Клінічні аспекти патології пародонта Клінічне обстеження

 

ГЕНЕРАЛІЗОВАНИЙ ПАРОДОНТИТ. РОЛЬ СПЕЦІАЛЬНИХ, ФУНКЦІОНАЛЬНИХ І ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ. ДІАГНОСТИКА ТА ДИФДІАГНОСТИКА ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ РІЗНИХ СТУПЕНІВ ТЯЖКОСТІ. ПАРОДОНТОЗ. КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ДИФДІАГНОСТИКА.

 

Клінічні аспекти патології пародонта

Клінічне обстеження

 

Для повного розуміння і вміння оцінити симптоми запалення ясен необхідно детальне знання структурних компонентів здорових тканин пародонта та їх взаємозв’язку з навколишніми тканинами ротової порожнини. Порожнина рота розглядається як збалансована біологічна система, а захворювання пародонту в більшості випадків розвиваються в результаті порушення рівноваги між бактеріальним симбіозом і її тканинами. Тканинна стійкість порожнини рота залежить від її анатомо-фізіологічних особливостей (бактеріальний наліт починає діяти там, де вона ослаблена); захисного бар’єру ротової порожнини (слина оточує мікрофлору порожнини рота, в ній знаходяться бактерицидні речовини); стану епітеліального покриву (на різні подразники ясна реагує потовщенням епітелію, збільшенням швидкості диференціювання клітин); імунологічної резистентності тканин порожнини рота і рівня загального здоров’я людини. Клініцисти повинні вміти оцінювати стоматологічний статус з урахуванням загального стану пацієнта. Основні етапи обстеження ротової порожнини базуються на рекомендаціях ВООЗ з урахуванням вікових особливостей і включають:

      • Опитування – історія стоматологічного здоров’я (відсутність або наявність конкретних скарг, рівень мотивації з гігієни, регулярність контрольних візитів, з’ясування факторів ризику – куріння, шкідливі звички та ін.)

      • Оцінка загального стану.

      • Огляд – клінічне обстеження стану ротової порожнини, у тому числі візуальна оцінка стану слизової оболонки порожнини рота; аналіз показників індексів (КПУ, OHI-S, КПІ або CPITN), що характеризують рівень стоматологічного здоров’я в цілому; дані рентгенограм, окклюдограмм та ін

     • Додаткові діагностичні методи.

         В залежності від клінічних форм хвороб пародонту при різних ситуаціях використову -ються додаткові діагностичні методи: дослідження мікрофлори пародонтальних кишень, діагностичні прийоми для оцінки тканин пародонту за показаннями (мікробіологічні тести, реографія, полярографія та ін.)

         Основні орієнтири при обстеженні пацієнтів включають: пошук форми діалогу з пацієнтом, визначення рівня його обізнаності з питань гігієни порожнини рота (мотивація дій); з’ясування рівня прищеплення гігієнічних навичок по догляду порожнини рота і контрольних візитів, наявність супутніх і перенесених системних захворювань і т. д .; виявлення поведінкових факторів ризику (відсутність гігієни, куріння, прикушення слизової оболонки і т. д.); візуальний огляд тканин ротової порожнини та аналіз показників індексів КПУ, OHI-S – Гріна-Вермілліон, КПІ або CPITN; чітка інтерпретація отриманих даних для постановки діагнозу (рис. 7.1). Інформацію про здоров’я пацієнта стоматолог отримує не тільки при першому знайомстві, а й при наступних повторних і контрольних візитах. Оцінка рівня загального здоров’я на підставі інформації, отриманої при опитуванні про стан внутрішніх органів і систем, допомагає клініцистам в коригуванні діагностики хвороб пародонту та плануванні лікувально-профілактичних процедур при конкретних захворюваннях пародонтальной сфери.

      Слід підкреслити, що початкові прояви хвороб пародонту характеризуються хронічним перебігом (клінічні форми гінгівітів відповідно класифікації ВООЗ) і частіше протікають безсимптомно. Такі хронічні форми захворювання пародонту можуть бути виявлені під час клінічного обстеження порожнини рота, коли пацієнт звертається за допомогою з проблем карієсу та його ускладнень. Проте залежно від ступеня тяжкості захворювання пародонту та вираженості клінічних симптомів пацієнти мають конкретні скарги на кровоточивість ясен, рухомість зубів, неприємні смакові відчуття в порожнині рота, відчуття свербіння в яснах, запах з рота і т. д. При цьому важливо враховувати вік пацієнта і його рівень гігієнічного виховання по догляду за порожниною рота (терміни їх прищеплення, тривалість), а також фактори ризику як екзогенного характеру, так і ендогенного.

Рис. 7.1. Обстеження пацієнтів, що страждають хворобами пародонту.

 

       Після ретельного опитування пацієнта приступають до візуальної оцінки стану як лицьової ділянці, так і ротової порожнини за загальноприйнятою методикою, рекомендованою ВООЗ. Обстеження стану порожнини рота здійснюється послідовним оглядом слизової оболонки, твердих тканин зубів і пародонту, визначенням прикусу, оцінкою слиновиділення з використанням відповідних індексів. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, етап огляду проводиться за наступною методикою: зовнішній (екстраоральний і періоральний) – тканини лицевої ділянки; внутрішньоротовий (інтраоральний). Огляд м’яких тканин проводять двома дзеркалами при широко розкритії порожнини рота по анатомо-топографічних зонах. Починають обстеження з ділянці комміссур, губ, потім щік (справа і зліва) і переходять в ділянку ротоглотки – м’яке і тверде небо, а також піднебінні поверхні ясен на верхній щелепі, потім язик, дно порожнини рота і язичні поверхні ясен на нижній щелепі. Після чого просять пацієнта стулити зуби, щоб визначити прикус і стан тканин присінка порожнини рота, в тому числі вестибулярні міжзубні проміжки і контактні поверхні. Ключовою ланкою інтраоральної обстеження пацієнта на цьому етапі є оцінка стоматологічного статусу за показниками індексів: КПУ – для характеристики твердих тканин зубів (наявність локальних осередків); OHI-S – індекс гігієни порожнини рота (в нормі до 0,6); GI, КПІ або CPITN – для характеристики тканин пародонту.

        Відхилення показників оціночних індексів від норми свідчить про фактори ризику, що обуязиклюють зниження імунологічної резистентності ротової порожнини і організму в цілому. Ця методика послідовного внутриротового обстеження дозволяє не тільки оглядово оцінити стан всіх тканин порожнини рота, але і виявити ранні ознаки захворювання пародонту, а також фактори ризику (над- і підясенний  наліт і камінь, карієс і його ускладнення), що мають взаємозв’язок з ними. Як правило, візуальна оцінка патологічних станів слизової порожнини рота, в тому числі і яснен проводиться за клінічними критеріями: зміна кольору (гіперемія), рельєфу (набряк тканини) і порушення рівня прикріпленого епітелію і його цілісності (ерозія, виразка, некроз ясен і т. д.). Виявлені при огляді певні зміни яснен дозволяють клініцисту діагностувати клінічні ознаки, що характеризують ступінь тяжкості при різних формах хвороб пародонту (хронічні форми гінгівітів та ін.) Отримані результати обстеження можуть бути прямо або побічно пов’язані з пародонтальними проблемами, але клініцисти-стоматологи завжди відповідальні і за виявлення будь-яких інших патологічних станів в порожнині рота.

     «Чистота» ротової порожнини оцінюється за показниками індексу гігієни, а також фарбування зубів, що відображають ступінь скупчення залишків їжі і приріст мікробного нальоту. Крім того, діагностичне значення має специфіка запаху з порожнини рота, обумовлена ​​локальними джерелами ураження або наявністю системної патології.

      До локальних джерел відносяться над-і підясенний  наліт і камінь на зубах; наліт на язику; запалення яснен; карієс і його ускладнення; тютюнопаління та дефекти протезів. Так, наприклад, практично легко ідентифікувати запах ротової порожнини при виразково-некротичним гінгівіті. При хронічних захворюваннях з вираженими пародонтальними кишенями також можливі неприємний запах і збільшення в’язкості слини.

     До системних порушень в організмі, які можуть спричинити запах з рота, відносяться риніти, синусити, тонзиліти, пульмонологічні захворювання та ін.

    Ретельний огляд ротової порожнини дозволяє виявити ранні ознаки гінгівіту і пародонтальних захворювань. Клінічне обстеження повинне бути деталізованим, з оцінкою стану всіх навколишніх тканин і міжзубних сосочків по секстантам. При візуальному обстеженні стану ясен визначають рівень прикріплених ясен з використанням спрей-повітря, дзеркала і зонда. Крім того, візуально і пальпаторно оцінюють контури ясен, їх щільність, консистенцію, еластичність, а також кровоточивість сосочків за допомогою відповідних інструментів та їх архітектоніку в цілому. Клінічно здорові ясна мають рожевий колір, тверду консистенцію, гребінцеві контури по краях; міжзубні сосочки щільні, при легкому зондуванні не кровоточать і знаходяться нижче контактів між зубами. У нормі ясна, згідно з даними ряду авторів (J. Lindhe, 1993; F. Carranza, 1990, тощо), майже на 40% обсягу складається з епітелію (30% ротового, 10% прикріпленого) і 60% сполучної тканини.

    При огляді необхідно виключити локальні фактори ризику, виявити ранні форми карієсу, аномалії форм і дефекти зубів; виявити ерозії, стирання, клиновидні дефекти; оцінити стан міжзубних проміжків. Для виявлення надясенного і підясенного каменю необхідно спочатку візуально, потім з використанням відповідних інструментів і спрей-повітря ретельно обстежити стан ясен навколо кожного зуба. При певних клінічних ситуаціях слід керуватися даними рентгенограм. Особливу увагу приділяється виявленню рецесії ясен, порушення прикусу (скупченість зубів тощо), визначення стану слини та рівня прикріпленого епітелію.

 

Клінічне значення рівня прикріпленого епітелію ясен

 

Для диференціальної діагностики нозологічних форм захворювань пародонта необхідно мати чітке уявлення про топографічну термінологію

ясен і її функціональну значення. Зокрема, відомо, що зубоясенне з’єднання виконує бар’єрну функцію і включає епітелій ясен, епітелій борозни і епітелій прикріплення (рис. 7.2), (див. також гл. 1).

 

 

Рис. 7.2. Топографія прикріпленого епітелію ясен.

 

      Епітелій ясен – багатошаровий плоский зроговілий, в який вплітаються високі сполучнотканинні сосочки власної пластинки слизової оболонки.

      Як уже згадувалося, ясенна борозна (щілину) – вузький щілиноподібний простір між зубом і яснами, розташований від краю вільних ясен до епітелію прикріплення. Після прорізування зуба з початком його функціонування дно ясенної борозни зазвичай відповідає пришийковій частині анатомічної коронки, проте з віком воно поступово зміщується, і в кінцевому підсумку основа борозни може розташовуватися на різних рівнях цементу кореня з вираженою рецесією (рис. 7.3). В ясенній борозні міститься рідина, яка виділяється через епітелій прикріплення, десквамовані клітини епітелію борозни, а також лейкоцити, що мігрували в борозну крізь епітелій прикріплення.

     Епітелій борозни утворює латеральну стінку ясенної борозни і у верхівки ясенного сосочка він переходить в епітелій ясен, а в напрямку шийки зуба межує з епітелієм прикріплення (див. рис. 7.2). Епітелій борозни схожий з епітелієм ясен, проте тонше його і не піддається зроговінню. Межа між цим епітелієм і власною пластинкою слизової оболонки рівна, так як сполучнотканинні сосочки тут відсутні. Як епітелій, так і сполучна тканина інфільтровані нейтрофільними гранулоцитами і моноцитами, які мігрують із судин власної пластинки в напрямку просвіту ясенної борозни.

     Епітелій прикріплення – багатошаровий плоский, є продовженням епітелію борозни, вистилаючи її дно (основу) і утворюючи навколо зуба манжетку, міцно пов’язану з поверхнею емалі. Товщина шару епітелію прикріплення в ділянці дна ясенної борозни становить 15-30 шарів клітин, зменшуючись у напрямку шийки до 3 – 4. Епітелій прикріплення незвичайний морфологічно і функціонально. Його клітини, за винятком базальних, що лежать на базальній мембрані, що є продовженням базальної мембрани епітелію борозни, незалежно від місця розташування в пласті, мають спрощену форму і орієнтовані паралельно поверхні зуба. Поверхневі клітини епітелію забезпечують прикріплення ясен до поверхні зуба за допомогою напівдесмосом, пов’язаних з внутрішньою базальної мембраною. Внаслідок цього вони не піддаються десквамації, що незвично для клітин поверхневого шару багатошарового епітелію. Десквамації зазнають клітини, що лежать під поверхневим шаром епітелію прикріплення, які зміщуються в бік ясенної борозни і злущуються в її просвіт. Таким чином, клітини епітелію з базального шару зміщуються одночасно в напрямку емалі і ясенної борозни. Інтенсивність десквамації прикріпленого епітелію дуже висока і в 50-100 разів перевищує таку в епітелії ясен. Втрата клітин врівноважується їх постійним новоутворенням в базальному шарі епітелію, де для епітеліоцитів характерна дуже висока мітотична активність. Швидкість поновлення епітелію прикріплення у фізіологічних умовах становить у людини 4-10 діб. Після його пошкодження повне відновлення епітеліального пласта досягається протягом 5 діб. Висловлено припущення, що підтримка клітин прикріплення епітелію у відносно малодифференційованому стані важливо для збереження їх здатності до утворення напівдесмосом, що забезпечують зв’язок епітелію з поверхнею зуба. Міжклітинні проміжки в епітелії прикріплення розширені і займають близько 20% його обсягу, а зміст десмосом, що пов’язують епітеліоцити, знижено у 4 рази в порівнянні з таким в епітелії борозни. Завдяки цим особливостям епітелій прикріплення володіє дуже високою проникністю, що забезпечує транспорт речовин через нього в обох напрямках. Так, із слини і з поверхні слизової оболонки здійснюється масивне надходження антигенів в тканини внутрішнього середовища, що, можливо, необхідно для адекватної стимуляції функції імунної системи. У той же час багато речовин переносяться в зворотному напрямку – з крові, що циркулює в судинах власної пластинки слизової оболонки, в епітелій і далі – в просвіт ясенної борозни і слину в складі так званої ясенної рідини. Обсяг ясенної рідини, що містить білки та електроліти і постійно виділяється в просвіт ясенної борозни у фізіологічних умовах, мізерно малий, але різко зростає при запаленні.

