ЛЕКЦІЯ № 14

 

“Радіологічна діагностика захворювань сечовидільної системи”

 

Методи променевої діагностики захворювань нирок та сечовивідних шляхів

 

Вивчення фізіології нирок в нормі та при їх патологічних змінах розвивається і поглиблюється по мірі удосконалення методів обстеження. В даний час методи променевої діагностики при захворюваннях нирок та сечовивідних шляхів набули широкого розповсюдження і отримали загальне визнання. В значній мірі це зв’язано з впровадженням в клінічну практику комп’ютерних систем, що дає змогу проводити математичну обробку результатів обстежень і, таким чином, отримувати більш об’єктивну інформацію. Значною перевагою цих методів є їх фізіологічність, неінвазивність, відносна нескладність та доступність, можливість отримання об’єктивної інформації про характер морфологічних та функціональних змін.

 

 

Ультразвукове сканування (сонографія) нирок і сечовивідних шляхів.

Ультразвукова анатомія нирок і сечовивідних шляхів.

 

В зв’язку з високою інформативністю та нешкідливістю, сонографія є першим методом, з якого розпочинають дослідження пацієнта з підозрою на захворювання сечовидільної системи. Сонографію нирок проводять у сагітальному, фронтальному, косому та поперечному напрямках. Як правило, дослідження починають зі сторони спини при горизонтальному положенні пацієнта, послідовно переміщуючи датчик і проводячи необхідні виміри.

 

 

В нормі на сонограмі нирка має вигляд овального утворення з неоднорідною структурою. Навколо нирки видно зону низької ехогенності, яка відповідає жировій клітковині. Сама нирка покрита сполучно-тканинною капсулою, яка має вигляд безперервної гіперехогенної стрічки шириною 1-1,5 мм.

 

Коркова і мозкова речовини дають гіпоехогенну область шириною біля 1,5 см, де помітні лише дрібні ехопозитивні включення. Ехонегативні ділянки у паренхімі – це ниркові піраміди. Кожна з них має діаметр 5-9 мм. В центральній частині нирки розміщений чашечно-лоханковий комплекс у вигляді згрупованих ехопозитивних утворень, серед яких іноді виділяються окремі, наповнені рідиною чашечки, як невеликі округлі ехонегативні утворення. Лоханка може бути помітна лише при поперечному скануванні у вигляді двох ехопозитивних стрічок чи овального утворення.

 

Сечовий міхур, наповнений сечею, з боку передньої черевної стінки на сонограмах виглядає, як овальний анехогенний утвір з чіткими контурами. Спорожнений сечовий міхур на сонограмах не візуалізується.

 

 

Оглядова рентгенографія нирок та сечовивідних шляхів проводиться на першому етапі дослідження або зразу ж після сонографії. Для отримання якісних знімків необхідна ретельна підготовка пацієнта. Напередодні ввечері та зранку роблять очисні клізми. Дослідження проводяться натще.

 

Виключення складають лише хворі з нирковою колікою, яких обстежують без очищення кишечника.

Укладка пацієнта – лежачи на спині. Знімок виконують на плівці великого формату, щоб було охоплення від куполів діафрагми до лобкового зчленування таким чином, щоб на знімку були відображені обидві нирки, великі поперекові м’язи і таз.

 

 

 

 

В нормі тіні нирок розміщуються на рівні 11-12 грудних – І-ІІ поперекових хребців – зліва;  І-ІІІ поперекових хребців – справа. Тінь ХІІ ребра накладається на тінь лівої нирки посередині, а правої – на межі верхньої та середньої третин.

 

 

Верхні полюси нирок в нормі розміщені ближче до середньої лінії тіла, ніж нижні. Форма нирок правильна, бобовидна, структура їх однорідна, контури чіткі. Сечоводів на оглядовій рентгенограмі не видно.

 

 

Наповнений сечею сечовий міхур може давати овальну тінь в малому тазі. Паравертебрально візуалізуються тіні великих поперекових м’язів з косим контуром. В нормі тіні їх чіткі.

 

 

 

 

 

 

 

Екскреторна урографія.

Методика, яка дає уявлення про стан нирок, особливо їх порожнистої системи. Зображення нирок отримують після їх попереднього контрастування рентгеноконтрастними засобами.

 

Методика має широкий спектр показань до застосування. Протипоказаннями є виражена недостатність серцево-судинної системи, печінки, нирок, непереносимість йодистих препаратів.

 

Підготовка пацієнта до урографії:

1)                Опитування про дослідження, що проводились раніше, чи не було ускладнень, алергічних реакцій.

2)                Дослідження функціонального стану нирок (клубочкової фільтрації та концентраційної здатності).

3)                Очищення кишечника від калу і газів.

4)                Не пізніше, як за добу потрібно провести пробу на переносимість контрасту.

5)                При необхідності проведення процедури і позитивній пробі треба провести премедикацію антигістамінними препаратами і стероїдними гормонами.

6)                В аптечці треба мати тіосульфат натрію, кардіотонічні та антигістамінні препарати, глюкокортикоїди для внутрішньовенного введення.

 

 

 

За статистикою 3,8 млн урографічних досліджень – 19 з 1 млн хворих помирають від ускладнень.

Якість урограм залежить від функціонального стану нирок, що визначає швидкість виведення рентгеноконтрастні речовини. Отже, при зниженні функціональної здатності слід подумати відносно доцільності проведення урографії через малу інформативність знімків.

 

Якість урограм залежить від ретельності очищення кишечника від калових мас і газів. Як правило, достатньо однієї клізми напередодні обстеження. Повторні клізми не бажані, так як приводять до накопичення газів в кишечнику. За 2-3 до дослідження пацієнтам схильним до метеоризму виключаються продукти багаті вуглеводами, що викликають бродіння в кишечнику. Призначають карболен, настій ромашки. Оскільки немалу частину газу в кишечнику складає проковтнуте повітря, а пасаж газу з шлунка в сліпу кишку проходить за 6-15 хв, в день дослідження хворим рекомендується уникати горизонтального положення, особливо на лівому боку, коли створюються особливо благоприємні умови для попадання газу в кишечник. Дітям з метою зменшення заковтування повітря дають седативні, щоб не кричали. Для попередження утворення т.з. “голодних газів” хворим дозволяють за 1-2 години до дослідження легкий сніданок. Ступінь очищення кишечника оцінюють на оглядовій рентгенограмі перед введенням контрасту.

Методика екскреторної урографії:

 

 

В ліктьову вену вводять 20-40 мл рентгеноконтрастної речовини. “Пишним” пацієнтам рекомендується введення “подвійної дози” 40-60 мл, те ж саме рекомендується робити при слабому контрастуванні нирок.

