Л е к ц і я 2
Місцеве знеболення. Показання та протипоказання до нього. Техніка виконання. Ускладнення місцевого знеболення, їх лікування та профілактика.
Видалення зубів: інструментарій, показання та протипоказання, підготовка хворого, ускладнення під час видалення зуба і в післяопераційному періоді, їх лікування та профілактика
Під місцевою анестезію слід розуміти зворотній перерив провідності імпульсів по чутливих нервових волокнах, який досягається фізичним, хімічним або фізико-хімічним шляхом з метою усунення болю в ділянці хірургічного втручання і не супроводжується виключенням притомності.
Неін’єкційна анестезія дозволяє отримати тільки поверхневе знеболення тканин. Використовують:
1. лікарські речовини – аплікаційний метод;
2. низьку температуру – заморожування;
3. промені лазера, електромагнітні хвилі – фізичний метод;
4. комбінацію анестетика з електричним струмом – физико-хімічний метод.
Анестетик можна вводити за допомогою голки або під високим тиском ( Бі- 8).
Ін’єкційна анестезія ділиться на інфільтраційну і провідникову.
При інфільтраційній, аплікаційній анестезії і знеболенні охолоджуванням вимикаються периферичні рецептори, що сприймають больові імпульси. При провідниковій анестезії блокують нервовий стовбур, який проводить больові імпульси із ділянки оперативного втручання.
Показання до місцевого знеболення:
1.будь-які втручання в порожнині рота і на обличчі, що супроводжуються болем;
2.у ослаблених хворих і у людей похилого віку, тобто у осіб з дихальною і серцево-судинною недостатністю – в тих випадках, коли наркоз пов’язаний з великим ризиком.
Протипоказання до місцевого знеболення.
Абсолютним протипоказом до місцевого знеболення може бути тільки індивідуальна непереносимість анестетика, однак це відноситься строго до конкретного знеболюючого препарату, який може бути замінений, а не до методу. Відносним протипоказом є страх хворого і інші психологічні прояви несприняття інєкції, які можуть бути блоковані седативними препаратами; супутні захворювання і стани, які при яких необхідний індивідуальний підбір препарату; порушення серцево-судинної діяльності, гіпртонія, цукровий діабет, вагітність.
За останні роки у стоматологічну практику увійшли найновіші місцево знеболювальні засоби провідних фармацевтичних фірм: «ESPE», «Astra», «Hoechst» (Німеччина), «L.Molteni» (Італія), «Septodont» (Франція).
Анестетики нового покоління високоефективні, добре переносяться хворими, мають нечисленні протипоказання, що дозволяє у будь-якому випадку підібрати відповідний препарат без ризику для хворого.
Найсучасніші анестетики мають досконалі проникальні властивості. Високий ступінь проникнення цих засобів у тканини дозволяє лікарям-стоматологам у багатьох випадках уникнути застосування провідникової анестезії, яка з погляду на кількість можливих ускладнень є однією з найризикованіших серед усіх засобів запобігання болю.
За результатами опублікованих даних застосування анестетиків четвертого покоління забезпечує:
—мінімальний ризик для здоров’я пацієнтів (спеціальні анестетики, при
значені для дітей, вагітних і пацієнтів із супровідною патологією);
—можливість використання в осіб групи ризику (у 99,4% випадків місце
вої анестезії не виявлено жодних ускладнень, у 0,6% — блокада супроводжува
лася короткочасними побічними реакціями, які не потребували лікування);
—низьку токсичність (короткий період напіврозпаду та швидка метаболі-
зація препарату без участі печінки);
—високу загальну та місцеву толерантність (низька концентрація вазокон
стрикторів, відсутність консервантів та буферних систем), що запобігає роз
витку алергійних реакцій;
—тривалий період знеболення за рахунок високої здатності анестетика зв’я
зуватися з білками (це важливо у разі застосування препаратів у пацієнтів, які
перехворіли на інфекційний гепатит);
—надійний гемостаз у ділянці втручання;
— відсутність потреби в післяопераційному знеболюванні (анальгезії).
Щодо всіх місцевих анестетиків зі вмістом судинозвужувальних засобів, то
слід зазначити, що дітям віком до 5 років уведення їх дещо обмежене через лабільність серцево-судинної системи та можливість виникнення небезпечних для життя дитини реакцій. Але практика свідчить, що дотримуватися цього положення потрібно в амбулаторній практиці. Щодо оперативних втручань в умовах стаціонару, то це не є протипоказанням для використання вищезазначених анестетиків у дітей молодшого віку.
До найпоширеніших знеболювальних засобів належать такі препарати:
—на основі лідокаїну — Xylonor 2% SVC (без вазоконстрикторів), Хуіопог
2% Special (з адреналіном та норадреналіном 1: 100 000), лігноспан форте. Це
анестетики середньої сили дії, тому для посилення ефекту знеболювання іноді
застосовують вазо констриктор у високих концентраціях – 1:25 000 – 1:80 000;
—на основі мепівакаїну: Scandonest (scandicaine) 2% Special (з адреналіном 1:
100 000), Scandonest (scandicaine) 2% NA (з норадреналіном 1:100 000), Scandonest
(scandicaine) 3% SVC (без вазоконстрикторів), карбокаїн, мепівастезин.
