення клітинної стінки.

ПЕНІЦИЛІНИ

Залежно від nметоду отримання та спектра протимікробної дії препарати пеніцилінів можна nподілити на такі групи:

І. nПриродні (біосинтетичні) пеніциліни: бензилпеніцилін (пеніцилін G), феноксиметилпеніцилін n(пеніцилін V), новокаїнова сіль бензилпеніциліну (бензилпеніцилін прокаїн), nбіцилін-1 (бензатин бензилпеніцилін), біцилін-3, біцилін-5.

ІІ. nНапівсинтетичні пеніциліни:

1) nантистафілококові пеніциліназорезистентні пеніциліни – ізоксазоліл-пеніциліни n(оксацилін, клоксацилін, диклоксацилін, флуклоксацилін, нафцилін, метицилін);

2) nрозширеного спектра – амінопеніциліни (ампіцилін та його похідні – амоксицилін, nпів-, бак-, талампіцилін та ін.);

3) nантипсевдомонадні – карбоксипеніциліни (карбеніцилін, тикарцилін);

4) nантипсевдомонадні – уреїдопеніциліни (азлоцилін, мезлоцилін, піпераци-лін, nкариндацилін, апалцилін, сульбеніцилін, карфецилін);

5) nамідинопеніциліни (мецилінам – амідиноцилін та його похідні);

6) nкомбіновані з інгібіторами бета-лактамаз – “захищені” пеніциліни n(амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам, тикарцилін/клавуланат, nпіперацилін/тазобактам).

 Механізм дії. В основі антимікробної дії всіх nбета-лактамних антибіотиків та пеніцилінів зокрема лежить здатність утворювати nкомплекси з ферментами транс- та карбоксипептидазами (вони отримали назву nпеніцилінзв’язуючих білків – ПЗБ), які здійснюють один з етапів синтезу nпептидоглікану – основного компонента клітинної стінки грампозитивних та nграмнегативних мікроорганізмів. Порушення її синтезу призводить до того, що nмембрана бактерій неспроможна протистояти осмотичному градієнту між nвнутрішньоклітинним і зовнішнім середовищами, внаслідок чого бактерії набухають nі руйнуються. Таким чином, бета-лактамні антибіотики проявляють свою бактерицидну nдію на мікроорганізми, які розмножуються, оскільки саме в них відбувається nпобудова нових клітинних стінок. Активність бета-лактамних антибіотиків nвизначається такими факторами: ступенем спорідненості (афінності) до ПЗБ nрізного типу; здатністю проникати через зовнішні структури мікроорганізмів і nвсередину клітин макроорганізму; стійкістью до гідролізу бета-лактамазами. nКапсула та пептидоглікан грампозитивних мікроорганізмів не перешкоджають nпроникненню бета-лактамних антибіотиків до ПЗБ. Через ліпополісахаридну ж nоболонку грамнегативних бактерій вони можуть проникнути лише через поринові nканали. Погана проникність бета-лактамних антибіотиків всередину клітин nмакроорганізму пояснює їх неефективність при інфекціях, викликаних nвнутрішньоклітинно розміщеними збудниками – хламідіями, легіонелами, бруцелами, nрикетсіями. Мікоплазми, у клітинній оболонці яких відсутній пептидоглікан, nмають природну стійкість до антибіотиків з групи бета-лактамів.

Біосинтетичні пеніциліни

 До біосинтетичних (природних) пеніцилінів nналежать бензилпеніциліну натрієва, калієва та новокаїнова солі, nфеноксиметилпеніцилін, бензатин бензилпеніцилін (біцилін-1), біцилін-3, nбіцилін-5. Біцилін-1 є дибензилетилендіаміновою сіллю бензилпеніциліну. nБіцилін-3 є сумішшю біциліну-1, натрієвої та новокаїнової солей nбензилпеніциліну (БП) у співвідношенні 1:1:1. Біцилін-5 – суміш новокаїнової nсолі БП та біциліну-1 у співвідношенні 1:4. Перераховані сполуки, за винятком nфеноксиметилпеніциліну, є кислотолабільними, тому їх застосовують парентерально. nФеноксиметилпеніцилін є кислотостійкий, його лікарські форми приймають лише nвсередину.

Ці антибіотики nруйнуються бета-лактамазами, що утворюються стійкими грампозитивними і nграмнегативними бактеріями.

 Усі біосинтетичні пеніциліни мають однаковий спектр nдії, головна особливість якого – висока активність відносно грампозитивних і nграмнегативних коків, деяких грампозитивних бактерій.

 Бензилпеніцилін (БП) є препаратом вибору при nінфекціях, що викликані чутливими до нього менінгококом (менінгіт), збудниками nгазової гангрени, правця, сифілісу, лептоспірозу, актиномікозу. У разі, коли nстафілококи високочутливі до БП і феноксиметилпеніциліну (необхідне лабораторне nпідтвердження!), також віддають перевагу цим препаратам. Більшість штамів

S. pneumoniae n(пневмокока) зберігає чутливість до БП (хоча у деяких регіонах його nрезистентність до пеніциліну сягає 60-70 %), який у таких випадках залишається nодним з найефективніших антибіотиків у лікуванні пневмококової (крупозної) nпневмонії. Інші стрептококи, зокрема S. pyogenes (b-гемолітичні стрептококи nгрупи А), також зберігають високу чутливість до БП. Понад 90 % штамів nStaphylococcus spp. стійкі до пеніциліну. N. meningitidis рідко продукує nбета-лактамази, тому значення пеніциліну в лікуванні менінгококової інфекції nзберігається і в наш час. Тим більше, що при менінгіті концентрація БП у nлікворі складає 50 % від рівня у сироватці крові.

Необхідно nвраховувати, що пролонговані форми БП (бензатин бензил-пеніцилін, біциліни-3, n-5, новокаїнова сіль БП) та феноксиметилпеніцилін не створюють у тканинах nконцентрації, необхідної для ліквідації тяжких інфекцій (пневмонії, сепсису, nменінгіту), і тому у цих ситуаціях їх не використовують.

Показання до nпризначення БП та його солей визначаються особливостями їхнього спектра дії.

БП (калієву, nнатрієву солі) призначають при лікуванні інфекцій, які викликані чутливими до nнього переважно грампозитивними мікроорганізмами, грамнегативними коками, з nурахуванням сучасних тенденцій розповсюдження резистентних штамів. Його nвикористовують при сепсисі, септичному ендокардиті, септичному артриті, nзахворюваннях дихальних шляхів (особливо пневмоніях) рановій та опіковій nінфекціях (у перші дні після виникнення опікової травми), інфекціях шкіри і nм’яких тканин. Він показаний при інфекціях, викликаних S. рyogenes, – при nстрептококовому тонзиліті, скарлатині, бешисі. Враховуючи високу активність БП nвідносно анаеробних коків, антибіотик ефективний при гнійних процесах у ділянці nголови, шиї (флегмони, карбункули) та ін. Використовується для лікування та nпрофілактики клостридіальної інфекції, при лептоспірозі, актиномікозі. nПродовжує залишатися засобом вибору для лікування сифілісу (у разі чутливості nзбудника до БП). При інфекційному ендокардиті БП комбінують з гентаміцином, при nабсцесі легень – з метронідазолом чи ципрофлоксацином, при інфекціях, nвикликаних E. fecalis, – з гентаміцином.

Феноксиметилпеніцилін nзастосовують за тими ж показаннями, що й БП, при середньотяжкому перебігу nінфекцій або для доліковування після курсу парентеральної терапії.

Біциліни (-1, n-3, -5) використовують для сезонної профілактики ревматизму, лікування сифілісу nвідповідно до діючих методичних рекомендацій та інструкцій. Раніше БП широко nзастосовувався для лікування гонореї, на сучасному етапі його місце зайняли nцефалоспорини ІІІ покоління та фторхінолони.

Величина доз nприродних пеніцилінів змінюється залежно від тяжкості перебігу, виду і nлокалізації вогнища інфекції. Зокрема, при стрепто- та пневмококовій інфекції nзастосовують невеликі дози БП (1-4 млн ОД на добу), при абсцесах легень та nентерококових інфекціях – до 10 млн ОД, а при лікуванні газової гангрени, nменінігіту, ендокардиту – 20-30 млн ОД на добу.

Біосинтетичні nпеніциліни малотоксичні і добре переносяться хворими. Однак деколи відмічаються nпобічні ефекти та ускладнення антибіотикотерапії.

Найчастіше nспостерігаються алергічні реакції (10 % хворих): шкірна висипка різного типу, у nтому числі кропивниця, яка може супроводжуватись підвищенням температури, nлімфаденопатією; рідко виникає ангіоневротичний набряк. Кропивниця з’являється nзвичайно після 7-10 днів лікування БП. Реакції гіперчутливості можуть nрозвиватися і після першого введення БП і в цьому разі є результатом nсенсибілізації (при лікуванні пеніцилінами в минулому, при вживанні продуктів, nщо містять слідові кількості антибіотиків, при переливанні крові із слідами БП, nу медичного персоналу, який контактує з антибіотиками, у фармацевтів та ін.). nАлергізуючі властивості має не лише молекула БП, але й продукти її деградації n(6-амінопеніциланова кислота, пеніцилоїл, пеніциленова кислота та ін.). Ось nчому хворим необхідно вводити лише свіжовиготовлені розчини БП (при їх nзберіганні навіть короткий проміжок часу БП частково руйнується з утворенням nречовин, що мають сильніші алергенні властивості, ніж вихідна молекула).

Для профілактики nалергічних реакцій у хворого необхідно ретельно збирати анамнез. Якщо у нього nколись спостерігалась алергічна реакція на пеніциліни, введення цих nантибіотиків даному пацієнту протипоказане.

Іноді проводять nшкірний тест: внутрішньошкірно вводять 10 000-20 000 ОД БП. Ця проба може nспровокувати розвиток серйозних алергічних реакцій, у тому числі nанафілактичного шоку; з іншого боку, негативний результат її не гарантує nвідсутності алергічних реакцій; крім того, вона сприяє сенсибілізації хворого.

Безпечними для nхворого є тести, які проводять in vitro: серологічний (дозволяє виявляти лише nIgM та IgG), радіоімунний (IgG та IgE) та ін.

Необхідно nпам’ятати про можливість перехресної алергії між усіма бета-лактамними nантибіотиками. Зокрема, при наявності гіперчутливості до пеніцилінів, алергічна nреакція на цефалоспорини виникає у 10 % пацієнтів. Якщо у хворого в анамнезі є nтяжкі алергічні реакції на пеніцилін (анафілактичний шок, бронхоспазм, nангіоневротичний набряк), призначення інших бета-лактамних антибіотиків йому nпротипоказане. Якщо ж в анамнезі спостерігалися помірні реакції на введення nпеніцилінів (риніт, кропив’янка, еозинофілія тощо), за умови абсолютної nнеобхідності дозволяється хворому вводити цефалоспорини або карбапенеми. При nцьому лікар повинен мати можливість надати пацієнтові повноцінну допомогу у nразі розвитку алергічної реакції.

Іноді при nвведенні пеніциліну може розвиватись картина ендотоксичного шоку. На початку nери антибіотикотерапії ця симптоматика описувалась під назвою реакції Яриш – nГерксгеймера, яка виникала у хворого на сифіліс при введенні йому БП (за nрахунок вивільнення ендотоксинів – ліпополісахаридів у результаті nтрепонемоцидної дії антибіотика).

 Введення натрієвої та калієвої солей БП може nвикликати порушення електролітного балансу. У кожному 1 000 000 ОД цих nпрепаратів БП міститься відповідно 0,039 г натрію і 0,066 г калію. Така nкількість іонів натрію є небажаною для хворого з серцевою недостатністю. В nостанньому випадку призначають калієву сіль, але лише за збереженої функції nнирок, оскільки в хворих із нирковою недостатністю це може призвести до nгіперкаліємії.

 Масивні дози БП, особливо в хворих із nпорушенням функції нирок, можуть викликати нейротоксичні реакції: енцефалопатії nз різними клінічними проявами – гіперрефлексією, зоровими та слуховими nгалюцинаціями, міоклонічними судомами, комою. Ці реакції можуть виникати від nпомірних доз БП при його застосуванні при менінгіті, що пов’язано із nзбільшенням проникності ГЕБ (як правило, за умови неушкоджених мозкових nоболонок БП через ГЕБ проникає погано). Енцефалопатія може розвиватися при nінтратекальному (під оболонки мозку) введенні БП (таким шляхом вводять лише nнатрієву сіль БП). У зв’язку з цим добова доза БП при інтратекальному введенні nне повинна перевищувати 10000 ОД у дорослих і 5000 ОД у дітей.

Інші побічні nреакції: інтерстиціальний нефрит (при внутрішньовенному введенні 20-40 млн ОД nБП на добу), гемолітична анемія, нейтропенія (більше 10 млн ОД БП на добу), nтромбоцитопенія та ін. Зважаючи на те, що пеніциліни, БП зокрема, належать до nчасозалежних антибіотиків, для досягнення високої ефективності лікування ними nтепер віддають перевагу не застосуванню мега-доз, а збільшенню частоти введення nпрепаратів, у випадку БП – це нерідко повторне внутрішньовенне краплинне введення. nТому перелічені побічні ефекти, які спостерігаються при застосуванні nпеніцилінів у добовій дозі понад 10 млн ОД, у такому випадку можна вважати nнеактуальними.

 Природні nпеніциліни – препарати вибору при лікуванні nстрептококової, пневмококової, менінгококової і гонококової інфекції. Калієва nсіль бензилпеніцилину має велику кількість калію (1,7 мекв в 1 млн. од), через nщо великі дози небажані у хворих нирковою недостатністю. Великі його дози n(20-30 млн. Од/д) застосовуються при лікуванні інфекцій, зокрема менінгіту, nінфекційного ендокардиніту, газової гангрени. Середні дози (10-18 млн. Од/д) nпризначаються при лікуванні аспіраційної пневмонії або абсцесу легень, nвикликаних стрептококами гр. А чи анаеробними коками, а також у комбінації з nаміноглікозидами при лікуванні ентерикокової інфекції (ендокардит). Малі дози n(4-8 млн. Од/д) засьосовуються при лікування пневмококової пневмонії. Не nрекомендується призначати бензилпеніцилін у дозах понад 30 млн. Од/д через ризик nпроявів ЦНС (судоми). Пролонговані форми бензатинпеніцилін або біцилін nзастосовуються для профілактики ревматизму та лікуванні сифилісу. nФеноксиметилпеніцилін не руйнується соляною кислотою, застосовується в nамбулаторній практиці у дітей (тонзиліт, фарингіт, пневмококова пневмонія).

Напівсинтетичні пеніциліни

а) nантистафілококові пеніциліназорезистентні пеніциліни (ізоксазолілпеніциліни)

 До препаратів цієї групи належать оксацилін n(оксациліну натрієва сіль), клоксацилін, диклоксацилін.

 Спектр антибактеріальної дії. Найбільшу nприродну активність проявляють щодо грампозитивних коків (S. pyogenes, S. nviridans, S. pneumoniae, S. aureus). Не впливають на ентерококи, менінго-, nгонококи, грамнегативні збудники, анаеробів. Стійкість цих антибіотиків до nбета-лактамаз, які продукуються Staphylococcus spp., зумовлена наявністю в їх nмолекулі ацильного бічного ланцюга, який захищає b-лактамний зв’язок від впливу nна нього ферменту. Активність оксациліну стосовно стафілококів-продуцентів nпеніциліназ перевищує активність пеніциліну у 50-250 разів.

 Фармакокінетика. Істотною перевагою nнапівсинтетичних пеніцилінів, порівняно з біосинтетичними, є кислотостійкість, nщо дозволяє застосовувати їх всередину.

 При всмоктуванні оксациліну, клоксациліну і nдиклоксациліну з шлунково-кишкового тракту їх максимальна концентрація в крові nдорівнює 1/3 тієї концентрації, що створюється після внутрішньом’язового nвведення, тому при стафілококових пневмоніях, сепсисі, менінгіті їх доцільніше nпризначати парентерально (внутрішньом’язово або внутрішньовенно).

 Показання до застосування. Ізоксазолілпеніциліни nпоказані при підтвердженій стафілококовій інфекції. Вони не тільки стійкі до nбета-лактамаз стафілококів, але деякі з них (оксацилін) їх пригнічують, nпідсилюючи ефект інших пеніцилінів. Їх ефективність проти стафілококів більша, nніж в еритроміцину, лінкоміцину, аміноглікозидних антибіотиків, тетрацикліну nабо левоміцетину, й прирівнюється до ефективності “захищених” пеніцилінів, nкарбапенемів та цефалоспоринів. Вони діють й на інші бактерії, відносно яких nактивний БП. Але у таких випадках перевагу слід віддавати останньому, nефективність якого є значно вищою при зараженні пневмококами, nбета-гемолітичними стрептококами і нейсеріями.