Знімки роблять: І – на 5-7, ІІ – на 10-15; Ш – на 20-25 хвилинах. Якщо немає тіні нирок, то роблять відстрочені – на 40-60 хв, та через 2 години. Для кращого контрастування застосовують сечогінні препарати, інфузійну урографію, компресійну урографію.

Рекомендації міжнародного співтовариства радіологів щодо проведення екскреторної урографії:

Контраст – 1 мл на кг ваги пацієнта (вміст йоду 300 мг/мл).

Серія знімків: протягом перших 60 секунд виконуються три знімки (нефрографічна фаза) краще з застосуванням уротомографії. Наступний знімок робиться через 5 хв, далі застосовується компресія при відсутності протипоказів (наприклад, гідронефроз, аневризма аорти, післяопераційний період, масивна пухлина) і через 5 хв додаткові знімки в т.ч. і у косій проекції. Далі компресія припиняється і робиться знімок всієї черевної порожнини  і при достатньому наповненні сечового міхура робиться його прицільний знімок.

 

 

Іонізуючі методи

Рентгенологічні методи дослідження

 

          Для діагностики урологічних захворювань застосовуються всі існуючі методи рентгенологічного дослідження.

          Основною умовою підготовки хворого до проведення діагностичних процедур є повне звільнення кишківника від калових мас і газів. При плануванні дослідження з внутривенним введенням йодвміщуючих контрастних речовин (екскреторна урографія, ангіографія) проводять пробу на чутливість до йоду (внутривенне введення 1-2 мл контрастної речовини).

          Оглядова урографія

          Оглядовий рентгенівський знімок сечовидільних шляхів виконується, як правило, в горизонтальному положенні хворого при вентро-дорзальному напрямі променів. Рентгенограма повинна охоплювати ділянку від верхніх полюсів нирок до верхнього краю лобкового зрощення. Вивчення оглядової урограми починають з оцінки симетричності та чіткості тіней великих поперекових м’язів. Тіні нормальних нирок розташовані зліва на рівні тіла ХІІ грудного – ІІ поперекового хребців, справа – на рівні нижнього краю ХІІ грудного, або верхнього краю і поперекового до тіла ІІІ поперекового хребця. Детальному вивченню підлягають форма, розміри, контури та однорідність щільності тіней.

          На оглядових знімках можна виявити додаткові тіні в проекції сечовидільних шляхів: сторонні тіла, ретнгенопозитивні конкременти, туберкульозні каверни, тощо.

          Уротомографія

 

 

При пошаровому рентгенологічному дослідженні можна вибірково отримати на плівці тіні тих органів, які находяться на певній глибині. Орієнтація томограм, в залежності від конституції пацієнта становить 5-9 см від остистого відростка. Уротомографія підвищує діагностичну цінність всіх рентгенологічних методик і може застосовуватись, як у поєднанні з оглядовим знімком, так і при дослідженнях в умовах штучного контрастування.

Екскреторна урографія

В основі методу – здатність нирок шляхом гломерулярної фільтрації виділяти контрастну речовину з крові в порожнисту систему. Окрім визначення функціональної здатності нирок, лоханки, сечоводів і сечового міхура, екскреторна урографія надає досить повну інформацію про анатомо-топографічні особливості різних відділів сечовидільної системи.

Контрастні речовини (тріомбраст, верографін) вводять внутрішньовенно в горизонтальному положенні пацієнта в об’ємі 20-40 мл. Перший знімок виконують через 1-3 хв після введення контрастної речовини для вивчення структури тіні ниркової паренхіми (фаза нефрографії). Послідуючі знімки роблять на 5-7, 12-15,20-30 хв. В указані інтервали часу контрастна речовина послідовно накопичується в порожнистій системі нирок, сечоводах і сечовому міхурі. При повільному контрастуванні рентгенограми слід виконувати і через 1-2 години.

Під час інтерпретації урограм звертають увагу на такі деталі: інтенсивність тіней паренхіми нирок, анатомічну будову порожнистих систем, сечоводів і сечового міхура, швидкість та синхронність контрастування окремих відділів сечовидільної системи, стан нервово-м’язевого тонусу сечових шляхів, час поступлення контрастної речовини до сечового міхура і характер його заповнення.

Варто пам’ятати, що відсутність контрастування нирки – “німа нирка” – може бути наслідком як відсутності функціонуючої паренхіми (агенезія, вторинно-зморщена нирка, злоякісна пухлина), так і тимчасових порушень функціональної здатності (гостра оклюзія сечовидільних шляхів).

Головна перевага екскреторної урографії полягає в можливості комплексної оцінки функціональних, структурних та анатомотопографічних особливостей різних відділів сечовидільної системи. Однак, невелика інтенсивність зображення, його відсутність при значному порушенні функції, неможливість тугого контрастування сечоводів та порожнистих систем не дозволяють виявити невеликі деструктивні зміни.

Інфузійна урографія

 

 

По суті, метод інфузійної урографії являє собою модифікацію екскреторної методики. Завдяки крапельному введенню збільшеної дози контрастної речовини (60-80 мл препарату на 150-200 мл 5 % розчину глюкози) збільшується інтенсивність контрастування нирок та їх порожнистих систем, підвищується імовірність отримати зображення сечоводів на всьому протязі.

Висхідна ретроградна орографія

 

 

Рентгенопозитивна (кардіотраст, тріомбраст, верографін), або рентгеннегативна (кисень, повітря, вуглекислий газ) контрастна речовина ретроградно вводиться в порожнисту систему після катетеризації сечовода. За допомогою висхідної урографії, за винятком оклюзії сечовидільних шляхів, можна отримати якісне, чітке зображення сечоводу і порожнистої системи, визначити наявність аномалій розвитку, деформацій, пухлин, рентгенвід’ємних конкрементів порожнистої системи.

 

Недоліками методики слід вважати можливість лише однобічного дослідження та високу імовірність висхідного інфікування нирки.

 

 

Ангеградна пієлографія

 

 

Контрастну речовину вводять безпосередньо в лоханку під час її пункції. Після премедикації пункцію здійснюють під місцевою анестезією на 10-12 см зовні остистого відростка під ХІІ ребром.

 

В лоханку вводять контрастну речовину в дещо меншому об’ємі, ніж кількість аспірованої сечі. Знімки виконують зразу ж після ін’єкції. Після закінчення процедури вводять антибіотики, на місце пункції накладають пов’язку. Антеградна пієлографія показана в тих випадках, коли інші методи урологічного обстеження не дозволяють установити діагноз.

 

Це стосується тих захворювань, при яких на екскреторній урограмі невидно виділення контрастної речовини внаслідок порушення функції нирки, а ретроградну пієлоуретерографію виконати неможливо в умовах непрохідності сечоводу.

