Home » Кровотечі під час вагітності

Кровотечі під час вагітності

8 Червня, 2024

Кровотечі під час вагітності

Кровотечі у І половині вагітності:

· мимовільний викидень;

· пухирний занос;

· позаматкова вагітність (у тому числі шийкова вагітність).

Кровотечі у ІІ половині вагітності:

· передлежання плаценти;

· передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

· розрив матки.

Кровотечі під час пологів:

І період:

· передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

· передлежання плаценти;

· розрив матки;

· розрив шийки матки.

ІІ період:

· передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

· розрив матки.

ІІІ період:

· патологія прикріплення плаценти;

· затримка, защемлення плаценти;

· розрив м’яких тканин пологових шляхів.

Післяпологова кровотеча:

· гіпотонічна кровотеча;

· затримка частин посліду;

· розрив м’яких тканин пологових шляхів;

· розрив матки;

· емболія навколоплодовими водами;

· коагулопатична кровотеча.

Кровотечі, що не пов`язані з вагітністю:

· поліп шийки матки;

· рак шийки матки.

Передлежання плаценти

Шифр МКХ-10-044

О44.0 – Передлежання плаценти уточнене як без кровотечі

О44.1 – Передлежання плаценти з кровотечею

Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка.

Ускладнення з боку плода при передлежанні плаценти :

Передчасне розродження та його ускладнення

Передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності

Затримка внутршньоутробного розвитку плода

Аномалії положення і передлежання плода

Передлежання судин пупкового канатика

Природжені аномалії

Передлежання плаценти може бути ускладненим патологічною інвазією плаценти в стінку матки:

приросла плацента (placenta accreta)- патологічна інвазія плаценти у поверхневий шар міометрія з повною або частковою відсутністю базальної децидуальної оболонки;

вросла плацента (placenta increta)- патологічна інвазія плаценти у всю товщу міометрія;

проросла плацента (placenta percreta)- патологічна інвазія плаценти з наскрізним проникненням у міометрій і периметрій, іноді з проникненням у прилеглі структури (сечовий міхур тощо).

Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8% загальної кількості пологів.

Класифікація передлежання плаценти

1. Повне передлежання – плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;

1. Неповне передлежання – плацента частково перекриває внутрішнє вічко:

а) бокове передлежання – внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі;

б) крайове передлежання – до внутрішнього вічка підходить край плаценти.

3. Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти у нижньому сегменті нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття.

У зв’язку з міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватись із збільшенням терміну вагітності.

Клініко-діагностичні критерії:

До групи ризику виникнення передлежання плаценти, належать жінки, що перенесли:

– ендометрити з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрія;

– аборти, особливо ускладнені запальними процесами;

– доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міоматозні вузли;

– дію на ендометрій хімічних препаратів;

– жінки з гіпопластичною маткою.

Клінічні симптоми

Патогномонічний симптом – обов’язкова кровотеча,

яка може періодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів,

виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:

– з початком скорочень матки у будь-якому терміні вагітності;

– не супроводжується болем;

– не супроводжується підвищеним тонусом матки.

Тяжкість стану зумовлена об’ємом крововтрати:

– при повному передлежанні – масивна;

– при неповному – може варіювати від невеликої до масивної.

Анемізація, як результат кровотеч, що повторюються. При цій патології найбільш низький вміст гемоглобіну та еритроцитів у порівнянні з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.

Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне вставлення голівки.

Можливі передчасні пологи.

Діагностика

1.Анамнез

2. Клінічні прояви – поява кровотечі, що повторюються, та не супроводжуються болем та підвищеним тонусом матки.

Акушерське дослідження:

а) зовнішнє обстеження:

– високе стояння передлеглої частини;

– косе, поперечне положення плода;

– тонус матки не підвищений.

б) внутрішнє обстеження (виконується тільки в умовах розгорнутої операційної):

– тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;

– неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину.

У разі кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу тому, що акушерська тактика визначається об’ємом крововтрати та станом вагітної.

Ультразвукове сканування має велике значення для з’ясування локалізації плаценти та встановлення правильного діагнозу.

Передлежання плаценти з кровотечею є терміновим показанням до госпіталізації у стаціонар.

Алгоритм обстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару:

– уточнення анамнезу;

– оцінка загального стану, об’єму крововтрати;

– загальноклінічне обстеження (група крові, резус-фактор, загальний аналіз крові, коагулограма);

– зовнішнє акушерське обстеження;

– обстеження шийки матки та піхви при розгорнутій операційній за допомогою піхвових дзеркал для виключення таких причин кровотечі, як поліп шийки матки, рак шийки, розрив варикозного вузла, оцінки виділень;

– додаткові методи обстеження (УЗД) за показаннями за умови відсутності необхідності термінового родорозродження.

Лікування

Тактика лікування залежить від об’єму крововтрати, стану пацієнтки та плода, характеру передлежання, терміну вагітності, зрілості легень плода.

Принципи ведення пацієнток з передлежанням плаценти:

1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода при вагітності до 37 тижнів – вичікувальна тактика.

2. При припиненні кровотечі – УЗ дослідження, підготовна легень плода. Мета очікувальної тактики – пролонгування вагітності до терміну життєздатності плода.

3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресом плода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес, мертвий) термінове розродження.