Ці препарати nтакож показані для проведення емпіричної терапії при високій ймовірності nстафілококової інфекції (гострий гнійний артрит, гострий остеомієліт, nфурункули, карбункули, панариції, катетер-асоційований сепсис, гострий мастит nтощо).

 Оксацилін застосовують усередину в разовій nдозі для дітей, старших 6 років, і дорослих – 0,25-0,5 г (середня добова доза – n3 г, при тяжких інфекціях – до 6-8 г). Кратність призначення – 4-6 разів на nдобу. При внутрішньом’язовому або внутрішньовенному способі введення середня nдоза становить 2-4 г (4 ін’єкції на добу).

б) nамінопеніциліни

Ампіцилін. nПрепарат має широкий спектр протимікробної активності, але зруйновується nбета-лактамазами. Найбільше значення у спектрі антибактеріальної дії ампіциліну nмає його пригнічувальний вплив на різні грамнегативні мікроорганізми (у тому nчислі H. influenzae, збудника кашлюка, гонококи, менінгококи, P. mirabilis, nрізні штами E. coli, сальмонели), крім того, на збудників лістеріозу, nентерококи. На пневмококи, стрептококи групи А і В він діє приблизно так само, nяк БП. P. aeruginosa має до ампіциліну природну резистентність. До ампіциліну nпоступово розвивається стійкість. У наш час до нього стійкі 40 % штамів H. ninfluenzae, 30 % E. coli, 20 % P. mirabilis, 80-90 % Klebsiella spp.

Фармакокінетика. nПрепарат кислотостійкий, помірно всмоктується при вживанні всередину. Їжа nзнижує біодоступність ампіциліну майже у 2 рази. Добре всмоктується при nвнутрішньом’язовому введенні. При цьому його розчиняють водою для ін’єкцій або nлідокаїном (але не новокаїном!). Для внутрішньовенного введення ампіцилін nрозчиняють у 0,9 % розчині натрію хлориду. При зберіганні розчинів понад 1 год nактивність препарату різко знижується. Пероральний приймання ампіциліну при nлікуванні більшості інфекцій (крім кишечних) може бути недостатньо ефективним у nзв’язку з низькою біодоступністю препарату.

Приблизно 1/3 nдози ампіциліну виводиться з сечею у незміненому вигляді (використовується при nлікуванні інфекцій сечовивідних шляхів). Препарат має здатність накопичуватись nу жовчі (є цінним при інфікуванні жовчних шляхів, у тому числі при носійстві nчеревнотифозних сальмонел). Використовується також для емпіричного лікування nінфекцій дихальних шляхів, у тому числі позалікарняної пневмонії, nшлунково-кишкового тракту (залишається ефективним засобом лікування nдизентерії), гнійних хірургічних інфекцій.

Доза для nприймання всередину становить: по 0,5-2,0 г кожних 6 год, для введення у м’яз – nпо 500 мг через 4-6 год.

 Ампіцилін добре проникає через ГЕБ, створюючи nв лікворі концентрацію, що в 50-300 разів перевищує МІК для лістерій і nстрептококів В, але недостатню для пригнічення грамнегативних ентеробактерій, у nзв’язку з чим в останньому випадку його комбінують із гентаміцином. Як nальтернативу бензилпеніциліну ампіцилін можна застосовувати при інфекційному nендокардиті у поєднанні з гентаміцином або стрептоміцином.

 Талампіцилін, півампіцилін, бакампіцилін є nефірами ампіциліну, які мікробіологічно неактивні (англ. prodrugs – проліки). nПісля приймання всередину вони деестерифікуються у слизовій кишечника та в nпечінці, після чого вільний ампіцилін надходить у системний кровотік. Ефір nлегше всмоктується, ніж сам ампіцилін, що забезпечує вищі концентрації nостаннього в крові при введенні еквівалентних доз. Препарати менше, ніж nампіцилін, пригнічують кишкову мікрофлору при застосуванні всередину і рідше nвикликають діарею.

 Спектр дії. Руйнується бета-лактамазами. Чутливі nдо нього грампозитивні аеробні мікроорганізми (Staphylococcus spp., nStreptococcus spp., B. anthracis, C. diphtheriae, L. monocytogenes). nАмоксицилін має найвищу активність серед усіх пероральних пеніцилінів (та nцефалоспоринів) відносно пневмококів, у тому числі штамів, помірно резистентних nдо пеніциліну. До препарату чутливі грамнегативні аеробні мікроорганізми (B. nburgdorferi, E. coli, H. influenzae, більшість штамів Klebsiella spp., nLeptospira spp., M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, N. meningitidis, P. mirabilis, nSalmonella spp., Shigella spp., Treponema spp.). Амоксицилін має помірну nантианаеробну дію відносно С. perfringens, C. tetani, Peptostreptococcus spp., nPeptococcus spp., S. faecalis, мікроаерофільних стрептококів (табл. 10). На nвідміну від ампіциліну, амоксицилін високо активний відносно H. pylori.

Фармакокінетика. nАмоксицилін краще, ніж ампіцилін, всмоктується зі шлунково-кишкового тракту: 90 n% дози абсорбується при прийманні всередину. Всмоктуваність амоксициліну, на nвідміну від ампіциліну, не залежить від вживання та складу їжі. Добре проникає nчерез ГЕБ, створює активні концентрації в жовчі, бронхіальному секреті, nтканинах бронхолегеневої системи, внутрішнього вуха, в очеревинній порожнині n(особливо при перитоніті). 50-70 % введеного препарату виводиться у незміненому nвигляді через нирки. Застосовують його 3 рази на добу.

На відміну від nампіциліну, амоксицилін активно секретується з шлунковим соком, створюючи у nньому високу концентрацію. Всмоктуючись у проксимальних відділах кишечника, він nу його дистальній частині знаходиться у незначній кількості. У зв’язку з цим nамоксицилін недоцільно застосовувати при кишкових інфекціях.

 Показання до застосування. Амоксицилін nпризначають перорально при неускладнених бронхолегеневих захворюваннях, зокрема nпри позалікарняній пневмонії легкого та середньотяжкого перебігу, загостреннях nхронічного бронхіту, інфекційних процесах ЛОР-органів (тонзиліт, гострий nсередній отит, гострий синусит), інфекціях шкіри та м’яких тканин, у тому числі nпри опіковій хворобі, інфекціях сечостатевої системи, травного тракту (у схемах nерадикації H. pylori). Може бути використаний для профілактики інфекційного nендокардиту при стоматологічних процедурах у пацієнтів групи ризику.

Побічна дія напівсинтетичних пеніцилінів

Напівсинтетичні nпеніциліни спричиняють різноманітні ускладнення. При застосуванні всередину nможе відмічатись неспецифічне подразнення слизової оболонки шлунка та кишечника nз розвитком діареї (особливо при прийманні амінопеніцилінів). Найбільш nнебезпечна група ускладнень – дисбактеріоз та суперінфекція, колонізація nкишечника грибами кандида, ентерококами, синьогнійною паличкою, nпсевдомембранозний коліт. Виникнення останнього зумовлене пригніченням nнормальної мікрофлори кишечника і розмноженням у його просвіті резистентних до nантибіотиків токсинопродукуючих мікроорганізмів типу клостридій (C. difficile). nУ 90 % випадків псевдомембранозний коліт пов’язаний саме з цим збудником. З nусіх випадків псевдомембранозного коліту, які реєструють у наш час, 35 % nзв’язано із застосуванням напівсинтетичних пеніцилінів, 25 % – цефалоспоринів, n15 % – фторхінолонів, 12 % – аміноглікозидів, 7 % – лінкозамідів та макролідів.

 При внутрішньом’язовому введенні nнапівсинтетичних пеніцилінів спостерігається болючість у місці ін’єкції, nасептичне запалення, при внутрішньовенному введенні – флебіти (краще вводити nкраплинно або струменем повільно – протягом 5-10 хв).

 Реакції гіперчутливості до напівсинтетичних nпеніцилінів проявляються шкірними висипками, набряком Квінке, бронхоспазмом, nеозинофілією, анафілактичним шоком. Антибіотики групи пеніциліну протипоказані nпри інфекційному мононуклеозі (провокують появу дрібнокрапчастої або nрозеольозної висипки).

 При застосуванні метициліну, оксациліну, nпіперациліну та ін. може розвиватися гранулоцитопенія (після 9-28 днів введення nпрепарату, частіше через 3 тижні). Після відміни засобу кількість нейтрофілів nвідновлюється.

 Під впливом карбеніциліну, тикарциліну, nампіциліну (при застосуванні високих доз препаратів або при погіршенні nвидільної функції нирок) іноді виникає порушення гемостазу (сповільнення nагрегації тромбоцитів).

 Порушення функції печінки (підвищення nактивності трансаміназ у сироватці крові, безжовтяничний гепатит, nвнутрішньопечінковий холестаз) досить часто спостерігаються при лікуванні nізоксазолілпеніцилінами (диклоксациліном, клоксациліном та ін.).

 При застосуванні оксациліну, карбеніциліну, nтикарциліну у високих дозах може розвиватись енцефалопатія, яка проявляється nгіперрефлексією, судомами, комою. Механізм її розвитку – антагонізм b-лактамних nантибіотиків з ГАМК і усунення її гальмівного впливу на передачу нервових nімпульсів у ЦНС. Для профілактики цього ускладнення при введенні високих доз nпрепаратів одночасно призначають cибазон або фенобарбітал.

 Пеніциліназостабільні пеніциліни дещо поступаються nв антимікробній активності пеніцилінові. Єдиною перевагою є стабільність щодо nстафілококових бета-лактамаз, у зв’язку з чим являються препаратами вибору при nлікуванні доведеної стафілококової інфекції (шкіри і м’яких тканин кісток і nсуглобів, при ендокардиті і абсцесі мозку). Метицилін не рекомендований до nвикористання, оскільки у 2-10 % викликає інтерстиціальний нефрит.

 Оксицилін слід призначати парентерально, nоскільки при внутрішньому застосуванні відмічається невисока концентрація в nкрові, а для перорального застосування краще використовувати клоксацилін або nдиклоксацилін.

 Ампіцилін перорально (біодоступність складає n20-40%), на абсорбцію впливає прийом їжі. Біодоступність амоксициліну 70-80 %, nкраще всмоктується, незалежно від прийому їжі, являється препаратом вибору в nамбулаторній практиці при лікуванні гострих інфекцій ЛОР органів, гострому nбактеріальному бронхіті, позалікарняна бактеріальна пневмонія, черевний тиф, nсальмонельоз, а також при симптоматичних втручаннях як профілактика бактеріального nендокардиту. Амінопеніциліни недоцільно призначати при хронічних інфекціях nчерез збільшення частоти стійких штамів бактерій.

 У таких ситуаціях доцільніше використовувати nкомбіновані препарати – амоксиклав, уназин.

 Антисиньогнійні nпеніциліни. За nдією на синьогнійну паличку: азлоцилін = піперациліну > мезлоциліну = nтикарциліну > карбеніциліну. Показанням для їх застосування є тяжкі nгоспітальні інфекції, різноманітної локалізації, викликані чутливими nмікроорганізмами. Найбільш часто ці препарати в комбінації з аміноглікозидами nфторхінолонами призначаються при лікуванні синьогнійної інфекції, а також при nпідозрі на синьогнійну інфекцію, і при змішаній аеробно-анаеробній інфекції. nАнтисиньогнійні пеніциліни не слід використовувати у вигляді монотерапії. При nвведенні їх не можна змішувати з аміноглікозидами. Всі ін’єкційні препарати nмістять NA+, тому nпри призначенні великих доз може бути гіпокалійемія, що небезпечно у хвориз з nХСН і НН. Схильність до кровотеч обумовлених дисфункцією мембран тромбоцитів nчастіше зустрічається при застосування карбоксипеніцилінів. При нирковій nнедостатності або перед операцією перевагу слід надавати уреїдопеніцилінам, а nне карбоксипеніцилінам, через ризик розвитку геморагічних ускладнень.

ІНГІБІТОРИ БЕТА-ЛАКТАМАЗ. КОМБІНОВАНІ ПРЕПАРАТИ

Набута резистентність мікроорганізмів до антибіотиків, nяка досягла катастрофічного поширення в останні роки, у переважаючій більшості nвипадків обумовлена продукцією мікробними клітинами ферментів бета-лактамаз, nякі зруйновують антибактеріальні засоби. Залежно від субстратної специфічності n(здатності до переважного гідролізу певного класу антибіотиків) бета-лактамази nподіляють на пеніцилінази, цефалоспоринази, карбапенемази та ін. Залежно від nлокалізації генів, які кодують синтез бета-лактамаз, їх поділяють на хромосомні n(гени знаходяться у складі хромосоми мікробної клітини) та плазмідні (гени nзнаходяться у плазмідах – додаткових молекулах ДНК, які не зв’язані з nхромосомою). Хромосомні бета-лактамази найчастіше називають відповідно до назви nтого виду мікробів, який їх продукує. Для позначення плазмідних ферментів nвикористовують шифри (ТЕМ-1, -2, SHV тощо). ТЕМ-1, -2, SHV є бета-лактамазами nіз розширеним спектром дії, які здатні зруйновувати пеніциліни, Ц І, Ц ІІ, Ц nІІІ.

Деякі речовини природного та синтетичного походження, які nмають незначну власну антибактеріальну дію, здатні необоротно зв’язувати nбета-лактамази з наступним пригніченням їх активності. Ці речовини отримали nназву інгібіторів бета-лактамаз. До них належать природна сполука – клавуланова nкислота, та синтетичні сульфони пеніциланової кислоти – сульбактам і nтазобактам. Додавання інгібіторів бета-лактамаз до антибактеріальних препаратів nдозволяє останнім у повній мірі проявити свою дію на мікроорганізми і розширити nспектр їх антимікробної активності за рахунок впливу на nбета-лактамазопродукуючі штами бактерій.

Клавуланова кислота пригнічує активність b-лактамаз nбагатьох мікроорганізмів: гемофільної та кишкової паличок, протея, клебсієл (К. npneumoniae), золотистих та епідермальних стафілококів, деяких бактероїдів, nгонококів, легіонел, але не діє або інгібує дуже слабко b-лактамази nпредставників родин Pseudomonadaceae, більшості Enterobacteriaceae, в тому nчислі роду Citrobacter. Клавуланова кислота добре всмоктується із nшлунково-кишкового тракту, максимальна концентрація в крові спостерігається nчерез годину після приймання, Т ¹/₂ – 1 год; погано nпроникає через ГЕБ.

Сульбактам, поряд з мінімальною власною антибактеріальною nактивністю, має здатність зв’язувати плазмідні та деякі хромосомні бета-лактамази, nв тому числі розширеного спектра дії. Крім того, сульбактам проявляє високу nактивність (in vitro) відносно Acinetobacter baumanii – збудника, який часто nспричиняє тяжкі інфекційні процеси у (ВІТ).

До сучасних інгібітор-захищених nбета-лактамних антибіотиків належать амоксицилін/клавуланат (амоксиклав, nенханцин, аугментин), ампіцилін/ сульбактам (сультаміцилін, уназин), nтикарцилін/клавуланат (тиментин), піперацилін/тазобактам, nцефоперазон/сульбактам (сульперазон).

Ампіцилін/сульбактам, амоксицилін/клавуланат nта цефоперазон/сульбактам зареєстровано в Україні.

Амоксицилін/клавуланат (ко-амоксиклав, nаугментин, амоксиклав, амоклан форте, енханцин, курам) – комбінований препарат, nякий містить амоксицилін й клавуланат калію. Його призначають при лікуванні отитів, nсинуситів, інфекцій нижніх дихальних шляхів, шкіри, м’яких тканин, сечовивідних nшляхів, органів малого таза, при остеомієлітах, септицемії, перитонітах. nЗастосовують усередину і внутрішньовенно (не можна змішувати в одному шприці з nаміноглікозидами, оскільки відбувається інактивація останніх).

Комплексний препарат ампіциліну із сульбактамом nназивається сультаміцилін (уназин) (для nвнутрішньовенного введення та для застосування всередину). Додавання nсульбактаму суттєво підвищує антибактеріальну активність ампіциліну проти nацинетобактерів, протеїв, клебсієл пневмонії, ентеробактерів, стафілококів n(золотистого та епідермального), стрептококів (S. viridans, S. pyogenes, S. npneumoniae). Порівняльну характеристику спектра дії ампіциліну/сульбактаму й nінших бета-лактамних антибіотиків подано у табл. 13.

Використовують ампіцилін/сульбактам при ЛОР-інфекціях, nзахворюваннях верхніх і нижніх дихальних шляхів, сечостатевої системи, nвнутрішньочеревних інфекціях (перитоніт, холецистит); інфекції шкіри, м’яких nтканин, кiсток і суглобів; сепсисі, при гонококових та анаеробних інфекціях.

