Кровотечі під час пологів
Наказ МОЗ України № 676 «Про затвердження клінічних протоколів акушерської та гінекологічної допомоги»
Акушерські кровотечі
Кровотеча у послідовому та післяпологовому періодах
Шифр МКХ-10 – О72
Післяпологова кровотеча – це втрата крові 0,5% або більше від маси тіла після народження плода.
Класифікація за МКХ-10
О72.0 Кровотеча у третьому періоді пологів
О72.1 Інша кровотеча в ранньому післяпологовому періоді
О72.2 Пізня або вторинна післяпологова кровотеча
О72.3 Післяпологове порушення згортання крові
Типи післяпологових кровотеч:
1. Кровотечі у третьому періоді пологів.
2. Первинні (ранні) післяпологові кровотечі, які виникають у ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів.
3. Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та впродовж 6 тижнів після пологів.
Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч:
• обтяжений акушерський анамнез (кровотечі у попередніх пологах, аборти, самовільні викидні);
• гестоз;
• великий плід;
• багатоводдя;
• багатоплідна вагітність;
• міома матки;
• рубець на матці;
• хронічний синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром);
• тромбоцитопатії;
• антенатальна зигибель плода.
Кровотеча у послідовому (третьому) періоді пологів
Причини:
• затримка частин плаценти або оболонок;
• патологія прикріплення плаценти;
• защемлення плаценти.
Величина крововтрати залежить від виду порушення прикріплення плаценти – повного, часткового прирощення або пророщення.
Клінічні прояви:
• Відсутні ознаки відокремлення плаценти протягом 30 хвилин без значної крововтрати – патологія прикріплення або пророщення плаценти.
• Кровотеча розпочинається відразу після відходження посліду – затримка частин плаценти або оболонок.
• Кровотеча розпочинається після народження дитини без відділення плаценти – защемлення, неповне прирощення плаценти.
Кровотеча, пов’язана із затримкою, патологією прикріплення або защемленням плаценти
Алгоритм надання медичної допомоги:
1. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки.
2. Випорожнення сечового міхура.
3. Перевірка ознак відділення плаценти та виділення посліду ручними прийомами.
4. У разі защемлення посліду – зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми видалення посліду.
5. У разі затримки частин плаценти або оболонок – ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом.
6. У разі порушення механізму відокремлення плаценти та відсутності кровотечі – очікування протягом 30 хв, (у вагітних із групи ризику – 15 хв); ручне відокремлення плаценти та виділення посліду.
7. При появі кровотечі – термінове ручне відокремлення плаценти та виділення посліду під в/в наркозом.
8. Введення утеротонічних засобів – 10-20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину в/в крапельно.
9. За умови істинного прирощення або пророщення плаценти – лапаротомія, екстирпація матки без придатків.
10. Оцінка величини крововтрати (додаток № 1) та відновлення величини об’єму циркулюючої крові (ОЦК).
Рання (первинна) післяпологова кровотеча
Причини ранньої післяпологової кровотечі:
• гіпотонія або атонія матки (у 90% випадків);
• затримка частин плаценти або оболонок;
• травматичні ушкодження пологових шляхів;
• порушення згортання крові (афібриногенемія, фібриноліз);
• первинні захворювання крові.
Причини гіпотонії або атонії матки:
• порушення функціональної здатності міометрію (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, пухлини матки, рубець на матці, великий плід, багатоводдя, багатопліддя та ін.);
• перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію (тривалі або затяжні пологи, оперативне закінчення пологів, застосування ліків, що знижують тонус міометрію (спазмолітиків, токолітиків), гіпоксія під час пологів тощо);
• порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхолін, окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландини);
• порушення процесу прикріплення, відділення та виділення плаценти і посліду;
• ідіопатичні (не встановлені).
Основні клініко-лабораторні прояви
Кровотеча може бути двох видів:
1. Кровотеча розпочинається відразу після народження дитини, масивна (за декілька хвилин > 1000 мл); матка залишається гіпотонічною, не скорочується, швидко розвиваються гіповолемія, геморагічний шок.
2. Кровотеча розпочинається після скорочення матки, кров виділяється невеликими порціями, крововтрата збільшується поступово. Характерне чергування гіпотонії матки з відновленням тонусу, зупиненням та продовженням кровотечі.
Алгоритм надання медичної допомоги
1. Загальний огляд породіллі:
• оцінка величини крововтрати доступними методами (додаток № 1);
• оцінка стану породіллі: скарги, АТ, частота пульсу, колір шкіри та слизових оболонок, кількість сечі, наявність та стадія геморагічного шоку.
2. Термінове лабораторне обстеження:
• визначення рівня гемоглобіну, гематокриту;
• коагулограма (кількість тромбоцитів, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, час згортання крові);
• визначення групи крові та резус-фактора;
• біохімічні обстеження за показаннями.
3. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки.
4. Випорожнення сечового міхура.
5. Початок або продовження введення утеротоніків: 10-20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину (А).
6. Проведення ручного обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності стінок матки, особливо лівої стінки, видалення згустків крові або залишків плаценти чи оболонок).
7. Огляд пологових шляхів та відновлення їх цілісності.
8. Зовнішній масаж матки.
9. У разі продовження кровотечі додатково вводять 800 мкг мізопростолу ректально (А).
10. Відновлення ОЦК та крововтрати.
11. У разі відновлення кровотечі та при величині крововтрати 1,5% і більше від маси тіла – оперативне лікування: екстирпація матки без придатків; за умови продовження кровотечі – перев’язка внутрішніх клубових артерій досвідченим фахівцем.
12. При підготовці до оперативного лікування з метою зменшення крововтрати – тимчасова бімануальна зовнішня або внутрішня компресія матки.
13. При продовженні кровотечі після екстирпації матки – туга тампонада черевної порожнини та піхви (до зупинки кровотечі черевну порожнину не зашивати).
Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча
Основні причини пізніх післяпологових кровотеч:
• затримка частин плаценти або посліду;
• відходження некротичних тканин після пологів;
• розходження швів та рани матки (після кесаревого розтину або розриву матки).
Найчастіше пізня післяпологова кровотеча виникає на 7-12-й день після пологів.
Алгоритм надання медичної допомоги
1. Оцінка величини крововтрати доступними методами (додаток № 1).
2. Катетеризація периферичної або центральної вени.
3. Інструментальна ревізія порожнини матки під в/в наркозом.
4. Внутрішньовенне введення утеротоніків (окситоцину 10-20 ОД на фізіологічному розчині – 400,0 або 0,5 мкг метилергометрину).
5. У разі продовження кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально (А).
6. Відновлення об’єму ОЦК (додаток № 2).
7. При крововтраті > 1,5% маси тіла – лапаротомія, екстирпація матки, за умови продовження кровотечі – перев’язка внутрішніх клубових артерій кваліфікованим фахівцем.
Порушення згортання крові (післяпологова афібриногенемія, фібриноліз):
• відновлення об’єму ОЦК;
• корекція гемостазу.
Профілактика кровотечі в родах
1. Під час вагітності:
• оцінка факторів ризику виникнення кровотеч;
• діагностика та лікування анемії;
• госпіталізація у пологовий будинок з готовністю надання допомоги вагітним із групи високого ризику (які мали дородову кровотечу, кровотечі у попередніх пологах, багатоводдя, багатоплідну вагітність, великий плід).
2. Під час пологів:
• знеболювання пологів;
• уникнення тривалих пологів;
• активне ведення третього періоду пологів;
• застосування утеротонічних препаратів у третьому періоді пологів;
• рутинний огляд і оцінка цілісності плаценти та оболонок;
• профілактика травматизму під час пологів.
3. Після пологів:
• обстеження та огляд пологових шляхів;
• уважний нагляд протягом 2 годин після пологів;
• у вагітних групи ризику в/в крапельне введення 20 ОД окситоцину протягом 2 годин після пологів.
Додаток № 1
Методи визначення величини крововтрати
1. Метод Лібова
Об’єм крововтрати визначається після зважування просочених кров’ю серветок за формулою:
Об’єм крововтрати = В/2 х 15%
(при крововтраті менше 1000 мл)
або х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)
де В – вага серветок, 15% і 30% – величина помилки на навколоплідні води, дезрозчини.
2. Формула Нельсона
Процентне співвідношення загального об’єму крововтрати розраховується таким чином:
0,036 х вихідний об’єм крові х гематокрит
маса тіла
Вихідний об’єм крові (мл/кг) = _____________24
0,86 х вихідний гематокрит х 100
3. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту
4. Шоковий індекс Альговера
Шоковий індекс =ЧСС/ АТс
де ЧСС – частота серцевих скорочень,
АТс – систолічний артеріальний тиск.
У нормі індекс Альговера = 1.
За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати.
Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих із гіпертонічною хворобою.
5. Гематокритний метод Мооrе
КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) – ГТ (ф)) / ГТ (н)
де КВ – крововтрата,
ОЦК (н) – нормальний ОЦК,
ГТ (н) – гематокрит у нормі (у жінок – 42),
ГТ (ф) – гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.
Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних використовують модифіковану формулу Moore:
КВ = 0,42 – Htф
М 75 x 0,42
де КВ – крововтрата (мл),
М – маса тіла вагітної (кг),
Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л).
Додаток № 2
Основні принципи відновлення ОЦК
Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати
Кроковий підхід у лікуванні післяпологових кровотеч
Акушерські кровотечі в пологах пов’язані з патологією плаценти
РОЛЬ, РОЗВИТОК І ЗНАЧЕННЯ ПЛАЦЕНТИ
ПЛАЦЕНТА (лат. placenta — корж; синонім — дитяче місце), орган, що здійснює зв’язок і обмін речовин між організмом матері і плодом у період внутрішньоутробного розвитку.
Виконує також гормональну і захисну функції. Формування плаценти починається незабаром після впровадження плодового яйця в слизувату оболонку матки і закінчується на 4-му місяці вагітності.