        При пародонтиті під впливом метаболітів, що виділяються мікроорганізмами, може відбуватися розростання епітелію прикріплення і його міграція в апікальному напрямку, що завершується формуванням глибокої пародонтальної кишені.

      Як відомо, власна пластинка слизової оболонки в ділянці зубоясенного з’єднання утворена пухкою волокнистою тканиною з високим вмістом дрібних судин, що є гілками розташованого тут ясенного сплетіння. З просвіту судин безперервно виділяються гранулоцити (переважно нейтрофільні) і в меншій кількості моноцити і лімфоцити, які через міжклітинну речовину сполучної тканини рухаються в напрямку епітелію. Далі ці клітини проникають в епітелій прикріплення (почасти і в епітелій борозни), де вони переміщаються між епітеліоцитами і, в кінцевому підсумку, виділяються в просвіт ясенної борозни, звідки потрапляють у слину. Десна, зокрема ясенна борозна, служить головним джерелом лейкоцитів, що знаходяться в слині і перетворюються в слинні тільця. Число лейкоцитів, мігруючих зазначеним шляхом в ротову порожнину, в нормі становить, за одними оцінками, близько 3000 в 1 хв, за іншими – на порядок вище. Велика частина (70-99%) цих клітин в початковий період після міграції не тільки зберігають життєздатність, але й мають високу функціональну активність. При патології число мігруючих лейкоцитів може істотно збільшуватися.

     Фактори, що зумовлюють міграцію лейкоцитів із судин власної пластинки слизової оболонки крізь епітелій ділянці зубоясенного з’єднання в десневую борозну, і механізми, що контролюють інтенсивність цього процесу, остаточно не визначені. Передбачається, що рух лейкоцитів відображає їхню реакцію на хемотоксичні фактори, що виділяються бактеріями, які знаходяться в борозні і біля неї. Можливо, що висока кількість лейкоцитів необхідно, щоб перешкоджати проникненню мікроорганізмів в порівняно тонкий незроговілий епітелій борозни, в епітелій прикріплення і підлеглі тканини.

   В діагностичному аспекті при обстеженні хворих необхідно також мати уявлення про ширину прикріплених ясен (див. гл. 1).

 

Техніка зондування тканин пародонту

 

       Головний діагностична ознака, що характеризує глибину ураження тканин пародонта, це змінений (знижений) рівень прикріпленого епітелію ясен (J. Aleksejuniene і співавт., 2002, та ін.) Як правило, рівень прикріпленого епітелію ясен в нормі розташовується в основі ясенної борозенки по відношенню до поверхні зуба (емалево–цементної межі) і визначається візуально (спрей–повітрям) і шляхом зондування. Глибина зондування – це відстань між основою ясенної або пародонтальної кишені і краєм ясен.

Рис. 7.3. Показники градуйованого зонда в нормі і при хвороби пародонту.

 

а. У нормальній борозенці з довгим прикріпленим епітелієм (між стрілками) зонд занурюється на глибину від 1/3 до 1/2 довжини сполучного епітелію.

б. В пародонтальному Кормань з коротким прикріпленим епітелієм (між стрілками) зонд занурюється нижче аплікального кінця сполучного епітелію.

 

    При виявленні пародонтальних кишень враховують ступінь ураження тканин, що оточують зуб, і його поширеність на кожній поверхні зуба; глибину зондування; зміну рівня прикріпленого епітелію ясен у напрямку апікально від емалево-цементної межі кореня зуба. Повноцінну діагностику може забезпечити тільки деталізована методика зондування і ретельна оцінка стану пародонтальних тканин навколо кожного зуба з усіх сторін з визначенням стінок і дна пародонтальної кишені. Пародонтальні кишені складаються з м’яких тканин, які є результатом запально-деструктивних процесів кісткових структур. Для визначення рівня втрати кісткової тканини використовують рентгенологічний метод, але при цьому не завжди вдається встановити справжню глибину пародонтальної кишені. Існують два типи глибини кишені: біологічна (гістологічна) і клінічна (зондувала). Біологічна глибина кишені визначається відстанню між ясенним краєм і дном (основою) кишені, де рівень прикріпленого епітелію ясен відповідає ділянці коронки зуба, тобто емалево-цементної межі. Клінічною глибиною вважають відстань, яка відповідає мітці – значення градуйованого пародонтального зонда при зануренні його всередину ясенної борозенки (рис. 7.3а). Глибина занурення залежить від розміру зонда, його напрямку і сили, що впливає на нього при вступі, а також від анатомічної форми опуклості коронкової частини зуба та рівня місцевої резистентності тканин пародонту.

     Згідно з даними F. Carranza (1990) та ін, при обстеженні здорових ділянок епітелію ясенної борозенки зонд занурюється до 2/3 її довжини, при гінгівітах – до 0,1 мм, ближче до рівня прикріпленого епітелію коронкової частини зуба (емалево-цементної межі). Слід зазначити, що при різних клінічних формах пародонтиту кінець зонда занурюється в епітелій прикріплення ясен в напрямку до апікальної частини кореня зуба (рис. 7.3б). При обстеженні пародонтальних кишень глибина занурення зонда спрямована апікально до кінцевої частини прикріпленого епітелію і може варіювати в залежності від ступеня тяжкості уражених тканин. Практично дуже важливо правильно визначити глибину зондування уражених тканин пародонту до і після лікування. Пародонтолог повинен вільно вміти володіти методикою зондування: зонд потрібно вводити по лінії вертикальної осі зуба. При цьому робоча поверхня зонда по її довжині повинна стикатися з тканинами, що оточують зуб, а по її периферії – навколо всіх поверхонь ключових зубів з визначенням глибини занурення на кожній обстеженій ділянці (рис. 7.4).

 

 

Рис. 7.4. Техніка проведення тесту зондування пародонтальної кишені

.

 

       Дана методика зондування має особливе діагностичне значення при виявленні міжзубних воронкоподібних дефектів (кратерів) або залученні в процес ділянки біфуркацій. У цих випадках для чіткого розпізнавання міжзубних кратерів робоча (градуйована) частина зонда повинна бути встановлена ​​в косому напрямку по відношенню до фаціальної і язикової поверхонь таким чином, щоб визначити глибину ділянок пародонтальної кишені, розташованих нижче контактного пункту (рис. 7.5).

 

 

Рис. 7.5. Методика зондування для виявлення міжзубних кратероподібної (воронкоподібних) дефектів кістки.

 

     Для клінічної диференціації слід враховувати, що при наявності неглибоких пародонтальних кишень з рівнем прикріпленого епітелію до апікальної третини кореня зуба деструкція кісткових структур може бути більш вираженою, ніж при глибоких пародонтальних кишенях з ідентичним рівнем прикріплення епітелію (рис. 7.6).

 

Рис. 7.6. Різна глибина пародонталної кишені з однаковим рівнем прикріплення епітелію.

 

         Клінічно встановлено, що при обстеженні глибини пародонтальної кишені рівень прикріплення його основи може варіювати на різних поверхнях одного і того ж зуба. Тому при зондуванні глибини пародонтальної кишені необхідно індивідуально обстежити всі ділянки навколо поверхні зуба. Так, в нормі при визначенні глибини ясенної борозни рівень прикріплення його заснування відповідає загальній глибині, що включає відстань між краєм ясен і цементно-емалевим з’єднанням (рис. 7.7а). Якщо ясенний край збігається з цементно-емалевим з’єднанням, то рівень прикріплення і глибина пародонтальної кишені однакові (рис. 7.76). У деяких клінічних ситуаціях можна виявити, що ясенний край знаходиться в апікальному напрямку від цементно-емалевого з’єднання, а рівень прикріпленого епітелію ясен перевищує глибину пародонтальної кишені (рис. 7.7в).

 

Рис. 7.7. Різні рівні прикріплення епітелію ясен при однаковій глибині кишені.

а. Ясенна борозенка, рівень прикріплення епітелію ясен в нормі (на відстані краю ясен

і цементно–емалевого з’єднання).

б. Рівень прикріплення епітелію ясен і глибини пародонтальної кишені однакові.

в. Рівень прикріплення епітелію ясен перевищує глибину пародонтальної кишені.

 

       Певне діагностичне значення має оцінка ділянок пародонтальної кишені, що включає кореневу частину зуба – цементну стінку. Важливо враховувати, що на цементній стінці пародонтальної кишені можуть бути наступні елементи: корінь зуба, покритий каменем; прикріплений бактеріальний наліт, що покриває камені і поширюється апікально на різну глибину (до 500 мкм); ділянку, де знаходиться непрікрепленний бактеріальний наліт; з’єднувальний епітелій, прикріплений до цементу кореня на протязі від 50 до 200 мкм; ділянка, що включає частково зруйновані волокна сполучної тканини; ділянка, що включає інтактні волокна сполучної тканини (рис. 7.8).

 

 

Рис. 7.8. Складові компоненти в ділянці цементної стінки пародонтальної кишені.

 

     При клінічному обстеженні цементної стінки пародонтальної кишені шляхом зондування або рентгенологічно можна виявити карієс цементу, гладку або нерівну її поверхню або дефекти неякісної реставрації і т. д. (рис. 7.9). Крім того, показники КПУ, OHI-S, КПІ або CPITN також дозволять охарактеризувати стан зубів і пародонтальної кишені з наявністю зубних відкладень і приросту мікроорганізмів.

 

 

Рис. 7.9. Обстеження цементу кореня зуба шляхом зондування в пришийковій ділянці.

а. Гладка поверхню.

б. Нерівна опукла (в – рельєфна) поверхня.

г і д. Нерівні краї після проведеної реставрації.

 

 

Характерні особливості кісткових структур тканин пародонта

 

        В цілому диференціальна діагностика захворювань пародонту проводиться на підставі даних опитування та візуального огляду з використанням оцінки, нарівні з мікробними агентами, може бути вплив психологічного стресу, а також шкідливі звички – неправильний спосіб життя (паління), особливо у пацієнтів у віковій групі 35-44 роки (J. Aleksejuniene і співавт. 2002, та ін.) Результати цих досліджень вказують на пряму кореляцію між незадовільним рівнем гігієни порожнини рота в поєднанні з емоційним стресом і курінням, що веде до зниження рівня збережених основ пародонтальних тканин. Оцінка рівнів збережених структур тканин пародонта проводилася з урахуванням таких параметрів, як довжина кореня, її рецесія і глибина пародонтальної кишені (рис. 7.10).

 

–

Рис. 7.10. Оцінка рівнів збережених структур тканин пародонту.

 

      Обстеження стану тканин пародонта з використанням оцінки рівнів збережених кісткових структур на тлі уражених тканин дозволяє клініцистам диференціювати конкретні форми захворювань пародонту, оцінити тяжкість захворювання і здійснити його прогнозування.

 

 

Кісткові дефекти при захворюваннях пародонту

 

         Деформація кісткових структур, що оточують зуб, з’являється внаслідок пародонтальних захворювань і може бути виявлена ​​як рентгенологічно, так і при ретельному зондуванні, а також при проведенні хірургічних маніпуляцій. У практичній пародонтології зустрічаються кісткові дефекти, які утворюються в результаті вертикальної, або ангулярної деструкції альвеолярної кістки. Вони, як правило, розташовуються похило вздовж кореня зуба у вигляді зовнішньо поглиблених западин, де основа дефекту локалізується апікально до навколишнього кістки.

 

Ангулярні дефекти

      Ангулярні дефекти мають одну, дві або три стінки (рис. 7.11). Кількість стінок в апікальній частині дефекту може бути більше, ніж на оклюзійному рівні, і в таких випадках використовується термін «поєднані кісткові дефекти». Ангулярні (вертикальні) дефекти за розмірами можуть бути дрібні або вузькі, глибокі або широкі. Вони зустрічаються в основному у вигляді кісткових дефектів, які мають певний тип ухилу по відношенню до поверхні кореня. Вертикальні дефекти зазвичай виявляються рентгенологічно в міжзубних проміжках, хоча іноді нашаровуються товсті ділянки кістки можуть приховувати їх. Вони бувають також на фаціальній, язичній і піднебінній поверхнях, але рентгенологічно невидимі. Тільки хірургічне втручання допомагає встановити наявність і розміри вертикальних кісткових дефектів.

