Променева терапія.
Контрастними засобами називаються фармакологічні речовини, які незалежно від застосованого методу променевої діагностики підвищують його діагностичну ефективність. Ці речовини повинні мати мінімальний токсичний вплив, не вступати в реакції з біологічними структурами та швидко виводитися з організму пацієнта.
Сучасна променева діагностика використовує з метою візуалізації патологічних структур рентгенівські промені, явища магнітного резонансу та ультразвуку. Ефективність діагностики значно підвищується при застосуванні контрастних засобів, які можливо розподілити на три групи: 1. Для рентгологі-чного дослідження; 2. Для магнітного резонансу; 3. Для ехографії.
Механізми контрастування залежать від методу обстеження — вплив на енергію фотонів (при рентгенівському методі), вплив на електро-магнітне випромінювання (при МРТ) та на акустичні властивості тканин (при ехографії).
Контрастні речовини в рентгенодіагностиці (РКР).
Ці речовини розподіляються на дві великі групи: негативні та позитивні (РКР).
Негативні РКР — це гази: повітря, кисень, закис азоту чи двоокис вуглецю, ксенон. Досить часто їх застосовують для подвійного контрастування шлунково-кишкового тракту у сполученні з позитивними РКР. Використання газу як контрастного засобу при енцефалографії та мієлографії має зараз лише історичний інтерес в зв’язку з застосуванням КТ і МРТ.
Застосування газу у діагностиці паталогії шлунково-кишкового тракту не викликає небажаних ускладнень. Єдине обмеження — це об’єм газу що вводиться та індивідуальна реакція хворого. Беручи до уваги хорошу розчинність вуглекислого газу у воді, дискутується питання про можливість його введення при стегновій артеріографії. Але слід зазначити, що незважаючи на низьку вартість газу, серйозні ускладнення які він може викликати обмежують його застосування в ангіографії.
До групи позитивних РКР відносять сполуки йоду та барію, які мають більш високе атомне число і відповідно більшу рентгенівську щільність, ніж м’які тканини. Збільшення атомної маси елементів, що входять до складу РКР, призводить до підвищення контрастності внутрішніх органів. Якщо щільність м’яких тканин близька до щільності води (0,92—1,06 г/см3), то щільність йоду — 4,94 г/см3 і барію — 3,51 г/см3 перевищують її відповідно в 5 чи 3,5 рази.
Історія розвитку РКР включає в себе вивчення великої групи хімічних елементів: торію, вісмуту, стронцію, йоду, фтору, барію. Але часта досвід показали, що найбільш адекватними засобами виявились сполуки йоду та барію. Так, сульфат барію (фармакологічно інертний препарат) вже на протязі півстолітгя використовується для контрастування шлунково-кишкового тракту. Лікарські форми цієї речовин з року в рік покращуються завдяки підвищенню ступеню диспергування часточок сульфата барія та юкращенню його органолептичних властивостей.
Сполуки йоду як контрастні засоби використовуються з 20 рр. XX століття і до цього часу. Йод має універсальні властивості, які забезпечують його застосування як основи для подальшого синтезування юдорозчинних РКР. В першу чергу до цих властивостей відносяться:
висока щільність;
відносно низька токсичність;
У 50 рр. XX століття на основі бензойної кислоти були синтезовані контрастні речовини, що складалися з 3 атомів йоду (трийодовані препарати). Вони мали значно меншу токсичність та більшу сонтрастність у порівнянні зі своїми попередниками, що утримували 2 атоми йоду (двойодовані пре-тарати).
Сполука, що має одне трийодоване бензойне кільце називається мономером, а та що має 2 трийодо-заних бензойних кільця — димером (схема 3).
Дуже важливим етапом у розвитку РКР був синтез малотоксичних трийодованих органічних сполук, ші відносяться до похідних трийодбензойної кислоти. В 1954 р., на цій основі був запропонований діатризоат внаслідок чого значно знизились білковозв’язуючі властивості РКР. Це обумовило якість обстеження хворих з судинною та урологічною патологією. До цієї групи препаратів належать: реног-оафін 60, ренографін 76, кардіографія 85, урографін, телебрікс, гіпак та інш.).
В Україні сьогодні випускаються дві РКР для ангіоурологічних досліджень триомбраст та іодамід. Триомбраст — це суміш натрієвої та метилглюкамінової солей діатризоєвої кислоти. Препарат випускається у розчинах 60% та 76%. Застосовується при кардіоангіографії, аортографії, селективній ангіографії та урографії.
Йодамід випускається у вигляді — йодамід 300 та йодамід 380. Застосовується у тих же випадках що і триомбраст.
Всі йодовмісні РКР до кінця 60 рр. представляли собою сольові, тобто іонні розчини. Саме іонність була суттєвим недоліком цієї генерації РКР, що пов’язана з токсичними впливами на ендотелій судин, мембрани еритроцитів, екскреторну функцію нирок та інш.
Хороша розчинність контрастного засобу забезпечує його високі концентрації у позаклітинній рідині. Розчинність у воді іонних та неіонних РКР обумовлена різними за своєю суттю фізико-хімічними процесами. Відомо, що вода є поляризованим розчином, а молекули води диполями. У воді іонна контрастна речовина дисоціює на аніони та катіони. Позитивно заряджений іон (катіон) може бути іоном натрію чи меглуміну, а негативній іон (аніон) — трийодованим бензолом з від’ємно зарядженою карбоксильною групою. Позитивні та негативні іони цих РКР притягуються різнозарядокеними полюсами молекул води що забезпечує їх розчинність.
