ЛЕКЦІЯ 10.АМПУТАЦІЇ І nЕКЗАРТИКУЛЯЦІЇ НА КІНЦІВКАХ
АМПУТАЦІЇ І nЕКЗАРТИКУЛЯЦІЇ НА КІНЦІВКАХ
Термін ампутація означає nвідсічення кінцівки на протязі кістки з метою видалення її нежиттєздатної nчастини. Аналогічним оперативним втручанням за своїм значенням є і nекзартикуляція, однак при такій операції видалення нежиттєздатної кінцівки nпроводиться по лінії суглоба. Тому ампутація або екзартикуляція передбачає nвидалення частини або всієї пошкодженої кінцівки заради врятування життя nхворого.
Відомий nфранцузський хірург Клавелен, аналізуючи результати ампутацій під час першої nсвітової війни, сформував афоризм, який став крилотим: “Краще нехай поранений nвтратить одну кінцівку, ніж помре з п”ятьма”, маючи на увазі і голову nпотерпілого. Ампутація відноситься до найбільш древніх операцій. Вчення про nтакі операції пройшло декілька етапів і було пов”зано як із вирішенням nзагальномедичних проблем (знечулення, боротьба з інфекцією), так і вирішенням nспеціальних питань: показання до операції, рівень ампутації, способи формування nклаптів і т.д. В період становлення, ампутації досить часто закінчувались nсмертельними кровотечами. Для зупинки nкровотеч використовували розпечене залізо, що часто вело до розвитку шоку. І nтільки з розвитком анестезіології, асептики і антисептики ампутації перестали nбути частою причиною смерті, вони набули значень оперативних втручань, які nзберегли життя хворому.
Найбільш важким питанням в операціях nампутації є визначення показів для виконання цієї операції. М.І.Пирогов писав, nщо “ні одна операція не вимагає стільки роздумів, стільки здорового глузду і nуваги лікаря, як раціональне і чітке уявлення про показання до операцій”.
Показаннями nдо ампутацій прийнято вважати: а) відрив кінцівки; б) відкрите пошкодження nкінцівки з роздробленням кісток, розрив магістральних кровоносних судин і nнервових стовбурів; в) наявність тяжкої інфекції кінцівок, що загрожує життю nхворого; г) гангрена кінцівок різного походження; д) злоякісні пухлини; е) nнепоправимі деформації кінцівок (травматичні, вроджені).
Класифікація ампутацій. За часом виконання ампутацій nрозрізняють: первинні, вторинні, пізні і повторні або реампутації.
Первинні nампутації проводяться як первинна хірургічна обробка рани, при якії видаляють nявно нежиттєздатні тканини, тобто нежиттєздатну частину кінцівки. Такі nампутації виконуються зразу після надходження хворого в лікарню, або протягом n24 годин після травми, тобто до розвитку вираженого запального процесу в межах nпошкодження.
Вторинні nампутації роблять при ускладненні раневого процесу, що загрожує життю хворого n(анаеробна інфекція, гангрена після віжморожень) протягом 6-8 днів.
Пізні nампутації проводяться при тяжких остеомієлітах, що не піддаються лікуванню і nзагрожують амілоідозом паренхіматозних органів, а також при множинних nанкілозах, хибному положенні кінцівки, що робить її неповноцінною або, навіть, nпатологічною.
Реампутація n– повторна ампутація – виконується при nнаявності хибної кукси, не придатної для протезування.
Техніка ампутацій в порівнянні з nопераціями на інших органах грудної чи черевної порожнини досить проста. nХірурги доантисептичного періоду виконували таку операцію за 2-3- хв, nнамагаючись скоріше її закінчити, оскільки в той час оперували без знеболення. nАле найбільш складним питанням було тоді і залишається тепер – це ампутувати чи nне ампутувати кінцівку?. Необхідно пам”ятати, що видалення кінцівки наносить nвеличезну психічну травму хворому і безповоротну інвалідність. Це операція, яка nкалічить, а не відновлює втрачені функції кінцівки. Коли перед нами хворий з nвідірваною або роздробленою кінцівкою, то питання відносно ампутації nвирішується досить просто. Але якщо у потерпілого осколковий перелом з nпошкодженням м”яких тканин, та ще ускладнений порушенням кровообігу або nінфікуванням рани? В таких випадках вирішити питання про ампутацію надзвичайно nтрудно.
