Лекція 7.
Кровотеча, крововтрата, зупинка кровотечі.
Кровотеча (haemorrhagia; грец. haim – кров+ rhein– текти) – витікання крові з кровоносних судин при порушенні цілісності або проникливості їх стінки.
По походженню кровотечі поділяють на травматичні, викликані механічними ушкодженнями судинної стінки (в т.ч. при хірургічних втручаннях), і нетравматичні, пов”язані з її патологічними змінами (збільшення проникності судинної стінки, новоутвори, запальний процес, ураження іонізуючим випроміненням і ін.).
По механізму виникнення розрізняють:
кровотечу від розриву (haemorrhagia per rhexin),
від роз”їдання (haemorrhagia per diabrosin),
від просочування (haemorrhagia per diapedesin).
По виду судини, що кровить кровотечі поділяються на артеріальні, артеріовенозні, венозні, капілярні. Капілярні кровотечі із паренхіматозних органів називаються паренхіматозними.
За місцем витікання крові розрізняють кровотечі зовнішні, при яких кров виливається безпосередньо на поверхню тіла через дефект шкірного покриву; внутрішні – з виливанням крові у замкнуту порожнину тіла або в просвіт порожнистого органу. При цьому розрізнять скриту кровотечу, котра виявляється спеціальними методами дослідження, а також внутрішньо тканинні (інтерстиціальні) кровотечі при яких кров накопичується в між тканинних проміжках, утворюючи гематому, або просякає тканини; в останньому випадку необширну кровотечу називають крововиливом. Деякі види зовнішніх кровотеч мають спеціальну назву: haemoptoe – кровохаркання, haemotemesis – кровава рвота, metrorhagia – маткова кровотеча і ін.
Діагностика має за мету не лише встановити наявність і місце кровотечі, але встановити її походження та особливості. При зовнішніх кровотечах досліджують стан магістральних судин, що можуть служити її джерелом. Має значення також колір крові, що витікає: ярко червоний – при артеріальній, темно-вишневий – при венозній кровотечі. Струминна, фонтанна кровотеча вказує на артеріальне походження, однак це спостерігається не завжди. При кровотечах із крупних вен верхньої половини тіла кров може витікати переривчастою струєю, але синхронно з диханням, а не пульсу. При капілярній кровотечі кров тече рівномірно із всієї поверхні рани. При внутрішніх кровотечах діагностика уруднена. Якщо кровотеча в порожнистий орган, то кров швидше виділяється через природні отвори тіла назовні, проте не завжди легко розпізнати природу навіть такої явної кровотечі. Виділення крові через рот може бути пов”язане із кровотечею з легень і верхніх дихальних шляхів, з глотки, стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки; гематурія – з кровотечею з нирки, сечового міхура, сечоводу; стілець з кров”ю – з кровотечею із будь-якого відділу ШКТ. Велике значення для діагностики має стан і колір крові, що виділяється: піниста ярка кров – при легеневій кровотечі, рвота „кофейною гущею” – при шлунковій та дуодентальній кровотечі; дьогтебодібний стілець – при кровотечі з верхніх відділів ШКТ.
Кровотеча в замкнену порожнину тіла у зв”язку з тим, що кров не виділяється назовні, може бути розпізнана лише по змінах, що викликані кровотечею і по симптомах накопичення рідини в тій чи іншій порожнині. Кровотеча в черевну порожнину проявляється основним чином картиною гострого малокрів”я – блідістю, слабким частим пульсом, спрагою, сонливістю, потемнінням в очах, втратою свідомості; Втрата свідомості може виникати і на початку кровотечі, наприклад при позаматковій вагітності, як наслідок вазомоторної реакції на кровотечу, що розпочалась. Місцево інколи вдається виявити нерізко виражені симптоми подразнення очеревини – незначний дефанс м”язів; зникають кишкові шуми; притуплення перкуторного звуку виникає лише при масивному гемоперитонеумі. У жінок може виникати випинання заднього склепіння піхви. У випадку одночасного виливання в черевну порожнину кишкового вмісту, жовчі місцеві симптоми маскуються вираженими явищами перитоніту; наявність шоку може утруднити оцінку загальної симптоматики гострого малок рів”я. Тому важливе значення має визначення об”єму циркулюючої крові та гематокриту, підрахунок еритроцитів та визначення вмісту гемоглобіну- значне і швидке падіння цих показників свідчить про внутрішньо очеревинну кровотечу. Зі сторони білої крові спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз – результат лейкоцитарної реакції на кров, що знаходиться в черевній порожнині. При кровотечі в грудну порожнину симптоми, викликані гострим малокрів”ям поєднуються з ознаками накопичення крові в порожнині плеври, що можна виявити за допомогою перкусії, аускультації, рентгенографії , УЗД та пробної пункції. При кровотечі в суглоб, в порожнину перикарду, черепа, в спинномозковий канал крововтрата зазвичай незначна і клінічно не проявляється. На перше місце виходять ознаки порушення функції відповідного органа, частини тіла, обумовленого передусім механічним впливом рідини, що скупчилась в порожнині, – порушення рухливості в суглобі, ознаки тампонади серця, загальномозкові та вогнищеві неврологічні симптоми. В залежності від локалізації ці порушення можуть безпосередньо загрожувати життю хворого (тампонада серця, внутрішньочерепна гематома).
