КЛІНІЧНА ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ nКРОВІ.
КЛІНІЧНА ПАТОФІЗІОЛОГІЯ АНЕМІЙ
Клініцистам різних спеціальностей доводиться часто nзустрічатися з гематологічними синдромами у своїй практичній діяльності. Серед nнайпоширеніших – анемія, що виникає на грунті різної патології, інтоксикації, nкрововтрати, погіршує перебіг та прогноз багатьох хронічних та онкологічних nзахворювань. Своєчасне виявлення та лікування цього синдрому попереджує складні nзміни у кровотворній тканини та в організмі, зменшує тимчасову непрацездатність nнаселення.
Анемія – це клініко-гематологічний синдром, який nхарактеризується зменшенням кількості еритроцитів та гемоглобіну в одиниці nоб’єму крові, що поєднується з якісними змінами еритроцитів.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ, критерієм анемії для nчоловіків є зниження концентрації гемоглобіну нижче 130 г/л, для жінок – нижче n120 г/л (під час вагітності – нижче 110 г/л), для дітей – нижче 110 г/л.
У більшості випадків анемія також супроводжується nзменшенням кількості еритроцитів (чоловіки < 4 Т/л, жінки < 3,5 Т/л), nоднак деякі варіанти малокрів’я можуть перебігати і без еритроцитопенії n(залізодефіцитна анемія, таласемія).
По суті анемічний синдром є проявом багатьох захворювань, і nу великій кількості випадків анемія має вторинний характер. Проте враховуючи nважливість цього синдрому та значне його розповсюдження анемія фактично має nнозологічну самостійність. Існують різні підходи до її вивчення та nкласифікації.
КЛАСИФІКАЦІЯ
За ступенем тяжкості:
– тяжкий ступінь (вміст гемоглобіну менше 70 г/л);
– середній ступінь (вміст гемоглобіну 70-90 г/л);
– легкий ступінь (вміст гемоглобіну більше 90 г/л).
За морфологією еритроцитів:
– мікроцитарні (середній діаметр еритроцитів < 6,7 мкм, MCV < 80 nмкм3);
– нормоцитарні (середній діаметр еритроцитів 7-8 мкм, MCV = 80-100 мкм3);
– макроцитарні (середній діаметр еритроцитів > 8 мкм, MCV > 100 мкм3);
За ступенем насичення гемоглобіном:
– nгіпохромні (КП < 0,85; MCHC n< 30 г/дл; MCH < 26 пг);
– нормохромні (КП=0,86-1,05; MCHC=30-37 г/дл; MCH=26-34 пг);
– гіперхромні (КП > 1,05; MCHC > 37 г/дл; MCH > 34 пг).
За кількістю ретикулоцитів:
– гіпорегенераторні (кількість ретикулоцитів < 0,2%);
– норморегенераторні (кількість ретикулоцитів 0,2-1,2);
– гіперрегенераторні (кількість ретикулоцитів >1,2%)
За клініко-патогенетичними ознаками:
І.Анемії, зумовлені крововтратою:
1.1 Гостра постгеморагічна анемія.
1.2 Хронічна постгеморагічна анемія.
ІІ. Анемії, зумовлені порушенням кровотворення:
2.1 Анемії, зумовлені порушенням утворення гемоглобіну:
– анемії, зумовлені дефіцитом заліза;
– анемії, зумовлені перерозподілом заліза (при інфекції та nзапаленні);- анемії, зумовлені порушенням синтезу або утилізації порфіринів;
– анемії, зумовлені порушенням синтезу гему та глобіну.
2.2 Анемії, зумовлені порушенням синтезу ДНК або РНК (мегалобластні nанемії).
2.3 Анемії, зумовлені порушенням процесу поділу еритроцитів n(дизеритропоетичні).
2.4 Анемії, зумовлені пригніченням проліферації клітин кісткового мозку.
2.5 Анемії, зумовлені заміщенням кровотворного кісткового мозку nпухлинними клітинами.
2.6 Анемії, зумовлені порушенням вироблення еритропоетину або виявленням nінгібіторів до еритропоетину.
ІІІ. Анемії, обумовлені підвищеним руйнуванням nеритроцитів (гемолітичні анемії):
3.1 Спадкові гемолітичні анемії (СГА):
– СГА зумовлені порушенням структури мембрани еритроцитів n(мембранопатії);
– СГА зумовлені порушенням активності ферментів еритроцитів n(ферментопатії);
– СГА зумовлені порушенням структури чи синтезу гемоглобіну n(гемоглобінопатії).
3.2 Набуті гемолітичні анемії (НГА):
– НГА, пов’язані з дією антитіл;
– НГА, пов’язані зі зміною структури мембрани, внаслідок nсоматичної мутації;
– НГА, зумовлені механічним пошкодженням мембрани nеритроцитів;
– НГА, зумовлені хімічним пошкодженням мембрани еритроцитів;
– НГА, зумовлені дефіцитом вітамінів;
– НГА, зумовлені руйнуванням еритроцитів паразитами.
Постгеморагічну анемію поділяють на nгостру і хронічну.
Гостра постгеморагічна анемія виникає nвнаслідок розриву або роз’їдання судинної стінки при механічній травмі, виразковій nхворобі шлунка, туберкульозі легень, бронхоектатичній хворобі, злоякісних nпухлинах, портальній гіпертензії. Перші дні після крововтрати вона нормохромна, nтобто заряд гемоглобіну в еритроцитах не зменшений. Колірний показник дорівнює n0,8-1,1. Якісні зміни еритроцитів відсутні.
Раптове зменшення кількості циркулюючих еритроцитів nспричинює гемічну гіпоксію, на яку нирки реагують посиленим синтезом nеритропоетину. Цей пептид вважають гормоном еритропоезу, він стимулює утворення nі дозрівання еритробластів у кістковому мозку. Проліферація еритропоетичного nростка стає помітною на 4-5-й день після крововтрати. У крові зростає кількість nретикулоцитів і поліхроматофільних еритроцитів, з’являються поодинокі nнормоцити. Ці зміни свідчать про високу регенераторну здатність кісткового nмозку. Він стає яскраво-червоним, соковитим. Жовтий (жировий) кістковий мозок nперетворюється на червоний і стає багатим на клітини еритропоетичного ряду. nЗ’являються вогнища екстрамедулярного кровотворення в селезінці, лімфатичних nвузлах, загрудинній залозі, печінці, нирках, слизових і серозних оболонках.
