Тема: КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ В ГЕПАТОЛОГІЇ (1)
Основні клінічні синдроми
Синдром жовтяниці. Жовтяниця (icterus) – клініко-біохімічний синдром, який розвивається внаслідок nнакопичення в крові надлишкової кількості білірубіну та проявляється nпожовтінням шкіри, слизових оболонок та склер, змінами кольору сечі та калу, в nдеяких випадках – свербінням шкіри, геморагічними кровотечами, а також змінами nдеяких біохімічних констант крові.
Пожовтіння шкіри та слизових з’являється при nконцентрації білірубіну в крові більше 35 мкмоль/л, може виникати швидко, на nпротязі 1-2 днів, досягаючи значного ступеня інтенсивності або поступово і бути nнерізко вираженим (субіктеричність).
Важливою діагностичною ознакою nжовтяниці є зміни забарвлення сечі, яка набуває темно-жовтого кольору n(подібного до пива) та калу, який в одних випадках стає світлішим, або зовсім nзнебарвлюється, а в інших набуває насиченого темно-коричневого кольору. nСироватка крові набуває жовтого кольору, в ній збільшується концентрація nбілірубіну, жовчних кислот. Жовтяниця виникає при багатьох захворюваннях nпечінки, жовчних шляхів та системи крові.
Зміни в біохімічному аналізі крові зумовлені nпідвищенням рівня прямого білірубіну (його рівень досягає 250-340 мкмоль/л), nлужної фосфатази, жовчних кислот (холемія). Останні обумовлюють інтоксикацію nорганізму, яка проявляється у швидкій втомлюваності, зниженні артеріального nтиску, загальній слабості, адинамії, подразливості, головному болю, безсонні; nподразнення нервових закінчень (виникає свербіння шкіри, яке посилюється nвночі), брадикардію (внаслідок підвищення тонусу блукаючого нерва). Сеча стає nкоричневою з яскраво-жовтою піною (за рахунок білірубіну). Кал гіпохолічний постійно або періодично (при неповній nобтурації жовчної протоки каменем). При повному перекритті просвіту nжовчовивідних шляхів і відсутності жовчі в кишківнику випорожнення повністю nзнебарвлені (ахолічні), біло-сірого кольору, не містять стеркобіліну. nВідсутність у кишківнику жовчі, яка має бактерицидні властивості та підсилює nперистальтику, сприяє виникненню закрепів, метеоризму.
Синдром nпортальної гіпертензії. Портальна гіпертензія – це підвищення тиску nкрові в басейні ворітної вени, що клінічно проявляється такими симптомами як nрозширення портокавальних анастомозів, асцитом, спленомегалією та кровотечами з nварикознорозширених колатералей.
Даний синдром виникає внаслідок порушення nвенозного кровотоку в печінці. Венозний блок може виникати в самій печінці, nворітній або нижній порожнистій венах. Відповідно до цього виділяють такі види nпортальної гіпертензії:
підпечінкова (порушення притоку крові в nпечінку по портальній вені);
внутрішньопечінкова;
надпечінкова (в результаті перешкод відтоку nкрові з печінки в нижню порожнисту вену).
При хронічних захворюваннях печінки портальна гіпертензія nвиникає на внутрішньопечінковому рівні. Внаслідок процесів регенерації та nфіброзу при цирозах єдина синусоїдальна сітка печінки розчленовується nсполучнотканинними перетинками на багато ізольованих фрагментів, облітерується nчастина внутрішньопечінкових розгалужень ворітної вени. Все це веде до nзбільшення судинного опору в венозній системі цього органа, а, отже, до nпідвищення тиску у ворітній вені до 400-
Над- та підпечінкова портальна гіпертензія nвиникає внаслідок блоку кровотоку відповідно через нижню порожнисту або ворітну nвени. Цей синдром спостерігається при тромбозі даних судин, стискуванні їх nззовні пухлиною, збільшеними лімфовузлами воріт печінки, аневризмою печінкової nартерії та інших патологічних станах.
