КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ ЗАСОБІВ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ЦНС, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ФУНКЦІЮ ШЛУНКА, ПЕЧІНКИ ТА КИШЕЧНИКА

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ ЗАСОБІВ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ЦНС. КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ФУНКЦІЮ ШЛУНКА, ПЕЧІНКИ, ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ ТА КИШЕЧНИКА

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ ЗАСОБІВ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ЦНС

ЗМІСТ

1.                 принципи терапії психоневрологічних захворювань

2.                 седативні медикаментозні засоби

3.                 нейролептики

4.                 транквилізатори

5.                 фармакокінетика похідних бензодіазепіну

6.                 антидепресанти

7.                 фармакокінетика циклічних антидепресантів

8.                 психостимулятори

9.                 седативні засоби

10.             протисудомні засоби

11.             засоби при паркінсонізмі

12.             препарати, які протипоказані при хворобі паркінсона

13.             взаємодія психотропних засобів із іншими медикаментами і    деякими продуктами

14.             засоби, які впливають на мозковий кровообіг

15.             похідні алкалоїдів споринії

16.             похідні малого барвинка

17.             антагоністи кальцію (цинаризин, флунаризин, німодипін)

18.             метилксантини

19.             ноотропні препарати (препарати нейрометаболічної дії, церебропротектори)

20.             терапія деменцій

ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ ПСИХОНЕВРОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Лікування хворих з психоневрологічними розладами повинне бути комплексним. Воно складається з дієти, режиму, лікувальної фізкультури, психотерапії, а при необхідності фізіо- і фармакотерапії в поєднанні з базисною терапією основного захворювання.

Широко використовуються методи фізичного гартування, лікувальна гімнастика, пішохідні і лижні прогулянки, плавання, веслування, ковзани, рухові ігри, які поступово ускладнюють, дозована трудова діяльність. Психотерапія як патогенетичний метод лікування грає найважливішу роль при лікуванні психогенних соматичних і психоневрологічних порушень. Психотерапія здійснюється методом гіпнотерапії і в стані пильнування, у тому числі і навчання самонавіянню, прийомам аутогенного тренування. Основним в лікуванні психогенних соматичних захворювань є усунення причини, що викликала захворювання. Медикаментозне лікування психоневрологічних розладів має допоміжне значення і повинне сурово індивідуалізуватися.

Психотропні лікарські засоби увійшли до практичної медицини  більше 30 років тому. До лікарських засобів цієї групи відносять різні по хімічній будові і механізму дії препарати. Їх об’єднує нормалізуючий вплив на психічні функції і поведінку людини. Психотропні лікарські засоби компенсують психовегетативні порушення, сприяють нормалізації нейроендокриних аномалій, надають гіпотензивний, антиаритмічний, протиблювотний, антигістамінний і протисудомний ефекти. Таким чином, психофармакотерапія є патогенетично обгрунтованою при психоневрологічних розладах і базується на психотропній і вегетотропній дії препаратів.

До психотропних лікарських засобів відносяться: седативні засоби, нейролептики, транквілізатори, антидепресанти, психостимулятори, ноотропи, а також психодизлептики (галюциногени) і нормотиміки (препарати літію, що використовуються в психіатрії для лікування психозів).

Седативні лікарські засоби

 

Седативною, заспокійливою дією на центральну нервову систему володіють різні речовини. Розрізняють седативні препарати з переважно психотропною дією (нейролептики, транквілізатори) і седативні медичні засоби з переважно органотропною дією (броміди, препарати валеріани, хлоралгідрат, барбітурати в малих дозах). Причому нейролептики надають сильний психоседативний ефект і застосовуються, головним чином, при психозах; транквілізатори – помірна і легка психоседативна дія, використовуються в основному при неврозах, з проявами психічної напруження і страху. Броміди, валеріана і барбітурати надають легку седативну дію і ефективні при астеноневротичних реакціях і порушенні сну.

Нейролептики

В даний час в групу нейролептиків приєднано близько 500 препаратів. До них відносяться похідні фенотіазину (з простим аліфатичним зв’язком –  аміназин, тизерцин, пропазин; з піперидиновим ядром – неулептил, тіоридазин; з піперазиновим ядром – трифазин, етаперазин, френолон, мажептил), похідні тіоксантену (хлорпротиксен), бутирофенону (галоперидол, трифлуперидол, дроперидол), раувольфії (резерпін), індолу (карбідин), бензепіну (клозапін), бензаміду (сульпірид).

Механізм дії нейролептиків пов’язаний, мабуть, з блокадою допамінергічних рецепторів лімбічної системи. Володіючи допаміно-, адрено- і серотонінблокуючою дією, нейролептики перешкоджають передачі нервових імпульсів з лобових часток на нижчележачі структури головного мозку. Нейролептики здатні запезпечувати протиблювотну дію, пригнічувати центр терморегуляції, пригнічувати активуючу дію ретикулярної формації на спінальні рефлекси. Вони надають могутню антипсихотичну дію, сприяючи виникненню стану психомоторної байдужості, викликають дисфункцію екстрапірамідної системи, зменшуючи або збільшуючи гіперкінези і інші екстрапірамідні порушення, впливають на гіпоталамо-гіпофізарну регуляцію ендокринної системи з розвитком ожиріння, аменореї, затримки рідини і т.д.

Нейролептики застосовують при багатьох нервово-психічних і соматичних захворюваннях: гострих психозах, різних видах шизофренії, білій лихоманці і інших психічних розладах.

Самим відомим представником фенотіазинів є хлорпромазин (аминазин, ларгактил), який блокує рецептори допаміну в гіпоталамусі і ретикулярній формації, контролює надмірну моторну і психічну активність. Здорові люди після прийому препарату часто відчувають сонливість, апатію, більш спокійно відносяться до больових відчуттів. В помірних дозах препарат контролює м’язовий спазм. Хлорпромазин може викликати артеріальну гіпотонію в результаті вазодилятації. Він потенціює дію анальгетиків, снодійних, алкоголю, володіє також слабим атропіноподобним, антигістамінним, гангліоблокуючим і хиніноподобною дією.

Хлорпромазин добре всмоктується при прийомі всередину. Проте терапевтичний ефект при психозах наступає не відразу і може продовжуватися протягом декількох місяців після припинення прийому препарату.

Препарат використовується при психозах; для потенціювання дії анальгетиків; при вираженій гикавці; вираженій шкірній сверблячці. Показанням до застосування є також психомоторне збудження, тривога, страх.

Хлорпромазин випускають в ампулах, капсулах, драже, краплях, свічках. При вираженому психомоторному збудженні препарат призначають внутрішньом’язово 2,5%-1,0-2,0 мл.

Дозування хлорпромазину широко варіюється. Починають лікування з призначення 25 мг препарату всередину кожні 6 год.; можна вводити його також внутрішньом’язово. Підвищують дози поступово.

Інші фенотіазини зберігають основні властивості хлорпромазину, іноді з менш вираженими побічними реакціями.

Флуфеназин (модитен) застосовують при важкій шизофренії. Починаючи з дози 1-2 мг/добу, поступово її підвищують до 10-30 мг/добу. Флуфеназин представляє інтерес у зв’язку з наявністю пролонгованих форм у вигляді депо-препаратів (флуфеназин енатан, модитен-депо), застосування яких полегшило лікування хворих в амбулаторних умовах (препарати вводяться 1 разів в 2 тиж.).

Тіоридазин (мелерил) застосовують при гострій і хронічній шизофренії, психомоторному збудженні, маніакальних психозах в дозах від 50 до 600 мг/добу. Володіє вираженими атропіноподобними властивостями. У великій дозі може викликати пошкодження сітківки.

Тіоридазин піддається в печінці S-окислению і N-деметиліруванню з утворенням фармакологічно активних метаболітів. При багаторазовому прийомі препарату у немолодих хворих виявляються більш високі концентрації його в плазмі крові, ніж у молодят.

Метофеназат (френолон) по основних фармакологічних властивостях близький до аміназину, але відрізняється від нього менш вираженим седативним ефектом і невеликою стимулюючою дією (не викликає сонливості, адинамії). Випускають його в таблетках по 5 мг, призначають в перші доби 0,005-0,01 г, поступово можна збільшити дозу.

Алімемазин (терален) – близький до дипразину і аміназину. Володіє вираженим антигістамінним і седативною дією, помірною антипсихотичною активністю. Показаний як заспокійливий, протитривожний засіб при психосоматичних захворюваннях, що супроводяться тривожним станом,  безсонням, нав’язливим, страхами, а також при алергічних захворюваннях. Терален володіє протиблювотною і протикашльовою дією. Призначають по 5-15 мг (до 25 мг) на добу за 3-4 прийоми. Терален переноситься добре. Іноді відмічаються екстраперамедні порушення (тремор), млявість, адинамія, гіпотермія. Рідко агранулоцитоз, паркінсонізм. Протипоказаний при важких захворюваннях печінки і нирок.

Перициазин (неулептил) поступається аміназину по антипсихотичній дії, володіє сильною холінолітичною активністю, виражена протиблювотна дія. Показаний при психопатії, відсутності контакту, зменшує агресивність. Не викликає млявості, заторможеності. Призначають всередину (після їжі) 20-30 мг в день. Після отримання стійкого ефекту дозу препарату поступово зменшують, підбираючи індивідуальну підтримуючу дозу. Можливі алергічні і екстрапірамідні порушення.

Етаперазин по антипсихотичній дії перевершує аміназин і застосовується при психозах, резистентних до аміназину. Володіє вираженою протиблювотною властивістю і запобігає гикавці. Дози поступово підвищують від 4-10 мг/добу до 30-80 мг/добу, в резистетних випадках вона може досягати 250-300 мг/добу.

Хлорпротиксен (труксал) не має каталепсичної дії і володіє седативою і снодійною властивістю. Він використовується при неврозах і психопатоподібних розладах. Дози препарату варіюють від 25 до 400 мг/добу.

Клозапін (лепонекс) володіє антипсихотичною і седативною дією, не викликає гострих дискінезій, паркінсонізму. Починають лікування з 25-100 мг препарату в доба, підвищуючи дозу поступово.

Сульпірид (еглонил, догматил) по хімічній будові близький до метоклопраміду, відноситься до селективних антагоністів допамінових рецепторів.

Препарат застосовують в поєднанні з іншими нейролептиками і антидепресантами при галлюцинаторно-маревних афектних депресивних станах, а також при психозах з млявістю, заторможеністю, анергією. Добре зарекомендував себе в лікуванні виразкової хвороби, мігрені, порушенні поведінки у дітей. Доза сульпіриду 100-300 мг/добу, а у дітей 5 мг/кг на добу.

Галоперидол і інші бутирофенони застосовують звичайно при психозах, що супроводяться збудженням (маніакальний психоз, гостре марення). При вмісті галоперидолу в таблетці 1,5 мг, а в 10 краплях розчину  1 мг його призначають як заспокійливий (0,5 мг/добу) і протиблювотний (1,5-2 мг/добу) засіб. При шизофренії і маніакальних станах доза може бути збільшений до 30-50 мг/добу.

Дроперидол широко використовується в кардіологічній практиці для так званої нейтролептанальгезії при лікуванні больового синдрому у хворих на інфаркт міокарду

Пімозид надає тривалу рівномірну дію у вигляді антипсихотичної активності із стимулюючою властивістю. Випускають в таблетках по 1 і 4 мг. Призначають 1 разів на добу по 2 мг.

Карбідин (похідне індолу)  вітчизняний препарат з антипсихотичною дією. Призначають всередину або внутрішньом’язово, починаючи з 12,5 мг і доводять до 75-150 мг на добу.

Побічні дії нейтролептиків виявляються у вигляді дистонії (окуломоторний криз, дистонія кінцівок), акатазії (вторинний екстрапирамідний ефект), лікарського паркінсонізму, повільної дискінезії, депресії і сонливості. Фенотіазіни можуть викликати порушення атріовентрикулярної і внутрішньошлуночкової провідності, придушення дихального центру. Деякі препарати цієї групи гепатотоксичні, пригнічують моторну функцію шлунку і кишечника, секрецію підшлункової залози, викликають дисфункцію сфінктерів сечового міхура. Фенотіазини і тіоксантени проникають через плаценту і нагромаджуються в значних кількостях в тканинах плоду.

Фармакокінетика нейролептиків

Всмоктування. Не дивлячись на високу ліпофільність більшості сполук, багато препаратів всмоктуються з шлунково-кишкового тракту нерівномірно і непередбачувано навіть при використовуванні рідких лікарських форм. Можливо, це пов’язано з наявністю у багато кого з них антихолінергічної дії, що викликає зниження моторики шлунку і кишечника і зменшення ступеня абсорбції препаратів. Їх біодоступність при прийомі всередину коливається від 30 до 60%. Введення в м’яз підвищує біодоступність препаратів в 4-10 разів, швидкість їх надходження в системний кровотік також підвищується. Так, при внутрішньом’язовому введенні хлорпромазин (аміназин) з’являється в крові вже через 15-30 хвилин. Значно повільніше з м’язової тканини всмоктуються препарати пролонгованої дії. Разом з тим, внутрішньом’язове введення не позбавляє препарати від нерівномірності всмоктування, що, можливо, пов’язано з місцевою преципітацією препаратів и/или з їх дією на судини м’язів.

Зв’язок з білками і розподіл. Нейролептики здатні легко проникати до інших органів і тканин, оскільки володіють вираженою ліпофільністю. Препарати проявляють високу спорідненість до білок плазми, а також до мембран інших тканин. Завдяки цій властивості препарати нагромаджуються в тканинах мозку, легенів і інших добре перфузованих органах.

Об’єм розподілу більшості нейролептиків дуже високий і складає від 13 до 30 л/кг. Це означає, що препарати нагромаджуються в тканинах і органах в концентраціях значно більш високих, ніж в плазмі крові. Так, вміст хлорпромазину (аміназин) в мозку в 4-5 разів вище, ніж в плазмі, галоперидолу  в 10 разів, а клозапіну (лепонекс)  в 12-50 разів перевищує його концентрацію в плазмі крові.

Нейролептики легко проникають через плацентарний бар’єр і у високих дозах можуть викликати екстрапірамідні розлади у новонароджених.

Припускають, що вік робить певний вплив на розподіл препаратів в організмі. Так, у молодих терапевтичний ефект досягається меншими дозами, ніж у немолодих хворих.

У одних нейролептиків визначається слабка залежність між концентрацією в плазмі і добовою дозою (хлорпромазин), для інших характерна лінійна кореляція між цими показниками (галоперидол, клозапін). Незалежно від того, про які препарати йдеться, їх концентрації в плазмі різних людей можуть істотно розрізнятися при одній і тій же дозі. Це залежить від численних чинників, що визначають швидкість метаболізму і об’єм розподілу препаратів, віку, куріння, маси тіла і ін.

Зв’язок концентрації нейролептиків в крові з їх терапевтичним ефектом ще складніший. Між ними немає прямої залежності. Мабуть, антипсихотична дія обумовлена якоюсь поволі розвивається адаптивною реакцією, що вимагає для своєї реалізації від декількох днів до декількох тижнів, а не простою дозозалежною блокадою допамінових рецепторів, яка виявляється протягом декількох годин після прийому вже першої дози (наприклад, підвищення рівня пролактину в крові, розвиток екстрапірамідних розладів, що випереджають антипсихотичну дію нейролептиків). Корелятивна залежність знайдена тільки між максимальним вмістом препаратів в плазмі крові і їх периферичними ефектами (блокадою периферичних адренергічних і холінергічних рецепторів (пульс, розмір зіниць, секреція слини, ортостатична гіпотензія і ін.), які характерні для багатьох нейролептичних засобів.

Метаболізм. Нейролептики піддаються активній біотрансформації, яка відбувається не тільки в печінці, але і в легенях, мозку, нирках і кишечнику. Саме кишковим метаболізмом пояснюється низька біодоступність багато кого нейролептиків. Пресистемний метаболізм в кишечнику посилюється холінолітичним ефектом нейролептиків, що ще більше знижує їх біодоступність.

