КОНСЕРВАТИВНІ ОПЕРАЦІЇ НА МАТЦІ
На матці виконують такі операції:
- консервативні операції зі збереженням органа або більшої його частини, що дає змогу зберегти менструальну і репродуктивну функції жінки;
- пластичні операції (у разі природжених вад розвитку і порушення репродуктивної функції)
- радикальні операції (видалення всієї матки або більшої її частини).
Внаслідок радикальних операцій на матці жінка втрачає менструальну і дітородну функції.
Операції на матці виконують при міомах матки, аденоміозі, атиповій гіперплазії ендометрія, раку тіла матки, а також аномаліях розвитку
Консервативні операції на матці застосовуються головним чином при фіброміомах і переслідують мету зберегти жінкам, які перебувають у репродуктивному віці, дітородну і менструальну або тільки менструальну функцію.
До консервативних операцій на матці належать: консервативна міомектомія, дефундація матки, видалення субсерозного вузла на ніжці, видалення через піхву підслизового вузла, що народжується. При більшості опeрацій на матці з успіхом використовується лапароскопічна і гістероскопічна вагінальна xiрypгія.
http://disser.com.ua/contents/22496.html
До теперішнього часу при фіброміомах запропоновано багато різних модифікацій консервативних (щадних) операцій. Практично в будь-якому випадку і за будь розташуванні вузлів пухлини можна провести втручання, при якому вдається зберегти менструальну функцію. Збереження останньої сприяє підтримці нормального Гомеостазу організму, попереджає передчасне згасання активності яєчників і розвиток інволюційних процесів в гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Вся група подібних операцій може бути розділена на втручання, при яких видаляються вузли фіброміоми і залишається вся матка (myomectomia conservativa), і втручання, при яких видаляється частина матки з включеними в неї вузлами і залишенням незміненій її частини (metroplastica). До втручань цього типу відносяться висока надпіхвова ампутація матки (amputatio uteri subtotalis-alta), дефундація матки (resectio fundi corporis uteri). Нарешті, до цієї ж групи примикають операції, при яких видаляється повністю тіло матки, але за допомогою переміщення клаптя ендометрія зберігається в тій чи іншій мірі менструальна функція.
Використання методів газової гінекографія і внутрішньоматкової флебографії допомагає ще до операції намітити план майбутнього обсягу втручання.
КОНСЕРВАТИВНА МІОМЕКТОМІЯ
Фіброміома матки – це гормонозумовлена і гормонозалежна пухлина, що складається з м’язових і сполучнотканинних елементів. При переважанні в пухлині м’язових елементів її називають міомою, а сполучнотканинних – фіброміомою. ВООЗ рекомендує термін “лейоміома”, оскільки в структурі пухлини переважають гладком’язові волокна. Пухлина надзвичайно варіабельна в розмірах: від розміру горошини до заповнення нею черевної порожнини. Найчастіше (в 94-95 % випадків) вона локалізується в тілі матки, лише в 5-6 % – у шийці матки, матковій трубі, круглій зв’язці матки і т.д. Незважаючи на численні дослідження, які проводили протягом багатьох років, питання етіології та патогенезу вивчено недостатньо, однак більшість дослідників схиляються до думки про первинну роль гіперестрогенії у виникненні даного захворювання. Експериментальним шляхом вдалося викликати фіброміому матки у тварин (тривале введення фолікуліну (сайрону) і синестролу). При фіброміомі матки яєчники, як правило, полікістозно змінені й гіпертрофовані. Вони містять фолікуліну в 50 разів більше, ніж яєчники здорових жінок. У крові при фіброміомі матки в 7,1 раза більше естрогенів, порівняно з кров’ю здорових жінок. Фіброміома матки в 10 разів частіше зустрічається при порушенні функції печінки (хронічний гепатит). Відомо, що печінка відіграє провідну роль у метаболізмі стероїдних гормонів, насамперед естрогенів. Недостатня метаболічна функція печінки навіть при нормальній продукції естрогенних гормонів може призвести до виникнення захворювання. Це відбувається внаслідок підвищеної чутливості рецепторів матки до естрогенів.
Класифікація:
1. За топографією вузлів :
а) інтерстиціальна (інтрамуральна);
б) підслизова;
в) підочеревинна (субсерозна);
г) пухлина росте в напрямку параметрія між листками широкої зв’язки матки (інтралігаментарно).
2. За кількістю вузлів:
а) поодинока;
б) множинна.
3. За швидкістю росту (прогресуванням):
а) швидкоросла;
б) з повільним ростом.
Швидкоросла пухлина протягом року може збільшитися в декілька разів, що є несприятливою ознакою (загроза переродження в саркому). Ріст пухлини залежить від її живлення, а також віку хворої. Найчастіше швидкий ріст притаманний жінкам молодого віку і вагітним. Аналогічне явище може виникати і в преклімактеричному віці, коли в організмі жінки проходять процеси гормональної перебудови, ановуляторний менструальний цикл, у результаті чого виникає гіперестрогенія. У постменопаузі, як правило, відбувається зворотний ріст пухлини.
Клініка захворювання залежить від анатомічного розташування фіброміоми. Підочеревинні вузли невеликих розмірів можуть мати безсимптомний перебіг, тобто хворі не мають скарг, менструальна функція не порушена. Проте детальне обстеження їх свідчить про порушення секреції гонадотропних і статевих гормонів, зміни в серцево-судинній системі, волемічні порушення, порушення обмінних процесів (особливо водно-сольового). У багатьох випадках навіть при великих розмірах пухлини явних симптомів захворювання не спостерігається. Однак здебільшого симптоматика виникає досить рано. Основними симптомами є кровотечі, біль, зумовлені стисненням сусідніх органів або порушенням кровообігу в матці. Маткові кровотечі найчастіше мають характер гіперполіменореї.
При множинній міомі матки з інтерстиціальним розташуванням вузлів відбуваються розтягнення стінки матки і збільшення менструюючої поверхні, що приводить до зростання кількості менструальної крові. Окрім того, порушується скоротлива здатність матки. Особливо сильні кровотечі виникають при міомах матки із субмукозним розташуванням вузлів. Такі пухлини можуть спричинити і міжменструальні кровотечі. Кровотечі бувають пов’язані з порушенням цілості капсули пухлини або некрозом вузла. Анемізованих хворих легко впізнати за зовнішнім виглядом (жовтуватий відтінок шкіри, дещо одутле обличчя). Маткові кровотечі можуть бути зумовлені й супровідною патологією: стромальною гіперплазією яєчників, їх кістозною дегенерацією, запаленням придатків матки, внутрішнім ендометріозом, гормонопродукуючими пухлинами яєчників. Виникнення кровотеч у жінок з міомою матки в постменопаузі майже завжди свідчить про патологію яєчників (фемінізуюча пухлина, стромальна гіперплазія яєчника) або ендометрія (рак, гіперплазія, поліпоз). Проведення діагностичного вишкрібання стінок порожнини матки в таких випадках обов’язкове. Хронічна постгеморагічна анемія порушує діяльність серцево-судинної системи, викликає запаморочення, загальну слабість, швидку втому.
Больовий синдром виникає внаслідок розтягнення зв’язкового апарату матки, очеревини, що покриває матку, а також шляхом тиску пухлини, що росте, на навколишні органи, і залежить від розташування та напрямку росту вузлів.
При міомі матки із центрипетальним ростом або субмукозною локалізацією біль може мати переймоподібний характер. Підслизові міоматозні вузли інколи “народжуються” в піхву і супроводжуються різким болем і посиленням кровотеч. Дуже небезпечним ускладненням “народження” міоматозного вузла є виворіт матки.