В умовах швидкого дозрівання еритроцити не встигають nнагромадити достатньої кількості гемоглобіну. Колірний показник поступово nопускається до 0,8 і нижче, нормохромна анемія переходить у гіпохромну. Має nзначення й те, що після крововтрати виснажуються резерви заліза, необхідного nдля синтезу гемоглобіну. На цьому етапі в крові з’являються еритроцити з nнизьким вмістом гемоглобіну, які під мікроскопом мають вигляд бубликів із просвітленням nпосередині (гіпохромні еритроцити).
Хронічна постгеморагічна анемія – наслідок nтривалих повторних крововтрат у хворих із виразковою хворобою шлунка і nдванадцятипалої кишки, раком шлунка, гемороєм, гемофілією, в жінок із матковими nкровотечами. У кістковому мозку спостерігаються явища вираженої регенерації, nз’являються вогнища екстрамедулярного кровотворення. Внаслідок виснаження nзапасів заліза анемія поступово набуває гіпохромного характеру. У кров nвикидаються гіпохромні еритроцити і мікроцити. Із часом еритропоетична функція nкісткового мозку пригнічується, і анемія стає гіпорегенераторною. У зв’язку з nгіпоксією, розвивається жирова дистрофія міокарда, печінки, нирок, виникають nдистрофічні зміни в клітинах головного мозку. З’являються множинні цяткові nкрововиливи в шкірі, слизових і серозних оболонках, внутрішніх органах.
Гемолітична анемія виникає при переважанні nпроцесу руйнування еритроцитів над їх утворенням. Розрізняють спадкові й набуті nформи гемолітичних анемій.
Спадкові гемолітичні анемії за локалізацією генетично nзумовленого дефекту поділяють на три групи:
а) мембранопатії – пов’язані з порушенням структури й nоновлення білкових і ліпідних компонентів мембран еритроцитів;
б) ферментопатії – пов’язані з дефіцитом еритроцитарних nферментів, які забезпечують пентозо-фосфатний цикл, гліколіз, синтез АТФ і nпорфіринів, обмін нуклеотидів і глютатіону;
в) гемоглобінопатії – пов’язані з порушенням структури або nсинтезу ланцюгів гемоглобіну.
До спадкових мембранопатій належить хвороба nМіньковського-Шофара з аутосомно-домінантним типом спадкування. Мембранний nдефект полягає у високій проникності еритроцитарних оболонок для іонів натрію. nНезважаючи на активацію калій-натрієвого насоса, вони пасивно дифундують nвсередину еритроцита і підвищують осмотичний тиск внутрішньоклітинного nсередовища. В еритроцити спрямовується вода, і вони набирають сферичної форми. nПричиною високої пропускної здатності мембран для натрію вважають порушення їх nбілкової і ліпідної структури. Зокрема, виявлено відсутність або аномальну nбудову одного з мембранних білків – спектрину, а також зменшення вмісту nліпідів. n
Руйнування еритроцитів відбувається, переважно, в nмакрофагах селезінки (внутрішньоклітинний гемоліз). Це пов’язано з nособливостями селезінкового кровообігу. В червоній пульпі частина крові nвиходить за межі кровоносних судин (синусів) у міжсинусові простори. Тут nеритроцити потрапляють у несприятливе середовище з низьким вмістом глюкози і nхолестерину, а тому ще більше набухають. Їх мембрана втрачає еластичність, а nеритроцити – властивість деформуватися при переході через вузькі щілини. Рух їх nрізко сповільнюється, і вони застоюються в міжсинусових просторах.
Протискуючись крізь вузькі отвори, еритроцит може загубити nчастину своєї поверхні. Якщо не настав гемоліз, то після закриття мембранного nдефекту зменшений у розмірах еритроцит знову повертається в кров’яне русло. Так nвиникає мікроцитоз. У процесі повторних пасажів через міжсинусові простори nселезінки мікросфероцити захоплюються макрофагами або руйнуються без їх участі. nТому при цій хворобі ефективна спленектомія.
Мазок nкрові пацієнта зі спадковим мікросфероцитозом
Прикладом ферментопатії може бути анемія на основі nдефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Хвороба спадкується домінантно, nзчеплено з Х-хромосомою. Постійну анемію спостерігають рідко. Як правило, nхвороба проявляється гемолітичними кризами після прийому деяких ліків: nсульфаніламідних препаратів (норсульфазолу, сульфодиметоксину, етазолу, nбісептолу), протималярійних (хініну, акрихіну) та протитуберкульозних засобів n(тубазиду, фтивазиду, парааміносаліцилової кислоти). Названі препарати здатні nокислити гемоглобін і виключити його з дихальної функції. У здорових осіб цього nне стається завдяки існуванню антиоксидантної системи, важливим компонентом nякої є відновлений глютатіон. При дефіциті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази nкількість відновленого глютатіону зменшується. Тому медикаменти з nокислювальними властивостями навіть у терапевтичних дозах окислюють і руйнують nгемоглобін. Від його молекули відривається гем, а ланцюги глобіну випадають в nосад (тільця Гейнца). Ці включення елімінуються в селезінці, але в процесі їх nвидалення втрачається частина поверхні еритроцита, який після цього швидко nрозпадається в кровоносному руслі. Таку ж провокуючу роль можуть відігравати nдеякі інфекційні хвороби: грип, вірусний гепатит, сальмонельоз. В окремих осіб nгемолітичні кризи виникають після вживання кінських бобів або вдихання пилку nцієї рослини (фавізм). Активні фактори кінських бобів (віцин, конвіцин) nокислюють відновлений глютатіон, зменшуючи потужність антиоксидантної системи.
Із гемоглобінопатій найбільш розповсюджена nсерповидноклітинна анемія. У таких хворих замість гемоглобіну А синтезується nгемоглобін S. Відрізняється він тим, що глютамінова кислота в ньому заміщена nваліном у шостому положенні b -ланцюга. Ця заміна різко знижує розчинність nгемоглобіну в умовах гіпоксії. Відновлений гемоглобін S у 100 разів менш nрозчинний, ніж окислений, і в 50 разів менш розчинний від гемоглобіну А. У кислому nсередовищі він випадає в осад у вигляді кристалів і деформує еритроцити, nнадаючи їм серповидної форми. Мембрана їх втрачає міцність, і настає nвнутрішньосудинний гемоліз.
Скануюча nелектронна мікрофотографія оксигенованого (А) і дезоксигенованого (Б)
еритроцитів nхворого з серповидноклітинною анемією.
За nН.F.Bunn et al. (1977).
