ЛЕКЦІЯ 3.
ЗАКРИТА ТРАВМА ГРУДНОЇ КЛІТКИ ТА ЖИВОТА.
Останнім часом серед причин смерті населення роль травматизму невпинно зростає. В економічно розвинутих країнах травма, як причина смерті, займає третє місце, після серцево-судинних і онкологічних захворювань. При цьому травми грудей відносяться до категорії найбільш важких травм мирного і воєнного часу. Швидкий розвиток станів, що загрожують життю постраждалого (клапанний пневмоторакс, гемоторакс, тампонада серця, ателектаз легені), вимагає від лікаря своєчасної і точної діагностики наслідків травми, а відтак – термінового прийняття єдино правильного тактичного рішення.
За механізмом розвитку травми розрізняють ізольовані травми грудей – без ушкодження інших ділянок і комбіновані – з ушкодженням інших ділянок (живіт, голова, кінцівки); закриті ушкодження грудей – без порушення цілісності шкірних покривів грудей (тупа травма) і відкриті. Основними причинами травм грудей у мирний час є дорожньо-транспортні випадки, рідше – виробнича і побутова травма.
ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ТРАВМІ ГРУДЕЙ
Лікувально-діагностичний алгоритм при травмі грудей визначається загальним станом постраждалого, характером і ступенем ушкодження внутрішньоплевральних органів і розвитком небезпечних для життя ускладнень (Табл.1.). До найбільш частих патологічних станів, що виникають унаслідок травми грудей можна віднести:
– ушкодження серця і великих судин,
– ушкодження легень,
– ушкодження бронхів,
– ушкодження стравоходу,
– пневмоторакс,
– гемоторакс,
– гемопневмоторакс,
– ателектаз легені,
– емфізема середостіння,
– забите місце серця,
– забите місце легені,
– перелом ребер,
– перелом грудини.
Екстрене хірургічне втручання, виконується відразу по доправленні потерпілого в лікувальну установу, показане при зупинці серця, ушкодженні серця і великої судини, а також при підозрі на тампонаду серця. В усіх інших випадках докладно з’ясовують механізм травми, проводять об’єктивне обстеження потерпілого і виконують рентгенографію грудної клітки. Саме це дослідження дозволяє вчасно визначити характер і ступінь ушкодження грудної клітки і внутрішньоплевральних органів. Однак подекуди для уточнення діагнозу виникає потреба у застосуванні додаткових методів дослідження. Так, ЕКГ застосовують при підозрі на забите місце серця, бронхоскопію – при підозрі на обструкцію дихальних шляхів і ушкодження бронха, ФЕГДС – при підозрі на ушкодження стравоходу, пункцію плевральної порожнини, у т.ч. з її дренуванням – при пневмо – і/або гемотораксі.
При емфіземі середостіння лікування починають з консервативних заходів. Однак, якщо емфізема наростає, виникає необхідність дренування середостіння. В інших випадках продовжують консервативне лікування.
При ателектазі легені і підозрі на ушкодження трахеї і/або бронха доцільно виконати бронхоскопію. Якщо діагностовано ушкодження трахеї і/або бронха, показане виконання хірургічного втручання – первинно-відновної операції.
При пневмо- і/або гемотораксі роблять пункцію і дренування плевральної порожнини. Якщо кровотеча в плевральну порожнину продовжується, наростає пневмо- і/або гемоторакс, доцільне виконання торакоскопії, під час якої причина гемо- і пневмотораксу може бути усунута. При неможливості її усунення, а також якщо має місце відкритий пневмоторакс у сполученні з масивним ушкодженням легені, ушкодження стравоходу, підозра на поранення серця і великих судин, показане хірургічне втручання, обсяг якого залежить від операційної знахідки. В інших випадках продовжують консервативне лікування. Після повного видалення крові і повітря з плевральної порожнини, а також повного розправлення легені плевральний дренаж видаляють.
При забитому місці серця і легені, переломі ребер і грудини проводять консервативну терапію. Лише при флотуючих переломах ребер виникає необхідність зовнішньої фіксації реберного „клапана”.
ЗАКРИТІ ТРАВМИ (УШКОДЖЕННЯ) ГРУДЕЙ
У мирний час закриті ушкодження грудей трапляються в 9-10 разів частіше за відкриті і складають близько 9% від загального числа травм. Протягом останнього десятиліття відзначається стійка тенденція до збільшення частоти такого виду травм, що обумовлено інтенсифікацією і збільшенням швидкості руху автотранспорту, розширенням будівництва висотнихспоруд і багатьма іншими причинами. Слід зазначити, що ушкодження грудей є безпосередньою причиною загибелі кожного четвертого і зустрічаються в кожного другого потерпілого в результаті дорожньо-транспортних випадків. При закритій травмі грудей найчастіше ушкоджуються легені – в 60% хворих, ребра – у 45%, серце – у 8%, хребет – у 5%, діафрагма – у 4%, великі судини – у 4%, великі бронхи – у 3%.
У залежності від механізму травми розрізняють закриті ушкодження, пов’язані з забитим місцем, здавленням грудей і впливом вибухової хвилі. Небезпека і тяжкість виникаючих у результаті травми ушкоджень і при закритій, і при відкритій травмі, насамперед, обумовлена розвитком гострої дихальної і гострої серцево-судинної недостатності, шоку, крововтратою.
