Лекція 4. Оперативна хірургія легенів і органів середостіння, серця і навколосерцевої сумки.
АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ЛЕГЕНЯХ І ОРГАНАХ СЕРЕДОСТІННЯ
Починаючи з 50-х років Х1Х століття, тобто з моменту впровадження в клінічну практику асептики і антисептики бурного розвитку набувають операції на органах грудної порожнини. Правда об”єм таких оперативних втручань зводився, в основному до пневмотонії. Разом з тим, незадовільні результати пневмотом при гнійних процесах в легенях спрямували думку хірургів на пошуки нових способів оперативного лікування таких захворювань. Появились пропозиції проводити більш радикальні операції у вигляді висікання долі легені чи , навіть, всієї легені. В 1861 році Ж.Пеан виконав першу резекцію долі шляхом перепалювання її ніжки біля корня легень. Через двадцять років німецький хірург Блок (1881) – провів двосторонню резекцію. На жаль операція для хворої і хірурга закінчилась трагічно.
В Росії вперше резекцію легень виконав проф.П.І.Д”яконов 8 січня 1898 р. Однак розвиток хірургії легень проходив надзвичайно повільно. Операційна травма, гіпоксія, пневмоторакс часто вели до розвитку плевропульмонального шоку і летального кінця. Тому подальший розвиток торакальної хірургії був спрямований з одного боку на профілактику і подолання явищ відкритого пневмотораксу, з другого – на вдосконалення хірургічних прийомів.
Для обмеження величини пневмоторакса і ізоляції операційного поля від вільної плевральної порожнини Сапежко і Ру (1890) перед резекцією легень формували злуки. Долінгер (1902), з метою адаптації організму до ателектазу пропонував перед операцією вдувати повітря в плевральну порожнину. Зауербрук (1904) – пропонував оперувати в камері з пониженим тиском, а Бауер сконструював апарат для підвищення тиску в легені. Всі ці митарства не мали великого успіху. Вони загальмували розвиток і наукову розробку хірургічних втручань на легенях на 20-30 років.
Життя висувало проблеми, які можна було вирішити тільки експериментально. Ф.Р.Київський в 1908 році опублікував монографію “До вивчення про резекцію легень”. Автор провів 120 дослідів на 119 тваринах. З 120 операцій в 51 випадку була виконана пульмонектомія, в 58 – видалена одна частка, в 11 – проведено видалення двох часток. Найкраще тварини переносили операцію видалення однієї частки, найбільший процент смертності відзначався після видалення всієї легені. Розроблені Ф.Р.Київським технічні прийоми: окрема обробка елементів кореня легені, плевризація кукси бронха – склали основу сучасної хірургії легень.
Справжній розквіт одержала легенева хірургія в 50-ті роки в результаті значного розвитку анестезіології і реанімалогії. 1 червня 1945 р. акад.Бакулєв провів першу в Москві пневмонектомію з приводу бронхоектазії. Неоцінений внесок внесли вчені –П.А.Куприіянов, Ф.Г.Углов, Б.В.Петровський, М.М.Амосов, Л.К.Богуш та ін.
Грудна порожнина обмежена площиною верхньої грудної апертури, знизу – діафрагмою, спереду – задньою поверхнею грудини, ззаду – передньою поверхнею хребта, з боків – стінками, які вистилає внутрішньогрудна фасція. Грудна порожнина містить два плевральні мішки, які оточують легені і середостіння, в якому розміщені серце з перикардом, крупні судини, стравохід, нерви.
Легені – парний орган, які за формою нагадують розсічений вздовж осі конус. Величина і форма легень індивідуально мінливі і знаходяться в тісному зв”язку з будовою тіла, віком і статтю. Права легеня коротша, але ширша від лівої і займає більший обв”єм – 58%, ліва – 42%.
В середньому довжина правої легені у чоловіків сягає близько
Розрізняють верхівку і три поверхи легені: реберну, діафрагмальну і медіастінальну. Верхівка легені заповнює купол плевральної порожнини і виступає з верхнього отвору грудної клітки, досягаючи рівня УП шийного хребця. На вентральній поверхні верхівки кожної легені міститься борозна, яка відповідає ходу підключичної артерії.
Латеральна поверхня легень відповідає стінкам грудної порожнини. Нерівномірно випукла задня частина її має невеликий згин. Нижня поверхня легень сильно ввігнута і відповідає формі діафрагми. На всьому проміжку медіастінальної поверхні правої легені міститься вдавлення від стравохода, а в нижній частині – вдавлення від непарної вени. На нижній медіастінальній поверхні лівої легені виражене вдавлення, яке відповідає положенню серця.
Межі: на рівні П-1У ребра легені між собою зближені; ззаду вони відстають на ширину тіл хребців. Верхівки і передні краї їх співпадають з границями плеври.
Права легеня по середньоключичній лінії сягає УП ребра, по середній пахвовій – УШ.
Ліва легеня по середньоключичній лінії доходить до 1У ребра, а далі її межі співпадають з правою легенею. Ззаду границя легень по середній лопатковій лінії розміщена на рівні 1Х ребра, а по задній серединній лінії вона сягає Х1 ребра.
На середостінній поверхні легень міститься кратероподібне заглиблення – ворота легень, через яке проходять судини, нерви і бронхи. Ширина воріт 6-
Корінь легень – комплекс судинно-нервових утворів разом з бронхами і клітковиною, яка їх оточує в воротах легень. Він включає в себе бронхи, легеневі артерії, легеневі вени, бронхіальні артерії, бронхіальні вени, нервові сплетення, лімфатичні судини і жирову клітковину.
В корені правої легені найбільш краніальне положення займає головний бронх, вертикально і дещо каудально від нього розміщується легенева артерія, яка прилягає до передньої поверхні головного бронха. При локалізації пухлини в стінці бронха спостерігаються випадки проростання пухлини в стінку легеневої артерії (Ф.Г.Углов). Ще нижче і більш спереду розміщена легенева вена (БАВ).
В корені лівої легені найбільш краніальне положення займає ліва легенева артерія. Через верхній край легеневої артерії перегинається дуга аорти. В проміжку між нижньою поверхнею дуги аорти і верхнім каєм лівої легеневої артерії проходить поворотна гілка лівого блукаючого нерва, оточена жировою клітковиною, в якій розміщується частина паратрахіальних лімфатичних вузлів. При пораженні цих вузлів матестазами ракових пухлин можуть виникнути порушення функції голосових зв”язок.
Дорсальніше і каудальніше від лівої легеневої артерії розміщується лівий головний бронх. Ще нижче і спереду від лівої легеневої артерії лежить легенева вена (АБВ).
В горизонтальній площині спереду назад розміщєні Вена Артерія Бронх (ВАБ).
Глибина залягання коренів легень не однакова справа і зліва. За даними М.П.Бісенкова справа відстань від задньої повепхні кореня до грудини сягає 9-
В ділянці кореня проходить перехід парієтальної плеври в вісцеральну, що веде до утворення трикутної зв”язки.
Взаємовідношення коренівз елементами середостіння
Зліва: спереду до кореня легень прилягає діафрагмальний нерв і діафрагмально-перикардіальні судини, зверху – дуга аорти і поворотна гілка блукаючого нерва, ззаду – блукаючий нерв, стравохід, нисхідний відділ грудної аорти, знизу – лівий шлуночок.
Справа: зверху – дуга непарної вени, яка обвивши головний бронх, впадає в верхню порожнисту вену. Спереду прилягає діафрагмальний нерв в супроводі діафрагмально-перикардіальних судин, а також частково верхня порожниста вена, ззаду – блукаючий нерв, непарна вена, знизу – праве передсердя.
Тому при бронхогенному раку з локалізацією в лівому корені легень часто можна спостерігати осиплість голосу внаслідок здавлення лівого поворотного нерва під дугою аорти; при правосторонньому процесі на перший план може виступати синдром верхньої порожнистої вени: застій і переповнення кров”ю вен шиї, голови, верхніх кінцівок.
Якщо подивиться на поверхню лівої легені, то від дорзального краю легень до воріт тягнеться борозна. Лінія проекції її від остистого відростка 3 хребця до хряща У1 ребра. Анатомічно вона ділить легеню на дві частки. Все, що розміщено вище цієї борозни, відноситься до верхньої частки легені, а що нижче – до нижньої.
Головна борозна правої легені проходить аналогічно, як і в лівій легені. Однак в місці її пересікання з середньою пахвовою лінією відходить друга борозна, яка спрямована майже горизонтально і доходить до з”єднання грудини з 1У-им реберним хрящом. Отже ліва легеня анатомічно поділена на дві частки, а права на три.
Дослідженнями Лінберга (1933), Нельсона (1934) було доведено, що в обох легенях можна виділити по чотири позапаренхіматозно розміщених бронхи: два в верхній і два в нижній частці. Отже, крім часток було запропоновано розглядати в кожній легені зони: верхню, передню, задню і нижню.
Чи можна вважати чотирьохзональну структуру легень теоретично обгрунтованою? Дані онтогенезу щодо розвитку бронхіального дерева і дослідження органа в постембріональному періоді дозволить стверджувати позитивно.
Чи потребує практична медицина такого поділу? Звісно, так.
Користуючись схемою Лінберга і Нельсона, В.П.Бодуліна спроектувала зони легень на грудну стінку. Проекція борозн на грудну стінку відповідає лініям, одна з яких проходить від Ш грудного хребця до хряща У1 ребра, друга – від 1У ребра біля грудини до остистого відростка У1 хребця.
