ЛЕКЦІЯ 1.
Історія розвитку хірургії. Асептика і антисептика. Загальна анестезія.
Історія розвитку хірургії.
Хірургія одержала свою назву від двох грецьких слів: χειρ, що означає “рука”, і εργώ — “діло”. У давнину хірургію розцінювали як рукоділля, вважаючи її ремеслом. З роками вона розвивалася, удосконалювалася і перетворилася на справжню науку, яка займає одне з чільних місць серед інших медичних дисциплін. Ще у стародавньому манускрипті Сушрути вказується, що “хірургія перша і найкраща зі всіх медичних наук, дорогоцінний дарунок неба і вічне джерело слави”. М. Бідлоо вказує, що хірургія — це “предмет, створений досвідом на основі пізнання і вивчення добре складеного людського тіла для відновлення і збереження неприродно зміненого випадковими хворобами тіла і краси його, що досягається прикладанням рук ззовні, застосуванням ліків усередину, а також інструментів”.
Початкові основи хірургії були закладені лікарями Стародавньої Індії, Єгипту, Китаю, Греції, Риму. У Стародавній Індії були університети і практикувалася шкільна підготовка лікарів. За 100 років до нашої ери в Індії користувалися розпеченим залізом для припікання нориць. Кровотечі зупиняли за допомогою тугої пов’язки. Індійський метод пластики носа не втратив свого значення й до сьогодні. У Стародавній Індії працювали професіонали-хірурги, які добре знали анатомію людини. На їх озброєнні було близько 120 сталевих інструментів, вони знали техніку накладання швів за допомогою лляних ниток і волосся, уміли зашивати рани кишечника. Суш-Рута використовував для цього чорних мурашок, які схоплювали своїми кліщами краї рани, після чого він відрізував їх тулуби. Метод цей використовували до XI сторіччя. У цей же час у Індії було заборонено розтин трупів людей, а також тварин. Лікарі відточували свою хірургічну майстерність на дошках, вкритих воском, на соковитих рослинах та овочах. Як можна судити з досліджень мумій і папірусів, за 1000 років до нашої ери стародавні єгиптяни уміли виконувати ампутацію, розкривати черепну порожнину і проводити інші складні втручання, застосовуючи при цьому для знеболення настій кореня мандрагори чи індійських конопель. Хірурги того часу вже проводили складні операції, за успішне виконання яких вони отримували високу винагороду. Щоправда, за негативні наслідки – вони каралися.
На основі наукових відкриттів і винаходів XIX ст., відбувається швидкий прогрес у промисловості, одночасно успішно розвивається й біологічна наука, яка створює базу для медицини. Здавалося б, є всі умови для швидкого розвитку теоретичної і практичної хірургії. І все-таки цього не сталося. Існували три серйозні перешкоди цьому. Це відсутність методів боротьби з болем, невміння хірургів запобігати рановій інфекції, спиняти кровотечу і поповнювати втрачену кров. Все це призвело до того, що наслідки хірургічних втручань у першій половині XIX ст. були значно гіршими, ніж у другій половині XVIII ст.
Сучасний досвідчений хірург це — лікар із широким світоглядом, який поєднує хірургічні знання зі знаннями фармакології, фізіології, терапії, анатомії, біохімії та ін.
Асептика і антисептика.
Антисептика – це єдиний лікувально-профілактичний комплекс заходів, спрямованих на зменшення кількості мікробів в рані, зниження їх життєздатності, небезпеки проникнення в навколишні тканини і інші середовища організму, а також на зняття інтоксикації, підвищення імуно-біологічної активності хворого організму, його реактивності. Сучасна хірургічна антисептика нерозривно пов’язана з асептикою і об’єднується з нею в одну загальну систему. Залежно від принципу дії розрізняють механічну, фізичну, хімічну, біологічну і змішану антисептику.