Підгрунттям ідеї синтезу неіонних контрастних речовин стало бажання шведського вченого Алмена Торсена усунути болісні відчуття хворих під час введення контрастної речовини, а також зменшити кількість ускладнень під час та після процедури контрастування. Ідея професора Алмена Т. Була реалізована норвезькою компанією Нікомед (бувша назва “Нуе^аагй & Со”). Перший у світі неіонний рентгеноконтрастний препарат (метризамід) був репрезентований на ринку у 1972 році під назвою Аміпак.
Основною властивістю РКР є послаблення рентгенівського випромінювання, а всі інші реакції контрасту з організмом людини є небажаним явищем. Зміни викликані РКР, що обумовлюють клінічні симптоми або реєструються у лабораторних аналізах, називають побічними реакціями.
Токсичність РКР складається з хемотоксичності молекул речовини РКР, осмотоксичності його сполук, а також іонної токсичності. Токсичністю РКР називається дія препарату на білки, поза- та внутрішньоклітинні, мембрани, клітинні органелита ферменти. Так, наприклад, карбоксил-іон складова частина іонних РКР є прикладом хімічної структури з високою нейротоксичністю в субарахноїдальному просторі.
Осмотоксичність. Іонні контрастні речовини мають високу осмолярнсть, тому що це солі які л:-ісціюють на аніон та катіон. Гіпертонічність розчину стимулює переміщення рідіни з еритроцитів, ендотеліальних клітин та мІжтканинних просторів, у судини, що свою чергу викликає біль при артері-ографії, розширення кровоносних судин, падіння артеріального тиску та зміну густини крові.
Іонна незбалансованість — наявність або відсутність у КР різних іонів викликає побічні ефекти (фібріляція шлуночків, дія на білки плазми крові).
Неіонні РКР мають у 3-5 разів меншу загальну токсичність. В результаті зменшеного впливу на еритроцити (їх деформації) та артеріальний тиск знижується ризик розвитку набряку легень. Вазодилятаційний ефект при використанні неіонних РКР зменшується майже у 15 разів. Крім того, вони в значно меньшій мірі викликають порушення гематоенцефалічного бар’єру, та скорочувальної сили міокарду під час коронарографії.
Зараз синтезовано більше 10 неіонних РКР. Але приймаючи до уваги всі характеристики цих препаратів, включаючи токсичність, фізико-хімічні властивості та складність синтезу без сумніву можна сказати, що найкращими препаратами для ангіоурографії є йогексол, йопамидол, а з неіонних димерів — йодиксанол (схема 4).
Токсичність РКР при їх внутрішньосудинному або субарахноїдальному введенні визначаються різними факторами. Найважливішим є те, щоб РКР мав у собі властивості які однаково відповідали б вимогам РКР для ангіоурографі та мієлографї. Для мієлографі РКР має бути гідрофільною, неіонною та ізотонічною відносно спинномозкової рідини.
Існують різні типи рентгеноконтрастних засобів: Іонні мономери (а); Іонні димери (б); Неіонні мономери (в); Неіонні димери (г).
Контрастні речовини у літературі досить часто мають позначення 1,5 або 3. Ці цифри показують, що на кожну розчинну частину іонного контрасту приходиться 1,5 атома йоду, або 3 (лише для іонного іоксаглату), для усіх неіонних мономерів — 3, неіонних димерів — 6 на одну частку.
Іонні мономери — похідні бензойної кислоти — діатризоат, йоталамат, йодамід, метризоат.
На їх характеристиках ми вже зупинялися вище.
Іонні димери — похідні ариламіноацетиламідобензойної кислоти — йоксоглат (гексабрікс) — іонний низькомолекулярний димер, осмолярність якого приблизно у 3 рази менша за іонні мономери. Цей препарат викликає менш виражені гемодинамічні зміни у порівнянні з діатризоатами. Препарат використовується для периферійної ангіографії та ангіокардіографії.
Схема- Хімічна будови рентгеноконтрастних речовин
Неіошгі мономери — метризам ід (Аміпак, Кусотесі) — представляє історичний інтерес, йогексол (Ом-ніпак. Нусотесі)—-універсальний контрастний водорозчинний препарат який застосовується для всіх видів рентгенологічного обстеження і вважається “золотим стандартом” для інших контрастів; йопамідол (ІопамІро, Вгассо), ЙопромІд (Ультравіст, 8Ьегіп§) —• водорозчинні, стабільні розчини, які дають хорошу рентегнокоптрастність та діагностичну інформацію при урографії, ангіокардіографії та інш.
Неїопні димери — йодиксанол (Візіпак, Кусоте), Ізотонічний крові в усіх коцентраціях. Використовується для всіх видів ангіографій та інших рентгенологічних обстеженнях.
Ультразвукові контрастні речовини
Відомо, що ультразвукова діагностика грунтується на візуалізацї відбитих ультразвукових променів від тканин з різними акустичними властивостями.
Перші повідомлення про ультразвукове контрастування з’явилися біля 20 років назад. Ці речовини мали підвищувати ехогенність та інтенсивність ультразвукових променів.
