Лекція 6: Фармакоінформатика як джерело аргументів доказової медицини та оптимального рішення при виборі медичними працівниками схем фармакотерапії.
1. Фармакоінформатика, мета, завдання, напрями використання.
2. Доказова фармація.
3. База даних Кокрана.
Дані несуть певну інформацію, так звані встановлені знання. Інформація є однією з властивостей даних. Це динамічна характеристика, яка пов’язана із суб’єктом. Інформація містить певні дані, що впливають на людину.
1. Фармакоінформатика, мета, завдання, напрями використання
Фармакоінформатика (Pharmacoinformatics) – це наука, яка займається застосуванням інформатики, починаючи від синтезу і створення лікарських засобів до їх терапевтичної ефективності на хворих (популяцію). При вирішенні проблем фармако-терапевтичного плану провідну роль відіграють знання й досвід. Відповідно інформацію класифікують :
Спеціалізовані наукові знання (know–why) – це пізнання в галузі проблеми й процесів біомедицини;
Емпіричні знання – досвід (know–why) – досвід одержаний при діагностиці й лікуванні хворого. Головна тематика досліджень фармакоінформатика дуже споріднена з медичною інформатикою. За визначенням ВООЗ медична інформатика – це використання обчислювальної техніки, комунікаційних технологій в охороні здоров’я, головним чином, у медицині, стоматологічній допомозі, для проведення опіки хворих. Практично використовується при опрацюванні даних:
– у формі сигналів: діагностична й лікувальна техніка;
– систематичний збір даних – лікарняні інформаційні системи для лікарів;
– збір і використання літературних даних – книги, системні бази даних;
– база для прийняття рішень лікарем – діагностичні й терапевтичні експертні обчислювальні системи.
Фармакоінформатика є основою вибору рішення медичних працівників у галузі фармакотерапії. Фармакотерапію (Pharmacotherareutics) визначають як науку й мистецтво лікування захворювання. Фармакотерапія починається з оцінки особистості й проблем із здоров’ям, які виникли у хворого. Фармакотерапія включає всі форми медичного лікування, в основному, це використання лікарських засобів для профілактики, діагностики й лікування захворювання. Деякі лікарські засоби використовуються одночасно для профілактики, діагностики і лікування, проте інші володіють лише одним чи двома ефектами на організм.
Напрями використання фармакоінформатики:
– лікарняні інформаційні системи, які включають економічну, медичну документацію фармакотерапії;
– спеціалізовані центри (лікарські інформаційні центри, токсикологічні інформаційні центри);
– підготовка студентів, лікарів,
– навчання хворих та членів їх родин;
– терапевтичний моніторинг рівня ліків в організмі і коригування їх дози (фармакокінетика). Зокрема, західні програми GЕNТЕХ, US-РАСК, КІNЕТІNDЕХ містять дані про мінімальну та терапевтичну концентрації, період напіввиведення, константу елімінації лікарських засобів.
Практичне значення фармакоінформатики:
– основне джерело інформації для медичних, фармацевтичних працівників;
– аналіз літературних даних, аналіз інформації про дію ліків в організмі;
– опрацювання медичної та економічної інформації у формі бази даних;
– економічне обґрунтування при виборі лікарського засобу (фармакоекономічні показники);
– інтеграція інформації, що виникає при фармацевтичній опіці хворого в аптеці у формі інформаційної системи;
– міжнародні секції інформації про лікарські засоби діють у МФФ, у Європейському товаристві клінічної фармації.
Які існують літературні інформаційні джерела про лікарські засоби?
Інформаційне джерело – означає певний об’єкт чи суб’єкт, який надає інформацію. Це може бути книга, обчислювальна програма, база даних, лікарня, лікар тощо.
База даних – це джерело інформації, яке створене на основі суцільного тексту (повнотекстова база даних) або у формі певної структури, яка включає бібліографічну інформацію (бібліографічна база даних). Повнотекстова база даних – це компендіуми, книги, періодичні видання в електронній формі. Бібліографічні бази даних надають список інформації про публікації (автор, назва книги (статті), назва видавництва, журналу).
Літературні джерела інформації можна класифікувати за наступними критеріями:
1) правдивості і послідовності – первинні, вторинні і третинні джерела;
2) спосіб опублікування – неперіодичні, періодичні і з не-встановленою періодичністю;
3) доступності – опубліковані, неопубліковані джерела, стародавня література, фірмова література.