Плацента, що сформувалася, має вид диска діаметром 18—20 см, товщиною 2—4 см і масою 500—600 г (приблизно 1/8 частина плоду). Прикріплюється звичайно до внутрішньої поверхні передньої чи задньої частини матки. Має плодову (плодову) поверхню, звернену до плоду, і материнську, дотичну до стінки матки. З’єднує плід із плацентою пуповина, насичена кровоносними судинами.
Будучи автономною залозою внутрішньої секреції і функціонуючи винятково в період вагітності, плацента у великій кількості продукує прогестерон, секреція якого поступово зростає з 3-го місяця вагітності, крім того — хоріонічний гонадотропін, що стимулює функцію жовтого тіла, що сприяє розвитку плодового яйця і метаболізму гормонів плаценти. У ній також синтезуються плацентарний лактоген, глюкокортикоїди й інші гормони, необхідні для протікання вагітності. При недостатній гормональній активності плаценти порушуються розвиток плодового яйця, ріст і кровопостачання матки, часто відбувається мимовільне переривання вагітності
ПЕРЕДЧАСНЕ ВІДШАРУВАННЯ
НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ
Одним з найбільш частих і серйозних ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду є кровотеча. У структурі материнської смертності кровотечам належить одне з перших місць. Велика перинатальна втрата плодів і немовлят при кровотечі в матері. Кровотечі розділяють на кровотечі:
– під час вагітності по триместрах, зв’язані і незв’язані з вагітністю;
– під час пологів, у 1 і 2 періодах пологів, зв’язані і незв’язані з вагітністю;
– у післяродовому, ранньому і пізньому післяпологовому періодах.
Масивні кровотечі найчастіше бувають при передлежанні й відшаруванні нормально розташованої плаценти, з патологією відділення плаценти в третьому періоді пологів, гіпо- і атонічними станами матки в післяпологовому періоді. Кровотечі приводять до геморрагічного шоку і синдрому ДВС.
ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ
Передлежанням плаценти називають прикріплення її якою-небудь частиною чи цілком в області нижнього сегмента матки і відношення її до внутрішнього зеву. В країнах СНД частота передлежань плаценти складає 0,5-0,8% від загального числа пологів. Підвищення частоти передлеження плаценти в останні десятиліття пояснюють збільшенням числа абортів і внутріматкових втручань. Кровотеча при передлежанні плаценти може виникнути на початку другої половини вагітності, унаслідок формування нижнього сегмента. Частіше кровотечу спостерігають в останні тижні вагітності, коли починають з’являтися скорочення матки. Найбільш часта кровотеча виникає під час пологів. Кровотеча під час вагітності при передлежанні плаценти зустрічається в 34% випадків, під час пологів – у 66%.
СТУПЕНІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ
Повне (центральне) передлежання плаценти – внутрішній зев цілком перекритий плацентою і при піхвовому дослідженні усюди визначається плацентарна тканина, плодові оболонки не пальпують.
Неповне (часткове) передлежання плаценти – внутрішній зев не цілком перекритий плацентою і при піхвовому дослідженні за внутрішнім зевом визначається плацента й навколоплідні оболонки.
Неповне передлежання плаценти розділяють на крайове і бічне передлежання. При крайовому нижній край плаценти знаходять на рівні краю внутрішнього зева; при бічному – край плаценти частково перекриває внутрішній зев. Поряд із плацентою в обох випадках визначають плодові оболонки. Клінічно варіант передлежання плаценти можна визначити тільки при розкритті маткового зева на 4-5 див. Тому в практичній роботі розрізняють повне чи неповне передлежання плаценти.
Низьке прикріплення плаценти – нижній край плаценти розташовується на 7 див і менш від внутрішнього зева, область внутрішнього зева не захоплює і при піхвовому дослідженні пальпації не доступний. Іноді можна пальпувати шорсткувату поверхню плодових оболонок, що дозволяє підозрювати близьке розташування плаценти.
Шиєчна (шиєчно-перешиєчна) плацента – плацента вростає в шиєчний канал у результаті неповноцінного розвитку децидуальної реакції в шейку матки. Це рідка, але серйозна клінічна ситуація, труднощі в діагностиці створюють смертельну небезпеку. До цього можна віднести і шиєчну вагітність.
ЕТІОЛОГІЯ
Причини виникнення аномалій розташування плаценти остаточно не з’ясовані, однак їх можна розділити на дві групи:
– залежні від стану організму жінки,
– зв’язані з особливостями плодового яйця.
Найбільш частими є патологічні зміни в слизуватій оболонці матки, що порушують нормальну децидуальну реакцію ендометрія. Хронічне запалення ендометрія, рубцеві зміни в ендометрії після абортів, операцій на матці (кесаревий розтин, консервативна міомектомія, перфорація матки й ін.), міома матки, чи аномалії недорозвинення матки, багаторазові пологи, ускладнення в післяпологовому періоді. Передлежання плаценти в повторнородящих частіше (75%), чим у першородящих.
Унаслідок порушення нідаційної функції трофобласта, а саме спізнілої появи ферментативних процесів у трофобласті, запліднене яйце не може вчасно прищепитися в області дна матки. Воно здобуває імплантаційну здатність, опускаючи вже в нижні відділи матки, де і прищеплюється.
Можлива міграція плаценти. Ультразвукове дослідження дозволяє простежити міграцію плаценти протягом вагітності. На початку вагітності частіше визначають центральне передлежання гіллястого хоріона. Наприкінці вагітності плацента мігрує і може розташовуватися чи низько навіть нормально.
КЛІНІКА
Основним клінічним симптомом передлежання плаценти є кровотеча. Унаслідок розтягання нижнього сегмента розкриваються інтервілезні простору, тому що ворсини плаценти не мають розтяжність, плацента відшаровується від стінок матки, виникає кровотеча.
Кровотечі під час вагітності з’являються раптово, без болючих відчуттів, можуть припинитися, але через деякий час виникнути знову. Чим нижче розташована плацента, тим раніше і ряснішою буває кровотеча. Іноді сила кровотечі не відповідає ступеня передлежання плаценти: при повному передлежанні плаценти може бути невелика кровотеча; неповне передлежання може супроводжуватися дуже сильною кровотечею, якщо розривши відбувся в області крайового венозного синуса плаценти. У зв’язку з постійною крововтратою у вагітних дуже незабаром розвивається анемія.
При повному передлежанні плаценти кровотеча часта з’являється раптово під час вагітності, може бути рясним. Кровотеча може припинитися на якийсь час, а може продовжуватися у виді убогих кров’яних виділень. В останні тижні вагітності, коли з’являються провісники пологів, кровотеча відновляється і/чи підсилюється.
Кровотеча вперше може виникнути при початку родової діяльності, з першими сутичками. Якщо під час вагітності були незначні кров’яні виділення, то з першими сутичками кровотеча підсилюється. Гостра анемія розвивається швидко.
У процесі родової діяльності, коли відбувається розкриття маткового зева, плацента усе більш відшаровується, кровотеча підсилюється. Перекриваюча внутрішній зев плацента не дозволяє передлежачій частині вставитися у вхід у малий таз, а тим більше немає можливості розкрити плодовий міхур, щоб зменшити напругу матки і припинити подальше відшарування.
При неповному передлежанні плаценти кровотеча може початися в самому кінці вагітності, частіше на початку періоду чи розкриття навіть пізніше, коли відбулося згладжування і розкриття зева на 4-5 див. Сила кровотечі залежить від величини передлежачого ділянки плаценти. Чим більше передлежить плацентарної тканини, тим раніше і сильніше починається кровотеча.
При неповному передлежанні плаценти кровотеча можна зменшити і навіть призупинити розкриттям плодового міхура. Після излития околоплодних вод передлежача частина плоду уставляється у вхід у таз і притискає частину плаценти, що відшарувалася, до стінки матки і таза.
У III періоді пологів кровотеча може відновитися, тому що плацентарна площадка розташовується в нижньому сегменті матки, а його скорочувальна здатність знижена.
Низьке прикріплення дитячого місця є самою сприятливою ситуацією з усіх видів патологічного прикріплення плаценти. Кровотеча з’являється наприкінці періоду розкриття і по силі значно менше, ніж при інших видах прикріплення плаценти. Іноді низьке розташування плаценти розпізнають тільки після огляду посліду, що виділився – розривши плодових оболонок знаходиться на невеликій відстані від краю плаценти.
Гіпоксія плоду – другий основний симптом передлежання плаценти. Частина плаценти, що відшарувалася, не бере участь у системі маточно-плацентарного кровообігу, тому ступінь гіпоксії залежить від площі відшарування плаценти і ряду інших факторів.
ДІАГНОСТИКА
Діагноз передлежання плаценти не представляє труднощів. Він заснований на наступних даних.
Анамнез. Кровотеча в другій половині вагітності, як правило, зв’язано з повним передлежанням дитячого місця. Кровотеча наприкінці чи вагітності на початку першого періоду пологів частіше зв’язано з неповним передлежанням плаценти, а наприкінці періоду розкриття з її низьким прикріпленням. Перенесені запальні захворювання матки, аборти можуть з’явитися причиною передлежання плаценти.
Огляд піхви і шейки матки за допомогою дзеркал для виключення травми, псевдоерозії шейки матки, поліпа, злоякісної пухлини шийки матки й ін. Кров’яні виділення видні з цервікального каналу.
Піхвове дослідження виконують дбайливо, строго дотримуючи ряду правил: робити тільки в умовах стаціонару з дотриманням асептики антисептики, тільки при підготовленій для негайного родорозрішення операційної, тому що в момент дослідження кровотеча може підсилитися.
При повному передлежанні плаценти і закритому зовнішньому зеві через зводи передлежача частина не визначається. Пальпують м’яке масивне утворення через усі зводи піхви при повному передлежанні плаценти, а при неповному передлежанні – у передньому чи одному з бічних зводів.