Розвиток легеневої хірургії і вдосконалення топічної діагностики в пульмонології послужили поштовхом до детального вивчення внутрішньоорганної будови судин і бронхів легень. Виявлення закономірностей поділу бронхіального дерева лягли в основу сегментарної будови легень. Під сегментом розуміють ділянку легеневої тканини, яка вентилюється бронхом Ш порядку (сегментарний бронх) і відділений від сусідніх утворень сполучно-тканинною перегородкою. Форма сегмента нагадує конус чи піраміду з основою направленою на периферію легені. На вершині сегмента розміщується ніжка, що складається з сегментарного бронха, сегментарної артерії і вени.
Найчастіше спостерігається десятисегментарна будова кожної легені:
в верхній частці виділяють три сегменти (верхівковий, передній і задній);
в середній частці правої легені виділяють два сегменти (латеральний, медіальний), в язичковій частині лівої легені – 2 (верхній язичковий, нижній язичковий сегменти);
нижня частка містить п’ять сегментів (верхівковий, базальний медіальний, базальний передній, базальний латеральний, базальний задній).
Сегменти поділяються на субсегменти (бронхи 1У-У порядків).
Легеня побудована з бронхо-судинної системи і паренхіми, яка нараховує до 800 часток. В центрі часток є бронхіола (частковий бронх) без хрящів, з діаметром 0,5-
Альвеолярні ходи разом з альвеолами, що виходять з двох респіраторних бронхів утворюють ацинус (20 тис.). В нормі функціонує лише 1/6 об”єму легень.
Кровопостачання легень забезпечується з легеневих і бронхіальних артерій. Легеневі судини, головним чином, беруть участь в газообміні через аеро-гематичний бар”єр і кровопостачанні альвеол, а бронхіальні виконують функцію кровопостачання трахеобронхіального дерева. Однак різкої границі між цими двома системами немає, поскільки кінцеві гілки бронхіальних артерій доходять до респіраторних бронхіол, а живлення альвеол – кінцевої ланки дихальної системи проходить через капілярну сітку легеневих судин (А.В.Мельников). Бронхіальні артерії найчастіше беруть початок від аорти на рівні між дугою і початком низхідної її частини. Однак, іноді бронхіальні артерії можуть відходити від першої міжреберної артерії справа, або від внутрішньої грудної артерії (К.І.Суслов).
Бронхіальні артерії в легеневій тканині анастомозують з гілками легеневої артерії, а також притоками легеневих вен, утворюючи артеріо-артеріальні і артеріо-венозні анастомози. Частіше вони розміщені під плеврою, але можуть бути виявлені і більш глибоко, в ділянці дрібних бронхів. В умовах легеневої артеріальної гіпертензії або порушення кровоплину через судини артеріо-артеріальні і артеріовенозні анастомози можуть відіграти роль шляхів колатерального кровообігу.
Бронхіальні вени правої легені впадають в непарну, а лівої – в напівнепарну вени.
Лімфовідтік забезпечується по внутрішньоорганних і позаорганних лімфатичних судинах. Розрізняють поверхневу і глибоку сітку внутрішньоорганних лімфатичних судин, які широко анастомозують між собою.
Регіонарні лімфатичні вузли об”єднуються в декілька основних груп:
1) внутрішньолегеневі (в тканині легень і в кутах розгалуження бронхів);
2) лімфатичні вузли кореня легень (бронхопульмональні);
3) трахеобронхіальні (праві, ліві, біфуркаційні) знаходяться в кутах, утворених розділенням трахеї на головні бронхи;
4) паратрахеальні, що лежать по обидві сторони від трахеї.
Внутрішньо-легеневі лімфатичні шляхи відтоку створюють три колектори.
В правій легені: 1) лімфа з верхньої ділянки, а саме з передньомедіальної частини верхньої частки найчастіше відтікає в праві паратрахеальні лімфовузли. Серед них особливе місце займає лімфовузол, що лежить над дугою непарної вени. Збільшення його може призвести до порушення венозного відтоку;
2) з середньої ділянки, що займає задньолатеральні відділи верхньої частки, всю середню і верхню частину нижньої частки, лімфа відтікає в праві паратрахеальні вузли і лімфатичні вузли ділянки біфуркації.
3) з нижньої ділянки, тобто з відділів, що залишились у нижньої частки, лімфа відтікає в біфуркаційеі лімфовузли.
В лівій легені: 1) з верхньої ділянки, яка розміщена в краніальних відділах верхньої частки лімфа відтікає в ліві паратрахеальні і в преаортальні лімфовузли переднього середостіння;
2) із середньої ділянки (язичка, верхівки і середньої частини нижньої частки), лімфа частково відтікає в ліві паратрахеальні і біфуркаційні;
3) з нижніх відділів нижньої частки – в біфуркаційні.
Крім цього за даними Н.П.Бісенкова легеневі лімфатичні вузли мають зв”язок з вузлами заднього середостіння.
Іннервація: Складні процеси, що проходять в малому колі кровообігу знаходяться під контролем центральної нервової системи і регулюються нервовими сплетеннями. Доведено, що легені іннервуються блукаючими, симпатичними, діафрагмальними і спінальними нервами.
Блукаючий нерв, пройшовши через верхню апертуру грудної порожнини, на деякому проміжку знаходиться в передньому середостінні: справа він прилягає до передньої поверхні підключичної артерії, а зліва – до передньої поверхні дуги аорти. Тут він віддає поворотну гілку і гілки до легень, серця і стравоходу.
Поворотна гілка справа відходить від блукаючого нерва на рівні нижнього краю підключичної артерії, огинаючи її ззаду і повертається на шию. Зліва поворотна гілка відходить від блукаючого нерва на рівні нижнього краю дуги аорти, огинає її ззаду і повертається на шию. Нижче відходження поворотних гілок від блукаючого нерва відходять легеневі і нижні серцеві гілки. Передні легеневі гілки в кількості 2-6 відходять від блукаючого нерва загальним стовбуром разом з серцевими гілками. Тут до них приєднуються гілки нижніх шийних симпатичних вузлів. Так утворюється переднє легеневе сплетення. Серед гілок цього сплетення окремо виділяється медіальна гілка, або легенево-серцевий нерв правого передсердя. Ці анатомічні відношення заслуговують особливої уваги, так як необережна маніпуляція в районі розгалуження легенево-серцевого нерва, механічне подразнення його при відтягуванні легені без попередньої блокади цієї зони, може викликати раптову смерть хворого.
Задні легеневі гілки блукаючого нерва міцніші, вони широко анастомозують між собою і з гілками верхніх грудних симпатичних нервів, утворюючи заднє легеневе сплетення.
Як показали дослідження В.В.Купрянова, В.Ф.Лашкова, легені отримують свою аферентну (чутливу) іннервацію не тільки від вузлуватого ганглія блукаючого нерва, але й від нейронів чутливих міжхребцевих вузлів в проміжку С5 – Т2 через симпатичні ганглії.
Блукаючий нерв – скорочує бронхіоли, симпатикус – розширює. Це належить враховувати при операціях на легенях, а також при бронхоскопії.
Відомо, що ряд захворювань легень – туберкульоз, гнійні процеси, пухлини – підлягають тільки хірургічному лікуванню.
По обширності операції на легенях поділяють на 1) сегментарні резекції; 2) лобектомії; 3) пульмонектомії; 4) двосторонні обширні резекції.
Як правило хірурги в своїй діяльності прагнуть до економних резекцій, тому що видалення більше половини легеневої тканини у віддалені строки після операції веде до розвитку легеневого серця, а в подальшому і до його декомпенсації.
Будь-яке з оперативних втручань на легенях складається з двох основних етапів: оперативного доступу і оперативних прийомів безпосередньо на ураженій легені.
Існує три види доступів до легень – передній, задній, боковий і їх комбінація – передньо-боковий, задньо-боковий.
Боковим доступом зараз майже не користуються, поскільки при такому стані виникають умови, які затруднюють підхід до структурних елементів кореня легені. Крім того, створюються сприятливі умови для затікання вмісту із порожнини абсцеса, каверни ураженої легені у здорову. Разом з тим, таке положення хворого супроводжується затрудненим диханням. В клінічній практиці користуються комбінацією переднього і заднього доступів з боковими.
Задньо-боковий доступ використовують при видаленні нижньої частки або її сегментів. Крім цього, він є методом вибору при операціях з приводу бронхоектазії, абсцесів легень. При такому доступі створюються оптимальні умови для підходу до задньої частини кореня легень – бронха і попередження інфікування дихальних шляхів здорової легені при маніпуляції на ураженій.
Розріз шкіри починають на рівні Ш-1У ребра, між внутрішнім краєм лопатки і хребтом, продовжуючи вниз і латерально, огинаючи кут лопатки. Розріз продовжують вздовж У1 ребра до передньої пахвової лінії. У верхній частині доступу розсікають м”язи: трапецієвидний, великий і малий ромбовидний; в нижній – верхній край найширшого м”яза спини і нижні волокна переднього зубчатого м”яза. Після цього лопатка стає мобільною, легко піднімається і створює широкий доступ до У1-УП міжреберних проміжків.
Грудну порожнину розтинають при пневмонектомії і верхньочастковій лобектомії розрізом по У1 міжребір”ї, а при нижньочастковій лобектомії – по УП міжребір”ї.