Первинні інформаційні джерела (оригінальні) містять первинну інформацію, наприклад, одержані оригінальні результати конкретного дослідження.
Вторинні – містять вторинну інформацію, яка одержана на основі первинних джерел. Це літературний огляд певної проблематики, який може бути поєднаний з бібліографічним оглядом рефератів чи баз даних, або спеціалізована праця, що подає огляд про певну проблематику (ці джерела, які служать для створення огляду, цитуються).
Третинні – подають третинну інформацію, тобто огляд даної проблематики на основі багатьох джерел (первинних, вторинних) і особистої оцінки автора. Така інформація є синтезованою і подається в тексті, без посилання на використані джерела. Типовим прикладом є підручники й компендіуми.
За способом публікації розрізняють неперіодичні, періодичні, з невстановленою періодичністю. Неперіодичні джерела – це книги, посібники, підручники, дисертаційні роботи або збірники праць. Позначаються кодом ІSВN (Іnternational Standart Вооk Number), який є унікальним числовим виразом для кожної книги і служить для міжнародної ідентифікації.
Джерела з невстановленою періодичністю виходять із невизначеним часовим інтервалом, переважно як серія публікацій, мають також присвоєний код ІSBN. Джерела періодичні (журнали) публікуються з певною періодичністю, мають характерні ознаки (обкладинка, її колір, спеціалізований напрям). Такі джерела мають присвоєні значення ІSSN (Іnternatioal Standart Serial Number).
Доступність інформаційних джерел поділяється на опубліковані, неопубліковані джерела, стародавня література, фірмова література. Між опублікованими джерелами виділяють публікації, яким було присвоєно число ІSBN або ІSSN. Інколи є праці, які є результатами досліджень спеціалізованих фірм. Неопубліковані джерела, звичайно, не мають ІSBN або ІSSN коду. До цієї категорії належать дипломні й дисертаційні роботи.
Етичні аспекти. Робота з інформацією одночасно несе проблеми, пов’язані з етичними принципами. Опрацьовування, аналіз, зберігання і передавання інформації повинно проходити на основі достовірності і збереження даних від зловживанням іншою стороною. Необхідно законодавчо регулювати доступ та подання інформації, яка може бути використана у деяких випадках не на користь хворого або нелегальним чином, наприклад, запити в галузі одурманюючих засобів чи шкідливих звичок, або запити щодо оцінки призначень лікаря й діяльності фармацевта при лікуванні хворого.
При поданні інформації хворому необхідно брати до уваги такі правила:
– інформація повинна бути використана для раціональної фармакотерапії;
– не дозволяється подавати інформацію, яка може зашкодити довірі хворого до лікуючого лікаря;
– інформація повинна бути адекватною інтелекту хворого та його знанням про власний стан здоров’я;
– інформація повинна бути сформульована зрозумілою мовою.
Літературні публікації видаються за підтримки держави, підприємств, фірм, спонсорських фондів тощо.
1. Державні компендіуми про лікарські засоби;
• Червона книга, Жовта книга (Rote Liste, Gelbe Liste) – Німеччина;
• Британський національний формуляр (Вritish National Formulary) – Великобританія;
• Довідник Відаль (Dictionnaire Vidal) – Франція,
• Лікарський настільний довідник (Рhysicin’s Desk Reference), американський шпитальний формуляр (Аmerican Hospital Formulary) – США.
2. Бібліографічні бази даних:
Медлайн (МЕDLINЕ) – найбільша міжнародна база даних із біомедичних досліджень, містить 7 млн. цитат і рефератів статей 3600 журналів з 1966 року. Також містить повні тексти підручників з клінічної фармакології, діагностики і лікування в кардіології, гастроентерології та інші.
Фармацевт надає системну інформацію і полегшує лікарю вибір лікування, а для хворого є кінцевим працівником охорони здоров’я в галузі фармакотерапії. Прикладами можуть бути:
– система DRUGLINЕ створена в мережі лікарських інформаційних центрів Швеції, яка виникла на основі задокументованих запитів на потреби лікарів;
– база даних IDIS (Іowa Drug Information System) у США, яка вміщує записані статті про лікарські засоби 180 періодичних видань з 1965 року;
– інформаційний центр про лікарські засоби Тheraque в Парижі, в якому знаходяться статті про лікарські засоби з їх ефективними дозами.
