КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА АНЕМІЙ

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА АНЕМІЙ

 

     Анемія – це гематологічний синдром чи самостійне захворювання, для якого характерно зменшення кількості еритроцитів та/чи вмісту гемоглобіну в одиниці об’єму крові, що призводить до розвитку гіпоксії тканин.

Картина крові. Нормальні еритроцити.

     Класифікація анемій

І Патогенетична класифікація.

1. Анемії внаслідок крововтрати (постгеморагічні):

– гострі;

– хронічні.

2. Анемії внаслідок порушення утворення еритроцитів і гемоглобіну:

2.1 Анемії, пов’язані з порушенням утворення Нb

– залізодефіцитні;

– залізоперерозподільні анемії (порушення реутилізації заліза);

2.2 Мегалобластичні анемії, пов’язані із порушенням синтезу ДНК або РНК (В₁₂– і фолієво-дефіцитна анемії внаслідок спадкового дефіциту ферментів, які беруть участь у синтезі пуринових і піримідинових основ);

– гіпопроліферативні анемії;

-анемії, пов’язані з кістковомозковою недостатністю (гіпоапластичні, рефрактерні анемії при мієлодиспластичному синдромі);

– метапластичні анемії (при гемобластозах, метастазах раку в кістковий мозок);

3. Анемії внаслідок підвищеного кроворуйнування (гемолітичні):

– спадкові (мембранопатії – Міньковського-Шафара, овалоцитоз; ферментопатії – дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази, глутатіон-редуктази;  гемоглобінопатії – таласемія, серпоподібно-клітинна анемія);

-набуті (аутоімунні, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, медикаментозні, травматичні та мікроангіопатичні, внаслідок отруєння гемолітичними отрутами і бактеріальними токсинами).

4. Змішані анемії.

ІІ Морфологічна класифікація (за розмірами еритроцитів).

1. Макроцитарна анемія (MCV – mean corpuscular volume –середній об’єм еритроцита >100 мкм³, діаметр еритроцита > 8 мкм);

– мегалобластичні ( дефіцит вітаміну В₁₂ та фолієвої кислоти, вроджені порушення синтезу ДНК, медикаментозно-індуковані порушення синтезу ДНК);

– немегалобластичні (прискорений еритропоез при гемолітичній анемії, збільшення поверхні еритроцитарної мембрани у відповідь на крововтрату, при захворюваннях печінки, механічній жовтяниці, після спленектомії, при мікседемі, гіпо-апластичній анемії, при хронічних обструктивних захворюваннях легень, алкоголізмі, мієлодиспластичному синдромі).

2. Мікроцитарна анемія (MCV < 80 мкм³, діаметр еритроцита < 6,5 мкм)

– дефіцит заліза;

– порушення синтезу гемоглобіну (таласемія, гемоглобінопатії);

– порушення синтезу порфірину та гему;

– інші порушення обміну заліза.

3. Нормоцитарні анемії (MCV 81-99 мкм³, діаметр еритроцита 7,2-7,5 мкм):

– недавні крововтрати;

– значне збільшення об’єму плазми (вагітність, гіпергідратація);

– гемоліз еритроцитів;

– гіпо-, апластичні анемії;

– інфільтративні зміни в кістковому мозку (лейкемії, множинні мієломи, мієлофіброз);

– ендокринна патологія (гіпотиреоз, надниркова недостатність);

-хвороби нирок;
– цироз печінки.

ІІІ За регенераторною здатністю червоного кісткового мозку:

– регенераторні (наприклад, гостра постгеморагічна анемія);

– гіперрегенераторна (наприклад, набута гемолітична анемія);

– гіпорегенераторні (наприклад, залізодефіцитна анемія);

– арегенераторна (наприклад, апластична анемія).

ІV За кольоровим показником (КП).

1 Нормохромні (КП – 0,85-1,05):

– при хронічній нирковій недостатності;

– при гіпофізарній недостатності;

– гіпопластична (апластична) анемія;

– анемія при мієлодиспластичному синдромі;

– медикаментозна та променева цитостатична хвороба;

– анемії при злоякісних новоутвореннях, гемобластозах;

– при системних захворюваннях сполучної тканини;

– при хронічному активному гепатиті та цирозі печінки (крім хронічної постгеморагічної);

– гемолітичні (крім таласемії);

– гостра постгеморагічна анемія.

2 Гіпохромні (КП<0,85):

– залізодефіцитна анемія;

– залізоперерозподільна анемія;

– таласемія.

3 Гіперхромні (КП > 1,0):

– В12 – дефіцитна анемії;

– фолієво-дефіцитна анемії.

V За типом кровотворення:

– анемії з еритробластичним типом кровотворення (наприклад, залізодефіцитна анемія);

– анемії з мегалобластичним типом кровотворення (наприклад, В-12 та/чи фолієво-дефіцитна анемії).

VІ За клінічним перебігом:

– гострі (наприклад, анемії після гемотрансфузійного шоку);

– хронічні (наприклад, апластична анемія).

 

ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

      Залізодефіцитна анемія зумовлена дефіцитом заліза у сироватці крові, кістковому мозку і депо, внаслідок чого порушується утворення гемоглобіну, а потім і еритроцитів.

     Етіологія. Залежно від причин, які викликають дефіцит заліза, виділяють 5 груп  ЗДА.

1      Хронічні постгеморагічні ЗДА.

2      ЗДА, пов’язані із порушенням всмоктування або/ та  недостатнім надходженням в організм із їжею.

3      ЗДА, пов’язані із  недостатнім вихідним рівнем заліза в організмі (частіше у дітей).

4      ЗДА, пов’язані із підвищеною потребою в залізі   (без крововтрат).

5           ЗДА, пов’язані із порушенням транспорту заліза.

Патогенез. В організмі здорової людини в середньому міститься 3- 5 г заліза, 72,9 % якого входить до складу  гемоглобіну (Hb), 3,3 % – міоглобіну  та  16,4 % знаходиться в запасах (депо) у вигляді  феритину (80 %) і гемосидерину. Фізіологічні втрати заліза складають 0,6-1,2 мг/добу у чоловіків та 1,5-2 г/добу у жінок і компенсуються за рахунок заліза, яке потрапляє із їжею. В їжі при звичайному харчуванні міститься близько  14 мг заліза або у вигляді складової гему. (м’ясо, риба), або негемове залізо (овочі, фрукти). Стінки кишок містять фермент гемоксигеназу, який розщеплює гем харчових продуктів на білірубін, оксид вуглецю (ІІ) та іони заліза. Органічне залізо (Fe +2)  добре всмоктується (до 20-30%), а неорганічне – (Fe +3) – не більше 5%. Всього за добу у верхніх  відділах тонкої кишки абсорбується 1-2 мг заліза, або  8-15% від того, що  міститься у їжі. Всмоктування заліза регулюється клітинами кишечника-ентероцитами: збільшується при дефіциті заліза і неефективному еритропоезі і блокується при надлишку заліза в організмі. Покращують процес всмоктування аскорбінова кислота, фруктоза. Абсорбція заліза із просвіту кишечника відбувається за допомогою білка – мукозного апотрансферину, який синтезується в печінці і надходить в ентероцити. Із ентероцитів виділяється в просвіт кишечника, в якому з’єднується із залізом і знову потрапляє в ентероцит. Транспорт від кишечної стінки до попередників еритроцитів і клітин-депо відбувається за допомогою білка плазми – трансферину. Невелика  частина заліза в ентероциті поєднується із феритином, який можна вважати пулом заліза в слизовій тонкої кишки, що повільно обмінюється.     У крові залізо циркулює в комплексі із плазмовим білком трансферином, який синтезується переважно в печінці, в невеликій кількості в лімфоїдній тканині, молочній залозі, тестикулах і яєчниках. Трансферин захоплює залізо із ентероцитів, із депо в печінці та селезінці і переносить його до рецепторів на еритрокаріоцитах кісткового мозку. Кожна молекула трансферину може зв’язати два атоми заліза. У здорових осіб трансферин насичений залізом тільки на одну третину. Мірою кількості вільного трансферину в плазмі, який здатний повністю насичуватися залізом, є загальна залізозв’язувальна здатність. Ненасичена залізом  частина трансферину позначається як латентна залізозв’язувальна здатність. Основні запаси заліза в організмі протягом найбільш тривалого часу  знаходяться в печінці (у вигляді феритину). Також депо є в селезінці (фагоцитувальні макрофаги), в кістковому мозку та в незначній кількості  в епітелію кишок.

      Витрати заліза на еритропоез складають 25 мг за добу, що значно перевищує можливості всмоктування в кишечнику. Тому для гемопоезу постійно використовується залізо, яке звільнилося під час розпаду еритроцитів у селезінці.

Іншою формою депонованого заліза є гемосидерин- малорозчинна похідна  феритину  з більш високою концентрацією заліза без апоферитинової оболонки. Гемосидерин накопичується в макрофагах кісткового мозку, селезінки, купферовських клітинах печінки.