Метаболізм нейролептиків пов’язаний з складними біохімічними процесами, такими як окислення, деметилірування, гідроксиліврування, кон’югація з глюкуроновою кислотою і дегалогениізированням, в процесі чого утворюються численні активні і неактивні метаболити. Так, хлорпромазин (аміназин) потенційно може утворювати до 168 метаболітів, 70 з яких були знайдені у людини, але тільки 10-12 визначаються в організмі в значних кількостях. Серед його активних метаболітів нор2-хлорпромазин, володіючий седативними властивостями і проникаючий в мозок, і 7-гідроксихлорпромазин, можливо, є навіть більш активним антипсихотичним засобом, ніж сам хлорпромазин.

Тіоридазин (мелерил, сонапакс) також утворює багато активних і неактивних метаболітів. Є підстави вважати, що одному з них  мезоридазину  належить основна нейролептична активність.

Всі метаболіти галоперидолу на відміну від інших нейролептиків неактивні, окрім одного, який в процесі свого метаболізму може знову перетворюватися в галоперидол. Цікаво, що метаболізм галоперидолу підкоряється циркадному ритму: він сповільнюється під час сну і активізується вдень.

Період напіввиведення більшості класичних нейролептиків складає в середньому 20-40 год. Т1/2 галоперидолу має властивість подовжуватися з 18 год при однорозовому прийомі до 70 год. і більш при регулярному лікуванні. Пролонговані форми нейролептиків, що є, як правило, деконоати, пальмітати або енантати звичайних препаратів і що призначаються парентеральний, мають ще більш тривалі періоди напіввиведення  порядка 4-20 днів, що пов’язано із сповільненим всмоктуванням і елімінацією цих сполук. Так, якщо Т1/2 флуфеназину гідрохлориду складає близько 20 год., Т1/2 його депо-форми енантату рівний 2-3 дням, а депо-форми деконоату збільшується до 18-21 дня. Відповідно цьому подовжується і тривалість нейролептичної дії пролонгованих форм. Вона коливається від 1,5 до 4 тижнів для різних препаратів.

Терапевтичний ефект однієї дози більшості нейролептиків (непролонгованих форм) продовжується щонайменше 24 год. Це дає можливість призначати препарати 1 разів на день.

Підвищення дози нейролептика викликає посилення клінічного ефекту, що характеризується встановленням рівноважного стану на новому, більш високому рівні концентрації препарату в крові і тканинах.. Тривалість цього процесу рівна приблизно 4-5 періодам напіввиведення конкретного препарату. Тому зміна дози частіше ніж через 4-5 періодів напіввиведення недоцільна. Наприклад, середній Т1/2 хлорпромазину рівний 30 год, тому рівноважна концентрація препарату при черговому підвищенні його дози встановиться через 5-6 днів (Т1/2 х 4 або 5), отже, наступне підвищення дози слід провести не раніше, ніж через 5 днів.

Більш точні дані про фармакокінетичні властивості нейролептиків можна було б отримати, вивчаючи елімінацію препаратів, їх метаболізм і зв’язок з білковими структурами безпосередньо в тканинах мозку. Проте до теперішнього часу дослідження такого роду нечисленні і не завжди надійні.

Відзначено, що концентрація хлорпромазину і інших фенотиазинів в крові знижується через декілька тижнів лікування. Можливо, це пояснюється аутоіндукцією, тобто здатністю препаратів підвищувати швидкість власного метаболізму або ж накопиченням антихолінергічної дії фенотиазинів, яка приводить до зниження абсорбції і підвищення кишкового метаболізму препаратів. На практиці це може виявитися тим, що на початку лікування необхідний терапевтичний ефект досягається меншими дозами, ніж при тривалому лікуванні.

Екскреція. Більшість нейролептиків практично повністю метаболізуються в організмі, тому екскретуються нирками і жовчю в основному у вигляді неактивних сполуках. Екскреція нирками в активній формі не перевищує 1-5% за винятком ремоксиприду (10-40%)

Завдяки високій спорідненості нейролептиків до білок тканин, у тому числі і центральних структур, а також великому об’єму розподілу, препарати елімінуються з крові значно швидше, ніж з центральної нервової системи. Метаболіти деяких препаратів визначаються в сечі протягом декількох місяців після припинення прийому лікарського засобу.

Багато  нейролептиків екскретуються з грудним молоком, проте ще неясно, чи має це клінічні значення.

Фармакокінетика. Хлорпромазин потенціює ефекти алкоголю, не тільки фармакодинамічно посилюється його седативна дія, але і фармакокінетично інгібує алкогольдегідрогеназу.

Нейролептики знижують абсорбцію парацетамолу, леводопи, дигоксину і солей літію завдяки своєму холінетичному ефекту.

Хлорпромазин інгібірує метаболізм трициклічних антидепресантів, підвищуючи їх рівень в крові.

Антациди, активоване вугілля і холестирамін при одночасному прийомі знижують всмоктування нейролептиків. При необхідності їх сумісного прийому ці препарати слід призначати за 1 год. до або через 2 год. після прийому нейролептиків.

Фенітоїн, фенобарбітал і карбамазепін прискорюють метаболізм нейролептиків, іноді із значними клінічними наслідками.

Транквілізатори

Особливу групу психотропних засобів утворюють транквілізатори або анксіолітики. Механізм їх дії полягає у взаємодії з бензодіазепіновими рецепторами в лімбічній системі, ретикулярній фармації, вестибулярному апараті і спинному мозку. Вважається, що дія транквілізаторів на бензодіазепінові рецептори приводить до збільшення активності знаходяться в тісному зв’язку з ними ГАМК-ергічні систем з подальшим пригніченням адрено- і холінергічних систем, зміні активності норадреналіну і серотоніна, що грає важливу роль в регуляції сну, стресових реакцій, пароксизмальних станів.

В основі антиневротичної дії транквілізаторів лежить їх здатність знімати психоемоційне напруження, стан тривоги, страху.

Виділяють препарати з переважною седативною дією (лоразепам, феназепам, еленіум, мепробамат, скутаміл, амізил); так звані денні транквілізатори (тазепам, транксен, медазепам, мебикар) і препарати без виражених седативних властивостей, які мають стимулюючу дію (триоксазин, грандаксин, атаракс).

Транквілізатори володіють також вегетотропною властивістю, що визначає їх місце в лікуванні різних дистоній.

Препарати цієї групи мають певну дію на серцево-судинну систему. Вони викликають артеріальну гіпотензію, коронарну дилятацію, володіють антиаритмічними властивостями, покращують мозковий кровообіг.

Парентеральне введення седуксену, нітра- і феназепаму використовують для лікування судорожних припадків і при гіперкінезах. Багато транквілізаторів мають власну міорелаксуючу дію, а також можуть виступати як снодійні засоби. До транквілізаторів відносять похідні: пропандиолу (мепробамат, ізопротан), оксазину (триоксазин), хінуклидину (оксилідин), бензодіазепіну (хлордіазепоксид, діазепам, нітразепам, оксазепам, лора-, фена- і медазепам), ГАМК (фенібут), циклооктандинів (мебикар), дифенілметану (амізил) і інших хімічних сполук.

Самим вивченим препаратом з групи транквілізаторів є мепробамат. Мепробамат добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту, і терапевтична концентрація в крові (в середньому 20 мкг/мл) досягається через 2 год. Метаболізм відбувається в печінці шляхом окислення і N-глюкуронизации. Мепробамат індукує мікросомальні ферменти печінки і тим самим включається в свій власний метаболізм. З сечею виділяється близько 10% дози препарату.

Мепробамат застосовують при неврозах і неврозоподібгних станах, що протікають з дратівливістю, збудженням, тривогою, афектною напруженістю, безсонням. Використовують також при соматогенних психозах. Добова доза для дорослих коливається від 200 до 400 мг, хоча при необхідності може бути збільшена до 2 р.

Триоксазин добре всмоктується, нагромаджується в печінці і нирках, виводиться з сечею і частково жовчю.

Нітразепам добре всмоктується, має великий період напіввиведення, метаболізується в печінці, при цьому відновлюється нітрогрупа з подальшим руйнуванням кільця і елімінацією з сечею невеликої кількості неактивних дериватів.

Оксазепам швидко всмоктується, терапевтична концентрація його в крові досягає 1-2 мкг/мл. В печінці піддається кон’югації з глюкуроновою кислотою і у вигляді неактивного метаболіту екскретується з сечею. Т1/2 складає 4-18 год.

Діазепам (сибазон, седуксен, реланіум) після прийому швидко метаболізується до активного деривату нордіазепаму. Відповідно Т1/2 для цих двох речовин складає 21-37 і 50-99 год. Терапевтична концентрація діазепаму в крові коливається в широких межах (10-100 нг/мл). Крім N-деметиліруванні діазепам піддається гідроксилюванню з подальшим виведенням неактивних і невеликої кількості активних сполук з сечею.

Застосовується при невротичних реакціях, неврозах, неврозоподібному синдромі, психопатії і психопатоподібних станах. Сприяє нормалізації сну. При хворобі язви призначають як заспокійливий, снодійний засіб. Володіє антиаритмічною і міорелаксуючою дією, зменшує нічну секрецію шлункового соку.

Діазепам як снодійне застосовують в дозі 5-10 мг/добу, а при неврозах добова доза коливається від 10 до 40 мг/добу.

Лоразепам (ативан) добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Терапевтична концентрація в крові складає 0,15-0,25 мкг/мл. Період напіввиведення рівний 12 год. Препарат швидко перетворюється в печінці в неактивний глюкуронід, який виділяється з сечею протягом 5 доб..

Лоразепам використовують при тих же станах, що і інші бензодіазепіни. Для лікування неврозів застосовують в дозі 1,25-2,5 мг/добу, а при психозах  до 15 мг/добу.

Хлордіазепоксид (еленіум, лібріум) поволі всмоктується, вміст його в крові також поволі знижується. Терапевтична ефективна концентрація в крові складає 1-3 мкг/мл. В печінці він піддається інтенсивному метаболізму з утворенням активних похідних. У вигляді метаболитоі і глюкуронідів виділяється з сечею.

Хлордіазепоксид застосовується при невротичних станах, що супроводяться тривогою, збудженням, підвищеною дратівливістю, безсонням, в психіатрії  при шизофренії з неврозоподібною симптоматикою і при прикордонних станах. Дози препарату коливаються від 5 до 40 мг/добу. Особам немолодого віку хлордиізепоксид призначають в менших дозах.

Феназепам застосовують при різних неврозоподібних, психопатичних і психопатоподібних станах з тривогою, страхом, підвищеною дратівливістю і емоційною лабільністю, а також при нав’язливій, фобіях, іпохондріях. Середня добова доза  0,75-1,5 мг.

Нозепам (тазепам, оксазепам) застосовують при тих же станах, що і хлордіазепоксид і діазепам. Добова доза коливається від 30 до 90 мг для дорослих.

Нітразепам (еуноктин, радедорм) на відміну від інших бензодіазепінів володіє вираженою снодійною і протисудомною дією, хоча у відповідних дозах може застосовуватися при психозах і неврозах. Як снодійне його застосовують в дозі 5-10 мг на ніч, а особам немолодого віку призначають половинну дозу.

Внутрішньом’язово як засіб премедикації нітразепам вводять перед хірургічним втручанням.

Медазепам (рудотель, нобріум)  транквілізатор без вираженої снодійної і розслабляючої м’язи дії. Послаблює тривогу, відчуття внутрішньої напруженості, стимулює автономні функції, що робить його корисним при серцебитті, кардіалгіях, нудоті. Таблетки медазепану по 10 мг приймають 1-2 рази на добу.

Амізил. Крім заспокійливої (транквілізуючої) дії володіє вираженою М-холінолітичною дією, зменшує секрецію спинномозкової рідини, пригноблює кашельній рефлекс. У зв’язку з цим його застосовують при астенічних, невротичних реакціях, при захворюваннях, що супроводяться спазмом гладкої мускулатури ( виразкова хвороба, холецистит, спастичний коліт) в поєднанні з ваготонією. Амізил послаблює явища паркінсонізму, викликані прийомом резерпину, аміназину, дроперидолу, галоперидолу.

Амізил приймають всередину після пройому їжі по 0,0005-0,001 (0,5-1 мг) 2-3 рази на день. Побічні дії обумовлені, головним чином, його холинолітичною (атропіноподібною) дією: сухість в роті, розширення зіниці і ін. При  передозуванні виникає  рухове і психічне збудження, судоми, галюцинації.

Тацитин (бензоктамінгідрохлорид)  транквілізатор. Покази: страх, напруження, збудливість нервової системи. Позитивно впливає на порушення вегетативної нервової системи. Таблетки по 10 мг призначають 2-3 рази на добу.

Інсидон (опіпрамолдигідрохлорид, прамолан)  тимолептик  заспокоює, підвищує настрій, стабілізує вегетативні реакції. Седатівний ефект передує підвищенню настрою. Дія його може наступити протягом 2 тиж. Застосовують 50-100 мг на добу.

Триоксазин відноситься до помірних транквілізаторів і застосовується при неврозах з адинамією, млявістю, заторможеністю в дозах від 300 до 900 мг, хоча доза може бути збільшений до 1,2-1,8 р.

Гидроксизин (атаракс) відноситься до небензодіазепіновихм седативних засобів з анксіолітичною активністю, використовується для лікування тривожних станів в дозах від 25 до 100 мг/добу. Не слід застосовувати у хворих з гострою формою порфірії і з обережністю у водіїв транспорту.

Транквілізатори знайшли широке застосування як в психіатрії, так і в інших областях медицини. Їх застосовують для лікування в’ялопротікаючої шизофренії, різних форм епілепсії, у тому числі для купування епілептичного статусу (седуксен, феназепам). При епілептичному припадку вводять седуксен у вену або в м’яз. За наявності простих і складних абсансів показано застосування еуноктину (нітразепаму) всередину в дозі до 20-30 мг/добу. Особливо ефективний еуноктин у дітей, страждаючих епілепсією. Стани, що характеризуються психоемоційною напругою (неврози, невротичний і психопатичний розвиток особистості, психопатії у стадії декомпенсації, неврозоподібні стани при різних соматичних захворюваннях і т.д.), також вимагають призначення транквілізаторів.

Вибір препарату і його дози визначаються характером захворювання, тяжкістю основних клінічних проявів і особливостями дії окремих транквілізаторів. При важких розладах з фобіями, тривожним станом, розладом вегетативної регуляції показано застосування феназепаму, седуксену, еленіуму в максимальній дозі, у тому числі парентеральний. При помірно виражених порушеннях можливо застосування тих же препаратів, але в середньотерапевтичних дозах або мебикару, інсидону. В легких випадках обмежуються призначенням тазепаму, триоксазину, рудотеля, мепробамату, оксилідону.

Тривалість застосування препаратів різна і при відміні їх, особливо бензодіазепінів, слід пям’ятати про можливість виникнення синдрому відміни. Транквілізатори сурово протипоказані в перші 3 міс. вагітності, при важких захворюваннях печінки і нирок, міастенії, у працівників транспорту, диспетчерів. Амізіл протипоказаний при глаукомі і аденомі простати. Транквілізатори можна поєднувати з будь-якими препаратами, окрім інгібіторів МАО, проте треба пам’ятати, що вони можуть посилювати і послаблювати дію інших ліків.

Психостимулятори

До цієї групи препаратів відносяться лікарські засоби, що володіють здатністю активізувати психічну діяльність, усувати фізичну втомленість. В механізмі психостимулюючої дії лежить центральний симпатоміметичний ефект, обумовлений викидом ендогенних катехоламінів з пресинаптичним депо, пригнічення зворотного захоплення медіатора і збільшенням його концентрації в синаптичній щілині, прямою дією на постсинаптичні адренорецептори, гальмуванням моноаміноксидази. До психостимуляторів відносять похідні фенілалкіламіну (фенамін, первитин), фенілалкилпіперидину (метилфенідат, пемолін), фенвлалкілсидноніміну (сиднокарб, сиднофен), метилксантину (кофеїн). Перша група препаратів не застосовується в клінічній практиці. Інші використовуються для лікування глибоких депресивних станів, каталепсій.