—на основі артикаїну: Septanest 4% (з адреналіном 1:100 000), Septanest 4% (з
адреналіном 1:200 000), Septanest 4% SVC (без вазоконстрикторів), ультракаїн ДС.
У разі застосування їх знеболення настає через 1—3 хв від моменту введення і триває від 10 до 30—45 хв. їх дія ефективніша, ніжу новокаїну, лідокаїну та мепівакаїну, вони не містять консервантів і можуть застосовуватися у пацієнтів, схильних до алергійних реакцій на парабени.
У дітей широко використовують місцевий анестетик Isocaine 3% SVC, без вазоконстриктора, який має виражений анальгетичний ефект.
Анестетики найбільш відомих фірм наведені у табл. 5.
Ускладнення при проведенні місцевої анестезії можуть бути загального і місцевого характеру.
Туберальная анестезія.
Мета: блокування верхніх задніх альвеолярних гілок в крилопіднебінній ямці на заднєверхній поверхні горба верхньої щелепи, де вони входять у верхню щелепу.
Проводячи туберальную анестезію, необхідно ввести розчин анестетика відповідно розташуванню або входу нервів, або декілька вище за них.
Техніка проведення: при напіввідкритому роті відводять щоку хворого шпателем. Голку зріз до кістки мають в своєму розпорядженні під кутом 45 до гребеня альвеолярного відростка. Вкол проводять в слизову оболонку вище за перехідну складку на рівні дистального кореня 7 зуба або між 7 – 8 зубами. Голку вводять на 2,5 см, просуваючи її вгору, назад і всередину, відводячи шприц назовні для того, щоб голка завжди йшла по кістці. За відсутності зубів орієнтиром є скулоальвеолярный гребінь (рівень 6 зуба). Отже, вкол необхідно проводити позаду нього. Вводять 2 мл анестетика, анестезія наступає через 7 – 10 хвилин.
Зони знеболення:
1. 6, 7, 8 зуби
2. окістя альвеолярного відростка і слизиста оболонка в області цих зубів
3. кістка і слизиста оболонка задненаружной стінки верхньощелепної пазухи.
Ускладнення:
1. поранення судин і, як наслідок, гематома
2. при введенні анестетика з адреналіном в кров’яне русло можуть виникнути зміни з боку серцево-судинної і дихальної систем.
Профілактика: постійне уприскування анестетика по ходу просування голки, що сприяє відсовуванню кровоносних судин. При пораненні судини – холод і притиснення судин, що кровоточить. Для уникнення введення анестетика в кров’яне русло перед уприскуванням розчину необхідно потягнути поршень шприца на себе і після відсутності крові в шприці ввести в розчин в тканині; під час вступу крові в шприц змінити напрям голки і після повторної проби ввести анестетик.
Інфраорбітальная анестезія.
Мета: блокада периферичних гілок підочноямкового нерва (малої гусячої лапки), передніх верхніх альвеолярних гілок і середньої альвеолярної гілки. Анестетики вводять в підочноямковий канал або створюють депо анестетика в області підочноямкового отвору.
Орієнтири для відшукання підочноямкового отвору:
1. Пальпаторний визначають кістковий виступ або жолобок по зовнішньому краю очної ямки, відповідний місцю з’єднання виличного відростка верхньої щелепи з виличною кісткою. На 0,5 – 0,75 см нижче за цей відросток розташований підочноямковий отвір.
2. Отвір знаходимо на 0,5 – 0,75 см нижче за точку перетину нижнього краю очної ямки з вертикальною лінією.
3. Визначається отвір на 0,5 – 0,75 см нижче за місце перетину нижнього краю очної ямки з вертикальної лінійки, проведеної через зіницю ока що дивиться строго вперед.
Інфраорбітальная анестезія може бути проведена позаротовим і внутрішньоротовим методами.
Позаротовий метод. Визначаємо проекцію підочноямкового отвору на шкірі обличчя. Пальцем лівої руки фіксуємо м’які тканини в тій крапці, туго притискуючи їх до кістки для профілактики випадкового поранення очного яблука. Відступивши, від шуканої проекції вниз і кнутри на 1 см роблять вкол голки до кістки. У цьому місці випускаємо 0,5 – 1 мм анестетика. Обережно переміщаючи голку, відшукуємо вхід в підочноямковий канал. Входимо в нього на глибину 7 – 10 мм і вприскуєм 0,5 – 1 мм анестетика. Критерій входження в канал характерне провалення голки або больова короткочасна реакція.
Внутрішньоротовий метод. Лівою рукою фіксуємо тканини в підочноямковій області до кістки, в проекції підочноямкового каналу при цьому відкриваючи перехідну складку у фронтальному відділі. Вкол голки проводять на 0.5 см вище за перехідну складку в рухому слизову оболонку на рівні 1, 2 зубів. Голку просуваємо вгору і кнаружи до підочноямкового каналу. Подальші дії як при внеротовым методом.
