Лекція №8

Тема: КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ В ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

 

 

Клінічна фармакологія засобів, що застосовуються при захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

 

Засоби, які впливають на апетит

Апетит – це емоційне відчуття, пов’язане з прагненням людини до вживання певної їжі. На вдміну від відчуття голоду, який відбиває потребу організму в їжі ї звичайно є суб’єктивно неприємним явищем, апетит грунтується на потребі, пов’язаній з уявленнями про вживання їжі, що має відбуватися, і є приємним відчуттям. Апетит посилюється уявленнями про вигляд, запах, смак їжі, про обстановку, де проходитиме її вживання, тощо.

Виникнення апетиту зумовлене специфічним впливом “голодної” на центр, голоду збудженнями лімбічних структур (перегородки, амигдалярної ділянки, гіпокампа, поперекової зактрутки, та ін.) і кори великого мозку. На неї поширюється висхідний активізуючий вплив ініціативних харчових центрів гіпоталамічної ділянки. У перші хвилини вживання їжі апетит посилюється, особливо коли їжа відповідає бажанню. Це сприяє активації функції органів травлення: підвищується виділення шлункового соку (запальний сік) посилюється моторика травного каналу (“голодна” перистальтика) та ін.

Порушення апетиту і розлади травлення зустрічаються дуже часто, особливо при захворюваннях органів травлення (виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, гастритах, гепатитах, цирозах печінки тощо), головного мозку (пухлинах, енцефалітах, істерії, психозах), ендокринних залоз (цукровому діабеті, гіперінсулінізмі, тиреотоксикозі, гіпотиреозі), системи крові (анеміях, лейкозах), злоякісних новоутворах, інфекціях тощо.

Розрізняють три види розгляду апетиту: зникнення до повної втрати (анорексії), підвищення, інколи досить різке (булімія), порушення апетиту, яке полягає у бажанні вживати неїстивні речовини – крейду, вапно, попіл, землю тощо.

Анорексія – повна втрата апетиту за об’єктивної потреби в харчуванні,  зумовлена функціональними й органічними порушеннями діяльності центру голоду на рівні гіпоталамусу або інших структур головного мозку. Дуже часто анорексія супроводжує інсульт, пухлини, травми і запалення головного мозку, є важливим проявом патології деяких ендокринних залоз (гіпофізу, наднирників). Поряд із втратою апетиту, наявні скарги на слабкість, схуднення, втомлюваність, апатію. З часом знижується маса тіла, тургор тканин, зникає підшкірний жировий шар, зменшується маса скелетних м’язів, з’являються ознаки вітамінної недостатності тощо.

Булімія – патологічно підвищене відчуття голоду, яке супроводжується деколи слабкість і больовими відчуттями в надчеревній ділянці. Цей стан інколи комбінується із зниженням відчуття насичення, в наслідок чого виникає потреба в надмірно важливих кількостях їжі (поліфалія). Різко виражена постійна булімія і поліфагія спостерігаються переважно при органічних ушкодженнях головного мозку або психологічних захворюваннях, менш виражена – при гіперінсулінізмі, у реконвалесцентів після тяжких виснажливих інфекціях та ін.

Корекція порушень апетиту здійснюється гіркотами й анорексигенними засобами. Ці засоби, звичайно поєднують з лікарськими препаратами, дія яких спрямована на усунення причин, що викликали порушення апетиту й розлади травлення.

Гіркоти (amara) – це препарати переважно рослинного походження, гіркі на смак.Вплив їх на секрецію шлункових залоз був встановлений в лабораторії І.П. Павлова у дослідах на езофаготомованих собаках, які мали пряму норицю шлунку. Зрошення ротової порожнини таких тварин розчинами гірких речовин напередодні уявного харчування викликає активнішу секрецію шлункового соку порівняно з контрольними тваринами, яким гіркоти не застосовувались. Уразіі введення ццих речовин безпосередньо в шлунок через норицю серкеторний процес не стимулюється. Отже, дія гіркот на серкецію шлункових залоз здійснюється рефлекторно. Вони, подразнюючи смакові рецептори слизової оболонки порожнини рота і язика, рефлекторно підвищують збудливість центру голоду, що викликає посилення секреції шлункового соку, підвищення апетиту, покращення травлення. На думку І.П. Павлова, вживання гіркот створює контрастне відчуття неприємного їх смаку, з даного боку, і приємного відчуття їжі, з іншого, що є умовою для виділення “психічного” шлункового соку внаслідок збудження апетиту.

Обов’язковою умовою для виявлення рефлекторної дії гіркот на апетит і травлення є приймання їх (з невеликою кількістю води) всередину за 20-30 хв до їди. Приймання їх у лікарських формах (капсулах, таблетках, драже), які маскують гіркий смак, як і введення в шлунок за допомогою зонду або в пряму кишку, неефективне. Показаннями до застосування гіркот є гіпоацидні і хронічні атрофічні гастрити, анорексія неврогенного походження, перенесені оперативні втручання тощо. Вони протипоказані при гіперсекреції шлункових залоз, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, рефлюкс-езофагіті.

Сировиною для виготовлення гіркот є трава полину гіркого (herba Absinthii), трава золототисячника (herba Centaurii), листя трилисника водяного (folium Menyanthidis), коріння кульбаби (radix Taraxaci) тощо. У цих рослинах містяться глікозиди абсинтин і анабсинтин, ефірні олії, вітамін С, дубильні речовини тощо.

Як препарати гіркот використовують настойку полину, настойку гірку і збір для збудження апетиту. Ці настойки приймають по 15-20 крапель за 15-20 хв до їди, попередньо розвівши водою.

Настойка полину  виготовляється на 70 % спирті у співвідношенні 1:5. Це прозора рідина буро-зеленого кольору з характерним запахом полину і дуже гірким смаком.

Настойка гірка. Для її виготовлення використовують траву золототисячника, листя водяної конюшини, кореневища аїру, траву полину гіркого, плоди коріандру і 40 % етиловий спирт. Це прозора рідина буро-жовтуватого кольору, ароматичного запаху, гіркого смаку.

Збір для збудження апетиту. До його складу входять: трава полину гіркого (8 частин) і трава (або квіти) деревію (2 частини). Одну столову ложку збору заливають склянкою окропу, настоюють 20 хв, проціджують. Призначають по 1 столовій ложці за 15-30 хвилин  до їди.

Крім гіркот, апетит стимулюють також інші засоби, зокрема інсулін (викликає почуття голоду, завдяки гіпоглікемії), ряд психотропних засобів (аміназин, амітриптилін, літію карбонат), а також клофелін, анаболічні стероїди тощо. У побуті для збудження апетиту широко застосовують різні спеції та продукти з гірким смаком – перець, гірчицю, часник, цибулю тощо.

Анорексигенні засоби – це препарати, які зменшують апетит. Вони застосовуються при патологічно надмірному апетиті і для лікування ожиріння, яке супроводжується порушенням обміну речовин, розладами з боку серцево-судинної системи, печінки, погіршує перебіг багатьох захворювань тощо.

Ефективним методом лікування аліментарного ожиріння є різке обмеження калорійної їжі у поєднанні з посиленою фізичною активністю людини. Це призводить до негативного енергетичного балансу. Однак, при такому лікуванні виникає інтенсивне почуття голоду; його можна усунути прийомом анорексигенних препаратів.

Найактивнішим анораксигенним засобом є фенамін, який має центральну психостимулюючу і периферичну адреноміметичну дію (стор.). Він стимулює центр насичення, що призводить до гальмування центру голоду. Крім того, препарат підвищує збудливість кори великого мозку, що очевидно, також сприяє гальмуванню цього центру. Проте, як омфексигенний засіб фенамін застосовується рідко. Це зумовлено тим, що у хворих, які приймають фенамін з приводу ожиріння, розвивається загальне збудження, безсоння, виникає тахікардія, аритмія, підвищується артеріальний тиск. Крім того, до фенаміну швидко виникає звикання і пристрасть.

Серед структурних аналогів фенаміну виявлено ряд речовин, яким властива більш-менш висока вибірковість анорексигенної дії, а також слабка психостимулююча і периферична активність. Одним з таких препаратів є фепранон.

Фепранон (амфепрамон) в порівнянні з фенаміном в меншій мірі пригнічує апетит, при аналогічному механізмі анорексигенної дії. У хворих на ожиріння сприяє зменшенню маси тіла. Активність його достатньою мірою виявляється у перші 8-12 тижнів, потім поступово знижуються.

У шлунку фепранон всмоктується швидко. Накопичується переважно в мозку, печінці та нирках. Час напіввиведення – близько 8 год. Інактивується МАО. Виводиться нирками частково у вигляді метильованих метаболітів.

Фепранон застосовується при різних формах ожиріння по 0,025 г 1-3 рази на день за 30-60 хв до їди у поєднанні з дієтою низької енергетичної цінності. Особливо ефективний при адипозогенітальній дистрофії ( у поєднанні з гормональною терапією) і гіпотиреозі ( з препаратами щитовидної залози). Курс лікування 6-10 тижнів.

Хворі переносять фепранон добре. Проте в осіб з підвищеною чутливістю і при передозуванні можливі негативні ефекти у вигляді тахікардії, аритмії, підвищення артеріального тиску, неспокою, порушення сну. У разі тривалого використання розвивається звиканням і лікарська залежність.

Мазиндол (санорекс), як і фенамін, стимулює ЦНС, хоча в меншій мірі. По анорексигенній активності перевершує його в 5-10 разів. Ця дія мазиндал зумовлена стимуляцією звільнення норадреналіну і дофаміну, а також пригнічення їх нейронального захвачення. Препарат гальмує всмоктування тригліцеридів, їх синтез, понижує рівень холестерину в крові.

Призначається по півтаблетки на день протягом 4-5 днів, потім через розвиток толерантності – по 1 таблетці 1 чи 2 рази на день під час сніданку і обіду.

Може викликати сухість в роті, нудоту, головний біль, безсоння, затримку сечовиділення, пітливість, гіпертензію, алергічні захворювання.

Анорексигенні препарати протипоказані при вагітності, на пізніх стадіях гіпертонічної хвороби, при порушеннях мозкового і коронарного кровообігу, інфаркті міокарда, глаукомі, цукровому діабеті, тиреотоксикозі, а також при захворюваннях, які супроводжуються підвищеною збудливістю ЦНС, епілепсії, психозах, порушеннях сну.

 

Засоби, які регулюють секрецію залоз шлунка

Діагностичні засоби

Як вже згадувалось, секреція слинних, шлункових, потових та інших залоз різко зростає під впливом М-холіноміметичних (ацеклідину, пілокарпіну гідрохлориду) і антихолінестеразних (прозерину, фізостигміну саліцилату та ін.) засобів. Проте вони через багатогранність фармакологічних і токсичних ефектів в якості стимуляторів секреції шлункових залоз не використовуються. Велике практичне значення мають ті стимулятори, які застосовуються з діагностичною метою, а також препарати замінної терапії.

З діагностичною метою використовуються, перш за все, гістамін, пентагастрин, спирт етиловий, кофеїн, екстрактивні речовини. Ці засоби необхідні для визначення характеру ахілії. Якщо вона є наслідком функціональних порушень, то введення в організм цих засобів призводить до значного збільшення секреції шлункового соку, багатого на хлороводневу кислоту. При органічних ураженнях слизової оболонки шлунка стимуляції секреції не буде. Такі відомості вкрай необхідні лікарям, бо вони визначають лікувальну тактику. Зокрема, при позитивній діагностичній пробі лікувальні заходи будуть направлені на виявлення і усунення причини, яка зумовила ахілію, а при негативній пробі лікування хворих буде проводитись засобами замісної терапії.

