Лекція 3. Оперативна хірургія стінок грудної клітки.
АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА МОЛОЧНІЙ ЗАЛОЗІ І СТІНКАХ ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ
Корені історії розвитку грудної хірургії беруть свій початок в глибокій давнині.
Відомо, що ще Гіппократ робив спробу встановити основні клінічні прояви гострої емпієми плеври. Для видалення гною він радив розтинати стінку плевральної порожнини ножем або розпеченим залізом. З метою кращого звільнення порожнини плеври від гною, Гіппократ користувався дренажами, вкорочуючи їх по мірі розправлення легені. Але рекомендації Гіппократа були, на жаль, надовго забуті. Лікування гнійних плевритів проводилось консервативно.
Відставання розвитку торакальної хірургії було пов”язане із поганою обізнаністю лікарів про причини захворювань легень і плеври. Протягом довгого часу лікарі не виділяли в окрему патологію пневмонії і плеврити. Лише на початку Х1Х століття видатний французський клініцист Лаенек вперше описав плеврит як самостійне захворювання. Однак лікування його проводили пункціями, навіть тоді, коли плеврит ускладнювавсяся емпіємою.
У 80—х роках минулого століття відкривається нова ера в лікуванні гнійних плевритів. Це було пов”язано з введенням в медичну практику такого простого оперативного втручання, як торакотомія з резекцією ребра. Результатом цього простого нововведення стало різке зменшення летальних наслідків при гострому гнійному плевриті. Технічно проста операція торакотомія з резекцією ребра одержала розповсюдження у всьому світі і до теперішнього часу не втратила свого значення.
З введенням торакотомії ширше використовувались і методи асептики і антисептики. Однак летальність після таких операцій залишалась ще досить високою – 25-30 %. Основними ускладненнями були шок, пневмоторакс. Тому велике значення мало введення сучасних методів знеболення, таких як ваго-симпатична блокада, інтубаційний наркоз, місцева інфільтраційнв анестезія.
Груди як топографо-анатомічна ділянка, обмежені краніально яремною вирізкою грудини, ключицями, а далі лінією, проведеною від акроміального відростка ключиці до остистого відростка УП шийного хребця. Нижня межа грудей окреслена лінією, що йде від мечевидного відростка через краї реберних дуг, кінці Х1 і ХП ребер до остистого відростка ХП грудного хребця. Звичайно, ці межі умовні, тому що деякі органи черевної порожнини хоч і лежать під діафрагмою, але вони розміщені вище нижньої межі грудей (печінка, шлунок), а купол плеври в більшості випадків виступає над ключицею. В ділянці грудей розрізняють грудну стінку, основу якої складають кістки грудної клітки, вкриті м”якими тканинами і грудну порожнину з включеними в неї внутрішніми органами. Вона з”єднана зверху з ділянкою шиї, знизу – з черевною порожниною. Верхній отвір грудної клітки обмежений першим грудним хребцем, першою парою ребер і верхнім краєм грудини. Через отвір проходять початкові відділи дихальних шляхів, травного тракту і важливі судинно-нервові утворення. Нижній отвір грудної клітки обмежений тілом ХП грудного хребця, нижніми краями дванадцятих ребер, передніми кінцями одинадцятих, реберними дугами і мечовидним відростком. Розміщена тут діафрагма відокремлює грудну порожнину від черевної. Грудна клітка, вкрита м”язами, за формою нагадує конус основою спрямований догори; скелетована грудна клітка, навпаки – конусоподібно розширена донизу.
Розрізняють дві крайніх форми грудної клітки: 1) широку і коротку; 2) вузьку і довгу. Для широкої грудної клітки характерним є великий епігастральний кут, що сягає до 1200, а також збільшений індекс ширини (відношення поперечного розміру до передньо-заднього). При вузькій грудній клітці епігастральний кут коливається від 90О до 1000, індекс ширини менший 130. При цьому ребра мають косе спрямування. Форма грудної клітки залежить від віку, статі, професії і стану внутрішніх органів. У новонароджених, внаслідок відносно більших розмірів печінки, вона характеризується більшим передньо-заднім діаметром і горизонтальним розміщенням ребер. У дорослих – поперечний розмір переважає над передньо-заднім, а ребра приймають косе положення. Грудна клітка у жінок відносно коротша і ширша. У чоловіків вона довша і вужча.
Майже у кожної людини має місце асиметрія грудної стінки, що тісно пов”язано з більшим функціональним навантаженням певного плечового пояса. У спортсменів асиметрія грудей знаходиться у певній залежності від спортивної спеціальності.