 

Рис. 7.11. Кісткові дефекти в ділянці правого латерального різця.

а. Три кісткові стінки: 1 – дистальна, 2 – язична, 3 – фаціальна.

б. Дві кісткові стінки: 1 – дистальна, 2 – язична.

в. Одностінковий дефект кістки: 1 – тільки дистальна стінка.

 

      Ангулярні (вертикальні) дефекти збільшуються з віком і приблизно у 60% хворих виявляються у вигляді одиничних дефектів в ділянці міжзубних проміжків. Основне місце їх локалізації на рентгенограмі – дистальні поверхні моляров зубів.

 

Рис. 7.12. Кісткові кратероподібної дефекти в ділянці фаціальні-язикової поверхні між нижніми молярами.

а. Нормальні контури кістки.

б. Кісткові кратероподібної дефекти.

 

      Вертикальні дефекти з трьома стінками називаються внутрішньокістковими дефектами і найчастіше зустрічаються на медіальних поверхнях верхніх і нижніх другого і третього молярів. Дефекти з однією стінкою зазвичай оточують кортикальну перегородку.

     Вертикальна, або ангулярна, деструкція альвеолярної кістки виявляється при ювенільному пародонтиті. Причина деструкції кістки в таких ситуаціях невідома. Сформовані кісткові дефекти мають, як правило, кратероподібної форму у вигляді воронки (рис. 7.12). За даними деяких авторів (Carranza R, 1990, тощо), кратероподібної дефекти становлять 35,2-62% від всіх дефектів в ділянці моляров нижньої щелепи. Вони можуть розташовуватися не тільки в ділянці жувальних зубів, але і в передніх сегментах. Воронкоподібні кісткові дефекти, які виявляються на фаціальній і язиковій поверхнях, можуть бути ідентичними за висотою ураження. У той же час в ділянці кісткових структур міжзубних проміжків кратероподібні дефекти зустрічаються набагато частіше за рахунок скупчення великої кількості мікроорганізмів і недостатнього очищення цих місць.

 

Внутрішньокістковий і надкістковий пародонтальні кишені

       У практичній пародонтології існують поняття внутрішньокісткова і надкісткова пародонтальні кишені. Вони принципово різняться між собою формою і розташуванням основи кишень, ступенем деструкції кістки, напрямком транссептальних волокон і в цілому пародонтальної зв’язки (табл. 7.1).

Таблиця 7.1.

Відмінні риси надкісткових і внутрішньокісткових кишень

 

      Внутрішньокісткові кишені класифікуються за кількістю стінок, глибиною кишені, шириною глибоко лежачих кісткових структур дефекту (основи кишені). Основа внутрішньокісткової кишені розташовується в апікальному напрямку кореня, а стінки кишені – між зубом і рівнем збережених кісткових структур. В основному такі кишені виявляються в міжапроксимальних ділянках, але можуть бути локалізовані на фаціальній і язичній поверхнях. Вони утворюються спочатку на одній поверхні, потім можуть захоплювати одну або кілька прилеглих сторін.

     Надкісткова кишеня відрізняється своїм дном, яке розташовується коронарно по відношенню до гребеня альвеолярної кістки. Внутрішньокісткова і надкісткова кишені утворюються в результаті дій одних і тих же локальних подразників, а також при зниженні імунологічної резистентності місцевих тканин і організму в цілому. Травма від оклюзії може доповнювати чи посилювати процес запалення пародонту. Внаслідок травми відбувається пошкодження волокон пародонтальної зв’язки, і в результаті в запалення залучаються кісткові структури з подальшими деструктивними змінами різного ступеня тяжкості. Таким чином, пародонтальні кишені можна виявити клінічно при оцінці стану стоматологічного статусу з використанням пародонтальних індексів CPITN або КПІ, рентгенограм і т.д. Схема обстеження пацієнтів з патологією пародонту відображена на малюнку (див. рис 7.1)

 

Індексна діагностика хвороб пародонту

      За останні десятиліття в пародонтології розроблений ряд діагностичних методик, які відповідають світовим стандартам і успішно використовуються фахівцями в повсякденній практиці. Важливим є вибір адекватних критеріїв, призначених не тільки для діагностики хвороб пародонту, а й для планування ефективності їх профілактики. З цією метою використовуються оціночні індекси, що характеризують стоматологічний статус, в тому числі гігієнічний стан порожнини рота і тканин пародонту.

 

Спрощений індекс гігієни рота Гріна-Вермілліона (OHI-S)

     У сучасній пародонтології ефективним і виправданим методом оцінки стану порожнини рота є спрощений індекс гігієни Гріна-Вермілліона (OHI-S) (Green, Vermillion, 1964). Візуально, без фарбування, ніжно просуваючи кінчик зуболікарського зонда у напрямку до ясен, досліджують шість ключових зубів: щічну поверхню 16 і 26, губну поверхню 11 і 31, язичну поверхню 36 і 46. Визначають зубний наліт і зубний камінь.

 

Зубний наліт (ЗН)

Зубний камінь (ЗК)

 

Отримані результати оцінюють за формулою:

де Σ – сума значень; ДТ – зубний наліт; ЗК – зубний камінь; n – кількість обстежених зубів (зазвичай шість).

 

Інтерпретація показників спрощеного індексу гігієни OHI-S полягає в наступному (табл. 8.1):

Таблиця 8.1.

 

Інтерпретація показників спрощеного індексу гігієни OHI-S

 

      Індекс Гріна-Вермілліона простий у застосуванні, точний, добре відтворюється (85-96%) і вважається найбільш інформативним. За даними П. A. Леуса і співавт. (1992), показники індексу з віком збільшуються за рахунок утворення зубного каменя. Як правило, посилене наліт- і каменеутворення відбувається на нижній щелепі у фронтальному і дистальному ділянках зубного ряду з язичного боку, а на верхній щелепі – в дистальних ділянках зубного ряду з вестибулярної сторони. Застосування цього індексу дозволяє також оцінити ефективність професійної гігієни порожнини рота.

 

Ясенний індекс (Gl)

 

     Ясенний індекс (GI) (Loe, Silness, 1963), застосовується в клінічних та епідеміологічних дослідженнях з метою визначення локалізації та тяжкості гінгівіту.

     У кожного зуба диференційовано обстежуються чотири ділянки:

                    • вестибулярно-дистальний ясенний сосочок.

                    • вестибулярний край ясен.

                    • вестибулярно-медіальний ясенний сосочок.

                    • язичний (або піднебінна) край ясен.

     Дослідження проводяться візуально. Для визначення кровоточивості проводять пальпацію ясен тупим інструментом (табл. 8.2).

 

Таблиця 8.2.

 

Критерії оцінки стану ясен

      

        Обстежуються ясна всіх зубів або вибірково по сегментам, секстантам. Ключовими зубами є 16, 21, 24, 36, 41, 44. Значення GI для ділянок визначається шляхом підсумування кодів обстеженого зуба. Сума кодів, поділена на 4, означає GI зуба. Після підсумування всіх значень GI зубів і ділення на число досліджених отримують значення GI обстеженого індивідуума.

 

Формули для розрахунку індексу:

где Σ — сумма баллов

 

Интерпретация:

 

      Відтворюваність індексу GI знаходиться в межах 48-85%, тому для його застосування на практиці потрібне попереднє навчання та калібрування. Індекс GI використовується також для оцінки ефективності лікувально–профілактичних процедур при захворюваннях пародонту.

 

Пародонтальний індекс ВООЗ (CPITN)

 

      Пародонтальний індекс ВООЗ (CPITN) (1980) є простим і ефективним методом оцінки стану пародонту дорослого населення з метою планування профілактики та лікування, визначення потреби в стоматологічному персоналі, вдосконалення та аналізу лікувально–профілактичних програм.

       Для оцінки стану пародонту застосовують пародонтальний зонд спеціальної конструкції і обстежують навколишні тканини в ділянці груп зубів верхньої та нижньої щелеп, які поділяють на 6 секстантів:

1.  18-14;

2.  13-23;

3.  24-28;

4.  38-34;

5.  33-43;

6.  44-48.

      У людей старше 20 років досліджують тканини пародонту в ділянці шести груп зубів (17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47) на верхній і нижній щелепах. Якщо в оглядається секстанті немає жодного індексного зуба, тоді в ньому обстежують всі зуби, що залишилися.

      У молодих людей у віці до 19 років досліджують 16, 11, 26, 36, 31, 46 групи зубів. Визначення CPITN у дітей до 15 років не проводять.

     Дані досліджень реєструють із застосуванням таких кодів:

 

(0) Здорова ясна, немає ознак патології.

(1) Кровоточивість ясен після зондування.

(2) Зондом визначається підясенний  зубний камінь.

(3) Виявлено пародонтальні кишені глибиною 4-5 мм.

(4) Пародонтальний кишеню глибиною 6 мм і більше.

 

 

При проведенні індексу CPITN необхідно обстежити навколишні тканини 6 ділянок зуба: медіального, середнього і дистального зі щічної і з язичної сторони. Крім того, за результатами дослідження можна обчислити кількість здорових секстантів, а також визначити число секстантів з різними ознаками патології: кровоточивість, зубний камінь, пародонтальні кишені (рис. 8.1).

 

Рис. 8.1. Оцінка стану пародонту по секстантах при використанні індексу CPITN.

 

     За отриманими показниками індексу CPITN можна планувати лікування індивідуума чи групи людей. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, обсяг лікувально-профілактичної допомоги визначається з урахуванням виявлених ознак захворювання пародонту за такою схемою:

     • Наявність кровоточивості ясен вказує на необхідність інструктажу з гігієни порожнини рота.

    • Наявність зубного каменю і пародонтальних кишень середньою глибиною до 4-5 мм вимагає (поряд з поліпшенням індивідуальної гігієни) видалення зубного каменю і кюретаж.

    • Наявність глибоких пародонтальних кишень (більше 6 мм) вказує на необхідність призначення комплексної терапії, що включає, крім гігієнічних заході і видалення зубних відкладень, хірургічне втручання та інші маніпуляції.

Відтворюваність індексу 65-89%.

 

Комплексний пародонтальний індекс (КПІ)

 

       Комплексний пародонтальний індекс (КПІ) (П. А. Леус, 1988) представляє усереднене значення ознак ураження тканин пародонта: у період від початкових клінічних проявів під впливом факторів ризику до розвиненої стадії захворювання. Застосовується для індивідуального визначення пародонтального статусу, а також при масових обстеженнях з урахуванням вікових груп за ВООЗ. Визначення КПІ при обстеженні дітей до 3 років і у віці 5-6 років не рекомендується. У підлітків і дорослих досліджують 17/16, 11, 26/27, 31, 36/37, 46/47 групи зубів. При відсутності зуба, що підлягає дослідженню, можна обстежити найближчий, але тільки в межах однойменної групи. Якщо відсутні всі зуби одночасної групи, реєструється максимальна тяжкість стану пародонту. При визначенні КПІ керуються такими критеріями (табл. 8.3).

 

Критерії визначення КПІ                            Таблиця 8.3.

 

     При наявності декількох ознак реєструється більш високий бал, що характеризує більш важке ураження тканин пародонту. У випадку сумніву перевагу надають гіподіагностиці.

КПІ індивідуума розраховується за формулою:

 

 

     Середній КПІ обстеженої групи населення розраховується шляхом знаходження середнього числа індивідуальних значень КПІ.

 

 

     Для визначення інтенсивності хвороб пародонту використовують оціночні критерії індексу КПІ:

 

      КПІ має відтворюваністю від 80 до 93%. Індекс ефективний при оцінці початкових проявів патології та визначенні ступеня тяжкості процесу, так як враховує всі можливі ознаки захворювання від ризику (наліт на зубах) до розвиненої патології, що супроводжується виникненням рухливості зубів. КПІ рекомендується для епідеміологічних досліджень і в клінічних спостереженнях за всіма віковими групами населення. Індекс КПІ по інформативності не поступається індексу CPITN, не вимагає застосування спеціального інструменту. Він реєструє доклінічні ознаки захворювання, враховує основний етіологічний фактор хвороб пародонту – зубний наліт, володіє достатньою ефективністю при ранній діагностиці хвороб пародонту.

 

Рентгенологічне дослідження в пародонтології

 

       Рентгенологічний метод – один з важливих у діагностиці та плануванні лікування захворювань пародонту. Він не є головним, оскільки не завжди виявляє пародонтальні кишені або почалася деструкцію кісткової тканини альвеолярного відростка, особливо з вестибулярної його поверхні, не дозволяє оцінювати стан м’яких тканин пародонта і рівень епітеліального прикріплення. Тим не менш, рентгенографія пародонта допомагає виявити зниження висоти і тип резорбції (вертикальний або горизонтальний) міжзубних перегородок, оцінити стан міжкореневої перегородки і альвеолярного гребеня, довжину і форму коренів зубів, безперервність кортикальної пластинки, малюнок кісткових балок, ширину пародонтальної щілини, наявність підясенних зубних відкладень, дефектів зубних рядів і в ході відновлення зубів, а також встановити відсутність контактів між ними і виявити інші патологічні зміни. Метод застосовується для оцінки ефективності проведеного лікування.