Діагностика міоми матки, як правило, нескладна і проводиться на основі бімануального дослідження. Пальпується щільна пухлина, часом із множинними вузлами, гладкою зовнішньою поверхнею, здебільшого вона рухома. Іноді рухомість пухлини обмежена її величиною. Анамнестичні дані, характер кровотеч і болю допомагають встановити діагноз.
При підозрі на субмукозну міому матки обов’язковим є проведення гістеросальпінгографії або гістероскопії. Зондування матки в деяких випадках надає інформацію про наявність субмукозного вузла, проте коли він заповнює всю порожнину матки, його можна прийняти за стінку матки. У такому випадку найінформативнішою є гістерографія або ультразвукове дослідження геніталій.
1. интрамуральные узлы – interstitial (intramural)
2. субсерозная миома – subserous
3. субсерозная миома на ножке (брюшная миома) – pedunculated, subserous
4. субсерозная миома – subserous, displacing tube
5. интралигаментарная опухоль – intraligamentous tumor
6. шейная опухоль – cervical
7. субмукозная миома на ножке (маточная миома) – pedunculated, submucous
8. субмукозная миома – submucous
9. субмукозная миома на ножке (вагинальная миома матки) – pedunculated, submucous, frotruding through external os
Диференційна діагностика . Міому матки слід диференціювати від раку або саркоми тіла матки, доброякісної чи злоякісної пухлини яєчника, запальних пухлиноподібних утворів придатків матки, вагітності. При наявності тривалих кров’янистих виділень доводиться відрізняти міому матки від раку тіла матки (ці захворювання можуть співіснувати паралельно). Додаткові обстеження (гістеросальпінгографія, гістероскопія) і діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки дозволяють уточнити діагноз.
Доброякісні пухлини яєчників – кулясті або овальні утвори тугоеластичної консистенції, що, як правило, чітко пальпуються окремо від матки. Якщо важко визначити, звідки виходить пухлина, то шийку матки за допомогою кульових щипців зміщують донизу: якщо пухлина виходить з матки, то вона зміщується разом із нею. У таких випадках ефективні УЗД, рентгенографія органів малого таза в умовах пневмоперитонеуму, ендоскопічне дослідження.
Підочеревинний міоматозний вузол на ніжці дуже схожий на пухлину яєчника. В обох випадках необхідна операція.
Важко диференціювати пухлину матки від доброякісної пухлини яєчника при наявності спайкового процесу або при раці яєчника, коли пухлина становить з маткою єдиний конгломерат. У цьому випадку часом вдаються навіть до діагностичої лапаротомії.
При невеликих субмукозних міомах матки інколи проводять гормонотерапію, коли вважають, що є дисфункціональна маткова кровотеча. Перед призначенням гормонотерапії необхідно уточнити діагноз за допомогою додаткових обстежень. Найкраще виконати гістероскопію або гістеросальпінгографію з використанням водорозчинних контрастних речовин чи зондування порожнини матки. При виявленні субмукозного вузла необхідне оперативне втручання. Якщо стінки матки гладкі, виконують діагностичне вишкрібання, яке при дисфункціональних маткових кровотечах одночасно є і лікуванням. При підозрі на рак тіла матки (вишкрібок має характер детриту, крихтоподібний) потрібно старанно перевірити трубні кути матки, а ревізію стінок проводити дуже обережно, бо при проростанні злоякісної пухлини в товщу міометрія можна легко перфорувати матку. В багатьох випадках уточнити діагноз допомагає ультразвукове дослідження.
При вагітності матка, на відміну від міоми має м’яку консистенцію. Потрібно звернути увагу на ознаки вагітності. При необхідності проводять тести на вагітність та ультразвукове дослідження.
Встановлення діагнозу міоми матки в постменопаузі вимагає обережності. У таких випадках ріст матки пов’язаний, як правило, з патологією яєчників або із злоякісними процесами ендометрію.
Лікування міоми матки. Консервативна терапія. Консервативному лікуванню підлягають хворі з невеликими (до 12 тижнів вагітності) щільними інтерстиціальними пухлинами, що супроводжуються незначними кровотечами за типом циклічних, а також (інколи) жінки, які відмовились від оперативного лікування. Перед призначенням консервативної терапії потрібно провести всебічне обстеження хворих (аналізи крові, сечі, вагінального вмісту, а також із цервікального каналу, уретри, ультразвукову діагностику, вимірювання базальної температури, цитологічне дослідження вагінального мазка, гістологічне дослідження вишкрібка слизової оболонки порожнини матки, кольпоскопічне дослідження шийки матки та ін.).
Консервативне лікування протипоказане при:
– розмірах матки, що перевищують 12 тижнів вагітності;
– наявності субмукозних вузлів та поліпозу ендометрія;
– явищах (або підозрі) малігнізації чи некрозу вузлів;
– явищах швидкого росту;
– пухлинах, що стискають сусідні органи і порушують їх функцію;
– пухлинах, що супроводжуються болем і профузними кровотечами;
– перекручуванні ніжки одного або декількох вузлів;
-поєднанні фіброміоми матки з вагітністю, раком шийки чи тіла матки, пухлинами придатків матки, гнійними утворами в малому тазу, запальними утворами придатків матки, ендометріоїдними кістами;
– гострих інфекціях (до вилікування), алергозах та ін.
Консервативна терапія включає симптоматичну і гормональну терапію.
Лікування – хірургічне. При лікуванні хворих з міомою матки насамперед необхідно вирішити питання про обсяг хірургічного втручання (повне або часткове видалення матки, яєчників, маткових труб), атакож про те, яким доступом проводити операцію – абдомінальним чи вагінальним. Обсяг операції залежить від віку жінки, її загального стану, ступеня анемії, супровідних захворювань, розташування і величини міоматозних вузлів. Хворим з міомою матки виконують радикальні й консервативні операції, до кожної з яких є свої показання і протипоказання. Повне видалення матки, як правило, зумовлене високою частотою супровідних захворювань матки: гіперпластичними процесами ендометрія, патологічними змінами шийки матки, злоякісними процесами ендометрія, саркоматозним переродженням міоматозного вузла. Такі зміни частіше виникають у жінок старшого віку.
Слід оцінити також можливість проведення операції абдомінальним чи вагінальним шляхом. Це залежить від ряду факторів: розміру пухлини, необхідності виконання ревізії черевної порожнини, додаткових втручань на яєчниках, вираженого ожиріння передньої черевної стінки, і т.д. Нерідко виникають утруднення при вирішенні долі яєчників. Але в кожному конкретному випадку потрібно застосовувати індивідуальний підхід. При проведенні консервативної міомектомії в молодих жінок із кістозними змінами яєчників слід виконати їх клиноподібну резекцію. Якщо виявлено пухлину яєчника, він підлягає видаленню.
Малюнок 1. Міома матки
При консервативно-пластичних операціях на матці маткові труби потрібно зберегти. При необхідності пластичну операцію виконують і на матковій трубі (для відновлення її прохідності) одночасно з консервативною міомектомією.