Гістаміну дигідрохлорид – аналог біогенного аміну, який утворюється в організмі і приймає участь в регуляції фізіологічних процесів. Взаємодіючи з гістаміновими Н₂-рецепторами гістамін стимулює секрецію шлункових залоз. При цьому значно зростає як кількість так і кислотність шлункового соку. Стимулюються і Н₁-рецепторів, що призводить до розширення судин, зниження артеріального тиску, збільшення проникливості капілярів, через що розвивається набряк навколишніх тканин і згущення крові. Підвищується тонус гладеньких м’язів бронхів, кишок тощо.

Для попередження цих проявів перед застосуванням гістаміну з діагностичною метою слід увести хворому один із протигістамінних препаратів, зокрема димедрол, дипразин чи діазолін. Ці препарати попереджують лише ті прояви гістаміну, які обумовлені впливом його на Н₁-гістамінорецептори. Для діагностики захворювань шлунка гістаміну дигідрохлорид вводиться підшкірно по 0,5 мл 0,1 % розчину двічі з проміжком у 30 хв. У разі функціональної недостатності залоз шлунка він підвищує секрецію порієтальних клітин, які продукують хлороводневу кислоту. Ефект настає через 7-10 хв, досягає максимального рівня через 20-30 хв, продовжується близько 60-90 хв. У випадках органічних порушень шлункових залоз введення гістаміну не ефективне.

Після прийому всередину гістамін руйнується гістаміназою у стінці кишок, після введення під шкіру – швидко всмоктується, у кров зв’язується з білками сироватки особливо з гістамінопектичним глобуліном. Легко метаболізується до металгістаміну, імідоцтової та імідазолоцтової кислот тощо. Ці метаболіти виводяться нирками.

Після ін’єкції гістаміну (без попереднього уведення протигістамінних препаратів) у хворих може виникати відчуття жару, головний біль, почервоніння шкіри, спазм бронхів. Ці прояви тривають недовго.

Пентагастрин є синтетичний фрагмент гастрину – гормону шлункових залоз. Цей гормон утворюється в антральній частині шлунка, звідки попадає у кров і поступає до залоз фундальної частини шлунка,  стимулюючи секрецію. Він впливає також на тучні клітини, що сприяє виділенню з них гістаміну. Гастрин, як і гістамін, збільшує секрецію хлороводневої кислоти і пепсиногену, підвищує продукцію гастромукопротеїну (внутрішнього фактора Кастла), стимулює секрецію жовчі і панкреатичного соку.

За активністю пентагастрин перевищує гістамін. Вводять його під шкіру або внутрішньом’язово по 0,006 мг на 1 кг маси хворого у вигляді 0,025 % розчину. Після введення досліджують шлунковий сік через кожні 15 хв протягом 1 год і більше.

 

 Засоби замісної терапії при захворюваннях шлунка

 

При недостатності секреторної функції шлункових залоз у зв’язку з їх органічними ушкодженнями застосовують препарати замісної терапії – натуральний шлунковий сік, кислоту хлорводневу розведену, пепсин, ацидин-пепсин та ін.

Хлороводнева кислота, як головний компонент шлункового соку, створює необхідне кисле середовище в шлунку, максимально сприятливе для прояву травної дії пепсину. У шлунок вона частково зв’язується з харчовими продуктами, частково нейтралізується слизом шлункового соку і вмістом дванадцятипалої кишки, що може закидатися в шлунок, наприклад, при ахілії. Тільки незв’язана частина введеної хлороводневої кислоти створює кислий фон вмісту шлунка.

У медичній практиці застосовується кислота хлороводнева розбавлена. Це прозора безбарвна рідина, що містить 1 частину цієї кислоти і 2 частини води. Вона змішується з водою у будь-яких співвідношеннях. РН близько 1,5-2. Застосовують її всередину по 10-15 крапель на ? – ? склянки води під час їди, або в мікстурі з пепсином столовими ложками.

Кислота хлороводнева розбавлена, будучи введена в шлунок до їди, переводить неактивний фермент пепсиноген в активний пепсин, викликає затульний рефлекс. При вживанні її під час їди вона сприяє розчиненню сполучної тканини м’ясних продуктів, підвищує тонус і моторно-евакуаторну функцію шлунка (кислотний рефлекс), гальмує перехід недостатньо перетравленої їжі з в кишку, зменшує процеси бродіння. Внаслідок цього зникає печія, відрижка, біль в надчеревній ділянці. Цінною властивістю цього препарату є здатність стимулювати продукцію гастрину в шлунку, секретину і холецистокініну – стимуляторів зовнішньосекреторної функції підшлункової залози і виділення жовчі у дванадцятипалу кишку. Сприяє всмоктуванню заліза у тонкій кишці.

У зв’язку з цими властивостями кислоту хлорводневу розбавлену (часто в комбінації з пепсином), призначають при ахілії, гіпоацидних станах, диспепсії, гіпохромній анемії (в комбінації з препаратами заліза). Протипоказана вона при ацидозі, гострому гастриті. При тривалому вживанні у великих дозах можливий ацидоз, пошкодження емалі зубів.

Пепсин  – білий або жовтуватий порошок, солодкий на смак, зі слабким специфічним запахом. Це протеолітичний препарат шлункового соку.Одержують його із слизової оболонки шлунка свиней.

Пепсин у шлунку розщеплює білки (протеолітична дія) до пептидів, частково до амінокислот (при рН 1,4-2,5). При підвищенні рН протеолітична активність пепсину зменшується, а при рН понад 4 припиняється. У дванадцятипалій кишці під впливом ферментів підшлункової залози пепсин руйнується.

Пепсин призначають хворим усередину по 0,2-0,4 г на прийом перед або під час їди в порошках або мікстурі (у комбінації з кислотою хлороводневою розведеною). Існують комбінації пепсину з цією кислотою в таблетках, наприклад, ацидин-пепсин.

Натуральний шлунковий сік  – найкращий препарат замісної терапії при недостатності шлункових залоз. Діючими агентами є хлороводнева кислота, пепсин та інші ферменти шлунка. Одержують його від тварин (собак, коней) методом уявного харчування, розробленого І.П.Павловим. Призначається всередину по 1-2 столові ложки  на пів склянки води під час їди невеликими ковтками. Застосувати його у фазі загострення гастриту, особливо при наявності ерозій у слизовій оболонці шлунка, протипоказано. Натуральний шлунковий сік, як і кислота хлороводнева розбавлена і таблетовані препарати (ацидин-пепсин, бетацид, пепсидил та ін.), призначається тільки після затихання гострих явищ запалення слизової оболонки шлунка.

Багатобічну фармакологічну дію на функцію шлунку проявляють препарати, які отримують з листя подорожника великого (Folium Plontaginis major) – інфуз (1:20), сік подорожника (Succus plantaginis), плантаглюцид (Plantaglucsdum). Вони збуджують рецептори слизової оболонки рота і язика, тому підвищують апетит, стимулюють секрецію шлункових залоз, проявляють спазмалітичну і протизаплідну дію. Тому використовуються при гіпоацидному  гастриті виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, що супроводжується нормальною чи пониженою кислотністю. Інфуз із листя подорожника призначається по 1 столовій ложці 3-4 рази за 15-30 хв до їди, сік подорожника – також по 1 столовій ложці – перед їдою, а плантацид – по ? – 1 чайній ложці гранул (0,5-1 г) в ? стакана теплої води 2-3 рази на день протягом 3-4 тижнів.

Протипоказання: гіперацидні форми гастрита і виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки.

При низькій кислотності шлункового соку використовуються також препарати  з – трави золототисячника малого, квіток бузини чорної, ромашки лікарської тощо.

 

Засоби, що пригнічують секрецію залоз шлунка

Препарати, які пригнічують секрецію залоз шлунка, мають велике значення в лікуванні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, гіперацидного гастриту тощо. Зараз доведено, що загоювання виразок відбувається у тих випадках, коли вдається підтримувати рівень інтрагастрального рН >3,0.

В наш час арсенал лікарських препаратів, по-справжньому ефективних при лікуванні загострень виразкової хвороби, складається з 4-х основних груп,  здатних підвищувати рН шлункового вмісту до цього рівня. До них належать селективні холінолітики (гастроцепін), Н₂-блокатори (ранітидин), блокатори Н⁺, К⁺– АТФази (омепразол), антацидні засоби. Важливою складовою противиразкового лікування стала також антихелікобактеріальна терапія – призначення препаратів, які можуть вплинути на причинний мікроорганізм – Helicobacter pylory. До таких засобів належать метронідазол, амоксицилін, тетрациклін, кларитроміцин, колоїдні препарати вісмуту. Перед призначення цих препаратів є обов’язковим бактеріологічне підтвердження наявності збудника у слизовій оболонці шлунка.

Пірензепін (гастроцепін) – синтетична трициклічна сполука, похідне бензодіазепіну. Є селективним блокатором М₁-холінорецепторів ентерохромафіноподібних клітин і парасимпатичних вузлів шлунка. Завдяки цьому препарат пригнічує базальну і викликану різними специфічними подразниками секрецію хлороводневої кислоти і пепсиногену. Крім того, пірензепін гальмує вивільнення гастрину при харчовому подразненні, а також проявляє гастропротективну дію, тобто підвищує стійкість слизової оболонки шлунка до пошкодження. Пригнічує секрецію слинних залоз.

Застосовується пірензепін для лікування виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, гіперацидних гастритів. Призначають всередину по 0,05 г зранку і ввечері за 30 хв до їди, протягом 4-8 тижнів. При тяжкому перебігу виразкової хвороби його вводять внутрішньовенно або в м’яз, готуючи розчин ex tempore. Зрідка при застосуванні препарату спостерігаються сухість у роті, порушення бачення близьких предметів. З обережністю його призначають при глаукомі, при гіпертрофії простати. Протипоказаний у перші 3 міс вагітності.

Важливу роль у фармакотерапії виразкової хвороби шлунка і двадцятипалої кишки, як і інших захворювань, які супроводжуються гіперсекрецією хлороводневої кислоти, відіграють блокатори Н₂-гістамінорецепторів – ранітидин, циметидин, фамотидин і нізатидин. Ці препарати навіть після одноразового прийому пригнічують секрецію НСІ шлункового соку,  стимульовану прийомом їжі, як і нічну секрецію. У зв’язку з цим при тривалому застосуванні вони прискорюють загоєння шлункових і дуоденальних виразок, попереджують їх рецидиви. При наявності рефрактерних форм виразок необхідно терпеливо відбирати антагоністи Н₂-гістамінорецепторів, їх дози, шляхи введення. Слід комбінувати з антацидними препаратами, а при наявності збудника Helicobarсtеr pylori – з відповідними анбактеріальними засобами (метронідазолом, антибіотиками) і препаратами вісмута.

Циметидин – перший клінічно цінний блокатор Н₂-рецепторів гістаміна. При пероральному прийомі швидко всмоктується у верхніх відділах тонкої кишки. Його Т? не перевищує 2 год. Значна частина (біля 60%) екскретується з сечею, решта – у вигляді метаболітів.

Препарат пригнічує секрецію шлункових залоз, стимульовану не тільки гістаміном, але й інсуліном, кофеїном, холіноміметиками, причому в будь-яку її фазу – базальну, нічну чи стимульовану їжею. При цьому зменшується як об’єм секрету, так і концентрація Н⁺. Концентрація пепсину в шлунковому соці не змінюється, але через зменшення об’єму соку загальна кількість його падає. Евакуація вмісту шлунка не порушується.

Застосовується ціметидин, перш за все для лікування виразки дванадцятипалої кишки, доброякісної виразки шлунка, виразки анастомозу і рефлекс-езофагіту. Використовується також для профілактики стресових виразок у тяжкохворих або при опіках. Призначають його по 0,4-0,6 г 2 раза на день або 0,8 г на ніч протягом не менше 4 тижнів.