         Для дослідження кісткової структури тканин пародонта використовують різні методики рентгенографії, які можна розділити на дві групи: внутрішньоротові і позаротові. Внутрішньоротове діляться на контактні, вприкус, інтерпроксимальний. Перевага таких методик полягає в детальному зображенні міжзубних перегородок, ділянки фуркації коренів, пародонтальної щілини, підясенних зубних відкладень. Вони дозволяють виявити патологічні зміни кісткової структури пародонту на самих ранніх стадіях. Однак через можливі проекційних спотворень не всі контактні рентгенограми інформативні. Тому в пародонтології слід використовувати інтерпроксимальну методику, або рентгенографію паралельним пучком променів, при якій використовують спеціальні плівкотримачі або рентгенівську трубку з довгим конусом-локалізаторів. Пучок променів або центральний промінь прямує перпендикулярно зубу і плівці. Виходить чітке, неспотворене зображення міжзубних перегородок, хоча верхівки коренів верхніх премолярів при цьому на плівку не проектуються.

    З багатьох позаротових рентгенологічних методик в пародонтології частіше використовують ортопантомографія, що дозволяє отримати без кутових спотворень одномоментне зображення всієї зубощелепної системи як єдиного функціонального комплексу. Ортопантомограма дозволяє встановити характер патологічного процесу в пародонті, поширеність його по глибині і протяжності, спланувати лікування, оцінити зміни в тканинах, що виникли при лікуванні, і прояви можливих системних захворювань, побачити та проаналізувати стан скронево-нижньощелепного суглоба, придаткових пазух носа і багато іншого. Недоліком методу є нечітке зображення фронтального відділу верхньої та нижньої щелеп, неможливість детально оцінити стан пародонтальної щілини зубів, кістки. Тому спосіб використовують як додатковий до внутрішньоротовим методиками.

     Враховуючи можливість появи глибоких інтерпроксімальних, вузьких, звивистих кісткових кишень і складність в оцінці ступеня деструкції язичної (піднебінної) і вестибулярної стінки альвеолярного відростка щелеп, застосовують контрастне рентгенологічне дослідження для уточнення клінічної картини. З цією метою перед рентгенографією в пародонтальні кишені (у вузькі простори) вводять гутаперчеві штифти або розм’якшену гутаперчу (у випадках вестибулярної або язичної локалізації широких кісткових дефектів).

    Кісткова тканина альвеолярного відростка на верхній і нижній щелепах різна за своєю структурою і щільності. На верхній щелепі вона відрізняється рівномірною дрібнопетлистою будовою з переважно вертикальним напрямом кісткових балок. Для альвеолярного відростка нижньої щелепи типовим є неоднорідність його структури: дрібнопетлистість в передньому відділі і з більшим малюнком у бічних. Напрямок кісткових балок переважно горизонтальний. Кортикальну пластинку альвеолярного гребеня лунок на рентгенограмі видно як безперервну, білу смужку, найбільш чітко видиму в ділянці різців. Але насправді вона перфорована безліччю дрібних отворів, що пропускають кровоносні і лімфатичні судини, які з’єднують зв’язковий апарат зуба з кісткою.

       Максимальна висота міжзубних перегородок обмежується лінією, що з’єднує емалево-цементну межу двох поруч стоячих зубів. Враховуючи певну кривизну щелепи, конфігурація альвеолярного гребеня на рентгенограмі може бути не рівною, а кривою. Форма міжзубних перегородок в бічному відділі щелепи трапецієвидна або прямокутна. У передній ділянці щелеп вершини перегородок мають трикутну або куполоподібну форму. Між центральними різцями часто спостерігається роздвоєння перегородки або наявність напівмісяцевої вирізки, особливо при діастемах або тремах. Необхідно пам’ятати, що анатомічна і рентгенологічна висота міжзубний перегородки різниться на 0-1,6 мм.

    В залежності від віку і ступеня мінералізації рентгеноанатомічні ознаки кісткової структури альвеолярного відростка щелеп можуть варіювати і невірно інтерпретуватися.

     Зубні відкладення. Надясенний зубний камінь зазвичай локалізується на язичній поверхні нижніх зубів і вестибулярній поверхні верхніх молярів. Через накладання щільної тіні твердих тканин зуба його, як правило, не видно на рентгенограмі до тих пір, поки кількість його не стане досить значною. Підясенний  зубний камінь видно на рентгенограмі навіть при дуже малих його кількостях і виявляється у вигляді невеликої щільної тіні на бічних поверхнях кореня в інтерпроксімальних просторах. Особливо добре він визначається на внутрішньоротових рентгенограмах, виконаних паралельної методикою.

      Уривчастість і нечіткість контуру кортикальної пластинки є одним з ранніх ознак прогресування хронічного катарального гінгівіту, переходу його в пародонтит і свідчить про початок апікального зниження епітеліального прикріплення, запальному процесі в кістковій тканині і формуванні пародонтальної кишені. Зникнення кортикальної пластинки в першу чергу спостерігається на медіальній та дистальній поверхнях перегородки, потім – в ділянці вершини перегородки.

      Розширення пародонтальної щілини у вигляді клина в ділянці шийки зуба з медіальної і дистальної поверхонь також свідчить про появу пародонтальної кишені і початок резорбції кісткової тканини міжзубної перегородки. Вершина цього клина завжди спрямована до кореня зуба. Одночасно відзначається вогнищевий остеопороз вершин міжзубних перегородок.

      Зниження висоти міжзубних перегородок. Для запальних змін в кістковій структурі пародонту, обумовлених впливом мікрофлори зубної бляшки, типовим є горизонтальний тип резорбції міжзубних перегородок. Але рівень зниження, висота його в різних відділах щелепи можуть бути різними і залежать від вираженості запального процесу. Клінічно такий тип резорбції відповідає освіті ясенних кишень.

      У тих випадках, коли є інші чинники, що провокують запалення в пародонті (травматична оклюзія, коронки, пломби що нависають, відсутність контактного пункту і т. д.), більш типовим є вертикальний тип резорбції міжзубних перегородок. Це V-подібної форми тінь, що локалізується з однієї або двох поверхонь кореня зуба, який є однією зі стінок такого дефекту. Клінічно завжди виявляється кісткова кишеня, що має 2-4 стінки. Слід звернути увагу на горизонтальні лінії, що йдуть упоперек кореня зуба, наявність яких свідчить про часткову або повну деструкцію вестибулярної або язичної частини альвеолярного відростка.

      Поява вертикальних темних («пальцеподібних») смуг в центрі міжзубних перегородок обумовлено глибоким проникненням запального процесу в кістку і виявляється при значному зниженні висоти міжзубних перегородок і остеопорозі.

      Пародонтальний абсцес специфічних рентгенологічних ознак не має, і рентгенографія є методом, що дозволяє уточнити його локалізацію, ступінь деструкції кісткової тканини, протяжність дефекту, а в деяких випадках допомагає провести диференціальний діагноз з періапікальних абсцесом. На рентгенограмі видно V-подібний дефект кісткової тканини перегородки, оточений інтенсивною і значною зоною остеопорозу. При появі свищевого ходу визначити наявність або відсутність з’єднання абсцесу з періапікальними тканинами і уточнити методи лікування дозволяє введення в нього гутаперчевого штифта.

      Оклюзійна травма (первинна) і парафункцій (бруксизм) мають ряд класичних рентгенологічних ознак: рівномірне розширення пародонтальної щілини, в першу чергу в вестибулярному напрямку, надлишкове відкладення цементу в апікальній третині кореня, явища склерозу кісткової тканини альвеолярного відростка в періапікальній ділянці. У разі приєднання вторинної оклюзійної травми (втрата зубів поруч, неякісне протезування і т. д.) з’являються ознаки запальних змін: порушення уривчастості кортикальної пластинки і зникнення перегородок, нерівномірне зниження їх висоти.

        Рентгенологічні ознаки оклюзійної травми обов’язково слід зіставляти з клінічними симптомами (рухомість зуба, наявність фасеток на буграх, пародонтальні кишені, зміщення зубів) і з даними окклюзіограмми. Необхідно пам’ятати про індивідуальні, вікові особливості ширини пародонтальної щілини. В цьому випадку слід покладатися на порівняльний аналіз рентгенограм пацієнта в динаміці. Рентгенологічні зміни в тканинах пародонту при системних захворюваннях викладені у відповідному розділі.

     Рентгенологічні критерії стабілізації пародонтиту оцінюються разом з клінічними ознаками (відсутність поглиблення, кишень, стійкість зубів, ідеальна гігієна порожнини рота). На рентгенограмі відзначаються відсутність остеопорозу та прогресування деструкції, чіткий контур міжзубних перегородок, в деяких випадках утворення на їх вершинах кортикальної пластинки.

      При аналізі рентгенограм можлива неправильна інтерпретація даних через проекційне спотворення, технічні дефекти обробки плівки, накладення тіней зубів на міжзубні перегородки. Тому часто при хірургічному лікуванні виявляється більша деструкція кістки, ніж вона була видна на рентгенограмі, що може змінити намічений план і обсяг втручання.

 

ПАРОДОНТОЗ

 

       Пародонтоз відносять до первинно- дистрофічних захворювань тканин пародонту. Епідеміологічні дані про поширеність пародонтозу дуже неточні через рідкісне звернення хворих за стоматологічною допомогою на ранніх стадіях захворювання. За даними деяких авторів, пародонтоз становить 3-10% інших хвороб пародонту. При значній тривалості пародонтоз ускладнюється запаленням ясен і діагностується як пародонтит.

      Пародонтоз має такі диференційно-діагностичні ознаки:

– Відсутність запальних змін ясен, ясна бліді, ущільнені;

– Відсутність рясного мікробного нальоту;

– Відсутність пародонтальних кишень;

– Крайова рецесія пародонту;

– Можливе поєднання з патологією твердих тканин зуба некаріозних уражень

 (клиновидні дефекти, ерозія емалі, патологічна стертість зубів);

– Відсутність ознак запальної деструкції кісткової тканини міжзубних перегородок    на рентгенограмі, при цьому спостерігається рівномірне зниження їх висоти;

– Відсутність патологічної рухомості зубів;

– Захворювання серцево-судинної системи, ендокринні, обмінні порушення (рис. 119, 120).

          Тяжкість пародонтозу визначають при проведенні рентгенологічного дослідження:

– При легкому ступені оголення коренів зубів до 1/3 їх довжини, на рентгенограмі зменшення висоти міжальвеолярних перегородок до Уз;

– При середньому ступені досягає Уг довжини коренів зубів і висоти міжальвеолярних перегородок;

– При важкій – оголення коренів і зниження висоти міжальвеолярних перегородок більш Уг їх величини.

 

Перебіг: хронічний. Поширеність: генералізований.

Рис. 120. Пародонтоз. Оголення поверхні коренів зубів, клиноподібні дефекти, зяючі проміжки між зубами, ясна блідо–рожевого кольору без ознак запалення

 

ДІАГНОСТИКА ПАРОДОНТОЗУ

 

Клініка пародонтозу.

Пародонтоз це дистрофічне захворювання пародонту і зустрічається порівняно рідко, складаючи приблизно 5—8% загального числа хворих дистрофічно-запальними ураженнями пародонту. Захворювання починається непомітно, розвивається і прогресує поволі, триває роками. Характерними для нього є атрофічний гінгівіт (анемічність ясен, атрофія вершин ясенних сосочків і краю ясен), оголення шийок і коренів зубів, утворення клиновидних дефектів, помірно виражена травматична оклюзія

Пародонтоз,   II   ступінь. Атрофічний гінгівіт

Резорбція альвеолярної кістки розвивається поволі, роками, не спостерігається значного руйнування волокон періодонту і проростання епітелію в глиб пародонту. Циркулярна зв’язка зуба при цьому не руйнується, а при атрофії поверхневих її волокон глибше розташовані колагенові волокна періодонту починають виконувати її функцію. Тому пародонтальні кишені відсутні і патологічна рухливість зубів тривалий час не розвивається, виявляючись тільки в пізніх (II—III) ступенях розвитку захворювання.

При рентгенологічному обстеженні в порівнянні з генералізованим пародонтитом не спостерігається значних змін в альвеолярній кістці: остеопороз практично не виражений, періодонтальна щілина не розширюється, кортикальна пластинка зберігається. Спостерігається поволі прогресуюча, без утворення кісткових кишень резорбція альвеолярної кістки, приблизно однаково виражена на всьому протязі зубного ряду. Такий тип резорбції альвеолярної кістки визначається як горизонтальна резорбція.

У розвитку пародонтозу розрізняють початкову, I, II і III ступінь.

Початковий ступінь

Характеризується порівняно безсимптомним протіканням. Тільки одиничні хворі скаржаться на свербіння, відчуття ломоти в яснах і щелепах, підвищену чутливість зубів до термічних і хімічних подразників.

