ПНЕВМОНІЇ:
діагностичні критерії, принципи лікування
Пневмонія – поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням до патологічного процесу респіраторних відділів легень і обов‘язковим розвитком внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.
Класифікація
В багатьох країнах світу, в тому числі й в Україні, використовують класифікацію, що враховує умови виникнення захворювання, особливості інфікування тканини легень, а також стан імунної реактивності організму хворого. Це дозволяє з досить високим ступенем ймовірності передбачити можливого збудника захворювання. За цією класифікацією виділяють такі види пневмонії:
– негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна) – пневмонія, що виникла поза лікувальним закладом;
– нозокоміальна (госпітальна) – пневмонія, що виникла через 48 год і пізніше після госпіталізації хворого до стаціонару за відсутності будь-якого інфекційного захворювання в інкубаційний період на час госпіталізації хворого;
– аспіраційна пневмонія, яка виникає в осіб, що перебувають у непритомному стані (алкогольне сп‘яніння, інсульт, кома, наркоз).
– пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, попередня хіміотерапія, променева терапія, тривала імуносупресивна терапія, лейкози, апластичні анемії).
Клінічна класифікація
Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на негоспітальну (набуту поза лікувальним закладом) та нозокоміальну (набуту в лікувальному закладі). Такий поділ не пов’язаний із тяжкістю перебігу захворювання, а основним та єдиним критерієм розподілу є те оточення, в якому розвинулась пневмонія. За ступенем тяжкості пневмонії поділяють на легкий, середній та тяжкий перебіг.
Легкий ступінь – слабка інтоксикація (свідомість ясна, температура до 38°, тахікардія до 90 за 1 хв, АТ нормальний), задишка незначна при навантаженні, в спокої немає, на рентгенограмі вогнище ураження невелике.
Середній ступінь – помірно виражена інтоксикація (свідомість ясна, легка ейфорія, пітливість, слабість, температура до 39°, тахікардія до 100 за 1 хв, помірно знижений артеріальний тиск, задишка в спокої (число дихань до 30 за 1 хв), на рентгенограмі – виражена інфільтрація легеневої тканини).
Важкий ступінь – виражена інтоксикація (температура до 39-40°, адинамія, затьмарена свідомість, маячіння, тахікардія більше 100 за 1 хв, колапс), задишка в спокої (до 36-40 за 1 хв), ціаноз, обширна інфільтрація на рентгенограмі, часто ускладнення пневмонії.
Усіх дорослих пацієнтів на негоспітальну пневмонію (НП) поділяють на чотири групи ( категорії):
до I групи відносять хворих на НП з легким ступенем, які не потребують госпіталізації ( лікування в амбулаторних умовах), без супутньої патології;
до II групи відносять хворих на НП з легким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (хронічні обструктивні захворювання легень, ниркова та серцева недостатність, цереброваскулярні захворювання, пухлини, цукровий діабет, хронічні захворювання печінки різної етіології, психічні розлади, хронічний алкоголізм); до III групи відносять хворих на НП з середнім ступенем тяжкості, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або соціальними показаннями;
до IV групи відносять хворих на НП з тяжким перебігом, який проявляється вираженим інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, ознаками дихальної недостатності та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії і госпіталізації у ВРІТ.
Приклади формулювання діагнозу:
Негоспітальна пневмонія нижньої долі (S9, S10) правої легені, ІV категорія, важкий перебіг, ЛНІІ .
Негоспітальна пневмонія нижньої долі (S5, S6) лівої легені, ІІІ категорія, середнього ступеня важкості, ЛНІІ.
Госпітальна пневмонія середньої (S4, S5) і нижньої (S9) долі правої легені, важкий перебіг,ЛНІІ.
Клініка.Діагноз пневмонії може бути встановлений за даними анамнезу, клінічної картини захворювання та результатами фізикального обстеження пацієнта.