В процесі тривалого лікування ціметидином можуть виникати головні болі, запаморочення, діарея або закрепи. Так як йому властива антиандрогенна дія, то у чоловіків може понизитися сексуальна функція, розвинутись гінекомастія. Через пригнічення мікросомального окислення препарата – може збільшувати активність і токсичність неодикумарину, теофіліну, сибазону, дифеніну, анаприліну та ін. Ці негативні явища обмежують приміння циметидину

Ранітидин (зантак) відрізняється значною блокуючою активністю на Н₂ – гістамінові рецептори, при порівняльно невисокій токсичності. Застосовується при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки у фазі загострення, симптоматичних виразках гастроезофагальній хворобі і для,  профілактики уражень верхніх відділів ШКТ, визваних стресом тощо. При виразковій хворобі шлунка він ефективний навіть тоді, коли інші препарати неефективні або протипоказані. Призначають його всередину по 0,15 г зранку і ввечері або 0,3 г перед сном протягом 4-8 тижнів. Інколи вводять у вену по 2 мл 2,5 % розчину через кожні 4-6 год. Для попередження рецидиву захворювання препарат призначають щоденно ввечері по 0,15 г. У перші дні лікування, особливо при тяжкому перебігу виразкової хвороби, його доцільно поєднувати з антацидними препаратами. При лікуванні ранітидином можлива поява головного болю, запаморочення, втоми, шкірної висипки, тромбоцитопенії, іноді короткотривалих мозкових розладів. У таких випадках дозу його необхідно зменшити, а при появі ознак анемії – комбінувати з препаратами заліза. Ранітидин протипоказаний при вагітності і в період годування грудьми, підвищеній чутливості до нього.

Фамотидин (квамател) – антагоніст Н₂– рецепторів гістаміну ІІІ покоління. У значній мірі пригнічує продукцію РСІ шлунковими залозами, причому не тільки базальну, але й стимульовану гістаміном, гастрином чи ацетилхоліном. При цьому зменшується також активність пепсину.

Препарат використовується для лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, на симптоматичну язву, ерозивний і рефлюкс-езофазіт, синдром Золлінгера-Еллісона. Призначають його по 0,04 г на день (або по 0,02 г двічі на добу), а для профілактики рецедивів – по 0,02 г одноразово. При тяжкому перебігу захворювання фамотідин уводять внутрішньовенно по 0,02 г. Один раз на день, навіть через кожні 12 год.

Побічна дія: інколи – діурея, закреп, сухість у роті, відсутність апетиту, головний біль тощо.

Значним досягненням в справі пошуку нових противиразкових засобів є створення препаратів, які здатні пригнічувати функцію протонної помпи (Н⁺, К⁺ -АТФази) парієтальних клітин шлунка, зокрема омепразолу (лосеку, пептикуму).

Омепразол у нейтральному середовищі шлунка неактивний, але в кислому середовищі канальців парієтальних клітин перетворюється в активний метаболіт сульфенамід. Цей метаболіт незворотньо і дуже швидко блокує мембранну Н⁺, К⁺,-АТФазу цих клітин шлунка, тим самим пригнічує базальну, як і визвану будь-яким чинником секрецію хлороводневої кислоти. При цьому зменшується об’єм шлункового соку, пригнічується виділення пепсиногену. Він проявляє також гастропротекторну дію. Всі ці властивості дають право вважати омепразол одним із найефективніших противиразкових засобів, при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, виразковому пептичному езофагіті, синдромі Золлінгера-Еллісона. Омепразол ефективно попереджує рецидиви виразкової хвороби. Призначають його по 0,02-0,06 г одноразово на добу ввечері, а для профілактики – 3 рази на тиждень в цій же дозі.

У деяких хворих у процесі лікування можуть з’явитись побічні реакції – діарея, нудота, кишкові кольки, слабкість, головний біль та ін.

М-холінолітики (головним чином атропін) також пригнічують секрецію шлункових залоз (стор.) Використовують їх переважно в комбінації з антагоністами Н₂-гістамінорецепторів, особливо у хворих з рефрактерними формами виразок, або у хворих з нічними болями.

Антацидні засоби

Ще в далекому минулому люди звернули увагу на порошки з подрібнених коралів і вапняку як на засоби, які при пероральному прийомі здатні усувати печію і болі в ділянці шлунка. Наукове вивчення цих засобів почалось після встановлення французьким фізіологом Клодом Бернаром  ролі хлороводневої кислоти шлункового соку в травленні ще у ХІХ столітті, а на початку ХХ століття – і у виникненні пептичних виразок. Вже перші дослідження показали наявність у таких засобів властивостей нейтралізувати хлорводневу кислоту шлункового соку і сприяти заживленню виразок. Тому вони отримали назву антацидних.

Пошуки і вивчення ефективних антацидних засобів, як і застосування їх в гастроентерології, сприяли появі нових поколінь препаратів, здатних гальмувати секрецію хлорводневої кислоти шлунковими залозами. Серед них, перш за все, це специфічні і неспецифічні блокатори мускаринових рецепторів, гістамінових Н₂-рецепторів, інгбітори протонової помпи тощо.  Ці засоби, через їх високу ефективність, почали витісняти антациди з клінічного використання. Цьому сприяло також вияснення ролі Helicobacter pylori в патогенезі виразкової хвороби. Але, не дивлячись на це, антациди до сих пір широко використовуються в медицині як препарати, які відрізняються низькою вартістю, загальною доступністю, швидкою дією, низькою токсичністю. Виявлення нових властивостей сприяли розширенню показань до застосування, як і створеню нових антацидів.

Першими антацидними засобами, які упродовж багатьох десятиліть використовувались, як індивідуальні лікарські засоби, стали натрію гідрокарбонат, кальцію карбонат осаджений, магнію окись, алюмінію гідроксид тощо. Їх класифікували по швидкості нейтралізації хлороводневої кислоти і всмоктуваності в шлунку, зокрема на дві групи: системної (всмоктувальної) і несистемної (невсмоктувальної) дії. В наш час ця класифікація втратила своє значення, бо з лікувальною метою тепер використовуються переважно препарати несистемної дії, зокрема препарати магнію і алюмінію. Засоби же системної дії (натрію гідрокарбонат, кальцію карбонат осаджений) використовуються лише в обіході при печії і голодних болях як середники першої допомоги.

Натрію гідрокарбонат  – найбільш швидкодіючий антацидний препарат. При взаємодії з хлороводневою кислотою шлункового соку (NaHCO₃ + Hcl ® NaCl  + CO₂ + H₂O) утворюється вуглекислота (CO₂). Накопичуючись в шлунку у хворих на виразкову хворобу вона може сприяти перфорації його стінки (за наявності виразки). Крім того, подразнюючи слизову оболонку цього органу вуглекислота призводить до вторинної гіперсекреції, що змушує хворих повторювати прийом антацидних засобів. Поряд з цим, натрію гідрокарбонат, вільно резорбуючись в ШКТ, може сприяти розвитку алкалозу. В такій ситуації хворі втрачають апетит, з’являється нудота, блювання, біль у животі, неспокій, головний біль тощо. Необхідна негайна відміна цього засобу.

Як антацидний препарат натрію гідрокарбонат призначають усередину по 0,5-1,0 г декілька разів на день.

Кальцію карбонат осаджений — антацидний і адсорбуючий засіб. Реагує з кислотою хлороводневою з утворенням вуглекислоти (СаСО₃ +2НСІ a
СаСІ₂ + СО₂ + Н₂О). Як і натрію гідрокарбонат, може стимулювати секрецію шлункових залоз. При тривалому прийомі викликає закреп. Призначають всередину по 0,25-1 г на прийом. Тепер застосовується рідко. Дія неабсорбуючих антацидів, тобто магнію окису і алюмінію гідрокису, настає повільніше, але вона триваліша.

Магнію оксид – нерозчинний у воді, але добре розчинний у кислоті хлорводневій розбавленій дрібний порошок. На відміну від попередніх препаратів, нейтралізація ним НСІ шлункового соку не супроводжується виділенням вуглекислоти (MgO + 2НСl ® MgCl₂ + H₂O), тому не виникає вторинна гіперсекреція шлункового соку, як і алкалоз. Хлорид магнію (MgCl₂), що утворюється при цьому в кишках, проявляє послаблюючу дію. У кишках він всмоктується в невеликій кількості, але в разі недостатності нирок можлива гіпермагніємія.

Як антацидний засіб магнію окись призначають по 0,25-1 г через 1 і 3 години після їди, як послаблюючий препарат – по 3-5 г.

Алюмінію гідроксид – адсорбуючий, обволікаючий і антацидний засіб. Один грам його нейтралізує 250 мл 0,1 н. розчину хлороводневої кислоти
[Al(OH)₃ + 3 HCl a AlCl₃ + 3H₂O]. Утворений у процесі цієї реакції алюмінію хлорид в кишках перетворюється в нерозчинний і невсмоктувальний алюмінію фосфат, який має в’яжучі властивості, тому може викликати закреп.

Під впливом алюмінію гідроксиду рН шлункового соку поступово зростає до 3,5-4,5 і залишається на цьому рівні декілька годин. При цьому в значній мірі пригнічується протеолітична активність шлункового соку.

Призначають перорально у вигляді 4 % суспензії у воді по 1-2 чайній ложці 4-6 разів на день після їди. Може виникнути диспепсія, закреп. Протипоказаний при нирковій недостатності.

Магнію окись і алюмінію гідроксид доцільно використовувати в поєднанні, так як при такій умові їх антацидний ефект сумується, а побічна дія з боку кишечника може не проявлятись. Існують також комбіновані препарати, до складу яких входять ці антациди, зокрема анацид і маалокс.

Анцид — суспензія, яка містить 2 % оксиду магнію і гель гідроксиду алюмінію (3,8 %) у флаконах по 240 мл. Проявляє антацидну, адсорбуючу і обволікаючу дію. Дозу підбирають індивідуально з урахуванням захворювання і стану, хворого. Зокрема при болях і печії призначають по 1-2 мензурці на прийом, при тривалому застосуванні – 6-8 разів на день в інтервалах між прийманнями їжі (4-6 тижнів) тощо. У літніх хворих, які тривалий час приймають анацид у великих дозах (більше 200 мл на добу), може розвинутись гіпофосфатемія, гіперкальціурія і остеомаляція, у молодому віці – нефрокальциноз і порушення функції нирок.

Маалокс – також комбінований антацидний засіб алюмінію і магнію. Таблетки містять по 0,4 г цих засобів, а 100 мл суспензії – 349 г гідроксиду алюмінію і 3,99 г окису магнію. Співвідношення цих антацидів може бути іншим. Кислотонейтралізуюча активність 1 таблетки маалокса складає 18,5 мекв хлороводневої кислоти, а 15 мл суспензії – 40,5 мекв НСІ. Проявляє також адсорбуючу і обволікальну дію, тому, як і анацид, понижує абсорбцію в ШКТ багатьох лікарських засобів (тетрациклінів, фосфорвмісних препаратів, індометацину, кислоти ацетилсаліцилової, фосфорвмісних препаратів, індометацину, кислоти ацетилсаліцилової, Н₂-гістаміноблокаторів, b-адреноблокаторів, аміназину, ізоніазиду, дифеніну тощо). Тому маалокс слід приймати за 2 год до або через 2 год після прийому цих засобів.

Маалокс приймають звичайно через 1-1,5 год після їди або при появі болю: по 1-2 таблетки, або по 1 столовій ложці на прийом. Таблетки слід розжовувати або тримати в роті до повного всмоктування, а суспензію старано взбовтувати.

Останнім поколінням магній- і алюмінійвмісних анацидів є колоїдні препарати, до складу яких входять фосфат алюмінію – АlPO₄. H₂O, гідрооксид алюмінію – Аl (OН)₃H₂O, бінарний магній-алюмінієвий гідрооксид – Mg₃ [Al(OH)₆]_2,    чи трисилікат магнію – 2MgO. 3SiO₂. NH2O. Це нерозчинні буферні сполуки. Вони понижують кислотність шлункового соку, на поверхні слизової оболонки шлунка утворюють обволікальний захисний шар, адсорбують іони водню й іншф ендогенні і екзогенні токсичні речовини, ферменти, бактерії, віруси і гази. Стимулюють біосинтез і секрецію цитозахисних простагландинів (ПгЕ₂ і ПгІ₂) і простациклінів сприяють активації аскорбінової кислоти, як сильного антиоксидаліта зв’язують біореактивність форми кисгю, взаємодіюють з епідермальним фактором росту, що активує заживлення дефектів слизової оболонки шлунка тощо. У таких препаратів побічні реакції мінімальні.