Зони знеболення:
1.2.3.4.5.зубы кісткова тканина і слизиста оболонка альвеолярного відростка з вестибулярного боку в області цих зубів. Слизиста оболонка і кісткова тканина передньої, задньої, зовнішньої і верхньої стінок гайморової пазухи;
Шкіра підочноямкового відділу, нижня повіка, крила носа
Шкіра і слизиста оболонка верхньої губи.
Ускладнення:
1. утворення гематоми поранення судин і освіта;
2. ішемія обмеженої ділянки шкіри в підочноямковому відділі;
3. диплопия – при розповсюдженні анестетика на м’язи очного яблука і нерви їх иннервируемые.
4. неврит підочноямкового нерва при травмі нерва.
5. Попадання анестетика в гайморову пазуху при прориві нижньої стінки підочноямкового каналу.
Піднебінна анестезія.
Мета – блокада великого піднебінного нерва, що виходить з однойменного отвору.
Техніка проведення. При широко відкритому роті вкол голки проводить декілька наперед від 8 зуба або на рівні, його середини, в місці переходу альвеолярного відростка на твердому небі. Голку вводять до кістки, де випускають 0,5 мланестетика. Через 3-5 мін наступає анестезія.
Зона знеболення: слизиста оболонка і окістя твердого неба від середини 3 до 8 зуба включно на відповідній половині неба.
Ускладнення:
1. гематома при пораненні судин;
2. розповсюдження анестетика на рухові нерви, що іннервують м’яке небо. При цьому виникають позиви на блювоту.
3. Можливий некроз слизистої оболонки твердого неба при швидкому введенні анестетика;
4. ділянки ішемії на шкірі особи унаслідок рефлекторного спазму судин.
Різцева анестезія.
Мета – блокада носопіднебінного нерва.
Досягається внутрішньоротовим і внеротовым доступом.
Внутрішньоротовий метод: При широко відкритому роті вкол голки проводять в слизисту оболонку різцевого сосочка декілька спереду від гирла різцевого отвору. Просувають голку до контакту з кісткою, де вводять 0,5 мл анестетика, і при цьому він диффундирует в різцевий канал і блокує носопіднебінний нерв. Ефект більш виражений при введенні голки в канал на 0,5 – 0,75 див.
Внутрішньоносовий метод: Анестетік вводять у підстави перегородки носа з обох боків від неї. Допустима аплікація 1 – 2% розчину дикаина в цьому місці.
Зона знеболення: Слизиста оболонка і окістя на трикутній ділянці твердого неба в області середини іклів.
Ускладнення:
1. кровотеча з носа при введенні голки в канал більш ніж на 1 см
2. зони ішемії на шкірі переднебоковой поверхні особи.
ЗНЕБОЛЕННЯ НА НИЖНІЙ ЩЕЛЕПІ.
Мандібулярна анестезія.
Мета: блокада нижнєлуночкового і язичного нерва.
Виконується внутрішньоротовим і внеротовым доступами.
Внутрішньоротовий доступ: включає метод за допомогою пальпації і аподактильный спосіб.
Пальпаторний спосіб: при широко відкритому роті обмацуємо передній край гілки нижньої щелепи на рівні дистального краю коронки 8 зуба. Перемістивши палець декілька кнутри, визначуваний скроневий гребінець. Палець фіксують в ретромолярній ямці. Вкол голки проводять кнутри від скроневого гребінця і на 1 см вище за жувальну поверхню 8 зуба. При цьому шприц розташовується на рівні премоляров протилежної сторони. Голка проводиться до кістки. Випускаючи анестетик по ходу просування голки, блокуємо язичний нерв. Потім шприц переміщається на рівень різців, і голка просувається на глибину 2 см у напрямку до нижнечелюстному отвору, де блокується нижнелуночковый нерв.
Аподактільний спосіб: орієнтир – крыловидно-нижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis). Вкол голки проводять в зовнішній скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середині відстані між жувальними поверхнями 8 зубів. Подальші дії, як і в способі, описаному вище.
Позаротові способи:
1. доступом з поднижнечелюстной області;
2. підскуластим способом.
1 спосіб: проекція нижнечелюстного отвору на шкіру: середина відстані на лінії, проведеній від верхнього краю козелка вуха до місця прикріплення переднього краю жувального м’яза до нижньої щелепи. Вкол голки проводять у підстави нижньої щелепи, отступя на 1,5 см від кута. Голка просувається вгору на глибину 3,5 – 4 см паралельно задньому краю щелепи, постійно з нею контактуючи.
2 спосіб: вкол голки проводять на 2 см наперед від підстави козелка вуха під нижнім краєм скуластої дуги і просувають строго горизонтально на глибину 3 – 3,5 см, поступово випускаючи розчин анестетика.