Клінічна діагностика пневмонії ґрунтується на виявленні основних синдромів:
інтоксикаційного синдрому, що проявляється ( загальною слабкістю, адинамією, зниженням апетиту, головними та м‘язовими болями, у важких випадках маренням);
синдрому загальних запальних змін –лихоманка, озноб, відчуття жару; зміни гострофазових показників крові: лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво, підвищення ШОЕ, збільшення рівня фібриногену, сіалових кислот, поява С-реактивного білка (СРБ);
синдрому ущільнення легеневої тканини – задишка, кашель з виділення харкотиння слизистого або слизисто-гнійного, біль в грудях, а також фізикальних даних – посилення голосового тремтіння і бронхофонії, вкорочений перкуторний звук, ослаблене або бронхіальне дихання з фокусом дрібно- та середньоміхурцевих хрипів та/або крепітації над ділянкою ураження.
Вираженість цих ознак залежить від стану пацієнта на початку захворювання, важкості перебігу захворювання, об’єму та локалізації ураження легеневої паренхіми, віку, наявності супутніх захворювань.
Найбільш важливим діагностичним дослідженням хворих на пневмонію є рентгенографія органів грудної клітки, яку необхідно виконувати в двох проекціях (задньопередня та бокова) з метою підвищення інформативності цього методу обстеження. Діагностика пневмонії практично завжди передбачає виявлення вогнищево-інфільтративних змін в легенях у поєднанні з відповідною симптоматикою інфекції нижніх дихальних шляхів. Ступінь вираженості рентгенологічних змін (поширеність інфільтрації, наявність або відсутність плеврального випоту, порожнини розпаду) відповідає ступеню тяжкості перебігу захворювання і може бути критерієм при виборі антибактеріальної терапії. Проведення додаткових рентгенологічних досліджень (рентгенотомографії, комп’ютерної томографії – КТ) доцільне для диференціальної діагностики при ураженнях верхніх часток легень, лімфатичних вузлів, середостіння, при зменшенні об’єму частки легені, у разі абсцедування, а також за неефективності попередньої антибактеріальної терапії.
Лабораторна діагностика. Дані клінічного аналізу крові дозволяють виявити – лейкоцитоз вище 10-12х109)/л із зсувом лейкоцитарної формули вліво, що свідчить про високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія нижче 3х109/л або лейкоцитоз вище 25х109/л є несприятливими прогностичними ознаками.
Біохімічні аналізи крові (функціональні тести печінки, нирок, глікемія та ін.) не надають якої-небудь специфічної інформації, однак за наявності відхилень від нормальних значень свідчать про ураження ряду органів/систем, що має певне клінічне та прогностичне значення.
Мікробіологічне дослідження при пневмонії спрямоване на виявлення збудника захворювання в матеріалі, отриманому з вогнища інфекції. Матеріал для дослідження необхідно забирати до початку антибактеріальної терапії. Однак, незважаючи на труднощі проведення мікробіологічного дослідження в повному обсязі, не слід зволікати з призначенням антибіотика.
Стандартними методами дослідження є бактеріоскопія пофарбованих за Грамом мазків харкотиння та посів харкотиння, яке отримане при глибокому відкашлюванні. Проведення цих досліджень є обов’язковим при лікуванні хворих з тяжким перебігом пневмонії і необов’язковим при нетяжкому перебігу захворювання.
Під час збору та дослідження харкотиння слід дотримуватись таких правил:
– харкотиння необхідно збирати до початку антибактеріальної терапії, краще вранці до їди, після ретельного полоскання порожнини рота кип’яченою водою;
– пацієнт повинен бути проінструктований щодо необхідності отримання для дослідження вмісту нижніх дихальних шляхів, але не рото- або носоглотки;
– харкотиння необхідно збирати в стерильні контейнери, термін зберігання яких не повинен перевищувати 1-2 год при кімнатній температурі.
Перед початком мікробіологічного дослідження харкотиння необхідно провести бактеріоскопію мазків, пофарбованих за Грамом. За наявності в мазках менше 25 лейкоцитів та більше 10 епітеліальних клітин в полі зору (при дослідженні не менше 8-10 полів зору при малому збільшенні) подальше дослідження недоцільно, оскільки у такому випадку з високою вірогідністю можна стверджувати, що матеріал, який вивчають, є вмістом ротової порожнини.
Виявлення у мазках значної кількості грамнегативних або грампозитивних мікроорганізмів з типовою морфологією (грампозитивні ланцетовидні диплококи – Streptococcus pneumoniae; скупчення грампозитивних коків у вигляді грон – Staphylococcus aureus, грамнегативні кокобацили – Haemophilus influenzae) може бути орієнтиром у виборі антибіотиків для призначення емпіричної терапії.