Основні симптоми портальної гіпертензії:
1. Розширення існуючих в нормі анастомозів між nбасейнами ворітної, нижньої та верхньої порожнистих вен. Існують три групи nтаких анастомозів: а) в зоні гемороїдальних венозних сплетінь – сполучення nнижньої брижової вени з системи v.portae з гемороїдальними венами, які впадають в нижню nпорожнисту вену; б) сполучення через стравохідне сплетіння лівої шлункової n(басейн v.portae) з напівнепарною, що впадає у верхню порожнисту вену; в) в системі навколопупкових вен – анастомоз nсудин з басейнів верхньої та нижньої порожнистих вен. При портальній nгіпертензії розширені вени навколо пупка утворюють венозну сітку, яку називають n”головою медузи” (caput medusae).
2. Підвищення тиску в портальній вені веде до nзбільшення розмірів селезінки внаслідок погіршення відтоку крові від неї, а nтакож до кровотеч із варикозно розширених вен у місці портокавальних nанастомозів, частіше всього з гемороїдальних вен прямої кишки та стравохідного nсплетіння в його нижній третині (кровотеча у вигляді кривавого блювання свіжою nкров’ю).
3. Порушення відтоку крові від органів nчеревної порожнини до печінки призводить до транссудації рідини з судинного nрусла і появи асциту.
При цирозах печінки виникненню асциту nсприяє зниження онкотичного тиску плазми крові внаслідок порушення синтезу nальбумінів у печінці, затримка натрію та води в результаті підвищеної продукції nальдостерону наднирниками і недостатня інактивація його та антидіуретичного nгормона печінкою. Тривалий час порушення портального кровообігу можуть nкомпенсуватися за рахунок розвитку і розширення портокавальних анастомозів. nПоява асциту є ознакою виснаження цих компенсаторних механізмів.
У хворих на цироз печінки, як nправило, спостерігається гіпердинамічний тип порушення кровообігу із зниженням nпериферичного опору судин і наявністю артеріо-венозних шунтів не лише в nпечінці, але і в кінцівках, і в легенях. Артеріальний тиск знижений.
Гепатолієнальний синдром. Цей синдром характеризується паралельним nзбільшенням у розмірах печінки та селезінки при первинному ураженні одного з nцих органів, що пояснюється їх багатством ретикулогістіоцитарною тканиною, nтісним зв’язком із системою ворітної вени, спільністю іннервації та шляхів nлімфовідтоку.
Зустрічається даний синдром при гострих та nхронічних ураженнях печінки, патології судин портальної системи та портальній nгіпертензії, деяких хворобах обміну речовин, системних захворюваннях крові, nхронічних інфекціях та паразитарних інвазіях, хворобах серцево-судинної nсистеми. Виявляється пальпаторно та методом сканування.
Крім гепатоспленомегалії, в періоди загострень nможе спостерігатися болючість печінки та селезінки при пальпації. Збільшення nселезінки в розмірах може супроводжуватися підвищенням її функції n(гіперспленізм), що проявляється анемією, лейкопенією та тромбоцитопенією, яка nпризводить до підвищеної кровоточивості. Ці зміни обумовлені підвищеним nруйнуванням клітин крові в селезінці, гальмуванням кістковомозгового nкровотворення, продукцією антиеритроцитарних, антилейкоцитарних та nантитромбоцитарних аутоантитіл.
Геморагічний синдром. Геморагічний синдром діагностують у випадках nносових кровотеч, кровоточивості ясен, появи крововиливів на шкірі. В крові nзменшується кількість і функціональна активність тромбоцитів, а також ІI, V, VII чинників зсідання крові.
Холестатичний синдром (синдром холестазу). Обумовлений порушенням nформування, утворення і відтоку (або тільки відтоку) жовчі і з¢язаним з цим скупчнням її компонентів у nпечінці і крові. Розрізняють внутрішньо- і позапечінковий холестаз. При першому nтипі порушуються процеси обміну холестерину в гепатоциті, формування жовчі на nрівні жовчних ходів, а при другому – порушується відтік нормальної жовчі nвнаслідок механічних перепон. В резульатті цього білірубін не виділяється з nжовчю і надходить в кров, виникає гіпербілірубінемія.
Для нього характерна темна, немов брудна nшкіра, сильне її свербіння, яке передує появі жовтяниці. У куточках очей, на nдолонях, зовнішній поверхні ліктів, колінних суглобах з’являються плоскі утворення nжовтого кольору внаслідок гіперхолестеринемії – ксантелазми. Інколи nспостерігається підвищення температури тіла, озноб. В крові підвищується рівень nкон’югованого білірубіну, холестерину, бета-ліпопротеідів, nгама-глютамінтрансферази, лужної фосфатази. Сеча темного кольору, нагадує nзабарвлення пива, кал може бути світлим.
