Тема: КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ В РЕВМАТОЛОГІЇ
Основні симптоми при ревматичних захворюваннях.
Найчастіше хворі скаржаться на біль в суглобах, кістках, м’язах, ранкову скутість в рухах, м’язову слабість, припухлість суглобів, обмеження рухів, підвищення температури тіла.
Симетричне ураження переважно дрібних суглобів китиць і стоп з їх болючістю при рухах (активних і пасивних), а також при пальпації суглобів характерно для ревматоїдного поліартриту. Рідше при цьому захворюванні уражаються і великі суглоби (променево-зап’ясткові, колінні, ліктьові, кульшові). Відмічається посилення болей вночі, на холоді, в сиру погоду. Пізніше спостерігаються деформація суглобів, малорухомість аж до анкілозів.
Часта скарга – скутість рухів в суглобах вранці, до кінця дня рухи стають вільними. Скутість рухів в суглобах може виникати не лише вранці, а й в інший час, після більш або менш тривалого періоду спокою.
У хворого на деформуючий артроз біль виникає при навантаженні на хворий суглоб і посилюється увечері. При анкілозуючому спондилоартриті біль посилюється частіше вночі, при фізичному навантаженні, зміні погоди. “Леткість” ураження великих суглобів є ознакою ревматичного поліартриту. Раптова поява серед ночі або під ранок сильного болю у великому пальці ноги – в його плеснофаланговому зчленуванні, найчастіше справа, припухання суглоба, почервоніння над ним шкіри, яка стає гарячою, характерно для розвитку гострого подагричного нападу.
Хворі скаржаться і на біль у м’язах. Він може мати різний характер: постійний, ниючий або розриваючий, як за наявності міозиту або періоститу.
Під час ходьби на фоні атеросклерозу артеріальних судин нижніх кінцівок, у курців може відзначатись біль у литкових м’язах.
У хворих на дерматоміозит у м’язах різної локалізації, звичайно кінцівок, виникає різкий біль, часто сверблячого характеру. Біль виникає спонтанно, під час руху і пальпації. У хворих на анкілозуючий спондилоартрит може розвиватись синдром “переміжної кульгавості” (біль у нижніх кінцівках припиняється, якщо хворий перестає рухатись).
Часто відмічається підвищена мерзлякуватість ніг. Хворі скаржаться на хрускіт в суглобах, який виникає при рухах. Деколи хрускіт можна почути і на віддалі. Частіше він відмічається при остеоартрозі. У хворих ревматоїдним артритом появляється в тих випадках, коли в них розвиваються явища вторинного артрозу.
Часто хворі вказують на обмеження об’єму рухів, набряк суглобів, зміну периартикулярних ділянок шкіри (підвищена температура, набряк, висипання).
Суглобовий синдром – основний при ревматоїдному артриті. Біль виникає в багатьох суглобах, як правило, в дрібних суглобах китиць і стоп, рідше в одному або кількох великих суглобах, наростає поступово. Рідше процес починається гостро, з ураження багатьох суглобів. Для ревматоїдного артриту характерна ранкова скутість, посилення болі ранками і зменшення увечері, вночі під час сну і в спокої. Болі посилюються при активних рухах.
Найчастіше в розгорнутій стадії хвороби відмічається зміна суглобів китиць. Ревматоїдну китицю називають “візитною карткою” хвороби. Деякі із цих змін мають образні назви, наприклад, “плавник моржа” (відхилення пальців китиці в ульнарний бік внаслідок підвивихів в плесно-фалангових суглобах, ульнарна девіація); деформація пальця у вигляді “лебединої шиї”; деформація пальця типу “гудзикової петлі”, згідно французьких авторів (згинальна контрактура проксимального міжфалангового суглобу і одночасного перерозгинання в дистальному міжфаланговому суглобі).
Синдром набряклості периартикулярних тканин – в початкових стадіях хвороби, коли переважає виражений ексудативний компонент, відмічається припухання і збільшення об’єму суглоба за рахунок внутрішньосуглобового випоту і набряку периартикулярних тканин.
Синдром шкірних проявів захворювань кістково-суглобової системи. Часто визначаються ревматоїдні вузлики – це підшкірні утворення круглої форми від 0,5 до 2-
Синдром ураження хребта. Відмічається при хворобі Бехтерева, характеризується тупою затяжною біллю в попереково-крижовій ділянці, що виникає на початку хвороби у вигляді кризів і триває кілька днів чи місяців. Вона посилюється в другій половині ночі – “запальний ритм болей” (між третьою і п‘ятою годинами ранку хворий прокидається від болю).
