Лекція: Цитостатична терапія. Променева терапія. Особливості догляду за хворими.
Автор: М.І. Домбрович
Цитостатична терапія (хіміотерапія) і променева терапія являються методами спеціального лікування злоякісних пухлин.
Цитостатична терапія – це застосування з лікувальною метою лікарських препаратів, які гальмують проліферацію, або незворотньо пошкоджують пухлинні клітини. Як метод спеціального лікування в онкології він бере свій початок із 40-х років минулого сторіччя. При цьому переважно застосовують препарати, які взаємодіють безпосередньо з нуклеїновими кислотами клітин або з ферментами, відповідальними за синтез і функціонування цих кислот. Хіміотерапевтичні агенти, які діють через такі мішені, знищують клітини, які активно діляться і не володіють достатньою вибірковістю. Вони пошкоджують не тільки пухлинні клітини, а викликають цілу низку побічних побічних ефектів, пов’язаних з токсичним впливом на нормальні тканини. Особливо чутливими є тканини, які інтенсивно проліферують – кістковий мозок, слизова оболонка кишки, статеві залози, волосяні фолікули.
На сьогоднішній день в практиці клінічної хіміотерапії є декілька десятків протипухлинних препаратів, які за механізмом дії поділені на наступні групи
Класифікація цитостатиків:
I. Алкілувальні препарати (циклофосфамід, тіофосфамід, мелфалан, нітрозометилсечовина, кармустин, хлорамбуцил та ін.). Алкілувальні препарати, завдяки наявності SH2-групи, вступають у взаємодію з нуклеїновими кислотами клітини – реакція алкілювання, що призводить до порушення обміну і загибелі клітини.
II. Антиметаболіти (метотрексат, 5-фторурацил, фторафур,
6-меркаптопурин і ін.). Антиметаболіти селективно гальмують утворення ДНК у S-фазі, що зумовлює припинення поділу клітини і її загибель.
III. Антибіотики (адріаміцин, блеоміцин, актиноміцин D, мітоміцин С, епірубіцин та ін.). Вони викликають порушення синтезу ДНК і РНК.
IV. Препарати рослинного походження (вінкристин, вінбластин, етопозид, колхамін, таксол, таксотер, доцетаксел, паклітаксел) – мітотичні отруйні речовини, які блокують фазу мітозу клітин.
V. Інші протипухлинні препарати (L-аспаргіназа, дакарбазин, цисплатин, карбоплатин) – речовини з різних хімічних класів.
Постійно ведеться пошук нових, більш ефективних цитостатиків і впровадження їх в клінічну практику.
Переваги і недоліки хіміотерапії.
Переваги:
· Дія хіміопрепаратів поширюється на весь організм.
· Хіміопрепарати діють на невиявлені, “приховані“ злоякісні клітини (ще одне із завдань додаткової хіміотерапії).
· Можливість проведення хіміотерапії в амбулаторних умовах.
Недоліки:
· Вузький спектр терапевтичної дії (лише пошкоджуючий вплив).
· Низька доза цитостатиків не лише зменшує ефективність дії, але й може викликати посилений ріст пухлини.
· Передозування хіміопрепаратів у більшості випадків призводить до виникнення негативних побічних ефектів і ускладнень і, таким чином, несприятливо впливає на загальний стан хворого й тривалість життя.
· Недостатня вибірковість дії цитостатиків, в результаті якої пошкоджуються здорові тканини організму.
· Відносно низький рівень антибластичної дії хіміопрепаратів.
· Хіміотерапію можуть проводити лише лікарі, які пройшли спеціальну підготовку.
Основні принципи цитостатичної терапії:
· застосування препаратів у відповідності із спектром їх протипухлинної активності;
· вибір оптимального режиму їх використання, що сприяє вираженому лікувальному ефекту без незворотних побічних реакцій;
· врахування факторів, які вимагають корекції режиму лікування для попередження розвитку ускладнень хіміотерапії.
Показання до цитостатичної терапії:
· Дисемінований, первинно-неоперабельний або резистентний до опромінення рак.
· Швидко прогресуючі, низькодиференційовані пухлини.
· Ураження деяких внутрішніх органів і тканин (злоякісні лімфоми, дрібноклітинний рак легенів, метастази в плевру, очеревину, скелет, тощо).