Передньо-боковий доступ: переважно ним користуються при видаленні верхньої і середньої частки, а також іх сегментів. Крім цього, його часто застосовують при пульмонектомії з приводу злоякісних новоутворень в легенях. Саме з такого доступу можна підійти до передньої поверхні кореня легені, до її судин, що дозволяє ізольовано їх обробити, а при необхідності – підійти до них ізвнутрішньоперикардіального доступу.
Розріз шкіри починають на рівні П-Ш ребра, відступивши назовні від парастернальної лінії, далі загинають його вниз і проводять у чоловікв нижче соска, а у жінок під грудною залозою, продовжуючи до середньої або передньої пахвової лінії, піднімаючись послідовно до рівня 1У ребра. Пошарово розсікають тканини, великий грудний м”яз. Міжреберні м”язи і плевру розсікають при верхньочастковій лобектомії по Ш міжребер”ю, а при пневмонектомії і нижньочасткової лобектомії по 1У міжребер”я.
Він зручний ще й тим, що хворий під час операції лежить на спині, без зміщення органів і здавлення легень, що забезпечує кращу вентиляцію легень.
Основні етапи резекції легень
Після вскриття плевральної порожнини, незалежно від виду наркозу, варто провести додаткову анестезію кореня легені розчином новокаїну. Цим досягають 1) блокади потоку імпульсів з рефлексогенних (шокогенних) зон, 2) гідравлічне препарування елементів кореня.
В залежності від доступу починають роздільну обробку елементів кореня легені: артерії, вени, бронха або навпаки – бронха, артерії, вени. При новоутвореннях бажано спочатку перев’язати вени з метою попередження розповсюдження злоякісних клітин через кровоносні судини.
Куксу бронха обробляють ручним способом по Файєрману, Суіту, Мельникову або за допомогою апарату УКБ.
Судини по загально прийнятій методиці. В даний час в клініках користуються апаратом УО, УКЛ-40. Це значно прискорює хід операції. Резекцію легень закінчують плевризацією (куксу легені огортають плеврою). Рану грудної стінки зашивають трьохрядними швами.
Після резекції легень обов’язковим етапом є дренування плевральної порожнини для створення від’ємного тиску шляхом постійної аспірації повітря і екстравазату. Тому, перед зашиванням рани по задній пахвовій лінії розсікають м’які тканини і вводять гумову трубку з фіксацією її до шкіри. Зовнішню частину дренажа з’єднують з системою для постійної аспірації повітря і рідини, створюють від’ємний тиск в порожнині плеври (до
Техніка сегментарної резекції легень має деякі особливості і навіть труднощі. Перед усім необхідно визначити границі сегмента ще до його видалення. Існіє декілька прийомів визначенняйого меж:
1) по міжсегментарних венах;
2) по колабованому сегменту. Після видалення і перетискання відповідного сегментарного бронха проводять роздування легені за допомогою апарата керованого дихання, при цьому чітко можна встановити межі сегмента;
3) шляхом введеня перекису водню з метиленовою синькою в периферичний відрізок перетиснутого бронха ураженого сегмента (за забарвленням території його розгалуження визначають демаркаційну лінію).
Середостіння
В деяких підручниках середостіння розглядають як порожнину. Але це не відповідає дійсності, адже порожнини як такої немає.
Що ми розуміємо під середостінням? Це складний в анатомо-фізіологічному відношенні комплекс органів, оточений клітковиною, з спільними судинами, нервами і лімфатичними вузлами.
Цей комплекс обмежений:
Спереду – задньою поверхнею грудини і частково реберними хрящами;
Ззаду – передньою поверхнею грудного відділа хребта;
Збоку – медіастінальною плеврою;
Знизу – від черевної порожнини середостіння відділене діафрагмою;
Зверху – органи середостіння з’єднані з органами шиї.
З точки зору торакальної хірургії середостіння прийнято ділити на переднє і заднє. Умовною межею між ними є фронтальна площина, проведена по задній поверхні трахеї і бронхів. Переднє середостіння поділяють на верхній і нижній відділи. Межа цього поділу проходить через основу серця.
Органи переднього і заднього середостіння оточені пухкою жировою клітковиною, яка може служити основним шляхом в розповсюдженні гнійно-запальних процесів. Виділяють позагрудинний, претрахеальний і білястравохідний відділи середостінної клітковини.
1. Позадугрудинний. В верхньому відділі переднього середостіння жирова клітковина, розміщена між задньою поверхнею грудини і органами, який вільно сполучається з претрахеальним простором шиї. В цілому цей простір фасцією Руднєва поділяється на поверхневий і глибокий.
А. Перший шар –безпосекредньо прилягає до задньої поверхні грудини (позагрудинний простір Д”яконова), тонкий.
Б. Другий – глибокий шар, лежить між фасцією Руднєва і фасцією, яка переходить з передньої поверхні трахеї на задню стінку перикарду (фасція Мейєра-Ляліної, 1955). Крім того, в передньому середостінні виділяють претрахеальний клітковинний простір (ромбовидний за В.Г.Руднєвим), розміщений між біфуркацією трахеї, дугою аорти, гілкками легеневої артерії і стовбуром верхньої порожнистої вени, а також лівий і правий паратрахеальний простори.
В задньому середостінні найбільш вираженим є клітковинний простір, що розміщений за стравоходом і, по суті, є продовженням заглоткового простору. Нижні його відділи через аортальний і стравохідний отвори сполучаються з заочеревинною клітковиною. Для дренування медіастінітів з передніх клітковинних просторів застосовують черезгрудинний або надгрудинний розтини. При утворенні задніх медіастінітів використовують паравертебральні розрізи з резекцією кількох ребер.
В передньому середостінні розміщені 1) серце з перикардом, 2) вилочкова залоза, 3) трахея, бронхи, 4) діафрагмальні і початкові відділи блукаючих нервів, 5) лімфатичні вузли, 6) великі судини: висхідна частина і дуга аорти.
До анатомічних утворень заднього середостіння слід віднести 1) низхідну аорту з судинами, 2) стравохід, 3) блукаючі нерви нижче кореня легень, 4) грудну протоку, 5) непарну і напівнепарну вени, 6) пограничний симпатичний стовбур, 7) черевні нерви і лімфатичні вузли.
В клітковині середостіння є добре розвинута сітка артеріальних і венозних судин, що приймає участь в васкуляризації органів. Джерелами артеріальних судин є аорта, міжреберні і підключичні артерії. Серед артеріальних судин середостіння найбільшого значення набувають бронхіальні, поскільки вони здійснюють васкуляризацію не тільки бронхо-легеневого комплексу, але і інших органів : трахею, стравохід, перикард, стінки аорти, верхню порожнисту вену, стовбури блукаючих нервів і клітковини середостіння. Стовбури їх короткі, а просвіт широкий. При оперативних втручаннях на органах середостіння вони легко травмуються, кровоточать, що створює для хірурга додаткові труднощі.
В е н и середостіння тонкостінні, не мають клапанів. Від”ємний тиск в венах, присмоктуюча дія діафрагми сприяють повітряній емболії. Це вимагає від хірурга під час операції делікатного поводження із судинами і добиватись старанного гемостазу.
Лімфатична система
Лімфатична система середостіння ділиться на парієтальну і вісцеральну сітки.
А. Парієтальну систему утворюють лімфатичні вузли, які містять вздовж грудини, міжреберних проміжків і хребта.
Б. Лімфатичні вузли вісцеральної системи необхідно розглядати, як регіональні лімфатичні вузли органів грудної порожнини:
1) Передні лімфатичні вузли:
а) праві передні медіастінальні, розташовані від діафрагми до верхньої апертури вздовж великих вен;
б) ліві передні медіастінальні розташовані перед дугою аорти і лівою загальною сонною артерією. Важливим лімфатичним вузлом цього ланцюга є вузол, розміщений між діафрагмальним і блукаючим нервами над боталовою протокою. Він вказує положення протоки і служить важливим орієнтиром під час операції з приводу її незарощення.
в) поперечні лімфатичні вузли, які з”єднують праві і ліві вертикальні і розміщені вздовж лівої безіменної вени.
2) Задні медіастінальні лімфовузли, які локалізуються головним чином, взовж стравоходу.
3) Трахеобронхіальні лімфовузли (ми їх розгядали при вивченні хірургічної анатомії легень).
Грудна протока
Грудна протока виникає на рівні другого поперекового хребця із двох поперекових стовбурів, які збирають лімфу від органів таза і нижніх кінцівок, а також непарного кишкового стовбура. Після злиття вони утворюють цистерну, з якої виходить грудна протока. Грудна протока має довжину 30-
На рівні У-го грудного хребця протока відхиляється вліво, проходить за аорту і прилягає до лівої медіастінальної плеври. Відкривається протока в лівий венозний кут, утворений підключичною і внутрішньою яремною венами.
При оперативних втручаннях, пораненнях грудної клітки можливе пошкодження грудної протоки, що веде до хілотораксу (правостороннього, якщо поранення в нижній третині, або лівостороннього при пораненнях в верхніх відділах грудної порожнини). Хілоторакс супроводжується втратою білків, виснаженням. В таких випадках протоку перев”язують. Лімфовідтік при цьому здійснюється через колатеральні лімфатичні шляхи.
Стравохід
Стравохід – порожнистий орган, який з”єднує глотку з шлунком.
За топографічними ознаками розрізняють три відділи стравоходу: шийний, грудний і черевний (найбільш короткий).