Клінічні варіанти:

1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:

– госпіталізація;

– токолітична терапія за показаннями;

– прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб );

– моніторне спостереження за станом вагітної та плода;

При прогресуванні кровотечі більше 250 мл – розродження шляхом кесаревого розтину.

2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній вагітності – незалежно від ступеню передлежання – терміновий кесарів розтин.

3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:

За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання.

При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода – в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви.

При відновленні кровотечі – кесарів розтин.

– при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконується кесарів розтин;

– при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі – розродження через природні пологові шляхи.

4. Крововтрата (більше 250мл) при доношеній вагітності незалежно від ступеню передлежання – терміновий кесарів розтин.

5. Повне передлежання, діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі – госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37 – 38 тижнів.

У ранньому післяпологовому періоді, – ретельне спостереження за станом породіллі.

При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненя величини кровотрати більше 1% від маси тіла – термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності – перев’язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.

Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ- синдрому проводиться за показаннями (див. відповідні протоколи).

АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З ПЕРЕДЛЕЖАННЯМ ПЛАЦЕНТИ

Крововтрата до 250 мл

Крововтрата більш 250 мл незалежно від терміну вагітності

Консервативна терапія, підготовка легень плода до 34 тижнів вагітності

Повне передлежання плаценти -незалежно від величини крововтрати

Відновлення кровотечі

Припинення кровотечі

Кесарів розтин

Розродження при дозріванні легень плода

Відсутня кровотеча

Крововтрата до 250 мл

Незрілі пологові шляхи

Пологи через природні пологові шляхи

Низька плацентація.

Неповне передлежання

Дистрес плода

Зрілі полові шляхи

Амніотомія

Припинення кровотечі

Кровотеча

Тазове передлежання

АЛГОРИТМ ДІЙ ЛІКАРЯ ПРИ ПЕРЕДЛЕЖАННІ ПЛАЦЕНТИ

Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти

Шифр МКХ-10 –

О 45 Передчасне відшарування (відторгнення плаценти).

О 45.0 Передчасне відшарування плаценти з порушенням

згортання крові

О 45.8 Інше передчасне відшарування плаценти

О 45.9 Передчасне відшарування плаценти неуточнене

Відокремлення плаценти БДВ

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – це відшарування плаценти розташованої поза нижнім сегментом матки під час вагітності або у І – ІІ періодах пологів.

Класифікація:

1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).

2. Часткове відшарування:

– крайове

– центральне

Клініко-діагностичні критерії передчасного відшарування

нормально розташованої плаценти:

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може бути у вагітних у разі наступної патології:

– гестози;

– захворювання нирок;

– ізоімунний конфлікт між матір’ю та плодом;

– перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід);

– захворювання судинної системи;

– цукровий діабет;

– захворювання сполучної тканини;

– запальні процеси матки, плаценти;

– аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми).

Безпосередньою причиною може бути:

фізична травма;

психічна травма;

раптове зменшення об’єму навколоплодових вод;

абсолютно чи відносно коротка пуповина;

патологія скоротливої діяльності матки.

Клінічні симптоми:

1. Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним.

2. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути не вираженим при крайовому відшаруванні.

3. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.

2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками, токолітиками.

3. Кровотеча із піхви може варіювати залежно від ступеню тяжкості та характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

В нормі плацента відшаровується від стінок матки після народження плода. Якщо її відділення відбувається раніше (під час вагітності або у І та ІІ періодах пологів), така патологія називається передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти (ПВНРП)

Частота ПВНРП коливається від 0,05 до 0,5 %. Ця патологія відноситься до тяжких форм ускладнень вагітності та пологів, супроводжується високою материнською та перинатальною смертністю.

Причини ПВНРП

Під час вагітності:

Мембранна патологія та патологічні процеси в спіральних артеріях, які викликають втрату їх еластичності (прееклампсія, гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, інфузійно-алергічний васкуліт)

Механічні фактори (травма живота).

Імунно-конфліктна вагітність.

Дистрофічні зміни ендометрію

Аномалії розвитку та пухлини матки.

Під час пологів:

Запізнілий розрив плодових оболонок.

Коротка пуповина.

Швидке спорожнення матки (багатоводдя, багатопліддя).

Патологія скоротливої діяльності матки

Фізична або психічна травма.

Патогенез ПВНРП

Механізм відшарування полягає в утворенні базальних гематом в результаті патологічних змін судин децидуальної оболонки. Відмежовані гематоми, досягаючи великих розмірів, порушують базальну пластинку і прориваються в міжворсинкове кров’яне русло. Виникає відшарування плаценти і здавлювання плацентарної тканини утвореною гематомою. Макроскопічно при частковому відшаруванні на материнській поверхні плаценти відмічаються фасетки („старе” відшарування) або згортки крові („гостре” відшарування).

Велика матково-плацентарна гематома, не знайшовши виходу в піхву, розтягує плацентарну площадку, і виникає матково-плацентарна апоплексія, описана А. Кувелером.

Клінічна картина

Ведучими клінічними симптомами при ПВНРП є:

Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину i стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні i може бути не вираженим при крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.

Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками та токолітиками.

Дистрес плода та його загибель.