При виявленні кровотечі встановлюють її важкість. При зовнішніх кровотечах її оцінюють, беручи до уваги характер кровотечі (артеріальна, венозна і т.д.), калібр судини, що кровить, швидкість кровотечі.. Важкість внутрішніх кровотеч доводиться визначати по вираженості симптомів і по швидкості їх наростання.
В.І. Стручков, Е..В.Луцевич (1971) розрізняють чотири ступені важкості кровотеч:
І ступінь – загальний стан хворого задовільний, пульс дещо почащений, задовільного наповнення, АТ нормальний, дефіцит об”єму циркулюючої крові (ОЦК) не більше 5 %; при капіляроскопії – розовий фон, чітко видно 3 – 4 ряди капілярних петель із швидким гомогенним кровотоком.
ІІ ступінь – стан середньої важкості, пульс частий, АТ знижений до
ІІІ ступінь – стан важкий, пульс ниткоподібний, АТ – до
ІV ступінь – стан межує з агональним, пульс і АТ не визначаються , дефіцит ОЦК перевищує 30 %; при капіляроскопії – фон сірий, петлі капілярів не візуалізуються.
Визначення важкості кровотечі дуже важливе при оперативних втручаннях , пов”язаних із суттєвою крововтратою.
Лікування
Лікування при кровотечах здійснюється з допомогою механічних; фізичних; біологічних та медикаментних засобів, направлених на зупинку кровотечі
Розрізняють – тимчасову (попередню) і постійну (кінцеву) зупинку кровотечі.
Методи тимчасової зупинки кровотечі.
Тимчасова зупинка кровотечі досягається накладанням кровозупинного джгута, закрутки, турнікета, притисканням кровоточивої судини в місці порушення її цілісності вище місця пошкодження (по току крові). У місці ушкодження судина може бути здавлена давлючою пов”язкою , грузом, пальцями, накладеним на рану або введеним в рану тампоном. Для здавлення судини на протязі можна застосувати пальцеве притиснення артерій, фіксацію кінцівки в певному „гемостатичному ” положенні і спеціальні інструменти – компресори. Найбільш надійним способом тимчасової зупинки кровотечі є накладання джгута. Накладання джгута по Момбургу для здавлення черевної аорти є далеко небезпечним міроприємством. До накладання джгута на шию при кровотечах із сонної артерії (з планкою чи через під пахову ділянку із здорової сторони) прибігають дуже рідко, так як і до накладання джгута на голову. Тиснуча пов”язка найбільш ефективна при кровотечах із м”яких тканин, котрі тонким шаром лежать на кістках, (покриви черепа, ділянка колінного та ліктьового суглобу). Зупинка кровотечі за допомогою груза, зазвичай із поєднанням з охолодженням, використовують при внутрішньотканевих кровотечах із дрібних судин ( крововиливах). Накладання вантажу (мішечка з піском) на операційну рану не рідко застосовують для профілактики післяопераційних гематом. Натискання пальцем на рану (через накладену пов”язку) може бути первинним прийомом невідкладної допомоги, що дозволяє виграти час для підготовки до накладання джгута або тиснутої пов”язки Притискання судини пальцями, введеним в рану, не рекомендується в якості прийому само- і взаємодопоги, хоча даний метод не раз врятував життя хворому. Туга тампонада рани також не входить в ряд міроприємств само- і взаємодопомоги; його повинен проводити медичний працівник. Марлевий тампон , що туго заповнив рану фіксують потім давлячою пов”язкою. При деяких видах кровотечі, тампонада кровоточивої рани може бути засобом не лише тимчасової, але і кінцевої зупинки кровотечі. Накладання рідких швів на шкіру поверх тугого тампона, що інколи практикується при тимчасовій зупинці кровотеч, у воєнно-польових умовах не є безпечним, тому що якщо в найблищий час шви не будуть зняті і тампонада не буде замінена більш досконалим способом гемостазу, то можуть розвинутись важкі раневі ускладнення. Туга тампонада протипоказана при ранах підколінної ямки, так як у таких випадках вона як правило веде до гангрени кінцівки в результаті здавлення підколінної артерії.