ПРИ ЗАБИТИХ МІСЦЯХ ГРУДЕЙ, що виникають внаслідок прямої дії механічної сили на обмежену ділянку грудної стінки, можливі гематоми м’яких тканин, переломи ребер і грудини, ушкодження легень і серця. У результаті короткочасної деформації ребер без їхнього перелому виникає забите місце легеневої тканини, як правило, без порушення цілості плеври. У зоні ушкодження легені з’являються крововиливи, розриви альвеол і міжальвеолярних переділок, явища травматичної пневмонії (пневмоніту), рідше – посттравматичні абсцеси і навіть гангрена легені.
Уламки зламаних ребер можуть завдати шкоди міжреберним судинам, плеврі, легеням, перикарду, серцю. У таких випадках нерідко виникає гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, підшкірна, міжм’язова і медіастинальна емфізема, ателектази легені, рідше – гемоперикард і тампонада серця.
ГЕМОТОРАКС – скупчення крові в плевральній порожнині. Найбільш частими джерелами кровотечі в плевральну порожнину є міжреберні судини і судини ушкодженої легені. У залежності від кількості крові, що вилилася, розрізняють:
– малий, або обмежений гемоторакс – у межах синуса,
– середній гемоторакс – до рівня IV ребра спереду або до кута лопатки позаду,
– великий гемоторакс – до рівня II ребра,
– тотальний гемоторакс.
Кров, яка вилилася в плевральну порожнину, швидко згортається, що свідчить про формування зсілого гемотораксу. Надалі, протягом декількох днів, кров, що згорнулася, може частково лізуватися. Крім того, гемоторакс, особливо такий, що згорнувся, схильний до нагноєння, і спостерігається в 8-9% потерпілих, а при гемопневмотораксі це ускладнення спостерігається вдвічи частіше.
ПНЕВМОТОРАКС при закритих ушкодженнях грудей виникає внаслідок ушкодження легені або розривів стравоходу в результаті плевробронхіальних сполучень (Рис.1., Рис. 2.). При цьому можливий розвиток як закритого, так і клапанного (напруженого) пневмотораксу. При клапанному пневмотораксі в плевральній порожнині постійно наростає тиск унаслідок надходження повітря в момент вдиху і при кашлі. Це призводить до повного сплющення (компресійного ателектазу) ушкодженої легені, здавлення органів середостіння і їх зсуву в протилежний бік, стрімкого наростання явищ дихальної і серцево-судинної недостатності.
ВЕНТИЛЯЦІЙНИЙ (ОБТУРАЦІЙНИЙ) АТЕЛЕКТАЗ ЛЕГЕНІ або його відділів (часток, сегментів) виникає внаслідок порушення бронхіальної прохідності. На відміну від пневмотораксу при вентиляційному ателектазі легеня ніколи не спадається і цілком виконує всю плевральну порожнину. Причинами ателектазів при закритій травмі грудей є:
– скупчення в бронхах крові і слизу через низьку ефективність кашлевого акту при вираженому больовому синдромі і пригніченні кашлевого рефлексу,
– розриви бронхів,
– перегин і здавлення бронхів при компресії легені на тлі клапанного пневмотораксу і поширеного гемотораксу,
– бронхоспазм,
– порушення синтезу сурфактанту,
– набряк при РДСД (синдромі „шокової легені”).
У результаті крововтрати, пневмотораксу, гемоперикарда, тампонада серця, здавлення серця і великих судин при клапанному пневмотораксі й емфіземі середостіння, а також повторного виникнення гемореологічних і мікроциркуляторних порушень відбуваються важкі розлади кровообігу. Крім того, як правило, розвивається і дихальна недостатність
Нерідко при важкій механічній травмі грудей, особливо, якщо вона поєднана з ушкодженням інших ділянок тіла і супроводжується значною крововтратою й артеріальною гипотензією, на тлі дихальної і серцево-судинної недостатності в потерпілих формується респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДСД) або синдром „шокової (вологої) легені”. Його виникнення пов’язане в основному з напруженням і зривом негазообмінних функцій легень, що, насамперед, забезпечують очищення венозної крові, яка надходить з великого кола кровообігу, від клітинних агрегатів, мікрозгортків фібрину, краплин деземульгованого жиру й інших мікроемболів, мікробів, а також біологічно активних речовин (кінінів, серотоніну, гістаміну, норадреналінутощо.).
Певне значення в етіології цього синдрому має підвищення в’язкості крові й адгезивно-агрегаційних властивостей її формених елементів, а також порушення кровообігу в системі бронхіальних артерій. При РДСД помітно зменшується кількість функціонуючих капілярів за рахунок блокування їх мікроагрегатами з тромбоцитів і еритроцитів, мікроемболами й адгезованими до ендотелію мікросудин лейкоцитами, а також у результаті патологічних вазомоторних реакцій.
Спостерігається збільшення артеріо-венозного шунтування крові і порушення процесу живлення альвеолярних структур, що веде до порушення синтезу сурфактанту, утворення мікро- і макроателектазів, гіалінових мембран, підвищення проникності і товщини альвеолярно-капілярних мембран, появи інтерстиціального набряку, бронхіоло- і артеріолоспазму, підвищення тиску в системі легеневої артерії і збільшення навантаження на правий шлуночек серця.
Результатом цих змін є досить важко кориговані порушення легеневого газообміну, гіперкаліємія й анемія, правошлуночкова і лівошлуночкова недостатність. Прогресування описаних порушень порочним колом, незважаючи на інтенсивне лікування, нерідко закінчується летальним результатом.