При суправагінальній ампутації матки або її екстирпації питання про долю маткових труб вирішують індивідуально. Якщо міома супроводжується запальним процесом у малому тазу, то маткові труби слід видалити, тому що вони можуть бути джерелом інфекції в післяпологовий період. З цих же причин слід видаляти маткові труби при некрозі й розплавленні міоматозного вузла. Встановлено, що інфекція розповсюджується в основному з нижніх відділів статевих шляхів і через матку проникає в маткові труби, тому вони часто можуть інфікуватися. При неускладненій міомі матки є випадки, коли маткова труба (або труби) розтягнута на вузлах пухлини, в такому випадку їх також необхідно видалити. Тубектомію виконують і при сальпінгітах, бо в післяопераційний період існує небезпека розвитку піосальпінксу з наступною релапаротомією. Однак загальна тактика повинна зводитися до проведення максимально органозберігаючих оперативних втручань, бо тубектомія певною мірою порушує кровопостачання та іннервацію яєчників і призводить до швидшого згасання їх функції.
Оперативні втручання з приводу міоми матки бувають екстреними і плановими. Екстрені проводять при кровотечі, що загрожує життю хворої, перекрученні ніжки міоматозного вузла, його некрозі чи нагноєнні. Протипоказанням до операції є лише агонуючий стан пацієнтки.
При вирішенні питання про обсяг операції (ампутація чи екстирпація) необхідно керуватися станом шийки матки. Відсутність патологічних змін дозволяє виконати суправагінальну ампутацію. Незмінену шийку матки видаляти не варто. Обстеження хворих у віддалені терміни свідчить про те, що післяопераційні патологічні зміни шийки матки спостерігаються в тих осіб, у яких вони існували до операції.
alt=”Миома матки у беременной женщины” v:shapes=”_x0000_i1052″>
Малюнок 2. У пацієнтки – множинна міома матки. Міоматозні вузли не заважають настання вагітності. Вони розташовані субсерозно або інтерстиціально, що не деформуючи порожнину матки.
Показання до операції:
1. Масивні тривалі місячні або ациклічні кровотечі, що призводять до анемізації хворої. Обов’язково необхідно з’ясувати стан ендометрія, тому що нерідко буває поєднання міоми матки з раком ендометрія.
2. Великі розміри пухлини (понад 15 тижнів вагітності) навіть при відсутності скарг, оскільки порушуються взаємозв’язки в малому тазу і черевній порожнині, змінюється діяльність нирок.
3. Розміри пухлини як у 12-13 тижнів вагітності при наявності симптомів стиснення сусідніх органів (сечового міхура та кишечника).
4. Ріст пухлини. Якщо немає кровотеч, то збільшення матки до 8-10 тижнів вагітності можна лікувати консервативно. Швидкий ріст і розміри пухлини як у 12-13 тижнів вагітності є показанням до оперативного втручання.
5. Субсерозний вузол на ніжці підлягає видаленню у зв’язку з можливістю перекручування ніжки. Це супроводжується клінікою гострого живота через порушення живлення пухлини. Тоді в пухлині виникають набряк, крововилив, а потім – некроз і нагноєння. При вагінальному дослідженні окремо від матки визначається пухлина, різко болюча при пальпації. Нерідко її приймають за яєчниковий утвір, хоча це немає принципового значення для подальшої тактики – в обидвох випадках показане оперативне втручання.
6. Некроз міоматозного вузла внаслідок порушення кровопостачання пухлини. При асептичному некрозі інфекція приєднується гематогенним або лімфогенним шляхом, а інколи – з кишечника (найчастіше з апендикса). У результаті некрозу тканини розплавляються, часом виникають порожнини, наповнені рідким або напіврідким вмістом. При некрозі пухлини виникає враження, що вона швидко росте. Зрідка зустрічається так званий сухий некроз з наступною кальцифікацією вузла. Такі хворі не потребують оперативного лікування.
Некроз міоми матки супроводжується явищами гострого живота, що вимагає ургентного оперативного втручання, оскільки може розвинутися нагноєння некротично зміненого вузла, прорив його в черевну порожнину і розвиток розлитого перитоніту.
7. Субмукозна міома матки, що супроводжується посиленими кровотечами з різкою анемізацією хворої. Підслизова міома може “народжуватися”, тоді необхідне термінове оперативне втручання.
8. Інтралігаментарне розташування вузла міоми.
9. Шийкові вузли міоми матки, що виходять з вагінальної частини шийки матки.
10. Поєднання міоми матки з іншими патологічними змінами статевих органів: рецидивною гіперплазією ендометрія, пухлиною яєчника, випаданням і опущенням матки.
Малюнок 3. У іншої пацієнтки міоматозний вузол, деформуючий порожнину матки. Скарги на рясні менструації і безпліддя. Показаний етап видалення міоматозного вузла.
У разі наявності безсимптомної міоми матки інтерстиціальної локалізації без деформації порожнини матки і тенденції до зростання, пацієнткам може бути рекомендовано планування вагітності.
Протипоказання до операції. При відсутності ургентних показань до оперативного втручання операцію не можна виконувати, якщо є фебрильні стани, гострі респіраторні захворювання та грип, гнійничкові висипання будь-якої локалізації. При наявності екстрагенітальних захворювань потрібно проводити старанну доопераційну підготовку.
Доопераційна підготовка має важливе значення для перебігу післяопераційного періоду. Насамперед, слід провести повне клінічне обстеження хворої. Для визначення обсягу операції потрібно виконати цитологічне дослідження на атипові клітини, розширену кольпоскопію, а при необхідності – біопсію шийки матки. За показаннями здійснюють гістеросальпінгографію, гістероскопію. При кровотечах слід виконати діагностиче вишкрібання стінок матки з гістологічним дослідженням. Обов’язковим є дослідження піхвового вмісту на ступінь чистоти, при необхідності – проведення відповідної санації. Оперативне втручання потрібно виконувати при І-ІІ ступенях чистоти.
При підозрі на ниркову патологію слід провести старанне обстеження нирок.
Обсяг оперативного втручання визначають індивідуально в кожному окремому випадку, однак завжди треба дотримуватися тактики проведення максимально органозберігаючих та оперативних втручань. Консервативну міомектомію виконують для збереження генеративної чи менструальної функції жінки. Показанням до неї є молодий вік хворої (до 37-40 р.).
Однак найчастіше доводиться проводити радикальні операції: надпіхвову ампутацію матки з придатками або без них, коли після операції залишається вагінальна частина шийки матки, або екстирпацію матки (теж з придатками або без них), коли вагінальну частину шийки матки також видаляють.
Консервативна міомектомія. Після розтину передньої черевної стінки матку виводять в операційну рану і прошивають. Після проведення колового розтину над субсерозним міоматозним вузлом його захоплюють кульовими щипцями, піднімають та відділяють тупим шляхом. На натягнуті м’язові волокна накладають затискачі та видаляють вузол. Гемостаз у рані здійснюють шляхом накладання м’язовом’язових швів. Перитонізацію виконують серозним покривом вузла.
При інтрамуральному розміщенні міоматозного вузла над пухлиною розтинають очеревину і стоншену м’язову тканину (капсулу). Вузол захоплюють двозубцями і за допомогою купферівських (зігнутих) ножиць тупим і гострим шляхами видаляють його. Гемостазу досягають шляхом накладення багатоповерхових швів (останній ряд швів м’язовоочеревинний).
Консервативно-пластичні операції виконуються досить рідко (не більше як в 10-12% випадків), що невиправдано мало і вимагає змін хірургічної тактики і безумовного розширення показів до проведення органозберігаючих втручань. Низька частота проведення консервативно-пластичних операцій пов’язана з онкологічною настороженістю до даної категорії хворих..
http://mazg.com.ua/article/508.html
ДЕФУНДАЦІЯ (ВИДАЛЕННЯ ДНА) МАТКИ
Дефундація (видалення дна) матки виконується у молодих жінок при розмщенні міоматозних вузлів у дні матки з метою збереження менструальної функції.