          Ангіографія

          В залежності від способу введення в аорту контрастної речовини розрізняють транслюмбальну і ретроградну (трансфеморальну) аортографію.

 

Найбільше розповсюдженою являється методика трансфеморальної аортографії. Вона здійснюється шляхом проведення катетера через стегнову артерію і здухвинні судини в черевну аорту до рівня І-ІІ поперекових хребців (місце  відгалуження  ниркової  артерії).

 

Контрастну  речовину в кількості 50-60 мл вводять із швидкістю 25-30 мл/с. Серійну зйомку здійснюють на протязі 15 с. І отримують послідовно зображення ниркових артерій (артеріограму), ниркової паренхіми у вигляді щільної тіні (нефрограму), ниркових вен (венограму) і, накінець, екскреторну урограму. Вивчення всіх стадій циркуляції контрастної рідини має велике діагностичне значення.

 

 

Якщо під час абдомінальної аортографії отримані невизначені дані про стан судин нирки, виконують селективну ангіографію шляхом катетеризації ниркової артерії.

Ниркова ангіографія показана в випадках гематурії невизначеної етіології, гіпертонії ниркового походження, складних аномаліях розвитку нирок, пухлинах, локалізованих в кортикальному шарі нирок і в наднирниках, для вивчення ангіоархітектоніки та особливостей кровопостачання нирок перед хірургічним втручанням.

 

Контрастування артерій сечового міхура можна здійснювати при загальній тазовій артеріографії (катетер через стегнову артерію встановлюється на 1-2 см вище біфуркації черевної аорти), або при селективній ангіографії внутрішніх здухвинних артерій.

Наряду з артеріографією для визначення ступеню розповсюдження пухлини сечового міхура застосовується рентгеноконтрастне дослідження тазових вен (тазова флебографія).

 

В клінічній практиці використовують методи прямого і непрямого контрастування вен тазу.

Пряме контрастування полягає в безпосередньому введенні контрастної речовини в венозне русло через глибоку дорзальну вену статевого члена.

Методика непрямої флебографії основана на здатності кісткового мозку акумулювати контрастну речовину з послідуючим траннспортом в венозну систему малого тазу. В умовах місцевого знеболення пунктують тазові кісти і на протязі 4-5 с вводять 30-40 мл контрастної речовини. Знімки виконують в момент введення половини дози, всієї дози та через 2-3 с після ін’єкції.

 

Рентгенокінематографія

Фіксація перерозподілу контрастної речовини в судинах, паренхімі нирок та в сечовидільних шляхах на кіноплівці сприяє більш детальному вивченню особливостей кровопостачання та уродинаміки. Метод показаний в поєднанні з екскреторною урографією, нирковою ангіографією, цистографією.

Цистографія

Цистографія – метод дослідження сечового міхура шляхом попереднього наповнення його газоподібною або рідкою контрастною речовиною з послідуючою рентгенографією. Цистографія може бути низхідною (екскреторною) та висхідною (ретроградною). Низхідна проводиться через 0,5-1 годину після екскреторної урографії. Більш чітке зображення сечового міхура можна отримати за допомогою ретроградного введення газу або рідкої йодвміщуючої контрастної речовини.

Під час вивчення рентгенограм оцінюють форму, розміри, положення органу, наявність конкрементів та дефектів наповнення в порожнині, контури та еластичність стінок.

Доповнити інформацію про еластичність стінок, моторну функцію сечового міхура, виявити наявність рефлюксів можна за допомогою цистографії під час сечопуску та поліцистографії (виконання серії експозиції на одній плівці при різній степені наповнення органу: 30,80,130,180,230 мл).

Уретерографія

Виділяють ретроградну, або висхідну та нисхідну уретерографію. Під час ретроградного контрастування уретри контрастну речовину вводять в просвіт повільно під невеликим тиском, щоб запобігти уретеровенозного рефлюксу. При такій методиці на рентгенограмах отримують зображення розтягнутої передньої уретри. Задня уретра візуалізується у виглляді тонкої смуги внаслідок того, що контрастна речовина, потрапляючи за внутрішній сфінкрет, швидко проходить в сечовий міхур. отримати чітке зображення задньої уретри дозволяє нисхідна уретерографія – зйомка під час сечопуску.

 

Пневморен, пресакральний пневморетроперітонеум, пневмоперіцистографія.

При необхідності детального вивчення зовнішніх контурів нирок, наднирників, сечового міхура, простати здійснюють різні методи інсуфляції газу в заочеревинний простір, навколониркову клітковину, навколоміхуровий простір з послідуючою рентгенографіє. Найбільше розповсюдження отримали пневморен, пресакральний пневмотероперітонеум і пневмоперіцистографія.

Пункція навколониркової клітковини здійснюється в положенні хворого на боку під нижнім краєм ХІІ ребра по паравертебральній лінії. Перед введенням газу слід ін’єкувати 40-50 мм 0,25 % розчину новокаїну. Після цього в клітковину вводиться приблизно 500 см³ кисню або закису азоту. Рентгенограми виконують через 10-15 хв.

Для пневморетроперітонеуму 1200-1800 см³ кисню вводять в пресакральну клітковину, яка має зв’язок з різними шарами заочеревинного простору. Пункцію здійснюють під місцевою анестезією на рівні крижово-куприкового зрощення на відстані 1-2 см від бокового краю крижів, або через промежину в центрі лінії між верхівкою куприка і анусом. Для рівномірного розповсюдження повітря хворому слід знаходитись в колінно-ліктьовому положенні. Знімки виконують через 40-60 хвилин.

Дослідження в умовах ретропневмоперітонеуму та пневморену доцільно поєднувати з контрастними методами – екскреторною, ретроградною урографією, ангіографією. Додаткову інформацію про деталі структури нирок і наднирників можна отримати при томографії.

Періцистографія здійснюється після позалобкового введення 500-600 см³ кисню. Найчіткіше зображення стінок сечового міхура досягається при поєднанні перицистографії з кисневою цистографією і томографією.

 

Простатографія

Зображення збільшеної простати можна отримати підчас цистографії, як дефект наповнення сечового міхура. Значно краще зображення тіні залози вдається здобути при комбінації пневмоцистографії з пресакральним пневморетроперітонеумом і періцистографією.

Везікулографія

Існує два способи везікулографії – висхідна, яка виконується задопомогою актереризації сім’явиносячих протоків, та нисхідна, при якій контрастна речовина (йодоліпол) вводиться в протоки шляхом їх пункції. на везикулограмі візуалізується сім’явиносячий проток у вигляді петлі, яка піднімажться по паховому каналу в малий таз і з’єднується з ампулою сім’яного пухірця біля задньої стінки сечового міхура. Незмінений сім’яний пухірець являє собою петлеподібну тінь з множинними вигинами та боковими відгалуженнями. Одночасно на знімку добре видно тінь сім’явиносячого протоку і ductus ejaculatorius.