Зона знеболення:
n 1 – 8 зуби, кісткова тканина альвеолярного відростка і, частково, тіла нижньої щелепи;
n слизиста оболонка під’язикової області і альвеолярного відростка з обох боків;
n передні 2/3 мови;n шкіра і слизиста оболонка нижньої губи; n шкіра підборіддя.
Необхідно врахувати, що слизиста оболонка з вестибулярного боку в межах з середини 5 до середини 7 зуба отримує іннервацію від щокового нерва і, тому, дану ділянку не знеболюється.
Анестезія наступає через 15 – 20 хвилин і триває близько 1 – 1,5 години.
Ускладнення:
1. контрактура нижньої щелепи при травмі голкою внутрішнього крилоподібного м’яза (лікування: призначають физиопроцедуры і механотерапію);
2. оніміння тканин глотки при введенні анестетика медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки (самостійно проходить);
3. гематома при пораненні судин (призначають холод, що тисне пов’язку, надалі физиопроцедуры; при її нагноєнні – хірургічне лікування);
4. поява зон ішемії на шкірі нижньої губи і підборіддя (самостійно проходить);
5. неврит язичного і нижнеальвеолярного нервів при їх пошкодженні голкою (физиопроцедуры);
6. парез мімічних м’язів при розповсюдженні анестетика на гілці лицьового нерва (проходить самостійно);
7. перелом ін’єкційної голки унаслідок порушення техніки анестезії, частіше в місці переходу її в канюлю (профілактика: строге дотримання техніки анестезії. При поломці голки її витягують в умовах стаціонару за відповідними свідченнями).
Торусальная анестезія
Мета: блокада нижнього альвеолярного, язичного і щокового нерва. Досягається введенням анестетика в клітковину в області нижнечелюстного валу (torus mandibulae). Він розташований в місці з’єднання кісткових гребінців: вінцевого і суглобового відростків і знаходиться вищим за нижнечелюстного отвір.
Техніка проведення: При широко відкритому роті вкол голки проводять на 0,5 см нижче за жувальну поверхню верхнього 8 зуба в ретромолярний трикутник, розташовуючи поршень шприца на молярах протилежної сторони. Голка вводиться до упору в кістку, де випускається 2,0 мл анестетика для блокади нижнеальвеолярного і щокового нерва, потім, виводячи голку, випускається по ходу анестетик, який блокує язичний нерв.
Зона знеболення: та ж що і при мандибулярной анестезії плюс слизиста оболонка з вестибулярного боку в межах від середини 5 до середини 7 зуба.
Ментальна анестезія.
Мета: блокада нерва підборіддя.
Знаходиться отвір між 4 – 5 зубами і на 12 – 13 мм вище за підставу нижньої щелепи.
Виконується внеротовым і внутрішньоротовим методами.
Внеротової метод: визначають проекцію отвору підборіддя на шкіру. Вкол голки проводять на 0,5 см вище і назад від проекції отвору. Потім голку ведуть вниз, всередину і наперед до кістки. Тут вводять 0,5 мл анестетика. Обережно переміщаючи голку, знаходять канал по характерному проваленню голки. Голка вводиться в канал на глибину 3 – 5 мм. Вводити 1 – 2 мл анестетика.
Внутрішньоротовий метод: при зімкнутих щелепах вкол голки проводять, отступя декілька міліметрів кнаружи від перехідної складки на рівні 6 зуба. Подальші моменти проходження голки не відрізняються від внеротового методу.
Анестезія наступає через 5 хвилин.
Зони знеболення:
n м’які тканини підборіддя і нижньої губи; n 1 – 6 зуби, кісткова тканина альвеолярного відростка і слизиста оболонка з вестибулярного боку в межах цих зубів.
Ускладнення:
1. гематома при пораненні судин
2. ділянки ішемії, 3. неврит нерва підборіддя при його травмі голкою (лікування таке ж, як і при ускладненнях при анестезії інших видів).
Невідкладні стани в хірургічній стоматології.
Непритомний стан може розвинутися на будь-якому етапі проведення місцевого знеболення. Виявляється у вигляді короткочасного збліднення шкірних покривів особи, непритомніє, слабкого, рідкісного пульсу і дихання.
Лікувальні заходи:
1. Припинити введення анестетика;
2. Додати хворому горизонтальне положення;
3. Розстебнути одяг, що утрудняє дихання;
4. Запропонувати хворому вдихати пари розчину аміаку
5. Під шкіру ввести розчин кофеїну 10-20%-1мл
Профілактика: зводиться до передопераційної медикаментозної підготовки (премедикации) хворого.
Колапс характеризується гострою серцево-судинною недостатністю, зниженням венозного і артеріального тиску, зменшенням кількості циркулюючої крові і притоки крові до серця.
Профілактика: ті ж заходи, що і при непритомності, а також:
1. необхідно зігріти хворого;
2. під шкіру ввести р-р норадреналіну 0,2%-1мл, р-р кофеїну або кордіаміну
3. якщо лікування, що проводиться, неефективне, то внутрішньовенно вводять м-р адреналіну 0,1%-0,5
4. Надалі викликається машина швидкої допомоги при роботі в поліклініці, або анестезіолог-реаніматор при роботі в стаціонарі.