Опрацювання – аналіз даних (інформації) є однією з важливих частин фармакоінформатики. Інформаційні системи про хворих або про діяльність окремих аптек дають можливість аналізувати медичну документацію хворого, автоматично проводити видачу ліків, причому обчислюється індивідуальне дозування, передбачаються випадки взаємодії з прописаними раніше препаратами, проводиться аналіз споживання та планування потреби в лікарських засобах.
Інформаційні центри про лікарські засоби в Україні діють на державному рівні:
– Державна служба лікарських засобів і виробів медичного призначення;
– Державний фармакологічний центр МОЗ;
– Фармацевтичні навчальні заклади (Національний фармацевтичний університет (м. Харків), фармацевтичні факультети вищих медичних навчальних закладів (міста Вінниця, Запоріжжя, Івано-Франківськ, Київ, Луганськ, Львів, Тернопіль, Ужгород).
В Україні є такі основні інформаційні джерела про лікарські засоби:
Державний реєстр лікарських засобів – містить перелік дозволених до застосування в Україні лікарських засобів, зареєстрованих Державним фармакологічним центром.
Компендіум – алфавітний перелік усіх зареєстрованих лікарських засобів різних виробників за торговими назвами. Видається один раз на рік.
Періодичні видання – журнали “Вісник фармації’, “Вісник фармакології і фармаціГ, “Клінічна фармація”, “Еженедельник Аптека”, “Ліки”, “Ліки України” (до 2006) “Провізор”, “Фармацевтичний вісник”, “Фармацевтичний журнал”, “Фармацеет-Практик”, “Фармацевт-практик рев’ю”, медичні газети “Ваше здоров’я, “Здоров’я України”, в яких подається нова інформація про лікарські засоби, фармакотерапію, результати фармакоепідеміологічних, фармакоекономічних досліджень.
Розглянемо інформаційні джерела у країнах Заходу. За кордоном наявна значна кількість літературних інформаційних джерел та інформаційних центрів.
Компендіум (Рharmindех) – це довідник про лікарські засоби, який призначений для лікарів і провізорів і містить алфавітний перелік усіх зареєстрованих лікарських засобів різних виробників за торговими назвами. Видається один раз на рік. Розглянемо його структуру на прикладі Швейцарського Компендіума (2000 року).
У вступній частині Компендіумі подається алфавітний перелік лікарських засобів формах з вказанням виробника, які вперше включені у це видання, зокрема наведено перелік 192 лікарських засобів у виданні 2000 року. Також наведений перелік 293 лікарських засобів з вказанням виробника, інформація про які не включена у це видання Компендіуму. Слід відзначити, що подається список з 32 нових лікарських засобів за міжнародною непатентованою назвою, які вперше були виведені на ринок у 2000 році з вказанням їх виробника та торгової назви, наприклад, антиагрегантний засіб клопідогрель під назвами Плавікс (Санофі) та Ісковер (Брістол Майєрс Сквібб), антиретровірусний препарат для СНІДу-занамівір (Реленза, Глаксо Веллком).
Далі наводиться алфавітний перелік лікарських засобів за міжнародною назвою і подаються торгові назви, зареєстровані у країні з вказанням виробника. Так, ацетилцистеїн має 14 назв, амброксол – 3; правастатин – 2, аторвастатин – 1, симвастатин – 1 назва. На основі АТС-класифікації наведена терапевтична класифікація 64 основних груп лікарських засобів. У такому алфавітному порядку відповідно до терапевтичних груп подаються лікарські форми лікарських засобів, які представлені на ринку, зокрема, класифікують на парентеральні, пероральні тверді, пероральні розчини і ректальні форми.
Основна частина Компендіуму містить спеціалізовану (спрямовану на лікарів і провізорів) інформацію про препарати, що наведені в алфавітному порядку. Структура подання монографічної інформації про препарат наступна:
• торгова назва;
• виробник;
• терапевтична група препарату;
• склад з вказанням діючої речовини та повного складу допоміжних речовин;
• основна фармакологічна дія;
• фармакокінетика препарату з поданням фармакокінетичних показників;
• покази до застосування;
• дозування для дітей, дорослих, з вказанням особливостей прийому – година, режим пиття тощо;
• протипокази;
• взаємодія з іншими групами, конкретними ліками;
• передозування та дії при цьому;
• вимоги до зберігання препарату;
• форма випуску та вартість у національній валюті;
• дата представлення інформації про препарат.