Таблиця. Збудники інфекцій: продукція b-лактамаз і nчутливість до

b-лактамних антибіотиків (И.Г.Березняков, 2001)

Примітка: х – даний антибіотик гідролізується відповідним nферментом;

Тиментин – комбінація тикарциліну з nклавулановою кислотою, активний відносно більшості грампозитивних, nграмнегативних і анаеробних мікроорганізмів. Активність відносно P. aeruginosa nзростає при комбінації тиментину з аміноглікозидами. Вводять внутрішньовенно nпри бронхітах, пневмонії; інфекціях сечовивідних шляхів, шкіри, м’яких тканин, nкісток, суглобів, органів малого таза; абдомінальних інфекціях, сепсисі. nЗокрема, у хірургічній практиці тиментин доцільно застосовувати у таких nвипадках: вторинному перитоніті будь-якого генезу; інфікованому панкреонекрозі nта його гнійно-септичних ускладненнях; хірургічних інфекціях іншої локалізації, nособливо з клінічними ознаками сепсису (аеробно-анаеробні інфекції, діабетична nстопа, флегмони тощо); нозокоміальній пневмонії, особливо на тлі штучної nвентиляції легень (вентилятор-асоційована пневмонія); при післяопераційному nперитоніті та нозокоміальній пневмонії з високим ризиком синьогнійної інфекції nйого комбінують з аміноглікозидами (нетилміцин, амікацин); при інфекціях, nвикликаних S. maltophilia.

Перелічені препарати (аугментин, уназин, nтиментин) часто називають “захищеними” (“екранованими”) пеніцилінами.

Порівняно недавно створено поки що nєдиний “захищений” цефалоспорин – сульперазон, який складається з цефалоспорину nІІІ покоління – цефоперазону та інгібітора бета-лактамаз – сульбактаму.

Спектр антибактеріальної активності сульперазону. nПрепарат високо активний відносно широкого спектра мікроорганізмів: 1) nгрампозитивних бактерій – S. aureus, в тому числі штамів-продуцентів і nнепродуцентів пеніциліназ, S. epidermidis, S. pneumoniae, S. pyogenes n(бета-гемолітичні стрептококи групи А), S. agalactiae (бета-гемолітичні nстрептококи групи В), більшість штамів бета-гемолітичних Streptococcus spp., E. nfaecalis;

2) грамнегативних бактерій – E. coli, Klebsiella spp., nEnterobacter spp., Citrobacter spp., H. influenzae, P. mirabilis, M. morganii, nP. rettgerі, Providencia spp., Serratia spp., (в т. ч. S. marcescens), nSalmonella spp., Shigella spp., P. aeruginosa,

A. calcoaceticus, N. gonorrhoeae, N. meningitidis, B. npertussis, Y. enterocolitica;

3) анаеробних мікроорганізмів – B. fragilis, nFusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp. nта ін. Сульперазон високо стійкий до різних бета-лактамаз, в тому числі nрозширеного спектра (відносно мікроорганізмів, які продукують ці ферменти, nактивні лише сульперазон і карбапенеми).

Показання до застосування сульперазону:

1. Інфекції нижніх дихальних шляхів: бронхіт, пневмонія, nемпієма та абсцес легень.

2. Інфекції ЛОР-органів: фарингіт, тонзиліт, синусит, nгострий середній отит.

3. Абдомінальні інфекції: перитоніт, холецистит, холангіт nтощо;

4. Інфекції органів малого таза та сечовивідних шляхів: nендометрит, простатит, пієлонефрит, гонорея, цистит, ендометрит, вульвовагініт.

5. Інфекції шкіри та м’яких тканин: піодермія, фурункул, nкарбункул, абсцес, лімфаденіт, лімфангіт.

6. Інфекції кісток та суглобів, в тому числі остеомієліт.

7. Сепсис, менінгіт.

8. Може бути використаний для профілактики бактеріальних nускладнень після хірургічних втручань (на органах черевної порожнини, малого nтаза, в ортопедії, кардіальній хірургії).

Препарат ефективний при найтяжчих формах позалікарняних nта нозокоміальних інфекційних процесів, викликаних асоціаціями мікроорганізмів: nпервинному та вторинному перитонітах будь-якого генезу; інфікованому nпанкреонекрозі та його гнійно-септичних ускладненнях; хірургічних інфекціях nіншої локалізації, сепсисі, діабетичній стопі, флегмонах, нозокоміальній, в nтому числі вентилятор-асоційованій, пневмонії. При процесах з високим ризиком nсиньогнійної інфекції його комбінують з аміноглікозидами (нетилміцин, nамікацин).

Сульперазон вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно nпо 2-4 г на добу (при тяжких інфекційних процесах добова доза може бути nзбільшена до 8 г), інтервал між ін’єкціями становить 12 год (у дітей – 6-12 nгод).

Побічні реакції при застосуванні аугментину, уназину, nтиментину та сульперазону зумовлені ампіциліном, амоксициліном, тикарциліном та nцефоперазоном, які входять до складу препаратів.

 Ко-амоксиклав – препарат вибору при лікуванні позалікарняних інфекцій дихальних nшляхів у дітей і дорослих (середній отит, синусит, загострення хроонічного nбронхіту, пневмонія). Доведена ефективність при неускладнених і ускладнених інфекціях СВШ, nорганів малого тазу, гонореї.

 Уназин n(ампіцилін-сульбактам) при змішаній анаеробно-аеробній інфекції n(інтраабдомінальна, гінекологічна, ранева, остеомієліт, сепсис), менінгіт, nвикликаний продукуючими бета-лактамазу штамами H.Influenzae. показана nефективність для профілактики хірургічних інфекцій, особливо при операціях на nкишечнику та органах малого тазу. Сультаміцин (ампіцилін-сульбактам), для nентерального прийому в амбулаторній практиці.

 Тикарцилін n(клавуланова кислота та піперацин) та тазобактам показані для лікування тяжких nінфекцій, викликаних резистентними штамами (перитоніт, пневмонія в реанімації nхворих з агранулоцитозом).

 

ЦЕФАЛОСПОРИНИ

За частотою nзастосування цефалоспорини посідають одне з перших місць: широкий спектр nантимікробної дії (за винятком ентерококів, хламідій, нікоплазм); стійкістю до nбеталактамаз, стафілококів у препаратів І та ІІ поколінь і грам (–) бактерій у nпрепаратів ІІІ і IV nпоколінь; доброю переносимістю і невеликою частотою побічних проявів; простотою nі зручністю дозування. Цефалопспорини І покоління переважно активні до грам(+) n(стафіло-, стрепто-, пневмококи). Виправдане застосування при стафілококовій nінфекції, являється альтернативою пеніциліназостійким антибіотикам (оксацилін, nтощо). При лікуванні госпітальних інфекцій (сечовидільних шляхів, при сепсисі nта пневмонії). Цефалоспорини І покоління доцільно застосовувати лише у nкомбінації з аміноглікозидами, фторхінолонами (активні щодо грам (–) nмікроорганізмів). Препарати цієї групи неактивні щодо H.Influenzae, тому їх nпризначають при бронхіті, позагоспітальній пневмонії, синуситах і середньому nотиті. Цефалоспорини ІІ покоління мають підвищену активність щодо грам (–) nбактерій і широкий спектр дії у порівнянні з цефалоспоринами І. По дії на грам n(+) коки вони подібні на цефалоспорини І. Препарати даної групи мають подібні nТ1/2 (50-80 хв.) за винятком цефотаксиму (Т1/2 – 4 год); виводяться нирками, не nметаболізуються в організмі (крім цефотаксиму).

Цефалоспорини – nряд природних і численних напівсинтетичних бета-лактамних антибіотиків, які є nбіциклічними сполуками, що складаються з b-лактамного і дигідротіазинового nкілець, які утворюють 7-аміноцефалоспоринову кислоту – спільне ядро молекули nвсіх цефалоспоринів. Перші цефалоспорини з’явились понад 40 років тому. nСьогодні вони займають одне з провідних місць у клінічній та амбулаторній nпрактиці, в тому числі застосовуються при найтяжчих формах інфекційних nпроцесів.

Так, для nцефалоспоринів І генерації характерна висока активність переважно відносно nгрампозитивних бактерій (стафіло-, стрептококів, в тому числі госпітальних nштамів). Їх активність щодо грамнегативних бактерій обмежена (достатньо чутливі nлише E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., P. mirabilis) у зв’язку з тим, що nпрепарати легко гідролізуються бета-лактамазами цих збудників.

Препаратам nцефалоспоринів ІІ генерації, порівняно з цефалоспоринами I покоління, nпритаманний більший вплив на грамнегативні бактерії (насамперед Haemophilus ninfluenzae) та анаероби і дещо менша дія на стафілококи і стрептококи. Вони nнедостатньо впливають на ряд грамнегативних мікроорганізмів – збудників nгоспітальних інфекцій: Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., nKlebsiella spp., P. vulgaris, P. rettgeri. Разом з тим, природну резистентність nдо Ц ІІ покоління мають Pseudomonas spp. та Acinetobacter spp.

Цефалоспорини nІІІ генерації мають високу активність відносно більшості грамнегативних nмікроорганізмів, у тому числі штамів мікроорганізмів, які резистентні до інших nантибіотиків, внутрішньолікарняних штамів (Pseudomonas spp., Proteus spp., nBacteroides spp.); деякі цефалоспорини ІІІ покоління проявляють антисиньогнійну nактивність. За силою впливу на P. aeruginosa цефалоспорини ІІІ генерації можна nрозмістити у такий ряд: цефтазидим > цефоперазон > цефтріаксон > nцефотаксим. Цефалоспорини ІІІ покоління недостатньо впливають на стафілококи і nнепіогенні стрептококи, ентерококи (при захворюваннях, викликаних цими nмікроорганізмами, цефалоспорини ІІІ покоління призначати не слід).

Цефалоспорини IV nгенерації поєднують активність представників III покоління відносно nграмнегативних мікроорганізмів (родина Enterobacteriaceae, Neisseriaceae, nHaemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas spp., Acinetobacter nspp.) та специфічну дію препаратів цефалоспоринів I і II генерацій щодо nгрампозитивних мікроорганізмів (метициліночутливих стафілококів, стрептококів) nта деяких грампозитивних анаеробів, не впливають на Bacteroides spp. Їх nактивність щодо грамнегативних бактерій не поступається найбільш ефективним nцефалоспоринам ІІІ генерації, фторхінолонам та карбапенемам. Не дивлячись на nактивність цефалоспоринів ІV покоління відносно деяких анаеробів, вони не діють nна найчастіших збудників анаеробних інфекцій черевної порожнини та ран, тому в nтаких випадках їх необхідно поєднувати із антианаеробними засобами n(лінкозамідами, метронідазолом).

Стійкі до nb-лактамаз, в тому числі розширеного спектра дії, в зв’язку з чим цефалоспорини nІV генерації активні відносно штамів, які резистентні до цефалоспоринів ІІІ nгенерації.

До nцефалоспоринів із значною антианаеробною активністю (цефаміцинів) належать nцефокситин, цефотетан, цефметазол. Найбільш активними цефалоспоринами відносно nP. aeruginosa та інших неферментуючих мікроорганізмів є цефтазидим, цефоперазон, nцефепім та сульперазон.

Відомо, що nвторинна резистентність до цефалоспоринів розвивається повільно. Це твердження nне стосується цефалоспоринів III покоління, які мають властивість індукувати nпродукцію бета-лактамаз і, за існуючими прогнозами, у першому десятиріччі ХХI nстоліття стануть малоефективними, особливо у лікуванні нозокоміальних інфекцій. nТак, у 80-ті роки ХХ ст. більшість госпітальних штамів мікроорганізмів nпроявляли високу чутливість до цефалоспоринів ІІІ генерації. В останнє nдесятиліття спостерігається зростання резистентності грамнегативних nмікроорганізмів до цефалоспоринів ІІІ покоління. У цих процесах відіграє nважливу роль поява штамів збудників, які продукують бета-лактамази розширеного nспектра дії. Зокрема, у процесі лікування цефалоспоринами ІІІ генерації nпацієнтів з тяжкими госпітальними пневмоніями або сепсисом, які викликані nEnterobacter spp. i Serratia marcescens, вже протягом 3-5 днів можуть виникати nштами цих мікроорганізмів – гіперпродуценти хромосомних бета-лактамаз. В основі nрозвитку цього явища лежать мутації у регуляторних відділах геному, що nпризводить до дерепресії синтезу ферментів. Такі штами Enterobacter spp., nнечутливі до цефалоспоринів ІІІ генерації, на сьогодні зустрічаються у nєвропейських клініках у 30-60 % випадків. Інший механізм резистентності до всіх nцефалоспоринів ІІІ покоління – це продукція плазмідних бета-лактамаз nрозширеного спектра, який найчастіше реєструється у Klebsiella spp. (у 30 % nвипадків).

Фармакокінетика. nВсмоктуваність цефалоспоринів, які застосовуються всередину, має значні nіндивідуальні коливання – від 40 до 95 % і, як правило, не залежить від nвживання їжі (табл. 17).

Зв’язування з nбілками плазми значно коливається: від 15 до 90 %. Наприклад, цефотаксим і nцефтріаксон, обидва цефалоспорини III покоління, зв’язуються, відповідно, на n20-40 % та 80-95 %. Широкий розподіл в організмі дає можливість лікувати nцефалоспоринами хворих із різною локалізацією інфекції, у тому числі в кістках nі м’яких тканинах. Цефалоспорини III генерації краще, ніж засоби IV і, nособливо, II і I поколінь, долають ГЕБ і можуть використовуватись при nменінгітах, спричинених N. meningitidis, H. іnfluenzae, резистентним до nпеніциліну S. pneumoniae.

Відрізняються nцефалоспорини і за часом збереження терапевтичної концентрації у плазмі крові, nтому кратність їх введення в організм є різною. Так, час збереження nтерапевтичної концентрації у цефалоспоринів I покоління становить 3-4 год, їх nвводять 6 разів на добу, у препаратів II покоління 6-8 год (їх вводять 3 рази nна добу), у III покоління – 12-24 год (їх вводять 1-2 рази на добу), у IV nпокоління – 8-12 год (вводять 2-3 рази на добу).

Тільки 2 nпрепарати – цефалотин і цефотаксим – дезацетилюються у печінці та нирках. nМетаболіти, які утворилися, частково зберігають свою активність. Решта nцефалоспоринів виводяться у незміненому вигляді через нирки. Екскреція nпрепаратів I покоління відбувається шляхом канальцевої секреції, тому вони є nнебезпечними у плані розвитку нефротоксичності. Препарати II і IV поколінь nвиводяться шляхом клубочкової фільтрації. Частково у виведенні цефалоспоринів nIV покоління відіграє роль і печінка. Елімінація цефалоспоринів III генерації nздійснюється нирками та печінкою. Тому при нирковій недостатності не потрібна nкорекція доз цефалоспоринів III покоління і лише при тяжкій її формі (кліренс nкреатиніну < 30 мл/хв) проводять корекцію доз цефалоспоринів IV генерації.

Показання nдо застосування. Антибіотики цефалоспоринового ряду в наш час посідають nпровідне місце у лікуванні різноманітних інфекцій в умовах стаціонару. У більшості nвипадків їм віддається перевага у схемах початкової емпіричної терапії інфекцій nрізної локалізації. Це зв’язане з широким спектром їх антибактеріальної nактивності, оптимальними фармакокінетичними характеристи-ками, порівняно доброю nпереносимістю хворими, навіть при застосуванні максимальних доз препаратів. Їх nможна поєднувати для розширення спектра антибактеріальної активності з іншими nантибіотиками, особливо у разі тяжких інфекційних процесів, спричинених nасоціаціями полірезистентних мікроорганізмів. Цефалоспорини ІV покоління, nнасамперед, показані для емпіричної терапії тяжких госпітальних інфекцій, nвраховуючи їх широкий антимікробний спектр та порівняно невисокий рівень nрезистентності до них мікроорганізмів. До таких інфекцій належать пневмонія з nтяжким перебігом, у тому числі вентилятор-асоційована, сепсис, nінтраабдомінальні та гінекологічні інфекції (у поєднанні з антианаеробними nзасобами), інфекції у відділенні інтенсивної терапії, інфекції в онкологічних nхворих, інфекції у хворих з агранулоцитозом (у поєднанні з аміноглікозидом nамікацином).

Цефалоспорини ІV nгенерації стають засобами вибору у разі інфекцій, викликаних грамнегативними nмікроорганізмами, які мають високий рівень резистентності до цефалоспоринів ІІІ nпокоління, насамперед, Enterobacter spp., S. marcescens та інших nEnterobacteriaceae.