Якщо проаналізувати в історичному nаспекті ампутації кінцівок, як операцію, то побачимо, що таке оперативне nвтручання відоме з глибокої давнини. Його виконували ще до нашорї ери грецькі і nримські хірурги, хоча по-справжньому, в сучасному розумінні, риси хірургічної nоперації ампутація стала набувати лише починаючи х ХУШ століття. В 1820 році nЖан Луї Пті запропонував проводити операції ампутації кінцівок з таким nрозрахунком, щоб цією операцією не тільки зняти загрозу смерті хворому, але й nпередбачити функціональну здатність ампутованої кінцівки. Звичайно, пропозиції nЖана Пті були досить прогресивним явищем для того часу, однак результати nоперацій часто були невтішними.
Погані наслідки ампутації були пов”язані nне тільки з недостатками техніки операції, але й відсутністю методів боротьби з nшоком і раневою інфекцією, які мають місце у більшості поранених, де виникають nпокази до ампутацій.
Відомо, що Ларрей під час Бородинської nбитви (1912 р.) проводив до 200 ампутацій на добу. Однак 85% прооперованих nхворих гинули в різні терміни від шоку, кровотечі або газової гангрени. За nданими Бодена, головного хірурга англійського окупаційного корпусу в nСевастополі (1855), після операції гинуло 45% поранених, у французській артмії nці втрати склали 72,8%. Отже, процес вдосконалення таких оперативних втручань nйшов досить повільно. Навіть в період першої світової війни (1914-1918 р.) nлетальність після великих ампутацій і екзартикуляцій залишалась високою – n25-30% від загальної кількості проведених ампутацій. За даними М.Н.Бурденко в nанглійській армії під час першої світової війни було проведено 150 тис. nампутацій, 55 тисяч з яких закінчились летально.
Розглянемо тепер одне з важливіших nпитань, що характеризує зрілість хірурга при виконанні амптуації кінцівки це nвибір рівня ампутації. Під рівнем ампутації розуміють місце перепилювання nкістки. Само собою розуміється, що при травмах рівень первинної ампутації nповинен визначтись не схемами, а характером пошкодження тканин,особливостями nраневої інфекції. Основним принципом в цих випадках повинно бути проведення nампутації кінцівки в межах здорових тканин, тобто на рівні, який би гарантував nврятування життя хворого і забезпечував би найбільш оптимальне післяопераційне nлікування при збереженні максимальної довжини кукси. Чим довший залишений nважіль, тим краще буде функціонувати кукса в протезі, будуть створені кращі nумови для протезування.В загальному, при виборі рівня первинної ампутації слід nкеруватись зберігаючим принципом і ампутувати кінцівку так низько, на скільки nце може бути можливим (М.І.Пирогов).
Все-таки завжди необхідно передбачати nнайбільш вигідний для протезування рівень ампутації, особливо при вторинних nопераціях. Вибираючи рівень ампутації на стопі, потрібно пам”ятати, що з точки nзору прогнозу протезування, найбільш оптимальні умови створюються при nампутаціях за Гаранжо, Лісфранка або Шарпа. Однак рекомендувати ці способи nампутації можна лише при збереженні клаптя м”яких тканин на підошві. Як показує nпрактика, різні пластичні операції, спрямовані на заміщення шкіри підошви не nдають добрих результатів.
