Лекція №3
З “Анестезіології та реаніматології” для студентів навчально-наукового інституту медсестринства за спеціальністю № 6.120101 “медична сестра- бакалавр” на тему:
Неінгаляційний наркоз, показання до застосування, методика виконання і його проведення. Ускладнення, профілактика та інтенсивна терапія.
Неінгаляційний наркоз і його види.
Неінгаляційний наркоз залежно від шляхів введення може бути внутрішньовенним, внутрішньом’язовим, підшкірним, внутрішньокістковим, прямокишковим та ін.
Внутрішньовенний наркоз
Внутрішньовенний наркоз використовують головним чином як вступний і базис-наркоз. Для цього використовують тіопентал натрію (натрієва сіль 5 (1-метилбутил)-5-етил-2-тіобарбітурової кислоти) 2-2,5 % розчин. Його вводять повільно, протягом декількох хвилин, при швидкому введенні може настати колапс. Максимальна доза 1000 мг. Наркоз настає через 2-3 хв без стадії збудження. Зникає больова чутливість, хворий непритомніє. Виникає перший рівень ІІІ стадії наркозу. Для підтримання наркозу хворому періодично вводять 10-15 мл того ж розчину. Пробудження настає через 10-15 хв після припинення введення гексеналу. Антагоністом тіопенталу натрію при передозуванні є бемегрид. Тіопентал натрію протипоказаний при захворюваннях нирок, печінки, серцево-судинної системи. Він може викликати алергічні реакції (висипку, задишку, тахікардію, ларингоспазм), а тому його не рекомендують використовувати у хворих з алергічними станами. Під час операції можливе западання язика й асфіксія.
Для знеболювання при виконанні невеликих оперативних втручань використовують оксибутират натрію, пропофол (діпріван). Ці препарати мають виражену седативну, своєрідну наркотичну і слабку аналгетичну дію. В основному їх використовують для вступного та комбінованого наркозів. Після внутрішньовенного введення оксибутирату натрію в дозі 75-150 мг/кг сон настає через 5-10 хв і триває 30-40 хв, після введення пропофолу в дозі 2-2,5 мг/кг стадія аналгезії виникає через 20-30 с від початку його введення.
Добрим анестезуючим засобом, для внутрішньовенної анестезії є кетамін (каліпсо, кеталар, кетанест). Цей препарат випускають у вигляді 1 % розчину у флаконах по 20 мл і 5 % − 10 мл. Його використовують при короткочасних невеликих операціях і в комбінації з інтубаційним наркозом. Кетамін створює виражену аналгезію і мінімально впливає на функції головних структур мозку.
Останнім часом препаратом вибору для внутрішньовенної анестезії вважають рекофол (пропофол) – 10 мг/мл. Його дія розпочинається через 30-60 сек. Звичайна доза для введення в анестезію становить 1,5-2,5 мг/кг. Рекофол використовують для введення в загальну анестезію і її підтримування; для седації при проведенні інтенсивної терапії; при здійсненні хірургічних і діагностичних процедур під реґіонарною або місцевою анестезією. Препарат практично не має побічної дії.
Нейролептаналгезія і атаралгезія
Нейролептаналгезія – це своєрідний стан, при якому виникає аналгезія, відчуття байдужості та сонливість. Для цього застосовують наркотичний анальгетик – фентаніл (1 мл – 0,05 мг) і нейролептик – дроперидол (1 мл – 2,5 мг) або суміш фентанілу та дроперидолу під назвою “Таламонал“. Використовують два варіанти: нейролептаналгезія зі збереженим диханням і нейролептаналгезія в поєднанні з інтубацією трахеї, релаксацією та ШВЛ.
Атаралгезія. Поєднання транквілізатора діазепаму або його аналогів з наркотичними анальгетиками – фентанілом або пентазацином, дипідолором та ін. отримало назву атаралгезії. За механізмом дії цей метод знеболювання подібний до нейролептаналгезії.
Поняття про місцеву анестезію
Місцева анестезія – це локальна втрата чутливості тканин, яку створюють штучно за допомогою хімічних, фізичних або механічних факторів з метою знеболювання.