Везікулографія показана при підозрі на пухлину сім’яних пухірців, для діагностики туберкульозного їх враження, раку шийки і дна сечового міхура.

Епідідімографія

Епідідімографія – рентгенологічний метод дослідження додатків яєчка. Вона основана на введенні контрастної речовини в додаток ретроградно за допомогою пункції сім’явиносячого протоку. Епідідімографія дозволяє уточнити діагноз орхоепідідіміту, кисти додатку, туберкульозних в неспецифічних абсцесів, пухлин яєчка і додатка яєчка та інш.

Пневмографія мошонки

Кисень в об’ємі 40-100 см3 вводиться під tunica vaginalis propria  з двох боків після знеболення 0,25 % розчином новокаїну. За допомогою пневмографії мошонки вдається оцінити розміри, стан зовнішніх контурів яєчка та його додатка, виявити початкові стадії запального процесу та пухлин.

Лімфографія тазу та заочеревинного простору

Лімфографія – рентгенологічний метод дослідження лімфатичних вузлів і лімфатичних судин за допомогою їх штучного контрастування йодоліполом та 50-70 % водним розчином йодвміщуючих препаратів. Для проведення прямої нижньої лімфографії під місцевим знеболенням здійснюють попереднє забарвлення лімфатичних судин шляхом внутрішкірної ін’єкції синьки Еванса в першому міжпальцевому проміжку стопи. Через годину роблять розріз шкіри паралельно сухожиллю пальця довжиною 2-2,5 см. В підшкірній клітковині виділяють лімфатичну судину, в яку повільно вводять 7-10 мл контрастної речовини. Для отримання двобічного зображення пунктують лімфатичні судини обох стоп.

Лімфограми виконують через 15-20 хвилин та 24-48 годин після ін’єкції контрастної речовини. По першому знімку вивчають лімфатичні судини, на другому чіткіше візуалізуються лімфатичні вузли: пахові, тазові та заочеревинні.

Лімфографія показана для вивчення метастатичного враження лімфатичних вузлів при злоякісних новоутвореннях.

Комп’ютерна томографія.

Метод комп’ютерної томографії (КТ) оснований на принципі відтворення рентгенівського зображення у вигляді поперекового перетину тіла за допомогою ЕОМ.

 

Показниками до КТ є пухлини, кисти, вторинні пухлини, запальні зміни, нефролітіаз, гідронефроз, аномалії розвитку, травми сечовидільної системи. Метод дозволяє детально вивчити структуру паренхіми та порожнистої системи нирки, анатомо-топографічні особливості різних відділів сечовидільної системи, їх співвідношення з навколишніми органами і тканинами, стан лімфатичних вузлів та заочеревинної клітковини.

Комп’ютерна томографія (КТ) нирок та сечовивідних шляхів.

 

КТ-анатомія нирок і сечовивідних шляхів.

КТ нирок проводять без спеціальної підготовки пацієнта та вікових обмежень. Дослідження, як правило, проводиться у горизонтальному положенні пацієнта на спині. Дослідження пацієнта починають з топограми черевної порожнини, після чого виконують серію комп’ютерних томограм, починаючи зрізи з рівня ХІ-ХІІ грудних хребців до рівня ІІІ поперекового хребця.

 

В нормі при КТ-дослідженні виділяють три рівні нирок: верхній полюс, рівень воріт та нижній полюс. Хоча положення нирок є варіабельним, верхній полюс їх найчастіше розміщується на рівні нижнього краю тіла ХІІ грудного хребця, при цьому верхній полюс лівої нирки розміщений на 1-1,5 см вище, ніж правої.

На томограмах полюси нирок представлені овальними утворами з чіткими рівними контурами. Щільність ниркової паренхіми рівномірна і становить 30-35 Од.Н.

Нирки оточені жировою клітковиною, яка має щільність (-100 Од.Н.), а тому вони добре візуалізуються на її фоні. При наявності т.з. “горбатої” нирки з латерального краю видно незначний виступ в паренхімі з чітким контуром. в центрі верхнього полюса, частіше лівої нирки, може бути видно верхню чашку у вигляді округлого утвору розміром 0,5 см, з щільністю 5-15 Н, який після введення контрастної речовини заповнюється нею.

Ворота нирок розміщені на рівні нижнього краю І поперекового – верхнього краю ІІ поперекового хребців, нирки – у вигляді букви С. Всередині кожної нирки розміщений нирковий синус, який відкривається наперед і медіально.

Ця ділянка називається воротами нирки, через які входять ниркова артерія і нерви, а виходять ниркова вена і сечовід. Щільність жирової клітковини синуса від – 80 Од.Н. до – 100 Од.Н. Корковий шар від мозкового без контрастування не диференціюється.

Ззовні нирки вкриті фіброзною капсулою, яку в нормі не видно. До медіальної поверхні нирок на цьому рівні прилягають поперекові м’язи спини, розміщені по обидві сторони від тіл хребців. Спереду від поперекових м’язів розміщені ніжки діафрагми, які охоплюють по боках черевну частину аорти. Спереду від лівої нирки розміщені петлі тонкої кишки, латерально нижній полюс селезінки.

Спереду від правої і латерально розміщені печінка, дванадцятипала кишка, яка охоплює головну підшлункової залози. На цьому ж рівні починають диференціюватись судинні ніжки нирок – артерії та вени у вигляді лінійних структур. Краще видно вени, артерії, як правило цілком у зріз не попадають. Щільність ниркових вен – 32-36 Од.Н. ширина 0,5-1 см. Сечоводи добре видно тільки після їх контрастування.

Нижні полюси нирок розміщені на рівні ІІІ поперекового хребця і мають овальну форму, чіткі, рівні контури. В зрізі на цьому рівні права нирка дещо більша від лівої.

При застосуванні методики “підсилення” після введення 20-40 мл рентгеноконтрастної речовини денситометричні показники різко змінюються. Щільність паренхіми нирок зростає 70-100 Од.Н., а лоханок до 150-250 Од.Н. При цьому спочатку контрастуються коркова речовина, а через 90 сек – мозкова, а тоді уже чашково-лоханковий комплекс.

Чітке зображення ниркових артерій і вен отримують при болюсному введенні малого об’єму рентгеноконтрастної речовини, після чого протягом хвилини виконують 3-6 комп’ютерних томогарм. Ця методика має назву динамічної комп’ютерної томграфії.

Для КТ-дослідження сечового міхура необхідна підготовка пацієнта.

Перед КТ роблять очисну клізму.

Після чого пацієнт мусить випити дві склянки води для наповнення сечового міхура.