Протипоказання до цитостатичної терапії:
· наявність тяжких супутніх захворювань у стадії декомпенсації, похилий і старечий вік;
· гострі інфекційні захворювання, тяжкий загальний стан;
· вагітність;
· зниження кількості лейкоцитів, тромбоцитів і еритроцитів крові.
· психічні хвороби;
Чутливість різних пухлин до різних цитостатиків вибіркова.
Оцінку лікувальної активності проводять за критеріями об’єктивного і суб’єктивного ефектів; система критеріїв розроблена групою експертів ВООЗ.
Суб’єктивний ефект оцінюють за зміною статусу, зменшенням або зникненням болю, зміною маси тіла. Ступінь вираженості змін визначають за 5-тибальною шкалою (0 – відсутність симптомів; 1 – помірно виражені симптоми; 2 – симптоми середнього ступеня важкості; 3 – тяжкі; 4 – симптоми, які загрожують життю).
Об’єктивну оцінку ефективності лікування здійснюють за наступними критеріями:
1 – повна ремісія: повне зникнення всіх клінічних і лабораторних ознак захворювання строком не менше 4 тижнів;
2 – часткова ремісія: зменшення всіх пухлин не менше, ніж на 50 % строком не менше 4 тижнів;
3 – стабілізація: зменшення пухлини менше, ніж на 50 % за відсутності нових уражень або збільшення пухлини не більше, ніж на 25 %;
4 – прогресування: збільшення розмірів пухлини не менше ніж на 25 % і/або поява нових вогнищ.
Використання хіміотерапії як основного методу називають індукційною терапією, застосування для закріплення досягнутого ефекту – консолідаційною. Якщо основним методом лікування є хірургічний, використання хіміотерапії перед операцією для зменшення маси пухлини називають неоад’ювантною терапією, а профілактичну хіміотерапію після радикального видалення пухлини – ад’ювантною.
Більш ефективним вважається застосування декількох протипухлинних препаратів – поліхіміотерапія (ПХТ) в порівнянні з використанням одного цитостатика – монохіміотерапія.
Протипухлинні препарати викликають низку побічних ефектів, вираженість яких залежить оцінюють за п’ятибальною шкалою:
0. Немає змін в самопочутті хворого і лабораторних показниках.
1. Мінімальні зміни, які не впливають на загальну активність хворого; зміни лабораторних показників, що не вимагають корекції.
2. Помірні зміни, що порушують нормальну активність і життєдіяльність пацієнта і викликають помітні зміни лабораторних показників, які вимагають корекції.
3. Різкі порушення, які вимагають активного симптоматичного лікування, відстрочки або припинення хіміотерапії.
4. Небезпека для життя, яка вимагає відміни цитостатика і проведення інтенсивної терапії.
Згідно із класифікацією НДІ онкології ім. М.М. Петрова побічні ефекти діляться на дві основні групи: пов’язані з безпосередньою реалізацією токсичної дії цитостатиків і зумовлені їх впливом на імунітет. Умовно виділяють безпосередні, найближчі та відстрочені побічні ефекти. Безпосередні ефекти виникають проявляються відразу або протягом найближчої доби (гіпертермія, блювання тощо), найближчі – в строк до 3 місяців після завершення хіміотерапії (неврологічні порушення, мієлодепресія та ін.), відстрочені – після 3 місяців після завершення хіміотерапії. Наявність побічних ефектів часто обмежує проведення цитостатичної терапії в повному обсязі.
Найбільш значимим являється дія хіміотерапевтичних препаратів на систему крові. Більшість цитостатиків має гематологічну токсичність, яка являє безпосередню загрозу для життя хворого в зв’язку з небезпекою розвитку вторинної інфекції (через лейкопенію), тромбоцитопенічних кровотеч тощо. Цей побічний ефект особливо притаманний алкілувальним засобам, антиметаболітам і протипухлинним антибіотикам. Зниження кількості лейкоцитів і тромбоцитів в периферичній крові звичайно починається на 5-7 день від початку лікування, але іноді проявляється лише під кінець курсу. В деяких випадках після припинення введення цитостатиків кількість лейкоцитів і тромбоцитів продовжує зменшуватись, іноді протягом 2-3 тижнів. Тому контроль показників периферичної крові, який проводиться від початку курсу лікування доцільно продовжувати ще деякий час після закінчення введення препаратів. Хоча тромбоцитопенія спостерігається в 3-4 рази рідше, ніж лейкопенія, зменшення кількості тромбоцитів може випереджати зменшення числа лейкоцитів. Лейкотромбоцитопенія може супроводжуватись наступними клінічними проявами: загальна слабість, виразкові зміни на слизовій оболонці ротоглотки, неадекватне підвищення температури тіла, геморагій або підшкірних крововиливів, локалізованого болю в м’язах і суглобах, животі і грудній клітці.