При виборі раціонального рівня ампутації nна гомілці, необхідно пам”ятати, що кукса нижньої третини не має суттєвих nпереваг перед такими на рівні середньої третини. Разом з тим, навіть коротка nампутаційна кукса гомілки має переваги перед куксою, що залишилася після nвидалення гомілки або ампутації на рівні стегна. Так само як і коротка nампутаційна кукса стегна, навіть в межах 3-
Принципи nампутації верхніх кінцівок, вибір раціональних рівнів, суттєво відрізняються nвід вимог стосовно нижніх кінцівок. Це витікаї з тої різноманітності функції і nтої ролі, яку відіграє рука в процесі праці і життя людини. При ампутаціях на nкисті і особливо на пальцях зберігаючий принцип повинен дотримуватись nмаксимально. Як правило питання протезування в таких випадках відтісняються на nдругий план. Навіть найбільш сучасні протези в більшсті випадків виявляються nменш ефективними, ніж залишені деформовані пальці та їх кукси. Тому поспішати з nампутацією пальців і кисті недопустимо. При пошкодженні пальців підлягають nвидаленню тільки явно нежиттєздатні тканини. Для закриття раневих поверхонь nхірург повинен використовувати пластичний матеріал сусідніх областей (шкіра підвищення nвеликого пальця, шкіра тильної поверхні сусідніх пальців та ін.). Особливо nбережливе відношення потрібно до великого пальця, 1 і П п”ясткових кісток, nвраховуючи роль великого пальця в функції захоплення і перспективи проведення в nподальшому пластичних і реконструктивних операцій (фалангізації 1 п”сткової nкістки і т.д.).
Важливі nпитання в хірургічний практиці виникають в зв”язку з ампутаціями в дитячому nвіці. При цих операціях завжди необхідно пам”ятати, що ріст молодого організму nі можливі внаслідок цього зміни з боку самої кукси. Перед усім необхідно nпам”ятати про те що ріст кісток переважає ріст м”яких тканин, а тому нерідко nпісля таких операцій, утворюється патологічна конічна кукса з послідуючими nтрофічними виразками. Для попередження таких ускладнень, необхідно передбачити nпри операції надлишок м”яких тканин. Необхідно враховувати і нерівномірність nросту парних кісток, що може призвести після ампутації до утворення кісткового nвиступу. Так, наприклад, променева та малогомілкова кістки ростуть швидше ніж nвеликогомілкова і ліктьова, відповідно розпил цих кісток необхідно робити вище.
У nдітей необхідно зберегти непошкодженим ростковий хрящ і по можливості nампутувати кінцівку нижче зони росту. При подальшому розвитку буде менше nвиражена диспропорція між здоровою і ампутованою кінцівками.. Хочу звернути nвашу увагу і на те, що ампутація в дитячому віці не тільки позбавляє дитину кінцівки. Вона nвпливає на його фізичний розвиток, супроводжується перебудовою всього опорно-рухового nапарату, не кажучи вже про глибоку психічну травму. При цьому спостерігається nвкорочення стегна на боці ампутації гомілки на 1-
Ампутації nкінцівок виконують в три етапи:
1. nРобота з м”якими тканинами. n
2. nОпил і обробка кістки.
3. nОбробка рани і формування кукси. n
Етап nроботи з м”якими тканинами включає в себе розрахунок і викроювання клаптя.
Верхня і нижня кінцівки за своєю формою nнагадують циліндр. А тому існують загальні правила розрахунку розмірів nшкірно-м”язевих і шкірно-фасціальних клаптів. Вони зводяться до того, що один nабо два шкірно-м”язевих клапті повинні в сумі по своїй довжині дорівнювати nдіаметру кінцівки на рівні ампутації з додатком на скоротливість шкіри 3-
При nампутаціях з приводу ендартеріїту звертають особливу увагу на ревізію nкровоносних судин кукси, щоб не пропустити можливого тромбозу магістральнї nсудини. Розрахунок на видалення тромба дозволяє здійснити ампутацію кінцівки nдистальніше, а разом з тим і покращити умови заживання кукси.