При підозрі на пухлину сечового міхура проводять його катетеризацію, спорожнення і вводять 200 см³ кисню. Томографію проводять при положенні пацієнта на спині і на животі.

В нормі наповнений рідиною чи газом сечовий міхур добре візуалізуються на томограмах.

 

Ядерно-магнітно-резонансний метод при захворюваннях нирок та сечовивідних шляхів

Суть цього методу можна уявити таким чином: якщо об’єкт, який містить протони помістити в постійне магнітне поле і опромінювати змінним електромагнітним полем відповідної частоти, то буде спостерігатися поглинання протонами енергії змінного поля, тобто поглинання носить різко резонансний характер. Поглинання квантів енергії забезпечує перехід протонів на верхній енергетичний рівень із зміною орієнтації їх магнітних моментів на антипаралельну. Надлишок енергії швидко втрачається ними в формі електромагнітного випромінювання тої ж частоти і протони знову переходять на нижній енергетичний рівень. За час дії такого змінного радіочастотного поля проходить процес поглинання – випромінювання його енергії протонами. Це і є явище ядерно-магнітного резонансу.

Електромагнітне випромінювання, яке випускають протони, є основою для одержання ЯМР-томограм. Тканини організму – жирова, м’язева, кісткова, кров і т.д. дуже відрізняється одна від одної по хімічному складу, біохімічних властивостях і вмісту протонів – протонній густині, що дає змогу отримувати якісне зображення.

На ЯМР-томограмах візуалізуються не тільки самі нирки, але й роздільно корковий та мозковий їх шари, а також артерії та вени. ЯМР-томографія показана при розширеннях чашечно-лоханочної системи, обструктивному гідронефрозі і особливо при парацервікальних кістах, які легко відрізнити від ліпоматозу в області ниркової ніжки. При цьому типі кіст діагностичні можливості ЯМР-томографії та УЗД приблизно однакові. При хронічному гломерулонефриті та хронічному бактеріальному нефриті при застосуванні ЯМР виявляються зморщені нирки з відсутністю диференціації коркового  та мозкового шарів і збільшенням вмісту жирової клітковини в воротах нирки. При полікістозі чітко видно збільшену нирку та множинні кісти.

До недоліків методу можна віднести неможливість виявлення кальцинатів і наявність лінійних крайових артефактів в зоні переходу паренхіми нирки в паранефральну клітковину.

 

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) нирок і сечовивідних шляхів.

Метод дає можливість отримати пошарове зображення нирок у фронтальній, сагітальній та аксіальній проекціях. На відміну від КТ, на МР-томограмах чітко відрізняються корковий і мозковий шари нирок. Чашки і лоханки, які містять сечу, виділяються, як утворення малої щільності. Ребра та скупчення газу в кишечнику не заважають дослідженню, як це має місце при сонографії чи КТ. Внутрішньовенне введення парамагнітної речовини, наприклад магневіста, суттєво збільшує інтенсивність зображення паренхіми, та виявлення в ній патологічних новоутворів.

Досить чітко видно на МРТ сечовий міхур, в тому числі і такі його відділи, як дно і верхню стінку, які погано видно на КТ.

 

Радіонуклідний метод обстеження нирок та сечовивідних шляхів

 

Радіонуклідний метод обстеження нирок та сечовивідних шляхів, або радіонуклідна діагностика, є одним із методів, які мають широке застосування в клінічній практиці завдяки їх фізіологічності та високій інформативності. Методики радіонуклідної діагностики можна подати за такою схемою:

 

Методики радіонуклідної діагностики при захворюваннях нирок та сечовивідних шляхів
Ін віво		Ін вітро
функціональні	морфологічні	Радіоімунологічний аналіз бета-2-мікроглобуліну
радіометрія залишкової сечі	сканування нирок	радіоімунологічний аналіх реніну, ангіотензину, альдостерону, вазопресину
радіонуклідна ренографія (реноцистографія)	статична сцинтіграфія нирок (нефросцинтіграфія)	Радіоімунологічний аналіз ПТГ, кальцитоніну, вітаміну Д3
динамічна сцинтіграфія нирок (реносцинтіграфія)
радіонуклідна ангіонефросцинтіграфія

 

І. Метолики радіонуклідної ін віво діагностики при захворюваннях нирок та сечовивідних шляхів

Радіометрія залишкової сечі застосовується для обстеження нижніх відділів сечовивідних шляхів. Показаннями до застосування цього методу є порушення прохідності міхурово-уретрального сегмента при склерозі шийки сечового міхура, аденомі та склерозі простати, клапанах задньої уретри, гіпертрофії сім’яного горбика. Визначення залишкової сечі є методом вибору при структурах уретри. Суть методу полягає в вимірюванні радіоактивності над сечовим міхуром до та після сечопуску. Об’єм залишкової сечі обчислюють за формулою:

 

V зал. =  А₂___ _{. V,}  

              А₁-А₂

 

де А₁ – радіоактивність над сечовим міхуром до сечопуску в імп.,   

А₂ – радіоактивність над сечовим міхуром після сечопуску в імп.,     

V – кількість виведеної сечі в мл.

Перевага  радіонуклідного методу над катетеризацією міхура полягає в виключенні інфікування та травмування нижнії відділів сеочвих шляхів.  При субвезікальних порушеннях відтоку сечі, коли провести катетеризацію технічно неможливо, радіометрія залишкової сечі є методом вибору. Слід зауважити, що визначення залишкової сечі у хворих з ХНН має свої особливості. Методика являється достовірною лише в цьому випадку, якщо кількість виведеної сечі не менше 180 мл. в дорослих і 100 мл. в дітей.

Радіонуклідна ренографія – методика радіонуклідного обстеження функції кожної нирки зокрема. В клінічній практиці із усіх існуючих методик радіонуклідного обстеження нирок має найбільш широке застосування. Її суть полягає у внутрівенному введенні радіофармацевтичних препаратів, які поглинаються нирками з току крові, концентруються в них і виводяться із сечею, що дає змогу оцінити секреторно-екскреторну функцію кожної нирки зокрема.

Чутливі датчики, розміщені над нирками дають змогу реєстрації поступлення та виведення радіонукліда з них і дозволяють кількісно визначити внесок кожної нирки в видільну функцію. Інформацію про стан нирок отримують у вигляді кривих, які доступні для математичної обробки, що дає можливість значно об’єктивізувати одержані данні.

Із радіофармацевтичних препаратів найбільш широко застосовується гіпуран мічений ¹³¹І, який виводиться нирками в незміненому вигляді. Препарат екскретується проксимальними відділами канальців.

При інтерпретації ренограм використовують їх якісний та кількісний аналіз. Якісний аналіз ренограм дає змогу оцінити форму кривої. Виділяють слідуючі типи ренограм: нормальний, обструктивний, паренхіматозний, змішаний, ізостенуричний, афункціональний. Незважаючи на елементи суб’єктивізму при оцінці типу ренограми, такий поділ досить надійний в клінічній практиці і він має широке застосування.