Синдром лімфаденопатії. Лімфаденопатія – збільшення периферичних лімфовузлів, спостерігається у хворих на дифузні захворювання сполучної тканини (колагенози). Лімфаденопатія буває у хворих на системну склеродермію, вузликовий периартеріїт, системний червоний вовчак.
Для уточнення діагнозу проводять пункцію або біопсію лімфатичних вузлів із наступним мікроскопічним дослідженням пунктату чи біоптату.
Синдром неінфекційної лихоманки. Лихоманка є частим синдромом, що супроводжує перебіг дифузних уражень сполучної тканини. Її можна спостерігати майже у всіх хворих на системний червоний вовчак. Лихоманка у хворих на системну склеродермію звичайно мало виражена і до деякої міри відтворює гостроту патологічного процесу.
Підвищення температури тіла можна спостерігати у хворих на дерматоміозит у разі загострення патологічного процесу . Під час розвитку вузликового периартеріїту температура частіше субфебрильна, антибіотики не знижують температури тіла. Вона знижується під впливом ацетилсаліцилової кислоти, бутадіону та, особливо, глюкокортикоїдних гормонів.
Основні нозологічні форми.
Ревматоїдний артрит (arthritis rheumatoidea). Ревматоїдний артрит (РА) – хронічне системне захворювання сполучної тканини, яке характеризується прогресуючим ерозивно-деструктивним поліартритом та запально-дистрофічними процесами в різних органах. Частіше хворіють жінки молоді та середнього віку. Частота його виникнення серед дорослого населення досягає 0,8-5%.
Етіологія і патогенез. У розвитку захворювання переконливо доведено значення спадковості, так як РА розвивається в однояйцевих близнюків, які живуть в різних кліматичних і соціальних умовах. Не виключена роль таких інфекційних агентів, як стрептокок групи В, мікоплазми, особливо віруси краснухи, кору та вірус Барра. Сприяють розвитку ультрафіолетове опромінення, ультразвук, переливання крові, сироватки. Має значення і вплив стресу на імунокомпетентну систему.
Патогенез аутоімунний. Імунний конфлікт при РА відбувається в суглобовій капсулі. Під впливом етіологічного чинника пошкоджується синовіальна оболонка суглоба. РФ виникає у відповідь на вироблення в організмі аутоантигенів-білків ураженої синовіальної оболонки судин; реакція антиген-антитіло викликає прогресивне ураження суглобів і подальше утворення патологічних білків (аутоалергенів). Формується самоутворююча система імунних комплексів, які індукують імунне запалення як у синовіальній оболонці уражених суглобів, так і в мікросудинному руслі, шкірі, легенях, серці тощо.
Патологічна анатомія. Розрізняють три стадії патоморфологічного процесу:
І стадія (ексудативно-дистрофічна) характеризується розвитком гіперемії і набряком капсули, появою в ній вогнищ фібриноїдного і мукоїдного набрякання волокон, накопичення лімфоцитів, нейтрофілів і плазматичних клітин. У порожнині суглоба з’являється ексудат.
ІІ стадія (проліферативно-дегенеративних змін) – відбувається розростання в синовіальній оболонці грануляційної тканини, яка поступово руйнує хрящ і субхондральні відділи кісток; хрящ заміщується рубцевою сполучною тканиною (Image 178,179).
ІІІ стадія склеротичних змін і розвитку фіброзно-кісткового анкілозу.
Клініка. Залежно від патоморфологічних змін, які виникають в організмі людини, РА має такі клініко-анатомічні форми :
І. РА, при якому уражаються тільки суглоби. Залежно від кількості уражених суглобів розрізняють поліартрит, моно- і олігоартрит.
ІІ. РА з вісцеритами.
ІІІ. Ювенільний артрит.
ІV. Синдром Фелті.
V. РА у поєднанні з деформівним остеоартрозом, ревматизмом або іншими захворюваннями сполучної тканини.
Розрізняють серонегативний і серопозитивний РА. За перебігом буває: повільно прогресуючий, швидко прогресуючий (злоякісний) та мало прогресуючий (доброякісний перебіг). За ступенем активності розмежовують стадію ремісії (неактивна фаза) та стадію загострення (активна фаза). У стадії загострення розрізняють низький, середній і високий ступені активності запального процесу.