Механічна антисептика передбачає застосування механічних прийомів для видалення з рани некротизованих тканин, чужорідних тіл, очищення рани від мікробів і всього, що є живильним середовищем для них. У цих цілях використовують ряд прийомів:
а) Туалет рани, який виконується шляхом видалення інструментами чужорідних тіл, що відторглися і вільно лежать в рані або шляхом вимивання їх стерильними антисептичними розчинами фізіологічної концентрації. Застосування сучасної апаратури і методів кількісної бактеріології дозволило використовувати для промивання великі кількості стерилізуючих рідин. Останні роки з цією метою обробку рани здійснюють за допомогою пульсуючого струменя рідини (антисептики або ізотонічний розчин хлориду натрію) за допомогою спеціального апарату.
б) Первинна хірургічна обробка рани, яка повинна проводитися не пізніше 12 годин після поранення. Згідно з сучасними поглядами, первинна хірургічна обробка рани проводиться не стільки для “стерилізації ножем”, скільки для зменшення в рані нежиттєздатних тканин, що є сприятливим живильним середовищем для мікрофлори. Техніка операції полягає в розтині рани, її кишень і видаленні країв, стінки і дна рани в межах здорових тканин.
в) Вторинна хірургічна обробка рани виконується у випадках, коли рановий процес ускладнився інфекційним запаленням. Суть її полягає в розтині кишень і запливів, де скупчуються гній і некротичний детрит.
Фізична антисептика передбачає застосування фізичних методів, що створюють в рані несприятливі умови для розвитку бактерій, всмоктування токсинів і продуктів розпаду тканин. Головним принципом фізичної антисептики є забезпечення дренування інфікованої рани, відтоку її виділень назовні. Способи дренування можуть бути активними і пасивними.
а) Способи активного дренування. Активне дренування забезпечує і механічне очищення гнійного вогнища і пряму антибактеріальну дію на ранову мікрофлору. Тривалий антибактеріальний дренаж може використовуватися як відкрита або закрита система. Закрите дренування для герметично закритих гнійних порожнин може мати “проточний” характер і бути пов’язаним з різними відсмоктуючими системами. У практиці нерідко застосовують вакуумний дренаж за Редоном.
б) Пасивне дренування. Для вказаного виду дренування можна використовувати гігроскопічні властивості марлі, яка здатна вбирати рідину до 2/3 своєї ваги. Застосовуються гумові або пластмасові трубки, смужки з гумових рукавичок, які попереджують стикання країв рани або отвору порожнини.
в) Осмодренування. Найдоцільніше з цією метою використовувати левосин, диоксиколь, який містить левоміцетин, сульфаніламідні препарати різної тривалості дії, знеболювальну речовину – тримекаїн і водорозчинну основу поліетиленгліколь. Ця мазь забезпечує високу дегідратацію, антимікробний ефект і місцеве знеболювання. Діє протягом 1 доби.
Хімічна антисептика. Метод боротьби з інфекцією в рані, що грунтується на застосуванні хімічних речовин, які чинять бактерицидну і бактеріостатичну дію. Залежно від хімічної природи антисептичні препарати поділяють на дві групи:
– неорганічні сполуки. Це галоїди (спиртова настоянка йоду, хлорна вода, хлорамін), окислювачі (2% перекис водню, 0,1% перманганат калію), неорганічні кислоти і луги (борна кислота, діоцид і ін.). Солі важких металів ( оксиціаниста ртуть 1:1000, нітрат срібла 1/4%, 2% протаргол і коларгол і ін.).
– органічні сполуки. Спирти (етиловий), альдегіди (розчин формальдегіду, лізоформ та ін.), феноли (лізол, резорцин), нітрофурани (фурацилін, фурадони, фуразолідон, фурагін та ін.), барвники (2% метиленовий синій на воді, 2% діамантовий зелений на етиловому спирті, розчин етакридину лактату 1:1000 та ін.). Сульфаніламіди (стрептоцид, норсульфазол, етазол, сульфадиметоксин та ін.)
Сучасні антисептичні речовини:
Хлорамін Б – містить 25 % активного хлору, застосовується для промивання ран в 1% – 2% концентрації.
Йодонол – 1% – застосовують для промивання гнійних порожнин і трофічних виразок.