     Таким чином, в організмі людини залізо розподіляється так:

-залізо еритрону (у складі гемоглобіну еритроцитів кісткового мозку і тих, які циркулюють в крові, -2,8-2,9 г);

-залізо депо (у складі феритину та гемосидерину – 0,5-1,5 г);

-залізо тканинне (міоглобін, цитохроми, ферменти – 0,125 – 0,140 г);

-залізо транспортне (зв’язане із білком крові – трансферином – 0,003- 0,004 г).

Отже, патогенез ЗДА схематично можна відобразити наступним чином:

1)    дефіцит заліза  порушення синтезу гему і гемоглобінуанемія;

2)    дефіцит заліза  порушення синтезу гемупорушення утворення цитохромівпорушення клітинного дихання (порушення утилізації кисню) тканинна гіпоксія;

3)    дефіцит заліза  порушення синтезу гемузменшення активності каталазипорушення функції антиоксидантних системактивація вільнорадикального окисненняпошкодження клітингемоліз еритроцитів і розвиток дистрофічних змін у клітинах;

4)    дефіцит заліза  порушення синтезу гемузменшення синтезу міоглобіну погіршення пристосування клітин до гіпоксії.

 

Лабораторна діагностика ЗДА

 Діагностика ЗДА заснована на аналізі даних клінічних і лабораторних досліджень.

1. Периферична кров.

Загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів та ретикулоцитів, а також  визначення:

–середнього об’єму еритроциту — MCV (mean corpuscular volume –N 75-95мкм³),

– середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах —MCH (mean corpuscular hemoglobin- N 24-33 пг),

– середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах — MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration – N 30-38 %),

– гістограми об’єму еритроцитів, що оцінює ступінь анізоцитозу — RDW (red cell distribution width).

2. Біохімічні дослідження.

Визначення заліза у сироватці крові, загальної залізозв’язувальної здатності сироватки крові, насичення залізом трансферину, вміст трансферину, феритину у сироватці крові, десфераловий тест.

3. Кістковий мозок.

Обчислення показників мієлограми, визначення кістковомозкових індексів, кількості сидеробластів.

4. Дослідження вільного протопорфірину в еритроцитах.

     На початку захворювання кількість еритроцитів не зменшується, але вони зменшені за розмірами (мікроцити) і недостатньо насичені гемоглобіном (гіпохромія). Рівень зменшення гемоглобіну випереджає зменшення еритроцитів. Спостерігається низький кольоровий показник (0,7-0,5) і зменшення MCHС. У мазках крові переважають невеликі гіпохромні еритроцити,  анулоцити (еритроцити з відсутнім гемоглобіном у центрі у вигляді кілець), неоднакового розміру та форми (анізоцитоз, пойкілоцитоз). При тяжкій анемії можуть з’являтися еритробласти. Кількість ретикулоцитів не змінюється. Але якщо анемія викликана гострою кровотечею, безпосередньо після неї рівень ретикулоцитів підвищується, що є важливою ознакою кровотечі. Осмотична резистентність еритроцитів мало змінюється або дещо підвищена.

Кількість лейкоцитів має нерізко виражену тенденцію до зниження, але лейкоцитарна формула не змінюється. Рівень тромбоцитів не змінюється,  лише при кровотечах дещо підвищується.

     Рівень феритину сироватки крові визначений радіоімунним методом, зменшується вже на прелатентній стадії ЗДА. В нормі його вміст складає 85-130 мкг/л у чоловіків та 58-150 мкг/л у жінок.

     Рівень заліза в сироватці крові здорових людей, який визначається за методом Henry,  складає 0,7-1,7 мг/л, або  12,5-30,4 мкмоль/л, при ЗДА він зменшується до 1,8-5,4 мкмоль/л. Загальна залізозв’язувальна здатність плазми крові (або загальний трансферин сироватки) збільшується (N– 1,7-4,7 мг/л, або 30,6 -84,6 мкмоль/л). Близько третини (30-35 %) всього трансферину сироватки крові пов’язано із залізом (показник насичення трансферина залізом). Решта трансферину вільна і характеризує  приховану залізозв’язувальну здатність сироватки крові. У хворих на ЗДА відсоток насичення трансферином зменшується до 10-20, при цьому збільшується прихована залізозв’язувальна здатність плазми.

      У кістковому мозку – еритробластична реакція із затримкою дозрівання і гемоглобінізації еритробластів на рівні поліхроматофільного нормоцита (кількість останніх збільшується). Кількість сидеробластів різко зменшується – <20% (в N 20-50%), сидероцити відсутні.  Збільшується співвідношення клітин білого та червоного ростків (N-3:1), кількість останніх переважає. У більшості еритробластів з’являються дегенеративні зміни у вигляді вакуолінизації цитоплазми, пікноза ядра, відсутність цитоплазми (голі ядра). Для лейкопоезу характерне деяке збільшення кількості незрілих гранулоцитів.

     Хворим на ЗДА проводять десфераловий тест – визначають кількість заліза, яке виділяється із сечею після внутрішньовенного  введення 500 мг десфералу (комплексон, продукт життєдіяльності актиноміцетів, який зв’язує залізо). Цей тест дає можливість визначити депо заліза в організмі. У здорових осіб  із сечею після введення десфералу виділяється 0,8-1,8 мг заліза за добу. У хворих на ЗДА цей показник зменшується до 0,4 мг і менший вже на прелатентній стадії дефіциту заліза. Якщо ж показник залишається нормальним за наявності клінічних ознак ЗДА, швидше за все причиною патологічного стану може бути інфекційний чи інший запальний процес в організмі. Збільшення кількості виділеного заліза з сечею за наявності анемії свідчить про наявність заліза в депо без його реутилізації (гемосидероз внутрішніх органів).

Для встановлення причин і факторів ЗДА необхідно провести додаткове обстеження :

-дослідженні кислотності шлункового соку (рН-метрія);

-дослідження калу на наявність паразитів;

-дослідження калу на приховану кров;

-рентгенологічне та ендоскопічне (ФЕГДС, за необхідності – іригоскопія, ректороманоскопія, колоноскопія) дослідження травного тракту;

-гінекологічне та урологічне обстеження хворих.

Критерії діагностики:

-наявність анемічного та сидеропенічного синдромів;

-низький кольоровий показник (<0,85);

-гіпохромія еритроцитів;

-мікроцитоз, пойкілоцитоз, анізоцитоз еритроцитів (у мазку периферичної крові);

-зменшення середньої концентрації Hb в еритроциті;

-зменшення вмісту заліза в сироватці крові;

-збільшення загальної залізозв’язувальної здатності сироватки

-збільшення ненасиченої залізозв’язувальної здатності сироватки крові;

-зменшення кількості сидеробластів в кістковому мозку.

Картина крові при ЗДА. Гіпохромія еритроцитів

1.    Еритроцити дуже відрізняються за розмірами (анізоцитоз) і формою (пойкілоцитоз)

2.    Базофільна зернистість еритроцитів

3.    Шиповидні клітини, які не мають специфічної діагностичної цінності

4.    Поліхромазія еритроцитів (сіро-голуба пляма всередині)

Поліхроматичний еритроцит з базофільною зернистістю

Тільця Жоллі, лімфоцит

2 тільця Жоллі в еритроциті, еритробласт з базофільною зернистістю

Еритроцит з кільцем Кебота

Зміни в ротовій порожнині. Основною ознакою  залізодефіцитної анемії є блідість слизової оболонки. Крім того, епітеліальні клітини стають атрофічні, з втратою нормального зроговіння. Язик може стати гладким у зв’язку з атрофією ниткоподібних сосочків. У задавнених випадках може розвиватись стриктура стравоходу, в результаті дисфагії. Недавні клінічні дослідження показали, мовні ознаки і симптоми набагато менш поширені, ніж вважалося раніше. Гістологічне дослідження слизової оболонки мови показує зменшення товщини епітелію, зі зменшенням кількості клітин, незважаючи на збільшення шару клітин-попередників. Ці зміни слизової оболонки можуть відбуватися за відсутності інших явних клінічних проявів.

 

МЕГАЛОБЛАСТИЧНІ  АНЕМІЇ

Мегалобластичні анемії – група анемій, які викликані порушенням синтезу ДНК та РНК в  клітинах, внаслідок чого порушується їх розмноження; характеризується мегалобластичним типом кровотворення.

 

В₁₂–ДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

Вітамін В₁₂ (ціанокобаламін) міститься  в  продуктах тваринного походження – м’ясі, яйцях, сирі, печінці, молоці, нирках.  В них  ціанокобаламін зв’язаний з білком. При кулінарній обробці, а також у шлунку  вітамін В₁₂ звільняється від білка (в останньому випадку  – під  дією протеолітичних ферментів). Нестача вітаміну В₁₂  в продуктах, голодування чи відмова від вживання продуктів тваринного походження  (вегетаріанство) нерідко обумовлює развиток  В₁₂ – дефіцитної анемії. Вітамін В₁₂, який надходить до організму з їжею, за пропозицією  Кастла (1930), називають “зовнішнім фактором” розвитку анемії. Парієтальні клітини шлунка синтезують термолабільний  лужностійкий фактор (його позначають як “внутрішній фактор” Кастла), який являє  собою глікопротеїн з молекулярною масою 50 000 – 60 000. Комплекс вітаміну і глікопротеїну зв’язується зі  специфічними рецепторами клітин слизової оболонки середньої та нижньої частин клубової кишки и далі надходить в кров.