В ідеалі ультразвукові контрасти (УК) мають бути нетоксичними, легко вводитися у венозні судини, добре проходити через капіляри та бути стабільними. За останні роки фармацевтичні компанії вже досягли певного успіху у цьому напрямку. УК групуються залежно від мети яка стоїть перед дослідником на: вас-кулярні контрасти, (органе- та пухлиноспецифічні) та пероральні (для дослідження порожнистих органів).
Органе- або пухлиноспецифічні ультразвукові васкулярні контрасти. Значні об’єми цих речовин, що вводяться для отримання ефекту підсилення є однією з причин їх обмеженого застосування.
В свою чергу васкулярні контрасти розподіляються на препарати першого та другого покоління. До УК першого покоління відносяться контрасти, що складаються з мікробульбашок з різним покриттям. Ці структури в першу чергу підсилюють допплерівські сигнали від порожнин серця та периферичних судин.
Альбунекс (Моїесиїаг Віозузіетз, Іпс. Зап Оіе§о, СА) — вводиться вкутрішньовенно —- препарат складається з мікробульбашок покритих альбуміном, які проходять через праве серце та легені, підвищуючи відбиття УЗ променів у крові лівого передсердя та шлунчка, а також у різних артеріях. Період напіврозпаду препарату складає 1 хвилину. Після 3 хвилин майжо 80% препарату вже знаходиться у печінці. Дослідження пухлин печінки під час введення Альбунексу, показало що підвищення доппле-ровського сигналу спостерігається у нижній порожнистій вені, черевній аорті, печінковій артерії та її гілках. В тканині печінки спектральним та кольоровим допплером можна зареєструвати покращення візуалізації судин не лише нормального органу, але й пухлиних судин.
Цей же препарат використовується для вивчення перфузії міокарду під час ехокардіографії. Альбунекс суттєво допомогає (але вже при внутрішньоартеріальному введенні) вивчати колатеральний кровоток після інфаркту та слідкувати за результатами операції аорто-вінцевого шунтування. Препарат вже запроваджений в США та Японії.
До цієї ж групи препаратів відноситься Еховіст (8Ьегіп§ АО, Вегііп, Оеппапу), який складається з мікросфер заповнених газом, але оболонка представлена не білком (як в Альбунексі), а розчинними сахаридами (Д-галактоза). При внутрішньовенному введенні контрастна ін’єкція покращує візуалізацію правого передсердя та шлуночка. Ліві камери серця не контрастуються через “великі” розміри газових кульок, які не проходять через капіляри легень. Еховіст досить широко застосовується у Європі.
До препаратів другого покоління відносяться ультразвукові контрасти, які можуть персистувати у крові значно довше, ніж препарати першої групи — 3-6 хвилин. Сюди відноситься Левовіст (ЗЬегіІщ АО, Вегііп, Оеппапу). Цей препарат теж має оболонку з галактози, але з невеликими змінами у хімічному складі, що збільшує його стабільність та зменшує розміри мікросфер до 2-8 мк. Таким чином це дозволяє проводити дослідження всіх відділів серця. Препарат застосовується для вивчення судин. Підсилення при кольоровій та спектральній допплерографії покращує вивчення судин в пухлинах печінки, нирок, підшлункової залози, яєчників та молочних залоз.
Перорольнї ультразвукові контрастні речовини.
Відомо, що ехографічне вивчення порожнистих органів є великою проблемою, бо повітря та гази, що містяться у шлунку та кишечнику викликають великі перешкоди для ультразвукових променів.
Вода часто використовується, як пероральний агент. Але вона не завжди сприяє успішному контрастуванню. Як альтернатива була запропонована така речовина як БопоКх (Вгассо, Мііагі, Ііаіу) на основі целюлози, яка допомогає ехографчному вивченню підшлункової залози, шлунка та дванадцятипалої кишки.
Магніторезонансні контрастні засоби.
Магніторезонансна томографя поєднує у собі високу діагностичну ефективність та неінвазивнсть. Метод дозволяє проводити діагностику більшості захворювань внутрішніх органів. Застосування МР контрастних засобів з парамагнітними властивостями дозволяє значно підвищити інформативність методу (знаходити ділянки пошкодження гематоенцефалічного бар’єру, некрозу головного мозку.
Інтенсивність МР сигналу залежить від концентрації резонуючих ядер, швидкісті їх руху, часу релаксації ТІ і Т2 параметрів та умов виміру, зміна яких призводить до змін МР характеристик тканин, тобто до їх штучного контрастування. Найбільш важливими є — зміна концентрації резонуючих ядер та концентрації парамагнітних часток в оточенні цих ядер. Саме ці дві позиції є напрямком роботи більшості дослідників в галузі розробки штучного МР контрастування тканин.
До бажаних властивостей МР контрастних засобів слід віднести: достатню “парамагнітність” для контрастування потрібних органів без виникнення побічних реакцій, органну та тканеву специфічність, біологічну Інертність, достатню тривалість знаходження в організмі в процесі дослідження та швидке виведення, хімічну стабільність при зберіганні.
Зараз найбільш широке застосування у клінічній практиці отримали парамагнетгіки — сполуки гадолінію вони збільшують інтенсивність сигналів, зменшуючи час ТІ, тоді як супермагнітні контрастні агенти зменшують МР-сигнали, скорочуючи час Т2. Контрастуючий ефект іонів гадолінію обумовлений скороченням часу релаксації ТІ та Т2. В низьких дозах переважає дія на ТІ релаксацію, підвищуючи інтенсивність сигналу. У високих дозах переважає вплив на Т2 із зниженням інтенсивності сигналу. До цієї групи препаратів відносяться такі як Магневіст, Омніскан, Прохане.