Йодонат – комплекс натрію алкілсульфату з йодом 4,5 %. Застосовується для знезараження шкіри після розбавлення водою в 4,5 раза.
Йодопірон – комплекс йоду з полівінілпіролідоном. Застосовується в 1% розведенні для обробки шкіри.
Йодофор – комплекс йоду з полімером полівінілпіролідоном. Застосовується для дезинфекції шкіри.
Трибаск – 3 % трибромсаліциламід.
Діоксидин – 0,1% розчин (місцево) і 0,5 % розчин (в/в до 200 мл), 1% в гнійні порожнини.
Тауролін – 2% – для лікування ран.
Сульфапіридазин натрію – 3-5-10% – для лікування ран.
Гексахлорофен – 1% (у вигляді шампуню) для обробки шкіри і ран.
Хлоргексидин біглюконат – 0,5% спиртовий розчин 1:400 для обробки рук і ран, для черевної порожнини 1:1000.
Новосепт – 3% розчин для обробки рук.
Хлорофіліпт – 2% масляний розчин обробки для ран.
Дезоксон -1 – 0,1-1% розчин обробки для ран.
Тетраборат натрію – 4% водний розчин для промивання ран.
Гідропірит – комплекс перекису водню з сечовиною (у вигляді таблеток 1,5 г). Розводять 2 таблетки у 100 мл. дистильованої води, використовують для промивання ран.
Лізоформ – мильний розчин формальдегіду 1-3% для дезинфекції рук, приміщень.
Сайдекс – 2% – розчин глютарового альдегіду, діє у присутності активатора (сургікос). Застосовують для стерилізації катетерів, ендоскопів, інтубаційних трубок, інструментів.
Гексаметилентетрамін – доза 0,5-1% на прийом або 5-10 мл. 40% розчину в/в при інфекційних процесах сечових шляхів.
Цитилпірідиній хлорид – 0,1-0,2% розчин для дезинфекції ран.
Біологічна антисептика. Суть біологічної антисептики полягає в застосуванні методів і засобів, що підвищують імунобіологічні сили організму, створюють біологічну несумісність для існування і розвитку мікробів в рані. До таких засобів відносять антибіотики, лікувальні сироватки, вакцини, ензими, а також різні методи екстракорпоральної детоксикації.
Ензимотерапія. Застосування ферментних препаратів грунтується на властивостях деяких з них чинити некротичну дію і тим самим сприяти швидкому очищенню інфікованих ран, гнійних порожнин від нежиттєздатних ділянок тканин, згустків фібрину, гною. В даний час застосовують:
– Протеолітичні ферменти тваринного походження (трипсин, плазмін хемотрипсин, хемопсин, панкреатична РНКаза, ДНКаза або дорнази, рибонуклеаза).
– Мікробні ферменти – з гемолітичного стрептокока (стрептогеназа, стрептодорназа), з бактерій клостридій, які розплавляють тканини (колагеназа). До ферментів, які деполяризують ДНК, відносять також геалуронідазу.
Асептика – це метод хірургічної роботи, який запобігає попаданню мікробів в рану шляхом знищення їх на всіх предметах, які з нею стикатимуться. Основний закон асептики – все, що стискається з раною повинно бути вільне від бактерій, тобто стерильне. Для забезпечення асептичної роботи необхідно добре знати можливі джерела попадання мікробів в рану. Це два шляхи: екзогенний і ендогенний.
Екзогенною вважають інфекцію, що потрапляє в рану із зовнішнього середовища: з повітря (повітряна), з бризками слини (крапельна), з предметів дотичних до рани (контактний) і з предметів що залишаються в рані: шовного матеріалу, дренажів, протезів тощо (імплантантна).
Ендогенною вважають інфекцію, що існує усередині організму або на його покривах (шкіра, дихальні шляхи, шлунково- кишковий тракт тощо.). Ця інфекція може потрапити в рану шляхом безпосереднього занесення, або по лімфатичних чи кровоносних судинах. Для профілактики ендогенної інфекції необхідне своєчасне її виявлення і подальша санація (лікування тонзилітів, синуситів, піодермії і т.д.).