Дефундація матки проводиться при ураженні вузлами фіброміоми області дна матки. Попереднім етапом при дефундаціі є відсікання придатків від тіла матки. Відсікати круглі маткові зв’язки доводиться не у всіх випадках, і нерідко вони можуть бути збережені. За відділенні придатків проводиться перев’язка і перетин висхідній гілки маткової артерії трохи нижче місця передбачуваного відсікання дна матки. Видалення дна матки роблять за допомогою розрізу, напрям якого повинно бути паралельно дну (дугоподібна лінія розрізу, опуклістю звернена до дна). Зшивання утворилися країв рани проводиться таким чином, щоб 2-3 поверхнево-м’язово-м’язових швів не проходили через слизову оболонку. Перитонізація проводиться за рахунок прикриття рани раніше відрубаними придатками і круглими матковими зв’язками,
За видаленні частини матки приступають деформуванню залишилася: послідовно і пошарово зшиваються м’язовий і серозний шари без прошивання ендометрію. Потім до бічних поверхонь сформованої невеликий матки підшивають раніше відсічені придатки, одночасно використовуючи і круглі маткові зв’язки для перитонизації. В деяких випадках при високій надпіхвова ампутації матки можна перитонизації зробити підтягнутою до рани матки попередньо пересіченій і від сепаровані міхурово-маткової складкою очеревини.
Техніка операції. Після лапаротомії матку захоплюють щипцями Мюзо і виводять у рану. На маткові труби і власні зв’язки яєчників по обидва боки накладають затискачі Кохера, придатки відтинають від матки, затискачі замінюють на кетгутові лігатури. Круглі зв’язки матки іноді можна зберегти. Після відділення придатків виконують перев’язку і пересікання висхідної гілки маткової артерії дещо нижче визначеного місця дефундації матки.
Видалення дна матки здійснюють розрізом, паралельним дну матки. Рану на матці зашивають двоповерховим швом з подальшою перитонізацією. Перший ряд швів слизовом’язовий, з розмщенням вузлів з боку порожнини матки; другий м’язовосерозний із зав’язуванням лігатур на поверхні матки. Перитонізацію виконують закриттям рани відсіченими придатками і круглими матковими зв’язками.
СУПРАВАГІНАЛЬНА ГІСТЕРЕКТОМІЯ
Суправагінальна гістеректомія (надпіхвова ампутація матки) без придатків виконується при міомі матки.
Висока надпіхвова ампутація матки
Висока надпіхвова ампутація матки показана при розташуванні вузлів фіброміоми в області дна або верхньої частини тіла матки. При високій над піхвова ампутації попереднім етапом є відсікання придатків від матки і деяке їх зведення разом з очеревиною для звільнення гілок висхідній маткової артерії до рівня передбачуваного відсікання, На цьому рівні виробляється перетин і перев’язка маткових судин. Відсікання дна і частини тіла проводиться таким чином, щоб лінія відсікання була направлена паралельно основному ходу судин в цій галузі.
http://medicalplanet.su/ginecology/104.html
Техніка операції. Після лапаротомії матку в ділянці дна захоплюють кульовими щипцями або прошивають кетгутом і виводять в операційну рану. За наявності спайок матки з кишками або сальником їх роз’єднують.
На ребра матки по обидва боки накладають по два паралельні прямі довгі затискачі на відстані до
Кукси круглих зв’язок по обидва боки піднімають за лігатури, одночасно пінцетом піднімають міхурові маткову складку очеревини в ділянці її рухливої частини (над пухким шаром клітковини) і ножицями розтинають її від однієї круглої зв’язки до другої.
Пересічений край очеревини разом із сечовим міхуром марлевим тупфером обережно зміщують униз. Після цього дещо підтинають задні частини широких зв’язок біля ребра матки для вивільнення судинних пучків.
Для перетинання судинних пучків слід накласти по два паралельних затискачі перпендикулярно до ребра матки на рівні внутрішнього зіва. Між затискачами розтинають судини аж до м’язової тканини шийки матки. Накладаючи затискачі та перетинаючи судинні пучки, матку підтягують у протилежний бік. Під затискачем судини прошивають, захоплюючи тканини шийки матки, і перев’язують біля кінця затискача з обходом навколо нього, після чого затискачі обережно знімають. Потім скальпелем відтинають тіло матки від шийки на відстані 1-
Перитонізацію кукси шийки матки виконують міхурові-матковою складкою очеревини. Для перитонізації кукс придатків і круглих зв’язок матки з кожного боку безперервним кетгутовим швом прошивають послідовно задній листок широкої зв’язки (біля кукси шийки матки), очеревину маткової труби, очеревину круглої зв’язки (нижче місця їх перев’язування) і передній листок широкої зв’язки матки. Занурюють кукси всередину, шов затягують. Перед перитонізацією куксу обстежують, щоб переконатися в надійності накладених лігатур і відсутності кровотечі.
Суправагінальну гістеректомію (надпіхвову ампутацію матки) з придатками виконують у випадках пухлин яєчника, при сполученні ураження матки і придатків та незміненій шийці матки.
Фіброміома матки
Техніка операції субтотальної лапаротомічних гістеректомії (ампутації матки):
При цій операції черевну порожнину розкривають поздовжнім серединним розрізом або поперечним надлобковим, розміри яких погодяться з величиною пухлини. Розріз парієтальної очеревини слід починати у пупка і обережно продовжувати донизу, так як при фіброміомах сечовий міхур нерідко зміщується догори і його можна розсікти, якщо не враховувати ці топографічні особливості. У черевну рану вводять дзеркала, кишкові петлі зміщують у верхній відділ черевної порожнини і прикривають їх марлевими серветками.
Ретельним оглядом і пальпацією визначають топографічні співвідношення в малому тазу. Якщо є спайки, їх попередньо роз’єднують гострим і тупим шляхом. Матку, краще пухлину, захоплюють міцними щипцями і виводять в рану. Деякі хірурги користуються спеціальним штопором, який вгвинчують у верхній полюс пухлини. Пухлина слід проводити через черевну рану, повернувши її найменшим розміром, і, підтягуючи, злегка розгойдувати з боку в бік. Асистент в цей час натискає на краї рани, як би вичавлюючи пухлина з черевної порожнини. Всі ці маніпуляції слід проводити обережно, щоб не завдати травму сусіднім органам. У деяких випадках, при труднощі з виведенням матки в рану, слід попередньо розсікти натягнуті круглі зв’язки, що полегшує подальше виведення в рану матки, деформованої пухлиною. Іноді при великих розмірах пухлини спочатку слід вивести її з черевної рани, а потім розширити рану за допомогою дзеркал.
Після виведення пухлини в рану ще раз оглядають топографічні співвідношення з сусідніми органами і визначають стан труб і яєчників. З обох сторін безпосередньо у ребра матки накладають міцні прямі затискачі, захоплюючі круглі зв’язки, труби і власні зв’язки яєчників (рис. 1), щоб не було кровотечі з матки після їх перерізання.
Надпіхвова ампутація матки. Накладання зажима у ребра матки на круглую зв’язку, маткову трубу і власну зв’язку яєчника.
При невеликих розмірах матки кінці затискачів, розташовані біля самого ребра матки, не повинні заходити нижче межі міхурово-маткової складки очеревини, щоб не захопити стінку сечового міхура. При великих розмірах пухлини і різких деформаціях матки круглі зв’язки можуть розташовуватися на значній відстані від маткових труб і власних зв’язок яєчників. У подібних випадках доводиться накладати окремі затискачі на круглі зв’язки і придатки, також безпосередньо біля стінки матки. Паралельно цим затискачів накладаються з проміжком в 1 –
Рис. 2А–відсічено тіло матки від придатків, накладені затискачі на круглу зв’язку.