Сиднокарб є сильним психостимулюючим засобом, діє переважно на норадренергічні системи мозку. Є одним з найефективніших і безпечних психостимуляторів. Стимулююча дія сиднокарбу розвивається поступово і з відрізняється тривалістю.

Препарат швидко всмоктується при прийомі всередину. Метаболізіруєтся в печінці, не кумулюється. Виводиться сечею.

Покази. Всі види астенічних станів з ваготонією, заторможеністю, млявістю, апатією, зниженням працездатності, іпохондрією, сонливістю. Усуває явища астенії, що виникли після прийому нейролептиків. Сиднокарб використовують при лікуванні деяких форм безсоння із збоченою формулою сну. В цих випадках вранці призначають сиднокарб, на ніч  нітразепам (радедорм, еуноктин). При нічному енурезі і енкопрезі у хворих з профундосомією (дуже глибокий сон) сиднокарб забезпечує повільне і плавне засипання. У ряді випадків його поєднують з призначенням транквілізаторів.

Приймають всередину у вигляді таблеток в першу половину дня до їжі. Дозу підбирають індивідуально. Початкова доза 2,5-5 мг. При необхідності доза може бути збільшений до 5-10 мг в доба (за 1-2 прийоми). При необхідності тривалого лікування підтримуючу дозу 2,5-5 мг можна давати 2-4 місяці. При нічному енурезі, енкопрезі у хворих з профундосомією препарат приймають в дозі 5-10 мг (до 15 мг) 1 разів перед сном.

Побічні дії. Сиднокарб добре переноситься. При підвищеній чутливості до препарату або передозувала можуть наголошуватися підвищена дратівливість, турбота, іноді пониження апетиту, підвищення артеріального тиску. Всі явища проходять при зменшенні дози або відміні препарату.

Протипоказання: збудження, дратівлива слабкість, артеріальна гіпертонія, шизофренія.

Сиднофен по будові і дії подібний сиднокарбу. Психостимулюючі властивості препарату виражені менш різко, він діє м’якше, володіє помірною антидепресивною активністю  підвищує настрій.

Покази. Астенічні стани різного походження, млявість, гіподинамія, підвищена стомлюваність, пригніченість настрою, апатія (соматичні захворювання, неврози, неврозоподобний синдром і ін.).

Призначають в першу половину дня всередину до прийому їжі, починаючи з 2,5 мг 1-2 рази на день. Доза може бути збільшений до 10 мг в день. Досягши терапевтичного ефекту дозу поступово знижують. Підтримуюча доза (при необхідності тривалого лікування) складає 2,5 мг в день.

Побічні дії. Іноді можуть виникати головний біль, сухість в роті, болі в серце, підвищення артеріального тиску, свербіж шкіри, зрідка  седативний ефект.

Фенамін, індопан рідко застосовуються в клінічній практиці, головним чином, для лікування депресивних станів, каталепсії.

Снодійні засоби

До них відносяться препарати 3 хімічних груп: барбітурати, бензодіазепіни і сполуки різної структури. Механізм їх снодійного ефекту неясний, хоча вважають, що ці препарати посилюють активність ГАМК-ергичеськіх систем з переважанням гіперфункції гіпногених структур. Одночасно вони пригноблюють дихальний центр, викликають депресію кардіореспіраторної системи. Особливо важливо, що барбітурати індукують метаболічні процеси в печінці, що викликає інактивацію інших лікарських засобів. Прийнято снодійні засоби розрізняти по силі гіпнотичної дії, швидкості настання сну і його тривалості. До сильних снодійних відносять хлоралгідрат, метаквалон, бензодіазепіни  лоразепам (ативан), флунітразепам (рогіпнол). Снодійні помірної сили представлені феназепамом, флуразепамом (далмадорм), нітразепамом (еуноктин, радедорм), глутетимидом (нокмирон), винілбиталом (спеда), етхловінолом (арвінол). До легких снодійних відносять бромізовал (бромурал).

Після прийому ноксирону, тардилу (комбінації ноксирону, амобарбіталу і прометазину), барбамилу, феназепаму, реладорму, метаквалону сон наступає через 15-30 хв. і набагато пізніше після вживання барбіталу, хлоралгідрату, винілбіталу, флунітразепаму, етаміналу; ще пізніше сон наступає після прийому фенобарбіталу (люмінал).

Зопіклон (імован) є представником нового класу психотропних засобів  циклопіролонів, структурно відмінних від бензодіазепінів і барбітуратів. Седативно-снодійна дія імована обумовлена високим ступенем спорідненості до місць з’єднань на рецепторному комплексі ГАМК в центральній нервовій системі.

Імован характеризується коротким часом напіввиведення з організму. Т1/2 3,5-6 год.. Багаторозовмй прийом імовану не супроводиться кумуляцією препарату або його метаболітів.

Імован швидко викликає сон, не зменшуючи частки швидкого сну в його структурі, і потім підтримує сон із збереженням нормального його складу. Відсутність розбитості або сонливості на ранок вигідно відрізняють імован від препаратів бензодіазепінового і барбітуратового ряду.

Імован показаний для лікування безсоння, у тому числі утрудненого засипання, нічних пробуджень і раннього пробудження, скороминущого, ситуаційного і хронічного безсоння, а також вторинних порушень сну при психічних розладах в ситуаціях, коли вона істотно погіршує стан хворих. Тривале застосування імовану, як і інших снодійних, не рекомендується; курс лікування не повинен перевищувати 4 тижні.

З обережністю слід застосовувати при декомпенсованій дихальній недостатності.

Найчастішим побічним ефектом є відчуття помірно гіркого або металевого смаку в роті. Рідше зустрічаються шлунково-кишкові порушення (нудота, блювота) і психічні порушення (дратівливість, спутаність свідомості, пригнічений настрій). Алергічні прояви (кропив’янка, висип) спостерігалися дуже рідко. При пробудженні може наголошуватися сонливість і рідше запаморочення і порушення координації. Хоча такі ефекти рідкісні і звичайно слабо виражені, пацієнтам наступного дня водити автомобіль і працювати з механізмами слідує з обережністю.

Слід уникати вживання імовану при вагітності і годуванні грудьми. Як і при всіх снодійних, слід остерігатися прийом алкоголю або інших гальмуючих ЦНС ліків. Зопіклон знижує концентрацію тримипраміну, що слід мати на увазі при одночасному застосуванні імовану і тримипраміну, а також інших трициклічних антидепресантів.

Доза, що рекомендується, імовану  1 таблетка (7,5 мг зопиклона) всередину незадовго до сну. Доза може бути збільшений до 2 таблеток у хворих, страждаючих важким або стійким безсонням. Лікування осіб немолодого віку слідує починати з більш низької дози  3,75 мг. Порушення функції нирок не вимагають зниження дози імовану. У хворих з вираженою печінковою недостатністю доза імовану, що рекомендується, складає 3,75 мг.

Разом з снодійним ефектом препарати цієї групи володіють також спазмолітичними, холинолітичним, протисудомним, міорелаксуючим, антиоксидантним властивостями, що використовується в цілому ряді комбінованих препаратів.

Снодійні засоби викликають ряд побічних дій. Найважливішими є постсомнічне порушення; розвиток толерантності і зміна структури сну. До барбітуратів може розвинутися фізична пристрасть і своєрідна наркоманія.

Протисудомні засоби

До них відноситься велика група препаратів, у тому числі барбітурати, які знижують судорожну активність. Механізм дії протисудомних засобів пов’язаний з їх впливом на метаболізм ГАМК (барбітурати, вальпроєва кислота) або з периферичними міорелаксуючими властивостями (В.А.Карлов, 1987; В.А.Гусель, 1990). Протисудомні препарати  це похідні барбітурової кислоти (гексамідин, бензонал) або близьких з’єднань (дифенілгідантоїн, кислота пропіона), бензодіазепінів (карбамазепін, клоназепам), янтарної кислоти (етосуксемід).

Виділяють препарати, що використовуються для лікування великих і малих нападів епілепсії, а також для купування епілептичного статусу. Слід враховувати розвиток побічних реакцій при тривалому (багаторічному) прийомі протисудомних засобів: депресії, сонливість, млявість, психози. Всі протисудомні засоби вимагають динамічного спостереження за концентрацією препарату (або його метаболіту) в крові при їх застосуванні.

Фенобарбітал. Препарат поволі і добре всмоктується в тонкій кишці, його біодоступність  80%. Максимальна концентрація в крові досягається через 6-12 год. після прийому разової дози препарату. В плазмі крові у зв’язку з білками знаходиться у дорослих на 50%, у новонароджених дітей  на 30-40%. Т1/2 складає в середньому близько 10 год, хоча може бути і менше. Близько 25% препарату виводиться в незміненому вигляді нирками. Біотрансформація відбувається в печінці і основній метаболіт не володіє снодійною властивістю. Діакарб гальмує реабсорбцію препарату в нирках і сприяє його виділенню.

При концентрації в крові 300-500 мкг/мл розвивається седативний ефект. При отруєннях фенобарбіталом спостерігаються кома, пригноблення дихання і серцевої діяльності, зниження судинного тонусу, ниркова недостатність, пригноблення рефлексів.

Середня добова доза фенобарбіталу для дорослих складає 2-3 мг/кг маси, для дітей  3-5 мг/кг, що частіше за все створює терапевтичну концентрацію в крові. При підборі індивідуальної дози доцільно використовувати терапевтичний моніторинг ліків в крові.

Фармакокінетика. При прийомі всередину всмоктується поволі, біодоступність  від 70 до 95%, на 80% пов’язаний з білками плазми крові. Біотрансформіруєтся з появою активного метаболіту в печінці: 10,11-епоксид, дигідрокарбамазепіну і інші (75% карбамазепіну, 10% епоксиду і 15% інших метаболітів). Епоксид володіє протиепілептичною активністю, що становить 1/3 від такої у карбамазепіну. Карбамазепін відноситься до індукторів мікросомальних ферментів печінки, причому стимулює і власну біотрансформацію. Його Т1/2 протягом перших тижнів лікування знижується приблизно з 35 до 15-20 год. Карбамазепін посилює біотрансформацію кумаринів і оральних контрацептивів. З сечею в незміненому вигляді виводиться менше 25% прийнятої дози карбамазепіну.

Перші ознаки інтоксикації: диплопія, порушення рівноваги і координації, а також пригноблення ЦНС, порушення функції ЖКТ, поява висипу на шкірі, ураження кровотворної функції кісткового мозку, порушення функції нирок і печінки.

У дорослих застосовують від 400 до 1200 мг/добу, а у дітей  від 15 до 25 мг/кг.добу.

Натрію вальпроат (конвулекс, депакін)  інгібітор ГАМК-трансамінази  зменшує інактивацію ГАМК  одного з основних гальмівних нейромедіаторів.

Фармакокінетика. Препарат добре всмоктується в ЖКТ, біодоступність становить близько 100%. З білками плазми крові натрію вальпроат зв’язаний приблизно на 90%. Біотрансформіруєтся в печінці, Т1/2 рівний в середньому 10 год.. Натрію вальпроат гальмує біотрансформацію фенобарбіталу, витісняє дифенін із зв’язку з білками крові, проте і біотрансформація натрію вальпроата може швидшати під впливом інших протиепілептичних засобів  індукторів мікросомальних ферментів в печінці.

Ознаками інтоксикації натрію вальпроатом є заторможеність, ністагм, порушення рівноваги і координації, на ЕЕГ  збільшення повільних хвиль у фоновій активності.

При прийомі вальпроата натрію можливо ураження печінки, панкреатит, зниження агрегації тромбоцитів, підвищення збудливості і апетиту, тимчасове облисіння.

У дорослих застосовують в середньому 900-1200 мг/добу, у дітей  10-60 мг/(кг.добу).

Клоназепам (ривотрил, антелепсин) відноситься до групи бензодіазепінів, є ГАМК-позитивними засобами, здатними підвищувати чутливість ГАМК-А-рецепторів до ГАМК.

Фармакокінетика. Біодоступність клоназепаму складає близько 98%, з білками плазми крові препарат зв’язаний на 50%, біотрансформується в печінці. Менше 1% клоназепаму виводиться з сечею в незміненому вигляді, Т1/2 препарату  від 20 до 40 ч.

Величина терапевтичної концентрації клоназепаму в крові хворих коливається від 5 до 70 мкг/л.

Перші ознаки перевищення терапевтичної дози  це підвищена стомлюваність, дисфорія, порушення координації, ністагм.

У дорослих застосовують 4-8 мг/добу, дітям  від 0,1 до 0,30 мг/кг.добу.

Етосуксемід. Фармакокінетика. Швидко всмоктується при прийомі всередину, максимальна концентрація в крові створюється через 1-4 год, біодоступність близько 100%. З білками плазми крові препарат не зв’язується, біотрансформується в печінці шляхом гідроксилювання і глюкуронізції. З сечею в незмінному виді ескретуєтьсяко 20% введеної дози еосуксеміду, Т1/2 складає у дорослих 40-70 год, у дітей  8-20 год.

Терапевтичні концентрації етосуксеміду в крові хворих 50-100 мг/л. Рівень препарату в крові зростає при одночасному призначенні натрію вальпроата.

Першими ознаками інтоксикації є поведінкові розлади, болі в животі, почастішання припадків з різними варіантами судом; при тривалому застосуванні описано розвиток еозинофілії і інших порушень кровотворення, червоного вовчаку.

У дорослих хворих застосовують 500-1500 мг/добу (до 2000 мг), у дітей  від 10-25 до 60 мг/кг.добу. Застосовують також літій і його сполуки, про що написано в попередньому розділі.

Засоби при паркінсонізмі

Крім хвороби Паркінсона (БП) або ідіопатичного паркінсонізму, виділяють вторинний, або симптоматичний, паркінсонізм. Розвиток його пов’язують із зменшенням числа клітин головного мозку, які продукують допамін, у зв’язку з чим основним методом лікування залишається замісне застосування попередника допаміну леводопи.

Характерними проявами БП є наступні: наявність гіпокінезії, м’язової ригідності, тремора спокою; постуральні розлади, включаючи втрату автоматичного контролю.

Ризик його розвитку збільшується з віком. Стійкий позитивний ефект препаратів леводопи може мати діагностичне значення.

БП – дегенеративне захворювання, при якому втрачаються нейрони чорної субстанції смугастого тіла, моноамінергічних ядер стовбура мозку. В результаті розвивається дефектність допамінергічної системи з переважанням холінергічної ланки в смугастому тілі.

Допамін, прийнятий всередину, не проходить гематоенцефалічний бар’єр і не ефективний. Замісна терапія його попередником леводопи в малих дозах також не дала ефекту. Лише введення леводопи в достатньо великих дозах на початку 70-х років увінчалося успіхом в лікуванні БП.

Препарати, що застосовуються для лікування хвороби Паркінсона та синдрому паркінсонізму

 

 

Антихолінергічні засоби у вигляді алкалоїдів беладонни сталі використовуватися при цьому захворюванні ще в XIX столітті, перш за все  з метою зменшення слинотечі. Пізніше встановлений їх сприятливий вплив на перебіг хвороби в цілому. Найбільш вивчені і відомі тригексифенідил (бензгексол, циклодол, артан), а також бензатропін (когентин), орфенадрин, акинетон (біпериден), норакін (трипериден). Всі вони є антагоністами М-рецепторів і клінічно приблизно рівноцінні. Деяке поліпшення наступає у 3/4 хворих, причому особливо зменшується ригідність. У хворих, які одержують леводопу, додатковий ефект був відсутній.

Побічна дія антихолінергічних засобів виражається в зниженні пам’яті (що особливо небажано у старих з супутньою хворобою Альцгеймера), розладах зору (в результаті розширення зіниці із загостренням глаукоми), затримці сечі (при аденомі простати), сухості в роті з утрудненням проковтування їжі, затримці спорожнення шлунку. Всі ці явища можуть зажадати відміну препарату, і деякі фахівці вважають на сьогодні застосування цих засобів при БП непотрібним.

Амантадин (мідантан, симетрел) відомий швидше як противірусний препарат. В кінці 60-х років знайдений його ефект при БП, що має місце майже у половини хворих, особливо в поєднанні з антихолінергічними засобами. Амантадин гальмує повторне поглинання допаміну в синапсі, посилює виділення в синаптичну щілину. Його позитивною якістю є і дія на тремор. Побічними ефектами амантадину можуть бути сітчасте ліведо, посилювання застійної серцевої недостатності і прояви антихолінергічної дії.