Цефазолін n(золфін, іфізол, кефзол, рефлін, тотацеф, цезолін, цефазолін-КМП, nцефазолін-ТЕВА, цефамезин, цефазолін “Біохемі”) – цефалоспорин І генерації nширокого спектра дії. Активний відносно оксациліночутливих стафілококів, nстрептококів (за винятком S. faecalis), ряду грамнегативних мікроорганізмів (E. nсoli, P. mirabilis та Р. vulgaris, Klebsiella spp., H. influenzae, Enterobacter naerogenes). Не діє на оксацилінорезистентні стафілококи, пеніцилінорезистентні nпневмококи, ентерококи, H. Influenzae, на інші грамнегативні ентеробактерії, nбактероїди, стійкі індолпозитивні штами протея (Р. rettgeri, P. morganii), P. naeruginosa, на рикетсії, віруси, найпростіші, гриби. Проявляє бактерицидну дію, nпригнічує синтез клітинної стінки

n

nбактерій. Зруйновується бета-лактамазами грамнегативних бактерій.

Фармакокінетика. nПри внутрішньом’язовому введенні цефазоліну максимальна концентрація у плазмі nкрові досягається через 1 год; при внутрішньом’язовому та внутрішньовенному nзастосуванні препарату ефективна концентрація в плазмі крові зберігається nпротягом 8-12 год. Виводиться з організму через нирки шляхом клубочкової nфільтрації та секреції у просвіт канальців. Добре проникає в органи та тканини, nлегко долає плацентарний бар’єр.

Показання nдо застосування. Цефазолін показаний при захворюваннях, викликаних чутливими nмікроорганізмами: позалікарняних інфекціях шкіри та м’яких тканин, гострому nмаститі, нетяжких післяопераційних ранових інфекціях (у комбінації з nаміноглікозидами), гострому остеомієліті, – для передопераційної профілактики у nхірургії, при стафілококових інфекціях, викликаних чутливими до оксациліну nштамами.

Препарат вводять по 0,25-0,5 г кожних 8 год nвнутрішньом’язово або внутрішньовенно (струменем або краплинно) при інфекціях, nвикликаних грампозитивними мікроорганізмами, та по 0,5-1,0 г кожних 6-8 год – nпри захворюваннях, спричинених грамнегативною чутливою мікрофлорою. При nінфекціях дихальних шляхів, викликаних пневмококами, інфекціях сечостатевої nсистеми (в тому числі при гонореї) препарат застосовують по 0,5-1,0 г кожних 12 nгод.

Цефазолін nпротипоказаний при гіперчутливості до бета-лактамних антибіотиків, з nобережністю його використовують у хворих з нирковою недостатністю та при nзахворюваннях кишечника.

n

nВзаємодія. При поєднаному застосуванні з лікарськими засобами, які блокують nканальцеву секрецію, зростає ризик токсичних реакцій, з непрямими антикоагулянтами n– підсилюється антикоагулянтний ефект.

Цефалексин n(лексин-125, лексин-250, лексин-500, орацеф, оспексин, споридекс, цефабене, nцефаклен, цефалексин-250, цефалексин-ТЕВА, кефексин, піасан, палітрекс) – nцефалоспориновий антибіотик І генерації широкого спектра дії.

Спектр nантибактеріальної активності: грампозитивні коки – S. pyogenes, S. viridans, S. nagalactiae, S. pneumoniae (пеніциліночутливі штами), S. aureus, Staphylococcus nspp. (оксациліночутливі штами), стрептококи (за винятком ентерококів), паличка nдифтерії. Активний відносно деяких грамнегативних мікроорганізмів: nменінгококів, гонококів, шигел, сальмонел, кишечної палички (в наш час nбільшість госпітальних штамів E. coli не чутливі до цефалексину). Не діє на nсиньогнійну паличку, індолпозитивні штами протея, анаеробні мікроорганізми. nМеханізм бактерицидної дії препарату зумовлений пошкодженням клітинної мембрани nбактерій на стадії розмноження.

Фармакокінетика. nЦефалексин стійкий у кислому середовищі. При прийманні всередину натще препарат nшвидко (через 1,5-2 год) і майже повністю (95 %) всмоктується. Ефективна nконцентрація цефалексину зберігається в крові протягом 4-6 год. Біля 80 % nпрепарату виводиться з організму через нирки у незміненому вигляді.

Показання до nзастосування цефалексину: ЛОР-інфекції (отити, синусити, стрептококові nтонзиліти, фарингіти), гострий пієлонефрит, цистит, простатит, нетяжкі nпозалікарняні інфекції шкіри, м’яких тканин, кісток, суглобів та інші nзахворювання, спричинені чутливими мікроорганізмами.

Препарат nзастосовують всередину (в капсулах або у вигляді пероральної суспензії) по n0,25-0,5 г 4 рази на добу, незалежно від вживання їжі. Суспензія, яку готують з nпорошку, що випускається у флаконах, може зберігатися у холодильнику протягом nтижня.

Цефалексин не nрекомендують призначати вагітним жінкам, під час лактації, дітям віком до 6 nмісяців. З обережністю його використовують при порушенні функції нирок, при nпсевдомембранозному коліті в анамнезі.

Цефуроксим nаксетил (зинацеф, зиннат, йокель, цефуроксим “Біохемі”) – цефалоспорин ІІ nпокоління, призначений для перорального приймання. Діє бактерицидно.

Має широкий nспектр антимікробної активності. Впливає на багато мікроорганізмів, які nпродукують бета-лактамази і які є резистентними до ампіциліну та амоксициліну. nНайбільш активний відносно грампозитивних коків – стафілококів, в тому числі на nS. aureus, Staphylococcus spp. (за винятком оксацилінорезистентних штамів); S. npneumoniae (пеніциліночутливі штами) та інших b-гемолітичних стрептококів, nстрептококів групи В; деяких грамнегативних бактерій (Н. іnfluenzae, М. ncatarrhalis, E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis, P. rettgeri, Providencia nspp.); анаеробів (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., nBacteroides spp., Fusobacterium spp.).

Фармакокінетика. nПісля приймання всередину препарат швидко гідролізується у слизовій оболонці nкишечника й у вигляді цефуроксиму поступає у системний кровотік, де через 2-3 nгод створюється його максимальна концентрація. Виводиться з організму через nнирки у незміненому вигляді.

Цефуроксим nаксетил застосовують при позалікарняних інфекціях: бронхітах, запаленні легень n(при емпіричній терапії позалікарняної пневмонії він є одним із засобів nвибору), отиті, синуситі, тонзиліті, фарингіті, циститі, уретриті, nпієлонефриті, інфекціях шкіри та м’яких тканин.

Препарат nпризначають всередину після їди по 0,5 г 2 рази на добу (при тяжких інфекціях nдозу збільшують до 1,0 г 2 рази на добу).

Існує препарат nцефуроксим (зинацеф, кетоцеф), призначений для парентерального n(внутрішньом’язового або внутрішньовенного) введення, який за спектром nантимікробної активності не відрізняється від цефуроксиму аксетилу. Крім nвищеперелічених випадків, зинацеф також може бути використаний при гострому nостеомієліті, септичному артриті, позалікарняних інтраабдомінальних інфекціях n(у поєднанні з лінкозамідами чи метронідазолом), для профілактики інфекцій при nоперативних втручаннях.

Взаємодія. Між nін’єкційною формою цефуроксиму та аміноглікозидами чи розчином натрію nгідрокарбонату спостерігається фармацевтична несумісність (не можна вводити в nодному шприці). При поєднанні з петлевими діуретиками знижується виведення nцефуроксиму через нирки.

З nобережністю необхідно призначати при нирковій недостатності, при вагітності, nпри лактації.

Цефотаксим n(клафоран, спірозин, талцеф, тарцефоксим R, факоцеф, цефантрал, цефотаксим-КМП, nцефотам, цефотаксим-МІЛІ) – цефалоспорин ІІІ генерації, широкого спектра дії.

Спектр дії. nНайбільш активний відносно грамнегативної мікрофлори: N. gonorrhoeae, N. nmeningitidis, H. influenzae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae (E. coli, nProteus spp., Shigella spp., Salmonella spp., Klebsiella spp., Enterobacter nspp., Citrobacter spp., Serratia spp.). Впливає бактерицидно на деякі nгрампозитивні мікроорганізми: стафілококи (S. аureus, в тому числі пеніциліназоутворюючі, nS. epidermidis), стрептококи (S. pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae), B. nsubtilis. Діє на анаеробні мікроорганізми: бактероїди, C. perfringens, nпептококи, пептострептококи тощо.

Фармакокінетика. nПри внутрішньом’язовому введенні цефотаксиму максимальна концентрація у плазмі nкрові спостерігається через 30 хв, ефективна концентрація зберігається понад 12 nгод. Препарат добре проникає в органи та тканини, виявляється у бактерицидних nкількостях у перитонеальній, синовіальній та плевральній рідинах. Виводиться з nорганізму через нирки у незміненій формі ( 30-50 %) та у вигляді активних nметаболітів.

Застосовують nцефотаксим при позалікарняній пневмонії з тяжким перебігом, ускладнених nінфекціях сечовивідних шляхів, позалікарняних інтраабдомінальних інфекціях (у nпоєднанні з лінкозамідами чи метронідазолом), при госпітальних nінтраабдомінальних інфекціях з нетяжким перебігом, гнійному менінгіті, гострій nгонореї, післяопераційних інфекціях шкіри та м’яких тканин, генералізованому nсальмонельозі.

Препарат вводять nвнутрішньом’язово або внутрішньовенно (струменем повільно або краплинно) по 1,0 nг 2 рази на добу (у тяжких випадках дозу збільшують до 2,0 г 3-4 рази на добу, nале не більше максимальної добової дози 12,0 г). При порушенні функції нирок nдози цефотаксиму (як і інших цефалоспоринів) зменшують відповідно до кліренсу nкреатиніну.

Взаємодія. З nаміноглікозидами та іншими антибіотиками спостерігається фармацевтична nнесумісність (не застосовувати в одному шприці або крапельниці). При поєднанні nз нестероїдними протизапальними засобами та антиагрегантами зростає ризик nкровотеч; з ліками, що блокують канальцеву секрецію, – гальмується виведення nцефотаксиму.

n

n

Цефтріаксон n(іфіцеф, лендацин, офрамакс, роцефін, цефтріаксон-КМП, мегіон, терцеф, nцефтріаксон-МІЛІ, тефтріаксон) – цефалоспорин ІІІ покоління. Має широкий спектр nдії: найбільш активний відносно грамнегативних мікроорганізмів – N. ngonorrhoeae, N. meningitidis, H. influenzae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae n(E. coli, Proteus spp., Shigella spp., Salmonella spp., Klebsiella spp., nEnterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., M. nmorganii). Діє на стрептококи, в тому числі на пеніциліназорезистентні S. npneumoniae. Не діє на оксацилінорезистентні стафілококи, ентерококи, P. naeruginosa, Bacteroides spp.

Фармакокінетика. Після внутрішньом’язового введення nпрепарату ефективна концентрація у плазмі крові створюється через 1-1,5 год і nзберігається протягом 24 год. Препарат добре проникає у всі тканини і рідини nорганізму, в тому числі через ГЕБ (проникність зростає при запаленні мозкових nоболонок).

Виділяється з nорганізму в незміненому вигляді через нирки (60 %), частково – з жовчю.

Цефтріаксон nзастосовують при інфекціях, викликаних чутливими до нього мікроорганізмами, у nтих же випадках, що й цефотаксим.

Препарат вводять nвнутрішньом’язово по 1-2 г 1 раз на добу при інфекціях середньої тяжкості та до n4 г на добу – при тяжкій формі захворювань. Для профілактики післяопераційних nускладнень його застосовують перед операцією в дозі 1-2 г та у nпісляопераційному періоді – 0,25 г. При неускладненій гонореї достатньо nзастосувати внутрішньом’язово одноразово 0,25-0,5 г цефтріаксону.

Небажане nпризначення препарату при вагітності і під час лактації, новонародженим до 7 nднів, особливо недоношеним, при гіпербілірубінемії новонароджених, при nураженнях кишечника в анамнезі, зв’язаному із застосуванням антибіотиків. При nпорушенні функції нирок та печінки дозу необхідно коригувати.

Цефепім n(максипім) – цефалоспориновий антибіотик ІV генерації широкого спектра дії. nНайбільш активний відносно грамнегативних мікроорганізмів – N. gonorrhoeae, N. nmeningitidis, H. Influenzae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae (E. coli, nProteus spp., Shigella spp., Salmonella spp., Klebsiella spp., Enterobacter nspp., Citrobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., M. morganii), nгрампозитивних коків – стрептококів, зокрема пневмококів (в тому числі nпеніцилінорезистентних штамів), S. aureus. Цефепім проявляє помірну активність nвідносно коагулазонегативних стафілококів, грампозитивних анаеробів, P. naeruginosa, Acinetobacter spp. Не впливає на оксацилінорезистентні стафілококи, nбактероїди.

Фармакокінетика. nПісля внутрішньовенного введення Т1/2 складає 2 год. Близько 20 % препарату nзв’язані з білками плазми. Цефепім проникає через ГЕБ при менінгіті. 75-90 % nпрепарату виводиться з сечею у незміненому вигляді.

Цефепім nвикористовують при госпітальних інфекціях: пневмонії, в тому числі в пацієнтів, nщо знаходяться на ШВЛ, інфекціях сечовивідних шляхів, інтраабдомінальній та nгінекологічній інфекції (у поєднанні з антианаеробними засобами), nпісляопераційній рановій інфекції, сепсисі, інфекціях у пацієнтів з nнейтропенією, синьогнійній інфекції, при інфекціях, що викликані nентеробактеріями, резистентними до цефалоспоринів III генерації.

Препарат nзастосовують внутрішньовенно у добовій дозі 1-2 г (у дві ін’єкції), при nнейтропенії – 2 г (у три ін’єкції).

З обережністю nпрепарат необхідно призначати при вагітності і під час лактації, nновонародженим, особливо недоношеним, при гіпербілірубінемії новонароджених, nпри коліті в анамнезі.

Цефпіром n(цефром, кейтен) – цефалоспориновий антибіотик ІV nгенерації широкого спектра дії. Високоактивний відносно грампозитивних і nграмнегативних мікроорганізмів (аеробних та анаеробних). Більшою мірою, ніж nцефалоспорини ІІІ покоління, стійкий до бета-лактамаз, що продукують nграмнегативні бактерії. Не впливає на метицилінорезистентні стафілококи. Діє на nProteus всіх видів, штами Serratia, E. coli, Bacteroides, Klebsiella. Активний nвідносно пневмококів, в тому числі штамів, які мають низьку чутливість до nбензилпеніциліну. Ефективно діє на мікроорганізми, які стійкі до пеніцилінів, nеритроміцину, тетрациклінів, левоміцетину, аміноглікозидів.

Фармакокінетика. При внутрішньовенному введенні nтерапевтична концентрація препарату в крові зберігається протягом 12 год. nВиділяється через нирки, частково – з жовчю.

Застосовують nцефпіром для емпіричної терапії госпітальних інфекцій (пневмонії тяжкого nперебігу, інтраабдомінальних та гінекологічних інфекцій), інфекцій у nвідділеннях інтенсивної терапії, у хворих з агранулоцитозом при появі nтемпературної реакції, при процесах, спричинених грамнегативними збудниками, nякі мають високу стійкість до цефалоспоринів ІІІ генерації.

Препарат вводять nвнутрішньовенно струменем чи краплинно або внутрішньом’язово по 2,0 г 2 рази на nдобу, при порушенні функції нирок по 0,5-1,0 г 2 рази на добу.

Небажане nпризначення препарату при вагітності і під час лактації, новонародженим до 7 nднів, особливо недоношеним, при гіпербілірубінемії новонароджених, при nураженнях кишечника в анамнезі, зв’язаному із застосуванням антибіотиків.

Побічна nдія цефалоспоринів

Найбільше nзначення має така побічна дія цефалоспоринів: алергічні реакції, гематологічні nреакції, порушення функції печінки, нефротоксичність, дисбіоценоз та nсуперінфекція, місцеві реакції (результат подразнюючої дії), вплив на центральну nнервову систему.