Рис.2б–розкрита очеревина в області міхурово-маткової складки
Ріс.2в – на висхідну гілку маткової артерії накладено два затискачі.
Між куксами круглих зв’язок і придатків іноді залишаються містки очеревини. Їх перерізають ножицями, що не накладаючи затискачів, якщо в цих ділянках тканини немає видимих судин. Після розсічення перев’язують кетгутом круглі зв’язки, проводячи голку з ниткою через тканину у нижнього її краю; довгі кінці ниток беруть в затискачі, щоб використовувати їх при перитонізації в якості держалок. Кукси придатків лігірують шляхом обколювання, щоб уникнути зісковзування лігатур кінці ниток відразу ж обрізають коротко, так як випадкові потягування за лігатури під час подальших маніпуляцій можуть призвести до зісковзування кукси з лігатури і подальшого кровотечі.
Після відсікання круглих зв’язок і придатків передній листок широкої зв’язки і очеревину міхурово-маточного простору у перехідної складки піднімають пінцетом і, підтягуючи за лігатури кукси круглих зв’язок, відшаровують зімкнутими ножицями від підлеглих тканин по лінії передбачуваного розрізу і розсікають ножицями (рис. 3).
Рис. 3. Надпіхвова ампутація матки. Очеревина в області міхурово-маткової складки відшаровується зімкнутими ножицями від кукси правою круглої зв’язки до культі лівої.
Очеревину слід розсікати, відступивши кілька донизу від місця її щільного прикріплення до тіла матки, саме в тому місці, де під нею мається пухкий шар клітковини, розташований між сечовим міхуром і шийкою. Зазвичай очеревина у перехідної складки легко відшаровується від підлеглих тканин і має вигляд тонкого, просвічує листка. Край розрізу очеревини разом з сечовим міхуром обережно злегка зміщують донизу за допомогою марлевого тупфером, затиснутого в корнцанг. Іноді волокна клітковини між сечовим міхуром і шийкою доводиться підсікати кінчиками ножниць у самої шийки матки.
Підтримуючи пінцетом задній листок широкої зв’язки, надрізають його вздовж ребра матки до рівня внутрішнього зіва, намагаючись не поранити кровоносні судини.
Матку відтягують в ліву сторону і на маткові судини праворуч на рівні внутрішнього зіва накладають міцний затиск перпендикулярно до ребра матки так, щоб його кінчики стосувалися останнього.
Паралельно цьому затискача і вище на 1,5 –
Маткові судини перетинають між затисками. Після цього матку відводять в праву сторону, накладають затискачі на маткові судини ліворуч і перерізають їх між затискачами
Наступним етапом є відсікання тіла матки від шийки. Позаду матки укладають велику марлеву серветку для запобігання від попадання в черевну порожнину виділень з матки. Матку відтягують до лона і починають її відсікання вище місця відходження крижово-маткових зв’язок. Розріз задньої стінки матки виробляють скальпелем в косому напрямку з нахилом у бік шийного каналу. Потім матку відтягують вгору і вкінці, розсікаючи передню стінку трохи вище кукс судинних пучків. Розріз проводять також в косому напрямку з нахилом леза скальпеля донизу в напрямку шийного каналу. Завдяки цьому з шийки матки висікається невеликий клин. Куксу шийки захоплюють кульовими щипцями і змащують йодом (Рис.4).
Рис.4 Тіло матки клиновидно відрубане від шийки матки.
На краю кукси шийки накладають 3 – 4 окремих кетгутових шва, спостерігаючи за тим, щоб не прошити край сечового міхура, який слід захищати за допомогою широкого дзеркала. На кінці лігатур накладають затискач.
Зазвичай судинний пучок після відсікання тіла матки лігіруємо кетгутом, а при дуже потужною маткової артерії – шовком або капроном. Лігатуру проводимо через тканини шийки матки у самого ребра і перев’язуємо судинний пучок, як би пришиваючи його до шийки.
Цей спосіб лігування маткових судин при надпіхвова ампутації матки забезпечує надійний гемостаз.
Якщо відсікання матки від шийки проводиться без висічення клина, тоді на куксу шийки накладають окремі кетгутові шви в два поверхи.
З черевної порожнини видаляють серветку, введену для профілактики, і приступають до перитонізації кукс.
Перитонизацію кукс проводять таким чином. Безперервний кетгутовий (або полісорб) шов проводять праворуч через край заднього листка широкої зв’язки, очеревину маткової труби і круглої зв’язки, а потім через край переднього листка широкої зв’язки. При затягуванні цього як би кісетного шва кукси занурюються під очеревину. Цією ж лігатурою зшивають 1 – 2 стежками листки широкої зв’язки, стежачи за тим, щоб не проколоти судинний пучок. Потім підшивають край міхурово складки очеревини до задньої поверхні стінки шийки і покривають її куксу як би чіпцем. При цьому коротко зрізають один за іншим шви, накладені на куксу шийки матки. Під час проколювання міхурово очеревини необхідно стежити, щоб не прошити сечовий міхур, так як це може призвести до утворення свища. Шов продовжують на ліву сторону, занурюючи кісетним швом кукси круглої зв’язки і лівих придатків (Рис.5).
Рис.5 Перитонизация кукси шийки і придатків закінчена.
Для полегшення перитонізації затискачами Кохера захоплюють край міхурово очеревини і задній листок широкої зв’язки, а круглу зв’язку підтягують за залишену на ній лігатуру.
Кукси придатків можна перитонізувати трохи іншим способом. Безперервний кетгутовий шов проводимо через очеревину круглої зв’язки, маткової труби і власної зв’язки яєчника, якщо вона розташована далеко від труби. Потім кількома стібками прошиваємо задній листок широкої зв’язки, відступивши на
Техніка операції. Після виведення матки в операційну рану на лійкотазові зв’язки, ближче до яєчників, по обидва боки накладають два паралельних затискачі. Тканини між ними розтинають, а кукси прошивають під затискачем і тричі перев’язують, затискачі знімають. Під контролем надсікають задній листок широкої зв’язки матки і тупфером зміщують його донизу. У подальшому операцію виконують так само, як і надпіхвову ампутацію матки без придатків. Для перитонізації кукс круглої та лійкотазової зв’язок безперервним швом послідовно прошивають задній листок очеревини широкої зв’язки, очеревину lig. suspensorium і круглої зв’язки і передній листок широкої зв’язки. Далі кукси занурюють у кисетний шов і затягують його.
РАДИКАЛЬНА ГІСТЕРЕКТОМІЯ
Радикальну гістеректомію (екстирпацію матки з придатками) виконують у разі раку ендометрія, міоми матки, пухлин яєчників, запальних захворювань органів малого таза.