Кровотеча з піхви може варіювати залежно від характеру відшарування (крайове або центральне) від незначної до масивної. Вона може бути в декількох варіантах: внутрішня, зовнішня, комбінована.

Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня. Загальний стан погіршується, прискорюється пульс, дихання, зменшується АТ, бліді шкірні покрови, може виникнути непритомність.

Якщо відшарування відбувається по периферії, кров навіть при незначній гематомі може швидко відшарувати плодові оболонки, і кровотеча виявляється зовнішньою. Колір крові, що витікає через піхву, при гострому відшаруванні є яскраво-червоним, при відшаруванні значної давнини – коричневий, серозно-кров’янистий, з темними згортками. Стан хворої при цьому, як правило, відповідає видимій крововтраті.

Діагностика

Анамнез (загальний, акушерсько-гінекологічний, наявність екстрагенітальної патології).

Оцінка стану вагітної, що залежить від величини відшарування, об’єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.

Зовнішнє акушерське дослідження:

гіпертонус матки;

матка збільшена в розмірах, може бути деформована, з локальним вип’ячуванням;

болючість при пальпації;

ускладнення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;

дистрес плода або його загибель.

Внутрішнє акушерське дослідження:

напруженість плідного міхура;

забарвлення навколоплідних вод кров’ю;

кровотеча різної інтенсивності з матки.

УЗ – діагностика з вимірюванням площі відшарування.

Діагностика стану плода (аускультація, УЗДГ, ФКГ).

Лабораторні дослідження (еритроцити, тромбоцити, Hb, Ht, коагулограма, час згортання за Лі-Уайтом).

У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз ПВНРП базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода.

Діагностика:

1. Оцінка стану вагітної, який буде залежати від величини відшарування, об`єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.

2. Зовнішнє акушерського обстеження:

– гіпертонус матки;

– матка збільшена у розмірах, може бути деформована з локальним випячуванням, якщо плацента розташована по передній стінці;

– болючість при пальпації;

– утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;

– поява симптомів дистресу плода або його загибель.

3. Внутрішнє акушерське дослідження:

– напруженість плодного міхура;

– при вилитті навколоплодових вод – можливе їх забарвлення кров’ю;

– кровотеча різної інтенсивності із матки.

4. УЗ-дослідження (ехо-негативне вогнище між маткою та плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм так, як гіпоехогенна зона може візуалізуватись у пацієнток і без відшарування.

У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз передчасного відшарування плаценти базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода.

\Кров із ретроплацентарної гематоми просочує стінку матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна апоплексія), яка втрачає здатність скорочуватись, що веде до розвитку кровотеч з масивною крововтратою за рахунок коагулопатії та гіпотонії.

Лікування:

Необґрунтовано запізніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кувелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ- синдрому, втрати ретродуктивної функції жінки.

1. У разі прогресуючого передчасного відшарування плаценти під час вагітності, або у першому періоді пологів, при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому, ознак дистресу плода, незалежно від терміну вагітності – термінове розродження шляхом кесаревого розтину. При наявності ознак матки Кувелера – екстирпація матки без придатків.

2. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідні протоколи).

3. У разі непрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тижнів (проведення терапії для дозрівання легень плода), у закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів акушер-гінекологогів, анестезіологів, неонатологів. Проводиться моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці.

Особливості кесаревого розтину:

· передуюча операції амніотомія (якщо є умови);

– обов’язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішня поверхня) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії;

– у разі діагностування матки Кувелера – екстирпація матки без придатків;

– при невеликій площі апоплексії – 2-3 вогнища малого діаметру 1-2 см, або одне – до 3 см), та здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності зберігти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плод), консіліумом вирішується питання про збереження матки. Хірурги спостерігають деякий час (10-20 хв.) при відкритій черевній порожнини за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика, у виняткових випадках, допускається лише у закладах, в яких наявне цілодобове чергування лікарів акушер-гінеколога, анестезіолога.

– у ранньому післяопераційному періоді – ретельне спостереження за станом породіллі.

Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у ІІ періодах

– негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;

– при головному передледанні плода – накладання акушерських щипців;

– при тазовому передлежанні – екстракція плода за тазовий кінець;

– при поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з єкстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде кесарський розтин;

– ручне відділення плаценти та видалення посліду;

– скорочуючі засоби – в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально);

– ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді;

– відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідні протоколи).

Передлежання плаценти

o Додаток до наказу МОЗ №676 від 2004-12-31

Шифр МКХ-10-044

О44.0 – Передлежання плаценти уточнене як без кровотечі

О44.1 – Передлежання плаценти з кровотечею

Класифікація передлежання плаценти

1. Повне передлежання – плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;

2. Неповне передлежання – плацента частково перекриває внутрішнє вічко:

а) бокове передлежання – внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі;

б) крайове передлежання – до внутрішнього вічка підходить край плаценти.

Клініко-діагностичні критерії:

До групи ризику виникнення передлежання плаценти, належать жінки, що перенесли:

– ендометрити з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрія;

– аборти, особливо ускладнені запальними процесами;

– доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міоматозні вузли;

– дію на ендометрій хімічних препаратів;

– жінки з гіпопластичною маткою.