Колоїдний фосфат алюміній (AlPO₄. nH₂O) повільно взаємодіє з НСІ з утворенням нерозчинного у воді хлориду алюмінію і фосфорної кислоти. В тонкій кишці відновлюється, тому фосфати не втрачаються. Тривала дія фосфата алюмінію обумовлена його невисокою розчинністю у воді і незначною резорбцією. Тому ймовірність системних негативних ефектів мінімальна.

Колоїдна гідрокис алюмінію {Al(OН)₃. nH₂O}  також нерозчинна у воді. Вона, покриваючи слизову оболонку шлунка і кишок тонким шаром, запобігає їх від пошкоджень. Хлороводневу кислоту частково зв’язує, частково адсорбує. При цьому рН шлункового соку підтримується на рівні H₂O, уповільньється синтез пепсину, що зменшує ризик пошкодження слизових оболонок. Стимулює секрецію шлунку.

Бінарна гідроокис магнію – алюмінієва – Mg₃[Al(OH)₂]_2. У шлунку розщеплюється до оксидів (MgО і Al₂О₃), з яких утворюються гідроксиди Al(OH)₃  і Mg (ОH)₂ зростає, дія проявляється швидше. В кишечнику алюміній зв’язується з фосфатними іонами в нерозчинний фосфат алюмінію, про що вже вказувалось.

Із трипсилікату магнію (2MgO. 3SiO₂. H₂O) при наявності у шлунку Н+, вивільняється кремнієва кислота у вигляді гелю, який має адсорбуючі і обволікальні властивості.

Механізм терапевтичної дії антацидних засобів обумовлений не тільки нейтралізацією хлороводневої кислоти шлункового соку. Вони зменшують також активність пепсину, причому не тільки завдяки підвищенню рН соку, але й шляхом прямого зв’язування ферменту. Антациди здатні зв’язувати також жовчні кислоти і лізолецитим, чим забезпечують заживлення рефлюксного антрального гастриту і виразок анастомозів після резекції шлунка з наявністю рефлюкса жовчі. Вони сприяють також виділенню епідермального фактора росту – активного стимулятора регенерації епітелію. Цей фактор необхідний для заживлення пептичних виразок. Крім того, антацидні засоби здатні пригнічувати життєдіяльність Helicobacter pylori і зв’язувати токсичні продукти цього збудника, особлво алюмінійвмістні. Ці ж антациди, стимулюючи біосинтез простагландинів, тим самим підвищують гепатопротекторні властивості слизової оболонки шлунка. Вони стимулюють секрецію якісного (тобто багатого сульфгідрильними компонентами) слизу в шлунку; як і біосинтез нітратів – сполук, які забезпечують високу мікроциркуляцію в слизовій оболонці шлунка.

На Україні вже давно використовується болгарський гельвмімний препарат альмагель.

Альмагель – комбінований препарат, до складу якого входить гель алюмінію гідроксиду, магнію окись і Д-сорбіт. Це в’язка, білого кольору рідина, злегка в’яжучого смаку. До складу препарату альмагель-А, крім цього, входить анестезин. За рахунок алюмінію гідроксиду і магнію окисі проявляється антацидна, адсорбуюча і обволікаюча дія. Д-сорбіт сприяє виділенню жовчі і послабленню кишок. Тому альмагель призначають при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, гострих і хронічних гіперацидних гастритах, езофагіті та інших захворюваннях травного каналу, які супроводжуються гіперацидним станом. Альмагель-А застосовують тоді, коли ці захворювання супроводжуються нудотою, блюванням, болем.

Альмагель призначають всередину по 1-2 чайні ложки 4 рази на день (ранком, в обід і ввечері за півгодини до їди і перед сном) щоденно протягом 3-4 тижнів. Цей препарат не треба запивати ніякою рідиною, як і приймати її протягом найближчих 30 хв.

 

Гастропротектори

У комплексній фармакотерапії виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки важливе значення надається гастропротекторам (цитопротекторам). Це лікарські засоби, які захищають слизову оболонку шлунка від пошкоджуючого впливу хімічних і фізичних факторів (кислот, лугів, ферментів, грубих харчових продуктів тощо). Одні з них створюють механічний захист слизовій оболонці (сукралфат, де-нол, інші підвищують захисну функцію натурального слизового бар’єра і стійкість слизової оболонки (карбоноксолон, мізопростол). В результаті такої дії нормалізується структура і функція слизової оболонки, забезпечується високий рівень мікроциркуляції в ній, створюються сприятливі умови для репарації пошкоджень шлунка.

Сукралфат – в’язкий жовто-білий гель, до складу якого входить сульфатований сахарид сукрози і поліалюмінієвий оксид. У кислому середовищі шлункового соку (при рН<4) настає його полімеризація у вигляді клейкої речовини, яка покриває слизову оболонку шлунка, особливо виразкову поверхню, бо вибірково зв’язується з некротичними тканинами. Зв’язує і інактивує пепсин і жовчні солі. Стимулює також синтез захисних простагландинів у слизовій оболонці. В’язкість і клейкість сукралфату зберігається і в дванадцятипалій кишці.

Сукралфат рекомендується для лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, а також на гострий гастрит. Його ефективність відповідає ефективності блокаторів Н₂-гістамінорецепторів, але ремісії після рубцювання виразок більш тривалі. Препарат використовується також для профілактики рецидивів цих захворювань.

Гастропротекторна дія препарату після прийому продовжується біля 6 год, тому вживають його по 1 г 4 рази на день за 1 год до прийому їжі (останній прийом перед сном). Враховуючи те, що дія сукралфату починає проявлятись в кислому середовищі, його не слід поєднувати з антацидами і блокаторами Н₂-гістамінорецепторів. У ШКТ не всмоктується, тому резорбтивну дію не проявляє. Побічні ефекти – закрепи і сухість в роті.

Де-нол – колоїдний субцитрат вісмута. Препарат під впливом НСІ шлункового соку випадає в осадок білого кольору. Він характеризується високою спорідненністю до глікопротеїнів слизової оболонки, особливо до некротичних тканин виразкової поверхні. Через це виразка покривається захисним шаром полімерглікопротеїнового комплексу. Цей препарат захищає слизову оболонку шлунка від дії НСІ і пепсину, можливо гальмує його активність,  стимулює утворення слизу і синтез простагландинів. По терапевтичній ефективності хелатоутворюючі сполуки вісмута еквівалентні блокаторам Н₂-гістамінорецепторів. Крім того, він негативно впливає на Helicobacter pilori, тому використовується у комбінації з хіміотерапевтичними засобами, наприклад, з тетрацикліном і метронідазолом, для лікування тих виразок шлунка, бактеріальна етіологія яких встановлена. Призначається по 1-2 таблетці за 30-60 хв до прийому їжі і по 1-2 таблетці перед сном протягом 1-2 місяців.

У процесі лікування може появитись нудота, блювота, кал набуває чорного кольору. Не слід застосовувати при тяжких захворюваннях нирок.

Карбеноксолон-натрій – синтетичне похідне гліциризинової кислоти, яку отримують із коренів солодки (Glycyrrhiza). Під його впливом збільшується секреція в’язкого слизу, який рясно покриває слизову оболонку щільним захисним бар’єром. Понижує дифузію іонів з просвіту шлунка в слизову оболонку, особливо в присутності жовчі, яка стимулює цей процес. Препарат збільшує тривалість життя клітин цієї оболонки. Він пригнічує також активність ферментів, які інактивують простагландини і пепсиноген, гальмує перетворення його в пепсин. Всі ці прояви фармакодинаміки цього препарата – результат прямого впливу на слизову оболонку шлунка.

Карбеноксолон всмоктується в шлунку. Біля 90 % його зв’язується з білками плазми. Виділяючись з жовччю в кишку створює печінково-кишкову рециркуляцію. Із організму виділяється через кишечник.

Препарат особливо ефективний при виразковій хворобі шлунка, в меншій мірі – дванадцятипалої кишки.

Має мінералокортикоїдні властивості: викликає затримку Na⁺ і води, набряки, гіпертензію, гіпокаліємію. Ці побічні ефекти попереджуються і усуваються сечогінними засобами. Причому тиазидові діуретики не впливають на гастропротекторний ефект, тоді як спіронолактон зменшує його.

Гастропротекторну дію проявляють також простагландини Е₂ і І₂, які синтезуються у слизовій оболонці шлунка. Вони впливають безпосередньо на її епітелій, підвищуючи опірність до дії пошкоджуючих факторів, чим обгрунтовано використання при виразковій хворобі.

Цитопротекторна дія простагландинів зумовлена їх участю в різноманітних регуляторних механізмах секреторної діяльності шлункових залоз. Це, зокрема проявляється  стимуляцією секреції слизу і гідрокарбонатів, але гальмуванням секреції хлороводневої кислоти. Вони підвищують кровообіг у стінці шлунка. Це дуже важливо, бо підтримка ефективного кровотоку забезпечує доставку не тільки кисню і поживних речовин, але й сприяє видаленню іонів водню, які вільно проникають з порожнини шлунка у пошкоджену або ішимізовану ділянку його слизової оболонки. Крім того, простагландини попереджують дифузію іонів водню з шлунка у тканини, спровоковану кислотою ацетилсаліциловою, етанолом чи солями жовчних кислот. Вони сприяють також відновленню цілісності пошкодженого епітелію слизової оболонки.

Представником цього класу гастропротекторів є мізопростол – метильований аналог простагландину Е₁. Він виявився ефективним у профілактиці виразкового пошкодження слизової оболонки шлунка нестероїдними протизапальними засобами, а також у лікуванні виразки шлунка у тих хворих, в яких блокатори Н₂-гістамінорецепторів були неефективними. Призначається перорально по 1 таблетці (0,0002 г) 2-3 рази на день. Препарат нерідко викликає пронос.

До гастропротекторів (репарантів) відносяться також препарати кислоти нікотинової (нікотинамід, нікошпан, компламін), метилурацил, оксиферроскорбон натрія, солкосерил та ін. Вони покращують трофіку слизової оболонки шлунка, бо сприяють мікроциркуляції, синтезу білка, активності репаративних процесів.

 

Принципи лікування гастритів і виразкової хвороби

шлунка і дванадцятипалої кишки

Основним принципом лікування захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки, як і інших хвороб, повинна стати єдність етіології і патогенезу, з одного боку, і ефективного медикаментозного лікування з іншого, часто в поєднанні з реанімаційними заходами.

У відповідності з цим будь-якому хворому складається програма індивідуального високоефективного і безпечного лікування. Для її створення необхідно виявити етіологічний фактор і ведучий патогенетичний механізм, що є основою цілеспрямованого відбору відповідних медикаментозних агентів і лікарських прийомів. Серед них важливе місце займають засоби, які усувають причину (“етіологічний фактор”) захворювання, як і препарати, що покращують перебіг його. Отже, програма індивідуальної фармакотерапії повинна містити два основних типи лікарських препаратів – етіотропні і патогенетичні. Крім цього, при наявності ознак, що свідчать про загрозу для життя хворого до програми лікування включаються також засоби, які здатні негайно усувати життєвонебезпечні прояви хвороби, тобто препарати симптоматичної дії, а також відповідні реанімаційні засоби.