Патологічні процеси грудної стінки, особливо скелету, або внутрішніх органів грудної чи черевної порожнини, також можуть призвести до значних змін форми грудної клітки. Зустрічаються і вроджені дефекти грудної клітки, які ведуть до порушення її форми (курячі груди, воронкоподібні груди).
Вивчення форми будови грудної клітки складає не тільки теоретичний інтерес, але і має велике практичне значення. Бо в залежності від форми клітки положення органів буде різне.
Грудну стінку ділять на 10 ділянок: п”ять на передній поверхні і п”ять на задній. Спереду: 1) область грудини або передня серединна; 2) передньо-верхня ділянка (дві парні) або підключична; 3) передньо-нижні (парні) ділянки.
Ззаду: 1) лопаткові ділянки; 2) міжлопаткова непарна ділянка; 3) задньо-нижні парні ділянки.
Однак такий поділ не завжди може дати уяву про проекцію органів чи наявного патологічного процесу на грудну стінку. Тому для більш точного визначення границь органів, чи топічної локалізації патологічних процесів на грудну стінку прийнято проводити вертикальні лінії. Передня серединна лінія, що проходить через середину грудини; грудинна лінія – проведена вздовж зовнішнього краю грудини; білягрудинна – розміщена на середній відстані між грудиною і середньоключичною лініями; середньоключична лінія – проходить через середину ключиці; передня пахвова лінія – відповідає зовнішньому краю великого грудного м”яза; задня пахвова лінія – відповідає зовнішньому краю широкого м”яза спини; середня пахвова лінія – проводиться від найвищої точки пахвової ямки вниз; задня серединна лінія – проходить через остисті відростки хребців; хребетна лінія – проводиться вздовж поперечних відростків хребців; біляхребтова лінія – лежить на рівній відстані між хребтовою і лопатковою лініями; лопаткова лінія – окреслює медіальний край лопатки. Ділення грудної стінки на передню та задню проходить через середню пахвову лінію.
Кісткова основа грудної стінки ззовні вкрита м”язово-апоневротичним шаром, підшкірножировою клітковиною і шкірою. Шкіра грудей в передніх і бокових відділах тонка, рухома, на спині потовщена і погано береться в складку. В товщі шкіри розміщуються потові, сальні і апокринові залози. Артерії і вени в товщі шкіри утворюють багатошарову сітку.
Іннервація шкіри спереду, в ділянці підключичних ямок, здійснюється гілками шийного сплетення, спереду і з боків гілками семи парних міжреберних нервів, і в межах спини – задніми гілками грудних нервів від Д1 – Д9.
Ступінь розвитку підшкірної клітковини індивідуально різний. В передніх відділах грудей підшкірна клітковина пухка, крупночасточкова, на спині ж вона дрібночасточкова і містить багато сполучнотканинних елементів, які і обмежують рухомість шкіри. В жировій клітковині проходять артерії, що живлять шкіру (гілки латеральної грудної артерії, міжреберних). Вени підшкірної клітковини в ділянці передньої поверхні грудей анастомозують як з системою нижньої порожнистої вени, так і з системою верхньої порожнистої, внаслідок чого при пухлинах середостіння, що викликають порушення відтоку крові в стовбурі, можна бачити розширення підшкірних вен, а деколи, при різко виражених застоях, має місце набряк клітковини. При порушенні відтоку крові в систему нижньої порожнистої вени добре видні розширені підшкірні вени в нижніх і бокових відділах передньої стінки грудей. Слід зауважити, що вени грудної стінки відіграють роль колатералей при підвищенні тиску в портальній системі.
За підшкірною клітковиною розміщена поверхнева фасція, яка утворює капсулу для молочної залози, а глибше прилягає м”язово-апоневротичний шар грудної стінки.
В ділянці, що відповідає межам грудини, цей шар незначний і представлений тільки власною фасцією, зміцненою сухожилковими волокнами, міцно зрощеними з окістям грудини. Причому окістя грудини значно потовщене як спереду, так і ззаду за рахунок вростання в нього щільних волокон охрястя реберних хрящів. Спереду воно зміцнюється сухожилковими волокнами м”язів, що беруть свій початок від грудини. Переплетені в різних напрямках волокна надають окістю грудини особливої міцності, завдяки чому при переломах воно зберігає цілість грудини без зміщення відломків.
В передньо-верхній ділянці грудей м”язовий шар добре виражений і складається із великого і малого грудних м”язів. М”язи грудей огорнуті в сполучнотканинні футляри, які утворені за рахунок грудної фасції.