Довжина його у чоловіків – 24-
Шийний відділ займає проміжок від У1 шийного хребця до рівня П грудного; грудний відділ – відповідно від П грудного хребця до діафрагми. Тут виділяють верхню третину стравоходу, в проміжку від верхнього краю грудини до верхнього краю дуги аорти; середню третину, що відповідає дузі аорти і біфуркації трахеї і нижню третину – в проміжку від лівого краю бронха до діафрагми.
Черевний відділ – розміщений в стравоходному отворі діафрагми і дещо нижче, відрізняється найбільшою мінливістю довжини і топографії.
Характерними особливостями форми стравоходу є наявність звужень і розширень, а також сагітальних і фронтальних згинів. Стравохід має три звуження і два розширення.
Звуження локалізуються:
1) в місці переходу глотки в стравохід;
2)на рівні біфуркації трахеї, а саме на місці прилягання аорти до стінки стравоходу;
3) в товщі діафрагми.
Б.В.Петровський надає найбільшого значення двом нижнім, як найбільш частого місця локалізації дивертикул, спазму, раку.
Стінка стравоходу складається із:
1) слизового,
2) підслизового,
3) м”язового (циркулярний і поздовжній),
4) сполучно-тканинного (зовнішнього) шарів.
Характерні для стравоходу фронтальні згини.
Так від У1 шийного і до 1У грудного хребців він розташований більшою своєю частиною лівіше середньої лінії.В проміжку від 1У до УШ грудних хребців стравохід віжхиляється правіше, а нижче УШ хребця він знову переходить вліво від середньої лінії і на рівні УШ-1Х грудних хребців він розміщений спереду від аорти.
Топографічні відношення стравоходу відрізняються досить значною мінливістю.
1. В шийному відділі стравохід розміщений ззаду від трахеї. Своєю задньою стінкою він межує із передхребетною фасцією і пухкою жировою клітковиною; зліва він дотикається до лівої загальної сонної артерії. В бороздці, міжтрахеєю і стравоходом, лежить лівий поворотний нерв;
справа прилягає права загальна сонна артерія. Однак вона відділена від стравоходу клітковиною. Правий поворотний нерв проходить латеральніше на
2. В грудному відділі стравохід межує з слідуючими анатомічними утвореннями: спереду до рівня четвертого хребця він прилягає до задньої стінки трахеї, нижче – до дуги аорти, лівого бронха, задньої поверхні лівого передсердя.
Ззаду стравохід від хребта відділений пухкою клітковиною, в якій проходять грудна протока, непарна вена, міжхребетні судини. Нижче кореня легень на задній стінці стравоходу лежить правий блукаючий нерв.
Зліва на зовнішній поверхні стравохода розміщена грудна протока і ліва загальна сонна артерія, нижче 8-9 хребця – низхідна аорта. Над діафрагмою стравохід покритий середостінною плеврою.
Справа на рівні від 4 – 8 хребців стравохід прикритий правою медіастінальною плеврою, на рівні коренів легень відділений від плеври непарною веною.
Кровопостачання стравоходу досить складне. Зокрема, в шийному відділі кровопостачання стінок стравоходу відбувається за рахунок нижньої щитовидної артерії, в грудному відділі – за рахунок бронхіальних і міжреберних артерій, а в нижньому відділі – висхідною гілкою лівої шлункової артерії.
В е н и шлунка тонкостінні, без клапанів. Від грудного відділу стравоходу кров відтікає в непарну і напівнепарну вени, тобто в систему верхньої порожнистої вени. З нижнього відділу стравохода і шлунка кров відтікає в систему портальної вени. В межах нижньої третини стравохода добре розвинуті анастомози між системою верхньої порожнистої вени і портальною системою. В умовах внутрішньопечінкового блока вени стравохода розширяються, що може іноді призвести до кровотечі. Іннервація стравохода здійснюється за рахунок блукаючих нервів і гілок симпатичних нервів (від грудних симпатичних гангліїв).
Хірургія стравоходу справедливо вважається одним із найважких розділів медичної науки. Принципово операції на стравоході не відрізняються від оперативних втручань на інших відділах шлунково-кишкового тракту, хоча тут хірург зустрічає ряд особливостей: 1) топографічні особливості стравоходу і його відношення до життєво важливих утворень середостіння (аорта, корінь легені, грудна протока, серце і т.д.). Все це затруднює доступ до стравоходу.
2) Відсутність серозного покриву, а в м”язовому шарі переважають поздовжні волокна. Це створює несприятливі умови для попередження прорізування швів і склеювання анастомозу в перші години після операції.
3) Відносна бідність судинної сітки стравоходу, що зобов”язує хірурга максимально делікатно відноситись до судин. Тому при мобілізації стравоходу довжина мобілізованого кінця вище лінії пересікання не повинна перевищувати
Але приємно відмітити, що не дивлячись на певні труднощі вітчизняні хірургі займали провідне місце в цьому розділі науки. Саме нашим хірургам належить приоритет в хірургії стравоходу, або основної керівної ідеї, яка відкриває шляхи в хірургію стравоходу, чи здійснення тих завдань, які визрівали вже давно, але не знайшли практичного вирішення.
Так, І.І.Насілов в 1888 р. перший в світі до дрібниць розробив позаплевральні доступи до грудного відділу стравоходу і здійснив резекцію стравоходу.
В 1900 і 1902 рр. В.Д.Добромиловим були здійснені незвичайні по сміливості черезплевральні операції на стравоході. Великий внесок зробили П.А.Герцен, С.С.Юдін. В розробці операцій на стравоході багато корисного зробили вчені України: Крамаренко, Авілова, Г.М.Матяшин,О.О.Шалімов.
Покази до відновної хірургії стравоходу
Механічна непрохідність (пухлини, рубцеві стриктури). В залежності від того, яким органом виконують заміщення стравоходу, операції діляться на:
1) пластику стравохода тонкою кишкою;
2) товстою кишкою;
3) шлунком;
4) шкірою;
5) комбіновані пластики: кишкою і шкірою, чи тонкою кишкою і товстою.
В залежності від місця проведення трансплантата:
1) попередугрудинні (підшкірні),
2) екстраплевральні (через переднє або заднє середостіння),
3) черезплевральні.
Іноді використовують і торако-абдомінальні доступи.
Піонером передгрудинної пластики тонкою кишкою був швейцарський хірург Ру Цезар (1907).
Операція складалась з слідуючих етапів:
а) мобілізація тонкої кишки нижче трейцевої зв”язки і виведення петлі на судинній ніжці під шкіру;
б) імплантація нижнього кінця трансплантата в передню стінку шлунка;
в) верхній кінець кишки над грудниою підшивають до шкіри.
П.А.Герцен (учень Ру) розробив і вдосконалив методику пластики стравоходу тонкою кишкою. Результати своєї роботи П.А.Герцен доповів на УП з”їзді російських хірургів в 1907 році.
Пластика стравоходу за П.А.Герценим зводилась до трьох етапів:
1) мобілізована тонка кишка на судинній ніжці підводилась за грудиною на шию (через мезокольон, що давало можливість зменшити розмір трансплантата).
Через 24 дні – другим етапом проксимальний кінець трансплантата з”єднували з шлунком, а через 44 дні – дистальний кінець трансплантата з”єднали із нижнім відділом стравоходу на шиї.
Значно вдосконалив техніку пластики стравоходу С.С.Юдін. Він намагався здійснити три етапи в один момент. Крім того С.С.Юдін довів, що довжина трансплантата не повинна перевищувати довжину брижі.
Після з”єднання кишки з шлунком досить часто на стінці трансплантата утворюються пептичні виразки. Тому під час виконання другого етапу, з метою подавлення шлункової секреції, С.С.Юдін запропонував робити ваготомію. Накінець, він запропонував зменшити строки з”єднання кишки із шийним відділом стравоходу до одного тижня.
Але пластика стравохода залишається складною операцією. Часто настає некроз трансплантата через перетискання брижі і судинної ніжки в каналі.
Одеський топографо-анатом Крамаренко з метою покращення кровообігу пропонував створити анастомоз між внутрішньою грудною артерією і судинами периферичного відділу кишкового трансплантата.
О.О.Шалімов для покращення кровотоку в трансплантаті запропонував мобілізовану петлю кишки вшити в філатовське стебло. Крім цього, він запропонував перев”язувати судини тонкої кишки і залишат на 2-3 місяці в черевній порожнині, і тільки після цього трансплантат виводити на передню грудну стінку. Експреиментальне підтвердження цього методу знайшли в роботах в В.М.Омельченко (1960).
Часті незадовільні результати пластики стравоходу тонкою кишкоб спонукали хірургів шукати нові методи. Вперше пластику стравохода товстою кишкою здійснив швейцарський хірург Бойє. В нашій країні цей метод підтримали і розробили Андросов, Коломийченко (“Тотальна пластика стравоходу товстою кишкою”).
В.І.Казанський розробив пластику стравоходу шлунком через заднє середостіння, німецький хірург Кіршнер – шлунок виводив під шкіру. Брайцев для закриття дефектів стінок стравоходу використовув клапті шкіри. Недоліком цих операцій був розвиток дерматитів в післяопераційному періоді. Широкого застосування ця операція в клініці не отримала.
Розроблена пластика дефектів стінок стравоходу фасцією, лавсаном, капроном і іншими синтетичними протезами. Але і на сьогоднішній день пластичне заміщення ураженого стравоходу складає актуальну проблему хірургії відео операції на стравоході.
АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ ОПЕРАТИВНИХ
ВТРУЧАНЬ НА СЕРЦІ
Серце – це той особливий орган, який “приймає участь завжди і у всьому”, у всіх наших життєвих переживаннях, в кожному русі від самого народження і до останнього подиху. Його оспівували в піснях, обожнювали і йому поклонялись. Не так давно археологи на стінах печери Альтаіру (Іспанія) виявили рисунок, вік якого понад двадцять тисяч років. На рисунку зображений мамонт, серце якого виділено червоною фарбою. Дехто жартома вважає, що таке зображення є першим анатомічним рисунком. Але, очевидно справа тут не в анатомії, а в якомусь магічному ритуалі – поклонінні, де серце наділено особливою магічною силою.
Часто древні люди бачили в цьому органі джерело надзвичайної енергії. В Еквадорі індійці приносили в жертву людські серця при посіві полів. Іноді жрець, який керував ритуалом, виривав із жертви серце і з”їдав його. В деяких народів аналогічно поступали з серцем лева, або з серцем найхоробрішого ворога, щоб і самому стати настільки ж хоробрим і могутнім. В стародавньому Єгипті серце було тим єдиним органом, який не викидали, а бальзамували разом з тілом. Пояснюється це тим, що серце вважали вмістилищем людської свідомості і поступків, свідком її діяльності на землі і в загробному житті. До речі, в біблії вказується, що серце є центром розуму і свідомості. Така думка зберіглася і у пізніші часи. Коли в 1849 році помер великий польський композитор Фредерік Шопен, його поховали на кладовищі Пер-Лашез в Парижі, а серце композитора було перевезено на батьківщину і замуровано в стіну Варшавського костьолу св.Христа, поблизу якого він жив в юності. Але і як будь-який інший орган людського тіла воно може бути уражене найрізноманітнішими хворобами, які вимагають хірургічного лікування.
Хірургія серця – наймолодший розділ хірургії. По суті, він почав швидко розвиватись за останні сорок-п”ятьдесят років. Хоча окремі спроби оперативного втручання на серці, головним чином, з приводу різноманітних поранень, чи перикардитів робились і раніше. Розтин плевральної порожнини, явища плевро-пульмонального шоку, гостра серцево-судинна недостатність завжди були грізними ускладненнями при оперативних втручаннях на органах грудної порожнини і, зокрема, на серці. Це й сповільнювало розвиток кардіохірургії. Довгий час серце вважали органом, недоступним для скальпеля хірурга. Принагідно нагадати, що у 1885 р. відомий австрійський хірург Т.Більрот, засновник шлункової хірургії в своїх лекціях і публікаціях заявив::”Хірург, який намагається зробити операцію на серці, ризикує втратити повагу своїх колег”. Але життя спростувало ці застереження.
Ще в ХУ1 ст. французський хірург Амбруаз Паре стверджував, що оперувати на серці можна. А приводом до цього послужив такий випадок. У будинок “першого хурурга короля” – такий був титул Амбруаза Паре – забіг, задихаючись, перехожий. Лікаря терміново викликали до вмираючого. Схопивши сумку з інструментами, Паре поспішив до місця пригоди. Натовп розступився, пропускаючи лікаря. На бруківці ницьма лежала людина. Паре опустився на коліна, розрізав на ньому одежу. Чоловік був мертвий. Декілька хвилин тому він помер від рани у серце внаслідок дуелі.
В тому, що серед білого дня на вулиці Парижа два забіяки схрестили шпаги, не було нічого дивного. Сутички між дворянами в той час були звичайною справою. Незвичайним було інше. Дуель відбулась не тут, а на протилежному кінці вулиці, бо розмовляючи з очевидцями, Паре встановив, що, одержавши смертельний удар шпагою в серце, поранений не вмер одразу, навіть не впав, а погнався за своїм супротивником. Переслідуючи його, він пробіг біля двісті метрів і без чуття впав на землю. Паре задумався: чоловік, поранений у серце, стрімголов біг майже четвертину верстви. Значить, таке поранення не є безумовно смертельним?! А раз так, то його можна лікувати. Однак пройшло багато років, перш ніж медики відважились на такі операції.Тільки у 1896 р. харківський хірург Г.А.Подрез здійснив успішне зашивання рани серця 18-річної дівчини. Потім й інші хірурги почали операції на перикарді і серцевому м”язі. Однак всі ці оперативні втручання мали переважно випадковий характер. Тільки з бурхливим розвитком фізіології і особливо такої науки як анестезіологія, хірургія серця стає набутком відомих клінік у передових країнах світу. До розвитку хірургії серця спонукало і зростання кардіопатології.
Вперше операцію на серці з приводу недостатності аортальних клапанів виконав Тюфьє в 1914 р. Операція закінчилась успішно. Після Тюфьє і інші хірурги робили спробу оперувати на серці – Дуаєен, Кетлер. Але бурхливого розвитку кардіохірургія до 20-х років нашого століття не набула. Тільки у 1925 році Кетлер в Німеччині здійснив першу в світі мітральну комісуротомію.
Починаючи з 1945 р. хірургія серця почнає розвиватися одразу в декількох країнах. Так, в 1954 р. Бейцо (США) доповів про результати тисячі мітральних комісуротомій з летальністю
8 %. Він вперше зробив операцію при звуженні аортальних клапанів.
Великий вклад в розвитку хірургії серця зробив шведський хірург Крефорд. До речі, він вперше виконав операцію з приводу коарктації аорти.
В Радянському Союзі хірургія серця почала розвиватися пізніше, ніж у західних країнах, переважно із 50-х років. Розвиток хірургії тісно пов”язаний з іменами А.Н.Бакулєва і П.А.Купріянова, а також їх учнями: Е.М.Мешалкіним, В.І.Бураковським, Б.В.Петровським. На Україні вперше операція на серці з приводу поранення лівого передсердя виконала в 1954 р. проф. О.М.Авілова. Перша операція з приводу тетради Фалло виконана 25 лютого 1955 р. академіком Амосовим Миколою Михайловичем. В Тернополі перші операції на серці були виконані професором М.В.Даниленком в 1958 році.
Хірургія серця включає в себе операції на перикарді, міокарді і крупних судинах, що виносять і приносять кров до серця.
Навколосерцева сумка є замкнутим серозним мішком, який складається з двох листків: внутрішнього (вісцерального), котрий вистилає серце і стінки крупних кровоносних судин (епікард) і пристінкового (парієтального), який прилягає до органів, що оточують серце –перікард. В ділянці великих судин має місце переход парієтального листка в вісцеральний. Між внутрішньою поверхнею перикарда і епікарда є вузька щілиноподібна порожнина навколосерцевої сумки, яка містить невелику кількість рідини. Вона простягається від початкової (вихідної) складки на висхідній аорті біля місця переходу її в дугу до діафрагми. Верхня границя перехідного відділу перикарда проектується у більшості випадків на рівні П ребра, а нижня – на рівні прикріплення хрящів 1У-У ребер до грудини. За даними Г.С.Вавілова, незалежно від віку, статі і форми грудної клітки екстраплевральна частина перикарда проектується на передній кінець У1, УП лівих ребер.
Листки навколосерцевої сумки відрізняються одни від одного не тільки за своїм розміщенням, але й за зовнішнім виглядом. Внутрішній листок (епікард) тонкий і прозорий. Покриваючи серце, він знаходиться в дуже тісному зв”язку з міокардом. З анатомічної і хірургічної точок зору вісцеральний листок навколосерцевої сумки належить до речовини серця.
Парієтальний листок (перикард) не прозорий. Через нього можна тільки здогадуватися про форму серця. За висловом відомого угорського хірурга Надя, він закриває серце так, як мокре полотно закриває статуетку. Перикард виконує опорну, захисну і розмежувальну функції. Він відіграє важливу роль при скороченні серцевого м”яза. Порушення його герметизму після операцій на серці веде до розвитку перикардектомічного синдрому.
За формою перикард у дорослих нагадує зрізаний конус, основа якого на діафрагмі, а верхівка на висхідній аорті.
Перікард умовно ділять на ряд ділянок. Так, А.С.Вишневський (1935), В.П.Воробйов (1960) в перикарді розрізняють п”ять стінок: 1) грудинно-реберну (передню), 2) задню (дорсальну), 3) діафрагмальну (нижню), 4) дві бокові (середостінні) .
1. Грудинно-реберна стінка детально описана М.І.Пироговим (1854) у своєму атласі малюнків з заморожених трупів. Передня поверхня навколосерцевої сумки лежить за грудиною. А.Р.Войнич-Сяножецький відзначає, що передня стінка зліва прилягає не тільки до грудини, але і до ребер. Ця поверхня вільна від плевральних мішків. Враховуючи такий анатомічний факт, хірурги пропонують ліве позагрудинне поле використати для пункції і доступів до перикарда.