При розкритому матковому зеве діагностика передлежання плаценти набагато полегшується. Весь просвіт внутрішнього зева зайнятий плацентарною тканиною при повному передлежанні, пальпація підсилює кровотечу. Якщо в межах маткового зева виявляють плацентарна тканина й оболонки плодового міхура, то це часткове (неповне) передлежання плаценти.
При низькому прикріпленні плаценти плацентарну тканину пальпувати не вдається, тому що край плаценти знаходиться вище внутрішнього зева, однак, оболонки будуть щільні і поверхня їх шорсткувата. Це порозумівається тим, що ворсинки гладкого хоріона, розташовані поблизу плаценти, не піддаються повної атрофії, а зберігаються у виді дрібних сосочків до самого кінця вагітності. Вони розташовуються тільки в тій частині оболонки, що безпосередньо примикає до країв плаценти.
В даний час для визначення передлежання плаценти під час вагітності й у родах використовують ультразвукове сканування, що дозволяє точно оцінити ступінь передлежання плаценти, визначити її розміри, площа і прогресування відшарування.
Диференціальна діагностика – це виключення інших джерел кровотечі з родових шляхів: травма м’яких родових шляхів (садна, розриви слизуватої піхви), ерозія шийки матки, поліп, рак шийки матки й ін.). Тому обов’язковим при кровотечі є огляд піхви і шейки матки за допомогою дзеркал, проведена в малій операційній при розгорнутої великій операційній.
Якщо під час пологів кровотеча виникає слідом за відходженням вод, серцебиття плоду стає загрозливим чи зникає зовсім, то варто подумати про розрив судин пуповини при оболонковому її прикріпленні. Іноді кров’яні виділення, що з’явилися внаслідок розриву матки, що починається, помилково приймають за низьке прикріплення плаценти.
При передлежанні плаценти нерідко виникає неправильне положення плоду (косе, поперечне), тазове передлежання. Вагітність і пологи можуть ускладнити недоношування, слабість родової діяльності, патологія післяродового періоду в зв’язку зі збільшенням плаценти в нижньому матковому сегменті, атонічна кровотеча в ранньому післяпологовому періоді, емболія околоплодними водами і тромбоемболія, яка загрожує інфекціями.
ЛІКАРСЬКА ТАКТИКА
Лікування при передлежанні плаценти залежить від сили і кількості крововтрати. Застосовують консервативне й оперативне лікування.
Консервативні методи лікування можливі, якщо під час вагітності кровотеча нерясний, загальний стан вагітної задовільне, максимальне артеріальний тиск вище
Показання до оперативного втручання при передлежанні плаценти залежать від ступеня кровотечі, ступеня передлежання плаценти, від акушерської ситуації, від умов, у яких приходиться надавати акушерську допомогу, від кваліфікації лікаря.
Розрив плодового міхура (амніотомія) роблять при наявності родової діяльності, при розкритті маткового зева 5-6 див і при неповному передлежанні плаценти. Розрив оболонок сприяє опусканню в малий таз голівки плоду, що притискає ділянку плаценти, що відшарувалася, припиняє подальшу отслойку плаценти і зупиняє кровотечу. Надалі пологи можуть протікати нормально.
Кесарево перетин є абсолютним показанням при повному передлежанні плаценти. Цю операцію нерідко виконують при неповному передлежанні плаценти, коли мається рясна кровотеча загрозливе життя матері при непідготовлених родових шляхах, чи воно не припиняється після амниотомии.
У процесі будь-якого методу родорозрішення породілля вимагає особливої уваги. Одночасно з заходами щодо зупинки кровотечі проводять заходу щодо боротьбі з гострою анемією (переливання крові, кровезаменителей), терапію слабості родової діяльності, оксигенотерапію, серцеві засоби й ін., здійснюють заходу щодо попередженню чи лікуванню гіпоксії плоду і т.д.
ПРОФІЛАКТИКА
Профілактика для матері і плоду при передлежанні плаценти залежить від своєчасної діагностики, кваліфікованої і раціональної допомоги, а також від багатьох інших причин, що впливають на результат пологів. Важливо враховувати реакцію організму на крововтрату, стан серцево-судинної системи, органів кровотворення. Якщо при передлежанні плаценти пологи протікають з великою крововтратою, материнська смертність може досягати 3%, а дитяча – 5%. Більш успішний результат для матері і плоду дає застосування операції кесарева розтину.
КРОВОТЕЧІ ПРИ ПЕРЕДЧАСНОМУ ВІДШАРУВАННЮ
НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП) – це важка акушерська патологія, що спостерігається в 0,1-0,3% випадків. У багатородивших жінок ця патологія виникає в два рази частіше, ніж у першородящих.
ЕТІОЛОГІЯ
Причини відшарування нормально розташованої плаценти можна розділити на двох груп: привертають до ПОНРП і безпосередньо зухвалі ПОНРП.
До причин, що привертають, відносять:
– Зміна судинної системи материнського організму. У спіральних артеріях виникають тромби, у межворсинчатому просторі з’являються відкладення фібрину, що приводить до утворення білих і червоних інфарктів плаценти. Велика кількість цих інфарктів порушує плацентарний кровообіг і викликає передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Такі зміни спостерігають при важких гестозах (нефропатія, еклампсія), гіпертонічної і гіпотонічної хвороби, захворюваннях бруньок, пороках серця, тиреотоксикозі, туберкульозі, сифілісі, малярії й інших хронічних інфекціях.
– Запальні і дегенеративні зміни в матці і плаценті, що викликають порушення зв’язку між ними: ендоміометрит, підслизисті вузли міоми, пороки розвитку матки, гіпо- і авітамінози, переношування вагітності.
– Надмірне розтягання матки, що веде до витончення її стінки збільшенню розмірів плацентарної площадки, що сприяє збільшенню і витонченню самої плаценти (багатоводність, багатоплідність, великий плід).
До причин, що безпосередньо викликають ПОНРП відносять:
– Безпосередню травму – падіння, удар у живіт, зовнішній поворот плоду, грубе дослідження й ін.
-Непряма травма – абсолютна і відносна короткість пуповини, пізній розрив плодових оболонок, швидке излитие околоплодних вод при многоводии, швидке народження першого плоду при багатоплідності.
-Нервово-психічні фактори – переляк, стрес, порушення при полових зносинах і ін.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез ПОНРП можна пояснити розривом судин, що приводить до порушення кровообігу в межворсинчатому просторі, кровотечі й утворенню ретроплацентарної гематоми. Під впливом тихорєцького тромбопластина, що звільняється з травмованих тканин децидуальной оболонки і ворсин, кров згортається. Якщо ділянка отслойки плаценти невеликий, то після утворення ретроплацентарной гематоми тромбируются маткові судини і здавлюються ворсини. Подальша отслойка плаценти припиняється, на місці отслойки утворяться інфаркти і відкладення солей, що розпізнають при огляді плаценти після пологів.
При великому відшаруванні плаценти виникає велика кровотеча. Якщо краю плаценти зв’язані з маткою, ретроплацентарна гематома, збільшуючись, зміщається разом із плацентою убік амніотичної порожнини і при цілому плодовому міхурі підвищує внутріматковий тиск. Стінки матки розтягуються. Усі шари стінки матки просочуються кров’ю, що попадає в околоматочну клітковину і навіть у черевну порожнину при порушенні цілості серозної оболонки матки. Зовнішня кровотеча відсутня, а внутрішня буде значною.
Якщо зв’язок між маткою і плацентою порушена в краю плаценти, то кров проникає між плодовими оболонками і стінкою матки в піхву, з’являється зовнішня кровотеча. Кров може попадати й в навколоплодні води, коли порушена цілість плодових оболонок, і підвищувати тим самим тиск в амніотичної рідини, що виражається в різкій напрузі нижнього полюса плодового міхура. Відшарування всієї поверхні плаценти приводить до швидкої загибелі плоду.
При значній ретроплацентарній гематомі стінка матки просочується (імбібірується) кров’ю, унаслідок чого матка втрачає скорочувальну здатність, при цьому ушкоджується м’яз матки і навіть серозний покрив. Просочування матки може бути дифузійним, а не тільки в місці плацентарної площадки.
КРОВОТЕЧА В ПОЛОГАХ
Акушерські кровотечі можна класифікувати таким чином.
1. Кровотечі в першій половині вагітності (мимовільний аборт, позаматкова вагітність, пухирцевий занесок, поліпи, ерозії, рак шийки матки).
2. Кровотечі під час другої половини вагітності (передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, поліпи, ерозії).
3. Кровотечі в пологах (передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, акушерський травматизм, порушення скоротливої функції матки в III періоді пологів, інтимне прикріплення та істинне прирощення плаценти, а також порушення системи зсідання крові).
4. Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді (затримка залишків плаценти в порожнині матки, гіпотонія матки, травми пологових шляхів, порушення системи зсідання крові).
5. Кровотечі в пізньому післяпологовому періоді (плацентарний поліп, хоріонепітеліома).
Найчастішою причиною кровотечі в другій половині вагітності є передлежания плаценти (0,2—0,9%).
Причини: хронічний ендометріт, дегенеративні зміни після абортів, рубці та пухлини матки, пізні прояви протеолітічних властивостей трофобласту.
Класифікація: повне та неповне передлежання плаценти (центральне, бокове і крайове), низьке прикріплення плаценти.
Ступінь передлежання уточнюється при розкритті шийки матки на
Клініка: будь-яку кровотечу в терміні вагітності 20—25 тижнів при відсутності морфологічних змін шийки матки слід розглядати як можливе передлежання плаценти.
Маткова кровотеча — єдиний клінічний прояв передлежання плаценти. Темп кровотечі не завжди відповідає ступеню передлежання і значно більше пов’язаний з характером скоротливої діяльності матки.