Анафілактичний шок. Новокаїн займає четверте місце серед препаратів, що викликає лікарський анафілактичний шок. Розрізняють типову форму, кардіальний, астмоидный, церебральний і абдомінальний варіанти анафілактичного шоку. За течією виділяють блискавичну, важку, середній тяжкості і легку форми.
При типовій формі (середня і легка форма) через деякий час після введення лікарського препарату (анестетика) з’являється відчуття страху, неспокій, колення і свербіння шкіри особи, голови, рук, шум у вухах, головний біль, пітливість. Почервоніння особи змінялося різкою блідістю. Можуть бути судоми, іноді непритомніє. Зіниці розширюються і не реагують на світло. Відчуття тяжкості за грудиною змінялося різким болем в області серця. Наголошується тахікардія, значне зниження ПЕКЛО. Неприємні відчуття в епігастральній області можуть перерости в коликообразные болі в животі, нудота може закінчитися блювотою. У деяких хворих наголошується здуття живота, мимовільне сечовипускання і дефекація. З’являється задишка різного ступеня – від утрудненого дихання до асфіксії.
При інших формах шоку переважають ознаки ураження відповідних органів.
Важка і молниеностная форма анафілактичного шоку може швидко закінчитися летальним результатом.
Надання допомоги.
1. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів (очистити рот від блювотних мас, витягнути мову, почати штучне дихання)
2. У зону введення анестетика ввести 0,1% р-р адреналіну 0,5 мл в 10 мл фізіологічного розчину
3. Антигістамінні препарати (диимедрол 1% 2-4 мл або супрастин 2,5%-2-3 мл., піпольфен 2,5%-2 мл.)
4. 3% р-р преднізолону 3-5 мл
5. 5% р-р -аминокапроновой кислоти 100-200 мл.
6. При прогресі бронхоспазма вводять 2,4% р-р эуфиллина 10 мл., або 0,5% р-р изадрина 2 мл.
7. Для підтримки серцевої діяльності вводять діуретики і серцеві глікозиди: лазикс 2-4 мл і р-р 0,06% коргликона 1-0,5 мл. Проведення цієї терапії показане на тлі інгаляцій кисню.
8. Хворі повинні бути госпіталізовані в спеціалізоване відділення із-за небезпеки пізніх ускладнень з боку серця, нирок, шлунково-кишкового тракту.
Профілактика: ретельний аналіз алергологічного анамнезу.
Ускладнення місцевого характеру
Сюди слід віднести ускладнення, які пов’язані з погрішностями в техніці виконання знеболення ( запальні поцеси, поранення судин, поранення нервів, поломка голки), або ті, які виникають внаслідок дії знеболюючих речовин ( ішемія, диплопія, парез лицевих нервів, парестезія, неврит, некроз тканин).
Запалення, яке розвивається в мяких тканинах на місці введення знеболюючого розчину може бути повязане з занесенням інфекції, хімічним подразненням або механічним подразненням тканин голкою. На місі введення знеболюючого розчину виникає біль, припухлість, загальна слабість, підвищення температури, запальна контрактура при пораненні м’язів.
Поранення судин. Поранення дрібних судин не створює небезпеки для здоров’я, тому якщо з’являється невелика гематома то вона сомостійно розсмоктується через декілька днів. Поранення крупних судин супроводжується значною кровотечею, невралгічними болями у випадку стиснення нервових стовбурів, тиском на сусідні органи органи та тканини, що викликає у хворих депресивний стан.
Профілактика- повільне випускання розчину, аспіраційна проба. Лікування – пальцеве притискання, холод, спокій далі сухе тепло і інші фізіопроцедури.
Ішемія шкіри – виникає за рахунок спазмуючого впливу розчину адреналіну. Лікування не потребує.
Поранення нерва та нервового стовбура – може виникати при проведенні мандибулярної і інфраорбітальної анестезії. Клініка – парези і парестезії в відповідній ділянці іннервації.Лікування – анальгетики в гострий період, вітаміни.
Диплопія – при глибокому введенні голки в інфраорбітальний канал, лікування не потребує проходить самостійно через деякий час.
Післяін’єкціний біль і набряк – при порушенні техніки виконання анестезії, також має значення термін придатності анестезуючого розчину.
Травматична контрактура м’язів – внутрішнього криловидного або скроневого, клініка, лікування.Відлом голки – причини, тактика лікаря.
Післяін’єкційний некроз тканин – ( піднебіння ) причини, тактика лікаря, клінічні випадки.Загальне знеболення (анестезія) – стан зворотнього гальмування ЦНС, що досягається фармакологічними засобами, дією фізичних або психічних чинників. Воно передбачає пригнічення сприйняття больових подразників, досягнення нейровегетативної блокади і м’язової релаксації, з виключенням свідомості, підтримкою адекватного газообміну і кровообігу, і регуляцією обмінних процесів.
.