Скарги. Скарги хворих на болі в симетричних дрібних суглобах китиць та стоп, променево-зап’ясткових, ліктьових, надп’ятково-гомілкових; відчуття скутості рухів, які особливо різко виявляються після тривалої нерухомості, прогресуюча деформація уражених суглобів. Характерний “запальний ритм” болей – найбільша інтенсивність їх спостерігається у другій половині ночі і вранці. Впродовж дня болі слабшають, до вечора проходять. Болі супроводжуються відчуттям загальної або місцевої скутості, яка має той же ритм. Виникає симптом “тісних рукавиць”, або симптом “корсету”, що часто не дає одягнутися чи зачесатися хворому. Інтенсивність і тривалість ранкової скутості відповідає активності хвороби. При невеликій активності хвороби відчуття ранкової скутості зникає через 30-60 хв після вставання з ліжка, при більш вираженій активності процеса вона може зникнути лише до обіду або тільки ввечері. Біль, ранішня скутість ведуть до обмеження рухомості суглоба.
Рідше хвороба починається гостро, з різких болей і вираженого припухання суглобів, ранішньої скутості, що триває на протязі дня, супроводжується високою температурою і повною нерухомістю хворого. Ще рідше хвороба починається непомітно з поступовим наростанням симптомів артриту при нормальній температурі і ШОЕ, без помітного обмеження рухів. В подальшому процес набуває хронічного перебігу.
Хворі також скаржаться на відчуття загальної розбитості, слабість, втрату апетиту.
Огляд. Огляд виявляє характерну деформацію суглобів, їх підвивихи, анкілози. Суглоби китиць поражаються в першу чергу. Характерні припухлість, болючість, а потім деформація і обмеження рухів в плесно-фалангових, проксимальних міжфалангових і, нерідко, колінних суглобах . Внаслідок потовщення останніх і інтактності дистальних міжфалангових суглобів пальці набувають веретеноподібної форми. При пораженні плесно-фалангових суглобів припухлість розміщується між головками плесних кісток. Нижче суглобів міжплесневі простори западають внаслідок атрофії міжкісткових м’язів. При подальшому перебігу процесу утворюються підвивихи і контрактури суглобів пальців різних типів : найчастіше проходить “ульнарна девіація” китиць – відхилення пальців в бік ліктьової кістки, яка зумовлена підвивихами в плесно-фалангових суглобах. При цьому китиця набуває форми “плавника моржа”.
Пальпація. При пальпації визначають болючість, ступінь обмеження активної і пасивної рухомості. Пальпаторне дослідження дозволяє виявити більшу чи меншу ступінь атрофії м’язів. Часто в підшкірній клітковині ліктьових суглобів, над ліктьовою кісткою, ахіловим сухожиллям, в потиличному апоневрозі при пальпації виявляються щільні ревматоїдні вузлики, рухомі, не спаяні з оточуючими тканинами .
Лімфаденопатія, сплено- і гепатомегалія відмічаються при юнацькому варіанті РА. В 80% РА протікає в переважно суглобовій формі. Рідше спостерігається суглобово-вісцеральна форма (підгострий або хронічний міокардит, плеврит, дифузний фіброзуючий альвеоліт, гломерулонефрит або амілоїдоз нирок).
До суглобово-вісцеральних форм відносяться :
1. Синдром Фелті, вперше описаний у 1924 році. Його характерними ознаками, поряд з артритом, є панцитопенія (лейкопенія, анемія та тромбоцитопенія), збільшення селезінки та периферичних лімфовузлів, гіпергамаглобулінемія.
2. Синдром Шегрена, вперше описаний у 1933 році. За наявності цього синдрому виникає лімфоїдна інфільтрація паренхіми слинних та слізних залоз з наступною їх атрофією. Це призводить до сухості слизових оболонок порожнини рота та очей із розвитком ксерофтальмії та ксеростомії (“сухий катар”).
3. Синдром Стілла, описаний автором в 1897 році. Характеризується поліартритом, високою лихоманкою, висипом, лімфаденопатією, збільшенням селезінки, перикардитом, нефритом, полісерозитом.
Лабораторні дослідження. Виявляють збільшення ШОЕ (до 50-60 мм\год), нормохромну анемію, а також позитивні результати неспецифічних біохімічних тестів, що відбивають активність запального процесу : диспротеінемію (гіпергамаглобулінемію, підвищення вмісту в сироватці крові альфаглобулінів, фібриногену), підвищення в крові серомукоїду, С-реактивного білка, наявність в сироватці крові і в синовіальній рідині ревматоїдного фактору.