У разі здавлення грудної клітки виникають ушкодження, обумовлені стрімким насильницьким зменшенням її об’єму в сполученні з рефлекторним спазмом голосової щілини. У результаті відбувається різке і значне підвищення внутрішньогрудного тиску. При цьому в обох легенях з’являються численні розриви альвеол і дрібні крововиливи. Хвиля підвищеного тиску, поширюючись позбавленою клапанів системою верхньої порожньої вени до периферії, створює гостру гіпертензію в судинах цього басейну. Як наслідок – множинні петехіальні крововиливи на шкірі верхньої половини тулуба (крім місць щільного прилягання одягу), слизової оболонки очей, ретробульбарній клітковині, внутрішнім вусі і т.д. Цей варіант закритого ушкодження грудей називають травматичною асфіксією.
Під впливом вибухової хвилі тканина легені зазнає ушкодження в результаті різкого струсу, що передається через грудну стінку, і приводить до виникнення в легенях крововиливів, розривів альвеол, ателектазів, емфіземи. При цьому можуть спостерігатися повітряна і жирова емболія судин головного мозку, а також розвиток РДСД.
КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАКРИТИХ УШКОДЖЕНЬ ГРУДЕЙ (ЗА А.Ю. РОМАНЕНКОМ, 1982).
1. За наявністю ушкоджень інших органів:
1 .Ізольована травма.
2. Комбінована травма.
II. За механізмом травми:
1 .Забите місце.
2.Здавлення.
3. Струс.
4. Перелом.
III. За характером ушкоджень грудної клітки:
1 .Без порушення цілісності.
2.3 порушенням цілісності ребер, грудини, хребта.
IV. За характером ушкоджень органів грудної порожнини:
1 .Без ушкодження внутрішніх органів.
2.3 ушкодженням внутрішніх органів (легені, трахея, бронхи, стравохід, серце, діафрагма й ін.).
V. За наявністю ускладнень:
І. Неускладнені.
2. Ускладнені:
– ранні ускладнення (пневмоторакс, гемоторакс, підшкірна, медіастинальна емфізема, флотуючий перелом ребер, травматичний шок, асфіксія);
– пізні ускладнення (посттравматична пневмонія, плеврит, гнійні захворювання легень і плеври).
VI. За станом серцево-судинної і дихальної систем:
1 .Без явища дихальної і серцево-судинної недостатності.
2. Гостра дихальна недостатність (І, II, III ступеня).
3. Гостра серцево-судинна недостатність (І, II, III ступеня).
VII. За важкістю травми:
1. Легка.
2. Середнього ступеня.
З. Важка.
КЛІНІЧНА КАРТИНА. Для клінічної картини при закритій травмі грудей характерними є виразність больового синдрому, порушення легеневої вентиляції внаслідок переломів кісток,тяжкість ушкодження внутрішніх органів, масивність крововтрати і гемотораксу і т.д. Слід зазначити, що виявлення факту і характеру ушкодження органів грудної клітки на догоспітальному етапі є досить скрутним, особливо якщо воно поєднується з травмою іншої локалізації.
Основною скаргою потерпілих є біль на боці ураження, що підсилюється під час вдиху і руху. Найбільш інтенсивний біль спостерігається при переломі ребер. Якщо наявне ушкодження легені, можливі кровохаркання, легенева кровотеча, підшкірна емфізема, що іноді поширюється на шию, обличчя, живіт і навіть мошонку.
Для клапанного пневмотораксу і медіастинальної емфіземи властиві задишка, ціаноз губ і кінчиків пальців, тахікардія, загальна слабість. Досить велика за обсягом внутрішньоплевральна кровотеча виявляється запамороченням, блідістю шкірних покривів, частішанням пульсу, зниженням артеріального тиску, колаптоїдними реакціями. При обмежених пневмо- і гемотораксі об’єм до 0,5-
У ділянках забитого місця м’яких тканин грудної клітки, як правило, виникають гематоми. При травматичній асфіксії мають місце задишка, ціаноз, цяткові крововиливи на шкірі грудей, рук, шиї, обличчя і кон’юнктиві. Можлива тимчасова втрата слуху і зору. У місцях перелому ребер також можуть бути гематоми, різка болючість, крепітація уламків при пальпації та аускультації. У результаті ушкодження (розриву) уламками ребер легеневої тканини виникає закритий або клапанний пневмоторакс (нерідко в сполученні з гемотораксом), коли повітря через розірвану паріетальну плевру поширюється в клітинні простори грудної стінки з утворенням підшкірної емфіземи.
При множинних, так званих, вікончастих, переломах ребер можлива флотація утвореного „реберного клапана” і парадоксальне дихання – западання клапана під час вдиху і його вибухання під час видиху. При цьому, крім больового синдрому і зсуву середостіння при флотуючих рухах рухливого сегмента ребер останній відіграє роль насоса з парадоксальним здавлюванням легені на боці ураження у момент вдиху і розправленняму момент видиху. Це сприяє маятникоподібному рухові частини повітря, збідненого киснем, що схематично представлено на рисунку 4. Розрізняють передні білатеральні (з переломом ребер по обидва боки від груднини), передньо-бокові і задні „реберні клапани”.
Внаслідок падіння з висоти можуть виникати важкі ушкодження внутрішніх органів без порушення цілості шкірних покривів і деформації грудної клітки.