Діагностичну цінність результатів мікробіологічного дослідження харкотиння оцінюють як високу, якщо кількість виявленого в ньому потенційного збудника захворювання становить 106 колонієутворювальних одиниць (КУО)/мл або більше. Інтерпретацію результатів бактеріоскопії та посіву харкотиння слід проводити з урахуванням клінічних даних.
У пацієнтів з тяжким перебігом пневмонії обов’язковим є проведення також мікробіологічного дослідження крові (необхідно взяти 2 зразки венозної крови з різних вен з інтервалом 10 хв. та більше).
Дослідження функції зовнішнього дихання. При оцінці основних показників зовнішнього дихання у хворих на пневмонію під час комп‘ютерної спірометрії спостерігаються ознаки дихальної недостатності різного ступеня за рестриктивним типом, що характеризується зменшенням ЖЕЛ ( в нормі – 70-80%) та МВЛ ( в нормі – 80-100%).
У хворих з ознаками дихальної недостатності, що зумовлена поширеною пневмонічною інфільтрацією, масивним плевральним випотом, розвитком пневмонії на тлі хронічних обструктивних захворювань легень необхідно визначати насиченість крові киснем або рівень інших газів в артеріальній крові. При цьому гіпоксемія при SaO2 менше 90% або РаО2 нижче
Для діагностики інфекційних захворювань використовують – полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР), імуноферментний та імунохроматографічний тести. Серологічна діагностика пневмоній, що спричинена вірусами, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae і бактеріями роду Legionella, не розглядається як обов’язковий метод дослідження, оскільки, з урахуванням повторного взяття сироватки крові в гострий період захворювання та в період реконвалесценції (через декілька тижнів від початку захворювання), це переважно епідеміологічний, а не клінічний рівень діагностики.
За наявності у хворого плеврального випоту та умов для безпечного проведення плевральної пункції (візуалізація на латерограмі рідини, яка вільно переміщується, із товщиною шару більше
Діагноз пневмонії виставляють за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:
– гострий початок захворювання з температурою тіла вище 380 С;
– кашель з виділенням харкотиння;
– фізикальні ознаки (вкорочений перкуторний звук, ослаблене або бронхіальне дихання, фокус вологих дрібно– або середньоміхурцевих хрипів та/або крепітації);
– лейкоцитоз (більше 10х109/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).
За відсутності або неможливості отримання рентгенологічного підтвердження інфільтрації в легенях діагноз пненвмонії є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних фізикальних ознак. Слід відзначити, що за такої ситуації діагноз пневмонії отримує рентгенологічне підтвердження лише в 22% випадків.
Виділяють “малі” та “великі” критерії тяжкого перебігу пневмонії, що є показом для госпіталізації БРІТ.
“Малі” критерії тяжкого перебігу НП:
– частота дихання 30 за 1 хв. та більше;
– порушення свідомості;
– SaO2 менше 90% (за даними пульсоксиметрії), PaO2 нижче
– систолічний артеріальний тиск нижче
– двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.
“Великі” критерії тяжкого перебігу НП:
– потреба в проведенні штучної вентиляції легень;
– швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях – збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% протягом найближчих 2 діб;
– септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом більше 4 год.;
– гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год. або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л) / 2,14) за відсутності хронічної ниркової недостатності).
Про тяжкий перебіг НП свідчить наявність у хворих не менше двох “малих” або одного “великого” критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального кінця.
Клінічно виділено 3 групи несприятливих прогностичних факторів ризику летального кінця у хворих на пневмонію:
1. Основні
– порушення свідомості;
– частота дихання 30 за 1 хв. та більше;
– артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск нижче
– сечовина вище 9 ммоль/л.
2. Додаткові
– двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт (за даними рентгенологічного обстеження);
– гіпоксемія (SaO2 менше 90% або PaO2 нижче
3. Фактори, які були у хворого до початку захворювання:
– вік понад 50 років;
– наявність супутнього захворювання (хронічні обструктивні захворювання легень, бронхоектатична хвороба, злоякісні пухлини, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, застійна серцева недостатність, хронічні захворювання печінки, цереброваскулярні захворювання, хронічний алкоголізм, наркоманія).