Найчастіше кровотечі при передлежанні плаценти виникають після 28—29 тижнів вагітності, оскільки в цей період відбувається формування нижнього сегменту матки, або з початком пологової діяльності, коли порушується зв’язок між нижнім сегментом, що скорочується, та нездатною до скоротливості плаценти.
Кровотечі при передлежанні плаценти мають хвилеподібний характер.
Діагностика базується на даних анамнезу, зовнішнього та внутрішнього акушерського обстеження, допоміжних методів дослідження.
З результатів зовнішніх методів дослідження враховується тазове передлежання або неправильне положення плода, багатопліддя, високе розміщення передлеглої частини плода, вислуховування дуючого шуму плаценти над лоном.
Внутрішнє акушерське дослідження проводиться лише в умовах розгорнутої операційної.
Допоміжні методи: УЗД, інші радіоізотопний.
Ведення вагітності і пологів
Негайна госпіталізація, при наявності інтенсивної кровотечі — негайне розродження шляхом кесарського розтину.
При незначній кровотечі та недоношеній вагітності жінка залишається в стаціонарі до розродження або до встановлення міграції плаценти шляхом УЗД.
Найкращим методом розродження при передлежанні плаценти вважається операція кесарського розтину в плановому порядку.
Розродження через пологові шляхи можна здійснити тоді, коли жінка поступила в стаціонар в пологах, без кровотечі, з частковим передлежанням плаценти, при відсутності будь-яких додаткових ускладнюючих моментів (великий плід, вузький таз та ін.). У таких випадках слід негайно вскрити плідний міхур, а пологи вести очікувально, тобто при наявності кровотечі змінити тактику на оперативну.
При наявності мертвого плода на його голівку можна накласти шкірно-головні щипці та підвисіти груз не більш як
При виникненні кровотечі навіть при мертвому плоді слід застосовувати оперативну тактику. Операції накладення акушерських щипців при передлежанні плаценти або витягання плода за тазовий кінець непридатні внаслідок надзвичайної ранимості нижнього сегменту.
Третій період пологів ведеться активно з операцією ручного відшарування плаценти, бо здебільшого передлегла плацента відзначається частковим інтимним прикріпленням або навіть прирощенням плаценти.
Передчасне відшарування N розмішеної плаценти (0,02 – 0,07%)
Причини, що зумовлюють: гестози, хронічні захворювання, що викликають склеротичні зміни тканин та судин — гіпертонічна хвороба, нефріт, цукровий діабет, переношування вагітності, багатоплідця, багатоводдя та ін.
Причини, що викликають: коротка пуповина, травма, швидке скорочення перерозтягнутої матки.
Варіанти клінічного перебігу
1. Незначне відшарування клінічне не діагностується до моменту народження посліду.
2. Локальне відшарування розміром від 1/4 плаценти звичайно має гострий початок, локальні болі, гіпертонус матки, ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода (або внутріматкова смерть плода), ознаки внутрішньої, інколи зовнішньої кровотечі.
3. Відшарування плаценти на великій поверхні (або повне має картину больового та геморрагічного шоку: падіння тиску, частий пульс, холодний піт, гіпертонус матки, неможливість визначення частин плода, внутрішньоутробна смерть плода.
Лікування: лише при незначному відшаруванні плаценти можливо (допустимо) проводити очікувальну тактику, негайно вскривши плідний міхур, що інколи запобігає подальшому відшаруванню плаценти.
У всіх інших випадках рекомендовано негайне розродження шляхом операції накладання акушерських щипців (при наявності умов) або (найчастіше) шляхом кесарського розтину. Після спорожнення матки лікар мусить вирішити питання про доцільність збереження органа.
Видалення матки зумовлюється:
1) втратою матки здібності до скорочення в зв’язку з просякненням її стінки кров’ю;
2) попаданням з просякненої кров’ю стінки матки речовин типу кров’яного та тканинного тромбопластину в кровообіг, що призводить до розвитку ДВЗ-синдрому.
Кровотечі в послідовий період переважно пов’язані з прирощенням плаценти, можуть також виникати внаслідок ущімлення посліду в каналі шийки матки.
Класифікація прирощень плаценти:
– інтимне прикріплення плаценти (рlacenta adhaereus)
– прирощення плаценти
а) placenta acreta (І ступінь прирощення)
б) рlacenta increta (II ступінь прирощення)
в) placenta percreta (III ступінь прирощення)
Кровотечі в ранній післяпологовий період головним чином пов’язані з гіпотонічним станом матки, а також з коагулопатіями.
Причини гіпотонічного стану матки у ранній післяпологовий період:
– слабість пологової діяльності (первинна, другорядна);
– бурна пологова діяльність;
– больовий синдром у пологах (неадекватне знеболювання);
– великий плід, багатопліддя, багатоводдя;
– залишки елементів посліду в матці.
Клінична картина гіпотонічних кровотеч різноманітна (від значної кровотечі за кілька хвилин до періодичної крововтрати через кожні 20-30 хвилин).
Лікування гіпотонічних кровотеч
1. Рефлекторно-механічні методи.
2. Медикаментозні методи.
3. Фізичні методи.
4. Хірургічні методи.
Поряд з названими методами — заходи щодо відновлення крововтрати.
Масивна кровотеча може призвести до розвитку ДВЗ-синдрому. ДВЗ-синдром в акушерстві виникає при передлежанні плаценти, передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти, переливанні несумісної крові, геморагічному шоку, а також при деяких станах, не пов’язаних з кровотечами: гестозах, сепсисі, емболії навколоплідними водами, мертвому плоді, екстрагенітальних хворобах вагітних (вади серця, хвороби печінки, нирок, цукровий діабет) та ін.
ДВЗ-синдром являє собою дифузне внутрішньосудинне зсідання крові, внаслідок чого виникає блокада системи мікроциркуляції внутрішніх органів фібрином і агрегатами клітин крові.
Стадії ДВЗ-синдрому:
І — гіперкоагуляція, в якій скороченими час зсідання крові;
II — гіпокоагуляція (коагулопатія витрат);
ІІІ — гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;
IV — повне незсідання крові.
Виділяють гостру, підгостру та хронічну форми ДВЗ-синдрому.
Лікування ДВЗ-синдрому повинно проводитись у таких основних напрямках:
1) усунення основної причини, яка викликала цю патологію;
2) нормалізація системи зсідання крові;
3) нормалізація гемодинамики.
Конкретна акушерська патологія повинна визначити тактику лікаря.
Стадії геморагічного шоку:
І — компенсований шок (крововтрата 20% ОЦК)
II — декомпенсований шок (25—40% )
III — шок ( понад 45% )
Діагностика геморагічного шоку:для визначення ступеня порушення гемодинамики і діагностики гіповолемії необхідно звернути увагу на колір і температуру шкіри; характеристику пульсу; максимальний та мінімальний АТ; почасовий діурез; зміну ЦВТ; визначення показників Нв та Нt; коагулограму крові; електроліти крові.
Лікування геморагічного шоку повинно бути комплексним, починатись якомога раніше і проводитись з урахуванням причин, які викликали кровотечу.
Реанімаційні заходи поділяють на 3 групи:
1. Акушерські засоби і операції, які проводяться з метою зупинки кровотечі.
2. Анестезіологічні заходи, спрямовані на знеболювання і забезпечення акушерських і хірургічних втручань.
3. Заходи щодо виведення хворої з шоку (відновлення крововтрати, корекція гемодинаміки та метаболічних процесів).
ТРОМБОГЕМОРАГІЧНИЙ СИНДРОМ В АКУШЕРСТВІ
(лекція №5 -тези)
Синдром дисемінованого внутрішньосудинного
згортання крові
В акушерській та гінекологічній практиці нерідко зустрічається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром) Частіше він спостерігається при геморагічному шоці любої етіології, бактеріально-токсичному шоці, травматичному шоці. Розрізняють 4 основні стадії синдрому:
І стадія – гіперкоагуляція;
ІІ стадія – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу.
ІІІ стадія – гіпокоагуляція з генералізованою активацію фібринолізу;
ІУ стадія – повне незгортання крові – (афібриногенемія).
Особливості невідкладного стану при ДВЗ-синдромі
1. ДВЗ синдром може бути однією з причин кровотечі при:
– передлежанні плаценти;
– передчасному відшаруванні плаценти;
– кровотечі в ІІІ періоді пологів;
– пошкодженні статевих шляхів (розрив шийки матки, розривах вагіни);
– розривах матки;
– наявності обширних гематом;
– операції кесарського розтину.
2. Клінічні ознаки гострого перебігу ДВЗ-синдрому обумовлені тромботичними та геморагічними порушеннями в організмі вагітної та роділлі, особливо, при наявності ускладнень вагітності (гестози), захворювання серця, нирок, печінки, патологічних і травматичних пологах, ускладненому перебігу післяродового періоду.
3. Клінічні прояви ДВЗ-синдрому;
– Крововиливи на шкіру, слизових оболонок, з місць ін’єкції, травм, операційної рани та матки;
– Некрози деяких ділянок шкіри та слизових оболонок;
– Можливе ураження ЦНС у вигляді ейфорії, дезорієнтації, потьмарення свідомості;
– пораження важливих паренхіматозних органів – печінки, нирок, легень – приводить до розвитку гострої ниркової, печінкової та легеневої недостатності.
4. Клінічна діагностика ДВЗ-синдрому утруднена, так як всі симптоми не є специфічними для даної патології, окрім того ДВЗ-синдром розвивається на фоні інших захворювань, таких як, ускладненнях вагітності та пологів.
5. Найдостовірнішим підтвердженням ДВЗ-синдрому є лабораторне дослідження гемостазу (час кровотечі по Лі-Уайту, гематокрит, показники коагулограми).
Лікувально-тактичні заходи при ДВЗ-синдромі
Лікувально-тактичні заходи направлені на екстренну гостпіталізацію вагітних (роділь) в акушерський чи гінекологічний стаціонар, обладнаний лабораторіями для визначення показників згортальної системи крові, а також ті, які мають можливість динамічного дослідження коагулограми, наявність реанімаційного відділення з кваліфікованими кадрами для надання невідкладної допомоги.