Розрізняють nтри типи ампутацій за характером усічення м”яких тканин: гільйотинна з nусіченням м”яких тканин і кістки на одному рівні, двохмоментна циркулярна nампутація з пересіченням шкіри і м”язів на різних рівнях, і накінець, ампутація nз утворенням шкірно-м”язевих або шкірно-фасціальних клаптів необхідних для nприкриття кісткового опилу.
При nгільйотинному типі в результаті скорочення м”язів наступає оголення кістки,що nведе до утворення хибної кукси, і як наслідок вимагає повторного втручання – nреампутації. Тому в подальнішому були розроблені такі способи ампутації, при nяких операцію можна було виконувати швидко, але все ж таки створити надлишок nм”яких тканин для прикриття кісткового nопилу.
Такою nоперацією виявилась трьохмоментна (за моментами усічення м”яких тканин) nконусоколова ампутація за Пироговим. В цілому вона прирівнюється до ампутації nіз формуванням двох рівних клаптів. Суть її полягає в тому, що спочатку nрозсікають шкіру, відступивши на величину радіуса від рівня ампутації, далі по nкраю скороченої шкіри пересікають м”язи (тільки поверхневі). Після чого шкіру і nм”язи відтягують проксимальніше, а шар глибоких м”язів, який утворює конус, nпересікають окремим моментом. Отже всі три моменти відносяться до першого етапу nампутації – роботи з м”якими тканинами. Після перепилювання кістки утворюється nнадлишок м”яких тканин, якими можна прикрити кістковий опил. Як правило така nоперація проводиться без накладання швів при інфікованих ранах. Під час другої nсвітової війни техніку такої операції спростували: на одному рівні робили розріз nшкіри і по лінії скорочення шкіри відсікали м”язи. Таким чином проводилась nдвохмоментна колова амптуація.
Кістку nперепилюють після відтягування м”язів проксимально.
Гільйотинна nамптуація з усіченням м”яких тканин і кістки в одній площині використовується nнадзвичайно рідко, переважно лише при газовій гангрені. Недаремно багато nхірургів висловлюються так, що лікар, який виконує гільйотинну операцію nвподоблюється з катом: в кінці кінців хірург повинен знайти час для формування nшкірно-м”язевих клаптів і закрити куксу.
В nякому напрямку йшов розвиток операції ампутації?
Еволюція nцієї операції проходила головним чином по лінії вдосконалення способів nстворення функціонально придатної кукси кінцівки пристосованої для використання nпротезу. В наш час існує три можливості формування культі: прикриття кісткового nопилу шкірно-м”язевими клаптями, або ж (при недостатності м”язевої тканини) nшкірно-фасціальними клаптями, а в деяких випадках для підвищення опорної nздатності кукси, використовують і кісткову пластинку.
Основним nтипом формування культі є використання одного або двох клаптів, що складаються nзі шкіри, фасції та м”яза, при допомозі яких закривають кістковий опил, nстворюючи цим хорошу опору для протезу або іншого пристосування.
Для nпокращення формування опорної кукси на нижніх кінцівках кістковий опил після nампутації прикривається вільною кістковою пластинкою, або кістковою пластинкою nна судинній ніжці. Вперше таку операцію запропонував М.І.Пирогов (1852) при nампутації нижньої третини гомілки. Вона стала основоположною для всіх інших nкістково-пластичних ампутацій. При цьому робиться стременоподібний розріз nм”яких тканин через підошву від щиколотки до щиколотки, на тилі стопи nдугоподібним розрізом, опуклістю оберненим до пальців, з”єднують кінці nпідошовного розрізу. Далі проникають в гомілково-ступневий суглоб, перепилюють nп”яткову кістку з площини підошовного розтину. Видаливши весь передній відділ nстопи разом з таранною і частиною п”яткової кістки, розпил її збереженої nчастини прикладають до розпилу великогомілкової кістки після спилювання нижніх nепіметафізів гомілки. В результаті такої операції формується добра кукса з nопорою на п”ятковий горб. Однак покази до цієї операції дуже обмежені. Подібна nкістково-пластична операція показана лише у випадку розтрощення стопи, зруйнування nгомілковостопного суглобу, але при цьому ахіловий сухожилок і п”яткова кістка nзалишаються непошкодженими.