Велике практичне значення мають дані про нижній контур передньої стінки перикарда. Його нижня межа не постійна, часто спускається до надчерев”я, тобто на 1-
2. Середостінні (бокові) стінки перикарда складають велику частину парієтального листка навколосерцевої сумки. Вони на всьому протязі, за виключенням незначних ділянок біля легеневих судин, покриті медіастінальною плеврою. Перикард і плевра в середніх ділянках цих стінок зрощені один з одним. А тому медіастінальна плевра приймає участь в боковій фіксації серця. Між перикардом і медіастінальною плеврою з кожної сторони проходить діафрагмальний нерв у супроводі перикардіально-діафрагмального судинного пучка. Діафрагмальні нерви топографічно розміщуються спереду від кореня легень. Права і ліва стінки навколосерцевої сумки мають також велике практичне значення, бо саме через ці стінки здійснюють доступи до серцевого комплексу. Враховуючи той факт, що перикард тісно зрощений з медіастінальною плеврою, розтин його в цьому місці буде супроводжуватися пневмотораксом. Через ці стінки роблять доступ до легеневої артерії і бронхів при оперативному лікуванні раку легень (Л.К.Богуш).
3. Діфрагмальна (нижня) стінка навколосерцевої сумки звернена в сторону діафрагми і щільно зрощена з нею. У дітей таке зрощення дещо слабше і легко піддається розшаруванню. Діафрагмальна стінка за формою нагадує трикутник, основа якого звернена допереду, а вершина відвовідає місцю проходження нижньої порожнистої вени.
За даними В.П.Воробйова (1936) зона зрощення навколосерцевої сумки з діафрагмою не обмежується тільки сухожилковим центром, а поширюється і на м”язову частину діафрагми. Це дає можливість використовувати передню ділянку сухожилкового центру діафрагми, як орієнтир для експериментального доступу в порожнину навколосерцевої сумки через грудинно-черевну перегородку. Тим більше, що ділянка цієї стінки розміщена спереду від вінцевої зв”язки печінки.
4. Задня стінка навколосерцевої сумки має найбільш складну будову. Тому не випадково, що хірургічній анатомії задньої стінки перикарда присвячена спеціальна монографія Г.Н.Топорова (1960), в якій з вичерпною повнотою викладені її констурктивні особливості. Вона має приблизно трикутну форму. Права границя задньої стінки перикарда проходить від нижньої порожнистої вени вверх, захоплюючи обидві праві легеневі вени, устя верхньої порожнистої, а далі продовжується поперечно по задній стінці лівого передсердя до устя легеневих вен. В межах задньої стінки навколосерцевої сумки розміщена перехідна складка перикарда в епікард.
До задньої стінки перикарда ззаду прилягають органи середостіння. Співвідношення його з сусідніми органами різноманітне. Найчастіше до верхнього відділу задньої стінки прилягає дистальна частина трахеї, початкові відділи бронхів, права легенева артерія. Нижній відділ задньої стінки стикується із стравоходом, плевральними мішками, блукаючими нервами. Верхні і нижні краї задньої стінки перикарду досить часто відділені від стравоходу прошарками клітковини.
Академік Л.К.Богуш в 1976 р. запропонував здійснювати доступ до стравоходу через задню стінку перикарду. Правда, важко погодитись, що цей доступ займе провідне місце в хірургії стравоходу.
Навколосерцева сумка ззаду фіксована хребцево-перикардіальними зв”язками, що йдуть по бокових стінках аорти. Завдяки високому і складному розміщенню артеріальної і венозної зон переходу перикарду в епікард в порожнині навколосерцевої сумки утворюється низка чітко виражених кишень (закутків, пазух, бухт), що містять в собі незначну кількість серозної рідини. Точні дані щодо топографо-анатомічних особливостей кишень перикарда завжди були в центрі уваги клініцистів. За даними Г.Н.Топорова розрізняють 9 заворотів, але багато дослідників не згідні з таким ствердженням і виділяють, з точки зору практики, тільки 4-5 кишень. Але і ці кишені не завжди постійні. Дозволю собі детальніше зупинитись на опису лише найбільш значних кишень навколосерцевої сумки, що мають практичнне значення.
1) Однією з постійних кишень навколосерцевої сумки є поперечна пазуха перикарда, що являє собою наскрізну щілину, утворену спереду і зверху задньою поверхнею висхідної частини аорти і легеневого стовбура, ззаду – епікардом, що покриває ліве і праве передсердя, а передньою поверхнею верхньої порожнистої вени, знизу – лівим і правим передсердями. Хід поперечної пазухи має косий напрямок зверху вниз і справа наліво. Висота її 1,5-
2) Коса пазуха перикарду розміщена в нижньому відділі задньої стінки навколосерцевої сумки. Г.Н.Топоров називає цю кишеню – косим міжвенозним заворотом. Передня стінка цього синусу обмежена задньою стінкою лівого передсердя, вірніше вісцеральним листком перикарду,що покриває ці відділи серця, ззаду – задньою стінкою перикарду, зліва – кінцевим відділом легеневих вен, справа – нижньою порожнистою веною. Ця пазуха є місцем накопичення патологічної рідини, а її об”єм не перевищує 30 куб.см.
3) Передньо-нижня кишеня розміщена в куті між грудиною і діафрагмою і утворена за рахунок парієтального листка навколосерцевої сумки. Ця кишеня ніколи не заповнюється серцем повністю. За Напалковим (1902), вона проектується від нижнього краю п”ятого лівого реберно-грудинного з”єднання до основи мечовидного відростка. Ця кишеня складає певний інтерес для хірургів, поскільки це найнижня точка навколосерцевої сумки, а відповідно тут може накопичуватись випіт або гній при патологічних станах. Тут найчастіше роблять пункцію перикада з діагностичною чи лікувальною метою.
Навколосерцева сумка належить до числа добре васкуляризованих органів. Головним джерелом кровопостачання перикарду є внутрішньогрудні, бронхіальні і нижні діафрагмальні артерії.
Від внутрішньої грудної артерії відходить перикардо-діафрагмальна артерія, яка є джерелом кровопостачання для більшої частини перикарда. Головним джерелом кровопостачання внутрішнього листка навколосерцевої сумки – є вінцеві судини. Між судинами зовнішнього і внутрішнього листків завжди є велика кількість анастомозів. Це широко використовується в хірургії для покращення кровопостачання міокарда при хронічній вінцевій недостатності (операція Фієски). Відтік крові від перикарду здійснюється по одноіменних венах. Лімфатична система перикарду представлена двома системами: субепікардіальною і інтраперикардіальною. Вони анастомозують між собою і з лімфатичною системою серця. Лімфатичні капіляри відіграють важливу роль в резорбції і трансудації рідини. Трансудація рідини в порожнині перикарду і її резорбція може порушуватись. Як результат це може привести до накопичення в порожнині перикарду рідини і порушення функції серцевого м”язу.
Регіонарними лімфатичними вузлами є середостінні і загрудинні. Іннервація перикарду здійснюється за рахунок блукаючих, симпатичних і діафрагмальних нервів, а також частково і міжреберних нервів.
Пункція навколосерцевої сумки
Пункція навколосерцевої сумки проводиться з діагностичною чи лікувальною метою. Однак ці завдання частіше вирішуються спільно, тобто при діагностичній пункції перикарда можуть бути одночасно проведені і лікувальні засоби (відсмоктування патологічного вмісту із сумки, введення лікарських середників). Думку про проведення пункції перикарда вперше висловив Гален. Однак практичне застосування ця методика набула лише в 1819 р. Вперше її виконав Romero. Зокрема, він запропонував проводити прокол перикарда через трепанаційні отвори в грудині.
Велику роль в удосконаленні методики і техніки пункції перикарда відіграла пропозиція відомого французського хірурга Larrey, який у 1829 р. опублікував новий спосіб парацентезу навколосерцевої сумки через кут між лівою реберною дугою і мечовидним відростком. І в наш час цей спосіб є одною із класичних і переважаючих методик.
При проколі навколосерцевої сумки хворому надають високе сидяче положення. Під спину на рівні нижніх грудних хребців підкладають подушку, щоб змістити органи черевної порожнини і максимально наблизити передньо-нижній закуток перикарда до передньої черевної стінки. У лежачому положенні пункція не дає бажаних результатів, поскільки рідина зміщується в задні відділи перикарда, а серце ніби плаває в рідині.
При пункції використовуються довгі голки (8-
На теперішній час запропоновано велику кількість способів для здійснення діагностичних і лікувальних пункцій навколосерцевої сумки. В залежності від місця введення голки через грудну стінку їх можна підрозділити на чотири основні групи: 1) міжреберні, 2) підреберні, 3) трансстернальні, 4) субстернальні.
Міжреберні способи: – викликають більше історичний інтерес. Їх можна виконати з точок зліва біля краю грудини:
а) Шарпа – в третьому міжребір”ї;
б) Пирогова – в 1У міжребір”ї;
в) Бейцо – в У чи У1;
г) Войнич-Сяножицького – в У1 міжребір”ї біля грудини справа;
д) Шапошнікова – в Ш міжребір”ї справа.
Варто зауважити, що ці способи досить небезпечні, поскільки можуть супроводжуватись пораненням коронарних судин і подразненням важливих рефлексогенних зон. Разом з тим, при збільшенні печінки, наявності асциту міжреберна пункція може бути способом вибору.
П. Підреберний спосіб, запропонований Лареєм, використовується найчастіше. При цій пункції прокол виконують в куті утвореному місцем прикріплення до грудини хряща УП ребра і мечовидним відростком, тобто через точку Ларрея. Після анестезії м”яких тканин пункційну голку направляють знизу вверх під кутом 450 до передньої черевної стінки. Загроза поранення вінцевих судин, які значно зміщуються до діафрагмальної поверхні, незначна.
Труднощі пункції за Ларреєм виникають при воронкоподібній формі грудної клітки, значному здутті живота, а також при збільшенні печінки.