Великий грудний м”яз – лежить поверхнево, розпочинається трьома частинами: а) ключичною – від нижньої поверхні ключиці; б) грудинно-реберною – від руків”я і тіла грудини, а також від хрящів п”яти верхніх ребер (з П по УП); в) абдомінальною – від переднього листка піхви прямого м”яза живота. Прикріплюється м”яз до гребінця великого горба плечової кістки.
Малий грудний м”яз бере початок від П до У ребер і прикріплюється до дзьобовидного відростка лопатки. Під великим і малим грудними м”язами містяться добре виражені клітковинні простори (субпекторальні), які безпосередньо переходять в пахвову ямку. Широке сполучення клітковинних просторів грудної стінки з клітковиною пахвової ямки і латерального трикутника шиї сприяє переходу гнійно-запальних процесів з однієї ділянки в іншу. Тому для дренування субпекторальних флегмон доцільно проводити розрізи по зовнішньому краю великого грудного м”яза (апертура) і нижньому краю ключиці (контрапертура).
В передньоверхній або підключичній ділянці виділяють два трикутники, через які проходить судинно-нервовий пучок (підключичні артерія і вена, стовбури плечового нервового сплетення): а) ключично-грудинний трикутник, сторонами якого є ключиця (зверху), верхній край малого грудного м”яза (знизу), а основою – зовнішній край грудини; б) грудний трикутник, що відповідає контурам малого грудного м”яза. Саме в цьому місці здійснюють пункцію підключичної вени (по Сельдингеру) і перев”язку підключичної артерії.
Для довготривалого внутрішньовенного введення лікувальних середників, крові та кровозамінників досить часто використовують пункцію підключичної вени. Положення хворого на спині, під лопатки підкладають валик. Умовно ключицю ділять на три частини і помічають точку на рівні переходу внутрішньої і серединної третини. Враховуючи те, що вену пропальпувати неможливо, пункцію виконують строго в зазначеній точці. Для цього в праву руку беруть голку (довжина голки 10-
При пораненні підключичної артерії для зупинки кровотечі виконують її оголення. В залежності від доступу, який використовують під час операції розрізняють оголення судини з доступу за Джанелідзе (дугоподібний) або Петровського (Т-подібний). При використанні першого – ключицю пересікають, при Т-подібному доступі частину ключиці над артерією резекують підокісно. В кожному конкретному випадку при оголенні роблять перев”язку судини або її пластику.
Власна фасція передньонижньої ділянки грудей утворює піхву для прямого м”яза живота, який починається від У-УП ребер. До латеральної поверхні прямого м”яза живота прилягає краніальна частина зовнішнього косого м”яза живота, початок якого розміщений на передній поверхні УП-УШ ребер. Волокна останнього, чергуючись з зубцями переднього зубчатого м”яза, утворюють зигзагоподібну лінію, відому під назвою лінії Жерді.
В задньому відділі грудей найбільш поверхнево розміщені трапецієвидний і широкий м”язи спини, які розміщені в футлярі, утвореному поверхневим листком власної фасції спини.
Далі йде група м”язів, що має тісний зв”язок з лопаткою: надостний, підостний, великий і малий круглі, а також ромбовидний. Останні прикривають собою верхній зубчастий м”яз. Підостний і надостний м”язи містяться в добре вираженому кістково-фіброзному вмістилищі, в утворенні якого приймають участь і глибокий листок власної фасції і задня поверхня лопатки.
Спереду від лопатки міститься підлопатковий м”яз, заповнюючи одноіменну ямку, він прилягає нижньою своєю поверхнею до переднього зубчастого м”яза, який бере початок з зовнішньої поверхні дев”яти верхніх ребер і прикріплюється до хребтового краю лопатки, фіксуючи її до грудної клітки.
В кістково-фіброзних ложах поряд з м”язами має місце скупчення великої кількості жирової клітковини. Зокрема, перший шар пухкої клітковини розміщений між поверхневою і глибокою пластинами грудної фасції в межах трапецієвидного м”яза. Він особливо добре виражений в межах надостної ямки, а спереду продовжується в клітковину надключичної ямки. Другий шар клітковини знаходиться в межах надостної, підостної і підлопаткової ямки.
Між стінкою грудей і передньою поверхнею підлопаткового м”яза знаходиться щілина, яка ділиться переднім зубчатим м”язом на дві менші щілини передню і задню передлопаткові.
Передня передлопаткова щілина розміщена між переднім зубчатим м”язом і фасцією, що вкриває ребра і міжреберні м”язи. Щілина відносно замкнена і при гнійно-запальних процесах в ній може нагромаджуватися тривалий час, не розповсюджуючись в сусідні ділянки, гній.