Смертельну небезпеку становить розвиток інфекційних ускладнень, пов’язаних з аплазією кісткового мозку і порушенням імунного захисту. При цьому інфікування може бути як екзогенним та і ендогенним (внаслідок активації аутофлори). Не меншу небезпеку несуть кровотечі з виразково-некротичних уражень слизових оболонок шлунково-кишкового тракту.
Корекція гематологічної токсичності
Лейкопенія
При кількості лейкоцитів – 2,1-2,9х109/л:
1. Пірогенал.
2. Глюкокортикоїди як per os, так і парентерально.
3. Переливання лейкомаси.
4. Обмеження контактів з відвідувачами і іншими хворими для профілактики інфікування.
5. Колонієстимулюючі (гемопоетичні) фактори (у виняткових випадках).
Препарати, що відносяться до даної групи, називаються цитокінами. Це гормоноподібні поліпептиди, спроможні активізувати ріст і диференціацію стовбурових клітин кісткового мозку. Застосовуються для лікування і профілактики мієлосупресії.
Еритропоетин регулює проліферацію і диференціацію клітин-попередників еритроцитів, впливаючи на мієлоїдний паросток кісткового мозку.
G-CSF (фактор, який стимулює колонію гранулоцитів) впливає переважно на нейтрофільні гранулоцити.
GМ-CSF-лейкомакс – фактор, який стимулює колонію гранулоцитів і макрофагів.
Обидва фактори значно скорочують тривалість гранулоцитопенії, викликаної хіміотерапією. G-CSF діє швидко, збільшуючи кількість лейкоцитів в крові. Лейкомакс починає діяти через добу. Лікування цитокінами значно зменшує ризик виникнення інфекційних ускладнень.
При кількості лейкоцитів < 2,0х109/л:
1. Ізоляція пацієнта від зовнішніх контактів.
2. Профілактичне призначення антибіотиків широкого спектру дії в поєднанні з протигрибковими препаратами.
3. Гемотрансфузії.
4. Колонієстимулюючі фактори.
5. Глюкокортикоїди парентерально.
6. Контроль кількості лейкоцитів щодобово.
При кількості лейкоцитів < 1,0х109/л:
1. Повна ізоляція пацієнта, по можливості в стерильний бокс.
2. Профілактичне призначення антибіотиків.
3. Гемотрансфузії.
4. Колонієстимулюючі фактори.
5. У стійких випадках – пересадка кісткового мозку або стовбурових клітин.
6. Контроль кількості лейкоцитів двічі на добу.
Тромбоцитопенія
1. Білково-вітамінна дієта.
2. Трансфузія тромбоцитарної маси.
3. Глюкокортикоїди.
4. Етамзилат per os або парентерально (при кількості тромбоцитів < 50х109/л).
5. Уникнення травмування.
6. При кількості тромбоцитів < 50х109/л недопустимий багаторазовий пошук вени для ін’єкцій. Необхідна катетеризація підключичної вени або венесекція.
Анемія
При Hb – 80-90 г/л:
1. Білково-вітамінна дієта.
2. Інколи – препарати заліза, фолієва кислота, аскорбінова кислота.
При Hb < 80 г/л:
1. Гемотрансфузії.
2. Еритропоетини.
3. Глюкокортикоїди (парентерально).
4. Контроль рівня Hb кожні 2 доби.
До ускладнень цитостатичної терапії з боку органів шлунково-кишкового тракту і печінки відносять:
· виразковий стоматит (блеоміцетин, блеоміцин, карубіцин, хлорамбуцил, циклофосфан, цитарабін тощо);
· токсичний гастрит;
· токсичний ентероколіт;
· некротичну ентеропатію;
· обмежений токсичний ректит;
· токсичний гепатит. Гепатотоксичну дію мають бусульфан, карбоплатин,хлорамбуцил, цитарабін, дакарбазин, дактиноміцин, ломустин, меркаптопурин, метотрексат;
· холецистопатію.
