ЛАПАРОСКОПІЧНА ДІАГНОСТИКА ПУХЛИН.
ЗМІСТ
Лапароскопічні операції при раку органів малого тазу
Лапароскопічна тазова лімфаденектомія в діагностиці та лікуванні раку передміхурової залози
Лапароскопічна оцінка стану печінки
Визначення стадії лімфом
Роль лапароскопії в діагностиці раку підшлункової залози
Лапароскопічна резекція ободової кишки при раку
Паліативні операції у пацієнтів з онкологічними захворюваннями
Висновок
Вперше повідомлення про виконання перітонеоскопії (лапароскопії) опублікував Келлінг (Kelling G.) [1] в 1902 р. Проте воно залишалося практично непоміченим дотих пір, поки в 1937 р. Руддок (Ruddock J.С.) [2] не опублікував свою роботу, в який він узагальнив результати більш ніж 500 виконаних ним лапароскопії. Проте до недавньогочасу лапароскопічні маніпуляції в загальній хірургії виявилися майже забутими. Наші колеги-гінекологи, навпаки, продовжували використовувати лапароскопію длядіагностики та лікування різних захворювань, доводячи, що при правильному підходілапароскопія є безпечною і ефективною. Незважаючи на те, що лапароскопічнахірургія існує вже досить давно, але вдосконалення відеотехніки, швидкепоява нових інструментів і зростання зацікавленості хворих у таких операціяхпризвели до того, що багато хірурги як би заново відкрили для себе цей метод. Як було відзначено в попередніх розділах, лапароскопічна холецистектомія заразє найбільш переважним способом видалення жовчного міхура у більшості пацієнтів. У міру зростання майстерності, збільшення досвіду і зміцнення віри хірургів в лапароскопію розширювався спектр захворювань, які хірурги лікують за допомогою малоінвазивної техніки. В даний час вже виконується лапароскопічна фундоплікація, селективна проксимальна (парієтальної-клітинна) ваготомія, аппендектомія і резекція товстої кишки. Враховуючи переваги малоінвазивної хірургії,лікарі-онкологи повинні прагнути використовувати лапароскопічні втручання для діагностики та лікування пацієнтів з онкологічними захворюваннями органів черевної порожнини. У цій главі описано розвиток і сьогоднішній стан лапароскопічних втручань в онкології, причому автори цілком упевнені в тому, що з плином часу кордони лапароскопічної хірургії значно розширяться.
Проблема розпізнавання і уточнення діагностики пухлинних захворювань органів черевної порожнини залишається надзвичайно актуальною. Таке становище пояснюється як переважною більшістю онкологічних хворих III-IV стадії, що надходять на лікування, так і в ряді випадків незадовільними результатами спеціальних методів діагностики (ультразвукова комп’ютерна томографія, рентгенівський, радіоізотопний і деякі інші методи) пухлинних захворювань органів черевної порожнини.
Можливість візуального обстеження органу, ураженого пухлинним процесом, визначення ступеня поширеності та встановлення морфологічної структури пухлини ставить метод лапароскопії в ряді випадків у переважне положення по відношенню до інших діагностичних досліджень.
Технічне удосконалення апаратури, використання при проведенні лапароскопії сучасних методик дозволили розширити межі використання лапароскопії з метою уточнення характеру патології та вибору лікувальної тактики.
До переваг відеолапароскопії слід віднести:
• високу візуальну роздільну здатність;
• можливість бімануального інструментальних маніпуляцій у черевній порожнині, що забезпечує доступність огляду всіх органів черевної порожнини;
• загальнодоступність зображення на екрані, що дозволяє брати участь у діагностичному процесі декільком фахівцям одночасно;
• можливість відеозапису (протоколювання) і трансляції зображення.
До сучасних методик лапароскопічної діагностики пухлинних захворювань органів черевної порожнини можна віднести наступні:
• перитонеальний лаваж (метод змивів),
• внутрішньопорожнинна ультразвукова діагностика,
• флюоресцентна діагностика.
Перитонеальний лаваж
При проведенні лапароскопії перитонеальний лаваж розглядається як обов’язковий елемент діагностики поширеності раку шлунка, інших пухлин черевної порожнини, а також для підтвердження морфологічної ремісії після проведеного комбінованого лікування з приводу раку яєчників.
На сьогоднішній день не дивлячись на можливості ранньої діагностики більшість хворих на рак шлунка надходять на лікування за наявної місцево-поширеної або дисемінованої форми захворювання. Одним з основних шляхів дисемінації пухлини є перитонеальний. Це визначає необхідність виконання всім пацієнтам лапароскопії на передопераційному етапі, а за відсутності візуально визначуваних вогнищ дисемінації – лаважу черевної порожнини з наступним цитологічним і імуногістохімічним дослідженням. При виявленні у змиві з органів черевної порожнини вільних пухлинних клітин визначається IV стадія процесу і обговорюється адекватність майбутнього оперативного лікування. Останнє, як правило, доповнюється гіпертермічною інтраопераційною інтраперитонеальною хіміотерапією.
Внутрішньопорожнинне ультразвукове дослідження
Створення та впровадження в клінічну практику нових засобів візуалізації внутрішніх органів істотно змінило діагностичні можливості лапароскопії. Великим досягненням з’явився синтез двох методів – лапароскопії та ультразвукової томографії. Тривалий час широке використання внутрішньопорожнинних ультразвукових досліджень (ВУЗД) стримували відсутність спеціального обладнання і жорсткі вимоги до стерилізації датчиків, робоча поверхня яких вкрай чутлива до впливу агресивних стерилізуючих речовин. В даний час існує широкий спектр інтраопераційних мікродатчиків з різною конфігурацією робочої поверхні, що дозволяє проводити ультразвукову ревізію практично будь-якого відділу черевної порожнини.
Лапароскопічне ультразвукове сканування – це методика, яка поєднує принципи внутрішньочеревної контактної ультрасонографії та відеолапароскопії. ВУЗД має ряд переваг за рахунок безпосереднього контакту ультразвукового датчика з досліджуваними тканинами. При такому контакті ультразвукові сигнали не спотворюються внаслідок інтерференції або “акустичного нашарування”, що звичайно має місце, коли сканування здійснюється через тканини різної щільності. Також вдається виключити інтерпозіціі газовмісних органів.
Перевагою ВУЗД є можливість використовувати для дослідження органів високу частоту ультразвуку, що дозволяє проводити дослідження з більш високою роздільною здатністю. Метод ендоскопічного ВУЗД за рахунок полі позицій уможливлює вивчення тих ділянок органів і тканин, визначення яких при стандартному ультразвуковому дослідженні (УЗД) обмежене і неінформативне за рахунок недостатньої візуалізації (парааортальні і інші групи лімфатичних вузлів).
Апарат для ВУЗД складається з лапароскопічного датчика і консолі, за допомогою якої обробляються отримані сигнали і трансформуються в зображення на відеомоніторі. Для виконання УЗД використовується високочастотний конвексний датчик з динамічним фокусуванням і частотою сканування 5; 6,5; 7,5 мГц, що вводиться в черевну порожнину через порт диметром
Метастази ракових клітин в печінці та органах шлунково-кишкового тракту найчастіше гіперехогенні. Їх досить легко відрізнити від гемангіом, які, як правило, залишають позаду себе доріжки посилення акустичної щільності. За допомогою даної методики у хворих можуть бути виявлені геманігоми печінки, які при черезшкірній ультрасонографії помилково трактувалися як метастази раку шлунка (рис. 4).