Техніка операції. Перед операцією виконують спринцювання піхви з подальшою обробкою піхви і шийки матки спиртом і 5%-м спиртовим розчином йоду. Сечу виводять катетером або встановлюють постійний катетер на час операції. Починають операцію так само, як і надпіхвову ампутацію матки з придатками. Відмінності починаються з моменту відхилення сечового міхура. Сечовий міхур відсепаровують від шийки матки на всьому протязі до переднього склепіння піхви. Для цього після перетину міхуровоматкової складки її піднімають пінцетом, ножицями розтинають сполучнотканинні волокна між сечовим міхуром і шийкою матки. Тугим маленьким тупфером змщують сечовий міхур донизу, після чого за допомогою дзеркал відсовують його до лона. Матку підтягують вперед, а крижовоматкові зв’язки беруть окремо у затискачі біля їх маткового кінця. Вище від затискачів по обидва боки тканини розтинають ножицями, кукси прошивають і перев’язують, затискачі знімають. Між крижовоматковими зв’язками розтинають очеревину прямокишковоматкової заглибини і тугим тупфером відсепаровують пряму кишку. Розтинають обидва листки широкої зв’язки матки під придатками, розріз виконують паралельно власній зв’язці яєчника. При розсіканні заднього листка широкої зв’язки уважно слідкують за ходом сечовода для запобігання його травми. Після цього на судинні пучки по обидва боки накладають два паралельні затискачі, між якими розтинають судини. Перев’язуючи судини, їх кукси слід залишати рухливими, а не фіксувати до шийки матки.
На передню стінку піхви на рiвні нижче шийки матки накладають два довгі затискачі і між ними розтинають стінку шхви завдовжки до
Зазвичай видалення придатків проводиться при надпіхвова ампутації матки, якщо придатки різко змінені при запальному процесі або ендометріозі, а також вражені новоутворенням. При оперативному втручанні у жінок в період клімактерію, а тим більше менопаузи придатки видаляють з метою профілактики раку яєчників.
Операцію (amputatio uteri supravaginalis curn adnexis) починають з виділення придатків з спайок за допомогою ножиць і тупфером, затиснутого в корнцанг. Після виділення придатків з спайок матку виводять в черевну рану і відводять вліво. Пінцетом або пальцями лівої руки захоплюють правий яєчник і ампулярний кінець труби, піднімають їх, натягуючи воронко–тазовую зв’язку, і накладають на неї два затиску (Рис.6).
Рис. 6.Надвлагаліщная ампутація матки з придатками. На воронко-тазовую зв’язку накладені затискачі. Пунктиром позначений напрямок розрізу.
При цьому необхідно враховувати, що сечовід нижче воронко-тазової зв’язки вступає в малий таз і йде вздовж заднього листка широкої зв’язки. Небезпека ушкодження сечоводу зростає при накладенні затискачів на воронко-тазовую зв’язку та її перерезке при рубцевому сморщивании або запальної інфільтрації. Враховуючи сказане, затискачі слід накладати на воронко-тазовую зв’язку паралельно нижньому краю яєчника і кінці затискачів повинні мати напрямок убік круглої зв’язки, а не в глибину таза.
Після розсічення воронко-тазової зв’язки її лигируют кетгутом шляхом обколювання і кінці лігатури відразу ж зрізають. Потім перерізають обидва листка широкої зв’язки, дотримуючись ближче до яєчника і його власної зв’язці, щоб не пошкодити сечовід. Цей розріз ззаду доводять до місця прикріплення власної зв’язки яєчника до кута матки, не ухиляючись від цього напрямку донизу у бік області внутрішнього зіву, де сечовід близько стикається із заднім листком широкої зв’язки.
Якщо необхідно видалити і ліві придатки матки, то перетинають і перев’язують воронко-тазовую зв’язку, як зазначено вище.
Але зазвичай накладають затискачі одночасно на воронко-тазову і круглу зв’язки, перетинають спочатку воронко-тазову, а потім круглу зв’язку праворуч, лигируют їх і перерізають листки широких зв’язок.
Подальші маніпуляції роблять так само, як описано при надпіхвова ампутації матки без придатків.
Приблизний опис операції при надпіхвова ампутації матки з видаленням правих придатків Зроблено серединний поздовжній розріз черевної стінки від лона до пупка. За розтині черевної порожнини виявлена множинна фіброміома матки, що складається з інтерстиціальних і субсерозних вузлів, з яких один розташований праворуч між листками широкої зв’язки. Матка з вузлами фіброміоми відповідає 14-тижневої вагітності. Ліві придатки матки без змін, праворуч придатки в спайках аспластави над межсвязочно вузлом пухлини матки і в яєчнику є дрібні фолікулярні кісти. Пухлина виведена в черевну рану і відведена вправо. На круглу зв’язку, маткову трубу і власну зв’язку яєчника ліворуч накладені клеми і між ними зазначені освіти розсічені і кукси їх лігіровани кетгутом. Матка відведена в ліву сторону. На воронко-тазові та круглі зв’язки накладені парні клеми, між ними ці зв’язки розсічені і лігіровани кетгутом. Над межсвязочно вузлом фіброміоми розсічена очеревина між круглої зв’язкою і трубою. Вузол виділений з клітковини, на кровоточать судини накладені кетгутовие лігатури.
Перерізана очеревина міхурово-маточного простору у перехідної складки і сечовий міхур на
ЛАПАРОСКОПІЧНА МІОМЕКТОМІЯ
Мета операції – видалення міоматозних вузлів із збереженням дітородної і менструальної функцій. Перед операцією призначається 6-місячний курс одного з базових препаратів (бусерелін, золадекс) для зменшення розмірів вузлів і зниження крововтрати під час хірургічного втручання. Проведення гормональної передопераційної підготовки показано при величині вузла міоми більше 4 –
Показання до лапароскопічної міомектомії
1. Вузли на ніжці і субсерозною локалізації.
2. Невиношування вагітності та безпліддя. Наявність хоча б одного міоматозного вузла діаметром більше
3. Мено-і метрорагії, що призводять до анемії. Основна причина – деформація порожнини і порушення скорочувальної здатності матки.
4. Швидке зростання і великі розміри міоматозних вузлів (більше
5. Синдром тазових болів, що виникає в результаті порушення кровообігу в міоматозних вузлах.
6. Порушення функції сусідніх органів (сечового міхура, кишечника) за рахунок їх механічного здавлення пухлиною.
7. Поєднання міоми матки з іншими захворюваннями, які вимагають хірургічного лікування.
Абсолютні протипоказання до лапароскопічної міомектомії
1. Загальні протипоказання до проведення лапароскопії – захворювання, при яких планова операція може бути небезпечна для життя пацієнтки (захворювання ССС та дихальної системи в стадії декомпенсації, гемофілія, тяжкі геморагічні діатези, гостра і хронічна печінкова недостатність, цукровий діабет тощо).
2. Підозра на злоякісне захворювання геніталій.
3. Величина міоматозного вузла більше 10см після проведеної гормональної підготовки.
У літературі обговорюють питання про величину міоматозного вузла, що дозволяє проводити консервативну міомектомію лапароскопічним доступом. На думку багатьох вітчизняних і зарубіжних авторів, величина міоматозного вузла не повинна перевищувати 8 –
4. Множествсіние інтерстиціальні вузли, видалення яких не дозволить зберегти дітородну функцію.
На думку деяких хірургів, лапароскопічну міомектомія можна проводити пацієнткам з кількістю вузлів, що не перевищує 4. У випадках більшої кількості вузлів необхідна лапаротомія.
5. При множинної міомі матки необхідно в цілому оцінити можливість проведення консервативної операції через високу частоти рецидивів (30% і більше), в той час як поодинокі вузли міоми рецидивують тільки в10-20% випадків.
6. Також слід враховувати, що відносність протипоказань часто залежить від кваліфікації хірурга.
Відносні протипоказання, на думку деяких хірургів, включають ожиріння II-III ступеня і виражений спайковий процес після проведених раніше чревосеченій.
Техніка лапароскопічної міомектомії значною мірою залежить від розмірів, локалізації, наявності одиничних або множинних вузлів.
Консервативну міомектомію лапароскопічним доступом проводять у чотири етапи:
1. Відсікання і вилущування міоматозних вузлів.