 Алергічні реакції при застосуванні nцефалоспоринів зустрічаються у 2-18 % пацієнтів. Відповідно до ступеня ризику nпобічної дії препарати можна розмістити у такий ряд: цефтріаксон > nцефоперазон > цефокситин > цефтазидим > цефотаксим > цефуроксим. nНайчастіше розвиваються макуло-папульозні чи кіроподібні висипки на шкірі, nлихоманка. Рідше зустрічаються кропив’янка, сироваткоподібні реакції (особливо nпри призначенні цефаклору) та анафілактичний шок, імунні цитопенії та гострий nінтерстиціальний нефрит. Порівняно з препаратами I (цефалотин, цефазолін, nцефалексин, цефадроксил) і II (цефамандол, цефуроксим) поколінь, ймовірність nгенералізованих IgE-опосередкованих системних реакцій при застосуванні засобів nIII покоління є нижчою. При проведенні терапії будь-яким цефалоспорином слід nвраховувати можливість перехресної алергії з пеніцилінами, яка спостерігається nу 5-18 % випадків і завдячує спільній хімічній будові (наявність nбета-лактамного кільця) антибіотиків цих двох груп. Перехресна алергія з nпеніцилінами здебільшого спостерігається при застосуванні цефалоспоринів I nгенерації і є мінімальною для засобів III-IV генерацій. Разом з тим, пацієнтам, nв яких в анамнезі відмічались IgE-опосередковані алергічні реакції на nпеніциліни (анафілактичний шок, ангіоневротичний набряк, кропив’янка тощо), nцефалоспорини протипоказані. Не можна відкидати можливість виникнення nперехресної алергічної реакції між цефалоспоринами та іншими бета-лактамними nпрепаратами: карбапенемами (тієнам, меропенем), монобактамами (азтреонам), nкарбацефемами (лоракарбеф), клавулановою кислотою та її похідними – nамоксицилін/клавуланатом (амоксиклав, енханцин, аугментин) та ін.

Цефалоспорини, nособливо I-II поколінь, можуть викликати геморагії, які є наслідком пригнічення nфункціональної активності тромбоцитів і сповільнення коагуляції крові. nЦефалоспорини III покоління, особливо цефотаксим, цефоперазон, латамоксеф, nтакож цефотетан, цефамандол (II покоління) та цефалотин (I покоління) та ін., nможуть діяти подібно до антикоагулянтів непрямої дії, гальмуючи печінкову nепоксидредуктазу у циклі вітаміну К, що супроводжується розвитком геморагічних nдіатезів. Такі геморагії необхідно усувати призначенням вітаміну К. У nпатогенезі підвищеної кровоточивості, яка виникає під впливом цефалоспоринів n(найчастіше при лікуванні цефазоліном і цефамандолом), також відіграє роль nутворення антитіл проти V, VIII згортання зсідання, гальмування перетворення nфібриногену на фібрин. Зниження згортання крові частіше розвивається при nпризначенні цефалоспоринів пацієнтам з недостатнім харчуванням, захворюваннями nпечінки, коли відмічаються низький вміст вітаміну К і гіпопротромбінемія.

Дискразії крові n(лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія) при застосуванні цефалоспоринів nвиникають порівняно рідко, частіше – при призначенні цефалотину, цефалексину, nпри застосуванні великих доз цефалоспоринів. Зменшення кількості нейтрофілів nможе виникати раптово після 9-28 днів застосування препарату, частіше – через 3 nтижні. Після відміни препаратів кількість нейтрофілів у крові відновлюється.

У процесі nпризначення цефалотину, цефамандолу, цефотаксиму, цефтазиди-му нерідко nспостерігаються позитивні результати проби Кумбса. При цьому у більшості nпацієнтів автоімунна гемолітична анемія не розвивається, тому пишуть про n“несправжню позитивну реакцію Кумбса”. При лікуванні цефалексином, nцефуроксимом, цефоперазоном, цефтибутеном описані випадки гострого nвнутрішньосудинного гемолізу.

При застосуванні nцефалоспоринів (частіше цефалексину) всередину виникають подразнення слизової nоболонки травного каналу з розвитком нудоти, рідко – блювання, спотворення nсмакових відчуттів, діареї. Остання може зникати самостійно навіть при nпродовженні приймання препарату.

При nвнутрішньом’язовому введенні цефалоспоринів відмічається болючість і асептичне nзапалення у місці ін’єкції внаслідок подразнюючої дії. При внутрішньовенному nвведенні цефалоспоринів може спостерігатися флебіт та тромбофлебіт (особливо nпри застосуванні цефалотину, цефотаксиму, цефепіму). При застосуванні nзабуферених розчинів та внутрішньовенному повільному (протягом 5-10 хв), ще nкраще – краплинному, введенні препаратів частота цього ускладнення зменшується. nЗасоби III-IV покоління викликають цю побічну дію рідше.

Дисбактеріоз та nсуперінфекція вважаються одними з найбільш небезпечних ускладнень при nзастосуванні цефалоспоринів і частіше розвиваються при застосуванні препаратів nвсередину (цефалексину, цефаклору, цефуроксиму аксетилу та ін.), хоча не nвиключена їх поява і при парентеральному введенні препаратів. Описані випадки nвиникнення псевдомембранозного коліту (з цефалоспоринів, які вводять nпарентерально, найчастіше його викликає цефотаксим), що пов’язано з інтенсивним nрозмноженням у просвіті кишечника ентеротоксигенних клостридій (C. difficile). nДля їх пригнічення використовують ванкоміцин (чи тейкопланін), метронідазол, nдля зв’язування їх токсину – холестирамін.

Для nцефалоспоринів, особливо I покоління, які виділяються з організму шляхом nекскреції нирковими канальцями, характерний негативний вплив на функцію нирок. nУ цьому випадку нефротоксичність препаратів (цефаклору, цефалотину, цефазоліну) nзв’язана з їх здатністю накопичуватись у клітинах епітелію ниркових канальців і nпригнічувати в них мітохондріальне дихання. Цефалоридин затримується у клітинах nепітелію ниркових канальців, перетворюючись за участю цитохрому Р-450 на nцитотоксичні епоксиди. Результатом негативного впливу цефалоспоринів на нирки nможе бути розвиток гострого інтерстиціального нефриту, гострого канальцевого nнекрозу з наступною олігурією та уремією, які можуть бути як оборотними, так і nнеоборотними. Цефалексин, який на 70-80 % екскретується із сечею і часто nпризначається при інфекціях сечовивідних шляхів, може спричинити розвиток nгематурії та оборотну неолігуричну ниркову недостатність.

Гепатотоксичність nцефалоспоринів (цефоперазону, цефтріаксону, цефтазидиму, цефуроксиму) nпроявляється у вигляді підвищеного виходу печінкових ферментів n(амінотрансфераз, лактатдегідрогенази, лужної фосфатази) у кров, nбезжовтяничного гепатиту і внутрішньопечінкового холестазу. При ультразвуковому nобстеженні іноді виявляють псевдохолелітіаз (“тіні” у жовчному міхурі, які nзникають після відміни цефалоспоринів). Однак при наявності в анамнезі nжовчнокам’яної хвороби вона може загострюватись. У дітей до року описаний nрозвиток ядерної жовтяниці.

Застосування nцефалоспоринів (цефалоридину, цефалексину та ін.) у великих дозах може nспричинити енцефалопатію протягом 12-72 год після початку лікування. При цьому nвідмічаються ністагм, порушення поведінки, галюцинації, гіперрефлексія; nміоклонічні, фокальні, генералізовані судоми та кома. Це ускладнення є nрезультатом антагонізму цефалоспоринів із ГАМК і припинення її гальмівного nвпливу на передачу нервових імпульсів у центральній нервовій системі. Тому при nзастосуванні великих доз цефалоспоринів необхідно одночасно вводити сибазон або nфенобарбітал. Судомні реакції можуть виникати при застосуванні цефазоліну при nнирковій недостатності, якщо не здійснити необхідну корекцію його дози.

Дисульфірамоподібна, nабо антабусоподібна, реакція (нудота, блювання, діарея, почервоніння обличчя, nтахікардія, зниження артеріального тиску тощо) розвивається при вживанні nалкогольних напоїв під час лікування цефалоспоринами і є наслідком гальмування nактивності дегідрогенази ацетальдегіду. Моксалактам, цефоперазон, цефменоксим nтакої реакції не викликають.

Застосування nцефалоспоринів при вагітності не протипоказане. Разом з тим, в усіх випадках nперед початком терапії небхідно зважити її користь і можливий ризик. Більшість nпрепаратів з групи цефалоспоринів не впливають негативно на немовлят при виділенні nз грудним молоком. Але слід бути обережним при застосуванні матерями nцефоперазону, цефтріаксону, цефуроксиму. Оскільки для цефалоспоринів III nгенерації (півоксил, цефетамет, цефтибутен, цефіксим) відсутні відповідні nклінічні дані, їх при лактації призначати не слід.

Взаємодія nз препаратами інших фармакологічних груп.

Цефалоспорини I nпокоління не можна поєднувати з поліміксинами, амфотерицином В, фуросемідом, nетакриновою кислотою, індометацином (зростає ризик нефротоксичності). nЦефалоспорини інших поколінь у разі необхідності можна комбінувати з nаміноглікозидами для розширення спектра і потенціювання антибактеріальної дії, nале таке комбінування повинно бути обґрунтованим і поєднуватись з ретельним nконтролем функції нирок.

Цефалоспорини не nможна вводити в одному шприці (у системі для внутрішньовенної інфузії) з nаміноглікозидами (хімічна взаємодія супроводжується утворенням неактивних nметаболітів) та з еуфіліном (препарати випадають в осад).

 Цефуроксим аксетил і цефаклор є препаратами nвибору при лікуванні інфекції дихальних шляхів в амбулаторній практиці: nсинусити, середній отит, загострення хронічного бронхіту і пневмонії (крім nмікоплазмової та хламідійної), як альтернативні засоби застосовуються при nлікуванні тонзіліту, гострих і хронічних інфекціях СВШ, шкіри і м’яких тканин. nЦефуроксим і цефамандол застосовуються при лікуванні тяжких інфекцій, nвикликаних H.Influenzae, в т.ч. у nнавонароджених дітей і дітей перших місяців життя (пневмонія, гострий nгематогенний остеомієліт, артрит), а також у комбінації з аміноглікозидами, або nфторхінолонами для емпіричної терапії госпітальних інфекцій різної локалізації nі сепсису.

 Цефалоспоорини ІІІ покоління мають вищу nактивність, ніж цефалоспорини ІІ покоління, щодо грам (–) бактерій. За силою nдії на P/Aureginosa вони nрозміщуються: цефтазидим > цефаперазон > цефтриаксон > цефотаксим > nцефтизоксим. Проникають nчерез ГЕБ і являються альтернативою при лікуванні інфекцій ЦНС, викликаних грам n(–) бактеріями. Цефалоспорини ІІІ покоління використовуються для лікування nтяжких інфекцій, викликаних грам (–) мікроорганізмами, в тому чисі nполірезистентними (пневмонія, пієлонефрит, остеомієліт, інфекція черевної nпорожнини і малого тазу, ранева і опікова інфекція, сепсис). Виявлено nефективність цефтазидиму, цефтриаксону у лікуванні хворих на імунодефіцит, nагранулоцитоз, зокрема при імунотерапії.

 Цефалоспорини ІV покоління характеризуються nвисокою ефективністю щодо грам (–) бактерій, у т.ч. P/Aureginosa, і подібною nщодо цефалоспорину І і ІІ активністю щодо метицилін чутливих стафілококів. nПоказано ефективність цефпірому і цефіпірому при емпіричній монотерапії nпневманії, сепсису, ускладнених інфекціях СВШ, перетоніту, а також інфекцій у nхворих в реанімації, при агранулоцитозі.

МОНОБАКТАМИ

n

n Монобактами nвикористовуються при лікуванні інфекцій СВШ, викликаних грам (–) nмікроорганізмами, в т. ч. P/Aureginosa, особливо при непереносимості пеніцилінів nабо цефлоспоринів, наявності обмежень до застосування аміноглікозидів (похилий nвік, порушення фунуцій нирок).

 Карбапенеми. nАнтибіотики резерву і призначаються для лікування тяжких інфекцій різної nлокалізації невідомої етіології можуть призначатися як засоби І ряду емпіричної nмонотерапії. Ефективні при лікуванні інфекцій у реанімації у хворих з nагранулоцитозом.

n

n

n

n Тетрацикліни. nПрепарати вибору при інфекціях, спричинених хламідіями (трахома, пептакоз, nсальпінгіт, уретрит, венерична лімфогранульома), рикетсіями (у тому числі nQ-лихоманка), nбруцелами, спірохетами, включаючи Borrelia Burgdorfeni (кліщовий енцефаліт або хвороба nлайма). Використовуються при лікуванні респіраторних та генітальних інфекцій, nзбудником яких є мікоплазми, інфекції порожнини рота, загострень хронічного nбронхіту, лептоспірозу у хворих з алергією на пеніциліни.

n

n

 З допомогою тетрациклінів проводять лікування nвугрової висипки (acne nVulgaris), на здатності зменшувати вміст вільних жирних кислот у nшкірному салі – продукції сальних залоз, крім антибактеріальної дії, nтетрацикліни зменшують вираженість місцевої запальної реакції через гальмування nхемотаксису лейкоцитів, а також здатносі пригнічувати активність nметалопротеїназ, що знайшло застосування в терапії захворювань сполучної nтканини, зокрема ревматоїдного артриту на ранніх стадіях (міноциклін). Викликають забарвлення та гіпоплазію nзубних тканин.

Не слід призначати дітям до 8 років, nвагітним, в період лактації, при нирковій недостатності (крім доксацикліну). nДоксациклін має більшу біодоступність, яка помножується при одночасному nвживанні заліза; Т ½ більший, ніж у тетрацикліну, тому вживається в 1-2 nр/д, та краще переноситься. Приймання їжі, антацидів, препаратів кальцію та nмагнію не змінює абсорбцію
nдоксацикліну (на відміну від тетрацикліну).

 Аміноглікозиди. n

 Бактерицидні антибіотики широкого спектру дії. nНайбільшу практичну значущість має їх висока ативність відносно більшості nграмнегативних бактерій (кишкової палички, сальмонел, шигел, протея, клебсієл, nентеробакерів, серацій) і стафілококів ( в тому числі метицилінрезистентних).

Застосовуються головним чином у nфтізіатрії. Препарати вибору для лікування бактеріальних зоонозів: чума, nтуляремія, бруцельоз. Решта міцин, тобраміцин, нетілміцин не діють на збудника nтуберкульозу, більш нефротоксичні і менш ото- та вестибулотоксичні, ніж nпрепарати І покоління. Стрептоміцин та канаміцин активні щодо мікобактерій nтуберкульозу. Погано проникають бронхо-легеневий секрет, ліквор, жовч та nвиводяться нирками не метаболізуючись, тому при НН можлива комуляція препарату, nщо потребує корекції лікування. Враховуючи стійкість пневмококів до nаміноглікозидів, не слід застосовувати для лікування позалікарняної пневмонії.

 За ступенем зменшення антибактеріальної дії nаміноглікозиди можна розташувати таким чином: амікацин > нетилміцин > nсизоміцин > гентаміцин > тобраміцин > стрептоміцин > неоміцин > nканаміцин > мономіцин.

 Аміноглікозиди є нестійкими в кислому nсередовищі і погано всмоктуються із ШКТ, тому всередину їх призначають з метою nотримання місцевого ефекту. Головний шлях введення – парентеральний, також nможна вводити у серозні порожнини, ендобронхіально, по життєвим показам nендолюмбально.

 Аміноглікозиди І покоління:

 Канаміцин, стрептоміцин використовують як nпротитуберкульозний препарат. Неоміцин і мономіцин парентерально не nзастосовують через високу токсичність, використовують при кишкових інфекціях, а nтакож для передопераційної стерилізації кишечника і місцево.

 Аміноглікозиди ІІ покоління:

 Гентаміцин впливає на мікрофлору, що є стійкою nпо відношенню до канаміцину. Тобраміцин у порівнянні з гентаміцином є менш nнефротоксичним. Сизоміцин – найбільш активний препарат із представників ІІ nпокоління.

 Аміноглікозиди ІІІ покоління:

Нетилміцин nволодіє меншою у порівнянні з іншими аміноглікозидами нефро- і ототоксичність. nАмікацин – найбільш ефективний аміноглікозид.

Зменшують nнервово-м¢язову передачу, тому не слід застосовувати при міастенії, на nфоні і після введення міорелаксантів .Активність гентаміцину за останні 10 nроків знизилась вдвічі до грам(-)мікроорганізмів. При підозрі на змішану nетіологію – у поеднанні з бета-лактамами та антианаеробними препаратами n(метронідазол, лінкозаміди). Гентаміцин доцільно використовувати при nбактеріальному ендокардиті в комбінації з пеніцилінами або ампіциліном.

Побічна дія. Аміноглікозиди можуть здійснювати nнефротоксичну і нейротоксичну дії. Найбільш небезпчні ототоксичні ускладнення nаміноглікозидів (аж до неповоротної глухоти) і вестибулярні розлади. Ураження nнирок (протеїнурія, гематурія) є зворотніми. У дітей раннього віку (та також у nдорослих при швидкому внутрішньовенному призначенні велких доз можуть виникати nпорушення дихання внаслідок нервово-м’язевого блока.