Ключовим для визначення тяжкості перебігу у хворих на пневмонію є оцінка основних несприятливих прогностичних факторів.У пацієнтів з відсутністю будь-яких несприятливих прогностичних факторів із трьох наведених груп існує низький ризик летального кінця. У таких хворих немає медичних показів для госпіталізації і вони підлягають амбулаторному лікуванню. Однак хворі можуть бути госпіталізовані за умови урахування соціальних обставин – неможливість адекватного догляду за хворими та виконання всіх призначень лікаря в домашніх умовах.
Пацієнтів з наявністю одного з основних несприятливих прогностичних факторів слід госпіталізувати. Для пацієнтів, які мають прогностичні фактори інших груп (додаткові фактори та/або ті, що були у хворого до початку захворювання), при вирішенні питання про місце (амбулаторно або в умовах стаціонару) та об’єм лікування (як хворих з нетяжким або тяжким перебігом НП) слід виходити з позицій конкретної клінічної ситуації.
Наявність у пацієнтів двох або більше основних несприятливих прогностичних факторів свідчить про тяжкий перебіг захворювання та високий ризик летального кінця , тому їх необхідно терміново госпіталізувати у ВРІТ.
Диференціальний діагноз пневмонії слід проводити з туберкульозом легень (вогнищевим, інфільтративним, дисемінованим), раком легені і пневмоконіозами . Ускладнення пневмонії:
Легеневі: плевральний випіт; емпієма плеври; деструкція/абсцес легеневої тканини; бронхообструктивний синдром; легенева недостатність; гострий респіраторний дистрес-синдром – гостра дихальна недостатність, яка характеризується некардіогенним токсичним набряком легень, внаслідок масивного пропотівання плазми і формених елементів крові в інтерстицій та альвеоли;
Позалегеневі: гостре легеневе серце; інфекційно-токсичний шок; вторинна бактеріємія, сепсис; перикардит, міокардит; синдром дисемінованого внутрішньосудиного згортання.
Лікування.Діагноз пневмонії є безумовним показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків тяжким хворим через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 8 год. і більше зумовлює значне підвищення летальності серед таких хворих.
З практичних міркувань розрізняють емпіричну терапію (якщо не визначено етіологічний чинник захворювання) і етіотропну терапію хворих на пневмонію із встановленою етіологією. Оскільки на даний час не існує ефективних методів етіологічної експрес-діагностики пневмонії, в реальних умовах початкова етіотропна терапія практично завжди є емпіричною.
Для проведення емпіричної антибактеріальної терапії слід використовувати антибіотики, які мають:
– направлений спектр антимікробної дії – високу активність до основних ймовірних збудників пневмонії;
– оптимальний профіль безпеки (низька частота розвитку побічних ефектів);
– можливість створювати високі концентрації в тканинах і біологічних рідинах органів дихання;
– оптимальне співвідношення вартість/ефективність;
– зручність у застосуванні, що сприяє дотриманню хворим режиму лікування (комплайнс). Це особливо важливо при амбулаторному лікуванні соціально активних хворих, які порушують режим прийому ліків. Комплайнс значною мірою залежить від необхідної частоти прийому лікарського препарату протягом доби, а також від тривалості курсу лікування. В таких випадках перевагу надають лікарським засобам, які призначають 1-2 рази на добу (наприклад, препарат амоксицилін/клавуланова кислота, що призначається 2 рази на добу) та/або короткими курсами (наприклад, азитроміцин).
У хворих на негоспітальну пневмонію I категорії (з нетяжким перебігом захворювання, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших “модифікуючих” факторів) адекватний клінічний ефект можливий при пероральному прийомі антибактеріальних препаратів (табл. 2). Як засіб вибору рекомендують захищені амінопеніциліни (аугментин, амоксиклав) або макролід (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). Як альтернативний препарат рекомендують призначати доксациклін. Цим пацієнтам вважають недоцільним призначати фторхінолони.
До II категорії відносять хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших “модифікуючих” факторів. Клінічний ефект також можливий у разі застосування пероральних антибіотиків. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як засоби вибору рекомендують захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил). Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III-IV покоління. За неможливості перорального прийому препарату призначають парентеральне введення цефалоспорину III покоління (краще цефтриаксон, який можна застосувати 1 раз на добу).
Парентеральне введення цефтриаксону призначають за неможливості перорального прийому інших препаратів.