Леводопа (ЛД) залишається основним засобом лікування БП. При прийомі всередину ЛД всмоктується в проксимальному відділі тонкої кишки. Має короткий Т1/2  близько 1 год. внаслідок швидкого метаболізму. ЛД вступає в процес біосинтезу катехоламінів для конверсії в допамін під впливом декарбоксилази ароматичних амінокислот. Вважають, що біосинтез допаміну не наголошується в ЦНС і інших органах, проте вони розділені гематоенцефалічним бар’єром, який допамін не здатний подолати. В ЦНС ЛД концентрується в пресинаптичних закінченнях допамінергічних нервів і перетворюється декарбоксилазою в допамін. При БП ці пресинаптичні допаминергические закінчення прогресивно зникають, і, мабуть, цей процес відбувається в інших утвореннях, можливо, адренергічних і серотонінергічних нейронах.

Постсинаптичні рецептори допаміну в поперечносмугастому тілі при БП зберігаються і їх стимуляція допаміном потрібна для підтримки нормальної рухової функції, що спочатку може бути досягнутий невеликою кількістю вводиться ЛД.

При введенні ЛД в чистому вигляді у багатьох хворих виникають нудота, блювота, нерідко постуральна гіпотонія і навіть аритмії, які пов’язані з периферичними ефектами допаміну.

Основне застосування знайшли комбіновані засоби, містять ЛД і речовини, гальмуючі дію допадекарбоксилази (карбидопа, бензеразид), які перешкоджають інактивації леводопи на периферії і збільшують її надходження в тканині головного мозку. Вони не проникають через гематоенцефалічний бар’єр і відповідно не впливають на декарбоксилювання леводопи в головному мозку з утворенням допаміну. Вони дозволяють зменшити трансформацію ЛД в шлунково-кишковому тракті, зменшити вираженість побічних ефектів і забезпечити велику концентрацію ЛД в крові і ЦНС при меншій кількості прийнятої речовини. До цих препаратів відносяться синемет (наком), в якому співвідношення карбидопи до ЛД складає 1:10, і мадопар із співвідношенням бензеразида до ЛД, рівному 1:4. Початкова доза синемету звичайно складає 1 таблетку в день (в один або два прийоми). При необхідності дозу збільшують на 1/2-1 таблетку до 8 таблеток на добу.

Побічні ефекти препаратів леводопи

 

ЛД знижує м’язову ригідність і гіпокінезії при невеликій дії на тремор, що менше обмежує рухові можливості хворих, ніж скутість і гіпокінезія. Ефективність препаратів цієї групи достатньо висока. При індивідуальному підборі доз можна достатньо довго підтримувати стан хворих на прийнятному рівні.

Приведено порівняння прогнозу у 2 зіставних груп хворих протягом 15-річних періодів до і після 1967 р., коли почато використовування ЛД. Хворі першої групи не одержували ЛД, другим проводилася монотерапія ЛД або синеметом.

Число хворих з важкою інвалідністю і померлих пацієнтів виявилося значно нижче при лікуванні леводопою в різні терміни після встановлення діагнозу. Вік померлих хворих, що одержували лікування, був на 4,5 роки вище за вік хворих, яким терапія не проводилася. Таким чином, замісна терапія леводопою уповільнювала прогресування захворювання.

При тривалому прийомі цих препаратів через 3-5 років виникають специфічні рухові розлади, які прогресують при продовженні лікування. До них відносяться значні зміни стану хворих, зв’язані або не пов’язані з черговим прийомом препарату (флуктуації), і дискінезії. Варіантами флуктуацій є феномен зношування, затримка дії препарату, феномени включення-виключення і застигання. Зношування виявляється прогресуючим зниженням ефективності і тривалості дії ЛД і обумовлено зменшенням чутливості допамінових рецепторів. Для його подолання збільшують кратність прийому препаратів ЛД, використовують препарати ЛД пролонгованої дії. Періодичні коливання стану хворих (феномен “включення-виключення”) можна усунути шляхом зміни часу прийому препаратів ЛД, застосування агоністів допаміну. Тимчасова відміна препаратів ЛД на 1-2 тижні підвищує чутливість до них, але може погіршити стан хворих. Застигання (несподівана знерухомленість хворих) можна усунути шляхом підвищення дози ЛД, призначення агоністів допаміну, лікувальної гімнастики.

Дискінезія піку дози пов’язана з надмірною стимуляцією допамінових рецепторів, обумовленою підвищенням концентрації препарату в сироватці крові і мозку через деякий час після прийому препарату. Вона виявляється гіперкінезами, що з’являються після періоду поліпшення (зниження скутості), і закінчується ним ( дискінезія  поліпшення). Для усунення дискінезії піку дози можна понизити разову дозу препарату і при необхідності збільшити кратність прийому, призначити агоністи допаміну. Ранкова дистонія обумовлена низькою концентрацією ЛД в крові і мозку і недостатньою допамінергічною стимуляцією.

В даний час в арсенал протипаркінсонічних засобів введені пролонговані препарати з контрольованим тим, що вивільняється ЛД v синемет-CR і мадопар-HBS. Основними перевагами синемету-CR перед синеметом є стабільна концентрація ЛД в плазмі, збереження її на більш високому рівні протягом довгого часу (на 2-3 год. довше), можливість більш рідшого прийому препарату, менший ризик побічних реакцій з боку серцево-судинної системи і шлунково-кишкового тракту. Фармакодинамічна і фармакокінетична характеристика синемету-CR і мадопару-HBS принципово схожі; два препарати дещо розрізняються за часом досягнення максимальної концентрації ЛД в плазмі (2 год. у синемету-CR і близько 3 год. у мадопару-HBS), біодоступності (70% в порівнянні з синеметом у синемета-CR і 60% у мадопару-HBS в порівнянні з мадопаром). Останнє обумовлює необхідність збільшення добового дозування пролонгованих препаратів в порівнянні з такою їх стандартних форм (на 10-30% для синемету-CR і 50% для мадопару-HBS).

Показання до застосування пролонгованих і стандартних препаратів ЛД однакові.

При підборі доз синемета-CR не рекомедується використовувати високі разові дози і короткі (менше 4 год.) інтервали між прийомами; менші дози слід призначати в другій половині дня. Слід мати на увазі, що ефект першої ранкової дози може запізнюватися більш ніж на 1 год..

Як показали клінічні випробування синемета-CR, ефективність його аналогічна такій стандартного синеметау При прийомі пролонгованого препарату на третину зменшується кратність прийому, змешується сумарна тривалість періодів виключення , знижується вираженість флуктуацій, підвищується ефективність кожного прийому препарату. Серед побічних ефектів синемету-CR найчастішими є дискінезії. Крім того, можуть спостерігатися сухість в роті, нудота, запаморочення, спутаність свідомості.

При призначенні синемета-CR необхідно дотримувати певні запобіжні засоби: зменшення дози при появі дискінезій; обережним слід бути за наявності психотичних епізодів в анамнезі; зменшення дози або відміна препарату при розвитку побічних ефектів. Препарат не слід застосовувати при симптоматичному паркінсонізмі, вагітності, годуванні грудьми.

У деяких хворих з важкими руховими порушеннями і флуктуаціями поліпшення вдавалося добитися при тривалому інтраєюнальному введенні ЛД, що проводиться через назо-гастральную трубку або гастростому.

Агоністи допаміну – похідні споринії, стимулюють постсинаптичні рецептори допаміну незалежно від стану пресинаптичних закінчень. Виділяють рецептори допаміну Д1 і Д2, з яких на клітинному рівні Д1 рецептори пов’язані з аденилатциклазою. Клінічний ефект при БП мають агоністи Д2 рецепторів. До агоністів допаміну відносяться бромокриптин, лизурид, перголид, апоморфин.

Бромокриптин (парлодел) – синтетичне похідне спориньї з властивостями Д2-агоніста (Д1 антагоніст). Т1/2 – 3 год. У багатьох хворих, одержуючих ЛД, бромокриптин дає додатковий ефект. Є спроби використовувати його як препарат першої лінії у хворих з вперше встановленим діагнозом, у яких згодом вдається уникнути флуктуацій і дискінезій при лікуванні ЛД. Схожий з бромокриптином ефект перголіду.

Лізурид і апоморфин, які використовують з препаратами, які гальмують блювотний ефект (домперидон), можна вводити парентеральний. Тривалість дії апоморфіну 30-60 хв., але ефект наступає через декілька хвилин. Препарат можна застосовувати сублінгвально і інтраназально. Ефект бромкриптину і лізуриду більш виразний при сумісному застосуванні з ЛД, тоді як перголід і апоморфін володіють достатньо вираженою самостійною дією.

Основним показанням до застосування агоністів допаміну є ранні стадії хвороби, комбіноване використовування з препаратами ЛД для зменшення ризику побічних ефектів.

Недоліками є менша ефективність в порівнянні з такою ЛД і велика частота побічних ефектів (нудота, блювота, анорексія, понос, ортостатична гіпотонія, периферична вазоспазм, еритромелалгія, психічні розлади). Необхідно обережно збільшувати дозу агоністів допаміну.

Селегилін (депреніл, юмекс) – селективний інгібітор моноаміноксидази типу В (МАО-В), яка бере участь в деградації допаміну. Таким чином, селегилін потенціює ефект ЛД при БП. Клінічний досвід показав, що селегилін збільшує тривалість життя хворих, які одержують ЛД.

Цей препарат має антиоксиданту дію на допамінергічні клітини, а можливо володіє нейропротекторною дією, сповільнюючи неухильне прогресування захворювання і відсовуючи в часі застосування препаратів ЛД.

Деякі рекомендують у зв’язку з цим при вперше виявленій БП призначати селегилін по 10 мг на добу, щоб сповільнити прогресування хвороби.

Пропонується застосування препаратів, що посилюють дію ЛД шляхом гальмування її катаболізму катехол-О-метилтрансферази на периферії і в ЦНС (ентакапон і толкапон). Ці препарати доповнюють ефект карбидопи і бензеразиду, гальмуючих інший шлях розпаду допаміну. Вони дозволяють посилити клінічний ефект, не підвищуючи сумарну дозу ЛД або навіть знижуючи її.

Препарати, які протипоказані при хворобі Паркінсона

До них відносяться антипсихотичні засоби – антагоністи допаміну (галоперидол, хлорпромазин), протиблювотні (метаклопрамід).

Метилдопа перетворюється в альфа-метилдопамін, який володіє антидопаміновими властивостями. Піридоксин є кофактором периферичної декарбоксилази і також протипоказаний, оскільки він взаємодіє з ефектом карбидопи і бензеразиду.

Метою терапії БП повинне бути досягнення побутової, професійної і соціальної адаптації. Важливо мати це на увазі при виборі часу для початку терапії препаратами леводопи і їх дози, оскільки дуже рання ефективна терапія може обернутися і більш раннім розвитком побічних явищ, боротьба з якими значно більш важка, ніж лікування, що дозволяє пацієнту навіть з ознаками захворювання жити достатньо повноцінно. Якщо прояви захворювання невеликі і хворий зберігає працездатність і побутову адаптацію, то правильніше взагалі не починати терапію. В той же час деякі вважають, що можна раніше починати лікування препаратами ЛД, оскільки ускладнення, що розвиваються в процесі лікування, зв’язані не із застосуванням препаратів, а з природним перебігом захворювання.

Висловлюється думка, що на ранній стадії БП терапію слід починати з селегиліну, який має  нейропротективний ефект. Антихолінергічні засоби і амантадин дають тимчасовий і помірний ефект. При необхідності проведення ефективної терапії препаратами вибору є леводопа і агоністи допаміну. Раннє лікування агоністами (лізурид, бромокриптин), як вважають, може запобігти згодом флуктуаціям типу “включення-виключення” і його деякі рекомендують у молодих хворих. У немолодих хворих краще всього починати лікування комбінованими препаратами леводопи типу синемету (починаючи з 100 мг) і мадопару. Особливості їх застосування у разі ускладнень див. вище.

У разі виникнення у хворих БП депресії можна застосовувати клозапін. При наростанні явищ деменції (супутня хвороба Альцгеймера) показаний нифедипін або холіноміметики, крім того, необхідно виключити сечову і легеневу інфекцію. Антіхолінергічні засоби, а потім селегилін і агоністи допаміну слід поступово відмінити, залишивши терапію ЛД.

Метилксантини

Механізм дії пов’язаний з конкурентним інгібірування аденозину, інгібіруваня фосфодіестерази, збільшенням цАМФ в клітині. У зв’язку з цим препарати володіють спазмолітичною властивістю, гальмують агрегацію тромбоцитів, знижують в’язкість крові, збільшують фібринолітичну активність плазми. Позитивний вплив на мозковий кровообіг пояснюється перерозподілом кровотоку на користь ішемічних областей за рахунок звуження мозкових судин (прямий антагонізм з аденозином) і зменшення церебрального кровотоку в непошкоджених зонах. Тому виправдано застосування препаратів при гострому порушенні мозкового кровообігу.

Пентоксифилін (трентал)  активний гемореологічний засіб. Швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Максимальна концентрація в плазмі досягається через 1,05 год. і зберігається до 1,8 год. після призначення 400 мг препарату одноразово. Виводиться нирками. Період напіввиведення 0,8-3,4 год.. Застосовується по 400 мг 3 рази на добу. Клінічний ефект відмічається через 2-4 тиж. терапії, але мінімальний курс лікування повинен складати не менше 8 тиж.. Для внутрішньовенного введення використовується в дозі 200-1200 мг на добу.

Трентал застосовують при порушеннях периферичного і мозкового кровообігу. Побічні дії пов’язані з вазоактивною дією препарату. Можливий головний біль, запаморочення, почервоніння особи, пониження артеріального тиску (при парентеральному введенні), рідко аритмії.

НООТРОПНІ

Інгібітори H+-, K+-АТФази

Фермент H+-, K+-АТФаза бере участь у функціонуванні протонного насоса секреторних канальців обкладових клітин шлунку, який забезпечує синтез соляної кислоти. Препарати, що блокують цей фермент, пригнічують кислотоутворення, аж до його повного припинення.

Омепразол відноситься до групи бензимідазолів, застосовується у вигляді таблеток по 20 мг. Однократний прийом 80 мг омепразолу приводить до повного на 4-6 ч пригнічення секреції, викликаної пентагастрином. Відновлення секреції спостерігалося через 3-4 доб. Добова доза 40-80 мг однократно перед сніданком. Омепразол є на сьогоднішній день наймогутнішим антисекреторним агентом, при місячному курсі сприяє рубцюванню дуоденальних виразок майже в 100% випадків, відзначено рубцювання виразок шлунку і дванадцятипалої кишки при ранітидинрезистентних виразках в 94,4% випадків.

Даларгін є опіоїдним гексапептидом, синтетичним аналогом енкефалінів.

Даларгін інгібірує продукцію соляної кислоти в шлунку, а також надає захисну дію на його слизисту оболонку.

По противиразковій активності не поступається антагоністам H2-рецепторов гістаміну, але позбавлений властивих останнім побічних ефектів, зокрема, на ендокринну систему.

Даларгін призначається внутрішньом’язово по 1 мг 2 рази на день, курсова доза 30-60 мг.

Проглумід  антагоніст гастринових рецепторів, зменшує секрецію соляної кислоти і підвищує резистентність слизової оболонки шлунку. Застосовується в таблетках по 400 мг. Добова доза складає 1200 мг. По противиразковій активності не відрізняється від блокаторів H2-рецепторів гістаміну.

Засоби, що підвищують резистентність слизової оболонки шлунку

Карбеноксолон натрію (біогастрон, дуогастрон) застосовується у вигляді капсул по 150 мг. Добова доза складає 300 мг в перший тиждень лікування, далі по 150 мг в день. При дуоденальних виразках препарат необхідно призначати в желатинових капсулах (дуогастрон).

Карбеноксолон збільшує виділення шлункового слизу, прискорює синтез глікопротеїдів, збільшує термін життя епітеліальних клітин шлунку, зменшує зворотну дифузію іонів водню.