При лапароскопічному огляді черевної порожнини для того, щоб оглянути малу кривизну шлунка, малий сальник, необхідно підняти ліву частку печінки. При огляді зонд-датчик розташовують на серозної оболонці. На сонограмі стінки шлунка візуалізуються у вигляді гіпер- і гіпоехогенних шарів котрі чергуються. При цьому можна розрізнити п’ять окремих ультразвукових шарів:
• гіперехогенний шар – поверхня слизової оболонки;
• гіпоехогенний слизова оболонка;
• гіперехогенний підслизовий шар;
• гіпоехогенний м’язовий шар;
• гіперехогенний субсерозних шар і серозна оболонка.
Порушення безперервності цих шарів у зоні пухлинного ураження вказує на інвазію пухлини, і таким чином ультрасонографія дозволяє оцінити глибину пенетрації пухлини в стінку органа і поширеність пухлинного процесу в дистальному і проксимальному напрямках. Відсутність перешкод для виявлення гіперехогенності серозного шару служить важливою ознакою, який дозволяє проводити диференціювання між простим щільним передлежанням і проростанням пухлини в сусідні органи.
Огляд регіональних лімфатичних вузлів з метою виявлення в них метастазів злоякісної пухлини являє собою важливий момент при проведенні ультразвукового сканування. Лімфатичні вузли в області воріт печінки визначаються при розміщенні зонда-датчика в області IV сегмента печінки, або безпосередньо на печінково-дванадцятипалій зв’язці. Парааортальні область можна оглянути, помістивши зонд-датчик на ліву частку печінки або безпосередньо на шлунок. При цьому вдається оглянути верхньі брижові артерії. Групи лімфатичних вузлів, розташованих уздовж великої і малої кривизни шлунка, прилягають до стінок шлунка і їх можна виявити при скануванні стінок цих органів. На рис. 5 представлені виявлені при ВУЗД метастази раку шлунка в лімфатичні вузли малого сальника.
Флюоресцентна діагностика
Перспективним методом, поліпшуючим ранню діагностику метастатичного ураження парієтальної і вісцеральної очеревини, є флюоресцентна діагностика (ФД). ФД злоякісних новоутворень заснована на вибірковості накопичення фотосенсибілізатора в пухлині і можливості його виявлення по флюоресценції при освітленні світлом певної довжини хвилі, яка збігається з піком поглинання препарату. В останні роки активно використовується для цих цілей 5-амінолевулінова кислота (АЛК), що бере участь у біосинтезі гема і є попередником ендогенного фотоактивного з’єднання – протопорфірину IX (Пп IX), що володіє інтенсивною флюоресценцією (дві смуги на 635 і 700 нм) і фотодинамічною активністю.
Численні дослідження показали, що пухлинні клітини здатні до підвищеного накопичення Пп IX у присутності екзогенної 5-АЛК, що пов’язують з більшою активністю в пухлинних клітинах ферментів початкового етапу синтезу гема, а також зі зниженням активності в них ферохелатази – ферменту, що перетворює Пп IX в гем. Важливу роль також можуть грати зміна активності і поява невластивих місць внутрішньоклітинної локалізації порфобіліноген деамінази – ферменту, що регулює синтез порфірину, зміна pH пухлини, особливості ліпідного обміну біомембран пухлини. Накопичення Пп IX в пухлини відбувається протягом декількох годин і високий рівень його утримується до 1-2 діб, у той час як у нормальних клітинах Пп швидко перетворюється в фотонеактивний гем. Результатом цього є флюоресцентний контраст пухлини відносно навколишньої тканини.
Рис. 1. Перитонеальний лаваж (змив з черевної порожнини).
Рис. 2. ВУЗД, метастази в печінці.
Рис. 3. метастази в печінці..
Рис. 4. Гемангіома печінки.
Рис. 5. ВУЗД, збільшені лімфатичні вузли.
Рис. 6.Флюоресцентна діагностика.
Рис. 7. Розсічення злук.
З 1999 р. в ГУ РОНЦ ім. М. М. Блохіна РАМН проводяться клінічні випробування препарату “Аласенс” (5-амінолевулінова кислота, ФГУП ГНЦ РФ “НІОПІК“, Москва) для ФД та фотодинамічної терапії у хворих на рак шкіри, сечового міхура, слизової оболонки порожнини рота. Результати цих досліджень, а також досліджень, проведених в Європі і США показали високу ефективність ФД з препаратом “Аласенс“, який дозволений для клінічного застосування з 2001 р. При використанні розробленої для ФД апаратури можливе зняття та вивчення спектрів флюоресценції, що дозволяє визначити межі та поширеність процесу і обумовлює ефект подальшого органозберігаючого лікування (фотодинамічна терапія, елетрорезекція та ін.). При даних дослідженнях була розроблена методика діагностичної флюоресцентної лапароскопії для раннього виявлення метастатичного ураження очеревини.
Аласенс у вигляді розчину (
В якості джерела випромінювання, збудливого флюоресценцію протопорфірину IX в тканинах, реєстрації спектрів флюоресценції та визначення флюоресцентної контрастності на кордоні пухлина – норма використовується лазерна електронно-спектральна установка ЛЕСА-01 – “Біоспек” гелій-неоновий лазер, з довжиною хвилі 633 нм, вихідною потужністю 1-10 мВт. (ЗАТ “Біоспек“, Москва). Основними компонентами ЛЕСА-01 “Біоспек“, крім джерела лазерного випромінювання, є спектраналізатор для прийому флюоресценції і розсіяного лазерного випромінювання і його наступного аналізу і волоконно-оптична система для підведення лазерного випромінювання до досліджуваного об’єкта і передачі одержуваного сигналу на спектраналізатор. Система світлофільтрів забезпечує реєстрацію сигналів флуоресценції і розсіяного лазерного випромінювання одночасно в діапазоні 630-750 нм. Приймальний сигнал оцифровується, передається в пам’ять комп’ютера і зображується на дисплеї в реальному масштабі часу. Отримана інформація обробляється спеціалізованою програмою комп’ютера. Така відносно проста система дозволяє отримувати спектр дифузного відбиття і флюоресценції з частотою 0,1 с, що достатньо для моніторингу в реальному масштабі часу.
З даних літератури відомо, що ФД з 5-АЛК має високу чутливість у хворих на рак сечового міхура, шкіри, однак часто виявляється хибнопозитивна флюоресценція в зонах запалення, попередньої біопсії, дисплазії, що знижує специфічність діагностики.
Таким чином, проведення розробленої російськими вченими флюоресцентної лапароскопії з препаратом “Аласенс” дозволяє отримувати діагностично значущу інформацію у хворих з підозрою на метастатичне ураження очеревини, визначати межі поширення процесу, виявляти субклінічні вогнища на очеревині. Флюоресценція з аласенсом характеризується більш високою чутливістю і специфічністю в порівнянні з традиційною лапароскопією у хворих з початковим метастатичним ураженням очеревини і може бути використана для ранньої діагностики цієї патології. Препарат “Аласенс” володіє значною флюоресцентної активністю і не володіє токсичністю, за винятком короткочасного (24 год) підвищення чутливості шкіри до прямого сонячного світла.