2. Відновлення дефектів міометрія.
3. Витяг міоматозних вузлів.
4. Гемостаз і санація черевної порожнини.
1. Відсікання і вилущує міоматозного вузла.
При субсерозною міомі матки вузол фіксують жорстким затискачем, ніжку пухлини відсікають після її попередньої коагуляції (рис. 1)
Рис. 1. Видалення субсерозного міоматозного вузла.
Для цих цілей можливе використання моно-або біполярної коагуляції (рис. 2)
Рис. 2. Міомектомія: 1 – субсерозний міоматозний вузол; 2 – загарбання вузла зубчастим затискачем і відсікання гачком Медика, 3 – коагуляція ложа вузла кулястим електродом; 4 – видалення препарату.
При субсерозно–інтерстиціальної локалізації міоматозного вузла виробляють кругової розріз. Відстань від краю розрізу до незміненого міометрія визначають індивідуально, воно залежить від розмірів вузла і дефекту матки, що виникає після вилущування міоматозного вузла (рис. 3).
[Вилущування міоматозного вузла]
Рис.3. Вилущування субсепозно-інтерстиціального міоматозного вузла. Для фіксації використовують зубчастий затискач або штопор.
При інтрамуральних (інтерстиціальних) міоматозних вузлах розріз на матці виконують над місцем найбільшої деформації стінки матки ніжележащим вузлом. Поздовжній напрямок розрізу вибору при локалізації вузла в безпосередній близькості від сагітальній осі матки. При розташуванні інтерстиціальних вузлів близько зв’язкового апарату матки, придатків, сечового міхура перевагу віддають поперечним або косим розрізами міометрія.
При інтралігаментарная (межсвязочно) розташуванні міоматозного вузла розріз серозного покриву матки здійснюють у місці його найбільшого випинання. При такій локалізації міоми перед проведенням розрізу особливу увагу слід приділяти ідентифікації сечоводів і атипово розташованих судинних пучків матки. Напрямок розрізів при інтралігаментарная миомах зазвичай поперечне або косе.
Як при видаленні глибоких інтрамуральних вузлів, так і при видаленні інтралігаментарная міом використовують принцип “луковичной шкурки”. Суть методу полягає в тому, що псевдокапсула міоми представлена швидше міометрієм, ніж фіброзної тканиною. Для вилущування виробляють послідовні 1-2-міліметрові розрізи на вузлі біля місця розщеплення серозно-м’язових шарів і псевдокапсулу, уявляючи собі шари псевдокапсулу у вигляді шарів лука.
Ця методика виключає можливість розкриття порожнини матки при интрамуральном розташуванні вузлів. При інтралігаментарная розташуванні вузла ця методика дозволяє уникнути пошкодження судин матки та інших прилеглих структур. Методика вкрай корисна при міомі шийки матки, коли відбувається латеральне зміщення маткових судин і сечоводу.
Розрізи на матці можна здійснювати монополярним коагулятором або ножицями після попередньої біполярної коагуляції. Розріз проводять до поверхні капсули міоматозного вузла, легко впізнаваною по біло-перламутрового кольору. Вилущування вузлів виробляють шляхом послідовних тракцій в різних напрямках за допомогою двох затискачів з одночасною коагу-ляцією всіх кровоточивих ділянок. При консервативної міомектомії лапароскопічним доступом необхідно використовувати жорсткі зубчасті затиски, що дозволяють надійно фіксувати вузол під час його вилущування. Ложі міоматозного вузла промивають фізіологічним розчином і виробляють гемостаз всіх значно кровоточивих ділянок міометрія. Для цих цілей краща біполярна коагуляція.
2. Відновлення дефектів біометрія
При виникненні після міомектомії дефекту міометрія глибиною більше
В якості шовного матеріалу переважний вікрил 0 або 2,0 на вигнутій голці діаметром 30 –
Рис. 4. Етапи ушивання дефекту матки після видалення міоми.
Глибина дефекту міометрія менше
3. Витяг макропрепаратів з черевної порожнини
Існують різні способи вилучення міоматозних вузлів з черевної порожнини.
1) Через передню черевну стінку після розширення однієї з латеральних контрапертуру.
2) Через передню черевну стінку за допомогою морцеллятора.
3) Через розріз заднього склепіння піхви (задня кольпотомія).
1) Витяг через передню черевну стінку.
Після вилущування міоматозного вузла виробляють мінілапаротомії, її протяжність залежить від діаметра видаляється макропрепаратів. Під візуальним контролем в черевну порожнину вводять щипці Мюзо або затискач Кохера, міоматозний вузол захоплюють і витягують назовні. Передню черевну стінку відновлюють пошарово під контролем лапароскопа з метою профілактики грижі або евентрації.
2) Витяг через передню черевну стінку за допомогою морцеллятора.
В останні роки для евакуації міоматозних вузлів з черевної порожнини стали використовувати механічні та електромеханічні морцеллятора (“Wolf”, “Karl Storz”, “Wisap” та ін), що дозволяють видаляти макропрепарати шляхом їх кускованіем. Діаметр цих пристосувань становить 12 –
3) Витяг через розріз заднього склепіння піхви.
За відсутності морцеллятора для вилучення міоматозних вузлів з черевної порожнини можливе використання задньої кольпотомію. Задню кольпотомію можна виконати за допомогою спеціальних вагінальних екстракторів. При цьому куля влагаліщногo екстрактора поміщають в задній звід піхви, випинаючи його в черевну порожнину. Лапароскопічним доступом за допомогою монополярного електрода проводять поперечний розріз заднього склепіння між крижово-матковими зв’язками. Потім у черевну порожнину по Троакари вводять зубчастий 10-міліметровий затиск, захоплюють їм міоматозний вузол і видаляють його з черевної порожнини. Вагінальний екстрактор завдяки кулясті розширенню на кінці дозволяє зберігати ПП (пневмоперитонеум) в черевній порожнині після розтину заднього склепіння піхви. При розмірах вузла більше 6 –
Видалення міоматозних вузлів з черевної порожнини за допомогою задньої кольпотомію не призводить до збільшення тривалості операції, забезпечує менший травматизм, профілактику виникнення післяопераційних гриж і кращий косметичний ефект.
4. Гемостаз і санація черевної порожнини
В кінці операції видаляють всі згустки крові і проводять ретельний гемостаз Адекватний гемостаз і санація черевної порожнини профілактикою виникнення спайкового процесу надалі.
Післяопераційний період.
Лапароскопічна міомектомія, будучи менш травматичною, обумовлює більш сприятливий перебіг післяопераційного періоду.
Наркотичні анальгетики застосовують, як правило, тільки в першу добу після операції. Антибактеріальні препарати призначають за показаннями.
Тривалість перебування в стаціонарі коливається від 3 до 7 днів, а повне відновлення працездатності настає через 2 – 4 тижні. При вилученні міоматозних вузлів через розріз заднього склепіння піхви протягом 4-6 тижнів пацієнткам рекомендують утриматися від статевого життя.
Контрацепція після операції.
Тривалість контрацепції після лапароскопічної міомектомії обумовлена глибиною дефектів міометрія. При субсерозною локалізації вузлів, коли не виникало необхідності ушивання стінки матки, тривалість контрацепції складає 1 міс. У випадках відновлення дефектів міометрія серозно-м’язовими швами рекомендується оберігання від вагітності протягом 3 міс після лапароскопічної міомектомії, а при пошаровому зашивання стінки матки двома рядами швів – протягом 6 міс. Вибір методу контрацепції після міомектомії залежить від супутніх гінекологічних та соматичних захворювань.