Етіологія. Причини, які викликають розвиток названої анемії, можуть бути  розділені на три группи:

§  порушення  всмоктування вітаміну В₁₂ в організмі:

-атрофія залоз фундального відділу шлунка (хвороба Аддісона-Бірмера):

-пухлини шлунка (поліпоз, рак);

-захворювання кишечника (термінальний ілеїт, дивертикули, пухлини);

-оперативні втручання на шлунку, кишечнику (резекція, гастроктомія);

·        підвищені витрати вітаміну та порушення утилізації в кістковому мозку:

-кишечні паразити (дифілоботриоз);

-дизбактеріоз кишечника;

-захворювання печінки;

-гемобластози (гострий лейкоз, еритромієлоз, остеомієлофіброз);

·     недостатнє надходження вітаміну В₁₂ в організм з продуктами харчування (досить рідко).

Патогенез.    У клітинах із вітаміну В₁₂ утворюються дві його  коферментні форми: метилкобаламін і  5 – дезоксиаденозилкобаламін. Метилкобаламін  бере участь  у забезпеченні нормального, еритробластичного  кровотворення. Дефіцит вітаміну В₁₂, а в подальшому метилкобаламіну, призводить до порушення дозрівання епітеліальних клітин травного тракту (вони також швидко діляться), що сприяє розвитку атрофії слизової оболонки шлунка та тонкої кишки з відповідною симптоматикою.Другий кофермент вітаміну В₁₂ – 5-дезоксиаденозилкобаламін бере участь в обміні  жирних кислот шляхом каталізації утворення бурштинової кислоти із метилмалонової. Внаслідок дефіциту  вітаміну В₁₂ утворюється надлишок метилмалонової кислоти, яка є токсичною для нервових клітин. Це призводить до порушення утворення мієліну в нейронах головного і спинного мозку (особливо задніх і бічних його стовпів) з подальшим розладом у нервовій системі.

Клініка. Спостерігаються 3 основні синдроми:

–гастроентерологічний синдром;

-неврологічний синдром;

 -синдром макроцитарно-мегалобластичної анемії.

 

 

Лабораторна діагностика.

В периферичній крові значно знижене число еритроцитів, іноді до 0,7 – 0,8x10¹²/л. Вони  великого розміру – до 10 – 12 мкм, часто овальної форми, без центрального просвітлення. Зазвичай спостерігаються мегалобласти. В багатьох  еритроцитах спостерігаються залишки  ядра  (тільця Жоллі) і нуклеолеми (кільця Кебота). Характерні анізоцитоз (переважають макро- і мегалоцити), пойкілоцитоз, поліхроматофілія, базофільна пунктація цитоплазми еритроцитів. Еритроцити в надлишку насичені гемоглобіном.  Кольоровий показник підвищений більш ніж на 1,1 – 1,3.  Проте загальний вміст  гемоглобіну в крові суттєво  зменшується за рахунок значного зниження кількості еритроцитів. Кількість  ретикулоцитів зазвичай зменшена, рідше  – нормальна.  Спостерігається  лейкопенія (за рахунок  нейтрофілів), яка поєднується із полісегментованими,  гігантських розмірів нейтрофілами, а також тромбоцитопенія. У зв’язку із підвищеним  гемолізом еритроцитів (загалом в  кістовому мозку) развивається білірубінемія.

     У кістковому мозку спостерігаються  мегалобласти  діаметром до 15 мкм, а також мегалокаріоцити. Мегалобласти характеризуються десинхронізацією дозрівання ядра і цитоплазми.  Швидке утворення  гемоглобіну (уже в мегалобластах)  поєднується із запізненням диференціації ядра. Названі зміни в  клітинах  еритрону поєднуються з  порушенням диференціації і інших  клітин мієлоїдного ряду: мегакаріобласти, мієлоцити, метамієлоцити, паличко- та  сегментоядерні лейкоцити, які  також збільшені за розмірами, їх ядра мають більш ніжну, ніж у нормі, структуру хроматину.

Слід зазначити, що мегалобласти при  В₁₂– дефіцитній анемії не є особливою популяцією клітин, оскільки здатні за наявності відповідної коферментної форми диференціювати в звичайні еритрокаріоцити протягом декількох годин. Це означає, що одна ін’єкція вітаміну В₁₂ в змозі повністю змінити морфологічну картину кісткового мозку, що іноді призводить до ускладнення діагностики захворювання, появи  стертої  клінічної картини.

     Критерії діагностики :

·       -атрофічний гастрит (гунтеровський глосит, лакований язик);

·       -ознаки ураження нервової системи (фунікулярний мієлоз);

·       -зниження кількості еритроцитів і Нb;

·       -високий кольоровий показник;

·       -макроцитоз, мегалоцитоз;

·       -нормобласти в крові, тільця Жоллі і кільця Кебота;

·       -ретикулоцитопенія (за відсутності лікування вітаміном В₁₂);

·       -нейтрофілоцитопенія, гіперсегментація нейтрофілів;

·       -лейкопенія, тромбоцитопенія;

·       -підвищений вміст сироваткового заліза, білірубіну;

·       -ознаки мегалобластичного кровотворення в мієлограмі (мегалобласти у великій кількості, полісегментарність нейтрофілів).

      У спеціалізованих лабораторіях з діагностичною метою можна визначити: рівень ціанокобаламіну в сироватці крові, оцінити його функцію всмоктування; активність гастроглікопротеїду та знайти антитіла до нього; підвищений рівень виділення  метилмалонової кислоти з сечею після навантаження гістидином. Необхідно також провести додаткові обстеження для встановлення діагнозу (ФЕГДС з біопсією для підтвердження атрофії слизової, за необхідності –колоноскопію, УЗД огранів черевної порожнини).

 

ФОЛІЄВО-ДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

Фолієва  кислота складається із птерилінового кільця, параамінобензойної і глютамінової кислот. Її запаси в організмі складають 5-20 мг. На відміну від ціанокобаламіну, запаси якого виснажуються при порушенні надходження в організм лише через декілька років, запаси фолієвої кислоти вичерпуються протягом 4-5 місяців.

Етіологія. Причини розвитку фолієво-дефіцитної анемії, так само як і В₁₂– дефіцитної анемії слід поділити на три групи:

·        порушення  всмоктування фолієвої кислоти в організмі (пронос, кишкові інфекції, резекція тонкої кишки, синдром сліпої петлі, алкоголізм);

·        підвищені затрати (вагітність, період підвищеного росту) та порушення утилізації в кістковому мозку (прийняття медикаментів, які є аналогами чи антагоністами фолієвої кислоти – протиепілептичні, хіміопрепарати, гемолітичні анемії з частими кризами);

·        недостатнє надходження фолієвої кислоти в організм з продуктами харчування (у недоношених новонароджених, при одноманітному годуванні порошковим чи козячим молоком).

Патогенез. Фолієва кислота  добре всмоктується  переважно у верхньому відділі тонкої кишки і перетворюється на кінцевому етапі в тетрагідрофолієву кислоту. Саме остання є метаболічно активною (коферментною) формою фолієвої кислоти і трансформується в  поліглютаміновий тетрафоліат. Вона  необхідна для регуляції утворення тимідинмонофосфату із уридинфосфату (разом із вітаміном В₁₂), синтезу пуринів та піримідинів, тобто синтезу не тільки ДНК, а й РНК. Бере участь в утворенні глютамінової кислоти із гістидину.

Дефіцит фолієвої кислоти  призводить  до таких самих морфологічних змін, як і дефіцит вітаміну В₁₂, тобто мегалобластичного типу кровотворення.

На фолієво-дефіцитну анемію частіше страждають особи молодого віку, вагітні жінки. У клініці фолієво-дефіцитної анемії так само, як і при  В₁₂-дефіцитній анемії, виділяють гастроентерологічний синдром і синдром макроцитарно-мегалобластичної анемії. Симптоми макроцитарної анемії переважають. Патологічні зміни в травному тракті у порівнянні з В₁₂-дефіцитною анемією менш виражені.