Серповидноклітинна nанемія – кров: зліва – серповидні еритроцити,
справа n– тест на гіпоксію
Набуті гемолітичні анемії поділяють на токсичні, nімунні та механічні. Токсична анемія викликається гемолітичними отрутами. nМиш’яковистий водень, нітробензол, фенілгідразин, фосфор, солі свинцю окислюють nліпіди або денатурують білки оболонок і частково строми еритроцитів, що nпризводить до їх розпаду. Отрути біологічного походження (бджолина, зміїна, nгрибна, стрепто- і стафілолізини) мають ферментативну активність і розщеплюють nлецитин еритроцитарних мембран. Деякі паразити розмножуються в еритроцитах і nруйнують їх.
Імунні гемолітичні анемії – це група захворювань із nспільним патогенезом: у пошкодженні й гемолізі еритроцитів беруть участь nантитіла або імунні лімфоцити. Розрізняють ізоімунні, гетероімунні й автоімунні nгемолітичні анемії.
Під nізоімунними анеміями розуміють такі, коли в організм ззовні проникають антитіла nпроти еритроцитів або ж самі еритроцити, проти яких у хворого є власні nантитіла. Приклад – гемолітична анемія плода і новонародженого. Вона виникає у nзв’язку з неоднорідністю антигенної структури матері й дитини. Механізм її nтакий. Під час пологів в організм матері потрапляє деяка кількість крові плода. nЯкщо плід резус-позитивний, а мати резус-негативна, то в її організмі починають nпродукуватися антитіла проти резус-антигенів плода. Під час повторної nвагітності вони крізь плаценту проникають в організм плода і фіксуються на його nеритроцитах. Ці комплекси руйнуються макрофагами, і розвивається анемія. nНебезпека появи гемолітичної анемії на основі резус-несумісності зростає з nкожною вагітністю. Зрідка імунізація жінки буває після переливання nрезус-позитивної крові.
За аналогічним механізмом виникає анемія в дітей, матері nяких мають кров групи 0. У 10 % вагітних наявні антитіла проти еритроцитарних nантигенів А і В, що належать до класу ІgG. Вони не пов’язані з попередньою nімунізацією, легко проникають через плаценту і руйнують еритроцити плода. nЧастота цієї форми анемії однакова в дітей, народжених від першої, другої чи nтретьої вагітності. Ще один приклад ізоімунної гемолітичної анемії – гемоліз nпісля трансфузії групо- або резус-несумісних еритроцитів.
Гетероімунними гемолітичними анеміями називають такі, що nпов’язані з появою на поверхні еритроцита нового антигена, який є комплексом n“гаптен-еритроцит”. Найчастіше такі комплексні антигени утворюються внаслідок nфіксації на еритроцитах медикаментозних препаратів: пеніциліну, цепорину, nфенацетину, хлорпромазину, парааміносаліцилової кислоти. Гаптенами можуть бути nі віруси. У деяких осіб на комплексні антигени “медикамент-еритроцит” і n“вірус-еритроцит” виробляються антитіла, внаслідок чого еритроцити гинуть. nЛізис їх відбувається в кров’яному руслі або вони поглинаються макрофагами.
При аутоімунних гемолітичних анеміях антитіла виробляються nпроти власних незмінених еритроцитів. Гемолізом ускладнюються такі хвороби, як nхронічний лімфолейкоз, лімфосаркома, мієломна хвороба, системний червоний nвовчак, ревматоїдний поліартрит, злоякісні пухлини. Ці форми анемії називають nсимптоматичними, оскільки вони виникають на фоні інших захворювань. Існує ще nідіопатична форма нез’ясованої етіології.
Гемолітична анемія, що пов’язана з механічним пошкодженням nеритроцитів, зустрічається після протезування міжпередсердної перегородки, nаортального і мітрального клапанів. Зрідка гемолітичні кризи настають після nтривалої ходьби або бігу по твердій поверхні (маршова гемоглобінурія). Еритроцити nруйнуються в капілярах ступень.
Набута nгемолітична анемія. nРетикулоцитоз
У периферичній крові при спадкових гемолітичних анеміях nзнаходяться клітини нормальної регенерації (велика кількість ретикулоцитів, nполіхроматофіли, нормоцити) і дегенеративні форми (анізоцити, пойкілоцити, nанулоцити, еритроцити з базофільною пунктацією, мікросфероцити при анемії nМинковського-Шофара, серповидні еритроцити при гемоглобінопатії S, nмішенеподібні – при таласемії). Набуті гемолітичні анемії характеризуються наявністю nв крові елементів фізіологічної регенерації, а також дегенеративних форм: nанізоцитів, пойкілоцитів, анулоцитів, фрагментованих еритроцитів.
Зміна nрозмірів еритроцитів (анізоцитоз) у пацієнта с анемією
Зміна nформи еритроцитів (пойкілоцитоз) у пацієнта с nанемією
Анулоцити (гіпохромні еритроцити)
Тільца Жоллі при В12 n– дефіцитній анемії
Анемії від порушення еритропоезу поділяють nна дефіцитні, гіпопластичні, метапластичні, дизрегуляторні.
Схема nкістковомозкового кровотворення
Залізодефіцитна анемія складає 80 % усіх nанемій і належить до найбільш розповсюджених захворювань у світі. Це результат nдисбалансу заліза, коли темпи його поповнення ззовні відстають від затрат. В nетіології хвороби головну роль відіграють повторні кровотечі, які спустошують nрезерви заліза в депо і зменшують його вміст у крові й кістковому мозку. В nжінок, особливо у віці понад 40 років, причиною анемії найчастіше бувають nзначні (90-100 мл) й тривалі менструальні крововтрати. Багаторазові вагітності nй лактації збільшують потребу в залізі й також призводять до анемії. У nчоловіків перше місце посідають кровотечі з травного каналу при виразці шлунка nі дванадцятипалої кишки, пухлинах шлунка або кишечника, ерозивному гастриті, nнеспецифічному виразковому коліті, дивертикульозі товстої кишки. Щомісячна nвтрата 100-125 мг заліза за півтора року призведе до залізодефіцитної анемії. nМенше значення має втрата еритроцитів через сечовидільні шляхи. Залізодефіцитну nанемію знаходять у частини донорів, які постійно здають кров.
Рідше залізодефіцитні анемії викликаються внутрішніми nкровотечами. У жінки з ендометріозом кров виливається в ендометріозну nпорожнину. Якщо вона з’єднана з порожниною матки, це дає велику крововтрату під nчас менструації. Якщо ж ендометріоз локалізований у товщі матки, кров nвтрачається в замкнутий простір, звідки залізо не реутилізується. При nізольованому легеневому синдромі або поєднанні його з хронічним nгломерулонефритом (синдром Гудпасчера) кров просякає базальну мембрану альвеол. nЗалізо осідає у вигляді гемосидерину і повторно не використовується.