При ретельному обстеженні виявляють блідість слизової оболонки ясен, деяку тьмяність епітеліального покриву (відсутність нормального блиску), притуплення вершин окремих ясенних сосочків, частіше в області фронтальних зубів. Ясна щільні, сплющені, безболісні, не кровоточать. Можливе незначне (в межах доль міліметра) оголення шийок зубів з вестибулярного і орального боків, але порушення цілісності зубо-ясенного епітеліального з’єднання не спостерігається. З’являється чутливість спочатку до хімічних і термічних, а  потім і механічним подразників.

При визначенні оклюзійної кривої виявляються травматична оклюзія, перевантаження окремих зубів-антагоністів. Рентгенологічно спостерігається остеопороз губчастої речовини міжзубних кісткових перегородок, деструкція компактної пластинки їх вершин і їх резорбція. Періодонтальна щілина зазвичай без змін.

Пародонтоз, початкова ступінь:

А — клінічна картина; Б — рівномірне зниження висоти міжальвеолярних перего­родок

І ступінь.

На відміну від початкового ступеня такі суб’єктивні відчуття, як свербіння, відчуття ломоти в яснах, підвищена чутливість зубів до подразників, при I ступені більш виражені. Ясна бліді, тьмяні, щільні і безболісні. Виразно визначається атрофія ясенних сосочків, яка поступово приводить до утворення зіяючих міжзубних проміжків, оголення шийок зубів на 1—1,5 мм.

Пародонтоз, І ступінь. Клінічна картина. Атрофічний гінгівіт, клиновидні дефекти;

В області фронтальних зубів утворюються неглибокі клиновидні дефекти. Між окремими зубами вільно проходить металева або целулоїдна пластинка, що, на думку Д. А. Энтіна (1947), свідчить про розвиток патологічної рухомості зубів.

Оклюзійна крива змінюється, виникає травматична оклюзія, що характеризується перевантаженням окремих зубів. Проте при всіх цих явищах нерухомість зубів зберігається.

Рентгенологічна картина характеризується рівномірною резорбцією міжальвеолярних  перегородок в межах 1/3 їх висоти, кортикальний шар добре виражений. Періодонтальна щілина не розширена, явищ остеопорозу, на відміну від генералізованого пародонтиту, не спостерігається

 

 

 

Пародонтоз, І ступінь. Гори­зонтальна резорбція і склероз вершин міжальвеолярних перегородок. Ортопантомограма

II ступінь.

Скарги хворих практично такі ж, як і при попередніх ступенях пародонтозу. Атрофія маргінальної частини ясен, ясенних сосочків приводить до значного оголення коренів зубів (до 5-6 мм), міжзубні проміжки зіяють. Можливий розвиток клиновидних дефектів на вестибулярних поверхнях зубів. Зуби чутливі до хімічних, термічних і механічних подразників. В деяких випадках можливе утворення в незначній кількості зубних відкладень: зубного каменю і  пігментованого нальоту. Відхилення в оклюзійній кривій утворюють окремі мікровузли перевантажень зубів, розвиток травматичної оклюзії обтяжує описані явища.

Пародонтоз, ІІ ступінь. Клінічна картина. Атрофічний гінгівіт, клиновидні дефекти;

Рентгенологічні зміни в альвеолярній кістці свідчать про рівномірну резорбцію в межах 2/3 висоти міжальвеолярних перегородок. Альвеолярна кістка, що збереглася, достатньою мірою мінералізована і щільна.

Пародонтоз, II ступінь:

горизонтальна резорбція міжальвеолярних пе­регородок, склерозування альвеолярного краю.

III ступінь.

Хворі скаржаться на підвищену чутливість оголених шийок зубів, зсув і розбіжність зубів з утворенням патологічної діастеми і трем, свербіння і ломоту в яснах. Клінічна симптоматика і рентгенологічна картина захворювання максимально виражені. Ясна щільні, анемічні, не кровоточать – атрофічний гінгівіт найяскравіше виражений. В деяких випадках можливі незначні відкладення зубного каменя і  пігментованого нальоту. Шийки зубів оголені на 5—8 мм, але зуби можуть бути нерухомі або ж спостерігається їх рухливість

I—II ступеня. Можлива віялоподібна розбіжність зубів (особливо фронтальної ділянки верхньої щелепи) з утворенням патологічних діастеми і трем. Виразно виражена травматична оклюзія, в ділянках найбільшого перевантаження зубів спостерігається їх зміщення в різних напрямах. На вестибулярних поверхнях зубів розвиваються клиновидні дефекти, що досягають значної глибини.

 

 

Пародонтоз, ІІІ ступінь. Клінічна картина. Атрофічний гінгівіт, клиновидні дефекти, травматична оклюзія;

На рентгенограмах спостерігається значна атрофія альвеолярної кістки, що досягає 2/3 висоти міжальвеолярних перегородок і більше, можливий незначний остеопороз їх вершин.

Морфологічно пародонтоз характеризується поступово наростаючими дистрофічними змінами всіх структур пародонту, що протікають на тлі судинних порушень. Спостерігається  склерозування окремих судин, різке звуження їх просвіту, зменшення щільності судинного малюнка. Зміни в сполучнотканинних структурах ясен і періодонту протікають з руйнуванням колагенових волокон і завершуються фіброзом і склерозом сполучнотканинної власної пластинки слизової оболонки ясен. У кістковій тканині альвеолярного відростка переважають явища гладкої резорбції, що ведуть до повного руйнування альвеолярної кістки. Нервові волокна тканин пародонту змінені, починаючи з перших етапів розвитку хвороби, і у міру її поглиблення посилюється їх дистрофія.

Спостерігаються дистрофічні зміни і в інших тканинах. Так, в пульпі зуба у міру прогресування пародонтозу розвивається сітчаста дистрофія, при пізніших ступенях захворювання вона може переходити в сухий некроз.

У цементі кореня зуба з’являються поглиблення, лакуни з роз’їденими краями, а також явища гіперцементозу, особливо в області верхівки кореня.

В цілому для пародонтозу характерний повільний розвиток, іноді процес стабілізується на тривалий час. При функціональних методах дослідження виявляються різні судинні зміни. Вони починаються з порушення енергетичних процесів в мікроциркуляторному руслі, порушенні транскапілярного обміну речовин. Прояви гіпоксії прогресують, функціональні порушення переростають в органічно — деструктивні.

Методом реопародонтографії виявляють підвищення тонічної напруги судин і їх структурні зміни, що мають характер склеротичних, навіть у осіб молодого віку. Виражені явища гіпоксії, артеріосклерозу, зниження рівня напруги в тканинах пародонту виразно виявляються за допомогою полярографії.

 

Порядок обстеження Діагностичні ознаки Патогенетичне обгрунтування і способи виявлення СКАРГИ Зниження рівня ясен, оголення шийок і кореня зубів Дистрофічні процеси в тканинах пародонту є наслідком порушення трофіки на тлі дис циркуляторних процесів або атеросклерозу Неприємні відчуття в яснах (печіння, оніміння, свербіння і ін.) Виникають внаслідок ураження судин пародонта і гіпоксії Підвищена чутливість зубів до температурних і хімічних подразників Гіперестезія обумовлена оголенням поверхні коренів зубів через крайову рецесію пародонта і патологію твердих тканин зубів некаріозного походження АНАМНЕЗ У молодому віці – вегетосудинна дистонія, в середньому і літньому віці – гіпертонічна хвороба, атеросклероз. Дистрофія пародонту розвивається переважно як місцевий прояв системної (рідше місцевої) дистрофії.

 

Порядок обстеження	Діагностичні ознаки	Патогенетичне обгрунтування і способи виявлення
РОЗВИТОК ЗАХВОРЮВАННЯ	Спочатку захворювання безсимптомне прогресування супроводжується крайовою рецесією пародонта обох щелеп, часто поєднується з клиноподібними дефектами, ерозіями і патологічним стиранням твердих тканин зуба	Деструктивні зміни пародонту прогресують повільно, роками простежується явний зв’язок між давністю і важкістю загально соматичної патології зі змінами в пародонті, відзначаються дискоординація перебудови кісткової тканини, пригнічення білкового синтезу, порушення мінерального та інших видів обміну в тканинах пародонту
ЗОВНІШНІЙ ОГЛЯД	Конфігурація особи не змінена, регіонарні лімфатичні вузли безболісні, відкривання рота вільне, можлива блідість або гіперемія шкіри обличчя	При гіпертонічній хворобі та вегетосудинній дистонії забарвлення шкірних покривів лиця може бути обумовлене розладом судинного тонусу, збільшенням або значним зниженням периферичного судинного опору.
	Можливе зниження висоти нижнього відділу лиця, вираженість носогубних складок, нижня щелепа висувається вперед.	У літніх людей виявляється виражена стертість оклюзійних поверхонь зубів, можлива часткова втрата зубів, що призводить до зміни співвідношення відділів лиця
ОГЛЯД ПОРОЖНИНИ РОТА	Ясна і слизова оболонка рота блідо-рожевого кольору	Гемодинамічні порушення: атеросклеротичні зміни судин, стан ішемії, недостатності кровообігу
	Оголені поверхні коренів зубів	Дистрофічні зміни призводять до скорочення обсягу тканин пародонта і прогресуючої втрати пародонтального прикріплення
	Патологічна рухомість зубів виражена незначно або може бути відсутня	Дистрофія пародонта відбувається рівномірно без формування вертикальних дефектів кістки
	Клінічна кишеня і інші симптоми запалення відсутні	Дистрофія в пародонті не обумовлена запаленням, а пов’язана з атрофією його структур
	Зубні відкладення	Оголення поверхні коренів зубів і виникаюча в результаті гіперестезія стають частою причиною погіршення гігієнічного статусу
	Клиновидні дефекти, підвищена чутливість зубів	Неадекватне застосування засобів гігієни: горизонтальні і кругові рухи зубною щіткою сприяють розвитку некаріозних уражень зубів
Рентгенологічне дослідження	Відсутність ознак запальної деструкції кісткової тканини. Кортикальні пластинки збережено, щільність вершин міжзубних перегородок не порушена, остеосклероз (дрібнопористий малюнок кістки альвеолярного відростка), рівномірне зниження висоти міжальвеолярних перегородок.	Затримка зміни кісткових структур, потовщення кісткових трабекул аж до вираженого остеосклерозу і втрата губчастої будови кістки щелеп, які чергуються з вогнищевим остеопорозом.
Реографія пародонта	Кровотік уповільнений, підвищено тонічне напруження судин, відзначаються порушення їх еластичності і структурні зміни, відповідні склеротичним навіть в осіб молодого віку.	Проліферація ендотелію аж до утворення пристінкових гіалінових тромбів, різке звуження просвіту судини або його повна облітерація.

 

 

ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПАРОДОНТИТУ ТА ПАРОДОНТОЗУ.

 

СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ПАРОДОНТИТУ

Захворювання пародонта, в тому числі генерапізований пародонтит, за своєю етіологією, механізмами розвитку та клінічним перебігом мають різноманітний характер. В зв’язку з цим рання діагностика захворювань тканин пародонта, а особливо для починаючого лікаря-стоматолога , складна. Ретельне обстеження хворого на пародонтит дозволяє діагностувати захворювання, виявити «морфологічні фактори та встановити патогенетичні механізми. В клініці захворювання тканин пародонта часто виявляються у хворого, що прийшов на прийом до лікаря-стоматолога з приводу карієсу, пульпіту, періодонтиту або інших захворювань. Застосування і учасних методів діагностики в пародонтології дозволяє правильно поставити діагноз та своєчасно розпочати лікувально-профілактичні заходи.

Клінічна оцінка стану тканин пародонта складається з суб`єктивного, об’єктивного обстеження та спеціальних клінічних і тестів. Додаткові методи обстеження хворого на пародонтит включають в себе: лабораторні, функціональні, рентгенологічні та психологічні методики.

СУБ’ЄКТИВНЕ   ОБСТЕЖЕННЯ

Скарги (molestiae) -з’ясовують у пацієнта наявність кровоточивості ясен, її інтенсивність, відчуття болі, свербіння в них, зубних нашарувань, неприємного запаху з роту, можливе оголення коренів зубів та їх рухливість.

Інтенсивність кровоточивості оцінюють за індексом Ktschke (1975):

I        ступінь – рідко

II       ступінь   – під час чищення зубів

III      ступінь – під час їжї

Відмічають порушення загального стану: слабкість, нездужання, підвищення температури тіла тощо.

Історія розвитку хвороби (anamnesis morbi). Важливо виявити коли з’явились перші ознаки захворювання , чи звертався пацієнт до лікаря. Як часто впродовж року і в яку пору виникають загострення захворювання, з чим це пов’язане. Якщо вже проводилось лікування, слід з’ясувати – чи пройшов пацієнт повний курс, які лікарські препарати застосовували та який результат отримали. Визначають вірогідні фактори, що викликали пародонтит (з точки зору хворого).

Історія розвитку життя (anamnesis vitae) -звертають увагу на умови життя та праці хворого на пародонтит, професійні шкідливості, місце народження та постійного проживання (“Чорнобильська зона”). Уточнюють характер харчування -регулярність, різноманітність, переважання у раціоні вуглеводів, консистенцію їжі. Слід з’ясувати як пацієнт дотримується правил догляду за порожниною рота, чи має шкідливі звички (тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків, жування на одному боці та інш.).