Терапія ДВЗ-синдрому направлена на:
– ліквідацію основної причини, яка викликала ДВЗ-синдром;
– нормалізація гемодинаміки;
– нормалізація згортання крові.
Транспортування хворих здійснюють в горизонтальному положенні під безперервним контролем АТ, частоти пульсу, дихання. На допомогу можна викликати реанімаційно-хірургічну бригаду. Обов’язково ШВЛ та киснево-повітряна інгаляція.
Акушерський та гінекологічний стаціонари завчасно повідомляються про прибуття важкохворих вагітних чи роділь.
ДІАГНОСТИКА КОАГУЛОПАТИЧНИХ ПОРУШЕНЬ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ ПРИ МАСИВНІЙ АКУШЕРСЬКІЙ КРОВОТЕЧІ
СТАДІЇ ДВЗ-СИНДРОМУ
I – стадія – гіперкоагуляція
Характеризується внутрішньосудинним генералізованим згортанням кроні з розвитком дисеміііованого мікротромбозу та порушенням геодинаміки. Ця фаза є короткочасною (триває кілька хвилин), практично виявити її доволі складно.
Поява у крові активованих факторів тромбіну призводить до скорочення часу згортання (проба Лі-Уайта, активованого часткового тромбінового часу (АЧТЧ),протромбінового часу (ПТЧ) {див. табл. І).
стадія – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу
Розвивається дефіцит факторів згортання та тромбоцитів внаслідок
їх споживання у фазі І, активуються системи антикоагуляції та фібринолізу у відповідь на утворення тромбів.
Характерно: петехіальний тип кровоточивості, відстрочена за часом кровоточивість з місць ін’єкцій післяопераційної рани та матки, що обумовлено початковими розладами у системі гемокоагуляції.
У цій стадії кров згортається швидко, але згусток дуже крихкий через велику кількість у ньому продуктів деградації фібрину (ПДФ), які мають антикоагулянті властивості. Саме це зумовлює потребу у використанні інгібіторів фібринолізу (апротінін, транексамова кислота), починаючи саме з цієї фази.
стадія – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу
У всіх хворих має місце петехіально-плямистий тип кровоточивості: екхі-
мози, петехії на шкірі та слизових оболонках; кровотеча із місця ін’єкцій та утворення гематом; тривала кровотеча з матки, післяопераційної рани; кровотеча в черевну порожнину та заочеревіпший простір, що обумовлено порушеннями гемостазу. У результаті ішемії й порушення проникності капілярів стійок кишечнику та шлунка розвивається шлупково-кишкова кровотеча. Кров, що витікає, може утворювати згустки, але вони швидко лізуються.
З’являються ознаки синдрому поліорганної недостатності.
Розвивається тромбоцитопенія з тромбоцитопатією. Гіпокоагуляція виникає внаслідок нестачі факторів згортання крові та блокування переходу фібриногену у фібрин великою кількістю продуктів деградації фібрину.
Лабораторні критерії стадій ДВЗ-синдрому та оптимальні значення показників під час лікування МАК [2,3]
Лабораторний
показник Клінічне значення Норма двз Критично граничні значення показника під час терапії МАК
1 П III IV
Час згортання крові Загальна оцінка коагуляція його гемостазу в ургентних ситуаціях 5-10 хв < 5 5-12 >12 >60 Не більше 12 хв
АЧТЧ Оцінка внутрішнього шляху згортання, який залежить від факторів XII, XI, IX, VIII,вмісту ГЩФ 25-45 с <30 <30 60-80 >80 Менше, ніж середній показник х 1,5 (менше ніж 52 с)
Протромбіновий
час Оцінка зовнішнього шляху згортання, який залежить віл факторів 1, II, V, VII. X, вмісту ГІДФ 11-15 С <10 12-15 15-18 >18 Менше ніж середній показник х 1,5 (менше ніж 18 с)
Фібриноген Оцінка потреби у поповненні фібриногену (кріопреципітат, СЗП) 2,0-4,0 г/л норма 1,5-2,0 0,5-1,5 Не визначається або сліди > 1,0 г/л
Тромбіновий час Непряма оцінка вмісту фібриногену та інгібіторів тромбіну 16-20с <24 >60
t >100 >180 –
Кількість
тромбоцитів Оцінка суяинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, потреби у трансфузії oгромбоцитарної маси 150-300х х ІО’/л норма 100-150 50-100 <50 >75 х Ю’/л
/V стадія – повне незгортання крові
Стан хворих вкрай тяжкий або термінальний за рахунок синдрому поліорганної недостатності: артеріальна гіпотензія, яка погано піддається корекції, критичні розлади дихання та газообміну, порушення свідомості до коматозного стану, оліго- або анурія на фоні масивної кровотечі.
Кровоточивість змішаного типу: профузна кровотеча із тканин, шлунково-кишкового тракту, трахеобронхіального дерева, макрогематурія.
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ДВЗ-СИНДРОМУ
Час згортання крові за Лі-Уайтом (норма 5-10 хв). У конічну суху пробірку набирають 1 мл крові (краще щоб вона витікала із голки самостійно) і визначають час згортання при температурі 37° С (водяна баня).
Швидкий тест оцінки згортання крові (“тест біля ліжка”). Являє собою модифікацію тесту Лі-Уайту для швидкої оцінки часу згортання крові в клінічних умовах, за відсутності можливості швидкої лабораторної діагностики (4). Виконується таким чином:
– наберіть 2 мл венозної крові у маленьку суху чисту прозору скляну лабораторну пробірку;
– закрийте пробірку та візьміть її у руку, щоб забезпечити її зігрівання до температури 37°С;
– через 4 хвилини повільно нахиліть пробірку та подивіться
чи утворився згорток. Потім нахиляйте пробірку кожну хвилину, поки кров не згорнеться настільки, що пробірку можна буде перевернути догори дном;
– повільне утворення згортку (більше 7 хв) або утворення м’якого та крихкого згортку, який легко руйнується, дозволяє запідозрити коагулопатію.
Активований частковий тромбіновий час(АЧТЧ) (норма 25-45 с) – визначає дефіцит факторів внутрішнього шляху згортання, таких як XII, XI, IX, VIII, а також присутність у крові їх інгібітору (гепарину). У цих випадках спостерігається збільшення АЧТЧ. Скорочення АЧТЧ вказує на гіперкоагуляцію. Збільшення АЧТЧ зустрічається при ДВЗ-синдромі, антифосфоліпідному синдромі, підвищенні вмісту продуктів деградації фібрину (ГІДФ) в плазмі (гіперфібриноліз).
Тромбіновий час (ТЧ) (норма 16-20 с) – характеризує швидкість переходу фібриногену у фібрин. Збільшення ТЧ може бути обумовлене гіпофібриногенемією, дисфібрішогенемією, підвищеним вмістом у плазмі ПДФ або присутністю прямих антикоагулянтів.
ГІротромбіновий час (ПЧ) (норма 11-15 с) визначає активність або дефіцит факторів протромбіноиого комплексу (1, II, V, VII, X) зовнішнього шляху коагуляції.
Подовження протромбінового часу при нормальному тромбіновому часі вказує на пригнічення зовнішнього механізму згортання крові, тоб то дефіцит факторів I, II, V, VII, X, гіпофібриногенемією, дисфібрино- генемією, підвищеним вмістом у плазмі ПДФ.
Може бути представлений у вигляді протромбінового індексу (ПІ).
ПІ= III референсний : ПІ пацієнта х 100% (норма 80-120%).Зрозуміло, що зростання ПЧ буде супроводжуватися зниженням ПІ.
Вміст фібриногену в плазмі (норма 2,0-4,0 r/л).Його зниження спостерігається при прогресуванні ДВЗ-синдрому, гіперфібринолізі, лікуванні фібринолітичними препаратами або вродженій гіпо- і дисфібриногенемії.
Продукти деградації фібрину (норма менше 20 нг/л). їх підвищення свідчить про прогресування внутрішньосудинного згортання та активацію фібринолізу.
Кількість тромбоцитів ( норма 150-300 х 109/л). Зменшення їх вмісту свідчить про виснаження тромбоци гарної ланки гемостазу та розвиток коагулопатії споживання.
Коагулопатична кровотеча
Комплексна терапія:
I. Препарати крові (СЗП, ер. маса)
II. Антифібринолітики
– Транексамова кислота (10-15 мг/кг)
– Апротинін (500-700 тис АТО, ОІК)
III. Рекомбінантний Vila фактор згортання
IV. Хірургічний гемостаз (ПВКА)
V. Місцевий гемостаз (гемостатичні серветки, марля, губка, туга тампонада м/таза та піхви)
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Дзись Е.И.. Томашевская А. Я. Основи гемостазиологии. К: Г’ндромакс, 2007. – 142 с.
2. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.200′) “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”.
3. Guidelines on the management of massive blood loss. British Committee for Standards in Haematology. Writing Group: D. Stainsby, S, AiacLennati, D. Thomas, I. Isaac and P. J. Hamilton. British Journal of Haematology, 2006, 135,634-641.
4. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors. WHO, Geneva, 2000.
АНТИФІБРИНОЛІТИКИ В ПРОФІЛАКТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ АКУШЕРСЬКИХ КРОВОТЕЧ
За останні роки в медицині та суспільстві відбулися значні зміни поглядів щодо безпеки переливання алогенної крові та її компонентів. Ризик, асоційований з гемотрансфузією вивчався в спеціально організованій програмі та був визнаний мінімальним, з дуже низькою вірогідністю трансмісії ВІЛ та вірусу гепатиту С [1]. Але це твердження стосується виключно таких лікувальних закладів та навіть країн, де забезпечена максимальна безпека, достатня кількість та добре постачання препаратів крові.