Дефіцит заліза може бути зумовлений порушенням його nвсмоктування в кишечнику, наприклад після обширної резекції тонкої кишки або nпри хронічному ентериті.
У дітей залізодефіцитна анемія виникає у зв’язку з nнедоношеністю, багатоплідною вагітністю, при відмові дитини від їжі. Збіднення nорганізму дитини на залізо не супроводжується прискоренням його всмоктування в nкишечнику, тому що для засвоєння заліза з молока необхідні залізовмісні nферменти. n
Патогенез дефіциту заліза
Наслідком дефіциту заліза є, перш за все, пригнічення nсинтезу гемоглобіну і порушення кисеньтранспортної функції еритроцитів. Знижується nактивність залізовмісних і залізозалежних ферментів. Оскільки залізо входить до nскладу цитохрому С і цитохромоксидази, пригнічуються тканинне дихання й nутворення енергії. Знижується резистентність еритроцитів до дії окислювачів. Це nпояснюється частковою інактивацією антиоксидантної системи, компонентами якої є nзалізовмісні ферменти (каталаза).
Залізодефіцитна анемія – гіпохромна, колірний показник nзнижується до 0,6. У крові зменшений вміст заліза та гемоглобіну, мало nеритроцитів. Характерні анізоцитоз і пойкілоцитоз із переважанням еритроцитів nмалих розмірів (мікроцитоз). Гіпохромні еритроцити мають вигляд тіней або nанулоцитів.
Мазок nкрові пацієнта із залізодефіцитною анемією
В12– і фолієводефіцитна анемії мають багато nспільного в етіології і патогенезі, тому розглядають разом. Дефіцит вітаміну В12 nвиникає внаслідок трьох причин: відсутності внутрішнього фактора Кастля, nураження тонкого кишечника і конкурентного поглинання вітаміну глистами і nкишечною флорою. У всіх випадках обмежується його всмоктування в кров.
Внутрішній фактор – це глікопротеїд із молекулярною масою n50-60 кД, який секретується парієтальними клітинами шлунка і забезпечує nвсмоктування вітаміну В12 у кишечнику. Він об’єднується з вітаміном nв один комплекс, що зв’язується із специфічними рецепторами клубової кишки. nВсмоктування вітаміну відбувається повільно (6-9 мкг/добу), а в разі nнедостатності фактора Кастля цей процес ще більше утруднюється. Фактор Кастля nне синтезується в усіх випадках атрофії слизової шлунка, яка найчастіше виникає nна спадковій основі за механізмом аутоагресії (перніціозна анемія). nАвтоантитіла утворюються проти мембрани парієтальних клітин і руйнують їх за nучастю комплементу. Синтез внутрішнього фактора гальмується також внаслідок nтоксичного ураження слизової шлунка нерозведеним спиртом і після гастроектомії.
Всмоктування вітаміну В12 завжди порушене у nхворих на хронічний ентерит або з резекцією тонкої кишки. Всмоктування фолієвої nкислоти затримується, крім того, в осіб, які вживають протисудормні препарати: nдифенін, люмінал.
За використання вітаміну В12 конкурує кишкова nмікрофлора, яка у великій кількості побутує в дивертикулах товстого кишечника і nв ділянці тонкої кишки, через яку не проходить їжа після накладання анастомозу n(сліпа петля). Використовує вітамін В12 також лентець широкий.
Відомі дві ферментативні реакції, що вимагають участі nвітаміну В12. Перша з них – перетворення уридин-монофосфату в nтимідин-фосфат, який необхідний для синтезу ДНК. Ця реакція здійснюється за nдопомогою 5,10-метилентетрагідрофолієвої кислоти, джерелом якої є nтетрагідрофолієва кислота, а для утворення останньої потрібний вітамін В12. nПри його дефіциті, як і при дефіциті фолієвої кислоти, порушується синтез ДНК і nподіл клітин. Друга В12-залежна реакція – перетворення nметилмалонової кислоти в янтарну. Ця реакція забезпечує включення жирних кислот nу цикл Кребса, при дефіциті вітаміну В12 вона блокується. Пропіонова nі метилмалонова кислоти нагромаджуються в токсичних для нервової системи nконцентраціях. Порушується синтез жирних кислот і мієліну.
Блокада В12-залежних реакцій найбільше впливає nна діяльність кісткового мозку, травного каналу і нервової системи. У nкістковому мозку спотворюється еритропоез – еритробластний тип кровотворення nзамінюється на мегалобластний. Сповільнюється дозрівання еритроцитів, nспостерігається кістковомозкова загибель молодих форм, у кров викидаються nдегенеративні форми. Зменшується продукція лейкоцитів і тромбоцитів. Ці nпатологічні явища пояснюються тимідиновою недостатністю, яка спричиняє затримку nсинтезу ДНК і поділу кістково-мозкових клітин.
Ураження травного каналу проявляється генералізованими nатрофічними і запальними змінами слизової рота, шлунка і кишечника: стоматитом, nгастритом, ентеритом, колітом. Це запобігає всмоктуванню вітаміну В12 nі поглиблює його дефіцит. Причина атрофії – пригнічення проліферації епітелію nтравного каналу у зв’язку з тимідиновою недостатністю.
Дегенеративні процеси в задніх і бокових рогах спинного nмозку (фунікулярний мієлоз) – третя характерна ознака дефіциту вітаміну В12. nВ основі атрофічних змін лежать демієлінізація і пошкодження чутливих волокон nспинного мозку. Про це свідчить поява парестезій у вигляді оніміння кінцівок, nпоколювання булавкою, повзання мурашок, відчуття холоду.
В12-дефіцитна анемія – гіперхромна, колірний nпоказник може перевищувати 1,3. Кровотворення відбувається за мегалобластним nтипом. Мегалобласт – найхарактерніша клітина крові й кісткового мозку при цій nанемії. Вона велика за розміром (діаметр – 12-15 мкм), має базофільну, nполіхроматофільну або оксифільну цитоплазму та ядро на різних етапах інволюції n- від великого, соковитого до малого, щільного, ексцентрично розташованого. nЯкщо мегалобласт позбувається ядра, він перетворюється в мегалоцит дещо меншого nрозміру (діаметр 10-12 мкм). Обидві клітини належать до елементів патологічної nрегенерації. Крім того, в периферичну кров викидаються дегенеративні форми nеритроцитів: анізоцити, пойкілоцити, еритроцити з базофільною пунктацією, nзалишками ядра (тільця Жолі) та ядерної оболонки (кільця Кебота). Серед nнейтрофілів трапляються атипові гігантські клітини з гіперсегментованим ядром n(до 10 сегментів).