Супермагнітні контрастні засоби представлені оксидом заліза. Його домінуючим впливом є скорочення часу релаксаціїТ2. З підвищенням дози інтенсивність сигналу знижується. Магнетит, РезС>4 —застосовується при МР-дослідженнях шлунково-кишкового тракту. Він діє як негативний контрастний засіб, тобто знижує інтенсивність сигналу. Представником цієї групи препаратів є також Абдоскан (Нусотесі).
Магнітно-резонансна томографія — це складний, але безпечний та ефективний метод діагностики. не пов’язаний з іонізуючим випромінюванням і введенням радіоактивних речовин. МРТ дозволяє отримати чітке зображення внутрішніх органів, допомогає встановити діагноз та призначити відповідне лікування.
Перед початком обстеження пацієнт має сповістити такі відомості:
Хворого необхідно попередити, що обстеження займає 30-40 хвилин, що його помістять всередині тунелю великого магніта і лікар буде спостерігати за ним за допомогою телекамери. Пацієнт повинен лежати непорушне впродовж всього обстеження, оскільки від цього залежить якість отримуваного зображення. Під час обстеження хворий буде чути ритмічне постукування, що свідчить про нормальну роботу апарата.
В процесі обстеження може виникнути необхідність у введені контрастного засобу. Контрастні препарати для МРТ — це з’єднання па основі гадоліній, що вводяться внутрішньовенне в невеликому об’ємі – 5-20 мл. Ця процедура здебільшого не супроводжується неприємними відчуттями та не викликає побічних реакцій.
НЕІОННІ КОНТРАСТНІ ТА РАДІОФАРМАЦЕВТИЧНІ ПРЕПАРАТИ
Неіонні контрастні та радіофармацевтичні препарати використовуються для діагностики різних патологічних процесів. Деякі з них застосовують для лікування онкологічних захворювань.
РЕНТГЕНДІАГНОСТИКА, КОМПЬЮТЕРНА ТОМОГРАФІЯ (КТ)
Найвідомим ренгеноконтрастним препаратом (РКП) компанії NYCOМЕD АМЕRSHAM, який використовують з метою посилення зображення при рентгендіагностичних дослідженнях є йогексол або Омніпак (іоhехоl, Оmnipaque). Ця сполука належить до класу неіонних мономерів. Хімічна назва — NМ,NМ’-біс(2,3-дигідроксилпропіл)-5-[К-(2,3-дигідро-ксилпропіл)ацетамідо]-2,4,6-тріодоізофталамід.
Завдяки особливостям хімічної будови молекули (зовнішнє розташування гідроксильних груп) йоге-ксол ксол має високу гідроксильність та низьку ліпотропність. Це все разом формує дуже низьку хемотокси-чність Омніпаку, навіть порівняно з неіонними РКП, що з’явились на фармацевтичному ринку після нього. Омнпак слабко впливає на процеси звільнення гістаміну та зв’язування з білками крові, активізації ферментних (лізоцим, ацетилхолінестераза) та біологічно активних (системи комплементу, фібрінолізу, коагуляції) систем. Йогексол практично не пригнічує скорочувальну функцію міокарду, не впливає на рівень кінцевого діастолічного ного тиску лівого шлуночка серця при ангіокоронарографії . Препарат має незначну дію на реологічні властивості крові (фактично не призводить до утворення ехіноцитів та дисекоцитів), що є важливим, з точки зору формування побічних легеневих ефектів. У разі внутрішньосудинного введення порівняно з іншими РКП Омніпак значно менше впливає на розвиток місцевих реакцій (від чуття жару, біль та ін.), практично не зумовлює тромбоемболічних ефектів та відшарування ендотелію. Висока гідрофільність та низька ліпотропність, загальна токсичність і, особливо, мінімальна нейротоксичність зробили Омніпак препаратом вибору для мієлографії. Щодо практичного використання препарату, то незначна побічна дія разом з низькою нейротоксичністю мають велике значення для проведення КТ, особливо в педіатричній практиці.
Використовуючи Омніпак, лікарі повинні знати такі його переваги:
Комплексність використання. Омніпак призначають: для проведення кардіоангіографії, артеріографії , урографії, флебографії та контрастного посилення при КТ; поперекової, грудної та шийної мієлографії, КТ-цистернографії після субарахноїдального введення; артрографії, ендоскопічної ретроградної панкреатографії, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, сальпінгографії, сіалог-рафії та досліджень травного каналу. На цей час накопичено певний досвід у використання Омніпаку в інтервенційній радіології.
Висока безпечність для хворих, яка забезпечується за рахунок:
1)високої загальної та місцевої переносності препарату;
2)низької нефротоксичності;
3)низької нейротоксичності;
4)мінімального впливу на гемодинамічні та серцево-судинні показники;
5)мінімального впливу на лабораторні показники крові, сечі, властивості ліквору;
6)значно меншої частоти алергічних реакцій (загальних і місцевих);
7)відсутності постфлебографічних тромбозів;
8)низької імовірності появи віддалених запальних реакцій після мієлографії (спайковий арахноїдит,судомний синдром).