Задня передлопаткова щілина розміщена між підлопатковим і переднім зубчатим м”язом. Клітковина, що міститься в цьому просторі, переходить в клітковину пахвової ямки.
Для дренування гнійників найбільш часто застосовують ключкопдібний розріз, що окреслює медіальний край і кут лопатки. Для дренування надостного простору роблять розріз паралельно гребеню лопатки.
Молочна залоза
Розвиток молочної залози розпочинається на другому місяці внутрішньоутробного розвитку плода. У новонароджених епітеліальні ходи залози набувають просвітів, що відкриваються на дні кишенеподібного заглиблення шкіри, а в глибині розгалужуються і складають зародки часточок молочної залози.
В період статевого дозрівання ріст залози відбувається переважно за рахунок збільшення сполучнотканинної строми і жирової клітковини, а також збільшення кількості епітеліальних ходів, завдяки їх розгалуженню і видовженню. Повний розвиток молочної залози спостерігається тільки під час вагітності і лактації. Молочні ходи зливаються в часточкові протоки, які надалі сполучаються у великі вивідні протоки, що відкриваються в кількості 12-16 в ділянці соска. В цей період збільшення молочної залози відбувається за рахунок наростання кількості залозистих елементів і перетворення трубчатих часточок в альвеолярні.
В період старечої інволюції мають місце помітне зменшення молочної залози, зникнення ацинусів і зморщування залозистих часточок, в яких залишаються тільки звужені протоки.
Інколи зустрічаються і вади розвитку молочної залози:
1) амастія – повна відсутність молочної залози;
2) ателія – відсутність соска;
3) аплазія – недорозвиток молочної залози;
4) політелія – надмірна кількість сосків;
5) полімастія – надмірна кількість молочних залоз і цілий ряд інших.
Молочна залоза у жінок розміщена в проміжку від Ш до УП ребер. Медіально вона сягає парастернальної лінії, латерально – передньої пахвової лінії, капсула залози відокремлена від великого грудного м”яза власною фасцією і клітковиною. Шкіра в ділянці залози м”яка, еластична, береться в складку. Іннервація її здійснюється надключичними гілками з шийного сплетіння і міжреберними нервами. Залоза оточена капсулою, утвореною поверхневою фасцією. Остання, розділившись на два листки, охоплює залозу спереду і ззаду. В верхній частині листки фасції зростаються, утворюючи підтримуючу зв”язку залози. Вона щільно кріпиться до ключиці. Від капсули вглиб залози йдуть перегородки, що ділять її на 15-20 радіально розміщених часточок, кожна з яких має свою (молочну) вивідну протоку. Останні відкриваються на верхівці соска, утворюючи перед цим розширення – молочний синус. В ділянці соска синус відкривається порами.
Форма соска може бути різна: конічна, циліндрична і грушоподібна. Якщо годування дитини при циліндричній і грушоподібній формах відбувається нормально, то конічна його форма створює несприятливі умови. Тому під час вагітності слід проводити підготовку грудних сосків до годування.
Кровопостачання залози здійснюється із латеральної, внутрішньої грудної і міжреберних артерій. Іннервація йде з міжреберних нервів. Симпатичні волокна проходять в адвентиції судин, парасимпатичні – в складі спинномозкових нервів.
В практичному відношенні дуже важливим є вивчення шляхів лімфатичного відтоку від молочної залози, оскільки вони стають основними шляхами, через які розповсюджуються метастази при раку залози.
Лімфатичні судини молочної залози утворені поверхневою і глибокою сітками. Судини, що виносять лімфу, прямують головним чином до пахвових вузлів, огинаючи край великого грудного м”яза. На шляху до пахвової западини ці судини перериваються часто одним чи кількома лімфатичними вузлами, що лежать під великим грудним м”язом на рівні Ш ребра. При наявності злоякісних пухлин в залозі вони вражаються раніше від інших.
Крім вказаного головного шляху відтоку лімфи від молочної залози є додаткові шляхи. Для більш детального уявлення про метастазування залозу поділяють на чотири квадранти. З верхньозовнішнього квадранта основний шлях лімфовідтоку спрямований в пахвові лімфовузли, додатковий шлях – в підключичні вузли і контрлатеральну молочну залозу. З верхньомедіального квадранту основний шлях відтоку лімфи направлені у надключичні вузли, додатковий шлях – у загрудинні. З нижньомедіального квадранту основними вузлами є епігастральні, додаткові –загрудинні. При локалізації пухлин в нижньозовнішньому квадранті основний шлях метастазування спрямований в пахвову через лімфовузли вздовж широкого м”яза спини, додатковий шлях несе лімфу в епігастральні вузли.