Кістковий nмозок пацієнта із В12 – дефіцитною анемією
Гіпо- й апластична анемія виникає внаслідок прямого nураження кісткового мозку іонізуючою радіацією, хімічними отрутами (бензол, nсполуки важких металів), медикаментами (цитостатики, антибіотики, nсульфаніламідні препарати), а також при хронічних інфекціях (туберкульоз, nсифіліс, бруцельоз). Деякі гіпопластичні анемії мають спадкове походження є nферментопатіями. Гіпопластична анемія поєднується, як правило, з лейко- і nтромбоцитопенією.
Метапластичною анемією називають таку, що виникла в nрезультаті заміщення червоного кісткового мозку пухлинними клітинами (рак, nлейкоз). n
Прикладом дизрегуляторних анемій може бути пригнічення nеритропоезу у хворих на гіпотиреоз.
ЛЕЙКОЗ
Лейкоз – це пухлина, що виникає з nкровотворних клітин і первинно пошкоджує кістковий мозок. Субстратом захворювання обов’язково є nклітини кісткового мозку, а не якісь інші, що метастазували сюди і дали nвторинний ріст. Хвороби, подібні до лейкозів, можуть виникати екстрамедулярно, nколи первинне вогнище бластних (пухлинних) клітин закладене поза кістковим nмозком, наприклад у лімфатичному вузлі. До таких пухлин відносять лімфоми і nгематосаркоми. З часом ці хвороби можуть поширюватися на систему кровотворення nі пошкоджувати кістковий мозок. На цьому етапі уже практично неможливо буває nвіддиференціювати гематосаркому від гострого лейкозу, а лімфому – від хронічного лімфолейкозу, але до nлейкозів ці пухлини не належать.
Найхарактернішою ознакою лейкозу є заповнення кісткового мозку клітинами nмісцевого походження – лейкоцитами і їх nпопередниками, еритробластами, мегакаріобластами. Вони розмножуються у великих nкількостях і виходять у кров. Виникає лейкоцитоз – дуже частий, хоч і не обов’язковий nсимптом лейкозу. Лейкозні клітини за багатьма ознаками відрізняються від своїх нормальних nгомологів, їх називають атиповими, як і при сóлідних пухлинах.
Лейкози поділяють на дві групи n– гострі і хронічні. До гострих лейкозів nслід відносити такі лейкози, при яких є розлади дозрівання клітин. При гострих лейкозах диференціація nкровотворних клітин в основній масі не йде далі ІV класу. Розростання клітин, nякі не дозрівають, приводить до нагромадження бластних клітин ІІ, ІІІ і ІV nкласів. Вони все більше захоплюють площу кісткового мозку за рахунок об’єму, nякий повинен бути зайнятий нормальними гемопоетичними елементами. Врешті-решт nклітини, що розрослися, проникають у кров і дають лейкоцитоз.
Оскільки, за сучасними nуявленнями, все кровотворення на рівні ІІ класу (класу частково детермінованих nполіпотентних клітин-попередників) поділяється на два ростки – мієлоїдний і nлімфоїдний, то й усі гострі лейкози поділяють на дві групи – мієлоїдні і nлімфоїдні. В свою чергу, вони поділяються на окремі нозологічні форми.
До хронічних лейкозів віднесені такі форми, коли клітини nкісткового мозку розростаються у великій кількості, але дозрівання відбувається nнормально. Хвороба проходить у своєму розвитку три етапи.
1. Хронічний етап, протягом якого вона являє собою доброякісну пухлину і nпіддається медикаментозному впливу.
2. Етап прискореного розвитку (прогресування) хвороби, протягом якого nпоступово втрачається контроль над динамікою процессу.
3. Етап кризу бластних клітин, під час якого хронічний лейкоз nтрансформується у гострий (у 70 % – в гострий мієлобластний, у 30 % – в гострий nлімфобластний). Криз виникає раптово і стає причиною смерті більшості nпацієнтів. Отже, тривалість життя пацієнтів з хронічним лейкозом залежить від nтого, коли настане криз бластних клітин, а цей момент прогнозувати поки що не nвдається.
Мазок периферичної крові хворого з nхронічним мієлолейкозом
Бластна криза у хворого з хронічним nмієлолейкозом
Мазок периферичної крові хворого з хронічним nлімфолейкозом
ЕТІОЛОГІЯ nІ ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗУ
Згідно nсучасних уявлень, лейкози виникають на генетичній, мутаційній основі. Мова йде nпро специфічні мутації кровотворних клітин, які приводять до суперактивації nгенів, що в нормі відповідають за їх проліферацію і диференціацію. Ці гени, названі nпроонкогенами, або клітинними онкогенами, являють собою невід’ємну частину клітинного nгеному, але в той самий час мають приховані бластомогенні потенції. Надмірна nекспресія їх спричинює переродження кістковомозкових клітин у лейкозні.
Щодо етіології і патогенезу лейкози схожі на звичайні пухлини. Вони nвикливаються хімічними агентами, іонізуючими променями і ретровірусами. nВстановлено кілька шляхів активації протоонкогенів кістковомозкових клітин:
а) хромосомні аберації;
в) генна ампліфікація;
в) точкові мутації;
г) вірусна трансдукція;
д) інсерційний мутагенез.
Хромосомні аберації
На початку 70-х років були розроблені нові методи диференційного nзабарвлення хромосом, які дали можливість виявити у пухлинних клітинах людей (в nтім числі – у лейкозних) коло 30 хромосомних аберацій. Ці не випадкові nхромосомні зміни включають такі категорії: хромосомні транслокації, моно-, три- nі тетрасомії, подвоєння окремих ділянок хромосом і т. ін. Найбільшу групу серед nних складають хромосомні транслокації.
Виявлена чітка кореляція між розташуванням онкогенів і специфічними nтранслокаціями хромосом. Встановлено, що клітинні онкогени часто розташовані nсаме в тих ділянках хромосом, де найлегше, найзакономірніше відбуваються їх nрозриви з наступною транслокацією делетованих фрагментів. Звідси й виникло nприпущення, що транслокації можуть виступати як своєрідні активатори nпротоонкогенів.