Макроліди. Ефективні по відношенню до грам(+)коків (крім MRSA і ентерококів) nі внутрішньоклітинних збудників (хламідії, мікоплазми, легіонели, nкампілобактерії). ІІ і ІІІ покоління діють на nпростіші(токсоплазми,криптоспори). Особливістю фармакокінетики е здатність nнакопичуватись у тканинах, трахео-бронхеальному секреті. Безпечність макролідів nнової генераціії робить можливим їх застосування при алергії до бета-лактамних, nа також хворих, які приймають СГ та теофелін через те, що макроліди не змінюють nїх коцентрасію в крові (на відміну від еритроміцину). Нові макроліди nхарактеризуються низьким рівнем в крові, крім рокситроміцину, який є препаратом nвибору при лікуванні захворювань легень, які супроводжуються бакерієміею. nТільки макроліди та фторхінолони створюють високу концентрацію у клітинах. nАнтиоксидантні та протизапальні властивості макролідів знайшли застосування у

”небактеріальних” nсферах,з окрема в кардіології, ревматології.

Левоміцитини використовуються при бруцельозі, черевному та nвисипному тифі, генералізованих формах сальмонельозу, коклюші, рикетсіозах із nзберіганням типових для них протипоказів (непереносимість, захворювання nкровотворної системи, печінки, шкіри і слизових).

Глікопептиди характеризуються вузьким спектром дії, включаючи nграм(+), (-) аеробні і анаеробні бактерії, в тому числі nпеніцилін-метицилінрезистентні штами стафілококів. Препарати вибору при nінфекціях, викликаних MRSA і nентерококами, стійкими до ампіциліну і аміноглікозидів. Вінкаміцин у 5-40 % nвикликае прямі токсичні реакції зі сторони нирок, нервової системи, ШКТ, крові, nпечінки; алергічні реакції по типу “червоної шиї”, “червоної людини”, в nзв¢язку з вивільненням із тучних клітин гістаміну (несправжня алергічна nреакція).

Азаміцини – природні і напівсинтнтичні рифампіцини, виражена дія nдо кислотостійких мікобактерій, туберкульозу, лепри. Високоефективні nпротитуберкульозні препарати (І ряду). Можуть застосовуватись для санації nносіїв менінгококу і для лікування атипових мікобактеріозів, бруцельозу, nлегіонельозу, а також інфекцій, викликаних MRSA. Гепатотоксичні. Основний недолік – швидкий nрозвиток резистентності. Рифабутін відрізняеться наявністю імуностимулюючої nдії. Рифаметопрім в капсулах (рифампіцин-триметопрім) відрізняеться посиленням nбактерицидної дії .

Лінкозаміди. Препарати ІІ ряду при інфекціях викликаних nтоксоплазмами, пневмоцистами, плазмодіями тропічної малярії. Ускладнення n–псевдомембранозний коліт (8 %), тромбоцитопенія, алергія (10 % ).

n

Поліпептиди. Вузький спектр дії – грам(-)бактерії. nЗастосовуються при кишкових і гнійно-запальних раневих процесах. Протипоказані nпри індивідуальній гіперчутливості і захворюваннях нирок, оскільки алергія і nнефротоксичність є побічною дією. Несумісні з аміноглікозидами, але підвищують nсвою активність в комбінациї з бензилпеніциліном і еритроміцином. Бацитрон nчерез токсичність внутрішньовенно не вводиться.

Ліпопептиди чутливі до грам(+) стафілококів, в т.ч. і MRSA. В великих nконцентраціях викликає міотоксичну дію являється резервним антибіотиком для nлікування стафілококової інфекції.

Стероїди – особливістю є накопичення в хрящовій і кістковій nтканинах –лікування гематогенного стафілококового остеоміеліту. Побічні ефекти nдиспепсія та місцева подразнююча дія.

Аміноциклітоли – трициклічний аміноглікозид, активний до грам (-) nмікроорганізмів, переважно гонококів, включаючи штами резестентні до других nантибіотиків (лікування різних форм гонорей). Протипоказаний при гіперчутливості і дітям першого nроку життя через загрозу асфіксії. Старшим дітям застосування обмежене.

 РЕЗИСТЕНТНІСТЬ ДО nАНТИБІОТИКІВ

Вироблення ефективних механізмів nстійкості до антибіотиків – умова виживання бактерій у мінливому оточуючому nсередовищі.

Антибіотики діють на всі чутливі до nних мікроорганізми, не залежно від того, являються вони збудниками інфекції чи nні. В такій ситуації можуть виживати тільки ті бактерії, які наділені природною nстійкістю, або здатні виробляти, або набувати ззовні ефективні механізми nзахисту. Таким чином, застосування антибіотиків неухильно веде до відбору n(селекції) резистентних штамів і видів мікроорганізмів.

Набута nстійкість розвивається внаслідок мутацій, або передачі генів, які кодують nрезистентність, від резистентних бактерій до чутливих мікроорганізмів. nМутаційна стійкість виникає спонтанно у окремих представників популяції nбактеріальних клітин. За відсутності антибіотиків резистентні мутанти, як nправило, не мають переваги перед чутливими бактеріями в боротьбі за існування, nбільше того, збереження набутої резестентності потребує допоміжних затрат nпоживних речовин, енергії. Призначення антибіотиків призводить до знищення nчутливих мікроорганізмів і проліферації стійких, в результаті чого може nсформуватися популяція, яка цілком складається із резистентних організмів.

Основним джерелом генетичної nінформації в бактеріальній клітині є хромосома, утворена єдиною молекулою ДНК, nв той же час в багатьох мікроорганізмів є додаткова молекула ДНК – плазмід, яка nрепродукується окремо від основної ДНК. Позитивні властивості плазмід :

– фертильність: здатність до nкон¢югації і передачі генетичної інформації іншим мікроорганізмам;

– резистентність до антибіотиків;

– здатність до продукції nбактеріоцинів – білків, інгібуючих інші бактерії, які є екологічними nконкурентами даного мікроорганізму.

– виробка токсинів;

– створення імунітету до деяких nбактеріофагів;

– здатність використовувати незвичні nцукри і інші субстрати в якості продуктів харчування.

Сумісні плазміди можуть існувати в nодній і тій же бактерії, несумісні – ні.

 Третім джерелом генетичної інформації в nбактеріальній клітині є бактеріофаги – віруси, які інфікують бактерії, що мають nвузьке і досить специфічне коло потенційних жертв. Розрізняють дві основні nгрупи фагів:

· вірулентні фаги, які неминуче nзнищують будь-яку інфіковану ними бактерію. В результаті із кожної лізованої nзвільняється ряд нових фагів;

· ймовірні (лізогенічні) фаги, які nможуть або викликати лізис, або лізувати інформаційні бактеріальні клітини. При nлізогенії геноми бактерії і помірного фага співіснують у вигляді єдиної nхромосоми, в якій ДНК фага включена в ДНК хромосоми бактерії і передається по nспадковості дочірним клітинам. Такий „сплячий” фаг називається профаг. nОднак, на цій стадії деякі гени профага можуть експресуватися і надавати нові nякості (в т.ч. резистентність до А) клітині-господарю. На певному етапі (під nчас одного з кількох тисяч поділів бактерії) профаг вступає в ліричний цикл з nнаступним руйнуванням бактерії-господаря і звільнення нових фагових частин в nоточуюче середовище.

Передача генів, що кодують стійкість nвід резистентних бактерій до чутливих мікроорганізмів, являється механізмом nнабуття резистентності. Така передача проводиться:

– трасформацією: вільна ДНК загиблої nрезистентної бактерії захоплюється із оточуючого середовища антибіотикочутливою nбактерією – реципієнтом;

– трансдукція – випадкова nінкорпорація бактеріальної ДНК часточкою бактеріофага під час літичного циклу nфага. При цьому ДНК може бути як хромосомною, так і плазмідною. В подальшому nчастинка фага переносить ДНК бактерії в іншу клітину, яку вона інфікує. nПеренесення генів резистентності за допомогою бактеріофага, ще не означає, що nновий господар став резистентним. Для набуття резистентності необхідно, щоб nкодуючи гени були інкорпоровані в плазміни або хромосоми бактерій. Кон’югація nпередбачає фізичний контакт між обома бактеріями, в цей час відбувається одностороння nпередача від клітини-донора до клітини-реціпієнта.

Основні механізми опосередкованого nнабуття резистентності до антибіотика:

1) деструкція (руйнування / чи nінактивація/ модифікація) антибіотика;

2) зміна мішені дії антибіотика;

3) зменшення проникності клітинної nмембрани або блокада механізмів транспортування антибіотика всередину nбактеріальної клітини;

4) набуття нового метаболічного шляху nзамість того, яких пригнічується антибіотиком.

 1. Синтез мікроорганізмами b-лактамаз, які nздатні гідролізувати ті чи інші b-лактамні антибіотики.

 Якщо ген, який кодує продукцію b-лактамази, nзнаходиться в хромосомі, то з’являються резистентні клони – спадкові клітин, nякі зуміли інкорпорувати ген резистентності в свою хромосому або набули її в результаті nмутації. Плазмідна локалізація гена, кодуючого вироблення b-лактамаз, обумовлює nшвидке всередині і міжвидове розповсюдження резистентності. Практично всі грам n(-) виробляють b-лактамази (ген локалізується в хромосомах). Опосередковані nплазмідами b-лактамази розповсюджуються не тільки грам (-) бактерій, але і nсеред стафілококів. Гени, які кодують в хромосомах продукцію b-лактамаз, можуть n„виходити” в складі транспозонів і далі переміщуватися в плазміни. Транспозони n– специфічні генетичні елементи, які складаються з окремих або групи генів, які nкодують резистентність. З обох кінців вони „прикриті” ділянками ДНК, які дають nможливість Т. Переміщатися з одного реплікону (плазміни чи хромосоми) в іншу. nТранспозони можуть містити комбінацію генів резистентності до багатьох nантибіотиків різних хімічних груп. Формування нових комбінацій генів nрезистентності всередині бактеріальної клітини – в плазмідах чи траспозонах – nвідбувається у відповідь на селективний тиск антибіотика за участю спеціальних nмолекулярних структур – інтегронів.

Мікроорганізми можуть синтезувати nb-лактамази з постійною швидкістю (конститутивний тип експресії кодуючих nгенів), або кількість ферментів різко збільшується після контакту мікробів з nантибіотиками (індукція) – індуцибельний тип експресії. Нарешті b-лактамази nможуть бути чутливими і нечутливими до інгібіторів – речовини b-лактамної nприроди з мінімальною власною антибактеріальною активністю, що здатні nнезворотньо пригнічувати їх активність. Плазмідні b-лактамази чутливі до інгібіторів, nа хромосомні – ні. Деякі хромосомні b-лактамази грам (-) бактерій гідролізують nпрактично всі b-лактамні А, включаючи карбапенеми.

 2. Інший механізм розвитку резистентності – nздатність мікроорганізмів синтезувати ферменти, які модифікують антибіотики, в nрезультаті чого антибіотики втрачають здатність зв’язуватись зі своїми мішенями nв бактеріальній клітині і витрачають свою ефективність (інактивація nантибіотиків – аміноглікозидів аденіліруванням, ацетилюванням чи nфосфорилюванням рядом грам (-) бактерій родини Enterobacteriacae).

 3. Механізм розвитку резистентності – nздатність бактерій (для тетрациклінів) викачувати антибіотики з клітини помпою nза допомогою кодуючої системи вигнання антибіотиків з клітини.

 4. Порушення проникності бактерій для nантибіотиків – білки, які захищають зовнішню фосфоліпідну мембрану бактерії, за nрахунок зменшення числа і радіусу пор проникнення в бактерію.

 Перспективні механізми подолання nрезистентності:

ü захист антибіотиків від nруйнування ферментами бактерій або від видалення з клітини за допомогою помпи;

ü використання антибіотиків nвибраної групи з високим рівнем стійкості;

ü використання комбінації nантибіотиків;

ü проведення цільової і вузько nспрямованої антибактеріальної терапії;

ü синтез нових сполук;

ü пошук принципово нових класів nантибактеріальних препаратів.

ПІДХОДИ ДО ПРИЗНАЧЕННЯ АНТИБІОТИКОТЕРАПІЇ

ІДЕАЛЬНИЙ nВАРІАНТ – ситуація, при якій збудник захворювання та його чутливість до nантимікробного препарату відомі лікарю. Цей варіант в сучасних умовах nпоступається іншим, враховуючи низку його недоліків:

§ Отримання nрезультатів мікробіологічного дослідження потребує декількох днів, що не nвідповідає вимогам ургентної терапії, особливо при важкому стані хворого;

§ Аналіз nінфікованого матеріалу необхідно проводити в “захищених” умовах, щоб уникнути nзабруднення із навколишнього середовища, тобто – відповідати стерильним умовам nйого отримання, що не завжди є реальним;

§ Економічні nвитрати на бактеріологічне дослідження можуть бути обмеженими, а nбактеріологічна лабораторія – відсутня; тому надається перевага nбактеріоскопічним методам, які дозволяють швидко огтримати скринінгові nрезультати відносно збудників інфекції

ЙМОВІРНИЙ nВАРІАНТ – базується на досвіді лікаря, його звичках до вибору препарату. Він nпереважає серед лікарів із значним стажем роботи і віддзеркалює інерцію nмислення, обмеженість доступу до сучасної інформації.

ЕМПІРИЧНИЙ nВАРІАНТ – науково обґрунтований вибір препарату, що базується на nепідеміологічних даних про етіологічну роль збудників різних захворювань та їх nчутливість до АБ в даний час, у даній країні.

ВИЗНАЧЕННЯ nНЕАДЕКВАТНОЇ АНТИМІКРОБНОЇ ТЕРАПІЇ

– nМікробіологічно документована інфекція, яка ефективно не лікувалась в період її nідентифікації

– Відсутність nактимікробного препарату, активного у відношенні специфічного класу nмікроорганізмів-збудників

– Застосування nантимікробного засобу, до якого збудник інфекції мав стійкість

– Повна nвідсутність антимікробного лікування за умов мікробіологічно підтвердженої nінфекції.

 МІНІМАЛЬНІ ВИМОГИ до nпризначення антибіотиків:

– nАдекватне дозування

– nАдекватна кратність застосування

– nМоніторування, якщо можливо, концентрації препарату

– Уникнення nнебажаних медикаментозних взаємодій

ЗАХОДИ ПО ЗНИЖЕННЮ ЧАСТОТИ ВИПАДКІВ nНЕАДЕКВАТНОЇ АНТИМІКРОБНОЇ ТЕРАПІЇ В ГОСПІТАЛЬНИХ УМОВАХ

– Консультації nспеціаліста в галузі інфекційинх захворювань

– Впровадження nрекомендацій по раціональному використанню антибіотиків

– Використання nкомбінацій антибіотиків

– Планове nперіодичне виключення із клінічного використання окремих антибіотиків або nкласів антибактеріальних засобів, або циклічна заміна препаратів

– Прискорена nмікробіологічна ідентифікація збудників

– Зниження nрозповсюдженості стійкості до антибіотиків як у позалікарняному середовищі, так nі в стаціонарах

Розрізняють nприродню і набуту (вторинну, індуковану) РЕЗИСТЕНТНІСТЬ

Природня nстійкість може бути транзиторною (зникає при тривалій nвідсутності контакту мікроорганізму з антибіотиком) або незворотньою. nПро природню резистентність говорять в тих випадках, коли у мікроорганізму nвідсутня мішень для дії антибіотика або ця мішень недоступна (наприклад, для nреалізації бактеріального ефекту бета-лактамних антибіотиків необхідна nвзаємодія з пеніцилінзв’язуючими білками, які відсутні у мікоплазм, оскільки nвони не мають клітинних стінок, тому у них є природня резистентність до nбета-лактамів).

Набута nстійкість розвивається або внаслідок мутацій, або при передачі nгенів, що кодують резистентність.

Шляхи передачі nгенів, що кодують стійкість від резистентних бактерій до чутливих:

– Хромосомний

– Плазмідний

– бактеріофагний

Механізми nрозвитку набутої резистентності

– Деструкція n(руйнування) або інактивація (модифікація) антибіотика

– Зміна мішені nдії антибіотика

– Зменшення nпроникності клітинної стінки або блокада механізмів транспортування антибіотика nвсередину бактеріальної клітини

– Набуття нового nметаболічного шляху замість того, який пригнічується антибіотиком

 ПЕРСПЕКТИВНІ ПІДХОДИ ДО ПОДОЛАННЯ nРЕЗИСТЕНТНОСТІ:

1. Захист nвідомих антибіотиків від руйнування ферментами бактерій і від видалення з nклітини за допомогою мембранних насосів.

2. Застосування nінших антибіотиків.

3. Застосування nкомбінацій антибіотиків.

4. Проведення nцільової і вузько спрямованої АБТ.

5. Синтез нових nсполук, які відносяться до відомих класів антибіотиків.

6. Пошук принципово nнових класів АБП.