В молочній залозі, особливо в період лактації, часто виникають запальні процеси. Найчастіше вони переходять в гнійно-запальні захворювання (мастити) і вимагають оперативного лікування.
Розрізняють: 1) поверхневі (премаммарні, субареолярні) мастити;
2) інтрамаммарні (інтерстиціальні, паренхіматозні);
3) ретромаммарні.
Для знеболення при розтинах маститів використовують загальний або внутрішньовенний наркоз.
Розтин слід робити в радіальному напрямку, з метою збереження вивідних проток залози і попередження їх пошкодження.
Порожнину гнійника старанно досліджують. При виявленні додаткових гнійних вогнищ перетинки між ними руйнують, формуючи одну порожнину з послідуючим її дренуванням. В разі локалізації гнійника між поверхневою і власною фасцією, тобто ззаду від молочної залози, розтин роблять півмісяцевий під залозою (по Барденгейєру).
Показами до оперативних втручань на молочній залозі є пухлини. При доброякісних – частіше роблять аденектомію чи секторальне видалення залози.
При наявності злоякісних пухлин найбільш часто проводять радикальне видалення молочної залози (мастектомія). Виходячи з онкологічного радикалізму, уражену раком молочну залозу видаляють блоком разом з великим і малим грудними м”язами, а також всім комплексом лімфовузлів і лімфосудин. Операцію здебільшого виконують з приміненням ендотрахеального наркозу, але цілком можливо застосовувати і місцеву анестезію.
Розрізи шкіри при цій операції найрізноманітніші. Однак, вони повинні забезпечувати широке висічення тканин і шкіри, що межують з пухлиною, сприяти видаленню регіональних вузлів і грудних м”язів, а також створити умови для закриття шкірного дефекту. Найбільш поширений в теперішній час розріз у вигляді двох напівовалів, що облямовують молочну залозу із зовнішнього і внутрішнього боків на 6-
Розріз починають в точці між зовнішньою і середньою третиною ключиці, продовжують до грудини, далі донизу по парастернальній лінії і закінчують його біля реберної дуги, огинаючи, таким чином, молочну залозу з медіального боку. Другий розріз (латеральний напівовал) починають з вказаної точки біля ключиці і продовжують вниз в косому напрямку по передній лінії пахвової западини, а далі спрямовують медіально і з”єднують його в ділянці реберної дуги з медіальнним розрізом.
Краї шкіри тимчасово прошивають товстими нитками, за допомогою яких піднімають її доверху. Скальпелем відсепаровують шкіру, залишаючи на ній мінімальний шар клітковини (не більше
В верхньому куті рани звільняють від підшкірної клітковини великий грудний м”яз і пересікають його біля місця прикріплення до плечової кістки. Персічення м”яза зручно робити при допомозі підведеного під нього вказівного пальця. Далі відсікають його вздовж ключиці, потім вздовж грудини до оголення реберних хрящів. Відтягуючи великий грудний м”яз каудально, оголюють малий грудний м”яз і по його медіальному краю розсікають глибоку пластинку власної фасції. Вводячи вказівний палець під м”яз, його пересікають в місці прикріплення до клювоподібного відростка лопатки.
Препарат, що містить молочну залозу, великий і малий грудні м”язи відтягують максимально донизу і починають старанно видаляти лімфатичні вузли і жирову клітковину вздовж підключичної вени (скелетування судинного пучка). Видаляють повністю жирову клітковину, лімфатичні вузли з глибоких відділів пахвової западини і передлопаткової щілини, оберігаючи при цьому від ушкодження довгий грудний нерв. Далі відсікають від грудної стінки і піхви прямого м”язу великий грудний, а також малий грудний м”яз в місці прикріплення його до ребер.
Молочну залозу з грудними м”язами видаляють цілком. Проводять старанний гемостаз. Рану дренують через контрапертуру біля переднього краю широкого м”яза спини. Шкіру зашивають. При великому натягу шкіри, що утруднює з”єднання країв рани, проводять насічки або ж відповідне переміщення шкірних клаптів в потрібному напрямку. Однак, варто зауважити, що навіть за умов високого хірургічного радикалізму не завжди наступає бажане виліковування хворого. В післяопераційному періоді часто спостерігаються рецидиви внаслідок метастазування пухлини. Тому, поряд з мастектомією застосовують рентгенотерапію і хіміотерапію. Мастектомія – це крайність. Краще проводити глибоке дослідження (мамографія), виявляти початкові форми пухлин і проводити секторальну резекцію.