Діагностичне та диференційно-діагностичне значення мають такі тести:

·       визначення вмісту фолієвої кислоти в сироватці крові та еритроцитах (мікробіологічним та радіоімунним методами): в нормі вміст фолієвої кислоти у сироватці коливається в межах 3,0-25нг/мл (залежно від методики визначення), в еритроцитах -100-420 нг/мл. При дефіциті фолієвої кислоти її вміст зменшується як  у сироватці, так і в еритроцитах, тоді як при В₁₂–дефіцитній анемії вміст фолієвої кислоти в сироватці підвищується;

·       тест із гістидином: у здорових осіб основна частина гістидину утворює глютамінову кислоту, з сечею виводиться лише 1-18 мг формімінглютамінової кислоти. Через 8 годин після прийняття 15 г гістидину при фолієво-дефіцитній анемії із сечею виділяється від 20 до 1500 мг формімінглютамінової кислоти, що значно вище, ніж при  В₁₂-дефіцитній анемії. Особливо її багато виділяється у осіб, які  приймають метотрексат;

·       визначення вмісту метилмалонової кислоти в сечі: не змінюється при фолієво-дефіцитній анемії і значно збільшується при В₁₂-дефіцитній;

·       фарбування кісткового мозку алізарином червоним запропоновано Кассом:  фарбуються в червоний колір лише мегалобласти, пов’язані із В₁₂-дефіцитною анемією, мегалобласти при дефіциті фолієвої кислоти залишаються жовтими;

·       пробне лікування  вітаміном В₁₂: відсутність ефекту при фолієво-дефіцитній анемії.

 

Гіперхромна анемія. a Значний анізоцитоз. На додачу до нормальних еритроцитів (1), макроцити (2) і великі овоїдні мегалоцити присутні (3).

Гіперсегментований гранулоцит (4). b При гіперхромій анемії попередники еритроцитів можуть виявлятися в периферичній крові: поліхроматичний еритробласт.

с і d кістковий мозок при мегалобластній анемії: слабка (1) чи значна (2) втрата ядерної структури, деколи бінуклеарність (3). Гігантські форми паличкоядерних гранулоцитів і метамієлоцити (4) часто присутні.

 

Зміни в ротовій порожнині при фолієво-дефіцитній анемії. Спостерігається кутовий хейліт, і в важких випадках, виразковий стоматит і фарингіт.

 

 

Гостра постгеморагічна анемія

Виникає внаслідок розриву або роз’їдання судинної стінки при механічній травмі, виразковій хворобі шлунка, туберкульозі легень, бронхоектатичній хворобі, злоякісних пухлинах, портальній гіпертензії.

Картина крові в різні фази захворювання неоднакова.

Перша фаза –  Рефлекторна  компенсація (1–2 год після кровотечі) у зв’язку з надходженням депонованої крові в судинне русло і зменшенням її об’єму внаслідок рефлекторного звуження значної частини капілярів характеризується нормальними показниками вмісту гемоглобіну, числа еритроцитів, колірного і інших показників периферичної крові.

l  Ранніми ознаками крововтрати є тромбоцитоз і лейкоцитоз

Друга фаза –  Гідремічна  компенсація (перші 1-2 дні) характеризується відновленням початкового об’єму циркулюючої крові за рахунок надходження в периферичне судинне русло великої кількості тканинної рідини, плазми. У цій фазі виявляють справжню анемізацію без зниження колірного показника. Спостерігається практично однакове зниження вмісту гемоглобіну, числа еритроцитів, а також зменшення гематокриту

Третя фаза –  Кістковомозкова фаза компенсації (4–5 діб від початку кровотечі). Разом із зниженням вмісту гемоглобіну і числа еритроцитів, що зберігається, в периферичній крові спостерігається ретикулоцитоз. Одночасно може визначатися помірний лейкоцитоз, велика кількість молодих форм нейтрофілів (паличкоядерних, метамієлоцитів, іноді — мієлоцитів), зсув лейкоцитарної формули вліво,  а також короткочасний тромбоцитоз.

Отже, гостра постгеморагічна анемія за лабораторними ознаками нормохромна, нормоцитарна, гіперрегенераторна.

Хронічна постгеморагічна анемія

Виникає як наслідок тривалих повторних крововтрат у хворих з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, раком шлунка, гемороєм, гемофілією, у жінок з матковими кровотечами.

В кістковому мозку спостерігаються явища вираженої регенерації, з’являються вогнища екстрамедулярного кровотворення. Внаслідок виснаження запасів заліза анемія поступово набуває гіпохромного характеру. У кров викидаються гіпохромні еритроцити і мікроцити. З часом еритропоетична функція кісткового мозку пригнічується, і анемія стає гіпорегенераторною.

Гемолітичні анемії

Гемолітичні анемії поділяють на спадкові (вроджені) та набуті.

Спадкові гемолітичні анемії

}  а) мембранопатії (еритроцитопатії) –  пов’язані з порушенням структури і оновлення білкових і ліпідних компонентів мембран еритроцитів (мікросфероцитарна анемія – хвороба Мінковського-Шоффара); 

}   б) ферментопатії –  пов’язані з дефіцитом еритроцитарних ферментів, які забезпечують пентозо-фосфатний цикл, гліколіз, синтез АТФ і порфіринів;

}  в) гемоглобінопатії –  пов’язані з порушенням структури або синтезу ланцюгів гемоглобіну (таласемія, серповидноклітинна анемія).

Хвороба Мінковського-Шоффара

Етіологія. Генетичний дефект мембрани еритроцитів.

Патогенез. Мембранний дефект полягає у високій проникливості еритроцитарних оболонок для іонів натрію. Незважаючи на активацію калій-натрієвого насоса, вони пасивно дифундують всередину еритроцита і підвищують осмотичний тиск внутрішньоклітинного середовища. В еритроцити спрямовується вода, і вони набирають сферичної форми.

Картина крові. Має циклічний перебіг із загостреннями та ремісіями. Під час гемолітичного кризу гемоглобін та еритроцити значно зменшуються. КП в нормі. Це мікроцитарна, нормохромна, гіперрегенераторна анемія. Анізоцитоз, пойкілоцитоз: еритроцити сферичної форми, зменшені в діаметрі, рівномірно забарвлені, без зони просвітлення. Вміст ретикулоцитів різко підвищений. В період загострення – лейкоцитоз з нейтрофільозом, ШОЕ прискорена. Осмотична резистентність еритроцитів знижена. Характерне підвищення кількості непрямого білірубіну в крові.

Картина крові. Мікросфероцитоз. 1. Лімфоцит. 2. Поліхроматичний еритроцит.

}  Крім мікросфероцитозу, до групи мембранопатій відносять

1.     спадковий еліптоцитоз,

2.     спадковий піропойкілоцитоз, спадковий стоматоцитоз,

3.     спадковий акантоцитоз,

4.     спадковий ехіноцитоз.

Прикладом ферментопатії може служити анемія на грунті дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Хвороба спадкується домінантно, зчеплено з Х-хромосомою.  Постійна анемія спостерігається рідко. Як правило, хвороба проявляється гемолітичними кризами після прийому деяких ліків –сульфаніламідних препаратів (норсульфазолу, сульфодиметоксину, етазолу, бісептолу), протималярійних (хініну, акрихіну) та протитуберкульозних засобів (тубазиду, фтивазиду, парааміносаліцилової кислоти). Усі названі препарати здатні окислити гемоглобін і виключити його з дихальної функції. У здорових осіб цього не стається завдяки існуванню антиоксидантної системи, важливим компонентом якої є відновлений глутатіон. При дефіциті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази кількість відновленого глутатіону зменшується. Тому медикаменти з окислювальними властивостями навіть у терапевтичних дозах окислюють і руйнують гемоглобін. Від його молекули відривається гем, а ланцюги глобіну випадають в осад (тільця Гейнца). Ці включення елімінуються в селезінці, але в процесі їх видалення втрачається частина поверхні еритроцита, який після цього швидко розпадається в кровоносному руслі. Таку ж провокуючу роль можуть зіграти деякі інфекційні хвороби – грип, вірусний гепатит, сальмонельоз. В окремих осіб гемолітичні кризи виникають після вживання кінських бобів або вдихання пилку цієї рослини (фавізм). Активні фактори кінських бобів (віцин, конвіцин) окислюють відновлений глутатіон, зменшуючи потужність антиоксидантної системи.

Із гемоглобінопатій найбільш розповсюджена серповидноклітинна анемія. У таких хворих замість гемоглобіну А синтезується гемоглобін S. Відрізняється він тим, що глутамінова кислота в ньому заміщена валіном у шостому положенні b-ланцюга. Ця заміна різко знижує розчинність гемоглобіну в умовах гіпоксії. Відновлений гемоглобін S у 100 разів менш розчинний, ніж окислений, і в 50 разів менш розчинний від гемоглобіну А. В кислому середовищі він випадає в осад у вигляді кристалів і деформує еритроцити, надаючи їм серповидної форми. Мембрана їх втрачає міцність, і настає внутрішньосудинний гемоліз.

 

 

Картина крові. Серповидноклітинна анемія.

Зміни в ротовій порожнині при  серповидно-клітинній анемії. Крім жовтяниці і блідості слизової оболонки порожнини рота, пацієнти часто вказують на  затримка прорізування і гіпоплазію зубів  поряд із загальною затримкою. Через хронічну підвищену активность еритропоезу і гіперплазію кісткового мозку , які є спробами компенсувати гемоліз, підвищення просвітлення в результаті зменшення числа трабекул видно на стоматологічних рентгенограмах. Ця зміна найчастіше спостерігається особливо в альвеолярному відростку між коренями зубів, де трабекули можуть відображатися у вигляді горизонтальних рядів.