Електронна фармацевтична бібліотека, яка доступна в Інтернеті, містить такі бази даних:
• СINAHL – включає покажчик літератури для медсестер та інших медичних працівників, охоплює 500 журналів з 1982 року. Також наявні публікації таких організацій, як Американської асоціації медсестер і Національний союз з опіки пацієнтів.
• НealthSTAR – містить більш як 2,5 млн цитат, рефератів статей з 1975 року, які концентруються на клінічних і неклінічних аспектах медичної допомоги, включаючи її управління, фінансування, оцінку результатів для хворих та медичного страхування.
• Іnternational Pharmaceutical Abstracts (ІРА) – містить близько 250 тис. статей зі світової фармацевтичної літератури з 1970 року, включаючи фармакотерапію, виробництво ліків, управління фармацевтичною службою, фармакокінетику, законодавство й вимоги в галузі лікарських засобів.
• Journals@Оvid – база даних з 200 журналів із клінічної медицини, соціальних наук, медсестринства, причому з 55 журналів доступні повні тексти.
Таким чином, у світі діє система інформаційних джерел про лікарські засоби для забезпечення їх раціонального використання.
2. Доказова фармація
З підвищенням ролі і статусу фармацевта у системі охорони здоров’я відповідно до директив ВООЗ (з 1989 року), активним розвитком методів “фармацевтичної опіки” та впровадженням результатів фармакоекономіки для раціонального використання ліків прийшла “нова ера фармації – доказова фармація”. У 2000 році член Британського Королівського товариства фармацевтів Крістін Бонд (С.Вопd) ввела термін “доказова фармація”.
Нами обгрунтовано, що доказова фармація (Еvidence–based Pharmacy) – це фармація, яка інтегрує знання з фармакоекономіки, фармацевтичної опіки та доказової медицини, і зосереджується на встановленні достовірних даних про доведену ефективність, безпечність, показниках “витрати-ефективність” та результатах фармацевтичної опіки при використанні лікарських засобів. Взаємозв’язки доказової фармації з фармакоекономікою та фармацевтичною опікою подано на рис. 3.4.1.
Рис. 3.1 Взаємозв‘язки доказової фармації з Фармакоекономікою та фармацевтичною опікою
Отже, доказова фармація базується на статистично достовірних даних про фармакоекономічні результати та на систематизованому інформаційному забезпеченні фармацевтичної опіки при використанні лікарських засобів. К. Бонд обгрунтувала основні 5 перспективних напрямів розвитку фармації у новому тисячолітті:
1) інформаційне забезпечення (управління відпуском рецептурних лікарських засобів;
2) управління інформаційним забезпеченням при лікуванні хронічних захворювань – забезпечення прихильності до лікування, дотримання вимог дозування ліків тощо;
3) управління інформаційним забезпеченням при самолікуванні (самомедикації);
4) підтримка здорового способу життя;
5) допомога іншим професіоналам в системі охорони здоров’я.
Збір та використання доказів про ефективність, безпечність ліків впливає на систему класифікації (рецептурні і безрецептурні ліки), що зумовлює значні економічні вигоди для суспільства. Так, переведення у перелік безрецептурних ліків у Великобританії 1% мазі гідрокортизону у 1987 році забезпечило для пацієнтів економію коштів в 2 млн фунтів стерлінгів.
Основні теоретичні й практичні напрями доказової фармації реалізують центри інформації про лікарські засоби.
За даними літератури у світі функціонують Центри інформації про лікарські засоби (drug information centre), який є підрозділом державних установ, суспільних організацій, академічні (навчальних) закладів або діє самостійно. Діяльність Центру інформації про лікарські засоби (ЦІЛЗ) спрямована на вивчення, збір, зберігання, оцінювання та надання доказової фармакотерапевтичної інформації певним групам: професіоналам – лікарям, фармацевтам, та споживачам-хворим. Відповідно основні функції такого центру полягають в ідентифікації лікарського засобу, наявності реєстрації препарату в ринку, терапевтичні покази, дозування та його ефективність. Така інформаційна служба ЦІЛЗ діє методом “запитання-відповідь” (question–answer service).