В останні роки встановлено, що етіологічним фактором хронічних гестритів та виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки є патогенний мікроорганізм Helicobacter pylori. Так, при виразковій хворобі в слизовій оболонці шлунка він виявляється майже у 100 % хворих. Доведена його роль у розвитку запалення, утворенні ерозій і виразок на слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки. Тому сучасний принцип лікування виразкової хвороби і супровідного їй хронічного активного гастродуоденіту, асоційованого з Helicobacter pylori – є знищення даного збудника. Для цього використовують лікарські засоби, які пригнічують активність Helicobacter pylori і, таким чином, стабілізують безрецедивний перебіг хронічного гастродуоденіту і виразкової хвороби. Під впливом адекватної антибактеріальної терапії затихає активний запальний процес у гастродуоденальній слизовій оболонці, зникають набряк, гіперемія, дрібні крововиливи, ерозія, суттєво скорочуються терміни рубцювання виразок. Вважають, що лише при знищенні Helicobacter pylori можливе настання стійкої ремісії виразкової хвороби, як і хронічних гастритів (П.Я. Григор’єв, Є.М. Стародуб та ін., 2000).

Серед противиразкових препаратів лише де-нолу властива протимікробна властивість, тому його вважають базисним препаратом в лікуванні виразкової хвороби і хронічного аутоімунного гастриту, асоційованих з Helicobacter pylori.

Він може використовуватись не тільки у вигляді монотерапії, але у поєднанні з іншими протимікробними препаратами, зокрема з тими, активність яких зберігається у кислому середовищі. Це, перш за все, фуразолідон, метронідазол, деякі напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін) тощо. Крім того, слід враховувати, що активність цих протимікробних препаратів зростає при поєднанні їх з тими антацидними засобами, які містять алюміній (алюмінію гідроксид) і магній (магнію оксид), бо вони пригнічують їх адсорбцію в ШКТ.

Ці етіотропні засоби часто поєднують не тільки між собою, але й з гастропротекторами і іншими препаратами патогенетичної дії. Так денол (по 0,12 г 3 раза на день за 30 хв до вживання їжі й 4-й раз натще ввечері перед сном) в комбінації з метронідазолом (0,25 г) і фуразолідоном (0,1 г) – 4 рази на добу відразу після прийому їжі – доцільно поєднувати з інгібіторами секреції шлункових залоз гастроцепіном, циметидином, ранітидином, фамотидином, антацидами тощо. При наявності функціональних розладів ЦНС у програму лікування додатково вводяться седативні препарати, транквілізатори, при безсонні – снодійні препарати, при наявності блювоти – метоклопрамід тощо.

При виразковій хворобі нерідко виникає необхідність в знятті болю. Застосування інгібіторів секреції шлункових залоз і антацидів у поєднанні з спазмолітиками (папаверином, но-шпою, галідором) не завжди усуває біль. У таких випадках доцільне парентеральне введення баралгіну (5 мл) або анальгіну (2 мл 50 % розчину) у поєднанні з димедролом (1-2 мл 1 % розчину) чи супрастином (1-2 мл 2 % розчину).

Лікування хронічного гастриту, асоційованого з Helicobacter pylori, також проводиться з використанням засобів етіотропної і патогенетичної дії. Зокрема, застосовується комбінація 3-х і більше протимікробних засобів (обов’язково де-нол, а також похідні нітроімідазолу – метронідазол, тинідазол), похідні пеніціліну (оксацилін, амоксицилін, кларитроміцин) тощо (табл.).

Одна з можливих схем поєднаного використання протимікробних засобів при хронічному гастриті (П.Я. Григор’єв, Є.М. Стародуб та ін., 2000)

Препарат	Доза, періодичність прийому протягом дня	Тривалість лікування
Де-нол	По 1 таблетці 3 рази на день за 30 хв до вживання їжі й 4-й раз на ніч	14-28 днів
Кларитроміцин	По 0,5 г 4 рази на день до приймання їжі в суспензії з невеликою кількістю води	7 днів
Метронідазол	По 0,25 г від 4 до 6 разів на день	7 днів
або тіинідазол	По 1 г на добу	7 днів

Підвищення ефективності лікування досягається шляхом введення в програму лікування антисекреторних препаратів, зокрема блокаторів Н₂-гістамінорецепторів (10-14 днів), М-холіноблокаторів (метацину по 1 мл 0,1 % розчину, платифіліну гідротартрату – 1-2 мл 0,2 % розчину, екстракту беладонни сухого – 0,015 г тощо), гастропротекторів, антацидів, обволікальних і в’яжучих засобів та ін.

Враховуючи наявність різноманітних клінічних форм хронічної хелікобактерної інвазії, рішенням наради Європейської наукової групи по вивченню Helicobactar pylori (Maacmpixm, вересень 1996) визначені слідуючі показання для знищення хелікабактерної інфекції (табл.).

Показання для ліквідації хелікобактерної інфекції

Суворо рекомендовані – гастрит типу В – виразкова хвороба – виразкова кровотеча – низькодиференційована MALT-лімфома – гастрит типу В з вираженими морфологічними змінами – стан після резекції шлунка по поводу рака

Рекомендовані – функціональна (невиразкова) диспепсія після повного обслідування – наявність родинних випадків раку шлунка – тривале лікування гастроезофагальної рефлюксної хвороби інгібіторами протонної помпи – плануєма або проводимка терапія нестероїдними протизапальними засобами – стан після операції у зв’язку з виразковою хворобою

Таким чином показання до застосування хелікобактерної хіміотерапії значно розширенні.

 

Блювотні і протиблювотні засоби

Блювотні засоби. У деяких випадках виникає гостра потреба в блюванні, що сприяє випорожненню шлунка і видаленню з нього речовин, які подразнюють і ушкоджують його слизову оболонку. Цей складний нейрорефлекторний акт здійснюється за допомогою блювотних засобів, які мають властивість вибірково збуджувати центр блювання.

Введення таких засобів виникає антиперистальтику тонкої кишки, внаслідок чого її вміст може частково закидатися в шлунок, збільшуючи його об’єм. Потім виникає спазм пілоричної частини шлунка, розслаблення тіла шлунка і його кардіального отвору. Кардіальна частина шлунка підтягується догори, стравохід розширюється і стає коротшим. Створюються сприятливі умови для зворотнього викиду шлункового вмісту. Цьому сприяють інтенсивні скорочення діафрагми і м’язів черевного преса. Різке підвищення внутрішньочеревного і внутрішлункового тиску створює умови для випорожнення шлунка. Блювання починається з глибокого вдиху, скорочення діафрагми, відведення надгортанника, підняття горані і м’ягкого піднебіння. Це сприяє ізоляції дихальних шляхів від блювотних мас.

Блюванню звичайно передує період нудоти, який нагадує картину морської хвороби. З’являється блідість, холодний піт, посилюється секреція слинних, шлункових і бронхіальних залоз артеріальний тиск, відмічається загальна слабкість, пригнічення довільних рухів, тяжкі суб’єктивні відчуття, незабаром після блювання ці явища зникають.

Центральною ланкою блювального акту є блювальний центр. Він координує цей складний рефлекторний процес. З центром зв’язана спеціальна хеморецепторна зона, яка отримала назву пускової (трігерної). Збудження блювотного центру хімічними агентами може здійснюватися шляхом прямого впливу або рефлекторно. У зв’язку з цим розрізняють блювотні засоби центральної (прямої) і рефлекторної (периферичної) дії.

До засобів рефлекторної дії належать міді сульфат, цинку сульфат, препарати блювотного кореня, центральної дії – апоморфін. З них частіше  всього в медичній практиці застосовується апоморфін.

Протиблювотні засоби – це лікарські препарати, що знижують збудливість блювотного центру, тому запобігають блювоті або припиняють її.

На відміну від блювотних, протиблювотні засоби використовуються дуже часто, тому що блювота супроводжує багато захворювань, які втягують в процес так звані “блювотні зони” організму. До них належать: горло, вінцеві і брижові судини, очеревина, жовчні протоки, кора великих півкуль головного мозку та ін. Блювотний рефлекс виникає при наявності підвищеного тиску в шлунку, тонкій і товстій кишках, при спазмі гладенької мускулатури порожнистих органів (бронхів, шлунка, кишок, судин), при підвищенні внутрішньочерепного тиску у зв’язку з пухлинами, абсцесами, під впливом психічних стимулів. Блювання виникає під час інтенсивного болю будь-якого походження, як і  при гострих інтоксикаціях багатьма лікарськими препаратами наприклад, цитостатиками, серцевими глікозидами та ін.

Залежно від патогенезу розрізняють блювання центрального і рефлекторного походження. Відповідно до цього розрізнюють протиблювотні засоби центральної і рефлекторної дії. При виборі протиблювотних препаратів у будь-якому конкретному випадку слід враховувати генез блювоти. Зокрема, у випадках блювоти центрального походження у зв’язку із збудженням трігерної зони блювотного центру найбільш ефективними засобами є похідні фенотіазину та бутерофенону, особливо етаперазин, трифтазин, галоперидол та ін. Механізм їх протиблювотної дії полягає в блокаді дофамінових рецепторів пускової зони блювотного центру (табл.)

Основні протиблювотні і протитошнотні засоби

Препарати	Локалізація їх дії
Холінолітики Скополамін, препарат “Аерон”, а також деякі блокатори Н1-рецепторів (дімедрол)	Блювотний центр
Антагоністи дофаміну Домперідол, метоклопрамін, галоперидол	Хеморецептори трігерної зони
Похідні фенотіазину та бутерофенону Аміназин, етаперазин, трифтазин, галоперидол	Блювотний центр і рецептори трігерної зони

Етаперазин – це синтетичний препарат, легко розчинний у воді. Поряд з антипсихотичною, етаперазин проявляє сильну протиблювотну дію, яка перевищує активність аміназину в 10 разів. Тому він часто використовується при блювоті центрального походження: під час вагітності, зумовленій інтоксикацією лікарськими засобами, які впливають на пускову зону блювотного центру (препарати наперстянки, апоморфін). Етаперазин усуває блювоту, яка виникає в післяопераційному періоді, при променевій хворобі. Усуває також гикавку.

Ефективним протиблювотним засобом центральної дії є також метоклопрамід (реглан, церукал), який є специфічним блокатором дофамінових Д₂-рецепторів трігерної зони, а в великих дозах і серотонінових. Його протиблювотна активність перевищує дію аміназину. Збільшує ефекти ацетилхоліну на М-холінорецептори кишок, підвищує тонус нижнього сфінктера стравоходу, розслабляє пілоричну частину і цибулину дванадцятипалої кишки, стимулює перистальтику і прискорює евакуацію із верхніх відділів кишок.

 Метоклопрамід застосовують як протиблювотний засіб при нудоті, блюванті, які зв’язані з наркозом, променевою терапією, побічною дією ліків (серцевих глікозидів, цитостатиків, антибіотиків), при токсикозах вагітності, при розладах травлення тощо. Препарат проявляє регулюючий вплив на функції ШКТ: підвищує тонус шлунка і кишок, зменшує гіперацидний стан, сприяє заживленню виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Тому його використовують також у комплексній терапії цих захворювань, дискінезій органів черевної порожнини, післяопераційної атонії кишок, при метеоризмі та ін. Використовують метоклопрамін також для полегшення інтубації трахеї, при рентгенологічному дослідженні кишечника і для прискорення випорожнення ШКТ при проведенні анестезії в родах тощо.

Призначають метоклопрамід по 1 таблетці (0,001 г) 3 рази на день, до їди, у тяжких випадках – внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 2 мл 0,5 % розчину 1-3 рази на добу. При прийомі препарату можливі екстрапірамідні розлади, діарея, сонливість, шум у вухах,сухість у роті, прояви паркінсонізму, дітям до 14 років його  призначають з обережністю.

Протиблювотні препарати центральної дії малоефективні при морській хворобі. При цьому стані блювота зумовлена збудженням не пускової зони, а структур вестибулярного апарату. Тому таким особам призначають скополамін, зокрема препарат “Аерон”. В цьому випадку ефективні також протигістамінні засоби (димедрол, дипразин), які мають седативні і холінолітичні властивості, препарати ментолу (валідол та ін.).