Профілактика повітряної і крапельної інфекції. Бактеріологічні дослідження показали, що в навколишнє середовище з дихальних шляхів і шкірних покривів виділяється за 1 хвилину від 10 до 100 тис. мікробів. Попередження повітряної і крапельної інфекції в хірургічних відділеннях визначається заходами, спрямованими на зменшення забруднення повітря мікробами, а також на знищення тих, що вже є. Операційний блок відокремлюють від хірургічних відділень. Для створення умовної асептики при проведенні операцій необхідно здійснювати суворе і чітке зонування приміщень:
– стерильна зона (операційна, стерилізаційна).
– зона суворого режиму (передопераційна, наркозна, апаратна).
– зона обмеженого режиму (інструментально – матеріальна, лабораторія термінових аналізів, кімната медичних сестер, хірургів, протокольна).
– зона загальнолікарняного режиму.
Прибирання операційних здійснюється вологим способом (1% хлорамін Б, 3% перекис водню з 0,5% розчином миючих засобів, 0,2% дезоксон – 1, 2% дихлор – 1 та ін.).
Види прибирання:
1. Попереднє – проводиться щодня вранці перед початком операцій. Протирають антисептиками підлогу, стіни, підвіконня і ін., щоб прибрати пил, який осів за ніч.
2. Поточне- в процесі операції прибирають предмети, що впали на підлогу, витирають підлогу, забруднену кров’ю і іншими рідинами. Після закінчення операції обробляють операційний стіл, підлогу навколо столу і забруднені меблі.
3. Завершальне прибирання – після закінчення операційного дня. Це миття підлоги, стін (на висоту людського зросту), протирання меблів.
4. Генеральне прибирання – миття операційної один раз в 7 – 10 днів гарячою водою з милом і антисептиками, включаючи стелю. Протирають меблі і апаратуру.
Для проведення особливо чистих операцій використовують надчисті операційні з подачею ламінарного потоку стерильного повітря з обміном до 500 разів за 1 годину. Ламинарний потік повітря видаляє частинки, що вже накопичилися від хворого і операційної бригади з приміщення операційної. Число мікробів в таких операційних знижується в десятки разів, порівняно із стандартними. У сучасних операційних можна встановлювати бокс з ламінарним потоком повітря. Стіни боксу зроблені із скла і пластику. Зміна стерильного повітря відбувається до 500 разів за 1 год. Анестезіолог і голова хворого знаходяться поза боксом, зовні. Хірурги і операційна сестра оперують в спеціальних костюмах, описаних вище, тобто створюються умови абактеріального середовища”. Ці установки дорогі і вимагають постійної технічної і гігієнічної перевірки, інакше вони можуть стати небезпечним джерелом зараження (“бактеріальна катапульта”).
Стерилізація. Найнадійнішими способами стерилізації вважають термічні, променеву стерилізацію і стерилізацію окислом етилену. Термічна стерилізація виконується сухою парою в автоклаві (100 до 1400С) або сухим жаром в сухожарових шафах (160 – 2000С).
Гаряча водяна пара – переносник тепла. В даний час автоклавування використовується для стерилізації предметів, які не витримують сухожарову стерилізацію. Це білизна, гумові вироби, синтетичні предмети, закриті ампули.
Сухожарова стерилізація здійснюється в спеціальних шафах, де постійність температури підтримується шляхом автотерморегуляції комплексом електротермометра і релепристрою.
Променева стерилізація. Стерилізація іонізуючим випромінюванням. Використовують x – гамма і бета – частинки і відносно важкі нейтрони, протони і т.д.
Ультразвукова стерилізація. Механічні коливання з частотою від 2*104до 2*10 8 коливань в 1 секунду не сприймаються вухом людини і називаються ультразвуком. Для штучного отримання ультразвуку служать спеціальні прилади.