Кількісний аналіз ренограм передбачає розрахунок чисельних показників, обов’язковими з них являються слідуючі: період максимального накопичення радіофармпрепарата нирками (Т_макс.), період напіввиведення препарата з нирки (Т_1/2), амплітула ренограми, співвідношення цих показників зліва та справа, показник Вінтера.

В нормі показники ренограм слідуючі: Т_макс. = 3,2±0,15 хв., Т_1/2 = 7,2±0,48 хв., амплітуда ренограми = 83,4±3,0 імп/с, показник Вінтера = 43,1±1,67 %.

Застосовуються і інші амплітудно-часові показники:

показник секреції – відношення максимальної амплітуди кривої до амплітуди на 2-1 хвилині. В нормі цей показник не менший 1,25.

–                     показник  екскреції – відношення амплітуди на 10-й або 20-й хвилинах до максимальної амплітуди. В нормі цей показник дорівнює відповідно 0,52±0,11 та 0,16±0,04.

Показник Вінтера – це період напівочищення крові від радіофармпрепарата (Т ½ кліренсу), для його розрахунку встановлюється окремий датчик над областю серця, який записує окрему криву.

Радіонуклідна ренецистографія – відрізняється від ренографії тим, що датчики встановлюються не тільки над нирками та серцес, але й сечовим міхуром. Крива над сечовим міхуром є результуючою. Вона виражає сумарну видільну здатність нирок. Показаннями до проведення реноцистографії являються міхурово-лоханочні та міхурово-сечовивідні рефлюкси. При цьому з’являється синхроне підвищення рівня радіоактивності над екскреторним сегментом ренограми та зниження його над накопичувальним сегментом міхурової кривої.

Динамічна сцинтіграфія нирок (реносцинтіграфія) – методика обстеження функції нирок із застосуванням гама-камери з комп’ютерною системою, що дає змогу одночасно отримати зображення нирок з послідуючою обробкою одержаних даних на комп’ютері. На відміну від ренографії при застосуванні цього методу виключаються помилки зв’язані із неточністю центрації детекторів, неодинаковою ефективністю підрахунку імпульсів. Крім того, гама-камера являється більш чутливим апаратом в порівнянні з радіодіагностичною установкою для ренографії, а оснащення її комп’ютером дозволяє значно об’єктивізувати одержувану інформацію.

Реносцинтіграфію проводять із застосуванням радіофармацевтичних препаратів, які швидко елімінуються нирками: ¹³¹І-гіперан, ^99мТс-ДТПА, ^99мТс-пентатех, ^113мІн-ДТПА та ін.

Показання до реносцинтіграфії досить широкі. Вони включають всю урологічну та нефрологічну патологію, а також багато інших захворювань, що потребують при лікуванні контролю за станом нирок. Абсолютних протипоказань практично немає.

Ангіонефросцинтіграфія – методика динамічного обстеження нирок, яка дає змогу отримати зображення судинного русла нирок. Її суть заключається у внутрівенному введенні струйно в малому об’ємі (1 мл) радіофармпрепаратів мічених ^99мТс (ДМСА, ДТПА, цитону) активністю 370-555 МБк з послідуючим одержанням сцинтіграм нирок з експозицією Іс, сумарно 35 кадрів.

При незміненій функції нирок і судин на ангіосцинтіграмах з’являється зображення аорти  (черевної), зона її біфуркації, з 12-13 с від моменту введення препарату візуалізуються ниркові артерії. Після візуального перегляду ангіосцинтіграм, їх піддають комп’ютерній обробці по спеціальних програмах із вирахуванням числових показників.

Показаннями до проведення ангіонефросцинтіграфії являються підозра на вогнищеву патологію нирок (пухлина, кіста) з метою диференціювання ступеня ковопостачання в зоні вогнищевих змін; підозра на ниркову гіпертензію, а саме реноваскулярну; для оцінки прохідності анастомозу після пластичних операцій на ниркових судинах.

Сканування та статична сцинтіграфія нирок (нефросцинтіграфія) – являються різновидом статичної візуалізації нирок завдяки фіксації радіофармацевтичних препаратів в функціонуючій паренхімі нирок, які не виводяться з сечею, а розпадаються в основному за рахунок фізичного розпаду. При цьому отримують інформацію про анатомотопографічні особливості нирок, виявляють вогнищеву патологію, проводять відносну оцінку кількості функціонуючої паренхіми кожної нирки зокрема.

Для статичної візуалізації нирок використовують препарати ртуті (¹⁹⁷Нg-промеран), ^99мТс-ДМСА (димеркаптосукцинацетат), ^99мТс-цитон.

Показаннями до статичної візуалізації нирок є підозра на вогнищевий процес в паренхімі нирок (пухлина, кіста, туберкульоз), на аномалію нирок (підковоподібна, гіпоплазована), патологічно рухому нирку, при необхідності уточнення об’єму та функціонуючої активності ниркової тканини (особливо при ренографічно “німих” нирках), для диференціальної діагностики між пухлиною нирки та пухлинами черевної порожнини та заочеревинного простору.

Протипоказаннями до застосування цієї методики є вагітність, виражена ниркова недостатність (креатинін плазми вище 0,5 ммоль/л), загальний важкий стан хворого.

Статична візуалізація нирок завжди проводиться після їх динамічного обстеження.

 

2.Методики радіонуклідної ін вітро діагностики при захворюваннях нирок та сечовивідних шляхів.

 

Впровадження в нефрологію та урологію методики радіоімунологічного аналізу дало можливість розкрити механізми гормональної регуляції функції нирок, визначити роль простагландинів і циклічних нуклеотидів, доказати роль калікреінкінінової системи в регуляції ниркової гемодинаміки, артеріального тиску та екскреції натрію. Завдяки цьому був вияснений патогенез багатьох ниркових порушень, розроблені шляхи їх профілактики, своєчасної діагностики та патогенетично обгрунтованої терапії.

Одним із важливих критеріїв нормально функціонуючих нирок являється рівень бета-2-мікроглобуліну крові, який контролюється двома процесами: швидкістю синтезу і швидкістю виведення. Підвищення рівня бета-2-мікроглобуліну і крові означає або збільшення його синтезу, або зниження швидкості гломерулярної фільтрації, тоді, як підвищення його рівня в сечі означає порушення канальцевої реабсорбції. Визначення його концентрації в крові та сечі дає можливість оцінити ступінь прогресування ниркової недостатності, своєчасно передбачити кризи відтворення пересадженої нирки, провести диференціальну діагностику канальцевої та гломерулярної протеінурій, а також інфекцій верхніх (пієлонефрит) та нижніх відділів сечовивідних шляхів.