Ще одна функція ЦІЛЗ полягає у раціоналізації фармакотерапевтичних заходів, використовуючи дані про доведену ефективність лікарських засобів, для вибору найбільш ефективного препарату для конкретного хворого. Створюються Фармацевтичнотерапевтичні комісії у закладах охорони здоров’я (Рharmacy & Тhеrареutісs соmmittees). Така комісія діє найчастіше при Міністерстві охорони здоров’я. ЦІЛЗ надає комісії матеріали щодо клінічної чи фармакоепідеміологічної чи фармакоекономічної оцінки ліків. Це є основою для затвердження Комісією “позитивного переліку лікарських засобів” або Формуляру, витрати на які відшкодовуються. Фармакоепідеміологічні функції ЦІЛЗ полягають в аналізі споживання ліків, оцінювання терапевтичної ефективності препарату на основі літературних даних та за даними мультицентрових (у різних державах) чи на рівні країни-епідеміологічних досліджень препарату після впровадження в ринок.
Отримані результати фармакоепідеміологічних досліджень є базою для фармакоекономічних досліджень, бо поряд з терапевтичною ефективністю альтернативних лікарських засобів, оцінюють фінансові витрати на хворого при їх використанні. Фармакоекономічні дані можна використати для інформаційних служб, Фармацевтичнотерапевтичних комісій, при створенні публікацій (аналітичних матеріалів) для раціонального розподілу коштів хворого, держави, суспільства на ефективну фармакотерапію.
Також ЦІЛЗ створює інформаційні джерела про лікарські засоби чи бази даних. Вони містять систематичні дані про застосування лікарських засобів для лікування певного захворювання. ЦІЛЗ також виконують спеціальні функції:
• надання інформації іншим центрам, що спеціалізуються на зборі інформації у певній галузі лікування;
• токсикологічна інформація;
• участь у клінічних випробуваннях лікарських засобів;
• інформування пацієнта, наприклад, хворого на діабет епілепсію про найбільш раціональні схеми фармакотерапії.
Таким чином, можна виділити такі інформаційні джерела та бази даних про лікарські засоби, що створені та функціонують у доказовій фармації (рис. 3.2):
Рис. 3.2. Система інформаційних джерел про лікарські засоби з позиції доказової фармації
В ідеальній моделі інформація, яка надійшла та опрацьована в ЦІЛЗ, повинна бути адекватною, об’єктивною і реле-вантною, щоб надати можливість споживачам оптимально вирішити проблеми фармакотерапії.
За даними літератури в Європі на початку 90-х років діяло 88 ЦІЛЗ в 11 державах. При цьому 50% центрів займалось публікацією бюлетенів про лікарські засоби, 79% брало участь у роботі фармакотерапевтичних комісій, а 53% проводило оцінку споживання лікарських засобів. На даний час у Великобританії налічується близько 200 ЦІЛЗ, частина з них діє на регіональному рівні, окремі спеціалізуються на поданні специфічної інформації, зокрема, про лікарські засоби для СНІДу, раку, в стоматології, токсикології тощо. Найчастіше користувачами центрів є лікарі та фармацевти. У Франції працює 16 ЦІЛЗ, у Швеції створено 6 регіональних ЦІЛЗ, з яких провідний діє у Гуддінгу.
Основним інформаційним джерелом роботи таких центрів є публікації в журналах Тhе Lancet та New Еngland Journal of Меdісіnе, а також електронні бази даних, що найчастіше використовуються, це Меdlinе та IDIS.
Розглянемо основні міжнародні інформаційні джерела про фармакоекономічні дослідження:
• РharmacoEconomics – міжнародний журнал фокусується на результатах фармакотерапії, співвідношенні між економічними витратами та терапевтичною ефективністю. Публікує оглядові статті та оригінальні фармакоекономічні дослідження.
• Value of Health – офіційне періодичне видання МТФЕД (ІSPOR), публікується з 1998 року. Зосереджується на практичному використанні фармакоекономіки та результатів досліджень, а також публікує наукові дослідження, які представляються на Європейські Конгреси та Міжнародні зустрічі МТФЕД (ІSРОR).
• Journal of research in Pharmaceutical economics – публікує дослідження економічного аналізу лікарських засобів, включаючи порівняння з немедикаментозним лікуванням.