Можливість використання препарату у пацієнтів, які належать до критичної групи (в анамнезі — загальний алергічний статус або алергія на традиційні РКП; ниркова недостатність, у тому числі діабетичного походження; загальний тяжкий стан ; трансплантована нирка; діти та пацієнти похилого віку та ін.).
Висока діагностична ефективність.
Великий досвід практичного використання. З часу клінічного використання препарату було проведено понад 150 млн. досліджень. За цей час захищено майже ЗО докторських дисертацій з цієї проблеми, опубліковано 3500 наукових статей у фахових виданнях.
Зручність використання. Препарат Омніпак випускають у зручних для користування формах: по 140,180, 240, 300, 350 мг йоду/мл. У скляних та поліпропіленових флаконах по 10, 15, 20, 50, 100, 200 мл.
Термін та умови зберігання: 3 роки, при кімнатній температурі без доступу світла
Таким чином, неіонні мономерні препарати інших виробників, які з ‘явились пізніше, не мають переваг перед Омніпаком.
Фармакокінетика: практично 100 відсотків введеного внутришньовенно препарату виводиться з організму сечею у незміненому вигляді протягом 24 год. Максимальна концентрація йогексолу в сечі досягається приблизно через 1 год після введення. В організмі не метаболізується, розповсюджується позаклітинно.
Побічні реакції: у незначної кількості пацієнтів (3—5%) можуть виникати деякі тимчасові відчуття, наприклад: тепла, неінтенсивного болю, нудоти та дуже рідко болю за грудиною, висипки на шкірі (свірбіння, кропив’янка).
Застереження: у разі виконання тривалих ангіографічних процедур слід часто промивати ангіогра-фічні катетери та запобігати тривалому контактові крові з контрастною речовиною в шприцах і катетерах. Не слід змішувати контрастні речовини з іншими лікарськими засобами. Треба користуватись окремими шприцом та ін’єкційною голкою. Хоча на доклінічному етапі тератогенної та ембріотоксич-ної дії Омніпаку не було встановлено, питання про використання препарату під час вагітності слід вирішувати окремо для кожного окремого випадку (враховуючи ризик самої процедури рентгендіагнос-тики). Досі не встановлено ступінь екскреції препарату в жіноче молоко, але можна передбачити, що він незначний. У пацієнтів з групи ризику (ниркова недостатність, захворювання печінки) слід запобігати збезводнюванню організму. За час проведенні мієлографії загальна кількість введеного йоду не повинна перевищувати 3 г. У всіх інших випадках слід вживати загальноприйнятих запобіжних заходів, щодо профілактики небажаних реакцій на РКП.
Доза препарату залежить від виду дослідження та техніки його проведення. Орієнтуватися можна на такі дози:
Показання |
Концентрація йоду, мг/мл |
Об‘єм |
Коментарі |
|
|||
Внутрішньосудинне введення |
|
||||||
Урографія: дорослі діти з масою тіла до 7 кг діти з масою тіла понад 7 кг |
300 або 350 240 або 300 240 або 300 |
40-80 мл 4-3 мл/кг 3-2 мл/кг (максимально 40 мл) |
Для проведення високодо–зної урографіі можуть бути використані вищі дози |
|
|||
Артеріографія: аортографія (дуги) селективна церебральна ангіографія аортографія |
300 300 350 |
30-40 мл/ін. 5-Ю мл/ін. 40—60 мл/ін. |
|
|
|||
Показання |
Концентрація йоду, мг/мл |
Об‘єм |
Коментарі |
||||
феморальна ангіографія інші види ангіографій |
300 або 350 300 |
30-50 мл/ін. Залежно від виду дослідження |
|
||||
Флебографія (нижні кінцівки) |
240 або 300 |
20-100 мл/кінцівку |
|
||||
Кардіоангіографія: дорослі, введення в лівий шлуночок та корінь аорти селективна коронарна ангіографія діти |
350 350 300 або 350 |
30-60 мл/ін. 4—8 мл/ін. Залежно від віку, маси тіла і виду патології |
|
||||
Дигітальна субтракційна ангіографія (ДСА): внутришньоартеріальна внутришньовенна |
140, 240, 300 300, 350 |
1-15 мл/ін. 20-60 мл/ін. |
Залежно від місця введення, можуть бути використані більші об“єми (до ЗО мл) |
||||
Контрастне посилення при КТ |
140, 240, 300, 350 |
Від 100 до 400, 250, 200, 150 мл відповідно |
Загальна кількість йоду — 30-60 г |
||||
Субарахноїдальне введення |
|||||||
Міелографія: поперекова та грудна шийна КТ цистернограграфія |
180 або 240 240 або 300 240 або 300 180 або 240 |
10-15 та 8-12 мл 10-12 та 7-10мл 6—10 та 6—8 мл 2-6 та 4-12 мл |
люмбальна пункція пюмбальна пункція бокова шийна пункія люмбальна пункція |
||||
Мієлографія у дітей: віком до 2 років віком 2—6 років віком понад 6 років |
180 180 180 |
2-6 мл 4-8 мл 6-12 мл |
|
||||
Внутришньополостне введення |
|||||||
Артрографія |
240, 300, 350 |
Від 5 до 20, 15, 10 мл відповідно |
|
||||
ЕРП/ЕРХП |
240 |
20-50 мл |
|
||||
Герніографія |
240 |
50 мл |
|
||||
Гістеросальпінгографія |
240 або 300 |
Від 15 до 50, 25 мл ВІДПОВІДНО |
|
||||
Сіслографіа |
240 або 300 |
0,5-2 мл |
|
||||
Дослідження травного каналу в разі перорального введення |
180 або 350 |
Від 10 до 200, 20 мл ВІДПОВІДНО |
|
||||
* — Якщо не вказано вік , дозу розраховують для дорослих |
|||||||
В останні роки розроблено та впроваджено новий рентгеноконтрастний препарат ВІЗИПАК (йоди-ксанол). Це ідеальний рентгеноконтрастний засіб в разі внутришньосудинного введення. За хімічною структурою сполука належить до неіонних димерів, яка в різних концентраціях ізотонічна крові.