Лікування мукозитів
1. Лікування мукозитів традиційно включає в себе широкий набір доступних протигрибкових засобів від полоскання порожнини рота розчином індіго до нізоралу.
2. Мукозити, які викликані метотрексатом і 5 ФУ можна попередити і лікувати лейковорином + протигрибкове лікування.
3. Десквамативні мукозити шлунково-кишкового тракту вимагають призначення механічно, фізично і хімічно щадної дієти і стаціонарного спостереження за хворими, оскільки можливе виникнення кровотечі і перфорації.
Лікування діареї
Легкий ступінь (1-2 акти дефекації за добу, кал без слизу, крові і злущеного епітелію)
1. Досить корекції дієти.
Середній ступінь (3-4 акти дефекації за добу, в калі – слиз, крові і злущеного епітелію немає)
1. Корекції дієти.
2. Призначення препаратів, що стабілізують моторику кишки (імодіум).
3. При необхідності компенсація втрати солей і рідини.
Тяжкий ступінь (5 і >актів дефекації за добу, в калі – слиз, кров або злущений епітелій)
1. Обов’язкова госпіталізація.
2. Компенсація втрати солей і рідини.
3. Копрограма і посів для виключення дисбактеріозу або мікозу.
4. Контроль стану підшлункової залози (можливий панкреатит).
5. Гемостатична терапія (при появі крові в калі).
6. У важких випадках – парентеральне харчування.
Лікування гепатотоксичності
1. Підвищення концентрації трансаміназ удвічі і більше, а білірубіну до 50 мкмоль/л вимагає:
2. Припинення курсу ПХТ.
3. Дезінтоксикаціна терапія.
4. Спазмолітики і жовчогінні.
5. Глюкокортикоїди перорально.
6. При наростанні симптомів печінкової недостатності – реанімаційні заходи.
До нейрорефлекторних ускладнень можна віднести нудоту і блювання, які часто виникають через кілька годин після введення більшості цитостатиків, особливо антиметаболітів і протипухлинних антибіотиків. Відсутність цих явищ під час сну, хороший ефект від седативних та інших нейротропних засобів дають підстави стверджувати, що нудота і блювання зумовлені не безпосереднім подразненням слизової шлунка, а опосередковані нервовою системою.
Усунення нудоти і блювання
Легкий ступінь: відсутність блювання.
1. Дієта: кислі, гострі, солені страви, чай з м’яти та шипшини, ложка кон’яку.
Середній ступінь: стійка нудота з поодинокими епізодами блювання.
1. Дієта.
2. Церукал (дози в 2-3 рази вищі за звичайні).
3. Седативні препарати на ніч.
4. В окремих випадках – глюкокортикоїди.
Тяжкий ступінь: стійке багаторазове блювання.
1. Препарати сетронового ряду – 5HT–блокатори – навобан, китрил, зофран, омстрон, осетрон тощо.
2. Глюкокортикоїди парентерально у високих дозах.
3. Седативні аж до аміназину.
4. Компенсація втрати солей: інфузії сольових розчинів – Рінгера, дисоль, ацесоль тощо.
Прояви нейротоксичної дії, викликаються вінкаалкалоїдами (вінкристин, вінбластин), препаратами платини і бувають досить різноманітними:
· Функціональні порушення (астенія, депресія, зниження апетиту, сонливість, гіпотонія, психотичні реакції і галюцинації);
· Токсичні неврити і поліневрити. Характерні скарги на зубний біль, біль в нижній щелепі. Одночасно або трохи згодом з’являється біль в кінцівках, в животі, слабість окремих груп м’язів. Нерідко розвивається картина парезу кишечника (закрепи). На жаль, ці зміни досить стійкі, резистентні до лікування і відновлення функції майже ніколи не буває повним. Лікування поліневриту полягає у відміні цитостатика, призначенні вітамінів групи В (В1, В6), нікотинової і глутамінової кислот, аміналону, при необхідності – ганглерону і прозеріну. В подальшому для продовження ПХТ вибирають схеми, які не містять нейротоксичних цитостатиків.