• Неаlth Есоnоmісs – більш теоретичний журнал, акцентує увагу на оцінюванні медичної допомоги з економічним обґрунтуванням. Зосереджений не на фармакоекономічних дослідженнях, а на споживанні й потребі, ефективності розподілу ресурсів у системі охорони здоров’я.
• Еvidenсе-Ваsеd Меdісіnе Revirws – містить найкращі докази медичних досліджень для охорони здоров’я. Еvidenсе-Ваsеd Меdісіnе Revirws – це всебічні бази даних, що поєднують такі джерела:
1) База найкращих доказів (Веst Еvidence), яка містить дані з журналу „Медицина, що базується на доказах”, та Медичного журналу. Тут наявні два види оглядів: систематичні огляди в конкретній галузі й оглядові статті;
2) База даних Кокрана (Сосhranе Database оf Systematicіс Reviews) – містить систематичні огляди з усіх галузей медицини і фармації;
Розглянемо детальніше структуру і напрями використання бази даних Кокрана.
3. База даних Кокрана
Перша публікація результатів рандомізованого клінічного дослідження, присвяченого оцінці ефективності стрептоміцину при туберкульозі, з’явилася в Британському медичному журналі у 1948 році. Кількість публікацій про результати клінічних досліджень зростала, і на початку 60-х років практикуючі лікарі, фармацевти, дослідники й організатори охорони здоров’я були практично у полоні інформації про ефективність різних способів лікування захворювань. Такі дані часто були суперечливими, а методичний рівень досліджень коливався від бездоганного до низького. Ідея про необхідність узагальнення результатів кількох клінічних досліджень для прийняття науково обгрунтованих рішень у практичній охороні здоров’я висловлена англійським епідеміологом Арчі Кокраном у 1972 році.
Метод такого узагальнення був розроблений і одержав назву мета-аналізу. Що ж таке мета-аналіз? Уявимо, що маємо результати деякої кількості клінічних досліджень, присвячених вивченню дії одного препарату у порівнянні з аналогічним засобом при одній патології. У жодному з цих досліджень не було досягнуто статистично значимих результатів (наприклад, через недостатню кількість включених хворих у кожне з них), чи статистично значимі результати, отримані раніше – суперечливі: наприклад, в одних дослідженнях летальність вірогідно знижується, а в інших – вірогідно підвищується.
Мета-аналіз – це статистичний аналіз об’єднаних результатів кількох клінічних досліджень однієї медичної технології (схеми лікування). Полягає в тому, що дані всіх цих досліджень обробляються так, начебто це було одне велике дослідження. Розмір вибірки збільшується, дисперсія зменшується, а довірчий інтервал наближається до середнього значення, тому одержуємо статистично достовірний результат, коли можна впевнено стверджувати, що певна медична технологія краща, ніж інша (або гірша). Використовується для узагальненого представлення результатів багатьох клінічних досліджень з метою посилення їх доказовості.
Проте, щоб отримані в такий спосіб результати були не тільки статистично достовірні (р<0,05), але й клінічно достовірні, при проведенні мета-аналізу необхідно дотримуватись встановлених принципів і методів, мета яких – мінімізація вже невипад-кових помилок вимірювання (таке завдання успішно вирішує звичайна статистика), а й систематичних помилок.
Систематична помилка – це невипадкове спрямоване відхилення результатів досліджень від істинних значень. Таке спотворення даних, пов’язане з внесенням систематичної похибки, яке призводить до зміщення оцінки певних параметрів на постійну величину.
Для розробки цих принципів, оптимізації методології мета-аналізу, проведення систематичних оглядів у 1992 році у Великобританії зареєстроване Товариство Кокрана (Сосhrаnе Соllаbоration) як міжнародна некомерційна організація.
Головним завданням Товариства Кокрана є складання систематизованих звітів, що регулярно публікуються в електронному вигляді і доступні у мережі Інтернет чи на компакт-дисках під назвою “Кокранівська база даних систематичних оглядів”.
Робота зі створення систематичних оглядів ведеться дослідниками, об’єднаними в групи “за інтересами”. На даний час існує 50 таких груп, що охоплюють усі найбільш важливі галузі медицини і фармації. Учасниками таких груп є лікарі, фармацевти, дослідники, пацієнти та інші, зацікавлені в створенні науковообгрунтованої медицини.