Таблетки “Аерон”. До їх складу входить скополамін камфорнокислий (0,0001 г) і гіоціамін камфорнокислий (0,0004 г). Застосовуються для профілактики і лікування морської і повітряної хвороби, купування симптомокомплексу Меньєра, зменшення салівації і сльозотечі при операціях на лиці і верхніх дихальних шляхах. Для профілактики морської і повітряної хвороби вживають під язик по 1-2 таблетки “Аерону” за 30-60 хв до відправки транспорту, а через 6 год ще таблетку.

У випадках рефлекторного блювання, викликаного подразненням слизової оболонки шлунка, застосовують місцевоанестезуючі засоби (анестезин, новокаїн), а також ментол, м’ятну воду, краще в комбінації з кусочками льоду. При спазмі гладенької мускулатури порожнистих органів черевної порожнини (пілороспазмі, жовчній, кишковій і нирковій кольках), які супроводжуються болем, застосовуються спазмолітики  (атропіну сульфат, папаверину гідрохлорид, ношпа). У випадку застійних явищ у шлунку ефективно вживати 5 % розчин йоду в спирті (по 2-3 краплі на склянку води), при періодичних спазмах шлунку – кислоту хлорводневу розбавлену.

Засоби, що стимулюють моторику шлунково-кишкового тракту

При захворюваннях ШКТ, які супроводжуються його гіпотонією, а тим більше атонією, виникає потреба в застосуванні засобів, які підвищують тонус і стимулюють його перестальтику. Оскільки провідною іннервацією, яка забезпечує маторну функцію ШКТ, є холінергічна, то для активізації цієї функції призначаються холінергічні засоби: М-холіноміметики (ацеклідин) і антихолінестеразні засоби (фізостигмін, галантамін, особливо прозерин).

Дія ацеклідину здійснюється через збудження М-холінорецепторів, а антихолінестеразних засобів – через з’язування і зворотне зниження активності ацетилхолінестерази, внаслідок чого в синапсах холінорецепторів накопичується ацетилхолін – медіатор структур ШКТ.

Як при дії ацеклідину, так і антихолінестеразних засобів підвищується не тільки моторика ШКТ, але й секреція шлункового соку.

Як стимулятор моторної функції травного тракту частіше всього застосовують прозерин, рідше ациклідин. Призначають їх для профілактики і лікування атонії шлунка і кишок після оперативного втручання, при хронічному атонічному закрепі тощо. Після підшкірного введення прозеріну ефект може наступити через декілька хвилин, при вживанні всередину – через 1-2 год. Здебільшого вводять його підшкірно або в м’язи по 1-2 мл 0,05 % розчину кожні 4 год, а ациклідин – під шкіру по 1-2 мл – 0,2 % розчину.

У процесі ліквідації атонії шлунка і кишок ацеклідином чи прозерином у хворих зникає почуття тиснення і переповнення в епігастральній ділянці, припиняється блювання зеленуватим вмістом, тупий розпираючий біль тощо.

Пітуїтрин для ін’єкцій впливає на моторику кишок за рахунок наявного в ньому гормону задньої долі гіпофіза – вазопресину. Він стимулює перистальтику як тонких, так і товстих кишок. Вводять його підшкірно або в м’язи по 5-10 ОД. Відновлення моторики кишок починається через 10-20 хв, поступово зростає, інколи навіть до появи спазмів і проносу.

У випадку післяопераційної атонії, паралітичної непрохідності кишок доцільно застосовувати гіпертонічні розчини натрію хлориду. Для цього 75-100 мл 5 % розчину вводять у клізмі для викликання дефекації.

Засоби, що стимулюють моторику шлунка і кишечника, протипоказані при бронхіальній астмі, стенокардії, атеросклерозі, органічних захворюваннях серця, епілепсії.

До засобів,які стимулюють моторику ШКТ, відносяться також проносні засоби (стор.).

 

Проносні засоби

Проносні засоби – це такі лікарські препарати, які після вживання всередину викликають розрідження вмісту кишок, посилення їх перистальтики і прискорення дефекації.  Вони усувають закрепи. Механізм  дії багатьох таких препаратів рефлекторний (викликають подразнення чутливих рецепторів кишок). Підвищення моторики на місці дії проносних засобів рефлекторно поширюється на інші ділянки кишок, а також  і на інші органи, особливо на серцево-судинну систему. Настає перерозподіл крові, що призводить до зменшення кровонаповнення судин мозку і у зв’язку з цим – до ліквідації загрози крововиливу. Проносні засоби, особливо сильнодіючі, стимулюють скоротливу функцію матки, тому під час вагітності і менструації їх  призначають з обережністю.

Залежно від локалізації дії розрізняють засоби, які підвищують моторну функцію: а) переважно на тонкої кишки; б) на всі відділи кишок.

Сольові проносні засоби. До препаратів, дія яких розповсюджується на всі відділи кишечника, належать солі, які дуже повільно всмоктуються у травному каналі. Це, перш за все, магнію і натрію сульфат, деякі мінеральні води (“Моршинська”, “Баталінська”, “Слов’янська”) і мінеральні солі, наприклад, карловарська, яка містить значну кількість натрію сульфату.

Магнію сульфат – безбарвні призматичні кристали, легко розчинні у воді, розчин гіркувато-солоний. Цей препарат – найбільш активний проносний засіб.

Натрію сульфат  – безбарвні, прозорі кристали, добре розчинні у воді. Розчини гіркувато-солоного смаку.

Аніони і катіони цих солей погано всмоктуються в кишках, тому в їх просвіті створюється високий осмотичний тиск. Він перешкоджає всмоктуванню води, яка постійно знаходиться у кишках. Крім того, гіпертонічні розчини цих солей сприяють дифузії води у просвіт кишок і вони переповнюються рідиною Це призводить до механічного подразнення барорецепторів і рефлекторного посилення перистальтики кишок. Проносній дії сольових засобів сприяє також підвищене утворення в кишках сірководню, який є природним подразником їх рецепторів.

Приймають їх натще, в дозі 20-30 г (попередньо розчиняють в 1/2 склянки води), запивають 1-3 склянками теплої води. За цих умов проносний ефект настає через 4-6 годин. Якщо кількість прийнятої води збільшити, ефект може наступити через 1-3 год. Концентровані розчини цих солей можуть викликати рефлекторний спазм пілоруса, що затримуватиме надходження їх у кишку.

При вживанні сольових проносних засобів стає неможливим всмоктування в кишках не тільки води, але й різних речовин – харчових, лікарських, різних отрут. Тому основним показанням до застосування їх у медичній практиці є гострі отруєння токсичними агентами, прийнятими всередину. У комбінації з протиглисними засобами сольові проносні призначають з метою прискореного виведення гельмінтів і протигельмінтних препаратів з організму. Повторний прийом сольового проносного засобу в найближчий час недопустимий через подразнення ним слизової оболонки кишок.

Сольові проносні препарати застосовують також у випадках загрози крововиливу в мозок і при набряку його, рідше при набряках у зв’язку з хронічною недостатністю серця для дегідратації організму. У таких випадках натрію сульфат призначають по 20-30 г в концентрованих розчинах (на півсклянки води), сприяє виведенню максимальної кількості рідини з організму.

Протипоказами до застосування сольових, як і інших проносних засобів, є гострі захворювання органів черевної порожнини (апендицит, холецистит, цистит, перитоніт тощо), наявність механічних перешкод для просування вмісту кишок (защемлена грижа, ілеус), захворювання, які супроводжуються кровотечами з матки, травного тракту тощо.

До препаратів, які стимулюють моторну функцію переважно тонкої кишки, належать ті олії, які не гідролізуються і не всмоктуються в кишках (вазелінова олія), або розщеплюються і резорбуються частково (рицинова, оливкова, мигдалева, а також риб’ячий жир). Крім подразнюючого впливу на слизову оболонку тонкої кишки, ці олії або у незміненому, або в емульгованому стані виводяться назовні, сприяючи розмякшенню калових мас і полегшенню їх просування в товстій кишці.

Олія рицинова (олія касторова) – прозора, густа, в’язка, слабо жовтувата рідина; має слабкий запах і своєрідний неприємний смак. Одержують її з насіння рицини (Ricinus communis).

Цей препарат у шлунку не змінюється. У дванадцятипалій кишці під впливом ліпази в лужному середовищі гідролізується на гліцерин і рицинолову (оксипальмітинову) кислоту. Її солі, подразнюючи хеморецептори слизової оболонки кишок, стимулюють перистальтику і зменшують всмоктування рідини. Внаслідок цього прискорюється просування вмісту кишок, швидше настає дефекація, в середньому через 2-6 год після прийому столової ложки препарату. У міру видалення вмісту кишок настає розслаблення товстої кишки з наступним можливим тимчасовим закрепом.

Інтенсивність кишкових кольок під впливом олії рицинової зменшується. Так як цей засіб має неприємний смак – його слід приймати охолодженим або з молоком чи фруктовими соками.

Як проносний засіб олію рицинову призначають всередину дорослим по 15-20 г, дітям по 1-10-15 г на прийом, головним чином при тривалому закрепі у хворих гемороєм, проктитом, тріщинами заднього проходу. ЇЇ застосовують і для підготовки хворих до рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини, видалити з кишок гази і вміст, обов’язково натще. З такою ж метою можуть бути використані препарати сени, але не сольові проносні засоби, оскільки після їх застосування гази і рідина в кишках залишаються.

Оскільки олія рицинова викликає рефлекторне підвищення моторної функції матки, її раніше застосовували при слабкості пологової діяльності (всередину 40-50 г), краще у поєднанні з іншими стимуляторами скорочень матки (окситоцином, хініном, пахікарпіном тощо).

Застосування олії рицинової як проносного засобу протипоказане у випадках отруєннь жиророзчинними отрутами (бензолом, фосфором і ін.), а також після приймання екстракту чоловічої папороті. Це обумовлено тим, що у зв’язку з розчиненням згаданих речовин в олії прискорюється їх всмоктування і інтенсивніше наростають прояви інтоксикації.

Олію вазелінову призначають всередину по 1-2 ст. Ложки на день, переважно хворим з хронічним запором.

Моторну функцію переважно товстої кишки підвищує багато засобів рослинного і синтетичного походження. Найбільш широке застосування отримали препарати із рослин, які містять антраглікозиди, а із синтетичних – фенолфталеїн та ізафенін.

Антраглікозиди – це складні ефіри, при гідролізі яких виділяються похідні антрахінону і цукор. Цей процес здійснюється дуже повільно в кишках, тому послаблюючий ефект настає через 8-10 год після прийому. Діючими речовинами є не антраглікозиди як такі, а продукти їх гідролізу, а саме з антрахінону як емодин та ін. Ці речовини, подразнюючи рецептори, переважно товстої кишки, викликають рефлекторне посилення перистальтики і внаслідок цього їх спорожнення. Припускають, що гідроліз антраглікозидів відбувається не в кишках, а в інших органах, можливо в печінці. Потім продукти гідралізу їх разом з жовчю виділяються в кишки, де впливають на відповідні рецептори. Деякі з цих продуктів, а саме хризофанова кислота, виділяються з організму з сечею, забарвлюючи їх у коричневий колір (при кислій її реакції) чи червоний (при лужній реакції) колір. Антраглікозидні препарати, виділяючись з молоком матері, можуть викликають кишкову кольку у новонароджених дітей.

У медичній практиці широко використовуються препарати, з кореня ревеню, кори крушини, листя сени, алое тощо.

Ревінь тангутський  – на Україні культивуєтся. Корені і кореневища 3-4-річних рослин заготовляють з серпня по жовтень, а також весною у період відростання прикореневого листя. Очищену сировину підсушують під навісом або в добре провітрюваних приміщеннях. Досушують в сушарках при температурі 60^оС. Строк придатності сировини 5 років.