Стерилізація ультрафіолетовими променями. Існує декілька методів застосування ультрафіолетового випромінювання для дезинфекції повітря і приміщень:
– непряме випромінювання (екрановані бактерицидні лампи);
– пряме випромінювання (відкриті бактерицидні лампи);
– знезараження повітря, що проходить через вентиляційні труби;
– ультрафіолетові завіси;
– рециркуляційні установки;
Кількість і потужність бактерицидних ламп повинні бути: одна лампа ВУВ – 15 на 6 – 15 м в кубі повітря з таким розрахунком, щоб при прямому опромінюванні на 1 м 2 площі припадало не менше 1 Вт електричної енергії. Висота підвішування 2 – 2,5 м.; безпосередньо пряме опромінювання проводиться у верхній частині приміщення. Ефективність методу 25 – 55 % зниження числа мікробів в повітрі, а після 2 -3 годинного опромінювання на 50 – 80 %.
Стерилізація інфрачервоними променями. Стерилізація проводиться в спеціальних апаратах (інфрачервоні і конвейєрні печі з глибоким вакуумом). Це швидкісна стерилізація, призначена для інструментів. Конвейєрна піч працює при 1800 оС., нагрівається інфрачервоним випромінюванням або газом з вимушеною конвенцією. Вироби пропускаються на рухомій стрічці із швидкістю, встановленою на 7,5 хвилинну експозицію.
Хімічна стерилізація. Найширше використовується окис етилену. Бактерицидна дія відбувається за рахунок алкилування протеїнів бактерій.
Підготовка рук до операції. Запропоновано багато методів для підготовки рук до операції. Всі вони можуть бути поділені на дві групи. У основу однієї з них покладені механічне очищення і дезинфекція, в основу інших – тільки дублення шкіри рук. Останні представляють лише історичний інтерес і в даний час не застосовуються.
Метод Спасокукоцького – Кочергіна. Грунтується на розчиненні лужним розчином аміаку жирів на поверхні і в порах шкіри і вимивання разом з ними бактерій.
В даний час для обробки рук до операції застосовують препарати з четвертинних амонієвих сполук (роккал, дегміцид). Дегміцид містить 30 % дегміну. Цим розчином заливають у великих банках губки у вигляді пластиків. Руки протирають двічі по 3 хвилини окремими пластиками губки і осушують стерильним рушником.
Обробка рук до операції хлоргексидином біглюконатом (гібітаном): використовують 0,5 % спиртовий розчин.
Загальна анестезія.
Загальне знеболювання (наркоз; від грецького inarcao – ціпеніти) – стан глибокого штучного сну (заціпеніння), який характеризується тимчасовою втратою свідомості, больової чутливості та деяких рефлекторних реакцій, здійснюється за допомогою різних наркотичних речовин.
Леткі наркотичні речовини.
Ефір (Aether pronarcosi) – прозора летка рідина зі своєрідним запахом і пекучим смаком. Легко займається. Його випускають у флаконах помаранчевого кольору по 100 мл. Зберігають у захищеному від світла місці, подалі від вогню. При використанні ефіру сон настає через 10-20 хв і триває 30-40 хв після припинення інгаляції. Ефір є препаратом, що викликає пригнічення діяльності нервових клітин, довгастого мозку, печінки, нирок. Ефір під впливом сонця і повітря стає непридатним. Для перевірки чистоти ефіру використовують різні проби:
1) після випаровування з фільтрувального паперу не повинно бути запаху;
2) після випаровування зі скельця не повинно бути осаду;
3) лакмусовий папір не повинен синіти (не дає кислої реакції);
4) при змішуванні 10 мл ефіру з 1 мл 10 % йодиду калію і експозиції протягом 1 год. не повинно бути забарвлення.
Хлороформ (Chloroforneium) – прозора летка рідина, що розкладається під дією світла. Його випускають у флаконах з помаранчевого скла по 50 мл і зберігають у прохолодному темному місці. За механізмом дії хлороформ набагато сильніший від ефіру. Препарат токсичний, виводиться з організму нирками. Для проведення перевірки чистоти застосовують такі проби: 1) після випаровування з фільтрувального паперу не повинно бути запаху; 2) змочений лакмусовий папір не повинен червоніти.