На даний час у хромосомах пухлинних клітин зареєстровано понад 80 точок, nу яких систематично спостерігаютьсяся розриви. Співставлення розподілу цих nпухлиноспецифічних точок розриву з локалізацією протоонкогенів у геномі людини nпоказало, що більшість протоонкогенів розташована саме в зонах специфічних nрозривів хромосом. Деякий процент відхилень від цієї закономірності пояснюється nтим, що в одну форму лейкозу можуть потрапити кілька схожих нозологічних форм, nякі при сучасних методичних можливостях не вдається віддиференціювати. Крім nтого, одна й та ж форма лейкозу може виникнути в результаті дії різних nмеханізмів.
Найбільш вивчена транслокація 9/22, характерна для хронічного nмієлолейкозу. Ця аномалія вперше була описана Nowell a. Hungerford у 1960 році nу Філадельфії (США). Змінену хромосому назвали філадельфійською (Ph).
Філадельфійська nхромосома
Філадельфійська хромосома утворюється в результаті реципрокної nтранслокації між хромосомами 9 і 22. При цій транслокації спостерігається nперенос проонкогена abl (із вірусу лейкозу мишей Абельсона) з 9-ї хромосоми на n22-у, а ділянка довгого плеча хромосоми 22, яка містить онкоген sis (із вірусу nсаркоми волосистих мавп), переміщується на довге плече хромосоми 9. Експресія nгена sis в лейкозних клітинах не спостерігається, тоді як ген abl активується у nвигляді транскрипції аномальної РНК, яка не міститься ні в нормальних nкістково-мозкових клітинах, ні в лейкозних клітинах, де відсутня t 9/22. nТому вважають, що саме активація онкогена Абельсона є тим критичним механізмом, nякий ініціює хронічний мієлоїдний лейкоз.
Крім того, в лейкозних клітинах при хронічному мієлоїдному лейкозі nзнайдено онкобілок, розміри якого значно перевищують розміри онкобілка, що nкодується онкогеном abl. Цей білок з молекулярною масою 210 кД кодується nодночасно онкогеном abl з 9-ї хромосоми і ділянкою 22-ї хромосоми, яка прилягає nдо точки розриву. Цей химерний білок має тирозинкіназну активність. Експресія nйого характерна для всіх лейкозів з філадельфійською хромосомою, але мішень nфосфорилювання не встановлена.
Ph-хромосома зустрічається майже у 90 % пацієнтів з хронічним nмієлолейкозом, незалежно від стадії хвороби, і в усіх клітинах кісткового nмозку. Транслокація 9/22 вважається стандартним варіантом і виявляється у 92 n% носіїв Ph-хромосоми. У 4 % делетований сегмент 22 хромосоми транслокується на nінші хромосоми (нестандартний варіант). Ще в 4 % випадків виявляється складний nваріант транслокації із залученням трьох і більше хромосом.
Пацієнти з Ph-хромосомою мають нормальні хромосоми в усіх клітинах, за nвинятком системи гемопоезу. Ця специфічна аномалія впливає на всі nклітини-попередники клітин крові, включаючи мегакаріоцитарні і еритропоетичні nклітини. Але гематологічні і клінічні наслідки цієї транслокації проявляються nлише в гранулоцитарних елементах крові. Виходить, що дана хромосомна мутація, nне дивлячись на те, що вона присутня в клітинах-попередниках багатьох типів, nможе впливати на характер росту лише однієї диференційованої тканини.
Аномалії каріотипу тільки тоді спричиняються до лейкозів, якщо вони nзахоплюють локуси хромосом, що містять протоонкогени. Активація цих nпротоонкогенів викликає патологічну проліферацію і лейкоз. Кожна хромосома має nтак звані ламкі ділянки, які ідентифіковані за допомогою диференційного nзабарвлення. Саме тут найчастіше відбуваються делеції, інверсії, транслокації, nякі стають ініціаторами активації протоонкогенів. Отже, всі спадкові синдроми, nякі характеризуються підвищеною хромосомною нестабільністю, можна розглядати як nпричинні фактори лейкозогенезу.
Незважаючи на це, хромосомну нестабільність не можна вважати єдиною nпричиною лейкозу. Це був би надто спрощений підхід. Крім спадкового фактора nіснує низка екзогенних факторів, також здатних викликати соматичні мутації. Це n– іонізуюче проміння, хімічні мутагени і віруси.
Точкові мутації
Все очевидніше, що протоонкогени в переважній більшості випадків nактивуються за рахунок структурних змін саме під впливом хімічних і фізичних nагентів.
Серед хімічних речовин найбільш вивчена лейкозогенна дія бензолу. Існує nпідвищений ризик захворіти на лейкоз на бензолонебезпечних виробництвах – nхімічна очистка матеріалів з використанням бензоловмісних розчинників, nвиробництво плівкових матеріалів на основі резини, паперова і деревообробна nпромисловість.
Механізм хімічного лейкозогенезу полягає в тому, що хімічні лейкозогени nобумовлюють хромосомні і генні мутації. Деякі з цих мутацій захоплюють клітинні nонкогени або їх регуляторне генне оточення і ініціюють лейкозну трансформацію nкістковомозкових клітин.
Із фізичних агентів найсильнішу лейкозогенну дію мають іонізуючі промені.
Точно доведено, що зростання частоти лейкозів мало місце після nбомбардування Хіросіми і Нагасакі у 1945 році. Наприклад, з’ясовано, що nхронічний мієлолейкоз серед потерпілих прийшовся на дві вікові групи – до 9 nроків і після 30 років (на момент вибуху бомб).
Проблема екологічних порушень стоїть гостро і в мирний час. У 1984 році nописане зростання лейкозів у Західній Шотландії, де побудували атомну nелектростанцію. Проаналізувавши частоту захворювання на протязі 6 років від nвведення в дію станції, дослідники знайшли тенденцію до збільшення nзахворюваності. Чорнобильська аварія дала ще більш трагічні наслідки.
Поява лейкозів зафіксована також у випадках застосування іонізуючого nопромінення з лікувальною метою – у хворих із анкілозуючим спондилітом n(хворобою Бехтерєва), мієломою, лімфогрануломатозом, аутоімунними хворобами, nдеякими дерматозами. Помічено, що рентгенологічні обстеження вагітних nсупроводжуються зростанням гострого лейкозу у їх дітей. Приблизно 25-35 % nклітин, переважно лімфоцитів, після терапевтичного опромінення містять nхромосомні аберації у вигляді кільцевих хромосом, дицентричних хромосом і nацентричних фрагментів.
Відома лейкозогенна дія радіоактивних ізотопів. Радіоактивний фосфор, nякий широко використовується для лікування еритремії (хвороби Вакеза), давав nгострий лейкоз у 15-18 % хворих, в той час коли при інших методах лікування nбластна трансформація не перевищувала 3 %.