ПІДГОТОВКА ДО ВИДАЛЕННЯ ЗУБА
ОБСТЕЖЕННЯ
МЕТОДИКА ВИДАЛЕННЯ ЗУБА.
Видалення зуба – це хірургічне втручання, що передбачає насильницький розрив м’яких тканин, що зв’язує корінь зуба із стінками лунки і яснами, з подальшим виведенням його з лунки. Ця операція проводиться за допомогою щипців і елеваторів.
І. ПОКАЗИ ДО ВИДАЛЕННЯ ЗУБА.
I) Загальні
При яких прояви паталогічного стану організму, викликані хворим зубом як джерелом інфекції, виступають на перший план (Д.Е. Танфильев, 1966). Такими станами являються:
I. офтогенний хроніосепсис і одонтогенна хронічна інтоксикація, вони проявляються загальною слабкістю, недомаганням хворого, швидко наступаючою втомою (розумовою і фізичною), зниженням апетиту, субфібріальною температурою і зміною крові (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ і ін.);
2. одонтогенне захворювання будь-якого органу чи системи в організмі (ендокарду, міокарду, нирок, кістки, нервової системи і т. д) за звичай ці эахворювання проявляються на фоні хроніосепсису. Місцеві покази можна поділити нап’ять груп:
– санаційні;
– функціонально-санаційні;
– санаційно-протетичні і ортодонтичні;
– косметичні;
– комплекс місцевих показів.
Під санаційними показами до видалення зуба розуміють такі покази, які диктують наявністю одонтогенних захворювань періодонту, кістки чи періосту щелепи і не можуть бути радикально поліковані без видалення зуба; до таких захворювань належать:
-хронічний гранулюючий чи гранульоматозний періодонтит при наявності непрохідності каналів коренів чи при неможливості провести реплантацію зуба чи резекцію або резекцію верхівки його кореня;
-гострі гнійні періодонтити при умові неможливості забеспечити відтік гною із періодонту через непрохідний чи звивистий канал кореня;
– гострі гнійні одонтогенні остеомієліти щелеп.
Видаленню підлягають розрушені молочні зуби чи їх корені, якщо навколо них має місце хронічний, з періодонтичними загостреннями, запальний процес. Це необхідно зробити для профілактики втягнення в запалення зачатків постійних зубів.
Функціонально-санаційні показники до видалення зуба стосуються тих випадків, коли неправильно розташований зуб (найчастіше – зуби мудрості і ікла) травмує сиизову оболонку щоки чи крилощелепової складки, викликаючибольові відчуття і цим затруднює функцію псування; коли зверхкомплектний зуб нахилений в присінок рота чи в бік язика і травмує слизову оболонку губи чи язика, що затруднює прийом їжі, вимову.
В усіх випадках травмування елизової оболонки парожнини рота зубами, їх видаляють, так як багаторазове травмування може привести до розвитку раку слизової оболонки порожнини рота.
За санаційно-протетичними і ортодонтичними показами видаляють:
– одиночні зуби, що заважають нормальній стабілізації знімного протезу;
– гангренозні корені зубів, які не можуть бути запломбовані і не використовуються для опори знімного чи незнімного претезу;
– зуби, що висунулися через відсутність антагоністів (феномен Попова-Годона), тобто зуби, що заважають утворенню нормальної оклюзійної кривої;
– постійні шості зуби у дітей, якщо ці зуби зруйновані, видаливши їх, лікар забезпечує місце для прорізування і правильного артикулювання нижнього сьомого зуба;
– четверті постійні зуби, шо заважають ортопедичному пересуванню передньої групи зубів (різців і кликів).
За косметичними показами видаляють: надкомплектні зуби, аномалійно розташовані зі зміненою формою; зуби, що спотворюють зовнішній вигляд обличчя, особливо при посміщці.
Серед перелічених показів де виладення зуба абсолютними є лише наростаючі симптоми запалення в періодонті і кістці; всі решту – покази являються відносними.
Протипокази до видадення зуба
Протипокази можна поділити на загальні і місцеві, тимчасові (відносні) і постійні (абсолютні).
Загальні протипокази, за звичай, бувають тимчасовими, що пов’язані з декомпенсацією серцево-судинної системи; після загальнотерапевтичної підготовки хворого до видалення зуба, (тобто після зняття явищ декмпенсації) воно може бути здійснене в умовах стаціонару.
Абсолютними загальними протипоказами до видадення зуба служать слідуючі стани:
I) перші дні при гострому інфаркті міокарду і наступні дні, якщо інфаркт супроводжується повторними приступами стенокардії і серцевої астми.
2) ускладнення інфаркту повторними колапсоідними станами і гострою аневризмою шлуночка серця.
3) гіпертонічні кризи.
Відносними (тобто тимчасовими) загальними протипоказами до операції є:
I) хронічна недостатність серця і частими повторними приступами стенокардії і серцевої астми.
2) хронічна аневризма серця.
3) підгострий септичний ендокардит зі схильністю до тромбоемболій. В цих випадках необхідно госпіталізувати хворого в терапевтичний етаціонар і вирішувати питания про видалення зуба відповідного лікування і консультації з терапевтом.