ДЕ-ЕСКАЛАЦІЙНА nТЕРАПІЯ – це реальна можливість врятувати життя пацієнтів та nпідвищити ефективність антибактеріальної терапії. Основні nпринципи де-ескалації:

o nПацієнтам у критичному стані слід негайно призначати потужні антибіотики nширокого спектру дії

o Вибір nконкретного препарату повинен базуватися на знанні місцевих епідеміологічних nданих та відомостях про антибіотикочутливість збудників інфекцій

o nПерехід на антибіотики більш вузького спектру дії слід здійснювати з урахування nотриманих бактеріологічних даних і клінічного перебігу захворювання

ШЛЯХИ ВВЕДЕННЯ АНТИБАКТЕРІАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ

За ступенем nабсорбції розрізняють наступні а/б засоби:

1. Добре nвсмоктуються (більше 70 % від дози): хлорамфенікол, ампіцилін, метациклін, nдоксициклін, ріфампіцин, цефалексин, фузидин, новобіоцин). Прийом їжі має nмінімальний вплив на їх біодоступність.

2. nПомірно всмоктуються (30-50 %): феноксиметилпеніцилін, оксацилін, еритроміцин, nолеандоміцин, тетрациклін, окситетрациклін, лінкоміцин.

3. nПогано всмоктуються (менше 30 %): цефалоспорини (крім цефалексину, цефаклору, nцефадроксилу, цефуроксиму, цефподоксиму, цефтибутену, цефіксиму), nбензилпеніцилін, стрептоміцин, ванкоміцин, бацитрацин, аміноглікозиди, nполіміксини, ністатин, леворин).

Препарати, що nпогано всмоктуються або подразнюють слизову оболонку ШКТ, вводять в/м. У nвипадках порушення периферичного кровообігу препарати вводять в/в. При важкому nперебігу інфекції поєднують в/в струменеве введення з наступним в/в краплинним nабо в/м призначенням.

Переваги nПАРЕНТЕРАЛЬНОГО призначення препаратів при

– nВажкому перебігу захворювання

– nТруднощі або неможливість прийому препаратів всередину (новонароджені, хворі nбез свідомості, пацієнти з порушенням ковтання, частою блювотою)

– nОбґрунтованих сумнівах у виконанні пацієнтом лікарських рекомендацій (пацієнти nз псих. захворюваннями, люди з неадекватною поведінкою, зниженою пам’ятю або nінтелектом, інваліди, що потребують догляду та ін.)

– nЗахворювання або стани, що обумовлюють погіршення всмоктування ЛЗ у ШКТ (важкий nгастроентерит, одночасний прийом препаратів, які погіршують всмоктування nантибактеріальних засобів (антациди), резекція шлунка, частини тонкого nкишечника)

– Відсутність у nоптимального препарату лікарських форм для прийому всередину

Комбіноване призначення протимікробних nзасобів застосовують з метою

– nПідвищення сили антибактеріальної дії (збільшення терапевтичної ефективності при nлікуванні важких інфекцій до встановлення бактеріологічного діагнозу) – nкомбінація аміноглікозиду і пеніциліну на ранніх етапах лікування сепсису.

– nЛікування інфекційних захворювань, які не мають характерного збудника, nнаприклад перитонітів.

– nСповільнення розвитку резистентності при хронічній інфекції (туберкульоз, nхронічний бронхіт)

– nЗниження дози токсичного препарату без зменшення ефективності антибактеріальної nтерапії

РЕЖИМ ДОЗУВАННЯ АНТИБАКТЕРІАЛЬНИХ ЗАСОБІВ

Характер nелімінації (печінкова і ниркова екскреція, біотрансформація) необхідно брати до nуваги при функціональній незрілості або недостатності головних органів nелімінації і відповідно зменшувати добову дозу препаратів (як правило, за nрахунок зниження кратності призначення). Швидкість ниркової елімінації nзнижується при дегідратації, ХСН, артеріальній гіпотензії, затримці сечі, у nлюдей похилого віку.

Стани, що потребують корекції режиму дозування деяких а/б засобів:

– nЗахворювання жовчевивідних шляхів і печінкова недостатність: хлорамфенікол, еритроміцин, nдоксициклін, фузидин, ріфампіцини.

– nЗменшення кліренсу креатиніну нижче 80 мл/хв: аміноглікозиди, карбеніцилін, nцефалоридин, поліміксин В, тетрацикліни (крім доксицикліну), рістоміцин.

– nЗменшення кліренсу креатиніну нижче 30 мл/хв: бензилпеніцилін, ампіцилін, nоксацилін, цефалоспорини (крім цефалоридину).

КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ А/Б nТЕРАПІЇ

– nДинаміка симптомів захворювання (лихоманка, інтоксикація, фізикальні дані)

– nДинаміка лабораторно-інструментальних показників активності запального процесу n(клінічний аналіз крові, сечі, протеїнограма, С-реактивний білок, копрограма, nдані рентгенологічного дослідження)

– nДинаміка бактеріологічних і імунологічних показників (посіви патологічних nматеріалів з визначенням чутливості до а/б препаратів, визначення титрів nспецифічних антитіл).

Медикаментозна nтерапія пневмоній

Пневмонія – nгостре інфекційне захворювання, переважна бактеріальної етіології, яка nхарактеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень і наявністю nвнутрішньоальвеолярної ексудації.

 Негоспітальна (позалікарняна, росповсюджена, nамбулаторна пневмонія)(НП) – пневмонія, яка виникла поза лікарняним зкладом.

 Госпітальна (нозокаміальна) – пневмонія (ГП) – nяка виникла через 48 годин і пізніше після госпіталізації хворого в стаціонар nпри відсутності у нього на момент госпіталізації якого-небуть інфекційного nзахворювання в інкубаційному періоді.

 Аспіраційна пневмонія (АП) – при аспірації nшлункового вмісту при комі, черепно-мозковій травмі, алкогольне отруєння або у nвиподку хірургічного втручання на органах черевної порожнини.

 Пневмонія у хворих з важким порушенням nімунітету – вроджений імунодифіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія.

 “Модифікуючі” фактори – певна залежністбь між nумовами виникнення пневмонії і її етіологічними агентпми:

· Участь у nвинекненні пневмоній антибіотикорезистентних штамів S. pneumoniae, nявляється : вік старше 65 років; терапія β-лактамами, яка прводилась на nпротязі останніх трьох місяців; хронічний алкоголізм;імунодифіцитні стани (в nтому числі іпри лікуванні системними ГК); супутні захворювання внутрішніх nорганів.

· S.aureus nнайбільш часто виявляється у хворих з черепно-мозковою травмою, ЦД, ХНН, у nвипадку тривалої катетеризації судин , після вірусної інфекції (грипу).

· Причиною появи nграм (-) ентеробактерій може бути супутні серцево-судинні і бронхо-легеневі nзахворювання, антибактеріальна терапія, яка проводилась по причині цих nзахворювань, перебування в стаціонарі або будинках престарілих

· Анаеробні nзбудники найбілье характерні при АП.

· Етіологічна nзначимість P.aeruginosa значно nпідвищується, якщо хворий знаходиться на штучній вентиляції легень, на пртязі nтривалого часу приймає системні глюкокортикоїди(преднізолон в дозі 10 мг/добу і nвище), або антибіотики широкого спектру дії – більше 7 днів на протязі місяця; nякщо він виснажений, страждає “структурними” захворюваннями nлегень(бронхоектазами, мукрвісцедозом)

Ключовим nмоментом при вирішенні питання госпіталізації хварого НП – являється оцінка nтяжкості перебігу захворювання на основі оцінки насприятливих прогностичних nфакторів, серед яких виділяють:

· Основні n– характеризують важкість перебігу захворювання : порушення свідомості, nтахіпноє (частота дихання в 1‘ – 30 і більше); нестабільна гемодинаміка; nсептичний шок (САТ<90 мм.рт.ст. і або ДАТ – 60 мм.рт.ст.і нижче ); гіпо- або nгіпертермія; гіпоксемія (Sa O₂<90% nабо Pa O₂<60мм.рт.ст.); nконцентрація азоту сечовини >7 ммоль/л (азот сечовини n=сечовина(ммоль/л)/2,14).

· Додаткові n– свідчать про росповсюдженність патологічного процесу і його ускладнення : nдвобічне або багатодольове ураження легень, наявність порожнин розпаду, nплеврального випоту (по результатам рентгенівського обстеження).

· Інші nфактори, які були присутні до початку захворювання, – вік 50 років і більше n; наявність супутніх захворювань (ХОЗЛ, бронхектатична хвороба, злоякісні nпухлини, ЦД, ХНН, застійна СН, хронічні захворювання печінки, nцеребро-васкулярні захворювання, психічні розлади, хронічний алкоголізм, nнаркоманія).

Хворі НП без nнесприятливих прогностичних факторів (НПФ) із тьох груп мають низький ризик nлетального виходу (0,1-0,4%). У таких людей немає медичних показів до nгоспіталізації, вони підлягоють амбулаторному лікуванню, але можуть бути nгоспіталізовані по соціальних показах.

 Пацієнтів з наявністю одного з НПФ слід nгоспіталізувати.

 Вкрай важливо вчасно оцінити важкість стану nхворого НП, щоб визначити потребу в прведенні невдкладної інтенсивної терапії. nНаявність у пацієнта двох основних НПФ або більше свідчить про важкий перебіг nзахворювання і високому ризику летального виходу (23 % – при 2 факторах, 33 % – nпри 3), і тому такого хворого слід негайно госпіталізувати у ВРІТ.

 Критерії важкості перебігу nпневмонії :

· Малі nкритерії –частота дихання в 30 в 1‘ і більше; порушення свідомості; Sa O₂<92% n(по даним пульсоксиметрії); Pa O₂<60мм.рт.ст n; САТ<90 мм.рт.ст.;двобічне або багатодольове ураження легень, наявність nпорожнин розпаду, плеврального випоту .

· Великі nкритерії – необхідність штучної вентиляції легень ; швидке прогресування nвогнищево-інфільтративних змін в легенях (збільшення розмірів інфільтрації nбільш ніж на 50% за останні 2 доби); септичний шок або необхідність введення nвазопресорних препаратів на пртязі більше 4 годин ; ГНН (кількість сечі < 80 nмл за 4 години або рівень креатиніну в сироватці крові >18 ммоль/л або nконцентрація сечовини більша 7ммоль/л при відсутності ХНН).

 Про важкий перебіг НП свдчить наявність на nменше двох малих або одного великого критерію, кожний з яких достовірно nпідвищує ризик летального виходу.

 Для вибору раціональної антибактеріальної nтерапії доцільно виділяти групу пацієнтів, по відношенню кожної із яких можна nпередбачити найбільшу вірогідність збудника захворювання і їх чутливість до nантибіотиків. При розпреділенні на групи слід враховувати місце і термін виникнення nпневмонії, важкість її перебігу, НПФ та інші “модифікуючі” фактори. Відповідно nдо цих критеріїв хворі НП поділяються на 4 групи.

 I група – хворі з nневажким перебігом захворювання, які не підлягають госпіталізації, не мають nсупутньої патології та інших “модифікуючих” факторів. Найбільш часто збудниками nНП у таких пацієнтів виступають S.pneumoniae nM.pneumoniae C. pneumoniae H.influenzae (як правило у курців), респіраторні nвіруси.

 II група – хворі з nневажким перебігом НП, які не підлягають госпіталізації, але мають супутню nпатологію і/або інші “модифікуючі” фактори. збудниками НП у цих пацієнтів nявляються S.pneumoniae (в тому nчислі антибіотикорезистентні штами) H.influenzae, S.aureus, M.catarralis. nНеобхідно і врахувати наявність грам (-) інфекції: родини nEnterobacteriaceae(E.coli, Klebsiella spp), особливо у людей похилого віку. nПриблизно у 20% хворих ццієї групи може виникнути потреба в госпіталізації nчерез неефективність амбулаторного лікування і/або загострення (декомпенсацію nсупутніх захворювань).

 III група – nпацієнти з неважким перебігом НП, які потребують госпіталізацію в терапевтичне nвідділення по медичним (наявність НПФ) або соціальним показам. У них розвиток nзахворювання може бути зумовлено S.pneumoniae, H.influenzae, атиповими збудниками, грам (-) nентеробактеріями. У 10-40% хворих III групи нерідко nвиявляють змішану інфекцію (поєднання типових і атипових збудників).

 IV група – хворі з nважким перебігом НП, яким необхідна госпіталізація в ВРІТ. Спктр мікробної nфлори у такихпацієнтів включає в себе (S.pneumoniae, nLegionella spp, H.influenzae, грам (-) ентеробактерії, S.aureus і M. рneumoniae (досить nрідко). При наявності “модифікуючих” nфакторів збудником НП може бути P.aeruginosa.

 При розподілі на групи хворих ГП враховують термін nвиникнення пневмонії, важкість її перебігу і наявність “модифікуючих” факторів nризику інфікування певними мікроорганізмами.

 Хворі з ранньою і пізньою ГП з неважким nперебігом без наявності “модифікуючих” факторів або ранньої ГП з важким nперебігом найбільш часто бувають інфіковані основними збудниками нозокаміальної nінфекції : родина Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, nEnterobacter spp, Serratia marcescens), nH.influenzae, метицилінчутливий S.aureus (MSSA), S.pneumoniae.

 У хворих ранньою і пізньою ГП з неважким nперебігом без наявності “модифікуючих” факторів пряд з інфікуванням основним nзбудником захворювання значно зростає імовірність впливу інших мікроорганізмів n– S.aureus (при травмі голови, комі, ЦД, НН, грипі). Legionella spp (в nрезультаті лікування великими дозами ГК, ендемічній вспишці, легіонельозі), nP.aeruginosa (у випадку тривалого перебування у ВРІТ, прийманні ГК і А., nнаявність хронічних деструктивних захворювань легень), анаероби (як наслідок nхірургічних втручань на органах черевної порожнини, аспірації). Для цих nзбудників характерна висока частка штамів мікроорганізмів з множинною nрезистентністю до антибактеріальних препаратів і їх комбінацій.

 Якщо у хворих діагностовано важкий перебіг nранньої ГП з наявністю “модифікуючих” факторів або важкий перебіг пізньої ГП то nнайбільш вірогідними збудниками може бути найбільшрезистентні і найбільш nвірулентні грам (-) бактерії P.aeruginosa, Acintobacter spp. Для nпацієнтів цієї групихарактерна найбільша летальність від нозокаміальної nінфекції.

 Діагноз “пневмонія” – безумовний показ до nзастосування антибіотиків, які є основою лікування таких хворих. nАнтибактеріальну терапію необхідно розпочати зразу після встановлення діагнозу, nособливо лицям з важким перебігом захворювання. Абсолютно недопустимо зволікати nв призначенні А. важким хворим через відсутність результатів бактеріоскопії і nпосіву харкотиння, оскільки при затримці введення першої дози А. на 8 годин і nбільше значно підвищується ризик летального виходу.

 

 Емпірична nантибіотикотерапія в амбулаторних умовах

Рішення про nлікування хворих НП в амбулаторних умовах базується на оцінці важкості перебігу nзахворювання з урахуванням соціальних факторів. У таких пацієнтів (з низьким nризиком летального виходу) при адекватній терапії стан повинен покращуватись nчерез 48 годин. В протилежному випадку слід вирішувати питання гспіталізації. nПацієнти, які не відносяться до групи з низьким ризиком летального виходу, але nлікують амбулаторно, на протязі перших 3 днів терапії необхідно спостерігати кожний nдень.

 У хворих НП I групи nадекватний клінічний ефект можливий при застосуванні АБТ per os: nамоксацилін (приймати ампіцилін per os nнедоцільно через його низьку біодоступність) або макролід (азитроміцин, nеритроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). В якості альтернативного nпрепарату рекомендується використовувати тетрациклін (доксациклін). Призначати nФХ недоцільно.

 У пацієнтів з НП II групи nвираженого клінічного ефекту можна досягти приміненням А. per nos. Але оскільки збільшується вірогідність етіологічного впливу грам (-) nмікроорганізмів (в тому числі з механізмами, які обумовлюють розвиток nрезистентності до антибіотиків), як засіб вибору рекомендується захищений nамінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота) або цефолоспорини II nпокоління (цефураксима аксетил). Альтернативними засобами може бути примінені nФХ III–IV nпокоління. Якщо per os прийом неможливий, призначають nпарентерально цефалоспорини III покоління n(цефтріаксон 1 раз на добу).

 

ЕМПІРИЧНА АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ В УМОВАХ nСТАЦІОНАРУ

 Хворим з НП I і II груп, nгоспіталізованим по соціальним обставинам, призначають такіж А per nos, як і при амбулаторному ліккванні.

 У осіб госпіталізованих по медичних показах, nпередбачають більш важкий перебіг захворювання, тому терапію слід розпочати з nпарентерального введення А.(в/в, в/м). Через 3-4 дні, якщо досягнуто nпозитивного клінічного ефекту (нормалізація температури тіла, ослаблення nвираженості інтоксикації і інших симптомів захворювання) можна перейти до nприйому А per os до nзавершення повного курсу АБТ.