Гепаторенальний синдром. Про гепаторенальний синдром мова йде тоді, nколи поряд з вираженими і анатомічно доведеними захворюваннями печінки і nжовчовивідних шляхів виявляються ознаки ураження нирок. Найчастіше він nспостерігається при цирозі печінки. Ниркова недостатність виникає внаслідок nзниження ниркового кровообігу, зміни канальцевої реабсорбції, клубочкової nфільтрації. Погіршуються функції очищення, концентрації, водовиділення та азотовиділення.
Синдром nпечінкової недостатності. Печінкова недостатність (insuffitientia nhepatis) – це порушення функцій nпечінки, що супроводжуються вираженими розладами гомеостазу та порушенням nдіяльності внутрішніх органів і особливо ЦНС.
Печінкова недостатність може розвинутися як nвнаслідок дистрофії та загибелі nгепатоцитів, так і при виключенні печінки з венозного кровотоку, коли nосновна маса токсичних речовин не знешкоджується і транспортується nбезпосередньо до тканин (цирози, портальна гіпертензія).
Виділяють гостру і хронічну печінкову nнедостатність.
Розвиток цієї патології відбувається в три nстадії: початкова (компенсована), виражена n(декомпесована), термінальна (дистрофічна), яка закінчується печінковою nкомою та смертю хворого.
За патогенезом виділяють: ендогенну або nпечінково-клітинну недостатність, обумовлену некрозом паренхіми органа; nекзогенну – коли токсичні речовини потрапляють відразу в загальний кровотік, не nінактивуючись у печінці, та змішану.
Гостра печінкова недостатність виникає при тяжких nформах вірусного гепатиту, отруєннях гепатотропними (тобто тими, що мають nтоксичний вплив в першу чергу на печінку) речовинами: свинцем, хлороформом, nсполуками фосфору, миш’яку та іншими, деякими ліками (антибіотики, nсульфаніламіди, аміназин та ін.), великими дозами алкоголю, отруйними грибами, nщо містять такі речовини як аманітотоксин, гельвелову кислоту та мускарин. Крім nтого, вона може розвинутись при позапечінковому nхолестазі, захворюваннях ендокринної, серцево-судинної систем, порушенні nкровотоку в печінці.
Виникнення гострої печінкової недостатності nможуть провокувати: надмірне вживання хворими з ураженою печінкою білка, nмасивні шлунково-кишкові кровотечі, сильні проноси, одночасне видалення великої nкількості асцитичної рідини, тяжкі супутні інфекційні захворювання.
Гостра печінкова недостатність може nрозвиватися швидко – на протязі годин або діб. Хронічна печінкова недостатність nвиникає при багатьох хронічних захворюваннях печінки (цироз, пухлини) і nрозвивається поступово.
Патогенез печінкової недостатності та коми nзводиться до важкого самоотруєння організму продуктами власної життєдіяльності, nякі не можуть інактивуватись печінкою внаслідок зниження її функцій. До цих nречовин належать продукти кишкового (бактеріального) розпаду білка, продукти порушеного nбілкового обміну (особливо аміак і феноли), меркаптан, жирні кислоти та ін. При nважких ураженнях печінки накопичення цих продуктів у крові спричинює загальну nінтоксикацію, токсичне ураження головного мозку, нервово-психічні порушення. nПри печінковій недостатності порушується також електролітний обмін, виникає nгіпокаліемія, алкалоз.
Клінічна картина печінкової недостатності nзалежить від стадії протікання. В початковій, компенсованій стадії, клінічні nсимптоми функціональної недостатності печінки відсутні, але спостерігається nзниження толерантності організму до алкоголю, інших токсичних впливів. nЗмінюються показники печінкових навантажувальних проб.