Клінічні симптоми

Патогномонічний симптом – обов’язкова кровотеча, яка може періодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів, виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:

– з початком скорочень матки у будь-якому терміні вагітності;

– не супроводжується болем;

– не супроводжується підвищеним тонусом матки.

Тяжкість стану зумовлена об’ємом крововтрати:

– при повному передлежанні – масивна;

– при неповному – може варіювати від невеликої до масивної.

Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне вставлення голівки.

Можливі передчасні пологи.

Діагностика

1.Анамнез

Акушерське дослідження:

а) зовнішнє обстеження:

– високе стояння передлеглої частини;

– косе, поперечне положення плода;

– тонус матки не підвищений.

б) внутрішнє обстеження (виконується тільки в умовах розгорнутої операційної):

– тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;

– неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину.

Ультразвукове сканування має велике значення для з‘ясування локалізації плаценти та встановлення правильного діагнозу.

Передлежання плаценти з кровотечею є терміновим показанням до госпіталізації у стаціонар.

Алгоритм обстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару:

– уточнення анамнезу;

– оцінка загального стану, об’єму крововтрати;

– загальноклінічне обстеження (група крові, резус-фактор, загальний аналіз крові, коагулограма);

– зовнішнє акушерське обстеження;

Лікування

Принципи ведення пацієнток з передлежанням плаценти:

Клінічні варіанти:

– госпіталізація;

– токолітична терапія за показаннями;

– прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб );

– моніторне спостереження за станом вагітної та плода;

При прогресуванні кровотечі більше 250 мл – розродження шляхом кесаревого розтину.

3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:

За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання.

– у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода – в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви. При відновленні кровотечі – кесарів розтин.

У ранньому післяпологовому періоді, – ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненя величини кровотрати більше 1% від маси тіла – термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності – перев’язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

o Додаток до наказу МОЗ №676 від 2004-12-31

Шифр МКХ-10 – О 45 Передчасне відшарування (відторгнення плаценти).

О 45.0 Передчасне відшарування плаценти з порушенням

згортання крові

О 45.8 Інше передчасне відшарування плаценти

О 45.9 Передчасне відшарування плаценти неуточнене

Відокремлення плаценти БДВ

Класифікація:

1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).

2. Часткове відшарування:

– крайове

– центральне

Клініко-діагностичні критерії передчасного відшарування

нормально розташованої плаценти:

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може бути у вагітних у разі наступної патології:

– гестози;

– захворювання нирок;

– ізоімунний конфлікт між матір’ю та плодом;

– перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід);

– захворювання судинної системи;

– цукровий діабет;

– захворювання сполучної тканини;

– запальні процеси матки, плаценти;

– аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми).

Безпосередньою причиною може бути:

фізична травма;

– психічна травма;

– раптове зменшення об‘єму навколоплодових вод;

– абсолютно чи відносно коротка пуповина;

– патологія скоротливої діяльності матки.

Клінічні симптоми:

1. Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути не вираженим при крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.

2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками, токолітиками.

Діагностика:

2. Зовнішнє акушерського обстеження:

– гіпертонус матки;

– болючість при пальпації;

– утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;

– поява симптомів дистресу плода або його загибель.

3. Внутрішнє акушерське дослідження:

– напруженість плодного міхура;

– при вилитті навколоплодових вод – можливе їх забарвлення кров’ю;

– кровотеча різної інтенсивності із матки.

У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз передчасного відшарування плаценти базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода. Кров із ретроплацентарної гематоми просочує стінку матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна апоплексія), яка втрачає здатність скорочуватись, що веде до розвитку кровотеч з масивною крововтратою за рахунок коагулопатії та гіпотонії.

Лікування:

Особливості кесаревого розтину:

– передуюча операції амніотомія (якщо є умови);

– у разі діагностування матки Кувелера – екстирпація матки без придатків;

– у ранньому післяопераційному періоді – ретельне спостереження за станом породіллі.

Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у ІІ періодах

– негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;

– при головному передледанні плода – накладання акушерських щипців;

– при тазовому передлежанні – екстракція плода за тазовий кінець;

– ручне відділення плаценти та видалення посліду;

– скорочуючі засоби – в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально);

– ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді;

ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ.

o Додаток до наказу МОЗ №676 від 2004-12-31

Шифр МКХ-10 – О75.1

Геморагічний шок – стан тяжких гемодинамічних і метаболічних порушень, які виникають внаслідок крововтрати та характеризуються нездатністю системи кровообігу забезпечити адекватну перфузію життєво важливих органів через невідповідність об’єму циркулюючої крові об’єму судинного русла.

Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 – 20% ОЦК або 750 – 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1500 мл (25-30% від ОЦК або 1,5% від маси тіла) вважається масивною.

Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:

1. Кровотечі у ранні строки вагітності:

– аборт;

– позаматкова вагітність;

– пухирний занос.

2. Кровотечі у пізні строки вагітності або у пологах:

– передчасне відшарування плаценти;

– передлежання плаценти;

– розриви матки;

– емболія навколоплодовими водами.

3. Кровотечі після пологів:

– гіпо- або атонія матки;

– затримка посліду або його частин у порожнині матки;

– розриви пологових шляхів.

4. Печінкова недостатність.

5. Патологія системи гемостазу.