Розглядаючи пошарову будову грудної стінки, глибше під поверхневими м”язами розміщені ребра і міжреберні проміжки. Міжреберні проміжки виповнені зовнішніми і внутрішніми м”язами. Однак, зовнішні м”язи вздовж реберних хрящів відсутні, вони замінені тут апоневротичними пластинами – блискучими зв”язками. Волокна м”язів мають хід зверху донизу і ззаду – наперед. Внутрішні міжреберні м”язи простягаються від кутів ребер до латерального краю грудини. В щілині між м”язами лежать судинно-нервові пучки. Складові елементи цих пучків частіше розміщуються таким чином, що найбільш верхнє положення займає вена, найнижнє – нерви, а між ними – міжреберні артерії (ВАН).
Причому в проміжку між кутом ребер і середньою пахвовою лінією, судини проходять в реберній борозні. Дистальніше цієї лінії судинно-нервовий пучок виходить із під ребер і займає середнє положення в міжреберному проміжку. Тому пункцію плевральнї порожнини доцільно робити в проміжку між лопатковою і середньою пахвовою лінією по верхньому краю прилеглого нижче ребра.
Задні міжреберні артерії виникають з грудної аорти, за винятком двох перших, що беруть початок від реберно-шийного стовбура. Внутрішня грудна артерія посилає анастомотичні гілки до міжреберних артерій, в результаті чого в кожному міжреберному проміжку утворюється артеріальне кільце. Праві міжреберні артерії довші від лівих. Вени впадають справа в непарну, зліва в напівнепарну вени. Міжреберні нерви беруть свій початок від сегментів спинного мозку, займають найнижче положення в міжреберному проміжку. Вони розміщені поза краєм реберної борозни, і як наслідок стають більш уразливими при травмах. Після виходу з міжхребцевих отворів соматичні нерви за допомогою анастомотичних гілок зв”язуються з суміжним симпатичним стовбуром. Віддавши тильні гілки, вони прямують назовні, примикаючи на невеликому проміжку (в межах кутів ребер) безпосередньо до внутрішньогрудної фасції і плеври (звідси – можливість втягнення їх в процес при захворювання плеври).
Лімфатичні судини в міжреберних проміжках слідують вздовж судинно-нервових пучків і впадають в міжреберні лімфатичні вузли, розміщені між шийкою і головкою ребра. Глибше від внутрішніх міжреберних м”язів розміщена внутрішньогрудна фасція, до якої прилягає плевра.
Слід зауважити, що в клінічній практиці досить часто зустрічаються пошкодження ребер, хоч будова їх суглобів і форма самих ребер сприяє протидії великої сили (прогинаючись під дією сили, вони випрямляються, як пружина). В результаті здавлення грудної клітки або прямого удару найчастіше ламаються середні ребра в найбільш слабкому місці –біля кута ребра. Два перші ребра, прикриті ключицею – ламаються рідко, а нижні (Х1 і ХП) – внаслідок того, що вони не фіксовані і постійно коливаються, взагалі майже ніколи не ламаються. При дії прямого удару кісткові відломки зміщуються до середини і можуть бути причиною пошкодження внутрішніх органів грудної порожнини і верхньої частини живота. В таких випадках слід провести остеосинтез або резекцію ребра.
Резекція ребра
Основними показами до субперіостальних резекцій ребра є емпієми і оскольчаті переломи ребра з ураженням судин і нервів, а також плеври і легень.
При резекції ребра необхідно приміняти інтубаційний наркоз або місцеве знечулення. Розріз шкіри і поверхневих м”язів ведуть вздовж вісі ребра. Краї рани розтягують тупими гачками. Оголене окістя на передній поверхні ребра розтинають Н-подібно. Распатором Фарабефа відшаровують окістя з зовнішньої поверхні і країв ребра, а распатором Дуаєна з внутрішньої поверхні, не пошкодивши при цьому плеври. Оголену частину ребра відрізають реберними ножицями. При наявності емпієми плеври розтинають задню стінку міжреберного проміжку і в плевральну порожнину вставляють дренажну трубку. При відсутності емпієми рану після резекції ребра зашивають пошарово наглухо. В подальшому, внаслідок регенерації окістя і кінців ребер ребро відновлюється.
Грудна стінка зсередини вистелена грудною фасцією, яка утворює грудну порожнину. В грудній порожнині є два плевральних мішки, що містять в собі легені і середостіння, в якому розташовані серце з перикардом, великі судини і органи. Розрізняють парієтальну плевру, що вистилає внутрішню поверхню грудної клітки і вісцеральну, або легеневу плевру, що вкриває поверхню легень.