У другій стадії виникають клінічні прояви nпечінкової недостатності: легка, а згодом більш виражена “немотивована” nслабість, підвищена втомлюваність при виконанні звичайної фізичної роботи, болі nв животі, диспепсичні прояви (зниження апетиту, неперенесення жирної їжі, nметеоризм, бурчання, нестійкий стілець), що виникають внаслідок порушення nжовчоутворення та жовчовиділення. Порушенням засвоєння вітамінів пояснюються nознаки полігіповітамінозу (периферичні неврити, хейліти, глоссити, порушення nсутінкового зору та ін.). У цій стадії часто спостерігається гарячка, nобумовлена як основним захворюванням, так і порушенням інактивації печінкою nпірогенних речовин білкової природи. Частими ознаками печінкової недостатності nє жовтяниця та білірубінемія за рахунок як прямої так і непрямої його фракцій. nПорушення білковосинтетичної функції печінки веде до гіпоальбумінемії, яка nпроявляється гіпопротеїнемічними набряками і прогресуючим асцитом. Геморагічний nсиндром нерідко присутній при печінковій недостатності. Він є наслідком nпорушення синтезу печінкою деяких факторів згортальної системи крові n(фібриноген, протромбін, проконвертин), а також зменшенням кількості nтромбоцитів внаслідок гіперспленізму.
Недостатня інактивація печінкою естрогенних nгормонів при хронічних її захворюваннях веде до появи ендокринних розладів n(порушення менструального циклу у жінок, гінекомастії, випадіння волосся у nчоловіків, атрофії статевих залоз). Порушенням обміну естрогенів пояснюється nпоява телеангіектазій (судинних “зірочок”), пальмарної ерітеми. nЛабораторні обстеження у другій стадії печінкової недостатності виявляють nзниження в крові вмісту речовин, які синтезуються печінкою (альбумін, nхолестерин, фібриноген та ін.), і підвищення концентрації білірубіну. Методом nрадіоізотопної гепатографії міченим J131 бенгальським nрожевим також можна виявити функціональну недостатність гепатоцитів.
Третя, кінцева стадія печінкової nнедостатності характеризується ще більш nглибокими порушеннями обміну речовин в організмі, дистрофічними змінами не nтільки печінки, але і інших органів. З’являються нервово-психічні порушення, передвісники nкоми: зниження інтелекту, ейфорія, емоційна лабільність, які переходять в nдепресію, глибоке порушення свідомості, непритомність і кому.
Синдром цитолізу. Він рідко буває ізольованим, частіше поєднується з nсиндромом печінково-клітинної недостатності. Для нього характерна загальна nслабкість, втрата працездатності, сонливість, підвищення температури тіла, nжовтяниця, астеноневротичні розлади, “печінковий” запах із рота, nкровоточивість ясен, “печінкові” долоні, поява на шкірі судинних n”зірочок”, гінекомастія. У крові спостерігається підвищення вмісту nпрямого білірубіну, зниження рівня альбумінів, протромбіну, холестерину, nхолінестерази, V та VII чинників зсідання крові. Виявляється також nпідвищення активності аланінамінотрансферази (АлАТ), nгамаглютамілтранспептидази. Вираженим проявом синдромів цитолізу та nпечінково-клітинної недостатності є печінкова кома.
Печінкова кома (coma hepaticum) – виражений ступінь печінкової nнедостатності, що характеризується розладом функцій ЦНС. Виділяють чотири nстадії печінкової коми:
І стадія – продромальна, проявляється змінами nповедінки хворого, емоційною лабільністю, відчуттям тривоги, апатії або nейфорії, сповільненням мислення, погіршенням орієнтації хворого в просторі і nчасі, розладами сну (сонливість вдень та безсоння вночі). Можуть спостерігатись nклонічні судоми хворого, руховий неспокій, зниження або виникнення патологічних nрефлексів (хапального, смоктального), тремор кінцівок. Відмічається початкове nпорушення мови, письма, спостерігаються періоди заціпеніння з фіксацією nпогляду;
ІІ стадія – початкова кома, поглиблюються nпсихічні та неврологічні порушення. Періодично виникають деліріозні стани з nкорчами та руховим збудженням (хворі намагаються бігти з палати, стають nагресивними). Рефлекси знижені або відмічається гіперрефлексія. Свідомість nчасто спутана, розвивається оглушення. Характерний хлопаючий тремор пальців рук n(симптом астетрикса). Часто з’являється гарячка, жовтяниця, n”печінковий” запах з рота (солодкуватий запах, пов’язаний з nвиділенням метилмеркаптану, що утворюється в результаті порушення обміну nметіоніну). Спостерігаються ознаки геморагічного діатезу.