Таблиця 1. Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом та ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавт., 2003).

Ступінь тяжкості шоку

Стадія шоку

Об’єм крововтрати

% ОЦК

% маси тіла

Компенсований

15 – 20

0,8 – 1,2

Субкомпенсований

21 – 30

1,3 – 1,8

Декомпенсований

31 – 40

1,9 – 2,4

Необоротний

> 40

> 2,4

Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.

Показник

Ступінь шоку

Втрата крові (мл)

< 750

750–1000

1000-1500

1500-2500

> 2500

Втрата крові (% ОЦК)

< 15%

15 – 20%

21 – 30%

31 – 40%

> 40%

Пульс, уд/хв

< 100

100 – 110

110 – 120

120 – 140

>140 або < 40*

Систолічний АТ, мм.рт.ст

90 – 100

70 – 90

50 – 70

< 50**

Шоковий індекс

0,54 – 0,8

0,8 – 1

1 – 1,5

1,5 – 2

> 2

ЦВТ, мм.вод.ст

60 – 80

40 – 60

30 – 40

0 – 30

≤ 0

Тест „білої плями”

N (2 с)

2 – 3 с

> 3 c

Гематокрит л/л

0,38 – 0,42

0,30 – 0,38

0,25 – 0,30

0,20 – 0,25

< 0,20

Частота дихання за хв..

14 – 20

20 – 25

25 – 30

30 – 40

> 40

Швидкість діурезу мл/год

30 – 50

25 – 30

5 – 15

0 – 5

Психічний статус

Спокій

Незначне занепокоєння

Тривога, помірне занепокоєння

Занепокоєння, страх або сплутаність свідомості

Сплутаність свідомості або кома

Примітка: * – на магістральних артеріях; ** – за методом Короткова може не визначатися

Складнощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також затримкою великої кількості крові у піхві або порожнині матки.

Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули Moore:

0,42 – Htф

КВ = М ∙ 75 · 0,42

Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л).

NB! Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ може залишатися стабільним до тих пір, доки об’єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних забезпечується, у першу чергу, за рахунок активації симптоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.

Інтенсивна терапія геморагічного шоку.

Загальні принципи лікування гострої крововтрати:

1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерскі кровотечі»).

2. Відновлення ОЦК.

3. Забезпечення адекватного газообміну.

4. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.

5. Корекція метаболічних порушень.

Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:

1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус).

2. Повідомляють відповідального чергового акушер-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку, мобілізують персонал.

3. Піднімають ноги хворої або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.

4. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.

5. Катетеризують одну – дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 – 16G ).

При існуючій можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен тому, що при їх катетеризації існує велика вірогідність виникнення ускладнень.

За умови розвитку шоку 3 – 4 ступеню необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени надають венесекції v. Brahiales або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna.

6. Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну та гематокриту, виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.

7. Проводять інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю.

Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку.

1. Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин). Темп, об’єм та компонентність інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).

За умови розвитку шоку 2 – 3 ст., темп інфузії дорівнює 200 – 300 мл/хв. Після стабілізації АТ на безпечному рівні подальшу інфузію проводять зі швидкістю 2 літри розчинів за годину (В).

Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, якщо інфузійна терапія розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку (А).

Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати.

Об’єм крововтрати

Інфузійні середовища

% ОЦК

% від маси тіла

Рингер-лактат

Гелофу-зин

Свіжоза-морожена плазма

Альбумін

(10 – 20%)

Еритро-цитарна

маса

Тромбо-концентрат

До 25%

(до1,25 л)

До 1,5%

1 – 2 л

До 50%

(до 2,5 л)

До 3,0%

2 л

2 – 2,5 л

1 х 250 мл

До 65% (до3,25 л)

До 4,0%

2 л

2 – 2,5 л

1-3 х 250 мл

0,25-1 л

1-3 х 250 мл

До 75%

(до 3,75л)

До 4,5%

2 л

2 – 2,5 л

3-5 х 250 мл

0,25-1 л

3-6 х 250 мл

> 75%

> 4,5%

2 л

2 – 2,5 л

5 х 250 мл і більше

0,5 – 1 л

6 х 250 мл і більше

У разі необхідності

застосування (див. таблицю 4)

Примітка: Модифікований рідкий желатин (гелофузин) не рекомендується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).

Не рекомендується застосовувати у програмі інфузійно-трансфузійної терапії декстрани (реополіглюкин), 5% альбумін та розчини глюкози (А). За умови крововтрати не більше 30% ОЦК, для протишокової терапії можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 4 – 5 разів більше, ніж об’єм крововтрати (А).

Не проводять гемотрансфузію, якщо крововтрата менше 1500 мл (В).

Трансфузію крові проводять при крововтраті більше 1500 мл або при наявності попередньої анемії. Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але орієнтуються на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,22 л/л) (В).

Якщо жінка знаходиться у шоковому стані не слід давати рідину перорально (А).

Таблиця 4. Показання до інфузії тромбоконцентрату (Клигуненко О.М., Новиков А.И.(2004)).