Пневмоторакс проявляється тимпанітом і відсутністю дихальних шумів, гемоторакс і ателектаз легені – притупленням перкуторного звуку і відсутністю дихання; голосове тремтіння і бронхофонія різко ослаблені або зникають.
В міру формування РДСД і травматичної пневмонії над легенями з’являється притуплення перкуторного звуку, жорстке дихання і вологі хрипи.
При клапанному пневмотораксі спостерігається стрімке прогресування дихальної недостатності, різкий зсув меж серцевої тупості і зон прослуховування тонів серця в неушкоджений бік, що, як правило, зменшений в обсязі.
Клінічна картина забитих місць легень залежить, головним чином, від обсягу ушкодження дихальної паренхіми. При важких здавленнях грудної клітки виникнення ушкоджень значною мірою є результатом стрімкого зменшення об’єму легень при рефлекторному прогресі спазму голосової щілини. Це веде до різкого підвищення тиску у повітроносних шляхах і грудній порожнині взагалі. У результаті на всій довжині обох легень можуть спостерігатися розриви альвеол і значні крововиливи, чим і обумовлені помітні порушення дихальної функції. Дихальні розлади збільшуються внаслідок порушень механізму легеневої вентиляції через множинні переломи ребер і нерідко супутній гемопневмоторакс.
У потерпілих з великими забитими місцями легень зазвичай проступають значні розлади дихання і кровообігу. Стан потерпших украй важкий. Реакція у них загальмована, їм тяжко відповідати на запитання, скаржаться на виражений біль у грудях. Характерним є кровохаркання і різка задишка – до 40-46 за хвилину. Артеріальний тиск знижений, пульс прискорений. Аускультативно відзначається ослаблення серцевих тонів, легеневого дихання і наявність різнокаліберних хрипів у легенях.
Рентгенологічно в легеневих полях видно однорідні ділянки осередкових інфільтративних змін, з поширенням на одну частку або дві.
Переломи грудини найбільш часто трапляються у результаті здавлювання або удару об кермову колонку автомобіля. Ушкодження здебільшого локалізуються на межі тіла і рукоятки або основи мечоподібного відростка. Хворі скаржаться на сильний біль у ділянці грудини, що підсилюється при диханні, інколи буває кровохаркання. Візуально і пальпаторно визначаються ділянки деформації грудини, синці, виступи зміщених уламків. Клініка супутнього забитого місця легень і серця виявляється декількома днями пізніше, коли приєднуються явища посттравматичної пневмонії та ішемії міокарда. Останні особливо виражені і домінують із самого початку, особливо при флотуючих переломах грудини з відривом її від реберних хрящів. Основним методом діагностики є рентгенографія в двох проекціях. Однак переломи грудини краще видно на бічних знімках.
При переломах без зсуву уламків лікування – консервативне, здійснюється за тими ж принципами, що і при переломі ребер. Флотуючі переломи вимагають фіксації грудини кістяковим витягненням. При переломах зі зсувом уламків вдаються до репозиції і фіксації зшивальним апаратом, або спицями Кіршнера. Може бути використане ультразвукове зварювання грудини.
При закритій травмі грудей можливі струси серця, забиті місця і розриви міокарда, ушкодження внутрішніх структур серця (клапанів, папілярних м’язів, переділок), розриви перикарда й аорти. Під забитим місцем серця розуміють ушкодження без порушення цілості органа унаслідок раптоводіючої травмуючої сили. У більшості випадків ушкодження органа носить дифузійний характер. Клінічна картина важко забитих місць серця обумовлена стрімким розвитком „синдрому малого викиду” в результаті безпосередньої травми міокарда. Порушення скорочувальної здатності міокарда з тривалою гіпоперфузією органів і тканин може незабаром привести до декомпенсації однієї або декількох систем життєзабезпечення і врешті-решт – до летального результату.
Важко забиті місця серця супроводжуються типовим болем за грудиною, різкою слабістю, відчуттям страху, нестачею повітря, важким загальним станом потерпілих, вираженою блідістю шкірних покривів, ціанозом губ і кінчиків пальців, тахікардією до 140 – 160 уд/хв, нерідко – аритмією, коливанням, без видимої причини, артеріального тиску, відсутністю виразної реакції на інфузійну і медикаментозну терапію. При аускультації визначаються глухі серцеві тони, нерідко систолічний шум на верхівці.
На ЕКГ зміни нагадують картину, що виникла при інфаркті міокарда. Виявляється негативний або двофазний зубець Т, підйом або зниження сегмента ST, зниження вольтажу і деформації зубця R.
З метою діагностики застосовують ультразвуковий і рентгенологічний методи дослідження, що дозволяють одержати деяке уявлення про характер ушкодження.
Лікування забитих місць серця практично нічим не відрізняється від лікування коронарної недостатності й інфаркту міокарда.
Гостра тампонада серця виявляється тріадою Бека – різке зниження артеріального тиску, швидке і значне підвищення центрального венозного тиску і значне ослаблення серцевих тонів. Можливий парадоксальний пульс – його відсутність на вдиху. Вольтаж зубців ЕКГ істотно знижений. При рентгеноскопії тінь серця розширена, набуває форми трапеції або кулі, пульсація його контурів відсутня. У даній ситуації показані екстрена пункція і декомпресія перикарда
Розриви великих судин супроводжуються масивним гемотораксом, шоком і, як правило, закінчуються летальним результатом у найближчий час після травми. Розриви стравоходу трапляються рідко, але, як правило, стають причиною важких медіастинітів, емпієм плеври і часто приводять до загибелі потерпілих. Хілоторакс, що виник у результаті розриву грудної протоки, у більшості випадків вдається усунути шляхом дренування або багаторазових пункцій плевральної порожнини.