Парієтальна плевра переходить в легеневу в ділянці коренів легень, формуючи таким чином замкнутий простір – плевральну порожнину. Нижче від коренів легень перехідна складка плеври утворює дуплікатуру – легеневу зв”язку. Вона розміщена у фронатльній площині і спускається до діафрагми.
В парієтальній плеврі виділяють реберну, середостінну і діафрагмальні частини. Реберна і медістальні частини утворюють купол плеври, що закриває плевральну порожнину з боку шиї. Він відноситься спереду на 1-
Лінії переходу правої і лівої реберної плеври в медіастальну проектуються на передню грудну стінку по-різному. Передня межа правої плеври простягається від проміжку між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м”яза, пересікає грудинно-ключичне зчленування, прямує вниз, досягаючи серединної лінії грудини на рівні другого ребра, а далі стрімко спускається вниз до шостого ребра, повертає латерально, утворюючи нижню межу плеври. При цьому нижня межа пересікає по середньоключичній лінії 7 ребро, по середній пахвовій – 10 ребро, по лопатковій – 11 ребро, по паравертебральній – 12 ребро.
Передня межа лівої медіастінальної плеври має вертикальне спрямування вздовж грудини від лівого грудинно-ключичного з”єднання до місця прикріплення хряща четвертого ребра. Нижче цієї точки вона відхиляється латерально і досягає латерального кінця хряща шостого ребра. Нижня межа лівої плеври аналогічна правій.
В результаті асиметричності передніх плевральних меж утворюються два міжплевральні поля – верхнє і нижнє, які мають неабияке значення для позаплевральних доступів до серця і органів переднього середостіння.
Плевральна поржнина – капілярна щілина не більше 7 мк, що містить біля 5-10 мл серозної рідини, завдяки чому усувається тертя листків плеври при рухах, які пов”язані з актом дихання. Вважають, що серозна рідина продукується вісцеральною плеврою, а всмоктується парієтальною. В нормі кількість рідини постійна. При запальних чи застійних явищах процеси утворення рідини чи її всмоктування порушуються, що і приводить до нагромадження рідини в плевральній порожнині. Колоїдні речовини всмоктуються через лімфатичні шляхи, а кристалоїди – через венозні.
В плевральній порожнині при переході одного відділу плеври в інший утворюються закутки – додаткові простори плевральної порожнини. Легені, розправляючись під час вдиху,заповнюють їх не повністю.
Розрізняють: 1) реберно-діафрагмальний;
2) реберно-медіастинальний;
а) передній,
б) задній,
3) діафрагмально-медіастинальний синуси.
Найбільш глибокий реберно-діафрагмальний закуток. По середній пахвовій лінії реберно-діафрагмальний закуток має протяжність 6-
Кровопостачають парієтальну плевру міжреберні, внутрішні грудні, діафрагмально-перикардіальні і верхні діафрагмальні артерії, вісцеральну – легеневі і бронхіальні. Іннервація вісцеральної плеври здійснюється симпатичною (з грудних симпатичних гангліїв) і парасимпатичною (блукаючі нерви) системами. Парієтальну плевру іннервують міжреберні і діафрагмальні (соматичні) нерви. Саме цим можна пояснити болючість парієтальної плеври і її особливу реакцію на механічну, термічну і хімічну травми.
При вивченні пошарової будови в легеневій плеврі виділяють:
1) мезотелій, що вистилає плевру і створює гладку поверхню. В парієтальній плеврі під цим шаром розташовані лімфатичні судини;
2) суміжна мембрана;
3) поверхневий шар волокнистого колагену;
4) поверхнева еластична сітка;
5) глибока еластична сітка;
6) глибокий колагеновий сітчастий шар – найпотужніший шар плеври.
В практичній діяльності лікаря досить часто зустрічаються випадки, коли хворому з діагностостичною або лікувальною метою належить зробити плевральну пункцію. Для виконання цієї маніпуляції необхідно мати шприц (20 мл), голку (довжиною 8-
Значного вміння від хірурга вимагає поранення грудної клітки. Вони можуть бути відкриті і закриті (проникаючі і непроникаючі). Найнебезпечнішим є проникаючі поранення грудей з утворенням пневмотораксу.
Розрізняють відкритий, закритий і клапанний пневмоторакс. Відкритий пневмоторакс характеризується вільним сполученням плевральної порожнини із зовнішнім середовищем, внаслідок чого повітря входить і виходить через рану грудної стінки. В плевральних порожнинах в нормі тиск від”ємний. При пневматораксі повітря, потрапляючи в плевральну порожнину, викликає спадіння (колапс) легені і зміщення середостіння в здоровий бік. Середостіння зміщується при диханні (балотує), затруднюючи роботу серця і викликає подразнення рецепторів плеври. Отже, при відкритому пневмотораксі порушується легенева вентиляція, робота серця і виникає плевро-пульмональний шок.