Основними перевагами місцевої анестезії є її відносна безпека та доступність застосування. Розрізняють такі види місцевої анестезії:
1) поверхневу (термінальну) анестезію, яка може бути здійснена змащуванням слизових оболонок, зрошенням їх, охолодженням, інфільтрацією розчином анестетика за методом “повзучого інфільтрату”; футлярну анестезію за Вишневським;
2) провідникову (регіонарну) анестезію, при якій знеболювання здійснюють за рахунок блокади нервів. Варіантами провідникової анестезії є: блокада нервових стовбурів, сплетінь; внутрішньосудинне або внутрішньокісткове введення анестетика, новокаїнові блокади, а також уведення анестетика в спинномозковий канал або перидуральний простір.
При проведенні місцевої анестезії виділяють чотири періоди: а) введення анестезуючої речовини; б) дія її на рецептори та нервові стовбури; в) повна анестезія, яка триває 1-1,5 год, причому цей період можна продовжити повторним введенням анестезуючої речовини; г) відновлення чутливості.
Місцевоанестезуючі речовини: на сьогодні синтезовано більше 100 засобів, які мають місцевоанестезуючу дію. Серед них найчастіше використовують:
1. Новокаїн (Novocainum) – засіб, який має незначну токсичність і виражену знеболюючу дію; 0,25-0,5 % розчин використовують для інфільтративної анестезії та новокаїнових блокад (150-500 мл); 1-2 % розчин використовують для провідникової (регіонарної) анестезії; 2 % розчин – для епідуральної анестезії (15-20 мл); 5 % розчин – для спинномозкової анестезії (2-3 мл); 10-20 % розчин – для поверхневої (термінальної) анестезії зрошуванням, змащуванням (10 мл).
Максимальна доза новокаїну в перерахунку на суху речовину становить
В окремих випадках у хворих спостерігається підвищена чутливість до новокаїну у вигляді запаморочення голови, загальної слабості, інколи втрати свідомості, зниження артеріального тиску, кропивниці, судом.
2. Лідокаїн (Lidocainum) – більш ефективний засіб, ніж новокаїн, анестезія настає пізніше, але триває довше. Загальна кількість препарату не повинна перевищувати 0,25 % – 1000 мл, 0,5 % – 500 мл. Для провідникової анестезії застосовують 1-2 % (2% розчин до 50 мл); для епідуральної – 2 % (15-20 мл), для поверхневої (змазуванням, зрошенням) – 1, 2, 5 % розчин (5 % розчин – для поверхневої анестезії до 20 мл). Препарат протипоказаний при серцево-судинній недостатності, атріовентрикулярній блокаді, порушеннях функції нирок і печінки. Загальна доза не повинна перевищувати 300 мг.
3. Тримекаїн (Trimecain) – викликає глибоке, тривале знеболювання. Для інфільтративної поверхневої анестезії використовують такі концентрації: 0,125 % розчин – до 1500 мл; 0,25 % розчин – до 800 мл; 0,5 % розчин – до 400 мл. Для провідникової анестезії використовують 1 % розчин – до 100 мл; 2 % розчин – до 20 мл; для перидуральної анестезії – 1-2 % розчин (до 20-25 мл); для спинномозкової анестезії – 5 % розчин (2-3 мл). Препарат вводять обережно та фракційно. Для поверхневої анестезії використовують 2-5 % розчин
4. Дикаїн (Dicainum) – за своєю активністю переважає новокаїн, тримекаїн, але є досить токсичним. Його використовують в основному для поверхневої анестезії (носоглотка, офтальмологія, ЛОР) у 0,25; 0,5; 1; 2 % розчині; для перидуральної анестезії – 0,25-0,3 % розчин (15-20 мл). Вища терапевтична доза дикаїну для перидуральної анестезії
Поверхнева (термінальна) анестезія
Поверхневу (термінальну) анестезію змащуванням або зрошенням слизових оболонок найчастіше використовують в офтальмології, оториноларингології, урології й ендоскопічній практиці. Слизова оболонка носових ходів, порожнини рота, глотки, гортані, бронхів стає нечутливою через 4-8 хв після використання 10-20 % розчину новокаїну, 0,25-2 % розчин дикаїну. Однак цей метод анестезії не дозволяє точно дозувати кількість препарату, що поступає в організм, тому можливі отруєння.