Реальність полягає в тім, що більшість населення планети не має доступу до подібної якісної системи забезпечення компонентами крові, тому в країнах, що розвиваються, гемотрансфузія все ще залишається небезпечною операцією [2].
Усвідомлення проблеми небезпеки трансфузії алогенної крові створює певній ентузіазм серед науковців та клініцистів щодо пошуку технологій, які б дозволили знизити потребу у гемотрансфузії та уникнути ризиків, що з нею пов’язані [3,4,5].
Периопераційна крововтрата є одним з головних показань до трансфузії алогенної крові у світі [6]. Масивна хірургічна крововтрата безпосередньо асоціюється з показником внутрішногоспітальної летальності [7]. До того ж крововтрата, що потребує гемотрансфузії, являє собою вже суму ризиків, як пов’язаних із самою крововтратою, так і ризиків, що зумовлені її лікуванням (власно гемотрансфузією) [8].
З метою зменшення периопераційної крововтрати досліджувались різні фармакологічні агенти, серед яких провідна роль належить інгібіторам фібринолізу, до яких відносяться апротинін (Контрикал, Трасі- лол, Гордокс), транексамова кислота (ТК) та амінокапронова кислота (АКК).
Апротинін
Апротинін являє собою неспецифічний полівалентний інгібітор таких протеаз як трипсин, хімотрипсин, каллекриїн, плазмін. Крім того, апротинін інгібує контактну фазу активації коагуляції, яка одночасно запускає і коагуляцію, і фібриноліз [9, 10]. Інгібуючи активність плазмового калекриіну, апротинін мінімізує розлади у системі коагуляції та фібринолізу та має гемостатичний ефект (11]. Є також дані відносно здатності даного препарату зберігати функцію тромбоцитів під час екстракорпоральної циркуляції крові при операціях на серці.
Профілактичне використання апротиніну
Інгібітори фібринолізу, зокрема апротинін, доволі широко використовуються з профілактичною метою, переважно у кардіохірургії та травматології. Оперативні втручання в цих областях медицини зазвичай супроводжуються високим ризиком масивної периопераційної крововтрати (МАК). Тому фармакологічні агенти, які здатні знижувати об’єм крововтрати та зменшувати потребу в переливанні компонентів крові, використовуються там доволі широко вже багато десятиліть.
За цей час вдалося добре вивчити ефективність інгібіторів фібринолізу в зниженні периопераційної крововтрати. Численні систематичні огляди демонструють, що периопераційне використання інгібіторів фібринолізу супроводжується статистично достовірним зниженням потреби в переливанні алогенної крові та повторних оперативних втручаннях з приводу кровотечі [12-16].
Переваги та безпеку використання апротиніну, у порівнянні з іншими антифібринолітиками нещодавно піддали сумніву Manga по з колегами [ 17,181. В їх дослідженні, яке тривало 5 років, приймали участь 4374 пацієнти, які зазнали оперативних втручань на серці. Пацієнтам з метою зниження інтраопераційної крововтрати та потреби у трансфузії алогенної крові вводили апротинін. Використовували режим низьких доз: доза навантаження – 1 мільйон ОІК (одиниць інактивуючих калекриін),загальна доза – більше 2 мільйонів ОІК до кінця операції, та режим високих доз: доза навантаження – 2 мільйони ОІК, загальна доза більше – 4 мільйонів ОІК до кінця операції, в залежності від маси тіла та супутніх ускладнень. Контрольна група не отримувала антифібринолітику.
Було продемонстровано, що смертність у групі пацієнтів, які отримували апротинін була у 1,6 разів вище, ніж у групі контролю. У групі апротиніну померло 223 пацієнта з 1072 (20,8%) у порівнянні з контролем – 128 смертей на 1009 пацієнтів (12,7%). Крім того, у порівнянні з ТК та АКК, апротинін достовірно підвищував частоту інсультів у 2,8 рази, ниркової дисфункції/недостатності – у 3 рази, інфарктів – на 48%, серцевої недоста тності – на 109%.
Це дослідження викликало значні наукові дебати, оскільки Mangano і колеги дійшли висновку про недоцільність подальшого використання апротиніну та надання переваги безпечнішим альтернативам (ТК та АКК).
Як відповідь на висновки Mangano, було проведено систематичний огляд 211 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), результати якого розміщені у базі даних бібліотеки Кокрана. Цей огляд узагальнив існуючі на сьогоднішній день дані щодо впливу різних інгібіторів фіб- ринолізуу дорослих пацієнтів (підчас планових оперативних втручань) на об’єм інтраопераційної крововтрати, потребу у гемотрансфузії, а також можливість негативних наслідків, а саме: судинних тромбозів, ре- нальної дисфункції та навіть смерті [20].
Дані систематичного огляду свідчать про те, що апротинін має невелику, але достовірну, перевагу над похідними лізину (ТК та АКК) у зниженні інтраопераційної крововтрати.
Апротинін знижує:
o Потребу у переливанні еритроцитарної маси на 34%
(відносний ризик (ВР) 0.66,95% ДІ 0.62 до 0.71)
o Необхідність повторних оперативних втручань з приводу кровотечі на 52% (ВР 0.48,95% ДІ 0.35 до 0.68)
Апротинін не підвищує ризик:
o Інфаркту міокарду (ВР0.92,95% ДІ 0.72 до 1.18)
o Інсульту (ВР 0.78,95% ДІ 0.38 до 1.62)
o Ренальної дисфункції (ВР 1.16,95% ДІ 0.79 до 1.70)
o Загальної смертності (ВР 0.90,95% ДІ 0.67 до 1.20)
Слід ще раз наголосити, що наведені результати РКД були отримані в галузі кардіохірургії та травматології. Але дані систематичного огляду можуть бути основою для вивчення ефективності профілактичного використання апротиніну в інших галузях медицини,зокрема в акушерстві та гінекології. Причини, за яких це є можливим, такі:
o Отримані клінічні результати використання ТК не відносяться до будь-якого специфічного хірургічного втручання або галузі медицини. Дані були отримані із сукупності різних оперативних втручань на різних органах.
o Наведені результати були отримані під час проведення складних оперативних втручань, що супроводжуються значним ризиком масивної крововтрати. Можливо для операцій з меншим ризиком масивної крововтрати, ТК може мати схожу ефективність.
o Дані, стосовно ефективності та безпеки ТК, мають найвищий рівень наукової достовірності – Іа.
На жаль, нам не вдалося знайти у доступній літературі даних щодо профілактичного використання апротиніну в акушерстві та гінекології. В інструкції до застосування препарат)’ рекомендують при хірургічних втручаннях з метою профілактики кровотечі до, під час, та після операції вводити 200 000-400 000 ОІК апротиніну в/в струмінно (повільно) або краплинно, потім у наступні 2 дні по 100 000 ОІК. Чи с ці дози оптимальними для акушерських оперативних втручань, що супроводжуються ризиком масивної кровотечі, потребує подальших досліджень.
В акушерській практиці апротинін використовують суто з лікувальною метою у разі кровотечі, що розвинулась та супроводжується гіпо- коагулнцією з активацією фібринолізу [19].
Використання з метою лікування
У разі виникнення післяпологової кровотечі апротинін рекомендують вводити з метою пригнічення фібринолізу починаючи з II фази ДВЗ-син- дрому 119].
Труднощі з використанням апротиніїгу пов’язані в першу чергу з тим, що різні фармацевтичні компанії, які випускають апротинін під різними торговими назвами, рекомендують різні дозування для лікування післяпологової кровотечі. До того ж, дози препарату можуть бути вказані у одиницях, інактивуючих калекреін (ОІК), або- трипсин (АТрО). Одна АТрО відповідає 1,33 ОІК. Це плутає лікаря-практика, не дає можливості створити стандарт для надання допомоги. Слід також визнати, що під час екстреної ситуації, якою є акушерська кровотеча, у лікаря немає часу для перерахунку дози з одних одиниць на інші.
Дуже важливою умовою для застосування будь-якого препарату є зручність у використанні, яка в першу чергу визначається формою випуску препарату. У таблиці 1 (стор. 176) наведені препарати апротиніну, зареєстровані в Україні, а також одиниці активності препарату, доза у флаконі, форма випуску та дози, рекомендовані саме для лікування акушерської кровотечі.
З цієї таблиці видно, що використання більшості препаратів є доволі незручним для лікаря-практика, оскільки для досягнення початкової рекомендованої дози медичний працівник має відкрити 70 ампул! наприклад, Контрикалу. У разі наявності препарату у вигляді порошку, слід спочатку відкрити 70 ампул з розчинником, а потім розчишіти порошок у 70 флаконах! У вігпадку акушерської кровотечі жоден з членів команди, яка надає допомогу, не має часу на подібні маніпуляції. В результа ті препарат або не будугь використовувати взагалі, або використають запізно, коли вже розвинувся тяжкий фібриноліз або доза препарату буде субоптимальною.
Найбільш зручними для акушерської практики є Трасілол та Гордокс. Ці препарати випускаються у вигляді розчину, доза препарату у флаконі/ампулі висока, тому можна швидко розпочати введення препарату та легко забезпечити початкову дозу, витрачаючи мінімум часу.
Аналізую™ таблицю 1 можна побачити певну закономірність у рекомендованих дозах та сформулювати стандарт дозування, який був би зручним для лікаря-практика (табл. 2). Цей стандарт буде залежати від того, в яких одиницях активності представлений апротинін.