Госпіталізованим у терапевтичне відділення хворим III категорії з НП нетяжкого перебігу необхідно проводити парентеральну терапію з використанням амінопеніциліну, переважно захищеного (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам), або цефалоспорину II–III покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) (табл. 3). У разі неефективності препарату вибору через 48 год. слід добавити до нього макролід (комбінована терапія) або замінити його фторхінолоном III-IV покоління (монотерапія).
Хворим IV категорії з НП тяжкого перебігу, які госпіталізовані у ВРІТ, слід невідкладно призначити антибактеріальну терапію, оскільки відстрочування призначення антибіотика навіть на 8 год достовірно підвищує летальність таких пацієнтів.
Для лікування хворих цієї групи, які не мають факторів ризику Pseudomonas aeruginosa, рекомендують внутрішньовенно вводити захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) або цефалоспорин III покоління (цефотаксим, цефтриаксон) разом із макролідом. В якості альтернативної терапії пропонують комбінацію фторхінолону III-IV покоління з бета-лактамамом.
Для лікування хворих IV групи з наявністю факторів ризику Pseudomonas aeruginosa необхідно призначати внутрішньовенно: фторхінолон II покоління (ципрофлоксацин) в поєднанні з бета-лактамом, активним у відношенні синьогнійної палички (цефтазидим, цефепім, меропенем) або аміноглікозидом. В якості альтернативної терапії пропонують антипсевдомонадний бета-лактам (меропенем) в поєднанні з аміноглікозидом.
Критерії ефективності антибактеріальної терапії. Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратами вибору необхідно (обов’язково!) проводити через 48 год. від початку лікування (повторний огляд хворого). Доцільним є контакт із пацієнтом по телефону на другий день від початку лікування.
Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати: зменшення вираженності інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на інший (альтернативні антибіотики) та повторно визначити доцільність госпіталізації.
Тривалість антибактеріальної терапії. У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення нормалізації температури тіла протягом 3-5 днів. В таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7-10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазмену або хламідійну етіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії складає в середньому 10-14 днів. Якщо позитивного ефекту лікування досягнуто, в ці терміни заміна антибіотика недоцільна.
Критерії достатності антибактеріальної терапії хворих на НП:
– Температура тіла нижче 37,5 град. С.
– Відсутність симптомів інтоксикації.
– Відсутність ознак дихальної недостатності (частота дихання нижче 20 за 1 хв.).
– Відсутність гнійного харкотиння.
– Кількість лейкоцитів в крові менше 10х109/л, нейтрофільних гранулоцитів – менше 80%, юних форм – менше 6%.
– Відсутність негативної динаміки за даними рентгенологічного дослідження.
Продовження антибактеріальної терапії або її корекція при збереженні окремих клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання не завжди доцільне.
Симптоматичне лікування хворих гострою пневмонією передбачає призначення:
протикашлевих середників (кодеїна фосфат, кодтерпін, діонін, глауцина гідрохлорид, бітиодин, лібексин, тусупрекс).
Жарознижуючих і болезаспокійливих засобів, протизапальних препаратів (ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, німесил, диклофенак, вольтарен, анальгін).
Серцево – судинних засобів (сульфокамфокаїн, кордіамін, серцевих глікозидів).
При нормалізації температури тіла, хворим пневмонією призначають фізіотерапевтичне лікування. При вираженій активності запалення призначають УВЧ, при розсмоктуванні – СВЧ і дециметрові хвилі (ДМХ),також корисна індуктотермія. Одночасно з фізіотерапією призначають ЛФК.
Диспансеризація. Хворі, які перенесли пневмонію, виписані з клінічним видужанням, повинні спостерігатися по 2-й групі диспансерного спостереження протягом 6 місяців. Перше спостереження призначають через 1 місяць, друге – через 3 місяці, третє – через 5 місяців після виписки з стаціонару.
Диспансерне спостереження включає клінічний огляд, загальний аналіз крові, дослідження крові на СРБ, сіалові кислоти, фібриноген. Під час третього відвідування проводиться рентгенологічне дослідження.
При відсутності патологічних змін перехворілий пневмонією переводиться в 1-у групу, при наявності відхилень від норми він залишається в 2-й групі диспансерного обліку протягом року для завершення подальших оздоровчих заходів.