У хворих з вираженим спайковим процесом, який ускладнює огляд, виконували розтин післяопераційних спайок з використанням монополярних електрокоагуляторів. При розтині спайок, для уникнення таких ускладнень, як кровотеча, перфорація і опік органу, слід дотримуватися наступних правил (рис. 7):
1. Для розсічення вибираються найбільш стоншені місця безсудинних або слабоваскуляризованних спайок. Широкі площинні зрощення розсікається малими порціями.
2. Лінія розрізу проводиться в центральній частині спайки на достатній відстані від поверхні органу і парієтальної очеревини.
3. Розсічення проводиться при освітленості, що забезпечує чіткий візуальний контроль.
4. При розтині спайок попередньо підводиться порція розсікає тканин, після цього проводиться уривчасте натиснення педалі.
5. При коагуляції використовували дискретну подачу енергії, яка представляє меншу небезпеку у відношенні термічних ушкоджень.
Таким чином, застосування сучасних методик при лапароскопії значно розширює можливості методу в діагностиці поширеності пухлин органів черевної порожнини.
ЛАПАРОСКОПІЧНІ ОПЕРАЦІЇ ПРИ РАКУ ОРГАНІВ МАЛОГО ТАЗА
До основних переваг лапароскопічної хірургії відносяться маленькі розрізиі відсутність скільки-небудь значних болів в післяопераційному періоді, щозначно зменшує час одужання. Ентузіасти малоінвазивної хірургії вважають, що результатів, отриманих при виконанні лапароскопічної холецистектомії, можна досягти також і у пацієнтів, яким показані інші оперативні втручання.
Потенційної областю застосування нових лапароскопічних методик єдіагностика і лікування хворих з різними пухлинами органів черевної порожниниі малого тазу. Не завжди достатньо висока чутливість і точність найбільш часто використовуються в клінічній практиці неінвазивних методів визначення стадії раку, наприклад, комп’ютерної томографії, змусила лікарів почати пошук нових методів діагностики. Злоякісні новоутворення органів малого тазу (наприклад, рак шийки матки і передміхурової залози), як правило, метастазують лімфатичним шляхом. Тактика лікування і прогноз у таких пацієнтів залежать від точності оцінки ступеня залученості в пухлинний процес лімфатичних вузлів. Техніка виконання лапароскопічної тазової лімфаденектомії була описана на прикладі пацієнтів з раком передміхурової залози. При відсутності метастазів у лімфатичні вузли можна використовувати такі методи лікування як радикальна простатектомія або променева терапія.
Якщо ж, навпаки, в лімфатичних вузлах виявляються метастази раку, ефективність хірургічного лікування вважається спірною. Аналогічний підхід до визначення тактики лікування можна застосовувати і у жінок з раком шийки матки. Нещодавно було опубліковано повідомлення про виконання лапароскопічної радикальної гістеректомії з парааортальною і тазової лімфаденектоміею у хворої на рак шийки матки [6]. Внашому інституті лапароскопія використовується для контролю при установці черезпромеженних інтерстиціальних голок для проведення променевої терапії. Лапароскопія дозволяє також визначати стадію раку яєчників. В одному дослідженні30 пацієнткам з раком яєчників протягом місяця після виконання діагностичної лапаротомії була виконана лапароскопія. У шести жінок із семи, процесу яких раніше вважався локалізованим в межах тазу, були виявлені метастазив діафрагму, органи черевної порожнини, сальник або очеревину, що свідчило вже про більш запущеною пухлини. У двох пацієнток з трьох, яким ставили діагноз метастатичного ураження печінки, був виявлений тільки фіброз або не було виявлено ніяких об’ємних утворень; це також призвело до переосмислення діагнозу і зменшення стадії пухлини. Деякі дослідники вважають, що проводити ревізію печінки та діафрагми через нижнєсерединний розріз досить складно і наполягають, що ця обставина може певною мірою служити причиною тривожних результатів, коли через п’ять років більш ніж у 50% пацієнток було виявлено або рецидив пухлини, або віддалені метастази після, здавалося, радикального місцевого лікування; виявлення метастазів у печінку і діафрагму особливо важливо у тих хворих, яким планується опромінення таза або всієї черевної порожнини з екрануванням печінки. При повторних планових лапаротоміях (так званих second-look), виконаних після завершення курсу лікування у пацієнток з I і II стадією раку яєчників, резидуальні пухлини були виявлені у 50-75% випадків, хоча клінічні симптоми захворювання при цьому були відсутні.
В даний час вивчається можливість виконання повторного огляду черевної порожнини за допомогою лапароскопії. При цьому в першу чергу необхідно оглядати місця найбільш частого і найбільш ймовірного рецидивування і метастазування пухлин – органи малого таза, печінка, сальник і очеревину. Під час лапароскопії можна виконати біопсію тканин в підозрілих ділянках і взяти змиви і відбитки для цитологічного дослідження. Якщо при повторному лапароскопічному дослідженні рецидиву і метастазів пухлини не виявляється, це служить достатнім обгрунтуванням для переривання або зміни курсу лікування. Місцеві рецидиви або віддалені метастази пухлин при повторній лапароскопії можуть виявлятися у 40% пацієнток, які в подальшому можуть бути позбавлені від виконання діагностичної лапаротомії.
Іншою областю застосування лапароскопії при пухлинах сечостатевої системи є лапароскопічна нефректомія. Виконання лапароскопічної нефректомії стало можливим при появі судинних ендостеплерів та інструментів подрібнення тканин (морцеляторів), які можна провести через троакар діаметром10 мм в спеціальний захисний мішечок-контейнер. Лапароскопічна нефректомія особливо підходить для пацієнтів з доброякісними захворюваннями нирок. Сумніви, що стосуються застосування цієї методики у пацієнтів з раком нирки, обумовлені тим, що нирка при цьому подрібнюється, а наднирники не видаляються, і, отже, гістолог не може точно оцінити глибину поширення пухлини. Теоретично також можливо обсіменіння пухлинними клітинами тканин, через які проводилися троакари. Тому в даний час вважається, що лапароскопічна нефректомія повинна виконуватися у пацієнтів з раковими пухлинами невеликого розміру на ранніх стадіях або у сильно ослаблених пацієнтів, що знаходяться у важкому стані. Інформації про віддалені результати після лапароскопічної нефректомії (як і про результати більшості інших лапароскопічних операцій) поки щедуже мало.
ЛАПАРОСКОПІЧНА ТАЗОВА ЛІМФАДЕНЕКТОМІЯ В ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ РАКУ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ
Оцінка стану регіонарних лімфатичних вузлів при раку передміхурової залози (РПЗ) є однією з найбільш важливих і складних діагностичних завдань, які необхідно вирішити для визначення адекватної тактики лікування хворих з даною патологією. Метастазування в тазові лімфатичні вузли є важливим етапом прогресії пухлини, що свідчить про можливість дисемінації пухлинних клітин не тільки лімфогенним, але і гематогенним шляхом, що вимагає проведення системного лікування (гормональна терапія). У той же час регіонарні методи лікування (хірургічне втручання, променева терапія) у ряду хворих з метастатичним ураженням регіонарних лімфатичних вузлів також дозволяють добиватися поліпшення віддалених результатів.