Індекс тромбоцитів

(число/ммі)

Ризик спонтанної кровотечі

Необхідність інфузії тромбоцитів

< 5000

Високий

У всіх випадках

5000 – 20000

Від помірного до високого

Як правило для збільшення індексу до 20000 або більше

20000 – 50000

Від помірного до низького

Рідко. Частіше за все, якщо посилений фібриноліз або заплановано оперативне втручання

50000 – 100000

Низький

Виконується тільки у випадках інтенсивної кровотечі або наявності вторинної гіпокоагуляції чи заплановано оперативне втручання

> 100000

Низький

Рідко, якщо не порушені функції тромбоцитів, не посилений фібриноліз

Примітка: Трансфузію тромбоконцентрату проводять з розрахунку 1 ОД на 10 кг маси тіла (1 ОД тромбоконцентрату = 50 мл)

2. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерскі кровотечі»).

3. Зігрівають жінку, але не перегрівають її тому, що при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах (В). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36°С.

4. Катетеризують сечовий міхур.

5. Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв., за необхідності – ШВЛ.

Показання до ШВЛ:

– гіпоксемія (PаО2 < 60 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5);

– частота дихання більше 40 за хвилину;

– низьке інспіpатоpне зусилля (пацієнтка не здатна створити від’ємний тиск у дихальних шляхах більше 15 см вод. ст. при максимальному зусиллі);

– крововтрата 3% від маси тіла або більше 35 мл/кг.

Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого об’єму та низького тиску.

ШВЛ за умови декомпенсованого шоку проводять під контролем газового складу крові.

Якщо зберігається низьке PаО2 (< 75 мм рт. ст.)- підвищують FiO2 максимум до 0,6 (більш високе FiO2 при використанні більше 48 годин може спричинити розвиток синдрому гострого ушкодження легень).

Якщо податливість легень збережена – підвищують позитивний тиск у кінці видиху (ПТКВ).

Використовують високочастотну ШВЛ.

Оцінюють адекватність серцевого викиду та рівень гемоглобіну. При необхідності коригують алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну.

Критерії припинення ШВЛ:

– стабілізація клінічного стану хворої;

– частота дихання менше 30 за хвилину;

– інспіраторне зусилля менше – 15 см вод. ст.;

– PаО2/FiO2 > 80 мм pт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;

– можливість пацієнтки самостійно подвоїти об’єм видихуваного повітря за хвилину.

6. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання, коагулограма, електролітний склад крові. При можливості – КОС та гази крові.

7. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури – інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 – 4 ст. – контроль ЦВТ.

8. У разі наростання серцевої недостатності на фоні проведення інфузійної терапії (ЦВТ більше 140 мм. вод. ст., поява ознак інтерстиціального набряку легень) темп інфузії зменшують і починають введення симпатоміметиків (дофамін – 5 – 20 мкг/кг/хв., добутамін – 5 – 40 мкг/кг/хв.)

9. При появі ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол “Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві”).

10. Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1 (B).

Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві

Шифр МКХ-10 – D 65.

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові – патологічний синдром, в основі якого лежить активація судинно-тромбоцитарного або коагуляційного гемостазу (зовнішнього або внутрішнього), внаслідок чого кров спочатку згортається у мікроциркуляторному руслі, блокує його фібрином та клітинними агрегатами, а при виснаженні потенціалу згортаючої і протизгортаючої систем, втрачає здатність до згортання, що проявляється профузною кровотечею та розвитком синдрому поліорганної недостатності.

1. Чинники ризику виникнення ДВЗ-синдрому в акушерстві:

– емболія навколоплодовими водами;

– шок (геморагічний, анафілактичний, септичний);

– відшарування плаценти;

– прееклампсія тяжкого ступеня;

– еклампсія;

– сепсис;

– септичний аборт;

– синдром масивної гемотрасфузії;

– трансфузія несумісної крові;

– внутрішньоутробна смерть плода;

– позаматкова вагітність;

– операція кесарів розтин;

– екстрагенітальні захворювання вагітної (вади серця, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, тяжкі захворювання нирок та печінки).

2. Класифікація ДВЗ –синдрому:

За клінічним перебігом:

– гострий;

– підгострий;

– хронічний;

– рецидивуючий.

За клінічніми стадіями перебігу:

І – гіперкоагуляція;

ІІ – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу;

ІІІ – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;

ІV – повне незгортання крові.

3. Діагностика

Таблиця 1. Основні клініко-лабораторні ознаки стадій ДВЗ-синдрому.

Стадії ДВЗ- синдрому

Клініко – лабораторні прояви

І – гіперкоагуляція

Кров із матки згортається на 3-й хв. і швидше

Згортання венозної крові нормальне

Хронометрична гіперкоагуляція
Етаноловий тест (ЕТ) (+)

Гіперагрегація тромбоцитів

APACHE II < 20 балів

ГРДС I – ІI стадії

ІІ – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу

Кров із матки згортається уповільнено більше, ніж за 10 хв.

Петехіальний тип кровоточивості

Хронометрична гіперкоагуляція, згусток крихкий
APACHE II 20 – 25 балів
ГРДС II – ІV стадія

ІІІ – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу

Кров із матки не згортається

Кров із вени згортається досить повільно, згусток швидко лізується

Змішаний тип кровоточивості
Хронометрична гіпокоагуляція

АРАСНЕ II 25 – 30 балів

ГРДС II – ІV стадія

ІV – повне незгортання крові.