ІІІ стадія – сопор, проявляється nзагально-мозковими неврологічними симптомами (паталогічні рефлекси, ригідність nскелетних м’язів, маскоподібність обличчя, гіперрефлексія, виражений тремор). nХворі перебувають у тривалому сні з періодичними пробудженнями. Спостерігається nскрипіння зубів, посмикування м‘язів. Порушується ритм nдихання, з’являється дихання Куссмауля, знижується температура тіла.
IV стадія (кома) – свідомість хворого відсутня, nзникає реакція на больові подразники. Яскраво виражені патологічні рефлекси, ригідність nм’язів. В термінальній фазі зіниці розширюються, зникає реакція їх на світло, nрефлекси згасають, знижується артеріальний тиск, зростає частота дихання, nз’являється патологічне дихання типу Куссмауля або Чейн-Стокса. При печінковій nкомі розміри печінки залишаються збільшеними або зменшуються (“пусте” nпідребер‘я). Лабораторно відмічається помірна анемія, nлейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, зниження рівня фібриногену, nпідвищення вмісту в крові білірубіну, залишкового азоту та аміаку, nгіпонатріємія, гіпокаліємія, метаболічний ацидоз. За наявності таких глибоких nрозладів кома закінчується смертю, хоча іноді можливе і одужання.
Мезенхімально-запальний синдром. А.В.Блюгер при захворюваннях печінки виділяє nмезенхімально-запальний синдром (МЗС). Цей синдром є вираженням процесів nсенсибілізації клітин імунокомпетентної тканини і активації nретикулогістіоцитарної системи (РГС), які проявляються комплексом характерних nклінічних (спленомегалія, полісистемні ураження і ін.), біохімічних (гіпер- і nгамаглобулінемія і ін.), морфологічних (проліферація і інфільтрація клітин РГС nі ін.), імунологічних (гуморальні і клітинні фактори сенсибілізації лімфоцитів) nсимптомів.
Імунологічний процес будь-якого характеру, nобумовлений комбінованою взаємодією Т- і В-лімфоцитів, макрофагів і, в окремих nвипадках, нейтрофілів.
Частина сенсибілізованих Т- і В-лімфоцитів nперетворюються в “клітини пам’яті” – малоактивні лімфоцити, які nзберігаються на протязі багатьох років і здатні до швидкого антитілоутворення nпри повторній зустрічі з антигеном.
Основними клінічними проявами МЗС, активності nпатологічного процесу є підвищення температури тіла, збільшення селезінки, nлейкопенія, еозинофілія і прискорення ШОЕ, іноді – ураження шкіри, нирок, nсуглобів і ін.
МЗС при захворюваннях печінки проявляється nтакож рядом імунологічних зрушень: появою ревматоїдного фактора, LE-клітин, антитіл до ДНК, лізосомальної, nмікросомальної і мітохондріальної субклітинних фракцій печінки, С-реактивного nбілка, змінами IgM, IgA, IgG.
Хронічний гепатит – дифузний запальний nпроцес у печінці, який триває більше 6 місяців.
Етіологія. ХГ – захворювання поліетіологічне: це nінфекційний фактор (наслідок гострих вірусних гепатитів з парентеральним nмеханізмом передачі В, С, Д, G), nтоксико-алергічні та токсичні фактори (медикаментозні засоби, алкоголь, хімічні nречовини, паразити) та обмінні порушення при гастроентерологічних nзахворюваннях.
Класифікація:
Хронічний гепатит класифікують за етіологією nі патогенезом:
1. nХронічний вірусний гепатит В.
2. nХронічний вірусний гепатит Д.
3. nХронічний вірусний гепатит С.
4. nАвтоімунний гепатит (тип1, тип 2, nтип 3).
5. nХронічний токсичний гепатит.
6. nХронічний медикаментозний гепатит.
7. nХронічний алкогольний гепатит.
8. nХронічний криптогенний гепатит.
За клініко-біохімічними критеріями:
І. Ступінь активності – nвизначається важкістю, глибиною запально-дистрофічного процесу в nпечінці: а) мінімальна ( рівень трансаміназ в сироватці крові становить до 5 nнорм);
б) помірна ( рівень трансаміназ в сироватці крові становить від 5 до 10 nнорм); в) виражена (рівень nтрансаміназ в сироватці крові становить більше 10 норм).