 

Коли загальмований синтез a- або b-ланцюгів гемоглобіну, розвивається таласемія. Для неї характерні мішенеподібні еритроцити.У гетерозигот розвивається так звана мала таласемія, у гетерозигот – велика таласемія Кулі  з вищим ступенем гемолізу еритроцитів.

Таласемія. Немає клітин-мішеней, але підвищена кількість малих еритроцитів (розміри порівняно з лімфоцитом)

Таласемія, більший прогрес:

1.    Виражений анізоцитоз і пойкілоцитоз

2.    Базофільна зернистість

3.    Спорадичні клітини-мішені

 

Виражена таласемія

1.    Еритробласт

2.    Клітини-мішені

3.    Поліхроматичні еритроцити

4.    Тільця Жолі

5.    Лімфоцит

6.    Гранулоцит

 

Зміни в ротовій порожнині при таласемії. При важких формах захворювання розростаються кістки верхньої щелепи з ділянками випинання кісткової тканини навколо вилиць, дуже бліду шкіру. Ранній початок гемолізу, який супроводжується різкою гіперплазією (збільшенням маси) кісткового мозку, призводить до грубих порушень в будові лицевої частини черепа, ніс набуває сідлоподібної форми, порушується прикус та розташування зубів.Рентгенографічні зміни помітні і в щелепах включаючи просвітлення альвеолярних відростків, витончення кортикальної кістки, збільшення простору мозку і грубих трабекул, які схожі на зміни, що спостерігаються при серповидно-клітинній анемії пацієнтів. Висока концентрація заліза пояснює зміну кольору зубів у пацієнтів з β-таласемії.

 

Набуті гемолітичні анемії

І. Токсичні гемолітичні анемії викликаються гемолітичними отрутами. Нітробензол, фенілгідразин, фосфор, солі свинцю окиснюють ліпіди або денатурують білки оболонок і частково строми еритроцитів, що веде до їх розпаду. Отрути біологічного походження (бджолина, зміїна, грибна,  стрепто- і стафілолізини) мають ферментативну активність і розщеплюють лецитин еритроцитарних мембран.

ІІ. Імунні гемолітичні анемії виникають внаслідок дії антиеритроцитарних антитіл, що спричиняють ушкодження та підвищений гемоліз еритроцитів. Залежно від характеру антигена, що діє розрізняють ізоімунні, гетеро імунні та аутоімунні гемолітичні анемії.

}  Під ізоімунними анеміями розуміють такі, коли в організм ззовні проникають антитіла проти еритроцитів або ж самі еритроцити, проти яких у хворого є власні антитіла. Приклад – гемолітична анемія плода і новонародженого. Ще один приклад ізоімунної гемолітичної анемії – гемоліз після трансфузії групо- або резус-несумісних еритроцитів.

Картина крові. Вміст гемоглобіну та еритроцитів знижений. Анемія нормохромного типу. Відмічається анізоцитоз еритроцитів, ретикулоцитоз. Осмотична резистентність еритроцитів знижена. Кількість лейкоцитів у нормі. ШОЕ прискорена. 

}  Гетероімунними гемолітичними анеміями називають такі, що зв’язані з появою на поверхні еритроцита нового антигена, який являє собою комплекс “гаптен-еритроцит”. Найчастіше такі комплексні антигени утворюються внаслідок фіксації на еритроцитах медикаментозних препаратів – пеніциліну, цепорину, фенацетину, хлорпромазину, парааміносаліцилової кислоти. Гаптенами можуть бути і віруси.

}  При аутоімунних гемолітичних анеміях антитіла виробляються проти власних незмінених еритроцитів. Гемолізом ускладнюються такі хвороби, як хронічний лімфолейкоз, лімфосаркома, мієломна хвороба, системний червоний вовчак, ревматоїдний поліартрит, злоякісні пухлини. Ці форми анемії називають симптоматичними, оскільки вони виникають на фоні інших захворювань.

 

Зміни в ротовій порожнині . Є певні ознаки, які є спільними для всіх гемолітичних анемій. Наслідком  гемолізу є анемія- як результат блідість слизових. Найчастіше блідість спостерігається на нігтьовій пластині і кон’юнктиві ока. Блідість слизової оболонки порожнини рота, особливо на  м’якому піднебінні, язику, і під’язикових тканинах спостерігається якщо анемія прогресує. На відміну від деяких анемій при гемолітичній анемії відмічається жовтяниця викликана гіпербілірубінемією, яка спостерігається при руйнуванні еритроцитів. Це найкраще видно в склерах, проте і слизова м’якого піднебіння  і тканин дна порожнини рота також стають жовтяничні,коли в сироватці крові збільшується білірубін.

 

}  АПЛАСТИЧНА АНЕМІЯ

}  Апластична    анемія    характеризується    недостатністю кровотворення – гіпоклітинним кістковим мозком та панцитопенією в периферичній крові. 

}  Етіологічні фактори апластичних анемій:

}  1.     Іонізуюча радіація

}  2.     Цитотоксичні хімічні агенти (алкілуючі, бензол та ін.). Хімічні речовини, ліки (внаслідок імунологічно-опосередкованого механізму та ідіосінкразії (левоміцитин, сульфаніламіди, антитиреоїдні, антигістамінні препарати, золото, бутадіон та ін.)

}  3.     Інфекційні вірусні гепатити В, С, краснуха, інфекційний мононуклеоз, епідемічний  паротит, грип та ін.), бактеріальні інфекції, мікози, паразитарні інвазії (внаслідок прямої та імунологічно-опосередкованої цитотоксичності)

}  4.     Аутоімунна деструкція стовбурових клітин.

}  5.     Спадковий (генетичний) дефект стовбурових клітин.

}  Патогенез. Різке зниження чисельності стовбурових клітин в кістковому мозку призводить до дефіциту пулу дозріваючих та зрілих форм, проявом чого є панцитопенія в периферичній крові, гіпоклітинність та жирова інфільтрація кісткового мозку.

}   

}  Ступені важкості апластичної анемії

 

}  Кожний хворий з підозрою на апластичну анемію повинен бути спрямований на обстеження в обласний гематологічний кабінет або обласне гематологічне відділення.

}  додатково проводиться:

·        стернальна пункція – кістковий мозок гіпопластичний, поряд з поодинокими гемопоетичними клітинами виявляються плазматичні клітини, фібробласти;

·        функціональні проби печінки, при потребі – визначення маркерів гепатиту;

}  Діагностичні критерії: 

}  1.             За даними периферичної крові – тріада панцитопенії : анемія (гемоглобін менше 100 г/л, гематокрит нижче 30 %); лейкопенія (менше 3,5 х 10⁹/л, гранулоцитів менше 1,5 х 10⁹/л); тромбоцитопенія (менше 100 х 10⁹/л);

}  2.             Ретикулоцитопенія – нижче 0,5%

}  3.             Різке зниження числа мієлокаріоцитів у стернальному пунктаті або негативний результат аспірації.

}  Найбільш інформативний метод діагностики прижиттєва трепанобіопсія здухвинної кістки, яка виявляє майже повну заміну кісткового мозку  на жирову тканину, різкий розлад кровопостачання (повнокрів’я, набряк, крововиливи)

}  Диференціальний діагноз. Захворювання диференціюють з формами гострого лейкозу, які протікають з панцитопенією в периферичній крові. В пунктаті кісткового мозку при цьому захворюванні знаходять бластну інфільтрацію (більше 30%), клінічно – лімфаденопатія, гепато-, спленомегалія. При панцитопенії, обумовленій метастазами пухлин в кістковий мозок, можуть спостерігатися пухлинні клітини в пунктаті (мієлокарциноз), ретикулоцитоз. Від пароксизмальної нічної гемоглобінурії апластичну анемію відрізняють більш виражена панцитопенія, високий рівень заліза в сироватці, ретикулоцитопенія, відсутність тромботичних ускладнень. Гіпоплазія кісткового мозку може спостерігатися при вроджених порушеннях функції підшлункової  залози, про що свідчать клінічні ознаки і лабораторні показники дефіциту ферментів.

} 

 

} 

}  Гіпоклітинний кістковий мозок

}  Зміни в ротовій порожнині. Глосит є класичним симптомом злоякісної анемії. Язик “червоний” і запалений, з невеликими еритематозними ділянками  на кінчику і по краях. Присутні втрата нитковидних сосочків, а в пізніх стадіях захворювання, папілярна атрофія включає всю поверхню язика разом з втратою нормального м’язового тонусу. Еритематозні ураження можуть також поширюватись на слизові оболонки щік та губ. Пацієнти можуть скаржитися на дисфагії і зміни смаку. Дискомфорт у тих хто носить зубні протези пов’язаний із значними ураженнями слизових та їх атрофією.