Тотальна геморагія

Кров із матки та вени не згортається
Відсутність потенціальної гіперкоагуляції
Виражена хронометрична гіпокоагуляція
АРАСНЕ II > 30 балів

ГРДС III – IV стадія

І стадія – гіперкоагуляція

У залежності від клініки та тяжкості перебігу основного захворювання у цій стадії ДВЗ-синдрому можуть спостерігатися клінічні ознаки гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), починаючи від легких стадій і закінчуючи найтяжчими, при яких навіть застосуванням сучасних методів респіраторної підтримки не вдається забезпечити адекватний газообмін у легенях.

Наслідками гіперкоагуляції можуть бути:

– поява або прогресування фето-плацентарної недостатності;

– поглиблення тяжкості гестозу;

– зниження матково-плацентарного кровотоку, формування у плаценті зон інфаркту та підвищення вірогідності її відшарування;

– посилення анемії;

– розвиток дихальної недостатності за рахунок прогресування ГРДС;

– порушення гемодинаміки із розвитком симптомів централізації кровообігу;

– розвиток енцефалопатії.

Поява у крові активованих факторів тромбіну призводить до скорочення часу згортання (проба Лі-Уайта, активованого часу згортання крові (АЧЗК), активованого часткового тромбінового часу (АЧТЧ), тромбінового часу (ТЧ), активованого часу рекальцифікації (АЧР) (таблиця 2).

Виникнення кровотечі у цій стадії не пов’язане з порушеннями згортання крові.

ІІ стадія – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу

У залежності від основної нозологічної форми захворювання клінічна картина, яка характерна для цієї стадії, може бути достатньо різноманітною.

Характерно: петехіальний тип кровоточивості, відстрочена за часом кровоточивість з місць ін’єкцій, післяопераційної рани та матки, що обумовлено початковими розладами у системі гемокоагуляції.

У цій стадії кров згортається швидко, але згусток дуже крихкий за рахунок великої кількості у ньому продуктів деградації фібрину (ПДФ), які мають антикоагулянтні властивості.

ІІІ стадія – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу

У всіх хворих має місце петехіально-плямистий тип кровоточивості: екхімози, петехії на шкірі та слизових оболонках, кровотеча із місць ін’єкцій та утворення на їх місці гематом, тривала кровотеча із матки, післяопераційної рани, кровотеча в черевну порожнину та заочеревинний простір, що обумовлено порушеннями гемостазу. У результаті ішемії та порушення проникності капілярів стінок кишківника, шлунка розвивається шлунково-кишкова кровотеча. Кров, яка витікає, ще може утворювати згустки, але вони швидко лізуються.

З’являються ознаки синдрому поліорганної недостатності.

Розвивається тромбоцитопенія з тромбоцитопатією. Гіпокоагуляція виникає внаслідок блокування переходу фібриногену у фібрин великою кількістю продуктів деградації фібрину. Анемія пов’язана із внутрішньосудинним гемолізом.

ІV стадія – повне незгортання крові.

Стан хворих вкрай тяжкий або термінальний за рахунок синдрому поліорганної недостатності: артеріальна гіпотензія, яка погано піддається корекції, критичні розлади дихання та газообміну, порушення свідомості до коматозного стану, оліго- або анурія на фоні масивної кровотечі.

Кровоточивість змішаного типу: профузна кровотеча із тканин, шлунково-кишкового тракту, трахеобронхіального дерева, макрогематурія.

4. Лабораторна діагностика.

Таблиця 2. Лабораторні критерії стадій ДВЗ-синдрому.

Стадії ДВЗ

Основні лабораторні показники

Час згортання крові за Лі-Уайтом, хв.

Спонтан-ний лізис згустку

АЧТЧ, с

Число тромбо-цитів* 109/л

Про-тромбіновий час, с

Тромбі-новий час, с

Фібриноген, г/л

І.

< 5 хв.

немає

< 30 с

175 – 425

< 10 с.

< 24 с.

> 5 г/л

ІІ.

5 – 12хв.

немає

< 30 с

100 – 150

12 – 15 с

> 60 с.

1,5 – 3,0 г/л

ІІІ.

> 12 хв.

швидкий

60 – 80 с

50 – 100

15 – 18 с

> 100 с.

0,5 – 1,5 г/л

ІV.

> 60хв.

згусток не утворю

ється

> 80 с

< 50

> 18 с.

> 180 с.

Не визнача-

ється або сліди

Норма

6 – 9 хв.

немає

30 – 40 с

150 – 300

11 – 12 с

16 – 20 с

2,0 – 4,5 г/л

Час згортання крові за Лі-Уайтом. У конічну суху пробірку набирають 1 мл крові (краще щоб вона витікала із голки самостійно) і визначають час згортання при температурі 37° С (С).

Активований час згортання крові (АЧЗК). У пробірку з 12 – 16 мг коаліну вноситься 2 мл крові. В нормі АЧЗК становить 2 – 2,5 хв. Тест свідчить про гіпер- або гіпокоагуляційні зрушення і застосовується для контролю проведення гепаринотерапії (С).

Активований частковий тромбіновий час (АЧТЧ) (норма 25 – 40 с) – визначає дефіцит факторів внутрішнього механізму згортання, таких як ХІІ, ХІ, ІХ, VIII, а також присутність у крові їх інгібітору (гепарину). У цих випадках спостерігається збільшення АЧТЧ. Скорочення АЧТЧ вказує на гіперкоагуляцію (В).