Лікування. Принципи лікування полягають в :1) санації хронічних вогнищ інфекції (карієс зубів, гайморит і ін. ); 2) застосування нестероїдних протизапальних, аналгезуючих засобів (бутадіон, вольтарен, індометацин, ацетилсаліцилова кислота); 3) застосування хінолінових похідних (делагіл, плаквеніл); 4) в тяжких випадках призначення глюкокортикоїдних гормонів; 5) ЛФК, фізіотерапія (в основному, теплові процедури); 6) в окремих випадках хірургічне лікування (синовектомія і т. д. ); 7) санаторно-курортне лікування проводиться щорічно у фазі ремісії.
Подагра (podagra). Подагра – хронічне захворювання, пов’язане з порушенням обміну сечової кислоти – підвищення вмісту в крові сечової кислоти і відкладення в тканинах кристалів натрієвої солі сечової кислоти (уратів), що клінічно проявляється рецидивуючим гострим артритом і утворенням подагричних вузлів (тофусів). Подагра відома з глибокої давнини, але перший опис зроблено в 1685 році Т.Sydenham в книзі “Трактат про подагру”.
Поширеність подагри в найбільш розвинених країнах пов’язана зі значним вживанням продуктів, багатих пуринами (м’ясо, риба), алкогольних напоїв. Подагрою хворіють, головним чином, чоловіки. Перший приступ подагри може бути в будь-якому віці, але в більшості випадків після 40 років.
Етіологія і патогенез. В нормі процеси синтезу сечової кислоти і її виділення збалансовані, але при будь-якому порушенні цього процесу може виникнути надмірний вміст сечової кислоти в сироватці крові – гіперурикемія. Підвищений синтез сечової кислоти у здорової людини супроводжується підвищеним вмістом сечової кислоти в сечі. Недостатнє виділення сечової кислоти нирками може бути пов’язано зі зниженням клубочкової фільтрації урату або його секреції канальцями. Все це приводить до патологічних процесів, пов’язаних з відкладенням уратів в тканинах організму, що визначають головні клінічні прояви подагри, серед яких найбільш яскравим є гострий подагричний артрит.
Патологічна анатомія. У внутрішніх органах, на шкірі і сухожилках, у вушній раковині знаходять вузлики відкладення уратів.
Клініка. Першим клінічним проявом подагри є приступ гострого артриту, який розвивається раптово, ніби серед повного здоров’я, хоч за 1-2 дні можуть спостерігатися деякі продромальні явища : неприємні відчуття в суглобі, нервозність, диспепсія, лихоманка, озноб. Фактором, який провокує гострий приступ подагри, є порушення режиму харчування – переїдання, особливо вживання їжі, багатої пуринами (жарене м’ясо, м’ясні супи) або зловживання алкоголем. Класична клінічна картина гострого подагричного приступу характерна. Вона полягає у раптовій появі різкого болю, частіше всього в першому плесно-фаланговому суглобі, з його припухлістю, гіперемією шкіри і наступним її лущенням. Ці явища швидко наростають, досягаючи максимуму за кілька годин і супроводяться лихоманкою, позноблюванням, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. Сильні болі, які посилюються навіть при дотику хворого суглоба до ковдри, зумовлюють нерухомість хворої кінцівки. Через 5-6 днів ознаки запалення поступово затихають і впродовж наступних 5-10 днів у більшості хворих повністю зникає підвищена температура і нормалізується ШОЕ. Функція суглоба повністю відновлюється і хворий відчуває себе здоровим.
Ревматизм (rheumatismus). Ревматизм (хвороба Сокольського-Буйо) – системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, яке розвивається у зв’язку з гострою фарингеальною інфекцією (b-гемолітичним стрептококом групи А у схильних осіб, головним чином дітей і підлітків).
Етіологія і патогенез. b-гемолітичний стрептокок групи А найбільш часта причина ураження верхніх дихальних шляхів і послідуючого розвитку ревматизму. Це підтверджується :
1) частим розвитком ревматизму після стрептококової інфекції;
2) наявністю в крові хворих підвищення протистрептококових антитіл – АСЛ-О, АСГ, АСК;
3) успішною профілактикою ревматизму антибактеріальними засобами.
Значення має генетично успадкований імунний статус (доведена сімейна спадковість, наявність специфічного 883-го антигену В-лімфоцитів, який є генетичним маркером сприйнятливості до ревматизму).