Ш. Трансстернальні – через трепанаційний отвір, у грудині, носять переважно історичний інтерес.
1У. Субстернальний (субксифоїдальний) – спосіб Марфана.
Хворий на спині з припіднятим тулубом під кутом 300. Прокол робиться безпосередньо під верхівкою мечовидного відростка грудини. Голка спрямовується вверх до задньої поверхні грудної кістки на глибину
У. Катетеризація навколосерцевої сумки після її пункції.
Замість окремих проколів Шмід і Кудач (1961) запропонували вводити через голку великого діаметру поліетиленовий катетер. Катетеризація дозволяє шляхом зміни положення хворого цілковито спорожнити навколосерцеву сумку. Крім того, вона дозволяє проводити контроль за появою рідини у перикарді.
Інколи при довгоіснуючому випоті в перикарді утворюються злипливі перикардити, які в значній мірі знижують життєдіяльність міокарда через його стиснення, а нерідко ведуть до летального кінця. У таких випадках пункція і катетеризація перикарда не можуть задовільнити лікаря. Потрібно використовувати більш радикальні методи лікування, зокрема висічення окремих ділянок перикарда. Доступ для перикардектомії здійснюють через грудину (для правої половини серця), чи по міжребір”ю з резекцією декількох ребер.
В теперішній час дуже широко використовують спосіб Рена (1987 р.). Суть його в тому, що: 1) доступ до перикарда здійснюють косою стернотомією: розріз ведуть від правого ребернно-мечовидного кута до лівого краю грудини у Ш міжребір”ї;
2) навколосерцеву сумку звільняють від зрощень і максимально видаляють змінені частинки перикарда, зберігають цілими при цьому діафрагмальні нерви;
3) пластику перикарда здійснюють фасціально-м”язевим клаптем.
Великий вклад зробили в перикардектомію акад.А.М.Бакулєв, Ф.Г.Углов, Б.В.Петровський. Зокрема Б.В.Петровський запропонував доступ – хвилеподібну стернотомію. Крім цього Петровським було показано, що видаляти перикард належить спочатку з передньої, бокової стінок до діафрагмальних нервів і діафрагмальну поверхню. Здавлюючий перикард викликає склеротичні зміни в міокарді і коронаросклероз. Це негативно позначається на наслідках операції.
Дуже часто під час операції може наступити гостра серцева недостатність, розширення серця. Найчастіше це наступає при наявності дефектів в перикарді. Тому після видалення ділянок перикарда потрібно провести його пластику.
В цьому напрямку цікаві дослідження зроблені В.С.Степановим (1972). Зокрема, для пластики ним було запропоновано використовувати м”язові клапті на судинній ніжці. Навіть у віддалені строки вони не дають зрощень з епікардом.
С е р ц е
Розрізняють три основних положення серця: косе, поперечне і вертикальне. Встановлена корелятивна залежність ступеня наклону серця від конституції. В людей з широкою грудною кліткою (брахіоморфна будова тіла) серце розміщено здебільшого поперечно, в людей з вузькою і довгою грудною кліткою (доліхоморфна будова тіла) воно розташоване більш вертикально.
Перикард покриває серце. Серце є органом, що забезпечує рух крові по судинах. Воно являє собою насос, який невтомно працює впродовж всього життя людини. Правильніше сказати, що серце складається з двох насосів, що проштовхують кров через велике і мале кола кровообігу. Проштовхування крові у судини під певним тиском здійснюється періодичними скороченнями м”язових стінок серця, в результаті чого зменшується об”єм його камер, а кров через отвори при відкритих клапанах виштовхується у судини. В цілому серце має форму неправильного конуса. Розміщене серце в нижньому відділі переднього середостіння між плевральними порожнинами.
Е м б р і о л о г і я
Серце розвивається із двох симетричних зачатків спланхічної мезодерми на 3-ому тижні внутрішньоутробного розвитку, які зливаються пізніше в одну трубку. Розміщене воно в ділянці шиї. Завдяки швидкому росту трубки і видовження її, вона утворює S-подібну петлю. Первинні скорочення серця починаються на дуже ранній стадії розвитку, коли м”язову тканину в його стінках ледве можна розпізнати. Серце першим починає скорочуватися і останнім закінчує свої рухи.
Далі S-подібна трубка збільшується, відбувається поділ однопорожнинного серця на праву і ліву половини.Цей поділ розпочинається з утворення перегородки передсердь, яка починає свій ріст із задньоверхньої стінки передсердь. Шляхом росту зверху вниз перегордка ділить первинне передсердя на два: ліве з легеневими венами і праве з порожнистими венами. Внаслідок порушення ембріогенезу можуть виникнути вроджені вади. Часто зустрічаються дефекти перегородки. Перегородка передсердь має в середині овальний отвір, через який в зародковому кровообігу частина крові із правого передсердя поступає безпосередньо у ліве. Шлуночки також діляться на правий і лівий шляхом росту перегородки знизу. Кінцевий розподіл серця закінчується роз”єднанням артеріального стовбура на аорту і легеневий стовбур.
В постнатальному періоді овальні отвори, а також з”єднання між легеневим стовбуром і аортою закриваються. Незаростання їх, чи недорозвиток якого-небудь із елементів веде до утворення вроджених вад. Наприклад, тетрада Фалло: стеноз легеневого стовбура, дефект міжшлуночкової перегородки, зміщенна аорти вправо, гіпертрофія правих відділів серця.
Серце більшою своєю частиною (2/3) лежить у лівій половині грудної порожнини, меншою частиною ( 1/3 ) у правій. Поздовжня вісь серця спрямована косо: зверху вниз, справа наліво і ззаду наперед. Форма серця непостійна і залежить від віку, конституції. У серці розрізняють 3 поверхні: передню (грудинно-реберну), нижню (діафрагмальну) і задню (хребетну). Передня поверхня серця випукла і тільки частиною своєю прилягає до грудини і реберних хрящів, відділяючись від них перикардом. З боків вона відділена від передньої грудної стінки, крім перикарда, реберно-медіастинальними пазухами і передніми краями легень. Передня поверхня утворена невеликою частиною правого передсерця, більшою частиною правого шлуночка, вушком лівого передсердя і верхівкою лівого шлуночка.
На передній поверхні серця розрізняють дві борозни: вінцеву і передню поздовжню. Вінцева борозна проходить по межі, що розділяє передсердя від шлуночків. В цій борозні розміщуються права і ліва вінцеві артерії. Передня поздовжня борозна відповідає вентральному краю міжшлункової перегородки. В передній поздовжній борозні проходить низхідна міжшлуночкова гілка лівої вінцевої артерії.
Задня поверхня серця прилягає до органів заднього середостіння – стравоходу і грудної аорти. Цю поверхню складають ліве і праве передсердя і частково лівий шлуночок. При цьому слід мати на увазі, що частина лівого передсердя не покрита перикардом, а саме цією своєю частиною серце прилягає до стравоходу.
Нижня поверхня утворена в основному за рахунок лівого шлуночка і частково – правого.
Права границя серця утворена за рахунок верхньої порожнистої вени і правого передсердя; ліва – легеневою артерією і вушком лівого передсердя; нижня – правим шлуночком і частково лівим.
Рівні, що відповідають границям серця, такі:
Права границя йде дугоподібно від верхнього краю Ш до нижнього краю У реберного хряща, на відстані 2-
Скелетотопія отворів серця
Правий передсердно-шлуночковий отвір і тристулковий клапан визначаються на правій половині грудини по лінії, що з”єднує грудний кінець У правого ребра з зовнішнім кінцем хряща 1У лівого ребра.
Лівий передсердно-шлуночковий отвір – на рівні Ш міжреберного проміжка на лівій половині грудини. Аортальний клапан біля лівого краю грудини на рівні Ш міжреберного проміжка.
Кровопостачання серця
Кровопостачання серця людини здійснюється двома основними судинами – правою і лівою вінцевими артеріями, що починаються від аорти відразу вище півмісяцевих клапанів. Той факт, що судини серця починаються з пазух аорти свідчить про те, що в фазу систоли їх устя будуть закриті стулками півмісяцевих клапаів. Отже кровопостачання серця відбувається у фазу діастоли. Півмісяцеві клапани в цей період будуть закритими і кров вільно проникає у коронарні судини. Кровоплину через артеріальні і венозні судини сприяє розслаблення міокарда у фазу діастоли.
Ліва вінцева артерія виходить з лівої пазухи аорти. Вона репрезентована коротким, широким стовбуром довжиною 8-
Права вінцева артерія починається в правій пазусі аорти, проходить між вушком правого передсердя і артеріальним конусом. Далі вона проходить по вінцевій борозні між правим передсердям і шлуночком, переходить на задню поверхню де і закінчується задньою міжшлуночковою артерією.
Кожна вінцева артерія має певні зони кровопостачання. Гілки лівої вінцевої артерії кровопостачають переважно ліву половину серця: ліве передсердя і вушко, передню і більшу частину задньї стінки лівого шлуночка, частину передньої стінки правого шлуночка і передні 2/3 міжшлуночкової перегородки.
Права вінцева артерія кровопостачає праву половину серця: праве передсердя, задню стінку і частину передньої правого шлуночка, міжпередсердну і задню третину міжшлуночкової перегородки, частину задньої стінки лівого шлуночка.