В даний час ні один з методів візуалізації тазових лімфатичних вузлів (комп’ютерна томографія (КТ), магніто-резонансна томографія (МРТ), радіонуклідна візуалізація, ультразвукове сканування (УЗД), лімфографія) не володіє достатньою чутливістю і специфічністю для діагностики метастазів у тазових лімфатичних вузлах . Пункційна біопсія лімфатичних вузлів під контролем УЗД або КТ здійснима тільки при наявності збільшених (більше
Тазова лімфаденектомія при локалізованому і місцево-поширеному РПЗ виконується як при здійсненні радикального хірургічного лікування, так і при плануванні променевої терапії в одному з варіантів (внутрішньотканинне або дистанційне опромінення). При виконанні радикальної простатектомії позадулобковим доступом тазова лімфаденектомія є початковим етапом операції і нерідко супроводжується терміновим морфологічним дослідженням видалених лімфатичних вузлів (експрес-біопсія). При виявленні метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів традиційною інтраопераційною тактикою вважається відмова від виконання простатектомії, проте ця точка зору в даний час оскаржується багатьма авторами, які отримали поліпшення виживанняхворих з лімфогенними метастазами, яким видаляли не тільки лімфатичні вузли, але і передміхурову залозу. При виконанні промежинної радикальної простатектомії тазова лімфаденектомія виконується, як правило, за 7-14 днів до операції або рідше одночасно з виконанням простатектомії. У разі планування дистанційної променевої терапії або брахітерапії тазова лімфаденектомія є самостійним діагностичним або лікувально-діагностичним оперативним втручанням, завданнями якого є:
1) уточнення поширеності пухлинного процесу (стадіювання);
2) вибір оптимального режиму променевої терапії (поля опромінення і дози);
3) визначення показань для проведення гормональної терапії, її тривалості та схеми.
Так, за відсутності метастазів у лімфатичних вузлах за даними тазової лімфаденектомії проводиться опромінення тільки передміхурової залози, а при ураженні регіонарного лімфатичного апарату як найкращих результатів дозволяє добитися опромінення не лише первинної пухлини, але і всього тазу (клубових зон) в комбінації з неоад’ювантною або ад’ювантною гормонотерапією.
Таким чином, тазова лімфаденектомія є важливим лікувально-діагностичним етапом, що дозволяє виробити адекватну лікувальну стратегію при локалізованому і місцево-поширеному РПЗ. У той же час стандартна (“відкрита”) тазова лімфаденектомія супроводжується досить вираженою травматичністю і нерідко призводить до розвитку ускладнень, частота яких може досягати за різними даними 4,8-29,2% і 23,3-34,2%. У зв’язку з цим в останні роки широке поширення в клінічній практиці набула методика лапароскопічної тазової лімфаденектомії, що дозволяє при однаково ефективному видаленні необхідного об’єму лімфоїдної тканини зменшити травматичність і поліпшити переносимість даного оперативного втручання.
Варіанти тазової лімфаденектомії і чинники прогнозу лімфогенного метастазування.
До регіонарних лімфатичних вузлів передміхурової залози відносять декілька груп: внутрішні клубові (гіпогастральні) і затульні вузли, які є першим бар’єром метастазування, а також зовнішні клубові, загальні клубові і пресакральні лімфатичні вузли. Найчастіше метастази виявляють у обтураторних, зовнішніх і внутрішніх клубових лімфатичних вузлах – 85-94% всіх метастазів, що виявляються при розширених тазових лімфаденектоміях. В той же час в 7 – 14% спостережень визначаються метастази в пресакральних і загальних клубових вузлах у відсутності ураження обтураторних і внутрішніх клубових лімфатичних вузлах. Однак значно більша частота післяопераційних ускладнень, супроводжуючих розширену тазову лімфаденектомію, стимулювала хірургів до розробки техніки “модифікованої” тазової лімфаденектомії, яка в даний час є стандартною у хворих РПЗ і має на увазі видалення лімфатичних вузлів медіальніше і нижче зовнішньої клубової вени, тобто обтураторних і внутрішніх клубових вузлів.
Багато клінічних дослідженнь присвячено вивченню прогностичних чинників, що визначають вірогідність метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів при РПЗ. В даний час основними факторами прогнозу лімфогенного метастазування вважають поширеність первинної пухлини (категорія Т), диференціювання пухлини і рівень ПСА сироватки крові. Із зростанням клінічної стадії пухлинного процесу зростає і частота ураження тазових лімфатичних вузлів. Так, при поширеності первинної пухлини Т1а метастази в регіонарних лімфатичних вузлах спостерігаються в 0-3% випадків, при Т1b – в 3,3-24%, при Т2а – в 5,3-12%, при Т2b – в 9,7 – 43%, а при пухлинах Т3 лімфогенні метастазування виявляють у 44-60% хворих. Ступінь диференціювання пухлини також прямо корелює з імовірністю ураження лімфатичних вузлів: високодиференційовані пухлини лімфогенно метастазують в 15-19% випадків, помірнодиференційовані – в 39-56,3%, а низькодиференційовані – 60-76,7% спостережень. Для прогнозування метастазування в тазові лімфатичні вузли застосовують спеціально розроблені на основі статистичного аналізу таблиці, які на підставі регресивного логічного аналізу дозволяють визначати ймовірність ураження регіонарного лімфатичного апарату. Більшість урологів вважають, що при рівні ПСА менше 10 нг / мл, клінічної стадії Т1а-Т2а і диференціювання пухлини не вище 6 балів за шкалою Гліссона наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах маловірогідно, і виконання тазової лімфаденектомії не показане.
Лапароскопічна тазова лімфаденектомія
Лапароскопічна техніка виконання тазової лімфаденектомії почала застосовуватися в клінічній практиці при лікуванні хворих РПЗ в кінці 80-х років ХХ століття. Основною перевагою лапароскопічної операції є зменшення травматичності хірургічного втручання, а відповідно зменшення числа ускладнень операції та скорочення термінів перебування хворого в стаціонарі в порівнянні зі стандартною (“відкритою”) методикою виконання лімфодисекції. Лапароскопічна тазова лімфаденектомія може виконуватися трансперітонеальним і позаочеревинним (заочеревинним) доступом. Більш традиційним і і поширеним є через очеревинний (трансперітонеальний) підхід до тазових лімфатичних вузлів. При лапароскопічній лімфодисекції видаляють 7-21 лімфатичних вузлів (у середньому 10-12), тривалість операції складає 55-186 хв (в середньому 2 год). Ускладнення спостерігаються не більше, ніж в 3-15% випадків (в середньому – 8%), конверсія в лапаротомію – в 1,7% спостережень, перебування хворого в стаціонарі рідко триває більше 2 днів. Таким чином, лапароскопічна тазова лімфаденектомія на думку більшості авторів є методом вибору в діагностиці лімфогенних метастазів РПЗ.