Карбеноксолон підвищує відсоток загоєння виразок шлунку, його значення в лікуванні дуоденальних виразок менш безумовно.

Застосування карбеноксолона нерідко ускладнюється побічними ефектами, обумовленими його мінералокортикоїдною активністю  затримкою рідини в організмі, артеріальною гіпертензією, гіпокаліємією.

Простагландини. Найбільш вивчена дія на виразкову хворобу простагландинів групи E2. Простагландини мають багатоманітну дію: пригнічують секреторну функцію шлунку, збільшуючи секрецію бікарбонатів і мукози, надають цитопротекторну дію в дозах, недостатніх для придушення секреції. Останній ефект пов’язаний з підвищенням вироблення слизовою оболонкою шлунку бікарбонатів і слизу, а також з утворенням епітеліальними клітинами шлунку сурфактантподібних з’єднань (фосфоліпідів) і нормалізації кровотоку в мікросудинах мукози. Простагландини групи E надають трофічну дію на слизову оболонку шлунку і дванадцятипалої кишки, попереджаючи пошкодження гландулярних клітин і структурну дезінтеграцію мукози. Натуральний простагландин E2 і його синтетичні аналоги  арбапростил, мізопростил, енпростил, ріопростил, тимопростил, розапростил прискорюють загоєння виразки шлунку і дванадцятипалої кишки.

Енпростил застосовується у вигляді капсул по 35 мг протягом 4-8 тиж. Добова доза складає 70-105 мг.

Енпростил істотно підвищує відсоток загоєння шлункових і дуоденальних виразок. З побічних дій відмічається діарея.

Інші препарати. Оксиферрискарбон натрію є препаратом, що містить залізо в комплексі з натрієвими солями 2,3-дикетогулоновою і алоксановою кислотами.

Препарат володіє протизапальною, анальгезуючою дією, стимулює рубцювання  виразок шлунково-кишкового тракту.

Оксиферрискарбон застосовується при виразковій хворобі  шлунку і дванадцятипалої кишки, пептичній виразці шлунку, стравоходу і тонкої кишки.

Препарат призначають по 30-60 мг внутрішньом’язово щодня протягом 20 днів, потім після 20-денної перерви знов роблять ін’єкції протягом 3 тиж, а потім щомісячно протягом року  ще 10-15 ін’єкцій по 15-30 мг.

З побічних ефектів відмічається короткотривале підвищення вмісту амінотрансфераз; шкірна сверблячка, що усувається антигістамінними препаратами.

Вітамін U (метилметіонін сульфоніл хлорид). Механізм дії пов’язують із стимуляцією загоєння пошкодженої слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що, можливо, обумовлено метиліруванням гістаміну і зменшенням гіперсекреції соляної кислоти і пепсину. Вітамін U показаний при виразковій хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки, хронічному гастриті при будь-якому рівні секреції. Застосовують по 0,1 г препарату після прйому їжі 3-5 разів на день протягом 1-2 міс. В окремих випадках спостерігаються нудота, блювота, посилення болю в епігастрії.

Солкосерил  безбілковий екстракт з крові великої рогатої худоби. Покращує репаративні процеси, оберігає тканини від гіпоксії і некрозу. Застосовують при виразковій хворобі  шлунку і дванадцятипалої кишки.

Препарат призначається по 2 мл 2-3 рази на день внутрішньом’язовий до загоєння виразки, а потім по 2-4 мл внутрішньом’язово 1 разів протягом 2-3 тиж.

Для дії на регенераторні процеси нерідко в комплексній фармакотерапії використовують анаболітичні стероїди (нероболіл, ретаболіл і т.д.).

Профілактика рецидивів виразкової хвороби

 

ГЕПАТОПРОТЕКТОРИ

Функціональний стан печінки в патології міняється неспецифічно і супроводиться розвитком таких клініко-лабораторних синдромів, як холестаз, цитоліз і запалення.

Складність патогенезу, різний рівень і різночасність включення окремих патологічних чинників при розвитку того або іншого клініко-лабораторного синдрому захворювання утруднюють діагностику основної ланки патогенезу і адекватну фармакологічну корекцію. Щадний режим, збалансоване харчування не завжди приводять до відновлення порушеного функціонального стану печінки. Зроблені спроби використовувати лікарські засоби з вузько направленою дією на печінкові клітини.

Ліпоєвая кислота (ліпамід) є коферментом, що бере участь в окислювальному декарбоксилюванні піровиноградної кислоти і а-кетакислот, грає важливу роль в біоенергетиці клітин печінки, бере участь в регулюванні вуглеводного, білкового, ліпідного обмінів, надає ліпотропний ефект. Призначається по 2 мл 0,5% розчини натрієвої солі 2 рази на добу внутрішньом’язово протягом 8 -10 днів і в подальшому всередину по 200 мг на добу. Курс лікування 3-4 тиж. Покази: жировий гепатоз, алкогольні ураження печінки.

Вітамін E (а-токоферол) володіє антиоксидантним властивістю, зменшує перекисне окислення ліпідів, попереджаючи пошкодження мембран гепатоцитів. Посилює метаболізм холестерину і ліпопротеїдів.

Застосовують по 100 мг (2 мл 5% масляні розчини) на добу внутрішньом’язово, курс лікування 10 ін’єкцій. Покази: хронічні гепатити і цирози з синдромом холестазу, жировий гепатоз будь-кого генезу.

Вітаміни групи B (B2, B6, B12), кокарбоксилаза, фолієва кислота, аскорбінова кислота беруть участь в обмінних процесах як каталізатори різних ферментних систем.

Тіоктан  одна таблетка містить тіоктаміду 2,5 мг, нікотинаміду  30 мг, тіамінмононітрату  5 мг, вітаміну B2  2 мг, вітаміну B6  2,5 мг, вітаміну B12  12,5 мкг, вітаміну З  60 мг, вітаміну E  2,5 мг. Регулює ліпідний обмін, запезпечує ліпотропний ефект і детоксикаційну дію, покращує функцію печінки. Основним принципом вітамінотерапії є її комплексність, оскільки дефіцит або надлишок одного з вітамінів веде до порушення ферментних систем і тканинного метаболізму.

Есенціале містить есенціальні фосфоліпіди і групу вітамінів. Препарат стабілізує клітинні мембрани, сприяє поліпшенню метаболізму гепатоцитів і їх регенерації.

Одна капсула есенціале форті містить: есенціальні фосфоліпіди 300 мг, тіаміну мононітрат  6 мг, рибофлавін  6 мг, нікотинамід  30 мг, а-токоферолацетат  6 мг, ціанкобаламін  6 мкг, піридоксин хлорид  6 мг.

Одна ампула есенціале (5 мл) містить: есенціальні фосфоліпіди 250 мг, піридоксину гідрохлорид 2,5 мг, ціанкобаламін 10 мкг, натрия-D-пантотенат 1,5 мг, нікотинамід 26 мг. В ампульному вигляді застосовують при гострій і підгострій жовтій дистрофії печінки.

Лів-52 містить деревій (16 мг), цикорій (65 мг), каспиго (сени) східну (16 мг), чорний паслін (32 мг), Capparis spinosa (65 мг), Terminalia arjuna (32 мг), Tamarix gallica (16 мг), Mandur bhasma (33 мг).

Вважається, що Лів-52 захищає паренхіму печінки від токсичних агентів. Діє як лікувальний або профілактичний засіб. Посилює внутріклітинний обмін речовин і стимулює регенерацію. Застосовують по 1-3 таблетки 4-5 разів на день у дорослих і дітей.

Хофітол. Одна ампула містить 0,1 г обчищені екстракти листя артишока в ізотонічному розчині. Впливає на функціональну активність печінкових клітин, стимулює вироблення ферментів; цим пояснюється вплив препарату на ліпідний, жировий обмін, підвищення антитоксичної функції печінки.

Застосовують при токсичних гепатитах, цирозі печінки. Побічні явища не відзначені, не токсичний.

Призначають внутрішньовенно (поволі) або глибоко внутрішньом’язово по 1-2 амп в день протягом 8-15 днів, в гострих випадках у вигляді перфузії по 2-5 амп. Дітям  1/4-1/2-1 амп залежно від віку.

Орніцетил один флакон містить нейтральний альфакетоглюторат орнітину 2 р.

Альфакетоглютаронова кислота володіє неспецифічною дією на клітини печінки, захищаючи їх від впливу різних токсичних чинників і сприяючи відновленню клітинної енергії. При гострому вірусному гепатиті прискорює зниження білірубіну, сприяє поліпшенню апетиту і загального стану, а також швидкому відновленню кольору шкіри.

Орніцетил має нейтральний pH, його молекула не містить іонів натрію. Цінною якістю препарату є здатність надавати лікувальний ефект без зміни кислотно-лужної рівноваги, електролітного і водного балансу.

Покази: підтримуюче зміцнююче лікування після перенесеної печінкової коми, психічні розлади при портокавальної енцефалопатії, гепатити, полінейропатія у алкоголіків.

Не слід застосовувати в суміші з пеніциліном, оскільки приводить до згущування розчину.

Вміст флакона розчиняють в 10 мл дистилюючої води, вводити внутрішньом’язово 1-3 флакони в доба або внутрішньовенно 1-5 флаконів, вводити дуже поволі.

Рибоксин  в таблетці міститься 200 мг, в 1 амп  400 мг препарату. Проникаючи через клітинну оболонку, відновлює метаболізм клітини. Сприяє утворенню ендогенного АТФ.

Покази: токсичні гепатити, жирова дистрофія печінки. Застосовують в добовій дозі 3-12 таблеток в 3 прийоми, по 1-2 амп в день внутрішньовенно або у вигляді краплинної інфузії з розчинами глюкози, електролітів, амінокислот, вітамінів; в комплексі з оротатом Д і ліпоєвою кислотою, щоб уникнути дисбалансу вітамінів і амінокислот.

Серед сучасних гепатопротективних засобів великий практичний інтерес представляють зиксорин, катерген і легалон.

Зиксорин, розроблений в Угорщині, є трифторметилетилбензгідрол. Зиксорин індукує оксидазну ферментну систему змішаної функції печінки. Введення зиксорина тваринам викликає проліферацію ендоплазматичного ретикулуму, збільшення синтезу мікросомального білка, збільшення концентрації цитохрома P-450 в печінці, в також підвищення активності ряду ферментів.

Максимальне збільшення активності цитохрому P-450 спостерігається через 24-72 год. після застосування зиксорину в дозі 40 мг/кг. Препарат стимулює утворення глюкуронідів, тим самим прискорює виведення з організму ендогенних метаболітів і біологічну інактивацію певних ксенобіотиків.

Індуктивний ефект зиксорину підтверджений зменшенням часу напіввиведення антипірину, толбутаміду, бромсульфалеїну, а також збільшенням виділення D-глюкарової кислоти, ментолглюкуроніду, проте ступінь зміни їх кліренсу різна і залежить від дози препарату.

Зиксорин швидко всмоктується, причому його елімінація виявляється сповільненою. Сполучення з білками складає 96%. Клінічне вивчення зиксорину показало його високу ефективність відносно рівня гіпербілірубінемії при лікуванні жовтяниці новонароджених, при хворобі Жільбера. Показана можливість застосування препарату  з метою  індуктивної холеграфії для стимуляції наповнення жовчних шляхів контрастною речовиною. Призначається по 1-2 капсули (100-200 мг) 3 рази на день протягом 7-10 днів. При ефективності курси лікування можуть повторюватися 4-6 разів на рік.

Цианіданол-3 (катерген) є тетра-гідроксі-5,7,3-4-флаванол-3. Є напівсинтетичним флавоноїдним похідним рослинного походження, гепатопротективна дія якого доведена його ефективністю по попередженню і зменшенню токсичного впливу на печінку таких отрут, як галактозамін, чотирьоххлористий вуглець, фалоїдин. Гепатопротективний ефект катергену обумовлений тим, що він може зв’язувати вільних радикалів, що вивільняються багатьма гепатотоксичними речовинами. Основою терапевтичної дії катергену є стимуляція біосинтезу АТФ в печінці. Тим самим препарат підвищує рівень АТФ в тканинах печінки і полегшує протікання пов’язаних з витратою енергії біохімічних реакцій і фосфорилування в печінці. Катерген володіє мембраностабілізуючою дією, зменшуючи проникність клітинних мембран для низькомолекулярних водорозчинних сполук, що транспортуються шляхом вільної і обмінної дифузії. Гепатотропна активність катергену була знайдена при експериментальному стеатозі, викликаному специфічним режимом харчування, і стеатозі, викликаному інтоксикацією етанолом.

Клінічне застосування катергену при лікуванні гострих і хронічних захворювань печінки різної етіології вказує на ефективність препарату не тільки відносно зниження рівня холестазу, але і відносно зниження активності трансаміназ.

Метаболізм катергену вивчений в експерименті і у людини. Після перорального застосування препарат швидко всмоктується. Максимальна концентрація препарату в крові після однократного прийому 500 мг досягається через 1-4 год. Виділення препарату починається через 9-11 год і відбувається в 2 етапи: один триває 5 год, інший 20 год. За добу нирками виділяється 70-88% препарату. В сечі ідентифіковані 11 метаболітів катергену переважно у формі кон’югатів з глюкуроновою, сірчаною кислотою, сульфатом.

Призначається препарат по 0,5 г 3 рази на добу протягом 3-6 місяців. Покази: гепатози, включаючи алкогольні ураження печінки. Є дані про відсутність ефекту при застосуванні катергену у хворих на хронічні паренхіматозні захворювання печінки, проте це питання потребує уточненню.

Силібинін (легалон) є напівсинтетичним похідним флавоноїдів рослинного походження. Силібинін у випадках дії гепатотоксичного агента захищає мембрани печінкових клітин і перешкоджає їх деструкції, що підтверджене електронномікроскопічними дослідженнями. Силібинін покращує клітинний обмін, внаслідок якого збільшується мітотична активність клітин, стимулює утворення рибосомної РНК  основного джерела біосинтезу білка, необхідного для репаративних реакцій в печінці. Вказується на вплив Силібиніну на порушення обміну жирів, кінцевим результатом якого є зменшення ожиріння печінки і відновлення ліпідів в крові. Є дані щодо того, що Силібинін індукує багато обмінних відновних процесів в клітині, будучи сильним антиоксидантом, збільшує мітотичну активність в печінкових клітинах після резекції печінки.

Легалон швидко всмоктується, максимальна концентрація в крові наступає через 0,5-1 год. після прийому препарату; 80% введеного препарату виділяється з жовчю, елімінація з жовчю відбувається в основному незміненого препарату. В невеликій кількості (5%) легалон виділяється з сечею.

Препарат запезпечує як терапевтичну, так і профілактичну гепатопротекторну дію. Покази: гострий гепатит, токсичні і метаболічні ураження печінки, захист клітин печінки при введенні обтяжуючих печінку речовин.

В драже міститься 35 мг препарату, в рідкій лікарській формі – 450 мл препарату у флаконі.

При важких формах застосовують по 4 драже після прийому їжі 3 рази на день, для підтримуючого лікування і при середньоважких і легких формах дози можуть бути менше. Рідка форма препарату (для дітей і немолодих пацієнтів) рекомендується таким чином: при важких формах 4 рази на день по 1 мірній ложці (400 мг Силібиніну) після прийому їжі. Для підтримуючого лікування і при середньоважких випадках 3 рази на день по 1 мірній ложці (300 мг Силібініну); в більш легких випадках 3 рази на день по 1/2 м.л. (150 мг Силібініну). Для дітей у важких випадках 3 рази на день по 1 мірній ложці, в гострих випадках  1/2 л 3 рази.

Слід підкреслити, що ефективність сучасних гепатопротекторів незначна, тому розробці даної групи препаратів дослідники, мабуть, повинні надати більшу увагу.

ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧІНКИ, ЖОВЧНОГО МІХУРА І ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ

 

 Консервативне лікування захворювань жовчного міхура і жовчних шляхів включає боротьбу з інфекцією (антибактеріальна терапія), корекцію дискінетичних розладів і заходи щодо нормалізації складу жовчі (жовчогінні засоби) і у ряді випадків спроби розчинення каміння в жовчному міхурі

Антибактеріальна терапія

Проводиться при гострих і загостренні хронічних холециститів і холангітів, головним чином хворим з високим ступенем операційного ризику, а також з метою профілактики гнійних ускладнень після холецистектомії.

Жовчогінні засоби

Численні речовини рослинного і синтетичного походження, що підвищують секрецію жовчі і сприяючі її виходу в дванадцятипалу кишку, носять загальну назву жовчогінних засобів.

Клінічна класифікація жовчогінних засобів

I. Препарати, які стимулюють жовчоутворення  холеретики

1. Збільшуючі секрецію жовчі і утворення жовчних кислот (істинні холеретики):

а) препарати, жовчні кислоти, що містять: дехолін, хологон, алохол, холензим, золецин, ліобил;

б) синтетичні препарати: нікодин, оксафенамід, циквалон;

в) препарати рослинного походження: безсмертник піщаний, кукурудзяні рильця, пом’ята перцева, пижмо звичайне, шипшина.

2. Препарати, що збільшують секрецію жовчі за рахунок водного компоненту (гідрохолеретики): саліцилат натрію, мінеральні води, препарати валеріани.

II. Препарати, які стимулюють жовчовиділення

1. Холекінетики підвищують тонус жовчного міхура і знижують тонус жовчних шляхів: холецистокінін, сульфат магнію, пітуїтрин, холеритин, препарати барбарису.

2. Холеспазмолітики розслабляють тонус жовчних шляхів: атропін, платифілін, метацин, екстракт беладонни, еуфілін.

 Розділення жовчогінних засобів на ці групи не завжди можливо, багато хто з них має змішану дію.

Препарати, які стимулюють жовчоутворення

Істинні холеретики підвищують секрецію жовчі, посилюють рух жовчі по жовчних шляхах, збільшують зміст холатів в жовч і холатохолестериновий коефіцієнт. Посилення руху жовчі запобігає висхідним інфекціям, зменшує інтенсивність запалення і застій жовчі. Холеретики сприяють кращому всмоктуванню жиророзчинних вітамінів.

Гідрохолеретики не збільшують холатохолестериновий коефіцієнт, тому є менш цінними холеретиками. Застосування холеретиків сприяє зменшенню болів, нудоти, закрепів і ін.

При хронічному холангіті холеретики покращують загальний стан, зменшують сверблячку шкіри, жовтушність, рівень білірубіну в крові. Покази до призначення холеретиків: холецистити, холангіти. Холеретики нерідко комбінують з послаблюючими засобами, які ліквідовують закрепи і зменшують всмоктування токсичних речовин з кишечника. Поєднання холеретиків із спазмолітичними, особливо дехоліна і дегідрохолевої кислоти з атропіном, платифіліном, може сприяти просуванню дрібного каміння і виходу їх в кишечник.

Препарати, що містять, жовчні кислоти.

Хологон (кислота дегідрохолева). найменш токсична зі всіх жовчних кислот. Дія через 10-20 хв, максимум через 2 год, тривалість курсу до 4-8 тиж.

Призначають по 0,2-0,4 г 3-4 рази на день всередину після прийому їжі при холангітах, хронічних холециститах.

Дехолін  натрієва сіль дегідрохолевої кислоти. По дії не відрізняється від хологону. Випускається і в ампулах по 5 мл 5% і 20% розчину. Дія продовжується 2-3 год.

Максимум дії спостерігається протягом 1 год. Відмічається посилення діурезу, тому може застосовуватися при цирозах печінці з асцитом.

Вводять у вену близько 5-10 мл 5% розчину 1 разів на день, потім 5-10 мл 20% розчину 2-3 дні. Потім переривши на 2-3 дні. Іноді з обережністю призначають дехолін для вигнання дрібного каміння, заздалегідь вводять 0,5 мл 0,1% розчини сульфату атропіну, потім внутрішньовенно 5 мл 20% дехоліну.

Протипоказання для хологону і дехоліну  обтураційна жовтяниця, гострий гепатит, гостра дистрофія печінки.

Алохол містить суху жовч тварин (0,08 г), сухий екстракт часнику (0,04), екстракт кропиви (0,005), активоване вугілля (0,025), наповнювача (0,3).

Суха жовч, що міститься, викликає посилення секреції жовчі, при цьому вміст жовчних кислот в ній збільшується. Пригнічує процеси бродіння в кишечнику, посилює перистальтику товстої кишки. Приймають по 1 таблетці 2-3 рази на день після  прийому їжі протягом місяця.

Застосовують при хронічному холециститі, звичних замках.

Холензим  драже, що містить суху жовч (0,1), ферменти підшлункової залози і кишечника тварин по 0,1 р.

Холеретична дія у холензима невисока, володіє спазмолітичною дією. Призначають по 2 таблетки (0,5 г) 3 рази після прийому їжі, дія продовжується 1,5-2 год., а лікування  до 4 тижнів. Покращує апетит і засвоєння їжі, зменшуються больові відчуття в області шлунку і жовчного міхура.

Ліобіл є ліофілізірованною бичачою жовчю. Таблетки по 0,2 р. Застосовують при хронічному холециститі, хронічному гепатиті, звичному замку. Протипоказаний при обтураційній жовтяниці, панкреатиті. Призначають по 2 таблетки 3 рази після прийому їжі.

Синтетичні холеретики: оксафенамід, параоксифенілсаліциламід посилюють утворення жовчі, нормалізують склад жовчі, надають спазмолітичну дію. Таблетки 0,25 г і 0,5 р. Приймають по 1-2 таблетки 3 рази на день перед прийомі їжі 10-15 днів. Надає виражену дію.

Циквалон стимулює жовчеутворення і володіє протизапальною властивістю. Застосовують в таблетках по 0,1 3 рази після прийому їжі 2-4 тижні.

Никодин  похідне аміду нікотинової кислоти і формальдегіду. Запезпечує жовчогінну і протимікробну дію (оскільки в результаті метаболізму відщеплюється формальдегід), а амід нікотинової кислоти надає позитивну дію на функцію печінки.

Застосовують в таблетках по 0,5 г 1-2 таблетки 3 рази на день до прийому їжі 2-4 тижні. Рекомендується при холециститі, дискінезії жовчних шляхів, особливо при поєднанні їх з хронічним гастритом, хронічним колітом. Добре переноситься.

Препарати рослинного походження.

 

Налічується більше 100 лікарських засобів. Настої лікарських трав надають протизапальну дію, підвищують функціональну здатність печінки за рахунок змісту ефірних масел, смол, флавонів, фітостеринів, вітамінів.

Барбарис звичайний  спиртна настоянка, містить алкалоїд берберин. Застосовують по 25-30 крапель 3 рази на день за 15-20 хв. До прийому їжі протягом 1-2 місяців. Є таблетки берберину сульфату  0,005 1-4 табл. 2-3 рази на день.

Протипоказаний при вагітності.

Безсмертник піщаний посилює секрецію жовчі, шлункового і панкреатичного соку, володіє бактерицидною дією, сповільнює перистальтику шлунку і кишечника, покращує склад жовчі, усилює діурез і робить частішим сечовипускання.

Застосовують настої і відвари: 6,0-12,0 г на 200,0 мл по 0,5 стакани 2-3 рази на день за півгодини до прийому їжі. Не дає побічних явищ навіть при тривалому застосуванні.

Фламін  сухий екстракт безсмертника, використовують таблетки по 0,005 3 рази на день за 30 хв. До прийому їжі протягом 2-3 тижні.

Чай жовчогінний складається з квіток безсмертника 3 г, листя трифоли 3 г, листя м’яти 2 г, насіння коріандру 2 р. Для застосування використовують 10 г суміші на 400 мл води; вживають по 1/2 стакана 3 рази на день за 30 хв. до прийому їжі в теплому вигляді.

Кукурудзяні рильця є жовчогінним і сечогінним засобом, застосовуються при хронічних холециститах, холангітах, при порушеннях жовчовиділення. Препарат посилює секрецію жовчі, зменшує її в’язкість, знижує вміст білірубіну, збільшує вміст протромбіну в крові і підвищує здатність крові (за рахунок наявності вітаміну До)згущуватися, зменшує тонус сфінктера Одді.

Застосовується у вигляді спиртного екстракту 30-40 крапель або настій 10-20 г на 200 мл по 1 столовій ложці 3 рази на день протягом місяця.

Холосас є концентрованим водним екстрактом з плодів шипшини, застосовують по 1 чайній ложці 3 рази на день.

Збільшує секрецію жовчі і вміст в ній жовчних кислот, зменшує тонус загальної жовчної протоки і сфінктера Одді, полегшує вихід жовчі в дванадцятипалу кишку.

Гідрохолеретики

До цієї групи відносять саліцилат натрію і мінеральні води, які збільшують секрецію жовчі, роблять її менш в’язкою. Зокрема, сульфат магнію і натрію усувають застій жовчі, атонію жовчного міхура, дискінезію.

Іони магнію стимулюють кровообіг, циркуляцію лімфи.

До мінеральних вод типу Ессентуки відноситься гидрокарбонатно-хлоридно-натрієва вода (17 сильно мінералізована і 4 слабо мінералізована).

Джермукські мінеральні води близькі по складу водам Железноводська і Карлових Вар.

Мінеральні води приймають за 20-30 хв. до прийому їжі.

Більшість жовчогінних впливає на процес фільтрації через клітинну мембрану  в результаті впливу холеретиків на печінкову гемодинаміку, можливо, з включенням в циркуляцію раніше неактивних капілярів.

Жовчогінний ефект холеретиків обумовлений, очевидно, їх осмотичною дією, вони впливають на обмін речовин в печінці.

Застосування холеретиків протипоказано при гострих запальних процесах і різко виражених дистрофічних процесах в печінці, оскільки холеретики збільшують навантаження на клітин печінки.

Протипоказані холеретики при механічній жовтяниці. В невеликих дозах при механічній жовтяниці можна призначати алохол і холензим для забезпечення всмоктування жиророзчинних вітамінів.

Препарати, які стимулюють жовчовиділення

Холекінетики і холеспазмолітики  препарати, сприяючі надходженню жовчі в дванадцятипалу кишку.

Холекинетіки підвищують тонус і рухову функцію жовчного міхура, знижують тонус загальної жовчної протоки.

Сульфат магнію подразнює нервові закінчення слизової оболонки дванадцятипалої кишки, запезпечує спазмолітичну і холеретичну дію. Часто використовується для дуоденального зондування (50 мл 30% розчину). Як лікувальний засіб призначається 25% розчин (1 ст. л. 3 рази на день).

Сорбіт володіє холекінетичною дією, викликає скорочення жовчного міхура і розслабляє сфінктер Одді. По холекінетичній активності перевершує сульфат магнію. Рекомендується для дуоденального зондування і при рентгенологічному дослідженні як стимулятор моторної функції жовчного міхура.

При комплексному лікуванні холециститу призначають всередину по 50-150 мл 10% розчину 2-3 рази на день до прийому їжі. Зменшує біль, відчуття тяжкості в правому підребер’ї.

Манніт (6-атомний спирт) і миліт (5-атомний спирт) по дії схожі з сорбітом.

Холеспазмолітичні засоби. Усувають спазми жовчних шляхів. Застосовують при дискінезії жовчних шляхів, жовчнокам’яної хвороби, хронічному холециститі, холангітах.

Атропін, платифілін, папаверин, еуфілін, нітрогліцерин застосовуються в звичайних дозах.

Атропіну сульфат запезпечує холеспазмолітичну дію. При гіперкінезі жовчовивідної системи знижує тонус, при гіпокінетиченому стані підвищує до норми, а також зменшує жовчовиділення.

Платифіліну гидротартрат володіє холінолітичною і спазмолітичною дією. Нормалізує тонус жовчних шляхів, не пригнічуючи жовчовиділення.

Но-шпа і папаверину гідрохлорид володіє холеспазмолітичною дією.

Еуфіллін призначається при гіпертонічній формі дискінезії жовчних шляхів.

Оліметин складається з масла лепехи, оливкового масла, масла м’яти перцевої, терпентинного масла, сірі обчищеній. Діє як спазмолітичний, жовчогінний, протизапальний засіб за рахунок ефірних масел.

Застосовують для профілактики жовчнокам’яної хвороби. Призначають 2-3 краплі 3-5 разів на день після прийому їжі. Приймають тривалий час.

Протипоказаний при виразковій хворобі, гепатитах, гломерулонефритах.

Холагол містить речовину кореня куркуми, крушину, саліцилат магнію, ефірні масла, спирт, оливкове масло, володіє жовчогінною, спазмолітичною і протизапальною дією, посилює моторну діяльність кишечника. Призначають всередину по 5 крапель на цукрі 3 рази на день за 30 мін до прийому їжі. При нападах жовчної коліки  20 крапель.

Препарати, що використовуються для розчинення жовчного каміння

Хенодезоксихолева кислота  ХДХК (хенофальк, хеносан). Під впливом ХДХК відбувається зниження активності 3-гідрокси-3-метилглутарилкоензим А-редуктази  ферменту, що бере участь в синтезі холестерину. Крім того, зменшується всмоктування холестерину в кишечнику і змінюється співвідношення жовчних кислот і холестерину завдяки переважанню в загальному пулі жовчних кислот ХДХК. Перераховані механізми визначають ефект ХДХК при розчиненні жовчного каміння, що складається переважно з холестерину.

Ефективні дози препарату складають 750-1000 мг на добу.

Протипоказаннями для призначення ХДХК є: рентгенопозитивні вапняне каміння, каміння діаметром більше 2 см, сумарний об’єм каміння, що перевершує 50% об’єму жовчного міхура, нефункціонуючий жовчний міхур, часті жовчні коліки, часткова обтурація загальної жовчної протоки, холедохолітіаз, хронічний гепатит і цироз печінки, холангіт, запальні захворювання кишечника, цукровий діабет, хронічний панкреатит, ниркова недостатність, вагітність.

З побічних ефектів наголошуються діарея, підвищення активності амінотрансфераз.

З урахуванням всіх протипоказань ХДХК може застосовуватися лише у 18-20% хворих на жовчнокам’яну хворобу.

При відміні ХДХК жовч стає перенасиченою холестерином вже через 3 тиж. Рецидиви виникають у 50% хворих переважно протягом перших 2 років, тому потрібна постійна підтримуюча терапія ХДХК в дозі 250-500 мг на добу.

Урсодезоксихолева кислота  УДХК (урсофальк, урсосан). По ефективності не поступається ХДХК. Значно рідше наголошуються побічні ефекти, зокрема діарея.

Протипоказання ті ж, що і для ХДХК.

Ефективна доза препарату складає не менше 750 мг на добу. Препарати дезоксихолевої кислоти необхідно застосовувати не менше 6-12 міс. Оцінити ефективність лікування (розмір, число, густина конкрементів і т.д.) можна, здійснюючи контроль за лікуванням кожні 2 міс. за допомогою ультразвукового дослідження жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.

На закінчення необхідно відзначити, що розчинення жовчного каміння ще не може конкурувати з хірургічним лікуванням жовчнокам’яної хвороби, проте продовження досліджень в цьому напрямі, безумовно, перспективно.

СИМТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПЕЧІНКИ

Асцит

В розвитку асциту і набряків при хронічних захворюваннях печінки мають значення:

При цьому необхідне зменшення споживання натрію, обмеження прийому рідини, напівпостільний режим.

З сечогінних засобів найбільш показано застосування антагоністів альдостерону, нерідко в поєднанні з петлевими діуретиками. Лікування починають із спіронолактону по 100 мг на добу, при цьому диуретичний ефект іноді досягається тільки через декілька днів. У зв’язку з цим при вираженому асциті з початку лікування застосовують фуросемід. Можливо застосування інших калійзберігаючих засобів, включаючи канренонат або амілорид. Останнім досягненням діуретичної терапії слід назвати торасемід – новий петлевий діуретик з більш тривалим періодом напіввиведення і більш тривалою дією, ніж у фуросеміду. Сечогінні призначають з короткими перервами, збільшуючи добове дозування так, щоб при значному асциті забезпечити зменшення ваги не більше ніж на 1 кг на добу. Більш активна терапія за відсутності периферичних набряків може приводити до дефіциту внутрішньосудинної рідини. Збільшення дози слідує проводити під контролем вмісту натрію і креатиніну в сироватці. Асцит розцінюється як резистентний до сечогінної терапії досягти добової дози спіронолактону 300-400 мг і фуросеміду 120-160 мг. У таких хворих виживає протягом року становить 25-50%, у зв’язку з цим по можливості слід вирішувати питання про трансплантацію печінки.