Корені і кореневища ревеня містять антраглікозиди, танноглікозиди, хризофанову кислоту, смоли, пектинові речовини, крохмаль тощо. З них виготовляють порошок, таблетки (по 0,3 і 0,5 г), сухий екстракт, сироп. Для досягнення проносного ефекту їх призначають в дозах 0,5-2 г на прийом, звичайно ввечері після їди. Ефект настає ранком. Препарати ревеня в менших дозах (0,05-0,2 г), навпаки, викликають закріплюючий ефект. Це зумовлено тим, що вони містять у своєму складі, крім антраглікозидів, танноглікозиди, які не посилюють, а навпаки, пригнічують моторику кишечника. Сироп ревеня використовується як легкий проносний засіб, в основному в дитячій практиці.

Крушина вільховидна – це кущ чи деревце висотою 1-3 м і більше з темною корою, гладеньким стовбуром і гілками. Використовують кору, яку збирають весною до появи листя. Зняту кору сушать швидко, не допускаючи почорніння внутрішньої частини. Використовують її не раніше ніж через рік. У корі присутні антраглікозиди, алкалоїди, дубильні речовини, цукор, яблучна кислота тощо.

З кори крушини виготовляють рідкий та сухий екстракти, проносні збори тощо. Сухий екстракт випускається також в таблетках по 0,2 г для прийому всередину по 1-2 таблеткці перед сном. Рідкий екстракт призначається по 20-40 крапель на прийом.

Сена (касія вузьколиста) – напівкущ. Сировиною служить листя. У ньому містяться антраглікозиди, флавонові глікозиди, органічні кислоти, полісахариди тощо. Використовується для виготовлення настою, таблеток, екстракту сухого, порошку солодкового кореня складного, ряду зборів та деяких імпортних препаратів – сенаде, глаксена та ін. Настій листя сени (1:10) призначається по 1 столовій ложці 1-3 рази на день, таблетки (по 0,3 г) – по 1-2  2-3 рази на день перед їдою, порошок солодкового кореня складний – по 1-2 чайних ложки 1-3 рази на день, змішавши з водою.

Збір протигемороїдальний складається із листя сени, кори крушини, трави деревію, плодів коріандру та кореня солодки – по 20 г. Одну столову ложку збору заварюють склянкою кип’ятку, настоюють 20 хвилин, проціджують. Призначають по 1/2-1 склянці на ніч.

Проносні засоби, які містять антраглікозиди, як і синтетичні препарати (фенолфталеїн та ізафенін), застосовуються переважно для усунення звичного закрепу, атонії кишечника, метеоризму, а також при затримці та затрудненні випорожнень у зв’язку з гемороєм. У таких випадках ці препарати вживають у великих дозах, а при відсутності ефекту через тривале використання одного засобу переходять на інший.

Проносні препарати, які містять антраглікозиди, при передозуванні можуть викликати біль в животі та тенезми. Їх не слід призначати вагітним жінкам та годувальницям, а також пацієнтам з захворюваннями печінки і нирок. Негативні реакції на проносні засоби попереджуються старанним підбором доз.

Фенолфталеїн, як і ізафенін, за характером проносної дії близький до антраглікозидів. Впливає переважно на товсту кишку. Ефект настає через 6-8 год після прийому і зберігається протягом 2-4 діб. Тривалість дії фенолфталеїну зумовлена тим, що він, всмоктуючись у кишках, надгодить у печінку, звідки з жовчю виділяється знову в кишки (ентерогепатична циркуляція). У зв’язку з повільним виділенням з організму,  при повторному вживанні можлива кумуляція. Вона проявляється подразненням нирок і висипаннями на шкірі. Призначають усередину по 0,1-0,2 г (1-2 таблетки) перед сном. У менших дозах він викликає розм’якщення калових мас протягом кількох днів.

Ізафенін,  порівняно з фенолфталеїном, має активнішу проноснудію, менш токсичний і не подразнює нирок. У лужному середовищі кишок розщеплюється з виділенням діоксифенілізатину, який і викликає проносну дію, збуджуючи перистальтику переважно товстої кишки. Його можна призначати дітям і вагітним жінкам. Інколи викликає болючість в області черевної порожнини.

В якості проносних засобів в медичній практиці застосовуються також препарати, які набухають в кишках, наприклад, морська капуста, метилцелулоза, агар, насіння подорожника тощо.

 

Засоби, що пригнічують моторику шлунково-кишкового тракту

При надмірно високому тонусі м’язів шлунка, що спостерігається у хворих на виразкову хворобу, пілороспазмом, спастичний коліт тощо, використовують спазмолітичні препарати. Це, перш за все, М-холінолітики (атропін, платифілін, метацин), гангліоблокатори (бензогексоній, пентамін, пірилен та ін.), міотропні засоби (папаверин, но-шпа).

Ці препарати широко використовують не тільки при захворюваннях шлунка, але й для усунення спазмів кишок, наприклад, при свинцевій кольці, геморої, органічному стенозі, спастичному закрепі, отруєннях холіноміметичними засобами тощо.

Серед вказаних засобів найбільш ефективним є атропіну сульфат. Вводять його під шкіру або в м’язи по 0,25-0,5 мл 0.1 % розчину, а при отруєннях холіноміметичними засобами – в вену по 1-3 мл 0.1 % розчину, повторно. Використовується також екстракт беладонни сухий. Його призначають усередину по 0,005-0,025 г 2-3 рази на день, частіше в таблетках. Діє на кишки за рахунок атропіну й інших алкалоїдів, які містяться в ньому, часто комбінуючи з натрію гідрокарбонатом вісмуту нітратом та ін. Платифіліну гідротартрат призначають всередину по 0,003-0,005 г або в 0.5 % розчині по 10-15 крапель 3 рази в день, у свічках ректальних по 0,01 г 2 рази на добу.

Бензогексоній застосовується при спастичному коліті, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки і інших захворюваннях, які супроводжуються підвищеним тонусом ШКТ. Вводять його під шкіру або в м’язи по 0,8-1,5 мл 2.5 % розчину однократно або по 0,4-0,6 мл 2 рази на добу. Лікування рекомендується починати з мінімальних доз. При повторному введенні спазмолітичний ефект зменшується у зв’язку з розвитком толерантності. Тому в процесі лікування дозу бензогексонію необхідно поступово збільшувати. Менш ефективним є призначення його всередину в зв’язку з неповною і нестабільною резорбцією його в кишках. Моторику кишок пригнічують також інші гангліоблокатори (пентамін, диколін, пірелен тощо).

Папаверину гідрохлорид і но-шпу застосовують в комбінації з іншими спазмолітичними і аналгезуючими засобами. Вони проявляють безпосередньо розслаблювальну дію на гладеньку мускулатуру внутрішніх органів. Призначають папаверину гідрохлорид всередину в таблетках по 0,02 г 2-3 рази на день, у свічках також по 0,02 г або під шкіру по 1-2 мл 2 % розчину, но-шпу – всередину по 0,04 – 0,08 г 2-3 рази на день, або внутрішньовенно по 2-4 мл 2 % розчину.

Препарати, які ліквідують спазм кишок, часто поєднують з іншими засобами. За неефективності їх що може бути у разі дуже сильного спастичного болю, призначають анальгетики, наприклад, морфіну гідрохлорид. Однак слід пам’ятати, що наркотичні анальгетики не можна призначати тоді, коли гострий біль у животі зумовлений захворюваннями, які потребують невідкладного хірургічного втручання (гострий перитоніт, защемлена грижа, неприхідність кишок та ін.).

У випадках болючих тенезмів спазмолітичні засоби комбінують з препаратами опію. При гіперсекреції і підвищеній кислотності шлункового соку, що звичайно супроводжується болем, спазмолітики потрібно поєднувати з антацидними препаратами та анестезином. До анестезину в комбінації з препаратами беладони звертаються у випадках запальних процесів прямої кишки (звичайно призначають їх у клізмах або свічках). У разі болю в животі внаслідок метеоризму, спазмолітики комбінують з активованим вугіллям.

Засоби, які усувають спазм кишок, нерідко комбінують з іншими препаратами. При неефективності їх, що може спостерігатися при приступах дуже сильного спастичного болю, показані наркотичні анальгетики, наприклад, омнопон, промедол тощо.

При болючих тенезмах спазмолітичні засоби слід комбінувати з препаратами опію, при гіперсекреції і високій кислотності шлункового соку, що супроводжується болем – їх поєднують з антацидними засобами чи анестезином. До комбінації анестезину з препаратами беладонни звертаються у випадку запальних захворювань прямої кишки, призначаючи їх в клізмі або у свічках. При болю в животі, обумовленому метеоризмом, спазмолітики комбінують з активованим вугіллям чи ентеросорбентами.

 

Протипроносні засоби

Пронос є клінічним проявом багатьох захворювань та інтоксикацій (дизентерії, холери, туберкульозу, септичних процесів, отруєнь миш’яком, солями важких металів тощо). Нерідко його причиною можуть бути недостатня секреторна функція шлунка (ахілія) і підшлункової залози, захворювання ендокринних залоз.

Усунення проносу при цих захворюваннях базується на точному діагнозі, раціональному харчуванні і науково-обгрунтованому підборі лікарських препаратів. Зокрема, при наявності проносу у хворих з недостатньою секреторною функцією шлунка або підшлункової залози слід застосовувати препарати замінної терапії (пепсин, шлунковий сік натуральний, панкреатин). У випадках, коли причиною проносу є інфекційне захворювання,  ефективними засобами з протимікробною дією є (антибіотики, сульфаніламідні препарати, похідні нітрофурану).

Крім цих засобів, при наявності у хворих проносу застосовуються в’яжучі, обволікаючі і адсорбуючі препарати тощо.

В’яжучі препарати (вісмуту нітрат основний, ряд препаратів рослинного походження), вступаючи в реакцію з білками поверхні слизових оболонок, ерозій і виразок, утворюють альбумінати у вигляді плівки, яка захищає поверхню слизової оболонки шлунка і кишок від механічних, термічних і хімічних подразнень (стор.). В результаті цього зменшується потік патологічних імпульсів із зони пошкодження, гальмується всмоктування токсичних речовин. Це сприяє зникненню запального процесу, послабленню моторики кишок, прискоренню епітелізації ерозій і виразок.

Вісмуту нітрат основний проявляє, крім в’яжучої, протимікробну дію (стор.   ). Як проносні засоби використовуються також настої і відвари трави звіробою (herba Hyperici), плоди чорниць (Fructus Myrtilli), кореневище перстачу (Rhizoma Тormentillаe) і ін.

У гастроентерологічній практиці в’яжучі засоби застосовують при запальних і запальновиразкових ураженнях тонкої і товстої кишок (ентериті, ентероколіті, коліті) та діареї будь-якого походження. При інфекційних захворюваннях кишок ці засоби комбінують з протимікробними препаратами. Для усунення проносу нерідко в’яжучі засоби комбінують з спазмолітиками, обволікаючими і адсорбуючими препаратами. При запальних захворюваннях прямої кишки в’яжучі засоби часто поєднують з анестезином, препаратами беладонни у вигляді лікувальної клізми і свічок.

Обволікаючі засоби, як високомолекулярні речовини, утворюють з водою колоїдні розчини. Вони механічно захищають слизову оболонку травного каналу від подразнень. Внаслідок цього зменшуються інтенсивно здійснюються рефлекторні реакції, гальмується моторика кишок, сповільнюється всмоктування різних речовин. Створюються сприятливі умови для зменшення запалення.

Обволікаючу дію мають крохмаль, аравійська камедь, препарати з алтейного кореня, бульб салепу, насіння льону тощо.

Крохмаль (пшеничний, кукурудзяний, рисовий, картопляний) застосовуть у вигляді колоїдного розчину (Mucilago Amyli), який отримують розчиненням його в гарячій воді. Застосовуються зовні, всередину і в клізмі. Бульби салепу і аравійська камедь також використовують для приготування колоїдних розчинів (слизів). Корінь алтею  застосовують у вигляді порошку, настою, сухого і рідкого екстрактів, сиропу як відхаркувальні,, протизапальні і обволікаючі препарати. Насіння льону використовуються у вигляді відвару та емульсії.