 

 

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ГЕМОБЛАСТОЗІВ – І

 

Гемобластози –  злоякісні пухлини із кровотворних тканин. Вони поділяються на:

1. Лейкози (лейкемії) – злоякісні пухлини із кровотворних тканин із первинною локалізацією в кістковому мозку з подальшою дисемінацією в периферичній крові, селезінці, лімфатичних вузлах і других тканинах.

2. Гематосаркоми – злоякісні лімфоми  з первинною  локалізацією   за межами кісткового мозку, мають вогнищевий пухлинний ріст ( лімфогранулематоз, парапротеїнемічні гемобластози, мієломна хвороба, хвороба Вальденстрема, ретикулосаркома).

Лейкози

Лейкози за даними ВООЗ, у розвинутих країнах становлять близько 1 % всіх причин смерті. В Україні захворювання на лей­коз становлять 7,7 осіб на 100 тис. населення (2005 р.).

Етіологія. Единої причини виникнення лейкозів немає. Вияв­лено багато чинників, що можуть спричинити різні форми лейко­зів. Отже, лейкози є поліетіологічним захворюванням. Причини можна розділини на екзогенні та ендогенні.

Екзогенні:

1)   фізичні чинники: дія на організм іонізаційної радіації, ультрафіолетових променів;

2)   хімічні чинники: дія на організм токсичних речовин (бен­зол, толуол, ксилол, продукти неповного згорання вугілля), медикоментозних препаратів, синтетичних тканин, високомолекулярних речовин, мікроелементів тощо;

3)   біологічні чинники: дія на організм вірусів. Наприклад, у хворих на СНІД розвивається саркома Капоші, різні пухлини.

Ендогенні причини. У виникненні лейкозів відіграє роль і спад­ковість: спадковою є схильність до лейкозу. Винятком є хронічний лімфолейкоз. Це спадкове захворювання по чоловічій лінії.

Патогенез.     Загальноприйнятою є клонова теорія патогенезу гемобластозів, згідно з якою лейкозні клітини є потомством однієї гемопоетичної клітини- попередника, в якій відбулася хромосомна мутація з подальшим її розмноженням і поширенням по всій кровотворній тканині і за її межами шляхом метастазування.

     Лейкози у своєму розвитку проходять два етапи: перший –утворення доброякісної моноклонової пухлини; другий – формування злоякісної пухлини з ознаками поліклонової трансформації.

Суть пухлинної прогресії: у міру прогресування лейкозного процесу наростає його малігнізація, виникають нові патологічні клони, які є нечутливими до цитостатичних препаратів, що використовувалися при первинному лікуванні. Проявами прогресування лейкозів є пригнічення нормальних ростків кровотворення, здатність лейкозних клітин рости поза органами гемопоезу (метастазування з утворенням в органах лейкозних інфільтратів – лейкемід), стрибкоподібна і поступова втрата бластними клітинами ферментної і морфологічної специфічності.

Клінічна характеристика лейкозів. Є синдроми, які існують в усіх хворих незалежно від виду лейкозу.

1.  Гіперпластичний синдром. Прояви гіперпластичного син­дрому:

а) наявність і розмноження лейкозних клітин в кістковому мозку. Виявляють ці клітини при вивченні пунктату кісткового мозку (підрахунок мієлограми);

б) наявність лейкозних клітин у периферійній крові. Виявля­ють при підрахунку лейкоцитарної формули;

в) збільшення лімфатичних вузлів;

ґ) поява лейкемідів (вузлів); збільшення внутрішніх органів (печінки, селезінки) за рахунок лейкемідів.

2.  Анемічний синдром виникає в результаті витіснення клітин еритропоезу і проявляється зменшенням кількості еритроцитів, що призводить до виникнення анемії.

3.  Геморагічний синдром —  внаслідок витіснення клітин тромбоцитопоезу, проявляється зменшенням кількості тромбоцитів. Прояви геморагічного синдрому: поява у хворих кровотеч (носових, з ясен, легеневих, маткових та ін.), крововиливів.

4. Некротичний синдром — у результаті витіснення клітин лейкопоезу і проявляється зменшенням кількості зрілих лейко­цитів. Опірність організму хворого до інфекційних захворювань знижується, часто розвивається катар верхніх дихальних шля­хів, виникає ангіна, ревматизм, пневмонія. У хворого спостеріга­ється висока температура.

Класифікація лейкозів

В основу класифікації лейкозів покладено поняття “морфо­логічний субстрат”. Морфологічний субстрат — клітини, з яких складається пухлина. Від виду цих клітин залежить вид лейко­зу.

За клітинним складом пухлин всі лейкози поділяють на дві групи: гострі та хронічні. Цей поділ не клінічний, тобто не відо­бражає перебіг захворювання, а морфологічний — заснований на особливостях будови лейкозних клітин.

Класифікація гострих лейкозів

В основі класифікації гострих лейкозів лежить:

1)  вид бластної клітини, з якої виникла пухлина;

2)  цитохімічна характеристика бластних клітин.
Цитохімічні дослідження — це біохімічні дослідження на рівні

клітини, що дають можливість визначати наявність ліпідів, глі­когену, мукополісахаридів, а також активність ряду ферментів: пероксидази, кислої та лужної фосфатаз, неспецифічної естерази в клітинах крові.

 

Класифікація хронічних лейкозів

Морфологічний субстрат хронічних лейкозів складають до­зріваючі або зрілі клітини, тобто клітини V і VI класів схеми кро­вотворення. Хронічні лейкози — доброякісні пухлини кровотвор­ної тканини, для яких характерний тривалий перебіг і певний морфологічний склад.

 

 

Класифікація лейкозів (за кількістю лейкозних клітин у периферійній крові)

1.   Лейкемічні — значне збільшення лейкоцитів в периферій­
ній крові за рахунок лейкозних клітин: лейкоцити більше ніж
30-10⁹/л;

2.   Сублейкемічні — збільшення в периферійній крові лейко­
цитів за рахунок лейкозних клітин: лейкоцити 10 — 30-10⁹/л;

3.   Лейкопенічні — зменшення в периферійній крові лейкоци­
тів менше 4-10⁹/л, лейкозні клітини в крові присутні;

4.  Алейкемічні — лейкозні клітини в периферійній крові від­
сутні.

 

 

 

Гострий лейкоз

Гострий лейкоз — злоякісна пухлина кровотворної тканини, морфологічним субстратом якої є бластні клітини або недиферен­ційовані бласти.

Для гострого лейкозу характерною є різка патологія крово­творення, яка призводить до припинення нормальної диферен­ціації лейкозних бластних клітин. У разі гострого лейкозу спо­стерігається повна або майже повна заміна кровотворної тканини патологічними бластними клітинами. Тяжкість захворювання зумовлена як наявністю бластних клітин, так і витісненням нор­мальних ростків кровотворення.

Лабораторна діагностика

У клінічному  аналізі крові:

 – бласти (ядро на всю  клітину). За морфологічними ознаками   бласти  дещо подібні до лімфоцитів. Недосвідчений лікар-лаборант може   помилково бласти сприйняти за лімфоцити. Тому будь-який   лімфоцитоз повинен насторожувати; 

 – підвищення лейкоцитів (20-50 іноді 100 – 300×10⁹/л );

– У мазках крові переважають бласти, але трапляються й поодинокі зрілі клітини (відсутність перехідних форм між бластами і  зрілими нейтрофільними гранулоцитами – так званий «лейкемічний  провал»);

  -відсутність еозинофілів та базофілів;

 -анемія;

-тромбоцитопенія;

 – ШОЕ різко прискорена.

 

Картина крові. Недиференційований бласт з вузькою базофільною цитоплазмою без гранул.

Картина крові. Недиференційований бласт з базофільною цитоплазмою та великою кількістю гранул. Сrystal-like Auer bodies.

 

Пероксидазна реакція, характеризує клітини мієлоїдної серії. На малюнку зображено слабо-позитивний бласт (1), виражено-позитивний еозинофіл (2), і позитивний мієлоцит (3)

Картина крові. Гострий лімфобластний лейкоз. 1. Бласт. 2. Лімфоцит.

В кістковомозковому пунктаті і в трепанаті клубової кістки: збільшення бластних клітин до 80-90 % ( норма – до 5 %), редукція еритроїдного, мегакаріоцитарного і гранулоцитарного ростків.

 

Нормальна мієлограма дорослої людини

 

 

 

Нормальна лімфаденограма дорослої людини

 

 

Нормальний Кістковий мозок: Мегакаріоцит (1), еритробласти (2), мієлоцити (3)

 

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ГЕМОБЛАСТОЗІВ – ІІ

 

Хронічний мієлолейкоз

Хронічний мієлолейкоз — пухлина мієлоїдної тканини, що розвивається з клітин-попередників мієлопоезу, які зберегли здатність диференціюватись до зрілих клітин. Морфологічним субстратом пухлини переважно є нейтрофільні гранулоцити різ­ного ступеня зрілості.

Стадії хронічного мієлолейкозу: початкова стадія, стадія клі­нічного розпалу, термінальна стадія.

Початкова стадія клінічно не проявляється, зміни відбува­ються в кістковому мозку та інших органах кровотворення.