Кількість та розташування гідроксильних груп навколо молекули йодиксанолу надає їй оптимальної гідрофільності. Збалансовані добавки найважливіших електролітів — натрію та кальцію — надають ВІЗИПАКу унікальних властивостей, а саме: зменшуються частота аритмій і фібриляцій шлуночків, а також впливу РКП на скорочувальну функцію міокарда. В разі проведення кардіоангіографії, після введення препарату систолічний та діастолічний тиск, частота серцевих скорочень практично не змінюється. Показаннями для введення ВІЗИПАКу є кардіоангіографія, ангіографія церебральна (в/в та в/а ДСА), артеріографія периферійна (в/а і в/в ДСА), ангіографія черевна (в/а ДСА), урографія, флебографія та контрастне посилення при комп’ютерній томографії. Що стосується дози ВІЗИПАКу, то вона така сама , як у разі інших РКП, але в деяких випадках адекватна діагностична інформація може бути отримана за умови введення розчинів з меншим вмістом йоду.
МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФІЯ (МРТ)
Першим у світі неіонним парамагнітним контрастним препаратом, що його використовують для посилення контрастності зображення та полегшення візуалізації аномальних структур і утворень в різних органах і тканинах при магнітно-резонансній томографії, є ОМНІСКАН (гадодіамід). Ця сполука належить до неіонних хелатів трьохвалентного гадалінію (СdDTRА-ВМА — гадалінію дієтилен триамін пентаацитикової кислоти біс (метиламід):
Хімічна будова молекули гадодіаміду (лінійний хелат) зумовлює його дуже низьку гостру токсичність та хемотоксичність, високу стабільність. За даними доклінічних досліджень, мінімальна токсична доза (для мишей, щурів) становить 20 ммоль/кг, що перевищує у 200 разів .дозу, потрібну для отримання МР-зображення у пацієнтів. Під час дослідження іn vivo було встановлено, що Омніскан фактично не впливає на процеси звільнення гістаміну, чинники активізації систем комплементу та лізоциму, активність холинестерази еритроцитів людини, тонус судин, морфологічні параметри еритроцитів та ін. Препарат не має антигенних властивостей, не зумовлює подразнення в разі в/в, в/а, в/м, п/шкірного та паравенозного введення, а також при нанесенні на слизову оболонку ока та шкіру. У дозах, що вивчались був неток-сичний для материнського організму та не впливає на репродуктивну функцію експерименталь- них тварин (щури, кролі). При введенні Омніскану людині можуть реєструватися транзиторні незначні зміни рівня заліза та кальцію в сироватці крові, які тривають протягом 8—48 год після ін’єкції. Тому не бажано в цей час визначати вміст електролітів у крові.
Омніскан не проникає крізь інтактний гематоенцефалічний бар’єр. Отож у разі порушення гематоенцефалічного бар’єру препарат спричиняє посилює в цих ділянках магнітний сигнал, що забезпечує вищу інформативність діагностичного зображення порівняно зі станом до контрастування. Але слід пам’ятати, що відсутність посилення не є беззаперечною ознакою відсутності патології, тому що деякі види новоутворень або неактивні бляшки при розсіяному склерозі не посилюються. Після в/в введення Омніскан швидко розподіляється в міжклітинному просторі. Ступінь розподілу його є еквівалентним об’єму міжклітинної рідини. Тривалість напіврозподілу препарату становить до 4 хв., а напіввиведення з організму — 70 хв. У пацієнтів з порушеннями функції нирок (швидкість клубочкової фільтрації до ЗО мл/хв.) тривалість напіввиведення збільшується обернено пропорційно ступеню зниження швидкості фільтрації. У пацієнтів з нормальною функцією нирок через 4 год після в/в ін’єкції Омніскану екскреція його з сечею становить 85%, через 24 год. — 95—98%. Омніскан практично повністю виводиться з організму за рахунок клубочкової фільтрації. Дуже незначна кількість препарату може виводитися печінкою (0,007—0,04%). Після введення препарату у дозі 0,1—0,3 ммоль/кг не було виявлено дозозалеж-ної кінетики. Метаболітів Омніскану в організмі пацієнтів не виявлено. З білками крові препарат не зв’язується.
З часу впровадження Омніскану в клінічну практику проведено понад 1 млн діагностичних досліджень. Вони довели високу діагностичну ефективність препарату, особливо в разі дослідження ЦНС. Передусім це стосується діагностики первинних пухлин, метастатичних уражень, менінгіом, аденом гипофіза, невріном слухового нерва. Омніскан ефективний в разі диференціальної діагностики епідурального фіброзу та грижі міжхребцевих дисків у хворих з післяопераційними ускладненнями. Крім того, за наявності інтегральних процесів екстра- и інтрадуральне використання Омніскану показало його значні переваги у виявленні прихованих (нечітких) пухлин. Що стосується побічних реакцій на введення препарату, то вони в середньому становлять 4% від загальної кількості досліджень. Головним чином це нетривалий головний біль, запаморочення, нудота. У світі накопичено певний досвід використання Омніскану у хворих з трансплантованими нирками. Єдиною особливістю при цьому є збільшення тривалості виведення препарату.