Показання та протипоказання до застосування методу
Показання:
Планування радикальної простатектомії промежинна доступом при лікуванні локалізованого (T1a-T2b) РПЗ.
Планування внутрітихорєцької променевої терапії (брахітерапії) при лікуванні локалізованого (T1a-T2b) РПЗ.
Планування дистанційної або поєднаної променевої терапії при лікуванні локалізованого (T1a-T2b) або місцево-поширеного (T3a-T4a) РПЗ.
При плануванні локо-регионарного лікування (радикальна простатектомія або брахітерапія) при місцевому рецидиві пухлини в передміхуровій залозі після дистанційної променевої терапії.
У всіх випадках лапароскопічна тазова лімфаденектомія виконується перед початком планованого лікування.
Протипоказання:
А. Абсолютні:
Виражені супутні захворювання в стадії декомпенсації.
Дисемінований РПЗ (T1a-T4NXM1).
Б. Відносні:
ПСА 10 нг / мл, ступінь диференціювання по Гліссону 6 балів, стадія первинної пухлини Т1а-Т2а (у зв’язку з низькою вірогідністю наявності метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах).
Вік хворого старше 75 років.
Матеріально – технічне забезпечення методу
Всі медичні вироби дозволені до використання в клінічній практиці в установленому порядку відповідно з Державним реєстром медичних виробів (М., 1996, 1999).
I. Ендоскопічне обладнання, включає в себе:
Стійку приладову медичну – не менше 5 полиць, електроблок, антистатичні колеса розміром не менше
Монітор – розмір по діагоналі не менше
Відеокамера – дозвіл не менше 450 ліній, знімний оптико-механічний адаптер із змінним збільшенням зображення, екранне меню і титри.
Джерело світла – колірна температура не менше 5000 К, термін служби лампи не менше 500 ч.
Електрохірургічний апарат – вихідна потужність в режимі різання не менше 300 Вт, наявність моно-і біполярного режимів, режим “спрей“, можливість роботи в ендоскопічній і “відкритої” хірургії, набір стандартних шнурів і електродів, кабелі для біполярних інструментів.
Електронний інсуфлятор для лапароскопії – швидкість потоку газу не менше
Аспіратор-іригатор – ємкість для аспірації не менше
Кабель для передачі світла – не менше
Лапароскоп – діаметр
II. Ендоскопічні інструменти, наприклад:
Ножиці прямі і зігнуті діаметром
Діссектор діаметром
Затискачі: ендобабкок діаметром
Ретрактор діаметром
Електрогачок діаметром
Пункційна голка діаметром
Кліпатор діаметром
Троакари діаметром
Голка для інсуффляції газу (Вереша).
Трубки для аспірації-іригації діаметром 5 і
Пластикові контейнери для витягання препаратів діаметром
Опис методу
Операція виконується в умовах операційної, під загальним ендотрахеальним знеболенням, що забезпечує контрольовану вентиляцію легень, надійну анальгезію і міорелаксацію. Пацієнта укладають на спину і вводять в наркоз. Для декомпресії шлунку через ніс або рот вводять шлунковий зонд. У сечовий міхур вводять катетер. Руки пацієнта укладають уздовж тулуба, плечі щільно фіксують до операційного столу щоб уникнути його зісковзування при зміні положення столу. Черевну порожнину обробляють і відмежовують стерильним матеріалом від мечоподібного відростка до лонного зчленування. Оперуючий хірург розміщується з протилежного боку, а асистент – з того ж боку, де планується виконувати операцію. Відеомонітор розміщується у ножного кінця столу, він забезпечує цілком адекватний огляд операційного поля для всіх членів операційної бригади. Операційна сестра і малий операційний стіл розташовуються на стороні операції між оператором та відеомонітором.
В області пупка скальпелем виконують прокол шкіри. Передню черевну стінку піднімають догори двома білизняними цапками. У черевну порожнину в косому направленні (у бік тазу) вводять голку Вереша. Вводити голку потрібно з постійним тиском, без поштовхів і ривків. Накладають карбоксиперитонеум до
Лапароскопічну тазову лімфаденектомію починають виконувати з розрізу заднього листка очеревини латеральніше зовнішньої клубової артерії. У проксимальному напрямку розріз продовжують до рівня біфуркації загальних клубових судин, а в дистальному – до внутрішнього пахового кільця і лінії «терміналіс» (лонної кістки). В дистальній частині розрізу очеревини візуалізують сім’явивідну протоку і супроводжуючі її судини. Сім’явивідну протоку ретельно відпрепаровують, кліпують і перетинають. Це дозволяє краще виконати мобілізацію жирової клітковини і лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли з жировою клітковиною, навколишні клубові судини, легко візуалізуються. Мобілізацію тканин з медіальної сторони починають з захоплення граспером краю розсіченою очеревини, що покриває зовнішню клубову артерію. За допомогою тупої і гострої препаровки лімфатичні тканини зрушують в заднемедіальному напрямку до зовнішньої клубової вені. У проксимальному напрямку препаровку тканин виконують до біфуркації клубових судин. У дистальному напрямку препаровку тканин здійснюють до рівня внутрішнього пахового кільця. Далі ретельно виділяють зовнішню клубову артерію і вену. Для полегшення візуалізації і мобілізації замикального нерва і супроводжуючих його судин асистент відсовує зовнішню клубову вену. При цьому дозаду і медіально виявляються замикальний нерв і його судини, а також внутрішній замикальний м’яз, який є орієнтиром глибини препаровки тканин. Потім препаровку здійснюють уздовж медіальної пупкової зв’язки в проксимальному напрямку до місця відходження її від внутрішньої клубової артерії. Видаляєму структуру перетинають на цьому рівні. Після цього препаровку тканин продовжують в дистальному напрямку до рівня внутрішнього пахового кільця і лімфатичного вузла стегнового каналу Клоке. На цьому рівні структуру відсікають від місць її прикріплення до дистального відділу зовнішніх клубових судин, лонної кістки і дистальних відділів пупкової зв’язки. Вільно лежачу структуру в черевній порожнині захоплюють граспером і занурюють в пластиковий контейнер, який разом з препаратом віддаляється через один з 10мм троакарів. Очеревину не вшивають, щоб запобігти утворенню лімфоцеле. Після завершення тазової лімфаденектомії виконують ретельний гемостаз санацію і дренування черевної порожнини. Дренажі встановлюють в затульні ямки. Троакари видаляють під контролем зору, через останній троакар проводять евакуацію газу. Лапаропортні рани вшивають або кліпують.