В nдальнійшому принцип кістковопластичної операції Пирогова був використаний nГрітті та Ю.К.Шимановським при надвиросткових ампутаціях стегна. В цьому nвипадку проводиться ампутація нижньої кінцівки на рівні метафізу стегна, після nчого кістковий опил прикривається надколінником після видалення його суглобової nповерхні. Приростаючий надколінник створює добру природну опору для протезу.
Вдосконалення протезування ампутованих nкінцівок знизило значення кістковопластичних операцій. Тому чисельні nрізновидності операцій з використанням шкірно-кісткового клаптя втратили своє nзначення, крім операцій М.І.Пирогова та Грітті-Шимановського. Однак оригінальна nметодика кістково-пластичної ампутації гомілки за М.І.Пироговим має певні nнедоліки. Справа в тому, що після такої операції утворюється неприродня точка nопори на ахіловий сухожилок, під яким лежить nсиновіальна сумка. Травма, запалення сумки не дозволяє використати таку nкуксу. До того ж при підвертанні п”яткового клаптя відбувається різкий натяг nахілового сухожилка, тяга якого може призвести в ранньому післяопераційному nперіоді до відриву п”яткового горба. Операція в модифікації Гюнтера, при якій nпроводять косий розріз кісток гомілки і п”яткової кістки нівелює ці недоліки. nПравда при цьому наступає вкорочення кінцівки. Але за рахунок згину в хребті, а nтакож кісток таза таке вкорочення стає малопомітним.
В дитячому віці кістково-пластичні операції на nгомілці та стегні, мають певні переваги, якщо при цих операціях зберігається nростковий хрящ, що попереджує помітне відставання в рості кінцівки.
Як nпоказала хірургічна практика, незавжди можна сформувати хорошу опорну куксу, nвикористовуючи шкірно-м”язеві клапті, або кісткові клапті на ніжці. Так, nампутації в середній третині гомілки створюють неблагоприємні умови для nвикористання шкірно-м”язевих клаптів. При функціональному навантаженні такої nкукси масивний клапоть м”яза під впливом травми опилом кістки перероджується в nболючий рубець. Щоб позбутись таких ускладнень, В.Д.Чакліним були рекомендовані nфасціопластичні ампутації. Суть цих операцій полягає в тому, що для прикриття nкісткового опилу використовується клапоть з апоневрозу та шкіри, який ствооює nблагоприємні умови для заживання рани і формування кукси з добре рухомою шкірою nнад кістковими опилами. Тим більше, що сучасні протези при ампутації нижньої nкінцівки не вимагають прямої опори, і шкіра не вимагає захисту від тиску кісток nі запобігання від пролежнів. Як відомо, опорна поверхня в таких випадках nрозподіляється по всьому периметру м”яких тканин в області кукси і переноситься nвище рівня ампутації на наявні виступи в області колінного або кульшового nсуглобів.
При nфасціопластичній ампутації гомілки по В.Д.Чакліну викроюють відповідної довжини nпередній шкірно-фасціальний клапоть з таким розрахунком, щоб шкірний рубець nрозміщувався ближче до заднього краю кукси.
Відділивши nвід окістя і частково від м”язів, піднімають його догори. Перепилюють nвеликогомілкову кістку на рівні основи цього клаптя. Малогомілкову кістку nвідсікають трохи вище, щоб виключити тиск на куксу гострого виступу кістки. nДалі в площині розпилу кістки розсікають всю задню групу м”язів до фасції, nвиключаючи її пошкодження. Із задньої фасції викроюють коротший клапоть. Після nобробки судин і нервів знімають джгут, проводять кінцевий гемостаз в рані. nПередній і задній клапті зшивають, щоб вони щільно огорнули кістку. Краї шкіри nпередніх і задніх клаптів зшивають.