ІІ. nСтадія хронічного гепатиту – визначається наявністю фіброзу і розвитком цирозу nпечінки.
0 – nФіброз відсутній.
1 – nМінімальний перипортальний фіброз.
2 – nПомірний фіброз із портопортальними септами.
3 – nВиражений фіброз із портоцентральними септами.
4 – nЦироз печінки.
Діагностика.
1. nСкарги на слабкість, швидку nвтомлюваність, головний біль, емоційну nнестабільність, безсоння, зниження апетиту, гіркоту в роті, нудоту, відчуття nважкості і біль в епігастральній ділянці і правому підребір’ї; шкірну сверблячку nі жовтяницю.
2. nАнамнез: гострий вірусний гепатит, зловживання nалкоголем, тривалий прийом медикаментів, вплив хімічних речовин та інше.
3. nДані об’єктивного nобстеження:
блідість або жовтяничність видимих слизових та шкіри; печінка nзбільшена, чутлива або болюча при пальпації; можлива спленомегалія.
4. Дані спеціального обстеження: залежать nвід етіології і активності гепатиту.
Діагностичні особливості вірусних гепатитів:
1. Гострий вірусний гепатит в анамнезі.
2. Латентний перебіг (загальна слабість, зниження nпрацездатності) або виражена клінічна симптоматика (больовий синдром, nдиспепсичний, інтоксикаційний, астено-невротичний).
3. Наявність nпозапечінкових проявів (ХВГ В і С): артралгії і артрити, міокардит, ураження nлегень, панкреатит, гастрит, шкірні васкуліти, ураження нирок та щитоподібної залози.
4. Лабораторно-інструментальна діагностика: nлейкоцитоз (лейкопенія), прискорення ШОЕ, гіпербілірубінемія, підвищення рівня nтрансаміназ, диспротеїнемія, УЗД: печінка помірно збільшена.
5. Визначення маркерів вірусних гепатитів
6. Біопсія печінки з гістологічним дослідженням nбіоптата (наявність “матово-склоподібних” гепатоцитів).
Діагностика алкогольного гепатиту.
Ø Хронічний гепатит малоактивний – неприємні nвідчуття в епігастрії, метеоризм, незначна загальна слабість.
Ø Гострий гепатит /хронічний активний гепатит:
– nбольовий nсиндром;
– nжовтяничний nсиндром;
– nінтоксикаційний nсиндром;
– nпсихічне nзбудження.
Ø Лабораторно-інструментальна діагностика:
– nгіпербілірубінемія, nпідвищення рівня АСТ, АЛТ, nгаммаглутамінтранспептидази і лужної фосфатази;
– nУЗД n(гепатомегалія, можлива спленомегалія).
Ø Біопсія печінки з гістологічним дослідженням nбіоптату (наявність тілець Меллорі в гепатоцитах)
Діагностика неалкогольного стеатогепатита (хронічне nзахворювання печінки, яке характеризується жировою дистрофією і nзапально-дистрофічними змінами органу, найчастіше причиною є ожиріння; цукровий nдіабет ІІ типу/ порушення толерантності до глюкози; гіперліпідемія):
– безсимптомний перебіг
– диспепсичний синдром
– астеновегетативний с-м
– трансформація в цироз
Лабораторно-інструментальна діагностика:
– гіперліпідемія
– УЗД: помірна гепатомегалія, жирова дистрофія
– гістологічно: стеатоз гепатоцитів, nстеатонекроз, фіброз
Диференційна діагностика проводиться з недостатністю кровообігу за правошлуночковим типом; nхронічним холангітом; ідіопатичним амілоїдозом; амебіазом; ехінококозом печінки; паразитарними ураженнями печінки – nопісторхозом, клонорхозом, фасціольозом; кістами печінки; пухлинами печінки; nамілоїдозом кишечника; метастатичними ураженнями печінки.
Ускладнення захворювання: гостра nпечінково-клітинна недостатність, nтрансформація в цироз печінки, а при наявності хронічних вогнищ інфекції n( туберкульоз, абсцесу легень, остеомієліту) ХГ ускладнюється розвитком nамілоїдозу печінки.