· Ураження ЦНС проявляється різноманітною симптоматикою: від сонливості і депресія до атаксії, судом, галюцінацій і коми. Слід пам’ятати про два моменти:
1. Як правило в продромальному періоді хворий висловлює відповідні скарги і проявляються „малі” симптоми: анізокорія, ністагм, дискоординація рухів, порушення мови.
2. ПХТ може спровокувати прояв вже існуючих мозкових метастазів.
· Парестезії. Вони як правило перебігають легко і не потребують лікування.
Ускладнення з боку серцево-судинної системи проявляться токсичною дією на міокард і судини. Ця побічна дія притаманна антрацикліновим антибіотикам (доксорубіцин, фармарубіцин, даунорубіцин, ідарубіцин).
Для попередження розвитку токсичності використовують кардіоксан в дозі 1000-2000 мг/м2 за 30 хв. до введення цитостатика. Збільшення дози кардіоксану використовують при наявності факторів ризику кардіотоксичності: зниження артеріального тиску, синусова тахікардія, аритмія, зміни ЕКГ, концентрації креатиніну, фосфокінази, лактатдегідрогенази і її ізоферментів.
· Корекція дистрофії міокарда проводять засобами, що поліпшують обмінні процеси в серцевому м’язі: кокарбоксилаза, АТФ, рибосксин, пірідоксин (віт. В6), вастарел.
· Корекція недостатності кровообігу (без брадікардії) – серцеві глікозиди (ізоланід, дігоксин), невеликі дози діуретиків, оротат калію.
· Корекція аритмії з тахікардією без гіпотензії і бронхоспазму – застосування невеликих доз анаприліну (обзідан, індерал).
· Корекція загострення ішемічної хвороби – включення до схеми коронаролітиків (нітрогліцерин, сустак, нітронг).
· Для лікування важких кардіотоксичних ускладнень – реанімаційні заходи, як при інфаркті міокарда, з постійним моніторингом ЕКГ. Суворий ліжковий режим.
Часті також випадки нефротоксичності. Вони зустрічаються при лікуванні препаратами платини (карбоплатин, цисплатин), флударабіном, метотрексатом, гідроксикарбамідом. Деяку нефротоксичність мають кармустин, ломустин, L-аспаргіназа. Під час проведення лікування цисплатином необхідна гіпергідратація з наступним форсованим діурезом (4-6 літрів на добу), а також введення содових розчинів (рН>7,4). Заборонено одночасне призначення інших нефротоксичних препаратів (гентаміцин, цефалоспорини, тощо).
Лікування нефротоксичності
При появі клінічних симптомів (набряки, зменшення діурезу) необхідні наступні заходи:
1. Контроль загального аналізу сечі 1 раз в 1-2 доби і біохімічних показників сироватки крові: креатиніну і сечовини.
При підвищенні концентрації креатиніну більш ніж удвічі:
1. Контроль зазначених показників щодоби, а при необхідності – кожні 4-6 год.
2. Контроль кислотно-лужної рівноваги крові.
3. Контроль електролітів крові.
4. Припинення ПХТ.
5. Інфузійна корекція: діуретики, сода, електроліти в залежності від ситуації.
6. При розвитку уремії – реанімаційні заходи аж до гемодіалізу.
Легенева токсичність проявляється двома синдромами, по суті – двома стадіями одного процесу:
· Гостра інтерстиціальна пневмонія.
· Легеневий фіброз.
Пневмонія може перебігати у стертій малосимптомній формі, тому на практиці зустрічаються випадки пневмофіброзу без пневмонії в анамнезі. Фіброз практично невиліковний і допомога може бути, на жаль, тільки симптоматичною. Тому гостро стоїть питання про профілактику, яка полягає в диференційованому призначенні і дотриманні режиму дозування препаратів, що мають легеневу токсичність (блеоміцин, блеоміцетин, бусульфан, кармустин, хлорамбуцил); призначенні поліферментних препаратів, що мають фібринолітичну і розсмоктуючу дії (Вобе-Мугос Е – по 5 таб. 3 рази на добу за 1 год до їди протягом тривалого часу).
Лікування пневмонії традиційне, але має особливості:
1. Антибактеріальні препарати призначають профілактично, тому вибирають засоби широкого спектру дії і нефорсовані схеми;
2. Практично завжди призначають кортикостероїди, часто високими дозами.