Перед використанням Омніскану, не потрібна спеціальна підготовка пацієнта. Препарат набирають у шприц безпосередньо перед уведенням. Кожний флакон та шприц розраховані тільки на одного хворого. Рекомендована доза —0,1 ммоль/кг (еквівалентна 0,2 мл/кг при загальній масі тіла до 100 кг). Якщо маса тіла пацієнта перевищує 100 кг, то 20 мл препарату є достатньо для забезпечення діагностично адекватного контрасту зображення. МР дослідження при контрастному посиленні повинно бути розпочато через нетривалий час після введення препарату, залежно від типу використовуваних імпульсних послідовностей та протоколу дослідження. Оптимальне контрастне посилення спостерігається протягом перших хвилин після ін’єкції. Воно зберігається протягом 45 хв після введення Омніскану. Для МРТ, з контрастним посиленням Омнісканом оптимальними є Т1-зважені імпульсні послідовності. Використання препарату під час вагітності повинно бути обгрунтовано з урахуванням можливого ризику. На доклінічному етапі розробки було встановлено, що Омніскан не впливав на репродуктивну функцію тварин. Годування груддю повинно бути призупинено перед використанням препарату та поновлено через 24 год. Омніскан не впливає на здатність керувати автомобілем.
За останній час було впроваджено нові суперпарамагнітні контрастні препарати для МРТ органів черевної порожнини — АБДОСКАН, ТЕСЛАСКАН.
ЯДЕРНА МЕДИЦИНА
Компанія Nycomed є світовим лідером у розробці, виробництві та продажу препаратів для ядерної медицини. Починаючи з 60-х років, компанія постійно нарощує випуск своєї продукції. Більшість радіофармпрепаратів компанії було розроблено та виготовляються на основі таких радіоізотопів, як б7Gа, 201Т1,32 Р,’131 ‘I,99mТс. Крім того, застосовують продукти на основі’ “іn, 90У, 895г, 51Сг. До головних принципів стосунків компанії з замовниками належать урахування їхніх побажань і потреб, висока якість та надійність препаратів, швидкість доставки та ін.
Компанія Nycomed Аmershan рlс випускає для діагностичних цілей таку продукцію:
ГЕНЕРАТОРИ 99МТс АМЕКТЕС II. Амертек II стерильний генератор технецію-99м є джерелом Nа(99шТс) пертехнетату в стерильному, вільному від пірогену ізотонічному розчині, який можна вводити внутрішньовенно одразу після отримання, а також використовувати для асептичного приготування радіофармацевтичних продуктів, що мічені технеціем-99м.
Основні переваги:
використовують колонки з широким діапазоном рівнів активностей (2,5 ГБк, або 68 мКі— 100 ГБк, або 2703 мКі), що дозволяє вибрати генератор залежно від потреб конкретної установи. Цей діапазон активностей більший, ніж у генераторів любої іншої компанії;
оптимальна система захисного екранування. Генератори обладнують З типами екранів
залежно від наявної активності — свинцевий екран 38 мм (< 10 ГБк); свинцевий екран 50 мм (15—ЗО ГБк); подвійний урановий екран 33 мм (> ЗО ГБк). Флакон накопичення кінцевого елюанту має свинцевий екран б мм;
СІ ергономічно зручний у використанні. Загальна маса та система устрою дають можливість вільно виконувати мануальні маніпуляції з приладом;
□ гарантована стерильність елюанту. Устаткований подвійною системою захисту та до-
датковими засобами асептики; О надійність. Розчин можна готувати асептично, використовуючи стерильні, вакуумні
флакони (20 мл). Є додаткові стерильні голки на випадок їх пошкодження або закупорювання;
генератор має скляне свинцеве вікно, що полегшує контроль та управління процесом елюації. Експозиційна доза на відстані в ЗО см від поверхні генератора та за час повної його виробки становить 1,25—6,23 мР/год, залежно від активності.
ЦЕРЕТЕК (СЕRЕТЕС — іесhnetium-99m ехаmetazime agent). Набір з 2 та 5 флаконів. Після розведення розчином пертехнетету натрію (99тТс) використовують в таких випадках: 1) для сцинтиграфії головного мозку з метою діагностики порушень церебрального кровообігу (інсульт, епілепсія, хвороба Альцгеймера, мігрень, пухлини мозку та ін.); 2) для мічення лейкоцитів і vivo з метою діагностики захворювань запального генезу (сепсис, гарячка нез’ясованої етіології, запалення артеріального клапана, бронхоектаз, міокардіальна інфекція, запальні захворювання кишечнику). Препарат випускається у вигляді порошку, який містить ексаметазим, дигідрат олова двохлориду та натрію хлориду. Для дорослих (70 кг) при сцинтиграфії головного мозку рекомендована доза дорівнює 350—500 МБк, а при міченні лейкоцитів іn vivo — 200 МБк. Препарат вводять внутришньовенно.