Цироз nпечінки – результат різноманітних пошкоджень печінки, пов’язаних з дифузним nрозростанням в ній сполучної тканини і порушенням будови органу, розвитком печінкової недостатності і nпортальної гіпертензії.
Класифікація.
1. За nетіологією виділяють вірусний, алкогольний, токсичний, первинний і вторинний nбіліарний цирози, аутоімунний – внаслідок аутоімунного гепатиту, при метаболічних порушеннях (гемохроматозі, nхворобі Вільсона-Коновалова, недостатності α1-антитрипсину, nглікогенозі ІV типу, галактоземії), застійний (внаслідок венозного застою у nпечінці, що обумовлений тривалою серцевою недостатністю), криптогенний цироз n(при неможливості визначити причину ).
2. Стадія nзахворювання оцінюється за ступенем функціональних порушень: стадія компенсації характеризується nнезначними змінами показників, субкомпенсації – помірними, декомпенсації – вираженими
3. Активність nпроцесу в печінці визначається виразністю мезенхімально-запального синдрому: за nрівнем аланінамінотрансферази (АЛТ) мінімальній активності процесу відповідає nпідвищення її рівня до трьох норм, помірній – до 5 норм, вираженій – більше 5 nнорм.
4. Залежно від nклінічних проявів і стану кровотоку печінки в системі воротної вени розрізняють nтри стадії портальної гіпертензії.
5. За морфологічними ознаками виділяють мікронодулярний, nмакронодулярний, змішаний цирози печінки.
6. Ускладнення:
– nстравохідно-шлункові nкровотечі;
– nпечінкова nнедостатність (енцефалопатія, кома);
– nспонтанний nбактеріальний асцит-перитоніт;
– nтромбоз nворотної вени;
– nпечінково-ниркова nнедостатність;
– nгепатоцелюлярна nкарцинома;
Діагностика.
1. Cкарги:
Ø біль в правому підребер’ї, який посилюється після прийому їжі (особливо nгострої і жирної), фізичного навантаження. Біль обумовлений збільшенням печінки nі розтягненням її капсули, дискінезією жовчовивідних шляхів;
Ø нудота, іноді блювання;
Ø відчуття гіркоти і сухості в роті;
Ø свербіння шкіри (при холестазі і наявності в крові великої кількості nжовчних кислот;
Ø здуття живота, часто схильність до проносів;
Ø втрата ваги;
Ø загальна слабість.
2. Анамнез: nхронічний гепатит, зловживання алкоголем, тривале порушення відтоку жовчі, nтривалий вплив медикаментів, хімічних речовин.
3. Дані nоб’єктивного обстеження:
Ø блідість шкіри або жовтяниця різної інтенсивності;
Ø малі ознаки цирозу:
1. nтелеангіектазії на шкірі верхньої nполовини тулуба;
2. nангіоми у країв носа, кутках очей;
3. nеритема долоней;
4. n“лакований” набряклий червоного nкольору язик;
5. nкарміново-червоне забарвлення nслизової оболонки порожнини рота і губ;
6. nзменшення вираженості вторинних nстатевих ознак, атрофія статевих органів;
7. nпальці у вигляді барабанних nпаличок з гіперемією шкіри у нігтів;
8. nрозширення вен передньої черевної nстінки (внаслідок порушення кровотоку в печінці).
Ø дистрофія міокарда;
Ø рефлюкс-езофагіт;
Ø хронічний гастрит або виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки;
Ø зовнішньо – секреторна недостатність підшлункової залози;
Ø явища хронічного ентериту з порушенням всмоктування;
Ø печінка збільшена, щільна, деколи бугриста з гострим краєм, в nтермінальній стадії зменшена;
Ø спленомегалія, явища гіперспленізму;
Ø гепаторенальний синдром;
Ø зниження толерантності до глюкози;
Ø токсична енцефалопатія (астенія, порушення сну, зниження пам’яті, nголовний біль, тремор пальців рук, апатія). Крайній прояв енцефалопатії – nпечінкова кома.