Патогенез ревматизму складний і включає такі етапи:
І. Імунний (аутоімунний). У більшості осіб, при дії стрептококової інфекції виникає стійкий імунітет. У 2-3% людей під впливом цієї інфекції, внаслідок слабості захисних механізмів такого імунітету не створюється і проходить сенсибілізація організму антигеном стрептокока. Якщо в цих умовах в організм знову проникає інфекція, то проходить гіперергічна реакція, яка розвивається в системі сполучної тканини і зумовлює клінічні прояви хвороби. В розвитку ревматизму мають значення аутоімунні процеси: пошкоджена сполучна тканина набуває антигенних властивостей, утворюються аутоантигени, які викликають продукцію агресивних аутоантитіл.
ІІ. Судинний (порушення мікроциркуляції й процесів зсідання крові призводить до виникнення мікротромбозів і мікронекрозів);
ІІІ. Повторна реакція запалення (переважання проліферативних або ексудативних реакцій).
Патанатомія. Виділяють 4 фази дезорганізації сполучної тканини при ревматизмі : 1) мукоїдне набухання; 2) фібриноїдні зміни; 3) гранулематоз; 4) склероз.
Робоча класифікація ревматизму (А.І.Нестеров, 1964 р.):
1. Фаза (активна, неактивна) і ступінь активності ревматизму (1.2 і 3 ступені);
2. Клініко-анатомічна характеристика ураження:
– з ураженням серця: первинний ревмокардит без вади клапанів; зворотній ревмокардит з вадами клапанів (якими); ревматизм без явних змін серця (для активної фази); ревматичний міокардіосклероз; вади серця (для неактивної фази);
– з ураженням інших органів і систем: поліартрит, серозит, хорея, енцефаліт, менінгоенцефаліт, церебральний васкуліт, нефрит, гепатит, пневмонія, ураження шкіри, ірідоцикліт, тиреоїдит.
3. Характер перебігу процесу: гострий, підгострий, затяжний, безперервно-рецидивуючий, латентний.;
4. Недостатність кровообігу (І,ІІа,ІІБ,ІІІ).
Клініка. Клініка багатогранна і залежить від переважної локалізації запальних змін у сполучній тканині різних органів і від ступеня гостроти ревматичного процесу. Як правило, захворювання розвивається через 1-2 тижні після перенесеної стрептококової інфекції (ангіна, фарингіт, скарлатина). У більшості випадків у хворих виникають субфебрильна температура, слабість, пітливість. Пізніше (через 1-3 тижні) з¢являються кардит, поліартрит, хорея, кільцеподібна еритема, ревматичні підшкірні вузлики.
Клінічні прояви ревматизму:
Поліартрит: припухлість, гіперемія, порушення функції і виражений біль переважно у великих суглобах, типова леткість (мігруючий характер) болю. Симетричність ураження, відсутність незворотних змін.
Кардит: збільшення розмірів серця або окремих його відділів, поява шумів, ознак недостатності кровообігу, порушень ритму, характерні зміни ЕКГ. Найчастіше вражається мітральний клапан.
Хорея: раптова поява гіперкінезів, дизартрія, порушення координації рухів, м¢язова слабкість, емоційна нестабільність.
Підшкірні вузлики: маленька безболісна припухлість в ділянці кісткових утворень, на розгинальних поверхнях ліктьових, колінних, п¢ястково-фалангових суглобів, в ділянці кісточки, уздовж остистих відростків хребців.
Кільцеподібна (крайова) еритема: рожеві еритематозні висипання на тулубі, плечах і проксимальних відділах кінцівок з чітко окресленими краями і блідим центром; зникає або зменшується при натисканні.
Практично в усіх хворих ревматизмом уражається серцевий м’яз, тобто розвивається ревматичний міокардит. Для нього, крім скарг на задишку, характерне відчуття важкості, болю в ділянці серця, серцебиття і перебої, а також наступні об’єктивні ознаки: збільшення розмірів серця, зміна тонів, (особливо І тон послаблюється); при значному ураженні міокарда з’являється ритм галопу. Над верхівкою серця вислуховується м’який систолічний шум, що виникає внаслідок відносної недостатності мітрального клапана або ураження папілярних м’язів. Пульс малий, м’який, часто спостерігається тахікардія, аритмія. Артеріальний тиск знижений. Ревматичний міокардит часто поєднується з ревматичним ендокардитом (ревмокардит). Про приєднання ендокардиту свідчить поява грубого систолічного шуму, який посилюється після фізичного навантаження. В залежності від формування вади серця з’являється різна аускультативна картина.