Ускладнення.
Виділяють дві групи ускладнень: зустрічаються при виконанні будь лапароскопії і специфічні для міомектомії.
Загальні ускладнення лапароскопії включають пошкодження магістральних судин і органів черевної порожнини при введенні троакара, ускладнення анестезії, дихальні порушення, тромбоемболічні ускладнення (ТЕО) та ін Також при лапароскопічної міомектомії можливі інтра-і післяопераційні кровотечі з матки або ложа міоматозного вузла, гематоми в стінці матки при неадекватному пошаровому ушиванні дефектів, інфекційні ускладнення. Пошкодження сечоводів, сечового міхура і кишечника частіше виникають при низькому або интерстициальном розташуванні міоматозних вузлів. Можливе виникнення гриж передньої черевної стінки після вилучення макропрепаратів через неї. Треба відзначити, що рубці, що залишаються на матці після проведення такого роду хірургічного втручання потребують підвищеної уваги при веденні вагітності та пологів у цих пацієнток.
Гістерорезектоскопічої міомектомія
Також рекомендується передопераційна терапія одним з базових препаратів (3-6 міс).
Показання до гістерорезектоскопічої міомектомія:
– Субмукозні розташування вузла;
– Лейоміома на ніжці;
– Мено–і метрорагії, що призводять до анемії;
– Невиношування вагітності та безпліддя.
Протипоказання до гістерорезектоскопіческій міомектомія:
– Глибина порожнини матки більше
– Підозра на гіперплазію або аденокарциному ендометрію;
– Інфекція верхніх і нижніх відділів геніталій;
– Важкі захворювання печінки, нирок і серця (ризик гіперволемії);
– Підозра на лейоміосарком.
ОПЕРАЦІЇ ПРИ ФІБРОМІОМАХ МАТКИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ, В ПОЛОГАХ І ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ.
При поєднанні фіброміомиматки і вагітності остання у 50 – 60% жінок протікає без ускладнень і закінчується пологами в нормальний термін. Тому наявність тільки доброякісної пухлини не є показанням до операції або штучного переривання вагітності. Аборт при поєднанні фіброміоми матки і вагітності становить небезпеку для жінки, так як зазвичай супроводжується кровотечею. Небезпека перфорації матки при змінених анатомо-топографічних співвідношеннях і великій величині матки зростає. Крім того, порушення кровообігу в пухлині і її пошкодження при вискоблюванні матки сприяють виникненню змертвіння вузла,. Розвитку інфекції і тромбозу. Післяопераційний період при штучному аборті затягується, супроводжуючись зниженою скорочувальної здатністю матки з усіма витікаючими звідси наслідками. Безуспішність консервативних заходів при зупинці кровотечі під час аборту або в післяопераційному періоді може призвести до необхідності чревосеченія і видалення матки.
Оперативне втручання при поєднанні фіброміоми матки і вагітності показано і доцільно в наступних випадках: якщо попередні вагітності переривалися мимовільними викиднями, причиною яких була фіброміома; при великій величині пухлини, що перешкоджає розвитку вагітності до нормального строку; при некрозі пухлини і розриві її капсули з крововиливом у черевну порожнину; при перекручуванні ніжки субсерозного вузла пухлини або всієї матки під час вагітності; при підозрі на злоякісне переродження пухлини, при обмеженні фіброміоми матки в малому тазу і здавленні сусідніх органів. Наявність шеечной фіброміоми або межсвязочно пухлин, що перешкоджають розродження через природні родові шляхи, є показанням до операції безпосередньо перед пологами або при появі родової діяльності.
Вирішуючи питання про консервативної міомектомії, завжди слід враховувати можливість не тільки переривання вагітності під час або після операції, але і те, що особливості розташування вузлів пухлини, несподівані ускладнення при операції можуть змусити лікаря застосувати дефундацію, ампутацію або навіть екстирпацію матки, позбавивши жінку назавжди дітородної функції. Тому при поєднанні вагітності і фіброміоми операція проводиться за суворими показаннями.
Клінічні спостереження показують, що операції на матці вагітної можуть не порушувати перебігу вагітності, якщо матка відносно мало травмується і втручання проводиться дбайливо і обережно.
Асиметрична резекція вагітної матки при множинної фіброміомі. А – червоними лініями показані місця розрізів при висіченні пухлини; Б – задню стінку, що залишилася довшою, перегинають і пришивають до передньої короткої стінці двома рядами швів.
Дуже важливо добре провести гемостаз, тому що кровотеча з ложа пухлини надзвичайно несприятливо позначається на збереженні вагітності. Цілком зрозуміло, що прогноз консервативної міомектомії в сенсі збереження вагітності буває більш сприятливим при розташуванні вузлів поблизу зовнішньої поверхні матки.
При операції під час вагітності з метою збереження її не слід прагнути до обов’язкового видалення всіх вузлів, обмежуючись енуклеації лише тих з них, які за своєю величиною і розташуванням перешкоджають розвитку вагітності. Ми виробляємо консервативну міомектомія з урахуванням наведених вище положень. З 42 жінок, у яких були вилущити вузли фіброміоми під час вагітності при термінах її 16-25 тижнів, у 33 вагітність продовжувала розвиватися і закінчилася пологами в строк. В однієї жінки нам довелося при 20-тижневої вагітності провести енуклеація інтерстиціальне-субсероз-ного вузла,важив 1760 Вагітність протікала без ускладнень і закінчилася мимовільними пологами в строк.
К. Н. Удалова наводить дані про збереження вагітності і її нормальному розвитку до терміну пологів у 26 з 35 жінок, які зазнали енуклеації фіброміоми матки. М. С. Александров вказує на доношування вагітності до терміну пологів у 15 з 20 жінок, які перенесли консервативно-пластичну операцію в період вагітності.
Необхідно враховувати, що в етіології передчасного переривання вагітності має значення не тільки, а іноді не стільки наявність фіброміоми, скільки функціональні порушення нейродинамічних процесів, що супроводжуються поруч гормональних розладів, змінами функції серцево-судинної системи і т. д. Тому з метою збереження і нормального розвитку вагітності як до операції, так і після неї необхідно проводити ряд загальноприйнятих консервативних заходів, що сприяють збереженню вагітності. «Ідеалом оперативного втручання при фіброміомах у вагітних є таке, при якому, по-перше, пухлина була б вилучена, статевої же апарат пацієнтки зберігся б у цілості, по-друге, при якому б залишилися в живих не тільки мати, але і дитина» (В. С. Груздєв).
Однак не завжди вдається обмежуватися енуклеації вузлів пухлини і тоді слід з огляду на молодий вік жінки, прагнути видалити по можливості меншу частину матки, виробляючи її дефундацію або високу ампутацію.
Враховуючи особливості вагітної матки, соковитість і податливість її стінок, можна з успіхом застосовувати асиметричну резекцію матки, зберігаючи в тій чи іншій мірі одну зі стінок матки, менш уражену вузлами пухлини. Залишилася довшою одну зі стінок матки перегинають і зшивають з коротшою протилежної стінкою. Місце перегину є дном майбутньої матки. І. Л. Брауде, описуючи асиметричну резекцію матки, рекомендує після виведення її в рану черевної стінки визначити пальпацією нижні межі розташування вузлів пухлини і відповідно до цього проводити резекцію на різних рівнях передньої і задньої стінок матки. Після резекції ще раз промацують залишилися стінки матки, щоб не залишити де-небудь непомічений раніше вузлик. При виявленні його січуть. Виходить поєднання асиметричної дефундаціі або високої ампутації з енуклеації вузлів.