Діяльність Товариства Кокрана грунтується на таких принципах:
1) взаємодія учасників і дух співробітництва;
2) ентузіазм учасників;
3) відсутність дублювання в роботі;
4) мінімізація упередженості і систематичних помилок;
5) постійне відновлення даних;
6) актуальність;
7) доступність;
8) постійне підвищення якості роботи.
Робочими органами Товариства Кокрана є:
Групи Кокрана з опрацювання методів (Сосhrаnе Меthods Working Groups) займаються розробкою методології пошуку результатів клінічних досліджень у літературі, способів статистичної обробки їх результатів, створення програмного забезпечення для підготовки, аналізу і представлення систематичних оглядів.
Кокранівські групування (Сосhranе Fіеkts). Розподіл на групи й групування (Grоups і Fіеlds) є умовним. Якщо групи формуються за нозологічним принципом, то учасники групувань займаються складанням систематизованих звітів про певні умови надання медичного обслуговування (долікарняна допомога), чи у визначених групах пацієнтів (наприклад, дітей чи осіб похилого віку), або для різних рівнів допомоги (стаціонарний, амбулаторний).
Кокранівський підрозділ із хворих і членів родин (Сосhranе Networks). Очевидно, що погляд лікаря, провізора на ту чи іншу проблему зі здоров’ям – це погляд зовні, тому страждає на однобокість. Думка хворого – це погляд зсередини, і він істотно доповнює картину. Розуміння цього змусило учасників Товариства Кокрана залучити до своєї роботи безпосередньо хворих і членів їх родин, утворивши для цього спеціальний підрозділ.
Центри Кокрана (Сосhranе Сеntrеs). Діяльність вказаних підрозділів на певній території координується й спрямовується Центром Кокрана. У завдання цих центрів входить: допомога у формуванні усіх груп; забезпеченні їх необхідним для ефективної роботи; координація діяльності учасників, що проводять пошук публікацій результатів клінічних випробувань; здійснення збору первинної інформації, необхідної для складання оглядів; забезпечення можливості доступу до систематичних оглядів для лікарів, провізорів, пацієнтів, організаторів охорони здоров’я.
Основні результати діяльності Товариства Кокрана – це Кокранівська Бібліотека (Тhе Сосhrane Lіbrаrу). До неї входять такі електронні видання:
– База даних, що містить Кокранівські систематичні огляди (Тhе Сосhrane Database оf Systematіс Reviews). Ці огляди узагальнюють, в основному, результати рандомізованих контрольованих досліджень. Дані, що включаються в огляди, одержують з досліджень, кожне з який проходить експертизу на достовірність із використанням строгих критеріїв. Це дозволяє знизити ймовірність систематичних помилок. Кількісні результати досліджень поєднують із використанням статистичних методів – мета-аналізу. Це дозволяє більш точно і надійно оцінити ступінь ефективності лікувальних утручань.
– Бібліографічна база даних про рандомізовані клінічні дослідження (Тhе Сосhranе Соntrolled Тrіаls Rеgіstеr). Кокранівський реєстр контрольованих досліджень представляє бібліофафічну базу даних публікацій контрольованих випробувань лікарських засобів, узагальнених працівниками Товариства Кокрана. Процес створення бази відображає зусилля у міжнародному масштабі з системного вивчення електронних бібліографічних баз даних (таких як Меdlinе, Еmbasе, НеаlthStar); ручного пошуку у великій кількості журналів, інших медичних, фармацевтичних видань в усьому світі для створення універсального й неупередженого джерела даних для систематичних оглядів. Останній випуск Кокранівської бібліотеки містить бібліографічні описи й реферати 250 798 контрольованих досліджень ліків.
– База даних, що містить структуровані реферати систематичних оглядів (Тhе Databasе оf Аbstracts оf Reviews of Еffeсtіveness (DАRЕ). Ця база даних є також у вільному доступі в Інтернеті на сервері Центру з підготовки і поширення систематичних оглядів Йоркського університету (www.hscrd.york.ac.uk) (Великобританія). Працівники Центру відшукують публікації систематизованих оглядів і мета-аналізів із різних джерел, критично оцінюють ці публікації на предмет методологічної якості і представляють у вигляді розширених структурованих рефератів.
– бібліографія статей, присвячених методам синтезу й аналізу даних клінічних випробувань (Тhе Сосhranе Review Меthodology Dаtаbsзе).
– навчальний посібник з пошуку і збору результатів клінічних випробувань у літературі (Сосhranе Наndbооk).