Анестезія охолодженням
Анестезію охолодженням використовують, в основному для зняття болю при забоях м’яких тканин, спортивних травмах. Вона здійснюється за допомогою розпилювання на шкіру хлоретилу. Останній випускається в спеціальних ампулах із трубочками по 20-50 мл. Спочатку відламують кінчик трубочки і струмінь хлоретилу з відстані 30-
Інфільтративна анестезія
В основі місцевої інфільтративної анестезії лежить просякання анестезуючим розчином тканин у ділянці оперативного втручання, дія на нервові закінчення. З цією метою найчастіше використовують 0,25 або 0,5 % розчин новокаїну.
Методика цієї анестезії розроблена в 1923-1928 рр. О.В. Вишневським і названа ним методом “повзучого інфільтрату”: під тиском розчин новокаїну поширюється (“повзе”) по тканинах.
Анестезія за О.В. Вишневським проводиться пошарово. Спочатку тонкою голкою інфільтрують шкіру до утворення “лимонної шкірочки“, по краю створеного інфільтрату проводять наступну ін’єкцію і так продовжують по всій лінії майбутнього розтину. Потім міняють голку на довшу й інфільтрують розчином новокаїну підшкірно-жирову клітковину. Після цього хірург за допомогою скальпеля розтинає шкіру та підшкірно-жирову клітковину. Виділивши апоневроз, хірург створює під ним тугий інфільтрат розчином новокаїну. Таким чином хірург здійснює гідравлічне препарування тканин – роз’єднує їх за допомогою точного введення розчину новокаїну в потрібні тканини. Подальша техніка анестезії має свої особливості та залежить від ділянки і характеру операції. У разі виконання операції на органах черевної порожнини проводять інфільтрацію очеревини, брижі, черевного сплетення та інших анатомічних утворень.
Після неускладненої місцевої анестезії догляд за хворими не має специфічних особливостей і диктується лише характером захворювання і перенесеної операції.
Провідникова (регіонарна) анестезія
Провідникова (регіонарна) анестезія здійснюється шляхом введення анестезуючої речовини в нерв або поблизу нервового стовбура (ендоневрально чи периневрально), завдяки чому припиняється проведення больових імпульсів по нерву. Цей вид анестезії широко використовують у хірургії при операціях на кисті, пальцях (розкриття гнійників, ампутації фаланг). Для цього, як правило, використовують методику, запропоновану Лукашевичем і Оберстом: на основу пальця накладають циркулярний джгут із стерильної тонкої гумової трубки або марлевої смужки, нижче від нього з обох сторін сухожилкових розгиначів уводять по 5-6 мл 1-2 % розчину новокаїну. Дія новокаїну починається через 5-7 хвилин.
При операціях на органах черевної порожнини, верхніх і нижніх кінцівках тощо. проводять анестезію нервових сплетень: наприклад у ділянку черевного (сонячного) сплетення вводять 0,5-0,25 % розчин новокаїну 120-150 мл.
Внутрішньокісткова анестезія
Внутрішньокісткова анестезія використовується при травмах, операціях на кістках. Речовини, які введені внутрішньокістково через вени кісток проникають у м’які тканини до нерва. Для введення анестезуючої речовини вибирають таку ділянку, де кортикальний шар кістки є тонким, легко проколюється і має чіткі орієнтири.
Вище місця введення накладають гумовий джгут до зникнення пульсу на периферії артерії. Короткою голкою (Біра, Кассірського) з мандреном проколюють м’які тканини до кісток і коловими рухами проводять голку в губчастий шар кістки на глибину 1,0-1,5 см. Після видалення мандрена крізь голку вводять 0,25 % розчин новокаїну: на верхніх кінцівках – 25-90 мл, на нижніх – 45-120 мл. Триває анестезія до 2 год. Цей вид знеболювання протипоказаний при тромбофлебіті, варикозному розширенні вен, гнійничкових ураженнях шкіри.
Внутрішньосудинна анестезія
Внутрішньосудинна анестезія (введення розчину новокаїну у вену чи артерію) застосовується виключно при оперативних втручаннях на кінцівках. Введення анестезуючої речовини проводять нижче накладеного джгута. Для анестезії верхньої кінцівки використовують 60-80 мл 1 % розчину новокаїну, для нижньої – 100,0-200,0. При цьому потрібно ретельно стежити за станом джгута, тому що попадання новокаїну такої концентрації і кількості в центральний кровообіг може призводити до різкого зниження артеріального тиску та зупинки серцевої діяльності.