При ендокардиті найчастіше уражається мітральний клапан, потім аортальний, рідше – тристулковий. Ревматичний ендокардит при своєчасно проведеному лікуванні може закінчитися без утворення вади серця.
При важкому перебігу ревматизму може уражатися і перикард, тобто в ревматичний процес втягуються всі оболонки серця (панкардит).
Ревматичний поліартрит характеризується ураженням переважно великих суглобів: гомілковоступневих, колінних, плечових, ліктьових, китиць і стоп. Характерна множинність, симетричність уражень суглобів і їх леткість; болі зникають в одних суглобах і з’являються в інших. Ревматичний поліартрит протікає доброякісно; через кілька днів гострі запальні явища стихають. Стихання запальних явищ з боку суглобів не означає видужання хворого, так як одночасно в процес втягуються інші органи і, в першу чергу, серцево-судинна система. Крім того, можуть уражатися шкіра, серозні оболонки, печінка, нирки, нервова система.
При огляді хворих в активній фазі ревматизму відмічається блідість шкірних покривів, підвищена пітливість. У деяких хворих на шкірі грудей, живота, шиї, обличчя появляється кільцеподібна еритема – висипання у вигляді блідо-рожевих кілець, безболючих, які не підвищуються над шкірою. В інших випадках відмічається вузлова еритема – обмежені ущільнення ділянок шкіри темно-червоного кольору величиною від горошини до сливи, які розміщуються на нижніх кінцівках.
Ревматичні ураження легень розвиваються частіше у дітей у вигляді ревматичної пневмонії або легеневого васкуліту, як правило, на фоні вираженого кардиту (панкардиту).
Часто при ревматизмі знаходять зміни в нирках: в сечі з’являються білок, еритроцити і т. д., що пояснюється ураженням судин нирок, рідше – розвитком нефриту.
Досить часто уражається нервова система. Це зумовлено ревматичним васкулітом. У дітей – мала хорея, яка проявляється гіперкінезами, м¢язовою гіпотонією, порушенням координації рухів.
Лабораторні обстеження. В крові відмічається лейкоцитоз і прискорена ШОЕ, підвищується вміст серомукоїдних білків, фібриногену, альфа-1 і альфа-2 глобулінів, СРБ, АСЛ-О, АСГ, АСК, анти-ДНКази В. Ступінь підвищення цих показників залежить від вираженості ревматичного процесу (існує три ступені вираженості по А. І. Нестерову).
Інструментальні дослідження. На ЕКГ відмічаються порушення провідності, особливо атріовентрикулярна блокада І-ІІ ступеню, екстрасистолія, зміни зубця Т і зниження сегмента S-T. ФКГ реєструє появу шумів і зміни тонів серця.
Перебіг. Тривалість активного ревматичного процесу 3-6 місяців, деколи значно довша. В залежності від вираженості клінічних симптомів, характеру перебігу захворювання розрізняють три ступені активності ревматичного процесу за А.І.Нестеровим:
Ступені активності ревматизму за А.І.Нестеровим:
максимальна ступінь активності (3 ступінь) характеризується яскравими загальними і місцевими проявами з наявністю лихоманки, переважанням ексудативного компонента запалення в уражених органах і системах; гострий поліартрит, панкардит, серозити та ін.. В крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ до 40 мм/годину і вище, позитивна реакція на С-реактивний протеїн (+++) або (++++), відповідне наростання вмісту глобулінів, фібриногену, серомукоїда, гексоз, показника ДФА-реакції, високих титрів АСЛ-О, АСГ, АСК.
помірна ступінь активності (2 ступінь) протікає без вираженого ексудативного компонента, з помірною лихоманкою або без неї, із слабо- або помірно вираженими ознаками кардиту. Кількість лейкоцитів може бути нормальною, ШОЕ – 20-40 мм/годину, помірно підвищені інші лабораторні показники.
мінімальна активність (1 ступінь): клінічні симптоми виражені слабо, з переважно моносиндромним характером ураження, мінімальні відхилення або нормальні лабораторні показники.
Неактивна фаза хвороби характеризується наслідками перенесених проявів ревматизму у вигляді міокардіосклерозу. сформованої вади серця.