Стадія клінічного розпалу характеризується болем в кістках, загальною слабкістю, кровоточивістю, невралгічним болем, болем в ділянці печінки та селезінки, схудненням, підвищенням темпе­ратури тіла, блідістю шкірних покривів, шкірними геморагіями.

Термінальна стадія супроводжується бластним кризом і схо­жа на клініку гострого лейкозу: наростає інтоксикація, виника­ють явища серцевої недостатності, висока Температура тіла з ли­хоманкою, тяжкі кровотечі.

Лабораторна діагностика. Картина крові. На початковій стадії спостерігається незначний нейтрофільний лейкоцитоз (сублейкемічні значення 12 — 15-10⁹/л), із них 70 % нейтрофільні гранулоцити, трапляються поодинокі молоді клітини гранулоцитопоезу, спостерігається незначне підвищення кількості базофі­лів. Кількість еритроцитів і тромбоцитів у межах норми.

Стадія клінічного розпалу. Лейкемічний варіант перебігу: кількість лейкоцитів різко збільшується за рахунок клітин, які складають морфологічний субстрат пухлини і досягає 200 — 400-10⁹/л, іноді й вище (до 1000-10⁹/л).

Периферійна кров повністю повторює картину кісткового мозку, у крові виявляють промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити (юні), паличкоядерні та сегментоядерні нейтрофіли. Мо­жуть зустрічатися поодинокі мієлобласти (менше 5 % від загаль­ної кількості лейкоцитів). Отже, у крові спостерігається різкий зсув вліво (аж до промієлоцитів), зсув непропорційний (юних клі­тин більше, ніж паличок, мієлоцитів більше, ніж юних). Збільше­на кількість еозинофілів і базофілів — еозинофільно-базофільна.

По мірі розвитку захворювання виникає анемія та тромбоци­топенія в результаті витіснення ростків еритропоезу та тромбоцитопоезу в кістковому мозку за рахунок лейкозної проліферації. ШОЕ прискорена.

Термінальна стадія захворювання характеризується збіль­шенням у периферійній крові кількості бластних клітин (більше 5 % від загальної кількості лейкоцитів) і зменшенням кількості зрілих гранулоцитів, що свідчить про розвиток бластного кризу. Картина крові нагадує гострий лейкоз: збільшується кількість мієлобластів. Розвивається різко виражена анемія та тромбоцито­пенія. ШОЕ значно прискорена до 30 — 70 мм/год.

Картина крові. Хронічний мієлолейкоз. 1. Нейтрофільний гранулоцит. 2. Паличкоядерний гранулоцит. 3. Мієлоцит. 4. Промієлоцит.

Кістковий мозок. Багатий клітинний склад за рахунок клі­тин гранулоцитарного ряду, збільшення кількості базофілів і еозинофілів різного ступеня зрілості, у термінальній стадії спо­стерігається збільшення кількості бластів, зменшення кількості клітин еритроцитарного ряду.

Кістковий мозок. Хронічний мієлолейкоз. 1. Промієлоцит. 2. Мегакаріоцит

Специфічні лабораторні показники. Проведення хромосом­ного аналізу лейкозних клітин. Для хронічного мієлолейкозу характерні генетичні аберації в хромосомах лейкозних клітин: наявність патологічної “філадельфійської” Рh-хромосоми в 22-й парі хромосомного набору лейкозних клітин. Хронічний мієлолейкоз з філадельфійською Рh-хромосомою (трапляються в 95 % випадках) характеризується  повільним (8— 12 років) або помірно (4 — 6 років) прогресуючим перебігом. Хро­нічний мієлолейкоз з нормальним хромосомним набором має більш злоякісний перебіг (тривалість життя 1 — 2 роки).

Хронічний моноцитний лейкоз

Хронічний моноцитний лейкоз — пухлинний процес, що ха­рактеризується значним збільшенням у кістковому мозку і пери­ферійній крові кількості моноцитів і моноцитоподібних клітин. Морфологічним субстратом хронічного моноцитного лейкозу є зрілі та дозріваючі моноцити (моноцити та промоноцити).

Хвороба характеризується доброякісним перебігом, повіль­ною прогресією. Хворіють в основному люди похилого віку, три­валість життя понад 5 — 10 років.

Лабораторна діагностика. Картина крові. Варіант перебігу хронічного моноцитного лейкозу сублейкемічний (кількість лей­коцитів підвищена до 15^>10⁹/л — 20-10⁹/л). На початку захворю­вання кількість лейкоцитів у нормі.

У крові відмічається стійкий моноцитоз, прогресує повільно (до 15 %) і лише через 2 — 3 роки кількість моноцитів збільшу­ється до 30 — 40 %. Моноцити при лейкозі, як правило, не відріз­няються від нормальних моноцитів. Але трапляються моноцити з бобоподібним ядром грубої хроматинової структури, перекруче­ним ядром, дуже світлою цитоплазмою та грубою азурофільною зернистістю. Кількість еритроцитів і тромбоцитів нормальна, але з розви­тком захворювання (у результаті пригнічення нормального кро­вотворення) розвивається анемія нормо- або гіперхромного ха­рактеру та тромбоцитопенія.

ШОЕ в більшості хворих значно прискорена.

Картина крові хронічної мієломоноцитарної лейкемії. 1. Моноцити різного ступеня зрілості. 2. Мієлобласт

Кістковий мозок: багатий клітинний склад за рахунок клі­тин моноцитного ряду. Диференціація клітин не порушена, тому лейкозна популяція представлена в основному зрілими моноци­тами.

Специфічні лабораторні показники: лейкозні моноцити по­силено продукують фермент лізоцим. Специфічним для хронічно­го моноцитного лейкозу є високий вміст у крові та в сечі ферменту лізоциму.

Еритремія

Еритремія (поліцитемія, хвороба Вакеза) — варіант хро­нічного лейкозу, при якому основним субстратом є еритроцити, але, крім того, підвищене утворення нейтрофільних гранулоци­тів, тромбоцитів. Захворювання характеризується збільшенням маси крові в кров’яному руслі та депо.

Частіше на еритремію хворіють чоловіки, захворювання має частково спадковий характер.

Лабораторна діагностика. Картина крові. Стадія розгорну­того клінічного перебігу характеризується панцитозом — збіль­шенням кількості всіх формених елементів в крові.

Кількість еритроцитів збільшується до 6-10¹²/л — 8-10¹²/л; концентрація гемоглобіну зростає до 180 — 220г/л; лейкоцитоз коливається в межах 10-10⁹/л — 15-10⁹/л, але в окремих випад­ках сягає 50-10⁹/л; кількість тромбоцитів понад 400-10⁹/л.

У мазках крові відмічається анізоцитоз, пойкілоцитоз, поліхроматофілія, базофільна пунктація еритроцитів. З’являються по­одинокі нормоцити.

У лейкограмі — нейтрофільоз зі зрушенням формули вліво. Відмічається токсична зернистість нейтрофілів.

Характерними ознаками еритремії є підвищення в’язкості крові, збільшення гематокриту (співвідношення об’ємів форменних елементів і рідкої частини крові — до 0,6 — 0,8л/л) і знижен­ня ШОЕ (до 3 — 1 мм/год), іноді еритроцити зовсім не осідають.

Термінальна стадія. Захворювання належить до доброякіс­них видів хронічних лейкозів, тому термінальна стадія розвива­ється в пізні терміни.

У термінальний період всі гематологічні показники зміню­ються. Виникає анемія, тромбоцитопенія. У крові з’являються молоді форми гранулоцитів — нейтрофільоз з різким зрушенням лейкоформули вліво. Картина крові у термінальний період ери­тремії подібна до картини крові при хронічному мієлолейкозі або мієлофіброзі.

Стернальна пункція: гіперплазія всіх трьох ростків кровотво­рення.

Специфічні лабораторні показники. Повнокрів’я при еритре­мії зумовлює клінічні симптоми та гематологічні показники, су­проводжується збільшенням гематокриту, підвищенням в’ язкості крові, зниженням ШОЕ, іноді еритроцити зовсім не осідають.

Хронічний лімфолейкоз

Хронічний лімфолейкоз — пухлина лімфоїдної (імунокомпетентної) тканини, субстратом якої є морфологічно зрілі лімфоцити, функціонально неповноцінні, які не виконують своїх осно­вних імунологічних захисних функцій.

Захворювання характеризується проліферацією лімфоцитів в лімфатичних вузлах, селезінці та кістковому мозку. При дослі­дженні крові виявляють абсолютний лімфоцитарний лейкоци­тоз.

Лабораторна діагностика. Картина крові. Для захворюван­ня характерний лейкоцитоз: сублейкемічний (20 — 30-10⁹/л) і лейкемічний (до 100-10⁹/л і більше) варіанти перебігу.