Епідуральна анестезія
Використовується при великому операційному ризику: похилий вік пацієнта; хвороби серця, легень, цукровий діабет тощо. Спинний мозок вкритий твердою, павутинною та м’якою (судинною) оболонками. Розчин анестетика вводять над твердою оболонкою спинного мозку. Це є суто лікарська маніпуляція. Анестезію проводять у положенні хворого сидячи зі зігнутою спиною. Після інфільтраційної анестезії м’яких тканин і проведеної проби на чутливість до анестетика спеціальною голкою достатньо широкого просвіту з мандреном обережно і чітко по середній лінії хребта (щоб не попасти в спинномозковий канал) проходять в епідуральний простір між остистими відростками ІІ і ІІІ або ІІІ і ІV поперекових хребців.
Для епідуральної анестезії використовують 1-2 % розчин лідокаїну (15-20 мл для одномоментного введення), при необхідності довготривалої епідуральної анестезії проводять катетеризацію епідурального простору. Після введення перших 3-5 мл розчину вичікують 3-5 хв і вразі відсутності ознак спинальної анестезії вводять всю дозу анестетика.
Спинномозкова анестезія
Спинномозкова анестезія. Використовується при операціях на органах таза і нижніх кінцівках. Анестетик (2% розчин лідокаїну з розрахунку 1 мг/кг) вводять в субарахноїдальний простір спинного мозку. Це теж суто лікарська маніпуляція.
Для пункції субарахноїдального простіру спинного мозку готують шприци з поділками на десяті долі мілілітра, довгі пружні голки Біра з мандреном. Хворого вкладають в положення сидячи або лежачи.
Шкіру обробляють лише спиртом (розчин йоду або його похідних не використовують для профілактики арахноїдитів). Лікар робить прокол, витягує мандрен, поява крапель спиномозкової рідини свідчит про правильне розміщення голки, після чого вводить анестетик, обробляє шкіру спиртом і накладає асептичну пов’язку.
Після цього хворого вкладають на операційний стіл, у якого припіднятий головний кінець на 15о (при введенні новокаїну і лідокаїну), тому що розчин анестетика при попаданні в довгастий мозок може викликати зупинку дихання. При введенні анестетиків (совкаїну), питома вага яких є меншою, ніж ліквору, головний кінець стола слід опустити на 150 нижче.
Після спинномозкової анестезії хворого вкладають на спину, подушку під голову не підкладають, таке положення хворий повинен зберігати протягом 2 діб. Так само, як і після наркозу, проводять постійне спостереження за станом гемодинаміки, дихання тощо. Після спиномозкової анестезії може виникати головний біль, нудота, затримка сечовипускання. У цих випадках хворому необхідно ввести 5 % розчин глюкози, 0,9 % розчин NaCl, анальгін, провести катетеризацію сечового міхура.
Новокаїнові блокади
При різних захворюваннях і травмах органів грудної клітки та черевної порожнини, нижніх і верхніх кінцівок тощо часто з лікувальною метою і для знеболювання виконують новокаїнові блокади.
Хворого кладуть у зручне положення. Лікар одягає стерильні рукавички й обробляє антисептиком шкіру, обкладає стерильними серветками операційне поле. Тонкою голкою внутрішньошкірно вводить розчин новокаїну до створення ”лимонної шкірочки“. Через неї на необхідну глибину проводять довгу голку, при цьому слід періодично відтягувати поршень шприца на себе для контролю, чи не потрапила голка в просвіт судини або паренхіматозний орган. На заданому рівні вводять необхідну кількість розчину новокаїну. Після закінчення блокади місце проколу закривають марлевою кулькою, яку приклеюють клеолом.
Новокаїнова блокада місця перелому – один із найпростіших і ефективних методів знеболювання перед транспортною іммобілізацією при закритих переломах довгих трубчастих кісток. На рівні перелому вводять голку до кістки і вливають 40-50 мл 15 % розчину новокаїну При цьому забезпечується блокада нервових рецепторів безпосередньо в осередку пошкодження. При множинних переломах доводиться блокувати кожний перелом довгої трубчатої кістки окремо. Загальна кількість 1 % розчину новокаїну, що вводиться в місце перелому не повинна перевищувати 100 мл. При пункції слід враховувати розташування великих судин і нервів та уникати пошкодження їх голкою. Не рекомендується проводити пункцію в тому місці, де уламки визначаються безпосередньо під шкірою.