МІОВ’Ю (MYOVIEW). Препарат для визначення міокардиальної перфузії. Призначають додатково для діагностики ішемії та(або) інфаркту міокарда. Ліофільно висушена та заморожена речовина (по 10 мл у флаконах з нейтрального скла). До її складу входять: тетрофосмін, двовалентний дигідрат хлориду, су-льфосаліцилат дисодіуму, D-глюконат натрію, бікорбанат натрію. Для встановлення діагнозу і локалізації ішемії міокарда роблять дві ін’єкції “”Тс-тетрафосміну. Для дорослих та літніх людей 185—250 МБк препарату вводять на максимумі навантаження, потім 500—750 МБк у стані спокою, через 4 год. Доза не повинна перевищувати 1000 МБк за добу. Що стосується доповнення діагностики і локалізації інфаркту міокарда, то достатньо однієї ін’єкції 99шТс-тетрафосміну (185—250 МБк) у стані спокою. Дослідження починають через 15 хв. після ін’єкції.
АМЕРСКАН ГЕПАТАТII АГЕНТ (Амеrscan Неpatate II Тесhnetium аgent). Набір з 5 флаконів. Препарат після розведення розчином пертехнетату натрія [99тТс] використовують для cцинтиграфії печінки і селезінки. Рекомендована активність при внутришньовенному введенні для дорослих — від 37 до 80 МБк. Доза може бути збільшена за клінічними показаннями. До складу препарату входять олова фторид, натрію фторид, полоксамер — 188.
АМЕРСКАН ПУЛЬМОНАТII АГЕНТ (Аmersham Рulmonat II Тechnetiun аgent). Набір з 5 флаконів. Після розведення розчином натрію пертехнетату [99тТс] препарат використовують для виявлення ділянок з порушеннями легеневої перфузії. До складу препарата входять макроагрегати альбуміну людини (МАА), гідроксид олова, натрію хлорид, полоксамер —188. Рекомендуєма активність при внутришньовенному введенні для дорослих становить від 37 до 80 МБк. Передбачувана кількість частинок МАА для дорослих — 0,5х 106
АМЕРСКАН ПЕНТЕТАТII АГЕНТ (Аmersham Реntetate II Тесhnetium agent). Набір з 5 флаконів. Після розведення розчином натрію пертехнетату [99шТс] препарат використовують для дослідження нирок (структури і функції). До складу препарату входить кальцію тринатрію дієтілентриамінпентаацетат (ДТПА), дигідрат олова хлориду, натрію параамінобензоат. Рекомендована активність для отримання якісного зображення нирок та визначення швидкості клубочкової фільтрації дорівнює 200 МБк. Доза може бути збільшена за клінічними показаннями.
АМЕРСКАН МЕДРОНАТII АГЕНТ (Аmersham Меdronat II Тесhnectium аgent). Набір з 5 флаконів. Після розведення розчином натрію пертехнетату [99тТс] препарат використовують для сцинтиграфії скелета, особливо для виявлення патологічного остеогенезу. Він також використовується для виявлення вторинних метастазів у кістках при бронхогенній карциномі, карциномі молочної та передміхурової залоз. Крім того, Медронат доцільно застосовувати для виявлення та опису уражень при осте-огенній саркомі, остеомієліті та хворобі Педжета. До складу препарату входять метилендифосфінова кислота (натрієва сіль), олова фторид, натрію парабензоат. Рекомендована активність для дорослих (маса тіла 70 кг) становить 370—600 МБк.
ХІДА (Solco Hida). Набір з 5 флаконів. Після розведення розчином натрію пертехнетату [99тТс] препарат використовують для гепатобіліарної візуалізації та дослідження гепатобіліарної функції. До складу препарату входять N-(2,6-діетилфеніл)-карбомоілметил) імінодіоцтова кислота, зневоднений дират, що містить двовалентне олово. Рекомендована активність в разі внутришньовенного введення для дорослого становить 150—300 МБк. Дослідження починають одразу після ін’єкції.
НАНОКОЛ (Solco Nanocoll). Набір з 5 флаконів. Після розведення розчином натрію пертехнетату [99тТс] препарат використовують для сцинтиграфії кісткового мозку та лімфосцинтіграфії (отримання зображення осередків запалення, особливо при остеомієліті, оститі, остеоартриті, а також для оцінки запалення за наявності ампутаційної кукси. Рекомендована активність в разі внутрішньовенного введення для дорослих становить: 1) з метою сцинтиграфії кісткового мозку — 185—500 МБк (дослідження розпочинають через 45—60 хв після в/в введення препарату); 2) для дослідження осередків запалення — 370—500 МБк.
МААСОЛ (Маа Solco). Набір з 5 флаконів. Після розведення розчином натрію пертехнетату [99тТс] препарат використовують для сцинтиграфії перфузії легенів та веносцинтиграфії як вторинного показника макроагрегації Тс альбуміну. Рекомендована активність в разі внутришньовенного введення для дорослих (маса тіла 70 кг) становить від 37 до 185 МБк. Дослідження розпочинають одразу після ін’єкції.
НАТРІЙ ЙОДОГШУРАТ [131І] ін’єкційний (Sodium іоdohippurate 131І Іnjection). Натрій йодо-гіпурат — стерильний водний розчин, який містить, крім Nal 1% бензоалкоголя, фосфатний буфер. Препарат використовують для ренографії шляхом внутришньовенного введення.