3. Повністю протипоказані біостимулятори (алое, плазмол, пантокрин тощо) і обмежена вітамінотерапія.
4. Повністю протипоказані фізіотерапевтичні процедури, за винятком інгаляцій.
Геморагічний цистит може розвинутись після високих доз циклофосфаміду (>500 мг/м2). Профілактичне призначення уросептиків, введення великої кількості рідини (до 2-3 літрів) зменшують прояви геморагічного циститу.
Підвищення температури тіла. Трапляється порівняно рідко, переважно при застосуванні блеоміцину, кармустину, вінкристину, L-аспаргінази. Рекомендується зменшення дози хіміопрепарату на 5%, призначення антипіретиків (парацетамол).
Алопеція (випадіння волосся) найчастіше спостерігається після застосування адріаміцину, циклофосфану, метотрексату, фторурацилу. Алопеція, викликана хіміотерапією, є додатковою психоорганічною травмою, особливо для жінок. Одним із заходів, що зменшує інтенсивність випадіння волосся, є зменшення кровопостачання шкіри голови шляхом її охолодження за допомогою спеціального шолома. Охолоджуючий шолом накладають за 15 хвилин до внутрішньовенного введення цитостатиків і знімають через 2-3 години після проведення хіміотерапії. Шевелюра відновлюється протягом 2-6 міс після завершення ПХТ. Іноді при цьому може змінитись колір і фактура волосся. Про все це хворого необхідно проінформувати.
Ураження шкіри спостерігається при застосуванні блеоміцину і фторурацилу, в поодиноких випадках – при лікуванні циклофосфамідом і прокарбазином. Шкіра стає сухою, потовщеною і болючою. Некрози шкіри наступають в результаті попадання цитостатиків у прилеглі до вени тканини (паравенозне введення цитостатиків). Особливо небезпечним є паравенозне введення кармустину, вінбластину, вінкристину, мітоміцину С, актиноміцину D, доксорубіцину.
Надзвичайно важливим завданням є розробка препаратів для профілактики і лікування побічних ефектів хіміотерапії. Існуючі препарати відрізняються вузькою спрямованістю дії: наприклад, ондансетрон, тропісетрон, гранісетрон – це антиеметики; кардіоксан – кардіопротектор; уромітексан – уропротектор; є група колонієстимулюючих факторів для корекції лейкопенії і т.д. До числа універсальнихцитопротекторів відносять тіолові сполуки (утіол, унітіол), однак препарати цього класу можуть знижувати протипухлинний ефект цитостатиків. Препарати супровідної терапії відносяться до різних фармакологічних груп і повинні відповідати єдиній категоричній вимозі – недопустимість стимуляції пухлинного росту.
Заходи безпеки при роботі з цитостатичними препаратами та методи лікування місцевих ускладнень.
До роботи з цитостатичними препаратами залучаються висококваліфіковані, досвідчені медичні сестри, які пройшли спеціальний інструктаж. Вони повинні бути обізнані з місцевими ускладненнями, які можуть розвинутись при застосуванні цитостатиків, і вжити необхідних заходів з їх профілактики і лікування.
Медична сестра повинна працювати в гумових рукавичках, марлевій масці, змінному халаті. Перед введенням цитостатика слід уважно ознайомитись з інструкцією з його застосування. Порошкоподібні препарати розчиняють водою для ін’єкцій або 0,9 % розчином хлориду натрію. Розчин готують ex temporae і одразу ж вводять.
Увага! Зберігати розчини цитостатиків тривалий час заборонено! Кожний цитостатик вводять окремо, різними шприцами, поперемінно в різні вени. Необхідно запобігати попаданню хіміопрепарату на шкіру, слизові оболонки, очі. Не слід довго тримати відкритими ампули, флакони з препаратом, оскільки вдихання його парів надзвичайно шкідливе для організму.
Цитостатики, призначені для внутрішньовенного введення, при попаданні в підшкірну клітковину можуть призвести до появи інфільтратів або навіть некрозів. Хворі одразу скаржаться на сильний пекучий біль в місці ін’єкції. Слід негайно припинити введення препарату, обколоти уражену ділянку 0,25 % розчином новокаїну, прикласти холод (лід), а пізніше – компрес із 20 % спиртом. Оскільки це ускладнення залежить виключно від техніки введення препарату, то слід бути надзвичайно уважним при виконанні маніпуляцій.