Отже, дані повинні збиратися з усіх можливих джерел інформації про результати клінічних досліджень: електронних баз даних (електронний пошук), загальномедичних і спеціальних журналів на всіх мовах (ручний пошук), звітів фармацевтичних компаній (особисті контакти). Проведення пошуку даних повинне здійснюватися за спеціальними правилами, що викладені в навчальному посібнику (Сосhrane Наndbооk).
Основна сторінка в Інтернеті у Данії (Nordіс Сосhranе Сеntеr, www.сосhranе.dk) і в Канаді (hiru.mcmaster.са/сосhranе). Електронний формат Бібліотеки Кокрана має очевидні переваги, як з погляду пошуку і поширення інформації, так і її поповнення, відновлення й виправлення помилок. Саме тому систематичні огляди Кокрана – найбільш надійне джерело нової, ретельно відібраної і критично обробленої інформації про лікарські засоби.
Реферати систематичних оглядів наявні в Інтернеті у відкритому доступі на сторінці www.Сосhranе.оrg. Систематичний огляд дозволяє отримати відповідь:
– медична технологія не має доведених переваг (доказів) в ефективності (безпечності) лікування;
– не встановлено переваг медичної технології в ефективності (безпечності) лікування, тому необхідні подальші дослідження;
– медична технологія має доведені переваги (докази) в ефективності (безпечності) лікування за наявними дослідженнями;
– недостатня кількість досліджень (публікацій), щоб виявити переваги медичної технології, необхідні подальші дослідження.
Розглянемо деякі систематичні огляди:
Оцінка ефективності антибіотиків азитроміцину у порівнянні з амоксициліном (амоксиклавом) при лікуванні гострих інфекцій бронхолегеневої системи. Щорічно від гострих інфекцій дихальних шляхів помирає 5 млн осіб у світі. Пневмонія -головна причина госпіталізацій і смертності. Пошук досліджень проведений у мережі Меdlinе (1966-2004) та ЕМВАSЕ (1988-2003). Експерти аналізували рандомізовані та подвійні рандомізовані дослідження ліків, в яких порівнювали ефективність азитроміцину з амоксициліном чи амоксициліном/клавулановою кислотою при лікуванні гострого бронхіту, пнемонії чи загостренні хронічного бронхіту, де були чіткі критерії розподілу хворих, схем лікування та результатів виздоровлення. Знайшли 14 досліджень, які включали 2521 хворих, для аналізу використано результати з 2416 хворих. Загалом 1350 хворих отримували азитроміцин та 1066-амоксицилін. Статистичний аналіз показав, що не було достовірної різниці у терапевтичній ефективності між цими групами на 10-14 день після лікування (відносний ризик (RR) становив 0,96; 95 % довірчого 0,58 до 1,57). Побічних реакцій було менше у групах з азитроміцином (RR = 0,75 (95 % СІ 0,56-1,00). В 11 дослідженнях вивчали антимікробну дію і не було суттєво різниці.
Висновки. Немає чітких доказів, що азитроміцин переважає у результатах амоксицилін чи амоксицилін/клавуланова кислота при лікуванні гострих інфекцій дихальних шляхів. Тому необхідні подальші дослідження з високою методологічною базою.
Оцінка залежності між зменшенням ваги тіла та показниками артеріального тиску. Уже в 20-ті рр. XX століття вчені виявили залежність між зменшенням ваги та зниженням артеріального тиску. В огляд включали дослідження, які відповідали таким критеріям: рандомізовані контрольовані дослідження, в яких хворі однієї групи були на дієті для зменшення ваги, в іншій групі мали нормальну дієту або приймали антигіпертензивну терапію. Одержали 18 таких досліджень, в жодному з них не вивчали якість життя.
Висновки: Зниження ваги для осіб з гіпертензією в межах 3-9 % ваги пов’язано зі зменшенням показників артеріального тиску (систолічного і діастолічного) приблизно на З мм. Також дієта може зменшити дози антигіпертензивних засобів.
Багато журналів публікують матеріали, пов’язані з Кокранівськими оглядами, зокрема, повні огляди, резюме і коментарі. В Україні переклади окремих систематизованих оглядів публікуються у журналі “Український медичний часопис”.
Використання інформації з бази Кокрана дозволяє обирати лікарські засоби при розробці стандартів лікування, переліків і формулярів в Україні.