Одним з наслідків закритої травми грудей без ушкодження внутрішніх органів у віддалений термін (кілька місяців) є здавлювальний перикардит, що потребує оперативного втручання. Летальність при закритій травмі грудей у мирний час складає 5 – 10%, у воєнний час вона подвоюється, причому приблизно в чотирьох з п’яти померлих причиною смерті є ушкодження внутрішніх органів грудної клітки.
ДІАГНОСТИКА. Основним методом діагностики закритих ушкоджень грудей є рентгенологічне дослідження грудної клітки в прямій і бічній проекціях, по можливості у вертикальному положенні тіла пацієнта (рентгеноскопія, рентгенографія, томографія, плеврографія). Навіть шок і украй важкий стан потерпілого не можуть бути підставою для відмовлення від рентгенологічного дослідження. У цих випадках дослідження виконують з початком протишокових заходів у відділенні інтенсивної терапії.
Рентгенологічна картина залежить від характеру патологічних змін:
– гемоторакс – гомогенне затінення в синусі при підгорнутій легені, іноді в сполученні зі зсувом середостіння в протилежний бік;
– пневмоторакс – наявність у плевральній порожнині вільних від легеневого рисунка зон, частковий або повний колапс легені;
– гемопневмоторакс – наявність у плевральній порожнині рідини з горизонтальним рівнем;
– медіастинальна емфізема – розширення меж середостіння за рахунок скупчення газу;
– ателектаз – різке зниження повітряності і гомогенне затінення в межах окремих сегментів, часток або всієї легені (в останньому випадку зі зсувом трахеї в уражений бік);
– зсілий гемоторакс – затінення, яке не зміщається не при поліпозиційному рентгенологічному дослідженні, що може бути як гомогенним, так і з декількома рівнями рідини внаслідок розмежування плеврального вмісту;
– РДСД – дифузійне зниження повітряності, посилення легеневого рисунка, безліч дрібних ателектазів, особливо в базальних відділах по обидва боки.
У зоні забитого місця і запалення легені звичайно виявляються інфільтративні зміни й ателектази.
У визначенні характеру патології внутрішніх органів при закритій травмі грудей велике значення має плевральна пункція. Як правило, вона виконується в місцях найбільшого скупчення рідини або газу, на підставі даних фізикального і рентгенологічних досліджень. Лише при клапанному пневмотораксіпункцію і дренування плевральної порожнини можна робити без попереднього рентгенологічного дослідження. У цих випадках вона виконується в III-IV міжребір’ї по середній пахвовій або в II міжребір’ї по середній ключичній лінії. При гемотораксі з плевральної порожнини видаляється змінена кров, при хілотораксі в результаті ушкодження грудної протоки – лімфа.
Надзвичайно важливим є питання про те, чи продовжується внутрішньоплевральна кровотеча, чи вона припинилася. При триваючій кровотечі кров, вміщена в суху пробірку, швидко згортається, має високий гематокрит; її крапля на марлевій серветці дає феномен подвійної плями: у центрі розташовуються еритроцити або зафарбований ними щойно утворений згорток, на периферії – прозорий віночок сироватки. Кров давно вилилася і зазнала фібринолізу, вона дефібринована, не згортається, темного кольору, гематокрит – низький , її крапля на серветці дає гомогенну буру пляму.
Про нагноєння гемотораксу свідчить збільшення лейкоцитозу плеврального ексудату і кількості детриту внаслідок процесу його відстоювання в пробірках, а також виділення мікрофлори з ексудату і поява загальних ознак інфекційного процесу.
При зсілому гемотораксі через пункційну голку можна одержати невелику кількість темної крові зі згортками у вигляді „черв’ячків”.
При пневмотораксі з порожнини плеври в момент пункції надходить повітря, а в разі напруженого пневмотораксу – під тиском. Причому домогтися його повного видалення і розправлення спалої легені з наявними відкритими бронхоплевральними сполученнями неможливо.
Бронхоскопія має велике значення в діагностиці і лікуванні потерпілих з ателектазами, підозрою на розрив бронхів і при абсцедуванні травматичної пневмонії.
Закриті травми грудей з ушкодженням органів грудної порожнини клінічно подібні до ушкоджень, які виникають при пораненнях грудей. Для їх виявлення використовуються ті ж методи діагностики.
ЛІКУВАННЯ. Варто пам’ятати про те, що чим швидше потерпілого буде доставлено на етап надання кваліфікованої або спеціалізованої допомоги, тим можливо кращим буде результат лікування. Надання допомоги починають із проведення протишокових заходів. Транспортування потерпілого в спеціалізовану лікувальну установу здійснюють у положенні лежачи на ушкодженому боці з одночасним проведенням інфузійної терапії й оксигенотерапії.