Прийняті всередину адсорбуючі засоби (активоване вугілля, ентеросорбенти), крім протизапальної дії, сприяють зниженню кислотності шлункового соку і гальмують моторику кишок, ліквідують метеоризм і пронос. Активоване вугілля застосовується при гіперацидному гастриті, метеоризмі, інфекційних захворюваннях травного тракту, харчових інтоксикаціях, як і отруєннях алкалоїдами, барбітуратами, солями важких металів тощо.

При високій кислотності шлункового соку, диспепсії і метеоризмі активоване вугілля призначають всередину по 0,5-1 чайній ложці або 2-4 таблетки декілька разів на день; при інфекційних захворюваннях – 1-2 столові ложки на півсклянки води декілька разів на день. При гострих отруєннях ліками і отрутами його призначають у великих дозах – по 3-10 столових ложок в комбінації з наступним вживанням сольових проносних засобів.

При метеоризмі ефективні також вітрогінні препарати. Їх отримують із листя м’яти, квіток ромашки тощо. Очевидно, вони за рахунок ефірних олій, які містяться в них, рефлекторно поліпшують секреторно-моторну та резорбційну функцію травного тракту, проявляють протимікробну дію.

М’ята перцева  – багаторічна трав’яна рослина. Для медичних цілей використовується листя. Найкращий період заготівлі – фаза бутонізації і початок цвітіння. В листях і суцвіттях міститься ефірна олія, флавоноїди, каротин, стероли, поліфеноли, мікроелементи (мідь, марганець, стронцій тощо).

Основною діючою речовиною м’ятної ефірної олії є ментол (стор..). Подразнюючи рецептори слизової оболонки шлунка та кишок, ментол посилює перистальтику та секрецію органів травлення. Як протимікробний засіб він обмежує процеси гниття та бродіння. Препарати м’яти стимулюють секрецію жовчі.

Листя м’яти перцевої використовують для виготовлення галенових препаратів. Настій листя м’яти перцевої (1:40)  використовують як знеболюючий засіб при невралгіях, зубному болі та як антисептичний засіб при запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів і стоматитах, проти нудоти і як жовчогінний засіб. Настойка м’яти перцевої призначається всередину по 10-15 крапель на прийом як протиблювотний, болезаспокійливий і вітрогінний середник. Його добавляють також до мікстур з метою покращання смаку тощо. Олія м’яти перцевої  використовується в мікстурах по 1-3 краплі на прийом при метеоризмі, захворюваннях печінки та жовчного міхура, для корекції смаку ліків. Входить до складу корвалолу (валокордину). Таблетки м’яти призначаються по 1-2 таблетки на прийом під язик при нудоті, блюванні, спазмі гладкої мускулатури внутрішніх органів.

Ромашка аптечна – однорічна трав’яниста рослина з сильним ароматичним запахом. Лікарською сировиною є квіткові кошички, які збирають під час цвітіння (червень–липень). Сушать їх в затінку або в сушарках при температурі 35-40^оС. У суцвіттях ромашки містяться флавоноїди, диоксикумарини, холін, аскорбінова кислота, каротин, слизи, ефірна олія. Суцвіття ромашки використовують для виготовлення настоїв із розрахунку одна столова ложка на 200 мл.

Препарати ромашки (настій, рідкий екстракт, ефірна олія) належать до потогінних, вітрогінних та спазмолітичних середників. Для них характерна заспокійлива та знеболювальна дія. Вони прискорюють регенерацію епітелію, затруднюють розвиток запалення. Ці препарати зменшують бродіння та гниття в кишках.

У вигляді настою ромашку приймають по 1 столовій ложці 5-6 разів на день перед їдою . Використовують як спазмолітичний засіб при гастритах, спастичних хронічних колітах, які супроводжуються бродінням в кишках, для стимуляції жовчовиділення та поліпшення травлення. Крім того він використовується при виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, гіперацидному гастриті, наявності болю, печії та нудоти.

Як протипроносний засіб при діареї неінфекційного походження застосовують лоперамід (імодіум). За хімічною будовою він близький до наркотичного анальгетику фентанілу. Механізм його протидіарейної дії зумовлений впливом на опіатні рецептори кишок, що зумовлює пригнічення перистальтики. Разом з тим, не викликає наркотичної залежності. Імодіум використовується як симптоматичний засіб при гострій і хронічній діареї. Призначають при гострому проносі одноразово 2 капсули (0,004 г), потім після кожного рідкого випорожнення – ще по 1 капсулі, при хронічному проносі – по 1 капсулі від 1 до 6 разів на день. При тривалому застосуванні препарату можуть виникати закреп, нудота, запаморочення. Протипоказання: вагітність, лактація, гострий виразковий коліт кишечника, непрохідність.

 

Засоби, що впливають на зовнішньосекреторну функцію підшлункової залози

Підшлункова залоза відіграє важливу роль в травленні і обміні речовин. У ній виробляються ферменти, які забезпечують розпад білків, жирів і вуглеводів у кишках. При захворюваннях, які супроводжуються недостатністю зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, порушується як травлення, так і обмін речовин. Виникає потреба в препаратах, які містять ферменти цієї залози.

До цієї групи відносять різні за походженням лікарські засоби, які стимулюють чи заміщують зовнішньо секреторну функцію підшлункової залози, або гальмують її, пригнічують активність протеолітичних ферментів. До лікарських засобів, які стимулюють або заміщують цю функцію підшлункової залози, відносяться панкреатин, панзинорм, фестал, котазим, лікарські збори з насіння кропу, листя м’яти перцевої, плодів глоду, квіток безсмертника піщаного, ромашки лікарської, лікарські чаї з м’яти, звіробою, триколірної фіалки, липового цвіту тощо. А гальмують секреторну активність підшлункової залози (інгібітори протеолітичних ферментів такі препарати як гордокс, контрикал, інгітрил, кислота амінокапронова, лікарські збори з плодів анісу, трави чистотілу, стовпчиків з прймочками кукурудзи, коріння кульбаби, трави звіробою та ін.

Панкреатин – препарат підшлункової залози забійної худоби, в якому містяться ферменти цієї залози, переважно трипсин і амілаза. Приймають його всередину по 0,5-1 г 3-4 рази на день до їди, запиваючи “Боржомі” чи слабким розчином натрію гідрокарбонату.

Амілаза панкреатичного соку, як і у складі панкреатину, перебуває в активному стані. Вона забезпечує розщеплення крохмалю і глікогену до дисахаридів. Трипсин же знаходиться в них у вигляді трипсиногену, тобто в неактивній формі. Лише у кишках під впливом ентерокінази кишкового соку він перетворюється в активний трипсин. Цей фермент разом з ферментом хімотрипсином здійснює розщеплення білків до амінокислот. Він руйнує пептидні зв’язки, утворені карбоксильними групами аргініну й лізину, а хімотрипсин – зв’язки циклічних амінокислот. Сприяючи нормалізації процесу травлення в кишках, панкреатин запобігає метеоризму або усуває його.

Панкреатин як замісний засіб застосовується у випадках розладу травлення зумовленого недостатністю зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (хронічний панкреатит, пухлина або атрофія залозистих елементів) і порушення функції печінки. Крім того, панкреатин доцільно призначати хворим на гіпоацидний гастрит, при хронічний ентероколіт, осіб поєднанні з вітаміном В₁₂ –  панкреатин застосовується також при гіперхромній анемії.

Широке визнання в медичній практиці отримали препарати, до складу яких входить комплекс активних факторів травного тракту, зокрема, панзинорм форте.

Панзинорм форте – препарат, до складу кожного драже якого входять: ліпаза 6000 ОД, трипсин 450 ОД, хімотрипсин 1500 ОД, амілаза 7500 ОД, холева кислота 0,0135 г, пепсин 50 ОД, гідрохлориди амінокислот 0,1 г і хлороводнева кислота 100 мекв. Ці фактори полегшують перетравлювання білків, жирів і вуглеводів, що сприяє їх повному всмоктуванню у тонкій кишці.

Цей комбінований препарат стимулює виділення власних ферментів підшлункової залози, шлунка і тонкої кишки, а також жовчі. Жовч, завдяки своїм жовчним кислотам, забезпечує всмоктування  жирів і жиророзчинних вітамінів – А, Е, К, Д. Отже, панзинорм форте покращує функціональний стан ШКТ, сприяє нормалізації травлення і обміну речовин.

Застосовується панзинорм форте при захворюваннях, які супроводжуються зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози, шлунка, кишечника, печінки, діяльності жовчного міхура. Доцільно використовувати його при метеоризмі, проносах неінфекційного походження. Призначають по 1 драже 3 рази на день, інколи по 2 драже, протягом декількох днів-тижнів-місяців-років, запиваючи невеликою кількістю води, не розжовуючи.

Серед комплексних препаратів. Що застосовуються як заміщувальні засоби, одним з найбіль поширених є фестал, до складу якого входять панкреатичні ферменти лідаза й амілаза по 10 ОД, протеаза – 17 ОД, компоненти жовчі – 0,025 г, геміцелюлоза – 0,05 г. Має високоактивну ферментну дію, розщеплює і забезпечує всмоктування жирів, білків та вуглеводів. Призначають у випадках зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, хронічного гастроентериту, гепатиту, недостатності травної системи в похилому віці, постійфекційного коліту, розладу функції травної системи після хірургічних втручань та застосування кислоти аміносаліцилової, антибіотиків. Приймають по 1-3 драже під час або відразу після їди 3 рази на день протягом 2 міс.

Протипоказанням для призначення фесталу є алергія на компоненти, що входять до складу препарату, тяжку ураження печінки з високим рівнем білірубіну, обтурація ховчних шляхів, печінкова кома, непрохідність кишок. Побічна дія не встановлена.

Побічну або близьку дію мають інші комплексні ферментні препарати: котазин форте, дагестал та ін.

Поряд з протеолітичними ферментами до складу підшлункового соку входять також їх інгібітори, які продукуються клітинами підшлункової залози, печінки, тривушних залоз та інших органів. Вони гальмують активність цих ферментів, утворюючи з ними неактивні комплекси, запобігаючи таким чином можливості впливу їх на тканину самої підшлункової залози. Але при деяких захворюваннях залози (гострий панкреатит, загострення хронічного панкреатиту

Контрикал – антиферментний препарат. Отримують його із легенів великої рогатої худоби. Він є інгібітором трипсину, хімотрипсину, калікреїну, плазміну. З цими ферментами утворює неактивні комплекси. Застосовується при гострому і хронічному рецидивуючому панкреатиті в період загострення, при панкреонекрозі, для попередження можливого післяопераційного перетравлення підшлункової залози її соком. Крім того, котрикал застосовують у випадках шоку внаслідок крововтрати, несумісності крові, тяжких травм, при опіках, передчасного відшарування плаценти, внутрішньоутробній смерті плода та інших станах, які супроводжуються різким підвищенням фібринолітичної активності крові. Контрикал є ефективним антидотом у випадках передозування фібринолізину. При гострому панкреатиті, некрозі підшлункової залози, загостренні хронічного панкреатиту контрикал вводять внутрішньовенно повільно в дозах 75000-125000 ОД і більше. Потім протягом того ж дня додатково вводять крапельно ще 25000-75000 ОД. Далі у міру покращення стану хворого і зниження активності діастази в сечі, дозу поступово зменшують. Для профілактики безпосередньо перед операцією контрикал уводять в дозі 50000 ОД внутрішньовенно повільно, а під час операції, як і в перші дні після неї – крапельно ще 50000-1000000 ОД. При хронічному рецидивуючому панкреатиті добова доза контрикалу звичайно не перевищує 25000-50000 ОД. При гострому панкреатиті використовують також пентоксил. Він є не тільки інгібітором трипсину, а й має протинабрякову і протизапальну дію. Призначають по 0,25 г 3-4 рази на день.