До тимчасових загальних протипоказів відносяться також органічні і функціональні ураження нервової системи (епілепсія, психози, істерія і т.д.). Після консультації з лікарем-спеціалістом і відповідної медикаментозної підготовки можна проводити видалення зуба і у цих хворих.
При захворюваннях крові (гемофілія, хвороба Верльогофа і ін.) хворого потрібно госпіталізувати в гематологічне відділення для підготовки до видалення зуба.
При вагітності на 1-3, 8–9 місяцях також потрібно утриматись від видалення зубів.
Загальним тимчасовим протипоказом є наявність будь-якого інфекціного захворювання, що здатне зменшити імунобіологічну активність організму (грип, ангіна, тиф і т.д).
Місцеві протипокази
До групи тимчасових місцевих протипоказів відносять слідуючі захварювання:
1). хвороби слизової оболонки рота і зіва (стоматит, гінгівіт, ангіна, дифтерія);
2) молочні зуби у дорослих не підлягають видаленню, якщо не передбачається (судячи по ренгенограмі) заміна їх постійними;
3) необхідно проявляти обережне відношення до молочних хворих корінних зубів. Передчасне їх видалення може відбитися як на розвитку щелеп, так і на термінах і місці прорізування зубів постійного прикусу.
В групу абсолютних місцевих протипоказів до видалення зубів входять слідуючі:
1) розташування підлягаючого видаленню зуба в ділянці злоякісної пухлини альвеолярного відростка і тіла щелепи (рак, саркома);
2) розташування зуба на верхній щелепі, в якій слизова оболонка верхньощелепової пазухи уражена раком;
3) розташування зуба в ділянці ураження щелепи гемангіомою.
2. ЩИПЦІ ДЛЯ ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ.
В щипцях для видадення зубів розрізняють:
1) щипці, необхідні для захоплення коронки зуба чи кореня. Щічки щипців влаштовані відповідно анатомічній будові зуба;
2) ручки, за які тримають щипці і прикладають зусилля для захоплення зуба;
3) замок, що знаходиться між ручками і щічками щипців і з’єднюють обидві половини щипців.
Існують різні щипці в залежності від груп зубів, для яких вони призначені. Розрізняють:
I) щипці для верхніх і нижніх зубів;
2) шипці для видадення різців і клика, для малих корінних і великих корінних зубів;
3) щипці для правої і лівої половини щелепи.
Щииці для видалення певної групи зубів розрізняють за рядом ознак:
1)Ознака кута. У щипців для видалення верхніх зубів вісь щічок і ручок співпадає чи кут між ними приблизно дорівнює двом прямим кутам. В щипцях, що призначені для видалення великих корінних зубів чи коренів на верхній щелепі, осі щічок і ручок паралельні чи майже паралельні. У щипців для видалення нижніх зубів кут між щічок і ручок приблизно дорівнює прямому.
Щипці для видалення нижніх зубів можуть бути зігнуті по ребру чи по площині.
2) Ознака вигину ручок.
Для видалення середніх зубів на верхній щелепі застосовують прямі щипці, тобто, щипці, у яких ручки знаходяться в одній площині зі щічками щипців. При видаленні верхніх малих і великих корінних зубів застосовують щипці, що мають – подібний вигин. Такий вигин дозволяє вільно накласти щипці на боковий зуб, коли нижня щелепа не заважає рухові щипців і виконати одне із правил: вісь зуба, що видаляють, і щічок щипців повинна співпадати. Для видалення верхніх третіх великих корінних зубів застосовують щипці, що мають штикоподібний вигин (байонетні щипці). Щипці, зігнуті по площині, призначені для видалення нижніх великих корінних зубів, коли рот хворого погано відкривається.
3. ОЗНАКА СТОРОНИ.
Для видалення рівзців, кликів і малих корінних зубів на нижній і верхній щелепі великих корінних зубів на нижній шелепі застосовують щипці як для правої, так і лівої сторони, щічки в них розташовані однаково.
Для видалення верхніх корінних зубів застосовують щипці, на одній із щічок яких є шип в центрі і виємки по боках, на іншій щічці є жолобок напівкруглої форми. Щічка, що має шип, накладається на зовнішню (щічну) поверхню коронки зуба. Шип при цьому входить в проміжок між щічними коренями, інша щічка охоплює піднебінний корінь.
4.Ознака ширини щічок.
Ширина шічок щипців для видалення передніх зубів (різців, кликів) а також малих корінних зубів менша, ніж у щипців для видалення великих корінних зубів. Щічки клювоподібних щипців для видалення нижніх різців вужчі, ніж у щипців для видалення нижніх кликів і малих корінних зубів. Ще вужчі щічки мають щипці, призначені для видалення коренів зубів. У цих щипців, крім цього, шічки сходяться (змикаються) між собою.
3. ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ ВИДАЛЕННЯ ЗУБА.
4. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ДОГЛЯД ЗА РАНОЮ.