Основними задачами лікування закритої травми грудей є:
– усунення больового синдрому, боротьба з асфіксією, дихальною і серцево-судинною недостатністю;
– зупинка внутрішньоплевральної і легеневої кровотечі, відшкодування гострої крововтрати і відновлення функції життєво важливих органів і систем організму;
– видалення з плевральної порожнини крові і повітря, повне розправлення колабірованої легені, відновлення бронхіальної прохідності, декомпресія перикарда, запобігання інфекційних ускладнень з боку ушкоджених легень і плеври;
– проведення відновних оперативних утручань при розривах великих бронхів (у більш пізній термін).
Основні лікувальні заходи при закритій травмі грудей:
– швидке відновлення і збереження прохідності верхніх дихальних шляхів: звільнення їх від крові і мокротиння, усунення западіння язика з наступним уведенням повітроносної трубки; екстрена трахеостомія показана лише при ушкодженнях гортані;
– місцеве знеболювання при переломах ребер шляхом паравертебральної блокади або введення 20-40 мл 1 – 2% розчину новокаїну безпосередньо в гематому;
– проведення вагосимпатичної блокади при множинних переломах ребер, „реберних клапанах” і явищах плевропульмонального шоку;
– уведення наркотичних анальгетиків при легеневій кровотечі, а також у випадках, коли місцеве знеболювання недостатньо ефективне і немає ознак пригнічення дихального і кашлевого центрів;
– пункція, торакоцентез і дренування плевральної порожнини / торакоскопія при клапанному пневмотораксі;
– пункція і декомпресія перикарда при тампонаді серця;
– уведення серцевих і дихальних аналептиків, плазмозамінників, гормонів;
– профілактичне введення антибіотиків широкого спектра дії;
– оксигенотерапія з використанням інтраназальних катетерів при швидкості подачі кисню 6-8 л/хв.
При лікуванні переломів ребер у даний час широко застосовується безпов’язковий метод із застосуванням повторних новокаїнових блокад. Переломи 1-2 ребер без зсуву уламків і ускладнень лікуються амбулаторно. Основними задачами лікування переломів ребер є: усунення больового симптому; забезпечення спокою ушкодженим ділянкам ребер, зближення їхніх кінців; відновлення каркасної функції ребер; лікування і профілактика ускладнень. При вікончастих переломах ребер зовнішня фіксація „реберного клапана” може бути проведена шляхом здавлювання, витягнення або його підшивання до спеціальних конструкцій. У разі глибокого влучення або вираженої рухливості уламків грудини показана їхня фіксація шляхом зшивання.
Обмежений гемоторакс без ознак триваючої кровотечі й обмежений пневмоторакс без функціонуючих бронхо-плевральних сполучень є показанням до застосування пункційного методу лікування. З метою усунення зсілого гемотораксу застосовують внутрішньоплевральне уведення фібринолітиків і протеолітичних ферментів (Трипсину, Терилітину й ін.) у поєднанні з антибіотиками.
Безперервне видалення з плевральної порожнини повітря і крові забезпечується дренуванням й активною аспірацією. Більше того, цей метод дозволяє вчасно діагностувати триваючу внутрішньоплевральну кровотечу, багаторазово вводити антибіотики, сприяє ранньому розправленню колабірованої легені і попередженню посттравматичної емпієми плеври. При наявності шляхів стійких бронхо-плевральних сполучень цей метод доцільно доповнити проведенням тимчасової (на 10-14 добу) ендобронхіальної оклюзії часткового або головного бронха спеціальною пломбою.
ТРАВМАТИЧНІ ПОШКОДЖЕННЯ ЖИВОТА
Діагностика й лікування ушкоджень живота є однією з найбільш складних проблем невідкладної хірургії. Помилки в діагностиці цієї патології—найчастіша причина ускладнень і летальних кінців. За наявності закритої травми живота найчастіше ушкоджуються паренхіматозні органи – печінка, селезінка, рідше — шлунок, кишечник, сечостатеві органи (нирки, сечовий міхур тощо) з виникненням внутрішньочеревної кровотечі й геморагічного шоку. Серед відкритих ушкоджень живота в мирний час переважають поранення холодною зброєю (ножові, колоті), у воєнний час – вогнепальні (кульові, осколкові тощо), що відзначаються тяжким перебігом і множинними ушкодженнями органів черевної порожнини. У разі порушення цілісності порожнистих органів відбувається швидкий розвиток перитоніту у зв’язку з надходженням у черевну порожнину вмісту травного каналу. За офіційною статистикою, в Україні частота ушкоджень живота становить 3,32 (2,27-4,97) на 10.000 населення.
Всі ушкодження живота поділяють на закриті (без ушкодження шкірних покривів) і відкриті (за наявності проникної рани в черевну порожнину).
ЗАКРИТА ТРАВМА ЖИВОТА
Закриті ушкодження живота, як правило, виникають через вплив зовнішньої сили на передню черевну стінку. Такий механізм є характерним при ударі у живіт яким-небудь тупим предметом — кулаком, ногою, при автодорожній або виробничій травмі, а також при падінні з висоти або стисканні між двома масивними предметами. Іноді ушкодження внутрішніх органів може настати й без зовнішнього насильства у результаті різкого раптового скорочення м’язів черевного преса.
У результаті змін внутрішньочеревного тиску, що настали раптово, може виникнути розрив патологічно зміненого органа. Це особливо стосується селезінки, що при малярії або інших патологічних станах нерідко збільшується до великих розмірів і стає дуже вразливою.
Однак у більшості випадків для ушкодження внутрішньочеревних органів потрібно досить значне зовнішнє насильство. При цьому має значення місце прикладання сили.