Знайдені також хромосомні аберації у спеціалістів в результаті nпрофесійного опромінення. Сюди належить персонал, що обслуговує атомні nреактори, особи, що потрапили в аварії, які супроводжувалися викидом радіації. nХромосомні аберації у них проявлялися кільцевими і дицентричними хромосомами, nхромосомними розривами.
Поєднане застосування цитостатиків і опромінення давало ще більш значне nпочащення гострих лейкозів.
Генна nампліфікація
Це – збільшення числа копій окремих генів у відповідь на зміни nнавколишнього середовища. В результаті утворюються два типи цитогенетичних nструктур: гомогенно забарвлені ділянки хромосом і подвійні мініхромосоми. У nлейкозних клітинах виявлені ампліфіковані копії деяких протоонкогенів.
Вперше ампліфікований онкоген с-myc був зареєстрований в клітинах nпромієлоцитарного лейкозу людини – у 8-32 рази. В клітинах хронічного nмієлолейкозу людини виявлено ампліфікований сегмент онкогена с-abl.
Сама по собі ампліфікація онкогена не належить до ініціюючих подій в nканцерогенезі, а зв’язана з прогресією уже ініційованих клітин. Але в nбудь-якому випадку ампліфікація гена веде до підвищення рівня експресованої nРНК, причому точно пропорційно кількості ампліфікованої ДНК. Збільшення nкількості продукту онкогена, навіть якщо він не змінений, може привести до nзлоякісної трансформації.
Вірусна nтрансдукція
Для більшості лейкозів гризунів, птахів і ссавців була доведена їх nвірусна етіологія шляхом виділення вірусу і відтворення за його допомогою nтакого ж захворювання у здорових тварин. Наприклад, був виділений ретровірус nлейкозу у мишей (Moloney, 1962), вірус лейкозу Рауса у курей. Ці результати nспонукали дослідників зайнятися пошуком ретровірусів, які викликали б лейкози у nлюдей. До кінця 70-х років ці пошуки не давали успіху, і тільки у 1982 році був nвиділений ретровірус від хворого з хронічним Т-клітинним лейкозом і названий nлюдським Т-клітинним вірусом.
За лейкозогенними властивостями ретровіруси поділяються на дві групи – nшвидкотрансформуючі (віруси гострого лейкозу) і повільнотрансформуючі (віруси nхронічного лейкозу).
Ретровіруси гострого лейкозу характеризуються тим, що їх геном несе у nсобі додатковий ген (клітинний онкоген – с-onc), захоплений із генома клітини і nвмонтований у вірусну РНК на місці котрогось реплікативного гена (gag, pol, nonv). Саме цей додатковий ген вважають специфічним фактором, що викликає nзлоякісну трансформацію клітини-господаря. Тільки тепер він уже називається не nклітинним, а вірусним онкогеном (v-onc), а процес пасажу клітинного онкогена nчерез вірус називається вірусною трансдукцією.
Трансдукований ретровірусом клітинний онкоген має високу схильність до nекспресії. Причина, перш за все, в тому, що він захоплюється вірусом без nрегуляторних (репресорних) генів. Крім того, ДНК-копія ретровіруса з онкогеном nне цілком точно зчитується з РНК матриці зворотною транскриптазою. Іншими nсловами, РНК-геном ретровіруса, в тім числі v-onc, в процесі копіювання ДНК nчасто піддається мутаціям. Мутантний вірусний онкоген, повторно потрапивши в nклітинний геном, легко експресується через те, що стає недоступним для nгенів-репресорів.
Високоонкогенні ретровіруси – найбільш ефективні лейкозогени. Пояснюється nце тим, що наявні в них онкогени – це гени клітинного походження, які в нормі nвідповідають за проліферацію клітин. Тому їх експресія за умови втрати генного nі епігеномного контролю вища, ніж за умови хімічної чи фізичної мутації.
Інсерція nпровірусу
Повільнотрансформуючі ретровіруси, до яких належить більшість вірусів nлейкозу, не містять онкогенів. Ці віруси індукують експериментальні лейкози у nтварин менш ефективно, ніж високоонкогенні віруси. Повільнотрансформуючі nретровіруси викликають трансформацію клітин тому, що їх ДНК-копії вставляються nу клітинний геном поряд з клітинним онкогеном і активують його до неприродно nвисокого рівня експресії, здатного викликати лейкоз. З’ясовано, що при nоднотипних лейкозах повільнотрансформуючі віруси локалізовані поблизу одного й nтого ж онкогена.
При Т-клітинному лейкозі і лімфомах у людей онкогени найчастіше nактивуються вірусами лейкозу мишей і щурів (pim-1, tck). Обидва ці гени кодують nонкобілки, які належать до протеїнкіназ.
При еритролейкозах ген c-erb B часто переривається вбудованим провірусом, nв результаті чого синтезуються зовсім нові транскрипти і білки erb В.
Механізм активації онкогенів за допомогою інсерції провірусу принципово nне відрізняється від механізму вірусної трансдукції, оскільки в основі обох цих nявищ лежить один і той же процес – втрата клітинного контролю над онкогеном і nперехід його під вірусний контроль.
Трансактивація транскрипції
Останніми роками відкрито ще один механізм активації клітинних онкогенів, nназваний транактивацією. Цей механізм характерний для родини Т-лімфотропних nвірусів людини, схожих з ними вірусів мавп, В-лімфотропного вірусу великої nрогатої худоби. Т-лімфотропні віруси людини – єдині існуючі в даний час віруси, nетіологічна роль яких у виникненні лейкозу людини точно доведена. Вони nвикликають Т-клітинний лейкоз і лімфому Беркіта. Вони не мають онкогенів, nналежать до групи вірусів хронічного лейкозу і являють собою єдиний винятковий nприклад вірусів хронічного лейкозу, які трансформують клітини в культурі. Суть nтранскрипційної трансактивації полягає в тому, що названі віруси синтезують nспецифічні білки, які стимулюють експресію провірусу, а також активують гени, nякі беруть участь у клітинному рості.
Лейкозний клон
Виникає питання: Які саме клітини кісткового мозку служать мішенями для nдії різних лейкозогенних факторів – іонізуючих променів, хімічних канцерогенів, nретровірусів? Сучасні дослідження свідчать про те, що клітинами-мішенями nслужать стовбурові клітини кісткового мозку, хоч не виключено, що клітини ІІ і nІІІ класів також можуть залучатися до процесу лейкозогенезу. Проте стовбурові nклітини значно раніше і частіше включаються в лейкозний процес, тому зараз nдомінує уявлення про лейкоз як про “хворобу стовбурових клітин”.