Фторотан (Phthorothanum), флюотан, наркотан – прозора рідина з приємним запахом. Не горить і не вибухає. Значно сильніший за ефір, але й більш токсичний. Через 1-2 хв від початку наркозу хворий втрачає притомність, а хірургічна стадія настає через 3-5 хв і супроводжується розслабленням поперечно-смугастої мускулатури. Його часто застосовують у суміші із закисом азоту при оперативних втручаннях на легенях, органах черевної порожнини.
Пентран (Pentran), метоксилфлурон, інгалан – прозора рідина з характерним фруктовим запахом, не займається і не вибухає. Має властивість проникати в гумові вироби наркозних апаратів із наступною дифузією, а тому його подачу слід припиняти за 10-20 хв до кінця операції. За своєю дією значно сильніший, ніж ефір чи хлороформ. Пентран випускають по 50 мл і зберігають у темній помаранчевій герметичній посудині.
Трихлоретилен (Trichlorethylenum), трилен – наркотична прозора летка рідина із своєрідним запахом. Його зберігають у пляшечках у прохолодному затемненому місці. Має виражену аналгезуючу наркотичну дію. Його використовують в основному при короткочасних операціях, в стоматологічній і акушерській практиці.
Етран (Etran), пенфлуран – за своєю дією подібний до фторотану. Забезпечує швидку індукцію в наркоз без вираженого збудження. Може поєднуватись із внутрішньовенними анестетиками, закисом азоту. Випускають і зберігають в темних скляних посудинах по 50 мл (Список Б).
Газоподібні наркотичні засоби.
Закис азоту (Nitrogenium oxydulatum) – звеселяючий газ без запаху, не вибухає, але в поєднанні з ефіром і киснем підтримує горіння.
Циклопропан (Cyclopropanum) – вогненебезпечний газ. Може вибухати. Його застосовують у комбінаціях із киснем, закисом азоту, ефіром тощо. Наркозна дія швидка. Циклопропан не має токсичного впливу на печінку, нирки, серцево-судинну систему. У зв’язку з позитивним впливом на гемодинаміку, його часто застосовують при травматичному шоці.
Основною метою інгаляційного наркозу є забезпечення не тільки надійної анестезії, виключення свідомості, а і надійне розслаблення мускулатури (релаксація). Розслаблення мускулатури здійснюють за допомогою м’язових релаксантів (міорелаксантів).
Міорелаксанти (курареподібні препарати).
М’язовими релаксантами називають препарати, що мають здатність блокувати передачу збудження в нервово-м’язових синапсах скелетної і дихальної мускулатури. За типом дії їх поділяють на:
1. Недеполяризуючі (d-тубокурарин, ардуан, павулон, тракріум тощо) – ці препарати є антагоністами ацетилхоліну, вони паралізують нервово-м’язову передачу і відносяться до справжніх курареподібних речовин: ардуан, тракріум
2. Деполяризуючі препарати, викликають розслаблення мускулатури за рахунок деполяризації, подібно до дії надлишкової кількості ацетилхоліну, що призводить до порушення провідності збудження з нерва на м’яз. Препарати цієї групи швидко розкладаються і викликають короткочасний ефект. Найбільш поширеним препаратом є дітілін.
3. Змішані препарати можуть викликати антидеполяризуючу і деполяризуючу дію. Із них найбільш часто використовують імбретил.
Протипокази до інгаляційного наркозу:
Абсолютними протипоказами є:
– відсутність кисню,
– непереносимість препаратів,
– несправна апаратура,
– наявність супутніх захворювань та станів, від яких може настати смерть
Відносними протипоказами є вищеперераховані захворювання, але з менш вираженими функціональними порушеннями.
Підготовка хворого до наркозу співпадає з загальною підготовкою до операції.