Важливе значення має визначення загального стану хворого наявність супутніх та спадкових захворювань, алергії на будь-які лікарські    препарати,    продукти    харчування.    При   необхідності, опитування хворого на пародонтит доповнюють письмовим підключенням лікаря-інтерніста (гастроентеролога, ендокринолога, кардіолога, невропатолога та інш.).

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний огляд. Визначають психологічний стан пацієнта (подавлений настрій, збудження, підвищена вразливість, иімкнутість та інш.). Відмічають конституцію хворого, колір шкіри, наявність на ній елементів уражень, пропорційність та симетричність обличчя. Звертають увагу на стан регіонарних лімфатичних вузлів: підщелепних, підпідборідних, шийних. Відомо, що прогресуючий пародонтит у людей молодого віку може бути однією з ознак СНІДу ,  лімфоаденопатія може передувати іншим проявам цього захворювання. Оцінюють стан і колір червоної облямівки губ.

Огляд порожнини рота.

Необхідно з’ясувати і оцінити слідуючі моменти:

Характер відкривання рота (вільне, затруднене, обмежене).

Глибину передвір’я (нормальне 5-10 мм, глибоке – більше 10 мм, мілке – менше 5 мм).

Рівень прикріплення вуздечок губ, язика (нормальне прикріплення, високе, низьке; вуздечка коротка, широка, вузька, деформована, без змін).

Стан слизової оболонки порожнини рота та язика (колір, зволоженість, наявність набряку, патологічних елементів ураження, нальоту).

Вид прикуса (ортогнатичний, дисгнатичний, прогнатія,прогенія, відкритий, глибокий та ін.), аномалії положення окремих зубів, їх скупченість, наявність трем та діастеми, феномена Попова-Годона.

Стан зубів (оголення коренів, гіперестезія, рухливість,патологічне стирання, наявність каріозних порожнин у пришийковій ділянці, відсутність контактних пунктів при наявності пломб або нависаючих країв пломби).

Стан тканин пародонта (колір, конфігурація, консистенція,гіпертрофія, атрофія, набряк ясен,  наявність кишень,   їх глибина, кількість та характер ексудату).

Зубні нашарування (надясеневі, підясеневі, мінералізовані, немінсралізовані, їх колір та інш.).

Результати ретельного загального огляду та детального огляду порожнини рота необхідні для постановки правильного діагнозу та складання плану лікування хворого. Крім того, вони містять елементи онкологічної перестороги (гострі краї зубів, неякісні протези, інші травмуючі фактори – є причиною новоутворень слизової оболонки порожнини рота) та диференційного діагнозу системних соматичних та інфекційних захворювань.

ІНДЕКСНА ОЦІНКА СТАНУ ТКАНИН ПАРОДОНТА

1. Оцінка гігієни.

Гігієнічний індекс (ТІ) Федорова-Володкіної (1970) – визначається по забарвленню вестибулярної поверхні фронтальних зубів нижньої щелепи (31, 32, 33, 41, 42, 43) розчином Шиллера-Пісарєва (1 г крісталічного йоду, 2 г йодіда калія, 40 ml  дистільованої води) або йодовмістним розчином. При цьому зубний нальот фарбується темно-коричневийколір.

Гігієнічний індекс оцінюють за п’ятибальною системою (кількісна оцінка):

1бал –        відсутність забарвлення

2бала –       забарвлення 1\3 поверхні зуба

3бала –       забарвлення 1\2 поверхні зуба

4бала –       забарвлення 3\4 поверхні зуба

5балів –      забарвлення всієї поверхні зуба

Формула розрахунку ГІ:

П =”

Сума показників кожного зуба п(6)

 

Оцінка гігієнічного стану порожнини рота: 1,1 -1,5 бала –     добрий 1,6 – 2,0 бала –     задовільний 2,1 – 2,5 бала –     незадовільний 2,6 – 3,4 бала –     поганий 3,5 – 5,0 балів –    дуже поганий

Гігієнічний індекс OH1-S Green-Vermillion (1964) – обстежують іичіибулярну поверхню 11,16,26,31 зубів, язичну поверхню 36,46 зубів після фарбування їх розчином Шиллера-Пісарєва або іншим йіідовмістним розчином. Гігієнічний індекс оцінюють за ч’чирьохбальною системою:

балів –      немає нальоту

бал –        нальот до 1/3 поверхні зуба

бала-       нальот від 1/3 до 2/3 поверхні зуба

бала-       нальот більш, ніж на 2/3 поверхні зуба.

Формула розрахунку П:

Сума показників кожного зуба

П = п(6)

 

Оцінка гігієнічного стану порожнини рота:

0 – 0,6 бала -0,7-1,6 бала-1,7-2,5 бала -2,6 – 3,0 бала – добрий задовільний незадовільний поганий

2.Проба Шиллера-Пісарєва (глікогенова проба) – методика постановки проби включає в себе обробку ясен розчином Шиллера-Пісарєва, який змінює їх колір, що пов’язане з реакцією на глікоген.

При інтактному пародонті слизова оболонка альвеолярного відростка має солом’яно-жовтий колір.

При хронічному запаленні ясен їх колір змінюється від світло-коричневого до темно-бурого, що зумовлено активністю запального процесу.

Оцінка проби: Негативна — Слабо-позитивна -Позитивна -Різко-позитивна –

солом’яно-жовтий колір світло-коричнений колір коричневий колір темно-бурий колір

Кількісне вираження проби Шиллера-Пісарєва відображає йодне число Свракова:

0 балів –     солом’яно-жовтий колір

2 бала –       коричневий колір ясеневого сосочка

4 бала-       коричневий колір ясеневого краю

8 балів –      коричневий колір альвеолярної частини

Формула розрахунку йодного числа Свракова:

 

Сума показників кожного зуба ЧС =         * 100%, де

п (6) * 8

п – кількість обстежених зубів 8   – максимальна кількість балів

Індекс визначають у відсотках. В нормі він дорівнює нулю.

Ця проба має достатньо суб’єктивний характер, але динаміка її іміни до та після лікування пародонтиту дозволяє визначити ефективність протизапальної терапії.

З. Індекс гінгівіту (ІГ) Silness-Loe (1964) – проводять візуальне дослідження стану ясен в ділянці 11, 16, 24, 31, 36, 44 зубів. Визначення індексу дозволяє оцінити важкість запального процесу в яснах.

Критерії оцінки ІГ:

балів – запалення відсутнє

бал – легке запалення (незначна зміна кольору)

2бала- помірне   запалення   (набряк,   гіперемія,  можлива гіпертрофія)

З бала- важке   запалення   (виражена гіперемія, набряк, наявність серозно-гнійного ексудата)

Формула розрахунку ІГ:

ІГ =

Сума показників кожного зуба п(6)

Критерії оцінки:

0,1 – 1,0 бала –    гінгівіт легкий

1,1 – 2,0 бала –    гінгівіт середньої важкості

2,1 – 3,0 бала –    гінгівіт важкий

Папілярно-маргінально-альвеолярний (РМА) індекс в модифікації Parma (1960) – індекс гінгівіту – дозволяє оцінити запальний процес у яснах.

Оцінку стану ясен проводять біля кожного зуба:

бал –       запалення ясеневого сосочка – Р

бала –      запалення ясеневого (маргінального) краю – М

бала –      запалення всієї слизової оболонки альвеолярного відростка – А

Формула розрахунку індексу РМА:

Сума показників кожного зуба

РМА  =          * 100%, де

n= 24 –        в 6-11 років

n= 28-        в 12-14 років

n= 30-        з 15 років

З – максимальна кількість балів

Критерії оцінки індексу РМА: до 25% – гінгівіт легкий 25-50% – гінгівіт середньої важкості більше 51% – гінгівіт важкий

4. Пародонтальний індекс (ПІ) за Russel   (1956) – відображає иираженість запально-деструктивного процесу в тканинах пародонту.

Критерії оцінки ПІ:

0балів –     ознаки запалення відсутні

1бал –        незначне легке запалення ясен

2бала –       запалення навколо шийки зуба без порушення цілісності епітеліального прикріплення

4 бала-       на підставі рентгенологічного дослідження

виявляють початковий ступінь резорбції верхівок міжзубних перетинок

6 балів-     запалення ясен, пародонтальна кишеня, зуб стійкий;

на рентгенограмі – резорбція альвеолярної міжзубної перетинки до 1\2 довжини кореня

8 балів –     виражена деструкція тканин пародонта з втратою жувальної функції (пародонтальна кишеня,   зуб рухливий); на рентгенограмі – резорбція кісткової

тканини пародонту більше 1\2 довжини кореня, кісткова кишеня.

Формула розрахунку П І:

 

П І =

Сума показників кожного зуба п (кількість обстежених зубів)

Інтерпретація ПІ:

0   – 0,1 бала –     інтактний пародонт

0,1 – 1,0 бала –     початковий ступінь пародонтиту

1,0 – 2,0 бала –     пародонтит І ступеня (легкого ступеня)

2,0 – 4,0 бала –     пародонтит II ступеня (середнього ступеня)

4,0 – 8,0 бала –     пародонтит III ступеня (важкого ступеня)

5. Індекс CPITN (1982) – запропонований експертами ВООЗ для вивчення поширеності та інтенсивності захворювань пародонта при епідеміологічних дослідженнях , а також для вивчення потреби в різних видах лікувально-профілактичної допомоги хворим з патологією пародонта. Для обстеження використовують спеціальний пародонтальний зонд (рис. 1). Критерії оцінки індексу:

0балів –     інтактний пародонт

1бал –        кровоточивість ясен після зондування

2бала- над- та підясеневий зубний камінь, глибина пародонтальної кишені до 3.5 мм

3бала- глибина пародонтальної кишені 4-5 мм

4бала- глибина пародонтальної кишені більше 6 мм

Обстежують тканини пародонту, прилеглі до 10 зубів – 17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47 – але в кожному секстанті (фронтальному або боковому) реєструють стан тканин пародонта тільки одного зуба – того, що має більш важкий клінічний стан – якщо індекс CPITN розраховують для одного обстежинного (надання необхідних міроприємств оцінюють таким чином:

о-балів-      лікування не потрібне

 І бал –       проводять бесіду щодо догляду за порожниною роту та контрольоване чищення зубів

2-3 бала –    проводять професійну гігієну (зняття зубних нашарувань) та навчають гігієнічному догляду за порожниною роту

 4 бала –       проводять комплексне лікування захворювань пародонта

 

Робоча   частина   градуйованого   зонду вимірювання глибини пародонтальної кишені

 

6. Комплексний періодонтальний індекс (КПІ) за П.А.Леусам (1987) – запропонований як аналог індекса CPITN.

Обстежують стан тканин пародонта біля таких зубів – 17/16, 1В 26/27, 37/36, 31, 46/47. Відсутність зуба реєструється як максимальна важкість стану тканин пародонта (5 балів).

Визначають візуально за допомогою звичайного стоматологічного інструментарія.

Критерії оцінки КПІ:

0балів –      здоровий пародонт

1бал –         наявність зубного нальоту

2бала –       кровоточивість при легкому зондуванні

3бала –       наявність підясеневих зубних нашарувань

4бала –       наявність пародонтальної кишені

5балів –      патологічна рухливість зуба ІІ-ІІІ ступеня

Формула розрахунку КПІ:

Сума балів

КПІ=-

п (кількість обстежених зубів)

Інтерпретація індексу КПІ:

0,1 -1,0   бала- ризик захворювання

1,1 -2,0   бала- пародонтит І ступеня (легкого ступеня)

2,1 -3,5   бала- пародонтит II ступеня (середнього ступеня)

3,6 – 5,0   бала –  пародонтит НІ ступеня (важкого ступеня)

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

З метою уточнення діагнозу, встановлення деяких патогенетичних механізмів, застосовують додаткові методи обстеження хворих на пародонтит. Серед них вагоме значення має рентгенологічне дослідження, так як за його допомогою лікар може з’ясувати наявність, характер, ступінь важкості та розповсюдженість патологічного процесу в кісткових тканинах пародонту.

Обов’язковим додатковим методом є лабораторне обстеження, клінічний аналіз крові у хворого на пародонтит та визначення рівня глюкози.

Для вивчення стану мікроциркуляції ясен, обміну кисню никористовують функціональні методи обстеження тканин пародонта.

Вивчення у хворих на пародонтит стану психоемоційної сфери є сучасним діагностичним підходом в пародонтології, який розкриває деякі етіологічні та патогенетичні аспекти пародонтита.

Лабораторні методи.

Дослідження клінічного  налізу крові є обов’язковим методом обстеження хворого на пародонтит. Клінічний аналіз крові може вказувати на загострення чронічного процесу в пародонті (збільшення кількості лейкоцитів, нсйтрофільний “зсув вліво”, прискорення швидкості осідання рмтроцитів та інш.); виявити ознаки захворювання крові або інших і истемних соматичних хвороб з проявами пародонтиту, що потребує оільш глибокого та ретельного обстеження хворого. Крім того, нкщо плануються хірургічні втручання на тканинах пародонту (ііідкритий кюретаж, гінгівектомія, клаптеві операції та інщ.), необхідно визначати час кровотечі та згортання крові, тромбіновий час, кількість тромбоцитів та інш.