Протиподагричні засоби
Виходячи з цього, фармакотерапія подагри передбачає, по-перше, недопустимість застосування при цьому захворюванні препаратів, які провокують загострення її; по-друге, використання лікарських засобів, які сприяють виведенню уратів із організму (урикозуричні препарати) або пригнічують біосинтез пуринів de novo із амінокислот, формільного залишку і двоокису вуглецю (алопуринол), по-третє, застосування протизапальних засобів.
До урикозуричних препаратів відносяться антуран, етамід, уродан, пробенецид тощо. В свою чергу, провідним засобом, який пригнічує утворення сечової кислоти важають аллопуринол.
Урикозуричні засоби, понижуючи вміст сечової кислоти в організмі, зменшують подагричні відкладання з наступним полегшенням перебігу захворювання і зменшенням появи приступів подагри. Однак з підвищенням екскреції сечової кислоти схильність до утворення каменів в нирках може зростати. Тому з профілактичною метою слід підтримувати діурез на високому рівні. Крім того, доцільно з допомогою лужних рідин підтримувати рН сечі вище 6,0, особливо напочатку лікування.
Антуран (сульфінпіразон) має властивість прискорює виділення сечової кислоти нирками, шляхом зменшення реабсорбції її в ниркових канальцях. Тому застосовується для лікування подагри і ліквідації гіперурикемії, обумовленій прийомом салуретиків. Після декількох тижнів лікування (по
З негативних реакцій, які може викликати антуран, на перший план виступає загострення подагри в перші дні лікування. Інколи виникають шлунково-кишкові розлади, навіть кровотечі, шкірні висипки, порушення кровотворення (апластична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, гранулоцитопенія тощо). При появі алергічних реакцій, лейкопенії або тромбоцитопенії препарат слід негайно відмінити.
Протипоказано використання антурану при загостренні ерозивно-виразкових уражень ШКТ, функціональних порушеннях печінки і нирок тощо.
Подібний до антурану вплив на ексрецію сечової кислоти виявляє етамід. Він також гальмує реабсорбцію сечової кислоти, внаслідок чого сприяє екскреції її з сечею і зменшує концентрацію в крові. При гострих приступах подагри він неефективний. Призначається перорально по
Інший механізм урикозуричної дії притаманний уродану – препарату, до складу якого входять: піперазину фосфат, уротропін, натрію бензоат, літію бензоат тощо. Вважають, що за рахунок взаємодії піперазину і літію з сечовою кислотою утворюються легко розчинні сполуки, які вільно виводяться із організму з сечею.
Призначається по 1 чайній ложці в ½ склянки води 3-4 рази на день перед їдою.
Алопуринол (мілурит) пригнічує синтез сечової кислоти, бо має властивість інгібувати ксантиноксидазу – фермент, який забезпечує перетворення гіпоксантину в ксантин, а потім в сечову кислоту за схемою:
У результаті цього надлишок сечової кислоти в організмі зменшується, як і відповідні клінічні прояви подагри. Завдяки цьому зменшується також екскреція цієї кислоти з сечею, але зростає концентрація гіпоксантину і ксантину в крові і сечі.
Після перорального прийому алопуринол абсорбується в ШКТ майже повністю, біля 80 %. Метаболізується ксантиноксидазою в алоксантин – метаболіт, який зберігає здатність пригнічувати активність ксантиноксидази досить довго. Тому при лікуванні подагри аллопуринол можна призначати один раз на день (по 0,1 –
Призначається аллопуринол, перш за все, для лікування хронічної подагри, а також тих захворювань, які супроводжуються гіперурікемією. При подагрі він показаний тоді, коли лікування урикозуричними засобами залишається недостатньо ефективним, або коли такі препарати не використовуються із-за появи негативних ефектів. Аллопуринол призначається також при рецидивах нирковокам’яної хвороби, при наявності інших захворювань, які супроводжуються функціональною недостатністю нирок, або коли рівень уратів в сироватці крові різко зростає через захворювання крові (поліцитемії, лейкозів тощо). В таких випадках аллопуринол попереджає утворення каменів у нирках.
На початковому етапі лікування хворих аллопуринолом може наступити загострення подагри. Для попередження такого ускладнення в перші дні лікування цей препарат призначається в мінімальних дозах. Крім того, доцільно поєднувати аллопуринол з колхіцином, який має здатність попереджувати загострення подагри. В процесі лікування алопуринолом у хворих можуть появитись диспепсичні порушення (нудота, блювання, діарея), периферичні неврити, некротизуючі васкуліти, пригнічення функції кровотворення (навіть апластична анемія), інколи ураження печінки і нирок, алергічні прояви. Аллопуринол може відкладатися в кришталику з наступним розвитком катаракти.