Циркулярну новокаїнову блокаду поперечного перетину кінцівки проводять при відкритих, у тому числі вогнепальних, переломах довгих трубчастих кісток, а також перед зніманням джгута, який довго знаходився на кінцівці, з метою профілактики “турнікетного” шоку і синдрому тривалого здавлювання.
Проксимальніше місця перелому (джгута) циркулярно з кількох точок вводять у м’які тканини на всю глибину до кістки 0,25 % розчин новокаїну в кількості 250-300 мл залежно від товщини сегмента кінцівки. Кожен раз голку проводять перпендикулярно до шкіри в радіальному напрямку до кістки.
Футлярна новокаїнова блокада за О.В. Вишневським ґрунтується на введені розчину новокаїну у фасціальні футляри м’язів кінцівок, у яких, як правило, проходять і судинно-нервові пучки. Введений розчин новокаїну в межах фасціального футляра омиває нервові стовбури та блокує їх. При цьому розчин новокаїну вводять у м’язовий футляр із двох або навіть одного проколу голкою в кількості від 50 до 100 мл 0,25 % розчину залежно від об’єму м’язів, що знаходяться у фасціальному футлярі.
Футлярна блокада показана при відкритих, у тому числі вогнепальних, переломах довгих трубчастих кісток.
Внутрішньотазова блокада за Школьніковим-Селівановим показана при закритих і відкритих (вогнепальних) переломах кісток таза з пошкодженням і без пошкодження внутрішніх органів. Хворому в положенні на спині на відстані
При двобічній внутрішньотазовій блокаді з кожного боку вводять по 200 мл 0,25 % розчину новокаїну.
Міжреберна новокаїнова блокада.
При множинних переломах ребер часто виконують паравертебральну міжреберну блокаду.
Шийна вагосимпатична новокаїнова блокада.
При травмах грудної клітки, зазвичай, виконують шийну вагосимпатичну новокаїнову блокаду. У положенні хворого на спині під лопатки підкладають поперечний валик, голову хворого повертають у протилежний бік, надпліччя опускають до низу. Вказівним пальцем лівої руки натискають на задній край середини груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, зміщуючи його і глибоко розташовані великі судини шиї. Поряд з пальцем у м’які тканини шиї проводять довгу голку в напрямку до передньої поверхні тіл шийних хребців на глибину 4-
Ознакою ефективності блокади є синдром Клода-Бернара-Горнера (птоз – опущення повіки, міоз –звуження зіниці, енофтальм –западання очного яблука).
Паранефральна новокаїнова блокада.
При захворюваннях, травмах живота і позаочеревинного простору використовують паранефральні новокаїнові блокади. Хворого вкладають боком на поперечний валик, розташований між 12 ребром і крилом здухвинної кістки. Нижня кінцівка на боці блокади повинна бути витягнута, а протилежна зігнута в колінному і кульшовому суглобах. Вказівним пальцем лівої руки визначають місце пересічення 12 ребра зі зовнішнім краєм широкого м’яза спини. Перпендикулярно до поверхні шкіри вводять довгу голку, натискають на поршень шприца й інфільтрують новокаїном тканини. Відчуття проникнення в навколониркову клітковину визначається за зменшенням опору введенню новокаїну, а при від’єднаній голці з неї не витікає розчин. У жирову клітковину вводять 60 –80 мл 0,25 % розчину новокаїну.
При маститах проводять ретромамарну новокаїнову блокаду, при захворюваннях прямої кишки виконують пресакральну, перианальну новокаїнову блокаду. Новокаїнові блокади слід проводити в чистих перев’язувальних із дотриманням усіх вимог асептики.
Особливості роботи сестри-анестезистки і догляд за хворими після знеболювання
Обов’язки сестри-анестезистки.