Пальцеве притиснення артерії на протязі здійснюється на ділянці, де вона розташовується поверхнево та близько від кістки, до котрої може бути притиснута. Правильно виконане пальцеве притиснення забезпечує достатньо повне виключення артерії, але є короткочасним, так як навіть надто сильна людина не може продовжувати його більше 15 – 20 хв. Цей захід важливий при підготовці до накладання джгута і особливо при його заміні, він також може бути корисний для зменшення крововтрати при операціях на кінцівці, особливо при ампутації, коли є проти покази до застосування джгута. Дуже добре виходить пальцеве притискання плечової та стегнової артерій та гірше загальної сонної. Ще важче перетиснути підключичну артерії яку необхідно притиснути до І ребра. , в глибині за ключицею. Тому при кровотечі з підключичної та під пахвинної артерії вигідніше користуватись фіксацією руки, максимально заведеної назад та притиснутої до спини. Гемостатичний ефект цього заходу пояснюється стисненням підключичної артерії між І ребром та ключицею. Фіксація до упору зігнутого ліктя при кровотечах з передпліччя або кисті і коліна при кровотечі з гомілки або стопи також дає гемостатичний ефект.
При високих, недоступних для накладання джгута, пошкодженнях стегнової артерії ефективна фіксація стегна до живота при максимальному згинанні в колінному та кульшовому суглобах.
Різні компресори застосовуються в основному для тимчасової зупинки кровотечі, частіше всього із сонної артерії.
За час нетривалого виключення із кровообігу кровоточива судина нерідко тромбується. Тоді попередня зупинка кровотечі може виявитись остаточною. Так при кровотечах із дрібних судин стійкий гемостатичний ефект інколи дає тиснуча пов”язка, дія якої , на відміну від перетяжки або пальцевого притискання, може продовжуватись довгий час.
Після зняття джгута, накладеного при кровотечі з великої судини, може видатись, що наступила остаточна зупинка кровотечі. Але ця думка є хибною, так як тромб, що утворився за короткий проміжок ще дуже слабкий і кровотеча , як правило, відновлюється в найближчий час.
Методи кінцевої зупинки кровотечі.
Кінцева зупинка кровотечі. Найважливішим та надійним заходом по зупинці кровотечі є судинний шов та перев”язка в рані обох кінців судини, що кровить. При кровотечі з деяких судин, перев”язка яких утруднена або неможлива, її замінюють кліпуванням судин. Надійний спосіб остаточної зупинки кровотечі – видалення кровоточивого органу, наприклад селезінки або його частини (частини шлунка разом з кровоточивою виразкою).
В ряді випадків перераховані способи остаточної зупинки
кровотечі є неможливими. Тоді використовують особливі прийоми та методи. Якщо крупна судина, що кровить захоплена затискачем, але підвести під нього лігатуру неможливо, затискач може бути залишеним на a demeure (франц. на проживання, тобто на тривалий час) до його відпадання, яке відбувається через 8 – 12 днів, коли судина надійно затромбується. Цей метод у військово-польових умовах може бути використаний і для тимчасової зупинки кровотечі, з тим щоби на наступному етапі провести перев”язку судини. Важливим при цьому є забезпечення повної нерухомості затискача; його кільця необхідно ретельно фіксувати бинтом разом з пов”язкою.
У випадку неможливості ізолювати судину в змінених тканинах застосовується лігатура en masse , при цьому захоплюється судина разом з оточуючими тканинами. При кровотечах з багато чисельних судин, розташованих в дуже рихлій тканині (в паренхімім печінки), або навпаки в щільних тканинах (тканини черепа) користуються кровозупинним швом, в петлі якого захоплюються тканини разом з судинами, що там проходять.
При паренхіматозних кровотечах, значній кровотечі з дрібних судин інфікованої рани може бути застосована тампонада марлею, яку до 8 – 10 дня поступово видаляють з рани. Ефективною в разі паренхіматозної кровотечі є її зупинка , фібринововою губкою, кров”яною ватою, біологічним антисептичним тампоном, гемостатичною марлею. За кордоном використовується як розсмоктуючийся тампон губка з крохмалу, який також володіє гемостатичними властивостями. При необхідності, в якості розсмоктую чого матеріалу для тампонади з метою зупинки кровотечі може бути використаний кетгут (у вигляді прядок, клубочків) або фібринна плівка. Гемостатична фібринна губка і кров”яна вата, окрім механічної дії, проявляють і біологічний ефект, сприяючи тромбоутворенню. Сучасним препаратом із цієї групи є Сержісель- гемостатична марля на основі оксиду целлюльози фірми Джонсон і Джонсон .