При відкритому пневмотораксі виникає “парадоксальне дихання”, суть якого в наступному: під час вдиху в здорову легеню надходить повітря черех трахею,а також частково засмоктується із спалої легені, внаслідок чого колапсова легеня ще більше спадається; при видиху частина повітря із здорової легені потрапляє в спалу, від чого остання дещо розправляється. Тобто при відкритому пневмотораксі легеня, що спалася, здійснює слабкі дихальні рухи, обернені здоровій легені. Таке “парадоксальне дихання” і переміщення повітря з однієї легені в іншу, затруднює приплив до легень свіжого, багатого на кисень, атмосферного повітря і послаблює легеневу вентиляцію.
Тому при наявності відкритого пневмотораксу необхідного хворому надати допомогу. Перш за все – коли подія відбувається на вулиці, необхідно на рану накласти оклюзійну пов”язку. В умовах лікарні можна зробити вагосимпатичну блокаду, як профілактику плевропульмонального шоку і перевести хворого на інтубаційний наркоз, а далі приступити до хірургічної обробки рани.
Після обробки операційного поля і ізоляції його стерильними простинями пошкоджені м”які тканини висікають, розріз розширюють для огляду легені. Кровотечу із рани зупиняють. Старанно проводять санацію плевральної порожнини, в разі необхідності видаляють пошкоджену легеневу тканину і зашивають операційну рану послідовно трьома рядами швів.
В перший ряд швів зачіпають: плевру, внутрішньогрудну фасцію і міжреберні м”язи (зовнішні і внутрішні); в другий ряд швів – поверхневі м”язи з власною фасцією; третім рядом швів зближують краї шкіри з підшкірною клітковиною. Великі дефекти грудної стінки закривають м”язовими клаптями на судинній ніжці.
Закритий пневмоторакс розвивається при швидкому закритті раньового каналу. Надходження повітря припиняється внаслідок зміщення м”яких тканин. Повітря, що потрапило в плевральну порожнину, поступово розсмоктується і при помірному скупченні не викликає значних функціональних порушень. При значному скопленні повітря і колапсі легені необхідно зробити хворому торакоцентез з послідуючим дренуванням плевральної порожнини і аспірацією повітря. Положення хворого при виконанні маніпуляції сидяче. В 8-9 міжребер”ї в проміжку між середньою пахвовою і лопатковою лінією знечулюють шкіру і м”які тканини. В місці торакоцентезу очним скальпелем надсікають шкіру і через розріз уважно і поступово круговими рухами в плевральну порожнину вводять троакар з стилетом. Видаливши стилет, через троакар в плевральну порожнину, до її верхніх відділів вводять поліхлорвініловий катетер, заповнений фізіологічним розчином. Притримуючи останній на місці розсіченої шкіри, поступово видаляють трубку троакара. Одним-двома швами катетер фіксують до шкіри, а вільний кінець його під”єднують до трьохампульної системи апарата Боброва, або занурюють в посудину з розчином. На кінці катетера формують клапан по Бюлау. При повному розправленні легені дренаж видаляють, шкіру в місці розрізу зашивають 1-2 вузловими швами або краї розрізу зближують лейкопластирем.
Найбільш важко протікає клапанний, або напружений пневмоторакс. Він виникає при порушенні герметизму бронхів або утворенні клапана в ділянці рани грудної клітки. Повітря, що надходить під час вдиху в плевральну порожнину, при видиху не виходить з неї або виходить тільки частково. Відбувається нагромадження повітря в плевральній порожнині, що веде до здавлення легені і зміщення середостіння. Внаслідок колапсу легені, перегину судин і зміщення серця наступають важкі порушення серцево-судинної діяльності і дихання. В таких випадках з метою евакуації повітря вдаються до плевральної пункції в П-Ш міжребер”ї відсмоктують повітря відсмоктують шприцом. Іноді в плевральну порожнину вводять товсту голку (типу Дюфо) для ліквідації напруженого пневмотораксу та зміщення середостіння. Її фіксують до шкіри, після чого закривають марлевою пов”язкою. В кінцевому для ліквідації клапанного пневмотораксу проводять торакотомію і закривають дефект в бронхах, ліквідовують клапан з послідуючим зашиванням рани грудної порожнини. Іноді для ліквідації пневмотораксу виконують пневмопексію, френікопексію або міопластику. Головним при пораненні грудної порожнини є ліквідація пневмоторакса відео операції на молочній залозі.