Останніми роками у хворих з асцитом, рефрактерним до лікування сечогінними засобами, стали ширше застосовувати парацентез з виведенням 5-10 л асцитичної рідини. При цьому корекція асциту досягається швидше і не супроводиться значній гіпонатріемії. Щоб уникнути значної втрати білка із зниженням онкотичного тиску практикують реінфузію асцитичної рідини після її фільтрації.

Для зменшення вираженості асциту намагаються застосовувати різні шунти. Перітонеовенозниє шунти, що використовуються з 70-х років, часто приводять до ускладнень, інфекцій, блокади шунта і венозного тромбозу, що обмежує їх розповсюдження. Застосовують також порто-кавальні шунти, які зменшують тиск в ворітній вені і покращують перебіг асциту із сприятливим зменшенням активності системи ренин-ангіотензин-альдостерон і підвищення рівня передсердного натрийуретичного чинника.

Асцит може ускладнюватися бактерійним перитонітом з лихоманкою і болями в животі, високим лейкоцитозом. Частіше всього перитоніт обумовлений інфекцією кишкового походження. При цьому сприятливий ефект запезпечують аміноглікозиди, наприклад, гентаміцину. Проте у зв’язку з їх нефротоксичністю в даний час застосування аміноглікозидів обмежено. Добрий результат дає при цьому застосування цефалоспоринів, наприклад, цефотаксиму по 2 г 4 рази на день. Менш ефективними виявилися ампіцилін і тобраміцин. При схильності до рецидивуванню перитоніту рекомендують профілактичне лікування фторхінолонами, наприклад, норфлоксацином по 400 мг на добу протягом декількох днів.

Сверблячка

 Походження сверблячки при холестазі пов’язують з накопиченням жовчних кислот. У зв’язку з цим застосовують частіше за все з’єднання, зв’язуючі жовчні кислоти з подальшим виведенням їх з організму. При недостатній ефективності можна застосовувати антагоністи опіатів і антагоністи рецепторів серотоніна.

Холестірамін і колістопол  це аніонобмінні смоли, які зв’язують жовчні кислоти, попереджаючи їх реабсорбцію. Їх приймають перед їжею, що збільшує кількість зв’язуваних жовчних кислот. Лікування холестираміном починають з введення 4 г 1-2 рази на добу, колістополу приймають в дозі 5 р. Доза поступово збільшується до досягнення адекватного усунення сверблячки. При цьому слід мати на увазі можливість зниження всмоктування інших ліків і виникнення діареї. Інші ліки приймають за 1 год. до або через 4 год. після прийому холестирамину. Особливо страждає всмоктування дигоксину, пропранололу, урсодеоксихолевої кислоти, тетрацикліну, пенициллинів, а також жиророзчинних вітамінів.

Ефективним при сверблячці виявився рифампіцин, який індукує печінкові мікросомальні ферменти. Призначають препарат по 600 мг на добу. Поліпшення починається іноді вже на першій, але частіше на другому-третій тижні після початку терапії. Сприятлива дія запезпечує фенобарбітал, що, можливо, пов’язано з його седативним ефектом або індукцією ферментів.

Ефективність опіоїдного антагоніста налоксону була показана в подвійних сліпих плацебоконтрольних випробуваннях. Налоксон вводять підшкірно в дозі 0,4 мг.

Антагоніст рецепторів серотонінау онданситрон зменшує сверблячку вже через 30 хв. після болюсного внутрішньовенного введення 8 мг препарату. Поліпшення зберігалося протягом доби.

Урсодеоксихолева кислота в дозі 10 мг/кг двічі на добу поступово також приводила до зменшення сверблячки. В найважчих ситуаціях можливо використовування плазмаферезу. При цьому слід мати на увазі, що виражена сверблячка у окремих хворих є абсолютно не переносимою і може викликати важкі психічні реакції, аж до спроб суїциду. Нестерпна сверблячка є нерідко чинником, що визначає покази до швидкої трансплантації печінки у хворих на первинний біліарний цироз.

Кровотеча з вен стравоходу

При підозрі на кровотечу з варикозний розширених вен стравоходу доцільна ендоскопія для підтвердження цього діагнозу.

Для зменшення тиску в ворітній вені перш за все застосовують вазоконстриктор вазопресин, який володіє також системною судинозвужувальною дією і надає сприятливий ефект приблизно у половини хворих. Додаткове внутрішньовенне введення нітрогліцерину дозволяє зменшити побічний гіпертензивний ефект вазопресина. Сприятливу дію надавав також соматостатин, а останніми роками його синтетичний аналог окреотид, який надавав позитивний ефект у 2/3 хворих. Вводять звичайно по 25 мкг препарату у вигляді болюса повторно до зупинки кровотечі.

За допомогою ендоскопа можливо введення у варикозні вени склерозуючих речовин, наприклад, етанолу, що також веде до зупинки кровотечі більш ніж у 90% хворих. До інших склерозуючих речовин відносяться етаноламін, ціанакрилат. Останнім часом вводять бичачий тромбін, який може швидко зупинити кровотечу. Балонна тампонада варикозних вен дозволяє зупинити кровотечу також у більшості хворих, проте при цьому спостерігалися випадки розриву стравоходу і виникнення ділянок некрозу слизистої. При наданні допомоги таким хворим використовувалося також накладення порто-кавального шунта.

Для попередження повторних кровотеч з варикозних вен стравоходу використовують тривале застосування бета-адреноблокаторів, а також склерозуючу терапію, описану вище. Неселективні бета-блокатори використовують в дозі, що приводить до зменшення пульсу на 25%. Додатково призначають також ізосорбіду мононітрат, який дає додатковий ефект, що знижує портальний тиск.

Енцефалопатія при хронічній печінковій недостатності

Вважають, що розвиток енцефалопатії при печінковій недостатності пов’язаний із збільшенням концентрації в крові амонія, g-аминомасляной кислоти, що приводить до зміни рецепції бензодеазепінів, інших медіаторів, накопичення меркоптанів і порушення балансу амінокислот. Загострення енцефалопатії при цирозі печінки часто пов’язано з різними чинниками, серед яких загострення інфекції, включаючи бактерійний перитоніт; кровотеча з варикозних вен стравоходу, підвищення споживання білка, застосування деяких ліків, зокрема опіоїдів, бензодіазепінів; закрепи, дегідратація (у тому числі від парацентезу), гіпокаліємія, пов’язана з надмірним діурезом.

Лактулоза- невсмоктуючий дисахарид, грає важливу роль в лікуванні енцефалопатії. Він запезпечує послабляючий ефект і сприяє прискоренню транзиту через кишечник азотних з’єднань, збільшує їх фіксацію бактеріями в товстому кишечнику. Лактулоза призначається в дозах 30-40 мг в день, при необхідності дозу збільшують, прагнучи досягти 2-3 м‘якої дефекації за добу.

Для зменшення утворення амонія бактеріями призначають антибіотики. Аміноглікозід неоміцин використовується найбільш широко разом з лактулозою. Всмоктується всього 2-3% неоміцину, проте при тривалому введенні можливо пошкодження нирок і ототоксичний ефект. Можна вводити також метронідазол по 400 мг 3 рази на день із збільшенням дози, а також ванкомицин по 2 г в добу. Крім того, цим хворим показано значне обмеження білка до 40-20 мг на добу. Недавно отримані обнадійливі дані, вказуючі на поліпшення лікування цих хворих на антагоніста бензодиазепина флюмазенилом. Проте ці дані вимагають підтвердження.

Гостра печінкова недостатність

Причиною гострої печінкової недостатності є гострий гепатит, при якому явища енцефалопатії розвиваються в межах 12 тижнів від початку жовтяниці. Численні спроби медикаментозного лікування цього стану частіше виявлялися малоуспішними. Так, застосування інфузій інсуліну і глюкагона, кортикостероїдів, інтерферону і простагландину ЕI виявилося неефективним. Аналогічний результат дали карбогемоперфузія, плазмаферез і обмінне переливання крові.

Біліарний цироз печінки і склерозуючий холангіт

Первинний біліарний цироз печінки v захворювання аутоіммунної природи, супроводиться холестазом. Захворювання спостерігається переважно у жінок, характеризується прогресуючою течією, звичайно в межах 5-10 років. Основною проблемою нерідко є необхідність зменшення сверблячки шкіри.

Терапія самого біліарного цирозу включає застосування різних імунодепресантів. Циклоспорін у вигляді монотерапії в дозі 3 мг/кг в доба зменшував активність захворювання. Проте у деяких хворих він приводив до порушення функцій нирок, іноді  з гіпертонією. Метотрексат в дозі 15 мг в тиждень покращував морфологічну картину захворювання і функціональний стан печінки. Важливою обставиною також є виникнення побічних ефектів метотрексату, включаючи гематологічні порушення, тератогенний ефект, інтерстиціальний пневмоніт, які спостерігалися у 15% хворих на цироз печінки. Великі надії зв’язують із застосуванням колхицину, який зменшує продукцію колагену і запальну реакцію, покращує функціональний стан печінки і знижує рівень холестерину. Препарат дає мало побічних реакцій, проте при його прийомі можлива діарея.

Первинний склерозуючий холангіт характеризується меншим прогресуванням, ніж первинний біліарний цироз. В 3/4 випадків він поєднується з ураженням товстої кишки у вигляді виразкового коліту. При цьому захворюванні найчастішими проблемами є сверблячка і дефіцит жиророзчинних вітамінів, корекція яких описана вище. Урсодезоксихолевая кислота вважається найефективнішою при цьому захворюванні; вона покращує гістопатологічні зміни і в подвійному сліпому плацебоконтрольному випробуванні приводила до виразного поліпшення, хоча вплив на той, що виживає залишається недоведеним. Метотрексат приводив також до значного поліпшення перебігу первинного склерозуючого холангіту, що було показане гістологічно і при рентгеноскопічній ретроградній холангіопанкреатографії і біохімічному дослідженні крові.

При застосуванні пеніцилламіну прояву активності і гістологічна картина в результаті цього лікування змінювалися не істотно. Покладаються надії на ефективність циклоспорину в поєднанні з колхіцином, як і при біліарному цирозі, проте ці дані вимагають підтвердження. Захворювання ускладнюється у 15% хворих холангіокарциномі. В цьому випадку, як і при біліарному цирозі печінки, найбільш показана трансплантація печінки.

Хронічний активний (аутоіммунний) гепатит (ХАГ)

Характерною морфологічною ознакою цього гепатиту є запальна інфільтрація портальних трактів з некрозами підлягаючих гепатоцитів. На аутоіммунну природу захворювання указують гіпергамаглобулінемія і виявлення аутоантитіл, зокрема до гладкої мускулатури, у високому титрі, а також антиядерних і антитіл до мікросомів печінкових і ниркових кліток. Слід мати на увазі, що аутоантитіла знаходять достатньо часто також при хронічному гепатиті Із з схожою гістологічною картиною. Проте лікування цих захворювань різне.

Тривале застосування імунодепресантів, зокрема кортикостероїдів, дає численні ускладнення, у зв’язку з чим може бути зроблений спроба відмінити повністю ці препарати, контролюючи біохімічні показники активності в течію принаймні 6 міс. На жаль, при перериванні терапії у більшості хворих виникають загострення ХАГ, у зв’язку з чим доводиться повертатися до прийому преднізолону і азатіоприну. Спроби застосування пульс-терапії у хворих ХАГ не знайшли переваг цієї схеми введення в порівнянні із звичайною терапією, описаною вище. В даний час показана також деяка ефективність урсодезоксихолевої кислоти при ХАГ.

Гепатит В

Вірус гепатиту В вважається найпоширенішою інфекцією, що вражає печінку. Широко поширені вирусоносійство, а також різні варіанти хронічного перебігу цієї інфекції. Найбільш відомий розвиток цирозу печінки, який може ускладнитися пухлиною  гепатомою.В зв’язку з цим лікування направлено на зменшення або усунення реплікації вірусу для попередження цих ускладнень. Ефект лікування оцінюється часто по рівню трансаміназ, а також сероконверсії позитивних анти-НВеАg або по рівню HBV ДНК в сироватці.

Лікування інтерфероном часто супроводиться побічними реакціями, які важливо передбачати. Хворі з низьким рівнем HBV ДНК і з імуноглобулінами М (що указує на недавно перенесену гостру інфекцію) в поєднанні з високим рівнем трансаміназ звичайно краще реагують на терапію. Хворі з важкими перипортальними некрозами також краще відповідають на інтерферон.

Початок терапії інтерфероном нерідко поєднується з тимчасовим погіршенням перебігу захворювання печінки, особливо на стадії цирозу, у зв’язку з чим необхідне ретельне мониторування функції печінки і стану хворого. Конверсія антитіл НВе позитивних звичайно передує підвищенню трансаміназ. Повернення до реплікації відбувається при припиненні терапії, у зв’язку з чим необхідно знов її продовжити. Доцільно перед початком терапії інтерфероном провести лікування преднізолоном, що посилює вірусну реплікацію і дозволяє, мабуть, добитися більш високого ефекту в подальшому. При цьому одночасно з початком введення інтерферону терапію преднізолоном краще повністю припинити.

Гепатит С

 У зв’язку з можливістю лабораторної діагностики число хворих, зокрема гепатитом, інфікованих цим вірусом, постійно збільшується.

Проте активне лікування хворих слід проводити, якщо у хворого є позитивна реакція на HCV PHK, при біопсії печінки є стійкі зміни показників функції печінки і знайдені серйозні морфологічні зміни.

При гепатиті С частіше за все використовували інтерферон в дозі від 3 МЕ 3 рази на тиждень протягом 6 міс. При цьому позитивний результат досягали у 25-50% хворих у вигляді зменшення рівня трансаміназ. Проте у більшості цих хворих при припиненні терапії виникало загострення гепатиту. Як конторль за ефективністю терапії більш широко використовувалося визначення HCV PHK методом полімеразною ланцюгової реакції (PCR). Подальші дослідження повинні показати зменшення числа хворих з цирозом печінки, що сформувався, внаслідок інфікування вірусом гепатиту С. При цьому не виключається необхідність в більш тривалому лікуванні великими дозами інтерферону.

В даний час проходять клінічні випробування при гепатиті С нового препарату рибавірину.

Алкогольна хвороба печінки

При гострому алкогольному гепатиті і загостренні цирозу печінки з вираженими запальними проявами хвороби можливо введення преднізолону до 40 мг на добу протягом 3-4 тижнів. Сприятливий ефект був підтверджений біопсією печінки. Проте при цьому слід мати на увазі високий ризик виникнення гострої шлунково-кишкової кровотечі. Мабуть, ефект найбільш виразний у хворих з швидко наростаючими ознаками енцефалопатії.

Хвороба Вільсона-Коновалова

Це спадкове захворювання, що характеризується порушенням метаболізму міді з накопиченням її в печінці. Воно виявляється ураженням печінки, аж до розвитку гострої печінкової недостатності, частіше хронічним активним гепатитом, з розвитком цирозу печінки і неврологічними розладами.

Призначають терапію засобами, сприяючими виведенню міді з організму (луги).

Пеніцилламін звичайно вводять в дозі 1,5-2 г на добу перед прийомом їжї в роздільних дозах. Поступово переходять на підтримуюче лікування в добовій дозі 0,75-1 р. Пеніцилламін покращує стан хворого протягом декількох тижнів, тобто відносно поволі, при цьому він володіє поряд серйозних побічних ефектів: порушення функції нирок, нервової системи, крові, аж до розвитку системного червоного вовчаку. У зв’язку з цим важливий регулярний контроль елементів крові, електролітів. Крім того, через можливість антипіридоксинового ефекту необхідно додатково вводити невеликі дози вітаміну В6 (піридоксину)  25 мг на добу.