Такі цитостатики, як новембіхін, нітрозометилсечовина, фторурацил, вінкаалкалоїди і всі протипухлинні антибіотики, при внутрішньовенному введенні здатні викликати флебіти та флебосклерози. Для попередження зазначених ускладнень хіміопрепарат вводять в вену повільно з наступним її “промиванням” теплим 0,9 % розчином хлориду натрію або 5 % розчином глюкози через ту ж саму голку.
Основи променевої терапії
Успіх в лікуванні залежить від розмірів пухлини, ураження регіонарних лімфатичних вузлів і інших органів, форми росту пухлини, морфологічної будови (ступінь злоякісності), віку, загального стану хворого, тощо.
Променева терапія може бути призначена як основний і єдиний метод лікування або як додатковий до хірургічного чи хіміотерапії. В таких випадках мова йде про комбіноване лікування. Опромінення може здійснюватись у доопераційному періоді або/і післяопераційному. Променева терапія покращує результати хірургічного лікування. Інколи стає можливим після опромінення первинно неоперабельної поширеної пухлини провести резекцію органа або видалити її у межах здорових тканин. При призначенні післяопераційної променевої терапії акцент робиться на опромінення ділянки операції (операційного поля), а також зон регіонарного метастазування.
Побічні негативні реакції та ускладнення променевої терапії.
Всі реакції організму на опромінення поділяються на загальні та місцеві.
Загальні реакції полягають у зміні морфологічного складу крові (лімфопенія, тромбоцитопенія), порушеннях серцево-судинної діяльності (тахіаритмія, гіпо- чи гіпертензія), функцій ендокринної та нервової систем. Це проявляється різними клінічними ознаками: порушенням сну, блюванням, тенезмами, послабленням, болями в ділянці серця, тощо.
Місцеві реакції спостерігаються у тканинах, які потрапили безпосередньо в зону опромінення:
· Епіляція (випадіння волосся) розпочинається через три тижні після опромінення в сумарній дозі 5 Гр. Ріст волосся поновлюється через 8-10 тижнів.
· Реакції з боку шкіри проявляються у вигляді вологого епідерміту, гіперпігментації або депігментації. Названі реакції шкіри проходять швидко.
· Гостра еритема – яскраво-рожева пляма з набряком дерми, болюча. Лікування: масляні емульсії, екстракт ромашки, мазь з антибіотиками і преднізолоном.
· Ерозивний променевий дерматит. Лікування: мазі, що стимулюють процеси регенерації.
· Променеві виразки шкіри.
За механізмами розвитку виразки шкіри і видимих слизових оболонок можна розділити на дві групи: 1) виразки або нориці, які виникли внаслідок розпаду пухлини; 2) виразки, які розвинулись як ускладнення внаслідок застосування променевої терапії.
Наявність виразки з некротичними нашаруваннями на шкірі або слизових оболонках, виділення ексудату з неприємним запахом, мацерація прилеглих ділянок шкіри, постійний ниючий біль – все це зумовлює страждання хворого і вимагає проведення низки лікувальних заходів переважно симптоматичного характеру.
Симптоматична і паліативна терапія пухлинних і “променевих” виразок переслідує наступні цілі:
– очищення виразкової поверхні від некротичних тканин;
– заходи з профілактики і лікування локальної інфекції;
– спроби прискорення епітелізації виразкової поверхні шляхом локального застосування цитостатиків (аплікаційний метод) або стимуляторів репаративної регенерації (особливо “променевих” виразок);
– дезодорація (при ускладнених виразках з великою поверхнею).
Очищення виразок від некротичних тканин можливе як механічним шляхом (туалет рани, некректомія), так і лікарськими засобами, з яких у першу чергу слід назвати ферментні протеолітичні препарати – трипсин, хімотрипсин.
Найкраще вдається очистити виразку механічним шляхом із застосуванням 3 % розчину перекису водню і ватяних тампонів. Після промивання рани одним із антисептиків (розчин фурациліну, риванолу) на рану кладуть марлеву пов’язку, змочену трипсином чи хімотрипсином у розведенні із розрахунку 25-30 мг на 10-50 мл 0,25 % розчину новокаїну. Можливий варіант нанесення на рану ферменту у вигляді присипки і прикриття її пов’язкою, змоченою фізіологічним розчином або 0,25 % розчином новокаїну. Перев’язки рани проводять щодоби.