5. УСКЛАДНЕННЯ.
І. Місцеві ускладнення під час видалення зуба:
1) Перелом зуба, що видаляється або його кореня.
2) Перелом зуба – антагоніста.
3) Вивих або видалення сусіднього зуба.
4) Перелом нижньої шелепи.
5) Вивих нижньої щелепи.
6) Відлом ділянки альвеалярного відростка.
7) Розкриття дна верхньошелепної пазухи.
8) Пошкодження оточуючих м’яких тканин.
9) Проштовхування кореня зуба під м’які тканини ясен або дна порожнини рота.
10) Профузна кровоточа із операційної рани.
ПРИЙОМИ ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ ЩИПЦЯМИ.
Операція починається з руйнування кругової зв’язки зуба. Це досягається за допомогою гладилки.
Видалення зуба проходить етапами послідовно перехідними один в одного:
I. . Накладення щипців (При накладенні щипців вісь щічок щипців повинна співпадати з віссю зуба).
II. . Просування щічок під ясна (щічки щипців не повинні накладатися на альвеолярний відросток).
III.. Фіксація щипців (фіксація повинна бути адекватною, при слабкій фіксації щічки ковзають по коронці, при надмірній фіксації – це приводить до роздавлювання коронки).
IV.. Вивих (люксація або ротація) зуба (під час цієї маніпуляції розриваються волокна періодонта і надломлюються або зміщуються стінки лунки). Вивихування зуб двома 2 способами:
1)люксацією – розхитуванням зуба назовні і всередину при багатокореневих зубах Розгойдування зуба потрібно починати убік де стінка лунки тонша.
2).ротацією – обертанням зуба навколо його осі на 20-25* спочатку в одну, потім в інший бік. Ротаційні рухи, як правило поєднують з люксацією.
Амплітуда рухів поступово наростає, без грубих рухів і ривків.
V. Витягання зуба (тракция). Цей етап проводиться плавно без ривків. Якщо зв’язок зуба з альвеолою не втрачений, то доводиться прикладати значне зусилля, а при цьому мимоволі може відбутися удар щипцями по зубах протилежної сторони або виникнути пошкодження слизистої оболонки.
ПОЛОЖЕННЯ ХВОРОГО І ЛІКАРЯ ПРИ ВИДАЛЕННІ ЗУБІВ.
Видалення зуба проводиться в стоматологічному кріслі в сидячому або напівлежачому положенні (останнє переважніше). Операційне поле повинно бути добре осяжно, голова пацієнта не зміщувалася під час операції і операторові було зручно проводити всі етапи операції.
При видаленні зубів на верхній щелепі хворого розташований в кріслі в напівлежачому положенні на рівні плечового суглоба лікаря. Лікар знаходиться справа і спереду від хворого.
При видаленні зубів на нижній щелепі хворого розташований в кріслі в сидячому положенні із злегка нахиленою вперед головою, а нижня щелепа знаходиться на рівні ліктьового суглоба опущеної руки лікаря. Лікар розташовується попереду справа або справа і ззаду від хворого.
ОБРОБКА РАНИ ПІСЛЯ ВИДАЛЕННЯ ЗУБА І ДОГЛЯД ЗА НЕЮ.
РЕКОМЕНДАЦІЇ:
ЗАГОЄННЯ РАНИ ПІСЛЯ ВИДАЛЕННЯ ЗУБА.
УСКЛАДНЕННЯ (ПЕРЕЛОМ КОРОНКИ АБО КОРНЯ УДАЛЯЕМОГО ЗУБА, ПЕРЕЛОМ І ВИВИХ СУСІДНЬОГО ЗУБА, ПРОШТОВХУВАННЯ КОРНЯ ЗУБА В МЯГКИЕ ТКАНИНІ, ПОШКОДЖЕННЯ ЯСЕН І МЯГКИХ ТКАНИН ПОРОЖНИНИ РОТА, ВІДЛАМ УЧАСТКА АЛЬВЕОЛЯРНОГО ВІДРОСТКА,
ВИВИХ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ, ПЕРЕЛОМ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ, ПЕРФОРАЦІЯ ДНА ГАЙМОРОВОЇ ПАЗУХИ, ПРОШТОВХУВАННЯ КОРНЯ ЗУБА У ВЕРХНЄЩЕЛЕПОВУ ПАЗУХУ, НЕВРИТ НИЖНЬОГО ЛУНОЧКОВОГО НЕРВА, АСПІРАЦІЯ ЗУБА АБО КОРЕНЯ).
МІСЦЕВІ УСКЛАДНЕННЯ, що ВИНИКАЮТЬ ПІСЛЯ ВИДАЛЕННЯ ЗУБА
Кровотеча, Луночковые післяопераційні болі, ГОСТРІ КРАЇ АЛЬВЕОЛИ
ОГОЛЕННЯ ДІЛЯНКИ АЛЬВЕОЛИ, АЛЬВЕОЛіТ
ОБМЕЖЕНИЙ ОСТЕОМИЕЛІТ ЛУНКИ.