ЛАПАРОСКОПІЧНА ОЦІНКА СТАНУ ПЕЧІНКИ
Вогнища ураження, які виявляються в печінці за допомогою неінвазивних візуалізуючих методів діагностики, можна безпосередньо побачити під час лапароскопіїі виконати їх біопсію під контролем зору. При первинних та метастатичних пухлинах печінки цей метод володіє більшою чутливістю і специфічністю, ніж «Сліпа» біопсія. Під час лапароскопії недоступними для огляду та біопсії виявляються приблизно 10% метастазів у печінку, у той час як використовуючи «сліпий»метод, не вдається виконати біопсію до 42% метастатичних уражень. Точність виявлення метастатичного ураження печінки може бути підвищена при використанні нещодавно розроблених лапароскопічних ультразвукових датчиків. Ультразвукове сканування також допомагає диференціювати гемангіоми і щільні новоутвори печінки. Комп’ютерна томографія також володіє дуже високою чутливістю при діагностиці метастатичного ураження печінки. Однак біопсія метастазів під час лапароскопії має велику перевагу перед пункційної біопсією печінки, виконуваної під контролем комп’ютерної томографії, оскільки підчас лапароскопії можна оцінити стан всієї поверхні печінки і виявити осередки маленького розміру, які можна не побачити при комп’ютерній томографії. На комп’ютерних томограмах явних ознак метастатичного ураження печінки може бути не виявлено, в той час як під час лапароскопії в печінці можуть виявлятись множинні дрібні пухлинні вогнища і можливе виконання біопсії одного з них для підтвердження діагнозу метастатичної аденокарциноми. До виконання лапароскопії черезпечінковоможуть бути встановлені стенти, що дозволяють проводити їй комбіноване паліативне лікування, що включає хіміотерапію та променеву терапію (як зовнішню,так і внутрішню). При цьому початок лікування не доводиться відкладати, як цезазвичай буває після лапаротомії (коли доводиться чекати, поки заживуть шкірні рани), оскільки стадію пухлини можливо визначити під час лапароскопії.
Крім того, слід зазначити, що крім огляду печінки можна оцінити стан решти органів і тканинчеревної порожнини з метою виявлення ознак розповсюдження пухлинного процесу (наприклад, канцероматоз очеревини), що може бути протипоказанням для виконання радикального хірургічного лікування. Противники лапароскопії посилаються на вартість лапароскопічного дослідження, підкреслюючи той факт, що біопсію підозрілих ділянок під контролем ультразвуку або комп’ютерної томографії можна виконувати під місцевою анестезією у відділенні променевої діагностики, в той час як діагностичну лапароскопію зазвичай виконують під наркозом (хоча її можна виконати також під місцевою анестезією з використанням седативних препаратів). В деяких випадках черезшкірна біопсія дрібних вогнищ ураження печінки, виконувана під контролем комп’ютерної томографії, може виявитися неефективною, оскільки не завжди вдається отримати необхідну для дослідження тканину (як це було у пацієнта,чиї дані представлені на рис. 11.2). У цього 29-річного чоловіка з мієлоїдний лейкозом і міліарний ураженнями печінки підозрювали грибковий сепсис. Множинна біопсія, яка виконується під контролем не інвазивних візуалізуючих методів,не дозволила отримати матеріал, необхідний для постановки правильного діагнозу. Пацієнту була виконана діагностична лапароскопія і біопсія, результати якої підтвердили пухлинну природу уражень печінки. Технічні питання, пов’язані з безпекою виконання біопсії, наприклад,такі як зупинка кровотечі з місця взяття біопсійного матеріалу, також в даний час широко обговорюються. Приблизно в 0,2% випадків після черезшкірної біопсії печінки виникає виражене кровотеча. Під час лапароскопії ретельний огляд і електрокоагуляція кровоточать місць може зменшити (або навіть практично повністю усунути) ризик розвитку цього ускладнення. В даний час у розпорядженні ендоскопістів є різні біопсійні щипці і голки великого діаметру з мандреном, які можна провести або черезшкірною, або через спеціальний порт для інструментів.
Не Ходжкінські лімфоми відносяться до найбільш частих пухлин лімфатичної системи у дорослих людей. У 20-40% таких пацієнтів є ураження внутрішньочеревних лімфатичних вузлів, або виявляються внутрішньочеревні пухлинні новоутворення, не пов’язані з лімфатичними вузлами. За відсутності у пацієнтів ураження периферичних лімфатичних вузлів слід виконати біопсію пухлини, розташованої в черевній порожнині. Однак через шкірна пункційна біопсія тонкою голкою, виконувана під контролем рентгенологічних методів, далеко не завжди дозволяє отримати зразки тканини, необхідні для визначення підтипу пухлини і тактики лікування. У таких випадках оптимальним методом діагностики є лапароскопія, при якій можливе виконання біопсії підозрілих тканин. Для визначення стадії хвороби Ходжкіна на додаток до дослідження парааортальних лімфатичних вузлів необхідні лапароскопічна біопсія печінки і спленектомія (або пункційна біопсія селезінки). Хоча лапароскопічна спленектомія – порівняно новий метод, однак є повідомлення про успішне її виконання у двох пацієнтів із захворюваннями крові. Це свідчить про можливість визначення стадії хвороби Ходжкіна за допомогою лапароскопічної техніки.
РОЛЬ ЛАПАРОСКОПІЇ В ДІАГНОСТИЦІ РАКУ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
Розвиток нових методів діагностики і паліативного лікування раку підшлункової залози змушує провести переоцінку традиційного підходу, що полягає у виконанні діагностичної лапаротомії у пацієнтів з об’ємними новоутвореннями підшлункової залози, підозрілими на рак, для виконання резекції залози, накладання обхідних анастомозів або біопсії пухлини. Можливість виконання біопсії об’ємних новоутворень підшлункової залози під контролем неінвазивних візуалізуючих променевих методів, проведення цитологічного дослідження біоптатів і виявлення віддалених метастазів за допомогою комп’ютерної томографії дуже важлива, так як ці методи дозволяють встановити неоперабельний характер пухлини і позбавити хворого від марної операції. Те ж саме можна сказати і про лапароскопію. Тільки у 10-20% пацієнтів з раком головки підшлункової залози можливе виконання радикальної операції; у решти, на жаль, можливе тільки паліативне втручання. Дуже рідко можливе виконання резекції підшлункової залози при пухлинах тіла і хвоста, що супроводжуються якими клінічними проявами. Приблизно у 30% таких пацієнтів виявляється місцево неоперабельна пухлина без ознак наявності віддалених метастазів. Визначення стадії пухлини перед операцією в даний час стає ще більш важливим, так як нові комбіновані методи лікування раку підшлункової залози дозволяють підвищити ефективність лікування або збільшити тривалість життя пацієнтів. Панкреато-дуоденальна