Протипоказано використання аллопуринолу в період вагітності і лактації, в родинах з наявністю осіб, які страждають на ідиопатичний гемохроматоз тощо.
При гострих приступах подагри хворим призначаються протизапальні засоби, бо ці прояви захворювання є наслідком запальної реакції на мікрокристали сечової кислоти, які відкладаються в сполучній тканині.
З цією метою використовують глікокортикостероїди, нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, бутадіон і ін.) і колхіцин. Вони пригнічують запалення і усувають біль. Зокрема, колхіцин при подагричному артриті значно полегшує біль і пригнічує запалення протягом 12-24 год, не впливаючи ні на метаболізм пуринів, ні на екскрецію уратів. Для тривалого лікування непридатний, так як нерідко викликає болісну діарею, нудоту, блювання, біль в животі тощо. Призначається хворим 0,5-1 мг всередину, потім по 0,5 мг кожні 2 год до полегшання болю або появи нудоти чи діуреї; для профілактики – по 0,5 мг 1-3 рази на день. Індометацин призначається по
Протизапальні засоби
Протизапальні агенти поділяються на дві основні групи: нестероїдні протизапальні засоби і глюкокортикостероїди (ГКС). Протизапальна дія глюкокортикостероїдів у значній мірі зв’язана з їх здатністю пригнічувати утворення арахідонової кислоти з мембранних фосфоліпідв за рахунок гальмівного впливу на фосфоліпазу А2. Це призводить до зменшення утворення таких агентів з протизапальною активнстю, як простагландини та лейкотрієни. ГКС також пригнічують утворення цитокінів прозапальної дії: інтерлейкінів-1,-2,-6, -8, фактору некрозу пухлин. Проявляючи універсальну мембраностабілізуючу дію, ГКС зменшують пошкодження тканин гідролітичними ферментами лізосом, сприяють зниженню проникності судинної стінки. Крім того, вони гальмують систему комплементу, фагоцитарну активність нейрофілів та їх міграцію у вогнище запалення, пригнічують активність фібробластів і розвиток сполучної тканини. Як підкреслювалось вище, не дивлячись на інтенсивну протизапальну дію, що супроводжується імунодепресантною та протиалергічною активністю, глюкокортикостероїди призначають лише при тяжкому перебігу неспецифічних запальних процесів, особливо у випадку наявності алергічного та автоімунного компонентів, за умови, що всі інші можливості терапії вичерпані. Це пов’язано насамперед з великою кількістю побічних ефектів, які викликають глюкокортикостероїди, а також з тим, що після гормонотерапії інші засоби стають неефективними. Виникають, так звані, гормонально залежні форми захворювання.
Частіше при запальних процесах з боку м’язів, суглобів, кісткової тканини, або ревматоїдних захворюваннях, використовують нестероїдні протизапальні засоби – НПЗ.
У механізмі їх протизапальної дії головну роль відіграє здатність інгібувати активність циклооксигенази (ЦОГ) – ферменту, що бере участь у перетворенні арахідонової кислоти на ендопероксиди, з яких синтезуються простаноїди (простагландини та тромбоксан). Доведено існування двох ізоформ ЦОГ: ЦОГ-1 і ЦОГ-2. Перша бере участь у важливих фізіологічних процесах, зокрема у синтезі простацикліну й інших простагландинів, які мають захисний вплив на слизову оболонку шлунка. Рівень ЦОГ-2 в нормі в організмі низький і зростає під впливом цитокінів та інших прозапальних агентів. ЦОГ-2 стимулює синтез простаноїдів, необхідних для підтримання і розвитку процесу запалення. Крім гальмівного впливу на ЦОГ, НПЗ знижують активність вільнорадикальних процесів у вогнищі запалення , пригнічують гіалуронідазу, що веде до зменшення проникності судинної стінки, стабілізації клітинних та субклітинних мембран. Деякі НПЗ пригнічують функцію Т-лімфоцитів і вивільнення лімфокінів. Гальмування синтезу АТФ супроводжується зменшенням енергозабезпечення запальної реакції. Таким чином, активна протизапальна дія НПЗ, як зазначено, завдячує гальмуванню активності ЦОГ-2, одночасне ж пригнічення функції ЦОГ-1 призводить до розвитку негативної побічної дії цих препаратів.