При поганій переносимості пеніцилламіну можна застосовувати інші засоби, наприклад, етилендіамінтетраацетат або триетилентетраміндегідрохлорид. Останній призначають в дозі 1,2-2,4 г щодня 2-4 рази перед прийомом їжї.

Деяке значення в лікуванні цього захворювання надають вегетаріанській дієті, яка зменшує біодоступність міді, що потрапляє в організм.

ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА МОТОРНО- ЕВАКУАТОРНУ ФУНКЦІЮ ТРАВНОГО ТРАКТУ

 

Нейро-гуморальная регуляція моторики шлунково-кишкового тракту

В даний час виділяють декілька препаратів, що впливають на моторику шлунково-кишкового тракту і діючих або на верхні відділи, або на нижні або на всьому протязі травної каналу. Механізм їх дії пов’язаний з блокадою рецепторів, регулюючих функцію шлунково-кишкового тракту, або з нормалізацією їх взаємовідношення .

Внутрішня іннервація забезпечується дією інтрамуральних нейромедіаторів. Класичними медіаторами є:

До нових медіаторів відносяться нейропептиди:

Посилення моторики спостерігається при стимуляції парасимпатичних (через ацетилхолін), дофамінових і серотонінових рецепторів, ослаблення  при стимуляції симпатичної нервової системи і, можливо, пуринергічних рецепторів.

Енкефалінергічні нейрони є проміжними нейронами, що працюють на нейрони, контролюючі гладку мускулатуру кишкового каналу, можливо, діють на рівні Ауербахівського (м’язового) сплетення.

Енкефалінергічні рецептори широко представлені в ЖКТ і локалізуються в шлунково-кишкових ефекторних клітинах гладких м’язових волокон.

Опіатні рецептори роблять регулюючий вплив на моторику ЖКТ: стимуляція m- і D- опіатних рецепторів приводить до посилення моторики; стимуляція  до її ослаблення.

Прокінетики

Прокінетиками називають засоби, що надають стимулюючу дію на моторику ЖКТ.

Метоклопрамід (церукал, реглан) є дериватом ортопрокаїнаміду. Блокує допамінові рецептори в хеморецепторній зоні  стовбура головного мозку, внаслідок чого пригнічуються блювотний рефлекс, нудота, гикавка. Він підвищує тонус нижнього сфінктера стравоходу з одночасним розслабленням пілоричного жому, сприяє зменшенню внутрішньошлункового тиску, тим самим полегшується спорожнення шлунку і запобігає гастро-езофагальний рефлюкс.

У зв’язку з дією переважно на верхні відділи ЖКТ метоклопрамід показаний при рефлюкс-езофагіті, виразковій хворобі дискінезіях органів черевної порожнини, блювоті різного генезу. Призначають препарат по 10 мг 3-4 рази на день перед прийомом їжї. Внутрішньом’язово або внутрішньовенно вводять по 2 мл (10 мг) 2-3 рази на день.

Побічні ефекти відмічаються у вигляді сухості в роті, сонливості, шуму у вухах, запаморочення, відчуття одурманення, периферичної гіперкінезії, паркінсонізму, гіпотензії (або гіпертензії), тахікардії, агранулоцитозу. Побічні ефекти зустрічаються в 15% випадків і дуже часто у дітей і осіб молодого віку. Причому більш важкі екстрапірамідні розлади частіше відмічаються у дітей і жінок. Можлива також сонливість. Церебральні побічні розлади пов’язані з проникненням метоклопраміду через гемато-енцефалічний бар’єр і дією на центральні рецепторні зони.

Препарат прискорює евакуацію з шлунку, що може зменшити всмоктування лікарських речовин (дигоксин, циметидин) або збільшити (парацетамол, тетрациклін, леводопа).

Домперидон (мотиліум) схожий по механізму дії з метоклопрамідом, але більш ефективний. Погано проникає через гемато-енцефалічний бар’єр, проте у нього є протиблювотна дія. Застосовують по 10 мг 3-4 рази на день до прийому їжі при порушеннях езофагальної і гастродуоденальних моторики. Домперидон – прокінетичний агент, позбавлений властивих метоклопраміду побічних ефектів.

Цизаприд (координакс). Дія його пов’язана із стимуляцією ацетилхоліну і серотоніну в нейронах м’язових (ауэрбахівських) сплетень травного тракту на всьому його протязі, не діє на допамінові, мускаринові рецептори, тому не впливає на секрецію слинних і шлункових залоз. Препарат підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, посилює моторно-евакуаторну функцію шлунку, дванадцятипалої кишки, нижніх відділів кишечника, нормалізує порядок скорочення травного тракту. По здатності впливати на моторику шлунково-кишкового тракту у багато разів перевершує метоклопрамід і домперидон. Препарат не проникає через гемато-енцефалічний бар’єр, не викликає центральних і нейро-ендокринихх ефектів, що відрізняє його від попередніх препаратів.

При прийомі всередину швидко і повністю всмоктується, пік концентрації досягається через 1-2 ч.

Т1/2  7-10 год., що визначає можливість його однократного добового прийому, в плазмі крові на 95% пов’язаний з білком. Препарат метаболізується і виділяється з сечею і фекаліями. У немолодих хворих концентрація препарату в крові вище, ніж у молодят, це, проте, не впливає на частоту побічних ефектів.

Побічні явища рідкісні (в 5%) і в основному виявляються у вигляді почастішання стільця, діареї.

Застосовується при всіх порушеннях моторики шлунково-кишкового тракту, у тому числі при замках.

Призначають по 5-10 мг 3-4 рази на день для лікування і по 10 мг 2 рази на доба (або 20 мг на ніч) для профілактики. У дітей до року застосовують препарат у вигляді суспензії по 1-2 мг 2 рази на добу.

Тримебутин (дебридат) є універсальним регулятором моторики ЖКТ. Механізм дії тримебутину пов’язаний із стимулюючою дією на енкефалінові рецептори (m-, D- і k-) протягом всього шлунково-кишкового тракту, на інші рецептори він не діє. Внаслідок гармонізації функції окремих енкефалінових рецепторів він робить модулюючий (стимулююче або розслабляюче) вплив на тонус м’язів шлунково-кишкового тракту залежно від його початкового стану.

Застосовують при різних порушеннях моторної функції шлунку: рефлюкс-езофагіті, парезі шлунку і кишечника, у тому числі в післяопераційному періоді, при поносах і закрепах, синдромі подразненого кишечника.

Застосовують по 100 мг 2-3 рази на доба, у дітей від 1 року до 5 років  по 20-25 мг (1 чайна ложка 3 рази на день), старших 5 років  по 40-50 мг 3 рази на добу.

Лоперамід (імодіум, лопедіум) знижує тонус і моторику гладкої мускулатури кишечника, мабуть, за рахунок блокади звільнення ацетилхоліну і простагландинів в інтрамуральних гангліях кишкової стінки, що сповільнює транзит по кишечнику. Антидіарейна дія пов’язана не тільки з сповільненням моторики, але і із зниженням секреції в кишечник рідини і електролітів і стимуляції реабсорбції солей і води. У високих дозах може зменшувати секрецію соляної кислоти.

При прийомі всередину швидко і повністю всмоктується (приблизно на 40%), в печінці метаболізується шляхом кон’югації і виділяється з жовчю. Т1/2 складає 9-14 год. При прийомі всередину тривалість антидиарейного дії 4-6 год. Не проникає через гемато-енцефалічний бар’єр.

Застосовують при гострій і хронічній діареї неінфекційного генезу. Гострий виразковий коліт, псевдомембранозний ентероколіт, гостра дизентерія, вік до 2 років є протипоказанням до застосування препарату.

У дітей старше 8 років при гострій діареї використовують дозу від 2 до 8 мг на добу, а при хронічному поносі 2 мг/доб. Якщо протягом 48 год. понос не припинився, відміняють лікування лоперамідом.

ЗАКРЕП

Основні принципи лікування закрепу

Частота дефекації у здорових осіб відрізняється значній варіабельністю. Більш ніж у половини з них випорожнення кишечника відбувається 1 разів на добу. Рідше буває дефекація 2 рази на добу або 3 рази на дві доби. Дефекація рідше 1 разу на доба відмічається у 5-9% здорових осіб. закрепом називають затримку випорожнення кишечника більше 2 діб з утрудненням дефекації. Крім аномалій розвитку товстої кишки, інших її органічних захворювань, наприклад, пухлин, геморою, що вимагає хірургічної корекції, зустрічаються і функціональні порушення, які приводять до копростазу, звичайно в прямій і сигмовидній кишці. Слід мати на увазі, що скорочення кишки збуджуються парасимпатичною нервовою системою і гальмуються симпатичними нервами. Моторика кишечника посилюється під впливом гістаміну, гастрину, простагландинів, холецистокініну і гальмується глюкагоном, секретином. При обстеженні хворих на хронічний закреп в більшості випадків виявляють дискінезію кишечника, переважно спастичну або змішану. Значно рідше зустрічаються запальні зміни. У більшості цих хворих знаходять дисбактеріоз, перш за все зменшення загальної кількості кишкової палички, рідше  збільшення кількості ентерококів або поява клебсієли. Загальна кількість мікроорганізмів нормальної флори кишечника в 1 г фекалій складає 109-1010. Основна флора (108-109)  біфідумбактерії, бактероїди, супутня флора (107-108)  кишкова паличка, ентерококи, молочнокислі палички. Виявляються дріжоподібні гриби і спороносні анаероби (103-104). При дисбактеріозі відбувається збільшення або зменшення або зникнення деяких видів флори, наприклад кишкової палички, збільшення кількості ентерококів, поява патогенних організмів, наприклад сальмонел. Клінічно при цьому може спостерігатися відчуття тяжкості в животі, здуття, бурчання, а також гінгівіт, глосит і т.д.

Лікування закрепу вимагає застосування ряду дієтичних заходів до призначення ліків. Рекомендують пиття холодної води вранці натщесерце, гімнастику з диханням животом, масаж живота по ходу годинникової стрілки. В дієту слід включати рослинне масло, житній хліб, каші з гречаної або вівсяний круп, сирі овочі, соки, висівки. Може бути корисний голкорефлексотерапія.

При неефективності вказаних заходів виникає необхідність в застосуванні послаблюючих засобів. Послаблюючими називаються засоби, сприяюча дефекації. По механізму дії вони діляться на 4 групи:

1) що викликають хімічне подразнення рецепторів слизистої кишечника;

2) володіючі осмотичними властивостями;

3) збільшуючі об’єм вмісту кишечника (наповнювачі);

4) сприяючі розм’якшенню калових мас.

Засоби, що викликають хімічне подразнення рецепторів слизистої кишечника

Група антрахіноїв. До цієї групи в основному відносяться речовини рослинного походження. При прийомі всередину екстрактів з цих рослин в тонкій кишці вивільняються активні похідні антрахінону, які стимулюють перестальтику товстої кишки, а також інгібірують всмоктування води в ній. Дефекація наступає через 6-10 год після їх прийому. Препарати цієї групи викликають невелику втрату рідини і не порушують всмоктування їжі. Іноді при їх застосуванні розвивається дуже виражена послаблююча дія і спастичний біль в животі, яку можна усунути препаратами красавки. При тривалому прийомі препаратів цієї групи може розвиватися меланоз слизової оболонки кишечника.

Корінь ревеню (Radix Rhei) застосовується у вигляді порошку, таблеток по 0,3 і 0,5 г, екстракту. Порошок і таблетки призначають в дозі 0,5-2,0 г на прийом, екстракт залежно від віку від 0,1 до 1-2 г на прийом.

Кора крушина (Cortex Frangulae) застосовується у вигляді відвару, сухого і рідкого екстрактів. Відвар крушини готують таким чином: 1 столову ложку кори заливають стаканом кип’ятку, кип’ятять 20 мін, проціджують, остуджують. Призначають по 1/2 стакана вранці і увечері. Сухий екстракт крушини є таблетками по 0,2 г, призначають по 1-2 таблетки перед сном; рідкий екстракт по 20-40 крапель на прийом.

Лисття сени (Folium sennae) застосовується у вигляді водного настою і екстракту. Водний настій готують таким чином: 5-10 г подрібненого листя заливають стаканом киплячої води, кип’ятять 5 мін, наполягають 1 ч, проціджують, остуджують. Призначають по 1 столовій ложці 1-3 рази на день.

Сенаде (глаксена) є таблетками, що містять по 13,5 мг кальцієвих солей сенозидів А і B, що відповідає активності 0,6 г листя сени у вигляді порошку. Призначають по 1-3 таблетки на добу.

Кафіол застосовується у вигляді брикетів, 0,7 г листя сени, 0,3 г плодів сени, що містить, 2,2 г м’якоті плодів сливи, 4,4 г плодів інжиру, масла вазелінового 0,84 р. Призначають по 1/2-1 брикету в день.

Регулакс схожий по складу з кафіолом, але не містить м’якоть плодів сливи. Дози такі ж, як і при призначенні кафіолу.

Слід підкреслити, що при тривалому безперервному застосуванні послаблюючих можливо звикання.

Інші засоби

Масло касторове. При прийомі всередину під впливом ліпази підшлункової залози розщеплюється на гліцерин і рицинолеву кислоту. Остання володіє дратівливою дією і викликає послабляючий ефект. Оскільки касторова олія діє в тонкій кишці, його прийом супроводиться втратою рідини, порушує всмоктування різних живильних речовин. Дія наступає через 2-3 год. після прийому. Призначається в дозі 15-30 мл на прийом.

Фенолфталеїн. Діє головним чином в області товстої кишки. Дія наступає через 6-8 год. після прийому. Іноді викликає кишкові коліки, серцебиття, може розвинутися колапс, нерідко наголошуються алергічні реакції у вигляді шкірних висипів. При лужній реакції сечі і калових мас може відбутися їх фарбування в червоний колір, про що слід попереджати хворих. Фенолфталеїн не має переваг перед антрахіноновими препаратами, його не слід рекомендувати як засіб вибору, оскільки він потенційно токсичний. Застосовується у вигляді таблеток по 0,05 і 0,1 г 1-3 рази на день.

Бісакоділ. По структурі близький до фенолфталеїну. Діє в області товстої кишки. Послабляюча дія наступає через декілька годин після прийому всередину і протягом години при застосуванні у вигляді ректальних свічок. Драже містять 0,005 г активні речовини, свічки  0,01 р. Призначають по 1-3 драже або по 1 свічці на добу.

Засоби, що володіють осмотичними властивостями

При прийомі всередину ці препарати не всмоктуються. Вони володіють осмотичними властивостями і утримують велику кількість води в просвіті кишечника, збільшуючи об’єм його вмісту, що приводить до механічного стимулювання функції кишечника, підвищення його моторної активності і прискореної евакуації. Препарати цієї групи діють як в тонкій, так і в товстій кишці і викликають водну діарею через 3-6 год. після прийому.

Натрію сульфат (глауберова сіль). Застосовується у вигляді порошку. Призначають 15-30 г на прийом на 1/4 стакана води. Запивають 1 стаканом води.

Магнію сульфат. Застосовується у вигляді порошку. Дози такі ж, як і для сульфату натрію.

Сіль карловарська містить натрію сульфату 22 частини, натрію гідрокарбонату 18 частин, натрію хлориду 9 частин, калія сульфату 1 частина. Призначають по 1 столовій ложці натщесерце в 1/2 стакана води.

Лактулоза (дуфалак, порталак, нормазе). Є той, що не синтетичний адсорбується дисахарид, діючий завдяки осмотичному градієнту. В кишечнику перетворюється на молочну кислоту, яка зв’язує амоній, у зв’язку з чим лактулозу застосовують при печінковій недостатності. Призначають у вигляді 50% сиропу в добовій дозі 60-150 мл.

Засоби, що збільшують об’єм вмісту кишечника (наповнювачі)

Ці засоби не всмоктуються і збільшують об’єм непереварюваного залишку. Вони абсорбують воду і набухають і, таким чином, є механічним подразником, оскільки викликають розтягування кишечника і сприяють евакуації його вмісту. Дія їх розвивається протягом 12-24 год. після прийому.