Кількість лімфоцитів у крові може досягати 80 — 90 %. Будова патологічних лімфоцитів майже не відрізняється від будови нормальних клітин. Але мембрани лейкозних лімфоцитів лег­ко ушкоджуються, що призводить до швидкого їх руйнування (лізису). Під час виготовлення мазка крові частина лімфоцитів руйнується. Наявність таких клітин лейколізу (тіні Боткіна-Гумпрехта) в крові — постійна ознака хронічного лімфолейко­зу. Крім зрілих лімфоцитів, в крові трапляються пролімфоцити і поодинокі лімфобласти.

Гранулоцитопенія має відносний характер і стає абсолютною лише при значному витісненні гранулоцитарного ряду. Анемія та тромбоцитопенія можуть бути відсутніми впродовж багатьох ро­ків. ШОЕ прискорена.

Кістковий мозок. Під час дослідження пунктату кісткового мозку на початку захворювання виявляють осередкову, клонову інфільтрацію патологічними лейкозними клітинами. Кількість лімфоцитів складає 15 — 30 % і більше, з розвитком захворюван­ня вона може досягати 99 %. Згодом інфільтрація набуває дифуз­ного, тотального характеру. Тотальне заміщення мієлоїдної тка­нини лімфатичними елементами призводить до розвитку анемії та тромбоцитопенії.

Картина крові. Ворсинчастоклітинний лімфолейкоз.

Картина крові. Хронічний лімфолейкоз.

Кістковий мозок: Хронічний лімфолейкоз

 

Мієломна хвороба

Мієломна хвороба (плазмоцитома, хвороба Рустицького-Калера) — пухлинне захворю­вання кровотворної системи, що характеризується злоякісним розростанням плазматичних клітин.

Плазматичні клітини в нормі беруть участь в гуморальному імунітеті, в утворенні імуноглобулінів. Патологічно змінений клон плазматичних клітин при мієломній хворобі посилено ви­робляє однорідний (моноклоновий) білок параімуноглобулін (парапротеін), за наявності якого не лише збільшується кількість загального білка в крові, але й порушується імунний захист організму. Відбувається виділення  парапротеїну з сечею (білок Бенс-Джонса).

Лабораторна діагностика

При мієломній хворобі уражується головним чином кістко­вий мозок, розвивається синдром білкової патології та дефіциту антитіл, парапротеїнемічний нефроз.

Кістковий мозок. В пунктаті кісткового мозку велика кількість плазматичних клітин (більше 15 %) з ознаками атипізму, які нази­вають мієломними клітинами. Це атипові плазмобласти.

Морфологія мієломних клітин. Для них характерна значна варіабельність морфологічних особливостей (величина, форма, забарвлення). Крупні клітини з вираженою базофілією і вакуалізацією цитоплазми, з одним або декількома ядрами ніжно-сітчастої структури, які містять 1—2 нуклеоли.

Кістковий мозок. Мієломна хвороба.

Бінуклеарні плазматичні клітини.

Картина крові. На початку захворювання зміни в крові від­сутні. Вони з’являються з прогресуванням захворювання.

Варіант перебігу сублейкемічний (10×10⁹/л — 11×10⁹/л) або
лейкопенічний (3,2×10⁹/л — 4×10⁹/л). У частини хворих відміча-­
ється нейтропенія з відносним лімфоцитозом. Нерідко моноцитоз
і поодинокі плазматичні клітини.

Характерна нормохромна анемія, кількість ретикулоцитів у нормі.

 ШОЕ постійно прискорена до 80 — 90 мм/год.

Специфічні лабораторні показники:

1.    Синдром білкової патології. При мієломній хворобі проявля­ється у вигляді гіперпротеїнемії (підвищення кількості загаль­ного білка), гіперглобулінемїі (вміст глобулінів підвищується за рахунок парапротеїну), наявність в крові патологічного імуноглобуліну — парапротеїну; наявності в сечі білка Бенс-Джонса (парапротеїн у сечі).

2.    Синдром дефіциту антитіл. При мієломній хворобі кількість нормальних імуноглобулінів знижена.

3.    Парапротеїнемічний нефроз. Характеризується постійною протеїнурією, циліндрурією, можлива мікрогематурія.

Лімфогранулематоз

Лімфогранулематоз — пухлинне захворювання з групи гемобластозів. Уперше захворювання описане англійським лікарем Ходжкіним у 1832 р.; виникає в будь-якому віці, частіше хворі­ють чоловіки (віком 16 — 30 років і старше 50 років). Лімфогра­нулематоз — злоякісна пухлина лімфатичної тканини, розвива­ється з лімфоїдних клітин.

Захворювання характеризується різноманітністю клінічних симптомів, зумовлених ураженням лімфатичних вузлів, різних органів і особливостями імунологічних реакцій.

Основним симптомом є збільшення лімфатичних вузлів: підщелепних, шийних, надключичних, рідше — пахових, ще рід­ше — лімфовузлів середостіння та заочеревини. Крім того, існує симптом інтоксикації (на початку хвороби): висока температу­ра тіла до 39 — 40°С, пітливість, в’ялість, слабкість, зменьшення ваги, відсутність апетиту, інколи свербіж шкіри.

Лабораторна діагностика. Для лімфогранулематозу харак­терний розвиток специфічної гранульоми, яка є морфологічним субстратом цього захворювання і найчастіше виникає в лімфо­вузлах, але може розвиватися й у внутрішніх органах, частіше в селезінці. До складу лімфогранульоми входять специфічні клі­тини — Березовського—Штернберга, а також їх одноядерні по­передники — клітини Ходжкіна.

Діагноз захворювання встановлюється завдяки виявленню клітин Березовського—Штернберга в пунктаті лімфатичного вуз­ла, селезінки або кісткового мозку.

Морфологія клітин Березовського—Штернберга. Розміри в межах 40 — 80 мкм, клітина круглої форми, форма ядра кругла, бобоподібна, лапчата, розміщення ядра центральне або ексцен­тричне. В ядрах чітко видно нуклеоли (1 — 2), рідше (5 — 8).

Зрілі клітини Березовського—Штернберга, як правило, міс­тять декілька ядер. Характерна наявність клітин з двома однако­вими за розміром та формою ядрами, які є дзеркальним відобра­женням один одного. В ядрах виявляють по одній досить крупній нуклеолі.

Цитоплазма клітин Березовського—Штернберга базофільна.

Клітина Березовського—Штернберга

Морфологія клітин Ходжкіна. Клітини Ходжкіна одноядерні, менших розмірів. Ядро округлої форми, розташоване цен­трально, має 2— 3 крупних нуклеоли. Цитоплазма неширока, базофільна, інтенсивно забарвлена.

Клітини Березовського—Штернберга (темні стрілки), клітина Ходжкіна (світла стрілка)

Лімфома Ходжкіна: гігантська мононуклеарна клітина з великим ядром та широкою цитоплазмою (клітина Ходжкіна) оточена малими та середніми лімфоцитами.

Лімфома Ходжкіна: Клітина Березовського—Штернберга (гігантська двоядерна клітина) оточена малими та середніми лімфоцитами.

Картина крові в більшості хворих характеризується законо­мірними змінами.

Кількість лейкоцитів найчастіше в нормі або на верхній межі норми, рідше незначний лейкоцитоз (10×10⁹/л — 12×10⁹/л). У час­тини хворих розвивається лейкопенія. У крові нейтрофільоз з різ­ким зсувом вліво (до метамієлоцитів і мієлоцитів) — найчастіша ознака лімфогранулематозу. Спостерігається моноцитоз (на по­чатку хвороби), лімфоцитопенія (на пізніх стадіях хвороби), ео-зинофілія (у 3 — 5 % хворих).

У більшості пацієнтів наявна нормохромна або гіперхром­на анемія, тромбоцитоз (до 400×10⁹/л). ШОЕ прискорена (30— 40 мм/год) на початку хвороби, у термінальній стадії захворюван­ня — до 80 мм/год.

 

 

Зміни в ротовій порожнині при  лейкемії. При лейкемії у ротовій порожнині спостерігаються різні ураження. У м’яких тканинах рота розвивається лейкемічна інфільтрація, частіше при мієломоноцитарних типах лейкемії. Інфільтрати часто розташовані у яснах, ведуть до їх дифузного збільшення або мають форму вузлів. Типовим є розвиток периапікальної лейкемічної інфільтрації. Внаслідок пригнічення функції лейкоцитів у місці лейкемічної інфільтрації та в інших ділянках слизової оболонки рота розвиваються виразки. На фоні таких уражень в умовах імунодефіцитного стану у ротовій порожнині швидко розвиваються і прогресують кандидоз та герпетична інфекція. У хворих на гостру лейкемію типово розвивається некротична ангіна. В результаті тромбоцитопенії виникають петехіальні крововиливи на твердому і м’якому піднебінні, кровоточивість ясен, розхитування зубів, гангренозно-виразковий гінгівіт, стоматит.

Зміни в ротовій порожнині. Приблизно від 5 до 30 % хворих на мієлому мають ураження щелеп. Пацієнт може відчувати біль, набряк, оніміння щелепи, або нез’ясований рух зубів. Череп уражається  частіше, ніж щелепи,але протікає безсимптомно.