Перед операцією кожному хворому слід: перевірити стан ротової порожнини (наявні в ній вставні протези видаляють); виміряти температуру і вагу тіла; оглянути очі (визначити їх форму, розміри зіниць, реакцію їх на світло); перевірити прохідність дихальних шляхів (носових ходів); виявити рухомість нижньої щелепи, шиї; порахувати пульс і виміряти артеріальний тиск; зібрати анамнез (алергологічний, гемотрансфузійний); визначити групу крові, резус-фактор; відмити шлунок; вставити катетер у сечовий міхур і випустити сечу.
Після цього проводять премедикацію, суть якої полягає у введенні за 30-40 хв до оперативного втручання 0,1%-розчину атропіну сульфату з розрахунку 0,01 мг/кг, наркотичного анальгетика (1% розчину – 1 мл промедолу або 2% розчину – 1 мл омнопону тощо) і антигістамінних препаратів (димедролу, супрастіну, діазоліну і ін.).
Масковий інгаляційний наркоз.
Для проведення маскового інгаляційного (рис. 14) наркозу сьогодні використовують тільки гумові маски із надувними обтураторами, які щільно облягають рот і носові отвори. Для проведення маскового наркозу слід приготувати шпатель, роторозширювачі, язикотримач, електровідсмоктувач, балон із киснем. Наркоз проводять краплинним способом. Проте такий вид наркозу сьогодні проводять рідко, в основному використовують для виконання малих оперативних втручань, вправлення вивихів, репозиції кісток.
Ендотрахеальний наркоз
Ендотрахеальний наркоз набув найбільшого поширення в хірургії при операціях на органах грудної та черевної порожнин, в урології, травматології, нейрохірургії, судинній хірургії. Інтубаційний наркоз здійснюють із допомогою трубок, які вводять у дихальні шляхи.
Залежно від способу проведення наркозу розрізняють:
1) відкритий спосіб, коли наркотична речовина змішується з атмосферним повітрям і видихається теж у повітря, забруднюючи операційну;
2) напіввідкритий спосіб, коли наркотична речовина подається в суміші із киснем і видих відбувається в повітря. Відмінність цього способу від попереднього в тому, що наркотичну речовину можна додавати;
3) напівзакритий спосіб – вдих із балона, видих частково в адсорбер, частково в атмосферу;
4) закритий спосіб – вдих і видих повністю ізольовані від оточуючого середовища. Газонаркотична суміш, що видихається, після звільнення від вуглекислоти в адсорбері знову поступає до хворого
Клінічний перебіг наркозу.
Найбільш типовим є клінічний перебіг інгаляційного ефірного наркозу, в якому виділяють стадії знеболювання. Стадією називається певний період наркозу, який має характерні клінічні особливості, що залежать від ступеня пригнічення центральної нервової системи.
Розрізняють 4 стадії наркозу:
1. Стадія аналгезії характеризується поступово наростаючим розлитим гальмуванням кори, що проявляється затьмаренням свідомості, незв’язною мовою на фоні різко ослабленої больової чутливості, зіниці розширені, добре реагують на світло, обличчя червоне, тонус скелетної мускулатури збережений. Тактильна і температурна чутливість збережені. У цій стадії можна проводити малі хірургічні операції, перев’язки.
2. Стадія збудження виникає через 5-6 хв після початку наркозу. Внаслідок розлитого гальмування у корі головного мозку і розгальмовування підкіркових центрів виникає так званий “бунт підкірки”. Свідомість пацієнта затьмарена, настає різко виражене рухове збудження, підвищується тонус скелетних м’язів. Хворі поводяться, як у стані алкогольного сп’яніння, роблять спроби зіскочити зі столу. Обличчя у них гіперемоване, зіниці розширені, щелепи зціплені, дихання прискорене, артеріальний тиск підвищений, пульс прискорений. Оперувати таких хворих у даній стадії не можна. Слід продовжувати інгаляцію анестетика.
3. Стадія наркотичного (хірургічного) сну наступає, коли гальмівні процеси охоплюють кору і підкіркові центри мозку. Хворий заспокоюється, лице набирає нормального забарвлення, зіниці звужуються, дихання стає рівним, зникають всі види чутливості, розслаблюються м’язи і пригнічуються рефлекси.