4. Дані спеціального nобстеження:
Ø загальний аналіз крові (анемія, часто лейко-ітромбоцитопенія, nприскорення ШОЕ);
Ø біохімічний аналіз крові (гіпербілірубінемія, підвищення рівня nтрансаміназ, зниження рівня протромбіну, загального білка, альбумінів, nпідвищення тимолової проби);
Ø імунологічне дослідження (підвищення імуноглобулінів всіх класів);
Ø навантажувальні проби (внутрішньовенна галактозна, антипіринова, nлідокаїнова);
Ø нові індикатори мезенхімально-запального синдрому і фіброгенезу: nпроколаген-3-пептид, гіалуронат;
Ø дихальні проби;
Ø УЗД печінки (на ранніх стадіях гепатомегалія, гомогенна або гіперехогенна nпаренхіма печінки, з прогресуванням процесу підвищується ехогенність, або при nмакронодулярному цирозі виявляються вузли регенерації підвищеної щільності; з nчасом зменшуються розміри правої і збільшуються лівої частки печінки; в nтермінальній стадії печінка може бути значно зменшена в розмірах; виявляється nзбільшення селезінки і прояви портальної гіпертензії);
Ø лапароскопія;
Ø пункційна біопсія печінки;
Ø радіоізотопне скенування;
Ø ЕГДС.
Клініко-лабораторні особливості окремих видів цирозу
Вірусний nцироз печінки
Ø частіше спостерігається в молодому і nсередньому віці у чоловіків;
Ø клінічна картина в період загострення nхарактеризується наявністю вираженого астеновегетативного, диспептичного nсиндромів, жовтяниці, лихоманки;
Ø варикозне розширення вен стравоходу, геморагічний nсиндром з’являються частіше, ніж при алкогольному цирозі;
Ø асцит спостерігається рідше і з’являється nпізніше, ніж при алкогольному цирозі;
Ø частіше є макромодулярним;
Ø виявлення серологічних маркерів вірусної nінфекції (В, С, D, G).
Біліарний цироз печінки
– особлива nформа цирозу печінки, який розвивається внаслідок тривалого ураження nжовчних шляхів і холестазу. Розрізняють первинний і вторинний біліарний цироз nпечінки.
Первинний біліарний цироз печінки
– автоімунне захворювання печінки з ураженням nвнутрішньопечінкових проток і розвитком внутрішньопечінкового холестазу.
Ø Хворіють частіше жінки у віці 35-50 років;
Ø початок завжди поступовий;
Ø у 60-80 % хворих першим симптомом захворювання nє свербіння шкіри;
Ø жовтяниця розвивається пізніше (через декілька nмісяців або років від початку захворювання);
Ø характерна наявність ксантом і ксантелазм;
Ø ліхенізація шкіри, дифузна гіперпігментація nшкіри, яка залишає вільною ділянку між лопатками (фігура метелика);
Ø пігментація нігтів, іноді посилений ріст волосся nна обличчі і кінцівках;
Ø печінка збільшена, щільна, часто не чутлива nпри пальпації;
Ø селезінка збільшується на пізніх етапах nзахворювання;
Ø з прогресуванням захворювання виникають явища nостеопорозу і остеомаляції;
Ø типові ознаки портальної гіпертензії і nпечінково-клітинної недостатності розвиваються пізно;
Ø характерним є біохімічний синдром холестазу: nвисока гіпербілірубінемія (за рахунок кон’югованого білірубіну), підвищення nлужної фосфатази, рівня жовчних кислот, холестерину, бета-ліпопротеїдів, активності трансфераз, nзниження рівня заліза і альбумінів;
Ø порушення імунного статусу: зменшення nкількості Т-лімфоцитів, збільшення рівня nімуноглобуліну М, поява імунних комплексів.
Вторинний біліарний цироз nпечінки
– розвивається внаслідок nтривалого порушення відтоку жовчі на рівні крупних внутрішньо – печінкових nжовчних проток. Клінічна картина в першу чергу обумовлена основним nзахворюванням.
Ø Характерні свербіння шкіри, жовтяниця, nлихоманка;
Ø ознаки портальної гіпертензії з’являються на nстадії сформованого цирозу;
Ø різко підвищені рівні лужної фосфатази і гамма-глобулінів при помірних змінах інших nфункціональних показників;
Ø імунологічний аналіз без суттєвих змін;
Ø при ультразвуковому дослідженні печінки nвиявляють її збільшення, наявність каменів, пухлин або інших перешкод для nвідтоку жовчі.
n