Інший аспект застосування радіоімунологічного аналізу в уронефрології зв’язаний з діагностикою реноваскулярної гіпертензії і ключає визначення основних компонентів системи ренін-ангіотензин (реніну, ангіотензину П, альдостерону, вазопресину).

          Однією із найбільш важливих проблем уронефрології є оцінка стану фосфорно-кальцієвого обміну та показників його гормональної регуляції. Радіоімунологічний аналіз паратгормону, кальцитоніну,  вітаміну Д₃ дає можливість своєчасно діагностувати вторинний гіперпаратіреоз і ниркову остеодистрофію, здійснювати їх профілактику та патогенетично обгрунтовану терапію.

 

 

 

 

 

 

Нефротропні РФП

Ренографія	Канальцева секреція	131І-гіпуран
Динамічна реносцинтиграфія	Канальцева секреція Клубочкова фільтрація   -“-	131І-гіпуран 99mТс-ДТПА (пентатех, ТСК-6) 113mІn-ДТПА (пентаінд) 99mТс-цитон (цитратех)
Сканування ниок, статична нефросцинтиграфія	Клубочкова фільтрація і канальцева секреція остеотропні РФП	197Нg-промеран 99mТс-ДМСА (технемек, ТСК-12) 99mТс-цитон (цитратех) 99mТс-ДТПА  99mТс-пірофосфат (фосфон, пірфотех) 67Ga-цитрат
Ангіонефросцинтиграфія		99mТс-ДМСА 99mТс-ДТПА 99mТс-цитон

 

 

ІІ. Неіонізуючі методи

 

Термографічний метод обстеження нирок та сечовивідних шляхів

 

Суть методу полягає в тому, що кожен орган являє собою джерело теплового (інфрачервоного) випромінювання, яке можна зареєструвати за допомогою спеціального приладу – термографа і відтворити зображення на екрані електронно-променевої трубки. Одержане зображення (термограма) показує розподіл тепла на поверхні тіла людини. А воно в свою чергу залежить від особливостей кровопостачання та обмінних процесів в нижче розміщених органах і тканинах.

По термограмах можна діагностувати запальні процеси нирок та пухлини нирок, так як над цими патологічними процесами спостерігаються вогнища гіпертермії.

Однак, термографічний метод, незважаючи на його простоту, не набув такого поширення, як радіологічний або ультразвуковий і має поки що досить обмежене застосування.

 

Променева семіотика захворювань сечовидільної системи.

Аномалії розвитку нирок і сечовивідних шляхів можуть протікати приховано і не проявлятися клінічними симптомами. Але вони зустрічаються досить таки часто, іноді в них розвивається інфекційний процес утворюються камені, іноді їх можна прийняти за пухлину, з відповідними наслідками.

Аплазія нирки. Зустрічається досить рідко. Аплазована нирка не має лоханки і сформованої ниркової ніжки. Представлена грудочкою фіброліпоматозної тканини чи фіброкістозною масою. При всіх променевих методах дослідження зображення нирки відсутнє. Прямим симптомом вродженої відсутності нирки є повна відсутність ниркової артерії при ангіографії на стороні ураження, а не її ампутація на тому чи іншому рівні.

Гіпоплазія нирки (мала нирка). Являє собою нормально сформований орган в мініатюрі. Вона має чіткі контури, правильну форму, правильно сформований чашечно-лоханковий комплекс. При використанні методики “підсилення” при КТ добре диференціюються корковий та мозковий шари нирок. Функція нирки дещо знижена, але збережена. Інша нирка, як правило, більших розмірів і нормально функціонує. Диференціальну діагностику треба проводити із зменшенням нирки внаслідок розвитку нефросклерозу.

Дистопія нирок. Варіантів аномалій положення нирок є багато. Нирка може бути розміщена на рівні поперекових хребців – поперекова дистопія, на рівні крижа і клубових кісток – клубова дистопія; в малому тазі – тазова дистопія; на протилежній стороні – перехресна дистопія. При перехресній дистопії відбувається зрощення нирок полюсами – внаслідок чого утворюється L-подібна чи S-подібна нирки, чи підковоподібна нирка. Променеві методи дослідження дають вичерпну інформацію про положення нирок. Слід пам’ятати, що дистопована нирка має короткий сечовід, чим відрізняється від опущеної нирки.

Подвоєння лоханки і сечоводів. Тут теж може бути багато варіантів. Іноді два сечоводи від одної нирки можуть входити в сечовий міхур розільно, а іноді зливаються в один. Буває розщеплення і в  дистальному відділі і потроєння лоханок і сечоводів. Ретроградна висхідна пієлографія дає можливість чіткового зображення лоханок і сечоводів, а отже правильно поставити діагноз.

Ахалазія сечоводу. Виникає внаслідок порушення функції гирла сечоводу, з-за чого відбувається повернення сечі з сечового міхура. Просвіт сечоводу ,лоханки і чашечок рівномірно збільшений. Найкраще виявляється на висхідній ретроградній пієлограмі.

Дивертикул сечового міхура вияляється як додатковий утвір зв’язаний шийкою з порожниною сечового міхура. Найкраще виявляється при цистографії.

Уретероцеле – є своєрідною грижею сечовода біля його входу в сечовий міхур, на відміну від дивертикула, який розміщений в стінці сечового міхура ізольовано. Також виявляється при цистографії.

Аномалії кровоносних судин. Практичне значення має додаткова артерія, яка тисне на білялохонкову частину сечоводу, затруднює відток сечі і викликає вторинне розширення лоханки і чашок аж до розвитку гідронефрозу.

На урограмах відмічається перегин і звуження сечоводу в місці перехрестя його з оберантною судиною. Вичерпну відповідь можна отримати лише при селективній ангіографії.

Полікістоз нирок теж відносять до аномалій розвитку. Це своєрідний стан, коли в паренхімі нирок утворюються множинні кісти не зв’язані з чашками і лоханкою. Найкраще виявляються при сонографії і КТ. На сонограмах кісти виявляються як округлі ехонегативні утвори, які знаходяться в паренхімі і відтісняють чашки і лоханку. На комп’ютерних томограмах при полікістозі нирки збільшені в розмірах, неправильної форми, з хвилястими, нерівними контурами. Структура паренхіми неоднорідна внаслідок наявності множинних кіст, наповнених рідиною з щільністю 0-15 Од.Н. (щільність рідини), паренхіма збережена у вигляді тонких стрічок між кістами, іноді між кістами є перегородки з відкладенням вапна. В лоханках нерідко бувають камені. Часто полікістоз нирок поєднується з полікістозом печінки.

Травматичні пошкодження нирок і сечовивідних шляхів.