Ще одне питання: Лейкоз виникає на грунті трансформації однієї nстовбурової клітини чи багатьох одночасно? Нормальний гемопоез поліклональний. nВін забезпечує повноцінний і рівномірний розвиток усіх ростків кровотворення – nлімфоїдного, мієлоїдного, еритроїдного, мегакаріобластного. При лейкозі картина nміняється. При лейкозі утворюється патологічний автономний лейкозний клон із nтрансформованих стовбурових клітин, який має селективну перевагу перед іншими nстовбуровими клітинами. Клітини лейкозного клону здатні до інтенсивної nпроліферації і витісняють всі інші, нормальні клітини. Доведено, що всі клітини nлейкозного клону походять з однієї трансформованої клітини, точно так, як у випадках nзвичайних пухлин. Системний характер лейкозу свідчить начебто проти цього nтвердження. Адже лейкозом швидко захоплюється вся кровотворна тканина. Проте це nлише зовнішній симптом, який не відбиває справжніх подій. Насправді вся маса nлейкозних клітин, де б вони не знаходилися, іншими словами, весь лейкозний клон n- це нащадки однієї трансформованої стовбурової клітини. Різниця від звичайних nпухлин полягає лише в тому, що метастазування при лейкозах починається на дуже nранніх етапах хвороби.
Лейкозний клон – не однорідний. Він складається з клітин двох популяцій – nпроліферуючої (G1) і непроліферуючої (G0). Проліферуюча популяція складає nвсього 10 % лейкозних клітин. За проліферативною здатністю популяція G1 nвідрізняється від нормальних клітин. Її проліферативна активність складає не nбільше 40 % активності нормальних клітин. Наприклад, час розмноження лейкозних nклітинн складає 40-80 год замість 12-20 год для нормальних клітин кісткового nмозку, тобто подовжується у 4-5 разів. Як тоді пояснити, що лейкозний клон, де nлише 10 % проліферуючих клітин і в 4-5 разів довший час розмноження, дає за nкороткий період величезну масу клітин? Виявилося, що справа тут у кількості nподілів. У нормальному кістковому мозку стовбуровій клітині достатньо 5-10 nподілів, щоб вона дійшла до мієлоцита. При лейкозі число мітозів різко nзбільшується, а при гострому лейкозі клітини ще й повністю втрачають здатність nдо диференціації.
Розрахунки показують, що одна клітина за 40 поділів здатна утворити nклітинну масу, що дорівнює 1 кг. Саме при такій лейкозній масі починають nпроявлятися клінічні ознаки лейкозу. Така лейкозна маса може утворитися nприблизно за 4-5 місяців.
G0-популяція лейкозних клітин виконує роль резерву. Ці клітини можуть nдовго перебувати в дрімотному стані як у кістковому мозку, так і в крові, nможуть виходити із судин в тканини, осідати там і давати екстрамедулярні nвогнища кровотворення. Співвідношення між цими двома популяціями лейкозних nклітин визначає стан лейкозного процесу – прогресія, ремісія, рецидив.
Дуже важливою ланкою патогенезу лейкозів є пригнічення лейкозними nклітинами нормального гемопоезу. По-перше, лейкозні клітини здатні продукувати nв надлишковій кількості колонієстимулюючий фактор (стимулятор мієлопоезу), який nсильніше діє на лейкозні клітини, ніж на нормальні попередники гемопоезу. nПо-друге, лейкозні клітини мають здатність вибірково пригнічувати проліферацію nі диференціацію нормальних клітин-попередників за допомогою гуморальних nінгібіторів. По-третє, лейкозні клітини активніше, ніж нормальні, відповідають на nростові фактори. Наприклад, переважна активація проліферації nклітин-попередників В-лімфоцитів забезпечується одним із регуляторів nнормального лімфопоезу – низькомолекулярним фактором росту.
Поступово фракція нормальних клітин-попередників буде виснажуватися. nКістковий мозок заповнюється лейкозною масою. Ця перебудова обумовлює головні nклінічні ознаки лейкозу:
1. Метапластична анемія.
2. Тромбоцитопенія і геморагічний синдром.
3. Пригнічення імунітету.
4. Зниження резистентності до інфекційних агентів.
Особливості порушення гемопоезу при гострому і хронічному лейкозах nобумовлюють різну гематологічну картину при них. При гострому лейкозі в nпериферичній крові буде багато молодих клітин (ІІ, ІІІ і ІV класів) і дуже мало nдозрілих клітин, оскільки диференціація їх припиняється на рівні названих nкласів. При хронічному лейкозі дозрівання клітин іде до кінця, тому в крові nбуде багато клітин усіх класів (молодих, перехідних і дозрілих). Відсутність nперехідних форм при гострому лейкозі (hiatus leucemicus) – одна з характерних nморфологічних відмінностей цього лейкозу від хронічного.
В типових випадках усі види лейкозу супроводжуються лейкоцитозом, іноді – nдо 500·109/л. nЛейкоцитарна формула характеризується гіперрегенераторним зсувом вліво. nРозвивається анемія і тромбоцитопенія. Картина крові при різних видах лейкозу nмає свої особливості.
При гострому мієлобластному лейкозі у крові багато мієлобластів, nтрапляються поодинокі дозрілі гранулоцити (паличкоядерні, сегментоядерні), nвідсутні перехідні форми – промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити (лейкемічний nпровал).
При хронічному мієлолейкозі наявні усі форми гранулоцитів – молоді, nперехідні і дозрілі. Переважають нейтрофіли. Збільшена кількість еозинофілів, а nтакож базофілів (до 3-5 %) – еозинофільно-базофільна асоціація. З прогресуванням nхвороби лейкоцитарна формула все більше зсувається вліво – зростає процент nмієлоцитів, промієлоцитів, мієлобластів. У термінальній стадії з’являються nмонобласти, еритробласти, недиференційовані клітини (бластний криз). Хвороба набирає nгострого перебігу.
При хронічному лімфолейкозі у крові велика кількість дозрілих лімфоцитів, nпоодинокі пролімфоцити і лімфобласти, значна кількість зруйнованих лімфоцитів n(тіні Гумпрехта).
В етіології і патогенезі лейкозів ще багато незрозумілого. Фрагментарність nнаших уявлень суттєво позначається на класифікаціях і схемах лікування. Але в nцій галузі працюють численні наукові колективи, і ми кожного року отримуємо nнові дані. Особливо багато уваги відводиться вивченню ретровірусів. Саме в nцьому напрямку прогнозуються найістотніші успіхи.