Для nампутації верхньої кінцівки вимоги інші. Робочою поверхнею в цих випадках є nпередні і задні сторони кукси. Тому найбільш зручним положенням nпісляопераційного рубця є середина ампутаційної поверхні, оскільки верхня nкінцівка опорної функції не несе. Таку куксу можна закрити двома рівної величини nшкірно-м’язевими клаптями, або шкірою викроєною та типом кругової манжетки, яку nзастосовують переважно при ампутаціях передпліччя.
До речі необхідно підкреслити той факт, nщо до цього часу немає чіткого положення в хірургічні практиці щодо зшивання м”язів антагоністів при ампутаціях. Ретракція і атрофія nпересічених м”язів, а також відсутність нових nточок прикріплення приводять до втрати скоротливої здатності і зниження м”язевої сили.
При nвиконанні ампутації на передпліччі і плечі, з метою створення оптимальних умов nдля протезування з біоелектричним nуправлінням, бажано проводити роздільне підшивання до кістки м”язів nанатагоністів або зшивати їх між собою. Воно особливо важливе у дітей.
Другим nетапом ампутації є опил і обробка кістки.
Найбільш nпоширеним способом обробки кісткового опилу є апереостальний метод по Бунге, nпри якому окістя пересікають вище рівня опилу кістки на 1-
Використовують інші способи обробки nкісткової кукси. Так з”явився субпериостальний метод обробки, при якому nспочатку розсікають окістя і відвертають його проксимальніше, з якого формують nтимчасову манжетку. Далі після розпилу кістки клапті окістя зміщують дистальніше nі прикривають ними кістковий опил. Разом з тим такий спосіб обробки кісткового nопилу нерідко закінчується розвитком остеофітів, які викликають постійні болі в nкуксі. А тому на сьогоднішній день існує слідуюче правило: розпил кістки nпроводять трохи нижче пересіченого окістя, і не вичерпують кісткового мозку. nЛише у дітей рекомендується субперіостальна обробка кісткової кукси.
Третім етапом ампутації є обробка судин, nнервів і формування кукси.
Кровоносні судини перев”язують дещо вище nрівня ампутації шовковими лігатурами. Рекомендують накладати дві лігатури, щоб nунеможливити сповзання проксимальної і попередити повторні кровотечі. Але у nхворих з облітеруючим ендартериїтом і атеросклерозом для попередження утворення nлігатурних нориць судини перев”язують товстим кетгутом у рані.
Досить відповідальним моментом при nампутації є обробка кукси нерва. Від цього залежать такі ускладнення як nфантомні болі, болючість кукси і т.п. Недаремно Н.Н.Бурденко (1942 р.) називав nампутацію нейрохірургічною операцією. Після розсічення м”яких тканин, опилу і nобробки кістки в рані знаходять і обережно виділяють товсті стовбури нервів. nДалі субепіневрально вводять розчин новокаїну (2 % – 2 мл) і пересікають нерви nна 6-
Слід зауважити, що фантомні болі це nтяжкий стан, коли хворий постійно відчуває стискаючі або іншого характеру болі nв області відсутньої частини кінцівки. Такий стан можна пояснити слідовою nреакцією кори головного мозку в результаті гострого подразнення нервової nсистеми при травмі, яка трапилась під час поранення кінцівки, при грубій nобробці рани або при ампутації.
В nетіології фантомних болей, можна вважати, що значну роль відіграє не тільки nпогана обробка кукси нерва при ампутації, але й інфікування рани і погане обезболювання під час операції.
Таким nчином, ампутації кінцівок відносяться до простих операцій і одночасно до nнайскладніших, які досить часто в післяопераційному періоді закінчуються nускладненнями. Навіть найретельніше виконання всіх відомих правил під час nампутацій не гарантує відсутності тих чи інших ускладнень. Все це вказує на необхідність подальшого nвдосконалення її техніки.