Пошкодження нирок виникають при важких травмах живота, поперекової області і таза, і часто поєднуються з травмами сусідніх органів і кісток.

Обстеження пацієнта доцільно розпочинати з оглядової рентгеноскопії і рентгенографії, при яких оцінюють стан опорно-рухового  апарата, легень, діафрагми, органів черевної порожнини. До ізольованих пошкоджень нирки відносять її забій з утворенням субкапсулярної гематоми, порушення цілості чашково-лоханкової системи, розрив ниркової капсули з утворенням заочеревинної гематоми і розміщення нирки та її відрив.

На оглядовій рентгенограмі субкапсулярна гематома нирки проявляється збільшенням тіні нирки з збереженням її контурів. Прямі докази наявності крові під капсулою можна отримати при ультразвуковому дослідженні – сонографії і КТ. Перевагу слід віддати звичайно ж КТ, яка дозволяє провести оцінку стану суміжних органів. На КТ розмір нирки збільшується. В перерізі вона деформується. Вздовж краю нирки під капсулою відмічається стрічка у вигляді півмісяця зниженої щільності. При контрастному підсиленні проходить ущільнення капсули гематоми. Відмічається також ущільнення оточуючої нирки клітковини, потовщення ниркової фасції.

Розрив нирки з крововиливом і витоком сечі в навколониркову клітковину веде до зникнення тіні нирки на оглядовій рентгенограмі і контура великого поперекового м’яза на стороні поранення.

 

Ниркова коліка.

Ниркова коліка обумовлена розтягненням лоханеи через порушення відтоку сечі, що може бути обумовлено закупоренням або стисненням ззовні верхніх сечових шляхів. В більшості випадків причиною закупорки буває камінь, але може бути і згусток крові чи слизу. Стиснення сечовода може бути обумовлене пухлиною.

Обстеження хворого з нирковою колікою повинно розпочинатись з ультразвукового сканування. Для коліки характерне розширення лоханки на стороні приступу коліки. В лоханці чи сечоводі, як правило, виявляють камінь. Найпростіше камінь виявити при знаходженні його в лоханці. Конкременти розмірами більше 0,5 см виділяються на сонограмах, як ехопозитивні утвори з чіткими обрисами, позаду яких залишається акустична доріжка. Камені розміром менше 0,5 см трудно виявити при сонографії. Досить складно виявити камінь в сечоводі. Вдається це зробити лише при його розміщенні в тазовій частині сечовода в межах 4-5 см від його устя.

При неясних даних сонографії, виконують оглядову рентгенографію нирок і сечовивідних шляхів. Більшість ниркових каменів складається з неорганічних солей – оксалатів і фосфатів, що добре поглинають рентгенівське випромінювання і їх видно на знімках. Аналізуючи рентгенограму, визначають положення каменів, їх кількість, форму, розміри, структуру. Величина і форма каменів може бути різноманітною. Крупний камінь іноді повторює форму чашок і лоханки і нагадує корал, це т.з. коралоподібний чи “кораловий” камінь. В сеочовому міхурі камінь має кулясту форму.

Слідуючим етапом обстеження хворого з нирковою колікою є урографія. З її допомогою підтверджують приналежність каменя до сечових шляхів і уточнюють його місцезнаходження. Одночасно урографія дає можливість оцінити анатомічний стан нирок і сечовивідних шляхів.

При рентгенонегативних каменях на урограмах виявляється дефект наповнення сечових шляхів з чіткими контурами.

Для оцінки функціонального стану нирок, а саме оцінки резервних можливостей функціонуючої паренхіми застосовується ренографія чи динамічна сцинтиграфія. На стороні ураження відмічається обтруктивний тип ренограми. Чим крупніший підйом кривої, тим більше збережена функція нирки.

Променеві дослідження широко застосовуються для контролю за ефективністю втручань на нирках. Останнім часом розвивається спосіб дроблення камінців у нирках – екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія – дроблення камінців за допомогою ультразвуку. Сонограми і ренограми допомагають оцінити результати втручання і виявити можливі ускладнення.

Закупорка чи зтиснення верхніх сечових шляхів веде до розширення чашечно-лоханкової системи. Перш за все наступає розширення лоханки – пієлоектазія. Потім до нього приєднується розширення чашок – гідрокалікоз. Якщо причина порушення відтоку сечі не ліквідована, то розвивається стійке і наростаюче розширення свієї чашечно-лоханкової системи, що призводить до атрофії паренхіми нирки. Такий стан називається гідронефротичною трансформацією чи гідронефрозом.

Визначають гідронефроз променевими методами дослідження – сонографії, урографії, сцинтіграфії. Променеві симптоми гідронефрозу – збільшення нирки, розширення чашково-лоханкового комплексу, атрофія ниркової паренхіми, різке зниження чи втрата функції нирки.

Причиною гідронефрозу, як правило, є камінь, що закупорює сечовід. Якщо ж його не виявили, то слід провести ангіографію, щоб виключити інші причини, перш за все додаткову ниркову артерію, яка перетискає сечовід.

Нефрогенна артеріальна гіпертензія.

Причини артеріальної гіпертензії: перша – порушення притоку артеріальної крові до нирки, як наслідок стенозу ниркової артерії через фібромускулярну дисплазію, атеросклероз, тромбоз, перегин при нефроптозі, аневризсу. Цю форму артеріальної гіпертензії називають вазоренальною. Друга причина – ураження внутрішньониркового кровотоку при гломерулонефриті чи хронічному пієлонефриті. Це так званна паренхіматозна форма артеріальної гіпертензії.

Тактика променевого дослідження хворих з артеріальною гіпертензією залежить від технічного оснащення лікувального закладу. Оптимальним є сонографія, КТ і динамічна сцинтіграфія нирок, що дає можливість вияснити як анатомічний, так і функціональний стан нирок. Іншим варіантом при слабому оснащенні є екскреторна урографія і ренографія на багатоканальному радіометрі. При урографії у хворих вазоренальною гіпертензією відмічається затримка контрастування ураженої нирки, її зменшення, ранню появу і тривале існування нефрографічної фази. На ренограмі збільшується час досягнення піку кривої і сповільнюється виведення РФП.

На другому етапі дослідження проводять ангіографію, аналізуючи зображення головного стовбура ниркової артерії та її гілок, роблять висновок про стан кровотоку. При атеросклерозі може бути виявлена бляшка, яка звужує просвіт артерії. При фібромускулярній дисплазії знаходять концентричне звуження артерії в середній чи дистальній третині ниркової артерії. Тромбоз і емболія ведуть до повної непрохідності судини. Легко виявляється і аневризма артерії. В сучасних клініках успішно використовується дигітальна субтракційна ангіографія, яка може бути застосована навіть в амбулаторних умовах.