резекція з наступним проведенням зовнішньої рентгенотерапії і лікуванням 5-фторурацилом підвищує частоту 2-річного виживання пацієнтів з 18% до 43% (р <0,05). Також було показано, що рентгенотерапія в поєднанні з терапією 5-фторурацилом збільшує виживання пацієнтів з неоперабельним раком підшлункової залози. Ці та інші аналогічні дані дозволили членам Східної Об’єднаної Групи Онкологів розглядати доопераційну рентгенотерапію та хіміотерапію в якості методів, що підвищують відсоток операбельних пухлин у пацієнтів з раком підшлункової залози, які не мають віддалених метастазів. Відсутність віддалених метастазів є необхідною умовою для проведення передопераційної хіміо- і рентгенотерапії у пацієнтів з раком підшлункової залози. В даний час у пацієнтів з діагнозом локалізованого потенційно операбельного раку підшлункової залози, поставленим на підставі результатів рентгенологічних досліджень, зберігається значний ризик наявності віддалених метастазів, що робить виконання панкреатодуоденальної резекції марним. Діагностична лапароскопія, виконана перед планованою операцією, дозволила встановити, що у 40% пацієнтів, у яких за даними комп’ютерної томографії та ангіографії була виявлена локалізація пухлини, були наявні дрібні віддалені метастази. Комп’ютерна томографія, ангіографія та лапароскопія доповнюють один одного в клінічному обстеженні пацієнтів з раком підшлункової залози. Якщо результати всіх трьох досліджень вказують на відсутність віддалених метастазів, то ефективність оперативного лікування пацієнтів з раком головки підшлункової залози досягає 78%. Тому лапароскопічне визначення стадії пухлини до початку лікування буде, ймовірно, все частіше використовуватися в майбутньому. Якщо пацієнту планується одномоментна операція – традиційна панкреато- уоденальна резекція без попередньої рентгенотерапії або хіміотерапії – виконання лапароскопії, тим не менше, залишається доцільним для виключення не виявлених неінвазивними методами діагностики метастазів у печінку або очеревину. Під час лапароскопії можна також оглянути печінково-дванадцятипалу зв’язку для виявлення збільшених лімфатичних вузлів, розташованих уздовж загальної жовчної протоки, і виконати біопсію будь-якого підозрілого новоутвору. Якщо у пацієнта відсутній стеноз вихідного відділу шлунку, а в жовчних протоках з паліативною метою за допомогою ендоскопічної техніки встановлено стент, то при виявленні віддалених метастазів діагностична лапаротомія не виконується. Ендоскопічне встановлення в жовчні протоки стентів для усунення механічної жовтяниці є хорошим паліативним методом лікування, а також дозволяє відновити прохідність жовчних проток на час проведення передопераційної рентгенотерапії і хіміотерапії. Однією з паліативних операцій у пацієнтів із занедбаним раком підшлункової залози є лапароскопічна гастроеюностомія. При необхідності під час лапароскопії можна виконати мобілізацію шлунка і тонкої кишки, достатню для накладення гастроеюноанастомоза через невеликий поперечний розріз у верхньому відділі живота. Якщо під час діагностичної лапароскопії віддалені метастази не виявляються, то ефективність радикального оперативного лікування буде вище. Якщо пацієнту планується проведення передопераційної радіотерапії та хіміотерапії (Що прийнято в деяких центрах і є предметом дослідження HP-D289, проведеного Східної Об’єднаної Групою Онкологів), перш за все необхідно виконати лапароскопію, яка дозволяє ендоскопістам визначити стадію пухлини. При введенні лапароскопа в сальникову сумку через великий сальник можливо безпосередньо оглянути передню поверхню підшлункової залози. При необхідності гістологічного дослідження при цьому можна виконати пункційну біопсію пухлини тонкою голкою. Також можна на тканини в області меж пухлини накласти металеві скобки для того, щоб більш точно направляти потік рентгенівських променів при рентгенотерапії. Цитологічне дослідження змивів і відбитків з очеревини може підвищити чутливість лапароскопічної діагностики при визначенні операбельності пухлини. З метою отримання змивів для проведення цитологічного дослідження в черевну порожнину на 5 хвилин вводять 100-300 мл фізіологічного розчину. В одному дослідженні було показано, що у 12 з 40 пацієнтів з потенційно операбельним (за даними комп’ютерної томографії) раком підшлункової залози цитологічне дослідження змивів з очеревини виявило наявність на ній ракових клітин, і лише у 1 з цих пацієнтів пухлина виявилася дійсно операбельна. Діагностика та визначення стадії пухлини також проводяться на підставі біопсії і результатів гістологічного дослідження біоптатів збільшених лімфатичних вузлів, розташованих уздовж загальної жовчної протоки.
У пацієнтів з неоперабельним раком підшлункової залози бажано уникати виконання непотрібних лапаротомій. Очікувана тривалість життя у таких пацієнтів дуже мала, а якість життя погіршується в міру прогресування пухлинного процесу. Тому вони не повинні витрачати час ще й на одужання після лапаротомії. Лапароскопія, якщо вона дозволяє встановити неоперабельну стадію пухлини, має перед лапаротомією ряд переваг, до яких відносяться маленький розріз, практично відсутність болю в післяопераційному періоді, більш короткий період госпіталізації і більш швидке повернення до нормального активного життя.
ЛАПАРОСКОПІЧНА РЕЗЕКЦІЯ ОБОДОВОЇ КИШКИ ПРИ РАКУ
Хороші результати лапароскопічної холецистектомії дозволили хірургам зробити висновок про те, що й інші операції на органах черевної порожнини можна успішно виконувати за допомогою лапароскопічної техніки. Природне поширення різних лапароскопічних методик призвело до появи і вдосконалення лапароскопічної резекції товстої кишки. Вже є досвід виконання як правобічної, так і лівосторонньої лапароскопічної геміколектомії. До переваг лапароскопічної резекції товстої кишки відносяться більш раннє відновлення перистальтики кишки і початок відходження газів, швидке відновлення ентерального харчування і скорочення періоду перебування пацієнтів у стаціонарі. З інших потенційних переваг лапароскопічних втручань слід зазначити зниження потреби в знеболюючих препаратах в післяопераційному періоді і більш швидке відновлення працездатності. Спірними питаннями, на які ще належить дати відповіді, залишаються частота розвитку ускладнень після операції і обсяг лімфаденектомії. Перспективних досліджень, в яких проводилося б порівняння результатів лапароскопічної і традиційної «відкритої» резекції товстої кишки, поки ще в літературі опубліковано не було; пройде ще чимало часу, перш ніж лапароскопічні операції при раку товстої кишки будуть визнані доцільними або навіть переважними методами лікування.