Безпосередній удар у живіт частіше викликає ушкодження шлунково-кишкового тракту, а саме тонкого кишечнику, значно рідше — товстого й ще рідше —шлунка.
При ударі по спині частіше страждають заочеревинні органи—нирки, підшлункова залоза.
При ударі в ділянку нижніх ребер справа або зліва ушкоджуються печінка абоселезінка.
При падінні з висоти на ноги нерідко, крім заочеревинних крововиливів, виникають відриви й розриви брижі, а також відриви кишки.
Удар по нижньому відділу живота при наповненому сечовому міхурі викликає розрив його стінки.
При ізольованому ушкодженні черевної стінки найчастіше виникають забиття, гематоми, надриви, а в деяких випадках – повні розриви м’язів живота. Останні найчастіше бувають при прямому ударі по скороченому м’язу. Сприятливим фактором може бути та чи інша патологія м’яза (ценкерівське переродження при черевному тифі тощо). При розривах м’язів у їх проекції утворюється гематома, що залежно від анатомічних особливостей носить відмежований або розповсюдже ний характер і пальпується у вигляді болючого інфільтрату, що виник як наслідок травми. При ударі по бічній стінці живота може відбутися розрив всіх шарів черевної стінки, крім шкіри, що призведе до формування „травматичної грижі”, і внутрішні органи, що випали, пальпуються безпосередньо під шкірою. У деяких випадках ушкодження органів черевної порожнини виникає й без значного зовнішнього насильства. Прикладом може служити розрив кишкової петлі в грижовому мішку.
Закрита травма живота того чи іншого походження може викликати ушкодження тільки передньої черевної стінки або органів черевної порожнини, а також заочеревинного простору. Іншими словами, правильність лікувальної тактики насамперед буде визначатися своєчасним виявленням наявності або відсутності ушкоджень внутрішніх органів.
Всі закриті травми живота поділяються на дві групи:
– без ушкодження органів черевної порожнини;
– з ушкодженням органів черевної порожнини.
ДІГНОСТИКА Й ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
ЗАКРИТИХ УШКОДЖЕНЬ ЖИВОТА
Головне завдання, що доводиться вирішувати лікареві біля ліжка хворого, полягає в тому, чи наявне тільки ізольоване ушкодження передньої черевної стінки або є ще й ушкодження органів черевної порожнини й заочеревинного простору
Клінічна картина ушкодження органів черевної порожнини й/або заочеревинного простору в результаті закритої травми живота складається з таких основних симптомів:
– шоку;
– внутрішньої кровотечі;
– перитоніту.
Якщо під час первинного огляду хворого, а саме на основі даних об’єктивного огляду у хворого виявлено клінічні ознаки перитоніту або внутрішньочеревної кровотечі, то це є абсолютним показанням до виконання екстреного оперативного втручання. У разі підозри на внутрішньочеревну кровотечу хворих оперують без зволікання з паралельною корекцією крововтрати під час операції. У хворих з ознаками перитоніту доцільним є проведення короткочасної передопераційної підготовки протягом 2 годин з моменту госпіталізації до хірургічного стаціонару.
Найбільші труднощі виникають у разі необхідності визначення лікувальної тактики в пацієнтів, які вступають із закритою травмою живота й сумнівною клінічною картиною, іншими словами, коли немає переконливих даних на користь перитоніту й/або кровотечі.
Скарги в такої групи хворих малоінформативні, оскільки більшість потерпілих турбує біль у животі. Однак описано низку симптомів, характерних для ушкодження того чи іншого органа. Так, за наявності внутрішньочеревної кровотечі хворі найчастіше вказують на іррадіацію болю в ділянку ключиці (симптом Елекера)’ розриву печінки – в зону правого плеча (симптом Кера), а також відзначається френікус симптом. Для травми дванадцятипалої кишки характерна іррадіація болю в яєчко.
Під час вступу до стаціонару потерпілого з підозрою на закриту травму живота обстеження хворого починають із ретельного збирання анамнезу з метою уточнення механізму травми, що дозволить припустити обсяг і тяжкість ушкоджень, а також визначити послідовність подальших лікувально-діагностичних заходів.
У разі вкрай тяжкого стану хворого, коли продуктивний контакт із ним утруднений, але є анамнестичнідані на користь сукупної (комбінованої), зокрема закритої травми живота (відсутні явні ознаки ушкодження внутрішніх органів), на першому етапі комплексного лікування можливою є госпіталізація потерпілого до відділення інтенсивної терапії з одночасним проведенням коригувальної протишокової терапії й дообстеження.
Принципове значення для визначення подальших лікувально-діагностичних заходів мають дані об’єктивного огляду, основним завданням якого є визначення тяжкості стану хворого, а також підтвердження або виключення ушкодження внутрішніх органів, іншими словами, проведення диференціальної діагностики між ізольованим ушкодженням передньої черевної стінки й травмою органів черевної порожнини й/або заочеревинного простору.
Під час огляду хворого необхідно ретельно звертати увагу на наявність ушкоджень шкірних покривів – саден, підшкірних гематом, підшкірної емфіземи й крепітації, їх локалізацію та поширеність.
Першочерговими діагностичними тестами під час обстеження пацієнтів з підозрою на закриту травму живота повинне стати вимірювання характеру й частоти пульсу, рівня артеріального тиску, складу периферичної крові (особливо показники еритроцитів і гемоглобіну), загального аналізу сечі (за необхідності взяття проводиться катетером), діастазу сечі.