Кровотеча із паренхіматозного органу успішно може бути зупинена накладанням синтетитчного клею. Єфективним методом зупинки кровотечі з рани печінки , тканини мозку – є біологічна тампонада мязом або сальником на ніжці. Такий біологічний тампон із сальника разом із накладанням шва на рану печінки, одночасно виконує механічну та гемостатичну функцію.
Високоефективною технологією зупинки паренхіматозних кровотеч є застосування для місцевого гемостазу ТахоКомба – абсорбуючого раневого покриття у вигляді покритої оболонкою сухої пінистої пластини фірми Нікомед. Тахокомб застосовується для досягнення гемостазу і склеювання тканин при хірургічних втручаннях на паренхіматозних органах: печінці, селезінці, підшлунковій залозі, нирках, легенях, наднирниках, щитоподібній залозі, лімфатичних вузлах.
Кровотечу з рани легень зупиняють виключно накладанням швів.
Термічні способи зупинки кровотечі базуються на здатності білків згортатись при високій температурі . Вони мають значення головним чином для боротьби з кровотечею підчас хірургічних операцій. При дифузній кровотечі з кісткової рани може використовуватись накладання салфеток або кульок змочених гарячим (50-60 0С) ізотонічними розчином хлориду натрію. Основним термічним способом зупинки кровотечі є діатермокоагуляція, яка має важливе значення у випадках, коли лігування дрібних судин утруднене або неможливе (судини головного мозку та його оболонок, судини сечового міхура). Діатермокоагуляцією можна широко користуватись і для зупинки кровотечі із підшкірної клітковини і м»язів при будь-якому оперативному втручанні. Все більшої популярності при зупинці кровотечі набуває лазер та кріохірургія.
Гемостатичні засоби загальної дії широко використовують при нетравматичних внутрішніх кровотечах (кровохаркання, шлунково кишкова, маткова кровотеча), при травматичних кровотечах вони мають головним чином допоміжну дію доповнюючи місцеві гемостатики. Із кровозупинних засобів загальної дії найбільш ефективним є переливання свіжозамороженої плазми, тромбоцитарної маси, фібриногену
Медикаментозні кровозупинні препарати місцевої дії, наприклад судиннозвужуючі, застосовують обмежено в деяких спеціальних галузях (вухо, горло, ніс).
У другій половині 20 століття для зупинки легеневих, шлунково-кишкових, мозгових кровотеч розроблені і запровадженні в практику методи штучної емболізації судин .
Зупинка мозкової кровотечі.
Гемостаз в хірургії мозку має важливе значення, тому що навіть незначна кровотеча утруднює оперативне втручання, а недостатній гемостаз дає в післяопераційному періоді грізне ускладнення – внутрішньочерепну післяопераційну гематому, яка веде до важких наслідків. Методи зупинки із судин мозкової оболонки і тканини мозку відрізняється від загальнохірургічних методів гемостазу. Це пов”язане з тим, що судини твердої мозкової оболонки проходять в товщі оболонки, а судини мозку розташовані на поверхні, в щілинах, мозковій речовині, що має м”яку консистенцію. Крупні мозкові судини знаходяться на основі мозку; підхід до таких артерій утруднений вузкістю операційного поля, обмеженими розмірами трепанаційного отвору і незначними можливостями зміщувати мозок. До пристосувань, які використовують для осушення операційного поля при кровотечі із судин мозку відноситься аспіратор, котрий дозволяє зберегти операційне поле чистим навіть при значній кровотечі. Універсальним засобом зупинки кровотечі є монополярна або біполярна коагуляція. При кровотечі з крупних артерій або вен для гемостазу використовують срібні кліпси, які затискають кровоточиву судину. При дифузній кровотечі з рани мозку застосовують ватні полоски або невеликі марлеві тампони, змочені перекисем водню. Дуже хорошим, а інколи незамінним засобом гемостазу у глибині тканини або з твердої мозкової оболонки є гемостатична губка. В деяких випадках доводиться застосовувати кровозупинні затискачі і перев”язку судин.
В хірургії мозку із проблемою гемостазу тісно пов”язані методи попередження кровотечі і методи котрі сприяють гемостазу. До перших відносяться попередня електрокоагуляція або кліпування мозкових судин. Після цих маніпуляцій розсікання кори мозку і його артерій проходить безкровно. До методів, що сприяють зупинці мозкового кровообігу, відноситься керована артеріальна гіпотонія – зниження АТ до 70 –