У випадках великих виразок і наявності виділень з неприємним запахом необхідна дезодорація виразки. Вона включає в себе промивання виразки 0,5 % розчином перманганату калію з наступною аплікацією, наприклад, готової лікарської форми хлорофіліпту (1 % спиртовий розчин) у розведенні 1:5. Добре висушують виразку і ліквідовують неприємний запах присипки ксероформу.
Після очищення виразки для попередження і лікування інфекційних ускладнень доцільне локальне застосування розчинів антисептиків у вигляді примочок, полоскань, інстиляцій, ванночок тощо. Для цього використовують 0,5 % розчин оцтової кислоти, 0,1-0,5 % розчин перманганату калію,
0,01-0,0005 % розчин фурациліну.
Зручним є місцеве застосування антибіотиків у вигляді аерозолів – оксициклозолю (суміш тетрацикліну і преднізолону), оксикорт-аерозоль.
Усунення інфекційних ускладнень виразкового процесу зазвичай призводить до припинення болю. Однак, якщо біль продовжує турбувати хворого, рекомендовані анальгетики місцевої дії: 10-20 % розчин новокаїну у вигляді примочок, пов’язки з 5-10 % анестезиновою маззю, які змінюють кожні 8-12 годин.
Задовільний ефект в лікуванні пізніх променевих виразок шкіри з наявним фіброзом та індуративним набряком прилеглих тканин отримано в результаті місцевого застосування дімексиду. Завдяки своїй протизапальній дії й проникаючій властивості, цей препарат здатний призводити до розсмоктування фіброзних змін у товщі шкіри і відновлювати мікроциркуляцію в тканинах. Спосіб застосування: серветку, змочену 50-90 % розчином димексиду, прикладають до ураженого місця на 30 хв щоденно, протягом 2-3 міс.
За умови успішного усунення некротичних тканин і лікування інфекційних та інших ускладнень доцільне застосування препаратів, які стимулюють регенерацію тканин і прискорюють епітелізацію виразки. Особливо це стосується виразок, які розвинулись внаслідок опромінення. До таких середників відносяться сік і лінімент алое, каланхое, масло шипшини й обліпихи, гель і мазь солкосерил, 10 % метацилова мазь, мазь “Пропоціум” (містить прополіс) тощо. Корисні аплікації масляних розчинів вітаміну А і токоферолу.
· Ураження слизової оболонки рота. Перед початком променевої терапії слід провести санацію зубів. Під час лікування може спостерігатись втрата смаку, сухість в роті, екзантеми, стоматит. Рекомендується полоскання рота протягом 8-10 днів екстрактом ромашки, розчином фурациліну.
· Променевий пневмоніт і фіброз легень.
Профілактика, лікування:
– інгаляції бронхолітиків,
– при необхідності – введення глюкокортикоїдів.
· Променевий ентероколіт. Клінічні прояви: нудота, блювання, метеоризм, тенезми, послаблення, поява крові та слизу в калі. Лікування: колі- і біфідум- препарати, ферменти підшлункової залози, слизисті відвари, дієта.
Про клінічні прояви побічних негативних ефектів променевої терапії необхідно інформувати хворого з поясненнями, що зазначені симптоми не є ознаками прогресування хвороби, а тимчасові.
Джерела інформації
1. Гершанович М.Л. Осложнения при химио- и гормонотерапии злокачественных опухолей. – М.: Медицина, 1982. – 224 с.
2. Дрижак В.І., Домбрович М.І. Медсестринство в онкології. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – С. 28-44.
3. Онкологія /За ред. Б.Т.Білинського, Ю.М.Стернюка, Я.В.Шпарика – Львів: Світ, 1992. – С. 59-72.
4. Павлов К.А., Пайкин М.Д., Дымарский Л.Ю. Онкология поликлинического врача. – М.: Медицина, 1979. – С. 112–147.
5. Цитостатическая терапия злокачественных опухолей / Под ред. Г.И. Соляник, Г.И. Кулик, В.Ф. Чехуна. Киев, 2000. – С. 245-281.