Таблиця 1
Рекомендовані дози апротиніну для лікування акушерської кровотечі
Апротинін Од. активності * Доза
(флакон/
ампула) Рекомендовані дози для акушерської кровотечі Форма
випуску
КОНТРИКАЛ
100(H)
“AWD. pharma GmbH & Co.KG”, Німеччина АТрО
> 10 000 Початкова доза (в/в):
700 000 АтрО (70 флаконів)
Потім по 140 000 АтрО (14 флаконів) з інтервалом
1 год до припинення кровотечі Порошок
ліофілізований
Потребує
приготування
розчину
АПРОКАЛ “Genom Biotech PvLLtd.”, Індія OIK
та
АТрО 13 300 OIK
10 000 АТрО Початкова доза (в/в):
700000 АТрО (70 флаконів),
Потім 140 000 АТрО
{14 флаконів) з інтервалом 1 год до зупинки кровотечі Розчин для ін’єкцій по 2мл
ГОРДОКС “Richter Gedeon Ltd”, Уторшина ОІК 100 000 Дорослим (з масою тіла 70 кт) початкова доза становить:
500 000 ОІК (5 ампул) в/в,повільно (max швидкість 5 мл/хв)
Потім у вигляді тривалої краплинної інфузії (200 000 ОІК
(2 ампули) кожні 4-6 год) Добова доза не менше 1 000 000 ОІК Розчин для ін’єкцій по 10 мл
КОНТРИВЕН
“Біофарма”, м. Київ, Україна АТрО 10 000 Початкова доза (в/в):
700 000 ATрО (70 ампул)
Потім 140 000 АТрО (14 ампул) з інтервалом І год
до припинення кровотечі Розчин для ін’єкцій по 1 мл або по 5 мл
КОНТРИТІН
“Neon Antibiotics Pvt.Ltd” для “Keenmind Pharmaceuticals Pvt .Ltd”, Індія АТрО 10 000 Початкова доза (в/в):
700 000 АТрО (70 флаконів)
Потім вводять
по 100 000 АТрО (10 флаконів) з інтервалом 1 год до припинення кровотечі Порошок
ліофілізований
Потребує
приготування
розчину
ТРАСШОЛ
“Bayer Healthcare AG”, Німеччина ОІК 500 000 1 Іочаткова доза:
1 000 000 КІО
(2 флакони по 50 мл)
Потім щогодини по 200 000 КІО
до притшеїшя кровотечі Розчин для інфузій у флаконах по 50 мл
* Одиниці, що інактивують: трипсин – АТрО, калекреін – ОІК. 1 АтрО відповідає 1,33 ОІК.
Таблиця 2
Дозування апротиіііну в залежності від одиниць активності препарат)’
Одиниці активності апротініну у наявному препараті Стандарт дозування
Одиниці ін активуючі трипсин – АТрО Початкова доза – 700 000 АТрО
Потім 100 000- 140 000 АТрО з інтервалом 1 год до припинення кровотечі
Одиниці інактивуючі калекреін – ОІК Початкова доза – 500 000-1 000 000 ОІК
Потім 200 000 ОІК з інтервалом 1 год до припинення кровотечі або у вигляді тривалої в/в краплинної інфузії
Необхідно пам’ятати, що антифібринолітики, зокрема апротинін, є абсолютно необхідними препаратами у лікуванні ДВЗ-синдрому. Своєчасне блокування надлишкового фібринолізу може бути запорукою вдалого лікування та виживання пацієнтів.
Слід наголосити, що за умови надлишкового фібринолізу, який не був своєчасно заблокований, відновлення рівня факторів згортання крові безумовно збільшить коагуляційний потенціал, але стійкого гемостатичного ефекту досягти не вдасться, а хірургічне втручання з метою зупинки кровотечі буде супроводжуватися неконтрольованим збільшенням об’єму крововтрати ще на етапі входження у черевну порожнину.
З іншого боку, існують певні незручності у використанні деяких препаратів апротиніну, нро які йшлося вище, тому керівники акушерської та анестезіологічної служб під час організації надання допомоги повинні:
o Планувати закупку препаратів апротиніну, використання яких буде швидким та зручним
o Розробляючи алгоритми надання допомоги, включати інгібітори фібринолізу як обов’язковий компонент у лікуванні ДВЗ-синдрому
o Навчити медичний персонал правильному використанню апротиніну (доза, схема введення)
Транексамова кислота
Транексамова кислота (ТК) (транс-пара(амінометіл)-циклогексан- карбонова кислота) була синтезована у середині 60-х років минулого століття [21,22]. Гемостатичний ефект цієї речовини оснований на пригніченні фібринолізу, тобто розчинення волокон фібрину. ТК, подібна e-амінокапроновій кислоті (ЕАК), є антагоністом залишку лізину у полі- пептидному ланцюгу фібринового філаменту.
Головний фактор фібринолізу – плазмін – існує в плазмі крові у вигляді неактивного попередника – плазміногену. Для перетворення плаз- міногену у плазмін потрібна фібрин-залежна активація плазміногену активуючим фактором (тканинним або нирковим).Ця реакція потребує зв’язування молекули плазміногену з фібрином у місці лізиноврго залишку в поліпептидному ланцюзі фібрину. Амінокислота лізин являє собою а-, Є-диадоінокапронову кислоту.
Субстанції, що близькі до лізину за хімічною структурою, такі як ТК та є-амінокапронова кислота, здатні зв’язуватися з плазміногеном, блокуючи його взаємодію з фібрином (феномен конкурентного гальмування або антагонізму). При цьому ТК у різних клінічних випадках має в 10-20 разів сильніший гемостатичний ефект, ніж ?-амінокапронова кислота [21 ].
Крім того існують дані, що антифібринолітичні агенти (ЕАК та ТК) блокують сайти, що зв’язують лізин, не лише у плазміногені, але й у плазміні, який вже утворився, перешкоджаючи його дії на фібрин. Комплекси плазміну з антифібринолітиком швидко інактивуються біологічними інгібіторами фібринолізу – а-2-антиплазміном и a-2-макроглобуліном. У цьому механізмі ТІ< має істотну перевагу в порівнянні з ЕАК, а саме міцність зв’язування [21 ].
ТК у концен трації 1 мг/мл не призводить до агрегації тромбоцитів in vitro. В концентрації до 10 мг/мл вона не впливає на кількість тромбоцитів та час згортання у здорових суб’єктів. З іншого боку, в дозах 1 мг/кг та 10 мг/кг подовжує тромбіновий час.
Іншими ймовірними маркерами діїТК можуть бути:
o Зменшення тривалості кровотечі
o Зниження рівня маркерів фібринолізу (продукти деградації фібрину тощо)
o Подовження часу лізісу згортку
Додатковим механізмом гемостатичного ефекту транексамової кислоти є стимуляція синтезу колагену, завдяки якій збільшується еластичність фібринового згортку, що також сприяє припиненню кровотечі.
Слід особливо підкреслити, що ТК може бути використана як профілактично під час планових оперативних втручань з метою зниження пе- риопераційної крововтрати, так і для лікування геморрагічних станів, що вже розвинулись.
Профілактичне використання ТК
Клінічне використання препаратів ТК доволі різноманітне.
Пріоритетними сферами профілактичного використання ТК,як і інгібіторів фібринолізу взагалі, є кардіохірургія та травматологія.
У вищезгаданому систематичному огляді бібліотеки Кокрана [20] 53 РКД (29 – з галузі кардіохірургії, 21 – з галузі травматології, 2 – кардіохі- рургічних та 1 – з галузі судинної хірургії) вивчали безпосередньо ТК у порівнянні з плацебо або контролем. Дози препарату варіювали в різних дослідженнях . Так навантажувальна болюсна доза ТК становила від 2,5 мг/кг до 100 мг/кг, а підтримуюча – від 0,25 мг/кг/год до 4,0 мг/кг/год.
Було продемонстровано, що периопераційне використання ТК достовірно знижує:
o Об’єм периопераційної крововтрати в середньому на 444 мл на пацієнта (середньозважена різниця – 443.53 мл, 95% ДІ 572.08 до 314.98 мл). При цьому найбільший ефект спостерігався саме для післяопераційної крововтрати у порівнянні з інтраопераційною (на 248 мл на пацієнта (СЗР 247.9 мл,95% Д1 313.07 до 182.73 мл) та на 55 мл (СЗР 54.89 мл, 95% ДІ 105.31 до 4.48 мл) відповідно.
Рівень достовірності 1а
o Потребу в переливанні еритроцитарної маси на 39% (ВР 0.61,95% ДІ 0.54 до 0.70) та алогенної крові взагалі (компоненти та препарати крові) на 43% (ВР 0.57,95% ДІ 0.49 до 0.66).
Рівень достовірності 1а
В медичних колах механізм дії ТК викликає певну насторогу стосовно можливості вигшкнення тромботичних та тромбоемболічних ускладнень під час застосування цього лікарського засобу. Це істотно стримує широке використання ТК. Але систематичний огляд продемонстрував, що застосування ТК не супроводжується підвищенням ризику:
-смерті пацієнтів (ВР0.60,95% ДІ 0.32 до 1.12);
– інфаркту міокарду (ВР 0.96,95% ДІ 0.48 до 1.90);
– інсульту (ВР 1.25,95% ДІ 0.47 до 3.31);
– тромбозу глибоких вен (ВР 0.77,95% ДІ 0.37 до 1.61);
– тромбоемболії легеневої артерії (ВР 0.55,95% ДІ 0.17 до 1.76);
– ниркової недостатності/дисфункції (ВР 0.73,95% ДІ 0.16 до 3.32).
Рівень достовірності 1а
Наведені дані систематичного огляду можуть та мають бути підгрунтям для більш широкого профілактичного використання ТК в інших галузях медицини, зокрема у акушерстві та гінекології
У доступній літературі вдалося знайти лише поодинокі дані щодо профілактичного використання ТК під час гінекологічних операцій. Відомо, що у тканинах як шийки матки, так і самої матки виявляється високий рівень тканинного плазміноген-активуючого фактору (тПАФ),що може слугувати патогенетичним обгрунтуванням для використання ТК в оперативній гінекології. Є низка повідомлень про успішне використання ТК під час міомектомії [25] га конізації шийки матки [26,27].