Удосконалення методики внутрішньочеревного накладення міжкишкових анастомозів за допомогою спеціальних апаратів-степлерів буде сприяти поширенню лапароскопічної хірургії товстої кишки. Скептики сперечаються з цим, стверджуючи, що подібні хірургічні втручання все одно вимагають розсічення передньої черевної стінки, і що роль лапароскопії при цьому фактично є допоміжною. Тому лапароскопічна резекція сигмо видної кишки з формуванням низького анастомозу за допомогою транс ректального стиплера здається операцією, яку найзручніше виконувати за допомогою лапароскопічної техніки. Оскільки під час лапароскопічної резекції товстої кишки пальпація кишки з метою визначення локалізації і поширення пухлини неможлива, то при таких операціях використовуються ендоскопічні візуалізуючі методи діагностики (Зокрема, ендоскопічне ультразвукове сканування) або діафаноскопія. Для визначення стадії пухлини лапароскопічна резекція товстої кишки завжди повинна супроводжуватися лімфаденектомією. Гістологічне дослідження лімфатичних вузлів дозволяє отримати важливу інформацію про поширення пухлинного процесу і вирішити питання про необхідність проведення пацієнту додаткової хіміотерапії. У пацієнтів з ураженням лімфатичних вузлів і відсутністю віддалених метастазів (наприклад, в печінку) ефективним виявляється застосування левамізолу і 5-фторурацилу. У літературі є повідомлення, що під час лапароскопічної резекції товстої кишки можливе видалення 8-35 лімфатичних вузлів (тобто такої ж кількості, що і під час традиційних відкритих операцій). Звичайно, кількість досліджених лімфатичних вузлів залежить від зусиль, докладених до цього патологоанатомом; необхідні подальші проспективні дослідження, які дозволили б порівняти точність визначення стадії раку, тактику післяопераційного лікування і, в кінцевому рахунку, виживання пацієнтів з раком товстої кишки після лапароскопічних і відкритих операцій. Досить складну проблему представляють пацієнти, які перенесли резекцію товстої кишки з приводу раку, і у яких в даний час підвищений рівень карциноембріонального антигену (СЕА) в сироватці крові при відсутності явних ознак рецидиву захворювання. Традиційно таким пацієнтам була показана діагностична лапаротомія, так як виявлення і видалення метастазів пухлини може підвищити виживання. У літературі є повідомлення про проведення в передопераційному періоді цілого ряду досліджень, включаючи колоноскопію, ангіографію печінки, рентгенографію грудної клітки, радіоізотопне сканування кісток і комп’ютерну томографію органів живота; при цьому у 44% пацієнтів з підвищеним рівнем карциноембріонального антигену в сироватці крові всі ці дослідження не змогли виявити ознаками неоперабельності рецидивуючої пухлини. У тій же самій роботі відзначається, що за допомогою комп’ютерної томографії, виконаної ізольовано, приблизно у половини пацієнтів не вдалося виявити рецидиву пухлини. У зв’язку з цим обмежена чутливість комп’ютерної томографії змусила дослідників почати пошук більш чутливих методів діагностики, чим і пояснюється великий інтерес лікарів до магнітно-резонансної томографії та радіоімунного дослідження. Під час діагностичної лапаротомії ніякої патології не було виявлено лише у невеликого числа пацієнтів, в той час як неоперабельні пухлини були виявлені у 45-48% обстежених. У багатьох пацієнтів, у яких за даними комп’ютерної томографії малися ізольовані метастази в печінку, діагностична лапароскопія виявила множинні метастатичні вузли в печінці або в інших органах черевної порожнини. Незважаючи на попередню лапаротомію, пацієнтам часто можна здійснити лапароскопію (тобто менш інвазивне втручання), змінивши лише місця введення троакарів і виконавши розсічення спайок. Найближчим часом у розпорядженні лікарів з’являться лапароскопічні ультразвукові датчики, здатні надати додаткову і дуже точну інформацію про стан печінки. В майбутньому з’явиться також ще один метод діагностики, заснований на поєднанні радіоімунного аналізу і лапароскопії. Для цієї мети розробляється спеціальний лапароскопічний датчик. Це дозволить позбавити пацієнтів із занедбаним і неоперабельним раком від марною лапаротомії. Виконання діагностичної лапаротомії пацієнтам, у яких при лапароскопії не виявлено патологічних змін, буде виправданим до тих пір, поки достовірність результатів (істинні негативні результати) лапароскопії не буде остаточно доведено.
ПАЛІАТИВНІ ОПЕРАЦІЇ У ПАЦІЄНТІВ З ОНКОЛОГІЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ
В онкології не всі операції є радикальними, так само як і не всі з них можна виконати за допомогою лапароскопічної техніки. У пацієнтів з дисемінованим раком органів черевної порожнини нерідко виникають різні ускладнення основного захворювання. При цьому лапароскопічні операції, що характеризуються невеликим часом перебування пацієнтів в стаціонарі і швидким поверненням їх до звичайної фізичної активності, особливо цінні для хворих з очікуваною дуже короткою тривалістю життя. Перелік оперативних втручань, які можна виконувати за допомогою лапароскопічної техніки, швидко збільшується і включає в даний час ряд паліативних і так званих допоміжних (підтримуючих) операцій. Чисто допоміжною операцією є накладення гастро- або єюностоми. Перш ніж для накладення гастростоми стали широко використовуватися ендоскопи, ця операція вимагала виконання лапаротомії. Незважаючи на те, що в цілому ендоскопічні втручання вважаються безпечними, черезшкірна ендоскопічна гастростомія може супроводжуватися розвитком важких ускладнень, таких як зсув гастростомічної трубки, утворення шлунково-ободової нориці і обширний некроз шкіри. До переваг хірургічного накладення гастростоми відносяться безпека і правильність встановлення гастростомічної трубки, що не супроводжується пошкодженням інших внутрішніх органів і судин шлунка. Спочатку лапароскопію використовували для полегшення установки гастростомічних трубок під час виконання черезшкірної ендоскопічної гастростоми. Нова методика накладання гастростоми полягає в тому, що операція виконується лапароскопічно, без застосування гастроскопа. Досвід накладення лапароскопічної гастростоми поки обмежений, проте операція здається цілком безпечною і відносно проста у виконанні для професіонала. Лапароскопічна методика може виявитися особливо корисною для пацієнтів з ожирінням, виконання «відкритої» операції у яких викликає певні труднощі, а черезшкірна ендоскопічна гастростома практично нездійсненна з-за неможливості адекватної трансіллюмінації передньої черевної стінки. Чрезшкірну ендоскопічну єюностому необхідно оцінювати досить критично. У групі з 20 пацієнтів, яким була виконана така операція, ускладнення, безпосередньо пов’язані з установкою трубки (такі як закупорка трубки, підтікання кишкового вмісту в черевну порожнину, неправильне положення, розриви і перегини трубки), мали місце у 70% оперованих; рівень смертності в цій групі (у всіх випадках причиною смерті була аспірація) становив 50%. Деякі хірурги з метою запобігання розвитку аспірації рекомендують при накладенні гастро- або єюностоми виконувати фундоплікацію за Ніссеном; в даний час такі операції можуть бути виконані лапароскопічно з використанням техніки накладання інтракорпоральних швів або кліпс. Удосконалення зшивачів – степлерів прискорить удосконалення методів виконання операти вних втручань та інших паліативних операцій, таких як накладення внутрішніх обхідних анастомозів – ентеро-ентеро-анастомоза або холецисто-еюно-анастомоза – при закупорці кишки або жовчних шляхів.
ВИСНОВОК
Лапароскопічна хірургія – швидко удосконалюється, як нова галузь хірургії, що володіє багатьма перевагами, далеко не останніми з яких є невеликий час перебування пацієнтів у стаціонарі та швидке одужання. Виконання лапароскопічних втручань (так само як і всіх операцій) в значній мірі залежить від майстерності та самовідданості оперуючого хірурга. Лікарі, які прагнуть використовувати останні досягнення та нові інструменти, відкривають в цій області хірургії все нові і нові горизонти. Застосування лапароскопа надає можливості для покращення лікування пацієнтів із злоякісними новоутвореннями. Пацієнти тільки виграють, якщо необхідна інформація, що стосується діагностики і визначення стадії пухлини, може бути безпечно отримана під час лапароскопії, а також, якщо у них можливо виконання лапароскопічних операцій (а не широкої лапаротомії). Невиправдане застосування лапароскопії є достатньо небезпечним і призводить до того, що лікування пацієнтів стає неефективним або несвоєчасним.