 Госпіталізованим в т/в хворих з НП III групи з nневажким перебігом захворфвання слід проводити парентеральну терапію n(амінопеніцилінами (амоксицилін/клавуланова кислота) або ЦС II–III nпокоління (цефуроксима, цефатоксима, цафтріаксон). У виподку неефективності nпрепарата вибору на пртязі 48 годин слід до нього додати макролід або замінити nФХ III–IV nп.

 Пацієнтам з НП із IV групи, nгоспіталізованих у ВРІТ, необхідно негайно призначити антибіотики. Для nлікування хворих , які не мають факторів ризику по P.aeruginosa, рекомендується nв/в захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота) або ЦС III nпокоління (цефатоксим, цефтріаксон) разом з макролідами. В якості nальтернативного варіанту використовують комбінацію ФХIII–IV nпокоління з β-лактамами. ФХ II покоління мають nбільш низьку антипневмококову активність. При легіонельозній пневмонії nефективне поєднання макроліду з рифампіцином. Як альтернативний засіб – ФХ III–IV nпокоління.

 Хворим VI групи з nнаявністю факторів ризику по P.aeruginosa необхідно в/в ФХ II nпокоління (ципрофлоксацин) впоєднанні з β-лактамом, активним по відношенню nдо синьогнійної палички (цефтазідин, цефепим, меропенем), або аміноглікозиди. nАльтернативний варіант – антипсевдомонадний β-лактам (меропенем), в nпоєднанні з аміноглікозидами.

 Особам з ранньою і пізньою ГП з неважким nперебігом без наявності МФ або ранньою ГП з важким перебігом зазвичай nпризначають монотерапію ЦС II покоління n(цефуроксим), або ЦС III покоління, які nненаділені активністю проти P.aeruginosa (цефатоксим, цафтріаксон), захищеним nβ-лактамом (амоксицилін/клавуланова кислота). Якщо найбільш вірогідним nзбудником виступає Enterobacter spp. (E.cloacae або E.pantoae) то ЦС III nпокоління треба поєднувати з аміноглікозидами в зв’язку з можливістю виробки nβ-лактамаз розширеного спектру дії. Якщо у хворого алергія до пеніциліну, nа передбачений збудник не є S.pneumoniae, то можна призначати ФХ II nпокоління (ципрофлоксацин, пефлоксацин). Діапазон дії проти грам (+) nмікроорганізмів повинен бути розширений призначенням ФХ III–IV покоління n(левофлоксацин, моксифлоксацин). Пацієнтам з алергією до пеніциліну можна nпризначити комбінацію кліндаміцину з азтреонамом, які мають аналогічний спектр nдії. Навіть при неважкому перебігу захворювання А слід вводити в/в, однак у nпацієнтів, належним чином реагуючих на лікування, можливий ранній перехід до nперорального прийому препарату.

 У хворих ранньою і пізньою ГП з неважким nперебігом, при наявності МФ ризику можлива присутність крім основного деяких додаткових nзбудників ГП. Тому таким хворим слід призначати комбіноване лікування: nпрепарати активні у відношенні основних збудників ГП у поєднанні з іншими А. n(кліндаміцин або метронідазол активні у відношенні анаеробних мікроорганізмів, nоднак у деяких хворих може бути ефективним прийом лише одного препарату – nзахищеного амінопеніциліну (амоксицилін/клавуланова кислота). Пацієнтам, які nмають значний ризик інфікування S.aureus, слід додатково додавати ванкоміцин і nзастосовувати його до того часу поки не буде виключено наявність nметицилінрезистентного (MRSA) S.aureus. nПацієнтам, які можливо інфіковані Legionella spp, необхідно додати макроліди n(еритроміцин) і/або рифампіцин.

 Якщо у хворого рання ГП з важким перебігом при nнаявності МФ ризику або пізня ГП з важким перебігом , лікування повинно бути nнаправлено проти основних мікрорганізмів, так і проти найбільш резистентних і nвірулентних грам (-) бактерій Acinetobacter spp і nP.aeruginosa призначається інтенсивна комбінована терапія. По відношенню до nP.aeruginosa активні пеніциліни (піперацилін, азлоцилін, мезлоцилін), ЦС III nпокоління (цефпенеми (іміпенем), ціластатін, меропенем), аміноглікозиди, ФХ n(ципрофлоксацин). Можливі комбінації: застосування β-лактам + nаміноглікозид – синергізм проти P.aeruginosa. Другий варіант –застосування двох nβ-лактамів не дозволяє досягнути синергізму дії і існує можливість nантагонізму між двома препаратами, а також індукції b-лактамаз, які можуть nсинхронно інактивувати обидва препарати. Застосування b-лактамів + ФХ nаддитивна, синергічна дія проти збудників. ФХ краще проникають в легеневу nтканину і мають менший токсичний вплив в порівнянні з аміноглікозидами.

 АБТ при пневмоніях встановленої етіології

 Оцінку ефективності АБТ з використовуванням nпрепаратів вибору необхідно (обов’язково!) проводити через 48-72 год після nпочатку лікування.

Таблиця . nАнтибактеріальні препарати, які застосовуються для лікування хворих пневмонією nвстановленої етіології

n

Збудник	Препарат вибору	Альтернативний преперат
S.pneumoniae -чутливі до пеніциліну -стійкі до пеніциліну	Бензилпеніцилін або амінопеніцилін ЦС III п. або ванкоміцин або ФХ III–IV п.	ЦС I – IVп. або ванкоміцин або кліндаміцин або макролід, або тетрациклін, карбопенем
H.influenzae	Аугментин, або азитроміцин, або ЦС II – IIIп	ФХ III–IV п. або кларитроміцин
M.catarralis	Захищений амінапеніцилін(аугментин, уназин), або ЦС II – IIIп, або макролід.	ФХ III–IV п.
S.aureus Метициилінчутливий (MSSA) Метициилінрезистентний (MRSA)	Оксацилін +/-(рифампіцин або аміноглікозид). Ванкоміцин +/-(рифампіцин або аміноглікозид).	ЦС I – IVп.
Анаероби	Аугментин, уназин або кліндаміцин	Карбопенем
Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp)	ЦС IIIп. Аміноглікозид чи карбопенем	Монобактам або аугментин (уназин) або ФХ II–IV п.
P.aeruginosa	Аміноглікозид + β-лактам, активний по відношенню до синьогнійної палички	ФХ II п. + аміноглікозид. ФХ II п. + β-лактам, активний по відношенню до синьогнійної палички
Legionella spp	Макролід +/- рифампіцин	ФХ III–IV п.
M.pneumoniae	Тетрациклін або макролід	ФХ III–IV п.
C. pneumoniae	Тетрациклін або макролід	ФХ III–IV п.
+/– можлива комбінація препаратів

 

Основні криткрії nефективності АБТ на протязі 48-72 год від початку лікування – зменшення проявів nінтоксикації або зниження і нормалізація температури тіла хворого, відсутність nознок дихальної недостатності (ДН).

 У випадку позитивної динаміки терапію продовжують, nпри негативній динаміці проводять корекцію лікування.

 У пацієнтів з неважким перебігом захворювання nАБТ можна завершити через 3-5 днів після нормалізації температури. В таких nвипадках тривалість лікування складає 7-10 днів.

 У хворих з важким перебігом і невстановленою nетіологією пневмонії привалість терапії А складає біля 10 днів. В цей термін nвідзначається зникнення лейкоцитозу.

 Якщо отримані дані про мікоплазмову чи nхламідійну етіологію захворювання, то тривалість АБТ складає 10-14 днів. При пневмонії nстафілококової етіології або обумовленої грам (-) ентеробактеріями, показана nАБТ від 14 до 21 дня, а при легіонельозній етіології –21 день.

 У пацієнтів з раннім (адекватним) клінічним nефектом на АБТ паралельне введення А можна замінити пероральними з послідуючою nвипискою із стаціонара.

 Якщо у пацієнта відсутній адекваиний клінічний nефект лікування на протязі перших 3 днів після госпіталізації або має місце nшвидке погіршення клінічного перебігу через 24-48 годин після початку nлікування, необхідно провести корекцію терапії і додаткове обстеження.

Ступінчаста АБ nтерапія хворих на пневмонію.

n

Таблиця. Антибактеріальні препарати, які використовуються для прведення ступінчастої терапії хворих на пневмонію.
Оптимальний препарат для в/в введення	Оптимальний препарат для прийому per os	Альтернативний препарат для прийому per os
ФХ:ципрофлоксацин левофлоксацин	ципрофлоксацин* левофлоксацин	ФХ II п. β-лактам + макролід
β-лактами: ампіцилін, аугментін, цефуроксим, цефтріаксон або цефотаксим. Цефтазидим, іміпенем	Амоксицилін, аугментін, цефуроксима аксентил цефуроксима аксентил цефуроксима аксентил	Аугментін цефуроксима аксентил Аугментін або ФХ III–VI п ФХ III–VI п. Або цефіксим або цефтібутен ФХ VI п.
Макроліди: спіраміцин	Спіраміцин	Азитроміцин чи кларитроміцин, або ФХ III–VI п
Тетрацикліни : доксициклін	Доксициклін	Макролід або ФХ III п
Лінкозаміди: кліндаміцин	Кліндаміцин	Метронідазол + β-лактами, ФХ VI п
* не рекомендується застосовувати якщо збудник – S.pneumoniae

 

Основні nкритерії для переводу на ентеральний шлях прийому антибактеріальних засобів:

· nНормальна температура тіла під час двох послідовних вимірів з інтервалом у 8 nгодин.

· Зменшення nвиреженості ядухи

· Не nпорушена свідомість

· nПозитвна динаміка інших симптомів захворювання

· nВідсутність порушення всмоктування в травному тракті

· Згода n(настрій) пацієнта на перевод на пероральний прийом препарата.

Як правило, nможливість до переходу на ентеральний шлях прийому препарату виникає через 2-4 nдні від початку лікування.

 При проведенні ступінчастої терапії перевагу nнадають препаратам, які мають дві форми – для парентерального і ентерального nшляхів введення.

n

n

Місце антибіотиків в терапії бронхітів

 При гострому трахеобронхіті А приносять nхворому зовсім мало користі. Вірогідність небажаної, або побічної дії А повинна nспівставлятися з очікуванням бажаного позитивного ефекту, який у випадку nгострого бронхіту проблематичний. Тому призначення А всім хворим гострим nбронхітом неоправдане. Якщо немають достатньо показів для їх застосування краще nвсього приймати макроліди.

 При хронічному бронхіті у випадку менш важкого nперебігу при загостреннях використовують макроліди і амінопеніциліни. При nзагостренні більш важкого перебігу хронічного бронхіту призначають ЦС, захищені nамінопеніцеліни або ФХ. В далеко зайшовших випадках “хронічної бронхіальної nінфекції” емпірична терапія мало ефективна і важлива роль відводиться мікробіологічному nмоніторингу і індивідуальній терапії на основі лабораторних даних про nчутливість виділеної флори до антибактеріальних препаратів.

 Антибіотики показані у випадку доведеного nінфекційного загострення ХОЗЛ.

СЕПСИС

Сепсис – це nсистемна відповідь на інфекцію, яка проявляється системною запальною nреакцією(ССЗР) інфекційної природи.

n

Інвазивна інфекція (позитивна гемокультура)	Синдром системної запальної реакції(ССЗР)	Клінічна інтерпретація
відсутня	присутній	ССЗР неінфекційної природи.Культурально негативний сепсис
присутня	відсутній	Інфекція без сепсису
присутня	присутній	сепсис

 

Септичний шок n(СШ) – синдром недостатньої перфузії тканин з неадекватною доставкою і nспоживанням кисню, що супроводжується артеріальною гіпотензією, не дивлячись на nкорекцію внутрішньо судинного об¢єму, інфекційного генезу.

Патогенез СШ – nнадмірна генералізована запальна реакція – синдром системної запальної nвідповіді внаслідок підвищення продукції прозапальних цитокінів (фактор некрозу nпухлин-TNF; IL-1;IL-6;IL-8); nтромбоксани;фактор активуючий тромбоцити (RAF) і ейкозаноїди (продукти метаболізму арахідонової nкислоти.Порушення фунції ендотелію і активація системи гемостазу з подавленням nсистеми фібринолізу (інгібіція факторів антикоагуляції і фібринолізу: nактивований протеїн С, інгібітор тканинного фактора, анти тромбін ІІІ, nтканинний активатор плазміногену). СШ –вазодилятаційний шок (відкриття nкалій-АТФ-азних каналів;дефіцит аргінін-вазопресину; активація (inducible) і NO-синтетази nзмасивним вивільненням оксиду азоту (NO), що спияє глибокій вазодилятації і розвитком nнедостатності міокарда.

Після nвідновлення внутрішньо судинного об¢єму і перфузії органів і тканин nрозвивається вторинне пошкодження клітин, яке викликане реперфузією з nутворенням великої кількості вільних кисневих радикалів (супероксид), який nзв¢язавшись з NO, nутворює пероксинітрит – ще один фактор пошкодження мембран, що призводить до nполіорганної недостатності і загибелі організму.

Основні методи nлікування СШ:

– адекватна nсанація вогнища інфекції;

– раціональна nантибіотико терапія;

– терапія nнаправлена на підтримання серцево-судинної, дихальної, видільної функції і nживлення організму;

– патогенетична nтерапія ССЗВ.

В основі nантибіотикотерапії лежить бактеріологічний діагноз, метою якого є:

– впевненість в nефективності застосування антибіотиків;

– систематичний nбактеріологічний моніторинг дозволяє з великою долею вірогідності „вгадувати” nантибіотик при емпіричному призначенні, оскільки надає дані про бактеріологічну nситуацію в конкретному відділенні, наявності резистентних штамів бактерій до nпевних антибіотиків;

– в майбутньому nдозволить вибирати ад”ювантні методи боротьби з інфекцією (формування місцевих nпротоколів емпіричної раціональної антибіотико терапії).

Для більш nадекватного емпіричного вибору антибіотикотерапії необхідно враховувати nгоспітальний чи негоспітальний характер інфекції. Другий принцип – nдеескалаційний принцип застосування АБТ з початковим призначенням антибіотиків nширокого спектру дії (карбапенеми, ЦС-IVп) з послідуючою деескалацією (якщо можливо) спектру nзастосованого антибіотика після отримання результатів бактеріологічного nаналізу. У пацієнтів, які не отримують адекватну антибіотико терапію nлетальність на 10-15 % вища.

Таблиця. Схема nадекватного емпіричного призначення антибіотиків у випадках ВС і СШ.

n

Передбачуване вогнище	Причинний мікроорганізм	Рекомендований антибіотик
Легені(НГІ)	Str.pneumoniae,Legionella spp.,Ch. Pneumonie,Pneumocistis carinii	Макролід + ЦС ІІІ покоління
Легені(ГІ)	Aerobic gram(-)bacilli	Цефепім або іміпенем-циластатін +аміноглікозид
Внутрішньочеревний сепсис (НГІ)	E.colli,Bacteroides fragilis	Іміпенем-циластатін або піперацилін-тазобактам + аміноглікозид
Внутрішньочеревний сепсис (ГІ)	Aerobic gram(-)rods	Іміпенем-циластатін або піперацилін-тазобактам + аміноглікозид +/-амфотерицин В
Шкіра, м”які тканини,ранева поверхня (НГІ)	Str.гр.А,S/Aureus,Clostr.sp.,Polym…	Ванкоміцин(тейкопланін) +/- іміпенем-циластатін або піперацилін-тазобактам
Шкіра,м”які тканини, ранева поверхня (ГІ)	S.aureus,Aerobic gram(-) rods	Ванкоміцин(тейкоплакін) + цефепім
Сечовивідні шляхи (НГІ)	E.coli,Klebsiella sp.,Enterobacter sp.,Proteus sp.	Ципрофлоксацин +/- аміноглікозид
Сечовивідні шляхи (ГІ)	Aerobic gram(-) rods	Ванкоміцин(тейкоплакін) + цефепім
ЦНС (НГІ)	Str. Pneumoniae,Neisseria meningitis,Listeria monocitogenes,E. colli.Kl. influenzae	Ванкоміцин(тейкоплакін) + ЦС ІІІ п. або меропенем
ЦНС (ГІ)	P. aeruginosa.E,colly,Klebsiella sp.,Staphylococcus sp.	Цефепім або меропенем + ванкоміцин(тейкоплакін)
Катетерзалежний сепсис	S. aureus,S, epidermitis,Klebsiella sp.,Enterobacter sp.,Serratia sp.	Ванкоміцин(тейкоплакін) + ЦС ІІІ п або ципрофлоксацин,іміпенем або піперацилін-тазобактам

 

При призначенні nантибіотика, до якого чутлива мікрофлора можливий розвиток антибіотико-індукованого nвикиду ендотоксинів,внаслідок масової загибелі бактерій. Переваги перед nцефалоспоринами мають карбапенеми (іміпенем-циластатин).