В обов’язки медичної сестри-анестезистки входять:
1) виконання медикаментозної підготовки за призначенням лікаря-анестезіолога;
2) підготовка анестезіологічної апаратури до наркозу, а також інструментів, медикаментів, наркотичних засобів, кисню тощо;
3) дезінфекція і миття інструментів і апаратів після наркозу;
4) контроль за своєчасною доставкою хворого для наркозу і вкладанням його на операційний стіл;
5) постійна допомога лікарю-анестезіологу протягом всього періоду наркозу – аж до повного пробудження хворого;
6) реєстрація під час операції в наркозній карті пульсу, дихання, артеріального тиску та інших показників;
7) спостереження за транспортуванням оперованого хворого з операційної в післяопераційну палату і подальше спостереження за ним за вказівкою лікаря-анестезіолога. Сестра-анестезистка не має права відлучатися з операційної без дозволу лікаря-анестезіолога;
8) ведення обліку витрачених на знеболювання препаратів, своєчасне виписування і отримання їх з аптеки;
9) знання основ анестезіології, вміння у випадку необхідності провести масковий наркоз та кероване дихання.
Догляд за хворими після знеболювання.
У перші години і дні після наркозу і операції контроль за станом хворого здійснюють лікар-анестезіолог, сестра-анестезистка та оперуючий хірург. Хворого поміщають у післяопераційну палату або відділення інтенсивної терапії. Спочатку готують функціональне ліжко, надають йому відповідного положення. Готують грілки, апарат для подачі зволоженого кисню, підставку для крапельниці, аспіратор, тонометр з фонендоскопом, стерильні шприци, набір лікарських засобів, необхідних для інтенсивної терапії. Поряд з цим для проведення реанімаційних заходів готують серветки, роторозширювач, язикотримач, повітропровід, ларингоскоп, інтубаційні трубки, апарат для штучного дихання, набір інструментів для накладання трахеостоми, дефібрилятор і ін. Після звичайних операцій хворого вкладають на спину без подушки. До ніг кладуть грілки, налагоджують подачу зволоженого кисню, встановлюють крапельницю для інфузійної терапії. Спостерігають за пульсом, диханням, кольором шкірних покривів, вимірюють артеріальний тиск. Усі ці дані записують у карту індивідуального спостереження. Залежно від стану хворого, ці дані фіксують через 15, 30 або 60 хв.
Про всі зміни стану хворого сестра-анестезистка повинна доповідати лікарю-анестезіологу. Вона ні на хвилину не повинна залишати хворого протягом перших двох годин після операції
Після інтубаційного наркозу трубку з трахеї видаляє лікар-анестезіолог тільки після повного відновлення самостійного дихання. Спеціально хворого будити не потрібно. У разі виникнення блювання, щоб запобігти аспірації, голову хворого повертають на бік, періодично очищають порожнину рота серветками і відсмоктувачем. Якщо блювання продовжується, застосовують аміназин. З метою профілактики западання язика хворому в ротову порожнину вводять повітропровід. Для зняття болю періодично вводять аналгетики.
Слід пам’ятати, що після наркозу, який проводили з міорелаксантами тривалої дії, може настати пізня зупинка дихання, якій, як правило, передує в’ялість, м’язова слабість, поверхневе дихання або рекураризація – повне розслаблення скелетної мускулатури. У цих випадках слід терміново розпочати штучну вентиляцію легень, налагодити вдихання кисню, ввести прозерин (антидот міорелаксантів), атропін.
Причинами різкого зниження артеріального тиску, що супроводжується колапсом, можуть бути больовий шок, крововтрата, гостра серцева недостатність, надниркова недостатність. Залежно від причини, що викликала зниження артеріального тиску, застосовують різні засоби інтенсивної терапії.
Серед частих ускладнень наркозу може виникати ателектаз легень внаслідок закупорення бронха слизом або кров’ю. Ателектована ділянка легені схильна до запалення. Для усунення ателектазу проводять бронхоскопію, дихальну гімнастику (черевна і грудна), відкашлювання, надування гумових іграшок або камери з м’яча (підвищення тиску повітря в легені сприяє її розправленню). Догляд за хворими після неускладненої місцевої анестезії не має специфічних особливостей і диктується лише характером захворювання і перенесеної операції.
Після спинномозкової анестезії хворого кладуть на спину, подушку під голову не підкладають, таке положення хворий повинен зберігати протягом 2 діб. Так само, як і після наркозу, проводять постійне спостереження за станом гемодинаміки, дихання і ін.