Однією з ранніх і частих ознак ушкодження внутрішніх органів є обмеження екскурсії передньої черевної стінки.
Характерними клінічними проявами при ушкодженні паренхіматозних органів (печінки, селезінки) є внутріочеревинна кровотеча, що проявляється блідістю шкірнихпокривів, частим пульсом, збудженням, що змінюється сонливістю, апатією, позіханням. У потерпілих з тяжкою політравмою, а також у літніх пацієнтів і хворих у стані
алкогольної інтоксикації в перші години внутрішньочеревної кровотечі захисне напруження м’язів живота не виражене або може бути повністю відсутнім і навпаки: ізольована черепно-мозкова травма може симулювати гострий живіт.
За наявності ушкоджень порожнистих органів у клінічній картині превалюють симптоми подразнення очеревини – напруження м’язів черевної стінки, біль. Симптоми швидко прогресують, біль у животі наростає, з’являється здуття живота, затримка випорожнення й газів, розвивається картина перитоніту.
Аускультація живота дозволяє одержати додаткову інформацію про ступінь вираженості ушкодження внутрішніх органів. Збережена перистальтика—сприятливий симптом. У той же час аускультація дозволить відзначити зменшення або повну відсутність перистальтики кишечнику, почути крепітуючі звуки, характерні для підшкірної емфіземи або переломів ребер, виявити „атипову” перистальтику в нехарактерних місцях (грудна клітка), почути патологічні шуми (шум плескоту). Аускультацію слід проводити до пальпації, щоб виключити ймовірність псевдопозитивних результатів як реакцію на подразнення органів шлунково-кишкового тракту.
Під час ректального (вагінального) огляду можна виявити нависання тазової очеревини та її болючість, що буде свідчити про наявність патологічного вмісту в порожнині малого таза. Наявність крові в ампулі прямої кишки може свідчити про травму лівої половини ободової кишки.
Для виключення травми органів черевної порожнини й заочеревинного простору на основі даних об’єктивного огляду хворі підлягають госпіталізації до хірургічного стаціонару з метою проведення динамічного спостереження й консервативних заходів. Госпіталізація є обов’язковою, оскільки не можна випускати з виду „двофазні” травми внутрішніх органів (субкапсулярні розриви печінки, селезінки тощо) зі стертою клінічною картиною під час вступу й тяжкими наслідками надалі
Якщо дані об’єктивного огляду малоінформативні, з метою підтвердження або виключення травми внутрішніх органів вдаються до використання додаткових (інструментальних методів) діагностики
У разі підозри на ушкодження порожнистих органів проводиться оглядова рентгенографія черевної порожнини з метою виявлення вільного газу (Рис.1.) під куполами діафрагми й зсуву органів черевної порожнини в грудну клітку (Рис.2.), а також наявність ретропневмоперитонеуму. Крім перерахованих вище симптомів, що свідчать про ушкодження внутрішніх органів, рентгенологічна діагностика дозволяє підтвердити або виключити травму окремих органів. З цією метою виправданим є використання водорозчинних контрастних речовин. Так, у разі підозри на розрив сечового міхура (особливо позаочеревинного), проводиться цистографія (Рис. 3.), а в деяких випадках так звана „об’ємна” проба. її сутність полягає в тому, що після катетеризації сечового міхура й видалення залишкової сечі в його порожнину вводять стерильний ізотонічний розчин. Після експозиції протягом 10-15 хв. розчин видаляють. Кількість виведеного розчину повинна відповідати введеному. Якщо відзначено зменшення кількості отриманої рідини, то найчастіше це є наслідком розриву сечового міхура й перерозподілу введеного розчину з його просвіту в черевну порожнину або в заочеревинний простір.
За наявності підозри на розрив товстої кишки показана ургентна іригографія, а у разі підозри на атиповий розрив шлунка (дванадцятипалої кишки) – введення в його порожнину повітря (пневмогастрографія) або контрастної речовини.
В умовах спеціалізованих центрів можливим є виконання целіакографіїз метою виявлення екстравазатів за наявності травми печінки, селезінки або нирок. Непрямою ознакою травми органів черевної порожнини є високе стояннядіафрагми. Якщо підтверджено ушкодження органів черевної порожнини або заочеревинного простору, проводиться екстрене оперативне втручання, але якщо переконливих даних при рентгенографії не отримано, а клініка залишається сумнівною, наступним діагностичним тестом є ургентна сонографія.
Ургентне ультразвукове дослідження в деяких пацієнтів дозволяє діагностувати наявність порожнинних структур у паренхіматозних органах, що свідчать про розвиток підкапсульних гематом (Рис. 4., 5.), а також наявність вільної рідини в черевній порожнині (Рис. 14.6. Кольорова вкладка.) і заочеревинному просторі. У деяких випадках сонографія може виявити ознаки великих ушкоджень паренхіматозних органів —розтрощень, що буде показанням до виконання хірургічного втручання
Субкапсулярні розриви паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирка) не є показанням до екстреної операції. Такі хворі мають потребу в госпіталізації до хірургічного стаціонару, проведенні консервативної терапії й динамічному спостереженні, що включає обов’язковий УЗД-моніторинг. У разі виявлення вільної рідини в черевній порожнині за даними сонографії показане уточнення його характеру з метою оптимізації лікувальної тактики.