Тромбіновий час (ТЧ) (норма 16 – 20 с.) – характеризує швидкість переходу фібриногену у фібрин. Збільшення ТЧ може бути обумовлено гіпофібриногенемією, дисфібронегенемією, підвищеним вмістом у плазмі ПДФ або присутністю прямих антикоагулянтів (В).

Протромбіновий час (ПТЧ) (норма 11–12 с.) визначає активність або дефіцит факторів протромбінового комплексу (V, VII, Х, ІІ) зовнішнього механізму коагуляції. Подовження протромбінового часу при нормальному тромбіновому часу вказує на пригнічення зовнішнього механізму згортання крові, тобто дефіцит V і ІІ факторів (В).

Вміст фібриногену в плазмі (норма 2,0 – 4,5 г/л). Зниження фібриногену спостерігається при прогресуванні ДВЗ-синдрому, лікуванні фібринолітичними препаратами, або вродженій гіпо- і дисфібриногенемії (В).

Продукти деградації фібрину (норма менше 20 нг/л). Їх підвищення свідчить про прогресування внутрішньосудинного згортання і активацію фібринолізу (В).

Кількість тромбоцитів (норма 150 – 300 тис.* 10 9 /л). Зменшення їх вмісту свідчить про виснаження тромбоцитарної ланки гемостазу і розвиток коагулопатії споживання (В).

5. Профілактика ДВЗ – синдрому.

Адекватне, своєчасне лікування та профілактика станів, які спричинюють розвиток ДВЗ – синдрому.

Своєчасна оцінка крововтрати, адекватне відновлення ОЦК кристалоїдними і колоїдними розчинами. З колоїдних розчинів перевагу віддають препаратам желатини, за їх відсутності – похідним гідроксиетилкрохмалю (С). Не застосовують реополіглюкин та 5% альбумін (В).

Системно не використовують препарати, які підвищують коагуляційний потенціал крові (етамзилат, епсилон-амінокапронова кислота та ін.) (C).

Без суворих показань не застосовують препарати, які викликають тромбоцитопенію або порушують функцію тромбоцитів (гепарин, реополіглюкин, дипирідамол, напівсинтетичні пеніциліни) (С).

За показаннями хірургічне втручання виконують своєчасно і у повному обсязі (екстирпація матки) та в максимально короткі строки. При продовжені кровотечі – перев’язка внутрішньої клубової артерії.

6. Лікування.

1. Лікування основного захворювання, що спричинило розвиток ДВЗ-синдрому (хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія).

2. Внутрішньовенне струминне введення 700 – 1000 мл підігрітої до 37° С свіжозамороженої плазми, яка містить антитромбін ІІІ. Якщо кровотеча не зупиняється – необхідно додаткове введення 1000 мл свіжозамороженої плазми. У наступну другу – третю добу свіжозаморожену плазму використовують у дозі 400 – 600 мл/добу (С). За можливості – введення антитромбіну ІІІ у дозі 100 ОД/кг кожні 3 години (В).

3. Враховуючи швидкість переходу стадії гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, відсутності можливості (у більшості випадків по причинах ургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від рутинного застосування гепарину слід відмовитися (С).

4. Починаючи з ІІ стадії показано введення інгібіторів протеолізу. Контрикал (або інші препарати у еквівалентних дозах) вводять у залежності від стадії ДВЗ-синдрому (див. табл. 3) шляхом краплинної внутрішньовенної інфузії за 1 – 2 години (С).

Таблиця 3. Рекомендовані дози інгібіторів протеолізу у залежності від фази ДВЗ- синдрому.

Препарати

Фази ДВЗ

ІІ

ІІІ

ІV

Тразилол, ОД

–

50000 – 100000

100000 – 300000

300000 – 500000

Контрикал, ОД

–

20000 – 60000

60000 – 100000

100000 – 300000

Гордокс, ОД

–

200000 – 600000

600000 – 1000000

1000000 – 4000000

5. Відновлення факторів згортання крові шляхом введення кріопреципітату плазми (200 Од – ІІ стадія, 400 Од – ІІІ стадія, 600 Од – ІV стадія) (рівень С). За можливості, рекомендовано внутрішньовенне введення чоловічого рекомбінантного VIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 – 2 дози) (В).

6. Тромбоконцентрат використовують у разі зниження тромбоцитів менше 50*10 9/л. Дозу тромбоконцентрату обирають у залежності від клінічної ситуації (В).

7. Місцева зупинка кровотечі із раньової поверхні проводиться у всіх випадках. Досягається різними методами та способами: коагуляцією, перев’язкою судин, тампонадою рани, застосуванням місцевих гемостатичних засобів.

8. Лікування синдрому поліорганної недостатності.

9. У крайніх невідкладних випадках (подальше прогресування гіпокоагуляції, кровотечі (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), тільки за життєвих показань у відповідності до рішенням консиліуму, згоди хворої або її родичів (за наявності умови ) та у разі відсутності препаратів чи компонентів крові у медичній установі і на станції (пункті) переливання крові, можливо введення теплої донорської крові у половинній дозі від обсягу крововтрати (С).