4. Стадія пробудження, або виходу з наркозу, характеризується розгальмовуванням підкіркових центрів і кори. Всі ознаки наркозу зникають, відновлюються рефлекси, чутливість, м’язевий тонус і свідомість. Після повного відновлення самостійного дихання і свідомості анестезіолог проводить екстубацію (видалення інтубаційної трубки). До появи ковтального рефлексу голову хворого повертають набік, періодично очищають порожнину рота серветками і відсмоктувачем. Щоб запобігти западанню язика, в ротоглотку вставляють повітропровід. У післяопераційному періоді для зняття болю періодично вводять анальгетики.
Ускладнення інгаляційного наркозу.
Найбільш небезпечним є порушення дихання, яке призводить до гіпоксії. Основними причинами гіпоксії є: порушення прохідності дихальних шляхів, пригнічення дихального центру внаслідок передозування наркотичних речовин, неполадки в апаратурі.
Для профілактики ускладнень інгаляційного наркозу необхідно:
1) ретельно готувати хворого до операції;
2) уважно стежити за станом хворого під час проведення наркозу і операції;
3)своєчасно виявляти і надавати адекватну медичну допомогу (введення медикаментозних засобів, штучна вентиляція легень, переливання кровозамінників гемодинамічної дії тощо).
Неінгаляційний наркоз і його види.
Неінгаляційний наркоз залежно від шляхів введення може бути внутрішньовенним, внутрішньом’язовим, підшкірним, внутрішньокістковим, прямокишковим та ін.
Внутрішньовенний наркоз використовують головним чином як вступний і базис-наркоз. Для цього використовують тіопентал натрію (натрієва сіль 5 (1-метилбутил)-5-етил-2-тіобарбітурової кислоти) 2-2,5 % розчин. Його вводять повільно, протягом декількох хвилин, при швидкому введенні може настати колапс. Максимальна доза 1000 мг. Наркоз настає через 2-3 хв без стадії збудження. Зникає больова чутливість, хворий непритомніє. Виникає перший рівень ІІІ стадії наркозу. Для підтримання наркозу хворому періодично вводять 10-15 мл того ж розчину. Пробудження настає через 10-15 хв після припинення введення гексеналу. Антагоністом тіопенталу натрію при передозуванні є бемегрид. Тіопентал натрію протипоказаний при захворюваннях нирок, печінки, серцево-судинної системи. Він може викликати алергічні реакції (висипку, задишку, тахікардію, ларингоспазм), а тому його не рекомендують використовувати у хворих з алергічними станами. Під час операції можливе западання язика й асфіксія.
Для знеболювання при виконанні невеликих оперативних втручань використовують оксибутират натрію. Цей препарат має виражену седативну, своєрідну наркотичну і слабку анальгетичну дію. В основному його використовують для вступного та комбінованого наркозів. Після внутрішньовенного введення препарату в дозі 75-150 мг/кг сон настає через 5-10 хв і триває 30-40 хв.
Добрим анестезуючим засобом, для внутрішньовенного та внутрішьном’язового введень, є кетамін. Цей препарат випускають у вигляді 1 % розчину у флаконах по 20 мл. Його використовують при короткочасних невеликих операціях і в комбінації з інтубаційним наркозом. Кетамін створює виражену аналгезію і мінімально впливає на функції головних структур мозку.
Нейролептаналгезія – це своєрідний стан, при якому розвивається аналгезія, відчуття байдужості та сонливість. Для цього застосовують наркотичний аналгетик – фентаніл (1 мл – 0,05 мг) і нейролептик – дроперидол (1 мл – 2,5 мг) або суміш фентанілу та дроперидолу під назвою “Таламонал”. Використовують два варіанти: нейролептаналгезія зі збереженим диханням і нейролептаналгезія в поєднанні з інтубацією трахеї, релаксацією та ШВЛ..
Атаралгезія. Поєднання транквілізатора діазепаму з фентанілом, пентазацином отримало назву атаралгезії. За механізмом дії цей метод знеболювання подібний до нейролептаналгезії.