Так, у Туреччині було проведене проспективне рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження з використання ТК у пацієнток, яким проводилась міомектомія. 100 пацієнток були безсистемно розподілені на основну (п = 50) та контрольну (” = 50) групи. Основна група отримувала ТК за 15 хвилин до розрізу в дозі 10 мг/кг в/в болюсно протягом 10 хвилин з наступною в/в інфузікю в дозі 1 мг/кг/год протягом 10 годин. Контрольна група отримувала илацебо. Було продемонстровано, що ТК достовірно знижує післяопераційну та загальну крововтрату (в середньому’ на 200 мл), а також дозволяє дещо зменшити тривалість операції (в середньому на 11 хвилин). При цьому різниці у потребі гемотрансфузії га частоті побічних ефектів між двома групами не було.
Дані щодо профілактичного використання ТК при кесаревому розтині також нечисленні. В іноземній літературі вдалося знайти лише три дослідження, які вивчали клінічну ефективність ТК під час абдомінального розродження. Усі дослідження були рандомізованими [28,29,30].
Було доведено, що ТК достовірно зменшує об’єм крововтрати у проміжку від закінчення операції до 2 годин післяопераційного періоду, а також загальний об’єм крововтрати (від народження плаценти до 2 годин післяопераційного періоду). Не було відмічено достовірного зниження об’єму’ крововтрати у проміжку від народження плаценти до закінчення операції. Ці дані співпадають з даними систематичного огляду [20 , в якому був продемонстрований більший вплив ТК на об’єм саме післяопераційної крововтрати, ніж на об’єм інтраопераційної крововтрати.
Профілактичний ефект ТК при вагінальному розродженні вивчали у мультицентровому рандомізованому дослідженні, яке було проведено в Китаї ЗІ ]. У дослідженні прийняли участь 400 жінок, що народжували вперше з головним передлежанням. Усім жінкам вводили окситоцин 10 ОД в/в після народження переднього плечика плода. Жінки були поділені на 4 групи шляхом процедури рандомізації. Перша група отримувала ТК в дозі
В усіх чотирьох групах не було знайдено достовірної різниці в об’ємі крововтрати одразу після народження плаценти. Середня крововтрата у ранньому післяпологовому періоді становила відповідно 129.7 мл, 133.9 мл, 168.5 мл і 178.2 мл для 1, II, III та IV груп. Загальна крововтрата в групах становила відповідно 243.3 мл, 242.9 мл, 308.1 мл і 314.8 мл. Середня крововтрата була достовірно меншою в групах І та II, у порівнянні з 111 та IV групами. Достовірної різниці між І та II групами не знайдено. Частота післяпологової кровотечі (у дослідженні визначалася як 400 мл та більше) була відповідно 6.4%, 13.3%, 20.7% і 25.3% для груп І, II, III та IV. Ускладнень, що були пов’язані з використанням ТК, не було.
У таблиці 3 наведені схеми використання ТК з метою профілактики кровотечі під час вагінальних пологів або кесарева розтину в залежності від наявності порушень коагуляції.
Таблиця З
Профілактичне використання ТК при вагінальних пологах та при кесаревому розтині
Умови використання Доза навантаження Підтримуюча доза
За відсутності порушень коагуляції, у разі високого ризику кровотечі Після народження плода (вагінальні пологи) або за 10-15 хв до розрізу (кесарів розтин)
10-15 мг/кг в/в болюсно (протягом 5-Ю хв)
або
1г в/в болюсно (протягом 5-10 хв) o В/в інфузія в дозі 1 мг/кг/год протягом 10 годин
За наявності порушені, коагуляції 10 мг/кг в/в боліосно або краплинно 2-3 рази на добу
Щойно пацієнт може приймати таблетки – 15-20 мг/кг 3 рази
на добу, 7-Ю днів
Використання транексамової кислоти з метою лікування
Класичний випадок використання ТК – менорагії 124]. Менорагією вважається крововтрата від 80 мл та вище протягом одного циклу. Дослідження показали, що у жінок, які схильні до менорагії, вміст тканинного плазміноген-активуючого фактору в перший день циклу вище, ніж у жінок з нормальною крововтратою. Вживання протягом менструації ТК достовірно знижує об’єм крововтрати. За цими показниками ТК призначають у дозі 15-20 мг/кг 3-4 рази на день від початку циклу до припинення кровотечі. Доза може бути збільшена в разі недостатньої ефективності або, навпаки, зменшена в разі виникнення у жінки кишкових розладів [21,24].
Автори з Китаю повідомляють про успішне використання препарату ТК під час лікування менорагії після встановлення ВМС [25]. Профілактичне (до встановлення ВМС) використання ТК у звичайних дозах значно знижувало об’єм менструальної крововтрати та частоту випадків менорагії після встановлення ВМС у порівнянні з плацебо. Автори відмічають можливість зниження дози ТК у два рази без втрати ефективності.
Акушерськими показаннями до використання антифібринолітиків з метою лікування можуть бути кровотечі протягом вагітності та у післяпологовому періоді.
Найбільш значне дослідження, в якому вивчали застосування ТК під час вагітності, було проведене у Швеції [32]. Досліджували зв’язок між прийомом ТКта ризиком тромбоемболічних ускладнень. Були проаналізовані історії 2102 жінок з різними геморрагічними ускладненнями протягом вагітності. З них 256 жінок отримували ТК (середня тривалість лікування – 46 днів), 169 народили шляхом кесарева розтину. З решти 1846 жінок (контроль), 433 були розроджені шляхом кесарева розтину. У групі ТК дві пацієнтки мали тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). У контрольній групі ТЕЛА виникла у одної жінки, тромбоз глибоких вен – утрьох.Всі чотири жінки контрольної групи народили шляхом кесарева розтину. Авторам не вдалося виявити тромбогенний ефект ТК у разі її застосування під час вагітності.
На сьогоднішній день відсутні якісні, добре організовані дослідження, в яких би вивчали безпеку ТК для плода. Відомо, що ТК легко проходить крізь плацентарний бар’єр. Після в/в введення ТК у дозі 10 мг/кг, концентрація препарату у сироватки плода становить близько 30 мкг/мл. У поодиноких ретроспективних дослідженнях не було продемонстровано будь-якого негативного впливу ТК на плід, однак цих даних недостатньо для того, щоб рекомендувати рутинне використання ТК у лікуванні геморрагічних станів під час вагітності [33,34].
Однак, у будь-якому випадку в післяпологовому періоді виникає різке зростання фібринолітичної активності в крові породіллі. Це в першу черг)’ пояснюється зниженням рівня інгібітору активатора плазміногену РАІ-2 після відокремлення плаценти. Саме тому лікування післяпологових кровотеч передбачає з патогенетичної точки зору використання антифібринолітиків, серед яких препарати ТК займають не останнє місце [21].
На жаль, даних щодо використання ТК для лікування післяпологової кровотечі у доступній літературі не знайдено.
Є-Амінокапронова кисяота
Амінокапронова кислота – речовина, яка пригнічує фібриноліз. Блокуючи активатори плазміногену і частково пригнічуючи дію плазміну, амінокапронова кислота може надавати специфічну кровоспинну дію при кровотечах, пов’язаних з підвищенням фібринолізу. Амінокапронова кислота є також інгібітором кінінів (біогенних поліпептидів, що утворюються в організмі із а-глобуліиів під впливом калікреїну).
Амінокапронова кислота володіє також антналергічною активністю, пригнічує утворення аугоангитіл, підвищує антитоксичну функцію печінки. Амінокапронова кислота гальмує протеолітичну активність, асоційовану з вірусом грипу, знижує врожай інфекційного вірусу, діючи на ранні етапи взаємодії вірусу з чутливою клітиною, а також інгібуючи протеолітичне нарізання гемаглютиніну. Покращує деякі клітинні та гуморальні показники специфічного й неспецифічного захисту при респіраторних вірусних інфекціях. Препарат малотоксичний. При нормальній функції нирок швидко (через 4 години) виводиться з сечею.
Фармакокінетика. При внутрішньовенному застосуванні швидко виводиться із судинної системи. Амінокапронова кислота добре всмоктується при прийомі внутрішньо. Концен трація її в крові досягає максимуму протягом 1-2 год. Активно виводиться нирками у незмінному стані близько 40-60% амінокапронової кислоти протягом 4 год.
Застосовують її для зупинки кровотеч при хірургічних втручаннях і різних патологічних станах, при яких підвищена фібринолітична активність крові та тканин: після операцій на легенях, передміхуровій, підшлунковій та щитоподібній залозах, при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти, тривалій затримці в матці мертвого плоду, при захворюваннях печінки, гострих панкреатитах, при гіпопла- стичній анемії. Амінокапронову кислоту вводять також при масивних переливаннях крові (за можливості розвитку вторинної гіпофібри- ногенемії).
Призначають внутрішньовенно та усередину. При помірно вираженому підвищенні фібринолітичної активності приймають усередину по 50 мл ( 2-
При кровотечі внутрішньо по 100 мл (
Для швидкого ефекту при гострій кровотечі та/або тіпофібриногене- мії вводять внутрішньовенно крапельно до 100 мл препарату протягом години. При необхідності повторюють вливання з проміжками в 1 годину, вводячи по 20 мл (
При застосуванні амінокапронової кислоти необхідно перевіряти фіб- ринолітичну активність крові та вміст фібриногену.
Висновки
Сучасні наукові докази найвищого рівня достовірності свідчать про те, що периопераційне використання інгібіторів фібринолізу у пацієнтів з високим ризиком масивної кровотечі, супроводжується статистично достовірним зниженням об’єму післяопераційної крововтрати, потреби у переливанні алогенної крові та повторних оперативних втручаннях з приводу кровотечі. Це дає підстави для більш широкого профілактичного використання препаратів цієї групи в акушерстві. Поодинокі дані профілактичного використання ТК під час вагінальних пологів та кесарева розтину демонструють достовірну клінічну ефективність та безпеку.
На сьогоднішній день в акушерстві майже невивченими є профілактичне використання апротиніну та застосування ТК у лікуванні патологічного фібринолізу при ДВЗ-синдромі.