ГЕМАТОЛОГІЧНІ ПОКАЗНИКИ В НОРМІ (в одиницях СІ)

 

стоматологу нерідко вперше вдається виявити цукровий діабет, оскільки перші ознаки цього захворювання (сухість в роті, прогресуюча рухливість зубів та інш.) можуть привести пацієнта до стоматолога. Якщо   показник   перевищує   норму   (3,33-5,55   ммоль/л)   хворого необхідно проконсультувати у лікаря-ендокринолога.

Прояви пародонтиту в порожнині рота можуть бути ознаками  тих загальних захворювань та патологічних станів організма, які  супроводжуються змінами показників   крові та сечі. Тому для  постановки  діагнозу  поряд  з  клінічним  обстеженням, лікар-стоматолог повинен використовувати біохімічні дані крові та сечі.

БІОХІМІЧНІ ПОКАЗНИКИ СЕЧІ В НОРМІ

(в одиницях СІ)

Визначення міграції лейкоцитів в ротову порожнину та кількості епітеліальних клітин (проба Ясиновського) – цей тест в клінічній стоматології вперше був запропонований М.А. Ясиновським в 1931 році з метою визначення ступеня реактивності елементів ретикулоендотеліальної системи. Зараз він широко використовується в практичній пародонтології в модифікаціях різних авторів. На кафедрі терапевтичної стоматології УМСА проводять визначення міграційної активності лейкоцитів в модифікації Г.Ф.Сенаторової (1960). Міграція нейтрофільних лейкоцитів крізь слизову оболонку порожнини рота свідчить про їх участь в процесі фагоцитоза. При цьому мігровані лейкоцити виконують функції мікрофагів, приймаючи участь в неспецифічному захисті організма.

Методика проведення проби. Натщесерце, після чищення зубів, проводять полоскання порожнини рота 10 мл фізіологічного розчину (0,9 % розчин NaCI) 8 разів за схемою:

 N порції фізіологічний тривалість тривалість розчин процедури перерви

 

Порції 7 та 8 змивної рідини збирають в дві пробирки, проводять підрахунок формених елементів в камері Горяєва.

В нормі кількість мігрованих лейкоцитів складає 80-120 клітин в 1 мкл, з них 90-98 % життєздатних; епітеліальних клітин -25-100 в 1 мкл.

Після проведення лікувального курсу кількість мігрованих лейкоцитів значно знижується, а кількість життєздатних клітин відновлюється до нормальних показників.

Вивчення   мікрофлори   парддонтальних кишень     проводять: для визначення характеру і виду наявної мікрофлори; для визначення її чутливості до антибіотиків та інших лікарських препаратів.

Слід   памятати загальні правила при взятті матеріала для мікробіологічних досліджень:

1)до взяття матеріала не застосовують ніякі лікарські засоби;

2)до проведення цієї маніпуляції пацієнт не повинен чистити зуби;

3)матеріал потрібно брати стерільною ватною турундою або мікробіологічною петлею з глибини пародонтальної кишені;

4)взятий матеріал треба негайно направляти    до    лабораторії (інколи   посів      на      спеціальні      середовища      проводять безпосередньо в стоматологічному кабінеті).

Дослідження ясеневої рідини (кількісне та якісне) дозволяє оцінити ступінь запального процесу в тканинах пародонту, а також фактори місцевого імунітету. Для отримання ясеневої рідини використовують стандартну полоску фільтрованого папіру (ширина 4 мм, довжина 15 мм).

Методика взяття ясеневої рідини.

Ділянку ясен , яку обстежують, ізолюють ватними турундами, обережно знімають зубні нашарування, висушують. Стандартну паперову полоску вводять на З хв. з вестибулярної поверхні в ясеневу бороздку (при інтактному пародонті) або в пародонтальну кишеню (при пародотиті). Підраховують кількість ясеневої рідини шляхом вимірювання площини вологої частини полоски, або методом важення паперових полос до та після маніпуляції на торсионних вагах.

Функціональні методи.

Визначення стійко с ті капілярів ясен (проба Кулаженко). В основі цієї проби лежить    визначення    швидкості     утворення гематоми на слизовій оболонці при дії негативного тиску. В нормі у фронтальній ділянці ясен гематома виникає за 50-60 с, в бокових ділянках – за 70-80 с. При иародонтиті час утворення гематоми зменшується в 3-5 разів в іалежності від перебігу та ступеня важкості захворювання.

Капіляроскопія, б і ом і к р о с к о п і я – прижиттєве вивчення капілярної сітки слизової оболонки альвеолярного відростку щелеп за допомогою капіляроскопу, кольпоскопу, спеціального контактного біомікроскопу з люмінісцентним або поляризованим відбитим світлом. При обстеженні оцінюють кількість судин, їх  розміщення, форму, розміри, діаметр тощо.       При пародонтиті змінюється довжина та діаметр капілярів, їх кількість в полі зору, сповільнюється кровообіг, з’являються ознаки стазу крові.

Реопародонтографія-метоа дослідження, заснований на реєстрації змін електричного опору тканин пародонта, що зумовлені пульсовою динамікою їх кровонаповнення в результаті серцевої діяльності. За допомогою реопародонтографії оцінюють стан судин пародонта, їх тонус та структуру, аналізуючи графічне зображення периферичної гемодинаміки. Цей метод дослідження застосовують для ранньої діагностики пародонтиту, диференційної діагностики та оцінки ефективності лікування.

Для проведення досліджень застосовують реограф (РПГ 2-02) з багатоканальним електрокардіографом, електроди з нержавіючої сталі або срібла. Одночасно з реопародонтограмою записують ЕКГ у другому стандартному відведенні та диференційну реограму. Показники реопародонтограми, якісні та кількісні, дозволяють в достатньому об’ємі аналізувати гемодинамічні зміни в тканинах пародонту при пародонтиті.

Фотоплетизмографія- метод вивчення стану кровообігу    в тканинах    пародонту, що базується на  реєстрації оптичної щільності тканин та її    світловідображенні. Відмінність даного метода від реографії полягає  в  тому,   що  при  проходженні крізь тканини  пародонту  світлового  потоку реєструються пульсові коливання їх оптичної щільності фотоплетизмограмою. Використовують фотоплетизмографи ФП-1, ФП-7 та інш.     Метод фотоплетизмографії також застосовують для вивчення стану судин пародонту,   як   об’єктивний    критерій       ефективності   лікування паррдонтиту.

Полярографія- метод визначення кисневого балансу в тканинах пародонту. В основі методу – відновлення кисню на платиновому електроді, що фіксується на поверхні ясен контактним способом. Використовують прилад полярограф РА-2 в імпульсному режимі подання поляризуючої напруги. Аналіз полярограми дозволяє визначати стан мікроциркуляції та транскапілярного обміну, швидкість засвоєння кисню тканинами пародонту. Цей метод використовують як для діагностики, так і в динаміці лікування для оцінки ефективності терапії пародонтиту.

Ехоостеометрія- метод дослідження функціонального стану кісткової тканини пародонту, заснований на її звукопроводность Реєструють час проходження ультразвукового імпульсу крізь кісткову тканину, який залежить від її щільності. З розвитком остеопорозу показник ехоостеометрії зростає.

Методики рентгенографі ї. Найбільш об’єктивно оцініти стан кісткової тканини альвеолярних відростків

метод отримання внутрішньоротових знімків. Найбільш чітке і правильне зображення альвеолярних відростків щелеп отримують на інтерпроксимальних рентгенограмах. При цьому на рентгенограмах відображаються одночасно коронки зубів і маргінальні ділянки альвеолярних відростків верхньої та нижньої щелеп. Для вивчення всього прикусу необхідно зробити 3-4 знімки. Таким чином можно об’єктивно оцінити ступінь резорбції кісткової тканини.

Панорамна рентгенографія- метод отримання розгорнутого зображення тіла та альвеолярних відростків щелеп на площині з усім зубним рядом. На рентгенограмах верхньої щелепи – з частковим зображенням порожнини носа та верхньощелепних синусів, на знімках нижньої щелепи – із зображенням нижньощелепного каналу. Перевагою даної методики є можливість отримати дані про стан всіх зубів та тканин навколо них, про структуру кісткової тканини пародонту, виявити дефекти і вади розвитку зубів та щелеп при малому променевому навантаженні.

Панорамна томографія або орт о пан томографія – дозволяє отримати плоске зображення вигнутих поверхонь об’ємних ділянок внаслідок обертання рентгенівської трубки та касети з плівкою навколо пацієнта. Цей метод обстеження має ряд переваг: мінімальне променеве навантаження, одночасний огляд значного відділу лицьового черепа, передача відносно правильних розмірів зубів, короткий час проведення обстеженняКомп’ю терна томографія- перспективний напрямок в пародонтології, що дозволяє отримати пошарове зображення тканин пародонта. За допомогою цього рентгенологічного метода можна з’ясувати топографію пародонтальної кишені, детально оцінити стан кісткової тканини пародонту.

Рентгенографія з використанням контрас них мас -в пародонтології використовується для оцінки стану м’яких тканин пародонта. З метою виявлення та вимірювання глибини пародонтальних кишень в них вводять рентгенконтрасні розчини та пластичні матеріали: сульфат барія з гліцерином, препарати з окисом цинку, з порошком срібла та інш.

Електрорентгенографія- принципово новий метод отримання рентгенівського зображення на напівпроводникових селенових пластинах, що потім фіксується на папері. Метод дає дуже чітке та контрасне зображення м’яких тканин та кісткових структур пародонта, більш економічний та швидкий за інші. Однак менша чутливість селенових пластин потребує збільшення напруги та променевої дози на пацієнта.

Рентгенографія -метод, що дозволяє отримувати об’ємне трьохмірне зображення тканин пародонта.

Аналіз рентгенограми. Про активність кісткової резорбції свідчать нечіткість та нерівність контурів кісткової тканини в ділянці міжальвеолярних перетинок, навколо коренів зубів, наявність вогнищ остеопорозу біля ділянок резорбції. При стиханні гострих процесів в пародонті, контури альвеолярного відростку стають більш рівними та чіткими, зони вогнищевого  остеопорозу   зникають.

Однак, слід пам’ятати, що висота патологічно резорбованих міжальвеолярних перетинок не відтворюється.

Початковими рентгенологічними симптомами пародонтиту є остеопороз верхівок міжальвеолярних перетинок, зникнення кортикальної пластинки. При цьому висота міжальвеолярних гребенів  не змінюється.

Для пародонтита І (легкого) ступеня важкості характерно зниження висоти альвеолярного відростка до 1/3 довжини коренів зубів; кісткова тканина на рівні пришийкової частини та проксимальної третини зуба відсутня.

Пародонтит II (середнього) ступеня важкості відрізняється подальшим зниженням висоти міжальвеолярних перетинок до 1/2, формуванням кісткових кишень. При цьому виявляються ознаки остеопорозу кісткової тканини: кісткові пластинки тонкішають, зменшується їх кількість, збільшується простір між ними.

Для пародонтиту III (важкого) ступеня характерна відсутність кісткової тканини альвеолярного відростку більше ніж на 1/2 довжини коренів зубів, глибокі кісткові кишені, збільшення прозорості та крупнопетльованого малюнку.

На рентгенограмах, як правило, виявляються також місцеві причини патологічної резорбції: великі каріозні порожнини, відсутність контактного пункту, неправильно сформовані пломби та коронки, підясеневий зубний камінь та інш.

Рентгенологічними ознаками ремісії пародонтиту є чіткість контурів міжальвеолярних перетинок, зникнення або зменшення остеопорозу кісткової тканини, стабільність цих ознак впродовж часу.

 

 

Хронічний генералізованний пародонтит, легкий ступінь Резорбція міжальвеолярних перегородок на 1/3 довжини кореня Ортопантомограмма

Генералізований пародонтит; легкий ступінь; течія, що загострилася, Резорбція міжальвеолярних перегородок на1/3 довжини кореня, виражений остеопороз

Хронічний генералізований пародонтит; середній ступінь. Горизонтальна резорбція міжальвеолярних перегородок на1/2 довжини кореня; склерозовані речовини. Ортопантомограмма

 

 Хронічний генералізований пародонтит; середній ступінь; стадія загострення. Вертикальна резорбція міжальвеолярних перегородок на 1/2 довжини кореня; різко виражений остеопороз. Кісткові кишені. Ортопантомограма.

 Хронічний генералізований пародонтит; важкий ступінь. Вертикальна резорбція міжальвеолярних перегородок до 2/3 довжини кореня. Кісткові кишені .

Хронічний генералізований пародотит; важкий ступінь; стадія загострення. Вертикальна резорбція міжальвеолярних перегородок  на 2/3 довжин кореня; остеопороз.

 

 

 

Варіанти локалізації і форми пародонтальних кіст. Рентгенограми

 

ІДІОПАТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПАРОДОНТУ

 

Течія і розвиток таких хвороб не вкладаються в описані клінічні форми різних захворювань пародонту. Прогноз їх також різний. Загальним для ідіопатичних захворювань є локалізація процесу. Вони зустрічаються рідко і тому вивчені недостатньо.

У групу ідіопатичних захворювань відносять симптоми і синдроми інших загальних захворювань, переважно дитячого і молодого віку: хвороби крові, цукровий діабет, еозінофільную гранулему, синдроми Хенда—Шюллера—Крісчена, Папійона—Лефевра, Ослера, хвороби Леттерера—Сиве, Іценко—Кушинга, гістиоцитоз X.