З появою праць В.Н.Шевкуненко і його школи появилась можливість розглядати будову вінцевих аретрій по двох основних типах – магістральному і розсипному. За даними М.С.Лисицина магістральний тип будови лівої вінцевої артерії зустрічається у 50 % випадків, розсипний – в 36 %, перехідний – в 14 %.
Права вінцева артерія ділиться за магістральним типом в 87 % випадків, в 13 % тип розгалуження наближається до розсипного.
Це має суттєве практичне значення, тому що тромбоз однієї з магістралей веде до значного некрозу стінки.
Вени серця. Кров від серця відтікає по венах серця. При цьому, від лівих відділів серця і частково з правого шлуночка кров збирається у вінцевий синус, який розміщений на задній поверхні серця в проміжку між шлуночками і передсердями і відкривається в праве передсердя. Кров від правого передсердя відтікає у вени, які відкриваються безпосередньо в праве передсердя. Є додаткові тонкостінні венозні колектори, які відкриваються в камери серця. Це так звані вени Табезія-Вьєсена. В умовах підвищеного навантаження на серце через ці судини відбувається частковий викид крові безпосередньо в порожнини шлуночків і передсердь, що забезпечіє хвилинний об”єм кровообігу, а відповідно, оптимальні умови для надходження до кардіоміоцитів поживних речовин і кисню.
Іннерваця серця відбувається за рахунок симпатичних, парасимпатичних нервів. Ці нерви утворюють передне і заднє аортальне сплетення. Гілки від них йдуть до м”яза серця. Серце має провідну систему, яка здійснює координацію роботи окремих його камер і в цілому його ритмічну діяльність. Елементи провідної системи закладені в міокарді. Це передсердно-шлуночковий, синусно-передсердний вузли та передсердно-шлуночковий пучок. При порушенні їх провідності можуть наступати блоки.
В даний час доступи, що застосовують в кардіохірургії, можна розділити на дві групи:
1. Доступи з формуванням клаптів із м”ких тканин: 1) екстраплевральні,
2) трансплевральні.
П. Лінійні: 1) міжреберні,
2) черезгрудинні:
а) поздовжні – доступ до правої половини серця
б) Т-подібні,
в) поперечні,
г) косі і хвилеподібні
У випадках поранення серця доступ до нього вибирають в залежності від локалізації раньового каналу. Універсальним доступом є стернотомія або черездвоплевральний доступ.
Перикард розтинають широким розрізом паралельно і медіальніше від діафрагмального нерва. Рану серця закривають пальцем. Далі на рану накладають вузлові або П-подібні шви з допомогою атравматичноїій голки. Довгий час при накладанні швів на серце старались уникнути захоплення в шов ендокард. Хірурги вважали, що на виступаючих нитках швів в порожнинах серця утворюються тромби. Але застосування синтетичних ниток (капрону) попереджує осідання елементів крові на них, та й дуже велика швидкість кровоплину в порожнинах серця попереджує утворення тромбів. Тому в даний час у шов сміло захоплюють і ендокард. Після зашивання рани серця перикард зшивають рідкими вузловими швами і ообов”язково дренують гумовою і пластмасовою трубкою. Це необхідно для уникнення накопичення крові і випоту в порожнині з можливим розвитком тампонади серця.
Чільне місце в кардіохірургії займають операції з приводу вад серця (вроджених, набутих)
Закриття відкритої аортальної протоки
Доступ – лівостороння бокова торакотомія по 1У міжребір”ю. Медіастінальну плевуа над легеневою артерією і аортою – розсікають між діафрагмальним і блукаючим нервами. Знаходять відкриту артеріальну протоку. Під протоку підводять дві шовкові лігатури. Після пробного перетискання протоки затискачем її перев”язують. Першою лігатурою перев”язують протоку біля аортального кінця, другою – біля легеневого. Між лігатурами протоку додатково прошивають і нитку зав”язують на обидві сторони.
При широкій і склерозованій протоці її беруть на два затискачі між якими її розсікають. Кінці протоки зашивають. Бувають випадки, що шви прорізаються, тоді змушені робити латку на аорті з капрону.
Коарктація аорти
Доступ здійснюють – лівосторонньою торакотомією з резекцією 1У ребра. У дітей ребро не резекують. Особливістю доступу є перев”язка великої кількості судин, які беруть участь в колатеральному кровообігу. Під аорту вище і нижче звуження підводять лігатур-держаки. Накладають судинні затискачі і проводять резекцію звуженої ділянки. Проксимальний і дистальний кінці аорти зшивають. При неможливості їх стягнути – хірург вимушений застосувати гофрований протез для пластичної заміни дефекту аорти.
Мітральна комісуротомія
Показаннями до операції служить різке звуження мітрального отвору внаслідок перенесеного ревматоїдного процесу. Мета операції – розширення мітрального отвору до 3-
Але всі ці операції мають певні недоліки, часто результати їх нестійкі, відмічаються рецидиви.
Останнім часом при недостатності мітральних, трікуспідальних, аортальних клапанів застосовують пластику або заміну клапанів на пелюсткові. Операцію проводять на сухому серці з застосуванням екстракорпорального кровообігу і холодової кардіоплегії.
Серед захворювань серця особливе місце займає ішемічна хвороба. За даними іноземної статистики на долю хворих стенокардією в США припадає 40-66,7 % всіх захворювань серця, причому щорічна летальність від ішемічної хвороби складає 60,4 %. За даними Б.В.Петровського (1973) в економічно розвинутих країнах кількість померлих від серцево-судинних захворювань у віці від 35 до 44 років склало 20-36 % від всіх померлих.
Звідси ясно наскільки актуальним є лікування коронарної недостатності, особливо хірургічними методами.
Всі операції, запропоновані для хірургічного лікування коронарної недостатності, можна розділити на дві групи:
1) операції на нервовій системі, спрямовані на зняття больового синдрому;
2) операції, спрямовані на збільшення кровопостачання міокарда.
Перша група операцій спрямована на денервацію аорти шляхом розсікання різних нервів. Але, клінічний ефект від такого лікування невеликий.
Друга група операцій створює додаткову реваскуляризацію міокарда. Зокрема, шляхом підшивання до серця різних органів і тканин:
1) кардіоперикардіопекція – розрахована на утворення васкуляризованих злук між листками навколосерцевої сумки шляхом штучного створення асептичного злипливого перикардиту. Після торакотомії з резекцією У ребра зліва розрізають перикард. В порожнину перикарда вводять 4-
2) оментокардіопексія – операція підшивання до серця великого сальника була вперше запропонована в 1936 р. Великим популяризатором цієї операції був В.І.Казанський. Суть цієї операції в тому, що після торакотомії і лапаротомії роблять перикардіотомію і вільним кінцем сальника огортають м”яз серця.
3) міокардіопексія – операція Бека (1935). До міокарда підшивають м”яз на судинній ніжці. Петровський використовував шматок діафрагми на ніжці (френікокардіопексія), Колесов підшивав легеню до міокарда (пневмокардіопексія).
П: Створення додаткової артерії серця з використанням крупних артеріальним судин. Автором був канадський хірург Вінеберг (1946), розробив імплантацію внутрішньої грудної артерії в товщу міокарда. Але сама операція Вінеберга не знайшла широкого застосування. Більш широко використовують пересадку артерій з фасціальним сполучно-тканинним шматком.
Ш. Операції на венозній системі:
а) звуження венозних колекторів;
б) артеріалізація венозного басейну судин шляхом з”єднання внутрішньої грудної артерії з венами серця.
Операція перев”язки і звуження колекторів серця частково грунтується на теорії редукованого кровообігу, розробленого В.А.Опелем (1911 р.).
В 1947 р. Бек вперше наклав анастомоз між аортою і коронарним синусом. Другим етапом він проводив звуження синуса до
На сьогоднішній день в лікуванні ішемічної хвороби і гострого інфаркту міокарда найбільш перспективним є аортокоронарне шунтування. Операція виконується з серединної косої стернотомії з використаннм апарату штучного кровообігу. Обхідне шунтування виконують відрізком великої підшкірної вени стегна. Дистальний кінець трансплантата вшивають в аорту, сформувавши перед цим овальний отвір в її стінці, а проксимальний – в коронарну артерію, нижче місця оклюзії. Можливе шунтування двох-трьох артерій. В деяких випадках шунт створюють між проксимальним відрізком внутрішньої грудної артерії і одною із вінцевих. Як трансплантат для шунтування використовують променеву артерію, праву шлунково-сальникову або глибоку артрію стегна. Крім шунтування досить часто використовують балонопластику і вживлення на місці звуження коронарної аратерії – металічного стента (металічна пружина з пам”яттю). Завдяки її розширення ліквідується звуження. Але треба пам”ятати, що всі хірургічні втручання не є радикальними. Вони не можуть зупинити коронаросклероз. Тому поряд з такими операціями необхідно використовувати корекцію ліпідного обміну і проводити лікування атеросклерозу.
Сучасна кардіографія – це велика книга, у якій безліч цікавих сторінок. На жаль, ми не маємо змоги розповісти про все докадно, а спинилися лише на основних її розділах. Щоправда, ми не вважаємо, що існують основні і другорядні розділи хірургії. Адже кожна хвороба, не вилікувана своєчасно, загрожує людині стражданнями, втратою працездатності і навіть смертю. Тому розробка, пошук нових оперативних втручань складають основну задачу сучасної кардіології відео операції на серці, відео 2, відео 3, відео 4, відео 5.