Пародонтальний синдром при хворобі Іценко—Кушинга характеризується множинною поразкою залоз внутрішньої секреції з первинною поразкою гипофізарного апарату і залученням до процесу статевих залоз, надниркових і підшлункової залози.

У хворих спостерігаються ожиріння, крововиливу на шкірних покривах, порушення функції статевих залоз, діабет, психічні розлади і ін. Виявляються різка гіперемія, набряклість ясен і крововиливу в них; рухливість і зсув зубів, розростання міжзубних сосочків, пародонтальниє кишені з гнійним виділенням.

На ренгтенограммах щелеп виявляються вогнища остеопорозу губчастої речовини і деструкція альвеолярного відростка. Процес не обов’язково починається з вершин міжальвеолярних перегородок. Він може локалізуватися в основі або тілі нижньої щелепи, альвеолярній частині її. Остеопороз можна виявити і в інших кістках скелета людини (мал. 136, 137).

Пародонтальний синдром при геморагічному ангіоматозі (синдром Ослера) — сімейне спадкове захворювання дрібних судин (венул і капілярів), що виявляється геморрагіями. Етіологія його вивчена недостатньо. Клінічні прояви характеризуються частими профузнимі кровотечами, не пов’язаними із зовнішніми причинами (носові, внутрішніх органів, слизистої оболонки рота і ін.). Захворювання може бути виявлене в будь-якому віці, але найвиразніше виявляється у віці 40—50 років, нерідко на фоні гіпохромної анемії.

Протікає у вигляді катарального гінгівіту. Слизова оболонка рота різко набрякла, легко кровоточить, на ній безліч телеангиектазій пурпурно-фіолетового кольору, що кровоточать при незначній механічній дії.

Залежно від давності захворювання при клінико-рентгенологичеськіх проявах канин пародонту виявляється симптомокомплекс, що нагадує важкий ступінь пародонтозу, ускладненого запальним процесом з генералізованной деструкцією кісткової тканини альвеолярного відростка.

Аналогічні зміни в порожнині рота і тканинах пародонту виявляються при синдромі Чедіака—Хигаса. При діагностиці необхідно диференціювати клінічні ознаки загальних захворювань і перш за все відсутність ангіоектазій .

Пародонтальной синдром при гістиоцитозі Х об’єднує різні прояви гістіоцитозов: еозінофільную гранулему (хвороба Таратинова), хворобу Хенда—Крісчена—Шюллера, Леттерера—Сиве.

Виділені чотири основні клінічні форми захворювання:

1) ураження однієї з кісток скелета;

2) генералізоване ураження кісткової системи;

3) генералізоване ураження кісткової і лімфатичної систем. Найбільш характерні для пародонтального синдрому виразковий гінгівіт, гнильний запах з рота, оголення коріння і рухливість зубів, глибокі пародонтальниі кишені, заповнені грануляцією. На рентгенограмах — лакунарний тип деструкції в різних ділянках альвеолярного відростка (частини), тіла щелеп, гілок і ін. (див. мал. 139). Наголошується також генералізованноє поразка інших кісток скелета.

При 4-ій формі захворювання швидко наростає не тільки генералізованноє поразка кістковою, лімфатичною систем і багатьох внутрішніх органів, але і пародонтальний синдром.

Хвороба Хенда—Крісчена— Шюллера є ретикуло-ксантоматозом. У основі його ле жит порушення ліпідного обміну (розлад ретікулоендотелі-альной системи). Класичними

 

 

Пародонтальний синдром при хворобі Хенда—Шюллера— Крісчена.

Вертикальна резорбція альвеолярної частини з утворенням лакун у області 64116 при цукровому діабеті. Ортопантомаограмма.

 

Синдром Папійона—Лефевра. Генералізованний пародонтіт.

 

Ознаками захворювання вважають також деструкцію кісткової тканини щелеп, черепа і інших відділів скелета (характерні ознаки гістиоцитозу X), нецукровий діабет, екзофтальм. Хвороба супроводжується збільшенням селезінки і печінки, порушенням діяльності нервовою, сердечно-судинної систем і ін.; протікає з періодичними загостренням. У порожнині рота наростають виразково-некротичний стоматит і гінгівіт важкого ступеня, пародонтит з глибокими пародонтальними кишенями і гнійним відокремлюваним, оголенням коріння, пришийкова область якого може бути покрита оранжевим м’яким нальотом (пігмент зруйнованих ксантомних клітин).

Близька до описаного клінічна картина хвороби Леттерера—Сиве. Це системне захворювання, що відноситься до ретикульозу або гострого ксантоматозу, з освітою у внутрішніх органах, кістках, на шкірі і слизовій оболонці вогнищ розростання ретикулярних клітин. Нерідко зустрічається в дитячому віці(до 2 років), що полегшує диференціальну діагностику.

Пародонтальний синдром при цукровому діабеті у дітей відрізняється характерним набряклим яскраво забарвленим, з цианотічним відтінком деськвамірованним ясенним краєм, що легко кровоточить при дотику, пародонтальнимі кишенями з великою кількістю гнійно-кров’яного вмісту і соковитої грануляції на зразок ягід малини, вибухаючими за межі кишені, значною рухливістю і зсувом зубів по вертикальній осі. Зуби покриті рясним м’яким нальотом, є над- і підясенні камені. Відмітною особливістю рентгенологічних змін щелеп є воронко- і кратероподобний тип деструкції кісткової тканини альвеолярного відростка, щелепі, що не розповсюджується на тіло .

Багато ендокринологів і терапевти патологію тканин паро-донта розглядають як рання діагностична ознака розвитку цукрового діабету у дітей.

Синдром Папійона—Лефевра — природжене захворювання, яке відносять також і до кератодермії. Зміни в пародонті характеризуються різко вираженим прогресуючим деструктивно-дистрофічним процесом. Вони поєднуються з різко вираженим гіперкератозом, утворенням тріщин на долонях, стопах і передпліччях.

Хвороби схильні діти в ранньому віці. Десна навколо молочних зубів набрякла, гипере-мірована, наголошуються глибокі пародонтальниє кишені з серо-зно-гнійним ексудатом. У кістковій тканині значні деструктивні зміни з утворенням кіст, воронкоподібне розсмоктування кости, що приводить до випадання молочних, а потім і постійних зубів. Деструкція і лізис альвеолярного відростка (альвеолярній частині) продовжуються і після випадання зубів аж до остаточного розсмоктування кости.

 

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ ПАРОДОНТУ

Гострий  катаральний гінгівіт необхідно диференціювати від симптоматичного катарального гінгівіту при алергічних і інфекційних захворюваннях (ранні прояви). При алергічних поразках вираженій клінічній картині гострого ексудативного запалення ясен передують скарги на сухість в роті, свербіння, печіння, біль в яснах. Поразку пародонту поєднується із зміною мови, губ, піднебіння. Характерний поява геморагічного висипу, дрібних крововиливів.

При вірусній інфекції діагноста захворювання в період появи морфологи чеськіх елементів зазвичай не викликає утруднень. Полегшує постановку правильного діагнозу оцінка сукупності прояву місцевих і загальних симптомів хвороби, результатів специфічних лабораторних досліджень.

Гострий катаральний гінгівіт зазвичай супроводить грип, може виникнути після одужання. Нерідко поєднується з поразкою всієї слизової оболонки рота: з’являються бульозні висипання, геморагічні зміни, нерідко утворюються ерозії і афтоподібні елементи.

При інфекційному мононуклеозі катаральний гінгівіт поєднується з катаральною ангіною, збільшенням лімфатичних вузлів. Захворювання починається гостро, супроводжується підвищенням температури тіла. Діагноз підтверджується даними аналізу крові, появою атипових базофільних мононуклеарів, підвищенням змісту еозинофілів.

Хронічний   катаральний гінгівіт необхідно диференціювати від симптоматичного катарального гінгівіту при генералізованном пародонтіте, особливо при легкому ступені захворювання. Для пародонтита легкого ступеня характерні зміни в кістковій тканині. При рентгенологічному дослідженні визначаються остеопороз, руйнування структури компактної пластинки вершин міжальвеолярних перегородок у зв’язку з резорбцією, що починається, розширенням періодон-тальной щілини.

Хронічний катаральний гінгівіт, що є наслідком безпосередньої дії місцевих ушкоджувальних чинників, слід диференціювати від симптоматичного катарального гінгівіту, викликаного поряд загальних чинників. Найбільш частими з них є захворювання шлунково-кишкового тракту, захворювання серцево-судинної системи, дисфункція статевих залоз, цукровий діабет і ін. Запалення ясен у даного контингенту хворих відрізняється великою поширеністю, інтенсивністю поразки, стійкістю до більшості лікарських засобів, схильністю до рецидивування. Хвороби кровотворної системи: гемолітична, апластична, залізодефіцитна анемії, — супроводжуються різко вираженою кровоточивістю ясен на тлі відсутності запальних явищ. Гіповітаміноз аскорбінової кислоти і ретинолу виявляється не тільки первинними катаральними змінами пародонту, але і специфічними змінами, характерними для кожної групи вітамінів.

Гіпертрофічний гінгивіт слід диференціювати від симптоматичного гіпертрофічного гінгівіту при генералізованном пародонтіте. Для останнього характерні наявність пародонтальних кишень, виділення гноїть з них, патологічна рухливість зубів, травматична оклюзія. Рентгенологічний виявляється резорбція міжальвеолярних перегородок, часто з утворенням кісткових кишень.

Власне гіпертрофічний гінгівіт супроводжується утворенням помилкових пародонтальних кишень; поразки ясен характерні переважно для молодого віку. Часто встановлюється причинний зв’язок з патологією прикусу. Рентгенографічна картина альвеолярного відростка характерна для хронічних запальних поразок ясен.

Необхідно також диференціювати легкий ступінь гіпертрофічного гінгівіту від гострого катарального гінгівіту.

Фіброзну форму гіпертрофічного гінгівіту диференціюють від фіброматозу ясен. При гіпертрофічному гінгівіті виявляються синювато-червоне забарвлення слизової оболонки, податлива консистенція м’яких тканин, кровоточивість при механічному роздратуванні, виражена хворобливість і можливість загострення і затихання процесу.

Гіпертрофічний гінгівіт часто зустрічається у підлітків на тлі перенесених хронічних захворювань, при пониженні функції щитовидної залози, лейкозі, гіповітамінозі З, анацидному гаогріте, у хворих епілепсією.

Генералізованний пародонтит у фазі ремісії необхідно диференціювати від пародонтозу. Для діагностики істотного значення набувають дані анамнезу, особливості рентгенологічних змін в кістковій тканині і динаміка клінічних проявів.

Нерідко утруднена діагностика пародонтозу з інволюційними змінами у осіб літнього і старшого віку. У таких хворих спостерігається зменшення міжальвеолярної перегородки в об’ємі без порушення її структури. Для інволюційних змін характерні сплощення ясенних сосочків, смазанность кісткового малюнка на рентгенограмах. При диференціальній діагностиці окремих захворювань пародонту певну допомогу можуть надати індексні показники стану гігієни рота і рівень гемоглобіну слини .Среди інших лабораторних показників для диференціальної діагностики можна використовувати такі інформативні методи, як визначення кількості ясенної рідини в ясенних і пародонтальних кишенях, мікробного числа, вмісту лізоциму в слині.

У хворих генералізованним пародонтитом вищі показники ясенної рідини спостерігаються при течії, що загострилася, — в середньому 2,1—3,7 міліграм, при хронічній течії — від 0,8 до 2, мг. При хронічному катаральному гінгівіті ці показники нижчі (в середньому від 0,5 до 1,1 міліграма), а при парадонтозі наближаються до норми (від 0,1 до 0,5 міліграма). У осіб з інтактним пародонтом мікробне число рівне в середньому 4*10 і змінюється залежно від нозологічної форми захворювання пародонту, тяжкості течії. Так, високі показники при перебігу генералізованного пародонтіта (135*10 ), що загострився, нижче — при хронічній течії (96«10 ), ще нижче при хронічному катаральному гінгівіті

 

 

 

Пародонтоз ІІ ступінь важкості

 

 

 

Пародонтит ІІ ступінь важкості

 

 

 

 

 

 

Пародонтоз ІІ ступінь важкості. Клиновидні дефекти.

 

 

 

Пародонтоз ІІ ступінь важкості. Травматична оклюзія.

 

 

ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА:

1. Н.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко Заболевания пародонта , Київ «Здоров’я» 2000р., 190-217 ст.

2. Протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Терапевтична стоматологія». Нормативне виробничо-практичне видання. – К.: МНІАЦ медичної статистики; МВЦ «Медінформ». – 2007. – 236 с.

3. Мельничук Г.М. Гінгівіт, пародонтит, пародонтоз: особливості лікування / Г.М.Мельничук, М.М.Рожко – Івано-Франківськ, 2004. – 124 с.

4. Дмитриева Л.А. Пародонтит / Л.А. Дмитриева. – М: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 55-61. 

5. Данилевський Н.Ф. Заболевания пародонта / Н.Ф.Данилевський, А.В.Борисенко. – Київ, Здоров’я, 2010. – 462 с.